TODONCIA R. Romano
10.1
Mecánica de deslizamiento versus mecánica con asas durante la retracción en masa en los casos de extracción Kyoto Takemoto, DDS
Desde que el Dr. Kinya Fujita, profesor asociado del Kanagawa Dental College, desarrolló su mecánica lingual en 1970, el número de pacientes ortodóncicos linguales ha aumentado de forma constante en Japón (figura 10.1-1). El ochenta y uno por ciento de casos de adultos en Japón son casos de extracciones (figura 10.1-2). Así que, hay que prestar mucha atención a la mecánica utilizada para cerrar espacios. En ortodoncia labial, las mecánicas normalmente descritas en la literatura comprenden la retracción del canino y, una vez se ha conseguido ésta, se retraen los incisivos superiores e inferiores. Los pacientes linguales, en cambio, exigen que se mantenga la estética a lo largo del tratamiento, lo cual significa que, además de llevar brackets invisibles, hemos de evitar abrir espacios entre los incisivos laterales y los caninos durante el tratamiento. Por lo tanto, el segmento anterior se retrae como una unidad. La retracción en masa puede causar muchos problemas mecánicos como el efecto de arqueamiento (vertical y transverso) y la pérdida del control del anclaje. El efecto de arqueamiento vertical es el problema más serio, ya que no se puede evitar con aparatos auxiliares simples como una barra transpalatina. Cuando se utiliza una fuerza de retracción fuerte en dirección anteroposterior (figura 10.1-3), el segmento anterosuperior (de 3 a 3) puede inclinarse hacia lingual. El efecto de plano de mordida en las brackets linguales superiores pue-
Fig. 10.1-1.
El número de pacientes linguales en Japón en los años 1988-1994.
723
Ortodoncia lingual
Fig. 10.1-2. Comparación de los casos con extracciones vs. sin extracciones en la clínica de ortodoncia del Dr. Takemoto.
de causar una desoclusión posterior y consecuentemente la pérdida de la función oclusal del sector lateral. Como resultado, ocurre el efecto de arqueamiento. Cuando se aplica la misma cantidad de fuerza en ambos sistemas (labial y lingual) y la fuerza de intrusión (FI) es igual a la fuerza de retracción (FR), el vector de fuerza neto apunta directamente hacia el centro de resistencia (CR) en un sistema labial (figura 10.1-4 A) pero no en un sistema lingual. En la ortodoncia lingual, el vector de fuerza neto producirá una fuerza de inclinación hacia lingual y un efecto de arqueamiento vertical (figura 10.1-4 B). Por lo tanto, la fuerza de retracción debe minimizarse durante la retracción en masa y en la ortodoncia lingual se necesita más fuerza de intrusión y torque que en la ortodoncia labial.
MECÁNICA DE DESLIZAMIENTO Y MECÁNICA C O N ASAS (LOOPS) La retracción en masa se realiza con mecánica de deslizamiento o con mecánica con asas. Comúnmente se utilizan tres tipos diferentes de asas: asa helicoidal cernida (figura 10.1-5 A), asa en L (figura 10.1-5 B), y asa en T (figura 10.1-5 C). Las desventajas principales de
Fig. 10.1-3.
Efecto de arqueamiento vertical.
Mecánica de deslizamiento vs mecánica con asas durante retracción en masa en los casos de extracción 125
Aparatología labial
Aparatología lingual
O: Centro de resistencia F : Fuerza de retracción F|¡ Fuerza de intrusión M-,: Momento D : Distancia a la F D,: Distancia a la F,
Centro de resistencia Fuerza de retracción F,: Fuerza de intrusión
O:
R
0
FR
D : Distancia a la F
R
M.
0
: 0
• F —Do • F , > 0 R
La fuerza de intrusión en la aparatología labial afecta al movimiento en masa del diente
Fig. 10.1-4 A . Análisis del momento de la retracción anterior con mecánica labial.
