Sintesis

Trabajo central

Avances en el diagnóstico de nódulos tiroideos

síntesis de publicaciones internacionales

investigación Traumatología: rotura del fibrocartílago triangular Cirugía: sarcoma granulocítico intestinal

tesinas USAL Falsos positivos en el diagnóstico de mama Power Doppler en la biopsia prostática

editorial on una trayectoria de 15 años, SINTESIS, se reedita con el mismo compromiso hacia la comunidad médica y el rigor científico que nos caracterizo, pero con una imagen y contenidos totalmente renovados.

Dirigiéndonos a todos los profesionales de la imagenología y a todos los médicos que aprecian el valor de un trabajo riguroso y de calidad, pensamos en SINTESIS como un medio destinado a promover la actualización profesional y acercar las investigaciones más recientes a nuestros lectores.

En esta nueva etapa la revista se lanza con la misma entrega y dedicación profesional que ostentó desde el año 1991. Y se escribe de la mano de profesionales de primera línea, reconocidos por su trayectoria y experiencia en constante innovación.

Tal como años anteriores se sumaron personalidades de la talla del Profesor Doctor Juan M. Rodríguez Ballester, la Profesora Doctora Gloria Díaz y el Profesor Cesar H. Perussotti, entre otros profesionales de renombre; en la actualidad presentamos trabajos de investigación de los equipos médicos más reconocidos del país.

En su esencia la revista Síntesis permanece intacta. Una publicación dirigida a los radiólogos con información útil y artículos de actualización académica que resultan indispensables para los profesionales de hoy. Y es nuestro propósito llegar a cumplir las mismas metas que nos propusimos en el pasado, donde editábamos una revista de excelente calidad, con una tirada de mas de 4000 ejemplares, y que se distribuía gratuitamente a radiólogos de la Argentina, Uruguay, Paraguay, Bolivia y Perú.

Durante sus quince años de aparición ininterrumpida, tuvimos el apoyo económico de las mejores empresas de la especialidad, entre ellas, Schering, Griensu (Toshiba- Fuji), Agfa, Siemens, Phillips. Y contamos con el auspicio del laboratorio Temis Lostaló.

Hoy volvemos a transitar el camino de la mano de empresas destacadas y también gracias al esfuerzo de la Universidad del Salvador y el equipo de postgrado universitario que nos nutre con su trabajo y su experiencia.

Es nuestra intención que este espacio, les enseñe y que nosotros aprendamos de nuestros lectores, la cuál es la clave para generar una comunicación de ida y vuelta que renueve el entusiasmo a un medio que siempre buscó servir a su público.

sintesis en imagenología médica

Dr. Gustavo Saubidet y Dra. Marta Kura

editorial on una trayectoria de 15 años, SINTESIS, se reedita con el mismo compromiso hacia la comunidad médica y el rigor científico que nos caracterizo, pero con una imagen y contenidos totalmente renovados.

Dirigiéndonos a todos los profesionales de la imagenología y a todos los médicos que aprecian el valor de un trabajo riguroso y de calidad, pensamos en SINTESIS como un medio destinado a promover la actualización profesional y acercar las investigaciones más recientes a nuestros lectores.

En esta nueva etapa la revista se lanza con la misma entrega y dedicación profesional que ostentó desde el año 1991. Y se escribe de la mano de profesionales de primera línea, reconocidos por su trayectoria y experiencia en constante innovación.

Tal como años anteriores se sumaron personalidades de la talla del Profesor Doctor Juan M. Rodríguez Ballester, la Profesora Doctora Gloria Díaz y el Profesor Cesar H. Perussotti, entre otros profesionales de renombre; en la actualidad presentamos trabajos de investigación de los equipos médicos más reconocidos del país.

En su esencia la revista Síntesis permanece intacta. Una publicación dirigida a los radiólogos con información útil y artículos de actualización académica que resultan indispensables para los profesionales de hoy. Y es nuestro propósito llegar a cumplir las mismas metas que nos propusimos en el pasado, donde editábamos una revista de excelente calidad, con una tirada de mas de 4000 ejemplares, y que se distribuía gratuitamente a radiólogos de la Argentina, Uruguay, Paraguay, Bolivia y Perú.

Durante sus quince años de aparición ininterrumpida, tuvimos el apoyo económico de las mejores empresas de la especialidad, entre ellas, Schering, Griensu (Toshiba- Fuji), Agfa, Siemens, Phillips. Y contamos con el auspicio del laboratorio Temis Lostaló.

Hoy volvemos a transitar el camino de la mano de empresas destacadas y también gracias al esfuerzo de la Universidad del Salvador y el equipo de postgrado universitario que nos nutre con su trabajo y su experiencia.

Es nuestra intención que este espacio, les enseñe y que nosotros aprendamos de nuestros lectores, la cuál es la clave para generar una comunicación de ida y vuelta que renueve el entusiasmo a un medio que siempre buscó servir a su público.

2 Dr. Gustavo Saubidet y Dra. Marta Kura

14 sintesis en imagenología médica

SUMARIO Revista Síntesis

•

Número 1

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18

24

30

38

42

48

50

54

12. Mirada experta: Entrevistamos al Dr. Daniel Álvarez, de la Fundación Favaloro, experto en fibrosis hepática.

18. Informe central La utilidad combinada del Cociente Elastográfico y la Ecografía convencional en el diagnóstico de Patología Tiroidea.

26. Síntesis de la investigación: En síntesis, repasamos los trabajos que publican los especialistas del mundo.

• Enero-Febrero 2014

7. Editorial.

Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa.

10. Artículos de interés: El Dr. Martín Eleta de IMAXE comenta.

46. Casuística II: Qué es el Aspergioloma Pulmonar.

14. Tecnología: Conocemos los nuevos equipos Aplio de Toshiba, la tecnología más novedosa de Griensu.

48. Medicina Legal: La Dra. Miranda explica las herramientas de responsabilidad médica en radiología.

24. Casuística I: Presentamos un caso de aneurisma de la arteria subclavia.

30. Neurociencia: Neuroimágenes en Psiquitría, la depresión y el estrés.

34. Investigación Clínica: Un acercamiento al diagnóstico de sarcoma granulocítico intestinal, por el Dr. Gustavo San Martín.

50. Investigación: El Dr. Moreau presenta un trabajo.

54. Imágenes en síntesis: Resumimos un diagnóstico y tratamiento en imágenes.

56. Cursos y Congresos: Todo lo que hay que saber sobre actualización profesional.

38. Tesinas I: Estudio de telangiectasia capilar del tronco encefálico.

58. Espacio USAL: Las novedades de la Universidad del Salvador.

42. Tesinas II: A propósito de un caso de

60. News radiológicas.

14 sintesis en imagenología médica

staff

SLDKJLKSJDLFLSDJFLJSDLJFLSK

Director Comercial Jorge Berlín Jorge.berlin@tresimple.com.ar Directora de Arte y Diseño María Laura Butta

Director de Contenidos Tomás Fournes

Coordinación General María Viglione Diseño Macchi-Azcuénaga Corrección María Luz Merani

Director Comercial Jorge Berlín Jorge.berlin@tresimple.com.ar Directora de Arte y Diseño María Laura Butta

Director de Contenidos Tomás Fournes

Coordinación General María Viglione Diseño Macchi-Azcuénaga Corrección María Luz Merani Se imprimió en Área Cuatro Asesoramiento Jurídico Estudio Scarcella & Asociados 25 de Mayo 583 piso 4 – Buenos Aires – Argentina

Todos los derechos reservados / ISSN 1853-1989.

Los conceptos vertidos por columnistas y entrevistados no son necesariamente compartidos por el staff de esta revista.

Año 4 – Número 16

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Estudio de caso I

Aneurisma de la arteria subclavia derecha

Autores Dra. Marta Kura. y Dr. Aldo Paganini Hospital Militar Central.

Buenos Aires. Argentina

Aneurisma de la arteria subclavia derecha El aneurisma de la arteria subclavia es una entidad poco frecuente y su principal complicación es la ruptura. Se presenta el caso de un paciente portador de esta patología, cuya manifestación clínica fue de una masa pulsátil cervical. El planteo terapéutico fue reparación mediante Stent de Palmaz .La evolución clínica e imagenológica demostró la exclusión del aneurisma con esta técnica.

Los aneurismas de la arteria subclavia corresponden al 0,01 % de los aneurismas periféricos. Sus manifestaciones clínicas se deben a compresión y embolización distal, siendo la hemoptisis por fístula broncovascular una presentación infrecuente. Su origen es variado, puede ser aterosclerótico, hipertensivo, infeccioso, postraumático o ubicarse en el contexto de otras patologías como el síndrome de Marfan (1-2-3).

Discusión El aneurisma de la arteria subclavia es una patología poco frecuente. Su presencia debe sospecharse ante la presencia de una masa pulsátil cervical, entre otros diagnósticos diferenciales tales como: disección carotidea traumática, tumor gnómico y plegamiento arterial.

Aunque su presencia es más frecuente en pacientes añosos con aterosclerosis, en jóvenes se presenta en asociación a otras enfermedades tales como síndrome de Marfan o en el síndrome de Ehlers Danlos (4).

Estudios previos han comprobado que los stent grafts tienen un papel fundamental en el tratamiento de la enfermedad oclusiva y en los aneurismas periféricos. En nuestro caso la colocación del stent de Palmaz resulto adecuado para la repermeabilización del vaso.

Bibliografía 1. Sylvan J, Greenberg RK, Mastracci TM, Eagleton MJ, Moran R. Treatment of a patient with vertebral and subclavian aneurysms in the setting of a TGFBR2 mutation. J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4):1116-9. doi: 10.1016/j. jvs.2012.09.067. Epub 2013 Jan 9.

2. Verbert A, Verbist J, Peeters P, Deferm

Caso Clínico • Paciente masculino de 22 años, consulta por la aparición brusca de una tumoración pulsátil supraclavicular derecha, asociada a dolor y parestesias del miembro superior derecho. Sin antecedentes de traumatismos, punciones cervicales ni enfermedades de importancia.

• Antecedentes dudosos de abuso de drogas, el examen con Power Doppler, Doppler color y el análisis espectral demostraron la presencia de una lesión ocupante de espacio localizada en topografía de la arteria subclavia derecha (fig. 1, 2 y 3), se le realiza TC helicoidal multicorte y reconstrucción 3D (fig. 4 y 5), confirmándose la presencia de una lesión vascular dependiente de la arteria subclavia derecha.

• Se efectúa tratamiento endovascular (fig. 6).

• Se realiza examen con Doppler color post tratamiento, observándose exclusión del aneurisma con trombosis y normalización del flujo en la arteria subclavia (7)

H, Haenen LSpontaneous rupture of an aneurysm of the right subclavian artery as a first presentation of Ehlers Danlos syndrome. Acta Chir Belg. 2013 SepOct;113(5):367-72.

3. Rembouskos G, Passamonti U, De Robertis V, Tempesta A, Campobasso G, Volpe G, Gentile M, Volpe P. Aberrant right

14 sintesis en imagenología médica

subclavian artery (ARSA) in unselected population at first and second trimester ultrasonography.Prenat Diagn 2012 Oct;32(10):968-75.: 10.1002/pd.3942.

Epub 2012 Jul 31.

4.De Paiva Magalhães E, Fernandes SR, Zanardi VA, Furtado Medeiros CA, Midori RY, Sachetto Z, Samara AM.

2. Examen con Power Doppler demostrando una voluminosa masa supraclavicular dependiente de la arteria subclavia (Flechas blancas).

2

3. Examen con Doppler color demostrando una voluminosa masa supraclavicular dependiente de la arteria subclavia, con flujo turbulento (Flechas blancas).

3

4. Examen con Doppler color y análisis espectral, en la arteria subclavia demostrando un flujo de “ ida y vuelta” característico de los (Flechas blancas).

5. Angio TC helicoidal demostrando una masa vascular dependiente de la arteria subclavia (Flechas blancas).

3

4

6. Angio TC helicoidal con reconstrucción 3d demostrando una masa vascular dependiente de la arteria subclavia (Flechas blancas).

7 y 8. Angiografía convencional, masa vascular dependiente de la subclavia.

5

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Mirada Experta

Entrevista

¿Quién?

Dr. Daniel Álvarez – Jefe de servicio de ecografía Fundación Favaloro.

“El médico argentino tiene una inventiva que lo hace único” De la mano de la mirada experta del Jefe de Ecografía de la Fundación Favaloro nos adentramos en el terreno de los transplantes y la importancia de los estudios no invasivos para acceder a los diagnósticos más certeros.

2 por virginia Priano Fotos de Casandra Godio

S

La Fundación Favaloro es uno de los centros de referencia más importantes del país y de la región y cuenta con tecnologías y profesionales reconocidos en el mundo entero.

Como parte de ese grupo de profesionales de avanzada, el Dr. Daniel Álvarez tiene una mirada personal, casi natural de los procedimientos y diagnósticos para tratar a los pacientes que lo consultan.

- ¿Cómo es el nivel de la argentina en materia de transplantes?

- Creo que tenemos un nivel muy alto y que está a la par de cualquier centro del mundo, sin ninguna duda. La mayoría de los médicos que hacen transplantes son gente que se ha formado afuera y que ha venido con mucha experiencia en el exterior. Trabajan acá y son los número uno.

- ¿Y en materia de tecnología y estudios?

La Argentina tiene una excelente trayectoria en los estudios vasculares de los riñones. Durante mucho tiempo nuestro país estuvo a la vanguardia de los estudios de las arterias renales a través del doppler, método de una sensibilidad sumamente alta. En la actualidad este sigue siendo el primer estudio de referencia porque es efectivo y no invasivo.

- ¿Y como fueron los primeros trasplantes en los que intervino?

Los equipos trabajaron con mucho esfuerzo y denodadamente para que las cosas salieran bien. Pero una vez que la experiencia se hizo más extensa las cosas empezaron a

funcionar y hoy ya está todo muy aceitado. La realidad es que un transplante de hoy, no voy a decir que sea sencillo, pero es una cirugía más. Antes era un hecho muy importante dentro de la Institución, y hoy puede haber dos o tres quirófanos donde se están haciendo distintos transplantes a la vez. No es un hecho que nos asombre, es casi un hecho habitual”.

- Y en la actualidad, ¿Cuál es el avance tecnológico que mejores resultados obtiene?

Lo último y lo nuevo es un estudio que se llama Elastografía. En el caso del hígado, es un estudio que se hace a nivel intercostal, se coloca un transductor de un ecógrafo a nivel intercostal a la persona y que le provoca una onda de choque. Esto hace que el hígado se mueva. Como es un órgano elástico, a través de este estudio, se puede determinar la elasticidad que tiene en ese momento. Se supone que si es muy duro es más fibroso. Entonces, si el paciente tiene una enfermedad en el hígado, tiene fibrosis en el hígado. Es importante poder determinarlo con este equipo porque si no, la única forma de diagnosticarlo sería con una punción y eso es riesgoso. Esto, en cambio, es un estudio totalmente incruento y está comprobado a nivel mundial que es un método muy sensible para saber qué grado de dureza o fibrosis tiene el hígado.

- Además de la importancia de un buen diagnostico…

Es importante hacer un buen diagnóstico, hacer el seguimiento de los pacientes y hablar con los médicos para enterarse si uno hizo un buen diagnóstico. Porque incluso el paciente al que le diagnosticaste algo complicado también te lo va a agradecer porque, en cierto modo, uno vio algo importante y que quizás le estás salvando la vida, o quizás la estás prorrogando un poco más, o sabe cómo prepararse con la familia, con la vida. Creo que esto es fundamental.

“El medico argentino se arregla con lo que tiene y eso lo difencia del resto del mundo”

14 sintesis en imagenología médica

Curriculum Vitae • Nombre completo: Daniel Fernando Álvarez • Fecha de nacimiento: 21 de abril de1955, Buenos Aires.

• Edad: 58 años.

• Estudio en: Universidad Nacional de Buenos Aires.

• Especialidad: Ecografía • Trabaja en: Fundación Favaloro.

Este doctor, de hablar pausado y amigable, explica que en otros países del mundo se hacen más transplantes que en la Argentina. Sin embargo, la ventaja del médico argentino es que aprende a arreglarse con lo que tiene. En su razonamiento simple pero contundente, los médicos locales tienen la “inventiva” necesaria para aprovechar al máximo los recursos, a veces escasos. Es por esa actitud que marcan la diferencia con el resto del mundo.

- Osea que el valor del medico argentino es su creatividad…

La Argentina es un lugar poco común. A veces sucede que un mismo órgano, por ejemplo, un hígado, pueda destinarse a dos pacientes diferentes. En otros países no se arriesgarían jamás a eso. Si tenés dos pacientes, un chiquito y un adulto, y sabés que podés usar una parte del hígado para el chiquito y otra parte para el adulto y tenés

dos en lista de espera, lo hacés. En ese sentido, creo que en la Argentina se han hecho muchas cosas.

- Y En lo personal, ¿qué es lo más gratificante de su profesión?

- Yo he tenido la suerte de hacer muchos transplantes, y eso te lleva a tener una población “cautiva”, porque el paciente que se transplantó cada vez que se haga una ecografía se la va a hacer conmigo; entonces se establece como una amistad con el paciente, y eso es altamente gratificante porque, en esa relación, se atraviesan momentos lindos pero también se pasa por otros muy duros.

Yo tengo pacientes que hoy tienen 25 años, y les hacía sus estudios cuando recién se transplantaban y tenían dos años, y los sigo viendo. Entonces es como que uno vivió toda la vida de ellos y eso es muy gratificante.

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Trabajo central

Ratio elastográfico y clasificación citológica de Bethesda

Autores M. Kura; C. Ballarino; F. Tamagnone; Vega; B. Peressotti; J. Vilallonga; A. Saubidet; E. Delgado Ruiz; E. Ladron Moreno; G. Wiersba; C.Forti.

Aplicación combinada del ratio elastográfico y la clasificación citológica de Bethesda en la optimización diagnóstica de nódulos tiroideos Presentamos un trabajo que muestra el uso de Ultrasonografia (US) y Power Doppler (PD) para el estudio de nódulos tiroideos. La Elastografía y el ratio de dureza tisular (RE) incrementarían la sensibilidad y especificidad del diagnóstico en las patologías tiroideas, y contribuyen a estimar el valor predictivo para neoplasias.

