Psykisk Hälsa nr 3 2013

Psykisk Hälsa 2013:3 / Årgång 54 / 99 kr

Hur mår Europa?

Mind-index – nytt mått på den psykiska hälsan

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Nytt från föreningen......................................................................................................................5 Aktuell litteratur............................................................................................................................... 7 Tema: Att mäta psykisk hälsa Mind-index – ett nytt mått på den psykiska hälsan på nationell nivå.....................10 Determinanter och indikatorer för den psykiska hälsan – en översikt.................. 28 Sven Bremberg Indikatorer på barns och ungas psykiska hälsa.............................................................. 38 Lennart Köhler Långtidssjukskrivning för psykisk ohälsa– exempel på samband........................... 48 Anna Bryngelson, Marie Åsberg, Ellenor Mittendorfer Indikatorer på äldres psykiska hälsa.................................................................................... 56 Stefan Fors Övriga artiklar NASP 20 år...................................................................................................................................... 64 Rigmor Stain, Danuta Wassermann Normkritik eller kompensation? Reflektioner från en utvärdering av projekt riktade till pojkar och unga män...................................................................... 68 Johannes Lunneblad & Thomas Johansson Nytt namn – samma bra verksamhet.................................................................................... 77

Att mäta psykisk hälsa analyserades ett 15-tal indikatorer av en kvalificerad referensgrupp knutet till projektet. I slutänden föll valet på två renodlade utfallsmått: självmordstalet och den självskattade lyckan.

Valet av indikatorer kan och ska diskuteras. Två alternativa kandidater till indikatorer hade varit den självskattade hälsan, samt begreppet funktionsjusterade levnadsår (DALYs). Ett skäl till att dessa indikatorer valdes bort var bristen på tidsserier. Generellt är detta ett av de tydligaste slutsatserna av projektet: det saknas bra mått på den psykiska hälsan i alla avseenden. Det framgår också av de fördjupande artiklarna av Sven Bremberg, Lennart Köhler, Stefan Fors och Bryngelson/Åsberg/Mittendörfer-Rütz.

Bristen på data är orsaken till att bara 18 länder ingår i denna första kartläggning. Vår ambition är dock att ”ta tempen” på fler länder nästa år igen.

Den viktigaste slutsatsen är tabellen på sid 19. Vi har där korrelerat Mind-index med flera mått på bland annat ojämlikhet, ekonomisk utsatthet och utanförskap. Analysen visar tydligt att den psykiska hälsan är bättre i länder med bl a jämn inkomstfördelning och en låg grad av utanförskap. Politiker av alla schatteringar bör ta till sig av det budskapet.

I januari i år beslöt föreningen att påbörja ett projekt för att få fram determinanter och indikatorer – och i förlängningen ett sammanvägt index – för den psykiska hälsan. Ambitionen är naturligtvis på ett sätt orimlig. Det går inte att kvantifiera något så svårgripbart som den psykiska hälsan. Vår avsikt har dock inte varit att presentera invändningsfria slutsatser utan snarare att bidra till en nödvändig diskussion som kan ligga till grund för konkreta hälsoinsatser.

Psykisk ohälsa är ett av de stora och växande folkhälsoproblemen. Utöver lidandet för de drabbade och deras anhöriga, är det också ett bekymmer för arbetsmarknaden genom alltfler sjukskrivningar. För att förebygga och förändra behöver vi hitta mått som beskriver både den psykiska ohälsan och hälsan. Det är betydelsefullt för planeringen och uppföljningen av hälsoinsatser, för folkhälsopolitiken i stort; och för andra politikområden eftersom – som vi också visar med detta index – den psykiska hälsan påverkas av den övriga politiken.

Inför arbetet med indexet var det viktigt att klargöra vad vi menar med psykisk hälsa. Härvidlag är det angeläget att ha ett heltäckande begrepp som inte bara omfattar ohälsa/sjukdom, men också ett positivt synsätt.

För att hitta ett aggregerat index på nationsnivå

Cecilia Modig, ordförande, Per-Anders Rydelius, vetenskaplig sekreterare Carl von Essen, generalsekreterare

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 54 / ISSN: 0033-3212 Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2013 / Chefredaktör & ansv. utgivare: Per-Anders Rydelius / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, special­pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, med. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi. Manus till Psykisk Hälsa: Maila info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita, Västra Aros 2013. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

4

Psykisk Hälsa för 50 år sedan GEMENSAMMA SAMTAL VID RELATIONSBEHANDLING

...I vilka fall är det då lämpligt med gemensamma samtal som behandlingsform vid äktenskapliga relationsstörningar?

...Stockholms stads Mentalvårdsbyrå är en institution med för närvarande tre verksamhetsområden, som av naturliga skäl går i varandra: abortrådgivningen, som är den ursprungliga, preventivmedelrådgivningen samt den mentalhygieniska rådgivningen i övrigt. Inom sektorn för den mentalhygieniska rådgivningen var 1962 antalet registrerade ärenden drygt 500, varav cirka 70 efter intagningskonferensens beslut erhållit samtalsbehandling enligt caseworkprincipen eller groupworkprincipen (counceling groups).

Klienterna har på eget initiativ eller efter remiss tagit kontakt med Mentalvårdsbyrån. Motivet är som regel oförmåga att fungera tillfredsställande på grund av personliga problem. Symptomen på dessa kan vara nervösa störningar i olika former eller samlevnadsproblem utanför den trängre familjekretsen.

The Family Centered Project of St Paul har funnit att gemensamma samtal är diagnostiskt nödvändiga, när det gäller en familjegrupp. Man har också funnit att alternerande individuella samtal är terapeutiskt nödvändiga till dess deltagarna i de gemensamma samtalen, dvs i detta fall familjemedlemmarna, kan känna någon gemensam önskan att inrikta sig på ett gemensamt problem. ...Det är vår erfarenhet hittills att denna kombination kan vara särskilt användbar vid störningar i äldre äktenskap medan kombinationen inte förefaller lika effektiv vid störningar i yngre äktenskap. I äldre äktenskap har som regel danats ett relationsmönster, som även när det av parterna upplevs som otillfredsställande, inte är lätt att bearbeta. Målsättningen för samtalsbehandlingen måste bli attitydbearbetning och modifiering av beteenden. Det är vår erfarenhet, att denna kombination som behandlingsform därvid är användbar eftersom i den anpassningsträning har stort utrymme.

...Under senare år har den socialpsykologiska facklitteraturen ägnat särskild uppmärksamhet åt relationen mellan makar. Man har därvid kommit fram till att ett harmoniskt äktenskap inte med nödvändighet behöver innebära två neurosfria makar och att två neurotiska personligheter i ett äktenskap kan tänkas möta varandras behov.

Maud Holmqvist [ur Psykisk Hälsa 1963:3]

Nytt från föreningen INSAMLINGSFÖRESTÄLLNING PÅ DRAMATEN GAV 85.000 KR Den 14 september genomfördes säsongens sista föreställning av ”Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva” på Dramaten, som bygger på Ann Heberleins bok med samma namn. Över 300 personer såg föreställningen och biljettförsäljningen inbringade 85.000 kr till Minds verksamhet.

Efter föreställningen hölls ett samtal på scenen med Ann Heberlein, skådespelaren Melinda Kinnaman, regissören Sunil Munshi och Minds ordförande Cecilia Modig, med generalsekreterare Carl von Essen som moderator.

Foto: Heidi Herrmann

5

Nytt från föreningen Frukostseminarium 10 september ”Kan man ha ordet självmord i en rubrik?”

På suicidpreventiva dagen arrangerade vi ett frukostseminarium om mediers rapportering om självmord, med Thomas Mattsson, chefredaktör på Expressen, Anders Mellbourn, f d chefredaktör Dagens Nyheter, Michael Westerlund, forskare i kommunikation och självmord, och Gunilla Wahlén, ordförande i anhörigföreningen SPES. 35 personer närvarade.

Stödverksamheterna

Självmordsupplysingens chat har varit stängd under tiden 1 juli-12 augusti, men blogg, forum och mailfrågelådan har varit öppna hela tiden och chattens handledare har turats om att moderera sidan och svara på mailfrågor, som ökade markant under sommaren. Äldretelefonen hade sommarstängt 1 juli- 12 augusti. En kickoff för volontärerna hölls tisdag 20 augusti. Föräldratelefonen exponerades genom en bannerkampanj på Aftonbladet.se under 2 veckor i juni. Telefonen öppnade igen efter sommaren 19 augusti.

Almedalen, Gotland

Vi medverkade dels med två programpunkter den 2 juli om Självmordsupplysningen och Första Hjälpen till Psykisk Hälsa, dels genom deltagande på andra seminarier och arrangemang där vi fick tillfälle att presentera oss och föreningen.

Bilden ovan: Minds ordförande Cecilia Modig vid frukostseminariet 10 september.

Seminarium om föräldraskap och separationer den 11 juni

Besök från Vitryssland

Talare var Annika Rejmer, rättssociolog, Sophia Lövgren, Makalösa Föräldrar, och Björn Wrangsjö.

Cecilia Modig modererade. Ca 35 personer deltog.

Den 15/8 hade vi besök av en psykiater och en hälsovårdsadministratör från Minsk, som ingår i ett suicidpreventivt projekt som leds av Ellenor Mittendorfer på Karolinska Institutet.

Pressaktiviteter

Möte med Mental Health Europe 27 augusti

Vi har medverkat I SVT Rapport (6 juni), SR Studio Ett (10 juli) och tidningen Veteranen om Äldretelefonen.

Modern Psykologis sommarnummer tog upp vår utbildning MHFA. Föräldratelefonen nämndes i DN (27 juni) och SR P4 Gotland behandlade Självmordsupplysningen (15 juli). Under perioden juni-augusti har vi skickat ut 5 pressmeddelanden. En debattartikel om behovet av en ny familjepolitik publicerades i Upsala Nya Tidning den 20 juli.

Den 27/8 organiserade vi ett möte med MHEs chef Maria Nyman och företrädare för följande organisationer i Sverige: NSPH, Hjärnkoll, RSMH, SPF, SKL. Syftet var att diskutera hur svenska organisationer kan engagera sig i arbetet för den mentala hälsan på EU-nivå. Gruppen träffas igen den 24 oktober för att förbereda aktiviteter inför valet till EU-parlamentet i maj 2014.

6

Aktuell litteratur Vi blir påminda om att det inte är något nytt fenomen att barn/ungdomar emigrerar också på egen hand. Så gjorde även svenska tonåringar under den stora amerikautvandringen. Det blir också tydligt att ”asylsökande familjer” utgör en grupp med närmast exempellös variation allt ifrån i grunden välutbildade socialt välfungerade, initiativrika och flexibla individer till fattiga, svårt traumatiserade, konfliktfyllda och lågutbildade.

Att migrera, inte sällan under svåra omständigheter, innebär vanligen att om och om igen försöka anpassa sig till att leva på främmande platser med svårighet att våga försöka utveckla lokala nätverk och hemkänsla. De riskfaktorer för utveckling detta innebär gör att barnen lätt enbart ses som offer vilket hotar att dölja deras resurser och egna kompetens.

BARNDOM & MIGRATION Red. Karen Bak & Kerstin von Brömssen.

Boréa, 2013. Recension av Björn Wrangsjö.

I massmedia rapporteras återkommande om ensamkommande flyktingbarn, hur många de är, varifrån de kommer, svårigheter att finna bra boende och utvecklingsmöjligheter för dem, problem att fastställa deras ålder och diskussioner om under vilka förstsättningar de ska kunna få asyl. Då stannar vi ofta upp en kort stund, låter oss beröras, innan någon annan nyhet fångar vårt intresse.

Flyktingbarn och barndomssociologi

Forskningsområdet barndomssociologi, inriktat inte minst mot barns förmåga att utforma sin vardag, sin miljö och sina relationer är bara ca 25 år gammalt. Fortfarande är antalet studier av migration med fokus på barn som emigrerat eller är barn till emigranter ganska få. Barndom och migration är en antologi redigerad av Karen Bak, docent vid institutionen för socialt arbete, och Kerstin von Brömssen universitetslektor vid institutionen för litteratur, idéhistoria och religion, båda vid Göteborgs universitet. Tillsammans med forskare inom både samhällsvetenskap och humaniora vid nordiska universitet och forskningsinstitut beskriver de den spännvidd av olika omständigheter och problem som barn kan möta, antingen de migrerar ensamma eller tillsammans med sina familjer. I de första sex kapitlen beskrivs samhälleliga regelverk och biståndssystem som reglerar migrationen. I de fem följande beskrivs barnens vardag och deras egna röster ges utrymme.

Styrande regelverk

Flykting- och invandrarpolitiken i såväl Norden som Europa styrs numera i allt högre grad av ett nationellt säkerhets- och kontrolltänkande snarare än av humanitära hänsyn. Ett antal juridiska ramverk reglerar migrationsprocesser.

I boken konstateras att även om Migrationsverket uttrycker en hög nivå angående att följa principen om ”barns bästa” räcker juridiken inte till för att denna princip i alla dimensioner ska få genomslagskraft i Migrationsverkets praktik.

Barn kommer inte till tals i den utsträckning som kan förväntas. De flesta handläggare har också visat sig vara övertygade om att majoriteten av de asylsökande som kommer till Sverige saknar egentliga asylskäl. Den grundläggande skillnaden i den danska och norska synen på barnens rättigheter konkretiseras och diskuteras.

7

Aktuell litteratur

I Danmark ligger fokus på barnet som familjemedlem medan det i Norge ligger på barnet vars rättigheter ger det ett betydligt bättre skydd.

Fortfarande ofta långt mellan portalparagraf och verkligheten

Författarna vidgar förståelsen för dessa barns och familjers utsatthet och resurser och förmedlar sin empati och solidaritet utan att ge avkall på saklighet i sin framställning. Sammantaget växer det dock fram en bild av kraften, ofta maktfullkomlig, i de lagar och kontrollsystem som reglerar barnens rättigheter, vilka fortfarande i praktiken är tillgodosedda i ganska ringa omfattning. Även om de övergripande portalparagraferna som styr barns rättigheter präglas av humanism innebär såväl nationella som lokala inskränkningar i regelverk och tolkningar och slutligen brister i den lokala implementeringen att de möjligheter det enskilda barnet erbjuds ter sig påtagligt ovissa och oförutsägbara. Samtidigt växer respekten för dessa barns och familjers förmåga att skapa sig liv som är värda att levas.

Kvalitativa studier förmedlar närhet till barnen

Ett antal teman belyses i intressanta och välgjorda kvalitativa studier: Problem med tolkar som inte förmår upprätthålla professionell neutralitet utan väljer sida i motsättningar med följden att varken ungdomars eller utredares utsagor har förmedlats korrekt, och att diskussioner ofta förs över barnens huvuden. Komplexiteten när barn mot sin vilja av migrerade föräldrarna skickas åter till hemlandet för uppfostran eller påtvingade äktenskap. Problem med trångboddhet som ofta följer med invandringen, men också uppfinningsrikedom när det gäller att hitta ett mentalt/spatialt rum där den goda ensamheten kan värnas. Risker för att symtom på nedsatt funktionsförmåga kan ”kulturförklaras”. Väntan på besked om uppe­hållstillstånd som medför bland annat upplevelse av desorientering, inkompetens och att stå utanför samhället. Acceptans i kamratgruppen viket ofta handlar om förmågan att hantera språket; vilket leder till en ond cirkel – är man inte inlemmad i en kamratgrupp är det svårt att fullt utveckla sitt språk.

Flerspråkighet visar sig kunna vara en resurs såvida den inte består av två halvspråkigheter.

Kulturella skillnader i synen på barns självständighet belyses också. Om en tonåring väljer att inte flytta hemifrån i konflikt med den lokala migrationsmyndigheten tolkas det enbart som osjälvständighet och inte som ett möjligt autonomt beslut. Även om problematiken överväger beskrivs även exempel på lyckad utveckling dels där det ordnas väl för barnen och dels hur barn med framgång finner sig tillrätta också under suboptimala omständigheter.

SAMVERKAN KRING BARN OCH UNGA I BEHOV AV SÄRSKILT STÖD – VIKTIGARE ÄN DIAGNOS Inga-Lill Jakobsson & Marianne Lundgren. Natur och Kultur, 2013. Recension av Björn Wrangsjö.

Den svenska skolan, dess brister och hur de ska åtgärdas är ett hett ämne både i politiska diskussioner och i allmänna samtal. När det gäller barn och unga i behov av särskilt stöd har det sedan länge funnits olika syn på om detta stöd ska ges inom ramen för den ordinarie klassen eller i separata grupper.

Inga-Lill Jakobsson och Marianne Lundgren, båda universitetslektorer som undervisar på lärarprogrammet tar upp barnets situation i skolan i sin bok Samverkan kring barn och unga i behov av särskilt stöd. De pekar på hur viktig och samtidigt hur

8

Aktuell litteratur

Framgångsfaktorer vad gäller samverkan har visat sig vara 1) Styrning, inte minst tydligt stöd från de olika aktörernas ledningar, 2) Struktur, som innefattar tydlighet och ansvarsfördelning och 3) Samsyn, gemensam problemförståelse. Hög arbetsbelastning och skilda förväntningar kan försvåra samverkan.

Ofta finns en hierarki vad gäller tolkning av problemsituationer i skolan där medicinska och psykologiska förklaringar ofta har företräde före sociala och pedagogiska. Man har funnit att lärare underskattar sin egen kompetens, att skolans pedagogiska resurser sällan tagits i bruk fullt ut.

Man har stor tilltro till medicinska/psykiatriska diagnoser. Precisering av grad och art av en funktionsnedsättning visar sig dock ha större betydelse för såväl det pedagogiska arbetet som för bemötandet än diagnosen.

komplicerad samverkan mellan skola, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, rehabilitering, polis och – inte minst – föräldrar, är i praktiken.

Kaos i klassrummet

Deras skrift är angelägen inte minst mot bakgrund av de stökiga arbetsmiljöer som kännetecknar många, men förstås inte alla skolor. Inte sällan råder kaos i klassrummet, och barn med hög ångestnivå och/eller otillräcklig förmåga till fokuserad uppmärksamhet och impulskontroll görs till syndabockar, ibland med krav på att de ska flyttas från klassen. I sig begripliga misstankar om neuropsykiatrisk grundproblematik leder ofta till krav på utredning. Inte sällan sitter dock den utredande skolpsykologen som ett frågetecken då han eller hon träffar barnet under lugna omständigheter.

Författarna redogör för de nationella styrdokument som reglerar samverkan kring barn och ungdomar som far illa eller riskerar att göra det, utvecklade av Myndigheten för skolutveckling, Socialstyrelsen och Rikspolisstyrelsen.

Vikten av att verkligen mötas

Ofta kompliceras samverkan av förekomsten av en reaktiv kultur och brist på resurser vad gäller personal och tid, och fastslagna regler med låg flexibilitet, inriktning på akuta åtgärder, missmod och resignation. Vikten av fungerande kontakt med barnets föräldrar kan inte överskattas då dessa dels har nära kännedom om sitt barn, dels styr samverkan med andra instanser genom att acceptera eller inte acceptera kontakt mellan skola, socialtjänst och barnpsykiatri. Samverkan med sjukvården när det gäller fysiska funktionsinskränkningar tycks ofta mer problemfri än när det gäller psykiska.

Framställningen är klar och tydlig, översiktlig och systematisk och andas en viss välgörande svalka inför ett problemområde som i praktiken kan vara nog så känslomässigt uppslitande. Den är av intresse inte bara inom utbildningar utan också för verksamma på fältet.

Förståelsemodell och framgångsfaktorer

Med utgångspunkt från en serie fallbeskrivningar utifrån problematiska situationer, framför allt i skolan, visar författarna på hur situationer kan förstås och hanteras genom samverkan mellan skilda aktörer. Dynamiken i samverkan mellan olika system, bland andra individ, familj, skola, kamratgrupp, presenteras i termer av Bronffenbrenners ekologiska miljömodell. Denna modell ges ökad substans genom en presentation av risk- och skyddsfaktorer för barns utveckling och funktion i dessa system. Författarna pekar på vikten att kunna skilja på ett barnperspektiv där vuxna söker se situationer ur barnets synvinkel och barnets perspektiv där barnets egen röst gör sig hörd.

9

MIND-index Ett nytt mått på den psykiska hälsan på nationell nivå

10

Nederländerna hamnar högst när de största EU-länderna rangordnas i ett index som mäter den psykiska hälsan på nationell nivå. I länder som har drabbats av Eurokrisen har indexet sjunkit på senare år.

Mind-index visar att den psykiska hälsan är bättre i länder med en jämlik inkomstfördelning och som har en låg långtidsarbetslöshet, en låg grad av ekonomisk utsatthet och en låg grad av utanförskap bland unga.

länderna är valda på grund av jämförbarhet och tillgänglighet av statistiska tidsserier som sträcker sig över ca 15 år. Längre tidsserier gör det möjligt att se trender och gör att eventuella tillfälliga extremvärden blir möjliga att identifiera. Några länder är dock inkluderade trots att det endast finns tillgänglig statistik för kortare tidsperioder.

Anledningen till att dessa länder är medtagna är för att de har ovanligt höga respektive låga självmordstal, vilket ökar spännvidden och variabiliteten mellan länderna.

På grund av behovet av att ha liknande datainsamlingsmetoder som leder till jämförbarhet av data ingår bara europeiska länder. Det hade naturligtvis varit önskvärt att få med samtliga länder i Europa. Bland de 18 länderna finns dock de befolkningsmässigt största EU-länderna, med

1. INLEDNING

Går det att mäta psykisk hälsa mellan länder och regioner? Och i så fall hur?

I ett försök att ge en bild av var de europeiska länderna står med avseende på psykisk hälsa har föreningen Mind arbetat fram ett ett mått på nationell nivå, Mind-index. I kontrast till traditionella mått på psykisk hälsa fokuserar detta index inte bara på negativa aspekter (självmordsstatistik och förekomst av strikt definierade psykisk sjukdomar etc) utan väger även in en positiv aspekt av psykisk hälsa: att uppleva tillfredställelse med livet.

För att kunna mäta den psykiska hälsan behövs en definition av vad vi menar med psykisk hälsa.

Världshälsoorganisationen (WHO) betonar att psykisk hälsa inte kan begränsas av en definition som bygger på avsaknad av sjukdom, utan flera aspekter måste beaktas. Enligt WHO:s definition är det alltså inte nog att jämföra frekvensen av vissa symtom för att illustrera hur den psykiska hälsan ser ut. Och beskrivningar och mätningar av detta slag är viktiga. Vi behöver statistik och siffror för att få en uppfattning om vår värld, för att veta var vi är och vart vi är på väg.

Mind-index rankar 18 europeiska länder med avseende på psykisk hälsa/ohälsa och baseras på öppen och tillförlitlig statistik. De inkluderade

Mental health is defined as a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community. (WHO)

11

Tema: Att mäta psykisk hälsa

PROJEKTETS REFERENSGRUPP Jennie Ahrén, med. dr., Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms Läns Landsting Sven Bremberg, barnläkare, docent i socialmedicin, FHI/KI Robert Eriksson, professor i sociologi, Stockholms universitet Carl von Essen, generalsekreterare, Mind Stefan Fors, fil dr i socialt arbete, Aging Research Center (KI/Sth Univ) Lennart Köhler, barnläkare, Seniorprofessor och tidigare rektor vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Fredrik Lindencrona, med.dr, Leg. Psykolog PSYNK – för barn och ungas psykiska hälsa, SKL Ellenor Mittendorfer Rutz, med. dr. och docent, institutionen för klinisk neurovetenskap, KI Cecilia Modig, socionom, författare, ordförande för Mind Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, KI Bo Vinnerljung, professor i socialt arbete, Stockholms universitet Ovanstående personer har ingått i projektets referensgrupp. Föreningen uttrycker sitt varma tack för deras medverkan, samt till Clas Groschinskys Minnesfond för finansieringen av projektet.

Bearbetningen av data och författandet av rapporten har utförts av Frej Stilling och Hanna Mogensen, fil.mag.studenter i folkhälsoepidemiologi vid Karolinska Institutet. Föreningen är ansvarig för den slutliga utformningen av indexet.

undantag för Polen. Sammantaget svarar de 18 länderna för ca 80 procent av EUs befolkning.

Exkluderade variabler

Under arbetets gång har ett flertal variabler för indexet diskuterats i referensgruppen. För att få en förståelse för varför det slutliga valet föll på två av dem följer här en diskussion kring några av de variabler som exkluderades.

Att titta på förekomsten av morbiditet i specifika ICD-koder (dvs diagnoskriterier/symtom) och därmed jämföra hur många som diagnostiseras med olika psykiatriska sjukdomar i respektive länder har diskuterats. Det är dock sannolikt att det finns kulturella skillnader, skillnader i hur diagnosticering sker, skillnader i vårdsökande och skillnader i tillgänglighet till vård mellan Europas länder. Därmed är det svårt att hitta tillförlitlig och jämförbar morbiditetsstatistik och denna variabel har därför valts bort.

