CRIOTERAPIA
Dr. José Sánchez Frutos
CRIOTERAPIA El frío es un medio empleado para el tratamiento del dolor en patologías musculoesqueléticas, ya sean lesiones traumáticas en su fase aguda como en las inflamaciones y contracturas musculares. En la actualidad se ha comprobado el efecto beneficioso del frío en algunas enfermedades como la artrosis, en las que tradicionalmente se aplicaba calor.
FÍSICA DE LA REFRIGERACIÓN
El tipo de objeto frío aplicado; el hielo es más eficaz que el agua. La conductividad térmica de los tejidos, siendo el enfriamiento más rápido en los tejidos que tienen una conductividad alta. Para un mismo objeto y temperatura aplicada, se enfriará más el músculo, con buena conductividad, que el hueso o la grasa. El tejido celular subcutáneo actúa como aislante y retrasa El enfriamiento del músculo subyacente, pero también prolonga el tiempo de recuperación de la temperatura normal después del tratamiento. El grado de neutralización del frío local por la circulación sanguínea local. Al aplicar frío se produce una vasoconstricción, que disminuye la circulación potenciando el enfriamiento. Si el frío es muy intenso o prolongado, se establece una mecanismo de defensa con vasodilatación refleja para proteger los tejidos de una posible congelación. Tiempo de aplicación. La piel se enfría rápidamente y en un plazo de 5 a 10 minutos pasa por fases de sensación de
El frío en fisioterapia se aplica generalmente de forma localizada. El enfriamiento de una zona determinada se consigue por transferencia de calor corporal a un elemento externo cuya temperatura es mucho más baja. El intercambio de calor se produce por varios mecanismos. CONDUCCIÓN Y CONVECCIÓN El modo más habitual de aplicar frío es a través de la aplicación del elemento frío en contacto con la piel. Cuando se trata de un sólido o una bolsa con líquido o gel, la transferencia se hace por conducción. Si es un líquido o gas libre, se añade el factor de convección por corrientes que uniformizan y alargan el enfriamiento. El efecto refrigerante depende de: La diferencia de temperatura entre el cuerpo y el objeto. Cuanto más elevado sea este gradiente más eficaz será el enfriamiento, existiendo un límite de tolerancia que impide emplear elementos demasiado fríos. 1
frío, picazón, quemazón o dolor y finalmente hipoestesia y entumecimiento. En los tejidos profundos el enfriamiento es más lento. Para conseguir un descenso de temperatura significativa en el músculo se puede necesitar más de media hora.
fisiológica. Es el mismo mecanismo por el cual el, agua del botijo se enfría. Para un enfriamiento más enérgico y localizado, con finalidad terapéutica, se utilizan pulverizaciones de líquidos muy volátiles, como el cloruro de etilo y otros refrigerantes.
EVAPORACIÓN El paso de un líquido volátil a gas o vapor absorbe energía. La evaporación del sudor es un método de refrigeración
Transferencia de calor El calor puede transferirse de tres formas: por conducción, por convección y por radiación. La conducción es la transferencia de calor a través de un objeto sólido: es lo que hace que el asa de un atizador se caliente aunque sólo la punta esté en el fuego. La convección transfiere calor por el intercambio de moléculas frías y calientes: es la causa de que el agua de una tetera se caliente uniformemente aunque sólo su parte inferior esté en contacto con la llama. La radiación es la transferencia de calor por radiación electromagnética (generalmente infrarroja): es el principal mecanismo por el que un fuego calienta la habitación.
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FISIOLÓGICOS DEL FRÍO HEMODINÁMICOS Vasoconstricción y disminución de la circulación: La aplicación de frío produce una rápida vasoconstricción y disminución de la circulación local en la piel que se manifiesta por palidez. Hay una acción directa sobre la capa muscular arteriolar por la estimulación de los ter morreceptores, una posible liberación de serotonina y de bradicinina y una disminución de la liberación de vasodilatadores tipo histamina y prostaglandinas. Pero se trata principalmente de una respuesta vegetativa como mecanismo de protección para limitar la pérdida de calor, que se da ya en los primeros minutos. La vasoconstricción y la disminución de la circulación local facilitan el enfriamiento en la zona de aplicación del frío impidiendo que la sangre enfriada difunda el descenso de temperatura a otras zonas. Hay también una vasoconstricción refleja generalizada por activación de las neuronas simpáticas adrenérgicas, que se extiende a zonas alejadas del punto de aplicación.
