Manteniendo la «sonrisa d e Hollywood» y e l perfil facial Mario E. Paz, DDS
Sin lugar a dudas, el debate entre los planes de tratamiento con o sin extracciones ha sido y continuará siendo objeto de gran controversia. La literatura sobre este tema es a la vez abundante y controvertida. El espacio existente entre las decisiones sobre extracciones y no extracciones parece haberse ensanchado en aquellos casos en que no existe una frontera clara entre las dos modalidades de tratamiento. Existen algunas consideraciones importantes en el diagnóstico que pueden ayudar a los ortodoncistas a tomar decisiones, aunque éstas no estén tan definidas como quisiéramos. Algunas de estas consideraciones son: mediciones cefalométricas, discrepancias esqueléticas, relación del diente con el hueso basal, severidad del apiñamiento dental y consideraciones faciales y del perfil. Los cambios cosméticos que pueden derivarse de un planteamiento sin extracciones pueden ser bastante favorables; sin embargo esto no debe desestimar el valor funcional y cosmético de la terapia con extracciones; en especial, en los casos dónde existe una considerable limitación del espacio y el crecimiento se ha completado.
PERSPECTIVA HISTÓRICA 1
La valoración de la estética facial no es algo nuevo para la profesión. Angle consideró la cara del Apollo de Belvedere como un estándar ideal de belleza facial para la ortodoncia. Peck y Peck hicieron una maravillosa revisión de los diferentes conceptos de belleza desde una perspectiva histórica. Por ejemplo, el concepto de estética facial de un perfil ideal ha sufrido cambios a través de la historia desde una ligera Clase I I , con un perfil retrognático, plano y a menudo cóncavo en la antigua Grecia a unos perfiles con Clase I I severa en el período del Renacimiento. Los estándares contemporáneos de estética facial tienden hacia perfiles algo más llenos (figuras 9.1-1 A a D). El deseo de un perfil más lleno ha convertido el planteamiento sin extracciones en algo más atractivo para los futuros pacientes ortodóncicos. En algunos casos seleccionados de manera cuidadosa, el tratamiento ideal puede llevarnos a abrir espacios de extracción cerrados previamente para disminuir la concavidad del perfil existente (figuras 9.1-2 A y B). Los métodos de tratamiento sin extracciones que pueden utilizarse de forma independiente o combinados para conseguir expansiones satisfactorias son: 2
1. 2. 3. 2. 3.
Crozat Reducción interproximal del esmalte (stripping) Expansión con los arcos Distaüzación de molares Expansión quirúrgica asistida (RPE) 97
Ortodoncia
lingual
Figs. 9.1-1 A a D.
Diferentes perfiles de convexo a cóncavo.
TÉCNICAS DE EXPANSIÓN A pesar de que existen muchos métodos para expandir los arcos dentales, un método particularmente efectivo es el uso del Crozat. Se utiliza una versión modificada del aparato (comunicación personal de Duane Grummons, Marina del Rey, CA) (figura 9.1-3). Algunas de las ventajas de utilizar el Crozat antes del tratamiento lingual son: • Introducción del paciente al tratamiento lingual con una aparatología removible y estética • Expansión más eficiente que con arcos • Distalización molar efectiva y rotación cuando se desea • Inclinación de incisivos cuando se necesita • Poca o ninguna interferencia en el habla • Disminuye la duración de los tratamientos con aparatología fija.
Manteniendo
Fig. 9.1-2 A. Vista de perfil de la paciente mostrando un perfil cóncavo debido a un tratamiento ortodóncico previo con extracciones de premolares.
la «sonrisa de Hollywood» y el perfil facial
Fig. 9.1-2 B . Perfil de la paciente que muestra una mejora y un aumento moderado del soporte labial como resultado de abrir los espacios de ex¬ tracción mediante ortodoncia.
Los clínicos deberían ser conscientes también de las limitaciones de este aparato: • • • •
La selección de casos debe realizarse de forma cuidadosa Debe llevarse todo el tiempo excepto para comer Se debe activar cada tres semanas durante 4 o 5 meses Demasiada activación puede llevar a molestar a los tejidos orales que causen dolor y más fuerzas de inclinación • Puede ser necesaria la reducción interproximal temprana. La activación del aparato con un alicate de tres puntas es relativamente sencilla como muestran las figuras 9.1-4 A a C. Después de conseguir el aumento de longitud de arcada necesario (figuras 9.1-5 A y B), se retira el aparato y se toman impresiones linguales. Se utiliza un retenedor transparente de con-
Fig. 9.1-3. Vista oclusal de un Crozat modificado. Los resortes linguales anteriores sólo se añaden si se necesita inclinar los incisivos.