Sin embargo también puede reaccionar como una fuerza de inclinación en la aparatología lingual debido a las diferencias en la dirección de la fuerza
Fig. 10.1-4 B. Análisis del momento de la retracción anterior con mecánica lingual.
la mecánica de deslizamiento son la fricción del alambre y la fuerza de retracción incontrolada. Como resultado puede ocurrir una pérdida de anclaje. Otras desventajas son un aumento de la intrusión de los incisivos inferiores debido a la fuerza aplicada por el plano de mordida mientras se retraen los incisivos superiores, la dificultad de aplicar la técnica en casos inusuales de extracciones donde se extraen diferentes dientes en el lado izquierdo que en
Fig. 10.1-5 A. Arcos utilizados para la retracción en masa: asas helicoidales cerradas.
R
Fig. 10.1-5 B. Arcos utilizados para la retracción en masa: asas en forma de L .
Fig. 10.1-5 C. Arcos utilizados para la retracción en masa: asas en forma de T.
126
Ortodoncia lingual
Fig. 10.1-6. Superposición de los trazados cefalométricos para analizar la cantidad de intrusión.
el derecho, y un aumento en el tiempo de retracción y por consiguiente de la duración del tratamiento. La técnica de mecánica de deslizamiento tiene la ventaja de ser simple y efectiva en prevenir el arqueamiento transversal sin utilizar una barra transpalatina. La mecánica con asas es muy efectiva para cerrar el espacio sin crear fricción. Además, esta mecánica nos permite incorporar un doblez mayor de inclinación en el arco. Sin embargo, es bastante complicado doblar los arcos con las diferentes asas y requiere mucha destreza por parte del ortodoncista. Se realizó un estudio en el que se compararon las características de la mecánica de deslizamiento y con asas y los cambios cefalométricos.
MATERIAL Y MÉTODOS Se trataron catorce casos con extracciones con mecánica de deslizamiento: 7 con máximo anclaje y 7 con mínimo anclaje. Treinta casos de extracciones se trataron con mecánicas de asa: 10 casos con asas helicoidales de cierre, 10 casos con asas en L y 10 casos con asas en T. Se utilizó el análisis cefalométrico de Ricketts, y se examinaron 11 diferentes factores: eje facial, profundidad facial, ángulo del plano mandibular, altura facial inferior, arco man-
Tabla 10.1-1 Resultados de la comparación entre la mecánica de deslizamiento y la mecánica con asas Deslizamiento U, a FH
11,7 ± 4 , 9 (máx.)
Anclaje superior Lj a plano mandibular FX Duración de la retracción
1,3 ± 0,7 (máx.) 2,6 ± 1,3 (máx.) 0,1 ± 0,8 12,6 ± 3,7
* = P < 0,05; ** = P > 0,01
Asa 6,1 21,3 0,5 1,4 -0,2 9,2
± 7,1* (asas en T) ± 8,1** (cierre helicoidal) ± 0,8* ± 0,8* (asas en T) ± 0,4 ± 3,7*
Mecánica de deslizamiento vs mecánica con asas durante retracción en masa en los casos de extracción
Fig. 10.1-7.
Mecánica de deslizamiento para la arcada superior.
dibular, labio inferior a la línea E, altura facial total, convexidad maxilar, incisivo inferior a A-Pogonión (mm), incisivo inferior a A-Pogonión (grados), y molar superior a la PTV. Se midió el control del torque incisal, la cantidad de retracción anterior, la intrusión anterior y la pérdida de anclaje de los molares superiores. Además, se midió la duración de la retracción en masa. Se midieron las diferencias en la cantidad de la intrusión hacia el centro de resistencia, antes y después del tratamiento (figura 10.1-6). Se utilizó el test de la t de Student como prueba estadística para comparar los incrementos en los cambios entre las dos mecánicas. El nivel de significación para las comparaciones estadísticas se predeterminó a P<0,05 y P<0,01.
RESULTADOS Los resultados se resumen en la tabla 10.1-1.
Fig. 10.1-8. Control del anclaje en la arcada superior en un caso de mínimo anclaje con mecánica de deslizamiento.
