MANUAL DE NUTRICAO PEDIATRICA - AAP

Manual de

Nutrição Pediátrica Tradução da 6ª edição

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This publication is a translation of PEDIATRIC NUTRITION HANDBOOK, 6th edition, ©2009, by the American Academy of Pediatrics. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of original publication by the American Academy of Pediatrics. The American Academy of Pediatrics did not translate this publication into the language used in this publication. The American Academy of Pediatrics disclaims any responsibility for any errors, omissions, or other possible problems associated with this translation.

Esta publicação é uma tradução do PEDIATRIC NUTRITION HANDBOOK, 6ª edição, ©2009, pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Esta tradução reflete a prática atual nos EUA a partir da data da publicação original pela Academia Americana de Pediatria. A Academia Americana de Pediatria não traduziu esta publicação dentro da lingua utilizada nesta presente obra. A Academia Americana de Pediatria se exime de qualquer responsabilidade por quaisquer erros, omissões ou outros possíveis problemas associados a esta tradução.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP).

Manual de nutrição pediátrica. / Ronald E. Kleinman, editor; tradução Marta Gonzales; revisão técnica José Augusto Taddei et al. – São Paulo: Pharmabooks, 2011.

1440 p.

Tradução de: Pediatric Nutrition Handbook, 6th ed.

Inclui bibliografia e índice.

ISBN 978-85-8973152-2 1. Nutrição. 2. Pediatria. 3. Promoção da saúde – dieta.

CDD 613.2

Manual de

Nutrição Pediátrica Tradução da 6ª edição

Academia Americana de Pediatria - AAP Ronald E. Kleinman, MD Editor

Tradução: Marta Gonzales Supervisão e revisão técnica desta edição: José Augusto de A. C. Taddei.

Pediatra, Nutrólogo, Epidemiologista, Prof. Associado Livre Docente Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria UNIFESP, Mestre em Saúde Pública pela Universidade de Harvard, Doutor em Saúde Pública Universidade de São Paulo.

Tulio Konstantyner Pediatra, Mestre e Doutor em Ciencias Aplicadas a Pediatria, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP. Pós-Doutor em Epidemiologia e Saude Publica, Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London. Professor de Pediatria da UNILUS.

2011

As recomendações contidas nesta publicação não indicam forma exclusiva de tratamento, nem servem como padrão de cuidado médico. Variações, levando em consideração circunstâncias individuais, podem ser necessárias.

This publication is a translation of PEDIATRIC NUTRITION HANDBOOK, 6th edition, ©2009, by the American Academy of Pediatrics. 141 Northwest Point Blvd, Elk Grove Village, IL 60007-1098, USA. Esta publicação é uma tradução do PEDIATRIC NUTRITION HANDBOOK, 6ª edição, ©2009, pela Academia Americana de Pediatria (AAP), 141 Northwest Point Blvd, Elk Grove Village, IL 60007-1098, USA.

Revisora de texto: Ana Lúcia de Souza Hansen Produção e capa: Spezzia’s Design Copyright © 2011 by LavieMed / Pharmabooks Editora.

ISBN-10 85-89731-52-9 ISBN-13 978-85-8973152-2 Reservado todos os direitos de publicação, em lingua portuguesa, para: Pharmabooks Editora LavieMed e Pharmabooks Editora são selos da: Livraria LMC Ltda Rua General Jardim, 645 cj 52 São Paulo, SP - 01223-011 tel: 11 3257-6200 www.nutricaopediatrica.net

Esta publicação não pode ser reproduzida, armazenada em sistema de recuperação de dados ou transmitida, de qualquer forma ou por quaisquer meios, seja eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação, entre outros, sem autorização prévia da editora.

Créditos das fotos da capa: (t) Getty Images; (me) Getty Images; (md) Bananastock/Jupiterimages; (b) iStockphoto.

Impresso no Brasil.

Printed in Brazil

IV

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Comitê de Nutrição - AAP 2007-2008 Frank R. Greer, MD, Presidente Jatinder J. S. Bhatia, MD Stephen R. Daniels, MD, PhD Marcie B. Schneider, MD Janet Silverstein, MD Dan W. Thomas, MD Nicolas Stettler, MD, MSCE

Antigos Membros do Comitê Nancy F. Krebs, MD, MS, antiga Presidente Robert D. Baker Jr., MD, PhD Melvin B. Heyman, MD Fima Lifshitz, MD

Colaboradores Laurence Grummer-Strawn, PhD, Centers for Disease Control and Prevention Van S. Hubbard, MD, PhD, National Institutes of Health Donna Blum-Kemelor, MS, RD, US Department of Food and Agriculture Valerie Marchand, MD, Canadian Paediatric Society

Staff Debra L. Burrowes, MHA

Acompanhe as atualizações do Comitê de Nutrição da AAP através do website: http://www.aap.org/visit/cmte25.htm V

VI

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Prefácio O papel da nutrição no bem-estar de bebês e crianças se expandiu além da determinação das quantidades de nutrientes necessárias à prevenção de estados clássicos de deficiência como o escorbuto. A nutrição moderna busca agora compreender a interação entre a nutrição e a fisiologia humana no nível da genética e da biologia molecular.

Além disso, uma das principais linhas de pesquisa em nutrição busca examinar como as interações que ocorrem logo no início da vida afetam a saúde e o desenvolvimento, não só nos diferentes períodos da primeira e segunda infância, mas também ao longo da vida do indivíduo. Por exemplo, será que o aporte de nutrientes específicos, como os ácidos graxos de cadeia longa durante a gestação ou ao longo da primeira infância influencia a cognição, o comportamento e a visão da criança? E, se isso de fato ocorre, será que os benefícios obtidos se mantêm ao longo da infância e da vida adulta? Passamos a reconhecer também que nutrientes, alimentos e padrões alimentares não são sinônimos. A forma e o conteúdo da alimentação dos bebês e das crianças são determinados por vários fatores, inclusive os de origem cultural, comportamental, cognitiva e ambiental,, o que constitui outro importante foco de investigação.

Desta forma, esta sexta edição do Manual de Nutrição Pediátrica busca fornecer as mais recentes informações sobre a nutrição e o metabolismo dos nutrientes necessários ao desenvolvimento normal e à saúde das crianças hígidas, das que apresentam anomalias congênitas ou desordens metabólicas e daquelas com doenças agudas ou crônicas.

Este manual foi desenvolvido para servir como pronta referência na prática clínica. Ao longo dos capítulos, envidaram-se todos os esforços possíveis para fornecer ao leitor recursos adicionais, inclusive referência a material impresso, instituições e sites da Internet que possam ser úteis na prática clínica ou que possam ser acessados diretamente pelos pacientes. Os capítulos sobre nutrientes específicos têm como objetivo servir como base para os capítulos subsequentes que tratam de condições de saúde específicas. Aborda-se o aleitamento natural logo de início, no intuito de enfatizar seu papel na promoção da saúde do bebê e na proteção contra doenças crônicas como a obesidade. Dedicou-se um capítulo inteiro às implicações culturais na alimentação infantil, enquanto que outros capítulos abordam tópicos como a forma pela qual as crianças desenvolvem preferência por determinados sabores, alimentos e padrões alimentares; como fornecer suporte nutricional às portadoras de doenças crônicas; e nutrição enteral e parenteral àquelas incapazes de se alimentar por via oral.

Na perspectiva da saúde publica, em todos os países industrializados e, cada vez mais, nos países em desenvolvimento, o sobrepeso e a obesidade figuram entre as mais importantes condições crônicas que afetam crianças nos dias de hoje. Os efeitos adversos persistentes e cumulativos do excesso de gordura corporal durante a infância foram e continuam a ser documentados em estudos ecológicos bem desenhados. O sobrepeso na infância é consequência do efeito pernicioso das influências ambientais que estimulam o consumo repetido de alimentos de alto teor calórico e desestimulam a atividade física, somado a uma genética projetada para conservar ou armazenar o excesso energético inVII

gerido. Portanto, o capítulo de introdução desta edição do manual, “Nutrição, Atividade Física e Saúde: uma abordagem clínica”, que mostra as práticas clínicas que podem ser utilizadas na identificação do sobrepeso e de outras desordens nutricionais. Outros capítulos desenvolvem discussões mais aprofundadas sobre a avaliação nutricional, a obesidade, as informações que devem constar no rótulo dos alimentos, e outras questões que afetam a compreensão e o tratamento do sobrepeso e de outras desordens.

Este manual é o resultado do trabalho de mais de 70 autores, alguns dos quais contribuíram na edição anterior. Todos são especialistas reconhecidos nos tópicos sobre os quais escreveram. Vários capítulos e apêndices novos foram adicionados, inclusive capítulos sobre o suporte nutricional a pacientes com doença hepática e doença inflamatória intestinal, bem como apêndices que apresentam e discutem as mais recentes pirâmides alimentares, agora chamada MyPyramid. São apresentados, também, os padrões de crescimento, recentemente desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde, para bebês que receberam aleitamento natural e crianças saudáveis, além das curvas de referência para crescimento na infância e na adolescência, desenvolvidas pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Todos os capítulos foram atualizados para que contivessem as últimas informações disponíveis e há sumários dos atuais consensos e diretrizes do Comitê de Nutrição da American Academy of Pediatrics, nos capítulos para os quais são relevantes.

Nossos mais sinceros agradecimentos aos membros do Comitê de Nutrição que formaram o conselho editorial, direcionaram e supervisionaram o conteúdo deste manual, sob a liderança balizada do presidente, Frank Greer, MD. Foi um verdadeiro privilégio trabalhar ao lado do Dr. Greer, cujo conhecimento, experiência e consultoria sobre todas as “questões nutricionais” é incomparável.

Ronald E. Kleinman, MD, Editor

VIII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Colaboradores A Academia Americana de Pediatria agradece à inestimável assistência fornecida pelas pessoas citadas a seguir, que contribuíram na preparação desta edição do Manual de Nutrição Pediátrica. Esforçamo-nos por citar todos os colaboradores, perdoem-nos por quaisquer omissões que porventura tenham ocorrido.

