Dermatologia po Dyplomie

ISSN 2081-0105

Cena 27 zł

(w tym 5% VAT)

Numer 5 (18)

Liszaj płaski

Wrzesień

Laurence Le Cleach, Olivier Chosidow

Tom 3

2012

Leki biologiczne w leczeniu pokrzywki Allen P. Kaplan

Odporność wrodzona: niedoceniana przez dziesięciolecia, lecz niezapomniana Robert L. Modlin

Różne oblicza promienicy Marieke H. Roozeboom, Annet Westers-Attema, Véronique Winnepenninckx, Kim P.G.M. Hurkens, Nicole W.J. Kelleners-Smeets

Łuszczyca wieku dziecięcego Sunil Dogra, Inderjeet Kaur

Tom 3 | Nr 5 | 2012

T o m 4 N r 1 ( 2 0 ) | S TYCZ E Ń 2 0 1 3

SPIS TREŚCI Łuszczyca i schorzenia pokrewne

5 Liszaj płaski przełyku: co powinien wiedzieć dermatolog Lindy Peta Fox, MD, Charles J. Lightdale, MD, Marc E. Grossman, MD Komentarz: prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

alergologia

17 Kontaktowe zapalenie skóry: od patomechanizmu do immunotoksykologii Stefan F. Martin Komentarz: prof. dr hab. n. med. Wiesław Gliński

immunodermatologia

32 Toczeń rumieniowaty noworodków Kam Lun Hon, Alexander K.C. Leung Komentarz: prof. dr hab. n. med. Anna Woźniacka

2

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 1 2 0 1 3

SPIS TREŚCI cd.

Choroby infekcyjne

41 Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej podczas ciąży Gianluca Straface, Alessia Selmin, Vincenzo Zanardo, Marco De Santis, Alfredo Ercoli, Giovanni Scambia Komentarz: dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź

Lecznictwo i varia

51 Łysienie plackowate Amos Gilhar, MD, Amos Etzioni, MD, Ralf Paus, MD Komentarz: prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka

Sprawdź swoją wiedzę

66 Quiz

T o m 4 Nr 1 2013 • Der matologia po Dyplomie

3

choroby przenoszone drogą płciową

Związane z podróżowaniem zakażenia przenoszone drogą płciową: analiza danych na podstawie danych sieci GeoSentinel Alberto Matteellia, Patricia Schlagenhaufb, Anna C. C. Carvalhoa, Leisa Weldc, Xiaohong M. Davisd, Annelies Wilder-Smithe,f, Elizabeth D. Barnettg, Phillippe Parolah, Prativa Pandeyi, Pauline Hand, Francesco Castellia

aInstitute of Infectious and Tropical Diseases, University of Brescia, Brescia, Italy; bUniversity of Zurich, WHO Collaborating Centre for Travel Medicine, Zurich, Switzerland; cVictoria, BC, Canada; dDivision of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA; eDepartment of Medicine, National University of Singapore, Singapore; fInstitute of Public Health, University of Heidelberg, Baden-Württemberg, Germany; gMaxwell Finland Laboratory for Infectious Diseases, Boston Medical Center, Boston, MA, USA; hUniversity Hospital Institute for Infectious and Tropical Diseases, Aix-Marseille University and Assistance Publique Hôpitaux de Marseille, Marseille, France; iCIWEC Clinic Travel Medicine Center, Kathmandu, Nepal

Konflikt interesów: autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Adres do korespondencji: Dr Alberto Matteelli, Institute of Infectious and Tropical Diseases, Piazzale Spedali Civili, 1–25123 Brescia, Włochy; e-mail: matteelli@med.unibs.it Lancet Infect Dis 2013; 13: 205-13 Dermatologia po Dyplomie 2013;4(4):34-47

34

Wpr o wadz enie

Przyjmuje się, że podróżowanie jest czynnikiem ryzyka nabycia zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP), choć dotychczas nie przeprowadzono wieloośrodkowych badań na ten temat. Celem prezentowanej analizy było wykazanie różnorodności chorób oraz czynników demograficznych i geograficznych odpowiedzialnych za zachorowanie na ZPDP związane z podróżowaniem przez ocenę danych udostępnionych przez kliniki medycyny podróży objęte globalną siecią GeoSentinel.

Meto dy

Zebrano i przeanalizowano dane od chorych podróżnych między 1 czerwca 1996 roku a 30 listopada 2010 roku szukających porad w klinikach objętych globalną siecią GeoSentinel pod kątem ZPDP w zależności od tego, czy zachorowanie nastąpiło w trakcie, czy po podróży lub było związane z imigracją. Obliczono średnią zapadalność dla każdej z trzech grup podróżnych oraz regresję logistyczną w celu wykazania związku między ZPDP a zmiennymi demograficznymi, geograficznymi oraz podróżowaniem.

Wyniki

Analiza objęła 112 180 chorych podróżnych – 64 335 konsultowanych po podróży, 38 287 w trakcie podróży oraz 9558 imigrantów. ZPDP rozpoznano u 974 (0,9%) pacjentów, zdiagnozowano 1001 przypadków ZPDP. Średnia zapadalność na ZPDP wyniosła 6,6, 10,2 i 16,8 na 1000 podróżnych odpowiednio dla każdej z trzech grup. W każdej z trzech grup podróżnych częstość występowania ZPDP była różna. Najczęściej rozpoznawanymi ZPDP były nierzeżączkowe i nieswoiste zapalenie cewki moczowej (30,2%) oraz ostra choroba retrowirusowa (27,6%) u pacjentów szukających pomocy medycznej po odbytej podróży; nierzeżączkowe i nieswoiste zapalenie cewki moczowej (21,1%), zapalenie najądrza (15,2%) i zapalenie szyjki macicy (12,3%) u pacjentów odwiedzających klinikę w trakcie podróży oraz kiła wśród imigrantów (67,8%). U chorych przebadanych po podróży stwierdzono istotny związek między rozpoznaniem ZPDP a płcią męską, podróżowaniem w celu odwiedzenia znajomych lub krewnych, czasem podróży krótszym niż miesiąc i brakiem konsultacji medycznej przed planowaną podróżą.

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

P od su m o wan i e

Rodzaj zakażenia przenoszonego drogą płciową związanego z podróżowaniem różni się znacznie w zależności od kategorii podróżujących. Strategie służące ograniczeniu ryzyka zarażenia się chorobami przenoszonymi drogą płciową powinny być nakierowane zwłaszcza na mężczyzn i osoby podróżujące do znajomych lub rodziny.

Uzyskane wyniki umożliwiają wskazanie grup podróżnych, które należałoby objąć odpowiednim postępowaniem przed planowaną podróżą, a także mogą być wykorzystane przy wdrażaniu badań przesiewowych i przy podejmowaniu decyzji u pacjentów, którzy podróż odbyli. Ź r ó d ło fi n an so wania

Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie i International Society of Travel Medicine

Wprowadzenie Podróżowanie jest związane z ryzykiem nabycia zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP), ponieważ zakłóca dotychczasową aktywność seksualną danej osoby przez fizyczne odseparowanie od partnera oraz często wiąże się z pozbyciem się społecznych zahamowań, które mogłyby ograniczyć swego rodzaju wolność seksualną.1-3 Dotychczas opublikowano wyniki badań dotyczących ZPDP związanych z podróżowaniem, które koncentrowały się w całości wokół zagadnień odnoszących się do ryzykownych zachowań lub które były przeprowadzone w pojedynczych ośrodkach, natomiast nie przeprowadzono żadnych wieloośrodkowych badań o znaczeniu klinicznym. W większości badań wykazano, że wzrost ryzyka ZPDP związanego z podróżą wynika z dużego rozpowszechnienia przypadkowych kontaktów seksualnych i małej częstości używania prezerwatyw.1 W opublikowanym w 2010 roku przeglądzie systematycznym4 wykazano łączną częstość przypadkowych kontaktów płciowych związanych z podróżowaniem wynoszącą 20,4% (95% PU 14,8-26,7%), z których prawie 50% odbyto bez zabezpieczenia.

Teoretycznie ryzyko zachorowania na ZPDP przez podróżnych jest wypadkową liczby partnerów seksualnych, stosowania prezerwatyw oraz częstości występowania ZPDP u innych podróżnych i osób z kraju docelowego, z którymi podróżujący odbyli stosunki płciowe. Nierównomierny rozkład ZPDP na świecie ma wpływ na zachorowalność w kraju docelowym. W 1995 roku szacowana liczba przypadków bakteryjnych i pasożytniczych zakażeń związanych z ZPDP wynosiła 330 milionów na całym świecie, w tym 150 milionów przypadków stwierdzono w Azji, 69 milionów w Afryce Subsaharyjskiej, 14 milionów w Ameryce Północnej (tj. anadzie, Stanach Zjednoczonych, Meksyku i Puerto Rico) i 16 milionów w Europie.5 We wcześniej proponowanych modelach analizy danych epidemiologiczT o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

nych na temat ZPDP uwzględniano współzależność między typowymi dla ZPDP patogenami, zachowaniami ludzkimi i działaniami nakierowanymi na zmniejszenie ryzyka zachorowania na ZPDP,6 w wyniku czego zachorowania na ZPDP w uboższych krajach zawsze miały charakter hiperendemiczny, co wpływało na wysoką zachorowalność i zapadalność na ZPDP w populacji ogólnej.

Na całym świecie liczba międzynarodowych podróży wzrosła ze 150 milionów w 1970 roku do prawie miliarda w 2011 roku (z 4% wzrostem w 2011 roku),7 co prawdopodobnie znacząco wpłynęło na zwiększenie liczby przypadków ZPDP związanych z podróżowaniem. Spowodowało to istotne skutki dla zdrowia publicznego, między innymi wzrosły liczby prognozowanych, diagnozowanych i leczonych przypadków zakażeń HIV w krajach rozwiniętych8 ze względu na przywleczenie różnych szczepów wirusów,8 na epidemię kiły w Europie Północnej, która rozpoczęła się w Rosji, oraz oporne na fluorochinolony szczepy Neisseria gonorrhoeae, które przywędrowały do Stanów Zjednoczonych i Europy z południowej Azji i wpłynęły na zmianę zaleceń dotyczących leczenia rzeżączki.10 Wpływ podróżowania na ryzyko nabycia ZPDP wciąż nie jest w pełni zbadany. Prospektywne dane o częstości występowania ZPDP u podróżujących są niedostępne, a dane na temat zapadalności na ZPDP związane z podróżowaniem są skąpe. Zakres ZPDP występujących u podróżujących jest słabo udokumentowany, z wyjątkiem jednego przeprowadzonego we Francji jednoośrodkowego badania klinicznego z udziałem małej grupy podróżujących.11 GeoSentinel jest globalną siecią nadzoru powołaną w 1995 roku przez International Society of Travel Medicine i Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie,12 zapewniającą środki umożliwiające oszacowanie danych epidemiologicznych chorób związa-

35

choroby przenoszone drogą płciową

nych z podróżowaniem wśród podróżnych i imigrantów. Wykorzystano bazę danych tej sieci do oceny zakresu ZPDP u chorych podróżnych odwiedzających kliniki działające w tej sieci oraz analizy czynników geograficznych i cech demograficznych chorych z ZPDP leczonych w klinikach przynależących do GeoSentinel.

Metody O ś r o d k i b i o r ąc e udz iał w badaniu

Kliniki działające w ramach sieci GeoSentinel są wyspecjalizowanymi ośrodkami medycyny podróży i medycyny tropikalnej o zasięgu globalnym, pełniącymi epidemiologiczny nadzór wybiórczy. Lekarze pracujący w klinikach sieci GeoSentinel są doświadczonymi specjalistami w zakresie chorób tropikalnych i medycyny podróży.12 Sieć GeoSentinel dysponuje największą bazą danych dotyczących chorych podróżnych. Obejmuje ona informacje zebrane od osób, które wyjeżdżały za granicę w ciągu ostatnich 10 lat przed wizytą w klinice

i szukały pomocy medycznej ze względu na podejrzenie choroby mającej związek z podróżowaniem. Kryteria kwalifikacji obejmują potwierdzone rozpoznanie lub prawdopodobne zakażenie, u jednego badanego mogła występować więcej niż jedna jednostka chorobowa.

Ostateczne rozpoznanie jest ustalane przez lekarza.

Autorzy badania, posługując się standardowym, anonimowym kwestionariuszem, zebrali dane, które następnie umieścili w centralnej bazie danych. Kwestionariusz zawierał dane demograficzne (w tym wiek, płeć, miejsce urodzenia, miejsce zamieszkania, narodowość), informacje dotyczące podróży odbytych w ciągu ostatnich 5 lat, leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego, konsultacji medycznej przed podróżą, celu ostatniej podróży i kategorię podróżującego (patrz załącznik).

