LEKÁRSKE NOVINY 1-2/2023

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

1 180 474

hospitalizácií1

ijeme v dobe, v ktorej sa takmer nepretržite hovorí o pravde. Dopočul som sa, že v niektorých štátoch dokonca boli zriadené úrady na boj proti klamstvám. Štát tak po niekoľkých desaťročiach opäť rozhoduje o tom, čo je a čo nie je pravda. Niekto rozhoduje o tom, čo je možné blokovať, ostrakizovať a dokonca aj trestnoprávne a súdne stíhať. Máme katalóg oficiálnych verzií histórie, politiky, spoločnosti, kultúry... Ak sa nebodaj ocitnete medzi tými, ktorí nespĺňajú kritériá oficiálnych verzií, riskujete svoju dobrú povesť, odbornosť, sociálny status a existenčné perspektívy. Ježiš povedal svojim učeníkom, aby zotrvali v jeho slove a dodáva: „...poznáte pravdu a pravda vás vyslobodí.“ Zbavenie sa lží je akt oslobodenia. Slobodný človek sa nemusí báť, pretože mu nemožno ublížiť, sloboda je jeho vnútorným bohatstvom. Iba slobodný človek môže byť naozaj veriaci, pretože sa zbavil nepríjemnej záťaže okolností, v ktorých žije. Život v lži je forma otroctva.

Ž

4,1 %

prevalencia HAI v SR (EU/EEA 6,5%)2

12,3 %

prevalencia HAI na oAIM+JIS2

25,8 %

prevalencia infekcií močového traktu2

zdroj: HARtMANN-RICo

ODbORNÁ PRÍLOHA

[ Co najmenej pooperacných bolestí

MUDr. Benedikt Trnovec

strana 14

Mnohí ľudia na Madagaskare nosia náramok vango vango (čítaj vangu vangu). Opýtal som sa môjho malgašského priateľa, aký je dôvod obľúbenosti tohto náramku. Povedal mi, že ho dostávajú od svojich mám a symbolizuje koniec otroctva. Jeho vzhľad pripomína prerušené oko reťaze. Už niekoľko mesiacov ho nosím na ruke a pripomína mi, že sloboda a pravda sú spojené nádoby.

Nozokomiálne nákazy sú multidisciplinárnym problémom

profesor Vladimír Krčméry

strana 8

INZERCIA

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

[ Profesor, ktorý

Nozokomiálne nákazy sú prenosné ochorenia vonkajšieho alebo vnútorného pôvodu, vznikajúce v súvislosti s pobytom osôb v zdravotníckom zariadení. Za nemocničnú nákazu sa považuje aj taká nákaza, ktorá sa s ohľadom na svoj inkubačný čas prejaví po prepustení pacienta zo zdravotníckeho zariadenia alebo po jeho preložení do iného zdravotníckeho zariadenia. Za nozokomiálnu môže byť považovaná infekcia, prítomná v čase prijatia, len v tom prípade, keď je epidemiologicky spojená s predchádzajúcou hospitalizáciou.

Len v európskych krajinách zaznamenávajú v zdravotníckych zariadeniach ročne milióny prípadov nemocničných infekcií. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) hlásia výskyt nozokomiálnych nákaz na úrovni siedmich percent, renomované pracoviská dosahujú okolo štyri percentá.

Vznik a výskyt nákaz Na vzniku týchto infekcií sa podieľa prítomnosť určitých mikroorganizmov v nemocničnom prostredí, oslabenie organizmu chorobou a diagnostické a liečebné zásahy do organizmu, ako sú napríklad operácie, cievkovanie. Pacient infekciu môže dostať pri kontakte so zdravotníkmi či inými pacientmi vždy vtedy, keď nie je dostatočne dodržaná hygiena. Takáto nákaza dokáže vážne skomplikovať priebeh pôvodnej choroby, predĺžiť čas doby hospi-

Software EPIDIS TM ako pomocník v aktívnom vyhľadávaní HAI

EPIDIS je pomocníkom v aktívnom vyhľadávaní HAI. Vďaka umelej inteligencii hľadá suspektné prípady HAI. Automaticky prechádza dokumentáciu pacientov v celej nemocnici v rámci jednotlivých oddelení.

zdroj: HARtMANN-RICo

V porovnaní s manuálnym spôsobom, ktorý je časovo veľmi náročný, prináša EPIDIS výrazne lepšie výsledky.

EPIDIS AKO POMOCNÍK V AKTÍVNOM VYHĽADÁVANÍ HAI

Kategórie infeKcie

1,45 %

talizácie a tým aj zvyšovať riziko pre pacienta, ako aj finančné náklady na jeho liečenie.

Podľa výskytu sa nemocničné nákazy triedia na nešpecifické, ktoré sa bežne vyskytujú aj mimo zdravotníckeho zariadenia a na špecifické, ktoré vznikajú v nemocničnom prostredí v súvislosti s diagnostickými alebo liečebnými výkonmi. Podľa pôvodu sa nákazy delia na exogénne (pochádzajúce z prameňa, ktorý sa nachádza mimo pacienta) a na endogénne (spôsobené vlastnou mikrobiálnou flórou pacienta a to zavlečením infekčného pôvodcu z kolonizovaného orgánu).

Najčastejšími lokalizáciami nozokomiálnych nákaz sú infekcie dolných dýchacích ciest, urinárne infekcie, infekcie v mieste chirurgického výkonu, infekcie krvného riečiska; sú asociované s invazívnymi zákrokmi – chirurgický výkon – a pomôckami – vasku-

lárne katétre, intubácia, močový katéter. Invazívne diagnostické a terapeutické zákroky vytvárajú vstupnú bránu infekcie do organizmu.

Dôraz na prevenciu

Od roku 2019 sa u nás napĺňa vládou prijatý Národný plán kontroly infekčných ochorení, ktorého garantom je Ministerstvo zdravotníctva SR a Úrad verejného zdravotníctva SR. Opatrenia v rámci celonárodného programu majú zabezpečiť účinnejšiu prevenciu odvrátiteľných nemocničných nákaz. Na celoslovenskej úrovni pôsobí Národné centrum pre kontrolu a prevenciu nozokomiálnych nákaz, je nápomocné odborníkom z oblasti nemocničnej epidemiológie a hygieny. Jeho úlohou je pripravovať metodické postupy pre nemocnice (podľa ktorých budú postupovať v prípade zavlečenia niektorej zo závaž-

ných multirezistentných baktérií do nemocnice), kreovať legislatívne zmeny s cieľom obmedziť šírenie vyvolávateľov nemocničných nákaz, byť konzultačným pracoviskom pre klinických pracovníkov a epidemiológov, vzdelávať ich a prinášať najnovšie poznatky do praxe.

Program proti nemocničným nákazám Spoločne s profesionálnymi zdravotníkmi a svojimi klientmi sa skupina HARTMANN práve vydáva na misiu namierenú na podporu zdravotníckych zariadení a zvyšovanie všeobecného povedomia o problematike infekcií. Ponúka komplexný program na prevenciu infekcií. Cieľom misie je vzdelávať profesionálnych zdravotníkov a zaistiť väčšie bezpečie pacientov - formou individuálnych konzultácií na klinikách a v opatrovateľských domovoch zameraných na optimalizáciu procesov a prerušenie reťazca rizík, ale aj vzdelávaním verejnosti s cieľom priblížiť jej prevenciu infekcií.

vysvetľuje Thomas Haeni, viceprezident programu pre prevenciu nemocničných infekcií spoločnosti HARTMANN

Misia sa v súčasnosti zameriava na štyri najbežnejšie typy infekcie: ventilátorová pneumónia (VAP), infekcia močových ciest v dôsledku katetrizácie (CAUTI), infekcia súvisiaca s chirurgickým zákrokom (SSI) a infekcia krvného obehu súvisiaca s centrálnym katétrom (CLABSI). Samozrejme, nemožno prehliadať ani infekčné ochorenia s nákazou mimo nemocníc.

Klasická chrípka a COVID-19 sú nebezpečné, ale často sa im dá predísť. Aj tomu sa venuje misia spoločnosti HARTMANN

Komplexný a individuálny prístup

Môžete s ňou začať od začiatku alebo v konkrétnej fáze, ktorá je pre vás aktuálne relevantná a najlepšie vyhovuje vašim potrebám.

Zhromažďovanie dát Produkty

Definícia rizikových bodov

Kontinuálne konzultácie Vzdelávanie

1 7 2 8 3 9 4 5 6

Vyhľadávanie prípadov HAI

Analýza a interpretácia dát

Implementácia SOP

Zvyšovanie compliance hygieny rúk

Online nástroje a monitoring

Spojme sily pre spoločnú Misiu: Prevencia infekcií a spolupracujme na procese zlepšovania a minimalizácii dopadov infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou.

Diskusia

Otvorenie debaty o potenciálnych prínosoch pri zlepšovaní procesov k zníženiu HAI.

Analýza

Štandardizované hodnotenia pomocou kvalitatívnych aj kvantitatívnych meraní a konzultácií s HARTMANN expertmi.

S našimi odbornými znalosťami, portfóliom a službami sme tu s vami na každom kroku procesu minimalizácie dopadov HAI.

Podpora

Workshopy a pozorovania zdravotníckych tímov s cieľom identifikovať kritické okamihy.

Implementácia

Zavádzanie definovaných opatrení, ktoré vedú k úspešnej realizácii. Misie: Prevencia infekcií.

Surveillance Pravidelné review a monitoringy vykonaných opatrení, nastavenie systému priebežného zlepšovania procesov.

10 LN23002

V zdravotníctve v poslednom období dominuje téma koronavírusu. Dlho pred pandémiou však museli zdravotnícke zariadenia zápasiť s takzvanými nozokomiálnymi nákazami, ako je meticilín - rezistentný zlatý stafylokok (MRSA). Náklady na liečbu zdravotných problémov spôsobených týmito nákazami v Európe každý rok dosahujú až 7 miliárd eur, nehovoriac o utrpení pacientov, ku ktorému nemuselo dôjsť, a strate ich dôvery v systém zdravotníctva.

„Osobne poznám jednu kliniku, ktorá s problémami hľadala nový personál, pretože v nej predtým vypukla infekcia, ktorá vážne poškodila jej povesť aj keď v iných ohľadoch je vnímaná ako zdravotnícke zariadenie na vynikajúcej úrovni. Holistická prevencia môže zachrániť životy a zabrániť následnému vzniku finančných nákladov,“

Pre viac informácií navštívte webové stránky missionprevention.sk, naskenujte QR kód alebo venujte pozornosť ďalším materiálom o prevencii HAI. Pripravujeme pre vás špeciálne podklady k prevencii infekcií močového traktu.

Kľúčovým prvkom misie je zriadenie obsahového centra na missionprevention.sk. Digitálna platforma ponúka informácie, novinky a tipy na prevenciu infekcií vo forme balíkov. Dôraz sa kladie na prístup zameraný na výsledky. V tejto súvislosti sa HARTMANN môže spoľahnúť na know-how svojho výskumného ústavu Bode.

„Ponúkame digitálne a polodigitálne riešenia pre monitorovanie hygieny a optimalizáciu procesov, nástroje na navrhovanie kampaní a plánovanie dezinfekcie, ako aj ďalšie nástroje na zníženie rizika infekcie v nemocniciach, v zariadeniach opatrovateľských služieb a ambulantnej starostlivosti. Našich partnerov podporujeme aj prostredníctvom praktických a vzdelávacích seminárov a webinárov a samozrejme ponúkame produktové balíčky šité na mieru podľa ich potrieb. Poskytujeme tiež veľké množstvo relevantných informácií, pretože iniciovať zmenu a priniesť vylepšenia môžete, len ak máte potrebné vedomosti. Týmto spôsobom môžeme najlepšie plniť svoju úlohu partnera,“ hovorí Thomas Haeni.

Alarmujúca situácia v slovenskej geriatrii

V rokoch 1994 až 1999 študovala na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Po promócii pracovala na pozícii sekundárneho lekára na Internom oddelení NsP Modra. Od roku 2002 je asistentkou prof. MUDr. Štefana Krajčíka, CSc. na Katedre a klinike geriatrie SZU, Špecializovanej geriatrickej nemocnice v Podunajských Biskupiciach. Od roku 2007 je primárkou a ambulujúcou geriatričkou v Liečebni pre dlhodobo chorých, v SENIOR - geriatrickom centre, n. o., Modra. Od roku 2010 pôsobí ako nemocničný lekár a ambulujúci internista a geriater v Špecializovanej nemocnici pre ortopedickú protetiku, n. o., Bratislava. Absolvovala Špecializačnú skúšku z vnútorného lekárstva (2002), Špecializačnú skúšku z geriatrie (2007). Je členkou Výboru Slovenskej geriatrickej a gerontologickej spoločnosti, členkou Slovenskej psychiatrickej spoločnosti a členkou Slovenskej Alzheimerovej spoločnosti, členkou odbornej pracovnej skupiny MZ SR pre tvorbu Štandardných klinických postupov v odbore geriatria. Absolvovala stáže na klinikách v Írsku, Španielsku, Rakúsku a Veľkej Británii. Je autorkou a spoluautorkou viacerých štúdií.

Po maturite na Gymnáziu Metodova (1994) ju prijali na LF UK, Bratislava. Po promócii v roku 2000 nastúpila na Kliniku geriatrie UNB a LF UK Nemocnice L. Dérera. Od roku 2011 pracovala na Klinike geriatrie LF SZU a UNB, ŠGN UNB. Od roku 2016 pôsobila ako primárka s odbornosťou geriatria a paliatívna medicína v Liečebni sv. Františka - oddelenie dlhodobo chorých a hospic. Od roku 2020 pracuje na geriatrickej ambulancii v Poliklinike UNB Nemocnice L. Dérera Bratislava. Je členkou Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti – odbornej spoločnosti pri Slovenskej lekárskej spoločnosti, spoluzakladateľkou Slovenskej spoločnosti paliatívnej medicíny – odbornej spoločnosti pri Slovenskej lekárskej spoločnosti, členkou odbornej pracovnej skupiny MZ SR pre tvorbu Štandardných klinických postupov v odbore geriatria. Je autorkou a spoluautorkou viacerých článkov v odborných medicínskych časopisoch Geriatria, Paliatívna medicína a

V posledných rokoch sme svedkami toho, že obyvateľstvo starne a paradoxne sa zhoršujú možnosti liečby starých ľudí. Národné centrum zdravotníckych informácií zverejnilo, že v roku 2019 bolo na Slovensku 78 geriatrických ambulancií. V roku 2021 ich bolo 76, pričom je v nich 35,18 lekárskeho miesta; to znamená, že lekár vykonáva aj inú špecializáciu popri geriatrii, časť ambulancií funguje len pár hodín do týždňa. V roku 2019 bolo 23 akútnych geriatrických oddelení. Kým o ostatných zdravotníckych odboroch sa hovorí pomerne často, o geriatrii sa mlčí. V roku 2021 ich je už len 20. Aká je skutočná situácia v geriatrii na Slovensku? Na moje otázky spoločne odpovedali odborníčky v oblasti geriatrie MUDr. Tatiana Leitmann a MUDr. Jana Hoozová.

Ako sa vám javí situácia, v ktorej sa v súčasnosti ocitol geriatrický pacient?

Geriatrický pacient to nemá ľahké. Stačí, aby skončili jedna alebo dve interné, geriatrické a diabetologické ambulancie, a pacienti blúdia buď sami alebo ich rodinní príslušníci po ambulanciách a hľadajú náhradu, často bezúspešne. Geriatrický pacient nie je automaticky každý starší človek. Moji pacienti, ako aj moji rodičia, sú však ľudia vyššieho veku (spravidla nad 70 rokov) a ich ochorenia často nie sú izolované, ale v kombinácii s ďalšími patologickými stavmi alebo inými ochoreniami - takže sú polymorbídni. Ovplyvňuje to starostlivosť, celý diagnostický proces, terapiu, rehabilitáciu, ak je potrebná, ale vlastne aj cieľ liečby a diagnostiky. Sú ohrození komplikáciami, vrátane straty sebestačnosti a zhoršením geriatrických syndrómov. Ich starostlivosť si vyžaduje komplexný prístup.

Takýto pacient potrebuje kvalitnú primárnu starostlivosť a následne špecializovanú geriatrickú. Nehovorím o iných špecialistoch v komunite, ako sú diabetológ, ortopéd a neurológ.

A, žiaľ, napriek tomu, že populácia starne, geriatrických ambulancií, ako aj oddelení je stále menej. Geriatrický pacient potrebuje pomoc nielen lekárov, ale

aj funkčnú rodinu, blízkych, prirodzené sociálne zázemie, ako aj sociálnu pomoc od štátu a samospráv. Takže geriatrický pacient to naozaj nemá ľahké.

Aký je záujem lekárov o prácu v geriatrii. Ak je chabý, tak prečo?

Nemáme ilúziu, či je záujem o geriatriu lepší alebo horší ako v minulosti. Geriatri pracujú na špecializovaných ambulanciách, geriatrických a interných oddeleniach, na oddeleniach dlhodobo chorých a doliečovacích. Je to lekársky odbor, ktorý sa zameriava na problematiku vyššieho veku. Patrí medzi špecializované odbory s náročnou predšpecializačnou prípravou. Vychádza z internej medicíny a gerontológie, ale čerpá poznatky aj z neurológie, psychiatrie, rehabilitácie a sociálnych súvislostí. Pomáha pacientom ostať čo najdlhšie sebestačnými. Geriatriu robia a vždy budú robiť len lekári - nadšenci s ľudským vzťahom k seniorom; tak to bolo v minulosti a je to určite aj teraz. Geriatria nie je tá „víťazná medicína“. Nie je to asi odbor, ktorý by prioritne lekári po skončení vysokej školy vyhľadávali. Poznám však príbehy, kedy mladý lekár spoznal čaro geriatrie a práce so staršími pacientmi a ostal pracovať v odbore, aj keď to malo byť pre neho len prechod-

né riešenie. Myslím si ale, že tak je to asi v každom medicínskom odbore.

Čo si myslíte o hodnote bodovania pri lekárskych výkonoch na geriatrii? Skúste, prosím, spomenúť konkrétne výkony.

