Вестник неврологии-08-2012-DVD

ISSN 2074-6822

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра» НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

08 2012

!

NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+

+ Главврач

Медсестра

+ =

+

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

!

0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» № 8/2012 ISSN 2074-6822 Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-36884 от 20.07.2009 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки Телефон отдела подписки (495) 664-27-61 © Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА» 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1

Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама». Тел. (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы Тел.: (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Подписано в печать 13.08.2012 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

СОДЕРЖАНИЕ ПСИХИАТРИЯ А.А. Чуркин, К.Н. Шаклеин Клиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы ............................................................3 В.Я. Семке, Е.В. Лукьянова Социально-демографическая характеристика пациенток с климактерической истерией ........................................................10 С.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин Роль личностных особенностей в возникновении и формировании гипертонической болезни .................................15 С.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин Значение психогенных факторов в формировании у больных артериальной гипертонии ............................................18 Д.Ф. Хритинин, Ю.В. Лепаев Профессиональные риски синдрома эмоционального выгорания у врачей-неврологов.....................................................21

ПСИХОТЕРАПИЯ О.Т. Бобракова, М.А. Горковлюк Метод групповой психотерапии в клинике пограничных состояний (возможности и ограничения) .............26

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А.Г. Мондодоев, Г.А. Пузырева, Г.Т. Намсараева, Л.Н. Шантанова, С.М. Николаев, С.В. Лемза, В.К. Фролков Исследование психосоматического влияния «фитоуросепта» на состояние почек при постишемической нефропатии .............31

НЕВРОЛОГИЯ З.А. Хубиева, А.А. Стародубцев, А.И. Стародубцев Формирование травматической эпилепсии в различные периоды черепно-мозговой травмы ........................35 Е.В. Ракицкая, Г.П. Евсеева, Р.В. Учакина, В.К. Козлов Микроэлементный состав крови подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы ...........................39 Л.А. Караваева, Т.Ф. Мурзина, Н.Ю. Сибогатулина, Н.В. Светличная Восстановление способностей к труду у инвалидов с неврологической патологией.......................................................44 Е.В. Ракицкая, Р.В. Учакина, О.А. Лебедько, В.К. Козлов Особенности биогенеза свободных радикалов при дисфункции вегетативной нервной системы у подростков Хабаровского края ...................................................49 О.С. Левин, М.А. Демьянова, А.Г. Полунина, Ф.В. Исаев Лодыжечно-запястный индекс в ранней диагностике хронической полиневропатии и стероидной миопатии ..............54 В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. Татарханова Клинико-функциональные проявления церебральных инсультов, ограничивающие жизнедеятельность больных и инвалидов .....61

НЕЙРОХИРУРГИЯ Э.Ф. Сырчин, Б.Н. Бейн, В.Г. Воронов Коморбидная патология у детей со спинальными каудальными дизрафиями .................................65

VESTNIK_08_12.indd 1

09.08.2012 14:50:54

CONTENTS PSYCHIATRY Churkin A.A., Shaklein K.N. Clinical structure of mental disorders, detected in women who are in prison ...............................................3 Semke V.Ya., Lukiyanova E.V. Social-demographic characteristic of female patients with climacteric hysteria ...................................................................10 Vorontsov S.A., Hritinin D.F. The role of personality characteristics in the occurrence and formation of hypertensive disease .................15 Vorontsov S.A., Hritinin D.F. The value of psychogenic factors by formation of arterial hypertension in patients ....................................................18 Hritinin D.F., Lepayev Yu.V. Occupational risk of emotional burnout syndrome in neurologists ...................................................................................21

PSYCHOTHERAPY Bobrakova O.T., Gorkovlyuk M.A. The method of group psychotherapy border states in the clinic (opportunities and constraints) ......................................26

SCIENTIFIC RESEARCH Mondodoev A.G., Puzyreva G.A., Namsaraeva G.T., Shantanova L.N., Nikolayev S.M., Lemza S.V., Frolkov V.K. To study effect of the «phytourosept» on the functional status of white rat kidney in postischemic nephropathy ...........................31

NEUROLOGY Hubiyeva Z.A., Starodubtsev A.A., Starodubtsev A.I. The formation of traumatic epilepsy during the various periods of craniocerebral trauma ...................................................................35 Rakitskaya E.V., Evseyeva G.P., Uchakina R.V., Kozlov V.K. Microelement composition of blood of adolescents with autonomic nervous system dysfunction ....................................39 Karavayeva L.A., Murzina T.F., Sibogatulina N.Yu., Svetlichnaya N.V. Restoration of work capacity in patients with neurological pathology ..44 Rakitskaya E.V., Uchakina R.V., Lebedko O.A., Kozlov V.K. Special features of biogenesis of free radicals in vegetative nervous system dysfunction of adolescents of the Khabarovsk region ..........49 Levin O.S., Demyanova M.A., Polunina A.G., Isaev F.V. Ankle-wrist index in the early diagnosis of chronic polyneuropathy and steroid myopathy ..............................................54 Pomnikov V.G., Marzaeva F.V., Beloshapkina E.V., Yusupova A.N., Tatarhanova M.Ya. Clinical and functional manifestation of cerebral stroke, limiting the ability of patients and persons with disabilities.............61

NEUROSURGERY Syrchin E.F., Bain B.N., Voronov V.G. Comorbid pathology in children with spinal caudal dysrafia ...........65 Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других. Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: medizdat@bk.ru. 125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90.

VESTNIK_08_12.indd 2

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР член-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА член-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванец д-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯ д-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯ д-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯ член-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов ОТВ. РЕДАКТОР д-р мед. наук Н.К. Демчева ОТВ. СЕКРЕТАРЬ д-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА член-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТА Авакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск) Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы) Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров) Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь) Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа) Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань) Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск) Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск) Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар) Кривошапкин А.Л., д-р мед. наук, проф. (Новосибирск) Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва) Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород) Ревенко В.И., заслуженный врач РФ (Москва) Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск) Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва) Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск) Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

Клиническая структура психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы А.А. Чуркин, К.Н. Шаклеин ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ Резюме. В статье приводятся результаты эпидемиологического исследования клинической структуры психических расстройств, выявленных у 579 женщин, отбывающих уголовное наказание в исправительно-трудовых учреждениях общего режима. Ключевые слова: психические расстройства у женщин, агрессия, пенитенциарная психиатрия. Адрес авторов: churkin@formatek.ru CLINICAL STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS, DETECTED IN WOMEN WHO ARE IN PRISON Churkin A.A., Shaklein K.N. Summary. This article presents the results of an epidemiological study of clinical structure of mental disorders, have identified 579 women who are serving criminal sentences in correctional institutions of general regime.

Key words: mental disorders in women, aggression, prison psychiatry.

В судебной психиатрии установлен факт отсутствия прямой зависимости между определенной феноменологией и предпочтительными формами реагирования, поведения, в том числе агрессивного. Соответствующие связи носят опосредованный характер, в первую очередь за счет влияния на поведение субъекта его индивидуально-психологических качеств, системы сложившихся у него ценностных ориентаций, наконец, конкретных обстоятельств, характеризующих актуальную криминальную ситуацию и ее субъективное восприятие. Характер отношений между агрессивным поведением субъекта и имеющимися у него психическими расстройствами, индивидуально-личностными особенностями может быть разным – от причинноследственной связи до нейтральных отношений. Это обстоятельство предопределяет разграничение медицинского (психиатрического), психологического, социального и юридического аспектов проблемы, использование специфических (с

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:3

учетом компетенции специалистов) форм профилактических мероприятий. Поскольку агрессивное поведение может быть сутью собственно психического расстройства (либо находиться с ним в более опосредованных отношениях), то его предупреждение в этих случаях может состоять в традиционных психопрофилактических мероприятиях. Вместе с тем исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей женщин с гетеро- и аутоагрессивным поведением в местах лишения свободы, в том числе имеющих психические расстройства, единичны и не систематизированы. Практически отсутствуют данные о факторах, влияющих на формирование гетеро- и аутоагрессивного поведения в местах лишения свободы, с учетом изменившихся социальноэкономических жизненных условий. Отсюда актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях

3 09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

очевидна. Результаты исследования позволят получить новые научные сведения, необходимые для решения важной научно-практической проблемы – разработки современных методов прогнозирования и профилактики формирования гетеро- и аутоагрессивных действий у женщин с различным уровнем психического здоровья, отбывающих уголовное наказание в местах лишения свободы, и тем самым внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе. Основную рабочую гипотезу проведенного нами исследования можно сформулировать следующим образом – здоровые и имеющие психические расстройства женщины, отбывающие уголовное наказание в местах лишения свободы, склонные к совершению гетеро- и аутоагрессивных действий, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность их совершения. Целью исследования являлось научное обоснование и разработка основных подходов к прогнозированию гетеро- и аутоагрессивного поведения женщин с различным уровнем психического здоровья и их адаптации в условиях отбывания уголовного наказания на основе комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей. В данной статье приводятся результаты решения одной из задач исследования – изучить клиническую структуру психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы. В соответствии с целью настоящего исследования сплошным методом было обследовано 579 женщин, отбывающих наказание в исправительных учреждения общего режима УФСИН России в 2008–2010 годах. Для решения поставленных задач все обследованные осужденные женщины были сгруппированы в четыре группы: • в первую вошли здоровые осужденные (здоровые) – 85 человек (14,7%); • во вторую – лица, имеющие очерченные расстройства психики, соответствующие критериям психических расстройств по МКБ-10 (больные) – 357 женщин (61,8%);

третью – составили лица, систематически употребляющие ПАВ, однако не имеющие синдрома зависимости (ПАВ-2) – 77 человек (13,1%); • в четвертую группу вошли осужденные, психические нарушения которых были представлены в основном невротическими психическими симптомами, не достигающими уровня расстройств, но в то же время нарушающие адаптацию данных лиц (донозологические) – 60 женщин (10,4%). В соответствии с критериями диагностики психических расстройств по МКБ-10 в группу «больные» вошли женщины со следующими расстройствами: 1. «Невротические» психические расстройства – 135 женщин (37,8%); 2. «Личностные» расстройства – 57 осужденных (16,0%); 3. «Органические» расстройства – 24 человека (6,7%); 4. «Зависимые от ПАВ» – 49 человек (13,7%); 5. «Аффективные» расстройства – 33 женщины (9,2%); 6. «Умственная отсталость» – 59 человек (16,5%). Из исследования были исключены единичные случаи осужденных, страдающих шизофренией, психотическими формами аффективных расстройств, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС. При формировании группы «доболезненные» психические состояния использовалась классификация, предложенная С.Б. Семичовым (1987), а также клинико-динамическая систематика пограничных психических расстройств, разработанная В.Я. Семке (1987), по которой развитие донозологических расстройств предполагает континуум следующих состояний: психоадаптационные состояния – переход от адаптации к дезадаптации – дезадаптационные состояния – переход от дезадаптации к болезни. В данную группу вошло 60 осужденных. Практически в половине случаев психические расстройства были диагностированы при пребывании в колонии, что может свидетельствовать о сложностях адаптации женщин в местах лишения свободы.

4

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:4

•

09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

Кроме данных клинического обследования, использовались сведения имеющейся медицинской документации, анамнестических сведений со слов больных и свидетельства сотрудников ИУ. Преимущественный возраст обследуемых составил от 20 до 30 лет (n=245 человек) и от 30 до 40 лет (n=171 женщина), до 20 лет было 20 осужденных, старше 60 – 7 человек. Известно, что по мере формирования синдрома зависимости от ПАВ криминальная активность женщин возрастает с наибольшей ее выраженностью на второй стадии (Кирпиченко А.А., 2008). Данное положение послужило основанием формирования самостоятельной группы лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, но не имеющие синдрома зависимости (ПАВ-2 – 60 человек). Группа осужденных женщин с органическими расстройствами составила 6,5% от всех с выявленными психическими расстройствами и была представлена органическими, включая симптоматические, расстройства: F06.3 – расстройства настроения; F06.4 – тревожное расстройство; F06.5 – диссоциативное расстройство; F06.6 – эмоционально лабильное (астеническое) расстройство; F06.7 – легкое когнитивное расстройство; F07.9 – расстройство личности и поведе-

ния, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное. Основная симптоматика представлена в табл. 1. Таким образом, на момент исследования клиническая картина представлена типичными для органических расстройств симптомокомплексами. В среднем на каждого пациента приходилось от 4 до 5 симптомов, необходимых и достаточных для диагностики органического расстройства. До осуждения диагноз органического расстройства был зафиксирован лишь у троих пациентов, в равных количествах (по 6 случаев) заболевание диагностировано психиатром исправительного учреждения и при настоящем обследовании. При проведении судебнопсихиатрической экспертизы диагноз органического расстройства был установлен у 9 женщин. Несмотря на то, что 16 больным назначались психотропные препараты (ноотропы, транквилизаторы, в единичных случаях – нейролептики), лишь в единичных случаях больные нерегулярно наблюдаются у психиатра исправительного учреждения. Можно предположить, что осложняется течение основного заболевания и наличием в анамнезе у 13 пациентов систематического употре-

Таблица 1 Частота отдельных симптомов у больных с органическими расстройствами Симптомы Нарушения сна Головные боли Повышенная утомляемость Раздражительность Эмоциональная неустойчивость Конфликтность Повышенная возбудимость Повышенная обидчивость Плаксивость Общая слабость, апатия Ипохондрия Демонстративность, театральность Снижение памяти (негрубое)

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:5

N = 24 абс.

7 13 5 9 11 12 6 8 7 6 3 1 19

% 29,2 54,1 20,8 37,5 45,8 50,5 25 33,3 29,2 25 12,5 4,2 79,2

5 09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

бления алкоголя. Довольно типично и развитие органических расстройств: так отмечается наследственная отягощенность эпилептической болезнью (3 случая) и алкоголизмом (5 случаев), черепно-мозговые травмы отсутствовали лишь у двоих пациентов, в раннем детском возрасте отмечены энурез (9), логоневроз, судороги. Представляют интерес и данные об аутоагрессивном поведении обследованных женщин. Суицидальные попытки до поступления в исправительное учреждение были совершены 9 лицами, в том числе 5 женщин совершали их неоднократно, а во время пребывания в исправительном учреждении суицидальных попыток в данной группе не было. В группу зависимые от ПАВ, составившую 13,7% от всех больных, вошло 49 человек, имеющих психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, при наличии зависимости от них (F10, F11, F13, F19). В 77,6% случаях обследованные страдали алкоголизмом, в подавляющем большинстве – со сформировавшимся синдромом физической зависимости. Остальные 11 осужденнных женщин имели зависимость в основном от опиоидов и в единичных случаях – от седативных/снотворных и нескольких ПАВ. Все расстройства в данной группе были выявлены до настоящего исследования: до осуждения у 9, на СПЭ – 2 и у 29 человек – в условиях исправительного учреждения. Однократные суицидальные попытки в анамнезе имели место у 3 человек, у 11 – неоднократные. Так же как и в предыдущей группе, в период пребывания в исправительном учреждении суицидальных попыток не было. Наследственная отягощенность выявлена у 12 пациентов: 1 – эпилептическая болезнь и 11 – алкоголизм. В 47% случаев отмечалась патология раннего развития (ночные страхи, энурез, логоневроз),

свидетельствующая о минимальной мозговой дисфункции. Присоединившиеся в последующем черепно-мозговые травмы в 34,7% способствовали нарушению адаптации в подростковом возрасте, формированию алкоголизма и нарушениям поведения. Аффективные расстройства выявлены у 33 женщин, что составило 9,2% от всей группы больных. Независимо от нозологической принадлежности ведущим синдромом у всех лиц данной группы был депрессивный в различных сочетаниях с тревогой (13%), с апатией (5%), ипохондрией (3%). Кроме данных феноменологических проявлений, в 17,6% случаев отмечалась головная боль, нарушения сна, а также быстрая утомляемость, раздражительность. Структура расстройств, вошедших в группу «Аффективные», представлена в табл. 2. Аффективные расстройства в большинстве случаев были диагностированы психиатром исправительного учреждения, а также при настоящем исследовании (13 и 7 соответственно), у трех женщин – при проведении судебнопсихиатрической экспертизы. Психопатологическая отягощенность отмечена в 8 случаях (1 – шизофрения, 7 – алкоголизм), патология раннего развития – в единичных случаях: логоневроз, ночные страхи, энурез. До заключения 12 человек систематически употребляли алкоголь (6 человек с неуточненным расстройством настроения, 3 с дистимией и трое с неуточненным депрессивным эпизодом). В подавляющем большинстве обследованные принимали алкоголь для нормализации сна и настроения. Черепно-мозговые травмы однократно имели 3 человека и столько же – многократно. Многократные суицидальные попытки в анамнезе отмечены у 14 человек, однократно пытались покончить с жизнью – двое. За время пребывания в заключении одна женщина через Таблица 2

Клиническая структура больных с аффективными расстройствами Аффективные расстройства F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии F34.1 – Дистимия F39 – Расстройство настроения (аффективное) неуточненное

6 VESTNIK_08_12.indd Sec1:6

N = 33 7 5 9 12

100% 21,1 15,2 27,3 36,4

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3 Клиническая структура осужденных женщин с невротическими расстройствами Невротические расстройства Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F43.1) Расстройство приспособительных реакций (F43.2) Неврастения (F45.2) Невротическое расстройство неуточненное (F48.9)

отказ от еды и воды пыталась уйти из жизни, обвиняя себя в совершении преступления и «не желая причинять боль близким», в связи с чем была стационирована в психиатрический стационар. Группа невротических расстройств составила самую большую долю от всех больных (37,8%). Полиморфизм симптоматики, связь с психотравмирующей ситуацией, динамика нарушений не позволяли диагностировать аффективные или личностные расстройства. Подтверждением этому является и отсутствие суицидальных попыток у пациентов данной группы за время пребывания в заключении. В 15% случаев у пациентов данной группы наследственность психопатологически отягощена (1 случай шизофрении, 2 – эпилепсии и в 18 случаях – алкоголизм). Среди патологии раннего детского возраста отмечены ночные страхи (12 случаев), энурез (17 случаев), судороги (18 случаев), достаточно часты и сочетания патологии. В 26,6% случаев в анамнезе – черепно-мозговые травмы. Определенной почвой для патологического реагирования на стрессовые ситуации являлось и систематическое употребление алкоголя в 65,2% случаев (88 женщин), четверо осужденных эпизодически употребляли ПАВ. До осуждения 32 женщины совершали суицидальные попытки, причем 21 из них – неоднократно. Чаще попытки совершались в состоянии алкогольного опьянения, в конфликтных ситуациях. В табл. 3 представлена структура выявленных невротических расстройств. Наиболее часто указанные расстройства возникали в период пребывания в колонии (у 125 человек – 92,6%), у 7 человек были выявлены при настоящем исследовании. Посттравматическое стрессовое расстройство в абсолютном большинстве случаев было

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:7

N = 135 27 20 67 12 9

% 20 14,8 49,6 8,9 6,7

обусловлено вынесением приговора и пребыванием в колонии. В то же время в ряде случаев имелись и другие факторы: в 28 случаях – разлука с детьми, в 4-х – отказ в помиловании, известие о смерти родных – в 2 случаях. Основными проявлениями патологии была невротическая симптоматика в виде нарушений сна (трудность засыпания, поверхностный сон с переживаниями травмирующей ситуации), раздражительности, реакций гнева, трудностей концентрации внимания, снижением настроения, безразличием к будущему, содержанию в исправительном учреждении в сочетании с вегетативными проявлениями (приступы сердцебиения, озноба). Нарушения поведения чаще проявлялись в виде конфликтов с заключенными (11 случаев) или употребления алкоголя (5 случаев). Расстройства адаптации, выявленные почти в 50% случаев, наблюдались в период адаптации в исправительном учреждении, в основном в первые месяцы пребывания в колонии, хотя в 6 случаях нарушения адаптации были связаны с отказом в помиловании, известием о разводе или о супружеской неверности – в 9 случаях. В 36% случаев отмечалось сочетание травмирующих ситуаций, наиболее частыми из которых были конфликтные взаимоотношения с осужденными, неприятные известия из дома, переживание разлуки с детьми. Наиболее часто отмечались: кратковременная депрессивная реакция (20 случаев), смешанная тревожная и депрессивная реакция – представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (13 случаев), смешанное расстройство эмоций и поведения – определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения (34 случая).

7 09.08.2012 14:50:56

ПСИХИАТРИЯ

В клинической картине смешанного тревожного и депрессивного расстройства ведущей являлась тревожно-депрессивная симптоматика, однако ее выраженность недостаточна для диагностики специфических тревожных или депрессивных расстройств. Для неврастении был характерен типичный астенический симптомокомплекс с быстрой утомляемостью и слабостью, что затрудняло у осужденных выполнение работ, связанных с физической нагрузкой, частые боли в мышцах, онемение. Особое беспокойство у пациентов вызывали нарушения сна, частые головные боли, раздражительность в сочетании с плаксивостью. Среди отбывающих наказание достаточно велика группа лиц с умственной отсталостью (59 женщин – 16,5% от всех больных). Для всех них характерна умственная отсталость легкой степени, хотя в 7 случаях имелась третья группа инвалидности, что было связано с нарушениями поведения. Наряду с характерными проявлениями расстройства в виде низкого интеллекта, снижения памяти, отмечались конфликтность, взрывчатость, головные боли, повышенная обидчивость. Диагноз в абсолютном большинстве был установлен до осуждения и лишь у 11 женщин определен при проведении судебнопсихиатрической экспертизы. За время пребывания в колонии три человека стационировались в связи с неадекватностью поведения (конфликты с осужденными, сотрудниками ИУ). По мнению Брызгина М.Б. (2000), Вострокнутова Н.В. (2001), Рычковой Л.С.

(2004), осложняют первичный интеллектуальный дефект вторичные нарушения, такие как девиантное поведение и в т.ч. ранний алкоголизм и наркотизация. Наши данные подтверждают данную ситуацию: так, лица до совершения преступления

эпизодически употребляли алкоголь – 24 человека (40,6%), 12 – систематически пили (20,3%), два человека эпизодически употребляли гашиш. Имели черепно-мозговые травмы 16 человек (27,1%). Психопатологическая отягощенность по алкоголизму была у 26 женщин, у одной по эпилепсии. В 67,7% случаев отмечалась патология раннего периода развития в виде сочетания ночных страхов, энуреза и нарушений речи. Суицидальные попытки в анамнезе у 16 женщин однократные и у 20 многократные. За время пребывания в колонии 9 осужденных с умственной отсталостью совершили суицидальные попытки с целью избежать наказание, в знак протеста и носили демонстративно-шантажный характер. Группа осужденных женщин с расстройствами личности была представлена специфическими расстройствами личности и составила 15,9% от всех больных (57 женщин). Представленные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что наиболее типичными для осужденных женщин являются диссоциальное и эмоционально неустойчивое расстройства личности. Несмотря на особенности течения данной патологии, лишь у 15 женщин психопатия была диагностирована до совершения преступления, у 19 – при проведении судебно-психиатрической экспертизы и у 13 – в колонии. Наследственная отягощенность, так же как и в других группах, в основном представлена алкоголизмом, в двух случаях эпилепсией и трех – шизофренией. В раннем детском возрасте отмечались энурез в сочетании с ночными страхами (11 и 15 соответственно). Раннее нарушение поведения обусловили и высокий процент травматизма, так черепномозговые травмы были отмечены в 50,9% случаев, в том числе у 11 пациентов – многократно. Достаточно типично для данной группы употреТаблица 4

Клиническая структура осужденных женщин с расстройствами личности Личностные расстройства Диссоциальное (F60.2) Эмоционально неустойчивое (F60.30) Зависимое расстройство личности (F60.7) Пограничная личность (F60.31) Мозаичная психопатия (F61.0)

8 VESTNIK_08_12.indd Sec1:8

N = 57 16 19 6 7 9

% 28,1 33,3 10,5 12,3 15,8

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

бление ПАВ: систематическое употребление алкоголя в анамнезе установлено в 45,6% случаев, у 9 – сформирована зависимость от алкоголя, у 4 – от опиоидов. Практически в половине случаев (47,4%) в анамнезе – суицидальные попытки, в большей части неоднократные. Клиническая картина была типичной для данной группы расстройств. Таким образом, анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств у женщин, находящихся в заключении, показал, что лишь в 14,7% случаев женщины не имели признаков нарушения психической деятельности. В 10,4% случаев нарушения психического здоровья характеризовались донозологическими (предболезненными) состояниями, представленными лицами, злоупотребляющими ПАВ, и отдельными симптомами, синдромами не достигающими уровня расстройств. Дальнейший клинический анализ донозологических состояний позволил определить три этапа в формировании данного вида психических нарушений: 1-й этап характеризуется отдельными симптомами асте-

нического регистра, со снижением настроения и вегетативными проявлениями, появляются в первые полгода пребывания в заключении и в большинстве своем являются реакцией на ограничение свободы.

2-й этап – (через 6 месяцев пребывания в колонии) происходит расширение психопатологической симптоматики в основном за счет симптомов аффективной сферы (страх, тревога, эмоциональная слабость, дисфории), выраженных вегетативных нарушений, агрипнии.

3-й этап – (через год) развитие возможно двумя путями: принятие требований, предъявляемых в условиях ограничения свободы, и соответственно постепенная редукция психопатологической симптоматики; во втором случае отмечается переход от психоадаптационного синдрома (синдрома напряжения) к психодезадаптационному. В этом случае происходит утяжеление имеющихся симптомов, расширение их спектра, что является предиктором деструктивной адаптации в новых условиях и увеличивает риск формирования психических расстройств.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Брызгин М.Б. Клинические и социальные аспекты психических расстройств у лиц призывного возраста (на модели Тверского региона): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 27 с.

2. Вострокнутов Н.В. Социально дезадаптированные дети: проблемы отклоняющегося поведения и сопутствующие психические расстройства // Психиатрия и общество. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. – С. 49–59.

3. Кирпиченко А.А. Алкогольная зависимость у женщин с различными формами социального функционирования: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 2008.

4. Рычкова Л.С. Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью (клинико-психопатологические и социально-психологические аспекты): Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. – Томск, 2004. – 42 с.

5. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 184 с.

6. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова: Ежемесячный научно-практический журнал. – М.: Медицина, 1987. – Т. 87. – Вып. 11. – С. 1673–1679.

7. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: Руководство в двух томах / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. – Москва – Томск – Кемерово, 2007. – Т. 1. – 576 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Чуркин Александр Александрович – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского». Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23 Тел. +7 (495) 324-03-19, e-mail: chaa46@gmail.com Шаклеин Константин Николаевич – кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского». Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23 Тел. +7 (495) 637-18-27, e-mail: konstantin@serbsky.ru

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:9

9 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Социально-демографическая характеристика пациенток с климактерической истерией В.Я. Семке, Е.В. Лукьянова ФГБУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН, г. Томск Резюме. В статье приводится социально-демографическая характеристика пациенток с климактерической истерией по параметрам: возраст, семейное положение, социальный статус, трудовая занятость, место жительства. В заключение констатируется, что отрицательное влияние неблагополучного микросоциума на фоне дисгармоничного психического (истерического) развития приводило к более динамичному течению климактерической истерии, к усилению патологического ядра истерической личности. Ключевые слова: климакс у женщин, климактерическая истерия, социально-демографическая характеристика. Адрес авторов: lucyanova0804@sibmail.com SOCIAL-DEMOGRAPHIC CHARACTERISTIC OF FEMALE PATIENTS WITH CLIMACTERIC HYSTERIA Semke V.Ya., Lukiyanova E.V. FSBI «Mental Health Research Institute» SB RAMS, Tomsk Summary. In this article social-demographic characteristic of female patients with climacteric hysteria is introduced according to parameters: age, marital status, social status, occupation, place of living. In conclusion it is stated that negative influence of unfavorable micro-community against the background of disharmonious mental (hysteric) development led to more dynamic course of climacteric hysteria, to reinforcement of pathological core of hysteric personality.

Key words: menopause in women, climacteric hysteria, social-demographic characteristic.

Л.К. Шайдукова в работе о феноменологии истерических расстройств (2007) обращает внимание на изменения истерических нарушений, уход от грубых манифестных вариантов истерии к тонким, психологизированным, латентным проявлениям. Истерия, по словам автора, в современном, «цивильном» обличье создает не психическую форму дезадаптации, связанную с явной психопатологией, а социальную, личностную, трудовую и семейную формы дезадаптации. Собственное клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплексной научно-исследовательской темы ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН «Стрессоустойчивость и

дезадаптация при непсихотических психических расстройствах». В исследовании применяли основные методы: клинико-психопатологический, клиникодинамический, экспериментально-психологический, математико-статистический. Объект исследования – истории болезни пациенток, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН с 2008 по 2012 г. Из данной выборки была сформирована группа из 127 больных женского пола климактерического возраста. Диагнозы верифицированы по МКБ-10. В исследовательскую выборку вошли пациентки с диагнозами, соответствующими рубрикам (приведены в

10

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:10

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

порядке уменьшения числа пациенток): расстройства адаптации (F43) – 47; органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) – 30; расстройства личности (F60) – 11; тревожные расстройства (F41) – 9; соматоформные расстройства (F45) – 7; органическое тревожное расстройство (F06.4) – 7; сочетанное органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) и расстройство адаптации (F43) – 6; агорафобия (F40) – 3; органическое аффективное расстройство (F06.3) – 2; органическое диссоциативное расстройство (F06.5) – 2; диссоциативные расстройства (F44) – 2; аффективные расстройства (депрессивный эпизод легкой степени тяжести, дистимия) (F3) – 1 (табл. 1). Обширный спектр выявленных непсихотических психических расстройств определяет климактерическую истерию как сложный психопатологический комплекс с осевыми симптомами истерии. При этом наиболее специфичными для климактерической истерии являлись конверсионно-диссоциативные нарушения. Инволюционную, или климактерическую, истерию впервые выделил немецкий психиатр, ученик Вернике и Крепелина Роберт Гаупп («О понятии истерии», 1911). В.Я. Семке (1988) в рамках инволюционной истерии рассматривал

2 варианта клинической динамики расстройств личности: 1) с возможностью редукции истероипохондрических проявлений на фоне терапии у лиц без отчетливых признаков расстройств личности; 2) затяжное течение с последующим формированием истерического невротического развития. Описаны 2 варианта инволюционной истерии: первый – с явлениями истерической ипохондрии (с преобладанием конверсионных, ипохондрических и астенических расстройств); второй – истеродепрессия с эротоманической сверхценностью (Волель Б.А., Яньшина Т.П., 2004). В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (Москва, 1983) приведены понятия терминов: 1) инволюционный – связанный с обратным развитием; 2) климактерический период – период жизни, в течение которого происходит прекращение генеративной функции (климактерический период патологический – сопровождающийся эндокринными, вегетативными и психическими нарушениями [климактерический синдром]). В связи с этим нами было принято терминологическое сочетание «климактерическая истерия». В ходе исследования были выделены 3 группы пациенток: 1) со слабо выраженным течением климактерия (слабо выраженный климакте-

Таблица 1 Распределение диагнозов по МКБ-10 у пациенток с климактерической истерией МКБ-10 F06.3 F06.4 F06.5 F06.6 F3 F41 F43 F44 F60 F45 F06.6+F43 F40 Итого

Основная группа абс. % 1 1,07 5 5,38 0 0,0 24** 25,81 1 1,07 6 6,45 33*** 35,48 2 2,15 9 9,68 5 5,38 4 4,30 3 3,23 93 100

Группа сравнения абс. % 1 2,95 2 5,88 2 5,88 6 17,65 0 0,0 3 8,82 14* 41,18 0 0,0 2 5,88 2 5,88 2 5,88 0 0,0 34 100

Всего абс.

