CYFRoWA oPIEKA. REWoLUCJA PRZEZ EWoLUCJĘ

Cyfrowa opieka. Rewolucja, która przebiega ewolucyjnie

Jak wzmocnić opiekę zdrowotną z pomocą rozwiązań cyfrowych? Czego o e-zdrowiu nauczyliśmy się podczas pandemii COVID-19? Zapis naszej dyskusji z Claudią Pagliari, dyrektor Global eHealth na Uniwersytecie w Edynburgu oraz doradczynią Światowej Organizacji Zdrowia w dziedzinie zdrowia cyfrowego.

Podstawowa opieka zdrowotna zaspokaja wiele potrzeb zdrowotnych, obsługuje pacjentów z różnych grup i obejmuje różnorodne procesy opieki, od profilaktyki do leczenia pilnych przypadków. Jak najlepsze wykorzystanie potencjału cyfryzacji wymaga starannego rozważenia wszystkich tych czynników, jak również analizy możliwości technologii, które chcemy wprowadzić do ekosystemu POZ. Z kolei badania i doświadczenia związane z opieką opartą na technologiach cyfrowych, zebrane zarówno przed jak i w trakcie pandemii, dużo nas nauczyły na temat planowania strategii i inwestycji e-zdrowia, pozwalając wyodrębnić nowe wyzwania, którymi trzeba się zająć.

istniejące możliwości Wiele innowacji cyfrowych w dziedzinie zdrowia jest już dostępnych w podstawowej opiece zdrowotnej. Niemniej jednak, zakres ich wykorzystania jest bardzo zróżnicowany, zarówno w poszczególnych krajach, jak i pomiędzy nimi. Kluczowym przykładem są systemy elektronicznych kartotek zdrowia, które integrują notatki pacjentów i dane kliniczne, narzędzia wspomagania decyzji, e-recepty, e-skierowania, a także inne aplikacje. Pandemia koronawirusa uwypukliła ich znaczenie dla bezpiecznej, dokładnej, skutecznej i skoordynowanej opieki na styku podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego. Portale pacjentów i powiązane z nimi aplikacje są coraz częściej wykorzystywane w podstawowej opiece zdrowotnej do rezerwacji wizyt, zamawiania leków w przypadku chorób przewlekłych, sprawdzania wyników badań. Mimo to,

dostęp pacjentów do szczegółowej dokumentacji zdrowotnej jest w Europie nadal ograniczony, pomimo realizowanych już od dłuższego czasu inicjatyw i inwestycji. Gdyby pacjenci mieli wgląd do własnej dokumentacji medycznej, mogli ją uzupełniać o osobiste obserwacje stanu zdrowia lub odczyty z urządzeń medycznych, pomogłoby to wzmocnić standardy opieki. Jednocześnie systemy takie gwarantują dostęp do dokumentacji wymaganej w innych celach, chociażby ubezpieczeniowych oraz związanych z wykonywaną pracą. Przykładem są certyfikaty szczepień przeciwko COVID-19 wprowadzone na kontach zdrowotnych pacjentów. Prostsze narzędziA cyfrowe obejmują przypomnienia o wizytach wysyłane za pomocą wiadomości tekstowych. Te mogą potencjalnie ograniczyć liczby przypadków niestawienia się na wizytę. E-kioski zamiast recepcji w przychodniach lekarskich redukują konieczność angażanowania personelu administracyjnego. Podczas COVID-19, zameldowanie w placówce na wizytę z wykorzystaniem telefonu komórkowego – czyli potwierdzenie obecności – minimalizuje czas spędzony w zatłoczonych poczekalniach, zwiększając zarówno wydajność, jak i bezpieczeństwo pacjentów, biorąc pod uwagę ryzyko przenoszenia chorób drogą powietrzną. Systemy poczty elektronicznej i bezpiecznego przesyłania wiadomości mogą być przydatne dla pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej poszukujących pisemnej porady zdrowotnej lub wyjaśnień dotyczących leków lub planów leczenia. Mogą one pomóc w szybkim odseparowaniu osób „dobrze się czujących” od tych, które wymagają oceny podczas wizyty osobistej (badania fizykalnego). W poszczególnych krajach odnotowano duże zróżnicowanie pod względem akceptacji konsultacji mailowych. Jednakże w Europie ogólny poziom ich wykorzystania pozostaje niski. Wydaje się, że pandemia niewiele zmieniła w tej kwestii. Obawy dotyczące obciążenia pracą, legalności i bezpieczeństwa pacjentów były często wymieniane jako bariery ze strony świadczeniodawców, chociaż pojawiające się dowody sugerują, że w wielu przypadkach są one nieuzasadnione. W wielu krajach wprowadzono nowe regulacje zapewnieniające lekarzom zwrot kosztów za konsultacje mailowe. W ciągu ostatnich 20 lat wyraźnie wzrosło wykorzystanie zdalnych konsultacji. Chociaż obawy przed utratą ludzkiego kontaktu stłumiły entuzjazm w podstawowej opiece zdrowotnej, badania wykazały, że ta forma jest bardzo skuteczna w przypadku niektórych grup pacjentów. Pandemia okazała się katalizatorem niezbędnym do wprowadzenia telekonsultacji do rutynowej praktyki i istnieje ogromny optymizm co do ich dalszego stosowania. Z jednej strony, adaptacja wirtualnych wizyt przebiega łatwiej niż oczekiwano, co pomogło zmienić nastawienie do nich przez lekarzy i pacjentów. Z drugiej strony, wizyty telemedyczne okazały się mniej potrzebne lub pożądane, niż wcześniej zakładano – komunikacja telefoniczna jest w wielu przypadkach tak samo lub nawet bardziej akceptowalna. W tym kontekście należy zastanowić się, która z metod lepiej się sprawdza w każdym z przypadków. Jeszcze inną formą są klasyczne wizyty telemedyczne z zastosowaniem urządzeń monitorujących stosowanych przez pacjenta w domu. Tego typu systemy oferują wartość dodaną w przypadku nadzoru nad osobami przewlekle chorymi.