Myslím si, že jeden z primárnych dôvodov, prečo napriek starnúcej populácii je geriatrických ambulancií stále menej, je zle nastavený katalóg výkonov a bodové ohodnotenie pre tento odbor. Geriatrická ambulancia je ekonomicky neudržateľná. Preto geriatri fungujú úväzkovo pri inom odbore (ktorý ich živí) alebo ako zamestnanci. Napr. geriatrické predoperačné vyšetrenie pred implantáciou bedrového kĺbu. Na ambulanciu prichádza pacient s dvomi francúzskymi barlami ťažko mobilný. Odbery a výtery v jeden deň…, ďalší deň vyšetrenie, spísanie správy, zhodnotenie EKG a laboratórnych výsledkov a RTG hrudníka. Časový faktor 30–60 minút. V závislosti od zdravotnej poisťovne ohodnotenie v rozmedzí 31,70–33 Eur. Taká je cena za prácu lekára, zdravotnej sestry a všetky náklady na chod ambulancie. Riešením je zaviesť nový katalóg výkonov s dostatočným bodovým ohodnotením.

Populácia starne a geriatrické lôžka ubúdajú.

Súhlasíme, že si musíme zadefinovať, koľko akútnych geriatrických lôžok a lôžok následnej starostlivosti (doliečovacie a oddelenia dlhodobo chorých) na Slovensku potrebujeme a budeme potrebovať perspektívne. Trendom v modernej geriatrii však nie je ostať ležať v liečebni dlhodobo chorých niekoľko mesiacov. Trendom je rozvoj domácej zdravotnej starostlivosti a doliečenie pacientov vyššieho veku v domácom prostredí. Musí byť však zabezpečená adekvátna kontinuita zdravotnej starostlivosti: akútne oddelenie – individualizovaná následná starostlivosť vrátane rehabilitácie a zabezpečenie ambulantnej starostlivosti. Tu vidíme naše veľké rezervy. A zároveň aj dôvod, prečo často práve geriatrickí pacienti po prepustení z nemocnice znova skončia na centrálnom príjme, pričom by to tak nemuselo byť.

Aký je stav zdravotníckeho personálu na geriatrii?

Niektoré akútne geriatrické oddelenia, ako aj oddelenia následnej starostlivosti (oddelenia dlhodobo chorých a doliečovacie oddelenia), ktoré boli počas obdobia COVID-u reprofilizované, sa následne neotvorili z mnohých príčin. Lekári ochoreli alebo odišli do dôchodku, taktiež zdravotné sestry. Treba pochopiť, že práca na týchto oddeleniach je fyzicky, ale aj psychicky veľmi náročná. Ak je na Slovensku nedostatok zdravotných sestier a môžu si vyberať menej náročné odbory, urobia tak. Je to ľudsky pochopiteľné. Taká istá situácia so zdravotnými sestrami a ošetrovateľmi je v sociálnych zariadeniach, ba možno ešte horšia. Geriatria je tímový odbor, na to tiež nesmieme zabúdať. Samotný geriater nie je veľmi prospešný bez kooperácie s lekármi iných špecializácií, so stredným zdravotným personálom, fyziatrami, ako aj sociálnym pracovníkom. Geriatria je o ľuďoch, ale musí ich byť dostatočné množstvo na zabezpečenie kvalitnej starostlivosti a musia byť primerane ohodnotení finančne. Aj prístupom spoločnosti, ktorá si často neváži pomáhajúce profesie vo všeobecnosti.

Po prevrate v roku 1989 medzi prvými zrušili Výskumný ústav geriatrický. Nechýba nám takéto pracovisko?

Časť výskumu v geriatrii prirodzene patrí na kliniky geriatrie.

Aký je v súčasnosti prístup poisťovní?

Vzhľadom na to, že sme zamestnankyne, neriešime kontakt s poisťovňami. Pri schvaľovaní výnimiek, napr. nutričných prípravkov pre geriatrických pacientov s malnutríciou a sarkopéniou (strata svalovej hmoty), som zo strany VŠZP nemala problém. Otázkou však je aj prístup niektorých poistencov k poisťovniam. Sledujeme zhoršujúci sa trend v správaní a zodpovednosti pacientov. Napríklad v liekovej karte vidíme, že si dávajú predpisovať tie isté lieky u viacerých lekárov. Alebo sa napr. objednajú na vyšetrenie, neprídu a neoznámia to v predstihu tak, aby mohol byť vyšetrený iný pacient. Žiadajú opakované vyšetrenia u viacerých lekárov rovnakej špecializácie, ktorí o tom nemajú ako vedieť. Tam vidím veľké rezervy na strane pacientov a následne poisťovní, aby sa šetril čas lekárom a samozrejme aj zdroje. Tých totiž bude čím ďalej tým viac potrebných práve na liečbu geriatrických pacientov. Podľa údajov v Čechách ide od roku 2017 v priemere 42% z celkových výdajov zdravotných poisťovní na liečbu seniorov vo veku 65 rokov a viac.

Sú dostupné všetky potrebné lieky?

Áno, ale posledných šesť mesiacov sme museli meniť pacientom lieky, lebo boli výpadky v lekárňach, a nevieme, kde bol problém (niektoré antihypertenzíva, antibiotiká, nízkomolekulárne heparíny...).

Mohli by ste porovnať úroveň starostlivosti o geriatrického pacienta u nás a v zahraničí? V niektorých z postsocialistických štátov a v Nemecku či inde na západe?

Komplikovaná otázka. Myslím si, že vo všetkých krajinách EÚ majú problém so starnutím

MUDr. Tatiana Leitmann

MUDr. Jana Hoozová

liečba bolesti a Interná medicína.

Aj starý človek nás vie zabaviť.

populácie a zabezpečením zdravotnej starostlivosti. Niektoré majú rozvinuté rôzne programy geriatrickej starostlivosti (najmä o krehkých seniorov) a majú víziu, plánujú budúcnosť na základe dát. To u nás úplne zlyháva. Najdôležitejšie je mať na Slovensku dlhodobejší plán, ktorý sa týka nielen zdravotnej starostlivosti, ale aj nadväznosti na sociálnu starostlivosť. Nie je možné preberať modely napr. z Nemec-

ka, ktoré má 83,6 mil. obyvateľov a v roku 2022 dosiahlo HDP 63 835 $ per capita. Majú iné formy pripoistenia pre potreby dlhodobej starostlivosti. Nám chýba spoločenská objednávka, diskusia odborníkov a plán na najbližších 50 rokov. Malo by nám všetkým ísť o kvalitnú, ale aj efektívnu zdravotnú a sociálnu starostlivosť, a v tom, žiaľ, nenapredujeme.

Pri proklamovaných refor-

mách zdravotníctva sa o geriatrii mlčí. Prežije podľa vás za daných okolností geriatria na Slovensku?

Asi som optimista, ale myslím si, že geriatria prežije. Chybu robíme možno aj my, geriatri, lebo je o nás málo počuť. Ak seniorský pacient stretne erudovaného geriatra na oddelení alebo na ambulancii, pochopí, že je to práve on, kto mu pomôže s modifikovaným diagnostickým a terapeu-

tickým prístupom predĺžiť život. Ale predovšetkým sa bude snažiť aj o zlepšenie alebo aspoň udržanie jeho sebestačnosti s dôrazom na kvalitu jeho života po dlhú dobu. Kolegovia iných špecializácií v nemocniciach pochopia, že práve geriater im pomôže pri hodnotení a liečbe tých najkomplikovanejších polymorbídnych pacientov. Kompetentní pochopia, že geriatria nie je len o kvalitnej dlhodobej starostlivosti,

ale predovšetkým o včasnej podpore v dobe akútneho zhoršenia zdravotného stavu a prevencii v rôznych oblastiach. A nebude dochádzať k rušeniu akútnych geriatrických oddelení v nemocniciach. V nemocniciach nižšieho typu, kde nebude geriatrické oddelenie, bude na interných oddeleniach nutne potrebný geriater. Rozhovor pripravil Peter Valo

V preventívnych aktivitách potrebujeme konštruktívny prístup

Začiatkom februára si každoročne pripomíname Svetový deň boja proti rakovine, ktorého aktivity si kladú za cieľ zvyšovať povedomie a informovanosť o rakovinových ochoreniach, zdôrazňovať možnosti prevencie a voľbu zdravého životného štýlu. Kým začiatkom dvadsiateho storočia trpel rakovinou jeden človek z dvadsiatich, neskôr sa nárast tohto ochorenia stále zvyšoval a v sedemdesiatych rokoch to bol už každý desiaty človek, ktorý mal osobnú skúsenosť s onkologickým ochorením – dnes je to už každý tretí človek. Starostlivosť o onkologických pacientov u nás zabezpečuje sieť onkologických pracovísk, od špecializovaných (Národný onkologický ústav, Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o. a Východoslovenský onkologický ústav a. s., zameraných na poskytovanie komplexnej zdravotnej onkologickej starostlivosti), cez oddelenia klinickej onkológie v nemocniciach až po ambulantné pracoviská v jednotlivých regiónoch.

S cieľom prispieť k zníženiu incidencie a mortality onkologických ochorení a zlepšiť kvalitu života onkologických pacientov sa napĺňajú plány Národného onkologického programu SR; ide o strategické plány opatrení a plnenia výziev vrátane populačného skríningu, správnej a včasnej diagnostiky, skorej a optimálnej liečby, podpornej starostlivosti, sledovania pacientov po liečbe, ale aj výskum a vývoj, zameraný na hľadanie inovatívnych riešení a využitie dát.

Poslanie NOI

Národný onkologický inštitút (NOI) bol zriadený v Národnom onkologickom ústave 1. augusta 2018. Poslaním NOI je slúžiť ako klinicko-výskumná, akademická a vzdelávacia platforma pre spo -

luprácu pri zabezpečovaní aktivít napomáhajúcich napĺňaniu Národného onkologického programu v piatich oblastiach: epidemiológia; veda a výskum; prevencia a skríning; diagnostika a liečba; podporná starostlivosť. Národný onkologický inštitút na mesačnej báze aktualizuje Register onkologických klinických skúšaní zvlášť vo formáte pre lekárov a zvlášť pre pacientov a laickú verejnosť. Publikuje tiež edukačné materiály pre profesionálov a laikov, týkajúce sa rizikových faktorov, prevencie, skríningov, ale aj diagnostiky a liečby onkologických ochorení. Všetky dôležité informácie sú dostupné na webovej stránke NOI, www.noisk.sk, vrátane odporúčaní a prelinkovaní na rôzne druhy pomoci onkologickým pacientom.

Rastúci výskyt ochorení

„Počet onkologických ochorení stúpa s vekom, a tak ako v ostatných európskych krajinách, aj na Slovensku pozorujeme starnutie populácie a počet onkologických ochorení narastá. Celosvetovo sa diagnostikuje približne 20 miliónov nádorových ochorení ročne. Do roku 2040 sa očakáva nárast na viac ako 30 miliónov prípadov ročne. Na základe predikcií Národného onkologického registra, ale tiež nedávno publikovanej analýzy Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) s využitím údajov zdravotných poisťovní sa na Slovensku diagnostikuje okolo 40 000 zhubných nádorov ročne,“ informovala nás riaditeľka NOI MUDr. Mária Rečková, PhD.

Nádorové ochorenia sú po kardiovaskulárnych ochoreniach druhou najčastejšou príčinou hospitalizácií a druhou najčastejšou príčinou smrti u obyvateľov SR. Dodržiavaním zásad primárnej a sekundárnej prevencie, teda vyhýbaním sa pôsobeniu rizikových faktorov a zúčastňovaním sa skríningových vyšetrení, môžeme nárast počtu nádorových ochorení spomaliť, a znížiť tiež úmrtnosť na nádorové ochorenia, ktorá však súčasne závisí aj od ďalších vplyvov, ako sú napríklad možnosti včasnej diagnostiky, liečebné možnosti, vrátane podpornej starostlivosti nielen počas aktívnej onkologickej liečby, ale aj po nej a závisí aj od celkovej chorobnosti populácie, keďže komorbidity môžu ovplyvňovať liečebnú úspešnosť.

Možnosti skríningu a prevencie

Medzi tri najčastejšie onkologické ochorenia na Slovensku

u mužov patrí karcinóm hrubého čreva a konečníka, karcinóm pľúc a karcinóm prostaty. U žien dominuje karcinóm prsníka, karcinóm hrubého čreva a konečníka a karcinóm tela maternice. U detí sa diagnostikuje ročne približne 180 nových prípadov a najčastejšími onkologickými ochoreniami sú hematologické malignity a zhubné nádory mozgu.

Podľa rôznych zdrojov je 30–50% nádorových ochorení preventabilných, to znamená, že ich vzniku sa dá úplne predísť.

Primárna prevencia znamená vyhýbanie sa rizikovým faktorom nádorových ochorení. K najdôležitejším rizikovým faktorom patrí fajčenie tabaku, a udáva sa, že je zodpovedné za takmer štvrtinu úmrtí na nádorové ochorenia. Ďalším dôležitým rizikovým faktorom je obezita, nedostatok fyzickej aktivity, príjem alkoholu, ale tiež infekcie, niektoré absolvované liečby, žiarenie a environmentálna záťaž, ako je napríklad znečistené ovzdušie, pôda a voda. Sekundárnou prevenciou, teda skríningom, je snaha odhaliť bezpríznakové prípady včasných štádií nádorových ochorení.

„Pacienti, ktorí sú odhalení skríningom majú väčšinou veľmi dobrú prognózu. Na Slovensku prebiehajú tri organizované onkologické skríningové programy - a to skríning rakoviny hrubého čreva a konečníka pre mužov a ženy vo vekovej kategórii 50–75 rokov, skríning rakoviny prsníka pre ženy od 50–69 rokov a skríning rakoviny krčka maternice pre ženy od 23 rokov veku. Pripravovaná je tzv. pilotná fáza skríningu rakoviny pľúc, ktorá je určená pre rizikovú populáciu a to vybranú skupinu fajčiarov a ex-fajčiarov a prebehla prvotná diskusia o zahájení príprav pre organizovaný skríning rakoviny prostaty. Viac informácií o skríningu nádorových ochorení pre laickú verejnosť je dostupných na webovej stránke www.onkokontrola.sk,“ pripomína MUDr. Mária Rečková, PhD.

Aktivity v oblasti prevencie

Nie je ich nikdy dosť. Onkologické ochorenia sú považované za novodobú celosvetovú epidémiu, ktorej je nevyhnutné venovať patričnú pozornosť, a ktorá rezonuje na európskej úrovni v Európskom pláne boja proti rakovine a aktivitách, ktoré z neho vyplývajú. V spoločnosti je pre účinné napĺňanie národných zdravotných programov potrebné pochopenie na všetkých úrovniach, stabilná

politická situácia so zabezpečením kontinuity začatých aktivít.

Aj keď mnohí zainteresovaní na Slovensku vynakladali a vynakladajú obrovské úsilie, aby boli aktivity definované v akčných plánoch Národného onkologického programu SR na roky 2021–2025 napĺňané, neexistuje systémovo nastavená finančná a politická podpora.

„V súčasnosti v spoločnosti viac rezonujú témy prevencie (či už primárnej, sekundárnej alebo terciárnej), či adekvátnej a dôstojnej paliatívnej starostlivosti a starostlivosti na konci života, alebo potreba zabezpečenia adekvátneho kontinuálneho vzdelávania, podmienok pre uskutočňovanie klinického výskumu a vývoja, ale tiež dôležitosti zabezpečenia liečebných či diagnostických postupov, ktoré by boli v súlade s pomerne rýchlo sa meniacimi medzinárodnými odporúčaniami. Je však potrebné investovať do všetkých týchto aktivít oveľa viac ľudského a finančného potenciálu ako to bolo doposiaľ. Zmena v ľudskom vedomí je budovaná postupne, častým opakovaním a podprahovými signálmi, ktoré je dôležité v spoločnosti uplatňovať a zamerať aktivity konštruktívne tak, aby bol človek, ako bio-psycho-sociálno-spirituálna bytosť a jeho zdravie v centre smerovaného celospoločenského úsilia,“ zdôrazňuje MUDr. Mária Rečková, PhD.

Zdravie je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie definované ako stav úplnej fyzickej, psychickej a sociálnej pohody, a nielen neprítomnosťou choroby, alebo slabosti. Človek v centre záujmu je ten, ktorý nielen pomoc prijíma, ale je aktívny v tom, čo mu zdravie udržiava, alebo ho k nemu približuje. Osveta má z tohto pohľadu neoceniteľne dôležitý význam. Súčasne je dôležité nastavenie procesov tak, aby sa spoločnosť dokázala postarať o ľudí v núdzi, nielen v čase zistenia onkologickej diagnózy a počas onkologickej liečby, ale aj po jej skončení je ďalšou významnou úlohou, na ktorej napĺňanie by spoločnosť nemala zabúdať. Pacient po skončení onkologickej liečby má častokrát mnohé potreby, ktoré vyplývajú z absolvovanej onkologickej liečby s možnou dlhodobou či neskorou toxicitou, ďalej z onkologického ochorenia, ktoré aj v prípade vyliečenia mohlo spôsobiť pretrvávajúci deficit, ale vyplývajú aj zo sociálno-spoločenskej, či finančnej problematiky. V popredí je dôležitosť adekvátne nastavených možností v spoločnosti tak,

aby sa takýto človek dokázal zaradiť do spoločenského, pracovného aj osobného života a v rámci svojich možností žil čo najkvalitnejší život.

Výzvy do najbližšieho obdobia

Sieť onkologických pracovísk v rámci poskytovania onkologickej starostlivosti na Slovensku je v súčasnosti nerovnomerná v zmysle geografickej dostupnosti a možností poskytovania zdravotnej starostlivosti. V rámci ústavnej onkologickej starostlivosti na Slovensku existujú 3 špecializované ústavy, Národný onkologický ústav (NOÚ), Východoslovenský onkologický ústav (VOÚ) a Onkologický ústav svätej Alžbety (OÚSA), 13 oddelení klinickej onkológie a 2 špecializované pracoviská pľúcnej onkológie. Výzvou pre najbližšie obdobie je dobudovanie NOÚ, VOÚ a OÚSA s cieľom poskytovať komplexnú onkologickú starostlivosť, vrátane paliatívnej starostlivosti, starostlivosti o preživších a vytvorenie pevnej infraštruktúry pre klinický výskum.