I samband med denna diskussion har referensgruppen diskuterat inkluderandet av en variabel rörande funktionsjusterade levnadsår, DALYs

2. FRÅN IDÉ TILL MIND-INDEX

Arbetet med Mind-index och de variabler som slutligen valdes till indexet, har genomförts tillsammans med en referensgrupp med forskare och representanter för olika områden inom psykisk hälsa.

Tillgängligheten på tillförlitliga och jämförbara data har haft betydelse för det slutgiltiga valet av de ingående variablerna. Valet av variabler, den statistiska bearbetningen och viktningen av desamma har varit föremål för utförliga diskussioner i referensgruppen.

Det index som här presenteras bör inte ses som ett fulländat mått på psykisk hälsa/ohälsa utan snarare som en utgångspunkt för en vidare diskussion kring ämnet. Föreningen Mind är ensam ansvarig för den slutliga utformningen av indexet.

12

Mind-index

(Disability Adjusted Life Years), relaterade till psykiatriska sjukdomar. Användandet av DALYs är ett sätt att mäta, och i förlängningen jämföra, sjukdomsbördan av olika diagnoser med avseende på både för tidig död och funktionsnedsättning.

Det ligger ett gediget arbete bakom att ta fram dessa siffror och det görs bara för enskilda år.

DALYs för år 2010 har nyligen redovisats och diskuterats i en artikel i Lancet1. Bland annat bristen på tidsserier gjorde dock att denna indikator förkastades för inklusion i Mind-index då vi var intresserade av att titta på förändringar över tid. Självskattad hälsa har också diskuterats men valts bort på grund av bristen på jämförbar data över tid.

Vidare har förskrivning av psykofarmaka övervägts. Problemet med denna indikator är att det är svårt att veta vad den egentligen betyder; en tolkning är att en högre förskrivning av psykofarmaka är förknippat med en högre grad av psykisk ohälsa, men en alternativ tolkning är att en högre grad av förskrivning är ett resultat av ett sjukvårdssystem där fler får medicinering. Också för denna indikator är det därför svårt att hitta jämförbar statistik.

Flera andra indikatorer som sedan tidigare har visat sig vara associerade med psykisk ohälsa har också övervägts. Några exempel är utanförskap, tidigt avslutad utbildning och alkoholkonsumtion. Problemet med dessa indikatorer är att sambanden med psykisk ohälsa kan gå åt två håll, dvs indikatorerna kan både vara riskfaktorer och konsekvenser. Därmed kan de inte ses som direkta mått på psykisk ohälsa.

VARIABEL 1: SJÄLVMORDSTAL

Den första indikatorn som valts att ingå i indexet är självmordstalet, det vill säga antalet självmord per 100 000 invånare i ett land. Fördelen med denna indikator är att det finns tillgång till statistik för flertalet länder, att det finns en tydlig koppling till psykisk ohälsa samt att det är ett direkt utfallsmått. Mer specifikt har åldersstandardiserade självmordstal använts, vilket betyder att självmordstalet i ett land har kontrollerats för skillnader i fördelningen mellan unga och gamla mellan länderna. Åldersstandardisering är viktigt för jämförbarheten mellan länder då antalet självmord varierar mycket i olika åldersgrupper.

Källan till självmordstal är European Mortality Database2, som är den mest kompletta källan till mortalitetsstatistik för Europa. Det finns dock skillnader i kvalitén på den inrapporterade statistiken och kulturella skillnader som leder till viss osäkerhet i jämförbarheten mellan länder. Till

MIND INDEX

Självmordstal (50%)

Själv­skattad lycka (50%)

Figur 1: Mind-index består av två indikatorer: Självmordstalet, dvs antalet självmord per 100.000 invånare, samt talet för den självskattade lyckan i respektive land. Båda indikatorer har samma vikt i indexet.

Inkluderade variabler

Det slutliga valet har istället fallit på två indikatorer som kan konceptualiseras som utfallsmått på psykisk ohälsa/hälsa.

13

Tema: Att mäta psykisk hälsa

EXEMPEL PÅ BERÄKNING: SJÄLVMORDSTAL FÖR SVERIGE 2007 11,66 (glidande medelvärde: självmordstal, Sverige 2007) -14,03 (referensmedelvärde 2003) ≈ - 0,27 8,89 (standardavvikelse självmordstal 2003) Indexet utgår från medelvärdet för alla länder 2003 för självmordstalet respektive den själv­ skattade lyckan. Medelvärdet för självmordstalet 2003 för alla länder var 14,03. Beräkningen ovan visar att Sverige 2007 hade ett självmordstal som låg 0,27 standardavvikelser under referens­ medelvärdet 14,03. Eftersom det är bra att ligga under medelvärdet för självmordstal, och positiva tal i indexet innebär en bättre psykisk hälsa, multipliceras siffran med -1, vilket resulterar i +0,27 och det är denna siffra som används i indexet.

Unionen 1–2 gånger per år och land och baserar sig på intervjuer av ett slumpmässigt urval av ca 1000 personer per land. Vårt index baserar sig på svaret på en fråga angående självskattad lycka, som lyder: ”On the whole, how satisfied are you with the life you lead?”, och som respondenterna får besvara på en 5-gradig skala.

exempel är det möjligt att det finns en tendens att undvika att klassificera ett dödsfall som självmord i kulturer där självmord är starkt stigmatiserat.

Detta leder till viss osäkerhet i jämförelsen mellan länder men det är svårt att veta i vilken utsträckning sådana skillnader påverkar statistiken.

VARIABEL 2: SJÄLVSKATTAD LYCKA

Den andra inkluderade indikatorn är självskattad lycka. Tanken är att denna variabel ska fånga en annan aspekt av psykisk hälsa: att känna tillfredställelse med livet. Inkluderandet av denna variabel går i linje med WHO:s definition av hälsa genom att den fångar in ett bredare spektrum av begreppet hälsa, sådant som självmordstal inte kan göra.

Vidare har psykisk ohälsa visats vara en av de starkaste orsakerna till att känna sig olycklig, på global nivå, vilket beskrivs i den nyligen presenterade World Happiness Report 20133.

Källan till variabeln självskattad lycka är World Database of Happiness4 där olika källor till självskattad lycka finns samlat. Mind-index har dock skapats baserat på data endast från källan Eurobarometern i syfte att minska risken för att olika metodik i undersökningarna introducerar felkällor. Eurobarometern är en undersökning som görs av Europeiska

3. UTRÄKNING AV INDEXET

Indexet baserar sig som ovan nämnts på två ingående variabler självmordstal och självskattad lycka. För att väga samman dessa mäts avvikelsen från det gemensamma medelvärdet för respektive variabel (se utförligare förklaring nedan). För att kunna jämföra och se förändringar över tid sätts året 2003 till referensår. Eftersom relationen till medelvärdet används blir jämförelsen mellan länderna relativ, vilket betyder att det per definition kommer att finnas länder som ligger tydligt sämre till än andra även om skillnaderna är små i absoluta tal.

För att minska påverkan av slumpmässiga variationer mellan åren har glidande medelvärden för tre år använts för båda variablerna. För att optimera användningen av den data som finns tillgänglig har dock undantag gjorts i de fall då det är gap i tidsserierna, eller när tidsserierna börjar/avslutas,

14

Mind-index

Figur 2: Mind-index för respektive land åren 1995–2011. Avbrutna linjer beror på att det saknas data för någon av de ingående variablerna i index. Litauens värde för 2001–2004 ökade från -5,4 till -4,2.

2,5

Sverige

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

Belgien Cypern Danmark Finland Frankrike Grekland Irland Italien Lettland

-1,5

-2,0

Litauen Luxembourg Nederländerna Osterrike Rumänien Spanien Storbritannien Sverige Tyskland

-2,5

-3,0

-3,5 1995

1996

1997

1998

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

15

2011

Tema: Att mäta psykisk hälsa

varvid glidande medelvärde på två år har använts.

Glidande medelvärde innebär att varje års redovisade tal är ett medelvärde av närmast liggande år. Detta har en fördel då främst självmordstal varierar en hel del från år till år, speciellt för länder med mindre populationer.

Eftersom det är positivt att ligga över medelvärdet gällande självskattad lycka medan det är negativt att ligga över medelvärdet när det gäller självmordstal, multiplicerades självmordstalens standardiserade variabler med -1. Detta medför att positiva tal för båda ingående variabler är associerat med en bättre psykisk hälsa.

Tillvägagångssätt:

• Det gemensamma medelvärdet samt standardavvikelsen för alla ingående länder 2003 (=referensår) räknas ut för respektive variabel.

• Glidande medelvärden räknas ut för respektive variabel, land och år.

• Från respektive lands årliga självmordstal (glidande medelvärde) subtraheras det gemensamma medelvärdet för referensåret och talet divideras sedan med den gemensamma standardavvikelsen för referensåret. På så sätt får vi ett mått på hur mycket över eller under medelvärdet ett land ligger i form av antalet standardavvikelser. Det standardiserade talet gällande självmord multipliceras med -1 • Föregående steg upprepas för variabeln självskattad lycka (den standardiserade variabeln multipliceras dock ej med – 1).

• Mind-index konstrueras genom att summera antalet standardavvikelser från medelvärdet för båda ingående variabler. Detta betyder att båda ingående variablerna är lika viktade, det vill säga båda får lika stor betydelse för det slutliga indexet.

• Länderna rankas efter sitt index. Högre värden på index indikerar en bättre situation (lägre självmordstal och högre självskattad lycka).

4. RESULTAT

Tabell 3 i slutet av artikeln visar de inkluderade ländernas rangordning baserat på Mind-index för åren 2007–2011. Som framgår av tabellen saknas data för vissa länder under ett eller flera år.

Förändringar över tid

Figur 3 visar hur Mind-index har förändrats över tid. Danmark, Nederländerna, Cypern, Storbritannien och Sverige är de länderna som generellt sett ligger bäst till. Litauen, Lettland, Rumänien, Grekland och Frankrike tenderar att ligga sämst till över hela perioden. Över lag har de flesta länderna ett relativt stabilt eller långsamt ökande index, men det finns undantag. Litauen har gjort en markant förbättring från 2001 fram till 2007, men därefter verkar det finnas en tendens till ett sjunkande index igen. Lettland har haft en liknande utveckling som Litauen, med en stor ökning från 2001 till ca 2007 varefter det finns en tendens till en försämring/stabilisering. Andra mer plötsliga förändringar inkluderar Grekland, Cypern och till viss del Storbritannien som har haft en negativ utveckling från ca 2007 och framåt. För Grekland, och i en mindre utsträckning även för Storbritannien, är detta ett trendbrott då länderna från 1995 haft en positiv utveckling. För Cypern saknas statistik angående självmordstal före 2004 så det går inte att säga om den nedåtgående trenden står för en förändring eller något som har pågått under en längre period.

Sverige tillhör de länderna som över tidsperioden haft en långsam men relativt tydlig förbättring, dock verkar denna tendens ha avstannat något. Även Tyskland, Belgien, Finland och Frankrike har haft en liknande gradvis positiv trend över tidsperioden.

16

Figur 3: EU-karta med färgkodning för de 17 länderna för vilka det finns Mind-index 2009.

Ett högt index-värde (grönt) anger god psykisk hälsa och rött anger en sämre psykisk hälsa.

Färg Index-värde 1,0 – 2,0 0,0 – 1,0 -1,0 – 0 -4,0 – -1,0

17

Tema: Att mäta psykisk hälsa

5. MIND-INDEX I RELATION TILL ANDRA INDIKATORER

detta är det senaste året där data finns för samtliga länder (förutom för Danmark). Ett undantag är dock korrelationen mellan WHO5 och index som är gjord för året 2007 samt mellan alkoholkonsumtion och index som är gjord för året 2005, eftersom senast tillgängliga data är från dessa år. I tabell 4 kan korrelationen mellan index 2009 och andra indikatorer ses. Korrelationerna är gjorda med en s k icke-parametrisk metod (Spearmans rangkorrelation).

I korrelationstabellen presenteras också p-värden, som är ett statistiskt mått på sannolikheten att man observerat ett samband av denna styrka trots att det egentliga sambandet i populationen är lika med noll. Konventionellt brukar gränsen för statistisk signifikans gå vid 0,05.

Ett p-värde lägre än 0,05 betraktas därmed som statistiskt säkerställt.

Vad säger oss ländernas skillnader i index-tal?

Ojämlikhet

Mind-index har korrelerats till andra indikatorer för att undersöka om det finns skillnader mellan länderna som kan förklara skillnaden i index. Det bör noteras att dessa relationer är på nationell nivå, vilket betyder att eventuella slutsatser inte bör dras för långt. Korrelation är inte detsamma som kausalt samband. Ett klassiskt exempel är antalet tv-apparater per capita, som är högt korrelerat med medellivslängden i nationella jämförelser.

Förklaringen till sambandet är dock att antalet tv-apparater är högt korrelerat med den ekonomiska utvecklingen som i sin tur är korrelerat med nutritionsstatus, möjlighet till god hygien och tillgång till utvecklad sjukvård. Ett annat problem med att tolka korrelationerna är att det är relativt få länder som analyseras, vilket kan innebära att det minskar chanserna att hitta ett statistiskt säkerställt samband och att korrelationen kan drivas upp av ett fåtal extrema observationer.

Index för 2009 har använts för att undersöka korrelationerna till andra indikatorer eftersom

Vetenskapliga studier har antytt att ojämlikhet i inkomstfördelningen kan vara relaterat till psykisk ohälsa8,9. Ginikoefficienten beskriver ojämlikhet i inkomstfördelning med en siffra mellan noll och ett, där 0 är perfekt jämlikhet (alla individer har lika stor inkomst) och 1 är total ojämlikhet (en individ innehar hela landets totala inkomst).

Denna indikator är negativt korrelerad med index, vilket innebär att länder med större ojämlikhet i inkomstfördelningen tenderar att ligga sämre till baserat på Mind-index. Sambandet är också tillräckligt tydligt för att betraktas som statistiskt säkerställt.

Skillnaden mellan Mind-index och självmordstal

I tabell 3 presenteras rankningen av länder baserat på Mind-index respektive självmordstal för 2009 samt skillnaden i placering om index används istället för självmordstal. Av tabellen framgår att det sker stora förändringar om vi rankar länder baserat på index jämfört med om vi rankar länderna baserat på enbart självmordstal. Generellt är det länderna med lägst självmordstal som ger de största förändringarna. Detta tyder på att införandet av självskattad lycka har stor påverkan och därmed verkar Mind-index beskriva någonting mer än endast självmordstal.

Ekonomisk utsatthet

Ekonomisk utsatthet är något som i vetenskapliga studier har visat sig vara relativt tydligt associerat med psykisk ohälsa10,11. Ett mått på ekonomisk utsatthet är förmågan att kunna klara en oväntad utgift.

Indikatorn är baserad på en fråga om huruvida hushållet kan betala en oväntad utgift som uppgår

18

Mind-index

Tabell 1. Tabellen visar skillnaden i placering mellan att använda Mind-index för att rangordna länderna jämfört med att endast använda deras respektive självmordstal (värden saknas för Danmark 2009).

Land

Ranking baserat på självmordstal 2009

Ranking baserat på index 2009

Skillnad i placering

Grekland

1

14

– 13

Cypern

2

5

–3

Italien

3

12

–9

Spanien

4

9

–5

Storbritannien

5

3

+2

Nederländerna

6

1

+5

Luxemburg

7

2

+5

Tyskland

8

7

+1

Rumänien

9

15

–6

Irland

10

6

+4

Sverige

11

4

+7

Österrike

12

10

+2

Frankrike

13

13

0

Belgien

14

11

+3

Finland

15

8

+7

Lettland

16

16

0

Litauen

17

17

0

till en tolftedel av fattigdomsgränsen för respektive land (d.v.s. en tolftedel av 60 procent av medianinkomsten), utan att låna pengar, samt inom två veckor. För Sverige motsvarar detta ca 10,000 kr år 2011. Denna indikator är negativt korrelerad med index vilket betyder att länder med högre andel som uppger att de inte skulle klara en oväntad utgift tenderar att ligga sämre till baserat på index.

Sambandet är också tillräckligt tydligt för att betraktas som statistiskt signifikant.

BNP och välfärd

Bruttonationalprodukt (BNP) per capita är starkt positivt korrelerad med index vilket betyder att länder med högre BNP per capita tenderar att ligga bättre till baserat på index. En del vetenskapliga studier indikerar dock det motsatta, nämligen att länder med högre BNP tenderar att ha högre prevalens av vissa psykiatriska sjukdomar12,13. Denna skillnad kan bero på att man i dessa studier undersökt relationen bland länder med ett större spann av BNP,

19

Tema: Att mäta psykisk hälsa

psykisk ohälsa och risk för självmord15. En indikator medan Mind-index är baserat på europeiska länder som alla har ett relativt högt BNP. som försöker fånga in detta är early leavers from school Det finns en stark positiv korrelation mellan som avser personer mellan 18 och 24 år som högst investeringar i välfärd och index, där länder som spenuppnått lower secondary school och inte för närvaderar mer euro per capita rande utbildar sig. Lower i välfärd har ett högre secondary school motsvarar index-värde. Ett problem enligt ISCED 1997 (standarMisslyckande i med denna analys är dock diserat internationellt sätt utbildning såsom att det finns en extremt att kategorisera utbildlåga betyg har setts i stark korrelation mellan ning) att ha klarat av högst BNP per capita och euro den svenska grundskolan. vetenskapliga studier som spenderas på välDenna indikator är inte stavara associerat med färden per capita, vilket tistiskt signifikant korrelebetyder att dessa två psykisk ohälsa och risk rad med index. En eventuell variabler praktiskt taget förklaring till detta är att för självmord. beskriver samma sak. Det denna variabel kanske inte blir svårt att avgöra om är ett bra mått på missdet är ett högre BNP eller mer utvecklade välfärdslyckande i utbildning i denna jämförelse eftersom system som har en eventuell påverkan på den det antagligen innebär olika saker i olika länder att psykiska hälsan. För att justera för detta korreleraha uppnått en utbildningsnivå motsvarande den des också investeringar i välfärd dividerat med BNP svenska grundskolan. I exempelvis Sverige innebär per capita till Mind-index. Detta blir då ett mått detta en ovanligt låg utbildningsnivå, medan samma på investeringar i välfärd i relation till den ekonomiska utbildningsnivå i Spanien eller Italien är mer vanlig. situationen i respektive land. Korrelationen för denna Långtidsarbetslöshet (definierat som arbetslöshet variabel till index tenderar att vara positiv men är i över ett år) är negativt korrelerat med index samt svag och sambandet är inte tillräckligt tydligt för att statistiskt säkerställt. Detta innebär att länder med betraktas som statistiskt signifikant. högre andel långtidsarbetslösa tenderar att ligga sämre till baserat på index. Detta resultat är i linje med den vetenskapliga litteraturen som indikerar Utanförskap att arbetslöshet är kopplat till psykisk ohälsa16.

Not in employment, education or training (NEET) är ett mått på utanförskap bland unga. Det mäter andelen unga (i detta fall 15–24 år) som vid mätningen Alkoholkonsumtion varken arbetar eller utbildar sig. Denna indikator Att det finns en association mellan alkoholkonär negativt korrelerad till index och sambandet är sumtion och psykisk ohälsa är visat i vetenskapstatistiskt signifikant. Även detta fynd är i linje lig litteratur. I en litteraturöversikt av Statens med vetenskapliga studier som har indikerat att Folkhälsoinstitut17 kring alkoholkonsumtion och ungdomar som tillhör denna grupp har en ökad psykisk ohälsa hos unga visar man att sambandet risk för psykisk ohälsa14. kan gå åt båda hållen, det vill säga hög alkoholkonsumtion kan leda till depressioner medan deMisslyckande i utbildning såsom låga betyg har pressioner också kan leda till hög alkoholkonsumsetts i vetenskapliga studier vara associerat till

20

Mind-index

liga litteraturen. Detta tyder på att indexet lyckas fånga in psykisk hälsa/ohälsa. Ur denna aspekt är särskilt korrelationen mellan Mind-index och WHO5 intressant. WHO5 mäter risk för depression genom att fråga om positiva aspekter av psykisk hälsa: vitalitet, upplevelse av positiva känslor och känsla av meningsfullhet. Detta är i linje med syftet bakom vårt index: att fånga ett bredare perspektiv av psykisk hälsa och inte enbart fokusera på avsaknad av negativa faktorer.

Mind-index verkar vara relativt stabil över tid och förändringarna som sker tenderar att vara konsekventa och inte fluktuera från år till år, vilket är en styrka. Flertalet länder visar endast en gradvis Depression förändring över tid Mind-index har vilket är att förvänta också korrelerats eftersom förändtill WHO-five mental Sammanfattningsvis ringar på nationell well-being index kan man se en långsam nivå går långsamt.

(WHO5) som är ett förbättring baserat på index Det finns dock instrument för att undantag, främst är detektera depresbland Västeuropas länder det Grekland, Lision. Detta är ett 1995–2011. Undantaget tauen och Lettland relativt väl etablerat som har gjort mer mått som har visat är Grekland, Spanien abrupta förändsig vara pålitligt18,19,20. och Cypern, som alla har ringar. För Litauen WHO5 är baserat drabbats hårt av Eurokrisen. och Lettlands del är på fem frågor och förändringen främst resulterar i en siffra baserad på sjunkande självmordstal och detta är mellan 0 och 100, där ett högre poäng indikerar en något som är relativt väl dokumenterat. För Grekmindre sannolikhet för depression. Denna indikaland är dock förändringen främst baserad på en tor är också starkt positivt korrelerad med index, sjunkande självskattad lycka och det är frestande vilket betyder att länder med högre poäng baserat att spekulera om denna förändring är relaterad till på WHO5 tenderar att ha högre poäng baserat på den ekonomiska krisen, men sådana tidsmässiga index. Sambandet är statistiskt signifikant. paralleller leder lätt till felaktiga slutsatser.

Sammanfattningsvis kan man se en övergripande, långsam förbättring baserat på index bland 6. DISKUSSION Västeuropas länder under tidsperioden 1995–2011.

En styrka med Mind-index är att det i relation En positiv trend som Sverige följer. Undantaget till andra indikatorer uppvisar samband i den från denna positiva trend är Grekland, Spanien förväntade riktningen baserat på den vetenskaption. Med denna bakgrund testades korrelationen mellan Mind-index och total årskonsumtion av alkohol i liter per person (över 15 år). I denna variabel är både registrerad alkohol (köpt på Systembolaget, matvaruaffärer eller restauranger) och oregistrerad alkohol (inhandlad i utlandet eller hemtillverkad) sammanräknade. I dessa data kan man se en tendens till en negativ korrelation mellan index och alkoholkonsumtion, vilket är i den förväntade riktningen. Sambandet är dock svagt och inte statistiskt säkerställt, så det är svårt att dra några slutsatser från det.

21

Tema: Att mäta psykisk hälsa

och Cypern, som har det gemensamt att de alla har drabbats hårt av Eurokrisen. De avviker från den gemensamma uppåtgående trenden med sjunkande index de senaste åren.

Höga och ganska stabila index under hela tidsperioden ses för Nederländerna, Danmark, och Sverige. Vad dessa länder har gemensamt är att de alla har väl utvecklade välfärdssystem. Låga index ses för länder i Östeuropa som har svaga välfärdssystem och lågt BNP. Reflektioner kring inkluderade länder och variabler

Det finns flera aspekter man bör ha i beaktande när man tolkar resultaten från det index som här presenterats. En sak man bör tänka på är att länderna Cypern och Luxemburg båda är små länder och därmed i alla avseenden inte helt jämförbara med resterande länder.

En svaghet med Mind-index att variabeln självskattad lycka inte är viktad baserat på respektive länders åldersfördelning. Om det finns generella trender i hur självskattad lycka varierar över livscykeln, vilket det finns indikationer på21, kommer åldersfördelningen att till viss del påverka ländernas placering baserat på index. En studie21 bland män visade att tillfredsställelsen med livet är som högst vid 65 års ålder för att sedan minska. Minskningen skedde dock med olika takt och påverkades av flera olika variabler.

En annan svårighet som är relaterad till variabeln självskattad lycka är att kulturella och språkliga skillnader kan påverka resultatet: det är inte självklart att lycka har samma tolkning i olika kulturer eller att frågan har samma klang på olika språk. Eurobarometern använder sig av en mycket omfattande procedur för att översätta frågor så att det blir enhetligt förstådda, vilket minskar risken för att kulturella och språkliga skillnader påverkar resultatet. Troligen minskas

även denna risk då endast europeiska länder är inkluderade.

Ytterligare en aspekt som man kan diskutera är att psykisk ohälsa inte utesluter god självskattad lycka. Ett symtom på vissa psykiatriska sjukdomar kan dessutom vara att uppleva perioder av extrem lycka. Det som talar emot att detta blir ett problem för index är att andelen individer med den här typen av symtom är relativt liten och på nationell nivå får detta därmed liten betydelse.

Vidare hade det varit intressant att titta närmare på Mind-index i olika åldersgrupper samt hos män och kvinnor separat. Tyvärr finns det ej stratifierad statistik på variabeln självskattad lycka, vilket gjort att detta ej har varit möjligt. I självmordsstatistiken finns ett mycket tydligt mönster där män har avsevärt högre självmordstal jämfört med kvinnor.

