Antípoda. Revista de Antropología y Arqueología No. 3 by Publicaciones Faciso

ANTIPODA í n d i c e 3

Nota editorial Presentación

Lenguajes

Mito y gesto. Un relato de don José García Fernando U r b i n a R a n g e l

Miradas

Escritos en el cuerpo. Higienismo y construcción médica de la homosexualidad en el Brasil republicano (1889-1940) C arlos Edu a r d o F i g a r i

5 7

9 11

20 23

Virginidad, anorexia y brujería: el caso de la pequeña Ismenia C arlos Alb e rto U r i b e To b ó n , R a fa e l V á s q u e z R o j a s , Santiago M a rt í n e z M e d i n a y C a r o l i n a C a s t r o

Salud-enfermedad y cuerpo-mente en la medicina ayurvédica de la India y en la biomedicina contemporánea C arlos J. M o r e n o L e g u i z a m ó n

El sentido del riesgo desde la antropología médica: consonancias y disonancias con la salud pública en dos enfermedades transmisibles Roberto Su á r e z , E l s a M a r í a B e lt r á n y Tat i a n a S á n c h e z

Agua y enfermedad entre algunos grupos mayas durante la Colonia Tania Hélèn e C a m p o s Th o m a s

Diseminaciones

Colonización y vih/sida: una narrativa de malestar de la Amazonia colombiana Pablo Andr é s M a rt í n e z S i lva

123

155

176 179

En alto riesgo: la crisis de la salud pública en el Instituto Materno Infantil de Bogotá César Erne s to A b a d í a , H é c to r G a b r i e l N ava rr e t e , Adriana G is e l a M a rt í n e z y M a r í a Ya n e t h P i n i l l a

199

Prácticas hogareñas en el cuidado de la madre y el recién nacido en la costa pacífica caucana C arolina d e l C a i r o , Lu z M a r i n a B e d o ya , R o s a E l i z a b e t h Ta b a r e s , Mario F. De lg a d o y J o s é A n d r é s C a lva c h e

Alcances y limitaciones del concepto de estrés en bioarqueología Leandro H. Lu n a

Vih-sida y “adherencia” al tratamiento. Enfoques y perspectivas

Susana Mar g u l i e s , N é l i d a B a r b e r y M a r í a L a u r a R e c o d e r

227

255

281

R E V I S TA D E A N T R O P O LO G Í A Y A R Q U E O LO G Í A N o . 3, j ulio - di c ie m b re 20 0 6 I S S N 19 0 0 - 5 4 07 • a n t i p o d a @ u n i a n d e s . e d u . c o

P u b li c a c i ó n S e m estral del D eparta m ento de A ntropología Fa c ultad de Cien c ias S o c iales U niversidad de Los A ndes Dirección postal: Cr a . 1 E No. 18 A-10, Edificio Fr anco, Piso 5 Bogotá D.C ., Colombia Teléfono: (57-1) 3394949 E x t. 3483 Telefa x: (57-1) 3324510 Página web: ht tp://antipoda.uniandes.edu.co

U niversidad de Los A ndes Carlos Angulo Galvis Rec tor

Carl Henrik Langebaek Rueda Facultad de Ciencias Sociales Dec ano

Claudia Steiner

Departamento de Antropología Direc tor a

C O M I T É E D I TO R I A L

S TA F F

Claudia Steiner

Alejandro Castillejo Cuéllar

Myriam Jimeno Santoyo

María Angélica Ospina Martínez

Sonia Archila

Carlos Alberto Uribe Tobón Roberto Suárez Montañez

Universidad de los Andes Universidad Nacional de Colombia Universidad de los Andes

Roberto Pineda Camacho

Universidad Nacional de Colombia

Roberto Suárez

Universidad de los Andes

María Clemencia Ramírez

Instituto Colombiano de Antropología e Historia, Ic anh

Editor gener al

Coordinador a editorial

Editores invitados

Diego Amaral Ceballos Diseño original

Taller de Edición / Luis Rocca

Corrección de estilo, diseño y producción editorial

Panamericana Formas e Impresos S. A. Impresión

Iconogr afía y fotogr afías de cubierta e interiores

COMITÉ ASESOR Elsa Blair

Universidad de Antioquia, Colombia

Heidi Grunebaum

Universit y of C ape Town, Sudáfric a

Rafael Reyes-Ruiz

Z ayed Universit y, Emir atos Ár abes

D I S T R I B U C I Ó N Y V E N TA S Siglo del Hombre Editores Librería Uniandes

Araceli García

Solomon Asch Center for Study of Ethnopolitic al Conflic t, Universit y of Pennsylvania

Fabián Sanabria

Universidad Nacional de Colombia

Luis Castro Nogueira

Universidad Nacional de Educ ación a Distancia, España

Ana María Bidegain

L atin Americ an and C aribbean Center, Florida Internacional Universit y

James Skelly

Baker Institute, Estados Unidos

Valor por e j e m plar : $ 24 . 0 0 0 / U S $15 . 0 0 Antípoda, Revista de Antropología y Arqueología No. 3 se terminó de imprimir en los talleres de Panamericana Formas e Impresos S.A. en el mes de diciembre de 2006. Las opiniones e ideas aquí consignadas son de responsabilidad exclusiva de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del Departamento de Antropología de la Universidad de los Andes.

NOTA EDITOR I A L

a es un lugar común apuntar que el anhelo positivista de las ciencias sociales y humanas ha sido una constante en su trayectoria, y que la antropología, apellidada de múltiples modos, no ha escapado a ello. Este es el caso de la llamada “antropología médica”, mote bajo el cual se ha intentado abarcar un rosario de temas que, de manera escurridiza, cohabitan en un territorio amparado por el concepto dicotómico de “salud-enfermedad”, calcado casi sin reparo de las ciencias médicas. Una curiosa paradoja si oteamos la autodefinición de la medicina misma: aquella no se concibe como una ciencia sino como un arte, como techné, conceptualización quizá más próxima a los intereses de las humanidades, en tanto es el “arte de curar” el que nos habla de los innúmeros sentidos que adquieren la vida y la muerte, lo normal y lo patológico dentro del vínculo social. Salud y enfermedad, como entidades presuntamente aprehensibles, constituyen el eje central de este tercer volumen de Antípoda. Disímiles enfoques al respecto aparecen en las siguientes páginas, como prueba del espectro de disensos que se yergue en el territorio de la antropología médica. Los trabajos recibidos apuntan a temas diversos –los discursos médicos frente a la abyección; las narrativas y silencios sobre la experiencia subjetiva/social de la enfermedad; los sistemas médicos como instituciones socioculturales y sistemas de conocimiento; el concepto de riesgo en salud; la crisis actual de la salud pública; las conceptualizaciones y prácticas propias de las tradiciones médicas locales; la enfermedad como inscripción osteológica biocultural– desde distintos contextos en Latinoamérica, siguiendo los caminos teórico-metodológicos de la etnografía, la epidemiología, el análisis de narrativas y prácticas discursivas, y las discusiones conceptuales en arqueología y etnohistoria. En medio del maremagno de perspectivas que aquí presentamos, sólo existe una certeza: la ansiedad humana ante la inminencia de la finitud. De allí nuestra decisión por ilustrar este número con algunas escenas de la secuencia fotográfica que el profesor Fernando Urbina aunó a uno de los relatos del abue-

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lo muinane José García –cuya grabación magnetofónica transcribimos en páginas posteriores–. A la manera del mito, esta narración articula la enfermedad y la curación con la partida hacia la muerte y el legado del conocimiento entre algunos pueblos del Amazonas colombo-brasilero. Una vez más, Antípoda elige la palabra y el gesto, intentando soslayar la “antropología basada en la evidencia”. Alejandro Castillejo Cuéllar Editor general María Angélica Ospina Martínez Coordinadora editorial

PR E S E N TAC IÓN

a creciente preocupación sobre el tema de la salud o, como algunos autores lo denominan, la “nueva conciencia de la salud”, se ha convertido en un concepto central en las sociedades contemporáneas. De allí que la definición de la Organización Mundial de la Salud que habla de la salud “como un estado de bienestar físico, mental y social completo, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”, intente demostrar que la salud es un hecho social que sobrepasa los equilibrios biológicos, y que puede ser entendida como un sistema bioantroposocial complejo. Sobre esta base, el campo de la salud se ha abierto a áreas del conocimiento y a perspectivas de trabajo que no eran las tradicionales de las ciencias médicas. Este es el caso de la antropología, disciplina que solía ocuparse del estudio de las minorías étnicas y, en nuestro caso, de la investigación etnográfica de los pueblos indígenas –en una especie de oposición a la sociología, cuyo espacio académico lo delimitaban las sociedades “modernas”–. Sin embargo, los nuevos terrenos en los cuales la antropología ha incursionado, la han consolidado como un área dinámica dentro de las ciencias sociales y humanas contemporáneas. Una subdisciplina antropológica particularmente activa, la antropología médica, ha permitido su articulación con el campo médico y ha generado un encuentro de temas y de aproximaciones teórico-prácticas muy creativas sobre los problemas de la salud y la enfermedad. Un somero muestrario de las preocupaciones de la antropología médica, que aglutina asuntos como el dolor, la muerte, la nutrición, el cuerpo, las enfermedades genéticas y crónicas, las enfermedades de transmisión sexual, la enfermedad mental, entre muchos otros, tiende un gran escenario de investigación y teorización que está abierto al entendimiento de la cultura, de la cognición y a las maneras de representar los procesos de salud y enfermedad. De esta manera, en el aporte de la antropología médica están involucrados los problemas de la cultura, de lo social, y una aproximación diferente a una cuestión tan propiamente antropológica como es la de la alteridad.

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Si tenemos en cuenta que el campo médico es un espacio multidimensional y relativo, en donde las dimensiones objetivas y subjetivas de las personas y la sociedad interactúan constantemente para buscar mantener un equilibrio bioantroposocial, su lectura debe pasar por procesos conceptuales coherentes que superen los reduccionismos explicativos y den cuenta así de las lógicas de los grupos sociales sobre la salud y la enfermedad. El desarrollo actual de la antropología médica en el mundo permite percibir la diversidad de estudios teóricos y aplicados, además del impacto que está teniendo en el terreno de la salud pública y de las ciencias de la salud. Estudios culturalistas, de economía política y sociales permiten no solamente cuestionar el campo médico sino ayudar a entender los fundamentos sociales de la salud y, al mismo tiempo, ampliar el horizonte de los programas en salud pública que buscan prevenir, controlar y erradicar enfermedades en la sociedad. La antropología médica al intentar comprender la salud y la enfermedad, se sitúa en una síntesis interdisciplinaria que corresponde a la exigencia de entendimiento de las realidades cotidianas de los individuos en el campo de la salud. Los editores invitados de este nuevo número de Antípoda esperan que sus lectores se abran a esta diversidad de enfoques y al dinamismo característico de la antropología médica contemporánea –y, en el caso nuestro, de la antropología médica latinoamericana–. C a r l o s A l b e r to U r i b e To b ó n Profesor titular, Departamento de Antropología Universidad de los Andes Roberto Suárez Montañez Profesor asociado, Departamento de Antropología Director del Grupo de Investigación en Antropología Médica Universidad de los Andes

Lenguajes

MITO Y GESTO. UN RELATO DE DON JOSÉ GARCÍA Fernando Urbina R angel

MITO Y GESTO U N R E L ATO DE D ON JOSÉ GA RC Í A Fernando Urbina Rangel

Nacido en Pamplona, Colombia, en 1939. Docente desde 1963 en el Departamento de Filosofía de la Universidad Nacional de Colombia, de donde egresó como licenciado en Filosofía ese mismo año. En “retiro” desde abril de 2004. Dentro de la misma universidad complementó su formación inicial con ocho seminarios, y diversos cursos en prehistoria e historia de América, antropología, etnografía, historia del arte y lingüística, entre otros. Ha sido profesor en varias universidades del país. Sus estudios sobre mitología griega y oriental lo llevaron finalmente a la investigación de las mitologías amerindias. Treinta y dos trabajos de campo en zonas de la Amazonia, Orinoquia, Chocó y Guajira le han permitido avanzar en el conocimiento de algunas culturas aborígenes actuales, del arte rupestre del oriente del país y de los entornos naturales. Es autor de cuatro decenas de artículos y seis libros, entre los que se encuentran: Mitología amazónica: cuatro mitos de los murui-muinanes, (1982); Amazonia: naturaleza y cultura (1986); y Dïïjoma. El hombre-serpiente-águila. Mito uitoto de la Amazonia (2004). Cuenta con diecinueve exposiciones fotográficas –con numerosos textos– individuales –cinco de ellas en itinerancia nacional e internacional–. Ha participado en unión de otros autores en numerosas exposiciones nacionales e internacionales (ExpoLisboa ‘98). La dirección, creación y presentación de dos series de programas de televisión y radio, unidas a sus cátedras en torno al mito, han posibilitado la difusión de sus investigaciones. Obtuvo mención de honor en el Concurso Mundial de Fotografía, 1993, auspiciado por la unesco. En 1999 funda y coordina, hasta 2002, en el Departamento de Filosofía de la Universidad Nacional el Grupo de Estudios sobre Pensamiento Abyayalense –amerindio–. Con base en algunas de sus investigaciones, el director de cine Roberto Triana montó el documental de ficción con puesta en escena Dïïjoma: el hombre-águila-serpiente, dentro del programa de Televisión Estatal Diálogos de nación, Ministerio de Cultura-Inravisión-Convenio Andrés Bello, con una duración de 58 minutos. Actualmente el cinematografista Andrés Pineda trabaja en otro largometraje sobre uno de sus textos etnográficos.

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MITO Y GESTO U N R E L ATO DE D ON JOSÉ GA RC Í A T a k ana , L eticia , 1 9 7 6 Fernando Urbina Rangel

P roe m io

onocí al abuelo José García, uno de los más grandes sabedores de la nación muinane –amazonia colombo-peruana– durante una de sus permanencias en Bogotá en el año de 1974. Don José colaboraba regularmente en trabajos de lingüística con investigadores adscritos al Instituto Caro y Cuervo. Años atrás, en 1971, había tenido la oportunidad de entrar en relación con José Octavio García, hijo de don José, quien por ese entonces era miembro de la comunidad indígena de La Samaritana –Puerto Leguízamo, río Putumayo–, en donde permanecí un mes adelantando averiguaciones sobre la mitología de uitotos y muinanes; desde entonces acechaba una oportunidad para trabar una relación más profunda con don José. En el verano de 1976 el abuelo me invitó a su casa en el Takana –quebradón que discurre en las vecindades de Leticia–, dispuesto a contarme los relatos que tanto me interesaba reseñar. Se inició, entonces, una sólida relación filial –lo considero mi segundo padre– que se ha prolongado desde entonces y más allá de su deceso en 1991. Es lo que suele suceder en casos como este, en que la huella se ahonda al profundizar en unas palabras confiadas. De la copiosa tradición oral detentada por el abuelo, y que me transmitió con el compromiso de divulgarla, destaco este relato a cuya grabación magnetofónica tuve la ocurrencia de agregar algo de la gestualidad, ese lenguaje con que el cuerpo construye mundo y narra historias. Gesto y palabra: dos patrimonios intangibles guardados por los sabedores de Abya-Yala, Tierra en plena madurez como llamaron los tules –kunas– a América, y no ese “Nuevo Mundo”, mundo por hacer, para que otros lo hagan suyo mediante la muerte y el saqueo.

mito y gesto. un rel ato de don josé g arcí a , 1976 | fe rnan do u rbi na r ange l

E l r el ato Mi abuelo era un médico, muy fino curandero; en idioma de uitoto se dice ikórirama. Él se llamaba, en idioma de muinane, Kïma Baiji, o sea Boca·de·Maguaré . Fue nombrado así por medio de sueño. Cuando alguien sufría daño iba donde él. Él soplaba y curaba. Entonces los que hacían daño se llenaron de rabia contra él y lo brujearon. Mi abuelo se enfermó. Hinchada su barriga, pálido. La tribu se iba a trabajar lejos, al otro lado del Caquetá, sacando caucho. Mi padre le dijo al abuelo que de ahí en dos semanas les llevara casabe, coca y ambil . Así, enfermo, se fue. Salió de La Sabana del Cauinarí. Pasó por entre los andoques. Cruzó el Caquetá y llegó a la cordillería. Entonces vió cruzar frente a él a Tïzi , el esqueleto, puro hombre hueso. Iba sosteniéndose el hígado, así: (coloca su mano a la altura de la base derecha de las costillas), goteando sangre. —¡Abuelo! —le dice— ¡Abuelo!: tú no me vas a hacer soñar malo. Yo soy también diablo . Juntos crecimos en esta tierra. Nacimos juntos en este mundo. Tú tienes que hacerme soñar sueños buenos. Ahí te dejo coca y ambil. Se fue mi abuelo, caminando, caminando despacito. Ya cansado se durmió, recostado en su carga. Ahí mismo, al ratico, se le apareció el esqueleto. En el sueño le dice: —¡Ahaaa…! En verdad tú eres hombre. En verdad crecimos juntos. Tú eres mi sobrino. Tú me llamas Abuelo y no me tienes miedo. La demás gente se asusta. Tú me diste coca; yo mambeé . Me diste ambil; yo lamí. Le dijo el esqueleto, Tïzi, el Hombre-hueso: —Tú lo que tienes es viento en la barriga. Para curarte, cuando te despiertes, saldrás corriendo, hasta cuando encuentres un chamizal. Te sentarás allí con toda tu carga y botarás tu “suspiración” tres veces, bien fuerte, así: ajúuuu… ajúuuuuu… ajüuuuu… Así harás para que salga la enfermedad que tienes en la barriga; el viento.

El sonido de la vocal / ï / se forma entre / e / e / y /. Es una vocal alta central o posterior no labializada. Idiófono compuesto por dos grandes tambores –los hay de 1.60 metros de altura por 60 centímetros de diámetro– hembra y macho. El primero es el de mayor grosor. Se construyen ahuecando mediante fuego dos troncos de árboles especiales y se ejecutan golpeándolos con mazos de madera recubiertos de caucho. Su principal uso es para convocar a las grandes ceremonias. Pasta de tabaco, se consume por vía oral. Endriago, dueño mítico de ese territorio, fue un personaje tan caníbal que, primero, se comió a todos sus enemigos; luego a toda la gente de su propia tribu, incluida su familia más cercana y, finalmente, empezó a devorar su propia carne. Sólo dejó sus huesos y su hígado. Ser sabio, poseedor de poderes especiales. Forma respetuosa de referirse a un adulto anciano. Colocar el mambe –polvo de coca procesada a la manera indígena– en los carrillos. Allí se va ensalivando e ingiriendo lentamente. Espiración.

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Se despertó mi abuelo y ya no vio al esqueleto. Cogió la carga y salió a toda carrera. Estaba muy cansado cuando alcanzó a ver un chamizal en el camino. Allí se fue a sentar y botó su suspiración: ajúuuu… ajúuuuu… ajúuuuu… Pues salió todo. Enfermedad. Quedó livianito su cuerpo. De ahí se fue caminando, caminando rápido. Llegó a la cordillería y ahí durmió. Tenía rancho. Ese Hombre-hueso lo hizo soñar; le dijo: —Bueno: donde tú me pusiste coca y ambil, ahí te dejo únuba (piedra de poder), eso es para tu mujer, para que siembre maní y frutas y carguen mucho. Ahí te dejo también de toda clase de remedios: de tigre, de danta, de culebra, de caimán, de pava, de todo. Despertó y se fue donde trabajaba mi papá. Llegó bien cargado, bien sano, completo el hombre. Mi papá le preguntó: —¿Quién te curó? Mi abuelo respondió que había sido un viejito de la gente andoque. —¿Cuánto cobró? —¡No! Nada cobraron. Entonces mi papá se quedó con la duda de que alguna cosa rara había pasado y algo dijo de que a la vuelta había que pagarle . A los dos días se vino mi abuelo, bien cargado con carne de monte. Vino a dormir cerca de donde encontró al esqueleto. Tïzi lo hizo soñar y le fue diciendo: —De esos remedios (plantas) coges una hojita, de cada matica10. La debes restregar11 entre los dedos y sales a buscar. Más adelante vas a encontrar al dueño de ese animal12. Si no te gusta ése, coges otra hojita, hasta que encuentres lo que quieres. Se fue al lugar y encontró que allí estaba todo completico, todo lo que le había dejado a Tïzi, la coca y el ambil. Dice mi abuelo: —¿Cómo dijo que había coqueado? ¿Cómo dijo que había chupado ambil? ¡Aquí está todo!

Toda curación implica un pago; es parte fundamental del rito. De no darse pueden ocurrir desgracias, toda vez que el curar implica una reciprocidad que en el fondo busca el equilibrio energético. La energía gastada en la curación es un don que implica otro don: el pago. 10 Toda planta es “remedio” –manue–. Toda especie vegetal encierra una fuerza, en definitiva, es el continente de una esencia-poder en que quedó transfigurado el dolor del Demiurgo, quien al liberarse de él lo convierte en un ser natural para el beneficio de los hombres. El dolor es lo previo a todo acto creador; lo motiva, pero también termina por constituirlo. Todo objeto –natural o artificial– es el continente de un poder creador. De aquí surge toda una metafísica del objeto. 11 Deshacerla entre los dedos liberando su aroma. Éste convoca al animal correspondiente. 12 Dentro de la cosmología uitoto y muinane hay animales que se identifican con determinadas plantas. El animal que va a encontrar el abuelo, al ejecutar el ritual de invocación mediante las hojas de una particular especie vegetal, es el animal arquetípico, que funge como dueño de la especie zoológica en cuestión.

mito y gesto. un rel ato de don josé g arcí a , 1976 | fe rnan do u rbi na r ange l

Todo estaba allí, ni siquiera mojado, aunque había llovido. Más adelante, en un limpiecito, vio una piedrita, brillosa, y todos esos remedios, verdecitas las maticas. —¿Qué animal voy a querer? Dijo mi abuelo y cogió una hojita. Salió a caminar. Encontró diablo. Dijo: —De eso no quiero. Cogió otra: encontró tigre. La tiró lejos y volvió y dijo: —De eso tampoco quiero. Cogió otra: encontró boa. Y así, así, hasta que al fin encontró gallineta, esa perdiz de cabeza roja. —¡Eso es lo que quiero! Dijo. Entonces cogió la matica con tierrita. Regresó a la casa con nosotros. Allí el Hombre-hueso lo hizo soñar, dos días después de sembrar la matica: —Cuando la mata esté grandecita vas a usarla, pero sólo podrás matar hasta cinco perdices cada noche. Cuando creció, cogió hojita, hizo fogón y puso encima a secar palo de matamatá (para antorcha). Tiró la hojita al fuego. El humo sale del matamatá y coge (impregna) el remedio. Con eso se alumbraba buscando perdiz. Así las garroteaba y mataba cinco cada vez. Pasó mucho tiempo. Cada vez traía cinco. Hasta que un día mi abuelo dijo: —¡Carajo! Voy a coger siete. Así lo hizo. Y después dijo: —¡Voy a coger diez! Así lo hizo. Cosechó las diez perdices y no pasó nada. Hasta que un día salió y buscó y buscó…, y nada, no encontraba nada. Ya estaba cansado cuando encima de él cantó una perdiz, de esas grandes que tienen la cabeza roja. No la pudo ver; se fue de allí y la oyó cantar otra vez. Regresó y nada vio. Ya al final, apagó la luz e hizo que se alejaba13. Entonces alcanzó a distinguirla en una rama. Al irla a tumbar lo que vio fue otra cosa: era una pierna de gente lo que colgaba de la rama. Tenía ojos, tenía boca, frente. Mejor dicho era gente como nosotros. —¡Ahaaa! Eso es lo que canta. Así dijo y se fue. Tan pronto se alejó un poco de ese lugar, cayó la pierna de la rama. Sonó ¡pú!, y lo perseguía… tru… tru… tru…, hasta que lo alcanzó y brincó encima de su hombro. Él entonces la quitaba de allí y la amarraba con un bejuco y luego la tiraba lejos. Pero de nada valía porque la pierna esa se estiraba, reventaba el bejuco y lo perseguía, y una y otra vez se le colgaba del hombro.

