Attualità in pediatria: gestione dell’asma e medicina di transizione by Il Pensiero Scientifico Editore

Trimestrale | Poste Italiane SpA – Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma – Aut. GIPA/C/RM/26/2013 del 28/06/2013 – ISSN 2385-0736 | Un fascicolo 25 euro

18.2.1 Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria | Vol. 18 | suppl. n. 1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

Attualità in pediatria: gestione dell’asma e medicina di transizione

Opinioni a confronto dall’Expert Forum in Pediatria 2017

Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Direttore Scientifico

Società Italiana di Pediatria

Luciana Indinnimeo Professore Aggregato di Pediatria Dipartimento di Pediatria e NPI Università di Roma ‘Sapienza’

via Libero Temolo, 4 - 20126 Milano tel. 02.45498280, fax 02.45498199 cell. 340.4244544 e-mail: segreteria@sip.it

e-mail: direzione.areapediatrica@sip.it

Presidente

Comitato Editoriale

Alberto Villani

Sandra Brusa Maria Elisabetta Di Cosimo Dante Ferrara Pietro Ferrara Luciana Indinnimeo Rocco Russo Pier-Angelo Tovo Renato Vitiello Ufficio Editoriale

Manuela Baroncini Il Pensiero Scientifico Editore via S. Giovanni Valdarno, 8 - 00138 Roma e-mail: m.baroncini@pensiero.it Direttore Responsabile

Luca De Fiore ISSN 2385-0736

Vice Presidenti

Rino Agostiniani Annamaria Staiano Tesoriere

Antonio Del Vecchio Consiglieri

Giuseppe Banderali Luigi Memo Diego Peroni Ruggiero Piazzolla Renato Turra Consiglieri junior

Elena Bozzola Davide Vecchio Delegato Consiglio Nazionale

Autorizzazione del Tribunale di Milano n. 311

Giovanni Vitali Rosati

del 5 maggio 2000

Delegato Consulta Nazionale

Progetto grafico e impaginazione

Delegato Conferenza Gruppi di Studio

Chiara Caproni immagini&immagine - Roma Stampa

TiPrinting via delle Case Rosse, 23 - 00131 Roma Finito di stampare nel mese di ottobre 2017

Mauro Stronati Francesco Macrì

Rivista ufficiale di Formazione continua della Società Italiana di Pediatria Vol. 18 | suppl. n. 1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

All’interno Parma, Parco ducale; foto di Paolo Guglielmo Sulpasso. In copertina Elaborazione fotografica.

Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica Luciana Indinnimeo, Michele Miraglia Del Giudice, Elena Chiappini, Roberto Bernardini, Carlo Capristo, Fabio Cardinale, Salvatore Cazzato, Giampiero Chiamenti, Elena Chiappini, Iolanda Chinellato, Giovanni Corsello, Renato Cutrera, Liviana Da Dalt, Duse Marzia, Filippo Festini, Sandra Frateiacci, Luciana Indinnimeo, Domenico Minasi, Michele Miraglia Del Giudice, Andrea Novelli, Giorgio Piacentini, Pietro Scoppi, Eleonora Tappi

La medicina di transizione in pneumologia

Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci di prima scelta nella terapia dell’asma, riducendo la mortalità, prevenendo le riacutizzazioni e controllando i sintomi > 10

Il passaggio dalla pediatria alla medicina dell’adulto, e quindi un efficace trasferimento di informazioni e di pazienti, è una delle sfide per la sanità italiana > 15

Eugenio Baraldi

Renato Cutrera

Con il supporto incondizionato di Chiesi Farmaceutici.

Il 22 e il 23 aprile 2017 si è svolta a Parma la IX edizione dell’Expert Forum in Pediatria su malattie respiratorie e allergiche in età pediatrica, con un focus in particolare sull’asma. L’evento è stato ospitato dallo Starhotel Du Parc, nel cuore di Parma, nato da un rigoroso recupero della storica costruzione conosciuta come il ‘grande frigorifero parmense’, la fabbrica per il ghiaccio costruita nel 1919 e operativa fino al 1980. La grande facciata, decorata con elementi neoclassici, è caratterizzata da estese vetrate, e internamente gli ambienti sono in stile Liberty. Dallo Starhotel du Parc, attraverso un ponticello, si accede direttamente al Parco Ducale, conosciuto semplicemente anche come “il giardino”: parco storico di Parma di 208.700 m², che sorge nel quartiere Oltretorrente nei pressi del torrente Parma. Il duca Ottavio Farnese ebbe per primo nel 1561 l’idea di realizzare un parco nella zona dell’Oltretorrente, attorno alla nuova villa che fece erigere nella zona allora occupata dal trecentesco castello della Ghiara edificato da Bernabò Visconti; per questo motivo acquistò i terreni circostanti e abbatté vari edifici, mantenendo solo il rinascimentale Palazzetto Eucherio Sanvitale. Divenuto di proprietà comunale dopo l’Unità d’Italia, il parco fu aperto al pubblico; per questo furono abbattute le mura e vennero aperti nuovi ingressi. Negli anni seguenti la parziale incuria favorì la crescita spontanea di numerose specie arboree, tra cui olmi e querce, che si diffusero fra gli originari tigli e ippocastani. Nel 1920 si rese quindi necessario un ulteriore intervento di riorganizzazione del parco, su progetto dello scenografo Giuseppe Carmignani; fu allora che il Gruppo del Sileno, principale statua del Boudard, fu spostato al centro dell’étoile, mentre fu posizionata sull’isolotto al centro della peschiera la grande Fontana del Trianon, realizzata tra il 1712 e il 1719 dall’architetto e scultore Giuliano Mozzani per il giardino della Reggia di Colorno. Tra il 2000 e il 2001 il parco fu completamente ristrutturato riportandolo alla sua veste neoclassica, sulla base dei disegni del Petitot. Le foto che aprono i contenuti del supplemento sono state scattate al Parco Ducale in un periodo di grande fioritura.

AreaPediatrica | Vol. 18 | supplemento n.1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

Nuova linea guida a firma SIP sul trattamento domiciliare e in Pronto Soccorso dell’attacco acuto di asma > 4

Gli steroidi inalatori nel bambino con broncospasmo ricorrente e asma

4 AreaPediatrica | Vol. 18 | supplemento n.1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica L’aggiornamento 2016 delle linee guida della Società Italiana di Pediatria sulla gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica. Introduzione

L’

attacco acuto di asma (chiamato anche riacutizzazione o fase acuta dell’asma) è una condizione frequente in età pediatrica ed è causa di un elevato numero di prestazioni in Pronto Soccorso (PS) e di ricoveri in ospedale.1 L’attacco acuto d’asma può essere scatenato da infezioni (spesso virali), da esposizione ad allergeni o a irritanti (incluso il fumo di tabacco), da alcuni farmaci, dall’esercizio fisico e dallo stress.1 L’attacco acuto d’asma si può verificare anche in persone che sono

già in trattamento per l’asma. Quando l’asma non è controllato, o in alcuni pazienti ad alto rischio, questi episodi possono essere frequenti e gravi, richiedono talvolta cure sanitarie urgenti, e possono essere anche fatali.2 Il panel multidisciplinare della Società Italiana di Pediatria (SIP) ha recentemente prodotto una nuova linea guida (LG) sul trattamento domiciliare e in PS dell’attacco acuto di asma in bambini di età superiore ai 2 anni, utilizzando la metodologia GRADE.3 L’obiettivo è di fornire raccoman-

L. Indinnimeo et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica

dazioni basate sulle evidenze scientifiche per identificare e valutare i corretti percorsi diagnostici e terapeutici, per evitare la sovrapposizione di interventi e per ottimizzare i risultati. La LG è rivolta ai pediatri, ai medici di medicina generale che lavorano sul territorio o in strutture ospedaliere, a medici specialisti in medicina di urgenza e agli infermieri che si occupano di bambini con asma.

