LEKÁRSKE NOVINY 6/2022

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

Kde leží naša bieda?

Koncom šesťdesiatych rokov postavili bratislavské Kramáre a po nich nemocnicu v Košiciach. Z dnešného hľadiska sú to architektonické omyly. Počúvam o výstavbe ďalších nemocníc. Teraz, v čase recesie, keď za ne zaplatíme dvojnásobnú a o rok aj trojnásobnú cenu. Na očkovacie lotérie, nákupy testov cez podivné firmy sa minuli miliardy, ale máme najhoršie platených lekárov a sestry. Pre ich nedostatok zatvárame oddelenia a odkladáme operácie. Čo potom, keď zostarnú terajšie päťdesiatničky? Komu poslúžilo nariadenie, že sestry majú mať vysokú školu, keď odchádzajú na privátne pracoviská alebo do Rakúska, Nemecka, Anglicka, Česka či aj do Maďarska, kde dostanú lepšie platy? Keby dnes lekári-penzisti odišli do dôchodku, zdravotníctvo skolabuje. Exodus lekárov je aj v zahraničí. Aj z Francúzska utekajú pre vyššie platy do súkromných farmaceutických firiem alebo do Anglicka a sú na tom oveľa lepšie ako naši. Počul som o anestéziológoch, čo chodia na dva týždne do Francúzska. Bývajú v hoteli, preplácajú im cestu a berú 7000 čistého. A čo naše školstvo? Prečo odchádza toľko našich maturantov študovať do Česka a koľko ich tam pre podstatne lepšie podmienky ostane?

Vláda sa tvári, že sa nič nedeje, alebo žeby bolo niečo zhnité v štáte slovenskom?

Laboratórna medicína a všeobecné lekárstvo

Laboratórna medicína a všeobecné lekárstvo majú spoločné problémy - málo personálu, nevyjasnené vzťahy so špecialistami a z toho vyplývajúce problémy v rýchlosti a v kvalite poskytovania zdravotníckej starostlivosti v celom rezorte.

Preto SSLM a SSVL usporiadali 3. júna 2022 prvú spoločnú konferenciu s cieľom pokúsiť sa riešiť tento naliehavý problém.

Konferencia o telemedicíne na Slovensku

12.–13. októbra

[ Neurochirurgická klinika v Ružinove

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Laboratórna medicína - míl’niky a perspektívy

Krajiny EÚ, kde laboratórna medicína existuje ako polyvalentný medicínsky odbor od začiatku vývoja laboratórnej diagnostiky sú Rakúsko (medizinsche und chemische laboratoriusmdiagnostik), Nemecko (laboratoriumsmedizin), Švajčiarsko (labormedizin), Francúzsko (biologie clinique), belgicko (laboratorietmedicin). V niekoľkých existujú rôzne formy medzi monovalenciou a polyvalenciou (Škandinávia, benelux), vo zvyšku prevláda monovalencia. slovenská republika (aj bývalé Československo) patrí ku krajinám so silnou monovalentnou históriou.

Laboratórna medicína na Slovensku začala na prelome 1989/1990, kedy sa otvorili hranice, dalo sa cestovať do Viedne, bola možnosť navštíviť Viedenský magistrát. V spolupráci s vedúcim oddelenia poskytovania zdravotnej starostlivosti sa podarilo v Bratislave zorganizovať konferenciu, na ktorej nás rakúski kolegovia informovali, ako to robia v Rakúsku.

Nasledovala séria sympózií organizovaných s cieľom oboznámiť sa s pomermi vo Švajčiarsku (1991), Nemecku (1992), Fínsku a Holandsku (1993). Hlavným poznatkom získaným na vyššie uvedených stretnutiach bola skutočnosť, že laboratórnej diagnostike, ale aj celému slovenskému zdravotníctvu, chýba prehľadný a efektívny systém financovania, ktorý by reflektoval realitu.

Financovanie laboratórnej diagnostiky - za obdobie 1994–1997 sme postupne vypracovali rad štúdií publikovaných v časopisoch „Biochemia Clinica Bohemoslovaca“ a „Diagnóza“. Ich výsledkom bol „Katalóg bodových normatívov“, ktorý vychádzal z nemeckého katalógu laboratórnych výkonov a kalkulácie slovenských nákladov. Katalóg bol publikovaný vo Vestníku ministerstva zdravotníctva SR, a vďaka osobnému nasadeniu vtedajšieho riaditeľa odboru zdravotníckej starostlivosť MUDr. Jána Gajdoša začal platiť od roku 1997 a platí dodnes.

Medlab Basel (1997): Práce a štúdie na „Katalógu bodových normatívov“ boli prezentované na domácich a medzinárodných fórach a vytvorili predpoklad na usporiadanie prvého medzinárodného podujatia na Slovensku venovaného laboratórnej diag-

nostike v strednej a východnej

Európe - „Labmed Preliminary“ na jar v roku 1997 v Bratislave, bolo prípravou na pravidelne organizované konferencie Európskej federácie pre laboratórnu medicínu (EFLM) – Euromedlab Basel – organizovanej na jeseň v roku 1997, kde Slovensko vďaka hlavnému organizátorovi prof. Dr. Dieterovi Johannesovi Vonderschmittovi po prvýkrát v histórii laboratórnej diagnostiky malo tú česť organizovať na medzinárodnej úrovni sympózium „The Status of Clinical Chemistry in Eastern Europe“.

Stanovy a založenie SSLM (2002): aktivity, skúsenosti a medzinárodné kontakty viedli k vypracovaniu stanov Slovenskej spoločnosti pre laboratórnu medicínu, v ktorých boli definované názov, sídlo, ciele, členstvo, orgány - spôsob ich ustanovenia a právomoci, zásady hospodárenia a zánik spoločnosti. Významnú pomoc predstavovali skúsenosti izraelskej spoločnosti pre laboratórnu diagnostiku, ktorá, ako sme zistili, riešila v minulosti v predstihu podobnú problematiku.

Klinika laboratórnej medicíny

(2003): vyššie uvedené aktivity vyústili pod vedením a za podpory vtedajšieho riaditeľa NsP MUDr. Mateja Hladíka do transformácie

Oddelenia klinickej biochémie NsP akademika L. Dérera v Bratislave na Kliniku biochémie a o niekoľko rokov neskôr ako výsledok integrácie a konsolidácie laboratórnej diagnostiky do Kliniky laboratórnej medicíny. Kliniky a oddelenia

NsP akademika L. Dérera v Bratislave predstavovali od jej založenia školiacu bázu pre Slovenskú zdravotnícku univerzitu, ktorá zabezpečuje od začiatku (viac ako

75 rokov) postgraduálne vzdelávanie lekárov a farmaceutov na Slovensku.

Akreditácie Kliniky biochémie a Kliniky laboratórnej medicíny (2001/2004) v spolupráci s prof. Ake Holmgardom (Švédsko) a Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS) ako vôbec prvé v klinickej oblasti na Slovensku viedli k zabezpečeniu a medzinárodnému uznaniu kvality laboratórnej diagnostiky na Slovensku.

Ústav chémie, klinickej biochémie a laboratórnej medicíny LF SZU (2006) vznikol transformáciou Katedry klinickej biochémie na Ústav chémie, klinickej biochémie a laboratórnej medicíny Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity pod vedením rektora prof. Jána Štencla, prorektorky prof. Dany Farkašovej a dekana Lekárskej fakulty prof. Tibora Šagáta.

European Union of Medical Specialists for Laboratory Medicine (2008): organizácia „Konferencia Európskej únie medicínskych špecialistov pre laboratórnu medicínu“ s rozsiahlym dvojdňovým programom spojeným s medzinárodnou akreditáciou výučbovej bázy pre laboratórnu medicínu a klinickú biochémiu na SZU v Bratislave predstavuje uznanie dosiahnutých výsledkov na medzinárodnej úrovni. Založenie špecializačného odboru Laboratórna medicína (2011) a vypracovanie minimálnych štandardov na základe UEMS Blue Book a EFLM Sylabov pre špecializačné štúdium lekárov, laboratórnych diagnostikov a laborantov a ich zaradenie do systému postgraduálneho vzdelávania – špe-

Perspektívy

AK uVAžujEmE O PERsPEKTÍVAch

• je nevyhnutné definovať problémy slovenského zdravotníctva, ich príčiny a zvážiť ich projekciu do oblasti laboratórnej diagnostiky;

• hlavné problémy slovenského zdravotníctva predstavuje riadenie (príklad nemocnice Rázsochy) a financovanie (príklad opakované oddlžovanie nemocníc);

• príčinou je absencia profesionality (vzdelanie, skúsenosti, výsledky), kontinuity (postupnosť, dôslednosť a nadväznosť) a systému (stanovovanie a transparentnosť plnenia operatívnych, taktických a strategických cieľov).

hlAVNé PERsPEKTÍVy ROzVOjA lAbORATóRNEj mEDIcÍNy VIDÍmE

• Vo vzdelávaní v problematike manažmentu a sústredení sa na integráciu a konsolidáciu laboratórnej diagnostiky. za týmto účelom sme vypracovali učebné texty („manažment v laboratórnej medicíne“ a „Klinická biochémia pre praktického lekára“);

• v zriadení Referenčného laboratória - pracoviska mz sR a szu ako vývojovej, monitorovacej a vzdelávacej inštitúcie (projekt sme pripravili na žiadosť mz sR v spolupráci s mgr. smatanom, PhD. a Ing. Rážom);

• vo financovaní laboratórnej diagnostiky na základe „holandského bodovníka“. K záveru sme dospeli na základe porovnávacej štúdie financovania laboratórnej diagnostiky v krajinách EÚ, ktorú sme vypracovali ako reakciu na viac ako desaťročie trvajúcu neschopnosť mz sR inovovať Katalóg bodových normatívov;

• v racionálnej indikácii laboratórnych vyšetrení. za týmto účelom sme vypracovali niekoľko učebných textov („laboratórna diagnostika vo vnútornom lekárstve“, „Racionálna indikácia laboratórnych parametrov“, „Rational use of laboratory Tests – The slovak Experience“);

• v publikačnej činnosti orientovanej na podporu efektívneho vzdelávania v oblasti laboratórnej diagnostiky (učebné texty „laboratórna medicína pre študentov všeobecného lekárstva“ a laboratórna medicína pre študentov špecializačného štúdia);

• v obnovenie vydávania časopisu „Diagnóza“ zameraného na rozvoj spolupráce medzi klinickou a laboratórnou medicínou.

cializačného štúdia ministrom zdravotníctva SR prof. Romanom Kováčom predstavuje zavŕšenie budovania štruktúr nového odboru.

Joint Meetings UEMS/EFLM & SSLM (2013–2016): vyžiadanie prednesenia prednášky „Blue Book versus EC4 Syllabus“ na výročnej medzinárodnej konferencii UEMS vo Varšave 2016 a prednášky „From Monovalency to Polyvalency – The Slovak Experience“ na výročnej EFLM konferencii v Liverpoole 2014 na základe pôvodne zaslaných posterových príspevkov príslušnými programovými výbormi uvedených konferencií len dokumentuje záujem zahraničia o naše výsledky.

Cena Peera Hyltofta Petersena (2002–2022) spočívajúca v prednese laureátskej prednášky,

udelením medaily a diplomu laureátom zo Slovenska alebo zahraničia, ktorí sa v danom roku naviac zaslúžili o rozvoj laboratórnej diagnostiky na Slovensku je vyústením viac ako dve desaťročia trvajúcej spolupráce prof. Petersena so SSLM a tiež prejav uznania škandinávskej škole laboratórnej diagnostiky (Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigations).

Udelenie „Provisional Membership“ Slovenskej spoločnosti pre laboratórnu medicínu (2017) ako člena Európskej federácie pre laboratórnu medicínu (EFLM) so špeciálnym statusom prezidentom EFLM prof. Sverre Sandbergom je prejavom uznania za dosiahnuté výsledky. Slovensko ako jediná krajina v EFLM dvoch reprezentantov.

Významná slovenská očná lekárka druhej polovice 20. stor. MUDr. Niké Klimešová nás opustila 31. 5. 2022 vo veku 102 rokov. Celý život prežila v Bratislave, kde absolvovala reálne gymnázium v roku 1939 a Lekársku fakultu UK v roku 1945. Po promócii nastúpila ako sekundárna lekárka na Očnú kliniku na Mickiewiczovej ulici k prof. Antonovi Galovi.

V roku 1951 prešla k profesorovi Jozefovi Dérerovi ako zástupkyňa prednostu, primárka Očného infekčného oddelenia, kde sa venovala najmä trachómu. S mikrobiologičkou Elischrovou získala za prácu o trachóme Deylovu cenu.

V roku 1972 odišla z Očnej kliniky a bola vymenovaná za ordi-

nára pre pedooftalmológiu na II. Detskom oddelení na Bezručovej ulici. Na tomto poste ako prvá na Slovensku sa začala zaoberať starostlivosťou o zrak nedonosených detí. V roku 1994 (ako 74-ročná) odišla do dôchodku. Bola vydatá od roku 1947 za otorinolaryngológa MUDr. Vladimíra Klimeša. V 1951 sa jej narodil syn Iwar, univ. profesor, vynikajúci endokrinológ a bývalý riaditeľ Endokrinologického Ústavu SAV. Z jeho rodiny má 2 vnukov a pravnuka.

Celý život mala veľa koníčkov a udržiavala si výbornú fyzickú a mentálnu kondíciu do konca života. Ako mladšia milovala jazdectvo, celý život vážnu hudbu, kde aktívne hrala na klavíri a do

vysokého veku chodila na koncerty Slovenskej filharmónie. Taktiež bola dlho aktívnou členkou telovýchovného spolku Sokol v Bratislave. Po deväťdesiatke ešte navštevovala 6 rokov univerzitu tretieho veku UK, kde bola ako 96-ročná najstaršou študentkou a absolventkou v odboroch astronómia, filozofia, informatika a výtvarné umenie.

Do konca života udržiavala nadštandardné vzťahy s predstaviteľmi Slovenskej oftalmologickej spoločnosti, ktorí ju pri okrúhlych výročiach dekorovali rôznymi odbornými cenami. Pri storočnici jej boli niektorí oftalmológovia osobne zagratulovať a zdravicu uverejnili v Lekárskych novinách.

Taktiež jej spomienky a veselé príbehy z lekárskej praxe uverejnil vo svojej knihe ´Čierny humor v bielom plášti´ známy spisovateľ

Peter Valo.

Odišla spomedzi nás významná oftalmologička, podľa dostupných informácií určite najstaršia detská očná lekárka na celom svete.