127
128
Ortodoncia lingual
DISCUSIÓN No existió una diferencia significativa en el patrón esquelético entre la mecánica de deslizamiento y la de asa. El torque superior-anterior ( U l a FH) se mantuvo mejor con asa en forma de T en comparación con la mecánica de deslizamiento (P<0.05) y empeoró con las asas helicoidales de cierre (P<0,01). El anclaje se controló mejor con todas las mecánicas de asa (P<0,05). La intrusión de los incisivos inferiores (incisivo inferior al plano mandibular) fue notablemente menor que con las asas en T (P<0,05). No había diferencias importantes en el eje facial (FX) entre ambas mecánicas lo cual significa que no hay apertura de la mandíbula con ninguna de las dos mecánicas. La retracción se llevó a cabo en un tiempo menor con la mecánica de asas que con mecánica de deslizamiento (P = 0,05). Basado en estos resultados, se recomienda el siguiente protocolo para el uso de la mecánica de deslizamiento y de la mecánica con asas: Mecánica de deslizamiento (figura 10.1-7) Arco: acero 0,016 x 0,022. Indicaciones: 1) casos de anclaje mínimo o moderado con extracciones de los segundos premolares (figura 10.1-8); 2) pacientes nerviosos que no quieren elementos auxiliares como asas; y 3) casos de extracciones en la arcada inferior.
Fig. 10.1-11. Control del anclaje en la arcada superior en un caso de máximo anclaje con mecánica con asa en T.
Mecánica de deslizamiento vs mecánica con asas durante retracción en masa en los casos de extracción
Fig. 10.1-12. Gráfico de fuerza/deflexión de diferentes arcos: acero (SS), T M A y Ni-Ti.
Mecánica con asas helicoidales de cierre o con asas en L (figura 10.1-9) Arco: 0,016 x 0,022 de acero o 0,017 x 0,025 de TMA. Indicaciones: 1) casos de mordida abierta con poca necesidad de control del torque anterior o inclinación activa de los anteriores; 2) cierre de pequeños espacios. Mecánica con asas en T (figura 10.1-10) Arco: 0,017 x 0,025 TMA. Indicaciones: 1) cuando se necesita una retracción anterior máxima manteniendo el torque anterior; 2) cuando está indicada la intrusión activa de los anteriores (figura 10.1-11); y 3) en el setenta por ciento del total de los casos de extracciones.
UTILIZACIÓN DE ARCOS DE TMA La rigidez del arco de TMA está entre el acero y el Ni-Ti (figura 10.1-12). A l añadir asas en T al arco de TMA, la fuerza de retracción se reduce a menos de la mitad de la que tendría con arco de acero, aplicándose una fuerza de retracción continua y ligera. Por lo tanto, el TMA minimiza la reacción de los molares cuando se dobla (se cincha) por distal después de la activación de las asas en T. Cuando ocurre un mayor arqueamiento y se añade una barra palatina al arco de TMA con asas en T, se minimiza el arqueamiento transversal y la función oclusal de los molares no se pierde. Además, un arco de TMA tiene una mayor resiliencia y se pueden incorporar más dobleces en tienda de campaña o curvas de compensación en las asas en T para producir una fuerza de intrusión anterior. Así que cuando se abre la mordida, se retraen los dientes anteriores por la fuerza de intrusión mientras que mantienen la inclinación axial y no hay necesidad de basarse en el efecto de plano de mordida de las brackets linguales. Como resultado también se minimiza el efecto de arqueamiento vertical mientras que se mantiene la función oclusal del sector lateral.
129
Presentación de un caso mecánica con asas
Giuseppe Scuzzo, M D , DDS
Acude a la consulta una mujer de 30 años que presentaba una Clase I esquelética y una maloclusión dental de Clase I I , un ángulo del plano mandibular alto, sobremordida profunda (5 mm), central superior izquierdo rotado, caninos superiores erupcionados en posiciones ectópicas y apiñamiento anterior leve en la arcada inferior y severo en la superior. El plan de tratamiento incluía aparatología ortodóncica lingual superior e inferior (Ormco, generación #7) con extracción de primeros premolares superiores y de los segundos inferiores.
Secuencia de arcos en el maxilar 1) 2) 3) 4) 5)
0,014 Ni-Ti para nivelar 0,016 TMA para eliminar las rotaciones 0,016 de acero para la retracción parcial de los caninos 0,0175 x 0,0175 TMA para el ajuste del torque 0,016 x 0,022 de acero; 0,017 x 0,025 de TMA para la retracción en masa con elásticos de Clase I I 6) 0,016 TMA de acabado.
Figs. 10.2-1 A y B.
Vista frontal y de perfil en el examen inicial. Véase la sonrisa antiestética.
