Control del anclaje en la ortodoncia lingual
Kyoto Takemoto, DDS
ANCLAJE VERTICAL Y HORIZONTAL Tradicionalmente en ortodoncia se considera el anclaje horizontal como la resistencia de los molares al movimiento anterior o posterior. Además, los ortodoncistas también se preocupan del concepto de anclaje vertical, que es el mantenimiento de la posición del molar en la dimensión vertical. Cuando cambia la posición vertical del molar, como sucede cuando se extruye, se puede producir una rotación mandibular en sentido de las agujas del reloj que crea una relación molar de Clase I I y una mordida abierta anterior. Tanto en el tratamiento labial como en el lingual, a menudo es deseable minimizar la cantidad de extrusión molar. La ortodoncia lingual tiene la ventaja de que minimiza la extrusión del primer molar, como explicaremos con detalle más adelante. La extrusión de los molares puede ser debida al uso de un plano de mordida anterior y puede evitarse con soportes posteriores de acrílico. Tanto en la ortodoncia labial como lingual, el mantener el anclaje durante el tratamiento puede ser un reto. Muchas modalidades de tratamiento necesitan de este anclaje molar. Por ejemplo, los espacios de extracciones se cierran a menudo mediante la retracción en masa de los dientes anteriores. Este método de retracción, a pesar de que es sensible a las preocupaciones estéticas, requiere un máximo control del anclaje para minimizar la pérdida de éste. Otras técnicas utilizadas en ortodoncia lingual para cerrar los espacios, como el uso de diferentes tipos de asas, requieren un anclaje de mínimo a moderado. Las diferencias entre las dos técnicas se explican en el capítulo 10.1.
DIFERENCIAS EN LOS VALORES DEL ANCLAJE: ORTODONCIA LINGUAL VERSUS LABIAL Los valores del anclaje de los dientes posteriores en los sentidos anteroposterior y vertical son mayores en ortodoncia lingual que en ortodoncia labial (Takemoto, datos no publicados, 1997). En un estudio aleatorio de 44 adultos que presentaban o una maloclusión de Clase I I división 1 o bien una protrusión bimaxilar, el valor del anclaje en los casos tratados con técnica lingual era más alto, de una forma significativa, que en aquellos tratados con técnicas labiales. 89
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Ortodoncia
Fig. 8-1. Aparatología lingual: extracción de los primeros premolares, asas en T con barra transpalatina y arcos seccionales vestibulares en 6-7.
Ortodoncia labial 24 casos: 2- extracciones de 14, 24 (4-4) 15-extracciones de 14, 24, 34, 44 7-extracciones de 14, 24, 35, 45 (4j|) Tratados con aparatología de arco recto Canino retraído con mecánica de deslizamiento Retracción del segmento anterior con mecánica de asas
Ortodoncia lingual 20 casos: 3-extracciones de 14-24 (4-4) 10-extracciones de 14, 24, 34, 44 (4$ 7-extracciones de 14, 24, 35, 45 (fff) Tratados con retracción en masa Retracción con mecánica de asas La mayoría con mecánica de asas en T
La figura 8-1 nos muestra un ejemplo de aparatología lingual. Se utilizó el análisis cefalométrico de Ricketts (Rocky Mountain Data System Inc. Spring 1969) para determinar la cantidad de retracción de los incisivos superiores e inferiores, la cantidad de intrusión y el valor de la pérdida de anclaje de los primeros molares superiores e inferiores (figuras 8-2 A y B). Los análisis estadísticos demostraban que en la arcada superior el resultado de anclaje del primer molar, así como la retracción e intrusión anterior, eran mayores en el grupo lingual de una forma significativa, comparado con el grupo labial (tabla 8-1). En la arcada inferior el resultado del anclaje del primer molar fue el mismo que en la arcada superior (tabla 8-2).
