LEKÁRSKE NOVINY 11/2022

S lováci sú majstri sveta. V komplikovaní svojho života. Keby sa dokázali na seba pozrieť z odstupu, očami iných, videli by, že sme vo svete vôbec nedostali taký zlý lós. Svojou nekončiacou nespokojnosťou a frfľaním sa radi ubezpečujeme, že sme osudom podvedení a ubiedení. Máme v rukách taký veľký ľudský a ekonomický potenciál, že máme všetky predpoklady na úspešný a spokojný život. Spokojnosť je však stav mysle a nie stav účtu. Omnoho chudobnejšie národy sveta by nás mohli inšpirovať v tom, ako sa radovať z každého dňa.

Tohtoročné udalosti preverujú naše schopnosti vyrovnať sa s negatívnymi globálnymi trendami v našom mikrosvete. Nie sme jediní, ktorí sa musia zbaviť záťaže bohorovnosti, prameniacej z blahobytu. Podobne, ako počas pandémie covidu, aj teraz máme príležitosť uvedomiť si, čo je naozaj podstatné a na akých hodnotách stojíme. Môžeme sa napríklad zamerať na naše rodiny, blízkych a priateľov. Môžeme sa venovať sebazdokonaľovaniu a štúdiu. Môžeme spoznávať blízky, či vzdialený svet. A môžeme sa učiť trpezlivosti a menej sa ponosovať. Ľudský život je nielen krehký, ale aj príliš krátky na to, aby sme si ho špinili negatívnymi emóciami.

Prajem vám pokojný advent, pozitívne predvianočné dni a veľa zdravia.

INZERCIA

Efektívnejšie zdravotníctvo

MUDr. Rastislav Zanovit pôsobí ako všeobecný lekár pre dospelých. V prvom rade zdôrazňuje poctivú prevenciu – každý občan má nárok na preventívnu prehliadku raz za dva roky a hoci zatiaľ treba ľudí k tomu vyzývať a pripomínať im to, verí, že sa to postupne zmení a poistenci budú v tejto veci aktívnejší. Ďalším pilierom kvality je poskytnúť maximum, čo sa v rámci súčasných možností dá, pričom zdôrazňuje, že až 80 percent zdravotných

problémov pacienta môže vyriešiť praktický lekár – ak niekoho posiela na odborné vyšetrenie, tak je to preto, lebo nemá kvôli preskripčným obmedzeniam alebo diagnostickým možnostiam možnosť pomôcť mu, alebo si nevie s jeho problémom rady alebo je to kvôli narušeniu terapeutického vzťahu.Tretím pilierom kvality je rýchla diferenciálna diagnostika – všeobecný lekár musí rozlíšiť, či pacient patrí do nemocnice alebo nie, či ten problém, ktorý pacient

má, vyžaduje chirurgické riešenie alebo nie, či ho vie zvládnuť sám alebo potrebuje pomoc ambulantného špecialistu. K tomu potrebuje mať aj vybavenie ako ekg, ultrazvuk s dopplerom, POCT (rýchle testovanie z krvi priamo na ambulancii) s možnosťou vyšetrovať CRP, IL-6, troponín, NT-proBNP, D-dimér. Bonus je, ak má v blízkosti dostupný rtg. Takto sa dokáže z veľkej miery eliminovať chybovosť a zbytočný pohyb pacienta v systéme.

strana

investície do telemedicíny prinesú benefity pre pacienta, ale aj zníženie výdavkov na zdravotníctvo.

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

[ Svetový den boja proti dekubitom

Wilhelm Conrad röntgen

Foto: freepik.com

Telemedicína sa postupne stáva nevyhnutnou súčasťou systému poskytovania zdravotnej starostlivosti so zámerom jej zlepšovania, takže zavádzanie nových technológií by malo viesť k zvýšeniu kvality zdravia a života. Aký je váš pohľad na pojem telemedicína?

Z pohľadu všeobecného lekára za telemedicínu považujem akékoľvek vybavenie pacienta - poistenca bez toho, aby musel prísť fyzicky na ambulanciu. Z pohľadu chirurga by sme za telemedicínu mohli považovať napríklad operovanie cez 5g sieť prostredníctvom robota (vzdialené poskytovanie zdravotnej starostlivosti). Jedna časť telemedicíny je to, že vieme predpisovať lieky, takže pacient nemusí prísť po fyzický recept, čo sa v podstate využíva pri chronických predpisoch a takisto aj pri riešení akútnych problémov. Ďalšia zložka, nazval by som ju diagnostická, je kedy vieme monitorovať rôzne parametre, ako je saturácia O 2 , tep, tlak krvi, váha, hladina cukru, vieme vyšetriť EKG, funkciu pľúc, či očné pozadie, čiže slúži nám to na riešenie akútnych problémov, ako aj na monitoring chronických ochorení v prirodzenom prostredí chorého.

Vy ste už pred rokmi urobili malý priekopnícky krok, kedy ste oslovili lekárne a chronicky predpisované lieky a zdravotnícke pomôcky sa k pacientom dostávali „ľahšie“.

Primárne táto aktivita súvisela s vynúteným presťahovaním mojej ambulancie, kde som mal obmedzené možnosti čakania v ča-

Efektívnejšie zdravotníctvo

vynaložené úsilie neskôr a takisto aj potrebu hospitalizácií.

Priblížte nám vaše konkrétne skúsenosti s pacientmi - koľkých a akých máte v sledovaní?

kárni, tak som uvažoval, ako eliminovať potenciálny pretlak napríklad čakania na predpísanie liekov. Vychádzal som z vlastnej skúsenosti, že nerád čakám, keď nemusím čakať. Tak to vzniklo, oslovil som lekárne, ktoré boli priamo v meste, štyri z piatich lekární s tým problém nemali, spustili sme to a celkom dobre to fungovalo. Teraz som sa už k tomu mohol oficiálne priznať, nakoľko od roku 2018 po spustení eZdravia už nebolo nutné recepty tlačiť a koordinovať to s lekárňami, teraz si pacient môže eRecept vybrať aj v inom meste či obci. Keď som si za rok 2018 urobil štatistiku, tak 40% všetkých vybavených poistencov bolo “bezkontaktne”.

Čo vy ako všeobecný lekár viete sledovať - akých pacientov viete takto sledovať, ako ich filtrujete, ako sa k takej ponuke stavajú samotní pacienti, je v tomto smere niečo limitujúce?

Vďaka zapojeniu sa do projektu Goldmann Systems mám možnosť používať certifikované zdravotnícke pomôcky, ktoré okrem vyššie uvedeného očného pozadia umožňujú prostredníctvom dátovej zbernice odosielať zaznamenané údaje do webovej aplikácie, kde si ich môžem kedykoľvek prezerať. Navyše, čo je veľká výhoda, sú nastavené alerty, to znamená, ak niektorá hodnota presiahne nastavený rozsah, automaticky prichádza notifikácia. Ide o jednoduché periférne zariadenia, ktoré majú bluetooth funkciu a sú spárované s mobilným telefónom, ktorý je naprogramovaný ako dátový zberač a tieto údaje následne odosiela do dátového centra.

Sledovať vieme všetkých pacientov, ktorí o túto službu prejavia záujem. Samozrejme treba vytipovať tých, ktorí by mohli

mať najväčší benefit z tohto monitorovania. Osobne najväčšiu pomoc vnímam u pacientov v chronickom srdcovom zlyhávaní, kedy vďaka parametrom, ako tlak, tep, hmotnosť, prípadne saturácia v nejakom časovom úseku, vieme vyhodnotiť, či je zdravotný stav stabilizovaný alebo či sa zhoršuje a podľa toho vieme vstúpiť do liečby a upraviť ju. Ďalej vhodní kandidáti sú pacienti s chronickým ochorením pľúc, respektíve priedušiek, pacienti liečení na cukrovku, ďalej pacienti s obezitou a pridruženými komorbiditami a takisto aj pacienti s jednoduchým vysokým tlakom, ktorých chceme bližšie monitorovať a odkontrolovať nastavenú liečbu. Pacientov vyberám takým spôsobom, že im vysvetlím, prečo by malo zmysel stav monitorovať a pokiaľ súhlasia, tak si zariadenia prevezmú a začnú sa merať. Boli aj takí, ktorí odmietli túto možnosť. Pravdepodobne im to nevyhovovalo, u niektorých bol problém so sieťovým pripojením, nakoľko ich dom nemal dostatočný signál.

V čom je to prínos pre vás ako lekára a v čom pre samotného pacienta?

Prínos pre lekára je v tom, že má pacienta pod lepšou kontrolou, vie sa kedykoľvek pozrieť na jeho merania, a tým pádom zhodnotiť jeho zdravotný stav. Pre pacienta, respektíve pre príbuzných, ak sa o pacienta stará niekto z blízkych, je benefit v tom, že liečba, a tým pádom celková starostlivosť, je bezpečnejšia. Pre zdravotný systém z môjho pohľadu je benefitom, že takýto pacient určite menej navštevuje APS, urgentné príjmy a volá záchranky. Naša investícia do pacienta na začiatku zníži naše

Momentálne mám v sledovaní 18 pacientov, z ktorých štyria sú po kardiochirurgickom zákroku, rovnaký počet s chronickým srdcovým zlyhávaním, dvaja s postcovidovým syndrómom, šiesti s arteriálnou hypertenziou, po jednom pacientovi mám s astmou, po TX obličky a po covide.

Čo vám doterajšie sledovania priniesli?

Niektoré parametre som u pacientov sledoval už aj predtým, len mi ich hodnoty, respektíve ich príbuzní, museli hlásiť. Výhodou je, že teraz to ide automaticky. Viem si predstaviť, že napríklad monitoring hmotnosti by ocenili pediatri pri sledovaní novorodencov či už fyziologických, ale aj patologických, či gynekológovia CTG pri sledovaní gravidity. Čo sa týka zlepšenia, bolo by určite výhodné mať len jedno zariadenie.

Lekári neraz pociťujú veľkú vyťaženosť a k zavádzaniu ďalších akoby „úloh naviac“ sa stavajú skepticky. Ako vidíte mentálne nastavenie lekárov k telemedicíne?

Veľa lekárov bolo naučených, že aj kvôli predpisu chronicky užívaných liekov potrebovali, aby pacient prišiel osobne. Možno ten kontakt s pacientom saturoval ich pocit dôležitosti a vážnosti (JA sa starám o VAŠE zdravie). Toto telemedicína odbúrava a prenáša zodpovednosť na pacienta. Čiže, ak sa chce občan liečiť, máme mu poskytnúť všetko, čo je potrebné, ak sa nechce liečiť, treba ho nechať tak, netreba ho za to karhať a vzbudzovať v ňom výčitky, či pocit viny. Samozrejme, je potrebné, aby bol predtým dostatočne poučený a vedomý si rizík svojho konania. Pacientovi musíme zjednodušiť prístup k zdravotnej starostlivosti. Napríklad aj ku chronickým predpisom. Bez toho si myslím, že compliance nebudeme mať. A druhý krok bezpečnej liečby je aj monitoring. Pokiaľ sa bude pacient monitorovať doma a dáta budeme mať v našom systéme, tak si myslím, že je pod lepšou kontrolou, ako keby mal chodiť každý mesiac na kontroly a mali by sme ho vidieť. Samozrejme, dôležité je aspoň raz ročne alebo raz za dva roky zhodnotiť celkový stav, prípadne prehodnotiť súčasnú liečbu.

Aké kroky, pokiaľ ide o telemedicínu, je potrebné podľa vás podniknúť?

layout a grafika Bc. miroslav pekár riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár

Možno to nesúvisí priamo, ale je to možno povinný medzistupeň k telemedicíne. Uvažoval som nad turné po Slovensku v rámci propagácie POCT (point of care testing), že budem chodiť po jarmokoch alebo vianočných trhoch s prístrojom a ľudia si budú môcť kúpiť vyšetrenie z kvapky krvi ako napríklad zmrzlinu. Ďalším krokom je zavedenie takýchto POCT automatov, podobne ako sú automaty na kávu či občerstvenie, kde by si mohli ľudia zmerať z krvi parametre, ktoré teraz meriame bežne na ambulancii. Tak toto by som chcel podniknúť - spropagovať POCT a tak zabezpečiť prechod na samotestovanie v rámci nemocničných chodieb, čakární, vlakových staníc, nákupných centier a podobne. Dôležité je prepojenie na eZdravie. Napríklad môj pacient na Hlavnej stanici v Bratislave s triaškou a zimnicou si urobí v automate CRP a PCT, údaje sa načítajú do eZdravia, ja posielam pacientovi liečbu a poučenie, čo ďalej. Teda v takýchto jednoduchších prípadoch žiadne APS, urgenty či záchranky.

Čo všetko pre ďalší rozvoj telemedicíny treba urobiť, kto a aké kroky by konkrétne mal v tomto smere podniknúť v najbližšej budúcnosti?

Telemedicína podľa mňa má byť nástroj na to, aby ľudia žili dlhšie a žili kvalitnejšie. Mala by sa stať nástrojom na to, aby sa znižovali výdavky na zdravotnú starostlivosť. Telemedicína ako nástroj nám môže pomôcť v situácii, keď sa zvyšuje dopyt po zdravotnej starostlivosti a znižuje sa personálna kapacita systému tento dopyt saturovať. Preto musíme hľadať také riešenia, aby nám nejaké legislatívne alebo iné rámce neblokovali túto cestu, lebo bez tejto modality si neviem predstaviť fungovanie v budúcnosti. Teraz mám na mysli ochranu údajov a všetko ostatné, čo s tým súvisí, ale v tejto problematike nie som úplne doma.

Skúste záverečné zhrnutie najpodstatnejších benefitov telemedicíny.

Ako som spomenul, benefitom je zvýšenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti, zvýšenie compliance k svojmu zdraviu a starostlivosti oň, zníženie nákladov krátkodobých, ale aj dlhodobých z pohľadu verejných výdavkov na zdravotníctvo. A takisto vnímam a očakávam v budúcnosti zapojenie umelej inteligencie do týchto procesov, ktoré majú veľký potenciál uplatniť sa aj v tejto oblasti. -jps-

JUdr. Jana Smolková

Jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd inzercia ing. Slavomíra dermeková sales@lekarskenoviny.sk ing. miriam puhová inzercia@lekarskenoviny.sk

email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk

telefón: +421 917 799 278

www.lekarskenoviny.sk

FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov. © veevent s.r.o.

mUDr. rastislav Zanovit pôsobí ako všeobecný lekár pre dospelých a svoju ambulanciu má v námestove. Jeho cieľom je poskytovanie čo najkvalitnejšej zdravotnej starostlivosti.

Svetový deň boja proti dekubitom

Závažný problém je nevyhnutné efektívne zvládať a klásť dôraz na prevenciu

17. november

v druhej polovici novembra si každoročne pripomíname Svetový deň boja proti dekubitom s cieľom upozorňovať odborníkov, laickú verejnosť i všetkých zainteresovaných na závažnosť problematiky preležanín a tým napomáhať ich efektívnemu riešeniu. Aktivity v tomto smere vedú k upozorneniu na skutočnosť, že milióny ľudí na celom svete by sa mohli problémom s preležaninami a ranami vyhnúť, ak by mali dostupnú, správnu a dôslednú starostlivosť. Tá sa musí zameriavať aj na komplexné ošetrovanie kože a potenciálne rizikových miest z pohľadu tvorby dekubitov. Prevencia dekubitov by mala byť chápaná ako základné ľudské právo.