1 - Hospital Militar Central, Av. Luis María Campos 623, CP (1426), CABA, Buenos Aires, Argentina. 2 - Centro Radiológico de Quilmes S.A., Alem 475, CP (1878), Quilmes. 3 - Hospital Santa Bárbara- Soria. Castilla y León, España.4 - Griensu SA., CABA, Buenos Aires, Argentina.

14 sintesis en imagenología médica

Los materiales y métodos aplicados: Realizamos un estudio prospectivo observacional entre septiembre del 2012 y noviembre del 2013, evaluamos 246 nódulos tiroideos en 221 pacientes. Utilizamos US y PD, estudiamos el tamaño, la ecogenicidad, los bordes, la forma, la presencia de halo, el flujo sanguíneo y su patrón, el valor del cociente elastográfico relacionando el porcentaje de deformación tisular entre el nódulo y el tejido normal y la aplicación de la técnica de Micropure .La punción aspiración con aguja fina fue realiza con guía ecográfica, el estudio citológico se realizó acorde al sistema de Bethesda.

Empleamos un ecógrafo Toshiba Aplio 400, los estudios fueron realizados por un operador. Los datos estadísticos se evaluaron con IBM SPSS statistics 20.

Resultados: Para el análisis estadístico fueron excluidos 5 casos categoría I y 27 con categoría III y IV. Los 214 restantes tenían una edad promedio de 57±17años siendo el 81% mujeres. Fueron comparados los casos de Bethesda II (grupo 1:195 casos) vs aquellos con Bethesda V-VI (grupo 2:19). Tanto en el análisis estadístico uni como multivariado solo encontramos diferencias estadísticas significativas en cuanto a la delimitación de los bordes 11% vs 35%; halo incompleto 25 vs 60%; micropure positiva 9%vs 40% (P0.001) siendo el cociente elastográfico promedio para el grupo 1 de 1.80±1.8 vs 5±4.4 para el grupo2 (P0.004). El punto de corte de ≤2 para el valor del cociente elastográfico demostró una sensibilidad del 70% y una especificidad del 72% para la predicción de patología benigna y un valor predictivo negativo (VPN) de 96% y valor predictivo positivo de 21%. En cuanto al grupo 2, 14 de 19 casos demostraron presencia de patología siendo 13 los casos de carcinoma, siendo el valor del cociente elastográfico promedio de 6,42±.4.66.

Conclusiones: El RE ≤ a 2 permitió descartar patología maligna, con VPN de 96%, mejorando la selección de los pacientes a punzar.

El incremento del RE, asoció mayor probabilidad de malignidad, no obstante no pudimos establecer un valor de corte debido al bajo número V-VI. No se pudo categorizar mediante el RE las diferentes patologías incluidas en la categoría II.

sintesis en imagenología médica

Combined Aplication of the elastographic ratio and the of Bethesda cytological classification.

How to optimize diagnosis of thyroid nodules Materials & methods: Prospective and observational study: 246 thyroid nodules in 221 patients. We used US and PD to evaluate size, echogenicity, borders sharpness, presence of halo, blood flow and its pattern; and USE with measurement of the strain ratio between the lesion and the normal tissue and micropure technique. FNA was performed with sonographic guideline; cytology was done using The Bethesda system. Toshiba Aplio 400 was used; all studies were performed by the same operator. Statistical analysis was handled by IBM SPSS statistic 20.

Results: We excluded 5 cases with category I and 27 with category III-IV. Of 214 cases included the mean age was 57±17 years, 81% were women.

We compared patients with Bethesda II (group 1:195 cases) vs Bethesda V-VI (group 2:19). In the uni and multivariated statistical analysis we only found significant statistical difference for sharpness of borders 11% vs 35%; incomplete halo 25% vs 60%; positive micropure 9% vs 40% (P:0,001) and average strain ratio was 1.80±1.8 vs 5±4.4 (P:0,004). The cut-off of the elastography strain ratio of ≤ 2 (148 out of 214 nodules) had a sensibility of 70% and specificity of 72% to predict Bethesda associated with benign pathology with a Negative Predictive Value (NPV) of 96% and a Positive Predictive Value of 21%. In group 2 pathology reports were available in 14/19; there were 13 carcinomas, the average strain ratio was 6.42± 4.66.

Conclusion: The SR allowed to discard malignant nodules with strain ratio ≤2 with a NPV of 96% helping improve the selection of patients for FNAC. The increment the SR was associated to a higher possibility of malignancy, being unable to determine a limit value due to the low cases with Bethesda V-VI. It was not possible to determine an exact SR in those pathologies included in the category II of Bethesda.

Trabajo central

L

Ratio elastográfico y clasificación citológica de Bethesda

a enfermedad nodular tiroidea es una entidad clínica muy frecuente que se incrementa con la edad del paciente, siendo en la mayoría de los casos, hallazgos benignos (1).

La ultrasonografía convencional es un método muy sensible para la detección de estas patologías, pero no siempre permite diagnosticar su naturaleza. Esto refleja que no existe criterio sonográfico alguno que cuente con la sensibilidad suficiente para determinar el valor predictivo positivo de malignidad. De esta manera, si se combinaran los criterios sonográficos de malignidad, aumentaría la especificidad en detrimento de la sensibilidad (2-3). Consecuentemente la ultrasonografía se combina usualmente con la punción aspiración con aguja fina (PAAF), para incrementar la exactitud diagnóstica. No obstante, esto requiere de una adecuada selección de aquellos nódulos que serán objeto de punción.

Por otra parte, del 10 al 20% de los nódulos punzados presentan resultados inadecuados o indeterminados. Por lo tanto, la búsqueda de métodos no invasivos de gran exactitud para la detección de patología tiroidea maligna continua.

La elastografía combina una variedad de técnicas utilizadas para medir parámetros relacionados con la elasticidad tisular los cuales son posteriormente utilizados para caracterizar diferentes patologías. Si bien esta técnica fue descripta inicialmente dos décadas atrás, en los últimos años y con el advenimiento de nuevas tecnológicas se desarrolló como una aplicación en tiempo real para los equipos de ultrasonografía (5).

En cuanto a su aplicación en el terreno de la oncología, la elastografía ha sido utilizada en el estudio de diversas patologías, como el cáncer de

mama, próstata, ganglios linfáticos, hígado, cuello uterino, glándulas salivales, páncreas y tiroides.

En la actualidad existen aproximadamente 20 publicaciones preliminares reportando la utilización de la elastografía asociada a la ultrasonografía, para el estudio de nódulos tiroideos, las cuales han incluido el análisis de entre 34 y 309 nódulos utilizando a su vez la PAAF y la cirugía convencional como estándar de referencia (6).

Si bien los resultados presentaron gran heterogeneidad en las distintas series publicadas, la elastografía mostró mayor exactitud diagnóstica al ser comparada con los estudios ultrasonográficos convencionales,

El cociente elastográfico (strain ratio) resulta de la comparación entre el porcentaje de deformación tisular de la lesión y el del tejido normal.

en gran medida debido a que los valores obtenidos por medio de esta técnica fueron confirmados con la evaluación elastográfica directa de las piezas obtenidas quirúrgicamente, mostrando que la dureza de los nódulos malignos era altamente mayor a la de los nódulos benignos, así como también a la del parénquima tiroideo normal (7-8).

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la categorización de la patología tiroidea utilizando los parámetros ecográficos de malignidad, la elastografía y la medición del ratio de deformación tisular, 14 sintesis en imagenología médica

evaluando la relación entre los hallazgos obtenidos y la clasificación citológica de Bethesda.

Metodología de la punción aspiración con aguja fina La PAFF se realizó de acuerdo al siguiente protocolo: 1. Obtención del consentimiento informado del paciente; 2. Coagulograma previo; 3. Para la PAAF el paciente se colocó en posición supina con el cuello ligeramente hiperextendido; luego de la localización de la lesión, se limpió la piel con solución de Iodo-povidona al 10%; se colocó el transductor con una cobertura estéril, empleándose la Iodo-povidona como sustancia conductora.

Se utilizó anestesia local sólo en los casos de grandes nódulos con contenido líquido para ser evacuados completamente con agujas de mayor grosor. En tales casos se inyectaron en el tejido celular subcutáneo y en la cápsula tiroidea 1-2 ml de lidocaína sin epinefrina mediante una aguja de 25G. La obtención del espécimen se realizó con agujas finas preferentemente de 25G, acopladas a una jeringa de 10cc; la obtención de la muestra se realizó por capilaridad, luego de múltiples maniobras de corte ascendentes y descendentes en la lesión, aspirando solamente una o dos veces durante el procedimiento y observando siempre la aguja en tiempo real.

La aspiración permanente, durante todo el procedimiento, solo se empleó para nódulos de consistencia dura en los cuales el material no se pudo obtener por capilaridad. Durante el procedimiento, en general se utilizó el plano de corte transversal para una mejor visualización de todas las estructuras cervicales.

La utilización del Doppler color y del

Materiales y métodos Población

Realizamos un estudio prospectivo observacional entre septiembre del 2012 y noviembre del 2013 y evaluamos 246 nódulos tiroideos en 221 pacientes.

Los pacientes fueron derivados para punción aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica teniendo una evaluación endocrinológica previa.

Equipamiento ultrasonográfico Se utilizó ecógrafo Toshiba Aplio 400 y todos los estudios fueron realizados por el mismo operador.

Cada lesión fue evaluada con ecografía convencional, determinando si era un nódulo único o un bocio multinodular, ubicación del nódulo a punzar (derecho, izquierdo, ambos lados, istmo), y sus características: quístico, complejo o sólido, ecogenicidad (iso, hiper, o hipoecogénico), bordes (regular o irregular), halo (completo o incompleto) y tamaño. También se evaluó el tipo de patrón Doppler (periférico, central, periférica y central, o avascular) y la presencia o no de patrón de tiroiditis.

Elastografía y Micropure Complementariamente cada lesión fue evaluada con la técnica de visualización de micropartículas (micropure) evaluando su presencia.

Para evaluación elastográfica, los 246 nódulos fueron examinados usando la Técnica de elastografía semicuantitativa (strain elastography), en un ecógrafo Aplio 400 (Toshiba Medical Sistems), con un transductor de 5 a 17 MHz, los nódulos fueron evaluados utilizando el método clásico de análisis cualitativo por medio de valores de elasticidad y semicuantitativos determinando el cociente (ratio) de deformación tisular por medio de la utilización del software ElastoQ (Toshiba) (Fig.1).

Para realizar la compresión necesaria durante el estudio elastográfico de la tiroides se utilizó un transductor lineal de alta frecuencia posicionado en contacto con la superficie cutánea anterior del cuello, utilizando gel como conductor, permitiendo visualizar en el monitor un campo, donde se observó tanto al nódulo tiroideo como también al parénquima tiroideo adyacente. De manera tal de permitir una mejor localización anatómica se utilizó el modo dual, que permite observar las mismas estructuras en escala de grises. Subsecuentemente se aplicaron múltiples ciclos de compresión por medio del transductor, en el mismo eje que el haz de ultrasonido (Fig. 2).

Para asistir al operador en la optimización de la técnica de compresión y de modo tal de obtener muestras elastográficas significativas, se contó con un sistema que permitió otorgarle a las compresiones un valor numérico como también una escala gráfica en tiempo real (fig. 3) (9).

Evaluación elastográfica: Técnica de elastografía semicuantitativa, realizada en un ecógrafo Aplio 400 con software ElastoQ (Toshiba).

Muestras elastográficas: Sistema que permitió darle a las compresiones un valor numérico y una escala gráfica en tiempo real.

Ciclos de compresión: Se utilizó un transductor lineal de alta frecuencia donde se observó el nódulo tiroideo y el parénquima tiroideo adyacente.

sintesis en imagenología médica

Trabajo central

Ratio elastográfico y clasificación citológica de Bethesda

Casos de estudio: El cociente elastográfico promedio para el grupo 1 resultó ser de 1.80±1.8 vs. 5±4.4 para el grupo2.

Fig. 4, 5, 6 y 7.

Power Doppler resultó de vital importancia para evitar vasos sanguíneos en el recorrido de la aguja, disminuyendo la obtención de material hemático durante la punción. El paciente fue instruido de no tragar o hablar durante el procedimiento para evitar el movimiento de la glándula.

Luego de la punción los pacientes fueron observados durante 30 minutos y advertidos de concurrir al servicio de emergencia en caso de presentar hinchazón del cuello.

El material recolectado fue colocado en porta objetos, y luego de realizar su extendido se fijó con ethyl alcohol al 95%; en algunas ocasiones la je-

ringa se lavó con solución salina pudiendo obtener colgajos de células remanentes, que pudieron ser estudiados. Para el estudio citológico se adoptaron 2 tipos de modalidades: estudio citológico intra-procedimiento y estudio citológico en diferido.

Estudio citológico intraprocedimiento La metodología del control citológico intra-procedimiento, con la presencia de patólogo en el consultorio de ecografía, se realizó en todos los casos.

La sistemática consiste en la confección de seis a ocho extendidos citológicos con la técnica de “monopaso” 14 sintesis en imagenología médica

por nódulo punzado. Los extendidos son fijados inmediatamente en alcohol etílico al 96% con selección posterior de uno de ellos para realizar coloración rápida con Tinción-15 (Biopur®) y posterior montaje con medio acuoso como interfase entre el material citológico y el cubreobjetos. Montado el extendido se confeccionó el Screnning con microscopio óptico de luz. Una vez examinado el extendido en su totalidad e interpretado que el material fue óptimo en cantidad y calidad, se informó al médico intervencionista la suficiencia del material para su estudio diferido.

En caso contrario, se solicitó nueva

punción aspiración con aguja fina con repetición sistemática de los pasos previamente citados, hasta obtener material viable de estudio citológico.

Estudio citológico en diferido El resto de los extendidos se colorearon de acuerdo a la técnica de Papanicolaou, acortada y montados con Bálsamo de Canadá sintético. Se utilizó como método diagnóstico el “Sistema Bethesda para el reporte de la citopatología tiroidea” (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – 2009). Este sistema de clasificación diagnóstica cuenta con seis categorías y criterios citopatológicos “rígidos y específicos”, que posibilita la unificación terminológica y facilita la comunicación interdisciplinaria de los profesionales que abordan al paciente con patología nodular tiroidea.

Esta sistemática diagnóstica consta de seis categorías, “Sistema Bethesda para el reporte de la citopatología tiroidea”: • Categoría I: no diagnostico o insatisfactorio.

Este grupo no solo engloba aquellos extendidos acelulares sino también, aquellos que presentan sustancia coloide y/o macrófagos en gran cantidad sin representatividad de células epiteliales foliculares. Conjuntamente se incluyen los preparados con cambios artefactuales, extendidos gruesos y material coagulado que obscurece las células epiteliales. El criterio de aceptabilidad fue de un mínimo de 6 células foliculares, con al menos 10 células por grupo.

• Categoría II: Benigno Indicativo de un nódulo folicular benigno (nódulo adenomatoide, nódulo coloideo, etc.), tiroiditis linfocitaria (de Hashimoto) en el contexto adecuado, tiroiditis granulomatosa (subaguda) y otros diagnósticos (tiroiditis aguda o tiroiditis de Riedel).

• Categoría III: Atipia de significado incierto o lesión folicular de sig-

nificado incierto.

Se reserva para las muestras que contienen células (foliculares, linfocitos u otras) que presentan un grado de atipia estructural o nuclear que no basta para clasificarlas como presuntas neoplasias foliculares, diagnóstico presuntivo de tumor maligno o diagnóstico concluyente de cáncer.

Se observa un grado mayor de atipia que en las muestras que presentan cambios claramente benignos.

• Categoría IV: Neoplasia folicular o presunta neoplasia folicular (especificar si es de células de Hurtle).

Para aquellos extendidos compuestos por células foliculares en su mayoría con una disposición anómala representada principalmente por agrupamiento, formación de microfolículos o ambos tipos.

• Categoría V: Diagnóstico presuntivo de cáncer folicular, medular, metastásico, linfoma y otros diagnósticos.

El extendido presenta algunas características malignas que permiten presumir el diagnóstico pero bastan para confirmarlo. Se clasificaron dentro de esta categoría aquellos cuadros con patrón presunto de Cáncer papilar, medular, metastásico, linfoma u otros diagnósticos. Cuando el extendido presenta algunas características malignas que permiten presumir el diagnóstico pero bastan para confirmarlo • Categoría VI: Resultado Maligno.

Debe ser utilizado cuando los hallazgos cito morfológicos son conclusivos de malignidad. Carcinoma poco diferenciado, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado (anaplásico), carcinoma escamoso, carcinoma mixto (especificar), Metástasis, Linfoma de Hodgkin, otros diagnósticos.

Análisis estadístico Los datos estadísticos se evaluaron con IBM SPSS statistics 20.

Resultados Para el análisis estadístico fueron sintesis en imagenología médica

Dos clases diferentes La elastografía semicuantitativa adquiere los datos correspondientes a la anatomía tisular antes de la deformación.

La elastografía cuantitativa mide el desplazamiento del tejido independientemente de la presión aplicada a través del envío de microimpulsos acústicos a los diferentes tejidos.

excluidos 5 casos categoría I. Este trabajo correlaciona el ratio elastográfico y la clasificación citológica de Bethesda, por lo que se excluyeron 27 casos con Bethesda categoría IIIIV cuya confirmación diagnóstica de malignidad se realizó mediante su estudio histopatológico.

Los 214 restantes tenían una edad promedio de 57±17años siendo el 81% mujeres. Fueron comparados los casos de Bethesda II (grupo 1:195 casos) vs. aquellos con Bethesda V-VI (grupo 2:19). Tanto en el análisis estadístico uni como multivariado solo encontramos diferencias estadísticas significativas en cuanto a la delimitación de los bordes 11% vs. 35%; halo incompleto 25 vs. 60%; micropure positiva 9% vs. 40% (P0.001) siendo el cociente elastográfico promedio para el grupo 1 de 1.80±1.8 vs. 5±4.4 para el grupo2 (P0.004). El punto de corte de ≤2 para el valor del cociente elastográfico demostró una sensibilidad del 70% y una especificidad del 72% para la predicción de patología benigna y un valor predictivo negativo (VPN) de 96% y valor predictivo positivo de 21%. En cuanto al grupo 2, 14 de 19 casos demostraron presencia

Trabajo central

Ratio elastográfico y clasificación citológica de Bethesda

Casos de estudio: Lalksdjklas ldklaksd lkjaslkdjalskdjlkasjlkdlkasjd lkj lkasjdlklkaslkdjklas

de patología, entre ellos 13 casos de carcinoma, siendo el valor del cociente elastográfico promedio de 6,42±.4.66 (fig. 4, fig. 5, fig.6, fig.7).

