ODONCIA
L
R. Romano
Prefacio
El Prefacio a Ortodoncia lingual (OL) debería haberse llamado «Una breve explicación de por qué Ortodoncia lingual es el primer libro de texto jamás publicado sobre OL». La idea de publicar Ortodoncia Lingual surge en Octubre de 1995, en el Congreso de la Sociedad Italiana de Ortodoncia Lingual (SIOL) en Roma, donde estaban presentes muchos de los mejores clínicos de OL. A l repasar la literatura publicada sobre OL, es asombroso descubrir que la mayoría se había escrito entre 1982-1985, inmediatamente después que el Dr. Kurz desde EE.UU. y el Dr. Fujita desde Japón desarrollasen el prototipo del sistema lingual y ORMCO fundase la original «Task Forcé». En estos años se produjeron los primeros pasos del nuevo sistema ante las críticas de la comunidad ortodóncica y de las expectativas exageradas por parte del público y de los medios de comunicación. Aunque la mayoría de los ortodoncistas encontraron este nuevo sistema interesante, todavía estaba poco desarrollado, sin ningún caso finalizado, sin protocolo y con muchos problemas técnicos. Han pasado más de doce años desde que se declaró el «silencio» en todo lo referente a la OL en las revistas científicas, en los congresos y en las clínicas de ortodoncia. Debido al pequeño número de ortodoncistas que durante esta época continuaron tratando pacientes con OL, los medios de comunicación dejaron de mencionar el tema y ahora nos encontramos en una situación caracterizada por la ausencia de su conocimiento en la comunidad dental y entre el público. La técnica de ortodoncia lingual, que es la única que podemos ofrecer a esos pacientes que quieren que se realice su tratamiento ortodóncico tras las cortinas echadas, estaba realmente dejada de lado con las cortinas echadas. La culpa se debe, en parte, al rápido declive del número de ortodoncistas que ofrecían la OL como una opción de tratamiento en sus clínicas y también, en parte, a los pocos esfuerzos de aquéllos que practicaban la OL para enseñar, escribir, investigar o contribuir con sus conocimientos a la divulgación de esta técnica entre sus colegas. Se han realizado trabajos excelentes en todo el mundo con OL. Algunos clínicos han decidido limitar su práctica exclusivamente a la OL y hoy en día pueden presentar excelentes resultados con un seguimiento a largo plazo. Además de la gran experiencia acumulada en este campo en los últimos quince años, existe mucho material novedoso que, en su mayor parte, sólo conocen los ortodoncistas que acuden a los congresos de OL que se celebran en todo el mundo. Con este libro deseamos contribuir a cambiar esta situación porque creemos que la ortodoncia lingual es la mejor solución estética en la ortodoncia actual. Muchos de los mejores clínicos que practican OL han participado en este libro desde EE.UU., Australia, Japón, Francia, Italia, España, Alemania y Dinamarca. Me gustaría agradecer personalmente a cada uno de ellos su extraordinaria ayuda, la buena predisposición y la paciencia que han demostrado durante el largo proceso de redacción de este libro internacional y su generosidad por compartir su sabiduría y experiencia con nuestros lectores. Se 11
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Ortodoncia lingual
han recogido muchos «trucos» clínicos y experiencia que ahora, por primera vez, tenemos la oportunidad de divulgar. Se han cubierto casi todos los posibles aspectos de la OL, incluyendo su historia, mecánica, casos con extracciones, casos sin extracciones, pacientes pediátricos, casos interdisciplinarios, cirugía ortognática, manejo de la técnica en la consulta y procedimientos de laboratorio, describiéndolos con el máximo detalle e ilustrándolos con fotos en color. Este no es un libro de recetas y no pretende ofrecer un conocimiento exhaustivo de la OL. Es aconsejable que cualquier profesional que desee dedicarse a esta técnica, participe en cursos acreditados y en reuniones sobre la misma y acumule la suficiente experiencia antes de aplicarla en una