Podľa výskumov je až v 95% prípadov vzniku preležanín na vine nedostatočná starostlivosť. Ale napriek tomu, že vo väčšine prípadov možno predchádzať vzniku dekubitov, existujú aj tzv. nepreventabilné dekubity, ktoré sa objavujú, hoci sú dodržané všetky preventívne opatrenia – stáva sa to v dôsledku vnútorných faktorov organizmu, ktorým nie je možné zabrániť.

vznik a stupne dekubitov Dekubity (preležaniny) sú rany spôsobené tlakovým poškodením tkanív, spôsobených dlhým súvislým ležaním pacienta – názov pochádza z latinského slova decumbere – položiť, ľahnúť si. Dekubity vznikajú najčastejšie u pacientov dlhodobo pripútaných na lôžko. Ide o ischemické poškodenie až nekrózu kože, podkožia a svalstva, vyvolané mnohými navzájom súvisiacimi faktormi. Dekubity sa tvoria väčšinou na miestach s malou vrstvou tuku a svalových tkanív a tlakom z vonkajšieho prostredia oproti kosti; čím je vrstva týchto tkanív tenšia, tým je väčšie nebezpečenstvo vzniku preležanín. Pre klinické hodnotenie dekubitov je nevyhnutné vedieť, že i nenápadný prejav na povrchu kože môže predstavovať rozsiahle poškodenie pod povrchom. U každého pacienta sa preležaniny môžu tvoriť rozdielne dlhý čas a taktiež môže byť rôzny aj priebeh ich vzniku, z čoho plynie potreba dobre a správne ovládať

klasifikáciu dekubitov. Predstupňom preležanín je začervenanie pokožky, ktorú keď stlačíme, tak zbledne. V tomto prípade je ešte veľká nádej, že pri správnom postupe a ošetrení sa podarí zabrániť vzniku preležanín.

I. stupeň – erytém

Tlaková lézia je bez poškodenia kože, sčervenanie už nebledne, oblasť je opuchnutá, teplá, ale nebolestivá. Prejavuje sa pocit pálenia alebo svrbenia pokožky.

II. stupeň – pľuzgier

Dochádza už k čiastočnému poškodeniu kože, začína sa vytvárať pľuzgier. Prináša to väčšie bolesti.

III. stupeň – nekróza

Narúša sa štruktúra tkanív medzi kosťou a pokožkou. Poškodenie zasahuje do podkožnej vrstvy, kde môže pomaly dochádzať k odumieraniu tkaniva. Vytvára sa vred, krytý suchou čiernohnedou chrastou z odumretých buniek alebo vlhkým žltohnedým povlakom.

Iv. stupeň – vred

Dochádza k rozsiahlej deštrukcii, odumiera svalové tkanivo,

poškodená je aj kosť. Stále sa môže vytvárať chrasta, dochádza k podmínovaniu okrajov a k odumieraniu tkaniva pod nimi.

rizikové faktory

U 5 až 25% ležiacich pacientov sa objavia preležaninové vredy, pričom počas života majú dekubit takmer všetci ochrnutí pacienti. Preležaniny vznikajú u pacientov v bezvedomí alebo u inak imobilných chorých, s léziami periférneho alebo centrálneho nervového systému, s obmedzenou pohyblivosťou kĺbov, s vážnymi zlomeninami, u starých ľudí, s metabolickými poruchami, rozvratom vnútorného prostredia, hypoproteinémiou, malnutríciou, anémiou. Riziko vzniku dekubitov zvyšuje horúčka, potenie, dehydratácia, inkontinencia moču a stolice. Preležaniny bývajú v sakrálnej, gluteovej oblasti, v oblasti trochanter maior, na lakťoch, pätách, záhlaví, lopatkách, lícach, nose. Rizikových pacientov je možné vyhľadávať prostredníctvom niekoľkých hodnotiacich škál, umožňujúcich zaviesť preventívne opatrenia včas a na úrovni, ktorá zodpovedá konkrétnemu pacientovi; v súčasnosti existuje asi 40 škál hodnotenia rizika vzniku dekubitov.

K najčastejším rizikovým faktorom vzniku dekubitov patria vonkajšie, teda miestne príčiny vzniku dekubitov: mechanické vplyvy - tlak, trenie a strižné (trhacie) sily, ďalej vlhko a pH kože. Vnútorných príčin je viacero, najčastejšie sú to poruchy cirkulácie, dýchania, výživy, hydratácie, mobility, vyprázdňovania, telesnej teploty a iné. Najvyššie riziko vzniku dekubitov je u dlhodobo ležiacich a starších pacientov. K preventívnym opatreniam patrí denná kontrola stavu kože a sliznice, aktivizovanie chorého v zmysle udržania rozsahu pohyblivosti kĺbov, minimalizovanie poranenia kože, polohovanie chorého podľa harmonogramu. Je potrebné používať statické matrace (vzduchové alebo dynamické), vykonávať hygienickú starostlivosť u chorého podľa jeho individuálnych potrieb a minimalizovať tak kontakt chorého s vlhkosťou, spôsobenou inkontinenciou či potením. Napokon je dôležité aj sledovanie príjmu potravy a nasadenie diéty bohatej na bielkoviny, minerály a vitamíny. Cieľom prevencie je zníženie tlaku, zabránenie pôsobenia vonkajších mechanických vplyvov, hygiena a normalizácia celkového stavu pacienta.

„Kvalitnou a správnou prevenciou je možné odvrátiť vznik dekubitov.

Výskyt preležanín je jedným z indikátorov kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Pri liečbe a prevencii dekubitov vychádzame zo stručnej referenčnej príručky vypracovanej European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) a zo štandardných postupov ministerstva zdravotníctva,“ pripomenula vedúca Katedry ošetrovateľstva Fakulty zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove PhDr. Terézia Fertaľová, PhD.

Ako dodala, nie všetky tieto odporúčania sa dodržiavajú a to z rôznych dôvodov. V zdravotníckych zariadeniach napríklad nie sú dostupné potrebné antidekubické pomôcky, aj keď sú dnes na trhu produkty vlhkého hojenia rán používané na prevenciu dekubitov, štandardne sa nevyužívajú; dôvodom môže byť nevedomosť odborníkov o ich existencii, prípadne finančná nákladnosť.

Prevencia ale nie je len o financiách, je o postoji, disciplíne a záujme ošetrujúceho personálu venovať náležitú pozornosť prevencii a liečbe dekubitov.

Diagnostika a liečba dekubitov

Diagnostika dekubitov zahŕňa anamnézu, hodnotenie funkčného stavu a sebestačnosti, klinické vyšetrenie a diferenciálny diagnostický prístup – diagnostika sa prevádza vždy diferencovane, hlavne po dôkladnom posúdení a rozdelení pacientov podľa rizikovosti. Je dôležité správne posúdiť riziko vzniku u pacienta a efektívne a včas zasiahnuť, či už preventívne alebo v našich podmienkach omnoho častejšie terapeuticky. Liečba sa prispôsobuje tomu, v akej fáze sa dekubity nachádzajú. Pri priebežnom hodnotení efektu ošetrovania sa zvažuje adekvátnosť a efektívnosť ošetrenia, napríklad vhodnosť použitých liečiv alebo posúdenie frekvencie ošetrovania. Terapeutické postupy sa zabezpečujú vo vzťahu k podpore procesu hojenia dekubitu.

„Z pohľadu ošetrovateľskej starostlivosti je potrebné, aby sme dodržiavali a riadili sa štandardnými postupmi, ktoré sú dané. Na druhej strane je nevyhnutné realizovať audit ich plnenia a realizovať účinné opatrenia vedúce k dodržiavaniu štandardných postupov a zdôvodňovanie ich porušovania. V druhom kroku je významné používať zdravotnícke pomôcky, ktoré nám vedia efektívne pomôcť v prevencii vzniku dekubitov. Bez vedomia, že takéto pomôcky sú na trhu, nemôžeme očakávať, že sa budú využívať, preto je vzdelávanie v tejto oblasti nevyhnutnosťou. Vhodným riešením je vytvorenie tzv. ranových tímov. Členovia takéhoto tímu sa stanú odborníkmi v prevencii a liečbe chronických rán. Ich vedomosti a skúsenosti môže využívať celé zdravotnícke zariadenie, pacient na tom môže len profitovať,“ skonštatovala PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Bez entuziazmu jednotlivcov a erudovaných sestier to však nie je možné zrealizovať. V praxi sa stretávame s tým, že sestry využívajú rutinné pracovné postupy, ktoré nadobudli v rámci pregraduálneho vzdelávania v minulosti a niekde je obtiažne ich meniť, prípadne chýba záujem ich meniť. Pri zistení nedostatkov a chýb je preto potrebné aktívne hľadať riešenia a sústrediť sa na ich odstraňovanie. Chirurgicky sa dekubity riešia v prípadoch, že podmienky pacienta nedovoľujú polohovanie (imobilný pacient) a hojenie spontánne alebo ide o hlboký dekubit plnej hrúbky mäkkého kožného krytu s obnažením hlbokých štruktúr.

„Cieľom zákroku je rekonštrukcia kožného krytu v mieste defektov miestnymi lalokovými plastikami (axiálny kožný lalok, miestna kožná plastika, fasciokutánny lalok, muskulokutánny lalok), prípadne v kombinácii s kožnými transplantáciami. Výsledkom je uzavretie mokvajúcej rany a obnova celistvosti kožného krytu. Proces trvá niekoľko týždňov a po zhojení je potrebné polohovanie imobilného pacienta, respektíve rehabilitácia čiastočne mobilného pacienta niekoľko mesiacov. Čím pasívnejší prístup a infekcia, tým sa liečba predlžuje a komplikuje,“ informoval nás prednosta Kliniky popálenín, plastickej a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnice AGEL Košice-Šaca MUDr. Peter Lengyel, PhD.

Snaha o skvalitnenie života pacientov

Dekubity sú závažný ošetrovateľský problém. vznikajú ľahko a rýchlo, ale majú ďalekosiahle následky v podobe vzniku zdravotných, sociálnych i ekonomických problémov. riešenie problémov pacientov s dekubitmi si vyžaduje efektívny prístup multidisciplinárneho tímu. Dôležitá je spolupráca sestier a lekárov-špecialistov, ako aj iných odborníkov. A samozrejme aj následná dôkladne vykonávaná rehabilitácia. Cieľom liečby je znovuobnovenie zdravia pacienta –zhojenie dekubitov, získanie sebestačnosti, zabránenie vzniku ďalších komplikácií a sekundárnych zmien u pacientov, čím sa zvýši ich kvalita života.

Je potrebné uvedomiť si, že zabezpečenie optimálneho prostredia a zefektívnenie starostlivosti výrazne napomáha k zlepšeniu liečby dekubitov a ich prevencii predovšetkým u starších pacientov, ako aj u pacientov s poruchami mobility a imobilných pacientov.

PhDr. Terézia Fertaľová, PhD.

MUDr. Peter Lengyel, PhD.

Chronická obštrukcná choroba pl’úc

Od roku 2002 si pravidelne v druhej polovici novembra pripomíname Svetový deň chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Týmto ochorením celosvetovo trpí viac ako 64 miliónov ľudí, takmer tri milióny ľudí mu ročne podľahne a kým v súčasnosti sa považuje za piatu najčastejšiu príčinu úmrtia na svete, WHO predpokladá, že vzhľadom na zvyšujúci sa počet pacientov s týmto ochorením sa v roku 2030 stane CHOCHP treťou najčastejšou príčinou úmrtia.

Prevalencia predstavuje 5 až 30 percent dospelých vo veku viac ako 40 rokov. Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií bolo u nás v roku 2008 registrovaných okolo 86 tisíc pacientov s CHOCHP s rôznymi formami od ľahších až po veľmi ťažké prípady, pričom dlhodobo je najvyšší počet pacientov sledovaných v Prešovskom kraji. Trend výskytu ochorenia mal aj u nás v nasledujúcich rokoch mierne stúpajúcu krivku a potom pokles; v roku 2010 bolo dispenzarizovaných pacientov 91 tisíc, no v roku 2015 ich bolo už o osem tisíc menej a o dva roky neskôr okolo 80 tisíc.

Definícia a diagnostika

CHoCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc je život ohrozujúce ochorenie, charakterizované pretrvávajúcimi respiračnými príznakmi a obmedzením prietoku vzduchu (obštrukciou) v dôsledku abnormalít dýchacích ciest a pľúcnych mechúrikov, ktoré sú zvyčajne spôsobené významnou expozíciou škodlivými časticami alebo plynom s podielom faktorov hostiteľa pri rozvoji ochorenia. Toto ochorenie sa často vyskytuje v profesiách, kde je človek vystavený cementovému prachu, sírovodíku, smogu. Prejavuje sa chronickým kašľom, často s produkciou hlienov, dýchavičnosťou a častejšími infekciami dýchacích orgánov. Aj keď je ochorenie nevyliečiteľné, môže byť dobre liečiteľné a skorá diagnostika predchádza ďalším pridruženým komplikáciám, keďže škody, ktoré vznikli na dýchacích cestách, sa už zvrátiť nedajú.

Ochorenie je veľkým celosvetovým zdravotným, ekonomickým aj sociálnym problémom. Je zákerné v tom, že sa začína veľmi nenápadne a často sa prejaví v štádiu, keď sú pľúcne funkcie už veľmi obmedzené. Mnohí ľudia však ani netušia, že by týmto ochorením mohli trpieť, keďže príznaky sa rozvíjajú pomaly a mnohí akceptujú chronický kašeľ či dýchavičnosť ako bežnú súčasť starnutia či ako dôsledok

fajčenia. Vyšetrenie na CHOCHP zahŕňa detailné posúdenie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, spirometriu, rtg. snímok hrudníka a stanovenie adekvátnej liečby. V súčasnosti máme dostatok kvalitných a účinných liekov, ktoré pacientom prinášajú úľavu od príznakov a bránia rozvinutiu ochorenia.

Aj martinské pracovisko lieči pacientov s CHoCHP Klinika pneumológie a ftizeológie Univerzitnej nemocnice Martin a Jesseniovej LF Univerzity Komenského v Martine je pracovisko, ktoré sa zaoberá diagnostikou a liečbou celého spektra ochorení pľúc. Vzdeláva študentov medicíny, pripravuje odborníkov špecialistov v odbore pneumológia a ftizeológia. Zároveň sa venuje vede a výskumu vo svojom odbore. Ročne v nekovidových časoch odhospitalizuje viac ako 1 500 pacientov a na jej ambulanciách vybaví viac ako 18 000 pacientov. Patrí medzi tri univerzitné pracoviská v SR a je jediným pracoviskom svojho druhu v Žilinskom samosprávnom kraji,

lancii pre ochorenia pľúcneho interstícia, na pracovisku funkčnej diagnostiky, na bronchoskopickom pracovisku a v spánkovom laboratóriu. Niektoré špecializované ambulancie patria k národným centrám, menovaným MZ SR, a sústreďujú sa v nich pacienti z celého Slovenska. V súčasnosti klinika disponuje vybavením a erudíciou na poskytovanie špičkovej zdravotnej starostlivosti v odbore pneumológia a ftizeológia. Z unikátneho vybavenia musíme spomenúť, že ako jediné pracovisko v SR disponujeme možnosťou radiálnej endobronchiálnej ultrasonografie na diagnostiku periférnych nádorov pľúc.