Dane uzyskano ze wszystkich 52 ośrodków działających w sieci GeoSentinel w czasie trwania badania. Protokół gromadzenia danych z bazy GeoSentinel został oceniony przez recenzenta będącego członkiem zarządu National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, jednostki Centers for Disease Control and

136 924 pacjentów zapisanych w bazie danych GeoSentinel 4008 pacjentów wyłączono z badania 3868 brak powiązania z podróżą lub informacji odnośnie do kategorii podróżnych 140 imigrantów prawdopodobnie narażonych na ekspozycję w kraju docelowym 132 916 pacjentów przebadano pod kątem ZPDP

112 180 spełniło kryteria włączenia

64 335 konsultacji lekarskich po podróży

424 ZPDP

63 911 nie ZPDP

20 736 osób wykluczono 10 278 podróżnych ≤13 lub ≥90 r.ż. lub wiek niepodany 4135 wpisów bez potwierdzenia rozpoznania lub diagnozy wstępnej 6323 imigrantów poddanych rutynowym badaniom przesiewowym

38 287 konsultacji lekarskich w trakcie podróży

389 ZPDP

37 898 nie ZPDP

9558 imigrantów

161 ZPDP

9397 nie ZPDP

Rycina 1. Schemat analizy danych na temat chorób przenoszonych drogą płciową (ZPDP) zgromadzonych w bazie danych GeoSentinel

36

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

Prevention w Atlancie i sklasyfikowany jako forma nadzoru epidemiologicznego, a nie jako badanie kliniczne wymagające zgłoszenia do komisji bioetycznej.

Niektóre ośrodki uzyskały zgodę lokalnej komisji bioetycznej, jeśli było to konieczne.

Uwzględniono także te osoby, dla których celem podróży była wizyta u znajomych lub rodziny. W grupie imigrantów znalazły się tylko te osoby, których celem podróży była imigracja.

Grom adzen ie dan yc h i defin ic ja ZP DP

U c z est n i cy

Badanych podzielono na trzy grupy: odwiedzających klinikę po podróży (podróż, z którą wiąże się zachorowanie, już się odbyła), szukających pomocy w czasie podróży (włączając turystów i osoby odbywające krótkie podróże służbowe, które konsultowano w klinice, pracowników sezonowych szukających pomocy medycznej w kraju ojczystym, którzy prawdopodobnie wielokrotnie przekraczali granicę, oraz ekspatriantów narażonych na zakażenie podczas lub po podróży do kraju aktualnego pobytu), imigrantów (przypadki, w których ostatnia podróż była związana z emigracją z kraju ojczystego do kraju aktualnego pobytu). Z grupy imigrantów wykluczono osoby, które prawdopodobnie zakaziły się w kraju ojczystym bez związku z podróżą.

Ośrodki przekazywały dane przez system raportowania opisany gdzie indziej.13 Każdemu ostatecznemu rozpoznaniu stawianemu przez lekarza przyporządkowano kod z listy rozpoznań zawierającej ponad 500 pozycji.

Rozpoznanie ZPDP oparto nie tylko na badaniach laboratoryjnych, ale również na ocenie klinicznej. Autorzy badania zidentyfikowali 23 kody potencjalnych rozpoznań ZPDP. Jeden z kodów (wykorzystywanie fizyczne) nie określał jednostki chorobowej, inny (zakażenie pochwy) oceniono jako nierzeczywiste ZPDP, sześć kolejnych (AIDS, bezobjawowe zakażenie HIV, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, zakażenie wirusem opryszczki, przewlekłe zapalenie narządów miednicy mniejszej i brodawki narządów płciowych) nie można ściśle powiązać z podróżowaniem ze względu na zbyt

Nieswoiste zapalenie cewki moczowej Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej Rzęsistkowica Kiła Nieokreślone zakażenia przenoszone drogą płciową Ostry stan zapalny narządów miednicy mniejszej Ostra choroba retrowirusowa (gorączka) Rzeżączka Owrzodzenie narządów płciowych Zapalenie najądrza Ziarniniak weneryczny Wrzód miękki Konsultacja lekarska po podróży (n=389) Konsultacja lekarska w trakcie podróży (n=424) Imigracja (n=161)

Zapalenie szyjki macicy Zapalenie napletka i żołędzi 0

20

40

60

80

100

120

140

Liczba rozpoznań Rycina 2. Rozkład poszczególnych ZPDP w zależności od warunków klinicznych GeoSentinel

T o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

37

choroby przenoszone drogą płciową

Tabela 1. Dane demograficzne i dotyczące podróży chorych podróżnych z chorobami przenoszonymi drogą płciową względem kategorii podróżnych Konsultacja lekarska

Konsultacja lekarska

po podróży (n=424)

w trakcie podróży (n=389)

40,2 (12,9)

34,7 (11,3)

37,7 (14,1)

Wskaźnik płci (M:K)

2,45:1

1,92:1

1,39:1

Pięć najczęstszych

Azja Południowa (106; 25,0%)

Azja Południowo-Środkowa (130; 33,4%)

Afryka Subsaharyjska (79; 49,1%)

Afryka Subsaharyjska (103; 24,3%)

Nieznany* (125; 32,1%)

Afryka Północna (18; 11,2%)

Nieznany* (53; 12,5%)

Azja Północna (72; 18,5%)

Ameryka Południowa (16; 9,9%)

Ameryka Południowa (39; 9,2%)

Azja Południowa (30; 7,7%)

Azja Południowa (14; 8,7%)

Europa Zachodnia (30; 7,1%)

Ameryka Południowa (8; 2,1%)

Europa Wschodnia (10; 6,2%)

Hospitalizacja (80; 18,9%)

Hospitalizacja (17; 4,4%)

Hospitalizacja (37; 23,0%)

Ambulatoryjny (337; 79,5%)

Ambulatoryjny (372; 95,6%)

Ambulatoryjny (123; 76,4%)

Średnia wieku (SD),

Imigracja (n=161)

w latach

regionów, gdzie dochodzi do ekspozycji

Tryb leczenia

Nieznany (1; 0,6%)

Nieznany (7; 1,7%) Powód podróży

Turystyczny (213; 50,2%)

Wyjazd służbowy (243; 62,5%)

Wizyta u znajomych lub rodziny

Turystyczny (107; 27,5%)

(93; 22,0%) Wyjazd służbowy (74; 17,5%) Misja lub wolontariat (38; 9,0%)

Nie podano

Misja lub wolontariat (25; 6,4%) Studencki (10; 2,6%) Inne (4; 1,0%)

Inne (5; 1,2%) Dane podane jako n (%), chyba że podano inaczej. *Włączając podróżnych, których trasa podróży była zbyt rozbudowana by można było określić kraj ekspozycji.

różną rozpiętość czasową między zakażeniem a rozpoznaniem. W szczególności poniższe badanie nie objęło przypadków zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (przyporządkowano je do grupy pacjentów bez ZPDP), ponieważ rozróżnienie ostrej infekcji od przewlekłej niezwiązanej z podróżowaniem lub od innych form zakażenia się chorobą nie było możliwe.

Na potrzeby opracowania danych posłużono się pozostałymi 15 jednostkami chorobowymi należącymi do ZPDP, które można było jednoznacznie zakwalifikować.

Są to rzeżączkowe, nierzeżączkowe i nieswoiste zapalenie cewki moczowej, rzeżączka, kiła, rzęsistkowica, ziarniniak weneryczny, owrzodzenia narządów płciowych, wrzód miękki, ostra choroba retrowirusowa, ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie najądrza, zapalenie szyjki macicy, zapalenia żołędzi i napletka oraz nieswoiste ZPDP. Przypadki kiły objęły kiłę I i II okresu oraz kiłę bezobjawową; związek zachorowania na kiłę z odbytą podróżą określał lekarz.

38

An aliza statystyc zn a

Dla każdej z grup dane przeanalizowano oddzielnie.

Pierwotnym założeniem badania było porównanie czynników społeczno-demograficznych oraz związku z podróżowaniem u chorujących i niechorujących na ZPDP. Wykluczono przypadki niezwiązane z podróżowaniem, osoby przed 13 i po 90 r.ż., przypadki, w których brakowało informacji na temat wieku pacjenta, oraz imigrantów, którzy przechodzili rutynowe badania po przyjeździe do kraju docelowego. Lekarze brali pod uwagę czas inkubacji, dane epidemiologiczne, odwiedzony region i określali kraj ekspozycji, jeśli mieli pewność, że tam doszło do zakażenia.

Konsultacje lekarskie odbyte przed podróżą podzielono na trzy kategorie – „tak”, „nie” i „nie wiadomo” – z dwóch ostatnich utworzono jedną grupę. Opisano rozkład najczęstszych ZPDP. Średnia zapadalność na ZPDP (na 1000 podróżnych) została obliczona dla każdej kategorii podróżnych przez podzielenie liczby D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

badanych zakażonych ZPDP przez liczbę badanych odwiedzających kliniki sieci GeoSentinel. Ustalono również najczęstsze ZPDP dla danej płci.

Dla każdej kategorii podróżnych przeanalizowano związek między ZPDP u chorych podróżnych a podróżą i czynnikami demograficznymi za pomocą regresji logistycznej i testem t-Studenta dla zmiennych ciągłych. Model wieloczynnikowej regresji logistycznej zastosowano dla grupy podróżnych szukających pomocy lekarskiej po odbytej podróży. Wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną statystycznie. Analizę danych przeprowadzono przy wykorzystaniu programu SPSS (wersja 12.0).

R ol a s p o n s o r a badania

Personel Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie odpowiedzialny za źródło finansowania wziął udział w projektowaniu badania, zbieraniu danych, przeprowadzeniu analizy i interpretacji danych, tworzeniu raportu, oraz decyzji o zgłoszeniu artykułu do publikacji. International Society of Travel Medicine nie odegrało takiej roli. Główny badacz miał pełen dostęp do wszystkich danych i był uprawniony do podjęcia ostatecznej decyzji o zgłoszeniu raportu do publikacji.

Wyniki Wykorzystano dane zebrane między 1 czerwca 1996 roku a 30 listopada 2010 roku. Kryteria włączenia do analizy spełniło 112 180 podróżnych (ryc. 1). U 974 spośród nich stwierdzono ZPDP. Łącznie rozpoznano 1001 przypadków ZPDP. Nie dla wszystkich podróżnych ustalono prawdopodobny kraj ekspozycji. Tabela 1 przedstawia cechy demograficzne podróżnych z rozpoznanym ZPDP, pogrupowane względem grupy podróżnych. Czas podróży krótszy niż miesiąc deklarowało 70% podróżnych szukających porady po podróży, a 44% szukało pomocy w czasie podróży.

Na rycinie 2 przedstawiono najczęstsze ZPDP diagnozowane u podróżnych z podziałem na kategorie podróżnych, a tabela 2 T o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

Tabela 2. Pięć najczęściej rozpoznawanych ZPDP u chorych podróżnych, uwzględniając warunki kliniczne i płeć Liczba rozpoznań (%) Podróżujące kobiety Konsultacja lekarska po podróży (122 pacjentki, 127 rozpoznań) Zapalenie cewki moczowej*

48 (37,8%)

HIV†

27 (21,3%)

Kiła

18 (14,2%)

Ostry stan zapalny narządów miednicy mniejszej

12 (9,4%)

Rzęsistkowica

5 (3,9%)

Konsultacja lekarska w trakcie podróży (133 pacjentki, 134 rozpoznania) Zapalenie cewki moczowej

48 (35,8%)

Ostry stan zapalny narządów miednicy mniejszej

31 (23,1%)

Nieokreślone ZPDP

25 (18,7%)

Zapalenie cewki moczowej*

9 (6,7%)

Rzęsistkowica

6 (4,5%)

Imigracja (67 pacjentek, 68 rozpoznań) Kiła

49 (72,1%)

HIV†

11 (16,2%)

Rzeżączka‡

2 (2,9%)

Zapalenie cewki moczowej

1 (1,5%)

Ostry stan zapalny narządów miednicy mniejszej

1 (1,5%)

Podróżujący mężczyźni Konsultacja lekarska po podróży (299 pacjentów, 308 rozpoznań) HIV† Zapalenie cewki

89 (28,9%) moczowej*

79 (25,6%)

Kiła

76 (24,7%)

Rzeżączka‡

20 (6,5%)

Nieokreślone ZPDP

20 (6,5%)

Konsultacja lekarska w trakcie podróży (256 pacjentów, 266 rozpoznań) Zapalenie cewki moczowej*

73 (27,4%)

Nieokreślone ZPDP

65 (24,4%)

Zapalenie najądrza

59 (22,2%)

Zapalenie napletka i żołędzi

21 (7,9%)

Rzeżączka‡

18 (6,8%)

Imigracja (93 pacjentów, 94 rozpoznania) Kiła

60 (63,8%)

HIV†

14 (14,9%)

Nieokreślone ZPDP

5 (5,3%)

Zapalenie napletka i żołędzi

4 (4,3%)

Zapalenie cewki moczowej*

4 (4,3%)

U 974 podróżnych postawiono 1001 rozpoznań ZPDP. Odnotowano trzy rozpoznania (zapalenie najądrza, HIV†, zapalenie cewki moczowej*) u pacjentów szukających pomocy po podróży, których płeć nie była znana. Jeden przypadek zapalenia cewki moczowej* zanotowano u pacjenta z grupy imigrantów, którego płeć nie była znana.