131
132
Ortodoncia lingual
Figs. 10.2-2 A a E . Vistas intraorales en el examen inicial. Obsérvese la sobremordida profunda, el apiñamiento severo, las reaciones y la desviación de la línea media.
Secuencia de arcos en la mandíbula 1) 2) 3) 4) 5) 6)
0,014 Ni-Ti para nivelar 0,016 TMA para eliminar las rotaciones 0,016 de acero para la retracción parcial de los caninos 0,0175 x 0,0175 TMA para el ajuste del torque 0,016 x 0,022 para cerrar los espacios con elásticos de Clase I 0,016 de acero para finalizar.
Presentación de un caso: mecánica con asas
Figs. 10.2-3 a 10.2-5.
133
Secuencia de tratamiento en la arcada maxilar.
Fig. 10.2-3. Retracción parcial del canino: arco de 0,016 de acero, barra transpalatina, botón labial transparente, cadeneta elástica de caninos a molares, inserción parcial del alambre en la región anterior.
Fig. 10.2-4. Arco de acero de 0,016. Caninos retraídos parcialmente, alineación anterior.
Fig. 10.2-5. Arco de acero de 0,016 x 0,022 para la re trac ción en masa. Mecánica con asas en L con elásticos de Clase II. Los segmentos posteriores y anteriores están ligados en forma de 8 con ligadura metálica.
Secuencia del tratamiento Maxilar 1) Nivelación 2) Ajuste del torque 3) Cierre de espacios y retracción en masa Duración del tratamiento activo: 36 meses.
Mandibular 4) Nivelación 5) Ajuste del torque 6) Cierre de espacios
134
Ortodoncia lingual
Figs. 10.2-6 a 10.2-8.
Secuencia de tratamiento del arco mandibular.
Fig. 10.2-6. Arco de Ni-Ti de 0,014 para nivelar. Inserción parcial del arco en la zona anterior. Cadeneta elástica de premolares a molares para su retracción parcial.
Fig. 10.2-7. Arco de acero de 0,016 encajado totalmente. Se continúa la retracción,
Fig. 10.2-8. Arco de acero de 0,016. Obsérvese la cadeneta elástica desde el gancho del canino derecho al botón metálico por labial del molar derecho para la retracción y rotación.
Figs. 10.2-9 A y B. dable.
Vista frontal y de perfil al final del tratamiento. Obsérvese la sonrisa estética y agra-
Presentación de un caso: mecánica con asas
135
Figs. 10.2-10 A a E . Vistas intraorales al final del tratamiento. Véase la relación de Clase I molar y canina, la integridad de arcada y la corrección de las líneas medias. Se cementó un retenedor lingual fijo de 3 a 3 y un retenedor invisible hecho al vacío para la arcada superior.
Fig. 10.2-11. Superposición de los trazados cefalométricos: antes y después del tratamiento. Véanse los mínimos cambios en los molares, la retracción de los centrales superiores y la intrusión de los centrales inferiores.
10.3
Presentación de un caso: mecánica de deslizamiento
J. Courtney G o r m a n , DDS, MS
Una mujer de 53 años acudió con un apiñamiento ligero en ambas arcadas, una maloclusión de Clase I I división 1 con un resalte excesivo y muchas restauraciones dentales. El plan de tratamiento incluía la colocación de aparatología lingual maxilar y mandibular (Ormco, generación Z7). En el maxilar se iban a extraer el primer premolar izquierdo y el segundo premolar derecho. La decisión de extraer el segundo premolar derecho estaba basada en el estado de la corona; a pesar de que se había colocado recientemente, se determinó que la extracción mejoraría el pronóstico del caso, a largo plazo. No se iban a extraer dientes en la mandíbula. La paciente se trató para conseguir una oclusión molar de Clase I I y una oclusión canina de Clase I . Catorce días después de tomar los registros y el arco facial, se cementaron todas las brackets. Se colocaron arcos seccionales superior e inferior 0,0175 Respond de 3 a 3 en la arcada superior y de 5 a 5 en la inferior. Inmediatamente después se realizaron las extracciones superiores. Un mes después del cementado inicial, se colocaron los separadores para embandar ambos primeros molares y el segundo molar izquierdo. En la mandíbula, también se embandaron los correspondientes dientes. (Todos los molares que se embandaron llevaban coronas.) Se colocaron arcos de TMA de 0,016 superior e inferior para comenzar