Steven Abrams, MD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Sue Ann Anderson, PhD, RD, Food and Drug Administration, College Park, MD Jean Ashland, PhD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA Robert D. Baker, MD, PhD, Women and Children’s Hospital of Buffalo, Buffalo, NY Jatinder Bhatia, MD, FAAP, Medical College of Geórgia, Augusta, GA Donna Blum-Kemelor, MS, RD, USDA/FNS/OANE/NSS, Alexandria, VA John Bradley, MD, Children’s Hospital San Diego, San Diego, CA Caren L. Brown, RD, CDE, University of Florida, Gainesville, FL Nancy Butte, MD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Hilary Creed-Kanashiro, Instituto de Investigación Nutricional, Lima, PERU Stephen R. Daniels, MD, PhD, FAAP, Denver Children’s Hospital, Denver, CO Peter R. Durie, MD, The University of Toronto, Toronto, Ontário, CANADA Robert Earl, MPH, RD, Food Products Association, Washington, D.C. Drew Feranchak, MD, UT Southwestern Medical School, Dallas , TX Jerry Z. Finkelstein, MD, David Geffen School of Medicine at University of Califórnia Los Angeles, Los Angeles, CA Marta Fiorotto, PhD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Shahin Firouzbakhsh, RD, Miller Children’s Hospital at Lonh Beach Memorial Medical Center, Long Beach, CA Jennifer O. Fisher, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, TX Deborah A. Frank, MD, Boston University School of Medicine, Brookline, MA Michael K. Georgieff, MD, University od Minnesota, Minneapolis, MN William Greenhill, DMD, Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH Frank Greer, MD, Perinatal Center – Meriter Hospital, Madison, WI Carey O. Harding, MD, Oregon Health & Science University, Portland, OR William C. Heird, MD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Melvin B. Heyman, MD, FAAP, University of Califórnia, San Fancisco, CA IX

Kathleen Huntington, RD, Oregon Health & Science University, Portland, OR Esther Israel, MD, MassGeneral Hospital for Children, Harvard Medical School, Boston, MA W. Daniel Jackson, MD, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT Thomas Jaksic, MD, PhD, Children’s Hospital, Boston, MA Craig L. Jensen, MD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Susan L. Johnson, PhD, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO Daina Kalnins, RD, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontário, CANADA William J. Klish, MD, Texas Children’s Hospital, Houston, TX Richard Kreipe, MD, University of Rochester, Rochester, NY Michele LaBotz, MD, FAAP, Intermed PA, South Portland, ME Alan M. Lake, MD, Pediatric Consultants, Lutherville, MD Michael Lapósata, Massachusetts General Hospital, Boston, MA Rudolph L. Leibel, MD, Division of Molecular Genetics and Naomi Berrie Diabetes Center, Nova Iorque, NY Lynne L. Levitsky, MD, MassGeneral Hospital for Children, Harvard Medical School, Boston, MA Bo Lonnerdal, PhD, University of Califórnia, Davis, CA Martha Lynch, MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA William C. MacLean Jr., MD, The Ohio State University College of Medicine, Columbus, OH Valerie Marchand, MD, Hospital Ste. Justine, Montreal, Quebec, CANADA Martín G. Martín, MD, MPP, University of Califórnia, Los Angeles, CA Tracie Miller, MD, University of Miami School of Medicine, Miami, FL Bruce Z. Morgenstern, MD, Phoenex Children’s Hospital, Phoenix, AZ Theresa Nicklas, PhD, Children’s Nutrition Research Center, Baylor College of Medicine, Houston, TX Carol O’Neil, PhD, MPH, LDN, RD, Lousiana State University, Baton Rouge, LA Lois Parker, RPh, MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA Heidi Pfeifer, RD, LDN, MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA Mary Frances Picciano, PhD, National Institutes of Health, Bethesda, MD Jonh Snyder, MD, Children’s Hospital, Washington, DC Ronald J. Sokol, MD, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO Chad Soupir, MD, Harvard Medical School, Boston, MA Virginia A. Stallings, MD, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA Elizabeth Thiele, MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA Patti J. Thureen, MD, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO X

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Vasundhara Tolia, MD, Michigan State University College of Human Medicine, Southfield, MI John N. Udall Jr., MD, West Virginia University – Charleston, Charleston, WV Steven J. Wassner, MD, The Penn State University College of Medicine, Hershey, PA William B. Weil, MD, Michigan State University, East Lansing, MI Marc-Alain Widdowson, Centers for Disease Control, Atlanta, GA

XI

SUMÁRIO

Sumário Introdução: Nutrição, Atividade Física e Saúde: Uma Abordagem Clínica xxxv

I

Alimentação do Lactente 1 Nutrição e Desenvolvimento da Função Gastrintestinal na Primeira Infância 3 Desenvolvimento da Função Gastrintestinal Desenvolvimento do Trato Gastrintestinal Transtornos do Desenvolvimento 4 Desenvolvimento do Epitélio Intestinal 5 A Assimilação de Nutrientes no Lactente Gorduras Dietéticas 6 Carboidratos Dietéticos 8 Proteína Dietética 11 Vitaminas e Minerais 13 Leite Humano 14 Microbiota Intestinal no Bebê 17

3 3

5

2 Aleitamento Materno Introdução 25 Taxa de Aleitamento Materno nos Estados Unidos Evidências para o Apoio ao Aleitamento Materno Contraindicações para o Aleitamento Materno 35 O Manejo do Aleitamento Materno 35 Conclusão 47

25 25 27

3 Alimentação com Fórmula de Lactentes a Termo 55 Considerações Gerais 55 Taxas de Aleitamento Materno e Fórmulas de Alimentação Indicações para o Uso de Fórmulas Infantis 55 História do Desenvolvimento de Fórmulas Infantis 56

55

XIII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Histórico para o Desenvolvimento das Fórmulas Infantis Atuais 56 Tipos Disponíveis de Fórmulas Infantis 57 Rótulos de Fórmulas Infantis 58 Preparação Segura de Fórmulas Infantis 58 Manuseio e Armazenamento Seguros de Fórmulas Infantis 60 Diretrizes para a Duração da Alimentação Exclusiva com Fórmula e Suplementação com Alimentos Sólidos 61 Fórmulas à Base de Proteína Intacta do Leite de Vaca 61 Fórmulas de Soja 65 Fórmulas de Hidrolisado de Proteína 67 Outras Fórmulas 69 Leite de Vaca 69

4 Necessidades Nutricionais de Lactentes Prematuros

73

Necessidades Energéticas 77 Tipo e Quantidade de Proteína 79 Gorduras 79 Carboidratos 80 Minerais 80 Oligoelementos 82 Vitaminas Hidrossolúveis 83 Vitaminas Lipossolúveis 85 Densidade Energética e Necessidade de Água 87 Leite Humano 87 Facilitação da Lactação e do Manuseio do Leite Humano 88 Fórmulas Comerciais para Lactentes Prematuros 90 Métodos de Alimentação Enteral 91 Nutrição Parenteral 92 Alimentando o Lactente Prematuro Após a Alta 95 Conclusão 96

5 Alimentação Complementar Introdução

105

105

Crescimento de Lactentes e Fatores de Desenvolvimento 105 Período de Introdução de Alimentação Complementar: Revisão da Evidência de Efeitos de Saúde relacionados 113 XIV

SUMÁRIO

Conclusões: Falta de Evidência para Suportar ou Refutar Mudanças das Atuais Recomendações 119

II

Alimentando a Criança e o Adolescente 6 Alimentando a Criança

135

Primeira Infância 135 Pré-escolares 137 Crianças em Idade Escolar 138 Padrões Alimentares e Necessidades de Nutrientes Pais e a relação alimentar 149 Tópicos especiais 151 O Papel da Orientação Antecipada na Promoção de Comportamentos Alimentares Saudáveis 154

7 Nutrição do Adolescente

139

163

Fatores que Influenciam as Necessidades Nutricionais dos Adolescentes 163 Preocupações Nutricionais Durante a Adolescência 164 Considerações Nutricionais Durante a Gravidez 166 Preocupações Nutricionais com a Saúde Óssea do Adolescente 167

8 Considerações Culturais na Alimentação das Crianças 169 Introdução 169 Importância de Abordar as Práticas Alimentares Culturais 170 Compreendendo as Práticas Culturais da Alimentação: Desafios para os Profissionais de Saúde 170 Alimentação de Lactentes: Fundamentos do Comportamento Alimentar 171 Alimentação da Criança Jovem 175 Crenças Alimentares Culturais específicas 179 Fontes de Conselho sobre Alimentação Infantil 179

9 Aspectos Nutricionais das Dietas Vegetarianas 185 Tendências 187 Implicações Adicionais do Vegetarianismo

188 XV

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Diretrizes de Ingestão de Nutrientes Conceito de Alimentos Integrais Conclusão 202

194 194

10 Nutrição Esportiva

209

Introdução 209 Abastecimento para a Educação Física 209 Blocos de Construção para Recuperação 214 Micronutrientes 216 Determinação do Peso mais Adequado em Atletas Jovens 219 Atletas Vegetarianos 222 Suplementos Alimentares/Auxílios Ergogênicos 222

11 Nutrição Durante a Gravidez

231

Avaliação do Estado Nutricional 231 Diretrizes para Ganho de Peso Gestacional 232 Necessidades de Nutrientes Durante a Gravidez 235 Vitaminas 242 Álcool 245 Cafeína 245 Doenças Metabólicas 245 Preocupações Adicionais com a Dieta e o Estilo de Vida 247

12 Fast Foods, Alimentos Orgânicos, Dietas da Moda 253 Fast Food 253 Alimentos Orgânicos 262 Dietas da Moda 268 Produtos Botânicos e Ervas

III

278

Macronutrientes e Micronutrientes 13 Energia

295

14 Proteína

301

Ingestão Alimentar Recomendada para Proteína e Aminoácidos 303 XVI

SUMÁRIO

Métodos de Determinação das Necessidades de Proteinas e Aminoácidos 305 Qualidade da Proteína 307 Necessidades de Proteína 310

15 Carboidrato e Fibra Alimentar Digestão de Dissacarídeos e Amidos Absorção de Monossacarídeos 317 Metabolismo da Glicose 318 Lactose 320 Amidos 322 Fibras 323 Recomendações Alimentares Atuais

317 317

326

16 Gorduras e Ácidos Graxos

331

Considerações Gerais 331 Gorduras Alimentares 331 Digestão, Absorção, Transporte e Metabolismo da Gordura Ácidos Graxos Essenciais 335 Ácidos Graxos Poli-insaturados de Cadeia Longa 338 Importância dos LCPUFAs no Desenvolvimento 339

17 Cálcio, Fósforo e Magnésio Fisiologia Básica/Homeostase 357 Necessidades de Cálcio 359 Necessidades de Fósforo 364 Necessidades de Magnésio 365 Fontes Alimentares: Cálcio e Fósforo Fontes Alimentares: Magnésio 366

18 Ferro

333

357

366

371

Consequências da Deficiência de Ferro 373 Metabolismo de Ferro e Fatores que Afetam o Equilíbrio de Ferro 374 Reservas de Ferro 374 Ingestão de Ferro e Fatores que Afetam a Absorção de Ferro 375 XVII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Perda de Ferro 376 Avaliação da Absorção de Ferro 377 Triagem para Deficiência de Ferro 378 Diagnóstico de Deficiência de Ferro 380 Recomendações Específicas 381 Triagem e Tratamento da Anemia Ferropriva

19 Oligoelementos

385

391

Zinco 391 Cobre 400 Manganês 404 Selênio 406 Iodo 410 Outros Oligoelementos 411

20 Vitaminas Introdução

421 421

20-I Vitaminas Lipossolúveis Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K

431

431 433 437 438

20-II Vitaminas Hidrossolúveis Tiamina (Vitamina B1) 446 Riboflavina (Vitamina B2) Niacina (Vitamina B3) 448 Piridoxina (Vitamina B6) Cobalamina (Vitamina B12) Folato 452 Vitamina C 453 Outras454 Conclusão 455