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Ortodoncia
lingual
Figs. 9.1-4 A a C . Activación del Crozat: a) rotación mesiobucal; b) los brazos a nivel de los premolares se separan para permitir la rotación de los molares; c) aparato totalmente activado.
fección al vacío de 1 mm hasta que se coloca la aparatología lingual. La retención antes del cementado es crítica, de lo contrario no ajustarían perfectamente las cubetas de cementado del laboratorio. Se continúa o mantiene el aumento de longitud de arcada después del cementado de la aparatología mediante la expansión de arcos y/o reducción del esmalte interproximal. Otra técnica de tratamiento sin extracciones, es la reducción del esmalte interproximal, también es conocida como «air rotor stripping» (ARS). Esta técnica, que se utilizaba raramente, parece resurgir debido al aumento de número de adultos que buscan terapia con ortodoncia lingual. En la ortodoncia de adultos, a menudo, se eliminan opciones de tratamiento que requieran de la cooperación y que no son aceptables desde el punto de vista cosmético. Los pacientes adultos, generalmente, tienen una agenda muy apretada, así que, los planes de tratamiento se tienen que diseñar de manera que no añadamos muchas modificaciones en la vida cotidiana y que la cooperación que se requiera sea mínima. A pesar de que la reducción del esmalte interproximal ha tenido detractores ' y defensores en la literatura ortodóncica, sigue siendo una manera efectiva de aumentar la longitud de arcada y potenciar los resultados estéticos. Algunos de los factores importantes a tener en cuenta, cuando se realiza reducción del esmalte interproximal, son: 3 4
5 - 7
1.
2.
Edad: los pacientes más jóvenes son más sensibles a la reducción del esmalte interproximal. Las amplias cámaras pulpares y los túbulos dentinarios son factores contribuyentes a esta sensibilidad. Se deben valorar las radiografías para determinar el ancho del esmalte adecuado y la proximidad de la dentina, antes de realizar la reducción del esmalte (figura 9.1-6). Higiene: las áreas interproximales rugosas aumentarán la acumulación de placa, y consecuentemente, la susceptibilidad a tener caries en pacientes con una pobre higiene oral. La reducción del esmalte sólo se debe utilizar en pacientes que han demostrado una buena higiene oral y en áreas con un buen acceso para la higiene.
Manteniendo
Figs. 9.1-5 A y B.
3.
4.
la «sonrisa de Hollywood» y el perfil
facial
Vistas oclusales durante la expansión con el Crozat justo antes de cementar la aparatología lingual.
Sensibilidad del esmalte: la reducción del esmalte interproximal puede ser incómoda en pacientes con un umbral del dolor bajo. Se ha de tener en consideración el uso de agentes desensibilizantes en esta población. Tamaño de los dientes y cantidad de apiñamiento: no se debe realizar en pacientes con dientes pequeños y un apiñamiento severo. También se ha de tener en cuenta la forma del diente. Son preferibles las coronas triangulares a las coronas estrechas o rectangulares. También se ha de tener en consideración la presencia de coronas de porcelana, facetas (carillas) de porcelana y la proximidad radicular.
La técnica de reducción del esmalte se describe con detalle en el capítulo 9.3.
Caso clínico El siguiente caso demuestra el uso de una combinación de técnicas para conseguir un tratamiento sin extracciones en una maloclusión con apiñamiento. Una mujer de 35 años se presentó con la siguiente preocupación «me gustaría una sonrisa más amplia y mis dientes están apiñados».
Fig. 9.1-6. Vistas radiográficas de los incisivos de un paciente de 15 años. Obsérvese el tamaño de la ancha cámara pulpar, y la relativamente estrecha amplitud de la dentina y el esmalte.
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Ortodoncia
HnguaJ
Figs. 9.1-7 A y B.
Fotografías faciales al inicio del tratamiento. Obsérvese la restricción de la sonrisa.
Figs. 9.1-7 C y D. Fotografías ocluíales al inicio del tratamiento. Obsérvese el mínimo apiñamiento superior y el apiñamiento de moderado a severo inferior.
