LEKÁRSKE NOVINY 7-8/2022

U rčite ste zaregistrovali, že redakcia Lekárskych novín pripravuje v spolupráci s partnermi konferenciu Telemedicína 2022. Medzi oslovenými firmami sa stretávame s rôznymi reakciami. Obzvlášť ma zaujala jedna z odpovedí, ktorá najlepšie ilustruje náladu v segmente. Firma sa aktívne venovala podpore komunikácie o telemedicíne niekoľko rokov, ale do vyriešenia systémových záležitostí na strane regulátorov nevidia priestor na zásadný posun v rámci diskusií. O telemedicíne sa hovorí už takmer dvadsať rokov. Objavili sa zaujímavé futurologické koncepty a vízie. Objavili sa aj nové technologické riešenia, ktoré sú nasadzované často na základe entuziazmu jednotlivých lekárov a medicínskych pracovísk. Postupne miznú prekážky v hardvérových riešeniach a problémom sa skôr stáva softvér, systém spracovania získaných dát, ich analýza a praktické využitie. O medicínskych a právnych aspektoch a konzekvenciách telemedicínskych riešení by sme mohli napísať celé traktáty. Jadro problému je však v niečom inom. Realita dobehla regulátorov a politické elity nepripravených na túto výzvu. Rozumieme skepse, ktorá po toľkých rokoch nevidí priestor na ďalšie diskusie. Iba diskusie. Prišiel čas hľadať riešenia. Preto sme otvorili možnosť pre všetkých, ktorí chcú hľadať riešenia. Spomínam si na jeden pekný bonmot: Kto nechce, hľadá dôvody, kto chce, hľadá spôsoby. Myslím si, že negativizmu zažívame dosť. Poďme spoločne urobiť z tejto témy pozitívny príklad, ako sa veci robiť dajú.

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

Wellness Hotel Chopok

Úspechom je každá správne odliečená pacientka

Docent MUDr. Erik Dosedla, PhD., MBA pôsobí ako prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky LF UPJŠ a Nemocnice Agel Košice-Šaca. Je absolventom košickej Lekárskej fakulty UPJŠ a jeho motiváciou k štúdiu medicíny bola jeho rodina – hlavne mama a starý otec, obaja lekári, u ktorých obdivoval krásu i náročnosť tohto povolania.

Ustarého otca Jozefa Dosedlu to bola práve špeciálne gynekológia a pôrodníctvo, ktorým sa venoval a bol priekopníkom tohto odboru v Československu, a to najmä čo sa týka ultrazvuku v pôrodníctve; jeho vedecká práca, týkajúca sa vplyvu ultrazvuku na tehotný organizmus, je historicky druhou najstaršou prácou v databáze Medline Americkej národnej medicínskej knižnice.

Od prvého ročníka štúdia na lekárskej fakulte sa dobrovoľne zúčastňoval práce na gynekologicko-pôrodníckej klinike a od začiatku sa venoval vedecko-výskumnej činnosti, pričom so svojou vedeckou prácou sa mu podarilo vyhrať študentskú vedeckú konferenciu a následne sa zúčastnil aj na medzinárodnej študentskej vedeckej konferencii v zahraničí.

Kde sa začala vaša profesionálna kariéra a ako ste postupovali pri získavaní ďalšieho vzdelávania?

Svoju profesionálnu kariéru som začal hneď po absolvovaní vysokoškolského štúdia, a to práve na Gynekologicko-pôrodníckej klinike v Šaci, kde aj pôsobím ako lekár dodnes. Lekársku fakultu UPJŠ a vysokoškolský titul som získal v roku 2005, atestáciu v odbore gynekológia a pôrodníctvo som obhájil v roku 2010 na LF SZU v Bratislave a subšpecializačnú atestáciu v odbore materno-fetálna medicína v roku 2016 na LF UK, Bratislava. Okrem toho som získal aj subšpecializačnú atestáciu v špecializačnom odbore zdravotnícky manažment a financovanie. V roku 2017 som úspešne obhájil dizertačnú prácu na

1. LF Univerzity Karlovej v Prahe a získal som prvý akademický titul PhD. Následne som vo svojom štúdiu a rozširovaní pôsobnosti na akademickej pôde pokračoval a v roku 2021 som obhájil titul docent. Počas svojej praxe som absolvoval viacero špecializovaných kurzov v zahraniční, zameraných najmä na ultrazvukovú diagnostiku, ako napríklad Certificate of Competence in: Ultrasound examination at 11-14 weeks, Certificate of Competence in: Doppler ultrasound, Certificate of Competence in: The 20-22 weeks scan, Certificate of Competence in: Ultrasound examination at 1823 weeks z Londýna a ďalšie.

Dnešná neľahká situácia motivuje nejedného absolventa medicíny k odchodu do zahraničia, neuvažovali ste o tom aj vy?

O odchode zo Slovenska som zatiaľ neuvažoval asi z dvoch hlavných dôvodov. Jedným je súkromný život a rodinné zázemie, ktoré tu na Slovensku mám. Druhým dôvodom je profesionálna stránka - a to je moje presvedčenie, že

všeobecne medicína, poskytovanie dobrej a kvalitnej starostlivosti sa dá a má robiť aj na Slovensku, aj napriek podmienkam, aké tu sú. Je to o našej každodennej svedomitej práci a odhodlaní pomáhať pacientom. Už je to len na úrovni slovenskej spoločnosti, dokedy mi tieto ilúzie vydržia...

Predstavte vaše súčasné pracovisko, akým vybavením disponuje?

Gynekologicko-pôrodnícka klinika pozostáva z gynekologického oddelenia, gynekologickej JIS, oddelenia šestonedelia, pôrodného traktu - pôrodné sály a pôrodné boxy, vlastného samostatného operačného traktu s dvomi hybridnými operačnými sálami, gynekologickej a tehotenskej ambulancie. Súčasťou sú ešte dve ambulancie mimo areálu nemocnice, a to je Gynekologická ambulancia Vstupný areál U. S. Steel Košice a Gynekologická ambulancia Cassovar. Veľkou výhodou nášho pracoviska je moderný pôrodnícky a operačný trakt, rekonštrukcia ktorého, spolu s rekonštrukciou oddelení šestonedelia, prebehla pred štyrmi rokmi. Naša pôrodná sála disponuje nadštandardnými boxami, ktoré poskytujú rodičkám súkromie počas celého pôrodu. Okrem toho využívame už niekoľko rokov bezdrôtový elektronický monitoring matky a plodu s počítačovým vyhodnocovaním. Nespornou výhodou je prepojenosť pôrodnej sály s operačným traktom, čo umožňuje neodkladne vykonať cisársky rez. Pacientky po veľkých operačných výkonoch sú umiestnené na našej gynekologickej jednotke intenzívnej starostlivosti, kde im poskytujeme vysoko odbornú pooperačnú starostlivosť.

Aká je škála výkonov na vašom pracovisku, na čo sa špecializujete?

Úlohou a cieľom kliniky je na najvyššej úrovni odborných a vedeckých poznatkov, personálnych a materiálno-technických možností zabezpečovať okrem základnej aj špecializovanú a vysoko špecializovanú zdravotnú a liečebno-preventívnu starostlivosť. Zamestnanci kliniky sa takisto podieľajú na pregraduálnej, špecializačnej výučbe a na vedecko-výskumnej činnosti.

Ja osobne sa špecializujem na perinatológiu, fetálnu medicínu, pričom som na klinike zaviedol pokročilú ultrazvukovú prenatálnu diagnostiku a invazívnu sonografiu. Okrem toho sa venujem najmä laparoskopickej gynekologickej operatíve. Na klinike som zaviedol totálnu laparoskopickú hysterektómiu, ktorú sme v roku

2010 vykonávali ako jediní na východe Slovenska. Následne som vyškolil niekoľko lekárov, ktorí

túto operačnú techniku zvládli a následne štandardne praktizujú. Spektrum pacientiek je rôzne, prichádzajú k nám hlavne z východoslovenského regiónu, ale stretávame sa aj s pacientkami zo stredného či západného Slovenska. V malej miere máme aj pacientky zo zahraničia, ako boli napríklad pacientky z Japonska či Thajska alebo od susedov z Českej či Maďarskej republiky. V súčasnej situácii poskytujeme zdravotnú starostlivosť aj pacientkam z Ukrajiny.

Aký je trend počtu pôrodov na vašom pracovisku? Aké podmienky u vás majú rodičky?

Počet pôrodov na našom pracovisku sa za posledných pár rokov zvýšil napriek tomu, že v súčasnosti pozorujeme celosvetový trend znižujúcej sa natality. Pohybujeme sa ročne na čísle okolo 1800–1900 pôrodov. Rok 2021 bol pre nás rekordný, keďže sme poskytovali zdravotnú starostlivosť všetkým pacientkam, bez rozdielu na ich COVID status. V našej pôrodnici sa vykonalo 2005 pôrodov, z toho 22 pôrodov dvojčiat. Komfort rodičkám je poskytovaný na pôrodnej sále, kde sú pre nich a ich sprevádzajúce osoby, partnerov, k dispozícii nadštandardné pôrodné boxy, zabezpečujúce maximálny komfort a súkromie v náročnom období pôrodu. Ale rovnako komfortné je aj zmodernizované oddelenie šestonedelia, na ktorom je pacientkam k dispozícii ochotný ošetrujúci personál či už zo strany lekárov a sestier gynekologicko-pôrodníckej kliniky, ale aj v súčinnosti s personálom neonatologického oddelenia.

Pristavme sa na chvíľu pri problematike preeklampsie, ktorá je aj v súčasnosti významnou príčinou perinatálnej a materskej morbidity a mortality. Stanovenie špecifického rizika rozvoja preeklampsie, včasná predikcia a adekvátny terapeutický zásah môže významne priaznivo ovplyvniť výsledok tehotenstva. Včasná identifikácia vysoko rizikových tehotných z hľadiska rozvoja preeklampsie je dôležitá vzhľadom k tomu, že umožňuje skoré zaradenie tehotných do skupiny s intenzívnym sledovaním klinických symptómov preeklampsie a s cieleným preventívnym podávaním kyseliny acetylsalicylovej.

Preeklampsia je klinicky diagnostikovaná prítomnosťou hypertenzie vznikajúcej de novo po 20 týždni tehotenstva sprevádzaná proteinúriou a - alebo dôkazom akútneho poškodenia obličiek u matky, dysfunkcie pečene, neurologických príznakov, hemolýzy alebo trombocytopénie a - alebo fetálnej rastovej reštrikcie. Vzhľadom k súčasne existujúcim

Moderný cisársky rez (+ DVD)

autor: erik dosedla a kolektív vydavateľstvo: osveta rok vydania: 2022 počet strán: 144

Formát: 17 x 24 cm

http://www.vydosveta.sk/product/moderny-cisarsky-rez-dvd-10242/

vedeckým poznatkom ako najperspektívnejšou a najpravdepodobnejšou teóriou vzniku a rozvoja preeklampsie sa javí teória poruchy rovnováhy angiogénnych faktorov. Poznanie úlohy angiogénnych faktorov ako mediátorov preeklampsie viedlo k ich využitiu v úlohe skorých prediktorov rozvoja tejto patológie tehotenstva. Zmeny ako zvýšené hladiny sFlt-1, znížené hladiny PlGF, a tým pádom i zvýšený pomer sFlt-1/ PlGF sú detekovateľné v sére tehotných, ktorým bola diagnostikovaná nielen preeklampsia, ale i rastová reštrikcia plodu (IUGR) alebo intrauterinná smrť plodu, pričom tieto zmeny korelujú so závažnosťou klinického prejavu týchto patologických stavov.

Práve na našej klinike sme ako prví na Slovensku už pred šiestimi rokmi začali vykonávať špecializované vyšetrenie pomeru pro - a antiangiogénnych faktorov. Dôležitým prvkom manažmentu tehotenstva s rozvinutou preeklampsiou je načasovanie pôrodu s prihliadnutím k stavu tehotnej a plodu, stupňu rozvoja preeklampsie a gestačnému veku. Je nutné si uvedomiť, že stále je jedinou kauzálnou liečbou preeklampsie ukončenie tehotnosti.

Dnes je „moderné“ zisťovať si informácie na internete, považujete to za prínos, resp. je to niekedy aj kontraproduktívne?

Pacientka, ktorá je informovaná o svojej diagnóze a prichádza za nami s jasnou predstavou o svojom zdravotnom stave, je pacientka, s ktorou prebieha komunikácia na partnerskej úrovni. Vzťah pacient-lekár nemá byť direktívny, ale partnerský.

Rešpektujeme priania a autonómiu pacientky. Avšak, treba poznamenať, že pacient by mal byť svedomito poučený a oboznámený o najvhodnejšej diagnosticko -terapeutickej možnosti napriek tomu, čo si prečítal na internete. Preferuje sa vždy individuálny prístup „šitý na mieru“. Pretože úspechom je každá správne odliečená pacientka.

Ako ste zvládli situáciu počas uplynulých dvoch rokov pandémie - čo to v systéme vašej práce znamenalo zmeniť?

Pribudlo nám naviac množstvo práce klinickej, ale aj administratívnej v spojitosti s pandémiou koronavírusu. Keďže naša nemocnica prijímala pacientky aj s koronavírusom, mali sme starosti aj v logistike, ako jednotlivé skupiny infikovaných a neinfikovaných pacientov oddeliť a liečiť v súlade s hygienickými nariadeniami.

Pandémia obmedzila priamy kontakt so študentmi a možnosť prakticky im predstaviť prácu na Gynekologicko-pôrodníckej

klinike, i keď sme sa aj v online priestore veľmi snažili poskytnúť im čo najviac informácií z klinickej praxe. Teraz sa opäť tešíme z ich prítomnosti priamo na klinike a kontaktu s pacientkami.

Vaše pracovisko spolupracuje aj s LF UPJŠ v Košiciach, čo to pre vás znamená?

Vzájomná spolupráca s LF UPJŠ prebieha v oblasti vedecko-výskumnej činnosti, participácie na pregraduálnom a postgraduálnom vzdelávaní, prednáškovej a publikačnej činnosti. Časť zamestnancov Gynekologick-pôrodníckej kliniky Nemocnice AGEL Košice-Šaca a.s. má trvalý pracovný pomer s Lekárskou fakultou UPJŠ na funkčných miestach docentov, odborných asistentov a asistentov. Venujeme sa výučbe klinického predmetu gynekológia a pôrodníctvo pre piaty a šiesty ročník všeobecného lekárstva tak v slovenskom, ako aj anglickom jazyku. Študenti u nás vykonávajú aj povinnú letnú prax. Na klinike pôsobia lekári – študenti externej formy doktorandského štúdia. Okrem toho skúšam štátnice slovenských i zahraničných študentov. Som školiteľom študentov doktorandského štúdia.

Podľa našich skúseností majú mladí študenti medicíny len malý záujem o náš odbor, a preto sa im snažíme ich začlenením do každodenného pracovného procesu na klinike, využitím moderných výučbových pomôcok a zrozumiteľnou formou odovzdávania vedomostí, ukázať krásu a rozmanitosť nášho odboru.

Čo vás na vašej práci najviac teší? A aké sú vaše profesijné zámery do najbližšieho obdobia?

Najviac sa cítim doma na pôrodnej a operačnej sále. Ambulantná časť je pre mňa menej napĺňajúca, no napriek tomu ju považujem za veľmi dôležitú.

V gynekológii a pôrodníctve sa zaoberám najmä materno-fetálnou medicínou, čo je špecializovaná komplexná starostlivosť o matku a plod a v rámci toho aj prenatálnej diagnostike. Okrem uvedeného sa venujem hlavne laparoskopickej gynekologickej chirurgii. Moja vedecko-výskumná činnosť sa už dlhodobo venuje chorobnosti spojenej s cisárskymi rezmi. Z výsledkov našej práce je zaujímavé, že sme medzi prvými publikovali o syndróme jazvy po cisárskom reze.

V medicíne sa všetko veľmi rýchlo mení, modernizuje, a preto je nevyhnutné držať krok s najnovšími diagnosticko-liečebnými postupmi. Okrem toho sa budem snažiť pracovať na mojej alma mater LF UPJŠ a dosiahnuť inauguračné konanie. jps

Pes a mačka – alergény na doma

Mačky a psy sú najrozšírenejšími domácimi miláčikmi. Odhaduje sa, že medzi dospelými alergikmi na psov, ktorí sú aj vlastníkmi psov, ročné náklady na akútnu starostlivosť o astmu v USA predstavujú výšku 500 miliónov až 1 miliardu dolárov (Ownby, 2010).

Dôležité je, že vystavenie alergénom pochádzajúcim z domácich zvierat si nevyžaduje priamy kontakt so zvieratami, pretože alergény sú široko prítomné v domácnostiach bez domácich zvierat, školách, centrách dennej starostlivosti a iných prostrediach na úrovniach schopných vyvolať senzibilizáciu a spôsobiť symptómy (Perzanowski a spol., 2016).

Schopnosť presne identifikovať jedincov náchylných na exacerbácie vyvolané psami a mačkami je rozhodujúca pre zníženie záťaže alergickej astmy tým, že sa umožní lepšie hodnotenie účinných terapií. Predpokladá sa, že nepretržitá expozícia zvieracím alergénom vedie k alergickej senzibilizácii a progresii ku klinicky relevantným alergickým symptómom. Alergia na psy a mačky bola dlho považovaná za jeden z hlavných rizikových faktorov rozvoja alergickej rinitídy a astmy. Percento domácností, ktoré hlásia prítomnosť zvieraťa, sa pohybuje od približne 5% v Španielsku, do približne 20% vo Švédsku a 65% alebo viac na Novom Zélande (McBride a spol., 2012). V priemere prevalencia senzibilizácie na mačku alebo psa bola okolo 20% u dospelých do 45 rokov a okolo 13% u dospelých nad 45 rokov. Časť jedincov je senzibilizovaných na viac ako jedno zviera. (Newson a spol., 2014). Alergény domácich zvierat, ktoré spúšťajú alergické reakcie sú dobre známe a definované.

