11 minute read
LAREB
Informatie en onderzoek door Moeders van Morgen
SSRI’s worden veel gebruikt tijdens de zwangerschap. Toch is er nog onduidelijkheid over de veiligheid ervan. Moeders van Morgen doet onderzoek en geeft informatie over de veiligheid van geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap, zowel op de website als via persoonlijke counseling. Het is belangrijk om, liefst al preconceptioneel, het gesprek aan te gaan met de patiënte over chronisch geneesmiddelgebruik. Maak samen een afweging van de mogelijke nadelige gevolgen van het ziektebeeld tegen die van het geneesmiddel. Niet behandelen van een depressie kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte, te laag geboortegewicht en verergering van de depressie. Gebruik van SSRI’s leidt niet tot sterk verhoogde risico’s op nadelige zwangerschapsuitkomsten. Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen en op PPHN kan niet worden uitgesloten. De absolute risico’s zijn echter laag. Bij een goede indicatie kan SSRI-gebruik worden voortgezet, met extra monitoring van de pasgeborene op verschijnselen van PPHN.
Annerose van der Mijle, Anneke Passier
Drs. A.E. van der Mijle, Moeders van Morgen, Bijwerkingencentrum Lareb, ’s-Hertogenbosch Dr. J.L.M. Passier, Moeders van Morgen, Bijwerkingencentrum Lareb, ’s-Hertogenbosch
Zie voor de cv’s van de auteurs: www.psyfar.nl.
Leerdoelen
Na het bestuderen van dit artikel ■ hebt u inzicht in de mogelijke risico’s op aangeboren afwijkingen, persisterende pulmonale hypertensie (PPHN), onthoudingsverschijnselen en andere zwangerschapsuitkomsten van het gebruik van SSRI’s rondom de zwangerschap ■ weet u hoe belangrijk het is om voor elke patiënt een individuele risicoafweging te maken ■ weet u welke factoren daarbij moeten worden meegewogen ■ bent u op de hoogte van hoe Moeders van Morgen onderzoek doet
Inleiding
Een aanzienlijk deel van de zwangere vrouwen krijgt te maken met een depressieve stoornis tijdens hun zwangerschap; in een internationale metaanalyse is een prevalentie van meer dan 11% gemeten.1 SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) zijn de meest gebruikte antidepressiva tijdens de zwangerschap, ongeveer 3% van de zwangeren gebruikt een SSRI.2 Het is belangrijk dat er goede, betrouwbare informatie over de veiligheid van het gebruik van deze middelen beschikbaar is, niet alleen voor de zorgverleners, maar ook voor de zwangere vrouwen zelf. De vrees voor gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap kan ertoe leiden dat vrouwen onnodig niet behandeld worden, met alle mogelijke risico’s van dien. Duidelijke informatie maakt het mogelijk om de risico’s van SSRIgebruik tijdens de zwangerschap af te wegen tegen de risico’s van niet behandelen van de onderliggende aandoening.
Moeders van Morgen
Moeders van Morgen (MvM) is het kenniscentrum op het gebied van geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap: bij kinderwens, tijdens de zwangerschap en tijdens de borstvoedingsperiode. Moeders van Morgen is onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb.
Informatie
Op de Moeders van Morgen website staat per geneesmiddel(groep) een korte samenvatting van de beschikbare informatie over de veiligheid rondom de zwangerschap. Deze informatie is gebaseerd op het meest recente onderzoek. Naast de vaste naslagwerken screenen we wekelijks de internationale publicaties en verwerken de meest relevante nieuwe data in de informatie op de website. Over sommige geneesmiddelen zijn veel data beschikbaar. Zo zijn in de vele onderzoeken naar de SSRI’s inmiddels tienduizenden blootgestelde zwangerschappen gevolgd. Als er daarentegen een nieuw geneesmiddel op de markt komt is de informatie aanvankelijk uiteraard zeer beperkt. Dierstudies zijn dan vaak de enige bron van informatie. De humane ervaring bouwt zich langzaam op, het begint vaak met case reports of case series van vrouwen die per ongeluk zijn blootgesteld aan het middel omdat ze niet wisten dat ze zwanger waren. Het inschatten van een risico van een blootstelling tijdens de zwangerschap bij een bepaalde patiënt is niet alleen afhankelijk van het geneesmiddel. Het is belangrijk om informatie te hebben over verschillende factoren, en die allemaal mee te wegen in de ‘risk benefit’analyse. Bij chronische medicatie betreft het de volgende factoren: – gaat het om een bestaande of toekomstige blootstelling/zwangerschap; – (de ernst van) het onderliggende ziektebeeld; – de zwangerschapsduur tijdens de blootstelling.
