Eletrocardiograma Ao Alcance de Todos by Phorte Editora

Prof. Dr. Antonio Carlos Assumpção • Doutor em Fisiopatologia da Cirurgia (Universidade Estadual de Campinas - Unicamp).

• Graduado em Medicina (Faculdade de Medicina de Itajubá-MG). • Especialista em Cardiologia (SBC-ABM), Medicina Intensiva (AMIB-AMB), Estimulação Cardíaca Artificial (DECA-SBCCV) e Eletrofisiologia Clínica Invasiva (SOBRAC-SCB-AMB).

ISBN 978857655545-2

Sobre o autor

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

Eletrocardiograma ao alcance de todos

• Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica (Unesp Botucatu).

Este livro busca apresentar a interpretação do eletrocardiograma (ECG) de maneira simples, para que todos os interessados possam ter acesso aos conhecimentos básicos sobre esse importante exame, que possibilita profundas informações acerca do desempenho do coração, de forma rápida, sem riscos ao paciente e a custo acessível a todos.

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

Sobre o revisor técnico

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

• Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp (2006). • Especialista em Cardiologia e em Ecodopplercardiografia (Sociedade Brasileira de Cardiologia). • Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP (1976).

3a edição

Eletrocardiograma ao alcance de todos

9 788576 555452

ph1596_capa_final.indd 1

17/02/2016 10:09:07

Eletrocardiograma ao alcance de todos

ph1596_miolo_final.indb 1

07/04/16 11:43

Instituto Phorte Educação Phorte Editora Diretor-Presidente Fabio Mazzonetto Diretora Financeira Vânia M. V. Mazzonetto Editor-Executivo Fabio Mazzonetto Diretora Administrativa Elizabeth Toscanelli

Conselho Editorial Educação Física Francisco Navarro José Irineu Gorla Paulo Roberto de Oliveira Reury Frank Bacurau Roberto Simão Sandra Matsudo Educação Marcos Neira Neli Garcia Fisioterapia Paulo Valle Nutrição Vanessa Coutinho

ph1596_miolo_final.indb 2

07/04/16 11:43

3a edição

Eletrocardiograma ao alcance de todos Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

Revisão técnica Prof. Dr. Antonio Carlos Assumpção

São Paulo, 2016

ph1596_miolo_final.indb 3

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos Copyright © 2016 by Phorte Editora Rua Rui Barbosa, 408 Bela Vista – São Paulo – SP CEP: 01326-010 Tel/fax: (11) 3141-1033 Site: www.phorte.com.br E-mail: phorte@phorte.com.br Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, sem autorização prévia por escrito da Phorte Editora Ltda.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S234e Santos, José Luiz Ferreira dos Eletrocardiograma ao alcance de todos / José Luiz Ferreira dos Santos. – [3. ed]. – São Paulo : Phorte, 2016. 176 p. : il. ; 22 cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-7655-545-2

1. Eletrocardiograma. I. Título.

14-15570 CDD: 616.1207547 CDU: 616.12-073.73 ph1596.3

Este livro foi avaliado e aprovado pelo Conselho Editorial da Phorte Editora. Impresso no Brasil Printed in Brazil

ph1596_miolo_final.indb 4

07/04/16 11:43

Dedico este trabalho aos meus familiares: à minha esposa, Elza Santos, e aos meus filhos, Luiz Paulo, Luiz Henrique e Luiz Pedro, pela compreensão de abdicarem da minha companhia em muitos momentos e também pelo carinho e pelo incentivo que continuamente dão a mim. Dedico aos meus pais, Luiz Ferreira e Geralda Ferreira, que, apesar de já terem deixado esta vida, continuam a educar-me pelos exemplos que foram.

ph1596_miolo_final.indb 5

07/04/16 11:43

ph1596_miolo_final.indb 6

07/04/16 11:43

Apresentação

O eletrocardiograma, apesar dos grandes avanços tecnológicos na investigação de doenças cardíacas, continua sendo um exame de extrema utilidade na avaliação cardiológica. O ECG, abreviação pelo qual é conhecido, possibilita profundas informações do desempenho do coração, de maneira rápida, sem riscos ao paciente e a custo acessível a todos. O objetivo não é formar nenhum eletrocardiografista, já que as noções deste manual são básicas e, para se tornar um exímio conhecedor do método, são necessários muito estudo, dedicação e tempo de convivência com o método. Ao escrever este manual, o objetivo foi procurar apresentar de maneira simples a interpretação do ECG, para que todos os interessados possam agregar conhecimentos sobre esse importante exame.