Raccomandazioni per il ricovero Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore. SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore. PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore. Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite). Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

Metodi Metodologia La LG è stata sviluppata secondo la metodologia GRADE3 e fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell’attacco acuto di asma in bambini di età superiore a 2 anni. Non sono inclusi bambini <2 anni di età, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica. Non sono oggetto di questo documento le raccomandazioni sul trattamento dell’attacco acuto d’asma in bambini ricoverati e le indicazioni per il supporto ventilatorio avanzato in Unità di Terapia Intensiva (UTI). Raccolta e valutazione delle prove di efficacia e sviluppo della classificazione delle raccomandazioni Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE3 sono state usate le seguenti espressioni standard: si deve utilizzare (raccomandazione “positiva forte”) si potrebbe utilizzare (raccomandazione “positiva debole”)

· ·

Dipartimento Integrato di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Roma “Sapienza”, Roma 2 Dipartimento della Donna del Bambino e di Chirurgia Generale e Specialistica, Seconda Università di Napoli, Napoli 3 A.O.U. Meyer, Dipartimento di Scienze per la Salute, Università degli Studi di Firenze, Firenze 4 U.O.C. Pediatria, Nuovo Ospedale San Giuseppe, Empoli 5 U.O.C. Pediatria Generale e Allergo-Pneumologia, A.O.U .“Consorziale-Policlinico” Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, Bari 6 SOD Pediatria, “G. Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona 7 Federazione Italiana Medici Pediatri 8 U.O.C. Pediatria, Ospedale SS. Annunziata, Taranto 9 Dipartimento Materno Infantile, Università di Palermo, Palermo 10 U.O.C. Broncopneumologia Dipartimento Pediatrico Universitario Ospedaliero Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma 11 Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Università di Padova, Padova 12 Dipartimento di Scienze per la Salute, Università degli Studi di Firenze, Firenze 13 FederASMA e ALLERGIE Onlus 14 Ospedale S. Maria degli Ungheresi, Polistena, ASP di Reggio Calabria 15 Dipartimento di Scienze per la Salute, Università degli Studi di Firenze, Firenze 16 Sezione di Pediatria, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Odontostomatologiche e Materno Infantili, Università di Verona, Verona 17 Ospedale San Matteo degli Infermi, USL Umbria 2, Spoleto 18 Ospedale Infantile Regina Margherita, Città della Salute, Torino 1

Box 1.

AreaPediatrica | Vol. 18 | supplemento n.1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

Luciana Indinnimeo (coordinatore)1, Michele Miraglia Del Giudice (revisore scientifico)2, Elena Chiappini (responsabile della metodologia scientifica)3, Roberto Bernardini4, Carlo Capristo2, Fabio Cardinale5, Salvatore Cazzato6, Giampiero Chiamenti7, Elena Chiappini3, Iolanda Chinellato8, Giovanni Corsello9, Renato Cutrera10, Liviana Da Dalt11, Duse Marzia1, Filippo Festini12, Sandra Frateiacci13, Luciana Indinnimeo1, Domenico Minasi14, Michele Miraglia Del Giudice2, Andrea Novelli15, Giorgio Piacentini16, Pietro Scoppi17, Eleonora Tappi (estensori)18

L. Indinnimeo et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica

si dovrebbe utilizzare (raccomandazione “ne· non gativa debole”) non si deve utilizzare (raccomandazione “negativa · forte”).

La versione completa della LG, i risultati della ricerca bibliografica e le griglie di valutazione dei lavori sono disponibili sul sito della SIP (www.sip.it).

Summary dei risultati / Valutazione clinica

I sintomi clinici correlano poco con la gravità dell’ostruzione; pertanto è necessario integrarli con valutazioni oggettive.4-6 Le caratteristiche dell’attacco d’asma lieve moderato e grave e le indicazioni al ricovero sono state riportate nelle Figure 1–3 e nel Box 1. Raccomandazione 1. Per definire con precisione la gra-

vità dell’attacco d’asma si potrebbe integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF)

Figura 1. Decisioni operative nella gestione dell’attacco acuto lieve di asma.

o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quan-

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO LIEVE DI ASMA Capacità di parola Frequenza respiratoria Colorito Sensorio Wheezing

discorsi normale normale normale fine espiratorio

Uso muscoli accessori Frequenza cardiaca PEF-FEV1 SaO2 (in aria) PaCO2 (mmHg)

assente normale >80 % >95% <38

SALBUTAMOLO con spray con distanziatore o nebulizzazione, ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi Risposta soddisfacente e stabile per 1 h

Risposta insoddisfacente o ricaduta nella 1°h

RICOVERO NON NECESSARIO Il paziente può continuare il SALBUTAMOLO ogni 4–6 h, poi con frequenza minore per 7 giorni. Per i pazienti in trattamento con STEROIDI INALATORI (CSI) continuare ad utilizzarli alle loro dosi abituali.

RIPETERE: SALBUTAMOLO (ogni 20 min. per 3 dosi) + STEROIDE, per os (CSO). Migliora Continuare SALBUTAMOLO e CSO

Non migliora Trattare come ATTACCO MODERATO

do possibile, GESTIONE ed eventualmente, casiMODERATO gravi, la pressione DELL’ATTACCOnei ACUTO DI ASMA parziale di CO2 nel sangue (PaCO2). Raccomandazione poCapacità di parola

frasi

Colorito Sensorio Wheezing

pallore agitazione espiratorio

sitiva debole.Frequenza respiratoria aumentata

Uso muscoli accessori Frequenza cardiaca PEF-FEV1 SaO2 (in aria) PaCO2 (mmHg)

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

Ossigenoterapia con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min. per 3 dosi

STEROIDE per os L’ipossia è una condizione sempre presente nell’asma soddisfacente e stabile Risposta insoddisfacente acuto, ancheRisposta se gravità per 1 hdi entità variabile in baseo alla ricaduta nella 1°h 2,7,8 dell’episodio.Ridurre progressivamente RICOVERO la frequenza di somministrazione di

RIPETERE: Raccomandazione 2. Tutti i bambini con asma grave o SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM

SALBUTAMOLO + IPRATRO

Continuare CSO (ogni 20 min. per 3 dosi) con SaO2 <92% devono ricevere ossigeno umidificato attraContinuare CSO

Eventualmente verso maschera facciale o nasocannule, con flussi sufficienti Somministrare O2 per ragg

per

continuare solo raggiungere e mantenere una SALBUTAMOLO e CSO

SaO2 >95%

normale saturazione di os-

Migliora sigeno (≥95%). Raccomandazione positiva forte. Ridurre in base alla risposta clinica

6 AreaPediatrica | Vol. 18 | supplemento n.1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO MODERATO DI ASMA frasi aumentata pallore agitazione espiratorio

Non

Trat ATTA

ß2 agonisti

Figura 2. Decisioni operative nella gestione dell’attacco acuto moderato di asma.

Capacità di parola Frequenza respiratoria Colorito Sensorio Wheezing

mo au 60 92 38

Uso muscoli accessori Frequenza cardiaca PEF-FEV1 SaO2 (in aria) PaCO2 (mmHg)

moderato aumentata 60–80% 92–95% 38–42

I b2 agonisti a breve durata d’azione sono i broncodilatatori che rappresentano il trattamento di prima scelta GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA in caso di asmaCapacità acuto.di parola Il salbutamolo è un valido pre-accessori poche parole Uso muscoli Frequenza respiratoria aumentata Frequenza cardiaca sidio terapeutico per tutte le età, la somministrazione Colorito pallore/cianosi PEF-FEV1 Sensorio agitazione tradizionale SaO2 (in aria) per via inalatoria costituisce la modalità di intensa PaCO2 (mmHg) trattamento. Wheezing espiratorio/ inspiratorio

Raccomandazione 3. l salbutamolo è il farmaco ß2 ago-

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min. per 3 dosi STEROIDE per os

nista di

Risposta soddisfacente e stabile per 1 h

Risposta insoddisfacente o ricaduta nella 1°h

strazione in dosiperfrequenti, fino a 3 cicli ogni 20–30 minuti 1h o ricaduta nella 1°h

Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM Continuare CSO

RICOVERO RIPETERE: SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi) Continuare CSO Somministrare O2 per raggiungere SaO2 >95%

Eventualmente continuare solo SALBUTAMOLO e CSO

Migliora

Non migliora

Ridurre in base alla risposta clinica

Trattare come ATTACCO GRAVE

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min.acuto per 3 dosi riferimento per il trattamento dell’attacco d’aSTEROIDE per os o per via parenterale / O2 / RICOVERO

sma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somminiRisposta soddisfacente e stabile

Risposta insoddisfacent

nella prima ora, Ridurre mentre dosi più distanziate sono RIPETERE: sufficienti progressivamente la frequenza di somministrazione di

SALBUTAMOLO + IPRA

Raccomandazione positiva forte. nelle forme lievi.SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dos

(inizialmente ogni ora per 3 dosi) Continuare CSO e O2 p Nelle crisi asmatiche lievi e moderate, il dispositivo SaO2 ≥ 95% Continuare e O2 seèSaO2 <95% agonisti rappresentato dal Meottimale per erogare i b2 CSO Se non migliora consid tered Dose Inhaler (MDI) con il distanziatore.SALBUTAMOLO EV AMINOFILLINA

Raccomandazione 4. Il MDI con il distanziatore deve esRICOVERO IN UTI

sere utilizzato per erogare i ß2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. Raccomandazione positiva forte.

