1
Los pacientes inmunocomprometidos consultaspraxis@gmail.com Introducción Para la autora Rose Vilier el paciente es entendido como un individuo que “(…) es examinado medicamente o a quien se le aplica un tratamiento acorde a su patología”1. Dicha definición surge del latín “pati” 2, que quiere decir “el que sufre”, determinado que el paciente es una persona a la que se busca curar o se cura por medio del accionar del profesional médico y sus conocimientos adquiridos. Donde, la seguridad del paciente es un elemento primordial de la atención médica. Dentro de la cual, siempre existen diferentes grados de peligrosidad inherente a cada fase del proceso de atención de salud o de la enfermedad que aqueja. Así, los sucesos desfavorables pueden estar vinculados con complicaciones de “(…) la praxis clínica, de los productos o del conocimiento del médico tratante”3. La garantía en la seguridad del paciente necesita de un sistema complejo que envuelve una amplia gama de acciones direccionadas hacia la mejora “(…) del desempeño; la gestión y la reducción de problemáticas ambientales”4, donde se debe envolver tanto el “control de las infecciones; el manejo óptimo de los medicamentos, la seguridad de los equipos, y la correcta atención y práctica médico – sanitaria”5. Con relación al ser humano dentro de la medicina, el sistema inmune ejecuta actividades vitales para la subsistencia de la especie, entre las más importantes está batallar con las múltiples infecciones (antinfecciosas, antitumorales, de tolerancia propia). Por tanto, la acción antiinfecciosa se logra por medio de una sorprendente organización del sistema inmune que resguarda a los diferentes microorganismos infecciosos que atacan durante el desarrollo de una patología. Así el paciente inmunocomprometido es: Quien sufre de una enfermedad congénita o adquirida, reduciendo dicha patología los mecanismos de defensa normal contra la infección. Por tanto, se genera una disfunción de los mecanismos inmunes, celulares, humorales y bioquímicos que hacen al paciente susceptible de sufrir mayores infecciones por microorganismos usuales y oportunistas ante las condiciones del huésped6.
2
Así, los pacientes son clasificados de acuerdo al estado inmune en el que se encuentran como: inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Dentro de los pacientes inmunocomprometidos existen diferentes tipos en función del compromiso como son: pacientes en cuidados intensivos, quemados, oncológicos, trasplantados, neutropénicos entre otros. Por lo expuesto, el presente ensayo busca determinar a nivel del compromiso del sistema inmune dentro de los pacientes los organismos que los afectan y como prevenir las infecciones. Desarrollo Las infecciones son procedencias significativas de morbilidad y mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos, que está ligado a los siguientes factores: tipo de inmunocompromiso, tratamiento dado y el tipo epidemiológico. En función a la gran diversidad y complejidad de los pacientes inmunocomprometidos, se desarrollará en los más relevantes dentro del área médica y microbiológica. Cuidados intensivos Las infecciones más habituales en los pacientes de cuidados intensivos son: neumonía, bacteriemia y la infección urinaria. Así, Fernando Moscoso7 refiere que el surgimiento de infecciones de este tipo en pacientes críticos se incrementa en función del riesgo de mortalidad. Hoy en día, las infecciones más relevantes en las unidades de cuidados intensivos se dan por bacterias grampositivas, específicamente por el Staphylococcus aureus, e infecciones por hongos como: Candida spp y Aspergillus spp. Así, el Staphylococcus aureus genera graves casos de neumonía debido a ventilación mecánica; además, que al ser en múltiples casos resistente a la meticilina su índice de mortalidad es alto. Para lo cual, una forma eficaz de reducir los niveles de infección debe estar sujeto a la detección precoz de este tipo de infección en el paciente crítico. No obstante, el uso de antifúngicos más potentes, activos y con un mayor espectro de actividad puede asignarse como parte del sistema de prevención en los pacientes inmunocomprometidos. Quemados Los pacientes que superan la fase inicial ante una agresión térmica severa, presentan dentro de las heridas cutáneas focos de sepsis; si bien su impacto se ha reducido notablemente en la actualidad debido al correcto manejo de la herida (escarectomías, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, uso adecuado de antibioterapia, entre otros.). 3