„Pokiaľ ide o chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, typickým pacientom je dlhoročný fajčiar, aktívny, ale aj pasívny, ktorý má dlhodobý kašeľ a postupne sa zhoršujúcu dušnosť. Dušnosť môže prichádzať veľmi pozvoľna a pacient bez toho, aby si to uvedomil jej prispôsobuje svoj životný štýl, chodí pomalšie, redukuje svoje fyzické aktivity. Svoju nevýkonnosť môže pripisovať iným ochoreniam

Z hľadiska liečby sú dnes odporúčané dva ciele: redukcia symptómov, zlepšenie kvality života a redukcia budúceho rizika, znížením výskytu exacerbácií a mortality.

ktoré je vyhľadávané pacientmi z celého Slovenska. Počas COVID pandémie patrila medzi kľúčové reprofilizované pracoviská Univerzitnej nemocnice Martin, na tomto pracovisku bolo hospitalizovaných viac ako 800 pacientov s ochorením COVID-19.

V súčasnosti sa naplno venuje pacientom s pľúcnymi ochoreniami, ktorým poskytuje zdravotnú starostlivosť na 42 štandardných lôžkach a 4 lôžkach jednotky intenzívnej starostlivosti. V ambulantnej starostlivosti poskytuje svoje služby v 2 pľúcnych ambulanciách, imunoalergologickej ambulancii, pneumoonkologickej ambulancii, ambulancii pre spánkové poruchy dýchania, ambu-

alebo veku. Dôležitá je identifikácia takéhoto pacienta a vykonanie spirometrického vyšetrenia s potvrdením obštrukčnej ventilačnej poruchy a pneumologickým vyšetrením,“ približuje zástupca prednostu kliniky MUDr. Ivan Kocan, PhD., MHA.

Z hľadiska liečby sú dnes odporúčané dva ciele: redukcia symptómov - zlepšenie kvality života (úľava od dušnosti, zlepšenie tolerancie fyzickej záťaže) a redukcia budúceho rizika - zníženie výskytu exacerbácií (epizódy zhoršenia dýchania) a zníženie mortality.

„Liečbu si môžeme rozdeliť na nefarmakologickú a farmakologickú. Kľúčové v nefarmakologickej liečbe sú zanechanie fajčenia, vakcinácia proti pneumokokom, influenze a COVIDu. Nosenie rúška alebo respirátora v čase vyššieho výskytu respiračných infekcií sa osvedčilo ako dobrý spôsob zníženia rizika infekčných exacerbácií CHOCHP. Ďalšou doplnkovou liečbou je pľúcna rehabilitácia.

Základná farmakologická liečba je inhalačnými preparátmi obsahujúcimi bronchodilatans. Pri ľahkých formách v úvode liečby to môže byť krátko účinkujúci pre-

parát zo skupiny anticholinergík alebo beta2mimetík. Na dlhodobú liečbu sa používajú dlhoúčinkujúce preparáty zo skupiny antagonistov muskarínových receptorov a beta2mimetík. V súčasnosti sa v klinickej praxi úspešne používajú aj kombinované preparáty obsahujúce obidve účinné látky v jednom inhalačnom systéme v dávkovaní 1x alebo 2x denne. Časť pacientov profituje aj z podávania inhalačných kortikoidov, ktoré však nemôžu byť podávané bez bronchodilatancií. Posledné obdobie máme pre ťažkých pacientov k dispozícii kombináciu všetkých troch liečiv, teda dlhodobé anticholinergikum, dlhodobé beta2mimetikum a inhalačný kortikosteroid v jednom inhalačnom systéme. Takáto trojkombinácia v jednom inhalačnom systéme vie zjednodušiť užívanie liečby pacientovi. Vyššie popísaná liečba (monoterapia, duálna terapia alebo trojitá liečba) v závislosti od stupňa závažnosti ochorenia CHOCHP dosahuje v rozličnej miere oba vyššie popísané ciele,“ vysvetľuje MUDr. Kocan.

Za určitých okolností, pokiaľ táto liečba pri dobrej compliance pacienta nestačí, ju možno ďalej eskalovať podľa určitého fenotypu pacienta. Veľmi dôležitá je správna inhalačná technika pacienta, dobre vybraný inhalačný systém adekvátny mentálnym schopnostiam pacienta a jeho schopnosti vyvinúť dostatočné inspiračné úsilie, ako aj jeho schopnosti koordinácie s aktiváciou inhalátora. Pri pokročilejšom ochorení a rozvinutí respiračnej insuficiencie možno pacientovi poskytnúť domácu kyslíkovú liečbu a v prípade potreby až domácu neinvazívnu pľúcnu ventiláciu.

„V našich ambulanciách bežne diagnostikujeme a liečime chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, v prípade zhoršenia zdravotného stavu pri exacerbácii CHOCHP pacienta hospitalizujeme, kedy zintenzívňujeme bronchodilatačnú liečbu, podávame systémové kortikosteroidy (dlhodobá liečba systémovými kortikosteroidmi u pacientov s CHOCHP nie je odporúčaná), v prípade akútnej respiračnej insuficiencie indikujeme oxygenoterapiu, prípadne neinvazívnu pľúcnu ventiláciu. V terminálnych štádiách ochorenia diskutujeme s pacientom strop liečby jeho ochorenia,“ pokračuje MUDr. Kocan.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je heterogénne ochorenie s viacerými fenotypmi, s podobnou symptomatológiou s určitými ochoreniami, ako je napríklad srdcové zlyháva -

nie, preto je nesmierne dôležité v rámci diferenciálnej diagnostiky na toto ochorenie myslieť a prípadne ho vylúčiť. Bližšie aktuálne informácie o tomto ochorení vydáva každoročne globálna iniciatíva pre obštrukčnú chorobu pľúc vo svojich odporúčaniach s názvom GOLD, ktoré sú dostupné na https://goldcopd.org alebo bližšie rozobraté špecifiká liečby a navrhované postupy liečby v regióne centrálnej a východnej Európy v publikácii od kolektívu autorov pod vedením profesora Valipura s názvom Recommendations for COPD management in Central and Eastern Europe, publikovanom v tomto roku v Expert Review of Respiratory Medicine a ktorého preklad v slovenskom jazyku vyjde v nasledujúcom čísle časopisu Respiro.

mýty o CHoCHP

– liečba zmysel má

S ochorením sa spája viacero mýtov, ktoré sa nie celkom zakladajú na pravde.

Pre riziko CHOCHP musíte byť fajčiar. Aj keď je pravdou, že približne tri štvrtiny ľudí s týmto ochorením sú súčasní alebo bývalí fajčiari, nie je to jediná príčina ochorenia. Keď už máte diagnózu, nemá zmysel prestať fajčiť. Štúdie ukázali, že ak aktívni fajčiari s týmto ochorením prestanú fajčiť, dôjde u nich k spomaleniu progresie ochorenia, skoncovať s fajčením teda význam má. CHOCHP postihuje iba pľúca. Ochorenie môže mať účinky na celé telo; ak je nízka hladina kyslíka v krvi, telo musí pracovať viac, pre srdce je ťažšie posielať krv cez pľúca do organizmu a tým sa zvyšuje systémový tlak, čo môže zvýšiť riziko srdcových chorôb. Ak máte CHOCHP, nemôžete cvičiť. Naopak, cvičenie je dôležité pre udržanie dobrej kvality života pri tejto diagnóze. Pokiaľ sa človek nehýbe, stráca svalovú hmotu a výdrž, dýchavica sa zhorší. Preto sa odporúča nájsť pomoc v pľúcnej rehabilitácii; odborník naučí, ako správne dýchať, ako uvoľniť hlien z dýchacích ciest, kardio a posilňovacie cvičenia pomôžu zvýšiť pocit kondície. Neexistuje skutočne účinná liečba CHOCHP. Aj keď ide o ireverzibilné ochorenie, liečba môže výrazne zlepšiť kvalitu života. Účinné sú bronchodilatanciá, veľmi nápomocný je pľúcny rehabilitačný program, kombinujúci vzdelávanie, podporu a cvičenie, ktoré pomôžu organizmu fungovať počas celého dňa. Existuje viacero spôsobov liečby, ktoré chorému môžu významne pomôcť a priaznivo ovplyvniť fyzické, ale i duševné zdravie. -jps-

mUDr. Ivan Kocan pri svojom pacientovi. Foto: unm.sk

Deficit rastového hormónu – prechodné obdobie z pohľadu pediatrického endokrinológa

Liečba rastovým hormónom sa ukončuje po finaLizácii rastu v závisLosti od zákL adnej diagnózy, priebehu puberty a veku zahájenia Liečby. v tomto období, ktoré nazývame obdobie prechodné, však stáLe pretrváva somatický vývoj jedinca. preto je nevyhnutné podľa aktuáLnych poznatkov pristúpiť k prehodnoteniu sekrécie rastového hormónu a násLedne potreby Liečby jeho metaboLickou dávkou v záujme zvýšenia kvaLity života pacienta.

Rast je základnou charakteristikou detského veku. Ukončuje sa zrastením epifyzárnych rastových štrbín.(1) Klinicky závažná porucha rastu je definovaná, ak je skóre smerodajnej odchýlky telesnej výšky menej ako -2 SDS pre daný vek, pohlavie a populáciu a/alebo rastová rýchlosť pod 25. percentil.(1,2) Za relevantnú situáciu považujeme aj jav, ak u dieťaťa príde k odklonu rastu od prediktívneho pásma, alebo nebodaj k zástave rastu.(1)

Vo všetkých vymenovaných prípadoch vyžaduje dieťa komplexné pediatrické a endokrinologické vyšetrenie, vylúčenie inej príčiny deficitu rastu a v indikovaných prípadoch pacienta podrobujeme stimulačným testom na určenie hypofýzových funkcií vrátane sekrécie rastového hormónu.(1) V bežnej praxi realizujeme testy dva, klonidínový a inzulínový.(1) Pred testovaním podávame u dievčat starších ako

10 rokov a chlapcov viac ako

11 rokov bez známok puberty v krátkej schéme estrogény, ako priming na zvýšenie špecificity testov.(3) Organické vrodené príčiny deficitu rastového hormónu, ako aj stavy po operáciách a ožiarení CNS nevyžadujú stimulačné testy.(3) Liečba rastovým hormónom je podľa súčasnej slovenskej legislatívy indikovaná u doleuvedených pacientov,(1,2,4) dávkovanie závisí od diagnózy:

1. s deficitom rastového hormónu: 0,025–0,035 mg/kg/deň,

2. u detí narodených ako malé na svoj gestačný vek s postnatálnym rastovým zlyhaním (SGA): 0,035 mg/kg/deň,

3. Turnerov syndróm, Noonanovej syndróm, deficit SHOX génu: 0,035–0,05 mg/kg/deň,

4. s Prader-Williho syndrómom: 1,0 mg/m2 /deň,

5. s chronickou renálnou insuficienciou: 0,045–0,05 mg/kg/ deň.

Liečba sa ukončuje, ak je rastová rýchlosť <1–2 cm/rok, čo potvrdzujeme stanovením kostnej zrelosti vyšetrením kostného veku pomocou rtg snímky nevodiacej ruky. Finalizácia je samozrejme závislá od pohlavia, indikácie a v neposlednom rade od veku zahájenia liečby, nástupu a priebehu puberty. Aj pri ukončení rastu však u jedinca pretrváva reziduálny somatický rast, vývoj kostí a svalovej hmoty.(5) Hovoríme o tzv. prechodnom období, „transition period“, ktoré je definované ako obdobie somatických a psychických zmien v čase od ukončenia puberty do dosiahnutia plnej maturácie organizmu.(6) Zvyčajne sa začína v neskorom adolescentnom veku, po dosiahnutí štádia puberty Tanner 5, čo je približne u chlapcov 14,7 +/- 2,2 rokov a u dievčat 14,0 +/2,4 rokov života a končí sa 6–7 rokov po dosiahnutí finálnej výš-

ky, priemerne u chlapcov v 16,8 +/- 2,2 rokoch a u dievčat o niečo skôr, v 15,2 +/- 2 rokoch života.

(6,7) Sekrécia rastového hormónu a inzulínu podobného rastového faktoru 1 (IGF1) dosahuje maximum v strednom a poslednom štádiu puberty, následne dochádza k poklesu sekrécie týchto pôsobkov, podľa niektorých prác až do veku medzi 20. a 30. rokom

života.(7) Táto fáza je teda kritická pre správny vývoj kostnej a svalovej hmoty a oddialeniu následkov osteoporózy v neskoršom veku.(8) Vzhľadom na uvedené skutočnosti a fyziológiu pokračujúceho vývoja organizmu predstavuje teda toto obdobie pre detského endokrinológa veľkú výzvu, ktorá vychádza zo skutočnosti, že 22% pacientov s deficitom rastového hormónu diagnostikovaných počas detstva vyžaduje liečbu aj vo veku dospelom.(9) Základnou úlohou špecialistu je prehodnotenie etiológie deficitu rastového hormónu a následné zhodnotenie potreby liečby rastovým hormónom.(7,9) Cieľom postupu je zabezpečiť dosiahnutie finálneho somatického vývoja predovšetkým vrátane svalovej a kostnej hmoty,

Publikácia tohto článku bola podporená spoločnosťou NovoNordisk Slovakia, s. r. o.

kompletizácia reprodukčného systému, zlepšenie lipidového profilu, redukcie metabolického a kardiovaskulárneho rizika a tak zvýšenie kvality života jedinca. (6,7) Postup v prechodnom období závisí od základnej diagnózy dieťaťa. Odporúčania vychádzajú z konsenzu Európskej spoločnosti pre detskú endokrinológiu.