Bristen på data

Vid genomgång av stora europeiska databaser kring olika aspekter kring psykisk ohälsa har ofullständigheten och bristen på data visat sig vara ett problem. Sverige har en lång tradition av datainsamling både i och utanför hälso- och sjukvårdssystemet medan andra länder inte har denna tradition. Dock ser man initiativ tagna och arbete med just variabler rörande psykisk hälsa som pågår. Vidare är jämförbarheten av data insamlad i olika länder ett problem som uppstår även mellan relativt lika länder såsom inom Europa.

7. SAMMANFATTNING

Med denna rapport presenterar vi ett förslag till ett nytt mått på psykisk hälsa och ohälsa, Mind-index. I kontrast till traditionella mått fokuserar indexet inte enbart på den negativa aspekten av psykisk ohälsa utan väger in en positiv aspekt: självskattad lycka.

Man kan se stora skillnader om vi rankar länder utifrån detta index istället för att bara använda

22

Mind-index

Tabell 2. Korrelationer mellan Mind-index 2009 (då inget annat anges) och andra variabler kopplade till psykisk hälsa/ohälsa samt respektive p-värde.

Korrelation

P-värde

Gini-koefficient

– 0,588

0,013

Oförmåga att klara en oväntad utgift

– 0,502

0,040

BNP per capita

+0,684

0,002

Euro som spenderas på välfärd

+0,676

0,003

Euro som spenderas på välfärd dividerat med BNP per capita

+0,353

0,165

Långtidsarbetslöshet

– 0,577

0,015

NEET (not in education, employment or training)

– 0,487

0,047

Misslyckande i utbildning

– 0,342

0,179

WHO5 (mått på depression)*

+0,681

0,003

Alkoholkonsumtion 2005 (registrerad och oregistrerad)**

-0,396

0,116

*Data från 2007, **Data från 2005

sig av självmordstal. Över tid kan vi för flertalet länder se en successiv positiv utveckling av index från 1995 fram till 2011. Sverige tillhör de länder som gjort en successiv förbättring, men takten är relativt långsam. Vissa länder har dock gjort mer kraftiga förändringar över tid; Litauen och Lettland har sedan början av 2000-talet gjort markanta förbättringar medan Grekland har genomgått en betydande försämring de senaste åren.

Mind-index har korrelerats till andra indikatorer som tidigare har relaterats till psykisk hälsa och ohälsa. Korrelationerna mellan indexet och ojämlik inkomstfördelning, ekonomisk utsatthet, utanförskap bland unga och långtidsarbetslöshet går i linje med tidigare publicerad vetenskaplig litteratur.

Vidare finns en stark positiv korrelation mellan Mind-index och ”WHO-five mental well-being index” (detektionsinstrument för depression), ett samband som också går i den förväntade riktningen.

Som nämnt tidigare är syftet med skapandet av Mind-index inte att det ska ses som ett fulländat mått på psykisk hälsa utan snarare som en utgångspunkt för en vidare diskussion kring ämnet och ge förslag till policy-åtgärder som är viktiga för den psykiska hälsan på nationell nivå. Analysen visar att befolkningens psykiska hälsa i genomsnitt är bättre i samhällen som präglas av: • En jämlik inkomstfördelning (låg Ginikoefficient).

• En låg grad av ekonomisk utsatthet • En låg grad av utanförskap bland unga • Låg långtidsarbetslöshet I tabell 3 återfinns värdena på variablerna som legat till grund för Mind-index åren 2007–2011.

23

24 10,54 6,09 11,36 9,38

1,33 1,99 -1,46 0,98 2,02 1,57 0,50 0,02

Nederländerna

Rumänien

Spanien

Storbritannien

Sverige

Tyskland

Österrike

13,22

6,12

7,66

15,36

28,41

17,84

5,19

Luxemburg

0,19

Italien

2,60 10,29

-1,70

1,12

Irland

-2,85

0,26

Grekland

14,68

Lettland

-0,28

Frankrike

17,59

-

2,27

15,81

Själv­ mords­tal

Litauen

0,34

1,70

Cypern

Finland

0,22

Belgien

Danmark

Index

Land

2007

6,36

6,63

7,68

7,95

6,73

4,99

7,70

7,56

5,61

5,60

5,95

7,15

5,69

6,44

7,26

8,24

6,95

7,04

Självskattad lycka

0,02

0,60

1,53

1,84

0,66

-1,44

2,00

1,47

-3,00

-1,92

0,05

1,10

-0,04

-0,20

0,47

-

1,61

0,19

Index

2008

12,69

9,43

11,62

6,66

6,46

10,63

8,05

7,85

30,72

20,85

5,39

11,32

2,85

14,96

18,45

-

5,02

17,00

Själv­ mords­tal

6,43

6,54

7,75

7,00

6,35

5,02

7,8

7,48

5,54

5,51

5,43

7,09

5,48

6,22

7,34

8,17

7,03

6,85

Självskattad lycka

Tabell 3. Mind-index, självmordstal och måttet för självskattad lycka för de 18 länderna 2007–2011

Tema: Att mäta psykisk hälsa

2009

11,17 6,34

-0,20 -0,44 1,02 -0,02 -1,98 -3,17 1,64 1,95 -1,70 0,46 1,61 1,55 0,60 0,14

Frankrike

Grekland

Irland

Italien

Lettland

Litauen

Luxemburg

Nederländerna

Rumänien

Spanien

Storbritannien

Sverige

Tyskland

Österrike

-

25 12,80

9,51

12,33

6,60

8,46

8,79

31,47

20,73

5,41

11,61

3,02

15,04

18,26

0,51

Danmark

3,73

16,97

Själv­ mords­tal

Finland

0,11 1,46

Cypern

Index

Belgien

Land

Tabell 3. Fortsättning

6,55

6,70

7,68

7,36

6,01

4,79

7,72

7,54

5,33

5,13

5,74

7,48

4,98

6,71

7,54

8,38

6,88

7,05

Självskattad lycka

2010

0,20

0,70

1,54

1,71

0,32

-1,86

1,92

1,58

-3,22

-1,93

0,09

1,16

-0,86

-

0,60

-

1,37

-

Index

12,70

9,95

11,09

6,43

5,77

11,90

8,84

9,69

28,52

17,53

5,41

10,89

2,86

-

16,78

-

4,22

-

Själv­ mords­tal

6,63

6,69

7,68

7,37

6,14

4,41

7,7

7,46

5,15

5,37

5,81

6,99

4,62

6,47

7,3

8,32

6,74

6,95

Självskattad lycka

2011

0,24

0,75

-

-

0,31

-

1,88

1,49

-

-

-

-

-1,26

-

0,53

-

1,20

-

Index

12,78

9,92

-

-

5,74

-

9,10

9,49

-

-

-

-

3,71

-

15,85

9,57

3,35

-

Själv­ mords­tal

6,62

6,85

7,75

7,25

5,92

4,69

7,83

7,48

5,33

5,48

5,74

7,45

4,44

6,33

7,3

8,35

6,61

7,00

Självskattad lycka

Mind-index

Tema: Att mäta psykisk hälsa

REFERENSER

11.

Selenko E, Batinic B. Beyond debt. A moderator analysis of the relationship between perceived

1.

financial strain and mental health. Soc Sci Med. 2011

1. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, Charlson FJ, Norman RE, Flaxman AD, Johns N, Burstein R, Murray CJ, Vos T. Global burden of disease

Dec;73(12):1725-32.

12.

attributable to mental and substance use disorders:

PLoS medicine. 2005;2(5):e151

findings from the Global Burden of Disease Study

13.

2010. Lancet. 2013 Aug 28. pii: S0140-6736(13)61611-6. doi: 14.

WHO European mortality database, hämtad 2013-08-

adults. Eur J Public Health. 2011 Dec;21(6):812-4

Helliwell, John F., Richard Layard, Jeffrey Sachs, eds

15.

granskad av myndigheter och media.

Det är viktigt att den psykiatqvist J, Ljung R. School grades, parental education

Sustainible Development Solutions Network. Hämtad

and suicide--a national register-based cohort det handlar om allvarligt psykiskt stördasstudy. vård- och omsorgsbehov.

2013-09-10: http://issuu.com/earthinstitute/docs/

Samtidigt som tvångsvård kan rädda liv handlar det om makt- och J Epidemiol Community Health. 2011 Nov;65(11):993-8.

riska tvångsvården sker både på ett rättssäkert och humant sätt;

tal health: meta-analyses.

J Vocat Dessa kliniska riktlinjerBehav. fokuserar2009; på tvångsvård enligt LPT (lagen 74:264–282.

17.

8.

Bremberg (2008) Psykisk ohälsa och hand alkoholkonsumBoken vänder sig i första till personal inom psykiatrisk vård.

Eurostat database, hämtad 2013-08-14: http://appsso.

tion – hur hänger det ihop?

18.

Lowe B, Spitzer RL, Grafe K, Kroenke K, Quenter A,

Svenska Psykiatriska Föreningen har sedan 1996 utformat kliniska

förS, enHerzog rad psykiatriska områden. Psykiatrisk tvångsvård – Zipfel S, Buchholz riktlinjer C, Witte W. Comparative

ment of Living and Working Conditions, hämtad

validity of three screening questionnaires for DSMserien Svensk Psykiatri.

2013-08-14: http://www.eurofound.europa.eu/areas/

IV depressive disorders and physicians' diagnoses.

kliniska riktlinjer för vård och behandling är den trettonde skriften i

European Commission. Litres of pure alcohol consu-

J Affect Disord. 2004;78:131-140.

19.

Bech P, Olsen RL, Kjoller M, Rasmussen NK. Measur-

med per person aged 15+ per year (recorded + unre-

ing well-being rather than the absence of distress

corded) 2005. Hämtad 2013-09-05: http://ec.europa.

symptoms: a comparison of the SF-36 Mental Health

eu/health/alcohol/indicators/index_en.htm

subscale and the WHO-Five Well-Being Scale.

Pickett KE, Wilkinson RG. Inequality: an underacknow-

Int J Meth Psychiatr Res 2003; 85-91 20.

Heun R, Burkart M, Maier W, Bech P. Internal and

Psychiatry. 2010 Dec;197(6):426-8.

external validity of the WHO Well-Being Scale in the

Wilkinson RG, Pickett KE. Income inequality and

elderly general population. Acta Psychiatrica Scandi-

population health: a review and explanation of the evidence. Soc Sci Med. 2006 Apr;62(7):1768-84 10.

Även personal inom primärvård och socialtjänst, samt studerande har utbyte av boken, liksom patienter och anhöriga.

Eurofound. European Foundation for the Improve-

ledged source of mental illness and distress. Br J 9.

Statens

om psykiatrisk tvångsvård) och beskriver noggrant juridiken kring denna vård. Etik, bemötande, dialog och patientmedverkan är värdefulla aspekter som också lyfts fram & i boken.

Folkhälsoninstitut.

Malmgren, Ljungdahl

eur.nl/fsw/happiness/hap_nat/desc_qt.php?qt=5

qualityoflife/eurlife/index.php 7.

myndighetsutövning, som i en del fall kan sätta djupa spår hos

Paul KI, Moser K. Unemployment den tvångsvårdade. impairs men-

University Rotterdam, Netherlands, hämtad 2013-08-14:

eurostat.ec.europa.eu/ 6.

16.

Veenhoven, R. World Database of Happiness, Erasmus http://worlddatabaseofhappiness.eur.nl http://www1.

5.

Björkenstam C, Weitoft GR,tvångsvård Hjern A, är Nordström P, Hall- under utredning, Psykiatrisk så gott som ständigt

2013. World Happiness Report 2013. New York: UN

worldhappinessreport2013_online 4.

Sellström E, Bremberg S, O'campo P. Yearly incidence of mental disorders in economically inactive young

14: http://data.euro.who.int/hfamdb/ 3.

Gureje O. Dysthymia in a cross-cultural perspective.

Current opinion in psychiatry. 2011; 24(1):67-71.

10.1016/S0140-6736(13)61611-6. [Epub ahead of print] 2.

Bhugra D. The global prevalence of schizophrenia.

navica 1999; 99:171-178 21.

Mroczek DK, Spiro A. Change in life satisfaction

P Butterworth, B Rodgers, Tim D. Windsor. Financial

during adulthood: findings from the veterans affairs

hardship, socio-economic position and depression:

normative aging study.

Results from the PATH Through Life Survey. Soc Sci Med. 2009 Jul;69(2):229-37

26

Psykiatrisk tvångsvård psykiatrisk tvångsvård kliniska riktlinjer för vård och behandling

n y he t!

psykiatrisk tvångsvård kliniska riktlinjer för vård och behandling

”Psykiatrisk tvångsvård, kliniska riktlinjer för vård och behandling” tar upp tvångsvård enligt LPt (lagen om psykiatrisk tvångsvård) och beskriver noggrant juridiken kring denna typ av vård. Boken lyfter också fram etik, bemötande, dialog och patientmedverkan.

Psykiatrisk tvångsvård är så gott som ständigt under utredning, granskad av myndigheter och media. Det är viktigt att den psykiatriska tvångsvården sker både på ett rättssäkert och humant sätt; det handlar om allvarligt psykiskt stördas vård- och omsorgsbehov.

Boken vänder sig i första hand till personal inom psykiatrisk vård. Även personal inom primärvård och socialtjänst, samt studerande har utbyte av boken, liksom patienter och anhöriga.

svensk psykiatri ˙ nr 13 ˙ svenska psykiatriska föreningen och gothia fortbildning

scanna Qr-koden för att beställa boken direkt! du kan även beställa på www.gothiafortbildning.se eller ringa kundservice 08-462 26 70.

27

Determin­anter och indikatorer för den psykiska hälsan – en översikt

28

Sven Bremberg är barnläkare, docent i Socialmedicin vid avdelningen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt expert för hälsofrågor som rör barn, unga och psykisk hälsa vid Statens Folkhälsoinstiut.

rekommendera en specifik åtgärd för enda aktör.

INLEDNING Istället krävs breda diskussioner där argument vädI dagens Sverige har psykiska problem blivit den ras för och emot olika insatser. Sådana diskussioner ledande orsaken till ohälsa bland kvinnor och främjas av aktuella den näst vanligaste uppgifter om trender orsaken bland män över tid, av jämförelser (1). Det främsta Det är svårt att precisera mellan olika delar av skälet till att psykiska vad som bestämmer Sverige och jämförelser problem dominerar "hälsa". Kunskapen om mellan Sverige och är att andra viktiga andra länder. Detta är former av ohälsa, som den psykiska hälsans bakgrunden till Minds hjärtkärlsjukdom och motsats, dvs psykisk aktuella temanummer olycksfall, framav indikatorer för psygångsrikt har kunnat ohälsa, är avsevärt bättre kisk hälsa. Diskussioner reduceras, till stor del utvecklad. om åtgärder kräver kunmed hjälp av förebygskap om vilka faktorer gande åtgärder. För (determinanter) som påverkar den psykiska hälsan. psykiska problem, däremot, har det till stor del Avsikten med denna text är att ge en översiktlig saknats systematiska förebyggande insatser. Detta kunskap inom området. hänger i sin tur samman med att kunskaperna inom psykisk ohälsa har utvecklats senare jämfört med området fysisk hälsa.

Idag finns omfattande kunskap om metoder NÅGRA BEGREPP som effektivt förebygger psykiska problem (2) Vi strävar efter en god ”psykisk hälsa”. Hälsa kom(3) (4). Många olika aktörer som kan genomföra mer från fornsvenskans hælsa som har bildats från åtgärder: kommuner och landsting, staten, frivilordet hel. Ett liv med god hälsa innebär således liga organisationer, näringsliv och självfallet även ”ett gott liv”. I ett modernt pluralistiskt samhälle enskilda individer. Det är sällan som det går att finns det olika uppfattningar om vad ”det goda

29

Tema: Att mäta psykisk hälsa

heller meningsfullt att separat söka ”orsakerna” till livet” innebär. Att känna sig lycklig kan vara en exempelvis schizofreni, ADHD och depression. Det del av ”det goda livet”, men detta är inte givet. En är då bättre att identifiera faktorer (determinandel människor uppfattar istället att strävan efter ter) som generellt bidrar till att minska förekomett viktigt mål, exempelvis fred, är överordnat den sten av psykiska problem (friskfaktorer), alternativt individuella känslan av lycka. Det är därför svårt ökar denna risk (riskfaktorer). Ofta är dessa att precisera vad som bestämmer ”hälsa”. determinanter gemensamma Kunskapen om den för ett flertal olika psykiska psykiska hälsans motsats, problem. Denna kunskap har dvs. psykisk ohälsa, är Omfattningen sedan länge funnits inom det avsevärt bättre utvecklad. av de samlade barn- och ungdomspsykiska Det är därför rimligt att resurserna inom området (7) avgränsa framställningen Förebyggande insatser bygtill att behandla detta ett samhälle är ger på kunskap om determihinder för psykisk hälsa: avgörande för den nanter. De studier som ligger psykiska problem. Gränsen till grund för att identifiera mellan ”psykiska problem” fysiska hälsan. en determinant har olika och det som är ”normalt” är vetenskaplig kvalité. De säkinte given. Inom medicinsk raste slutsatserna kommer från experiment med verksamhet är det dock nödvändigt att klargöra försöks- och kontrollgrupper. Sådana försök går vilka tillstånd som motiverar behandling, dvs. att genomföra inom klinisk praktik men mindre ”sjukdomar” och vad som är ”friskt”. Avgränsningofta inom det förebyggande området. Där är man arna bygger på konventioner som vuxit fram inom istället ofta hänvisad till studier där grupper av praktisk klinisk verksamhet och kan delvis uppfatindivider följts över tid för att klargöra vilka tas som godtyckliga. Vanligen används manualer faktorer som bidrar till en gynnsam utveckling. som anger vilka kriterier som ska vara uppfyllda Välgjorda studier med sådan utformning kan ge för att en viss ”sjukdom” ska föreligga (5). relativt god kunskap.

Det visar sig att många sjukdomar överlappar Generellt förefaller tre grupper av determivarandra. Exempelvis är det vanligt att en individ nanter vara avgörande för hälsan, de tillgängliga som fått diagnosen ADHD också är deprimerad, resurserna, exempelvis ekonomiska resurser, de osv. Den kunskap som vuxit fram under det senasförmågor individerna har för att tillgodogöra te decenniet inom hjärnforskning och genetik tysig resurser och de påfrestningar som samhället der på att de psykiska sjukdomarna, istället för att alternativt individen är utsatta för (8). Resurserna uppfattas som avgränsade, istället går att inordna kan föreligga på samhällsnivå, exempelvis som BNP i ett enda spektrum med autism i den ena änden, per capita, och på individnivå, exempelvis som följt av schizofreni och med ångest och depression familjeinkomst. Förmågorna utvecklar individerna, i den andra änden (6). Samspelet mellan genetiska till stor del under uppväxtåren. Påfrestningarna, förutsättningar och den miljö individen lever i slutligen, kan gälla för ett helt samhälle, exempelavgör formen av psykiska problem. Denna syn på vis som generellt hög arbetslöshet, eller kan endast psykisk ohälsa har konsekvenser för prevention. gälla för enskilda individer.

Om tillstånden inte är välavgränsade är det inte

30

Sven Bremberg

framhöll Emile Durkheim för mer än 100 år sedan DETERMINANTER PÅ SAMHÄLLSNIVÅ att självmord är vanligare bland individer som flytOmfattningen av de samlade resurserna inom tat från landet till staden, som saknar familj och ett samhälle är avgörande för den fysiska hälsan. som blivit arbetslösa (16). Liknande förhållanden är Människor som lever i rika länder är i allmänhet giltiga även idag. Utmaningarna är dock påtagliga friskare och lever längre än människor i fattiga eftersom ett postmodernt samhälle präglas av hög länder. Förekomsten av psykiska problem följer rörlighet och snabba förändringar. I ett traditiodock inte detta mönster. Förekomsten av psykiska nellt stabilt samhälle föddes individen in i redan problem, som depression och schizofreni, förefalgivna sammanhang. Sociala sammanhang finns ler istället vara vanligare i höginkomstländer (9) självfallet även idag men individen måste själv vara (10). Om de totala resurserna har mindre betydelse medskapare i större omfattning än tidigare. Således förefaller istället samhällets organisation och de är situationen idag mer sårbar. rådande värderingarna vara avgörande.

Typ av samhälle och rådande värderingar Förekomsten av depression och självmord är hänger nära samman. Ett flertal olika psykiska främst tillgängliga för jämförelse mellan olika länproblem förefaller vara mindre vanliga i länder der. Det är flera determinanter som påverkar dessa med traditionella värderingar där man anser att problem och dessa determinanter påverkar också individen helst bör underordna sig givna struktuvarandra. Därför är det en fördel att undersöka rer (17). Självmord är också mindre vanligt i länder flera faktorer samtidigt. I sådana studier framkommed traditionell religiositet och låg förekomst av mer det att självmord är mindre vanligt i länder skilsmässor (11). Motsatsen gäller för länder med där medborgarna oftare anger att de litar på andra, mer moderna värderingar, att de är medlemmar i där man framhåller olika föreningar och att individens självständighet de har förtroende för den Det finns inga studier och strävar efter indivipolitiska ledningen (11). som visar samband duellt självförverkligande.

Dessa faktorer brukar mellan hur väl utbyggd Det är tänkvärt att betecknas som socialt moderna värderingar med kapital. Människors tilltro psykiatrin är i ett land inriktning på självförtill varandra är kärnan. och förekomsten av verkligande är mer utDenna tilltro utvecklas i vecklade i Sverige jämfört ett samhälle under lång psykiska problem. med ett hundratal andra tid, ofta under loppet av länder (18). flera sekler (12). Sverige är Det finns vanligen inga enkla samband mellan ett land där tilltron människor emellan är påfalförekomsten av psykiska problem och utformlande god (13). Olika karaktäristika korrelerar med ningen av välfärdssystem, exempelvis utformning låg tilltro. Således är tilltron till andra människor och resurser till socialförsäkringar, utbildning och högre i länder med små inkomstskillnader (14). I hälso- och sjukvård. Undantag finns dock. En eurodessa länder är depressioner mindre vanliga (15). peisk studie tyder på att samband mellan arbetslösEtt gott socialt kapital främjas av att människor het och självmord helt kan elimineras med hjälp av är integrerade i sociala sammanhang som familj och omfattande arbetsmarknadspolitiska åtgärder (19). arbete. I en klassisk sociologisk analys av självmord

31

Tema: Att mäta psykisk hälsa

Sambanden mellan påfrestningar på samhällsDet finns inga studier som visar samband nivå och förekomsten av psykiska problem är mellan hur väl utbyggd psykiatrin är i ett land och inte given. Engelska studier av de påfrestningar förekomsten av psykiska problem. Det är dock som andra världskriget medförde, tyder på att troligt att resurser till psykiatrisk vård har en viss kriget snarast ledde till en minskad förekomst av betydelse men att andra faktorer är mer avgörande. psykiska problem (21). Intuitivt skulle motsatsen Vårdens utformning har sannolikt stor betydelse. vara att vänta. En förklaring kan vara att kriget För att psykiatrin effektivt ska kunna reducera krävde att människor gemensamt behövde hanförekomsten av psykiska problem i en befolkning tera svårigheterna vilket innebar att det ”sociala krävs effektiva metoder och system som gör att kapitalet” stärktes. Däremot, om påfrestningar i vårdens insatser når alla med givna problem. Så är ett samhälle uppfattas som resultat av individueldock sällan fallet. Ett annat exempel på betydelsen la misslyckanden, är effekten den motsatta. I den av utformningen av vården gäller den omställning ekonomiska kris som började av psykiatrin som inleddes i år 2008 finns inte någon tydlig slutet av 1980-talet med en motståndare. De svårigheter drastisk reduktion av antaFör enskilda som uppstår, exempelvis i form let vårdplatser. Istället för individer finns av arbetslöshet, går inte att långtidsvård på mentalsjuktydliga samband hantera gemensamt annat hus erbjuds numera indiviän på politisk nivå. Männder med psykiska problem mellan tillgång till iskor blir mer offer än aktörer. istället öppen psykiatrisk resurser och risk för Detta kan vara förklaring vård samt dagverksamhet. till att krisen medfört ökad Omställningen av vården psykiska problem. förekomst av självmord (22). förefaller ha varit olika Det finns således inga enkla framgångsrik i de nordiska samband mellan påfrestningar på samhällsnivå länderna med en mindre gynnsam utveckling i och förekomsten av psykiska problem.

Sverige jämfört med Finland och Danmark (20).