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Vasodilatación y aumento tardío de la circulación: Cuando la aplicación de frío es prolongada, o de menos de 10 ºC, se produce una vasodilatación, con rubefacción y calor, que dura solo unos 5 minutos, sustituyéndose de nuevo por una vasoconstricción. Este fenómeno paradójico de vasodilatación tardía por frío fue descrito hace setenta años como la respuesta oscilante, c o m p r o b a d a repetidamente, aunque no es constante. La oscilación cíclica entre vasoconstricción y vasodilatación se atribuye a una reflejo axónico o a la inhibición de la contracción de la capa muscular lisa arteriolar. Posiblemente sea el medio de evitar la congelación de las zonas más predispuestas, como la nariz, las orejas o los dedos o salientes como la rótula, el olécranon o las nalgas, que son las que presentan la vasodilatación más precoz e intensa. En casos extremos de enfriamiento de los dedos a menos de 1ºC durante más de 15 minutos, la vasodilatación se mantiene y no hay alternancia con una nueva vasoconstricción. La vasodilatación no es constante, es moderada y produce un enrojecimiento cutáneo que no tiene relación con un aumento de la circulación, sino que se 3
debe a una menor liberación de oxígeno y a la acumulación de oxihemoglobina en los vasos superficiales con riesgo de isquemia y congelación. No es aprovechable con finalidad terapéutica para aumentar la oxigenación tisular, ya que incluso se produce una disminución de la disociación oxígenohemoglobina pero se ha de tener en cuenta en las aplicaciones de frío. En estos casos su aparición es signo de alarma, con peligro de congelación tisular, por lo que se debe interrumpir el tratamiento. En el tratamiento crioterápico de partes distales de las extremidades, por ejemplo tobillo, en los que una vasodilatación incluso moderada, está contraindicada, para evitarla, la aplicación de frío debe ser moderada y limitarse a 15 minutos más o menos. DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE C O N D U C C I Ó N NERVIOSA El frío disminuye la velocidad de conducción en nervios motores y sensitivos, más en las fibras mielinizadas delgadas (A-!) que en las gruesas y en las amielínicas; pudiéndose llegar incluso a un bloqueo total reversible con la aplicación de hielo en puntos superficiales de los nervios. Experimentalmente, se ha comprobado un efecto selectivo diferencial sobre la conducción de las fibras nerviosas y cambios en el umbral de receptores
periféricos, lo que explica su acción analgésica y la relajación muscular en las contracturas y en presencia de espasticidad. La duración de los cambios en el nervio depende del tiempo de aplicación del frío. Experimentalmente, una aplicación de 5 minutos retrasa la conducción 15 minutos, y una de 20 minutos, media hora. Los cambios en la conducción nerviosa por frío son más acusados y llamativos que los que produce el calor. SOBRE EL METABOLISMO Disminuye la actividad metabólica de los tejidos y la necesidad de oxígeno y nutrientes. Disminuye la inflamación. La aplicación muy prolongada de frío puede retrasar el proceso de cicatrización y reparación tisular. SOBRE EL COLÁGENO Aumenta la viscosidad del colágeno disminuye la extensibilidad, aumenta la rigidez articular en reumatismos y adherencias. La analgesia puede aumentar paradójicamente la amplitud articular en los movimientos libres. SOBRE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR La temperatura óptima para el trabajo muscular es de 27ºC, por encima o por debajo de esta temperatura el tejido muscular se ve afectado; aumenta la fatiga a temperaturas superiores a 27ºC y aumenta la viscosidad a temperaturas inferiores a los 27ºC.