Door het meewegen van deze factoren (zoals verderop uitgewerkt voor de SSRI’s) kan het advies per patiënt anders uitvallen. De informatie op de MvMwebsite dient dan ook vooral als basis. Voor individuele counseling en voor meer gerichte en diepgaande informatie is de MvMinformatieservice dagelijks beschikbaar (via info@moedersvanmorgen.nl of telefoonnummer (073) 646 97 02).
Onderzoek
Doel van Moeders van Morgen is niet alleen het delen van de beschikbare kennis, maar ook het genereren van nieuwe kennis over het gebruik en de veiligheid van geneesmiddelen rondom de zwangerschap. De ervaring van de vele duizenden zwangere vrouwen in Nederland levert een schat aan informatie op. Zwangere vrouwen kunnen zich via de website aanmelden. Deelneemsters aan het onderzoek van Moeders van Morgen (voorheen pREGnant) krijgen per email een uitnodiging voor het invullen van vragenlijsten, drie tijdens de zwangerschap en drie na de geboorte. Door het systematisch vastleggen van hun ervaringen ontstaan meer inzicht en kennis over het gebruik van zowel geneesmiddelen op recept als vrij verkrijgbare middelen.3 Er worden gegevens vastgelegd over de gezondheid en leefstijl van de deelnemende vrouwen, hun (al dan niet) gebruik van geneesmiddelen, het verloop van de zwangerschap en bevalling, en de gezondheid van het kind. Op deze wijze ontstaat een steeds grotere bron aan data waaruit geput kan worden voor algemene informatie over de veiligheid van de gebruikte geneesmiddelen, maar ook voor gericht onderzoek naar specifieke middelen en/of veiligheidsissues.
SSRI’s rondom de zwangerschap
Hoewel SSRI’s veel gebruikt worden tijdens de zwangerschap, is er in de literatuur nog steeds veel controverse en discussie over de veiligheid ervan. Het is belangrijk om, liefst al preconceptioneel, het gesprek aan te gaan met de patiënte en samen een goede afweging te maken. De Richtlijn SSRI en zwangerschap van de NVOG bespreekt de belangrijkste afwegingen voor zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die SSRI’s gebruiken tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode.4 De eerdergenoemde factoren die belangrijk zijn in de ‘risk benefit’analyse, zullen hierna aan bod komen.
Bij vrouwen die behandeld worden voor een chronische aandoening is het van belang om tijdig een mogelijke zwangerschapswens ter sprake te brengen. Idealiter is het ziektebeeld in een rustige fase bij aanvang van de zwangerschap. Ineens stoppen met een antidepressivum of het wisselen van medicatie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een terugkeer van de depressie. Plan dus een eventuele wisseling van antidepressivum zo veel mogelijk vóór, niet tijdens de zwangerschap. Als blijkt dat een vrouw al zwanger is en een SSRI gebruikt, kan zij deze op indicatie blijven gebruiken. Bij starten van een antidepressivum tijdens een bestaande zwangerschap gaat de voorkeur bij de SSRI’s, op basis van de hoeveelheid ervaring en de hoogte van het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten, uit naar citalopram of sertraline.
Ernst van het onderliggende ziektebeeld
Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige effecten hebben voor moeder en ongeboren kind. In verschillende studies wordt het niet behandelen van een depressie in verband gebracht met vroeggeboorte en laag geboortegewicht.5 In een studie van Cohen et al. met 65 vrouwen die gestopt waren met het gebruik van de SSRI voor de zwangerschap, krijgt 68% van de vrouwen een terugval van de depressie tijdens de zwangerschap.6 Een goede afweging van de risico’s voor moeder en foetus van het niet behandelen van de onderliggende aandoening tegen de mogelijke risico’s van SSRIgebruik is dus van belang. Bespreek deze afweging met de patiënte, om te voorkomen dat ze stopt met de medicatie uit angst voor nadelige zwangerschapsuitkomsten.