clínica. Una vez adquiridos los conocimientos y la experiencia, obtendrá excelentes resultados clínicos, no menores que los acostumbrados con ortodoncia labial, y con todas las ventajas mecánicas y estéticas que solamente proporciona la OL. He incluido todas las referencias que he podido encontrar sobre OL para ayudar a los clínicos a encontrar su camino en este nuevo sistema. Me disculpo ante cualquier autor del que haya dejado de mencionar algún artículo suyo. Son muchas las ventajas de la OL sobre la ortodoncia labial. Aunque la más obvia sea la mejora estética, existen algunas ventajas puramente mecánicas, como puede ser un movimiento de distalización más eficiente, una intrusión mucho más fácil, una capacidad de expansión aumentada y la capacidad incorporada en el diseño de la bracket de reposicionar la mandíbula y la articulación temporomandibular cuando sea necesario. Algunos clínicos todavía denuncian que la OL no es una opción válida y que sus resultados son inferiores a aquellos alcanzados con la ortodoncia labial. De hecho, frecuentemente ocurre lo contrario. Nosotros creemos que las ventajas de la OL, son mayores que las desventajas y que se debería considerar como una opción legítima e igualmente válida de entre todas las modalidades de tratamiento. Todavía hay mucho que hacer en el campo de la OL además de publicar libros. Algunas desventajas aún por resolver son: • Una mejora del diseño de las brackets para hacerlas más pequeñas, de ligadura más fácil y más suaves para la lengua. • Una menor distorsión del habla durante las primeras etapas de tratamiento, lo cual puede ser estresante para el paciente. • La inclusión de la enseñanza de ortodoncia lingual en los programas de postgrado de ortodoncia en todo el mundo. • Reducción de los precios mediante mejoras en el diseño y la técnica que permitan reducir el tiempo de trabajo en el sillón del ortodoncista. Espero que este libro contribuya a unir a los clínicos que practican la OL. El mundo se ha convertido en un lugar muy pequeño desde que la gente empezó a viajar tanto. Algunos de mis pacientes vienen de Japón, EE.UU. y Europa y esperan que cada ortodoncista tenga los mismos conocimientos y aptitudes que sus colegas. Hoy en día existen medios de comunicación rápidos que deberían ser utilizados para enseñar, informar y unificar. Enseñar a los otros ortodoncistas los «secretos» de nuestra técnica nos comportará, a largo plazo, una mayor aceptación y más trabajo. Cuantos más ortodoncistas utilicen OL en sus clínicas, los pacientes serán más conscientes de ello y la solicitarán más. Este mismo fenómeno ocurrió en odontología general con las carillas de porcelana. Cuando se hicieron más populares, los dentistas que fueron los primeros en aplicarlas se convirtieron en los líderes de la odontología estética en todo el mundo. Espero que Ortodoncia lingual se convierta en una parte esencial de las clínicas de ortodoncia y bibliotecas universitarias, para ser utilizado por doctores y pacientes, y para formar parte de los estudios de postgrado en estética dental. Debo expresar de nuevo mi agradecimiento a todos los colegas que han participado en la creación de este libro, especialmente al Dr. Didier Fillion, un amigo y hoy por hoy uno de
Prefacio
los mejores clínicos en OL de todo el mundo; a mi colega israelí, Dra. Sylvia Geron, que siempre me ayudó y apoyó; al Prof. Adrián Becker uno de los ortodoncistas con más talento que conozco, quien me inspiró tremendamente; a la Dra. Linda Hallman, quien me ayudó a revisar el material; al Dr. Nitzan Bichacho, Dr. Paul Miara y Dr. Bernard Touati los cuales me ayudaron a entrar en el fascinante mundo de la estética dental; y a mi mujer que me apoyó con todo su cariño. Este libro está dedicado a mi padre, el Dr. Albert Romano. RAFI ROMANO, D M D , M S C
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Sección 1
INTRODUCCIÓN
1.
Ortodoncia lingual: perspectiva histórica Craven Kurz y Rafi Romano
2.
Realidad clínica actual Massimo Ronchin
3.