2 7 2 30 1 9 47 2 11 7 6 3 127

% 1,57 5,51 1,57 23,63 0,79 7,09 37,02 1,57 8,66 5,51 4,72 2,36 100

Статистика χ2=9,900873 df=11 p=0,53933

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:11

11 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

рический синдром – КС); 2) с умеренным КС; 3) с выраженным КС. К основной исследовательской группе были отнесены 93 пациентки с выраженным КС; к группе сравнения – 34 женщины со слабо выраженным (5) и с умеренным (29) КС. Социально-демографические факторы включают в себя пол, семейное положение, возраст. Возраст как биологическая характеристика индивида влияет на психическое здоровье. При рассмотрении особенностей истерического реагирования на воздействия окружающей среды следует учитывать: 1) биологические (половые) особенности женского организма в период климакса; 2) социально-гендерную специфику с осознанием гормональной перестройки по окончании фертильного периода, началом физиологического старения, что приводит к пессимизму или изменению образа жизни с новой ценностной системой. Возрастная характеристика основной группы: 93 женщины в среднем возрасте 51,49±4,13 года, 95% доверительный интервал (ДИ) 49–54; группа сравнения: 34 женщины в среднем возрасте 51,44±5,0 года, ДИ 50–53. Средний возраст наступления менопаузы в большинстве европейских стран – 50 лет; индивидуальный возраст – от 35 до 65 лет, в среднем – от 46 до 55 лет. Выявлено, что большая часть пациенток состояла в зарегистрированном браке (89 – 70,08%: ОГ – 68,82%, ГС – 73,53%), меньшее число женщин были разведены (20 – 15,75%: ОГ – 15,05%, ГС – 17,65%) или вдовы (13 – 10,23%: ОГ – 10,75%, ГС – 8,82%). Процент незамужних был самым низким (5 – 3,94%: ОГ – 5,38%, ГС – 0%) (табл. 2).

Отмечавшееся снижение психоэмоционального состояния разведенных и овдовевших вызвано стрессом «утраты», финансовыми трудностями, изменением социального статуса после смерти супруга. Патохарактерологические особенности женщин с климактерической истерией часто препятствовали продолжительным супружеским отношениям. Склонность к доминированию, снижение эмпатии, эгоцентрические и внешнеобвиняющие установки, раздражительность и агрессивность приводили к разрыву брачных отношений. Следует указать на единичные случаи повышенного полового влечения с поиском новых партнеров и неослабевающей потребностью на фоне эндокринной дисфункции в половом удовлетворении (как разновидность нимфомании у истероидных личностей). Большинство пациенток высказывали негативное и холодное отношение к сексу и традиционные взгляды на роли полов в семье, вытесняя сексуальный компонент отношений массивными ипохондрическими переживаниями. В эволютивной динамике всегда бывает важно оценить уровень социальной адаптации/ дезадаптации личности. С этой целью определялся социальный статус пациенток. Преобладали работающие (89 – 70,08%: ОГ – 70,97%, ГС – 67,65%) по сравнению с находящимися на пенсии (28 – 22,05%: ОГ – 22,58%, ГС – 22,05%) и безработными (9 – 7,09%: ОГ – 6,45%, ГС – 8,82%). Минимальным (и только в ГС) было число инвалидов (1 – 2,94%) (табл. 3). Отсутствие трудовой занятости повышало уровень невротизации, астенизации и ипохондрии пациенток, соответственно ускоряя раз-

Таблица 2 Семейное положение пациенток с климактерической истерией Семейное положение Замужем Не замужем Разведена Вдова Итого

Основная группа абс. % 64 68,82 5 5,38 14 15,05 10 10,75 93 100

Группа сравнения абс. % 25 73,53 0 0,0 6 17,65 3 8,82 34 100

Всего абс.

89* 5 20 13 127

% 70,08 3,94 15,75 10,23 100

Статистика χ2=2,103694 df=3 p=0,55117

Примечание: * – p<0,001. Основная группа – ОГ; группа сравнения – ГС.

12 VESTNIK_08_12.indd Sec1:12

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3 Социальный статус пациенток с климактерической истерией Социальный статус Работает Безработная Пенсионерка Инвалидность Итого

Основная группа абс. % 66 70,97 6 6,45 21 22,58 0 0,0 93 100

Группа сравнения абс. % 23 67,65 3 8,82 7 20,59 1 2,94 34 100

Всего абс.

89* 9 28 1 127

% 70,08 7,09 22,05 0,78 100

Статистика χ2=3,016960 df=3 p=0,38902

Примечание: * – p<0,001. Таблица 4 Место жительства пациенток с климактерической истерией Место жительства Томск Северск Томская область Итого

Основная группа абс.

47 28 18 93

Группа сравнения

% 50,54 30,11 19,35 100

абс.

17 7 10 34

% 50,0 20,59 29,41 100

Всего абс.

64* 35 28 127

% 50,39 27,56 22,05 100

Статистика 2 χ =1,962267 df=2 p=0,37489

Примечание: * – p<0,001. витие климактерической истерии. Продолжение трудовой деятельности помогало им воплощать свою активность и предприимчивость, поддерживая желание быть на виду. Пациентки отрицательно отвечали на вопрос психометрической шкалы Б.Д. Жидких (2003) «Вы выполняете кропотливую черную работу так же медленно и тщательно, как и любимое вами дело?», что является статистически достоверным для истерии утверждением. Истерический конфликт в климаксе связан с высокими притязаниями при недооценке реальности и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания, отсюда частые жалобы на непонимание со стороны «бездушного начальства», «происки недоброжелательных коллег». Изучение распределения пациенток по месту жительства показало преобладание горожанок как в областном центре Томске (64 – 50,39%: ОГ – 50,54%, ГС – 50,0%), так и в ЗАТО Северске (35 – 27,56%: ОГ – 30,11%, ГС – 20,59%) над жительницами Томской области (28 – 22,05%: ОГ – 19,35%, ГС – 29,41%) (табл. 4). Ухудшение экологической обстановки в связи с экономической активностью в создании и

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:13

развитии техносферы с угрозой здоровью и воспроизводству будущих поколений, ориентация на карьеру и профессиональную реализацию со снижением детности семей, убыстряющийся темп жизни в городской и сельской местности, накопленный груз соматической патологии к климактерическому возрасту еще более дестабилизируют психическое равновесие женщин с климактерической истерией. Определение образовательного уровня пациенток показало преобладание среднего (66 – 51,97%: ОГ – 51,61%, ГС – 52,94%) и высшего (58 – 45,67%: ОГ – 70,97%, ГС – 67,65%) образования с минимальным уровнем начального (3 – 2,36%: ОГ – 13,23%, ГС – 0%) (табл. 5). Образ жизни, образование, характер труда накладывают отпечаток на истерическую симптоматику в менопаузе. Психоэмоциональные симптомы климактерического возраста связаны со средовыми (социально-экономические: семейное положение, эмоциональные нагрузки, вредные привычки), производственными и стрессорными факторами. Выявлено, что невротические нарушения у женщин зачастую приходятся именно на инволюционный период,

13 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 5 Образовательный уровень пациенток с климактерической истерией Образование Начальное Среднее Высшее Итого

Основная группа абс. % 3 3,23 48 51,61 42 45,16 93 100

Группа сравнения абс. % 0 0,0 18 52,94 16 47,06 34 100

Всего абс.

3 66* 58 127

% 2,36 51,97 45,67 100

Статистика χ2=1,124856 df=2 p=0,56983

Примечание: * – p<0,001. что вызвано смертью родителей (мужа), утратой связей с выросшими детьми, вынужденным (против собственного желания) выходом на пенсию, снижение межличностных контактов. В целом онтогенез развития климактерической истерии связан с биологическими (генетическими, конституциональными и экзогенно-органическими), неблагоприятными социально-психологическими, средовыми воз-

действиями. «Континуум реакция – почва оказывается краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений жизнедеятельности организма» (Ушаков Г.К., 1978). Отрицательное влияние неблагополучного микросоциума на фоне дисгармоничного психического развития приводило к более динамичному течению климактерической истерии, к усилению патологического ядра истерической личности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Балан В.Е., Тювина Н.А., Балабанова В.В. Психиатрический аспект климактерического синдрома. Клиника и лечение // Акушерство и гинекология. – 1991. – № 3. – С.19–21.

2. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности // Журн. неврологии и психиатрии. – 2004. – № 11. – С. 47–54.

3. Волошин П.В., Воробьева Т.М., Сухоруков В.И. Роль биологических и социально-психологических факторов в происхождении истерического невроза // Журн. неврологии и психиатрии. – 1990. – № 5. – С. 59–64.

4. Давидян Л.Ю. Клинико-патогенетические варианты климактерического синдрома и оценки эффективности дифференцированной терапии: автореф. дис. … к.м.н. – Ульяновск, 1999.

5. Дубницкая Э.Б. О клинических особенностях синдрома истерической ипохондрии // Журн. невропатологии и психиатрии. 1977. – № 5. – С. 733–739.

6. Менделевич В.Д. Невротические расстройства в период климакса // Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002.

7. Семке В.Я. Истерические состояния. – М.: Медицина, 1988. – 224 с.

8. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности) // Журн. невропатологии и психиатрии. – 2008. – № 5. – С. 4–12.

9. Тахташова Д.Р. Психические нарушения, развивающиеся у женщин в период климактерия // Гинеколог. – 2005. – № 11. – С. 12–15.

10. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М., 1978. – 400 с.

11. Шайдукова Л.К. Феноменология истерических расстройств – особенности протестно-наказующих реакций // Российский психиатрический журнал. – 2007. – № 2. – С. 16–20.

12. Gaupp R. Uber den Bergriff Hysterie // Z ges Neurol psychiat. – 1911. – 5. – S. 457–466.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Семке Валентин Яковлевич – директор ФГБУ «НИИ психического здоровья», академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ Тел. (3822) 72-43-79, e-mail: redo@mail.tomsknet.ru Лукьянова Елена Владимировна – врач первого психиатрического отделения (пограничные состояния), заочный аспирант НИИ психического здоровья СО РАМН. Тел. (3822) 79-24-48, моб. 8-906-959-43-16, e-mail: lucyanova0804@sibmail.com

14 VESTNIK_08_12.indd Sec1:14

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Роль личностных особенностей в возникновении и формировании гипертонической болезни С.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин Резюме. Учет и исследование личностных особенностей пациентов позволяет не только понять психологические механизмы развития гипертонической болезни, но и выработать адресные психологические механизмы защиты этих личностей. Ключевые слова: больные, личностные особенности, возникновение и формирование гипертонической болезни. Адрес авторов: lenmed@mail.ru THE ROLE OF PERSONALITY CHARACTERISTICS IN THE OCCURRENCE AND FORMATION OF HYPERTENSIVE DISEASE Vorontsov S.A., Hritinin D.F. Summary. Consideration and investigation of personality characteristics of patients can not only understand the psychological mechanisms of development of hypertension, but also to develop targeted psychological defense mechanisms of these individuals.

Key words: painful, personal characteristics, the occurrence and formation of hypertensive disease. Значительная распространенность сосудистой патологии в настоящее время, а также четкая тенденция к росту числа больных, страдающих гипертонической болезнью, делают эту проблему чрезвычайно актуальной, и прогрессирующее прогредиентное течение ее ставит эту патологию на передний план. Этими причинами и обусловлена необходимость углубленного и разностороннего изучения знаний, раскрывающих сущность и проявление широкого спектра нарушений больных гипертонической болезнью (Е.И. Чазов, И.К. Шхвацабая, Р.Г. Оганов и др.). Одними из существенных и распространенных проявлений гипертонической болезни, отражающихся в клинике и течении ее, являются психологические особенности личности больных, а также психические нарушения у этих пациентов (В.М. Банщиков, Э.Я. Штернберг, В.П.Зайцев, Д.Ф. Хритинин, Т. Rutledge и др). В т же время современный уровень знаний о разнообразных проявлениях, в том числе и психологических особенностях, и психических

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:15

нарушениях у больных с гипертонической болезнью, механизма развития, клиника, терапия и реабилитация их желают много лучшего. Особенно важной является изучение механизмов запуска разнообразной патологии при гипертонической болезни как наиболее частой формы сосудистой патологии. Чрезвычайно влиятельной в этих механизмах является особенность личностой структуры пациентов. Учет и исследование личностных особенностей пациентов позволяет не только понять более полно психологические механизмы развития гипертонической болезни, но и выработать адресные психологические механизмы защиты этих личностей. Поэтому весьма перспективным является исследование отличительных особенностей личности больных гипертонической болезнью с целью выработки стратегии коррекции личностных отклонений. В то же время остается не вполне ясным, почему в схожих патогенных ситуациях психологические реакции у этих больных неодно-

15 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

значны, а у других личностей они вообще не развиваются. Условия, способствующие возникновению и развитию гипертонической болезни, многофакторны и не ограничиваются нарастающим утомлением, постоянным психическим напряжением, недосыпанием, интоксикацией (в том числе алкоголем и табаком), нарушением питания, снижением физической нагрузки и т.п. При этом наиболее значимым, а подчас и ведущим фактором, реализующим эти условия, особенно в дебюте заболевания, являются особенности личности, реализующие внутриличностный конфликт (конфликт с совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора и др). Преморбидные особенности личности оказывают важное влияние на возникновение и формирование сосудистой патологии. Целью работы явилось выяснение роли личностных и психологических факторов в механизмах формирования и развития у пациентов гипертонической болезни. С этой целью проведено клинико-психологическое изучение и анализ личностных и психологических особенностей 50 больных с гипертонической болезнью в I и II стадиях в возрасте от 50 до 70 лет. Использованы экспериментально-психологические методики (таблицы Шульте, счет по Крепелину, исследованы память, мышление – исключение предмета, сложные аналогии и др.). Наследственность у обследованных больных отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями более чем в 1/3 случаев. Личностные особенности пациентов в большинстве случаев отличались склонностью к акцентуации отдельных черт характера в виде тревожности, мнительности, у многих отмечались пунктуальность, педантичность, трудолюбие, гиперсоциальная направленность, что появлялось в высоко ответственном отношении к своим служебным обязанностям. В то же время эти личности испытывали внутреннее недовольство и неудовлетворенность на работе и в семье. У женщин при этом отмечалась более выраженная эмоциональная лябильность, впечатлительность. Сложности и неприятности на работе и дома они переживали внутри себя, нередко длительно фиксируясь на них и ситуациях, связанных с ними, преувеличивая их зна-

чимость и внутренне, психологически почти постоянно и тщательно обдумывая их, возвращаясь снова и снова к способам разрешения своих задач, обдумывая выходы из созданных часто самими же проблем. Помимо личностных особенностей неадекватного реагирования на окружающую ситуацию, возникли волевые нарушения, нередко приводящие к нарушению питания, гиподинамии, а также в ряде случаев к зависимости от табака и алкоголя. Соматическая патология – ишемическая болезнь сердца наблюдалась в 1/3 случаев, более частой было увеличение веса тела в степени избыточного веса – почти в 2/3 случаев, в том числе ожирения 2 ст. – около половины всех наблюдений, сахарных диабет 2 типа выявлен в 5 случаях. Происходила определенная патологическая констелляция комплекса описанных выше неблагоприятных факторов, с различными по силе психогениями (утрата близких, конфликты в семье и на работе, неудачи в личной жизни и т.п.), и психотравмирующие ситуации у этих личностей приводили к вазо-вегетативным расстройствам, к колебаниям артериального давления, а при продлении действий этих патогенных факторов – к стойкому повышению АД и развитию симптомов гипертонической болезни. Средняя продолжительность течения гипертонической болезни превышала 10 лет, все пациенты проходили стационарное обследование и лечение в кардиологических отделениях, и большинство наблюдались диспансерно, хотя не все регулярно принимали рекомендованную сосудистую терапию, не соблюдали диету, не осуществляли дозированную физическую нагрузку и, как правило, не проходили регулярно санаторно-курортное лечение. Соматическое состояние больных во время пребывания в санатории отмечалось как удовлетворительное, на фоне проводимой терапии АД нормализовалось. При консультации психотерапевта в психическом статусе отмечались правильные ориентировки в месте, времени и собственной личности. Больные легко вступали в контакт, охотно отвечали на вопросы. Чаще всего предъявляли жалобы на периодически возникающие головные боли, давящие боли в области сердца на фоне

16

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:16

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

повышенного АД, головокружение, раздражительность, повышенную утомляемость, плохой, нередко тревожный сон, нередко ухудшение памяти, чаще оперативной. Внимание больных, как правило, привлекалось легко и имело тенденцию быстро не переключаться, существенных изменений в объеме и уровне концентрации внимания (p-levee=0,371093) не обнаруживалось. Однако показатели утомляемости, колебания внимания, выраженные изменения психического темпа во время бесед имели место. Мышление у большинства больных имело склонность к обстоятельности и детализации. Больные чаше правильно расценивали свое заболевание и проявляли мотивацию к лечению, однако далеко не все пациенты регулярно и последовательно выполняли рекомендации врачей. Осознание своей болезни, как правило, было поверхностным. Волевых процессов для реализации лечения часто не доставало. Только небольшая группа (10 че-

ловек) больных четко и последовательно выполняли рекомендации врачей. Память на настоящее у больных нередко (особенно оперативная) была сниженной – больные не могли запомнить имя и отчество врача без повтора, не помнили название медицинских препаратов, которые ежедневно принимали и т.п. Эмоциональная сфера отличалась лябильностью, фон настроения чаще соответствовал обстановке и своему состоянию здоровья. Критика к своим заболеваниям была достаточной, хотя к отдельным проявлениям его и лечению поверхностной. Психологических расстройств у больных не наблюдалось. Таким образом, личностные особенности больных гипертонической болезнью отличались акцентуацией характера ближе к тревожнопу типу и имели, наряду с другими неблагоприятными факторами, важное значение в возникновении и формировании гипертонической болезни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Чазов Е.И. Клинико-эпидемиологические программы изучения депрессии в кардиологической практике // Кардиология. – 2007. – Т. 47. – № 3. – С. 28–37.

2. Копнина Е.И. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией с использованием психокоррекционной программы: Автор докт. дисс. – 2009 г.

3. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий) // Автор докт. дисс. – 2009 г.

4. Волков В.С. Психологический статус больных артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли. Терапевтический архив. – 2010. – Т. 82. – № 9. – С. 38–40.

5. Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110. – №2. – С. 83–86.

6. Duquette A., Kezonac S., Sondhu B.K., Ducharme F et al. Psycholocical clemerminonts of burnant in geziatic nursing / International Journal of Nursing-Studies. – 1995. – Vol. 32(5). – P. 443–456.

7. Coznean M., Vezina M., Dion J. Jod Strain, psychological distress and burnout in nurses. Am, Jud Med 34 (I) 20 – S 1998.

8. J. Schrader uncl and. Strressbedingtl Hypertonic am Arbeitslatz-Zangzeituntezsung mit Eprosazton 2.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:17

17 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Значение психогенных факторов в формировании у больных артериальной гипертонии С.А. Воронцов, Д.Ф. Хритинин Резюме. В возникновении и развитии артериальной гипертонии принимают участие многие патогенные факторы. Однако весьма важное значение имеют личностные особенности пациента, и чрезвычайно патогенными являются на этой «патогенной почве» психогении, особенно хронического характера, определяющие механизмы «психосоматических расстройств» или болезней адаптации. Ключевые слова: больные, психогенные факторы, формирование артериальной гипертонии. Адрес авторов: lenmed@mail.ru THE VALUE OF PSYCHOGENIC FACTORS BY FORMATION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS Vorontsov S.A., Hritinin D.F. Summary. In the origin and development of hypertension are involved, many pathogens. However, it is important are the personal characteristics of the patient and are very opportunistic on this «opportunistic basis» psychogenic, especially the chronic nature of defining the mechanisms of «psychosomatic disorders» or diseases of adaptation.

Key words: patients, psychogenic factors, the formation of arterial hypertension. Артериальная гипертония последнее время является одной из наиболее частой патологией и количество больных с этими проявлениями, нарастает, особенно в период перехода России к рыночной экономике. Эта ситуация является причиной мощного психогенного воздействия, связанного с интенсификацией на работе, с тревожными трудовыми перспективами и часто перестройкой стиля жизни. В то же время в отечественной литературе 21 века публикаций, касающихся роли психогений в формировании антериальной гипертонии, мало (Чазов Е.И., 2007; Волков В.С., 2010; Копнина Е.И., 2009).

J. Schrader, S. Lüders, K. Breitemeier (2003) отмечают, что повышение активности симпатической нервной системы как следствие психоэмоционального стресса приводит к активации ренин-ангиотензинной системы, увеличению периферического сопротивления и к целому спектру метаболических и электролитных изменений, что, в свою очередь, повышает риск развития и формирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость неразового измерения артериального давления, а проведения его мониторирования в настоящее время не оспаривается с учетом ложного эффекта «белого халата», что и осуществлялось в данном исследовании. В возникновении и развитии артериальной гипертонии принимают участие многие патогенные факторы. Однако весьма важное значение имеют личностные особенности пациента, и чрезвычайно патогенными являются на этой «патогенной почве» психогении, особенно хронического характера, определяющие механизмы «психосоматических расстройств» или болезней адаптации. О роли психогений в причинноследственных отношениях при артериальной гипертонии судить непросто, учитывая сложность в некоторых случаях выявления психогенных факторов, которые вытесняются из сознания пациента, но, с другой стороны, тщательные психологические обследования указывают на наличие многочисленных фактов в дебюте артериальной гипертонии хронических психотравмирующих ситуаций.

18

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:18

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Психологически обследовано 100 больных позднего возраста с артериальной гипертонией I–II стадии, проходивших клинико-соматическое и клинико-лабораторное обследование с длительным мониторированием в условиях санаторнокурортного лечения. Наследственность 69 больных была отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями, 72 больных обнаруживали акцентуации характера, чаще склонные к тревожно-мнительному склону, у 7 больных они были выражены в степени расстройств личности. У 30 человек выявлена зависимость к табаку, у 9 – злоупотребление алкоголем. У 49 человек выявлялся повышенный вес. Длительные напряжения профессиональной деятельности, с ускорением темпа и сверхурочной нагрузкой, смена стереотипа работы, часто с переходом предприятия на рыночную экономику, многочасовые работы с компьютером, психотравмирующие ситуации на работе, в семье, нередко достигающие стрессового уровня, страх перед увольнением, длительное отсутствие полноценного отдыха (исключая санаторно-курортное лечение), финансовые затруднения приводили нередко к дезодаптации с последующим формированием посттравматического стрессового расстройства, которые проявлялись в нарушении всех сфер – психически-когнитивной, эмоционально-волевой и поведенческой, приводя к психосоматическим расстройствам. Особое значение принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с ожиданием утраты трудового статуса, напряженными отношениями на работе, угрозой утраты бизнеса, а также психогениями в семье. Все эти факторы формируют стрессовые реакции, вызывают доминирование идей, связанных с этими факторами, влияют на эмоциональную сферу, формируя депрессивные реакции, навязчивые идеи о самоуничижении, а иногда и бесперспективности выхода из этой ситуации. Нередко это состояние поддерживают психотравмирующие высказывания близких, а также напоминания налоговых и кредитных органов о финансовых задолженностях. В ряде случаев эти личности, находящиеся в стрессовых состояниях, пытаются снять психологические напряжения психоактивными препаратами, чаще всего алкоголем, усугубляя психическое состояние.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:19

В таких ситуациях пациенты проявляют реакции анозогнозий и редко обращаются за медицинской помощью, и крайне редко к психологу, психотерапевту и психиатру. Несмотря на выраженность психогенных расстройств (навязчивые мысли, снижение настроения, нарушение сна, астенические проявления), колебания артериального давления, расстройства невротического, вазо-вегетативного уровня, в случае неразрешения психотравмирующей ситуации, эти нарушения приобретают хронический характер, формируя начальные симптомы артериальной гипертонии. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больной Г. Наследственность отягощена гипертонической болезнью и сахарным диабетом – болела мать больного. Рос и развивался правильно, отличался общительным, ответственным, склонным к тревожности характером. Успешно окончил среднюю школу и летное училище, работал пилотом гражданского судна, последнее время командиром воздушного судна. Женился в молодые годы, имеет 2-х детей. Курит до 15 сигарет в день, алкоголь употребляет эпизодически (несколько раз в месяц до 200–300 мл крепких спиртных напитков, на утро после алкоголизации чувствует себя удовлетворительно). Около 10 лет – повышение артериального давления до 170/90 мм рт. ст., связанное с психогенией (неприятностями служебного характера). Артериальное давление колеблется от 140–120 до 90–80 мм рт. ст. Препараты не принимает. ЭКГ – стабильная. Около 15 лет назад перенес холицистэктомию. Последние годы – избыточный вес тела, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Отмечались нарушения гликемии натощак (глюкоза 6,9 ммоль/л, гликемический профиль 6,5 ммоль/л). В ДТП погибла жена, после чего снизилось настроение, стал тосклив, «стала болеть душа», похудел на 10 кг, нарушился ночной сон. Психический статус: сознание ясное. Контакту полностью доступен. Жалуется на тоскливость, раздражительность, постоянные воспоминания, связанные с женой. Внимание

19 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

привлекается с некоторым затруднением. Речевой заторможенности не отмечается. Настроение со сниженным фоном, склонное к тоскливости. Пытается выйти «из психологического» состояния. Соглашается на помощь психотерапевтического плана, желает снизить вес тела. Беспокоится о детях, которые в настоящее время у бабушки. Нарушений памяти выявить не удается. Двигательной заторможенности нет. Суицидальные мысли отсутствуют. От медикаментозного лечения отказался в связи с профессиональной деятельностью. Психотических расстройств не выявлено. После курса психотерапии, в результате которого освоил упражнения психологической саморегуляции, занятий по снижению избыточного веса, лыжных прогулок, плавания в бассейне, массажа психическое состояние улучшилось – стал спокойнее, исчезла тоскливость, раздражительность, настроение – ровное.

Диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии, ожирение конституционально-экзогенное I степени. Анализ наблюдения: у личности с наследственной отягощенностью гипертонической болезнью после хорионической психогенной ситуации формируются начальные проявления гиперонической болезни, и после психогении возникает депрессия в легкой степени, которая редуцируется после курса санаторно-курортного лечения с включением курса психотерапии. Таким образом, наличие отягощенной наследственности сердечно-сосудистыми расстройствами, патологическими чертами личности предпенсионного возраста, проявления климактерического периода, метаболические нарушения и ожирение, ишемическая болезнь сердца являются патогенными факторами, утяжеляющими адаптацию пациентов к психотравмирующим факторам и облегчающими формирование гипертонической болезни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Чазов Е.И. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (координата): Результат многоцентрового исследования // Кардиология. – 2007. – Т. 47. – № 3. – С. 28–37.

2. Барабаш К.Л. Артериальная гипертензия и ранние когнитивные расстройства. – 2011.

3. Набиуллина Р.Р. Артериальная гипертензия. – 2009.

4. Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110. – № 2. – С. 83–86.

5. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий): Дисс. на соискание доктора медицинских наук. – 2009.

6. Копнина Е.И. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией с использованием психокоррекционной программы: Дисс. на соискание степени кандидата медицинских наук. – 2009.

7. Володина О.В. Психосоматические взаимосвязи тревожных невротических расстройств и гипертонической болезни // Российский психиатрический журнал. – 2009. – № 5. – С. 43–50.

8. Колбасников С.В. Факторы риска артериальной гипертензии и психологическая готовность больных на проведение профилактики // Ж. здравоохранения Российской Федерации. – 2009. – № 2. – С. 21–22.

9. Юдина Н.В. Психические расстройства на начальных этапах эссенциальной артериальной гипертензии // Кардиология. – 2009. – Т. 49. – № 6. – С. 27–30.

10. Строгина Ю.А. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. – Т. 108. – № 4. – С. 19–23.

11. В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, М.В. Голубев. Предикторы эффективности психокоррекции в рамках восстановительного лечения больных гипертонической болезнью с пограничными психическими нарушениями // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы 4–15 Рос. науч. конф. – М., 2001. – С. 45.

20 VESTNIK_08_12.indd Sec1:20

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Профессиональные риски синдрома эмоционального выгорания у врачей-неврологов Д.Ф. Хритинин, д-р мед. наук, проф., Ю.В. Лепаев, канд. мед. наук Резюме. Актуальность темы изучения особенностей профессионального стресса и влияние его факторов на здоровье врача-профессионала является проблемой сегодняшнего социума. Ключевые слова: врачи-неврологи, профессиональные риски, синдром эмоционального выгорания. Адрес авторов: centrpoliklinika@gmail.com OCCUPATIONAL RISK OF EMOTIONAL BURNOUT SYNDROME IN NEUROLOGISTS Hritinin D.F., Lepayev Yu.V. Summary. Relevance of the topic of studying the features of occupational stress and its influence factors on the health professional doctor of today›s society is a problem.

Key words: doctors-neurologists, occupational risks, the syndrome of emotional burnout. Резко возросший темп жизни и интенсивность рабочей активности профессионала, повышенные требования к качеству его труда, проблема психологического стресса, возникающего в процессе трудовой деятельности специалистов различного профиля, приобретают сегодня все большую актуальность. Мы постараемся в этой статье рассмотреть актуальные вопросы ПС (профессионального стресса) и СЭВ («синдрома эмоционального выгорания») на примере профессиональной деятельности врача-невролога. Как показывает статистика, медицинские работники в целом и врачи-неврологи в частности, в силу специфики своей повседневной врачебной практики наиболее предрасположены к воздействию профессиональных стрессов. Наши совместные исследования показывают, что наиболее подвержены риску люди, которые перегружены ответственностью и повседневными обязанностями. По проблеме изучения профессионального стресса у врачей в нашей стране имеются единичные работы (Ларенцова Л.И., 2003), тогда как за рубежом указанная тема была предметом ряда исследований (Brand A.A., Chalmers B.E., 1987; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S. et al., 1995; Cooper C.L. et al., 1998; Gorter R.C. et al., 1998; 1999).

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:21

Одна из форм проявления хронического профессионального стресса (ПС), в том числе и у врачей-неврологов, получила наименование «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и активная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и безразличным отношением не только к своей деятельности, но и другим жизненным ценностям (Maslach C., Jackson S.E., 1986), влияя на психическое и соматическое здоровье специалиста. Механизмы, инициирующие формирования ПС и СЭВ, еще полностью не изучены. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что психологические свойства личности, и в частности, тип эмоционального реагирования, а также акцентуация характера могут быть не только фактором риска, но и приобретают этиологическое и даже патогенетическое значение соматической патологии (Собчик Л.Н., 2000; Maslach C., Jacrson S.E., Leiter M.P., 1996), другие авторы причины указанных состояний связывают с воздействием профессиональной среды (Mills L.B., Huebner E.S., 1998), что отражается и в специфике общего методологического подхода к взаимоотношению личности и профессии (Maslach C., Leiter M.P., 1997).