(7) U pacientov s deficitom rastového hormónu na podklade vrodenej alebo získanej organickej anomálie centrálnej nervovej sústavy a teda aj adenohypofýzy a obrazom panhypopituitarizmu je predpoklad deficitu rastového hormónu vysoký. Táto skupina nevyžaduje retestovanie hladiny rastového hormónu (RH) v stimulačných testoch. Po ukončení prechádzame na dávkovanie RH v metabolickej dávke bez prerušenia liečby.(7,8) U ostatných pacientov je potrebné prehodnotiť hypofýzové funkcie vyšetrením hladiny IGF1 jeden, maximálne tri mesiace po ukončení liečby rastovým hormónom.(6,7,8) Od bazálnej koncentrácie IGF 1 vyšetreného za týchto podmienok sa odvíja indikácia retestovania inzulínovým stimulačným testom, pretože podľa nej rozde -

MUDr. Eva Vitáriušová, PhD., doc. MUDr. Ľudmila Košťálová, CSc. Detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v bratislave a Národného ústavu detských chorôb v bratislave

ľujeme pacientov do dvoch hlavných skupín:(6,7,8,10)

1. Pacienti s vysokou pravdepodobnosťou deficitu rastového

hormónu v dospelom veku. Ak

je hladina IGF 1 </= -2 SDS pre dané laboratórium, u pacientov predpokladáme závažný deficit rastového hormónu a nie je nevyhnutné testovanie stimulačným testom, zahajuje sa liečba rastovým hormónom v metabolickej dávke. (7,10)

2. Pacienti s nízkou pravdepodobnosťou deficitu rastového hormónu v dospelom veku. Ak

je hladina IGF 1 > -2 SDS ale nižšia ako fyziologická hodnota, pacient podstupuje stimulačný inzulínový test za štandardných podmienok. V prípade, že maximálny výstup hladiny rastového hormónu nepresahuje viac ako 3 ug/l(7,10) alebo podľa menej kritickejších prác viac ako 5 ug/l(6,8) ani v jednej vzorke testu, potvrdzujeme deficit rastového hormónu v dospelom veku.(7,10)

Ak je hladina IGF 1 v norme, pacient nepotrebuje retestovanie, ale pri anatomických anomáliách je odporúčané sledovanie možného vývoja deficitu hypofýzových funkcií.(7,10) Celý postup sumarizuje Obrázok 1 (podľa 7). Ak je liečba rastovým hormónom v metabolickej dávke indikovaná, je potrebné jej včasné zahájenie, v záujme zachovania kontinuity dosiahnutých benefitov doteraj-

šej liečby.(9) Je dnes jasne definované, že predĺženie intervalu bez liečby vedie k zhoršeniu nielen kvality života, ale aj k objektívne dokázateľným zmenám v lipidovom profile v zmysle posunu k proaterogénnemu stavu.(9) Rizikom ostáva aj strata adherencie spolupracujúceho pacienta v prípade zbytočne dlhého obdobia bez potrebnej liečby.(8) Metabolická dávka rastového hormónu sa pohybuje od 0,2–0,5 mg/deň za pravidelného sledovania hladiny IGF 1,(7) na túto dávku prechádzame postupne. V prechodnom období je nevyhnutné venovať pozornosť aj pacientom, ktorí sú liečení rastovým hormónom, ale jeho nedostatok nemajú. U subjektov s Prader-Williho syndrómom sledujeme produkciu kortizolu, funkcie gonád, štítnej žľazy a metabolizmu tukov a sacharidov. Liečba rastovým hormónom v metabolickej dávke závisí od výsledku retestovania. Dievčatá s Turnerovým syndrómom nevyžadujú prehodnotenie sekrécie rastového hormónu. Multidisciplinárne sledujeme autoimunitné, kardiologické ochorenia, kostný metabolizmus a substituujeme gonadálne hormóny. U detí narodených ako malé na svoj gestačný vek je liečba rastovým hormónom ukončená pred dosiahnutím finálnej výšky. Podľa hladiny IGF1 po ukončení liečby prehodnocujeme sekréciu rastového hormónu retestovaním,

obrázok 1 – postup pri prehodnotení sekrécie rastového hormónu po ukončení liečby (upravené podľa 7 a 8).

Ukončenie liečby rastovým hormónom - prehodnotenie po 1 až 3 mesiacoch

vysoká pravdepodobnosť deficitu rastového hormónu v dospelosti

vrodená/získaná organická anomália CnS

Hladina IGF </= -2 SD

bez potreby retestovania inzulínovým stimulačným testom

nízka pravdepodobnosť deficitu rastového hormónu v dospelosti

norma <hladina IGF 1> -2 SD

retestovanie inzulínovým stimulačným testom

nedostatočný výstup rastového hormónu

Zahájenie liečby rastovým hormónom v metabolickej dávke

Dostatočný výstup rastového hormónu

Ukončenie sledovania

Hladina IGF 1norma

bez potreby retestovania inzulínovým stimulačným testom

Anatomická anomália CnS

sledujeme parametre kardiometabolického stavu. U pacientov s chronickým renálnym zlyhaním a liečbou rastovým hormónom neindikujeme v dospelom veku z hľadiska produkcie a liečby rastovým hormónom ďalšie sledovanie endokrinológom.(7,10)

Sledovanie pre možný vývoj deficitu hypofýzových funkcií

rastovým hormónom. Spoločným cieľom odborníkov je minimalizovať riziko dôsledkov deficitu rastového hormónu na kostný metabolizmus, kardiovaskulárny systém a metabolické parametre a zlepšiť kvalitu života pacienta.

adult care. J Pediatr (Rio J) 2021; 97: 595–602. 6. Hauffa bP, Touraine P, Urquhart-Kelly T, et al.. Managing Transition in Patients Treated with Growth Hormone. Front Endocrinol (Lausanne) 2017; 8: 346. doi: 10.3389/fendo.2017.00346. 7. Clayton PE, Cuneo RC, Juul A, et al. European Society of Paediatric Endocrinology. Consensus statement on the management of the GH-treated adolescent in the transition to adult care. Eur J Endocrinol 2005; 152:165–170. 8. Ahmid M, Ahmed SF, Shaikh MG. Childhood-onset growth hormone deficiency and the transition to adulthood: current perspective. Ther Clin Risk Manag 2018; 14: 2283–2291. 9. Kołtowska-Häggström M, Geffner ME, Jönsson P, et al. Discontinuation of growth hormone (GH) treatment during the transition phase is an important factor determining the phenotype of young adults with nonidiopathic childhood-onset GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2646–2654. 10. Ho KK, GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur J Endocrinol. 2007; 157: 695–700.

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Nové využitie telemedicíny v oblasti biomedicínskeho inži nie rstva

Strojnícka fakulta Technickej univerzity v Košiciach (SjF TUKE) je v súčasnosti známa najmä vývojom vodíkových technológií, ktoré boli integrované a predstavené na Expo v Dubaji vo forme vodíkového autobusu a športového auta. Za týmto špičkovým výskumom nezaostáva ani výskum v oblasti biomedicínskeho inžinierstva. Už dlhodobo je nosne orientovaný do oblasti návrhu, testovania a výroby personalizovaných implantátov pomocou 3D tlače.

Strojnícka fakulta TUKE v spolupráci so spoločnosťou Biomedical Engineering, s.r.o. vyvíjajú novú generáciu inovatívnych kraniálnych, maxilo-faciálnych, spinálnych, hrudných implantátov a implantátov pre regeneratívnu medicínu s prísľubom ich skorej klinickej adaptácie a využitia v rámci výrobných nemocníc. Doposiaľ bolo vyvinutých, vyrobených a chirurgicky aplikovaných takmer 500 implantátov na Slovensku, ale aj vo svete. K ďalším oblastiam, ktorým sa katedra venuje patrí biosenzorika, medicínske modelovanie a simulácie, vývoj a výroba zdravotníckych pomôcok a zariadení pre oblasť traumatológie, protetika a ortotika a taktiež meranie so zameraním na počítačovú tomografiu. Jednou z výskumných úloh na katedre je taktiež aplikácia magnetických mikrovlákien ako bezkontaktných a bezdrôtových senzorov v spolupráci s UPJŠ v rámci Cassovia New Industry Cluster (CNIC) v Košiciach. Biomedicínske inžinierstvo je interdisciplinárna oblasť, vyžadujúca si spoluprácu viacerých vedných odborov a klinickej praxe. SjF TUKE má preto efektívnu spoluprácu s viacerými nemocnicami na Slovensku, ku ktorým patrí napríklad UNLP v Košiciach, Nemocnica Košice-Šaca a.s., Univerzitná nemocnica Martin a ďalšími zdravotníckymi pracoviskami. Nezaostáva ani spolupráca so zahraničnými univerzitami a inštitúciami, ako napr. ČVUT v Prahe, Univerzitou v Maribore (Slovinsko), Univerzitou v Bialystoku (Poľsko), UIC v Chicagu (USA), resp. významnými zahraničnými partnermi sú belgická spoločnosť Materialise, nemecká EOS GmbH, resp. rakúsky LIthoz. Momentálne sa rozbiehajú aktivity s viacerými spoločnosťami mimo oblasti personalizovaných implantátov, ako napr. so Siemens Healthineers, Goldmann Systems a dalšími. Ide o oblasti medicínskeho

modelovania, simulácií, umelej inteligencie, resp. telemedicíny.

Každým rokom stúpa počet traumatických poranení, ktoré súvisia najmä so športovými aktivitami a automobilovými haváriami. Medzi takéto traumy patria aj zlomeniny holennej kosti a zlomeniny v oblasti krčnej chrbtice. Fixácia takýchto zlomenín sa v súčasnosti rieši viacerými spôsobmi, najmä internou a externou fixáciou. Najčastejšie používané interné a externé fixátory sú však veľmi invazívne, pretože ich skrutky (piny) pri fixácii penetrujú kosť pri internej fixácii v rámci vnútra dreňovej dutiny a pri externej fixácii skrz celý prierez kosti, t. j. cez obidve kompakty a celú dreňovú dutinu. Dôležitý aspektom externej fixácie je aj telemedicína, nakoľko pacient s externým fixátorom v domácom prostredí potrebuje monitoring prostredníctvom senzorov a telemetrického prenosu dát. Kombináciu týchto technických riešení vznikla spolupráca na spoločnom projekte so spoločnosťou Godmann Systems. Nápad spojenia externých fixátorov bez penetrácie kosti so senzormi a telemetrickým prenosom dát vyústil do prípravy spoločného projektu Katedry biomedicínskeho inžinierstva a merania, SjF TUKE (zodpovedný riešiteľ), spoločnosti Goldmann Systems a Biomedical Engineeringsakronymom SmartFIX. Výskum a vývoj inteligentných traumatologických externých fixačných systémov vyrobených s využitím digitalizačných metód a technológií aditívnej výroby, ako znie jeho názov, je spolufinancovaný z Európskeho fondu regionálneho rozvoja, operačného programu Integrovaná infraštruktúra, projekt 313010BWQ1 financovaný z výzvy OPII-VA/DP/2021/ 9.301. Hlavným cieľom projektu je aplikácia monitorovacích funkcií na individualizované inteligentné zariadenia – tzv. smart devices vyvinutých partnermi projektu

v oblasti externých fixátorov dolných končatín a hlavy so spätnou väzbou zameranou pre zamedzenie zlyhania fixácie a zabezpečenie správnosti terapeutického procesu. Vzdialený monitoring post traumatických pacientov bude zabezpečovaný prostredníctvom IT riešenia na mieru (softvéru) a tzv. traumatologického telemetrického multisenzorického interface (hardvéru) na základe zozbieraných real time údajov z jednotlivých smart zariadení a bude podporený priamou online, resp. telefonickou konzultáciou prevádzkovanou technickým a pomocným zdravotníckym personálom. Ambíciou projektu je biomechanicky, materiálovo a funkčne pomocou inteligentných riešení inovovať externý fixátor, ktorý disponuje viacerými výhodami oproti klasickým pinovým fixátorom. Napríklad pri aplikácii na dlhých kostiach nepreniká pinless fixátor do dreňovej dutiny a značne redukuje riziko šírenia zápalu, pri jeho zavádzaní sa miesto penetrácie kosti nemusí predvŕtať, čo značne znižuje čas montáže. Ďalšou úlohou projektu je zlepšenie terapeutických vlastností osteosyntetického aparátu, ktoré v súčasnosti nevyhovujú požiadavkám z klinickej praxe vzhľadom k nízkej modularite, nedostačujúcim fixačným vlastnostiam a nemožnosti monitorovania fixátora na diaľku pomocou telemedicíny.

Katedra biomedicínskeho inžinierstva a merania SjF TUKE bude v spolupráci so spoločnosťou Biomedical Engineering zabezpečovať konštrukciu a výrobu a testovanie externých fixačných systémov pre dolné končatiny a hlavu s použitím inovatívnych prvkov a personalizácie. Proces návrhu, konštrukcie a výroby bude zabezpečený formou digitalizačného reťazca výroby pomocou CAD softvérov s možnosťou tvorby poréznych štruktúr, topologickej optimalizácie a generatívneho dizajnu. Variantné riešenia budú následne vyrobené pomocou progresívnych technológií výroby, napr. aditívna výroba, hybridná výroba. Inovatívne prvky fixačných systémov budú v podobe penetrácie kosti bez preniknutia do dreňovej dutiny spojenej s aplikáciou senzorov tlaku, teploty, zrýchlenia a vôle fixácie. Externé fixátory budú vyrobené na základe využitia personalizovaného prístupu spojeného

Personalizované implantáty vyrobené pomocou 3D tlače, ako výstup spolupráce Katedry biomedicínskeho inžinierstva a merania SjF TUKe a spoločnosti biomedical engineering

s exaktnou parametrizáciou pacienta pomocou rôznych druhov skenovacích a diagnostických metód s výberom vhodných senzorických riešení po rozmerovej a funkčnej stránke. Na aktivite sa budú podieľať najmä pracoviská SjF TUKE v Košiciach, na ktorých pôsobia odborní garanti projektu. Po nadobudnutí poznatkov získaných z aktivít partnerov bude v rámci aktivity vyrobený funkčný smart fixátor - SMARTFIX na úrovni TRL 5, schopný monitorovania správnosti jeho funkcie v reálnom čase na diaľku. Projekt má priniesť vývoj a výrobu externých fixátorov bez penetrácie

kosti pre oblasť traumatológie, ktoré obmedzia výskyt kontaminácie kosti a skrátia dobu rekonvalescenicie, čo v konečnom dôsledku prinesie šetrenie nákladov na liečbu pacienta.

Významným prínosom bude tiež aplikácia telemedicíny v traumatológii, pre vzdialené monitorovanie pacienta s externým fixátorom. Umožní sa tak sledovať proces fixácie – mechanické parametre „sily“ fixácie, ako aj snímanie vybraných fyziologických parametrov pacienta. Našou snahou je kontrolovať hojenie zlomeniny a v prípade potreby preventívne zasiahnuť.

Autori: prof. Ing. Radovan Hudák, PhD.

Katedra biomedicínskeho inžinierstva a merania - SjF, TUKE Ing. Marek Schnitzer, PhD. Biomedical Engineering Ing. Jana Hlubeňová, PhD.

Katedra biomedicínskeho inžinierstva a merania - SjF, TUKE Dr. h. c. mult. prof. Ing. Jozef Živčák, PhD., MPH dekan SjF TUKE

Ladislav Bitto Goldmann Systems, a.s.

Zodpovedá poskytovate l’ zdravotnej starostlivosti za výsledky

Základnou povinnosťou každého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade so zákonom, aby bol dosiahnutý stav lege artis. V prípade postupu non lege artis môže byť voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti uplatnená zodpovednosť. Je však možné pod zodpovednosť za stav non lege artis subsumovať zodpovednosť za výsledky laboratórnych vyšetrení? Zodpovedá vôbec poskytovateľ zdravotnej starostlivosti za výsledky laboratórnych vyšetrení?

ZÁKLADNoU PoŽIADAVKoU NA PoSKY toVANIE

ZDRAVotNEJ StARoStLIVoStI JE PoStUP LEGE ARtIS

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť vždy v súlade so zákonom, aby bol dosiahnutý stav lege artis. Táto základná právna povinnosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti je obsiahnutá v zákone o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z. z.), ktorý postup lege artis definuje v § 4 ods. 3 (cit.). V súlade so stavom lege artis je poskytovateľ povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne, pričom správnosť je viazaná na nasledovné atribúty:

• vykonajú sa všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby,

• zabezpečí sa včasná a účinná liečba s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby,

• zohľadnia sa súčasné poznatky lekárskej vedy a bude v súlade so štandardnými postupmi na výkon prevencie, štandardnými diagnostickými a terapeutickými postupmi,

• zohľadní sa individuálny stav pacienta.