kolejne innowacje Patrząc w przyszłość, należy się spodziewać, że pierwszy kontakt pacjenta z systemem ochrony zdrowia obsługiwany będzie cyfrowo, przez chatboty oparte na sztucznej inteligencji. Takie w pełni automatyczne systemy są w stanie podjąć decyzję, czy pacjentowi wystarczą wskazówki dotyczące samoleczenia, czy należy go skierować do lekarza. Decyzja podejmowana jest na podstawie odpowiedzi udzielonych na kolejno zadawane pytania. Ponieważ dokładność i bezpieczeństwo tych narzędzi są nadal kwestionowane, ich wprowadzanie powinno odbywać się z dużą ostrożnością. Urządzenia ubieralne, tzw. wearables, stwarzają podobne dylematy. Z jednej strony dostarczają nowych danych medycznych, dając pacjentowi większą swobodę kontrolowania stanu zdrowia. Z drugiej strony, mogą nakładać na klinicystów większą odpowiedzialność, gdyż coraz częściej muszą oni uwzględniać dodatkowe informacje dostarczone przez pacjenta. Ponadto, ciągłe monitorowanie stanu zdrowia może prowadzić do identyfikacji nieznaczących kliniczne objawów, ale które generują dodatkowe, często niepotrzebne wizyty osobiste u lekarza. Zamiast zmniejszenia obciążenia systemu opieki zdrowotnej, pojawia się efekt odwrotny. Niektóre rutynowo używane urządzenia typu wearables dostarczają coraz szerszego wachlarza danych w przejrzystej formie wykresów i zestawień. Jednak dla lekarzy, więcej danych nie oznacza jeszcze lepszego wglądu w stan zdrowia. Ilość i złożoność informacji dostarczonych przez pacjenta – często nie mających znaczenia w procesie diagnozy, a które trzeba przeanalizować – jest sporym wyzwaniem, a proces ich rejestracji i przetwarzania pochłania sporo czasu. Jak na razie lekarze nie mają do dyspozycji narzędzi kumulujących dane z różnych źródeł z możliwością ich wstępnej analizy przez systemy AI. Inne innowacje, które mogą mieć wpływ na opiekę zdrowotną, obejmują przenośne urządzenia do badań przesiewowych i diagnostykę za pomocą smartfonów. W przypadku tych drugich, już dziś zbierane są dane do badań klinicznych na skalę, którą trudno osiągnąć w modelu tradycyjnym. W optymalizacji i personalizacji leczenia pomagają też systemy podejmowania decyzji klinicznych oparte na uczeniu maszynowym i sztucznej inteligencji. Jak w przypadku każdej technologii, ważna jest precyzja. Tego typu systemy oparte na AI muszą sięgać do wysokiej jakości algorytmów opracowanych w oparciu o wysokiej jakości dane uwzględniające różne grupy pacjentów. Algorytmy, nawet jeśli technicznie spełniają wszystkie wymagania, mogą być zasilane danymi, które są błędne, niekompletne, niereprezentatywne lub nieaktualne. W związku z tym narzędzia oparte na AI powinny być poddawane systematycznej ocenie klinicznej wraz z tym jak się rozwijają. Wykorzystanie asystentów głosowych w gabinecie lekarskim może przynieść wiele korzyści w porównaniu z wprowadzaniem danych za pomocą klawiatury. Dzięki automatyzacji procesu gromadzenia dokumentacji klinicznej, lekarz nie musi poświęcać dużej części czasu wizyty na czynności administracyjne. Niestety, technologie głosowe do gromadzenia e-dokumentacji medycznej są jeszcze dalekie od doskonałości. Wprowadzone w ten sposób informacje i tak trzeba uporządkować, sprawdzić i niejednokrotnie skorygować.