L. Indinnimeo et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica

Anticolinergici e corticosteroidi rappresentano due raccomandazioni positive forti: i primi, aggiunti ai b2 agonisti, per la loro azione broncodilatatrice, i secondi per ridurre ricoveri e prevenire ricadute.

ottimali di ß2 agonista per via inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio. Raccomandazione positiva debole. Raccomandazione 6. In caso di trattamento prolunga-

to con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati

i livelliMODERATO sierici di DI potassio TTACCO ACUTO ASMA

per provvedere, se necessario, ad

e deve essere effettuato monifrasiuna sua supplementazione Uso muscoli accessori moderato

a toria aumentata Frequenza cardiaca toraggio elettrocardiografico pallore PEF-FEV1 agitazione SaO2 (in aria) positiva forte. espiratorio PaCO2 (mmHg)

aumentata Raccomandazione continuo. 60–80% 92–95% 38–42

IPRATROPIUM nebulizzazione ogni 20 min. per 3 dosi

Anticolinergici (ipratropium bromuro)

ente e stabile

Risposta insoddisfacente

Possiedono oun’azione broncodilatatrice minore e più lenta ricaduta nella 1°h 9 ma sinergica con essi. Il preparato comuvamente dei b2 agonisti, RICOVERO omministrazione di RIPETERE: nemente utilizzato è l’ipratropium bromuro. L’utilizzo di IPRATROPIUM SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi) mcg/dose (<4 aa) / 250–500 ipratropiumContinuare bromuro,CSO 125–250 Somministrare O2 per raggiungere mcg/dose (>4 aa) contestualmente al salbutamolo, deve SaO2 >95% CSO essere frequente (ogni 20–30 minuti) nelle prime due ore Migliora Non migliora e successivamente deve essere somministrato, sempre in Trattaread come associazioneRidurre con ilin base salbutamolo, intervalli di 4–6 ore alla risposta clinica ATTACCO GRAVE oppure sospeso.

deve essere aggiunto ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con ß2 agonisti per via inalatoria. Raccomandazione positiva forte.

Corticosteroidi

I dati della letteratura indicano che i corticosteroidi sistemici (CSS) forniscono benefici nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche acute nei bambini. Non esistono sostanziali differenze di risposta in base alla via di somministrazione (orale o parenterale). Pertanto si consiglia quella orale, perché ugualmente efficace, ma meno invasiva e costosa. Considerato il tempo necessario per modulare l’espressione genica e la sintesi proteica, la maggior parte degli effetti di CSS non è immediata, ma si verifica alcune ore dopo la somministrazione. Ciò è di importanza clinica in quanto gli effetti benefici della terapia con CSS si manifestano con un certo ritardo. Figura 3. Decisioni operative nella gestione dell’attacco acuto grave di asma.

Raccomandazione 5. In caso di mancata risposta a dosi

Raccomandazione 7. In caso di asma moderato e grave,

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA Capacità di parola Frequenza respiratoria Colorito Sensorio Wheezing

poche parole aumentata pallore/cianosi agitazione intensa espiratorio/ inspiratorio

Uso muscoli accessori Frequenza cardiaca PEF-FEV1 SaO2 (in aria) PaCO2 (mmHg)

marcato aumentata <60% <92% >42

SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min. per 3 dosi STEROIDE per os o per via parenterale / O2 / RICOVERO Risposta soddisfacente e stabile per 1 h

Risposta insoddisfacente o ricaduta nella 1°h

Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (inizialmente ogni ora per 3 dosi)

RIPETERE: SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi) Continuare CSO e O2 per raggiungere SaO2 ≥ 95%

Continuare CSO e O2 se SaO2 <95%

Se non migliora considerare: SALBUTAMOLO EV AMINOFILLINA RICOVERO IN UTI

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La dose da erogare con lo spray predosato nel distanziatore deve essere individualizzata in base alla gravità dell’attacco. 200–400 mcg (2–4 spruzzi) possono essere sufficienti se l’attacco è lieve, ma può essere necessario somministrare fino a 10 spruzzi/dose nelle forme più gravi. La dose di salbutamolo può essere ripetuta ogni 20–30 minuti nella prima ora negli attacchi gravi, poi con frequenza variabile a seconda della risposta clinica. Quando non è possibile erogare il salbutamolo con il distanziatore, si utilizza la nebulizzazione alla dose 2,5 mg fino a 5 mg, che nelle forma di maggiore gravità può essere ripetuta ogni 20–30 minuti nella prima ora. La somministrazione di salbutamolo per via endovenosa può rappresentare un intervento efficace in caso di asma acuto grave che non ha risposto a dosi ottimali di b2 agonista per via inalatoria.

AreaPediatrica | Vol. 18 | supplemento n.1 al n. 2 | aprile–giugno 2017

L. Indinnimeo et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica

Tuttavia studi recenti suggeriscono che i CSS possono avere anche effetti più rapidi sull’infiammazione grazie a meccanismi non genomici che non sono mediati da cambiamenti nell’espressione genica.10 La somministrazione precoce ne ottimizza l’efficacia. La somministrazione dei CSS entro un’ora dal triage riduce significativamente il tasso di ospedalizzazione e il tempo di permanenza al PS.11 Nei bambini è preferibile utilizzare un preparato solubile in quanto spesso non sono in grado di deglutire le compresse. Si raccomanda, in accordo con le linee guida internazionali, il prednisolone soluzione orale (1–2 mg/ kg in 1–2 somministrazioni fino ad un massimo di 40 mg/die) ora disponibile anche in Italia. Sono presenti in commercio, oltre al prednisolone soluzione orale, il betametasone in forma solubile orale (0,1–0,2 mg/kg/ die in 1–2 somministrazioni), il desametasone in gocce o compresse (0,1–0,2 mg/kg/die in 2–3 somministrazioni), il prednisone esiste solo in compresse (1–2 mg/kg in 1–2 somministrazioni); e il deflazacort in gocce o compresse (1–2 mg/kg in 1–2 somministrazioni), quest’ultimo molto costoso e di pessimo sapore. La via venosa deve essere riservata ai bambini gravi che non sono in grado di assumere farmaci per via orale (metilprednisolone 1–2 mg/Kg/6–8 h, max 40mg/dose; idrocortisone 5–10 mg/Kg/6–8 h). Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più elevate, nella maggior parte dei bambini, con minori effetti collaterali. Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento, tuttavia alcuni esperti consigliano di protrarre la terapia in media per 3-6 giorni.12 Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da sospensione, in modo particolare se si utilizzano CSS con breve o intermedia emivita biologica (ad esempio, idrocortisone e prednisolone).

zione nel trattamento dei bambini con attacco asmatico acuto moderato-grave comporta una remissione dei sintomi più rapida, una migliore funzionalità respiratoria, una minore necessità di terapia cortisonica sistemica e un minor tasso di ospedalizzazione.13,14 L’aggiunta di CSI ad alte dosi alla terapia di base dell’attacco asmatico includente i CSS non determina benefici clinici ad una o due ore. Paragonando il trattamento con CSI ad alte dosi e CSS, non è stata riscontrata alcuna differenza in termini di tasso di ricovero, visite non programmate al PS e necessità di terapia aggiuntiva con CSS.15 Non vi è sufficiente evidenza che la singola terapia con CSI ad alte dosi possa sostituire quella con CSS.16 I CSI sono ben tollerati con esigui effetti collaterali a breve termine.

bilmente per via orale per 3–5 giorni, devono essere utilizzati

ne negativa forte.

Raccomandazione 8. I corticosteroidi sistemici, preferi-

Raccomandazione 9. Non si dovrebbero utilizzare i cor-

ticosteroidi per via inalatoria in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici in corso di attacco acuto d’asma. Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la dose di corticosteroidi inalatori nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali. Raccomandazione negativa debole.