Attityder till psykiatrisk sjuklighet varierar mellan olika kulturer. Å ena sidan finns den syn som dominerade i Europa för hundra år sedan där man DETERMINANTER PÅ INDIVIDNIVÅ uppfattade att den psykisk sjuke behövde avskiljas För enskilda individer finns tydliga samband melfrån samhället i stort. Det var under denna period lan tillgång till resurser och risk för psykiska problem. som de stora mentalsjukhusen tillkom. Å andra Att vara lågutbildad, ha arbete med låg status, låg sidan finns traditionella kulturer där individer med inkomst eller liten förmögenhet ökar risken för depsykiatrisk avvikelse, exempelvis i form av schizopression (23). Samband på individnivå mellan låga freni, fortsätter att vara integrerade i samhällets inkomster och förekomst av depression finns också vanliga strukturer. Att vara integrerad i samhäli låginkomstländer (24). En begränsning med de let förefaller att främja den psykiska hälsan. Den studier som har publicerats är att det inte entydigt relativt goda integrationen kan var en bidragande går att klargöra om det är låg inkomst som orsakar förklaring till den lägre förekomsten av schizofreni psykiska problem eller om det omvända gäller, dvs. i låginkomstländer (9) psykiska problem leder till ekonomiska svårigheter.

32

Sven Bremberg

logisk forskning under de senaste decennierna Publikationerna talar för interaktion, dvs. orsakshar varit studier av förmåga till självreglering. I ett sambanden går i båda riktningarna. klassiskt experiment får 4-åriga barn sitta vid ett För att kunna ligga till grund för åtgärder bord med 2 marshmallows (godsaker) framför sig. behöver sambandet mellan låg inkomst och ökad Försöksledare berättar att de får ytterligare två risk för depression tolkas. En tänkbar tolkning marshmallows om de kan vänta med att äta upp är att låga inkomster har en direkt effekt genom dem tills dess försöksledaren återkommer efter att att begränsa individens handlingsfrihet. Det som först ha gått ut. Barnen talar emot denna tolklämnas sedan ensamma ning är avsaknaden av vid bordet. De som klarar samband mellan tillgång Ett ämne som har av frestelsen att direkt till ekonomiska resurser varit centralt inom äta upp godsakerna visar och psykiska problem när psykologisk forskning sig senare som vuxna olika länder jämförs. En ha bättre psykisk hälsa, alternativ tolkning är att under de senaste längre utbildning och individens inkomst, typ decennierna har varit högre inkomster (28). I av arbete och utbildning ett senare försök visar sig är markörer för social studier av förmåga till denna gynnsamma effekt position. Insikten om att självreglering. bestå även efter kontroll befinna sig långt ned i den för föräldrarnas sociala sociala hierarkin kan vara bakgrund och barnets intelligens (29). den omständighet som ökar risken för psykiska En god förmåga till självreglering främjas av problem. Det som talar för denna tolkning är uppväxtmiljöer som är välordnade och därigenom att depression är mindre vanligt i länder som är förutsebara. I en kaotisk miljö är självreglering mindre hierarkiska, dvs. har relativt små inkomstingen fördel. Då är det bättre att ta tillvara de skillnader (15). möjligheter som bjuds eftersom det inte går att Individens olika förmågor förefaller vara veta om möjligheterna återkommer. Det går också avgörande för den psykiska hälsan. En god kognitiv att träna förmågan till självreglering med hjälp av förmåga (intelligens) minskar risken för deprespedagogiska program (30). sion och ångest, utagerande beteendeproblem (25) Ett gott socialt nätverk minskar risken för psyoch självmord (26). En vanlig föreställning är att kiska problem. Omfattningen av nätverket är i sin intelligens främst är genetiskt bestämd. Mot detta tur en följd av individens sociala position, kognitalar den markant ökade genomsnittliga intelligens tiva förmåga och förmåga till självreglering. Det som har noterats i Västeuropa under de senaste 100 är oklart om ytterligare faktorer är avgörande för åren (27). En väl fungerande skola och ett samhälle individens förmåga att etablera sociala kontakter. med riklig tillgång till stimulans främjar kognitiv Realistiska förväntningar reducerar uppenbart utveckling vilket kan förväntas leda till bättre risken för den frustration som uppkommer då psykisk hälsa. Att en sådan förbättring inte har förväntningar inte går att infria. Under de senaste noterats beror sannolikt på att andra faktorer har 100 åren har människors levnadsvillkor avsevärt haft motsatt inverkan. förbättrats. Det förefaller dock som om mänEtt ämne som har varit centralt inom psyko-

33

Tema: Att mäta psykisk hälsa

målsenliga och ökar även individens förmåga att niskors förväntningar på ytterligare förbättringar senare möta nya påfrestningar. Idag används ofta har ökat ännu snabbare. Förbättringarna skulle beteckningen ”positiv stress” för att markera att då paradoxalt kunna leda till ökad frustration. En påfrestningen har positiva effekter. Detta innebär grupp forskare anger att detta förhållande som att en given yttre påfrestning på en individ som är den främsta förklaringen till de ökade psykiska vältränad snarast kan stärka individen. Samma påproblemen som har noterats bland unga i Europa frestning på en annan otränad individ kan däremot under tiden efter andra världskriget (31). ha förödande effekRealistiska ter (”negativ stress”). förväntningar och Modellen utveckacceptans av råRealistiska förväntningar lades främst för att dande förhållanden reducerar uppenbart risken förstå effekter av hänger nära samför den frustration som fysiska påfrestningar man. Medveten närvaro (mindfulness) uppkommer då förväntningar men kan också användas för att förstå innebär förmåga inte går att infria. effekter av psykoloatt uppmärksamma giska prövningar. det rådande ögonEftersom ”stress” både kan ha positiva och negablicket istället för att tänka på det som varit eller tiva effekter är det inte självklart att i första hand det som skulle kunna komma. Medveten närvaro försöka undanröja belastningar. Ökade psykiska innebär även att acceptera de känslor som väcks. problem bland ungdomar i skolan har troligen Förmågan till medveten närvaro går att träna. Ett bidragit till att man sökt reducera påfrestningarna. stort antal kontrollerade studier visar att sådan Vid internationella jämförelser framstår barnen i träning leder till förbättrad psykisk hälsa (32).

Sverige som de som upplever påfallande lite press i Det är därför troligt att förmågan till medveten skolarbetet (34). Vid samma internationella jämfönärvaro, också på befolkningsnivå, har betydelse relser framstår samtidigt den psykiska hälsan bland för förekomsten av psykiska problem. barn i Sverige som sämre än i många andra länder.

Uppenbart kan påfrestningar (”stress”) öka risken Det är därför inte givet att det är ändamålsenligt för psykiska problem. Det är också vanligt att att ytterligare söka minska påfrestningar i skolan se ”stress” som en huvudförklaring till psykiska för barn i Sverige. problem. Sambanden är dock sällan enkla. Ett skäl En amerikansk studie av vuxna visar på är att en individ, som redan har psykiska problem, komplexa samband mellan påfrestningar och kan uppleva en given påfrestning som mer stresförekomst av psykiska problem (35). I studien sande än andra människor. Orsaken till upplevelregistrerades dels hur pressade individerna blivit sen av stress behöver således inte vara påfrestninav påfrestningar de mött som vuxna, dels hur gen i sig utan kan istället vara ett uttryck för att omfattande svårigheter de mött under livet, från individen redan har psykiska problem. barndomen och framåt. Inte oväntat reagerade de Begreppet ”stress” utvecklades av en fysiolog, individer, som tidigare i livet gått igenom mycket Hans Selye, under 1930-talet (33). Stress beskrevs stora påfrestningar, starkt på nya påfrestningar. som kroppens anpassning till olika påfrestningar.

Således, om det går att undanröja stora påfrestInom vissa gränser är dessa anpassningar ända-

34

Sven Bremberg

går att främja med hjälp av pedagogiska metoder.

Andra pedagogiska metoder kan erbjudas föräldrarna även efter spädbarnsåret. Ett flertal studier visar att metoderna effektivt reducerar psykisk ohälsa (37). Förskola med den kvalité som erbjuds i Sverige främjar ett flertal kompetenser och motverkar därigenom psykisk ohälsa (38).

Skolans syfte är att utveckla barnens kompetenser.

Detta är en central förklaring till att barn som lyckas väl i skolan också har bättre psykisk hälsa (39). Skolan kan också erbjuda särskilda pedagogiska program som utvecklar förmågor till självreglering och medveten närvaro (30).

Under de senaste två decennierna har ungdomars INSATSER UNDER OLIKA LEVNADSFASER övergång från skola till arbete i Sverige blivit alltmer Kunskaper om determinanter ligger till grund problematisk. Den globala konkurrensen har lett till för förebyggande insatser under individens olika ökade krav på utbildning, vilket systemen i Sverige levnadsfaser: förskoleåren, skolåren, övergången inte lyckas möta. Brister i skola och arbetsmarkfrån skola till arbete, arbetsliv och åren efter naders konstruktion utgör troliga förklaringar till arbetsliv. Den följande framställningen syftar till den ökning av psykiska att koppla kunskapen problemen bland ungom determinanter till domar som skett under insatser under de olika levnadsfaserna. Denna Om det går att undanröja 1990-talet (40).

Arbetslivet bidrar till diskussion om insatser stora påfrestningar under individens integrering i är endast summarisk. uppväxten, då ökar samhället. Att förvärvsHjärnans utveckarbeta är således bra ling under förskoleåren chansen till god psykisk för den psykiska hälsan. är snabbare än under hälsa i vuxen ålder.

Arbetet är dock även någon annan fas av en viktig källa till stress. livet. Det är således Brister i organisationen en mycket påverkbar av en arbetsplats och alltför stora krav på medarperiod av livet då barnet utvecklar ett flertal betare i relation till deras inflytande kan leda till kompetenser. Uppenbart har utformningen av psykiska problem (41). föräldraskap, förskola och barnets relationer till Eftersom arbetslivet har stor betydelse för andra personer utanför familjen stor betydelse. den sociala integreringen kan äldre efter arbetslivet Under spädbarnsåret utvecklar barnet en inre bild behöva finna andra former för sociala kontakter. av relationen till andra människor, en process som Alla lyckas dock ej med detta. Därför har olika ofta benämns som anknytning. En god anknytning framgångsrika försök med att underlätta sociala reducerar risken för senare psykiska problem (36). kontakter för äldre betydande intresse (42).

En gynnsam anknytning mellan föräldrar och barn ningar under uppväxten, då ökar chansen till god psykisk hälsa i vuxen ålder. Det som kanske var mindre väntat var att de individer som utsattes för påfallande små påfrestningar under uppväxten regerande starkare när de som vuxna utsattes för nya påfrestningar. Det optimala förefaller således vara att utsätta barn för måttliga påfrestningar, inte att söka undanröja så många påfrestningar som möjligt. Dessa fynd stämmer väl med Selyes stressmodell där måttliga påfrestningar har en skyddande effekt.

35

Tema: Att mäta psykisk hälsa

KONKLUSION

3.

Determinanterna för fysisk och psykisk hälsa skiljer sig åt. Den fysiska hälsan har förbättrats dramatiskt under de senaste 100 åren. De främsta förklaringarna är samhällets ökade resurser och ökade kunskaper om effektiva metoder. Den psykiska hälsan förefaller däremot delvis ha försämrats. En förklaring är att den ökade produktiviteten inom arbetslivet har krävt förändringar av människors sätt att leva och relatera till varandra.

Från att ha varit del av ett givet sammanhang är numera varje enskild individ ett eget projekt.

Detta ökar avsevärt individens möjligheter men gör också individen mer sårbar. Mer än tidigare krävs att individen har god kompetens till att hantera det egna livet.

World Health Organisation. Mental Health Action Plan for Europe: WHO European Ministerial Conference on Mental Health; 2005. Available from: http://www.euro. who.int/Document/MNH/edoc07.pdf.

4.

Jané-Llopis E, Anderson P, Stewart-Brown S, Weare K, Wahlbeck K, McDaid D, et al. Reducing the silent burden of impaired mental health. Journal of health communication. 2011;16(sup2):59–74.

5.

American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013.

6.

Adam D. Mental health: On the spectrum. Nature.

2013;496:416–8.

7.

Rutter M, editor. Psychosocial Disturbances in Young People: Cambridge University Press; 1995.

8.

Sen A. Equality of what? Oxford: Oxford University Press; 1980.

INDIKATORER

9.

Trender över tid för psykisk hälsa och av jämförelser mellan olika delar av Sverige och mellan Sverige och andra länder beskrivs bäst med hjälp av ett fåtal indikatorer. Ett första krav på en indikator är att den avspeglar viktiga aspekter av psykisk hälsa och ohälsa. Ett andra krav är att uppgifterna finns tillgängliga över tid, i Sverige och andra jämförbara länder. Endast ett fåtal uppgifter uppfyller dessa villkor.

Bhugra D. The global prevalence of schizophrenia.

PLoS medicine. 2005;2(5):e151; quiz e75.

10.

Gureje O. Dysthymia in a cross-cultural perspective.

Current opinion in psychiatry. 2011;24(1):67–71.

11.

Helliwell J. Well-Being and Social Capital: Does Suicide Pose a Puzzle? Social indicators research.

2007;81(3):455–96.

12.

Putnam R, Leonardi R, Nanetti R. Making democracy work: Civic traditions in modern Italy. Princeton: Princeton University Press; 1993.

13.

World Values Survey Association. World Values Survey 1981–2008. Online Data Analysis: Aggregate File Pro-

REFERENSER

ducer: ASEP/JDS, Madrid; 2012 [updated 2012-03-06].

Available from: http://www.worldvaluessurvey.org.

1.

Allebeck P, Moradi T, Jacobsson A. Sjukdomsbördan

14.

i Sverige och dess riskfaktorer. Svensk tillämpning

Social Capital, Income Inequeality, and Mortality.

av WHO:s "DALY-metod" för beräkning av sjuk-

American Journal of Public Health. 1997;87, No. 9:1491-8.

domsbörda och riskfaktorer. Stockholm: Statens 2.

Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D.

15.

Cifuentes M, Sembajwe G, Tak S, Gore R, Kriebel D,

folkhälsoinstitut, 2006.

Punnett L. The association of major depressive

European Commission. Green paper. Improving the

episodes with income inequality and the human

mental health of the population. Towards a strategy on

development index. Social Science & Medicine.

mental health for the European Union Brussels: 2005.

2008;67(4):529–39.

36

Sven Bremberg

16.

17.

Durkheim E. Suicide: a study in sociology. New York:

28.

and attentional mechanisms in delay of gratifica-

Maercker A. Association of Cross-Cultural Differen-

tion. Journal of Personality and Social Psychology.

ces in Psychiatric Morbidity With Cultural Values: A Secondary Data Analysis. German J Psychiatry.

18.

1972;21(2):204.

29.

20.

Moffitt TE, Arseneault L, Belsky D, Dickson N, Hancox

2001;4:17–23.

RJ, Harrington H, et al. A gradient of childhood self-

Inglehart R, Baker WE. Modernization, Cultural

control predicts health, wealth, and public safety.

Change, and the Persistence of Traditional Values.

Proceedings of the National Academy of Sciences.

American Sociological Review. 2000;65:19–61.

19.

Mischel W, Ebbesen EB, Raskoff Zeiss A. Cognitive

Free Press; 1897.

Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M.

2011;108(7):2693–8.

30.

Durlak JA, Weissberg RP, Dymnicki AB, Taylor RD,

The public health effect of economic crises and

Schellinger KB. The impact of enhancing students'

alternative policy responses in Europe: an empirical

social and emotional learning: a meta-analysis of

analysis. Lancet. 2009;374(9686):315–23.

school-based universal interventions. Child Dev.

Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M, Gissler M, Laursen TM. Outcomes of Nordic mental health systems:

2011;82(1):405–32.

31.

life expectancy of patients with mental disorders.

in young people. Time trends and their causes.

The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2011;199(6):453–8.

Rutter M, Smith D, editors. Psychosocial disorders Chichester: Wiley; 1995.

32.

Fjorback LO, Arendt M, Ornbol E, Fink P, Walach H.

21.

Titmus R. Problems of social policy: HMSO; 1950.

Mindfulness-based stress reduction and mindful-

22.

Barr B, Taylor-Robinson D, Scott-Samuel A, McKee M,

ness-based cognitive therapy: a systematic review

Stuckler D. Suicides associated with the 2008–10

of randomized controlled trials. Acta psychiatrica

economic recession in England: time trend analysis.

Bmj. 2012;345:e5142.

23.

Eriksson L, Bremberg S. Att tillhöra lägre samhällsklass – leder det till ökad risk för depression? En

24.

Scandinavica. 2011;124(2):102–19.

33.

agents. Nature. 1936.

34.

Roberts C, et al. Social determinants of health and

folkhälsoinstitut, 2008.

well-being among young people. Health Behaviour in

Poongothai S, Pradeepa R, Ganesan A, Mohan V. Pre-

School-aged Children (HBSC) study: international report

population – the Chennai Urban Rural Epidemiology

from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO, 2012.

35.

Study (CURES-70). PloS one. 2009;4(9):e7185.

kill us: Cumulative lifetime adversity, vulnerability, and resilience. Journal of Personality and Social Psy-

the child at seven II: childhood intelligence and later

chology. 2010;99(6):1025–41.

36.

Gunnell D, Magnusson PK, Rasmussen F. Low intelligence test scores in 18 year old men and risk of

kultur; 2006.

37.

suicide: cohort study. Bmj. 2005;330:167–70.

Flynn JR. What is Intelligence: Beyond the Flynn Ef-

Broberg A. Anknytningsteori: betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och

J Child Psychol Psychiatry. 2005;46(8):850–8.

27.

Seery MD, Holman EA, Silver RC. Whatever does not

Fergusson DM, John Horwood L, Ridder EM. Show me outcomes in adolescence and young adulthood.

26.

Currie C, Zanotti C, Morgan A, Currie D, de Looze M,

systematisk litteraturöversikt. Östersund: Statens

valence of depression in a large urban South Indian

25.

Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous

Stewart-Brown S. Improving parenting: the why and the how. Arch Dis Child. 2008;93(2):102–4.

38.

fect. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.

Bremberg S. Hur kan förskolan förbättra barns psykiska hälsa? Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut, 2001.

37

Indikatorer och psykisk hälsa hos barn – ett folkhälsoperspektiv

38

Lennart Köhler är barnläkare, seniorprofessor och tidigare rektor vid Nordic School of Public Health i Göteborg. Han har varit involverad i flera projekt för att utveckla hälsoindikatorer för barn och unga.

utbildning, sysselsättning och sociala relationer.

HÄLSAN SOM KOMPONENT I VÄLFÄRDEN De vanligaste hälsomåtten är levnadslängd och Att kunna mäta och värdera hälsotillstånd är en vissa dödstal, numera kompletterad med alltmer central uppgift för all hälso- och sjukvård: det är sofistikerade hälso- och sjuktal, från början och viktigt vid varje patientkontakt på individnivå fortfarande dominerade av ett vuxenperspektiv. och det är nödvändigt vid studier på gruppnivå, Man ser en tydlig antingen det gäller underförändring i synen på lag för dimensionering av hälsomåtten över tid. Från vårdresurser eller bedömbörjan var man helt fokuning av effekter av insatta Man ser en tydlig serad på basala behov och åtgärder, behandlande eller förändring i synen avvikelser från de normer förebyggande. Men hälsopå hälsomåtten över som kommer till uttryck i tillståndet hos en befolkolika medicinska diagnosning är inte bara resultatet tid ... från medicinsk register, och dessutom var av vårdinsatser på olika vuxendiagnostik till det de vuxnas värld som nivåer, det är också en del gällde. Senare har man av välfärden och som såfolkhälsa för hela vidgat vyerna och inkludedan ett av målen för socialbefolkningen och rat sociala och ekonomiska politiska insatser. Redan determinanter, inte minst från basbehov till romarna var på det klara positiva och främjande med hälsans betydelse som ”beyond survival”. faktorer. Utvecklingen har politiskt instrument, Cigått från medicinsk vuxcero talade om Salus populi endiagnostik till folkhälsa lex suprema, dvs. Folkets för hela befolkningen och från basbehov till hälsa är den högsta lagen. I betygssättning av ”beyond survival”. Barn har blivit ett eget område länders framsteg och utveckling är befolkningens med skydd, samhällsroller och rättigheter som välfärd central, och en viktig välfärdskomponent centrala punkter. är hälsotillståndet, tillsammans med inkomst,

39

Tema: Att mäta psykisk hälsa

delar av barnens hälsa och dess bestämningsfaktorer, samt INDIKATORER FÖR BARNS HÄLSA var lätt tillgängliga.

De starka skäl som finns att inkludera barnen i Under de senaste åren har flera försök gjorts detta mätande av hälsa har lett internationella att utveckla system av sådana pålitliga indikatorer organ som WHO, OECD, UNICEF, EU och Rädda för att systematisera mätandet av barns hälsa. I Barnen, liksom flera enskilda länder att satsa stora Sverige har Socialdepartementet, Socialstyrelsen, resurser på att presentera data som speglar barnens Statistiska Centralbyrån, Barnombudsmannen, levnadsförhållanden, och då också deras hälsotillFolkhälsoinstitutet, stånd. Vanligtvis Sveriges Kommuner använder man i och Landsting (SKL) sådana kartläggDe bästa översikterna får sådana kontinuerningar olika former man i stället med få och väl liga uppdrag. Många av indikatorer. strukturerade indikatorer, andra länder har En indikator är en definierad och uppdelade i ett fåtal områden liknande program och den tilltagande oftast kvantitativt eller domäner och gärna internationalisemätbar dimension ringen har ökat beav en viktig del sammanslagna till delindex hovet av system för av hälsan, häloch totalindex. hälsomätning som sovårdssystemet gör det möjligt att eller närliggande jämföra utvecklingen mellan länder och regioner. faktorer. Dess uppgift är inte att ge en fullständig Också i den kliniska verksamheten använder bild, utan den kvantifierar och förenklar företeman numera indikatorer för att mäta och följa elser och underlättar förståelsen för sådana komvårdkvaliteten, och många för att inte säga de plexa realiteter som t.ex. hälsotillståndet utgör. flesta specialiteter har utvecklat ambitiösa uppDen skall vidare vara informativ och känslig för sättningar av specifika kvalitetsindikatorer. Dessa förändringar över tid och mellan områden. Den har som mål att följa sjukdomsutveckling och måste ingå i ett ramverk med allmänt accepterad behandlingsresultat inom specialiteten och anlägmålsättning om vad som skall mätas och varför. ger alltså inte ett folkhälsoperspektiv.

Indikatorerna måste alltså väljas enligt strikta Det är lätt att på nätet hitta stora sammanställkriterier och de måste på ett adekvat sätt spegla ningar om indikatorer för barns hälsa, för interde grundläggande delarna i det system som man nationella, nationella, regionala och lokala behov. vill mäta. För att fylla sin översiktliga uppgift skall Många av dem är mycket ambitiösa och använder indikatorerna också vara konkreta och lätta att stora mängder av indikatorer, i förhoppningen att förstå. Dessutom, inte minst viktigt, det måste mångfalden skall ge en sannare bild. Tyvärr blir vara enkelt och billigt att få tillgång till indikatorresultatet i stället oöverskådligt och svårtolkat. data av god kvalitet.

De bästa översikterna får man i stället med få och Sammanfattningsvis kan man säga att de basala väl strukturerade indikatorer, uppdelade i ett fåtal kraven på en uppsättning indikatorer för barns områden eller domäner och gärna sammanslagna hälsa är att de skall vara vetenskapligt baserade, till delindex och totalindex. användbara över tid och rum, på bästa sätt spegla viktiga

40

Lennart Köhler

Tabell 1. Översiktstabell över de 4 domänerna och de 15 barnhälsoindikatorerna som använts för Göteborg. Dessutom 2 indikatorer som belyser barnpopulationens karakteristika (ej inkluderade i index). Källa: Lennart Köhler 2013a Demografisk beskrivning 1. Barntäthet i befolkningen 2. Barn med utländsk bakgrund A. Socioekonomi 1. Barn och fattigdom 2. Elever och grundskoleutbildning (gymnasiebehörighet) B. Hälsotillstånd och välbefinnande 1. Barn och svåra yttre skador 2. Barn och karies 3. Barn och övervikt/fetma 4. Barns psykiska ohälsa

I vissa fall har man använt sofistikerade statistiska metoder för att väga och lägga samman indikatorerna till index, i andra fall har man helt enkelt adderat värdena av indikatorerna till domäner och dividerat med antalet indikatorer.

Ofta har de uppkomna värdena omvandlats till en siffra på en skala från 0 och 100, där 100 är optimal hälsa. Till slut adderas domänerna och ger då ett sammantaget hälsoindex för området.

Sådana lösningar har presenterats av bl.a.

UNICEF och EU. I ett EU-projekt för 10 år sedan användes således 4 domäner, Socioekonomi, Hälsotillstånd, Determinanter och Samhälleligt stöd (Rigby och Köhler 2002).

Samma system har sedan använts i flera svenska kartläggningar (Köhler 2002, 2010, 2013a, 2013b, Niclasen 2010). Se Tabell 1, med de domäner och 15 indikatorer som använts för stadsdelarna i Göteborg (Köhler 2013a). Både indikatorerna och de sammanslagna indexen baserar sig på redan existerande och relativt lätt tillgängliga data och kan utan större kostnad hämtas, oftast årligen, från centrala och lokala myndigheter.

Ett sådant system är enkelt att hantera och ger en god och omedelbar översikt, både över varje domän och över de sammanslagna domänerna.