ph1596_miolo_final.indb 7

07/04/16 11:43

ph1596_miolo_final.indb 8

07/04/16 11:43

Sumário Introdução...................................................................................................... 15

Parte 1: Conceitos básicos 1. Anatomia cardíaca..................................................................................... 19 1.1 1.2

Estruturas cardíacas.............................................................................. 19 Anatomia do sistema de condução........................................................ 20

2. Atividade elétrica cardíaca...................................................................... 21 2.1 2.2

Formação da atividade elétrica cardíaca................................................ 21 Condução da atividade elétrica cardíaca................................................ 21

3. Registros do ECG...................................................................................... 23 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.4

Planos frontal e horizontal.................................................................... 23 Derivações eletrocardiográficas............................................................. 24 Plano frontal........................................................................................ 25 Plano horizontal................................................................................... 27 Papel para registro................................................................................ 28 Topografia............................................................................................ 29

4. Representação eletrocardiográfica da despolarização.....................31 4.1 4.1.1

ph1596_miolo_final.indb 9

Contração cardíaca............................................................................... 31 Sequência da despolarização cardíaca.................................................... 33

07/04/16 11:43

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Representação eletrocardiográfica da despolarização.............................. 34 Eixo: conceito...................................................................................... 34 Atrial: onda P....................................................................................... 36 Intervalo PR......................................................................................... 37 Ventricular – complexo QRS ............................................................... 37

5. Repolarização ventricular........................................................................ 39

Parte 2: ECG Normal 6. Critérios de normalidade........................................................................ 43 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.5 6.5.1 6.5.2 6.6 6.7

Identificação, idade e sexo.................................................................... 44 Ritmo e frequência .............................................................................. 44 Ritmo cardíaco..................................................................................... 44 Frequência cardíaca.............................................................................. 44 Onda P, complexo QRS e onda T......................................................... 45 Os intervalos........................................................................................ 47 Intervalo PR ........................................................................................ 47 Segmento ST ....................................................................................... 47 Intervalo QT ....................................................................................... 48 Inscrição do QRS nos planos frontal e horizontal................................. 48 Inscrição no plano frontal..................................................................... 48 Inscrição no plano horizontal............................................................... 52 Exercício: análise de um ECG.............................................................. 54 Conclusão............................................................................................ 55

Parte 3: ECG nas alterações 7. Sobrecargas das câmaras cardíacas...................................................... 59 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1

ph1596_miolo_final.indb 10

Sobrecargas atriais................................................................................ 60 Sobrecarga do átrio direito.................................................................... 60 Sobrecarga do átrio esquerdo................................................................ 61 Sobrecarga ventricular direita e esquerda.............................................. 63 Critérios diagnósticos da sobrecarga do ventrículo esquerdo................. 63

07/04/16 11:43

8. Bloqueios de ramos (ou fasciculares).................................................. 67 8.1 8.2 8.3

Bloqueios de ramos.............................................................................. 68 Bloqueios divisionais............................................................................ 69 Distúrbio de condução do estímulo...................................................... 71

9. Eletrofisiologia........................................................................................... 75 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4

Conceitos............................................................................................. 75 Potencial de repouso transmembrana.................................................... 76 Ativação celular.................................................................................... 76 Período refratário.................................................................................. 80 Mecanismos de formação das arritmias ................................................ 80 Distúrbios da formação do impulso...................................................... 81 Distúrbios na condução do impulso (reentrada)................................... 82 Distúrbios simultâneos da formação e da condução do impulso........... 83 Arritmias cardíacas............................................................................... 83

10. Bloqueios atrioventriculares................................................................. 85 10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3