La discusión La elastografía asociada a la ultrasonografía convencional es una nueva modalidad de imagen con la que se reflejan en tiempo real la organización estructural de los tejidos, comparando la dureza de las lesiones con respecto al parénquima normal circundante (11). De este modo el análisis de la elasticidad tisular, aporta información que junto a la obtenida con la ultrasonografía convencional y el modo Doppler nos pueden ayudar en el diagnóstico ecográfico de malignidad.

La elastografía, fue inicialmente descripta por Ophir (12) y posteriormente perfeccionada por Pesavento (13).

Mediante esta técnica el tejido se comprime y la deformación tisular resultante se refleja en una imagen.

Esta modalidad diagnostica se ha utilizado en el estudio de diferentes órganos como hígado, mama, próstata, corazón, partes blandas y vasos sanguíneos, añadiendo información estructural a las propiedades morfológicas que nos muestra la ultrasonografía convencional. Cada tejido en el organismo tiene propiedades mecánicas que lo caracterizan y en función de ello, según la manera y la rapidez con la que el sonido atraviesa el tejido, este se comportara de un modo u otro devolviendo al explorador una

imagen característica (14). Los datos obtenidos mediante la elastografía se procesan calculando el modo de deformación del tejido en función a una serie de parámetros técnicos.

Las distintas técnicas de elastografía se basan en la hipótesis de que los tejidos blandos se deforman más que los tejidos rígidos, y que estas diferencias pueden ser cuantificadas y diferenciadas mediante imágenes. De esta manera la elasticidad de los diferentes tejidos se expresa como velocidad de corte en m/s, o como presión en Kilo pascales (kPa). Los valores de elasticidad obtenidos en las diferentes afecciones se encuentran en íntima relación con la matriz que conforma la enfermedad. De esta manera es que podemos inferir que una lesión maligna presentara un valor de elasticidad más elevado que una lesión benigna y que el tejido normal.

Existen 2 clases de elastografía bien diferenciadas: la semicuantitativa (strain elastography) y la cuantitativa (shear-wave elastography).

La elastografía semicuantitativa adquiere primero los datos correspondientes a la anatomía tisular antes de la deformación o compresión. Posteriormente se aplica una pequeña presión mediante un compresor externo (transductor ecográfico) y se adquiere otro mapa de la anatomía tisular post compresión. El desplazamiento del tejido deformado se calcula mediante la compresión de estos dos mapas anatómicos y se 14 sintesis en imagenología médica

refleja en un mapa de colores (15).

El cociente elastográfico (strain ratio) resulta de la comparación entre el porcentaje de deformación tisular de la lesión y el del tejido normal.

La elastografía cuantitativa mide el desplazamiento del tejido independientemente de la presión aplicada al enviar microimpulsos acústicos con niveles mínimos de energía hacia los diferentes tejidos. De esta manera se crea un mapa tisular relativo al desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ventaja de esta técnica con respecto a la anterior es que disminuye la variabilidad inter e intra observador, es decir, mejora la reproducibilidad. Aunque reportes recientes indican que, si bien esta última técnica posee mayor especificidad, su sensibilidad es menor que la semicuantitativa (10).

En cuanto a las limitaciones de la elastografía podemos mencionar, en primer lugar, que se trata de una técnica “operador dependiente”. Para minimizar esta limitación todos los estudios fueron realizados por el mismo operador. Para determinar la variación intraobservador, el sistema otorgó a la técnica de compresión una escala numérica y un gráfico de ondas en tiempo real, permitiendo seleccionar para todos los pacientes el mismo nivel de compresión.

Los nódulos sólidos-quísticos representan otra limitación, debido a que al ejercer la compresión sobre la porción sólida de los mismos, esta des-

Casos de estudio: Lalksdjklas ldklaksd lkjaslkdjalskdjlkasjlkdlkasjd lkj lkasjdlklkaslkdjklas

plaza al líquido que la rodea, expresando un valor de ratio mayor al que realmente posee (16).

De la misma manera, la presencia de calcificaciones en nódulos benignos, le otorgan al tejido un valor mayor que podría ser interpretado como un hallazgo maligno (16).

Por otra parte, los nódulos localizados en regiones posteriores o cercanas a la tráquea resultan difíciles de comprimir, siendo el valor del ratio no reproducible en diferentes mediciones. En las tiroiditis y en el bocio polinodular, el parénquima tiroideo presenta una dureza mayor, no permitiendo obtener valores elastográficos confiables.

Finalmente, los grandes nódulos tiroideos con poco parénquima sano circundante resultan ser no aptos para el estudio elastográfico debido a que su condición no permite comparar su dureza con la del tejido normal.

En la actualidad se trata de determinar el rol definitivo de la elastografía dentro del algoritmo diagnóstico del nódulo tiroideo, el cual hoy radica en determinar las características mecánicas de las lesiones nodulares,

aportando más datos al momento de determinar si una lesión es benigna o maligna y de esta manera optimizar la pre selección de los pacientes a los que se les realizará la PAAF (17).

Bibliografía

H, Haenen LSpontaneous rupture of an aneurysm of the right subclavian artery as a first presentation of Ehlers Danlos syndrome. Acta Chir Belg. 2013 SepOct;113(5):367-72.

3. Rembouskos G, Passamonti U, De Robertis V, Tempesta A, Campobasso G, Volpe G, Gentile M, Volpe P. Aberrant right

1. Sylvan J, Greenberg RK, Mastracci TM, Eagleton MJ, Moran R. Treatment of a patient with vertebral and subclavian aneurysms in the setting of a TGFBR2 mutation. J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4):1116-9. doi: 10.1016/j. jvs.2012.09.067. Epub 2013 Jan 9.

2. Verbert A, Verbist J, Peeters P, Deferm

Conclusiones El cociente elastográfico permitió descartar patología tiroidea maligna con valores ≤ 2, con un VPN de 96%, permitiendo mejorar la selección de los pacientes a punzar. El incremento del cociente elastográfico se asoció a mayor probabilidad de patología maligna, sin poder establecer un valor de corte debido al bajo número de casos con Bethesda V-VI. No se pudo categorizar mediante el ratio elastográfico las diferentes patologías incluidas en la categoría II de Bethesda.

Con respecto a los 27 nódulos excluidos de la presente serie, se detalla lo siguiente: de este grupo se analizaron quirúrgicamente 10 casos cuyos cocientes elastográficos resultaron ≤ a 2, pero simultáneamente según la clasificación de Bethesda se encontraban dentro de la categoría III y IV.

sintesis en imagenología médica

Los resultados histopatológicos fueron en todos los casos benignos.

A pesar de la escasa casuística, estos primeros reportes podrían indicarnos que, de confirmarse estos resultados a un número suficientemente significativo de casos tratados, también entonces se podría disminuir el número de cirugías, siendo más cautelosos con estos pacientes, los cuales serían controlados primaria y estrictamente mediante el cociente elastográfico y eventuales punciones aspirativas con aguja fina.

Referencia de los autores: 1. Hospital Militar Central, Av. Luis María Campos 623, CP (1426), CABA, Buenos Aires, Argentina.

2. Centro Radiológico de Quilmes S.A., Alem 475, CP (1878), Quilmes.

3. Hospital Santa Bárbara- Soria. Castilla y León, España.

4. Griensu SA., CABA, Buenos Aires, Argentina.

Envío de correspondencia: Marta Kura: Dirección: O’Higgins 1912, piso 15, CP C1428AGD. Email: martakura 208@gmail.com

subclavian artery (ARSA) in unselected population at first and second trimester ultrasonography.Prenat Diagn 2012 Oct;32(10):968-75.: 10.1002/pd.3942.

Epub 2012 Jul 31.

4.De Paiva Magalhães E, Fernandes SR, Zanardi VA, Furtado Medeiros CA, Midori RY, Sachetto Z, Samara AM.

Neurociencia

Neuroimágenes en psiquiatría

Autor Dr. Gustavo E. Tafet - Director del Dpto. de Psiquiatría y Neurociencias Universidad Maimónides

El Estrés,

¿Qué pasa con la mente?

El estudio de la mente humana y de las diversas funciones mentales ha sido objeto de numerosas investigaciones en el campo de la neurología y de la psiquiatría clínica. El estudio del estrés permite comprender la importancia de las neuroimágenes en el desarrollo de las neurociencias.

L

as neurociencias constituyen un conjunto de disciplinas de interfase cuyo principal objetivo es comprender el funcionamiento de la mente humana y sus bases neurobiológicas, incluyendo los diversos eventos a nivel molecular, las interacciones que ocurren a nivel celular, la identificación de los diversos sistemas involucrados a nivel de la compleja trama estructural del cerebro, como así también los efectos observables en la práctica clínica y su relación con las posibles alteraciones descriptas a nivel neurobiológico.

El desarrollo de las neurociencias El creciente avance en el desarrollo de las neurociencias ha permitido comprender las bases neurobiológicas de funciones tan diversas como la percepción, el procesamiento de información en el sistema nervioso central (SNC), el aprendizaje de nueva información y su almacenamiento en la memoria, la planificación de respuestas, la comunicación por medio del lenguaje, la cognición y la emoción. En consecuencia, esto ha tenido enormes implicancias en la práctica clínica, permitiendo alcanzar un nivel de comprensión que se traduce en diagnósticos

14 sintesis en imagenología médica

Las neuroimágenes profundizaron el estudio de cuadros neurológicos, incluyendo aquellos provocados por procesos traumáticos y neurodegenerativos, y numerosos trastornos psiquiátricos caracterizados por alteraciones cognitivas y emocionales.

mas acertados y tratamientos mas efectivos, fundamentalmente en neurología y en psiquiatría.

Las neuroimágenes Las estrategias utilizadas en el desarrollo de las neurociencias incluyen diversos estudios a nivel celular y molecular. Además, con el propósito de estudiar el cerebro humano de forma directa, utilizando estrategias adecuadas y sensibles, y a la vez menos invasivas, se han incorporado diversos estudios basados en las imágenes del SNC, dando origen a las neuroimágenes. En ese sentido,

el estudio del funcionamiento del cerebro ha sido posible gracias al desarrollo de la tomografía axial computada (computerized axial tomography, CAT o CT) en la década de los ’70, la tomografía computada de emisión monofotónica (single photon emission computed tomography, SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (positron emission tomography, PET) en la década de los ’80, la resonancia magnética nuclear (magnetic resonance Imaging, MRI) en la década de los ’90, y mas recientemente la resonancia magnética nuclear funcional (fMRI). De esta manera, las neuroimágenes han permitido

sintesis en imagenología médica

Neurociencia

Neuroimágenes en psiquiatría

“El estudio del estrés y las posibles alteraciones provocadas a nivel del sistema nervioso central sirve para comprender la importancia de las neuroimágenes en el desarrollo de las neurociencias”.

sensibles para evaluar la interfase entre procesos fisiológicos y las alteraciones estructurales y funcionales que aparecen en los inicios o durante el desarrollo de diversos cuadros clínicos.

El estrés

profundizar el estudio de varios cuadros neurológicos, incluyendo aquellos provocados por procesos traumáticos y neurodegenerativos, y mas recientemente numerosos trastornos psiquiátricos, caracterizados por alteraciones cognitivas y emocionales, incluyendo diversos trastornos de ansiedad, como el trastorno por estrés pos-traumático y el trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del ánimo, como la depresión, y cuadros psicóticos, como la esquizofrenia y las demencias. Las neuroimágenes permiten abordar el estudio de procesos fisiopatológicos complejos, con niveles de resolución suficientemente

En ese sentido, el estudio del estrés, y las posibles alteraciones provocadas a nivel del sistema nervioso central, representa un excelente modelo para comprender la importancia de las neuroimágenes en el desarrollo de las neurociencias. El estrés constituye una situación habitual en la vida de toda persona. Involucra la respuesta adaptativa de un organismo frente a diversos estímulos ambientales, incluyendo factores de tipo bioecológico o de tipo psico-social.

El impacto de dichos factores provoca respuestas mediadas por el sistema nervioso autónomo (SNA) y el eje hipotálamohipófiso adrenal (HHA). La activación de estos sistemas depende de estructuras cerebrales, incluyendo la corteza prefrontal (CPF) y el sistema límbico, particularmente la amígdala y el hipocampo (Chrousos & Gold, 1992).

Tipologías El impacto de un estímulo ambiental es percibido por los órganos de los sentidos y a través de diversas vías sensoriales llega al SNC. La información llega al tálamo, desde donde se proyecta a diversas cortezas senso-

14 sintesis en imagenología médica

El Estrés • El estrés constituye una situación habitual en la vida de toda persona.

• Es una respuesta del organismo a estímulos ambientales, a factores bio-ecológicos y psicosociales.

• Estrés agudo: la duración del impacto es limitado en el tiempo • Estrés crónico, producido por el impacto sostenido y prolongado de uno o mas factores.

riales unimodales y asociativas, cortezas transicionales, incluyendo entorrinal, peririnal y parahipocámpica, para luego llegar al hipocámpo y sucesivamente a la amígdala, que es la estructura responsable de conferirle el tono emocional. La amígdala envía proyecciones a diversas estructuras, incluyendo CPF, particularmente la corteza órbito-frontal y la CPF dorso-lateral, donde tienen lugar diversos procesos cognitivos, incluyendo la memoria de trabajo y el registro conciente de la información procesada, y proyecciones que alcanzan los principales núcleos de regulación del SNA y el eje HHA. La amígdala también recibe proyecciones directas del tálamo, constituyendo una vía de activación que permite una rápida reacción frente a estímulos ambientales sugestivos de estrés, aún antes de tener registro conciente de la situación (LeDoux, 1996). El impacto de los estímulos ambientales depende de las características propias de los factores de estrés, incluyendo su intensidad y su duración, y de los recursos con que cuenta cada individuo para afrontar adecuadamente la situación. De esta manera, es posible identificar un estrés agudo, cuando la duración del impacto

Referencias

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Ed., McGraw-Hill, New York, 2000 2. LeDoux, J,1996. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. Simon and Schuster, New York 3. Tafet GE, Bernardini R., Psychoneuroendocrinological links between chronic stress and depression. Prog Neuropsychopharma-

es limitado en el tiempo, y un estrés crónico, producido por el impacto sostenido y prolongado de uno de mas factores. En ese sentido, existe una clara asociación entre el estrés crónico y el origen y desarrollo de cuadros depresivos y ciertos trastornos de ansiedad (Tafet & Bernardini, 2001), mientras que un impacto agudo puede asociarse con otros cuadros, como el trastorno de estrés pos-traumático (TEPT). Se han desarrollado numerosos estudios orientados a investigar las alteraciones funcionales y estructurales producidas en el SNC como consecuencia del estrés, entre los cuales se destacan los trabajos realizados con PET y fMRI que muestran una marcada hipotrofia del hipocampo, mayor actividad y posible hipertrofia de la amígdala, y alteraciones compatibles con hipotrofia de CPF en pacientes con depresión (McEwen, 2006, Pruesner et al., 2010). Varios de estos cambios también han sido observados en pacientes con TEPT (Pitman et al., 2001).

De esta manera, los estudios de neuroimágenes son cada vez mas utilizados en relación a las neurociencias y su aplicación es mas frecuente en la práctica clínica.

col Biol Psychiatry. 2003 Sep;27(6):893-903.

4. Chrousos, G.P., Gold, P.W., 1992. The concepts of stress and stress system disorders. JAMA 267, 1244–1252.

5. McEwen, BS, Protective and damaging effects of stress mediators: central role of the brain. Dialogues Clin Neurosci.

2006;8(4):367-81.

6. Pruessner JC, Dedovic K, Pruessner M, Lord C, Buss C, Collins L, Dagher A,

sintesis en imagenología médica

Lupien SJ., Stress regulation in the central nervous system: evidence from structural and functional neuroimaging studies in human populations. Psychoneuroendocrinology. 2010 Jan;35(1):179-91 7. Pitman RK, Shin LM, Rauch SL., Investigating the pathogenesis of posttraumatic stress disorder with neuroimaging. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 17:47-54.

Síntesis de una investigación

i

Aparato Digestivo

Autores: C. Chivot, B. Robert, N. Lafaye, D. Fuks, D. Abdennaceur, P. Verhaehge, J-M. Regimbeau, T. Yzet.

Origen y Medio: Francia, Journal Radiologie (2013) 94, 835-846

Esta sección realiza una condensación de los artículos más actuales de la literatura en imagenológica realizados por reconocidos especialistas quienes aportan los aspectos esenciales de los mismos para que el lector pueda recurrir al artículo original si así lo deseara.

Sleeve Gastrectomía

El Rol del radiólogo en el estudio post-operatorio 2 Recopilado Por Dr. Gustavo Saubidet

E

n los últimos años las cirugía variatica esta produciendo un cambio radical tanto en la reducción significativa y durable del peso como la sobrevida y corrección de todo tipo de trastornos orgánicos. Las intervenciones realizadas mas a menudo son el anillo gástrico y el bypass gástrico, sin embargo la más reciente gastrectomía vertical laparoscópica (esleeve gastrectomy) se emplea en forma creciente en razón de su simplicidad relativa y menor riesgo operatorio. Los radiólogos deben estar informados de la técnica quirúrgica, de las complicaciones anatómicas e implicarse en ellas por medio de gestos intervencionistas.

Técnicas quirúrgicas y pos-operatorio normales La SG consiste en una resección vertical que engloba la gran curvatura gástrica. Previamente se introduce una baugia de calibración a lo largo de la

pequeña curvatura hasta el canal del piloro y el bulbo duodenal para evitar la estenosis y lograr un tubo gástrico estrecho. La gran curvatura incluyendo el fundus, la mayor parte del cuerpo y del antro pilórico es resecada. Una prueba con azul de metileno a través de una zonda naso-gasogástrica verifica ausencia de fuga.

Resumen La obesidad se ha trasformado en el mundo moderno en una verdadera epidemia que afecta a todas las naciones sin diferencias sociales. Según señalan los autores esta patología crónica es responsable del trecientos mil muertes al año en los EEUU. En Francia el 31,5 % de los adultos padece de sobrepeso y el 14,5% son obesos.