Dessutom blir det okomplicerat att lägga till och ta bort indikatorer efter hand som nya kunskaper etableras eller datatillgängligheten ändras, och det blir enklare att bedöma om det finns trender i utvecklingen.

En betydande nackdel är att alla indikatorer ges samma värde och betydelse. Så vitt skilda indikatorer som t.ex. amning till 4 månader, psykosomatiska besvär i årskurs 9, svåra skador under hela barndomen och barnens vistelse i förskolan förutsätts alltså betyda samma sak för barnet nuvarande och framtida hälsa. Även rent matematiskt blir det svårt att jämställa en indikator med en andel på 97 procent (t.ex. vaccinationer) med en på 1 procent (t.ex. yttre skador).

Ibland görs försök att värdera och väga de olika indikatorerna och domänerna sinsemellan och att relatera dem till allmänt accepterade och realistiska målsättningar. Men i själva verket är det ogörligt, även med hjälp av vikter, att jämföra.

41

Tema: Att mäta psykisk hälsa

och dess hälsospektrum. Särskilt stora är bristerna Varje försök till viktning leder till etiska och i förskoleåldern och tidig skolålder, och det saknas praktiska svårigheter, både omedelbart och på således uppgifter för att systematiskt följa förskolesikt i en föränderlig värld. Sammanslagna index barnens psykiska hälsa, med avseende på beteende, kan naturligtvis också medföra tolkningsproblem, välbefinnande och livskvalitet. om olika indikatorer i samma index utvecklas åt olika håll. Alla resultat måste därför tolkas med yttersta försiktighet, men ett sammanslaget index bjuder på ett enkelt, överskådligt och enhetDOKUMENTATION AV BARNS PSYKISKA HÄLSA ligt sätt att följa hälsoutvecklingen. Liknande Det finns flera stora studier som pekar på att den resonemang har förts och liknande slutsatser psykiska hälsan tycks halka efter, medan barnens har dragits av UNICEF, OECD, EU Och WHO, när fysiska hälsa generellt sett blivit allt bättre, och dessa presenterat sina sammanslagna index för levnadsvillkoren förbättrats. Nordiska studier från barns hälsa och välfärd (Bradshaw et al., 2007, NHV har t.ex. konkluderat att barnen fått det maMoore et al 2007, Ben-Arieh 2008, UNICEF 2009, teriellt bättre men mår sämre (Köhler & Berntsson Köhler 2012, 2013).

2002). De omfattande och upprepade WHO-stuUppenbarligen kan det dierna om skolbarns hälsobeuppstå en konflikt mellan teenden visar också långsam två olika synsätt, å ena försämring av det psykiska Just bristen på sidan behovet av vetenvälbefinnandet hos fr.a. 15-åriga pålitlig kunskap skaplig evidens och akribi, flickor i flera Europeiska länder, om barns forskningsorienteringen, och inklusive Sverige. å andra sidan önskan om Utvecklingen av den psykiska hälsa är en tydlig och överskådlig psykiska hälsan hos barn och kännetecknande presentation, att anungdomar i Sverige från 1945 vända som underlag för till 2009 har presenterats i en för praktiskt aktioner, policyorienteringen. utredning från Kungliga Vetentaget alla breda Vilket synsätt som skall skapsakademin (Petersen o.a., kartläggningar av prioriteras beror förstås på KVA 2010). De viktigaste fynden ändamålet för studien. Just i översikten är att det inte finns barns hälsa nu dominerar utan tvekan några rapporter om trender i studier som är inriktade den psykiska hälsan hos barn mot en praktisk hälsopolitisk användning av resuloch ungdomar i Sverige som täcker tidsperioden taten (Köhler 2012).

1945–1980, mycket få som inkluderar barn före Hos alla system av barnhälsoindikatorer finns tonåren och att de studier som finns efter 1980 inte dessutom problem med kvaliteten på data, främst är genomförda på ett sätt som kan ge tillförlitliga för att datainsamlingen inte är systematisk, för svar på frågan om trender i den psykiska hälsan hos att bortfallet är stort och inte analyserat eller för barn och ungdomar i Sverige. I några rapporter, huatt sambandet mellan data och barnens hälsa är vudsakligen från skolundersökningar, framgår att oklart. Innehållsmässigt finns också brister. Indikaäldre tonårsflickor genomgående har mer internalitorerna täcker ofta bara delar av barnpopulationen serade problem än jämnåriga pojkar och problemen

42

Lennart Köhler

kan ha ökat över tid hos tonårsflickor. På grund av den tveksamma vetenskapliga kvaliteten bedöms studierna emellertid inte ge en solid grund för folkhälsopolitiska åtgärder.

Just bristen på pålitlig kunskap om barns psykiska hälsa är kännetecknande för praktiskt taget alla breda kartläggningar av barns hälsa, både i Sverige och i andra länder. Internationellt använder man ibland medicinsk vårdutnyttjande, registrerade självmord och/eller självmordsförsök, ibland också självrapporterade tillstånd av olika typer. Självfallet är sådana uppgifter föga pålitliga, beroende både på obekant mörkertal, oprecisa definitioner och populationer och på tveksamt samband mellan uppgifterna och hälsotillståndet.

För Sveriges del är allvarliga former av psykisk sjukdom (psykoser, självmord) så sällsynta i barndomen att det inte är meningsfullt att bryta ner talen till kommuner eller kommundelar. På riksnivå är det emellertid högst angeläget att följa självmordsutvecklingen: antalet självmord hos 15–19-åringar i Sverige har legat i stort sett oförändrat de senaste decennierna, men å andra sidan har andra dödsorsaker i samma ålder minskat ordentligt, och självmordens andel i den totala ungdomsmortaliteten är 4 gånger större på 2000-talet än på 1950-talet. Självmorden i högre åldrar har också minskat (Haglund & Björkenstam 2010).

INDIKATORER FÖR BARNS PSYKISKA HÄLSA

Den psykiska hälsan är alltså betydligt svårare än den fysiska att fånga, särskilt om man vill använda enkla, tillförlitliga och lätt tillgängliga indikatorer.

Många studier, både nationella och internationella, har angripit problemet med barns psykiska hälsa, men framgången har varit liten.

De metoder som finns (enkäter, intervjuer) har använts i begränsade områden eller hos mer

eller mindre representativa nationella urval av befolkningen (Barn/LNU, Skolbarns hälsovanor).

Därmed kan de inte användas om man önskar beskriva situationen i enskilda kommuner eller kommundelar.

I European Commission’s Health Monitoring Programme (HMP), som startade 1997 med syfte att utveckla EU’s nytillkomna ansvar för folkhälsan i medlemsstaterna, finns ett delprojekt med fokus på barn, Child Health Indicators for Health and Development CHILD. Experterna stod där eniga bakom ett förslag till EU-kommissionen om 38 indikatorer. Man identifierade också 3 viktiga områden där man i stort sett saknade data: barnmisshandel, funktionshinder och psykisk hälsa. (Rigby & Köhler 2002) I ett barnhälsoindex för de svenska kommunerna konkluderades, att det bland de 6 indikatorer som kunde användas för alla landets kommuner inte fanns några pålitliga och tillgängliga data om barns psykiska hälsa (Köhler 2002).

Ett nyligen avslutat EU-projekt om forskning om barns hälsa (RICHE 2013) ingick en del som systematiskt granskade utbudet av indikatorer för barns hälsa, vad de täckte och vilka brister det fanns, alltså delvis en uppföljning av det förra EU-projektet om barns hälsa.

Tre typer av områden med tydliga kunskapsbrister identifierades: 1. Viktiga områden i barnens hälsopanorama. a. Vi vet mer om dem som patienter än om deras hälsa och välbefinnande. b. Vi vet mycket lite om deras psykiska hälsa, vanvård, funktionshinder, deras sociala och kulturella kapital.

2. Särskilda grupper av barn a. Förskolebarn. b. Marginaliserade barn: t.ex. flyktingbarn, statligt omhändertagna barn, etniska minoriteter.

43

Tema: Att mäta psykisk hälsa

satsning på epidemiologisk forskning i förskolepo3. Metoder pulationen är särskilt angelägen (KVA 2010). Erfaa. Barns egna uppfattningar om hälsa och brist renheter från Kanada och Australien har initierat på hälsa saknas genomgående. Studier och intresse för att också i Sverige kartlägga förskofrågebatterier är konstruerade av vuxna, från lebarns hälsa på ett systematiskt sätt. Validering ett top down perspektiv, bara undantagsvis och anpassning av de kanadensiska metoderna här har ungdomar kunnat påverka definitioner, pågår på flera ställen i Sverige och leds från Karlproblemställningar eller frågor. stads Universitet (Early Development Instrument, b. De flesta register är fortfarande uppbyggda Janus oa. 2007). efter traditionelEfter många års la demografiska utredande genomfördes i principer, dvs. i En kvalitetsförbättring Sverige en landsomfattan5-årsband, utan av studier av barns de kartläggning av barns hänsyn till hur och ungdomars och ungdomars psykiska barns liv är orgaohälsa under hösten 2009. niserat (skolgång psykiska hälsa är utan Alla elever i grundskolans etc.). tvekan på gång, och årskurser 6 och 9 fick under lektionstid svara främst de omfattande på en enkät om hur man UTVECKLINGEN Europeiska studierna upplever sin psykiska FRAMÖVER med användandet av hälsa. Enkäten bestod av Välgjorda och återfrågor som utformats kommande studier, livskvalitetsinstrumentet 42 för att skapa dimensioner både lokalt och KIDSCREEN för barn från som i sin tur bygger på nationellt, behövs det samlade resultatet för att överbrygga c:a 7 års ålder från flera frågor. De fem det kunskapsgap som dimensioner av psykisk finns om barns och ohälsa som på detta vis skapats i Statens Folkhälungdomars psykiska hälsa. Då det är välkänt att soinstituts presentation är följande: den psykiska hälsan tydligt är kopplad till olika demografiska och sociala variabler bör sådana 1. psykosomatiska besvär (huvudvärk, magont) studier inkludera analyser av olika determinanter 2. nedstämdhet hos skilda subgrupper.

3. koncentrationssvårigheter En kvalitetsförbättring av studier av barns och 4. bristande välbefinnande ungdomars psykiska hälsa är utan tvekan på gång, 5. problemens påverkan på vardagslivet. och främst de omfattande Europeiska studierna med användandet av livskvalitetsinstrumentet Den femte dimensionen anger svårigheternas KIDSCREEN för barn från c:a 7 års ålder har visat tyngd, det vill säga graden som eleverna uppfatvägen. (Ottova et al 2012). Kunskapsläget vad gäller tar att besvären påverkar deras eller närståendes förskolebarnens psykiska hälsa är än mer bristfälvardagsliv. En slutrapport har presenterats av ligt än för äldre barn och ungdomar, varför en

44

Lennart Köhler

Statens Folkhälsoinstitut 2011 och finns tillgängligt på www.fhi.se, dels i form av s.k. rosdiagram där de 25 procent minst, de 50 procent genomsnittliga och de 25 procent mest problembelastade enheterna (skolor/kommuner) ritats upp, dels i form av råtabeller på skol- och kommunnivå.

Resultaten har bearbetats och använts som indikatorer i några nya rapporter om Barnhälsoindex (Köhler 2010, 2013a, 2013b). Riktigt värdefulla blir mätningarna naturligtvis först när de upprepats några gånger och förhoppningsvis permanentats, vilket f.n. dock inte är prioriterat.

ATT LÄSA MERA 1.

Ben-Arieh, A. The Child Indicators Movement: Past, Present, and Future. Child Indicators Research. 2008; 1:3–16

2.

Bradshaw J, Hoelscher P, & Richardson D. An index of child well-being in the European Union. Social Indicators Research, 2007;80:133–177

3.

Danielson M. Svenska skolbarns hälsovanor 2001/02: grundrapport = Health behavior in school-aged children: a WHO collaborative study. Statens folkhälsoinstitut., Stockholm 2003

4.

Jonsson J.O., Östberg V., med Brolin Låftman S. och Evertsson M. Barns och ungdomars välfärd, Kommit-

SAMMANFATTNING

tén Välfärdsbokslut, SOU 2001:55. Stockholm: Fritzes

Det pågår på många ställen i världen ett intensivt arbete med att utveckla metoder för att mäta och värdera befolkningars hälsa och välbefinnande.

Konstruktionen av indikatoruppsättningar är viktiga uppgifter för centrala och lokala myndigheter liksom för många forskningsinstitutioner. Allt mer inser man att barn av många skäl är en central befolkningsgrupp och att deras hälsa måste bevakas, minst lika omsorgsfullt som de vuxnas. Detta har lett till att en rad indikatorsystem tagits fram, med speciellt fokus just på barn och unga.

Det råder en total enighet hos alla som försökt systematisera kunskapen om barnpopulationens hälsa i form av indikatorer och index: det saknas valida, reliabla och tillgängliga data särskilt när det gäller barns psykiska hälsa. Även om lovande initiativ tagits för att komma tillrätta med dessa brister, framför allt inom EU och i Kanada, är det lång väg kvar innan kunskapen om barns psykiska hälsa kan prioriteras och dokumenteras på samma sätt som andra dimensioner av deras hälsa. I Sverige är detta arbete f.n. inte prioriterat.

5.

Janus M et al. Early Development Instrument. A handbook on development, properties and use. The Offord Centre for Child Studies. McMaster University, Montreal 2007

6.

Haglund B., & Björkenstam C. Förändringar i tid i självmord bland ungdomar i Sverige. Föredrag vid KVA:s konferens Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa, Stockholm 13 april 2010

7.

Hagquist C. Förslag till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa.

Socialstyrelsen/EpC, Stockholm 1997

8.

Köhler L & Berntsson L. Barn och hälsa i Norden En betraktelse över barns hälsa i de nordiska välfärdsstaterna.

Socialmedicinsk Tidskrift 2002; 79:vol 1:24–29.

9.

Köhler L. Indikatorer för barns hälsa i Sverige. Bidrag till ett kommunalt barnindex. Rädda Barnen, Stockholm 2004

10.

Köhler L. Barnhälsoindex för stadsdelarna i nordöstra Göteborg. Ett förslag till uppföljning av barns hälsa och välbefinnande. NHV:s Rapportserie 2010:9R. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, Göteborg 2010

11.

Köhler L. Apples and oranges or fruitsallad? On the use of indicators and index. Report from the RICHE Project. 2012. (www.childhealthresearch.eu)

45

Tema: Att mäta psykisk hälsa

12.

Köhler L. (a). Barnhälsoindex för Göteborg. Ett system

21.

för att följa barns hälsa i Göteborg och dess stadsde-

san i Sverige. Årsrapport 2012. Socialstyrelsen och

lar. Göteborgs stad och Nordic School of Public Health.

NHV:s Rapportserie 2013:3R, Göteborg 2013.

13.

Statens Folkhälsoinstitut, 2012 22.

hälsa bland barn och unga. Resultat från den natio-

gionen. Ett system för att följa barns hälsa i Västra

nella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten 2009. Statens Folkhälsoinstitut, Östersund 2011

School of Public Health. NHV:s Rapportserie 2013:9R,

23.

children’s conditions of life The proceedings of the

Moore K. A, Vandivere S, Lippman L, McPhee C. & Bloch

ChildONEurope Seminar on Child Well-Being Indica-

a less-than-Ideal U.S. Example. Soc Indic Res, 2007;84,

tors. Instituto degli Innocenti, Florence 29 January 2009 24.

report: public health action for healthier children

Niclasen B. Folkesundhed i børnehøjde – indikatorer

andpopulations. WHO, Copenhagen, 2005 http://

for børns sundhed og velbefindende i Grønland.

www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/82435/

Doktors­avhandling. Nordiska högskolan för folkhälsove-

E87325.pdf.

16.

OECD. Doing Better for Children. OECD, Paris, 2009

17.

Ottova V, Hjern A, Rasche C-H, Ravens-Sieberer U and the RICHE Project Group. Child Mental Health Measurement: Reflections and Future Directions. In Maddock J (Ed.) Public Health – Methodology, Environmental and Systems Issues, ISBN: 978-953-51-0641-8, InTech, 2012. Available from: http://www.intechopen.com/ books/public-health-methodology-environmental-andsystems-issues/child-mental-health-measurementreflections-and-future-directions Petersen S, Bergström E, Cederblad M, Ivarsson A, Köhler L, Rydell A-M, Stenbeck M, Sundelin C, Hägglöf B. Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige.

En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid. Kungliga Vetenskapsakademien (KVA), Stockholm 2010

19.

RICHE (Research Inventory of Child Health): A Report on Roadmaps for the Future of Child Health Research in Europe. A European Commission Framework 7 Project 2010 – 2013 (www.childhealthresearch.eu)

20.

World Health Organisation. The European health

291–331

tenskap, Göteborg 2009

18.

UNICEF. The on-going debate on the assessment of

Göteborg 2013.

M. An Index of the Condition of Children: The Ideal and

15.

Statens Folkhälsoinstitut. Kartläggning av psykisk

Köhler L. (b). Barnhälsoindex för Västra GötalandsreGötalandsregionen och dess kommuner. Nordic

14.

Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut. Folkhäl-

Rigby M. & Köhler L. Child Health Indicators of Life and Development (CHILD). European Commission, Luxembourg 2002

46

Att förebygga självmord Konferens 8 november 2013 Välkommen till vår heldagskonferens i höst om suicidprevention.

Vid konferensen går vi igenom: • Hur vanligt är självmord?

• Vilka personer är i riskzonen?

• Hur kan man prata om självmord med personer som mår dåligt?

• Hur känner man igen tecken på psykisk ohälsa och självmordsrisk?

• Hur kan man stödja anhöriga till personer som har begått självmord?

Konferensen vänder sig till personal inom vård, skola och omsorg samt andra personer som är intresserade av suicidprevention.

Talare: Ullakarin Nyberg, psykiater och suicidforskare, författare till boken "Konsten att rädda liv – om självmordsprevention". Marie-Louise Söderberg, projektledare och samordnare på Mind/Självmordsupplysningen, en webbtjänst för att stödja personer som mår psykiskt dåligt och kan vara självmordsnära. Susanne Rolfner Suvanto, fil mag och sjuksköterska, expert på äldres psykiska hälsa, arbetar på SKL med det suicidpreventiva programmet MHFA. Ludmila Solomin, barn- och ungdomspsykiater, på BUP Stockholms DBT-team, som arbetar bl a med suicidnära ungdomar. Moderator: Carl von Essen, generalsekreterare, Mind.

Konferensen äger rum fredag 8 november 9.00–16.00.

Plats: Skandia, Stora Hörsalen, Lindhagensgatan 86, t-bana Thorildsplan.

Pris: 990 kr/person, vilket inkluderar lunch, för- och eftermiddagskaffe, kursdokumentation samt kursintyg. Medlemmar betalar 890 kr/person.

Anmälan via formulär på www.mind.se

47

Långtidssjukskrivning för psykisk ohälsa – exempel på samband

48

Anna Bryngelson är med. dr. och arbetar med epidemiologiska studier kring psykiatrisk sjukfrånvaro; Marie Åsberg är senior professor i psykiatri och forskar kring depression, stress och suicidalitet; Ellenor Mittendorfer-Rutz är docent och leder flera epidemiologiska studier om riskfaktorer för psykiska sjukdomar ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv; samtliga verksamma vid Karolinska Institutet.

SAMMANFATTNING

KOMPLEXA ORSAKSSAMBAND

Psykiatrisk långtidssjukskrivning kan påverkas av Många faktorer på samhälls-, organisations- och faktorer på samhälls-, organisations- och individindividnivå kan påverka sjukskrivningsnivån utöver nivå. Här analyseras samband mellan långtidssjälva ohälsan. Komplexiteten blir extra stor när sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar och det gäller sjukskrivning för psykisk ohälsa, som i vissa bakomliggande faktorer och utfall. Personalsig är beroende av psykosociala faktorer. Antalet neddragningar inom sjukpenningdagar i landsting över perioden samhället beror inte 1993 till 1997, hade bara på hur många som Sjukskrivningen beror samband med ökning av är sjuka, utan också inte bara på hur långtidssjukskrivningar på hur deras sjukdom många som är sjuka, för psykiatriska diagpåverkar arbetsförmånoser under perioden gan. Arbetsförmågan i utan också på om 1998 till 2002. Ju större sin tur är relaterad till effektiv behandling minskning av persovilken typ av arbete och nalen, desto större var vilken arbetsplats och och rehabilitering är ökningen av psykiatrisk arbetsmiljö den sjuke tillgänglig sjukfrånvaro. Vidare har. Viss ohälsa nedsäthade arbetslivsinriktad ter inte arbetsförmågan rehabilitering och byte av yrke samband med lägre nämnvärt inom somliga yrken, medan den kraftigt sannolikhet för senare sjukskrivning efter psyförsämrar möjligheten för individen att klara av kiatrisk långtidssjukskrivning. Resultaten visade sitt arbete inom andra yrkesområden. (1) Detta även att individer med långtidssjukskrivning för gäller inte enbart uppenbara fysiska funktionspsykiska sjukdomar hade ökad risk för senare död nedsättningar. Psykisk ohälsa kan minska stresspå grund av hjärt- kärl-sjukdomar, cancer och tålighet och empati, egenskaper som är angelägna självmord, jämfört med personer utan registrerad exempelvis inom vårdsektorn. sjukfrånvaro.

Sjukskrivningen beror inte bara på hur många

49

Tema: Att mäta psykisk hälsa

män. Ökningen föregicks av en djup ekonomisk som är sjuka, utan också på om effektiv behandling kris i början av 1990-talet, stigande arbetslöshet, och rehabilitering är tillgänglig. För att komplicera samt ökad självrapporterad dålig psykosocial bilden ytterligare kan de egenskaper som krävs i arbetsmiljö (höga krav och liten kontroll i arbetet) arbeten, och arbetsmiljön på arbetsmarknaden under 1990-talet, framförallt inom offentlig sektor förändras över tid. Under perioder då stressen där många kvinnor arökar i arbetslivet betar. Undersökningar kan personer med visade även på en ökanen sårbarhet för att Andelen psykiska de trend av trötthet utveckla psykiska sjukdomar bland och ångestsymptom sjukdomar marginalilångtidssjukskrivningarna i den svenska befolkseras eller slås ut från ningen under samma arbetsmarknaden har ökat över tid; från tid. (2) Sjukfrånvaron i form av långtids18 procent år 1999 till minskade från 2003 sjukskrivningar, sjuk-/ till 2010. Efter det har aktivitetsersättning 30 procent år 2003 långtidssjukskrivning(tidigare förtidspensiarna ökat igen. (3) on), eller arbetslöshet.

Andelen psykiska sjukdomar bland långtidssjukI denna artikel kommer vi att berätta om ett skrivningarna har ökat över tid; från 18 procent år avhandlingsarbete som nyligen försvarades vid 1999 till 30 procent år 2003 (uträknat av FörsäkKarolinska institutet, där några aspekter kring ringskassan baserat på urvalsundersökningar). långtidssjukskrivning vid psykisk ohälsa har stuFortfarande år 2009 var psykiska sjukdomar den derats. Här analyseras samband mellan psykiatrisk vanligaste diagnosgruppen bland långtidssjukskrivlångtidssjukskrivning och tidigare personalnedningarna (27 procent). (4) Efter 2010 har andelen dragningar inom landsting; behandling, arbetspsykiatriska diagnoser bland pågående sjukfall livsinriktad rehabilitering och byte av yrke; samt ökat, särskilt bland kvinnor. (5) Ju längre en sjuksenare död i olika sjukdomar. Mot bakgrund av skrivning är, desto större är sannolikheten att den komplexiteteten i sjukfrånvaron är det viktigt att avser psykisk ohälsa. Samma stigande trender har studier med sina specifika begränsningar upprepas iakttagits i flera andra europeiska länder (6). med nya förhoppningsvis mer förfinade studier. Vidare bör olika angreppssätt i olika studier komplettera varandra så att vi kan komma närmare en mer nyanserad syn på sjukfrånvaron.

PSYKIATRISK LÅNGTIDSSJUKSKRIVNING – DIAGNOSER UTVECKLINGEN ÖVER TID

Långtidssjukskrivningarna har varierat i Sverige över tid. Från början av 1990-talet minskade den långvariga sjukfrånvaron (≥60 dagar), för att sedan öka kraftigt mellan åren 1997 och 2003. Sjukskrivningarna steg främst bland kvinnor, men även hos

Depression, ångest- och stressrelaterade sjukdomar är de vanligaste diagnoskategorierna inom gruppen med psykiatrisk långtidssjukskrivning. År 2009 stod dessa diagnoser för så mycket som 93 procent av långtidssjukskrivningarna pga. psykisk sjukdom.

(4) Andra diagnosgrupper, till exempel psykotiska tillstånd som schizofreni är mycket ovanliga bland

50

Anna Bryngelson, Ellenor Mittendorfer-Rutz & Marie Åsberg

år och grupp. Data analyserades med så kallade regressionsanalyser uppdelat för samtliga och per ålder och kön. Resultatet visade att en procentuell minskning av personal över perioden 1993 till 1997 hade samband med en ökning av långtidssjukskrivningar för psykiatriska diagnoser under perioden 1998 till 2002. Ju större minskning av personalen, desto större var ökningen av psykiatrisk sjukfrånvaro. Detta samband visades i alla grupper, men det var endast signifikant hos kvinnor och medelåders anställda.