ZPDP – zakażenia przenoszone drogą płciową. *Nierzeżączkowe i nieswoiste. †Ostra choroba retrowirusowa (gorączka). ‡Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej i inne formy rzeżączki.

39

choroby przenoszone drogą płciową

Tabela 3. Analizy jedno- i wielozmienne zmiennych związanych z ZPDP u podróżnych konsultowanych po podróży n/N (%)

OR (95% PU)

p

skorygowany

p

OR (95% PU) Płeć Kobiety

122/31 574 (0,4%)

1

–

1

–

Mężczyźni

299/32 344 (0,9%)

2,41 (1,95–2,97)

<0,0001

2,22 (1,79–2,75)

<0,0001

Powód podróży Wyjazd turystyczny

213/37 394 (0,6%)

1

–

1

–

Wyjazd służbowy

74/9204 (0,8%)

1,42 (1,085–1,85)

0,01

1,22 (0,92–1,62)

0,159

Misja lub wolontariat

38/8557 (0,4%)

0,78 (0,55–1,10)

0,156 0,91 (0,63–1,32)

0,625

Wyjazd studencki

3/1331 (0,2%)

0,39 (0,13–1,23)

0,111 0,54 (0,17–1,71)

0,297

Medyczny

0/46 (0,0%)

–

0,998

–

0,998

Wizyta u znajomych lub rodziny

93/7371 (1,3%)

2,23 (1,75–2,85)

<0,0001

2,12 (1,62–2,78)

<0,001

Wojskowy

2/302 (0,7%)

1,17 (0,29–4,71)

0,832

1,31 (0,32–5,37)

0,706

Czas trwania podróży ≥30 dni

125/22 359 (0,6%)

1

–

1

–

1–29 dni

290/40 822 (0,7%)

1,27 (1,03–1,56)

0,025

1,25 (1,01–1,56)

0,049

Konsultacja lekarska przed podróżą Tak

136/29 883 (0,5%)

1

–

1

–

Nie lub nie wiem

288/34 452 (0,8%)

1,84 (1,50–2,26)

<0,0001

1,50 (1,20–1,87)

<0,0001

Region, do którego podróżowano Azja Środkowa

21/8565 (0,3%)

1

–

1

–

Azja Południowa

106/9883 (1,1%)

4,41 (2,76–7,05)

<0,0001

4,34 (2,71–6,96)

<0,001

Azja Północna

11/1690 (0,7%)

2,67 (1,28–5,54)

0,009

2,33 (1,12–4,86)

0,024 <0,0001

Afryka Subsaharyjska

103/16 520 (0,6%)

2,55 (1,60–4,08)

<0,0001

2,32 (1,45–3,73)

Afryka Północna

9/2548 (0,4%)

1,44 (0,66–3,15)

0,359

1,38 (0,63–3,03)

0,417

Ameryka Południowa

39/5388 (0,7%)

2,97 (1,74–5,05)

<0,0001

3,07 (1,80–5,25)

<0,0001 0,686

Ameryka Środkowa

11/4233 (0,3%)

1,06 (0,51–2,20)

0,876

1,16 (0,56–2,42)

Karaiby

23/3656 (0,6%)

2,58 (1,42–4,66)

0,002

2,38 (1,30–4,38)

0,010

Ameryka Północna

3/802 (0,4%)

1,58 (0,46–5,13)

0,493

1,47 (,44–4,98)

0,533

Europa Wschodnia

8/691 (1,2%)

4,77 (2,10–10,80)

<0,0001

3,44 (1,51–7,82)

0,003

Europa Zachodnia

30/2293 (1,3%)

5,39 (3,08–9,44)

<0,0001

4,87 (2,74–8,67)

<0,0001

Bliski Wschód

6/1250 (0,5%)

1,96 (0,79–4,87)

0,146

1,74 (0,70–4,32)

0,235 0,992

Oceania

0/674 (0,0%)

–

0,992

–

Australia i Nowa Zelandia

1/355 (0,3%)

1,15 (0,15–8,57)

0,892

1,27 (0,17–9,46)

0,818

Nieokreślony

53/5784 (0,9%)

3,76 (2,27–6,24)

<0,0001

3,88 (2,32–6,48)

<0,0001

U 424 z 64 335 stwierdzono ZPDP. Średnia wieku wyniosła 38,1 roku (95% PU 37,9-38,2) u osób bez ZPDP oraz 40,2 roku (38,9-41,4) u osób z ZPDP (p=0,02; skorygowany OR nieistotny). ZPDP – zakażenia przenoszone drogą płciową. OR – iloraz szans.

przedstawia pięć najczęstszych rozpoznań dla danej płci i grupy podróżnych. Średnia zapadalność na ZPDP wśród podróżnych szukających porady po podróży wynosiła 6,6/1000 podróżnych. W tej grupie (ryc. 2, tab. 2) najczęściej rozpo-

40

znawano: nierzeżączkowe i nieswoiste zapalenie cewki moczowej (n=128; 30,2%), ostrą chorobę retrowirusową (n=117; 27,6%) i kiłę (94; 22,2%). Wśród 7324 badanych hospitalizowanych po podróży ZPDP rozpoznano u 80 (1,1%) z nich w porównaniu z 337 (0,6%) D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

Tabela 4. Analiza wielozmienna zmiennych związanych z ZPDP u podróżnych konsultowanych w trakcie podróży n/N (%)

OR (95% PU)

p

Kobiety

133/19 624 (0,7%)

1

–

Mężczyźni

256/18 614 (1,4%)

2,04 (1,66–2,52)

<0,0001

Wyjazd turystyczny

107/15 930 (0,7%)

1

–

Wjazd służbowy

243/17 113 (1,4%)

2,13 (1,70–2,68)

<0,0001

Misja lub wolontariat

25/3723 (0,7%)

1,00 (0,65–1,55)

0,999

Wjazd studencki

10/1064 (0,9%)

1,40 (0,73–2,69)

0,308

Medyczny

2/122 (1,6%)

2,47 (0,60–10,10)

0,210

Wizyta u znajomych lub rodziny

2/264 (0,8%)

1,13 (0,28–4,60)

0,866

Wojskowy

0/14 (0,0%)

–

0,999

1–29 dni

91/12 782 (0,7%)

1

–

≥30 dni

117/12 606 (0,9%)

1,31 (0,99–1,72)

0,056

Azja Środkowa

130/19 372 (0,7%)

1

–

Azja Południowa

30/4255 (0,7%)

1,05 (0,71–1,56)

0,807

Azja Północna

72/4227 (1,7%)

2,57 (1,92–3,42)

<0,0001

Afryka Subsaharyjska

3/829 (0,4%)

0,54 (0,17–1,69)

0,289

Afryka Północna

0/85 (0,0%)

–

0,997

Ameryka Południowa

8/672 (1,2%)

1,78 (0,87–3,67)

0,114

Ameryka Środkowa

8/679 (1,2%)

1,78 (0,86–3,62)

0,121

Karaiby

1/70 (1,4%)

2,15 (0,30–15,56)

0,450

Ameryka Północna

5/271 (1,8%)

2,78 (1,13–6,85)

0,026

Europa Wschodnia

1/43 (2,3%)

3,52 (0,48–25,80)

0,215

Europa Zachodnia

4/284 (1,4%)

2,11 (0,78–5,76)

0,143

Bliski Wschód

1/89 (1,1%)

1,68 (0,23–12,17)

0,606

Oceania

0/23 (0,0%)

–

0,998

Australia i nowa Zelandia

1/84 (1,2%)

1,78 (0,25–12,91)

0,567

Nieokreślony

125/7304 (1,7%)

2,58 (2,01–3,30)

<0,0001

Płeć

Powód podróży

Czas trwania podróży

Region, do którego podróżowano

389 infekcji u 38 287 podróżnych. Średnia wieku wyniosła 37,1 roku (95% PU 36,9–37,2) u osób bez ZPDP i 34,7 roku (33,6–35,8) u osób z ZPDP (p=0,001).

ZPDP=choroby przenoszone drogą płciową. OR=iloraz szans.

na 56 022 pacjentów ambulatoryjnych. U 989 badanych przebadanych po podróży brakowało informacji, czy byli leczeni ambulatoryjnie, czy stacjonarnie.

Istotnymi niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi z zachorowaniem na ZPDP w analizie wieloczynnikowej były płeć męska, podróż w celu odwiedzenia przyjaciół bądź rodziny, brak porady lekarskiej przed podróżą oraz czas trwania podróży krótszy niż 30 dni T o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

(tab. 3). ZPDP najrzadziej rozpoznawano u chorych podróżnych odwiedzających Azję Środkową.

Większość (34 327; 90%) osób przebadanych po podróży odwiedziła tylko sześć klinik sieci GeoSentinel, w Katmandu (24 372; 64%), Singapurze (2477; 7%), Pekinie (2347; 6%), Hong Kongu (1959; 5%), Ho Chi Minh (1723; 5%) i Peekskill w stanie Nowy York (1449, 4%).

41

choroby przenoszone drogą płciową

Tabela 5. Analiza wielozmienna zmiennych związanych z ZPDP u imigrantów n/N (%)

OR (95% PU)

p

Kobiety

67/4393 (1,5%)

1

–

Mężczyźni

93/5102 (1,8%)

1,20 (0,87–1,65)

0,26

Płeć

Czas, który upłynął od wyjazdu z kraju ojczystego ≤6 miesięcy

68/2715 (2,5%)

1

–

>6 miesięcy do ≤12

12/984 (1,2%)

0,48 (0,26–0,89)

0,020

>12 miesięcy do ≤5 lat

43/2791 (1,5%)

0,61 (0,41–0,90)

0,012

>5 lat

29/2755 (1,1%)

0,41 (0,27–0,64)

<0,0001

1–29 dni

91/12 782 (0,7%)

1

–

≥30 dni

117/12 606 (0,9%)

1,31 (0,99–1,72)

0,056

Azja Południowa

14/1421 (1,0%)

1

–

Azja Środkowa

4/1170 (0,3%)

0,35 (0,11–1,05)

0,061

Azja Północna

5/458 (1,1%)

1,11 (0,40–3,10)

0,843

Afryka Subsaharyjska

79/3276 (2,4%)

2,48 (1,40–4,40)

0,002

Afryka Północna

18/573 (3,1%)

3,26 (1,61–6,60)

0,001

Ameryka Południowa

16/1140 (1,4%)

1,43 (0,70–2,94)

0,331

Ameryka Środkowa

7/397 (1,8%)

1,80 (0,72–4,50)

0,206

Karaiby

4/343 (1,2%)

1,19 (0,39–3,63)

0,765

Europa Wschodnia

10/369 (2,7%)

2,80 (1,23–6,35)

0,014

Bliski Wschód

3/263 (1,1%)

1,16 (0,33–4,06)

0,817

Oceania

1/15 (6,7%)

7,18 (0,88–58,4)

0,065

Ameryka Północna,

0/130 (0,0%)

–

0,996

0/3 (0,0%)

–

–

miesięcy

Czas trwania podróży

Region pochodzenia

Europa Zachodnia, Australia i Nowa Zelandia Nieokreślony

161 zakażeń u 9558 podróżnych. Średnia wieku wyniosła 35,8 roku (95% PU 35,5–36,0) u osób bez ZPDP i 37,7 roku (35,5-39,9) u osób z ZPDP (p=0,082).

ZPDP – choroby przenoszone drogą płciową, OR – iloraz szans.

Nie przeprowadzono analizy wieloczynnikowej ze względu na znaczne różnice między pacjentami w różnych klinikach. Średnia zapadalność na ZPDP w grupie podróżnych szukających porady w czasie podróży wynosiła 10,2 na 1000 podróżnych.

Najczęściej rozpoznawanymi były nierzeżączkowe i nieswoiste zapalenie cewki moczowej (n=73; 27,4%), zapalenie najądrza (59; 22,2%) u mężczyzn oraz zapalenie szyjki macicy (48; 35,8%) u kobiet (ryc. 2, tab. 2). Wśród podróżnych z rozpoznanym zakażeniem przenoszonym drogą płciową 91 osób podróżowało krócej niż miesiąc. Mężczyźni zdecydowanie częściej niż kobiety byli diagnozowa-

42

ni w kierunku ZPDP. Prawdopodobieństwo zachorowania na ZPDP było większe u młodszych osób niż u pozostałych badanych (tab. 4). Podróże w celach biznesowych częściej niż w turystycznych wiązały się z zachorowaniem na ZPDP (tab. 4).