14 sintesis en imagenología médica

A las 24 o 48horas un transito esófago-gastroduodenal confirma la ausencia de fuga sobre la línea de agrafes de sutura antes de retirar la zonda y el comienzo de alimentación oral. En la institución de los autores se comprueba con la ingestión de 250 ml de contraste idrosoluble con una serie de imágenes en secuencia rápida y diversas incidencias y posiciones para descartar la regularidad del pasaje alrededor de la zonda naso-gastrica y la ausencia de fugas.

La tomografía computada se realiza si se sospecha complicación. Los cortes sin contraste buscan una hemorragia y la introducción oral de productos de contraste estudian fuga o fistula y una serie con contraste endovenoso inyectado trata de descartar un abseso.

Complicaciones Según los autores la literatura afirma que la taza de complicaciones esta comprendida entre

“Los pacientes pueden presentar una recuperación anormal del peso y el tránsito esófago-gástrico muestra un estómago en goteras sin estenosis”.

0 y 24% y una taza de mortalidad de 0,1% a + - 0,3%.

Fugas Se observa una fuga pos-operatoria en la parte alta de la gotera 1,3% y en la parte baja en el 0,5% de los casos, pudiendo ser de causa mecánica o técnica (primeras 48 horas). O causas isquémicas (tensión sicatrización demorada para las fugas que aparecen a los cinco a siete días después de la cirugía) se localizan preferentemente en la unión esófago-gástrica creando una comunicación con la retrocavidad de los epiplones y espacio sufrénico izquierdo en caso de fuerte sospe-

cha clínica de fuga. Aún con estudio esófago-gastroduodenal normal se realiza la tomografía computada para buscar otras complicaciones como absesos y las fístulas. Las fístulas son comunicaciones anormales entre el estomago y la piel u otro órgano.

La tomografía computada descubre absesos mediastinales pulmonales y sufrénicos.

Hemorragias. Hematomas.

Principalmente por sangrado sobre la línea de agrafes. En tomografía computada el hematoma tiene valores de atenuación elevados en el estado agudo (40 a 60 Uh).

conclusión El aumento en el uso de la técnica descripta obliga a la exploración de los aspectos posoperatorios normales y patológicos el transito esófago-gastro-duodenal es el examen de elección sin embargo la tomografía computada utilizada en un segundo tiempo podrá, no solamente diagnosticar otras complicaciones, sino participar de la estrategia terapéutica.

sintesis en imagenología médica

Dilatación gástrica Por creación de una bolsa demasiado ancha en fase inicial de la intervención. Los pacientes pueden presentar una recuperación anormal del peso y el tránsito esófago-gástrico muestra un estómago en goteras sin estenosis.

Estenosis gástrica La radioscopia muestra un estrechamiento responsable de la dilatación y retraso en el vaciamiento del medio de contraste.

Traumatismos esplénicos Productores del infarto esplénico por lesión de ramas arteriales esplénicas por infarto debido a oclusión de bazos cortos.

La tomografía computada muestra una hipodensidad triangular a base periférica, también se observa una hipo-densidad en dientes de sierra, correspondiente a una laceración del bazo.

Complicaciones de la pared La vía laparoscópica aporta complicaciones de la pared ya conocidas como bullas aéreas, lesiones inflamatorias en el trayecto del trocard. El diagnóstico de infecciones es orientado por la tomografía computada, así como el diagnóstico de Hernia de Richter.

Síntesis de una investigación

Espectro de imágenes y hallazgos clínicos

Autores: C. Chivot, B. Robert, N. Lafaye, D. Fuks, D. Abdennaceur, P. Verhaehge, J-M. Regimbeau, T. Yzet.

Origen y Medio: Radiographics – USA / 2013;33

Torsiones no intestinales urgentes y no urgentes 2 Recopilado por Audrey Murcia Alvarado

T

orsión Ovario

Ocurre alrededor del ligamento suspensorio del ovario. Se presenta en todas las edades con predominio en la edad reproductiva, como consecuencia de quistes ováricos, tumores, embarazo , ovarios multiquisticos y agrandados secundario a hiperestimulaciòn ovárica.

La ecografía es el método diagnóstico de elección. Entre los hallazgos se encuentran un ovario aumentado de tamaño, mayor a 4 cm, con múltiples y pequeños quistes periféricos que representan folículos desplazados por el edema estromal y la hemorragia da una apariencia de cadena de perlas. El anexo puede aparecer como una masa sólidoquística.

Los hallazgos en doppler son variables debido a la irrigación dual del ovario; es más común la disminución o ausencia del flujo venoso.

Torsión Testicular Es producido por un giro anormal del cordón espermático.La torsión extravaginal ocurre en el 10% de los casos y sobre todo en recién nacidos y puede ser bilateral. La torsión intravaginal es la más frecuente y a predominio en adolescentes.

En las primeras horas puede no existir cambios, posteriormente se encuentra un aumento del tamaño y de la ecogenicidad. Al principio se puede encontrar flujo preservado, sin embargo encontrar un flujo de alta resistencia o con diástole invertida hace sospechar.

Torsión de Apéndice testicular

Torsión Esplénica

Es la causa más común de dolor escrotal en niños. Generalmente el dolor se localiza en el polo superior. Visualizar un nódulo como un punto azul en el polo superior es patognomónico en esta entidad.

En la ecografía observamos una masa ovoidea extratesticular avascular.

Se puede encontrar también una hiperemia del epidídimo y testículo con hidrocele asociado.

Es una causa poco frecuente pero fatal de dolor abdominal. Los signos clínicos son inespecíficos.

Esto es debido a una hipermovilidad del bazo por la laxitud ligamentosa, por ejemplo en mujeres multíparas, esplenomegalia, traumatismo o cirugía esplénica. Los hallazgos por US y TC consisten en localización ectópica, aumento de tamaño, forma ovoidea, ecoestructura heterogénea.

Torsión de vesícula biliar

Infarto Omental

Es una causa poco frecuente de dolor abdominal. Se presenta sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Los síntomas son similares al cólico biliar y a la colecistitis.

Los hallazgos en ecografía incluyen engrosamiento de la pared, liquido libre, aumento de tamaño con forma esférica o cónica. Algunas veces se puede encontrar una localización ectópica.

Causado por el compromiso vascular del epiplón mayor, generalmente debido a adherencias postoperatorias, masa omental y traumatismo.

Los hallazgos en TC incluyen masa inflamatoria triangular, de un diámetro máximo de 5 cms, y por ecografía se observa la masa no compresible hiperecoica.

Resumen La torsión es el giro de una estructura alrededor de su eje longitudinal. Varias estructuras en el tórax, abdomen y pelvis presentan riesgo de torsión, con lo cual el compromiso arteriovenoso conlleva a isquemia e infarto.

En estos casos la tomografía computarizada (TC) y la ecografía (US) juegan un papel importante en el diagnóstico.

14 sintesis en imagenología médica

Apendicitis Epiploica Los apéndices epiploicos son formaciones pedunculadas llenas de grasa ubicadas en hileras longitudinales a lo largo de la serosa del colon a predominio del ciego y sigmoides.

Cuando se trombosa o sufre una torsión se manifiesta con dolor agudo abdominal bajo, nauseas, vómitos, función intestinal alterada.

En TC se visualiza como una lesión ovoide, con cambios inflamatorios periféricos, y un punto central de alta atenuación que se atribuye a la trombosis de la vena central.

Reproducción asistida

Autores: Keren Tuvia Baron, MD, , Kemi T. Babagbemi, MD, , Elizabeth K. Arleo, MD, , Ashwin V. Asrani, MD, and , Robert N. Troiano, MD

Origen y Medio: Estados Unidos / Radiographics 2013; 33:229-244

Complicaciones de la reproducción asistida 2 Recopilado por Audrey Murcia Alvarado

S

índrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

Se manifiesta por una combinación del aumento del tamaño ovárico por múltiples quistes foliculares, asociado a ascitis y hemoconcentración.

En la forma más severa se asocia a ovarios mayores de 12 cms, acompañadoa de hemoconcentración, hipercoagulabilidad, falla renal, disfunción hepática y/o episodios tromboembólicos.

Los hallazgos en ecografía y TC son similares. Se observan los folículos periféricos, que rodean un núcleo central de estroma ovárico. Los quistes ováricos pueden complicarse con hemorragia, visualizados en la tomografía con mayor densidad.

Igualmente si se observa una atenuación mayor a 45UH del líquido libre se debe sospechar hemoperitoneo con diagnósticos alternos.

Torsión Ovarica EL riesgo aumenta en el SHO ya que los grandes quistes sirven como punto de torsión del pedículo vascular.

La ecografía es el primer método de elección, y el hallazgo mas consistente es el aumento asimétrico unilateral del ovario afectado. Se visualiza además heterogeneidad del estroma ovárico y liquido libre. El doppler es muy variable, por lo que la presencia de flujo no descarta la torsión.

Los folículos se encuentran separados por parénquima engrosado a diferencia de SHO en el cual se encuentra separados por paredes delgadas.

En TC y RM se encuentra un aumento del tamaño del ovario con localización anormal, sobre todo hacia la línea media o al lado contralateral, desviación del útero hacia el lado afectado, engrosamiento de la trompa de Falopio. En algunos casos se observa el pedículo trenzado, lo que seria patognomónico.

Embarazo Ectópico (EE) Resumen La incidencia de la concepción asistida se incrementó dramáticamente en la última década. Los riesgos de la concepción asistida están en gran medida relacionados con la estimulación ovárica e incluyen síndrome de hiperestimulación ovárica y el riesgo asociado de torsión , así como el embarazo ectópico y heterotópico. diagnóstico.

Es la implantación gestacional anormal generalmente a nivel de las trompas sobre todo en la porción ampular.

El hallazgo mas especifico es visualizar el saco gestacional extrauterino con saco vitelino o embrión, y el signo del “anillo tubarico” que consiste a una anillo hiperecoico que rodea el saco gestacional con hipervascularización periférica. También el hallazgo de una masa anexial que no sea un quiste simple tiene gran especifici-

dad. Hay que diferenciar el quiste del cuerpo lúteo, en la cual es anecoico y la ecogenicidad del anillo periférico es menor que la del endometrio.

Embarazo Intersticial y Cornual Se produce cuando el embrión se implanta en la parte intramiometrial de la trompa de Falopio. Puede ocasionar una ruptura con hemorragia catastrófica por su proximidad a la arteria uterina.

En ecografía se visualiza un saco gestacional situado excéntricamente rodeada por una capa delgada de miometrio que mide menos de 5 mm.

Otras ubicaciones menos frecuente es a nivel cervical, ovárico, cicatriz de la cesárea y abdominal.

Embarazo Heterótopico Se define como la presencia de un embarazo intra y extrauterino simultáneamente, por lo que en estas pacientes el examen adecuado de los anexos es crucial. Los hallazgos incluyen los signos descritos anteriormente asociado a la visualización del saco gestacional intrauterino. Con el aumento del uso de la terapia concepcional asistida se tienen más probabilidades de encontrarse con complicaciones asociadas, especialmente en situaciones de emergencia. La familiaridad con estas complicaciones permitirá un diagnóstico oportuno y evitar consecuencias potencialmente fatales.

Links de interés

http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.331125011

sintesis en imagenología médica

Síntesis de una investigación

Anomalías y Variantes

Autores: Peyman Borghei , Farnosh SoKhandon , Ali Shirkhoda , Desiree E.Morgan.

Origen y Medio: Radiology, Volume266, Number 1-Januray2013.

Anomalías –Variantes anatómicas y fuentes de diagnostico de errores en imágenes pancreáticas 2 Recopilado por Dra. Carina Hasbani

E

mbriología pancreática

El conducto pancreático se origina a partir de los brotes ventral y dorsal en la cuarta semana de gestación a partir del endodermo del duodeno. En la séptima semana de gestación el páncreas ventral rota posterior al duodeno y se pone en contacto con el páncreas dorsal y forma cuello pancreático .

Después de la fusión, un nuevo conducto pancreático conecta la porción distal del conducto pancreático dorsal con un pequeño conducto de la porción ventral y forma el conducto pancreático principal o wirsung que desemboca en la papila mayor. El remanente del conducto pancreático dorsal forma el conducto de Santorini que desemboca en la papila menor.

Anomalías congénitas Las anomalías pancreáticas se clasifican en defectos de fusión (páncreas divisum), anomalías de rotación (páncreas anular ) y anomalías de numero y forma.

Páncreas Divisum El páncreas divisum resulta de una falla embriológica que origina la falta de fusión brote ventral y dorsal del

páncreas en donde la mayoría de la glándula drena en la papila menor a través del conducto dorsal y el conducto ventral drena solo el páncreas ventral. Es la anomalía congénita mas común del páncreas y le ocurre entre 4 y 14% de la población. Esta Asociado con pancreatitis aguda y recurrente en el 25 -38% de los casos. En el pasado la ERCP era la modalidad de diagnostico. Pero hoy la MRCP permite visualizar las principales características del páncreas divisum en donde el conducto pancreático dorsal con el conducto de Santorini drena en la papila menor. El conducto ventral drena en la papila mayor sin comunicación con el conducto pancreático dorsal. El TC multiplanar permite detectar el páncreas divisum en forma rutinaria.

Páncreas Anular Es una rara anomalía congénita en donde se produce una rotación incompleta de la porción ventral del páncreas que envuelve la segunda porción del duodeno. Hay dos tipos de páncreas anular: extramural e intramural. En el primero el conducto pancreático ventral envuelve al duo-

conclusión En resumen, el conocimiento de las anomalías congénitas y variantes anatómicas normales del páncreas es esencial para diferenciarlas de condiciones patológicas y prevenir la realización de procedimientos mas invasivos como biopsia o cirugía.

14 sintesis en imagenología médica

deno y se une al conducto principal.

En la intramural el tejido pancreático se mezcla con las fibras de la pared muscular del duodeno. En el primer caso presentan síntomas de obstrucción gastrointestinal y en el intramural los síntomas de ulceración duodenal.

En los pacientes pediátricos la radiografía abdominal muestra el signo doble burbuja.

En la tomografía computada se visualiza la cabeza del páncreas aumentada que envuelve la segunda porción del duodeno con o sin contraste oral.

Tanto MR como la ERCP constituyen métodos de diagnostico.

Variación del curso del conducto pancrático La variación del conducto pancreático mas conocida es el asa pancreática que surge de la obliteración de la unión del conducto pancreático dorsal con el conducto pancreático ventral. En cambio la porción proximal del dorsal se conecta con una colateral que adopta la forma S.

Agenesia e Hipoplasia páncreas La agenesia del páncreas es rara y generalmente es incompatible con la vida. En cambio la agenesia parcial de la porción dorsal es mas común que al ventral y se asocia con riesgo aumentado de pancreatitis.

Páncreas Ectópico El tejido pancreático ectópico se localiza en la submucosa gástrica (antro) 30%, porción proximal del duodeno 30% y otras regiones de intestino delgado.

Diagnostico por Imágenes

Autores: Syed Sajjad Nazir y Muneer Khan.

Origen y Medio: Journal of Urology 1958; 79: 306-7.

Enfermedad de Mondor del pene 2 Recopilado por Dra. Diosma E. Yanuzzio

L

a trombosis o tromboflebitis de la vena dorsal del pene, conocida como enfermedad de Mondor del pene, fue descripta por primera vez por Braun Falco en 1955.

El drenaje venoso del pene comienza en la base del glande, una serie de canales venosos se unen para formar la vena dorsal del pene, que a su vez se ejecuta a lo largo de un surco entre los cuerpos y drena en el plexo venoso preprostático.

Esta red venosa puede ser afectada por procesos inflamatorios como trauma sexual, excesiva actividad sexual, abstinencia sexual prolongada, procesos infecciosos locales o a distancia, obstrucción venosa secundaria a la distención de la vejiga, tumores pélvicos, adenocarcinoma pancreático diseminado, drogas intravenosas, cirugía de la pelvis u órganos genitales, vuelos a larga distancia.

La patogénesis se puede atribuir a la tríada de Virchow: daños a la integridad de la pared vascular, cambios en el flujo sanguíneo y cambios en los componentes de la sangre.

Afecta entre los 21 y 70 años, y diagnosticarla correctamente es imprescindible para que el médico pueda disipar los temores de tener una enfermedad de transmisión sexual, disfunción eréctil o cáncer.

Se diagnostica a partir de la historia clínica, examen físico y ecografía con Doppler Color. Se presenta como una induración alargada en la base del pene, cara dorsal y pude

Ecografía que muestra la trombosis de la vena dorsal superficial del pene.

Resumen La trombosis superficial de la vena dorsal del pene (enfermedad de Mondor del pene) es un diagnóstico clínico que cada médico debe ser capaz de reconocer. Dorsal trombosis venosa es una enfermedad rara, con dolor e induración de la parte dorsal del pene. Las posibles causas por excesiva actividad sexual o la abstinencia. El diagnóstico diferencial debe establecerse con linfangitis esclerosante y la enfermedad de Peyronie. La ecografía doppler es la técnica de diagnóstico por imagen de elección.

El diagnóstico correcto y la consecuente tranquilidad pueden ayudar a disipar la ansiedad típicamente experimentada por los pacientes con esta enfermedad.

extenderse a la zona suprapúbica, dolorosa con eritema.

Presenta tres etapas clínicas: aguda, subaguda y de recanalización.

El diagnóstico diferencial se plantea con linfangitis esclerosante y enfermedad de La Peyronie.

La ecografía y Doppler demuestran un cordón dorsal, hipoecoico, no compresible y falta de señal de flujo venoso.

sintesis en imagenología médica

Se han propuestos varios métodos de tratamiento. La mayoría de los casos se resuelve dentro de las cuatro a seis semanas, con repermeabilización en nueve semanas.

Se debe tener presente que un primer episodio sufrido se considera factor predisponente a la recurrencia, debiendo sugerir a los pacientes intentar disminuir o eliminar otros factores de riesgo.

Medicina legal

Sintomas en un proceso judicial

Autor Dra. Marcela Patricia Miranda, médica, especialista en Psiquiatría y Medicina Legal.

El síndrome judicial Existen ciertos signos y síntomas que pueden aparecer durante el transcurso de un proceso judicial. Su detección temprana permite el correcto tratamiento para evitar aquellas secuelas que condicionaran, no solo el ejercicio profesional, sino también el proyecto vital del profesional médico.