la nivelación y alineación (figuras 10.3-1 A a E). Cuatro semanas más tarde se colocó un arco de acero de 0,016 x 0,022. En el maxilar, el arco no estaba totalmente encajado en los dientes anteriores que estaban rotados (figuras 10.3-2 A y B). El arco rectangular de acero permite una retracción completa y controlada del primer premolar derecho y una retracción preliminar del canino izquierdo. Los molares incluidos en arcos seccionales labiales se ligaron para que funcionasen como unidades de anclaje. Se colocaron cadenetas elásticas e hilo elástico para realizar la fuerza (mecánica de deslizamiento). Se visitó a la paciente cada 3 o 4 semanas durante los tres siguientes meses para cambiar las cadenetas e hilos elásticos. Una vez conseguido el espacio necesario para alinear los incisivos superiores, se cambió el arco de TMA original y se corrigieron todas las rotaciones (figuras 10.3-3 A y B). Tres meses más tarde se colocó un arco superior de 0,016 x 0,022 de acero y se cementó un botón labial transparente en el primer premolar derecho. Se añadió una cadeneta de este botón a los tubos labiales de los molares. Esto permite el uso de una mecánica de fuerza doble sin rotar el diente durante la retracción (figura 10.3-4). Tras otros tres meses, el premolar estaba totalmente retraído. Se ligó el segmento posterior derecho en forma de 8 para incluir el premolar en la unidad posterior de anclaje y el segmento anterior también se ligó en 8 con una ligadura metálica. Se colocó cadeneta e hilo elástico desde el premolar al canino para proporcionar la fuerza necesaria para la retracción en masa del segmento anterior (figuras 10.3-5 A y B). 137
138
Ortodoncia lingual
Figs. 10.3-1 A a E . Un mes después del cementado inicial; se colocó un arco de T M A de 0,016 en ambas arcadas: a) Vista frontal, b) Vista lateral izquierda. Obsérvese el resalte excesivo y las extracciones asimétricas, c) Vista lateral derecha, d) Vista oclusal de la mandíbula, se colocó un alambre de T M A de 0,016 en ambas arcadas, e) Vista oclusal de la arcada maxilar.
Figs. 10.3-2 A y B . Dos meses de tratamiento. Véase que el arco superior de 0,16 x 0,022 de acero no está totalmente encajado en los dientes anteriores rotados.
Presentación de un caso: mecánica de deslizamiento
139
Figs. 10.3-3 A y B. Cinco meses de tratamiento. Se recolocó el arco original de T M A superior de 0,016 para corregir las rotaciones. El alineamiento inferior continúa con el arco de T M A de 0,016.
Fig. 10.3-4. Ocho meses de tratamiento. Se recolocó el arco superior de 0,016 x 0,022 de acero y se cementó un botón labial transparente en el primer premolar derecho para la retracción.
Figs. 10.3-5 A y B. Once meses de tratamiento. Se ligó en forma de 8 el segmento superior derecho para incluir el premolar en la unidad de anclaje posterior. El segmento anterior también se ligó en forma de 8. Se colocó un arco inferior de acero de 0,016 x 0,022.
140
Ortodoncia lingual
Figs. 10.3-6 A a C . Once meses de tratamiento, después del descementado, a) Vista frontal, b) Vista oclusal de la arcada maxilar, c) Vista oclusal de la arcada mandibular.
Costó otros 14 meses cerrar completamente el espacio y detallar el acabado. Durante este tiempo se tuvo que interrumpir el proceso un par de veces para recolocar las brackets caídas. Durante los últimos cinco meses la paciente llevó elásticos de Clase I I en el lado izquierdo de 177 g, desde la bracket lingual del incisivo lateral superior izquierdo al gancho labial del segundo molar inferior. Toda la aparatología se sacó después de 26 meses de tratamiento, 2 meses antes de lo estimado (figuras 10.3-6 A a C). El mismo día que se descementaron las brackets se colocaron retenedores transparentes hechos al vacío y se instruyó a la paciente para que lo llevara durante dos meses todo el tiempo y luego sólo por las noches. La paciente estaba muy complacida con los resultados y afirmó en varias ocasiones que la aparatología lingual era la única razón que le motivó a tratarse.