13 Este mitema –“la falsa ida”– vertebra numerosos relatos.

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Al fin, mi abuelo recordó que tenía coca en su mochilita. Entonces cuando la pierna se le volvió a montar encima, la arrancó de allí y le llenó los ojos con coca y también le taqueó la boca. La volvió a tirar lejos. Así ya no lo persiguió más. Tïzi lo hizo soñar y en el ensueño le dijo: —Bueno hombre: tú no cumpliste. Yo era la perdiz. ¿Por qué me hiciste eso, secar con coca mis ojos, mi boca y mi nariz? Ahora tú tendrás que vivir como viví yo un tiempo. ¡Se secarán tus ojos y ya no podrás coquear más. Si lo haces, tendrás que morir. Pasó un tiempo. Mi abuelo trabajaba. Estaba socolando14 y sudaba. El sudor le caía en los ojos. Sentía comezón y sobaba y sobaba… Hasta así… Hasta así… Sus ojos se fueron apagando. Por sueño, el Hombre-esqueleto le dijo que le dejaba un bastoncito. Mi abuelo vivía así. Lo mismo andaba en lo oscuro o entre el día. Montaba trampas. Trampas para mico nocturno, para pescado, para que cayera borugo…, de todo. Así, ciego. Cogía de toda clase de animales. Muy buena cacería. Él sólo comía las cabecitas. Cuando se encontraba una culebra y la pisaba, despacito bajaba las manos, tocando, tanteando: parte de cabeza, parte de rabo. La agarraba del pescuezo y la tiraba lejos. Un día, varios de los muchachos lo seguimos. Comentábamos entre nosotros pasito, para que no nos fuera a oír: —Vamos a ver cómo es que hace nuestro abuelo. ¿Cómo hace para traer tan buena leña si es ciego? Nos fuimos detrás, mirándolo desde lejos para ver cómo hacía. Él se iba caminando despacito, tanteando con su bastoncito, golpeando, golpeando, buscando palos buenos15. Después los tanteaba con las manos y luego, con su hachita: tras… tras…, los cortaba y traía leña. Buena leña. Mi abuelo ya no coqueaba. Ya no podía coquear. Sólo lamía ambil. Así vivía. Hasta que un día, Encizo, el cauchero para el que trabajaba la tribu, ordenó que todos se debían trasladar al Putumayo. Mi abuelo le dijo a mi mamá que no se iría, que Encizo no era su papá para darle órdenes. Ella le replicaba: —¿Acaso el blanco va a dejar a nadie? El abuelo respondía: —¡No! Yo no voy. Yo ya no voy a trabajar más. Yo me quedaré aquí. —Y dijo:

14 Acción de cortar, generalmente con machete, las malezas y arbustos, antes de emplear el hacha en la derriba de los grandes árboles. 15 No podridos.

mito y gesto. un rel ato de don josé g arcí a , 1976 | fe rnan do u rbi na r ange l

—Si me muero sentado, me tienen que enterrar sentado. Si parado, parado, derechito. Si acostado, acostado. Esa noche, el abuelo sintió ruido en la quebrada donde él armaba las trampas. Fue a ver. Al llegar pisó a una muchachita que estaba en la orilla. La niña luchó con él. Quería tumbarlo. Al fin, mi abuelo la agarró, la pisoteó y la tiró al agua. Esa noche soñó. El Hombre-hueso le dijo: —¿Acaso eras tú solito el que conseguía buena cacería? Era yo quien te ponía buenos animales en tus trampas. Eso era lo que estaba haciendo cuanto tú llegaste a pisotearme y luego a tirarme al agua. Vamos a ver si tú solo eres capaz de conseguir algo. Y así fue. Desde entonces mi abuelo ya no volvió a cazar nada de valor; sólo chuchas, ratones o lagartijas. Nada de importancia. Cuando ya casi la tribu se iba a ir al Putumayo, atendiendo la orden del cauchero, Tïzi hizo soñar a mi abuelo otra vez. Se le apareció y le dijo: —Conforme yo estaba sentado y tú me pisoteaste, así mismo te van a hacer. Tú morirás sentado, pisoteado. Ya la gente se empezó a ir. Quedamos sólo los muchachos, mi mamá, mi tía –que era la otra mujer de mi papá–, y mi abuelo. Nos quedamos esperando unos días hasta que regresaran algunos de los que se ya se habían marchado para ayudarnos con el trasteo. Fue cuando el abuelo nos habló así: —Bueno hijos: ustedes van a sacarme mis últimos piojos y mis últimas niguas, porque yo voy a quedar y ustedes ya no me van a ver más. Así dijo. Nosotros le contestamos: —Bueno, abuelito. Él ordenó: —Vamos al patio. Entonces cogió su bastoncito y se fue a sentar en medio del patio y nosotros nos pusimos a buscarle los piojos, pero no tenía nada. Entonces fingíamos encontrarlos y hacíamos que los sacábamos, y que nos los comíamos… shshshshsh…, engañándolo. Le decíamos: —Bueno, abuelo, ya no hay más. Entonces él nos pedía que le sacáramos las niguas. Nosotros lo chuzábamos con palitos (así), en los pies, en las heriditas, en las cortaditas, haciendo que buscábamos. —No hay más, abuelo. Él dijo que bueno y se acomodó ahí, sentado, y como nosotros éramos muchachos juguetones y alrededor de nuestra maloca había muchas frutas, nos fuimos a jugar, a chuparlas, y nos subíamos a los árboles mientras el abuelo seguía acurrucado ahí, bien acomodadito, agachado.

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Tenía mi abuelo pelo largo, como de mujer; bien rucio su cabello. Por ahí a eso del mediodía nos cansamos de jugar y de chupar frutas y regresamos a la maloca. Vimos al abuelo sentado ahí; todo su cuerpo brilloso, agachado. Nos arrimamos y le dijimos: —Abuelo, ¿por qué está sentado bajo este solazo? Pero él no contestaba. Nosotros lo llamábamos y nada. Tocamos su cuerpo. Estaba caliente, muy caliente. No se movía. Nos asustamos. Dijimos: —¡Nuestro abuelo se murió! Lo chuzamos con un palito. Le pellizcamos la oreja. Nos dimos cuenta que estaba muerto. Entonces corrimos a la maloca y le avisamos a mi mamá. Nuestra mamá se vino con nosotros, llorando. Nos acordamos, entonces, que él antes había dicho: —Cuando me muera, ustedes me deben enterrar en la misma forma como quede: si parado, parado; si acostado, acostado; si acurrucado, acurrucado. Ya cuando estuvimos al lado del abuelo, nuestra madre nos dijo: —Como aquí no hay hombres grandes, los hombres responsables son ustedes; tienen que hacer un hueco al pie del abuelo, empujarlo y sembrarlo ahí, así como él dijo; debe quedar conforme quedó, así, sentado, en curruca. Entonces nuestra mamá trajo el chinchorro del abuelo, y lo envolvió ahí, y quedó como una pelota; porque antiguamente no se utilizaba ataúd. Se enterraba con la hamaca, se amarraba bien, se hacía un envoltorio. Llorando lo amarraba, mientras nosotros cavábamos y cavábamos, y nos metíamos en el hueco que ya nos daba hasta el pescuezo. Entonces le dijimos a nuestra mamá que ya estaba hondo, que ya nos llegaba al pescuezo y que no podíamos botar más tierra. Ella dijo que bueno, que lo metiéramos, pero a nosotros nos daba miedo tocarlo. Lo empujábamos con un palo, pero no podíamos moverlo porque pesaba mucho. Entonces, sacamos piolas de su hamaca y se las amarramos al pie; mientras el otro empujaba con el palo, los demás jalábamos. Llegamos al hueco y ¡tra!, cayó sentado, ahí. Entonces, apareció la mitad de su cabeza, afuera. Dijimos: —¡Mamá! ¡Mamá!: la cabeza de nuestro abuelo quedó afuera, ¿qué hacemos? No lo podemos sacar porque pesa mucho. Entonces nuestra mamá nos dijo que le echáramos harta tierra y que después pisoteáramos duro, encima. Amontonamos tierra y comenzamos a pisotear, a bailar. Fue cuando oímos que nuestro abuelo gritaba, ahí, sentado: —Jmm… Jmm… Jmmmm… Nos asustamos y gritamos: —¡Mamá! ¡Mamá: nuestro abuelo está vivo, lo enterramos vivo. Mi mamá salió de la maloca y dijo:

mito y gesto. un rel ato de don josé g arcí a , 1976 | fe rnan do u rbi na r ange l

—Pisen otra vez para ver si es cierto. Pisamos otra vez y de nuevo escuchamos al abuelo: —Jmm… Jmmm.. Jmmmm… —Bueno, entonces retiren la tierra. Sacamos tierra hasta que apareció la cabeza del abuelo. Cogimos su cabello y levantamos su cara y lo tocamos, pero ya estaba tieso. Ella comprobó que estaba muerto porque metió la mano y tocó el corazón, pero no se movía. Ya estaba frío. Lo pellizcamos para estar seguros y nuestra mamá dijo: —Sí, está muerto. Cuando ustedes se le paran encima y lo pisotean, pues lo estrujan y entonces, al salir el aire de los pulmones, suena. ¡Échenle tierra encima! Ya está muerto; no se asusten. Le echamos la tierra pero no la pisoteamos, porque nos daba miedo que volviera a gritar. Bueno. Ahí lo sembramos y lo dejamos y a los dos días nos fuimos a la otra casa, al lado de nuestro patrón Encizo. El relato no termina aquí. Muchos lustros después, siendo ya abuelo, don José García, retorna a su tierra con su hijo Octavio y su nuera Rosa. Quiere mostrarles la tierra ancestral. Octavio y Rosa se distraen recogiendo frutas en los rastrojos abandonados, hasta cuando el rugido de un tigre los aterroriza. Vuelven corriendo donde el abuelo José y le cuentan lo ocurrido. El ríe y les comenta: —No se afanen: es su abuelo Kïma Baijï quien los asustó, porque él es el cuidador de esta tierra; para eso se convierte en tigre. Vamos a hablarle. Y se fueron al sitio donde lo habían enterrado, en la antigua explanada frente a la maloca, sobre cuyas ruinas la selva invasora había restablecido su dominio. Fue cuando don José dijo: —¡Abuelo! No vuelvas a asustar a mis hijos. Ellos son sangre de mi sangre. Los traje a nuestra tierra para que la conozcan. El rïama (hombre blanco) nos llevó muy lejos y solamente hasta ahora pudimos volver. Entonces Octavio y Rosa se distrajeron de nuevo por los alrededores, y ya no volvieron a oír el rugido del guardián.

ANTร PODA Nยบ3 | julio-diciembre 2006

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Miradas

Escritos en el cuerpo. Higienismo y construcción médica de la homosexualidad en el Brasil republicano (1889-1940) C a r l o s E d u a r d o F i g a r i

Virginidad, anorexia y brujería: el caso de la pequeña Ismenia C a r l o s A l b e r t o U r i b e To b ó n , R a fa e l Vá s q u e z R o j a s , S a n t i a g o Martínez Medina y C arolina C astro

Salud-enfermedad y cuerpo-mente en la medicina ayurvédica de la India y en la biomedicina contemporánea C arlos J. Moreno Leguiz amón

El sentido del riesgo desde la antropología médica: consonancias y disonancias con la salud pública en dos enfermedades transmisibles R o b e r t o S u á r e z , E l s a M a r í a B e lt r á n y Tat i a n a S á n c h e z

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Agua y enfermedad entre algunos grupos mayas durante la Colonia Ta n i a H é l è n e C a m p o s Th o m a s

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ESCRITOS EN EL CUERPO H IGI EN ISMO Y CONSTRUCCIÓN M É DIC A DE L A HOMO S E X UA L I DA D E N E L B R A S I L R E P U B L I C A N O ( 1 8 8 9 -1 9 4 0 )

Carlos Eduardo Figari CONICET / Instituto de Investigaciones Gino Germani, Universidad de Buenos Aires Profesor Facultad de Humanidades, Universidad Nacional de Catamarca, Argentina figari38@yahoo.com.ar

Resumen

La creación del Estado nacional

Abstract

The creation of the Brazilian

brasileño, en consonancia con la regulación del

national State, in consonance with the regulation

cuerpo sexuado y racializado, fue sustentado

of the sexualized and racialized body, was

por el aparato ideológico de la corporación

upheld by the ideological apparatus of the

médica. En este artículo se aborda cómo la

medical corporation. This article explores the

colonización del discurso médico, sobre todo en

ways in which a colonized medical discourse

el período republicano, determinó las diferencias

determined sex/gender antagonistic differences

antagónicas sexo/género y la creación del

and the creation of the homosexual subject as a

sujeto homosexual como categoría y taxonomía

pathological category and taxonomy, especially

patológica, sobredeterminado a su vez por las

during the republican period. That discourse

subordinaciones de raza y clase en tanto marcas

was also over-determined by race and class

de lo abyecto.

subordination, as markers of the abject.

Palabr as clave :

Key words:

Homosexualidad, discurso médico,

Homosexuality, Medical Discourse, Hygienism,

higienismo, abyección, Brasil.

Abjection, Brazil.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 2 3 - 5 0 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : a g o s t o d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : N o v i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : a r t í c u l o d e i n v e s t i g a c i ó n

ANTÍPODA Nº3 | julio-diciembre 2006

ESCRITOS EN EL CUERPO H IGI EN ISMO Y CONSTRUCCIÓN M É DIC A DE L A HOMO S E X UA L I DA D E N E L B R A S I L R E P U B L I C A N O ( 1 8 8 9 -1 9 4 0 ) Carlos Eduardo Figari

El c u erpo soci a l y l a col on i z ación de l a i n t i m i da d

l fin de la esclavitud en el Brasil, en el año 1888, supuso una profunda transformación en los mecanismos de control social para garantizar la reproducción de la fuerza de trabajo. El nuevo orden burgués de la naciente República implicaba el control y optimización del trabajador libre en una sociedad ordenada ahora por el trabajo, lo cual suponía también un nuevo ethos moral y corporal, que se extendería a todas las áreas del cotidiano del trabajador, inclusive su sexualidad. El control del cuerpo –y de una depreciada y confusa noción de alma– era tarea ahora, más que de la religión, de la medicina, nueva aliada con el poder estatal para la estructuración de subjetividades y cuerpos. La profunda reorganización de la sociedad y cultura brasileñas comprendía y entrelazaba estrechamente el orden urbano, psíquico, moral y corporal. Las nuevas ciudades “higiénicas”, fueron producto del discurso médico y del urbanismo del fin de siglo. Esta política se profundizó a partir de la década de 1930, con la instauración del Estado Novo de Vargas, a partir de la asunción estatal de otras funciones además de las tradicionales, especialmente la responsabilidad de la estructuración de la sociedad, basada en una planificación tanto económica como social. La ciencia y la técnica, entonces, no sólo eliminarían la pobreza sino suplirían todas las carencias morales del hombre: un hombre nuevo, representa-

Doctor en sociología, Instituto Universitário do Rio de Janeiro, iuperj; investigador asistente del conicet; investigador del Grupo de Estudios sobre Sexualidades, ges, del Instituto de Investigaciones Gino Germani, uba.

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do por la idea del trabajo y el autocontrol del ethos burgués. El cuerpo, la mente, la sexualidad, son interpretadas/explicadas científicamente por el discurso médico, demográfico, económico y jurídico. La voluntad de saber transforma la sexualidad y el deseo, en objeto de conocimiento moral/racional. Se privilegia en ese orden, una formación discursiva que apunta al deseo cercándolo al ámbito de la familia nuclear. El sexo permitido y recomendado es el sexo marital, delimitando los roles sexuales: masculinidad y feminidad se identificaron respectivamente con paternidad y maternidad (Trevisan, 2000: 172-173). Toda afección o comportamiento que de alguna manera perturbe la relación conyugal será estigmatizado, sea bajo la forma de patología o de crimen. Así el adulterio, el libertinaje y el exceso –causante de la tan temible sífilis–, la prostitución, el onanismo, la sodomía o pederastia, e incluso la vida célibe constituirán el corpus de investigación médica, de etiologización, de posibles terapéuticas o de caracterización criminal. Los agentes de tal tarea estructuradora serían principalmente: el orden jurídico y la acción policial, a partir, claro, de la reflexión científica de la medicina legal. Una n u e va so ci eda d: l a mor a l bu rgu esa y el disci pli na m i en to de l os c u er pos El médico fue una de las primeras figuras masculinas en disputar la autoridad patriarcal, e inclusive, la propia autoridad doméstica de la mujer. En el ámbito público, la articulación hegemónica del discurso médico y el Estado –definición del estatuto político de la medicina según Foucault (1977)– quizás podamos identificarla a partir de la creación en Río de Janeiro de una sociedad médicoliteraria, de acuerdo con los moldes de la Academia de Medicina de París. Dentro de las actividades que competían a dicha sociedad, se encontraba la elaboración del Codigo de posturas da cidade do Rio de Janeiro, promulgado por la Cámara Municipal en 1832. En 1835 la Sociedad se transformó en la Academia Imperial de Medicina de Río de Janeiro, con el objetivo de servir de expreso asesoramiento en materia de salud pública, enfermedades y epidemias, la propagación de vacunas, la autorización de remedios e intervenir en los casos de medicina legal (Machado, et ál., 1978). La mayoría de los trabajos desarrollados y publicaciones propuestas a la Academia, hasta 1870, versaban sobre las enfermedades típicas del país especialmente el cólera y la fiebre amarilla y otras cuestiones relativas a la higiene pública de la ciudad. Después de esta fecha vemos aparecer con mucha mayor frecuencia una reflexión sobre temas vinculados a la sexualidad como la prostitución, la inversión sexual y la sífilis (Camarra, 1996).

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Quizás la conjunción más perfecta entre medicina, urbanismo y política se dio bajo la presidencia de Rodrigues Alves (1902-1906), donde se concentraron funcionarios tales como Lauro Muller al frente del Ministerio de Obras Públicas, Pereira Passos en la Prefectura del Distrito Federal y Oswaldo Cruz a cargo de la Dirección General de Salud Pública. La profunda reorganización urbana, iniciada en Río de Janeiro por Pereira Pasos, incluyó la apertura de calles y avenidas –especialmente la afrancesada Avenida Central– y la remodelación de los puertos, plazas y paseos de la ciudad (Rocha, 1995). Las campañas sanitarias de Oswaldo Cruz, en tanto, constituyeron una política basada en la higiene y la salud pública, más que en la asistencia médica a los necesitados –aquellos que en la época no pertenecían a ninguna asociación mutual–. Priorizó acabar con los focos de emanaciones miasmáticas –que de acuerdo con los conocimientos médicos de la época, originaban las enfermedades epidémicas– producidas por la permeabilidad de los sistemas de desechos cloacales, la falta de ventilación, los terrenos pantanosos y abandonados y la falta de aseo en los conventillos –cortiços– (Sevcenko, 1998). Se combatió con especial énfasis la fiebre amarilla –que afectaba principalmente a los extranjeros– y la malaria. Para ello se estableció una verdadera “policía sanitaria”, conformada por los escuadrones de matamosquitos que invadían las residencias en la búsqueda y erradicación de los focos de la enfermedad. De la misma forma, para controlar la peste bubónica se combatía a las ratas en los locales donde más proliferaban (Castro, 1996). Estas políticas de reforma urbana y saneamiento fueron conducidas violentamente. Conventillos y casas populares fueron derrumbadas, las casas de la población pobre invadidas, y los utensilios encontrados en estado precario fueron destruidos. Una de las medidas que originó más conflictos y polémicas fue el intento de implementar la vacunación obligatoria, fuertemente rechazada por los sectores populares y motivo de importantes protestas urbanas. La “revuelta de la vacuna” comenzó el 9 de octubre de 1904 y llegó a poner en jaque al propio gobierno. Fueron atacadas reparticiones públicas, saqueados comercios, ómnibus incendiados y se levantaron barricadas en varias calles de la ciudad. Todos ellos eran mensajes al sistema sobre la resistencia de la población, a veces de manera violenta, a la intervención del Estado en su esfera privada (Sevcenko, 1993).

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L a m edica li z ación del deseo La medicina había liberado a los locos de las prisiones. Una vez más, sería ella la que libraría de la humillación a esos pobres individuos, víctimas de sus taras y anomalías (Ribeiro, 1937b: 35)

La medicina fue totalizando la posibilidad de comportamientos abrazados terapéuticamente y creando consecuentemente nuevas enfermedades, etiologías y tratamientos. Intervenía directamente sobre lo físico y sobre lo moral. Puesto que toda emoción tenía un efecto sobre el cuerpo y viceversa, los desequilibrios orgánicos alteraban los comportamientos, sentimientos y emociones. La idea de salud era el equilibrio del deseo pautado en la moderación. La pasión es considerada ahora nociva. La sexualidad no es mala en sí; por el contrario, una sexualidad sana es necesaria para el buen desenvolvimiento físico y mental, para la correcta procreación y continuidad de la población de un país. El control de los cuerpos no sólo obedece a la lógica de maximización y disciplinamiento de la fuerza de trabajo para la producción capitalista; se entrelaza también con las formaciones discursivas de raza y nación . Y si el Estado es un cuerpo, y si nación y raza son los ejes de la existencia, es lógico que el equilibrio del cuerpo social va a depender en gran parte de un discurso que promulgue por una nación y una familia sana, cuya elaboración naturalmente competerá a la corporación médica . El hombre, como buen padre, supone a la mujer como buena madre. La mujer madre entra ahora en otro esquema moral que la reduce a lo doméstico y al papel de reproductora de los discursos y prácticas de la “policía médica”. La mujer es un ser especial que tiene incluso enfermedades específicas de su género como la “neurosis”, la “histeria” y la “ninfomanía”. Enfermedades “naturales” que por momentos hacen de ella una inimputable y sujeta absolutamente al control y potestad del marido. La mujer, en el discurso del orden burgués, asumía dos posibles roles absolutamente bipolares: o era “vadia” –prostituta – o era “madre”. La mujer madre era la que no se dedicaba únicamente a la frivolidad mundana y la vida de los Las huelgas generales de 1917 y 1919, no sólo originaron represión policial y la creación del Departamento de Orden Política y Social, dops, en 1924, para combatir anarquistas, comunistas y socialistas, sino que activaron el aparato científico con el fin de restaurar el orden social. El eugenismo, la endocrinología, la psiquiatría fijarán entonces los caracteres del ser “abyecto” por oposición al normal, trabajador, padre y ciudadano. “La higiene intentó encontrar este equilibrio, construyendo mapas de salud por donde la familia podía transitar sin comprometer su sanidad” (Costa, 1979: 133). La prostituta –al igual que el “invertido”– adquirió en el mirar médico toda una constitución fisiológica propia. Este monstruo es un ser desregulado, que no tiene hábitos regulares. El desorden y la precariedad orientan su vida, lo que la iguala a los vagabundos y a los borrachos. Está predispuesta a determinadas enfermedades, a la esterilidad y a la corrupción de su cuerpo. Es un ser doble: bello por fuera y corrompido moral y físicamente

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salones. Era la mujer nuevamente dentro de casa pero ocupada ahora de la educación y vigilancia de los hijos, incluso de su amamantamiento, tareas que no podían seguir siendo encomendadas a las ayas, y menos aún si éstas eran negras . En este contexto de “familia”, el homoerotismo, como muchas otras manifestaciones de la sexualidad humana, aparecerá en el campo de lo desviado, del desequilibrio moral y mental, de acuerdo con la lógica del discurso médico de producir conocimiento y crear nuevas categorías patológicas que ampliaran su ámbito de intervención, sobre todo en la dimensión semántica. P r i m eros i n t en tos de def i n ición m édica . Homose x ua li smo y sa f i smo en t r e l o mor a l y l o patol ógico (1870 -192 0) El culto a la belleza por los griegos, la escasez de mujeres entre los romanos, el miedo a la sífilis y enfermedades venéreas en la Edad Media, la degeneración sexual por toda parte hoy, notoria, entre los germanos, las perversiones que traen la riqueza y el desdén de los principios éticos y religiosos, tornan la inversión genital la más antigua, más común y más perdurable de las aberraciones criminosas contra la especie (Peixoto, 1931: 203) 28

Los primeros trabajos médicos producidos en el Brasil en donde aparecen tratadas cuestiones relativas al homoerotismo –entre los años 1870 y 1920 –, poseen una serie de rasgos comunes: a. Las prácticas homoeróticas son frecuentemente asociadas al mundo de la prostitución. En el trabajo del Francisco Ferraz de Macedo de 1872, Da prostituição em geral e em particular em relação ao Rio de Janeiro, el homoerotismo es mencionado formando parte de la prostitución clandestina, de las prácticas antifísicas en las mujeres tales como el lesbianismo, el coito contra natura y el onanismo, o también como “sodomía” o “prostitución masculina”. Entre los “prostitutos”, Macedo distingue pederastas activos, pasivos, mixtos y los por dentro. Un anzuelo, un instrumento de seducción engañoso de la enfermedad que se transmite donde no se ve ni se piensa. El médico alemán Mayer, en su libro Felicidade do amor e himeneo, de 1871, asumía la defensa del amamantamiento materno –sobre todo si la opción eran las amas de leche negras– ya que éste transmitía las “características culturales” de la madre. Las fuentes utilizadas para la revisión histórica de este artículo son principalmente escritos médicos, algunas obras de juristas y, subsidiariamente, tesis para la obtención del grado de médico en un amplio período que comprende los años 1870 y 1960. Parte de la documentación se encuentra en la Biblioteca Nacional, en Río de Janeiro, pero mucha otra bibliografía, no catalogada en bibliotecas o archivos, fue adquirida en casa de libros antiguos. La búsqueda, consulta y análisis de la documentación, así como la obtención de imágenes digitales, se realizaron entre julio de 2001 y octubre de 2002. Se toma la fecha de 1870, pues algunas obras de fines del Imperio ya abordaban la cuestión, específicamente en relación con la prostitución, y ciertamente fueron antecedentes de la producción de las últimas y primeras décadas de la producción higienista republicana.