Vårt resultat är i linje med tidigare studier som visat på samband mellan personalneddragningar och ökad risk för psykisk ohälsa och användning av psykofarmaka hos dem som är kvar i arbete. (8) Det behövs mer forskning om samband mellan personalneddragningar och sjukskrivningar för psykiatriska diagnoser. Minskning av personalen kan leda till arbetsstress i form av ökade krav och minskad kontroll, samt bristande upplevelse av balans mellan belöning och den ansträngning man lägger ner i arbetet. Dessa faktorer kan i sin tur öka risken för psykisk ohälsa. (9) Då många blir lång-

de långtidssjukskrivna, vilket naturligtvis sammanhänger med att så många människor med mer djupgående psykiska störningar redan tidigt får sjuk-eller aktivitetsersättning (tidigare förtidspension). Det är således den så kallade "lätta" psykiska ohälsan som svarar för den absoluta merparten av sjukskrivningarna.

Det är först på senare år som det i register från Försäkringskassan funnits möjlighet att undersöka de medicinska diagnoser som ligger till grund för sjukskrivningarna. Tidigare fanns endast särskilda urvalsundersökningar från Försäkringskassan (tidigare Riksförsäkringsverket) av långtidssjukskrivningar att tillgå för att undersöka sjukskrivningars medicinska diagnos. (7) AFA Försäkring erbjuder en extra kollektivavtalsbaserad sjukförsäkring till samtliga anställda inom kommuner och landsting och till alla arbetare inom LO-kollektivet. I AFA Försäkrings register över sjukskrivningar finns medicinska diagnoser registrerade över en längre tid. Uppgifterna bygger på sjukskrivningsdiagnoser på läkarintygen. I de undersökningar som redovisas nedan ingår patienter som sjukskrivits för en psykiatrisk diagnos på övergripande nivå enligt AFA Försäkrings register.

* Detta och efterföljande avsnitt bygger på Bryngelson, MittendorferRutz, Fritzell, Åsberg, Nygren (2011), Bryngelson, Mittendorfer-Rutz, Jensen, Lundberg, Åsberg, Nygren (2012), och Bryngelson, Åsberg, Nygren, Jensen, Mittendorfer-Rutz (2013), alla ingående i doktorsavhandlingen ”Long-term sickness absence for psychiatric disorder: the association with staff downsizing, treatment, workplace-oriented rehabilitation, and subsequent causespecific inpatient care and mortality”, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Stockholm (Bryngelson 2013).

PERSONALNEDDRAGNINGAR INOM LANDSTING*

I syfte att undersöka om neddragningar av personal inom landsting har samband med psykiatriska långtidssjukskrivningar analyserades aggregerade data över anställda i åldrarna 18–64 år inom landsting i Sverige. Data användes över antalet nya långtidssjukskrivningar, 90 dagar eller mer, för psykiatriska diagnoser över perioden 1998–2002 från AFA Försäkringsbolag, samt antalet anställda perioden 1993–2002 från Sveriges kommuner och landsting. Antalet långtidssjukskrivningar beräknades per 1000 anställda inom respektive landsting,

51

Tema: Att mäta psykisk hälsa

ohälsa är ofta svår att behandla men lätt att tidssjukskrivna kan dessutom stressen bli än större förebygga, och det förefaller därför rimligt, både inom en organisation vilket kan leda till ytterligare av humanitära och ekonomiska skäl, att planera fler sjukskrivningar. för stressprevention hos den personal som är kvar i Exempel på ytterligare faktorer som kan en organisation efter en personalneddragning eller påverka trender i sjukskrivning är hälsorelaterade större omorganisation. livsstilsförändringar i befolkningen (till exempel alkoholintag), förändring i arbetskraftens sammansättning och i sjukförsäkringens regelverk. Det finns dock forskning (10) som inte visade på några BEHANDLING, ARBETSLIVSINRIKTAD samband mellan arbetslöshets- respektive arbetsREHABILITERING OCH BYTE AV YRKE kraftstalet, med långtidssjukskrivningarna (≥60 Syftet med denna studie var att analysera om olika dagar) över perioden 1992–2008. Inte heller befanns behandlingar, arbetslivsinriktad rehabilitering och regeländringar i sjukförsäkringen ha samband med byte av yrke har samband med senare sjukskrivning långtidssjukskrivningarna enligt något tydligt efter psykiatrisk långtidssjukskrivning. Studien bamönster. Däremot visade det sig att vissa ändrade serades på ett slumpmässigt urval av anställda perregler, främst avseende sjuk- och aktivitetsersättsoner (80 procent från kommuner och landsting) i ning, vara associerade med sjukskrivningsnivån. åldrarna 20–61 år som enligt AFA FörsäkringsdataStigma associerad med psykisk sjukdom kan även bas varit långtidssjukskrivna för psykiatriska diagha minskat, vilket kan ha lett till mer förskrivning noser år 1999 och som år 2001 svarade på en enkät av sjukskrivning i dessa diagnoser över längre tid. med frågor bland annat om behandling. Dessa data Om dessa resultat är giltiga också för personallänkades med registerdata över sjukskrivning (pga. neddragningar i andra organisationer och i andra alla diagnoser) från Försäkringskassan år 2002. En tidsperioder innebär det alltså att en personalså kallad logistisk regression användes där de som neddragning, som ju ofta uppgett att de fått olika typer genomförs i besparingsav behandling (läkemedel, syfte, kan ha ett pris i form psykoterapi, sjukgymnastik Stressrelaterad av ökad sjuklighet hos den och alternativ behandling) psykisk ohälsa kvarvarande personalen. och arbetslivsorienterad är ofta svår att Studier från Finland har rehabilitering jämfördes med visat på samband mellan dem som inte uppgivit att de behandla men lätt minskning av personal och erhållit den aktuella behandatt förebygga ökad risk för sjukskrivning lingen/rehabiliteringen. I på grund av muskuloskeanalyserna togs statistisk hänletala diagnoser (se t.ex. not 11). Att sjukligheten syn till skillnader i socio-demografiska variabler, kan öka hos dem som måste lämna sitt arbete och depression och somatiska symptom vid studiens kanske tvingas ut i arbetslöshet är väl inte ägnat start, samt tidigare sjukskrivning. att förvåna. Men den ökade här också hos den perStudien visade att arbetslivsinriktad rehabilitesonal som är kvar i organisationen. Den ökningen ring var associerat med signifikant lägre sannolikblev uppenbar först efter några år, vilket kan göra het (odds-kvot) för senare sjukskrivning i motsats den svårare att upptäcka. Stressrelaterad psykisk till läkemedel, sjukgymnastik och alternativ be-

52

Anna Bryngelson, Ellenor Mittendorfer-Rutz & Marie Åsberg

inga belägg för att läkemedelsbehandling eller handling. Vidare hade de patienter som genomgått psykologisk behandling skulle vara effektiv. (12) endast arbetslivsinriktad rehabilitering respektive Däremot fanns belägg från enstaka studier för en endast psykoterapi, minskad sannolikhet för sjukpositiv effekt av arbetslivsinriktad rehabilitering, skrivning. Slutligen hade patienter som genomgått när arbetsåtergång användes som effektkriterium, arbetslivsinriktad rehabilitering och/eller bytt vilket alltså stämmer med resultaten från vår yrke minskad sannolikhet för senare sjukskrivning enkätstudie. jämfört med dem som inte uppgivit att de fått Arbetsförmågan behöver inte förbättras lika arbetslivsinriktad behandling eller bytt yrke. fort som kärnsymptomen vid depression. I dessa Det oväntat dåliga utfallet av standardbehandfall kan arbetslivsinriktad rehabilitering underlätta lingar som läkemedel och sjukgymnastik kan troliarbetsåtergång genom att arbetet anpassas till delgen delvis förklaras av att personer som fått dessa vis reducerad arbetsförmåga. Vidare kan sjukskrivbehandlingar var svårare sjuka än de andra. Vi ningen från början bero gjorde dock statistisk på en dålig matchning kontroll för bland anmellan arbetet och den nat självrapporterad Det oväntat dåliga utfallet anställdes förmåga. Då depression, somatiska av standardbehandlingar kan man genom arbetssymptom och tidigare som läkemedel och inriktad rehabilitering sjukskrivning, men skillnader i graden av sjukgymnastik kan troligen uppnå en bättre anpassning av arbetet. Om en ohälsa hade vi inte delvis förklaras av att sådan anpassning inte möjlighet att ta hänär möjlig kan individen syn till i analyserna. personer som fått dessa behöva byta jobb/yrke.

Sambandet skulle behandlingar var svårare Rehabiliteringsrådet också kunna förklaras rekommenderade i sjuka än de andra. om undersökningsenlighet med sin litgruppen innehöll teraturgenomgång att den åtgärd som skulle vidtas en hög proportion patienter med stressrelaterad vid kronisk stress och utmattning var arbetspsykisk ohälsa. Det finns nämligen mycket god livsinriktad rehabilitering. Det behövs dock mer vetenskaplig evidens för att läkemedelsbehandling forskning över arbetslivsinriktad rehabiliterings och psykoterapi är effektivt vad gäller symptomreinverkan på arbetsåtergång vid psykisk ohälsa. Det duktion vid depression och ångestsyndrom, så man behövs också utvecklingsarbete för att ta fram skulle ha väntat sig att sådana patienter faktiskt psykoterapier som är mer fokuserade på stressjukborde ha reagerat väl på behandlingen. Vid stressredomar än dagens standard, dvs kognitiv beteendelaterad psykisk ohälsa, framför allt kronisk stress terapier (KBT) som i stor utsträckning tagits fram och utmattning, finns däremot ingen godtagbar för klassiska egentliga depressioner. KBT inkluderar evidens för att någon behandling skulle ha effekt. många olika typer av behandlingar, där beteendeRegeringen gav år 2009 i uppdrag till ett särskilt mässiga och/eller kognitiva förändringar är i fokus.

Rehabiliteringsråd att utreda hur rehabiliteringen Acceptance and committment training (ACT) och kan förbättras för sjukskrivna. Rehabiliteringsråliknande terapiformer, liksom olika meditationsdet fann i en genomgång av publicerade studier

53

Tema: Att mäta psykisk hälsa

på långtidssjukskrivningarna för psykiatriska diagnoser har förändrats över tid i den svenska befolkningen gjordes extra analyser för de båda kohorterna 1990 och 2000, med uppföljning för dödsfall perioderna 1991–1997 och 2001–2007, respektive. I analyserna jämfördes de individer med psykiatrisk långtidssjukskrivning med personer utan registrerad sjukfrånvaro. Resultaten visade att psykiatrisk långtidssjukskrivning hade samband med ökad risk för senare död på grund av alla orsaker hjärt- och kärl-sjukdomar, cancer och självmord. För de båda studiepopulatioLÅNGTIDSUPPFÖLJNING EFTER SJUKSKRIVNING nerna 1990 och 2000, pekade estimaten i samma I ett längre perspektiv kan sjukskrivning både ha riktning. Efter att man tog statistisk hänsyn till positiva och negativa konsekvenser för individen. socio-demografiska variabler och slutenvård för Negativa aspekter kan vara social isolering och somatiska och psykiska sjukdomar var sambanden ökad risk för marginalisering från arbetsmarknafortfarande signifikanta för död på grund av alla den i form av sjuk-/aktivitetsersättning eller arbetsorsaker och för samtliga specifika orsaker år 2000, löshet vilket i sin tur kan öka risken för ohälsa. Avoch för alla orsaker och handlingen inkluderade självmord år 1990. även en studie vars syfte Resultatet kring samvar att analysera samband mellan psykiatrisk band mellan psykiatrisk Rehabiliteringsrådet långtidssjukskrivning och långtidssjukskrivning rekommenderade att ökad risk för orsaksspecifik (>90 dagar) och risk för den åtgärd som skulle död har visats i tre tidigare senare död. Denna studie studier (13–15). Mekanisbaserades på anställda vidtas vid kronisk merna för samband med personer (i november) stress och utmattning ökad dödlighet i hjärt- och inom kommuner och kärlsjukdomar respektive landsting i åldrarna var arbetslivsinriktad cancer, efter psykiatrisk 16–60 år. Registerdata rehabilitering. långtidssjukskrivning kan över långtidssjukskrivvara till exempel stress, ning från AFA Försäkbristfälligt uppmärkring, socio-demografiska samhet hos läkaren för symptom relaterade till variabler från Statistiska Centralbyrån, samt data fysiska sjukdomar bland patienter med psykiska över slutenvård och dödsfall från Socialstyrelsen sjukdomar, bristande vård och behandling, senare länkades samman. uppsökande av vård för fysiska sjukdomar på En analysmetod som kallas överlevnadsanalys grund av depression hos patienten, livsstilsfakgenomfördes för att undersöka om psykiatrisk torer (rökning, alkoholintag, låg fysisk aktivitet, långtidssjukskrivning år 1990 hade samband med övervikt) och biologiska riskfaktorer. död över perioden 1991–2007. Eftersom nivån former, ter sig som intressanta alternativ som bör prövas. Inom ACT arbetar man bland annat med att ändra förhållningssättet mot en ökad acceptans gentemot smärtsamma händelser i livet.

Rehabiliteringsrådet rekommenderar att skapa ett register över behandling av kronisk stress och utmattningssyndrom för en snabb screening av potentiellt effektiva behandlingar som därefter kan testas i randomiserade kontrollerade studier.

54

Anna Bryngelson, Ellenor Mittendorfer-Rutz & Marie Åsberg

SLUTSATSER

6.

Personalneddragningar kan öka risken för ohälsa inte bara hos dem som blir arbetslösa utan även hos kvarvarande personal. Ett problem vid sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar är att sjukskrivningen ofta är långvarig. Resultaten från studier som har behandlats i denna artikel indikerar att insatser på arbetsplatsen kan vara viktiga för att förbättra arbetsåtergången efter sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar.

Långtidssjukskrivning kan ha negativa konsekvenser för individen. Sjukskrivning ger dock ekonomisk trygghet och möjlighet till vila och behandling vilket kan hjälpa personer att återfå arbetsförmågan under sjukdom. I vissa fall är långtidssjukskrivning nödvändig. Sjuknärvaro vid arbetsplatsen kan också leda till mer ohälsa på längre sikt. Viktiga är de förebyggande insatser som kan göra att sjukskrivningen inte behöver äga rum från början.

Järvisalo J, Andersson B, Boedeker W et al. (2005) Mental disorders as a major challenge in prevention of work disability: experiences in Finland, Germany, the Netherlands and Sweden. Social Security and Health Reports 66. Helsingfors: Edita Prima Ltd.

7.

Lindholm C, Fredlund P, Backhans M. (2005) Hälsotillstånd och sjukskrivningsutveckling. I Marklund S, Bjurvald M, Hogstedt C, Palmer E och Theorell T (red). Den höga sjukfrånvaron. –Problem och lösningar. Stockholm.

8.

Ferrie JE, Shipley MJ, Marmot MG mfl. (2008) Flexible labor markets and employee health. SJWEH Suppl;6:98–110.

9.

Stansfeld S, Candy B. (2006) Psychosocial work environment and mental health – a meta analytic review.

Scand J Work Environ Health;32(6):443–462.

10.

Lidwall U. (2010) Long-term sickness absence. Aspects of Society, Work, and Family. Thesis. Karolinska Institutet. Stockholm.

11.

Vahtera J, Kivimäki M, Pentti J. Effect of organizational downsizing on health of employees. Lancet 1997;350:1124–28.

12.

REFERENSER

SOU (2011). Lättare psykisk ohälsa. I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Statens offentliga utredningar 2011:15. Stockholm.

1.

2.

Alexanderson K, Norlund A. (2004) Aim, background,

13.

nosis-specific sickness absence as a predictor of

Scand J Public Health;32:12.

mortality: the Whitehall II prospective cohort study.

Palme J, Bergmark A, Bäckman O, mfl. (2002) Welfare

BMJ;337:a1469.

trends in Sweden: balancing the books for the 1990s.

3.

4.

14.

Melchior M, Ferrie J E, Alexanderson K mfl. (2010) Does

J Eur Soc Policy;12:329–346.

sickness absence due to psychiatric disorder predict

Försäkringskassan. (2013) Socialförsäkringen i siffror

cause-specific mortality? A 16-year follow-up of

2013. Stockholm.

the GAZEL occupational cohort study. Am J Epide-

Försäkringskassan. (2010) Socialförsäkringsrap-

miol;172:700–707.

port 2010:16 Långtidssjukskrivna. Beskrivande

5.

Head J, Ferrie J E, Alexanderson K mfl. (2008) Diag-

key concepts, regulations and current statistics.

15.

Mittendorfer-Rutz E, Kjeldgård L, Runeson B mfl. (2012)

statistik 1999–2009: kön, ålder, arbetsmarknads-

Sickness absence due to specific mental diagnoses

status, sjukskrivningslängd och diagnospanorama.

and all-cause and cause-specific mortality: A cohort

Stockholm.

study of 4.9 million inhabitants of Sweden. PLOS

Försäkringskassan (2013) Uppföljning av sjukförsäk-

ONE;7:e45788.

ringens utveckling. Delredovisning 1 av regeringsuppdrag år 2013. Stockholm.

55

En rök utan eld?

– att studera psykisk ohälsa bland äldre

56

Stefan Fors är sociolog och fil. dr. i socialt arbete. Han arbetar idag som forskare vid Aging Research Center (Karolinska institutet & Stockholms universitet). Hans forskning handlar i första hand om äldres hälsoutveckling och sociala skillnader i hälsa bland äldre.

Vi blir allt äldre. Medellivslängden ökar dramatiskt i Sverige, såväl som i de flesta andra länder i världen. Enligt Statistiska Centralbyråns beräkningar kan mer än hälften av de barn som föds idag räkna med att bli 90 år eller äldre. Den här utvecklingen, i kombination med att vi idag föder färre barn än vi har gjort historiskt, leder till att befolkningen åldras. Det vill säga, den äldre delen av befolkningen blir allt större, både i termer av antal personer och andel av befolkningen. År 1960 var 12 procent av befolkningen 65 år eller äldre, år 2008 var motsvarande andel 18 procent och år 2060 antas den uppgå till en fjärdedel av befolkningen (Statistiska Centralbyrån, 2013). I de äldre åldersgrupperna är ökningstakten ännu högre.

Den ökande medellivslängden är givetvis en enorm framgång för mänskligheten. Men den innebär även utmaningar. En stor äldre befolkning kan komma att utgöra en betydande ansträngning för pensionssystemet samt för vård- och omsorgssystemet. Det satsas därför idag mycket på att kartlägga äldres hälsoutveckling och utveckla strategier för att förbättra de äldres hälsa samt göra det möjligt för fler människor att arbeta högre upp i åldrarna.

Vi vet däremot väldigt lite om de äldres psykiska hälsa på befolkningsnivå. Visserligen har det skett en ökning av studierna även på det området men

det är, som vi snart ska se, mycket komplext att studera förekomsten av psykisk ohälsa bland äldre.

INTERVJUER OCH REGISTER

Det är alltid svårt att uppskatta hur omfattande problemen med psykisk ohälsa är i en viss befolkning. Bland äldre är det möjligen än mer komplext än i yngre åldersgrupper. Det har, till exempel, diskuterats i vilken mån de kriterier och instrument som används för att diagnosticera depression är anpassade efter äldre personers symptom. Men även bortsett från eventuella brister i mätinstrumenten så finns det allvarliga metodologiska problem när det kommer till att uppskatta förekomsten av psykisk ohälsa.

I grund och botten finns det två olika former av studier som kan bidra till en ökad kunskap om förekomsten av psykisk ohälsa i en given befolkning: studier som bygger på intervjuer med ett urval av befolkningen och studier som bygger på uppgifter om befolkningen från olika typer av register. Båda dessa typer av studier är behäftade med betydande metodologiska problem.

Vid intervjuundersökningar förekommer alltid ett visst bortfall av personer som avböjer eller som av olika skäl inte kan delta i undersökningen. Om

57

Tema: Att mäta psykisk hälsa

sin psykiska ohälsa kommer att registreras. Det dessa personer skiljer sig från de personer som innebär, i sin tur, att även studier baserade på den deltar i undersökningarna, till exempel genom att här metoden sannolikt underskattar omfattningen i högre grad besväras av psykiska problem, så komav psykisk ohälsa bland äldre. mer skattningarna att bli missvisande. Dessutom De studier som gjorts av äldres kontakter med är frågor om psykisk ohälsa känsliga och det är den psykiatriska vården visar att äldre är underrimligt att anta att psykiska problem underraprepresenterade inom den psykiatriska vården. Ett porteras även av de som deltar i undersökningarna. sätt att studera omfattningen av psykiatrisk vård Sammantaget bidrar detta till att problem med i olika åldersgrupper är att se hur stor andel av de psykisk ohälsa sannolikt underskattas systematiskt olika grupperna som behandlats för en psykiatrisk i den här typen av studier. diagnos inom den specialiserade öppenvården samt De studier som gjorts pekar dock på att psykisk på sjukhus. Vid en sådan studie ohälsa är ett utbrett problem blir det tydligt att det bland de bland äldre. Enligt Socialstyallra äldsta, det vill säga de som relsens bedömningar så lider är 85 år eller äldre, är ovanligt mellan 12 och 15 procent av De studier som vård för psykiatriska befolkningen i åldrarna 65 gjorts pekar dock med diagnoser. Störst är sannolikår och äldre av depression. på att psykisk heten att behandlas inom den Andelen äldre som rapportespecialiserade öppenvården eller rar att de besväras av ängslan, ohälsa är ett på sjukhus istället i gruppen oro eller ångest tenderar att utbrett problem som är i åldrarna 18 till 64. vara än större. Bland de äldre Äldre personer är istälverkar dessutom förekomsten bland äldre. let överrepresenterade som av dessa problem öka med konsumenter av psykofarmaka. åldern. Enligt Socialstyrelsens I en studie som Socialstyrelsen folkhälsorapport 2009 rapporgjorde visade det sig att bland de allra äldsta var terade 30 procent av kvinnorna och 17 procent av det, beroende på läkemedelsgrupp, mellan 4 och männen i åldrarna 85 och äldre att de haft besvär 10 gånger vanligare att använda psykofarmaka än av ängslan, oro eller ångest under de senaste två i åldersgruppen 18 till 64 år. Den vanligaste typen veckorna (Socialstyrelsen, 2008; 2009). av psykofarmaka bland de äldsta var sömnmedel, Ett annat alternativ är att istället använda sig som användes av 22 procent av männen och drygt av information om psykisk ohälsa från adminis30 procent av kvinnorna. Studien visar även att trativa register. Register av den här typen täcker äldre är överrepresenterade i gruppen som hämtat ofta hela befolkningen, vilket betyder att man inte ut flera olika typer av psykofarmaka under loppet behöver dra något urval utan kan studera befolkav ett år. ningen i sin helhet. Men även den här typen av Samma studie visar dessutom tydligt på studier dras med betydande problem. Den första psykiatrins begränsade framgångar när det gäller frågan är givetvis vilken typ av register man ska att fånga upp äldre i behov av psykiatrisk vård. De använda. När det gäller äldre är det kanske i första äldre som begår självmord har i mycket lägre omhand vård- och läkemedelsregister som är aktuella. fattning vårdats för psykisk sjukdom eller hämtat Det betyder att endast äldre som sökt vård för

58

Stefan Fors

ut antidepressiva och antipsykotiska läkemedel RISKFAKTORER under perioden som föregick självmordet än yngre Det är alltså svårt att studera psykisk ohälsa bland vuxna (Socialstyrelsen, 2012). äldre på befolkningsnivå. De metoder som står till Ett annat sätt att grovt uppskatta hur vanligt hands tenderar att leda till underskattningar av de det är med psykisk ohälsa bland äldre, i jämförelse faktiska problemens omfattning. För att kringgå med yngre åldersgrupper, är att studera förekomdessa problem och uppnå bättre skattningar skulle sten av just självmord. Studier har visat att äldre, man kunna tänka sig en studiedesign där föreoch framförallt äldre män, är överrepresenterade komsten av psykisk ohälsa grovt skattas på basis i självmordsstatistiken. År 2010 var sannolikheten av andra indikatorer som i tidigare studier visat att begå själmord 64 procent högre bland män sig vara kopplade till psykisk ohälsa. När det gäller som var 85 år och äldre än bland män i åldersgrupyngre grupper av vuxna skulle man, till exempel, pen 18 till 64. Även i åldersgrupperna 65 till 84 år kunna tänka sig att använda mått på arbetslöshet fanns en förhöjd risk för självmord bland männen. som indikator på psykisk ohälsa. Då en rad studier Bland kvinnorna fanns en ökad risk för självmord har visat att det finns ett robust samband mellan i åldrarna 65 till 74 år, varefter självmordsfrekarbetslöshet och psykisk ohälsa är det rimligt att vensen återgick till samma nivå som bland 18 till anta att ett samhälle med hög arbetslöshet också 64 åringarna. Självmord är lyckligtvis ett relativt har en högre risk för psykisk ohälsa än ett samhälle ovanligt fenomen, men de relativt höga riskerna med lägre arbetslöshet, allt annat lika. för självmord bland äldre utgör ett återkommande Det finns dock flera problem med den här typen mönster (Socialstyrelav studier. För det sen, 2012). Det är här första är sambanden viktigt att ha i åtanke mellan de flesta kända att självmord är ett riskfaktorer och psyDe äldre som begår extremt uttryck för kisk ohälsa knappast självmord har i mycket psykisk ohälsa. De oföränderliga. Styrkan lägre omfattning vårdats flesta personer som på sambanden varierar genomgår perioder sannolikt betydligt för psykisk sjukdom eller med psykisk ohälsa tar mellan olika samhälhämtat ut antidepressiva trots allt inte sina liv. len, grupper och Med andra ord borgar perioder. Detta gör och antipsykotiska även den här typen svårt att använda läkemedel än yngre vuxna. det av studier för en unden här typen av derskattning av äldres indirekta indikatorer psykiska ohälsa. för att uppskatta Sammantaget pekar resultaten på att psykisk omfattningen av den psykiska ohälsan. ohälsa är vanligt förekommande bland äldre, men Ett annat problem, som mer specifikt gäller att de endast i begränsad omfattning behandlas studier av äldres psykiska ohälsa, är frågan om vilka inom psykiatrin. Visserligen är användningen av indikatorer som skulle kunna användas. Svaret på psykofarmaka omfattande bland de äldre, men förden frågan kräver kunskap om vilka faktorer som skrivningen sker ofta utanför ramen för psykiatrin. påverkar risken för psykisk ohälsa bland äldre. Den

59

Tema: Att mäta psykisk hälsa

tv-tittande och social samvaro. Dålig tandhälsa, psykiska hälsan formas i skärningspunkten mellan nedsatt förmåga att svälja och känna smak kan ta individens egna förutsättningar (såsom genetisk all glädje ur måltiderna. sårbarhet och personlighet) och de förutsättningar Utöver de fysiska funktionsnedsättningarna hon lever under. I det här fallet är vi i första hand drabbas även många äldre av kognitiva nedsättintresserade av hur den äldre personens livsvillkor ningar. Åldersrelaterade påverkar risken för psykisk kognitiva nedsättningar kan ohälsa. komma i många olika former.