Definição............................................................................................. 85 Classificação......................................................................................... 85 Classificação eletrocardiográfica............................................................ 86 Classificação anatômica........................................................................ 86 Classificação eletrocardiográfica dos bloqueios AV................................ 86

11. Arritmias.................................................................................................... 91 11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.2 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3

ph1596_miolo_final.indb 11

Classificação......................................................................................... 91 Distúrbios da formação do impulso...................................................... 92 Distúrbios na condução do impulso (reentrada)................................... 92 Distúrbios simultâneos da formação e da condução do impulso........... 93 Bradicardia........................................................................................... 93 Taquicardia........................................................................................... 93 Classificação da taquicardia.................................................................. 94 Taquicardia com QRS estreito.............................................................. 95 Taquicardia com QRS largo.................................................................. 99

07/04/16 11:43

11.4 11.4.1 11.4.2

Extrassístoles...................................................................................... 105 Extrassístole supraventricular ............................................................. 105 Extrassístole ventricular ..................................................................... 107

12. Eletrocardiograma nos distúrbios eletrolíticos............................... 113 12.1 12.1.1 12.1.2 12.2 12.2.1 12.2.2

Potássio (K)......................................................................................... 113 Hiperpotassemia.................................................................................. 114 Hipopotassemia................................................................................... 115 Cálcio (Ca).......................................................................................... 116 Hipercalcemia..................................................................................... 117 Hipocalcemia...................................................................................... 117

13. Infarto agudo do miocárdio.................................................................119 13.1 13.2 13.3 13.3.1 13.4

Isquemia.............................................................................................. 120 Lesão................................................................................................... 120 Necrose............................................................................................... 121 Onda T............................................................................................... 123 Localizações do IAM no ventrículo esquerdo....................................... 125

14. Parada cardíaca..................................................................................... 129 15. Marca-passo............................................................................................131 15.1 15.2 15.3 15.3.1 15.4 15.5

Definição............................................................................................ 131 Constituição........................................................................................ 131 Funcionamento................................................................................... 131 Códigos das letras................................................................................ 132 Histerese............................................................................................. 133 Função antitaquicardia........................................................................ 133

16. Estudo eletrofisiológico....................................................................... 135 16.1

Ablação por radiofrequência................................................................ 136

ph1596_miolo_final.indb 12

07/04/16 11:43

Parte 4: Aplicação prática Exercícios...................................................................................................... 139 Referências................................................................................................... 169 Glossário........................................................................................................171

ph1596_miolo_final.indb 13

07/04/16 11:43

ph1596_miolo_final.indb 14

07/04/16 11:43

Introdução

O eletrocardiograma foi inventado por Willem Einthoven, médico de origem holandesa, que recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1924. Durante a atividade cardíaca, as correntes elétricas disseminam-se pelos tecidos do coração, e uma pequena proporção delas também se propaga, alcançando a superfície do corpo do indivíduo. Esses fenômenos elétricos que refletem a ação do músculo cardíaco podem ser registrados. O registro elétrico cardíaco é denominado eletrocardiograma e é efetuado pelo equipamento chamado eletrocardiógrafo, um galvanômetro (registrador da diferença de potencial elétrico entre as duas regiões sobre as quais foram aplicados os eletrodos), que possibilita os registros dos fenômenos elétricos cardíacos.

ph1596_miolo_final.indb 15

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

Prezado(a) leitor(a), Por meio deste código, você terá acesso aos eletrocardiogramas apresentados neste livro em versão digital. Para acessá-los, tenha em mãos um smartphone com aplicativo para leitura de QR Code e esteja conectado à internet. O material poderá ser acessado também pelo link <http://www.phorte.com.br/eletrocardiograma.pdf>. Boa leitura.

ph1596_miolo_final.indb 16

07/04/16 11:43

Parte 1

Conceitos bรกsicos

ph1596_miolo_final.indb 17

07/04/16 11:43

ph1596_miolo_final.indb 18

07/04/16 11:43

Anatomia cardíaca

1.1 Estruturas cardíacas Veia cava superior

Aorta Artéria pulmonar

Átrio esquerdo Valva mitral

Átrio direito

Valva tricúspide

Veia pulmonar

Valva aórtica Valva pulmonar

Ventrículo esquerdo

Ventrículo direito Veia cava inferior

Figura 1.1 – Estrutura do coração.

