Diarreas virales agudas en niños

María Isabel Rodríguez Castro, MD 1

Juan Pablo Rojas Hernández, MD 2

INTRODUCCIÓN

Las infecciones gastroentéricas de etiología viral son entidades que pueden afectar a personas de todas las edades. Comúnmente, dichas entidades son causadas por virus que se transmiten de forma fecal-oral, por la ingestión de alimentos contaminados o por el consumo de agua sin tratamiento adecuado que afecta las células y la mucosa intestinal. Las diarreas secundarias a virus enterotropos se autolimitan en un máximo de 5 días. En los niños menores de 5 años y en los adultos mayores la diarrea puede causar deshidratación importante con trastornos hidroelectrolíticos que, si no se manejan adecuadamente, podrían ser mortales, especialmente si la persona afectada tiene algún tipo de condición que genere inmunosupresión primaria o secundaria.

El término diarrea proviene del griego “διάρροια (diárroia)” que significa fluido a través de. Las primeras descripciones sobre enfermedades diarreicas se realizaron en los años 430-426 a. C., con una pandemia que produjo una alta mortalidad en Atenas, Grecia; después de esto, Hipócrates (460-377 a. C.), Galeno (129-216) y otros hablaron de esta afectación. En 1824 se utilizó por primera vez el término gastroenteritis. Fue hasta 1854 en Londres que Jonh Snow demostró la presencia de Vibrio cholerae en aguas contaminadas con materia fecal, desde ese momento se conoce el modo de transmisión de las infecciones gastroentéricas. A principios de 1970 se comenzaron a aislar virus de la materia fecal de las personas enfermas y desde entonces se han reconocido como los principales agentes causales de gastroenteritis en los niños.

DEFINICIÓN

La diarrea aguda se define como el aumento en el número (3 o más eventos en 24 horas), volumen (con un peso de más de 250 g/24 horas), frecuencia de las deposiciones y una disminución en la consistencia de la misma (Bristol 6 o 7), de menos de 14 días de duración.

1. Residente de Pediatría, Universidad Libre seccional Cali. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0002-7178-707X 2. Pediatra Infectólogo, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente de la Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171

EPIDEMIOLOGÍA

Es la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años (525 000 niños cada año) según datos del 2 de mayo del 2017 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y es una causa frecuente de consulta en urgencias y morbilidad en otros niños, aunque es una condición que en la mayoría de los casos se autolimita.

La mayoría de los casos se presenta secundario a la ingesta de aguas contaminadas por agentes infecciosos con tropismo de la mucosa gastrointestinal; sin embargo, se pueden ingerir en alimentos contaminados. Reportes en los boletines de la OMS muestran que alrededor de 780 millones de personas en el mundo no tienen acceso a agua potable y cerca de 2500 millones de personas consumen agua sin el tratamiento apropiado.

FISIOPATOLOGÍA

La diarrea es el resultado de la alteración del trasporte hidroelectrolítico en el que la cantidad de solvente y solutos (agua y electrolitos) que se encuentran en el lumen del intestino superan la capacidad de absorción del mismo, por lo que no se logra realizar esta función; o porque hay aumento de la secreción de productos.

La alteración puede deberse a una infección por virus con tropismo intestinal, aunque también puede producirse secundario a infecciones por otros agentes etiológicos como parásitos, hongos o bacterias; por alergias a los alimentos; por alteraciones en la absorción como la enfermedad celíaca o el déficit de lactasa; o cualquier otro fenómeno.

Los microorganismos producen daño de la mucosa intestinal por diferentes mecanismos como adhesión a la mucosa, invasión a la misma, producción de toxinas enterotoxigénicas o de citotoxinas. Con respecto a los virus, producen lesiones en la capa de células del intestino especialmente el delgado, que afectan las células vellosas y alteran la superficie de absorción del mismo; debido a esto se producen pérdidas de agua, electrolitos u otros nutrientes mediante las heces, manifestado como diarrea de tipo osmótico.

ETIOLOGÍA

Los principales agentes causales de diarrea aguda viral en pediatría son: rotavirus (RV), adenovirus, astrovirus, norovirus (calicivirus), parvovirus, citomegalovirus (CMV) y coronavirus. Estos se transmiten por vía fecal-oral.

Los factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad diarreica aguda en los niños son la falta de lactancia materna, condiciones asociadas con hipoclorhidria o aclorhidria, alteraciones en el tránsito intestinal, alteraciones en la microbiota intestinal, inmunodeficiencias primarias o secundarias. Hay mecanismos propios de los patógenos que favorecen la aparición o exacerbación del cuadro (tabla 1).

