Prevención + Salud HGPS | Marzo 2014 by Escaño Diseño

PREVENCIÓN

VOL. VI - MARZO - 2014

SALUD

PREVENCIÓN

CÁNCER DE COLOn

CONFIRMAR

DO.MED120802

Amlodipino Medley 5 & 10 mg Omeprazol Medley 20 mg Ciprofloxacina Medley 500 mg Losartan Hctz Medley 50 / 12.5 mg Desloratadina Medley 0.05 mg / mL Espironolactona Medley 100 mg Cefalexina Medley 250 mg / 5 mL Atorvastatina Medley 20 mg

DR. JULIO AMADO CASTAﾃ前S Presidente del Patronato del Hospital General de la Plaza de la Salud

Estimado lector, Es para nosotros motivo de satisfacción hacer entrega VI edición de la Revista Prevención + Salud, trayéndoles como de costumbre temas sobre los principales acontecimientos que se han producido en nuestra institución a lo largo de este período, así como interesantes artículos de investigación científica. Nuestro equipo médico realizó con éxito, el primer trasplante de corazón en nuestro país, lo que constituye un hecho histórico para la medicina dominicana; hoy la paciente Estefani goza de buena salud y puede realizar sus tareas cotidianas con calidad de vida. En este período, inauguramos importantes áreas de atención médica que nos permiten ofrecerles a nuestros pacientes y usuarios un mejor servicio, tal es el caso del Centro Integral de Hematología y Oncología ONCOPLAZA, el cual cuenta con una Clínica de Manejo del Dolor, así como los mejores especialistas para ofrecerles a los pacientes con cáncer una atención médica integral. Como podrán observar a través de las páginas de la presente edición, durante los últimos meses han ocurrido extraordinarios acontecimientos para la familia HGPS que marcan un hito, no solo en la historia del Hospital General de la Plaza de la Salud, sino también para la medicina dominicana, los cuales nos llenan de orgullo y satisfacción y que en esta oportunidad compartimos con todos ustedes. Atentamente,

Dr. Julio Amado Castaños Guzmán Presidente

CONTENIDO

GRACIAS GRACIAS En esta sexta edición de la Revista Prevención + Salud agradecemos la colaboración de aquellos colegas que

Acreditación JCI Directivos del HGPS participaron para la mejora de la calidad y acreditación

Asistencia Social Operation Walk 2014

Innovaciones Médicas HGPS Un clic al futuro HGPS inauguró Departamento Internacional

10 12

Investigación Nuevo enfoque de la Atención Primaria en Salud Principales normativas legales del Sistema de Salud Dominicano

14 18

Tema central Cáncer de Cólon, es mejor prevenir

Salud Inflamación Crónica

Destacadas Primer trasplante de corazón en República Dominicana Colegio Médico Reconoce al HGPS

28 30

Especial Revista Científica Osteoporosis, algo más que edad y hormonas Manejo del Cólera ¿Le Hiciste un Eco a tu Corazón?

32 34 36

Salud Pediátrica Rehabilitación Pediátrica Eco cardiografía fetal, una necesidad imperante Hidrop Fetalis no Inmunológico

38 40 42

Especial Revista Científica Trasplante de Médula ósea a una Testigo de Jehová Laboratorio de Micología, su importancia para el diagnóstico de la Inicosis

44 46

CIRugía Colecistectomía por vía laparoscópica

Salud Femenina Hipertensión arterial, embarazo de alto riesgo Enfermedad cardiovascular, alta incidencia en las mujeres

52 54

Áreas de atención Capacitación continua, meta de Recursos Humanos del HGPS Hacia la excelencia en la atención al usuario Alta calidad en el servicio de Emergencias

56 58 60

Sabor + Salud Salmón al Horno con salsa fresca

aportaron su conocimiento y tiempo en la elaboración

PREVENCIÓN

de artículos que puedan resultar de interés para

SALUD

nuestros lectores. A través de sus comentarios e investigaciones contribuyen no solo a mantener la calidad de nuestras publicaciones, sino a educar a la población en materia de salud. De igual modo, el Hospital General de la Plaza de la Salud agradece el acostumbrado apoyo y confianza de todas las empresas implicadas en el presente proyecto. Por último, pero no menos importante, gracias a todos nuestros lectores por su fidelidad y por depositar su confianza en nosotros, lo que nos motiva cada día más a ofrecerles un trabajo de calidad. Dashira Martínez, MBA Gerente de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Consejo Editorial Dr. Julio A. Castaños Guzmán Lic. Greisy Concepción Dr. Nepomuceno Mejía Lic. Dashira Martínez Lic. Julieta Javier Lic. Desiree Diez Coordinación Editorial Chantal Hermann Institución Colaboradora Fármaco Química Nacional Diseño y Maquetación Pedro Escaño Núñez Corrección de estilo Rosa Borg Ventas de publicidad Lic. Julieta Javier Lic. Raquel Marty Fotografía Hairo Rojas

Colaboradores Dra. Violeta González Dra. Yolanda Lucía Bayona Dr. Luis Alcántara Lic.- Desirée Diez Dra. Paula Messina Dr. Alejandro Cambiaso Lic. Karen Castellanos Dra. Dolores Mejía Dra. Melissa Cairo Santana Dra. Clío Meriño Dra. Yaneris Almeida Dra. Emma Hidalgo Dra. Mariely de los Santos Dra. Yira García Dra. María de Js. Benzo Dra. Nancy Alam En portada Dra. Kenia Torres Dr. Luis Manuel Pérez Dra. Yolanda Lucía Bayona Dr. Diogenes García Dra. Dilexix Mañón Dra. Marlene Pérez

Dr. Sócrates Sosa Dra. Gladys Paulino Dr. Fernando Rondón Dr. Lizardo Jiménez Dr. Luis González Dra. Odalis Tineo Dra. Noemí Carmona Dr. Próspero Rodríguez Dra. Mayra Vargas Dr. Porfirio García Dr. Manuel Batle Dra. Lissi Sena Dra. Belkis Almánzar Botello Lic. Ann Mayerline Sánchez Lic. Kenia González Lic. Noris Salcedo Inoa Dr. Josué Hernández Para comentarios y contactos revista@hgps.org.do (809)565-7477 exts. 7002/7081

Acreditación JCI

Practicum Jci

Directivos del HGPS participaron para la mejora de la calidad y acreditación

HGPS

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ASISTENCIA SOCIAL

Operation Walk

Vuelve Jornada para realizar operaciones de rodilla y cadera

Licda. Desiree Diez Gerente de Proyectos HGPS

Dr. Luis Alcántara Subdirector de Servicios Quirúrgicos, HGPS HGPS

l Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) pondrá en marcha su Séptima Jornada del Operativo gratuito denominado Operation Walk con la cual se beneficiarán 45 nuevos pacientes de escasos recursos económicos del programa de reemplazo de cadera y rodilla. El anuncio lo hizo el presidente del Patronato del HGPS, doctor

“Para beneficiar a esos pacientes se buscan que sean de escasos recursos, no asegurados para que la oportunidad sea bien aprovechada”.

Julio Amado Castaños Guzmán, quien explicó que la jornada será ejecutada de 20 al 25 de marzo de este año, pero que los pacientes interesados en beneficiarse de ese tratamiento empezaron a ser evaluados en el mes de septiembre de 2013. En tal sentido, dijo que los interesados deben llamar al hospital al número 809-565-7477 ext. 7900

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para que reciban la cita con la fecha en que deben acudir al centro asistencial. Se aceptarán pacientes de todo el país sin cobertura de seguro médico y aquellos cuyo plan de salud no les cubra este tipo de cirugías. Las evaluaciones serán realizadas por los doctores Luis Alcántara, Rómulo Gómez e Iván Gómez Nin, del Departamento de Ortopedia del HGPS y las cirugías estarán a cargo de un equipo de especialistas en artroplastias del Hospital Brigham and Women’s de Boston, Estados Unidos y del HGPS. Como cada año, explicó el presidente del patronato, el equipo será dirigido por Thomas Thornhill, doctor jefe del Servicio de Ortopedia del hospital Brigham and Women’s, adscrito a la Universidad de Harvard, en Boston, Estados Unidos, y el doctor Luis Alcántara, del HGPS. Luis Alcántara, coordinador del operativo, recordó que ese tipo de jornada va dirigida a pacientes de escasos recursos que no pueden acceder a ese tipo de tratamiento quirúrgico debido al costo que representa y destacó que las estadísticas indican que entre los factores predisponentes para desarrollar Artrosis y la necrosis vascular de caderas, se encuentran el uso prolongado de esteroides, la falcemia y la artritis reumática. Durante las jornadas de Operation Walk Boston realizadas en el HGPS, se ha restaurado la movilidad a alrededor de 245 dominicanos.

Innovaciones Médicas HGPS

Un clic al futuro

Novedoso Sistema Integral de Imágenes Diagnósticas RIS-PACS Estamos dando importantes pasos hacia el futuro que ya hoy es presente. Una muestra de ello es la adquisición del Ris-Pacs, un sistema integrado de gestión del flujo de pacientes, imágenes diagnósticas y la interacción del radiólogo y médico tratante. HGPS

n el Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) hemos puesto en marcha un novedoso Sistema Integral de Imágenes Diagnósticas que permite obtener los estudios radiológicos de manera digital, dejando de lado el revelado químico, y garantizando resultados más precisos. El sistema integral de imágenes diagnósticas (RIS-PACS) es un proyecto de información radiológica centralizado y accesible a todas las áreas del HGPS, cuyo objetivo es incorporar tecnologías reconocidas a nivel mundial y estándares internacionales para asegurar una óptima gestión del departamento de Radiología. El proyecto, considerado por el presidente del Patronato del HGPS, doctor Julio Amado Castaños Guzmán, como uno de los más importantes para ese centro asistencial, inició el REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

año 2010 con la requisición de un sistema de imágenes y de informática aplicado a la imagenología. Explicó que con este sistema las imágenes producidas por los equipos de radiología que anteriormente sólo se visualizaban al reproducirlas mediante revelado químico, hoy pueden ser adaptadas digitalmente antes de imprimirlas, así como almacenarse digitalmente para disponer de ellas en la red, en cualquier momento y en cualquier lugar. El nuevo sistema fue dado a conocer durante un encuentro encabezado por el doctor Castaños Guzmán y en el que participaron los principales ejecutivos del centro asistencial, así como destacadas personalidades del sistema médico nacional y del campo de la imagenología. La actividad se llevó a cabo en Auditorio Dr. Bienvenido Delgado B. Además ofrece un diagnóstico más oportuno; mayor protección al personal y al medioambiente; los tiempos de respuesta de los médicos y tiempo de entrega de los estudios son más cortos; el estudio está disponible de manera inmediata para el paciente o el médico; el paciente no tiene que ser irradiado varias veces, por lo tanto tendrá una mínima exposición a la radiación. Otras de las ventajas es que la imagen de las pantallas mejora considerablemente la calidad diagnóstica de los especialistas garantizando un diagnostico más temprano; los pacientes pueden recibir un CD con la totalidad de las imágenes y sus informes correspondientes si así lo requieren o su impresión en alta definición de los resultados más relevantes.

A través del tiempo y casi un siglo después, gracias a las computadoras y su progreso tan acelerado, podemos obtener imágenes digitales quedando obsoleto el revelado de las radiografías en el cuarto oscuro. A principios de los años 1980, se hace la primera instalación en Kansas de un sistema denominado PACKS (Picture Archiving and Communication Systems) siendo el precursor para lo que ahora conocemos como la teleradiología. Una década después, el Hospital Hammersmith de Londres, se convertiría en el primer hospital sin película radiográfica. Así nace el sistema RIS PACS:

Ris (Radiology Information System) Este sistema se encarga de integrar la información de citas, informe médico e historial del paciente. Pacs (Picture Achieving and Comunication Systems). Las estaciones con monitores de diagnóstico y monitores periféricos son las nuevas formas de analizar y consultar las imágenes. Ya no es necesario que el médico y el radiólogo estén presentes en el lugar donde se realiza el estudio, ya que el médico puede estar al otro lado del mundo y puede supervisar, revisar, diagnosticar y llevar a cabo el seguimiento de los avances del paciente a través de una red de internet, todo gracias al sistema RIS-PACS. Tampoco es necesario imprimir las placas por que el sistema va a almacenar todo su historial de imágenes digitales con una excelente calidad, sin deterioro de la capacidad de consulta futura, lo que representa un gran ahorro.

Entre las ventajas del nuevo sistema digital figuran: • la reducción del consumo de películas radiográficas; • no se registran pérdidas de imágenes; se obtiene una imagen digital más clara; • mayor optimización del sistema de citas y el flujo de pacientes; • mejor control y uso de recursos del departamento de radiología; • agilización del tiempo de preparación de los estudios y de la entrega de resultados a los pacientes. Estos dos sistemas conjugados es la manera en que se trabaja en la actualidad en el hospital con un gran potencial hacia el futuro todavía por explorar y maximizar. Con tan solo un clic nuestro hospital se encuentra hoy a la vanguardia de la más alta tecnología de punta en el área de imagenología.

Origen del RIS-PACS Desde la primera radiografía de la mano de Bertha, esposa del físico Wilhelm Conrad Roentgen, en el año 1895, la evolución de la medicina y las aplicaciones de la tecnología de información cruzada han experimentado importantes avances. HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

HGPS

Innovaciones Médicas HGPS

Además de una atención especializada, el Departamento Internacional ofrece a los pacientes servicios médicos y hospitalarios; cambio de divisas y asuntos financieros; coordinación de viajes y alojamiento y asistencia con el idioma.

HGPS INAUGURÓ Departamento Internacional

MIEMBROS DEL MEDICAL TOURISM ASSOCIATION Y DEL HGPS

Dr. Nepomuceno Mejía, Lic. Huchi Lora, Lic. Maité del Toro y el Dr. Alejandro Cambiaso

El centro cuenta con personal especializado en asistir a pacientes extranjeros interesados en atenderse

E HGPS

l Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) dio a conocer al país su nuevo Departamento Internacional dirigido a pacientes extranjeros interesados en recibir asistencia en dicho centro. El acto de lanzamiento del nuevo servicio se llevó a cabo en el Salón de Conferencias Dr. Bienvenido Delgado B. y fue encabezado por el presidente del Patronato del hospital, doctor Julio Amado Castaños Guzmán, además contó con la presencia de la Sra. Renée Stephano, presidenta y fundadora de la Asociación Mundial de Turismo Médico y con la Dra. Antonia Novello, ex ministra de salud de los Estados Unidos de Amércia. 12

Al evento fueron invitados diplomáticos representantes de las diferentes embajadas establecidas en el país; empresas representantes de seguros internacionales; agencias de viajes; corredores de seguros; instituciones y organismos de salud, así como ejecutivos del centro asistencial. El doctor Castaños Guzmán explicó que el Departamento Internacional del HGPS es una iniciativa que surge para asistir a los pacientes desde el mismo momento en que el centro es contactado y que para ello cuenta con un equipo multidisciplinario preparado para satisfacer las necesidades médicas, las preferencias individuales y las expectativas culturales.

Se ofrece un trato personalizado para hacer que los pacientes se sientan relajados y confiados mientras recuperan su salud. El personal del Departamento Internacional está disponible todos los días para cumplir con las necesidades del paciente y facilitar todos los aspectos de su cuidado. Adicionalmente, les ofrece un programa de segunda opinión médica con los principales hospitales de los Estados Unidos; evaluación y un novedoso programa de acceso directo a los servicios. Cuando un médico quiere referir a un paciente, el personal clínico y los coordinadores de atención internacio-

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Lic. Greisy Concepción, Lic. Desirée Diez y la Lic. Dashira Martínez

nal se encargan de coordinar, colaborar y asegurar que la continuidad de la atención se mantenga en el mejor interés del paciente y de sus resultados médicos. A los socios, el hospital ofrece a través de su Departamento Internacional, servicio de asesoramiento, acuerdos académicos, misiones médicas, actividades filantrópicas y becas internacionales. El HGPS es conocido como uno de los mejores hospitales de República Dominicana durante su trayectoria de 15 años de servicio. Su personal está comprometido con el desarrollo continuo del servicio al cliente cada día. Es un Hospital docente a través de su afiliación con la internacionalmente acreditada Universidad Iberoamericana (UNIBE). El centro ofrece una amplia gama de servicios a los pacientes, incluyendo salud preventiva, servicios quirúrgicos, servicios oncológicos, servicios de nefrología, salud de la mujer, servicios de remplazo de articulaciones y ortopedia, servicios de atención critica pediátrica y para adultos, servicios de trasplantes, servicios de cirugía plástica, conexión con servicios de ambulancia aérea y seguros internacionales. El Departamento Internacional es dirigido en la parte administrativa por la experta en el área Dra. Lidia Claribell Acosta y en la parte médica por el Dr. Alejandro Cambiaso, especialista en medicina familiar y preventiva.