organizacja pracy Pomimo atrakcyjności „inteligentniejszych” usług medycznych, osoby odpowiedzialne za organizację procesów w służbie zdrowia muszą uważać, aby

»Należy się spodziewać, że pierwszy kontakt pacjenta z systemem ochrony zdrowia obsługiwany będzie cyfrowo, przez chatboty oparte na sztucznej inteligencji – mówi Claudia Pagliari.«

uniknąć technocentrycznego optymizmu, który lekceważy terapeutyczną wartość relacji klinicznych i ciągłości opieki. Normą powinno być nie tylko posiadanie przez lekarza dostępu do cyfrowych danych pacjenta, ale także dysponowanie nieformalną wiedzą na temat jego historii zdrowia, potrzeb i okoliczności życia. Znajomość pacjenta i kontakt z nim tworzą kontekst dla interpretacji objawów i danych, są podstawą empatii niezbędnej dla zrozumienia barier w stosowaniu się do leczenia oraz wytworzenia zaufanego środowisko sprzyjającego dzieleniu się informacjami zdrowotnymi. W tym kontekście, całkowicie cyfrowa obsługa pacjenta przez wykwalifikowanych lekarzy, których nie wiąże z chorym bliższa relacja, sprawdza się w przypadku osób z drobnymi dolegliwościami oraz ostrymi chorobami. W przypadku osób przewlekle chorych oraz seniorów, gdzie w rachubę wchodzą dodatkowe czynniki nieformalnej opieki, przejście na telewizyty może okazać się w długiej perspektywie rozwiązaniem przynoszącym o wiele mniejsze korzyści. „Hurtowe” wirtualne konsultacje w podstawowej opiece zdrowotnej – stosowane z góry w stosunku do wszystkich pacjentów – również nie są rozwiązaniem optymalnym. Pacjenci mogą mieć trudności z artykułowaniem swoich objawów na odległość, a badania i obserwacje w klinice są niekiedy konieczne, aby uniknąć ryzyka wystąpienia szkód wynikających z niezdiagnozowanej choroby. Nawet jeden przypadek śmierci pacjenta, w przypadku którego zrezygnowano z wizyty osobistej na rzecz wirtualnej, z pewnością spotka się z ostrą krytyką mediów, co może utrudnić dalszą adaptację usług telezdrowotnych. Doświadczenia ze zdalnego telemonitoringu w podstawowej opiece zdrowotnej pokazują, jak ważne są szkolenia dla pacjentów i specjalistów. W przypadku lekarzy, pozwalają one uniknąć kosztownych lub niebezpiecznych błędów. Menedżerowie powinni uwzględnić to w swoich strategiach digitalizacji, unikając modelu „plug-and-play”, w którym systemy IT „włącza” się do placówek medycznych, mając nadzieję, że od razu „zadziałają”.

dane i kontrola Wiele krajów zaczyna automatyzować proces pozyskiwania danych pacjentów z systemów podstawowej opieki zdrowotnej do scentralizowanych platform cyfrowych w celu wspierania planowania, badań, zdrowia publicznego i innowacji. Potencjalnie może to przynieść poprawę wydajności opieki zdrowotnej, jakości leczenia, standardów zapobiegania chorobom. Jednocześnie powstaje znaczne zagrożenie dla prywatności i bezpieczeństwa, zwłaszcza w przypadków systemów, które nie zostały jeszcze w pełni przetestowane. Wyciek danych i inne błędy mogą prowadzić do obniżenia zaufania publicznego do cyfryzacji. Zaufanie to może być szczególnie kruche w przypadku zaangażowania podmiotów komercyjnych, co można było zaobserwować w debatach na temat roli światowych gigantów technologicznych w walce z pandemią COVID-19. Aby zapewnić, że wykorzystanie informacji o pacjentach jest bezpieczne, proporcjonalne do korzyści, uczciwe i zgodne z prawem, potrzebne są szerokie konsultacje społeczne, anonimizacja danych, mechanizmy opt-out (swoboda korzystania z technologii), silne zabezpieczenia i nadzór regulacyjny. Zaangażowanie dużych firm technologicznych, nie prowadzących działalności w opiece zdrowotnej, może pozbawić lekarzy kontroli nad informacjami o swoich pacjentach i doprowadzić do erozji zaufania do lekarzy. Wraz ze wzrostem wykorzystania narzędzi cyfrowych, rośną oczekiwania klinicystów i menedżerów w stosunku do wysokiej jakości, bezpiecznych sytemów IT. Chcą oni mieć pewność, że korzystają z narzędzi stworzonych w oparciu o wymogi dotyczące prywatności i bezpieczeństwa. Zaufany, zgodny z obowiązującymi wytycznymi i przepisami, odpo-