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L

a circunstancia de hallarse procesado o demandado implica exponerse a la incertidumbre de lo que vendrá; en consecuencia existe una sobrepresión en donde deberán ponerse en juego todos aquellos recursos con los que cuenta el sujeto desde lo emocional e intelectual, proceso que determinara la necesidad de adaptarse a la nueva situación o de lo contrario enfermara.

Los síntomas son tanto físicos como psíquicos, puede comenzar desde una simple cefalea hasta graves cuadros cardiovasculares y oncológicos. Desde la esfera psíquica se observan cuadros de tipo ansioso como también severos cuadros depresivos que pueden terminar en suicidio.

La sostenida y prolongada exposición a la sobrecarga noradrenérgica terminara provocando un verdadero PTSD (Trastorno por estrés postraumático).

El médico que no logra superar tal situación con la utilización de recursos propios o a través del tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico adecuado, no podrá ejercer su profesión o tomara conductas defensivas tales como cambios de especialidad o estudios diagnósticos y derivaciones innecesarios. ¿Cómo prevenirlo?

En este punto debemos hablar sobre la responsabilidad profesional. La responsabilidad es la obligación de responder por nuestros actos que al causar un daño nos obliga a un resarcimiento para reparar o compensar ese daño.

Para el caso del profesional médico comprende reparar las consecuencias de sus actos ya sea por errores involuntarios, previsibles o evitables al igual que las omisiones.

Esta responsabilidad surge del contrato con el paciente que para el caso de los profesionales especialistas en radiología tendrán obligación de resultados siendo de vital importancia el diagnostico al cual se arribe.

Ahora bien, otro pilar importante para la prevención resulta de la relación médico –paciente, basada en los principios de ética médica: no maleficencia (no hacer daño, principio que presidio desde siempreel accionar medico), autonomía( derecho natural de todas las personas), justicia (donde se garantiza la igualdad de oportunidades) y el principio de beneficencia (administrando los recursos con los que se cuenta para el beneficio del paciente).

Desde este lugar es de fundamental importancia la comunicación que abarca no solo la escucha del paciente sino también del médico especialista generando lo que se ha dado a llamar la medicina de enlace.

El trabajo en equipo interdisciplinario amplia la mirada del médico y la interpretación de muchas patologías evi-

tando de esta manera errores diagnósticos beneficiando enormemente al que sufre, al que espera, al que deposita su confianza, en definitiva al paciente.

Las conclusiones Desde el punto de vista legal, las demandas por responsabilidad profesional han ido incrementándose (industria de la mala praxis), pero se sabe que solo prosperan un 10 %; de las cuales aquellos sujetos que manifiestan síntomas compatibles con el síndrome judicial, un 50% lo hace con síntomas orgánicos, un 40% con depresión y solo un 10 % no manifiesta síntomas.

Por lo expuesto, regirse a través de los principios de la bioética en la práctica profesional, trabajar de manera interdisciplinaria y valorar la relación médico-paciente, permitirá ejercer la especialidad elegida con tranquilidad y honor, disfrutando de esa vocación de servicio que caracteriza a cada acto médico.

Referencias

1. Gisbert Calabuig, Medicina Legal y Toxicología, 6° edición, Editorial Masson, 2004.

2. Jose Luis Covelli, Manual de Psiquiatría Forense, 1° edición, Editorial Dosyuna, 2007.

3. Alfredo Achaval, Manual de Medicina Legal, 1° edición, Editorial Abeledo-Perrot, 1963.

sintesis en imagenología médica

4. Harold I. Kaplan y B. J. Sadock, Sinopsis de Psiquiatría, 7°edición, Editorial Panamericana, 1996.

5. Código Civil de la República Argentina.

6. Código Procesal Civil y Comercial de la Nación.

7. Código Penal y Procesal Penal de la Nación.

Investigación I

Fibrocartílago triangular Iconografía por RM

Autores Gustavo Fraga, Antonio Moreno, Juan Cruz Gallo y Gabriel Kohan.*

Rotura traumática y degenerativa En este trabajo nos acercamos al estudio del complejo del fibrocartílago triangular, a través de una revisión bibliográfica y un análisis de imágenes.

El fibrocartílago triangular (FCT) junto con el menisco carpocubital ú homólogo, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, ligamentos cubitosemilunar (LCS) y cubitopiramidal (LCP), y la vaina del tendón cubital posterior componen el complejo del fibrocartílago triangular (cFCT) (Fig. 1).

El cFCT es el principal estabilizador de la articulación radiocubital distal (ARCD), y de hecho su rotura o degeneración altera la biomecánica y produce inestabilidad. Otras funciones son de actuar como amortiguador entre el cúbito y el carpo, ade-

más de ampliar la superficie articular del radio.

El FCT, también conocido como ligamento o disco triangular, es una banda horizontal bicóncava de tejido fibroso resistente, entre la cabeza del cúbito y el carpo. Tiene morfología triangular, por su base se inserta en la fóvea cubital, y por el vértice en la cavidad sigmoidea del radio. Puede describirse una región periférica de mayor espesor (aproximadamente 5 mm), y otra central, más delgada (cercano a 2 mm.).

Es de menor volumen en pacientes

Representación esquemática de los componentes del cFCT. *Departamento de Imágenes, Swiss Medical Group.*

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con variante cubital positiva y más grueso en la variante cubital negativa. Algunos autores consideran a los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar como engrosamientos periféricos del FCT. La irrigación procede de la arteria cubital e interósea anterior, con un grado de penetración variable desde la base del cFCT, irrigando un 10 a un 40 % de la porción periférica. La porción central es avascular, lo que explica que haya habitualmente perforaciones del FCT en personas mayores de 30 años.

En imágenes por resonancia magnética el FCT se muestra como una estructura triangular hipointensa, con un discreto estriado en la inserción cubital. Las lesiones fundamentalmente se traducen en alteraciones en la señal, y cambios en la morfología.

El objetivo que inspiró este trabajo es hacer una breve reseña conceptual de la patología y su clasificación a través de una iconografía por RM. Su método es la revisión bibliográfica y un análisis retrospectivo de archivo de imágenes de RM convencional y artroRM de muñeca. ¿Cómo se desarrolló el estudio?

Las roturas de FCT son causa frecuente de dolor en el lado cubital de la muñeca ya sea espontáneo o al tacto. Incluso en algunos casos puede palparse u oir un “clic” cuando se rota el antebrazo. Según sea el caso

1. Paciente masculino de 26 años. Dolor postraumático.

Rotura de espesor completo del FCT en la región central, cercano a la inserción radial (Palmer tipo IA).

2. Paciente masculino 20 años de edad con dolor postraumatismo. Aumento de la señal en la inserción cubital del FCT, asociado a aumento de líquido en ARC y ARCD, hallazgos que sugieren un desgarro del FCT (Palmer IB).

Nótese signos de edema de la médula ósea del escafoides.

1

2

2

3. Paciente joven de sexo masculino con antecedente de traumatismo. Se aprecia un trazo hiperintenso en el FCT, que contacta la cara cubital o proximal, atribuible a ruptura parcial.

4. Paciente sexo femenino de 52 años, con dolor crónico del carpo. Imágenes de artroRM en donde se aprecia FCT con cambios en la morfología y áreas de incremento de señal.

Se constata comunicación de las ARC y ARCD, compatible con perforación del FCT.

3

Se ha demostrado que el FCT degenera con la edad, y se detectaron roturas asintomáticas en un 50 % de pacientes en la sexta década de vida.

4 sintesis en imagenología médica

Investigación I

Fibrocartílago triangular Iconografía por RM

5. Imágenes de artroRM de paciente femenino de 56 años, con dolor crónico del carpo. Se observa el FCT adelgazado con señal heterogénea, y comunicación de las ARC y ARCD, compatible con perforación.

Signos de condromalacia del semilunar.

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6. Paciente de 66 años, con dolor en la muñeca de larga data. Signos de artrosis cubitocarpiana, y ruptura degenerativa del FCT. (Palmer IIE).

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puede existir un claro antecedente traumático, o bien presentarse en forma insidiosa o asintomática sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Palmer ideó una clasificación basada en el mecanismo de la lesión, que básicamente, las divide en traumáticas y denegerativas (Tabla nro. 1).

Las roturas traumáticas o tipo I de Palmer por lo general se producen en pacientes jóvenes, cerca de su inserción radial a 1-2 mm, y siguen un trayecto vertical de una superficie a la otra del disco (Fig.2). La avulsión completa de la inserción cubital es

infrecuente, y puede asociarse a fractura de la estiloides cubital (Fig.3). Un 70% se asocia a lesión del LSP. En RM se visualizan como focos hiperintensos lineales en T2 y DP que atraviesan el espesor del FCTc. La presencia de líquido sinovial asociado, hiperintenso en T2 y PD, en las articulaciones articulación radiocarpiana (ARC) y radiocubital distal (ARCD), hace sospechar de una solución de continuidad en el FCT que comunica ambas articulaciones, y se considera un signo secundario importante. La vasculatura descripta 14 sintesis en imagenología médica

explica porque las roturas cubitales cicatricen mejor que las centrales o las radiales. Las rupturas parciales contactan sólo con una de las superficies del disco (Fig.4). En la variante cubital negativa el disco triangular es más grueso y no se suele romper, aunque cuando existe ruptura se debe por lo general un mecanismo traumático importante.

Rupturas degenerativas o tipo II Palmer. Ocurren con más frecuencia que las traumáticas. Se ha demostrado que el FCT degenera con la edad, y se detectaron roturas asintomáticas

Tabla 1

Palmer: clasificación de las lesiones del FCT Traumática (Tipo I)

Degenerativa (Tipo II)

IA- Perforación o rotura del disco próxima a la inserción radial.

IIA- Degeneración y adelgazamiento del FCT.

IB-Avulsión de la inserción cubital con o sin fractura del cubito distal.

IIB- IIA + Condromalacia del semilunar y cubital.

IC- Avulsión distal de la inserción en el semilunar (ligamento cúbito semilunar) o en el piramidal (ligamento cubito piramidal).

IIC- Perforación del FCT, condromalacia del semilunar y cubital.

ID- Avulsión distal de la inserción radial con o sin fractura de la cavidad sigmoidea.

IID- IIC + rotura del LSP

en un 50 % de pacientes en la sexta década de vida. Los cambios mixoides o mucoides, precursores de una rotura verdadera, se producen en la región central más delgada del FCT. También puede representarse como un afinamiento del fibrocartílago.

Luego con el tiempo progresa a una ruptura franca ovoidea o redondeada, que generalmente se extiende y afecta a la superficie cubital o proximal (Fig. 5). La varianza cubital positiva está relacionado a un FCT más delgado, y por tanto, más vulnerable a cambios degenerativos y rupturas.

La degeneración mucoide presenta señal hiperintensa en T1 y GE, y señal intermedia a baja en T2, en forma contraria a las rupturas que muestran un evidente aumento de señal en T2. Los cambios mixoides pueden alcanzar la superficie proximal (más frecuentemente) o distal del FCT. En estadíos avanzados suelen visualizarse lesiones asociadas como condromalacia del semilunar y cubital, artrosis radiocubital y ruptura del LSP (Fig.6 y 7).

Existe la posibilidad de roturas completas tanto en la degeneración como por traumatismo, y secundario a las mismas ocurren fenómenos de reparación con un tejido de granulación muy vascularizado, que refuerzan con contraste en secuencias T1.

IIE- IID + Artrosis cubitocarpiana.

La apariencia de las lesiones puede ser similar en pacientes sintomáticos y asintomáticos, por lo que resulta necesario valorar los hallazgos junto con la edad del paciente, antecedentes y lesiones asociadas para suponer su origen.

Ante la sospecha de lesión del FCT en un estudio no concluyente, por lo general se prefiere efectuar una artroRM mediante la inyección del medio de contraste por lo general a través del sector radial de la articulación radiocarpiana. La principal utilidad de la artroRM reside en la detección de las rupturas periféricas cubitales. El pasaje del contraste desdela ARC a la ARCD, sugiere una solución de continuidad del FCTc. En las roturas parciales se aprecia relleno del defecto por el contraste intraarticular. Puede inyectarse el medio de contraste en la ARCD para la detección de heridas que comprometan cara proximal.

Reportes de especificidad, sensibili-

Bibliografía

1- Pedrosa, César. Rotura del TFC. Muñeca y mano. Musculoesquelético, vol 4. Diagnóstico por Imágenes. Ed. Marban 2008;79:505508.

2- Stoller, David. Complejo fibrocartílago

sintesis en imagenología médica

dad y precisión de la RM convencional para las roturas degenerativas en correlación con artroscopía señalan un porcentaje por encima del 90%.

Estudios recientes de artroRM reportan un 97.1% de sensibilidad, 96.4% de especificidad, y 96,8% de precisión diagnóstica para la detección de heridas del cFCT. Conclusión La lesión del cFCT se manifiesta por lo general con dolor en la región cubital de la muñeca, y conduce a una alteración de la biomecánica articular e inestabilidad. Según el mecanismo de producción de la lesión, Palmer las clasifica en traumáticas y degenerativas, siendo estas últimas las más frecuentes.

Las alteraciones del fibrocartílago son demostradas en resonancia magnética convencional, y fundamentalmente los hallazgos consisten en pérdida de la homogeneidad de señal con áreas de distintos grados de hiperintensidad, modificaciones en la morfología e incremento de líquido intraarticular, que en estadios avanzados se asocian a condromalacia y artrosis cúbitocarpiana.

La principal utilidad de la artroRM reside en la detección de las rupturas periféricas cubitales, y esfectiva para las roturas parciales. Estudios recientes indican sensibilidad y especificidad para roturas del fibrocartilago por encima del 90 % tanto para la RM convencional, como para la artroRM, en donde ésta última es la que mayor información aporta.

triangular. Mano y muñeca. RM en ortopedia y lesiones deportivas, vol. II. Ed. Marbán 1999;11:919-930.

3- Cerezal Luis y col. Wrist MR Arthrography: How, Why, When. Radiol Clin N Am 43 (2005) 711–715.

Investigación II

Tomografía computada Linfoma

Autor Dr. Gustavo San Martín* y Dra. Inés Caillet Bois*.

Sarcoma granulocítico intestinal El tratamiento de este tumor ilustrado a través un caso que luego de realizar los estudios diagnósticos, la cirugía, y junto con una anatomía patológica, sugiere el diagnóstico de Linfoma.

El paciente de sexo masculino, de 39 años de edad, es derivado del consultorio de Gastroenterología por presentar dolor abdominal difuso, de tipo cólico, de 4 meses de evolución. Asociado a vómitos postprandiales, intolerancia a los alimentos, alteración del ritmo evacuatorio y pérdida de peso (8kg).

Se realiza inmunomarcación y se arriba al diagnóstico de Sarcoma Granulocítico.

Al examen físico se objetivaba abdomen levemente distendido y doloroso generalizado. Se palpaba tumoración duro pétrea de aproximadamente 10cm de diámetro, móvil, en región periumbilical. En el

laboratorio no se constataron alteraciones.

El paciente trajo Tomografía Axial Computada (TAC) donde se observaba engrosamiento focal en pared del intestino delgado con alteración difusa de la grasa mesentérica.

En primera instancia, se realiza el estudio de Tránsito de intestino del-

1. Tránsito de intestino delgado 2. Ecografía: Masa focal, sólida, hipoecogénica (cursores), de 98 por 83 mm, con centro ecogénico.

*Hospital Magdalena V. de Martínez (Pacheco), Sanatorio Franchín, Clínica del Sol.

14 sintesis en imagenología médica

3. Tomografía: Masa sólida de bordes irregulares en intestino delgado con infiltración mesentérica perilesión y por detrás de fascia transversalis. Los vasos que rodean dicha lesión son tortuosos. Líquido interasas, pelvis y subhepático.

gado y una ecografía, donde se observa dilatación de asas de delgado proximales, engrosamiento de las válvulas y, coincidiendo con la masa palpable, una zona “muda”. El tránsito intestinal está conservado.

En la ecografía, la masa mencionada se observaba hipoecogénica, vascularizada, con centro ecogénico.

Acompañada de líquido perihepático y en pelvis.

Dichos hallazgos se complementan con TAC de abdomen y pelvis con contraste VO y EV, donde se observa una masa sólida de bordes irregulares en intestino delgado, con infiltración mesentérica perilesional y por detrás de las fascias transversales.

Los vasos que rodean dicha lesión son tortuosos.

Presenta líquido interasas, en pelvis y subhepático.

Dadas las características de la lesión (una masa sólida, en íntimo contacto con la pared intestinal, que envuelve las asas, sin obstruirlas, que produce dilatación aneurismática del

4. Tomografía: Reconstrucción coronal de la imagen descripta en Figura 3.

asa intestinal proximal, sin producir reacción fibroblástica) y la clínica del paciente, se sugiere en primera instancia el diagnóstico de Linfoma Intestinal considerando como diagnósticos diferenciales los siguientes: • Tumor primario de intestino delgado • Tumor Carcinoide.

• Tumor Gist • MTTS • Sarcoma (se realiza nueva tac torax para descartar mtts testículo + ecografía testicular) Cómo es la evolución Se realizó Laparotomía exploradora en la que se encontró un tumor de intestino delgado de aspecto ganglionar de probable origen linfático, realizando resección y anastomosis de intestino delgado.

• Biopsia por congelación: Linfoma.

• Anatomía patológica: Linfoma difuso de células grandes, con foco residuales de tipo MALT 7. 44cm.

sintesis en imagenología médica

Bordes libres. Se sugiere inmunomarcación.

Inmunomarcación: Sarcoma mielocítico El Sarcoma Granulocítico Intestinal, Cloroma, también conocido como Mieloblastoma extramedular, es un tumor extramedular raro compuesto por precursores granulocíticos inmaduros. Generalmente asociado a enfermedad sistémica de Leucemia Mieloide Aguda (LMA), pero puede estar también presente en transformación leucémica de enfermedades mielodisplásicas, incluyendo Leucemia Mieloide Crónica (LMC), Policitemia Vera, Mielofibrosis (la mayor parte se diagnostica en el curso o de manera concomintante con LMA).

(1-2) Es infrecuente, pero se han reportado casos de sarcomas aislados sin signos de enfermedad hematológica. (3) Se ha definido como Leucemia extramedular primaria a los focos extramedulares de leucemia en pacientes sin historia de Leucemia aguda

Investigación II

Tomografía computada Linfoma

Microscopía

El Sarcoma Granulocítico Intestinal, Cloroma, también conocido como Mieloblastoma extramedular, es un tumor extramedular raro compuesto por precursores granulocíticos inmaduros.

