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Paulo Maló Isabel Lopes Miguel de Araújo Nobre

C A P Í T U L O

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O CONCEITO ALL-ON-4 Conceito de Função Imediata A eficácia do tratamento com implante dentário é bem documentada na literatura e seu desenvolvimento inclui protocolos para simplificar os procedimentos. O protocolo de Função Imediata é uma simplificação muito significativa porque permite que a reabilitação completa seja finalizada em um mesmo procedimento, mantendo altos índices de sucesso na reabilitação de edêntulos completos em um acompanhamento em longo prazo.1-6 Considera-se a função imediata um importante fator psicológico para o paciente e uma vantagem para a equipe clínica.7-9

Argumentos Clínicos O conceito All-on-4 e seus estudos clínicos foram desenvolvidos e realizados na clínica privada Malo Clinic, em Lisboa, Portugal. O conceito All-on-4 é baseado no número adequado de quatro implantes para suportar uma prótese completa em um arco edêntulo. O conceito se beneficia da inclinação posterior dos dois implantes distais com um cantiléver de no máximo dois dentes na prótese (Fig. 27-1). Os procedimentos são descritos em vários textos9,10 e este capítulo fornece um resumo do protocolo, enfatizando detalhes importantes.

A colocação de implantes axiais na função imediata para reabilitação de edêntulos completos provou ser um previsível procedimento de reabilitação em longo prazo.11-13 Entretanto, a perda dos dentes posteriores, geralmente em idades precoces, leva à perda do osso alveolar com pneumatização do seio maxilar na maxila e uma posição mais superior do nervo alveolar inferior na mandíbula, impedindo a colocação de implantes nas regiões posteriores (Fig. 27-2). Uma alternativa seria o uso de implantes inclinados, que permitem o uso máximo do osso existente com a colocação dos dentes posteriores fixos por um cantiléver mínimo, em uma região onde a altura óssea não permitiria a colocação de implantes (Fig. 27-3). O uso de implantes inclinados é fundamental para esse conceito de reabilitação porque permite:

• Que o implante de suporte seja movido posteriormente;9,14,15 • Que o comprimento do implante possa ser aumentado;9,14 • Que os implantes superiores sigam uma estrutura óssea densa (a parede anterior do seio maxilar) e alcancem o osso de alta densidade na região anterior da maxila, aumentando a estabilidade primária;9,14,15 • Que a posição desejada dos implantes seja determinada a partir do ponto de vista protético;15 • Que sejam possíveis uma distância interimplante favorável9 e pequenos cantiléveres.

Além disso, a análise de elemento finito leva à conclusão de que há uma vantagem biomecânica no uso de implantes distais inclinados e esplintados em relação aos implantes axiais no suporte de cantiléveres distais quando se compara a pressão coronal.16 O conceito All-on-4 foi desenvolvido para superar as limitações anatômicas do paciente, fornecendo soluções com prótese fixa suportada por implantes de função imediata.

Critérios de Inclusão e Exclusão Os futuros pacientes passam por uma revisão da história médica, exame clínico e avaliação radiográfica complementar com ortopantomografia (altura óssea) e tomografia computadorizada (TC) (espessura óssea, estruturas anatômicas e defeitos ósseos, tais como cistos). A altura e a espessura da crista óssea residual disponível entre as paredes anteriores dos seios maxilares na maxila, e entre os forames mentonianos na mandíbula, irão estabelecer o tipo apropriado de abordagem cirúrgica All-on-4: All-on-4 padrão, All-on-4 híbrida ou All-on-4 extramaxila.

O protocolo cirúrgico All-on-4 padrão usa dois implantes colocados em posição axial e dois implantes posteriores inclinados 45o distalmente para superar limitações anatômicas. A colocação segue a parede anterior do seio maxilar e a curva anterior do nervo mentoniano na mandíbula. Na mandíbula, o critério

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Capítulo 27

anatômico de inclusão é uma crista óssea de pelo menos 4 mm de espessura e com uma altura > a 8 mm na área interforames (Fig. 27-4). O osso mandibular entre os caninos representa a sínfise mandibular, geralmente presente na maioria dos pacientes edêntulos. Na maxila edêntula, os aspectos anatômicos que devem ser considerados incluem a localização da parede anterior do seio, a espessura da crista e a linha média. Os critérios anatômicos de inclusão para a reabilitação com a técnica All-on-4 padrão são um rebordo ósseo de pelo menos 4 mm de espessura e ≥ 10 mm em altura de canino a canino.

