TODONCIA R. Romano
Ortodoncia lingual en pacientes pediátricos Lorenzo Favero, MD, DDS, MSc
La ortodoncia lingual se ha desarrollado como resultado del aumento de la demanda de una terapia ortodóncica que tuviese una estética aceptable. A pesar de que al principio esta técnica estaba dirigida casi exclusivamente a pacientes adultos para evitar la molestia y el compromiso de llevar aparatología labial, también se puede aplicar en maloclusiones de dentición mixta. Como no todos los pacientes son candidatos apropiados para seguir este tratamiento, se recomienda seguir los siguientes criterios: 1. Edad: Los niños deben, por lo menos, haber concluido el primer período de dentición permanente, lo cual significa erupción total de los cuatro incisivos permanentes (alrededor de los 8 o 9 años). Los pacientes en dentición mixta tardía son extremadamente sensibles en relación a su apariencia. 2. Responsabilidad o motivación: El sentido de responsabilidad o motivación debe de ser muy alto, ya que esta técnica requiere un régimen más estricto y una colaboración más constante comparada con las técnicas labiales clásicas. La entrevista inicial con el niño y sus padres ayudará a la selección del paciente. 3. Higiene oral: La motivación hacia una buena higiene oral es fundamental. Una mala higiene oral es una contraindicación absoluta a cualquier terapia ortodóncica, especialmente en ortodoncia lingual, la cual requiere un esfuerzo mucho mayor del paciente. Están indicados una serie de instrumentos simples y de complementos para la higiene, ya que la zona «crítica» es exclusivamente la de los incisivos superiores. 4. Fonación: Algunos autores afirman que la aparatología lingual puede crear algunos problemas en el habla. Nuestra observación clínica después de muchos años de tratar niños con ortodoncia lingual, es que después de las molestias esperadas durante el período inicial, la fonación vuelva a la normalidad de antes del cementado. No se recomienda tratar con aparatología lingual a los pacientes con dislalia severa. 5. Estética: El concepto de la propia imagen juega un papel importante en la adolescencia y las necesidades estéticas de los jóvenes pacientes tienen un efecto en su personalidad y comportamiento. A este respecto, tenemos muchos datos positivos de pacientes tratados con ortodoncia lingual, provenientes de una investigación realizada por el autor que no ha sido publicada. Se les dieron tests que incluían dibujos y cuestionarios sobre la apariencia estética, la higiene oral y la fonética. Los pacientes más jóvenes estaban felices de llevar una aparatología invisible, pero no por eso lo mantenían en secreto como normalmente hacen los adultos. A l contrario, estaban orgullosos de pertenecer a un grupo de amigos que llevan «brackets», aunque de un grupo más exclusivo. Por otro lado, en la adolescencia, cuando empieza la relación psicológica con el sexo opuesto, lo mantienen en secreto. Esto ayuda a evitar la situación embarazosa que supone reír con la aparatología tradicional. En este período, durante el cual la gente joven se mira constantemente al espejo, les satisface po141
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der ver una mejora que se produce día a día, sin tener que pasar por un período del «patito feo». En los dibujos hechos por los pacientes más jóvenes, se dibujaba la cara del paciente sin ninguna aparatología visible y se simbolizaba agradecimiento y felicidad.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS Existen algunas maloclusiones en dentición mixta que son propicias para un tratamiento precoz con aparatología lingual: Una Clase I esquelética con una mordida abierta dentoalveolar (causada por deglución atípica, succión del pulgar y empuje lingual); una Clase I esquelética con sobremordida acentuada dentoalveolar; oclusión de Clase I I división 1 moderada, con sobremordida profunda dentoalveolar; Clase I I división 2 con sobremordida profunda dentoalveolar; pseudo Clase III con desviación funcional anterior (p. ej. Clase I esquelética y Clase III dental); y Clase III esquelética con hipoplasia maxilar. También se pueden resolver con aparatología lingual otras maloclusiones sin ningún tipo de limitación. Es necesario un cuidado y una práctica especial en casos más difíciles como una Clase I con un apiñamiento severo, una Clase I I división 1 con mordida abierta causada por una divergencia mandibular, o una Clase III esquelética debida a causa mandibular.
