Pleurezia

Pleurezia Dr. Simona Moșescu (Bucureşti) DEFINIŢIE: afecţiune caracterizată prin dezvoltarea unui exudat în cantitate variabilă, liber sau închistat, în cavitatea pleurală. Se diferenţiază de transudat care se datorează creşterii presiunii hidrostatice capilare, exudatul fiind determinat de creşterea permeabilităţii capilare sau afectării limfatice.

ETIOLOGIE 1. Infecţia este cauza cea mai frecventă (Tabelul 1) Tabelul 1. Etiologia infecţioasă a pleureziei în funcţie de aspectul lichidului pleural şi de vârstă Etiologie în funcţie de aspectul lichidului Etiologie în funcţie de vârstă: pleural: a) Lichid clar (seros, sero-citrin): Frecvent S. aureus S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae (lichid în cantitate mică) Streptococci grup B (nou-născut) Alte etiologii Streptococci grup A H. influenzae tip b Bacterii enterale anaerobe Tuberculoză (adolescenţi) b) Lichid purulent: Staphylococcus aureus S. pneumoniae

Nou-născut: Staphylococcus aureus 1 lună – 5 ani: Staphylococcus aureus S. pneumoniae H. influenzae tip b > 5 ani: S. pneumoniae Staphylococcus aureus H. influenzae tip b

2. Alte cauze de lichid în cavitatea pleurală:  neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primitive pleurale, metastaze);  boli de sistem, afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (LES, poliartrită juvenilă, sarcoidoză);  medicamente (amiodaronă, metotrexat);  patologie subdiafragmatică (pancreatită, abces subfrenic);  kilotorax (malformaţii, chirurgie toracică, traumatism duct toracic limfatic); 42

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 hemotorax;  postchirurgie toracică, cardiacă;  postradioterapie.

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT I. Pleurezia tuberculoasă Această formă etiologică se înregistrează mai frecvent la copiii mari, adolescenţi, în special la copii proveniţi din mediu social precar.

Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifestă prin alterarea stării generale, febră, tuse, dispnee, durere toracică sau abdominală. Debutul insidios se manifestă prin astenie, tuse, subfebrilităţi, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, durere toracică sau abdominală.

Ancheta epidemiologică poate să evidenţieze contactul infectant.

La examenul fizic se constată: matitate „lemnoasă“, diminuarea/abolirea freamătului pectoral (vibraţii vocale), diminuarea/ abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic, frecătură pleurală.

Puncţia pleurală este utilă pentru diagnosticul etiologic. Lichidul pleural este serocitrin, Rivalta ++, proteine crescute > 4,5 g/dl, glucoză mult scăzută < 70% din valoarea glicemiei. Pe frotiu celularitatea este dominată de limfocitele mici (> 80%), testul BAAR este pozitiv la 10-20% dintre cazuri, iar culturile pentru BK sunt pozitive la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosticul etiologic dozarea adenosindezaminazei.

IDR la PPD poate fi pozitivă.

TRATAMENT NU se indică sistematic drenajul pleural. Evacuarea cavităţii pleurale este indicată doar dacă cantitatea mare de lichid produce detresă respiratorie.

Tratamentul etiologic: în primele 2 luni se asociază 4 tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etanbutol) zilnic şi în următoarele 4 luni se administrează 2 tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină), zilnic sau de 2 ori pe săptămână.

Corticoterapia se indică doar în formele de boală cu revărsat pleural voluminos.

APARATUL RESPIRATOR

43

II. Pleureza parapneumonică Este o complicaţie a infecţiei pulmonare bacteriene (foarte rar virală). Aproximativ 1-2% din totalul cazurilor de pneumonie se complică cu pleurezie. Pleurezia parapneumonică poate evolua în 3 stadii:  pleurezie serofibrinoasă;  pleurezie fibrinopurulentă;  organizare fibroasă.

Manifestări clinice:  febră, frisoane, stare generală alterată;  paloare;  dispnee, tahipnee, tuse seacă frecventă;  durere toracică/abdominală;  anorexie, vărsături.