El examen clínico reveló un perfil normal con una línea de sonrisa estrecha y restringida (figuras 9.1-7 A y B), una maloclusión de Clase I con 4 o 5 mm de apiñamiento superior y apiñamiento inferior de moderado a severo (7 a 9 mm) (figuras 9.1-7 C y D). Las medidas cefalométricas estaban dentro de la normalidad excepto para la inclinación de los molares. Unas arcadas estrechas y una curva de Wilson acentuada hacían de este caso un caso excelente para una expansión con el Crozat. Unos dientes grandes, con un ancho sustancial del esmalte y una buena higiene oral, también hicieron de esta paciente una candidata para la técnica de reducción del esmalte interproximal. La expansión de los arcos puede ser un método efectivo para reducir las sombras de la región de los premolares al sonreír. Las decisiones de tratamiento se basaron en el uso de la combinación de estas técnicas. El objetivo primario del tratamiento era aumentar la longitud de arcada. Se llevó un Crozat modificado durante cuatro meses para rotar los molares mesiobucalmente y enderezar los segmentos posteriores inclinados lingualmente. Se tomaron impresiones linguales al final de la fase de expansión y se hizo un retenedor con la máquina de vacío que llevó hasta el día de la colocación de la aparatología lingual. La reducción del esmalte interproximal combinada con la expansión de los arcos completaron la expansión necesaria para alcanzar la longitud de arcada necesaria (figuras 9.1-8 A y B).
Manteniendo
Figs. 9.1-9 A a E .
la «sonrisa de Hollywood» y el perfil facial
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Fotografías intraorales de final de tratamiento. Obsérvese la Clase I molar y canina y los arcos alineados.
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Ortodoncia
lingual
La duración total del tratamiento fue de 20 meses, cuatro meses de Crozat y 16 meses de aparatología lingual. Se mantuvo la Clase I molar y canina, se eliminó el apiñamiento, y se alinearon los arcos (figuras 9.1-9 A a E). Se normalizó la relación de los incisivos con la base ósea. Se mantuvo la morfología dental, el perfil facial y la posición de los labios. Se consiguió una sonrisa de Hollywood ancha, sin restricciones y feliz (figuras 9.1-9 F y G).
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Angle E H . Treatment of malocclusion of the teeth. 7td Ed. Philadelphia: SS White Dental Manufacturing, 1907. Peck S, Peck L . Selected aspects of the A r t and Science of Facial Esthetics Seminar in Orthodontics, 1995; 105-126. Radlanski RJ, Ralph R, Jager A , Zimmer B. Plaque accumulation caused by interdental stripping. A m J Orthod Dentofac Orthop 1988; 94: 416-420. Twesme D A , et al. A i rotor stripping and enamel demineralization in vitro. A m J Orthod 1994; 105: 142-152. Radlanski RJ, Jager A , Zimmer B. Morphology of interdentally stripped enamel one year after treatment. J Clin Orthod 1989; 23: 748-750. El-Mangoury N H , Moussa M M , Mostafa YA. I n vitro remineralization after air rotor stripping. J Clin Orthod 1991; 25: 75-78. Thordasson A , Zachrisson B U , Mjor I A . Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long-term clinical and radiographic evaluation. A m J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: 123-132. "
Distalización d e m o l a r e s en casos sin extracciones
Giuseppe Scuzzo, MD, DDS y Maurízio Cannavo, MD
En el paciente adulto no existe un crecimiento de las estructuras óseas de un modo significativo; así que, se deben de encontrar soluciones alternativas para obtener espacio en el cual mover los dientes para corregir la maloclusión. Las opciones de tratamiento difieren dependiendo de la cantidad de apiñamiento y de si éste ocurre en el maxilar o en la mandíbula. Lo más corriente es extraer dientes con el fin de crear el espacio necesario para aliviar el apiñamiento. Hay métodos alternativos para crear el espacio necesario, como la expansión de las arcadas o la reducción del esmalte interproximal de los dientes anteriores y posteriores. De una manera menos frecuente se utilizan técnicas para distalizar los dientes posteriores con objeto de crear más espacio en la región anterior.
TRATAMIENTO DE DISTALIZACIÓN Se pueden distalizar los dientes posteriores de varias maneras diferentes. Algunas de las posibilidades son el uso de aparatología fija con el uso de resortes de muelle o alambres de Nitinol y aparatología removible como un aparato de Cetlin modificado. Este último tipo de aparatología tiene una gran aceptación entre los pacientes adultos ya que facilita la buena higiene oral y permite la adaptación a la aparatología lingual durante la fase inicial.
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I
Fig. 9.2-1 A. Aparato de Cetlin modificado. Obsérvense los tomillos de distalización.
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Ortodoncia
lingual
Fig. 9.2-1 B. Vista clínica: aparato de Cetlin superior modificado y técnica cruzada inferior. Véase el aspecto estético anterior sin ninguna aparatología visible.
El aparato removióle de Cetlin se construye a partir de dos ganchos de tipo Adams en los primeros premolares, resortes de distalización en los segundos premolares y primeros molares, tornillos de distalización entre los primeros y segundos premolares, y un plano de mordida anterior. La aparatología no incluye ningún tipo de gancho metálico de canino a canino debido a consideraciones estéticas (figuras 9.2-1 A y B). Otros métodos efectivos de distalización de molares se describen con detalle en el capítulo 2. El siguiente caso nos presenta el uso del aparato de Cetlin modificado para ganar espacio mediante la distalización de los molares. El motivo principal de consulta de una mujer de 24 años era su sonrisa antiestética y los dientes apiñados. Tenía una maloclusión de Clase I I , di-
Figs. 9.2-2 A a C .