XVIII

445 447 449 451

SUMÁRIO

21 Novos Ingredientes Alimentares

467

Biotecnologia 467 Substitutos de Macronutrientes 477 Substitutos de Carboidrato 477 Substitutos de Gordura 482

IV

Sistemas de Fornecimento de Nutrientes 22 Nutrição Parenteral

489

Cateteres 489 Composição de Soluções para Lactentes e Crianças 493 Solicitando Nutrição Parenteral 502 Efeitos Gastrointestinais e Hepáticos da Nutrição Parenteral 504 Compatibilidades 505 Transição para Alimentação Enteral 505 Conclusão 505

23 Nutrição Enteral

511

Indicações para Alimentação Enteral por Sondas: Tratamento de Doenças Relacionadas com Nutrição 511 Seleção de Fórmula Enteral para Crianças de 1 a 10 Anos de Idade 516 Fórmulas para Uso em Crianças Maiores de 10 Anos: Fórmulas Padronizadas para Alimentação por Sonda 518 Fórmulas Elementares e à Base de Peptídeos 518 Suplementos Orais 519 Fórmulas Liquidificadas 520 Concentração de Fórmula e Suplementação com Uso de Componentes Modulares 521 Alimentação com Sonda 521 Alimentação Contínua Versus Intermitente 523 Uma Nota Final 523

XIX

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

V

Nutrição nas Doenças Agudas e Crônicas 24 Avaliação do Estado Nutricional

529

Avaliação pela História 529 Avaliação Clínica 529 Antropometria 530 IMC 533 Perímetro Cefálico 534 Circunferência Braquial 534 Relação Circunferência Braquial/Perímetro Encefálico 535 Avaliação Nutricional pela Medida da Composição corporal 535 Medidas das Pregas de Gordura 536 Hidrodensitometria 537 Pletismografia por Deslocamento de Ar 537 Potássio Corporal Total 538 Água Corporal Total 538 Ativação de Nêutrons 539 Absorciometria de Fóton e Raio X 539 Análise por Impedância Elétrica 540 Condutividade Elétrica Corporal Total 540 Avaliação Laboratorial 541

25 Transtornos Pediátricos de Alimentação e Deglutição 549 Introdução 549 Condições Comuns Associadas com Transtornos de Alimentação e de Deglutição 549 Diagnóstico Diferencial de Transtornos de Alimentação versus Transtornos de Deglutição 550 Transtornos Alimentares 551 Transtornos de Deglutição 554 Avaliação da Disfagia Pediátrica 556 Tratamento 559 Tendências e Perspectivas Atuais em Transtornos Pediátricos de Alimentação e Deglutição 561 Conclusão 564

XX

SUMÁRIO

26 Insuficiência de Crescimento

569

Contexto Ecológico 569 Problemas Clínicos na Avaliação e Tratamento 571 Avaliação Nutricional e Tratamento 583 Problemas Psicossociais na Avaliação e Tratamento Intervenção 592 Conclusão 595

27 Doença Diarreica Crônica

590

603

Introdução e Fisiopatologia 603 Avaliação do Lactente e Criança com Diarreia Persistente 604 Diagnóstico Diferencial de Diarreia Persistente 607 Resumo 614

28 Terapia Oral para Diarréia Aguda

617

Princípios Fisiológicos 617 A Busca de uma SRO mais Efetiva 619 Alimentação Apropriada, Precoce 620 Terapia Oral para Diarreia 620 Preocupações Comuns Sobre SROs nos Estados Unidos 623

29 Erros Inatos de Metabolismo

627

Definições 627 Hereditariedade 627 Triagem Neonatal 627 Sinais e Sintomas de um EIM 628 Terapia Emergencial para Suspeita de EIM 628 Terapia Nutricional Usando Alimentos Médicos Sintéticos 630 Outras Terapias Nutricionais 631 Outras Modalidades Terapêuticas 635 Conclusão 637

XXI

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

30 Gerenciamento Alimentar da Diabetes Mellitus em Crianças 639 Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2

639 659

31 Hipoglicemia em Lactentes e Crianças Introdução e Definição de Hipoglicemia 665 Manifestações Clínicas da Hipoglicemia 667 Etiologia de Hipoglicemia 668 Avaliação da Hipoglicemia 670 Diagnóstico Diferencial de Hipoglicemia Tratamento 675

665

673

32 Hiperlipidemia e Prevenção de Doença Cardiovascular 683 Lipoproteínas 684 Tipos de Hiperlipidemia 685 Prevenção da Aterosclerose, Dieta e Estilo de Vida Prudentes Triagem para Hiperlipidemia 688 Tratamento 693

33 Obesidade Pediátrica

687

697

Definição e Epidemiologia 697 Fisiopatologia 704 Sistemas Integrantes da Ingestão e Consumo Energético Fisiologia e Genética Molecular 705 Biologia Molecular da Gordura Corporal 712 Correlações Clínicas e Laboratoriais da Obesidade em Crianças 715 Identificação da Criança Obesa e Decisões sobre Intervenção Terapêutica 718 Tratamento da Criança Obesa 722

34 Sensibilidade Alimentar

747

Definições 747 Diagnóstico de Hipersensibilidade Alimentar 749 Hipersensibilidade Alimentar Não Mediada por Anticorpo IgE Alergia ao Leite 757 XXII

756

SUMÁRIO

Tratamento Prognóstico Prevenção

757 758 758

35 Nutrição e Imunidade

765

Introdução 765 Interações Precoces do Sistema Imunológico-Nutricional 766 Nascidos Prematuros e Lactentes com Baixo Peso ao Nascer 770 Micronutrientes e Imunidade 771 Resumo 775

36 Suporte Nutricional para Crianças com Deficiências do Desenvolvimento 785 Introdução 785 Anormalidades de Crescimento em Crianças com Danos Neurológicos 785 Avaliação 789 Intervenção Nutricional 793 Conclusão 800

37 Nutrição de Lactentes e Crianças Criticamente Doentes 807 807

Necessidades na Linha Basal e Reservas Metabólicas Metabolismo Proteico 808 Metabolismo energético 809 Metabolismo do Carboidrato 811 Metabolismo Lipídico 812 Vitaminas e Metabolismo de Oligoelementos 813 Vias de Fornecimento de Nutrientes 814 Conclusão 814

38 Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa

819

Características Clínicas 819 Avaliação 824

XXIII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

39 Nutrição de Crianças com Infecção HIV-1 Síndrome da Caquexia 839 Causas da Desnutrição em HIV e AIDS 841 Os Efeitos Nutricionais da HAART 848 Recomendações para Suporte Nutricional Conclusão 853

839

850

40 Nutrição para Crianças com Doença das Células Falciformes 859 41 Gerenciamento Nutricional de Crianças Com Doença Renal 867 Introdução 867 Infecções do Trato Urinário, Refluxo Vesicoureteral e Incontinência 867 Urinária Hipertensão 871 Doença de Cálculo Renal 872 Defeito Tubular Renal 874 Síndrome Nefrótica 874 Glomerulonefrite 876 Insuficência Renal Aguda 876 Insuficiência Renal Crônica 878 Vitaminas e Oligoelementos 880 Crianças em Diálise 881 Transplante Renal 881

42 Gerenciamento Nutricional de Crianças com Câncer Estado Nutricional no Diagnóstico 887 Efeitos Relacionados ao Hospedeiro no Estado Nutricional 887 Efeitos relacionados à Terapia no Estado Nutricional 888 Fatores Psicológicos 889 Triagem Nutricional 889 Avaliação Nutricional 890 Terapia Nutricional 893 Alimentação por Sonda 893 XXIV

887

SUMÁRIO

Nutrição Parenteral 895 A Relação Entre Dieta e Câncer 8 96

43 Enteropatias Inflamatórias

901

Insuficiência de Crescimento 901 Papel das Citocinas e Mediadores Endócrinos Monitoramento do Estado Nutricional 902 Terapia Nutricional para EI 909 Crianças com EI 912 Resumo 914

44 Doença Hepática

901

917

Avaliação Nutricional da Criança com Doença Hepática 919 Má Absorção na Doença Hepática Crônica 920 Gerenciamento da Ascite 931 Falência renal 932 Doença Hepática Associada com Nutrição Parenteral 934

45 Doença Cardíaca Subnutrição na DCC 940 Gasto Energético 940 Perdas de Nutrientes 940 Ingestão de nutrientes 941 Insuficiência Cardíaca Congestiva Doença Cardíaca Cianótica 943 Derivações Circulatórias 944 Hipertensão Pulmonar 944 Cirurgia 945 Avaliação Nutricional 945 Suporte Nutricional 946 Prescrição Nutricional 946 Estratégias Alimentares 951 Monitoramento de Resultado 953

939

942

XXV

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

46 Nutrição na Fibrose Cística

957

Diagnóstico 957 Avaliação do Estado da Função Pancreática 958 Cuidado Nutricional 960 Diretrizes específicas 963 Problemas Nutricionais Normalmente Encontrados Terapia de Enzimas 967 Terapia de Vitaminas 971

47 Dieta Cetogênica

977

Histórico 977 Base Fisiológica 977 Mecanismos de Ação 979 Indicações 980 Eficácia 981 Contraindicações 982 Efeitos Adversos 983 A Equipe Ceto 984 Cálculo da Dieta Cetogênica 985 Suplementação de Micronutriente 987 Protocolo Inicial 987 Manutenção e Acompanhamento 988 Medicações Concomitantes de Carboidratos Ocultos Ajuste da Dieta para Controle Ideal de Convulsão Interrupção da Dieta Cetogênica 989 Terapia Alimentar Alternativa 990 Conclusões 991

48 Nutrição e Saúde Bucal

XXVI

989 989

997

Introdução 997 Cáries Dentárias – Uma Doença Infecciosa Influências Alimentares 997 Os Custos São Enormes

965

1001

997

SUMÁRIO

Efeitos Nutricionais Sobre o Flúor 1003 Suplementos de Flúor Fluorose 1005 Toxicidade do Flúor Papel do Pediatra

1002 1003 1007 1008

49 Serviços de Nutrição Comunitários

1013

Serviços de Nutrição Estabelecidos Por Agências Federais, Estaduais e Locais de Saúde e Nutrição 1013 Agências de Nutrição e Saúde: Um Recurso da Nutrição para Estabelecer Serviços e Identificar Prestadores Qualificados 1015 Programas de Assistência Nutricional 1021 Programas de Alimentos Suplementares 1025 Programas de Distribuição de Alimentos 1028 Onde Procurar Assistência Nutricional para Clientes 1030 Outras Agências Federais que Fornecem Serviços de Nutrição para Melhorar a Saúde e Bem-Estar Pediátricos 1031 Conclusão 1033

50 Rotulagem de Alimentos Rotulagem de Ingredientes 1037 Painel de Informação Nutricional Alegações Nutricionais 1043 Alegações de Saúde 1044 Rotulagem de Sucos 1046 Data de Embalagem 1046 Conclusão 1047

1037 1038

51 Legislação e Regulamentações Atuais para Fórmulas Infantis 1049 52 Segurança Alimentar: Doença Infecciosa

1053

Introdução 1053 Epidemiologia da Doença Transmitida por Alimentos Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Tratamento