Vážená pani primárka, milá Niké - Odišiel s Tebou starý svet, v ktorom si vyorala hlbokú brázdu. My, ktorí sme Ťa poznali nezabudneme na Tvoju ľudskú dimenziu a prínos pre oftalmológiu. Nech Ti je zem slovenská ľahká.

prof. MUDr. Anton Gerinec, PhD. a celá slovenská oftalmologická obec

prim. MUDr. Niké Klimešová †31.5.2022

Ústav chémie, klinickej biochémie a laboratórnej medicíny lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity Bratislava prof. muDr. RNDr. Gustáv Kováč, csc. mbA muDr. Anna Porubenová, mPh Ing. lucia hudecová doc. PharmDr. Ivan malík, PhD. muDr. Štefan Kečkéš RNDr. Eva zenková, PhD.

Neurochirurgická klinika v Ružinove

muDr. Kamil Koleják, PhD., msc. (nar. 1968 v Starej Ľubovni) maturoval na gymnáziu v starej Ľubovni (1987). Promoval na 3. lekárskej fakulte univerzity Karlovej v Prahe (1993). Po skončení štúdia nastúpil na neurochirurgiu do Nových zámkov. Pod vedením prof. bruna Rudinského sa podieľal na rozvoji pracoviska zameraného na spinálne operácie, ale aj na cievnu neurochirurgiu a chirurgickú liečbu úrazov hlavy. Aktívne sa zúčastňuje na domácich a zahraničných kongresoch a publikuje vedecké práce. Absolvoval aj niekoľko zahraničných pobytov (usA, Rakúsko, Nemecko). PhD. obhájil na univerzite P. j. Šafárika v Košiciach (2006). manažérske vzdelanie v zdravotníctve msc. skončil na semmelweisovej univerzite v budapešti. V roku 2009 vyhral konkurz na primára. Neskôr ho vymenovali za prednostu na Neurochirurgickej klinike uKF vo FN Nitra, kde sa prevažne venuje chirurgickej liečbe nádorových a cievnych ochorení mozgu. Pracoval na manažérskych pozíciách (dvakrát riaditeľ FN Nitra). so svojím tímom vo FN Nitra vybudoval komplexné neurochirurgické pracovisko. V roku 2019 ho vymenovali za hlavného odborníka mz pre odbor neurochirurgia. Aktuálne sa podieľa na rozvoji nového neurochirurgického pracoviska v uNb bratislava – Ružinov, kde ho poverili vykonávať funkciu prednostu novozriadenej neurochirurgickej kliniky. Opýtali sme sa ho, v čom vidí jej perspektívy.

Už desaťročia sa hovorí o tom, že Bratislava nemá úrazovú nemocnicu. Vďaka novej klinike by sa mohla priblížiť k tomuto štandardu?

Nemocnica Ružinov spĺňa všetky predpoklady, aby bola (podľa klasifikácie OSN) zatiaľ jedinou koncovou nemocnicou v Bratislave. To znamená, že disponuje všetkými špecializovanými odbormi potrebnými pre ošetrenia polytraumatizovaného pacienta.

Spomedzi nich by som chcel vyzdvihnúť historicky špecializovanú intenzívnu starostlivosť o polytraumatizovaného pacienta, s možnosťou ošetrenia končatinových poranení, ktoré sú najčastejšie, ošetrenia poranení hrudníka prítomnosťou hrudného chirurga, chirurga pre ošetrenie poranenia brušnej dutiny. Ku komplexnému prístupu práve chýbala neurochirurgia pre možnosť ošetrenia kraniocerebrálnych poranení, ale aj poranenia chrbtice a miechy. Mimoriadne postavenie nemocnice garantuje prítomnosť maxilofaciálneho chirurga, ale aj klinika popálenín. Všetky tieto odbory pod jednou strechou vytvárajú predpoklad, že v najbližšom období bude táto nemocnica ako jediná v Bratislave spĺňať všetky kritériá pre možnosť ošetrenia polytraumatizovaného pacienta. Veľmi významným faktorom komplexnej – koncovej (podľa OSN) nemocnice je heliport, ktorý umožňuje pristátie helikoptéry v každej dennej hodine.

V Ružinovskej nemocnici niekoľko rokov funguje oddelenie neurochirurgie. Minulý mesiac bola otvorená Klinika neurochirurgie. Čo prinesie táto zmena?

Neurochirurgické oddelenie existuje necelé dva roky, aj keď požiadavka na existenciu ďalšieho pracoviska v Bratislave je tu viac ako desaťročia. Absentovala koncepcia a vôľa Lekárskej fakulty UK,

Novéknihy

Katarína Fedorová

Vyššia moc Vyd. SLOVART, 2022

Rozsah: 128 s.

Keď sa do rodiny narodí dieťa s postihnutím, zatrasie to všetkými zúčastnenými.

Ako rôzne sa dá k tomu pristúpiť, ako môže pomôcť štát a ako spolky matiek s podobným osudom, ako štátna mašinéria zomelie aj ten najlepší úmysel, a ako sa z toho celkom nezblázniť, ale-

ktorej vyhovovalo monopolné postavenie. To viedlo k medicínsky neobhájiteľným a neudržateľným čakacím lehotám, kedy hlavne pacienti z Bratislavy s ochoreniami chrbtice, ale aj nádorovými ochoreniami CNS, čakali na operačné riešenie viac ako rok a boli nútení vycestovať na iné vzdialené neurochirurgické pracoviská. Samotné oddelenie už spĺňa podmienky na to, aby sa zlepšila dostupnosť neurochirurgickej starostlivosti v Bratislave pre pacientov s komplikovanými diagnózami zo SR vyžadujúcimi riešenie na koncovom pracovisku. Vznik klinického pracoviska len umožňuje dostupnosť pre edukáciu budúcich lekárov, ktorí sa vzdelávajú v Bratislave a dlhoročne sa sťažujú na nedostupnosť individuálneho prístupu, obmedzenie kontaktu s pacientom, v chirurgických odboroch nedostatok praktických cvičení s možnosťou osobnej skúsenosti s prítomnosťou na operačnej sále a podobne. Špičkové technické vybavenie Neurochirurgickej kliniky SZU umožňuje medikom zoznámiť sa s najnovšími možnosťami chirurgickej liečby CNS, miechy, chrbtice a periférneho nervového systému aj pre zahraničných študentov. Najpodstatnejšou príčinou vzniku klinického pracoviska je možnosť realizácie akreditácie SZU pre odbor neurochirurgia a čo najrýchlejšieho doplnenia „katastrofálnej“ generačnej medzery, ktorá vznikla zanedbaním akademického vzdelávania neurochirurgov zo strany LF UK pre reálne chirurgicky zdatných neurochirurgov. Pre dosiahnutie tohto cieľa je potrebné umožniť pracovisku realizovať výkony na dvoch operačných sálach a eliminovať limity dostupnosti intenzívnej zdravotnej starostlivosti v ružinovskej nemocnici.

Doterajší počet lôžok je nedostačujúci. Nesporne ho bude

bo možno aj áno. Tak o tomto všetkom je druhý román Kataríny Fedorovej, autorky novely Úspešníci.

Woody Allen mimochodom

Vyd. IKAR, 2022 Rozsah: 400 s.

Filmový režisér, komik, scenárista, spisovateľ a herec

prináša úprimný príbeh svojho

búrlivého života. Rozpráva o detstve v newyorskom Brooklyne, o au-

treba zvýšiť, práve tak, ako vytvoriť nové samostatné operačky. Mohli by ste predstaviť víziu rozvoja kliniky do budúcnosti?

Existuje štúdia výstavby neurochirurgickej kliniky nad oddelením operačných sál s dobudovaním štyroch spoločných operačných sál s klinikou ortopédie a spondylochirurgického pracoviska, kde predpokladáme úzku spoluprácu. Tento zámer je technicky uskutočniteľný a nenáročný, a bolo by trestuhodné nevyužiť túto príležitosť realizovať ho z prostriedkov „fondu obnovy“, keďže spĺňa jeho kritériá a MZ sa sťažuje na nedostatok projektov.

V čom slovenská neurochirurgia nedrží krok so špičkovými pracoviskami vo svete?

Táto otázka patrí medzi najaktuálnejšie problémy slovenskej neurochirurgie. Množstvo pacientov odchádza do zahraničia z dôvodu, že slovenské zdravotníctvo nedokáže poskytnúť adekvátnu starostlivosť. Ide o opodstatnené dôvody, keďže nedisponujeme zariadeniami typu “gama knife”, ktoré je najbližšie v Prahe. Ale množstvo pacientov odchádza do zahraničia neopodstatnene a naše poisťovne platia obrovské finančné náklady: keby sa tieto prostriedky investovali na Slovensku, nemuseli by sme v budúcnosti posielať pacientov do zahraničia.

A treba upozorniť, že riešenie pooperačných komplikácií pre slovenského pacienta ošetreného v zahraničí vytvára „patovú“ situáciu, pretože sa stáva pacientom „nikoho“.

Ďalším dôležitým momentom je, že pre získanie súhlasu na ošetrenie v zahraničí je partnerom pre poisťovňu každé univerzitné pracovisko. Väčšina univerzitných pracovísk v SR však nespĺňa ani základné kritériá pre komplexné pracovisko, a mnoho iných fakultných nemocníc vie ošetriť väčšie

torských začiatkoch vo varietnom programe Sida Caesara v období, keď sa na scéne zjavila televízia, o spolupráci s velikánmi komédie, o tom, ako sa zo stand-up komika stal všeobecne uznávaný a úspešný umelec. S jedinečnou allenovskou eleganciou a humorom hovorí o svojom vstupe na pole filmovej tvorby a sprevádza čitateľa svojou scenáristickou a režisérskou kariérou, ktorá trvá už viac ako šesťdesiat rokov – od komediálneho debutu Zober prachy a zmizni cez klasické tituly Annie Hallová, Manhattan či Hana a jej sestry po najnovšie diela, ako sú filmy Polnoc v Paríži, Daždivý deň v New Yorku alebo Festival pána

Pri strihaní pásky szu muDr. Peter Šimko csc. riaditel uNb muDr. Alexander mayer PhD., mPh, mhA. a poverený prednosta neurochirurgie muDr. Kamil Koleják PhD., msc.

portfólio operačných výkonov ako univerzitné pracoviská. Výsledkom chaotickej revíznej činnosti poisťovní je, že množstvo pacientov odchádza do zahraničia na odporúčanie univerzitných pracovísk, ktoré nemajú v portfóliu základné diagnózy, a míňajú sa prostriedky poisťovní na liečbu, ktorá by mohla byť realizovaná v iných univerzitných alebo dokonca fakultných nemocniciach. Stačilo by vytvoriť jednu centrálnu komisiu, po anglicky „board“, ktorá by prebrala všetkých pacientov odosielaných do zahraničia, aby sa ušetrili prostriedky poisťovní a, čo je najdôležitejšie, zabezpečilo by sa rozšírenie poskytovania starostlivosti na Slovensku, aby pacienti nemuseli cestovať do zahraničia.

Aké je momentálne technické vybavenie kliniky?

Klinika SZU v Ružinove je etablovaná na jednej „strane“ 7. poschodia, pričom sa delí o priestory s očnou klinikou a lekárskymi izbami ortopedickej kliniky, čo nezodpovedá ani dôstojnosti pracoviska ani komfortu neurochirurgického pacienta s ochorením CNS alebo chrbtice. Momentálne prebieha odsun činností, ktoré nepatria klinike. Zatiaľ pracujeme na jednej operačnej sále. Po dohovore s riaditeľstvom by malo dôjsť k uvoľneniu priestorov na 7. poschodí len pre neurochirurgickú kliniku a možnosti pracovať na ďalšej operačnej sále, aspoň pre urgentné výkony, nakoľko čakacia doba pre ošetrenia presahuje 3 až 5 mesiacov a neošetrenie neurochirurgických diagnóz ohrozuje pacienta trvalým postihnutím. Technické vybavenie kliniky je porovnateľné so špičkovými zahraničnými pracoviskami, takže môžeme realizovať tie najnáročnejšie výkony, ako aj pozývať kolegov zo zahraničia na spoluprácu, ale aj prezentáciu výkonov

Rifkina. Venuje sa aj svojim manželstvám, láskam a priateľstvám. Hovorí o džeze, o knihách aj divadelných hrách. Odhaľuje svojich vnútorných démonov, sklamania i úspechy, predstavuje ľudí, ktorých mal rád, s ktorými pracoval a ktorí ho inšpirovali a mnohému naučili.

Veronika Šikulová líštičky majú rady

teplo

Vyd. SLOVART, 2022 Rozsah: 128 s.

v zahraničí. Limitom pracoviska je poskytovanie intenzívnej starostlivosti zo strany KAIM – počtu pacientov vyžadujúcich po operácii ventiláciu, ako aj intenzívnu starostlivosť.

Mohli by ste predstaviť svoj neurochirurgický tím?

Neurochirurgické pracovisko v Ružinove vzniklo vďaka osobnému nasadeniu primára kliniky MUDr. Milana Lišku, ktorý si uvedomil možnosti rozvoja neurochirurgického pracoviska v ružinovskej nemocnici. Spolu s MUDr. Benediktom Trnovcom, ktorý sa rozhodol vrátiť z Nemecka, napriek možnostiam, ktoré mu tam fungujúci systém poskytoval, ďalej kolegami z Ružomberku, Nových Zámkov, Martina a absolventov sa podarilo vytvoriť mimoriadny tím, ktorý spája vízia rozvoja pracoviska bez zaťaženia minulosťou, plný entuziazmu, elánu a nasadenia. S týmto javom sa stretávame na slovenských klinikách len sporadicky. Mojou úlohou je etablovanie pracoviska medzi slovenskými neurochirurgickými pracoviskami a koordinácia jeho činnosti s nadviazaním spolupráce s univerzitou (SZU), ako aj rozvoj činností pracoviska na akademickej pôde.

S ktorými zahraničnými klinikami budete spolupracovať?

Spolupráca so zahraničím je pre klinické pracoviská samozrejmosťou. Úzko spolupracujeme s Trauma centrom v Budapešti. Máme dobré kontakty s českými klinikami. V tíme máme kolegov, ktorí pracovali v Nemecku, teda máme „otvorené dvere” aj tam. Robíme všetko preto, aby naši pacienti nemuseli odchádzať do zahraničia. Pokiaľ by si ich liečba vyžadovala zahraničného odborníka, vieme ho zabezpečiť aj u nás.

Zhováral sa PETER VALO

Veronika Šikulová je žurnalistka. Pracovala ako novinárka a súčasnosti pôsobí v Malokarpatskej knižnici v Pezinku. Kniha Líštičky majú rady teplo je čosi ako opera, v ktorej sa všetky dejstvá odohrávajú na javisku súčasne. O svojej knihe hovorí: „Chcela som do nej, podobne ako to býva, ale nemusí byť, v hudbe, prevteliť svoju lásku k stále sa obnovujúcej prírode, v ktorej je ľudský, ale aj zvierací či rastlinný tvor iba dočasnou, hoci dosť podstatnou súčasťou. Pri jej písaní som cítila radosť, a tak by jej jednotlivé árie či prehovory či poviedky mohli zaujať hravosťou, vtipom, divokosťou, zamilovanosťou, smútkom, čiže životom...“

Postavenie ošetrujúceho lekára v procese kontroly dodržiavania liecebného režimu ˇ

lekár potvrdzujúci dočasnú práceneschopnosť určuje pacientovi liečebný režim, ktorý musí pacient reálne aj dodržiavať. Čo sa však stane, ak ho pacient poruší? v najbližších riadkoch vám prinesieme pohľad na liečebný režim počas dočasnej práceneschopnosti a úlohu ošetrujúceho lekára pri jeho stanovení a dodržiavaní.

LIEČEBNÝ REŽIM PoČAS DoČASNEJ PRÁCENESCHoPNoStI

Pri potvrdzovaní dočasnej pracovnej neschopnosti určuje lekár pacientovi s ohľadom na povahu ochorenia liečebný režim, ktorý musí pacient dodržiavať. Liečebný režim v podstate predstavuje postup, ako sa má pacient správať počas PN pre účinnú liečbu jeho choroby, čo má dodržiavať, čomu sa má vyhnúť, aké lieky má užívať, kedy sa má dostaviť na kontrolné vyšetrenia a pod.

Povaha niektorých ochorení výslovne nevyžaduje, aby sa pacient zdržiaval 24 hodín denne na mieste pobytu počas dočasnej práceneschopnosti. Preto lekár môže pri posudzovaní choroby určiť pacientovi vychádzky. Počas vychádzok sa pacient nemusí zdržiavať v mieste pobytu, ktoré oznámil lekárovi pri potvrdzovaní dočasnej práceneschopnosti. Môže sa ísť prejsť na vzduch, vybaviť si úradné záležitosti a pod.

AKo JE PotREBNÉ VYCHÁDZKY VYMEDZIŤ?

Z hľadiska určenia vychádzok má lekár povinnosť časovo ich vymedziť. To mu ukladá zákon o zdravotnej starostlivosti (§ 12 ods. 8 zákona o zdravotnej starostlivosti). V tomto smere je ale dôležité podotknúť, že lekár pri časovom vymedzovaní vychádzok nie je nijako zákonne obmedzený. Zákon mu neurčuje, na koľko hodín minimálne alebo maximálne

môže určiť vychádzky, ani to, či vychádzky môže určiť na viacero úsekov počas dňa alebo len v jednom časovom úseku dňa. S ohľadom na to je určovanie vychádzok plne v kompetencii ošetrujúceho lekára, ktorý potvrdzuje dočasnú práceneschopnosť pacienta. Určené vychádzky dokonca môže lekár počas trvania dočasnej práceneschopnosti meniť alebo zo závažných dôvodov ich môže zrušiť. V prípade, ak lekár pacientovi umožní vychádzky, ich časový úsek musí zapísať do potvrdenia dočasnej práceneschopnosti, čiže do tlačiva Sociálnej poisťovne. Nakoľko sa od 1. júna 2022 zaviedla elektronická PN-ka, bude lekár vychádzky zapisovať do elektronického záznamu o potvrdení dočasnej práceneschopnosti.

Kto VYKoNÁVA KoNtRoLU

LIEČEBNÉHo REŽIMU U PACIENtoV?

Základnou povinnosťou pacienta je dodržiavať lekárom určený liečebný režim (vrátane určených vychádzok). V prípade, ak pacient nebude liečebný režim dodržiavať, Sociálna poisťovňa mu nevyplatí nemocenskú dávku odo dňa porušenia liečebného režimu, maximálne však po dobu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu (§ 38 zákona o sociálnom poistení – z.č. 461/2003 Z.z.).

A ako Sociálna poisťovňa zistí, že pacient nedodržal lekárom určený liečebný režim? Na základe kontrol vykonávaných prostred-

níctvom svojich zamestnancov. Samotné dodržiavanie liečebného režimu organizuje posudkový lekár. Posudkový lekár vo vzťahu k nemocenskému vykonáva lekársku posudkovú činnosť, v rámci ktorej zabezpečuje kontrolu dodržiavania liečebného režimu prostredníctvom zamestnancov Sociálnej poisťovne.

AKÚ ÚLoHU ZoHRÁVA oŠEtRUJÚCI LEKÁR PRI KoNtRoLE DoDRŽIAVANIA LIEČEBNÉHo REŽIMU PACIENtoM?

V zmysle zákona o sociálnom poistení môže samotný ošetrujúci lekár podať podnet na kontrolu liečebného režimu u pacienta, ktorému potvrdil dočasnú práceneschopnosť (§ 155 ods. 3 písm. b) zákona o sociálnom poistení. Zároveň sa zainteresovanie ošetrujúceho lekára v procese kontroly liečebného režimu objavuje aj v prípade spolupráce s posudkovým lekárom, ktorý práve v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom vykonáva výber dočasne práceneschopných pacientov, u ktorých bude vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu (§ 155 ods. 2 písm. a) zákona o sociálnom poistení.

Ani z dôvodu zavedenia e-PN-iek sa v tomto smere v postavení ošetrujúceho lekára nič nezmenilo. Je dôležité podotknúť, že práve s ohľadom na takto nastavenú legislatívu sa môže samotný ošetrujúci lekár dostať do ne-

príjemného stretu s pacientom z dôvodu toho, že ten si poväčšine myslí, že práve jeho ošetrujúci lekár bol ten, kto u neho nariadil kontrolu liečebného režimu. V tomto smere by bolo ale určite dôležité poukázať aj na to, že aj samotný ošetrujúci lekár sa dostáva do postavenia ako keby kontrolovaného subjektu. Vo vzťahu k dočasnej práceneschopnosti pacienta posudkový lekár u ošetrujúceho lekára kontroluje posudzovanie spôsobilosti na prácu vo vzťahu k dočasne práceneschopným pacientom, ktorá v sebe zahŕňa napr. aj kontrolu diagnostického a liečebného procesu vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti (§ 154 ods. 1 písm. b) zákona o sociálnom poistení. V rámci vykonávanej kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu má ošetrujúci lekár viacero povinností, medzi ktoré patrí najmä povinnosť umožnenia vykonania kontroly v čase určenom posudkovým

lekárom a aj povinnosť predloženia zdravotnej dokumentácie posudzovanej fyzickej osoby (všetky povinnosti ošetrujúceho lekára nájdete v § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení). Samotná kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára, čo je pre ošetrujúceho lekára určite nepríjemné a časovo náročné najmä s ohľadom na to, že v čakárni má pacientov, ktorí čakajú na ošetrenie. Lekár je tak obmedzovaný pri výkone svojho povolania, ktorého podstatou je poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom. Tu by bola zrejme vhodná zmena legislatívy najmä s ohľadom na vykonávanie kontrol dodržiavania liečebného režimu pacientmi, pretože v prípade, ak si pacient uplatňuje nárok na nemocenské voči Sociálnej poisťovni, ide o vzájomný vzťah medzi Sociálnou poisťovňou a jej poistencom, do ktorého by nemal byť vťahovaný lekár.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Tomáš Husovský

INZERCIA h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

Mgr. Lenka Kavarniková

Všeobecné lekárstvo

Všeobecné lekárstvo – špecifický

Dnes už snáď nikto nepochybuje, že kvalitná primárna zdravotná starostlivosť je neodmysliteľným základom pre správne fungovanie zdravotníctva. Je prvým kontaktom chorého, ale aj zdravého človeka so zdravotníctvom.

Všeobecné lekárstvo je samostatný vedný odbor medicíny, zaraďovaný medzi odbory primárneho kontaktu. Od jeho uznania ako samostatného medicínskeho odboru uplynulo už viac ako 40 rokov a za toto obdobie si musel postupne vybudovať svoje pevné a nenahraditeľné postavenie medzi ostatnými medicínskymi odbormi.

Za posledné roky sa vyznačuje veľkou dynamikou s rozširovaním jeho medicínskeho záberu. Svojím zameraním, ako aj kompetenciami, sa vždy vyznačoval, vyznačuje a bude vyznačovať špecifikami.

Medzi charakteristiky, ktorými sa odlišuje od ostatných odborov, a ktoré determinujú jeho špecifické fungovanie, patrí skutočnosť, že sa jedná o čisto ambulantný typ zdravotnej starostlivosti, väčšina ambulancií je v súčasnosti privátnych, má veľmi široký záber medicínskeho rozhodovania a diferenciálnej diagnostiky zohľadňujúc kompetencie všeobecných lekárov, denne je ošetrený veľký počet pacientov s krátkym časom na jedného pacienta. Na rozdiel od

ostatných špecializácií je jednou z najhlavnejších náplní práce všeobecného lekára prevencia, očkovanie a celkovo podpora zdravia. Preventívna činnosť je zameraná na vyhľadávanie, odstraňovanie, resp. minimalizovanie rizikových faktorov, zabezpečenie nešpecifickej a špecifickej prevencie proti nádorovým a kardiovaskulárnym chorobám, na ktoré sú zamerané realizované skríningové programy, ako aj infekčným ochoreniam, ako sú chrípka, pneumokokové infekcie, infekcia COVID-19 a pod. Kvalitná prevencia významne ovplyvňuje zdravotný stav obyvateľstva a pozitívne vplýva na kvalitu života a mala by byť cieľom každej vyspelej spoločnosti. Okrem toho celospoločensky znižuje práceneschopnosť, ako aj ekonomické náklady spojené s liečbou už rozvinutých ochorení. Je nesporné, že Slovensko patrí medzi krajiny s najvyššou morbiditou a mortalitou na kardiovaskulárne, ako aj onkologické ochorenia, a preto je nevyhnutné stále zvyšovať možnosti vyhľadávania týchto ochorení formou skríningu, ktorého veľká časť je realizovaná práve v ambulancii všeobecného lekára. Hlavné problémy odboru Všeobecné lekárstvo sú už dlhodobo nedostatok lekárov, nedostatok kompetencií a indikačné a preskripčné obmedzenia. Podľa publikovaných dát má Slovensko na 100-ti-

síc obyvateľov o 40 všeobecných lekárov menej v porovnaní s priemerom európskych krajín. Aktuálne sa uvádza deficit cca 1100 lekárov prvého kontaktu (vrátane všeobecných lekárov pre deti a dorast) a každoročne sa tento deficit prehlbuje o ďalších približne 200. Dôvodov tejto nelichotivej situácie je viacero. Systém sa nedopĺňa dostatkom mladých lekárov v porovnaní so starnutím populácie všeobecných lekárov a posledné dva roky tento deficit ešte prehĺbila infekcia COVID-19. Ďalší problém je zamestnať sa počas špecializačného štúdia, nakoľko nemocnice zamestnávajú lekárov, ktorí ostanú aj po získaní špecializácie pracovať v nemocnici a pre súkromných všeobecných lekárov je to zaťažujúce s minimálnym benefitom a v neposlednom rade aj finančne náročné. Na druhej strane v posledných rokoch dochádza k rozširovaniu kompetencií všeobecných lekárov (aj keď ešte nie sú úplne suficientné), čím sa odbor stáva zaujímavejším a lákavejším pre mladých kolegov. Nedostatok lekárov a pribúdajúce kompetencie si vyžiadali aj zmenu vzdelávania všeobecných lekárov, ktoré musí akceptovať potreby tohto čisto ambulantného špecifického odboru. Všeobecné lekárstvo sa stalo pionierom a následne aj lídrom „rezidentského štúdia“, ktoré je jedným z krokov, ako doplniť

odbor medicíny

všeobecných lekárov. Význam a opodstatnenosť rezidentského štúdia jasne dokladuje fakt, že je súčasťou programového vyhlásenia vlády pre oblasť zdravotníctva a jednotlivé samosprávne kraje sa snažia pri jeho realizácii participovať a zakomponovávajú ho do svojich stratégií na najbližšie roky, hlavne prostredníctvom určitých foriem motivácií pre mladých lekárov. Len na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave bolo od roku 2014 zaradených do rezidentského štúdia 234 a ukončilo 108 všeobecných lekárov. Okrem toho od roku 2020 sa rozšírila možnosť získať špecializáciu v odbore všeobecné lekárstvo aj pre lekárov, ktorí už majú absolvovanú inú špecializáciu v odboroch vnútorného lekárstva a anestéziológie a intenzívnej medicíny formou tzv. doplnkovej odbornej prípravy. Uvedené zmeny budú viditeľné v priebehu najbližších rokov a mali by doplniť všeobecných lekárov nielen čo do kvantity a znižovania veku, ale aj kvality, ktorá je rovnako dôležitým atribútom každého medicínskeho odboru.

V posledných rokoch sa snažíme zvyšovať záujem mladých kolegov o tento veľmi zaujímavý odbor už počas vysokoškolského štúdia, kde im umožňujeme absolvovať týždňovú prax na ambulancii všeobecného lekára, aby priamo

v ambulancii mohli „nasať“ atmosféru tohto jedinečného odboru. Ďalšou možnosťou pre zvýšenie záujmu o všeobecné lekárstvo je postupné rozširovanie kompetencií všeobecných lekárov, čo bezpochyby oceňujú aj pacienti, ktorí môžu viacero svojich zdravotných problémov vyriešiť so „svojím všeobecným lekárom“ bez potreby zbytočného „presúvania sa od lekára k lekárovi“.

Dnes už všeobecný lekár môže manažovať pacienta s arteriálnou hypertenziou za využitia ambulantného monitorovania krvného tlaku, dyslipidémiou, prediabetickými stavmi, na antikoagulačnej liečbe kumarínovými prípravkami. V rámci vyšetrení zameraných na preventabilné rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení môže vykonať EKG vyšetrenie, realizovať neinvazívne vyšetrenie členkovo ramenného indexu zamerané na rozpoznanie postihnutia tepien dolných končatín. Výsledok je k dispozícii ihneď v ambulancii a predstavuje významnú informáciu k stratifikácii kardiovaskulárneho rizika pacienta. Môže realizovať predoperačné vyšetrenia, ktoré v minulosti bývali veľkým problémom nielen pre pacienta, ktorý si musel častokrát „sám zohnať“ internistu a „zaťažovali“ aj ambulancie vnútorného lekárstva. Ďalším významným neinva-

doc. MuDr. Katarína Gazdíková, phD., MHa, MpH, mim. prof. Katedra všeobecného lekárstva lekárskej fakulty Szu v Bratislave

Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu

sÚhrn

COVID-19 významne navýšil klinické prejavy žilového tromboembolizmu (VTE). Správne odobratá anamnéza pomohla mnohým pacientom dostať sa včas k antikoagulačnej liečbe. Ambulantné liečebné postupy mnohoročne zdokladovavali excelentnú bezpečnosť a účinnosť.