O coração é formado por quatro cavidades: átrios direito e esquerdo, ventrículos direito e esquerdo e quatro valvas:

ph1596_miolo_final.indb 19

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

 Mitral: localizada entre o átrio e o ventrículo esquerdos.  Tricúspide: localizada entre o átrio e o ventrículo direitos.  Aórtica: localizada na via de saída do ventrículo esquerdo.  Pulmonar: localizada na via de saída do ventrículo direito.

1.2 Anatomia do sistema de condução Feixe de Bachman

Nó sinusal

Nó atrioventricular Trato internodal anterior

Feixe de His

Trato internodal médio

Fibras de Purkinje

Trato internodal posterior

Ramo de condução esquerdo

Ramo de condução direito

Figura 1.2 – Sistema de condução.

O sistema de condução é formado por:  nó sinusal (NSA);  nó atrioventricular (NAV);  ramo de condução direito (RD);  ramo de condução esquerdo (RE);  fibras de His-Purkinje.

ph1596_miolo_final.indb 20

07/04/16 11:43

Atividade elétrica cardíaca

2.1 Formação da atividade elétrica cardíaca O estímulo para o coração bater se origina normalmente no nó sinusal (NSA), estabelecendo uma frequência cardíaca (FC) entre 50 e 100 batimentos por minuto (bpm). O estímulo pode se originar de outras regiões do coração:  Nó atrioventricular (NAV): é capaz de formar impulsos com frequências em torno de 50 bpm.  Sistema His-Purkinje: é capaz de formar impulsos com frequência em torno de 35 bpm.

2.2 Condução da atividade elétrica cardíaca O NSA, localizado na junção da veia cava superior com o átrio direito, gera impulsos, ativando inicialmente o átrio direito e depois o átrio esquerdo. Na sequência, atinge o NAV e depois alcança os ventrículos.

ph1596_miolo_final.indb 21

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

Inicialmente, ativa a porção septal, depois as paredes livres e, por fim, ativa as porções basais dos ventrículos. Quadro 2.1 – Sequência de ativação atrioventricular Ativação cardíaca: sequência

Correspondência no ECG

Átrio direito

Onda P (1ª porção)

Átrio esquerdo

Onda P (2ª porção)

NAV

Segmento PR

Ativação septal (Q)

Porção inicial do QRS

Ativação das paredes livres (R)

Porção média do QRS

Ativação das paredes basais (S)

Porção final do QRS

Gráfico 2.1 – Representação eletrocardiográfica da atividade elétrica do coração

Onda T – Repolarização dos ventrículos (representa recuperação e não ativação). Onda U – Pequena deflexão após a onda T (representa provavelmente recuperação e não ativação).

ph1596_miolo_final.indb 22

07/04/16 11:43

Registros do ECG

3.1 Planos frontal e horizontal O desempenho do coração, analisado pelo ECG, é feito registrando-se em um papel adequado suas atividades elétricas por um aparelho específico denominado eletrocardiograma. Os registros da contração atrial (onda P), da condução pelo nó AV, da contração ventricular (complexo QRS), da recuperação ventricular (onda T) e possíveis anormalidades são feitos e projetados em dois planos mundialmente convencionados: plano frontal e plano transversal (horizontal).

Z Plano sagital

Plano frontal

Plano transversal

Figura 3.1 – Possíveis projeções do coração nos planos frontal, transversal (horizontal) e sagital. Na eletrocardiografia, utilizam-se os planos: frontal e transversal (horizontal).