För att förstå äldre persoI värsta fall drabbas den äldre ners livssituation är det av Med andra ord personen av en demenssjukcentral betydelse att se till utgör ohälsa, dom vilken, i det långa loppet, både de förhållanden hon social isolering gör det omöjligt för henne att lever under som gammal klara av sin vardag utan hjälp och de förhållanden hon och låg utbildning och stöd. Men även bland upplevt tidigare i livet. riskfaktorer för de äldre som inte drabbas Att åldras är förknippat med många förändringar. psykisk ohälsa som av demenssjukdomar är det vanligt med lättare kognitiva En av de kanske mest påäldre personer är nedsättningar som kan ha tagliga förändringarna som en direkt påverkan på den sårbara för. förknippas med åldrandet psykiska hälsan. är den ökande förekomsten En annan konsekvens av av ohälsa. Att bli äldre är den med åldern ökande ohälförknippat med en förhöjd san är ett ökat intag av mediciner. Det är vanligt risk för en lång rad fysiska hälsoproblem. Äldre att äldre personer står på en eller flera mediciner. personer har, i genomsnitt, mer hjärt- och kärlproMånga av dessa mediciner och kombinationer av blem, mer problem med rörelseapparaten, samt en mediciner har allvarliga biverkningar, såsom dehögre risk för cancer och diabetes. Den här typen pressiva symptom och förvirring. En svensk studie av hälsoproblem leder, i sin tur, till en ökad risk baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister för psykisk ohälsa. Sambandet mellan fysisk och visade att år 2005 så stod mer än en tredjedel av psykisk ohälsa är komplext. Dels kan ohälsan, i sig Sveriges befolkning i åldrarna 75 till 89 år på en, självt, öka sannolikheten för psykisk ohälsa – men enligt Socialstyrelsens riktlinjer, olämplig mediciohälsan kan också fungera som ett första steg i en nering (Haider et al., 2009). kedja av förändringar som i slutändan leder till en I takt med åldrandet ökar också sannolikheten ökad risk för psykisk ohälsa. att mista viktiga personer i sin omgivning. Att En av de mest allvarliga konsekvenserna av förlora sin livspartner, vänner eller ett vuxet barn fysisk ohälsa är fysiska funktionsnedsättningar. innebär givetvis en stor sorg. Utöver den psykiska Fysiska funktionsnedsättningar begränsar den påfrestningen innebär dessa förluster, i kombinaäldres möjligheter att upprätthålla de aktivitetstion med fysiska och kognitiva funktionsnedsättmönster hon är van vid. Nedsatt rörelseförmåga ningar, även en ökad risk för social isolering. Äldre gör det svårt att röra sig fritt och att lämna personer som bor ensamma och som av hälsoskäl bostaden. Nedsatt syn och hörsel försvårar läsning,

60

Stefan Fors

psykisk ohälsa och vice versa. Det är alltså mycket inte har möjligheten att obehindrat delta i sociala svårt att konvertera kunskaper om förekomsten sammanhang utgör en särskilt utsatt grupp i av dessa riskfaktorer till rimliga skattningar av termer av psykisk ohälsa. förekomsten av psykisk ohälsa.

En annan faktor som i internationella studier Därutöver finns det ytterligare ett problem med visat sig påverka risken för psykisk ohälsa bland denna metod i det att äldres psykiska hälsa inte äldre är låg utbildning. Äldre personer med lägre endast påverkas av de förhållanden de lever under utbildning löper en betydligt högre risk för depressom äldre, utan även av de förhållanden som de sion än äldre personer som har en högre utbildning levt under tidigare i livet.

(Smit, et al., 2006).

Med andra ord utgör ohälsa, med dess konsekvenser, social isolering och låg utbildning riskfaktorer för psykisk ohälsa som äldre personer ETT LIVSLOPPSPERSPEKTIV är sårbara för.

Utöver äldre personers aktuella livssituation Sammanfattningsvis kan man slå fast att även så formas deras psykiska hälsa även av tidigare denna metod för att skatta omfattningen av äldres erfarenheter. Alltmer forskning pekar nu på att de psykiska ohälsa är proerfarenheter och expoblematisk. Detta beror neringar man utsätts för på att äldres psykiska under livsloppet ackumuohälsa och de faktorer leras och sammantaget Äldre personer som som samvarierar med bidrar till att forma hälsa utsatts för våld under den ger sällan avtryck i och välmående under barndomen uppvisade register. Äldre personer ålderdomen. Inom socioär inte aktiva på arbetsi högre grad depressiva login används begreppet marknaden, så arbetslösMatteuseffekten, efter symptom under het och sjukskrivningar Matteusevangeliet 25:29 går inte att använda och (”Var och en som har, ålderdomen än äldre de äldre agerar sällan skall få, och det i som inte utsatts för våld han ut sin psykiska ohälsa överflöd, men den som under barndomen. i form av kriminalitet inte har, från honom skall eller öppet missbruk. tas också det han har”), Möjligen skulle fysisk för att benämna en social ohälsa, ensamboende och utbildningsnivå fungera snöbollseffekt där små skillnader tidigt i livet tensom bättre indikatorer på äldres psykiska ohälsa då derar att eskalera under livsloppet. En process som detta är faktorer som åtminstone delvis kan stuleder till att skillnaderna i levnadsförhållanden deras via register och som har ett tydligt samband mellan grupper kan komma att öka över livsloppet. med risken för psykisk ohälsa bland äldre. Men En amerikansk studie har, till exempel, visat att även när det gäller dessa, väl belagda, riskfaktorer äldre personer som utsatts för våld under barndoär sambanden med psykisk ohälsa långt ifrån men i högre grad uppvisade depressiva symptom fullkomliga. Många äldre personer lever med en under ålderdomen än äldre som inte utsatts för eller flera av dessa riskfaktorer utan att drabbas av våld under barndomen.

61

Tema: Att mäta psykisk hälsa

Närmare analyser visade att en del av denna överrisk kunde förklaras av att de individer som utsatts för våld i tidig ålder också hade bristfälliga psykosociala resurser som gamla. De upplevde oftare att de saknade kontroll över sina liv och de hade sämre sociala relationer än andra i samma ålder. Detta tyder på att utsatthet för våld under barndomen kan fungera som ett första steg i en kedja av negativa erfarenheter som, i sin tur, leder till en ökad risk för psykisk ohälsa under ålderdomen (Shaw & Krause, 2002).

En annan faktor av stor betydelse för risken för psykisk ohälsa under ålderdomen är erfarenheten av tidigare psykisk ohälsa. Inom den psykiatriska forskningen har man funnit stöd för den så kallade ”kindling-hypotesen”, som gör gällande att sambandet mellan psykosocial stress och depression avtar i takt med att en individ går igenom fler depressioner. Det vill säga, när en individ genomgått flera depressioner finns det en risk att depressionerna börjar leva sitt eget liv och komma och gå närmast oberoende av yttre påverkan (Kendler et al., 2000). Det skulle betyda att en del av äldre personers depressioner inte kan förstås utifrån deras aktuella livssituation utan snarare kan vara en konsekvens av deras psykiatriska livshistoria vilken, i sin tur, formats av deras livsvillkor tidigare i livet.

särskilt med tanke på den ökning av antalet äldre som väntas inom den närmsta framtiden.

Framtida forskningssatsningar med syfte att utveckla förbättrade metoder för att studera äldres psykiska ohälsa bör därför prioriteras. Dessutom tyder forskningen på att interventioner med syftet att minska fysisk ohälsa och sociala isolering bland äldre kan vara en framgångsrik väg för att också minska risken för psykisk ohälsa. Slutligen finns det anledning att fundera på hur psykiatrin skulle kunna bli bättre på att fånga upp äldre med psykiska problem.

REFERENSER 1.

Haider, S. I., Johnell, K., Weitoft, G. R., Thorslund, M. & Fastbom, J. (2009). The influence of educational level on polypharmacy and inappropriate drug use: a register-based study of more than 600,000 older people. Journal of the American Geriatrics Society, 57(1), 62–69.

2.

Shaw, B. A. & Krause, N. (2002). Exposure to physical violence during childhood, aging, and health. Journal of Aging and Health, 14(4), 467 – 494.

3.

Smit, F., Ederveen, A., Cuijpers, P., Deeg, D. & Beekman, A. (2006). Opportunities for costeffective prevention of late-life depression. Archives of General Psychiatry, 63, 290–6.

4.

Statistiska Centralbyrån. (2013). Sveriges framtida befolkning 2013–2060. Stockholm: Statistiska Central-

SLUTSATSER

Sammantaget finns det anledning att anta att de skattningar av omfattningen av de äldres psykiska ohälsa som görs utifrån epidemiologiska studier, vare sig de är baserade på intervjuer eller administrativa register, underskattar den faktiska förekomsten av psykisk ohälsa i den äldre befolkningen. Trots det visar studierna på en relativt hög förekomst av psykiska problem bland dagens äldre.

Dessa tecken förtjänar att tas på största allvar,

byrån.

5.

Socialstyrelsen. (2008). Äldres psykiska ohälsa – en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. Stockholm: Socialstyrelsen.

6.

Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

7.

Socialstyrelsen. (2012). Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd. Stockholm: Socialstyrelsen.

62

Konsten att rädda liv – om att förebygga självmord

FOTO: MIA CARLSSON

Varför tar en människa sitt liv? Och vad kan man göra om man anar att någon har tankar på självmord? Konsten att rädda liv handlar om att bryta den tystnad som ofta omger psykisk ohälsa och självmord. Genom konkreta råd och exempel visar Ullakarin Nyberg hur man kan prata om det som är svårt och vad man kan säga och göra i mötet. Boken tar upp fakta och myter om självmord, vilka signaler omgivningen kan vara observant på, hur förloppet från tanke till självmordshandling ser ut – och framför allt hur det kan avbrytas. Det går att hjälpa människor i förtvivlade situationer genom känslomässig närvaro, enkla formuleringar och små omsorger.

Ullakarin Nyberg är med.dr, psykiater och suicidforskare, med bakgrund inom onkologi. Hennes forskning handlar om föräldrar och syskon som har mist ett barn respektive ett syskon i suicid.

”Det är aldrig farligt att fråga någon om självmordstankar förutsatt att det görs med respekt, intresse och engagemang.”

Natur & Kultur, tel 08-453 86 00, www.nok.se

63

Konsten att rädda liv Ullakarin Nyberg 196 s. Mjukband Utkommer 21 oktober ISBN 978-91-27-13496-6

NASP 20 år Nationellt och Stockholms läns landstings centrum för suicid­forskning och prevention av psykisk ohälsa firar 20-årsjubileum

64

Rigmor Stain är med dr, docent i Experimentell trombocytforskning vid Karolinska Institutet, Redaktör för Nyhetsbrevet vid NASP. Danuta Wasserman är professor i psykiatri och suicidologi vid Karolinska Institutet, Chef för NASP, President Elect vid European Psychiatric Association (EPA), Director of WHO Collaborating Centre.

NASP är statens och Stockholms läns landstings centrala expertenhet inom självmordsforskning och självmordsprevention. Institutionen bildades genom ett beslut av den svenska riksdagen 1993 att enligt socialutskottets förslag inrätta ett nationellt kunskapscentrum inriktat på självmordspreventiva frågor.

Sverige hade redan 1984 förbundit sig att utveckla en aktiv självmordsprevention i och med att man skrivit under WHOs program Hälsa för alla år 2000. Ett av programmets punkter var att bryta den på 1980-talet stigande trenden av självmord och självmordsförsök. I Sverige rörde det sig om c:a 2000 självmord om året och uppskattningsvis tio gånger så många självmordsförsök. WHO arrangerade under 1980–talet flera expertkonferenser för att sammanfatta kunskapsläget. I stället för att som tidigare ha uppfattat självmord som ett isolerat problem förde man fram uppfattningen att självmord och självmordsförsök var ett folkhälsoproblem som på samma sätt som olycksfall och våld borde bekämpas av professionella inom folkhälsofältet. Europas regeringar uppmanades ta fram nationella suicidpreventionsprogram.

Som ett led i utvecklingen inrättade Stockholms läns landsting ett självmordspreventivt centrum den 1 januari 1993. Socialstyrelsen och

Folkhälsoinstitutet bildade 1994 tillsammans med Centrum för suicidforskning och en brett sammansatt arbetsgrupp ett Nationellt råd i suicidprevention. Rådet presenterade 1995 sin skrift – Stöd i självmordskriser – ett nationellt program för utveckling av självmordsprevention – vilket var Sveriges första nationella suicidpreventiva handlingsprogram.

Under året som följde sammanslogs Stockholms läns centrum för suicidprevention med den nybildade nationella expertenheten och integrerades under namnet NASP – Nationellt och Stockholms läns landstings centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa som en enhet vid Statens Institut för Psykosocial och Miljömedicin (IPM). Sedan 2007 är NASP verksam inom Karolinska Institutet i Stockholm.

NASPs verksamhet kan indelas i fyra huvudområden: forskning, epidemiologisk bevakning, information, undervisning samt en expertfunktion.

Forskningen är tvärvetenskaplig och omfattar såväl humanistiska discipliner som naturvetenskap, beteendevetenskap och psykosociala aspekter.

Som ett led i NASPs nationella samverkansfunktion organiserades 1997 ett nationellt nätverk för självmordsprevention. Nätverket uppdelas i sex lokala nätverk med utgångspunkt ifrån de sex sjukvårdsregionerna och med centrum i den medi-

65

NASP 20 år

patienter till eftervård behöver alla personalkategocinska fakulteten i varje region. Verksamhetsidén rier inom psykiatrin utbildning i suicidologi. NASP definierar nätverken som en kunskapsorganisabedriver en omfattande utbildningsverksamhet tion med viktiga uppgifter i implementeringen av till kliniskt verksamma yrkeskategorier i hur man självmordsförebyggande insatser. NASP ansvarar identifierar och möter självmordsnära individer, för samordningen av nätverken på nationell nivå hur man avbryter en suicidal process och genomför och organiserar med dem Nationella konferenser suicidriskbedömningar. Utbildningen i självmordsvartannat år sedan 1997. prevention måste ständigt förnyas och anpassas till Det nationella suicidpreventiva programmet de nya generationer som kontinuerligt involveras i som föreslagits av Nationella rådet 1995 antogs det självmordsförebyggande arbetet. aldrig av Sveriges Riksdag eller regering, vilket I linje med Hälso – och Sjukvårdsnämndens resulterade i att en rad motioner lämnades in med nollvision när det gäller självmord har det varit krav på att det utarbetade förslaget skulle få natioangeläget för landstinget att ta fram en struktur nell status. Framförallt uppmärksammades psykisk för samverkan mellan olika aktörer. NASP initieohälsa hos barn. NASP fick således i december 2001 rade 2009 projektet Noll självmord i Stockholms län regeringens uppdrag att föra ut WHOs riktlinjer som ett modellprojekt med om självmordsförebygmålet att höja kompetens gande arbete i skolan och samverkan gällande vilket ledde fram till tidig upptäckt av självutgåvan av stödmateriaUtbildningen i mordsproblematik samt let ”Att förebygga självmord självmords­prevention bemötande och behandling och självmordsförsök hos måste ständigt förnyas av självmordnära patienter skolelever – WHOs stödmainom allmänpsykiatrin, terial för lärare och annan och anpassas till de barn- och ungdomspsykiaskolpersonal anpassat till nya generationer som trin, primärvården samt svenska förhållanden”.

Socialstyrelsen och kontinuerligt involveras klienter inom socialtjänsten inom olika stadsdelar Folkhälsoinstitutet fick i det självmords­ i länet.

2005 i uppdrag att ta För att på sikt öka förebyggande arbetet. fram ett nytt program allmänhetens kunskaper i självmordsprevention. om psykiska sjukdomar NASP fungerade 2006 och självmordsproblematik som sakkunnig för genomför NASP det australienska självmordsföreFolkhälsoinstitutet och skrev kunskapsunderlaget byggande utbildningsprogrammet Mental Health åt Socialstyrelsen till det förslag om Nationellt First Aid (MHFA), på svenska kallat Första hjälpen till program för självmordsprevention som dessa instiPsykisk Hälsa. Målsättningen med programmet är tutioner sammanställde och som år 2008 antogs av att rädda liv genom att öka kunskapen om psykissvenska regeringen. ka sjukdomar och självmordsnärhet och på så sätt För att rätt kunna möta självmordsnära perminska de rädslor och negativa attityder som dessa soner och känna trygghet i sitt arbete och kunna ämnen vanligen väcker. Utbildningen riktar sig bemöta mångfalden i problematiken och motivera

66

Rigmor Stain & Danuta Wasserman

såväl till personalgrupper som i sitt arbete möter personer med psykisk ohälsa som till allmänheten.

NASP har, som WHO Collaborating Centre sedan 1997, även ett intensivt internationellt samarbete inom suicidprevention. NASP har ett nära samarbete med European Psychiatric Association (EPA), den största psykiatriska föreningen i Europa, i vilken ingår individuella medlemmar från 75 europeiska och internationella stater och 34 Nationella Europeiska Psykiatriska Föreningar.

NASP ingår i EPAs projekt ”European Guidance” som bland annat utarbetar vägledningsmaterial, ”Position papers”, för ett antal områden inom psykiatrin med syfte att förbättra den psykiatriska vården i Europa.

NASPs internationella samarbete illustreras även av SEYLE-projektet (Saving and Empowering Young Lives in Europe), vilket är en longitudinell studie av olika suicidpreventiva interventioner för ungdomar i 11 europeiska länder med NASP som vetenskaplig koordinator.

Andra internationella samarbetsprojekt är SUPREME (Suicide Prevention through Internetand Media Based Health promotion) som har till

syfte att utforma en internet-baserad plattform för suicidprevention och förebyggande av psykisk ohälsa bland ungdomar.

Att skolka från skolan har visats vara förknippat med psykisk ohälsa, depression och missbruk.

Ca 35 procent av Europas skolungdomar skolkar.

Projektet WE-STAY (Working in Europe to stop Truancy) fokuserar på att samla in epidemiologisk information om skolkning och utarbeta interventioner som kan minska skolkandet hos ungdomar.

I projektet GISS (Genetic Investigation of Suicide Attempt and Suicide) studeras betydelsen av ärftliga faktorers samspel för självmordsbenägenhet.

Forskning har ökat våra kunskaper om hur självmord och självmordsförsök kan förhindras. Men en förutsättning för att självmordsprevention skall lyckas är att forskningsresultaten omsätts genom intensivt praktiskt arbete både inom folkhälsan och inom kliniken.

Bli medlem och få vårt veckobrev!

Vårt elektroniska veckobrev ger dig snabb översiktlig information om forskning, litteratur, politiska beslut, konferenser m m inom området psykisk hälsa. Medlemskap kostar 400 kr för privatpersoner, 750 kr för organisationer och 250 kr för pensionärer, studenter. Medlemskapet inkluderar både det elektroniska veckobrevet samt tidskriften Psykisk Hälsa med 4 nr/år.

Läs mer på: www.mind.se

67

Normkritik eller kompensation?

Reflektioner fr책n en utv채rdering av projekt riktade till pojkar och unga m채n

68

Johannes Lunneblad är docent i pedagogik och har deltagit i både internationella och nationella forskningsprojekt kring lärandeprocesser och ungdomskulturer i skola och i multietniska förorter.

Thomas Johansson är professor i pedagogik med inrikt­ ning Barn- och ungdomsvetenskap. Han har forskat inom bl a familjeforskning, ungdomsforskning och maskulinitet.

INLEDNING

Den här artikeln baseras på en utvärdering av 44 projekt som under perioden 1995–2011 har beviljats medel från Arvsfonden. Gemensamt för de projekt vi har utvärderat är att pojkar och unga män direkt eller indirekt har varit målgrupp.

Arvsfonden har som uppdrag att stödja ideella föreningar och andra icke-vinstdrivande organisationer, som vill pröva nya idéer och arbetsmetoder för att på så sätt kunna utveckla och förbättra sina verksamheter för barn, ungdomar och personer med funktionsnedsättning. Bidrag beviljas med avsikt att ge organisationer och föreningar möjlighet att pröva nya idéer som kan leda till metodutveckling och till nya arbetsmetoder. Projekt med ett jämställdhetsperspektiv och som verkar för etnisk och kulturell integration ses som prioriterade. Viktigt är också att projektets målgrupper medverkar i hela projektet, från planering till genomförande.

Vår utvärdering är baserad på olika forskningsmetoder som textanalys, intervjuer och i viss mån också observationer. Vi har inte haft som avsikt att mäta effekter av projekten, vilket ofta är svårt i denna typ av utvärdering.

Analysen och tillvägagångssättet har istället

en processuell och analytisk inriktning, där vi tolkar resultatet utifrån ett bredare perspektiv på pedagogiska utgångspunkter och samtida konstruktioner av ”manlighet”. Det handlar om att kartlägga vad deltagarna i projekten upplever att de lyckats med och vilka problem de stött på i sitt arbete. Urvalet av projekt har gjorts av Arvsfonden utifrån de projekt som angett pojkar, pojke, killar, killprojekt, pappor som nyckelord i sina ansökningstexter. Det material vi presenterar i utvärderingen bygger på 24 intervjuer med verksamma och deltagare i projekten, samt texter producerade inom projekten. Majoriteten av intervjuerna är telefonintervjuer.

Den här texten fokuserar på de delar av utvärderingen som handlar om projektens teoretiska bas och tolkning av genus, maskulinitet och manlighet. Utvärderingen som helhet finns att ladda ner och läsa på Arvsfondens hemsida. Vi inleder med ett avsnitt som diskuterar maskulinitet i en Nordisk kontext. Därefter riktar vi fokus mot de två teman som dominerar i utvärderingen – kompensation respektive normkritik. Texten avslutas med en kort reflektion kring utvärderingens slutsatser, kopplat till våra huvudteman.