21 09.08.2012 14:50:57

ПСИХИАТРИЯ

Исследования в этой области проводились на различной методологической основе, и полученные результаты были неоднозначны. Изучение синдрома выгорания у врачей-неврологов по методике Maslach Burnout Inventory (MBI), наиболее признанной и популярной во всем мире, в нашей стране не проводилось. Однако дальнейшая работа в указанной области необходима для разработки действенных мер по профилактике ПС и СЭВ. Для создания благоприятной эмоциональной атмосферы на неврологическом приеме врачневролог может оказывать воздействие на пациента эмпатически, применить методы суггестивного воздействия (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Иванова Е.П., 1995 и др.) с индивидуальным учетом клинико-физиологических показателей и личностных особенностей пациента (Комендантова М.В., Ларенцова Л.И., Голобокий Н.К., 1973; Шугайлов И.А., 1984; Большаков Г.В., 1988; Зорян Е.В., с соавт., 1998; Демина Н.А., 1999; Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Ларенцова Л.И., 2003). Таким образом, имеется много нерешенных проблем. Понятие феномена выгорания не имеет законченного определения в структуре других отрицательно воздействующих факторов на личность профессионала. Требуется более глубокое изучение причин стресса (стрессоров) в практике профессиональных работников, задействованных в формате врач – пациент. Актуальность темы изучения особенностей профессионального стресса и влияние его факторов на здоровье врача профессионала является проблемой сегодняшнего социума, поиск путей и методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания в мегаполисах приобрел важную практическую значимость в связи с изменением социально-политического строя общества. Разработать системный комплексный подход и обосновать необходимость применения лечебно-охранительного режима в профессиональной деятельности врача-невролога, используя инновационные технологии, для повышения качества жизни и эффективной профессиональной деятельности – было нашей приоритетной задачей. Впервые в России для оценки уровня эмоционального выгорания врачей-неврологов мы применили опросник MBI (США). Проведены исследования личностных характеристик практикующего врача-невролога, выявлена определенная зависимость процесса форми-

рования профессионального стресса, синдрома выгорания от его личностных особенностей. Уточнены алгоритмы скрининг-диагностики при проведении диагностических и лечебных мероприятий на основе применения стратифизированного, комплексного подхода. Разработан вариант защитных мероприятий по профилактике профессионального стресса и синдрома выгорания врачей-неврологов. В основу наших исследований мы постарались заложить лечебно-оздоровительную программу профилактики профессионального стресса у врачаневролога, применение программно-технического комплекса и предложить этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса. Для непосредственной врачебной практики разработаны программы лечебно-диагностического алгоритма и оздоровительная программа профилактики профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога. Определены критерии степени выраженности данной патологии для внедрения в практическую деятельность. Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам-неврологам по комплексу мер, включающих методы диагностики профессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики и оптимального взаимодействия с пациентами. К нашему глубокому сожалению – сегодняшнее законодательство пока не определяет конкретные факторы вредности, что может быть учтено при аттестации рабочих мест действующих нормативных документов Минздравсоцразвития РФ. Материал, методы исследования, которые мы применяли для решения поставленных задач: были проведены клинические, статистические и психологические исследования, метод психологического тестирования, их влияние на состояние здоровья врача. Исследование проводилось среди 312 врачей-неврологов (214 женщин и 98 мужчин). Для оценки вегетативной сферы у врачей обследуемой группы изучали вегетативный статус в сокращенном варианте (с учетом доступности их применения в амбулаторной практике). Наличие профессионального стресса определялось с помощью шкалы профессионального стресса. Для определения социально-психологического статуса разработана карта собеседования, кар-

22

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:22

09.08.2012 14:50:58

ПСИХИАТРИЯ

та семейно-психологических факторов риска и развития психологической дезадаптации врачей неврологов. Помимо оценки выраженности стресса, по данным методикам проведен содержательный анализ с целью определения значения параметров деятельности в развитии стресса у данной категории испытуемых. В результате такого анализа были выделены следующие параметры: рабочее напряжение, нарушение контактов в коллективе и с руководством, уровень самооценки, нарушения в личной жизни. Кроме того, методика позволила оценить представленность в психическом состоянии у обследуемого невротических симптомов, характерных для различных типов расстройств адаптации (депрессивных, тревожных, фобических), свидетельствующих о степени напряжения или истощения адаптационных механизмов. Преимуществом методики является ее простота и доступность. Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов (врачей-неврологов), а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI), впоследствии модифицированной. Инструментом, который определяет индивидуально-типологическую принадлежность и оценивает степень адаптации человека к экстремальным ситуациям, стала методика Cобчик Л.Н., представляющая собой достаточно лаконичный и простой по содержанию индивидуальнотипологический опросник (ИТО). Оценка психического и функционального состояния больного проводилась по шкале неврологической тревожности Кораха. Для оценки роли психических и эмоциональных факторов при наличии стресса составлена программа психологического тестирования, состоящая из шкалы депрессии Гамильтона, госпитальной шкалы тревоги-депрессии (HADS), определения мнестико-интеллектуальных нарушений (МИН) по тесту MMSE, оценки ежедневной активности по Швабовской шкале, применения специально разработанной психопатологической шкалы «качества жизни», изучения уровня адаптации по шкале Шихана. Для изучения когнитивных функций применялся адаптированный вариант определения на минимальные умственные способности (MMSE), предложенный American Psychatric Association (1987). Для оценки степени тяжести процесса применялась Швабовская шкала еже-

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:23

дневной активности, где критерии отражали процент выполнения привычных видов деятельности с оценкой текущего уровня независимости. Степень тяжести оценивалась по клиническим наблюдениям. Нами составлен опросник для пациентов с различными уровнями стресса, где за основу взят наиболее адаптированный вариант Миннесотского опросника качества жизни (MLHFO), разработанный T.S. Rector, S.H. Kubo, S.N. Cohn. Шкала Шихана, используемая с целью определения уровня социальной адаптации, включала в себя: работу, общественную жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности. В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременного изучения явлений стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-неврологов, сочетающегося с анализом факторов, вызывающих эти явления и с помощью модели ПС и СЭВ врачей-неврологов (Л.И. Ларенцова, 2003).

C этой целью было проведено обследование врачей по шкале ПС. Результат опроса по балльной оценке представлен позволяет выделить три группы врачей по уровню ПС, по уровню профессионального стресса, возрасту и стажу врачей-неврологов. Результаты обследования врачей государственных (первая группа) и частных структур (вторая группа) показали, что существуют статистически достоверные различия (p<0,05) в частоте встречаемости умеренного стресса среди врачей первой и второй групп. По возрасту и стажу различий между вышеуказанными группами нет (3 группа). Таким образом, подверженными стрессу оказались 51,9% врачей. В государственных клиниках этот показатель составил 57,8%, в частных – 38,3%. По результатам обследования не выявлено различий по уровню стресса между врачами-мужчинами и женщинами. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни . Исследовались также такие параметры, как количество рабочих часов в неделю, дополнительная нагрузка по вечерам и в воскресные дни. По всем этим параметрам достоверной связи с уровнем стресса не обнаружено.

23 09.08.2012 14:50:58

ПСИХИАТРИЯ

Врачи, имеющие более высокую самооценку, менее подвержены стрессу. По результатам исследования менее подвержены стрессу врачи, которые: считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей; которые четко представляют себе профессиональные перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить на себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе карьерного роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни. Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов, а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI). Опросник состоит из 22 вопросов, на каждый из которых опрашиваемые давали ответ по 7-балльной шкале. Результаты оценивались по 3 субшкалам – эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализации (depersonalization, DP) и интереса к профессиональной деятельности (personal accomplishment, PA). Показаны средние значения и стандартные отклонения для всех врачей– и мужчин, и женщин отдельно по всем трем шкалам. Результат исследования настоящей выборки врачейневрологов фиксирует у них высокую степень синдрома выгорания – в 8,1%. Этот показатель согласуется с данными зарубежных авторов, изучавших СЭВ у практикующих неврологов. Таким образом, симптомы СЭВ можно разделить на три главные группы: • физические (быстрая утомляемость, частые головные боли, периодические нарушения нормальной работы желудочнокишечного тракта, потеря веса, появление одышки, бессонница и др.); • поведенческие (излишняя категоричность, неспособность своевременно принимать необходимые решения, раздражительность, общее снижение деловой активности, отстранение от общения с коллегами, высокомерие по отношению

к пациентам, злоупотребление алкоголем или наркотиками и др.); • психологические (разочарование в профессии, ощущение своей невостребованности, неоправданное беспокойство, общая негативная установка на жизненные перспективы, депрессия и т.д.). Врачи, у которых синдром выгорания был обнаружен по трем шкалам, имели достоверно более высокий средний балл по шкале ПС (20.18, у остальных – 16.12; p < 0.05). Врачи, у которых синдром выгорания был выявлен хотя бы по одной из шкал, также имели более высокий средний балл по шкале ПС (17,70, у остальных – 15,00, p < 0,01). Таким образом, обнаружена зависимость между уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы MBI. Результаты проведенного исследования показывают, что уровень профессионального стресса различается у врачей-неврологов государственных (17,1) и частных (14,8) клиник (p< 0,01). Следовательно, врачи частных клиник менее подвержены явлениям профессионального стресса. Картина развития ПС и СЭВ не имеет принципиальных различий у мужчин и женщин. Результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у них высокую степень синдрома выгорания – в 6,7%. При этом в частных клиниках синдром был обнаружен в 3,8% случаев, в государственных клиниках – в 8,2%. Установлено, что врачи-неврологи, у которых был высокий балл по одной или по трем субшкалам MBI, имели более высокий балл и по шкале ПС. Таким образом, установлена зависимость между хроническим профессиональным стрессом и синдромом эмоционального выгорания. Таким образом, при наших исследованиях обнаруживается: состояние профессионального стресса различного уровня при статистической обработке у 53,7% врачей (в государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в частных – 41,5%). Синдром эмоционального выгорания, который является результатом хронического стрессового воздействия, выявился у 8,1% врачей (в 9,5% случаев в государственных и в 4,9% – частных клиниках). Обнаружена зависимость между высоким уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы MBI (p < 0,05).

24

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec1:24

09.08.2012 14:50:58

ПСИХИАТРИЯ

Механизм развития ПС и СЭВ – профессиональный стресс врача-невролога и стресс пациентов на приеме у невролога оцениваются как эмоциональный (психический) стресс, ситуации дискомфорта, определяемой конфликтом необходимости лечения и страхом получения при этом неприятных болевых ощущений, что способствует формированию эмоционального стресса и связанных с ним состояний тревоги, беспокойства, страха, сопровождающихся вегетативными и сосудистыми нарушениями. Установлено, что эмоциональный стресс (как специфическое состояние организма) имеет центральное происхождение и первично формируется в эмоциогенных зонах мозга, среди которых ведущая роль принадлежит четырем структурам мозга: фронтальному отделу неокортекса (новой коры), гиппокампу, ядрам амигдалы и гипоталамусу. При изучении механизмов, обусловливающих возникновение и развитие эмоционального напряжения, эмоционального стресса, накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о роли свободнорадикального окисления в сложном комплексе адаптационных реакций организма к действию экстремальных факторов окружающей среды Таким образом, наряду с активацией гипофизарно-адреналовой и надпочечниковой систем, при стрессе отмечается интенсификация свободнорадикального ПОЛ, что доказано экспериментально. Мы, после статистической и аналитической обработки первичного материала, пришли к выводам: 1. Установлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (r = +0,131; p < 0,05), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (r = +0,130; p < 0,05). При этом наиболее чувствительными являются лица в возрасте 35–39 лет.

2. Механизм развития профессионального стресса и синдрома выгорания в основном определяется личностными характеристиками врача. Такие психологические черты личности, как тревожность, сензитивность, интровертированность, выступают факторами, предрасполагающими к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec1:25

3.

4.

5.

6.

7.

выгорания, и обуславливают степень их выраженности. Нейропсихологические исследования показали, что при повышении уровня стресса нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный синдромокомплекс. В соответствии с характером депрессивного аффекта выделены: «тревожно-невротические депрессивные нарушения»; «выраженная эмоциональная депрессия с колебаниями настроения»; «апатичная депрессия». В структуре нейропсихологического комплекса в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптикопространственные расстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования. Существует достоверная связь между уровнем профессионального стресса у врача-невролога с его общим состоянием здоровья с акцентом по отдельным заболеваниям – сердечно-сосудистым, кожным и болезням желудочно-кишечного тракта. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения, профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении телемедицинских консультаций, повышающей качество жизни и профессиональное долголетие врачейневрологов. Ключевую роль в СЭВ играют эмоционально-затрудненные отношения в системе «человек – человек». Повышение эффективности диагностики и лечения профессионального стресса у врача-невролога, обоснование и предложение этапов профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у практикующего врача-невролога, коррекции основных нейропсихопатологических симптомов у врача-невролога при наличии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

25 09.08.2012 14:50:58

ПСИХОТЕРАПИЯ

Метод групповой психотерапии в клинике пограничных состояний (возможности и ограничения) О.Т. Бобракова, М. А. Горковлюк ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», г. Москва Резюме. Психокоррекционные методы мобилизуют ресурсы личности, способствуют запуску процессов саморегуляции и принятию ответственности за свой способ взаимоотношений с окружающим миром, ориентируют на будущее. Методы отбора для групповой терапии: проведение группы без предварительного отбора; отбор участников, направленных лечащим врачом; отбор, основанный на предварительном интервью. Способы организации работы: открытые, открыто-закрытые, закрытые группы. Знания психиатрии, психологии и психотерапии способствуют эффективному сотрудничеству и разработке новых моделей групповой психотерапевтической работы в клинике пограничных состояний. Ключевые слова: групповая психотерапия, пограничные психические расстройства, реабилитация, краткосрочная структурированная психокоррекционная группа.

THE METHOD OF GROUP PSYCHOTHERAPY BORDER STATES IN THE CLINIC (OPPORTUNITIES AND CONSTRAINTS) Bobrakova O.T., Gorkovlyuk M.A. Summary. Methods of psycho mobilize resources, enhance self-control processes and start taking responsibility for their own way of relationship with the surrounding world, orienting to the future. Methods of selection for group therapy: the holding of free pre-selection, selection of participants, directed by the attending physician, selection based on preliminary interviews. Ways of organizing work: open, open and closed, private group. Knowledge of psychiatry, psychology and psychotherapy promote effective co-operation and development of new models of group psychotherapy of borderline states in the clinic.

Key words: group psychotherapy, borderline mental disorders, rehabilitation, short-term structured psychocorrectional group. Сотрудниками отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии за время существования отделения с 2000 года проводились различные виды групповой психотерапии пациентам (Специализированная клиническая больница № 8 им. З.П. Соловьева, «Клиники неврозов», филиал «Рублево»). Начало было положено арт-терапевтическими и гештальт-группами, группой с ориентацией на экзистенциальные данности, методом динамической саморегуляции, применяется и метод соматической терапии психической травмы, метод танце-двигательной терапии, а также разработанный авторами статьи метод краткос-

рочной структурированной групповой психотерапии. В целом метод групповой психотерапии обладает определенными преимуществами для оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами на разных стадиях процесса реабилитации. На этапе восстановительной терапии во главу угла ставится коррекция неадаптивных психологических механизмов, тренинг «пострадавших» функций и их компенсация. В этот момент важно сосредоточить внимание на мобилизации способности личности к саморегуляции. Такие возможности как раз заложены в методе групповой психоте-

26

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec2:26

09.08.2012 14:50:58

ПСИХОТЕРАПИЯ

рапии, который выступает здесь как дополнительный способ поддержки пациентов. Однако в случаях, когда медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, либо для коррекции неадаптивных способов поведения применение психотерапии, и в частности групповой терапии, может выступать как ведущий метод коррекции. Этот вывод основан на представлении о том, что при пограничных состояниях личностные особенности влияют на формирование болезненных симптомов и отчетливо проявляются в клинической картине расстройств. Несмотря на разницу в изначальных симптомах пациентов, попадающих в стационар, у большей части из них происходит декомпенсация в результате того или иного личностного кризиса, часто – в результате утраты, или нарушений ключевых межличностных взаимоотношений. Хронические межличностных проблемы, такие как изоляция и одиночество, недостаток социальных навыков, сексуальные проблемы, проблемы власти, авторитета, близости, эмоциональной и прочих зависимостей, наиболее характерны для пациентов клиники. Группа является терапевтической ареной, где пациенты учатся исследовать и корректировать неадаптивные межличностные стереотипы, а так же группа предлагает эффективный межличностный познавательный опыт для постгоспитальной адаптации ее участников к жизни. Пребывание пациентов в клинике имеет ряд благоприятных предпосылок для успешного участия в психотерапевтической группе. Так, позитивными факторами мы считаем следующие: дистанцирование от психотравмирующей ситуации, соблюдение режима дня, наличие других пациентов со схожими проблемами, возможность интенсивной психотерапии (до 3–4 занятий в неделю), сочетание с другими методиками, применяемыми при реабилитации в клинике (аутотренинг, дыхательная гимнастика, йога, иглорефлексотерапия, БОС-терапия и др.), возможность получать наряду с групповой психотерапией также индивидуальную психотерапевтическую поддержку. Несмотря на преимущества метода, в рамках стационара применение групповой психотерапии опосредовано рядом факторов, которые могут оказывать и неблагоприятное влияние на эффективность психотерапевтических техник: пациенты стационара принимают психофармакологические препараты, в значительной степени изменяющие 08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec2:27

их состояние и в некоторой степени снижающие способность к активной психической деятельности (пациенты астенизированы, жалуются на отсутствие энергии, сонливость, трудности сосредоточения). Большинство больных перекладывает ответственность за свое выздоровление на лечащих врачей, на медикаментозную терапию и нацелены лишь на избавление от симптомов. Речь идет об отсутствии мотивации пациентов на изменения в своей жизни. Проведение групповой психотерапии в рамках стационара может быть прервано разного рода обстоятельствами – досрочной выпиской, личными проблемами пациента, необходимостью дополнительных обследований в области соматического здоровья, назначением других процедур лечащими врачами. Так как метод рекомендован лечащим врачом, это сказывается на формировании определенной установки у пациентов на участие в группе. Она может быть как позитивной, так и негативной, что проявляется особенно на первых этапах работы. Участники группы являются «пациентами клиники» и встречаются друг с другом на процедурах, в рекреационных помещениях, столовой и собственных палатах. Одновременно они выступают как «члены группы», от которых ожидается самораскрытие, предполагающее конфиденциальность. Таким образом, происходит смешение ролей, которое влияет на ощущение безопасности в группе, вызывая чувства неопределенности и тревоги. Наконец, есть еще один неоднозначный фактор. Речь идет о времени работы группы. Оно существенно ограничено сроками пребывания в стационаре и составляет, как правило, от четырех до шести недель. Этого недостаточно для полноценного развития групповых процессов, в частности, прохождения этапов безопасности, групповой сплоченности, проработки проблем и ассимиляции опыта. Все эти этапы группа может пройти при условии, что минимальное количество встреч достигнет, по крайней мере, 12–16. Тогда для достижения эффекта группа должна встречаться, как минимум, три раза в неделю. Хотя в этом случае, для некоторых участников, нагрузка может оказаться чрезмерно высокой, и времени для «переваривания» опыта будет недостаточно. С другой стороны, ограничение во времени может способствовать продвижению группы в работе. Так, у участников наблюдается мобилизация энергетических ресурсов, актуализируются

27 09.08.2012 14:50:58

ПСИХОТЕРАПИЯ

личностные смыслы, участники заинтересованно ставят цели, которые стремятся впоследствии достигать в работе, принимают на себя ответственность за решение своих проблем. Для эффективного использования фактора ограничения во времени (и в целом для эффективной работы в группе) критичным оказывается метод отбора пациентов для групповой психотерапии, а также способы организации работы группы. По мнению многих исследователей, группы могут быть определены как закрытые и открытые. Преимущества закрытой группы очевидны по сравнению с открытой. Группа, члены которой постоянно присутствуют на каждом занятии, проходит более быстрый путь в своем развитии. В то же время сроки пребывания в клинике ограничивают возможность соблюдения этого условия. Возможно, использование формата открытозакрытых групп, временно открывающихся для набора новых членов по мере выписки «старых», но с остающимся «костяком» группы, несущим нормы, правила и уже овладевшим основными процедурами группового процесса. КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ Для групповой работы мы отбирали пациентов с пограничными (непсихотическими) психическими расстройствами, в возрасте от 18 до 70 лет, недавно поступивших в клинику и имеющих ряд особенностей, а именно заинтересованность в изменениях (высокая мотивация), готовность работать в группе, делиться своими проблемами и участвовать в обсуждении проблем других участников группы, склонность к рефлексии, самосовершенствованию, возможность регулярно посещать занятия группы, способность соблюдать групповые правила, отсутствие близких отношений с другими участниками группы. В группу не принимались пациенты с классическими противопоказаниями для групповой психотерапии.

лекции разъяснялись принципы работы группы, раскрывалась суть метода групповой терапии, обозначались цели групповой работы. При данном способе возникают неопределенности как у ведущих группы (без диагностики невозможно определить, с какими пациентами придется проводить занятия), так и у будущих участников группы. Время, необходимое группе для прохождения периода безопасности, удлиняется, что в условиях ограниченного пребывания в клинике нередко приводит к тому, что группа не успевает выйти на стадию проработки проблем. Преимуществом данного способа, тем не менее, следует считать высокую мотивацию пришедших пациентов – большинство из них настроено на изменения, находится в поиске способов решения своих проблем. Отбор участников, направленных лечащими врачами Этот способ позволяет значительно сократить время на отбор участников. Лечащие врачи, как правило, имеют хорошее представление о своих пациентах и могут предположить, кому из них групповая терапия будет наиболее полезна. Они направляют пациентов на первую встречу, рекомендуя им участие в данном мероприятии. Ограничением данного способа может быть сопротивление пациентов, обусловленное незнанием метода групповой терапии и директивным на первом этапе характером назначения. Отбор участников, основанный на предварительном интервью

Для информирования пациентов клиники использовалось объявление. На вступительной

Индивидуальное предварительное интервью дает много информации ведущим об участниках терапевтического процесса. Оно позволяет сформировать группу, опираясь на ранее обозначенные принципы, соотнести состав участников по возрастному, половому и проблемному признакам. Также высока его значимость в формировании у участников индивидуальных целей для более эффективной работы в группе. Без сомнения, предварительное интервью является методом отбора, после которого решение об участии пациента в группе принимается как ведущими, так и самими пациентами. Следует отметить, что, несмотря на очевидные преиму-

28

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

МЕТОДЫ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Проведение группы без предварительного отбора

VESTNIK_08_12.indd Sec2:28

09.08.2012 14:50:58

ПСИХОТЕРАПИЯ

щества, индивидуальное предварительное интервью имеет определенные сложности – оно требует больших временных и трудовых затрат. Интервью в нашей работе носит полуструктурированный характер – свободная беседа по следующим блокам вопросов: Почему Вы хотите присоединиться к группе? Понятны ли Вам задачи и характер группы? Сможете ли Вы посещать группу регулярно, не пропуская занятий? Чего Вам больше всего хотелось бы получить от группы? Какие личные проблемы Вам хочется исследовать в первую очередь? Есть ли у Вас опыт участия в подобной групповой работе или индивидуальном консультировании, психотерапии? Посещаете ли Вы еще какие-то группы, индивидуальные консультации в настоящий момент? Какие у Вас есть вопросы по групповой форме работы? Что бы Вы хотели узнать о ведущих группы? Мы предполагаем, что при проведении групп открытых, либо открыто-закрытых без проведения предварительных интервью, в группу могут попасть как хорошо функционирующие пациенты, способные выдерживать фрустрации, присущие динамически ориентированным группам, так и низкофункционирующие. Поэтому необходимо использование достаточно большого количества упражнений и техник (полагаем, не суть важно каких – арт-терапевтических, танцевальных, гештальт), которые в качестве переходного объекта способны облегчить для пациентов как процесс вхождения в группу, так и пребывания в ней, снижая нагрузку на личную ответственность и осознавание собственных процессов. Закрытая группа, организованная с помощью предварительных интервью, может ставить более амбициозные задачи самоосознавания, опираться на процессы «здесь и теперь» в большей степени, и использовать динамические механизмы. Однако клинические реалии пограничного уровня нарушений большинства пациентов клиники диктуют необходимость достаточно жесткого структурирования работы группы и в этом случае. Таким образом, для работы в стационаре, в условиях лимита времени, адекватным представляется именно формат краткосрочной структурированной психокоррекционной группы.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec2:29

Психокоррекционная – небольшое (6–12 человек), временное объединение людей, имеющее назначенного руководителя (ведущего) или руководителей (двух ведущих, работающих согласованно), общую цель межличностного исследования, личностного научения, роста и самораскрытия. Основные процессы: облегчение выражения эмоций; порождение ощущения принадлежности к группе; возможность самораскрытия; апробирование новых видов поведения; санкционированное групповое осуществление межличностных сравнений; разделение с назначенными лидерами ответственности за руководство группой. Краткосрочная – группа, которая собирается в течение 4–6 недель несколько раз в неделю и имеет продолжительность 12–15 встреч. Структурированная – под этим термином мы подразумеваем, что группа имеет структуру каждого занятия (шеринг, т.е. обмен между участниками своим актуальным состоянием, основную часть, заключительный шеринг); не является психодинамической в большую часть времени, а основана на упражнениях; роль ведущих достаточно активна, директивна и авторитарна (при этом преимуществом двух ведущих является возможность разделения ролей, например, один ведущий отслеживает соблюдение структуры, выполнение заранее намеченных упражнений и тем, а второй, внутри заданной структуры, может осуществлять динамическую проработку материала). В определенный период в нашей работе в качестве ведущих, осуществляющих групповую психотерапевтическую работу, выступали специалисты разных, но смежных областей знаний. Это врач психиатр и медицинский психолог, находящиеся в долгосрочных параллельных обучающих психотерапевтических программах. Дополнительные знания в смежных, взаимно пересекающихся областях (психиатрия, медицинская психология и психотерапия) позволяет осуществлять эффективное взаимодействие ведущих как на этапе отбора пациентов в группы, так и в процессе осуществления групповой работы в качестве ведущих, а также на этапе оценки эффективности проделанной работы. Сближение медицинской и психологической модели дает возможность большего взаимопонимания и более эффективного сотрудничества врача психиатра и медицинского психолога в процессе проведения психотерапевтических групп паци-

29 09.08.2012 14:50:58

ПСИХОТЕРАПИЯ

ентам с пограничными психическими расстройствами, находящимся на стационарном лечении в клинике пограничных состояний («Клинике неврозов»). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, метод групповой психокоррекции обладает определенными преимуществами для оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами на разных стадиях процесса реабилитации. Если медикаментозная терапия ориентирована в основном на устранение симптомов болезни, психокоррекционные методы мобилизуют ресурсы личности и способствуют запуску процессов саморегуляции. Принятие ответственности пациентом за свой способ отношений с окружающим миром, изменение этого способа ориентируют его на будущее, на поиск опоры в самом себе, а не на посредника в лице врача, в виде лекарства. Поэтому на первых стадиях лечения в стационаре при выраженности болезненных проявлений описанный метод, скорее всего, может выступать как дополнительный к фармакотерапии. Однако позже его значение в системе реабилитации существенно возрастает.

Групповая психотерапия в клинике имеет ряд как ограничений, связанных с контингентом пациентов, их установкой на роль больного и лечение в традиционном смысле, так и преимуществ, характеризующихся дистанцированием от психотравмирующей ситуации, возможностью интенсивного графика занятий, сочетанием с другими реабилитирующими методиками. Главным достоинством метода групповой психотерапии в клинике пограничных состояний является его возможность коррекции личностных особенностей пациента путем осознания своих дезадаптивных сценариев поведения. Ведущие группы с помощью специальных техник создают групповое пространство, в котором возможно экспериментирование, нахождение и освоение других способов реагирования пациентами на свои проблемные ситуации. Дополнительные знания в области психиатрии, психологии и психотерапии делают возможным эффективное сотрудничество специалистов смежных областей – врача-психиатра и медицинского психолога в качестве ведущих в групповом процессе на различных этапах психотерапевтической работы для оказания помощи пациентам клиники пограничных состояний.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина, 2000.

2. Гарфилд С. Практика краткосрочной терапии. – СПб.: Питер, 2002.

3. Гештальттерапия. Теория и практика: Пер с англ. – М.: Изд-во Эксмо-пресс, 2002.

4. Горковлюк М.А., Олефиренко Л.В., Бобракова О.Т. Краткосрочная групповая психокоррекция (методический аспект) // Вестник неврологии психиатрии и нейрохирургии. – 2009. – №4. – С. 44–54.

5. Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера. – М.: Медицина, 1990.

6. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. – СПб.: Речь, 2001.

7. Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сборник / Под ред. проф. В.А. Тихоненко. – М.: Медицина, 2009.

8. Нэнси М. В. Психоаналитическая диагностика. – М.: Независимая фирма «Класс», 2006.

9. Патопсихология (психоаналитический подход). Теория и клиника / Под ред. Ж Бержере. – М.: Аспект пресс, 2008.

10. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика: Пер с англ. – М.: Прогресс, 1990.

11. Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. – СПб.: Питер, 2002.

12. Тихоненко В.А. Проблема реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами (нелекарственные методы реабилитации) / Сборник. – М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005.

13. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика / Пер с англ. – М.: Изд-во Эксмо-пресс, 2001.

14. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. – М.: Независимая фирма «Класс», 2004.

15. Ялом И. Стационарная групповая психотерапия. – М.: Эксмо-пресс, 2011.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Ольга Тарасовна Бобракова – научный сотрудник отделения проблем реабилитации (рук. – проф. Бородин В.И.). E-mail: obobrakova@mail.ru Мария Александровна Горковлюк – научный сотрудник отделения проблем реабилитации (рук. – проф. Бородин В.И.) Адрес: г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23. Тел.: 8 (499) 727-34-60

30 VESTNIK_08_12.indd Sec2:30

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:58

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование психосоматического влияния «фитоуросепта» на состояние почек при постишемической нефропатии А.Г. Мондодоев, Г.А. Пузырева, Г.Т. Намсараева, Л.Н. Шантанова, С.М. Николаев, С.В. Лемза, В.К. Фролков ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН, г. Улан-Удэ Резюме. В статье приведены данные по влиянию «фитоуросепта» на функциональное состояние почек белых крыс при постишемической нефропатии. Установлено, что исследуемое средство обладает нефропротекторным действием. Ключевые слова: ишемия, нефропатия, «фитоуросепт».

TO STUDY EFFECT OF THE «PHYTOUROSEPT» ON THE FUNCTIONAL STATUS OF WHITE RAT KIDNEY IN POSTISCHEMIC NEPHROPATHY Mondodoev A.G., Puzyreva G.A., Namsarayeva G.T., Shantanova L.N., Nikolayev S.M., Lemza S.V., Frolkov V.K. Russian scientific centre of medical rehabilitation and kurortology, Moscow; Institute of General and Experimental Biology SB RAS, Ulan-Ude Summary. The influence of «phytourosept» on kidney function in postischemic nephropathy was studied. It has been shown that the extract under investigation possesses of nephroprotective activity.