„Potrebné je v súčasnosti zosúladiť historické nastavenie s potrebami a Optimalizáciou siete nemocníc. Čo sa týka siete pediatrických onkologických pracovísk na Slovensku, je ich sieť optimálna a dostatočná. Zdravotná starostlivosť pre pediatrických onkologických pacientov je poskytovaná v troch zdravotníckych zariadeniach, v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave, Detskej fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici a v Košiciach,“ hovorí MUDr. Mária Rečková, PhD.

V rámci radiačnej onkológie bola v roku 2021 dokončená obnova technológií pre rádioterapiu, a tak bolo naplnené odporúčanie Európskej spoločnosti radiačnej onkológie pre Slovensko, podľa ktorého má byť pre liečbu zhubných nádorov k dispozícii 5 urýchľovačov na 1 milión obyvateľov. Všetci pacienti tak majú potenciálne prístup k modernej rádioterapii, ktorú je možné podať bez nadmerného predlžovania doby medzi indikáciou rádioterapie a prvou frakciou ožarovania. Bezprostrednou výzvou však zostáva zabezpečenie rádioterapie s optimálnou kvalitou pre všetkých pacientov v slovenských nemocniciach. Všetky oddelenia musia totiž zvládnuť nové komplexné technológie a zabezpečiť kontrolu ich kvality.

S riaditeľkou Národného onkologického inštitútu MUDr.

Máriou Rečkovou, PhD.

Foto: archív

Vplyv centrálneho nervového systému na vznik obezity

Obezita je väčšinou multifaktoriálne podmienené ochorenie, pri ktorom interakcia vplyvov prostredia s hereditárnymi predispozíciami vedie k pozitívnej energetickej bilancii, ktorá má za následok nadmerné hromadenie tukového tkaniva (Belovičová, Matula, 2017)

Obezita je chronické, preventabilné, relapsujúce a najčastejšie sa vyskytujúce metabolické ochorenie (spolu s diabetes mellitus 2. typu), ktoré celosvetovo dosahuje charakter globálnej epidémie/pandémie. Vo väčšine európskych krajín sa prevalencia nadhmotnosti/obezity pohybuje okolo

50% v dospelej populácii a zodpovedá za rozvoj až 80% prípadov diabetes mellitus 2. typu (Fábryová, Holéczy a kol., 2019)

V patogenéze obezity zohrávajú významnú úlohu okrem genetických faktorov a zvýšeného energetického príjmu aj sociálne, ekonomické, vzdelávacie a kultúrne faktory. Ich vplyv na podporu alebo ochranu proti rozvoju obezity je komplexný a môže sa značne líšiť podľa jednotlivých krajín (Gazdíková a kol., 2021)

Regulácia energetickej rovnováhy je komplexný dej, ktorý je ovplyvňovaný mechanickými signálmi z gastrointestinálneho traktu, nutričnými signálmi, ktoré odrážajú príjem základných živín, termogénnymi signálmi, ktoré informujú o vonkajšej a vnútornej teplote a napokon neurohormonálnymi signálmi, ktoré integrujú túto reguláciu v hypotalame (Belovičová, Matula, 2017)

Chuť do jedla je ovplyvnená mnohými faktormi, ktoré účinkujú v mozgu, najmä v hypotalame.

Zahŕňajú aferentné nervové dráhy (najmä n. vagus), hormóny a rôzne metabolity (napr. glukóza). Vagové aferentné vlákna prinášajú informácie z vnútorných orgánov, napr. o distenzii čriev a žalúdka. Z hormónov sú to najmä leptín, inzulín, kortizol a gastrointestinálne hormóny - grelín, peptid YY a cholecystokinín. Hladina glukózy v plazme, najmä hypoglykémia, taktiež dokáže ovplyvňovať chuť do jedla, avšak za normálnych podmienok je úloha glukózy v regulácii chuti do jedla len minimálna. Tieto podnety spôsobujú vylučovanie viacerých hypotalamických polypeptidov (neuropeptid Y, Agouti-related polypeptid, alfa melanocyty stimulujúci hormón a melanocyty stimulujúci hormón), ktoré sú zapojené do serotoninergných, katecholaminergných, endokanabinoidných a opioidných signálnych dráh. Psychologické a kultúrne faktory tak-

tiež hrajú úlohu pri regulácii chuti do jedla (Kiňová, Hulín et al., 2013)

Oblasti centrálneho nervového systému, ktoré sú zodpovedné za kontrolu energetickej homeostázy, sú lokalizované predovšetkým v mozgovom kmeni a hypotalame. Sú tu prijímané informácie ohľadne stavu výživy a množstva telesného tuku cestou periférnych nervov a hormónov (leptín a inzulín) (Vachek et al., 2022)

Ventromediálny hypotalamus je centrom sýtosti, laterálny hypotalamus je centrom hladu. Deštrukcia ventromediálneho hypotalamu alebo stimulácia laterálneho hypotalamu vedú k zvýšeniu hmotnosti a vzniku morbídnej obezity. Naopak stimulácia ventromediálneho hypotalamu alebo deštrukcia laterálneho hypotalamu navodzujú pokles hmotnosti a následnú kachexiu (Belovičová, Matula, 2017)

V nucleus arcuatus v hypotalame existujú dva typy neurónov, ktoré sú zodpovedné za reguláciu chuti do jedla – proopiomelanokortínové/anoregixénne neuróny (POMC) a neuropeptid Y (NPY) a agouti-related /orexigénne (AgRP) neuróny (Vachek et al., 2022)

Viažu leptín, grelín, inzulín, serotonín a pri neúplnej hematoencefalickej bariére ich ovplyvňuje i hladina nutričných látok a hormónov.

NPY indukuje hyperfágiu, indukuje ukladanie tuku a energetických substrátov. Znižuje výdaj energie, telesnú teplotu, suprimuje termogénnu kapacitu hnedého tukového tkanica, stimuluje inzulínovú rezistenciu v svaloch a lipogenézu v bielom tukovom tkanive. Aktivuje hypotalamo-hypofýzo-adrenálnu os a znižuje aktivitu somatotropnej, tyreotropnej a gonadotropnej osi (Krahulec a kol., 2013)

Tieto neuróny (anorexigénne a orexigénne) menia svoju aktivitu na základe podnetov z periférnych nervov alebo hormónov. Takým podnetom môže byť aj GLP1 (glucagon like peptide-1), ktorý je jedným z hormónov sýtosti. Vzniká v L-bunkách črevnej sliznice v ileu a colon ako odpoveď na príjem potravy a prítomnosti živín v črevnom lumene (Vachek et al., 2022). Receptory pre GLP-1 sa nachádzajú v rôznych tkanivách viacerých orgánových systémov: v mozgu, pľúcach, v srdci, v pankrease, v obličkách, v gastrointestinálnom trakte, vo svaloch. biologický polčas GLP-1 je veľmi krátky (niekoľko minút), je degradovaný enzýmom dipeptidylpeptidázou IV (DPP-4). GLP-1, resp. jeho analóg liraglutid, sa viaže v CNS na rad miest, ktorých aktivácia vedie k zníženiu chuti do jedla navodením pocitu sýtosti. Liraglutid priamo stimuluje POMC neuróny a inhibuje NPY a AgRP neuróny v nucleus arcuatus, čím eliminuje pocit hladu a navodzuje sýtosť. V mezolimbickom systéme dochádza vplyvom liraglutidu k vzniku slabšieho signálu odmeny vyvolanej jedlom a teda k zmene správania v zmysle príjmu jedla ako odmeny. K zníženiu príjmu potravy prispieva taktiež fakt, že GLP-1 agonisti spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka (Vachek et al., 2022)

MOZOG KONTROLUJE STRAVOVANIE

Kognitívno-behaviorálna psychoterapia (KbT) sa používa najmä pri nadváhe a ľahšom stupni obezity (bMI do 35 kg/m2). U obéznych s ťažkým stupňom obezity je potrebné KbT kombinovať s ďalšími prístupmi (farmakoterapia, bariatrická-chirurgická liečba, nízkoenergetické bielkovinové diéty) a je veľmi potrebná spolupráca s lekárom obezitológom (Málková, Málková, 2018).

Kognitívno-behaviorálna terapia pomáha ľuďom zmeniť ich správanie, myslenie, emócie a osobnostné charakteristiky smerom, ktorý sa považuje za žiaduci (Gazdíková a spol., 2021). Do vyššie uvedených základných regulácií príjmu stravy zasahuje aj psychogénny stres a s ním spojené emočné prežívanie a stresové reakcie. Je vyvolaný psychosociálnymi stresormi a je prežívaný väčšinou negatívne ako distres, ale môže byť vnímaný aj pozitívne ako eustres. Stimulácia hypotalamo-hypofyzárnej a nadobličkovej osi vedie k zvýšenej produkcii kortikosteroidov nadobličkami. U tzv. kortizol-respondentov nastáva zvýšený príjem jedla, najmä tučného a sladkého, a len u menšej skupiny, tzv. nonrespondentov, vzniká nechutenstvo (Mullerová, 2009).

Ovplyvnenie príjmu stravy pravdepodobne závisí aj od intenzity vnímania a prežívania konkrétneho stresu konkrétnym človekom (nie od absolútnej miery stresoru). Keď ide o akútny stres, ktorý jedinec vníma ako život ohrozujúci, potom zvyčajne prestáva jesť. Ale keď ide o dlhodobý stres, často charakterizovaný chronickou a časovou tiesňou a nie úplne dostatočným zvládaním nárokov, ktoré sú na jedinca kladené alebo ktoré si sám pred-

A CHUť DO JEDLA NA TROCH ÚROVNIACH: Homeostatické jedenie, hedonické jedenie a výkonná funkcia. Homeostatické jedenie je jedenie kvôli hladu - je regulované hypotalamom a mediované hormónmi sýtosti GLP-1, peptidom YY, oxyntomodulínom, pankreatickým polypeptidom a amylínom a hormónom hladu grelínom. Hedonické jedenie pre potešenie je regulované mezolimbicky a mediované dopamínom alebo aktiváciou opioidových receptorov. Odmeňovanie správania potrebného na prežitie (napr. jedenie) navodením pocitu pôžitku. Náchylnosť na hedonické jedenie je daná geneticky. Výkonná funkcia, rozhodnutie jesť - je kontrolované mozgovou kôrou a je miestom pre behaviorálnu intervenciu.

savzal splniť, nastáva stav melanchólie, depresie, obáv, chronickej únavy, pasivita, ktoré vyúsťujú v konečnom dôsledku k nadmernému príjmu potravy (Mullerová, 2009). Dnešný spôsob života je veľmi rýchly. Tlak, ktorý spoločnosť vytvára podporuje bezmyšlienkovitý a takmer automatický spôsob žitia. Je veľmi časté, že uskutočňujeme viacero činností naraz a jedlo sa stáva vlastne jednou z nich. Mnohí obézni pacienti si v dôsledku automatického jedenia, ktoré je podmienené rôznymi spúšťačmi, ani neuvedomujú, prečo vlastne začínajú jesť (hoci aj nemajú hlad) a nerešpektujú pocit sýtosti a prejedajú sa (Málková, Málková, 2018). Európske štatistiky predpokladajú, že do roku 2030 budeme čeliť epidémii obezity nevídaných rozmerov. Preto je táto téma aktuálna nielen v oblasti verejného zdravotníctva a zdravotníctva na Slovensku, ale je aj témou spoločenskou, sociálnou, ekonomickou, nakoľko toto civilizačné ochorenie zasahuje do viacerých sfér života (Klobušovská, 2022).

Podľa literárnych údajov obezita zabila už viac ľudí ako všetky vojny spolu. Obezita nie je daná slabosťou alebo neschopnosťou jedinca, ale je formovaná prostredím, v ktorom žijeme. Obezitu nemožno chápať len ako zmnoženie tuku v tele, ale predovšetkým ako vážne chronické ochorenie, súvisiace s radom ďalších porúch zdravia. Obezita sa stala významným zdravotným problémom spojeným so zvýšeným rizikom pre nespočetné množstvo ochorení. Z hľadiska vzniku chronických ochorení je obezita 2,5-násobne horšia ako fajčenie a 5,6-násobne horšia ako závislosť od alkoholu (Popovičová, Belovičová, 2022). Na záver by sme chceli upriamiť pozornosť na existujúcu webovú stránku www.odbornicinaobezitu. sk, kde pacienti získajú základné informácie o obezite a jej liečbe a zároveň budú nasmerovaní na odborníkov podľa miesta svojho bydliska, aby im mohli pomôcť riešiť problém s obezitou.

Pripravené v spolupráci so spoločnosťou Novo Nordisk Slovakia, s.r.o.

Referencie 1. belovičová M, Matula P. 2017. Účinnosť nefarmakologickej liečby obezity v prostredí kúpeľov. In: Cardiology Lett. 2017; 26(3): 138–144. 2. Fábryová Ľ., Holéczy P. a kol. 2019. Diabezita. Diabetes a obezita – nerozlučné dvojičky. Facta Medica 2019, 336 str, 1.vyd. ISbN 978-80-88056-09-6. 3. Gazdíková K. a kol. 2021. Všeobecné lekárstvo. Solen, 1541 str. ISbN 978-80-89858-23-1. 4. Kiňová S, Hulín E. et al. 2013. Interná medicína. Pro Litera, 2013, 1136 str. 1. vyd. ISbN 978-80-970253-9-7. 5. Klobušovská I. 2022. Problematika obezity z pohľadu verejného zdravotníctva. Str. 202-217. In: belovičová, Makara, Popovičová: Zborník vedeckých prác – Dni praktickej obezitológie a metabolického syndrómu 2022. 1. 6. Collegium Humanum Warsaw Management University, Warszawa 2022, 568 str. ISbN 978-83-958245-5-8. 7. Krahulec b., Fábryová Ľ, Holéczy P., Klimeš I. a kol. 2013. Klinická Obezitológia. Fama Facta Medica, 2013, 331 str. ISbN 978-80-904731-7-1. 8. Málková I., Málková H. Psychologický přístup k terapii obezity aneb jak neprehoubnut život. Str. 171–179. In: Edd: belovičová M, Vansáč P: Zborník príspevkov Dni praktickej obezitológie a metabolického syndrómu. Kongresový hotel Chopok 21.-22.06.2018. Katedra Filozofii. Wydział Psychologii. Wyzsza Szkola Finansow i Zarzadzania w Warszawie. Zborník príspevkov. 2018, 309 str. ISbN 83-89884-07-0. 9. Mullerová D. a kol. 2009. Obezita – prevence a léčba. Mladá fronta a.s., 2009, 261 str. ISbN 978-80-204-2146-3. 10.

prof. MUDr. Mária Belovičová, PhD., MUDr. Katarína Dostálová, PhD., MPH, doc. MUDr. Štefánia Móricová, PhD., MPH Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Fakulta verejného zdravotníctva, Katedra preventívnej a klinickej medicíny

Adultná forma Pompeho choroby

Pompeho choroba (Pch) - glykogenóza typu II je zriedkavé metabolické ochorenie s autozómovo recesívnym typom dedičnosti. Spôsobuje ju deficit lyzozomálnej α-glukozidázy (GAA), jeho dôsledkom je hromadenie glykogénu v lyzozómoch svalových vlákien.(1,2,3) Zväčšovanie a ruptúry lyzozómov vedú k štrukturálnemu poškodeniu kontraktibilných myofilament a ďalších organel v svalových vláknach a k progredujúcim poruchám v metabolicko-energetických procesoch. PCh spôsobuje viac ako 300 mutácií v géne pre GAA. PCh má progresívny charakter, prognóza je nepriaznivá, často infaustná. Podľa veku pri vzniku, závažnosti a rýchlosti progresie existujú 3 formy Pch:(1,2,3) infantilná s nulovou aktivitou GAA (postihuje asi 10% pac.), juvenilná so zbytkovou aktivitou GAA 3–10% (postihuje asi 10% pac.) a adultná forma so zbytkovou aktivitou GAA 5–30% (80% pac.). Pri infantilnej forme PCh dochádza k ukladaniu glykogénu aj do lyzozómov buniek myokardu a heparu. Klinicky sa manifestuje v prvom mesiaci života homogénnym klinickým obrazom progresívnej ťažkej myopatie (floppy baby syndróm), kardiomyopatie a hepatomegalie. Pri adultnej forme sa kardiomyopatia ani hepatopatia nevyskytujú. Viac ako 90% postihnutých detí s infantilnou formou bez liečby zomiera do prvého roku života na kardiálne alebo respiračné zlyhanie, či sekundárne komplikácie.

Adultná forma PCh sa manifestuje heterogénnymi klinickými príznakmi myopatie. Zriedkavý výskyt PCh a výrazná fenotypová diverzita myopatie spôsobujú ťažkosti pri určení diagnózy adultnej formy PCh, preto je celosvetovo poddiagnostikovaná.(4,5) Najčastejší klinický fenotyp adultnej formy je pletencová svalová slabosť so zvýšenou hladinou sérovej kreatínkinázy (CK).(1,2,3) Ďalšie klinické fenotypy adultnej formy imitujú rôzne typy myopatií.(3,4,5) Ochorenie sa najčastejšie manifestuje v 3. a 4. dekáde. Adultná forma PCh však môže byť klinicky bezpríznaková aj niekoľko desaťročí. Pacienti obvykle vnímajú iniciálne ťažkosti ako nešpecifické a nevýznamné (zaostávanie pri športových aktivitách, neobratnosť, zvýšená únavnosť). Pozvoľná progresia ochorenia vedie k manifestácii svalových a mimosvalových príznakov (skeletálne abnormity). Priemerná doba medzi prvými príznakmi a stanovením správnej diagnózy je 6–8 rokov. U rozvinutého ochorenia je domi-

nujúcim príznakom svalová slabosť s predilekčným postihnutím panvového a ramenného pletencového svalstva a proximálneho končatinového svalstva - ťažkosti až neschopnosť pri vstávaní zo sedu a z drepu, ťažkosti s chôdzou, pády, neschopnosť zdvihnúť horné končatiny nad hlavu.(1,2,5) Okrem svalovej slabosti sa pacienti sťažujú na zvýšenú unaviteľnosť a intoleranciu fyzickej záťaže. Asi 50% pacientov udáva myalgie a/alebo svalové kŕče. Často býva postihnuté axiálne svalstvo. V pokročilejšom štádiu aj dýchacie svaly s námahovou dyspnoe, v ťažkých prípadoch s respiračnou insuficienciou vyžadujúcou podporné dýchanie, u najťažších stavoch umelú pľúcnu ventiláciu.(2,3,5) S rozvojom ochorenia dochádza k hypotrofizácii svalstva, v pokročilejších štádiách sú prítomné zreteľné svalové atrofie. Na MR snímkoch sú u rozvinutého ochorenia prítomné zreteľné svalové hypotrofie/atrofie. Prítomné bývajú aj skeletálne zmeny, ako skolióza, odstávajúce lopatky

a syndróm rigidnej chrbtice.(2,3,5)

V sére je obligátnym nálezom zvýšená hladina CK. Ihlovým EMG vyšetrením sa zisťujú v postihnutých svaloch myogénne záznamy. U všetkých pacientov s adultnou formou PCh je nutné realizovať funkčné respiračné vyšetrenie.