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onanistas. El penetrador, o activo, sería el más difícil de identificar dada su indiferenciación con respecto al resto de los hombres –heterosexuales–, mientras que el pasivo era siempre “afeminado”. En 1890, en la Memória sobre a profilaxia da sífilis no Rio de Janeiro, Caminhoá denunciaba la existencia de “innúmeras” neurosis, que iban desde la histeria hasta la ninfomanía y la locura entre las muchachas que practicaban el “safismo” con empleadas o con experimentadas prostitutas, incluso en orfanatos y colegios de internos. Pires de Almeida, en su obra de 1906 denominada Homossexualismo, clasificaba los homosexuales, o uranistas, en pederastas pasivos y pederastas activos, distinguiendo además dos modalidades de lesbianismo: el “safismo”, que consistía en el atrito mutuo de los órganos genitales –popularmente denominado según el autor “rozadito”, roçadinho– y el “tribadismo”, que era la práctica de lamerse recíprocamente el clítoris –vulgarmente: “chupadito”, chupadinho–. En la obra citada vincula en varias oportunidades homosexualismo y prostitución. b. Estos primeros trabajos, además de describir algunas características como “típicas” de tales comportamientos –como la extraña incapacidad de silbar de las mujeres y de los pederastas pasivos y el “afeminamiento” como una alteración psíquica–, fundamentan el origen del homosexualismo en causas exógenas y endógenas. Entre las primeras sobresale la educación moral deficiente (Ferraz de Macedo, 1872; Pires de Almeida, 1906) y la imposibilidad de practicar sexo con mujeres, ya sea por encierro –vida militar, prisiones–, por falta o alto costo de las prostitutas o incluso para evitar el contagio de la sífilis, que en el imaginario popular parecería ser una enfermedad sólo concebible en los intercursos sexuales con una mujer (Ferraz de Macedo, 1872; Pires de Almeida, 1904). También, podría producirse como consecuencia del estado de vejez o de impotencia, vida insalubre, exceso de onanismo o alcoholismo (Viveiros de Castro, 1894). Entre las causas específicas del tribadismo o lesbianismo, Viveiros de Castro (1894) menciona los comportamientos sexuales aberrantes a los que puede ser obligada la mujer por el marido, la vida en los internados y la “literatura y educación modernas”. Las causas orgánicas, o endógenas, de la inversión, van desde las posibles fallas en el sistema glandular por herencia (Viveiros de Castro, 1894) o, con mayor consenso, la degeneración psíquica (Pires de Almeida, 1904) o locura

Los pederastas pasivos no podrían, por ejemplo, silbar porque les causaría “incomodidad en el recto” (Pires de Almeida, 1906).

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erótica, resultado de psicopatías sexuales en personas mentalmente alienadas (Viveiros de Castro, 1894) . c. Por otra parte, en todas estas obras se instala la “patologización” del comportamiento homoerótico en la medida en que se lo sustrae del campo criminal. Esto sucede sólo respecto a la inversión que se reconoce como “congénita” o “uranismo”; los restantes invertidos son degenerados morales. Como afirmaba el jurista Viveiros de Castro, “… cuando se trata de uranistas, o sea, de individuos afectados con inversión congénita o psíquica la punición sería una verdadera crueldad, porque ellos no pueden sustraerse a estas inclinaciones, elementos integrantes de su personalidad…” (Viveiros de Castro, 1894: 220; en el mismo sentido, Pires de Almeida, 1906). d. La solución a tal problema –terapéutica– era en consecuencia la educación esmerada en materia moral (Ferraz de Macedo, 1872: 120-121). Del mismo modo, Pires de Almeida (1906) sugería el tratamiento clínico de la inversión a partir de la educación moral, monitoreando estrechamente a los niños para detectar tal degeneración y corregirla, especialmente en los internados. Una obsesión, un caso psíquico, sólo es posible de tratar, según el autor, a través de una educación metódica de la voluntad. La influencia moral tendría supremacía sobre lo psíquico, pudiendo llegar a doblegarlo y encauzarlo. Entre otras medidas también se planteaba acabar con el pánico a la sífilis a partir de imponer la obligatoriedad de que las prostitutas se declararan públicas y, por ende, sujetas al control sanitario (Ferraz de Macedo, 1872). O incluso se proponía importar prostitutas extranjeras, como ya había sido implementado con éxito en el pasado, según Pires de Almeida (1906). Ambas posiciones se basaban en la presuposición de que la prostitución masculina sería fácilmente desplazada por la femenina. La hipnosis y algunos métodos sugestivos son prescritos por Pires de Almeida (1906), los cuales deberían continuarse con el acercamiento del invertido a la lectura de obras románticas que le despertasen atracción por las mujeres, o provocar el coito con mujeres vestidas de hombre, o aún facilitar que durmiesen con mujeres desnudas –más o menos la misma “terapia”, obviamente de manera inversa, y aun con más violencia, debería intentarse para tratar a las safistas–.

En los autores de fin de siglo es perceptible la influencia del pensamiento médico francés y europeo sobre el homoerotismo, especialmente de Benedict Morel, Traité des dégénérescences physiques, 1857; AmbroiseAuguste Tardieu, Étude medico-légale sur les attentas aux moeurs, 1857; Julien Chavalier, De l’inversion de l’instinct sexuelle au point de vue medico-legale, 1885; Richard Von Krafft-Ebing Psychopathia sexualis, 1886; Albert Moll, Lês perversions de l’instinct genital, 1893; y las obras de Karl Heinrich Ulrichs.

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E l ser homose x ua l : E n t r e l a psiqu i s y l a s hor mona s (192 0 -19 4 0) Las prácticas de inversión no pueden continuar siendo consideradas, al acaso, como pecado, vicio o crimen, siempre que se demuestre en la mayoría de los casos que se trata de individuos enfermos o anormales, que no deberían ser castigados, porque carecerían ante todo, de tratamiento (Ribeiro, 1937b: 35)

El segundo momento de producción de saberes de la medicina sobre el homoerotismo se da hacia fines de la década de 1920, alcanzando su apogeo entre los años 1930 y 1940. Las cuestiones sexuales adquieren entonces tal relevancia que pasan a ser una subdivisión específica de la medicina legal denominada “sexología forense”. La definición del homoerotismo y la entidad de tales comportamientos, ya sea como vicio, como pecado, como delito o como enfermedad, continúa siendo confusa y ambigua, aunque es evidente la intención de sustraer del campo criminal o religioso los comportamientos homoeróticos, fundando a su vez una patología, y como tal, describiendo sus causas y sus síntomas. Podemos distinguir en la producción científica de la época dos amplias tendencias: la psiquiátrica y la endocrina. La primera está conformada por autores que tratan la inversión sexual u homosexualismo desde una perspectiva psiquiátrica, aun cuando no desdeñen algunas consideraciones de tipo fisiológico y endocrino. En general atribuyen las perversiones sexuales –y dentro de ellas la inversión– a un hecho congénito o a una enfermedad mental adquirida. Agrupamos aquí algunos médicos legistas como Afrânio Peixoto, Flamínio Favéiro y Helio Gomes10. La mayoría de ellos –especialmente Afrânio Peixoto– son bastante críticos de los “excesos” de la escuela lombrosiana. El otro grupo adhiere a las teorías de Lombrosso y sus seguidores, también del español Marañón y de gran parte de la endocrinología alemana y europea de la época. Consideramos que forman parte de este grupo los médicos legistas Whitaker, Fernandes Nunes, Sinisgalli y, sobre todo, Leonidio Ribeiro. Ribeiro define la homosexualidad como, el conjunto de modificaciones, de las tendencias afectivas, y de los gestos, con preferencia del punto de vista sexual, latente o declarada, por intenciones, palabras, gestos, actitudes o actos, que un individuo manifiesta, de modo activo, pasivo o mixto, por otro de igual sexo, que sea hombre o mujer (Ribeiro, 1937b: 35).

10 La obra Medicina Legal de Helio Gomes, es aún hoy la más consultada en el campo de la medicina legal con más de treinta reediciones. En este artículo utilizo la cuarta edición de 1956 pero para evitar confusiones en virtud de la periodización realizada incluyo la fecha de la primera edición de 1942.

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La homosexualidad, para todos ellos, no era un crimen y sí una enfermedad, una serie de “errores orgánicos y funcionales, perturbaciones de secreción interna que alteran la naturaleza y si no justifican el equívoco natural, lo tornan comprensible y tal vez remediable. La inversión sexual será pasible de tratamiento y cura” (Peixoto, 1931: 203). Para Ribeiro las prácticas de inversión sexual no podían ser consideradas ya un crimen, un vicio o un pecado desde que existía una terapéutica específica. Ahora bien, si condenarlas no era justo, tampoco era aceptable “que la sociedad quede expuesta a las reacciones de sus mórbidas tendencias” (Sinisgalli, 1938-9: 300). Las causas posibles de tales comportamientos, para ambas escuelas médicas, son bastante variables. En una sucinta clasificación podríamos agruparlas en dos grandes campos de causas congénitas y causas adquiridas: a. Inversión adquirida / causas estructurales: • Culto a la belleza masculina en los griegos (Peixoto, 1931). • La falta de mujeres como acontecía entre los romanos (Peixoto, 1931). • “Necesidad” por encontrarse en un medio “unisexual” donde no hay mujeres, u hombres según sea el caso: cuarteles, conventos, embarcaciones, etc. (Peixoto, 1931). • El miedo al contagio venéreo-sifilítico (Fávero, 1937; típico en la Edad Media, según Peixoto, 1931). • Depravación de costumbres (Fávero, 1937); la degeneración sexual expandida en los tiempos modernos –especialmente entre los alemanes, según Peixoto (1931)– o por vicio y curiosidad malsana que degenera en hábito (Gomes, 1959 [1942]). • Por profesión –prostitución– (Fávero, 1937; Gomes, 1959 [1942]). • Habitualidad o comodidad: mujeres que no siendo casadas, “encuentran en la homosexualidad motivo suficiente y se niegan a la iniciación normal, cuyas primeras fases son naturalmente sin agrado” (Gomes, 1959 [1942]). • Falta de placer sexual, también en las mujeres, casamiento infeliz o malos tratos de su compañero. b. Inversión congénita / causas orgánicas: • Errores orgánicos o funcionales (Peixoto, 1931). • Perturbaciones de las glándulas de secreción interna (Peixoto, 1931; Ribeiro, 1938). • Determinaciones fisiológicas, acompañadas de estigmas físicos tales como atrofia de los órganos genitales y afeminamiento en el hombre, con voz aguda, falta de vellosidad, tendencia a la adiposidad, desarrollo femenino del sistema óseo. Entre las mujeres: virilismo,

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esqueleto y una musculatura de tipo varonil, desarrollo excesivo del sistema piloso y voz grave (Gomes, 1959 [1942]). • Enfermedad psíquica (Fávero, 1937). • Evolución sexual, ya sea porque su sexualidad fuera precozmente despertada y fijada en el homosexualismo, o porque el amor con el sexo opuesto está ligado a situaciones penosas (Gomes, 1959 [1942]). • Manifestación de psicopatías en las que la inversión se presenta como síntoma mórbido (Gomes, 1959 [1942]). Siendo una patología, la homosexualidad lógicamente podía y debía ser curada mediante tratamientos adecuados. Algunos indican la necesidad de la intervención médico-psiquiátrica, pero sin dar detalles de cuáles terapias serían las aplicables en este campo. Entre las terapéuticas propuestas todos coincidían en la necesidad de la educación viril y responsable de la infancia y juventud, pero arriesgaban también tratamientos hormonales, especialmente la escuela de Ribeiro y Whitaker. Para Ribeiro, que ponía énfasis en las alteraciones de las secreciones internas para explicar la homosexualidad, el concepto de psycologia sexual consagrado por Krafft-Ebing debía ser reemplazado por el de pathologia sexual. Ribeiro (1937b) y Sinisgalli (1938) proponían usar la opoterápia, consistente en inyectar en el organismo del invertido extractos testiculares u otros extractos no específicos –de naturaleza hipofisiaria, suprarrenal y tiroidea– para revertir el cuadro de mal funcionamiento de las glándulas de secreción interna –tratamiento que debía hacerse en la pubertad pues más tarde sería irreversible–. O bien podría recurrirse a las intervenciones quirúrgicas, como trasplantes de testículos humanos, que, según los galenos, habrían sido implementadas con éxito en otros países –la misma técnica aplicada a mujeres invertidas con implantes de ovarios parece también haber sido experimentada–. Ribeiro consideraba, también, que en pocos años más podría ser aislada la hormona responsable de la inversión, del mismo modo como el descubrimiento reciente de la insulina había suprimido el síndrome diabético (Ribeiro, 1937b). En general, tanto la escuela de Peixoto como la de Ribeiro coinciden en la necesidad de la internación en hospicios para determinados casos de inversión en que se manifestaran comportamientos peligrosos para la sociedad, o criminales. Peixoto resalta la necesidad de tratamiento y cura y no penalización. Su lugar no es la cárcel pero sí el hospicio: No quiere decir esto que los delitos sexuales sean exclusivos de los degenerados: los más monstruosos pueden ser consumados por sanos de espíritu (Krafft-Ebing); pero los delitos sexuales de los degenerados devienen de la degeneración, incitados o facilitados por ella, como cualquiera de sus otros

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actos. Esa degeneración es la que será preciso procurar en el individuo y en los caracteres de su acto, para establecer el grado de responsabilidad, en que incurre el paciente. Y si la enfermedad no lo deja responder, recuerde la justicia que él es temible o hasta más temible: por eso su lugar, no es en la cárcel y sí en el hospital, donde los honestos podrán tener confianza de estar seguros de él (Peixoto, 1931: 213).

El Manicomio Judicial era reclamado también por Fernandes Nunes: Cuando fallen los medios científicos de que hoy disponemos, tendrá la sociedad, en la reclusión de esos delincuentes en el Manicomio Judicial, la garantía de su propia estabilidad, asegurando al criminal las posibilidades mayores y más piadosas que le podría conceder (Nunes, 1928: 37).

Esto, advertía Nunes, sería la única solución posible en tanto no se crearan establecimientos especiales, tanto para la separación de la sociedad de estos criminosos como para su adecuado tratamiento. En la misma línea, Sinisgalli proponía la creación de un instituto similar al Manicomio Judicial, pero exclusivo para el pederasta criminoso. Sobre aquellos “invertidos honestos”, que no representaban un peligro para la sociedad, reconoce que no sería justo punirlos, pues no son responsables por su enfermedad, sin embargo, reclamaba la coacción del Estado con el fin de darles también un “tratamiento adecuado” (Sinisgalli, 1938-40a, 1938-40b). Uno de los objetos discursivos más interesantes de observar, y que analizaremos a continuación, es cómo los científicos, tanto de una como de otra escuela, “identificarían” las marcas físicas y psíquicas de un invertido en el intento más que de definición, de construcción del cuerpo paradigmático de la inversión. C onst ru y en do el c u er po i n v ert i do De cualquier manera, el comportamiento que presentan los homosexuales no los exenta de la repulsa de la sociedad y de la moral. Ella los condena a todos, y sobre todo, aquellos que infringen abiertamente el ritmo de su pauta de costumbres. Explícase perfectamente: el homosexualismo es una aberración de funciones sexuales normales, con repercusión incontestable sobre la moralidad colectiva, hiriendo hondamente sus sentimientos. Y estos son de preservación y conservación de la especie, en progresión ascendente para un perfeccionamiento creciente (Motta, 1937: 56)

La construcción de la inversión, o del homosexual, se hará de acuerdo a la metodología médica taxonómica de patología y síntomas. Una epistemología casuística esencializadora de cuerpos en verdad bastante mudables, o mejor

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dicho, plausible de ser aplicada a un universo inmenso de características humanas de acuerdo al diagnóstico iniciático de los médicos, únicos capaces de desentrañar los laberintos del cuerpo y del alma para encasillarlos en una categoría y diagnosticar su cura. El punto de partida de la lógica de la medicina legal es la idea de “identificación”. Sobre la base de una masa amorfa e indeterminada, los médicos deben descubrir la forma que adquirirá sentido, entidad, definición en sus manos. Por eso el primer paso es saber si la cosa es humana o animal, para posteriormente determinar la identidad con base en criterios físicos como raza, sexo, edad, estatura. Los individuos se identifican por características fisiológicas, sobre todo óseas. En la raza, incide para la diferenciación el índice encefálico, la capacidad craneana, el ángulo facial y otras señales de conformación de los huesos de distintas partes del cuerpo. También los cabellos definirían las razas lissotrícas –cabellos lisos– o ulótricas –cabellos duros– y obviamente los pigmentos o los colores de la piel. El sexo, claramente dividido entre hombre y mujer, se distingue no sólo por una genitalia “normal” –pues la anormal implica casos de hermafroditismo o pseudo-hermafroditismo– sino también por la forma y dimensiones del cráneo, el rostro y el tórax. Estatura, malformaciones, cicatrices, tatuajes, señales profesionales e individuales contribuyen también a la asignación de una identidad posible. Existen además otras variables, aun más subjetivas y arbitrarias, que son las “funcionales” y que tienen que ver con la mímica, la gestualidad, el andar, las funciones sensoriales, la voz y la escritura. Finalmente se llega a la identidad psíquica y a la inmensa y detallada lista de patologías de origen psiquiátrico que también tendrán sus respectivos correlatos en señales y marcas físicas. Dentro del gran capítulo de la medicina legal denominado “psicología forense” o “psicopatología forense”, se agrupan las diversas enfermedades mentales. Peixoto (1931), siguiendo originariamente la clasificación de Krafft-Ebing, ordenó las patologías psiquiátricas distinguiendo las diversas modalidades de debilidad mental, la degeneración, la epilepsia, los distintos tipos de psicosis, la histeria, la paranoia, y las varias formas de demencia. Considera a la degeneración en términos de estados originarios psicóticos, personalidades psicopáticas y desequilibrios perversos. Subdivide a su vez la degeneración en anomalías de la inteligencia, de la emotividad y de la voluntad, en filias, fobias, obsesiones e compulsiones y en perversiones sexuales. En clasificaciones posteriores, la degeneración –y por ende las perversiones sexuales– se encuadrarán dentro de las “personalidades psicopáticas”.

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Las cuestiones referentes a la sexualidad adquieren tal importancia dentro de la medicina legal que inauguran el capítulo de la “sexología forense”. Esta a su vez se subdivide en himeneología11, obstetricia12 y erotología, encuadrándose en esta última los comportamientos sexuales normales, los estados intersexuales, las perversiones sexuales, los crímenes sexuales, el peligro de contagio venéreo y la prostitución. Para Flaminio Fávero (1937) las perversiones sexuales son más amplias que una categoría psiquiátrica. Considera que “son modificaciones cualitativas o cuantitativas del instinto sexual, sea en lo referido a la finalidad del acto, sea en relación al objeto”, derivadas tanto de un vicio como de un factor congénito o patología mental. Helio Gomes (1959 [1942]) las clasifica, dentro de la sexología forense, como parte de la sexualidad anómala que obedece a una multiplicidad de factores no sólo psíquicos. Dentro de las “perversiones sexuales”, o de la sexualidad anómala, la mayoría de los tratadistas distinguen a las “inversiones sexuales”, entre otras tantas posibilidades, a saber: la “frigidez”13, la “anafrodisia”14, el “narcisismo”15, el “autoerotismo”16, el “erotismo”17, la “masturbación/onanismo”18, “exhibicionismo”19, “fetichismo”20, “sadismo”21, “masoquismo”22, “bestialismo”23, “ne-

11 Problemas derivados del casamiento, eugenismo, esterilización de tarados y cuestiones tales como el error esencial, el desquite y el divorcio. 12 Versa sobre fecundación, gestación, parto, infanticidio, anticoncepción y aborto, entre otros problemas. 13 Disminución del instinto sexual en la mujer, considerándola también asociada, o mejor derivada, de las prácticas lésbicas (Fávero, 1937). 14 Implica la disminución del instinto sexual masculino o incluso la impotencia masculina, que también puede ser producto de la inversión sexual. 15 Deleite en la autocontemplación. 16 También denominado “erotomanía”, es la satisfacción sexual a través del pensamiento o la contemplación de alguna cosa, pudiendo incluso con ello llegar al orgasmo. Gomes (1959 [1942]) distingue erotomanía como una modalidad de erotismo basada en una obsesión mórbida sobre una persona. 17 Exceso de deseo sexual. En el caso del hombre se denomina “satiriasis” o “priapismo”, y en las mujeres “ninfomanía” o “uteromanía” –frecuentemente asociada a la histeria femenina–. 18 Aquí se distingue entre la masturbación digital masculina (Fávero, 1937), masturbación con el dedo o cualquier objeto por parte de los dos sexos, diferenciando siempre de “onanismo”, considerado como coitus interruptus, destinado a evitar la procreación. La masturbación podía llevar a la inversión, e incluso ser un factor coadyuvante de la esquizofrenia (Gomes, 1959 [1942]). 19 Tendencia irrefrenable de exhibir los órganos sexuales, generalmente masculinos. 20 Objeto del deseo cifrado en alguna cosa o parte del cuerpo. 21 Denominado también “algolagnia activa” (Fávero, 1937), es la satisfacción obtenida produciendo en otra persona sufrimiento físico o psicológico. 22 Como reverso del sadismo la “algolagnia pasiva” (Fávero, 1937), es la satisfacción obtenida a través del sufrimiento. 23 También “zoofilia”: sexo con animales.

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crofilia”24, “mixoscopia”25. Gomes (1959 [1942]) agrega “lubricidad senil” y “riparofilia”26, y Peixoto (1931), los “celos patológicos”. En las “inversiones sexuales” u “homosexualismo” se distinguen cuatro posibilidades: el “homosexualismo masculino” o “uranismo”, el “homosexualismo femenino” o “safismo”, las “topo-inversiones” y las “crono-inversiones”, sin contar que tales perversiones pueden darse asociadas en una misma persona al igual que otras patologías psiquiátricas. Es por ejemplo, notable la relación entre histeria y, sobre todo, epilepsia con variantes de inversión sexual en los casos presentados por Peixoto (1931). También Gomes (1959 [1942]) asocia frecuentemente toxicomanías con inversión, siendo la morfina y la cocaína “los vicios predilectos de los degenerados, reffinés, prostitutas/os” –mientras la marihuana, que es la droga de los pobres, conduciría a comportamientos sexuales sádicos–. El homosexualismo masculino es llamado uranismo –cuando es congénito según Gomes (1959 [1942])– o “pederastia” término usualmente usado para designar los invertidos aun cuando signifique sexo con niños. Para el autor, “sodomía” o “pedicación” es la práctica de sexo anal con mujeres. Otro tipo de inversión es el homosexualismo femenino. Fávero (1937) distingue entre “tribadismo” que se basaría en el atrito de los órganos genitales femeninos o en prácticas recíprocas –roçadinho– y el “safismo” o “lesbismo” que sería la succión de los órganos genitales entre mujeres. Gomes (1959) agrega una tercera forma de safismo que sería la masturbación recíproca. Peixoto (1931) resalta el carácter inconsciente en las prácticas sexuales entre mujeres. Quizás por la misma causa, para Gomes (1959 [1942]) es difícil distinguir cuándo el safismo es congénito o adquirido. El mismo autor, para el caso de las lesbianas, les imputa el gusto por la vestimenta, las actitudes y las profesiones masculinas. También distinguen los tratadistas las topo-inversiones, que se refieren a “desvíos” de lugar en los objetos de las prácticas entre personas de diferente sexo: senos, axilas, pies, especialmente graves parecen ser la “felación” –succión del pene por la mujer– y “cunilingua” –succión de los genitales femeninos por el hombre–. Las crono-inversiones, en tanto, son las inversiones de tiempo o edad, en realidad jóvenes que aman ancianos o ancianas –lo contrario, dicen los autores, sería natural–. Gomes (1959 [1942]), en consonancia con las teorías eugenésicas y raciales de la época, habla también de “cromo-inversión” y “etno-inversión”.