Key words: ischemia, nephropathy, «phytourosept». Заболеваниями почек страдают около 3,5% жителей России. Чаще болеют женщины (до 70%), что объясняется физиологическими особенностями строения их организма. Однако у мужчин заболевания почек чаще оказываются более запущенными и сложными в лечении. В настоящее время, наряду с разработкой и оценкой новых направлений лечения заболеваний почек, уделяется большое внимание методам воздействия на начальные механизмы повреждения почечной ткани и в еще большей степени – на механизмы их дальнейшего прогрессирования [9]. Очевидными медико-экономическими преимуществами в восстановительном лечении и реабилитации больных с почечной патологией в сравнении с фармакотерапией обладают немедикаментозные технологии, среди которых немаловажную роль играют фитотерапевтические средства [2]. В связи с этим в восстановительной медицине прово08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec3:31

дятся экспериментальные исследования лекарственных средств растительного происхождения по установлению их фармакотерапевтических свойств нефропротекторного характера. Начальные нарушения гемодинамики, приводящие к ишемии и гипоксии почечной ткани, наблюдаются практически при всех заболеваниях нефрологического профиля, а также при многих патологических состояниях организма (системные заболевания, сахарный диабет, шоковые состояния различной этиологии и т.д.). Ишемическое повреждение почек сопровождается снижением их функциональной состоятельности и в ряде случаев приводит к развитию острой почечной недостаточности. При этом, несмотря на использование современных методов лечения, включая гемодиализ и трансплантацию почки, смертность при данной патологии остается высокой [6].

31 09.08.2012 14:50:58

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы было оценить влияние «фитоуросепта», представляющего собой смесь сухих экстрактов из сырья лекарственных растений: побегов толокнянки обыкновенной (Arctostaphylos uva ursi L.), листа брусники обыкновенной (Vaccinium vitis idaea L.), травы горца птичьего (Polygonum aviculare L.), цветков календулы лекарственной (Calendula officinalis L.), листа крапивы двудомной (Urtica dioica L.), на функциональное состояние почек при постишемической нефропатии. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Эксперименты проведены на крысах линии Wistar обоего пола массой 200–230 г. Животные были распределены на 4 группы: интактные, ложнооперированные, контрольные (ишемия), опытные (ишемия + фитоуросепт). Двустороннюю ишемию почек воспроизводили путем выделения почек из жировой капсулы и окклюзии сосудистых пучков обеих почек на 60 минут [8]. Операцию производили под барбамиловым наркозом (в дозе 80 мг/кг внутрибрюшинно). По истечении 60 минут зажимы с почечных ножек снимали и рану ушивали послойно наглухо в асептических условиях. В качестве дополнительного контроля служили ложнооперированные животные.

Животным опытной группы внутрижелудочно вводили водный раствор «фитоуросепта» в дозе 50 мг/кг в течение 3-х дней до операции и затем на протяжении всего эксперимента (в течение 7 дней 1 раз в сутки утром до кормления). Крысы контрольной группы получали эквиобъемное количество очищенной воды по аналогичной схеме. Через 1, 3, и 7 сутки после операции проводили исследование функционального состояния почек. Для этого определяли: диурез с водной нагрузкой за 3 часа [1], содержание мочевины, креатинина в сыворотке крови унифицированными методами с помощью наборов реактивов Био-Ла-Тест «Лахема» (Чехия), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина [3]; интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ): содержание диеновых коньюгатов, концентрацию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови [7] и в гомогенате почек [5], активность каталазы сыворотки крови [4]. Полученные данные приведены в табл. 1–3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Как следует из данных, приведенных в табл. 1, при двусторонней ишемии почек у животных развивается синдром гиперазотемии, о чем свидетельствует выраженное повышение Таблица 1

Влияние «фитоуросепта» на депурационную функцию почек белых крыс при постишемической нефропатии Группы животных

Креатинин в крови, мкмоль/л Креатинин в моче, ммоль/л 1 сутки 1. Интактная (n=18) 97,3±7,08 11,3±1,11 2. Ложнооперированная (n=22) 95,6±2,45 9,9±0,71 3. Контрольная (ишемия) (n=20) 230,9±8,36 3,5±0,40 4. Опытная (ишемия + фитоуросепт) (n=25) 194,1±8,36* 4,7±0,18* 3 сутки 1. Интактная 97,3±7,08 11,3±1,11 2. Ложнооперированная 95,6±2,45 9,9±0,71 3. Контрольная (ишемия) 189,2±18,30 4,1±0,60 4. Опытная (ишемия + фитоуросепт) 114,1±9,73* 6,7±0,50* 7 сутки 1. Интактная 97,3±7,08 11,3±1,11 2. Ложнооперированная 95,6±2,45 9,9±0,71 3. Контрольная (ишемия) 109,8±15,71 8,6±0,33 4. Опытная (ишемия + фитоуросепт) 101,7±14,28 10,1±0,85

Примечание: здесь и далее * – различия достоверны между контрольной и опытной группами при Р ≤ 0,05.

32 VESTNIK_08_12.indd Sec3:32

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:58

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2 Влияние «фитоуросепта» на водовыделительную функцию почек и скорость клубочковой фильтрации у белых крыс при постишемической нефропатии Показатели

интактная

Диурез, мл/100 г/ч СКФ, мкл/100г/ч

0,37±0,037 713,9±98,32

Диурез, мл/100 г/ч СКФ, мкл/100г/ч

0,39±0,03 713,9±98,32

Диурез, мл/100 г/ч СКФ, мкл/100г/ч

0,43±0,03 823,84±78,05

Группы животных контрольная (ишемия) опытная (ишемия + фитоуросепт) 1 сутки 0,15±0,027 0,23±0,02* 38,12±6,64 93,87±17,80* 3 сутки 0,26±0,007 0,33±0,023* 93,30±12,36 324,55±43,25* 7 сутки 0,35±0,01 0,40±0,037 528,64±64,30 729,12±67,45*

уровня креатинина в 2,3 раза в сыворотке крови, а также снижение экскреции креатинина с мочой в 3,2 раза. При этом показатели у ложнооперированных крыс статистически не отличались от таковых у интактных животных. Превентивно-курсовое введение «фитоуросепта» крысам в экспериментально-терапевтической дозе на фоне постишемической нефропатии оказывало гипоазотемическое действие: концентрация креатинина в сыворотке крови животных опытной группы снижалась по сравнению с показателями у крыс контрольной группы на 16 и 40%, в моче повышалось на 34 и 63% соответственно к 1 и 2 срокам исследования. Через 7 суток наблюдения у животных опытной группы содержание креатинина в крови и моче нормализовалось до уровня физиологической нормы, тогда как у крыс контрольной группы концентрация креатинина в моче оставалась ниже физиологического уровня. Наряду с этим, курсовое введение животным «фитоуросепта» способствовало повышению водовыделительной функции почек, диурез у животных опытной группы на 1 и 3 сутки эксперимента был в среднем на 80–90% выше такового у крыс контрольной группы (табл. 2). Установлено также, что угнетение экскреторной функции почек белых крыс на фоне постишемической нефропатии сопровождается резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Превентивно-курсовое введение испытуемого средства в дозе 50 мг/кг способствовало сохранению СКФ на 1 и 3 сутки эксперимента на более высоком уровне, чем в контроле и нормализации этого показателя к 3 сроку исследования, тогда как у животных контрольной группы СКФ оставалась на 36% ниже, чем у интактных животных.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec3:33

Как следует из данных, приведенных в табл. 3, двусторонняя ишемия почек животных сопровождается индукцией процессов свободнорадикального окисления, о чем свидетельствовало существенное повышение уровня продуктов пероксидации липидов: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), а также снижение активности одного из ключевых ферментов антиокислительной системы – каталазы. При этом установлено, что операционное вмешательство способствовало активации перекисного окисления липидов: содержание МДА в сыворотке крови ложнооперированных крыс было на 24% выше, чем у интактных. У животных контрольной группы этот показатель превышал таковой в группе ложнооперированных на 50%. Установлено, что превентивнокурсовое введение «фитоуросепта» на фоне постишемической почечной недостаточности оказывало выраженное антиоксидантное действие, снижая концентрацию продуктов пероксидации липидов как в сыворотке крови, так и в гомогенате почек животных опытной группы. Так, на 1 сутки эксперимента концентрация ДК и МДА в крови, а также МДА в гомогенате почек крыс, получавших испытуемый фитоэкстракт, была соответственно на 31; 28 и 33% меньше по сравнению с аналогичными показателями у крыс контрольной группы. На 3 сутки опыта концентрация ДК и МДА в сыворотке у животных опытной группы были соответственно на 48, 15% ниже по отношению к контролю. Уровень МДА в гомогенате почек во всех группах на 3 и 7 сутки наблюдения приближался к физиологическому уровню.

33 09.08.2012 14:50:58

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 3 Влияние «фитоуросепта» на содержание продуктов ПОЛ и активность каталазы при постишемической нефропатии Показатели

ДК, ед. ОП МДА в сыворотке, мкмоль/мл МДА в почках, нмоль/г ткани Каталаза, мкат/л ДК, ед. ОП МДА в сыворотке, мкмоль/мл МДА в почках, нмоль/г ткани Каталаза, мкат/л ДК, ед. ОП МДА в сыворотке, мкмоль/мл МДА в почках, нмоль/г ткани Каталаза, мкат/л

Группы животных ложноопери- контрольная опытная интактная рованные (ишемия) (ишемия + фитоуросепт) 1 сутки 1,4±0,05 2,5±0,38 4,5±0,38 3,1±0,12* 2,1±0,17 2,6±0,05 3,9±0,16 2,8±0,07* 10,7±1,31 11,1±1,03 18,5±0,90 14,3±1,01* 0,41±0,03 0,36±0,03 0,21±0,01 0,33 ± 0,02* 3 сутки 1,3±0,06 2,1±0,18 4,6±0,56 2,4±0,09* 2,1±0,17 2,6±0,05 4,0±0,05 3,4±0,32* 10,7±1,31 11,2±1,24 12,3±1,10 11,1±0,73 0,41±0,03 0,44±0,03 0,24±0,01 0,38 ± 0,03* 7 сутки 1,3±0,06 1,5±0,09 2,6±0,18 1,6±0,09* 2,1±0,17 2,6±0,05 3,7±0,32 2,4±0,08* 10,7±1,31 11,2±0,94 12,5±1,12 10,8±0,61 0,41±0,03 0,36±0,03 0,32±0,03 0,40 ± 0,02*

К 7 суткам эксперимента у животных опытной группы наблюдалось снижение всех исследованных показателей ПОЛ до уровня физиологической нормы, тогда как у крыс контрольной группы МДА и ДК в сыворотке крови к указанному сроку оставались достоверно повышенными по сравнению с данными у интактных крыс. Наряду с этим, у животных опытной группы отмечалось повышение активности антиоксидантной системы организма, на что указывает увеличение каталазной активности сыворотки крови в среднем на 40% по сравнению с показателями крыс контрольной группы на 1 сутки исследования и нормализация этого показателя на 3 сутки опыта. Таким образом, курсовое введение белым крысам «фитоуросепта» в экспериментально-

терапевтической дозе при ишемических повреждениях почек оказывает выраженное фармакотерапевтическое влияние, снижая тяжесть проявлений патологического процесса и повышая функциональную активность почек животных. Так, на фоне введения испытуемого средства у животных опытной группы повышался диурез, скорость клубочковой фильтрации, уменьшался уровень азотемии, а также под влиянием фитосредства снижалась интенсивность процессов ПОЛ и сохранялась активность ферментов антиоксидантной защиты организма. Полученные данные аргументируют проведение клинических испытаний «фитоуросепта» с целью его применения в технологиях восстановительной медицины.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Берхин Е.Б., Иванов Ю.И. Методы экспериментального исследования почек и водно-солевого обмена. – Барнаул, 1972. – 56 c.

2. Бобровницкий И.П. Разработка и внедрение инновационных технологий восстановительной медицины в практику здравоохранения Российской Федерации. Материалы VII Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010». – С. 24–27.

3. Вандер А. Физиология почек. – СПб.: Издательство «Питер», 2000. – 256 с.

4. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и др. Методы определения активности каталазы //Лаб. дело. –1988. – № 1. – С. 16–19.

5. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты //Современные методы в биохимии. – М. –1977. – С. 66–68.

6. Тареева И.Е. (ред.) Нефрология. – М., 2000. – 688 с.

7. Темирбулатов Р.А., Селезнев Е.И. Метод повышения интенсивности свободнорадикального окисления липидсодержащих компонентов крови и его диагностическое значение // Лаб. дело. – 1981. – № 4. – С. 209–211.

8. Шепотиновский В.И., Микашинович Г.А., Шапиро Г.А. и др. Функционально-биохимические изменения и их фармакологическая коррекция пирроксаном при ишемии почек // Патол. физиол. и экспер. терапия. –1989. – № 4. – С. 24–27.

9. Шилов Е.М. Нефрология. – Издательство «ГеотарМед», 2007. – 697 с.

34 VESTNIK_08_12.indd Sec3:34

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:58

НЕВРОЛОГИЯ

Формирование травматической эпилепсии в различные периоды черепно-мозговой травмы З.А. Хубиева, А.А. Стародубцев, А.И. Стародубцев Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, г. Ставрополь Резюме. Анализ результатов исследования 140 больных с травматической эпилепсией указывает на то, что наиболее часто она формировалась в остром и отдаленном периодах травматической болезни мозга (по 33,75%). Различные формы болезни формировались по-разному: генерализованная форма чаще возникала в отдаленном периоде (55%), фокальная форма преобладала в остром (48,8%). Ключевые слова: травматическая эпилепсия, частота в различные периоды ЧМТ. Адрес авторов: h-zuhra@bk.ru THE FORMATION OF TRAUMATIC EPILEPSY DURING THE VARIOUS PERIODS OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA Hubiyeva Z.A., Starodubtsev A.A., Starodubtsev A.I. Stavropol state medical academy, department of neurology, Stavropol, Russia Summary. The analysis of results of research of 140 patients with traumatic epilepsy specifies that most often it was formed in the sharp and remote periods of a traumatic illness of a brain (33,75%). Various forms of an illness were formed in different ways: the generalized form arose in the remote period (55%) more often, the focal form prevailed in sharp period (48,8%).

Key words: traumatic epilepsy, frequency during the various periods of craniocerebral trauma. ВВЕДЕНИЕ Черепно-мозговая травма является одной из частых причин развития симптоматической эпилепсии. Посттравматическая эпилепсия составляет около 5% всех случаев эпилепсии и более 20% случаев симптоматической эпилепсии [1, 2, 4, 7, 12, 16]. Факторами риска развития травматической эпилепсии являются не только ЧМТ (локализация, вид, объем очага повреждения мозга), но и преморбидный фон, алкоголизация, генетическая предрасположенность и др. [2, 3, 4, 5, 9, 11, 13, 16, 19]. Легкая черепно-мозговая травма значительно реже приводит к развитию травматической эпилепсии, нежели тяжелая [1, 4, 5, 7, 9, 10]. К сожалению, в литературе недостаточное внимание уделяется развитию травматической эпилепсии в различные периоды травматической болезни головного мозга, что имеет

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:35

большое значение не только в своевременной диагностике этой патологии, но и в решении таких вопросов, как прогнозирование, профилактика и лечение этих больных. Цель исследования. Изучение частоты и структуры травматической эпилепсии, формирующейся на различных этапах травматической болезни мозга. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании участвовало 140 больных с травматической эпилепсией (ТЭ), среди которых мужчин было 106 (75,7±4,1%) человек, женщин – 34 (24,3±3,6%). Генерализованные припадки отмечены у 60 (42,9±4,2%), фокальные – у 80 (57,1±5,0%). Все больные прошли клинико-неврологическое обследование, и им были выполнены следующие дополнительные

35 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

исследования: обзорная краниография, ЭЭГ, КТ и МРТ. Обзорная краниография, которая выполнялась в момент поступления больных в стационар, позволяла установить или отвергнуть наличие костных повреждений черепа. С помощью ЭЭГ, КТ и МРТ устанавливалась локализация, размеры и характер травматического субстрата, обусловливавшего развитие у больных травматической эпилепсии. Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ.

Анализ результатов исследования показал, что травматическая эпилепсия сформировалась в острый период черепно-мозговой травмы у 54 (38,6%) пострадавших, в промежуточный период – у 32 (22,9%), в отдаленный период – у 54 (38,6%). Более подробная характеристика этих данных приведена в таблице. Данные таблицы и материалы клинического исследования больных с ЧМТ показывают, что травматическая эпилепсия (ТЭ) по срокам и частоте формировалась неодинаково. Касаясь анализа возникновения ТЭ при различных формах ЧМТ, следует отметить и особенности структуры эпилептических приступов. Травматическая эпилепсия после сотрясения головного мозга (СГМ) сформировалась у 20 (14,2±2,9%) пострадавших, из них у 2 (1,4±0,9%) – в промежуточном, у 18 (12,8±2,8%) – в отдаленном периодах. ТЭ после СГМ в структуре приступов у 16 (26,7±3,7%) были генерализованными, у 4 (5,0±2,4%) – фокальные. В остром периоде ЧМТ травматическая эпилепсия поле СГМ не развивалась. После ушибов головного мозга ТЭ развилась у 48 (34,3±4,0%) пострадавших. После ушибов головного мозга легкой степени в остром периоде ЧМТ ТЭ не отмечалось. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени в остром периоде травмы стали генераторами ТЭ у 10 (7,1±2,2%) пострадавших, из них генерализованная форма возникла у 4 (6,7±3,2%), фокальная – у 6 (7,5±2,9%) пациентов (Р>0,05). В промежуточном периоде после ушибов головного мозга ТЭ развилась у 11 (7,9±3,4%) пациентов, из них генерализованнпая форма – у 3 (5,0±2,8%), фо-

кальная – у 8 (10,0±3,3%) пострадавших с достоверностью разности показателей (Р=0,05). В отдаленном периоде ТЭ сформировалась у 27 (19,3±3,3%), чаще у больных с ушибами средней и тяжелой степени, генерализованная форма ТЭ отмечена у 14 (23,3±5,4%), фокальная – у 13 (16,3±4,1%) пациентов (Р=0,05). Сдавление мозга явилось причиной развития ТЭ у 44 (31,4±3,9%) пациентов, причем генерализованная форма приступов выявлена у 11 (18,0±4,9%), фокальная – у 33 (44,3±5,5%) больных (Р<0,001). В остром периоде генерализованная форма ТЭ развилась у 9 (15,0±3,9%) пациентов, при фокальной форме преобладали вдавленные переломы черепа – у 21 (26,3±4,9%) пациента над субдуральными гематомами – у 10 (12,5±2,8%) при достоверной разнице показателей (Р<0,001). В промежуточном периоде ТЭ сформировалась у 19 (13,6±2,8%) пострадавших, генерализованная форма выявлена у 8 (13,3±4,3%) больных, в том числе: внутримозговые и внутрижелудочковая гематомы – у 4 (6,7±2,2%) костью и САК – по 2 (3,3±2,3%) с достоверностью (Р<0,05); фокальная форма отмечена у 11 (13,8+3,8%) пострадавших: у 7 (8,8±3,1%) причиной явились вдавленные переломы, у 4 (5,0±2,4%) – внутричерепные гематомы. В отдаленном периоде ЧМТ сдавления явились причиной формирования ТЭ у 9 (6,4±2,0%) пациентов, из них генерализованная форма возникла у 3 (5,0±2,8%) пациентов на базе внутричерепных гематом и у 1 (1,7%) в результате незначительного вдавленного перелома. В итоге клинический анализ материалов исследования показал, что ТЭ в остром периоде ЧМТ развилась у 54 (38,6±6,6%) пострадавших, в промежуточном – у 32 (22,8±7,4%) при Р<0,001; количество больных, у которых диагностирована ТЭ в отдаленном периоде оказалось равным количеству больных с ТЭ в остром периоде. Неоднозначной оказалась и структура эпилептических приступов. Так, в остром периоде ЧМТ генерализованная форма ТЭ была отмечена у 15 (25,0±5,5%) пострадавших, фокальная – у 39 (48,8±5,6%) с достоверностью (Р<0,001). В промежуточном периоде генерализованная форма ТЭ выявлена у 12 (20,0±5,2%) больных, фокальная – у 20 (25,0±4,8%), при Р>0,05. В отдаленном периоде ЧМТ генерализованная форма ТЭ отмечена у 33 (55,0±4,9%) постра-

36

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:36

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1 Формирование ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга Форма и тяжесть черепно-мозговой травмы Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга

легкая степень средняя степень тяжелая степень Всего

Сдавление костью головного мозга эпидур. гематом субдур. гематом в/мозгов гематом в/желуд. гематом отек мозга САК Всего

Итого

ТЭ показатели абс % абс. % абс. % абс. % абс. % Р абс. % абс. % абс. % абс. %% абс. % абс. % абс. % абс. % Р абс. % Р

острый генерали- фокальзованные ные – – – – – – – – 2 1 3,3±2,3 1,2 2 5 3,3±2,3 6,3±2,7 4 6 6,7±3,2 7,5±2,9 > 0,05 1 21 1,7 26,3±4,9 1 – 1,7 – 2 10 3,3±2,3 12,5±3,6 1 1 1,7 1,2 2 1 3,3±2,3 1,2 3 – 5,0±2,8 – 1 – 1,7 – 11 33 18,3±4,9 41,3±4,9 < 0,001 15 39 25±5,5 48,8±5,5 < 0,001

давших, фокальная – у 21 (26,3±4,9%) с достоверной разницей показателей (Р<0,001). Касаясь разности структуры однотипных вариантов ТЭ, необходимо отметить, что генерализованная форма чаще отмечалась в отдаленном периоде – у 33 (55,0±4,9%) по сравнению с острым – у 15 (25,0±5,5%) и промежуточным – у 12 (20,0±5,1%) больных (Р<0,001); фо08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:37

Периоды ЧМТ промежуточный отдаленный генерали- фокаль- генерали- фокальзованные ные зованные ные 1 1 15 3 1,7 1,2 25±5,5 3,8±2,1 1 1 4 2 1,7 1,2 6,7±3,2 2,5±2,0 1 2 8 4 1,7 2,5±1,7 13,3±4,3 5,0±2,4 1 5 2 7 1,7 6.3±2,7 3,3±2,3 8,8±3,1 3 8 14 13 5,0±2,8 13,3±4,3 23,3±5,4 16,3±4,1 = 0,05 = 0,05 2 7 1 5 3,3±2,3 8,8±3,1 1,7 6,3±2,7 – 1 1 – – 1,2 1,7 – 1 2 2 – 1,7 2,5±1,7 3,3±2,3 – 3 1 – – 5,0±2,8 1,2 – – – – – – – – – – – – – – – – – – 2 – – – 3,3±2,3 – – – 8 11 4 5 13,3±4,3 12,5±3,6 6,7±3,2 6,3±2,7 > 0,05 < 0/05 12 20 33 21 20,0±5,1 25,0±4,8 55,0±6,4 26,8±4,9 < 0,05 < 0,001

кальная ТЭ чаще отмечалась в остром периоде – у 39 (48,8+5,5%), в промежуточном – у 20 (26,3±4,9%), в отдаленном – у 21 (26,3±4,9%) пациента (Р<0,001). Таким образом, отсутствие эпилептических приступов в остром периоде ЧМТ после СГМ подтверждает предположение о том, что раннее развитие ТЭ – это результат прямого воздей-

37 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

ствия травмирующего субстрата на вещество головного мозга [4, 5, 17]. Возникновение ТЭ в остром периоде ЧМТ после ушибов и сдавления головного мозга обусловлено не только компрессионным влиянием травматического очага на различные структуры головного мозга, но и метаболическим и токсическим воздействием, с последующим формированием эпилептогенного очага [1, 14]. Продолжающееся истощение адаптационных систем в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, проявляющееся сверхактивностью глютаминовых рецепторов,

приводящих к повреждению нейронов и образованию свободных радикалов, может приводить к формированию хронического эпилептического очага [4, 5, 6, 8, 15, 17, 18]. Эти положения подтверждаются нашими исследованиями. Учет механизмов формирования ТЭ в различные периоды травматической болезни головного мозга поможет врачам различных специальностей правильно ориентироваться как в частоте формирования ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга, так и в прогнозировании и лечении одного из тяжелейших последствий ЧМТ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авакян Г.Н. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации) / Г.Н. Авакян, В.О Генералов, О.М. Олейникова, Н.Н. Маслова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко – М.: Поматур, 2004. – 40 с.

2. Алексеенко Ю.В. Посттравматическая эпилепсия: проблемы диагностики, лечения и профилактики // Медицинские новости. – 2006. – №11. – С. 25–28.

3. Гехт А.Б. Эпидемиологическое исследование эпидемии в Москве /А.Б. Гехт, И.В. Куркина, О.Б. Локшина // Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – № 10. – С. 51–54.

4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. – М.: Издательство «Антидор», 1998. – Т. 1. – С. 544.

5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифонов И.С. Эпилептические приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Неврологический журнал. – 2010. – № 6. – С. 35–39.

6. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. – М., 2009. – 385 с.

7. Ярмухаметова М.Р. Посттравматические эпилептические приступы // Эпилепсия. – 2010. – № 3. – С. 34–38.

8. Agrawal A. Post-traumatic epilepsy: An overview / A. Agrawal, J. Timothy, L. Pandit, M. Manju // Clinical Neurology and Neurosurgery. – 2006. – Vol. 108 (5). – P. 433–439.

9. Annegers J.F., Coan S.P. The risks of epilepsy after traumatic brain injury // Seizure. – 2000. – Vol. 9. – P. 453–457.

10. D’Ambrosio R. Epilepsy after head injury / R. D’Ambrosio, E. Perucca // Current Opinion in Neurology. – 2004. – Vol. 17 (6). – P. 731–735.

11. Ferguson P.L., Smith G.M., Wannamaker B.B. A population-based study of risk of epilepsy after hospitalization for traumatic brain injury // Epilepsia. – 2009. – P. 1–8.

12.Friedman H. Problem-oriented Medical Diagnosis. – Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – P. 384.

13. Garga N. Posttraumatic epilepsy: A major problem in desperate need of major advances / N. Garga, D.H. Lowenstein // Epilepsy Currents. – 2006. – Vol. 6 (1). – P. 1–5.

14. Hauser W.A., Annegers J.F, Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984 // Epilepsia. – 1993. – Vol. 34. – P. 453–468.

15. Letizia M. Posttraumatic epilepsy: neuroradiologic and neuropsychological assessment of long- term oucome / M. Letizia, M.C. Federico, A. Elisabetta, C. Riccardo, P. Ilar, M. Francesco // Brain. – 2003. – Vol. 44 (4). – P. 569–574.

16. Macdonald B.K. The incidence and lifetime prevalence of neurolocicaldisoders in a prospective community – based study in the UK / B.K. Macdonald, O.C. Cockerell, J.W. Sander, S.D. Shorvon // Brain. – 2000. – Vol. 123 (Pt 4). – P. 665–676.

17. Posner E. Posttraumatic epilepsy Emedicine.com /E. Posner, N. Lorenzo // Retrieved on 2008. – Vol. 07. – P. 30.

18. Temkin N.R. Risk factors for posttraumatic seizures in adults // Epilepsia. – 2003. – Vol. 44, N 10. – P. 18–20.

19. Thom M. Neiropatology of epilepsy. Epilepsy 2003 from synapse to society. A practical guide to epilepsy. – 2003. – P. 21–54.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Хубиева Зухра Абдулхабовна – аспирант кафедры неврологии СтГМА, ответственная за контакт с редакцией Тел. 8 (988) 712-81-69, e-mail: h-zuhra@bk.ru Адрес: 355000, г. Ставрополь, ул. Морозова, 8/1, кв. 519 Стародубцев Александр Анатольевич – д-р мед. наук, ассистент кафедры неврологии СтГМА Тел. (8652) 35-92-96 Адрес: 355003, г. Ставрополь, ул. Дзержинского, д. 188, кв. 34 Стародубцев Анатолий Иванович – д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии СтГМА Тел. (8652) 35-24-54 Адрес: 355003, г. Ставрополь, ул. Дзержинского, д. 188, кв. 49

38 VESTNIK_08_12.indd Sec4:38

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

УДК 612.1:577.17.049: 612.82.008]-053.6

Микроэлементный состав крови подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы Е.В. Ракицкая2, Г.П. Евсеева1, Р.В. Учакина1, В.К. Козлов1 1 Хабаровский филиал ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства 2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ Резюме. Изучено содержание меди, кобальта, марганца, никеля, лития, свинца в сыворотке и форменных элементах крови, уровень активных йодидов в цельной крови подростков с вегето-сосудистой дисфункцией. Выявлены достоверно более высокие уровни йодидов и сывороточной меди, снижение концентрации сывороточного лития и свинца (p<0,05), тенденции к повышению концентраций кобальта и свинца в форменных элементах крови. Предложено учитывать особенности биоэлементного статуса подростков с вегето-сосудистой дисфункцией при проведении комплекса лечебных мероприятий. Ключевые слова: подростки, вегето-сосудистая дисфункция, микроэлементы, факторы риска.

MICROELEMENT COMPOSITION OF BLOOD OF ADOLESCENTS WITH AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION Rakitskaya E.V., Evseyeva G.P., Uchakina R.V., Kozlov V.K. Summary. The content of copper, cobalt, manganese, nickel, lithium, lead in serum and blood cells, the level of active iodide in whole blood of adolescents with vegetative-vascular dysfunction have been studied. Significantly higher levels of iodide and serum copper, decreased serum concentrations of lithium and lead (p <0,05), the trend towards increasing concentrations of cobalt and lead in blood cells are revealed. It is requested to take in to account particular features of bioelemental status of adolescents with vegetative-vascular dysfunction during complex therapeutic measures.

Key words: adolescents, vegetative-vascular dysfunction, trace elements, the risk factors.