En números Los tumores se encuentran, generalmente, cercanos a los huesos, pero también pueden localizarse en otras partes del cuerpo: Entre un 13 y un 22% en la piel.

Un 9 al 25% en el hueso y la médula.

De un 15 a un 25% se alojan en el nódulo linfático.

Otros pueden aparecer en el cerebro, el tracto urogenital, las mamas, la órbita, etc.

no linfocítica, Síndrome mielodisplasico, o síndrome mieloproliferativo.

La biopsia de medula osea debe confirmar la ausencia de éstas y además no debe progresar a LANL en por lo menos 30 días, para ser considerada como tal.

Está relacionado con t (8;21) (q22;q22), malnutrición, disminución de la inmunidad celular, recuento de leucocitos alto y bajo nivel socioeconómico. La edad media de presentación son 36 años, con la misma incidencia para hombres y mujeres.

El diagnóstico en estos casos es difícil con las técnicas histológicas de rutina. Las células pueden ser, desde células inmaduras no granulares mononucleares, hasta mielocitos, dependiendo del grado de maduración en que se encuentren. La diferenciación con linfomas requiere de

14 sintesis en imagenología médica

técnicas de inmunomarcación para detectar actividad enzimático granulocítica. (4) De 154 casos reportados de Leucemia Primaria extramedular, 71 (46.1%) fueron mal diagnosticados en primera instancia, en general como Linfomas, pero también como Sarcomas. Es por esto que se cree que la incidencia de Sarcoma Granulocítico puede estar subestimada.

Las masas en general se encuentran proximales a huesos, se presentan en estructuras perineurales y epidurales, pero pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Piel (13-22%), Hueso y medula (9-25%) Nódulo linfático (15-25%), Cerebro, Tracto Urogenital, Mamas, Órbita, etc. (5) Es infrecuente su presentación en el tracto gastrointestinal, de ellos, la mayor parte se manifiesta en el intestino delgado, seguido por el estomago, colon (fue descripta la presentación en pólipos adenomatosos) y apéndice.

Por lo general son unifocales (69%), pudiendo ser multicéntricos y llegar a afectar hasta a cuatro órganos. (6)

Se ha definido como Leucemia extramedular primaria a los focos extramedulares de leucemia en pacientes sin historia de Leucemia aguda no linfocítica, Síndrome mielodisplasico, o síndrome mieloproliferativo.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes, en su presentación abdominal, corresponde al dolor abdominal agudo o intermitente, por obstrucción parcial o completa de la luz intestinal. (7) Con menos frecuencia se ha observado: nauseas, vómitos, pérdida de peso, fiebre y sangrado gastrointestinal.

El tratamiento casi siempre incluye Cirugía, y/o Radioterapia de la masa.

Se considera también el tratamiento sistémico para Leucemia Mieloide Aguda, dado que una gran parte de los pacientes desarrolla en el transcurso dicha enfermedad.

Macroscopía

Bibliografía

1. Shane K. Kohl, Patricia Aoun (2006) Granulocytic Sarcoma of the Small Intestine. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: Vol. 130, No. 10, pp. 1570-1574.

2. A. Guermazi, C. Feger, P. Rousselot, et al. Granulocytic Sarcoma (Chloroma): Imaging Findings in Adults and Children. AJR:178, February 2002: 319-325 4. Jeanne M. Meis, James J. Butler, Barbara M. Osborne, John T. Manning. Granulocytic sarcoma in nonleukemic patients. Cancer1986;58 12: 2697-2709

5. McCarty KS Jr, Wartmen J, Daly J, Rundles RW, Honkers JS. Chloroma (granulocytic sarcoma) without evidence of leukemia: facilitated light microscopic diagnosis. Blood1980; 56 :104 –108 6. Ooi G. C, Chim C. S., Khong P. L. Radiologic Manifestations of Granulocytic Sarcoma in Adult Leukemia. AJR:176, June 2001:1427-1437 7. Corpechot C, Lemann M, Brocheriou I, et al. GRANULOCYTIC SARCOMA OF THE JEJUNUM: A RARE CAUSE OF SMALL BOWEL OBSTRUCTION. AJG 1998;93:2586-2588 8. ChoiEK, Ha HK, Park SH, et al. Granulocytic sarcoma of bowel: CT findings. Radiology 2007;243:752–759

sintesis en imagenología médica

Investigación III

Tiroiditis de Hashimoto

Autores Luis Moreau, Romina Moreau, Claudia Casco, Josefina Aldazabal C, Laura Delgan C, Luis Forero.

Patrones ecográficos de la enfermedad de Hashimoto Presentamos un estudio retrospectivo que se realizó en el servicio de ecografía de Diagnóstico Médico Buenos Aires (DIMEBA) sobre 8 pacientes con diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto (TH) con el objeto de definir los patrones ecográficos y correlacionarlos con la patología.

Diferentes entidades inflamatorias e inmunológicas pueden afectar la glándula tiroides, siendo una de las más frecuentes la TH (también llamada Tiroiditis Autoinmune Linfocítica Crónica o bocio linfoadenoide)1. Dicha entidad es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario, teniendo un pico de incidencia entre los 40 y 60 años, predominando en el sexo femenino en una proporción 6:12.

La glándula es infiltrada por linfocitos y células plasmáticas que destruyen completamente la arquitectura tiroidea normal y alteran su funcionamiento1.

El cuadro clásico está caracterizado por agrandamiento heterogéneo que simula la estructura del caucho (cauchoso), frecuentemente simétrico, cursando con hipotiroidismo leve.

La Tiroides puede ser estudiada por varios métodos imagenológicos (MN, RM, TAC)3. La elección de la ecografía, tiene como ventaja que es rápida, incruenta, de bajo costo, sin preparación previa y que permite un fácil acceso al intervencionismo4.

Los patrones ecográficos de TH5 son el Hipoecoico difuso, una disminución global de la ecogenicidad en comparación con la glándula submaxilar; el isoecoico difuso, la ecogenicidad similar entre ambas glán-

dulas; el hiperecoico difuso, con una ecogenicidad mayor a la glándula submaxilar; el nodular basal, con áreas focales redondeadas u ovales diferenciables del resto del tejido sin llegar a ser anecoico; el pseudomixto, con áreas sólidas y pseudoquísticas; y el atrófico, de heterogénea difusa a expensas del aumento del patrón fibroso y disminución de la glándula.

En este trabajo se realizó el estudio en 8 pacientes a quienes se los evaluó con punción aspiración aguja fina (PAAF), bajo guía ecográfica, con patólogo presente. El estudio se llevó a cabo durante el segundo trimestre de 2013 y el patrón ecográfico predominante fue el hipoecoico difuso (37.5%), hiperecoico difuso (25%) y 12.5 % pseudo-mixtas, nodular basal y la atrófica final.

El diagnóstico se confirma por re-

La ultrasonografía es el método de elección para el diagnóstico e intervencionismo de la patología tiroidea.

Servicio de Diagnóstico Médico Buenos Aires (DIMEBA).

14 sintesis en imagenología médica

sultados positivos en suero para anticuerpos antitiroideos (anti-microsomales y antiperoxidasa) y/o antitiroglogulínicos aumentados, más la biopsia de la glándula tiroidea y su estudio histopatológico. Sin embargo, hay que resaltar que la clínica es soberana1.

Pueden coexistir nódulos benignos y malignos con la TH lo que destaca la importancia de la realización de la PAAF6.

Los criterios anatomopatológicos para la TH, son la atrofia del parénquima tiroideo con densa infiltración linfoide del estroma que puede ser difusa7, de simples acúmulos o formando folículos linfoides con centro claro germinal activo acompañado de plasmocitos y macrófagos y en ocasiones fibrosis (Imagen 1)8.

Se destacan, también, las células eosinófilas de HURTHLE, (Oncocitos o células de ASKANAZY) que corresponden a células foliculares alteradas con aumento en el número de mitocondrias y citoplasma grande granular que tapizan en forma focal, un grupo de acinos persistentes del parénquima tiroideo9 (imagen 1).

Metodología de trabajo Se realizó el estudio en el servicio de ecografía de DIMEBA, de manera ob-

Citología de pacientes (DIMEBA) con Tiroiditis de Hashimoto.

Patrón hipoecoico difuso.

Patrón isoecoico difuso.

sintesis en imagenología médica

Investigación III

Tiroiditis de Hashimoto

Patrón pseudomixto.

Patrón nodular basal.

Patrones ecográficos de TH5:

Patrón atrófico.

servacional, descriptivo y retrospectivo, con pacientes a los que se les realizó punción de tiroides en el segundo semestre de 2013, cuyo diagnóstico anatomopatológico fue TH. Se revisaron 114 historias de pacientes punzados en éste período, encontrándose 8 con este diagnóstico entre el 1° de julio hasta el 31 de diciembre del 2013.

Los datos clínicos de cada paciente fueron recabados a través de entrevistas personales y telefónicas y en base a su historia clínica particular.

El rastreo ecográfico practicado a los 8 pacientes fue realizado con equipos de ecografía de alta resolución SIEMENS (ACUSON), TOSHIBA (XARIO) y PHILIPS (HDI). El diagnóstico anatomopatológico se realizó por PAAF, utilizando fijación al aire, coloración de MAYGRUNWALD GIEMSA (M.G.G) rehidratación y coloración con método de Papanicolau8.

A su vez, se correlacionaron los resultados imagenológicos por médicos radiólogos y residentes de radiología, con la anatomía patológica

14 sintesis en imagenología médica

1. Hipoecoico difuso: disminución global de la ecogenicidad en comparación con la glándula submaxilar.

2. Isoecoico difuso: ecogenicidad similar entre ambas glándulas.

3. Hiperecoico difuso: ecogenicidad mayor a la glándula submaxilar.

4. Nodular Basal: áreas focales redondeadas u ovales diferenciables del resto del tejido sin llegar a ser anecoico.

5. Pseudomixto: áreas sólidas y pseudoquisticas.

6. Atrófico: heterogénea difusa a expensas del aumento del patrón fibroso y disminución de la glándula.

y con la clínica del paciente para su posterior descripción y graficación.

Tabla 1

Porcentaje pacientes punzados con Hashimoto

Hashimoto Restantes patologías

Tabla 2

Porcentaje de patrones ecográficos

40 %

30 % A. Hipoecoico difuso

20 %

B. Isoecoico difuso C. Pseudomixto

10 %

D. Nodular Basal, E. Atrofico.

0% A B C D E

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Los resultados De los 114 pacientes que fueron estudiados citológicamente por vía percutánea en el segundo trimestre del 2013, solo 8 (7%) correspondieron a TH, de los cuales todos (100%) fueron mujeres (Tabla 2).

De las 8 mujeres, 6 fueron hipotiroideas (75%), y 2 eutiroideas (25%), en cambio, ninguna presentaba hipertiroidismo.

Los patrones ecográficos encontrados fueron: 37.5% hipoecoico difuso (Foto 2), (25%) patrón isoecoico difuso (Foto 3) y 12.5% pseudo-mixtas (Foto 4), nodular basal (Foto 5) y atrófica (Foto 6).

Las conclusiones La ultrasonografía es el método de elección para el diagnóstico e intervencionismo de la patología tiroidea.

Permite identificar fácilmente los patrones ecográficos y así aproximar al diagnostico de TH, con el complemento del Power Doppler, para su mejor caracterización.

Es importante evaluar detalladamente la glándula, particularmente en los casos con patrón nodular basal y así poder definir cuál es el nódulo con mayor sospecha de malignidad para proceder a su estudio intervencionista. Coincidente con la bibliografía, la mayoría de los pacientes de nuestra serie presentaron hipotiroidismo al momento del estudio citológico.

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9. Robbins Ed . Patologia estructural y funciona. Mc-Graro-Hiel Interamericana. 8va edición.

sintesis en imagenología médica

Tesinas // USAL

Tesina I

Patología mamaria

Autora Dra. Andrea C. Escandon Vega.

Especialistas en Diagnóstico por Imágenes

La carrera de Especialistas en Diagnóstico por Imágenes de la Universidad del Salvador tiene por objetivo la formación integral de los alumnos en todas las áreas inherentes a la especialidad: Radiología convencional, Mamografía, Ecografía, Doppler, Resonancia magnética, Tomografía computada, Densitometría e Intervencionismo a través del estudio de las imágenes, instruyéndolos en la utilización de estos recursos en el diagnóstico de cada patología y de su posible tratamiento en las diferentes especialidades médicas.

La evaluación final requiere la elaboración de trabajos de investigación, los cuales son supervisados por directores expertos, garantizando un cuidado desarrollo metodológico, un minucioso análisis de datos estadísticos y una vasta revisión bibliográfica, dando como resultado, trabajos de investigación de alta calidad.

Con el propósito de acercarles investigaciones inéditas de alta calidad, SINTESIS reúne las mejores tesinas desarrolladas por los alumnos durante su formación académica, con el objetivo de difundir y exponer la calidad de las mismas, la dedicación de los alumnos y el sabio estimulo de sus tutores.

Disociación Clínico-AnatomopatológicaRadiológica como causa de Falsos Positivos en patología de Mama Un falso positivo es el resultado de una prueba diagnóstica que, en forma errónea, incluye a un individuo en una categoría diagnóstica.

Conocemos la experiencia de este estudio que analiza casos de disociación clínico-anatomopatológica-radiológica como causa de falsos positivos en patología de mamas.

Para entender este fenómeno, es importante mencionar que existen entidades mamarias benignas bien descritas en la literatura actual que pueden tener características imagenológicas de alto valor de sospecha de malignidad: cicatriz radial, necrosis grasa, mastopatía diabética, adenosis esclerosante, hiperplasia estromal pseudoangiomatoide, tumor de células granulares, fibroadenomas atípicos y enfermedad mamaria productora de mucina.

Ante la sospecha de presencia de alguna de estas entidades se hace necesaria la realización de proyecciones mamográficas adicionales, a lo cual debe sumarse, exámenes adicionales como correlación ecográfica, una resonancia magnética o una biopsia histológica, los cuales permitirían

obtener un diagnóstico de certeza. Estos procedimientos y el subsecuente diagnóstico, aumentarían las estadísticas de falsos positivos en las instituciones dedicadas al diagnóstico de patología mamaria.

Como primera síntesis se advierte que muchas características ecográficas y mamográficas, benignas y malignas, se superponen derivando en diagnósticos de falsos positivos y negativos. Ante esta problemática, se propone el estudio de casos con su respectiva correlación clínico-anatomopatológica-imagenológica como contribución sustancial a una mejor elección de los datos y a la adecuada caracterización dentro del sistema BIRADS, actualmente utilizado para el diagnóstico de la patología mamaria.

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Toma focalizada retroareolar.

14 sintesis en imagenología médica

Proyección Mamográfica Focalizada Retroareolar Derecha.

Presentación de un caso Una paciente femenina de 37 años consulta por el crecimiento de una lesión nodular retroareolar derecha palpable, posterior a culminar periodo de lactancia materna.

Como antecedente en el 2010 la misma lesión fue hallada en estudios de screening, clasificándose como BIRADS IV dadas las características nodulares de bordes mal definidos y heterogeneidad de la misma a la evaluación ecográfica. Se realiza una

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microbiopsia histológica con guía ecotomográfica de la mama derecha concluyendo Hiperplasia Pseudoangiomatoide Estromal, optando por seguimiento prudencial de la lesión (Figura 1).

Se realiza una toma focalizada y magnificada de la lesión observándose persistencia de la misma ante los efectos de la compresión dosificada, confirmándose márgenes parcialmente delimitados e irregulares.

El correlato ultrasonográfico muestra

5

Ecografía Retroareolar de Mama Derecha.

Correlato ultrasonográfico.

sintesis en imagenología médica

una imagen nodular hipoecoica de bordes parcialmente delimitados que, si bien se orienta paralela a la piel y presenta buena transmisión acústica, su ecoestructura es heterogénea mostrando pequeñas áreas de sombra acústica posterior con los cambios de angulación del transductor de ultrasonido. El diagnóstico diferencial que incluye la Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatoide (HEPA) abarca desde las variantes normales y asimetrías parenquimatosas, los efectos de la hormonoterapia sustitutiva, una asimetría secundaria a resección quirúrgica por lo que la comparación con los estudios anteriores es fundamental, la fibrosis focal, cambios postquirúrgicos o postraumáticos (hematoma en evolución) mastitis, fibroadenolipoma o hamartoma (espacios estromales no tapizados por miofibroblastos que contienen grasa han sido mal diagnosticados como hamartomas) carcinoma ductal invasor, carcinoma lobulillar invasor y linfoma. Al revisar el listado anterior es que se pone de manifiesto la dificultad para los radiólogos dada la intersección de características comunes a patologías benignas y malignas que se ven reflejadas de igual manera en las imágenes diagnósticas, planteándonos serias dificultades al momento de la toma de decisiones.

Incluso al momento de la realización de punciones-biopsias histológicas dicha caracterización imagenológica puede orientar al patólogo por una u otra patología, llevándonos al equipo diagnóstico por el complejo camino de los falsos positivos y los falsos negativos.

Si bien los antecedentes clínicos y quirúrgicos de la paciente serán determinantes cuando nos enfrentemos al diagnóstico de la Necrosis grasa y

Tesinas // USAL

Tesina I

Patología mamaria

Caso de Tumor Phyllodes recidivado en tres oportunidades.

Microscópicamente se observan elementos epiteliales entremezclados con estroma.

Etiológicamente las células son miofibroblastos.

Microscópicamente no se observa edema, mitosis, atipia ni pleomorfismo. Sin embargo con el ocular de campo se puede confundir con un angiosarcoma de bajo grado5.

Foto tomada de Lesiones Pseudotumorales: Mucocele like, Hiperplasia Pseudoangiomatoide, Pseudo Paget. Dra. Isabel Frahm. Hand Out.

la Mastopatía Diabética el resto de entidades de la lista representan un verdadero reto diagnóstico y ante la duda resulta razonable tanto para los imagenólogos como para los mastólogos y patólogos tratantes optar por la biopsia de la lesión e incluso la cirugía, no siendo esta una situación menor; ya que la cancerofobia, la ansiedad que despierta la incertidumbre diagnóstica en las pacientes y la tendencia en aumento de juicios por

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14 sintesis en imagenología médica

mala praxis están a la orden del día.