EVALUACIÓN ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA Todas las ventajas conocidas de la ortodoncia lingual son más evidentes en pacientes jóvenes. Desde el punto de vista biomecánico, comparando con el de los adultos, el centro de resistencia (CR) del diente está más cerca del punto donde se aplica la fuerza, como se demostró en el trabajo de Pederson et al. (EJO 1991; 13: 65-74); como resultado, se disminuyen los momentos y el movimiento en masa de los dientes es mucho más fácil e inmediato.
PROTOCOLO OPERATIVO La ortodoncia lingual en pacientes jóvenes se utiliza frecuentemente en la arcada superior y apenas en la inferior. Los molares superiores y los incisivos centrales y laterales, normalmente se cementan como se haría en un paciente adulto. Se necesita de un tubo vestibular en los molares en caso de que se vaya a utilizar la tracción extraoral u otra aparatología auxiliar. Se recomienda cementar los segundos molares deciduos, ya que estos dientes van a permanecer en la arcada una temporada larga, tienen unas buenas coronas clínicas y dimensiones anatómicas, y un valor de anclaje alto. Se debe evitar el cementado de los primeros molares y caninos temporales, ya que son pequeños y a menudo se exfolian durante el tratamiento. Durante el tratamiento se pueden utilizar los primeros premolares permanentes mientras erupcionan. Se puede ver su corona clínica insuficiente colocando hilo retractor en la pseudobolsa eruptiva cuando se toma la impresión. También se utiliza este método cuando los incisivos laterales superiores están erupcionados de forma parcial o tienen inclinaciones anómalas. También hay que considerar la distancia interbracket entre los incisivos laterales superiores y los segundos molares temporales. Este espacio no es muy grande, ya que el primer molar y el canino deciduos presentan unas dimensiones mesiodistales más pequeñas comparados con sus sucesores permanentes. El «offset» en el arco entre el canino y el primer molar es muy pequeño debido a la disposición anatómica de los dientes deciduos en la arcada y la
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1g. 11-1.
Pendulum «F» (Favero).
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Fig. 11-2. Bandas molares con doble tubo para la colocación posterior de una barra transpalatina, después de la distalización con el Pendulum «F».
ausencia de la protuberancia canina, y porque las asas de contracción, que se utilizan en una posición mesial a los segundos molares primarios para aumentar la resiliencia en esta área y para aplicar una fuerza más gradual a distancia, también ocupan algo de este espacio interbracket.
MECÁNICA DEL PENDULUM «F» Una de las ventajas del tratamiento temprano es el tiempo de tratamiento reducido debido al uso de unas mecánicas específicas desde las primeras fases del tratamiento. Se adaptó y modificó el Pendulum (descrito por Hilghers) para el uso de la técnica lingual, por parte del autor, llamándolo Pendulum «F» (figura 11-1). La paite lingual de las bandas está provista de un doble tubo (figura 11-2). El tubo más grueso se utiliza para estabilizar los molares mediante una barra transpalatina después de la distalización. La parte aerifica es más ancha que la utilizada normalmente para albergar una sección de arco de TMA que se utiliza para alinear los dientes anteriores mediante las brackets linguales que se cementaron desde el prin-
Fig. 11-3. Pendulum «F». La parte de acrílico es más grande de lo normal para albergar la sección del arco de T M A que se utiliza para alinear los dientes superiores.
Fig. 11-4. Pendulum «F». Asas de contracción de T M A en un caso de mordida abierta,
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Fig. 11-5. Pendulum «F». El efecto de plano de mordida anterior de las brackets linguales facilita la distalización molar. Tornillo sagital para activar el aparato.