Can f 1 sa vylučuje zo psích mazových žliaz a nachádza sa v srsti psov, epiteli a slinách. Hladiny a distribú-

INZERCIA

cia veľkosti častíc Can f 1 vo vzduchu sú podobné ako u mačacieho alergénu; dostane sa do vzduchu s minimálnym narušením, zostane vo vzduchu po dlhú dobu a môže byť vdýchnutý do menších dýchacích ciest ľahšie ako väčšie častice, ako sú výkaly roztočov alebo peľové zrná, kvôli malej veľkosti častíc. Can f 1 je zistiteľný vo všetkých domácnostiach so psom a v jednej tretine domácností bez psov, 50% až 90% pacientov senzibilizovaných na psa má protilátky proti Can f 1. Sekretoglobín Fel d 1: Hlavný mačací alergén 95% všetkých pacientov s alergiou na mačky reaguje na Fel d 1, Tento proteín predstavuje 60% až 90% všetkej reaktivity IgE na mačaciu srsť a nevykazuje významnú skríženú reaktivitu s inými zdrojmi cicavcov. Fel d 1 je sekretoglobín, ktorý je primárne produkovaný v mazových, análnych a slinných žľazách a je prítomný hlavne v epiderme a srsti. Fel d 1 sa šíri do životného prostredia prevažne cez epitel, ktorý možno nájsť v domácnostiach s mačkou ale aj bez nej. Biologická úloha sekretoglobínu nie je známa. Alergenicita inhalovaného Fel d 1 môže byť zvýšená jeho väzbou na manózový receptor na dendritických bunkách, čím sa iniciuje proces internalizácie a produkcia Fel d 1 špecifických IgE a IgG1. Astmatické deti s alergiou na mačky majú vyššie hladiny špecifického IgE Fel d 1 v porovnaní s deťmi s rinitídou. Vysoké hladiny IgE na Fel d 1 by mohli byť markerom zvýšeného rizika astmy. Ne-

existujú žiadne vedecké dôkazy na podporu označovania určitých plemien mačiek alebo psov ako hypoalergénnych, pretože sa nezistili žiadne významné rozdiely medzi environmentálnymi hladinami alergénov u nehypoalergénnych psov a takzvaných hypoalergénnych psov (Butt a spol., 2012). Diagnostika alergie na domácich miláčikov nie je komplikovaná. Pri klinicky relevantnej alergii jedinci trpia reprodukovateľnými hypersenzitívnymi reakciami s expozíciou alergénu - v dávke tolerovanej nealergickými jedincami. Diagnostika bežne zahŕňa získanie dobrej lekárskej anamnézy spojenej s detekciou senzibilizácie. Prítomnosť alergickej senzibilizácie sa zistí pomocou analýzy sérového špecifického IgE alebo kožnými testami. Vzhľadom na aktuálne dobrú dostupnosť komponentovej diagnostiky je vhodné do diagnostického postupu zaradiť aj takéto vyšetrenie. Vyhodnotenia senzibilizácie a expozície komponentovou diagnostikou má viacero výhod: - lepšia špecifickosť diagnostiky alergie na jednotlivé druhy: Napríklad jednotlivé alergény špecifické pre mačky (Fel d 1) alebo špecifické pre psov (alebo kombinácie); cieľ: druhovo špecifické alergény na diagnostiku alergie na kožušinové zvieratá - identifikácia citlivosti špecifickej pre jednotlivé zložky súvisiace s rôznymi alergickými syndrómami: albumíny - Fel d 2 a nSus s (prasací sérový albumín) u pacientov so syndrómom prasa-mačka; tiež skrížene reaguje s Can f 3 a Bos d 6 - Mačacia IgA (Fel d 5w): epitop je glykozylácia alfa-gal, ktorá je spojená s oneskorenou anafyla-

xiou na červené mäso. IgE na alfa-gal nesúvisí s rinitídou alebo astmou.

- identifikácia špecifických alergénov spojených so závažnosťou astmy podľa symptómov alebo užívania liekov.

- identifikácia alergénov, ktoré sú dôležitými príčinami senzibilizácie, ale vyskytujú sa v malých množstvách v normálnych extraktoch (napr. Fel d 7) Identifikácia skrížene reaktívnych molekúl, ktoré sú klinicky významné (napr. Can f 6 a Fel d 4) Súčasnou hlavnou metódou na zníženie alergických symptómov je obmedzenie expozície alergénom. Štúdie za posledné dve desaťročia však naznačujú, že skoré zavedenie domácich zvierat do domácnosti môže znížiť pravdepodobnosť vzniku senzibilizácie (Takkouche a spol., 2008). Kontakt je potrebný už vo včasnom veku dieťaťa, neskôr sa stáva nevýhodným. Stále je potrebná ďalšia štúdia - definovať načasovanie a úroveň expozície na zabezpečenie ochrany. Ako ukázal prieskum vo francúzských rodinách realizovaný medikmi, ktorí sa anonymne pýtali v rodinách s alergikmi, na odstránenie domáceho zvieraťa: nadpolovičná väčšina domácností informovala ošetrujúceho lekára nepravdivo. Zviera, napriek odporúčaniu a vysvetleniu škodlivosti jeho prítomnosti pre pacienta, z domácnosti neodstránili – i keď odstránenie lekárovi potvrdili (Bousquet, osobné zdelenie). Keďže je dobre dokázané, že nepretržitá expozícia u pacientov s preukázanou alergiou na domáce zvieratá vedie k pretrvávajúcim symptómom, je dôležité, aby boli identifikované. Vzhľadom na univerzálnu prítomnosť detekovateľných alergénov

domácich zvierat nemusí byť možnosť vyhnúť sa psím a mačacím alergénom účinnou liečebnou stratégiou u alergických jedincov. Pretrvávajúca expozícia pritom vedie k zvýšenej chorobnosti až možnému riziku úmrtnosti. Symptomatická terapia klinických prejavov rinitídy, či astmy bronchiále je široká a dostupná. U jedincov so stálym kontaktom s alergénmy však nepredstavuje konečné možné riešenie. Tak, ako pri viacerých iných inhalačných alergénoch sa ukazuje výhodným manažmentom podávanie alergénovej imunoterapie.

Referencie 1. SPC prípravku Ituccc020;75:2059 –2061.

Pri

zvažovaní pacientov na AIT je kľúčovým bodom stanovenie správnej diagnózy ochorenia sprostredkovaného IgE zhodnotením anamnézy symptómov po expozícii zdroju alergénu a preukázaním klinicky významného pozitívneho kožného prick testu a/alebo výsledkov špecifických IgE. Potom ak alergické rinokonjunktiválne a/ alebo astmatické symptómy zostanú nedostatočne kontrolované, bez ohľadu na správnu farmakoterapiu a vyhýbanie sa alergénom, možno zvážiť AIT. Pri alergii na zvieratá to môže byť jediná možnosť, ak nie je možné zabrániť vystaveniu zvieracím alergénom. Na Slovensku je táto liečba dostupná. Na základe súčasných skúseností s AIT sa zdá byť opodstatnené poznamenať, že AIT na alergie na domáce zvieratá má dobré vyhliadky na to, aby sa v budúcnosti stala širšie uznávanou voľbou liečby, možno s využitím charakterizovaných rekombinantných alergénov, nových adjuvans alebo alternatívnych spôsobov podávania (Hoffman, 2017).

Podporené spoločnosťou ALK ALU-ART-072022-04 Dátum prípravy: Júl 2022

ITU-ART-032022-03, Dátum prípravy: Marec 2022

prof. MuDr. peter pružinec, CSc. lF Szu Bratislava

Skontrolujte si, ci Obchodný register SR zosúladil údaje o spolocníkoch a konatel’och vašej spolocnosti

Ešte v októbri 2020 bola prijatá novela Obchodného zákonníka, ktorá priniesla pre spoločnosti (a teda aj ambulancie, ktoré vystupujú vo forme s. r. o.) povinnosť zosúladiť údaje spoločníkov a konateľov spoločnosti v Obchodnom registri s aktuálnym stavom. parlament prijal novelu zákona o Obchodnom registri, ktorá určila, že Obchodný register Sr bude vykonávať zosúladenie údajov automatizovane. Čo však, ak Obchodný register Sr nevykonal zosúladenie údajov automatizovane? v najbližších riadkoch vám priblížime podmienky, za akých sa automatizované zosúladenie vykonáva a kedy spoločnosť musí aj napriek tomu vykonať zosúladenie údajov v Obchodnom registri Sr sama.

V ČoM SPoČÍVA

ZoSÚLADENIE ÚDAJoV

V oBCHoDNoM REGIStRI?

Prijatím novely Obchodného zákonníka došlo k zmene rozsahu údajov zapisovaných do Obchodného registra SR (ďalej ako „OR SR“). Vo vzťahu k spoločníkom a štatutárnym orgánom spoločnosti (konateľom) sa vymedzilo, že sa majú okrem iného zapisovať aj ich dátumy narodenia a rodné čísla. V súvislosti s touto zmenou sa zároveň stanovila povinnosť obchodných spoločností, ktoré tieto údaje nemajú zapísané v OR SR, zosúladiť ich s aktuálnymi požiadavkami v zmysle Obchodného zákonníka a Zákona o obchodnom registri. Túto povinnosť je potrebné splniť si najneskôr do 30. 9. 2022.

POMôcKA

S ohľadom na veľký počet spoločností, ktoré tieto údaje nemali zosúladené, parlament schválil novelu zákona o Obchodnom registri, v zmysle ktorej OR SR začal od decembra 2021 vykonávať zosúladenie údajov o spoločníkoch a konateľoch spoločnosti automatizovane. Pokiaľ OR SR dokázal na základe dostupných databáz a registrov vykonať automatické zosúladenie údajov, o úspešnosti zápisu informoval obchodnú spoločnosť elektronicky (cez schránku www.slovensko.sk) najneskôr do 31. 5. 2022. Ak však do tohto termínu obchodnej spoločnosti nedošla informácia o zápise v OR SR, znamená to, že OR SR nevedel vykonať zosúladenie údajov automaticky a spoločnosť musí

To, či v prípade vašej spoločnosti sú údaje o spoločníkoch zosúladené alebo nie, zistíte aj prostredníctvom portálu OR SR www.orsr.sk. Na portáli si vyhľadáte vašu spoločnosť (vyhľadávanie je možné napr. podľa obchodného mena spoločnosti alebo aj podľa IČO spoločnosti). Po otvorení aktuálneho výpisu sa vám zobrazí pri menách spoločníkov a konateľov buď červený krížik alebo zelená fajočka. Červený krížik znamená, že údaje o spoločníkovi/konateľovi nie sú zosúladené a zelená fajočka znamená, že spoločník/konateľ má zapísané v OR SR všetky potrebné identifikačné údaje.

INZERCIA

sama oznámiť tieto údaje OR SR, a to do už vyššie spomínaného termínu 30. 9. 2022.

Čo SA MÔŽE UDIAŤ?

V zmysle toho, že zosúladenie údajov vykonával OR SR automatizovane, mohli nastať dve situácie, a to:

 Najneskôr do 31. 5. 2022 prišlo obchodnej spoločnosti do jej schránky na www.slovensko.sk oznámenie zo strany OR SR, že údaje k danej spoločnosti boli zapísané. V takom prípade už nie je potrebné nič robiť, všetko je vybavené.

 Do 31. 5. 2022 neprišla obchodnej spoločnosti do jej schránky na www.slovensko.sk žiadna informácia od OR SR. V takom prípade sú dve možnosti:

 požadované údaje už v OR SR spoločnosť má zapísané, a preto OR SR nemusel nič zapisovať, alebo  požadované údaje je treba zapísať, no OR SR ich nedokázal z dostupných registrov vyhľadať, a preto ich musí spoločnosť na OR SR oznámiť sama.

Z uvedeného vyplýva, že ak obchodnej spoločnosti do 31. 5. 2022 neprišlo žiadne oznámenie, musí vo svojich dokumentoch (Zakladateľská listina alebo Spoločenská zmluva) zistiť, či požadované údaje má zapísané alebo nie. Ak ich zapísané nemá, musí pripraviť rozhodnutie valného zhromaždenia (resp. rozhodnutie jediného spoločníka), ktorým prijme zmenu svojho zakladateľského dokumentu, a takto upravený dokument oznámiť aj s príslušným formulárom na OR SR.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

PLAtÍ SA SÚDNY PoPLAtoK ZA ZoSÚLADENIE ÚDAJoV?

Od decembra 2021 sa zosúladenie údajov v OR SR vykonáva bezplatne - čiže bez zaplatenia súdneho poplatku vo výške 33,- eur. Zápis do OR SR je bezplatný v prípade, ak sa zápis týka výlučne údajov, ktorými sa zosúladia údaje o spoločníkoch a konateľoch. Ak sa bude zároveň v rámci zosúladenia zapisovať napr. aj zmena predmetu činnosti alebo iné zmeny v spoločnosti, takýto návrh OR SR odmietne a zápis nevykoná.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Tomáš Husovský

Mgr. Lenka Kavarniková

ÚDZS plní dôležité úlohy v zdravotníckom systéme

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bol zriadený zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov z dielne MZ SR pod vedením Rudolfa Zajaca ako súčasť zdravotnej reformy, ktorá transformovala poisťovne z verejnoprávnych subjektov na súkromné akciové spoločnosti.

Úrad bol zriadený ako právnická osoba, ktorej sa v oblasti verejnej správy zveruje vykonávanie dohľadu nad poskytovaním zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti a verejným zdravotným poistením. Úrad dohliada nad všetkými kľúčovými aspektmi systému zdravotníctva s cieľom udržiavať finančnú stabilitu, výkonnosť a solidárnosť systému. Predsedníčkou úradu je Ing. Renáta Bláhová, MBA, FCCA, LL.M. Nosnými piliermi úradu sú 3 sekcie:

• dohľad nad verejným zdravotným poistením (takmer 6 mld eur ročne financuje systém cez tri zdravotné poisťovne, z toho dve súkromné,

• dohľad nad poskytovaním zdravotnej/ošetrovateľskej starostlivosti,

• súdne lekárstvo a patologická anatómia (SLaPA).

Každý pilier úradu je pre systém prínosom, nakoľko slúži najmä pre poistencov a pacientov. ÚDZS teda vykonáva dohľad nad verejným zdravotným poistením, dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, dohľad nad poskytovaním osobitného liečebného režimu v detenčnom ústave, dohľad nad poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci. Úrad sa ďalej zúčastňuje na prerozdeľovaní poistného.

Spolupracuje s MZ SR a MF SR na príprave všeobecne záväzných právnych predpisov, týkajúcich sa verejného zdravotného poistenia, plní záväzky štátu v oblasti zdravotníctva, vyplývajúcich z medzinárodných zmlúv na základe poverenia MZ SR, je styčným orgánom pre poskytovanie zdravotnej sta-

INZERCIA

rostlivosti, uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom členských štátov EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska, na komunikáciu medzi príslušnými zdravotnými poisťovňami. Úrad uhrádza náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi iného členského štátu v SR na základe zmluvy o sociálnom zabezpečení, dohody s členskými štátmi Európskej únie a už spomínaných štyroch štátov, zabezpečuje elektronickú výmenu dát v súvislosti s úlohou styčného orgánu. Vedie centrálny register poistencov, register zdravotných poisťovní, register platiteľov poistného, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, register zdravotníckych pracovníkov, register zariadení sociálnej pomoci, poskytujúcich ošetrovateľskú starostlivosť ale i zoznam osôb, ktoré odmietli za života pitvu. Úrad tiež plní úlohy v procese vykonávania prehliadok mŕtvych tiel, organizácie školení v prehliadkach mŕtvych tiel, vydávaní osvedčení o absolvovaní školenia a ďalšie úlohy.

Existencia úradu v povedomí ľudí

Prieskum úradu, realizovaný agentúrou MNFORCE ukázal, že spomedzi štyroch štátnych alebo verejných inštitúcií zaoberajúcich sa zdravím, resp. zdravotnou starostlivosťou, vo vedomí obyvateľov SR rezonuje Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou hneď po Úrade verejného zdravotníctva. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poznajú tri štvrtiny (76%) obyvateľov SR. Z troch pilierov úradu

považujú za najdôležitejšiu činnosť dohľad nad zdravotnou a ošetrovateľskou starostlivosťou tri štvrtiny respondentov. Prieskum sa uskutočnil od 21. do 27. februára 2022 na vzorke tisíc respondentov, ktorá bola reprezentatívna vzhľadom na online dospelú populáciu.

Ako vnímajú úrad zdravotnícki pracovníci Je to individuálne a zásadne ovplyvnené aj tým, či daný zdravotnícky pracovník prišiel v minulosti do kontaktu s úradom pri výkone dohľadu, alebo nie. Každopádne, ak úrad vykonal dohľad a tento bol opodstatnený, určite to ovplyvní nazeranie dotknutej osoby na úrad. Domnievame sa však, že väčšina zdravotníckych pracovníkov vníma úrad pozitívne najmä cez vydávanie kódov, osvetovú a edukačnú činnosť či nápravné opatrenia. Úlohou úradu nie je pôsobiť len sankčne, ale aj výchovne a preventívne.