M E C Á N I C A S UTILIZADAS PARA E L CONTROL DE ANCLAJE EN LA ARCADA SUPERIOR Las ventajas mecánicas obtenidas del tratamiento ortodóncico lingual son el torque vestibular de las raíces y la rotación hacia distal de los molares, debido especialmente al anclaje que proporciona el hueso cortical (figuras 8-3 A y B). También se aplica una fuerza intrusiva sobre las cúspides funcionales o linguales de los molares superiores, porque la aparatología se coloca cerca de esas cúspides. Así pues, se reduce la discrepancia entre PIM y RC (CO-CR) causada por los contactos iniciales y la rotación mandibular en el sentido de las agujas del reloj causada por la extrusión de los molares. Se han utilizado con éxito combinaciones de asas, elásticos, barras transpalatinas y tracción extraoral para controlar el anclaje horizontal y vertical, tanto en la arcada superior como en la inferior.
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Pl. palatino en ANS
Pl. mandibular en Me
Pl. mandibular en Me
Fig. 8-2 A. Superposición pretratamiento (verde) y postratamiento (amarillo) del maxilar en el plano palatino sobre el punto ANS y de la mandíbula sobre el plano mandibular en el punto mentón: se midieron los cambios del incisivo y del molar en el plano horizontal en los bordes incisales y en el margen distal de los primeros molares.
Fig. 8-2 B. Superposición pretratamiento (verde) y postratamiento (amarillo) del maxilar en el plano palatino sobre el punto ANS y de la mandíbula sobre el plano mandibular en el punto mentón: los cambios verticales del incisivo están medidos en el centro de resistencia.
M á x i m o anclaje (arcada superior) Se combinan mecánicas de asas helicoidales o en T (0,017 x 0,025 TMA) (figura 8-4 B) con barras transpalatinas y arcos seccionales vestibulares del primer al segundo molar superior para estabilizar. También se utilizan arcos extraorales de tracción occipital y elásticos de Clase I I .
Tabla 8-2 Resultados: inferior
Tabla 8-1 Resultados: superior Labial
Lingual
Anclaje 6 + 6
2,0 ± 0,9
0,1 ± 0,5**
Retracción 1 + 1
5,0 ± 1,6
7,9 ± 2,0**
Intrusión 1 + 1
0,9 ± 0,9
1,8 ± 1,6*
Eje facial
-0,1 ± 0,8
0,1 ± 0,3
Tracción extraoral
16,3 ± 6,1
11,3 ± 7,3
Elásticos Clase I I
7,5 ± 6,2
5,3 ± 4,8
media ± S.D. * = P < 0,05 ** = P>0,01 El análisis estadístico muestra que en la arcada superior el valor del anclaje del primer molar y la retracción e intrusión anterior fueron significativamente mayores en el grupo lingual en comparación con el grupo labial. La tracción extraoral y los elásticos de Clase I I se utilizaron durante menos tiempo en el grupo lingual que en el grupo labial.
Labial Retracción 1-1 Anclaje 6-6 Intrusión 1-1 Elásticos Clase I I
3,6 + 1,9 1,4 ± 1,9 2,0 ± 1.3 2,1 ± 1,8 2,4 ± 1,3 2.2 ± 1,4 6.1 + 6,1 10,8 ± 6,8
Lingual 4,1 3,6 0,9 1,8 3,1 2,1 5,6 7,6
+ 1,4 ± 1,3* ± 0,7* ± 0,8 ± 1,0 ± 0,3 ±5,0 ±4,0
media ± S.D. * = P < 0,05 El análisis estadístico muestra que en la arcada inferior el valor del anclaje del primer molar y la retracción e intrusión anterior fueron significativamente mayores en el grupo lingual en comparación con el grupo labial. Los elásticos de Clase II se utilizaron durante menos tiempo en el grupo lingual que en el grupo labial (ambos en los casos de extracciones de primeros y segundos premolares).