Микроэлементный состав крови в норме и при разных видах органической патологии хорошо изучен. Этого нельзя сказать о так называемых психосоматических заболеваниях, к которым относят синдром надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы (СВД). Между тем проведенные исследования показали, что вегетативные дисфункции определяют большинство заболеваний у подростков. В состоянии здоровья этих детей выявляется высокая частота нарушений процессов нейроэндокринной регуляции, изменения иммунной реактивности, дисбаланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем [5, 10]. Известно, что микроэлементы важны как источники забо-

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:39

леваний, вызванных их дефицитом, дисбалансом или прямой токсичностью [2, 11]. По мнению P. J. Aggett, микроэлементы необходимы для оптимального течения обменных процессов, с которыми связаны каталитические, структурные и регуляторные механизмы [1]. Ионы металлов входят в состав многочисленной группы белковых ферментов, участвуя в метаболизме и синтезе белков, липидов, нуклеиновых кислот. Известно, что функционирование нейромедиаторных и нейромодуляторных систем тесно связано с Li, Cu, Co, Pb, участвующих в нейросинаптической трансмиссии, их дефицит и избыток проявляются повышенной утомляемостью, заторможенностью, нарушениям мы-

39 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

шечного тонуса, парестезиями, способствует депрессии и увеличивает невротическую симптоматику [3, 4]. Медь считается незаменимой составной частью многих окислительных ферментов, необходима для образования важных дыхательных ферментов, таких, как цитохромоксидаза, катализирующая конечный этап цикла окислительных реакций в клетках и тканях. Имеются данные о влиянии МЭ на проницаемость клеточных мембран и процессы перекисного окисления липидов [12]. Микроэлементный статус находится в тесной взаиморегуляторной связи с эндокринной системой: стероидными гормонами надпочечников и щитовидной железы. В Дальневосточном регионе остается актуальной проблема йодной недостаточности, определяющая широкую распространенность зобной эндемии, неблагоприятное влияние на состояние физического, репродуктивного здоровья и интеллектуального уровня населения [7, 8, 14]. Дисбаланс макро- и микроэлементов относят к «неспецифическим» струмогенным факторам, препятствующим поступлению йода в щитовидную железу, затрудняющим синтез тиреоидных гормонов, или оказывающих прямое повреждающее действие на ткань щитовидной железы [12, 18]. Все перечисленное подчеркивает значимость минеральных соединений в функциональной активности центральной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем в норме и патологии. Проведенные ранее исследования позволили разработать региональные показатели микроэлементного гомеостаза здоровых детей 7–17 лет [7], изучить влияние дисбаланса МЭ на формирование высокого уровня заболеваемости населения, проживающего в экологических условиях Хабаровского края [17, 18], доказать негативное влияние дисмикроэлементозов на течение беременности [14], здоровье женщин и новорожденных [15], распространения некоторых форм злокачественных новообразований в Хабаровском крае [9]. Определен дисбаланс эссенциальных микроэлементов у пациентов с бронхолегочной патологией [7, 16], заболеваниями почек [7]. Исследований микроэлементного статуса подростков с нейровегетативной дисрегуляцией в условиях Дальневосточного региона не проводилось. Изучение особенностей обмена некоторых микроэлементов у пациентов с СВД может иметь значение для диагностики и по-

40 VESTNIK_08_12.indd Sec4:40

нимания патогенетических механизмов формирования ведущих патологических симптомов и синдромов. Все вышеперечисленное определило цель исследования: изучить показатели микроэлементного статуса в сыворотке и форменных элементах крови у подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы, оценить значимость их дисбаланса для здоровья подростков в условиях региона. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследование здоровых и пациентов проводилось на базе Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства. Проведено комплексное обследование 230 школьников 10–17 лет с дисфункцией вегетативной нервной системы. Дизайн исследования одобрен решением этического комитета Хабаровского филиала ФБГУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, получено согласие обследуемых. Для решения поставленных задач выделены группы исследования: группу контроля составили 260 здоровых детей; группа сравнения – 250 подростков с СВД в сопоставимых гендерных группах; в том числе 40 подростков с СВД, осложненной развитием гипоталамического синдрома и артериальной гипертензией (n=40). При определении клинических вариантов и синдромов СВД использована классификация Н.А. Белоконь (1987), в модификации Е.В. Неудахина и соавт. (2003). Вегетативная нервная система оценивалась на основании унифицированной методики [6], выполнены кардиоинтервалография (ПолиСпектр-12 «НейроСофт», Россия), электрокардиография (Fukudo Denshi Cardiomax FX-3010), эхокардиография (Megas, Italy), суточное мониторирование ЭКГ (Oxford, UK). Для оценки микроэлементного статуса проведено исследование содержания в сыворотке и форменных элементах крови микроэлементов: меди (Cu), кобальта (Co), марганца (Mn), никеля (Ni), лития (Li) и свинца (Pb) атомно-абсорбционным методом на спектрофотометре «Hitachi-9000» (Япония). Содержание йодидов в цельной крови изучали методом прямой потенциометрии с использованием ион-селективных электродов («Критур», Чехия). Гормональный статус включал опреде-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

ление уровней титеотропина (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), свободного тироксина (СТ4), пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), дегидроэпиандротрона-сульфата (ДГЭА-с), кортизола (К) – иммуноферментным (ИФА) методом с помощью наборов реактивов фирмы «АлкорБио» (Санкт-Петербург), результаты исследования получали на колориметре «StatFacs-2100» (США). Для оценки относительного риска влияние дисбаланса микроэлементов на развитие отклонений в состоянии здоровья использовался показатель отношения шансов (odds ratio, ОR) [13]. Исследование взаимосвязи определяемых признаков проводилось корреляционным анализом с вычислением парного коэффициента корреляции rij Пирсона. Статистическую обработку материалов, определение достоверности корреляции проводилось в автоматическом режиме программного обеспечения согласно общепринятым правилам вариационной статистики с использованием программного обеспечения Statistica for Windows Release 6.0. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В обеих гендерных группах у пациентов с СВД, в сравнении с контролем, определены достоверно (р<0,05) более высокие уровни иодидов (49,16±1,4 и 10,85±0,4 мкмоль/л; 49,64±1,0 и 16,9±2,16 мкмоль/л соотв.), меди (Cuс , 25,4±3,36 и 16,7±0,52 мкмоль/л; 18,98±0,8 и 15,01±0,76 соотв.), кобальта (Coс, 0,35±0,03 и 0,20±0,02 мкмоль/л, р<0,05) максимально выраженные у мальчиков. Установлены достоверно низкие концентрации уровня сывороточного свинца (0,006±0,001 и 0,08±0,02 мкмоль /л соотв. (р<0,001), с накоплением его в форменных элементах (Pbэл 2,01±0,09 и 1,62±0,06 мкмоль/л соотв. (р>0,05), что может свидетельствовать о выраженной нестабильности клеточных мембран, способствовать формированию цитотоксических эффектов. Вегетативный дисбаланс подростков с симпатикотоническим типом СВД и артериальной гипертензией характеризуется максимально высокими концентрациями кобальта (Coс 0,45±0,02 и 0,20±0,02 мкмоль/л, соотв.), снижением уровня сывороточного лития (Liс 0,05±0,02 и 0,52±0,04

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:41

мкмоль/л; 0,069±0,05 и 0,60±0,09 мкмоль/л соотв.), сывороточного свинца (0 и 0,08±0,02 мкмоль/л соотв. (р<0,001) в обеих гендерных группах. Наиболее манифестные клинические формы СВД, протекающие с развитием гипоталамического синдрома (ГС) пубертатного периода, сопровождаются снижением уровней йодидов крови (19,16±1,3 и 49,16±1,4 мкмоль/л, в большей степени выраженным у мальчиков (10,04±1,2 и 16,92±2,16 (девоч.) мкмоль/л), достоверным снижением сывороточного лития (Liс 0,05±0,001 и 0,52±0,04 мкмоль/л (р<0,05)) и марганца (Mnс 0,28±0,02 и 0,34±0,03 мкмоль/л (р<0,001). Известно, что марганец входит в состав некоторых металлов-ферментов, а также активирует многие энзимы, участвует в окислительном фосфорилировании, окислении жирных кислот, метаболизме пуринов, холестерина и гликозаминов, антиоксидантной и антиатерогенный защите клеток. Высоким потреблением марганца характеризуется печень, ЦНС, гонады, миокард и скелет, почки и поджелудочная железа. Недостаток ионов лития является фактором, предрасполагающим к АГ, подагре, сахарному диабету, психоневрологическому дефициту, нарушению физического и полового развития [3, 4]. В период полового созревания имеются наивысшие потребности в йоде. В то же время высокие концентрации йода способствуют формированию узловых и кистознопролиферативных изменений железистой ткани щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунного тиреоидита и нарушениям функции ЩЖ. Возможно, выявленные высокие концентрации йодидов, полученные в нашем исследовании, обусловлены повышенным содержанием кобальта, который, как известно, нарушает захват йода в ЩЖ и способствуют формированию зоба, который с высокой частотой встречается у подростков с СВД (23%). Выявленный нами у подростков с СВД и ГС дисбаланс меди Cu, Co, Mn и Li могут объяснять высокую частоту церебро-астенического нарушений (62%), симптоматической артериальной гипертензии (АГ) (29%), снижения щелочнофосфатазной активности (18%), нарушения метаболизма жиров (16%), нарушений физического (24%) и полового развития (12%).

41 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о сопряженности между показателями нейроэндокринного и микроэлементного статусов у подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы. Концентрация тканевого кобальта положительно коррелировала с уровнем эстрадиола (r=0,8, p<0,05) и СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательно отрицательно – с ФСГ (r=-0,9, p<0,05), уровнем СТ4 (r=-0,6, p<0,05) и кортизола (r=-0,7, p<0,05). Концентрация меди в сыворотке крови имела положительную зависимость с содержанием СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательную – с ФСГ (r=-0,9, p<0,05) , эстрадиола и ТТГ (r=-0,8, p<0,05). Уровень сывороточного лития имел положительную зависимость с содержанием эстрадиола и СТГ (r=0,9, p<0,05), отрицательную – с уровнем кортизола (r=-0,6, p<0,05) У подростков с гипоталамическим синдромом уровень сывороточного марганца был взаимосвязан с концентрацией кортизола (r=0,5, p<0,05). Уровень свинца коррелировал с показателями СТГ (r=0,8, p<0,05), отрицательно – с уровнем ТТГ (r=-0,6, p<0,05) и кортизола (r=-0,7, p<0,05). Выявлялись положительные взаимозависимости между содержанием йодид-ионов и уровнем ЛГ (r=0,9, p<0,05) и ТТГ (r=0,8, p<0,05). Таким образом, микроэлементный баланс может оказывать значимое воздействие на функцию эндокринной системы. Для выявления причинно-следственных связей между концентрацией МЭ и формированием функциональных отклонений в состоянии здоровья (переход детей из 1-й группы здоровья во 2-ю) на основании ретроспективного анализа был рассчитан шанс формирования отклонений в состоянии здоровья [13]. Сильной считается связь между изучаемыми явлениями, если отношение шансов (ОШ) (относительный риск) превышает 1. Шанс развития функциональных отклонений у детей с низким уровнем меди в форменных элементах = 10,7. Шанс развития функциональных отклонений у детей с нормальным уровнем меди в форменных элементах = 1,4. Отношение шансов = (A/C)/(B/D) = 10,7/1,4=7,6 (рχ2=0,0000). То

есть у детей с низким уровнем меди в форменных элементах крови шанс (или относительный риск) развития отклонений в состоянии здоровья почти в 7,6 раза выше, чем у детей с референтными значениями концентрации меди. Также на увеличение частоты функциональных отклонений в состоянии здоровья оказывают влияние: • сниженный уровень йодидов крови менее 5 мкмоль/л – увеличивает шанс (или относительный риск) развития отклонений в состоянии здоровья в 4,5 раза (ОШ=4,56, рχ2=0,02); • повышенный уровень меди в сыворотке крови – почти в 2 раза (ОШ=1,96, рχ2=0,0043); • низкий уровень лития в сыворотке увеличивает риск в 1,5 раза (ОШ=1,5, рχ2=0,033); • сниженный уровень марганца в форменных элементах повышает риск развития функциональных отклонений в состоянии здоровья в 2 раза (ОШ=2,1, рχ2=0,0105); • высокий уровень свинца в форменных элементах увеличивает риск развития функциональных отклонений в состоянии здоровья в 5 раз (ОШ=5,0, рχ2=0,0000). Выводы: таким образом, полученные взаимосвязи свидетельствует о сопряженности между показателями нейроэндокринного и микроэлементного статусов у подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы. Расчет относительного риска позволил выделить для здоровья значимые МЭ и позволил предположить о наличии причинно-следственных связей между отклонениями в здоровье у подростков и содержанием лития, марганца, кобальта, свинца и йодидов. Выявленные факты свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости подростков определяется не только степенью воздействия комплекса генетических, социальных и медикобиологических факторов, но и показателей микроэлементного статуса, что необходимо учитывать при проведении профилактических и лечебных мероприятий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Aggett P. J., Rose S. Soil and congenital malformations // Experientia. – 1987. – Vol. 43. – P. 104–108.

2. Атаниязова Р.А. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья детей дошкольного возраста // Гигиена и санитария. – 2008. – № 2. – С. 87–89.

42 VESTNIK_08_12.indd Sec4:42

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

3. Бабурин И.Н., Дубинина Е.Е., Кирьянова В.В. и соавт. Минеральный состав крови при невротических расстройствах.

4. Bremne I. Metallothionein in copper deficiency and toxicity // Trace Elements in Man and Animals. Т. 8 / Eds. V. Anke et al. – Dresden.

1993. – Р. 507–513.

5. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова; Под ред. Л.В. Козловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.

6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. – М.: МИА, 1998. –749 с.

7. Евсеева Г.П. Микроэлементный статус и взаимосвязь его дисбаланса с развитием заболеваний у детей. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Хабаровск, 2009. – 324 с.

8. Захаренко Р.В. Состояние зобной эндемии среди детей и подростков, проживающих в нижнем течении р. Амур (Ульчский район) // Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 52–53.

9. Косых Н.Э., Савин С.З., Десятов А.Ю. Модели и методы популяционных эпидемиологических исследований социально значимых заболеваний. – Владивосток: Дальнаука, 2006. – 148 с.

10. Кушнир С.М. К вопросу о нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков / С. М. Кушнир // Педиатрия. 2003. – № 2. – С. 106–108.

11. Лучанинова В. Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей на фоне техногенной нагрузки / В. Н. Лучанинова, Л. В. Транковская // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 1. – С. 29–33.

12. Майданник В.Г. Содержание оксида азота в периферической крови детей и подростков с вегетативными дисфункциями / В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, Е.П. Сидорин // Педиатрия. – 2007. – № 2. – С. 15–19.

13. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 c.

14. Пестрикова Т.Ю., Князева Т.П., Осетрова Г.Н. и др. Окружающая среда как перинатальный фактор риска невынашивания беременности // Дальневост. мед. журн. – 1996. – № 1. – С. 55–57.

15. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Ковальский Ю.Г. и др. Содержание эссенциальных микроэлементов в волосах здоровых новорожденных детей и их матерей // Дальневост. мед. журн. – 2007. – № 1. – С. 69–72.

16. Супрун С.В. Интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофильных гранулоцитов крови у здоровых и больных острой пневмонией детей раннего возраста в экологических условиях Хабаровского края: автореф. дис…. канд. мед. наук. – Хабаровск, 1994. – 26 с.

17. Таловская В.С., Форина Ю.А. Особенности микроэлементного состава волос детского населения Приамурья // Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 22–26.

18. Филонов В.А. Сочетанная зобная эндемия и ассоциированные с ней заболевания у детей Хабаровского края // Дальневост. мед. журн. – 2002. – № 3. – С. 48–51.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Елена Викторовна Ракицкая – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУ Тел: 8 (4212) 98-05-91 E-mail: iomid@yandex.ru Раиса Владимировна Учакина – д-р биол. наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства СО РАМН E-mail: iomid@yandex.ru Галина Петровна Евсеева – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства E-mail: iomid@yandex.ru Владимир Кириллович Козлов – д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки, член-корр. РАМН, директор НИИ охраны материнства и детства Nел: 8 (4212) 98-03-35 E-mail: iomid@yandex.ru

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:43

43 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

Восстановление способностей к труду у инвалидов с неврологической патологией Л.А. Караваева, Т.Ф. Мурзина, Н.Ю. Сибогатулина, Н.В. Светличная ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Хабаровскому краю», Профессиональный реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Резюме. В статье описаны технология и результаты медико-социальной реабилитации инвалидов с неврологической патологией в условиях реабилитационного отделения с целью восстановления их способностей к трудовой деятельности. Технология медико-социальной реабилитации включала совокупность мероприятий: реабилитационно-экспертную диагностику, оценку реабилитационного и трудового прогнозов, реализацию комплекса индивидуально-ориентированных реабилитационновосстановительных воздействий. Ключевые слова: реабилитация, инвалиды, трудовые возможности, медико-социальная реабилитация, эффективность.

RESTORATION OF WORK CAPACITY IN PATIENTS WITH NEUROLOGICAL PATHOLOGY Karavayeva L.A., Murzina T.F., Sibogatulina N.Yu., Svetlichnaya N.V. Summary: the article describes the technique and results of medical and social rehabilitation of disabled persons with neurological disorders in a rehabilitation department in order to restore their ability to work. The technology of medical and social rehabilitation included a set of activities: rehabilitation and expert diagnosis, assessment of rehabilitation and employment projections, implementation of a complex individual-oriented rehabilitation and reconstruction effects.

Key words: rehabilitation, the disabled, employment opportunities, medical and social rehabilitation and efficiency.

Высокий уровень первичной инвалидности среди взрослого населения в Российской Федерации (РФ) обуславливает актуальность решения проблемы реабилитации инвалидов, возвращения их к трудовой деятельности и интеграции в общество. В Санкт-Петербурге, как субъекте Российской Федерации, показатели инвалидизации взрослого населения выше аналогичных показателей как по Российской Федерации, так и другим субъектам РФ [2]. Удельный вес инвалидов составляет 13–16% от общей численности городского населения. Наиболее частыми причинами, приводящими к инвалидизации, являются сердечно-сосудистые

заболевания. Среди них цереброваскулярные болезни, осложненные острыми нарушениями мозгового кровообращения, тяжелые черепномозговые травмы, инфекционно-аллергические заболевания ЦНС обуславливают тяжелую инвалидизацию и необходимость осуществления медико-социальной реабилитации. Данные нозологические формы, как правило, приводят к функциональным и органическим «поломкам» нервной системы и ограничивают жизнедеятельность инвалидов во многих категориях: в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, общения, обучения, продолжения трудовой деятельности. Следуя современной концепции реабилитации инвалидов, состоящей в максимальной реализации реабилитационного потенциала (с учетом личностно-психологических установок

44

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

ВВЕДЕНИЕ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:44

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

индивида) и создании для этого оптимальных социально-средовых возможностей [1], нами осуществлялась медико-социальная реабилитация инвалидов с неврологической патологией. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка организационно-методических подходов в медико-социальной реабилитации инвалидов неврологического профиля для включения их в трудовую жизнь. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В условиях отделения социальной и профессиональной реабилитации клиники ФГУ Санкт-Петербургского научно-практического центра МСЭ, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта было обследовано 1500 инвалидов. Среди них была выделена группа 447 чел. (29,8%) инвалидов, страдающих заболеваниями нервной системы (последствиями черепно-мозговой травм, детского церебрального паралича, сосудистых заболеваний ЦНС, осложненных острыми эпизодами, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, сопровождающихся двигательными, вегетативно-трофическими и др. расстройствами), прошедших несколько курсов медико-социальной реабилитации. Организационно-методическая основа разработанной технологии медико-социальной реабилитации инвалидов включала две части. Первая часть включала проведение пациентам реабилитационно-экспертной диагностики (РЭД) и определение уровня реабилитационного и трудового потенциала. Вторая часть состояла в реализации комплексных медицинских, психологических, профессиональных, социокультурных и др. мероприятий.

Особенностями осуществленной РЭД являлось то, что для диагностики профессиональных возможностей инвалидам проводились профориентационные исследования и трудовые пробы как испытание, моделирующее элементы определенного вида практической профессиональной деятельности. Проведение трудовых проб позволяло оценивать: 1) психомоторные свойства инвалидов (координацию, скорость реакции, способность к концентрации внимания); 2) общетрудовые навыки (умения и навыки в области техники, безопасности труда); 3) познавательные способности (самостоятельность мышления, способность к постановке и решению поставленных задач); 4) личностные качества (стремление к качественному выполнению работы, ответственность, самостоятельность); 5) социальные способности (способность к установлению контактов, коммуникативные способности). Трудовые пробы проводились на базе лечебно-трудовых мастерских по 10-ти направлениям: переплетное, швейное, столярное дело, ремонт обуви, вязание на машинах, рукоделие, машинопись, работа со шпоном, работа на персональном компьютере (ПК), цветоводство. Результаты. Инвалиды, включенные в реабилитационный процесс имели заболевания центральной и периферической нервной систем, которые по нозологическим формам представлены в табл. 1. Мужчины в группе превалировали – 55,9%, женщин было – 44,1%. Жизнедеятельность обследованных инвалидов лимитировали такие категории, как ограничение жизнедеятельности (ОЖД) в самостоятельном передвижении, самообслуживании, трудовой деятельности, общении. Наличие ОЖД в самостоятельном передвижении и самообслуживании обуславливали нарушения статодинамической функции. Только Таблица 1

Распределение инвалидов по нозологическим формам Инвалиды (всего) 447 100%

черепномозговые травмы 142 31,7%

Нозологические формы детский сосуд. заболевания головного деген.-дистроф. церебральный мозга, осложненные наруше- заболевания позвоночника паралич ниями кровообращения и их осложнения 117 110 78 26,3% 24,8% 17,2%

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:45

45 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Распределение инвалидов по степени нарушения статодинамической функции Инвалиды всего 447 100%

отсутствуют 20 4,5%

Нарушения статодинамической функций легкие умеренные выраженные 51 103 238 11,4% 23,1% 53,1%

значительные 35 7,9%

Таблица 3 Распределение пациентов по группам инвалидности Инвалидов всего

ребенок-инвалид

447 100%

12 2,7%

III 72 16,1%

Группа инвалидности II 289 64,7%

I 74 16,5%

у 4,5% инвалидов не диагностированы нарушения статодинамической функции, остальные имели расстройства в разной степени выраженности (табл. 2). Основной контингент (79,3%) инвалидов находился в наиболее трудоспособном и творческом возрасте от 17 до 44 лет, остальные инвалиды (21,3%) – в возрасте от 45 лет – 65 лет. Подавляющее большинство пациентов (81,2%) являлись инвалидами I и II групп (табл. 3). В процессе реабилитации осуществлялся следующий комплекс мероприятий: 1) восстановительная терапия; 2) психокоррекция и психотерапия; 3) трудотерапия по 10-ти направлениям: переплетное, швейное, столярное дело, ремонт обуви, вязание на машинах, рукоделие, машинопись, работа со шпоном, работа на персональном компьютере (ПК), цветоводство; 4) профессиональная подготовка для освоения новых профессий по 5-ти специализациям (швея, вязальщица, машинистка, обувщик по ремонту обуви, пользователь ПК) с выдачей квалификационного удостоверения; 5) социокультурная реабилитация; 6) физкультурно-оздоровительные занятия. При диагностике реабилитационного потенциала выявлено, что характеристиками, влиявшими на его оценку оказались возраст, установка на трудовую деятельность, «стаж» инвалидности, социальная активность инвалида, наличие сопутствующих заболеваний, расстройство памяти, внимания и мышления, уровень оценки инвалидом собственных возможностей, уровень тревожности, выраженность статодинамической

функции, наличие проведенной с инвалидами профориентации и профессиональных консультаций, уровень профобразования, социальнобытовая активность инвалида, наличие средовых возможностей для реализации реабилитационного потенциала и др. Психодиагностическое обследование инвалидов показало, что подавляющее большинство не отрицали возвращения к трудовой деятельности, из них больше половины инвалидов (54,7%) характеризовались положительной мотивацией к возобновлению трудовой деятельности, треть инвалидов (32,6%) не отрицали возможность труда, однако не имели четкой установки; лишь 12,7% инвалидов не желали возобновлять трудовую деятельность и имели отрицательное отношение к труду в любой организационной форме. Поэтому с целью выявления корреляционных характеристик, влияющих на восстановление трудовых способностей, всех инвалидов объединили в три группы: с положительной, неопределенной и отрицательной установкой на труд. Было отмечено, что молодые инвалиды – до 25 лет в подавляющем большинстве имели желание работать, инвалиды в возрасте от 26 до 44 лет высказывали более полярное мнение относительно возобновления трудовой деятельности; инвалиды – от 45 до 65 лет в подавляющем большинстве имели неопределенную установку на труд. Несмотря на разные установки на труд, практически всем инвалидам была назначена трудовая терапия. Основной целью проводимой в отделении трудовой терапии являлось формирование или восстановление профессиональных

46

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec4:46

09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

и трудовых способностей и двигательных навыков, приобщение инвалидов к трудовой деятельности, активизация социально-психологического состояния. В качестве трудотерапии инвалиды выполняли плетение, гильоширование, лепку, изготовление сувениров, работу со шпоном, печатные, переплетные, столярные и другие виды работ, макраме, фриволите, то есть самые разнообразные виды трудовой деятельности. Сопоставление результатов РЭД с данными профориентационного обследования и осуществленных трудовых проб позволяло определенный контингент включать в процесс профессионального обучения. Из общего количества реабилитантов – 23% инвалидам была проведена курсовая профессиональная подготовка для освоения новых профессий по 5-ти вышеперечисленным специальностям. После успешного окончания обучения и сдачи экзаменов инвалидам выдавались квалификационные удостоверения государственного образца, позволявшие трудоустраиваться на рынке труда. С целью проведения психокоррекции и психотерапии были исследованы психологические характеристики инвалидов. Получена взаимосвязь между установкой инвалидов на трудовую деятельность и нарушениями в эмоциональной сфере, а именно с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью. Тревожность, как никакая другая характеристика, оказывала влияние на формирование у инвалидов отношения к трудовой деятельности. По мере ее нарастания резко увеличивался процент лиц с отрицательной установкой на труд. Легкая (незначительная) степень тревожности констатирована у 52,48% инвалидов, умеренная – у 26,44%, выраженная – у 4,58%. Оказалось, что почти 80% инвалидов без тревожности и с легкой тревожностью положительно относятся к возобновлению трудовой деятельности, что достоверно (р<0,001) отличает их от группы с отрицательной установкой на труд, в которой у 90,63% обследованных выявлена умеренная и выраженная тревожность. Выяснено также, что нормальная самооценка инвалидов положительно влияет на трудовую установку. Так, у 70,82% инвалидов, имевших нормальную самооценку, констатирована положительная установка на труд, что отличало их от инвалидов группы с неопределенной и отрицательной установкой на труд (р<0,001).

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:47

В группе инвалидов с неопределенной установкой на труд у более чем половины (60,72%) констатировалась неадекватная самооценка: либо заниженная (42,35%), либо завышенная (18,37%). В группе с отрицательной установкой на труд только у 9,37% инвалидов констатирована нормальная самооценка, а подавляющее число инвалидов (78,13%) характеризовалось заниженной самооценкой. С целью повышения самооценки, уменьшения уровня тревоги, коррекции отношения инвалидов к болезни и труду, кроме медикаментозного воздействия, были организованы индивидуальные и групповые занятия психотерапией. Также активно назначались социокультурные (в отделении был организован театр, реабилитанты занимались гарденотерапией, изотерапией, музеетерапией: организованы выезды в Эрмитаж, Русский музей и т.д.) и физкультурные мероприятия. После проведения восстановительно-реабилитационных курсов больше половины инвалидов (58,6%) смогли восстановить трудовые способности и реализовать полученные в отделении профессиональные навыки в надомных условиях, пятая часть (19,1%) реабилитантов смогла трудоустроиться в открытом рынке труда, выполняя работу по ремонту обуви, вебдизайну, ремонту одежды, плетению изделий из лозы и шпона, работу сервисного характера и т.д. Остальные реабилитанты (22,3%) не смогли реализовать реабилитационный и трудовой потенциал. Из них большей половине не удалось изменить отрицательную мотивацию на труд, а также у многих отсутствовали социальнобытовые условия для выполнения надомного труда. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, осуществленная комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов с неврологической патологией с целью восстановления их трудовых способностей включала проведение РЭД с изучением клинико-экспертного, профессиональнотрудового, социального и психологического статусов и реабилитационного потенциала в целом, а также целенаправленную личностноориентированную реализацию необходимых

47 09.08.2012 14:50:59

НЕВРОЛОГИЯ

восстановительных мероприятий. Полученные результаты свидетельствовали о положительной динамике статусов инвалидов после проведения реабилитации. Важным и необходимым явилось включение, наряду с медикаментозным лечением, мероприятий профессиональной, психологической, социокультурной реабилитации и физкультурных занятий.

Таким образом, технология восстановления способностей к труду инвалидов с неврологической патологией состоит в необходимости комплексного подхода, ориентированного на построение позитивной модели реабилитационновосстановительного процесса и направленного на максимальную реализацию реабилитационного потенциала.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Карасаева Л.А. Дубровская Н.В., Попова Н.В. Особенности первичной инвалидности среди взрослого и трудоспособного населения в Санкт-Петербурге за 1998–2009 гг. // Вестник всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2010. – № 4. – С. 62–65.

2. Карасаева Л.А., Спажева Н.В., Миронова П.А. и др. Комплексные реабилитационные программы инвалидов молодого возраста // Ученые записки // Журнал Санкт-Петербургского университета им. И.П. Павлова. – Том ХVII. – 2010. – № 2. – С. 84–85.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Карасаева Людмила Алексеевна – д-р мед. наук, доцент кафедры организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России Мурзина Татьяна Феоктистовна – д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой медико-социальной и психологической помощи ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России Сибогатулина Наталья Юрьевна – соискатель ученой степени канд. мед. наук, руководитель бюро ФГУ «Главное бюро МСЭ по Хабаровскому краю» Светличная Ирина Викторовна – соискатель ученой степени канд. мед. наук, руководитель медицинского отдела «Профессиональный реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга» Адрес: 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., д. 11/12 ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России Карасаевой Л.А. раб. тел. (812) 541-86-02; моб. тел. +7-905-206-91-17 e-mail: Ludkaras@yandex.ru Учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» (ФГБОУ ДПО СПИУВЭК ФМБА России)

48 VESTNIK_08_12.indd Sec4:48

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

УДК 541.515:612.82.008]-053.6 (571.62)

Особенности биогенеза свободных радикалов при дисфункции вегетативной нервной системы у подростков Хабаровского края Е.В. Ракицкая2, Р.В. Учакина1, О.А. Лебедько1, В.К. Козлов1 1 Хабаровский филиал ФБГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ охраны материнства и детства 2 ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ Резюме. Обследовано 230 подростков с различными клиническими вариантами надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы, проживающих в условиях крупного промышленного центра Дальневосточного федерального округа. Для оценки процесса биогенеза свободных радикалов в сыворотке крови использовали метод хемилюминесценции. У всех подростков с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) достоверно повышаются показатели, отражающие процессы свободнорадикального окисления липидов, и пфонижается активность антиоксидантной антирадикальной защиты организма. Половые и возрастные различия процессов биогенеза свободных радикалов у подростков с различными типами вегетативной регуляции не выявлены. Ключевые слова: подростки, надсегментарная дисфункция вегетативной нервной системы, гипоталамический синдром, свободные радикалы, оксидативный стресс.

SPECIAL FEATURES OF BIOGENESIS OF FREE RADICALS IN VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION OF ADOLESCENTS OF THE KHABAROVSK REGION Rakitskaya E.V., Uchakina R.V., Lebedko O.A., Kozlov V.K. Summary. 230 adolescents with different clinical variants of suprasegmental dysfunction of the autonomic nervous system, living in a large industrial center of the Far East Federal District have been examined. To evaluate the process of biogenesis of free radicals in the blood serum, the method of chemiluminescence was used. All adolescents with the syndrome of vegetative dysfunction (SVD) showed the increasing of the indicators that are reflecting the processes of free radical oxidation of lipids, and decreasing of the antioxidant activity of antiradical defense of the organism. Sex and age differences in the processes of biogenesis of free radicals in adolescents with different types of vegetative regulation were not identified.