wiedzialny ekosystem cyfrowej opieki zdrowotnej tworzy kulturę innowacyjności i wspiera rozwój kolejnych rozwiązań technicznych.

Zrozumienie pacjentów i społeczności Podobnie jak w przypadku pracowników ochrony zdrowia, pacjenci i społeczności pacjentów mogą się znacznie różnić pod względem gotowości do zmian cyfrowych. Charakterystyka pacjentów i ich preferencji mogą wpływać na wartość, jaką można uzyskać z różnych narzędzi cyfrowych. Pacjenci, którzy są już zaznajomieni z wideo-konsultacjami, odnoszą większe korzyści z tej formy usług. Na przykład, podczas gdy konsultacje za pośrednictwem poczty elektronicznej mogą zapewnić mile widzianą oszczędność czasu młodym profesjonalistom, mogą jednocześnie sprawić, że osoby starsze będą niedostatecznie leczone. Mowa o tzw. dyskryminacji cyfrowej w ochronie zdrowia – osoby posiadające środki finansowe i wiedzę ułatwiające im dostęp do nowych technologii mogą jeszcze bardziej poprawić swój stan zdrowia, podczas gdy osoby pozbawione takich możliwości mogą być marginalizowane w cyfrowej ochronie zdrowia. Jako pierwsza linia opieki medycznej, POZ musi szczególną uwagę zwracać na integrację cyfrową. W niektórych przypadkach, tanie i dostępne metody, takie jak telefon, wiadomości tekstowe SMS i druk, mogą być bardziej pożądane niż zaawansowane aplikacje na smartfony w celu dotarcia do społeczności o niskich dochodach. Często są one tak samo skuteczne. Ponieważ technologia cyfrowa stopniowo staje się domyślnym sposobem informowania lub wspierania pacjentów, wykorzystanie takich innowacji jak e-recepty musi być podparte szkoleniami i akcjami informacyjnymi. Wiele się zmieniło od czasu pojawienia się Internetu i większego dostępu do informacji zdrowotnych w sieci, co umożliwia pacjentom prowadzenie świadomych dyskusji z lekarzami, a klinicystom – przekierowywanie pacjentów do informacji dostępnych online. Przed pandemią występowały obawy, czy lekarze nie będą musieli poświęcać zbyt wiele czasu na korygowanie informacji na temat leczenia lub diagnoz znalezionych w sieci. Jednak COVID-19 pokazał znaczenie dialogu pomiędzy pacjentem a lekarzem i konieczność wyjaśniania niezrozumiałych faktów naukowych. Dużo jest do zrobienia w zarządzaniu tzw. infodemią, czyli edukacji zdrowotnej. następny krok do przodu W miarę jak będziemy wychodzić z pandemii COVID-19, można się spodziewać nowych przepisów i regulacji w zakresie medycyny cyfrowej. Będą one odzwierciedlać trendy technologiczne i społeczne. Należy nadal pracować nad kwestiami prywatności, bezpieczeństwa pacjentów, dbając o sprawiedliwość w dostępie do świadczeń cyfrowych, empatię i wzmacnianie zaufania pomiędzy lekarzem a pacjentem.

Transformacja cyfrowa w podstawowej opiece zdrowotnej dokonuje się stopniowo. Jesteśmy świadkami formułowania się nowego systemu, który utrwalił się podczas pandemii koronawirusa. Zresztą ostatnie miesiące pokazują, w jakich obszarach technologie się sprawdziły, a gdzie ich potencjał nie został w pełni wykorzystany. Proces digitalizacji ochrony zdrowia jest niezwykle skomplikowany i dlatego nadal będzie ewoluował pod postacią powolnej adaptacji nowych rozwiązań technologicznych i legislacyjnych, zmiany kultury pracy. Wielkiej i szybkiej rewolucji trudno się tutaj spodziewać. 

Zdecydowana większość lekarzy gromadzi dane medyczne w elektronicznych kartotekach medycznych. Firmy IT pracują intensywnie nad tym, aby ten proces ułatwić i przyspieszyć.