Podstatným znakom postupu lege artis je súlad s poznatkami medicíny a biomedicínskych vied. Vo všeobecnosti možno za stav lekárskej vedy považovať poznatky, ktoré sa vyučujú na lekárskych fakultách, resp. sú súhlasne prijímané na odborných medicínskych fórach a súčasne predstavujú najvyššie dosiahnuté poznanie v danej medicínskej oblasti. Povinnosť postupovať lege artis sa vzťahuje na celý proces poskytovania zdravotnej starostlivosti.

ZoDPoVEDNoSŤ ZA VÝSLEDKY LABoRAtÓRNYCH

VYŠEtRENÍ?

Na to, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti postupoval pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti správne, musí lekár tohto poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vykonať všetky zdravotné výkony, ktoré mu pomôžu objektívne zhodnotiť zdravotný stav pacienta a posúdiť existenciu a prítomnosť ochorení pacienta. Správnosť postupu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti by tak mala byť posudzovaná z hľadiska procesu a odbornej metodiky, ktorú zvolil poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (resp. lekár) vzhľadom na osobu pacienta a jeho zdravotný stav. Podľa nášho názoru nie je možné uplatniť zodpovednosť voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti ani voči samotnému lekárovi za výsledky odberov. Pokiaľ lekár zabezpečí vykonanie všetkých vyšetrení (či už sám alebo prostredníctvom odporúčania na vykonanie vyšetrení u iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti), ktoré sa s ohľadom na aktuálne poznatky medicíny a zdravotný stav pacienta považujú za nevyhnutné, podľa nášho názoru postupuje v súlade so zákonom o zdravotnej starostlivosti a teda postupom lege artis. Je dôležité poukázať na to, že lekár ani poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nevedia ovplyvniť to, ako test z odobratej vzorky vykoná konkrétne laboratórium. Čo môže lekár ovplyvniť je zabezpečenie/ nezabezpečenie vykonania daných odberov a zabezpečenie takého postupu pri odbere vzoriek biologického materiálu, ktorý vylúči akúkoľvek možnú zámenu odobratých vzoriek.

laboratórnych vyšetrení?

AJ NEKoNANIE MÔŽE ZNAMENAŤ ZoDPoVEDNoSŤ

ZA PoŠKoDENIE ZDRAVIA PACIENtA

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj nekonanie (napr. nezačatie liečby, jej odloženie, nevykonanie odberov) môže vyvolať právne následky pre zodpovedných aktérov. To znamená, že zodpovednosť za prípadné poškodenie zdravia, resp. za smrť pacienta by mohol lekár/ poskytovateľ zdravotnej starostlivosti niesť práve v prípade, ak by nezabezpečil vykonanie všetkých zdravotných výkonov, ktoré by viedli k zisteniu prípadného ochorenia u pacienta (napr. by nezabezpečil vykonanie nevyhnutných odberov a pod.). V takomto prípade by išlo o konanie non lege artis, za ktoré by mohol niesť občianskoprávnu zodpovednosť priamo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Prípadne by sa za určitých okolností mohla uplatniť aj trestnoprávna zodpovednosť priamo voči lekárovi tohto poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

DÔLEŽItÉ JE VEDIEŤ PREUKÁZAŤ, ŽE NEDoŠLo

K ZÁMENE oDoBRAt ÝCH VZoRIEK

Pokiaľ sa na to pozrieme z pohľadu zabezpečenia takého postupu odoberania vzoriek biologického materiálu, ktorý vylúči akúkoľvek zámenu odobratých vzoriek, je dôležité, aby mala ambulancia prijaté postupy, ktorými vie jasne preukázať, ako postupuje pri odbere vzoriek biologického materiálu. Tieto postupy by mali preukazovať, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti urobil všetko pre to, aby nedošlo k zámene odoberaných vzoriek. Ak sa na to pozrieme z nášho pohľadu právnikov, určite by nás pri prípadnom riešení danej situácie súdnou cestou zaujímalo, či by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vedel preukázať, že nedošlo k prípadnej zámene vzoriek. Preto je podľa nášho názoru nevyhnutné mať prijaté postupy, ktorými vie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti jasne preukázať „takto som postupoval, a preto viem, že k zámene vzoriek v našej ambulancii pri odbere vzoriek nemohlo dôjsť“ (napr. postupy, ako sa označujú skúmavky so vzorkami a pod.).

Bezpečná identifikácia pacienta (aj s ohľadom na presnú identifikáciu pacienta pri odbere biologického materiálu) je súčasťou tzv. interného systému hodnotenia bezpečnosti pacienta, ktorý musí mať každá ambulancia zavedený od 01. 01. 2021. Pre mnohé ambulancie je stále neznámy a netušia, že ho musia mať, ale túto povinnosť upravuje priamo zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (zákon č. 578/2004 Z. z.) v § 79 ods. 1 písm. ba) až bc).

Samotné požiadavky na interný systém hodnotenia bezpečnosti upravuje vyhláška MZ SR č. 444/2019 Z. z. o minimálnych požiadavkách na interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta. Predmetná vyhláška upravuje, že poskytovateľ ambulantnej zdravotnej starostlivosti musí mať v rámci zavedeného interného systému hodnotenia bezpečnosti pacienta aj postupy pre bezpečnú identifikáciu pacienta, ktoré je podľa nášho názoru možné vzťahovať aj na presnú identifikáciu vzoriek odobratých pacientovi.

Pokiaľ by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nevedel dôkazmi vylúčiť možnosť zámeny odobratých vzoriek, nie je vylúčené, že by sa voči nemu mohol uplatniť určitý druh zodpovednosti (a to práve napríklad aj zo strany klinického audítora MZ SR, ktorý vykonáva kontrolu dodržiavania interného systému bezpečnosti pacienta, by mohla byť uložená pokuta až do výšky 10 tis. eur za to, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zavedený tento systém).

SO

N aša advokátska kancelária sa venuje príprave interného systému hodnotenia bezpečnosti pacienta pre ambulancie.

Ak by ste mali záujem dozvedieť sa o ňom viac, neváhajte nás kontaktovať na tel. č.: +421 948 075 965

alebo emailom na: podpora@medipravnik.sk

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Ivan INZERCIA

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

Mgr. Lenka Kavarniková

Profesorka MUDr. Ivana Dedinská, PhD. je jednou z najmladších profesoriek na Slovensku, najvyšší akademický titul má v odbore vnútorné choroby. Je absolventkou Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martine a svojej alma mater zostala verná doteraz. V poslednom období sa sústreďuje na rozvoj klinickej nefrológie a to predovšetkým v zmysle diagnostiky a liečby glomerulonefritíd. V roku 2012 sa stala vedúcou lekárkou Transplantačno-nefrologického centra JLF UK a UNM a od roku 2021 pracuje ako primárka samostatného Transplantačného centra UNM. Od roku 2018 je aj garantkou špecializačného štúdia v odbore nefrológia na JLF UK.

Aká bola vaša motivácia zvoliť si odbor vnútorné lekárstvo a následne nefrológiu? Ukázal čas, že to bola pre vás dobrá voľba - čo vás na vašom odbore neprestalo doteraz baviť?

Pre vnútorné choroby som sa rozhodla už v 3.–4. ročníku na lekárskej fakulte. Uvažovala som o endokrinológii, avšak po ukončení štúdia som nastúpila na I. internú kliniku JLF UK a UNM, kde som začala pracovať s primárom MUDr. Makovickým, ktorý ma priviedol k nefrológii a po niekoľkých rokoch na Internej klinike som viac-menej náhodou začala pracovať v Transplantačnom centre pre obličky v Martine (UNM). Takže to nebola prvá voľba, ale som šťastná, že to osud takto zariadil. Moja práca ma napĺňa v každom smere – tak v rámci transplantačnej, ale aj klinickej nefrológie, ktorej sa posledné obdobie veľmi intenzívne na našom pracovisku venujeme. A čo ma stále baví? Pravdupovediac, najviac ma baví posúvať hranice – to znamená napríklad ponúknuť transplantáciu aj pre pacienta, ktorého by sme pred desiatimi rokmi na transplantáciu neodporučili. Ale teraz so skúseným kolektívom nefrológov a chirurgov v spolupráci s dobrým diagnostickým zázemím to už vieme zrealizovať. To isté platí aj pre nefrologických pacientov; naším úsilím je vytvárať možnosti pre kvalitnú diagnostiku a hlavne cielenú a modernú liečbu.

Čo konkrétne tvorí náplň vašej práce v súčasnosti?

Je to už rok, kedy bolo v UNM zriadené samostatné Transplantačno-nefrologické oddelenie (predtým som viedla Transplantačné centrum ako súčasť Chirurgickej kliniky). V súčasnosti teda pracujem ako primárka samostatného oddelenia, ktoré zabezpečuje starostlivosť o pacientov s chorobami obličiek všeobecne. Sme tu pre netransplantovaných aj transplantovaných pacientov.

V prvej skupine sú to hlavne pacienti, ktorí prichádzajú za

Prepojenie vedy a klinickej praxe vytvára možnosti pre diagnostiku a cielenú liecbu

S profesorkou JLF UK Ivanou Dedinskou, PhD., primárkou Transplantačného centra Univerzitnej nemocnice Martin

účelom biopsie obličky alebo na diferenciálnu diagnostiku zhoršenej funkcie obličiek. Po biopsii a stanovení diagnózy sú následne pacienti na našom pracovisku liečení cielene napríklad biologickou liečbou. Tiež pripravujeme pacientov, ktorým zlyhávajú obličky, alebo sú už zlyhané – a teda sú to pacienti v dialyzačnej liečbe, do čakacej listiny pre obličky a samozrejme vyšetrujeme aj dvojice k transplantácii od živého darcu. Veľkú časť našich pacientov tvoria pacienti po transplantácii obličky, ktorí sú v našom dispenzári počas celej životnosti štepu.

Priblížte nám činnosť vášho pracoviska, čo tvorí jeho gro?

Naše pracovisko funguje podobne ako väčšina klinických, respektíve univerzitných pracovísk. Má lôžkovú aj ambulantnú časť. Na lôžku aj v ambulancii sa staráme, ako som už spomínala, o nefrologických pacientov (transplantovaných aj netransplantovaných). V rámci ambulancie sa venujeme aj pacientom s nefro a urolitiázou. Samozrejmosťou je aj pedagogická činnosť, v rámci ktorej zabezpečujeme pregraduálne aj postgraduálne vzdelávanie študentov JLF UK, ale aj budúcich nefrológov, keďže naše pracovisko je akreditované aj pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v špecializačnom odbore nefrológia. Činnosť pracoviska nebola zastavená ani počas COVID-u. Pandémia však veľmi významne ovplyvnila darcovskú a následne aj transplantačnú aktivitu. Našťastie však môžeme skonštatovať, že v roku 2022 má počet darcov stúpajúcu tendenciu a veľmi nás teší aj významný nárast transplantácií od živých darcov.

Pacienti, ktorí potrebujú vyšetrenie alebo hospitalizáciu na našom pracovisku, sú v prvom rade pacienti buď s nefrotickým/ nefritickým syndrómom alebo majú akútne poškodenie obličiek, prípadne zhoršenie chronickej choroby obličiek. Venujeme sa imunosupresívnej liečbe a preto časť pacientov tvoria tí, ktorí prichádzajú za účelom liečby jednotlivých typov glomerulonefritíd (napríklad biologická liečba rituximabom alebo podanie pulznej liečby cyklofosfamidom, kortikoidmi...).

Naši pacienti sú spravidla zo severného Slovenska, Žilinského kraja, približne 15–20 percent tvoria pacienti v rámci nadregionálnej starostlivosti. Pacienti, ktorí už majú obličky zlyhané a sú zaradení do dialyzačného programu sa na našom pracovisku pripravujú k transplantácii a absolvujú v rámci krátkej 5 -dňovej hospitalizácie väčšinu potrebných vyšetrení pred zaradením na čakaciu listinu. Takto vieme významne skrátiť celý vy-

šetrovací proces a zaradiť pacienta na čakaciu listinu aj o niekoľko mesiacov skôr. V prípade samotnej transplantácie obličky sú pacienti hospitalizovaní priamo na Klinike všeobecnej, viscerálnej a transplantačnej chirurgie (KVVaTCH) JLF UK a UNM, keďže podstupujú operačný výkon. Tam sa spoločne s kolektívom transplantačných chirurgov o pacienta staráme aj my - nefrológovia. Po prepustení z KVVaTCH už pacienti pravidelne prichádzajú na našu Transplantačno-nefrologickú ambulanciu, kde ich sledujeme počas celej životnosti štepu a podľa potreby pri vývoji komplikácií sú hospitalizovaní na našom pracovisku.

Koľko prípadov na vašom pracovisku ročne riešite - koľko transplantácií vykonáte, koľko je čakateľov na novú obličku, ako dlho na nový orgán čakajú? Počas takmer dvadsaťročného fungovania Transplantačného centra v Martine bolo odtransplantovaných takmer 450 pacientov. Ročne u nás podstúpi transplantáciu obličky približne 35 až 40 pacientov. Ako som však spomínala, títo pacienti tvoria len jednu časť pacientov, o ktorých sa staráme. Čas čakania na transplantáciu je rôzny pre každého pacienta a závisí od viacerých faktorov – napríklad aj od krvnej skupiny pacienta, či pacient čaká na prvú alebo vyššiu transplantáciu a tiež samozrejme od miery zhody v HLA antigénoch s darcom. Teda môžu to byť niekedy dni či týždne – keď má príjemca šťastie, no spravidla však pacienti čakajú niekoľko mesiacov. Počty na čakacej listine sa menia, priemerne však môžeme povedať, že na transplantáciu obličky na Slovensku čaká 230–250 pacientov. Po transplantácii je prežívanie obličiek – štepov v prvom roku po transplantácii okolo 95% a teda krátkodobé prežívanie štepov je naozaj výborné. Z dlhodobého hľadiska nám prežívanie štepov ovplyvňujú predovšetkým komorbidity príjemcu, ako diabetes mellitus alebo kardiovaskulárne ochorenia, ale aj komplikácie priamo spojené s transplantáciou, ako sú rejekcie, infekcie, rekurencia základnej choroby obličiek v štepe a podobne. Nedávno publikovaná metaanalýza, ktorá zahŕňala 86 článkov o prežívaní štepov uvádza 3-ročné prežívanie na úrovni 85 percent, 5-ročné 80 percent a 10-ročné 70 percent. Ak by sme to chceli vyjadriť v rokoch, priemerné prežívanie štepov od mŕtvych darcov je približne 13 rokov, od živých darcov okolo 20 rokov, ale je to samozrejme veľmi individuálne.

Ako často sa využíva darovanie obličky živým darcom a aký je v tomto prípade postup?

Transplantácia obličky od živé -

ho darcu je menej častá v porovnaní s transplantáciou od darcu s mozgovou smrťou. Darcom obličky môže byť príbuzný príjemcu, napríklad rodič, súrodenec alebo to je emočne spriaznený darca manžel – manželka či partner - partnerka. V prípade, že príjemca má živého darcu, tak je najideálnejšie kontaktovať transplantačné centrum v čase, keď obličky príjemcu ešte len zlyhávajú a teda nie je zaradený do dialyzačného programu. V takomto prípade vieme naplánovať transplantáciu preemptívne.

