Q&A

Dr. A.J. Risselada

Interactie tussen energydrank en methylfenidaat

14-jarig meisje met ADHD en hechtingsstoornis; zij gebruikte Medikinet CR (20 mg). Gebruik gestaakt na ernstige tachycardie, interventie met behulp van ambulance , later bleek dat ze twee liter energydrank had gedronken . Ze wil niet helemaal stoppen met energydrank (groepsgebeuren), maar toch wel graag weer medicatie om zich op school beter te kunnen concentreren. Dus niet in het weekend. Welke medicatie bij herstart, welke controle is er nodig en is er iets te zeggen over welke hoeveelheid energydrank acceptabel is?

Ik zou de oorspronkelijke medicatie gewoon herstarten in de oorspronkelijke dosis. Het probleem is immers niet door de medicatie veroorzaakt maar door de energydrank. De Medikinet zal een bijdragende rol hebben gespeeld. Geen controles anders dan normaal, maar gebruiksadviezen rondom die energydrank zijn wel nodig. Bij voorkeur gewoon niet op dagen dat ze methylfenidaat gebruikt, of in zeer beperkte hoeveelheden. De ene energydrank is de andere niet, dus er is geen algemeen advies te geven. Of je moet guanfacine als alternatief overwegen voor methylfenidaat.

‘Zo nodig’-medicatie

Ik schrijf veel lage doseringen antipsychotica voor bij kinderen met ASS. Vaak is er bij deze kinderen sprake van emotieregulatieproblematiek. Dit gaat vaak wel wat beter met een lage dosis van bijvoorbeeld risperidon dan wel aripiprazol, maar desondanks krijgen kinderen soms dan nog wel eens een uitbarsting. Is het dan zinvol om bijvoorbeeld een benzodiazepine ernaast te geven? Of nog een extra dosis antipsychotica zo nodig, of bijvoorbeeld pipamperon als zo nodig erbij? is dit zinvol en/of mogelijk?

Instellen op medicatie bij verlengd QT-syndroom

Ongeveer 60-jarige vrouw, bekend met verlengd QTsyndroom, waardoor 25 jaar geleden hersenschade na reanimatie en coma. Zij heeft last van paranoïde wanen, angst, somberheid en insomnia. Quetiapine en mirtazapine voor de slaap hadden geen effect. Het hoofdartikel van Psyfar september 2012 heb ik gelezen. Een praktisch advies met betrekking tot medicatie bij deze problematiek stond er echter niet in (‘het is zaak alert te zijn bij familiair verlengd QT-interval’). Wat zijn nu de beste mogelijkheden? Ik meen dat bij aripiprazol wel gerapporteerd is dat het eerder een verkorting dan een verlenging van het QT-interval kan geven. Is dat bij deze patiënte dan de beste keuze van de antipsychotica? Kan daar dan nog een SSRI bij? Of neemt het risico dan zodanig toe, dat een SSRI altijd vermeden dient te worden?

De partieel agonisten zijn QTneutraal. Lurasidon is ook gunstig. Alle andere antipsychotica kunnen QTverlenging geven. Mirtazapine en quetiapine die al geprobeerd zijn konden dat ook. Het maakt andere antipsychotica niet per se gecontraindiceerd, behalve haloperidol in hogere doseringen, pimozide en sertindol. Het blijft vooral een kwestie van monitoren. Toevoegen van een SSRI kan eventueel ook, maar dan zou ik sertraline kiezen en in elk geval geen citalopram of escitalopram. Liever ook geen fluvoxamine, paroxetine en fluoxetine vanwege de interacties met onder andere antipsychotica waardoor de QTproblemen (die dosisafhankelijk zijn) kunnen toenemen.