24 Sexo practicado con cadáveres, también denominado “vampirismo” (Fávero, 1937). 25 Voyeurismo: deleite en la contemplación de actos sexuales realizados por otras personas. 26 Atracción sexual por mujeres sucias, menstruadas o grávidas.

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La cromo-inversión sería la preferencia acentuada por personas de color diferente y la etno-inversión por personas de razas diferentes. Fávero (1937), por su parte, incluye la masturbación y el onanismo como otros dos tipos de inversiones sexuales. Los estigmas somáticos de la degeneración son vastísimos: las más diversas anomalías del cráneo, del rostro, gibosidades y deformaciones torácicas, malformaciones en dedos y pies, discromías, anomalías cutáneas y pilosas, anomalías del ojo, de las orejas, de la nariz y genitales. Es notable también cómo los trazos de la degeneración, tanto físicos como somáticos, pueden variar de los desequilibrios mentales, las fobias y compulsiones a las inversiones sexuales, o estar también asociadas a la histeria, la epilepsia y otras psicopatologías. Baste como ejemplo las fotos y los comentarios que reproduce el autor en relación con los caracteres somáticos de un “degenerado uranista” (Peixoto, 1931, II/211):

“Degenerado uranista: Ginecomasta (19 años)”.

“El mismo, de frente, además de los pequeños senos, asimetría facial y orejas en forma de ala”.

Fávero (1937) resalta las profesiones del sexo opuesto en los uranistas y las prácticas del travestismo. Sin embargo, los caracteres somáticos que resaltan lo femenino: formas redondas, pocos pelos, ginecomastia, nalgas prominentes, voz aflautada, tendencias para el arte y ciertas profesiones femeninas son discutibles y no exclusivas de los pederastas, según Peixoto (1931) y Gomes (1959 [1942]).

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“Dos homosexuales con evidentes caracteres sexuales femeninos”. (Leonídio Ribeiro, Homossexualismo e endocrinologia. Rio de Janeiro, Livraria Francisco Alves, 1938, foto do caderno 3).

Para Peixoto (1931), el abanico de posibilidades homoeróticas es amplísimo yendo desde los puramente afeminados hasta los absolutamente masculinos. Para Gomes (1959 [1942]) no es siempre válida la distinción entre pederastas activos y pasivos, pudiendo ser alternadas las prácticas.

“Un negro, un blanco, ambos homosexuales, presentando ginecomastia bilateral, además de dorsos lisos y de aspecto femenino”. (Leonídio Ribeiro, Homossexualismo e endocrinologia. Rio de Janeiro, Livraria Francisco Alves, 1938 foto do caderno 4).

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Pero quienes fueron más lejos en materia de construcciones del “ser invertido” resultaron ser los investigadores de la escuela lombrosiana. Leonidio Ribeiro, en 1932, conjuntamente con un equipo del Laboratorio de Antropología del Instituto de Identificación de Río de Janeiro mensuró, tomó fotos y obtuvo información “obligatoria” de 195 homosexuales detenidos por la Policía. El objetivo era descubrir la constitución morfológica de la homosexualidad, incluso en relación con la raza, para lo cual habría caracteres de degeneración específicos. Obsérvese en la siguiente foto la comparación entre un “pederasta negro” y un “pederasta blanco”27. Diversas fueron las hipótesis esbozadas para determinar el “patrón invertido”: distribución “femenina” de los pelos pubianos –formato triangular– y del cabello, pelvis y cintura femeninas, desenvolvimiento excesivo de las nalgas y de las mamas –ginecomastia–, ausencia de pelos en el tórax.

“Homosexuales con distribución de los pelos y gordura de tipo femenino además de ginecomastia bilateral bien nítida”. (Leonídio Ribeiro, Homossexualismo e endocrinologia. Rio de Janeiro, Livraria Francisco Alves, 1938 foto do caderno 3).

Relajamiento del esfínter, inexistencia de pliegues o dobleces radiados en el ano, fístulas, hemorroides. Sorprendentemente encontraron un tamaño exagerado de los penes, en los invertidos estudiados, que dudaban si deberían atribuirse también a alguna causa endocrina (Ribeiro, 1937b, 1937c, 1938, 1949, 1954). J. Carb –que observamos en las fotos de la página siguiente– era un argentino de unos dieciséis años. Tuvo una dura infancia pues debió huir de su casa después de haber mantenido relaciones con un sacerdote que lo denun27 Por esta investigación y sus numerosos trabajos académicos Ribeiro recibió en Italia el Premio Lombrosso del año 1933. También Whitaker (1938-39) en San Pablo, condujo un “experimento” similar a partir de la observación de nueve homosexuales, con la finalidad de captar la síntesis del cuerpo y la “cultura” homosexual.

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ció a la familia. Alcanzó gran éxito en la Buenos Aires de los años veinte del siglo pasado como travesti, siendo conocida como “Bella Azucena”. Contaba con amantes poderosos y adinerados. A comienzos de los treinta se traslada a Río. Las pericias para determinar el estado “uranista” de J. Carb, o Bela Azucena, que el propio Peixoto practica en el servicio médico legal, indicaban: Tez simpática, buena piel, mirar tierno, bella cabellera, manos y pies pequeños, dedos polpudos y afilados, talle esbelto, cambré; pecho chato, órganos sexuales regularmente desarrollados. De las pretendidas señales de pederastia pasiva apenas numerosas ‘cristas’ –maricae– en torno de las márgenes del ano; la tonicidad del esfínter no es durable, movimiento de cul-de-poule… Ya tuvo una enfermedad en el ano, que fue preciso quemar con piedra infernal (Peixoto, 1931: 207-208).

“Degenerado uranista”. (Peixoto, 1931, II: 207).

“El mismo vestido de mujer”. (Peixoto, 1931, II: 207).

“Al centro una mujer normal y en los costados dos homosexuales”. (Leonídio Ribeiro, Homossexualismo e endocrinologia. Rio de Janeiro, Livraria Francisco Alves, 1938 foto do caderno 4).

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Bela Azucena se reconocía a sí misma como “mujer”. Al respecto, observa Peixoto: Tiene vanidad de sus tendencias, las cuales juzga perfectamente naturales; ‘nació así’, no le gustan las mujeres; no siente ningún placer con sus órganos genitales, que apenas entran en erección cuando hace el amor (…) la sensación voluptuosa es el recto… (Peixoto, 1934: 207-208). En toda una manifestación transgender, Bella Azucena comenta: ‘deseaba cambiar eso’ refiriéndose obviamente a su genitalia masculina.

Obsérvese en la foto siguiente la obsesión por comparar a los invertidos con el cuerpo femenino, especialmente las caderas y la distribución del pelo pubiano, pues la escasa visión etnográfica de los médicos no detectaba que se debía, no a causas congénitas, sino simplemente al tipo de corte o depilación que para sugerir feminidad los homosexuales realizaban en sí mismos: Siguiendo la misma lógica, pero invirtiendo los caracteres se describía la morfología de la sáfica o la lésbica. Pacheco e Silva, en 1939, relata el caso de una “invertida total”, según aparece en la foto: 42

“Homosexualismo femenino. Observación del profesor Pacheco e Silva”. (Gomes, 1959, II: 607).

Se llamaba E. R., negra paulista, cocinera y alfabetizada. Sustentaba varias amantes, se vestía de hombre y frecuentaba en ‘rueda de muchachos’ los prostíbulos de la ciudad. Soñaba con ser militar y hasta se hizo confeccionar un uniforme, según decían para vestir en carnaval. Utilizaba los mingitorios masculinos, salía sola por las noches y se vanagloriaba de haber protagonizado riñas callejeras con hombres.

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En todos los casos se buscaba fijar el fenotipo homosexual a partir de la estadística antropométrica, al igual que se intentaba, radicalizando la lógica de la medicina legal, “identificar” con las mismas técnicas la morfología del “criminal nato” (Lombrosso), de la mujer, del negro, del degenerado, del demente, etc. Leonidio Ribeiro realizó un estudio, siguiendo las mismas técnicas, para obtener el fenotipo criminal de treinta y tres delincuentes negros. (Ribeiro, 1937a; ver también Whitaker, 1942). Asociaciones entre raza negra y propensión a las perversiones sexuales, psicopatías y crimen aparecen –entre líneas– en todos los trabajos de medicina legal. Un buen ejemplo fue Febronio “Indio do Brasil”. En verdad fue un extraño caso de crimen y patología, a lo que deberíamos agregarle el condimento de su origen étnico, pues como describe Ribeiro (1938), Febronio era mestizo con rasgos claros de cruza entre caboclo y preto –negro–28.

“Febronio Indio do Brasil”. (Ribeiro, 1938).

Febronio, en principio, confesó algunos de sus crímenes y después negó todo arguyendo haber sido torturado para confesar. Su abogado defensor consiguió que fuese declarado “loco moral”, por lo que fue internado en el Manicomio Judicial, donde moriría en 1984. La asociación entre inversión sexual

28 Febronio constituyó una religión propia en la cual debía marcar a sí mismo y a otros diez jóvenes con señales cabalísticas. Llegó incluso a publicar, en 1925, As revelações do príncipe do fogo, en donde, en clave mística exponía sus ideas. Según la acusación elegiría sus víctimas entre jovencitos pobres: lustrabotas, vendedores ambulantes, grumetes. Los seduciría con promesas de empleo, y después de someterlos sexualmente, los degollaría, marcándoles antes el cuerpo.

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–puesto que además de sus comportamientos invertidos tenía también, según los informes médicos, los rasgos físicos de la inversión: ginecomastia y pelvis larga recordando el tipo femenino– con sexualidad sádica y crimen horrendo, encontró un campo fértil para la verificación científica y una “novela” impar para la prensa y las revistas de la época: “El ‘loco moral’ de los tratados médico-legales se transforma en el monstruo de los diarios” (Fry, 1982: 68). Toda una historia de sangre, horror y sexo, que quedaría fijada en la mente brasileña, al punto de pasar a denominar en la época como “febronios” a los propios homosexuales (Trevisan, 2000).

A l m a rgen de l a m edici na : el di sc u rso de l os “ot ros” El discurso médico-legal traza definitivamente las formas psíquicas y somáticas de la inversión masculina y femenina. Inversión u homosexualismo adquieren una entidad que, aunque confusa y ambigua, por lo menos sedimentará una “marca” que recaerá sobre los individuos que practican el homoerotismo: el estigma de la degeneración y la enfermedad. Así como los locos, las histéricas, los vagabundos –hasta en cierta medida, los negros–, los homosexuales son una anomalía social que se combate, se rechaza, se reprime y se intenta curar. En este contexto, tanto la literatura como la prensa y las revistas, constituirían un excelente vehiculizador de las teorías eugénesicas y médicas de la época, reflejando los postulados científicos relativos a las perversiones y la homosexualidad y adaptándolos a un lenguaje narrativo de fácil acceso al público y de mejor efecto discursivo29. No obstante, el médico legista Ribeiro –entre la comicidad y la perplejidad– cuenta una interesante anécdota de su época de estudiante. Un joven italiano era observado por él y por sus compañeros residentes, después de haber sido curado de una dolorosa enfermedad en el ano, supuestamente producto de sus prácticas “invertidas”. El profesor a cargo de la clase ensayó una larga salmodia sobre las consecuencias nefastas del homosexualismo, dirigida a todos los presentes incluido el pobre enfermo. Después de tanta retórica –entre médica y religiosa– el joven italiano, absolutamente seguro de sí mismo y de su deseo, respondió al médico: “Ma dottore mi fa tanto piacere!”.

29 El naturalismo literario va a describir los mismos casos que los médicos legistas en sus tratados, sólo se diferenciarán por su carácter ficcional, pero en esencia, si trazamos un paralelismo entre uno y otro ambos son idénticos. Homosexuales y lesbianas son presentados con infancias difíciles, padres alcohólicos o degenerados, vidas y relaciones complicadas, voluptuosas y finalmente trágicas. Siempre subyace la moraleja burguesa reforzando el patrón de normalidad: vidas “desreguladas” terminan mal. El esquema es cerrado, no hay otra posibilidad de vida más allá de la “correcta”, de la pautada. Diarios y revistas, en tanto, jugarán más con la noticia escándalo, centrándose en la relación crimen-inversión y explotando el sentimiento de morbosidad y curiosidad de los lectores –como el publicitado caso de “Febronio Indio do Brasil”–.

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Este tipo de posturas afirmativas de la diferencia las vimos también en el caso de la cocinera paulista E. R., en sus sueños de ser militar y su convivencia con los hombres en las calles de Río de Janeiro, las peleas que protagonizaba con otros hombres para reforzar su masculinidad o su insistencia en utilizar mingitorios para orinar. Reivindicaba así su derecho a ser hombre, en una postura tan radical como la de Bela Azucena, que, mediada por el discurso directo de Peixoto (1931), reivindicaba también su derecho a ser mujer, a “sus tendencias que juzga perfectamente naturales”, “nació así”. Las conciencias de estos sujetos fuertemente divididas entre la interpelación y una positividad todavía fuera de cualquier arena pública, es decir aún en proceso de afirmarse como identidad, constituían múltiples y variadas “experiencias clandestinas” del homoerotismo. C onc lusion es: or den m édica y c u er pos col on i z a dos El orden que en el Brasil se inicia con la República es la entrada al sistema colonizador de los aspectos más íntimos –en el sentido de menos regulados– de la anterior cultura imperial. La tendencia a la intervención sanitaria, social y urbanística durante la gestión republicana se profundizará con el Estado Novo de la década de 1930. El palco privilegiado de la lucha entre doxa y episteme, sobre todo en el campo del discurso médico, es la familia. No obstante, la formación discursiva que atañe a la moral sexual es producida y reproducida por instancias extrafamiliares. El individuo es interpelado ahora a través de otros aparatos ideológicos: la ciencia médica, el Estado, la opinión pública, la escuela, el propio ámbito laboral. La metáfora y el concepto de “salud” establecen jerarquías y estatus, operando como criterio de diferenciación social. El cuerpo burgués es el cuerpo “sano”, armonioso, robusto; diferenciado del cuerpo barroco “mole” y afeminado de la época imperial. Se escriben en el cuerpo los trazos del nuevo hombre, regulado por la autoridad médica que lo diagnostica, le impone dietas, ejercicios, ayunos, le devuelve la salud. La dicotomía sano-enfermo supone un desequilibrio que hay que restaurar. La medicina y el médico, y no un mecanismo homeostático del propio cuerpo o apelaciones sobrenaturales, son los que otorgarían el bienestar y alejarían las enfermedades. El hombre sano es por antonomasia el hombre blanco, única raza capaz de desenvolver las plenas aptitudes inherentes al “ser-humano”. Respecto a la mujer blanca, incluso, tiene también una disposición corporal, cerebral y psíquica diferente. Es el hombre quien sigue detentando la “actividad” como potestas, pero ahora como característica fisiológica. A partir de su morfología “más desarrollada” se le atribuyen la fuerza física y las capacidades intelectuales, además de ser el actor privilegiado de la esfera pública y política.

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Es el hombre sano, blanco, virtuoso y trabajador quien debe también controlar la salud pública y de la nación, es decir, la salud de “todos”, incluyéndose en ese todos, aquellos “no blancos”, “no sanos” y los “perversos”. Es un deber del Estado, llevar la salud a esa población. Es un “derecho ciudadano” intervenir a través de políticas públicas para regular su comportamiento, regular sus cuerpos. Así se destruyen viviendas populares, se atacan las pestes invadiendo los domicilios y acabando con lo que se considera ser foco de la infección, aun cuando fuera lo poco que estos ciudadanos tenían. El Estado “higiénico”, aliado con la ciencia médica, no sólo apuntaba a la colonización del cuerpo a partir de concepto de sanidad sino que perseguía sustancialmente la conformación del hombre trabajador. El nuevo ethos del trabajo suponía un hombre física y moralmente sano y satisfecho, con una sexualidad saludable, lejos del exceso que agotaría su fuerza –y disminuiría obviamente su capacidad laboral–. El orden capitalista necesitaba transformar los esclavos libertos en trabajadores libres –o por lo menos implementar mallas de contención– a la vez que controlar todas las esferas posibles del nuevo “obrero”. El Estado y la nación necesitaban hombres sanos, racial y eugenésicamente mejorados. En consonancia, todo el cuerpo de discursos médicos, jurídicos, literarios y de la prensa, que muchas veces se aplicaron en políticas públicas de intervención social, apuntaban a sedimentar la dictadura blanca y las subordinaciones de género. Y así como en el siglo xvii, durante la Conquista, se establece una dualidad entre salvaje-civilizado, los mecanismos de interpelación de principios del xx establecen la distinción bipolar normal/anormal, trabajador/vagabundo, sano/enfermo. Lo que denominaremos –como una formación abstracta– “ser abyecto”, conforma el ser anormal, el vagabundo, el enfermo, el “desviante”, que asume en sí todas las metáforas posibles de lo “otro” denostable. La “homosexualidad”, en tanto categoría médica, nace en este contexto como un atributo más de la abyección. Como señalamos, en el análisis que realizamos del discurso médico, entre los años 1870 y 1940, en un primer momento, inversión masculina y femenina son casi sinónimo de prostitución. Más tarde, aún identificada como una patología dentro de las degeneraciones o de las psicopatías, la inversión siempre aparece clasificada como una de tantas perversiones posibles dentro de la sexualidad “anormal”. Con las influencias fascistoides de Lombrosso y Marañón y las teorías eugenésicas, la etiología de la enfermedad fue complementada con las perturbaciones de las glándulas de secreción interna y los factores hereditarios: “degenerados generan degenerados”. La raza tampoco estaba ausente de la relación

escritos en el cuerpo | carlos eduardo figari

con la inversión, al fin y al cabo, la crono-inversión era el deseo sexual por personas de “otro” color o etnia diferente. El problema médico-legal no era sólo determinar la enfermedad, sus síntomas, causas y cura, sino y fundamentalmente su sintomatología y signos, es decir, los estigmas físicos, los caracteres somáticos de la inversión. Páginas y más páginas se escribieron respecto de la conformación “morfológica” del homosexual: desde las orejas hasta las mamas desarrolladas –ginecomastia–, desde el “mirar tierno” hasta los dedos pulposos y afilados, desde las formas redondeadas y nalgas prominentes hasta la voz aflautada y la ausencia de vellos… En esta lógica lombrosiana, cuanto más frenéticamente se describían caracteres, se encontraban nuevos trazos, creándose así nuevos síntomas y patologías en una espiral sin fin. Intentando cercar parafrásticamente el cuerpo, en realidad establecían sobre él una abertura polisémica que llegaba a abarcar todo cuanto fuera posible. Esta situación absurda fue advertida por el propio Afrânio Peixoto quien afirmaba: Los italianos, psiquiatras y criminalistas, llevaron la exageración al absurdo. Los estigmas de degeneración fueron pacientemente catalogados, formando vastas colecciones. Y como no escapaba quien los tuviera, uno o muchos, el diagnóstico se trivializó a tal punto que la naturaleza fue amenazada de un ‘finis hominis’, irremediable. Estábamos prometidos todos a la cárcel, como criminales –porque todos los criminales serían degenerados– o al hospicio como locos –porque todos los locos eran degenerados–. Como si no bastase, quedaba todavía la amenaza de extinción por la esterilidad (Peixoto, 1931: 189-190).

Tampoco los médicos legistas eran muy claros respecto de la posible “cura” de la homosexualidad. Si bien la consideraban una enfermedad, no dudaban en calificar a los invertidos como “criminales”, y cuando las terapéuticas más osadas –que incluían desde inoculaciones de secreciones hasta trasplantes de testículos– no obtuviesen resultados, recomendaban la internación en manicomios especiales, y a falta de ellos, en los manicomios judiciales. En general, la línea médica más dura pretendía asimilar la inversión a la locura, y con eso extender a los homosexuales el estatuto legal del demente. Esto colocaba la libertad de los individuos en manos de la discrecionalidad médica, pudiendo una persona ser recluida de por vida en una situación absolutamente peor que cualquier otro reo común que, al final de cuentas, se beneficiaba del tiempo determinado de reclusión previsto en la ley para cada delito. Aun cuando no sea aprensible como una categoría definida, la homosexualidad adquiere una entidad conformada por comportamientos bastante variables pero que convocan ciertos “trazos” como la “degeneración” y la “enfermedad”. Sin embargo, tanto una como otra no son trazos exclusivos de la inversión. También la degeneración y la enfermedad son aplicables a compor-

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tamientos y morfologías variables que definen a los locos/as, a las histéricos/as, los epilépticos/as, los mendigos/as. Comportamiento y morfologías “polivalentes” que varían también en la definición entre uno y otro pues, en definitiva, ¿qué diferenciaba, en esencia, a los locos, las histéricas o los vagabundos de los invertidos? Las suturas, la paráfrasis, los cierres de sentidos que operan son polisémicos para poder captar –o intentar– todos los posibles comportamientos de los “otros”. El “ser abyecto” es ciertamente la “otredad”, un universal como significante vacío “por contraste” con el otro. Contraste que comprende todos los posibles sentidos que la sutura –en su relación de alteridad– constituyó como “diferencia” (Figari, 2006). La apuesta a la visibilidad de los otros diferentes, en estos casos, presuponía un enfrentamiento con los aparatos ideológicos. Un verdadero desafío a la represión y una inseguridad cotidiana como forma de vida. La confrontación con la normatividad genérica fijada por la autoridad médica, activaba mecanismos autorreflexivos en el sentido de preguntarse quiénes somos y ensayar una respuesta; pero esto sería una tarea por realizar en el Brasil –por los sujetos denominados homosexuales– recién a partir de la década de 1970.

escritos en el cuerpo | carlos eduardo figari

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V I R G I N I DA D, A N O R E X I A Y B RU J E R Í A : EL CASO DE LA PEQU EÑA ISMENI A

C a r l o s A l b e r t o U r i b e To b ó n Profesor titular, Departamento de Antropología, Universidad de los Andes Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia curibe@uniandes.edu.co R afael Vá squez Roja s Psiquiatra infantil y de la adolescencia Profesor titular, Departamento de Psiquiatría Universidad Nacional de Colombia ravasquezr@unal.edu.co resumen

Este ensayo discute un caso atípico

Santiago Martínez Medina Médico de la Universidad Nacional de Colombia Estudiante de la Maestría en Antropología Social, Universidad de los Andes s.martinez36@uniandes.edu.co Carolina Castro Médica psiquiatra de la Universidad Nacional de Colombia Psiquiatra infantil y de la adolescencia de la Universidad del Bosque caritodelpilarcastrob@yahoo.com.mx abstract

This essay discusses an atypical

de anorexia nervosa desde la perspectiva de

case of anorexia nervosa from the vantage point

la psiquiatría cultural. Se presenta un análisis

of cultural psychiatry. The discussion presents a

hermenéutico de la narrativa de enfermedad de

hermeneutic analysis of the illness narrative of a

la paciente y de su círculo familiar inmediato,

patient, a young woman of semi-rural background,

en particular de su madre, con miras a precisar

and her family circle, in particular her mother,

las dificultades en su tratamiento y el pobre

with the aim to single out the patient’s treatment

pronóstico del mismo. Se contemplan los métodos

difficulties and poor outcome. Furthermore,

de tratamiento no clínico con los cuales se ha

the essay deals with all non clinical treatment

enfrentado la enfermedad, entre ellos la sanación

methods that have been used to confront the

ritual y el exorcismo. El objetivo final es ilustrar

disorder, amongst which we find ritual healing

cómo ciertas representaciones y temas culturales

and exorcism. The final aim is to illustrate how

plantean un desafío a la clínica psiquiátrica y hacen

certain themes and cultural representations pose a

difícil una intervención terapéutica apropiada.

serious challenge to clinical psychiatry.

palabr as clave :

key words:

dsm-iv, trastornos de la conducta

dsm-iv, Eating Disorders, Anorexia Nervosa, Illness

alimentaria, anorexia, narrativas de

Narratives, Cultural Psychiatry.

enfermedad, psiquiatría cultural. a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 51- 9 0 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : n o v i e m b r e d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : d i c i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e i n v e s t i g a c i ó n

ANTÍPODA Nº3 | julio-diciembre 2006

V I R G I N I DA D, A N O R E X I A Y B RU J E R Í A : EL CASO DE LA PEQU EÑA ISMENI A C a r l o s A l b e r to U r i b e To b ó n R afael Vá squez Roja s Santiago Martínez Medina Carolina Castro Although this volume is titled the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the term mental disorder unfortunately implies a distinction between “mental” disorders and “physical” disorders that is a reductionistic anacronism of mind/body dualism. A compelling literature documents that there is much “physical” in “mental” disorders and much “mental” in “physical” disorders. The problem raised by the term “mental” disorders has been much clearer than its solution, and, unfortunately, the term persists in the title of dsm-iv because we have not found an appropriate substitute (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed., 1994: xxi).