Počty podaní

Pokiaľ ide len o podania vo vzťahu k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou, v roku 2021 úrad riešil (vrátane prenesených podaní) celkovo 2 519 podaní, v porovnaní s rokom 2020 ide o mierny nárast (2 235 v r. 2020), (2 270 v r. 2019) – viac v Správach o činnosti úradu. Úrad v roku 2021 riešil v oblasti verejného zdravotného poistenia a činnosti zdravotných poisťovní celkom 693 podaní, čo je o 310 podaní viac ako v roku 2020.

Čoho sa podania najčastejšie týkajú Podania sa najčastejšie týkajú postupu pri liečbe a úmrtí. Samozrejme, v podaniach za posledné dva roky sa vyskytovali aj témy COVID-19 či už v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti, ale aj iných okolností, ktoré úrad nepreveruje (odmietnutie ošetrenia, te-

le-medicína, pandemické opatrenia a pod.) V oblasti verejného zdravotného poistenia a činnosti zdravotných poisťovní roku v 2021 to boli najmä podania v oblasti neoprávnenej zmeny zdravotnej poisťovne, v ktorých poistenci uvádzali, že k zmene zdravotnej poisťovne došlo bez ich vedomia, že zo strany osôb, ktoré s nimi prihlášku spísali, boli poskytnuté zavádzajúce či nepravdivé informácie, že prihlášku podpísali v rýchlosti, bez domyslenia dôsledkov, vyskytli sa tiež prípady podozrenia zo zneužitia osobných údajov poistencov, falšovania podpisov.

Aj pri porovnaní s minulými rokmi sa najviac podaní týkalo práve tejto oblasti. Najviac podaní, ktoré boli riešené dohľadom na diaľku, bolo evidovaných voči Union ZP (273) a najmenej voči VšZP (35 podaní). Voči DÔVERA ZP bolo evidovaných 89 podaní.

Opodstatnenosť podaní

Za rok 2021 úrad postúpil na iné orgány celkovo 400 podaní, ktoré neboli riešiteľné v rámci právomoci úradu. Úrad vytvoril portál podnetov, kam odkazuje dopyty občanov. Portál slúži na zjednodušenie orientácie v zdravotníckej problematike a navádza občanov, kam sa majú so svojím problémom obrátiť: https://portalpodnetov. udzs-sk.sk/9-ine/

Čo sa týka podielu opodstatnenosti, údaje zverejnené v správach o činnosti úradu uvádzajú, že v roku 2021 bolo ako opodstatnených vyhodnotených 136 podnetov a ako neopodstatnených 710. V roku 2020 bolo ako opodstatnených vyhodnotených 149 podnetov a ako neopodstatnených 697 a rok predtým bolo ako opodstatnených vyhodnotených 156 podnetov a ako neopodstatnených 743. V oblasti verejného zdravotného poistenia

a činnosti zdravotných poisťovní - z celkového počtu 397 podaní, ktoré boli riešené dohľadom na diaľku, bolo ku koncu minulého roka 289 podnetov ukončených, z toho bolo vyhodnotených ako opodstatnených 57 podnetov, t. j. 19,7%.

V porovnaní s rokom 2020 došlo k poklesu počtu opodstatnených podnetov o 22,8 p. b. Najviac opodstatnených podaní bolo zaznamenaných v Union 23,8%, v DÔVERA ZP 8,5% a vo VšZP 10%.

Lehoty a posudzovanie podnetov

Zákonom stanovená lehota pre ÚDZS na ukončenie výkonu dohľadu je 9 mesiacov odo dňa doručenia úradného podnetu, pričom túto lehotu môže predĺžiť predseda úradu, najviac však o tri mesiace. Štatisticky vychádza, že vlani trval výkon dohľadu priemerne 18. týždňov. Podania posudzuje skupina vykonávajúca dohľad, ktorá pozostáva z osôb oprávnených na výkon dohľadu (zamestnanci úradU a prizvané osoby - konzultanti úradu z rôznych medicínskych špecializačných odborov). Podľa zákona č. 581/2004 Z. z. najmenej jedna osoba oprávnená na výkon dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti musí mať odbornú spôsobilosť podľa osobitného predpisu v tých pracovných činnostiach, v ktorých majú vykonávať dohľad a najmenej päťročnú odbornú zdravotnícku prax v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti. V máji 2021 nastala legislatívna zmena, takže už rok ide úrad podľa novej právnej úpravy, pričom k jej zmene došlo následne aj od 15. 07. 2021 – výkon dohľadu je administratívne náročnejší, zavedená bola zákonná lehota (takže proces sa nepredlžuje, práve naopak). Úrad sa prispôsobil novému zákonnému nastaveniu. jps

Špecializované pracovisko skupiny AGEL, centrum pre poruchy rovnováhy, ponúka pracovnú príležitosť pre lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore otorinolaryngológia alebo neurológia, FBLR

(event. lekár zaradený do špecializačného odboru FBlr bez špecializačnej skúšky)

čo PonúKame

• odborné vedenie pod skúsenými profesionálmi

• zázemie silnej a stabilnej spoločnosti

• Sme najzamestnávateľom roka 2020 a 2021

• poskytujeme bonusové výhody a zľavy v rôznych spoločnostiach

• poskytujeme zľavy na zdravotné výkony v rámci

Skupiny aGel , akcie pre deti a rodinných príslušníkov

• podporujeme vzdelávanie zamestnancov a ich profesijný rast

Požadované vzdelanie a zručnosti

• vŠ vzdelanie ii. stupňa v odbore všeobecné lekárstvo, príp. špecializačná skúška v danej špecializácii

• microsoft office na užívateľskej úrovni

• zodpovednosť, organizačné schopnosti, samostatnosť, flexibilita, príjemné vystupovanie

naše PracovisKo je zamerané na

• kompletné orl služby pre dospelých a deti

• audiometrické a tympanometrické vyšetrenie, vyšetrenie stredoušných reflexov

• vestibulárne vyšetrenie (vyšetrenie závratov)

• dispenzarizácia pacientov s diagnózou závratový stavov

• možnosť nadštandardného ošetrenia a liečby formou ambulantnej infúznej vazoaktívnej liečby vrátane infúznej vazoaktívnej liečby pri akútnej a chronickej poruche sluchu

• realizácia terapeutických polohových manévrov

• rehabilitácia závratových stavov individuálnym prístupom alebo v skupine

• operačné zákroky v odbore orl na pracovisku jednodňovej chirurgie

V júli si pripomíname Svetový deň hepatitídy, ktorý vznikol na podnet Svetovej aliancie pre hepatitídu – v čom spočíva jeho význam?

Dovoľte mi pripomenúť význam názvu World Hepatitis Day, ktorý vyhlásila Svetová zdravotnícka organizácia a ktorý od r. 2010 každoročne pripadá na 28. júl. Ide o Svetový deň vírusových hepatitíd a je venovaný problematike vírusových hepatitíd A, B, C, D a E. Podujatie sa netýka autoimunitných hepatitíd, alkoholovej hepatitídy, či zápalu pri nealkoholovej tukovej chorobe pečene. Akcia je celosvetová a význam anglického názvu je evidentný v krajinách, kde je stále vysoká prevalencia vírusových hepatitíd. Celosvetové aktivity, ako je aj táto, majú veľký význam a prispievajú k zmenám v zdravotnom stave obyvateľstva celej planéty. Tak napríklad v niektorých vidieckych oblastiach Vietnamu bola ešte pred 20 rokmi prevalencia infekcie HBV takmer stopercentná a dnes je na úrovni desiatich percent.

Aké vážne ochorenie je hepatitída, aké sú možnosti prevencie a liečby? Aké môžu byť následky, ak je liečba nedostatočná? Hepatitída A a hepatitída E sú akútne hepatitídy. Priebeh hepa-

Prof. MUDr. Štefan Hrušovský, cSc.

titídy B je veľmi rôznorodý. Najčastejšia je akútna hepatitída B s úplným vyliečením. Hepatitída B má však okrem akútnej formy aj fulminantnú formu, chronickú formu, ktorá zahŕňa chronické nosičstvo HBsAg a akútne vzplanutia hepatitídy. Vzplanutia môžu imitovať akútnu hepatitídu a môžu mať aj fulminantný priebeh so zlyhaním pečene. Chronické formy hepatitídy B sú fibrogénne a jednak spejú do cirhózy pečene s komplikáciami, jednak predstavujú riziko hepatocelulárneho karcinómu. Hepatitída C má v prevažujúcej väčšine prípadov chronický, fibrogénny priebeh, speje takisto do cirhózy pečene.

Úrad verejného zdravotníctva na webe správne zdôrazňuje prevenciu pri jednotlivých vírusoch, avšak aj tu sa uvádza veľmi nepresný zastaralý pojem, ktorý verejnosť dezorientuje - pojem žltačka, proti ktorému bojujeme v Slovenskej hepatologickej spoločnosti SLS už desiatky rokov. Len si preložme do angličtiny výraz žltačka typu C: jaundice type C...?! Pre chronické hepatitídy B a C sa skôr hodí označenie ne-žltačka, veď napr. pri hepatitíde B je ikterus iba asi v 10% prípadoch, edukačný materiál Mayo

Clinic na webe uvádza ožltnutie ako príznak až na 8. mieste. Hepatitída C typicky prebieha bez príznakov a bez žltačky, aj preto si vyslúžila označenie tichý zabijak. Medzi zdravotníckymi pracovníkmi je prevencia vírusových hepatitíd pomerne dobre známa, laická verejnosť sa však s nimi musí dlhodobo systematicky oboznamovať. Očkovanie proti hepatitíde A a B už desaťročia dobre funguje, ale chýba vakcína proti RNA-vírusu hepatitídy C.

Liečba akútnych hepatitíd A a E je symptomatická, prognóza je dobrá. Pri hepatitíde A treba dodržiavať karanténne opatrenia. V liečbe chronických hepatitíd B a C nastali veľké pokroky. Infekcia sa lieči v ktoromkoľvek štádiu choroby, vrátane cirhózy pečene alebo hepatocelulárneho karcinómu. Pri hepatitíde B dlhodobé užívanie perorálnych antivirotík zabezpečuje zastavenie replikácie vírusu. Pri hepatitíde C zasa trojmesačná perorálna protivírusová liečba vedie k dlhodobému až trvalému zastaveniu replikácie vírusu. Vynikajúca protivírusová odpoveď pri infekcii HBV a HCV však neznamená koniec starostlivosti. Pacienti musia byť doživotne dispenzarizovaní a vzťahuje sa na nich medicínsky dohľad. Ak je

protivírusová liečba chronickej hepatitídy B alebo C nedostatočná, alebo ak sa choroba nerozpozná a nelieči, dôsledky môžu byť fatálne. Obidve choroby bývajú fibrogénne, a teda cirhogénne. Infekcia HBV sama o sebe je prekancerózou pre hepatocelulárny karcinóm (ak nastane modifikácia genómu v hepatocytoch), fibróza a cirhóza pečene pri hepatitíde B aj pri hepatitíde C sú prekancerózami pre hepatocelulárny karcinóm, aj pre cholangiokarcinóm.

Ako často sa vírusové hepatitídy vyskytujú, aké vekové, prípadne sociálne skupiny postihujú najčastejšie? Aká je tendencia výskytu v posledných rokoch?

Každoročne sa v Slovenskej republike zisťuje približne 600 nových prípadov vírusovej hepatitídy, polovica z nich pripadá na chronickú hepatitídu B a chronickú hepatitídu C. Incidencia všetkých vírusových hepatitíd v Slovenskej republike v rokoch 2017–2019 celkovo klesala, narastala však proporcia a aj výskyt chronickej hepatitídy C. Medzi rizikové skupiny pre hepatitídu C patria osoby s užívaním i. v. drog, ale tiež zdravotnícki pracovníci. Prenos je z krvi do

krvi, a tak je zvýšené riziko všade, kde je úzky kontakt človeka s človekom s hoci drobnými poraneniami (sexuálne praktiky, použitie zubnej kefky a podobne). Vyššia prevalencia vírusových hepatitíd je v ústavoch na výkon trestu odňatia slobody a v ústavoch na výkon väzby.

Pokiaľ ide o výskyt hepatitídy u detí - registruje sa zvýšený výskyt - prečo sa tak podľa vás deje?

Zvýšený výskyt hepatitídy nejasného pôvodu u detí v USA a vo Veľkej Británii nemá nateraz vysvetlenie. Nie je to infekcia známymi vírusmi HAV, HBV, HCV či HEV. Nie je známa súvislosť s COVID-19, ani s očkovaním, naznačuje sa možnosť adenovírusovej infekcie.

Veľa vírusových infekcií postihuje rozličné orgány a systémy v organizme a postihnutie pečene je už dávnejšie zdokumentované aj pri infekcii herpetických vírusov (HSV), víruse Epsteina-Barrovej (EBV), cytomegalovírusom (CMV) či HIV. Aj hepatotropných vírusov sa objavilo v minulosti viacero, mali označenia: vírus hepatitídy G (HGV) alebo F (HFV), neskôr sa ich význam nepotvrdil. jps

Hepatobiliárne centrum Nemocnica s poliklinikou Štefana Kukuru v Michalovciach

ŠIROKá ŠKáLA VýKONOV POMáHA PACIENTOM ZO ŠIRŠIEHO REGIóNU

Hepatobiliárne centrum vzniklo začiatkom roku 2018 v práve otvorenej nemocnici novej generácie na základe projektu profesora MUDr. Štefana Hrušovského, CSc. s cieľom poskytovať špičkovú zdravotnú starostlivosť pri chorobách pečene, biliárneho systému a pankreasu. Dnes v ňom pracujú štyria lekári so vzdelaním v hepatológii a v gastroenterológii a štyri sestry s endoskopickým a internistickým zameraním. Centrum zahŕňa ambulanciu, sonografiu, endoskopiu, ex-

INFOservis

MedGames 2022 je už siedmym ročníkom súťaže medikov, ktorá sa bude odohrávať 21. a 22. októbra 2022 na pôde Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine a Univerzitnej Nemocnice Martin. Od roku 2019 prešli MedGames niekoľkými zmenami: stali sa medzinárodnou súťa-

pektačné postele, WC a sprchu. Spektrum starostlivosti zahŕňa pacientov s chorobami pečene, s primárnymi a sekundárnymi nádormi pečene, s chorobami biliárneho systému a pankreasu, pacientov s maldigesciou a malabsorbciou. Pacienti prichádzajú na ambulantné klinické vyšetrenie, odber krvi s priebežným dodaním výsledkov v ten istý deň a doplňujúce špecializované vyšetrenie. Vykonáva sa brušná sonografia, endoskopia, etážové biopsie hornej časti tráviacej

žou, kedy do Martina zavítali aj tímy zo zahraničia a taktiež sa k súťaži medikov pridala aj súťaž študentov ošetrovateľstva.

MedGames 2022 budú koncipované tak, že všetky jej úlohy budú zamerané hlavne na praktické zručnosti - budú použité kazuistiky, ktoré vychádzajú z reálnych skúseností lekárov

trubice, elastická ligácia pažerákových varixov, endosonografia, endosonograficky riadená biopsia pankreasu, brušných a hrudných lymfatických uzlín a nádorov, cielená biopsia nádorov tráviacej trubice, veľkoobjemové vypúšťanie ascitu, cielená ultrazvukom riadená biopsia nádorov pečene, necielená perkutánna biopsia pečene, punkcia a drenáž cýst, opich ganglion coeliacum a iné výkony.

„Do centra prichádzajú pacienti z celého Slovenska, podstatnú

a sestier z rôznych odborov. Súťaž bude aj tento rok zameraná na študentov 5. a 6. ročníka všeobecného lekárstva a 2. a 3. ročníka ošetrovateľstva. Hlavnou myšlienkou súťaže je poukázať na odliv lekárov do zahraničia a nedostatok sestier v zdravotníctve. Rovnako sa snažíme ukázať, že Slovensko

časť však tvoria pacienti z nemocníc v Michalovciach, Humennom, Trebišove, Vranove nad Topľou, Sobranciach, Snine či vo Svidníku. Služby poskytujeme aj pacientom z Košíc a z Prešova. Činnosť centra bezprostredne súvisí s ústavnou starostlivosťou v Nemocnici Michalovce, pracovníci s úväzkom v centre majú úväzok aj na internom oddelení nemocnice. Pacienti prichádzajú s poukazom od praktického lekára alebo od špecialistu chirurga, infektológa, onkológa Pavol Vencel, Tím MedGames 2022

disponuje mnohými šikovnými lekármi a sestrami. Táto akcia bude prístupná aj pre verejnosť, čiže sú vítaní všetci, ktorých zaujíma tematika kvality výučby budúcich lekárov a sestier na Slovensku. Príďte sa pozrieť a podporte mladých študentov v akcii!

príloha Lekárske noviny

Svetový deň hepatitídy pripomína nebezpečnosť ochorenia a možnosti liečby

Internista, hepatológ, gastroenterológ, špecialista v odbore manažment a financovanie zdravotníctva. Je absolventom LF UK Bratislava, nasledovali špecializácie vo vnútornom lekárstve I. a II. stupňa na ILF v Bratislave, špecializácia v hepatológii a gastroenterológii Faculté de Médecine et de Pharmacie Besançon (Francúzsko), špecializácia v gastroenterológii na IVZ, hepatológii na SPAM v Bratislave. Vzdelanie si rozšíril aj o špecializáciu vo všeobecnom lekárstve na SZU v Bratislave a v odbore manažment a financovanie na SZU. Začínal ako sekundárny lekár, internista, pôsobil ako internista, hepatológ, pracovník Univerzitného hospitalizačného centra vo Francúzsku, ako asistent a neskôr profesor na bratislavskej SZU, bol hepatológom centra mikroinvazívnej chirurgie a hepatológie TOMM s.r.o. a gastroenterológom Gastroscopy care s.r.o. Absolvoval študijné pobyty vo Francúzsku a Vietname. V rokoch 1999 až 2018 bol hlavným odborníkom MZ SR pre odbor hepatológia, bol členom Prezídia SLS, členom výboru Slovenskej hepatologickej spoločnosti SLS a členom viacerých redakčných rád odborných časopisov. Podieľal sa na organizácii niekoľkých vedecko-odborných konferencií. Je držiteľom ocenení za najlepšiu publikáciu roka a Dérerovej ceny z roku 2008. Od roku 2018 pracuje ako vedúci lekár novozaloženého Hepatobiliárneho centra v michalovskej nemocnici novej generácie Svet zdravia.