DiaGnóza

Adultnú formu Pch definitívne potvrdí enzýmové vyšetrenie GAA v izolovaných leukocytoch - nulová alebo výrazne znížená aktivita GAA a molekulárno-genetické vyšetrenie - potvrdenie patogénnych mutácií.(1,3,5,6)

LiečB a PCh bola do konca 20. storočia neliečiteľné ochorenie, často s infaustnou prognózou. Významný prelom v terapii pacientov s PCh znamenalo zavedenie enzymatickej substitučnej liečby (ESL) rekombinantnou α-glukozidázou.

(1,3,7,8) V r. 2006 Food and Drug Administration Committee v USA a European Medicines Agency

-Hudák M, Chandoga J. Porucha bráničného dýchania ako prvomanifestácia adultnej formy Pompeho choroby. Neurol prax 2021; 22: 278–284.

doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. Národné expertízne centrum pre zriedkavé neuromuskulárne ochorenia Neurologická klinika SZU a UNb, UN bratislava - Ružinov

v EÚ potvrdili indikáciu ESL pre všetky 3 formy PCh. Rekombinantná α-glukozidáza sa aplikuje v dávke 20 mg/kg telesnej hmotnosti v 2-týždňových intervaloch. Viaceré štúdie potvrdili, že čím skôr sa začne s ESL, tým väčšie sa dosiahne zlepšenie klinických príznakov. Najlepšie výsledky sa dosahujú u pacientov s krátkou dobou trvania ochorenia do nasadenia ESL - zlepšenie motorických, lokomočných funkcií a zlepšenie respiračných funkcií.(1,3,7,8) Ak je PCh diagnostikovaná v pokročilom štádiu, vedená dlhoročne pod mylnou diagnózou, za úspech ESL sa považuje zastavenie progresie ochorenia. Pri neskoro diagnostikovanej pokročilej forme PCh je svalstvo globálne ireverzibilne poškodené. Neskoro ordinovaná ESL už nedokáže zlepšiť motorické funkcie, lokomóciu, ani respiračnú insuficienciu vyžadujúcu podporné dýchanie alebo UPV. Preto je nutné vyhľadávať a diagnostikovať pacientov s PCh vo včasných štádiách.(1,3,9) V r. 2009 sme v SR spustili projekt vyhľadávania pacientov s PCh. Ako skríningové vyšetrenie sa využíva meranie aktivity GAA v suchej kvapke krvi.(3,9) Ide o rýchlu, neinvazívnu, spoľahlivú metodikou s mimoriadnou senzitivitou ≥99%. Ak sa v suchej kvapke krvi zistí nulová/ znížená aktivita GAA, diagnózu PCh je potrebné potvrdiť enzýmovým vyšetrením a molekulárno-genetickým vyšetrením. Do r. 2009 nebol v SR diagnostikovaný ani 1 pacient s adultnou formou

PCh. Od r. 2009 do 31. 12. 2022 sme adultnú formu PCh zistili u 12 pac. (11 žien, 1 muž) na základe skríningového vyšetrenia GAA v suchej kvapke krvi. U všetkých 12 pac. bola iniciálna diagnóza nesprávna - muskulárne dystrofie, myotonická dystrofia, hypotyreogénna myopatia, chronická polymyozitída, séronegatívna myasténia gravis, myopatie neurčenej etiológie, chronická perzistujúca hyperCKémia, porucha bráničného dýchania nejasnej etiológie.(4,5,10) V súbore slovenských pacientov bol priemerný interval medzi vznikom ochorenia a určením správnej diagnózy 7,0 rokov (rozmedzie 3–12 r.). U 7 pac. s relatívne včasne diagnostikovanou PCh sme po ordinácii ESL zaznamenali objektívne zlepšenia motorických funkcií a lokomócie. U 5 pacientov s neskoro diagnostikovanou PCh (priemerný interval 9,5 r. od vzniku) sa klinická účinnosť ESL prejavila u 2 pac. len zastavením progresie a u 3 pac. dokonca len spomalením progresie ochorenia. Rozhodujúci význam pre priaznivú prognózu pac. s adultnou formou PCh majú včasné určenie diagnózy a následne včasná ordinácia ESL. Preto je potrebné, aby sa u všetkých jedincov s variabilnými symptómami svalovej slabosti, myalgií, svalových kŕčov, svalových atrofií, respiračnej insuficiencie, hyperCKémie a skeletálnych abnormít stalo skríningové vyšetrenie aktivity GAA suchou kvapkou krvi rutinnou súčasťou klinickej praxe.(1,3,5 9,10)

X-viazaná hypofosfatemická rachitída v ére biologickej liečby

Najčastejšou metabolickou chorobou kostí u detí je rachitída - porucha mineralizácie kostí spôsobená nedostatkom alebo poruchou metabolizmu vitamínu D, vápnika a fosforu. Kým získaná vitamín D deficitná a/ alebo hypokalcemická rachitída zažíva v posledných rokoch svoju renesanciu, hypofosfatemická rachitída je stále zriedkavým ochorením.

Pre vyváženú bilanciu fosfátov v ľudskom organizme je najdôležitejším mechanizmom renálna exkrécia fosfátov. Za fyziologických podmienok, pri bežnom príjme fosfátov, je ustálené equilibrium medzi prijatým a obličkami vylúčeným množstvom fosfátov. Koncentrácia fosforu je však regulovaná aj samostatne a to skupinou látok opísaných v roku 1994 Caiom so spolupracovníkmi, ktorí v sére pacienta s nádorovou osteomaláciou, hypofosfatémiou a fosfatúriou zistili prítomnosť cirkulujúceho fosfaturického faktora, resp. faktorov, ktoré nazvali „phosphatonins“ – fosfatoníny. Z nich najdôležitejší je fibroblastový rastový faktor (FGF23). U zdravých jedincov je koncentrácia FGF23 v sére konštantná a fyziologicky sa zvyšuje po záťaži fosfátmi v strave alebo po vitamíne D. Za patologických podmienok je FGF23 zvýšený pri chronickej obličkovej chorobe a vzácnych geneticky podmienených, alebo získaných hypofosfatemických ochoreniach. Medzi kalcitriolom a FGF23 sa uplatňu-

je princíp spätnoväzbovej regulácie, kalcitriol priamo stimuluje expresiu génu pre FGF23 v osteocytoch, naopak FGF23 v obličkách inhibuje tvorbu kalcitriolu supresiou 1-alfa-hydroxylázy. Z toho vyplýva, že primárnou patofyziologickou funkciou FGF23 je zvýšenie exkrécie fosfátov a tlmenie tvorby kalcitriolu v obličkách, čím FGF23 chráni organizmus pred hyperfosfatémiou, čo v širšom kontexte môže znamenať obranný mechanizmus organizmu pred „intoxikáciou“ vitamínom D. Medzi faktory regulujúce FGF23 radíme „phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidases on the X-chromosome“ - PHEX – fosfáty regulujúci gén homológny s génom endopeptidáz na chromozóme X, ktorého produktom je membránová neutrálna endopeptidáza prednostne exprimovaná na povrchu osteoblastov, osteocytov a odontoblastov. Predpokladá sa, že PHEX skôr vplýva na expresiu než na degradáciu FGF23. V obličkách FGF23 znižuje spätné vstrebávanie fosfátov v proximálnom tubule inhibíciou Na-P prenášača. A tak sa kosť, v ktorej sa tvorí FGF23 dostáva do pozície modulátora homeostázy vápnika a fosforu. Hypofosfatemické rachitídy sa etiologicky delia na dedičné a získané, a charakterizuje ich chronická hypofosfatémia, normokalciémia a len mierne zmeny v koncentrácii parathormónu. Načastejšou dedičnou formou je

X-viazaná hypofosfatemická rachitída (XLH, X-linked hypophosphataemia, OMIM #307800), v minulosti nazývaná „vitamín D rezistentná rachitída“ s incidenciou 1 : 20 000. XLH je podmienená mutáciou v PHEX géne, v súčasnosti je známych viac než 300 mutácií, je však málo informácií o genotyp-fenotyp korelácii. Patogenéza XLH nie je ešte stále úplne objasnená, predpokladá sa, že strata Phex funkcie vedie k nadmernej sekrécii FGF23 z osteocytov. Zvýšená koncentrácia FGF23 vysvetľuje mnohé typické príznaky ochorenia - fosfatúriu vedúcu k hypofosfatémii, zníže -

nú tvorbu kalcitriolu, ktorej následkom je znížené vstrebávanie vápnika a fosforu črevom rezultujúce do poruchy osifikácie.

Ochorenie sa vyskytuje prevažne familiárne, postihuje obidve pohlavia a u žien bývajú príznaky miernejšie, s nižším sklonom k deformitám. Prvé známky rachitídy u detí sú zjavné už po šiestom mesiaci veku, typické klinické prejavy sa objavujú v priebehu 2. roku života, keď dieťa začína chodiť a vznikajú progresívne varózne a valgózne deformity dolných končatín často kombinované s vtáčaním alebo vytáčaním končatín. Porucha

osifikácie a prítomné deformity vedú k permanentnej strate rastového potenciálu a v konečnom dôsledku k disproporcionálne nízkej postave s relatívne dlhým trupom. Chôdza je neistá, kolísavá, na širokej báze. Zubné abscesy sa vyvíjajú od 3. roku života, neskôr sa pridružuje periodontitída, je prítomná dolichocefália s predčasným uzáverom švov. U dospelých jedincov okrem nízkej postavy a deformít dolných končatín dominuje osteoartritída, pseudofraktúry a entezopátia, bolesti kostí a skorý vývoj osteofytov, závažnou komplikáciou je spinálna stenóza a poru-

MUDr. Juliana Ferenczová, PhD. Klinika detí a dorastu, LF UPJŠ a DFN Košice

cha sluchu, ktoré limitujú kvalitu života. Diagnóza je stanovená na základe klinického obrazu, rádiologických a laboratórnych zmien Ca-P metabolizmu. Laboratórne dominuje závažná hypofosfatémia a patologicky zvýšená fosfatúria, zvýšená koncentrácia alkalickej fosfatázy. Hodnoty vápnika, kalcidiolu a parathormónu sú väčšinou v medziach normy. Dôležitou súčasťou diagnózy je rádiologická diagnostika prítomných rachitických zmien, v praxi používame tzv. „Rickets Severity Score“ – skórovací systém pre rachitídu, dôležitý aj na monitorovanie liečby. Ide o kvantitatívne zhodnotenie prítomných rachitických zmien na zápästiach a kolenách a patrí do rúk erudovaného rádiológa. Najvýraznejšie sú postihnuté kosti dolných končatín, už menej panvy, rebier či ramena. Definitívne je potvrdená diagnóza XLH genetickou analýzou PHEX génu s nálezom patologickej mutácie. Je nutné podotknúť, že je výrazná variabilita klinických prejavov aj v rámci jednej rodiny.

Liečba XLH má byť začatá čím skôr po potvrdení diagnózy, aby sa minimalizoval negatívny účinok porušenej fosfátovej homeostázy na rozvoj rachitických prejavov, jej cieľom je úprava fosfatémie na dolnú hranicu normy. Do objavenia kauzálnej úlohy PHEX a FGF23 v patogenéze XLH sa využívala a stále aj využíva konvenčná liečba, ktorá pozostáva z perorálnej substitúcie fosfátov a aktívneho vitamínu D, resp. alfa-kalcidiolu. Táto liečba však nedokáže u všetkých postihnutých normalizovať koncentráciu fosforu v krvi, ale naopak pri zvýšenom perorálnom prísune fosfátov ďalej stimuluje už tak vysokú hodnotu FGF23 a vytvára začarovaný kruh. Zároveň u časti pacientov vedie k rozvoju nefrokalcinózy, ektopickým kalcifikáciám a hyperparatyreóze. Používané terapeutické dávky fosfátov sú u jednotlivých pacientov s XLH v širokom rozmedzí, v závislosti od závažnosti rachitických zmien, odpovedi na liečbu a možnom rozvoji nežiaducich účinkov, ako aj tolerancie a compliance pri liečbe. Gastrointestinálne ťažkosti pri liečbe fosfátmi a jej navyšovaní vedú často k noncompliance. Efekt konvenčnej liečby na skelet je variabilný, asi tretina detí vyžaduje ortopedickú intervenciu

- korekciu deformít dolných končatín (osteotómia, mechanické vyrovnávanie končatín). Konvenčná liečba pacientov je náročná na monitorovanie a jej efekt nie je vždy optimálny, stále však je považovaná za základný liečebný postup, ktorý zmierni prejavy rachitídy, upravuje rast a osteomaláciu a sú pacienti, ktorí z nej profitujú. Výrazný posun v liečbe prinieslo až objasnenie kauzálnej úlohy FGF23 v patogenéze XLH, čím sa symptomatická liečba zmenila na liečbu kauzálnu. V roku 2018 Európska agentúra pre lieky (EMA) schválila registráciu lieku burosumab. burosumab je monoklonálna protilátka IgG1, ktorá viaže nadbytok FGF23 a tým normalizuje hladiny fosfátov a zlepšuje mineralizáciu kostí, prejavy rachitídy u detí a pomáha liečiť zlomeniny u dospelých. Tomuto procesu predchádzali série experimentálnych a klinických štúdií, ktoré potvrdili bezpečnosť a účinnosť podávania burosumabu. V randomizovanej multicentrickej štúdii v skupine

61 detí od 1 do 12 rokov došlo po 64 týždňoch liečby v laboratórnych parametroch k úprave ALP, zníženiu fosfatúrie a rádiologicky k výraznej úprave RRS. Výsledky klinickej štúdie u 1-4-ročných detí okrem úpravy laboratórnych parametrov počas 24 týždňov jej trvania viedli aj k signifikantnému zlepšeniu klinických prejavov - zlepšeniu chôdze, fyzickej sebestatočnosti a ústupu bolestí. Na Slovensku bol burosumab registrovaný v roku 2019 a hradená liečba sa môže indikovať u detských pacientov do dovŕšenia 17 rokov s X-viazanou formou hypofosfatemickej rachitídy pri splnení všetkých nižšie vymenovaných

kritérií: 1) s dokumentovanou vysokou sérovou koncentráciou FGF-23, 2) s geneticky potvrdenou mutáciou v PHEX géne, 3) pri perzistencii nízkej hypofosfatémie napriek dlhodobej substitúcii maximálnymi tolerovanými dávkami fosfátového roztoku a aktívnej formy vitamínu D, a 4) pri progresii kostných deformít napriek podávaniu maximálnych tolerovaných dávok štandardnej liečby (fosfáty a vitamín D).

V skupine našich pacientov s XLH sme pozorovali podobné výsledky ako publikované dáta. Počas 12-mesačnej liečby došlo u všetkých pacientov k úprave laboratórnych parametrov, normalizácii fosfatémie, u jedného z pacientov sme zaznamenali

Vedúca sestra urgentného príjmu:

výborný efekt na rast, vyrástol 10 cm. Všetky deti po roku výrazne zlepšili globálne rachitické skóre, zlepšila sa ich mobilita. Konvenčná liečba pacientov s XLH od roku 1972 upravovala hlavne rachitické prejavy a prešla dlhou cestou k súčasnej

etiopatogenetickej liečbe. Terapia burosumabom vedie k lepšej kontrole XLH, má minimum vedľajších účinkov a je pre pacientov neporovnateľne komfortnejšia v porovnaní s konvenčnou liečbou. V multidisciplinárnej starostlivosti o detským pacientov

s XLH je dôležitá úzka spolupráca odborníka na kostný metabolizmus spolu s ortopédom, stomatológom, rádiológom a fyzioterapeutom.

Literatúra na vyžiadanie u autorky.

FESTIVAL KAZUISTÍK 2023

FESTIVAL KAZUISTÍK

20. – 22. apríla 2023

REGISTRÁCIA

18 kreditov CME • 18 kreditov SKSaPA 18 kreditov SKMTP • 18 kreditov SKIZP

Nižná nad Oravou sála Ostražica

Podujatie pod záštitou predsedníčky Žilinského samosprávneho kraja Ing. Eriky Jurinovej. Odborný garant festivalu kazuistík: mim. prof. MUDr. Katarína Gazdíková, PhD., MHA, MPH, katedra všeobecného lekárstva, Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity Bratislava. Za účasti hlavnej odborníčky MZ SR pre všeobecné lekárstvo MUDr. Adriany Šimkovej, PhD. a krajských odborníkov.

www.lekor.eu

Sú tu preto, aby nás liečili, aby poskytli prvú pomoc a v akútnych prípadoch zachraňovali životy. Lekárov a sestry urgentného príjmu vo Zvolene čoraz viac ohrozujú a komplikujú im prácu pacienti pod vplyvom alkoholu. Od začiatku roka je intoxikácia alkoholom pomerne častá diagnóza. V rámci akcie Suchý február na to upozorňujú odborníci z nemocnice ageL Zvolen.