Es muy fácil de contactarnos en línea a través de www.hgps.org.do/international, por el número telefónico 809-565-7477 extensión 1009 ó a través del correo electrónico international@hgps.org.do HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

INVESTIGACIóN

NUEVO ENFOQUE DE LA Atención Primaria en salud

Dra. Violeta González Pantaleón. Médico Pediatra, Especialista en Atención Primaria. Gerente del Departamento de Enseñanza HGPS

HGPS

n 1978 se celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, por la OMS, OPS y UNICEF. Este fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70 y en el mismo se elaboró una síntesis de sus intenciones llamada Declaración de Alma-Ata, la cual resalta la importancia de la Atención Primaria de la Salud como

La Atención Primaria en Salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. (OMS)

estrategia para mejorar el nivel de salud de los pueblos. Según esta Declaración la APS es una estrategia intersectorial que integra la organización de los Sistemas de Atención a la Salud y el desarrollo social, para actuar sobre los determinantes de la salud. Bajo los principios de equidad, justicia social, respeto a la diversidad cultural, cobertura y acceso universal, promoción de la salud,

prevención de enfermedades, atención oportuna y resolutiva, empleo de tecnologías apropiadas e impulso a la participación social y comunitaria, esta estrategia parecía ser la solución a los graves problemas de salud de la población mundial, sin embargo la misma no logró alcanzar los objetivos propuestos. Una de las principales barreras que ha tenido la APS es la diversidad de interpretaciones sobre

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su real significado, producto de la limitada operatividad de los conceptos de Atención Primaria de Salud. No es el “primer nivel de atención”, ni tampoco la atención selectiva mediante “paquetes” de servicios mínimos definidos bajo criterios de costo-efectividad. Por otro lado, está la visión fragmentada de los conceptos de salud y desarrollo, y la marcada indiferencia hacia la identificación y mejoría de los determinantes sociales de la salud; situación que limita el enfoque preventivo y de promoción de la salud, manteniéndose un excesivo enfoque de atención curativa y especializada. Las escasas intervenciones de prevención y control, priorizan enfermedades específicas y es muy limitada la participación de la comunidad y de otros sectores que impactan en la salud. Esta concepción dominante, hace que la inversión en salud se concentre en los hospitales y en la alta tecnología, limitando los presupuestos asignados a las estrategias de Atención Primaria de Salud y a los Centros de Atención de menos complejidad, con pocas o ninguna oportunidad para el desarrollo de los

recursos humanos, limitada coordinación y ausencia de un verdadero sistema de referencia y contrareferencia.

Distribución del gasto público de salud según áreas Veinticinco años después de su lanzamiento en Alma-Ata y su adopción como estrategia central para alcanzar el objetivo de “Salud Para Todos”, la Organización Mundial de la Salud (OMS), luego de analizar los valores y principios que inspiraron esta declaración, presentó una nueva perspectiva y visión llamándola APS Renovada, con el fin de incorporar lecciones aprendidas, mejorar las limitaciones existentes y redefinir sus objetivos. En el escenario actual, son evidentes los cambios y desafíos epidemiológicos: el envejecimiento de la población, predominio de las enfermedades crónicas como las cardiovasculares, cáncer y diabetes; progresiva degradación medioambiental y tecnología de información y comunicaciones en acelerado desarrollo.

La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud que se fundamentan en una sólida orientación a la APS alcanzan resultados más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de atención y logran una mayor satisfacción del usuario en comparación con los sistemas de salud cuya orientación a la APS es escasa. Es necesario completar la implementación de la APS allí donde este proceso haya fallado, garantizando el derecho de todos los ciudadanos a la salud y al acceso universal de los servicios. Esto crea la gran necesidad de corregir las debilidades o incoherencias en los enfoques de la APS, incorporar nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas en APS, y lo más importante, el reconocimiento de APS para reducir desigualdades en la sociedad, reducir los determinantes sociales de la salud y lograr los compromisos de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Lograr mejoras sostenibles en salud para toda la población, ofrecer cobertura universal y acceso a los servicios; hacer mayor énfasis

INVESTIGACIóN

Nuevo enfoque de la Atención Primaria en salud en la prevención y la promoción de la salud; desarrollar mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en salud; y emplear prácticas de organización y gestión en todos los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, son los objetivos de esta propuesta renovada.

Una de las estrategias generales que permitirá lograr de manera adecuada los objetivos planteados en el nuevo concepto de la APS Renovada es la adecuada estructuración de la Provisión de Servicios de Salud en Redes, lo cual colocará en una posición importante la atención primaria, ya que ésta es la que definirá el flujo operativo asistencial de las Redes, permitiendo entonces desarrollar las acciones concretas de la APS de reducir desigualdades en la sociedad, reducir los determinantes sociales de la salud y lograr los compromisos de la Declaración del Milenio. Para un adecuado funcionamiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud es necesario que esté bien definida la población o territorio a cargo, y se disponga de un amplio conocimiento de sus necesidades y preferenHGPS

cias en salud, como base para la oferta de los servicios. Es importante disponer de una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyan servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnósticos y tratamientos oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos, todos bajo una misma estructura organizacional. Esta oferta debe contemplar un Primer Nivel de Atención que actúe como puerta de entrada al sistema, que integre y coordine el cuidado de la salud, y que resuelva la mayoría de las necesidades de salud de la población, servicios de especialidad en el lugar más apropiado y la existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de toda la oferta de servicios. En la República Dominicana la Ley General de Salud (Ley 42-01) y sus reglamentos, han generado importantes cambios en la forma de prestación de los servicios, creando un nuevo “Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud (SRS) en República Dominicana”, según la disposición interna 24-05 del Ministerio de Salud Pública. Mediante esta disposición, queda establecida la articulación en Red, de todos los servicios de salud según su nivel de complejidad y se vincula al desarrollo del Seguro Familiar de CUADRO 4

DATOS

Atención Curativa

44%

Compra de Insumos Médicos

21%

Regulación

15%

Administración

14%

Edificaciones

3.7%

Investigación y Formación de Recursos Humanos

1.0%

Promoción y Prevención

1.0 %

Salud, el Plan Básico de Salud y crea un Sistema de Referencias y Contra-referencias. Se establecen los Servicios Regionales de Salud como “prestadora pública de servicios de salud para atención a las poblaciones que les correspondan, según distribución geográfica, articulada en forma de red por niveles de complejidad y con capacidad para garantizar la prestación de los servicios indicados en el Plan Básico de Salud de forma costo-efectiva” y la atención se articula en tres niveles de atención de acuerdo a su nivel de complejidad, nivel primario, nivel secundario y nivel terciario.

Este modelo en Red ha establecido la Unidad de Atención Primaria (UNAP), como la responsable de la atención integral y continua de las familias y comunidades asignadas y de su medio ambiente, a través de la entrega de una Cartera Básica de Servicios o conjunto de servicios de salud organizados por ciclo de vida y ejes transversales, que respondan a las necesidades y demandas de la población. Los ejes transversales son la promoción de la salud, prevención del daño, recuperación de la salud y rehabilitación y reinserción social, componentes fundamentales de la Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS).

DESAFÍOS Para lograr el impacto esperado con la implementación de este Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud, es necesario que sean enfrentadas las principales limitaciones y desafíos que se vienen presentando desde el principio y que aún persisten. Los profesionales de salud tienen escasa motivación y remuneración y por lo tanto son insuficientes para prestar cobertura universal. Su formación universitaria y de postgrado no se ajusta a los requisitos de la práctica de la APS, lo que hace que prefieran trabajar en hospitales y ciudades, o la migración internacional. En la mayoría de los Centros de Atención Primaria no se cuenta con los recursos necesarios y el equipamiento adecuado para brindar los servicios, lo cual determina su limitada capacidad resolutiva. Esto repercute en la poca credibilidad que tiene la población en este nivel e impide el logro de una adecuada circulación entre los nodos de atención de la Red, continuando la concentración de la deAA003NJM48 manda de los servicios de salud de los centros de tercer nivel de atención especializados. En los actuales momentos se hace necesario reflexionar sobre la situación descrita y abocarnos a la búsqueda de soluciones, dirigidas principalmente a lograr la motivación e incentivos del personal de este nivel de atención, garantizando los recursos necesarios y las condiciones de trabajo que permitan lograr el empoderamiento y credibilidad en la Atención Primaria de Salud. Siendo fundamental producir una readecuación de la distribución de los recursos destinados a la salud, procurando una mayor inversión en las acciones a desarrollar en el primer nivel de atención. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

SECCIÓN

PRINCIPALES Normativas legales DEL SISTEMA DE SALUD DOMINICANO

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. Párrafo 1. Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.”

E Licda. Karen castellanos Consultora Legal HGPS

HGPS

l derecho a la salud integral fue consagrado en 1948, por la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU), con la adopción de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la cual sirvió como marco de referencia para el establecimiento de las políticas de todos los Estados del mundo, independientemente de su estatus económico, cultural, político, geográfico o de cualquier otra índole. No obstante, en nuestro país este derecho social fue reconocido por la normativa legal en el año

1956 al consagrarlo en la Constitución y el Código Trujillo de Salud de ese mismo año, posteriormente derogados con la promulgación en fecha 8 de marzo del año 2001, de la Ley General de Salud No.42-01 y sus reglamentos 349-04 (bancos de sangre), 350-04 y 251-06 (laboratorios) y 351-04 (reactivos) y, el 9 de mayo de ese mismo año, de la Ley No.87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, las cuales sientan las bases para la conformación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y del Sistema de

Seguridad Social de la República Dominicana. En el ámbito nacional, el derecho a la Salud posee un rango constitucional. Al efecto, el Artículo 61 de nuestra Carta Magna establece que: “Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia: 1) El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como

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procurar los medios para la prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran; 2) El Estado garantizará, mediante legislaciones y políticas

(Ley No.42-01) que regula todas las acciones que permiten al Estado hacer efectivo el derecho a la salud; y, la Ley de Seguridad Social (Ley No.87-01) que establece los fundamentos para el desarrollo de un sistema de protección social con cobertura universal, promoviendo el aumento del aseguramiento vía cotizaciones sociales, con los aportes de empleadores, empleados, así como del Estado para las personas de menores ingresos.

La Ley General de Salud No.42-01, de orden público y de interés social, tiene por objeto la regulación de todas las acciones que permitan al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la población.

públicas, el ejercicio de los derechos económicos y sociales de la población de menores ingresos y, en consecuencia, prestará su protección y asistencia a los grupos y sectores vulnerables; combatirá los vicios sociales con las medidas adecuadas y con el auxilio de las convenciones y las organizaciones internacionales.” En las últimas décadas, República Dominicana ha experimentado enormes transformaciones en el orden económico y social como resultado de los cambios globales y de su propia dinámica interna. En el área de la salud, estos cambios han sido impulsados por la aprobación de la Ley General de Salud HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

Por medio de esta ley quedan consagrados en la normativa jurídica dominicana a modo de enunciación: a) El Sistema Nacional de Salud; b) Los derechos, obligaciones y responsabilidades de la población en torno al sector salud; c) La responsabilidad del profesional de la salud; d) La calidad de los servicios de salud; e) Las medidas administrativas de carácter preventivo y de seguridad; f ) Las acciones sanitarias, entendidas como tales, las de promoción de la salud, de prevención del daño, trastorno o enfermedad, de curación o recuperación, de rehabilitación y de reinserción social. El Ministerio de Estado de Salud Pública y Asistencia Social es el órgano encargado de aplicar en todo el territorio de la República, directamente o por medio de los organismos técnicos de su dependencia, las disposiciones de esta ley, sus reglamentos y otras disposiciones legales que al efecto se promulgaren. Por su parte, la Ley No.87-01 tiene como objetivo fundamental el establecimiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social, con la finalidad de desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos, en lo concerniente al financiamiento

para la protección de la población contra riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, infancia y riesgos laborales. En adición a ello, establece el plan de beneficios y el plan de servicios de salud a la que tendrá derecho la población una vez esté identificada y seleccionada para uno de los regímenes para el aseguramiento. En atención al mandato de dicha Ley, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), ente rector de la aplicación de la Ley, ha precisado los contenidos específicos del plan de servicios a ser ofertado (PBS) que debe garantizar el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) a toda la población, independientemente del régimen al cual pertenezca por su situación. Así mismo, este marco legal ordena realizar las transformaciones necesarias para que las funciones del Sistema Nacional de Salud (rectoría, provisión, aseguramiento y financiamiento) se separen y sean asumidas por las diferentes instituciones que le conforman. Entre estas instituciones se encuentran la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), y la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), las cuales iniciaron sus labores a partir de año 2002. En la actualidad, el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana cuenta con los instrumentos legales necesarios para emprender, como hasta ahora lo ha hecho, el reto social de preservar el derecho del pueblo dominicano a la prestación de servicios que garanticen la atención a la salud integral; no obstante, enfrentamos retos y desafíos consecuentes de una sociedad globalizada que amerita nuevas y versátiles normativas en el aspecto salud para poder cumplir con el objetivo deseado. Sin lugar a dudas este proceso es largo y nos falta camino por recorrer para poder aplicar estos preceptos que no deben quedarse en conceptos sino en mecanismos hábiles de aplicación, cuya efectividad se incremente cada día. No obstante, debemos reconocer que como nación estamos recorriendo un importante sendero en el sector salud al tener la ley General de Salud y la ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y sus reglamentos de aplicación. 2

h ttp://www.lachsr.org/documents/perfildelsistemadesaludderepublicadominicana-es.

HGPS

Cáncer de cOlon

Es mejor prevenir

Las estadísticas nacionales muestran que el cáncer de colon en nuestro país ocupa el tercer lugar y en el mundo occidental el segundo lugar; por su alta incidencia se han creado estrategias de prevención, pues se considera el cáncer más previsible y curable, a través de la evaluación del colon mediante diversos métodos. DrA. Yolanda Lucia Bayona Gerente de Gastroenterología HGPS

a salud se define como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia, según la definición presentada por la Organización Mundial de Salud, por lo que la prevención en esta definición es primordial. Para mantener la salud de las vías digestivas es importante tener una nutrición adecuada desde que nacemos, iniciando con la lactancia materna que fomenta y madura el sistema inmune. Estas juegan un papel importantísimo, pues son una barrera de protección con la que contamos, ya que los alimentos que ingerimos contienen nutrientes pero también elementos que nos pueden enfermar como bacterias, parásitos o tóxicos, y con un sistema inmunológico intestinal íntegro y efectivo nos asegura el inicio de una buena salud. En la medida que el individuo crece y hay mayor exposición a elementos patológicos o agresores en unión a factores genéticos o hereditarios se ponen de manifiesto enfermedades que inicialmente pueden ser de carácter benigno, pero con el tiempo y atención inadecuada se pueden convertir en malignos, por lo

que tiene gran importancia atender a los síntomas, pero también saber los antecedentes o historia de enfermedad en nuestro entorno familiar. Es imprtante realizarse un chequeo de manera periódica a partir de los 45 años o antes, de ser necesario, según síntomas (evacuación con sangre, anemia, pérdida de peso), antecedentes familiares de cáncer de colon en un familiar cercano (padres, hermanos, tíos o abuelos) o antecedentes de padecer enfermedades inflamatorias del intestino.

Métodos De los métodos diagnósticos el de elección según los expertos es la colonoscopia, pues a la vez que hace el diagnóstico puede servir para tratar, ya que este procedimiento permite la extracción de pólipos y de lesiones con un alto nivel de seguridad. También se usa el test de sangre oculta, el cual tiene una baja sensibilidad, por esta razón se están usando técnicas más sofisticadas para lograr una mayor sensibilidad pues con frecuencia podían darse falsos positivos o negativos

Parte del equipo médico de gastroenterología

HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

HGPS

CÁNCER DE COLON

Otra prueba es el colon baritado cada vez menos usado para este fin pues no detecta lesiones menores ni pólipos pequeños, tiene utilidad en ciertos pacientes en los que no es posible la realizacion de la colonoscopia por diferentes razones. Un último método de alta tecnología es la colonoscopia virtual, que se acerca bastante a la colonoscopia normal, pero tiene la desventaja de no poder tomar muestras para estudios histopatológicos, esta se usaría también en un grupo de pacientes específicos, al igual que el colon baritado, en aquellos que no se puedan realizar la colonoscopia.