Vistas intraorales en el examen clínico inicial.
Distalización de molares
en casos
sin extracciones
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visión 2 con una sobremordida aumentada y con un gran apiñamiento en la arcada superior, un canino superior de leche, los caninos superiores erupcionados por palatino, en mordida cruzada con los caninos inferiores y apiñamiento en la arcada inferior (figuras 9.2-2 A a C, 3 A y 4 A). El plan de tratamiento incluía aparatología ortodóncica lingual superior e inferior. Las extracciones no estaban indicadas (excepto para el canino deciduo). El tratamiento
Figs. 9.2-3 A a F. Vista oclusal de la arcada maxilar: a) Durante el examen inicial, b) Después de seis meses con un aparato de Cetlin modificado. Obsérvense los espacios entre molares, segundos y primeros premolares, c) Cementado de la aparatología lingual (Ormco-Kurz, generación #7). Un arco de 0,016 de acero con una barra transpalatina. Sólo se cementaron en la región anterior los incisivos centrales superiores debido al apiñamiento y las rotaciones de los incisivos laterales y caninos, d) Retracción de los premolares y alineación del incisivo lateral izquierdo y del canino, e) Antes de descementar: un arco de 0,016 x 0,022 de acero para la retracción en masa con elásticos de Clase II y mecánica de cierre de asas, f) Después de descementar. Véase la arcada ancha y armoniosa.
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Ortodoncia
lingual
Figs. 9.2-4 A a D. Vista oclusal de la arcada mandibular: a) Durante el examen inicial, b) Técnica cruzada: brackets labiales en los segmentos posteriores y brackets linguales en el segmento anterior. Véase la extracción del segundo molar derecho debido a consideraciones prostéticas, c) Antes de descementar, d) Después de descementar.
Figs. 9.2-5 A a C.
Finalización del tratamiento ortodóncico: vistas intraorales.
Distalización de molares
en casos
sin extracciones
Fig. 9.2-5 D. Trazado de superposición cefalométrica: antes y después del tratamiento.
empezó con una terapia de distalización de los molares superiores mediante el uso de la aparatología modificada de Cetlin. Se llevó el aparato durante seis meses hasta que se movieron los premolares y molares superiores creando el espacio necesario. Una aparatología lingual superior (Ormco de séptima generación) sustituyó al aparato de Cetlin modificado para finalizar la distalización y alineación de los dientes (figuras 9.2-3 A a D). En la arcada inferior se utilizó una técnica segmentaria con brackets labiales del primer premolar al segundo molar. Después se combinó con la técnica cruzada (brackets linguales desde canino a canino y brackets labiales en los segmentos posteriores) (figuras 9.2-4 A a D). Las brackets linguales se montaron utilizando el método de laboratorio CLASS. Veinticuatro meses después de empezar" el tratamiento, se establece una relación de Clase I (molares y cúspides), una oclusión funcional y una sonrisa estética (figuras 9.2-5 A a C). La superposición de los trazados cefalométricos antes y después del tratamiento apenas muestran cambios en los incisivos y la distalización de los molares (figura 9.2-5 D).
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Reducción i n t e r p r o x i m a l del esmalte en ortodoncia lingual Didier, Fillion, DDS
La reducción interproximal del esmalte ha sido durante muchos años un procedimiento prohibido en ortodoncia; sin embargo, muchos clínicos lo hacían sin reconocerlo. La reducción del esmalte interproximal es una técnica muy sencilla de utilizar en ortodoncia, contrariamente a las otras técnicas destinadas a ganar espacio. Sin embargo, aunque este procedimiento se puede realizar de manera bastante rápida, es obligatorio conocer con detalle sus efectos sobre la capa de esmalte. Estudios sobre los efectos de los instrumentos de corte en la capa del esmalte nos han convencido que esta reducción no se puede realizar nunca de una manera incontrolada o en cualquier situación.
PRINCIPIOS Los principios aquí discutidos están inspirados en las publicaciones de Sheridan sobre el airrotor stripping. También están fuertemente influidos por el deseo de mantener el aspecto cosmético del tratamiento ortodóncico. 1.
