TODONCIA R. Romano
Tratamiento lingual c o n el «Bending A r t System»
Paul-Georg Jost-Brinkmann, DMD, PhD, Víttorio Cacciafesta, DDS y Friedrich Riemeier
El Bending Art System (BAS) fue diseñado por el Bending Art Medizintechnik en cooperación con la Universidad de Kiel. Es el primer aparato tipo CAD/CAM para la realización de planes de tratamiento ortodóncicos y para doblar arcos de forma individual. Consta de tres componentes: una cámara estereoscópica intraoral, un programa de ordenador y una unidad para doblar arcos (figura 17-1). Por tanto permite que se manufacturen arcos con dobleces de primer, segundo y tercer orden, habiéndose comprobado que son muy precisos . El BAS se puede utilizar de una manera universal con todos las brackets de arco de canto por vestibular o por lingual, independientemente del calibre de la ranura (0,018" x 0,025" o 0,022" x 0,028"). La unidad para doblar arcos (figura 17-2) es capaz de producir arcos individuales de forma automática a partir de segmentos rectos de acero, TMA y Ni-Ti, de diferentes dimensiones. El plan de tratamiento se realiza directamente en el monitor del ordenador. El sistema computariza la geometría del arco de acuerdo a las instrucciones del ortodoncista. A l principio del tratamiento la cámara intraoral estereoscópica suministra los datos que se necesitan en las tres dimensiones (figura 17-3). Para programar cualquier arco con el BAS se debe de tomar escáners oclusales del lado izquierdo y del derecho de ambos maxilares con la cámara estereoscópica. Estos escáners parciales se mezclan de manera que se proyecta una sola fotografía completa oclusal en el monitor. 1
Fig. 17-1.
Vista completa del Bending Art System.
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Fig. 17-2.
La unidad para doblar arcos.
Antes de tomar los escáners oclusales se debe insertar en las ranuras de las brackets, como paso previo, unas placas calibradoras, disponibles para ambas medidas de ranura de 0,018" o de 0,022", para calcular la posición tridimensional de cada bracket. Esto se hace posible gracias a cuatro marcas de referencia, las cuales se identifican durante el proceso de registro mediante un programa de reconocimiento de patrones. Después de registrar y confirmar la posición de las brackets por parte del profesional, se guardan en el ordenador los escáners oclusales de las arcadas maxilar y mandibular y se proyectan en la pantalla para ayudar en el plan de tratamiento. En ese momento el ortodoncista determina la posición deseada del diente en las tres dimensiones, diente a diente, lo que produce el diseño apropiado del arco . 2
CONCEPTO TERAPÉUTICO Un rasgo característico del BAS, es que después del registro de todos los datos iniciales, se diseña el plan de tratamiento (objetivo del tratamiento). En consecuencia el tratamiento se
Fig. 17-3.
La cámara inUaoral estereoscópica CCD.
Tratamiento lingual con el «Bending Art System»
realiza paso a paso. Se ofrecen dos métodos para especificar el objetivo del tratamiento: el método del arco ideal y el procedimiento del set-up.
MÉTODO D E L A R C O IDEAL El método del arco ideal de la técnica labial se adaptó a la ortodoncia lingual. El usuario elige la forma de arcada ideal básica que se adapta de forma automática al tamaño de la dentición del paciente y se proyecta la vista oclusal en el monitor. Esta forma de arcada en el ordenador se denomina «arco ideal». Los valores de todos los parámetros que incluyen el torque, angulación y rotación, pueden ser tanto de una técnica de tratamiento seleccionada (Andrews, Ricketts, Roth, etc.) como ser especificada de forma individual. A menudo, el arco ideal no proporciona una oclusión óptima. En consecuencia, se debe realizar una individualización tridimensional para conseguir el acabado ideal. Este arco final individualizado se llama el arco objetivo. Debido a la gran variabilidad de las superficies linguales del diente, este método no se puede aplicar de forma directa a la forma del arco lingual. Por este motivo, se ha desarrollado un software suplementario en cooperación con el Dr. Didier Fillion, que utiliza un arco de referencia labial. Con el uso de las anchuras mesiodistales del diente y la medición individual de las distancias labiolinguales desde las ranuras de las brackets linguales hasta las superficies labiales (incluyendo la base de la bracket y el grosor del adhesivo), el sistema calcula puntos de referencia sobre la superficie labial de cada diente. Estos puntos de referencia, que se corresponden con la posición de las ranuras de unas hipotéticas brackets labiales, determinan la forma del arco ideal (figuras 17-4 y 17-5). El diseño y las dobleces de todos los arcos tienen en consideración el grosor de la capa de adhesivo entre la base de la bracket y la superficie del diente. Así pues, el grosor de la capa de adhesivo no tiene un papel significativo, en comparación con otras técnicas como la «slot-machine» que se basa en la técnica de arco recto. Si las brackets no se cementan según el concepto del arco recto, se necesita especificar los valores de torque, angulación y rotación para evitar movimientos dentales no deseados. Por consiguiente, se crean de forma automática todos estos dobleces de compensación. El 3
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Figs. 17-6 A a C . superior.