ph1596_miolo_final.indb 23

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

3.2 Derivações eletrocardiográficas Denomina-se derivação uma linha que une dois eletrodos. Na realidade, uma derivação corresponde ao registro por um eletrodo, posicionado em qualquer ponto do corpo. Na prática clínica, são feitos 12 registros no eletrocardiograma, obviamente utilizando 12 posições diferentes dos eletrodos; assim, obtêm-se 12 deflexões diferentes registradas nos planos. Para exploração eletrocardiográfica, existem dois tipos de derivações:  Unipolares: quando o registro se faz por um eletrodo explorador. São derivações quando o potencial na superfície corporal é medido com um só eletrodo, mantendo-se o outro terminal eletrocardiográfico no potencial baixo do aparelho (próximo de zero). Habitualmente, são designadas na clínica diária de derivações V.  Bipolares: quando o registro se faz por dois eletrodos situados à mesma distância do coração. São derivações que medem a diferença de potencial entre dois pontos da superfície corporal. São ditas assim porque os dois eletrodos são exploradores, aplicados sobre regiões nas quais terminam as correntes elétricas emanadas do coração. As 12 derivações habituais são, portanto, as seguintes:  três derivações clássicas ou padrão (DI, DII e DIII);  três derivações unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF);  seis derivações unipolares precordiais (V1,V2,V3,V4,V5 e V6).

ph1596_miolo_final.indb 24

07/04/16 11:43

Registros do ECG

Quadro 3.1 – Derivações e os respectivos posicionamentos dos eletrodos Plano

Frontal

Horizontal

Nome

Tipo

Posicionamento dos eletrodos

Bipolar

MSD e MSE

DII

Bipolar

MSD e MIE

DIII

Bipolar

MSE e MIE

AVR

Unipolar

MSD

AVL

Unipolar

MSE

AVF

Unipolar

MIE

Unipolar

4o EIC junto à borda esternal direita

Unipolar

4o EIC junto à borda esternal esquerda

Unipolar

5o EICE, entre V2 e V4

Unipolar

5o EICE na linha hemiclavicular esquerda

Unipolar

5o EICE na linha anterior

Unipolar

5o EICE na linha média

MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; MIE: membro inferior esquerdo; EIC: espaço intercostal; EICE: espaço intercostal esquerdo.

3.2.1 Plano frontal Derivação padrão I ou simplesmente DI: um eletrodo no punho direito (polo negativo) e outro no punho esquerdo (polo positivo). Derivação padrão II ou simplesmente DII: um eletrodo no punho direito (polo negativo) e outro no tornozelo esquerdo (polo positivo). Derivação padrão III ou simplesmente DIII: um eletrodo no punho esquerdo (polo negativo) e outro no tornozelo esquerdo (polo positivo).

ph1596_miolo_final.indb 25

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

As derivações unipolares dos membros medem a diferença de potencial de um dos membros (braço direito, braço esquerdo e tornozelo esquerdo) e um ponto (próximo de zero) localizado no aparelho:  aVR: um eletrodo no braço direito e o outro no potencial zero do aparelho.  aVL: um eletrodo no braço esquerdo e o outro no potencial zero do aparelho.  aVF: um eletrodo no tornozelo esquerdo e o outro no potencial zero do aparelho. As letras R, L e F se originam, respectivamente, das palavras inglesas: right (direito), left (esquerdo) e foot (pé). A letra a que precede as derivações unipolares dos membros significa que se levou a efeito uma amplificação adicional nessas derivações e é a abreviatura da palavra aumentada. DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

Figura 3.2 – Colocação dos eletrodos no plano frontal DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF. Bipolar: DI: braço direito e braço esquerdo; DII: braço direito e pé esquerdo; DIII: braço esquerdo e pé esquerdo. Unipolar: aVR: eletrodo explorador no braço direito; aVL: eletrodo explorador no braço esquerdo; aVF: eletrodo explorador no tornozelo esquerdo.

ph1596_miolo_final.indb 26

07/04/16 11:43

Registros do ECG

3.2.2 Plano horizontal Anterior Lateral Esquerdo

Posterior

Figura 3.3 – Posição das derivações precordiais.