V prípade, že príjemca živého darcu nemá, musí byť zaradený do dialyzačného programu a následne na čakaciu listinu. Na našom pracovisku sme tento rok zatiaľ zrealizovali štyri takého transplantácie, kým od mŕtveho darcu to bolo 30 transplantácií. Darovanie obličky je výnimočný čin a každý darca si zaslúži náš obdiv a vďaku. Podstupuje sériu vyšetrení s cieľom odhaliť, či darca netrpí žiadnym závažným ochorením, ktoré by ho mohlo ohroziť či už v čase darovania obličky, ale aj v budúcnosti, predovšetkým vo vzťahu k chorobe obličiek. Napríklad vieme, že diabetes mellitus je významným rizikovým faktorom pre rozvoj chronickej choroby obličiek a približne 30% pacientov v dialyzačnom programe má zlyhanie obličiek na podklade diabetickej choroby obličiek. Preto pacienti s diabetes mellitus, aj keď majú aktuálne dobrú funkciu obličiek, nemôžu byť živým darcom obličky. Vylučujeme aj iné choroby darcu, ktoré môžu ohroziť samotného príjemcu, ako sú napríklad infekcie, onkologické ochorenia a podobne. V prípade, že je darca zdravý, podstupuje ešte imunologické testy s príjemcom. Tu však už medicína významne pokročila a v súčasnosti nemusí byť problém nekompatibilná krvná skupina alebo pozitívne protilátky proti HLA antigénom darcu. Takéto dvojice je možné zaradiť do programu párových výmen a v prípade, že sa v databáze nájde vhodný pár na krížovú transplantáciu, takúto výmenu je možné uskutočniť v rámci spolupráce s ostatnými transplantačnými centrami v SR.

Vráťme sa ešte na chvíľu k vám - absolvovali ste viacero zahraničných pobytov, v čom boli pre vás inšpiráciou?

Absolvovanie zahraničných pobytov je podstatné pre ďalší rozvoj pracoviska, ja sama som ich absolvovala niekoľko – najskôr v Prahe, potom v Barcelone a nakoniec tri mesiace v Londýne. Zahraničné pobyty vo veľkých a veľmi aktívnych centrách ma inšpirovali hlavne v rámci vedecko-výskumných projektov a vytvorení určitého balansu medzi klinikou a vedou. Jedno

bez druhého nie je možné a analýza vlastných dát nás posúva ďalej k stále lepším výsledkom. Na druhej strane som si častokrát uvedomila, že sa nemáme za čo hanbiť a že naši pacienti dostávajú primeranú starostlivosť, ktorá sa v zásade nelíši od iných pracovísk v západnej Európe. Vytvorenie priestoru a možnosti absolvovania stáže v zahraničí aj pre mojich mladších kolegov je z môjho pohľadu kľúčové pre ich odborný rast, ale aj pre naše pracovisko. Už teraz viem, že práve toto je cesta, ako môžeme rýchlo napredovať.

Veľkou inšpiráciou sú pre mňa lídri týchto pracovísk a ich prístup sa snažím nasledovať. Každý člen nášho kolektívu je dôležitý a má svoje miesto – áno, všetci sa vieme plnohodnotne postarať o nášho pacienta, ale každý z nás má tú svoju oblasť, ktorej sa venuje tak klinicky, ako aj vedecky.

Počas svojej profesijnej kariéry ste získali viacero ocenení, ako ich vnímate?

Ocenenia, ktoré som získala boli predovšetkým za moju publikačnú a prednáškovú činnosť. Všetci klinickí pracovníci, ktorí robia vedu v slovenských podmienkach a podarí sa im publikovať svoje práce vo významných zahraničných časopisoch vedia, že je to práca po večeroch a v noci a to na úkor rodiny a koníčkov. Preto akékoľvek takéto ocenenie znamená veľké zadosťučinenie a veľmi si ich všetky vážim. Najviac si však cením Guothovu cenu slovenskej lekárskej spoločnosti (2018) a Bronzovú medailu Propter Merita Slovenskej lekárskej spoločnosti (2021). Dovolím si však dodať, že aj moji mladí kolegovia a doktorandi sú pravidelne oceňovaní, z čoho sa naozaj veľmi teším a som na nich hrdá.

V tomto roku ste dosiahli najvyšší akademický titul, čo pre vás znamená tohtoročné vymenovanie za profesorku?

Vymenovanie za profesorku je v mojom profesijnom živote zatiaľ najvýznamnejšia udalosť, keďže ide o najvyšší akademický titul. Je pravda, že sa mi to podarilo dosiahnuť v pomerne mladom veku a častokrát teraz dostávam otázku, čo ďalej? Nevnímam to však ako ukončenie niečoho, skôr naopak. Ako profesorka sa teraz môžem naplno venovať rozvoju nefrológie a to nielen v rámci nášho pracoviska, ale aj na celoslovenskej úrovni – posúvať ju vpred, robiť medicínu na Slovensku, ale na európskej úrovni. Z môjho pohľadu je kľúčovou úlohou profesora vedenie tímu a v mojom prípade nielen v rámci vedy, ale aj klinického pracoviska. Myslím, že úspech profesora je vyjadrený práve počtom „vychovaných“ docentov, profesorov, ukončených doktorandov, prípadne v mojom prípade aj atestovaných nefrológov. Je to celkom iste hnacím motorom do mojej ďalšej práce. -jps-

Novéknihy

Jozef banáš Karneval krýs Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 336 s. Neexistujú krízy politické či hospodárske, iba morálne. Spôsobujú ich krysy. Sú stále nenažrané, aktívne hlavne v tme, keď ich nevidia. Žijú v klanoch, ktoré medzi sebou vedú vojny, sú pomstychtivé, vodcovia si značkujú podriadených močom. Krysy sa pred vodcom od strachu plazia po bruchu, na dôkaz svojej oddanosti mu olizujú srsť, hoci by ho najradšej zožrali. Hlavný hrdina nového banášovho románu sa rozhodne vstúpiť do politického karnevalu, ale rýchlo zistí, že politika je stroj, ktorý slušného človeka zmení na prasa, aby z neho napokon vyšiel ako klobása.

Ladislav Kužela, Martina Kuželová, Zuzana čižmáriková recepty pre zdravé črevo Vyd. Príroda (IKAR), 2022 Rozsah: 152 s. Doc. MUDr. Ladislav Kužela publikoval v minulosti množstvo odborných publikácií. Pred pár rokmi sa rozhodol vstúpiť do oblasti populárno-náučnej literatúry a spoločne so

Zuzanou Čižmárikovou priniesli slovenským čitateľom dve nesmierne zrozumiteľné a prehľadné publikácie

Zdravé črevo a trávenie a Zdravie bez liekov. Recepty, ktoré ponúka táto kniha, obohatia váš jedálny lístok o množstvo rastlinných pokrmov. Autori dvoch úspešných knižných titulov Zdravé črevo a trávenie a Zdravie bez liekov, autori pribrali do tímu aj zanietenú kuchárku Martinu Kuželovú. Na základe rodinných jedál Kuželovcov tak vznikla kniha zdravých receptov, ktoré si aj vy dokážete uvariť bez toho, aby ste celkom vyprázdnili peňaženku a museli zháňať suroviny v rôznych obchodoch.

Václav neuer medzi nebom a zemou

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 272 s. Mladá žena využije deň otvorených dverí na Krajskom riaditeľstve policajného zboru v bratislave a oznámi vraždu. Dávne tajomstvo a mŕtvola ukrytá v cudzom hrobe by mali byť dostatočným dôvodom na zahájenie vyšetrovania. Problém je, že informáciu získala oznamovateľka od poškodenej až po jej smrti a komunikácia so záhrobím nie je práve šálkou kávy žiadneho z detektívov. Nová kniha Václava Neuera Medzi nebom a zemou prináša čitateľom ďalší príbeh

vrchného inšpektora Ledeckého a jeho kolegov. Autor voľne nadväzuje na svoje predchádzajúce romány Krkavčí súd, Vražda s pridanou hodnotou, Nenapravený omyl, Tiene minulosti, Prekliate dedičstvo, Uplakaná jeseň a Priveľa podozrivých, ktorých hlavnými hrdinami sú členovia bratislavskej mordpaty. Vychádza zo svojich skúseností elitného policajta a z detailnej znalosti policajnej práce a vyšetrovacích postupov.

Stephanie Storeyová olej a mramor

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 344 s. Florencia – v tomto úžasnom a prosperujúcom meste sa začiatkom 16. storočia na čas skrížia osudy dvoch velikánov renesančného umenia. Očarujúci päťdesiatnik Leonardo da Vinci sem prichádza tak trochu z osobných dôvodov po dvadsiatich rokoch strávených v Miláne, kde so slávou predstavil verejnosti svoju Poslednú večeru. Mladý a v tom čase takmer neznámy Michelangelo sa vracia do rodnej Florencie z Ríma, kde sa naplnili jeho sny, keď mu v Chráme sv. Petra odhalili sochu Pieta, ktorá očarila aj samotného pápeža. Po čase sa im vo Florencii naskytne príležitosť získať zákazku na spracovanie mramorové-

ho monolitu, po čom túžia obaja. Leonardo je presvedčený, že má kameň istý, ale predstavitelia mesta napokon uprednostnia temperamentného Michelangela. Leonardo len ťažko nesie svoju porážku a začne verejne spochybňovať návrhy svojho rivala. Ale aj Michelangelo je v koncoch, zúfalo stojí pred kusom neforemného mramoru a nevie, ako začať.

Carolyne

Larrington Severské

mýty: Ságy, bohovia a hrdinovia

Vyd. IKAR, 2022

Rozsah: 208 s. Detailný prehľad severskej mytológie od jej jednotlivých postáv (bohov, bohýň, nadprirodzených zvierat, ale aj ľudských hrdinov) až po najpoužívanejšie motívy. Autorka pútavo rozoberá pôvod týchto bohov vo svete ľudí, ich veľmi ľudské a nie vždy príjemné charakterové vlastnosti, cnosti i necnosti. Vysvetľuje, ako sú božstvá zrkadlovým a často hyperbolizovaným obrazom diania medzi ľuďmi. Oboznamuje čitateľov s tým, ako severské národy opisovali stvorenie nášho prostredia a boj o nadvládu v ňom, približuje vikinské chápanie univerza, ktoré raz nevyhnutne dospeje k zániku. Plusom je bohatý sprievodný obrazový materiál.

Robin Cook vírus

Vyd. IKAR, 2022

Rozsah: 336 s.

V úsilí vrátiť sa počas pandémie COVID-19 aspoň trochu do normálu sa brian Murphy s rodinou vyberie na letnú dovolenku na Cape Cod. Jeho žena Emma však náhle ochorie. Čo spočiatku vyzerá ako mierna chrípka sa po návrate do New Yorku mení na boj s časom. Príznaky sa rapídne zhoršujú a Emma upadne do kómy. V nemocnici jej diagnostikujú východnú konskú encefalitídu –zriedkavú a často smrteľnú vírusovú chorobu, ktorú prenášajú komáre. Situácia sa skomplikuje, keď sa rovnaké príznaky prejavia aj u ich malej dcéry.

Václav Smil Ako naozaj funguje svet

Vyd. Premedia, 2022 Rozsah: 336 s. Táto kniha vysvetľuje sedem najzákladnejších skutočností, ktorými sa riadi naše prežitie a prosperita. Ponúka vecný a kritický pohľad na témy ako je výroba energie a potravín, cez materiálny svet, globalizáciu, životné prostredie a jeho budúcnosť.

Ktorým chronickým komplikáciám diabetu možno predchádza t’ používaním prístroja BEMER?

Veľkým problémom súčasnosti je nárast počtu diabetikov. Postupne bude, žiaľ, narastať aj počet pacientov, ktorých ohrozujú chronické komplikácie cukrovky. Spoločným menovateľom vzniku týchto komplikácií je porucha mikrocirkulácie a následná mikroangiopatia. BEMER fyzikálna cievna liečba nie je orgánovo špecifická, ani špecificky indikovaná pre určité diagnózy. Ako komplementárna fyzikálna metóda má svoje miesto všade tam, kde je narušená a poškodená mikrocirkulácia. A u diabetikov tomu tak určite je. Teda najmä v rámci prevencie aj liečby chronických komplikácií môžeme používať fyzikálnu cievnu liečbu. Má však zmysel najmä pravidelné a dlhodobé používanie dvakrát denne. Podľa mojich skúseností je účinná aj na nočné bolesti končatín, ktoré ustupujú pomerne rýchlo. Parestézie ustupujú po dlhšom čase. Diabetická noha je ďalšia oblasť, kde môže byť fyzikálna cievna liečba účinná.

Je možné prístroj používať pri chronickom zápale, ak áno, s akým účinkom?

Chronický zápal je veľkým problémom súčasnej medicíny.

Vieme, aké má následky, pre liečbu však máme pomerne obmedzené možnosti. Nakoľko fyzikálna cievna liečba zlepšuje mikrocirkuláciu nielen pre, ale aj post

INZERCIA

kapilárne, môže mať efekt aj na znižovanie chronického zápalu.

Tu sú však určite potrebné ďalšie štúdie a výskum.

Pokiaľ ide o problémy pohybového ústrojenstva, aké benefity pri využívaní prístroj prináša?

Významným momentom je zlepšenie stavu svalov aj kĺbov

a najmä analgetický účinok, ktorý dosahujeme fyzikálne. Odporúčam pravidelné používanie všetkým, ktorí často jazdia autom, liečba sa dá používať aj počas jazdy. Za významné však považujem odporúčanie tejto liečby pre všetkých kolegov, ktorí pri výkone svojej praxe musia dlho stáť, často v neprirodzenej polohe.

Myslím najmä na chirurgov, ale najviac na stomatológov, ktorým fyzikálna cievna liečba určite prinesie úľavu.

Vedie zlepšenie mikrocirkulácie používaním prístroja aj k ústupu problémov u pacientov s migrénou?

Aj pri tejto diagnóze hrá významnú úlohu porucha mikrocirkulácie. V mojej praxi tvorili pacientky s migrénou pomerne veľkú skupinu, a ak sa fyzikálna cievna liečba používa pravidelne a dlhodobo, klesá počet záchvatov migrenóznej bolesti hlavy aj ich intenzita. Poruchy cervikálnej chrbtice hrajú významnú úlohu pre vznik a zhoršovanie migrenóznych aj iných bolestí hlavy. A tu je ďalšia možnosť účinného používania fyzikálnej cievnej liečby.

Zaznamenávajú napríklad zníženú frekvenciu atakov alebo zmiernenie ich intenzity? Aké sú kontraindikácie používania prístroja?

Absolútnou kontraindikáciou používania BEMER fyzikálnej cievnej liečby sú stavy po orgánových transplantáciách a inzulínová pumpa. Relatívne kontraindikácie sú pacemaker, a chronické užívanie niektorých liekov. Nakoľko čoraz viac pacientov bude používať BEMER prístroj, bolo by dobré, aby lekári o indikáciách a kontraindikáciách vedeli, prípadne sa mohli obrátiť na lekára, ktorý má s Bemer technológiou skúsenosti.