Nunca reducir el esmalte antes de colocar la aparatología
La posición de los dientes no debe ser cambiada para permitir un perfecto cementado indirecto; debemos asegurarnos de que el paciente puede tolerar la aparatología antes de realizar ningún tipo de reducción del esmalte. Cualquier espacio ganado corre el riesgo de ser perdido si la reducción del esmalte se realiza antes de colocar el arco. También se debe de evitar realizarlo antes de que los dientes empiecen a moverse porque la cantidad de esmalte a reducir no puede ser evaluada de manera precisa antes de que empiece el tratamiento. 2.
Calcular la cantidad de esmalte a reducir
Se debe registrar el ancho de los dientes. Aunque es bastante difícil medir el ancho de los dientes que están en contacto o apiñados, la precisión en la medición de los anteriores es muy importante. Una variación de 2 a 4 mm es crucial cuando se calcula la suma de los anchos de los seis dientes anteriores. La cantidad de apiñamiento también depende de la forma de la arcada. Esta cantidad será más marcada en las arcadas comprimidas. Se puede aumentar el espacio disponible redondeando la arcada en el área de los premolares y la posición de los dientes anteriores puede ser más protrusiva en los adultos. El uso de las brackets linguales de Ormco con un plano de mordida, proveerá una ligera deriva sagital de las arcadas superior e inferior (figura 9.3-1). El efecto de este posible movimiento hacia delante es una re-
m
112
Ortodoncia
lingual
Fig. 9.3-1.
Plano anterior de mordida de las brackets linguales de Ormco.
ducción del apiñamiento y, de este modo, de la cantidad de esmalte a reducir. No olvidemos que la cantidad de esmalte a reducir no se puede saber de forma precisa antes de la colocación de los arcos iniciales. T $.
No reducir dientes rotados
-
Se pueden dañar las zonas de contacto interproximal normal y siempre se debe mantener el punto de contacto fisiológico. La mejor evaluación de la reducción necesaria se consigue después de desrotar los dientes. 4.
Reducir los molares y premolares primero
El grueso del esmalte y el espacio interradicular es mayor en estos dientes. Estos dientes también presentan el mayor número de restauraciones en los pacientes adultos (figuras 9.3-2 A a C). Al reducir los dientes posteriores al máximo como primer paso, se mantiene la morfología estética y natural de los dientes anteriores, especialmente aquella de los incisivos inferiores, los cuales pueden ser estrechos y malposicionados. La reducción interproximal de estos dientes puede resultar en la exposición de la dentina, sensibilidad, aumento del potencial de caries y proporciones dentales inadecuadas. La higiene oral se debe mantener debido a los cambios en la tronera del área molar. 5.
Usar los instrumentos apropiados
Utilice siempre fresas de las que conozca el grosor y el efecto reductor sobre el esmalte. No utilice tiras abrasivas porque pueden crear grietas profundas las cuales no se pueden eliminar. 6.
No reducir sin protección gingival ni labial
Esta protección permite al instrumento ir por debajo del punto de contacto sin causar daño a la encía y ayuda al clínico a evitar la formación de sobrecontorneados de esmalte. Permite una reducción sin dolor y sin sangrado gingival (figuras 9.3-3 A y B). 7.
Respetar los límites de la reducción
Boese recomienda no reducir más allá de la mitad de la capa de esmalte de los incisivos inferiores sin dar ninguna precisión del grosor utilizado como referencia. Barrer aboga por un
Reducción interproximal
Figs. 9.3-2 A a C.
del esmalte
en ortodoncia
lingual
Reducción de coronas provisionales y obturaciones de los segmentos posteriores de la arcada.
máximo de 4 mm de reducción total de los incisivos inferiores, que es 0,5 mm de cada superficie proximal del diente. Paskow menciona una reducción de 0,25 mm a 0,37 mm. Hudson propone 0,20 mm en las caras proximales de los centrales, 0,25 mm para los laterales y 0,35 para los caninos, que suma una reducción total de 3 mm en la zona anterior. Tuverson (1980) sugiere la reducción de 0,3 mm sin ningún peligro para las caras proximales de los cuatro incisivos mandibulares y 0,4 mm en los caninos, lo cual permite un total de 4 mm en
Figs. 9.3-3 A y B.
Alambre de latón utilizado bajo el punto de contacto para proteger la encía.