Większość pacjentów (8804; 92%) z grupy imigrantów odwiedziła kliniki GeoSentinel w Europie Zachodniej (3063; 32%), Kanadzie (3005; 31%), Stanach Zjednoczonych (1564; 18%) i Australii (1172; 12%). Średnia zapadalność na ZPDP wśród imigrantów wynosiła 16,8 na 1000 podróżnych. Kiła była najczęściej rozpoznawaną jednostką chorobową u obu płci (tab. 2). Zakażenie przenoszone drogą płciową rozpoznano u 37 (1,9%) z 1898 pacjentów hospitalizowanych i 123 (1,6%) z 7560 pacjentów ambulatoryjnych (u 100 osób nie opisano trybu przeprowadzonego leczenia). Imigranci w ciągu pierwszych 6 miesięcy pobytu w kraju docelowym zdecydowanie częściej byli diagnozowani w kierunku ZPDP niż inni pozostający w danym kraju dłużej (tab. 5). Imigranci z północnej Afryki, Europy Wschodniej i Afryki Subsaharyjskiej częściej byli diagnozowani w kierunku ZPDP w porównaniu z imigrantami z południowej Azji (tab. 5). Nie przedstawiono analizy wieloczynnikowej, ponieważ tylko dwie zmienne wykazały istotną zależność z rozpoznaniem ZPDP w analizie bezpośredniej. W przypadku tych zmiennych nie wykazano żadnego związku.

Omówienie Prezentowane badanie jest pierwszym dużym wieloośrodkowym badaniem o znaczeniu klinicznym dotyczącym chorób przenoszonych drogą płciową związanych z podróżowaniem (ramka). Mimo wielu doniesień na temat ryzykownych zachowań wśród podróżnych dane dotyczące rozpowszechnienia i ryzyka zachorowania na ZPDP podczas podróży są skąpe. Większość opublikowanych badań11,14 pochodzi z pojedynczych ośrodków i była przeprowadzona z udziałem małych grup. Zaletą tego badania jest uwzględnienie dużej liczby D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

przypadków ZPDP, wieloośrodkowość i standaryzacja danych, a także zróżnicowanie przypadków pod względem demograficznym i geograficznym.

Choć średnia chorobowość nie może być porównana z zapadalnością, prezentowane wyniki potwierdzają wnioski płynące z poprzednich badań i ukazują niskie, chociaż niepokojące ryzyko zachorowania na ZPDP przez podróżnych.14,15,18,19 W badaniu przeprowadzonym w klinice ginekologiczno-urologicznej w Londynie częstość występowania ZPDP u osób podróżujących w ciągu ostatnich 3 miesięcy nie różniła się znacznie w porównaniu z osobami, które w ogóle nie podróżowały (19 vs 23%), a maksymalny odsetek nowych zachorowań na ZPDP wynikających z kontaktów płciowych podczas podróży zagranicznej wyniósł 12%. W innym małym badaniu prospektywnym16,17,20 problemów zdrowotnych u podróżujących nie odnotowano zachorowań na ZPDP. Może to wynikać z tego, że podróżujący z objawami w obrębie narządów płciowych szukają pomocy medycznej w placówkach innych niż ośrodki medycyny podróży (np. w klinikach zajmujących się ZPDP, u lekarzy pierwszego kontaktu) i w związku z tym przedstawione wyniki, a także wnioski płynące z innych badań, mogą nie oddawać w pełni skali zagrożenia chorobami przenoszonymi drogą płciową u podróżnych.

W poprzednich analizach bazy danych GeoSentinel18 i badaniach jednoośrodkowych19 przeprowadzonych wśród osób po podróży największą średnią zachorowalność na ZPDP stwierdzono u chorych urodzonych w biedniejszych krajach i mieszkających w krajach rozwiniętych (tj. imigrantów), którzy podróżowali do kraju ojczystego do rodziny lub znajomych. Dalsze bezpośrednie porównywanie danych dotyczących imigrantów i grup podróżnych jest trudne do przeprowadzenia; podróżni i imigranci odwiedzali kliniki GeoSentinel prawdopodobnie z różnych przyczyn, co mogłoby znacznie wpłynąć na ocenę.

Na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić, że ZPDP są co najmniej równie często rozpoznawanie u podróżnych szukających porady w czasie podróży jak u szukających pomocy po powrocie do domu. W przypadku chorób, takich jak rzeżączka, które charakteryzują się krótkim czasem inkubacji, objawy z wielkim prawdopodobieństwem wystąpią jeszcze w trakcie podróży. Istotne wydaje się informowanie podróżnych udających się za granicę o czynnikach ryzyka ZPDP, wczesnych objawach zakażenia i rekomendowanie szybkiego poszukiwania pomocy w przypadku wystąpienia takich objawów w czasie podróży i konieczności badań kontrolnych po powrocie do domu.

T o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

Rodzaj ZPDP różnił się w zależności od grupy podróżnych (ryc. 2, tab. 2). Duża częstość występowania zapaleń najądrza, zapaleń szyjki macicy i ostrego stanu zapalnego narządów miednicy mniejszej u pacjentów szukających pomocy w trakcie podróży, wskazuje, że ryzyko wystąpienia ostrych powikłań ZPDP w obrębie górnego odcinka narządów moczowo-płciowych może być niedoszacowane. Stwierdzona częstość występowania ZPDP może korzystnie wpłynąć na poradnictwo dotyczące unikania ryzyka i potrzebie badań przesiewowych i diagnostycznych.

Kontekst badania Przegląd systematyczny Przeszukano bazę Medline, używając słów kluczowych „podróż” i „dorośli”, w kontekście zakażeń przenoszonych drogą płciową dla artykułów opublikowanych między 1 stycznia 1990 roku a 31 lipca 2012 roku. Przejrzano streszczenia, przeczytano wybrane artykuły i wyselekcjonowane odniesienia z piśmiennictwa. Uwzględniano artykuły bez względu na język publikacji. Przeszukano strony internetowe Światowej Organizacji Turystyki, Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie, WHO, i GeoSentinel pod kątem zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP) u podróżnych. Nie znaleziono żadnych badań prospektywnych i wieloośrodkowych na temat zakresu ZPDP związanych z podróżowaniem lub takich, w których ocenianoby związek między podróżami a ryzykiem nabycia ZPDP. Większość publikacji dotyczyła relacji między ZPDP a podróżowaniem pod kątem częstości kontaktów seksualnych i stosowania prezerwatyw.3,4 Dostępne dane świadczą, że częstość występowania ZPDP jest wyższa w Azji Południowej i Afryce Subsaharyjskiej niż w krajach rozwiniętych. Światowa Organizacja Turystyki odnotowała wzrost liczby zagranicznych podróżnych,7 wiele prac opisuje patogeny odpowiedzialne za zakażenia przenoszone drogą płciową pochodzące z różnych rejonów geograficznych w związku z większą mobilnością populacji.8-10 Interpretacja Prezentowane badanie jest największym badaniem dotychczas przeprowadzonych, które objęło podróżnych z ZPDP; opisuje zakres ZPDP i identyfikuje czynniki społeczno-demograficzne i behawioralne. Wyniki pozostają zgodne z pochodzącymi z innych badań stwierdzających występowanie niskiego, choć niepokojącego ryzyka ZPDP u podróżnych.14-17 Uzyskane rezultaty są istotne z uwagi na różnice występowania ZPDP w zależności od kategorii podróżnych, pomogą zidentyfikować grupy pacjentów, którzy powinni zostać skierowani na konsultację przed planowaną podróżą, i wpłyną na badania przesiewowe i podejmowanie decyzji terapeutycznych.

43

choroby przenoszone drogą płciową

Piśmiennictwo 1. Matteelli A, Carosi G. Sexually transmitted diseases in travellers. Clin Infect Dis 2001; 32: 1063-67.

2. Hynes NA. Sexually transmitted diseases in travellers. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 132-37.

3. Memish ZA, Osoba AO. International travel and sexually transmitted diseases. Trav Med Infect Dis 2006; 4: 86-93.

4. Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR. Foreign travel, casual sex, and sexually transmitted infections: systematic review and metanalysis. Int J Infect Dis 2010; 14: e842-51.

5. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998; 351 (suppl 3): 2-4.

6. Wasserheit JN, Aral SO. The dynamic topology of sexually transmitted disease epidemics: implications for prevention strategies. J Infect Dis 1996; 174 (suppl 2): 201-13.

7. World Tourism Organization. World tourism barometer. http:// dtxtq4w60xqpw.cloudfront.net/sites/all/files/pdf/unwto_barom12_01_ january_en_excerpt.pdf (accessed Aug 14, 2012).

8. Perrin L, Kaiser L, Yerly S. Travel and the spread of HIV-1 genetic variants. Lancet Infect Dis 2003; 3: 22-27.

9. Hiltunen-Back E, Haikala O, Koskela P, Vaalasti A, Reunala T. Epidemics due to imported syphilis in Finland. Sex Transm Dis 2002; 12: 746-51.

10. Centers for Diseases Control and Prevention. Increases in fl uorquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae among men who have sex with men—United States 2003, and revised recommendations for gonorrhea treatment, 2004. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2004; 53: 335-38.

11. Ansart S, Hochedez P, Perez L, Bricaire F, Caumes E. Sexually transmitted diseases diagnosed among travellers returning from the tropics. J Trav Med 2009; 16: 79-83.

12. Freedman DO, Kozarsky PE, Weld LH, Cetron MS. GeoSentinel: the global emerging infections sentinel network of the International Society of Travel Medicine. J Travel Med 1999; 6: 94-98.

13. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travellers.

N Engl J Med 2006; 354: 119-30.

14. Hawkes S, Hart GJ, Johnson AM, et al. Risk behaviour and HIV prevalence in interregional travellers. AIDS 1994; 8: 247-52.

15. Hawkes S, Hart GJ, Bletsoe E, Shergold C, Johnson AM. Risk behaviour and STI acquisition in genitourinary clinic attendees who have travelled. Genitourin Med 1995; 71: 351-54.

16. Hill DR. Health problems in a large cohort of Americans traveling to developing countries. J Travel Med 2000; 7: 259-66.

17. Winer L, Alkan M. Incidence and precipitating factors of morbidity among Israeli travellers abroad. J Travel Med 2002; 9: 227-32.

18. Leder K, Tong S, Weld L, et al, for the GeoSentinel Surveillance network.

Illness in travellers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel surveillance network. Clin Infect Dis 2006; 43: 1185-93.

19. Fenner L, Weber R, Steff en R, Schlagenhauf P. Imported infectious diseases and purpose of travel, Switzerland. Emerg Infect Dis 2007; 13: 217-21.

20. Hochedez P, Visentini P, Ansart S, Caumes E. Changes in the pattern of health disorders diagnosed among two cohorts of French travellers to Nepal, 17 years apart. J Trav Med 2004; 11: 341-46.

21. Fenton KA, Chinouya M, Davidson O, Copas A. HIV transmission risk among sub-Saharan Africans in London travelling to their countries of origin. AIDS 2001; 15: 1442-45.

22. Kramer MA, van Veen MG, Op de Cul ELM, et al. Migrants travelling to their country of origin: a bridge population for HIV transmission?

Sex Transm Infect 2008; 84: 554-55.

23. Hook EW, Peeling J, Dolin R. Syphilis control—a continuing challenge.

N Engl J Med 2004; 351: 122-24.

24. Schlagenhauf P, Chen L, Wilson M, et al. Gender and travel associated illness. Clin Infect Dis 2010; 50: 826-32.

25. Gagneux OP, Blochliger CU, Tanner M, Hatz C. Malaria and casual sex: what travelers know. J Travel Med 1996; 3: 14-21.

K omentarz

Dr hab. n. med.

Agnieszka Serwin Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) co roku odbywa się na świecie ponad 900 milionów podróży międzynarodowych.1 Na początku sezonu wakacyjnego międzynarodowy zespół badaczy zwraca w artykule uwagę na problem zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP) w kontekście podróży międzynarodowych. Podróże, poza niewątpliwymi urokami, mogą wiązać się z rozmaitymi zagrożeniami dla zdrowia, w zależności m.in. od regionu podróży, warunków podróżowania itp., o czym stale przypomina WHO. Choroby zakaźne, w tym przenoszone drogą płciową, stanowią jedno z takich zagrożeń.

46

Związek między ZPDP a podróżami ma długą historię. Jedna z teorii pochodzenia kiły w Europie mówi o zawleczeniu jej na nasz kontynent przez powracających członków pierwszej wyprawy Krzysztofa Kolumba. Do Polski kiła mogła być przywieziona, zgodnie z relacją Macieja z Miechowa w „Chronica Polonorum”, przez powracającą z Rzymu w 1495 r. żonę sługi burgrabiów zamku krakowskiego. Z podróżami należy również powiązać szybkie globalne szerzenie się szczepów Neisseria gonorrhoeae opornych na kolejne wprowadzane do leczenia rzeżączki antybiotyki i chemioterapeutyki. Na istotną rolę podróży w szerzeniu się zakażenia HIV zwrócono uwagę już w latach 80. XX w. Nowy rozdział w powiązaniach ZPDP i podróży otworzyła turystyka seksualna, szczególnie do krajów Dalekiego Wschodu i Afryki.