Nealkoholová tuková choroba pečene

Pečeň je veľký orgán ľudského tela a obvykle váži 1 200–1 500g. Pečeň sa skladá z pečeňových lalôčikov (lobulus), ktoré tvoria jej anatomickú jednotku. V strede lalôčika prebieha centrálna véna (v. centralis), ktorá zberá krv zo sínusoidov, omývajúcich trámce pečeňových buniek. Krv v sínusoidoch obsahuje 70% portálnej krvi a 30% arteriálnej krvi. Funkčnou jednotkou pečene je acínus (acinus), ktorého stredom je portálny priestor a centrálne vény sú na jeho okrajoch. Pečeňové bunky (hepatocyty) sú hlavnými bunkami pečeňového parenchýmu pečene. Tvoria 60% všetkých buniek pečene. Hepatocyty žijú spravidla 300–500 dní, zanikajú apoptózou a nekrózou, obnovujú sa regeneráciou a delením okolitých buniek.

Pečeň ako jeden z najdôležitejších orgánov v ľudskom tele vykonáva mnoho významných metabolických i imunologických úloh. Okrem uskutočňovania esenciálnych metabolických funkcií je pečeň aj významným imunokompetentným orgánom.

Nealkoholová tuková choroba pečene (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) je celosvetovo najčastejším chronickým ochorením pečene, ktoré predstavuje čoraz väčšiu záťaž pre ľudské zdravie. NAFLD je komplexné multifaktoriálne ochorenie zahŕňajúce genetické, metabolické a environmentálne faktory. Asociuje sa s metabolickým syndrómom, obezitou

a diabetes mellitus 2. typu (DM2T), ktorých hlavným patofyziologickým mechanizmom je inzulínová rezistencia. Pri absencii obezity sa NAFLD často združuje s dyslipidémiou. NAFLD sa definuje ako ochorenie pečene, kedy sa pri absencii známych príčin, akými je významná konzumácia alkoholu, vírusové hepatitídy, hereditárne ochorenia pečene alebo dlhodobé užívanie steatogénnych liekov, potvrdí steatóza pečene zobrazovacou vyšetrovacou metódou, alebo ak sa histologickým vyšetrením potvrdí steatóza u viac než 5% hepatocytov. Na detekciu pečeňovej steatózy je najpoužívanejšou diagnostickou metódou prvej línie ultrasonografia (USG). Pri NAFLD sa jedná o exkluzívnu diagnózu, pre ktorú zlatým štandardom je biopsia a histologické vyšetrenie pečene. Ide o potenciálne progresívne ochorenie pečene od jednoduchej steatózy cez nealkoholickú steatohepatitídu (Non-alcoholic Steatohepatitis, NASH), až po fibrózu, cirhózu a hepatocelulárny karcinóm (Hepatocellular Carcinoma, HCC). NAFLD je globálne jedným z najčastejších ochorení pečene s odhadovanou celosvetovou prevalenciou 25%.

Prevalencia je však výrazne vyššia u jedincov s DM2T, obezitou alebo hyperlipidémiou. Prevalencia NAFLD u pacientov s DM2T je 55,5%.

Podľa iných autorov je prevalencia NAFLD v bežnej populácii na úrovni 30–35% a u pacientov s DM2T je prítomná až v 70%. Vedúcim faktorom spôsobujúcim akumuláciu

tuku v pečeni je inzulínová rezistencia. Okrem hromadenia tuku (voľných mastných kyselín) v pečeni, vznikajú tuky aj v samotnej pečeni de novo lipogenézou. Pridružený oxidatívny stres a mitochondriálna dysfunkcia majú za následok hepatocelulárne poškodenie, ktoré vyústi do zápalového štádia tukovej choroby pečene, t. j. do nealkoholovej steatohepatitídy (Non-alcoholic Steatohepatitis, NASH). Rozdiel medzi NAFLD a NASH sa dá vyjadriť aj tak, že kým NAFLD sa prejavuje steatózou pečene bez zápalového poškodenia hepatocytov, NASH je aktívnou formou tukovej choroby pečene, kedy sa k pečeňovej steatóze pridruží zápal (lobulárna inflamácia), poškodenie hepatocytov (balónovanie) s 15–20% rizikom progresie do fibrózy až cirhózy pečene. Cirhóza, ktorá vznikne na podklade NASH, je rizikovým faktorom pre vznik hepatocelulárneho karcinómu. Vzhľadom na to, že prevalencia obezity stále stúpa a na vzostupe je aj prevalencia diabetu, môže nastať situácia, že v priebehu nasledujúcich niekoľkých rokov môže NAFLD s progresiou do NASH byť jednou z najčastejších príčin cirhózy pečene, hepatálne asociovanej morbidity a mortality i transplantácií pečene.

Tuková choroba pečene spojená s metabolickou dysfunkciou (Metabolic-Dysfunction Associated Fatty Liver Disease, MAFLD) je novým názvom pre aktuálne ino-

vovanú definíciu tukovej choroby pečene. V súvislosti s dramatickým nárastom prevalencie NAFLD, staršia definícia tukovej choroby pečene, založená na dôkaze steatózy pečene pri absencii užívania alkoholu, vírusových hepatitíd alebo dlhodobého užívania steatogénnych liekov spolu s absenciou správne definovanej „pozitívnej“ diagnózy, nespĺňala potreby v tejto oblasti. V roku 2020 navrhol preto konsenzus medzinárodných expertov zmenu pôvodného názvu NAFLD na nový názov MAFLD, t. j. tuková choroba pečene spojená s metabolickou dysfunkciou / MAFLD. Kritériá MAFLD sú založené na dôkaze steatózy pečene plus ktoréhokoľvek z nasledujúcich troch stavov: nadhmotnosť / obezita, diabetes mellitus 2. typu alebo metabolická dysregulácia. Argumenty odôvodňujúce zmenu definície a nomenklatúry NAFLD na MAFLD. Podľa expertov má navrhovaná nová definícia pečeňovej tukovej choroby potenciál zvýšiť zdravotné povedomie a pochopenie závažnosti tukovej choroby pečene (NAFLD/ MAFLD), a to tak zo strany odbornej verejnosti, ako aj pacientov. Očakáva sa, že tento krok umožní zlepšiť efektivitu podpory zdravia, zdokonaliť orientáciu pacientov, skvalitniť zdravotnú starostlivosť a jej financovanie pri prevencii a liečbe pacientov s tukovou chorobou pečene.

NAFLD/MAFLD a COVID-19 Pacienti s NAFLD / MAFLD majú

zvýšenú vnímavosť na COVID-19 a takisto zvýšené riziko závažného priebehu tohto infekčného ochorenia. Výsledky najmenej 7 veľkých prípadových štúdií, zameraných na klinické príznaky COVID-19, okrem iného potvrdili u 2–11% pacientov s COVID-19 pečeňové komorbidity, 14–53% pacientov malo v priebehu ochorenia COVID-19 zvýšené hladiny hepatálnych transamináz – alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST). Pacienti s ťažším priebehom COVID-19 mali častejšie príznaky hepatálnej dysfunkcie. Elevácia AST sa pozorovala u 62% pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti oproti 25% pacientov, ktorí intenzívnu starostlivosť nevyžadovali. Poškodenie pečene u pacientov s miernym priebehom COVID-19 má často prechodný charakter a môže sa aj bez osobitnej liečby úplne upraviť. V prípadoch ťažkého poškodenia pečene sa zvyčajne počas hospitalizácie podávajú aj hepatoprotektívne farmaká. Asociáciu medzi NAFLD/MAFLD, vnímavosťou na infekciu a závažnosťou priebehu COVID-19, dokumentuje viacero retrospektívnych štúdií z roku 2021. Ľudia s NAFLD sa nakazia infekciou SARS-CoV-2 častejšie a navyše majú vyššiu mieru poškodenia pečene a častejší výskyt závažného priebehu COVID-19, a to aj u pacientov s normálnou hmotnosťou. Táto asociácia bola evidentnejšia u tých pacientov s NAFLD, ktorí mali pokročilú fibrózu pečene.

Doc. MuDr. peter Minárik, phD., MSc Biomedicínske centrum SAV, Onkologický ústav sv. Alžbety, Inštitút prevencie a intervencie VŠZaSP sv. Alžbety

Výsledky štúdie naznačujú, že pacientom s NAFLD by sa mala počas pandémie COVID-19 venovať osobitná pozornosť. Ľudia, ktorí majú NAFLD môžu potrebovať výraznejšiu ochranu a agresívnejšiu liečbu, aby sa znížilo riziko infekcie a poškodenia pečene a aby sa dosiahol lepší priebeh ochorenia COVID-19. Esenciálne fosfolipidy (EPL) tvoria integrálnu súčasť celulárnych a subcelulárnych membrán hepatocytov a podmieňujú ich tekutosť a biologickú aktivitu. Účinnosť EPL pri liečbe ochorení pečene sa potvrdila schopnosťou niektorých ich molekulárnych súčastí začleniť sa do poškodených častí membrán pečeňových buniek (hepatocytov), čím sa zlepšuje schopnosť pečene regenerovať a navyše dochádza tiež k zvyšovaniu tekutosti a funkčnosti membrán hepatocytov. Výskumy in vitro i na zvieracích modeloch potvrdili, že EPL ovplyvňujú tie bunkové funkcie, ktoré závisia od ich celulárnej membrány. EPL vykazujú antioxidačné, protizápalové, antifibrotické a regeneračné vlastnosti. EPL podporujú ochranu a korekciu poškodených bunkových membrán, modulujú apoptózu buniek, ako aj funkciu receptorov a signálnych funkcií membrán. Navyše EPL majú aj schopnosť regulovať metabolizmus lipidov. Na základe výsledkov dostupných štúdií viacerí autori

mohli konštatovať, že EPL patria medzi liečivá s evidence-based potvrdenou účinnosťou bez relevantných vedľajších nežiaducich účinkov. EPL sa mnoho rokov bezpečne používajú ako hepatoprotektívny prostriedok u pacientov s rôznymi chorobami pečene. Meta-analýza výsledkov niekoľkých štúdií z roku 2020 potvrdila sľubné výsledky a podporu pre používanie EPL u pacientov s NAFLD. Užívanie EPL viedlo ku konzistentnému a klinicky významnému zníženiu hladín ALT u pacientov s NAFLD, pričom zlepšenie hepatálnych funkcií zaznamenali všetky analyzované klinické štúdie. Okrem dosiahnutia nižšej hladiny ALT v sére došlo aj k poklesu sérovej koncentrácie triacylglycerolov (TAG), celkového cholesterolu a k zníženiu závažnosti hepatálnej steatózy hodnotenej pomocou ultrasonografie (USG). Meta-analýza poukázala na výrazné zlepšenie niektorých parametrov závažnosti ochorenia. Výsledky meta-analýzy EPL sú prínosom predovšetkým pre populáciu pacientov s obezitou a DM2T. Výsledky viacerých doterajších klinických štúdií a meta-analýz ukázali, že EPL dokážu zlepšiť klinicky relevantné parametre pečeňového poškodenia počas liečby NAFLD / MAFLD, čo je dôležité najmä v časoch aktuálnej pandémie COVID-19.

Obrázok 1 imunologické a metabolické úlohy hepatocytov. hepatocyty vykonávajú mnoho významných imunologických a esenciálnych metabolických úloh. medzi ne patrí aj produkcia viacerých plazmatických proteínov, napr. faktorov krvného zrážania, komplementov alebo antimikrobiálnych proteínov. hepatocyty v dôsledku lokálnych alebo systémových infekcií produkujú proteíny akútnej fázy a sprostredkujú v pečeni prezentáciu antigénov t bunkám.

Detoxikácia Odstraňovanie endotoxínov

Metabolizmus lipidov

Metabolizmus cholesterolu

IMUNOLOGIcKé A METABOLIcKé ÚLOHy HEPATOcyTOV

Uskladňovanie glykogénu Produkcia albumínu Prezentácia antigénov

Produkcia antimikrobiálnych proteínov

Odpoveď akútnej fázy

Produkcia faktorov krvného zrážania

Produkcia komplementových proteínov

adaptované podľa: robinson mW, harmon c, o´Farrelly c liver immunology and its role in inflammation and homeostasis. cellular & molecular immunology 2016; 13: 267–276. dostupné z doi: <doi:10.1038/cmi.2016.3>.

Obrázok 2 – „pozitívne“ diagnostické kritériá maFld pre dospelých.

Steatóza pečene u dospelých (detegované nuď zobrazovacími technikami, krvnými biomarkermi/skóre alebo histologicky)

nadváha alebo obezita (definované ako Bmi ≥25 kg/m2 u belochov alebo Bmi ≥23 kg/m2 u ázijcov)

chudý/normálna hmotnosť (definované ako Bmi <25 kg/m2 u belochov alebo Bmi <23 kg/m2 u ázijcov)

ak sú prítomné aspoň dve abnormality metabolického rizika:

diabetes mellitus 2. typu (podľa všeobecne uznávaných medzinárodných kritérií)

• obvod pása ≥102/88 cm u mužov a žien belochov (alebo ≥90/80 cm u ázijských mužov a ženy)

• krvný tlak ≥130/85 mmhg alebo špecifická medikamentózna liečba

• plazmatické triacylglyceroly ≥150 mg/dl (≥1,70 mmol/l) alebo špecifická medikamentózna liečba

• hdl-cholesterol v plazme <40 mg/dl (<1,0 mmol/l) u mužov a <50 mg/dl (<1,3 mmol/l)

u mužov žien alebo špecifická liečba

• prediabetes (t.j. hladiny glukózy nalačno 100 až 125 mg/dl [5,6 až 6,9 mmol/l] alebo 2 hodiny po zaťažení

• hodnotenie skóre inzulínovej rezistencie ≥2,5 pomocou modelu homeostázy

• hladina vysokocitlivého c-reaktívneho proteínu v plazme >2 mg/l

adaptované podľa: eslam m newsome pn, Sarin Sk et al. a new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: an international expert consensus statement. J hepatol 2020; 73: 202–209. MAFDL (stukovatenie pečene spojené s metabolickou dysfunkciou)

adaptované podľa: eslam m newsome pn, Sarin Sk et al. a new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: an international expert consensus statement. J hepatol 2020; 73: 202–209

Obrázok 3 – esenciálne fosfolipidy (epl) zlepšujú pečeňové funkcie pri samotnej naFld a takisto aj pri naFld v kombinácii s diabetes mellitus typ 2 alebo s hyperlipidémiou.

EPL zlepšujú pečeňové funkcie pri samotnej NAFLD, ako aj pri NAFLD v kombinácii s diabetes mellitus alebo hyperlipidémiou.

podiel pacientov (%), u ktorých došlo k signifikantnému poklesu transamináz počas prvých 6 mesiacov liečby esenciálnymi fosfolipidmi.

naFld – non-alcoholic Fatty liver disease dm – diabetes mellitus hlp – hyperlipidémia

adaptované podľa: dajani aim, abuhammour ma, zakaria ma, et al. essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with naFld arab Journal of Gastroenterology 2015; 16: 99–104. dostupné z doi: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ajg.2015.09.001>.

Použitie silybinínu pri poškodeniach pečene

prof. MuDr. Mária Belovičová, phD. Remedium s.r.o., Interná ambulancia so zameraním na diagnostiku a liečbu chorôb pečene, Bardejovské Kúpele

Chronické ochorenia pečene a cirhóza sú zodpovedné ročne za viac ako 2 milióny úmrtí celosvetovo.

Sú zároveň spojené s veľkou mierou práceneschopnosti a zvýšenými nákladmi na zdravotnú starostlivosť. Predpokladá sa, že odhady skutočnej úmrtnosti na chronické choroby pečene sú podhodnotené (Moon, Singal, Tapper, 2020)

V roku 2017 malo celosvetovo chronické ochorenie pečene 1,5 bilióna ľudí. Najčastejšími príčinami boli: nealkoholová tuková choroba pečene (60%), chronická hepatitída B (29%), chronická hepatitída C (9%) a alkoholová choroba pečene (2%). Pojmom hepatoprotektíva, hepatiká sa často označuje široká paleta liekov používaných pri terapii chronických ochorení pečene, zriedkavejšie pri akútnom poškodení, akým je napr. otrava hubami (Kriška a kol., 2006)

Súčasné výskumy potvrdzujú nezastupiteľnosť vybranych fytoproduktov, ktoré zaujímajú popredné miesto v terapii pečeňových ocho-

rení. K najúčinnejším patrí Silybum marianum - Pestrec mariánsky (syn. Carduus marianus). V plodoch rastliny (Cardui Mariae fructus) sa nachádza silymarín.