113
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Ortodoncia
lingual
la zona anterior. Alexander se pone el límite en 0,25 mm en cada diente. Finalmente, Sheridan reduce hasta 0,8 mm para las zonas laterales y 0,25 mm para los dientes anteriores, consiguiendo un espacio total de 8,9 mm. El esmalte es un tejido altamente mineralizado, lo cual explica su función protectora para las capas subyacentes, pero esta mineralización es más importante en la superficie. A l eliminar esta capa externa altamente mineralizada corremos el riesgo de debilitar ligeramente la resistencia del esmalte a la caries. La tendencia general es considerar que la cantidad máxima de esmalte que se puede reducir corresponde a la mitad del grosor del esmalte. Esta idea nos parece razonable para poder asegurar la suficiente protección al diente. Basados en los valores más bajos recomendados por Hudson, hemos adoptado las siguientes recomendaciones: Arcada superior: hasta 0,6 mm por superficie proximal desde la cara mesial del primer molar hasta la cara distal de los caninos y 0,3 mm por superficie proximal de los dientes anteriores, lo cual nos permite obtener alrededor de 10 mm de espacio disponible. Arcada inferior: 0,6 mm desde molar a premolar y 0,3 en los caninos, lo cual nos permite obtener alrededor de 7 mm de espacio disponible. Cuando se observan y consideran todos los principios, la reducción del esmalte interproximal presenta una serie de ventajas: puede ayudar a evitar extracciones, con lo cual no es necesario realizar esfuerzos extras para cerrar los espacios de extracciones, no existe el riesgo de que se reabran estos espacios, la reducción corresponde exactamente a la cantidad de apiñamiento y la duración del tratamiento se reduce en un 30 o 50%, lo cual es importante ya que disminuye el potencial de reabsorción radicular. A los periodoncistas generalmente les asustaba la opción de reducir el esmalte por temor a disminuir el ancho de la papila y la creación de proximidad radicular. De hecho, en el caso de apiñamiento anterior, esta proximidad a menudo ya existe. Incluso si la reducción se realiza en los incisivos inferiores, la cantidad de esmalte reducido nunca excede a la cantidad de apiñamiento. Así que la proximidad radicular nunca se empeora. Por el contrario, los septos se hacen más grandes. En las zonas laterales la reducción siempre se debe realizar de manera que nos permita el uso de cepillos interproximales.
PROTOCOLO OPERATIVO 1.
Selección de la forma del arco y trazado del arco lingual
Las formas finales de la arcada están determinadas por las formas iniciales, las cuales o bien se mantienen o se modifican. Los trazados del arco lingual se obtienen por ordenador, después de utilizar un procedimiento de laboratorio específico el cual nos permite medir el grosor del diente con su bracket, que es la distancia entre la superficie labial y el fondo de la ranura. Estos trazados sirven como guía para todos los pasos del tratamiento (figura 9.3-4). 2.
Cementado de la aparatología lingual
El cementado se hace por el método indirecto. Todos los dientes se cementan excepto aquellos que presentan una rotación excesivamente severa. En este punto, nosotros actuamos de manera diferente a la de Sheridan, el cual, cementa inicialmente sólo las zonas posteriores y laterales. Nosotros preferimos trabajar con un arco continuo para poder bloquear de forma correcta los primeros molares y permitir la modificación de la forma de arcada desde principio del tratamiento.
Reducción interproximal
del esmalte
en ortodoncia
lingual
115
Fig. 9.3-4. Trazado del arco lingual final obtenido por ordenador (D.A.L.I. program).
3.
Fase de alineación
Sólo se alinean los dientes cuyo esmalte vaya a ser reducido, principalmente los premolares. En caso necesario se corrige la rotación de los molares superiores (figuras 9.3-5 A a C). En el segmento anterior, se debe de reducir el apiñamiento inferior mediante la modificación de la forma de arcada e inclinación labial, a menos que esté excluido del plan de tratamiento. Se fabrica el arco con unas pequeñas asas de expansión mesiales a los primeros molares lo cual va a permitir una ligera inclinación labial de los dientes anteriores.
igs. 9.3-5 A a C . Corrección de los dientes rotados cuyo esmalte tiene que ser reducido: a) A l principio del tratamiento, b) Desués de desrotar los dientes, c) Después de reducir el esmalte interproximal.
116
Ortodoncia
lingual
Fig. 9.3-6. Fresa de carburo recomendada para la reducción (Komet 699 L ) .
4.
Fig. 9.3-7.
Fresas de pulido de carburo,
Reducción del esmalte interproximal entre primer molar y segundo premolar
La reducción se realiza con fresas de tungsteno, del tipo 699 L (figura 9.3-6), y el pulido se realiza con una hoja de tungsteno (Komet) (figura 9.3-7). Después de colocar el alambre de latón para proteger la encía y mantener los labios apartados, se posiciona la fresa de modo vertical (perpendicular al plano oclusal) y se realiza el movimiento labiolingual con un progresivo «desgaste» del esmalte con movimientos sucesivos (figura 9.3-8). El mismo movimiento se puede realizar en la dirección de lingual a labial, en el plano vertical este movimiento se limita por el alambre de latón. Algunos autores recomiendan hacer la reducción con movimientos verticales de abajo a arriba, colocando la fresa por debajo del punto de contacto y moviéndola hacia oclusal. En jóvenes adultos existe el peligro de comprimir la papila con el alambre de protección y convertir el procedimiento en algo doloroso. Además, este movimiento de «desgaste» no puede realizarse de forma vertical ya que existe el riesgo de recalentar la fresa y el diente por la acción continua.
