TODONCIA R. Romano
Sistema de medida del grosor dental con el programa DALI Didier Fillion, DDS
Si se tiene en consideración la dificultad de acceso y la irregularidad y variabilidad de la morfología dental, la ortodoncia lingual sólo se podía desarrollar con la técnica de cementado indirecto, la cual nos permite el control de la colocación de la bracket en el laboratorio. Sin embargo, esta técnica indirecta requiere un procedimiento de transferencia de las brackets preciso para poder cementarlas en la posición exacta en que se ha colocado en la fase de laboratorio. Aquí, vamos a mostrar una técnica de cementado indirecto que hemos estado utilizando con gran éxito durante los últimos 10 años. Hemos podido tratar muchas clases diferentes de maloclusiones y obtener los mismos resultados excelentes que habríamos obtenido con la ortodoncia labial. Esta técnica se ha desarrollado teniendo en cuenta las ventajas y defectos del TARG (Guía de Referencia para el Torque y la Angulación), un aparato desarrollado por Ormco en 1984 para el cementado de brackets linguales (figura 16-1).
TARG El TARG nos permite cementar brackets en el laboratorio a una distancia exacta del borde incisal de cada diente con respecto a un plano oclusal horizontal, a pesar de las variaciones anatómicas de las superficies linguales de los dientes. La orientación del diente se realiza
Fig. 16-1.
El TARG desarrollado por Ormco.
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Ortodoncia lingual
Fig. 16-2 A . El eje mayor de la superficie labial se alinea con la curvatura de la galga específica.
Fig. 16-2 B. La galga o lámina de torque orienta el diente en su posición final.
con una galga o lámina de torque. Se inclina el modelo hasta que el eje mayor de la cara labial del diente se alinea con la galga específica de curvatura en el tercio medio del diente (figuras 16-2 A y B). Esta orientación nos permite programar con antelación el torque y la angulación antes de empezar el tratamiento. Después de encajar la lámina horizontal del TARG en la ranura de la bracket, se mueve hacia el yeso barnizado a la altura de cementado determinada por el técnico de laboratorio con respecto a la función del diente y a la anatomía del periodonto (figura 16-3). Se cementa la bracket al yeso con una resina con relleno, que nos permite llenar completamente el espacio entre la superficie lingual del diente y la base metálica de la bracket (figuras 16-4 A a C). Por lo tanto, a cada bracket se incorpora una nueva resina que sigue de una forma precisa la anatomía lingual de cada diente. Una vez que se han cementado todas las brackets al modelo, se fabrica una cubeta de transferencia. Utilizando un solo modelo de la maloclusión, el TARG nos permite lograr un set-up virtual sin la necesidad de cortar los dientes y montarlos en cera. Es un sistema preciso y cuantificado en dos dimensiones. El protésico registra las medidas de torque, angulación y altura. Sin embargo, nos hemos encontrado con que sólo se puede obtener un correcto alineamiento si se añaden un gran número de dobleces de primer orden, porque el TARG no tiene en cuenta el grosor del diente en sentido labiolingual. En la figura 16-5, podemos
Fig. 16-3.
El protésico determina la altura ideal para el cementado.
Sistema de medida del grosor dental con el programa DALI
Fig. 16-4 C.
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Bracket precementada con su base de resina.
ver que la distancia B (distancia entre el fondo de la ranura de la bracket y la superficie labial del diente) no sólo varía para cada diente de acuerdo al nivel de altura del cementado, sino que también varía según el tipo de diente, a pesar del hecho de que todas las brackets están fabricadas con un grosor específico, diferente.
Fig. 16-5. La distancia B varía según la altura de cementado (distancia A ) y el tipo de diente.
Fig. 16-6. dental.
El TARG con el sistema de medida del grosor
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Fig. 16-7 A. sor dental.
Las dos láminas del sistema de medida del gro-
Fig. 16-7 B.
El grosor seleccionado aparece en la pantalla,
SISTEMA DE CEMENTADO INDIRECTO LINGUAL DE FILLION El sistema que se desarrolló en 1987 se compone esencialmente de dos elementos: un sistema de medida del grosor dental (adaptado para el TARG) y del programa DALI (Diseño del Arco Lingual Informatizado) (figura 16-6).
Sistema de medida del grosor dental Como el TARG es incapaz de compensar distancias desiguales entre las ranuras de las brackets y la superficie labial del diente, hemos añadido un calibrador o pie de rey (MITUTOYO) al eje central del TARG que se ha modificado de manera que presenta dos láminas horizontales. Una encaja en la ranura de la bracket y la otra se apoya sobre la superficie labial del diente (figuras 16-7 A y B). Para calcular un nivel de altura de cementado concreto, el sistema de medida del grosor dental registra la distancia B (la amplitud del diente con la bracket) de los seis dientes anteriores. Se elige el mayor grosor como grosor estándar. Se aplica la resina con macrorrelleno en la base de la bracket; entonces se mueve la bracket, que esta colocada en la lámina, hacia el yeso hasta que la medida de grosor seleccionada aparece en la
Fig. 16-8 A.