Zdrojom silymarínu sú plody - nažky pestreca mariánskeho (Silybum marianum L. Gaertn.), známeho pod ľudovým označením mliečny bodliak. Pre farmaceutické účely je S. marianum pestovaný predovšetkým v stredovýchodnej Európe (Poľsko, Česká republika, Slovensko, Bulharsko) a Ázii (Irán, Čína, India).

Prvá úspešná izolácia aktívnej zložky z plodov mliečneho bodliaka bola uskutočnená tímom vedcov z Mníchovskej univerzity pod vedením prof. Wagnera v roku 1968, izolát bol pomenovaný jednoslovne silymarín (Košuthová et al., 2020)

Pestrec mariánsky predstavuje súhrn flavonoidov silymarínového typu (zmes silybinínu, silydianínu a silychristínu), ktoré zodpovedajú za terapeutickú účinnosť. Okrem toho sa tu nachádzajú biogénne amíny (tyramín a histidín), amino-

kyseliny (významný je podiel zástupcov s obsahom síry), sacharidy (glukóza, fruktóza, pentóza) a veľké množstvo oleja s vysokým podielom nenasýtených mastných kyselín (Mika, 2016).

Pestrec mariánsky je známy už z antickej doby, kedy bol považovaný za liečivú bylinu. Štruktúra účinného liečiva silibinínu je známa od 60. rokov, v akútnych pokusoch pečeňového poškodenia sa dokázal antihepatotoxický účinok.

Silymarín stabilizuje membrány pečeňových buniek. Táto hepatoprotektívna vlastnosť zabraňuje funkčnej poruche pečeňovej bunky a jej jednotlivých organel, čím ju chráni pred metabolickým rozvratom. Obnovuje metabolickú, syntetizujúcu a detoxikačnú činnosť pečene.

Považuje sa za špecifický, preventívny aj terapeutický prostriedok na liečbu hepatocytu (Mika, 2016). Silymarín zlepšuje metabolické procesy po hepatitídach, chronických ochoreniach pečene vrátane cirhózy pečene. Urýchľuje odbúra-

vanie toxických metabolitov (alkohol, chemikálie, ťažké kovy, amanitínové a faloidínové jedy) a priaznivo vplýva na regeneráciu pečeňových buniek. Pri chronických poruchách žlčníka sa používa ako cholagogum a mierne spazmolytikum. Silymarín obsahujú viaceré liečivé prípravky (Flavobion, Lagosa, Legalon, Hepabene, Silymarol, Simepar, Carsil a i.) a výživové doplnky (Anthemis na pečeň, Lipovitan, Livinorm, Silymarin Duo, Silymarin maka, Pestrec mariánsky granulovaný, drvený, pestrecový olej a i.) (Habán a kol., 2015).

Základný molekulárny mechanizmus hepatoprotektívnej aktivity silymarínu je prisudzovaný najmä jeho antioxidačným, antivírusovým, protizápalovým a imunomodulačným účinkom. Navyše, výsledky viacerých prác preukázali, že silymarín je schopný vytvárať komplexy s toxínmi, zabraňujúc ich vstupu do hepatocytov, metabolicky stimulovať hepatocyty, zvyšovať

syntézu proteínov v hepatocytoch stimuláciou aktivity RNA polymerázy I a pôsobiť ako chelátor železa (Válková et al., 2019).

Silymarín taktiež chráni pred poškodením rôznymi toxickými chemickými látkami, ako je napr. tetrachlórmetán prostredníctvom inhibície tvorby tumor necrosis faktora alfa, interferónu gamma, interleukínu 2 a 4 (IL-2, IL-4) ako dôsledok blokovania pečeňového jadrového faktora kappa B - NFkB (Gillessen et al.).

Pri užívaní v správnych indikáciách a terapeutických dávkach sa nezistili žiadne vedľajšie škodlivé účinky. Pre mierny sympatikomimetický účinok treba drogu ordinovať opatrne pri ischemickej chorobe srdca, hypertyreóze, arytmiách, akútnom infarkte myokardu, vyšších štádiách hypertenznej choroby a v pokročilej gravidite (Mika, 2016). Izolovaný silymarín nemá žiadne kontraindikácie. Podľa vedeckej dozornej rady German Commission E je sily-

marín bezpečné liečivo bez vedľajších účinkov pri dodržiavaní odporúčanej dávky (160–600 mg/deň v 3 dávkach), pričom ani pri dávke 1200 mg/deň nemal toxický efekt. Pri dávke nad 1500 mg/deň sa zriedkavo vyskytlo pálenie záhy, hnačka, plynatosť a poruchy trávenia.

Užívanie silymarínu je bezpečné aj počas tehotenstva (560 mg/deň), u detí (20–50 mg i.v.) aj seniorov (420 mg/deň). Bola potvrdená dobrá tolerancia aj dlhodobého užívania (Košuthová et al., 2020).

Klinické štúdie ukázali, že silymarín môže teoreticky interferovať a ovplyvniť clearance iných liekov, ako sú statíny, glukuronidované lieky a imunosupresíva, ako je napr. sirolimus (Sean et al., 2020).

Surový silymarínový extrakt je lipofilný a zle rozpustný vo vode - približne 20–50% sa absorbuje z gastrointestinálneho traktu po požití. Komerčne dostupný silymarín v podobe kapsúl užívaný 3x denne po 1 kapsule, obsahuje 420 mg silymarínu, čo zodpovedá 250 mg silybinínu. Vrchol plazmatickej koncentrácie silybinínu je dosiahnutý 2–4 hodiny po perorálnom podaní a jeho plazmatický polčas je 6 hodín (Gillessen et al., 2020).

Predĺžené trvanie hepatoprotektívneho účinku sa pripisuje enterohepatálemu obehu silymarínu.

Najväčšia časť podanej dávky silymarínu sa vylučuje stolicou (Kriška a kol., 2006). 3–7% orálne podaného silybinínu je vylúčené močom

v nezmenenej podobe (Gillessen et al., 2020). Komerčne dostupné extrakty z pestreca mariánskeho obsahujú 70–80% silymarínu (Valková et al., 2019). Obsah silymarínového komplexu sa v nažkách uvedenej rastliny pohybuje v rozmedzí 0,2–0,6% (Habán et al., 2009) v závislosti od jej odrody (Habán et al., 2010). Všetky farmakokinetické parametre silymarínu boli stanovené vzhľadom na jeho najaktívnejšiu zložku, t. j. silybín. Zistilo sa, že po perorálnej absorpcii sa približne 80% dávky silybínu vylučuje do žlče (Abenavoli et al., 2010) vo forme sulfátov a konjugátov glukuronidu a približne 10% vstupuje do enterohepatálnej cirkulácie (Abenavoli et al., 2010).

Preventívne sa môže droga používať pri profesijnom zaťažení pečeňového parenchýmu hepatotoxickými látkami, prípadne pri nevyhnutnosti užívania medikamentov, ktoré potencionálne môžu poškodiť hepatocyty (Mika, 2016).

Príklady použitia silymarínu v klinickej praxi: Prehľad klinických štúdií podľa databázy Cochrane u pacientov s alkoholovou a/alebo vírusovou chorobou pečene poukázal na to, že v porovnaní s placebom alebo žiadnou intervenciou mliečny bodliak signifikantne znižuje mortalitu spojenú s ochorením pečene (Gillessen et al., 2020).

Chronická hepatitída B (CHB) je najčastejšie sa vyskytujúce chronické ochorenie pečene v Číne. Steatóza pečene je v Číne tiež veľmi častá. Koexistencia hepatitídy

B a steatózy pečene je novou charakteristikou chorôb pečene a ich incidencia narastá v čínskej populácii (Duo-Duo LV et al., 2021).

NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) - Nealkoholová tuková choroba pečene - je jednou z hlavných príčin chronických chorôb pečene (pri neprítomnosti výraznej konzumácie alkoholu).

Je často spájaná s inzulínovou rezistenciou, centrálnou obezitou, diabetom mellitus 2. typu a dyslipoproteinémiou (Belovičová, 2022). NAFLD sa považuje za jeden z hlavných zdravotných problémov celosvetovo a za vedúcu príčinu chorôb pečene v západných krajinách s prevalenciou do 33%.

Postupne prevalencia NAFLD stúpa aj vo východných krajinách - reflektuje nárast obezity a s obezitou spojených chorôb v tomto regióne. Klasická liečba nekomplikovanej formy NAFLD pozostáva z úpravy stravovania (redukčná diéta) a pohybovej aktivity. Pokiaľ sa však v štúdiách pridalo užívanie silymarínu a vitamínu E, zlepšilo to efektivitu liečby (Gillessen et al., 2020). Podľa výsledkov niektorých štúdií užívanie silymarínu prispieva k zlepšeniu biochemických, zápalových a ultrasonografických znakov steatózy pečene (Ferenci, 2016).

Amatoxínom indukované zlyhanie pečene - požitie húb s obsahom amatoxínu môže vyústiť do hyperakútneho zlyhania pečene, ktoré je závislé od požitej dávky (Gillessen et al., 2020). Amatoxín inhibuje RNA polymerázu II, ktorá je nevyhnutná pre funkciu hepatocytov. Parenterálne podávanie silybinínu je liekom voľby. Je nevyhnutná včasná diagnóza, rýchle začatie intravenóznej liečby. Liekové poškodenie pečene - v západných krajinách predstavuje najčastejšiu príčinu akútneho poškodenia pečene. Užívanie silymarínu signifikantne zlepšilo funkciu pečene (poklesla aktivita ALT - alanínaminotransferázy, AST – aspartátaminotransferázy a alkalickej fosfatázy - ALP) napríklad u pacientov, ktorí užívali antituberkulotiká. Lieky, ktoré sa používajú na chemoterapiu sú často spájané s liekovým poškodením pečene. Preto treba pacientov starostlivo zhodnotiť z hľadiska funkcie pečene pred začatím chemoterapie a zvážiť aj prípadnú modifikáciu dávky podávanej liečby. Hepatocelulárny karcinóm (HCC) aktuálne predstavuje celosvetovo 5. najčastejšie onkologické ochorenie. Je na druhom mieste po karcinóme pľúc u mužov spomedzi úmrtí na nádorové príčiny (Ferlay et al., 2015). Predstavuje hlavnú príčinu smrti u pacientov s cirhózou (Belovičová, 2018). Tvorí 90% zo všetkých zhub-

ných nádorov pečene. Vyskytuje sa u 85% pacientov s diagnostikovanou cirhózou pečene (Ioannou et al., 2007). Ročná incidencia HCC u pacientov s cirhózou pečene je 2–4% (Ioannou et al., 2007). Silybín zlepšuje kvalitu života u pacientov, ktorí absolvujú konvenčnú liečbu HCC so sorafenibom pri pokročilých formách HCC (Federico et al., 2016). Keďže silymarín môže podporovať funkčnosť pečene dokonca aj pri pokročilých stupňoch poškodenia pečene, liečba silymarínom by sa mala začínať čo najskôr u pacientov s NAFLD, alkoholovou chorobou pečene alebo s liekovým poškodením pečene. Dosiahne sa tým maximálny benefit, keďže regeneračný potenciál pečene je stále vysoký. Okrem toho odstránenie oxidačného stresu (ako príčiny cytotoxicity), môže pomôcť dosiahnuť tie najlepšie výsledky (Gillessen et al., 2020).

Užitie pestreca mariánskeho Na prípravu odvaru sa dáva priemerná jednotlivá dávka 1 gram. Na zápar sa obvykle ordinuje 1 kávová lyžička drogy na 1 pohár vody: pije sa na 2x denne. V prípade potreby sa môžu ordinovať aj vyššie dávky, napr. 1 zarovnaná kávová lyžička práškovanej drogy z plodov 4–5x denne. Iný predpis má účinný odvar z 30 g drogy na 500 ml vody: nechá sa vyvrieť na polovičné množstvo a potom sa užíva po 1 lyžici každú hodinu (Mika, 2016).

Referencie 1. Abevanoli L., Capasso R., Milic N., Capasso F. 2010. Milk thistle in liver diseases: past, present, future. In: Phytother Res. 24(10): 1423–1432. 2. Belovičová M. 2022. Pečeň a výživa. Slovenská spoločnosť praktickej obezitológie. 2022. 94 str. ISBN 978-80-974237-0-4. 3. Belovičová M. 2018. Vybrané choroby pečene a ich dopad na verejné zdravie. Slovenská

C. 2016. Silymarin/Silybin and Chronic Liver Disease. A Marriage of Many Years. In: Molecules 2017, 22, 191; doi: 10.3390/molecules22020191. 6. Ferenci P. 2016. Silymarin in the Treatment Of Liver Diseases: What Is the Clinical Evidence. In: Clinical Liver Disease 2016; 7(1). doi: 10.1002/cld522. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin Dm, Forman D, Bray F. 2012. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns

J. 2020. Silymarin as Supportive Treatment in Liver Diseases: A Narrative Review. In: Adv Ther (2020) 37:1279–1301. dostupné na: https://doi.org/10.1007/s12325-020-01251-y. 8. Habán M., Grančai D., Luščáková D. 2015. Zaujímavé a menej známe rastlinné drogy v liekopisoch a farmaceutickom kódexe. Dostupné na: https://www.researchgate.net/publication/273408267_Zaujimave_a_menej_zname_rastlinne_drogy_v_liekopisoch_a_farmaceutickom_kodexe_7_-_pestrec_mariansky [accessed Jul 11 2022].

9. Habán M., Otepka P., Habánová M. 2009. Production and quality of milk thistle (Silybum marianum [L.] Gaertn.) cultivated in cultural conditions of warm agri-climatic macroregion. In: HORTSCI. 36(2): 69–74. 10. Ioannou Gn, Splan MF, Weiss NS, Mcdonald GB, Beretta L, Lee SP. 2007. Incidence and predictors of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. In: Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Aug;5(8):938–45, 945.e1-4. 11. Košuthová H., Barteková Z. 2020. SIlymarín a jeho nehepatoprotektívne účinky.In: Folia Pharmaceutica Cassoviensia, II., 2: 42–54, 2020. 12. Kriška a kol. 2006. Memorix klinickej farmakológie a liekov. SAP,

Lekár, ktorý hl’adal pravdu

počiatky našej modernej lekárskej vedy siahajú k priekopníkom anatomického a fyziologického výskumu 16–17. storočia, akými bol andreas vesalius, Fabricius z aquapendente (učiteľ Jána Jessenia), alebo objaviteľ krvného obehu William Harvey. všetci títo muži svoje prvé lekárske vzdelanie získali štúdiom jednej starovekej autority, ktorá sa nad dejinami lekárstva klenie ako nebeská báň nad nočnou krajinou: Galéna z pergama (2–3. storočie).

Tento grécky píšuci lekár a filozof po sebe zanechal monumentálne dielo, z ktorého bol v neskorej antike zostavený akýsi kánon lekárskej vedy, neskôr preložený do arabčiny a do latinčiny. Študovať lekárstvo na vedeckej úrovni znamenalo ešte v Taliansku 17. storočia viac-menej to isté ako študovať Galéna. A pokrok v tejto oblasti sa dlho meral na počet chýb odhalených v Galénovom diele.

vedecká metóda

Galénovo dielo však nie je len pamätník predsudkov prekonaných triumfom modernej vedy. Je tiež svedectvom zvedavého a metodologicky disciplinovaného myslenia, ktoré samo nemá ďaleko k vedeckému prístupu v modernom poňatí. Galén si bol vedomý, že lekárske vedenie je obmedzené, že presnosť a spoľahlivosť je pri hľadaní príčin chorôb a ich liečby ťažko dosiahnuteľná, ale veril, že odborná skúsenosť spojená so správnym používaním rozumu môže lekára k tomuto cieľu aspoň priblížiť.

Základom odbornej skúsenosti boli nielen každodenné pozorovania v klinickej praxi, ale aj postupy, ktoré – hoci v jednoduchej podobe – predznamenávajú modernú experimentálnu metódu.

Galén vykonával experimenty na zvieratách, ktorých anatómia sa podobá tej ľudskej (najmä na ošípaných, ale aj ovciach alebo opiciach), aby ukázal súvislosť určitých funkcií, napríklad videnie alebo voľného pohybu, s určitými miestami v mozgu. V polemike

proti filozofickým autoritám svojej doby odmietal názor, že centrom duševného života je srdce.

Zdôrazňoval, že podobné závery nemožno robiť zo všeobecných premís a analógií, ako to robia filozofi, ale že je potrebné si „ušpiniť ruky“ skúmaním veci samej. Až keď ukážeme nutnú súvislosť medzi určitým miestom v tele a určitou činnosťou – napríklad tak, že prerušíme nervové spojenie medzi orgánom činnosti a mozgom –, nájdeme spoľahlivé východiská k vedeckej argumentácii. Podobný prístup presadzoval aj v skúmaní vlastností prírodných látok s ohľadom na ich využiteľnosť v lekárstve, teda vo farmakológii. Nemal samozrejme k dispozícii teoretickú výbavu modernej chémie: pracoval s pri-

Galén

mitívnym modelom štyroch elementárnych kvalít (suchého, vlhkého, teplého a studeného) a ich zmesí, z ktorých (ďalej nevysvetleným, „emergentným“ spôsobom) vyvstávajú kvality komplexnejšie. Ale neúnavne zdôrazňoval rozdiel medzi dvoma typmi skúmania: na jednej strane tým, ktoré sa opiera o pozorované účinky látok a o ich ďalšiu, experimentálne založenú diferenciáciu (Galén porovnával pôsobenie látok na rôzne typy tiel, v rôznych prostrediach a pod., aby odlíšil ich podstatné vlastnosti od tých náhodných); a na druhej strane skúmaním, ktoré vychádza zo všeobecných, empiricky nepodložených predstáv o povahe vecí, podľa ktorých napríklad všetko, čo je červené, hreje. Ak uvážime, že magické myslenie je založené na analógiách, zatiaľ čo vedecké na experimente a pozorovaní, môžeme konštatovať, že Galén je jedným z mála antických mysliteľov, ktorí jasne odlíšili vedecké myslenie od magického.

logika a etika

Okrem prírodovedných otázok súvisiacich s lekárstvom sa však Galén zaoberal aj odbormi, ktoré v jeho dobe boli považované za doménu filozofov: logikou a etikou. Galén s dobovou filozofiou nebol príliš spokojný: domnieval sa, že filozofi nedostatočne odlišujú oblasti, v ktorých môžeme získať spoľahlivé poznatky, od tých, kde nemáme žiadne evidentné kritériá, a „každý si preto môže hovoriť, čo chce“. Práve logika by nám podľa Galenovej mienky mala pomôcť tieto dve oblasti odlíšiť. Galén napísal Úvod do logiky, kde sa snaží o syntézu dobových logických teórií, a to so zreteľom na potreby výskumnej praxe (český preklad tohto spisu s poznámkami logika Karla Berku vyšiel už roku 1958). V mladosti spísal tiež rozsiahle (pätnásťväzkové) pojednanie O dôkaze, ktoré sa bohužiaľ nezachovalo.

Okrem logiky sa Galén venoval tiež etike: stál pri tom v tradícii aristotelskej etiky cností, ktorá sa zaujíma o cieľ ľudského života a nachádza tento cieľ v konaní, ktoré je samo o sebe krásne, pretože je cnostné. Galén upozorňuje, že takéto usilovanie o cnosť patrí aj k lekárskej profesii: keby lekárovi v jeho práci nešlo o cnosť, ale napríklad len o zárobok alebo

o telesné požitky, nikdy by pri takto náročnej profesii, vyžadujúcej dlhú prípravu a mimoriadnu námahu, nevydržal. A pokiaľ nejaký lekár k výkonu svojej profesie pristupuje len z nižších pohnútok, nemôže byť podľa Galéna lekárom dobrým. Cnosť skrátka k lekárskej profesii patrí a štúdium, ktoré sa cnosťou týka, teda etika, je podľa Galéna súčasťou lekárskeho vzdelania.

Morálna psychológia

Do oblasti etiky spadajú niektoré Galénove populárne spisy, o ktorých ešte bude reč. Spadajú tam však aj teoretické pojednania, ktoré sa zaoberajú ľudským charakterom, jeho vývojom a štruktúrou duševných funkcií. Pri pojme „duševného“ je potrebné sa zastaviť. Galén dušu nechápe ako entitu oddelenú od tela. Nazýva tak nositeľa určitých funkcií, ktoré sú tradične označované ako „psychické“: popri funkciách kognitívnych (myslenie, vnímanie, pamäť, predstavivosť) k nim patria aj funkcie afektívne (vznetlivosť, žiadostivosť). Všetky tieto funkcie sú podľa Galénovho názoru situované v určitých častiach tela: kognitívne v mozgu a afektívne v srdci a v pečeni. Je pritom veľmi ťažké povedať, čo je vlastne nositeľ týchto funkcií, a čo je teda vo svojej podstate duša. Galén zvažuje možnosť, že by išlo o určitú zmes elementárnych kvalít, ale najmä v prípade kognitívnych funkcií považuje otázku za otvorenú.

Pre etiku však nie je podstatné, čo vlastne je duša. Etika, ako naznačuje aj jej názov, sa zaoberá predovšetkým charakterom (éthos) a charakter je súhrn tých afektívnych rysov osobnosti, ktoré sa za určitých podmienok môžu podriadiť vôli a rozumu. Nakoľko sa rozumu podriadi, je potom reč o charakterových cnostiach, ako je napríklad odvaha, striedmosť alebo zdržanlivosť, a etika práve skúma, čo to cnosť je, za akých podmienok vzniká, a čo jej prípadne bráni. Galénove poznatky v tejto oblasti sú epizodické, vznikajú generalizáciou určitých pozorovaní a štúdiom literatúry. Galén si napríklad všíma, že isté charakterové dispozície sa objavujú už u veľmi malých detí, a dovozuje z toho, že nie sú vštepené výchovou. Zároveň sa domnieva, že tieto dispozície sú v priebehu

života pomerne stabilné: „Stručne povedané,“ hovorí Galén, „neexistuje činnosť, afekt alebo charakterový rys dospelého človeka, ktorý by v ňom nebol prítomný už v detstve.“

To však neznamená, že človeka nemožno vychovať. Charakterové dispozície je možné u väčšiny detí rozvíjať a usmerňovať. Základom, bez ktorého výchova nie je možná, je však podľa Galéna ctižiadosť. U detí sa spravidla objavuje okolo tretieho roku života a súvisí na jednej strane s túžbou byť chválený, a na strane druhej so studom. Pokiaľ sa táto dispozícia neobjaví, nemožno dieťa v pravom slova zmysle vychovať. Dajú sa nanajvýš od určitých vecí odrádzať a k iným nútiť telesnými trestami, ale takáto „výchova“ založená na strachu nemá podľa Galéna trvalý účinok: jej efekt totiž pominie v okamihu, keď pominie hrozba trestu.

liečba duše Spis Afekty a chyby vlastnej duše: ich diagnóza a liečba, ktorý nedávno vyšiel v nakladateľstve Oikoymenh, predstavuje Galéna z inej stránky ako jeho odborné spisy. Zaraďuje ho medzi autorov populárno etických pojednaní známych ako diatriby, ku ktorým patrí napríklad Seneca, Epiktétos alebo Plútarchos. Je to druh literatúry, ktorého cieľom je povzbudiť čitateľov k sebapoznaniu a sebazlepšeniu, a to formou praktických odporúčaní, príkladov a rozprávaní. Tomuto typu literatúry a filozofie „starostlivosti o seba“ sa v treťom diele svojich Dejín sexuality obšírne venuje Michel Foucault. Galén je originálnym, zábavným a myšlienkovo prenikavým reprezentantom tohto literárneho smeru. Rozpráva príbehy z vlastného života aj zo života svojich priateľov, aby ukázal, s akými problémami sa stretáva človek podliehajúci návalom hnevu, trápeniu alebo obavám zo straty, a ponúka konkrétne postupy, ktoré mu pomôžu sa týchto afektov zbaviť, alebo ich aspoň ovládnuť. Základom „liečby“ je ochota pripustiť, že robíme chyby, a nájsť druhého človeka, ktorý bude schopný a ochotný nás na nich upozorňovať: „Všimol som si,“ píše Galén, „že ľudia, ktorí úsudok o tom, akí sami sú, nechávajú na druhých, chybujú len málo. Naopak som videl, že tí, ktorí sami

seba považujú na najlepších zo všetkých bez toho, aby to dali na posúdenie druhým, chybujú najviac a najčastejšie.“ Dôležitou súčasťou práce na sebe je kultivácia hanby: ten vždy začína ako hanba pred druhými, ale postupnými krokmi je možné ho zvnútorňovať, až si vytvoríme schopnosť hanbiť sa sami pred sebou. Podobne sa dá zvnútorňovať napríklad ovládanie hnevu: to začína ovládaním jeho telesných prejavov, napríklad len preto, aby sme sa druhým ľuďom neošklivili. Ak sa naučíme telesné prejavy hnevu ovládať, postupne môžeme dosiahnuť to, že zmiernime či ovládneme hnev sám. Ďalšie cvičenia Galén odporúča v prípadoch, keď sa nadmerne trápime obavami zo straty alebo nás zožiera túžba mať stále viac. Niektoré tieto postupy majú paralely v modernej kognitívno-behaviornálnej terapii. V druhej časti spisu sa potom Galén zaoberá chybami úsudku. Rozlišuje medzi nimi dva typy: ochotu prijímať tvrdenia, ktoré nie sú dostatočne podložené, ako nepochybné pravdy; a pochybnosť o tom, čo je evidentne pravdivé. Tieto chyby tiež súvisia s nezvládnutými afektmi, ale ich náprava navyše vyžaduje špecifické cvičenia rozumu. Galén odporúča najmä štúdium aplikovanej geometrie: geometria nás učí, čo je to dôkaz; aplikovaná geometria, napr. v oblasti architektúry, nám však umožňuje, aby sme si výsledky svojich úvah overili v praxi. Človek má sklon podliehať sebaklamu, a preto je dôležité mať vonkajšie kritérium, ktoré nám potvrdí, či uvažujeme správne. Pokiaľ zostrojíme niekoľko slnečných hodín, a každé budú ukazovať čas inak, vec sama nám ukáže, že sme niekde urobili chybu. Nie je samozrejme možné vo všetkých oblastiach ľudského poznania dosahovať takto spoľahlivé výsledky. Cvičenie v oblastiach, kde je to možné, nás však prinajmenšom naučia základné cnosti pravého vedca či filozofa: permanentnej ostražitosti voči omylu. Galén je príkladom mysliteľa, ktorý sa vo svojich teoretických prácach pokúšal túto cnosť rozvíjať. Štúdium jeho spisov nám tak dodnes pripomína, čo je jedným z najväčších pokladov európskej kultúry.

Matyáš Havrda Filosofický ústav Akademie věd ČR

Telemedicínske riešenie pod lupou

Jednoduché,

Telemedicínske riešenie telemonitoringu pacientov vzniklo s veľkým dôrazom na jednoduchosť a používateľskú prívetivosť. Portál pre lekárov je prehľadný a vďaka automatizovaným procesom nielen stavia pacienta a starostlivosť o neho do centra pozornosti, ale aj šetrí čas lekárom a zdravotníckemu personálu.

Pre MUDr. Jozefa Lacku, PhD., MBA je do budúcna telemedicína cestou, ktorá umožní poskytnúť zdravotnú starostlivosť väčšiemu množstvu pacientov. Lekár bude realizovať len vysoko kvalifikované úkony a odborné rozhodnutia, dáta pripravia a spracujú zdravotné sestry. Tento trend vníma Mudr. Lacka vzhľadom na nedostatok lekárov ako nevyhnutnosť.

Riešenie telemon je pripravené tak, aby zdravotnícky personál nebol nijako zapojený do technickej podpory pacienta a nemusel robiť akúkoľvek nadbytočnú prácu spojenú s obsluhou pacienta, či manažmentom jeho dát.

Funkcionalita systému

Hlavnými sekciami, ktoré má lekár na portáli k dispozícii, sú Zoznam pacientov, Reporty a Upozornenia. Každý pacient v zozname má založenú vlastnú kartu s osobnými údajmi, dekurzom, plánom meraní, samotnými meraniami, poznámkami lekára, vlastnými reportami, či evidovanými upozorneniami k zdravotnému stavu pacienta.

Lekár má možnosť pacientovi nastaviť limitné hodnoty meraní. Ak sú merania mimo nastavených hodnôt, lekár dostane emailom alebo prostredníctvom sms upozornenie. Lekár taktiež definuje, po koľkých opakovaných meraniach mimo definovanej normy chce notifikáciu obdržať. Okrem limitných hodnôt pracuje systém tiež s kritickým hodnotami. Ak pacient kritickú hodnotu nameria, systém automaticky posiela notifikáciu po každom, teda aj prvom nameraní.

Iný typ notifikácií dostáva aj pacient podľa nastaveného plánu meraní. Systém tak automatizovane eliminuje výpadky meraní z dôvodu, že pacient na meranie zabudne. Reporty sú kľúčovou funkcionalitou telemonitoringu a systému telemon

Čo je telemon?

Vznikajú z nameraných hodnôt pacienta, pričom je možné sledovať trendy meraní. Systém neprenáša len samotné hodnoty, ale tiež sekvencie a vykresľuje grafy. Lekár si tak napríklad môže pozrieť záznam 30 sekundovej sekvencie EKG.

Namerané hodnoty pacienta nemožno manuálne prepisovať, nie je tak možná manipulácia s dátami. V prípade potreby je možné k meraniu pridať poznámku, alebo chybne realizované meranie archivovať. K archivovaným záznamom sa vie lekár taktiež kedykoľvek vrátiť. Výnimkou je zápis merania výšky a hmotnosti, kedy je manuálne zadanie hodnôt užitočné napr. pri imobilných pacientoch, alebo pacientoch s váhou nad 150 kg.

Responzivita portálu

Samotný portál pre lekárov je responzívny, štruktúrou a obsahom sa prispôsobí rôznym zariadeniam. Či už pristupuje lekár do systému cez tablet, mobil, alebo desktop, vždy má k dispozícii 100% obsahu.

Telefón, s ktorým pracuje pacient

Hub (špeciálne prispôsobený mobilný telefón) dostáva pacient vopred pripravený s nainštalovanou aplikáciou. Telefón je jednoúčelový, nie je na ňom možné používať žiadne iné aplikácie, ani neumožňuje telefonovanie. Jeho používanie je extrémne jednoduché, pacient nemá prístup k ďalším špecifickým funkciám telefónu. Pri použití telefónu pacient nič neodklikáva, nič neaktualizuje. Jediné aktivity, ktoré sú zo strany pacienta v súvislosti s HUBom potrebné, sú zapnutie a nabíjanie telefónu.

Bezpečnosť popri jednoduchosti na prvom mieste

Spoločnosť Goldmann Sys tems, ktorá riešenie telemon vyvíja a prevádzkuje, vybrala telefóny, ktoré je možné vhod ným softvérovým nástrojom vzdialene spravovať. Posky tuje tak rôzne možnosti zabezpečenia a vzdialenej správy telefónu. MDM podporuje ochra-

Predstavuje telemedicínske riešenie, vďaka ktorému dokáže subjekt skupinovo alebo individuálne monitorovať životné funkcie pacientov. Subjektom môže byť lekár, ale tiež zariadenie sociálnych služieb, či samotný pacient. Pacient získa set certifikovaných medicínskych meracích zariadení na sledovanie vitálnych funkcií a zdravotného stavu klientov. Po nameraní hodnôt sa tieto následne pomocou bluetooth technológie cez mobilný HUB a privátnou zabezpečenou sieťou bezpečne uložia v systéme telemon. Získané dáta sú vďaka vzdialenému prístupu v reálnom čase k dispozícii lekárovi, zdravotníckemu personálu a zamestnancom zariadení sociálnych služieb.

nu zmien firmware-u telefónu. Samotné dáta pacienta sú v telefóne zabezpečené, v prípade pokusu o zneužitie je možné telefón na diaľku okamžite zablokovať a dáta vyčistiť. Naviac identifikácia nameraných údajov je so samotnou identitou pacienta stotožnená až po prenesení dát na portál telemon. To znamená, že ak by niekto odchytil dáta cestou, nevedel by, komu patria. Tieto sú však posielané na server zabezpečeným kanálom a šifrovanou komunikáciou v rámci mobilného internetu, takže ich odchytenie je prakticky nemožné.

Komunikácia meracích prístrojov s Hubom prebieha pomocou bluetooth technológie. Telefón má presne zadefinované prostredníctvom bluetooth mac adries, s ktorými prístrojmi má komunikovať. Vznikne tak jedinečná sada, ktorá je pridelená danému pacientovi. Jeden prístroj je možné použiť len v rámci jednej konkrétnej meracej sady. Sady súsamostatne testovaná pred každou distribúciou.

Zabezpečenie dát na serveroch Celá komunikácia medzi hubom a serverom prebieha vyhradeným zabezpečeným APN tunelom teleoperátora. Cesta dát je priama, nepretekajú cez žiadne ďalšie servery. Do databáz nie je možné sa dostať z vonkajšieho prostredia internetu, sú uložené a zabezpečené v cloude. Celé riešenie je postavené na microservices architektúre. Prístup k jednotlivým aplikačným službám je zabezpečený autentifikáciou a autorizáciou používateľa. Lekár po prihlásení sa do systému telemon vidí len pacientov, ku ktorým má oprávnenie.

Dostupnosť a flexibilita systému

Cloud, na ktorom je celé riešenie postavené, je server s vysokou dostupnosťou a mechanizmami zabezpečenia proti výpadkom a je prevádzkovaný výhradne na území EU. Jednotlivé aplikačné komponenty sú v systéme redundantné a teda v prípade výpadku jedného aplikačného komponentu automaticky prevezme poskytovanie všetkých služieb ďalší komponent. Systém poskytuje možnosti prípadnej integrácie ďalších systémov tretích strán do telemon-u.

Sady meracích prístrojov

Každé zdravotnícke zariadenie zapojené do projektu telemedicíny obdrží prístroje technicky nastavené, otestované, vydezinfikované a pripravené k okamžitému použitiu. Lekár určí, ktoré meracie prístroje bude pacient používať.

Balík pre pacienta je možné vyskladať z nasledovných zariadení:

• EKG monitor

• Oxymeter

• Glukomer

• Teplomer

• Tlakomer

• Spirometer

Po odovzdaní meracej sady od pacienta lekárovi preberá sadu Zákaznícke centrum telemon a dôsledne ju pripraví pre ďalšie použitie.

