TODONCIA R. Romano
Ortodoncia lingual segmentaria en casos multidisciplinarios Pablo A. Echarri, DDS
La ortodoncia preprotésica, el tratamiento de ortodoncia que se hace habitualmente en los casos de prótesis, tiene muchas ventajas. El tratamiento es muy corto normalmente, la retención es permanente mediante la prótesis fija, y es otra fuente importante de pacientes. La aparatología lingual tiene una ventaja en los pacientes protéticos, porque normalmente son adultos que no quieren tener ninguna aparatología labial visible. Sin embargo, el alto coste del tratamiento y las dificultades en el habla que algunas veces pueden surgir en ciertas fases del tratamiento lingual, suponen unas desventajas cruciales de la terapia con aparatología lingual en estos pacientes. La ortodoncia lingual segmentaria en los casos preprotésicos puede superar estas desventajas. Se consigue una buena estética con las brackets linguales, el coste es menor que el de un tratamiento completo, y es más cómodo para el paciente, provocando menos problemas en el habla. Con la técnica segmentaria se pueden solucionar pequeños problemas ortodóncicos de una manera fácil y rápida. Algunos de los problemas más frecuentes que los prostodoncistas piden tratar a los ortodoncistas, y que pueden ser resueltos con aparatología segmentaria lingual son: 1. 2. 3. 4.
Enderezamiento de molares con cierre (figura 13.1-1) o apertura (figura 13.1-2) del espacio. Erupción forzada (figuras 13.1-3 A y B). Mordidas cruzadas linguales o vestibulares (figura 13.1-4). Rotaciones dentales (figura 13.1-5).
Fig. 13.1-1. Enderezamiento de un molar inclinado hacia mesial con cierre del espacio.
Fig. 13.1-2. Enderezamiento de un molar inclinado hacia mesial con apertura del espacio.
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Ortodoncia lingual
Figs. 13.1-3 A y B.
Erupción forzada de un incisivo. Obsérvese la funda provisional para mejorar la estética.
Se utilizan barras transpalatinas y puentes provisionales para mejorar el anclaje. Cuando se realiza la erupción forzada de un incisivo superior, una funda provisional mejorará el aspecto durante el tratamiento. Una capa de composite para cubrir el metal expuesto desempeña la misma función (figuras 13.1-6 A y B). Las cubetas de cementado indirecto pequeñas se realizan de la misma forma que si se cementara la arcada completa (figura 13.1-7). Al final del tratamiento menor, en la sesión de descementado de las brackets, se realiza un pequeño retenedor fabricado al vacío para facilitar el posterior tratamiento protésico (figura 13.1-8). El diseño del retenedor fijo se realiza por parte de todos los expertos involucrados en el caso, incluyendo el ortodoncista, el periodoncista y el prostodoncista. Se utilizan retenedores fijos linguales, puentes fijos e implantes para mantener los resultados ortodóncicos. También se pueden utilizar carillas de porcelana cementadas cuando se tratan casos de maloclusiones con sobremordida aumentada (figuras 13.1-9 A y B). Las claves del éxito de un tratamiento preprotésico segmentario lingual son: 1. 2. 3. 4.
que la anomalía afecte a un solo diente o a un pequeño grupo aislado de dientes, que sólo se necesiten movimientos dentales sencillos, uso de cementado indirecto de las brackets a los dientes, retención inmediata con un retenedor transparente tipo vacuform.
Fig. 13.1-4. Mordida cruzada molar tratada con una barra transpalatina y brackets linguales segmentarios para el anclaje.
Fig. 13.1-5. Rotación de los caninos. El anclaje se consigue mediante puentes posteriores provisionales.
Tratamiento combinado de ortodoncia-prótesis para dientes anteriores malalineados Rafi Romano, DMD, MSc y Nitzan Bichacho, DMD
La mayoría de los pacientes ortodóncicos linguales tienen unas demandas y unas expectativas mayores que las de los pacientes ortodóncicos labiales, bien sea porque habitualmente son adultos, la estética a veces es un factor crucial en su profesión (modelos, presentadores de TV, etc.), son muy pocos los ortodoncistas que practican la ortodoncia lingual y el precio es mucho más alto. Incluso aquéllos que pueden pagárselo sin problemas quieren recibir más que el paciente normal. Una buena estética y un funcionamiento normal son dos objetivos a tener en cuenta, no sólo al final sino también durante el tratamiento, especialmente en los pacientes con personalidad de tipo A. (Sinclair, 1986). Las demandas estéticas durante el tratamiento incluyen la conservación de la integridad de la arcada, no abrir espacios y no utilizar aparatología auxiliar antiestética. La función normal durante el tratamiento, incluye el tener unas alteraciones del habla mínimas y la eliminación del dolor. Muchos de estos aspectos se han discutido anteriormente y el protocolo de tratamiento ha sido aceptado en todo el mundo. Aún así, en ocasiones, se deben realizar improvisaciones y cambios sobre el protocolo habitual debido a reacciones inesperadas del paciente. Los problemas del habla son una preocupación primaria especialmente durante el primer y segundo mes. El apoyo a estos pacientes durante el difícil período inicial es un imperativo para animarlos y evaluar el período de ajuste y de adaptación.