Examenul fizic Modificările depind de volumul lichidului pleural şi de severitatea infecţiei:  diminuarea ampliaţiilor respiratorii de partea afectată;  poziţie antalgică;  absenţa transmiterii vibraţiilor vocale;  submatitate/matitate la percuţia toracelui;  diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afectată;  suflu pleuretic;  frecătură pleurală;  semne de detresă respiratorie;  tahicardie;  deplasarea contralaterală a zgomotelor cardiace.

Radiografia toracică evidenţiază, în funcţie de cantitatea de lichid, următoarele aspecte:  obliterarea („ştergerea“) sinusului costodiafragmatic;  opacitate laterotoracică „în bandă“;  întregul hemitorace opac;  opacitate omogenă în regiunea inferioară a hemitoracelui ce realizează superior o curbă cu partea concavă în sus şi formează un unghi obtuz cu peretele toracic („linia Damoiseau“).

Rg. pulmonară în decubit lateral evidenţiază cantităţi mici de lichid pleural şi diferenţiază lichidul pleural liber de cel cloazonat.

44

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Ecografia abdominală: evidenţiază prezenţa lichidului din cavitatea pleurală, oferă informaţii despre cantitatea acestuia şi permite ghidarea puncţiei pleurale. Cu această metodă este posibil diagnosticul diferenţial cu alte cauze de torace opac (pneumonie, pahipleurită).

Tomografia computerizată pleuropulmonară, investigaţie neindicată sistematic, se va efectua doar în cazuri selecţionate, atunci când radiografia standard şi ecografia nu au oferit suficiente informaţii. Această metodă imagistică evidenţiază extinderea şi localizarea afectării pleurale, aspectul liber sau închistat al lichidului, patologia bronhopulmonară asociată.

Puncţia pleurală exploratorie Examinarea lichidului pleural obţinut prin puncţie este foarte utilă pentru diagnosticul etiologic. Se va face cât mai precoce, înainte de instituirea antibioticoterapiei. Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, puncţia se efectuează cu pacientul în poziţie şezând, la copilul mare în spaţiul V intercostal, pe linia medioaxilară, iar la sugar şi copilul mic în spaţiul III sau IV ic pe linia medioaxilară, razant cu marginea superioară a coastei, cu ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm, montat la o seringă de 10 ml, după o prealabilă anestezie locală, în condiţii de asepsie. Se preferă puncţia sub ghidaj ecografic, metodă indicată în special în situaţiile în care lichidul este închistat. Este recomandat ca pacientul să fie monitorizat EKG, prin pulsoximetrie şi să fie asigurată o sursă de oxigen după puncţia pleurală. După puncţie se recomandă o radiografie de control pentru a aprecia dacă s-a produs pneumotorax.

Analiza lichidului pleural permite diferenţierea transudatului de exudat şi oferă informaţii sau confirmă diagnosticul etiologic (Tabelul 2).

Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecţioase evidenţiază germenii patogeni la aproximativ 35% dintre cazuri, iar culturile sunt pozitive la aproximativ 50% dintre cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural creşte şansa unor culturi pozitive. Determinarea antigenelor bacteriene (pneumococ, streptococ -hemolitic gr. A) sunt tehnici rapide care pot evidenţia germenul chiar în cazul culturilor negative.

APARATUL RESPIRATOR

45

Tabelul 2. Modificările biochimice şi bacteriologice ale lichidului pleural Pleurezie Pleurezie Transudat parapneumonice purulentă pH > 7,4 7,2-7,4 < 7,2 LDH < 200 200-1000 > 1000 Glucoză mg/dl Valoare 60-80 < 60 apropiată de cea a glicemiei Proteine g/dl <3 >3 >3 Frotiu PMN > 60%, PMN > 80% Germeni absenţi Germeni +/(celularitate, germeni) Culturi (aerobi/ -/+ +/anaerobi) BAAR, culturi BK -

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracterizează prin acumulare de puroi în cavitatea pleurală. Reprezintă o urgenţă, uneori fiind necesară internarea în serviciul ATI. Modalităţi de producere:  secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonică (cel mai frecvent);  ruperea unui abces pulmonar în cavitatea pleurală;  de la un abces subdiafragmatic;  secundar unei mediastinite;  hematogen (septicemie): focar ORL, stomatologic;  traumatism toracic (plagă);  chirurgie cardiacă, toracică, puncţie pleurală.