Debat es psiqu i át r icos

l Manual de diagnóstico y de estadística de los trastornos mentales de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos –apa por sus siglas en inglés–, representa sin duda un caso paradigmático para la sociología y la historia de la ciencia que se preocupen por la psiquiatría. Lo que la apa ha logrado es hacer de su manual, más conocido como el dsm –por sus siglas en inglés–, el texto de referencia obligado para aquel interesado en la nosología psiquiátrica a escala mundial. Y esto no es una exageración. El manual es, en el planeta, el texto clasificatorio de base de las enfermedades mentales, denominadas en él “trastornos” para indicar su transitoriedad con respecto a los

“Aunque este volumen se titula Manual de diagnóstico y de estadística de los trastornos mentales, el término ‘trastorno mental’ implica infortunadamente una distinción entre trastornos ‘mentales’ y trastornos ‘físicos’, lo cual es un anacronismo reductor del dualismo mente-cuerpo. Literatura convincente documenta que hay mucho de ‘físico’ en los trastornos mentales y mucho de ‘mental’ en los trastornos ‘físicos’. El problema que surge de la expresión ‘trastornos mentales’ es mucho más claro que su solución y, desafortunadamente, el término persiste en el título del dsm-iv porque no hemos encontrado un sustituto apropiado”. Traducción del inglés al español por Carlos Alberto Uribe. Para el presente texto, en adelante todas las citas textuales en inglés serán traducidas al español. Esta sección representa una síntesis apretada de muchos tópicos. En consecuencia las citas bibliográficas que aparecen son mínimas, porque de lo que se trata es de situar al lector no familiarizado con los temas psiquiátricos en algunas de las polémicas que atraviesan el campo de las enfermedades mentales.

virginidad, anorexia y brujería: el caso de la pequeña ismenia | carlos alberto uribe, et ál.

órdenes considerados como normales que llegan a exhibir las mentes humanas. (¿O será mejor referirse a los cerebros humanos, dado el “anacronismo reductor” del dualismo mente-cuerpo?). No importa que el capítulo correspondiente a las enfermedades mentales de la nosología de la Organización Mundial de la Salud, la llamada Clasificación internacional de las enfermedades, cie-10 por su décima edición, sea también un sistema de codificación de las enfermedades mentales muy influyente internacionalmente. O que la Asociación Psiquiátrica de América Latina –para mencionar una organización gremial regional de la psiquiatría, cercana a casa– tenga también su Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico, para mostrar que existe un vínculo complejo entre enfermedad mental y contextos culturales. El hecho es que el dsm-iv –desde su cuarta edición vigente (1994)– parece haberse convertido en la norma sobre la cual debe hacerse cualquier taxonomía de las enfermedades mentales, y constituye el patrón terminológico por medio del cual se debe ahora hablar de la enfermedad mental. Su terminología ha conseguido la universalización. Y uno puede odiar, criticar, repudiar o rechazar al dsm-iv, aunque deba al final consultarlo. Tal es su influencia. Y tales sus triunfos. Claro, aquí habría que hacer un poco de historia. En realidad todo comenzó con la tercera edición del dsm, que apareció publicada en 1980. A ella le siguió una revisión, el dsm-iii r, publicado en 1987. Es al dsm-iii, entonces, al que cabe atribuirle la inauguración de esta universalización del lenguaje nosográfico psiquiátrico y de los órdenes clasificatorios a partir de la psiquiatría estadounidense. Dos son las principales novedades que trajo el dsm-iii. La primera: introdujo una clasificación sistemática y descriptiva de los síndromes psiquiátricos. Esto quiere decir que en el manual se encuentran criterios explícitos de diagnóstico de las enfermedades mentales, una detallada descripción de cada síntoma y conjunto de síntomas asociados a cada trastorno mental, sus rasgos principales, su expresión a través del tiempo, sus complicaciones, los factores de predominancia, así como la prevalencia del síntoma y su distribución según los sexos. En segundo lugar, cada caso clínico psiquiátrico había que entenderse a partir de un análisis multiaxial, una especie de matriz que se supone debe agotar todas las dimensiones de la enfermedad mental de un paciente particular. De esta forma, en el eje i ha de consignarse el diagnóstico del síndrome psiquiátrico que afecta al paciente, diagnóstico que funciona a manera de hipótesis para orientar todo el tratamiento. En el eje ii deben aparecer los trastornos de personalidad que exhibe el paciente, así como los cuadros complicados por la presencia de un retardo mental –esto es, claro está, si el paciente exhibe estas particularidades–. En el eje iii, el especialista tiene que consignar si su paciente presenta una condición médica de base que determina su cuadro clínico,

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mientras que en el eje iv habrá de anotar esos factores psicosociales y externos, que pueden llegar a generar una situación de estrés y de expresiones más complicadas de su enfermedad mental. En general, en este último eje se anotan las dimensiones “patoplásticas”, esto es, que modulan, colorean, confieren rasgos idiosincrásicos y culturales a la enfermedad, para distinguirlas de las dimensiones “patogénicas”, más sesgadas hacia lo orgánico y lo biológico –una apreciación derivativa o epifenómenica de la intervención de lo psicosocial y de lo cultural en la enfermedad mental–. Por último, en el eje v se da fe del funcionamiento global del paciente, expresado en una escala de uno a cien. La costumbre en este eje es consignar el índice de funcionamiento global mejor en el último año, así como el índice actual, con el fin de evaluar la evolución del paciente. Según el manual, este sistema multiaxial provee un enfoque evaluativo que involucra una concepción biopsicosocial de la enfermedad mental. Esto quiere decir, simplemente, que el texto no toma partido por una teoría que señale específicamente la etiología de los trastornos mentales, ya que ésta es en su mayor parte desconocida. Por lo menos, eso se afirma. En este sentido, el eclecticismo explícito del manual señala su intención de no opinar en lo que tiene que ver con las causas de la enfermedad mental, o con los procesos patofisiológicos detrás de las mismas. Su pronóstico es que con el tiempo la etiología de muchos trastornos será firmemente establecida en causas biológicas; otros se demostrarán como causados por factores psicológicos, y finalmente, los demás tendrán causas resultantes de la interacción de factores psicológicos, biológicos y sociales. Una buena intención de neutralidad explicativa que ha recibido un mentís después de la inserción del sistema multiaxial en la práctica clínica psiquiátrica: la patogénesis debe estar en el propio sistema nervioso central del enfermo y, en últimas, en sus predisposiciones genéticas. No obstante, a partir de la publicación del dsm-iii r, se empieza a configurar una opinión más sensible enfrente de la variabilidad cultural de las enfermedades mentales, y a mirar con más cuidado la universalidad postulada por los psiquiatras neokraepelianos –seguidores del psiquiatra alemán de comienzos del siglo xx, Emil Kraepelin–, responsables de la formulación del dsmiii. En la introducción del dsm-iii r se lee que en la aplicación de los criterios diagnósticos se deberá proceder con cautela cuando se trata de evaluar a un paciente de un grupo étnico o cultural diferente al del clínico que hace el diagnóstico, y todavía más cuando dicha evaluación se hace dentro de los marcos de una cultura no occidental. En concreto, el manual advierte al clínico en contra de su aplicación de “forma mecánica, insensible a las diferencias lingüísticas, de valores, de normas de comportamiento y a las expresiones idiomáticas de la aflicción”. Más aún, el texto indica que una mera traducción de diccionario es insuficiente cuando se quiere aplicar el dsm-iii r en un medio lingüísti-

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co diferente al del idioma inglés, y que el clínico que opere en estos contextos debe hacerlo “con una mentalidad abierta frente a la presencia de patrones culturales distintivos y debe ser sensible enfrente de posibles sesgos no intencionales debidos a tales diferencias” (dsm-iii r, 1987: xxvi). A continuación de estas advertencias, el dsm-iii r hace una observación bien importante para los propósitos del presente escrito. Por ello se traducirá in extenso: Cuando una experiencia o un comportamiento es enteramente normativo en una cultura particular –por ejemplo, una experiencia de alucinar con la voz de una persona fallecida en las primeras semanas de duelo entre varios grupos indígenas de Norteamérica, o los estados de trance o de posesión que ocurren en contextos rituales culturalmente aprobados en muchas partes del mundo no occidental–, tal experiencia o comportamiento no debe ser considerado patológico. Síntomas culturalmente específicos de aflicción, tales como síntomas somáticos particulares asociados con el malestar en miembros de diferentes grupos culturales o étnicos, pueden crear dificultades en el uso del dsm-iii r, porque la psicopatología es única en esa cultura, o porque las categorías del dsm-iii r no están basadas en investigaciones exhaustivas entre poblaciones no occidentales (dsm-iii r, 1987: xxvi-xvii).

El trozo anterior es por supuesto muy significativo. Simplemente aquí los herederos de Kraepelin están luchando en contra de la idea de que las enfermedades mentales pueden tener un determinante cultural en su origen, en su presentación sintomática, en el curso del trastorno y aun en su tratamiento o resolución –una idea que suele expresarse con la expresión simplista de la “construcción cultural de la enfermedad mental”–. Y este nudo gordiano que se forma ante la especificidad cultural de síntomas y de síndromes, se debe a que los psiquiatras responsables del manual son, como médicos, partidarios de un enfoque que universaliza la enfermedad mental y la reduce a los terrenos de lo biomédico; esto es, a los terrenos orgánicos de las disfunciones neurofisiológicas, de las lesiones neuroanatómicas, de la temprana agresión viral, o de los errores en la síntesis de proteínas causados por el funcionamiento deficiente de los genes. Al ser esta su orientación, las enfermedades mentales, como todas las enfermedades orgánicas, tienen una “historia natural”. Ésta se inicia en la fase en la cual los síntomas de enfermedad mental hacen su aparición –o fase prodrómica–, seguida en el tiempo por una fase de agudización de síntomas – o fase crítica o aguda–. Si el tratamiento, especialmente el neurofarmacológico, tiene éxito, esta fase debe desembocar en la remisión o desaparición de todo síntoma de enfermedad, en cuyo caso el paciente se considerada curado. Empero, el problema con las enfermedades mentales es su tendencia a reaparecer; esto es, a que sus síntomas vuelvan a manifestarse en etapas posteriores de la vida del paciente. Lo anterior equivale a afirmar que la remisión de síntomas puede ser seguida, en un tiempo posterior, de una recidiva o reapari-

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ción de los síntomas de enfermedad, en cuyo caso puede llegar a presentarse una nueva fase aguda o una estabilización de los síntomas en una fase crónica. Y es que, en rigor, casi todas –por no decir todas– las enfermedades mentales son crónicas o tienen un gran potencial de cronicidad a lo largo de la vida del paciente, por lo cual la cura que ofrece la psiquiatría es que sus síntomas remitirán si se cumplen al pie de la letra los protocolos de tratamiento. Y no hay nada que garantice que esto sea así, por lo menos no en el estado presente de los conocimientos en psiquiatría. Sin entrar a profundizar en el debate actual sobre la enfermedad mental, la polémica se centra en los determinismos que exhiben varias de las escuelas involucradas en la disputa. Por un lado tenemos a la psiquiatría biomédica, cada vez más próspera y con un perfil más alto en la sociedad de la modernidad tardía. La expectativa de esta aproximación es lograr situar firmemente la enfermedad mental en el sistema nervioso central, sus estructuras neuroanatómicas y neuronales, y en los procesos de neurotransmisión que vinculan las redes neuronales del cerebro. En últimas, su horizonte es reducir lo mental a procesos moleculares vinculados con la acción reversible e irreversible de los genes. Esta perspectiva se apoya, además, en los indudables avances de los últimos cincuenta años en el campo neurofarmacológico, desarrollos a su turno cimentados en la investigación en neurociencia realizada en los laboratorios de importantes universidades del “primer mundo” y de las compañías farmacéuticas multinacionales con líneas de producción psicofarmacológicas (Shorter, 1997). En el otro extremo se ubican los partidarios de los enfoques constructivistas de la enfermedad mental. La mayoría de ellos no tienen entrenamiento médico y menos psiquiátrico, y son los herederos contemporáneos del movimiento antipsiquiátrico de los decenios de 1960 y 1970 en países como Francia, Inglaterra, Italia y los Estados Unidos –este último país es, por lo demás, el bastión actual de la psiquiatría biomédica–. Su ícono y faro guía es la obra del pensador francés Michel Foucault, acompañada de los trabajos de otros franceses como Gilles Deleuze, Félix Guattari y Georges Devereux –nombres a los que hay que adicionar el del famoso antipsiquiatra Thomas S. Szasz (1961)–. Su idea central es la de eliminar la naturalización o biologización de las enfermedades mentales, a la par que intentan su reubicación en el terreno de lo social: son sociedades concretas en el tiempo y en el espacio las que generan enfermedades mentales específicas. Ahora bien, si el caso es que deba hablarse de enfermedades, sólo aquellas anomalías precisadas de forma neurológica, es decir, de forma física, puede ser llamadas “enfermedades” en el sentido médico. El problema es que en la psiquiatría biomédica se hace un uso metafórico, no literal, de la noción de enfermedad. Así las cosas, para el constructivismo psiquiátrico el pathos mental individual es una expresión del pathos colectivo en personas particularmen-

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te susceptibles o privilegiadas, en el sentido en que logran canalizar y expresar los padecimientos y dramas sociales en sus propias vidas. Estas personas devienen en pacientes gracias a la existencia de un saber-poder como la psiquiatría, que canaliza todo lo médico en estrategias de control del cuerpo y de los sujetos en pos del mantenimiento de órdenes sociales específicos. En algún punto de la palestra psiquiátrica se encuentran ubicados los enfoques psi, de los cuales el primero en dejar su impronta fue el psicoanálisis freudiano, seguido hoy de sus muchas versiones y secuelas. El núcleo de todas estas formulaciones es el de afirmar la independencia y lo determinante de lo inconsciente en la vida mental de los seres humanos, además de señalar los conflictos intrapsíquicos del sujeto y la prioridad de los tempranos eventos infantiles en la explicación del psiquismo adulto. A su lado, y en tensión excluyente con el psicoanálisis, que desde que entró a la clínica psiquiátrica recibió el apelativo de “psiquiatría psicodinámica” (Roudinesco, 2000: 33-35; Plant, 2005), se encuentran los desarrollos posteriores a la revolución cognoscitiva. Éstos llegaron a apuntalar al viejo conductismo, partidario de una psicología centrada en el escrutinio de las conductas observables del sujeto y de sus relaciones directas entre los estímulos exteriores y las reacciones conductuales, sin reparar en lo que sucede en el interior, en la mente del sujeto, considerada como una “caja negra”. De esta forma, el modelo cognoscitivo-conductual estudia los procesos conscientes de la mente humana, inicialmente a partir de la metáfora que concibe lo mental como análogo al computador digital. Más allá de los vínculos de esta perspectiva con la neurociencia y la filosofía de la mente contemporáneas, la aproximación cognoscitivoconductual se ha transformado en la “psicoterapia de apoyo” por excelencia de la psiquiatría biomédica. A ella se le otorga el apelativo de “científica” por ser empíricamente verificable, según los protocolos de la ciencia empírico-positiva que hoy domina el campo de lo psiquiátrico, especialmente en el mundo anglosajón, que es el campo del dsm-iv. Otro nombre de esta adopción por parte de la medicina del positivismo científico y de su homólogo en la filosofía de la ciencia, el positivismo lógico o analítico, recibe la muy popular denominación de “medicina basada en la evidencia”. El auge creciente de la biomedicina en la psiquiatría norteamericana y en la de sus epígonos a lo largo del mundo –como es en buena medida el caso colombiano– no logró despejar del camino esas barreras culturales que señaló en 1987 el dsm-iii r. En el dsm-iv se vuelve a atacar el problema en tres registros diferentes. En el primero, todas las entidades diagnósticas de esta nueva edición tienen una sección especial en la que se hacen consideraciones detalladas en torno a las variaciones culturales en las presentaciones clínicas de cada una de ellas. En el segundo, el manual incluye una descripción de los síndromes psiquiátricos culturales que no han sido incluidos en la clasificación del dsm-iv,

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agrupados de manera conveniente en un apéndice –el apéndice i en la edición inglesa y el j en la española–. En el tercero, el dsm-iv incluye “un esbozo de una formulación cultural diseñada para asistir al clínico en una evaluación sistemática y en reportar el impacto del contexto cultural del individuo”, incluido también en el apéndice i (dsm-iv, 1994: xxiv-xxv). Muchos han reconocido en estos tres registros un desarrollo importante, aunque a todas luces insuficiente, de la importancia de la cultura en el diagnóstico clínico (cf. Uribe, 2000). En lo que sigue, se hará la presentación de un caso clínico psiquiátrico de una joven paciente afectada por un trastorno en su conducta alimentaria, a la manera de lo que es la usanza médica hospitalaria en nuestro medio –influenciada muy de cerca por la escuela médica de los Estados Unidos, y en lo que respecta a la psiquiatría, por el sistema del dsm-iv–. Acto seguido, se hará una apreciación de este caso de anorexia-bulimia según lo adecuados que puedan ser los dictados del esbozo de formulación cultural del apéndice i. Esta formulación que se contrastará, brevemente, con la equivalente de la Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico. Por último, se incluirá una apreciación del caso más próxima a la antropología psiquiátrica. 58

El ca so c lí n ico: I sm e n i a Identificación del paciente El Hospital Infantil de La Misericordia es una de las instituciones pediátricas más importantes de Colombia. Ubicado en el centro de Bogotá, su nivel de complejidad lo convierte en centro de referencia para una amplia región del país. Dentro de los varios servicios clínicos que ofrece el hospital está el de psiquiatría infantil y de la adolescencia, que fue llamado a responder a una interconsulta de pediatría y de gastroenterología. Se trataba del caso de una joven llamada Ismenia , quien recién se encontraba de nuevo hospitalizada en uno de los pisos del hospital. A partir de las sesiones de preguntas que los miembros del equipo interdisciplinario de psiquiatría infantil y de la adolescencia realizaron a la madre de la niña –quien se apersonó de atender a los médicos–, fue fácil percatarse de que el caso implicaba mayor complejidad de la usual en cualquiera de los pacientes que rutinariamente acuden al servicio. Ismenia contaba entonces con quince años de edad. Natural y procedente de La Dorada, Caldas, Ismenia es la tercera de cinco hijos de los mismos padres: con ella son cuatro mujeres y sólo hay un hombre menor que la paciente. Su familia tenía ahora recursos económicos limitados, después de conocer mejores épo-

En adelante todos los nombres propios de personas serán reemplazados por pseudónimos.

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cas. Su padre se dedicaba a diferentes tipos de negocios, luego de gozar de una buena posición económica, y su madre al cuidado del hogar. Siempre acompañada de esta última, Ismenia permanecía en un silencio absoluto. Impresionaba ser una niña mucho más joven, detrás de su rostro delgado y pálido, en parte porque no había desarrollado sus características sexuales secundarias. En el momento de la evaluación inicial tenía talla y peso muy inferiores al percentil tres para la edad. Piel fría, pálida y seca, cabello escaso y sin brillo. Todas las características de un estado de desnutrición crónica, secundario al diagnóstico de anorexia nerviosa. El equipo de psiquiatría infantil trabajó especialmente con la madre de Ismenia, Alexis, una mujer de unos cuarenta años, de estatura mediana y complexión gruesa. Durante todo el tiempo Alexis habló por Ismenia. Esta limitación, impuesta no sólo por el silencio de la paciente, sino también por las limitaciones del servicio, la dinámica del vínculo madre-hija, y la misma historia cultural que en adelante se va a comentar, lejos de ser insuperable, constituye una de las primeras constataciones de este caso. En efecto, Alexis permitió entrar en un mundo donde el silencio de Ismenia cobraba un sentido especial, más allá de las características de su propia patología. 59

Historia de la enfermedad actual En julio de 2004, base temporal del caso, Ismenia y Alexis consultaron al Servicio de Pediatría, consulta externa, del Hospital Infantil de La Misericordia. La madre quería que hospitalizaran de nuevo a la niña porque la veía muy delgada y necesitaba que la “nutrieran”. Los pediatras, al ver el deplorable estado nutricional de la paciente, consideraron hospitalizarla e iniciarle tratamiento de la mano del servicio de gastroenterología. Se solicitó en ese momento el concepto de psiquiatría, por tratarse de una paciente con historia de anorexia nerviosa documentada en hospitalizaciones anteriores. El grupo respondió que el tratamiento psiquiátrico de la paciente debía realizarse ambulatoriamente. Empero, gastroenterología y pediatría decidieron hospitalizarla, al considerar que su avanzado estado de desnutrición era de cuidado. El Servicio de Psiquiatría inició pues el correspondiente acompañamiento terapéutico y reinició la administración de un fármaco antipsicótico conocido como “olanzapina”. Días después, la situación en el servicio de hospitalización era difícil. Los diferentes profesionales encargados del tratamiento de la niña tenían posiciones divergentes con respecto a la idoneidad de las medidas practicadas en ella. Alexis consideraba que “no estaban haciendo nada” por la nutrición de su hija. Se quejaba de los profesionales que no estaban de acuerdo con la implementación de medidas invasivas –por ejemplo, sonda nasogástrica, alimentación parenteral– para mejorar de manera rápida y definitiva el estado nutricional de la paciente. La presencia de Alexis, definitivamente, constituía un elemento muy

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perturbador en la atención de la niña, y el personal médico y paramédico del piso no sabía muy bien cómo tratarla ni qué hacer con ella. El grupo de psiquiatría infantil planeó entonces un trabajo terapéutico de apoyo con la madre de la paciente. Como base del mismo se inició con la madre una serie de entrevistas en profundidad. En éstas surgió la muy peculiar explicación que Alexis le da a la enfermedad de Ismenia, así como las características particulares de su entorno, su historia familiar y el importante papel de Ismenia en la unidad doméstica. Todos estos elementos, una vez se empezaron a poner en cierto orden, no sólo contribuían a explicar la difícil situación en el servicio de hospitalización, sino que además con el tiempo se convirtieron en argumentos interpretativos centrales en la comprensión clínica del caso de Ismenia. Según Alexis, la enfermedad de Ismenia era secundaria a un “trabajo” de brujería que contra ella y todo el núcleo familiar se había realizado por orden de la amante del padre de la niña. Como consecuencia de esta brujería, toda la familia empezó a enfermar. La madre empezó a sufrir de dolores inexplicables tipo punzada en el cuerpo y de ardor en los ojos, y el padre acusó un cuadro de parálisis en todo el lado izquierdo de su cuerpo y de temblores incontrolados que desde entonces lo han marginado de sus negocios. Ismenia fue especialmente afectada por dicha brujería, porque desde el nacimiento la niña no es como cualquier otra. Efectivamente, cuenta Alexis que durante su embarazo participó en las sesiones espiritistas y curativas del “santo” venezolano, el doctor José Gregorio Hernández, en la población de La Dorada. Por esto Ismenia nació con dones especiales “de sanidad” desde la más tierna infancia. A los siete años de edad curaba con la palabra y la oración a los niños de la población. Su don también se manifestaba en su capacidad de ver espíritus y comunicarse con “duendes”. Para Alexis, esta era una manifestación de la terrible carga que su familia tenía que soportar desde que hacía cuatro generaciones uno de sus antepasados hizo un pacto con el Demonio. Se había percatado de esto al entrar en una iglesia cristiana protestante, donde había descubierto que todas aquellas prácticas espiritistas que ella solía realizar antes de “entregarse a Jesucristo” estaban relacionadas con el Maligno. De hecho, la permanencia de Alexis en su iglesia y la oración la habían protegido de los efectos más graves de la brujería, consecuencias que sí padecían su esposo y su hija. Alexis comenzó a detallar que “lo que ustedes los médicos llaman anorexia” había comenzado cuatro años atrás, cuando Ismenia tenía unos once años de edad. Después de un episodio febril que la señora calificó como la secuela de un “dengue”, la niña empezó a ver a un personaje encapuchado al lado de su cama –“un satánico, sin duda”, señaló la buena señora, nunca corta en palabras–. Acto seguido, Alexis reportó las visitas periódicas de “duendes” a su habitación y a su cama. Estos duendes, que al principio jugaban con Ismenia, pronto se tornaron hostiles, ofreciendo alimentos deliciosos a la paciente,