Colonoscopía virtual

El paciente es colocado sobre la plataforma de un equipo de resonancia magnética o tomografía computarizada y luego de un procedimiento preparatorio se deslizará la plataforma dentro de un túnel a través de la máquina, donde los rayos X envian datos al computador que recrearán imágenes tridimiensionales y con movimiento de todo el colon.

Por todo lo anterior, un equipo ideal de colonoscopia serÍa el que cuente con una alta tecnología, alta definición, magnificación y luces alternativas, que permitan hacer un diagnóstico mucho más preciso, dado que las luces alternativas resaltan de manera especial la mucosa evidenciando de manera bastante clara la que esta alterada y por la magnificacion permite tener una visión microscópica que se aproxima de manera importante a una evaluación histopatológica. Este equipo ya está con nosotros. Pero definitivamente lo que trae el futuro en cuanto a métodos diagnósticos y terapéuticos es realmente revolucionario, es el uso de nanopartículas, que unidas a sustancias proteicas y con tintines fluorescentes puestas mediante una inyección endoveHGPS

nosa se adhieren a las lesiones malignas para que al momento de realizar el rastreo mediante la colonoscopia sean vistos por su cambio lumínico fluorescente. También se están probando con marcadores tumorales que se pueden detectar en las heces. Veremos en el devenir de los próximos años con cual nos quedaremos. El objetivo de este rastreo o screening es detectar de manera temprana la presencia de pólipos que es en donde generalmente inicia el cáncer de colon (95%) en la población general. En los pacientes con historia familiar de poliposis, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) el rastreo debe ser mas temprano y con menor intervalo. Hay asociación de cáncer de colon y la alimentación, rica en grasas y carnes rojas o que usan preservantes y las hechas al carbón y la falta de fibra. En conclusión de la prevención del cáncer de colon uno de sus pilares es la alimentación sana (equilibrada en cuanto a grasa carnes rojas y fibras), evitar sedentarismo, alcohol y tabaquismo, conocer de los antecedentes de nuestra familia para saber si nuestro rastreo debe iniciarse antes de lo establecido y por último estar atento a los cambios que ocurran en nuestro organismo como cambios de patrón de evacuación si antes éramos constipados y ahora no o si ahora presentamos constipación, la presencia de sangre en las heces, la pérdida de peso de manera inexplicable, la anemia y dolor abdominal recurrente. Recordar que después de los 45 años debemos buscar que se nos realice una colonoscopia como chequeo para descartar pólipos de colon, aun en ausencia de síntomas o antecedentes familiares . Este rastreo debe realizarse tan seguido como su gastroenterólogo lo recomiende, ya que dependerá de los hallazgos de la colonoscopia inicial.

Datos básicos de salud en República Dominicana* Neoplasias malignos de mama de la mujer

471

2008

Neoplasias malignos del cuello del útero

377

2008

Neoplasias malignos del colon

2008

El porcentaje entre hombres y mujeres es similar *Registros Hospitalaraios SESPAS

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SaLUD

Inflamación crónica Causa de los principales problemas de Salud

E Dr. Alejandro Cambiaso Rathe Especialista en Medicina Familiar y Preventiva. HGPS

HGPS

La inflamación es una respuesta natural y necesaria del organismo para protegernos de lesiones o enfermedades y combatir patógenos e irritantes; es requerida para la reparación del cuerpo en el proceso de curación; pero cuando la inflamación se mantiene activada de manera continua, se dice que es una inflamación crónica y causa daño sistémico. xisten muchas enfermedades del sistema inmune (defensa del cuerpo), como la artritis y lupus, enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, arterosclerosis, enfermedad de las arterias coronarias), endocrino metabólicas (síndrome metabólico, diabetes, obesidad, elevación del colesterol), envejecimiento precoz y muchos tipos de cánceres que son causados y potenciados por la inflamación crónica según la escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard y el Centro de Longevidad de la Universidad de Stanford. Estudios realizados por MIT (Massachusetts Institute of Technology) también coinciden que la inflamación crónica puede alterar el ADN aumentando el riesgo de cánceres y la replicación tumoral, mediante la liberación de citocinas, Proteínas C Reactivas y sustancias tóxicas que producen daño celular y reacciones en cadena que perjudican las arterias y favorecen el aumento de la resistencia a la

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DESTACADAS

Inflamación crónica insulina, predisponiendo a la aparición de enfermedades. En circunstancias normales existen mecanismos para reparar el ADN dañado, pero cuando estos sistemas no funcionan de manera apropiada como consecuencia de la inflamación crónica, esas células defectuosas se replican con dichas alteraciones y pueden inducir múltiples patologías físicas y mentales.

La salud no es solo la ausencia de enfermedad, es el estado de bienestar integral el cual depende de factores genéticos, psicológicos, ambientales y en gran medida de cómo absorbemos y utilizamos eficientemente los nutrientes y de cómo reducimos la inflamación y eliminamos los desechos y toxinas, procurando mantener un adecuado equilibrio interno (homeostasis). Los desechos celulares se remueven del cuerpo de muchas maneras, entre las que figuran los riñones (orina), sudor, respiración, etc. Sin embargo existen residuos tóxicos como los derivados de petróleo, metales pesados y sustancias inorgánicas que el cuerpo no tiene la capacidad de eliminar por lo que se requieren de tratamientos médicos para esto. Desde el punto de vista preventivo debemos tratar las causas de las enfermedades no solo sus manifestaciones clínicas, es requerido poner nuestra salud como prioridad llevando una buena alimentación e hidratación, consumiendo viHGPS

taminas, realizando ejercicio físico y de relajación de manera rutinaria, promoviendo una adecuada oxigenación celular. Varios estudios de renombrados centros de salud e instituciones como Cleveland Clinic, La Asociación Americana de Cardiología y publicaciones como la Revista Americana de Nutrición Clínica, entre otros, sugieren de modo general un papel pro-inflamatorio en algunos alimentos como los carbohidratos refinados, grasas saturadas, carne roja, alimentos procesados y hábitos tóxicos como el cigarrillo y el alcohol que son disparadores de inflamación, sin embargo incluyen como ali-

mentos antiinflamatorios el aceite de oliva, granos integrales, omega 3, vegetales verdes, frutas, entre otros. En la actualidad estamos llamados a la nutrición personalizada, existiendo pruebas de intolerancia alimentaria que nos permiten elaborar planes de alimentación en base a los alimentos que mi cuerpo tolera mejor, ayudando a reducir la respuesta de la inflamación crónica y colaborando a fortalecer nuestro sistema inmunológico y capacidad de auto sanación, mejorando la función gastrointestinal, estado nutricional, calidad de vida y desempeño inclusive de atletas de alto rendimiento.

Algunos alimentos antiinflamatorios

GRANOS ENTEROS

ACEITE DE OLIVA

VEGETALES VERDES

OMEGA-3

FRUTAS

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DESTACADAS

Primer trasplante de corazón en República Dominicana

El trasplante devolvió a Estefanie Moreno Vargas la posibilidad de recuperar su vida normal, que hasta el momento estaba totalmente limitada por la enfermedad.

E HGPS

n lo que representa un hito en la historia de la medicina dominicana, el Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) realizó el primer trasplante de corazón que se practica en el país. La beneficiada es una paciente de 22 años de edad con antecedentes de Cardiomiopatía Dilatada post parto, de dos años de evolución y se encontraba con Insuficiencia Cardíaca clase funcional NYHA III-IV. La joven era calificada de urgencia Uno (1) en la lista de espera para trasplante del hospital. Actualmente se encuentra estable de salud. El procedimiento fue realizado el miércoles dieciocho de Julio del 2012 28

usando la técnica clásica tipo Shumway, evolucionando satisfactoriamente. El procedimiento de trasplante duró alrededor cuatro horas. El Dr. Castaños Guzmán, Presidente del Patronato y Coordinador de la Unidad de Hematología, destacó que nueva vez el HGPS marca un hito en la medicina dominicana y que ese trasplante devolvió a esa joven la posibilidad de recuperar su vida normal, que hasta el momento estaba totalmente limitada por la enfermedad. Estefanie Moreno Vargas abandonó el Hospital, luego de haber permanecido allí durante más de tres meses. Este prolongado periodo se debió a que los médicos no la dejaron volver a su casa por su de-

licado estado de salud y con el fin de garantizar condiciones ambientales que no la expusieran a complicación infecciosa, ya que vivía en condiciones deplorables a orillas del río Ozama, en Los Mina. A la joven le fue acondicionada una vivienda próxima al centro asistencial, donada por el Despacho de la Primera Dama Cándida Montilla de Medina. Los ajuares de la casa le fueron donados por las Damas del Voluntariado del Hospital General de la Plaza de la Salud. En el primer trasplante cardíaco que se practica en el país participó un equipo integrado por más de 20 especialistas.

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Nueva vivienda de Estefanie Vargas

Cirujanos en el proceso de trasplante

Participantes en el primer trasplante cardíaco Dr. Miguel Guerrero Dra. Damaris Fernández Blanco Dra. Bernarda Cedano Ramírez Dra. Ramona Duverge Feliz Dr. Wascar Roa de los Santos Dra. Warenny Montero Licda. Ana Santana Dr. Jiomar Figueroa Dr. José Caraballo Dr. Francisco A. Alcalá Dra. Olga Camilo Lantigua Dra. Yanina Gil Dra. Jeimy Gómez Dr. Elpidio Peña Arroyo Dr. Oscar Padilla Dr. César Gamalier Matos Dra. Pura Henríquez Licda. Lucila Soriano Licda. Elizabeth Rosario Dr. Guillermo Jiménez Dr. Elvis López Dr. Marcos Miranbeaux

Gerente / Cirujano Cardiovascular y Cirujano Cardiovascular y Torácico Cirujano Cardiovascular y Torácico Cirujano Cardiovascular y Torácico Cirujano Cardiovascular y Torácico Anestesiólogo Cardiovascular Perfusionista Coordinador Trasplante Coordinador Captación de Órganos Coordinador Captación de Órganos Cardióloga Cardióloga Cardióloga Cardiólogo Cardiólogo Coordinador de la Unidad Cardiovascular Gerente Medicina Crítica y Terapia Intensiva Intensivista Inmunóloga Inmunóloga Neurólogo Neumólogo Otorrinolaringólogo

HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

Equipo de enfermeras que participaron en el proceso Bloque Quirúrgico

Unidad De Terapia Intensiva Cardiovascular

1. Lic. Sixta Corporán

1. Lic. Clara Elena Acosta

2. Lic. Ramona Frías

2. Lic. Martha de los Santos

3. Lic. Noemí Frías

3. Lic. Josefina Santana

4. Aux. Leonor Rodriguez

4. Aux. Joselyn Benítez

5. Lic. Maria Quezada

5. Lic. Milagros Martes Villa

6. Aux. Eurys Reyes

6. Lic. Santa Nicolás

7. Lic. Yaniris Cabrera

7. Lic. Lili Aquino

8. Lic. Roselia Cruz

8. Lic. Carlita Peguero

HGPS

SECCIÓN

Colegio Médico Reconoce al HGPS

HGPS

l Colegio Medico Dominicano realizó una actividad en la cual reconoció al Dr. Julio Amado Castaños Guzmán, Presidente del Patronato del Hospital General de la Plaza de la Salud y al equipo de médicos que realizaron el primer trasplante cardíaco en el país. La entonces Presidenta del Colegio Medico Dominicano, Dra. Amarilis Herrera expresó que el Hospital está realizando una excelente labor y que este trasplante formará parte de los anales de la medicina dominicana; destacó además la labor del Patronato a cargo de su Presidente. El Dr. Castaños a su vez agradeció este reconocimiento y expresó que a partir de la fecha inicia una alianza estratégica entre ambas instituciones en beneficio de los médicos dominicanos. Señaló que se siente muy honrado de que el Colegio Médico Dominicano haya sido la institución que reconoce la ardua labor y la trascendencia médica que tiene para el país este primer trasplante de corazón. Estos reconocimientos fueron entregados a los doctores Miguel Guerrero, Ber30

narda Cedaño y César Gamalier Matos, en representación del grupo completo y se realizó en el marco de una actividad realizada con motivo del día mundial de la lucha contra el Sida realizada por el CMD en el auditorio Dr. Bienvenido Delgado B. en el cual se abordaron diversos temas relacionados al VIH SIDA dirigido a médicos, residentes y estudiantes, denominada ¨´VIH-SIDA Últimos Avances¨. En la actividad participaron directivos del Colegio Médico, quienes aprovecharon la ocasión para realizar la Junta Directiva Regional del Distrito quien está conforma-

da por un grupo de miembros, con la presidencia de la Dra. Yubelky Aquino Rojas, quien acompañó a la entonces Presidenta del Colegio Médico, Dra. Amarilis Herrera a realizar la entrega de los certificados de reconocimiento.

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ESPECIAL REVISTA CIENTÍFICA

Osteoporosis Algo más que edad y hormonas

La osteoporosis es un trastorno caracterizado por una resistencia ósea disminuida, con preponderancia entre las mujeres postmenopáusicas, que también puede afectar a los varones y mujeres con trastornos subyacentes o factores de riesgo relacionados con desmineralización ósea. Dra. Dolores Mejía De La Cruz Médico Endocrinólogo | Gerente del Departamento de Medicina Interna del HGPS

HGPS

ctualmente, la osteoporosis afecta alrededor de 200 millones de adultos a nivel mundial. Aproximadamente el 30% de toda mujer postmenopáusica en USA y UE, tiene osteoporosis. Al menos un 40% de estas mujeres sufrirán una fractura relacionada con osteoporosis en algún momento de su vida. Si bien es cierto que la menopausia es un factor predisponente para osteoporosis, la conjunción de esta con otras condiciones exacerbará el desarrollo de la

misma. En el caso que nos ocupa, observaremos cómo una dieta pobre en calcio se transforma en piedra angular del desarrollo de la enfermedad. Al poder detectar unos requerimientos de calcio insatisfechos desde la infancia, comprobado a través de la aplicación de un cuestionario de calcio, queremos relacionar dicho déficit con el alto riesgo de desarrollar este padecimiento. La osteoporosis, tanto la generalizada como la regional, son enfermedades que generalmente asociaREVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

mos a la edad avanzada y a la femineidad, aunque excepcionalmente se asocia a deficiencias nutrimentales o a patologías concomitantes. El objetivo de este trabajo es revisar, en nuestra experiencia, esos factores más allá de la menopausia y la edad que po-

y paratiroideo, entre otros. Pudimos observar como detalle importante, la deficiencia de vitamina D en un país tropical como el nuestro, y como una ingesta inapropiada en extremo de calcio, condiciona un hueso de mala calidad a la hora de la supresión hormonal generando fácilmente la osteoporosis.

Fémur Saludable

Fémur con Osteoporosis

Material y Método Se realizó un estudio descriptico de corte transversal, con el objetivo de identificar el impacto de la dieta baja en calcio en el desarrollo y exacerbación de la osteoporosis; su relación con la hipersecreción de PTH (Hormona Paratohormona) y la deficiencia de vitamina D; y determinar el efecto de este déficit en la función renal y en el metabolismo tiroideo de las pacientes. Durante el periodo 2008-2009 tomamos una muestra de 96 pacientes femeninas con menopausia de más de 10 años de evolución, mayores de 65 años con diagnóstico de osteoporosis. A cada paciente le realizamos una historia clínica, evaluación física, pruebas de laboratorio e imágenes, haciendo énfasis en el cuestionario sobre el consumo de calcio. Nuestro planteamiento inicial fue: “si bien es cierto que la supresión hormonal per se predispone al desarrollo de la osteoporosis en la mujer, esta condición se potencializa en el contexto de una población que evidencia una importante reducción de la ingesta de calcio”.

Resultados

drían incidir directamente sobre el pronóstico en la corrección de la osteoporosis.

El estudio Durante el año 2008-2009 fueron evaluadas 96 mujeres mayores de 65 años con diagnóstico de osteoporosis y sometidas a un amplio escrutinio incluyendo la ingesta diaria de calcio y los perfiles tiroideo, renal, hepático HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

En las 96 pacientes evaluadas pudimos observar respecto a la ingesta diaria de calcio, que un 88% tuvo una ingesta de calcio inferior a los requerimientos recomendados por la OMS. Sólo un 12% presentó una ingesta superior a 100 mg diarios, un 8% fue de menos de 200 mg/día, 20% alrededor de 300 mg/día, 8% de 400mg/día, 20% de 500mg/ día, 16% de 16 mg/día, 4% 700mg diarios, 8% 800mg/día y 4% 900 mg diarios. Al evaluar a profundidad a las pacientes con una ingesta deficiente de calcio, pudimos notar que en un 49% presentaron afec-

ción de la función renal, 26% afección hepática, 15% disfunción tiroidea, 8% aumento sustancial de PTH y solo el 2% no presentó patologías en los órganos evaluados. Pese a que nuestra población vive bajo un sol tropical, como parte de la evaluación integral en el contexto de la investigación de la osteoporosis, fueron determinados los valores de vitamina D3 que resultó deficitaria en un 3% de nuestras pacientes.