69

Normkritik eller kompensation?

mannen och genusforskning visar att det idag MASKULINITET OCH GENUS skapas möjligheter till mer pluralistiska sätt att Sedan 2000-talet har vi kunnat iaktta framväx”göra manlighet” (Coad 2008). Trots detta slår ten av en polariserad bild av genus och manligoftast bilden av den rationelle, målinriktade och het i samhället. Å ena sidan har vi en stark kriemotionellt oförmögna manligheten igenom i tik mot feminism och en vändning tillbaka mot offentlighet och i vardagliga föreställningar om biologiska definitioner av kön/genus. Å andra genus. sidan har genusvetenskaplig forskning bidragit Bilden av maskulinitet och män präglas med till teoriutveckling och till ett ifrågasättande av andra ord av motstridighet och ambivalens. Vi polariserade och förenklade definitioner av kön/ har å ena sidan tecken som tyder på att män blir genus. Denna komplexitet leder till en viss förmer närvarande i familjelivet, och mer jämställda, virring vad gäller val av genusperspektiv och till och å andra sidan data att den sociala praktisom tyder på att män ken vägleds av disparata fortsätter att utöva våld och motsägelsefulla mot kvinnor och andra sätt att se på genus. En Mycket tyder på att män. Denna splittrade fråga som vi har med tidigare föreställningar bild och ojämna sociala oss i denna artikel är om män generellt och kulturella utveckling vad detta innebär för skapar också olika typer genomförandet av olika som emotionella av frågor kring hur man projekt om manlighet krymplingar på goda ska arbeta med män och och olika försök att pojkar. Vissa funderingar förändra genusmönster. grunder ifrågasätts. och metoder rör sig i I den offentliga riktning mot att stärka diskursen om manligmanligheten, att män het beskrivs mäns framför allt behöver prata om sina känslor och sexualitet och känsloliv ofta som begränsat och problem, och på så sätt hitta fram till sin ”äkta” präglat av rationalitet, snarare än av emotionell manlighet. I samma riktning rör sig funderingar känslighet. Manlig vänskap tenderar ofta att kring hur man ska stärka pojkars identitet genom framställas som något negativt, kopplat till att tillhandahålla manliga förebilder och rollmakt, våld och privilegier. Mäns svårigheter att modeller. Dessa tankar rör sig på många sätt kommunicera, prata om känslor och att uppinom ramen för en mer ”traditionell” bild av kön, rätthålla sociala band ses som en del av skapanmanlighet och identitet. det av den rationella manligheten. En vanligt Som kontrast till detta synsätt möter vi också förekommande bild av mäns vänskaps­relationer förhållningssätt som mer går ut på att förändra är att de har få eller inga sådana riktigt nära våra bilder av genus och maskulinitet, så att vi och intima vänner. Mycket tyder på att bilden kan fortsätta att röra oss i riktning mot ett mer och konstruktionen av manlighet förändras och jämställt samhälle. Här handlar det mer om att tidigare föreställningar om män generellt politisk mobilisering, sociala rörelser och om att som emotionella krymplingar på goda grunder utveckla ett genusmedvetet förhållningssätt. ifrågasätts. Diskussionen om den metrosexuelle

70

Johannes Lunneblad & Thomas Johansson

kompensatoriska pedagogiken. Dessa menar KOMPENSATION OCH NORMKRITIK att i flera fall handlar det om att överföra den I Sverige finns det en lång tradition av att arbeta urbana medelklassens värderingar och normer till utifrån ett kompensatoriskt syfte med undermarginaliserade grupper i samhället. Genom den visning i skola och inom studieförbund. En av kompensatoriska hållningen antyds att det finns grundtankarna med den svenska skolan har varit något som är komplett, fullständigt och normalt. att utjämna för olika sociala och ekonomiska förEtt kompensatoriskt förhållningssätt blir i prakutsättningar hos eleverna. Retoriskt har målsätttiken liktydigt med att kompensera för exemningen varit att skapa ett samhälle där individen pelvis etniska minoritets kulturer i relation till har samma möjligheter oavsett social bakgrund. majoritetssamhällets normer (Skolverket 2009).

Detta kan diskuteras i termer av utjämning via Utbildningens uppgift blir då att kompensera för omfördelning av ekonomiska och sociala resurser. hemmets bristande uppfostran och omsorg. Inte Ett exempel på en sådan omfördelningsstrategi sällan uppstår här en skuldbeläggning kring de var att många kommuner, innan friskolereformen brister som identifieras.

1992, skapade upptagningsområden där barn med Ett kompensatoriskt förhållningssätt vilar olika sociala och ekonomiska bakgrunder kom också på föreställningen att majoriteten behöver att gå i samma klass. Målsättningen var att barn visa större tolerans inför avvikelser i relation med olika sociala och ekonomiska bakgrunder till rådande normer. Lena Martinsson och Eva skulle mötas i samma klassrum och få en likReimers (2008) har påtalat de svagheter som värdig utbildning och blandas i kamratgrupper. finns i förhållningssätt Ett kompensatoriskt med ensidigt fokus på förhållningssätt har tolerans. Reimers menar också använts inom att det ofta rör sig om genuspedagogik. Kajsa Ett kompensatoriskt en tolerans baserad på Svaleryd (2002) skriver förhållningssätt vilar en föreställning om ”det om kompensatorisk normala och naturliga”. pedagogik som en också på föreställningen Ett sådant förhållningsstrategi för att komatt majoriteten behöver sätt syftar snarare till pensera för pojkars att lära sig att acceptera och flickors olikartade visa större tolerans inför rådande förhållanden förutsättningar att avvikelser i relation till än att förändra dem. utveckla förhållrådande normer.

Skillnader mellan ningssätt, attityder människor diskuteras i och strategier kring termer av acceptans och identitet och genus i fokus är på att lära deltagarna att de är bra som samhället. Skilda grupper med pojkar och flickor de är, utan att kritiskt granska hur skillnaderna framhålls exempelvis som ett bra sätt att ge barn uppstår och hur denna toleranspedagogik bidrar och ungdomar möjligheten att öva upp kompeatt upprätthålla rådande samhällsordningar. tenser som de inte får chansen att utveckla när I flera av projekten som utvärderats är det det andra könet är närvarande. också de ansvariga i projekten som förväntas biSamtidigt finns det kritiska röster mot den

71

Normkritik eller kompensation?

påverka och göra sina röster hörda. Att skapa en mötesplats för de individer som finns i de här supportergrupperna som gärna vill synas.

Men att synas på ett positivt sätt. Istället för att finnas i ett negativt sammanhang.

dra till förändring av attityder hos deltagarna. En viktig fråga är då på vilket sätt denna förändring iscensätts. Forskning visar att verksamheter som inriktar sig på att förändra diskriminerade attityder och förhållningssätt ofta riskerar att stärka vissa maktpositioner på bekostnad av andra; till exempel då heterosexuella ska lära sig att tolerera homosexuella utifrån heterosexualiteten som den förgivet tagna normen (Skolverket 2009).

KOMPENSATORISKA PERSPEKTIV

I projekten med en kompensatorisk ansats är utgångspunkten oftast att unga män befinner sig i en riskfylld situation i samhället. Vi har här lyft fram två teman. Det första temat är Ung manlighet som något problematiskt. Bland dessa projekt kan vi se en bild av unga män som befinner sig i en riskfylld situation i samhället. Pojkar och unga män behöver kompenseras för frånvarande pappagestalter eller brister i den egna förmågan att ta ansvar för sin sexualitet och undvika ett våldsamt beteende. Problemet definieras till stor del ligga inom de unga männen som behöver lära sig samtala och förstå det egna känslolivet. Till denna kategori hör också Supporter i förändring som drivits av Sensus Studieförbundet Stockholm.

Målgruppen är här ungdomar med anknytning till supporterklubbarna kring AIK, Djurgården och Hammarby. En av de ansvariga för projektet på Sensus berättar: Om man utgår från supporterkulturen framför allt i storstadsområdena så har ju den sina utmaningar. Projektet handlade ju mycket om, efter diskussioner med flera inbjudna intressenter, att hitta nya former för individer som hamnat i ett vägskäl. Istället för bli del av tunga supportergrupper, så ville vi skapa ett annat sammanhang, där de kan vara med och

Tankarna bakom projektet var att en negativ supporter- och gängkultur tenderar att sprida sig och att det blir allt svårare för unga män att säga nej och att göra egna val. Projektet ville på så sätt förhindra att ungdomar som befann sig i riskzonen skulle hamna i kriminalitet.

Ett liknande exempel är Pojkprojektet i Hälsingland. Aktiviteterna i projektet skulle förhindra pojkar utan ”pappa-gestalter” från att misslyckas i skolan och hamna i kriminalitet. I en av texterna kring projektet beskrivs metod och mål på följande sätt: Mina tankar gick i banor med mindre grupper pojkar som träffar vuxna män kontinuerligt.

Grupperna skulle kunna göra ”pojksaker” tillsammans, men även annat. Det kunde gälla fiske, och fixa med cyklar, tvätta bilen, att köra snöskoter men även gå på bio eller idrottsevenemang. Inga märkvärdiga saker, utan sådant som man gör i familjer (Dir 99/147S 2–3) Ett långsiktigt mål i projektet var att deltagarna får tips och stöd för att söka sig till någon idrottsklubb eller annan förening och att de på så sätt utvecklar ett fritidsintresse där de kan finna manliga förebilder, som ska förhindra att deltagarna i projektet råkar illa ut i framtiden.

Det andra temat är: Stärka självbilden. Dess projekt vänder sig till pojkar och unga män utifrån en specifik problematik som olika funktionsnedsättningar, men också utifrån specifika livssituationer där det finns ett behov av att lära sig samtala och förstå det egna. Bilden av målgruppen är här oftare mindre

72

Johannes Lunneblad & Thomas Johansson

inte varit utifrån ett genusperspektiv utan i problematiskt och mer nyanserade. Deltagarnas största allmänhet, hur man är mot varandra – egna förmågor och möjligheter och hur dessa ska men ingen teoretisk modell. stärkas är också viktiga utgångspunkter för arbetet.

Ett sådant projekt är Projekt om lätt begåvningsBland flera av dessa projekt försöker också de ansvahandikappade flickor och pojkars självbild. Projektets riga i projekten att påverka attityder hos deltagarägare var Studieförbundet Vuxenskolan”, Bodenna. En viktig fråga är då på vilket sätt denna förändLuleå och ”Föreningen för utvecklingsstörda barn, ring iscensätts. Vi menar att det i projekten finns ungdomar och vuxna” i Luleå. En viktig tanke har en risk att vissa maktposivarit att tillvarata ungtioner stärks på bekostnad domarnas egna tankar av andra. Exempelvis att och få igång diskusI de kompensatoriska deltagarna lär sig att ”tolesioner om vad som styr projekten finns en risk rera” homosexuella utifrån ungdomarnas självbild. att vissa maktpositioner heterosexualiteten som I slutrapporten beskrivs den givna normen. I några syftet som: stärks på bekostnad av de kompensatoriska av andra. Exempelvis projekten finns det tydliga Syftet med projektet normativa utgångspunkter är att i samtalsgrupatt deltagarna lär om hur män och hur mäns per stärka tjejer och sig att ”tolerera” sexualitet är, och vad män killars självkänsla tycker om att göra. Vi kan homosexuella utifrån och självförtroende. se hur andra former av Detta innebär bland heterosexualiteten som här maskulinitet och sexualitet annat att: stärka den givna normen. jämförs med heterosexualidem för att fungera tet som norm. Något som så bra som möjligt i bidrar till upprätthållandet av de sociala hierarkier livet och samhället, lära sig sätta gränser, öka som placerar heterosexualitet och vissa former av kunskap om tjejer och killars rättigheter och maskulinitet i dominerande positioner. skyldigheter, diskutera könsroller mm.

På frågan om man inom projektet arbetat med genusfrågor på något specifikt sätt eller utifrån någon teori eller modell svarar projektledaren: Vi har försökt att ta upp mycket det här med relationer och vi har haft tjejjouren på besök.

Vi har försökt prata med varandra om hur man ska vara mot varandra utifrån olika perspektiv. Könsroller har vi också haft uppe som reklam, sexualitet och vänskap. Men mest hur man ska vara mot varandra även om det

NORMKRITISKA PERSPEKTIV

Inom genuspedagogiken i Sverige finns det i flera fall en uttalad ambition att också utveckla pedagogiska material och kunskaper kring hur man kan arbeta normkritiskt. Bromseth (2009) förhåller sig kritiskt till mycket av det som gjorts och menar att det är vanligt att genuspedagoger snarare bidrar till att återskapa polariserade positioner än att lösa upp och skapa möjligheter kring att göra kön på multipla sätt. Istället för att peka ut och tydliggöra homo­

73

Normkritik eller kompensation?

sexuellas ibland utsatta situation och dessa personers svårigheter att leva ett bra liv, är det viktigt att rikta ljuset mot heterosexuella och de normer som i grunden bidrar till att reproducera stereotypa könsmönster. I grunden handlar det om att utmana normalitetens gränser, att istället för att problematisera homosexuella, vända blicken mot heteronormen och granska denna som struktur och process.

De projekt som har normkritiskt fokus har belysts utifrån två innehållsliga teman. Det första temat är Kritik av ung maskulinitet. Dessa projekt tar sin utgångspunkt i en kritik av dominerande föreställningar och förväntningar om vad det innebär att vara ung man. Förutom det som projektet vill uppnå genom mötet med ungdomar, finns det här också en bredare jämställdhetstanke och en ambition att bedriva information och opinionsbildning.

Ett projekt med normkritiska utgångspunkter är Pojke, kille, man, med Studiefrämjandet i Kiruna kommun som projektägare. Studiefrämjandet i Kiruna hade tidigare drivit projekt Flicka, tjej, kvinna. Slutsatserna från detta projekt visade bl.a. att flickor styrs och påverkas av faktorer som rykten, attityder, stämplar, grupptryck, tjejers syn på varandra och samhällets idealbilder. Utifrån dessa erfarenheter väcktes intresset att se hur situationen såg ut för unga män. I rapporteringen från projektet beskrivs detta dels som ett generellt intresse för hur en typisk vardag ser ut för unga män, dels som ett specifikt intresse för hur unga män utrycker värderingar kring identiteten och kön. I projektet beskrivs syftet på följande vis: I projekt ”Pojke, kille, man” har vi tittat på killars vuxenblivande i Kiruna. Vi har studerat denna utvecklingsprocess för att dels lära oss mer om maskulinitet generellt, dels för att få en tidsenlig och empiriskt förankrad bild av rådande maskulinitet i just Kiruna (Studiefrämjandet 2009 s 3).

Målgruppen var unga män i åldrarna 13–20. Tankarna bakom detta val av åldrar var att denna period i livet ansågs vara av stor betydelse i utvecklingsprocessen från ungdom till vuxenliv. I projektet finns ett tydlig uttalat teoretiskt perspektiv. Det finns också en bredare jämställdhetstanke representerad, där man genom att dokumentera och systematisera ungdomarnas åsikter vill bedriva information och opinionsbildning. En av de centralt ansvariga för projektet på Rädda Barnen berättar: Vad det syftade till, var ju att fokusera frågor som är viktiga för unga killar och skapa ett forum för unga killar att diskutera sådant som är aktuellt i den åldern. Men också att ha en agenda som hamnar inom inramningen rättighets- och jämställdhetsfrågor. Men att ta det utifrån de frågor som killarna vill fokusera på, utifrån ickediskriminering, barnkonventionen och barns rättigheter.

Utgångspunkten i projektet är att tonåren för många killar är en tid full av funderingar: ”Duger jag som jag är? Hur ska jag göra för att inte hamna utanför? Vem kan jag prata med? Varför är det fjolligt att prata om känslor? Vad är det att vara kille och vad är egentligen bögskräck?”

Det andra normkritiska temat är: Kultur- och identitetskritik. I detta tema finns projekt som har vänt sig till pojkar och unga män utifrån kulturella och etnisk identiteter tillhörande en minoritetsgrupp i det svenska samhället. Ett sådant projekt var Sharafs Hjältar där deltagarna skulle lära sig att ifrågasätta traditionella hedersvärderingar och kunna formulera och uttrycka nya värderingar.

Under denna process förutsätts att de unga männen ska lära sig att synliggöra sina egna värderingar och att arbeta med att förändra dessa. Arbetsmoden kan beskrivas i fyra faser:

74

Johannes Lunneblad & Thomas Johansson

1. Rekryteringsfasen, i denna fas besöker gruppledare skolor och fritidsgårdar, för att informera om verksamheten och för att göra värderingsövningar men ungdomarna. Syftet är att rekrytera de ungdomar som visar intresse för de frågor som Sharaf Hjältar respektive Sharaf Hjältinnor driver.

2. Dialogfasen. Under denna fas inleds en dialog med intresserade ungdomar, bland annat för att ungdomarna själva ska kunna ta ställning till om de vill gå utbildningen. Under denna fas får deltagarna själva bestämma vilka ämnen som ska diskuteras.

Bilden av unga män är här att de befinner sig i en situation där de begränsar både sig själva och människor i sin närhet genom att hålla kvar vid traditionella värderingar. Det finns här en spänning mellan att bevara sin kulturella identitet och att anpassa sig till det svenska samhällets jämställdhetsideologi.

REFLEKTIONER

I de projekt som haft normkritiska utgångspunkter finns i vissa fall tendenser att beskriva ung manlighet som något riskfyllt och att unga män beskrivs som pressade och vilsna. Skillnaden jämfört med de kompensatoriska projekten 3. Utbildningsfasen. är att utgångspunkten är Denna fas består ett samhällsperspektiv, där Bilden av unga män av föreläsningar, pojkar i samma utsträckär här att de befinner värderingsövningar ning som flickor tvingas sig i en situation där och seminarier. hantera samhällets idealiUtbildningen berör serade bilder av manlighet. de begränsar både sig olika ämnen som Men då projekten i flera själva och människor heder, demokrati, fall först och främst vänder mänskliga rättigsig till ungdomar som i sin närhet genom heter, jämställdindivider, blir det också inatt hålla fast vid het, retorik och dividen som ska omvärdera traditionella värderingar. attityder och förhållningssambandet mellan religion och heder. sätt. Målsättningen med Efter genomgången projektet rör sig på så utbildning får deltagarna ett diplom, de blir sätt mellan att vilja förändra vad det innebär att diplomerade. vara ung man i dagens samhälle och att förbereda deltagarna på att möta förväntningar om vad det 4. Föreläsningsfasen. Efter genomgången innebär att vara ung man i dag. utbildning ska deltagarna förberedas för ett I projekten som arbetat utifrån ett normkritiskt utåtriktat arbete som består av att de ska perspektiv finns i flera fall också ett tydligt uttalat ta upp den egna förändringsprocessen och teoretiskt perspektiv som varit vägledande i arbevad Sharaf-verksamheterna åsyftar. De som tet. I flera projekt finns bilder av unga män som vill fortsätta på något sätt räknas då som att de befinner sig i riskfyllda situationer, och att aktiva (Schlytter, Rexvid, Celepli och Nasih de saknar förmåga att leva upp till samtidens krav Februari, 2011 s 20–21). på manlighet. I några projekt skulle målgruppen

75

Normkritik eller kompensation?

också kunna beskrivas i termer av klass. Samtidigt saknas det i många projekt en diskussion om unga mäns livsvillkor, och hur det påverkar ungdomarnas förståelse av manlighet. Det som sker är istället en psykologisering av de ungas livssituation, där projekten inte bara påtalar brister i deltagarnas liv utan också gör ungdomarna själva ansvariga för dessa brister. Denna tendens finns i både de kompensatoriska projekten och de normkritiska projekten. Vi saknar här en diskussion om hur sociala och ekonomiska villkor påverkar förståelsen av manlighet. Vi hade önskat att detta också hade varit starkare belyst i projekten. Översikten av projekten som vi gjort visar att projekten med en kompensatorisk ansats ofta har som utgångspunkten att unga män befinner sig i en riskfylld situation i samhället där de inte klarar att ta ansvar för sin sexualitet och undvika ett våldsamt beteende. Problemet definieras till stor del ligga inom de unga männen som behöver lära sig samtala och förstå det egna känslolivet. Forskning visar hur bilder av mäns sexualitet och känsloliv som begränsat, stympat och som präglat av rationalitet snarare än emotionell klarhet dominerar i den offentliga diskursen om manlighet. Manlig vänskap tenderar ofta att framställas som något negativt, kopplat till makt, våld och privilegier, där mäns svårigheter att kommunicera, prata om känslor och att upprätthålla sociala band ses som en del av skapandet av den rationella manligheten. Även i de projekt som haft normkritiska utgångspunkter finns bilden av ung manlighet som något riskfyllt. Unga män beskrivs här som pressade och vilsna. I samtida forskning har detta beskrivits som ett uppbrutet kulturellt landskap, där män och kvinnor i allt större utsträckning förhandlar om tid, inflytande och makt. Kampen för jämställdhet har huvudsakligen drivits av och för kvinnor. Många män har därigenom förlorat sina tidigare relativt ohotade positioner i samhället och i familjen. Denna

uppluckring av patriarkatets maktställning kan leda till osäkerhetskänslor och till olika försök att återerövra makten.

Projekten med normkritiska perspektiv kan läsas som att de vill förbereda de unga männen för den osäkerhet kring identiteter som detta innebär men också bidra till att fortsätta att problematisera föreställningar kring manlighet och maskulinitet. Det finns alltså här ett tydligare samhällsperspektiv jämfört med de kompensatoriska projekten. Gemensamt är en vilja att påverka individens förmåga att förhålla sig kritiskt till de bilder av manlighet som finns i samhället. Budskapet är att unga män måste lära sig att aktivt ta ställning till sina livsval även om dessa val inte alltid är reella.

LITTERATUR 1.

Bromseth, Janne (2009) ”Learning the straight script – constructings of queer and heterosexual bodies in Swedish schools”. I Bromseth, Janne, Käll Folkmarson, Lisa och Mattsson, Katarina Body claims. Uppsala Universitet: Skrifter från genusvetenskap.

2.

Coad, D. (2008) The metrosexual. Gender, sexuality, and sport. New York: Sunny Press.

3.

Connell, R. W. (1995/2008) Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos.

4.

Martinsson, L & Reimers E. (red)(2008). Skola i normer.

Malmö: Gleerups.

5.

Schlytter, Astrid, Rexvid Devin, Celepli, Özlem & Nasih, Bayan (2011) Heder och det civila samhällets metoder, Stockholm: Allmänna Arvsfonden (Rapport)

6.

Skolverket (2009) Diskriminerad, trakasserad, kränkt?

Barns, elevers och studerandes uppfattningar om diskriminering och trakasserier. Rapport 326. Stockholm Fritzes

7.

76

Svaleryd, K. (2003). Genuspedagogik: en tankeoch handlingsbok för arbete med barn och unga.

Stockholm: Liber.

NYTT NAMN – SAMMA BRA VERKSAMHET Som vi tidigare har berättat har föreningen bytt namn. Beslutet togs vid ett extra årsmöte den 12 juni 2013. Anledningen till att vi byter namn från ”Föreningen Psykisk Hälsa” till ”Mind”, är att vi ville hitta ett namn som är mer kortfattat och lättare att kommunicera. Flera nya namn övervägdes och skälet till att det blev Mind är att vi har en brittisk systerorganisation med detta namn inom samarbetsorganet Mental Health Europe.

Genom namn- och profilbytet kan vi kommunicera effektivare och därmed ännu bättre nå våra mål – dvs att främja den psykiska hälsan och stödja människor i kris. I samband med namnbytet har vi tagit fram några nya produkter: tygkassar, pins och en folder. Tygkassarna kostar 80 kr (70 kr för medlemmar) och pinsen. 30 kr (20 kr för medlemmar). Foldern är gratis. På bilden syns vår volontär Viveka Sjöö med en av tygkassarna. Beställ på www.mind.se.

I detta nummer Vi presenterar ett nytt index för att mäta den psykiska hälsan på nationell nivå – Mindindex. De största EU-länderna rangordnas, och vi analyserar sambanden mellan index och andra variabler såsom arbetslöshet, utanförskap och inkomstfördelningen i landet.

Mind-index visar att den psykiska hälsan är bättre i länder med en jämlik inkomstfördelning och som har en låg långtidsarbetslöshet, en låg grad av ekonomisk utsatthet och en låg grad av utanförskap bland unga. I länder som har drabbats av Eurokrisen har den psykiska hälsan försämrats på senare år.

I fördjupande artiklar analyseras determinanter och indikatorer på den psykiska hälsan bland unga, äldre och i arbetslivet. En generell slutsats är att det råder brist på data över hur den psykiska hälsan utvecklas.

Dessutom recensioner samt artiklar om NASPs 20-årsjubileum och en utvärdering av Arvsfonds-projekt riktade till pojkar och unga män.

I nästa nummer Nästa nummer: Språk och psykisk hälsa − Flerspråkighet som stöd och hinder för en god psykisk hälsa − Barnets språk − Det digitala språket och psykisk hälsa − Historiska perspektiv − Terapeutiskt arbete genom tolk Temanumret om språket kommer ut i början av december 2013.

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion.

Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65

Viktiga iNSikter Som VägleDer Boken ”Ny i psykiatrin” redogör för de vanligaste psykiska sjukdomarna. De beskrivs på ett okomplicerat sätt och ger läsaren kunskap om symtom, förlopp och behandling. Vid varje diagnos ges tydlig vägledning kring bemötande, samt konkreta råd till anhöriga.

I denna femte upplaga har hela texten aktualiserats och ett nytt kapitel om psykofarmaka har tillkommit. Nya avsnitt har även lagts till vid varje kapitel; vad som händer på den psykiatriska mottagningen och råd till anhöriga.

N y, re ViDer aD u p p l a g a!

Scanna Qr-koden för att beställa boken direkt!

Du kan även beställa på www.gothiafortbildning.se eller ringa kundservice 08-462 26 70.

Heléne Glant är socionom och leg. kognitiv psykoterapeut. Hon har lång erfarenhet av psykiatrisk vård och har även gett ut flera böcker om ätstörningar.