Vista frontal y laterales antes del tratamiento. Véase la maloclusión de Clase I con un gran diastema central
ordenador permite editar la posición de cada diente en los tres planos espaciales. Además, como es muy fácil mantener el tamaño original del arco mientras cambiamos la posición de cada diente en las tres dimensiones, cuando se requiere, la ventaja más inmediata del BAS se hace evidente cuando se utiliza para incorporar los últimos detalles en la fase de acabado. Si se necesitan más movimientos en la siguiente visita, todas las características previas del alambre están reproducidas con precisión junto a las nuevas que se han incorporado.
MÉTODO D E L SET-UP Con este método se requiere como primer paso un set-up ideal de los modelos del paciente. Después, se cementan las brackets en el modelo del set-up y se determina la posición de las ranuras de las brackets con el BAS. Se diseña entonces un arco que encaje de forma pasiva en las brackets del set-up. Si este arco se colocase en la boca del paciente como arco final, reproduciría la misma posición de los dientes que en el set-up. Se puede elegir la posición de cada bracket, de forma que minimice el disconfort del paciente. Posteriormente se transfieren las brackets, una a una, a los modelos de trabajo (que representan la maloclusión original) mediante el uso de plantillas individuales. Entonces, se mide de nuevo la posición de la bracket y se realiza una cubeta de transferencia para cementado indirecto. La diferencia en la posición de la bracket entre el modelo original y el set-up representa la cantidad de movimiento para cada diente. A pesar de que este método precisa de mucho más tiempo comparado con el procedimiento del arco ideal, ofrece ventajas considerables como la determinación exacta de la situación al final del tratamiento (sin considerar correcciones en la colocación de las brackets). Además, este trabajo puede ser delegado de una forma más o menos completa al personal
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del laboratorio. La secuencia de arcos para cada tratamiento, se realiza de forma automática dividiendo la diferencia entre las posiciones inicial y final entre un número de pasos/arcos, según las necesidades del paciente. Así, durante el tratamiento, el tiempo de sillón se limita a controlar el progreso del paciente y a la inserción de arcos, que el sistema dobló previamente.
PLAN DE TRATAMIENTO No existe diferencia entre el enfoque labial y lingual al planear el tratamiento ortodóncico. Éste viene determinado por los siguientes factores: 1. 2.
3.
4.
Número de arcos. El ortodoncista define el número de arcos a utilizar. Sin embargo, en caso necesario, se puede modificar durante el tratamiento. Distribución del movimiento dental entre los arcos. Los movimientos dentales que se precisan pueden distribuirse bien de forma proporcional por el sistema entre todos los arcos planeados, o bien modificarlos durante el tratamiento según las necesidades del paciente. De forma específica esto significa que el ortodoncista puede programar movimientos dentales desde un 0% (sin movimiento), si se necesita un segmento entero como anclaje, a un 100% (movimiento completo). El sistema calcula de forma automática las distancias de deslizamiento mesiodistal para poder realizar estos movimientos. Material del arco. La maquina de doblar funciona con segmentos rectos de arcos de acero, TMA, y Ni-Ti de diferentes dimensiones. Cada arco se moldea como series de dobleces consecutivas según los datos geométricos calculados por el programa de ordenador. Después del procedimiento de las dobleces, los arcos superelásticos deben ser tratados térmicamente para mantener los dobleces y el torque de forma permanente, sino, debido al efecto de memoria, volverían a su forma original. Diseño de los arcos. El BAS es capaz de crear arcos con una gran variedad de formas de arcada. Un hecho muy remarcable es la capacidad del sistema para doblar segmentos de arco completamente pasivos y arcos que son necesarios como anclaje cuando se utiliza la técnica segmentaria y para los pacientes en los que se va a realizar cirugía ortognática. El sistema permite al ortodoncista corregir también la longi-
Figs. 17-7 A y B. Vistas oclusales del maxilar y de la mandíbula. Véanse los incisivos centrales superiores rotados y los espacios en ambas arcadas.
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Fig. 17-8 A. Set-up del modelo maxilar con las brackets cementadas, planchas de medición y cubiertas-plantilla para transferir las brackets al modelo de trabajo.
tud y amplitud de la arcada del paciente en caso necesario. Esto permite saltarse un par de brackets, por ejemplo, para doblar arcos «utility». Otra característica del BAS es la fabricación de asas, las cuales son dobladas previamente por la unidad de doblar arcos y sólo requieren de intervención manual para el acabado final.
Presentación de un caso Como primer caso que tratamos con técnica lingual con el BAS en nuestro departamento se seleccionó una mujer con una maloclusión de Clase I , con un gran diastema central superior (figuras 17-6 A a C). Los primeros premolares superiores e inferiores se habían extraído previamente y los espacios postextracción estaban todavía presentes. Los incisivos centrales superiores estaban rotados hacia mesiobucal (figuras 17-7 A y B). Se utilizó el método del set-up BAS para preparar el cementado de las brackets linguales. Primero, se realizó un setup ideal, planchas de medición y cubiertas-plantilla para transferir las brackets al modelo de trabajo (figura 17-8 A). Se midió la posición de cada bracket en el modelo del set-up con el
Fig. 17-8 B. Modelo de trabajo. Se transfirieron las brackets del set-up con las planchas de medición BAS.
Fig. 17-8 C. Se prepara una cubeta de transferencia después de retirar las planchas de medición de las ranuras de las brackets.
Tratamiento lingual con el «Bending Art System»
Fig. 17-9 A. Diseño con la máquina BAS del arco superior de acero de 0,016 x 0,016" completamente pasivo en relación con las ranuras de las brackets en el modelo del set-up.
BAS. A continuación, se transfirieron las brackets al modelo de la maloclusión (figura 17-8 B). Debido a las rotaciones de los dientes 21 y 22, existían interferencias entre sus planchas de medición. Se realizaron escaneados para cada diente con el BAS. Cuando se escaneó el diente 21, se dejó fuera la bracket del 22. Posteriormente, la bracket del 21 se retiró temporalmente mientras se colocaba la del 22, permitiendo la medición de este diente en relación con las otras brackets ya escaneadas por el BAS. Después de retirar las planchas de medición de las ranuras de las brackets, se realiza una cubeta de transferencia para el cementado indirecto (figura 17-8 C). Las cubiertas-plantilla de las brackets, se cubrieron de silicona (Memosil, Heraeus Kulzer, Dormagen, FRG). Se doblaron un total de cuatro arcos por maxilar para tratar este caso: dos arcos redondos de 0,016" y dos arcos de acero de 0,016". Se diseñaron todos los arcos con el BAS para llevar a los dientes un 25% más hacia su posición final definida por el set-up. Cada cuatro semanas se colocaba el siguiente arco (figuras 17-9 A a C). El progreso del tratamiento fue muy rápido, como se puede ver en las imágenes secuenciales a los dos meses (figuras 17-10 A y B), a los cuatro meses (figuras 17-11 A y B) y al final del tratamiento, después de 5 meses (figuras 17-12 A y B). Se alcanzaron resultados finales satisfactorios en cinco meses (figuras 17-13 A a C).
Figs. 17-9 B y C.
Vistas oclusales de las arcadas maxilar y mandibular: inmediatamente después de colocar los arcos.
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Ortodoncia
Figs. 17-12 A y B.
lingual
Vistas oclusales de las arcadas superior e inferior: a los 5 meses de tratamiento (final de tratamiento)
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Figs. 17-13 A a C .
Vistas frontal y laterales de la oclusión al final del tratamiento (después de 5 meses).
Bibliografía 1. 2. 3.
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