La Adenosis Esclerosante es una lesión benigna que constituye uno de los cambios de la Mastopatía Fibroquística, no obstante al analizar las características ecográficas de la lesión como lo son la irregularidad de sus bordes y la atenuación sónica; las características mamográficas como grupos de calcificaciones heterogéneas, e incluso la presentación clínica de masa mal delimitada palpable, estos son determinantes al recomendar con la clasificación BIRADS de nuestros informes la realización de la biopsia histológica. En ambos métodos diagnósticos tanto la mamografía como la ecografía mamaria, la adenosis esclerosante muestra apariencias variables esto debido a sus características histopatológicas predominantes; ya sea la proliferación epitelial o mioepitelial de los lóbulos ó los cambios escleróticos de los mismos que los convierte en irregulares y distorsionados. Por lo anterior y dado que los hallazgos

imagenológicos no permiten la diferenciación con el carcinoma ductal o lobular infiltrante, la biopsia termina siendo mandatoria.

La necrosis grasa y la formación final de quistes oleosos se muestran en las imágenes de diferentes maneras debido a las variadas etapas que atraviesa la grasa mamaria cuando estuvo expuesta al traumatismo quirúrgico como primera causa, como expresión de secuelas hematomas o linfoceles y, en menor medida, como expresión de lesiones isquémicas mamarias. La clave en la diferenciación entre estas lesiones secuelares benignas y el carcinoma mamario es el tener presente los antecedentes de la paciente, una correcta correlación mamográfica y ecográfica que pueda esclarecer aquella presentación quística compleja en ecografía con áreas de atenuación sónica con la imagen radiolúcida característica del estudio mamográfico asociada al área subcicatrizal y a calcificaciones periféricas distintivas.

Los fibroadenomas típicos son fácilmente clasificables como lesiones BIRADS 3 cuando se presentan como lesiones nodulares sólidas elípticas homogéneas con buena trans-

misión acústica y finas sombras laterales, incluso considerando leves lobulaciones. El dilema diagnóstico se presenta ya que dichos fibroadenomas presentan un amplio espectro de características histológicas y esto se ve reflejado en su morfología macroscópica a la cual accedemos a través de las imágenes: microlobulaciones, aumento en su tasa de crecimiento, cambios de ecogenicidad por sangrado y adherencias al tejido circundante, asociación a cambios epiteliales internos proliferativos (metaplasia apócrina, adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial con calcificaciones) convirtiéndolos en fibroadenomas complicados que al no reunir los criterios estrictos para lesión BIRADS 3 deben finalmente someterse a biopsia histológica. Todo lo anterior se complejiza aún más con la literatura que describe la dificultosa diferenciación de un carcinoma medular de otros nódulos ciertamente benignos y malignos; ya que en la lista de lesiones que pueden presentarse con características imagenológicas similares a este podemos encontrar al Linfoma, el Tumor Filodes y un gran Fibroadenoma con estroma celular (Fibroadenoma juve-

A

sintesis en imagenología médica

nil o gigante - Figura 2).

En cuanto a la cicatriz radial su parecido macroscópico a la luz de las imágenes diagnósticas con los carcinomas mamarios espiculados es evidente. A eso se suma que la evidencia actual nos indica que es una lesión que podría llegar a ser pre maligna y que puede estar asociada con carcinoma ductal in situ de bajo grado por lo tanto su biopsia histológica es recomendada e incluso se considera la excisión completa de la lesión para descartar el carcinoma tubular cuando este es sospechado en la histología. Es clínicamente indetecta-

Figura A: Ecografía mamaria que muestra una lesión de aspecto sólido y ecoestructura interna heterogénea, con áreas de sombra acústica posterior. De no mediar el antecedente quirúrgico en la paciente y no hacer la correcta correlación mamográfica este foco de citoesteatonecrosis podría considerarse como una lesión maligna.

Figura B: Correlato mamográfico del hallazgo ecográfico, se observa la distorsión arquitectural acorde con el antecedente quirúrgico de la paciente, y lesión radiolúcida redondeada asociada a macrocalcificaciones compatible con quiste oleoso.

B

Tesinas // USAL

Tesina I

Patología mamaria

Autora Dra. Andrea C. Escandon Vega, médica especialista en Diagnóstico por Imágenes.

3

C Figura C: Imagen nodular sólida hipoecogénica, con diámetro anteroposterior mayor al transverso.

La paciente consultó por nodulación palpable. Nótese las huellas quirúrgicas en el parénquima adyacente a la lesión que presenta a su vez buena transmisión acústica. La paciente ha presentado tres biopsias excisionales totales con bordes negativos y diagnóstico histopatológico de Tumor Filodes. La presente recidiva se observa adyacente al lecho quirúrgico.

Figura D: Correlato mamográfico que corresponde a la misma paciente mostrando la densidad nodular de bordes en su gran mayoría definidos, con un área irregular asociada a la distorsión del parénquima causada por el antecedente quirúrgico. La lesión palpable con clínica de crecimiento y las características ecográficas anteriormente descriptas la clasifican nuevamente como un Birads IV con probable manejo quirúrgico.

ble, rara vez se ve en las mamografías cuando la lesión es de pequeño tamaño, solo cuando alcanza dimensiones entre 5mm a 30mm es fácilmente apreciable por este método.

La mamografía muestra un aspecto estrellado de lesión con delgadas y largas espículas que parten de un área radiolúcida central que dificulta

en la mayoría de los casos su diferenciación del carcinoma.

Enfermedad mamaria productora de Mucina Se ha llamado así a diversas entidades productoras de mucina que van desde cambios fibroquísticos benignos a carcinomas invasivos mucinosos. Dentro del espectro de tumores productores de mucina se pueden mencionar: cambios fibroquísticos con mucina intraluminal, lesión benigna “mucocele like”, hiperplasia ductal atípica asociada a lesión mucocele like, cistoadenocarcinoma mucinoso, tumor phyllodes, adenoma pleomórfico, carcinoma metaplásico, carcinoma de células escamosas con estroma mixoide, además otras raras entidades como mucinosis nodular, carcinoma mucoepidermoide y metástasis. Dichas lesiones son difíciles de distinguir por las imágenes convencionales de evaluación mamaria; en mamografía la presentación más común es la masa con márgenes circunscriptos o microlobulados, lo que revela un alto porcentaje de contenido mucinoso

14 sintesis en imagenología médica

D

por la anatomopatología. Los márgenes espiculados, representan un bajo contenido de mucina al interior de la lesión. En cuanto a las características ecográficas la presentación más común es un quiste complejo o ectasia ductal. Los tumores malignos tienen formas irregulares y márgenes indistintos o espiculados. Las características de fuerte realce y su comportamiento en las imágenes de resonancia potenciadas en t1 y t2 (señal hiperintensa) no son útiles para discriminar entre lesiones malignas de benignas.

Conclusiones Al revisar las estadísticas actuales en patología mamaria se concluye fácilmente que es inevitable un pequeño porcentaje de falsos positivos, no obstante siguen generando ansiedad dentro del grupo de pacientes que son llamadas a un segundo exámen o que requieren una nueva técnica para una mejor evaluación; ya que la mayoría de las dudas diagnósticas se resolverían con una proyección mamográfica adicional o una ultrasonografía.

La necrosis grasa y la formación final de quistes oleosos se muestran en las imágenes de diferentes maneras debido a las variadas etapas que atraviesa la grasa mamaria cuando estuvo expuesta al traumatismo quirúrgico.

La Resonancia magnética, la Elastografía, Tomosíntesis notay otras técnicas como Mamografía por emisión de positrones y Breast especific Gamma imaging tienen como objetivo el intentar aumentar la sensibilidad que permita diagnosticar cánceres más tempranos o sus lesiones precursoras y una mayor especificidad para disminuir el número de intervenciones mamarias macro o microinvasivas, en especial en las lesiones donde las técnicas convencionales no son concluyentes.

La revisión de las características imagenológicas y su correlato anatomopatológico de las distintas lesiones mamarias clasificadas como benignas que pueden presentar características de malignidad tales como la cicatriz radial, necrosis grasa, mastopatía dia-

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bética, adenosis esclerosante, hiperplasia estromal pseudoangiomatoide, tumor de células granulares, fibroadenomas con presentación atípica y la enfermedad mamaria productora de mucina nos permiten tener presente dentro de los diagnósticos diferenciales entidades que en muchos casos son de presentación infrecuente o que sus presentaciones atípicas nos hacen sospechar malignidad; no obstante un análisis más minucioso ayudará a despejar las dudas diagnósticas y a disminuir la necesidad de biopsias innecesarias y con ello la ansiedad de pacientes y especialistas tratantes.

Nota: Un especial agradecimiento al Dr. Roberto Ricardo Rojas y su Centro de Diagnóstico Rojas por la asesoría y gentileza al facilitar las imágenes y casos presentados en esta revisión.

sintesis en imagenología médica

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Tesinas // USAL

Tesina II

Uso del Doppler-color

Autor Dra. Florencia Fanti

El uso del Doppler-color potenciado transrectal como guía para la punción biopsia prostática El cáncer de próstata es una de las patologías más frecuentes en nuestro país (1). La detección temprana contribuye a reducir la morbi-mortalidad y a aumentar las posibilidades de curación de los pacientes cuando el cáncer se encuentra en estadio temprano o localizado (2,3).

El cáncer de próstata no suele dar síntomas precisos por lo que antiguamente cuando se lo diagnosticaba ya se encontraba en estadios avanzados. La “American Cancer Society” (Sociedad Americana de Cáncer), la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Urológica Americana (AUA), recomiendan realizar el “screening” anual para el diagnóstico del cáncer de próstata en todos los pacientes mayores de 40 años⁴⁻⁶ . Y todas coinciden en líneas generales en que éste consiste en la evaluación clínica y de los antecedentes, la realización del examen digito rectal de la glándula, el dosaje del PSA y la realización de ecografía

1

transrectal de la próstata para detectar alteraciones focales y/o difusas.

En un principio se utilizaba sólo el dosaje de PSA total. Pero es sabido que éste se encuentra incrementado en las patologías benignas como en las prostatitis y la hiperplasia benigna y en las malignas también; por lo que para optimizar su evaluación se agregaron el dosaje del PSA libre, el cociente PSAL/PSAT y la determinación del PSA esperado (PSAE) que se calcula a partir del volumen prostático por ecografía transrectal ⁷. De esta manera se han podido identificar pacientes que tienen un exceso de PSA debido a hiperplasia prostática benigna y no necesariamente por

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14 sintesis en imagenología médica

patología maligna.

La ecografía transrectal es el método de elección no solo para detectar imágenes focales o difusas en la zona periférica de la próstata sino también como guía para la punción biopsia prostática. No obstante, existen dentro de la glándula, lesiones focales, que no son malignas y por lo tanto el valor predictivo positivo de la imagen en modo B sola, es bajo para el diagnóstico de malignidad⁸.

Con la introducción del Doppler-color al estudio ecográfico se pudo determinar la vascularización glandular y la de las imágenes focales encontradas. El Doppler potenciado o PowerDoppler es una técnica ecográfica

que demuestra la anatomía vascular y la distribución del flujo dentro de la próstata con mucha mayor sensibilidad que el Doppler-color (Figura 1)⁹.

Objetivos planteados El objetivo general de este trabajo es estimar la sensibilidad y especificidad del Doppler-color potenciado transrectal como complemento para la guía de punción en los pacientes que de la evaluación urológica tienen indicación de una biopsia prostática a partir de un tacto rectal normal y el PSA alterado.

Dentro de los objetivos específicos se destacan: Seleccionar a los pacientes, determinar el grupo de pacientes con Doppler-color potenciado positivo y el negativo, realizar punción biopsia prostática bajo guía ecográfica en todos los pacientes, determinar el porcentaje de pacientes con Doppler-color positivo y cáncer de próstata y aquellos con Doppler-color negativo y patología benigna, estimar la sensibilidad y especificidad del método para ser utilizado como guía de punción y de esa forma aumentar la cantidad de pacientes diagnosticados y disminuir

Tabla 1

edad PSA total. y/o psa libre. y/o Relación PSAL/PSAT

40-49

>2,5

>0,5

<15%

50-59

>3,5

>0,7

<15%

60-69

>4,5

>1

<15%

70-79

>5,5

>1,2

<15%

la cantidad de punciones realizadas.

Se incluyeron los pacientes mayores de 40 años con un tacto rectal sin anormalidades (realizado por el urólogo) y con PSA alterado según detallados en la Tabla 1.

Y se excluyeron los pacientes con enfermedades prostáticas malignas preexistentes conocidas según lo referido por el paciente o que conste en la historia clínica y los pacientes con infección urinaria detectada al momento de la biopsia.

El estudio fue realizado desde enero de 2009 a enero de 2012 en un Centro Privado de Estudios Ecográficos.

Metodología de estudio Se plantea un estudio de comparación, observacional, prospectivo, transversal e independiente a partir de las siguientes variables: Doppler-color potenciado o powerDoppler: Se utilizaron un ecógrafo Toshiba Nemio XG y un Aplio 400.

Se realizó una evaluación de la próstata por vía transrectal en modo B con el paciente en decúbito lateral con un transductor endocavitario de 6-9MHz. Se obtubieron cortes longitudinales y transversales de la glándula para evaluar la presencia o no de lesiones

1. Evaluación normal de la próstata con Doppler-color potenciado. Se observa una hipertrofia de la zona de transición con vascularización desordenada en su interior y señal vascular simétrica en la zona periférica.

2. Corte transversal de la próstata con imagen en escala de grises (a la izquierda) donde se observa una lesión focal hipoecogénica de 17,6mm que presenta señal vascular desordenada en su interior (a la derecha).

3. Corte transversal de la próstata con Doppler-color potenciado. Se observa una asimetría en la distribución de flujo a predominio del lóbulo derecho.

3

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Tesina II

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Uso del Doppler-color

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nodulares o difusas en la zona periférica, determinar el volumen prostático total y el de la zona de transición.

El volumen se determinó con la fórmula del elipsoide: diámetro longitudinal x diámetro anteroposterior x diámetro transversal x 0,52. Se realizó el Doppler potenciado mediante la ampliación del ROI (Region Of Interest) de manera tal que comprenda la totalidad de la glándula, y se evaluó la misma tanto en sentido transversal como longitudinal .El resultado se interpretó como positivo cuando se observó una señal vascular dentro de una imagen focal vista en modo B o cuando existía una asimetría en la vascularización glandular con o sin imagen focal definida (Figura 2 y 3); y como negativo cuando la imagen focal no poseía señal vascular o no existía asimetría en la distribución vascular glandular (Figura 4, 5 y 6).Al finalizar este análisis el mismo operador realizó la biopsia prostática.

Biopsia prostática guiada: antes de comenzar todo el procedimiento el paciente firmó un consentimiento donde se le informó acerca del el mismo, sus ventajas y sus posibles complicaciones. Se realizó profilaxis antibiótica lcon Ciprofloxacina

500mg vía oral por cinco días, comenzando un día antes de la punción, y la colocación de un enema evacuante (Enemol o Microenema) cuatro horas antes del procedimiento. La biopsia se realizó utilizando una aguja de 18G, obtienendose las muestras guiadas de las zonas focales detectadas en modo B negativas o positivas al Power Doppler y de las zonas con asimetría vascular.

Luego se tomaron las muestras randomizadas por sextante según la técnica descripta por Stamey (10) donde se utilizaron los cortes para sagitales de la glándula obteniéndose tres muestras del lóbulo derecho y tres del izquierdo que pasaban enteramente por la zona periférica (lateral) y tres muestras del lóbulo derecho y tres del lóbulo izquierdo de la zona de transición (medial). Cada uno de estas tres muestras, mediales o laterales debían corresponder una a la zona del ápex, al tercio medio de la glándula y a la zona de la base. Los especímenes obtenidos se remitieron al laboratorio de anatomía patológica, por separado, en frascos con formol rotuladas en forma muy detallada.

Anatomía Patológica: La evaluación fue realizada por un

14 sintesis en imagenología médica

patólogo utilizando las muestras fijadas y coloreadas con hematoxilina y eosina. Para el diagnóstico de la patología maligna se utilizó el score de Gleason ⁱⁱ.

Variables a controladas: Prostatitis crónica reagudizada: la prostatitis es una enfermedad inflamatoria de la próstata que como tal puede provocar un aumento del PSA y de la vascularización glandular que se refleja en un falso positivo en la evaluación con Doppler-color potenciado (12).

Calcificaciones de la zona periférica: las grandes calcificaciones no permiten evaluar detalladamente la vascularización glandular.

Los resultados de la investigación Se estudiaron 214 pacientes entre 47 y 84 años con una edad promedio de 67 años. En la evaluación con Doppler-color potenciado, 135 fueron positivos (63%) y 79 negativos (37%). De los positivos, 80 (59%) tuvieron diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, 26(19%) prostatitis crónica y 29(21%) eran hiperplasia prostática benigna. Dentro de los pacientes con Doppler-color positivo y

4. Cortes transversales de la próstata. Se observa la zona periférica sin anormalidades ni asimetría en la distribución vascular.

5. Cortes transversal de la próstata. Se observa una lesión focal en la zona periférica del lóbulo derecho que no presenta señal vascular en su interior al Doppler-color potenciado.

6. Power-Doppler prostático.

Zona periférica no uniforme, pero sin signos de angiogénesis ni de asimetría en la distribución de flujo.

6

diagnóstico de adenocarcinoma, 62 tenían una lesión hipoecoide visible en modo B que era menor de 10mm, el resto de los pacientes, 18,fueron diagnosticados sólo por la asimetría vascular encontrada, lo que corresponde a 22,5%.

De los 79 pacientes con Doppler-color negativo, 65 (82%) resultaron ser tejido prostático benigno y 13 tenían cáncer de próstata lo que arrojó un 16% de falsos negativos en la evaluación imagenológica. Dentro de los 13 pacientes falsos negativos, 9 no tenían lesión focal visible por ecografía en modo B, observándose una glándula con zona periférica sin anormalidades.

Se calculó la sensibilidad del método en 86% con una especificidad de 69%. El valor predictivo positivo (VPP) es de 73% y el valor predictivo negativo (VPN) es de 83%.

La discusión planteada El Doppler-color potenciado (PowerDoppler) es una técnica ecográfica altamente sensible que permite visualizar los pequeños vasos de baja velocidad dentro de la próstata y demostrar la distribución vascular simétrica de la glándula (19). Las lesiones

malignas poseen vasos de neoangiogénesis que en principio son de muy baja velocidad. Por lo tanto en las lesiones prostáticas que todavía no son palpables para el urólogo o visibles por ecografía en modo B, el Doppler-color potenciado es una técnica válida para detectar estas pequeñas zonas de neoangiogénesis cuando se observa una asimetría en la distribución del flujo vascular.