Si bien es cierto que la supresión hormonal per se predispone al desarrollo de la osteoporosis en la mujer, esta condición se potencializa en el contexto de una población que evidencia una importante reducción de la ingesta de calcio.

HGPS

SALUD

Manejo del cólera con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos, se les llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos ocasionando una rápida deshidratación. Una persona puede adquirir cólera bebiendo líquido o comiendo alimentos contaminados con esta bacteria. Durante una epidemia, la fuente de contaminación proviene generalmente de las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salubres y aguas costeras. El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prácticamente mundial, como la que, partiendo de la India (zona de Bengala), asoló Europa y América a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente. El brote más reciente de cólera está registrado en Haití, a causa de los estragos del terremoto producido en enero de 2010. Como consecuencia, República Dominicana ha estado bajo alerta de cólera y se han presentado casos de la enfermedad, sin llegar a convertirse en epidemia en el país.

Objetivo Conocer las características clínicas de los pacientes sospechosos de cólera, que acudieron al Hospital General de la Plaza de la Salud en el periodo de diciembre 2010-enero 2011.

F DRA. EMMA LIZARDO HIDALGO Coordinadora del Servicio de Infectologia | HGPS HGPS

isiopatológicamente hablando, el cólera es una diarrea secretoria sin cambios inflamatorios de la mucosa intestinal, que se caracteriza por un ingreso neto de líquidos en el lumen intestinal, como resultado de alteraciones bioquímicas de las células de la mucosa del intestino delgado que supera la capacidad de absorción del colon.

Síntomas Se manifiesta con la aparición brusca de dolor abdominal por irritación de la mucosa y diarrea acuosa

Estudio de casos Con el objetivo de conocer las características clínicas de los pacientes sospechosos de cólera que acudieron al Hospital General de la Plaza de la Salud en el 2010, realizamos un estudio descriptivo tipo estudio de casos. De 400 casos de enfermedad diarreica aguda vistos en la Emergencia del HGPS, 10 casos fueron considerados como sospechosos de cólera y sólo 2% fueron confirREVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

mados. Los principales hallazgos fueron la elevación de los azoados y electrolitos, que fueron disminuyendo a medida que los pacientes mejoraban su grado de deshidratación. En ambos pacientes coexista otra patología infecciosa gastrointestinal, que pude haber retrasado el diagnóstico de cólera.

Método Se realizó un estudio descriptivo tipo revisión de casos, donde se revisaron los expedientes de los 10 pacientes que se ingresaron en la Sala de Infectología como casos sospechosos de cólera, en los meses de diciembre de 2010 a enero de 2011.

Resultados De un total de 400 casos de enfermedad diarreica aguda vistos en la emergencia del HGPS, en el periodo de tiempo antes mencionado, sólo 10 casos fueron considerados como casos sospechosos de cólera, a los que se tomaron muestras diagnósticas, resultando dos casos positivos. Los síntomas de presentación fueron dolor abdominal difuso, diarreas abundantes, líquidas, amarillentas en principio que posteriormente se tornaron de color blanquecinas, en más de 20 ocasiones al día, con más de tres días de evolución, acompañados de vómitos, los cuales habían sido tratados en otros centros de salud por amebiasis intestinal, sin presentar mejoría. El dato clínico más relevante en ambos pacientes fue el grado de deshidratación que cursaban, presentando alteración de la consciencia e insuficiencia renal aguda secundaria a la misma. Se realizaron radiografías de tórax y sonografía abdominal sin hallazgos patológicos. Los hallazgos de laboratorio revelaron leucocitosis y aumento de los azoados y los electrolitos sodio y cloro. Fueron realizados controles de laboratorio diario, observando su disminución con el paso de los días. Otro hallazgo importante fue la presencia de parasitosis intestinal en ambos pacientes, amebiasis y ascaris lumbricoide, que estuvieron asociados al diagnóstico de cólera. El manejo de los casos consistió en la administración de 300mg doxiciclina en dosis única y el esquema de hidratación, HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

colocación de vía central iniciando aporte de 2 litros en los primeros 30 minutos con la siguiente relación: por cada litro de solución fisiológica alternar medio litro de Ringer Lactato. Luego continuamos en las siguientes dos horas con 4 a 6 litros a goteo libre (equivalente a 50 ml. /minuto) alternando soluciones de fisiológico, Ringer y dextrosa al 5% en solución salina. Además del tratamiento específico de la parasitosis con la que cursaban. Ambos pacientes tuvieron una evolución satisfactoria, siendo egresados al quinto día de cuarentena en condiciones generales estables.

del cólera, sabiendo que malas condiciones de higiene son un factor de riesgo para esta enfermedad como muestra la literatura. La elevación de los azoados y electrolitos fue disminuyendo a medida que los pacientes mejoraban su grado de deshidratación, llegando a niveles normales luego de 10 días. Lo más importante en estos casos es el diagnóstico y tratamiento a tiempo, ya que ambos pacientes llegaron en condiciones delicadas de salud, con deshidratación severa y fallo renal agudo, los cuales fueron revertidos con el tratamiento adecuado y fueron egresados en condiciones generales estables, sin secuela de esta enfermedad.

Niveles de Creatinina de los pacientes con cólera ingresados en HGPS

7.0 5.3 3.5 1.8 0 Paciente A Paciente B

Conclusión De todos los pacientes con enfermedad diarréica aguda, sólo 2% fueron confirmados, por lo que es importante tener claro las características de la enfermedad, ya que ambos presentaron el mismo patrón clínico, al igual que su evolución durante el ingreso. Un dato importante es que pacientes positivos tuvieron parasitosis además de cólera, lo cual en principio podría enmascarar el diagnóstico, por lo que la presencia de otra enfermedad con síntomas parecidos no descarta el diagnóstico de cólera. La parasitosis encontrada también nos habla del mal manejo de la higiene de los pacientes o de los alimentos consumidos, ya que la amebiasis y los áscaris tienen la misma vía de contagio

Referencias: • Prevention and control of cholera outbreaks: WHO policy and recommendations. Global Task Force on cholera. http:// www.who.int/cholera/technical/prevention/control/en/ index2.html • Seas C, Gotuzzo E. Vibrio cholera. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 214. •http://www.hirrc.org/Algoritmo_colera_Borrador_Final.pdf

HGPS

SECCIÓN

¿Le hiciste un eco a tu corazón?

E Dra. Mariely De los Santos Cardióloga, HGPS

HGPS

s muy probable que en nuestra vida hayamos escuchado ese sonido producido cuando hablamos en alguna habitación vacía, entre montañas o en una cueva, donde oímos la voz de forma repetitiva y alejada. Este efecto es el resultado de la expansión de las ondas de sonido, las cuales son audibles al oído humano hasta 20,000 ciclos / seg. (20 KHz) (cifras por encima de estas son consideradas ultrasonidos). Los ultrasonidos (al contrario de las frecuencias más bajas, audibles) tiene ciertas características que contribuyen a

su utilización diagnóstica en la medicina, ya que a medida que atraviesan un medio se reflejan y refractan, permitiéndonos obtener una imagen que nos proporciona información de la parte del cuerpo que estemos interrogando. En este caso en particular vamos a conocer acerca de su aplicación a nivel del corazón, donde ha sido de gran utilidad, por lo que es una herramienta imprescindible para la evaluación cardíaca de todo paciente a través de la técnica llamada ecocardiografía.

Modalidades en ecocardiografía

Porque nuestro corazón es parte esencial, vital y motor de nuestro cuerpo, debemos cuidarlo y evaluarlo periódicamente bajo la consideración de un especialista en el área.

El inicio de esta técnica (desde 1950) se la debemos a físicos, matemáticos y médicos que con el paso del tiempo la fueron integrando a la medicina moderna y hoy en día nos es de gran utilidad. Se define la ecocardiografía como una técnica de diagnóstico que envuelve varias pruebas en las que se utiliza el ultrasonido para examinar estructuras del corazón y de los grandes vasos. Para el desarrollo de la misma utilizamos el ecocardiógrafo. Para esta técnica se utiliza el ultrasonido, aplicado por medio de un transductor que está compuesto por cristales piezoeléctricos que, bajo la influencia de un campo eléctrico, actúa como emisor de ondas ultrasónicas que rebotan (ECO) en el corazón y son de nuevo recogidas por el transductor y transformadas en señales eléctricas. Estas señales generan una imagen en una pantalla, pudiendo ser almacenada en un disco duro e impreso en papel. Eco M: El más sencillo. Interviene un único haz de ultrasonidos. Utilizado para medir las estructuras del corazón. Doppler: Posibilita el cálculo de la velocidad, la dirección y el volumen del flujo sanguíneo a través del corazón y grandes vasos. Doppler pulsado: Envío de señal intermitente. Doppler continuo: Envío de señal continua. Doppler color: Imagen modo M o 2D en escala de grises sobre la que se superpone la imagen en color. Los diferentes colores indican distintas direcciones del flujo sanguíneo. Eco 2D: Visualiza en dos dimensiones las estructuras reales del corazón y su movimiento en tiempo real. Eco 3D: Más compleja que la 2D pero más precisa y útil. Se realiza a partir de imágenes secuenciales bidimensionales en tiempo real del ventrículo izquierdo y permite analizar un latido completo.

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Tipos de ecocardiogramas

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA o ETT.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA o ETE.

Técnica no invasiva. Una de las más frecuentemente utilizadas en cardiología. Indicaciones

Otras modalidades

En el diagnóstico de patologías valvulares, de la miocardiopatía hipertrófica. En la detección de alteraciones de la contractilidad cardíaca y de derrame pericárdico. En la valoración de la fracción de eyección. Localización y tamaño de tumores cardíacos. En la detección y localización de cardiopatías congénitas: Trombo-embolismo pulmonar agudo, Estenosis aórtica, Disección aórtica.

Técnica semi-invasiva. Combina la ecografía con la endoscopia. Consiste en introducir el fibroscopio hasta el esófago, estructura adyacente al corazón y aorta torácica, obteniendo imágenes de alta calidad. Indicaciones Para confirmar el diagnóstico de endocarditis infecciosa, disfunción protésica, disección aórtica, valvulopatías, cardiopatías congénitas.

Eco de estrés Combinación de ECO y prueba de esfuerzo (PE) o estrés farmacológico.

mentos (dobutamina, dipiridamol o adenosina).

Indicaciones:

Consiste en la administración, por vía venosa, de una solución de contraste que facilita la visualización interior de las cavidades cardíacas y la aorta. Indicada cuando con la ETT no se consigue una buena imagen. Para la opacificación y mejora de la detección del borde del corazón. En la detección de trombos intracavitarios y para valorar la situación de la perfusión miocárdica.

Diagnóstico de enfermedad coronaria. Estratificación de riesgo después de un infarto. Diagnóstico de viabilidad miocárdica. Portadores de Marcapasos con ECG patológico. Estrés farmacológico Consiste en provocar la aceleración paulatina del corazón del paciente, como si estuviera haciendo ejercicios con la administración de medicaHOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

En la búsqueda de fuentes embolígenas. Localización de tumores cardiacos. Pre-cardioversión en fibrilación auricular. Cuando las imágenes detectadas por el ETT no son claras. Ante características como anomalías en la caja torácica, intubación endotraqueal, intraoperatoria, postoperatorio reciente. Se utiliza la aplicación de anestésico sobre la orofaringe del paciente.

Eco de contraste

Bibliografía • Armstrong, W. F. MD. Técnicas y métodos especializados en ecocardiografia. Ecocardiografia de Feigenbaum. 7ª edición. Wolters Kluwer.2010. • García Fernández, M.A.; Zamorano, J.L.; Conceptos generales de la ecocardiografía. El ECO Doppler normal. En: García Fernández, M.A.; Zamorano, J.L.; García Robles, J.A.; Manual de ecocardiografía. Indicaciones e interpretaciones en la práctica clínica. Madrid: Edimed, S.L., 2004: 1-26. • Laboratorio de Imagen Cardiaca. Departamento de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. ¿Qué es un ecocardiograma?. • Almonte G. C, MD; Ecocardiografia pasado presente y futuro, capitulo 1. Ecocardiografia clínica. Sociedad Dominicana de Ecocardiografia. 2ª, 2011.

HGPS

SALUD

pediatrica

Rehabilitación Pediátrica

ciones para desenvolverse en un mundo competitivo y exigente, lo que puede ser apreciado desde las barreras arquitectónicas colocadas en su medio ambiente, hasta el rechazo social por aquel mito de que “ellos no pueden”

Rehabilitación

Hablar de la rehabilitación es penetrar en un mundo sin fin, pues la evolución de esta especialidad ha sido en los últimos tiempos un reconocimiento a la existencia de las diferentes capacidades.

H Dra. Yira García Médico rehabilitador/ Rehabilitación pediátrica Depto. MFR | HGPS

HGPS

ace algunos años las personas con discapacidad eran definidos como aquellos individuos diferentes que eran excluidos de nuestra sociedad porque ocupaban espacios que deberían ser utilizados por los que llamábamos “aptos”. Gracias a la entrega de profesionales en el campo de la rehabilitación, este concepto ha cambiado; el ser diferente es algo normal y aquellos que por alguna razón presentan limitaciones motoras, físicas o intelectuales, pueden llevar a cabo otras actividades de manera satisfactoria. Si nos remontamos a la evolución del ser humano, nos damos cuenta que el potencial básico se encuentra en nuestros niños y es allí donde enfocamos el primer eslabón de la prevención primaria. ¿Cuántos de nuestros niños al nacer no reciben la atención adecuada? Contribuyendo así a la presencia de factores de riesgo para daño neurológico, óseo o muscular, que impiden su desarrollo psicomotor que comienza en el nacimiento y termina en la vida adulta; es decir, presentan limita-

Durante un tiempo hemos vivido con la idea de que pocos niños necesitarían una rehabilitación específica. Esto ha retrasado el conocimiento de la discapacidad infantil y el desarrollo de programas de rehabilitación para estas edades. No obstante, en la actualidad se observa una mayor presencia de esta materia en las revistas científicas e incluso en los diversos medios de comunicación. La rehabilitación pediátrica permite evaluar la concordancia entre el desarrollo normal explorado y el esperado con la edad en todas las áreas: motor grueso, motor fino, lenguaje y sociabilidad, posibilitando el conocimiento exacto del tiempo de aparición de estas habilidades y actuando en el momento indicado. La intervención temprana trae como frutos un ser humano con mayores aptitudes para la vida. Por esto es importante que todos los involucrados en el campo médico conozcan la existencia de esta especialidad. Referir a tiempo un niño que sea candidato a presentar algún tipo de riesgo o que ya lo padezca, permitirá incluirlo en un programa de atención especializada. Esto nos garantiza las medidas más eficaces para conseguir la mayor capacidad funcional, física e intelectual del niño, con la consiguiente integración a su vida diaria. Es competencia del médico rehabilitador infantil la realización y dirección de las siguientes acciones: • Diagnóstico de la alteración motora o psicomotora • Valoración de la incidencia de la alteración en el desarrollo del niño • Indicación del programa rehabilitador global • Coordinación de las terapias y seguimiento de la evolución del niño • Indicación de las ortesis y ayudas técnicas necesarias • Información y orientación a la familia • Coordinación con otros especialistas (neurología, cirugía ortopédica, psicología, educación) La rehabilitación infantil requiere profesionales bien formados. Sería interesante que estos profesionales pudieran dedicarse exclusivamente a ello y desarrollaran programas de estudio en todas las áreas y en todas las etapas del desarrollo. Solo de esta forma se alcanzarán amplios conocimientos en discapacidad infantil y juvenil y podrán ponerse en marcha programas de rehabilitación con el abordaje global de la discapacidad. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

hgps cuenta con un nuevo servicio de rehabilitación para niños y niñas con quemaduras El Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) pone a disposición de la población dominicana su nuevo Servicio de Rehabilitación de Niños con Quemaduras dirigido a brindar tratamiento integral a menores que sufren diferentes tipos de lesiones como consecuencia de quemaduras. La nueva unidad de rehabilitación para niños con quemaduras forma parte de un acuerdo firmado entre el hospital y el Club Rotario de Santo Domingo, que viene a dar respuesta a una necesidad impostergable que tiene el país de contar con un centro especializado que brinde un tratamiento integral y adecuado a la población infantil con este tipo de secuelas. La apertura del nuevo servicio fue realizada durante un acto encabezado por el presidente del Patronato del HGPS, Doctor Julio Amado Castaños Guzmán, ejecutivos del centro asistencial, y la Directiva del Club Rotario Santo Domingo. La unidad está ubicada en el departamento de Medicina Física y Rehabilitación, que funciona en el 2do nivel del pabellón de trauma del HGPS, con una capacidad de atención para unos 50 a 60 niños por día. Se estima que cada año en República Dominicana se queman alrededor de 15,600 niños menores de 15 años por diferentes causas, siendo causantes de riesgos la falta

HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

de educación, infraestructura, así como el déficit en servicios básicos, cocinas inadecuadas, la falta de control y supervisión, las conexiones ilegales a las redes eléctricas, la utilización de velas y lámparas de kerosene, las volcaduras de líquidos calientes y la gran cantidad de vehículos del transporte público que utilizan un cilindro de gas como combustible. El acuerdo entre el Hospital y el Club Rotario Santo Domingo surge ante la necesidad de dar respuesta a esta población que se ve marcada por el resto de su vida con una secuela por quemadura, y al no existir unidades de rehabilitación que respondan con programas adecuadas para niños que presenten dicha condición. Explicó que la primera etapa del proyecto consistió en el entrenamiento de recursos humanos en el campo de la rehabilitación para niños con secuelas de quemaduras, el

Se estima que en el país sufren quemaduras unos 15,600 niños cada año.

cual fue realizado primero en un curso a distancia en Santo Domingo y luego viajaron a Chile para completar su entrenamiento en la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM). La Dra. García recordó que las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistente en pérdida de sustancia de la superficie corporal, producidas por distintos agentes tales como calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la luz solar, ultravioleta o infrarroja, que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular. El grado de la lesión es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración a la exposición que puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel Las escaldaduras están asociadas al derrame de líquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisión, los cuales tienden a afectar a los menores de 9 años. Mientras que los adolescentes son propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fósforos, velas, lámparas de gas; eléctricas, tratando de alcanzar frutas en los arboles y persiguiendo chichiguas por donde cruzan cables eléctricos entre otros. República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos, lo cual, favorece las quemaduras en la población infantil de nuestro país, aunado esto a la pobre educación de la población hace un blanco seguro a nuestros niños para este tipo de accidentes. Los pacientes que sobreviven a las quemaduras quedan con secuelas severas, aunado esto al alto costo del tratamiento y la falta de recursos para acceder a los servicios de salud por parte de los padres con niños que presenten quemaduras. 39

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SALUD

pediátrica

Ecocardiografía Fetal Una necesidad imperante

a ecocardiografía fetal es una ecografía obstétrica con especial atención al desarrollo y funcionalidad del corazón del feto y está indicada en cualquier embarazo de alto riesgo. Presentamos las experiencias de los casos evaluados en el Hospital General de la Plaza de la Salud entre enero de 2007 y diciembre de 2008 en nuestro laboratorio de Ecocardiografía Fetal. Se desarrollaron 37 ecocardiografías fetales, la media de edad materna fue de 28.5 años (DE: 5,5), la media de edad gestacional fue de 32,5 semanas (DE: 5,7), 8 casos (22,2%) presentaron imágenes sugestivas de alteraciones cardiacas y / o trastornos del ritmo cardiaco. La ecocardiografía fetal resulta ser una importante herramienta en la evaluación de los embarazos de alto riesgo, que permite detectar a tiempo anomalías cardíacos fetales, susceptibles de intervenciones médicas y quirúrgicas para un adecuado abordaje y un mejor pronóstico del recién nacido. La ecocardiografía fetal es básicamente una ultrasonografía obstétrica con particular atención al desarrollo y funcionalidad del corazón fetal. El estudio sonográfico bidimensional y doppler incluye la evaluación de la anatomía cardíaca, flujos sanguíneos, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y función cardíaca fetal. Este procedimiento no invasivo está indicado en todo embarazo de alto riesgo. Las indicaciones se pueden dividir en: maternas, fetales y familiares. La incidencia de cardiopatías congénitas en el área de neonatología del Hospital General de la Plaza de la Salud está estimada en un 0.7% de los nacidos vivos. La detección temprana de las malformaciones congénitas es de vital interés para el buen recibimiento y tratamiento luego del nacimiento. Desde el año 2007 se vienen realizando los estudios ecocardiográficos fetales en el área de ecocardiografía del Hospital General de la Plaza de la Salud.

Material y Métodos Dr. Fernando Rondón Rubini Pediatra Cardiólogo. Servicio de Cardiología Pediátrica. Servicio de Ecocardiografía Pediátrica y Fetal. HGPS

HGPS

Dr. Lizardo Jiménez Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Dr. LUIS GONZÁLEZ Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Dra. Odalis Tineo Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Dra. Noemí Carmona Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Se trata de un estudio retrospectivo de corte transversal, cuya unidad de análisis fue la embarazada referida al Servicio de Ecocardiografía Fetal del Hospital General de la Plaza de la Salud, durante el período comprendido entre enero del 2007 a diciembre del 2008, República Dominicana. Se incluyó a toda la población REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

en la investigación, y por consiguiente no se seleccionó muestra de estudio. Se recopila la información sobre: edad, edad gestacional, diagnóstico ecocardiográfico, patologías asociadas, patologías maternas, y evolución clínica del paciente.

Resultados

Durante el período de enero del 2007 a diciembre del 2008 se recibieron en el área de Neonatología del Hospital General de la Plaza de la Salud un total de 1,807 niños vivos. En el área de Ecocardiografía se realizaron 39 ecocardiogramas fetales, de los cuales 2 fueron casos de revisión, lo que nos da un total de 37 casos nuevos. La edad materna promedio fue de 28.5 años (SD: 5,5) con una mínima de 20 años y una máxima de 40 años. La edad gestacional promedio fue de 32.5 semanas (SD: 5.7) con una mínima de 15 semanas y una máxima de 39 semanas. De todos los casos, 10 (27%) presentaban antecedentes maternos como diabetes Mellitus, hipertensión arterial gestacional, anemia falciforme, oligoamnios, hidronefrosis y prolapso de Válvula Mitral. De los 37 casos nuevos el 22.2% (8 casos) presentaron alteraciones cardíacas sugestivas de cardiopatías congénitas, cardiomiopatías y/o alteraciones del ritmo cardíaco fetal. El 77.8% de los casos presentaban un corazón fetal anatómico y estructuralmente adecuado para la edad gestacional. Se observaron casos de atresia mitral con CIV + CIA, estenosis HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

tricuspídea, aurícula única, comunicación interatrial (CIA) y comunicación interventricular (CIV). Se observa un caso de miocardiopatía hipertrófica y una miocarditis con derrame pericárdico. 4 de los casos (10.8%) correspondían a cardiopatías congénitas complejas. 2 casos (5.6%) se presentaron junto a otras malformaciones congénitas como fueron una hernia diafragmática y una gastrosquisis. Se presentó un caso de hidrops fetalis no inmunológico debido a una p/Miocardiopatía Dilatada Exclusiva de Ventrículo Derecho. Uno de los casos se asocia a retraso del crecimiento intrauterino. Se observaron 3 casos de arritmias fetales tipo extrasístoles supraventriculares frecuentes que requirieron manejo antiarrítmico hasta el momento del nacimiento. Uno de los casos interconsultado por taquiarritmia fetal resultó en un óbito fetal, el cual se acompañaba de onfalocele y encefalocele. En el 2007 tuvimos un solo caso interconsultado y que correspondió a un raro caso de Pentalogía de Cantrell que presentaba una ectopia cordis con onfalocele y atresia mitral con CIA + CIV e hipoplasia pulmonar bilateral.

lo que la información sobre el seguimiento está incompleta. El 50% de los casos con malformación cardiaca corresponde a cardiopatías congénitas complejas por lo que el pronóstico fue sombrío desde el nacimiento, debido a que la cirugía cardiovascular neonatal todavía no se desarrolla en el país. Es de mencionarse que el caso de Pentalogía de Cantrell es el primer caso de malformación congénita cardíaca que se intenta una reparación al momento del nacimiento. Todavía se requiere de más experiencia y la implementación de un servicio de cardiocirugía pediátrica y neonatal para lograr un impacto en la población de niños con cardiopatías congénitas emergentes.

Conclusión Edad Gestacional

Casos

15-21 Semanas

2.7

22-28 Semanas

13.5

>29 semanas

56.7

Desconocida

27.0

La Ecocardiografía Fetal es una herramienta vital para la evaluación de los embarazos de alto riesgo y permite detectar con tiempo malformaciones cardíacas congénitas, susceptibles de tratamiento médico-quirúrgico al momento del nacimiento. También permite evaluar la condición cardiovascular del producto previo a su nacimiento, la maduración pulmonar y el ritmo cardíaco fetal para optimizar el recibimiento de productos con o sin malformaciones congénitas. Al momento, la experiencia es limitada al número de casos interconsultados. Muchos de los casos fueron referidos de otros centros por

Bibliografía • Baber, Rima, Hornberger, Lisa, Huhta, James. The Perinatal Cardiology Handbook. Mobile Medicine. Mosby Elsevier. 2008. Silverman, Norman. Preantal Recognition of Cardiac Abnormalities. Tomado de Pediatric Echocardiography. Williams and Wilkins 1993 • Ferrer, Peter. Fetal Arrhythmias tomado de Currents Concepts in Diagnosis and Management of Arrhythmias in Infants and Children. Futura Publishing. 1998 • Mortera, C. Ecocardiografia Fetal: Anatomia y Fisiologia Normal del Feto. Protocolos Diagnosticos y Terapeuticos en Cardiologia Pediatrica. Sociedad Española de Cardiologia Pediatrica. ttp://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_37.pdf • Boxastaskis, Griselda, Meiriño, Alejandro, Prosen, Alberto, Goujon, Noeli, Mayol, Lilian, Ecocardiografia Fetal; un estudio sobre su alcance en el diagnostico de cardiopatías congénitas. Revista de Postgrado de la VIa Catedra de Medicina. Julio 2002; 117: 3-5 • Gonzalez, Ruben. Ecocardiografia Fetal ¿Cómo Mejorar Nuestra Capacidad Diagnostica? Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 2005. 70(3): 140-6.

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SALUD

pediatrica

HidropS fetalis no inmunológico

l Hidrops Fetalis es la presencia de líquido en dos o más compartimientos serosos (efusión pleural, pericárdica o ascitis) con o sin edema de la piel en el feto. La cantidad de líquido no es importante para el diagnóstico, pero si para el pronóstico y manejo post-natal. La incidencia varía entre 1 de cada 1500 a 4000 nacidos vivos. Se dividen en inmunológicos (por aloinmunización) y no inmunológicos (causas cardíacas y otras). La mortalidad varía según las series, desde un 60% hasta un 90%. El diagnóstico prenatal por ultrasonografía obstétrica y fetal ayuda a comprender la etiología del hidrops fetal y así poder plantear un manejo post-natal adecuado.

Material y Métodos Se revisa el record del paciente diagnosticado con Hidrops Fetalis recogiendo los datos epidemiológicos, motivos de consulta, examen físico, métodos diagnósticos, tratamiento, diagnóstico final y evolución. También se realiza una revisión de la literatura al momento de la presentación.

Resultados

Dr. Fernando Rondón Rubini Pediatra Cardiólogo. Servicio de Cardiología Pediátrica. Servicio de Ecocardiografía Pediátrica y Fetal. HGPS

HGPS

Dr. Lizardo Jiménez Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Dr. LUIS GONZÁLEZ Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Dra. Odalis Tineo Neonatólogo. Servicio de Neonatología HGPS

Una madre de 24 años, G1P0A0C0, con 2 dosis de toxoide tetánico, serología para VIH, VDRL y HBsAg negativas, con 7 chequeos prenatales regulares desde las 17 semanas de gestación, con historia de hipertiroidismo controlado sin medicación en la actualidad, ingresada por enfermedad diarreica reciente y deshidratación moderada, quien es referida al servicio de Ecocardiografía Fetal debido al diagnóstico de Hidrops Fetalis por sonografía obstétrica a las 36 semanas de gestación. La ecocardiografía fetal reporta un producto único de 34-36 semanas con dilatación de cavidades derechas y mala contractilidad segmentaria de ventrículo izquierdo, con derrame pericárdico leve, efusión pleural bilateral moderadamente severa, ascitis y edema de tegumentos. Se sugiere el diagnóstico de Hidrops Fetalis no inmunológico secundario a probable miocardiopatía dilatada de ventrículo derecho. Se inicia dosis de digitalización total a la madre y se agrega furosemida al manejo por 24 horas y se prepara paciente para cesárea al día siguiente. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

El Neonatólogo recibe un producto único, cefálico, femenino, de 36 semanas por examen físico, con un APGAR 2 al minuto y 4 a los 5 minutos. Peso al nacer: 3.77 Kg, PC: 37 cms, PT: 40.5 cms, talla: 47 cms. Se verifica permeabilidad de coanas, esófago y ano. Se intuba paciente y se inicia soporte ventilatorio en modo asistido. Se realiza radiografía de tórax donde se observa crecimiento de aurícula derecha, pedículo ancho por sombra tímica, cono pulmonar normal, punta hacia abajo y afuera, flujo pulmonar normal y efusión pleural bilateral de predominio derecho. Se decide colocar drenaje pleural bilateral bajo sello de agua, drenando más de 200 cc de líquido serosanguinolento (GB: 7,600/ mm3, GR: 1,600/mm3, S: 9%, L: 78%, M: 3%, glucosa: 66 mg/dl, proteínas: 5,200 g/ dl, LDH: 1,054 mg/dl, triglicéridos: 26 mg/dl). Al nacer se realiza ecocardiograma transtorácico observándose: comunicación interatrial (CIA) tipo Ostium Secundum pequeña con shunt derecha-izquierda, dilatación de cavidades derechas (VDd: 1.09 cms), función ventricular conservada (FE: 58%), con un gasto cardiaco disminuido: 0.1 L/min y un índice cardiaco por debajo de lo normal: 0.5 L/min/m2. También se observa efusión pleural bilateral moderadamente severa con ligera ascitis. No se evidencia efusión pericárdica. Se continua manejo con Digoxina, Furosemida, Ampicilina, Cefotaxima, Omeprazol y soluciones endovenosas presentando marcada mejoría en los próximos 2 días. Serología para Herpes Virus, Rubéola, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, y Ebstein-Barr virus resultaron negativas para infección activa. Hemograma con 11,710 glóbulos HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

blancos, Hto: 42%, Hb: 14 mg/dl, Linfocitos: 50%, Neutrófilos: 34%, Monocitos: 7%. Test de Coombs directo negativo. Hemocultivo negativo. Ca: 8.4 mg/dl, Cl: 97 mg/dl, Na: 133 mEq/l, K; 4.9 mEq/l, Glucemia: 60 mg/ dl, creatinina: 1.3 mg/dl, AST: 45 mg/dl, ALT: 24 mg/dl. Albumina sérica por debajo de los valores normales. Se inicia corrección de albumina plasmática. Ecocardiograma control en 48 horas reporta CIS vs Foramen Oval Permeable, arterias pulmonares dilatadas, mejora la fracción de eyección (FE: 64%), con una mejoría del gasto cardiaco: 0.5 L/min y un aumento del índice cardiaco: 2.5 L/min/ m2 y disminución de la efusión pleural. La radiografía control muestra disminución del derrame pleural bilateral. A los 10 días de vida extrauterina el paciente presenta paro cardiorespiratorio súbito siendo no reversible a toda maniobra de resucitación.

presión coloidosmótica (hipoalbuminemia) e idiopática. También se habla del aumento de la permeabilidad capilar, la asfixia y las anomalías de la perfusión placentaria, los cuales juegan un rol en la patogenia de algunos hidrops. Las causas no inmunológicas incluyen transfusiones crónicas feto-maternas o feto-fetales (gemelaridad), cardiopatías congénitas severas, miocarditis (enterovirus), taquiarritmias y bradiarritmias, tumores cardiacos, fibroelastosis, cierre prematuro del foramen oval, malformaciones adenomatoideas quísticas, hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática), nefrosis congénita, infecciones intrauterinas, cromosomopatías, enfermedades metabólicas, deficiencias placentarias, diabetes maternas, pre-eclampsia, tirotoxicosis materna, enfermedades de depósitos y otras. Los factores relacionados a la mortalidad en largas regresiones incluyen: (1) prematuridad, (2) APGAR bajo a los 5 minutos, (3) necesidad de soporte hemodinámico en las primeras 24 horas de vida, (4) enfermedad de base, y (5) trombocitopenia. La mortalidad varía mucho según diversos estudios, pero se mantiene en un promedio de 60%, siendo más elevada cuando se asocia el Hidrops Fetalis a una cardiopatía congénita. En revisiones sobre Hidrops Fetalis no inmunológico diagnosticados en el primer trimestre del embarazo se observa que el 100% de los casos resultó en un aborto, muerte fetal intrauterina o terminación del embarazo.