O eletrodo explorador está situado:  Para V1: no 4º espaço intercostal, a 2 cm da borda direita do esterno.  Para V2: no 4º espaço intercostal, a 2 cm da borda esquerda do esterno.  Para V3: a meia distância entre V2 e V4.  Para V4: no 5º espaço intercostal esquerdo, sobre uma linha vertical que desce do meio da clavícula.  Para V5: no 5º espaço intercostal esquerdo, na interseção com a axila anterior.  Para V6: no 5º espaço intercostal esquerdo, na interseção com a axila média. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização: V7 e V8, localizadas nas costas, para análise da parede posterior do ventrículo esquerdo; V3R e V4R, localizadas na parede anterior do tórax, à direita, para análise da parede anterior do ventrículo direito.

ph1596_miolo_final.indb 27

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

3.3 Papel para registro Gráfico 3.1 – Intervalos

Um quadrado = 5 mm x 5 mm; 0,20 s ou 200 ms e 0,5 mV

(Standard: 1 m V)

Um quadrado pequeno = 1 mm x 1 mm, 0,04 s ou 40 ms e 0,1 mV

Figura 3.4 – Papel de registro do ECG: análise.

Na Figura 3.4, observe que cada quadrado maior contém cinco quadrados menores, com duração de 0,04 s; cada quadrado menor tem 1 mm de amplitude. O registro do ECG está padronizado para uma amplitude de 1 mV (calibração N) e uma velocidade de 25 mm/s.

ph1596_miolo_final.indb 28

07/04/16 11:43

Registros do ECG

Deflexões positivas (acima da linha de base) indicam que o valor de ativação caminha no sentido do eletrodo explorador (positivo); deflexões negativas (abaixo da linha de base) indicam que o vetor se afasta do eletrodo. Quando o vetor é perpendicular à derivação, a deflexão é isoelétrica ou isodifásica. Gráfico 3.2 – Deflexões

3.4 Topografia As paredes do coração se projetam em derivações correspondentes. Quadro 3.2 – Paredes do coração e suas respectivas derivações Derivação

Parede ventricular esquerda

V1 a V2

Parede septal

V3 a V4

Parede anterior

V5 a V6

Parede lateral

DI a aVL

Parede lateral alta

DII, DIII e aVF

Parede inferior

ph1596_miolo_final.indb 29

07/04/16 11:43

ph1596_miolo_final.indb 30

07/04/16 11:43

Representação eletrocardiográfica da despolarização

A despolarização muscular origina a contração, também conhecida como sístole. Temos as despolarizações atrial e ventricular, e, por consequência, as sístoles atrial e ventricular.

4.1 Contração cardíaca O mecanismo da contração cardíaca corresponde às sístoles atrial e ventricular. Para facilitar o entendimento de um eletrocardiograma, devemos saber que um eletrocardiógrafo é um galvanômetro. O galvanômetro é um tipo de aparelho que registra a diferença de potencial elétrico entre as duas regiões sobre as quais foram aplicados os eletrodos. As correntes elétricas que chegam a esses eletrodos provêm do coração, uma vez que cada fase da revolução cardíaca é precedida e acompanhada por fenômenos elétricos que se difundem por todo o organismo.

ph1596_miolo_final.indb 31

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

Na diástole, o miocárdio ventricular está polarizado, o que corresponde ao fato de que ele não exerce qualquer atividade elétrica. Nessa fase, a carga elétrica positiva de suas camadas superficiais é igual à carga negativa de suas camadas profundas. A contração do coração (despolarização), chamada de sístole, ocorre após a diástole. Como referido quando do estudo da atividade elétrica cardíaca, esta origina-se normalmente no NSA. Na sequência, a atividade elétrica propaga-se pelo miocárdio de ambos os átrios, depois alcança o nódulo auriculoventricular de Tawara, localizado na região inferior do septo interauricular. Nesse local ocorre uma ligeira demora e, a seguir, a onda de despolarização alcança o feixe de His e se transmite para seus ramos esquerdo e direito. Finalmente, atinge o tecido de Purkinje, situado debaixo do endocárdio, continuando com as fibras miocárdicas comuns e, imediatamente, ocorre a contração ventricular. A frequência cardíaca (FC) normalmente se encontra entre 50 e 100 bpm. Após a contração, inicia-se a fase de recuperação, chamada de repolarização. O coração, na verdade, apresenta um verdadeiro campo elétrico decorrente dos movimentos de correntes elétricas nas membranas que circundam as células miocárdicas.