Key words: adolescents, suprasegmental dysfunction of the autonomic nervous system, hypothalamic syndrome, free radicals and oxidative stress. Вегетативные расстройства – наиболее распространенные неинфекционные патологические состояния у детей и подростков. Вопросы этиопатогенеза, профилактики, прогнозирования и разработки эффективных методов лечения СВД занимают центральное место в педиатрии. Это обусловлено рядом причин – широкой распространенностью этого состояния, возможностью трансформации в хронические заболевания

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:49

сердечно-сосудистой системы, которые занимают первое место в структуре заболеваемости взрослого населения Российской Федерации. Современные взгляды на этиопатогенез заболевания весьма разноречивы, тем не менее общепризнано влияние на развитие СВД комплекса неблагоприятных наследственных, перинатальных, микро- и макросоциальных, средовых факторов [1, 4, 9]. Традиционно СВД относят к классу так называемых

49 09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

«функциональных состояний», однако в настоящее время ни у кого не вызывает сомнение наличие на любых стадиях данного синдрома скрытых специфических патогенетических структурнофункциональных механизмов, которые при длительном течении и прогрессировании приводят к неблагоприятному исходу вследствие срыва адаптационных механизмов [3, 8, 9]. Проведенные многочисленные клинико-лабораторные исследования доказывают приоритетную роль свободных радикалов в регуляции процессов функционирования и повреждения организма на молекулярноклеточном уровне. Согласно современным представлениям, свободные радикалы образуются в организме в результате множества окислительновосстановительных реакций. Активные кислородные метаболиты (АКМ) являются важными сигнальными молекулами, принимающими участие в регуляции разнообразных физиологических и патофизиологических процессов, включая такие фундаментальные, как пролиферация, апоптоз, дифференцировка клеток, воспаление и регенерация тканей [6, 7, 12, 13]. Разрушительное действие свободных радикалов проявляется в ускорении процессов старения организма, провоцировании воспалительных процессов в различных тканях и системах организма, включая клетки мозга, сердца, кроветворной, иммунной системы и многих других [2, 4, 5, 8, 15, 17, 18, 23, 25]. В настоящее время доказана роль свободнорадикального окисления в патогенезе таких заболеваний, как атеросклероз, болезнь Альцгеймера, ангиопатии при сахарном диабете, нейроэндокринный синдром, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, катаракты, некоторые виды злокачественных опухолей, системных заболеваний, цереброваскулярной патологии [11, 14, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 27]. Доказано, что при оксидативном стрессе у больных с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца происходит снижение синтеза эндогенного оксида азота за счет его связывания вторичными липидными радикалами, что не только уменьшает эндотелий-зависимую вазодилатацию и способствует повышению АД, но значительно снижает активность специфических гипотензивных препаратов, существенно затрудняя терапию [7, 8, 15]. Имеются публикации, изучающие активность системы ПОЛ – АОЗ при эссенциальной артериальной гипертензии у детей [2, 10].

50 VESTNIK_08_12.indd Sec4:50

Нарушение в системе «генерация активных кислородных метаболитов АКМ – детоксикация АКМ» является ранним доклиническим неспецифическим звеном патогенеза хронических заболеваний, что позволяет использовать исследование процессов биогенеза АКМ как ранний диагностический критерий при комплексной оценке состояния здоровья. Кроме того, установлено, что редокс-статус дальневосточников характеризуется снижением буферной емкости систем детоксикации АКМ вследствие неблагоприятного биогеохимического фона региона [13]. Все перечисленное выше определило цель исследования: изучить особенности функционирования системы биогенеза активных кислородных метаболитов при клиническом дебюте синдрома вегетативной дисфункции, а также наиболее манифестных формах СВД, осложненных гипоталамическим синдромом и симптоматической артериальной гипертензией у подростков, проживающих в условиях дальневосточного крупного промышленного центра. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование 230 подростков 10–17 лет с клинически и лабораторно-инструментально подтвержденной дисфункцией вегетативной нервной системы. Дизайн исследования одобрен решением этического комитета ХФ ФБГУ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМИД, получено добровольное информированное согласие пациентов и их родителей. Для решения поставленных задач выделено 3 группы исследования. Первая – группа контроля, которую составили 60 здоровых детей; вторая – 150 пациентов с установленной дисфункцией вегетативной нервной системы; третья группа – 80 подростков с СВД, осложненной гипоталамическим синдромом пубертатного периода. Вегетативная нервная система оценивалась на основании унифицированной методики: изучены исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность [4], выполнены кардиоинтервалография (Поли-Спектр-12 «Нейро Софт», Россия), электрокардиография (Fukudo Denshi Cardio-max FX-3010), эхокардиография (Megas, Italy), суточное мониторорирование ЭКГ (Oxford, UK). Для интегральной оценки процессов биогенеза свободных радикалов в сыворотке крови ис-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

пользовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Алгоритм ХМЛ-анализа свободнорадикального статуса включал определение следующих параметров интенсивности спонтанного и активированного свечения биосубстрата [14]: Ssp – светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью генерации активных метаболитов кислорода; h1 – максимум амплитуды быстрой вспышки Fe2+-индуцированного свечения, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; Sind-1 – светосумму за 2 минуты Fe2+-индуцированной ХМЛ, отражающую скорость образования перекисных радикалов преимущественно липидной природы; Slum – светосумме за 1 минуту люминолзависимой ХМЛ, свидетельствующей об интенсивности продукции гидроксилрадикалов; h2 – максимуму амплитуды Н2О2-индуцированного люминолзависимого свечения, величина которого обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата; Sind-2 – светосумме за 2 минуты Н2О2-индуцированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты. Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мл сыворотки крови и выражали в относительных единицах. Исследование ХМЛ выполнено в Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ (зав. лаб. – заслуж. деятель науки РФ, д.м.н., проф. С.С. Тимошин). Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакета Statistika (версия 6).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ хемилюминограмм сыворотки крови детей с различными типами СВД, представленный в таблице, показал достоверное их увеличение в сравнении с контрольными величинами (р<0,001). В сравнении с контрольными уровнями, в группах подростков с различными типами вегетативной дисрегуляции, как неосложненного течения, так и на фоне симптоматической артериальной гипертензии и гипоталамического синдрома, интенсивность процессинга активных кислородных метаболитов (S-sp) повышена в 3,0–3,5 раза, концентрация продуктов первичного этапа пероксидации липидов – гидроперекисей (h1) увеличена в 3,0–3,2 раза. Скорость образования перекисных радикалов (Sind1) превышает аналогичный показатель в контроле в 2,7–3,1 раза. Усиление процессинга активных кислородных метаболитов сопровождается угнетением антиоксидантной антирадикальной системы защиты, о чем свидетельствуют повышенные в 1,4–1,5 раза значения соответствующих показателей (Sind-2). При этом выявлено снижение (в 1,7–1,8 раза) перекисной резистентности (h2) исследуемых субстратов. Во всех исследуемых группах подростков с СВД достоверно повышаются показатели ХМЛ в сравнении с здоровыми детьми (р<0,001), следовательно, в сыворотке крови происходит образование и накопление значительного количества свободных радикалов, в т.ч. перекисных, гидроперекисей липидов при значительном снижении перекисной резистентности и активности антиоксидантной антирадикальной защиты. Наиболее значимая интенсивность генерации свободных Таблица

Показатели ХМЛ сыворотки крови (в отн. ед.) у подростков с различными формами СВД (М±m) Контроль Ваготония Симпатотония Эйтония

Ssp 60 0,062±0,003 92 0,199±0,006* 42 0,206±0,014* 16 0,188±0,007*

Sind-1 60 0,146±0,005 92 0,430±0,012* 42 0,439±0,025* 16 0,406±0,016*

h1 60 0,076±0,003 92 0,240±0,009* 42 0,242±0,012* 16 0,228±0,021*

Sind-2 60 0,125±0.006 92 0,347±0,011* 42 0,331±0,015* 16 0,313±0,026*

h2 60 0,174±0,005 92 0,318±0,01* 42 0,300±0,027* 16 0,291±0,014*

Примечание: * – p<0.05 по отношению к группе контроля 08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:51

51 09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. Показатели ХМЛ сыворотки крови (в отн. ед.) у подростков с СВД осложненным гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией

радикалов, увеличение концентрации гидроперекисей, накопления перекисных радикалов, снижение перекисной резистентности и антиоксидантной антирадикальной системы защиты выявлены в группах подростков с СВД с гиперсиматикотонической вегетативной реактивностью. Осложнения вегетативной дисфункции гипоталамическим синдромом и артериальной гипертензией способствовали значительной интенсификации проявлений оксидативного стресса, как и при неосложненных типах СВД (рис.). Во всех клинических группах исследования не выявлено достоверных гендерных и возрастных отличий показателей ХМЛ, однако следует отметить значительное увеличение скорости повышения образования и накопления перекисных радикалов в пубертатном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного исследования показали, что у всех обследованных подростков 10–17 лет, страдающих СВД, имеет место выраженная декомпенсированная активация свободнорадикального окисления на фоне угнетения

систем антиоксидантной антирадикальной защиты. Следовательно, при всех вышеописанных патологических процессах у подростков снижается буферная емкость системы детоксикации АКМ. Исключительно высокий уровень процессинга активных кислородных метаболитов способствует деструкции белков, нуклеиновых кислот и липидов биологических мембран, повреждает мембранные комплексы, оказывает цитостатические эффекты, что может быть расценено как один из наиболее значимых патогенетических факторов паренхиматозного и эндотелиального повреждения, определяющие высокий уровень эндогенной интоксикации у пациентов с СВД. Наличие проявлений оксидативного стресса как на системном, так и на органном уровне диктует необходимость поиска новых методов и средств антиоксидантной терапии, широкого использования, наряду с базисной вегетотропной терапией, препаратов антиоксидантной защиты, обладающих цитопротективными, мембраностабилизирующими, антигипоксантными эффектами для патогенетической коррекции выявленных клинико-лабораторных нарушений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. – Минск: Амалфея, 2000.

2. Васильева Е.М., Баканов М.И., Поддубная А.Е. и др. Перекисное окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клин. лаб. диагностика. – 2005. – С. 8–12.

52 VESTNIK_08_12.indd Sec4:52

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

3. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. ВИНИТИ АН СССР. Сер. Биофизика. М., 1991. – Т. 29. – 47 с.

4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. – М.: МИА, 1998. – 749 с.

5. Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П., Полумисков В.Ю. Свободно-радикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами. // Лечащий врач. – 2003. – № 4.

6. Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И. Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия // Эксперим. клин. фармакол. – 2003. – Т. 66. – № 4. – С. 66–70.

7. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Панкин В.З., Бондарь И.А., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. – Новосибирск: «Арта», 2008. – 284 с.

8. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Шкурупий В.А. Механизмы активации макрофагов // Успехи современной биологии. – 2007. – Т. 127, № 3. – С. 243–256.

9. Козлова Л.В. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – 89 с.

10. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В., Бугун О.В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико-функциональные варианты. – Иркутск: РИЭЛ, 2008.

11. Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Общая гормонология. Определение, значение, свойства и механизмы действия гормонов. Иркутск: ИГМУ, 2005.

12. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V., et al. Antioxidant Vitamin Supplements and Cardiovascular Disease. //Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 637–641.

13. Ковальский Ю.Г., Сенькевич О.А., Сиротина З.В. и др. Оценка обеспеченности селеном взрослого и детского населения г. Хабаровска // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. – № 3. – С. 29–30.

14. Лебедько О.А., Рыжавский Б.Я., Задворная О.В. Свободнорадикальный статус неокортекса белых крыс и его модификация экзогенными производными тестостерона // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 95–99.

15. Levy A.P., Friedenberg P., Lotan R., et at. The Effect of Vitamin Therapy on the Progression of Coronary Artery Atherosclerosis Varies by Haptoglobin Type in Postmenopausal Women //Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 925–930.

16. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. Новосибирск: АРТА, 2008.

17. Nagral S., Chandraratha R.A. Vitamin A and regulation of gene expression. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metabol. Carc. 1998; 1: 341–346.

18. Меньщикова Е.Б., Панкин В.З., Зенков Н.К., Бондагь И.А., Круговых Н.Ф., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. – М.: Слово, 2006. – 556 с.

19. Полосьянц О.Б., Алексанян Л.А. Витамины-антиоксиданты в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний РМЖ. – 2005. – №11. – С. 7–19.

20. Chisolm Slemmer J.E., Shacka J.J., Sweeney M.I. et al.Antioxidants and free radical scavengers for the treatment of stroke, traumatic brain injury and aging// Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, №4. – P.404–414.

21. GM, Steinberg D. The oxidative modification hypothesis of atherogenesis: an overview // Free Radic Biol Med. – 2000. – Vol. 28(12). – P. 1815–1826.

22. Halliwell B., Gutteridge J.M. The antioxidants of human extracellular fuids //Arch. Biochem. Biophys. – 2002. – Vol. 280. – P. 1–8.

23. Steinberg D., Witztum J.L. Is the Oxidative Modification Hypothesis Relevant to Human Atherosclerosis? Do the Antioxidant Trials Conducted to Date Refute the Hypothesis? //Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 2107–2111.

24. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

25. Сутурина Л.В., Колесникова Л.И. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталамическим синдромом. – Новосибирск: Наука, 2001.

26. Ткачев В.О. Активированные кислородные метаболиты в регуляции th1/th2-зависимых патологических процессов: дисс. ... канд. б. н. – Новосибирск, 2008. – 149 с.

27. Wong C.H., Crack P.J. Modulation of neuroinflamation and vascular respon-se by oxidative stress following cerebral ischemia- reperfusion injury // Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, №1. – Р. 1–14.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Ракицкая Елена Викторовна – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ДВГМУ Тел. 8 (4212) 98-05-91 E-mail: iomid@yandex.ru Учакина Раиса Владимировна – д-р биол. наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства СО РАМН E-mail: iomid@yandex.ru Лебедько Ольга Антоновна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ охраны материнства и детства E-mail: iomid@yandex.ru Козлов Владимир Кириллович – д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки, член-корр. РАМН? директор НИИ охраны материнства и детства Тел. 8 (4212) 98-03-35 E-mail: iomid@yandex.ru

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:53

53 09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

Лодыжечно-запястный индекс в ранней диагностике хронической полиневропатии и стероидной миопатии О.С. Левин1, М.А. Демьянова2, А.Г. Полунина2, Ф.В. Исаев2 1 Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва 2 Главный клинический военный госпиталь ФСБ России, г. Голицыно, Московская область Резюме. Результаты настоящего исследования показали, что лодыжечно-запястный индекс является перспективным исследовательским инструментом ранней диагностики хронических форм полиневропатии или стероидной миопатии. Чувствительность и специфичность лодыжечно-запястного индекса составили около 80%, что является достаточным для использования данного метода в качестве скринингового инструмента. Ключевые слова: бронхиальная астма, гипотрофия мышц, диабетическая полиневропатия, побочные эффекты глюкокортикоидов, нарушения ходьбы, слабость ног. Адрес авторов: anpolunina@mail.ru ANKLE-WRIST INDEX IN THE EARLY DIAGNOSIS OF CHRONIC POLYNEUROPATHY AND STEROID MYOPATHY Levin O.S., Demyanova M.A., Polunina A.G., Isayev F.V. Summary. The results of this study showed that the ankle-wrist index is a promising research tool for early diagnosis of chronic polyneuropathy and steroid myopathy. Sensitivity and specificity of ankle-wrist index was about 80%, which is sufficient to use this method as a screening tool.

Key words: asthma, hypotrophy of the muscles, diabetic polyneuropathy, the side effects of glucocorticoids, impaired walking, leg weakness.

Неустойчивость и нарушения ходьбы являются одной из ведущих причин обращения пациентов к неврологам и врачам общей практики [1, 2]. При этом во многих случаях нарушения ходьбы существенно ограничивают таких пациентов в возможности пройти полноценное медицинское обследование и лечение. Нередко врач оказывается перед необходимостью проводить диагностику и назначать лечение, опираясь исключительно на клинические признаки. Особенно часто такие ситуации складываются при ведении пожилых пациентов или пациентов с

отягощенным социальным анамнезом. В таких случаях очень важно определиться с причиной заболевания уже при первичном осмотре и назначить адекватное лечение. Гипотрофия мышц конечностей является одним из самых ранних симптомов при хронических полиневропатиях [3] и при стероидной миопатии [4]. В то же время количественная оценка гипотрофии мышц мало разработана. Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности методов измерения относительной гипотрофии мышц как инструмента ранней диагностики хронической полиневропатии и стероидной миопатии.

54

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

ВВЕДЕНИЕ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:54

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Пациенты Всего обследованы 53 пациента, проходивших лечение в различных отделениях Главного клинического военного госпиталя ФСБ России. Первую группу (n=12) составили пациенты с первичной жалобой на нарушения ходьбы вследствие слабости ног. У троих пациентов данной группы клинико-электромиографическое обследование выявило хроническую демиелинизирующую полиневропатию, у остальных больных была выявлена полиневропатия аксонального типа на фоне алкоголизма (n=3), сахарного диабета (n=2), химиотерапии (n=1) или неясной этиологии (n=3). Вторую группу (n=14) составили пациенты с начальными проявлениями аксональной полиневропатии (балл по шкале «Невропатический дисфункциональный счет» ≥ 4) без клинически выраженных расстройств ходьбы. В 9-ти случаях аксональная полиневропатия была следствием сахарного диабета II типа, у троих пациентов имело место хроническое злоупотребление алкоголем, в одном случае начальные проявления полиневропатии были выявлены у пациента с малабсорбцией после гастрэктомии, еще в одном случае – после химиотерапии. Третью группу (n=13) составили пациенты со стероидной миопатией. Все пациенты данной группы страдали бронхиальной астмой и получали терапию ингалляционными кортикостероидами в течение 1,5–6,5 лет с курсами пероральных кортикостероидов с частотой 1 раз в полгода. Контрольная группа (n=14) была подобрана среди пациентов без факторов риска полиневропатии. Все пациенты данной группы проходили обследование или лечение в различных отделениях Главного клинического военного госпиталя ФСБ России по поводу таких расстройств как вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, дорсопатия без корешковых симптомов и др. Состояние всех пациентов данной группы являлось удовлетворительным, и при углубленном обследовании каких-либо выраженных отклонений в неврологическом статусе выявлено не было. Следует подчеркнуть, что, в отличие от группы с начальными проявлениями полиневропатии, у всех пациентов данной группы вызыва-

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:55

лись ахилловы рефлексы, а длительность ощущения вибрации в области лодыжек превышала 6–7 секунд. Клинико-демографические характеристики каждого из обследованных пациентов представлены в табл. 1. Количественная оценка сенсорных и рефлекторных нарушений Количественная оценка сенсорных и рефлекторных нарушений в обследованных группах пациентов производилась с использованием модифицированной шкалы «Невропатический дисфункциональный балл» (НДБ = Neuropathy Dysfunction Score) [1]. Поскольку на начальном этапе исследования мы выявили очень высокие корреляции между показателями болевой, тактильной и температурной чувствительности, в окончательный балл по шкале НДБ мы включили только показатели болевой чувствительности в зависимости от уровня нарушения с максимальным баллом при распространении гипестезии до уровня колен. Индексы гипотрофии мышц Индексы гипотрофии мышц рассчитывались на основе измерений окружностей мышц конечностей стандартной сантиметровой лентой. Мы измеряли окружности мышц в четырех точках левых и правых конечностей: 1) минимальная окружность мышц над лодыжками (Лод); 2) максимальная окружность мышц на уровне брюшка икроножной мышцы (ИНМ); 3) минимальная окружность мышц над запястьем (Зап); 4) максимальная окружность мышц в верхней трети предплечья (Пред). Рассчитывались следующие четыре индекса для правой и левой конечностей: 1) лодыжечно-запястный индекс = Лод/Зап; 2) лодыжечно-икроножный = Лод/ИКН; 3) икроножно-предплечный = ИКН/Пред; 4) запястно-предплечный = Зап/Пред. Статистическая обработка результатов Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 17.0 (Chicago, IL, USA). Выраженность межгрупповых различий оценивалась с исполь-

55 09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

зованием дисперсионного анализа (ANOVA) с последующим попарным сравнением по методу Бонферрони, при этом первичный анализ распределения амиотрофических индексов проводился с одновременным включением в ANOVA индексов левой и правой руки. РЕЗУЛЬТАТЫ Характеристка обследованных групп пациентов Характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 1. Количество мужчин и женщин было сходным в четырех группах (χ2=4,23, p=0,24). Испытуемые из контрольной группы были моложе пациентов обеих групп с полиневропатией и миопатией, и данная тенденция достигла достоверности относительно группы со стероидной миопатией (F=3,68, p=0,018). Межгрупповых различий в росте, весе или индексе массы тела (ИМТ) выявлено не было. Наконец, группа с клинически выраженной полиневропатией закономерным образом отличалась от остальных групп высокими баллами по шкале НДБ. Группа с начальными симптомами полиневропатии также достоверно отличалась от здоровых испытуемый повышенным средним баллом по НДБ. Пациенты с миопатией и кон-

трольная группа не отличались по данному показателю. Абсолютные показатели объема мышц Абсолютные показатели объема мышц не отличались в четырех обследованных группах (Fs<1,31; ps>0,28), что можно объяснить существенной внутригрупповой вариабельностью данных показателей. Действительно, вес и ИМТ продемонстрировали сильные корреляции с абсолютными показателями объема мышц (rs=0,56–0,84; ps<0,001). Индексы гипотрофии мышц Лодыжечно-запястный индекс был достоверно ниже в группе с начальными проявлениями полиневропатии и стероидной миопатии по сравнению с неврологически здоровой группой (F=5,25, p=0,003; после поправки Бонферрони ps=0,021 и 0,042 соответственно). Иными словами, на ранних стадиях как хронической полиневропатии, так и стероидной миопатии в первую очередь уменьшается объем мышц над лодыжками при сохранности надзапястного объема мышц. Данная тенденция была более выраженной на правых конечностях (F=7,00, p=0,001) и в меньшей степени на левых (2,94, p=0,042). Таблица 1

Клинические характеристики пациентов Ф.И.О. Пол 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

САЧ ГРУ КУТ ЖАВ СИН КАЛ ХИМ КОС ЗАР МАШ ЧЕР СКУ ЛУШ ИЛЬ

56 VESTNIK_08_12.indd Sec4:56

М М М М М М М М М Ж Ж Ж М Ж

Возраст, Длит-ть Диагноз годы болезни 54 ГБ 4 года 36 ВСД 62 ХОБЛ 1 год 49 ВСД 73 ИБС 3 года 33 Здоров 25 ВСД 21 ВСД 39 ГБ 2 года 46 Здоров 32 РА 6 мес.

50 ВСД 41 Дорсопатия 6 мес.

42 Дорсопатия 3 мес.

Вес, кг

Рост, см

ИМТ

90 75 62 80 83 82 68 105 82 64 80 58 80 59

170 186 170 170 177 176 175 195 176 169 169 167 173 159

31,1 21,7 21, 5 27,7 26,5 26,5 22,2 27,6 26,5 22,4 28,0 20,8 26,7 23,3

Электромиография

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

Окончание таблицы 1 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

ТЕР ДЕР ВЕД ООР КУЗ ПРИ ПОМ МИР ШЕР РЯБ САХ ТАД ФОМ АВР СОХ ЛЕК МАК ОБО ПАЛ РЫБ АЛЕ КУЗ ПОЛ МОТ ЛЕВ НИК ДУБ ТАР ДУК БАБ ТОК ДЮШ ВАХ КАЛ ЯКО БУЛ ЗУЕ ШПИ ДИД

М М М М Ж М М Ж Ж Ж М М М Ж М М Ж М Ж М М Ж М Ж М Ж Ж М М Ж Ж М М М Ж М М Ж Ж

50 62 63 29 64 57 73 74 64 63 44 21 49 49 74 73 57 64 66 61 60 51 68 55 54 61 46 20 29 64 72 72 86 67 66 42 64 63 46

МАЛ СД АЛК СД СД СД СД СД СД ХИМ, СД СД АЛК АЛК СД Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды Стероиды ХВПН ХВПН Неизвестн. Неизвестн. СД ХИМ, СхД АЛК СД АЛК АЛК Неизвестн. ХВПН

14 лет 16 лет 1,5 года 12 лет 20 лет 9 лет 5 лет 15 лет 4 года 7 лет 1,5 года 8 лет 3 года 2 года 4 года 6,5 лет 2 года 3 года 3 года 6,5 лет 1,5 года 3 года 5 лет 2 3,5 года 4 мес.

6 мес.

6 мес.

1,5 года 2 года 3 года 2 мес.

6 мес.

3 мес.

67 104 97 64 65 110 80 74 94 75 98 65 93 65 89 75 75 62 79 130 84 79 59 60 80 124 70 50 52 84 77 80 75 70 90 122 71 69 89

175 178 176 170 156 186 170 158 176 163 176 173 178 160 185 166 158 168 158 185 178 168 170 159 186 164 167 160 175 155 166 173 168 169 165 187 174 167 174

21,9 32,8 31,3 22,2 26,7 31,8 27,7 29,6 30,4 28,2 31,6 21,7 29,4 25,4 26,0 27,2 30,0 22,0 31,6 38,0 26,5 27,9 20,4 23,7 23,1 46,1 25,1 19,5 17,0 34,9 27,9 26,7 26,6 24,5 33,1 34,9 23,5 24,7 29,4

Демиелинизация Демиелинизация Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Аксональн. ПН Демиелинизация

Сокращения: АЛК – алкоголизм, ВСД – вегето-сосудистая дистония, ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМТ – индекс массы тела, МАЛ – малабсорбция, ПН – полиневропатия, РА – ревматоидный артрит, СД – сахарный диабет, ХИМ – химиотерапия, ХВПН – хроническая воспалительная полиневропатия, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:57

57 09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. Лодыжечно-запястный индекс у мужчин и женщин с полиневропатиями, стероидной миопатией в контрольной группе

При включении в анализ возраста, веса, роста или ИМТ в качестве ковариат или пола в качестве группирующего фактора, межгрупповые различия по величине Лод/Зап индекса остались высокодостоверными. Кроме того, пол и рост продемонстрировали независимые предикторные свойства относительно величины Лод/Зап индекса. Последняя тенденция была обусловлена достоверно более высокими показателями Лод/Зап индекса у женщин по сравнению с мужчинами (F=8,03, p=0,007). Распределение пока-

зателей Лод/Зап индекса в зависимости от диагноза и пола представлено на рис. В подгруппе мужчин достоверные различия в величине Лод/Зап индекса были выявлены только в отношении правых конечностей (F=3,80, p=0,021). У здоровых мужчин (n=10), средний правый Лод/Зап индекс составил 1,27 ± 0,06. Таким образом, пограничный показатель правого Лод/Зап индекса у мужчин составил 1,21. У двоих здоровых мужчин (20%) правый Лод/ Зап индекс составил 1,20 и 1,21. В подгруппе с Таблица 2

Расчетные показатели отношений объема мышц конечностей Ф.И.О.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

САЧ ГРУ КУТ ЖАВ СИН КАЛ ХИМ КОС ЗАР МАШ ЧЕР СКУ ЛУШ ИЛЬ

58 VESTNIK_08_12.indd Sec4:58

НДБ 2 0 2 0 1 3 0 3 0 3 2 1 0 3

Лод/Зап индекс Пр Лев 1,31 1,30 1,20 1,14 1,23 1,19 1,22 1,26 1,26 1,18 1,29 1,35 1,21 1,25 1,23 1,32 1,41 1,46 1,29 1,36 1,41 1,32 1,50 1,55 1,31 1,22 1,36 1,39

Лод/ИНМ индекс Пр Лев 0,51 0,52 0,56 0,57 0,60 0,61 0,61 0,62 0,60 0,56 0,55 0,59 0,67 0,67 0,53 0,54 0,59 0,57 0,59 0,63 0,65 0,63 0,59 0,58 0,58 0,57 0,58 0,59

ИНМ/Пред индекс Пр Лев 1,46 1,46 1,43 1,40 1,41 1,35 1,33 1,29 1,43 1,45 1,40 1,45 1,25 1,30 1,49 1,46 1,49 1,64 1,51 1,44 1,48 1,44 1,69 1,79 1,32 1,27 1,51 1,56

Зап/Пред индекс Пр Лев 0,57 0,59 0,67 0,70 0,68 0,70 0,67 0,63 0,69 0,69 0,60 0,63 0,69 0,70 0,64 0,60 0,62 0,64 0,69 0,66 0,69 0,69 0,67 0,67 0,58 0,60 0,65 0,66

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:00

НЕВРОЛОГИЯ

Окончание таблицы 2 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

ТЕР ДЕР ВЕД ООР КУЗ ПРИ ПОМ МИР ШЕР РЯБ САХ ТАД ФОМ АВР СОХ ЛЕК МАК ОБО ПАЛ РЫБ АЛЕ КУЗ ПОЛ МОТ ЛЕВ НИК ДУБ ТАР ДУК БАБ ТОК ДЮШ ВАХ КАЛ ЯКО БУЛ ЗУЕ ШПИ ДИД

4 8 12 6 8 4 6 9 8 4 5 6 4 12 8 1 6 2 1 10 11 8 2 0 3 5 2 11 20 14 15 8 12 13 9 9 8 24 6

1,26 1,22 1,20 1,32 1,26 1,16 1,19 1,18 1,21 1,14 1,15 1,20 1,16 1,17 1,16 1,16 1,15 1,20 1,27 1,06 1,22 1,21 1,21 1,31 1,21 1,28 1,33 1,31 1,25 1,51 1,26 1,21 1,23 1,21 1,33 1,32 1,27 1,30 1,45

1,22 1,22 1,18 1,29 1,35 1,29 1,26 1,25 1,25 1,16 1,21 1,20 1,23 1,14 1,18 1,16 1,18 1,27 1,20 1,09 1,30 1,25 1,27 1,24 1,14 1,30 1,38 1,31 1,25 1,49 1,26 1,21 1,23 1,22 1,11 1,41 1,28 1,36 1,39

0,63 0,56 0,57 0,55 0,60 0,57 0,56 0,59 0,62 0,60 0,58 0,63 0,63 0,59 0,58 0,53 0,56 0,55 0,51 0,54 0,66 0,58 0,62 0,59 0,64 0,59 0,57 0,68 0,63 0,69 0,63 0,62 0,57 0,65 0,57 0,60 0,62 0,63 0,61

0,65 0,56 0,57 0,55 0,64 0,61 0,59 0,57 0,61 0,59 0,57 0,63 0,61 0,58 0,59 0,54 0,58 0,56 0,51 0,56 0,67 0,56 0,66 0,59 0,63 0,58 0,57 0,64 0,63 0,69 0,62 0,62 0,57 0,61 0,58 0,60 0,64 0,63 0,64

1,25 1,39 1,30 1,43 1,52 1,30 1,42 1,45 1,40 1,37 1,36 1,34 1,33 1,42 1,31 1,45 1,45 1,38 1,44 1,45 1,26 1,43 1,38 1,54 1,23 1,36 1,51 1,22 1,31 1,38 1,41 1,32 1,50 1,21 1,37 1,33 1,52 1,38 1,58

1,31 1,42 1,30 1,43 1,57 1,33 1,34 1,49 1,42 1,42 1,44 1,37 1,39 1,42 1,29 1,36 1,43 1,48 1,42 1,37 1,23 1,51 1,31 1,49 1,28 1,39 1,51 1,34 1,31 1,39 1,44 1,37 1,45 1,31 1,40 1,43 1,47 1,47 1,56

0,63 0,64 0,61 0,61 0,73 0,64 0,67 0,72 0,72 0,72 0,68 0,70 0,72 0,72 0,66 0,66 0,71 0,63 0,58 0,74 0,68 0,69 0,71 0,70 0,65 0,62 0,65 0,65 0,65 0,63 0,70 0,68 0,70 0,65 0,59 0,60 0,74 0,67 0,66

0,69 0,65 0,63 0,61 0,74 0,63 0,63 0,68 0,69 0,73 0,68 0,67 0,68 0,72 0,67 0,65 0,70 0,65 0,60 0,71 0,63 0,68 0,67 0,70 0,70 0,62 0,63 0,66 0,67 0,65 0,70 0,70 0,70 0,65 0,74 0,62 0,73 0,68 0,72

Сокращения: Зап/Пред – запястно-предплечный, ИНМ/Пред – икроножно-предплечный; Лев – левый, Лод/Зап – лодыжечно-запястный, Лод/ИНМ – лодыжечно-икроножный, НДБ – шкала «Невропатический дисфункциональный балл», Пр – правый.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:59

59 09.08.2012 14:51:01

НЕВРОЛОГИЯ

начальными проявлениями полиневропатии у 6 (67%) мужчин правый Лод/Зап индекс составил от 1,15 до 1,20. Наконец, в группе со стероидной миопатией у 6 (86%) мужчин Лод/Зап индекс был равен 1,06–1,21. В подгруппе женщин также достоверные различия в величине Лод/Зап индекса были выше в отношении правых конечностей (F=6,67, p=0,003) по сравнению с левыми (F=3,25, p=0,046). У здоровых женщин (n=4) средний Лод/Зап индекс составил 1,39 ± 0,09. Таким образом, пограничный показатель правого Лод/Зап индекса у женщин составил 1,30. У одной здоровой женщины (25%) правый Лод/Зап индекс составил 1,29. В подгруппе с начальными проявлениями полиневропатии у всех пяти (100%) женщин правый Лод/Зап индекс составил от 1,14 до 1,21. Наконец, в группе со стероидной миопатией у 4 (67%) женщин Лод/ Зап индекс был равен 1,15–1,28. Таким образом, чувствительность правого Лод/Зап индекса (количество правильно классифицированных пациентов) составила для начальных проявлений полиневропатии 78,6%, для стероидной миопатии – 76,9%. Специфичность правого Лод/Зап индекса (отношение правильно классифицированных пациентов и здоровых к общему числу обследованных) составила 78%. Лодышечно-икроножный индекс был достоверно выше в группе с выраженными двигательными нарушениями (F=3,23, p=0,030). Однако при поправке на рост межгрупповые различия ниве-

лировались (p=0,106). Достоверных межгрупповых различий в величине икроножно-плечевого и запястно-плечевого индексов выявлено не было. ОБСУЖДЕНИЕ Результаты настоящего пилотного исследования показали, что лодыжечно-запястный индекс является перспективным исследовательским инструментом ранней диагностики хронических форм полиневропатии или стероидной миопатии. Чувствительность и специфичность лодыжечнозапястного индекса составили около 80%, что является достаточным для использования данного метода в качестве скринингового инструмента в выявлении начальных проявлений хронической полиневропатии или стероидной миопатии. Поскольку лодыжечно-запястный индекс имеет в норме большие значения у женщин и зависит также от роста, необходимы дальнейшие исследования с формированием нормативных баз данных с учетом пола и роста испытуемых. Следует подчеркнуть, что лодыжечнозапястный индекс эффективен исключительно в качестве скрининговой диагностики ранних стадий полиневропатии и стероидной миопатии. При прогрессировании данных заболеваний развивается также и гипотрофия околозапястной группы мышц, соответственно, происходит псевдонормализация показателей лодыжечнозапястного индекса.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.