Se rellena el espacio con resina.
Fig. 16-8 B. merización.
El exceso de resina se retira antes de la poli-
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Fig. 16-9. Se consigue la estandarización del grosor varíando el grosor de la base de resina.
Fig. 16-10.
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Se recubren las brackets con una silicona fluida,
pantalla. Se retiran los excesos de resina, incluso en los márgenes gingivales, antes de la polimerización (figuras 16-8 A y B). Con esta técnica, conseguimos una estandarización del grosor dental mientras que las brackets se apoyan en bases de resina de diferentes grosores. Los grosores se estandarizan de la misma manera para premolares y molares (figura 16-9). El concepto es simple porque elimina la necesidad de preparar un set-up y el cementado se realiza directamente sobre el modelo de la maloclusión. La técnica es precisa ya que no existe ni duplicación ni transferencia de un modelo a otro. Debido a la estandarización del grosor dental este sistema nos permite evitar la realización de dobleces de primer orden, excepto aquellos entre caninos y premolares y entre premolares y molares. Esto reduce considerablemente el tiempo de sillón cuando se doblan arcos. Puesto que las brackets se cementan directamente sobre el modelo de la maloclusión, se puede realizar una copia de la forma de la arcada con las brackets puestas en el modelo para ayudar al doctor a doblar los primeros arcos del tratamiento. Se mide y se registra la altura, la angulación, el torque y el grosor. Este enfoque nos permite cuantificar toda la información y obtener brackets de fabricación propia colocados de una manera precisa en las tres dimensiones del espacio. Sistema de transferencia La cubeta de transferencia nos permite transferir a la boca del paciente las brackets que habían sido cementadas en el modelo de la maloclusión. Esta cubeta puede estar fabricada con diferentes materiales, pero nosotros utilizamos silicona fluida, la cual no ejerce presión sobre las brackets y puede garantizar su estabilidad total durante este procedimiento (figura 16¬ 10). Se cubre la silicona fluida con una de alta densidad. Este material con una rigidez de 90 grados debido a su gran estabilidad, nos permite cementar la arcada entera de una vez, sin necesidad de realizar secciones en la cubeta. Esto nos ahorra una gran cantidad de tiempo durante el cementado (figura 16-11). Procedimiento de cementado El cementado se realiza de forma muy rápida, debido a la precisión y a la fiabilidad del procedimiento del laboratorio (figura 16-12) y sólo con resinas sin relleno. Es muy importante en ortodoncia lingual saber que se reduce la altura de cementado en un 13% y que las brackets se colocan cerca del margen gingival. El exceso de resina sin relleno se puede eliminar fácilmente con seda dental, cosa imposible de realizar, con resinas con relleno, en los casos
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Fig. 16-11.
Cubeta de transferencia.
Figs. 16-13 A y B.
Fig. 16-12. La rigidez de la cubeta de transferencia permite cementar la arcada entera de una vez.
Tras cementar en los dientes, podemos encontrar las mismas bases de resina que en el modelo de yeso.
de apiñamiento. En boca, el set-up tiene el mismo aspecto que tenía en el laboratorio. Las bases de resina, que estaban perfectamente definidas en el laboratorio, no presentan ningún exceso de resina; con lo cual evitamos cualquier efecto deletéreo yatrogénico en la encía (figuras 16-13 A y B). El recementado de una bracket caída se puede realizar de dos maneras: 1.
2.
Utilizando de nuevo la cubeta de transferencia inicial. El clínico puede recolocar la bracket en la cubeta de transferencia después de cortar y separar el área específica de ese diente. Rehaciendo una cubeta de cementado individual en el laboratorio con el mismo protocolo e información que se determinó al principio del tratamiento (altura, torque, angulación y grosor). Se utiliza entonces una pequeña cubeta unitaria de silicona.
Colocación de brackets en dientes con apiñamiento En un caso de apiñamiento la corrección de las rotaciones se puede obtener de tres maneras: 1. 2.
Centrando la bracket en el eje labiolingual del diente (figura 16-14). Moviendo la bracket hacia mesial o distal para sobrecorregir su posición, manteniendo la ranura paralela a la superficie labial del diente o retándola con respecto a la superficie labial del diente en la misma proporción que la rotación (figura 16-15).
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Fig. 16-14. Obsérvese la dificultad que puede tener encajar el arco en la bracket de un diente apiñado cuando la bracket está centrada en el diente.
3.
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Fig. 16-15. En caso de apiñamiento, la bracket no se cementa centrada o se pone rotada.
Si el apiñamiento dental y la proximidad de las brackets adyacentes no nos permiten posicionar la bracket de una manera ideal al principio del tratamiento, se hace lo mejor que se puede, y una vez la rotación se ha corregido parcialmente, se cambia la posición de la bracket. Por lo tanto el laboratorio debe preparar una cubeta unitaria de cementado una vez que la parte del diente adyacente que interfería se ha eliminado (figuras 16-16 A y B).