Conclusión La mortalidad para el Hidrops Fetalis es muy elevada hasta en los países más desarrollados. El advenimiento de la ecocardiografía fetal ayuda a una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que produce el Hidrops Fetalis y de esta manera puede plantearse un mejor tratamiento post-natal.

4 Causas causas de la hidrops fetalis 1. Falla cardiaca primaria 2. Falla cardiaca secundaria a anemia 3. Falla cardiaca congestiva con hipervolemia concomitante 4. Hipoproteinemia con disminución de la

Bibliografía • Abrams, Mathew; Maredith, Keith; Kinnard, Paula, Clark, Reese. Hydrops Fetalis: a restrospective review of cases reported to a large national database and identification of risk factors with death. Pediatrics 2007. 120: 84-9. Bader, Rima; Hornberger, Lisa; Huhta, James. The Perinatal Cardiology Handbook. Mobile Medicine. Mosby Elsevier. 2008. • Ballard, Roberta. Hidrops Fetalis no Inmunológico. Tomado de: Schaffer/Avery Enfermedades del Recién Nacido. Sexta Edición. Editorial Médica Panamericana. 1991. • Hamdan, Ashraf. Hydrops Fetalis. eMedicine Journal Agust 20, 2008. www.emedicine.com • Herom, Melonie; Hoyert, Donna; Xu, Jiaquan; Scott, Chester; Tejada-Vera, Betsaida. Death: Preliminary Data for 2006. • National Vital Statistics Report (NVSS) 2008; 56(16) • Hidrops Fetal. Guias Nacionales de Neonatología. Ministerioo de Salud-Chile. 2005. www.prematuros.cl/guiasneo/ hidropsfetal.htm

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Investigación Científica

Trasplante de médula ósea a una “Testigo de Jehová”

Actualmente, hay alrededor de 6.5 millones de feligreses “Testigos de Jehová” en el mundo, de esos hay más de 1 millón en los Estados Unidos y 35,000 en nuestro país. Este artículo describe la experiencia de una paciente, de esta religión, con enfermedad de Hodgkin en recaída, que se sometió a un trasplante de médula ósea autólogo.

Dra. MarÍa Benzo

Dra. Nancy Alam

Dr. Sócrates Sosa

Médicos Hematólogos, Oncólogos, Unidad De Onco-Hematología del HGPS HGPS

Dra. Gladys Paulino

a aplicación de altas dosis de quimioterapia seguidas de Trasplante Autólogo de Células Madres, se ha convertido en un recurso terapéutico imprescindible en la práctica de la medicina moderna. Es el tratamiento estándar del mieloma múltiple y de linfomas en recaída o de alto riesgo. Para evitar las complicaciones hemorrágicas y tratar la anemia, los pacientes que se someten a este tipo de procedimiento requieren ser transfundidos con paquetes globulares y plaquetas. Los Testigos de Jehová se niegan a la transfusión de sangre y de hemoderivados por convicciones religiosas, convirtiendo el tratamiento de pacientes con hemopatías malignas en un verdadero reto. Este artículo describe el protocolo utilizado en un trasplante autólogo de médula ósea en una paciente con enfermedad de Hodgkin en recaída, Testigo de Jehová. Altas dosis de quimioterapia seguidas de trasplante autólogo de células madres, se ha convertido en el tratamiento de elección de muchas enfermedades hematológicas y oncológicas. Se ha comprobado que prolonga la vida en pacientes con mieloma múltiple (1,2) y provee la mejor opción de sobrevida libre de enfermedad para pacientes con linfomas cuando lo comparamos con la quimioterapia estándar (3,4). Las complicaciones relacionadas al procedimiento incluyen infecciones, anemias y hemorragias, por lo que se requiere de un soporte transfusional adecuado. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

En nuestra casuística de trasplante de médula ósea hemos utilizado en promedio 4 unidades de paquetes globulares y 5 unidades de plaquetas por aféresis por paciente. La mayoría de los centros no realizan trasplantes de médula ósea a pacientes que se niegan a la transfusión, por los riesgos vitales que implica, especialmente en el sangrado gastrointestinal, intracraneal y pulmonar que pueden comprometer la vida del paciente.

Caso Clínico Femenina de 20 años de edad con historia de alteración del estado general, fiebre y pérdida de peso. En marzo del 2010 se constató la presencia de una masa inguinal izquierda, que fue sometida a biopsia dando como resultado linfoma de Hodgkin clásico (CD 15+, CD 20+ y CD 30+). Las tomografías mostraron adenopatías cervicales y mediastinales; además, la biopsia de médula ósea mostró infiltración por el tumor. Se trató de un linfoma de Hodgkin estadío clínico IVB. Recibió 6 ciclos de quimioterapia a base del esquema de ABVD, fuera de nuestra institución. En diciembre 2010, por recaída de su enfermedad, es referida a nuestro centro. A su llegada pudimos constatar que presentaba alteración del estado general, fatiga, sudores nocturos y fiebre vespertina. Las pruebas de laboratorio mostraron Hb 10g/dl, eritrosedimentación en 55 mm/h. Se realizaron tomografías que reportaron la presencia de derrame pleural, adenopatías parahiliares (de 4 cm la de mayor diámetro), esplenomegalia y múltiples adenopatías en todo retroperitoneo (de 2.8 cm, la de menor diámetro y de 5.2 cm, la de mayor diámetro); a nivel de pelvis, se observó una masa inguinal izquierda de 7.6 x 6.5 cm. La biopsia de médula ósea estaba normal. HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

Se planifica tratamiento de quimioterapia con el esquema de BEACOP (Bleomicina 10 mg/m2 día 8, Etopósido 200 mg/m2 día 1-3, Doxorrubicina 35 mg/m2 día 1, Ciclofosfamida 1250mg/m2 día 1, Vincristina 1.4mg/ m2 max 2mg día 8, Procarbazina 100 mg/ m2 día 1-7, Prednisona 40mg/m2 día 1-14) seguido de trasplante autólogo de médula ósea. Se aplicaron 3 ciclos de tratamiento entre enero y marzo 2011. El tratamiento fue muy bien tolerado desde el punto de vista clínico y hematológico y la respuesta fue muy buena. Los controles tomográficos reportaron desaparición del derrame pleural y de las adenopatías mediastinales. Solo se mantuvo: esplenomegalia, 1 adenopatía retroperitoneal de 4 cm de diámetro y masa inguinal izquierda. Dicha masa fue extirpada, reportando que se trataba de una cápsula quística con agregados linfocitarios, sin evidencia de malignidad. Al término del 3er. ciclo se conversa con la paciente y familiares sobre el trasplante y ellos aceptan los riesgos que implica el procedimiento sin el uso de hemoderivados

posterior a la infusión de la médula ósea. En julio de 2011 se ingresa la paciente para recibir trasplante autólogo de médula ósea. Al 4to. día la paciente fue llevada a quirófano, donde bajo anestesia general se realizan múltiples aspiraciones de médula ósea en los huesos ilíacos de la paciente hasta obtener 10ml/kg de peso corporal. Se colectaron 1.7 por 106 células CD34(+). Del día -3

al día -1 la paciente recibió quimioterapia a altas dosis. El régimen de acondicionamiento utilizado fue el ICE (Carboplatino 1.5g/m2, Etopósido 2.1g/m2, Ifosfamida 10g/m2). El día 0 se reinfunde la médula ósea por catéter venoso central. Antes de ser ingresada, la paciente fue sometida a tratamiento hormonal para el cese de la menstruación y durante su ingreso se utilizó protección gástrica y profilaxis antibiótica antibacteriana y antimicótica. Comenzó tratamiento con hierro IV, vitamina C y eritropoyetina desde que finalizó la quimioterapia de acondicionamiento. El día +1 del trasplante se comenzó el uso de GSF-GM; y el día +5, de factor estimulante de plaquetas. La paciente hizo una aplasia medular severa, los niveles más bajos fueron: GB 0.34k/ ul, el día +5, Hb 8g/dl el día+ 6 y plaquetas 8,000k/ul el día +9. Como complicaciones presentó fiebre asociada a un hemocultivo positivo a Estafilococo aureus que fue tratada con Ceftriaxona y Amikacina, con lo cual se yuguló el proceso infeccioso; además presentó hematuria asociada a la trombocitopenia y Mucositis grado 1. La paciente permaneció en aislamiento invertido en el área destinada para trasplante de médula ósea desde el día -1 hasta el día +17, cuando es trasladada a una habitación común. Es dada de alta el día +19 post trasplante en excelente estado general con el siguiente hemograma: GB 2,700/ul, Hb 8.7 g/ dl, plaquetas 49,000/ul. En febrero de 2012 la paciente es vista con un Karnofsky de 100%, en remisión clínica, biológica y radiográfica, ya que sus tomografías están normales.

Bibliografía • Attal M. Harousseau JL, Stoppa AM, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple mieloma. Intergroupe Francais du Myélome. N Engl J Med 1996,335:91-97. • Baron F, Frere P, Fillet G, Beguin Y. Recombinant human erythropoietin therapy is very effective after an autologous peripheral blood stem cell transplant when started son after engraftment. Clin Cancer Res 2003;9:5566-5572. • Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple mieloma. N Engl J Med 2003;348:1875-1883. • Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin`s lymphoma. N Engl J Med 1995;333:1540-1545. • The real value of blood. Awake! 2006, August:10-12

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Sabor + Salud

Laboratorio de Micología Su importancia para el diagnóstico de las micosis

Es bien sabido que el Laboratorio de Micología debe apoyar al médico clínico en el proceso diagnóstico de las infecciones fúngicas, disponiendo de técnicas adecuadas, rápidas y confiables, colaborando en el inicio de terapias antifúngicas apropiadas y precoces.

E Licda. Noris Salcedo Inoa Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clínico del HGPS Prof. Investigadora, Decanato de Investigación Académica, UNIBE.

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l diagnóstico micológico tradicional se basa principalmente en la microscopia y el cultivo; sin embargo, actualmente el desarrollo está centrado en la búsqueda de metodologías rápidas como la detección de antígenos y/o anticuerpos y las técnicas de biología molecular, las cuales todavía no están implementadas en nuestro laboratorio. A continuación se revisan los principales aspectos de las diferentes metodologías disponibles en el laboratorio de micología.

MUESTRAS CLÍNICAS El mejor resultado microbiológico se obtiene cuando la muestra que se recibe en el laboratorio es recolectada en las mejores condiciones. Se debe considerar dependiendo de la localización (heridas, expectoración, secreción vaginal, lavado broncoalveolar, líquidos de cavidades estériles, etc.), las cuales nos llegan de los diferentes especialidades y pabellones o son referidas por otras instituciones sobre todo de hospitales, que no realizan micología, lo que califica a nuestro laboratorio como de referencia. Las muestras de piel, pelos y uñas son tomadas por un equipo de profesionales bien entrena-

do, perteneciente al departamento de toma de muestra de nuestro hospital. En general, todas las muestras se obtienen en las mismas condiciones que para el estudio microbiológico habitual, asegurando de procesar las partes más sospechosas de contener elementos infecciosos (necróticas, caseosas, hemorrágicas y otros).

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS UTILIZADAS POR MICROSCOPÍA La observación microscópica puede dar información preliminar (al Bioanalista y al Medico), sobre la presencia o ausencia de hongos en la muestra clínica y orientar sobre la especie causante de la infección debido a la observación de elementos micóticos característicos. Algunos elementos que podremos observar al microscopio son levaduras, hifas septadas o aseptadas, pseudohifas, conidios caracteristicos de una especie, entre otros.

EXAMEN DIRECTO El examen al fresco entre lámina y laminilla es un método de bajo costo, rápido y que no requiere equipos REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

especiales; sin embargo, debe ser realizado por personal entrenado. Su sensibilidad depende del tipo y cantidad de muestra y del número de microorganismos presentes en ella. Cuando la muestra tiene detritus celulares se utiliza hidróxido de potasio al 10%, el cual clarifica el material orgánico y deja visibles las estructuras fúngicas.

PRUEBA PARA MALASSEZIAS DIAGNÓSTICO DIRECTO La morfología peculiar de Malassezia lo hace reconocible en muestras clínicas y la microscopía directa es la de mayor importancia. La fase levaduriforme y/o micelial son fácilmente observables en el examen micológico con solución de Albert o azul de metileno (1%). La muestra para diagnosticar Pitiriasis versicolor Scotch es obtenida utilizando una cinta scoth tape del área afectada, la cual es coloreada para ver los elementos fúngicos característicos de esta afección. Si se sospechara de Malassezia sp como fungemia (cuando el paciente no responde a la terapia y todos los cultivos repetidos, bacterianos y micológicos son negativos), el médico debe solicitarlo por ser esta una prueba no usual que conlleva medios con adición de aceite para que crezcan estos hongos.

TINCIÓN DE GRAM Es una técnica barata y rápida, que nos permitirá observar levaduras gemantes o formación pseudohifas con mayor claridad que el examen directo; sin embargo, debe tenerse presente que los hongos filamentosos no se tiñen o lo hacen muy débilmente con tinción de Gram, por lo que si se sospecha la presencia de un hongo filamentoso, no debe utilizarse.

TINCIÓN DE CÁPSULA Esta técnica es útil para la búsqueda de Cryptococcus neoformans en muestras clínicas, especialmente en Liquido Cefalorraquideo. Utiliza tinta china la cual destaca el material capsular como un halo claro (no teñido) alrededor de la levadura. En casos de criptococosis meníngea, logra una sensibilidad de alrededor de 75. HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

COLORACIÓN DE GROCOTT La coloración de Grocott modificada, es una técnica que hemos venido realizando con mucho éxito sobre todo para muestras broncopulmonares, con la cual se ahorra tiempo en el diagnóstico ya que las estructuras fúngicas se observan mejor al ser teñidas con la plata argéntica, con la cual hemos podido identificar muchos hongos antes desconocidos en nuestra unidad, como son los Blastomices, Neoscytalidium, Pneumocistis jiroveci Prototheca Wickerhamii y recientemente Bipolaris Hawaiiensis.

CULTIVOS La siembra microbiológica es necesaria para lograr la identificación de especie de los diversos hongos comprometidos en infecciones fúngicas y permite además realizar estudio de susceptibilidad en caso de ser necesario. En general, si no hay suficiente material para realizar el examen directo y el cultivo, este último tiene prioridad por su mayor sensibilidad. Utilizamos medios como Agar Sabouraud, Micobiotic Agar y medio especial para dermatofitos como es el DTM o medio para dermatofitos y medios inhibitorios que por contener antimicrobianos, evitan un crecimiento bacteriano excesivo para muestras provenientes de sitios no estériles.

HEMOCULTIVOS Últimamente se han desarrollado una gran variedad de sistemas automatizados para hemocultivos, los cuales en su botella estándar utilizan medios enriquecidos líquidos para cultivar un sin número de microorganismos incluyendo los hongos levadurifor-

mes. El hallazgo de un hongo en sangre verifica el diagnóstico de una micosis invasora. En el caso de los hongos filamentosos, aun cuando ellos estén invadiendo tejido, escasamente se encontrarán en sangre, debiendo sembrar la muestra desde el principio en medios sólidos adecuados para su recuperación temprana cuando haya sospecha clínica de fungemias, previo aviso al laboratorio para la búsqueda adecuada de tales microorganismos.

EN RESUMEN En la unidad de Micología del Hospital de la plaza de la Salud, las muestras más frecuentes son la de piel, pelos y uñas, siguiendo en importancia los lavados bronquiales, esputos, hemocultivos y tejidos. Tomando en cuenta que en los últimos años, este departamento recibe muestras de una gran parte de los centros asistenciales a nivel del Distrito Nacional, consideramos nuestro trabajo como un aporte importante a estas micosis en nuestro país, contribuyendo al incremento de su diagnóstico y tratamiento.