Fig. 9.3-8. Reducción entre el primer molar y segundo premolar con una fresa de carburo 699 L .
Reducción
interproximal
del esmalte
en ortodoncia
lingual
El pulido se realiza mediante movimientos verticales y horizontales para poder eliminar cualquier saliente del esmalte que puede haber sido formado durante la reducción del esmalte por debajo del punto de contacto. Se redondea la periferia de la de la zona de reducción para obtener una mejor morfología del diente. La reducción entre el primer molar y el segundo premolar tiene un valor mínimo de 0,7 mm y máximo de 1 mm, teniendo en cuenta el hecho que pulir con fresas multihojas crea una mayor reducción de al menos 0,1 mm. El uso de galgas calibradas para el grosor nos permite controlar la reducción. 5.
Distalización del segundo premolar
El movimiento a realizar tiene una distancia máxima de 1,2 mm, la cual parece insignificante, pero es de gran importancia no perder nada del espacio ganado. Una ligadura en forma de 8 se liga alrededor del primer y segundo molar. El arco se liga con ligaduras de acero a las brackets del molar y de los premolares para prevenir cualquier rotación. Se coloca una cadeneta elástica de primer molar al segundo premolar para la distalización del premolar (figura 9.3-9). 6.
Reducción del esmalte entre el primer y segundo premolar
Después de la distalización del segundo premolar se crea cerca de 1 mm de espacio entre el primer y segundo premolar. Entonces se lleva a cabo la reducción de la superficie mesial del segundo premolar y distal del primer premolar de la misma manera que en el paso 4 (figura 9.3-10). La reducción será más fácil de realizar debido a que los dos premolares ya no están
Fig. 9.3-11. Uso de la ligadura en forma de 8 alrededor de las brackets del segundo premolar y de los molares, y una cadeneta elástica para retraer el primer premolar.
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118
Ortodoncia
Fig. 9.3-12.
lingual
Reducción entre el primer premolar y canino.
Fig. 9.3-13.
Retracción del canino.
en contacto, pero será más difícil de limitar la cantidad de reducción en cada superficie. En este punto, la reducción se realiza del mismo modo o colocando la fresa sobre el alambre de latón bajo el punto de contacto y luego se dirige de forma oclusal. 7.
Distalización del primer premolar
Esta vez se ligan en forma de 8 el segundo premolar y el primer y segundo molar. Se coloca una cadeneta elástica del primer al segundo premolar (figura 9.3-11). La distancia a mover puede ser mayor de 2 mm. 8.
Reducción del esmalte entre canino y premolar
Se realiza el mismo procedimiento en la superficie mesial del primer premolar y la superficie distal del canino si la cantidad de apiñamiento pide una reducción mayor de 4,8 mm (2,4 mm por cada lado) (figura 9.3-12). 9.
Distalización del canino
Se coloca una ligadura metálica alrededor de las brackets de los dos premolares y de los dos molares. La distancia del movimiento distal del canino puede alcanzar 3,5 mm (figura 9.3-13).
Fig. 9.3-14. Disco de diamante utilizado para reducir el esmalte en la región incisiva superior (Evident-Paris).
Fig. 9.3-15. Protección del labio y la encía durante la reducción anterior.
Reducción interproximal
ÍO.
del esmalte
en ortodoncia
lingual
Reducción del esmalte en los incisivos superiores
S i es preciso, se realiza esta reducción con un disco de diamante por el lado vestibular de las superficies mesiales y el lado lingual de las superficies distales (Evident-Paris: EV 400-100, 400-101, 400-102) (figura 9.3-14). La doble protección gingival y labial previene los accidentes por deslizamiento del disco debido a la rotación del contra-ángulo (figura 9.3-15). Se d e b e evitar esculpir los incisivos inferiores si es posible. En caso necesario, se hace de la m i s m a manera que en los incisivos superiores. 11.
Alineamiento de la zona anterior
E n este momento se encaja un arco de alineamiento en todas las brackets. Se ligan cadenetas elásticas para corregir la malposición de los incisivos.
Figs. 9.3-16 A a F. Secuencias consecutivas de la reducción en un caso de apiñamiento: a) Vista frontal de la oclusión antes del tratamiento, b) Vista oclusal de la arcada maxilar antes del tratamiento, c) Vista oclusal de la arcada maxilar después de la reducción y retracción de los premolares, d) Vista oclusal de la arcada maxilar después de la alineación de todos los dientes, e) Vista oclusal de la arcada maxilar después de descementar las brackets y cementar un retenedor lingual, f) Vista oclusal de la arcada mandibular antes del tratamiento.