Niedawny systematyczny przegląd publikacji i metaanaliza wyników badań na temat ZPDP u osób podróżujących zagranicę wykazały, że około 20% podróżnych ma przygodne kontakty seksualne, a połowa z nich nie korzysta z zabezpieczeń. Czynnikami ryD e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 4 2 0 1 3

choroby przenoszone drogą płciową

zyka podejmowania kontaktów seksualnych z nowym partnerem podczas podróży był: młody wiek, płeć męska, bycie osobą stanu wolnego, podróżowanie samotnie lub w grupie znajomych oraz liczni dotąd partnerzy seksualni lub przebycie ZPDP. Ryzyko nabycia dowolnego ZPDP wzrastało 3-krotnie u osób, które miały przygodny kontakt seksualny podczas podróży.2 Badania nad rzeczywistym związkiem ZPDP i podróżami są trudne, ponieważ okres wylęgania części tych zakażeń jest na tyle długi, że uniemożliwia znalezienie wiarygodnego związku przyczynowo-skutkowego. Ponadto osoby, które podejmują ryzykowne kontakty seksualne podczas podróży, mogą podejmować je także w miejscu zamieszkania, utrudniając ustalenie źródła zakażenia.

Autorzy artykułu przeanalizowali przypadki ZPDP rozpoznane w przeciągu ponad 14 lat u ponad 100 000 pacjentów mających problemy zdrowotne i szukających pomocy w poradniach medycyny podróży, działających w ramach globalnej sieci GeoSentinel.

Sieć ta zapoczątkowała swoją działalność w 1995 r.

Jej celem jest nadzór nad schorzeniami związanymi z podróżami. 54 poradnie działające w ramach sieci znajdują się na całym świecie (17 w Stanach Zjednoczonych i 37 w innych krajach świata).

W badaniu pacjentów pogrupowano na tych, zgłaszających się po zakończeniu podróży, będących w trakcie podróżowania oraz imigrantów.

Narzędziem badawczym był anonimowy kwestionariusz stosowany standardowo w poradniach sieci, wypełniany przez pacjenta oraz lekarza. W kwestionariuszu nie było pytań na temat ewentualnych przygodnych kontaktów seksualnych ani ryzykownych formach takich kontaktów, co może umniejszać jego wartość w kontekście tego badania. Ograniczeniem może być także brak jednolitych kryteriów diagnostycznych, na podstawie których rozpoznano ZPDP. Reasumując wyniki, średnia częstość ZPDP była nieduża (0,9%: 0,6-1,68%). Najwyższy odsetek chorych odnotowano w grupie imigrantów, najniższy – u powracających z podróży. Różnice występowały także w rodzaju stwierdzanych zakażeń: wśród osób podróżujących (w obu grupach) najczęstszym zakażeniem było nierzeżączkowe lub nieswoiste zapalenie cewki moczowej – około 1/3 wszystkich przypadków stwierdzanych ZPDP, natomiast wśród imigrantów – kiła – około 2/3 wszystkich ZPDP w tej grupie chorych; jak łatwo się domyślić regionami, skąd pochodzili zakażeni krętkiem bladym, były przede T o m 4 Nr 4 2013 • Der matologia po Dyplomie

wszystkim Afryka oraz Europa Wschodnia. Co ciekawe, ZPDP uważane za egzotyczne, były rzadkie.

Biorąc pod uwagę przede wszystkim czas wylęgania ZPDP (u większości okres inkubacji trwa do sześciu miesięcy) oraz objawowy charakter infekcji autorzy zawęzili zakres diagnozowanych ZPDP u podróżujących do 15. Słusznie podkreślono, że mały odsetek pacjentów z rozpoznanymi ZPDP nie odzwierciedla rzeczywistej skali problemu, gdyż osoby z dolegliwościami lub objawami ze strony narządów moczowo-płciowych często szukają pomocy w poradniach wenerologicznych, ginekologicznych, urologicznych lub u lekarzy pierwszego kontaktu. Osoby zdiagnozowane w kierunku ZPDP w poradniach medycyny podróży (np. działających w ramach sieci GeoSentinel) to zatem najpewniej niewielka część rzeczywistej liczby chorych z ZPDP związanych z podróżami.

W badaniach własnych oceniających sytuację epidemiologiczną w zakresie kiły wczesnej nabytej i rzeżączki we wschodnim regionie Polski wykazano, że w latach 1996-97 (po rozpadzie Związku Radzieckiego i ułatwieniach dotyczących przekraczania granic) w porównaniu z okresem o 10 lat wcześniejszym znacząco wzrósł odsetek leczonych obcokrajowców (około 10-krotnie), a także odsetek cudzoziemców zgłaszanych jako partnerzy seksualni polskich pacjentów z kiłą lub rzeżączką. Zdecydowana większość tych kontaktów miała charakter przygodny i odbywała się w krajach byłego Związku Radzieckiego.3 Pamiętając, że symptomatyka ZPDP i ich powikłań może być bardzo bogata, nieograniczająca się wyłącznie do okolic anogenitalnych, lekarz badający chorego powracającego z podróży zagranicznych powinien zebrać wywiad dotyczący ewentualnych przygodnych kontaktów seksualnych podczas podróży, z uwzględnieniem sytuacji epidemiologicznej w danym regionie świata.

Autorzy artykułu podkreślają również potrzebę informowania osób wyjeżdżających o potencjalnych zagrożeniach, także zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.

Wstępne wyniki badań wskazują, że takie informacje mogą zmniejszać ryzyko zakażenia podczas podróży.

Piśmiennictwo 1. http://www.who.int/topics/travel/en/ 2. Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR. Foreign travels, casual sex, and sexually transmitted infections: systematic review and metaanalysis. Int J Infect Dis 2010; 14 (10): e842-51.

3. Chodynicka B, Serwin AB, Janczylo-Jankowska M, Waugh MA. Epidemiology of syphilis and gonorrhoea in eastern Poland in the years 1988-1997. Int J STD AIDS 1999; 10 (10): 680-4.

47

22

Leenutaphong

1999

Sanders

2003

Kuhn i wsp.30

2011

(47%)

22/47

(64%)

16/25

(93%)

93/100

(54%)†

175/323

(40%)

6/15

(69%)

46/67

(79%)

(35%)

7/20

(20%)

1/5

(20%)

41/46

(45%)

33/74

(44%)

4/9

(64%)

32/50

(70%)

38/54

(42%)

36/86

(78%)

7/9

(16%)

18/111

DLE

(57%)

8/14

(67%)

2/3

(67%)

30/30

(63%)

40/63

–

(100%)

7/7

(100%)

35/35

(64%)

14/22

(88%)

7/8

(63%)

15/24

SCLE

Podtyp tocznia

–

–

(76%)

22/24

(60%)

12/20

(33%)

2/6

(70%)

7/10

(74%)

37/50

(25%)

5/20

(86%)

6/7

(24%)

16/67

SLE

(54%)

7/13

(76%)

13/17

–

(76%)

47/62

–

–

–

–

–

–

LET

*

*

*

(34%)

110/323

(13%)

2/15

(55%)§

28/51

–

*

(42%)

10/24

–

UVA

*

*

*

(42%)

137/323

(33%)

5/15

(66%)

44/67

(79%)

110/139

*

(83%)

20/24

(24%)

49/202

UVB

(+) fotoreaktywność

oraz UVB 1,5 MED/24 h przez 3 dni

UVA MTD/24 h przez 3 dni

oraz UVB 1,5 MED/24 h przez 3 dni

UVA 60-100 j./cm2/24 h przez 3 dni

2 MED/24 h przez max 6 dni‡

oraz UVB w wyjściowej dawce

przez max 6 dni‡

UVA w wyjściowej dawce 2 MED/24 h

dawce 2 MED/24 h przez max 6 dni‡

przez max 6 dni‡ UVB w wyjściowej

UVA w wyjściowej dawce 2 MED/24 h

MED/24 h przez 3 dni

UVA 100 j./cm2/24 h przez 3 dni UVB 1,5

2-3 dni x 5-6 dawek‡

UVB 1-3 MED/24 h przez 3 dni lub co

2-3 dni x 5-6 dawek‡

UVA 20-80 j./cm2/24 h przez 3 dni lub co

UVB 2 MED/24 h przez 1 dzień

oraz UVB 1,5 MED/24 h przez 3 dni

UVA 100 j./cm2/24 h przez 3 dni

przez max 6 dni‡

UVB w wyjściowej dawce 2 MED/24 h

przez max 6 dni‡

UVA w wyjściowej dawce 2 MED/24 h

UVB 1-2 MED 1x24 h

UVA 3 J/cm2 1x24 h

Wielkość dawki i schemat stosowania

*fotoprowokacja z łącznym użyciem promieniowania UVA+UVB; ‡dawka zależna od wcześniejszej reakcji (zmodyfikowana technika powtarzanej ekspozycji); †104 z różnymi innymi postaciami LE; §badani nie byli poddawani działaniu promieniowania UVA; DLE – odmiana krążkowa; LET – odmiana obrzękowa; MED – minimalna dawka rumieniotwórcza; MTD – minimalna dawka opalająca; SCLE – podostra postać skórna tocznia rumieniowatego; SLE – układowy toczeń rumieniowaty; UVA – promieniowanie ultrafioletowe A; UVB – promieniowanie ultrafioletowe B.

Kuhn

2011

i wsp.22

i wsp.26

Kuhn i wsp.10

2001

i Boonchai.21

Hasan i wsp.20

i wsp.29

110/139

(43%)

Beutner

55/128

i wsp.28

(83%)

20/24

(24%)

49/202

liczba uczestników

odpowiedź/całkowita

u których wystąpiła

Liczba osób,

Lehmann

i wsp.19

van Weelden

1997

1991

1990

1989

Wolska

1989

i wsp.18

Autor

Rok

Tabela 1. Badania dotyczące fotoprowokacji prowokacji CLE immunodermatologia

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 2 2 0 1 3

immunodermatologia

karz powinien więc rozróżnić reakcję typu PMLE od LE. Krótki czas, od kilku godzin do kilku dni, wskazuje na reakcję typu PMLE, podczas gdy dłuższy – kilkutygodniowy – sugeruje CLE. Ponadto, wyniki kilku badań poświęconych fotoprowokacji wskazują, że prawdziwa reakcja nadwrażliwości na promieniowanie słoneczne jest często opóźniona, w jednym z badań wykazano, że 78% reakcji występuje po czasie dłuższym niż tydzień od ekspozycji,26 a w innym średni czas wystąpienia reakcji wynosił 8 dni.10 W rzeczywistości, wystąpienie dodatniej reakcji było obserwowane do 3 tygodni od przeprowadzenia fototestu.26 Chorzy mogą więc nie wiązać zaostrzenia występującego po kilku tygodniach od ekspozycji z działaniem promieniowania słonecznego i dlatego lekarz powinien zapytać o nasilenie objawów klinicznych występujące do trzech tygodni od dłuższej ekspozycji na światło słoneczne.

Na podstawie danych z piśmiennictwa autorzy artykułu proponują, aby nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne definiować jako obecność zmian skórnych sugerujących skórną postać tocznia lub objawów narządowych, takich jak zmęczenie lub dolegliwości bólowe stawów, występujących do 3 tygodni po nasilonej ekspozycji na promieniowanie słoneczne i trwających co najmniej kilka dni lub nawet tygodni. Weryfikacja tego stwierdzenia wymaga jednak przeprowadzenia dużych badań prospektywnych.

Testy fotoprowokacji u chorych na toczeń Wykonywanie u chorych na toczeń fototestów z użyciem UV jest wynikiem obserwacji, że ekspozycja na promieniowanie słoneczne nasila zmiany skórne.

Ocena nadwrażliwości na światło słoneczne u chorych na toczeń stała się obiektywnym narzędziem w latach 80. XX wieku, kiedy Lehmann i wsp. jako pierwsi udokumentowali występowanie reakcji po kontrolowanej ekspozycji na promieniowanie słoneczne w tej grupie chorych.27 Autorzy ci próbowali stworzyć bardziej standardowe kryteria określania występowania fotoreaktywności, wg nich konieczne były: 1. indukcja zmian skórnych, które klinicznie przypominały toczeń, 2. obraz histopatologiczny odpowiadający rozpoznaniu tocznia, 3. zmiany skórne, które rozwijały się powoli i były obecne przez co najmniej kilka dni.28 Mimo wysiłku włożonego w ustalenie lepszej definicji nadwrażliwości na promieniowanie słoneczne nie udało się ujednolicić istotnych zagadnień protokołu postępowania.

T o m 4 Nr 2 2013 • Der matologia po Dyplomie

Z tego powodu dostępnych jest wiele różnych wyników fototestów wykonywanych w różnych badaniach, co zostało podsumowane w tabeli 1.10,18-22,26,28-30 Przeprowadzone badania różniły się pod następującymi względami: schematem wykonania, energią przypadającą na jednostkę naświetlanej powierzchni, lokalizacją i wielkością obszaru poddanego naświetlaniu, źródłem światła oraz czasem obserwacji. Opisane różnice sprawiają, że bardzo trudne jest bezpośrednie porównanie uzyskanych wyników badań.