Objavia sa z ničoho nič na urgentnom príjme, sú nevyspytateľní, neraz ťažko zvládnuteľní a agresívni, ohrozujú seba, zdravotníkov, ale aj ostatných pacientov, je s nimi enormne ťažká komunikácia. ,,Pacienti pod vplyvom alkoholu sa u nás objavujú čoraz častejšie a patria do skupiny najťažšie zvládnuteľných pacientov, ak hodnotíme ich správanie,“ hovorí Mgr. Katarína Liptáková, vedúca sestra urgentného príjmu. ,,za pomerne krátky čas, len za január a do 15. februára 2023 evidujeme už 27 opitých pacientov. To predstavuje 1,5% prípadov.“ najčastejšie ide u týchto pacientov o diagnózu depresívna porucha, lekári musia riešiť úrazy, ktoré si v stave opitosti ľudia spôsobia, ešte horšie sú intoxikácie v kombinácii s liekmi a pokusy o samovraždu. ,,Samozrejme, je s tým spojená hepatopatia, časté sú taktiež epileptické záchvaty u pacientov konzumujúcich

alkohol a dyspeptické syndrómy horného gastrointestinálneho traktu. Poslednou skupinou sú pacienti zo skupiny asociálov,“ dodáva odborníčka z aktuálnych skúseností.

Pokiaľ to zdravotný stav alkoholika či intoxikovaného pacienta vyžaduje, sú samozrejme hospitalizovaní a prijatí na príslušné oddelenie. Výber oddelenia záleží na ďalšej diagnóze pacienta. Úraz spravidla končí na chirurgickom oddelení, epileptický záchvat na neurologickom a dyspeptické ťažkosti na internom oddelení.

zo skúseností zdravotníckych pracovníkov medzi najčastejšie dôvody konzumácie alkoholu patria sociálne problémy. Pacienti nedokážu vyriešiť svoje životné problémy a riešia ich konzumáciou alkoholu. Dôležité je mať stále na vedomí, že od začiatku 80. rokov 20. storočia je syndróm závislosti od alkoholu zaradený do Medzi-

národnej klasifikácie chorôb. Preto je potrebné pristupovať k danej problematike ako ku akejkoľvek inej diagnóze. nie je na mieste znevažovanie, smiech, odsudzovanie, potrebné je vyhľadať odbornú pomoc. Skúsená odborníčka hovorí, že alkohol privádza ľudí aj k nepochopiteľným konaniam, skratom, reakciám. Výnimkou nie sú ani tie úsmevné. ,, asi k tým

najviac úsmevným patrí hláška jednej pacientky, ktorá nás poprosila, či by namiesto infúzie nemohla do žili dostať vychladenú 12-ku pivo,“ spomína Mgr. K. Liptáková a z dlhoročnej skúsenosti dodáva: ,,Každý príbeh má svoje rozuzlenie, preto je dobré počkať triezvy až do konca.“

,,Pacienti pod vplyvom alkoholu patria medzi najťažšie zvládnuteľných pacientov“

Mgr. Martina Pavliková

Mgr. Katarína Liptáková

Profesor, ktorý miloval l’udí

prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc., Dr. h. c.

Lekár, vedec, univerzitný profesor, držiteľ mnohých medzinárodných ocenení a titulov v medicíne, odborník na tropické choroby, infektológiu, onkológiu, mikrobiológiu, farmakológiu, zakladateľ zdravotníckych, sociálnych zariadení a zahraničných humanitárnych misií v rozvojových krajinách, človek milujúci blížneho viac než seba samého. Obdivuhodná a jedinečná kombinácia „medicínskej kapacity“ a pokorného človeka. Príklad života zasväteného druhým. Človek dávajúci prioritu svojim potrebám až za potrebami iných.

Ako povedali jeho deti: „Na veciach, za ktoré sa večer modlil, od rána už pracoval.“

Nikomu neodmietol pomoc. Vďaka nemu žijú tisícky ľudí. Všetky nadania, talenty, životné a kariérne úspechy či kontakty bral ako prostriedok pre náplň jeho životnej priority – pomoci tým, ktorí to najviac potrebujú. Profesionálny a ľudský vzor, všestranný učiteľ, nevyčerpateľný zdroj poznatkov, verný spolupracovník, láskavý a lojálny priateľ, milujúci manžel, otec, starý otec, syn a brat, naša inšpirácia, motivácia, podpora, pán profesor Krčméry.

V roku 1985 úspešne absolvoval Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave.

Za svoj život rozšíril svoje vzdelanie o mnohé tituly a boli mu udelené významné ocenenia. Postupne sa stal špecialistom v internej medicíne, onkológii, infektológii, farmakológii a klinickej mikrobiológii. Čestné tituly a ocenenia získal v USA, UK, Švajčiarsku, Poľsku, Čechách či Bulharsku. Dovoľte mi spomenúť niektoré z nich. V roku 1997 v Prahe dosiahol profesúru v odbore vnútorné lekárstvo. V roku 1999 mu bolo udelené ocenenie Vedec roka za zavedenie antiinfekčnej liečby onkologických pacientov. V roku 2010 získal Zlatú medailu MPSVR SR za dlhoročné rozsiahle humanitárne, charitatívne a misijné aktivity v prospech ľudí v krízových životných situáciách na Slovensku a v krajinách tretieho sveta. V roku 2011 získal Krištáľové krídlo za založenie pracovnej skupiny lekárov a vedecko-výskumných pracovníkov – Tropic team s pôsobnosťou po celom svete. Je držiteľom čestných doktorátov z Univerzít v Cambridge, Varne, Varšave, z Juhočeskej univerzity v Českých Budejoviciach, University of Scranton v Pensylvánii a v roku

2012 mu bol v Poľsku udelený diplom čestného profesora – prof. h. c. Professor honorificum (Warsaw Management Academy). V roku

2013 prebral ocenenie za prínos v medicíne z rúk princa v Malaj-

zii. Pôsobil na Klinike infekčných chorôb UNB, ako docent na oddelení chemoterapie Onkologického ústavu LF UK, na Fakulte zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity ako profesor, bol primárom Oddelenia klinickej farmakológie Onkologického ústavu sv. Alžbety, hosťujúci profesor v Instituto malattie infettive v Ríme či v University of Scranton v Pensylvánii. Bol zastupujúcim prednostom Mikrobiologického

ústavu LF UK v Bratislave a tiež riaditeľom Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety.

Bol členom viacerých významných vedeckých spoločností –Americkej mikrobiologickej spoločnosti, Americkej spoločnosti pre infekčné choroby, Európskej chemoterapeutickej spoločnosti či Európskej spoločnosti pre Biomodulácie a chemoterapiu. Taktiež bol členom viacerých edičných rád, šéfredaktorom Acta chemotherapeutica, členom komisie ESGNI (Study Group for Nosocomial Infections), členom IATCG

bárskej stoličky píše ‚libreto‘ svojej prednášky, respektíve článku za zvukov a melódie okolitej prírody... Koľkože vzniklo takýchto exkluzívnych ‚libriet‘ na Železnej studničke v podaní profesora, ktoré boli publikované v tých najprestížnejších svetových vedeckých časopisoch?“

Za svoju profesionálnu kariéru vydal 555 publikácií (WOS), 687 (Scopus), bol citovaný 4106krát (WOS), 5351-krát (Scopus).

Keďže na Slovensku chýbala

„ ako my milujeme svoje deti, on tak miloval všetkých ľudí.“

(International Antimicrobial Therapy Cooperative Group), IFICG (Invasive Fungal Infections Cooperative Group) a EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), ako aj členom v redakčných radách Antiinfective Drugs Chemotherapy, Editorial Boards: Chemotherapy, International Journal of Infectious Diseases, Magazín chemoterapie či Neuroendocrinology letters. Zhostil sa aj domácich úloh, napríklad ako člen rady Ministra zdravotníctva SR a iné.

Igor Kmiť, veľmi blízky spolupracovník pána profesora, opísal jeho obľúbené miesto, kde rád trávil čas pri chytaní rýb, takto: „Profesor našiel svoje ‚genius loci‘ pri brehu jazera na Železnej studničke. Opísal by som to ako keď príroda si hrá svoje jesenné prelúdium farieb a profesor si z ry-

škola zameraná na humanitárne misie, rozvojovú prácu a tropické choroby – škola, ktorej misia a vízia je spojenie zdravotníctva a sociálnej práce – tak v roku 2003 založil Vysokú školu zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, ktorá má dnes detašované pracoviská na Slovensku, v Česku, Rumunsku, Rakúsku, Srbsku a v Afrike. Svojimi rozvojovými projektami pomáha vo viac než 30 krajinách sveta, na viac než 70 projektoch. Vysoká škola ošetrí ročne viac než 60 tisíc pacientov, 8 tisíc novorodeniatok s matkami a stará sa o 250 HIV pozitívnych detí a 1200 sirôt. Vysoká škola aktuálne podporuje 23 vzdelávacích projektov, projekty infraštruktúry a rozvoja, detské domovy, rehabilitačné zariadenia pre deti z ulice, 28 kliník, nemocníc, antimalnutričných

centier a iných zdravotníckych zariadení, projekty sociálnej práce, humanitárne a ďalšie projekty. Pán profesor Benca krásne vyjadril vzťah profesora Krčméryho k ľuďom vetou: „Ako my milujeme svoje deti, on tak miloval všetkých ľudí.“ Túto lásku nepochybne premietol do rozvojových projektov a humanitárnych misií, ktoré sú jeho „deťmi“, celoživotným dielom a zmyslom. Ťažko sa vyberá pár z nich, keďže každý z projektov má za sebou krásny a hlboký príbeh, srdce, životy zachránených ľudí či nové šance a každý jeden by stál za popis, ale pokúsim sa. V meste Can Tho vo Vietname podporuje Vysoká škola sv. Alžbety detský domov Thien An, kde poskytuje pomoc 56 deťom, ktoré stratili svojich príbuzných.

V nemocnici sv. Jozefa, Bijapur v Ho Či Minovom meste zas podporuje sirotinec pre HIV pozitívne siroty. V liečebnom domove House of Smile v Phnom Penh,

Kambodži, poskytuje ubytovanie, sociálnu starostlivosť, liečbu HIV/AIDS sirôt a polosirôt a pomoc ich rodinným príslušníkom. Tak isto funguje Detská klinika bl. Petra Pavla Gojdiča pre deti s HIV/AIDS v meste Sihanoukville. V školskom projekte Kommar Chlad AnDong sprostredkováva VŠ sv. Alžbety prístup k vzdelaniu pre chudobné a zanedbané deti zo slumu v Phnom Penh. V Indii VŠ podporuje HIV pozitívnych pacientov, ktorí sú v štátnych zdravotníckych zariadeniach diskriminovaní. Zdravotné stredisko Loyola v Indii realizuje výjazdy mobilnej kliniky a poskytuje zdravotnú starostlivosť chudobným dedinčanom, z ktorých väčšina je z najnižších kást a nemá bežne prístup k zdravotnej starostlivosti. Vzdelávacie centrum v Manvi, štáte Karnataka, v Indii, poskytuje vzdelanie deťom z najnižšej kasty vďaka finančnej pomoci zo zahraničia. Prostredníctvom indi-

So zármutkom som sa dozvedel, že Pán života a smrti si k sebe povolal nášho brata a môjho veľmi dobrého priateľa, veľkého misionára a otca chudobných, Vlada Krčméryho. Mali sme niekoľko spoločných plánov ohľadom našej misie na Madagaskare. Hovorili sme o vytvorení misijnej stanice Vysokej školy sv. alžbety na Madagaskare a o vyslaní slovenských lekárov a laikov, ktorí by tu mohli pôsobiť, spolu s našou misiou. tiež sme veľmi seriózne debatovali a podnikli už aj určité kroky pri získaní súpravy na vŕtanie studní. Verím, že nám Vlado pomôže v nebi svojím orodovaním realizovať tieto dva projekty a dotiahnuť ich do zdarného konca. a určite sa jeho študenti a priatelia potešia, keď nová slovenská misia Vysokej školy sv. alžbety tu na Madagaskare bude pomenovaná po tomto veľkom misionárovi a vernom synovi Katolíckej cirkvi, ku ktorej sa vždy nebojácne a s veľkou hrdosťou hlásil.

P. Jaroslav Jaššo, cM slovenský misionár na Madagaskare

viduálnej podpory tu majú ľudia možnosť podporovať konkrétne dieťa a zároveň o ňom dostávať informácie a komunikovať s ním.

V Manvi ďalej vedie antimalnutričný program. Do projektu je zahrnutých stopäťdesiat detí, ktoré trpia podvýživou. Deťom sa poskytuje sušené mlieko a ovsená kaša. Rodičia sú edukovaní v potrebe správnej výživy, prípravy potravín a ich zaobstarania.

V slumoch v Dillí VŠ podporuje chudobných mladých ľudí.

Sprostredkováva možnosť absol-

tou aj obete vojny priamo v Sýrii, či zdravotne, materiálne a sociálne pomáha kresťanom migrujúcim z Iraku a zo Sýrie. V Libérii poskytuje VŠ v spolupráci s Mary's Meals teplú stravu pre cca 10 tisíc chudobných detí v školách.

„Vo všetkom, čo profesor Krčméry robil, bol nadpriemerný. nie dokonalý, ale nadpriemerný.

vovať istý druh výcviku alebo získať zručnosť, pre lepšie uplatnenie na trhu práce a schopnosť postarať sa o seba. V Ooiu-Pyin, Mjanmarsku sa VŠ podieľala na budovaní infraštruktúry a výstavbe nového zdravotného strediska, keďže v tejto oblasti sú nemocnice od seba vzdialené 3-6 hodín.

V rovnakej oblasti vybudovala vodovod pre 400 obyvateľov farnosti Piyn Oon. V Kazašskom Alma-Ata VŠ podporuje denný stacionár pre 150 bezdomovcov, ktorým poskytuje stravu a základnú zdravotnú starostlivosť. Cieľom sociálnej práce s nimi je resocializácia. V Kazachstane, meste Kapčigaj, vznikol detský domov na základe potreby venovať sa sirotám či deťom alkoholikov a narkomanov. V súčasnosti poskytuje starostlivosť 40 deťom. V Jerevane, Arménsku, v spolupráci so sestričkami z kongregácie misionárok lásky, sa VŠ stará o 35 fyzicky alebo mentálne postihnutých, opustených či zanedbaných detí. Škola finančne a logisticky podporuje v spolupráci so Slovenskou katolíckou chari-

Novéknihy

Nina de Gramont Aféra pána Christieho Vyd. SLOVART, 2022

Rozsah: 336 s. Nan OʼDeaová, mladá atraktívna Írka, prenikne do fascinujúceho sveta známej spisovateľky Agathy Christie a rýchlo si získa priazeň jej manžela plukovníka Archieho Christieho. Deň po tom, čo Archie oznámi svojej žene, že sa chce dať rozviesť, aby sa mohol oženiť s Nan, Agatha Christie zmizne bez stopy. Nikto však netuší, kto je Nan v skutočnosti. Aké tajomstvo ukrýva? Čoho všetkého je schopná v mene lásky? Aký zločin nedokáže nikdy odpustiť? Strhujúci román vychádza zo skutočnej udalosti - dodnes neobjasneného zmiznutia slávnej autorky detektívnych románov Agathy Christie v decembri 1926.

Kolektív autorov Hasta la vista komunista Vyd. SLOVART, 2022

Rozsah: 272 s.

Po brutálnom

zásahu komunistických bezpečnostných zložiek proti študentskému pochodu, organizovanému pri príležitosti Medzinárodného dňa študentstva 17. novembra 1989 v Prahe, začali na slovenských vysokých školách spontánne vznikať štrajkové výbory. O tridsať rokov neskôr vyspovedal publicista Karol Sudor väčšinu

Škola podporuje aj Základnú školu sv. Filipa Neriho v Joske, Keni, ktorú navštevuje v súčasnosti 600 detí z tých najťažších sociálnych pomerov, deti zo slumov, siroty, polosiroty, deti ulice, deti telesne postihnuté, týrané či albínske deti. V Keni taktiež podporuje rehabilitačné centrum pre fyzicky a pohlavne zneužívané deti z celej krajiny, vo vekovom rozmedzí

3–12 rokov, kde práca s týmito deťmi vyžaduje celý tím profesionálov, psychológov, učiteľov, dobrovoľníkov. Rovnako tu prevádzkuje kliniky v Mihangu, Nairobi, Eldoret, Muhoroni či v slumoch Lunga, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť, ambulantnú liečbu pacientov, prenatálnu starostlivosť, očkovania, prevenciu infekčných chorôb, prevenciu a liečbu HIV/AIDS a tuberkulózy, pomáha spravovať antimalnutričné centrá. V ďalších mestách Kene zameriava VŠ sv. Alžbety svoje projekty na prácu s „deťmi ulice“ v resocializačných centrách. Na viacerých miestach v Južnom Sudáne, Burundi, Ugande či Rwande podporuje nemocnice, ktoré denne poskytujú zdravotnú starostlivosť a podporu stovkám pacientov. V Kongu zamerala pomoc na malé podnikanie rybárov. Obetiam zemetrasenia na Haiti pomáha v poľnohospodárstve, výstavbou studní či zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na

ich hlavných predstaviteľov, v tom čase spoločne pôsobiacich v Koordinačnom výbore slovenských vysokých škôl na pôde Vysokej školy múzických umení v bratislave. Vzniklo dvadsať obsiahlych rozhovorov, v ktorých jednotliví aktéri spomínajú na okupačný štrajk študentov v budove VŠMU i na spoločenské a politické dianie od novembrových udalostí 1989 po slobodné voľby v júni 1990.

Stephen Fry Trója

Vyd. TATRAN, 2022

Rozsah: 288 s. Staňte sa súčasťou bitky, ktorá trvala dekádu a v pamäti ľudí pretrvala stáročia. Sledujte tisícky gréckych lodí smerujúcich k brehom Tróje, dívajte sa na zúrivú zbesilosť, s akou sa Trója bráni, a cíťte smútky, bolesti, túžby i lásky ľudí aj bohov v príbehu Stephena Frya, ktorý vás s umením majstra prenesie priamo do srdca starovekého Grécka – i ďalej.

Niklas Natt och

Dag 1795

Vyd. TATRAN, 2022

Rozsah: 396 s. Záverečný diel švédskej kriminálnej historickej ságy potvrdzuje výnimočné kvality jeho autora.

