Exploración clínica: semiología y nosología Evolución histórica de la enfermedad • Semiología • Signo • Síntoma • Semiotécnica
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ENFERMEDAD Para los pueblos primitivos la enfermedad se entendía como un castigo divino o como un «demonio» que penetraba en el cuerpo. Hipócrates, en Grecia, superando la concepción místico-religiosaque emanaba de la creencia en los dioses, establece que las enfermedades son acontecimientosnaturales que deben ser tratados con medios naturales. Todo ello lleva a la concepciónde tres doctrinas, la patología estructural según la cual la enfermedad es un trastorno de los átomos; la patología humoral, que defiende la idea de una alteración de los cuatro humores clásicos,y la doctrina de los neuma, que defiende que la enfermedad consiste en alteraciones de la función de estos «neuma». Al final del siglo XVII, Sydenham utiliza el concepto de «especie morbosa» para denominar la enfermedad. Morgagni y Virchow la justifican desde el punto de vista anatomopatológico. Posteriormente otros autores la concretan desde
Examen del paciente • • • • • • • • •
Inspección Palpación Punción Olfación Diascopia Dermatoscopia Fluorescencia Fotografía Otras exploraciones
la perspectiva de la fisiopatología, de la etiología, bacteriología, etc. El proceso dinámico, la enfermedad, se supone en acción por una causa (etiología), fue merced a ciertos mecanismos (patogenia) y unas lesiones (anatomía patológica), expresándose de forma objetiva o subjetiva (sintomatología) y evolución en el tiempo (patocronia). En la medicina actual se valora al individuo enfermo como un conjunto de soma y psiquis y de esta forma se entiende que no todas las enfermedades tengan una etiología orgánica. La enfermedad toma cuerpo en el hombre, por lo que el médico se enfrenta no con enfermedades, sino con hombres enfermos. Ya Galeno señaló que en el hombre hay una parte somática y una parte anímica, de aquí que ante un cuadro clínico debemos estudiar antes que nada dónde se asienta y desarrolla el mismo. Es a finales del siglo XIX cuando se desarrolla el concepto de la etiología de la enfermedad, basado en los trabajos entre otros de Pasteur y Koch, al descubrir los seres vivos microscópicos bacterias, hongos y virus. La enfermedad entendida bajo un concepto
de morfopatología o fisiopatología por acción de los factores etiológicos, olvida la realidad del hombre que se enfrenta a los factores etiológicos ya los efectos que ellos producen. Es una visión excesivamente simplista ya que el sujeto es pasivo frente a la agresión. Esta idea pronto deja paso al concepto de que la enfermedad es el resultado de la reacción del organismo frente a la agresión. Aquí ya tenemos el síndrome general de adaptación defendido por Hans Selye con su teoría del eje hipo tálamo-hipófisis-suprarrenal. Esta respuesta no es idéntica en todos los individuos ante la misma agresión. Aquí ya se insertan conceptos nuevos hasta ahora como son los de la predisposición y resistencia. Hay sujetos que tienen una especial predisposición a ciertas enfermedades y entramos en la descripción de los tipos constitucionales de Kretschmer y Pende. Fuera del concepto puramente organicista de la enfermedad se desarrolla la visión antropológica en la que ésta es propia de todo ser viviente. La enfermedad por ello no es sólo un problema médico sino también un problema humano. El hombre comparte con los animales la capacidad de crecimiento, desarrollo, evolución, comunicación, etc., pero también tiene cualidades propias como son el lenguaje, la conciencia y la razón. Zubiri decía que «el hombre no sólo está libre, sino que por la estructura psicológica está forzado a decidir», con lo que se puede llegar a situaciones de frustración y enfermedad. Esto es lo que soporta el enfoque de la óptica antropológica de la enfermedad. A nuestro nivel, la medicina bucal, el aspecto de la psiquis es básico y fundamental y este componente tiene una gran influencia en muchas de las manifestaciones que presentan los enfermos. Si no comprendemos estos aspectos no llegaremos a entender en su totalidad a un porcentaje importante de pacientes. Con el transcurso de los años aparecen los estudios de los cromosomas y el ADN (Watson, Crick, Severo Ochoa) que llega a ser conocida como la molécula de la vida. Aquí ya tenemos la patología molecular y los trastornos de base genética, para lo cual la descripción del mapa genético o genoma es fundamental. En este recorrido histórico de la enfermedad desde el signo físico y la lesión morfopatológica del órgano o tejido, pasando por el signo químico y analítico, hasta llegar a la alteración molecu-