1053 1058 XXVII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

1060

Vigilância de Doenças Transmitidas por Alimentos Prevenção 1063

53 Segurança Alimentar: Pesticidas, Substâncias Químicas Industriais, Toxinas, Preservativos Antimicrobianos, Irradiação e Aditivos Alimentares Indiretos 1073 Introdução 1073 Fontes de Preocupação com a Segurança Alimentar Química 1074 Irradiação de Alimentos 1084 Aditivos Não Nutritivos 1089

VI

Apêndice Anexo A

1097

Tabela A-1 - Listas de Substituição para Dietas Diabéticas 1099 Tabela A-2 - Listas de Substituições de Alimentos 1100

Anexo B

1125

Tabela B-1 - Conversões de Unidades Convencionais para Unidades do Sistema Internacional (SI = Systeme International) 1127

Anexo C

1155

Tabela C-1 - Valores Representativos para Constituintes do Leite Humano 1157

Anexo D

1161

Gráficos do Crescimento CDC 1162

Anexo E

1183

Tabela E-1 - Níveis de Nutrientes Recomendados em Fórmulas Infantis 1185

Anexo F

1187

Tabela F-1 - Aumentando a Densidade Calórica da Fórmula Infantil 1189 XXVIII

SUMÁRIO

Tabela F-2 - Fórmulas Infantis à Base de Leite de Vaca: Rótulo de requerimento para conteúdo de nutrientes 1190 Tabela F-3 - Fórmulas Infantis à Base de Soja: Conteúdos de Nutriente em Rótulos 1199 Tabela F-4 - Nutrientes selecionados em Leite Humano, Várias Formas de Leite de Vaca, e Leite de Cabra 1205

Anexo G

1207

Tabela G-1 - Fórmulas para Lactentes à Base de Proteína Altamente Hidrolisada e de Aminoácidos: Conteúdos de Nutrientes Mencionados nos Rótulos 1209

Anexo H

1213

Tabela H-1 - Fórmulas Infantis de Acompanhamento à Base de Leite: Conteúdo de Nutrientes Mencionados no Rótulo 1215 Tabela H-2 - Fórmulas Infantis à Base de Soja: Conteúdos de Nutrientes Mencionados no Rótulo 1218

Anexo I

1221

Tabela I-1 - Formulas para Lactentes com Baixo Peso ao Nascer e Prematuros 1223 Tabela I-2 - Nutrientes Fornecidos pelos Fortificadores de Leite Humano para Lactentes Prematuros Alimentados com Leite Humano 1226

Anexo J

1229

Tabela J-1 - Ingestão Dietética de Referência: Ingestão Recomendada para Indivíduos 1231 Tabela J-2 - Ingestões Dietéticas de Referência (DRIs): Limites de Ingestão Máxima Toleráveis 1234 Tabela J-3 - Nutrição Durante a Gravidez 1237

Anexo K

1239

Figuras MyPyramid

Anexo L

1245

Tabela L-1 - Bebidas e Drinks Alcoólicos: Calorias e Eletrólitos Selecionados 1247 XXIX

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Anexo M

1249

Tabela M-1 - Conteúdo de Carboidrato de Sucos 1251

Anexo N

1253

Interações Droga-Alimento 1255 Tabela N-1 - Drogas para as Quais a Absorção é Aumentada pelo Alimento 1255 Tabela N-2 - Drogas para as Quais a Absorção Pode Ser Retardada por Alimento ou Leite 1256 Tabela N-3 - Drogas Que Devem Ser Administradas com Estômago Vazio 1257 Tabela N-4 - Efeitos Diversos Alimento-Nutriente 1258 Tabela N-5 - Interações Droga-Suco de Grapefruit 1260

Anexo O

1263

Tabela O-1 - Revisão de Dietas da Moda e Outras Dietas Populares para Perda de Peso 1264

Anexo P

1271

Tabela P-1 - Fontes de Fibra Alimentar 1273 Tabela P-2 - Preparações de Fibras Disponíveis em Prateleira 1277

Anexo Q

1279

Tabela Q-1 - Conteúdos Aproximados de Cálcio de 1 Porção de Alguns Alimentos Comuns que são Boas Fontes de Cálcio 1281 Tabela Q-2 - Conteúdo de Cálcio de Alimentos 1283

Anexo R

1285

Tabela R-1 - Conteúdo de Ferro de Alimentos Selecionados 1287

Anexo S

1289

Tabela S-1 - Conteúdo de Zinco de Porções Caseiras Comuns de Alimentos Selecionados 1291

Anexo T

1293

Tabela T-1 - Soluções de Nutrição Parenteral Disponíveis Comercialmente 1295 XXX

SUMÁRIO

Anexo U

1297

Tabela U-1 - Produtos Enterais Selecionados para Indicações Especiais 1299

Anexo V Tabela V-1 - Sport/Barra de Nutrição

1319 1321

Anexo W

1323

Tabela W-1 - Medidas do Braço por Comprimento ou Altura 1325 Tabela W-2 - Medidas do Braço por Idade para Meninos com Idade de 6-59 Meses 1334 Tabela W-3 - Medidas do Braço por Idade para Meninas com Idade de 6-59 Meses 1337

Anexo X

1341

Tabela X-1 - Gorduras Saturadas e Poli-insaturadas e Conteúdo de Colesterol em Alimentos Comuns 1343

Anexo Y Tabela Y-1 - Conteúdo de Sódio dos Alimentos

Índice

1347 1349

1351

XXXI

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

XXXII

INTRODUÇÃO

Introdução Nutrição, Atividade Física e Saúde: Uma Abordagem Clínica

Histórico Esta edição, tradução da sexta edição em inglês, do Manual de Nutrição da Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, AAP) constitui um importante recurso atualizado para os colegas da prática clínica, com o qual poderão expandir seus conhecimentos e necessidades práticas, para melhor lidar com as questões do “bem-estar” infantil. Nunca, antes, as necessidades das crianças demandaram tamanha ênfase na nutrição, na atividade física e no estabelecimento de um modelo para mudança de estilo de vida que promova hábitos saudáveis que possam se estender até a idade adulta. Há vinte anos, a segunda edição deste manual enfatizou a avaliação do atraso de desenvolvimento e incluiu uma frase sobre exercício. Agora, enfatiza-se a consciência sobre os intervalos, desde o contexto pré-natal até a adolescência, que contribuem para uma possível “programação” da criança para uma vida de obesidade acompanhada de suas comorbidades. Embora o pêndulo tenha se deslocado na direção de uma preocupação com o excesso de ingestão energética, em relação ao nível de atividade e crescimento, é fundamental que os profissionais de saúde priorizem a saúde e o bem-estar, enfatizando a saúde nutricional e a atividade física para alcançar um crescimento e um desenvolvimento normais durante a infância, independentemente do peso corporal.

Estudos relatados pelo Institute of Medicine e pelos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos confirmam que a prevalência da obesidade quase triplicou ao longo do espectro da infância, da primeira infância até a adolescência.1-3 A maior parte do mundo desenvolvido entrou na era da desnutrição da fartura, com uma ingestão de alimentos com alto valor energético que excede a de alimentos ricos em nutrientes. As complicações da obesidade, antes raras em crianças, são agora encontradas com frequência e demandam monitoramento. De acordo com a física elementar do ganho de peso, quando a ingestão energética ou calórica excede o uso energético em 3500 kcal, há ganho de 0,5 kg. Um excesso de apenas 100 kcal por dia resulta em um ganho de peso de cinco quilos em um ano.

Os profissionais devem devotar mais tempo à detecção precoce de problemas relacionados à nutrição e à atividade física, bem como intervir o quanto antes, aumentando o grau de conscientização de pais e familiares com relação ao peso inadequado ou excessivo para altura, idade e atividade física. Um tema importante de intervenção será a necessidade de que os membros da família sirvam de exemplo e se comprometam com um estilo de vida mais ativo. Será feita referência a revisões e recomendações da AAP, da American Heart Association, da American Dietetic Association, Bright Futures, dos Centers for Disease Control and Prevention e do Institute of Medicine dos Estados Unidos.

Documentação do Crescimento e do Índice de Massa Corporal É fundamental que se gerem dados de crescimento sobre todas as crianças, no moXXXV

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

mento dos exames clínicos, como medida de prevenção em saúde. Peso, comprimento e perímetro cefálico são medidos e registrados nos três primeiros anos. Nas crianças menores de 2 anos, pode-se registrar peso para comprimento no gráfico de crescimento padrão e confirmar se o percentil é preocupante ou não. Nas crianças maiores de 2 anos, o índice de massa corporal (IMC) pode ser calculado e registrado no gráfico. O IMC é um índice de peso para altura, determinado pela divisão do peso em quilos pela altura em metros quadrados. Já há calculadoras de IMC disponíveis no mercado e os dados já podem ser registrados no verso da maioria dos gráficos de curva de crescimento (ver Apêndice D) como percentil para idade. Atualmente, se define o grau de preocupação com o peso com base nesses percentis para idade. Se o IMC estiver abaixo do quinto percentil, a criança está abaixo do peso; se estiver entre o quinto e o 85º percentil, o peso é normal; se estiver entre o 85º e o 95º, há risco de sobrepeso; e, acima do 95º percentil para idade, considera-se que a criança está em sobrepeso. Sabemos que o IMC não é uma medida perfeita, especialmente se a criança possuir uma estrutura musculoesquelética pequena ou muito grande.

Além do percentil elevado de IMC, um aumento ou decréscimo precoce de três unidades no IMC deve gerar preocupação. A circunferência de cintura é a melhor medida de adiposidade central e o melhor preditor de resistência à insulina. Padrões de referência para circunferência de cintura na infância, de representatividade nacional para os Estados Unidos, foram publicados.4 Um estudo recente sobre a prática de avaliação e manejo em consultório da obesidade infantil enfatizou a baixa aceitação do cálculo do IMC; em um total de 600 pacientes, 39,8% dos quais apresentavam risco ou já estavam em sobrepeso, o IMC foi calculado em somente 0,5% dos gráficos.5 Em 2003, a AAP endossou a triagem anual de rotina pelo registro do IMC em crianças acima dos 2 anos de idade.6 Em 2005, o Childhood Obesity Working Group do US Preventive Services Task Force, dos Estados Unidos, nos alertou para o fato de que, apesar do consenso de especialistas, as evidências obtidas até agora não permitem recomendações contra ou a favor da triagem de rotina de IMC para a prevenção da obesidade em adultos.7 Não se trata de condenar a triagem, mas, sim, de enfatizar o monitoramento das complicações pós-triagem para que se gerem as “evidências baseadas na prática” necessárias a uma “prática baseada em evidências”.8 Uma discussão mais aprofundada sobre obesidade e sobrepeso pode ser encontrada no Capítulo 33.