2. Полунина А.Г., Демьянова М.А. Консультации невролога «на дому» в поликлинической практике: неустойчивость и нарушения ходьбы как основные причины вызовов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – № 7.

3. Dinh T., Doupis J., Lyons T.E., Kuchibhotla S., Julliard W., Gnardellis C., Rosenblum B.I., Wang X., Giurini J.M., Greenman R.L., Veves A. Foot muscle energy reserves in diabetic patients without and with clinical peripheral neuropathy. Diabetes Care 2009; 32:1521-4.

4. Schakman O., Gilson H., Thissen J.P. Mechanisms of glucocorticoid-induced myopathy. J. Endocrinology 2008; 197: 1–10.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Левин Олег Семенович – зав. кафедрой неврологии РМАПО, профессор, д-р мед. наук Демьянова Марина Алексеевна – зав. неврологическим отделением ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область Полунина Анна Геннадьевна – врач-невролог, ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область 119571, Москва, Ленинский пр-т, д. 156, кв. 368. Тел. 8 (499) 438-76-24, +7-916-129-19-80 E-mail: anpolunina@mail.ru Исаев Федор Викторович – канд. мед. наук, начальник неврологической службы ГКВГ ФСБ России, г. Голицыно, Московская область

60 VESTNIK_08_12.indd Sec4:60

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:01

НЕВРОЛОГИЯ

Клинико-функциональные проявления церебральных инсультов, ограничивающие жизнедеятельность больных и инвалидов В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. Татарханова ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медикобиологического агентства России» Резюме. В данной статье представлены особенности статодинамических нарушений у больных с церебральным инсультом. Показано, что имеющиеся статодинамические нарушения после церебрального инсульта оказывают важное влияние на состояние жизнедеятельности больных и инвалидов. При планировании реабилитационных мероприятий целесообразно пристальное внимание уделять восстановлению нарушенных статодинамических функций. Ключевые слова: церебральный инсульт, статодинамические нарушения, ограничение жизнедеятельности больных. Адрес авторов: spbipde@mail.ru CLINICAL AND FUNCTIONAL MANIFESTATION OF CEREBRAL STROKE, LIMITING THE ABILITY OF PATIENTS AND PERSONS WITH DISABILITIES Pomnikov V.G., Marzayeva F. V., Beloshapkina E.V., Yusupova A.N., Tatarhanova M.Ya. Summary. This article introduces the features of statodinamic disorders in patients with cerebral stroke. Shows that the statodinamic violations after cerebral stroke have an important impact on the life of the sick and the disabled.

In the planning of rehabilitation measures appropriate to pay close attention to the restoration of damaged statodinamic functions.

Key words: cerebral stroke, statodinamic violations, limiting the life of patients. Медико-социальная значимость проблемы церебрального инсульта определяется высоким удельным весом в структуре заболеваемости и смертности населения, а также высокими показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. К тому же перспективы восстановления трудоспособности при этой болезни весьма ограничены. После инсульта 70–80% больных становятся инвалидами, причем 20–30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе [1, 2]. Основными клинико-функциональными проявлениями инсульта являются нарушения статодинамических, психических, речевых, сенсорных функций. Наиболее частые из них – статодинамические расстройства, которые проявляются двигательным дефектом конечностей, координаторными, экстрапирамидными нару08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:61

шениями [2, 3]. С учетом активного внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, утвержденной 22.05.2001 г. 54-й сессией ассамблеи Всемирной организации здравоохранения, статодинамические расстройства будут рассматриваться как один из главных показателей функциональной активности больного и инвалида. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Комплексная оценка характера и степени нарушения статодинамических функций у больных с церебральным инсультом, которые могут оказывать различное влияние на ограничение жизнедеятельности.

61 09.08.2012 14:51:01

НЕВРОЛОГИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В течение 2005–2011 гг. на базах клинических больниц и бюро медико-социальной экспертизы нами было обследовано 107 инвалидов, перенесших в различные сроки церебральный инсульт, из них 62 мужчины, что составило 57,9%, и 45 женщин (42,1%). На долю лиц пенсионного возраста пришлось 65,4%, среднего – 27,1%, молодого возраста – 7,5% обследованных. Давность заболевания к моменту освидетельствования больных в бюро медико-социальной экспертизы составила до 1 года – 83,2%, до 2 лет – 11,2%, до 3 лет – 5,6%. По клиническим формам среди обследованных больных 82,2% пришлось на острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и 17,8% – по геморрагическому (табл. 1). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования выявлено, что инвалиды с двигательными нарушениями конечностей составляли 86,9% (93 больных), с координаторными – 25,2% (27 больных), на долю экстрапирамидных нарушений приходится 3,7% (4 больных) (табл. 2). Как видно из данной таблицы, среди инвалидов с двигательными нарушениями конечностей преобладают лица с выраженным гемипарезом. В контингенте больных с гемипарезами, число которых составило 72 инвалида (67,2%),

выделена группа с неравномерно выраженным гемипарезом – 32 больных (44,4%), из них преобладание пареза в верхних конечностях выявлено у 22 больных – 30,6%, гемипарез с преобладанием в нижних конечностях наблюдался у 10 больных, что составило 13,9%. Значительно меньше выявлено инвалидов с координаторными и экстрапирамидными нарушениями. С умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом выделено 7 больных (6,5%), с выраженным – 14 (13,1%), со значительно выраженным – 6 обследованных инвалидов, что составило 5,6% случаев. Акинетико-ригидный синдром выявлен лишь у 4 больных – 3,7% случаев, из них у 3 больных (2,8%) с умеренно выраженной степенью и у 1 больного (0,9%) – со значительно выраженной степенью. Немало больных (12), у которых парезы конечностей сочетались с вестибуло-атактическим и акинетико-ригидным синдромами различной степени выраженности (табл. 3). Практически у всех больных выявлены нарушения психических функций: • астенический синдром у 49 обследуемых (45,8%), причем из них – у 12 больных (24,5%) умеренно выраженный, у 37 (75,5%) выраженный; • органическое изменение психики, характеризующиеся нарушением мнестикоинтеллектуальных функций, аффективными расстройствами – у 68 инвалидов Таблица 1

Распределение обследованных больных и инвалидов по клиническим формам инсульта с учетом пола и возраста Виды нарушения мозгового кровообращения

Число обследованных

Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Всего

88 19 107

Пол Мужчины Женщины до 49 лет до 54 лет за 60 лет до 44 лет до 54 лет за 55 лет 4 17 30 2 6 29 2 4 5 2 6 62 45

Таблица 2 Распределение инвалидов с двигательным дефектом конечностей с учетом его выраженности Гемипарез выралегкий умеренный женный 2 24 26 1,9% 22,4% 24,2%

62 VESTNIK_08_12.indd Sec4:62

значительно выраженный 20 18,7%

Гемиплегия 9 8,4%

Тетрапарез умеренный выраженный 4 3,7%

3 2,8%

значительно выраженный 2 1,9%

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:01

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 3 Распределение инвалидов со статодинамическими нарушениями с учетом степени их выраженности Виды статодинамических нарушений Умеренный гемипарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом Умеренный гемипарез с умеренно выраженным акинетико-ригидным синдромом Выраженный гемипарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом Умеренный тетрапарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом Умеренный тетрапарез со значительно выраженным акинетико-ригидным синдромом Выраженный тетрапарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом

Количество больных 3 3 2 2 1 1

% 2,8 2,8 1,9 1,9 0,9 0,9

Таблица 4 Распределение инвалидов по категориям ограничения жизнедеятельности Ограничение жизнедеятельности К самообслуживанию К передвижению К трудовой деятельности Контролю своего поведения К общению К обучению К ориентации

Абсолютное число инвалидов 91 107 107 97 79 79 14

(63,6%), из них незначительно выраженная степень выявлена у 10 (14,7%), умеренно выраженная – у 13 обследованных (19,1%), выраженный психоорганический синдром наблюдался у 31 (45,6%) из обследованных больных, значительно выраженный – у 14 инвалидов, что составило 20,6%. У 2 больных (2,3%), перенесших ишемический инсульт со статодинамическими нарушениями, в позднем восстановительном периоде развились эпилептические припадки фокального характера. Нарушения речи выявлены у 29 больных (27,1%) и проявлялись моторной – у 19 больных (65,5%), сенсорной – у 1 больного (3,5%), тотальной афазией – у 5 больных (17,2%), дизартрией – у 4 исследуемых, что составило 13,8%. Таким образом, комплексное обследование позволило уточнить характер и степень выраженности функциональных нарушений, которые могут оказывать различное влияние на ограничение той или иной категории жизнедеятельности (табл. 4). Наличие стойких нарушений одной или нескольких функций головного мозга, приведшие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, требующие мер социальной защиты, включая реабилитационные меро08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec4:63

Удельный вес инвалидов, % 85,1 100 100 90,7 73,8 73,8 13,1

приятия, явились основанием для определения группы инвалидности. В результате исследования первая группа инвалидности установлена 50 лицам, что составило 46,7%, вторая группа – 44 лицам (41,1%), третья группа инвалидности установлена в 13 случаях (12,2%). Степень выраженности ограничений жизнедеятельности представлены на рис. Ограничение способности к ориентации значительно выраженной степени выявлено в 14 случаях (13,1%) при значительном нарушении психических функций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, клинико-функциональное исследование больных, перенесших острое нарушение церебрального кровообращения, показало, что наиболее частыми проявлениями инсульта являются статодинамические нарушения, из них – двигательный дефект конечностей. Среди данного контингента преобладают лица с выраженным гемипарезом. Стойкие функциональные нарушения вследствие церебрального инсульта приводят к различным видам ограничений жизнедеятельности, причем к трудовой деятельности и к передвижению в 100% случаев.

63 09.08.2012 14:51:01

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. Степень выраженности ограничений жизнедеятельности

При анализе степени выраженности ограничений жизнедеятельности выявлено преобладание выраженной и значительно выраженной степеней, что явилось основанием для определения второй и первой групп инвалидности. Следова-

тельно, при планировании реабилитационных мероприятий у больных с инсультами пристальное внимание целесообразно уделять разработке методов восстановления нарушенных статодинамических функций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Макаров А.Ю., Помников В.Г. Сосудистые заболевания головного мозга / Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы (руководство для врачей) (ред. А.Ю. Макаров). – СПб.: Медлайн. – 2006. – С. 27–68.

2. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова, В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2010. – 1032 с.

3. Помников В.Г., Трекин С.В., Марзаева Ф.В. Степени нарушения статодинамических функций организма человека при основных неврологических синдромах с поражением двигательной сферы (в таблицах). Методическое пособие. – СПб, 2012. – 28 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Помников Виктор Григорьевич – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов 194044, С.-Петербург, пр. Большой Сампсониевский, д. 11А Тел. (812) 542-14-45, моб. тел. +7-921-653-16-69, e-mail: spbipde@mail.ru Марзаева Фатима Владимировна – врач-невролог, соискатель Белошапкина Елена Владимировна – врач-невролог, соискатель Юсупова Абидат Нурмагомедовна – врач-невролог, соискатель Татарханова Марият Якубовна – руководитель бюро медико-социальной экспертизы, соискатель

64 VESTNIK_08_12.indd Sec4:64

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Коморбидная патология у детей со спинальными каудальными дизрафиями Э.Ф. Сырчин, Б.Н. Бейн, В.Г. Воронов Кировская областная клиническая детская больница, Кировская государственная медицинская академия, Российский НИ нейрохирургический институт им. проф. А. П. Поленова, г. Санкт-Петербург Резюме. Комплексное обследование 137 больных детей с закрытой и открытой spina bifida позволило установить три ассоциированные группы расстройств внутренних органов, ортопедической патологии и аномалий проксимальных отделов спинного и головного мозга. Сопутствующие нарушения у детей, с изолированной дистальной спинальной дизрафией, требуют инструментального обследования для прогноза лечебных мероприятий. Ключевые слова: spina bifida, коморбидная патология, центральная нервная система, инструментальная диагностика.

COMORBID PATHOLOGY IN CHILDREN WITH SPINAL CAUDAL DYSRAFIA Syrchin E.F., Bain B.N., Voronov V.G. Summary. Comprehensive survey of 137 sick children with closed and open spina bifida possible to establish three groups of associated disorders of internal organs, orthopedic pathology and anomalies of the proximal spinal cord and brain. Associated disorders in children with isolated distal spinal dizrafiey require a survey instrument for the prediction of therapeutic interventions.

Key words: spina bifida, comorbid pathology of the central nervous system, instrument diagnostics. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 3–3,5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Из 100 больных детей в 1% случаев это генные болезни, 0,5% – хромосомные и 1,5–2% составляют пороки развития [3]. При этом дефекты формирования невральной трубки составляют от 1,3 до 2,0 на 1000 новорожденных и по частоте уступают только порокам развития сердца [20, 68]. В исследованиях последних лет все большее внимание обращается на состояние других органов и систем с нередкими отклонениями у этих пациентов. Данные, приводимые разными авторами, обычно касаются выборочных органных исследований и нередко противоречивы [23, 35, 42, 48, 63, 69]. Представляют интерес тотальные обследования пациентов со спинальными пороками, т.к. внутренние органы связаны с позвоночным «стержнем» не только механически, но и сегментарной иннервацией. При этом возможно

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:65

установить множественный характер пороков и аномалий развития, а также проследить глобальное влияние на организм кажущегося изолированным локального порока развития. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу исследования положены результаты комплексного обследования, лечения и проспективного наблюдения 137 детей с врожденными дизрафическимими пороками развития каудального отдела позвоночника и спинного мозга. Гендерное соотношение пациентов представлено 70 мальчиками и 67 девочками. Из них 87 являлись жителями города и 51 проживал в сельской местности. Возраст исследуемых варьировал от 4 суток до 17 лет. Все пациенты распределились на две группы в зависимости от вида дизрафии. Состав I группы был представлен 108 детьми с открытыми

65 09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

формами порока – spina bifida aperta (SBA). Во II группу вошли 29 пациентов со скрытым вариантом дизрафии – spina bifida occulta (SBO). Всем детям была выполнена оперативная коррекция пороков. Временной интервал наблюдений охватывал эпоху с 1988 по 2009 год. Согласно классификации дизрафий, предложенной Anderson F. M. (1968) и А. А. Арендтом (1968), все больные, в зависимости от варианта порока, были распределены по группам, представленным в табл. 1. Преобладание пациентов с открытыми формами дизрафий объяснялось более распространенным вариантом порока в популяции. При этом наиболее часто встречались формы с вовлечением в диспластический процесс как корешков, так и самого спинного мозга. В 2 раза реже выявлялись только корешковые формы спинномозговых грыж. Небольшой удельный вес в структуре исследуемых больных имели менингоцеле и миелоцистоцеле. По мере получения физикальных данных у части пациентов по клиническим показаниям выполнены дополнительные инструментальные исследования, направленные на выявление сопутствующей соматической, ортопедической патологии и дистантных нарушений ЦНС. Среди них использовались рентгеновские методы – кранио- и спондилография, экскреторная урография, цистография, ирргография и рентгенография костей нижних конечностей; в ряде случаев для исследования позвоночного канала использовалась контрастная миелография. Уль-

тразвуковые методы были представлены ультразвуковым исследованием (УЗИ) мочевыводящих путей, эхоспондилографией (ЭСГ), нейросонографий (НСГ), эхоэнцефалоскопией (ЭЭС). Нейровизуализация включала компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) с использованием различных программ. Для оценки состояния смежных органов и систем применяемые методы комбинировались из соображения сокращения их общего числа, целесообразности и информативности относительно отдельных нозологических форм. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Использованные дополнительные диагностические процедуры позволили выявить коморбидную соматическую и ортопедическую патологию у детей со спинальными пороками со следующей частотой (табл. 2). Представляет большой интерес обнаруженная взаимосвязь дистальной спинальной дизрафии с неврологическими отклонениями в проксимальных отделах ЦНС. Нахождение этой патологии верифицировалось применением адаптированных методик нейросонографии и нейровизуализации. Виды диагностических исследований и варианты выявленной в пределах ЦНС патологии представлены в табл. 3. По данным таблиц 2 и 3 очевидно, что спинальные дизрафии каудальной локализации в большинстве случаев сопровождаются наличием коморбидной патологии. Всю выявленную Таблица 1

Нозологические формы спинальных дизрафий Spina bifida aperta Вариант дизрафии Менингоцеле Менингорадикулоцеле Менингомиелорадикулоцеле Миелоцистоцеле ИТОГО:

Количество наблюдений 6 32 66 4 108 Spina bifida occulta

Дермальный синус Диастематомиелия Липомиелоцеле ИТОГО:

66 VESTNIK_08_12.indd Sec5:66

13 7 9 29

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Таблица 2 Коморбидная соматическая патология и результативность диагностических методов Вид исследования Краниография

Общее количество исследований 8

Вид выявленной патологии Усиленные пальцевые вдавления (признаки ВЧГ)

ВСЕГО Спондилография

75

Сколиоз Нарушение сегментации Нарушения осанки Добавочные полупозвонки Сакрализация L5-позвонка Кифоз поясничный Гиперлордоз поясничный Аномалия крестца Диффузный остеопороз

ВСЕГО Экскреторная урография

40

Удвоение почек Агенезия Гидронефроз Уретерогидронефроз Гидрокаликоз, гипотония мочеточников

ВСЕГО Цистография

76

Гипотония пузыря Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Нейрогенный пузырь Спастический пузырь Псевдодивертикул пузыря

ВСЕГО Ирригография

26

Долихосигма Гипотония Спастический колит

65

Деформации стоп Дисплазии тазобедренных суставов

82

Гидронефроз Агенезия Удвоение почки Гипотония лоханок Гипотония пузыря Сморщенная почка Дистопия почки Нейрогенный МП

ВСЕГО Rg-графия нижних конечностей ВСЕГО Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей

ВСЕГО ИТОГО

384

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:67

Кол-во выявленной патологии % результаабс. тивности 5 62,5 5 15 4 20 2 1 2 1 1 1 47 3 1 4 1 3 12 23 9 5 1 1 39 3 5 5 13 34 11 45 8 1 2 20 19 2 1 4 57 218

62,5 20 5,3 26,6 2,6 1,3 2,6 1,3 1,3 1,3 62,6 7,5 2,5 10 2,5 7,5 30 30,2 11,8 6,5 1,3 1,3 51,3 11,5 19,2 19,2 50 52,3 16,9 69,2 9,7 1,2 2,4 24,3 23,1 2,4 1,2 4,8 69,5 56,7

67 09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Таблица 3 Коморбидная патология ЦНС и результативность методов дополнительной диагностики Вид исследования Нейросонография ВСЕГО Эхоспондилография

ВСЕГО Эхоэнцефалоскопия ВСЕГО КТ ВСЕГО МРТ

Общее количество исследований

Вид выявленной патологии

24

Гидроцефальный синдром

44

Фиксация конуса мозга Интрадуральные образования Псевдодиастематомиелия Диастематомиелия Сирингомиелия

49

Косвенные признаки ВЧГ

11

Гидроцефалия Перегородка позвоночного канала

78

Фиксированный мозг в сочетании с кистами, сирингомиелией, костными перегородками, МАК Утолщенная терминальная нить Грыжа диска Рецидив спинномозговой грыжи Интрадуральная липома

ВСЕГО Миелография

12

ВСЕГО ИТОГО

218

Фиксированный спинной мозг Атрофия спинного мозга

Кол-во выявленной патологии % резульабс. тативности 15 62,5 15 62,5 26 59 6 13,6 2 4,5 1 2,2 6 13,6 41 93,1 44 89,7 44 89,7 10 90,9 1 9,1 11 100 70 89,7

1 1 1 1 74 9 1 10 195

1,2 1,2 1,2 1,2 94,8 75 8,3 83,3 89,4

патологию можно сгруппировать в 4 основные нозологические группы: 1) патология опорнодвигательного комплекса, 2) патология мочевыводящих путей, 3) патология центральной нервной системы и 4) патология кишечника. Патология опорно-двигательного комплекса. Для диагностики костных изменений у больных со спинальными дизрафиями использовались 4 основных метода – рентгенография позвоночника, костей таза и нижних конечностей, компьютерная томография, 137 пациентам выполнено 141 исследование. Учитывая специфику поражения, необходимо уточнить, что все методы использовались дискретно, не выполнялись с целью уточнения результатов предыдущего исследования, а потому не дублировали друг друга. Это связано с высокой информативностью

и специфичностью в выявлении костных изменений скелета. В результате у 93 пациентов выявлены различные виды патологии костноопорной системы, что составило общую результативность рентгеновских методов исследования 65,9%. В пересчете на общее количество больных эта цифра составила 67,8%. Оба показателя незначительно отличаются, что свидетельствует об истинности и высокой информативности применяемых методов. Патология мочевыводящих путей. Среди приемов оценки состояния мочевых путей использовали ультразвуковое исследование, внутривенную экскреторную урографию и цистографию. В отличие от рентгенологических методов исследования костной системы, алгоритм исследования мочевыводящих путей был

68

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

VESTNIK_08_12.indd Sec5:68

09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

представлен скрининговым ультразвуковым сканированием, в случае подозрения или выявления патологии уточняющим методом являлась урография. Аналогично определялось состояние мочевого пузыря. Общее количество урологических исследований у 137 пациентов составило 198. В 108 из 198 исследований выявлено и/или подтверждено наличие патологии, что составило результативность, равную 54,5%. Полученные цифры не позволяют в целом судить о количестве урологической патологии, т.к. последняя, как правило, имела сочетанный характер, а также варьировала во времени (обострения, ремиссии). Однако, исходя из статуса внутривенной урографии как результирующего исследования, патология верхних мочевых путей констатирована всего у 12 (8,7%) обследованных. Столь же изолированной явилась патология мочевого пузыря, выявленная методом микционной уретроцистографии и цистографии у 39 (28,4%) больных. Таким образом, общее количество больных с рентгенологически подтвержденными заболеваниями мочевых путей составило 51 (37,1%). Ультразвуковое исследование было выполнено 82 пациентам. Патологические изменения заподозрены или выявлены у 57 детей, что составило относительную результативность исследования, равную 62,1%. Соотношение количества пациентов с подтвержденной патологией, выявленной посредством рентгенологических и ультразвукового метода составило как 51 (37,1%) к 57 (62,1%), что также указывает на достаточно высокую информативность методов, соотносимых и дополняющих друг друга в группе. Патология центральной нервной системы. Для диагностики сопутствующих заболеваний

ЦНС (головного и спинного мозга) использовались краниография (Rg), нейросонография (НСГ), эхоспондилография (ЭСГ), эхоэнцефалоскопия (ЭЭС), КТ, МРТ и контрастная миелография. Всего у 137 больных выполнено 226 исследований состояния головного и спинного мозга. При этом на долю исследований головного мозга пришлась 91 диагностическая процедура, а на исследование спинного мозга – 135, что объясняется профилем основного страдания детей. В 200 случаях в полученных результатах выявлены патологические изменения, из них сопутствующих заболеваний со стороны головного мозга выявлено в 74 исследованиях, спинной мозг оказался пораженным в 126 случаях. Соответственно результативность для названных отделов ЦНС составила 81,3 и 93,3%, заняв лидирующие позиции в исследуемой группе. При этом сочетание поражения спинного и головного мозга имелись у 74 из 137 (54%), а процент корреляции с поражением спинного мозга составил 58,7% (табл. 4). Патология кишечника была преимущественно связана с дискинезией его деятельности. Ирригография выполнена 26 пациентам, в 23 исследованиях выявлены отклонения от нормы, что составило 50% результативности. Процент патологии кишечника у 137 больных составил 16,7. Таким образом, сводные данные таблицы указывают, что все 137 больных со спинальным дизрафизмом имеют тот или иной вид коморбидной патологии, сочетающейся в различных вариантах. Общее количество исследований, использованных для ее выявления, составило 591. Результативность различных методов диагностики варьировала в пределах от 50 до 93,3%. Лидиру-

Таблица 4 Нарушения внутренних органов, скелета, ЦНС при обследовании детей со spina bifida Исследуемая система Костная система Мочевыводящие пути Головной мозг Спинной мозг Толстый кишечник

Виды исследования Rg, КТ УЗИ, урография, цистография Rg, НСГ, ЭЭС, КТ МРТ, ЭСГ, миелография ирригография

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:69

Количество больных с коморбидной патологией 93 51

Общее количество исследований 141 198

74 126 23

91 135 26

Результативность,% 65,9 54,5 81,3 93,3 50

69 09.08.2012 14:51:01

НЕЙРОХИРУРГИЯ

ющее место среди них занимают МРТ и ультразвуковые методы исследования. Высокий процент выявления сопутствующих заболеваний обосновывает применение всех перечисленных методов исследования. Арсенал используемых средств диагностики является необходимым и достаточным.

По утверждению Э. В. Ульриха (1995) [23], первичное поражение вертебро-медуллярных сегментов в 76,2% случаев сопровождается сопутствующими пороками развития внутренних органов, осложняющими течение основного заболевания и формирующими в последующем «синдром взаимного отягощения». Среди непосредственно ассоциированных с дизрафиями спинного мозга аномалий актуальными представляются аноректальные пороки, выявляемые по данным разных авторов в 10–36% всех наблюдений. Последние клинически выражаются в виде различных форм свищей, атрезий ануса и прямой кишки [7, 23, 29, 32, 33, 38, 52, 54, 55, 57, 65, 69, 70, 72]. Аногенитальные пороки, сочетающиеся с дизрафизмом, входят в комплекс OEIS-синдрома, представляющего из себя комбинацию аномалий, состоящих из спинальных дефектов (S) в сочетании с эмбриональной грыжей (O), экстрофией клоаки (E) и неперфорированным задним проходом (I) [51]. Не менее сложный вариант порока описали Baeza-Herrera C. et al. (1993) [30], представив новую разновидность синдрома нарушения разделения нотохорды, когда открытая задняя и передняя пояснично-крестцовая spina bifida, сочетается с атрезией заднего прохода и варусной деформацией стоп. Как крайнюю степень проявления дизэмбриогении, Baron B.W. et al. (1990) [31] описали сочетание дизрафизма у краниоторакопагов. Риск развития почечных осложнений, по данным Hunt G.M. et al. (1981) [42], составляет 52,3% у пациентов со спинальным дизрафизмом. В то же время Tori J.A., Dickson J.H. (1980) [63] не находили у пациентов со spina bifida occulta, полной или частичной агенезией крестца, нарушением сегментации позвонков или стенозом позвоночного канала взаимосвязи с врожденными аномалиями мочевыводящих путей. Низкий

процент соматической ассоциации имели дети со spina bifida и миеломенингоцеле – 2,1%. Однако процент выявления почечных аномалий значительно возрастал до 66% при комбинации с более высокими аномалиями, при полупозвонках нижнешейного и верхнегрудного отдела позвоночника. Healy K.A. et al. (2007), [40] Abrahamsson K. et al. (2008) [28] обнаружили более частое сочетание открытых форм дизрафий с мочекаменной болезнью. По данным К.У. Ашкрафта и Т.М. Холдера (1997) [2], у 50% больных со spina bifida признаки поражения верхних мочевых путей появляются в течение первых 5 лет. По данным Water K.A. et al. (1997) [71], Sherman M.S. et al. (1997) [61], Sarwark J.F. (1999) [60], 92% больных с миеломенингоцеле имели уменьшенную жизненную емкость легких; при этом у 75% из них выявлялась слабость дыхательной мускулатуры. Среди других соматических дисфункций не менее важным ряд исследователей посчитали нарушение эндокринного статуса. Имеются сообщения о частом выявлении задержки роста и преждевременного полового развития у детей с менингомиелоцеле [41, 58, 64]. Mita K. et al.