Meracie zariadenia sú certifikované

Výber meracích prístrojov je podmienený tým, že musia byť certifikované ako zdravotnícke pomôcky a registrované v rámci ŠÚKL. Rovnako systém telemon sa aktuálne nachádza v procese MDR certifikácie, ktorej ukončenie očakáva spoločnosť Goldmann Systems v období do dvoch mesiacov.

bezpečné, prehľadné, v súlade s trendami v medicíne. Tak popísali lekári zapojení do pilotného telemedicínskeho projektu riešenie telemon.

Rizikové aktivity počas letných prázdnin – traumatológ varuje

Letné prázdniny sú v plnom prúde a prinášajú množstvo aktivít, ktoré je počas voľných slnečných dní možné stihnúť. V tejto súvislosti je dôležité upriamiť pozornosť na niektoré činnosti, pri ktorých netreba zabúdať na bezpečnosť a prevenciu. Téme sa venuje traumatológ Nemocnice AGEL Košice-Šaca MUDr. Jozef Kubašovský.

Úvodom dáva lekár do pozornosti nafukovacie atrakcie, ktoré sa vyskytujú na oslavách, pri kúpaliskách či iných lokalitách spojených so zvýšeným pohybom detí.

„Vyhodnotenie úrazov na nafukovacích atrakciách sa za obdobie 1990–2010 v USA zakladalo na údajoch Národného elektronického systému sledovania úrazov, pričom konštatovali 64 657 úrazov detí od 0 do 17 rokov. V roku 2010 štatistika uvádza 31 poranených detí na deň, čo pri počte obyvateľov predstavovalo 1 úraz každých 46 minút. Ako rizikové aktivity boli definované skákanie na atrakciách, pád mimo mechanizmus, kolízia s inou hrajúcou sa osobou, kontakt s mechanizmom atrakcie - sieťou a mantinelom. Najčastejšou diagnózou pri tomto vzniku poranenia boli zlomeniny (27,5%), natiahnutia, podvrtnutia (27,3%). Prevahu mali úrazy dolných končatín (32,9%), nasledovalo poranenie horných končatín (29,7%) a ostatné časti tela,“ priblížil traumatológ MUDr. Jozef Kubašovský s dôrazom na potrebnú prítomnosť dozoru a dodržiavanie pokynov prevádzkovateľa a výrobcu.

Trampolína

Až ¾ úrazov sú spojené s prítomnosťou viacerých osôb na trampolíne.

„Čo sa týka výskytu a lokalizácie jednotlivých úrazov, hovoríme o poraneniach končatín,

ako napríklad skeletu v oblasti lakťa a predlaktia, zlomeniny ramennej kosti či úrazy v oblasti členka a kolena, zriedkavo má zastúpenie i zlomenina tela stehennej kosti alebo predná luxácia kolenného kĺbu spojená s trombózou popliteálnej artérie. Ďalej hovoríme o poraneniach hlavy a krku i tých špecifických (zlomenina holennej kosti, úrazy hrudnej kosti, poškodenie cievy na krku a chrbtice v oblasti krku). Najzávažnejšie poranenia, okrem vyššie spomenutých, sú poranenia spojené s aktivitou na trampolíne a tragickým výsledkom, exitom, napríklad po páde na konštrukciu trampolíny, poranenia krčnej chrbtice, pád mimo trampolíny, lézie miechy v krčnej oblasti, úmrtie pre kardiálnu zástavu a podobne,“ priblížil MUDr. Kubašovský. Ten v rámci prevencie neodporúča skákanie viac ako jednej osobe na trampolíne, poukazuje na potrebné dodržiavanie pokynov výrobcov, kontrolu a správne používanie ochranných opatrení, zákaz sált a iných rizikových aktivít s tým, že ani prítomnosť dospelých osôb neznižuje riziko možného úrazu.

Bazény a detské bazény

Významnou aktivitou detí počas letných prázdnin sú aj hry vo vode, pričom na verejných kúpaliskách by mal byť zabezpečený dozor. Avšak aj domáce bazény, ktorých počet rastie,

predstavujú vysoko rizikovú oblasť aktivity detí. Obozretnosť

je na mieste aj pri voľných vodných plochách a hlavne tečúcich vodných tokoch.

„V prevencii je zdôrazňovaná nutnosť prítomnosti dospelej osoby, zabezpečenie okolia bazéna a zabránenie náhodnému pádu do bazéna. Nebezpečné sú aj nafukovacie zábavné predmety, ako napríklad kolesá, nafukovačky. Znemožňujú dohľad nad dieťaťom a blokujú kontrolu pri vzniku ťažkostí. Významným faktorom je aj znalosť plávania, plavecký výcvik. Rizikovým miestom je aj detský bazén. Uvádza sa, že malé deti sa môžu utopiť vo vode menšej ako 5 cm. Odporúča sa nenechávať detský bazén naplnený vodou v záhrade alebo na inom mieste v okolí domu. Všetky bazény a iné nádoby je potrebné vyliať a otočiť hore dnom, aby sa nenaplnili napríklad dažďovou vodou,“ odporučil MUDr. Kubašovský.

Aktivity v domácnosti

- na dvore či v záhrade

Pri neprítomnosti rodičov počas prázdnin je rizikovým miestom pre deti, hlavne mladšieho veku, aj samotný pobyt v inak bezpečnej domácnosti či v okolí domu. Popisované sú pády zo schodov, okien a nábytku, u starších detí sa udávajú pády z balkónov, rebríkov a striech. Prevenciou zdravia ohrozujúcich pádov sú technické zabezpečenia, ako napríklad bezpečnostné zámky okien, balkónov, zabezpečenie nemožnosti prístupu k rebríkom, otvorom na strechách.

„Významným rizikom je používanie kosačky na trávu, pokusy detí o samostatné aktivity aj

Zdravotníctvo vo Vranove oslavuje svoje

História zdravotníctva vo východoslovenskom meste Vranov nad Topľou siaha do roku 1952, kedy v meste vznikol Okresný úrad národného zdravia. S rozvojom zdravotnej starostlivosti pre obyvateľov mesta úzko súvisí aj budovanie nemocnice, ktorej prvé oddelenia uviedli do prevádzky o niekoľko rokov neskôr.

V súčasnosti je nemocnica už desať rokov pevnou súčasťou siete ProCare a Svet zdravia. V roku 2014 sa v nej začalo s výstavbou nového konceptu spojených multiodborových oddelení anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, ktoré sú dnes už sieťovým štandardom. Vďaka pristavanej časti oddelenia

OAMIS sa zvýšil počet lôžok na 17, vzniklo 5 izolačných boxov, z ktorých štyri jednotky majú aj oddelený vstup, slúžiaci ako vstupný filter. Nové zázemie je vybavené modernou medicín-

skou technikou. Rozšírením tohto oddelenia vranovská nemocnica úspešne zvládala aj veľmi náročné chvíle covidových vĺn a starostlivosť o pacientov vyžadujúcich si intenzivistickú liečbu.

Okrem spomínaného oddelenia sa rozvíjali a napredujú aj rádiologické oddelenie, gynekologicko-pôrodnícke oddelenie, fyziatricko-rehabilitačné a tiež ďalšie oddelenia, v ktorých prebehla renovácia. Investovalo sa do výpočtovej techniky a v neposlednom rade do

s inými technickými „pomocníkmi“ pri starostlivosti o záhradu, okolie domu. Príkladom sú vysokotlakové čističe, rôzne drviče dreva a podobne,“ upozornil traumatológ.

Dopravné prostriedky poháňané vlastnou silou - bicykel, trojkolka, kolobežka, korčule, skateboard Autori z Veľkej Británie vyhodnotili výskyt zlomenín u detí a konštatovali, že bicyklové úrazy boli príčinou zlomenín v 63%. Podľa MUDr. Kubašovského používanie prilby počas jazdy redukuje riziko poranenia hlavy až o 85%. Upozorňuje sa na zákaz používania trojkolky alebo kolobežky v blízkosti bazénov, ciest a dopravy, zákaz prítomnosti viac ako jednej osoby na bicykli či riadenia bicykla deťmi v nočných hodinách. Britskí autori vyhodnotili po úrazoch na bicykli ako druhú príčinu zlomenín u detí pád zo skateboardu a pri korčuľovaní. Pri oboch aktivitách možno za preventívne opatrenie považovať zabezpečenie vymedzených priestorov na nerušenú aktivitu, vyhýbanie sa kontaktom s motorovými vozidlami, zdôrazňovaný je aj význam ochranných súčastí výstroja, ako prilba či chrániče. Kontakt s domácimi zvieratami, psami Nárast úrazovosti pri kontakte s vlastným, susedovým či neznámym psom v letných mesiacoch je spôsobený viacerými faktormi - jedným z nich sú vysoké vonkajšie teploty a možné prehriatie organizmu psa, nedostatok tekutín, ďalším negatívnym faktorom je neprítomnosť dospelých a možnosť

hry s „domácim miláčikom“, ktorú by inak dospelí nedovolili. Väčšina poranení detí psami je poranenie „vlastnými“ psami, viac ako 50% pri pokuse o oddelenie dvoch „bijúcich“ sa psov. U malých detí do 12 rokov býva najčastejšie poranená časť tela hlava, tvár a krk. „Samotná prvá pomoc a ošetrenie rán po pohryzení psom vyžaduje znalosti a skúsenosti, nemožno vylúčiť aj trvalé následky,“ vymenoval lekár Nemocnice AGEL Košice-Šaca, ktorý zároveň poukázal aj na prevenciu, založenú na poučeniu detí o spôsobe kontaktu so psom, zákaz kontaktu malých detí so psom bez prítomnosti dospelého či zákaz kontaktu s cudzím psom.

Strelné zbrane - najvyššie riziko pre deti Najvýznamnejšia oblasť možného rizika pre deti je vlastníctvo strelných zbraní rodičmi či príbuznými. Štatistiky uvádzajú, že náhodné strelné poranenia detí sa najčastejšie vyskytujú v poobedňajšom čase po príchode zo školy a neprítomnosti rodičov, ktorí sú ešte v práci, podobná situácia je aj počas prázdnin. Prevencia vyžaduje dodržiavanie pravidiel majiteľmi zbrojných preukazov, dostatočné zabezpečenie zbraní. Významný je zákaz manipulácie detí so zbraňami aj v prítomnosti dospelej osoby. Vo všetkých spomínaných prípadoch platí, že prevencia je účinnejšia ako následné riešenie akéhokoľvek zdravotného problému. Je preto nevyhnutné aj vo chvíľach voľna a užívania si dovoleniek nezľaviť z ostražitosti. jps

Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzita Komenského v Bratislave pripravili už 18. Vedecko-pedagogickú konferenciu učiteľov biochemických odborov lekárskych fakúlt Slovenska a Českej republiky na pôde martinskej fakulty. V dvoch blokoch prednášok sa predstavili Ústav lekárskej biochémie a Ústav klinickej JLF UK v Martine, prezentovali výsledky vedecko-pedagogického auditu Ústavu lekárskej chémie a biochémie 2. LF Univerzi-

ty Karlovej v Prahe a ďalších ústavov. Viacerí vysokoškolskí pedagógovia prezentovali svoje skúsenosti s on-line výučbou biochémie v čase pandémie. Odzneli aj prednášky o integrovanej výučbe biochémie, o využití e-learningu vo výučbe lekárskej chémie, o aplikácii organickej chémie v biochémii pre študentov všeobecného a zubného lekárstva a o niektorých vybraných problematikách, o ktorých prítomní diskutovali aj v sekcii posterov.

personálu. Za posledné roky sa nemocnica stala vyhľadávanou aj čerstvými absolventmi lekárskych fakúlt a zdravotníckych škôl. Nemocnica je stabilným zamestnávateľom pre 550 ľudí a jej služby vyhľadávajú pacienti aj z iných regiónov.

Pri príležitosti 70. výročia zdravotníctva vo Vranove ocenili piatich bývalých riaditeľov nemocnice a 29 súčasných zamestnancov, ktorí sú jej verní viac ako 40 rokov a profesionálne a s láskou sa starajú o svojich pacientov.

Konferencia učiteľov biochemických odborov lekárskych fakúlt

Foto: procare.sk

Každodenná realita v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých

v úvode prezentácie na konferencii laboratórna medicína 2022 som sa venoval vlastným výsledkom využitia pOC t metodík na ambulancii vlD, konkrétne skríningovému vyšetreniu kolorektálneho karcinómu formou kvantitatívneho imunohistochemického vyšetrenia ľudského hemoglobínu v stolici.

Vprezentácii boli využité trojročné výsledky na ambulancii.

Z uvedených výsledkov vyplýva, že skrínovanosť na ambulancii dosahovala takmer 80%, čo je výrazne vyššie ako celoslovenský priemer, ktorá je na úrovni 8–12%. Pozitivita dosahovala tesne nad 10%. Počet zachytených pacientov už v štádiu kolorektálneho karcinómu bol za sledované obdobie traja pacienti.

V ďalšom boli predstavené nové využívané POCT metodiky na ambulancii VLD od januára 2021, konkrétne metodiky D-dimér, Troponín, NT-proBNP, ktoré sú uhrádzané Union ZP v indikovaných prípadoch. Výsledky pilotného testovania zatiaľ nie sú známe. Aktuálne je v jednaní so všetkými

ZP aj využitie POCT metodiky vyšetrenia HbA1c

Hlavnou časťou prezentácie bol aktuálne stav v segmente VLD.

Z dostupných verejných dát vyplýva, že v SR je mierny absolútny nedostatok lekárov (3,6 v EÚ a 3,2 lekára na 1000 obyvateľov). Súčasne z dát vyplýva výrazný nedostatok sestier 8,4/1000 obyvateľov v EÚ a 4,9/1000 obyvateľov v SR.

Zásadne iná je situácia v počte VLD, kde je situácia 0,4 VLD/1000 obyvateľov v SR a viac ako 1 VLD na 1000 obyvateľov v krajinách EÚ

Situácia je úplne opačná u počtu lekárov v ŠAS, kde je presne opačná situácia, teda takmer 1,4 lekára ŠAS v SR k 0,8 v EÚ

Z dostupných zdrojov sa na segment VLD zo zdrojov ZP vynakladalo v r. 2020 3,7%, teda 187 mil.eur, pri súčasnom 27% vyšetrených z celkového počtu vyšetrených takmer 70 miliónov pacientov ročne. Z aktuálne dostupnej analýzy MZ SR, ktorá vznikla z dôvodu prípravy reformy segmentu primárnej starostlivosti, vyplýva, že po zhodnotení geografickej dostupnosti, kapacitnej priepustnosti, ktorá potvrdila nedostatok VLD na úrovni 244 lekárov. Po zhodnotení zonácie po odpočítaní lekárov v dôchodkovom veku bol potvrdený deficit 1148 VLD.

V záverečnej časti som sa zameral na porovnania so segmentom ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Čo konkrétne by znamenal stav, ktorý je dnes v segmente VLD?

Z dostupných dát, teda analýzy MZ SR a správy UDZS o verejnom zdravotnom poistení vyplýva, že pri nedostatku 250 lekárov, je ročná úspora ZP na segmente VLD asi 20 miliónov eur – teda asi 10% z celkového objemu 185 mil. eur. Z plánu obnovy je na vytvorenie ambulancií určených asi 10 miliónov eur, teda pre cca 100 ambulancií na 1 rok v objeme 60 tis. eur pre

segment VLD a cca 66 ambulancií pre segment VLDD. Je zrejmé, že tieto zdroje nedoriešia celý problém segmentu a sú nevyhnutné ďalšie zdroje.

Z uvedeného vyplýva, že bez zhody a prioritizácie segmentu VLD, spolupráce MZ SR, zdravotných poisťovní, VÚC a stavovských organizácií pre navýšenie financovania segmentu o minimálne 20 miliónov eur ročne plus minimálne nárast o 10 miliónov na najbližších 10 rokov nad rámec bežného rastu pri súčasnom riešení platobného mechanizmu s riešením hlavných premenných v segmente VLD sa dá predpokladať ďalšie zhoršovanie personálnej situácie a súčasne zhoršovanie dostupnosti zdravotnej starostlivosti v segmente VLD, aj v celom zdravotníctve. Deficit VLD sa výrazne prejavil počas pandémie COVID-19, aj počas očkovacej kampane. Pri systémovom neriešení sa bude deficit zhoršovať, aj s presahom na ostatné segmenty ŠAS, ZZS a UZS. Problém trvá a bude trvať aj pri odvrátiteľných úmrtiach. Aktéri v prostredí VLD, ale ani ZP, či VÚC nie sú schopní tento problém vyriešiť bez reálnej spolupráce medzi sebou a najmä s MZ SR.

Operácia v dvanástej hodine života

pred deviatimi rokmi operoval doktor pavol Omaník v národnom ústave detských chorôb v Bratislave niekoľkohodinového novorodenca z prievidze. Išlo o takmer štvorhodinový operačný výkon veľmi raritnej vývojovej vady tráviaceho traktu. keď som sa vtedy po dvoch mesiacoch stretol s rodičmi malej Hanky, nechcelo sa mi veriť, že v čase, keď mala len dvanásť hodín, založil známy detský chirurg posledný steh a stav nezlučiteľný so životom začal byť minulosťou. znie to neuveriteľne, ale dvanásťhodinové dieťa prežilo tretinu života na operačnom stole. zaujímalo ma, ako vyzerá život malej pacientky dnes.

H enka očakávala prvé dieťa v roku 2013. Tehotenstvo a pôrod prebehli bez väčších problémov. Keď synček Timko vyslovil čarovné slovíčko „mama“, Henka zistila, že je opäť v požehnanom stave. Tehotenstvo opäť prebiehalo bez ťažkostí až do tridsiateho piateho týždňa, keď Henke gynekológ v bojnickej nemocnici pri kontrole povedal, že v brušku dieťaťa vidí čosi, čo by tam nemalo byť. Mladá mamička putovala na ďalšie vyšetrenia do trenčianskej nemocnice.