lar y genética, ha habido todo un cambio conceptual, que sin embargo no ha significado divergencia, sino más bien convergencia hacia un mismo fin, la compresión del individuo enfermo frente al sano, la de éste como unidad biológica y la de que la expresión clínica de la enfermedad puede depender de muchas causas que no siempre son somáticas, por lo que el papel de la psiquis ocupa un lugar destacado en la conceptualización nosológica de la enfermedad. Ante la enfermedad ya Freud desarrolla su técnica del psicoanálisis que le va a permitir explorar al enfermo en su intimidad y en la experiencia de su enfermedad, dando una preeminencia a la esfera de lo anímico frente a lo corporal. Letarnendi señala que el «hombre es un solo ser, su cuerpo un solo órgano, su vida una sola función», poniendo de manifiesto la interrelación bidireccional entrelo psíquico y lo somático. Con todo esto se va configurando lo que se conoció hace unos años como medicina psicosomática, que defiende que ninguna enfermedad puede ser correctamente tratada a menos que se considere el ambiente en que se mueve el paciente, sus aptitudes, carga emocional y demás reacciones. La medicina, pues, se desenvuelve en estas esferas, y como dice Jiménez Díaz, «clínica auténtica es la que ejerce un hombre frente a otro hombre, es la comunicación cognoscitiva entre un hombre que sufre y busca ayuda y otro que esta preparado y dispuesto a dada». Esto sería el verdadero acto médico, en el cual el médico y el enfermo se enfrentan en un intento de dar y recibir, para llegar después de un diálogo a un diagnóstico cognoscitivo que será la base de una terapéutica. Decía Von Leyden que «el primer acto del tratamiento es dar la mano al enfermo». A partir de este primer encuentro siguen las otras fases clínicas, anamnesis, inspección, exploración directa y complementaria, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, pero siempre bajo la vertiente anímica o psicológica del enfermo. Es necesario conocer el sentimiento que el enfermo tiene de su propia enfermedad y para ello nada mejor que una correcta y detallada anamnesis. Ésta es una transferencia bidireccional entre el médico y el enfermo en el que aquél escucha y éste relata, aquel interpreta y éste expone. Aquí los gestos del paciente, su manera de expresarse, los movimientos de los ojos y manos, pueden ayudarnos a tener una idea de su perso-
nalidad y de lo que pasa por su mente. Si no entiendes una mirada nunca entenderás una larga explicación y esto en esta fase del acto médico es trascendental. Esta fase es la inspección del enfermo que da paso a continuación a la exploración física donde ya hemos ido captando la confianza del paciente. A partir de este momento estamos capacitados para elaborar un diagnóstico previo que necesitará su ratificación o rechazo mediante las exploraciones complementarias. Éstas deberán estar indicadas y acordadas con el diagnóstico de presunción que sospechamos. Toda esta información debe ser recogida y almacenada adecuadamente en la historia clínica, precisando el grado de alteración funcional y la extensión de la lesión morfológica para exponer un pronóstico siempre sobre la base no sólo de la patología que presenta sino también de las circunstancias personales, ambientales, familiares y sociales que le rodean. No es igual la enfermedad en una casada con vida familiar adecuada que en una viuda que vive sola o la de un enfermo soltero que en un padre de familia con varios hijos. Aquí debe entrar una formación y conocimiento por parte del médico de los aspectos psicológicos del enfermo para comprender el porqué y el cómo, por qué ahora y no después se presenta la enfermedad. Acaba el acto médico en la terapéutica, donde el médico trata de aplicar fármacos o sienta la base de una cirugía. El empleo indiscriminado puede llevar a una patología giatrogénica, ya que los efectos de los fármaco s pueden ser positivos o negativos. A veces sobre el efecto puramente farmacológico se sobre añade un efecto basado en la confianza del enfermo en el médico, en el ambiente o en su estado anímico. Sería el valor terapéutico del «placebo» y el «valor placebo» añadido al medicamento. No debemos caer en el tópico simplista que los conocimientos y el enfoque clínico es solo patrimonio del médico internista. Estas facetas deben ser realizadas por cualquiera que realice una actividad clínica. Todo ello desarrollado con una visión integradora, coordinadora y aglutinante. La medicina es piedra angular del conocimiento de la enfermedad y del hombre enfermo sin tecnología y técnicas que se interpongan impidiendo una correcta relación médico-enfermo. y esto es no sólo en la medicina interna, sino