La versatilidad de este sistema nos permite trabajar directamente sobre el modelo de la maloclusión y si se cuenta con un técnico de laboratorio experimentado, permite la selección y el uso del procedimiento más apropiado que conlleve a un alineamiento dental rápido y eficiente.
Fig. 16-16 A. En el incisivo central derecho, movemos la bracket hacia distal para realizar la sobrecorrección. En el lateral, se cementa la bracket hacia mesial para empezar la corrección de la rotación. Kig. 16-16 B. Una vez se ha corregido la rotación de una manera parcial, se centra la bracket después de modificar el diente adyacente.
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Fig. 16-17. La forma ideal (final) del arco se obtiene con el programa D A L I .
Programa DALI (DiseĂąo del Arco Lingual InformatizadoJ A partir de las medidas del grosor realizadas en el laboratorio por el protĂŠsico, de las medidas de las amplitudes de los dientes y con la ayuda de un ordenador, es posible obtener un
Figs. 16-18 A a D. Programa D A L I . Ejemplo de un caso de extracciones: a) Fotocopia de las brackets cementadas en el modelo, b) Arco ideal, c y d) Primer arco doblado sobre la fotocopia para marcar la posiciĂłn y la longitud de los dobleces de primer orden y con el programa D A L I para la forma de arcada.
Sistema de medida del grosor dental con el programa DALI
dibujo detallado del arco lingual ideal con todos los dientes perfectamente alineados. El clínico puede elegir una forma de arcada en función de la forma del arco inicial y otra final que sea más ideal para el final del tratamiento. Sobre la forma de arcada, los dientes y sus brackets ocupan sus posiciones individuales a partir del punto medio de un triángulo que representa la anchura de la bracket, el ancho del diente y la distancia entre la ranura y la superficie labial del diente. Una vez que se han representado todos los dientes, el programa traza un arco que ajuste lo mejor posible en los triángulos, creando así el arco ideal, el cual nos permite una perfecta alineación dental (figura 16-17). ¿Por qué el programa DALI es irreemplazable y esencial?: 1. 2. 3. 4. 5.
Nos permite obtener un trazado extremadamente preciso del arco final a una proporción de 1:1. Nos permite saber con una gran precisión (de 0,1 mm) el ancho de las dobleces de primer orden entre caninos y premolares y entre premolares y molares. Durante el tratamiento, nos permite saber la forma ideal del arco que necesitamos para conseguir una buena oclusión, especialmente en los casos asimétricos. Nos permite preformar todos los arcos con una gran precisión, excepto los primeros, los cuales se doblan sobre una fotocopia de las brackets cementadas en el modelo inicial. No es necesario coordinar los arcos durante el tratamiento, ya que el dibujo de los arcos superior e inferior se hacen a partir de las mismas curvas de arcada labial (figuras 16-18 A a H).
Figs. 16-18 E a H. e y f) Arco de retracción de acero doblado sobre una forma ideal de arco, g y h) Arco de acabado. Todos los arcos se doblan fuera de boca.
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El programa DALI no puede funcionar sin el sistema de medida del grosor dental, ya que es esencial saber la distancia entre la ranura de la bracket y la superficie labial del diente. El TARG, el sistema de medida del grosor dental y el programa DALI forman un sistema coherente e interdependiente, que tiene las siguientes ventajas: 1.
2.
Fácil y preciso: Un solo modelo, sin transferencias, sin set-up, ni duplicados; cementado con resina sin relleno; sin efectos yatrogénicos sobre la encía; con un recementado preciso con cubetas de transferencia unitarias. Reduce el tiempo de sillón, aumenta la eficiencia clínica: Igual grosor (dientes y brackets) para los seis dientes anteriores, premolares y molares; disminuyen los dobleces de primer orden excepto entre canino y premolar y entre premolar y molar; dobleces de primer orden con medidas muy precisas; proporciona la forma de arco ideal (final) y así como una copia del modelo con las brackets cementadas para doblar los primeros arcos.
CONCLUSIÓN Estábamos buscando un sistema simple y eficiente de posicionar brackets en el laboratorio. El sistema que hemos desarrollado responde a estas necesidades proporcionándonos, con la ayuda de un ordenador, la información esencial que se necesita para tratar a los pacientes ortodóncicos de una manera más sencilla, precisa y con éxito, mediante el uso de la técnica lingual. Hasta hoy, dentro de nuestra práctica exclusiva lingual, se han colocado más de 4000 arcos siguiendo este protocolo, utilizando uno de los laboratorios de los Servicios Ortodóncicos Linguales Europeos que usan nuestro sistema. La calidad de los resultados obtenidos, comparable a aquella obtenida con ortodoncia labial, nos demuestra su fiabilidad para cualquier tipo de maloclusión.