Hay otros virus que pueden producir diarrea en la población general entre los que están Coxsackie virus y virus ECHO.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las diarreas de etiología viral en general se caracterizan por ser cuadros de inicio insidioso, con deposiciones de características acuosas en su mayoría, sin presencia de sangre en las mismas, abundantes, pueden acompañarse de fiebre con convulsiones y generalmente se autolimitan.

Sin embargo, cada agente etiológico tiene su cuadro característico de presentación, el cual se muestra en la tabla 2.

Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros gastroentéricos

Agente etiológico Características Personas afectadas

RV

- Pertenece a la familia Reoviridae. - Son virus ARN de doble cadena, segmentados. - Tienen al menos 9 grupos antigénicos distintos (A-I). - Los humanos son susceptibles a la infección por RV A, B, C y H. - El grupo A es el que se relaciona con el desarrollo de más casos de diarrea en el mundo. - El serotipo G1P es el que más circula. - Se ha encontrado en juguetes y en las superficies de guarderías, lo que indica que los fómites pueden ser una fuente de trasmisión. Niños menores de 5 años (de predominio en menores de 24 meses).

Adenovirus (serotipos 40 y 41 especie F) - Son virus ADN de doble cadena no envueltos. - Pertenecen a la familia Adenoviridae, con alrededor de 52 serotipos; los serotipos 40 y 41 son los responsables de los cuadros gastrointestinales. - Resistentes, pueden vivir por largos períodos en el ambiente y muchos desinfectantes no los eliminan. Personas de cualquier edad.

Astrovirus

Norovirus (calicivirus)

Parvovirus

- Virus ARN de cadena simple, no envueltos. - Son pequeños, redondos y con aspecto de estrella de 5 o 6 puntas. - Pertenecen a la familia Mamastrovirus. - Tiene 8 tipos: astrovirus humanos (HAstV 1 al 8). Niños menores de 3 años.

- Es un virus ARN de una cadena positiva, no envuelto, de más o menos 27-40 nm. - Pertenece a la familia de los Calicivirus. - Se clasifica en 6 genogrupos y numerosos genotipos. Los genogrupos I, II y IV son los que causan enfermedad en humanos. - El genotipo 4 del genogrupo II es la que más causa diarrea en humanos. - Se cree que la diversidad de los norovirus es debida a procesos de recombinación. - Es un patógeno emergente de diarreas severas en niños y presenta brotes. - Son altamente contagiosos por su dosis infectante baja (menos de 1000 partículas virales), la aparición del agente etiológico en la diarrea antes de iniciar síntomas, la estabilidad del microorganismo a fluctuaciones de la temperatura y la persistencia de estos en el medio ambiente. Personas de todas las edades.

- Son virus ADN pequeños, no envueltos, de cadena simple. - El parvovirus B19 y los bocavirus (HBoV) se manifiestan en humanos. - Pertenecen a la familia Parvoviridae. - Hay 2 tipos de parvovirus que recientemente se han aislado de materia fecal de niños con diarrea: BuV y TuV aislado solo en un niño.

- Los bocavirus afectan generalmente a niños menores de 2 años. - Los BuV y TuV pueden afectar a niños y adultos.

Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros gastroentéricos (continuación)

Agente etiológico

CMV

Coronavirus

Sapovirus

Características Personas afectadas

- También conocido como herpes virus humano 5. - Es un virus ADN de doble cadena. - Pertenece a la familia Herpesviridae. - Es el miembro más grande de los herpes virus. - La replicación viral es lenta. - La infección por CMV comúnmente pasa desapercibida. Produce síntomas en niños y adultos, especialmente inmunocomprometidos.

- Son virus ARN, helicoidales, de cadena simple. - Posee envoltura. - Su forma es semejante a una corona solar (tiene proyecciones en su superficie). - Son pleomórficos, generalmente esféricos. - Son de tamaño mediano. Lactantes menores predominantemente.

- Virus ARN de cadena simple de sentido positivo. - Pertenece a la familia de los Calicivirus. - Se han reportado de forma aislada gastroenteritis por este agente causal. - Se cree que es uno de los responsables de brotes de la enfermedad. Personas de todas las edades, pero principalmente a lactantes y niños pequeños.

ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico: BuV: bufavirus; HBoV: bocavirus humano; TuV: tusavirus.