ph1596_miolo_final.indb 32

07/04/16 11:43

Representação eletrocardiográfica da despolarização

4.11. Sequência da despolarização cardíaca  Primeiro: ocorre a despolarização (contração atrial), representada pela onda P no ECG (seta 1).  Segundo: ocorre lentificação no nó AV (seta 2).  Terceiro: ocorre a despolarização ventricular (seta 3), representada no ECG pelo complexo QRS.  Lembrando que na inscrição do ECG ocorre a onda T, que representa a recuperação ventricular (repolarização). Apesar de a repolarização atrial ocorrer, não apresenta inscrição no ECG, porque ocorre no momento do QRS, ficando encoberta. Ativação dos átrios

Ativação dos ventrículos

Recuperação dos ventrículos

P QS 1

Figura 4.1 – Demonstração da sequência da despolarização cardíaca.

ph1596_miolo_final.indb 33

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

4.2 Representação eletrocardiográfica da despolarização Neste tópico, vamos entender as projeções das contrações atrial e ventricular nas diferentes derivações e, consequentemente, nos planos frontal e horizontal. Entendendo isso, poderemos compreender as inscrições registradas no papel do eletrocardiograma.

4.2.1 Eixo: conceito A despolarização se estende pelo coração, proporcionando a contração miocárdica. A direção da despolarização é representada por um eixo, o qual, por sua vez, é representado por um vetor que informa por onde a maior parte do estímulo está caminhando. O eixo informa qual o sentido das ondas do coração: normal ou não. A despolarização ventricular normalmente se dirige para baixo, para a esquerda e para trás. A despolarização atrial tem seu eixo ou vetor dirigindo-se para a esquerda, para baixo e para a frente. As sobrecargas desviam o eixo para seu lado. A hipertensão arterial sistêmica, por exemplo, acarretando hipertrofia ventricular esquerda, causa um desvio mais acentuado do eixo à esquerda; enquanto a hipertensão pulmonar causa sobrecarga ventricular direita, desviando o eixo para a direita.

ph1596_miolo_final.indb 34

07/04/16 11:43

Representação eletrocardiográfica da despolarização

Gráfico 4.1 – Direção da despolarização atrial: para a esquerda (onda R em DI positiva); para baixo (onda P em aVF positiva) e para a frente (onda P em V2 positiva)

Gráfico 4.2 – Direção da despolarização ventricular: para a esquerda (onda R em DI positiva); para baixo (onda R em aVF positiva) e para trás (onda S em V2 negativa)

ph1596_miolo_final.indb 35

07/04/16 11:43

Eletrocardiograma ao alcance de todos

4.2.2 Atrial: onda P

Figura 4.2 – Despolarização atrial (setas pequenas).

A onda P representa a despolarização atrial. No ECG normal, é a pequena deflexão inicial de cada ciclo cardíaco. Lembrando que primeiro há a despolarização do átrio direito e depois do esquerdo, resultando em um vetor (SÂP) que se orienta no plano frontal entre 0° e 90°, e, no plano horizontal, dirige-se para frente. Apresenta ápice arredondado, com duração normal que varia de 0,09 a 0,11 s, cuja altura pode atingir até 2,5 mm.

Figura 4.3 – Ativação dos átrios: orientação vetorial. Vetor atrial esquerdo (AE). Vetor atrial direito (AD). Vetor SÂP: representação global dos átrios.

Quadro 4.1 – Apresentação normal do VR atrial nos planos eletrocardiográficos Plano Frontal Horizontal (para frente)

ph1596_miolo_final.indb 36

Inscrição no ECG DI = positiva aVF = positiva V1 = pode ser isodifásica V2 = positiva

07/04/16 11:43

Prof. Dr. Antonio Carlos Assumpção • Doutor em Fisiopatologia da Cirurgia (Universidade Estadual de Campinas - Unicamp).

ISBN 978857655545-2

Sobre o autor

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

Eletrocardiograma ao alcance de todos

• Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica (Unesp Botucatu).

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

Sobre o revisor técnico

Dr. José Luiz Ferreira dos Santos

3a edição

Eletrocardiograma ao alcance de todos

9 788576 555452

ph1596_capa_final.indd 1

17/02/2016 10:09:07

Adqui r aj รกseuex empl ar :