Etiologie:  germeni bacterieni aerobi: stafilococ aureus, pneumococ, h. influenzae, streptococ piogen de grup A;  germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, peptostreptococ, veillonella, clostridium perfringens.

Diagnostic: Modificările clinice şi radiologice sunt asemănătoare cu cele descrise la pleurezia parapenumonică. Tabloul clinic este dominat de sindrom toxi-infecţios accentuat, uneori fiind posibil şocul toxicoseptic.

Ecografia şi CT pulmonar cu substanţă de contrast evidenţiază frecvent tendinţa de închistare a lichidului.

Puncţia pleurală exploratorie este obligatorie şi este urmată de regulă de drenaj pleural pe cateter de pleurostomie.

46

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Tratamentul pleureziei parapneumonice şi al empiemului Spitalizarea este obligatorie.

Scopul tratamentului:  înlăturarea lichidului pleural, dacă acesta este în cantitate mare sau are caractere de empiem;  tratamentul infecţiei;  prevenirea complicaţiilor imediate şi tardive, de vecinătate şi la distanţă.

Intervenţia terapeutică optimă cât mai precoce contribuie la ameliorarea prognosticului.

Tratamentul antiinfecţios Tratamentul de primă intenţie, după criterii de probabilitate statistică, va fi orientat pentru cele 2 bacterii mai frecvent implicate în etiologia pleureziilor bacteriene (S. aureus şi pneumococcul). Pentru această etiologie se recomandă asocierea oxacilinei cu o cefalosporină de generaţia a treia (cefotaxim). În prezenţa dovezilor de pneumonie necrotizantă se va asocia Zyvoxid sau Clindamicina sau Vancomicina. În condiţiile în care în zona respectivă sunt frecvente tulpinile de stafilococ meticilin-rezistente, oxacilina va fi înlocuită cu vancomicină sau clindamicină. Dacă lichidul pleural este fetid, se va suspecta infecţia cu anaerobi şi se va asocia metronidazolul.

Dacă investigaţiile bacteriologice evidenţiază agentul patogen şi sensibilitatea acestuia şi dacă evoluţia clinică nu este influenţată de terapia antiinfecţioasă de primă intenţie, continuarea tratamentului va fi orientată în funcţie de antibiogramă.

Tratamentul se va face cu minimum 2 antibiotice pe cale i.v..

Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 săptămâni.

Drenajul pleural este indicat în următoarele situaţii: • volum mare de lichid în cavitatea pleurală, în special dacă este prezentă detresa respiratorie; • lichid pleural franc purulent; • modificări ale lichidului pleural sugestive pentru evoluţia spre empiem: – frotiul direct evidenţiază germeni Gram pozitivi sau negativi; – pH < 7,2; – glucoză < 40 mg/dL; – lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 UI.

APARATUL RESPIRATOR

47

Drenajul pleural se impune cât mai precoce posibil. Întârzierea drenajului poate genera închistarea lichidului şi dificultăţi în vindecarea infecţiei.

Drenul din cavitatea pleurală se suprimă când pe tub nu mai drenează lichid şi examenul radiologic nu mai evidenţiază revărsat în pleură.

Lipsa de eficienţă a drenajului, asociată cu persistenţa febrei şi a stării toxice sugerează închistarea lichidului, situaţie în care este necesară intervenţia chirurgicală prin toracotomie sau prin chirurgie toracică videoasistată pentru decorticare sau debridare şi drenaj.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII Pleurezia parapneumonică are de cele mai multe ori o evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic. Rareori (la aproximativ 5% dintre cazuri) se produce evoluţia spre forma purulentă de pleurezie (empiem pleural).

Complicaţiile posibile: • pneumotorax, piopneumotorax; • infecţii de vecinătate (pericardită, abces pulmonar); • complicaţii septice (artrită, meningită, miocardită); • „empiemul cronic“, care se caracterizează prin lipsa de ameliorare, evoluţie trenantă deşi tratamentul a fost corect; • cloazonări şi fibroză pleurală, fiind posibilă disfuncţia ventilatorie de tip restrictiv, deformări toracice; în aceste situaţii este necesară intervenţie chirurgicală de decorticare sau toracoscopie videoasistată pentru liza septelor intrapleurale.

Decembrie 2011

48

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE