Hemofilia

Hemofilia Dr. Sorin Ioan Iurian (Sibiu) Legendă: APTT – timp tromboplastină parţial activată; DD – D dimeri; TC – timp coagulare; TH – timp Howell; TS – timp sângerare; TQ – timp Quick (timp de protrombină); TT – timp de trombină; TR – timp reptilază; RMN – rezonanţă magnetică nucleară; Rx – examinare radiologică

INTRODUCERE Hemofiliile A şi B sunt afecţiuni hemoragice caracterizate prin deficitul factorilor de coagulare VIII (hemofilia A) şi, respectiv, IX (hemofilia B). Hemofilia A reprezintă 85% din totalul hemofiliilor. Cele două tipuri au multe similitudini. În plasmă, factorul VIII (F.VIII) se găseşte legat covalent de factorul von Willebrand (FvW), care îl protejează de proteoliză.

Se explică astfel simptomatologia asemănătoare dintre hemofilia A şi un anumit subtip de boală von Willebrand. Mai mult, 1% dintre hemofilici sunt heterozigoţi pentru tara de boală von Willebrand (cele 2 afecţiuni pot coexista).

Transmitere: recesiv X-linkată (mamele transmit tara fetelor, iar băieţilor boala). Există şi posibilitatea „mutaţiilor de novo“ (istoric familial negativ).

CRITERII DE DIAGNOSTIC Semne şi simptome Debut: în primul an de viaţă, niciodată la naştere sau după secţionarea cordonului ombilical. Episoadele sunt declanşate spontan sau după traumatisme, extracţie dentară, injecţii intramusculare etc. Ancheta familială relevă cazuri de hemofilie în familie.

Se manifestă prin: • sângerări externe: sângerare post-extracţie dentară, gingivoragie, epistaxis, hematurie, hemoragie digestivă; • sângerări interne (frecvente şi grave): intracavitare, intraviscerale sau subcutanate.

BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

189

Boala se caracterizează prin: • hemartroze: articulaţiile frecvent interesate sunt genunchii, gleznele şi coatele; recidivele survin de obicei la aceeaşi articulaţie; • hematoame: cele superficiale, în general, au evoluţie spre resorbţie, fără complicaţii (excepţie fac hematomul orbitei, al planşeului bucal sau gâtului); cele profunde (intracerebrale, intramusculare) sunt grevate de complicaţii severe în lipsa terapiei.

Examenul clinic: • în caz de hemartroză: lichid intraarticular sub tensiune, semne celsiene (tumefiere, căldură şi impotenţă funcţională cu limitarea mobilităţii active şi pasive); şoc rotulian prezent; • hipertrofia sinovialei; cracmentele articulare; atrofia musculaturii învecinate; • hematoamele superficiale determină coloraţie violacee a tegumentelor; cele profunde nu modifică culoarea tegumentară şi determină leziuni de compresiune.

INVESTIGAŢII Bilanţ hemostază: • hemoleucogramă: număr normal trombocite; • fibrinogen, TS şi TQ cu valori normale; • TC, APTT, TH cu valori prelungite; • dozare individuală a nivelului de activitate (procentual) pentru F.VIII şi, respectiv, F.IX. Pentru investigarea prezenţei inhibitorilor factorilor de coagulare: evaluare indice Rosner. Se testează APTT din plasma pacientului (p), din plasma mator (m) şi APTT din amestecul 1:1 plasmă martor + plasmă pacient (m+p).

Formulă calcul indicele Rosner (IR) = 100 x [(p+m) – m]/p; Interpretare: • IR < 12%: absenţa anticoagulanţilor circulanţi; • IR = 12-15%: rezultat echivoc; • IR > 15%: prezenţa anticoagulanţilor circulanţi.

ATENŢIE! • TH investighează „calea intrinsecă“ a coagulării; de aceea evaluarea TH fără APTT se va interpreta cu prudenţă; 190

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

• TS prelungit ridică suspiciunea de bvW (dacă manifestările clinice pledează pentru hemofilie).

IMAGISTIC • examen radiologic: pentru leziuni osoase; • ultrasonografie articulară; • RMN articulaţii: identifică şi cuantifică gradul hipertrofiei sinoviei (pentru diagnosticul incipient al artropatiei hemofilice).

Forme de boală În funcţie de nivelul seric al factorului de coagulare, se disting 3 forme: • severă (< 1% activitate factor coagulare); reprezintă aproape jumătate dintre cazuri; • moderată (1-5% activitate); • uşoară (> 5% activitate).