también en cualquier otra especialidad como es la medicina bucal que nos ocupa. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su reunión de Alma Ata en 1978, definió la salud como «el estado de bienestar físico, mental y social», concepto dinámico que supera al simplemente estático de la ausencia de enfermedad; añadiendo al mismo tiempo que la salud «es un derecho humano fundamental y su logro debe ser un objetivo mundial prioritario, que sólo es posible alcanzar con la intervención de los secretos sanitarios, sociales y económicos». Esta doctrina fue el inicio de lo que hoy se conoce como «calidad de vida». En 1964 el presidente de Estados Unidos, Jhonson, relacionó el bienestar del individuo con su estado de salud y no con el económico. No hay parámetros objetivos exactos para medir la calidad de vida, ya que este concepto varía entre los diferentes individuos (en función de su estado social y cultural) y también entre los enfermos y sus familiares. Por ello el término calidad de vida va tomando cuerpo de naturaleza en la sociedad actual. El desarrollo tecnológico se interpone a veces entre el médico y el enfermo, y éste en ocasiones fuerza a aquél a solicitar talo cual prueba que va a ir en detrimento de esta correcta relación médico-enfermo, ya que éste acude al hospital o a una clínica, no buscando un médico, sino una técnica exploratoria. Por otro lado, el médico se encuentra en una fase de pérdida de su individualidad por lo que el acto médico pierde parte de su contenido intrínseco. El médico es un funcionario, un asalariado del sistema de salud quebrándose la relación médico-enfermo ya que comienza a desarrollarse la medicina defensiva en la que aquél solicita exploraciones y pruebas no indicadas, con el fin de salvaguardar su responsabilidad ante una posible denuncia. Este deterioro de la consideración del médico por parte del enfermo y la sociedad es una realidad de nuestros días que aumentan el quebrado de la relación médicoenfermo.
Es el estudio de los signos por los que se manifiesta la enfermedad. En la clínica diaria este concepto se imbrica con el del síntoma, siendo ambos diferentes. Los síntomas pueden ser objetivos
cuando se pueden reconocer por la exploración (sería el signo) y subjetivos, que sólo los percibe el paciente (serían los síntomas propiamente dichos).
Es el síntoma objetivo, el que observa el clínico a la hora de la exploración y el síntoma corresponde al hecho subjetivo que nos relata el paciente en la anamnesis. Así pues, el dolor sería el síntoma y una ulceración a nivel del borde de la lengua sería el signo que observa el explorador que realiza la historia clínica. Esto quiere decir que el paciente, al relatar su síntoma, con las características de subjetividad que ello tiene, puede dar un enfoque diferente al real. Para ello el clínico con experiencia debe saber interpretar de forma correcta lo que el paciente cuenta. Un dolor en un molar inferior, el paciente lo puede referir en la arcada superior, con manifestaciones tan floridas que pueden ind ucirnos a error.
Se puede definir la semiología como la ciencia que trata de la búsqueda e interpretación de los síntomas de aquí que ésta se divida en semiotecnia, que es la metodología de la búsqueda de los síntomas, y la propedeútica, que no da los conocimientos necesarios para agrupar e interpretar los síntomas recogidos. Por la semiotecnia y la propedéutica, esto es, por la semiología, el clínico recoge, valora e interpreta los signos y los síntomas bajo un proceso intelectual que le lleva a sentar un diagnóstico de presunción, pasando previamente por un diagnóstico diferencial. De esta manera ante el diagnóstico presuntivo se realiza una analítica complementaria y bi0psia con el resultado de aceptar o rechazar el diagnóstico previo. Pero siempre antes de realizar una biopsia se debe llegar a la misma con un diagnóstico de presunción. A veces en la exploración se pone de manifiesto un signo patognomónico, característico de una determinada enfermedad. No obstante, esto nos puede llevar a serias dudas se sienta exactamente el llamado signo patognomónico.