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Ortodoncia lingual
Anclaje moderado (arcada superior)
Se combinan mecánicas de asas en L con una barra transpalatina para prevenir el efecto de arqueamiento en el plano transversal. El segmento anterior (3; 3) y el posterior (7-515-7) se ligan en «forma de ocho» (figura 8-5 A). Cuando no se puede utilizar la barra transpalatina, se utiliza la mecánica de deslizamiento mediante una cadeneta elástica desde lingual del canino a lingual del segundo premolar, en los casos de extracciones de primeros premolares (figura 8-5 B). Las mecánicas de deslizamiento se utilizan con un arco de acero de 0,016 x 0,022. Si ocurre un arqueamiento transversal, se puede utilizar una cadeneta elástica desde lingual del canino a vestibular del primer molar, para rotar los primeros molares hacia mesial (figura 8-5 C).
Fig. 8-4 A. Preparación del anclaje para un caso de máximo anclaje con mecánica de asas helicoidales en la arcada superior que utilizaba T M A de 0,017 x 0,025 con barra transpalatina y arcos seccionales de 6 a 7. También se utiliza un arco extraoral de tracción occipital y elásticos de Clase II.
Fig. 8-4 B. Preparación del anclaje para un caso de máximo anclaje con mecánica de asas en T en la arcada superior,
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Fig. 8-5 A. Preparación del anclaje para un caso de anclaje moderado con mecánicas de asas en L. Se añade una barra transpalatina para evitar el efecto del arqueamiento transversal. El segmento anterior (3j_3) y el posterior (7-5 15-7) se l i gan en forma de 8.
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Fig. 8-5 B. Preparación del anclaje para un caso de anclaje moderado con mecánicas de deslizamiento en la arcada superior. Cuando no se puede utilizar una barra transpalatina, la mecánica de deslizamiento se hace colocando una cadeneta de lingual del canino a lingual del segundo premolar.
Mínimo anclaje (arcada superior) Los espacios de extracción se cierran mediante fuerzas elásticas recíprocas, con una cadeneta elástica colocada tanto por vestibular como por lingual del canino y primer molar (figura 8-6). En el segmento anterior (normalmente 4)4) se coloca una ligadura en forma de 8. Frecuentemente, en los casos de mínimo anclaje se extraen segundos premolares y se favorece el movimiento hacia mesial de los molares. En ocasiones se utilizan elásticos de Clase III pan aomeatar el movimiento mesial de los molares.
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Ortodoncia lingual
Fig. 8-6. Preparación del anclaje para un caso de mínimo anclaje con mecánicas de deslizamiento en la arcada superior. Se utiliza una fuerza elástica recíproca, con una cadeneta elástica colocada tanto por vestibular como por lingual del canino al primer molar. Se utiliza una l i gadura en forma de 8 para el segmento anterior.
M E C Á N I C A S UTILIZADAS PARA CONTROLAR EL ANCLAJE EN LA ARCADA INFERIOR El valor del anclaje de la arcada inferior es mayor que el de la arcada superior porque tiene una cortical ósea más gruesa y una capa más fina de hueso trabecular. Debido a esta diferencia en el valor del anclaje, normalmente se coloca un arco seccional por vestibular en los dientes posteriores para controlar la cúspide vestibular o funcional. Las mecánicas de deslizamiento utilizan un arco de acero de 0,016 x 0,022 para el cierre de espacios. Las mecánicas de deslizamiento minimizan el efecto del arqueamiento y evitan la irritación de la lengua por las asas. Cuando las mecánicas de deslizamiento no son la opción óptima para el cierre de espacios, se puede utilizar la mecánica con asas de cierre. Esto incluye maloclusiones del
Fig. 8-7. Preparación del anclaje para un caso de máximo anclaje con mecánicas de deslizamiento en la arcada inferior. Se utiliza una cadeneta elástica sobre arcos de 0,017 x 0,025 de T M A o 0,016 x 0,022 de acero. Se utilizan arcos seccionales por vestibular para estabilizar, y los segmentos anterior (JÍ3) y posterior (7—5 j 5—7) se ligan en forma de 8. Se utilizan elásticos de Clase III tanto por vestibular como por lingual con fuerzas de tracción extraorales para reforzar el anclaje.