Aktualne wyniki wieloośrodkowego badania europejskiego przeprowadzonego w grupie chorych na CLE z użyciem podobnych protokołów wskazują jednak na występowanie fotoreprodukcji w siedmiu różnych obszarach. Badanie prowadzono w grupie 47 chorych na CLE i 13 zdrowych ochotników poddawanych przez 3 kolejne dni działaniu promieniowania UVA w dawce opalającej i promieniowaniu UVB w ilości 1,5 minimalnej dawki rumieniotwórczej (MED). U 47% chorych, ale nie u osób z grupy kontrolnej, stwierdzono wystąpienie zmian skórnych, przy czym u 86% pacjentów z tej grupy obraz histopatologiczny odpowiadał rozpoznaniu CLE. W tym badaniu opisano występowanie minimalnych objawów niepożądanych.30 Zdolność badaczy do skutecznego zastosowania protokołów przeprowadzenia fotoprowokacji w różnych ośrodkach wskazuje, że ta procedura może być potencjalnie stosowana jako postępowanie uniwersalne.

Wyniki fototestów nie korelują zbyt dobrze z subiektywną oceną nadwrażliwości na promieniowanie słoneczne dokonywaną zarówno przez chorych, jak i lekarzy. Zostało to potwierdzone przez Khun i wsp., którzy wykazali, że dane z wywiadu wskazujące na nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne w 62% odpowiadają dodatnim wynikom fototestów, podczas gdy w przypadku braku takich informacji u 58% badanych uzyskany wynik testu był dodatni.10 Ponadto, 44 chorych na SLE i 31 osób z grupy kontrolnej było pytanych o nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne i wykonano u nich fototesty. Na podstawie danych z wywiadu oraz wyników fototestów nadwrażliwość stwierdzono u odpowiednio 57% i 79%, przy czym w przypadku chorych na SLE zaobserwowano niewielką zgodność danych (κ=0,01).31

Ochrona chorych na toczeń przed promieniowaniem słonecznym Podstawową metodą zmniejszenia nadwrażliwości na promieniowane słoneczne u chorych na toczeń pozo-

23

immunodermatologia

Tabela 2. Badania dotyczące stosowania promieniowania UVA-1 u chorych na toczeń Rok 1993

Autor Sönnichsen

n 1

Rodzaj

Schemat stosowania

badania

naświetalń UVA-1

Opis przypadku

186,1 j./cm2 przez 9 tygodni

i wsp.46

Uwagi Poprawa kliniczna u 71-letniej chorej na SCLE, u której istniały przeciwwskazania do leczenia glikokortykosteroidami oraz lekami immunosupresyjnymi.

1994

McGrath

15

Badanie otwarte

6,5 j./cm2/24 h: 5 dni w tygod-

10

Badanie otwarte

6 j./cm2/24 h: 5 dni w tygod-

i wsp.47 1994

McGrath48

Obniżenie wskaźników aktywności choroby

niu przez 3 tygodnie niu przez 3 tygodnie

Obniżenie wskaźników aktywności choroby, u jednego pacjenta z SCLE poprawa w zakresie zmian skórnych

1996

McGrath

26

i wsp.37 2001

Polderman

11

i wsp.40 2003

Menon

1

i wsp.38

DB-RCT (badanie

6 j./cm2/24 h: 5 dni w tygodniu

naprze-

przez 3 tygonie (lub światło

mienne)

widzialne)

DB-RCT (badanie

punkatcji skali SLAM oraz miana autoprzeciwciał skierowanych przeciwko dsDNA

6 j./cm2/24 h: 5 dni w tygodniu

naprzem-

przez 3 tygodnie (lub światło

ienne)

widzialne)

Badanie otwarte

W grupie leczonej UVA-1 Istotne obniżenie

16 j./cm2/24 h: 3 dni w ty-

W obu grupach obniżenie punktacji skal SLAM i SLEDAI, brak istotnych różnic między grupami Znacząca klinicznie poprawa stwierdzana w 2-3

(opis przy-

godniu przez 24 tygodnie

tygodniu stosowania promieniowania UVA-1, po-

padku)

(minus 12-14)

prawa funkcji ośrodkowego układu nerwowego w badaniu PET wraz z poprawą w zakresie funkcji poznawczych

2004

Polderman

12

i wsp.41

DB-RCT (badanie

12 j./cm2/24 h: 5 dni w tygod-

naprze-

niu przez 3 tygodnie

mienne)

Istotne obniżenie punktacji skal SLAM i SCORE w grupie leczonej promieniowaniem UVA-1 vs placebo; u jednego chorego z SCLE poprawa w zakresie zmian skórnych

2005

Szegedi

9

Badanie otwarte

i wsp.39

6

j./cm2/24

h: 5 dni w tygodniu

Znaczące obniżenie punktacji skali SLEDAI;

przez 3 tygodnie, następnie

zmniejszenie produkcji INFα przez komórki Th1

3 dni w tygodniu przez 3

i Th2 Obniżenie stosunku Th1 do Th2 i Tc1 do

tygodnie, następnie 4 dni

Tc2

w tygodniu przez 3 tygodnie 2005

McGrath49

1

Opis przypadku

10 j./cm2/24 h: 2 dni w tygodniu przez 30 tygodni

U chorych na SLE eliminacja autoprzeciwciał przeciwkardiolipinowych oraz pogrszania się funkcji poznawczych.

2010

Jabara i wsp.50

1

Opis przypadku

8 j./cm2/24 h: 2 dni w tygodniu przez 5 lat

Nieznaczna poprawa w zakresie choroby śródmiąższowej płuc oraz nadciśnienia płucnego

DB-RCT – randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby; SCLE – podostra postać skórna tocznia rumieniowatego; SLAM – skala aktywności SLAM; SLEDAI – indeks aktywności SLE

staje fotoprotekcja. Na takie postępowanie składa się edukacja na temat związku promieniowania UV z występowaniem zmian skórnych oraz poradnictwo dotyczące metod ograniczenia ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Lekarze powinni zachęcać do unikania promieniowania słonecznego w godzinach od 10 do 16. Z kolei chorzy powinni stosować codziennie, nawet w pochmurne dni, szerokozakresowe kremy ochronne z faktorem wynoszącym co najmniej 30. Aplikacja po-

24

winna być powtarzana co 2 godziny, a także po każdej kąpieli oraz intensywnym spoceniu. W celu ograniczenia ekspozycji na UV zaleca się również noszenie ubrań wykonanych z gęsto tkanych materiałów oraz nakryć głowy z szerokim rondem.

Badania kontrolowane dotyczące różnic w zakresie skóry chronionej i niechronionej wykazują występowanie bardzo istotnych różnic dotyczących zmian skórnych, podkreślając jednocześnie znaczenie fotoprotekD e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 2 2 0 1 3

p r z e d r u k o w a n o

z

lecznictwo i Varia

Łysienie plackowate Amos Gilhar, MD, Amos Etzioni, MD, Ralf Paus, MD

W

pływ niektórych chorób skóry na życie dotkniętych nimi osób jest często niedoceniany lub pomijany jako mało istotny. Jednym z takich schorzeń jest łysienie plackowate – nie tylko z uwagi na duże obciążenie, jakie powoduje, ale często na wyniszczający wpływ na jakość życia i poczucie wartości pacjenta.1,2 Choć łysienie plackowate zaliczane jest do jednych z częstszych chorób autoimmunologicznych, patobiologia tego przewlekłego, nawrotowego schorzenia nie jest w pełni poznana, a skuteczność dostępnych terapii nie jest zadowalająca.3-6 W tym przeglądzie zebrano informacje dotyczące patogenezy, obrazu klinicznego oraz metod leczenia łysienia plackowatego oraz zestawiono najważniejsze dane na temat właściwości biologicznych i patobiologicznych mieszka włosowego. Najnowsze dane sugerują, że łysienie plackowate należy uznać za chorobę autoimmunologiczną pośredniczoną przez limfocyty T, w której istotną rolę odgrywa stopniowa utrata uprzywilejowania immunologicznego, jakim w normalnych warunkach cechuje się mieszek włosowy.7-9

Epidemiologia Łysienie plackowate będące najczęstszą przyczyną utraty włosów na tle zapalnym, w Stanach Zjednoczonych występuje u około 4,5 miliona osób. Częstość występowania łysienia plackowatego ocenia się na 0,1-0,2% – w zależności od pochodzenia etnicznego i rejonu geograficznego,11 a ryzyko zachorowania w ciągu całego życia na 2%. Łysienie plackowate dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych, bez względu na kolor włosów.12 Często występuje u młodych osób, choć choroba jest rzadko spotykana u dzieci poniżej 3 r.ż.: aż 66% chorych ma mniej niż 30 lat, a tylko 20% przekroczyło 40 r.ż. Ogólnie choroba dotyczy równie często obu płci, chociaż w jednym badaniu z udziałem grupy osób między 21 a 30 r.ż. stwierdzono przewagę mężczyzn.13 W badaniu, w którym wzięło udział 226 16-letnich Chińczyków chorujących na łysienie plackowate, mediana wieku pojawienia się objawów wyniosła 10 lat, zaś stosunek liczbowy chorych chłopców do dziewcząt wynosił 1,4:1; choroba była bardziej nasilona u chłopców i u tych badanych, u których pojawiła się we wczesnym dzieciństwie.14 Łysienie plackowate jest związane z większym ryzykiem rozwoju innych chorób autoimmunologicznych (16%).15,16 Na przykład u 0,6% chorych stwierdza się toczeń rumieniowaty,17 u 4% bielactwo,18 a u 8-28% autoimmunologiczne choroby tarczycy.19

Flieman Hospital (A.G.), B. Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology (A.G., A.E.), Meyer’s Children’s Hospital, Rambam Campus (A.E.) – wszystkie w Haifie w Izraelu; Department of Dermatology, University of Lubeck, Lubeka, Niemcy (R.P.); School of Translational Medicine, University of Manchester, Manchester, Wielka Brytania (R.P.).

Prośby o odbitkę artykułu należy kierować do dr.

Gilhara: Skin Research Laboratory, B. Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Izrael; doritg_2000@yahoo.com.

N Engl J Med 2012;366:1515-25.

Dermatologia po Dyplomie 2013;4(1):51-65

Prawidłowy cykl wzrostowy włosów Do zrozumienia zmian zachodzących w łysieniu plackowatym, a co za tym idzie jego obrazu klinicznego i diagnostyki, ważne jest zapoznanie się z prawidłowym cyklem wzrostowym włosa i immunobiologią mieszka włosowego. Mieszki włosowe są jedynym organem ludzkim, który poddawany jest znacznej cyklicznej przemianie trwającej całe życie.20,21 Transformacja przebiega od fazy bardzo intensywnego wzrostu, pigmentacji i produkcji łodygi włosa (anagen, faza aktywnego wzrostu, z klasyfikacją obejmujące fazy I-VI) do krótkiej fazy zależnej od apoptozy związanej z zanikiem włosa (katagen). Po katagenie mieszek włosowy wstępuje w okres względnego spoczynku (telogen) zanim ponownie rozpocznie okres anagenu (ryc. 1A).20,21 T o m 4 Nr 1 2013 • Der matologia po Dyplomie

51

lecznictwo i Varia

A

Prawidłowy cykl wzrostowy włosów Katagen

Anagen

Włos Telogen

Naskórek Gruczoł łojowy

Pochewka włosa Opuszka

Stary włos maczugowaty

Brodawka skórna

Włos maczugowaty

Melanogeneza

Powrót do anagenu

Cykl wzrostowy włosów w łysieniu plackowatym

B

Katagen

Anagen

Obszar wybrzuszenia Telogen Włos maczugowaty

Melanocyt Komórka NK

Przedwczesne rozpoczęcie katagenu

Limfocyt T CD8+

Stary włos maczugowaty

Limfocyt T CD4+ Komórka tuczna

Melanogeneza

Komórka dendrytyczna

Powrót do anagenu

52

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 1 2 0 1 3

lecznictwo i Varia

Wspomniany cykl regeneracyjny jest możliwy dzięki dużej liczbie komórek macierzystych dla keratynocytów i melanocytów zlokalizowanych w większości w okolicy tak zwanego obszaru wybrzuszenia (ryc. 1B).20,21,23,24 Chociaż cykl wzrostowy włosa i regeneracji mieszka włosowego zależy od komórek macierzystych, produkcja i pigmentacja łodygi włosa przebiega dzięki komórkom już zróżnicowanym. Te gwałtownie proliferujące keratynocyty oraz produkujące barwnik melanocyty znajdują się w macierzy włosa anagenowego (ryc. 1A),20,21,23,24 miejscu w którym dochodzi do stanu zapalnego w przebiegu łysienia plackowatego.25-28

Immunobiologia mieszka włosowego Najistotniejszą cechą mieszka włosowego pod względem immunologicznym jest tworzenie środowiska o względnym uprzywilejowaniu immunologicznym, które umożliwia powstrzymanie reakcji autoimmunologicznej wobec autoantygenów prezentowanych wewnątrz mieszka włosowego.29-31 Względna tolerancja immunologiczna jest możliwa przede wszystkim za sprawą supresji cząsteczek powierzchniowych odpowiedzialnych za prezentację własnych antygenów limfocytom T CD8+ (tzn. MHC [major histocompatibility complex, główny układ zgodności tkankowej] klasy Ia [HLA typ A, B oraz C] przy współudziale MHC klasy I) oraz środowiska, które miejscowo tłumi odpowiedź immunologiczną.29-32 Nie ma dowodów potwierdzających fizjologiczne działanie tolerancji immunologicznej na mieszek włosowy, wiadomo jednak, że niektóre własne antygeny związane z produkcją barwnika są wysoce immunogenne (co obserwuje się w bielactwie i znamieniu Suttona [znamieniu halo]). Dlatego jedna z teorii mówi, że własne antygeny zaangażowane w melanogenezę, których ekspresja wzrasta w trakcie pigmentacji łodygi włosa – prawdopodobnie także i inne autoantygeny mieszków anagenowych – stwa-

rzają istotne ryzyko wyzwolenia autoimmunologicznej odpowiedzi prowadzonej przez obecne limfocyty T CD8+.29-32 Supresja cząsteczek MHC klasy I może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka związanego z prezentacją własnych antygenów mieszka włosowego limfocytom T CD8+,29,30 jak ma to miejsce w przypadku innych tkanek immunologicznie uprzywilejowanych (np. komora przednia gałki ocznej, ośrodkowy układ nerwowy, trofoblast)33,34 (patrz tabela 1 w Supplementary Appendix dostępnym wraz z pełną wersją artykułu na stronie NEJM.org).