DIAGNÓSTICO

Los métodos diagnósticos usados para la detección de cuadros diarreicos virales se especifican en la tabla 3.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las gastroenteritis de etiología viral depende de la severidad del cuadro y del grado de deshidratación en el que se encuentre el niño afectado.

De esta manera, si el cuadro no es severo y el grado de deshidratación es leve a moderado, se inicia reposición de líquidos con solución de rehidratación oral que contiene glucosa como facilitador de ingreso de sodio a la célula y una solución hipoosmolar (75 mEq/litro de sodio), ya que esta ayuda a disminuir el volumen de las deposiciones y a disminuir el tiempo de duración del cuadro gastroentérico.

Si el cuadro y la deshidratación son severos, debe valorarse primero el estado fisiopatológico del paciente con el triángulo de valoración pediátrica e ir administrando todo lo que el paciente requiera según hallazgos en el examen físico y la historia proporcionada por el acudiente, incluida la reanimación hídrica con líquidos isotónicos. Después de esto se debe continuar el plan de rehidratación dando aporte de electrolitos que se encuentran deficientes debido a las pérdidas del paciente.

Con respecto al soporte nutricional, debe continuarse con la lactancia materna si el niño

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de los agentes infecciosos virales responsables de diarreas virales

Agente etiológico

RV

Período de incubación

1-3 días

Adenovirus (serotipos 40 y 41) 3-10 días

Astrovirus 3-4 días

Norovirus (calicivirus) 12-48 horas

Parvovirus

CMV Desconocido

Desconocido

Coronavirus Desconocido

Sapovirus 24-48 horas

Manifestaciones clínicas

- Causa el 28 % de las diarreas severas en los niños. - Es el agente etiológico viral más asociado con mortalidad, aunque ha disminuido después de la introducción de la vacuna. - Causa cuadros de diarrea más severos que otros agentes infecciosos virales. - Se presenta fiebre alta, náuseas, vómito, distensión abdominal y dolor abdominal; deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, sin moco. - Puede estar relacionado con convulsiones febriles. - Está relacionado con intususcepción en lactantes.

- Se produce un cuadro entérico agudo. - Causa diarrea acuosa, con presencia de moco, sin sangre, abundante y de duración variable (con el serotipo 40 hay un cuadro más intenso con duración en promedio de 8 días y con el serotipo 41 una duración de 12 días). - Genera vómito intenso de corta duración. - Es infrecuente la presencia de dolor y distensión abdominal. - La mitad de los pacientes afectados presenta fiebre. - Es infrecuente la deshidratación severa. - Puede generar hepatitis.

- Los síntomas constitucionales son malestar general, cefalea y mialgias. - Causa fiebre y diarrea corta que dura de 2-3 días de características acuosas. - Posterior a la diarrea se producen náuseas, vómito y dolor abdominal. - Se autolimita de 1-5 días. - Se ha relacionado con intususcepción en los lactantes. - En inmunosuprimidos puede causar infecciones sistémicas incluyendo infecciones del sistema nervioso central (meningitis o encefalitis).

- Tiene un inicio insidioso con náuseas y vómito. - Produce dolor abdominal y fiebre. - Los síntomas constitucionales son cefalea y mialgias. - Causa diarrea acuosa sin sangre ni moco. - Aunque es raro, se han descrito casos de enterocolitis necrosante en niños pequeños. - Esta condición generalmente se autolimita de 2 a 5 días.

- El cuadro clínico es característico de una diarrea de etiología viral.

- Rara vez produce gastroenteritis que se autolimita. - Produce náuseas, fiebre, vómito y dolor abdominal. - Afecta produciendo colitis con diarrea acuosa con sangre oculta en heces positivo. - El cuadro generalmente se autolimita.

- Produce diarrea acuosa. - Puede estar asociado con enterocolitis necrosante en lactantes menores con vómito, sangrado gastrointestinal, intolerancia a la vía oral e irritabilidad.

- El cuadro clínico es similar al norovirus, con fiebre, malestar general, cefalea y diarrea acuosa sin sangre ni moco.

Tabla 3. Métodos diagnósticos de patógenos gastrointestinales virales

Agente etiológico Métodos diagnósticos

RV

Adenovirus (serotipos 40 y 41)

Astrovirus

Norovirus (calicivirus)

Parvovirus

- La detección por técnicas de inmunoensayo es de alta sensibilidad y especificidad. - Por microscopia electrónica en heces. - Por electroforesis y tinción de plata. - Por PCR en tiempo real para detectar el genoma del ARN viral. - Se puede aislar en materia fecal mediante cultivo viral.