Diagnosticul prenatal: analiza ADN a celulelor embrionare (diagnostic preimplantaţie în cazul fertilizării in vitro) sau fetale, prelevate prin amniocenteză sau puncţia vilozităţilor coriale.

TRATAMENT Pentru orice situaţie de urgenţă în care este implicat un pacient cu hemoragie necontrolabilă, se recomandă colaborarea cu centrul specializat în tratarea pacienţilor hemofilici.

Măsuri generale: • se evită expunerea la soare şi/sau traumatisme (risc de hemoragie cerebrală sau abdominală); • se evită administrarea de medicamente cu risc hemoragic (acid acetilsalicilic etc.); • se interzic injecţiile intramusculare (risc hematom muscular); injecţiile subcutanate se pot efectua doar în caz de vaccinări, folosind ace fine şi compresia locului cel puţin 5 minute; • kinetoterapie sub îndrumarea unui cadru medical specializat; • consiliere pentru orientare profesională, sfat genetic, suport psihologic; • evaluare periodică stomatologică pentru prevenirea cariilor dentare.

Alte măsuri: purtarea de apărători pentru coate și genunchi; la vârste mici, purtarea de ghetuţe înalte pentru protejarea gleznelor; folosirea de jucării din cauciuc sau plastic moale.

BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

191

Adjuvante medicamentoase: • desmopresină (în hemofilia A, formele uşoară şi medie): necesită precauţie în utilizare (risc de edem cerebral şi convulsii) şi evaluare periodică a ionogramei sangvine; • EACA (acid ∑-amino-caproic): rol antifibrinolitic; • antialgice (Paracetamol, 40 mg/kgc/zi, 4 prize); analgeticele nu se administrează i.m.

Baza tratamentului antihemofilic este terapia de substituţie cu factorul deficient: factor VIII (hemofilia A) și factor IX (hemofilia B). Se preferă factorul recombinant genetic (risc nul de transmitere al infecţiilor); în plus, unele preparate sunt procesate în vederea limitării transmiterii bolilor prionice. Nu se recomandă sânge proaspăt, plasmă proaspătă, crioprecipitat.

Hemofilia A asociată cu bvW necesită terapie de substituţie cu preparate de F.VIII + FvW. IMPORTANT! Necesarul de factor de coagulare deficitar se calculează după formula: Necesar U factor = [(nivel % ideal – nivel % actual) x G (kg)] / 2.

Nivelul % ideal de factor diferă în funcţie de localizarea şi gravitatea sângerării.

Exemplu de calcul: pacient cu hemofilie severă (nivel actual fct. VIII < 1%), greutate 20 kg, se prezintă în camera de gardă pentru hematom muscular (nivel ideal = 50%).

Necesar factor coagulare/zi = [(50 % – 1 %) x 20 (kg)]/2 = (49 x.20)/2 = 500 unităţi fct.

Tratamentul episodului hemoragic acut Episoadele hemoragice ameninţătoare de viaţă la pacientul cu hemofilie severă sunt: • obstrucţia căilor respiratorii (sângerare linguală, traumatism gât, extracţie dentară); • traumatisme majore ce impun intervenţia chirurgicală (hemoragie gastrointestinală sau retroperitoneală, hemoragie musculară severă); • suspiciune de hemoragie SNC/sângerare SNC confirmată imagistic.

192

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Terapie pentru cazurile de mai sus (doar în centre specializate): • doză bolus pentru nivel de 100%, apoi perfuzie continuă pentru menţinerea nivelului de 80-100%; ulterior, nivelul se menţine > 50% până la vindecare; apoi se reduce doza la 30% pentru 7-14 zile; în timpul recuperării (kinetoterapie), se recomandă nivel de 30-50%; • sângerările SNC impun prevenţia recurenţelor precoce: profilaxie timp de 2-3 luni. În caz de intervenţii chirurgicale, se impune terapie de substituţie: • anterior intervenţiei, iniţial 50 U/kgc, apoi perfuzie continuă 4 U/kgc/oră; în zilele ce urmează se menţine concentraţia de factor la nivelul de 50%, până la vindecarea plăgii; • în caz de extracţie dentară şi/sau anestezie generală cu intubaţie traheală (risc hematom cu fuzare şi obstrucţia căilor aeriene) se indică, cu 30 de minute anterior intervenţiei, terapie pentru nivel ideal de 100%; postextracţie dentară: se recurge la sutură gingivală cu proteză hemostatică; dacă persistă sângerările, se asigură un nivel al factorului > 50% până la vindecare.