O conceito All-on-4 pode ser usado em diferentes graus de atrofia maxilar, pois a posição do implante posterior é o fator determinante para a distância interimplante. Dependendo do grau de reabsorção, a cabeça do implante posterior irá emergir em diferentes posições na crista do rebordo, geralmente entre o primeiro pré-molar nas reabsorções avançadas (Fig. 27-5) e o primeiro molar em reabsorções moderadas (Fig. 27-6). Se os requisitos para o protocolo All-on-4 padrão não estiverem pre-

O Conceito All-On-4

sentes, então deve-se considerar o procedimento All-on-4 híbrido ou o All-on-4 extramaxila. Na reabilitação All-on-4 híbrida, implantes maxilares ancorados são usados em conjunto com implantes de ancoragem extramaxilar (ancorados no osso zigomático) (Fig. 27-7), enquanto no All-on-4 extramaxila são usados somente quatro implantes de ancoragem extramaxilar (Fig. 27-8).

Vantagens O protocolo cirúrgico All-on-4 permite a reabilitação fixa de pacientes edêntulos sem o uso de cirurgias complexas para enxertos ósseos apesar da quantidade óssea. Comparada aos procedimentos de enxerto ósseo, a cirurgia All-on-4 é não somente menos invasiva como também implica menores morbidade e custo. Pacientes que anteriormente não eram candidatos à reabilitação com implantes (envolvendo reconstrução maxilar com enxerto ósseo) podem se beneficiar desse tratamento. Por meio dessa técnica, a reabilitação tanto da estética quanto da função pode ser atingida com altos índices de sucesso e períodos mais curtos (variando de minutos a algumas horas após a cirurgia). Além disso, o uso de menos implantes (com garantia de suporte biomecânico) simplifica os procedimentos cirúrgicos e protéticos, tais como moldagens e aquisição de passividade da estrutura protética. O conceito All-on-4 também permite uma simplificação da reabilitação de edêntulos por favorecer a reabilitação sem enxerto ósseo, reduzindo assim o tempo geral de tratamento e possibilitando uma diminuição de custos significativa para o paciente.

All-on-4 Padrão

Figura 27-1. A lógica do conceito All-on-4. Quatro implantes de função imediata sustentando uma ponte fixa com um mínimo de 10 dentes na prótese provisória (sem cantiléveres) e um máximo de dois dentes em cantiléveres na prótese final.

São realizadas fotografias e moldagens pré-operatórias e desenvolve-se um plano estético cuidadoso de acordo com um Pro-

Figura 27-2. Pneumatização do seio maxilar na maxila e superficialização do nervo alveolar inferior na mandíbula, impedindo colocação imediata de implantes nas regiões posteriores.

Figura 27-3. Radiografia panorâmica da reabilitação All-on-4 bimaxilar.

8 mm de Altura 5 mm de Espessura

Figura 27-4. Critérios de inclusão para a técnica All-on-4 na mandíbula.

Capítulo 27

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O Conceito All-On-4

All-on-4® na maxila – Reabsorção moderada

Figura 27-5. All-on-4 na maxila com grande reabsorção. Posições dos implantes.

All-on-4® na maxila – Grande reabsorção

Figura 27-6. All-on-4 na maxila com reabsorção moderada.

Posições dos implantes.

tocolo de Planejamento de Tratamento de Reabilitação de Edêntulos (Tabela 27-1). Com a prótese removível na boca, duas marcas são criadas no mento e na ponta do nariz do paciente, usando um marcador cirúrgico. A distância entre essas duas marcas representa o ponto de referência que permite a manutenção ou o aumento da dimensão vertical quando se coloca uma prótese imediata (Fig. 27-9).