Reconhecimento do Papel do Ambiente Intrauterino Acumulam-se evidências de que algumas crianças são “programadas” para ter problemas de longo prazo com o peso e com o diabetes tipo 2, já no começo da gestação.9 A obesidade materna em concomitância com a supernutrição intrauterina parecem levar a adaptações metabólicas que podem se estender pela vida adulta. Da mesma forma, Baker e colaboradores nos lembram de que a subnutrição materna no início da gestação gera neonatos pequenos para a idade gestacional, com adaptações metabólicas que predispõem precocemente ao sobrepeso,à doença cardiovascular e ao diabetes.10,11 Desta forma, as crianças com peso inferior a 2500g ou superior a 4500g ao nascer, , requerem XXXVI

INTRODUÇÃO

monitoramento mais cuidadoso quanto ao excesso de ganho de peso precoce.

Os fatores genéticos, é claro, também têm seu papel, com a maior parte das pesquisas direcionadas aos “genes de sobrevivência” – aqueles que criaram uma habilidade metabólica de sobreviver a intervalos de relativa inanição, que tanto ameaçavam nossos antepassados. Não é de surpreender, então, que estudos tanto em animais quanto em humanos tenham demonstrado mais de 200 genes que predispõem à conservação de energia ou obesidade e menos de cinco genes que predispõem à manutenção da magreza. Desta forma, muito embora o gene de sobrevivência tenha sido historicamente um beneficio, é prudente que se limite seu efeito sobre a nossa saúde atual.

Avaliação de Risco À medida que os pacientes são acompanhados ao longo das faixas etárias pediátricas, é essencial que se estabeleça um hábito de revisão periódica dos fatores de risco de nutrição e de atividade física, visando a identificação e intervenção precoces. Em 1998, Barlow e Dietz estabeleceram diretrizes de avaliação para crianças com problemas nutricionais.12 Aborda-se a avaliação da condição nutricional com mais profundidade no Capítulo 24.

Exame Físico Conforme observou-se anteriormente, o peso e o comprimento até os dois anos de idade e o peso e a altura após os dois anos de idade devem ser mensurados e registrados, verificando-se os percentis de crescimento. Deve-se calcular o IMC e registrar o percentil para idade no gráfico. A progressão, ou sua ausência, deve ser abordada junto à família e à criança, tendo em mente que a evolução do crescimento é mais importante do que o percentil. Deve-se registrar a pressão sanguínea em todas as crianças acima dos três anos de idade. Também, deve-se registrar o estágio puberal (Tanner) e analizar sua significância com relação às demandas nutricionais.

Histórico do Paciente Deve-se documentar a gestação, o peso ao nascer e a velocidade de ganho desde a infância. Deve-se registrar também a presença de doenças crônicas e agudas, alergias e o uso de medicamentos. O histórico de crianças com baixo peso deve incluir os padrões alimentares, saciedade precoce, refluxo e êmese, questões específicas sobre o padrão das fezes, desconforto às refeições, e metas pessoais de peso. A avaliação, nas crianças com sobrepeso, inclui intolerância à glicose, questões ortopédicas, síndrome do ovário policístico, desordens do sono, cefaleia e variações dramáticas no peso.

Histórico Familiar Deve-se registrar o peso e a altura dos pais, além de características de síndrome metabólica ou risco a ela relacionado. Em específico, é necessário abordar a predisposição Introdução XXXVII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

a manifestação precoce de doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, diabetes, apneia do sono, doença vesicular ou esteatose, outras questões endócrinas e desordens alimentares. É necessário, também, avaliar a capacidade dos pais (e dos avós) de servir como exemplo de padrão nutricional e de atividade física mais adequados.

Histórico Nutricional Deve-se registrar a forma de alimentação na primeira infância, a tolerância e a duração do aleitamento natural, o uso de fórmulas e o momento de introdução dos sólidos. É necessário analisar os padrões alimentares atuais, inclusive as refeições, os lanches, fast foods e bebidas. As porções de frutas, vegetais, saladas, fibras, as fontes de cálcio, ácido fólico e ferro e o uso de vitaminas devem ser registrados. É necessário analisar os “hábitos” alimentares da família às refeições. Se houver muitas questões preocupantes ou se os relatos forem inconsistentes, deve-se solicitar um registro retrospectivo de três dias da dieta.

Atividade Física As oportunidades de atividade física diária para a criança e a família devem ser revisadas. Fatores que limitem o acesso, como segurança, falta de comprometimento por parte dos cuidadores, faltas de intervalos ou de aulas de educação física na escola, devem ser identificados. É necessário registrar o “tempo de tela”, seja a da televisão, do computador, de vídeo games ou de jogos portáteis.

Oportunidades de Intervenção A aceitação por parte da criança e da família de quaisquer fatores preocupantes levantados pelo profissional de saúde, componente fundamental da motivação para mudança, deve ser registrada. Devem-se abordar as opções nutricionais de atividade física, incorporando as ideias da família e da criança e estabelecendo metas razoáveis. A televisão, ou o “tempo de tela”, deve ser limitada em, até, 2 horas por dia, para todas as crianças maiores de 2 anos e deve ser eliminada para as crianças abaixo dos 2 anos. É de bom-tom evitar comentários ameaçadores ou cerceadores. Os profissionais de saúde devem se valer do reconhecimento, por parte dos pais, das complicações do sobrepeso a longo prazo e da necessidade da criança de evitar as provocações de seus pares. Os profissionais de saúde devem se valer, também, do desejo da criança de melhorar sua aparência, sua resistência física e suas oportunidades sociais. Independentemente da indicação de suplementação ou redução da ingestão calórica, o acompanhamento cuidadoso e o encorajamento devem constar do planejamento, no intuito de enfatizar a preocupação do profissional de saúde. Todos os indivíduos que fazem parte do círculo de convivência da criança – desde irmãos e pais, até professores e médicos – devem reconhecer seu possível valor como modelo.

Questões Específicas à Idade XXXVIII

INTRODUÇÃO

Embora a condição nutricional, o nível de atividade física e as oportunidades de intervenção se apresentem durante toda a infância, há algumas questões mais específicas a determinadas idades. Essas questões serão apresentadas a seguir, de acordo com os grupos etários da primeira infância e das fases da pré-escola, da educação primária e da secundária.

Primeira Infância: Do Nascimento aos 2 anos de Idade Muitos pediatras têm a primeira oportunidade de discutir a saúde nutricional da criança ainda na consulta pré-natal. Constitui oportunidade para que se abordem as preocupações e expectativas dos pais e se enfatize a importância do aleitamento materno. As questões relacionadas à saúde intrauterina do bebê também podem ser identificadas e discutidas. O objetivo é fazer com que os futuros pais percebam a necessidade de manter o bem-estar da criança.

O valor do aleitamento natural já está bem estabelecido e uma discussão mais aprofundada pode ser encontrada no Capítulo 2. Recentemente, a AAP atualizou sua declaração intitulada “Breastfeeding and the Use of Human Milk” (aleitamento natural e o uso de leite humano).13 O papel do pediatra na facilitação do uso correto das técnicas de amamentação também foi sumarizado em um artigo escrito por Lawrence.14 Além das vantagens já conhecidas e comprovadas do leite humano, o processo de aleitamento natural fornece o componente crucial à capacidade do bebê de autorregular a ingestão.

Embora, os estudos realizados até agora não sejam conclusivos, há alguns que mostram uma redução no risco de obesidade infantil em crianças amamentadas no peito, por um período superior a 4 até 6 meses.15 O aleitamento natural está associado com maiores concentrações médias de triglicerídeos e de lipoproteínas de baixa densidade na primeira infância, mas com menores concentrações dessas substâncias na idade adulta.16 Além disso, um estudo recente sugere que o ganho inicial mais rápido de peso observado nos bebês alimentados com fórmulas, até mesmo na primeira semana de vida, pode contribuir para a obesidade na idade adulta.17 A suplementação de vitamina D agora é recomendada para todos os neonatos amamentados no peito.

O planejamento da frequência das mamadas deve ser reavaliado, no intuito de evitar a superalimentação e o uso da mamadeira como chupeta. Os pais devem ser encorajados a alimentar os bebês e crianças quando estas estiverem com fome e não somente de acordo com o planejamento mais conveniente para os pais. É importante assegurar que a fórmula esteja sendo preparada de maneira correta e que o flúor esteja disponível após os 6 meses de idade. Após os 6 meses, não há necessidade de manter a alimentação de rotina entre a meia-noite e as 6 da manhã. Cereais e alimentos pastosos só devem ser introduzidos após os 4-6 meses e, a não ser que haja alguma necessidade específica para que se engrosse os líquidos, não se deve adicionar cereais à mamadeira. Os pais devem ser lembrados de que, de início, a tolerância do bebê aos sólidos se baseia mais na textura do que no sabor. A introdução precoce de sólidos não apropriados deve ser desencorajada.

Um estudo recente chamado Feeding Infants and Toddlers Study (FITS)[Estudo sobre a alimentação de menores de três anos], realizado em 3000 crianças pela American DieIntrodução XXXIX

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

tetic Association e pela Gerber, demonstrou que os bebês de 4 a 6 meses recebiam 10% mais calorias por dia do que seria o ótimo para o crescimento, que os bebês de 7 a 11 meses recebiam 23% mais calorias do que o ótimo para o crescimento, e que na faixa de 1 a 2 anos a quantidade de calorias era 31% maior do que ótimo para o crescimento.18 O subgrupo de participantes do estudo que recebiam benefícios do Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children (WIC) [programa de nutrição suplementar para mulheres, bebês e crianças] apresentavam ingestão ainda mais alta; na faixa do 7 aos 11 meses os bebês recebiam 32% a mais de calorias por dia do que o ótimo para o crescimento e, de 1 a 2 anos, o excedente era de 40% mais calorias por dia do que o ótimo para o crescimento. Quase 30% dos bebês menores de 4 meses já recebiam alimentos sólidos diariamente. De acordo com os relatórios diários de alimentação, aos 2 anos de idade, 30% das crianças não ingeriam frutas e 20% não ingeriam vegetais diariamente.19Não é de surpreender que o vegetal mais consumido tenha sido a batata.

Em torno dos 9 a 11 meses de idade, a dieta da maioria das crianças começa a se assemelhar à dos pais, reforçando a necessidade de que os pais estejam atentos à influencia que exercem sobre os filhos, mesmo antes de 1 ano de idade. Ao redor dos 12 a 15 meses, o ideal é que as crianças já façam as refeições com os demais membros da família. Nessa faixa etária, as crianças devem fazer três refeições balanceadas e um ou dois lanches nutritivos por dia. Uma porção deve ter, aproximadamente, o tamanho da mão fechada do indivíduo que irá consumi-la.19 De acordo com os dados do III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), o prolongamento do uso da mamadeira é uma questão preocupante. Para cada mês, após os 18 meses, que a criança continua a fazer uso diário da mamadeira, há um aumento de 3% no risco de apresentar IMC superior ao percentil 95º aos 10 anos de idade. No NHANES, 20% dos indivíduos na faixa dos 2 anos e 9% dos na faixa dos 3 anos ainda tomavam leite ou suco na mamadeira diariamente.20 Aconselha-se as famílias a minimizar sucos com adição de açúcar e a eliminar o uso da mamadeira até os 18 meses de idade.

Embora um aumento do percentil de IMC seja uma característica do ganho excessivo de peso, os bebês que apresentam atraso de desenvolvimento podem não ter um declínio tão dramático do percentil de IMC, pois a redução do ganho de peso pode estar associada com a redução do crescimento, independentemente do indivíduo apresentar má absorção, má digestão ou aporte calórico inadequado. Quando há redução do ganho de peso na criança, deve se realizar uma análise cuidadosa do aporte calórico, incluindo questões como o uso de fórmulas diluídas ou de derivados do leite livres de gordura, ingestão excessiva de sucos e introdução precoce de sólidos de baixa densidade calórica; é necessário também que se discuta sobre as oportunidades de aumento do aporte calórico e nutricional. Os cuidadores são encorajados a fornecer um relatório de ingestão dietética de 3 a 5 dias, para avaliação do pediatra ou do nutricionista. Antes de iniciar uma avaliação de alto custo, e muitas vezes invasiva, pode se tentar aumentar o aporte calórico enriquecendo a dieta com nutrientes com maior densidade calórica, enquanto se registra a frequência de eliminação das fezes, avaliando questões relacionadas a doenças XL

INTRODUÇÃO

crônicas e aspectos psicossociais relevantes para a família. No Capítulo 26 encontra-se uma análise mais abrangente do crescimento inadequado.

Na primeira infância, estimula-se a atividade física para promoção dos marcos de desenvolvimento, como alcançar, dar, receber, rolar, sentar, se arrastar, engatinhar, andar, escalar e correr. Os pais devem permitir que os bebês fiquem em decúbito ventral durante vários minutos por dia. É importante lembrar aos pais da necessidade de criar uma área segura para que a criança possa brincar livremente no chão, várias vezes por dia. Entre o primeiro e o terceiro anos de vida, os pais devem buscar ter mais de 30 minutos de brincadeira estruturada e mais de 60 minutos de brincadeira livre, todos os dias. A brincadeira segura ao ar livre, sem as restrições impostas pelo carrinho, também deve ser encorajada, uma vez que a criança comece a andar. Infelizmente, pesquisas recentes mostram que 75% das crianças na faixa dos 3 anos e 39% daquelas na faixa dos 4 anos de idade ficam, predominantemente, confinadas ao carrinho, quando ao ar livre, mesmo nos parques. A Tabela I.1 sumariza as metas nutricionais e de atividade física na primeira infância.

Pré-escola: Dos 2 aos 5 anos de Idade Durante os anos da pré-escola, a adiposidade das crianças normalmente diminui com declínio do IMC à medida que aumenta o comprimento e diminui o tamanho das células adiposas. Alcança-se o nadir ou clímax entre os 4 e os 6 anos, seguido de um “reganho de adiposidade” do IMC, que aumenta de forma linear até a puberdade. As evidências sugerem que as crianças que entram no período de reganho mais cedo ou que apresentam IMC mais alto entre os 4 e 6 anos de idade, apresentam maior risco de desenvolver obesidade e intolerância à glicose quando adultos.21 O Healthy Start Preschool Study (estudo para o início saudável da pré-escola) sugere que as crianças devem ganhar 1 kg de peso por aumento linear de 2 cm dos 3 aos 5 anos de idade. Um ganho de peso de 1,8 kg por aumento linear de 2 cm foi preditor de sobrepeso durante o ensino fundamental.22 Nas crianças abaixo dos 3 anos, o melhor preditor de obesidade adulta é o peso dos pais; nas crianças entre os 3 e os 9 anos de idade, o preditor é dado pela combinação do peso da criança e dos pais; e nas crianças maiores do que 9 anos, o grau de obesidade da própria criança é o melhor preditor.23 Os anos da pré-escola, portanto, parecem ser importantes para determinar a condição nutricional mais tarde na infância, senão, também, na vida adulta.

Tabela I.1 Nutrição e Atividade Física em Bebês: Diretrizes para os Pais Metas Nutricionais Estimular e apoiar o aleitamento natural durante o primeiro ano de vida.

Alimentar a criança quando ela estiver com fome e, não somente, de acordo com o planejado.

Adiar a introdução de alimentos sólidos até depois do 4º e 6º mês de vida.

Introdução XLI

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Metas Nutricionais Monitorar ganho inadequado ou excessivo de peso.

Estar preparado para ter que oferecer novos alimentos várias vezes, antes que sejam aceitos.

Minimizar a ingestão de sucos e outras bebidas com adição de açúcar.

Fazer as refeições em família, servir de exemplo.

Metas de Atividade Física Criar um espaço seguro para brincadeira não estruturada.

Na primeira infância, direcionar a atividade física para o desenvolvimento motor.

Encorajar o decúbito ventral várias vezes ao dia, até que o bebê consiga engatinhar.

Estimular que o bebê se arraste, engatinhe e engatinhe com segurança, subindo e descendo escadas.

Utilizar o carrinho para segurança no transporte, mas estimular a brincadeira ao ar livre.

Entre 1 e 3 anos, procurar oferecer mais de 30 minutos de brincadeira estruturada e mais de 60 minutos de brincadeira livre, não estruturada, por dia.

Normalmente, os pais expressam frustração ao tentar alcançar uma dieta saudável para as crianças durante o período pré-escolar. Essa faixa etária tende a ter uma inclinação para os alimentos açucarados, interesse limitado na aceitação de novos alimentos e sensibilidade ao tamanho das porções. Há 20 anos, Birch e associados demonstraram que as crianças em idade pré-escolar eram capazes de regular sua própria ingestão.24 As crianças não devem ser estimuladas a “limpar o prato”. Crianças de 2 e 3 anos não aumentam a ingestão quando lhes são apresentadas porções maiores, mas as maiores de 4 anos aumentam a ingestão em mais de 30% quando lhes são oferecidas porções maiores.25 O consenso é, portanto, que os pais devem decidir quando e o que comer e as crianças devem decidir o quanto e se devem comer. Novos alimentos nutritivos devem ser oferecidos no prato ao lado do alimento bem aceito e, em média, precisarão ser oferecido de 8 a 10 vezes antes que sejam aceitos. A maioria dos pais desiste após a terceira ou quarta tentativa; logo, paciência é fundamental. Os pais devem ser estimulados a oferecer alimentos com alta densidade nutricional em vez de alimentos com alta densidade energética, utilizando derivados do leite com baixo ou zero teor de gordura, em lugar do leite integral (que deve ser utilizado até os 2 anos de idade).26 Os pais devem ser lembrados de que os alimentos não devem ser utilizados como recompensa ou punição por determinados comportamentos e que os alimentos com baixo teor de gordura, muitas vezes, não possuem baixo valor calórico. As crianças em idade pré-escolar podem ajudar a escolher os alimentos adequados no supermercado e a preparar as refeições. Devem ingerir três refeições e dois lanches nutritivos por dia.

XLII

INTRODUÇÃO

As refeições devem ser um evento familiar, alimentar primeiro a criança ,como rotina, deve ser desencorajado. Os médicos devem atentar para as questões étnicas e culturais relacionadas à dieta, à atividade física e ao bem-estar. Por outro lado, é fundamental que os pais e os avós aceitem a realidade de que uma criança “fofinha” não é o objetivo a ser alcançado.

O papel da atividade física no controle do peso é enfatizado pela observação de que o risco de obesidade na idade pré-escolar, e mais tarde, se reduz em 10% a cada hora diária de atividade física de moderada a vigorosa. Infelizmente, as crianças em idade pré-escolar passam em média 75% do tempo de vigília em inatividade e somente 12 minutos por dia em atividade física vigorosa. Mesmo no pátio, as crianças em idade pré-escolar devotam somente 11% do tempo a brincadeiras que envolvem atividade física vigorosa.

Nas crianças dos 3 aos 6 anos de idade, os melhores preditores de aumento de IMC são o IMC inicial (no nadir ou clímax do reganho de adiposidade), pouca atividade física e muito tempo em frente à televisão.27 A AAP recomenda que o “tempo de tela”, incluindo televisão, computador e vídeo game, seja limitado a duas horas ou menos por dia nas crianças maiores de 2 anos. Não deve haver aparelho de televisão no quarto da criança. Estimula-se que as crianças realizem, ao menos, uma hora por dia de atividade física de moderada à vigorosa. A meta ideal para os programas de pré-escola é que as crianças realizem 10 minutos de brincadeira ativa, para cada hora que permaneçam na escola. As famílias devem ser encorajadas a se exercitar em conjunto, fazer caminhadas, limitar o uso do carrinho, utilizar áreas seguras de recreação ao ar livre e passar a defender o aumento de oportunidades para realização de atividade física para todos na comunidade. As recomendações sobre consciência nutricional e atividade física para as crianças em idade pré-escolar estão sumarizadas na Tabela I.2.

Tabela I.2 Nutrição e Atividade Física na Criança em Idade Pré-escolar: Diretrizes para os Pais Metas Nutricionais Escolher a hora e o conteúdo da refeição.

Permitir que a criança exerça o autocontrole sobre a quantidade de alimento ingerido; não exija que limpe o prato.

Evitar sucos, petiscos açucarados e alimentos ricos em gorduras.

Não utilizar os alimentos como recompensa nem punição.

Oferecer novos alimentos de 6 a 10 vezes em busca de aceitação.

Evitar porções de tamanho grande; sirva de exemplo.

Introdução XLIII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Metas de Atividade Física Criar ou encontrar uma área segura para brincadeira não estruturada, diariamente.

Buscar oferecer 1 hora ou mais de brincadeira vigorosa, por dia.

Estimular os cuidadores da criança a oferecer 10 minutos de brincadeira ativa, por hora.

Reduzir o tempo de televisão ou de outras atividades de tela, ao menos, em 2 horas por dia, e evitar aparelho de televisão no quarto.

Limitar o uso do carrinho para estimular a caminhada, corrida e brincadeira espontâneas.

Estabelecer exercícios familiares regulares; sirva de exemplo.

Escola Primária: Dos 5 aos 11 anos de Idade A maior taxa de aumento da obesidade, de 1980 a 2000, ocorreu na faixa etária dos 6 aos 11 anos de idade; de 4% com percentil de IMC acima do percentil 95º para 15%.1 Atribui-se esse aumento a vários fatores, inclusive ao aumento de consumo de fast food, de refeições super size, do tempo de tela, da diminuição da atividade física diária, aos pais cansados demais para realizar atividades físicas em família, redução das áreas seguras de recreação nas regiões urbanas, redução da educação física e dos intervalos nas escolas e aumento da demanda acadêmica. Esses fatores, sem sombra de dúvida, têm papel diferente em cada criança e em cada família. Na fase pré-puberdade, a criança ganha, em media, 3,5 kg e cresce 6 cm por ano. O reganho de adiposidade reforça o aumento constante tanto do tamanho quanto do número das células adiposas que se mantém até a puberdade.

O período dos 5 aos 11 anos de idade é, muitas vezes, quando muitas crianças começam a se alimentar na ausência da supervisão dos pais. A maioria das crianças em idade escolar não ingere café da manhã nutritivo e mais de 30% das calorias são obtidas em lanches e petiscos prontamente disponíveis no lar, na casa de amigos, em atividades após o horário escolar, ou nas lojas de fast food da vizinhança. Com múltiplos cuidadores envolvidos, a maioria dos pais não tem ideia da ingestão real diária das crianças. As múltiplas atividades extracurriculares e os compromissos dos familiares, muitas vezes, limitam o número de refeições em família.