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Fig. 8-8. Preparación del anclaje para un caso de anclaje moderado con mecánicas de deslizamiento en la arcada inferior. Se utilizan fuerzas elásticas recíprocas y no se necesitan arcos seccionales vestibulares.
tipo Clase III, corregidas de forma no quirúrgica, donde se pueden necesitar las compensaciones dentales mediante la inclinación de los dientes anteriores hacia lingual, cuando los espacios de extracciones izquierdo y derecho no son simétricos, o cuando el cierre del espacio no se puede realizar con mecánica de deslizamiento debido al contacto de las raíces con la cortical ósea. En estos últimos casos se inclinan los seis dientes anteriores inferiores hacia lingual con mecánicas de asas. M á x i m o anclaje (arcada inferior)
Se utiliza una cadeneta elástica por lingual, con un arco seccional por vestibular para estabilizar (0,017 x 0,025 TMA o 0,016 x 0,022 de acero). Los segmentos anteriores (3j3) y posteriores (7-5|5-7) se ligan en forma de 8. Se pueden utilizar elásticos de Clase III tanto por lingual como por vestibular para reforzar el anclaje (figura 8-7).
Fig. 8-9. Preparación de anclaje para un caso de mínimo anclaje con mecánica de deslizamiento en la arcada inferior. Se coloca una cadeneta que discurre desde lingual del primer molar, rodea el canino y se inserta por bucal del primer molar. Se utilizan elásticos de Clase I I para facilitar el movimiento mesial de los molares. El segmento anterior se liga en forma de 8 con una ligadura de alambre.
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Anclaje moderado (arcada inferior) Se utilizan mecánicas de deslizamiento mediante fuerzas elásticas recíprocas (cadenetas elásticas de 3 a 5 en ambos lados). El segmento anterior (3 [3) y el segmento posterior (7-5(5-7) se ligan en forma de 8. Sin embargo, no se necesitan arcos seccionales vestibulares (figura 8-8). Mínimo anclaje (arcada inferior) La mayoría de los casos en que se requiere mínimo anclaje son en los que se realizan extracciones de los segundos premolares. Una cadeneta elástica se coloca de lingual del primer molar, rodea al canino y se liga a vestibular del primer molar. Se utilizan elásticos de Clase II para facilitar el movimiento mesial de los molares. El segmento anterior (4 4) se liga en forma de 8. A medida que los molares se mueven hacia mesial, se debe prevenir la recesión gingival de la raíz mesial del primer molar (figura 8-9). T
ASPECTOS DE I N T E R É S EN LAS REGIONES ANTERIOR Y LATERAL Los pacientes con un hábito severo de interposición lingual suponen a menudo un reto cuando se intenta retraer el frente anterior. La aparatología lingual, debido a la incomodidad asociada con el contacto lingual, reposiciona la punta de la lengua contra la bóveda palatina al hablar y al tragar. De esta manera se elimina el componente anterior de interposición y se restablece el equilibrio muscular normal. Se minimiza esta presión excesiva de la lengua contra los dientes anteriores a la vez que se facilita la retracción. Con el uso de elásticos linguales obtenemos un efecto parecido. Este efecto se ha llamado «efecto de valla» por el que la aparatología lingual o los elásticos crean una valla entre la musculatura de la lengua y la dentición. Se cree que este efecto de valla contribuye al aumento de los valores de anclaje que vemos con el uso de aparatología lingual lo que lo diferencia de la aparatología labial. Otro factor que contribuye en el control del anclaje es la función oclusal en los movimientos de lateralidad. Esta oclusión previene el efecto de arqueo en el plano transversal, el cual aparece a menudo durante los tratamientos linguales. Las fuerzas anteroposteriores utilizadas para la retracción deben de ser ligeras, para disminuir la pérdida de anclaje y mantener la función oclusal lateral.