All-on-4® Híbrida

Figura 27-7. All-on-4 híbrida. Posições dos implantes.

Abordagem com Retalho A Figura 27-10 mostra o caso clínico de uma reabilitação Allon-4 maxilar e mandibular com o retalho cirúrgico demonstrado. Os implantes e os pilares são colocados um de cada vez, começando pelos de localização posterior. A colocação do implante inclinado é auxiliada por um guia especial (Edentulous

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Capítulo 27

All-on-4® Extramaxila

TABELA 27-1

Protocolo de planejamento de reabilitação de edêntulos da Malo Clinic

Checklist

Procedimento

1. Dimensão vertical (DV)

Método estético de Willis e método funcional de Thompson foram usados em combinação (35) para determinação da DV. A perda dentária é associada à reabsorção óssea severa, que é aumentada pelo uso de uma prótese total removível que causa trauma ósseo e gengival.

As perdas óssea e dentária são responsáveis pela diminuição da DV. A perda óssea e dentária altera a posição do músculo orbicular da boca e cria uma intrusão sagital do lábio superior.

Aparência enrugada é um aspecto típico do paciente edêntulo.

A futura zona de transição entre as gengivas natural e artificial nunca deve ser visível.

Portanto, deve ser realizada uma avaliação do nível da gengiva natural visível sem a prótese removível para se decidir se será necessária redução óssea durante a cirurgia. Nas maxilas severamente atróficas, a gengiva natural geralmente não é visível com o paciente em sorriso forçado sem a prótese removível. Isso é registrado em fotografia digital que deve estar disponível na sala cirúrgica durante o procedimento.

Deve ser cuidadosamente estudada antes da cirurgia para detectar e corrigir qualquer discrepância já existente.

Os seguintes aspectos devem ser analisados: — guia canina unilateral — guia protrusiva incisal — ausência de prematuridades Matiz e forma dos dentes a serem restaurados (Heraeus Kulzer GmbH), gengiva artificial, forma das papilas, curva de Spee e harmonia estética foram selecionados de acordo com as demandas e a estética facial do paciente.

2. Suporte labial (SL)

Figura 27-8. All-on-4 extramaxila. Posições dos implantes.

3. Linha do sorriso (LS)

Figura 27-9. Avaliação da dimensão vertical.

guide, Nobel Biocare AB, Goteborg, Suécia). O guia é colocado em uma osteotomia de 2 mm feita na linha média do maxilar, e uma banda de titânio (guia) é moldada de forma que a linha média oclusal do maxilar oposto seja seguida. É possível guiar os implantes a serem colocados no centro da prótese oposta ao mesmo tempo em que se localizam a posição e a inclinação ideais para a melhor ancoragem do implante e do suporte da prótese.

A inserção do implante (Nobel Biocare AB) segue os procedimentos padrão. Geralmente, os sítios ósseos receptores são subpreparados para se obter um torque maior do que 30 N/cm para o assentamento final do implante. O preparo é tipicamente feito com uma broca piloto de 2 mm em sua profundidade total, seguida pelo alargamento da entrada no osso cortical com brocas escalonadas: de 2,4 a 2,8 mm ou de 3,2 a 3,6 mm, dependendo da densidade óssea e do diâmetro

O Conceito All-On-4

4. Relação entre os arcos

5. Oclusão

6. Harmonia e estética da prótese

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G Figura 27-10. A, Radiografia panorâmica pré-operatória de um paciente elegível à técnica All-on-4 padrão bimaxilar. B, Fotografia intraoral pré-operatória de um paciente elegível à técnica All-on-4 padrão bimaxilar. C, Fotografia pós-operatória intraoral com a prótese provisória imediata em posição. D, Radiografia panorâmica pós-operatória do paciente reabilitado pela técnica All-on-4 padrão bimaxilar com a prótese provisória imediata. E, Fotografia intraoral com a prótese final em posição. F, Paciente sorrindo com a prótese final em posição. G, Radiografia panorâmica com a prótese final em posição.

do implante. A cervical do implante é posicionada ao nível ósseo, com ancoragem bicortical sempre que possível (Fig. 27-11, B). O comprimento dos implantes varia de 10 a 18 mm.