Em setembro de 2005, o Departamento de Agricultura dos Estados Unidos lançou a MyPyramid for Kids (ver Apêndice K), um programa virtual interativo projetado para melhorar a consciência sobre nutrição e atividade física do crianças na faixa dos 6 aos 11 anos de idade. O site da internet (www.mypyramid.gov/kids) se baseia nas 2005 Dietary Guidelines for Americans (diretrizes nutricionais de 2005 para americanos) e aborda as escolhas alimentares, o tamanho das porções, e as diretrizes de atividade física diária.28 Inclui um folheto - frente e verso - para os pais, chamado “Tips for Families” (dicas para a família), que traz informações nutricionais em uma das faces e dicas de atividade física na outra. Planos de aula para professores também estão disponíveis. Recomendações dietéticas atualizadas para a infância, visando a prevenção das comorbidades da XLIV

INTRODUÇÃO

obesidade na infância, foram publicadas pela American Heart Association e endossadas pela AAP.26 Durante o exame físico anual ou em outra oportunidade, as questões com relação à nutrição devem enfocar o conteúdo das refeições e sua aceitação, a frequência de ingestão de fast food, o volume diário de refrigerantes e sucos consumidos, as escolhas durante o café da manhã e o almoço na escola, e a disposição para aumentar a ingestão de frutas e vegetais. Em 1990, uma, em cada três refeições consumidas por crianças em idade escolar, era fast food – duas vezes mais do que na década de 1950. Nos dias em que se consome fast food, a ingestão calórica da criança aumenta em 175 calorias. Esse fato, isoladamente, contribuiria para um ganho excessivo de peso de mais de 3 kg em um ano. O consumo de uma lata de 350ml de refrigerante de alto teor calórico, a mais, por dia está relacionado a um aumento de 60% do risco de apresentar IMC acima do percentil 95º.29 Vitaminas mastigáveis com ferro podem ser incorporadas como uma opção de segurança nutricional. Para as crianças acima dos 9 anos de idade, recomenda-se aumentar a ingestão de cálcio para 1300mg por dia, nível que, na maioria das vezes, requer suplementação. Os pais devem ser estimulados a incluir as crianças nessa faixa etária no processo de compra, discutindo então o valor nutricional relativo de cada opção alimentar, e no preparo dos alimentos para a refeição a ser realizada em família. Como sempre, os pais e cuidadores precisam ser lembrados da importância de se colocarem como modelos na escolha dos alimentos e no tamanho das porções. Os pais precisam estar atentos, em especial, aos problemas que podem causar se mantiverem um “estoque” quase secreto de suas guloseimas preferidas – faze-lo não só passa a ideia errada como também aumenta o apelo do alimento “proibido” para a criança.

O papel da atividade física continua a ter suma importância para a saúde e o bem-estar da criança em idade escolar. Em média, as crianças que frequentam a escola primária passam 75% do tempo de vigília em inatividade. As crianças entre os 5 e 12 anos de idade passam, em média, 6 horas por dia assistindo televisão, em frente ao computador ou jogando vídeo games. Para cada hora que passam em frente à tela por dia, aumenta em até 10% o risco de que desenvolvam obesidade. A programação de televisão direcionada às crianças em idade escolar inclui agora 40.000 comerciais por ano, produzidos a um custo de 13 bilhões de dólares por ano, um aumento de 100% desde a década de 1970, com 70% dedicado a alimentos. Não é de surpreender que 70% das crianças entre 6 e 8 anos respondam que fast food é mais saudável do que refeições preparadas em casa.

Embora a quantidade de atividades esportivas semanais, em especial para meninas, tenha aumentado, o nível diário de exercício diminuiu drasticamente. Em 1969, quase 80% das crianças praticavam esportes diariamente; agora somente 20% o fazem. Somente 17% das crianças em idade escolar caminham até a escola, incluídos aí os 30% que moram em um raio de 1600 m desta. Menos de 10% das escolas primárias, nos Estados Unidos, oferecem aulas diárias de educação física. Além disso, nas aulas de educação física, em média, a criança está aerobicamente ativa somente por 3 minutos. Com a justificativa de que precisam de mais tempo em sala de aula, muitas escolas primárias cancelaram ou reduziram o tempo de intervalo ou recreio. Entre 1977 e 1997, diminuiu Introdução XLV

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

em 40% o uso de bicicletas e de caminhadas por parte dos pré-adolescentes. A Tabela I.3 sumariza as principais questões, no que concerne à nutrição e à atividade física durante os anos da educação primária.

Tabela I.3 Nutrição e Atividade Física na Criança Durante a Educação Primária: Diretrizes para os Pais Metas Nutricionais Preparar e consumir refeições regulares em família; servir de exemplo.

Buscar ingestão de 5 porções diárias de frutas e vegetais.

Reduzir o consumo de fast food, evitando porções super size.

Aumentar a ingestão diária de grãos integrais e fibras.

Usar derivados do leite com baixo teor de gordura para ajudar a suprir as necessidades de cálcio.

Discutir as opções de café da manhã, almoço e lanches nutritivos na escola.

Atividade Física Buscar oferecer 1 hora de atividade física moderada a vigorosa por dia.

Reduzir o “tempo de tela”, ao menos, em 2 horas por dia.

Estimular atividades físicas e passeios de bicicleta após a escola e nos fins de semana.

Defender a segurança nos parques, a educação física nas escolas e o recreio.

Estimular a atividade física em família regularmente; sirva de exemplo.

Planejar atividades físicas a serem realizadas nas festas de aniversário, encontros de amigos e colegas.

Escola Secundária: Dos 12 aos 18 anos de Idade A adolescência é um período especialmente difícil para a maioria dos adolescentes, com o aumento das demandas nutricionais da puberdade, os desejos psicossociais de independência, e a redução da atividade física. Não é de surpreender, que a gama de preocupações abranja desde as desordens alimentares primárias, como a anorexia, a bulimia e a compulsão alimentar, até a conscientização acerca da nutrição para performance esportiva e complicações de saúde relacionadas à obesidade, raramente observadas pelas gerações anteriores de pediatras. O IMC, é claro, é sensível ao ganho rápido de peso e à aceleração do crescimento que ocorrem simultaneamente. Por exemplo, um adolescente pode ganhar 7,5 kg em um ano com um crescimento linear de 10 cm sem que o índice se modifique.

Como profissionais de assistência primária à saúde, os pediatras muitas vezes se beneficiam de um vínculo de vários anos com os pacientes adolescentes. Os pediatras poXLVI

INTRODUÇÃO

dem se valer desse respeito mútuo para desenvolver um plano de avaliação e manejo de qualquer questão nutricional. Os adolescentes devem ser questionados, em particular, sobre como se sentem a respeito de seu peso, sobre o nível de atividade física, o estágio puberal (confirmado pela classificação de Tanner ao exame), e sobre a pressão social para comer mais ou menos. A ingestão real, incluindo refeições, lanches, bebidas, petiscos, fast food consumidos depois da escola, e vitaminas e minerais como cálcio, ferro e ácido fólico, deve ser registrada. Atualmente, o adolescente médio, nos Estados Unidos, consome 850 latas de refrigerante por ano – o dobro do volume da década de 1970. O tamanho médio de um copo de refrigerante no cinema aumentou de 150 mL em 1970 para 600 mL, atualmente. É preciso caminhar 4 km para consumir as calorias contidas neste copo de refrigerante.

As desordens alimentares primárias são discutidas no Capítulo 38. Se houver suspeita da presença dessas desordens, faça perguntas diretas à respeito de regularidade do ciclo menstrual, intolerância ao frio, constipação intestinal, saciedade precoce, pele seca, fadiga, prática compulsiva de exercícios, êmese, uso de laxantes, evacuações excessivas, compulsão alimentar, palpitações e episódios de síncope. Os adolescentes com percentis de IMC em ascensão devem fornecer o histórico nutricional completo, como descrito anteriormente, assim como uma avaliação diária e semanal da atividade física.

Os profissionais de saúde devem estar atentos às características da depressão e da perda de autoestima.

Tipicamente, as meninas entre 9 e 19 anos de idade apresentam redução de 83% na atividade física regular. Relembre aos adolescentes que, para cada hora diária de exercício moderado, o risco de obesidade se reduz em 10%. Para cada 800 m de caminhada diária (até mesmo no shopping), o risco de obesidade se reduz em 5%. Infelizmente, somente 65% dos adolescentes realiza alguma atividade física vigorosa mais do que três vezes por semana. A televisão e o vídeo game continuam a ser uma grande preocupação na adolescência. Aos 17 anos, uma criança passa, em média, 38% mais tempo assistindo televisão do que na escola, totalizando em média mais de 20 horas por semana de tela. A redução isolada do tempo de tela não reduz a obesidade; é necessário também aumentar a atividade física. Os adolescentes devem ser encorajados a incluir um componente de atividade física nas festas e eventos sociais, como nadar, jogar boliche, dançar ou praticar esportes. No terceiro ano do segundo grau, menos de um terço dos alunos participa de programas diários de educação física e os programas atléticos extracurriculares ficam limitados aos atletas de elite. As recomendações gerais de nutrição e atividade física para adolescentes pode ser encontrada na Tabela I.4.

Tabela I.4 Nutrição e Atividade Física na Criança Durante a Educação Secundária: Diretrizes para os Pais Metas Nutricionais Preparar e consumir refeições regulares em família; servir de exemplo.

Introdução XLVII

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Metas Nutricionais Estimular consumo diário de um desjejum saudável, como uma das 3 refeições balanceadas do dia.

Desestimular o consumo de petiscos de alta densidade calórica, refrigerantes ricos em açúcar e balas.

Evitar ter um “estoque” de petiscos em casa.

Estimular a ingestão de 5 porções diárias de frutas e vegetais, assim como de boas fontes de grãos integrais e fibras.

Usar suplementos vitamínicos de ferro e ácido fólico, e assegurar a ingestão de cálcio.

Atividade Física Estimular, ao menos, 1 hora de atividade física de moderada a vigorosa por dia.

Limitar o “tempo de tela”, ao menos, em 2 horas por dia.

Evitar ter aparelho de televisão no quarto.

Estimular a prática de esportes individuais como o tênis, o ciclismo, o excursionismo (hiking) e a natação.

Estimular a atividade física em festas e eventos sociais, incorporando dança, boliche, natação etc.

Ser um ativista na comunidade, lutando pelo aumento das oportunidades de exercício para todos.