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que luego se convertían en “cosas asquerosas”, en “gusaneras” y en “mortecinas”. Desde entonces la comida le producía asco a Ismenia. Paulatinamente la niña dejó de consumir sus alimentos, ingiriendo sólo comida comprada fuera de casa –especialmente salchichas en lata, papas de paquete, y otros alimentos empacados–. Con el tiempo incluso abandonó estos alimentos. Según Alexis, Ismenia nunca se ha visto gorda en el espejo y no se ha quejado de que está muy flaca, además de que no está para nada de acuerdo con el diagnóstico psiquiátrico. De hecho, no le interesa en lo más mínimo, como tampoco le interesa a su mamá, quien no para de repetir la cantilena de “eso que los doctores llaman anorexia”. Y si tiene la oportunidad sigue con que “los doctores le hicieron a mi hija las encuestas esas para la anorexia, y ella apenas reconocía que sí estaba flaca”. Por ello, si está en el hospital es porque necesita que “engorden” a su hija para que, ya fortalecida, pueda soportar el exorcismo y la “imposición de manos” que le realizará un importante monseñor católico de una ciudad cercana a su población de origen. El monseñor, por lo demás, ya ha tratado a la hija y quiere, en efecto, “imponerle las manos”. Pero como esto es algo muy “duro”, primero decidió “remitirla” al hospital para que la nutrieran y con ello “cogiera la fuerza necesaria”. Alexis se da cuenta de la contradicción que implica que ella, una cristiana convencida, tenga que acudir a donde un sacerdote católico experto en exorcismos para que libere a su hija de sus demonios. Empero, anota la mujer, “eso a la final no importa mucho, porque lo que toca es solucionar el problema y los pastores también hacen cultos de liberación y sanación para sacar al Maligno de los enfermos”. Además, el pastor de su iglesia, la Iglesia Cuadrangular , había ya recomendado oraciones y salmos, como el salmo setenta del libro de David “sobre los enemigos”, “para que el Señor muestre qué es lo que pasa con la niña . No obstante esas rogativas al Señor, la pobre Ismenia se dio a llorar día y noche en todas partes, debajo de la cama, encerrada en el armario. Cuando no lloraba, la invadía la ira, una gran ira que la llevaba a atacar a Según un experto en estos temas, William Beltrán, la Iglesia Cuadrangular hace parte del movimiento evangélico pentecostal fundamentalista e ingresó al país en el decenio de 1940: “El movimiento pentecostal tradicional comparte con el fundamentalismo protestante la mayor parte de su doctrina, incluida la necesidad del renacimiento y el milenarismo; a estas doctrinas, los pentecostales suman la necesidad de la experiencia del Espíritu Santo como confirmación esencial de la gracia divina en la vida del creyente. (…) Entre los dones que otorga el Espíritu Santo se cuentan: sanidades, milagros y profecías; pero ninguno tiene más importancia que el don de lenguas (o glosolalia), señal por excelencia de la presencia divina en la vida del creyente. (…) El pentecostalismo privilegia el poder de la palabra y se constituye en una religiosidad oral…” (Beltrán, 2004: 454-455). Alexis es muy dada a intercalar en su conversación citas de la Biblia. Sin embargo, cuando se contrastan con el Libro Sagrado, estas citas no son muy exactas. En particular el salmo 70 del libro de David, no es sobre los enemigos. El título de este salmo es “En la tribulación celebra las bondades del Señor: En ti ¡Oh Señor! Tengo puesta mi esperanza: no sea yo para siempre confundido”. A los salmos a los que presumiblemente se refirió Alexis son el 28 –“Pide ser librado de los enemigos; y oído, da gracias”–; el 69 –“Pide a Dios confunda a sus enemigos”–; y el 85 –“Pide socorro contra los enemigos”–, entre otros.

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sus hermanas mayores y a su propia madre con todo aquello que encontrara a su paso. Inclusive un día intentó ahogar a la pobre Alexis con sus propias manos. El trabajo con la niña como paciente, durante su hospitalización en julio de 2004, fue muy limitado. Durante esas dos semanas, su mutismo fue total, sólo se ocupó de hablar de otros temas y nunca directamente de su enfermedad. En una entrevista confirmó sus visiones de “duendes”. No obstante, de forma sistemática guardó silencio sobre su relación con los alimentos. Más adelante, en las consultas de control posteriores a su salida de la hospitalización, su silencio se incrementó. A pesar de trabajar con ella con dibujos y modelos de plastilina, Ismenia sólo disfrutaba colorear, y sus figurinas siempre eran diminutas, como “duendes”. Alexis siempre habló por Ismenia, a pesar de todos los intentos del equipo tratante.

Historia psiquiátrica y tratamientos previos El cuadro clínico de Ismenia inició en el año 2000, cuando contaba once años y seis meses de edad, después del episodio febril de larga duración ya referido. Ismenia entonces dejó de ingerir alimentos porque estos le producían asco y náuseas, porque “olían a feo” o tenían olor a “mortecina”. La familia entonces consultó a los servicios de otorrinolaringología y gastroenterología, los cuales, después de concienzudos estudios, descartaron cualquier anomalía anatómico-fisiológica que explicara su condición. Durante el mismo período, Ismenia aumentó la ingesta de agua y las actividades físicas; desde entonces prefería ropa más grande para su talla, lucía pálida, su piel estaba siempre fría y muy seca. A los doce años, en 2001, el colegio en el que estudiaba Ismenia denunció el caso al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, icbf. El argumento del colegio tenía que ver con el estado nutricional deplorable de la paciente. El icbf exigió entonces a los padres iniciar y continuar un tratamiento médico, al tiempo que demandó controles de alimentación, peso, talla y otros parámetros nutricionales. Como garante del bienestar de la infancia en el país, el icbf condicionó la custodia de la niña a su adherencia en los diferentes tratamientos. La niña inició pues su tratamiento psiquiátrico en Manizales, capital del departamento de Caldas, al que pertenece La Dorada. En esa ciudad se realizaron diversos estudios clínicos, entre ellos un examen de Tomografía Axial Computarizada de cerebro, tac, y un Electroencefalograma, eeg, que no mostraron ninguna alteración. El caso se diagnosticó como de anorexia nerviosa, a pesar de la reticencia de algunos especialistas que consideraban que no correspondía a esta patología porque la paciente no se veía gorda y no tenía su autoimagen corporal distorsionada, dos criterios fundamentales del dsm-iv para diagnosticar anorexia nerviosa (dsm-iv: 544-545). Fue medicada con tioridazina –un antipsicótico– y levomepromazina –un ansiolítico y antipsicótico– y

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aumentó seis kilogramos de peso. Al egreso se ordenó continuar el tratamiento con tioridazina, pero Alexis lo suspendió porque le produjo “desmayos” a la paciente. Ismenia nunca regresó a sus controles ambulatorios, entre otros motivos porque la eps no autorizó la atención médica especializada. En ese entonces Ismenia sólo comía papas fritas de paquete, Coca-Cola y agua. Ayudaba a cocinar en la casa y obligaba a sus hermanos menores a comer. Presionada una vez más por el icbf, Alexis demandó a su eps para obtener el cubrimiento total de los costos de la atención de su hija. Una vez obtuvo un fallo a favor, consultó a una clínica de Bogotá donde confirmaron el diagnóstico, y la hospitalizaron para iniciar tratamiento. Sin embargo, un día después de iniciado, los padres de la niña solicitaron darla de alta porque no les “gustó” la institución. Ya en enero de 2002, cuando Ismenia tenía catorce años, consultó al Hospital Infantil de La Misericordia por primera vez, por un cuadro febril asociado a su enfermedad crónica. De dicha hospitalización se tienen datos muy completos. Peso, talla y tanner –un examen para determinar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios– mostraron valores muy inferiores a los parámetros normales para su edad. En la mano izquierda presentaba un área de eritema, dolor y calor. Vestía muchas prendas, lucía muy delgada, y no establecía contacto visual. Permaneció autista durante todo el desarrollo de su atención médica. Se manejó con diagnósticos de celulitis en mano izquierda, desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición crónica y anorexia nerviosa. Se inició el tratamiento interdisciplinario y permaneció hospitalizada por un mes. El Servicio de Psiquiatría prescribió un tratamiento farmacológico con olanzapina, al tiempo que se profundizaba en la evaluación de la sintomatología, encontrándose síntomas ansiosos, ideas obsesivas y compulsiones. El diagnóstico se amplió para incluir también un trastorno obsesivo compulsivo. En la historia clínica, sin embargo, no se registra aún ninguna información referente al contexto cultural de la paciente, como tampoco a las explicaciones propias de la familia y de Ismenia sobre su propia enfermedad. Una vez dada de alta, el tratamiento ambulatorio continuó con olanzapina, al tiempo que se ordenó mantenerla en un control semanal por consulta externa. Ya durante esta hospitalización hubo muchas dificultades de relación con el equipo tratante, que en ocasiones asumía posiciones encontradas ante los requerimientos, dudas y presiones ejercidos por Alexis. Tres meses después regre-

Las eps o Entidades Promotoras de Salud, son empresas aseguradoras que administran los recursos de salud de los trabajadores. Este sistema de aseguramiento es privado y existe en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993. La regulación de las aseguradoras por parte del Estado aún no garantiza en su totalidad el derecho a la salud de los colombianos. Por tanto, es común que se implementen acciones legales para que se realice la cobertura de los servicios de salud que no están incluidos en los planes obligatorios de salud pero que son urgentes y necesarios para los pacientes.

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só a consulta externa de psiquiatría. Se habían suspendido los medicamentos porque la eps no los suministraba. Ismenia sólo comía salchichas en lata, papas y galletas, porque el resto de comida le “olía feo” y le producía asco. Se reinició la administración de olanzapina y continuó con controles esporádicos, pero con el tiempo simplemente no volvió a consulta externa. Parte de las razones de estas ausencias tenían que ver, explicaba Alexis, con lo difícil y costoso que les resultaba desplazarse periódicamente desde su población de origen a Bogotá. A los catorce años, en 2003, Ismenia fue hospitalizada nuevamente en otras dos instituciones de Bogotá. No se dispone de una información profunda, pero los resultados fueron similares: no adherencia al tratamiento y no permanencia en los controles médicos.

Entorno social y perfil histórico Ismenia había cursado hasta octavo grado; si bien llevaba muchos años desescolarizada, sus hermanas mayores –entre los veinte y los veinticinco años– ya se habían separado del núcleo familiar y una de ellas tenía un bebé. Sus dos hermanos menores –una niña y un niño entre los diez y los cinco años respectivamente– vivían con Ismenia y sus padres. La paciente es descrita como una muy buena estudiante, obtiene el primer puesto; no obstante, no tiene amigos en el colegio, porque dice que los compañeros son muy desordenados. En la casa ayuda con los oficios, cocina, pero obliga al hermano a comer cantidades exageradas. Es, además, solitaria. Vive con el padre de 46 años, la madre de 41 años, un hermano de nueve y una hermana de cinco años. Sus dos hermanas mayores están casadas y con hijos. La madre dice que siempre ha tenido problemas con el esposo porque él es infiel, y eso afecta a Ismenia. Desde la aparición de los primeros síntomas en la paciente, la familia había sufrido una serie de enfermedades que habían aumentado el estrés dentro de la misma. El padre, uno de los más afectados, padecía en los últimos cuatro años de un cuadro de pseudoparkinsonismo que el equipo nunca pudo verificar. Ante todos estos inconvenientes, Alexis dirigía los destinos del núcleo familiar. Durante la hospitalización y los controles, el equipo nunca tuvo contacto con otros miembros de la familia de Ismenia diferentes a Alexis. Curso y resultado Pocos días después de su última hospitalización en La Misericordia, la paciente fue dada de alta. Los medicamentos habían mejorado su estado ya que había dejado de perder peso. Se citó nuevamente a controles por consulta externa en psiquiatría, a los que acudió en tres oportunidades por espacio de seis meses. El último control fue en noviembre de 2004. En esos controles la pa-

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ciente continuaba en el mismo estado; según comentaba Alexis, Ismenia había mejorado levemente y ya ingería algunos alimentos, pero seguía pendiente el exorcismo pues el monseñor católico había tenido que viajar fuera del país. En las entrevistas con la madre se pudo profundizar en la explicación cultural de la enfermedad. Sin embargo, los intentos por establecer una alianza terapéutica en los propios términos de la madre de la paciente fueron inútiles. Después del tercer control en noviembre de ese año, Alexis y su hija Ismenia no se volvieron a presentar al Servicio de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia del Hospital de La Misericordia por muchos meses. Durante ese período todos los intentos por contactar a la paciente o a su madre fueron infructuosos, de tal manera que el caso, en consecuencia, se consideró cerrado por entonces. Di agnóst ico m u lt i a x i a l Eje i:

Anorexia nervosa tipo restrictiva. Trastorno obsesivo compulsivo.

Eje ii:

Mecanismos de defensa: pasivo/agresivo y desplazamiento.

Eje iii:

Desnutrición crónica. Amenorrea secundaria.

Eje iv: Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo –disfunción de pareja; enfermedad crónica incapacitante del padre; negligencia–. Eje v:

gaf actual 40/100; mejor último año 40/100.

Adenda: Ismenia retorna Más de un año después, de la mano de su madre Alexis, Ismenia regresó a la consulta externa del Servicio de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia del Hospital de La Misericordia. Dado que a estas alturas el caso se ha convertido en una especie de caso paradigmático, y los pormenores del mismo son conocidos por tradición oral por todos aquellos que son asignados al servicio –psiquiatras, residentes, internos y estudiantes de medicina–, la entonces residente de segundo año de psiquiatría que hacía allí una rotación no tuvo dificultad en

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reconocerlo. A continuación se transcribe la parte correspondiente del resumen de historia clínica que dicha residente suministró a los autores del presente caso clínico : Hospita l de L a M i ser icor di a : psiqu i at r í a de n i ños y a dol esc en t es Enero 13 de 2006. Paciente: ismenia. Edad: diecisiete años. Primer diagnóstico: desnutrición crónica; anorexia nerviosa; trastorno obsesivo compulsivo. Entrevista con la madre

Durante la entrevista se intenta reconstruir lo surtido desde su última hospitalización en el Hospital de La Misericordia –de julio de 2004–. La señora refiere que posterior a su egreso regresaron a La Dorada; se le administró la medicación por dos meses, alternada con períodos en los cuales no se le administraba por dificultades para su consecución. Se suspendió la medicación –olanzapina– tras asistir al pediatra, quien relaciona la ingesta del medicamento con la epigastralgia que presentaba Ismenia. Según la madre, el pediatra “me dijo que ese medicamento le estaba haciendo daño a la niña, que le empeoraba el dolor en el estómago y que había unos tratamientos particulares muy buenos para su problema, que es la desnutrición”. La madre de Ismenia decidió, con base en lo dicho por el pediatra, la ingesta de alimentos de la paciente, los trámites administrativos para suspender la medicación y no regresar a controles de pediatría ni de psiquiatría. En sus palabras: “como comía más o menos…, no desayunaba, no almorzaba, ni comía en la noche, pero le comprábamos salchichas y comía con galletas. Además era una ‘peleadera’ en la eps para el medicamento. No lo daban a tiempo”. Su última consulta en La Misericordia fue en noviembre de 2004 con el doctor (…) de pediatría quien, según Alexis, le solicitó no volver a la consulta. En sus palabras: “al doctor le molestó que hubieran venido los especialistas en lo que le pasa a mi hija, lo de los duendes, y lo que escribieron en la historia clínica. Me dijo que dejara tanta pendejada y que no volviera”. En el 2005, según la señora, Ismenia estuvo estudiando con buen rendimiento y con un patrón regular de alimentación:

Los autores agradecen a la doctora Ángela Acero, hoy residente de tercer año de psiquiatría del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, su gentileza al suministrarnos este resumen de su entrevista con Alexis.

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… iba dos o tres veces por semana al colegio; allá ya sabían que por su enfermedad a veces faltaba. Es que le daba un dolor en el estómago y para eso le dábamos omeprazol –un medicamento para tratar úlceras, reflujo gastroesofágico y lesiones en el esófago–. Claro, como ella solo comía salchichas y el papá gana un mínimo, pues a veces no le podíamos comprar las salchichas y ella no comía esos días y le daba el dolor. En agosto se presentaron problemas con una de sus profesoras y la retiran del colegio. Según dice la madre: … pues a la niña le dio una lloradera, yo fui a averiguar al colegio y me contaron unas amiguitas de ella que una profesora le había dicho que era una manipuladora, que se hacía la enferma para manipular a todos. Ella adelantaba todos los cuadernos y hacía las tareas y siempre le ponían ‘a’. Claro la profesora quién sabe por qué la cogió entre ojos. Yo hablé con la profesora, ella negó todo. Cuando le conté a Ismenia, ella dijo que no quería volver al colegio. Así que entre la abuela, el papá y yo, decidimos que era mejor retirarla. Igual, ella estaba muy aburrida; decía que sus compañeritas habían cambiado mucho con ella; ellas hablaban de novios y esas cosas… Hablé con el rector, quien se opuso a la decisión, y la retiré. Posterior a su retiro del colegio se presenta una disminución en su ingesta de alimentos. Una de sus hermanas expone el caso en la Junta de Acción Comunal del barrio, que a su vez se pone en contacto con la Secretaría de Salud del Departamento. El secretario de salud en persona hace una visita a la casa de Ismenia, solicitándole a la familia que reinicien tratamiento o que de lo contrario entregará a la niña al icbf. En palabras de la mamá: … después de eso la niña se desanimó mucho. Ella quería acabar el bachillerato rápido. Ya no comía ni las salchichas y el dolor de estómago se empeoró. La hermana mayor estaba muy preocupada, así que pidió ayuda en Acción Comunal del barrio para ver si la ayudaban con un tratamiento particular. Los de Acción Comunal fueron a la casa a hablar con nosotros y como hacía más de un año no la llevamos al médico hablaron con los de la Secretaría de Salud. De allá vino el secretario de salud en persona, porque es que en La Dorada ya se han muerto dos niñas de lo mismo. Fue a la casa, examinó a Ismenia y nos dijo que si no la poníamos en tratamiento, él se la llevaba y la entregaba al Bienestar Familiar. Claro, nosotros nos asustamos mucho. Solicitan entonces atención en la eps, donde reciben negativa por haber pasado más de un año sin tratamiento. Asisten a juzgado para recibir asesoría y consiguen que la eps haga una remisión a una clínica psiquiátrica privada en Bogotá. En la clínica permanece diez días, del 12 al 22 de diciembre de 2005. Solicitan salida voluntaria e ingresan por Urgencias el 6 de enero a La Misericordia. En palabras de la madre: Con la eps tocó con juzgado porque no querían atendernos, que porque no la llevábamos hacía más de un año, y eso que tenemos tutela. Con eso y con una carta en donde decíamos que el secretario de salud en persona nos había visitado para acordar la atención de la niña, por fin conseguimos la remisión.

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Fue a la clínica, porque la vez pasada que estuvimos en Bogotá averiguamos por otros sitios de tratamiento y ya habíamos conocido el lugar. Habíamos solicitado información con mi esposo; nos habían dicho que allí había tratamiento integral para lo que tiene la niña. Así que insistimos en que fuera allá, además con el problema con el doctor…, yo no quería volver por acá. En la clínica nos fue muy mal; yo pedí salida voluntaria porque hasta gripa le dio a la niña. La pusieron en el cuarto con una abuelita; le embutían la comida y una de las pacientes me recomendó que la sacara, que ahí se iba a poner peor. La psiquiatra se puso de mal genio; me dijo que no habían terminado el tratamiento y que después iba a pasar a hospital, pero yo la saqué de allá. Después el lío con la eps, y yo les dije que si no me resolvían yo me iba por Urgencias a La Misericordia porque sé que no me pueden negar la atención. Así que el viernes pasado me traje a la niña y aquí estamos.

For mu l ación c u lt u r a l del ca so Un recorrido por el resumen del caso clínico, reconstruido en lo fundamental con los materiales de la historia clínica de Ismenia, deja ver que una rigurosa lectura biomédica no permite apreciar su magnitud y peculiaridades propias. Desde esa mirada, todo lo que no sea estrictamente sintomático, y no contribuya a una precisión diagnóstica y a certezas en el tratamiento farmacológico, es desechado como un “ruido” innecesario. Tal fue quizá la opinión del médico pediatra al revisar la historia clínica de su paciente y encontrarse con “duendes”, “embrujamientos”, pastores y monseñores que “imponen manos” y luchan contra el Maligno, responsable de la enfermedad. Meras supersticiones; creencias populares; desechos de información que impiden un juicio médico clínico objetivo. Subjetividades; mayores niveles de incertidumbre; anatemas de la medicina basada en la evidencia. En suma, “pendejadas”. Quizá todo esto no sea más que “pendejadas”. No obstante, esas pendejadas, después de todos estos años de padecimiento individual y familiar mal sintetizados en la historia, han hecho imposible cualquier intervención médica exitosa sobre la gravísima condición de Ismenia. Sin exagerar, Ismenia está en riesgo de muerte; tan grave que bien puede convertirse en una estadística más que se sume a las muertes que preocuparon al secretario de salud. ¿Cómo se ha llegado a este punto? Por una razón fundamental: durante los más de seis años transcurridos desde que Ismenia recibió su diagnóstico de anorexia nerviosa, siempre la versión del facultativo, lo que Kleinman, Eisenberg y Good (2006 [1978]) llamaron “el modelo de enfermedad del sistema biomédico” –disease–, ha negado, silenciado y suprimido la visión que de esa misma enfermedad, más entendida como un padecimiento, un infortunio, una mala pasada de la vida –illness–, argumenta el grupo familiar de Ismenia, presidido por su madre, Alexis, bien cerrada en lo suyo y poco dispuesta a ceder ante la palabra omnipotente de la clínica. Porque la suya es una palabra

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más poderosa: es la misma palabra de Dios. Como ella lo dijo en una de las entrevistas a la que la sometieron los “especialistas en duendes”: Ismenia no tiene anorexia, esa anorexia que los doctores creen. Para ustedes son sólo los síntomas. Pero es que el Demonio trata de aparentar enfermedades. Porque todo es un problema del espíritu. Ismenia está atacada por gobernadores y gobiernos de las tinieblas. Y sabemos que ella va a quedar libre del todo con la obra que haga Dios.

Este desencuentro, que puede llegar a ser fatal, se sintetiza en una sola sentencia. Mientras los médicos quieren tratar una enfermedad, un trastorno orgánico, sea éste psiquiátrico, pediátrico, de gastroenterología, de nutrición y dietética, la familia simplemente quiere que los médicos “nutran”, mejor, “engorden”, esto es, “preparen” a su hijita para que por fin su monseñor le pueda imponer sus manos y la exorcice del Maligno. O en la formulación rancia de aquella academia heredera de la modernidad entronizadora de la racionalidad científica, el (falso) dilema está entre aceptar la verdad del conocimiento científico o sucumbir ante el poder tradicional de las creencias culturales. Dilema que se juega en un campo de batalla muy particular: el cuerpo emaciado, débil, precario, de una joven mujer de diecisiete años de edad. Afirmado el hecho, bastante obvio, de que el caso está atravesado por las “creencias culturales”, el problema muda a tener que decidir si la psiquiatría “cientificista” del dsm-iv, como la llama Roudinesco (2000), puede ayudar a Ismenia y a los suyos. Una vez, claro, se aplique el esquema de formulación cultural que esta edición del manual aporta, después de que se inaugurara la sensibilidad cultural de la apa con el dsm-iii r en 1987. Los dominios en los que se desenvuelve la formulación son cinco: Identidad cultural Según el dsm-iv, en este dominio se debe anotar la pertenencia del individuo al grupo étnico o cultural de referencia. Para los inmigrantes y las minorías étnicas, hay que anotar por separado el grado de implicación con la cultura de origen y con la cultura de la que se es huésped –cuando sea aplicable–. También deben anotarse las habilidades, uso y preferencia lingüísticos –incluido el plurilingüismo– (dsm-iv, 1994: 843). Lo anterior parece ser de muy poca ayuda en el caso de Ismenia. Y ello porque esto de la identidad cultural, pensada como una marca distintiva e indeleble de alteridad, parece ser un intento de conceptuar las migraciones a los Estados Unidos de poblaciones étnicamente diversas de países periféricos. Se trata de reseñar el fenómeno de las minorías étnicas, y cómo la pertenencia a una u otra recibe un tratamiento psiquiátrico biomédico de alta complejidad en ese país. En el caso nuestro, poco es lo que se puede decir. De todas maneras se trata de obviedades del “tipo” Ismenia: es mestiza, pertenece a la cultura mayoritaria,

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quizá es una persona de extracción rural o semirural y hablante del español en la versión vernacular del río Magdalena. Suficiente, aunque poco añade.