Zwangerschapsduur tijdens de blootstelling
Bij chronische medicatie (zoals bij SSRI’s doorgaans het geval is) vindt de blootstelling tijdens de hele zwangerschap plaats. De mogelijke risico’s verschillen per trimester. In het eerste trimester vindt de aanleg van weefsels en organen plaats. Schadelijke invloed van buitenaf in deze periode kan leiden tot een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Na het eerste trimester vinden rijping en groei van de organen plaats. In het tweede en derde trimester kunnen vooral functionele schade en farmacologische effecten plaatsvinden. Blootstelling in het derde trimester kan leiden tot ontwenningsverschijnselen bij het pasgeboren kind. De ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel vindt gedurende de hele zwangerschap plaats en blijft dus gevoelig voor eventuele schadelijke effecten, met een mogelijk risico op langetermijneffecten op de ontwikkeling van het opgroeiende kind.
Aangeboren afwijkingen
Veruit de meeste studies die gedaan zijn naar de risico’s van het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap richtten zich op aangeboren afwijkingen. De eerste waarschuwingen voor de risico’s van het gebruik van SSRI’s komen uit 2005.7 Voor paroxetine werd een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien in vergelijking met de andere antidepressiva. Met name ventriculaire septumdefecten kwamen vaker voor. De studies die daarop volgden waren in eerste instantie vooral gericht op paroxetine en het risico op (hart)afwijkingen. Een metaanalyse uit 2016 meldt een oddsratio van 1,23 (95%CI 1,061,43) bij gebruik van paroxetine in het eerste trimester en het risico op hartafwijkingen.8 Later kwamen er ook steeds meer publicaties over de mogelijke risico’s van andere SSRI’s. De studies die tot op heden gepubliceerd zijn laten tegenstrijdige resultaten zien. In een metaanalyse uit 2018 worden negen studies geïncludeerd waarbij het risico op afwijkingen na gebruik van een SSRI vergeleken is met vrouwen uit de algemene populatie. Twee van deze negen studies zien een significant verhoogd risico op afwijkingen in het algemeen. In de metaanalyse komt een gepoold relatief risico (RR) naar voren van 1,11 (95%CI 1,031,19). Het risico is echter niet statistisch significant verhoogd als alleen de vier studies meegenomen worden waarbij de controlegroep bestaat uit vrouwen met een psychiatrische aandoening (1,04 (95%CI 0,951,13). Het is dus mogelijk dat de onderliggende aandoening een rol speelt: confounding by indication. 9 Er zijn tot nu toe dus geen eenduidige aanwijzingen dat het gebruik van een SSRI leidt tot een sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen in het algemeen. In een groot deel van de onderzoeken is specifiek gekeken naar het risico op hartafwijkingen bij de verschillende SSRI’s. In een recente metaanalyse uit 2021 werden zestien studies geïncludeerd waar gekeken is naar hartafwijkingen na SSRIgebruik. Zeven van de geïncludeerde studies zien een statistisch significant verhoogd risico op aangeboren hart afwijkingen, de andere negen zien dit niet.10 Deze metaanalyse rapporteert een oddsratio van 1,25 (95%CI 1,151,37) voor het risico op hartafwijkingen bij gebruik van SSRI’s als groep.10 Er wordt geschat dat hartafwijkingen in de algemene populatie bij 6,58,2 per duizend geboorten voorkomen.11 De absolute risico’s op hartafwijkingen bij gebruik van een SSRI zijn dus laag. Hoewel de meeste aandacht uitgaat naar hartafwijkingen zijn er ook studies die naar andere
afwijkingen gekeken hebben. In de metaanalyse uit 2018 werd een gepoold RR van 1,49 (95%CI 1,052,10) berekend op basis van vier studies op neuralebuisdefecten, 2,96 (95%CI 1,874,70) op basis van drie studies op cystennieren, 1,30 (95%CI 1,061,61) op basis van twee studies op klompvoet, 1,81 (95%CI 1,222,68) op basis van vijf studies op buikwanddefecten, 1,73 (95%CI 1,032,89) op basis van drie studies op omfalokèle en 1,89 (95%CI 1,193,00) op basis van twee studies op gastroschisis.9 Ook hierbij geldt dat de resultaten niet eenduidig zijn tussen de afzonderlijke studies. Meer onderzoek is nodig voor een goede risicoinschatting over deze specifieke afwijkingen.