Supresja cząsteczek MHC klasy I naraża jednak mieszek włosowy na atak komórek NK, których zadaniem jest rozpoznanie i eliminacja komórek MHC klasy I ujemnych.35 Wydaje się, że by zredukować ryzyko zdrowe mieszki włosowe dążą do hamowania ekspresji ligandów stymulujących aktywację receptorów, które znajdują się na komórkach NK (NKG2D)36 oraz wydzielają cząsteczki hamujące działanie komórek NK i limfocytów T, takie jak transformujący czynnik wzrostu β1 oraz β2, hormon stymulujący melanogenezę oraz czynnik zahamowania migracji makrofagów.32-37 W przypadku mieszków włosowych zdrowych gryzoni, obszary uprzywilejowane immunologicznie we wspomniany sposób są tak wydajne, że nawet allogeniczne melanocyty są w stanie uniknąć odrzucenia po migracji do opuszki włosa w fazie anagenu (tabela 1 w Supplementary Appendix).30,38

Obraz kliniczny i rozpoznanie Łysienie plackowate cechuje się utratą włosów w postaci dobrze odgraniczonych ognisk normalnie wyglądającej skóry, najczęściej w obrębie skóry owłosionej głowy (ryc. 2 i 3) i w okolicy brody (ryc. 3A).17,39-41 Zwykle objawy pojawiają się nagle i mogą postępować aż do utraty wszystkich włosów na głowie (łysienie plackowate całkowite), a nawet na całym ciele (łysienie plackowa-

Rycina 1. (na stronie obok) Prawidłowy cykl wzrostowy włosów oraz zaburzenie cyklu wzrostowego w łysieniu plackowatym.

Część A przedstawia normalny cykl wzrostowy włosów, w którym ludzki mieszek włosowy jest poddawany cyklicznemu rytmowi wzrostu i spoczynku. Podczas anagenu, który na owłosionej skórze głowy trwa od 1 do 8 lat, powstaje zabarwiona łodyga włosa. Ta część aktywnego wzrostu składa się z sześciu faz (I do VI). Po anagenie następuje katagen, nagła faza związana z apoptozą i inwolucją organu, która trwa kilka tygodni i podczas której zostaje zatrzymany proces melanogenezy, a łodyga włosa jest przekształcana we włos maczugowaty (club hair). W dalszej kolejności mieszek włosowy wkracza w fazę telogenu, relatywnego spoczynku o różnej długości trwania (np. na owłosionej skórze głowy trwa kilka miesięcy), po czym wraca do fazy anagenu.22 Część B przedstawia zaburzony, skrócony cykl wzrostowy włosów u pacjentów z łysieniem plackowatym, w którym dochodzi do ataku jedynie mieszków włosowych produkujących pigment (lub które wyjściowo go produkowały) (przeważnie te w fazie III do VI anagenu) przez charakterystyczne komórki stanu zapalnego tworzące naciek. Naciek zapalny składa się z limfocytów T, komórek tucznych, komórek NK oraz komórek dendrytycznych, spośród których pierwszymi komórkami stanu zapalnego wnikającymi do naskórka opuszki mieszka włosowego w fazie anagenu są najczęściej limfocyty T CD8+. (Szczegółowo wspomniane cykle wzrostowe włosów opisano w Supplementary Appendix.)

T o m 4 Nr 1 2013 • Der matologia po Dyplomie

53

lecznictwo i Varia

A Łysienie plackowate

B Łysienie plackowate całkowite

C Łysienie plackowate uogólnione

D Łysienie wężykowate

E Wariant rozlany (łysienie plackowate rozlane, łysienie plackowate rzekome)

F Nagłe osiwienie

2E) i nagłe osiwienie, w którym zaatakowane zostają włosy zawierające barwnik, co uwidacznia wcześniej posiwiałe włosy (ryc. 2F). Te objawy, wraz z typowymi cechami, takimi jak włosy wykrzyknikowe (ryc. 3B), martwe włosy (ryc. 3C), naparstkowanie paznokci (ryc.

3D) oraz wzrost siwych włosów w miejscach uprzedniego wyłysienia (ryc. 3E), kierują uwagę ku właściwemu rozpoznaniu (tabela).12,42,43 Ustalenie właściwego rozpoznania ułatwia również wystąpienie ogniskowej utraty włosów, której towarzyszy choroba autoimmunologiczna17-19 lub atopowe zapalenie skóry (w 39% przypadków).15 W niejasnych przypadkach przy nietypowym wywiadzie klinicznym (tabela i ryc. 3), tak jak w przypadku odmiany rozlanej łysienia plackowatego, zazwyczaj rozstrzygająca jest biopsja skóry. W ostrym łysieniu plackowatym badanie histologiczne ujawnia charakterystyczny wzór roju pszczół/plastra miodu, intensywne okołomieszkowe nacieki limfocytarne wokół włosów anagenowych (ryc. 1 w Supplementary Appendix); u osób z chorobą w stadium przewlekłym obraz ten może być nieobecny.25,26,28,42 (Dodatkowe fotografie oraz rekomendacje dotyczące rozpoznania są dostępne na stronie National Alopecia Areata Foundation: www.naaf.org/site/ PageServer?pagename=about_alopecia_types.)

Leczenie

Rycina 2. Rodzaje łysienia plackowatego i ich obraz kliniczny.

A. typowy obraz łysienia plackowatego, z charakterystycznymi okrągłymi obszarami pełnej utraty owłosienia z prawidłowym obrazem skóry; mnogie ogniska wyłysienia mogą się zlewać ze sobą. B. łysienie plackowate całkowite charakteryzujące się zupełną utratą włosów na głowie.

C. łysienie plackowate uogólnione z utratą włosów na całym ciele. D. schorzenia zwane łysieniem wężykowatym, w którym utrata włosów potylicznych jest wysoce oporna na leczenie. E. łysienie plackowate rozlane charakteryzujące się utratą owłosienia na znacznym obszarze skóry głowy bez oddzielnych ognisk wyłysienia. F. nagłe osiwienie, w którym może dojść do nagłego masywnego i rozlanego wystąpienia łysienia plackowatego. Ponieważ proces chorobowy dotyczy tylko włosów zawierających pigment, zostają odsłonięte włosy wcześniej posiwiałe.

te uogólnione) (ryc. 2A, 2B i 2C). Łysienie plackowate może występować w różnych odmianach, takich jak łysienie wężykowate obejmujące utratę włosów w okolicy potylicznej (ryc. 2D), łysienie plackowate rozlane (ryc.

54

Rozpoznanie łysienia plackowatego jest łatwe w przeciwieństwie do jego leczenia. Terapia przyczynowa nie istnieje, brakuje wiarygodnych długoterminowych badań kontrolowanych oceniających leczenie łysienia plackowatego i jego wpływ na jakość życia.3 Z uwagi na częste niezadowalające wyniki współczesnych metod leczenia część klinicystów pokłada nadzieję w dużym odsetku samoistnych remisji, a jeśli ona nie nastąpi, zaleca noszenie peruki.3 Jedynie w przypadku łysienia plackowatego nawrotowego, zarówno postaci ostrej, jak i przewlekłej, dostępne są ograniczone, ale często skuteczne metody terapii.4-6,39 Dostępne są dwa główne schematy leczenia: zastosowanie immunosupresji (zalecana chorym na ostre, gwałtownie postępujące łysienie plackowate) lub terapii immunomodulującej, która wpływa na właściwości prozapalne skóry (zalecana pacjentom z przewlekłą, nawracającą postacią choroby). Dotychczas tylko dwie metody terapeutyczne spełniają wymagania medycyny opartej na dowodach: wstrzyknięcia glikokortykosteroidów podawane w zmianę oraz wywołanie alergii kontaktowej.4-6 D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 1 2 0 1 3

lecznictwo i Varia

A

B

D

C

E

Rycina 3. Charakterystyczne kliniczne i dermatoskopowe cechy łysienia plackowatego.

A. cechy charakterystyczne łysienia plackowatego u ojca i syna. U ojca utrata owłosienia wystąpiła w okolicy brody w postaci dobrze odgraniczonych ognisk z odsłonięciem skóry bez innych zmian chorobowych. U dziecka występuje łysienie plackowate całkowite.

B. włosy wykrzyknikowe, których dystalna część łodygi jest szersza niż część proksymalna, C. włosy martwe (czarne punkty).

D. kropkowate zagłębienia paznokci (naparstkowanie), jedną ze zmian strukturalnych paznokci, które obserwuje się w łysieniu plackowatym, kolejnym przykładem jest onychodystrofia. E. odrost białych łodyg włosa (poliosis) w obrębie ogniska wyłysienia.

Zmiany przedstawione na fotografiach B-E najłatwiej uwidocznić za pomocą dermoskopii.41 Zdjęcia udostępnione dzięki uprzejmości dr Very Price, San Francisco (A); dr. Roberto D’Ovidio, Bari, Włochy (B, C i E); dr. Avnera Shemera, Tel Aviv (D).

Śródskórne wstrzyknięcia acetonidu triamcynolonu (5-10 mg/ml) co 2-6 tygodni są najlepiej zbadana metodą immunosupresji. Lek pobudza miejscowy odrost włosów w 60-67% przypadków. Do działań niepożądanych zalicza się ból, atrofię miejscową skóry oraz depigmentację, a po zakończeniu terapii często obserwuje się nawroty choroby.45 Częste jest miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów, zwłaszcza u dzieci i dorosłych, u których utrata włosów na głowie nie przekracza 50%.46 Silnie działające miejscowe glikokortykosteroidy aplikowane pod okluzją mają największe znaczenie i pozwalają na uzyskanie poprawy u ponad 25% choT o m 4 Nr 1 2013 • Der matologia po Dyplomie

rych,47 chociaż częstym powikłaniem glikokortykoterapii jest zapalenie mieszków włosowych.4,5 Systemowe stosowanie glikokortykosteroidów jest ograniczone głównie z uwagi na działania niepożądane. W jednym z badań obserwowano umiarkowany odrost włosów (31-60%) u 30% chorych leczonych doustnym prednizolonem (200 mg raz w tygodniu przez 3 miesiące); u 25% pacjentów, którzy dobrze zareagowali na terapię w ciągu 3 miesięcy doszło do nawrotru.48 Najlepszą odpowiedź uzyskano po zastosowaniu dużych dawek metyloprednizolonu (500 mg podawane przez 3 kolejne dni); u 147 z 218 (67%) chorych leczonych

55

lecznictwo i Varia

Tabela. Kryteria diagnostyczne łysienia plackowatego Narzędzie diagnostyczne

Wnioski

Wywiad rodzinny

Atopia, choroba tarczycy lub inne choroby autoimmunologiczne mogą być związane z łysieniem plackowatym, dlatego choroba z autoagresji w wywiadzie może mieć wartość diagnostyczną