Kľúčové slová: žilový tromboembolizmus, ambulantná liečba, antikoagulanciá

summary

COVID-19 increased significantly in clinical manifestations of venous thromboembolism (VTE). Properly acquired medical history from patients helped them to get the needed anticoagulant treatment on time. The care of patients in private practices has also demonstrated excellent safety and efficiency in the long-term treatment.

Keywords: venous thromboembolism, outpatient treatment, anticoagulants

terminoLógia

Najčastejšou formou VTE(1) je distálna hĺbková žilová trombóza (HŽT). Predstavuje infrapopliteálnu trombózu: zadné, predné tibiálne, fibulárne žily, žily zásobujúce m. gastrocnemius a m. soleus, či trifurkáciu lýtka (táto je „blízka“ proximálnej HŽT). Častejšie je asociovaná s prechodnými rizikovými faktormi, ako cestovanie, artroskopie či malé chirurgické výkony. Trombus z distálnej HŽT môže progredovať do proximálnej HŽT (poplitea, femoralis, iliaca, cava inferior). Medzi najkritickejšie rizikové faktory extenzie patria chronické stavy: dlhodobá hospitalizácia, nádory, srdcové zlyhávanie, dychová nedostatočnosť, hormonálna antikoncepcia. Povzbudzujúcou skutočnosťou je výsledok štúdie CACTUS,(2) ktorá objektivizovala najnižšie percento (5,4%) extenzie u ambulantne liečených pacientov bez malignity. Obávaným dôsledkom vycestovania trombu zo žíl dolných končatín, menej často z povodia vena cava inferior, je pľúcna embólia (PE). U časti pacientov zdroj nie je nájdený (atypická lokalizácia alebo embolus celého trombu). Od éry COVID-19 sa častejšie stretávame s izolovanou PE. Asi najsilnejší trombofilný rizikový faktor: imunotrombóza, s dysreguláciou koagulačných a fibrinolytických dráh, tvorbou tzv. NETs (neutrophil extracellular traps), ktoré vytvoria prokoagulačne a protromboticky pôsobiaci skelet s mikrovaskulárnymi a makrovaskulárnymi trombami (Obr.1). Závažným pozorovaním z praxe je skutočnosť, že aj niekoľko mesiacov po prekonaní COVID-19 majú pacienti hyperkoagulačný stav so vznikom VTE, ako aj dlho po zotavení. Neskorým dôsledkom HŽT býva potrombotická sekundárna chronická žilová insuficiencia (potrombotický syndróm PTS), prípadne opakované embolizácie do riečiska artéria pulmonalis môžu viesť k vzniku chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii (CTPH - chronic throm-

Tabuľka 1 Prehľad dávkovacích režimov.

boembolic pulmonary hypertension). NET sa podieľajú na trombóze. Pri rôznych stimuloch neutrofily uvoľňujú NET. Proteíny viažuce sa na NET môžu aktivovať koagulačný systém a poškodiť EC. NET tiež poskytujú skelet pre väzbu plazmatických proteínov a buniek. Následne NET podporujú tvorbu trombózy.

ambuLantná Liečba hŽt COVID-19 významne spriechodnil ambulantnú liečbu HŽT, už predtým favorizovanú ASH (American Society of Hematology) 2020, prednostne(3) pri nízkom riziku (PESI skóre). Aj slovenské štandardné postupy uprednostňujú túto modalitu terapie.(4) Výnimkou je rozsiahla ileofemorálna HŽT, obehovo nestabilná PE (preťaženie pravej komory!), závažná komorbidita, riziko krvácania, ťažká renálna insuficiencia, trombolýza. Éra COVID-19 ale „neakceptovala“ viaceré uvedené kritériá, a my dnes máme skúsenosť, že správne vedená ambulantná liečba HŽT je rovnako účinná a bezpečná ako nemocničná, navyše s obrovským benefitom pre pacienta aj pre ekonomiku. Nemocničná trombolýza je stále indikovaná u pacientov s phlegmasia cerulea dolens (iliakálne a spoločné femorálne žily), a u mladších pacientov, s nízkym rizikom krvácania (prevencia PTS). Aj po trombolýze nasleduje antikoagulačná liečba.

Liečebné PostuPy vte Sú prednostne antikoagulačné režimy. Konvenčné: nízkomolekulové heparíny (LMWH) a kumaríny (Warfarin: VKAs), resp. nové antikoagulanciá (NOAC): “xabany a gatrany“, ktoré v registračných štúdiáćh jednoznačne zdokladovali non-inferioritu pri signifikantnom znížení veľkých krvácavých príhod. Selektovanie NOAC sa odvíja od variabilných požiadaviek: funkcia obličiek, úvodná parenterálna antikoagulácia, dávkovanie raz ↔ dvakrát denne, ekonomické náklady, súbežné lieky

Enoxaparin 150 IU/kg raz denne alebo 100 IU/kg dvakrát denne sc SPC

Nadroparine podla SPC voči váhe pacienta SPC

Dalteparin 200 IU/Kg sc raz denne SPC

Warfarin INR: 2,0–3,0 (3,5) SPC

Rivaroxaban 2x 15 mg a 21 dní následne 1x20 mg (Einstein DVT,PE,Einstein -Ext)

Dabigatran 2x 150 (Re-Cover, II, Re-Medy, Re-Sonate)

Apixaban 10 mg 2x denne a 7 dní, potom 5 mg 2x denne (Amplify VTE)

Edoxaban 60 mg 1x denne (Starse)

1-nevyprovokovaná distálna HŽT: 3 mes.

1- indukovaná distálna HŽT s prechodným RF: 6 týždňov

Obrázok 1 Skelet s mikrovaskulárnymi a makrovaskulárnymi trombami.

blood vessel

coagulation activation

mPO TF NE histone

Thrombosis stimuli

neutrophil ec

metabolizované cez enzým CYP3A4 alebo P-glykoproteín). ACCP 2016(5) odporúča u VTE bez onkologického ochorenia NOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban (stupeň dôkazu 2B), pred liečbou s antagonistom vitamínu K (VKA). U pacientov s VTE a malígnym nádorovým ochorením sa uprednostňujú LMWH pred liečbou s VKAs/ NOAC (stupeň dôkazu 2B). Tiež ASH 2020 preferuje NOAC pred VKAs v primárnej liečbe VTE, nefavorizuje žiadny NOAC. Pri dávkovaní LMWH je odborne správne riadiť sa SPC lieku (súhrn charakteristických vlastností lieku), účinnosť jednotlivých LMWH je porovnateľná, odporúča sa redukovať dávku pri renálnej insuficiencii, nemali by sa navzájom zamieňať, pri spinálnej/epidurálnej anestézii sa má posledný LMWH podať 12 hod. pri dávkovaní 2x denne, 24 hod. pri dávkovaní forte 1x denne (ACCP 2016, 1C), odporúča sa monitorovanie anti Xa aktivity u renálnej insuficiencie, gravidných, nízkej/vysokej váhy. VKAs musia byť pri VTE podávané súbežne s LMWH a 12 hodín, až do doby vytitrovania liečebnej dávky kumarínov s INR: 2,0–3,0 INR, resp. do INR: 3,5 pri rizikovom antifosfolipidovom syndróme. Zásadnou odlišnosťou NOAC-ov je fakt, že podľa SPC sú apixaban a rivaroxaban indikované v monoterapii od stanovenia diagnózy HŽT a nízkorizikovej PE, kým dabigatran a edoxaban sa môžu podávať až po iniciálnej 5–10-dňovej liečbe niektorým z LMWH. V monoterapii xabanmi sa však v úvodnej fáze VTE musí aplikovať vyššia dávka (u apixabanu po dobu 1 týždňa, u rivaroxabanu po dobu 3 týždňov). Dabigatran a edoxaban sa indikujú trvale v rovnakej dávke. NOAC nevyžadujú rutinné laboratórne monitorovanie. Na Slovensku majú NOAC indikačné obmedzenia. Hradená liečba sa môže indikovať: Na liečbu hlbokej žilovej trombózy a prevenciu rekurencie hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie u pacientov s proximálnou (lokalizovaná vo vena poplitea a proximálnejšie) hlbokou žilovou trombózou, ktorá musí byť objektívne potvrdená (duplexným ultrazvukovým alebo venografickým vyšetrením).

Doba uhrádzanej liečby je limitovaná na maximálne:

1-indukovaná distálna HŽT s malignitou: dlhodobo, počas trvania RF

1- recidivujúca distálna HŽT - trifurkácie lýtka ako proximálna HŽT

1- vyprovokovaná proximálna HŽT/PE, prechodný RF: 3 mes.

platelet erythrocyte

Endothelial damage

cytokines

(https://www.hindawi.com/journals/mi/2020/9254087/fig2/)

a) 3 mesiace v prípade prvej vyprovokovanej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie,

b) 6 mesiacov v prípade idiopatickej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie,

c) 12 mesiacov v prípade opakovanej recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie.

Pri indikácii podľa písmena c) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z týchto podmienok:

1. chronická liečba warfarínom nie je dostatočne kontrolovaná v terapeutickom rozmedzí INR 2–3, t. j. dve merania zo šiestich nie sú v takto uvedenom terapeutickom rozmedzí,

2. recidíva hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie napriek liečbe.

PrincíPy doby trvania Liečby, Prevencie hŽt Iniciálna liečba VTE: 5–21 dní po diagnóze (rozhodnutie pre LMWH, VKAs, NOAC, trombolýzu), pokračuje primárnou liečebnou antikoaguláciou (minimálna doba 3–6, resp. 12 mesiacov), v indikovaných prípadoch dlhšie, resp. indefinitívne (u pacientov s recidivujúcou nevyprovokovanou VTE, u pacientov s VTE vyvolanom prechodným rizikovým faktorom (RF) po predchádzajúcom idiopatickom VTE alebo VTE s chronickým RF). U pacientov s recidívou VTE indukovanom prechodným RF po predchádzajúcom VTE tiež vyvolanom prechodným RF je odporúčané zastaviť antikoaguláciu. Po ukončení liečby MUSI nasledovať sekundárna prevencia recidívy VTE. Jej intenzita (profylaxia, predĺžená antikoagulácia) závisí od stupňa rekanalizácie VTE, D-diméru, rizikových faktorov, PTS, CTPH.(4) Sekundárna prevencia je doživotná, mala by byť priebežne prehodnocovaná z pohľadu benefitu pred rekurenciou VTE i pred rizikami krvácania. U pacientov s antikoaguláciou VTE, ktorí užívali aspirín pre ICHS, ASH navrhuje vysadenie ASA počas doby trvania antikoagulácie, s výnimkou nedávneho akútneho koronárneho syndrómu alebo intervencie.

Prevencia

Sekundárna prevencia recidívy VTE je jednou z „najrentabilnejších“ lie-

ASH 2020

ASH 2020

ASH 2020

naša ambulancia

ASH 2020 HŽT/PE, chronický RF: 6–12 mes., resp. dlhšie

čebných postupov medicíny. Odvíja sa od rizikového profilu pacienta, jej intenzita odpovedá na priebeh ochorenia, stupeň rekanalizácie, trvanie RF, trombofíliu, resp. vznik komplikácií. V presne definovanej skupine rizikových pacientov prechádza plná antikoagulácia z režimu liečby do sekundárnej prevencie. U ostatných, po ukončení riadnej antikoagulácie, je indikovaná v riadnom “slova zmysle“ sekundárna antitrombotická prevencia. Zlatým štandardom je sulodexid, ktorý v multicentrickej štúdii SURVET (2015) zreteľne zdokladoval zníženie rekurencie VTE. Alternatívou je antiagregačná prevencia, z ambulantnej praxe ale nie tak účinná a zaťažená krvácaním. U rizikových pacientov preferuje ASH 2020 „antikoagulačnú„ prevenciu: VKAs pred aspirínom, ale v nižšej intenzite 1,5–1,9 INR, resp. NOAC v nižších dávkach, rivaroxaban 10 mg/die alebo apixaban 2x 2,5 mg/ die, na SR ale bez úhrady z verejného zdravotného poistenia. Pacientom vo vysokom riziku VTE sa po prepustení z COVID-19 hospitalizácie odporúča paušálna alebo adjustovaná medikácia s LMWH s docielením anti Xa v profylaktickom rozmedzí 0,2–0,5 IU/ml (Penka 2021) aj po dobu 30 dní od hospitalizácie, ak pacient nemá iný dlhší, resp. indefinitívny dôvod z obdobia pred COVID-19. Angiologická spoločnosť(6) r. 2021 navrhla 14-dňovú LMWH profylaxiu (alebo „of-label“ NOAC) pri vysokom riziku VTE po prepustení z COVID-19 hospitalizácie (IMPROVE VTE ≥4, alebo ≥2 a pozit D-dimér), resp. 4–6 týždňov pri „ultra high risk“ VTE po prepustení z COVID-19 hospitalizácie (prekonaný VTE, trombofília, obezita, imobilizácia, nádor, COVID-19 pneumónia, sepsa, D-dimér > dvojnásobok normy, chronické srdcové zlyhávanie).

VTE je v dnešnej medicíne diagnostickou a terapeutickou výzvou s vysokou mortalitou a často neakceptovateľnou morbiditou v zmysle ťažkého PTS, resp. CTPH. COVID-19 a očkovanie proti COVID-19 významne zvýšili jeho výskyt, vrátane fatálnych komplikácií. V liečbe dominujú antikoagulanciá. Medzi kontraindikácie ambulantnej liečby HŽT patria: vysoké riziko krvácania (aktívny gastroduodenálny vred, nedávne mozgové krvácanie hematúria), renálna insuficiencia (klírens kreatinínu pod 30 ml/min), ťažká hepatálna insuficiencia, nestabilná PE, ťažká trombocytopénia. Ťažká anémia, vysoká iliofemorálna trombóza či phlegmasia cerulea. Správna ambulantná liečba je u pacientov porovnateľne účinná ako tradičná nemocničná liečba.