El conjunto de signos y síntomas es un síndrome, y así pues, el síndrome de Melkerson Rosenthal, por ejemplo, se caracteriza por presentar parálisis facial, lengua escrotal y edema de labio. Ante un determinado signo y síntoma se debe realizar una exploración cuidadosa. El caso más complicado lo tenemos, por ejemplo, con el dolor en el que hay que recoger detalles tan importantes como la localización, la irradiación, el desencadenamiento, las circunstancias de aparición, duración, intensidad, etc. Todos estos detalles se recogen en la primera parte de la historia clínica propiamente dicha, que es la anamnesis.
Tiene varias partes fundamentales. La primera de ellas se refiere a la filiación del paciente, nombre, dirección, profesión, estado, teléfono, médico remitente, etc. Todos estos apartados se deben rellenar con cuidado, pues tienen importancia. La segunda parte es la anamnesis consistente en el interrogatorio sobre la causa por la que el paciente acude a consulta. Aquí cobra especial interés recoger con minucioso cuidado las características del dolor, su aparición e intensidad, así como la zona topo gráfica en el que aparece. En el motivo de la consulta el clínico pone en práctica sus conocimientos de semiología para pasar después a la tercera parte de la historia clínica, la exploración donde se palpará e inspeccionará la clínica referida por el paciente en el apartado anterior. El examen físico debe ser metódico y ordenado, siguiendo una secuencia previamente establecida. Se explorará la mucosa yugal, las carúnculas del Stenon y los labios. Después se seguirá hacia el surco gingivoyugal desde su parte posterior hacia la línea media. Se explorará la lengua en su superficie, bordes laterales y punta, el suelo de la boca, las carÚl1culas del conducto de Wharton y el surco gingivolingual. Se inspeccionará el paladar duro y el blando hasta la úvula. La región gingival ocupará también un lugar destacado en nuestra exploración. Terminado este apartado de una manera generalel
restode los apartados de la economía (digestivo, respiratorio,cardiovascular, renal, etc.). Una parte importante es la referida a los antecedentespersonales y familiares. Entre los primeros es importante las enfermedades pasadas con anterioridad y los hábitos del paciente (tabaco, por ejemplo).Es importante señalar en este apartadolas posibles alergias a medicaciones, medios decontraste,antibióticos, anestésicos, etc., y otras posibles sensibilizaciones (alimentos, mariscos, etcétera).Conviene señalar las posibles hospitalizacionesy cirugías a que haya sido sometido el paciente con anterioridad. En este apartado se señalarántambién las inrnunizaciones, hepatitis, tétanos,difteria, etc., así como los traumatismos, en especiallos de la región maxilar. Entre los antecedentes familiares a veces se encuentranenfermedades que tienen una predisposiciónfamiliar importante. Con todos los datos recogidos anteriormente se llega a un diagnóstico diferencial en el que el cuadro referido se intenta encasillar dentro de una enfermedad, haciendo una valoración diferencialcon otros procesos de aparición parecida, aunque su causalidad sea diferente. De esta manerallegamos a un diagnóstico de presunción queserá corroborado o rechazado por los exámenes especialesque el clínico debe pedir.
Fase
Síntomas Si os Datos de ex loraciones Necropsia
Entre estos exámenes especiales tenemos en primer lugar los radiológicos con las distintas proyeccionesde uso a nivel maxilofacial. El estudio histológico es de importancia capital, ya que si bien poco utilizado en otros tiempos, ocupa hoy un lugar prominente y de uso obligatorio en toda la patología, en especial la patología de la mucosabucal. La citología sería el complemento de la histología y es un auxiliar importante. Se pueden realizar, aunque con menor profusión, exámenesbioquímicos y microbiológicos. En el examen de la patología de la mucosa
bucal ocupa un lugar destacado el interrogatorio y en caso positivo el examen por el especialista correspondiente de la mucosa genital, anal, ocular, pues la patología de la mucosa bucal es a veces una parte integrante del síndrome general de las mucosas tantas veces preconizado por la escuela francesa. Dentro de las técnicas especiales es importante la fotografía clínica, para ver la evolución de la lesión con el paso del tiempo. Forma parte de un examen semiológico y hoy día con los nuevos avances en fotografía es un documento válido para ver no sólo la evolución de la lesión con el tratamiento empleado, sino también como documento de archivo en la historia clínica que a veces puede ser interesante tener a los efectos de responsabilidades legales en la que la práctica clínica se desenvuelve cada día con mayor profusión.