Aminofillina

L’associazione della aminofillina ai b2 agonisti e agli steroidi nell’asma acuto non offre sostanziali vantaggi e può provocare effetti collaterali anche gravi, tuttavia alcuni singoli pazienti ne traggono giovamento.2,7,8 La somministrazione di aminofillina può pertanto essere contemplata in aggiunta al trattamento abituale nei pazienti con imminente insufficienza respiratoria. Raccomandazione 10. L’aminofillina non si deve utilizza-

re nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazio-

nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la fre-

Raccomandazione 11. Nell’asma acuto grave refrattario

quenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo

alla terapia iniziale con ß2 agonisti per via inalatoria e CS

la presentazione iniziale.

orali, il salbutamolo ev o l’aminofillina ev potrebbero essere

La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati

utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differen-

e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci

ze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo

per via orale. Raccomandazione positiva forte.

quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in UTI. Raccomandazione positiva debole.

Corticosteroidi inalatori

L’aggiunta di corticosteroidi inalatori (CSI) ad alte dosi alla somministrazione di β2 agonisti a breve durata d’a-

L. Indinnimeo et al. Gestione dell’attacco acuto di asma in età pediatrica

Raccomandazione 12. L’adrenalina non si deve utilizzare

nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai ß2 agonisti. Raccomandazione negativa forte.

Antileucotrienici

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa rispetto al rischio di ricovero ospedaliero con l’uso di montelukast orale in aggiunta alla terapia standard.17

Raccomandazione 13. Gli antileucotrienici in aggiunta

alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili. Raccomandazione negativa debole.

Conclusioni

La revisione della letteratura supporta l’impiego del salbutamolo come farmaco b2 agonista di riferimento. L’aggiunta di ipratropium bromuro è un valido ausilio nelle forme moderate e gravi. È importante sottolineare come l’aggiunta di CS nelle forme moderata e grave è tanto più efficace quanto più precocemente effettuata. I CSS, preferibilmente per via orale per 3–5 giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderatograve per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale. La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale. Gli antileucotrienici non sono al momento raccomandati nel trattamento dell’attacco acuto d’asma

Tutti coloro che hanno partecipato all’elaborazione delle linee guida hanno dichiarano di non avere alcun conflitto d’interesse.

1. I ndinnimeo L, Barbato A, Cutrera R, et al. Gestione dell’attacco acuto d’asma in età pediatrica. It J Pediatrics 2008;33:14-33. 2. National Health, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Publication n. 95-3659, 1995 Bethesda, Maryland, revised 2015. 3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6. 4. Koga T, Tokuyama K, Itano A, et al. Usefulness of modified Pulmonary Index Score (mPIS) as a quantitative tool for the evaluation of severe acute exacerbation in asthmatic children. Allergol Int 2015;64:139-44. 5. Bekhof J, Reimink R, Brand PL. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Peadiatr Respir Rev 2014;15:98-12. 6. Schneider WV, Bulloch B, Wilkinson M, et al. Utility of portable spirometry in a pediatric emergency department in children with acute exacerbation of asthma. J Asthma 2011;48:248-52. 7. National Health, Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. N 08-4051, August 2007. 8. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. “British Guideline on the Management of Asthma”. Revised 2016. 9. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD000060. 10. Rhen T, Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids-new mechanisms for old drugs. N Engl J Med 2005;353,1711-23. 11. Bhogal SK. A question of time: systemic corticosteroids in managing acute asthma in children. Curr Opin Pulm Med 2013;19:73-8. 12. Fernandes RM, Oleszczuk M, Woods CR, et al. The Cochrane Library and safety of systemic corticosteroids for acute respiratory conditions in children: an overview of reviews. Evid Based Child Health 2014;3:733-47. 13. Chen AH, Zeng GQ, Chen RC, et al. Effects of nebulized highdose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Respirology 2013;18 (Suppl 3):47-52. 14. Alangari AA, Malhis N, Mubasher M, et al. Asthma diagnosis and treatment - 1012. The efficacy of budesonide in the treatmetn of acute asthma in children: a double-blind, randomized, controlled trial. World Allergy Organ J 2013;6 (Suppl 1):P12. 15. Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol 2014;49:326-34. 16. Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD007524. 17. Watts K, Chavasse RJ. Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD006100.

L’adrenalina non offre vantaggi rispetto ai b2 agonisti nel trattamento dell’asma acuto e comporta un rischio di eventi avversi maggiore particolarmente nei pazienti ipossiemici.2,7,8

Bibliografia

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Adrenalina

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Gli steroidi inalatori nel bambino con broncospasmo ricorrente e asma Raccomandati da tutte le linee guida internazionali come first line therapy nel bambino con asma, gli steroidi per via inalatoria sono efficaci nel controllare i sintomi e prevenire le riacutizzazioni. Introduzione

Eugenio Baraldi Professore Ordinario di Pediatria Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino (SDB), Università degli Studi di Padova, Padova

e per anni non si è più sentito parlare di mortalità per asma, da qualche tempo vengono segnalati casi sia negli adulti che nei bambini e nel Veneto è stata istituita una commissione ad hoc allo scopo di indagare le cause del fenomeno. A conferma delle segnalazioni in Italia vi sono dati internazionali. Una sorveglianza inglese del 20141 indica, nel periodo 2011-2013, 195 casi di decessi per asma, tra cui 10 bambini e 18 adolescenti. Il 45% delle morti è avvenuta prima che si potesse fornire aiuto medico, il 57% in mancanza di una supervisione specialistica, nel 9% dei casi si è trattato di asma lieve e nel 49% di asma moderata. A seguito di questa sorveglianza, è stata istituita una commissione di indagine i cui risultati sono sati raccolti in un Report del Royal College of Physicians in cui si segnala che nei casi fatali vi sono stati un eccessivo uso di salbutamolo e un sottoutilizzo dei farmaci infiammatori. In particolare, quello che sembra aumentare il rischio di eventi fatali per asma è l’utilizzo eccessivo di salbutamolo da solo, non in associazione con gli steroidei inalatori.

E. Baraldi Gli steroidi inalatori nel bambino con broncospasmo ricorrente e asma

Gli steroidi per via inalatoria Modalità di azione Gli steroidi sono i più potenti antinfiammatori di cui si disponga. Essi agiscono sulle cellule infiammatorie: dagli eosinofili, ai linfociti, alle mast cells (Figura 2), e in un tempo più prolungato agiscono anche sulle cellule strutturali, ripristinando la struttura dell’epitelio in poche settimane di terapia. L’azione degli steroidi è veicolata da un meccanismo fondamentale di tipo genomico che, per Figura 1. Uso del beclometasone, frequenza di riacutizzazione dell’asma e strategia più efficace. Uso di beclometasone diproponato come terapia al bisogno in bambini con asma lieve persistente (TREXA): un trial randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo Il trattamento più efficace per prevenire le riacutizzazioni sono gli steroidi inalatori giornalieri.

1,0 0,8

Rischio ridotto del 50%

n=288

0,6

Salbutamolo

0,4

Combinato = giornaliero + al bisogno Giornaliero Tempo della prima Al bisogno riacutizzazione che richiede prednisone. Placebo = salbutamolo

0,2 0

100

150

200 Giorni

250

300

350

400

Martinez Lancet, 2011

Figura 2. Effetti dei corticosteroidi sulle cellule infiammatorie. Effetti dei corticosteroidi sulle cellule Cellule infiammatorie Eosinofili

Cellule strutturali

Numeri (apoptosi)

Cellula epiteliale Citochine Mediatori

T-linfociti Citochine

Cellula endoteliale Mast cell

Leak

CORTICOSTEROIDI Muscolo liscio via respiratoria

Numeri Macrofagi Citochine Cellule dendritiche Numeri

B2-recettori Citochine

Ghiandole mucipare Secrezione del muco

Un accenno alle linee guida Le linee guida hanno la funzione di fornire delle indicazioni, spesso irrinunciabili, nonostante possa poi risultare necessario rimodulare queste stesse indicazioni sulle singole e specifiche situazioni cliniche. Nell’ultima edizione, le linee guida della Global Initiative for Asthma (GINA)4 aprono alla possibilità di utilizzare lo steroide a bassa dose anche nello step 1, nei soggetti a rischio di riacutizzazioni, dove prima si suggeriva il solo salbutamolo al bisogno. In altre parole, una delle novità maggiori dell’edizione 2016 di GINA sta nel fatto che viene indicato di anticipare i tempi di utilizzo dello steroide per via inalatoria a basso dosaggio anche nelle forme lievi. Gli steroidi per via inalatoria rimangono i protagonisti in tutti gli step successivi: a bassa dose nello step 2 e 3; in dose aumentata - eventualmente associati al β2 long acting – nello step 4; di nuovo nello step 5, in cui – nell’asma molto grave – si raccomanda anche l’uso di un trattamento aggiuntivo con il monoclonale anti-IgE.