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Ortodoncia
lingual
CASO CLÍNICO Las figuras 9.3-16 A a M muestran el uso de la reducción del esmalte interproximal en un caso de dientes apiñados y problemas multidisciplinarios.
Figs. 9.3-16 G a M . Secuencia consecutiva de la reducción en un caso de apiñamiento: g) Vista oclusal de la arcada mandibular con las brackets linguales de Ormco. h) Vista oclusal de la arcada mandibular después de la alineación de todos los dientes, i) Vista oclusal de la arcada mandibular después de descementar las brackets y cementar un retenedor lingual. Obsérvense los implantes posteriores, j-1) Vista frontal y laterales de la oclusión al final del tratamiento, m) Carillas de porcelana. (Dr. P. Miara, Paris, Francia.)
Reducción interproximal
del esmalte
en ortodoncia
lingual
Un hombre de 45 años tenía un apiñamiento severo en ambas arcadas, le faltaban dientes (17, 31, 36, 37, 47) y tenía una recesión gingival en el 33. El plan de tratamiento incluía tratamiento periodontal (Dr. Kadiri, Casablanca, Marruecos), reducción del esmalte inteiproximal de las dos arcadas después de cementar la aparatología lingual (Ormco, brackets de la generación #7), implantes en la arcada inferior (Dr. P. Khayat, París, Francia), y carillas de porcelana (Dr. P. Miara, Paris, Francia). La duración total del tratamiento fue de 18 meses, mucho más corto de lo esperado normalmente en estos casos, debido al protocolo simple y claro de la reducción interproximal.
Discusión El protocolo recomendado de reducción es largo y el alineamiento de la zona anterior sólo puede empezar después de varios meses de tratamiento, pero es progresivo y se conserva la capa de esmalte en la región anterior donde es más delgado. A no ser que esté contraindicado por razones anatómicas o motivos periodontales. La cantidad máxima que se puede reducir en los molares y premolares es de 1,2 mm, utilizando la fresa 699 L y las de acabado. La decisión de si hay que realizar reducción interproximal del esmalte en la zona anterior, es clínica y se contempla durante la distalización de los premolares. Contrariamente al método de Sheridan, no se utilizan resortes ni para abrir espacios entre los dientes antes de la reducción ni para distalizar los premolares. Los molares forman una unidad de anclaje, utilizando un arco continuo con stops colocados mesiales a los primeros molares, para poder tener en consideración la amplitud del movimiento de los premolares. Si el anclaje se limita sólo a un molar se puede reforzar mediante el uso de arcos auxiliares como el paralabios o un arco labial junto con elásticos de Clase I I . Después de distalizar el segundo premolar, se puede reforzar el anclaje con éste. A pesar de la idea no comprobada de que aplanar las superficies de contacto permite una mejor estabilización de los dientes anteriores, se cementa un retenedor lingual de canino a canino, que se mantiene en boca tanto como sea posible. No se observa reapertura de espacios en las zonas en que se ha reducido el esmalte. Se recomienda la fluorización tópica en la clínica, seguida durante dos o tres semanas del uso de un gel concentrado de flúor para potenciar la remineralización durante el período de reducción del esmalte.
Bibliografía Alexander RG. The Alexander discipline, contemporary concepts and philosophies. Angel GA, ed. 1986. Barrer H G . Protecting the integrity of mandibular incisor position through keystoning procedure and spring retainer appliance. J Clin Orthod 1975; 9: 486-494. Boese LR. Fiberotomy and reproximation without lower retention, nine years i n retrospect, Part I . Angle Orthod 1980; 50: 88-97. Boese L R . Fiberotomy and reproximation without lower retention, nine years in retrospect, Part I I . Angle Orthod 1980; 50: 169-178. Fillion D . Orthodontie linguale Réflexions cliniques. Rev Orthop Facíale 1990; 24: 475-498. Fillion D . Apport de la sculpture amélaire interproximale á l'orthodontie de l'adulte (premiére partie). Rev Orthop Dentó Facíale 1992; 26: 279-293. Fillion D. Apport de la sculpture amélaire interproximale á l'orthodontie de l'adulte (deuxiéme partie). Rev Orthop Dentó Faciale 1993; 27: 189-214. Fillion D . Apport de la sculpture amélaire interproximale á l'orthodontie de l'adulte (troisiéme partie). Rev Orthop Dentó Faciale 1993; 27: 353-367. Gillings B , Buonocore M . A n investigation o f enamel thickness in human lower incisor teeth. J Dent Res 1961; 40: 105-118.
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