Hematuria Dr. Carmen Duicu (Târgu-Mureş) DEFINIŢIE: prezenţa de sânge în urină • 3-5 hematii/câmpul microscopic, examinat cu un obiectiv mare, din sedimentul urinii proaspăt emise, obţinut prin centrifugare, modificare prezentă la minimum 2 din 3 examinări; • > 5 hematii/mm3 în urina proaspăt emisă, necentrifugată, recoltată din „jetul mijlociu“ și examinată într-o cameră de numărat Bürker-Turk. Hematuria este o constatare frecventă la copii, având peste 100 de cauze. CLASIFICARE 1. După aspectul urinii: macroscopică/vizibilă (corespunde la > 1 ml sânge/l urină); microscopică/nevizibilă (urina normal colorată, > 5 He/ câmp în urina proaspăt emisă). 2. După durată: intermitentă/recurentă; persistentă. 3. După simptome asociate: simptomatică (asociată cu alte simptome: disurie, polakiurie, micţiune imperioasă); asimptomatică. ETIOLOGIE I. Hematurie reno-urinară: • Glomerulară: glomerulopatii: poststreptococică, postinfecţioasă; hematurie benignă; sindrom Alport; traumatism renal. • Extraglomerulară: ITU; litiază urinară, hipercalciurie, nefrocalcinoză; 144
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
anomalii congenitale: uropatie obstructivă, rinichi polichistic, displazie renală, rinichi în potcoavă etc.; tumori: tumori Wilms, leucemii; traumatisme vezicale/uretrale; cistită hemoragică; tromboză de venă renală; corpi străini; efort fizic excesiv. II. Hematurie extrarenală: trombocitopenie; coagulopatie; tratament cu anticoagulante; siclemie. III. Hematurie sistemică: sindrom hemolitic uremic; purpura Henoch-Schonlein; LES; endocardita bacteriană; TB renală. IV. Alte cauze de hematurie: cateterizare recentă a vezicii urinare, circumcizie recentă, unele medicamente (citostatice, anticoagulante etc.). EVALUARE 1. AHC: hematurie cu evoluţie favorabilă: hematurie familială benignă; hematurie, insuficienţă renală, surditate: sindrom Alport; HTA, coagulopatie, litiază urinară, insuficienţă renală etc. 2. Istoric: Asocierea la hematurie a unor simptome poate fi evocatoare pentru o anumită etiologie (Tabelul 1). 3. Examenul obiectiv pe sisteme şi aparate poate oferi informaţii pentru o anumită etiologie: Tegumente: paloare: sindrom hemolitic-uremic, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrită; rash cutanat purpuric: purpura Henoch-Schonlein, LES, sindrom hemolitic-uremic, alte vasculite, boala Kawasaki; sufuziuni, hematoame: anomalii ale hemostazei. Ţesut adipos: edeme: sindrom nefrotic, glomerulonefrită, insuficienţă renală acută/cronică. APARATUL RENO-URINAR
145
Tabelul 1. Simptome evocatoare pentru etiologia hematuriei Disurie, urină fetidă, durere suprapubiană, enurezis Febră, greţuri, vărsături, durere în flancuri/unghi costovetebral Disurie, hematurie iniţială sau terminală Hematurie macroscopică: – fără durere, urina maro cu aspect de cola, He dismorfe – fără durere, urina roșie/roz, He cu morfologie normală Post IACRS
Cistită Pielonefrită Uretrită anteriaoră/posterioară
– Glomerulonefrită
– Traumatism, tumoră, coagulopatie, TB renală 1-3 zile: nefropatie IgA sau hematurie benignă recurentă (recurenţe), GNC acutizată 7-10 zile: GN postinfecţioasă Edeme, creștere în greutate Sindrom nefrotic, glomerulonefrită Edeme, hematurie, oligurie, HTA Glomerulonefrită Durere/colică renală; greţuri, vărsături Litiază urinară; cheag Polakiurie, poliurie Hipercalciurie Anomalie de coagulare Tendinţă la sângerare, sângerare cu altă localizare (gingivoragii, articulaţii, tub digestiv, sufuziuni etc.) Purpura palpabilă, manifestări gastro- Purpura Henoch Schonlein intestinale, articulare Tablou de glomerulonefrită, anemie Sindrom hemolitic uremic hemolitică, peteșii HTA, nefromegalie, insuficienţă Rinichi polichistic renală, istoric familial de hematurie Febră, artrită, rash cutanat LES Medicamente: – aminoglicozide – Cistită chimică – analgezice – Necroză papilară Echimoze, tumefacţie, înţepături / Traumatism răni deschise în regiunea lombară sau pelvină Marș, exerciţiu fizic intens Hematurie secundară
Sistem osteo-articular: artrită: purpura Henoch- Schonlein, LES. Sistem cardiovascular: HTA: nefropatie parenchimatoasă; sufluri: endocardita bacteriană. Aparat digestiv: Abdomen: sensibilitate la palpare: ITU, litiaza renală; nefromegalie: hidronefroză, rinichi polichistic, tumori, tromboza de venă renală, nefropatie parenchimatoasă; glob vezical. 146