Ik zou altijd proberen te volstaan met één middel. Als dat laag gedoseerd is en het effect nog onvoldoende, dan eerst de dosering wat verhogen. Additietherapie met andere ‘dempers’ zou ik zo veel mogelijk vermijden als je nog niet hebt kunnen vaststellen dat een hogere dosis van een middel als monotherapie onvoldoende effectief is. Vooral nonmedicamenteuze interventies zijn ook relevant. Kortdurend de dosis van hetzelfde antipsychoticum verhogen (zo nodig) is ook een mogelijkheid.

Afbouw mirtazapine

Een 19-jarige jonge vrouw, bekend met autisme, krijgt mirtazapine vanwege stemmingsklachten, moeite met eten (geen eetlust) en forse slaapproblemen. In eerste instantie helpt dat goed, met name bij een dosis van 7,5 mg. We proberen zonder resultaat nog even een hogere dosering van 15 mg om de stemmingsklachten beter te behandelen. Er ontstaat een situatie dat 7,5 mg eigenlijk niets meer doet op het slapen en eten en verhogen ook geen soelaas biedt. We besluiten af te bouwen. Bij het afbouwen en poging tot staken treedt er een opvallende toename van klachten op (instabiele stemming, lichamelijke klachten, angst). Patiënte wordt opgenomen en tijdens een opname wordt er afgebouwd naar 3,75 mg mirtazapine. Patiënte wordt ontslagen met 3,75 mg mirtazapine om de dag. Ook deze stap leverde initieel veel toename van klachten op die nu weer stabieler zijn. Patiënte is vastbesloten verder af te bouwen en te stoppen. Bij de verzekeraar vragen we om vergoeding van een taperingstrip, maar het is de vraag of dat gaat lukken. Vanwege opvallend veel bijwerkingen, ook bij andere psychofarmaca, plannen wij een genetisch onderzoek naar een eventueel polymorfisme van de CYP-enzymen. Voor nu zoeken we op korte termijn naar de meest rationele volgende afbouwstap als we van de verzekeraar geen toestemming krijgen een taperingstrip te bestellen. Heeft het zin om het interval van inname nog weer verder te vergroten in het kader van afbouw?

Genetisch onderzoek heeft weinig zin in dit geval, of je moet het inderdaad vanwege eerdere problemen met andere psychofarmaca willen doen (mits die CYP2D6- en/of CYP2C19-substraat zijn). Ik verwacht er weinig van op basis van het huidige verhaal als het specifiek om de mirtazapine gaat, dat met name een CYP3A4substraat is. Er is ook een mirtazapinedrank van 15 mg/ ml. Daarmee zou u kleinere stapjes kunnen maken. Ik zou het interval niet verder vergroten. In voorkomende gevallen heb ik ook wel eens promethazinestroop als vervanger aangeraden, omdat het waarschijnlijk vooral de sterke antihistaminerge werking van mirtazapine is die wegvalt en de problemen veroorzaakt. Met die stroop kun je ook wel kleinere stapjes maken. Maar goed, mirtazapinedrank lijkt me de beste oplossing als die taperingstrips niet kunnen.

Switch escitalopram naar venlafaxine

Vanwege onvoldoende effect van escitalopram (20 mg 1 dd 1) wil ik switchen naar venlafaxine (jonge vrouw met depressieve episode). Switchwiki geeft aan eerst escitalopram in stapjes van 5 mg af te bouwen tot stop en dan venlafaxine te starten (ik neem aan ca. 1 week per stap?). Dan duurt het dus even voordat we venlafaxine hebben gestart. Zou dat sneller kunnen?

Ja hoor, dat kan wel sneller wat mij betreft. Ik denk dat het zelfs wel goed gaat als u van de ene op de andere dag zou switchen van 20 mg escitalopram naar 75-112,5 mg venlafaxine (tenzij er een afwijkend metabolisme is). Alternatief is een kruisschema, waarbij u bijvoorbeeld de escitalopram halveert en start met 37,575 mg venlafaxine. Als dat goed gaat, de escitalopram stoppen en de venlafaxine verder ophogen. Kan een of meer dagen later.