Nos casos de extração imediata, os alvéolos são desbridados de todos os remanescentes de tecido mole e limpos para diminuir o risco de infecção (Fig. 27-11, A). Dependendo do grau de irregularidade do rebordo alveolar, o recontorno pode ser realizado com uma goiva ou broca e com limas ósseas. As

margens dos retalhos podem ser aparadas para remover o excesso de tecido e suturadas.

Colocação de Implantes na Mandíbula Na mandíbula, um retalho mucoperiosteal é deslocado usando-se uma incisão na crista que se estende de primeiro molar a primeiro molar. Evitam-se incisões relaxantes para prevenir danos ao nervo mentoniano. Em mandíbulas extremamente

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B

Figura 27-11. A, Fotografia intraoral após limpeza e remoção de remanescentes de tecido mole dos alvéolos. B, Colocação do implante posterior inclinado na maxila. Note que a inclinação é facilitada pelo guia edêntulo.

reabsorvidas, na qual os forames mentonianos são superficiais, uma incisão relaxante vertical é feita na linha média, permitindo reflexão apropriada do retalho e fácil identificação do nervo mentoniano (Fig. 27-12, A). Dois implantes distais são inseridos imediatamente anteriores ao forame e à curvatura do nervo mentoniano. Esses implantes são inclinados distalmente cerca de 30o em relação ao plano oclusal (Fig. 27-12, B). Esses implantes posteriores emergem tipicamente na posição do segundo pré-molar. Os dois implantes adicionais mais anteriores seguem a anatomia do maxilar, o que, em casos de reabsorção severa, significa uma inclinação posterior. Os implantes posteriores devem ter 4 mm de diâmetro, mas os anteriores podem ter 3,3 mm de diâmetro. São usados pilares angulados (Multi-unit, Nobel Biocare AB). O ângulo é de 17o ou reto para os implantes anteriores e sempre de 30o nos implantes posteriores (Fig. 27-12, C). Essas angulações dos pilares são escolhidas para assegurar que os orifícios de acesso ao parafuso da prótese estejam em localização oclusal ou lingual. Para obter uma prótese higiênica e mecanicamente correta, os quatro pilares devem estar na mesma altura.

Colocação de Implante na Maxila Na maxila, um retalho mucoperiosteal é descolado ao longo da crista do rebordo com duas incisões relaxantes realizadas na face vestibular na área de primeiro molar. Uma pequena janela é aberta na parede anterior da cavidade sinusal usando-se uma broca esférica para identificar a posição exata da parede anterior do seio (Fig. 27-13, A). A inclinação do implante posterior permite uma alteração na posição da cabeça do implante de verticalmente posicionada na região de canino/primeiro prémolar para inclinada na região do segundo pré-molar/primeiro molar, seguindo a parede anterior do seio com aproximadamente 45o de inclinação. Os pilares inclinados a 30o são colocados nos implantes, corrigindo a inclinação até o máximo de 15o (Fig. 27-13, B). Os implantes posteriores apresentam geralmente 4 mm de diâmetro. Os implantes anteriores são orientados verticalmente por um pino-guia que substitui o guia edêntulo (Fig. 27-13, C). As posições anteriores devem ser selecionadas cuidadosamente para evitar conflito com o ápice dos implantes posteriores inclinados, que normalmente atingem a região canina. Os implantes anteriores podem ter 3,3 mm

de diâmetro e são tipicamente colocados nas posições dos incisivos laterais ou centrais.