No obstante existen lesiones en la zona periférica de la glándula, que son de menor ecogenicidad que el tejido normal adyacente y que no necesariamente corresponden a adenocarcinomas, siendo la más frecuente la prostatitis crónica (12).

En estos casos, si bien no hay una lesión palpable o visible, cuando se realiza el estudio con power-Doppler se observa un aumento de la vascularización en dicha zona producto de la reacción inflamatoria. Esto ha sido tomado en cuenta en este trabajo como variable a controlar ya que genera falsos positivos.

Hemos encontrado que 62 de los pacientes con Doppler-color potenciado positivo tenían una lesión focal visible que era menor de 10mm. Por lo tanto, el resto de los pacientes

sintesis en imagenología médica

que no tenían alteraciones visibles en escala de grises fueron biopsiados en forma guiada por el Doppler potenciado, lo que se traduce en un aumento de la cantidad de pacientes diagnosticados del 22,5%, obteniendo un VPP de 73% que es al menos un 13% más de lo que se ha obtenido en publicaciones anteriores hasta el momento (13, 14) y coincide con los hallazgos de Kullgowska y colaboradores (15).

Obtuvimos 13 casos de falsos negativos (16%) de los cuales 9 no tenían anormalidades ni en escala de grises, ni en el Doppler-color potenciado, es decir que fueron hallazgos. Esto significa que se hizo el diagnostico solamente por el aumento del PSA y la biopsia randomizada por lo que se puede destacar que el método todavía no sustituye a la biopsia randomizada, pero si optimiza los resultados (16). En estos casos si bien el grado de Gleason es bajo, lo que sugiere baja agresividad y escasa neoangiogénesis, surge la duda de si se podrían haber diagnosticado utilizando medios de contraste ultrasonográficos. Existen trabajos donde se ha demostrado que la utilización de estos agentes de contraste, aumentan la

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Tesina II

Uso del Doppler-color

El elevado valor predictivo negativo obtenido permite inferir que cuando el Doppler potenciado es negativo, es muy baja la probabilidad de que el paciente tenga un carcinoma prostático.

sensibilidad en el diagnóstico de cáncer de próstata debido a que incrementan la resolución del ultrasonido convencional para detectar la microvasculatura de neoformación (15).

De los 135 pacientes con Dopplercolor positivo, obtuvimos 55 falsos positivos (40%) lo que permite concluir que el método no es específico para el diagnóstico de cáncer. No obstante esos falsos positivos se correspondían con los diagnósticos de prostatitis crónica y de hiperplasia benigna, situaciones que pueden provocar un aumento de la vascularización glandular y del PSA, por lo que en su contexto clínico pueden tener una indicación de biopsia randomizada.

Bibliografía

(1) http://www.ms.gba.gov.ar/EducacionSalud/ dossiers/CancerProstata.htm (2) American Cancer Society. Prostate cancer.

Atlanta, Ga: American Cancer Society,1999.

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American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update 2010.

CA Cancer J Clin 2010;60:70-98 (5) http://www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm (6) A. Heidenreich (chair), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni http://www.uroweb.org/gls/ pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf 2013 (7) Lee F, Littrup PJ. The role of digital rectal examination, transrectal ultrasound, and prostate specific antigen for the detection of confined and clinically relevant prostate cancer.

J Cell Biochem Suppl 1992; 16: 69-73.

(8) Rifkin MD, Dahnert W, Kurtz AB. State of the art: endorectal sonography of the prostate gland. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:691–700.

El elevado valor predictivo negativo obtenido (83%) permite inferir que cuando el Doppler potenciado es negativo, es muy baja la probabilidad de que el paciente tenga un carcinoma prostático pudiéndose evitar una cantidad de biopsias innecesarias (17). No obstante si el paciente tiene indicación clínica de biopsia, ésta debe ser realizada para evitar los falsos negativos.

Si bien no era la finalidad de nuestro trabajo correlacionar el Doppler con el grado de Gleason; hemos encontrado que los tumores con mayor grado de Gleason siempre tenían Doppler-color positivo y poseían mayor cantidad de vasos en su interior, lo que sugiere que a mayor vascu-

(9) Leventis AK, Shariat SF, Utsunomiya T, Slawin KM. Characteristics of normal prostate vascular anatomy as displayed by power Doppler.Prostate. 2001 Mar 1;46(4):281-8.

(10) Stamey TA. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology 1995; 45:2-12 (11) Gerry J. O’Dowd, Robert W. Veltri, M. Craig Miller, UroCor, Inc., Oklahoma City, OK; and Stephen B. Strum, Prostate Cancer Research Institute, Los Angeles, CA. The Gleason Score: A Significant Biologic Manifestation of Prostate Cancer Aggressiveness On Biopsy January 2001 v4.1 (12) S. Venziano, P. Palvica, D. Mannini Color Doppler ultrasonography scanning in prostatitis: clinical correlationEur Urol, .28 (1) (1995), pp. 6–9 (13) Lavoipierre AM, Snow RM, Frydenberg M, et al. Prostatic cancer: role of color Doppler imaging in transrectal sonography.AJR Am J Roentgenol 1998; 171:205–210.

(14) Newman JS, Bree RL, Rubin JM. Prostatecancer: diagnosis with color Dopplersonography with histologic correlation of each biopsy site. Radiology 1995; 195:86–90.

(15) Frauscher F, Klauser A, Halpern EJ. Contrast-enhanced transrectal ultrasound of the prostate: clinical utility and future applications

14 sintesis en imagenología médica

larización, mayor agresividad tumoral en concordancia con otros trabajos previamente publicados (18) A modo de conclusión constatamos, a través de esta experiencia, que el Doppler-color potenciado es una herramienta muy útil para ser utilizada en conjunto con la ecografía en escala de grises, como guía para la punción prostática.

Asimismo aumenta el porcentaje de los pacientes diagnosticados con cáncer, especialmente en aquellos pacientes que no poseen lesiones visibles o palpables en la zona periférica. El elevado valor predictivo negativo obtenido permite disminuir una cantidad importante de biopsias innecesarias. No obstante los pacientes que tienen un PSA elevado y alto riesgo, deben realizar una biopsia randomizada independientemente de si la ecografía transrectal en modo B es normal y el Doppler-color es negativo debido a que, si bien son pocos, existen falsos negativos en el método.

for detection of prostate cancer. Electromedica 2000; 68:29–34.

(16) Satoru Takahashi et al. Power Doppler ultrasonography-directed prostate biopsy in men with elevated serum PSA levels: an evaluation of the clinical utility and limitations.

Urology Volume 60, Issue 2, August 2002, Pages 248–252 (17) Mesut Remzi et al. Can Power Doppler Enhanced Transrectal Ultrasound Guided Biopsy Improve Prostate Cancer Detection on First and Repeat Prostate Biopsy?. European Urology Volume 46, Issue 4, October 2004, Pages 451–456 (18) Ewa Kullgowska, Matthew A. Barish, Helen M. Fenlon, Michael Blake. Predictors of Prostate Carcinoma: Accuracy of Gray-Scale and Color DopplerUS and Serum Markers.

Radiology 2001; 220:757–764 (19) Sergey Kravchick et al. Using gray-scale and two different techniques of color Doppler sonography to detect prostate cancer.

Urology Volume 61, Issue 5, May 2003, Pages 977–981 (20) Jyotsna Sen et al. Role of Colour Doppler Imaging in Detecting Prostate Cancer. Asian Journal of Surgery Volume 31, Issue 1, January 2008, Pages 16–19

Relanzamiento 2014

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7 Articulo original 7 Articulo de revisión 7 Casos clínicos

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Síntesis Artículo de síntesis de asuntos bien establecidos con análisis crítico de la bibliografía consultada (la cual deberá ser abundante) y conclusiones.

Caso Clínico Análisis de casos no frecuentes. Se realizara una breve presentación clínica, una descripción de los hallazgos radiológicos más destacados y un comentario final.

El cuerpo del artículo no debe superar xxxx palabras.

Imágenes Sintéticas Trabajo cuyo objetivo es la ilustración (con imágenes de excelente calidad) de una patología o una técnica. Por el carácter didáctico de este tipo de trabajo, se recomienda que las ilustraciones incluyan flechas y/o letras que destaquen adecuadamente la zona de interés. Las referencias bibliográficas y los textos deben ser breves.

Artículo de opinión Trabajo que expresa el juicio personal del autor sobre un determinado tema. El aporte debe ser de un solo autor o, como máximo, de dos autores. Este tipo de artículo no requiere resumen, puede incluir figuras o tablas. Debe incluir dos destacados.

Reseña histórico-radiológica Artículo en alusión a ciertos aspectos del pasado que contribuyan al acervo cultural del Diagnóstico por Imágenes.

Tesinas Condensación de tesinas presentadas por los alumnos de la Carrera de Diagnostico por Imagen de la USAL.

Imágenes e Ilustraciones Deben ser de excelente resolución, uniformes en tamaño y magnificación. Los formatos empleados deben ser JPG o TIFF, a 300 puntos por pulgadas (dpi). Las figuras siempre se publicarán. Las zonas de interés en las figuras deben estar señalizadas con signos claramente visibles (flecha, cabeza de flecha, círculos, etc.) realizados en Photoshop.

Todas deben estar numeradas según su orden de aparición y con letras según corresponda (por ejemplo: 1a, 1b, etc.).

Los esquemas ilustrativos deberán alcanzar una resolución mínima de 1.200 dpi.

Epígrafes Cada figura deberá acompañarse de su respectivo epígrafe. En caso de referencias bibliográficas en las leyendas de las figuras, deben numerarse en secuencia con las del texto.

Tablas y Gráficos Deben asociarse con un breve título descriptivo y numerarse en el orden en el que aparecen en el texto.

Presentación de los trabajos Los textos deben estar escritos a doble espacio (incluidas las citas bibliográficas, tablas/gráficos, pies de figuras y comentarios a pie de página). Deben evitarse el uso de abreviaturas o iniciales; en caso de usarse éstas deben estar previamente explicadas en el texto. Las páginas deben numerarse desde la portada. Las drogas y sustancias químicas deben referirse por su nombre genérico más que por su nombre comercial. Utilizar una sola tipografía, Times New Roman o Arial, cuerpo 12, a excepción de los caracteres especiales, griegos o matemáticos. Los artículos deben incluir: Titulo, área de estudio, sobre título, bajada, introducción, desarrollo y conclusión. Además se debe incorporar al menos uno o dos destacados y uno o dos recuadros con información adicional.

Los trabajos se remitirán por vía electrónica a los Editores Revista Síntesis: Dr. Gustavo Saubidet: gsaubidet@gmail.com Dra. Marta Kura: martakura208@gmail.com

Cursos y congresos

En el mundo

Mayo 2014

ESPAÑA

Mayo 2014

brasil

32° Congreso Nacional de la SERAM 2014 – Oviedo

44° Jornada Paulista de Radiología

6 Fecha: 22 de mayo de 2014 al 25 de mayo de 2014.

6 Lugar: Palacio de Exposiciones y Congresos, Oviedo.

Es el encuentro donde se analizan los avances científicos y tecnológicos que permiten recorrer la totalidad de la geografía del cuerpo humano.

Miles de profesionales de la Radiología se darán cita en este congreso bianual.

6 Más info: www.seram2014.com

6 Fecha: 1° de mayo al 4 de mayo de 2014.

6 Lugar: Transamérica Expo Center, San Pablo, Brasil.

Más de 20 mil personas entre congresistas, conferenciante, coordinadores, expositores, visitantes, proveedores y organizaciones marcan presencia en la Jornada Paulista de Radiología (JPR) todos los años.

6 Más información: www.spr.org.br/es/jpr/2014/

Junio 2014

Junio 2014

España

letonia

On abdominal contrast – Enhanced ultrasound – Barcelona, Españ 6 Fecha: 12 de junio de 2014 al 14 de junio de 2014.

6 Lugar: Hospital Clinic, Barcelona.

CEUS es un curso internacional organizado por la EUROSON SCHOOL. Está dirigido a las especialidades de Abdomen y Ultrasonidos, todo lo relacionado como el Sistema Urinario, etc..

6 Más información: www.geyseco.es/ ceusbcn2014

21° Congreso de la ESSR 2014 6 Fecha: 26 de junio al 28 de junio de 2014.

6 Lugar: Radisson Blu Hotel Latvija, Riga, Letonia.

El Congreso anual de la “European Society of Musculoskeletal Radiology” propone cursos de actualización, sesiones científicas, conferencias magistrales y una exposición técnica.

6 Más información: www.essr.org

Agosto 2014

colombia

Agosto 2014

27° Congreso Interamericano de Radiología 2014 6 Fecha: 15 de agosto al 17 de agosto de 2014.

6 Lugar: Centro de Convenc iones de Cartagena, Colombia.

La participación en este evento otorga hasta 25 puntos a los miembros del Programa de Recertificación Médica Voluntaria de la ACR y 25 puntos a los miembros del SIRCAI-CIR. 6 Más información: www.cir2014.org

méxico

11° Congreso Mundial de Medicina Nuclear 2014 – Cancún 6 Fecha: 27 de agosto al 31 de agosto de 2014.

6 Lugar: Cancún Convention Center, Cancún.

El World Federation of Nuclear Medicina and Biology (WFNMB) organiza un Congreso cuatrienal, la tercera reunión de la medicina nuclear más grande en todo el mundo.

6 Más información: www.wfnmb.org

14 sintesis en imagenología médica

Cursos y congresos

En la Argentina

M

M a

M ayo en 2 do 014 za

Vi yo rtu 20 al 14

2° Curso Virtual de Neuroimágenes

1° Jornadas Cuyanas para Licenciados en Bioimágenes y Técnicos Radiólogos

6 Fecha: Fecha de Inicio: 5 de Mayo de 2014.

En este curso se trabajarán temas como la Anatomía del Cerebro, Neurorradiología, RMI / TC de cerebro, ACV isquémico, ACV hemorrágico y patología vascular, entre otros temas.

6 Más información: http://www.sar.org.ar/web/docs/cursos/ cursoNeuro_programa.pdf

6 Fecha: Fecha: 2 de mayo y 3 de mayo de 2014.

6 Lugar: Auditorio Adolfo Calle, Mendoza, Argentina.

Un espacio donde se piensa y habla de radiología convencional y digital, TC, RMN, PET/TC, PET/ RMN, Hemodinamia, Mamografía, Bioseguridad y radioprotección, entre otros temas.

Ju

Có nio rd 20 ob 14 a

XV° Congreso Internacional de Diagnóstico por Imágenes de Córdoba 6 Fecha: 20 de junio al 22 de junio de 2014.

6 Lugar: Sheraton Córdoba Hotel, Córdoba, Argentina.

En el Congreso se podrá participar de conferencias interactivas, casos del día, presentación de casos, diagnósticos y clases para estudiantes de medicina.

6 Más información: www.congreso.sordic.org.ar

Ju n

Vi io 2 rtu 0 al 14

Curso Virtual de Diagnóstico por Imágenes en Patología Infecciosa 6 Fecha: Junio de 2014.

El curso virtual está destinado a médicos infectólogos y especialidades clínicas.

Consta de 12 clases expuestas en modalidad virtual y un exámen final.

6 Más información: http://www.sar.org.ar/web/docs/cursos/ patologiaInfecciosa.pdf

A go

ENES 2014

60° Congreso Argentino de Diagnóstico por Imágenes – Buenos Aires / 31° Encuentro de Residentes / 2° Congreso Argentino de Licenciados en Bioimágenes y Técnicos Radiólogos.

Bu sto Ai en 201 re os 4 s

6 Fecha: 21 de agosto al 23 de agosto de 2014.

6 Lugar: Auditorios de la Universidad Católica Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

El encuentro se realiza en conjunto con la Sociedad Paulista de Radiología y la participación del Mallinckrodt Institute of Radiology, de la Washington University in St. Louis.

6 Más información: www.congreso.sordic.org.ar

sintesis en imagenología médica

Eventos Internacionales

Sociedad Radiológica de Norte América

Imágenes médicas en Chicago En diciembre de 2013 se realizó en Chicago la 99th Scientific Assembly and Annual Meeting, RSNA 2013, el evento anual más importante a nivel internacional que convocó a más de 55 mil médicos de diversas especialidades provenientes de todo el mundo. Este encuentro se presentó como epicentro de los últimos avances médicos de formación de imágenes, técnicas y avances científicos. La Sociedad Radiológica Chicago (CRS) se dedica a la difusión del conocimiento en las ciencias radiológicas y está compuesta por médicos y otros profesionales médicos que se especializan en el uso de radiación para fines diagnósticos y terapéuticos.

1.

2.

3.

1. La Dra. Kura en el stand de Mammotome, mostrando el nuevo producto para la extracción de tumores mamarios con guía ecográfica. Técnica que llegará a la Argentina próximamente y será utilizada por la doctora tanto en el Hospital Militar Central como en centros privados de diagnóstico.

2. De izquierda a derecha: Ignacio Vilallonga; Claudio Forti, team leader de la unidad de negocios de ultrasonido de Toshiba; la doctora Marta Kura, directora médica de Diagnóstico Científico Integral (DCI); 4.

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Javier Vilallonga, residente de imágenes del Hospital Militar Central y Juan Vilallonga, socio gerente de DCI. 3. El ingeniero Claudio Forti contribuye a la formación de médicos especialistas en diagnóstico por imágenes, y desde años colabora con el trabajo profesional de la Dra. Kura brindándole las últimas innovaciones en equipamiento médico dentro del área de diagnóstico.

4. La Dra. Kura y el ingeniero Fernando López, gerente de la unidad de negocios de Fujifilm.

sintesis en imagenologĂ­a mĂŠdica

Cifras Sintetizadas

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres

5400 18.000

5

los nuevos casos que se estiman por año en la Argentina

5

74

Argentina es el 2˚ país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama.

la cantidad de casos por cada 100.000 mujeres.

75%

de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar

5

Las muertes que se producen por año por cáncer de mama

1%

90%

son las probabilidades de curación si se detecta tempranamente.

los cánceres de mama que se presentan en hombres

Fuente: Instituto Nacional del Cáncer / Ministerio de Salud de la Nación.

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