PRESENTACIÓN DE CASO El siguiente caso nos presenta una alternativa ortodóncico-protésica de tratamiento. Un hombre de 26 años, cantante y presentador de TV se presentó con una maloclusión de Clase I dental y esquelética con una sobremordida aumentada y un resalte aumentado. Se quejaba de una apariencia antiestética debido a la rotación de los caninos superiores y a los espacios que quedaron después de la extracción de los caninos temporales (figuras 13.2-1 A a C). El plan de tratamiento inicial consistía en abrir la mordida, desrotar los caninos y retraer el segmento anterior en masa. El tratamiento incluía aparatología lingual superior Onnco Kurz (generación #7), cementada de 7-7 sólo en la arcada superior. Se remitió al paciente para recibir terapia miofuncional antes e inmediatamente después de colocar la aparatología para ayudarle a adaptarse a ella e intentar compensar de forma anticipada las dificultades en la fonación. A pesar de que la mayoría de los problemas del habla desaparecieron completamente, después de sólo cuatro semanas de cementar la aparatología y tras varias visitas, el paciente insistió en parar el tratamiento y sacar los aparatos ya que no podía actuar en el escenario como antes. 163
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Ortodoncia lingual
Figs. 13.2-1 A a C . En el examen inicial: vistas frontal y lateral. Véase el espacio antiestético entre el canino y el primer premolar, y la rotación del canino.
Se le convenció para descementar tan sólo las cuatro brackets anteriores (de 2 a 2) y, afortunadamente, su predisposición mejoró. El plan de tratamiento se cambió para acomodarlo a las nuevas circunstancias. Se sugirió una opción combinada ortodóncico-protésica, ya que el cierre del espacio mediante la retracción del segmento anterior y la consecuente reducción del resalte, estaban excluidos del nuevo plan de tratamiento debido a la retirada de las brackets anteriores. El nuevo plan de tratamiento inmediato era retraer los caninos hacia distal ortodóncicamente y al mismo tiempo restaurar los espacios que se iban a abrir entre los caninos y los laterales mediante prótesis. La utilización de una resina compuesta híbrida para cerrar los espacios nos permitiría la realización de ajustes de una manera periódica mientras manteníamos una función normal y estética durante el movimiento ortodóncico.
Fig. 13.2-2. Vista oclusal del maxilar: técnica segmentaria con brackets linguales Ormco.
Tratamiento combinado de ortodoncia-prótesis para dientes anteriores malalineados
Figs. 13.2-3 A y B .
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Vistas laterales durante el tratamiento. Obsérvese como se abre el espacio durante la retracción del canino.
El plan final del tratamiento era llevar los caninos a su posición óptima sin rotaciones y con el mínimo de espacio entre caninos, incisivos laterales y premolares. Se realizaron entonces carillas de porcelana entre los caninos y primeros premolares para llenar los espacios interproximales. Se eligieron las carillas de porcelana como solución porque proporcionaban una solución estética y estable a largo plazo a la vez que conservaban la estructura dental. Se utilizó la técnica segmentaria para retraer los caninos, y se cambiaron los botones linguales de los caninos tan pronto como se consiguió la suficiente retracción que permitiera el cementado indirecto de un solo diente (figura 13.2-2). Ya que la retracción de los caninos provocó una apariencia antiestética después de 3 meses de tratamiento (figuras 13.2-3 A y B), se refirió el paciente al prostodoncista para cerrar los espacios de forma temporal. Como la rotación dental todavía no estaba totalmente corregida, se hacían evidentes unos grandes espacios en las zonas de las papilas interdentales. Utilizando una resina compuesta híbrida (Prodigy, Kerr, Glendora, CA), se alargaron las superficies distocervicales de los incisivos laterales (figuras 13.2-4 A y B). Las superficies mesiales de los caninos se aumentaron con resina para crear la ilusión óptica de una rotación en una dirección distobucal y así cerrar los espacios existentes, permitiendo la formación de una papila interdental sana. Como que la mayoría de los caninos son asimétricos, se utilizó la discrepancia entre los dientes homólogos para crear una asimetría natural y equilibrada. Cuatro meses más tarde, cuando se llevaron los caninos ortodóncicamente a su posición final, se envió el paciente de nuevo al prostodoncista para terminar el tratamiento.
Figs. 13.2-4 A y B . Restauraciones provisionales con composite: resina compuesta híbrida cementada para incrementar las superficies distocervicales de los incisivos laterales y las caras mesiales de los caninos.
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Ortodoncia lingual
Una vez terminado el tratamiento ortodóncico, existían espacios entre los primeros premolares y los caninos y entre éstos y los incisivos laterales. Se decidió cerrar estos espacios de forma permanente, cambiando el contorno de los primeros premolares y de los caninos. El tratamiento de elección fue cementar carillas de porcelana, para poder conservar el máximo de estructura dental y obtener una estabilidad excelente a largo plazo (figuras 13.2-5 A a E). Se realizó un retenedor nocturno fabricado al vacío de 1 mm de espesor. El tiempo total de tratamiento fue de 8 meses, un tiempo relativamente corto. El problema principal del paciente se solucionó por completo, y su apariencia se mantuvo durante todas las fases del tratamiento.
Figs. 13.2-5 A a E . Etapas de fabricación de las carillas de porcelana: a) Encerado diagnóstico en un modelo de yeso, b) Carillas provisionales de resina de composite. c-e) A l final del tratamiento: carillas unitarias de porcelana, vistas frontal y laterales. Obsérvese la oclusión estética y armoniosa.