Protocolo de Prótese Imediata As próteses totais provisórias de acrílico são instaladas no dia da cirurgia. Utiliza-se uma moldeira aberta pré-fabricada. Após a sutura dos retalhos mucoperiosteais, os copings para moldagem são aparafusados e conectados entre si com uma barra metálica e resina acrílica para estabilizar suas posições (Fig. 27-14). Isso permite a criação de um modelo preciso, tornando possível um assentamento passivo da prótese. Pequenos volumes de silicone leve são colocados ao redor dos copings, seguidos do preenchimento completo com esse silicone leve. Materiais de moldagem mais leves não são usados porque podem atravessar a sutura e causar infecções pós-operatórias. Após a remoção dos copings, são colocados cicatrizadores para dar suporte à mucosa peri-implantar durante a confecção da prótese. Com base na moldagem, é confeccionada em laboratório uma prótese provisória de acrílico de alta densidade prensado, que frequentemente é entregue ao paciente em 2 a 3 horas. A prótese provisória não deve apresentar mais do que um dente em cantiléver; consequentemente, o número de dentes imediatos varia de 10 a 12, dependendo do grau de reabsorção (a prótese final pode ter dois dentes em cantiléver).

Abordagem sem Retalho: Conceito NobelGuide As posições dos implantes na abordagem sem retalho são as mesmas do procedimento com retalho, mas a fixação é guiada por um template cirúrgico (NobelGuide, Nobel Biocare AB) (Fig. 27-15, A). Esse template é criado a partir do desenvolvimento, por computador, de um modelo tridimensional do maxilar do paciente, obtido a partir de cortes axiais de uma TC (Procera Software, Nobel Biocare AB). Uma prótese confeccionada no pré-operatório é entregue seguindo a colocação cirúrgica dos implantes (Fig. 27-15, B). Como não há descolamento de retalho, o período pós-operatório é mais confortável para o paciente, com menos edema (Fig. 27-15, C). Essa vantagem pode ser importante para pacientes em terapias anticoagulantes ou com desordens hemostáticas. Contudo, a abor-

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C Figura 27-12. A, Identificação do nervo mentoniano. B, Colocação do implante posterior inclinado na maxila. Note que a inclinação é facilitada pelo guia edêntulo. C, Colocação do pilar angulado em 30o para compensar a inclinação do implante distal na mandíbula.

Figura 27-13. A, Identificação da parede anterior do seio através de uma pequena janela. B, Colocação do pilar angulado a 30o para compensar a inclinação do implante distal na maxila.

C, Inserção do implante anterior.

Figura 27-14. Estabilização das posições dos copings antes da moldagem.

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O Conceito All-On-4

e cerâmicas da Malo Clinic incluem uma infraestrutura de titânio CAD/CAM (estrutura Procera, Nobel Biocare AB) com dentes em cerâmica (coroas Procera e Rondo Ceramics, Nobel Biocare AB) ou acrílico (acrílico Palaxpress, Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Alemanha) (Fig. 27-16, A e B).

A interface prótese-mucosa deve ser compacta, e é planejada para exercer leve pressão contra os tecidos moles. Na área associada ao tecido mole, a prótese deve apresentar uma configuração convexa e o remanescente da estrutura protética deve ser bastante polido (Fig. 27-16, C). Os cantiléveres são evitados na prótese imediata. Os contatos oclusais são mais fortes nos dentes anteriores, nos quais atuam pequenas forças devido à maior distância do eixo da articulação (Fig. 27-16, D). As guias canina e anterior são preferenciais. A oclusão da prótese final é ajustada para alcançar os critérios de oclusão de um paciente dentado e ter pelo menos 12 dentes, com o uso de cantiléveres, se necessário.

All-on-4 Híbrida e All-on-4 Extramaxila

B

C Figura 27-15. A, Template cirúrgico em posição para a técnica de cirurgia sem retalho. B, Prótese confeccionada no pré-operatório instalada no dia da cirurgia. C, Fotografia intraoral pósoperatória. Note a ausência de edema.

dagem sem retalho tem um critério de inclusão particular: capacidade de abertura bucal suficiente, ausência de dentes interferindo na colocação do template cirúrgico e nenhuma necessidade de osteotomia ou recontorno ósseo.