- Detección de antígenos o detección molecular en materia fecal. - Se puede detectar con mayor sensibilidad y especificidad por medio de PCR. - Los serotipos 40 y 41 del adenovirus no se pueden aislar en cultivos convencionales. - Se pueden identificar en las muestras por microscopia electrónica, pero esta técnica carece de sensibilidad.

- Microscopia electrónica para mirar partículas virales en las deposiciones. - Detección de antígenos virales por inmunoensayo. - Aglutinación en látex en las deposiciones. - PCR. - Difícil aislamiento en cultivo de materia fecal.

- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real. - Por técnicas de inmunoensayo si no hay disponibilidad de lo primero.

- Los bocavirus son detectados por métodos de PCR incluyendo PCR en tiempo real. - Los BuV y Tu V se detectaron por PCR en niños africanos.

CMV

- Se pueden observar cuerpos de inclusión en el endotelio, epitelio o tejido glandular de biopsia de mucosa gastrointestinal. - ADN viral se puede detectar por técnicas basadas en PCR en heces.

Coronavirus

Sapovirus

- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real. - Por técnicas de inmunoensayo.

- Aislamiento difícil del virus. - Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

la viene recibiendo. Si es un lactante mayor o un escolar, se debe sugerir una alimentación con carnes magras, carbohidratos complejos, frutas y verduras, evitando grasas y azúcares complejos que incrementen la carga osmótica y favorezcan la perpetuación del cuadro. No deben administrarse medicamentos antidiarreicos a los niños y los antieméticos no están recomendados de rutina para el manejo de cuadros gastroentéricos, pero sí se recomienda el uso de suplementación de zinc ya que ayuda a disminuir la duración del cuadro diarreico.

Los probióticos, que son microorganismos vivos que colonizan el tracto gastrointestinal y mejoran la superficie de absorción en la mucosa intestinal, se podrían administrar evaluando previamente cada caso; sin embargo, su uso es controversial, debido a los múltiples estudios a favor y otros en contra de su uso.

En cuanto al ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, publicado en New England Journal of Medicine en 2018 (Multicenter trial of a combination probiotic for children with gastroenteritis), que incluyó a 886 niños de 3 a 48 meses de edad con gastroenteritis que se presentaron a 6 servicios de urgencias pediátricas en Canadá, los participantes recibieron un ciclo de 5 días de una combinación de producto probiótico que contenía Lactobacillus rhamnosus R0011 y Lactobacillus helveticus R0052, en una dosis de 4,0 × 10 9 unidades formadoras de colonias 2 veces al día o placebo. Se concluyó que no previno el desarrollo de gastroenteritis de moderada a grave en los 14 días posteriores a la administración.

Se debe tener en cuenta que los probióticos deben manejarse con extrema precaución en niños con cualquier tipo de inmunodeficiencia, sea primaria o secundaria, ya que se han descrito casos de infecciones severas posteriores a la ingesta de los mismos en estos pacientes.

Los probióticos que cuentan con mayores estudios a nivel mundial son el Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamnosus GG, los cuales se han utilizado por 5 a 7 días, encontrándose disminución del número de días de la enfermedad y mejoría en la consistencia de las deposiciones. Sin embargo, son necesarios mayores estudios clínicos y con mejores diseños metodológicos.

Con el manejo médico instaurado acompañado de una adecuada hidratación y una dieta adecuada se espera la recuperación del cuadro por completo.

PREVENCIÓN

La vacunación contra el RV, con vacunas de virus vivos atenuados, resultó una adecuada estrategia para disminuir la mortalidad secundaria a la enfermedad diarreica aguda severa por este microorganismo. Provee adecuada respuesta tanto en la inmunidad innata como adquirida, ha sido benéfica especialmente en países en vías de desarrollo principalmente en los continentes africano y asiático.

En 2017 había un cubrimiento de cerca de 91 países en el mundo que tenían incluidos dentro de su plan de vacunación alguna de las 2 vacunas hasta ahora usadas contra el RV (Rotarix y RotaTeq) y han tenido más del 85 % de efectividad contra la enfermedad diarreica severa por este virus. Aunque la primera vacuna que se probó fue Rotashield, por los estudios posteriores a su implementación en aquella época se retiró debido a que se presentaron casos de intususcepción después de su aplicación.

Hasta el momento se han aprobado, aparte de las 2 vacunas antes mencionadas, 3 vacunas: Lanzhou Lamb, Rotavin-M1 y ROTAVAC, que también son vacunas de virus vivos atenuados que se utilizan en China, Vietnam e India, respectivamente. Además, se está trabajando con vacunas con las partículas similares al virus (RV-VLP), estas son inmunógenos que no se replican y no son infecciosos, y pueden disminuir el riesgo de efectos secundarios.

Los brotes de gastroenteritis viral en el 50 % de los casos son causados por norovirus, por este motivo es importante el trabajo que se ha venido realizando para la obtención de una vacuna que ayude a disminuir las tasas de morbilidad secundarias a la infección por este virus. En la actualidad se vienen desarrollando vacunas contra norovirus basadas en partículas semejantes al virus (VLP) que han resultado seguras y con adecuada inmunogenicidad; sin

embargo, aún se encuentran en las fases 2 y 3 de experimentación.

Por último, en China se encuentra en fase de experimentación una vacuna trivalente contra hepatitis E, astrovirus y norovirus con base en 3 antígenos neutralizantes virales diméricos, la cual se encuentra en fase de experimentación en animales con prometedora respuesta inmunogénica.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Spoleti MJ, Vidal ME, Ruiz F. Viral diarrhea in pediatrics. Int J Infect Dis. 2018;73 (Suppl):333.

6. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Medical microbi

ology. 8. a edición. Estados Unidos: Elsevier; 2016.

2. Desselberger U, Goodfellow I. Noroviruses: a global cause of acute gastroenteritis. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):664-5. 7.

Bennett J, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas y

Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y

práctica. 8. a edición. España: Elsevier; 2016.

3. Bányai K, Estes MK, Martella V, et al. Viral gastroenteritis. Lancet. 2018;392(10142):175-86.

4.

Cherry J, Harrison G, Kaplan S, et al. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases.

8. a edición. Estados Unidos: Elsevier; 2019.

5. Long S, Prober C, Fischer M. Principles and practice

of pediatric infectious diseases. 5. a edición. Estados

Unidos: Elsevier; 2018. 8. Carson RA, Mudd SS, Madati PJ. Clinical Practice

Guideline for the Treatment of Pediatric Acute Gastroenteritis in the Outpatient Setting. J Pediatr Health Care. 2016;30(6):610-6.

9. Schnadower D, Tarr PI, Casper TC, et al. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med. 2018;379(21):2002-2014.

10. Changotra H, Vij A. Rotavirus virus-like particles (RVVLPs) vaccines: An update. Rev Med Virol. 2017;27(6).

EXAMEN CONSULTADO

12. Las infecciones gastroentéricas transmitidas por virus comúnmente se contagian: a. De forma fecal-oral. b. Por la ingestión de alimentos contaminados. c. Por el consumo de agua sin tratamiento adecuado. d. Todas las anteriores. e. Ninguna de las anteriores.

13. En cuanto a la fisiopatología de la gastroenteritis de etiología viral, las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto: a. Las diarreas virales en su mayoría son de tipo osmótico. b. Las diarreas son el resultado de la alteración del trasporte hidroelectrolítico ya que la cantidad de solutos y solventes sobrepasan la superficie de absorción intestinal debido al daño en la mucosa. c. El daño en la mucosa intestinal se produce porque los virus generan lesiones en la capa de células especialmente del intestino delgado, que afecta las células vellosas y altera la superficie de absorción. d. Todas las anteriores son ciertas. e. Ninguna de las anteriores es cierta.

14. ¿Cuál de los siguientes agentes infecciosos relacionados con la gastroenteritis viral es el único que tiene envoltura? a. Coronavirus. b. Norovirus. c. Astrovirus. d. RV. e. Sapovirus.

15. Los siguientes virus se han asociado con intususcepción en los lactantes: a. RV. b. Norovirus. c. Astrovirus. d. A y C son ciertas. e. Todas las anteriores.

16. Para el tratamiento de la diarrea aguda de etiología viral se recomienda lo siguiente, excepto: a. Si el cuadro no es severo y la deshidratación es leve a moderada, se inicia reposición de líquidos con solución de rehidratación oral isoosmolar. b. Si el cuadro y la deshidratación son severos, se realiza reanimación del paciente según el estado fisiopatológico y posteriormente se continúa la reposición de líquidos y electrolitos deficientes debido a las pérdidas. c. No deben administrarse medicamentos antidiarreicos ni antieméticos de rutina. d. Si se decidiera iniciar un manejo con probióticos, debe individualizarse cada caso. e. La suplementación con zinc ayuda a disminuir la duración del cuadro gastroentérico.