Dag je brilantný spisovateľ. Nikomu sa nepodarilo priblížiť 18. storočie takým hmatateľným obrazom. Oží-

klinikách. Na Slovensku podporuje rómske komunity, spravuje útulky pre bezdomovcov či azylové centrá. Vedie občiansko-mediačnú poradňu v Bratislave, kde sa snaží pomôcť všetkým ľuďom, ktorí sa ocitli v nepriaznivej životnej situácii... To je len zlomok aktivít Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce svätej Alžbety (v spolupráci s domácimi a medzinárodnými inštitúciami, charitatívnymi, neziskovými, vládnymi či mimovládnymi organizáciami a jednotlivými sponzormi), profesora Krčméryho a obetavých pracovníkov, kráčajúcich oddane v šľapajách svojho učiteľa a vzoru. Jeho deti opisujú svojho otca takto: „Vo všetkom, čo profesor Krčméry robil, bol nadpriemerný. Nie dokonalý, ale nadpriemerný. A on sa túto nadpriemernosť rozhodol využiť pre pomoc núdznym, HIV pozitívnym deťom v Kambodži, ktoré nazýval ‚jeho deťmi‘, pre obete zemetrasenia na Haiti, podvyživené deti Južného Sudánu, deti ulice v Keni, pre ľudí bez domova, ktorým pomáhal systematicky, no vždy v danej chvíli osobne, opusteným matkám s deťmi na Slovensku, pre utečencov na hranici, ktorým pomáhal v Kútoch až do konca. Práve na tomto mieste vo svoj posledný deň vyslovil: ‚Misia ukonče -

ná, pokračujeme v ďalšej misii.‘ “ Na záver mi dovoľte spomenúť hlbokú myšlienku profesora Šmída, ktorá odznela na zádušnej omši za pána profesora: „Neobvyklý pracovný život profesora pochopíme vtedy, keď si priblížime, čo bolo za tým. Zmysel ľudského života, vrátane jeho rozmerov vzdelávania a vedy, je v konečnom dôsledku prakticky pomáhať, liečiť, podporovať človeka, odovzdávať mu dobro. Profesor hovoril pozorne s chorým aj s jeho príbuznými. Pacient preňho nebol len diagnóza,

ale predovšetkým dôstojný človek. Zbytočne nekritizoval. Ale ani sa nestaval do radu. Mal vlastnú cestu a vážil si vlastných ciest iných. Miesto v médiách bolo pedagogickým nástrojom. Získané financie boli tovarom zachraňujúcim životy. Vedecká činnosť bola úporným hľadaním lieku. Jeho tituly a kontakty boli súčasťou autority dávajúcej istotu. Vybudované inštitúcie boli pracovným prostredím pre podobne zmýšľajúcich ľudí. Odpútanie sa od rôznych klišé bolo životnou odvahou, tichým pozvaním ísť vlastnou, zmysluplnou cestou. Starostlivosť o človeka však nebola ničím iným, len ňou samou.“ Ďakujeme, pán profesor, že sme mali možnosť inšpirovať sa Vaším životom. Príklad Vášho pozemského života (kde sme len na návšteve, ako ste hovorievali), skutočného zdroja milosrdenstva, lásky a pokory, pozýva pokračovať v dobrých veciach aj nás.

va novovek v celej jeho neľudskosti a zhýralosti, kde ľudia v boji o prežitie sa neštítia ničoho. Vo svojej trilógii 1793, 1794 a 1795 načrtáva verný odtlačok švédskej histórie zabalený do napínavej, krvavej detektívky.

Gwen Straussová Deväť žien

Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 320 s.

V núdzi spoznáš priateľa. O tom sa presvedčí aj Hélène Podliaska, hlavná hrdinka románu Gwenn Straussovej. V najtemnejšom období minulého storočia pôsobila ako členka Hnutia odporu v okupovanom Francúzsku, za čo ju poslali do nemeckého pracovného tábora. Tu sa spolu s ďalšími ôsmimi väzenkyňami rozhodli vziať osud do vlastných rúk. Podarí sa im utiecť? Zvládnu cestu do vlasti vojnou zmietanou Európou?

Andrew Cohen, brian Cox Vesmír Vyd. TATRAN, 2022 Rozsah: 256 s.

Každú noc na nebi žiaria tajomné telesá –hviezdy, ktorých je viac ako zŕn piesku. Vidíme ich z každej planéty v našej slnečnej sústave rovnako ako čierne diery ťažšie ako bilióny sĺnc. Vydajte sa na okružný let Galaxiou Mliečnej sústavy a pokúste sa nájsť skrytý kľúč k osudu vesmíru. Fotografie na kvalitnom papieri a výstižný

text prinášajú nezabudnuteľný zážitok pre každého milovníka astronómie.

Zuzka Šulajová

Právo krvi a železa

Vyd. TATRAN, 2022

Rozsah: 712 s.

Do krajiny barbarov v údolí

Mesačných hôr na sútoku riek

Dunaj a Morava prichádza kupecká karavána s tajnou misiou. Nik však nepočíta s neskrotnou avarskou princeznou Kazi, ktorá rúca nielen spoločenské normy, ale aj pohľad na svet. Kupci roztočia koleso osudu a za cenu preliatia množstva krvi položia základy prvého známeho slovanského kráľovstva, Ríše kupca Sama.

Jørn Lier Horst

Zradca

Vyd. Premedia, 2023

Rozsah: 264 s. Po týždňoch silných dažďov sa na jednu z obytných štvrtí zosunie pôda a pochová niekoľko domov. Do východu slnka nasledujúceho dňa sú všetci obyvatelia zapísaní a je jasné, že zosuv pôdy si nevyžiadal žiadne obete. A predsa sa na druhý deň medzi troskami nájde mŕtve telo. Koroner určí čas úmrtia na štyridsaťosem hodín pred zosuvom. Čoskoro sa začnú objavovať náznaky, že medzi vyšetrovateľmi je zradca...

Václav Smil Ako naozaj funguje svet

Vyd. Premedia, 2022

Rozsah: 336 s. Nikdy sme nemali na dosah ruky toľko informácií, a napriek tomu väčšina z nás nevie, ako svet skutočne funguje. Táto kniha vysvetľuje sedem najzákladnejších skutočností, ktorými sa riadi naše prežitie a prosperita. Ponúka vecný a kritický pohľad na témy ako je výroba energie a potravín, cez náš materiálny svet a jeho globalizáciu až po riziká, naše životné prostredie a jeho budúcnosť.

Lewis Dartnell Pôvod Vyd. Premedia, 2022

Rozsah: 288 s. Kniha Pôvod odhaľuje ohromujúci vplyv zeme pod našimi nohami na podobu ľudských civilizácií – od pestovania prvých plodín až po zakladanie moderných štátov. Nie náhodou býva prirovnávaná k takým významným knihám ako Diamondove Osudy ľudských spoločností. Prináša fascinujúci pohľad na náš svet, ktorý určovali prírodné podmienky. Keď hovoríme o dejinách ľudstva, často sa zameriavame na veľkých vodcov, vývoj populácie a rozhodujúce vojny. Ako však náš osud určila samotná Zem?

Doktor Krčméry pri ošetrovaní pacientov.

Pri rokovaní v Afrike.

Fnsp F. d roosevelta Banská Bystrica

MUDr. Monika Paločková

Karcinóm prostaty v roku 2022

Podľa štatistík SZO Globocan 2020 má karcinóm prostaty na Slovensku 4. najvyššiu incidenciu aj mortalitu prípadov z celkového počtu nových prípadov a úmrtí na nádorové ochorenie bez ohľadu na pohlavie, u mužov mu v incidencii patrí dokonca 3. miesto po kolorektálnom a pľúcnom karcinóme. Iniciálna diagnostika je založená na klinickom vyšetrení, stanovení hladiny prostatického špecifického antigénu (PSA) a digitálnom rektálnom vyšetrení (DRV). Pri diagnostike a správnom štádiovaní ochorenia má byť v súčasnosti štandardom MRI zobrazenie. Vďaka fúzii obrazu z MRI vyšetrenia a real-time USG obrazu sa realizuje okrem štandardnej randomizovanej systematickej biopsie aj cielený odber vzoriek zo suspektných ložísk v MRI zobrazení. To signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť záchytu klinicky významných karcinómov, najmä z atypických lokalizácií. Okrem toho je MRI nezastupiteľné pri štádiovaní ochorenia, doplnené o scintigrafiu skeletu, prípadne CT vyšetrenie zamerané na brucho a malú panvu. Ide o tzv. konvenčné zobrazovacie metódy. V posledných rokoch sa rozšírili možnosti diagnostiky o tzv. nové zobrazovacie metódy, cholínové a Ga-PSMA PET CT, ktoré zvyšujú senzitivitu a špecificitu najmä pri diagnostikovaní metastáz. V prípade lokalizovaného karcinómu prostaty je možná kuratívna liečba, indikovaná najmä v závislosti od očakávaného prežívania, celkového stavu pacienta a priania pacienta. Zároveň berieme do úvahy aj ovplyvnenie kvality života následkami kuratívnej liečby. V súčasnosti sú na Slovensku dostupné všetky štandardné možnosti kuratívnej liečby, radikálna prostatektómia (roboticky asistovaná, otvorená, laparoskopická), externá rádioterapia (vrátane hypofrakcionovanej a stereotaktickej liečby) aj

INZERCIA

brachyterapia. Nemožno opomenúť ani možnosť tzv. aktívneho sledovania (AS), ktoré umožňuje odložiť definitívnu kuratívnu liečbu aj o niekoľko rokov. Kedykoľvek počas AS je možné zahájiť aktívnu liečbu bez zvýšenia rizika z premeškania liečby alebo zhoršenia prognózy. Podobne môžeme u vybraných pacientov (nielen s lokalizovaným ochorením) využiť metódu tzv. pozorného sledovania (WW), kedy z rôznych dôvodov nerealizujeme kuratívnu liečbu vôbec a následnú paliatívnu liečbu zahajujeme s väčším časovým odstupom obvykle u symptomatického pacienta. Cieľom takéhoto postupu je zachovanie kvality života bez negatívneho vplyvu aktívnej liečby so súčasným zachovaním nezmenenej dĺžky celkového prežívania.

Pri lokálne pokročilom ochorení sa v minulosti kuratívna liečba neindikovala z dôvodu, že nevedie k vyliečeniu ochorenia, zvyšuje riziko komplikácií, zhoršuje kvalitu života a nepredlžuje prežívanie.

Tento trend sa v ostatných rokoch zmenil a najmä u mladších pacientov môže kuratívna liečba v kombinácii s inými liečebnými postupmi viesť ak nie k vyliečeniu, tak aspoň k zásadnému predĺženiu prežívania. Využívame pritom kombináciu kuratívnych metód (radikálna operácia, rádioterapia) a paliatívnych metód (androgénová deprivačná liečba - ADT, chemoterapia a ďalšie).

K najzásadnejším zmenám a pokroku však došlo v štádiu vysoko rizikového pokročilého a metastatického karcinómu prostaty. Na začiatku uplynulej dekády sa objavili nové preparáty, abiraterón acetát (supresia produkcie extragonadálneho testosterónu) a enzalutamid (antiandrogén druhej generácie), označované ako ARTA (androgen receptor targeting agents) alebo NHT (novel hormonal treatment). Tieto dosahujú dokonalejšiu úroveň androgénovej

blokády dovtedajšej ADT (bilaterálna orchiektómia alebo LHRH agonista alebo LHRH antagonista, prípadne v kombinácii s prvogeneračným blokátorom androgénového receptora). Prvé významné štúdie, ktoré preukázali signifikantný vplyv nových ARTA preparátov na celkové prežívanie, prežívanie bez progresie a ďalšie sledované parametre boli realizované v štádiu tzv. kastračne rezistentného metastatického karcinómu prostaty (mCRPC), t. j. v štádiu ochorenia, kedy konvenčná ADT liečba už nedokázala kontrolovať dynamiku malígneho ochorenia, a to ani v kombinácii s chemoterapiou (docetaxel) a dochádzalo k následnej rýchlej progresii a úmrtiu. benefit podávania ARTA peparátov po chemoterapii (štúdie COU-AA-301 a AFFIRM) sa pretavil do predĺženia celkového prežívania o 4-5 mesiacov. Podobné výsledky zlepšenia celkového prežívania boli dosiahnuté aj v štúdiách u pacientov s mCRPC dovtedy neliečených docetaxelom (štúdie COU-AA-302 a PREVAIL). Tieto výsledky boli v každom prípade pokrokom, net benefit celkového prežívania bol signifikantný, avšak v klinickej praxi predsa len pre mnohých pacientov nedostatočný. V roku 2014 boli publikované výsledky štúdií CHAARTED a STAMPEDE (podanie 6 cyklov docetaxelu s prednizónom v štádiu hormón senzitívneho metastatického karcinómu prostaty, mHPSC, t. j. nie v neskorom štádiu, ale naopak vo včasnom období po diagnostikovaní metastatického ochorenia, kedy je ešte ADT plne účinná) a spôsobili doslova revolúciu v liečbe metastatického karcinómu prostaty. Zlepšenie celkového prežívania o cca 10 mesiacov, v prípade tzv. high volume, teda rizikovejšieho ochorenia dokonca o cca 16 mesiacov viedlo ku klinicky významnému zlepšeniu primárne zlej

prognózy pacientov. Nevýhodou, ktorá však nezatieňovala benefit, bol vyšší výskyt nežiaducich účinkov, ktoré sú však zvyčajne dobre manažovateľné, keďže ide ešte o pacientov v lepšom celkovom stave (v porovnaní s progredujúcimi mCRPC pacientmi). V rokoch 2017 až 2020 boli následne publikované výsledky kombinovaného podávania abiraterónu s prednizónom a ADT u pacientov s mHSPC (štúdie LATITUDE a STAMPEDE) a enzalutamidu s ADT (štúdie ARCHES, ENZAMET), ktoré preukázali signifikantné predĺženie celkového prežívania (o cca 16 mesiacov) a redukciu rizika úmrtia o 30–35%, pričom najväčší efekt má táto liečba u high risk, resp. high volume mHPSC pacientov. Ako posledné boli publikované takmer totožné výsledky (predĺženie prežívania a redukcia rizika úmrtia) pri kombinovanej liečbe apalutamidu s ADT u mHPSC pacientov (štúdia TITAN), pričom benefit liečby sa dosiahol u všetkých pacientov. Aktuálne je kombinovaná liečba ADT + ARTA považovaná za zlatý štandard liečby mHSPC (v SR schválený apalutamid u všetkých pacientov bez rozdielu rizika, abiraterón u pacientov s vysokým rizikom). U vybraných pacientov má stále svoje miesto aj kombinácia ADT + docetaxel, treba však myslieť na vyššie riziko nežiaducich účinkov a tiež perspektívne využitie docetaxelu v neskorších štádiách ochorenia pri jeho progresii v rámci sekvenčnej terapie. Intenzifikácia liečby je v ostatných rokoch znateľná (t. j. agresívnejšia liečba v čoraz včasnejších fázach metastatického ochorenia so zlou prognózou) s cieľom dosiahnuť čo najvýraznejšie predĺženie celkového prežívania, prežívania bez klinickej a rádiologickej progresie, oddialenie rozvoja CRPC a pod. Novinkou je tzv. triplet terapia (kombinácia ADT + ARTA + doce -

taxel) v štádiu mHSPC (štúdia PEACE-1 s abiraterón acetátom a štúdia ARASENS s darolutamidom). Výsledky sú jednoznačné a prinášajú benefit oproti aktuálnemu štandardu liečby (ADT + ARTA alebo ADT + docetaxel). Treba si však uvedomiť riziko kumulácie nežiaducich účinkov a tiež „vystrieľania nábojov“ už v úvode dlhého boja, keďže použitie viacerých modalít v úvode zužuje priestor na ich opätovné použitie v rámci sekvenčnej terapie v neskorších fázach. Zatiaľ totiž nie je jasné, či väčší benefit prinesie kombinovaná triplet terapia v úvode alebo sekvenčná terapia s postupným použitím v následných fázach ochorenia (najmä v štádiu mCRPC). Na Slovensku momentálne absentuje širšie využívanie ďalšieho taxánu cabazitaxelu v sekvenčnej liečbe progredujúceho mCRPC, čo je na škodu pacientov. Štúdia CARD presvedčivo preukázala, že sekvenčná liečba docetaxel-ARTA-cabazitaxel v štádiu mCRPC vedie k najlepším výsledkom v celkovom prežívaní pri zachovanej kvalite života. V sekvenčnej terapii sa presadzujú aj ďalšie preparáty, najmä rádiofarmaká rádium a najnovšie lutécium. Kým rádium je preparát určený výhradne pre pacientov so symptomatickými kostnými metastázami, tak lutécium nie je obmedzené na kostné metastázy a selektívnou väzbou na PSMA pozitívne nádorové bunky vedie k ich ožiareniu s iniciáciou bunkovej smrti. Liečba je indikovaná v spolupráci s pracoviskami nukleárnej medicíny. K najnovším trendom v liečbe radíme tzv. targetovú liečbu (napr. olaparib), tu však narážame na úskalia v diagnostike, pretože každá konkrétna cielená liečba má preukázaný efekt zvyčajne len pri určitom type genetickej poruchy/mutácie a diagnostikovanie týchto zmien nie je zatiaľ bežnou praxou.

MUDr. Roman Tomaškin, PhD. Urologická klinika, JLF UK a UNM Martin

V súvislosti s dohl’adom má ÚDZS právo na sprístupnenie kópie zdravotnej dokumentácie pacienta

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) ako orgán dohľadu vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V súvislosti s vykonávaným dohľadom sa ÚDZS opiera najmä o zdravotnú dokumentáciu pacienta, do ktorej má možnosť ÚDZS v zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z. z.) nahliadať. Nahliadanie však môže prebiehať len v priestoroch poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, u ktorého ÚDZS vykonáva dohľad. Vzhľadom na možnosť realizácie dohľadu na diaľku sa však z praktického hľadiska sprístupňovanie dokumentácie formou nahliadnutia stalo pre ÚDZS nepriaznivým. S účinnosťou od 1. januára 2023 však došlo k zmene a ÚDZS si bude môcť vyžiadať zaslanie kópie zdravotnej dokumentácie pre účely výkonu dohľadu.