ASH 2020

ASH 2020 HŽT /PE, malignita: dlhodobo, počas trvania RF

1-nevyprovokovaná HŽT muž, pozit. D-dimér aj po 3 mesiacoch liečby, reziduálna trombóza po 3 mes. liečby: 6 mesiacov Prandoni 2017, Štvrtinová 2021 idiopatická HŽT/PE 6–12 mesiacov, odporúča sa aj dlhšie

ASH 2020 recidívujúci VTE nevyprovokovaný: indefinitívne

ASH 2020 vyvolaný prechodným (RF) po predchádzajúcom idiopatickom VTE: indefinitívne

ASH 2020 s chronickým RF: indefinitívne

ASH 2020

ASH 2020 indukovaná prechodným RF po predchádzajúcom VTE tiež vyvolanom prechodným RF: 12 mes., následne odporúčané zastaviť antikoaguláciu

Referencie 1. Galanaud JP et al. Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep venous thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost, 2009 Sep.,102(03):493–500. 2. Righini Marc et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomized, double blind, placebo controlled trial, PubMed 2016. 3. Ortel T, American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism. Blood Adv 2020 (4),19:4693–4738. 4. Štvrtinová V a kol., Hĺbková žilová trombóza. Štandardné postupy, MZ SR.

MuDr. Beáta Beňová Hematologická ambulancia Hebea s.r.o., Košice

Tabuľka 2 Venózna tromboembólia.

Zohl ’adnenie špecifických potrieb a zlepšenie prístupu k starostlivosti

zdravie a kvalita života sa stali za posledné roky v súčinnosti s rozvojom nielen medicíny, ale aj vplyvom zmien v spoločnosti, často skloňovaným atribútom. Po vstupe slovenska do Európskej únie sa porovnávacie štúdie naplno prejavujú v každodennom živote a poukazujú na nedostatky, vedúce k oslabeniu verejného zdravia. Špecifikom je, že už dlhý čas sa poukazuje najmä na zhoršovanie situácie v oblasti mužského zdravia. Tretí júnový týždeň je venovaný aj aktivitám súvisiacich s touto problematikou a končí sa Dňom otcov 19. júna.

o projekte real Men

Slovakia

MUDr. Štefan Horváth je zakladateľ Inštitútu zdravia a kvality života a Projektu Real Men Slovakia s cieľom upriamiť pozornosť na problematiku zdravia mužov. Projekt sa venuje zavádzaniu komplexnej zdravotníckej politiky v zdraví a kvalite života chlapcov a mužov na Slovensku, podpore mužov, aby sa lepšie starali o svoje zdravie, podpore väčšiemu zohľadneniu špecifických potrieb mužskej populácie v poskytovaní služieb a zdravotníckej starostlivosti.

„Dnes sa rôznym spôsobom, často bulvárnym, populistickým a neraz nepodloženým vecnými faktami, pokúšame o prezentácie v oblasti prevencie, no v skutočnosti chýba komplexný holistický prístup k zdraviu, a to nielen u laickej verejnosti, ale čo je znepokojujúce, aj u profesijných zložiek, vrátane štátnej správy či samosprávy,” konštatuje MUDr. Horváth.

Dlhé roky pôsobil ako lekár –urológ, stal sa vôbec prvým ordinárom pre andrológiu (subodbor v rámci koncepcie urológie) na Slovensku a neskôr spoluzakladateľom modernej sexuológie. Zaoberal sa problematikou chirurgických riešení v oblasti močovo-pohlavného systému, diagnostiky a liečby erektilnej dysfunkcie, reprodukčnou medicínou. Pôsobil aj ako riaditeľ a manažér košickej fakultnej nemocnice.

Novéknihy

Michal habaj, Pavel Nývlt Válka o Řecko:

sparťané

proti

Athéňanům

Vyd. ACADEMIA, 2022

Rozsah: 496 s.

Vojna bola konštantou života starovekých Grékov, prostredím, v ktorom vznikali preslávené diela architektúry, krásnej literatúry, filozofie alebo politického myslenia. Peloponézska vojna medzi Spartou a Aténami v rokoch 431 – 404 pred n. l. privodila smrť mnohých ľudí i mnohých nádejí. Po stručnom úvode o prameňoch predstavuje kniha význam vojny v živote starovekých Grékov a spôsoby vojny na zemi i na mori. Potom opisuje udalosti piatich desaťročí od

„V roku 2004 som založil projekt pod názvom Real Men Slovakia, ktorého signatárom sa stali aj významné osobnosti našej medicíny, vedy a spoločenského života, a ktorý sa stal súčasťou podobnej aktivity európskeho formátu (17 krajín EÚ). Inštitút zdravia a kvality života sa stal od roku 2011 základňou, zastrešujúcou projekty v rámci presadzovania problematiky poznania zdravia mužov ako odlišného a veľmi dôležitého problému v spoločnosti,“ uviedol MUDr. Horváth.

Ich cieľom je aktivizovať prístup mužov k svojmu zdraviu, apelovať na zvýšenie záujmu informovať o zdraví chlapcov a mladých mužov na školách a v komunitnom prostredí, rozvíjať koordinovanú zdravotnú a sociálnu politiku, ktorá podporí mužské zdravie. Jednou z významných aktivít je práve každoročný Medzinárodný týždeň zdravia mužov.

aké je zdravie mužov?

Demografické štatistiky jednoznačne poukazujú na zlý zdravotný stav a chorobnosť u mužov. Vďaka zmenám v našej spoločnosti a postupnému zlepšovaniu záujmu a podmienok v našej spoločnosti sa síce predĺžil vek života muža zo 62 rokov v roku 1990 na súčasných skoro 72 rokov, čo však je stále v porovnaní s krajinami EÚ či USA o desať až pätnásť rokov menej. Nesporne výrazný je rozdiel v dĺžke života muža

perzskej invázie do Grécka po vypuknutí vojny, jednotlivé etapy tohto konfliktu až po kapituláciu Atén a nakoniec líči, ako Sparta so svojim víťazstvom naložila. Knihu uzatvárajú životopisy Sparťanov a Aténčanov, ktorým vo vojne pripadla najvýznamnejšia úloha.

Volodymyr Vjatrovyč ukrajinské 20. století Vyd. ACADEMIA, 2022 Rozsah: 744 s.

Autor rozpráva o minulosti Ukrajiny medzi rokmi 1918 a 1991. Prináša neobyčajné peripetie obyčajných ľudí, vodcov ilegality a politických väzňov, ich rodín, výzvy, ktorým čelili vojaci a partizáni, vyrozpráva o vojnách s najväčšou nádherou. Autor sprístupňuje

a ženy, a to približne o 7 rokov v neprospech muža. Tieto atribúty spolu s postupným predĺžením dĺžky života však zhoršujú zdravotný stav podmienený neraz zlým životným štýlom. Rozdiel medzi pohlaviami je replikovaný v každom regióne WHO. „Badáme nárast civilizačných ochorení, ako je diabetes mellitus, kardiovaskulárnych a pľúcnych ochorení, onkologických ochorení. Metabolické a hormonálne zmeny vedú v staršom veku k osteoporóze ako súčasť andropauzy. Významnou súčasťou zhoršovania zdravotného stavu je aj mentálne zdravie – depresie, nezriedka prehlbované závislosťami od alkoholu či drog, vedú k vyššiemu výskytu samovrážd ako u žien, ale i páchaniu trestnej činnosti,“ pripomína MUDr. Štefan Horváth.

prístup k starostlivosti o svoje zdravie sa mení pomaly Je potrebné povedať, že muži často hazardujú, a to nielen pokiaľ ide o zanedbávanie svojho zdravotného stavu - časté sú u nich úrazy a úmrtia pri neodhadnutí svojich schopností napríklad pri vedení motorového vozidla. Štatistiky potvrdzujú, že pri narodení je stále viac detí mužského pohlavia, ale postupne po päťdesiatom roku života až do neskorej staroby je v každej dekáde u nás o približne 10–15 000 žien viac.

„Je až zarážajúce, že počet mu-

kedysi tajné a donedávna zatajované príbehy, ktoré prístupnou, čitateľnou a názornou formou odhaľujú zatajované a prekrúcané stránky dejín Ukrajiny 20. storočia.

Jože Pirjevec Tito a jeho soudruzi Vyd. ACADEMIA, 2022 Rozsah: 828 s.

Kniha slovinsko-talianskeho historika Joža Pirjevca je vyvrcholením jeho radu desaťročí trvajúceho výskumu dejín bývalej Juhoslávie. Dočkala sa veľmi priaznivého ohlasu a v súčasnosti patrí medzi najvydávanejšie historické monografia vo svete. Je veľmi čitateľnou, aj pre laikov prístupnou syntézou jeho doterajšieho bádania, charakterizuje ju snaha o maximálnu objektivitu. Životné

žov s diagnostikovaným ochorením chronického charakteru je porovnateľný so ženským pohlavím, ale úmrtnosť na to isté ochorenie je omnoho vyššia, čo podčiarkuje fakt, že muži nie sú dostatočne zodpovední za svoje zdravie a ignorujú nielen prvé príznaky ochorení, ale ani včas nenavštívia svojho lekára,“ pripomína MUDr. Horváth.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti a vzdelávanie v tejto oblasti zaostáva. Napríklad v ambulanciách a ich čakárňach dominujú témy ako antikoncepcia, prevencia rakoviny prsníka a rakoviny krčka maternice a podobne; muža neoslovujú témy vedúce k presvedčeniu, že zdravotná starostlivosť je špecificky zameraná na jeho problémy. Preto je potrebné opakovane hovoriť o zdraví muža ako špecifiku, v manažmente prevencie, diagnózy a liečby, dokonca i rehabilitácie a rekondície si vyžadujú komplexný holistický prístup.

„Úspechom však je, že dnes (od roku 2004 sme iniciovali preventívne prehliadky mužov po 50-tke za účelom odhalenia rakoviny prostaty) i s podporou zdravotných poisťovní sa darí vo zvýšenej miere predsa len „prinútiť“ mužov toto vyšetrenie absolvovať. V rámci zmien by bolo vhodné orientovať vzdelávací program aj do prostredia rodiny a lekára primárneho kontaktu, čo je dlhodobou snahou

osudy Josipa Broza Tita a jeho najbližších komunistických spolupracovníkov a priateľov sú tu poňaté ako osobitá kolektívna monografia, ktorá je súčasne odrazom histórie Juhoslávie od tridsiatych rokov 20. storočia až do Titovej smrti v roku 1980.

Fiona hunter

Heather Whinney Kuchárka pre diabetikov Vyd. LINDENI, 2022 Rozsah: 352 s.

Kniha obsahuje viac ako 220 receptov na zdravšie raňajky, obedy a večere.

Ponúka rýchly prehľad výživových údajov, ktorý vám pomôže udržať pod kontrolou príjem kalórií, sacharidov, tuku i soli, a desiatky príkladov denných stravovacích plánov na schudnutie a zdravú životosprávu. S Kuchár-

aj nášho projektu,“ konštatuje MUDr. Horváth.

jednoznačná dôležitosť prevencie a vzdelávania Je stále viac nutné presadzovať v prostredí odbornej verejnosti, ako i v laickej, od rodiny, školskej výchovy až do pracovného prostredia špecifiká zdravia muža, ženy a rodiny s modifikáciou prístupu v prípade inakosti, transrodovosti a bipolarility, kde zodpovednosť za stav zdravia je stále podmienený fyzickými a orgánovými dispozíciami jedinca.

Zdravotným problémom mužov je doteraz stále venované málo pozornosti na všetkých úrovniach, hlavne od tvorcov zdravotných politík, ale aj od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Každé seriózne úsilie o zlepšenie verejného zdravia je potrebné rozvíjať od potrieb oboch pohlaví a brať do úvahy rozdiely.

„Dnešná doba jasne poukazuje na to, aký nadčasový prínos mal projekt Zdravia muža na Slovensku, ale očakávame aj cielenejší prístup kompetentných. Je potrebné nastaviť zdravotnú i sociálnu starostlivosť tak, aby prevencia a edukácia viedli k zlepšeniu situácie v oblasti mužského zdravia. Teraz je ten správny čas, aby sa každý muž stal manažérom zdravia svojho i svojej rodiny, čo je základným krédom Projektu Real Men Slovakia,“ uzatvára MUDr. Štefan Horváth. jps

kou pre diabetikov môže jedlo zostať jedným z najväčších pôžitkov života a pritom byť aj najdôležitejšou súčasťou vašej liečby.

John Fowles mág

Vyd. ODEON (IKAR), 2022

Rozsah: 720 s.

Príbeh mladého

Nicholasa Urfeho sa vo veľkej miere odohráva na gréckom ostrove Fraxos, kde prijal miesto učiteľa na chlapčenskej internátnej škole. Nuda a pocit odlúčenia, ktoré ho na ostrove denne sprevádzajú, v ňom prehĺbia pocit osamelosti. Z rastúcej depresie ho vytrhne až náhodné stretnutie s miestnym usadlíkom. Ten ho očarí svojou osobnosťou, ale postupne vpletie Nicholasa do zvláštnej psychologickej hry.

muDr. Štefan horváth, urológ, andrológ.

Prvé reálne skúsenosti lekárov s telemedicínou na Slovensku

šuje dodržiavanie jeho liečebného režimu. Pacient vie, že jeho snaha a údaje sú v systéme zaznamenávané a dostupné lekárovi.

MUDr. Cíbik

Telemedicína je len otázkou ďalšej budúcnosti. Bez ohľadu na to, či sa objaví ďalšia vlna Covidu, alebo iných infekčných ochorení, trend, ktorý je rozbehnutý, sa bude ďalej len rozširovať. Šialene rýchla doba si telemonitoring pacientov vyžiada.

Aký prínos očakávate od telemon-u?

MUDr. Zanovit

V našom regióne je dostupnosť nemocnice možno najhoršia na Slovensku, lekárov je nedostatok.

znamená zníženú pravdepodobnosť infikovania sa v čakárni. Telemedicína je prínosom pre obe strany.

Aké sú prvotné skúsenosti s telemedicínskym riešením?

MUDr. Cíbik

Vrámci pilotného telemedicínskeho projektu „Telemedicína ako nástroj efektívneho manažmentu zdravotníckeho systému postihnutého pandémiou spôsobenou ochorením COVID -19“ (TELEMED) boli distribuované prvé desiatky sád meracích zariadení lekárom v Banskej Bystrici, Námestove, Pruskom a Trnave. Lekári spolu so zdravotnými sestrami a pacientami realizujú telemonitoring - vzdialený monitoring vitálnych funkcií a zdravotného stavu pacientov. Prvé odozvy od lekárov aj pacientov sú pozitívne.

ako služba funguje

Telemonitoring je realizovaný prostredníctvom služby telemon, ktorú vyvíja slovenská spoločnosť Goldmann Systems.

Platformu vzdialeného pripojenia sa k dátam pacienta predstavuje portálové riešenie telemon Umožňuje online spravovať kartu pacientov, pristupovať k nameraným hodnotám, histórii meraní a pod. Pacient dostáva od svojho lekára sadu zariadení zostavenú individuálne vzhľadom na jeho potreby a diagnózu. Rovnako interval meraní definuje ošetrujúci lekár. Zdravotnícke zariadenie obdrží prístroje technicky nastavené a pripravené k okamžitému použitiu. Zdravotné sestry sú zaškolené Zákazníckym centrom telemon, ktoré zabezpečí taktiež plnú podporu pacienta. Týmto sa eliminuje záťaž na zdravotnícky personál. Pacient je oboznámený o tom, že

v prípade technických problémov kontaktuje Zákaznícke centrum. Lekár sa pri využívaní telemedicínskeho inovatívneho programu telemon naplno venuje odborným činnostiam a v žiadnom kroku nie je zainteresovaný do riešenia technických náležitostí.

Balík pre pacienta je možné vyskladať z nasledovných zariadení:

• EKG monitor

• Oxymeter

• Glukomer

• Teplomer

• Digitálna váha

• Tlakomer

• Spirometer

návšteve v ambulancii, alebo telefonickom kontaktovaní lekára. Avšak neexistovala kontrola nad tým, či pacient merania naozaj uskutočnil a tiež, či merania boli realizované v dostatočnej kvalite.

Prečo ste sa zapojili do projektu?

MUDr. Zanovit

DoMÁCE SAMoMERANIE

NIE JE ŽIADNA NoVINKA , tECHNoLógIE Ho PoSUNÚ

NA VYŠŠí LEVEL

V období zvýšeného výskytu Covid bol vzdialený monitoring jedným z prínosov starostlivosti o pacientov. Mnohí však netušili, že je možné monitorovať ich stav bezpečne z domu.

MUDr. Zanovit už v minulosti s pacientmi pracoval spôsobom domáceho samomerania pri závažných kardiovaskulárnych diagnózach. Pacienti si merali tlak, tep a hmotnosť. Výsledok meraní nahlasovali lekárovi pri ďalšej

Službu, ktorá eliminuje ľudský faktor a ktorá do systému vloží niečo, čo funguje samé od seba, vnímam ako veľké pozitívum. Na namerané dáta sa viem pozrieť bez toho, aby som musel niekomu telefonovať a v čase, kedy potrebujem. Vďaka telemonitoringu vieme, či pacient meranie skutočne vykonal a či ho vykonal aj správne. Pacienti sú tiež viac motivovaní sa merať, pretože sa cítia pod dohľadom. Časť pacientov liečime ambulantne, časť v nemocnici. Niektorí pacienti však do nemocnice nechcú ísť. Stav pacienta sa potom občas pri hospitalizácii skomplikuje a niekedy to môže znamenať, že sa domov už nevráti. Snažíme sa preto pacientov udržať v domácom prostredí, pretože psychická pohoda má výrazný vplyv na výsledok liečby. Telemonitoring nám to umožňuje. Som veľmi rád, že sme dostali možnosť zapojiť sa do pilotného projektu. Ak nikto inovácie nevyskúša, nie je možné identifikovať ich pozitíva a negatíva.

MUDr. Lacka

Inovácie v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti považujem za nesmierne dôležité. Kontinuálny virtuálny kontakt s pacientom zlep-

muDr. jozef lacka, PhD., mbA lekár so špecializáciou v odbore diabetológia, poruchy metabolizmu a výživy a tiež v odbore endokrinológia. Pôsobí v Ambulancii pre diabetes, poruchy metabolizmu a výživy v neštátnom zdravotníckom zariadení jAl, s. r. o. v Trnave. Podieľa sa na vedeckej činnosti, je prvým autorom a spoluautorom kníh, vedeckých publikácií publikovaných v domácich aj zahraničných časopisoch. Od roku 2001 prednáša pre zväz diabetikov slovenska. Pôsobí ako odborný garant časopisu Diazdravie a člen redakčnej rady Edukačný portál lekár sDiA, Nové lieky.

muDr. Rastislav zanovit

20 rokov pracuje ako všeobecný lekár pre dospelých v Námestove. jeho cieľom je poskytovať zdravotnú

starostlivosť čo najkvalitnejšie, a preto sa zameriava na poctivú prevenciu a diferenciálnu diagnostiku. Vo svojej ambulancii všeobecného lekára poskytuje nadštandardné služby, ako napr. Dens diagnostiku, Audiometriu, spirometriu, EKG, ultrazvukové vyšetrenie, ozonoterapiu, terapiu laserom a ďalšie.

muDr. Vilam cíbik, PhD.

Od r. 1987 lekár (špecialista v odboroch akupunktúra, liečba chronickej bolesti, anestéziológia a resuscitácia, praktický lekár pre dospelých). Okrem toho pôsobí 20 rokov ako starosta obce Pruské a v roku 2009 bol zvolený za poslanca VÚc za okres Ilava.

Poznám mnoho rodín, kde sa ľudia starajú o svojich blízkych a robia to veľmi dobre. Naučili sa, pretože podmienky ich donútili. Mnohí majú ošetrovateľské kurzy. Pre takéto regióny môže byť telemedicína výnimočne nápomocná. Pri preťažení nemocníc kvôli Covidu sa niektoré oddelenia museli pre nedostatok personálu zatvoriť. Prepojenie technológií cez bluethooth je veľkým benefitom, pretože merania vykonáva zdravotná sestra a lekár nemusí byť prítomný. Lekár je “len” softvér, ktorý na konci urobí záver. Vyhodnotiť výsledky a nastaviť liečbu dokáže na diaľku. Technika nám otvára možnosti a uľahčuje prácu.

MUDr. Cíbik O stave pacientov získame viac údajov a detailnejší pohľad na jeho zdravotný stav. Pacient bude viac pod kontrolou, hoci sa obmedzia jeho návštevy v ambulancii. Dostupné dáta vedú k efektívnejšej a úspešnejšej korekcii liečby.

Čo vám služba telemon priniesla a čo oceňujete?

MUDr. Lacka

Služba telemon nám umožňuje sledovať parametre zdravotného stavu, s pacientom vieme byť spojení prostredníctvom technických zariadení. Vidíme, ako sa pacientovi darí, aký trend má jeho zdravotný stav, sledujeme jeho progres. Taktiež nám portál telemon prezradí, ako sa pacient o seba stará. Máme dôkazy o tom, že pravidelné meranie krvného tlaku pri diabete napomáha smerovať k zlepšovaniu parametrov stavu pacienta, je to akýmsi zhmotnením úsilia v liečbe pre obe strany. Oceňujem komplexnosť služby. Takéto niečo som si predstavoval už pred 10-timi rokmi a malo by to byť štandardnou súčasťou liečby chronických ochorení. Agregácia údajov na jednom mieste je ďalším z benefitov.

Dát o klientovi máme viac, ako by sme dokázali získať počas ambulantnej kontroly. Vidíme jasné trendy, môžeme robiť lepšie rozhodnutia a liečbu nastaviť naozaj na mierumieru; telemon nám umožňuje sledovať aj motiváciu a chuť pacientov liečiť sa.

MUDr. Cíbik

Lekári su preťažení a telemedicína dokáže eliminovať návštevy typu “prišiel som si zmerať krvný tlak”. Pre pacientov to okrem iného

So službou sme nemali žiadne problémy, portál je absolútne prehľadný. Niektorí pacienti mali obavy, či to zvládnu, no telemedicínu vnímajú ako zaujímavú novinku. Väčšina pacientov sa poteší a sú vďační, no mal som aj pacientku, ktorá nechcela dopustiť, aby bola pod väčšou kontrolou. Niektorí pacienti meracie sady odmietajú z rôznych dôvodov, avšak práve tento aspekt sa zdá byť kľučovým. Pomáha nám totiž identifikovať pacientov, ktorí majú skutočný záujem o liečbu a motiváciu zlepšiť svoj zdravotný stav. Vieme tak vyhodnotiť aj to, kde má zmysel smerovať energiu lekára. Získavame tiež relevantnú informáciu o tom, ako sa pacient o seba stará.

Aké diagnózy zatiaľ vyberáte do projektu?

MUDr. Zanovit

Hlavnou indikáciou sú pacienti, ktorí už majú za sebou nejakú epizódu hospitalizácie kvôli srdcovému zlyhávaniu. Ďalej sú to napr. zápalové ochorenia respiračného systému. Uvažujem tiež nad hypertenziou, no zatiaľ to vnímam trošku ako plytvanie materiálom a možnosťami.

MUDr. Lacka

Snažím sa pokryť celé vekové spektrum pacientov, aby som si vedel do budúcna spraviť analýzu. Diagnózy, ktoré v našej ambulancii liečime, sú diabetes melitus 1.typu, diabetes melitus 2.typu a gestačný diabetes.

MUDr. Cíbik

Do telemonitoringu sme zapojili chronicky nestabilných pacientov s rozkolísanými výsledkami, pacientov s hypertenziou, diabetom, ischemickou chorobu srdca, či polymorbidných pacientov.

Ako vnímate budúcnosť telemedicíny?

MUDr. Lacka

Pacientov je veľa, lekárov čoraz menej. Do budúcnosti je to cesta, ako obslúžiť viac pacientov. Lekár bude realizovať len vysoko kvalifikované úkony a odborné rozhodnutia, dáta pripravia a spracujú zdravotné sestry. Tento trend vnímam ako nevyhnutnosť.

MUDr. Zanovit

Telemedicína by mohla priniesť zníženie počtu hospitalizácií a tiež množstvo výjazdov k pacientom. Lekár dokáže reagovať skôr a nastaviť liečbu tak, aby sa neriešil stav pacientov až v momente, keď sú už dekompenzovaní. Na začiatok je vždy potrebný nejaký pilot, aby bol možný posun vpred. Som rád, že niekto prišiel s nápadom a som zvedavý, čo nám to prinesie. Myslím si, že v zariadeniach zdravotnej starostlivosti je kolektovanie a spracovanie dát bez priameho zásahu lekára neoceniteľné.

Liecba popálenín je nárocná a zanecháva trvalé následky na tele aj na duši

s prednostom Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnica AGEl Košice–Šaca - muDr. Petrom lengyelom, PhD.

Vplyv nadmernej teploty a tepelnej energie na človeku vie organizmu poškodiť. Ľudské telo má schopnosť adaptovať sa pri pôsobení teploty, ale po prekročení týchto možností a schopností dochádza k poškodeniu organizmu z tepla.

Vo svete sa ročný výskyt ťažkých popálenín pohybuje v rozmedzí 0,2 až 2,9 prípadov na 10 000 obyvateľov, pričom trend je klesajúci. Takmer polovica pacientov je mladších ako 16 rokov a približne 60% tvoria muži. Na Slovensku je ročne ošetrených medzi 25 000 až 27 000 úrazov popálenín vo všetkých vekových skupinách, z čoho približne tretinu tvoria detskí pacienti. Ročne si hospitalizáciu vyžaduje okolo 2000 postihnutých, z toho okolo 600 popálenín si vyžaduje vysoko špecializovanú starostlivosť, ktorú je možné realizovať len v popáleninových centrách. Jedným z nich s dlhoročnými skúsenosťami je Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnice AGEL Košice-Šaca. Prvé oddelenie pre liečbu popálenín bolo v nemocnici založené v roku 1971 a v priebehu svojej existencie prešlo niekoľkými etapami; dnes je to klinické pracovisko, podieľajúce sa na výuke študentov medicíny a takisto doškoľuje lekárov v rámci predatestačného školenia. Spádovým územím pracoviska sú stredná a východná časť Slovenska – Košice, Prešov, Banská Bystrica, Žilina. Komunikuje s Popáleninovou klinikou UNB v Ružinove a v prípade nedostatku miest si pracoviská vypomáhajú prevzatím pacienta aj z nespádovej oblasti.

Na klinike v Šaci každý rok ošetria približne 9000 pacientov s popáleninami rôzneho rozsahu, pričom vážne úrazy, vyžadujúce hospitalizáciu, predstavujú približne 220–280 prípadov. O príčinách termických úrazov a náročnosti ich liečby sme sa zhovárali s prednostom Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie MUDr. Petrom Lengyelom, PhD.

príčiny termických úrazov

Odborná starostlivosť špecializovaného pracoviska je nutná pri pacientoch s rozsiahlymi alebo hlbokými popáleninami vyžadujúcimi špecializovanú starostlivosť, respektíve chirurgickú liečbu. Rovnako tak pri pacientoch s popáleninami dýchacích ciest.

„Z celkovej štatistiky najviac popálenín spôsobujú horúce tekutiny. Obarenie je u nás príčinou 63% popálenín, pričom u detí obarenie tekutinami predstavuje takmer 79–80% všetkých popálenín. Popálenie obarením je časté aj u dospelých pacientov, hlavne žien. Na druhom mieste sú popáleniny plameňom, ktoré tvoria 25–27% všetkých popálených pacientov. Tu je obvykle

väčšina pacientov mužského pohlavia (3:1 v pomere k ženám), v menšej miere ide o deti, kde príčinou je zväčša hra s ohňom. U mužov sú časté popáleniny plameňom, ku ktorým dochádza vznietením šatstva pri výkone povolania a nedodržania bezpečnostných predpisov,“ konštatuje prednosta.

Ďalšími príčinami sú výbuchy pri manipulácii s horľavinami, vypaľovanie trávy alebo zaspanie s cigaretou v ruke s následným vznietením postele, čo sa týka hlavne súčasného ročného obdobia. V mnohých prípadoch pri týchto nešťastiach z neopatrnosti asistuje požitie alkoholických nápojov, ktoré je, žiaľ, pre našu krajinu príznačné, vyčerpanosť pri sociálne odkázaných a bezdomovcoch. V poslednom období bolo zaznamenaných niekoľko prípadov hlbokých a rozsiahlych popálenín III. stupňa, ku ktorým došlo pri vypaľovaní trávy a ktoré, bohužiaľ, skončili fatálne.

Popáleniny elektrickým prúdom tvoria 3,5 percenta hospitalizovaných ošetrených pacientov a vyznačujú sa mechanizmom priameho poškodenia prechodom prúdu, ošľahnutí elektrickým oblúkom; v prípade priameho kontaktu so zdrojom prúdu je u pacienta vstupná a výstupná rana. Tieto poranenia, hlavne ak ide o vysoké napätie, nezriedka usmrcujú obeť; ak úraz prežije, má zvyčajne hlboké a mutilujúce popáleniny, indikujúce chirurgickú liečbu (nekretómiu, amputáciu, rekonštrukčné zákroky).

Chemické popáleniny tvoria

1,2% hospitalizovaných ošetrených pacientov, ide o poškodenie kyselinami alebo lúhmi. Poleptanie lúhom vedie ku kolikvačnej nekróze, poleptanie kyselinou ku koagulačnej nekróze. Vyskytujú sa zriedkavo, poškodenie je spravidla hlboké a často je nutná chirurgická liečba. Zriedkavé sú radiačné popáleniny, najčastejšie u onkologických pacientov, kde bola ordinovaná a vykonaná rádioterapia.

prvá pomoc V prípade popálenín menšieho rozsahu je prvou pomocou chladenie studenými obkladmi, priloženie sterilného obväzu na ranu a transport na odborné ošetrenie. Pri vážnom termickom úraze je potrebné do príchodu záchranárov zaistenie vitálnych funkcií, v prípade bezvedomia a absencie dychovej alebo srdcovej aktivity je nutná kardiopulmonálna resuscitácia. Pri rozvoji šokového stavu je potrebné vyhnúť sa podchladeniu pacienta.

Klinický obraz

Závažnosť a prognóza popálenín závisia od viacerých faktorov, z ktorých najdôležitejšie sú:

1. Hĺbka popáleniny – I. stupňa (klinicky sa prejavujú bolestivosťou a začervenaním, hojenie trvá štyri až sedem dní), II. stupňa – povrchové (bolestivosť, začervenanie a pľuzgiere, hojenie trvá 10 až 15 dní), II. stupňa – hlboké (klinicky sa prejavujúce začervenaním, pľuzgiermi a menšou bolestivosťou – dermálna vrstva kože je čiastočne zničená, hojenie pomalé tri až štyri týždne alebo keď sa nezhoja, vyžadujú operáciu), III. stupňa (klinicky sa prejavujú hnedými, čiernymi alebo bielymi plochami, z prognostického hľadiska sa nezhoja a vyžadujú operáciu), IV. stupňa (postihujúce celú hrúbku kože a aj hlboko uložené tkanivá - fascia, šľachy, svalstvo, nervy, cievy, prípadne skelet).

2. Rozsah popáleniny – s narastajúcim rozsahom popáleného povrchu tela rastie aj závažnosť popáleniny, stanovuje sa podľa pravidla deviatich (rule of nines) podľa Wallace-Pulaski a zakresľuje do Lundovho-Browderovho náčrtku popáleného pacienta.

3. Lokalizácia popáleniny - popáleniny tváre a v oblasti genitálií vyžadujú zvláštnu starostlivosť a hospitalizáciu pacienta. Pri cirkulárnych popáleninách je nevyhnutné sledovanie cirkulácie v postihnutej časti tela.

4. Prítomnosť inhalačného poranenia dýchacích ciest a intoxikácia oxidom uhoľnatým – výrazne zhoršujú zdravotný stav a prognózu pacienta.

5. Prítomnosť špecifických druhov popálenín – popáleniny elektrickým prúdom alebo poleptaniny si vyžadujú hospitalizáciu kvôli tomu, že sa spravidla jedná o hlboké poškodenie tkanív a vyžadujú si špecifickú starostlivosť pri možnosti zhoršenia stavu.

6. Zdravotný stav pacienta pred popálením a pridružené ochorenia – vysoký vek a preexistujúce ochorenia výrazne zhoršujú a komplikujú priebeh popáleninovej choroby. Dĺžka pobytu v nemocnici pre pacientov s tromi a viac komorbiditami je predĺžená približne dvojnásobne a pravdepodobnosť úmrtia zvýšená takmer štvornásobne.

Klasifikácia závažnosti popáleninového úrazu

• Kritické popáleniny – dospelí viac ako 40%, deti viac ako 30% popálenej plochy tela (z toho aspoň polovica III. stupňa), pridružené poranenia, postihnutie dýchacích ciest, otrava CO, elektrické popáleniny vysokým napätím.

• Ťažké popáleniny – dospelí viac ako 25% a deti viac ako

15% popálenej plochy tela (aspoň polovica III. stupňa), hlboké popáleniny hlavy, rúk, nôh, perinea bez prítomnosti popálenia dýchacích ciest, chemické popáleniny, preexistujúce ochorenia alebo pridružená nepopáleninová mechanická trauma.

• Stredne ťažké popáleniny – popálená plocha 15 až 25%, hĺbka popálenín najviac II. stupňa, postihnutie aj rúk, nôh, tváre, ale bez postihnutia dýchacích ciest.

• Ľahké popáleniny – popálená plocha nepresahuje 15% u dospelých a 10% u detí, hĺbka nepresahuje II. stupeň, nepostihuje lokalitu tváre, rúk, nôh, genitálií ani perineum.

Možnosti diagnostiky

Spravidla už anamnesticky je možné stanoviť diagnózu termického úrazu, dôležité je však určiť rozsah, stupeň, povahu a kompenzovanosť šokového stavu u rozsiahlych popálenín, ako aj pridružené poranenia a základné ochorenia okrem popálenín, ktoré prognosticky zhoršujú vyhliadky na prežitie a zhojenie pacienta. Preto sú indikované časované laboratórne vyšetrenia krvného obrazu, vnútorného prostredia a minerálov každých 8 hodín, sledovanie hodinovej diurézy. Stav tekutinovej resuscitácie u pacienta v hypovolemickom šoku súvisí s únikom nátria, albumínu a vody do interstícia, hemokoncentráciou a hroziacim zlyhaním obličiek a následne multiorgánovým zlyhaním. Takíto pacienti by podľa kritérií Európskej popáleninovej asociácie mali byť liečení na špecializovaných pracoviskách – popáleninových centrách.

liečba popálenín Špecifiká starostlivosti o popálených spočívajú v komplexnosti starostlivosti o takého pacienta - resuscitácii, dešokovaní tekutinami pre hypovolemický šokový stav. Po stabilizácii stavu je nutné etapovité chirurgické tangenciálne odstraňovanie odumretého tkaniva kože, ale často aj hlbších tkanív a následným krytím dočasnými kožnými náhradami, respektíve postupnými autotransplantáciami kože. U veľkých rozsahov je spravidla nedostatok vlastných kožných transplantátov, takže pomôžu darcovia kože (rodičia, príbuzní, darcovia v rámci transplantačného programu). Vždy je potrebné kryť definitívne vlastnými transplantátmi kože pacienta, často je potrebné opakovane odoberať kožné transplantáty, ktoré sieťujeme z rovnakých miest donorských, a to aj niekoľkokrát. Počas tohto obdobia, ak má pacient aj iné diagnózy ochorení, je nutné aj tieto sledovať a liečiť a udržia-

vať organizmus v stave, aby sa transplantáty kože prihojili, došlo k zhojeniu aj odberových plôch kože u pacienta.

„Ideálne je vyhnúť sa aj iným komplikáciách, ktoré hrozia - sepse, zápalu pľúc, tromboembolickej chorobe, konzumpčnej koagulopatii a podobne. Počas tohto obdobia (týždne, mesiace) si pacient vyžaduje aj psychologickú podporu, postupnú rehabilitáciu a snahu nevzdať to, prežiť a zahojiť sa. Je to veľmi náročná práca z viacerých aspektov,“ približuje prednosta.

Priemerná dĺžka hospitalizácie a liečby rozsiahlych a hlbokých popálenín pritom trvá dva až štyri mesiace, v niektorých závažných prípadoch aj viac ako pol roka.

Možné trvalé následky

V prípade, že mal pacient hlboké popáleniny, riešené chirurgicky, termický úraz vždy predstavuje zdroj trvalých následkov. Takmer vždy ide o hypertrofické jazvy, poruchy pigmentácie, kontraktúry s ťahom a blokovaním pohyblivosti kĺbov, deformácie tváre, úst, krku, rúk a podobne.

„Naša klinika realizuje aj následnú plastickú a estetickú liečbu popálených pacientov. V prvom rade ide o chirurgické uvoľnenie jazvovitých kontraktúr zrastov, ktoré premosťujú kĺby a obmedzujú hybnosť s miestnymi posunmi tkanív alebo kožnými transplantáciami. Ide hlavne o funkčne dôležité lokality, ako ruky, viečka očí, ústa, krk, lakte, pazuchy, dolné končatiny. Hlavným cieľom je zlepšenie už aj tak výrazne zhoršenej kvality života popáleného pacienta, ktorého prospech sa usilujeme mať v prvom rade na zreteli. Ide o zdravotný, nie estetický dôvod operácie spravidla miestnou plastikou, lalokovou plastikou alebo transplantáciou kože,“ vysvetľuje prednosta.

vybavenie špecializovaného pracoviska

Klinika sa skladá z jednotky intenzívnej starostlivosti, kde sú hospitalizovaní najťažšie popálení pacienti. Každý pacient má vlastný box s kompletným vybavením - monitory, infúzne pumpy, zariadenie na umelú pľúcnu ventiláciu v prípade nutnosti u ťažko popálených pacientov. Okrem toho pracovisko disponuje vzdušnými lôžkami, ktoré sú špecifikom a nadnášajú pacientov. Umožňujú spontánne zhojenie popálených plôch, ktoré naliehajú na podložku a sú v riziku prehĺbenia alebo nezhojenia - sú určitým pomocníkom v boji s preležaninami.

„Na operačnej sále máme zariadenia na odber kožných transplantátov, sieťovanie kožných transplantátov, na brúsenie hrboľatých a nerovných jaziev. Súčasťou pracoviska je aj hyperbarická

Pred dvomi rokmi sa profesor Gerinec obrátil na svojho priateľa znovu. Opýtal sa, či by vedel pomôcť jeho synovi, trpiacemu na mimoriadne rozsiahlu disekciu aorty, ktorú sa na iných pracoviskách neodvážili riešiť a jeho stav bol mimoriadne vážny. Pre Ivana Vuleva to bola jedna z výziev, ktorým čelí často. Petrovi Gerincovi, ktorý už strácal nádej, povedal: „Neboj sa, my mu to tu urobíme a bude v poriadku.“

Peter od detstva športoval. V starej Dúbravke mal všelijakých kamarátov. Pri pouličných dobrodružstvách sa mu zapáčil box a vypracoval sa na priemerného boxera strednej váhy v bratislavskom oddiele Červená hviezda. Sem-tam aj utŕžil nejaké slabšie údery do hlavy, ale tie bývajú v tomto športe bežné. Nikdy nemal vážnejšie zdravotné problémy. Po gymnáziu sa prihlásil na Fakultu telesnej výchovy a športu

Neboj sa, my to tu urobíme…

pred rokmi som písal o zaujímavej operácii. profesor anton Gerinec sa obrátil na intervenčného rádiológa ivana uleva o pomoc pri miniinvazívnej liečbe nádoru oka u štvorročného dievčatka. rádiológ musel preniknúť mikrokatétrom zo slabiny až do uzučkej tepničky vedúcej do oka, aby tam bolo možné podať cielenú chemoterapiu, zneškodniť tumor a zachovať funkčné oko dieťatku. na Slovensku sa o to dovtedy nepokúsil nik, a aj vo svetovom meradle to bol raritný výkon. zákrok bol úspešný. napokon príbeh malej pacientky sme predstavili aj v lekárskych novinách.

UK. Fyzicky zdatný a rozhľadený chalan mal na prijímačkách stopercentné výsledky. Špecializoval sa na trénera zdravotne oslabených. Všetko robil pre to, aby bol fyzicky fit. Behával, zápasil, mlátil do boxerského vreca. Po vojenčine vystriedal viacero zamestnaní. Pracoval ako robotník, odborný asistent a ošetrovateľ zdravotne postihnutých. Jeden čas robil revízora v Bratislavskom dopravnom podniku a inštruktora v Karloveskom športovom klube. V roku 2008 si to ako tridsaťdeväťročný vyskúšal u hasičov. Chlap v najlepších rokoch odrazu zistil, že je to konečne robota, ktorá má hlbší zmysel. V zásahovej službe prežíval adrenalínové dobrodružstvá a súčasne zachraňoval ľuďom životy a majetok. Tých bolo požehnane. V Suchej nad Parnou sa prelomilo betónové veko na dvanásť metrovej studni lemovanej skružami a vo vode skončil malý chlapec. Za šesť minút boli

na mieste. Chlapec sa nejakým zázrakom držal hrany skruže. Petra spustili dole. Až vtedy zistil, že zhora visí elektrický kábel. Schmatol chlapca a zakričal Ťahajte! Keď malý padol do vody, domáci kosili trávu. Nemali nič po ruke, tak chlapcovi hodili kábel, ktorý však nevytiahli z elektriky. Peter si uvedomil, že mali z pekla šťastie, keď ich v tej v studni nezabilo. O adrenalínové zážitky nebola núdza. Pri požiari v Trnave na deviatom poschodí vykopol dvere a vyniesol z bytu, kde sa dym dal krájať, na rukách priotráveného chlapa. Zdravie slúžilo trénovanému človeku požehnane.

Ako blesk z jasného neba prekvapila prudká bolesť

Keď ho v roku 2019 začali vzadu pobolievať kríže, nevenoval tomu väčšiu pozornosť. Povedal si, že to bude z preťaženia. Nanajvýš si zobral Ibalgin. Po čase samoliečba nestačila. Bolesti sa zvyšovali, vystreľovali od spodku chrbtice pod lopatku. Keď lieky nezaberali, ponúkla mu dcéra plyšového psa naplneného olejom a nejakými guličkami. Doma si ho po nahriatí zvykli priložiť na bolestivé miesto a trápenie sa zmenšilo. Na Veľkú noc vo večerných hodinách roku 2019 bolo utrpenie také neznesiteľné, že museli Petrovi privolať sanitku. Odviezla ho na centrálny príjem do Trnavskej nemocnice, kde urobili odbery a základné vyšetrenia. Mladý lekár ho požiadal, aby odovzdal moč, čo sa mu pre veľké bolesti nedarilo. Lekár mu povedal: „Tak vás vycievkujem.” Premohol sa a po vypití niekoľkých pohárov vody sa mu podarilo naplniť odberovú nádobku. Lekár dal urobiť sono, aby vylúčil problém so žlčníkovými kameňmi. Pri vyšetrení sa objavil adenóm pri obličke, ktorému neprikladal väčší význam. „Prosím, urobte mi cétečko,” prosil ho Peter. „To máte z chrbtice. Všetko máte v poriadku!“ odbil ho mladý lekár. Keď si však všimol kríže začervenané od dcérinej termofórovej hračky, čo by mohlo signalizovať

pásový opar, poslal ho na infekčné. Tam herpes vylúčili, napichali mu injekcie proti bolesti a o štvrtej ráno ho poslali domov. z nemocnice na mickiewiczovej ho poslali do NÚsch-u Bolesti neustávali. Mal stále veľmi zvýšený tlak. Na druhý deň šiel na vyšetrenia na Internú kliniku do Fakultnej nemocnice v Bratislave na Mickiewiczovej. V starej budove ho prekvapili dob-

komplexné vyšetrenia. Na cétečko s kontrastnou látkou ho museli previezť do Nemocnice sv. Michala. Ukázalo sa, že poškodenie aorty je v rozsahu až štyridsaťsedem a pol centimetra. Taký veľký úsek si netrúfali ošetriť stentovaním. Povedali mu: „Je to príliš rizikové v blízkosti chrbtice. Mohli by ste pri zákroku ochrnúť alebo aj umrieť.“ Pochopil, že sa bude musieť naučiť žiť s týmto hendikepom. Odporúčali mu kľudový režim, zmierňovanie bolestí liekmi a invalidný

„Je to príliš rizikové v blízkosti chrbtice. Mohli by ste pri zákroku ochrnúť alebo aj umrieť.“

re vybavené izby a príkladná starostlivosť. Na chirurgii mu vylúčili slepé črevo. Na neurológii zisťovali, či nemá nejaký zacviknutý nerv. Požiadali ho, aby vyskočil a dopadol na päty. Poslúchol a po náraze sa od bolesti zosypal na zem. Na internom oddelení ich znepokojil nenormálne vysoký tlak. Prednosta rozhodol, že ho musia hospitalizovať. Mal ísť na cétečko. S tým však mali v tom čase v nemocnici technické problémy. Dávali mu infúzie, merali tlak a podávali lieky proti bolesti, ktorá mu v akejkoľvek polohe vystreľovala stále neznesiteľnejšie od krížov pod lopatku. Bez silných liekov nedokázal zaspať.