PPHN
In vijf publicaties wordt het gebruik van een SSRI in verband gebracht met het optreden van persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) bij de neonaat. PPHN is een zeldzame aandoening die in twee tot zes van de duizend geboorten voorkomt.12 Voor elke duizend vrouwen die een SSRI gebruiken, zal één extra casus van neonatale PPHN ontstaan door gebruik van de SSRI. Een mogelijk mechanisme hierachter is de stijging in serotoninespiegels wat zorgt voor vasoconstrictie. Hoewel het absolute risico dus laag is, wordt vanwege de ernst van de aandoening aangeraden om poliklinisch te bevallen en de neonaat te monitoren op verschijnselen van PPHN, waaronder blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.
Onthoudingsverschijnselen
In diverse studies wordt gesproken over poor neonatal adaptation syndrome (PNAS) als gevolg van SSRI gebruik tijdens de zwangerschap. Bij ongeveer een derde van de neonaten treedt dit syndroom op. Effecten die hierbij gezien worden zijn prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen. Deze effecten kunnen onthoudingsverschijnselen zijn of mogelijk het gevolg van serotoninetoxiciteit. Het precieze mechanisme hierachter is nog niet opgehelderd. Over het algemeen treden deze effecten in de eerste uren/dagen na de bevalling op. De effecten zijn meestal mild van aard en gaan over het algemeen binnen enkele dagen tot 2 weken weer over.13
Andere zwangerschapsuitkomsten
Diverse studies hebben gekeken naar het risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht. In een metaanalyse werden achttien studies geïncludeerd waar het risico op vroeggeboorte onderzocht is na gebruik van een SSRI. Twaalf van deze studies vonden een significant verhoogd risico op vroeggeboorte. Ook werden negen studies geïncludeerd naar het risico op laag geboortegewicht, waarvan er vier een significant verhoogd risico vonden. Hoewel sommige studies dus een verhoogd risico zien, is niet uit te sluiten dat de onderliggende psychiatrische aandoening hier een rol in heeft gespeeld (confounding by indication).14,15
Conclusie
De ruime ervaring met SSRI’s die de afgelopen jaren is opgebouwd laat tot nu toe geen sterk verhoogde risico’s zien op nadelige zwangerschapsuitkomsten. Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen kan niet worden uitgesloten. De absolute risico’s zijn echter laag. In de studies is vaak lastig te onderscheiden of de geziene effecten het gevolg zijn van het gebruik van de SSRI, of van de onderliggende aandoening. Het is belangrijk om een depressie goed te (blijven) behandelen tijdens de zwangerschap. Niet behandelen van een depressie kan ook nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte, te laag geboortegewicht en verergering van de depressie. Maak samen met de zwangere een afweging van de mogelijke nadelige gevolgen van de depressie tegen die van het geneesmiddel. Bij een goede indicatie kan SSRIgebruik worden voortgezet, met extra monitoring van de pasgeborene.
Relevant Psyfarartikel
Van Vliet I, Lambregtse-van den Berg MP. De multidisciplinaire richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie. Psyfar 2014;9(1):51-6.
Literatuur
3. Vorstenbosch S, Winkel B te, Gelder MMHJ van, et al. Aim and
Design of pREGnant, the Dutch Pregnancy Drug Register. Drug
Saf 2019;42(1):1-12. 9. Gao SY, Wu QJ, Sun C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of more than 9 million births. BMC Med 2018;16(1):205. 10. De Vries C, Gadzhanova S, Sykes MJ, et al. A systematic review and meta-analysis considering the risk for congenital heart defects of antidepressant classes and individual antidepressants.
Drug Saf 2021;44(3):291-312.
Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyfar.nl.
De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.