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Gingivoragii, alte hemoragii cu localizare digestivă: anomalii ale hemostazei. Sistem nervos şi organe de simţ: anomalii oculare şi/sau auditive: sindrom Alport. INVESTIGAŢII Investigaţii iniţiale 1. Urina: sumar de urină cu sediment (se va solicita laboratorului examinarea morfologiei hematiilor; pentru morfologie se va examina urina proaspăt emisă); urocultura; proteinuria/24 h sau raport proteine/creatinină din eşantionul de urină; calciuria/24 h sau raport Ca/creatinina urinară din eşantion; sumar de urină de la membrii familiei (sindrom Alport). 2. Tensiunea arterială 3. Sânge: hemoleucogramă; uree, creatinină; ionogramă; ASLO, C3 (la cei la care hematuria survine după o infecţie respiratorie); AAN; lipide, colesterol (doar la cei la care se asociază edemele); transaminaze; coagulogramă. 4. Imagistică: ecografie 5. Exudat faringian 6. IDR la PPD 7. Audiogramă Investigaţii ulterioare (se indică doar dacă nu s-a stabilit diagnosticul etiologic prin examinările anterioare): • urografie iv, cistografie micţională, CT; • cistoscopie; • puncţie biopsie renală; • consult urologic indicat în următoarele situaţii: hematurie macroscopică (indiferent de vârstă); hematurie microscopică simptomatică (indiferent de vârstă). APARATUL RENO-URINAR
147
ETAPE DE DIAGNOSTIC I. Diferenţierea hematuriei autentice de: • alte cauze care colorează urina (testul cu bandeletă negativ); • falsa hematurie: sângele menstrual sau din lezarea tractului genital inferior (testul cu bandeletă pozitiv); • prezenţa în urină a unor pigmenţi endogeni: hemoglobinurie, mioglobinurie (testul cu bandeletă pozitiv). II. Diferenţierea hematuriei glomerulare de cea non-glomerulară (Tabelul 2). Alte cauze care colorează urina în roz, roşu, maro (testul cu bandeletă negativ): • ingestia de legume și fructe care conţin autocianine: sfecla roșie, mure, cireșe; • ingestia de alimente care conţin coloranţi alimentari; • cauze medicamentoase: Nitrofurantoin, Furazolidon, Rifampicina, Ibuprofen, Fenitoin, Clorochin, Desferioxamină (Desferal), Sulfasalazină, Alfa-metil Dopa, derivaţi de piridium (Vermigal), derivaţi de fenolftaleină (purgative), Metronidazol, Adriamicină; • contaminare cu bacterii cromogene: Serratia Marcescens; • Ac. ascorbic în cantitate mare sau formalină – folosită pentru conservarea urinii; • cauze metabolice: uraţi, alcaptonuria (urină brună), aciduria homogentizică, porfirinuriile, tirozinoza. Tabelul 2. Criterii de diferenţiere între hematuria glomerulară şi cea nonglomerulară Criterii Aspect
Hematurie glomerulară
„spălătură de carne, cola“ Culoare maro Modificarea intensităţii Nu →hematurie totală hematuriei în funcţie de fazele micţiunii Proteinurie Da Aspectul hematiilor He deformate (dismorfe) Cilindrii hematici Da Durere la micţiune Nu
148
Hematurie non-glomerulară Sânge proaspăt, cheaguri roșie/roz Da →hematurie terminală/iniţială Nu He cu morfologie normală (izomorfe) Nu Uneori da (cistită, uretrită)
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Criterii Manifestări sistemice
Hematurie glomerulară Edeme, febră, faringită, rash, artralgii
Edeme HTA Mase abdominale
Rash, artrită
± ± Nu
LES, purpura Henoch Schonlein
Hematurie nonglomerulară Febră (ITU) Durere severă/colică (litiază) Nu Nu Uneori da: tumoare Wilms, rinichi polichistic Nu
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC Diagnosticul etiologic este mai dificil pentru situaţiile în care hematuria este asimptomatică şi nu se însoţeşte de proteinurie sau proteinuria este discretă (Tabelul 3). Tabelul 3. Etiologia hematuriei asimptomatice fără proteinurie sau cu proteinurie minimă
Cauze glomerulare:
nefropatia IgA; hematuria familială benignă; GN poststreptococică; GN membrano-proliferativă; GN mesangio-proliferativă; purpura Henoch-Schonlein; LES; sindromul Alport; hematuria indusă de efort. Hematurie non-glomerulară: hipercalciurie; nefrocalcinoză; hidronefroză; boală renală polichistică; hipertensiune renovasculară; tromboză de venă renală; tumori renale; leucemie, limfoame cu infiltrare renală; TB renală; hemangiom renal. Hematurie nonrenală: calculi; ITU; corp străin în uretră sau vezică; tumoră vezicală.
Ianuarie 2012 APARATUL RENO-URINAR
149