Ortodoncia lingual en una clínica de ortodoncia labial J. Courtney Gorman
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Ortodoncia lingual: perspectiva histórica
Craven Kurz, DDS, PhD y Rafi Romano, D M D , MSc
Los años 70 fueron una década excitante para los ortodoncistas. Se desarrolló la técnica de arco recto, la demanda había aumentado y un mayor número de adultos también solicitaba tratamiento. Esta demanda en auge por parte de los adultos conllevó unas preocupaciones concretas a la profesión. La estética era entonces y continúa siéndolo la principal preocupación de los pacientes. Para resolver estas preocupaciones estéticas, los fabricantes presentaron las brackets de plástico transparentes; desdichadamente, la tinción de la bracket supuso un claro problema. La búsqueda de alternativas estéticas a la bracket de metal o a la transparente de plástico continuó. Al principio de los años 70, el Dr. Craven Kurz, un ortodoncista, entonces profesor asociado de Oclusión y Gnatología en UCLA School of Dentistry, vio que en su clínica privada predominaban los pacientes adultos. Puesto que muchos de estos pacientes eran personajes públicos, la estética se convirtió en la principal preocupación. Una paciente en particular que era una empleada del «Club de Conejitos de Playboy», acudió a su clínica en busca de tratamiento. Debido a su trabajo de cara al publico rechazó la aparatología labial de metal o de plástico por razones estéticas. Dada su petición de un aparato que no se viera nació el concepto de aparatología lingual cementada. Después de muchas consultas y consejos de otros colegas, particularmente del Dr. Jim Mulick, también de la Facultad de Odontología de UCLA, el Dr. Kurz desarrolló la primera aparatología puramente lingual. El aparato consistía en brackets de plástico Lee Fisher pegados a la cara lingual de los dientes anteriores y brackets metálicas pegadas a la cara lingual de los dientes posteriores (figuras 1-1 A y B). Se seleccionó este tipo de bracket para los dientes anteriores debido a la facilidad de recontorneaiias y moldearlas para evitar el contacto directo con los dientes antagonistas. En este primer intento de tratamiento lingual se monitorizaron los resultados del tratamiento muy de cerca. Como era de esperar, el Dr. Kurz encontró que las fuerzas oclusales causaban una fuerza oblicua de descementado sobre las brackets de los incisivos superiores, causando un gran porcentaje de fracasos en el cementado. Además las brackets eran incómodas e irritaban la lengua del paciente. A mediados de los 70, el Dr. Kurz descubrió que puliendo las brackets con una piedra sin calor, mejoraba el confort y la aceptación del paciente. No es de sorprender que se desarrollase un interés comercial hacia esta nueva aparatología y enfoque del tratamiento ortodóncico. Muchos clínicos y compañías comerciales estaban en proceso de desarrollar alguna versión de aparatología lingual. Durante estas fases iniciales, Ormco, una compañía de California, creó un equipo para el desarrollo del producto, que lo formaban Mr. Frank Miller y Mr. Craig Andreiko, para trabajar con el Dr. Kurz y su nuevo aparato. Anteriormente, Ormco ya había puesto de manifiesto su interés por el concepto de Ortodoncia Lingual. A principios de los 70, junto con el Dr. Jim Wildman, intentaron desarrollar un sistema para alinear la dentición usando un abordaje lingual. Este sistema 17
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Ortodoncia lingual
Figs. 1-1 A y B.
Aparatología labial modificada del Dr. Kurz 1973-1975 para su aplicación por lingual.
consistía más en un posicionador pediculado, que en un sistema multibandas. A pesar de ser innovador, las limitaciones inherentes en este sistema le impidieron conseguir una amplia popularidad en la comunidad ortodóncica. Con el equipo para el desarrollo del nuevo producto en marcha, se desarrollaron prototipos de brackets linguales con el fin de mejorar el diseño del aparato original. Los prototipos se tallaron en bloques de madera a una escala de 40:1 y luego se realizaron en los materiales apropiados y a una escala menor para que pudieran caber en la boca. Rápidamente se vio que los problemas que surgieron en todos los intentos anteriores aún persistían, es decir, un alto nivel de fallos del cementado debido a las fuerzas oblicuas e incomodidad del paciente debido a la rugosidad que notaba con la lengua. El punto de inflexión en el desarrollo de la aparatología fue la suma de un plano inclinado anterior como parte integral de las brackets maxilares anteriores (figura 1-2). Este plano inclinado convirtió las fuerzas de descementado producidas por los incisivos mandibulares en fuerzas de compresión aplicadas en una dirección de intrusión y labial. Estas fuerzas también producían una reabsorción ósea fisiológica en el área incisal maxilar y mandibular que permitía la intrusión de los dientes con una fuerza de menos de 100 miligramos cada vez que el paciente deglutía (aproximadamente 2000 veces por día). Los problemas de cementado disminuyeron drásticamente. Se vio que el cambio de dirección en las fuerzas mediante un plano anterior inclinado era el eslabón perdido en el de-
Fig. 1-2.
El plano inclinado.