Protocolo da Prótese Final A prótese final é entregue 4 a 6 meses após a cirurgia. Se for necessário um ajuste do pilar angulado para melhor posicionamento do orifício de acesso ao parafuso de fixação, a moldagem para a prótese final é feita ao nível do implante. A posição do pilar é então decidida no laboratório e ajustada na boca do paciente. Para a moldagem final, uma combinação de silicone leve e pesado é usada. Os elementos usados nas pontes acrílicas

Uma solução alternativa para a reabilitação da maxila atrófica é o uso de implantes colocados no osso zigomático, tanto isolados quanto em conjunto com implantes regulares.17-19 Entretanto, a colocação de implantes de ancoragem zigomática usando a técnica padrão faz com que as cabeças dos implantes emerjam muito palatinas para uma solução protética ideal (especialmente nos casos de atrofia extrema), à medida que o rebordo ósseo retrai em sentido palatino quando se atrofia.20 A técnica de ancoragem extramaxila visa a eliminar essas dificuldades, posicionando implantes longos externa e posteriormente ao seio maxilar, ancorados somente no osso zigomático e cobertos por tecido mole antes da emergência do osso, o que coloca a cabeça do implante em uma posição proteticamente correta.

Os implantes emergem na crista em posições entre o incisivo lateral e o primeiro molar na posição protética ideal, com a saída do parafuso protético localizada nas superfícies oclusais dos dentes protéticos ou na parede interna do rebordo através de uma gengiva falsa (Fig. 27-17).

Assim como na técnica All-on-4 padrão, próteses totais acrílicas são instaladas no dia da cirurgia. Duas situações clínicas representando dois pacientes elegíveis a uma reabilitação maxilar completa por meio da técnica All-on-4 híbrida e Allon-4 extramaxila são apresentadas nas Figuras 27-18 e 27-19.

A técnica extramaxila complementa o conceito All-on-4, substituindo um a quatro implantes padrão por implantes extralongos colocados somente no osso zigomático, o que permite a reabilitação de qualquer grau de atrofia maxilar.

Dados Clínicos Os índices de sobrevida de implante são apresentados nas tabelas a seguir. As Tabelas 27-2 e 27-3 demonstram os resultados da reabilitação All-on-4 padrão na mandíbula e na maxila, respectivamente. Os dados são relativos a grupos de rotina conforme apresentados nos estudos clínicos anteriores9,10 mais os resultados do acompanhamento subsequente em 2008.

Os níveis ósseos médios relativos às plataformas dos implantes no acompanhamento de um ano foram de 0,9 mm

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Figura 27-16. A, Prótese final com uma infraestrutura CAD/CAM em titânio e dentes em cerâmica. B, Prótese final com infraestrutura CAD/CAM em titânio e dentes em acrílico. C, Configuração arredondada da área protética que se relaciona com os tecidos moles.

D, Prótese imediata com os orifícios de acesso aos parafusos posteriores emergindo nos molares, evitando assim o uso de dentes em cantiléver.

Resultados preliminares do índice cumulativo de sobrevida dos implantes de ancoragem extramaxilar são mostrados na Tabela 27-4. Os resultados indicam altos índices de sobrevida com um acompanhamento de 2 anos dos implantes nas técnicas All-on-4 híbrida e All-on-4 extramaxila.

Complicações e Cuidados

Figura 27-17. Reabilitação com implantes de ancoragem extramaxilar (implantes ancorados somente no osso zigomático). Note que o parafuso protético sai na área oclusal.

(DP 1 mm) para a maxila e de 0,7 mm (DP 0,5 mm) para a mandíbula. Os níveis ósseos médios para a mandíbula no acompanhamento de 5 anos foram de 1,7 mm (DP 1 mm).

Esses resultados mostram que a incidência de perda de implante tanto para as reabilitações na maxila quanto para as na mandíbula é baixa e diminui dramaticamente após os 6 primeiros meses de função, resultando em altos índices de sobrevida.

A maioria das complicações pós-operatórias é relacionada à sobrecarga da prótese provisória. As complicações cirúrgicas são incomuns. Edema leve a moderado e equimoses são normais, especialmente nos 10 dias seguintes ao procedimento. Pode ocorrer fratura da prótese como resultado de sobrecarga ou contatos oclusais instáveis. Quando não se consegue um assentamento passivo, a prótese será mais suscetível à fratura (Fig. 27-20). Duas estratégias alternativas podem ser implementadas para se obter um encaixe passivo: (1) pode ser feita uma nova moldagem e os cilindros protéticos podem ser ajustados ao modelo preciso no laboratório; ou (2) a prótese pode ser cortada para que os cilindros de titânio se encaixem perfeitamente nos pilares, conectando depois a prótese com acrílico para garantir um encaixe passivo, e depois enviando a prótese ao laboratório para reparos. O afrouxamento dos pilares é frequentemente relacionado à instabilidade oclusal, e é ligado particularmente a interferências durante os movimentos de excursão lateral da mandíbula. Esse problema deve ser tratado o mais rápido possível e os contatos oclusais devem ser corrigidos.

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C Figura 27-18. A, Fotografia intraoral pré-operatória de um paciente elegível à técnica All-on-4 híbrida. B, Fotografia intraoral cirúrgica de uma reabilitação All-on-4 híbrida. Note os implantes de ancoragem extramaxilar (implantes posteriores) usados em conjunto com implantes padrão (implantes anteriores). C, Fotografia intraoral pós-operatória com a prótese provisória imediata em posição.

D, Radiografia panorâmica pós-operatória de um paciente reabilitado pela técnica All-on-4 híbrida com a prótese provisória imediata em posição. E, Paciente sorrindo com a prótese final em posição.

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D B Figura 27-19. A, Radiografia panorâmica pré-operatória de um paciente elegível à técnica All-on-4 extramaxila. B, Fotografia intraoral cirúrgica de uma reabilitação All-on-4 extramaxila. Note os quatro implantes de ancoragem extramaxilar emergindo na posição protética correta. C, Radiografia panorâmica pós-operatória de um paciente reabilitado pela técnica All-on-4 extramaxila com a prótese provisória imediata em posição. D, Paciente sorrindo com a prótese final em posição.

TABELA 27-2

Índice de sobrevida cumulativo da técnica All-on-4 padrão na mandíbula Número de implantes

Duração

Total

Colocação - 6 meses 6 meses-1 ano 1- 2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos

2.164 2.036 1.630 1.236 906 630 184 101 54 8

ISC, Índice de sobrevida cumulativo.

Fracassos 16 1 5 0 1 1 0 0 0 0

Retirados

Não avaliados ainda

% ISC

8 0 3 8 0 0 0 0 0 0

104 405 386 322 275 445 83 47 46 8

99,26 99,17 98,65 98,65 97,46 96,19 96,19 96,19 96,19 96,19

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TABELA 27-3

Capítulo 27

O Conceito All-On-4

Índice de sobrevida cumulativo da técnica All-on-4 padrão na maxila Número de implantes

Duração

Total

Colocação - 6 meses 6 meses-1 ano 1- 2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos

1.596 1.458 1.020 569 170 24

Fracassos

Retirados

Não avaliados ainda

% ISC

12 0 4 0 0 0

108 434 445 399 146 24

98,87 98,49 97,65 97,65 97,65 97,65

18 4 2 0 0 0

ISC, Índice de sobrevida cumulativo.

TABELA 27-4

Índice de sobrevida cumulativo dos implantes All-on-4 extramaxilares

Período de tempo

Em função

Fracassados

Retirados

Índice de sobrevida (%)

ISC

Implantes removidos

68 66 37

0 1 0

2 0 0

100 98,5 100,0

100 98,5 98,5

0 0 0

Carga - 6 meses 6 meses-1 ano 1-2 anos ISC, Índice de sobrevida cumulativo.

cutados. É um procedimento de tratamento padronizado que pode ser aplicado à maioria dos pacientes edêntulos que necessitam de uma reabilitação total. É bem adaptado a futuras simplificações, tais como cirurgia sem retalho baseada em planejamento por computador (NobelGuide, Nobel Biocare) e pode ser recomendado como método de escolha na reabilitação de maxilares completamente edêntulos.