Episoadele hemoragice non-ameninţătoare de viaţă: A. Hematoame musculare: • bolus iv pentru nivel ideal 50-100% (doză unică zilnică sau la 48 de ore) până la ameliorare, apoi la 48 de ore până la rezoluţia hematomului; în timpul recuperării (kinetoterapie), pentru prevenirea recurenţelor, se menţine nivelul la 30-50%; • hematom cu compresie neuro-vasculară (la antebraţ sau gambă): vezi posologia pentru „episoadele hemoragic ameninţătoare de viaţă“ + consult chirurgical (fasciotomie).

B. Hemartroze: • repaus la pat cu imobilizare în aparat gipsat + bolus iv pentru nivel ideal 40-80%; apoi, la interval de 48 de ore, se administrează factor pentru nivel 40% până la rezoluţia hemartrozei; apoi recuperare motorie; • în caz de ineficienţă terapeutică: evaluare ortopedică şi imagistică (Rx, ecografie, RMN articulaţie); vezi subcapitolul „Evaluarea copilului cu hemofilie fără răspuns favorabil la terapia de substituţie“.

BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

193

C. Sângerări la nivelul mucoaselor: • epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastrointestinale: bolus iv pentru nivel ideal 50-100% (depinde de severitate); la sângerările post-extracţie dentară se administrează 3-5 zile, ca adjuvante, antifibrinolitice (EACA 75-100 mg/kgc/doză po sau iv la 6 ore sau acid tranexamic 10 mg/kgc/doză iv sau 25 mg/kgc/doză po); dacă hemoragia persistă, se repetă doza la 48 de ore (1 săptămână); pentru epistaxis recidivant se justifică consult ORL (cauterizare pată vasculară sau tamponament nazal); • hematurie: repaus fizic şi hidratare (risc colică renală); persistenţa hematuriei necesită doză unică zilnică iv pentru nivel 30-50%, 5 zile; sunt interzise antifibrinoliticele; dacă hematuria persistă, se asigură nivel de 100% până la rezolvare + Prednison 1 mg/kgc/zi, 10-14 zile. În caz de ineficienţă a terapiei de substituţie, se consideră după caz: • necomplianţa pacientului, terapia incorectă; • diagnostic incorect (alt tip de hemofilie, boala von Willebrand); • prezenţa inhibitorilor (anticoagulanţi circulanţi): evaluare indice Rosner.

Tratamentul pacienţilor hemofilici cu inhibitori ai factorilor coagulării: apanajul centrelor specializate de hematologie pediatrică.

Se recomandă inducerea toleranţei imune (specialist hematolog) şi terapia sângerării: • plasmafereză; • creşterea dozei de substituţie pentru fct. VIII/IX de 5-10 ori; • factor VIIa recombinant: doza iniţială 4,5 KUI/kgc (90 μg/ kgc/doză) cu repetare la nevoie; în sângerări grave se recomandă doză triplă – 270 μg/kgc; • preparate liofilizate cu un conţinut de factor VII, IX şi X: posologie 50-100 U/kgc/doză; nu se depăşeşte 100 U/kgc/doză sau 200 U/kgc/zi (2-4 administrări).

Tratamentul profilactic: în hemartroze recurente (1-3 episoade pentru aceeaşi articulaţie) cu risc de artropatie hemofilică sau sinovită diagnosticată imagistic (RMN). Se recomandă: 2-3 administrări x 20 U/kgc/săptămână.

194

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII Evoluţia este caracterizată prin episoade hemoragice separate de perioade de viaţă normală.

Complicaţii datorate bolii de fond: • hematoame la baza limbii, faringe sau laringe, care induc obstrucţia căilor aeriene; • compresiunile hematoamelor asupra nervilor şi vaselor determină necroză, gangrenă şi paralizii; • suprainfectarea hematoamelor (abcedare şi fistulizare); • hemoragie intraabdominală (şoc hemoragic); • hemoragie intracraniană (subarahnoidienă şi intracerebrală) cu risc de convulsii; • hematurie cu prezenţa colicilor renale; • artropatia hemofilică (sechele articulare).

Complicaţii datorate terapiei: • apariţia inhibitorilor factorului de coagulare (se suspectează în cazul creşterii incidenţei episoadelor hemoragice); se confirmă prin valori anormale ale indicelui Rosner.

Riscul de deces (aprox. 5%) se datorează: • hemoragiei cerebrale; • septicemiei secundare abcedării hematomului; • hemoragiei cataclismice.

Ianuarie 2012

BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

195