SPRíStUPŇoVANIE

ÚDAJoV Zo ZDRAVotNEJ

DoKUMENtÁCIE PACIENtA

Zdravotná dokumentácia je zákonom o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z. z.) definovaná ako súbor údajov o zdravotnom stave osoby o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe. Údaje, ktoré tvoria zdravotnú dokumentáciu pacienta tvoria súbor veľmi citlivých informácií o pacientovi, pričom zdravotnícky pracovník má zároveň vo vzťahu k týmto informáciám o pacientovi povinnosť mlčanlivosti. Samotný zákon o zdravotnej starostlivosti však povinnosť mlčanlivosti láme a umožňuje za zákonom určených podmienok citlivé informácie o pacientovi týkajúce sa jeho zdravia poskytovať aj iným osobám ako je samotný pacient.

Primárne sa zdravotná dokumentácia vedie v elektronickej podobe, ale v zákonom vymedzených situáciách aj v papierovej forme.

Zákon o zdravotnej starostlivosti rozlišuje dva spôsoby, ktorými sa údaje z papierovej zdravotnej dokumentácie pacienta môžu sprístupňovať aj tretím osobám, a to:

• poskytovanie výpisu zo zdravotnej dokumentácie, • nahliadanie do zdravotnej dokumentácie.

ÚDZS AKo oSoBA oPRÁVNENÁ NA

NAHLIADANIE

Do ZDRAVotNEJ

DoKUMENtÁCIE PACIENtA

Samotný zákon o zdravotnej starostlivosti vymedzuje okruh osôb, ktorým je možné sprístupniť zdravotnú dokumentáciu pacienta v papierovej forme k nahliadnutiu. Jednou z týchto oprávnených osôb je práve aj ÚDZS, ktorému je možné poskytnúť zdravotnú dokumentáciu k nahliadnutiu pre účely výkonu dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti a na účely prešetrovania sťažností (§ 25 ods. 1 písm. f) zákona o zdravotnej starostlivosti).

Z hľadiska spôsobu sa nahliadanie do zdravotnej dokumentácie realizuje priamo u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pričom osoba oprávnená na nahliadanie si môže robiť na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie. Takýto spôsob prístupu k zdravotnej dokumentácii pacienta pre účely výkonu dohľadu však pre ÚDZS prinášal viacero aplikačných problémov, a to už keď sa len pozrieme na to, že ÚDZS má možnosť vykonávať dohľad na diaľku, kedy nie je potrebné, aby sa reálne zamestnanci ÚDZS dostavili k poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorého sa dohľad týka.

S ohľadom na to došlo s účinnosťou od 1. januára 2023 k zmene spôsobu sprístupňovania dokumentácie ÚDZS pre účely výkonu dohľadu. Do § 25 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti bola doplnená veta (cit.): „Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa môžu sprístupniť úradu pre dohľad aj formou zaslania kópie

zdravotnej dokumentácie alebo jej časti.“

ÚDZS si tak môže pri výkone dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti vyžiadať priamo kópiu zdravotnej dokumentácie pacienta od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, u ktorého dohľad vykonáva.

oCHRANA ZDRAVotNEJ

DoKUMENtÁCIE PRI JEJ

PoSKY tNUtí ÚDZS Zdravotná dokumentácia pacienta obsahuje údaje, ktoré predstavujú citlivé informácie o zdravotnom stave pacienta. S ohľadom na to by pri poskytovaní kópie zdravotnej dokumentácie ÚDZS pre účely dohľadu mal byť vytvorený určitý mechanizmus (minimálne stanovené podmienky) pre jej zasielanie, aby bola poskytnutá dostatočná ochrana údajom o pacientovi. Zákon o zdravotnej starostlivosti v tomto smere ale neurčuje

žiadne bližšie podmienky, nevymedzuje, akým spôsobom môže byť kópia zdravotnej dokumentácie ÚDZS poskytnutá – či v elektronickej podobe alebo v papierovej podobe. Nie je určené ani, v akej forme má byť na ÚDZS zaslaná, či prostredníctvom pošty v papierovej forme alebo môže byť zaslaná aj v elektronickej podobe emailom.

Pri zasielaní zdravotnej dokumentácie odporúčame realizovať jej odoslanie tak, aby vedel poskytovateľ preukázať, že dokumentáciu zaslal na ÚDZS, a to s dostatočným zabezpečením. Ak budete dokumentáciu posielať poštou v papierovej podobe, odporúčame zaslať ju aj s doručenkou. V prípade, ak budete dokumentáciu zasielať elektronicky (emailom), odporúčame ju zaheslovať, aby sa predišlo tomu, aby k zdravotnej dokumentácii pacienta mali prístup nepovolané osoby.

h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

Mgr. Lenka Kavarniková

„Toho sa zbavíš, len ked’ zomrieš“

exkluzívne pre Lekárske noviny.

Gustáv Husák Nemocný zdravý

Gustáv Husák (1913–1991) se těšil v mládí souhrnně dobrému zdraví, jeho absence ve škole nedosahovala vysokých čísel, častěji však prodělal zánět průdušek. Politika a aktivistická činnost znamenaly pro něho celoživotní náplň a hlavní způsob seberealizace, přesto dokázal trávit čas i jinými způsoby, kterými zároveň podporoval svou kondičku. Velmi rád sportoval. V rodné Dúbravce se mu podařilo vybudovat sportovní organizaci, ve které pěstoval volejbal a fotbal, a později našel zalíbení i v lyžování. Rovněž navštěvoval profesionální fotbalová utkání, fandil SK Bratislava a posléze bratislavskému Slovanu.

Vpropadlišti paměti již také skoro zapadl fakt, že uměl hrát na harmoniku, byl vášnivým fotografem, pøičemž si snímky sám vyvolával, a s velkou oblibou øídil automobil, čímž také relaxoval. V mládí si pøivodil i jednu silnou neøest, která patøila k tehdejšímu bontonu a táhla se s ním až do konce života: kouøení. Rád si zapálil cigaretu nebo dýmku a postupem času se stal z něho øetězový kuøák, pøičemž blízké osoby vzpomínají na to, že býval pøi práci často pohlcen silným dehtovým dýmem. V posledních letech života nejvíce kouøil cigarety značky Philip Morris, v soukromí nepohrdl ani Bystricami nebo Partyzánkami.

Dobové fotografie i jiné prameny budí dojem, že v raném období trpěl lehkou podvýživou, ze které možná vycházely jeho pozdější žaludeční obtíže (pro tělesnou slabost a slabozrakost ostatně ani nebyl povolán do vojenské služby). Jako tøicátník trpěl zduøením žaludku a žaludečními vøedy na dvanáctníku, pøičemž v posledním roce svého života prodělal rakovinu žaludku.

Zkoušky ohněm

Asi jednu z nejvíce zatěžkávajících tělesných zkoušek pøinesl Husákovi pøedposlední rok války, když po vojenském nezdaru Slovenského národního povstání byl koncem øíjna 1944 nucen se narychlo s ostatními povstalci stáhnout do hor. Jak se brzy ukázalo, několikadenní pochod zabělenou a mrazem postiženou krajinou, později oficiální historiografií označovaný jako partyzánský způsob boje, se prakticky změnil na zápas o holé pøežití. Husák pøitom nebyl daleko osudu spolubojovníků, kteøí v zasněžených horách zanechali svá těla a vypustili duši. V polobotkách

z vyčerpání upadl do sněhu a jak později vzpomíná, nebýt kamarádů, už by tam patrně zůstal. Druhá zkouška ohněm Husáka čekala za møížemi v padesátých letech, kde si zpočátku v prostorách zámku Kolodějích eufemisticky užíval drsné rozcvičky každý den. Když se situace krapet uklidnila a bylo již i po soudu, tak nacházel rozptýlení v knihách a šachách. Ostatně již na gymnáziu docházel do šachového kroužku. Během vězeňské anabáze utrpěl několik drobnějších úrazů, vážnější úraz prstů levé nohy po pádu těžkého železa, katar spojivek i průdušek, ekzém pat na obou nohou, těžší chøipkové onemocnění a pominout nelze ani okolnost velmi defektního chrupu, který zapøíčinil rozvoj paradentózy.

„Všetky zuby mal vybité,“ vzpomínala na první setkání po Husákově propuštění švagrová. V polovině sedmdesátých let pak prodělal chirurgickou léčbu zánětu okostice horní čelisti a průběžné opravy zbylého paradentózního chrupu. Později získal kompletní zubní náhradu, ale to bychom časově pøedbíhali.

tam mohl potkat s komunistickými funkcionáøi, byť i bývalými, které znal z minulosti a byli spojeni s jeho kriminalizací.

To je ako zlá žena Koncem šedesátých let Husák opětovně naplno vtrhl do politické arény. Jednalo se o pøelomové časy, které mu pøivodily raketový politický vzestup a hektický životní styl. Ačkoliv mu táhlo již na šedesát, zdálo se, že energie má stále na rozdávání. Politický comeback ve velkém stylu mu vléval enzym do žil. Tělo a věk si však brzy øekly své. Extrémní pracovní výkon, spánkový deficit a nervové vypětí kompenzované dávkami cigaret a koňaku nakonec vyústily v značnou pracovní vyčerpanost, dost možná spojenou s dalšími obtížemi. Krátkodobější indispozice však zůstala utajena. Informace o zdraví prvního muže Československa byly bedlivě støežená pøed veøejností, na Husákův pokyn i pøed jeho spolupracovníky, ba rodinou. Politický vůdce má pøece budit zdravý dojem.

Patrně největší otøes spojený se zdravotními komplikacemi zažil Husák v měsících od øíjna 1977,

„Choroby ničí naši soudnost i cit, a právě to je důvod, proč zkoumáme, jakého druhu jsou onemocnění, postihnuvší člověka, který spravuje stát.“

Blaise Pascal

slovem na sobě nic znát a ani na manželčině pohøbu neplakal. Husákův hluboký prožitek byl ovšem evidentní navenek, a to ještě během jeho novoročního projevu.

„Vypadal šíleně, on byl smrtelně bledej, vyzáblej, vyhublej a trvalo to dobrý dva – tøi měsíce, než se z toho jakžtakž vzchopil,“ vzpomíná Husákův „dvorní“ fotograf Karel Mevald. Klepou se mu ruce, provází chraplavý hlas a potíže se zrakem, referovali američtí zpravodajci do své domoviny.

Šeptandou se v této době začaly šíøit informace o Husákově brzkém politickém pádu a jeho hlubší inklinaci k alkoholu. Nakumulované psychické vypětí vedlo v květnu 1978 k úderu cévní mozkové pøíhody s levostrannou hemiparesou. Velmi záhy se však zotavil a pokračoval ve výkonu všech politických funkcí. Zdravotní indispozice ho ovšem nemile pøekvapila: „Nebolo to také strašné, prakticky som skoro vôbec nevynechal prácu,“ vzpomíná.

Po propuštění z vězení v roce 1960 absolvoval Husák lékaøskou prohlídku, která pøekvapivě dopadla pøíznivě. A po stranické rehabilitaci dokonce dostal možnost využívat bratislavské Státní sanatorium (SANOPS), kam ovšem v šedesátých letech nerad docházel už vzhledem k tomu, že by se

když pøi leteckém neštěstí zahynula jeho druhá manželka Viera Husáková. Manželčino úmrtí ho pøirozeně velmi bolestně zasáhlo.

„Strašne zle to niesol, nešlo s ním vôbec rozprávať, ako by sa scvrkával, úplný starec,“ vzpomíná historik Viliam Plevza, jenž dodává, že Husák ovšem nedal

Napísal Mich AL Macháček

Portrétová fotografie Gustáva Husáka z léta 1967.

Návštěva kubánského vůdce Fidela Castra v Československu v září 1973.

Co najmenej pooperacných bolestí

Katku dlhé roky trápili bolestivé reumatické záchvaty. Pred šiestimi rokmi k nim pribudlo poranenie chrbtice. Lieky ani cvičenia nepomáhali, kým sa jej neujal neurochirurg MUDr. Benedikt Trnovec z Kliniky neurochirurgie v bratislavskej Ružinovskej nemocnici. Viacerí známi ju strašili dlhodobou bolestivou rehabilitáciou. Bola milo prekvapená, keď sa 24 hodín po operácii mohla s chodítkom bez väčších bolestí prejsť po nemocničnej chodbe.

katka pochádza zo športovej rodiny. Otec hrával hokej za Prešov a dcérke imponoval volejbal. Ako trinásťročnú ju objavil na základnej škole tréner Stopka a priviedol ju k ľahkej atletike. Zaujal ju skok do výšky. O tri roky neskôr ako gymnazistka preskočila flopom 151 centimetrov a veľmi chcela dokázať viac. V tomto športe videla svoju budúcnosť. Hrdo si obliekala pomarančový dres s logom VSŽ Košice. Človek mieni, osud mení. Pri jednom skoku dopadla nešťastne na chrbát mimo doskočiska. Zacítila prudkú bolesť. K veľkému úrazu našťastie nedošlo, ale lekári na röntgenovej snímke zistili od narodenia netypický stavec. Rezultát bol pre mladú športovkyňu krutý: Musela skončiť s atletikou.

Začalo sa to reumou

Katkin otec pracoval v košických Pozemných stavbách. Neskôr sa presťahovali do Bratislavy. Dcéra prešla po maturite viacerými sedavými zamestnaniami. Vydala sa. Priviedla na svet tri deti. Pred dvadsiatimi rokmi ju začala

ne dochádzala na infúziu. Rodina vlastnila domček v Prašníku pri Piešťanoch. Blízkosť známej lekárky a kúpeľov špecializovaných na reumu ich priviedla k tomu, že sa presťahovali na dedinu. Keď infúzna liečba prestala zaberať, reumatologička navrhla svojej pacientke účasť na americkej štúdii, pri ktorej pacientka nevedela, či bude dostávať liek alebo placebo. Súhlasila. Jej zdravotný stav sa zlepšil, preto usúdila, že to bol liek. Každý deň písala záznamy, ktoré lekárka posielala do Ameriky.

Po šiestich rokoch si telo na kúru zvyklo, stav sa začal opäť zhoršovať a reumatologička operatívne zmenila liečbu.

K reumatickým

záchvatom pribudli

bolesti chrbtice

Aby trápenia nebolo dosť, Katka chcela do zadného kufra auta naložiť veľký kufor. Odrazu začula prasknutie a cítila, že jej niečo ruplo v chrbte. Počiatočná bolesť však utíchla. Časom sa však objavila znovu a začala vystreľovať do pravej nohy. Tak ju popri boles-

Bolesti sa stupňovali pri chôdzi. Keď musela niekde postáť, zažívala hotové muky. K reumatickej kalvárii jej pribudlo “krížové utrpenie”.

trápiť reuma. Len čo sa zmenilo počasie, prichádzala lámka sprevádzaná zápalmi kĺbov.

Liečiť sa začala u reumatologičky, ktorá stále hľadala nové riešenia, ako jej umožniť, aby prežívala pri svojich chronických trápeniach v pohode. Raz mesač-

tivých reumatických záchvatoch začali trápiť kríže.

Spočiatku bolesť spájala s reumou a utlmovala ju Flectorom rapid. Posťažovala sa reumatologičke. Tá ju poslala na magnetickú rezonanciu a po jej vyhodnotení oznámila, že to musí riešiť

s neurochirurgom. Pre zdravotné problémy šla do predčasného dôchodku.

Katka sa nevzdávala. Zvykla si, že s chorobou musí bojovať. Stretávala sa s priateľmi, ktorí mali problémy s platničkami. Začala cvičiť podľa ich rád. Absolvovala liečebnú kúru u známeho fyziatra profesora Antona Gútha, ktorý postavil na nohy veľa ľudí s podobnými problémami. Zdravotné ťažkosti však neustupovali. Skôr naopak. Bolesti sa stupňovali pri chôdzi. Keď musela niekde postáť, zažívala hotové muky. K reumatickej kalvárii jej pribudlo “krížové utrpenie”. Potĺkanie sa po dome ju ubíjalo. Zamestnala sa v bioobchode s ekologickými výrobkami a potravinami, kde moh-

la pri práci aj sedieť. Domov si kúpila barovú stoličku. Naučila sa posediačky variť aj umývať riad. Manžel jej všemožne pomáhal v domácich prácach. Doma mali svokru po operácii. Pri opatrovaní ju bolo treba dvíhať, čo pocítila v nešťastných krížoch. Bolesti sa stupňovali. Pri chôdzi nevýslovne trpela. Po päťdesiatich metroch si musela sadnúť. V obchode sa opierala v predklone o nákupný vozík. Trápilo ju, že nemôže kočíkovať vnúčatá. Mala šesťdesiattri rokov. Začala sa zmierovať s tým, že ju čaká ťažká operácia. K optimizmu jej nepridali známi, ktorí ju podstúpili. Zdôrazňovali: „Nebudeš môcť sedieť, chodiť na toaletu, budeš mať problémy s osobnou hygienou.“

Pani Katka s vnučkou Viktóriou.

Pri kontrole so svojou pacientkou.

Dvadsaťštyri hodín po operácii s úsmevom.

Stretnutie s neurochirurgom

Dcérin švagor si spomenul, že je spolužiak s neurochirurgom Benediktom Trnovcom. K prvému stretnutiu došlo v novembri 2021. Neurochirurg jej porozprával o miniinvazívnom zákroku, s ktorým má dobré výsledky, a poslal ju na magnetickú rezonanciu. Operáciu naplánovali na február 2022. Po predoperačných vyšetreniach absolvovala aj PCR test. Bol negatívny. Keď sa vybrala do Bratislavy na hospitalizáciu, zazvonil mobil. Z nemocnice jej oznámili, že sú plánované operácie zrušené. Operujú len pri

život ohrozujúcich stavoch. Doktor Trnovec jej posunul termín o dva mesiace. Deň pred operáciou jej ukázal snímku s poškodeným miestom a podrobne vysvetlil detaily zákroku, pri ktorom jej voperujú implantát. Lekárova istota a otvorenosť ju upokojila. Keď uvidela pacientov, ktorí ležali na izbe po operácii, strach z hororových rozprávaní známych sa celkom pominul. Na operáciu sa nepamätá. Ostala jej spomienka, ako ju na posteli prevážali katakombami na operačnú sálu. Keď sa prebrala, pocítila intenzívnu bolesť. Hneď jej pichli injekciu a bolesti prestali. Prišiel za ňou

doktor Trnovec. Povedal, že operácia bola úspešná. Implantát, ktorý ju zbaví bolestí, zafixovali štyrmi skrutkami. „Keď sa budete chcieť postaviť, nebude to problém.“

Pooperačné utrpenie sa neudialo

Na druhý deň prišli mladí rehabilitační pracovníci s vozíkom pripomínajúcim vysoký roller.