El enfriamiento rápido y breve facilita la contracción voluntaria en pacientes con paresia de origen central. Una aplicación de corta duración puede ser útil para realizar ejercicios. La aplicación pr olongada disminuye la contracción voluntaria. DISMINUCIÓN DE LA ESPASTICIDAD Experimentalmente un descenso de la temperatura disminuye el umbral de respuesta de los husos a la elongación. En pacientes espásticos se ha observado una abolición del clonus con aplicación de frío en la pantorrilla durante 30 minutos, pero reaparece a los 19 minutos de suspenderla. Aplicaciones breves de 5 minutos, producen una disminución inmediata de los reflejos tendinosos. Aplicando 10-30 minutos disminuyen o desapar ecen clonus y el reflejo miotático. S E N S A C I Ó N S U B J E T I VA TRAS LA APLICACIÓN DE FRÍO El frío suave proporciona sensación local agradable, analgesia y relajación muscular y general. Un frío más intenso tiene un efecto estimulante, vigorizante que despierta mentalmente (ducha fría matutina) Cuando el frío es más intenso puede llegar a p r o d u c i r d o l o r, t e m o r, midriasis, cambios en el color de la cara, hipertensión arterial, taquicardia.
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ACCIÓN ANALGÉSICA DEL FRÍO Acción directa sobre el nervio periférico: Efecto rápido pero poco d u r a d e r o . Experimentalmente se produce un bloqueo o disminución de la actividad de las fibras A!, disminución de la velocidad de conducción nerviosa y elevación del umbral del dolor. El frío breve e intenso produce adaptación de los receptores periféricos y también reduce la velocidad de conducción de las fibras C. Modulación del dolor a nivel medular: La estimulación de las fibras aferentes gruesas produce una modulación del dolor a nivel medular según la teoría de la puerta de Melzak y Wall., al considerar que las aferencias nociceptivas de las neuronas A-delta y C, se transmiten por sinapsis con las que llamó células T en la médula. La estimulación repetida de las fibras propioceptivas A-beta a nivel periférico inhibe, mediante una neurona intermediaria, las células T, cerrando la puerta a la transmisión de dolor, y por lo tanto logrando la analgesia. Esta teoría fue la base del desarrollo de la electroestimulación analgésica tipo TENS. Uno de sus autores, trece años después de su publicación plantea la duda de que si bien existe el control de la
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puerta, su papel funcional y su mecanismo detallado siguen abiertos a la especulación y experimentación. La inhibición se manifiesta rápidamente, pero suele desaparecer al poco tiempo de concluida la estimulación. ! Interrupción del ciclo dolorcontractura muscular-dolor: La analgesia y la disminución del espasmo muscular se prolongan incluso después de que los tejidos recuperen su temperatura normal.
FORMAS DE APLICAR LA CRIOTERAPIA Antes de aplicar frío a un paciente debemos asegurarnos que no tiene hipersensibilidad al frío, para ello debemos realizar el Test de Hipersensibilidad al Frío, que consiste en: •A p l i c a r m a s a j e durante 3 minutos con un cubito de hielo. •A l o s 5 m i n u t o s aparece un eritema que dura 5 minutos. •Será positivo si el eritema es reemplazado por una pápula (hipersensibilidad al frío).
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BOLSAS DE HIELO Hielo machacado en una bolsa, se pueden utilizar del mismo modo las bolsas de guisantes congelados. •Contacto directo con la piel. •E n v u e l t o c o n t o l l a s o vendas elásticas. •Duración mínima de 5 – 15 minutos (20- minutos en caso de espasticidad). •Se aplicará cada 2-3 horas.
Efecto sobre la inflamación y el edema: El frío puede disminuir el dolor al reducir de forma local la circulación sanguínea, la respuesta inflamatoria y el edema postraumático, liberando la presión sobre los nervios y estructuras periarticulares muy inervadas. El frío tiene un efecto analgésico más intenso que el calor y no está contraindicado en la inflamación.
•D u r a n t e p e r i o d o d e descanso: vendaje compresivo. •Tiempo de aplicación hasta las primeras 72 horas. COLD-PACKS Los cold-packs deben ser refrigerados a (-5ºC). •Colocar paño húmedo entre la piel y el cold-pack. •No superar los 20 minutos para evitar enfriar demasiado. •Poseen menor efecto en profundidad que la bolsa de hielo. TOALLAS O COMPRESAS FRÍAS Sumergir la toalla o las compresas en agua enfriada con hielo. •E n f r i a m i e n t o m u y superficial. •Cambiar la toalla cada 4-5 minutos. MASAJE CON HIELO Se emplearán cubitos de hielo a temperatura no inferior a -15ºC. Se puede emplear un vaso de cartón en el que hemos llenado hasta la mitad con agua y metido en el congelador, a continuación se corta 5
la parte inferior del mismo quedando una superficie plana para aplicar el masaje. •Se realizarán pases circulares o longitudinales. •Se aplica sobre zonas pequeñas (menos de 15 cm de lado) •Duración de 3 a 10 minutos, cuando la piel se hace insensible al tacto fino. BAÑOS DE CONTRASTE Se emplearán dos recipientes adaptados en tamaño y forma a la zona a aplicar. El agua fría debe estar a una temperatura entre 15-20ºC y el agua caliente entre 38 y 45ºC. •Comenzar con: Agua caliente 7-10 minutos •Continuar hasta 30 minutos con inmersiones sucesivas caliente fría. •Ritmo: 1 minuto en fría, 3-4 minutos caliente. •T e r m i n a r : a e s t e respecto algunos autores terminan con agua caliente y otros con agua fría. Quizás lo más objetivo sea la propia experiencia.
A E R O S O L E S REFRIGERANTES Se trata de líquidos volátiles que enfrían al pasar al estado gaseoso. Cloruro de etilo. •E n f r i a m i e n t o superficial. •I n d i c a d o s p a r a enfriar puntos gatillo y m ú s c u l o s contracturados, cuando se va a reanudar la actividad deportiva. •Se aplica siguiendo el trayecto de las fibras musculares de proximal a distal •Se mantiene a 30– 45 cm de la superficie a aplicar. •Se aplicaran 3–4 barridos en una sola dirección. REPOSO,
FRÍO,
COMPRESIÓN
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ELEVACIÓN (RICE) Con el acrónimo inglés RICE (rest, ice, compression, elevation), asociamos cuatro m o d a l i d a d e s terapéuticas de uso habitual en el tratamiento de lesiones deportivas y no deportivas. REPOSO (Rest) Imprescindible para no interferir los comienzos del proceso de curación. Debe ser relativo, se evitarán los movimientos que generen tensión en el tejido lesionado y provoquen dolor. No se trata de retrasar más de 24 horas los movimientos controlados
que pueden favorecer la c i c a t r i z a c i ó n , revascularización y regeneración muscular y la orientación y propiedades de sus fibras. FRÍO (Ice) Analgésico, vasoconstrictor (reduce la hemorragia), disminuye el espasmo y la contractura muscular. Se debe aplicar lo antes posible, se debe proteger la zona para evitar que el frío excesivo condicione la aparición de una vasodilatación paradójica. Se debe aplicar cada 2 horas, durante 15 minutos. No hay ventajas en aplicarlo durante más tiempo o antes, ya que ha de pasar 1 hora para que se recuperen los tejidos y eviten las congelaciones. El frío debe aplicarse hasta las 72 horas de la lesión aguda. COMPRESIÓN (Compression) Evita la hemorragia y el edema y por lo tanto el dolor. Se debe realizar con venda elástica, con presión uniforme y no excesiva. Se debe mantener 72 horas o más si persiste la inflamación E L E VA C I Ó N (Elevation) Disminuye el edema al favorecer el drenaje venoso y linfático. Se ha de mantener noche y día 48 horas mínimo.
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CONTRAINDICACIONES A LA APLICACIÓN DE FRÍO •Urticaria a frigore: familiar o adquirida, cursa con la aparición de urticaria, pápulas •Rojizas o pálidas en la piel, prurito intenso. •Intolerancia al frío: dolor, entumecimiento, cambio de coloración •Crioglobulinemia: agregación anormal de proteínas séricas en las partes distales de las extremidades. Puede llegar a producir isquemia y gangrena •H e m o g l o b i n u r i a paroxística: aparece hemoglobina en orina debido a una lisis de los hematíes por frío (hay que preguntar si el paciente tiene la orina roja después de la exposición al frío) •E n f e r m e d a d d e Raynaud •Nervio en proceso de regeneración •Zonas isquémicas
Maecenas pulvinar
APLICAR FRĂ?O. NORMAS GENERALES INICIO
Lo antes posible tras el traumatismo o proceso agudo. Primeros 510 minutos.
DURANTE
Primeras 72 horas.
TIEMPO
No superar los 20 minutos y descansos de 2-3 horas.
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