Klasický set bemer.

Referencie 1. Klopp RC, Schulz J.,Niemer W,Ruhnau KJ.: Wirkungen einer physikalischen Stimulierung der spontanen arteriolären Vasomotion auf Mikrozirkulation und Immunsystem bei Diabetes und Wundheilungsstörungen. Zeitschrift für Gerontologie+Geriatrie 2013a; Sonderdruck:1–8. 2. Klopp RC, Niemer W, Schulz J Ruhnau KJ.: Influence of a specific, biorhythmically defined physical stimulus on deficient vasomotion in small caliber arterioles in the subcutis in patients with diabetic polyneuropathy. J Complement Integr.Med 2013b;10(Suppl):21–27. 3. Pietris G, Meccoli G, barbullushi E, Minitti V, Illuminati G, Pizzardi G, Masci F, Testa P, Ubbiali MR, Pastore PG. Poster Presentation - The use of physical vascular therapy for the prevention and treatment of foot syndrome. 6° Convegno Medico Nazionale Rom, 22 October 2016. 4. Harms F und Klopp RC.: Poster Presentation Functional state of microcirculation in patients with type 2 diabetes. bITs 4th Annual World Congress of Diabetes 2015, Taiwan.

MUDr. Ladislav Pásztor, MSc.

Diagnostika parkinsonských syndrómov v klinickej praxi

Úvod

Parkinsonský syndróm (parkinsonizmus) a jeho diferenciálna diagnostika je častým problémom v neurologickej praxi, o čom svedčí aj pomerne vysoký počet diagnostických chýb. Cieľom tohto článku je poskytnúť základný prehľad o klinických charakteristikách parkinsonizmu, jeho typických prejavoch, ktoré vidíme u Parkinsonovej choroby (PCh), ako aj atypických prejavoch, či špecifických klinických fenoménoch, ktoré skôr poukazujú na atypické alebo sekundárne parkinsonské syndrómy.

Parkinsonský syndróm je definovaný prítomnosťou bradykinézie a minimálne ešte jedného ďalšieho etrapyramídového príznaku, a to rigidity a/alebo tremoru. Jeho najčastejšou príčinou je Parkinsonova choroba (80%). Zvyšok predstavujú parkinsonské syndrómy ktoré rozdeľujeme na:

• atypické - kde zaraďujeme multisystémovú atrofiu (MSA), progresívnu supranukleárnu paralýzu (PSP), kortikobazálnu degeneráciu (CbD) a demeciu s Lewyho telieskami (DLb), • sekundárne - pri iných ochoreniach a stavoch.

V diferenciálnej diagnostike má najdôležitejšie miesto samotné klinické neurologické vyšetrenie pacienta, ktoré pokiaľ je precízne, dokáže s vysokou mierou istoty predikovať, či ide o Parkinsonovu chorobu alebo parkinsonský syndróm. Diferenciálna diagnostika uvedených stavov je klinicky veľmi dôležitá, keďže idiopatická PCh je relatívne dobre liečiteľné ochorenie, ochorenia z okruhu atypického parkinsonizmu majú výrazne limitované liečebné možnosti a ochorenia zo skupiny sekundárneho parkinsonizmu vyžadujú špeciálne terapeutické stratégie podľa vyvolávajúcej príčiny. Okrem klinických špecifík je významným diferenciálne-diagnostickým znakom odpoveď na dopaminergnú liečbu, tzv. doparespozibilita. Pacienti s PCh veľmi dobre reagujú na dopaminergnú liečbu, teda po nasadení liečby sa ich stav výrazne zlepší.

Pacienti s parkinsonskými syndrómami nereagujú na dopaminergnú liečbu vôbec, alebo len čiastočne a prechodne na krátku dobu.

U každého pacienta s parkinsonizmom je potrebné realizovať mr vyšetrenie mozgu, a to za účelom detekcie neurologických ochorení, ktoré sa môžu prejaviť sekundárnym parkinsonizmom (vaskulárny parkinsonizmus, parkinsonizmus pri normotenznom hydrocefale...).

MR vyšetrenie mozgu môže verifikovať aj isté zobrazovacie abnormity, charakteristické pre ochorenia z okruhu atypického parkinsonizmu, ako je napr. príznak kolibríka či tučniaka alebo “Mickey mouse sign” a “morning glory sign” pri progresívnej supranukleárnej paralýze a “hor cross bun sign” či “putamen rim sign” pri multisystémovej atrofii. Pri PCh pri aktuálne dostupných štandardných MR vyšetreniach je MR nález v norme, niekedy sa opisuje v oblasti mozgového kmeňa tzv. príznak absencie chvosta lastovičky. Klinicky prínosnými sú metódy nukleárnej medicíny, najmä DaTscan a MIbG. DaTscan je zobrazenie presynaptického dopaminergného sytému pomocou radiofarmaka [123I] FP-CIT (123I-Ioflupan). Patologický nález nachádzame pri PCh, ale aj atypickom parkinsonizme (PSP, MSA, CbD a DLb). Naopak normálny nález je typický pre sekundárny parkinsonizmus (vaskulárny, poliekový, funkčný), alebo esenciálny tremor. Na bližšiu diferenciáciu neurodegeneratívneho parkinsonizmu je vhodné vyšetrenie mIbG. Ide o zobrazenie srdcovej postgangliovej inervácie pomocou 123I-meta-jodobenzylguanidinu. Patologický nález je typický pre PCh, naopak u pacientov s atypickým parkinsonizmom (MSA, CbD, PSP) je nález v norme (s výnimkou DLb).

Z laboratórnych metód je potrebné spomenúť vyšetrenie metabo -

lizmu medi u pacientov vo veku do 50 rokov (skríning Wilsonovej choroby) a genetické vyšetrenie u pacientov do 40. roku (juvenilná a “young onset” PCh s genetickým pozadím ochorenia).

1.Parkinsonova choroba (PCh)

PCh je druhým najčastejším neurodegeneratívnym ochorením (po Alzheimerovej chorobe). Postihuje asi 1% populácie seniorov. Klinicky sa prejavuje spektrom motorických príznakov (bradykinézia, rigidita, tremor, posturálne poruchy) a nemotorických príznakov (hyposmia, poruchy spánku, autonómna dysfunkcia, poruchy zrakových funkcií, depresia a úzkosť, apatia, únava, bolesť). PCh vzniká typicky po 40. roku života. Pokiaľ vznikne skôr, hovoríme o PCh so skorým nástupom (early onset Parkinson's disease), kde sa dominantne uplatňujú genetické faktory. Táto skupina sa ďalej ešte člení na juvenilnú PCh (so vznikom práznakov do. 20 roku života) a “Young onset Parkinson's disease” (s nástupom príznakov medzi 20–40 rokom života).

Základné klinické nálezy bradykinézia (spomalenie pohybov) sa manifestuje na rukách neobratnosťou a spomalenosťou pri jemnej manuálnej činnosti (zapínanie gombíkov, holenie). Na dolných končatinách sa bradykinézia podieľa na typickej poruche chôdze – pacient má krátku dĺžku krokov a spomalenú chôdzu – (brachybázia a bradybázia), s redukciou výšky dvíhania nôh – šuchtavá chôdza. Na tvári sa bradykinézia prejavuje oslabenou mimikou a strnulým výrazom tváre (hypomímia), ktorá pripomína tvár hráča pokru (nemenný výraz tváre, bez ohľadu na to, aké karty má - tzv. poker face). Reč je v dôsledku bradykinézie spomalená, zastrená, tichá a monotónna (hypokinetická dysartria).

Tremor – začína zväčša na rukách, kde má charakter počítania mincí (coin-counting) alebo kotúľania tabletiek (pill-rolling). Spočiatku sa vyskytuje len intermitentne, napr. v stresových situáciach. Typická je jednostrannosť v úvode ochorenia a asymetrickosť v neskorších štádiách ochorenia. V úvode ochorenia sa manifestuje v pokoji (keď je ruka motoricky neaktívna, napr. počas chôdze), neskôr sa pridáva aj kinetická zložka (pri aktívnych pohyboch končatiny) a dochádza ku generalizácii tremoru, teda môže postihovať aj pery, bradu, sánku a dolné končatiny. Nepostihuje krk, hlavu a hlas (na rozdiel od esenciálneho tremoru).

Posturálne poruchy - sú typické pre rozvinuté štádium PCh. Ak sa vyskytujú už v iniciálnom štádiu, zväčša ide o atypický parkinsonizmus. V úvode ochorenia je časté chýbanie synkinézií postihnutej hornej končatiny pri chôdzi, čo pripomína chôdzu pištoľníka (gunslinger's gait alebo gun arm), teda akoby mal pacient ruku stále pripravenú na vytiahnutie zbrane ukrytej na boku tela. Pády sa pri PCh vyskytujú až v pokročilom štádiu ochorenia. Najčastejšie ide o pády dopredu, kedže pacienti s PCh majú anteflekčné držanie tela. Často vznikajú aj v súvislosti s freezingom, kedy nohy ostávajú na zemi a telo sa zotrvačníkovo valí dopredu. Pacienti s PCh majú strach z pádov a typická je pre nich zvýšená opatrnosť pri chôdzi.

Freezing (zamrznutie v chôdzi) je charakterizovaný náhlou neschopnosťou začať alebo pokračovať v chôdzi. Pacient má pocit akoby mal nohy prilepené k podložke. Freezing sa najskôr objavuje na začiatku chôdze, počas otáčania a počas prechádzania cez úzky priestor (napr. cez dvere). Pacienti majú najväčší problém s chôdzou po rovine, paradoxne lepšie zvládajú chôdzu hore a dole schodami, bicyklovanie či jazdu na kolobežke.

2.

Atypický parkinsonizmus

Pod pojmom atypický parkinsonizmus rozumieme parkinsonizmus, ktorý sa na rozdiel od parkinsonizmu typického pre PCh, vyznačuje istými klinickými odlišnosťami, ako je napr. symetrickosť parkinsonizmu, žiadna alebo len minimálna a prechodná dopaminergná responzibilita, rýchlejšia progresia ochorenia (priemerné prežívanie pacientov je 5–10 rokov) a plus prítomnosť iných ako extrapyramídových prejavov (napr. pyramídových, cerebelárnych a autonómnych príznakov) –preto ich niekdy označujeme ako PArKInSon PLUS SYnDrÓmY

Patria sem sporadické ochorenia neurodegeneratívnej etiológie, ako je progresívna supranukleárna paralýza (PSP), multisystémová atrofia (MSA), kortikobazálna degenerácia (CbD) a demencia s Lewyho telieskami (DLb).

Progresívna supranukleárna paralýza (PSP)

PSP je klinicky charakterizovaná supranukleárnou pohľadovou obrnou najmä vo vertikálnej rovine (neschopnosť vôľového pohľadu nahor alebo nadol), výraznou a včasnou posturálnou instabilitou s pádmi a demenciou frontálneho typu.

PSP má viacero podtypov. Najčastejším je richardsonov syndróm (PSP-rS), niekedy označovaný ako typická PSP. Poznáme však ak ďalšie tzv. klinické varianty PSP (atypická PSP).

Už v úvode ochorenia sa vyskytuje výrazná posturálna instabilita a pády. Pacienti nesprávne odhadujú situáciu, strácajú obranné mechanizmy (akoby im chýbal pud sebazáchovy) a často nemajú žiadny strach z pádov (pacienti s PCh sú naopak veľmi opatrní a majú veľký strach z pádov). Typické sú pády dozadu (u pacientov s PCh zväčša dopredu).

Pacienti majú kvôli pohľadovej obrne charakteristicky zahľadený výraz v priamom smere (staring gaze), ktorý spolu s retrakciou viečok, s extrémne zníženou frekvenciou žmurkania, častou spoluúčasťou retrocollisu a tzv. procerusového príznaku (vertikálne vrásky v oblasti glabely) dodáva pacientom typický udivený výraz tváre Typický je rýchly nástup kognitívneho defcitu s istými šecifikami, ako je prítomnosť utilizačných, imitačných a deliberačných príznakov (prejavy frontálnej dysfunkcie).

Frontálna deliberácia má za následok rečové a motorické perseverácie, ako napr. applause sign (príznak potlesku) – pacient je inštruovaný zatlieskať rukami trikrát po sebe, no tlieska opakovane, viac ako trikrát.

Kortikobazálna degenerácia (CbD)

Ako vyplýva z názvu ochorenia, klinické prejavy vyplývajú z poškodenia kortexu (najmä parietálneho, ale aj frontálneho laloka) a bazálnych ganglií.

Ochorenie začína na jednej hornej končatine, kde nachádzame príznaky poškodenia bazálnych ganglií: rigiditu, tremor, myoklonus a/alebo dystóniu (charakteristické je zovretie prstov v päsť, kedy je palec akoby zovre -

tý ostatnými prstami, tzv. dystonic clenched fist). Z príznakov poškodenia kortikálnych funkcií nachádzame na postihnutej končatine apraxiu, poruchy citlivosti a tzv. príznak cudzej ruky (alien hand syndrome). Charakterizuje ho vykonávanie čiastočne alebo zdanlivo účelových pohybov pri absencii vôľového aspektu.

Medzi takéto pohyby patria pomalé mimovoľné blúdiace, niekedy levitujúce pohyby dominantne postihnutej končatiny, na ktorej je prítomný výrazný úchopový reflex „vyhľadávanie“ predmetu (napr. ruky vyšetrujúceho alebo kladivka) alebo magnetické kompulzívne obchytkávanie okolitých predmetov. Dôležité je, že pacienti si tieto pohyby neuvedomujú a dokonca niekedy svoju končatinu nemusia považovať za „svoju”. Ďalším príznakom poškodenia kortikálnych funkcií je frontálny kognitívny deficit s exekutívnou dysfunkciou. multisystémová atrofia (mSA)

V klinickom obraze sú okrem parkinsonizmu aj príznaky cerebelárne, autonómne a pyramídové. Podľa dominantných príznakov rozlišujeme dva základné typy

MSA: parkinsonský ( m SA-P) a cerebelárny typ (mSA-C)

Z cerebelárnych príznakov dominuje ataxia končatín a ataxia postoja a chôdze. Z autonómnych príznakov sú najčastejšie prejavy urogenitálnej dysfunkcie (močová inkontinencia, ev. retencia a sexuálna dysfunkcia) a ortostatická hypotenzia. Z pyramídových príznakov nachádzame hyperreflexiu a pozitívne iritačné pyramídové javy (napr. babinského príznak).

Demencia s Lewyho telieskami (DLb) Ide o druhý najčastejší typ neurodegeneratívnej demencie (po Alzheimerovej chorobe). Kognitívny deficit sa týka hlavne poruchy exekutívnych funkcií. Typické je kolísanie úrovne kognitívneho deficitu a vedomia, hlavne pozornosti a bdelosti. Fluktuácie výskytu stavov s normálnou kogníciou až po stavy závažnej poruchy kognitívnych funkcií trvajú niekedy minúty až hodiny, inokedy týždne až mesiace. Klinicky prínosným je pravidlo jedného roka: ak vznikne demencia pred alebo do jedného roka od vzniku parkinsonizmu, ide o DLb , ak po jednom roku od vzniku parkinsonizmu, pôjde najskôr o demenciu pri PCh.