En primer lugar es necesario advertir la importancia que tiene para realizar un buen examen la correcta iluminación que debe existir en la clínica, la fuente de luz puede ser directa (natural o artificial) o indirecta reflejada en la cavidad bucal. A veces es costumbre que algunos exploradores utilicen el espejo frontal de Clarke, utilizado por otros especialistas (otorrinolaringólogos).
Es el primer escalón en la exploración bucal y facilita la visión de la localización, forma y tamaño de la lesión. Para realizar esta maniobra debemos ayudamos con espejos bucales o con un bajalenguas. La práctica y experiencia hace que esta parte sea fácil de realizar, aunque para el poco experimentado es conveniente aconsejarle seguir el orden de referencia topográfico para que no se le escape nada en la inspección. El examen se hace primeramente con boca cerrada, observando la piel, la semimucosa y las comisuras. Después con la boca abierta se evierten los labios y se examinan ambas mucosa s (labio superior e inferior), así como las regiones yugales
derecha e izquierda, poniendo especial cuidado en los orificios de Stenon y surcos vestibulares. También se visualizará la región retromolar. Obligando al paciente que proyecte hacia adelante su lengua, se visualizará el dorso hasta la región de la V lingual, los bordes laterales, la cara ventral y la punta de la lengua. Es posible que sea necesario ayudarse con una gasa para traccionar la lengua e inspeccionar más fácilmente. La V lingual debe ser observada con visión directa e indirecta (espejo bucal). La cara ventral de la lengua se inspecciona haciendo que el enfermo lleve su punta hasta el paladar. De esta manera podremos observar no sólo su cara ventral, sino también el suelo de la boca sobre todo el frenillo lingual y las carúncula s del conducto de Wharton. Es conveniente también explorar la lengua dejando ésta en el suelo de la boca, en posición de reposo. El paladar duro se inspeccionará en su tercio anterior, medio y posterior, para pasar a continuación al paladar blando. Aquí también se puede utilizar la visión directa o indirecta. Deberemos llegar hasta las regiones amigdalinas, pilares y úvula con el fin de visualizar su posible patología. Para terminar esta parte dedicada a la inspección nos dedicaremos a la región gingival. Comenzaremos en primer lugar por el maxilar inferior en su zona vestibular y lingual, con cierta predilección sobre la región del tercer molar (zona retromolar). Para llevar un orden correcto es mejor comenzar por el lado derecho hasta llegar a la línea media y después pasar al otro lado hasta llegar a la región retromolar izquierda. Esta exploración se repetirá de igual forma en el maxilar superior desde la tuberosidad derecha a la izquierda.
En caso de que tengamos alguna lesión sospechosa deberemos proceder a la palpación de la misma, con el fin de describir en la historia clínica la consistencia, sensibilidad, bordes de ulceración, fondo, etc. Esta palpación puede ser también bidigital e incluso intraoral y extraoral al mismo tiempo, sobre todo en caso de que estemos explorando el suelo de la boca. De especial importancia es la palpación de la región cervical ante la posible sospecha de la pre-
sencia de una masa. Los ganglios se deben explorar señalando su tamaño, movilidad y consistencia. Se centrará la exploración en las regiones submentoniana, submaxilar, preauricular, occipital, esternocleidomastoidea posterior y supraclavicular. Toda la historia clínica y exploración realizada hasta el momento nos sitúa en un proceso intelectual y científico que nos va a llevar a sentar el diagnóstico correcto y en consecuencia la terapia adecuada. Así, por ejemplo, un paciente joven presenta en forma brusca escalofríos y una intensa cefalalgia (síntomas). En la exploración física se observa rigidez de nuca y signos de Brudzinski y Kerning. Estos signos, junto con cefalalgia, constituyen un síndrome meníngeo. El estudio fisicoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo nos lleva a la conclusión de un proceso infeccioso provocado por meningococos. Ya podemos sentar un diagnóstico efectivo, el de la meningitis menigocócica. El proceso intelectual entre el método clínico seguido y el método científico no tiene diferencias. En ambos, a partir de un conjunto de observaciones, se elaboran una o varias hipótesis, con lo que se formula un diagnóstico provisional o una teoría científica. Las exploraciones realizadas o el material y método seguido en la investigación del proceso científico nos llevan en el primer caso a sentar un diagnóstico definitivo y en el segundo a aceptar o rechazar la teoría formulada con unas conclusiones.