L’indiscussa efficacia degli steroidi nel trattamento dell’asma viene infine confermata da tutte le altre linee guida internazionali (inglesi, canadesi, australiane).

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Diversi contributi, in letteratura, confermano i dati del report inglese. Kersten et al.,2 in una review dello scorso anno su alcuni concern relativi ai β2 agonisti nell’asma pediatrica, giungono alla medesima conclusione: l’uso troppo frequente di salbutamolo non associato allo steroide può portare ad effetti collaterali di varia entità. Mentre il gruppo di Martinez, tra i ricercatori più noti in questo campo, in uno studio randomizzato in doppio cieco, pubblicato sul Lancet,3 ha confrontato diverse strategie terapeutiche in bambini di 5–18 anni con asma lieve persistente. Utilizzando – nella fattispecie – il beclometasone, antinfiammatorio steroideo, gli autori sono andati a verificare come end-point primario il tempo alla prima riacutizzazione che avrebbe richiesto cortisone per via orale. In sintesi, la frequenza di esacerbazioni dell’asma era più bassa nel gruppo che utilizzava ogni giorno lo steroide inalatorio e più alta in quello che assumeva solo salbutamolo (Figura 1). Una delle conclusioni di questo trial è proprio che i bambini, anche se con asma lieve, non andrebbero trattati con il solo salbutamolo. Sebbene questo broncodilatatore rimanga un farmaco fondamentale nel trattamento dell’accesso asmatico acuto, un suo uso esclusivo ed eccessivo sembra portare ad un rischio aumentato di effetti collaterali anche fatali. Utilizzando il solo salbutamolo i recettori dei β2 agonisti potrebbero non rispondere più al farmaco, mentre il rischio di non risposta si riduce in associazione con lo steroide inalatorio che ha la capacità di riconvertire questi stessi recettori.

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via orale, impiega 2–3 ore per agire attivando geni antinfiammatori come la lipocortina. Vi è poi un effetto non genomico, molto più rapido, basato su una rapida vasocostrizione locale a livello della mucosa delle via aeree, e in virtù del quale – in caso di infezione respiratoria, l’uso dello steroide ad alto dosaggio nella fase iniziale può risultare utile: si tratta della strategia con steroide per via inalatoria ad alto dosaggio, da impiegare nella fase che precede la riacutizzazione.

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Dosaggio La raccomandazione sulla quale in letteratura vi è un consenso generale è quella di utilizzare gli steroidi inalatori, a dosaggio basso, fino a 200 μg al giorno, in modo da evitare possibili effetti collaterali della terapia. Ad esempio, Zhang et al.5, in una review che risale a qualche anno fa, hanno confrontato 14 studi randomizzati su dosi diverse di steroidi e hanno concluso che 200 μg al giorno funzionano approssimativamente come 400 μg, ragion per cui nelle forme medio-lievi non vi è necessità di aumentare il dosaggio. Sicurezza e possibili effetti collaterali Relativamente alla sicurezza di impiego degli steroidi inalatori, qualche problema può sorgere utilizzando per lunghi periodi alti dosaggi superiori a 400–500 μg al giorno. Per quanto riguarda, in particolare, il problema del rallentamento della crescita in altezza del bambino come effetto collaterale della terapia con steroidi, la difficoltà maggiore per il pediatra è gestire l’ansia e la preoccupazione dei genitori e convincerli della necessità della farmacoterapia steroidea verso la quale, talvolta, essi manifestano una vera e propria “steroido-fobia”. Nello studio di Kelly et al.,6 pubblicato sul New England Journal of Medicine, 1041 bambini, a partire dai 5 fino ai 13 anni di età, sono stati trattati quotidianamente per 4–6 anni con uno steroide per via inalatoria. Nel primo anno di trattamento, rispetto al gruppo placebo, si è verificata la perdita di circa 1,2 cm di altezza nel gruppo trattato con budesonide (400 μg/die), valori che però rimangono invariati anche a distanza di 6–7 anni. La conclusione di questo studio dovrebbe tranquillizzare i medici e le famiglie di bambini asmatici in terapia con steroidi inalatori: l’iniziale rallentamento della crescita in altezza non è progressivo e non vi è un effetto cumulativo. D’altronde, come dichiarato da Bush,7 luminare della medicina respiratoria pediatrica, da una parte nessun adulto è mai deceduto per 1 cm di altezza in meno, mentre rifiutare una terapia con steroidi può avere effetti anche fatali. E d’altra parte non è da sottovalutare che un’asma

non controllata può anch’essa avere come conseguenza una riduzione della crescita rispetto alle attese, indipendentemente dalla terapia con steroidi inalatori. Infine, tempo fa è stato sollevato il problema di una possibile associazione tra uso degli steroidi per via inalatoria e aumentato numero di infezioni respiratorie e broncopolmoniti nei soggetti adulti. Ebbene proprio una recente metanalisi su Pediatrics8 che include 31 trial con 11.000 bambini in terapia con steroidi inalatori ha escluso qualsiasi associazione tra questi farmaci e infezioni delle basse e alte via respiratorie.

Wheezing in età prescolare

a classificazione dei bambini con wheezing in età prescolare vede da una parte il “wheezing episodico virale” (trigger: virus respiratori) e dall’altra il “wheezing da fattori multipli” (trigger: virus, fumo, allergeni, esercizio fisico). Il primo gruppo identifica quei bambini con broncospasmo intermittente, in occasione di un raffreddore, e che non hanno sintomi tra un episodio e l’altro; il secondo gruppo quelli che presentano sintomi anche al di fuori delle riacutizzazioni come ad esempio dopo uno sforzo fisico o in seguito all’esposizione ad allergeni.9 Questa classificazione in fenotipi ha però portato ad alcune considerazioni non appropriate in particolare sulla terapia da adottare in questi bambini. Pertanto, oggi, l’indicazione ad iniziare una terapia di fondo con steroide in un bambino con wheezing ricorrente in età prescolare non è tanto il fenotipo quanto la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni.10 Pertanto anche il bambino di 2–3 anni che presenta episodi frequenti o gravi di broncospasmo trova indicazione al trattamento giornaliero con steroidi inalatori. Oggi, infatti, emerge in maniera sempre più convincente la considerazione circa l’esistenza di bambini di 2–3 anni che già possono essere considerati asmatici, ossia aventi tutte le caratteristiche della patologia, e pertanto con l’indicazione ad essere trattati come asmatici. La questione si sposta allora sulla diagnosi: quando possiamo considerare asmatico il bambino di 3–4 anni con broncospasmo ricorrente? La probabilità aumenta qualora gli episodi di broncospasmo siano ricorrenti (> 3 all’anno), vi sia una coesistente dermatite atopica, il prick test per allergeni inalatori sia positivo e i genitori del bambino soffrano di asma.11 In questo caso, nonostante l’età prescolare, possiamo porre diagnosi di probabile asma e quindi procedere con la terapia antiasmatica simile a quella del bambino in età scolare.

