BEITRITTSERKLÄRUNG Ich / Wir möchte(n) dem
Peißnitzhaus e.V. beitreten.
Name, Vorname:
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Geburtsdatum:
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Anschrift:
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Privat. Tel.:
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Funk:
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E-mail:
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Den Jahresbeitrag in Höhe von*) o 48,- Euro Einzelpersonen o ___ Euro Förderer (Grundbeitrag ist mindestens 48€) o 36,- Euro Ermäßigt (Studenten, Rentner, Arbeitslose) o 72,- Euro Familien o 120 Euro Juristische Personen o ___ Euro Reduziert (z.B. ALG2-Empfänger oder aktive Mitglieder - extra Begründung beifügen - mindestens 1€) werde(n) ich / wir*) im Lastschriftverfahren einziehen lassen (untenstehende Einzugsermächtigung bitte vollständig ausfüllen) o zu Beginn eines Jahres auf das Konto des Peißnitzhaus e.V. überweisen** (Sparkasse Halle - BLZ: 80053762 - Konto: 381314081) o
Der Beitrag ist als Spende von der Steuer absetzbar. Ort, Datum:
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Unterschrift: ______________________ __________________________________________________
Einzugsermächtigung
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen des Jahresbeitrages in Höhe von ___ Euro für den Peißnitzhaus e.V. bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos Kto. Nr.: ________________________________ BLZ:
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bei:
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durch Lastschrift einzuziehen. Name, Vorname:
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Anschrift:
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Ort, Datum:
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Unterschrift: _________
* Nichtzutreffendes bitte streichen; ** bei Eintritt innerhalb von 14 Tagen
Peißnitzhaus e.V. Burgstr. 38 06114 Halle www.peissnitzhaus.de mail: peissnitz@gmx.de Tel.: 0345-2394666 Sparkasse Halle Konto: 381 314 081 BLZ: 800 537 62 Eingetragen beim Amtsgericht Stendal: VR 22129 Steuernummer: 111-142-05372