Badanie przedmiotowe Włosy i skóra

Najbardziej charakterystyczną nieprawidłowością są odgraniczone ogniska pozbawione włosów lub rozległe obszary wyłysienia z normalnie wyglądającą skórą; w fazie czynnej choroby zostają zaatakowane i utracone przede wszystkim włosy zawierające barwnik, podczas gdy odrost często charakteryzuje pojawienie się włosów białych lub kępek włosów; nagłe pseudoosiwienie jest obserwowane w rzadkim, szybko postępującym, rozlanym wariancie łysienia plackowatego

Paznokcie

W przypadku pojawienia się zmian na paznokciach najczęściej obserwuje się naparstkowanie, rzadziej

Oczy

Wśród dolegliwości ocznych wymienia się zmętnienie soczewki oraz schorzenia nabłonka barwnikowe-

onychodystrofię go soczewki43 Dermoskopia

Żółte punkty, żółte czopy rogowe (tj. keratotyczne czopy w ujściach mieszków włosowych) są często obserwowane w łysieniu plackowatym32, lecz nie są patognomoniczne

Opuszki bez łodygi

Mogą również wystąpić czarne punkty

„Cadaver hairs” Włosy wykrzyknikowe

Dystalna część łodygi jest szersza niż część proksymalna, przypominając wyglądem wykrzyknik

Ujścia mieszków

Ujścia, przez które włos wydostaje się na powierzchnie skóry; w łysieniu plackowatym ujścia

włosowych

mieszków włosowych są zachowane, w przeciwieństwie do łysienia blizonowaciejącego, w którym stwierdza się ich zaniki

Test pociągania*

Dodatni test pociągania na obrzeżu ognisk wyłysienia gdzie odnajdywane są włosy telogenowe (maczugowate) lub dystroficzne anagenowe wstępnie potwierdza rozpoznanie łysienia plackowatego

Testy laboratoryjne

Żaden test laboratoryjny nie jest diagnostyczny, z uwagi na związek łysienia plackowatego z zaburzeniami autoimmunologicznymi tarczycy29 wskazane mogą być testy czynnościowe tarczycy lub ocena przeciwciał przeciwtarczycowych; nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych tarczycy lub obecność przeciwciał przeciwtarczycowych wstępnie potwierdza rozpoznanie łysienia plackowatego

Badanie histologiczne†

W wątpliwych przypadkach należy rozważyć pobranie wycinka ze zmiany; w badaniu histologicznym w przypadku ostrego łysienia plackowatego obserwowany jest gesty naciek limfocytarny wokół opuszki

*Test pociągania jest dodatni również w innych schorzeniach, takich jak zakażenia grzybicze włosów †Naciek

okołomieszkowy w długotrwałej przewlekłej postaci może być jedynie delikatnie wyrażony, co można mylnie zinterpretować.28

z powodu wieloogniskowego łysienia plackowatego odnotowano ponad 50% odrost włosów, jednak spośród tych, którzy zareagowali na leczenie u jednej trzeciej w ciągu roku doszło do nawrotu, a liczba nawrotów zwiększała się wraz z upływem czasu.49 Opisy przypadków dotyczące chorych na łysienie plackowate z współistniejącą inną chorobą autoimmunologiczną leczoną ogólnym lekiem immunosupresyjnym, np. azatiopryną, u których nastąpił pełen odrost włosów sugerują stosowanie również innych metod immunosupresji.50,51 Najprostszym przykładem miejscowej terapii immunomodulującej jest działający drażniąco ditranol (cygnolina), lek przeciwłuszczycowy.52 Ditranol (0,2-0,8%) można aplikować codziennie na 20-30 minut jako

56

wstępną, krótkotrwałą terapię kontaktową, stopniowo wydłużając czas stosowania o 10 minut co 2 tygodnie aż do maksimum godziny lub wystąpienia łagodnego stanu zapalnego. Przedstawione leczenie należy rozważyć jako terapię drugiego rzutu u dorosłych i dzieci z nieustępującymi zmianami.4 Przy zastosowaniu powyższego schematu u 75% pacjentów z ograniczoną postacią schorzenia (w tym z łysieniem plackowatym wężykowatym) oraz u 25% z łysieniem plackowatym całkowitym obserwowano odrost włosów.52 Najskuteczniejszą formą immunoterapii jest miejscowa sensytyzacja difenylocyklopropenonem (difencypron [niedopuszczony do obrotu przez FDA]) lub SADBE (squaric acid dibutylester). Obecnie należałoby rozwaD e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 1 2 0 1 3

lecznictwo i Varia

Prawidłowy mieszek włosowy

Mieszek włosowy w łysieniu plackowatym Czynniki kostymulujące: uraz zakażenie stres

Włos

Utrata włosów

Naskórek

TGF-β1 Gruczoł łojowy

α-MSH IGF-1 CGRP MIF

Komórki tuczne ↑ (uwolnienie neuropeptydów i degranulacja) Limfocyty T CD8+ ↑ Komórki NK ↑

IK

Interferon γ

IDO

Substancja P↑

Opuszka Komórka NK Autoantygeny mieszka włosowego Limfocyt T CD8+

MHC-1 ↑

Załamanie się uprzywilejowania immunologicznego

MHC-1

Komórka tuczna MICA/NKG2D ↑ Limfocyt T CD4+

ULBP3/NKG2D ↑

Rycina 4. Teoria załamania się immunologicznego uprzywilejowania w łysieniu plackowatym.

W normalnych warunkach mieszek włosowy charakteryzuje się mało stabilnym uprzywilejowaniem immunologicznym. Pacjenci obarczeni pewnymi swoistymi predyspozycjami genetycznymi są narażeni na nieprawidłowości w obrębie mieszka włosowego, co pozwala na prezentację autoantygenów mieszka włosowego (np. antygenów związanych z melanogenezą) obecnym autoreaktywnym limfocytom T CD8+. Jeśli w trakcie anagenu zaistnieją różne czynniki kostymulujące (np. uraz, stan zapalny czy stres) dojdzie do rozwoju objawów łysienia plackowatego. (Dokładniejsze wyjaśnienie tego procesu: Supplementary Appendix, dodatkowy opis ryc. 4) CGRP – peptyd związany z genem dla kalcytoniny (calcitonin gene related peptide), IDO – 2,3 dioksygenaza indolaminy, IGF-1 – insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor), IK – down-regulator HLA II, MHC - główny układ zgodności tkankowej, MICA – białko MHC klasy I kodowane przez gen MIC-A (MHC class I polypeptide-related sequence A), MIF – czynnik hamujący migrację (migration inhibitory factor), α-MSH – hormon alfa-melanotropowy, melanotropina α (alpha-melanocyte-stimulating hormone), NK – komórki NK (natural killer), NKG2D – receptor aktywujący komórki NK i limfocyty T, TGF-β1 - transformujący czynnik wzrostu-β1 (transforming growth factor β1).

obecne w nacieku zapalnym limfocyty do zaatakowania mieszka włosowego. Skoro proces dotyczy tylko mieszków włosowych w fazie anagenu, możliwe, że wspomniane autoantygeny są wzbudzane i prezentowane tylko w trakcie anagenu (np. peptydy związane z melanogenezą).37,83,85,89 Scenariusz ten został poparty wieloma dowodami płynącymi z badań na modelach mysich łysienia plackowatego.7-9,82-84,86,90,91 T o m 4 Nr 1 2013 • Der matologia po Dyplomie

Wyniki badań asocjacyjnych całego genomu sugerują, że również inne czynniki prozapalne oraz cząsteczki stymulujące komórki NK mogą wykazywać wzmożoną aktywność w pewnym momencie rozwoju choroby37,74 (Supplementary Appendix, ryc. 4, część I i II, tab. 2).

W patogenezie łysienia plackowatego wskazuje się na udział komórek NK i NKG2D i ich endogennych ligandów. Wokół zdrowych anagenowych mieszków

59

sprawdź swoją wiedzę

Program akredytowany przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne

Od re­dak­cji: Py­ta­nia do­ty­czą za­gad­nień po­ru­sza­nych w pu­bli­ko­wa­nych ar­ty­ku­łach. Za ka­żdą pra­wi­dło­wą od­po­ wiedź mo­żna uzy­skać 0,2 punk­tu edu­ka­cyj­ne­go.

Od­po­wie­dzi pro­si­my udzielać na stronie http://www.podyplomie.pl/testy lub przesłać do redakcji w ter­mi­nie po­da­ nym na znajdującym się w nu­me­rze kuponie. Na koniec ro­ku ka­żdy uczest­nik pro­gra­mu otrzy­ma cer­ty­fi­kat z licz­bą zdo­by­tych punk­tów edu­ka­cyj­nych. Ży­czy­my po­wo­dze­nia!

1. Liszaj płaski typu pemfigoidu charakteryzuje się następującymi cechami z wyjątkiem: A. Obraz kliniczny, histopatologiczny i immunofluorescencyjny wykazuje cechy zarówno liszaja płaskiego, jak i pemfigoidu pęcherzowego B. Pęcherze rozwijają się nie tylko w obrębie istniejących grudek liszaja, ale również w obrębie skóry niezmienionej C. Zgrupowane lub rozsiane zmiany zwykle lokalizują się w obrębie kończyn, rzadziej na tułowiu D. Pęcherze rozwijają się tylko w obrębie istniejących grudek liszaja, nie występują na skórze niezmienionej E. Żadne z wymienionych

4. W uogólnionej łuszczycy krostkowej u ciężarnych lekami pierwszego rzutu są: A. Cyklosporyna B. Doustne glikokortykosteroidy C. Leki miejscowe D. Prawidłowe A, B, C E. UVB 311 nm

2. Leczeniem z wyboru lichen actinicus jest: A. PUVA B. Glikokrtykosteroidy podawane ogólnieustrojowo C. Cyklosporyna A D. Retinoidy E. Hydroksychlorochina

5. Zwiększone ryzyko nadwrażliwości na glikokortykosteroidy występuje wśród pacjentów, u których rozpoznano: A. OAS B. AZS C. Pokrzywkę D. Obrzęk naczynioruchowy E. Osutkę polekową

58

3. Z alecaną terapią pierwszego rzutu w przypadku uogólnionej łuszczycy krostkowej u dorosłych jest: A. Acytretyna B. Cyklosporyna C. Metotreksat D. PUVA E. Prawidłowe A, B, C

D e rm a t o l o g i a p o D y p l o m i e • T o m 4 N r 5 2 0 1 3

sprawdż swoją wiedzę

6. Najczęstszą przyczyną nadwrażliwości na glikokortykosteroidy są preparaty stosowane: A. Parenteralnie B. Dostawowo C. Miejscowo D. Donosowo E. Doustnie 7. Łysienie w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego może mieć charakter: A. Bliznowaciejący B. Niebliznowaciejący – spowodowany stosowaniem leków C. Telogenowego wypadania włosów D. Wszystkie powyższe odpowiedzi są prawdziwe

8. Które z powyższych stwierdzeń nie jest prawdziwe?

A. Łysienie plackowate jest przewlekłą chorobą zapalną powodującą nawrotowe łysienie niebliznowaciejące B. Łysieniu bliznowaciejącemu, związanemu z przewlekłą ogniskową postacią tocznia rumieniowatego, towarzyszy typowy dla tocznia obraz histopatologiczny C. Do typowych objawów klinicznych obserwowanych w przebiegu zapalenia skóry i mięśni należą: objaw Gottrona, heliotropowe przebarwienia powiek i łysienie bliznowaciejące D. Cyklofosfamid stosowany w leczeniu twardziny układowej może prowadzić do utraty włosów

Autorzy pytań: prof. Dorota Krasowska, prof. Roman Nowicki, prof. Anna Woźniacka Odpowiedzi Tom 4, Nr 4, lipiec 2013 1. B, 2. D, 3. C, 4. D, 5. A, 6. B, 7. C, 8. D, 9. B

Sprawdź swoją wiedzę 1.

2.

3.

4.

A. A. A. A.

B. B. B. B.

C. C. C. C.

D. D. D. D.

E. E. E. E.

TOM 4/NR 5 WRZESIEŃ 2013 5.

6.

7.

8.

A. A. A. A.

B. B. B. B.

C. C. C. C.

D. D. D. D.

E. E.

Proszę wpisać dane albo przybić pieczątkę z adresem Imię i nazwisko .............................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Telefon . ......................................................................................................................................... e-mail .................................................................................................................................

Specjalizacja .................................................................................................................................. Nr prawa wykonywania zawodu .......................................................................................  Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medical Tribune Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. 29 Listopada 10, jako administratora danych osobowych, dla celów marketingowych, w tym dla marketingu produktów i usług innych podmiotów. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania oraz usunięcia, a podanie danych osobowych jest dobrowolne. Podane dane nie będą udostępniane innym podmiotom.  Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Medical Tribune Polska Sp z o.o z siedzibą w Warszawie przy ul. 29 Listopada 10, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na przesyłanie informacji handlowych na podany adres poczty elektronicznej lub numer telefonu komórkowego.

Podpis . ..............................................................................................

Odpowiedzi prosimy nadsyłać do 30 listopada 2013 r. (decyduje data stempla pocztowego)

T o m 4 Nr 5 2013 • Der matologia po Dyplomie

59