Explicaciones culturales de la enfermedad Aquí se deben identificar las expresiones idiomáticas predominantes en las que se comunica el malestar o la necesidad de apoyo social –por ejemplo, “nervios”, posesión de espíritus, quejas somáticas, mala suerte inexplicable–; el significado y percepción de la gravedad de los síntomas del individuo en relación con las normas del grupo cultural de referencia; cualquier categoría local de la enfermedad utilizada por la familia y la comunidad del individuo para identificar la alteración (cf. Glosario de síndromes psiquiátricos culturales); las causas percibidas o los modelos explicativos que el individuo o el grupo de referencia utilizan para explicar la enfermedad, y las experiencias presentes y pasadas con los servicios profesionales o populares de asistencia sanitaria (dsm-iv, 1994: 843-844). Aquí, al parecer, quedamos en una mejor posición. En efecto, Alexis dice que Ismenia está en medio de una guerra espiritual en la que el Demonio está dispuesto a jugar toda una serie de trucos con tal de no dejar obrar la acción milagrosa y curativa de Dios. Además, para una practicante de una religión protestante de versión fundamentalista, esto de la posesión demoníaca y del poder real que el Maligno tiene sobre los cuerpos y las vidas de sus víctimas es una verdad literal que hay que aceptar, porque representa una revelación divina. Todo esto es, por supuesto, bien grave y no debe tomarse a la ligera ya que estamos en el terreno de la fe. Lo que parece más interesante de este dominio es la invocación a reconstruir los modelos explicativos de enfermedad mental que propone Alexis, la única persona del entorno familiar de Ismenia que los ha expresado, y eso a grandes voces. Esta tarea se hará más adelante. Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y niveles de funcionalidad Según el dsm-iv, en este dominio se anotan las interpretaciones culturalmente relevantes del estrés social, los apoyos sociales disponibles y los niveles de actividad y discapacidad. Se incluyen el estrés en el entorno social local y el papel de la religión y de las relaciones familiares más próximas en el apoyo emocional, instrumental e informativo (dsm-iv, 1994: 844). Nuevamente estamos en presencia de elementos importantes en la caracterización del caso de Ismenia. De hecho, estos elementos hacen del caso lo que es: uno muy difícil de encuadrar en una aproximación biomédica de la psiquiatría, puesto que reduce el problema de lo mental a disfunciones en el sistema

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nervioso central de Ismenia. Se trata de una doble reducción: por la primera, lo mental se transforma en lo cerebral; por la segunda, soma, el cuerpo de Ismenia, se reduce también al sistema nervioso central. El resultado de esta doble reducción es dejar de lado el problema del sujeto y la subjetividad, lo que simbolizan los síntomas de la enfermedad de Ismenia y su interpretación –una hermenéutica que sin duda debe acometerse desde una apreciación de la vida de este joven cuerpo emaciado, hablado por su madre, quizá mejor, “poseído” por la madre, según sus propios intereses; un cuerpo, además, inscrito en un ordenamiento cultural que debe especificarse, más allá de formulaciones esquemáticas de “lo cultural” en la psiquiatría–. Ahora bien: no se trata de negar “la biología” del “trastorno” de Ismenia, esto es, que aspectos importantes de la neurofisiología del sistema nervioso de esta joven mujer, por ejemplo, están comprometidos. Por el contrario, lo que se busca poner de relieve es que es sólo desde lo cultural que los síntomas de la enfermedad de Ismenia son simbolizados, se vuelven un objeto de análisis y de significación que valida la intervención médica. El cuerpo de Ismenia no se puede “leer” desde una teoría supuestamente neutra, objetiva, como pretenden los que afirman la cientificidad invulnerable de las ciencias naturales. El historiador de la psicopatología descriptiva, German E. Berrios, aclara estos puntos cuando afirma que toda descripción de un síntoma implica una interacción entre una “señal biológica tenue” –originada en algún punto del cerebro– y niveles de “códigos psicosociales” –o “ruido”– que forman parte de los procesos de formación de síntomas. Algunos síntomas, añade Berrios, tienen más de señal, mientras que otros son más ruido. En todo caso, cualquier “observación clínica” nunca es una actividad cognitiva inocente. Ella se sustenta desde la episteme vigente en la que se mueve el observador, puesto que éste ha sido instruido por su cultura para percibir un desorden mental. Concluye Berrios: la existencia de una perspectiva cambiante como ésta fomenta la creencia ‘relativista’ de que los síntomas mentales –y las enfermedades mentales– son únicamente constructos culturales. Las variaciones relacionadas con la cultura en la presentación de los síntomas, sin embargo, no necesariamente anulan el signo biológico (Berrios, 1996: 1-2) .

Un análisis de los temas que comprende este punto de la formulación cultural del caso de Ismenia se acometerá en la sección final.

Los autores agradecen a María Angélica Ospina el haber puesto en su consideración el anterior argumento de German E. Berrios.

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Elementos culturales de la relación médico-paciente Según el dsm-iv, aquí deben indicarse las diferencias de estatus cultural y social entre el paciente y el clínico, y los problemas que estas diferencias pueden causar en el diagnóstico y tratamiento –por ejemplo, dificultades para comunicarse en el idioma del paciente, en entender la causa de los síntomas o comprender su significado cultural, en establecer una relación apropiada o el nivel de intimidad, y en determinar si un comportamiento es normativo o patológico– (dsm-iv, 1994: 844). Los ítems anteriores, con toda su plausibilidad en aquello de apreciar la realidad de una paciente como Ismenia, son superficiales. Porque ellos continúan con una presuposición básica que atraviesa este decálogo de cuestiones por considerar en la formulación cultural de los pacientes psiquiátricos. Se trata de que sólo el lado de la ecuación del paciente en su encuentro con el clínico responde a determinaciones culturales. Sólo el paciente es sujeto en la cultura, mientras que el especialista, en razón a su entrenamiento científico, como que levitara más allá de cualquier membresía sociocultural –levitación que sería, uno supone, la responsable de esa distancia conceptual, lingüística, y de formas de estar-en-el-mundo, aparentemente tan ajenas a las de los enfermos que tratan–. A no ser que el caso sea, como es, el de la distancia que separa a un psiquiatra “anglo”, entrenado en una escuela de psiquiatría de una universidad de los Estados Unidos, digamos que de la Costa Este de ese país, y un inmigrante ilegal latinoamericano habitante de, digamos, Jackson Heights en Nueva York. La verdad es que estamos lejos de entender lo que se denomina “el sector profesional del sistema de atención en salud” de un país como Colombia, como un verdadero sistema sociocultural. En este sentido, no sólo los pacientes que tratan los doctores son seres sujetos de la cultura, con todo y sus sistemas de creencias que se validan por la costumbre y cuya aceptación está por encima de cualquier intento de prueba empírica. Porque es que todo el sistema médico es a la vez una estructuración ordenada y apuntalada en el conocimiento científico de saberes expertos, sancionados por un ordenamiento jurídico político, y un sistema jerarquizado y generizado, donde el lado médico es jerárquicamente superior al lado paramédico –el primero pensado invariablemente en términos masculinos, a pesar de la inmensa proporción femenina en sus rangos que se ve en la actualidad, y el segundo pensado siempre en términos femeninos; ya se sabe, el familiar esquema del doctor y la enfermera–. Además, y esto es bien importante, la transmisión de esos saberes, en los que ocupan nódulos centrales las facultades de medicina aprobadas por la ley, va mucho más lejos que lo que la delimitan los métodos tradicionales de prueba del conocimiento científico, y todo su andamiaje de procedimientos racionales para determinar qué es falso y qué es verdadero, qué se debe hacer ante un enfermo y qué no se debe hacer.

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Todo, en fin, lo que llaman ahora la “medicina basada en la evidencia”. Porque es que hay que observar los pasillos, las cafeterías y las zonas de descanso de los profesionales de la salud en cualquier hospital universitario. Allí se dan los viejos procedimientos de intercambios de información y rutinas clínicas, de consejos y consejas que hacen de la tradición oral una de las formas privilegiadas de la enseñanza y el aprendizaje de la medicina. En esos escenarios, y en los más propiamente clínicos como el pabellón de pacientes hospitalizados, todavía hoy el viejo clínico o la especialista experimentada transmiten, en forma anecdótica unas veces y sentenciosa la mayoría, a sus discípulos y discípulas, los jóvenes estudiantes de medicina, los internos y los residentes, sus experiencias y conocimientos médicos. A pesar de los computadores y de las búsquedas en Internet de los últimos artículos publicados en las revistas internacionales sobre los temas médicos de actualidad, de los meta-análisis y los árboles de decisión, la dupla maestro-discípulo no ha sido del todo erradicada de la enseñanza médica. He aquí, delineada a bruscos trazos, una inmensa tarea por realizar; sin duda más interesante que evaluar si un pediatra ante el lecho hospitalario de Ismenia entiende cuando Alexis le habla de que su hija forma parte de “un ministerio de guerra” en contra del Maligno. Lo cual nos lleva al último dominio, el quinto, de esta formulación cultural: la evaluación cultural global. En este dominio, el dsm-iv asevera que la formulación debe concluirse con una discusión sobre cómo estas consideraciones culturales influyen de manera específica en un diagnóstico y una asistencia comprensivos (dsm-iv, 1994: 844). Tarea ambiciosa, sin duda, que acometeremos con las demás pendientes en la última sección de este artículo. Antes, no obstante, es necesario decir algunas pocas palabras respecto a un esfuerzo reciente por romper los esquematismos culturales y diagnósticos del sistema del dsm-iv. Se trata de los intentos de la Asociación Psiquiátrica de América Latina, apal, y su Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico (gladp, 2004). Para los de la apal, diagnosticar en psiquiatría, además de ser un proceso de evaluación del paciente y de ordenar de forma sistemática la información obtenida, va más allá de la operación de identificación de enfermedades –la nosología– y la de distinguir una de otra –el diagnóstico diferencial–. El diagnóstico, en efecto, no es sólo identificar trastornos, sino entender cabalmente lo que pasa en la mente y el cuerpo de la persona que busca atención clínica, incluyendo el modo particular como se manifiesta y se vivencia una enfermedad en cada paciente, cómo afecta ésta sus relaciones labores, familiares y sociales, y cómo impacta su calidad de vida (gladp, 2004: 35).

Nótese en la anterior observación textual algo que irritaría a los adalides del dsm-iv. Según la apal, para diagnosticar en psiquiatría hay que entender lo

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que pasa en la mente y en el cuerpo del enfermo; o lo que es lo mismo, hay que partir del viejo dualismo soma-psykhé, que para el dsm-iv sólo es una muestra del “anacronismo reductor del dualismo cuerpo-mente”. Interesante contraste, puesto que eso significa que los latinoamericanos siguen moviéndose en un presupuesto fundamental de su “cultura”, aquel que distingue “la cárcel del alma” del “alma” misma de un sujeto, según valoradas creencias judeocristianas reforzadas en estos lares por siglos de Contrarreforma. Al frente de éstas, se agitan las ideas de la Reforma protestante, que son las que hicieron posible –y merced a intrincados avatares históricos que trascienden los propósitos de este escrito–, el monismo materialista y reduccionista de la apa norteamericana. Estamos en presencia, una vez más, del viejo dualismo cartesiano redivivo, en sostenida oposición a los modelos que hacen de la mente una especie de computador que procesa información, en serie y en paralelo, gracias a la integración de módulos operacionales fundamentalmente autónomos aunque no independientes –el llamado modelo conexionista de la mente humana, muy en boga hoy en la neurociencia anglosajona, que da pie para pensar en el homo sapiens como el hombre conductista, una “pobre criatura partidaria del cientificismo inventada por los adeptos del cerebro máquina” (Roudinesco, 2000: 105)–. A pesar de que decidir quién en últimas tiene la razón en estos álgidos temas es motivo de ardua disputa intelectual, quiérase que no, la inmensa mayoría de los pacientes psiquiátricos es aún firmemente dualista y todo lo que se deriva de ello en su versión de la Contrarreforma española. No importa que la Reforma neoliberal y su “sociobiología calvinista”, proveedora de nociones de naturaleza humana individualista y egoísta, esté tomando la delantera en estas regiones de la periferia mundial . Dualista o no, la clasificación psiquiátrica de los latinoamericanos es de entrada sensible a esa dimensión no orgánica de la enfermedad mental –aquella dimensión articulada por la interacción y la intersubjetividad humanas, que es desde donde comienza a identificarse, moral y clínicamente, la “locura”–. “El proceso diagnóstico”, afirma el gladp, “debe encuadrarse dentro de las condiciones en que el clínico opera y dentro del contexto sociocultural del paciente” (gladp, 2004: 35). El resultado de este ejercicio es la propuesta de un nuevo modelo de diagnóstico integral, desplegado en dos grandes acápites. En el primero aparece una formulación multiaxial estandarizada, con cuatro ejes principales: Eje i: trastornos clínicos médicos y psiquiátricos y problemas relacionados. Eje ii: áreas y grados de discapacidad –respecto al cuidado personal, funcionamiento ocu-

El mote de “sociobiología calvinista” no es propio; se toma de un grupo de investigación en sociobiología de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá.

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pacional, funcionamiento con la familia y social en general–. Eje iii: factores contextuales –problemas psicosociales-ambientales con respecto a familia y vivienda, educación y trabajo, economía y aspectos legales, cultura y ambiente–. Eje iv: calidad de vida –basada principalmente en la percepción que el paciente tiene de su propia calidad de vida, y formulada, sea través de una calificación global directa o de un instrumento apropiado–. El segundo acápite, llamado de la formulación ideográfica personalizada, tiene un “carácter fundamentalmente cualitativo y se vincula científicamente con la investigación etnográfica y aspira a un resultado dialógico –clínico-paciente– y diacrónico –dinámico y longitudinal–”. Por ello se recomienda que la presentación de esta formulación sea una narrativa que aproveche las posibilidades literarias del lenguaje coloquial, en su exploración de una contextualización de los problemas clínicos, los factores positivos del paciente y sus expectativas sobre la restauración y promoción de la salud (gladp, 2004: 41-45). Ante esta propuesta alternativa de nosología psiquiátrica uno puede, con justeza, invocar de nuevo “El idioma analítico de John Wilkins”, en donde Jorge Luis Borges discute una ingeniosa clasificación de todos los animales que encontrase en la enciclopedia china Emporio celestial de conocimientos benévolos. El punto de Borges es, desde luego, que no existe una clasificación única ni perfecta, y que en principio toda clasificación, por disparatada que parezca, y la clasificación china de los animales lo es –¿sería?–, es posible. Porque es que toda clasificación, remata el sabio argentino, es siempre arbitraria y conjetural (cf. Uribe, 2000). Uno puede, así mismo, recordar la provocadora aseveración de Berrios cuando dice sin ruborizarse que el lenguaje de la psicopatología descriptiva usado hoy para registrar los síntomas de las enfermedades mentales, en conjunto con su vocabulario, su sintaxis, sus presuposiciones sobre la naturaleza del comportamiento y sus reglas de aplicación, es un lenguaje del siglo xix. En sus palabras: “Este lenguaje fue compuesto en Europa durante la primera mitad del siglo xix, y se ha mostrado de forma sorprendente muy estable” (Berrios, 1996: 1). Como quien dice: todos los ejercicios de psicopatología descriptiva que en la actualidad se emprenden, son en realidad variaciones de temas que tienen casi dos siglos de haberse formulado. Como en el Gatopardo: “Todo cambia para que nada cambie”. No obstante el sabor amargo de lo que se acaba de escribir, y esta amargura parece irreprochable, hay también que registrar el hecho de cómo los psiquiatras latinoamericanos son más abiertos a dejar entrar en su clínica las realizaciones de la antropología médica, en particular de la antropología psiquiátrica y la etnopsiquiatría. Ello dentro de un ánimo que en realidad va mucho más lejos de esta región, como quiera que por fuera del ámbito psiquiátrico anglosajón se ha despertado recién un interés por la hermenéutica psiquiátrica, más propio de una vieja tradición clínica de la Europa continental. Es en el espíritu de esta abertura

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fresca ante las posibilidades hermenéuticas en la enfermedad mental, que emprendemos esta última sección “ideográfica y personalizada” del caso de Ismenia.

I sm en i a de ca r n e y h u eso (na r r a da por A l e x i s) El miércoles 3 de noviembre de 2004, muy temprano en la mañana, Ismenia, y su madre, Alexis, llegaron a las instalaciones del Hospital de La Misericordia. Venían a cumplir su cita de consulta externa en el Servicio de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia del Hospital. Todo el personal del servicio presente estaba ansioso de encontrarse otra vez con la pareja, esa misma que meses antes –cuando Ismenia estaba hospitalizada– tanto había dado de qué hablar. Y tanto había enseñado a los doctores y a los estudiantes de medicina –por lo menos eso pensábamos entonces–. Cuando se acomodaron en la modesta sala de espera del Servicio –en realidad unos muros de cemento en el pasillo–, se les propuso que contaran con calma toda su historia de enfermedad, y sus perspectivas en torno de la misma, en una entrevista que sería videograbada. Alexis al punto se mostró conforme y entusiasmada. Ismenia sólo calló y huyó de la sala con rumbo a la sección de juegos del Hospital. Nunca quiso hablar, como era su costumbre. Menos, ser entrevistada. No había comenzado aún la entrevista, cuando de súbito Alexis lanzó al viento una retadora propuesta: “¿Usted quiere entender qué es lo que le pasa a Ismenia? Sencillo. Entonces usted tiene que leer el libro de Rebecca Brown llamado El Señor vino a dar libertad a los cautivos. Allí está todo”. El tono de la sentencia era tal, que al parecer, antes de cualquier cosa habría de cumplirse con la tarea tan seriamente planteada. Durante el transcurso de la conversación volvió a aparecer mencionado el libro de la Brown; en esta ocasión fue para indicar que fue su propia madre, la abuela de Ismenia, la primera en toparse con el famoso título. Según Alexis, la abuela le dijo: … todo lo que Ismenia describía en sus visiones nocturnas al pie de su lecho, con esos monstruos de dos metros de altura, con escamas en la piel y uñas largas y los pies como garras, de esos hombres con caras de rata y esos hombres murciélago, todo, todo eso, está en el libro de Rebecca Brown.

Alexis, por supuesto, se consumió en el texto de la obra y al final concurrió con su progenitora: “¡Sí, todo está ya dicho! ¡Todo está en Rebecca Brown!”. Pasaron muchos meses después de esta última conversación con Alexis antes de que pudiéramos con la tarea propuesta por ella. ¿Quién es esta Rebecca Brown? Una investigación sobre el personaje empezó a arrojar sorpresa tras sorpresa. A ella se refiere el antropólogo peruano Fernando Fuenzalida en su discusión sobre el retorno del Anticristo en esta época de la religiosidad de consumo (Fuenzalida, 1995: 131-161). En su trabajo Fuenzalida hace eco a ideas de auto-

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res como Giddens (1991) y Roudinesco (2000), entre otros, quienes afirman que en estos tiempos mesiánicos y confusos del nuevo milenio, la incertidumbre, el riesgo, la depresión, el estrés, la hipocondría y las enfermedades psicosomáticas y funcionales, la inadecuación y la insuficiencia individuales, “proporcionan un inmenso mercado para quienes se ofrezcan a remediar estos males” (Fuenzalida, 1995: 135). Y los sanadores disponibles, en consecuencia, abarcan una amplísima y casi ilimitada panoplia de terapias y psicoterapias, sistemas terapéuticos naturales y sobrenaturales, ciencias ocultas y no tan ocultas, nuevas y viejas religiones sintetizadas en amalgamas insospechadas, chamanismos y neochamanismos, y cultos de los más disímiles tipos que mezclan lo satánico con lo mágico y lo brujesco. En fin, aquí conviven “el oro y el moro” terapéuticos. Y en la convivencia ocupan papel distinguido los fundamentalismos protestantes engendrados en los Estados Unidos, especialmente de corte pentecostal y neopentecostal, cada vez más radicales en ese país frente al integrismo islámico. De la misma forma como también coexisten aquí los fundamentalismos católicos de muchos grupos carismáticos (cf. Ospina, 2004; Ospina y Sanabria, 2004: 499). Allí es donde aparecen los dones proféticos de aquellos que, como Rebecca Brown, fueron “bautizados en el Espíritu Santo”. Sólo que Rebecca es de lo más radical de lo radical conservador de estos fundamentalismos. Según Fuenzalida, la fundamentalista Rebecca Brown [es clara en afirmar] que mientras las inspiraciones de los pentecostales de la escuela evangélica vienen de Dios, las de los carismáticos católicos proceden del Diablo y de los malos espíritus. La misma autora sostiene que la misa católica es un rito mágico de adoración al Demonio y exige que a los conversos procedentes de la Iglesia Romana se los exorcice de manera especial (1995: 148-149).

Rebecca Brown ha tenido una vida llena de avatares10. Nacida en un pequeño pueblo de Indiana, Estados Unidos, en mayo de 1948, fue primero una enfermera certificada antes de iniciar estudios de medicina en la Universidad de Indiana. Una vez recibió el grado como médico, realizó su internado y comenzó su residencia de medicina interna en el Ball Memorial Hospital, en su estado nativo. Al principio todo parecía ir bien en el Hospital. Según el director de la escuela médica, durante los primeros años la doctora Brown se esmeraba en su trabajo asistencial, pero después empezó con la idea de que era necesario realizar exorcismos en la Unidad de Cuidados Intensivos de la institución: ella resolvió que había sido escogida por Dios para curar enfermedades que otros

10 En lo que sigue se utilizó información contenida en los siguientes sitios de la red, recabada en el mes de diciembre de 2006: 1. The Bizarre Case of Dr. Rebecca Brown, http://www.answers.org/satan/brown.html; 2. Harvest Warriors, http://www.harvestwarriors.com/; 3. The Return of Rebecca Brown. The Curse of Curse Theology, http://www.pfo.org/curse-th.htm; 4. Heresy Warning, http://www.geocities.com/paulblizard/brown.html

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doctores no podían. Al poco tiempo, todo se volvió para ella asunto de demonios y espíritus del mal conspirando por todas partes, situación que la indujo a emprender una verdadera cruzada de exorcismos, hechos que eventualmente llevaron a las directivas del Hospital a despedirla. Antes de su expulsión, la doctora tuvo contacto con Edna Elaine Moses, una mujer madura más conocida como la “gran sacerdotisa Elaine” –paciente del Hospital– con paladar escindido desde su nacimiento y afectada por una leucemia –además de varios trastornos psiquiátricos–. Con la sacerdotisa, ahora huésped permanente en la casa de la doctora, Rebecca inició un “tratamiento” con sesiones masivas del exorcismos, rezos, rogativas y plegarias, que incluían también dosis masivas de demerol, un analgésico narcótico, similar a la morfina, y fenobarbital, un somnífero antiepiléptico. La hija de Elaine, Claudia Moses, una muchacha de quince años y enferma mental como su madre, también recibió esos tratamientos radicales de la doctora Brown con demerol, terapias que se unieron a sus acostumbrados exorcismos y a otros desmanes de mala práctica médica, suficientes como para que el estado de Indiana le retirara su licencia para ejercer medicina en 1984. Desde entonces, la vida de Rebecca Brown fue de peregrinación por varios estados de la Unión norteamericana, hasta finalmente asentarse en un pequeño pueblo de Arkansas, Clinton, con su nuevo marido: un personaje con una historia personal también turbia y complicada llamado Daniel M. Yoder. Juntos habían fundado una iglesia llamada primero “Las Fuentes de Vivir en Gracia” y luego simplemente “Las Fuentes de la Felicidad”. Actualmente, el ministerio de la pareja fue bautizado con un nombre más militante: “Los Guerreros de la Cosecha”, el cual describen como un ministerio cristiano abundante de los dones del Espíritu: … la meta de los Guerreros de la Cosecha es reclutar el ejército de Dios en estos últimos días, un ejército con el poder y el entrenamiento para acometer la guerra espiritual necesaria para recolectar una abundante cosecha de almas para Cristo.