Referencias 1-Guzman D. A. M. Importancia del laboratorio en el diagnostico de las micosis invasoras. Rev Chil Infect 2004; 21 (1): 39-47. Santiago 2004. 2- Castro, L A, González de Polanía LA. Micosis en el Hospital Universitario del Valle, 1980-1992 Disponible en www.candidiasiscronica.org/ 3-Salcedo N, García AL. Micosis Pulmonares en nuestro medio. Rev. neumos, vol 22 No. 1 Enero –Junio 2011. 4- Mestroni C, Zuliani M , Bava AJ . Diagnóstico de las micosis de piel, pelos y uñas en el Hospital San Martín de La Plata Silvana Acta bioquím. clín. latinoam. v.38 n.1 La Plata ene./mar. 2004. 5. López Martínez Rubén. Importancia actual de la micología medica Mexico. Gac Méd Méx 2008; 144(2): 121-122

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CIRUGÍA

Colecistectomía por vía laparoscópica La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. Este procedimiento se ha convertido en una de las cirugías electivas que comúnmente se llevan a cabo en los centros de salud de nuestro país, ya sea de manera tradicional (abierta) o laparoscópica (mínimamente invasiva). Origen y procedimiento

Dr. Próspero Rodríguez Cirujano General de Vías Digestivas HGPS

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on este estudio presentamos a la comunidad médica los casos de 263 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica en el Hospital General Plaza de la Salud durante el año 2010, tomando en cuenta la etiología, el género y la edad. La colecistectomía se refiere a la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, la cual se encuentra relacionada íntimamente con el hígado. Este procedimiento fue realizado por primera vez por el Dr. Karl Langenbuch, el 15 de julio de 1882 en

el Hospital San Lázaro de Berlín. Hasta ese momento las cirugías de la vía biliar consistían en la extracción de cálculos biliares, drenajes de abscesos o creación de fístulas biliares externas. Mientras que 103 años más tarde, el 12 de septiembre del 1985 en el Hospital de Böblinge en Alemania, el Dr. Erich Mühe realiza la primera colecistectomía por vía laparoscópica. Siendo introducido este procedimiento a nuestro país, el 17 de diciembre de 1990 por el Dr. Abel R. González, lo cual constituyó

la primera cirugía laparoscópica de la República Dominicana. Actualmente la colecistectomía es el procedimiento abdominal mayor que se práctica más a menudo en países occidentales, y sólo en Estados Unidos se pueden contabilizar hasta 700,000 casos al año, pudiendo ser todos realizados de forma segura por vía laparoscópica, ya que sólo el 5% de los casos de colecistectomías laparoscópicas podrían terminar como procedimientos abiertos, tomándose como

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contraindicación mayor la imposibilidad de reconocer con claridad todas las estructuras anatómicas, como ejemplo estan los casos de urgencia, donde el porcentaje de conversión es de hasta un 30%. Este procedimiento nos ofrece como ventajas: mejor visualización de los órganos a través del lente que aumenta el tamaño de la imagen y le da nitidez; mejor exposición operatoria, ya que el neumoperitoneo hace una excelente separación y exposición del área quirúrgica; mejor disección anatómica, al permitirnos visualizar lo que se está disecando a través de los instrumentos laparoscópicos. Y lo más relevante es que el paciente presentará una rápida recuperación, ya que en menos de 24 horas se le puede dar de alta, además de que tendrá mucho menor trauma quirúrgico que si se le hubiese realizado de manera abierta, por lo que presentará menos dolor postoperatorio.

Materiales y Métodos Este estudio es descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. En el mismo se recopilaron datos de las colecistectomías por vía laparoscópica realizadas en el Hospital General de la Plaza de la Salud durante el período comprendido entre el 01 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre del 2010. El universo de estudio se compone de los 263 pacientes intervenidos en dicho lapso de tiempo. Los pacientes estudiados fueron valorados como aptos para que se les realizara este procedimiento por vía laparoscópica y se tomó en cuenta la etiología del procedimiento, el género de los pacientes y los diferentes grupos etarios de los pacientes que oscilan desde 9 años hasta 82 años. Cuadro 1 Colelitiasis Colecistitis

Pacientes 190 (72%) 71 (27%)

Pólipo Vesicular

1 (0.5%)

Cáncer Vesicular

1 (0.5%)

Total

263 (100%)

Resultados De los 263 pacientes, nos percatamos que con respecto a la etiología (Cuadro 1), 190 sufrían de colelitiasis, 71 de colecistitis, 1 de pólipo vesicular y 1 de cáncer vesicular. HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

Cuadro 2

Pacientes

Femeninas

Masculinos

Colelitiasis

190 (72%)

146 (55%)

44 (17%)

Colecistitis

71 (27%)

54 (20%)

17 (7%)

Pólipo Vesicular

1 (0.5%)

0 (0%)

Cáncer Vesicular

1 (0.5%)

0 (0%)

Total

263 (100%)

202 (76%)

61(24%)

mientras que la paciente con cáncer vesicular se posicionó en el grupo por encima de los 60 años.

Discusión

La principal causa (Cuadro 1) por la cual se realizaron las colecistectomías durante el año 2010 fue la colelitiasis con 190 casos Cuadro 3 Pacientes Femeninas Masculinos (72%), la cual se define como la presencia Colelitiasis 190 (100%) 146 (77%) 44 (23%) de cálculos biliares en la vía biliar, específiColecistitis 71 (100%) 54 (76%) 17 (24%) camente la vesícula biliar que es un órgano Pólipo 1 (100%) 1 (100%) 0 (0%) intraabdominal que se localiza en la cara visVesicular ceral del hígado a nivel del hipocondrio deCáncer 1 (100%) 1 (100%) 0 (0%) Vesicular recho y que tiene como función concentrar y almacenar la bilis. Dichos cálculos biliares Mientras que con respecto al género se forman por la insolubilidad de elemen(Cuadros 2 y 3), de los 190 pacientes con tos sólidos propios de la bilis y hasta el 80% colelitiasis, 146 son femeninas y 44 son de estos son de colesterol, mientras que los masculinos; en el caso de los 71 pacientes otros son de pigmento negro por la presencia con colecistitis, 54 son femeninas y 17 son de bilirrubinato de calcio, comunes en Asia. masculinos. Además que los casos de póliEsta afección es una de las complicapo vesicular y cáncer vesicular son pacientes ciones más comunes que lesionan el tubo femeninas. digestivo y entre los factores que influyen a Con respecto a los grupos etarios (Cua- la aparición de los cálculos biliares debemos dros 4 y 5), podemos visualizar que de los tomar en cuenta la edad, ya que como nos 190 pacientes con colelitiasis, 23 pacientes podemos percatar (Cuadro 5), el 28% de los estaban entre los 5 y 29 años, 36 pacientes casos fueron en pacientes entre 40 y 49 años, entre los 30 y 39 años, 53 pacientes entre mientras que el 25% fue en pacientes entre los 40 y 49 años, 46 pacientes entre los 50 los 50 y 59 años, por lo que por encima de los y 59 años y 28 pacientes por encima de los 40 años, mayor será la posibilidad de sufrir 60 años. de colelitiasis; además que el género influye Mientras que en el caso de los 71 pa- (Cuadro 3), ya que el 76% de los casos fueron cientes con colecistitis, 10 pacientes estaban pacientes femeninas, siendo 3 veces más entre los 5 y 29 años, 14 pacientes entre los probable en esta población. 30 y 39 años, 15 pacientes entre los 40 y 49 Entre los diferentes factores que pueden predisponer a la Cuadro 4 Pacientes 5-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años >60 años colelitiasis teneColelitiasis 190 (72%) 23 (9%) 37 (14%) 54 (20%) 47 (18%) 29 (11%) mos la obesidad, Colecistitis 71 (27%) 10 (4.1%) 14 (5.2%) 15 (5.7%) 16 (6.0%) 16 (6.0%) embarazo, factores Pólipo dietéticos, enfer1 (0.5%) 1 (0.5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Vesicular medad de Crohn, Cáncer 1 (0.5%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.5%) Vesicular resección ileal terTotal 263 (100%) 34 (13.6%) 51 (19.2%) 69 (25.7%) 63 (24.0%) 46 (17.5%) minal, operación gástrica, esferocitoCuadro 5 Pacientes 5-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años >60 años sis hereditaria, falColelitiasis 190 (100%) 23 (12%) 37 (20%) 54 (28%) 47 (25%) 29 (11%) cemia y talasemia. Colecistitis 71 (100%) 10 (15%) 14 (20%) 15 (21%) 16 (6.0%) 16 (22%) Además que buena Pólipo parte de los pacien1 (100%) 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Vesicular tes se encuentran Cáncer 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) Vesicular asintomáticos, hasta que refieren el años, 16 pacientes entre los 50 y 59 años, y cólico biliar por una posible obstrucción del 16 pacientes por encima de los 60 años. Por conducto cístico, pudiendo complicarse con último, la paciente que presentó el pólipo una colecistitis, coledocolitiasis o hasta una vesicular se encontraba entre los 5 y 29 años, pancreatitis por cálculo biliar. El diagnóstico 49

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SECCIÓN

Colecistectomías por vÍa laparoscópica

se confirma a través de una sonografía abdominal o en su defecto una tomografía axial computarizada. Del otro lado del estudio nos percatamos (Cuadro 1) que 71 pacientes (27%) fueron colecistectomizados por la presencia de colecistitis, la cual se define como la inflamación de la pared de la vesícula biliar, subdividiéndose en aguda y crónica, y se presenta en 95% como consecuencia de la presencia de cálculos biliares, ya que en menos de 1% de los casos puede ser un tumor que ocluya el conducto cístico o una colecistitis acalculosa, común en pacientes de cuidados intensivos. La obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar produce distención de la vesícula, lo cual se traduce en inflamación y edema de dicho órgano, y en el caso que no sea atendida a tiempo podría sobrevenir una colecistitis aguda gangrenosa, formándose un posible empiema. El 80% de los pacientes con colecistitis aguda, tiene un antecedente consistente de colecistitis crónica, siendo la diferencia entre estos que en la aguda el dolor puede persistir varios días, mientras que en la crónica el dolor remite y se presenta en 50% de los pacientes al ingerir alimentos. En nuestro estudio nos percatamos que al igual que con la colelitiasis el mayor porcentaje de casos con respecto al género (Cuadro 3) se encontró en pacientes femeninas con 54 casos (76%), mientras que la mayor preponderancia de cursar con esta condición con respecto a la edad (Cuadro 5) fue constante por encima de los 30 años. Además, se presentó una paciente femenina de 23 años de edad que cursó con un pólipo vesicular (Cuadro 1), el cual constituye un diagnóstico por ultrasonido y se define como cualquier elevación de la mucosa de la vesícula biliar, clasificándose como una lesión maligna o benigna. La importancia de un diagnóstico preciso tiene relación con la posibilidad de prevenir el desarrollo de una HGPS

La colecistectomía por vía laparoscópica se realiza con el mínimo de complicaciones, además de que presenta menos morbilidad y mortalidad que el procedimiento abierto, de manera tal que son pocos los casos que se hacen abiertos en nuestro hospital, a menos que por prudencia no se pueda utilizar la vía laparoscópica.

la nemotecnia de las 4 F (Fat = Obesidad / Female = Femenina / Fertile = Fértil / Forty = Cuarenta).

Conclusiones Este procedimiento ofrece grandes ventajas para los pacientes, de manera tal que no es un procedimiento traumático y el paciente puede reinsertarse a la vida productiva en la brevedad de lo posible, a diferencia del procedimiento abierto. En conclusión, la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección para el tratamiento de las enfermedades de la vesícula biliar, pero la cirugía abierta no desaparecerá porque es coadyuvante de la primera en caso que la prudencia lo amerite.

Referencias

neoplasia maligna a partir de un adenoma. Por último, tenemos el caso de una paciente femenina de 71 años de edad con cáncer vesicular (Cuadro 1), el cual es una patología rara que aparece predominantemente en edad avanzada como podemos percatarnos en nuestro estudio. Es un tumor agresivo con mal pronóstico, a menos que se diagnostique en una etapa temprana después de una colecistectomía por colelitiasis, con una tasa total de supervivencia a 5 años de 5%. El 100% de los pacientes fueron exitosamente colecistectomizados, presentando este procedimiento seguridad para el paciente y una pronta recuperación. Y como pudimos percatarnos, las patologías de las vías biliares son comúnmente producidas por cálculos biliares que, dependiendo del deseo del paciente de ir a cirugía, puede comenzar con una colelitiasis y llegar a la cronicidad de una colecistitis, además de que la mayor preponderancia es después de los 40 años en pacientes femeninas, de ahí

BRUNICARDI, F.; D. Andersen; T. Billiar; D. Dunn; J. Hunter; R. Pollock (2006): Schwartz, Principios de Cirugía, Volumen II, 8° Edición. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana. BUTTE, J.M.; K. Matsuo; M. Gnen; M. D’Angelica; E. Waugh; P. Allen; Y. Fong; W. Jarnagin: Gallbladder cancer, differences in presentation, surgical treatment, and survival in patients treated at centers in three countries. Journal of the American College of Surgeons. Año 2011, Vol. 212, No. 1, pp. 50 – 61. ESCALONA, P.; F. León; F. Bellolio; F. Pimentel; M. Guajardo; R. Gennero: Pólipos vesiculares, correlación entre hallazgos ecográficos e histopatológicos. Revista Médica de Chile. Año 2006, Vol. 134, No. 10, pp. 1237 – 1242. GONZÁLEZ C., Abel R.: Colecistectomía Laparoscópica en la República Dominicana. Acta Médica Dominicana. Año 1996, Vol. 18, No. 1, pp. 29 – 33. HARDY, Kenneth. J.: Carl Langenbuch and the Lazarus Hospital, events and circumstances surrounding the first cholecystectomy. Australia and New Zealand Journal of Surgery. Año 1993, Vol. 63, No. 1, pp. 56 – 64. HESS, W.; G. Berci (1997): Textbook of Bilio-Pancreatic Diseases, Volumen IV. Padova, Italia: Piccin Nuova Libraria. IBAÑEZ, Luis E.: Colecistectomía Laparoscópica. Boletín Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Año 1994, Vol. 23, pp. 103 – 108. PERERA, Santiago; Hugo García (2007): Cirugía de Urgencia, 2° Edición. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana. REYNOLDS, Walker: The First Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. Año 2001, Vol. 5, No.1, pp. 89 – 94. TOWNSEND, C. M.; R. D. Beauchamp; B. M. Evers; K. Mattox (2005): Sabiston, Tratado de Cirugía, Volumen II, 17° Edición. Madrid: Elsevier España.

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SALUD

Femenina

Hipertensión arterial Embarazo de alto riesgo

La hipertensión en el embarazo se basa en valores absolutos de la presión arterial sistólica y diastólica superiores o iguales a 140-90 mmHg respectivamente. Dra. Lissi A.Sena M. Cardióloga Ecocardiografísta HGPS

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as mujeres que sufren hipertensión gestacional o preeclampsia tienen mayor riesgo de hipertensión y accidente cerebrovascular en su vida adulta posterior, así como de cardiopatía isquémica1. Aún no se conocen bien las causas de la preeclampsia. Aparentemente, podrían influir las anomalías de la placenta, así como factores genéticos, inmunes y ambientales.2 Los estudios han demostrado que las mujeres son más propensas a desarrollar preeclampsia si tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo: 1,5 • Es su primer embarazo. • Tienen antecedentes familiares de preeclampsia. • Tienen antecedentes personales de hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, ciertas trom-

bofilias (trastornos de la coagulación sanguínea), lupus eritematoso sistémico y otros trastornos autoinmunes. • Se trata de un embarazo gemelar. • Tienen menos de 20 años de edad o más de 35. • Son de extracción afroamericana. • Están excedidas de peso. • Tienen antecedentes personales de preeclampsia. • La hipertensión durante el embarazo se clasifica en cuatro tipos, que son: • Hipertensión preexistente • Hipertensión gestacional • Hipertensión preexistente más hipertensión gestacional superpuesta con proteinuria • Hipertensión prenatal no clasificable REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

Hipertensión preexistente Complica del 1 a 5% de los embarazos y se define como la PA ≥ 140/90 mmHg que antecede al embarazo o se inicia antes de las 20 semanas de gestación. Las mujeres hipertensas no diagnosticadas podrían parecer normotensas al inicio del embarazo debido a la caída fisiológica de la PA que comienza en el primer trimestre. Esto podría encubrir la hipertensión preexistente y, cuando la hipertensión se registra más adelante durante el embarazo, puede interpretarse como gestacional.