(1993) [50] выявили у 58% детей со spina bifida и гидроцефалией в возрасте старше 6 лет избыточное накопление подкожного жира. Rekate H.L. et al. (1999) [56] сочли важным сообщить о 4 эпизодических случаях критического гиперинсулинизма у детей с миеломенингоцеле в сочетании с МАК-2, как следствие вегетативных дисфункций, в том числе и в виде повышенной секреции инсулина. Необходимо отметить, что в последнее время рядом авторов стало уделяться внимание углубленному исследованию вегетативного статуса больных со спинальными дизрафиями. Выявляемые при этом нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов, как выяснилось, могли оказывать весомое влияние на здоровье каждого больного, а следовательно, являться фактором, требующим лечения [1, 4, 6, 18, 22, 26]. Спинальным каудальным дизрафиям отводится весьма значимая роль в формировании костных дефектов осевого скелета и конечностей, хотя и здесь приводимые данные несколько разнятся. Чаще всего патология осевого скелета представлена различной степенью выраженно-

70

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

ОБСУЖДЕНИЕ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:70

09.08.2012 14:51:02

НЕЙРОХИРУРГИЯ

сти сколиотической деформации позвоночника. Ее выявление варьирует в достаточно широких пределах и колеблется от 36 до 95% [23, 24, 48, 69,]. Хотя ранее Cowell M.J., Cowell H.R. (1976) [36] не обнаруживали статистически достоверной ассоциации сколиоза со скрытым спинальным дизрафизмом. Нейроортопедические аномалии тазового пояса представлены пороками развития костей таза и нижних конечностей. Частота их также достаточно вариабельна и колеблется от 33 до 75% [48, 69]. Варианты костных деформаций могут быть представлены дисплазией подвздошных костей, врожденным вывихом или дисплазией одного или обоих тазобедренных суставов, укорочением одной или обеих конечностей, различными видами деформации стоп [23, 24, 39]. Патология тазобедренных суставов при spina bifida aperta выявляется в 38,8–55,4% наблюдений [43, 45]. Выявлена определенная зависимость вида тазовых дисплазий от уровня дизрафии. Так, при скрытых формах спинальных аномалий с локализацией дефекта дужек L5–S1 диспластические поражения тазобедренных суставов встречаются реже и составляют 23%, преобладая при этом у лиц женского пола [67]. Варианты деформации стоп в зависимости от вида и локализации костного изучали Frawley P.A., Broughton N.S., Menelaus M.B. (1998) [39]: при наличии костного дефекта на уровне L4-5 – позвонков деформации стоп выявлялись в 75,5%, и в большинстве случаев были представлены эквино-варусным вариантом. С. Ларионов и др.

(2006) [16] установили связь эквино-варусной деформации с синдромом «фиксированного спинного мозга». Частота выявления костных деформаций позволила ряду авторов считать спинальные дизрафии одним из основных этиологических факторов скелетных аномалий [25, 27]. Не менее важными нарушениями в пределах развития невральной трубки являются аномалии вышележащих отделов ЦНС. Stoll C., Alembik Y., Dott B. (2007) [62] на основании комплексных исследований выяснили, что пороки дистального развития нервной трубки в 20,5% являются не изолированными, а сочетаются с другими пороками в пределах ЦНС, обусловливая многоуровневые патогенетические механизмы и разнообразие клинических проявлений. Наиболее актуальны-

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:71

ми из них являются гидроцефалия и мальформация Арнольда-Киари, происхождение и частота которых, по мнению Coulier B et al. (1998) [35], также неоднозначны. Встречаемость названных вариантов патологии ЦНС, сопутствующих открытым формам дизрафий, может варьировать в достаточно широких пределах и составлять 40,3–97,5%. Менее вариабельна мальформация Арнольда-Киари (МАК), встречающаяся в 40,3–48,5% наблюдений [12, 43, 48, 49]. У больных со скрытыми формами дизрафий гидроцефалия выявляется всего в 10% случаев [44]. Kjaer I. t al. (1998) [47], Tubbs R.S. et al. (2003) [66] установили связь каудальных дизрафий с аномалиями основания черепа. О возможном сочетании дизрафий с дизгенезией мозолистого тела сообщили Kawamura T. et al. (2002) [46]. Большое количество работ посвящено исследованию различных вариантов симптоматической МАК при миеломенингоцеле, достигающих сопряжения 72% и нередко сочетающихся с большим количеством аномалий развития сосудов, преимущественно вертебробазилярного бассейна [5, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 19, 37, 49]. В.В. Ступак с соавторами (2005) [21], С. Можаев (2006) [17] подчеркнули роль аномалии Киари 1 типа в развитии нарушений ликвороциркуляции, а также компрессии корешковостволовых структур и сосудистых образований на краниовертебральном уровне. Кроме того, развивающийся у детей со спинальным пороком мозжечково-стволовой синдром позволил Christensen B., Rand-Hendriksen S. (1998) [34], Salomao J.F. et al. (1998) [59] указать на МАК2, как основную причину синдрома внезапной смерти у младенцев с миеломенингоцеле. Несмотря на уделяемое внимание названным проблемам, недостаточно полными и отчасти противоречивыми остаются вопросы изучения связи каудальных дизрафий как с аномалиями вышележащих отделов центральной нервной системы, так и с патологией внутренних органов. Недостаточно изучены их взаимовлияние и характер течения, оптимальные методы своевременного выявления [53]. Во многом это определяется неполным обследованием младенцев с установленными пороками люмбосакральных сегментов спинного мозга, ограниченным пределами дистальной дизрафии позвоночника и спинного мозга.

71 09.08.2012 14:51:02

НЕЙРОХИРУРГИЯ

ВЫВОДЫ 1. Спинальные дизрафии каудальной локализации, как правило, сопровождаются поражением других органов и систем. Лидирующими по частоте поражения являются опорно-двигательная система и поражения головного мозга. Незначительно им по частоте уступают поражения почек.

2. Высокая частота поражения обусловливает активный доклинический поиск коморбидной патологии и обосновывает

включение данной тактики в стандарт обследования больных со спинальными дизрафическими аномалиями.

3. Арсенал средств, используемых для активного выявления коморбидной патологии – лучевые методы диагностики, – является необходимым и достаточным, что подтверждается достаточно высокой результативностью их применения. Предпочтение из перечисленных способов следует отдавать неинвазивным методиками.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Архипова С.В. Исследование вегетативного тонуса у больных сирингомиелией методом вариационной пульсометрии // 9 Всероссийский съезд неврологов. – Ярославль, 2006. – С. 8–10.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том 2. – СПб., 1997. – С. 336–345.

3. Баранов В.С., Вахарловский В.Г., Горбунов В.Н. Дородовая диагностика наследственных и врожденных заболеваний // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2004. – № 3. – С. 17–24.

4. Бейн Б.Н., Пенина Г.О., Татаренко С.А. Вегетативная нервная система: структурно-функциональные основы, методы исследования и синдромы вегетативной дисфункции // Учебное пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов медицинских вузов, врачей-курсантов ФУВ . – Киров, 2007. – 106 с.

5. Благодатский М.Д. и др. Мальформация Арнольда – Киари и сирингомиелия // Методические рекомендации. – Иркутск, 1995. – 31 с.

6. Воробьев А.С., Мутафьян О.А. Кардиоритмометрия (вариабельность сердечного ритма) у детей. – СПб, 2000. – 41 с.

7. Воронов В.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков развития спинного мозга и позвоночника у детей: Док. дисс. – М., 2001. – 300 с.

8. Воронов В.Г., Хачатрян В.А., Мирсадыков Д.А. и др. Трудности диагностики мальформации Арнольда – Киари у детей // Поленовские чтения. – СПб., 2005. – С. 300 – 301.

9. Воронов В.Г., Ялфимов А.Н., Себелев К.И., Иванов А.А., Евсюкова Т.А. Трудности диагностики мальформации Арнольда – Киари в детском возрасте // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – 239 с.

10. Егоров О.Е., Евзиков Г.Ю. Хирургическое лечение аномалии Киари 1-го типа // Проблемы нейрохирургии. Научные труды. – СПб., 2005. – С. 213–214.

11. Ермолаев Ю.Ф., Ермолаева Т.Ю., Каргина М.В. Аномалия Арнольда – Киари 1 типа, обоснование клинических вариантов и показаний к операции // Поленовские чтения. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 142–142.

12. Иванов В., Фатыхова Э. Современная тактика лечения детей со спинномозговыми грыжами // 4 съезд нейрохирургов России (материалы съезда). – М., 2006 – 392 с.

13. Крупина Н.Е., Цориев А.Э., Пивень А.И., Крупин Е.Н. Особенности мозгового кровообращения при мальформациях Арнольда – Киари 1 типа // Проблемы нейрохирургии. Научные труды. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 224–227.

14. Ларионов С.Н. Диагностика и хирургическое лечение остеоневральных пороков развития краниоцервикального сочленения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2001. – 38 с.

15. Ларионов С.Н. Мальформация Киари, тип 1 // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2006. – № 1. – С. 68–79.

16. Ларионов С., Яковлев А., Грузин П., Сманцер И. «Фиксированный спинной мозг» – основы комплексной диагностики и лечения // 4 съезд нейрохирургов России (материалы съезда). – М., 2006. – 398 с.

17. Можаев С., Стерликова Н., Костюкевич А. Особенности патогенеза, клиники и хирургического лечения аномалии Арнольда – Киари 1 типа // 4 съезд нейрохирургов России (материалы съезда). – М., 2006. – 403 с.

18. Писклаков А.В., Алешин И.В., Савранин Д.В. и др. Состояние вегетативного статуса у детей с миелодисплазией // Поленовские чтения (материалы Х Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции). – СПб. – 2011. – 376 с.

19. Сиверцова С.А. Мальформация Арнольда – Киари и сирингомиелия (клиническая оценка показаний и результатов хирургического лечения): автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва. – 1996. – 19 с.

20. Сорокина Т.В. Ранняя диагностика и профилактика врожденных пороков развития у детей в условиях отдельного региона: Автореф. … канд. мед. наук. – 2005. – 37 с.

21. Ступак В.В., Дмитриев А.Б., Томаш Г.В. и др. Мальформация Киари 1 типа и ее хирургическое лечение // Поленовские чтения. – СПб, 2005. – 153 с.

22. Татаренко С.И., Сырчин Э Ф., Бейн Б Н. Центральная вегетативная дизрегуляция у детей с каудальной дизрафией спинного мозга // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов. – Киров, 2007. – С. 91–94.

23. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. – СПб., 1995. – 335 с.

24. Ульрих Э.В., Елякин Д.В. Нейрохирургическая коррекция диастематомиелии как этап лечения врожденной патологии позвоночника // 7 Поленовские чтения (тезисы Всероссийской научно-практической конференции). – СПб., 2008. – С. 352–353, 341–342.

72 VESTNIK_08_12.indd Sec5:72

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:02

НЕЙРОХИРУРГИЯ

25. Фадеев Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Сочетание ортопедической патологии и сегментарного поражения поясничнокрестцового отдела спинного мозга у детей и подростков с миелодисплазией // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – 112 с.

26. Царьков М.В., Сафронов Б.Г., Мокряков И.А., Чемоданов В.В., Бакланов В.В., Дементьев А.П. Состояние вегетативной регуляции по данным вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – С. 311.

27. Яковлев А.Б., Ларионов С.Н. Фиксированный спинной мозг – некоторые аспекты нейроортопедии // Поленовские чтения. – СПб, 2005. – С. 322–323.

28. Abrahamsson K., Jodal U., Sixt R., Olsson I., Sillén U. Estimation of renal function in children and adolescents with spinal dysraphism // J Urol. 2008; 179(6):2407-9 (ISSN: 1527-3792).

29. Appignani B.A. Dysraphic myelodysplasias associated with urogenital and anorectal anomalies: prevalence and types seen with MR imaging/ B. A. Appignani, D. Jaramillo, P. D. Barnes et al. // AJR 163 : 1199 – 1203, 1994.

30. Baeza-Herrera C., Martinez-Aguilar G., Bravo-Becerra J.M.; Morales-Velazco F. Sindrome de notocorda hendida. Informe de dos casos.

[The split notochord syndrome. A report of 2 cases]. // Bol-Med-Hosp-Infant-Mex. 1993 Nov; 50(11): 824-7.

31. Baron B.W., Shermeta D.W., Ismail M.A., Ben-Ami T., Yousefzadeh D., Carlson N., Amarose A.P., Esterly J.R. Unique anomalies in cephalothoracopagus janiceps conjoined twins with implications for multiple mechanisms in the abnormal embryogenesis // Teratology. 1990 Jan; 41(1): 9-22.

32. Chestnut R. The Vater association and spinal dysraphia / R. Chestnut, H.E. James, K.L. Jones // Pediatr. Neurosurg. 18: 144 – 148, 1992.

33. Choi S., McComb J.G. Long-term outcome of terminal myelocystocele patients // Pediatr-Neurosurg. 2000 Feb; 32(2): 86-91.

34. Christensen B., Rand-Hendriksen S. Betydningen av assosierte misdannelser i sentralnervesystemet ved myelomeningocele. The significance of associated malformations of the central nervous system in myelomeningocele] // Tidsskr-Nor-Laegeforen. 1998 Nov 10; 118(27): 4232-4.

35. Coulier B., Mailleux P. Le lipome du filum terminale: une etude TDM prospective // J-Belge-Radiol. 1994 Jun; 77(3): 116-8.

36. Cowell M.J., Cowell H.R. The incidence of spina bifida occulta in idiopathic scoliosis // Clin-Orthop. 1976 Jul-Aug; (118): 16-8.

37. Daniel H. Kim, Randal R. Betz, Peter O. Newton. Surgery of the Pediatric Spine // New York, Stuttgart., 2007. – Р. 172 – 216.

38. Davidoff A.M., Thompson C.V., Grimm J.M., Shorter N.A., Filston H.C., Oakes W.J. Occult spinal dysraphism in patients with anal agenesis // J-Pediatr-Surg. 1991 Aug; 26(8): 1001-5.

39. Frawley P.A., Broughton N.S., Menelaus M.B. Incidence and type of hindfoot deformities in patients with low-level spina bifida // J-PediatrOrthop. 1998 May-Jun; 18(3): 312-3.

40. Healy KA; Baumgarten DA; Lendvay TS; Fountain AJ; Galloway NT; Ogan K. Occult spinal dysraphism and urolithiasis: are patients at higher risk of stone disease // J Endourol. 2007; 21(11):1293-6 (ISSN: 0892-7790).

41. Hochhaus F., Butenandt O., Ring-Mrozik E. One-year treatment with recombinant human growth hormone of children with meningomyelocele and growth hormone deficiency: a comparison of supine length and arm span // J-Pediatr-Endocrinol-Metab. 1999 Mar-Apr; 12(2): 153-9.

42. Hunt G.M., Bishop M.C., Whitaker R.H., Doyle P.T. Sensory level and renal prognosis in myelomeningocele // Z-Kinderchir. 1981 Dec; 34(4): 384-9.

43. Iborra J., Pages E., Cuxart A. Neurological abnormalities, major orthopaedic deformities and ambulation analysis in a myelomeningocele population in Catalonia (Spain) // Spinal-Cord. 1999 May; 37(5): 351-7.

44. Jindal A., Mahapatra A.K., Kamal R. Spinal dysraphism // Indian-J-Pediatr. 1999 Sep-Oct; 66(5): 697-705.

45. Jorquera P., Figueroa G., Pizarro O., Blanco A. Luxacion de cadera en pacientes con espina bifida.[Congenital hip dislocation associated with spina bifida] // Rev-Med-Chil. 1996 Jan; 124(1): 57-60.

46. Kawamura T., Nishio S., Morioka T., Fukui K. Callosal anomalies in patients with spinal dysraphism: correlation of clinical and neuroimaging features with hemispheric abnormalities // Neurol Res. 2002; 24(5):463-7 (ISSN: 0161-6412).

47. Kjaer I., Wagner A., Madsen P., Blichfeldt S., Rasmussen K., Russell B. The sella turcica in children with lumbosacral myelomeningocele // Eur-J-Orthod. 1998 Aug; 20(4): 443-8.

48. Kumar R., Singh S.N. Spinal dysraphism: trends in northern India // Pediatr Neurosurg. 2003; 38(3):133-45 (ISSN: 1016-2291).

49. La-Marca F., Herman M., Grant J.A., McLone D.G. Presentation and management of hydromyelia in children with Chiari type-II malformation // Pediatr-Neurosurg. 1997 Feb; 26(2): 57-67.

50. Mita K., Akataki K., Itoh K., Ono Y., Ishida N., Oki T. Assessment of obesity of children with spina bifida // Dev-Med-Child-Neurol. 1993 Apr; 35(4): 305-11.

51. Morioka T., Hashiguchi K., Yoshida F., Matsumoto K., Miyagi Y., Nagata S., Yoshiura T., Masumoto K., Taguchi T., Sasaki T. Neurosurgical management of occult spinal dysraphism associated with OEIS complex // Childs Nerv Syst. 2008; 24(6):723-9 (ISSN: 0256-7040).

52. Muthukumar N., Subramaniam B., Gnanaseelan T., Rathinam R., Thiruthavadoss A. Tethered cord syndrome in children with anorectal malformations // J-Neurosurg. 2000 Apr; 92(4): 626-30.

53. Oakes W.J., Tubbs R.S. Management of the Chiari malformation and spinal dysraphism // Clin Neurosurg. 2004; 51:48-52 (ISSN: 00694827).

54. Pang D. Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations/ D. Pang // Neurosurgery 32 : 755 – 778, 1993.

55. Pierre-Kahn A., Zerah M., Renier D., Cinalli G., Sainte-Rose C., Lellouch-Tubiana A., Brunelle F., Le-Merrer M., Giudicelli Y., Pichon J., Kleinknecht B., Nataf F. Congenital lumbosacral lipomas // Childs-Nerv-Syst. 1997 Jun; 13(6): 298-334; discussion 335.

56. Rekate H.L., Nadkarni T.D., Teaford P.A., Wallace D. Brainstem dysfunction in chiari malformation presenting as profound hypoglycemia: presentation of four cases, review of the literature, and conjecture as to mechanism // Neurosurgery. 1999 Aug; 45(2): 386-91.

57. Rivosecchi M., Lucchetti M.C., Zaccara A., De-Gennaro M., Fariello G. Spinal dysraphism detected by magnetic resonance imaging in patients with anorectal anomalies: incidence and clinical significance // J-Pediatr-Surg. 1995 Mar; 30(3): 488-90.

58. Rotenstein D., Breen T.J. Growth hormone treatment of children with myelomeningocele // J-Pediatr. 1996 May; 128(5 Pt 2): S28-31.

59. Salomao J.F., Bellas A.R., Leibinger R.D., Barbosa A.P., Brandao M.A. Malformacao de Chiari do tipo II sintomatica. Symptomatic Chiari type II malformation // Arq-Neuropsiquiatr. 1998 Mar; 56(1): 98-106.

60. Sarwark J.F. Kyphosis deformity in myelomeningocele // Orthop-Clin-North-Am. 1999 Jul; 30(3): 451-5, viii-ix.

08 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_08_12.indd Sec5:73

73 09.08.2012 14:51:02

НЕЙРОХИРУРГИЯ

61. Sherman M.S., Kaplan J.M., Effgen S., Campbell D., Dold F. Pulmonary dysfunction and reduced exercise capacity in patients with myelomeningocele // J-Pediatr. 1997 Sep; 131(3): 413-8 62. Stoll C., Alembik Y., Dott B. Associated malformations in cases with neural tube defects // J Endourol. 2007; 21(11):1293-6 (ISSN: 08927790).

63. Tori J.A., Dickson J.H. Association of congenital anomalies of the spine and kidneys // Clin-Orthop. 1980 May; (148): 259-62.

64. Trollmann R., Strehl E., Wenzel D., Dorr H.G. Arm span, serum IGF-1 and IGFBP-3 levels as screening parameters for the diagnosis of growth hormone deficiency in patients with myelomeningocele--preliminary data // Eur-J-Pediatr. 1998 Jun; 157(6): 451-5.

65. Tsakayannis D.E., Shamberger R.C. Association of imperforate anus with occult spinal dysraphism // J-Pediatr-Surg. 1995 Jul; 30(7): 1010-2.

66. Tubbs R.S., Wellons III J.C., Grabb P.A., Oakes W.J. Chiari II malformation and occult spinal dysraphism. Case reports and a review of the literature // Pediatr Neurosurg. 2003; 39(2):104-7 (ISSN: 1016-2291).

67. Ucar D.H., Omeroglu H., Eren A., Inan M., Baktir A., Aksoy M.C., Omeroglu S. Occult spinal dysraphism and its association with hip dysplasia in females // Int Orthop. 2003; 27(2):70-2 (ISSN: 0341-2695).

68. Vermaes I.P., Janssens J.M., Bosman A.M., Gerris J.R. Parents› psychological adjustment in families of children with spina bifida: a metaanalysis // BMC Pediatr. 2005; 5:32 (ISSN: 1471-2431).

69. Warder D.E. Tethered cord syndrome and occult spinal dysrphism/ D. E. Warder // Neurosurg. Focus 10 (1), 2001. American Association of Neurological Surgeons.

70. Warf B.C. Tethered spinal cord in patients with anorectal and urogenital malformations/ B. C. Warf, R. M. Scott, P. D. Barnes et al. // Pediatr.

Neurosurg, 19 : 25–30, 1993.

71. Waters K.A., Forbes P., Morielli A., Hum C., O›Gorman A.M., Vernet O., Davis G.M., Tewfik T.L., Ducharme F.M., Brouillette R.T. Sleepdisordered breathing in children with myelomeningocele // J-Pediatr. 1998 Apr; 132(4): 672-81 72. Yamada Shokei. Tethered Cord Syndrome in Cyildren and Adults // Thieme. 2009. P. 265.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Эдуард Федорович Сырчин – докторант кафедры неврологии, нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, канд. мед. наук, нейрохирург Кировской областной детской клинической больницы, г. Киров Борис Николаевич Бейн – зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, проф., г. Киров 610027, г. Киров, ул. Воровского, д. 42, КОКБ, корп. 4 Тел. 8 (8332) 67-92-37, e-mail: beyn@rambler.ru Виктор Григорьевич Воронов – главный научный сотрудник Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, д-р мед. наук, проф., г. Санкт-Петербург

74 VESTNIK_08_12.indd Sec5:74

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 08 • 2012

09.08.2012 14:51:02

ПОДПИСКА

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁĹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇɹ ÈǽÈÁÊ ÆÇ ùÅȹÆÁÁ ƹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉƹÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ ɹÊÈÉÇ ÊËɹÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈǽÈÁÊþ Çƹ Ø»ÄؾËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» ƹÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊù ÈÇ ¼¹ÅºÌɼÊÃÇÅÌ ÊоËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë ƹÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁ˹˾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉƹÄÔ Ê»ÔѾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ ˹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊȾÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇľ¾ оŠÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËɹƹΠÅÁɹ ƹÑÁÎ ¿ÌÉƹÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹Ë˾Ê˹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁĹ È̺ÄÁù ÏÁ× Æ¹ÁºÇľ¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀɹºÇËÇà Ç˾оÊË»¾Æ

1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

2

ÆÔÎ ÌоÆÔÎ Á ÈɹÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁ˾˹ ÁÀ½¹ÆÁ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇź¿¼ »ÇʾÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÿɼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊηÀɼ ȹ¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇķ· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎϼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸Åɷ¿ ļÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ ¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉŹ ÆŻƿÈÁ¿ ļÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì Æž ¹ÅÂÖÕÉ ÆŻƿȷÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇž ËÇ¼Ç ÅÔ Èɾ½Ä¹¼¹¾Å »¹Å ɹÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅľÆÁØ ÈǽÈÁÊÃÁ ƹ ¿ÌÉƹÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇŹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов.

30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА».

30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА».

20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

VESTNIK_08_12.indd Sec5:75

На правах рекламы

09.08.2012 14:51:02

VESTNIK_08_12.indd Sec5:76

09.08.2012 14:51:03

✁

­§©¥ ¨ ½ÄØ ÇÈĹËÔ ÈǽÈÁÊÃÁ оɾÀ ɾ½¹ÃÏÁ× Æ¹ÄÁÐÆÔÅÁ » Ä׺ÇÅ Ç˽¾Ä¾ÆÁÁ ªº¾Éº¹Æù ©­ ор

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

§ © ¯ ¨¤ « ¦§ § ¨§©¬° ¦¡¸ ½ÄØ ÇÈĹËÔ ÈǽÈÁÊÃÁ оɾÀ ɾ½¹ÃÏÁ× ÈÇ º¾ÀƹÄÁÐÆÇÅÌ É¹ÊоËÌ

кт Дире

у лтер бухга лате к оп

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

ПОДПИСКА НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

№№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2856

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

VESTNIK_08_12.indd Sec5:77

09.08.2012 14:51:03

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1632

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

VESTNIK_08_12.indd Sec5:78

09.08.2012 14:51:03

VESTNIK_08_12.indd Sec5:79

09.08.2012 14:51:03

Áƽ¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

ƹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØϹÅ

žÊËÇ

ÄÁ˾É

Áƽ¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ƹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØϹÅ

͹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

͹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

ƹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØϹÅ

¢ÆÄË

¢ÆÄË

ÈǽÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@É̺ @@@ÃÇÈ £ÇÄÁоÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ É̺ @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈľÃËÇ»

ÈÇÐËǻԠÁƽ¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÈǽÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@É̺ @@@ÃÇÈ £ÇÄÁоÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ É̺ @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈľÃËÇ»

¨

ƹÁžÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

Áƽ¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

½ÉÊÅÀ ŽºÈÆÃÆ»ÀÀ ÇÉÀÍÀ¸ÊÈÀÀ À ŽÁÈÆÍÀÈËÈ»ÀÀ

ÄÁ˾É

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉƹÄ

ƹÁžÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

žÊËÇ

¦©ª ¦¯¥ · ¢ ¨ª¦¯¢

͹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

½ÉÊÅÀ ŽºÈÆÃÆ»ÀÀ ÇÉÀÍÀ¸ÊÈÀÀ À ŽÁÈÆÍÀÈËÈ»ÀÀ

¨

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉƹÄ

¦©ª ¦¯¥ · ¢ ¨ª¦¯¢

͹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

£ÇÄÁоÊË»Ç ÃÇÅÈľÃËÇ»

¢ÆÄË

ƹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØϹÅ

ƹÁžÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

Áƽ¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËǻԠÁƽ¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉƹÄ

½ÉÊÅÀ ŽºÈÆÃÆ»ÀÀ ÇÉÀÍÀ¸ÊÈÀÀ À ŽÁÈÆÍÀÈËÈ»ÀÀ

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

£ÇÄÁоÊË»Ç ÃÇÅÈľÃËÇ»

Í ª¨

ÈÇÐËǻԠÁƽ¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ƹÁžÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

½ÉÊÅÀ ŽºÈÆÃÆ»ÀÀ ÇÉÀÍÀ¸ÊÈÀÀ À ŽÁÈÆÍÀÈËÈ»ÀÀ

¦¥ ¤ ¥ª

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉƹÄ

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈǽÈÁÊÆÇÅÌ Ã¹Ë¹ÄÇ¼Ì ¨ÇÐ˹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈǽÈÁÊÃÁ ƹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌùÀ¹Æ¹ » ù˹ÄǼ¹Î

ÈÇÐËǻԠÁƽ¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈǽÈÁÊÆÔŠù˹ÄǼ¹Å ¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊȾйËÕ Á ¨É¾Êʹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈǽÈÁÊÃÁ ƹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌùÀ¹Æ¹ » ù˹ÄǼ¹Î

✁

✁

✁

§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆŽĽÅʽ ¼Æþ½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉʸºÃ½Å ÆÊÊÀÉ ¸ÉÉƺÆÁ ĸÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄýÅÀÀ ÇƼÇÀÉÂÀ ǽȽ¸¼È½ÉƺÂÀ

¹½¿ ¸ÉÉƺÆÁ ĸÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆŽĽÅʽ ÇÈÆÉʸºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉ ¸ýż¸ÈÅÆ»Æ ÐʽÄǽÃ× Æʼ½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËϸ½ ¸¹ÆŽĽÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇƼÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀʸÅÎÀ½Á ƹ ÆÇøʽ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇƼÇÀÉÂÀ ǽȽ¸¼È½ÉƺÂÀ

§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª

¥¸ ¸¹ÆŽĽÅʽ ¼Æþ½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉʸºÃ½Å ÆÊÊÀÉ ¸ÉÉƺÆÁ ĸÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄýÅÀÀ ÇƼÇÀÉÂÀ ǽȽ¸¼È½ÉƺÂÀ

¹½¿ ¸ÉÉƺÆÁ ĸÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆŽĽÅʽ ÇÈÆÉʸºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉ ¸ýż¸ÈÅÆ»Æ ÐʽÄǽÃ× Æʼ½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËϸ½ ¸¹ÆŽĽÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇƼÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀʸÅÎÀ½Á ƹ ÆÇøʽ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇƼÇÀÉÂÀ ǽȽ¸¼È½ÉƺÂÀ

Ã× ÆÌÆÈÄýÅÀ× ÇƼÇÀÉÂÀ Ÿ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈŸà ¸ ʸ¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½Éƺ¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸Å ¸¹ÆŽĽÅʸ É ¼ÆÉʸºÆÏÅÆÁ ¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇƼÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀøÄÀ ȸ¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂȸѽÅÀÁ º ÉÆÆʺ½ÊÉʺÀÀ É ËÉÃƺÀ×ÄÀ À¿Ãƾ½ÅÅÓÄÀ º ÇƼÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í

¸ÇÆÃŽÅÀ½ ĽÉ×ÏÅÓÍ ÂýÊÆ ÇÈÀ ǽȽ¸¼È½Éƺ¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ ʸ¾½ ÂýÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀ¸ÄÀ ÇȽ¼ÇÈÀ×ÊÀÁ ɺ׿À À ÇƼÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉʺ

09.08.2012 14:51:03

VESTNIK_08_12.indd Sec5:80

Ã× ÆÌÆÈÄýÅÀ× ÇƼÇÀÉÂÀ Ÿ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈŸà ¸ ʸ¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½Éƺ¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸Å ¸¹ÆŽĽÅʸ É ¼ÆÉʸºÆÏÅÆÁ ¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇƼÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀøÄÀ ȸ¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂȸѽÅÀÁ º ÉÆÆʺ½ÊÉʺÀÀ É ËÉÃƺÀ×ÄÀ À¿Ãƾ½ÅÅÓÄÀ º ÇƼÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃŽÅÀ½ ĽÉ×ÏÅÓÍ ÂýÊÆ ÇÈÀ ǽȽ¸¼È½Éƺ¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ ʸ¾½ ÂýÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀ¸ÄÀ ÇȽ¼ÇÈÀ×ÊÀÁ ɺ׿À À ÇƼÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉʺ

✁

!

NEW

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+

+ Главврач

Медсестра

+ =

+

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

!

0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, цвет

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794 E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

ISSN 2074-6822

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра» НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

08 2012