En caso de que la lesión tenga contenido líquido (ampolla, quiste) puede ser interesante la punción para ver el tipo de exudado que existe en el interior. Otras veces podemos explorar con una sonda, un explorador de clínica, un cono de gutapercha o simplemente un alambre fino, el trayecto fistuloso a través del orificio de salida de una fístula situada, por ejemplo, en la región gingival que puede corresponder a una periodontitis apical o a una cavidad patológica. Se puede explorar la permeabilidad de los conductos salivales (Stenon y Wharton) para ver la permeabilidad de los mismos y si existe alguna patología a este nivel.
No es frecuente realizar esta exploración y a veces al clínico se le olvida realizada o no le da demasiada importancia. Puede ser interesante en casos de acetonemia, halitosis, en el pénfigo, gangrenas y estomatitis de gran extensión que al paciente le da mal sabor de boca y al explorador un olor característico.
A veces es necesario la observación de la mucosa a través de un cristal realizando una comprensión ligera, con el fin de ver si desaparece la coloración. Con ello diferenciamos una mácula roja por congestión en la que desaparece la coloración y una púrpura en la que persiste esta coloración característica.
Es la visualización de la mucosa a través de una lente de aumento. Esto se realiza también sobre la piel. La utilización de la lente de aumento es muy práctica para el profesional, ya que se pueden poner de manifiesto lesiones que a simple vista nos pueden pasar inadvertidas. A veces a estos aparatos hay cámaras fotográficas acopladas. Sirven, sobre todo, para explorar las papilas foliadas en los bordes laterales de la lengua, la red vascular superficial para ver telangiectasias, púrpuras o pigmentaciones de tipo melánico.
La luz de Wood da a la piel y mucosa normal una coloración de tipo violáceo, variando la tonalidad en relación con la vascularización. En el carcinoma epidermoide la coloración que aparece es rojo-anaranjado intenso. Las manchas melánicas que a la exploración clínica no son demasiado visibles, es posible que con esta técnica se muestren más aparentes dando una coloración pardo-negruzco. La superficie dorsal de la lengua da una coloración rosa-anaranjado que
aumenta en las zonas con saburra y que desaparece en las regiones donde hay atrofia o hipotrofia papilar. La ingestión de tetraciclinas se manifiesta por una coloración amarilla intensa.
Ya hemos señalado anteriormente la importancia que tiene la fotografía clínica para el estudio diagnóstico de la lesión y para el diagnóstico de la evolución que se presenta con el tratamiento. Se deben tomar fotografías de frente y de perfil con el objetivo adecuado a la cavidad bucal. Las especificaciones de diafragma, velocidad, etcétera, están en relación con la sensibilidad de la película y con el objetivo que utilicemos. El archivo de todo este material es fundamental para estudiar la evolución y se debe mantener junto con la clínica. La importancia de este archivo reside también con fines de odontología legal forense, cada día más importante en nuestra práctica médica.
A veces es necesario tener en cuenta la posibilidad de realizar un conjunto de exploraciones especiales que se salgan de la práctica clínica rutinaria. Nos referimos no sólo a los datos de laboratorio que ya se realizan sistemáticamente, sino a ciertas técnicas de diagnóstico por imágenes, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, electrocardiograma, electroencefalograma, etc. Para ello, pediremos el concurso del especialista. Por ello, en ocasiones el odontólogo o estomatólogo son una parte de un equipo de salud en el que se deben intercambiar datos, resultados, comentarios para llegar al diagnóstico del paciente. En síntesis, debemos escuchar al paciente, recoger minuciosamente lo que nos diga, intentando no mirar sino ver, desarrollar la capacidad de observación con el enfermo, reconociendo a través del tacto todo lo que nos presente, solicitando el concurso de otro especialista en caso necesario o bien de las pruebas complementarias a que haya lugar.