Ortodoncia lingual: perspectiva
Fig. 1-3.
histórica
Dr. Craven Kurz.
sarrollo de una aparatología lingual. Con este diseño el Dr. Kurz hizo una petición de patente para el Kurz Lingual Appliance el 15 de noviembre de 1976. El desarrollo del producto empezó en 1978 y Ormco fabricó la primera bracket utilizable en 1979. Los primeros ensayos clínicos se hicieron en la clínica privada del Dr. Kurz, con aproximadamente 100 casos que se probaron durante un espacio de tiempo de tres años. Se estableció un protocolo de tratamiento y toda la aparatología fue cementada de modo directo. Desde la primera prueba el aparato parecía viable y se mostraba prometedor en cuanto a proveer una alternativa estética a la aparatología labial. El siguiente paso lógico en el desarrollo y mejora del producto fue establecer otro tipo control. Se invitó a 50 grandes ortodoncistas a un simposium de Ortodoncia Lingual, subvencionado por Ormco. Ahí, el Dr. Kurz presentó el concepto de tratamiento lingual, la apa-
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Ortodoncia lingual
Fig. 1-6.
Dr. Wick Alexander.
Fig. 1-7.
Dr. Moody Alexander.
ratología y los resultados del tratamiento de sus primeros 100 casos ante el colectivo profesional. De este grupo surgió la «Lingual Task Forcé». Este grupo estaba bajo la guía administrativa de Mr. Floyd Pickrel, Mr. Ernie Strauch, y el Dr. Michael Scwartz, todos ellos de Ormco. Su función era guiar y administrar el equipo de investigación y desarrollo mientras se desarrollaba una aparatología lingual comercialmente viable. Todos estaban de acuerdo en probar la aparatología; además del Dr. Craven Kurz, de Beverly Hills (figura 1-3), componían el equipo el Dr. Jack Gorman de Marión, Indiana (figura 1-4), el Dr. Bob Smith de Stanford, Florida (figura 1-5), los Drs. Richard (Wick) Alexander (figura 1-6) y Moody Alexander (figura 1-7) ambos de Dallas, Texas, el Dr. James Hilgers de Mission Viejo, California (figura 1-8) y el Dr. Bob Scholz de Alemeda, California (figura 1-9). El entusiasmo acerca de una alternativa estética al tratamiento ortodóncico tradicional creció dentro de la profesión dental. El aumento de la demanda por parte del público de este tratamiento alternativo, creó en el equipo de investigación y desarrollo la urgencia de po-
Fig. 1-8.
Dr. James Hilgers.
Fig. 1-9.
Dr. Bob Scholz.
Ortodoncia lingual: perspectiva histórica
der disponer de esta aparatología para un uso amplio, tan pronto como fuera posible. A principios de otoño de 1981, la «task forcé» presentó seminarios de forma regular en aparatología lingual en Newport Beach, California. El mismo año. el Dr. K. Fujita de Japón, publicó un artículo sobre terapia lingual en el American Journal of Orthodontics. El interés comercial se extendió. Unitek subvencionó un proyecto de clínica lingual bajo la dirección del Dr. Vince Kelly de Oklahoma. El Dr. Steve Paige de Florida empezó dando cursos utilizando aparatología de Begg de forma lingual. Forestodent y American Orthodontics empezaron a vender accesorios y brackets linguales. El interés público continuó creciendo. Los medios de comunicación informaron sobre el desarrollo de las nuevas brackets invisibles en revistas y entrevistas en la radio y la televisión (figura 1-10). El equipo de Ormco dio una conferencia en el Waldorf Astoria de Nueva York, anunciando los beneficios de este nuevo tipo de terapia ortodóncica. El interés del público se acrecentó todavía más y pedía este tipo de aparatología a la profesión. Las casas comerciales estaban compitiendo para estar a la vanguardia de esta «fiebre lingual». Incluso Unitek tenía ahora una aparatología lingual. Los dentistas pedían más información y entrenamiento sobre la técnica lingual. Los cursos presentados por el equipo de «Lingual Task Forcé» continuaron creciendo en tamaño, con la asistencia de más de 1000 ortodoncistas en cada curso (figura 1-11). En 1983 el equipo estaba dando cursos en la mayoría de las ciudades de América. En 1982, Ormco creó un equipo de dos doctores en cada país de Europa. En 1983, este grupo presentó la aparatología en Europa en la reunión de Ginebra, Suiza, seguido de cursos en Japón. Varios reconocidos ortodoncistas en Europa, el Dr. Klaus Gerkhardt de Alemania, el Dr. Lennart Lagerstrom de Suecia y el Dr. Jorn Perregaard de Dinamarca se sumaron al equipo europeo. Los doctores europeos insistían en ver casos acabados. En 1983 el equipo dirigió seminarios para 300 doctores. Se presentaron todos los casos terminados con un protocolo de tratamiento completo; estos resultados eran más aceptables que aquellos presentados anteriormente por los doctores americanos. ¡En 1983, Ormco vendió 5000 casos linguales y en 1986 vendieron 18.000! Por entonces, miles de ortodoncistas de todo el mundo asistieron a cursos y empezaron tratamientos utilizando la técnica lingual. La técnica y la aparatología estaba todavía en sus inicios, y de hecho, todavía no se había completado un segundo control. La demanda del público y el interés comercial precipitaron el producto en el mercado quizás de una manera prematura. En 1986 la Sociedad Francesa de Ortodoncia fundó la Sociedad Francesa de Ortodoncia Lingual (SFOL).
Fig. 1-10.
Revistas que exaltaban las virtudes de la aparatología lingual.
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Ortodoncia lingual
Fig. 1-11.
Clases en un hotel de Newport beach.
En 1987, en la reunión anual de la Asociación Americana de Ortodoncistas en Montreal, Canadá, el Dr. Kurz estaba en el programa para discutir la terapia de ortodoncia lingual. La conclusión de la conferencia fue que muchos ortodoncistas habían probado la aparatología y la terapia lingual sin mucho éxito. Los problemas más habituales parecían ser el posicionamiento de los aparatos con la técnica de cementado directo y la manipulación de los arcos en segmentos vestibulares abiertos sin oclusión debidos al efecto de plano de mordida causado por el plano inclinado anterior. Muchos clínicos habían perdido el control en casos tratados con la técnica lingual. La conferencia del Dr. Kurz tuvo una gran asistencia ya que muchos clínicos estaban buscando soluciones a los problemas que les impedían terminar los casos con un acabado excelente como cabía esperar cuando utilizaban la aparatología labial. En esta misma reunión, se presentó a los profesionales una alternativa estética. La casa A Company presentó una bracket labial transparente, resistente a las tinciones. Esta bracket llamada Starfire, era una alternativa razonable para los pacientes que estaban preocupados por la mala estética de las brackets labiales metálicas convencionales. Se escuchó un suspiro de alivio en la comunidad ortodoncista. Los ortodoncistas ahora podían proporcionar a sus pacientes una opción que mejoraba la estética frente a las brackets de metal con un tratamiento eficiente y de alta calidad. El entusiasmo por la terapia lingual se desvaneció así como el interés comercial. El equipo de Ormco se redujo a tres personas en 1988, Los Drs. Kurz, Gorman y Smith. Ellos reestructuraron el grupo y lo llamaron equipo KGS Ormco Task Forcé número 2. Su nueva misión era definir los problemas que afectaban en aquel momento a la ortodoncia lingual y desarrollar las soluciones adecuadas. Los problemas que identificaron fueron: 1. 2. 3.
La aparatología lingual se había hecho llegar al público antes de que se hubieran completado las pruebas. Ortodoncistas formados de manera inadecuada en la terapia lingual estaban tratando un número extraordinario de pacientes. El público tenía unas expectativas elevadas sobre este tratamiento y las exigió a la profesión de una forma inmediata.
Una solución era tener hacer clases a grupos más reducidos, impartidas por ortodoncistas con una mayor experiencia en aparatología lingual. Se impartieron cursos más largos con tipodontos, y se forzó la formación continuada con el soporte de grupos de estudio, revistas y reuniones profesionales. Se fundó la Asociación Americana de Ortodoncia Lingual (ALOA) el 14 de Noviembre
Ortodoncia lingual: perspectiva
histórica
de 1987, con un grupo base de 600 ortodoncistas americanos. El número de miembros aumentó rápidamente a 800 en 17 países. La ALOA proporcionaba y organizaba revistas trimestrales, grupos de estudio, folletos para pacientes, convenciones anuales y conferencias profesionales. La primera reunión de la ALOA tuvo lugar en Washington en 1987, y el siguiente año fue en Palm Springs. También se formó una asociación para las asistentes y personal de los ortodoncistas que practicaban ortodoncia lingual. Las nuevas asociaciones eran más pequeñas que los primeros grupos que se formaron, pero permanecieron activas en el apoyo a la terapia lingual. El grupo KGS ofreció programas de formación continuada en Europa y Japón. El entusiasmo por la terapia lingual todavía se mantenía fuerte en estas comunidades. Algunos programas universitarios europeos y japoneses ofrecían una formación en terapia lingual y se impartieron cursos en Corea, Sudamérica, México y Dinamarca. La Sociedad Europea de Ortodoncia Lingual (ESLO) se fundó en 1992, en Venecia, Italia, y cientos de personas participaron en este primer congreso europeo. En el mismo año se fundó la Asociación Italiana de Ortodoncia Lingual (AIOL), que es la más activa desde entonces. La asociación asiática lingual también es muy activa. El Dr. Lorenzo Favero de Italia fue el primero en tratar niños y adolescentes con OL, y actualmente es una opción de tratamiento aplicable a todas las edades. Hoy en día, la ortodoncia lingual tiene un pequeño pero fuerte seguimiento en Estados Unidos, Europa y Asia. La ALOA vuelve a ser activa después de unos años de silencio, con convenciones anuales, material de consulta para los pacientes y la publicación de una revista trimestral para los profesionales, la denominada JALOA. Las sociedades de ortodoncia lingual francesa e italiana mantienen sus reuniones anuales. La ESLO subvencionó los últimos mítines internacionales, en 1996 en Montecarlo, Monaco, y en 1998 en Roma. Se imparten muchos cursos en varias localidades alrededor del mundo, principalmente por los doctores Didier Fillion (Francia), Courtncy Gorman (USA), Giuseppe Scuzzo (Italia), Kyoto Takemoto (Japón), Pablo Echarri Lobiondo (España), Bob Baker (USA), Mario Paz (USA) y John Napolitano (USA). A continuación resumimos algunas de las dificultades encontradas en el desarrollo de la terapia lingual y la solución que se emplea en la actualidad:
1.