Opýtali sa: „Kto chce prvý chodiť?”

„Ja,“ vyhŕklo z nej.

Postavila sa, oprela sa lakťami o dosku chodítka, uchopila rúčky a začala robiť prvé kroky. Prešla niekoľko krokov tam aj späť. Re -

habilitační pracovníci boli spokojní. Katku nič nebolelo. Cítila len miesto rezu. Stav sa z hodiny na hodinu zlepšoval. Povedali

jej: „Čím skôr začnete chodiť, tým lepšie.“ Po dvadsaťštyri hodinách chodila bez vozíka a z kroka na krok popri stene. Bolesť zo dňa na deň ustupovala. Injekciu proti bolesti si pýtala len na noc. Čoskoro bez problémov prešla po chodbe aj rýchlejším krokom. Na tretí deň po operácii jej doktor Trnovec povedal, že môže ísť domov. Susedka skoro odpadla, keď ju uvidela pred domom. Nevedela pochopiť, ako je také čosi možné, keď ona sa až po roku dokázala

posadiť na stoličku. Po mesiaci zašla Katka na kontrolu k doktorovi Trnovcovi. Pochválila sa, že sa jej zmenil život o 180 stupňov, môže sa venovať vnúčatám a chodiť na prechádzky. Na bolesti chrbta pomaly zabúdala. Operáciu jej pripomínala len päťcentimetrová jazvička na chrbte. Spomienky na niekdajšie ťažkosti v nej evokuje len barová stolička, na ktorej si zvykla posediačky variť aj umývať riad. S úsmevom hovorí, že si na nej šetrí novú platničku.

Princípy revolučnej operačnej metódy

V akom stave prišla vaša pacientka? - opýtal som sa pána doktora.

Pani Račeková prišla v zúboženom stave, mala silné bolesti pre vzájomný posun stavcov a následne absolútne zúženie miešneho kanálu s „pricviknutím“ nervových štruktúr, ktoré už vôbec nereagovali na analgetickú liečbu. Tento stav jej znemožňoval pohyb, jej svalstvo na dolných končatinách pre zhoršené nervové zásobenie chradlo a bolesti v nich jej neumožňovali prejsť na jedenkrát trasu dlhšiu ako päťdesiat metrov. Jej utrpenie bolo znásobené dlhým čakaním od stanovenia indikácie až po samotnú operáciu pre pandemicky podmienené reštrikcie plánovaných zákrokov. Žiaľ, aj bez covidových obmedzení je naša krajina v mnohých chirurgických odboroch kapacitne nedostatočne saturovaná a pacienti tak čakajú v bolestiach na zákrok častokrát dlhé mesiace.

Mohli by ste popísať chirurgický zákrok?

Spočíva v mikrochirurgickom uvoľnení miešneho kanála v zúženom a nestabilnom poschodí chrbtice, kadiaľ prechádzajú mechanicky utláčané miešne korene-nervové zväzky vychádajúce z miechy. V druhom kroku nasleduje implantácia montáže z titánových skrutiek spojených tyčami, zabraňujúca opätovnému posúvaniu stavcov s cieľom ich budúceho zrastenia. Fúzia stavcov je podporená aj medzistavcovým implantátom, ktorý sa vkladá do priestoru po odstránenej defektnej medzistavcovej platničky.

V čom spočíva rozdiel medzi klasickou operáciou driekovej chrbtice a vašou novou metódou?

Pôvodne sa tento typ operácie vykonával, a na mnohých pracoviskách aj doteraz vykonáva, otvoreným spôsobom (PLIF-posterior lumbar interbody fusion).

Pri ňom sa realizuje pomerne rozsiahly kožný rez v strede chrbtice a prístupom sa oddelia po oboch stranách chrbtové svaly od stavcov, zdevastujú sa svalové úpony na výbežkoch stavcov, ľudovo sa to dá označiť aj pojmom „vykostenie“. Potreba roztiahnutia svalov je daná zbiehavou trajektóriou skrutiek, teda na to, aby ste sa skrutkou vyhli miešnemu kanálu, mierite zo strany cez pedikle do stredu stavca. Namiesto pôvodných bolestí v končatinách sa môžu vyskytnúť silné bolesti v chrbte, pacient sa zo zákroku spamätáva dlhé týždne, nezriedka sa objavujú ranové komplikácie, infekcie a operačné revízie. Existuje už aj omnoho šetrnejšia metóda, praktizovaná na niektorých slovenských pracoviskách,

MUDr. Benedikt Trnovec (nar. 1985 v Bratislave)

Vyrastal v známej jedenásťdetnej rodine v bratislavskom Starom Meste. Navštevoval gymnázium vo Viedni a neskôr nemeckú bilingválnu triedu na gymnáziu Bilíkova v bratislavskej Dúbravke, kde aj zmaturoval. Popri štúdiu pracoval ako certifikovaný turistický sprievodca Bratislavy v nemčine a angličtine. Po nociach a víkendoch slúžil ako vodič v bratislavskej záchrannej službe. Po štvrtom ročníku medicíny odišiel so svojou neskoršou manželkou na tri mesiace na dobrovoľnícku misiu do vidieckej nemocnice v západnej Keni, zastrešenej prof. Krčmérym a VŠ sv. Alžbety. Počas štúdia na LF UK ho dvakrát zvolili do akademického senátu fakulty. Angažoval sa za dobudovanie univerzitnej nemocnice Rázsochy. Počas štúdia pri absolvovaní domácich a zahraničných stáží sa utvrdil, že jeho miesto je v chirurgických disciplínach. Spočiatku myslel na úrazovú chirurgiu, ktorá sa mu zdala najdynamickejšia. Pri návšteve kliniky v severonemeckom Rostocku, kde doteraz pôsobí ako jeden z vedúcich lekárov jeho najstarší brat, tiež neurochirurg Svorad Trnovec, sa však definitívne rozhodol pre neurochirurgiu. Po promócii v roku 2012 s manželkou odišiel do južného Nemecka na rezidentské miesto neurochirurgickej kliniky v Ulme/Günzburgu (prednosta prof. C.R. Wirtz). Neskôr sa presťahoval do bavorského Augsburgu na Neurochirurgickú kliniku pod vedením prof. Heideckeho. V tomto meste, ktoré je jedným z najstarších v Nemecku a je známe aj historickým uzavretím mierovej dohody medzi katolíkmi a luteránmi, sa mladej rodine Trnovcovcov narodili tri deti. Po atestácii v Mníchove sa v roku 2019 s rodinou vrátil naspäť na Slovensko, kde so štvoricou kolegov spoluzakladal nové neurochirurgické pracovisko v bratislavskom Ružinove. Tu dodnes pôsobí pod vedením prednostu Dr. Milana Lišku. Od apríla tohto roku bude pokračovať v novej nemocnici na bratislavských Boroch pod vedením hlavného odborníka na neurochirurgiu MUDr. Kamila Kolejáka. Venuje sa operáciam mozgu, miechy a chrbtice, je nadšeným propagátorom miniinvazívnych mikrochirurgických, endoskopických a perkutánnych metód, autorom viacerých nových postupov najmä v spinálnej oblasti, ktorá v súčasnosti zažíva nebývalý rozmach. Prednášal na kongresoch v Európe a v USA. Pedagogicky sprevádza študentov a rezidentov, aktuálne sa venuje aj školiacemu projektu s cieľom vybudovania komplexného spinálneho

portfólia v univerzitnej nemocnici sv. Matky Terezy v macedónskom Skopje.

Po prezentácii vlastnej operačnej metódy v Univerzitnej Nemocnici sv. Matky Terezy v Skopje, v Severnom Macedónsku.

Spisovateľ, publicista Peter Valo

Schéma s popisom originálnej modifikácie metódy.

Predoperačné MRI.

Predoperačné RTG.

Pooperačné RTG.

nezasahujúca úpony chrbticového svalstva, kedy sa dvomi prístupmi zboku v trajektórii skrutiek zároveň ošetrí zúženie miešneho kanálu, vloženie medzistavcového implantátu a nakoniec osadenie skrutiek a tyčí (TLIF-transforaminal lumbar interbody fusion). Nakoniec existuje z hľadiska netradičnej kortikálnej trajektórie skrutiek síce náročnejšia, ale z hľadiska invazivity ešte šetrnejšia metóda operácie, kedy je možné uvoľnenie a osadenie skrutiek cez kratší stredový prístup bez rozsiahleho „vykosťovania“ a roztiahnutia-lateralizácie svalstva (MIDLIF-midline lumbar interbody fusion). Túto metódu, ktorú na Slovensku v tom čase nikto nepraktizoval, sme si rozanalyzovali a dospeli k záveru, že sa dá ešte podstatným spôsobom vylepšiť. Jej vlastnou modifikáciou sme sa dostali na hranicu možného, celú operáciu vieme realizovať z prístupu, veľkosťou a pooperačným priebehom veľmi podobnému mikrochirurgickej operácii platničky. Teda, napríklad, jedno poschodie chrbtice aj cez jeden trojcentimetrový rez v prípade neobézneho pacienta.

Z čoho vznikla vaša vlastná miniinvazívna metóda pri operácii driekovej chrbtice?

Trpel som pohľadom na pacientov po klasickej otvorenej operácii. Nemecko je aktuálne demograficky väčšmi prestarnuté ako Slovensko, čomu zodpovedá aj vek operovaných pacientov, ktorí to neraz veľmi zle znášali. Pre silné pooperačné bolesti nezriedka potrebovali morfínové

pumpy a pre straty krvi transfúzie. Po otvorenom prístupe som videl veľa infekčných komplikácií. Výsledky po miniinvazívnych postupoch sú v porovnaní s klasickým prístupom z môjho hľadiska revolučné, a aj keď je ich osvojenie a následne praktické prevedenie na pacientovi technicky náročnejšie, nikdy by som nespravil krok späť.

Čo by bolo treba urobiť, aby túto metódu mohli prijať slovenskí neurochirurgovia?

Musia vidieť výsledky. Predbežne som ju prezentoval na kongresoch a pracujem na publikácii. Niektorí kolegovia si ju prišli pozrieť na naše pracovisko. Pravdou je ale aj to, že používame neštandardnú kortikálnu trajektóriu skrutiek, ktorá je náročnejšia na implantáciu. Na našom pracovisku v súčasnosti ako jediný na implantáciu skrutiek využívame 3D navigáciu s intraoperačným ekvivalentom CTčka, čo nám pri najvyššej úrovni bezpečnosti pre pacienta umožňuje viacej experimentovať. Celkovo je však trend k miniinvazívnym technikám nezastaviteľný, pacienti majú o takýto typ liečby veľký záujem a ten, kto si to neuvedomí, tomu ujde vlak.

Ako na ňu reagujú v zahraničí?

Na úrovni kongresov v Paríži, Las Vegas a Belehrade, kde sme metódu zatiaľ prezentovali, sme dostávali množstvo otázok, veľmi nás potešilo pozvanie túto metódu prezentovať a priamo aj s kolegami realizovať na pacient-

ke na mojej materskej klinike v Augsburgu. Aj tu však platí, že podstatné bude publikovanie dlhodobých výsledkov po tomto type operácií: tam spravidla čakáte aspoň rok-dva, kým dobehne priebeh naposledy operovaného odsledovaného pacienta, a zároveň potrebujete mať čo najväčšiu kohortu odoperovaných pacientov.

Koľko pacientov ste operovali touto metódou?

V Ružinove touto metódou operujeme od jari 2020, aktuálne máme zoperovaných zhruba 60 pacientov. Toto číslo je značne ovplyvnené reštrikciami operatívy. Dodnes máme desiatky čakateľov, ktorých nestíhame včasne odoperovať, čo napríklad absolútne vyvracia mýtus, že na Slovensku je dostatok neurochirurgických kapacít a príliš veľa pracovísk.

Ako hodnotíte ich návrat do života?

Pre pacientov ako pani Račeková je to dramatická zmena v znovuobjavení pôvodných aktivít, mobility, celkovej kvality života, umocnená pomerne rýchlou rekonvalescenciou a najmä znížením rizika ranových komplikácií. Platí, že čím je pacient pred zákrokom v horšom stave, tým viac to ocení. Chrbticu ale nevieme transplantovať, ťažkosti v nejakej miere môžu aj ostať, v zásade sa pri zákroku sústredíme na zdroj tých najväčších ťažkostí tak, aby sme redukovali rozsah operácie na to najnutnejšie. Komplikácie, hoc aj v zníženej miere, sa vysky-

tujú aj pri miniinvazívnych operáciách. Pacient po operácii musí na sebe začať pracovať, cvičiť a zhodiť nejaké to kilečko... Asi Vás to prekvapí, ale väčšine pacientov, ktorých konzultujeme, operáciu neodporúčame, či už je to pre absenciu zásadných ťažkostí, alebo nedostatočne vyčerpané možnosti neoperačnej liečby.

Mohli by ste porovnať úroveň neurochirurgie v Nemecku a na Slovensku?

Nerád porovnávam, máme inú pracovnú kultúru a neporovnateľný historický vývoj. Odporúčam každému, kto sa chce niečo naučiť, aby niečo aj pocestoval, pozrel, skúsil a potom sa s rozšírenými poznatkami vrátil naspäť domov. Prežiť svoj celý kariérny život na jednom pracovisku je zabijakom dobrých nápadov. Medicínska monokultúra jedného pracoviska, resp. jedného mocipána v kombinácii s “eminence based medicine” je prežitkom, pre takýto prístup a iné možno aj ťažšie hriechy nám v slovenskej neurochirurgii absentuje celá generácia kapacít. Ponachádzame ich vo vyhnanstve v celej západnej Európe. Verím, že nám vyrastá generácia rozhľadených a morálne pevnejších lekárov s úprimne propacientským prístupom a schopnosťou zdravej kolegiality, vyplývajúcej zo vzájomného rešpektu, ale aj férovej súťaže.

V čom je rozdiel v príprave budúcich lekárov u nás a v Nemecku?

Proces atestácie na Slovensku je rigidný a zaostalý, nereflektuje

potreby rezidentov. Pre nerealistické a formálne kritériá, ktoré sa v praxi obchádzajú, je netransparentný, vrhá rezidentov do zóny svojvôle zo strany ich školiteľov: Podpíše-nepodpíše? Zahŕňa nezmyselné mesiace cirkulácií na oddeleniach a klinikách, ktoré sú v zásade preflákaným časom. Nepoznám žiadny racionálny dôvod, aby neurochirurgický rezident mohol napríklad potrebovať prax na gynekológii. To, čo z nej potrebuje, mal stihnúť počas základného štúdia medicíny. Dostávame sa teda k už často problematickej odbornej praxi počas pregraduálu, tam máme najmä v chirurgických odboroch v porovnaní so zahraničím veľké rezervy. Zásadný rozdiel však spočíva aj v postupnom a systematickom delegovaní zodpovednosti a kompetencie od začiatku kariéry mladého doktora. Nestane sa to atestáciou lusknutím prsta. Vlastnej autonómii a samostatnosti v úsudku sa treba učiť od začiatku, to však nejde v našich autoritárskych a skostnatených štruktúrach. To je pomalý proces vyžadujúci zmenu kultúry fungovania jednotlivých kliník, prechod od monocentristickej hierarchie riadenia. Postupne však aj u nás, našťastie, nachádzame svetlé výnimky, v tomto duchu sme budovali aj ružinovské pracovisko, a má to svoje výsledky v príchode šikovných, motivovaných, ľudsky a morálne integrovaných mladých lekárov. Peter Valo Odstupujete alebo predávate ambulanciu?

V Lekárskych novinách vám uverejníme bezplatný inzerát. redakcia@lekarskenoviny.sk

Arthur Schopenhauer (1788 – 1860), nemecký filozof, ktorý za podstatu sveta pokladal vôľu. raden, 3 grécke značka blano- kypri letný patriaci japonské amilan, predpona dolor, udrela enemy patriaci polovica karit, merací účes severo- česká Laro, patriaci valot, Uza názov mejl písmeno čistidiel krídly hmyz pluhom detský tábor Ize vlákno basis, Cipár (rovnaký) Eš, go, kalma po hlave (skr.) harfa Valike priemeru prepadol Ket, koel prístroj (hovor.) východ (skr.) jadrová elektráreň Malin, Palos Ičkovi ameženské stavba ináč rícium meno oblieva nad riekou ílový nerast bolestivosť (zn.) mužské meno EČV okr. Košice 1 mačkovitá 1 šelma hranica role tekutina mužské sídlo morská africký meno v Kamedoktor vydra cicavec nekričal rune patriaci mužské francúz. nemo Lile meno herec Olympia snívala žilová riečna náš grafik (dom.) (kniž.) hornina ryba náš grafik japonská hra rúbal ašpirant borievka (nár.) 1 001 pražský ženské volať, plemeno smerom (rím.) futbalový meno po česky psa zvnútra klub rieky, príval ázijské po angl. (bás.) pohorie patriaci ázijský turecké kovový Elenke rýpaním jeleň jedlo prvok morský druh neporuš živočích somára jednotka prijímal ďateľ, uhlovej rod opíc potravu po česky miery pohovka EČV okr. International britský sám (zastar.) Krupina Logistic Review herec Ázijčan dávať radu typ púšte vedúci fakulty vreskot Jakub (dom.) metropola české Ázijčan zľava sebecký Senegalu citoslov. z ceny človek druh tropický patriaci český citoslov. vrčania človek

(nár.) píšťaly vápencové vystavoval psovitá územie dámske pozostapare šelma spevavý vták stolček vymieša oblečenie tok (kniž.) vlasy farebnosť japonské chyba (kniž.) zdobenie chrupu obracať half, klesá veští po česky

znenie tajničky posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk nezabudnite uviesť svoju poštovú adresu pre zaslanie knižnej výhry.

Správne znenie tajničky z ln 12/2022: „Medicína napreduje tak rýchlo, že zdravie s ňou nevie držať krok.“ výhercovia: mUdr. Ján paučin, Žilina; kubalová iveta, lisková; mUdr. pavel lipčák, Svidník; mUdr. cyril Fedor, vranov nad topľou.