É fundamental também obter informações nutricionais dos atletas adolescentes que competem. Muitos têm uma ideia distorcida do que sejam o peso e dieta ideais para o melhor desempenho. Em dezembro de 2005, a AAP publicou diretrizes sobre as práticas saudáveis de controle de peso em jovens atletas.30 A maioria dos atletas adolescentes tem bom desempenho com uma dieta normal e saudável com 60 a 70% das calorias oriundas de carboidratos, com ênfase nos amidos complexos de baixo e moderado índice glicêmico, com bebidas e alimentos de alto teor energético e alto índice glicêmico, reservados para exercícios que requeiram resistência. De 20 a 30% das calorias devem ser fornecidas por gorduras, de preferência insaturadas; um pouco mais de gordura é aceitável no caso de competições prolongadas de baixa intensidade. A proteína contribui com de 5 a 10% da energia utilizada em atividades físicas prolongadas. A maior parte dos atletas necessita de cerca de 1,2 g de proteína de alta qualidade, por quilo de peso corporal por dia, aumentando esse valor para 1,8 g no caso de exercício prolongado e de alta resistência.31 Quando se realiza treinamento com peso para ganho de massa muscular, para ganhar 500g de massa muscular em uma semana, é necessário ingerir de 2000 a 2500 kcal além do gasto, consumir de 1,5 a 1,75 g de proteína por quilo, por dia e realizar um programa de fortalecimento. A hipertrofia muscular será mais bem sucedida com um alto número de repetições por série. O ganho de peso não deve exceder 1,5% do peso corporal por semana durante esse tipo de treinamento.30 XLVIII

INTRODUÇÃO

Muitos atletas enfocam o percentual de gordura corporal como meta esportiva específica. Na verdade, nenhuma meta de composição corporal específica jamais foi confirmada.

A gordura corporal total do “adolescente referência” varia de 12,7 a 17,2% no sexo masculino e de 21,5 a 25,4% no sexo feminino.30 Considera-se como valor baixo de gordura corporal de 10 a 13% no sexo masculino e de 17 a 20% no sexo feminino. A gordura corporal muito baixa varia entre 7 e 10% no sexo masculino e 14 a 17% no sexo feminino.30 Para a maioria dos atletas, a hidratação adequada durante a performance é mais importante do que o conteúdo das refeições. Normalmente, a ingestão de fluidos é de cerca de 1 L para cada 1000 kcal ingeridas. Nos exercícios com duração de uma hora ou menos, de 100 a 200 mL de água fresca, a cada 15 ou 20 minutos, deve suprir a necessidade de hidratação. Em atividades mais prolongadas, a hidratação com bebidas esportivas hidroeletrolíticas é apropriada. É importante perguntar a todos os atletas adolescentes sobre o uso de drogas para aumentar o desempenho, e esclarecer acerca do valor limitado e do risco significativo associado ao uso dessas drogas.32 A depleção de sal associada ao exercício é cada vez mais frequente devido, não só, ao aumento da sudorese, como também à baixa ingestão de sal nas dietas saudáveis. A apresentação clínica é: fadiga precoce durante exercícios de resistência; episódios de síncope vasovagal, ao ficar de pé por longos períodos; e hipertensão ortostática, ao exame físico. A repleção de sal com bebidas esportivas ou comprimidos de sal é, na maior parte das vezes, suficiente.

Monitoração das Complicações das Questões Nutricionais.

Quando há questões relativas ao sobrepeso ou ao baixo peso, deve-se obter o histórico, o exame físico deve ser direcionado às áreas mais preocupantes e deve-se iniciar monitoração laboratorial. A necessidade de medidas exatas de peso e altura, circunferência de cintura (como fator de risco para a resistência à insulina) e a determinação do percentil de IMC vêm sendo enfatizada repetidamente. A determinação do estágio de Tanner, para fazer a correlação com as demandas puberais, é importante, assim como a medida exata da pressão sanguínea com o tamanho apropriado de manguito.

Em 2003, a AAP publicou diretrizes para a identificação e o tratamento das desordens alimentares33 que enfatizavam a necessidade de registrar os achados físicos, como bradicardia, edema, atrofia de mamas, emaciação, pele ressecada, úlceras intraorais, erosões de esmalte dos dentes e calos nas articulações dos dedos, pela indução da êmese.

A triagem laboratorial deve incluir contagem total de células sanguíneas; taxa de sedimentação; bioquímica do sangue, inclusive eletrólitos, amilase, lipase, perfil tireoideo, hormônio foliculoestimulante, hormônio luteinizante, prolactina e gonadotrofina coriônica humana; teste de sangue nas fezes; e urianálise. É necessário realizar eletrocardiograma se houver alterações eletrolíticas, bradicardia ou histórico de síncope.

As consequências médicas da obesidade, antes limitadas aos adultos, agora são cada vez mais encontradas em adolescentes e, por vezes, até mesmo em pré-adolescentes. A triagem dos problemas associados à obesidade, principalmente por testes laboratoriais, Introdução XLIX

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

foi proposta, mas os resultados não foram conclusivos e a relação custo-benefício tem sido, até agora, limitada.34,35 Nos adultos, uma gama de problemas de saúde constitui a “síndrome metabólica” inclusive a hiperinsulinemia, a obesidade, a hipertensão e a hiperlipidemia.22 Estudos recentes confirmam que mais de 30% dos adolescentes com sobrepeso já apresentam dois ou mais componentes da síndrome metabólica.

As questões endocrinológicas estão no topo da lista das comorbidades agudas associadas ao sobrepeso e à obesidade. A resistência à insulina que evolui para o diabetes tipo 2 é a primeira preocupação. A American Diabetes Association recomenda a realização do teste de glicose de jejum em todas as crianças acima dos 10 anos, com IMC acima ou no percentil 85º, com dois dos seguintes fatores de risco: histórico de diabetes tipo 2 em familiares de primeiro ou segundo grau, raça não branca, e condições associadas à resistência à insulina, como a Acanthosis nigricans, hipertensão, dislipidemia ou síndrome do ovário policístico.36 Várias outras diretrizes estão em processo de revisão, inclusive propostas de registro da insulina de jejum e/ou hemoglobina A1C em todos os adolescentes com IMC acima do percentil 85º. Certamente, todas as crianças submetidas a programas de tratamento precisam ter as concentrações iniciais de insulina registradas. Ensaios com medicamentos em intervenção precoce, principalmente a metformina, estão em curso. Outras questões endocrinológicas incluem o aumento da frequência de síndrome do ovário policístico (atribuído à hiperinsulinemia e à hiperandrogenemia), puberdade precoce, e uma síndrome aguda hiperglicêmica e hiperosmolar com êmese, tontura e fraqueza, que podem evoluir para estado de coma.

Problemas cardiovasculares, tanto agudos quanto a longo prazo, também são crescentes.22,26 A hipertensão, em geral definida como pressão sistólica ou diastólica acima do percentil 95º para a idade, está agora presente em mais de 10% dos adolescentes com sobrepeso. A maior parte das diretrizes existentes incluem perfil lipídico de jejum, para avaliar a presença de concentrações elevadas de triglicérides e de lipoproteína de baixa densidade e diminuídas de lipoproteína de alta densidade. Os adolescentes com sobrepeso também apresentam risco de embolia pulmonar, com fatores contribuintes como hipoventilação, apneia do sono e nível reduzido de atividade.

A disfunção ventricular esquerda aguda, mesmo sem hipertensão, também vem sendo observada e atribuída ao aumento do volume de sangue e da atividade metabólica no excesso de tecido adiposo. É recomendável que se realize teste de esforço em adolescentes com IMC maior do que 40.

A hipoventilação e a apneia do sono são as principais complicações respiratórias da obesidade infantil. Se houver suspeita desse tipo de complicação, a polissonografia, na maior parte das vezes, esclarece a condição ventilatória da criança. O distúrbio do sono também pode ser uma característica do aumento do refluxo gastroesofágico, típico das crianças com sobrepeso.

O aumento das reservas hepáticas de gordura associada ao sobrepeso é denominado esteatose hepática não alcoólica (NAFLD), e a esteatose acompanhada de inflamação é denominada esteato-hepatite não alcoólica. Antes considerada relativamente benigna, L

INTRODUÇÃO

se não reversível, se reconhece agora que a NAFLD pode evoluir para fibrose hepática e cirrose.37 A determinação das concentrações das enzimas hepáticas, inclusive , aspartato transaminase, alanina transaminase e gamaglutamil transpeptidase, ajuda na monitoração da NAFLD. As complicações ortopédicas do sobrepeso e da obesidade incluem o deslocamento da epífise femural capital, principalmente nos sexo masculino, e a doença de Blount, crescimento excessivo da metáfise tibial proximal medial. Devido à dinâmica do peso durante o exercício, lesões de desgaste, no contexto de uso relativamente pequeno e infrequente, são também comuns.

As ramificações psicossociais do sobrepeso em crianças de todas as idades são significativas. A baixa autoestima e a depressão são as ocorrências mais comuns. As crianças com sobrepeso têm mais chances de desenvolver comportamento agressivo (bullying), assim como de ser vítima de tal comportamento. Estudos recentes também mostram redução do desempenho escolar.

Como profissionais de atenção primária à saúde, devemos manter um limiar baixo para o registro desses problemas. O encaminhamento precoce para intervenção no intuito de minimizar ou reverter as comorbidades é o objetivo.

Programas de Tratamento Este capítulo enfatizou o reconhecimento precoce com o objetivo de intervir precocemente e prevenir as complicações do atraso de desenvolvimento, da perda de peso ou do ganho excessivo de peso. As abordagens específicas de tratamento estão sumarizadas em outros capítulos: no Capítulo 26, descreve-se o atraso de desenvolvimento; no Capítulo 38, as desordens alimentares primárias; e no Capítulo 33, sobrepeso e obesidade.

Várias análises excelentes realizadas em 2005 por Daniels e colaboradores juntamente com a American Heart Association,21 Dietz e Robinson,34 e Schuster e Brill38 abordaram as opções multifacetadas de tratamento da obesidade.

As referências feitas nesse capítulo foram retiradas da literatura; entretanto, há inúmeros sites da internet com excelentes informações para pacientes, pais e médicos. Muitos desses sites estão listados na Tabela I.5. As listas de substituição de alimentos podem ser encontradas no Apêndice A e, no Apêndice B, encontra-se uma tabela de conversão das unidades convencionais para as unidades do Systéme International (SI).

Tabela I.5 Material Educacional dos EUA na Internet para Médicos e Famílias

American Academy of Pediatrics www.aap.org/topics.html www.aap.org/parents.html American Dietetic Association www.eatright.org Introdução LI

MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

American Heart Association www.americanheart.org Bright Futures in Practice: Nutrition and Physical Activity http://brightfutures.aap.org/web Centers for Disease Control and Prevention Healthy Schools, HealthyYouth: www.cdc.gov/HealthyYouth Projeto VERB: www.cdc.gov/youthcampaign/ e www.verbnow.com President’s Council od Physical Fitness and Sports www.fitness.gov e www.presidentschallenge.org Shape Up America www.shapeup.org US DEpartment of Agriculture Food and Nutrition Information Center: www.nal.usda.gov/fnic Healthy School Meals: http://www.fns.usda.gov/cnd Eat Smart, Play Hard: www.fns.usda.gov/eatsmartplayhard/ MyPyramid: www.mypyramid.gov 2005 Dietary Guidelines: www.healthierus.gov/dietaryguidelines National Diabetes Education Program, Tip Sheets for Kids for Obesity Prevention www.ndep.nih.gov

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MANUAL DE NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

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