Irritación tisular y dificultades fonéticas
Las primeras brackets que se pusieron en la superficie lingual de los dientes irritaban la lengua e impedían un habla normal. La nueva generación de brackets se ha rediseñado con una superficie exterior lisa y un perfil bajo. Esto aumenta el confort y permite una actividad normal de la lengua, de esta manera el habla no se afecta de manera significativa.
2.
Irritación gingival
Las primeras generaciones de brackets linguales tenían una base para el cementado muy amplia que se extendía hacia el margen gingival (figura 1-12). El acceso para una adecuada higiene oral y el autolimpiado de la cavidad oral se veían comprometidos. Las brackets se han rediseñado para que permitan una mejor autolimpieza. La base ahora se extiende hacia incisal y en sentido mesiodistal, dando una adecuada fuerza de unión y manteniendo cualidades higiénicas. Los dientes anteriores mandibulares son muy vulnerables a la acumulación de cálculo debido a su proximidad a las glándulas salivales submandibulares. Estas brackets tienen de 1,5 a 2 mm de espacio entre la base y el margen gingival. Además, los ganchos de las brackets se han rediseñado con un perfil más bajo y situado a varios milímetros del margen gingival (figuras l - 1 3 A y B ) .
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Ortodoncia lingual
Fig. 1-12. Inicialmente, las brackets anteriores tenían unos ganchos gingivales muy largos que eran los responsables de la acumulación de cálculo.
3.
Interferencia oclusal
Uno de los problemas predominantes con la primera bracket era el efecto de las fuerzas oblicuas, particularmente en la dentición anterior maxilar". [En ausencia de mordida cruzada, la cara lingual de los dientes mandibulares no está en contacto directo con los dientes maxilares, por lo tanto las fuerzas oblicuas no son problema (figura 1-14). La altura de la corona relativamente alta en los dientes maxilares y la baja altura cuspídea de los segmentos posteriores permiten un espacio adecuado para evitar las severas fuerzas oblicuas que observamos en la región anterior maxilar.] La bracket se rediseñó con un plano inclinado estratégicamente colocado para redirigir las fuerzas verticales de descementado y convertirlas en horizontales de asentamiento (figura 1-15). La situación del plano inclinado es tal que cuando se
Figs. 1-13 A y B. Foto del modelo de bracket #7 de Kurz cementada en un tipodonto, con un primer plano de los incisivos mandibulares y maxilares.
Ortodoncia lingual: perspectiva histórica
Fig. 1-14. Modelos que muestran que no hay ningún tipo de interferencia oclusal con los dientes mandibulares.
obtiene un caso con una relación de sobremordida y resalte de 1 mm, no existe ningún contacto con el plano inclinado. Este plano tiene una ubicación incisal en relación con la ranura, para evitar efectos negativos del contacto del diente con el arco. La tolerancia del plano inclinado, por parte del paciente, ha sido favorable.
Fig. 1-15. El plano inclinado. Las flechas rojas representan la fuerza primaria aplicada, y las líneas negras discontinuas representan las fuerzas resultantes ejercidas.
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Fig. 1-16. El cierre de los molares al cajetín lingual estaba pensado para dar mayor control a la aparato.
4.
Control de la aparatología
El control es una preocupación desde los inicios de la terapia lingual. Para permitir un mejor control de los movimientos dentarios, se fabricaron los aparatos con uri metal de alta resistencia que permitían un mayor grado de precisión. Las bandas del primer y segundo molar se fabricaron permitiendo el control tanto por el lado lingual como por el lado vestibular de los segmentos posteriores. Al principio del tratamiento se utilizaban los aditamientos vestibulares y linguales a la vez cuando se colocaba el arco. Este par de fuerzas se pensó para prevenir la rotación horizontal y vertical de los segmentos vestibulares (figura 1-16). Clínicamente, sin embargo, este par de fuerzas se ha visto innecesario porque un arco completo de 7 a 7 ofrece mucha mayor estabilidad. Actualmente, se utilizan barras transpalatinas para una mayor estabilidad que se pueden colocar tanto en el primer como en el segundo molar.
5.
Adaptación d e la base
Como en todos los aparatos, un adecuado reborde de la base mejora no sólo la capacidad retentiva, sino también la precisión en la colocación de la bracket y de ahí, la calidad del tratamiento. Se hicieron mapas topográficos para cada diente, y se calcularon las curvaturas de las bases para cada bracket individualmente (figura 1-17).
6.
Colocación y c e m e n t a d o de la aparatología
El primer aparato se cementó de modo directo. Con la variabilidad de contorneados de la cara lingual del diente, una colocación adecuada de la bracket era difícil. Esto produjo un alineamiento impredecible con tremendas variaciones en inclinación, torque y altura dental. A l principio, se utilizó el sistema de Guía de Referencia para el Torque y la Angulación (TARG). Se diseñó el instrumento para colocar las brackets en las superficies linguales utilizando puntos convencionales de referencia. A pesar de que se hicieron mejoras sustanciales en la precisión y eficacia del cementado, el sistema todavía era inadecuado. Se desarrolló un sistema más sofisticado utilizando un set-up de diagnóstico construido en modelos articulados y supuso un
Ortodoncia lingual: perspectiva histórica
éxito considerable. Este método, el CLASS (Servicio Set-up para la Aparatología Lingual Individualizado) supone un cementado indirecto con set-up realizado bien en unos modelos diagnósticos o bien en unos ideales. Las brackets se transfieren a la maloclusión original y se preparan cubetas de transferencia. Estos métodos se explicarán con detalle en el capítulo 15.
7.
Prescripción de la aparatología
A principios de los 70, el Dr. Lawrence Andrews desarrolló y patentó una aparatología ortodóncica totalmente programada, la cual presentó como aparato de arco recto. Esta filosofía supone programar todos los elementos necesarios para conseguir una oclusión óptima para cada bracket. El primer aparato lingual utilizó una aparatología labial modificada cementada en la superficie lingual. Las angulaciones de inclinación y torque no eran ideales. Una filosofía similar se utilizó para diseñar la aparatología lingual de Kurz. Se eligió un punto en la superficie lingual de cada diente. Se transfirió consecutivamente desde lingual del primer molar, tan alto como pudiera ir, sin perder la anatomía lingual redondeada. Se utilizaron valores de inclinación y torque recíprocos a los publicados por Andrews para establecer la prescripción. El obtener estos valores en relación a los publicados por Andrews no requirió ningún procedimiento complicado. Fue una simple cuestión de matemáticas convertir cien modelos a una constante vertical labial. Los valores de «in-out» diferían de manera drástica entre los segmentos anteriores y posteriores. Para ajustar esta diferencia sólo con el diseño de la bracket esta debería ser mucho más ancha de lo razonable, de manera que fue imposible realizar un verdadero arco recto. Se realizaba un doblez de primer orden en las uniones entre canino y premolar, y entre premolar y molar. Estos alambres se pueden prefabricar en el laboratorio.
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Ortodoncia lingual
8.
Colocación del arco
El acceso para la colocación de los arcos en los tubos molares desde lingual era limitada. Los tubos se rediseñaron ensanchando la apertura mesial de la ranura de la bracket del primer molar, creando en efecto de embudo (figura 1-18).
9.
Ligaduras
Para permitir que una ligadura sea estable, ya sea elástica o metálica, se diseñaron ranuras profundas y fáciles de alcanzar. Cuando el apiñamiento hace especialmente difícil la inser-
Fig. 1-19.
Vista frontal de la bracket lingual diseñada para dientes anteriores del maxilar.
Ortodoncia lingual: perspectiva histórica
ción en la ranura, el arco se puede ligar a la bracket a través de una ranura vertical incluso en las fases iniciales de nivelación y alineamiento (figura 1-19). Se utiliza una ligadura doble metálica cuando un diente ha de ser un punto de apoyo para anclaje o rotación de otros dientes.