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el caso di un bambino asmatico in età prescolare, è molto difficile convincere i genitori a fare terapie di fondo, ragion per cui si sono cercate possibili alternative. Una di queste è la “terapia intermittente (6–10 giorni) con alto dosaggio di steroide più salbutamolo al primo segno di infezione respiratoria”, dato che proprio in età prescolare il trigger delle riacutizzazioni sono soprattutto le infezioni respiratorie. Se si opta per l’utilizzo di questa strategia, ai genitori di bambini con broncospasmo ricorrente va pertanto data indicazione di iniziare la terapia inalatoria con steroide ad alto dosaggio più salbutamolo appena si manifesta il raffreddore. Questa strategia alternativa deriva da studi realizzati qualche anno fa13,14 che dimostravano che, in bambini in età prescolare con wheezing ricorrente, la terapia continua-

Problemi di gestione del bambino asmatico

ue sono le principali criticità che i pediatri si trovano ad affrontare nella gestione del bambino con asma: la tecnica di inalazione e l’aderenza al trattamento. Come dimostrato anche da una recente review,16 la terapia con i distanziatori viene generalmente male eseguita. I pediatri in questo caso hanno un ampio margine di intervento per migliorare la tecnica di inalazione insegnando ai genitori. È importante che la prima volta sia il medico a mostrare la tecnica corretta ai genitori, per poi dar loro subito dopo il distanziatore con lo spray perché provino con il bambino in prima persona. Dopo una decina di giorni è molto importante che il pediatra richiami genitori e bambino per verificare come stanno eseguendo la tecnica di inalazione: probabilmente si riscontrerà ancora un’alta percentuale di genitori che non esegue correttamente la procedura che dovrà essere nuovamente spiegata. L’errore più frequente nell’uso degli spray sta nel non agitare la bomboletta, e in questo caso può esserci qualche differenza e vantaggio tra spray e spray. In uno studio di quest’anno17 è stata valutata l’emissione delle particelle a distanza dal momento dello scuotimento dello spray prima dell’uso: nel caso del beclometasone, l’erogazione è costante nel tempo.

Nella gestione del bambino con asma le principali criticità che i pediatri devono affrontare sono rappresentate dalla tecnica di inalazione e dall’aderenza al trattamento.

Una nuova strategia in età prescolare

tiva con steroide inalatorio o la terapia intermittente non portavano a differenze nel numero delle riacutizzazioni. Una metanalisi del 201615 pubblicata su Pediatrics ha valutato 22 studi per un totale di 4500 bambini, e ha sintetizzato le evidenze nel comparare le varie strategie di trattamento nel bambino in età prescolare con broncospasmo ricorrente: conclude che vi è una buona evidenza a favore della terapia con steroidi inalatori giornalieri nel prevenire le riacutizzazioni, in particolare nei bambini con storia di asma persistente, e una buona evidenza anche per la terapia intermittente in particolare nei bambini con forme intermittenti riacutizzate da infezioni delle vie respiratorie.

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Se fino a qualche anno fa nel wheezing episodico virale si dava indicazione al trattamento con antileucotrienici come prima scelta, oggi le linee guida internazionali,4,10 per il trattamento del bambino in età pre- prescolare, indicano gli steroidi per via inalatoria o gli antileucotrienici. Una revisione sistematica di 29 studi12 ha confermato l’efficacia dello steroide inalatorio nel bambino con wheezing ricorrente in età prescolare con riduzione fino al 40% delle riacutizzazioni. Quello delle riacutizzazioni è un end-point fondamentale nella gestione di un bambino con broncospasmo ricorrente, perché quello che interessa di più è che il bambino non abbia riacutizzazioni, che non debba assumere cortisone per via orale, che non debba interrompere le proprie attività quotidiane, che non debba rivolgersi al Pronto Soccorso. Pertanto, oggi, l’indicazione a mettere in terapia di fondo con steroide un bambino con wheezing ricorrente in età prescolare non è tanto il fenotipo quanto la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni. Anche le linee guida GINA4 confermano queste indicazioni, indicando che nell’asma in età prescolare la terapia di scelta è lo steroide per via inalatoria a basso dosaggio, tenendo in considerazione come altra opzione gli antileucotrienici.

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Figura 3. Devices elettronici collegabili allo smartphone per monitorare l’aderenza alla terapia. (Baraldi, comunicazione personale.)

Smart touc® NZ

Propeller® USA Smartphone-connected

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La scelta del dispositivo per inalazione con aerosol in bombolette pressurizzate in età pediatrica va fatta in base alla fascia di età: sotto i 4 anni va utilizzata la mascherina, tra i 4 e i 6 boccaglio o mascherina, dai 6 anni in su si può passare definitivamente al boccaglio. Circa invece la scarsa aderenza alla terapia, se da una parte i genitori hanno quella che si definisce la steroidofobia, il bambino di per sé si dimentica della terapia e l’adolescente tendenzialmente non si preoccupa né si occupa della propria salute e quindi trascura anche la sua asma. Per quest’ultima categoria, è in arrivo una novità molto interessante. Come è noto, bambini e adolescenti vivono in simbiosi con i loro smartphone. Sono stati realizzati dei device da collocare sulla bomboletta pressurizzata che inviano un segnale allo smartphone ricordando di assumere la terapia (Figura 3). Come per tutte le novità ovviamente ancora non se ne conosce l’efficacia nella real-life, ma questa potrebbe rappresentare certamente un supporto concreto per migliorare l’aderenza alla terapia nei ragazzi con asma.

Conclusioni

li steroidi per via inalatoria sono raccomandati da tutte le linee guida come first line therapy nel bambino con asma in età scolare: la terapia regolare con lo steroide a basso dosaggio (< a 200 μg al giorno) risulta essere efficace perché controlla i sintomi e previene le riacutizzazioni. In età prescolare, oltre alla terapia giornaliera, si può considerare la nuova strategia terapeutica intermittente con steroide per via inalatoria ad alto dosaggio associata al salbutamolo per pochi giorni appena inizia un’ infezione respiratoria che quasi sempre è il trigger delle riacutizzazioni. Ad oggi possiamo dire che gli steroidi per via inalatoria riducono la mortalità per asma, prevengono le riacutizzazioni, controllano i sintomi, sono pertanto farmaci di prima scelta nella terapia dell’asma.18 Infine, per quanto riguarda il salbutamolo, che pure rimane farmaco di riferimento nel trattamento dell’accesso asmatico acuto, non ne va fatto uso eccessivo e prolungato soprattutto come terapia singola, ma va sempre associato allo steroide per via inalatoria

L’autore dichiara di non avere alcun conflitto di interesse.

La medicina di transizione in pneumologia

La medicina di transizione, come sfida per la sanità italiana, deve prevedere obbligatoriamente percorsi di informazione e di trasferimento di informazioni e di pazienti dalla medicina pediatrica a quella dell’adulto.

Premessa

· ·

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er medicina di transizione si deve intendere “il passaggio proposto, programmato e schedulato da un’assistenza sanitaria pediatrica centrata sul bambino e sulla famiglia a un’assistenza sanitaria centrata sul paziente e orientata sul paziente adulto”, come la Society for Adolescent Health and Medicine americana definisce questa branca della medicina.1 La medicina di transizione in pneumologia non può prescindere da una serie di criticità, minori o maggiori, o anche sommerse, tra le quali: l’adolescente in insufficienza respiratoria cronica (adesempio il paziente in ventilazione domiciliare a lungo termine) l’adolescente con asma la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD). Relativamente alle competenze e Renato Cutrera alla presa in carico di questi pazienti, Direttore U.O.C. nell’adolescente con insufficienza reBroncopneumologia, Dipartimento Pediatrico spiratoria cronica devono intervenire Universitario Ospedaliero ad uguale livello e impegno il centro Ospedale pediatrico specialistico e il pediatra di famiglia, Bambino Gesù – IRCCS Roma e quest’ultimo, a sua volta, deve lavo-

R. Cutrera La medicina di transizione in pneumologia

rare e collaborare con il medico di medicina generale per la transizione del paziente. Allo stesso modo, nell’adolescente con asma la figura territoriale e quella di riferimento devono coesistere e agire a pari livello. Qualora invece si tratti di prevenzione della COPD, ossia di presa in carico di bambini con precedenti di wheezing transitori, attualmente asintomatici, ma a rischio di sviluppare una COPD precoce nel momento in cui dovessero cominciare a seguire stili di vita errati, come fumare, è compito dei pediatri di famiglia la segnalazione al medico di medicina generale del paziente.