Typicky je výskyt vizuálnych halucinácií a hypersenzitivita na neuroleptiká

3. Sekundárne parkinsonské syndrómy

Do tejto kategórie (niekedy označovanej ako symptomatický parkinsonizmus) patrí:

• vaskulárny parkinsonizmus

- vzniká na podklade ischemických lézií v oblasti bazálnych ganglií a subkortikálnej bielej hmoty,

• poliekový parkinsonizmus - spôsobujú ho najčastejšie typické neuroleptiká (napr. haloperidol),

• parkinsonizmus pri normotenznom hydrocefale - typická je klinická triáda parkinsonizmus, demencia a inkontinencia,

• posttraumatický parkinsonizmus - encephalophatia pugulistica,

• postencafalitický parkinsonizmus - napr. po encephalitis lethargica,

• toxický parkinsonizmus - podmienený exogénnymi toxínmi, ako je napr. oxid uhoľnatý, mangán, metanol alebo endogénnymi toxínmi, napr. meďou pri Wilsonovej chorobe alebo vápnikom pri Fahrovej chorobe,

• parkinsonizmus pri tumoroch mozgu

Záver

Diferenciálna diagnostika parkinsonských syndrómov vyžaduje pomerne presné klinické znalosti v odlišnostiach jednotlivých nozologických jednotiek, ktoré častokrát stoja na prvý pohľad v bezvýznamných detailoch. Samozrejme, v dnešnej dobe už máme k dispozícii aj dobre dostupné pomocné vyšetrenia, najmä MR vyšetrenie mozgu a metódy nukleárnej medicíny či genetické vyšetrenia, avšak aj tie majú svoje limity.

Správne klinické vyšetrenie a posúdenie stavu pacienta zostáva preto naďalej základnym pilierom diagnostiky parkinsonizmu.

PArKInSonovA CHorobA

MOZOG

• depresie, úzkosť

• pokles intelektuálnych schopností

• narušená rovnováha

ÚSTA

• sťažená reč

• slintanie

• monotónny hlas

• strata alebo zníženie mimiky

PĽÚCA

• sťažené dýchanie

SVALy

• stuhnutosť

• trasenie

• spomalenie pohybu

• zmenšenie písma

KOž A

• nadmerné potenie

ČREVá

• zápcha

MUDr. Milan Grofik, PhD.

Neurologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK a Univerzitná nemocnica Martin

Portrét pacienta s Parkinsonovou chorobou.

Vel’ký objav sa stal základom pre rozvoj v diagnostike

röntgenové žiarenie prvýkrát zaznamenal nemecký fyzik Wilhelm Conrad röntgen v novembri 1895 a odvtedy rádiológia prešla dlhou cestou a významným technologickým zdokonalením. Svetový deň röntgenológie a röntgenológov sa prvýkrát oslavoval v novembri pred devätnástimi rokmi a je oslavou obrovského prínosu tejto vyšetrovacej metódy, jej kľúčovej úlohy pri diagnostike a liečbe pacientov a ocenením práce odborníkov.

Rádiológiu charakterizujeme ako medicínsky odbor, využívajúci ionizujúce žiarenie a ďalšie fyzikálne javy na diagnostiku a liečbu ochorení, pričom pri rádiodiagnostike sa využíva zo spektra ionizujúceho žiarenia rtg. žiarenie – klasický röntgen, komplikovanejšími metódami sú počítačová tomografia, ultrazvuk, magnetická rezonancia, ktoré ale ani v súčasnosti nedokážu vo všetkých oblastiach nahradiť ionizujúce žiarenie pri diagnostike.

Wilhelm Conrad Röntgen sa narodil 17. 3. 1845 v Lennepe pri Düsseldorfe. Napísal celkom 58 vedeckých prác a dosiahol úroveň najlepších experimentálnych fyzikov svojej doby. Skúmal piezoelektrické vlastnosti kryštálov, merné teplá plynov, rozťažnosť tekutín. Zistil, že rotujúce dielektrikum medzi nabitými doskami kondenzátora má magnetické účinky. Koncom roku 1895, po prvýkrát ôsmeho novembra, pri práci s katódovými lúčmi spozoroval, že aj pri dôkladnom zakrytí Hittorfovej trubice sa prejavuje na vedľa ležiacich kryštáloch fluorescencia.

Zotrval celé dni pri skúmaní nového druhu žiarenia, nahradil kryštály fotografickou doskou a zistil všetky hlavné vlastnosti nových – ako ich nazval - x-lúčov. Spoznal, že sa šíria priamočiaro, elektrické a magnetické pole ich nevychyľuje, vzduchom sú málo pohlcované, prenikajú cez rôzne telesá, ionizujú vzduch, vyvolávajú fluorescenciu a pôsobia na

fotografickú emulziu. Požiadal o pomoc manželku a tak vznikla prvá fotografia ľudskej ruky, na ktorej boli jasné kontúry kostí, tiene mäkkej svaloviny a tmavé obrysy snubného prsteňa.

z kovového stolíka, akumulátora, induktora, statívu pre umiestnenie guľatej sklenenej vákuovej röntgenovej trubice a držiaka na sklenené fotografické dosky.

Vojtech Alexander začal s prístrojom experimentovať a snímal kvety, mušle, salamandry, drobné živočíchy a ich zárodky. Po nadobudnutí skúseností sa rozhodol v januári 1898 pre röntgenovanie ľudí, nasnímal ruku svojho priateľa, čo mu trvalo päť minút. V ďalšom výskume prišiel na spôsob plastického snímkovania, čím sa významne zapísal do vývoja tohto medicínskeho prístroja.

Školské roky prežil v Holandsku, na polytechnike v Zürichu získal diplom strojného inžiniera a neskôr na filozofickej fakulte hodnosť doktora filozofie. Pôsobil ako

Svoje poznatky zhrnul v publikácii „O novom druhu žiarenia“, kde vyzdvihol najdôležitejšie fyzikálne vlastnosti x-lúčov a ich význam pre lekárstvo. Pre ľudstvo to bol obrovský objav, pretože umožňoval prvýkrát „vidieť do ľudského organizmu“. Už rok po objavení bola publikovaná kniha o metódach diagnostiky pomocou x-lúčov. V decembri 1901 prebral

W. C. Röntgen z rúk švédskeho kráľa v Štokholme prvú Nobelovu cenu za fyziku – Švédska akadémia vied tak ocenila významný objav žiarenia, ktoré dnes nazývame röntgenové lúče.

Prvý prístroj na Slovensku

Po správe o historickom objave vycestoval do Nemecka za Röntgenom slovenský doktor Vojtech Alexander, rodák z Kežmarku, ktorý medicínu vyštudoval v Budapešti a ako asistenta na univerzite ho zaujímala najmä anatómia a patológia. Vo svojom rodnom meste bol neskôr praktickým lekárom a ambulanciu dopĺňala i operačka s lôžkovým oddelením pre najchudobnejších, ktorú si zriadil v priestoroch Kežmarského hradu. Jeho aktivity boli všestranné, podarilo sa mu napríklad presadiť vybudovanie kanalizácie a tým zabrániť šíreniu nebezpečných epidémií.

Po návrate od Röntgena presvedčil Alexander Spolok spišských lekárov a lekárnikov, aby kúpili röntgenový prístroj – prvý v Uhorsku. Dnes sa nachádza v expozícii kežmarského Mestského múzea. Prístroj sa skladal

Zachovala sa séria jeho snímok pľúc, ktoré v tom čase kvárila jedna z najnebezpečnejších chorôb – tuberkulóza. Problém röntgenologického výskumu tbc pľúc bol jeho srdcovou záležitosťou, pomocou x-lúčov snímal pľúca a podrobne rozoberal vývoj tbc, pričom dospel k záveru, že najúčinnejšia bude prevencia ocho -

Doktor Alexander sa ako jeden z prvých zameral na výskum ľudského plodu. Snímky, dokumentujúce vyvíjajúci sa zárodok jeho dieťaťa, patrili v tom čase k unikátnym.

renia, izolovanie pacientov s tbc po ich identifikovaní röntgenom.

Ako jeden z prvých sa zameral na výskum vývoja ľudského plodu. Jeho manželka mala pre jeho bádanie pochopenie a keď očakávala ich piate dieťa, röntgenoval ju raz mesačne, aby mohol sledovať vývoj kostry svojho syna. Röntgenové snímky, dokumentujúce vyvíjajúci sa zárodok jeho dieťaťa, patrili v tom čase k unikátnym. Žiaľ v začiatkoch lekárskej röntgenológie sa vedelo pramálo o biologických a negatívnych účinkoch nového žiareniaaž neskôr sa začali v technických a lekárskych časopisoch objavovať články o radiačnom poškodení kože, tkanív i orgánov. A tak následkom tohto žiarenia sa jeho syn narodil ako duševne postihnutý.

Aj u samotného Vojtecha Alexandra, ktorého v roku 2014 budapeštianska univerzita zvolila za riadneho profesora röntgenológie a rádiológie, sa začali objavovať nežiaduce účinky x-lúčov; na prstoch rúk za začali prejavovať príznaky radiačného poškodenia,

typické kožné zmeny, svedčiace o chronickej dermatitíde, častá únava a bolesti hlavy či svalstva.

röntgenológia v súčasnosti Rádiológia od historických počiatkov prešla veľkým vývojom. Berie sa dnes ako samozrejmosť a je kľúčovým prvkom diagnostiky chorôb. Odhaduje sa, že ročne sa na celom svete vykoná 5 miliárd rádiologických vyšetrení a z dôvodu veľkého prínosu pre diagnostiku a samotnú liečbu možno aj do budúcna očakávať rast tohto čísla. Rádiológia v súčasnosti s využitím moderných technológií má ako jeden z mála medicínskych odborov výhodu, že geografická vzdialenosť nehrá žiadnu úlohu – snímky sa dajú vyhodnocovať aj na diaľku.

Popri rýchlo sa rozvíjajúcich moderných zobrazovacích metódach má ale klasická konvenčná rádiológia svoje nezastupiteľné miesto. Napríklad pre traumatológiu je klasická rtg. snímka ešte stále nenahraditeľnou metódou pri stanovení diagnózy. Rtg. vy-

moderné röntgenové prístroje sú dnes skladné a prenosné.

šetrenie ponúka kvalitné diagnostické výsledky najmä v prípade tvrdších telesných štruktúr – kostí alebo cudzích predmetov v organizme.

Rádiológia je jednou z najinovatívnejších oblastí v medicíne. Pri klasickom, analógovom röntgene sa používali filmy, ktoré po expozícii prechádzali vyvolávacím procesom a jeho výsledkom boli snímky. Pri digitálnom zariadení prechádza röntgenové žiarenie cez špeciálny panel a mení sa na elektrický signál, ktorý je následne spracovaný počítačom na obraz odosielajúci sa na hodnotiacu konzolu, teda monitor s vysokým rozlíšením. Celý tento proces je oproti klasickému vyšetreniu výrazne rýchlejší a snímky sa môžu hodnotiť prakticky okamžite. Zobrazenie snímky na obrazovke je veľmi kvalitné a umožňuje lekárovi rôzne úpravy. V súčasnosti mnohí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti disponujú digitálnymi rtg. zariadeniami až o približne 30–50 percent nižšou radiačnou záťažou. Pre pacientov je nespornou výhodou okrem nižšej radiačnej záťaže aj úspora času. A keďže snímky sa ukladajú cez archivačný systém, je možné v prípade potreby zdieľať ich s inými pracoviskami a konzultovať nálezy s inými špecialistami.

mUDr. vojtech Alexander

Wilhelm Conrad röntgen (*1845 lennepe – † 1923 mníchov)

experimentálny fyzik v Štrasburgu, Giessene, Würzburgu a mníchove.

nákres röntgenového prístroja, ktorý používal nemecký fyzik Wilhelm röntgen na vytváranie snímok ruky. Generátor (b) dodával vysoké napätie do katódovej trubice (T). vo výbojovej trubici prechádza elektrický výboj plynom pri nízkom tlaku. Platňa potiahnutá platinokyanidom bárnatým po zapnutí trubice žiarila.

Prvá snímka ruky.

Foto: archív

Foto: kezmarok.com

Foto: sghealthcare.com

Foto: archív

Definícia zdravia podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (World Health Organization = WHO)

dobytkárska farma v USA

ojazdiť, po česky modravo, belasisto

Akkub, etui, Iči, Kroto

Turek (zastar.)

zn. vysávačov

prípravný výbor (skr.)

závet nepúšťal existuješ plat revízny lekár rímska dvojka

1 dokončí kosenie Indián 3

sejba, po česky rod trop. mravcov

osvedčenie model auta Seat

náš star. krasokorčuliar

citoslovce bolesti st. austr. tenista náš rázovitý kraj

egypt. boh Slnka krájal čakateľ do rehole

osud, po portug. doktor (skr.) srsť, po česky obal, puzdro americký Slovák

ruže, po nem.

plť, po česky voňavá silica zápisník

st. plošná miera

sídlo v Nórsku epopeja zášklb svalstva Talian (zastar.) zúrilo, vyčíňalo odfúkli krát. pán. spodky

prípravok na tlmenie kašľa

patriaci Ote

zhora ovládaná závesná bábka kobka

juhoamer. veľtok meno skl. Janáčka Jaroslav (dom.) krém na topánky

Rurik, sina, Stai prvá žena

2 vojenský zákop

nomotaj zviera, po nem. pilot

utajilo, skrylo morská ryba sovietsky maršal poutieraj stratég, diplomat

krčma (zastar.) Havajský ostrov menší dravec

maďar. zápor smer výtv. umenia

vokaliz. predložka tu, po nem. priehrada na Vltave úctivo žiadaj

otravy krvi

zavesené (zastar.) rus. bájny hrdina odhaľ, odkry anglický chemik severské m. meno linoleum (hovor.) náš textár

st. český dirigent meno her. Hlaváčka český súhlas

malá rana americkonemecká družica poobtínaj

zn. bank. kariet stavebné spojivo

"kráľ zvierat" starší francúz. pilot F1 menší potok japonská básnická forma rybie vajíčko zostane sám

kypri pluhom protikladnosť

blízko

futbalista nepretržite druh obrazu rýdzo svojsky potom

5

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk nezabudnite uviesť svoju poštovú adresu pre zaslanie knižnej výhry.

plač (poet.) pán. spol. oblek

odmietnete latinský pozdrav ponúka preddavok (bank.) starší (skr.) týkajúci sa ôs Laver, Oahu, osrk vojenský odvod (zastar.) plakal (bás.) výsostný znak

gúľať očami

365 dní čln na Rýne

akútne stavy zmätenosti francúzsky maliar

skutok, krok inými slovami, prezývaný

predpona (spolu) citoslovce pobádania výkon

Ján (dom.) japonská rieka sumerské sídlo

rub, protiklad radón (zn.) príbeh citoslovce žiaľu tanka, Tier, viks osobné zámeno odlišná

Správne znenie tajničky z ln 10/2022: „Medicína je mojou zákonitou manželkou a literatúra je mojou milenkou, ak ma jedna z nich omrzí prežívam noc s druhou.“

výhercovia: dr. monika lukačínová, humenné; pavel Steinl, Bratislava; Barbora horská, Senica; mUdr. martina tomášiková, nižná Slaná.

antimón (zn.)

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

dravec solmizač. slabika LN22092