10.
Aditamentos
Una parte integral de la bracket es el gancho gingival que permite el control rotacional. El primer gancho era grande y demasiado cercano al margen gingival, impidiendo la higiene por el difícil acceso. Este gancho se rediseñó con un perfil más bajo y más apartado del margen gingival.
De la generación de brackets #1 a la generación # 7 . U n resumen de los cambios Generación #1 - 1976 La primera aparatología lingual de Kurz la hizo Ormco. Este aparato tenía un plano de mordida oclusal plano en el maxilar que iba de canino a canino (figura 1-20). Las brackets de los incisivos inferiores y los premolares eran de perfil bajo y medio redondeadas (figura 1-21), y no había ganchos en ninguna bracket. Generación #2 - 1980 Se añadieron ganchos a todas las brackets de los caninos (figura 1-22). Generación #3 - 1981 Se añadieron ganchos a todas las brackets de los dientes anteriores y premolares. El primer molar tenía una bracket con un gancho interno. El segundo molar tenía un cajetín terminal sin gancho pero tenía un receso para la tracción elástica (figura 1-23).
Fig. 1-20.
Generación #1 - 1976. Plano de mordida oclusal plano en el maxilar de canino a canino.
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Ortodoncia lingual
Fig. 1-21. Generación #1 - 1976. Las brackets de los incisivos inferiores y los premolares eran de perfil bajo, medio redondeadas, y no había ganchos en ninguna bracket.
Generación #4 - 1982-84 Esta generación vio como se añadía un plano inclinado anterior de perfil bajo en las brackets de los incisivos centrales y laterales. Los ganchos eran opcionales, dependiendo de las necesidades del tratamiento y la higiene (figuras 1-24 y 1-25). Generación #5 - 1985-86 El plano inclinado anterior era más pronunciado con un aumento en el torque labial de la región anterior del maxilar. El canino también tenía un plano inclinado; sin embargo, esta-
Fig. 1-22. Generación #2 - 1980. Se añadieron ganchos a todas las brackets de los caninos.
Fig. 1-23. Generación #3 - 1981. Se añadieron ganchos a las brackets de los dientes anteriores y premolares.
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Figs. 1-24 y 1-25. Generación #4 - 1982-84. Inclusión del plano inclinado anterior de perfil bajo en los incisivos centrales y laterales. Los ganchos eran opcionales.
ba biselado por los dos lados para permitir la intercuspidación de la cúspide maxilar con el espacio entre el canino y el premolar mandibular. Los ganchos eran opcionales. En la bracket del primer molar se incorporó un aditamento para la barra transpalatina (figuras 1 -26 a 1-28).
Central superior
Figs. 1-26 y 1-27.
Canino superior
Generación #5 - 1985-86. El plano inclinado anterior era más pronunciado.
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Generación #6 - 1987-90 El plano inclinado en los dientes maxilares anteriores se convirtió en algo más cuadrado de forma (figuras 1-29 y 1-30). Los ganchos en los dientes anteriores y premolares se alargaron. Todas las brackets podían llevar gancho. El aditamento en la banda del primer molar para la barra transpalatina era opcional. Las brackets de los molares se dotaron de una capucha articulada que permitía la fácil manipulación del arco. Generación #7 - 1990 hasta la actualidad El plano inclinado anterior maxilar tiene ahora forma de corazón con ganchos cortos. Las brackets de los dientes inferiores anteriores tienen un plano inclinado más grande con ganchos cortos. Todos los ganchos poseen un espacio mayor para las ligaduras. Las brackets de
Figs. 1-29 y 1-30. Generación #6 - 1987-90. El plano inclinado de los dientes anteriores era ahora de forma más cuadrada. Los ganchos eran más largos y disponibles para todas las brackets.
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Bracket
Figs. 1-31 y 1-32. Generación #7 - 1990 - presente. El plano inclinado de los dientes anteriores del maxilar tiene ahora forma de corazón con ganchos cortos. Las brackets mandibulares anteriores tienen un plano inclinado más grande con ganchos cortos y todos los ganchos tienen un mayor espacio para las ligaduras.
los premolares son más anchas mesiodistalmente y los ganchos más cortos. El aumento en el ancho de la bracket del premolar nos permite un mejor control sobre la angulación y la rotación. Ahora las brackets molares vienen o con una capucha articulada o con un cajetín terminal (figuras 1-31 y 1-32).
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