Po dvoch týždňoch mu konečne mohli urobiť CT vyšetrenie s kontrastnou látkou. Po ňom mu lekárka oznámila: „Nehýbte sa! Prevezú vás do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb.“

Diagnóza bola veľmi zlá: Disekcia aorty, čo je život ohrozujúci stav. Vysvetlili mu, že krv preniká z dutiny aorty do jej steny, kde si našla nové riečisko, aby sa znovu vrátila do hlavnej srdcovej cievy. Aorta sa začala trhať a poškodenie pokračovalo smerom hore. Keby sa roztrhla celkom, nasledoval by neodvratný koniec. Pomôcť by malo vystuženie aorty stentami. V NÚSCH-u mu opäť urobili

Peter po roku nastúpil do zamestnania.

muDr. Ivan Vulev

Tím invazívneho radiológa Ivana Vuleva v plnom nasadení.

dôchodok. Dávali mu nádej, že sa jeho stav časom pravdepodobne upraví, ale už to nebude nikdy také ako predtým. To bola neradostná perspektíva pre chlapa v najlepších rokoch, ktorý ešte pred pár týždňami s plným nasadením zachraňoval ľudské životy.

Operáciu podstúpil až v cINRE

Petrov otec profesor Anton

Gerinec zavolal riaditeľovi CINRE, medzinárodne uznávanému

intervenčnému rádiológovi Ivanovi Vulevovi, či by sa s tým dalo ešte niečo robiť. Ten si pozorne prezrel všetky výsledky doterajších vyšetrení. Dal urobiť ďalšie a oznámil mu: „Neboj sa, my mu to tu urobíme a bude v poriadku. Keď to spravím, bude sa môcť vrátiť do normálneho života.“

Z lekárových slov vyžarovala istota. Energický rázny človek si od prvého momentu získal pacientovu dôveru. Peter sa ocitol na OAIM v CINRE.

Peter bol pred operáciou vystrašený, ale vyrovnaný so všetkým. Bolo mu jasné, že ak by sa operácia nekonala, život by bol len čakaním na smrť, ktorá by prišla skôr či neskôr. V tej chvíli neriešil nič. Myslel akurát na syna. Uspať ho nemohli, ani nechceli kvôli vysokému tlaku. Obával sa bolestí. Prekvapilo ho, že cítil len tlaky, ako keby niekto pichol

prstom v triesle. Znesiteľné bolo aj zavádzanie stentgraftov – výstuží do aorty. Po dvojhodinovej operácii sa naozaj cítil lepšie. Ráno za ním prišiel doktor Vulev a prikázal mu po kontrolnom CT, aby pohyboval nohami a skúsil sa už postaviť. Peter pomaly začal chodiť. Z OAIM ho preložili na angiológiu. Okolo neho sa pohybovali milí a ochotní ľudia. Cítil úprimný záujem a snahu spríjemniť pobyt pacienta v nemocnici. Všetko robili s radosťou. Tak sa správali ku všetkým. Spomína, že v živote nezažil v nemocnici takú pohodu. Pripadalo mu, akoby sa ocitol v inom svete. Po týždni sa vrátil domov a po roku nastúpil do zamestnania. Robí odborného inšpektora na odbore protipožiarnej prevencie.

Ako vyriešiť 47,5-centimetrovú disekciu aorty?

V akom stave ste prijali pacienta?

Naozaj bol veľmi utrápený, bolesti mal intenzívne a dlhšie trvajúce, výrazne ho limitovali. Inak bol dobre informovaný o závažnosti nálezu a takmer žiadnej perspektíve jeho vyriešenia a návratu do pôvodného života. Bol to inteligentný mladý muž, takže sa veľmi bál, ale potom si dal všetko podrobne vysvetliť a našli sme zhodu, že riziko operácie treba podstúpiť, lebo je neporovnateľne menšie, ako to všetko v jeho veku ponechať vlastnému osudu.

Mali ste už niekedy pacienta s takouto diagnózou?

Endovaskulárnu liečbu ochorení aorty som prvýkrát v SR uskutočnil okolo roku 2000, vtedy ešte v celkovej anestézii a veľkými chirurgickými prístupmi. Od roku 2008, ako jeden z troch v Európe, som ju začal robiť plne perkutánne a v lokálnej anestéze. To bol veľký posun dopredu aj v celosvetovom meradle a odvtedy som ju vykonal u niekoľko tisíc pacientov, z toho len ošetrení disekcie (rázštepu) aorty u niekoľko stoviek pacientov. Takže nemal som obavy a presne som vedel, do čoho pôjdem.

V čom spočívali riziká tejto náročnej operácie?

Je to mimoriadne komplexný výkon, od miniinvazívnych XL prístupov do stehnovej tepny, ktorá

má 8–10 mm a približne rovnako široký je systém, ktorým sa výstuže (stentgrafty a stenty) do tela zavádzajú. Smrteľné komplikácie môžu vzniknúť hneď na začiatku, alebo pri uzatváraní tohto cievneho prístupu. Samotná liečba sa deje pod kontrolou vysokovýkonného RTG prístroja a s navigáciou CT dát. V prípade disekcie je najťažšie správne rozlíšiť falošný a pravý lumen aorty, vystužiť prekrytou protézou čím väčšie úseky pravého lumenu aorty a zároveň nepokrytými stentami tie úseky, kde odstupujú dôležité brušné tepny zásobujúce brušné orgány a črevá. V prípade zlyhania tejto fázy nastanú fatálne ischemické komplikácie, alebo ruptúra aorty a vykrvácanie do brušnej či hrudnej dutiny.

Kde ste vzali istotu, že operácia, ktorú inde urobiť nevedeli alebo sa báli, sa Vám podarí?

Ako som už povedal, je tam veľa rizík, ktoré hrozia, musíte postupovať veľmi rozvážne, nie odvážne, s dokonalou kontrolou zobrazovaného poľa röntgenom, s čím vám pomáhajú obrazové dáta získané na CT. Doslova si všetko do bodky premyslieť a naplánovať, trikrát merať a raz strihať. Potom krok po kroku, pričom žiadny krok sa nedá zameniť alebo preskočiť, sa trpezlivo prepracujete k optimálnemu výsledku na záver. O tom je ale intervenčná rádiológia ako taká. Všetko treba

muDr. Ivan Vulev, PhD., mPh., FcIRsE (nar. 1971, Šaľa)

Na jeseň v roku 2017 spolu so svojím tímom kolegov založil novú špecializovanú nemocnicu v bratislave - cINRE (centrum intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby). Odvtedy v nej pôsobí ako výkonný a medicínsky riaditeľ. Nemocnica sa špecializuje na miniinvazívnu liečbu kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych ochorení, ktoré sú najčastejšou príčinou odvrátiteľných úmrtí u nás, a vykonáva v celej šírke portfólia miniinvazívnu liečbu akútnych kardiovaskulárnych a neurovaskulárnych príhod v nepretržitom režime 24/7. Od svojho nástupu na pozíciu sekundárneho lekára po ukončení vysokoškolského štúdia v roku 1996 sa venuje novej subšpecializácii v rádiológii - intervenčnej rádiológii. V roku 2007 sa stal primárom oddelenia rádiológie a neskôr založil prvé oddelenie a Kliniku diagnostickej a intervenčnej rádiológie na slovensku. zároveň pôsobil 10 rokov ako hlavný odborník mz sR pre odbor rádiológia. je spoluzakladateľom slovenskej spoločnosti kardiovaskulárnej a intervenčnej rádiológie pri slovenskej lekárskej spoločnosti (sKVIR sls) a školení v certifikovanej pracovnej činnosti v Intervenčnej rádiológii, na pôde slovenskej zdravotníckej univerzity (szu) v bratislave, ktoré výrazne prispeli k rozšíreniu nového odboru na slovensku. Prednáškami alebo priamymi prenosmi z operačných sál sa zúčastňuje najvýznamnejších svetových podujatí organizovaných na poli intervenčnej rádiológie a endovaskulárnej liečby. Aktuálne raz ročne organizuje cINRE Kardio-lIVE kongres so živými prenosmi z operačných sál. V nemocnici cINRE sa už školili v endovaskulárnej liečbe zahraniční špecialisti z viac ako 20 krajín sveta. Predsedal a moderoval odborný program na Európskom rádiologickom kongrese (EcR) a operoval v priamom prenose aj na jednom z najväčších endovaskulárnych podujatí na svete, cIcE v brazílskom sao Paulo v roku 2005. je autorom množstva prednášok a publikácií v domácej a zahraničnej odbornej literatúre. je tiež držiteľom rôznych ocenení, ako je Krištáľové krídlo, zlatý biatec alebo Top lekár.

mať dopredu do detailu premyslené, odskúšané a ruky v súčinnosti s hlavou už potom musia ísť automaticky. Celé to kontrolujú vaše oči vo virtuálnej realite na monitore - v čítaní tohto online digitálneho obrazu potrebujete, okrem vedomostí a skúseností, aj veľkú predstavivosť.

Aký pokrok sa v posledných rokoch dosiahol v intervenčnej medicíne a čo sa očakáva do budúcnosti?

Práve na tomto poli zobrazovania je pokrok veľmi veľký, všetky zobrazovacie technológie, bez

ktorých nedokážeme operovať „na diaľku“ a bez otvorenia tela, sa extrémne rýchlo vyvíjajú, pracujú na báze RTG žiarenia, ultrazvuku, optiky, ale aj iných fyzikálnych princípov. Mimoriadne nám zlepšujú vyhliadky na úspešné vykonanie čoraz ťažších operácií, ktoré sme predtým robiť nedokázali, alebo končili s veľkými komplikáciami pre pacienta. Ruka v ruke s tým sa samozrejme vyvíjajú nové alebo sa zdokonaľujú aj všetky pôvodné pomôcky, ktoré do tela zavádzame a pomocou ktorých liečime. Takže progres je tu v záujme pacienta zásadný a každý rok hmatateľný. Je

to časť medicíny, ktorá je priamo zviazaná s technologickým pokrokom ľudstva a dá sa očakávať, že tak bude aj naďalej v budúcnosti.

Nemocnica, ktorú ste založili a riadite patrí Pente. Tá ohlásila, že CINRE sa bude sťahovať na Bory. Čo majú Vaši pacienti očakávať tam?

Všetko to, čo tu, a ešte viac. Je to dôležité a správne rozhodnutie, lebo CINRE sa za 5 rokov vyprofilovalo ako špička vysokošpecializovanej koncovej starostlivosti, a kapacita budovy Medissima nám už neumožňuje žiadny rast. Treba si uvedomiť, že ročne hospitalizujeme a operujeme okolo 5000 pacientov s tými najsmrteľnejšími ochoreniami, ktoré sú hlavnou príčinou odvrátiteľných alebo zbytočných úmrtí u nás. Slovensko trpí stále na nízku dostupnosť liečby týchto ochorení, časť pacientov, ktorých odoperujeme, potrebuje ďalšie sledovanie alebo následné zákroky u nás, a táto snehová guľa sa nám neustále nabaľuje. Okrem toho Bory budú mať širší záber aj na iné ochorenia a medicínsku starostlivosť, ktorú budú môcť aj naši pacienti využívať. Všetci, ktorí robíme okolo zdravotníctva vieme, že takáto nová a vybavená nemocnica tu už mala byť dávno, najviac to ale vedia sami pacienti. Rozhovor pripravil Peter Valo

Keď rozhodujú sústredenie a presnosť.

Disekcia aorty pred ošetrenim v cT obraze.

Disekcia aorty po endovaskulárnom osetrení v cT obraze.

b

Disekcia aorty pred ošetrením v cT obraze.

Disekcia aorty po endovaskulárnom ošetrení v cT obraze.

Foto: cinre

Adamča, dezinfi- starosť, terigal, Air tohto obleje depozit, satén, nado- Mobile

Adamča, alinea, ázijský štát prístav v Jemene majiteľ chaty kovala starosť, námaha ťažko gén, idant preš Natura nádobka na masť 2 mesiaca úzka doska vriacou srsť oviec italika, roh patriaca Julovi satén, Tatu, krab budnúť device šikmo, bokom úschova peňazí Občiansky zákonník anona si sírou (expr.) prenášal (skr.) (skr.) vodou klopota Troland presvedčenie number pán, poľské hlavné po latin. Jillien mesto mesto Sudánu špan.

zviera tkanina prúd

máš

dedinský

spolu nikto

zámeno rakúsky zoológ

sokolík

Valéra ohlásilo, evidenčné panskí natieralo oznámilo, číslo zabočila sluhovia lakom zjavilo americký 3 sekáte, kontrabas (kniž.) fyzik rúbete škriatok vyhynutí ženský taliga lebo zášklb v podobe kočovníci hlas (bás.) čierneho kuraťa vôkol filmová hviezda anión, po

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

tajnička krížovky z lekárskych novín 5/2022:

„Fakt že odrazom sexuálnej radosti je naše telo nedáva medicíne právo vydávať sa za odborníka na lásku.“

výhercovia: mUdr. marta kubíková, vrútky; mUdr. tatiana dančíková, košice; mUdr. peter minárik, Bratislava; mUdr. magdaléna kletečková, topoľčany.