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Medicina di transizione e patologie respiratorie Insufficienza respiratoria cronica Bambini con insufficienza respiratoria cronica, e quindi spesso bambini ventilati, con diverse patologie sottostanti, richiedono un impegno assistenziale certamente maggiore rispetto agli altri pazienti (children with medical complexity, children with special health needs). Tra l’altro, in passato questa categoria di pazienti pediatrici andava incontro a mortalità precoce; oggi, grazie al progresso tecnologico, il tasso di sopravvivenza è ben diverso ed essi arrivano ad essere pazienti della medicina dell’adulto, che sia la medicina generale o specialistica. Come per i neonati prematuri, che sopravvivono a fronte però di un handicap, o di una broncodisplasia, o una paralisi cerebrale infantile importante, anche i bambini con insufficienza respiratoria cronica hanno bisogni complessi e necessitano di risposte integrate multi-specialistiche e inter-istituzionali. Le patologie che li riguardano infatti vanno dalle miopatie, le distrofie muscolari, la amiotrofia spinale, e ad altre patologie rare: quelle che colpiscono non più di una persona ogni 2000 abitanti, ma il cui numero complessivo oscilla tra le 7000 e le 8000 coinvolgendo un

numero totale di pazienti molto alto. I bambini affetti da distrofia di Duchenne, per esempio, vanno incontro ad insufficienza respiratoria in un’epoca che potrebbe essere borderline tra i 14 e i 18 anni e spesso presentano anche una miocardiopatia dilatativa, con la necessità quindi di presidi esterni anche per la parte cardiaca. I progressi della medicina, oggi, in Italia, per fare un altro esempio, hanno fatto sì che i trattamenti per la fibrosi cistica permettono una sopravvivenza anche fino ai 40 anni o più. Così come in generale le nuove terapie, soprattutto le più recenti di tipo genico, hanno aumentato la sopravvivenza trasferendo alcune malattie in ambito di cronicità. Da qui nasce la necessità di rimodulare i modelli transizionali, di passaggio, che – per le patologie croniche – sono di due tipi: 1) il centro pediatrico che segue il paziente dalla pediatria fino all’età adulta, trasformandosi in medici dell’adulto o cooptando specialisti di medicina dell’adulto (pneumologi, gastroenterologi, ecc.) 2) il passaggio dal centro pediatrico a un centro specialistico per l’adulto. Il modello da adottare dipende dalla malattia e dall’expertise. La fibrosi cistica è la patologia cronica con maggiore storia e ha permesso la creazione di un centro per adulti in Regioni come la Lombardia o il Lazio. Per malattie molto più rare, l’expertise potrebbe facilmente rimanere in campo pediatrico. Da una survey2 in Gran Bretagna – relativa agli anni 1998–2008 – risulta come il numero di pazienti con un ventilatore a domicilio sia incrementato fino a 1000 pazienti dalla precedente survey, ossia raddoppiato nel giro di 10 anni. In Italia, purtroppo, i dati sulla ventilazione pediatrica domiciliare sono ancora fermi al 2007, ma la Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI) si sta facendo carico di raccogliere il numero di pazienti in ventilazione domiciliare a partire da quella data in modo da poter confrontare i 535 trovati allora con quelli attuali.

Le nuove terapie, soprattutto quelle geniche, hanno aumentato la sopravvivenza trasferendo alcune malattie in ambito di cronicità; da qui la necessità di rimodulare i modelli transizionali.

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Asma L’asma è una patologia molto frequente, complicata spesso da problemi di compliance che rendono i casi difficili da trattare. Le morti per asma a volte sono bambini, ma altre sono adolescenti che interrompono il trattamento: questi sono i casi in cui l’informativa al medico di medicina generale, il passaggio al centro specialistico e un coinvolgimento dei servizi sociali avrebbero probabilmente evitato il decesso. Proprio e soprattutto nell’asma difficile da trattare e nell’asma grave dovrebbero essere previsti dei protocolli per la medicina di transizione ben designati. All’epoca di una survey pubblicata sull’Italian Journal of Pediatrics5 erano 41 i bambini inseriti nel registro dell’asma grave, attualmente il numero di bambini con asma grave che necessitano pertanto di assistenza e cura particolari è salito a 120. Alcuni di questi sono adolescenti per i quali è avvenuta la transizione alla medicina dell’adulto. Perché in questi casi la transizione si è realizzata? Per alcuni forse perché la malattia ha avuto inizio a 15 anni, ossia in un’età già di competenza o quasi della medicina dell’adulto, ma per altri invece può essere cominciata prima riacutizzandosi in età pre- e adolescenziale, momento in cui si è riusciti a creare un ponte di transizione con gli pneumologi e gli allergologi dell’adulto in modo da stabilire un dialogo tra di loro e la possibilità di entrare in contatto con quei centri della medicina dell’adulto che abbiano adolescenti sotto i 18 anni. Wheezing prescolare Un bambino su quattro ha wheezing in età prescolare, alcuni di questi diventeranno bambini asmatici altri no. Il transient early wheezer colpisce alcuni bambini che pertanto fischiano quando sono molto piccoli, ma già a 6 anni non manifestano più il sintomo. Nei bambini asmatici la funzione respiratoria comincia a ridursi a 6 anni, nei bambini con transient early wheezer la funzione respiratoria è già alterata e ridotta prima di quell’età e la mantengono tale anche a 6 anni (Figura 1).6 In accordo

consenso informato scritto; il 58% consegna i record medici, quindi la cartella clinica, al team della pneumologia e i record radiografici al medico dell’adulto. Infine, solo nel 37% dei casi un team di pediatri pneumologi media e schedula la transizione alla medicina dell’adulto, e nel 55% dei casi è previsto un periodo ad interim in cui il paziente viene seguito e osservato sia da un team pediatrico che da uno della medicina dell’adulto. Se questa è la situazione negli Stati Uniti, purtroppo in Italia è ancora meno entusiasmante.

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A titolo di esempio la U.O.C. di Broncopneumologia del Bambino Gesù ha partecipato, con 70 casi, alla survey italiana3 di 535 pazienti. Se oggi l’U.O.C. includesse nella survey i casi storici trattati, compresi quelli che non ci sono più, totalizzerebbe 474 casi. Fatto questo che dà un ordine di grandezza di cosa stia succedendo in questi anni in questo campo in Italia. I 437 pazienti in ventilazione a lungo termine (al 30 giugno 2016) dell’U.O.C. includono in maggioranza casi con malattie neuromuscolari, ma anche problemi legati a OSAS gravi, oncodisplasia, broncodisplasie, ventilazione centrale tipo sindrome di Ondine. Una survey pubblicata su Pediatric Pulmonology nel 20154 mostra la gestione delle problematiche di transizione di pazienti dipendenti da dispositivi meccanici per la funzione respiratoria in un Paese ben organizzato come gli Stati Uniti. Secondo i ricercatori scopo della transizione è ottimizzare la qualità di vita e i potenziali futuri di giovani pazienti con determinate condizioni cliniche, e gli elementi imprescindibili per una buona transizione sono: 1) una policy scritta della medicina di transizione, 2) un registro per identificare e tracciare i pazienti, 3) strumenti di pianificazione, per esempio piano di azione della transizione, o un portable medical summary (in Italia potrebbe essere di grande aiuto il fascicolo sanitario elettronico, sebbene sarebbe forse più utile un summary, ossia una sintesi che il pediatra e il medico di medicina generale dovrebbero estrapolare dal fascicolo sanitario elettronico), 4) un trasferimento del paziente temporalmente organizzato e pianificato alla medicina dell’adulto. La survey ha coinvolto 50 centri statunitensi che seguivano pazienti in ventilazione a lungo termine a cui è stato chiesto di rispondere ad un questionario elettronico sulle pratiche e le procedure di transizione dei pazienti dalla pneumologia pediatrica a quella dell’adulto. Il tasso di risposta è stato buono (32/50 ossia il 64%). Sette di questi centri avevano meno di 50 pazienti, 14 centri tra i 50 e i 99 pazienti, 8 centri con 100–200 pazienti e in fine 3 centri più di 200. Le figure professionali coinvolte erano: il medico nell’82,1% dei casi, l’infermiere nel 60,7% dei casi e a seguire – in percentuali minori – gli operatori sociali (53,6%), i fisioterapisti in particolare ovviamente i respiratory therapist (39,3%) fino ai dietisti (14,3%) e gli psicologi (10.7%). I risultati sono molto interessanti, tra questi: il 78,1% dichiara di non utilizzare un protocollo standard di transizione, nessun programma indagato ha designato un leader, ossia un responsabile, della transizione, percentuali molto basse (6–10%) inviano una lettera informativa al paziente e/o al caregiver, o richiedono un

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Pediatri e associazioni pediatriche hanno il compito di colloquiare con la medicina generale per effettuare efficacemente il passaggio dalla pediatria alla medicina dell’adulto.