Pri sonografii nevedela lekárka s istotou skonštatovať, čo nie je u dieťaťa v poriadku. Prizvala ďalších kolegov a spolu zopakovali vyšetrenie. Na monitore uvideli zväčšené bruško naplnené nejakou masou, ktorá odsúvala brušné orgány smerom nahor a dozadu. Mohol to byť vaječník, oblička, močový mechúr, črievko alebo aj nádor vo veľkosti 8 x 7,5 x 9 cm. Manžel bol zúfalý. Henka ho upokojovala, že sa nič zlé nedeje. Ak tam je niečo, čo tam nemá byť, pri pôrode to vyjde

von a budú mať zdravé dieťatko.

Z Trenčína ich objednali do Univerzitnej nemocnice v Bratislave.

Týždeň pred plánovaným prijatím Henka zistila, že jej odchádza hlienová zátka. S manželom sa vybrali na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku na Kramároch.

Po sonografickom vyšetrení usúdil jeden lekár, že ide o vrodenú vadu, a druhý uvažoval, že problém bude v črevách dieťaťa. Druhá možnosť prichádzala do úvahy pre priveľké množstvo plodovej vody. Henka odmietala umelo vy-

volaný pôrod. Chcela, aby dieťa prišlo na svet prirodzeným pôrodom. Ten prebehol bez problémov. Keď lekárka uvidela u dieťaťa zväčšené bruško veľmi citlivé na dotyk a spozorovala, že chýba prirodzený pohyb čriev, dala trojhodinové dievčatko previezť na Neonatálnu kliniku intenzívnej medicíny do Národného ústavu detských chorôb na Kramároch. Röntgenologické vyšetrenie odhalilo zúženie hrubého čreva a rozšírenie kľučiek tenkého čreva. Diagnóza znela: ileus - črevná

nepriechodnosť. To je stav, nad ktorým nesmie zapadnúť slnko. Bol nevyhnutný okamžitý chirurgický zákrok. Chirurg Pavol Omaník sa na 2640-gramové dievčatko prišiel pozrieť okolo polnoci. Veľa ráz operoval nedonosené deti, ktoré boli oveľa menšie. Tie však mali niekoľko dní až týždňov, kým Hanka len pár hodín. Pri urgentných stavoch si zvykol spomenúť na svojho učiteľa profesora Jaroslava Simana, ktorý hovorieval: „Pán Boh nebýva náhlivý!“ Myslel tým nielen zázračnú silu prírody, ale aj poznanie, že uponáhľanosť v chirurgii nemusí priniesť želaný výsledok. Veľa chirurgických problémov sa dá zvládnuť aj neoperačne. Pri niekoľkohodinovej Hanke išlo o urgentný stav, ktorý komplikovala skutočnosť, že sa napriek najdokonalejším technicky náročným vyšetreniam nedalo presne určiť, v ktorej časti čreva je kritické miesto. V tom čase už detskí intenzivisti pripravovali Hanku na zložitú

Doktor Omaník bol spokojný. Už len jazvička pripomínala ťažké chvíle spred dvoch mesiacov.

Doktor Omaník a doktorka Slezáková sa usmievali. Hrozba zo snímky na monitore bola už minulosťou.

Takto čakali na dvojičky.

operáciu. To nie je nikdy bez ťažkostí. Problémy môže spôsobiť už len zavedenie centrálneho žilového katétra do uzučkej cievy.

Chirurg Pavol Omaník začal niekoľkocentimetrovým rezom. Po otvorení brušnej steny vy-

tieklo veľké množstvo tekutiny. Namiesto prehľadne uložených orgánov uvidel na svoje prekvapenie akúsi membránu, ktorá pokrývala väčšinu vnútrobrušných orgánov. S takýmto niečím sa počas svojej chirurgickej praxe ešte nikdy nestretol. Spolu s kolegami Erichom Murárom a Jaroslavom Molčanom pomaly preparoval záhadnú blanu a uvoľňoval stlačené črevá. Až po viac ako hodine „odliepania“ patologickej membrány sa im podarilo zistiť, že je tenké črevo celkom prerušené pri vstupe do hrubého čreva. Doktor usúdil, že sa muselo niekoľko týždňov pred narodením upchať smolkou. Potom sa prirodzene začalo nafukovať, až prasklo.

Ľudský organizmus v zápase o prežitie niekedy dokáže zázraky. Hneď po prasknutí sa spustil hojivý proces, pri ktorom sa oba konce tenkého čreva naslepo zacelili. Črevo tak ostalo oddelené a nepriechodné. Pre novorodenca to bola katastrofa.

Potom nasledoval ďalší malý zázrak. Organizmus si so svojím neskutočným pudom sebazáchovy vytvoril membránu, aby ňou odizoloval poškodenú časť čriev od brušnej dutiny. Pavol Omaník odstránil poškodené časti čreva.

Prišil k sebe konce, čím obnovil jeho priechodnosť. Opatrne odstránil zvyšky patologických blán, vďaka ktorým dieťa dokázalo počas vnútromaternicového vývoja prežiť s prasknutým črevom celé týždne. Lekári vypláchli brušnú dutinu, čím spustili liečbu zápalu pobrušnice. Keď Pavol Omaník založil posledný steh, vedel, že sa boj o život malej pacientky ešte neskončil. Nastal čas čakania, či sa zošité črevá rozhýbu. Vydýchnuť si mohli až na tretí deň po operácii. V tom čase doktorka Beáta Slezáková na Neonatologickej klinike intenzívnej medicíny mohla začať s postupnou realimentáciou pacientky čajom a neskôr aj mliekom.

Do rodiny pribudol ďalší člen Henka robila učiteľku v škôlke. Na deti si zvykla. Teraz akurát vypínala telefón, aby nik nerušil jej najmenšiu ratolesť. Uvedomuje si, že doktor Omaník zachránil jej dcérku v hodine dvanástej. S doktorom Omaníkom sa stretla niekoľko dní po operácii. Spomína, ako jej všetko pokojne vysvetlil. Zapôsobil na ňu veľmi pozitívne a vniesol do nej pokoj a istotu.Medzitým sa jej manželstvo

rozpadlo. Osud jej postavil do cesty Romana, priateľa z detstva, s ktorým roky pôsobila vo folklórnom súbore. Ona hrala na flautu a on spieval a tancoval. Pred dvomi rokmi prišlo ďalšie tehotenstvo. Vyšetrenie ukázalo, že to budú dvojičky. Pred Vianocami 2019 pocítila príznaky začínajúceho pôrodu. Dala si sprchu a prišli kontrakcie. Potom to šlo veľmi rýchlo. Od prvej kontrakcie do konca druhého pôrodu prešlo dvadsať minút. Nechala dopulzovať pupočníky a potom ich podviazali šnúrkami, ktoré Roman vytiahol narýchlo z topánok. Sama mamička ich prestrihla. Keď prišla sanitka, bolo po pôrode. Novinári a televízie vyrobili z pôrodu doma senzáciu.

Hanka je ako živé striebro S dcérkou prvé roky navštevovala ambulanciu predčasne narodených detí. Hanka ako štvorročná podstúpila operáciu očí. Nosí okuliare. Henka s ňou chodila raz mesačne na rehabilitácie do bojnickej nemocnice k doktorke Jarmile Hudečkovej. Počas problémov s covidom to nebolo možné. Príjemná, ochotná, komunikatívna, trpezlivá fyzioterapeutka ju naučila, ako má s dcérkou cvi-

čiť. Rehabilitovanie dcérky zvládla doma sama. Hanka má už osem rokov. Zo školy nosí samé jednotky. „Nikdy som nepochybovala o malej, a vonkoncom nie o lekároch,” hovorí Henka. „Pred operáciou som im verila rovnako ako dcérke. Teraz som si istá, že keď to zvládla vtedy, bude sa jej dariť aj ďalej.” Hanka lieta na bicykli a pomáha rodičom v záhrade. Je to hotový nezmar. Aký, to sa ukázalo pri jednom obede v reštaurácii. Rodinka sedela na terase, keď sa Hanka odrazu rozbehla smerom k strmým schodom. Henka sa vyrútila za ňou. Stačila zakričať: „Hani, čo to robíš?!” V tej chvíli uvidela, ako sa dcérka nešťastne pošmykla a krkolomne sa začala kopŕcať dole po strmých schodoch. Henka zamrzla v tej najhroznejšej predstave strašných zlomenín a úrazov. Odrazu sa stalo niečo, čo možno vidieť len u kaskadérov v amerických akčných filmoch. Hanka sa pod schodmi postavila, oprášila si kolená a zakričala: „Ja som v pohode, všetko je v pohode.”

S chirurgom o unikátnej operácii

V akom stave bolo dievčatko, keď ste ho prijali?

Hanka bola prijatá do našej nemocnice na Neonatologickú kliniku intenzívnej medicíny ako trojhodinový novorodenec, narodená spontánne, s nekomplikovanou popôrodnou adaptáciou. V postieľke vyzerala, okrem výrazne nafúknutého bruška, ako zdravé dievčatko. Opakovane prenatálne realizované sonografické vyšetrenia aj röntgenová snímka brucha po narodení však zobrazovali stav ako pri črevnej nepriechodnosti. V klinickom obraze dominovala distenzia brušnej steny a pohmatom bola hmatateľná neurčitá rezistencia skôr v pravej časti brucha. Fonendoskopom bola počuteľná črevná peristaltika, pričom smolka po narodení neodišla. Kolegovia neonatológovia zabezpečili cievny prístup, zaviedli nazogastrickú sondu na dekompresiu tráviaceho traktu a pre príznaky náhlej brušnej príhody pripravovali dieťa na operačný výkon.

Stretli ste sa predtým s podobným prípadom?

Nie. Nikdy predtým, ani nikdy potom som takýto prípad nevidel, len som o podobných diagnózach čítal v literatúre. Detská chirurgia je v tomto smere úplne jedinečná, niektoré vrodené vývinové chyby sú také zriedkavé, že sa s nimi chirurg nemusí stretnúť ani raz počas celej svojej praxe. V tomto prípade išlo o prenatálne vzniknutý mekóniový opúzdrený zápal pobrušnice, spojený s atréziou (nepriechodnosťou) tenkého čreva. Stav trval u dieťaťa určite niekoľko týždňov ešte pred narodením a vznikol podľa všetkého ischémiou časti tenkého čreva s jeho

prasknutím a postupným hojením tohto procesu. Črevný obsah, ktorý sa vylial do brušnej dutiny plodu, je počas vnútromaternicového vývoja ešte sterilný, zápal pobrušnice teda nespôsoboval také dramatické zmeny, ako ich poznáme pri peritonitídach vzniknutých postnatálne. Prasknuté črevo sa zahojilo tak, že sa oba konce naslepo uzavreli a zápalovú reakciu organizmus dieťaťa zvládol tým, že od okolia vytvoril už spomínanú membránu, ktorá však pokrývala celé tenké a hrubé črevo, ktoré nefyziologicky prilepila k zadnej brušnej stene.

Aké riziká boli spojené s touto operáciou?

Najväčším problémom bola práve tá patologická membrána, pokrývajúca a odtláčajúca všetky vnútrobrušné orgány. Keď sme otvorili dutinu brušnú a odsali tekutinu, ktorá sa nachádzala medzi prednou brušnou stenou a membránou, nebolo v bruchu vidno prakticky nič – akoby chýbala pečeň, slezina, žalúdok, tenké aj hrubé črevo. Všetky tieto orgány boli prekryté a zatlačené dozadu niekoľko milimetrov hrubým povlakom. Práve skutočnosť, že veľmi silno adheroval ku všetkým týmto štruktúram, celú operáciu výrazne predĺžila. Membránu bolo treba od nich oddeliť, a pritom ich neporušiť. Ďalší problém, čo sa ukázal až po jej odstránení, bol, že oba konce naslepo zahojeného čreva mali výrazný nepomer lúmenu, čiže aj ich zošitie a obnovenie kontinuity čreva bolo spojené s určitým rizikom, že nebude dobre fungovať. Chvalabohu, činnosť čriev sa obnovila pomerne skoro a dieťa mohlo začať byť kŕmené.

MUDr. Pavol Omaník, PhD. (nar. 1974, trenčín) Je synom známeho trenčianskeho chirurga doc. MUDr. Šimona Omaníka, DrSc. Po maturite na trenčianskom Gymnáziu Ľ. Štúra v roku 1992 študoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Promoval v júni 1998 a jeho prvým pôsobiskom sa stalo Detské oddelenie v trenčianskej nemocnici, u primára MUDr. Pavla Šimurku, PhD., kde získal prvé mesiace praxe. Vždy ho lákala detská medicína, avšak počas základnej vojenskej služby dospel k presvedčeniu, že by sa radšej venoval chirurgickému odboru. V roku 2000 sa tak vracia do mesta, kde študoval a nastupuje na Kliniku detskej chirurgie vo vtedajšej Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou na Kramároch, pod vedením prof. MUDr. Jaroslava Simana, cSc. Atestoval zo všeobecnej chirurgie u prof. MUDr. Svetozára Haruštiaka, cSc. v roku 2002 a z detskej chirurgie u doc. MUDr. Milana Dragulu, PhD. v roku 2009. Na obdobie dvoch rokov (2010 – 2012) odchádza z Bratislavy. V tom čase pracuje na Klinike detskej chirurgie v Detskej fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici. V roku 2012 sa vracia na Kliniku detskej chirurgie na Kramároch, kde sa postupne špecializuje na problematiku hrudníkovej chirurgie detského veku. Absolvoval stáže na chirurgických a detsko-chirurgických klinikách v Essene, Prahe a vo Florencii. Je autorom a spoluautorom 21 článkov v odborných časopisoch, prezentoval viac ako 30 prednášok na kongresoch doma i v zahraničí. Patrí k aktívnym členom European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons a chest Wall International Group. Aktuálne pracuje so svojím tímom na príprave PEKTUS cENTRA – špecializovaného centra pre diagnostiku a liečbu detských pacientov s vrodenými deformitami prednej hrudnej steny.

Mohli by ste opísať priebeh operácie?

Bola indikovaná laparotómia pre príznaky črevnej nepriechodnosti. O aký problém presne ide, sme zistili až po otvorení dutiny brušnej. Membránu, ktorá všetky orgány akoby zlepila a zatlačila dozadu, sme postupne po milimetri celú odstránili. Zistili sme problém s prerušením kontinuity tenkého čreva, slepé konce čreva sme zresekovali a vytvorili anastomózu, čím sme obnovili kontinuitu tráviaceho traktu.

Vyskytli sa nejaké pooperačné komplikácie?

V pooperačnom období sme mali najväčšiu obavu o to, či sa bezproblémovo rozbehne pasáž tráviacim traktom pri výraznom nepomere koncov čreva, ktoré sme spolu zošívali. Avšak peristaltika sa obnovila do 72 hodín, odišla smolka, mohli sme zrušiť nazogastrickú sondu a začať dieťa kŕmiť. U detí, ktoré prekonajú mekóniovú peritonitídu sa častejšie vyskytuje cystická fibróza, s kto-

rou sú spojené celoživotné závažné prejavy zo strany dýchacieho aj tráviaceho systému. U Hanky boli všetky vyšetrenia na cystickú fibrózu negatívne, čiže aj jej dlhodobá prognóza je veľmi dobrá.

Dá sa povedať, že okrem závažného ochorenia, ktoré prekonala ako novorodenec, je úplne zdravé dievča.

Sú takíto pacienti dlhodobo sledovaní?

Od prepustenia z nemocnice sme sa s Hankou a jej mamou stretli na chirurgickej ambulancii ešte dvakrát. Prvý raz išlo o štandardnú kontrolu približne dva mesiace po operácii. Druhý raz, to už mala Hanka asi tri roky, keď prišli na vyšetrenie do našej nemocnice na inú ambulanciu, tak sa iba zastavili ukázať sa, aká je už Hanka veľká. Odvtedy sme sa nevideli.

A keďže je to už niekoľko rokov od poslednej kontroly a nevyskytlo sa nič, prečo by museli prísť do našej ambulancie, viem, že Hanke sa darí dobre a po chirurgickej stránke je všetko v poriadku.

Zlepšila sa odvtedy operačná technika alebo prístrojové vybavenie?

Operačné prístupy v detskej chirurgii sa vyvíjajú smerom k čo možno najmenšej invazivite. Veľa výkonov, ktoré sme robili pred takými desiatimi rokmi klasickou otvorenou cestou, vykonávame aktuálne laparoskopicky alebo torakoskopicky za pomoci kamery a inštrumentov, ktoré do dutiny brušnej alebo hrudnej zavádzame cez iba niekoľkomilimetrové vstupy. Operačné výkony realizované takýmito spôsobmi znižujú operačnú záťaž pacienta, pooperačné bolesti sú výrazne menšie, rekonvalescencia je rýchlejšia a kozmetický efekt neporovnateľne lepší.

Operačný výkon pri črevnej nepriechodnosti na podklade závažnej vrodenej vývojovej vady u novorodenca však stále bude patriť medzi výkony, kde je technicky možný iba klasický operačný prístup.

Rozhovor pripravil Peter Valo

Doktorovi Omaníkovi sme položili niekoľko otázok o prípade Hanky.

Spisovateľ, publicista

Peter Valo

Hanka dnes. Foto: archív P. o a H.CH.