REFERÊNCIAS

Figura 27-20. Radiografia panorâmica de uma reabilitação maxilar All-on-4 padrão. Na primeira imagem, o parafuso protético está afixado no pilar anterior esquerdo (a seta indica o implante) com os demais parafusos protéticos deixados livres.

Note a ausência de encaixe passivo nas posições não fixadas.

Na segunda imagem, consegue-se um assentamento passivo.

Conclusão O conceito All-on-4 para reabilitação total provou ser clinicamente eficaz, com um alto índice de sucesso e aceitação do paciente, e está indicado em muitas situações nas quais procedimentos mais complicados teriam de ser planejados e/ou exe-

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3. Covani U, Crespi R, Cornelini R, Barone A: Immediate implants supporting single crown restoration: a 4-year prospective study, J Periodontol 75(7):982-988, Jul 2004.

4. Wolfinger JG, Balshi JT, Rangert B: Immediate functional loading of Brånemark system implants in edentulous mandibles: clinical report of the results of developmental and simplified protocols, Int J Oral Maxillofac Implants 18:250-257, 2003.

5. Engstrand P, Gröndahl K, Öhrnell L-O, et al: Prospective follow-up study of 95 patients with edentulous mandibles treated according to the Brånemark Novum concept, Clin Implant Dent Relat Res 5:3-10, 2003.

6. Calandriello R, Tomatis M, Rangert B: Immediate functional loading of Branemark system implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiographic study, Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):37-46, 2003.

7. Malo P, Rangert B, Dvarsater L: Immediate function of Branemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up, Clin Implant Dent Relat Res 2(3):138-146, 2000.

8. Malo P: Immediate and early function of Brånemark system implants placed in the esthetic zone: A 1-Year Prospective Clinical Multicenter Study, Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):37-45, 2003.

Capítulo 27

O Conceito All-On-4

9. Maló P, Rangert B, Nobre M: “All-on-4” immediate-function concept with Brånemark system implants for completely edentulous maxilla: A 1-year retrospective clinical study, Clin Implant Dent Relat Res 7(Suppl 1):88-94, 2005.

10. Maló P, Rangert B, Nobre M: “All-on-Four” immediate function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study, Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):2-9, 2003.

11. Chiapasco M, Gatti C: Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a 3- to 8-year prospective study on 328 implants, Clin Implant Dent Relat Res 5(1):29-38, 2003.

12. Degidi M, Piattelli A: 7-year follow-up of 93 immediately loaded titanium dental implants, J Oral Implantol 31(1):25-31, 2005.

13. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ: A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas, Clin Implant Dent Relat Res 7(1):24-31, 2005.

14. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H: Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support, Int J Oral Maxillofacial Implants 15:405-414, 2000.

447 15. Fortin Y, Sullivan RM, Rangert B: The Marius implant bridge: surgical and prosthetic rehabilitation for the completely edentulous upper jaw with moderate to severe resorption: a 5-year retrospective clinical study, Clin Implant Dent Rela Res 4(2):69-77, 2002.

16. Zampelis A, Rangert B, Heijl L: Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two dimensional finite element analysis, J Prosthet Dent 97:255-264, 2007.

17. Al-Nawas B, Wegener J, Bender C, Wagner W: Critical soft tissue parameters of the zygomatic implant, J Clin Periodontol 31(7):497-500, Jul 2004.

18. Becktor JP, Isaksson S, Abrahamsson P, Sennerby L: Evaluation of 31 zygomatic implants and 74 regular dental implants used in 16 patients for prosthetic reconstruction of the atrophic maxilla with cross-arch fixed bridges, Clin Implant Dent Relat Res 7(3):159-165, 2005.

19. Zwahlen RA, Gratz KW, Oechslin CK, Studer SP: Survival rate of zygomatic implants in atrophic or partially resected maxillae prior to functional loading: a retrospective clinical report, Int J Oral Maxillofac Implants 21(3):413-420, May-Jun 2006.

20. Stella JP, Warner MR: Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants: a technical note, Int J Oral Maxillofac Implants 15(6):889-893, Nov-Dec 2000.