Hipertensión gestacional Es la hipertensión inducida por el embarazo con o sin proteinuria y complica un 6-7% de los embarazos, cuando se asocia a proteinuria clínicamente significativa se conoce como preeclampsia, se desarrolla después de 20 semanas de gestación y se soluciona en la mayoría de los casos en el plazo de 42 días tras el parto. Es un trastorno sistémico con manifestaciones maternas y fetales, a menudo causa retraso del crecimiento fetal, prematuridad, muy bajo peso al nacer, desprendimiento de la placenta y en ocasiones muerte del feto.

Signos y síntomas de preeclampsia grave Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o epigástrico debido a edema hepático con o sin hemorragia hepática, dolor de cabeza con o sin trastorno visual (edema cerebral), ceguera del Lóbulo Occipital, Hiperreflexia con o sin clonos, convulsiones (edema cerebral), Síndrome HELLP: hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo de plaquetas. HOSPTAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD

Hipertensión preexistente + hipertensión gestacional superpuesta con proteinuria Se define cuando la hipertensión preexistente está asociada al empeoramiento adicional de la presión arterial y excreción de proteínas significativa en orina de 24 horas, después de las 20 semanas de gestación.

Hipertensión prenatal no clasificable Cuando la presión arterial se registra por primera vez después de 20 semanas de gestación y se diagnostica hipertensión (con o sin manifestación sistémica), es hipertensión prenatal no clasificable. Es necesario volver a valorar a la paciente a los 42 días del parto o después.

Tratamiento de la hipertensión durante el embarazo Las mujeres que padecen hipertensión crónica deben consultar a su médico antes de intentar quedar embarazadas. Una consulta previa a la concepción permitirá al médico asegurarse de que la presión arterial se encuentre bajo control y evaluar los medicamentos que la mujer está tomando para controlar su presión arterial. Si bien algunos medicamentos para reducir la presión arterial no conllevan riesgos durante el embarazo, otros como un grupo de fármacos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden ser nocivos para el feto.3 El tratamiento de la preeclampsia depende de la gravedad del problema y de la etapa del embarazo en la que se encuentra la mujer. Las mujeres que desarrollan preeclampsia leve al llegar al final del embarazo en término (a las 37 semanas de gestación o después) por lo general tienen pocas complicaciones. Las mujeres con hipertensión esencial y función renal normal tienen buenos resultados maternos y neonatales y son candidatas a tratamiento no farmacológico, sin embargo, es necesario el control minucioso materno fetal.

Prevención y tratamiento no farmacológico Se debe considerar para las mujeres embarazadas con PAS de 140-150, PAD de 90-99 mmHg o ambas. Puede ser necesaria una

estancia hospitalaria de corta duración para confirmar el diagnóstico y descartar hipertensión gestacional grave, para la cual el único tratamiento es el parto. Se aconseja seguir una dieta normal sin restricción de sal.

Tratamiento farmacológico En los casos de hipertensión grave durante el embarazo es necesario y beneficioso el tratamiento farmacológico. Se recomienda iniciarlo si la PAS ≥ 150 o PAD ≥ 95 mmHg, con valores de PAS ≥ 170 o PAD ≥ 110 mmHg en una mujer embarazada es una urgencia, y se recomienda la hospitalización. La alfametildopa es el fármaco preferido para el tratamiento a largo plazo, también se puede utilizar la nifedipina y el metoprolol. El labetalol tiene una eficacia equiparable a la de metildopa, si hay hipertensión grave, se puede indicar por vía intravenosa. Se recomienda inducir el parto en caso de hipertensión gestacional con proteinuria en condiciones adversas tales como alteraciones visuales, anomalías de la coagulación o sufrimiento fetal. En el caso de mujeres con preeclampsia, es más aconsejable que tengan un parto vaginal que por cesárea para evitar las exigencias adicionales impuestas por la cirugía. Por lo general, es apropiado el uso de anestesia epidural en las mujeres con preeclampsia para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho.6 Las mujeres que padecen preeclampsia grave o eclampsia suelen tratarse con un fármaco llamado sulfato de magnesio para evitar convulsiones durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho y durante las primeras 48 horas después de dar a luz.

Referencias 1. Guía de práctica clínica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):171.e1-e44. 2. Scott, J.R. Preventing Eclampsia: Magnesium Sulfate Regimens Revisited. Obstetrics and Gynecology, volumen 108, número 4, octubre de 2006, págs. 824-825. 3. Bernat M, ET. AL. Tratamiento de hipertensión grave durante el embarazo; Med Clin (Barc). 2005;124(16);634-5. 4. Guia y recomendaciones para el manejo de la Hipertension Arterial “ Dres. R. Fernandez Contreras, H.Gomez LLambi , Lic. F. Ferrarotti , Lic. F. Lorge. Instituto de Investigaciones Cardiologicas-Facultad de Medicina - U.B.A. 5 Sibai, B.M. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology, volumen 102, número 1, julio de 2003, págs. 181-192. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. ACOG Practice Bulletin, número 33, enero de 2002.

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Femenina

Enfermedad Cardiovascular

tejido y colesterol que causa obstrucción progresiva de las arterias coronarias, pudiendo producir isquemia cardíaca (angina) o infarto del miocardio. En promedio las mujeres desarrollan una enfermedad cardíaca sintomática, 10 ó 15 años mas tarde que el hombre. Una vez llega a los 50 años de edad, este riesgo se iguala al hombre y aumenta dramáticamente en mujeres jóvenes que han iniciado menopausia quirúrgica, especialmente cuando esto se combina con otro factor de riesgo. Es un hecho que por una serie de causas las enfermedades cardiovasculares son peores en las mujeres que en los hombres. De las personas que sobreviven a un primer ataque, el 38% de las mujeres morirá en el primer año, comparado con el 25% de los hombres. Otras características diferenciales de esta enfermedad entre sexos son la existencia de un retraso en el diagnóstico del episodio agudo (por la diferencia de síntomas entre estos), la menor utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos, lo que lleva a un peor pronóstico de la enfermedad. Los estrógenos en las mujeres las protegen de enfermedades cardíacas, pero luego de la menopausia, cuando disminuyen estos niveles, aumentan la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Esto se debe a que la disminución de estrógenos produce: • Cambios en las paredes de los vasos sanguíneos, haciendo que sea más fácil la formación de placas. • Cambios en los niveles de lípidos (grasa) en la sangre (aumenta el colesterol malo y disminuye el bueno). • Aumenta el fibrinógeno (sustancia en la sangre que promueve la formación de coágulos). Todo esto está relacionado con el aumento de infartos cardíacos y cerebrales.

Alta incidencia en mujeres

Una mujer tiene el 50% de probabilidad de morir después de un ataque cardíaco comparado con el 30% que tienen los hombres.

L Dra. Belkis Almánzar Botello Cardióloga clínica HGPS

a enfermedad cardiovascular en las mujeres es la primera causa de muerte a nivel mundial, sin embargo, se sigue considerando una enfermedad de hombres. Cerca del 60% de fallecimientos de mujeres adultas en países desarrollados y 50% en países en vía de desarrollo son debidas a enfermedad cardiovascular y la tasa de mortalidad parece estar en aumento debido a la obesidad. Una de cada 10 mujeres desarrollará cáncer en su vida, mientras que una de cada tres morirá de enfermedad cardiovascular. Aun así, la mayoría de la población piensa que la enfermedad cardiovascular es una enfermedad de hombres.

Causas La causa más común de estas enfermedades es la ateroesclerosis, la cual resulta por una acumulación de HGPS

Factores de riesgo Hay otros factores de riesgo que se agregan a la mujer como son el uso de anticonceptivos y embarazos (por el riesgo de pre-eclampsia y eclampsia). Hay pequeñas pero importantes diferencias en como el sistema cardiovascular de la mujer responde al estrés, a las hormonas, al exceso de grasas y a determinadas toxinas como el tabaco. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

Disminuyendo el riesgo cardíaco Las mujeres con el menor riesgo de enfermedades cardíacas son aquellas que:

No fuman

Mantienen el peso ideal

Hacen ejercicio 30-40 minutos 3-5 veces por semana

Siguen dieta baja en grasas saturadas y alta en fibras

Mantienen el control de la diabetes, el colesterol y la hipertensión.

Estudios recientes han demostrado que el reemplazo hormonal no ofrece ningún beneficio en mujeres con enfermedades cardíacas por lo que se recomienda discutirlo con su médico antes de iniciar el reemplazo.

Palpitaciones cardíacas Las palpitaciones son sensaciones de latidos cardíacos que se perciben como si el corazón estuviera latiendo con violencia o acelerando o simplemente es posible que usted tenga conciencia desagradable de sus propios latidos o puede sentir latidos que saltan o se detienen. El ritmo cardíaco puede ser normal o anormal y las palpitaciones pueden sentirse en el pecho, en la garganta o el cuello. Normalmente el corazón late entre 60 y 100 veces, menos en personas que hacen ejercicio habitualmente o toman medicamentos para reducir el ritmo cardíaco. Si sus latidos son muy rápidos (más de 100 lat/min se denomina taquicardia, mientras que unos latidos cardíacos lentos bradicardia. Un latido cardíaco extra es una extrasístole, que en ocasiones puede estar asociado a un problema de salud.

Bibliografía •Texas Heart Institute www.heartdisseseinwomen.html •www.clevelandclinic.org/health/5hic/doc/ss5017. •Enfermedad Cardiovascular en la Mujer España www.msc.es/organizacion/sns • Enfermedad Cardiovascular en la Mujer (libro). • Alonzo Castro Beires - Jefe del Servicio de cardiología Hospital, Juan Coralejo, La Coruña.

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Áreas de atención

Capacitación continua es la meta de Recursos Humanos del HGPS

ara el área de Recursos Humanos del HGPS, el año 2011 se consideró como el “Año de las Capacitaciones”, ya que durante este período agotamos 8 meses intensos en el proceso de la capacitación. Proporcionamos más de 40,000 horas de capacitación, con las que hemos superado por más de un 400% al año 2010.

Lcda. Ann Mayerline Sánchez Díaz Gerente de RRHH HGPS

Funciones del departamento de RRHH “Nuestra función fundamental es lograr ingresar el personal más idóneo y talentoso del mercado y poder desarrollarlo acorde a las necesidades y objetivos de nuestra institución a través de una adecuada planificación de la gestión humana; por medio del adiestramiento y capacitación, administrando los beneficios del personal y de la Institución, velando por la seguridad e integridad de los mismos. Manteniendo armónicamente las relaciones laborales y logrando una comunicación efectiva a través del tiempo”.

Misión

Valores

Equipo

Garantizar la captación, el desarrollo, la estabilidad y permanencia de empleados idóneos para las distintas áreas de la institución.

• Integridad • Ética • Lealtad • Trabajo en equipo • Empoderamiento • Entrega

Nuestra gerencia se conforma de diferentes áreas como son: • Unidad de Reclutamiento y Selección • Unidad de Nóminas • Unidad de Registro y Control • Unidad de Capacitación y Evaluación • Unidad de Compensación y Beneficios • Unidad de Relaciones Laborales • Unidad de Comunicación Interna

Visión Captar y retener el personal altamente calificado a través de un excelente programa de motivación de Recursos Humanos.

Estrategias del Departamento de Recursos Humanos • Calidad del personal • Adiestramiento continuo • Comunicación organizacional efectiva • Gestión moderna de Recursos Humanos HGPS

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HGPS

Áreas de atención

Hacia la excelencia en la atención al usuario

A Lcda. Kenia González Gerente de Atención al Usuario y Estadísticas

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ctualmente, las empresas que han logrado posicionarse en la mente de sus consumidores, clientes o en el caso de la salud: pacientes y/o usuarios, se han dado cuenta de que independientemente de la calidad de los productos o servicios que ofrecen, del uso de recursos, conocimientos y tecnología de punta con que cuenten, hay un factor preponderante para poder permanecer en el mercado y es la excelencia en el servicio al cliente. Tener una actitud positiva, empatía, deseo genuino y sincero por ayudar, sensibilización y preocupación por ofrecer alternativas que promuevan la solución o mejoría de la situación actual de los usuarios es muy importante para lograr satisfacer y exceder sus expectativas. Como protocolo base para brindar una atención de calidad debemos tomar en cuenta lo siguiente: • Conocer muy bien los productos y servicios que ofrece nuestra empresa. • Conocer nuestras fortalezas y oportunidades de mejora • Llamar a nuestros usuarios por su nombre. • Presentarnos y ofrecer ayuda

Otro aspecto importante que debemos tener muy en cuenta es la forma, el modo y el tono en que nos comunicamos con nuestros usuarios. De esto también dependerá la percepción y posterior valoración sobre su satisfacción respecto al servicio que le hayamos ofrecido. • Con mucha frecuencia, hacer contacto visual con el usuario. • Tratarlos con amabilidad y cortesía • No olvidar que las palabras: por favor y gracias son mágicas en el proceso de atención. • Desarrollar la habilidad de escuchar para identificar la necesidad real del usuario. • Ofrecer ayuda adicional antes de despedirnos. Es muy importante recordar que independientemente de las funciones que un empleado desempeñe dentro de la institución, para el usuario esta persona también es Servicio al Cliente, por lo que debe estar orientado a ayudar, colaborar y servir para satisfacer sus necesidades. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

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Áreas de atención

Alta calidad en el servicio de Emergencias

L DR. JOSUÉ HERNÁNDEZ Gerente de Emergencia HGPS

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a demanda de atención en el sector salud va en aumento y la Emergencia no escapa a esta realidad. Diariamente son atendidos de 130 a 150 pacientes y el año pasado se asistieron a más de 42,000 pacientes con una tasa en aumento de 3 a 5% anual. Esto plantea la necesidad de trabajar en la mejoría constante de los procesos de atención, en la clasificación adecuada de los pacientes que nos visitan en base a sus síntomas de presentación (Triage) y en la toma de decisiones clínicas protocolizadas. Desde el año 2003, nuestra institución previó la necesidad de contar con el recurso humano apropiado para la atención de pacientes en situación crítica y por ello creó la Residencia de Medicina de Emergencias y Desastres. Esta Residencia ha permitido -en un proceso en evolución- contar con una emergencia asistida por especialistas en urgencias las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en una sala de 29 camas (actualmente la más grande del país) en proceso de expansión, especialistas de guardia en el hospital (cirujanos, obstetras, intensi-

Brindar una atención médica de calidad a nuestros usuarios, con un personal médico capacitado y con estándares internacionales, es la meta del día a día de la sala de emergencias del Hospital General de la Plaza de la Salud. vistas, etc.) que aseguran una adecuada continuidad en la atención médica; personal de apoyo como residentes, enfermeras, auxiliares de transporte y todo lo necesario para estudios de laboratorio e imágenes. Ante una emergencia que comprometa la vida del paciente, en momentos donde el factor tiempo es fundamental, contar con Emergenciólogos entrenados en reanimación cardiopulmonar, manejo avanzado de la vías aéreas y colocación de vías centrales, entre otras destrezas, puede ser la diferencia. Todas estas condiciones, unidas a un ambiente de trabajo con todo lo necesario para enfrentar problemas complejos de salud, hacen de la Emergencia del Hospital General de la Plaza de la Salud la mejor equipada del país. REVISTA PREVENCIÓN + SALUD | MARZO - 2014

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Sabor + Salud

SALMÓN AL HORNO CON SALSA FRESCA

Por Egenia Rojo

INGREDIENTES 2 pedazos de 8 onzas de filete de salmón fresco

Para macerar ¼ taza de jugo de naranja natural 1 cucharada de jugo de limón 1 cucharada de salsa de soya 1 cucharada de aceite 1 cucharada de salsa de ostra ½ cucharadita de ralladura de naranja 1 cucharadita de aceite de ajonjolí 1 cucharadita de jengibre rallado 2 cucharaditas de melao de caña 1 diente de ajo hecho puré ½ cucharadita de red pepper 1 cucharada de soya

Para servir

Fotografía utilizada con fines ilustrativos: No corresponde con exactitud, a la receta aqui presentada.

¼ taza de jugo de naranja 1 cucharada de salsa de soya 1 cucharadita de jengibre rallado 2 cucharaditas de miel 1 cucharadita de aceite de ajonjolí 2 cucharaditas de semillas de ajonjolí tostadas 3 tomates grandes maduros pelados y picaditos ½ taza de pepino ingles picadito ¼ taza de puerro picadito ¼ taza de hojas de menta picaditas ¼ cucharadita de cayena 1 cucharadita de ralladura de naranja Sal

Preparación Mezcle los ingredientes de macerar, ponga el salmón, tape y lleve a la nevera por 2 horas. Escurra y ponga en un molde, póngale un poco de la salsa encima y hornee a 450º por 8 minutos. Mezcle los ingredientes de servir y ponga en un platón, coloque el salmón encima y sirva.

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