Fig. 11-6. Pendulum «F». Se inserta una reja lingual en el botón de acrílico en los casos de mordida abierta y hábito de interposición lingual.
cipio del tratamiento (figura 11-3). Este tipo de arco se puede doblar de varias maneras dependiendo de su uso, con asas de expansión o contracción y fuerzas de intrusión o extrusión (figura 11-4). Esto permite una alineación inmediata y decisiva y aumenta el anclaje del aparato. Gracias al efecto de plano de mordida anterior de las brackets linguales, se libera la arcada, lo que permite una mayor distalización de los molares (figura 11-5). Se puede insertar una reja lingual en el botón de acrílico en casos de mordida abierta y hábitos de interposición lingual (figura 11-6). El Pendulum F también se puede utilizar como un expansor maxilar ortopédico (figura 11-7).
TÉCNICA DE LABORATORIO Deben darse instrucciones específicas al laboratorio para pacientes con dientes deciduos: 1.
Se ha de describir el programa diagnóstico de cada paciente, ya que estamos hablando de un tratamiento interceptivo.
Fig. 11-7.
Pendulum F utilizado como un expansor maxilar ortopédico.
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Figs. 11-8 A y B. Se utiliza hilo retractor en los dientes parcialmente erupcionados, apiñados, o rotados: a) Antes de la inserción del hilo retractor, b) Después de la inserción.
2.
3.
4.
Se deben tener en consideración, mientras se prepara el set-up, los dientes temporales que se extraerán o reducirán, como por ejemplo los caninos deciduos que se extraerán o reducirán mesialmente para obtener una correcta posición de los incisivos centrados en la línea media. El uso de hilo retractor en dientes erupcionados parcialmente, apiñados o rotados (figuras 11-8 A y B) no es siempre posible, por lo que se deberá tomar una nueva impresión en una fase posterior. Los dientes erupcionados más tarde, como los primeros premolares permanentes, se deben cementar por separado.
Presentación de un caso Niña de 10 años con maloclusión de Clase I , mordida cruzada anterior (de 2 + 2) y desviación de la línea media (figuras 11-9 A y B). La arcada maxilar se alineó con aparatología lingual (figura 11-10) cementada en los incisivos centrales y laterales superiores (Ormco, generación # 7), los segundos molares primarios y los primeros molares (figura 11-11). La ar-
Figs. 11-9 A y B. Vistas frontal y lateral del tratamiento: Obsérvese la maloclusión de Clase I, la desviación de la línea media y la mordida cruzada anterior.
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Fig. 11-10.
Vista de la arcada maxilar antes del tratamiento.
Fig. 11-12.
Fig. 11-11. Aparatología lingual (Ormco, generación # 7) cementada en los incisivos centrales y laterales, los segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes.
Vista de la arcada mandibular antes del tratamiento.
Fig. 11-13 A . Técnica CLASS para el cementado indirecto de la arcada mandibular junto a un paralabios. Se realizó stripping del segundo molar deciduo para ganar espacio de deriva.
Fig. 11-13 B. Aparatología lingual (Ormco, generación # 7) cementados en los incisivos, caninos y primeros molares,
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Fig. 11-14.
Figs. 11-15 A y B. dia corregida.
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Se anadió la tracción extraoral cervical y elásticos de Clase II.
Vistas frontal y lateral después del tratamiento: véase la oclusión armoniosa y equilibrada con una línea me-
cada mandibular (figura 11-12) se trató con la misma aparatología cementada con la técnica de CLASS en los incisivos, caninos y primeros molares, combinada con un paralabios (figuras (11-13 A y B). Se añadieron una tracción extraoral cervical y elásticos de Clase I I (figura 11-14). Se consiguió una oclusión armoniosa y equilibrada y se corrigió la línea media (figuras 11-15 A y B).
CONCLUSIÓN La terapia lingual en el paciente pediátrico nos muestra un uso sencillo, moderno y diversificado. Las numerosas ventajas están representadas por una destacable aceptación psicológica, interferencias más pequeñas con la aparatología removible, una duración del tratamiento más corta, ventajas biomecánicas (como el aumento de los efectos de la expansión sagital y transversal), una mayor efectividad de las aparatologías auxiliares, como las gomas elásticas, y una mayor consideración estética que se traduce en una mayor aceptación de la terapia ortodóncica.
Bibliografía Alexander C M , Alexander RG, Gorman JC, et al. Lingual orthodontics: a status report. J Clin Orthod 1982; 16: 255.