La mayoría de las infecciones son monobacterianas. Los gérmenes ubicados en mayor frecuencia son: Staphylococcus y gram negativos (Pseudomonas sp, enterobacterias y Serratia sp, etc.); y en menor nivel hongos (Cándida sp y aspergillus). El aislamiento precoz del paciente con quemaduras es una de las medidas más eficaces no sólo por la disminución de las infecciones (gérmenes gram negativos), sino que también acelera la reparación del tejido. Además, de una eficiente profilaxis acompañada de limpieza diaria y antimicrobianos tópicos; acompañado del desbridamiento a tiempo de las áreas necróticas. Oncológicos Los factores más sustanciales que generan una infección en el paciente oncológico son: neutropenia, disfunción de la inmunidad celular, disfunción de la inmunidad humoral y alteraciones en las barreras anatómicas. Los gérmenes tradicionales son Gram positivos (Staphilococcus coagulasa negativo y Corynebacterium sp especialmente del grupo JK) y negativos; además de microrganismos multirresistentes como: Acinetobacter sp o Xantomona maltophila. El Pneumocystis carinii, y los virus citomegalovirus, Herpes simplex, Epstein-Barr (VEB) son soy muy frecuentes en la neumonía del paciente inmunocomprometido. La aplicación de antibióticos de amplio espectro es desde la perspectiva médica la mejor opción dado que los diagnósticos si bien se han modernizado en gran escala aún no son suficientemente específicos para identificar o eliminar un determinado microrganismo y que dentro de un episodio infeccioso sin un adecuado tratamiento son mortales en los pacientes inmunocomprometidos. Trasplantados Los factores de riesgo para que el paciente se encuentre inmunocomprometido están dados por: tipo de órgano trasplantado, complicaciones quirúrgicas, tratamiento inmunosupresor, infecciones previas del paciente receptor, infecciones del donante, exposición ambiental. Los principales microrganismos que afectan en el preinjerto son: cocos grampositivos aerobios, bacilos gramnegativos aerobios, candida, aspergillus, virus del herpes simple (en pacientes previamente infectados). Y en el postinjerto son: cocos grampositivos, bacilos gramnegativos aerobios, citomegalovirus y adenovirus. Para evitar el citomegalovirus que es el más peligroso existen dos estrategias, la primera por medio de una correcta profilaxis dada en la administración de antivirales a todos los pacientes 4
y la segunda se enfoca en anticipar la infección por medio de la administración de un agente antiviral en pacientes asintomáticos, sí la prueba microbiológica indicativas refiere valoraciones positivas. Neutropénicos La neutropenia se entiende cuando la primera línea de defensa inmunológica está comprometida exteriorizando al paciente al desarrollo de infecciones graves; los grupos más susceptibles son “(…) los pacientes con leucemia aguda, en quimioterapia, en radioterapia, con anemia aplásica y en los primeros 30 días del trasplante” 8. Cuando un paciente con neutropenia severa tiene fiebre se considera la misma de origen infeccioso en un 75%, dentro de los cuales, la misma puede implicar una bacteriemia en más del 30% de los casos. Así, a mayor duración de la neutropenia, los episodios febriles son más recurrentes y los procesos bacteriológicos se desarrollan en mayor nivel. Dentro de los microrganismos más susceptibles se encuentran las bacterias extracelulares no encapsuladas (bacilos gramnegativos aerobios, cocos grampositivos aerobios, anaerobios) y hongos (levaduriformes, filamentosos). Así, el tratamiento antimicrobiano debo realizarse de la siguiente forma: •
Administración intravenosa, monoterapia o combinación y bactericida o fungicida
•
Precauciones y uso de barreras higiénicas en el contacto con el paciente;
•
Aislamiento en habitación individual con presión positiva y filtros HEPA
•
Profilaxis anti-infecciosas.
Conclusiones Preexisten diferentes tipos de pacientes inmunocomprometidos y de la misma forma una alta variedad de microorganismos que se vinculan en forma específica específicamente con los defectos inmunitarios generados. Razón por la cual, es importante ejercer un adecuado estudio clínico ante un paciente inmunocomprometido y determinar cualquier foco clínico que denote anomalías dentro de su estado de salud. Es pertinente referenciar que los pacientes también pueden ser portadores de deficiencias inmunitarias que surgen en forma espontánea para lo cual se deben realizar los exámenes
5
respectivos que limiten el efecto bacteriológico además de un estudio profundo para disminuir y prevenir el efecto posterior de infecciones. Las estrategias de prevención de infecciones en función del sistema inmune del paciente más transcendentales a ejercer en la población comprometida son: medidas de control y prevención de infecciones más una política de uso proporcional de antimicrobianos.
6
Bibliografía 1
Vilier R. Introducción a la medicina, 4ta edición, México D.F: Editorial Atreos; 2014. p. 62-
63. 2
Murlero T. Diccionario técnico de medicina, 9na edición, México D.F: Editorial King; 2017.
p. 82. 3
Jácome D. Manejo sanitario del paciente hospitalario, 2da edición, Madrid - España: Editorial
Harmony publicaciones médicas; 2015. p. 218. 4
Mogollón M. J. Sistemas sanitarios en la práctica hospitalaria, 1ra edición, México D.F.:
Editorial Huang; 2016. p. 132. 5
Chacón E. Control y protocolos médicos en pacientes inmunodeprimidos, 4ta edición, Bogotá
- Colombia: Editorial Silvestre; 2013. p. 27. 6
Endara C. Manejo epidemiológico en centros hospitalarios, 2da edición, Barcelona - España:
Editorial Casa Blanca; 2015. p. 228. 7
Moscoso F. Estudios epidemiológicos en salas de urgencia y unidades de cuidados intensivos,
2da edición, Barcelona - España: Editorial Liberthman; 2012. p. 170. 8
Samper A. Farmacología, Tomo III, 5ta edición, Madrid - España: Editorial Baldreum; 2014.
p. 72.
7