DIAGNOSI, GESTIONE E PROGNOSI DEL WEEZING PRESCOLARE 0,4

Flusso Z-scored

0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6

Mai wheeze Transient early wheezing Wheezing iniziale tardivo Wheezing persistente

-0,8 -1,0 -1,2

8 10 Età (anni)

Gli Z score a sezione trasversale dei flussi respiratori massimi aggiustati per peso all’età di 2,4 mesi e , 6, 11 e 16 anni per i gruppi di wheezing prescolare nel Tucson Children’s Respiratory study. Lo Z score mostra come le deviazioni standard dal valore medio di un partecipante mentano. I partecipanti con wheezing persistente sono nati con flussi che non differiscono da quelli con wheezing iniziale tardivo o quello senza wheezing, ma hanno cominciato a diminuire a partire dall’età di 6 anni. Per contro, i partecipanti con transient early wheezing hanno avuto una iniziale e persistente riduzione dei flussi. (Ristampata da Morgan et al. con il permesso dell’American Thoracic Society). R. Cutrera, 2017, cutrera@opdb.net

Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593-604

Figura 1. Flusso respiratorio massimo in bambini con wheezing prescolare.

FEV1 (valore % a 25 anni)

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100

Mai fumato o non suscettibile al fumo

Vita fetale Infezioni Asma/allergia Fumo di tabacco

Ha smesso di fumare a 45 anni

Disabilità 25

Ha smesso di fumare a 65 anni

Morte 0

Età (anni)

Rischi cui sono soggetti diversi uomini in caso fumino: le differenze tra le linee illustrano gli effetti che il fumare e lo smettere di fumare hanno sul FEV1 in uomo incline a sviluppare malattia cronico- ostruttiva del polmone in caso di abitudine al fumo (BMJ 1977). R. Cutrera, 2017, cutrera@opdb.net

Figura 2. Rischio di disabilità e morte in soggetti che hanno fumato ed hanno smesso rispetto a quelli che non hanno mai fumato. FEV: volume espiratorio massimo.

con i dati disponibili fino ai 25 anni di età, questi soggetti sono bambini, adolescenti o adulti che mantengono un flusso sia delle piccole che delle grandi vie respiratorie più basso della norma. Può succedere che nei soggetti con transient early wheezer non si raggiunga una funzione respiratoria completa, come normalmente avviene dopo la vita fetale, e conseguentemente essa si riduce molto rapidamente e in modo importante nel momento in cui questi stessi soggetti sono esposti a fattori ambientali insalubri o stili di vita inadeguati (fumo). Soprattutto il fumo ha un peso notevole nel rischio di andare incontro a disabilità o morte (Figura 2).7 Data la multifattorialità di alcune patologie respiratorie, vi sono casi (fino al 20%) di soggetti che pur non avendo mai fumato vanno incontro a COPD, per esempio. Questi sono quei casi in cui, in assenza di informazioni dirette da parte del paziente, la sua storia clinica a partire dall’età pediatrica potrebbe essere di grande importanza per il medico di medicina generale perché rivelerebbe, forse, una condizione pregressa e risolta di transient early wheezer. Come realizzare allora il trasferimento delle informazioni dal pediatra al medico di medicina generale? È compito dei pediatri e delle associazioni di pediatria che devono lavorare insieme per colloquiare con la medicina generale ed effettuare il passaggio dalla pediatria alla medicina dell’adulto, passaggio che per il bambino sano è semplice, lineare e scontato, ma non per il bambino cronico o affetto da altre Morte patologie. Broncopneumopatia cronica ostruttiva La COPD è una malattia molto grave che conta 64 milioni di persone affette nel mondo, è irreversibile a Età (anni) differenza del broncospasmo che può regredire con o senza terapia. In una situazione che vede il lume bronchiolare completamente sconvolto, si assiste a un rimoFigura 3 pag 19 dellamento continuo, a un’infiltrazione e un danno dei Polmone periferico setti, oltre al sussistere di enfisema inteso proprio come danno anatomico con rottura dei setti interveoloari e la Muro alveolare fibrosa. È una condizione da cui, come si diceva, non Bronchiolo

Normale

Perdita di connessioni ENFISEMA

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si regredisce: a danno avvenuto non vi sono strategie o azioni che possano riparare, né smettendo di fumare né attraverso riabilitazione: la malattia può solo rallentare, se rallenta, o nella migliore delle ipotesi fermarsi. Con la COPD si è raggiunta la parità dei sessi: non è più solo una condizione che affligge gli uomini dal momento che anche le donne hanno cominciato a fumare e contestualmente gli uomini hanno diminuito. Esiste ancora in Italia un 20–30% di fumatori tra uomini e donne. I fattori di rischio indicati dalle linee guida internazionali GOLD8 (OMS) sono: il fumo passivo, il fumo materno, l’inquinamento indoor e outdoor, la crescita del polmone, la nutrizione e le infezioni respiratorie. Tra i fattori individuali si elencano il basso peso alla nascita e la funzione respiratoria nei primi mesi di vita. Sono fattori di rischio di competenza del pediatra che può e deve implementare un’azione forte di medicina preventiva. Nel momento in cui è la medicina generale ad occuparsi di COPD i sintomi sono già in atto e

la malattia irreversibile. Intervenire precocemente in pediatria significherà: mettere in atto tutte le azioni anche informative possibili per ridurre il fumo materno, ridurre l’esposizione in utero, ridurre il fumo passivo, ridurre il tabagismo precoce negli adolescenti, quindi la dipendenza dal tabacco e il numero di fumatori adulti. E proprio sul fumo, vi sono fenomeni tra i giovani che vanno analizzati e se possibile contrastati. Da una parte l’uso diffuso tra gli adolescenti della sigaretta elettronica che, invece di essere come dovrebbe un mezzo attraverso cui il fumatore smette di fumare, diventa una moda tra i non fumatori che poi – attraverso questo dispositivo – diventano fumatori. Dall’altra il fumo non solo passivo ma attivo tra i bambini. Il fumo attivo in età pediatrica dà aumento di tosse frequente, di broncospasmi e dispnea, decremento dei flussi, diminuzione del rendimento sportivo, dipendenza precoce dalla nicotina, effetti sulla frequenza maggiore e sulla pressione, maggiore suscettibilità ad infezioni. Il pediatra di famiglia ha la possibilità di intervenire su questa area di medicina preventiva, perché a volte è l’unico medico delle famiglie giovani: esistono numerosi casi di coppie genitoriali giovani (20–25 anni) che a fronte di visite molto poco frequenti presso il proprio medico di medicina generale frequentano assiduamente lo studio del pediatra che pertanto può intercettare situazioni a rischio e intervenire.

1. Society for Adolescent Medicine. Transition from childcentered to adult health care systems for adolescents with chronic conditions. A position paper. J Adolesc Health 1993;14:570. 2. Wallis C, Paton JY, Beaton S, Jardine E. Children on longterm ventilatory support: 10 years of progress. Arch Dis Child 2011;96:998-1002. 3. Recca F, Berta G, Sequi M, et al. Long-term home ventilation of children in Italy: a National survey. Pediatr Pulmonol 2011;46:566-572. 4. Agarwal A, Willis D, Tang X, et al. Transition of respiratory technology dependent patients from pediatric to adult pulmonology care. Pediatr Pulmonol 2015;1294-1300. 5. Montella S, Baraldi E, Cazzato S, et al. Severe asthma features in children: a case-control online survey. Ital J Pediatr 2016;42:9. 6. Ducharme F, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593604. 7. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1:1645-8. 8. http://goldcopd.org

a medicina di transizione è una delle sfide per la sanità italiana. La prevenzione e il trattamento di patologie croniche possono e devono cominciare in età pediatrica, ma se non vengono strutturati e formalizzati percorsi culturali, di informazione e di trasferimento di informazioni e di pazienti dalla medicina pediatrica a quella dell’adulto, di certo perderemmo molto in termini di salute pubblica e di salute per i nostri pazienti Le Società scientifiche pediatriche e dell’adulto debbono svolgere il loro ruolo di esperti nel guidare e suggerire alle autorità politiche regionali e nazionali le necessità tecniche e collaborare con loro per le modalità operative

L’autore dichiara di non avere alcun conflitto di interesse.

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Bibliografia

Conclusioni

Indicato in tutte le

fasce di etĂ 1

Bibliografia: 1. Riassunto delle caratteristiche del prodotto

Depositato in in data 19/09/2017 Depositatopresso pressoAIFA AIFA data xx/xx/2017 Cod. Cod. 0500002887 0500003048

Scheda tecnica in allegato in formato digitale