Además, estos guerreros apoyan a otros guerreros de la Unión. En el encabezamiento de su sitio en la red (http://www.harvestwarriors.com/), al lado de la bandera de los Estados Unidos aparece un epígrafe que declara que los Guerreros de la Cosecha “apoyan y honran a nuestras tropas y elevan plegarias diarias para su protección y bendición”. Lo que se acaba de consignar sobre el ministerio del matrimonio Yoder es bien significativo. Para ellos su fe es una fe militante, guerrera, muy apropiada para su mesianismo milenario que ve aproximarse el fin de los tiempos con la entronización en el mundo del Anticristo, aquel que es necesario aniquilar antes de que se pueda instalar la gracia definitiva de Cristo. Este Anticristo no es

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nadie menos que el mismo Satán, y sus obras son visibles en cada esquina del planeta, sólo que la ignorancia del pecado en la que están hoy sumidos los seres humanos les impide ver sus señales y darse cuenta del peligro inminente por el que atraviesa la humanidad. Se trata pues de una versión extrema del evangelismo cristiano de los Estados Unidos, un evangelismo que ha establecido una fuerte alianza con los políticos neoconservadores, columna vertebral de la presidencia de George W. Bush –tan extrema es esta versión, en efecto, que otros grupos evangélicos se han constituido en los principales críticos y detractores de los Guerreros de la Cosecha–. Uno de estos críticos afirma que las ideas de Rebecca Brown parten de la premisa de que todos los problemas de la cristiandad tienen que ver con una larga e ininterrumpida cadena de maldiciones del Demonio. Esas maldiciones, que traen pobreza, calamidad, tentación, mala suerte y lucha, están ahí debido a que los cristianos y sus familias también han sido maldecidos por el Maligno, gracias a la herencia de la maldición de los padres a los hijos, y a la irrupción en los terrenos del Diablo cuando se rompen los juramentos a Dios, o se olvida un pecado y se evita su confesión. Esta “teología de la maldición”, concluyen los críticos, es en sí misma una maldición a la Iglesia porque es especulativa y no se apega de forma estricta a la exégesis bíblica. Más aún: … le hace el juego al mismo Satán al enfatizar sus poderes y pierde el equilibrio adecuado que debe existir en el estudio de la demonología bíblica correcta y en la satanología. Además, desvía y confunde a los cristianos en términos de su sano crecimiento, así como falla en explicar el origen de los problemas humanos y los dilemas de la vida al ofrecer una solución inútil (http://www.pfo.org/curse-th.htm).

La pregunta ahora es qué vieron Alexis y la abuela en el libro de Rebecca Brown, El Señor vino a dar libertad a los cautivos –He Came to Set the Captives Free–. Este libro narra en su primera parte la historia de Elaine, la paciente de Brown y antigua gran sacerdotisa de un poderoso culto satánico clandestino. Reclutada a una tierna edad para el culto, Elaine llegó a convertirse en la esposa del Señor de las Tinieblas, Satán mismo, con quien a menudo tenía intercambios sexuales orgiásticos descritos con detalle en el texto. El libro no escatima tampoco descripciones de sacrificios humanos y de todo un ceremonial, como la boda de Elaine con el Maligno, que recuerda las famosas descripciones del aquelarre europeo de moda por los siglos xvi y xvii. También aparece un recuento de las misiones que la sacerdotisa y esposa del Demonio emprendió por todo el mundo en la prosecución de sus intereses siniestros. Viajes para hablar con presidentes y jefes de Estado, al Vaticano para reunirse con el Papa, con quien, dice, trabajó de cerca, al igual que con los jesuitas y los masones. También tuvo reuniones con varias estrellas del rock, “quienes firmaron contratos

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con Satán a cambio de fama y fortuna”. Más adelante el libro empieza a detallar las ingentes tareas y las duras ordalías por las que la doctora tuvo que pasar para liberar a Elaine de las garras de Satán y de sus agentes en la organización cultual. Aquí Rebecca narra con vividez sus varios encuentros con el Demonio, hasta por fin lograr la redención definitiva de su paciente (cf. resumen del contenido del libro en: http://www.answers.org/satan/brown.html). No es exagerado afirmar que Alexis identifica a su hija Ismenia con la figura de Elaine. Porque, según ella, en Ismenia confluyen cuatro generaciones en las que miembros de su familia materna, especialmente las mujeres, han heredado las maldiciones del Demonio. Todo comenzó cuando el bisabuelo de Ismenia, el papá de la mamá de Alexis, hizo un pacto con el Señor de las Tinieblas. O relatado por Alexis: cuando su propio abuelo quedara en una “atadura” con el Diablo. Tan enterada estaba la abuela de Ismenia de esa maldición, que fue ella, como vimos, la que primero puso en el contexto de El Señor viene a liberar a los cautivos todo el drama familiar, versión que Alexis no duda ni un minuto en secundar. Lo importante es que con la generación de los bisnietos debe terminar el conjuro. Claro que es necesario, según Alexis, que toda la familia se “entregue” a Dios: “Dios dice que si nos entregamos a Él, Él corta con esa maldición”. Esto explica el porqué Alexis es la principal patrocinadora de la conversión de los miembros de su familia –en especial de su familia nuclear– al cristianismo evangélico. En ese sentido, ella es una especie de Rebecca Brown para su hija, así como para el resto de sus parientes, incluido su esposo Henry. Tan Rebecca es Alexis, que ella no duda en confrontar a los médicos, como lo hizo la propia Rebecca, en su escenario natural que era el Hospital. Ella ha sido pues escogida por Dios para curar las enfermedades que los médicos no pueden curar. ¿Cómo lo podrían hacer, si en realidad Ismenia está “atacada por gobernadores y gobiernos de las tinieblas”? Y como si fuera poco, Alexis utiliza metáforas militares, de forma análoga a como lo hacen los pastores de la iglesia de los Guerreros de la Cosecha, para referirse a la nueva misión de ella y su familia: “Tenemos un ministerio de guerra para los tiempos que vienen”. Con lo que hasta aquí queda dicho ya se puede sacar una primera conclusión en blanco y negro. El Señor vino a dar libertad a los cautivos de Rebecca Brown funciona como un gran telón narrativo maestro. Esta narrativa maestra, o metanarrativa, le permite a Alexis simbolizar y resignificar con caracteres cósmicos y globales su larga historia de sufrimientos domésticos –una historia de sufrimiento en la que los sucesos de los últimos seis años, después del “dengue” que desencadenó la “supuesta” anorexia que dicen los doctores afecta a su hija, es apenas un dolorosísimo capítulo–. En los otros capítulos, Alexis enlaza la vida de Ismenia con su propia vida familiar, a la vez que esta última al final resulta ser más la vida de ordalías que Alexis ha tenido que soportar. En últimas, Ismenia

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es para esta madre, sensibilidades aparte, un excelente móvil para diligenciar su propia causa. ¿Es esto lo que denuncia el obcecado silencio de la hija? Veamos ahora este entramado de relatos que se proyectan, a la manera de un collage singular y barroco, sobre el telón de fondo de una narrativa cósmica que reitera las eternas conspiraciones del Maligno. Son cuatro los registros narrativos que funcionan como elementos constitutivos básicos que permiten aterrizar, por así decirlo, la metanarrativa antes expuesta. Aterrizar sí, pero también aportarle verosimilitud dramática y hasta darle al relato cósmico una sustancia tangible, concreta, incorporada en personas de carne y hueso, diríamos. Estas narrativas parciales son, por otra parte, productos de una interpretación realizada con base en los elementos discursivos que expuso Alexis en la entrevista de ese miércoles de noviembre de 2004, y en las otras ocasiones en la que esta intensa mujer se explayó en el relato de sus cuitas. Un primer bloque narrativo es el más epidérmico y legible. Este se consigna en la voluminosa historia clínica de Ismenia a partir de lo reportado en secciones tales como Motivo de consulta, Historia de enfermedad actual, Antecedentes de enfermedad –es decir, en lo que se llama en la parla médica la dimensión subjetiva del encuentro entre el facultativo y su paciente–. Por este motivo, esta narrativa puede ser propiamente denominada como “histórica”, en un doble sentido. Primero, es histórica en cuanto que es cronológica, y se organiza según el día a día, hospitalización tras hospitalización, consulta tras consulta. Cualquier intervención de algún miembro del equipo médico o paramédico debe por fuerza ser registrada, y debe detallar el tipo de intervención realizado, so pena de sanciones legales. En este registro narrativo se encuentra así una dimensión temporal con la que se monta la historia de enfermedad de Ismenia, entretejida con su historia de vida y con la familiar. Segundo, es histórica porque ella se puede recuperar, precisamente, a partir de la lectura de la evidencia documental en la que deviene la historia clínica oficial de Ismenia como paciente del Hospital de La Misericordia. Esto último configura una práctica usual en el medio médico hospitalario. Cualquier decisión clínica o de tratamiento requiere que se presente un “resumen” de la historia clínica del paciente, y que se detallen, entre otros temas, todas las instancias terapéuticas a las que ha recurrido en procura de la solución de sus padecimientos médicos. Ahora bien: en cuanto que histórica en este doble registro, esta narrativa es la que admite un mayor grado de verificabilidad, aunque porque siempre queda un margen de incertidumbre, amplio o estrecho según cada paciente, es improbable contar con una verificabilidad absoluta. Inclusive, en ocasiones no se hacen ingentes esfuerzos para disminuir estos márgenes de error. Una buena parte de la narrativa histórica de Ismenia ha quedado consignada más arriba. No obstante, hay ciertos detalles de ella que no recibieron mu-

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cho relieve antes de que entráramos a mirar el caso. El primero, y fundamental, es que Ismenia –según Alexis– tuvo siempre una niñez muy solitaria, la cual hizo de ella una niña muy especial: … llegando al añito, era una niña como sola. Duraba mucho tiempo sentadita en la cama meciéndose. Se reía sola y jugaba sola. Teniendo dos años ella se metía a los rincones, llevaba sus juguetitos y comenzaba a reírse y reírse. Tampoco era que le gustaran mucho las guarderías, ni jugar con los niños vecinos, ni con sus hermanitos. Eso sí, hablaba poquito, pero lo que hablaba, lo hablaba clarito.

Más adelante Alexis añade que cuando Ismenia tenía entre dos y cinco años, comenzó a mostrar “cosas más raras”: … uno la bañaba y ella decía: ‘¿Mami por qué no le echa agua a él?’. Y después fue con que ‘mami, déle comida a él’. Un día yo me senté y le pregunté, y ella me dijo: ‘Yo tengo un amiguito y se llama John, yo lo veo’. Y lo describió enano, con ojos azules, un enano viejo. Yo comencé a intrigarme. Le pregunté a un psicólogo y él me dijo que eso eran amigos imaginarios que ellos tenían; que había que dejarlos. ¡Mentira!, nada de imaginarios. Ahora que yo estoy en el Evangelio sé que esos duendes son demonios de verdad. 82

“Y le hacían compañía a la pequeña Ismenia” –concluye uno, donde las palabras de Alexis se interrumpen–. Fue después, hacia los nueve años de edad –de acuerdo con el relato de Alexis–, cuando su hija empezó a desarrollar dones de sanación con los niños y niñas del vecindario, que hicieron de ella una especie de pequeña “Virgen local”. Para cubrirse de las murmuraciones, la abuela de la primera “paciente”, una niña de la cuadra que sufría de una infección en el oído y quien fue curada por Ismenia con sus ungimientos y sus oraciones, decidió llevarla donde los médicos en Bogotá. Según Alexis, “en Bogotá los médicos confirmaron la obra del Señor”. No obstante, en la iglesia evangélica a la que asistía Alexis no se mostraron muy contentos con el procedimiento: “… los pastores dijeron que eso era muy peligroso”. De esta manera detuvo, a regañadientes, una larga romería de enfermitos locales que esperaban turno para ser atendidos por la niña sanadora del vecindario. En este punto la narración histórica se imbrica con otro registro, el segundo, que constituye en realidad la concreción de la metanarrativa cósmica en la historia familiar de Ismenia. Porque es que la pequeña Virgen tiene aliadas en sus dos hermanas, Ifigenia la mayor y Clío la segunda hermana, pues ambas tienen también dones que las hacen aptas para la percepción de la guerra espiritual y física que libra Satán para esclavizar a los seres humanos gracias a sus maldiciones –el tema central, por supuesto, de la teología de la doctora Brown–. Para Alexis, Clío podía observar los duendes; inclusive podía recitar sus nombres. Uno de ellos se llamaba High Hu (sic), que no John, muy conocido porque está en Hollywood, California. Sin duda el Maligno –opina Alexis– está infiltrado en California, sede de una de las mayores sectas satánicas del mundo. Como tam-

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bién son agentes del Demonio numerosos cantantes de rock con sus canciones llenas de mensajes subliminales terribles. Hasta Shakira –asegura Alexis– enmascara mensajes subliminales demoníacos en algunas de sus letras. A Ifigenia, en cambio, los duendes o demonios de su hermana, localizados en California empezaron a llamarla. Inclusive ella hizo un “viaje en cuerpo astral” hasta esa parte de los Estados Unidos. Por eso tuvieron que orarla. Porque a esta hija de Alexis también la estaban persiguiendo los demonios de Satán. Afortunadamente la madre de esta familia “se metió al Evangelio” por entonces, y en la compañía de una de sus hermanas, la tía de Ismenia, emprendieron la organización del ministerio familiar –parte de un gran ministerio de guerra con muchas familias que está organizando Dios para combatir al Anticristo del que se habla en el Apocalipsis; un ministerio de guerra, además, que va a ayudar a muchos seres humanos en esta catástrofe–. “Porque es que van a venir cosas muy graves”, añade Alexis, segura de lo que está revelado en el libro sagrado. Y de lo que escrito está en El señor vino a liberar a los cautivos. “Si usted lo lee, doctor, allí entenderá muchas de estas cosas”, enfatiza Alexis, la “columna” en esta guerra contra el mal. En este ministerio ya están los cinco hijos de Henry y Alexis y la tía materna. Y ya casi entra a formar parte de él el mismo Henry, el más duro de convencer por sus pecados de infidelidad. Cuando el padre entre en pleno al ministerio de guerra de Alexis, se cerrará el ciclo de las cuatro generaciones malditas por el Maligno. Porque se desatará la atadura que ligó al bisabuelo materno de la pequeña Virgen con el Demonio. Porque la alianza con Dios en su ministerio de guerra para los tiempos que están por venir, acabará por siempre con lo satánico, con el mal que ha rondado a esta familia, la familia que Él ahora ha escogido. El bien derrotará al mal por siempre, al final de los días. Y el rostro de Alexis se ilumina, mientras su brazo se despliega hacia el infinito, su dedo índice derecho extendido como si indicara el camino. La mención de Henry, esposo de Alexis y padre de Ismenia, nos facilita el camino para virar hacia el tercer registro narrativo. Llamamos a esta narración la “narrativa brujesca”, por cuanto la brujería es lo que implica de forma esencial a Ismenia con su padre en esta parte de la historia. Alexis introdujo este protocolo marcado con el sello de lo secreto a propósito de la primera crisis de su hija, después de las pesadillas en medio de las fiebres del dengue. Esa fue la vez, recordemos, de las visitas de los satánicos al pie de la cama de la niña, para brindarle ofrendas de sabrosas y finas viandas que luego se tornaban, inexplicablemente, en desechos descompuestos. —Mamá —cuenta Alexis que le decía su hija—, anoche me mostraron unas cosas inmundas; duendes en mi cama me mostraban muchos platos de comida con las cosas más ricas de comer, pollos, carnes, comida rica. Cuando yo iba a probar bocado,

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mamita, esos alimentos se volvían gusaneras y de pronto todo olía a mortecino. Todo alrededor me olía a mortecino.

Por ello, explica la madre, su hija amanecía sin deseos de alimentarse. Todo le recordaba el olor y la visión repelentes. Inquieta con las extrañas visiones de su hija y con su evidente deterioro físico, Alexis empezó a consultar a sus pastores. Primero a los locales. Luego a un pastor con verdadero relumbre nacional e internacional, el pastor del Centro Misionero Bethesda en Bogotá, Jorge Enrique Gómez Montealegre11. Para Alexis, este sí era el ministro adecuado para el caso de su hija, dado que antes de su conversión al cristianismo, Gómez había sido “un brujo muy poderoso”. En Bethesda el pastor le confirmó lo peor: Ismenia era víctima de poderosos gobiernos del mal y era necesario liberarla de aquella horda de Satán. Sin dudas, Alexis sometió a su pequeña a la liberación. Resulta interesante el giro que adoptó esta liberación, porque la liberada fue Alexis y no Ismenia. Cuando el procedimiento estuvo realizado, la madre empezó a vomitar y a vomitar “cosas inmundas”, “porquerías iguales a la mortecina que aparecía en las visiones de su hija”. Sin embargo, la peor revelación estaba por venir: detrás de toda esta desazón había un “trabajo” de brujería que atacaba a toda la familia de Henry. Poderoso maleficio este, por cuanto había sido hecho con “tierra de difunto, con hueso de cráneo”. La liberación en esas condiciones no era suficiente. Era necesario, según el pastor Gómez, que todos ayunaran con Henry, y que oraran mucho “para que se diera el tiempo”. No obstante, aquello del ayuno no se pudo mucho, “por lo del trabajo de Henry. Ya sabe, hay que ganarse el mínimo”. Poco a poco se reveló la magnitud del trabajo de brujería. Para entonces, Henry empezó a manifestar los síntomas de la enfermedad que todavía lo aqueja: su extraña parálisis de la mitad del cuerpo, comenzando por la cabeza. Ante esa nueva situación, Henry mostró mayor disposición a realizar una nueva liberación, esta vez a cargo de un pastor itinerante por la región del Magdalena Medio. Y otra vez, después de la liberación, es Alexis la que vomita la tierra pu-

11 El Centro Misionero Bethesda del pastor Gómez es hoy un verdadero emporio evangélico, con más de ciento cuarenta iglesias en todo el país. Cuenta, así mismo, con nueve emisoras de radio que difunden el mensaje evangélico y un canal de televisión. Desde 1996, el pastor Gómez mantiene por la Cadena Uno de la televisión colombiana el programa “Buenos Días Señor”. A comienzos del año de 2001, Gómez fue secuestrado por la guerrilla de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, farc, un incidente que según él fue uno de sus motivos para encabezar una lista a las elecciones del Senado en 2006 por el movimiento Colombia Viva, afín a la campaña reeleccionista del presidente Álvaro Uribe Vélez, su amigo personal. A Colombia Viva pertenecen o han pertenecido políticos tan controvertibles como Miguel de la Espriella, Dieb Maloof, Habid Mehreg, Jairo Enrique Merlano y Luis Eduardo Vives. El pastor Enrique Gómez fracasó en sus aspiraciones al Senado de la República (cf. artículo de Cristina Vélez en Vote Bien, publicado en Terra.com.co, http://www.terra.com.co/elecciones_2006/reportaje/22-02-2006/ nota276358.html, consultado en diciembre de 2006).

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trefacta con la sangre negra, en medio de ese olor fétido, lo que la hace exclamar que esa era la misma mortecina que la niña sentía. Y que “el trabajo” y “el trabajo”, que por fin fue descubierto en la habitación del matrimonio por un especialista local experto en el tema: la maldita tierra de cráneo y todo el resto de “porquerías” del postizo estaban camuflados dentro de uno de los tubos de un mueble de metal. Para Alexis, se trataba de un pérfido trabajo ligado a la magia afroamericana del vudú, una de esas “cuestiones espiritistas” que habían afectado a su familia durante cuatro generaciones: “¡La bruja!, una reconocida bruja de una población vecina, con muchos poderes ella, había utilizado el nombre de mi abuelo” –el bisabuelo de Ismenia–. Ahora todo se conjugaba para entender el problema. La culpable era una secretaria, amante de Henry, que el buen hombre decidió llevar un día a vivir en su propia casa dizque para que no tuviera que viajar mucho al pueblo vecino en donde ella vivía. Y el marido la mete a la casa de su mujer y comienzan los rumores, las advertencias, las consejas: —Sí, comadre, que son amantes. —Sí, doña Alexis, esa mujer es muy rara. —Rara —remata Alexis—, si lo que hizo esa bruja fue hacerse traer a mi casa para quedarse con mi marido. ¡Cinco meses que vivió allá, y yo de boba! —y prosigue—, ¡claro!, es que Henry siempre llevó una vida disoluta, muy mala, llena de viejas… Mire Henry, yo le decía, mire que eso nos va a traer la desgracia. Y él: ‘que si acaso le falta algo’. Cuando la descubrí entonces la eché, y después le dije a Henry que nos separábamos. Yo le había perdido amor. Pero él me dijo que por nada se iba de su casa. Y mire como son las cosas: a Henry se le comenzó a paralizar medio cuerpo y la cabeza. ¡Claro!, si el trabajo lo hicieron fue con la parte de arriba, de la cabeza, de la tierra del cráneo.

Con estas revelaciones el panorama queda completo. Este protocolo narrativo tiene la estructura típica del triángulo brujesco: dos mujeres rivales en álgida competencia por el mismo objeto de deseo masculino, un hombre que al final queda neutralizado en sus devaneos erótico sexuales por la fuerza de la magia. Paralizado, como quedó Henry –o si se utiliza la monserga propia de la magia amorosa, “ligado” (cf. Girard, 1995; Uribe, 1999)–. Al ligar a su marido, mediante el recurso de la liberación, del exorcismo, de la sanación y del poder de la palabra bíblica, Alexis ha prevalecido sobre su rival. De contera, poco a poco su marido se une a ministerio de guerra que ella encabeza. Tan ligada está la suerte de Henry ahora a la de Alexis, que hace poco tiempo, después de tantos años de estar juntos y de criar cinco hijos, el hombre aceptó “obedecer al Señor” y casarse por la iglesia con su mujer. Alexis es pues una verdadera “columna”. La columna de su hogar. Porque no sólo su marido ahora depende de ella; también Ismenia depende, como

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siempre, de ella. En este sentido, estamos ante dos triángulos amorosos –ya no solamente uno–. Porque, ¿cómo habría de interpretarse, si no, la afirmación también repetida por Alexis de que Henry se enfermó, se “paralizó”, exactamente en el mismo momento en que Ismenia, la pequeña Virgen dotada de poderes de sanidad, fue finalmente doblegada por esos duendes o demonios que antes decían ser sus amiguitos para esconder su verdadero carácter satánico? Desde entonces la suerte de padre e hija está indisolublemente ligada –otra vez la dichosa “liga”–. Cada vez que Ismenia se agrava, Henry se agrava. Cada vez que Henry se alivia, Ismenia se alivia. En otras palabras, Ismenia y amante son rivales de Alexis, quien a través de su ministerio de guerra finalmente las doblegó. Ahora la familia marchará por la senda de su destino sagrado en las guerras divinas contra el Anticristo. El triunfo de Alexis es, pues, la derrota de su hija Ismenia. Esta aseveración nos conduce al último registro narrativo, el cuarto. El destino de la pequeña Virgen quedó sellado desde el vientre de su madre. Porque es que hace algunos años, cuando Alexis gestaba en su cuerpo a esa pequeña bebita –que al nacer llamaron Ismenia–, ella era una activa participante en los cultos de los “gregorianos” de su localidad. Allí estaba Alexis, en primera fila, observando cómo el cuerpo de la médium era poseído por el espíritu del doctor José Gregorio Hernández, y entonces en medio de convulsiones la mujer comenzaba a hablar lenguas extrañas. Alexis quería volverse una sanadora. Quería tener poderes mágicos. Deseaba participar de la corte de José Gregorio, el santo. Un santo que no era santo, dice ella, porque la Biblia enseña que Satán siempre está presto a engañar a la gente. Y ella estaba engañada. Duró muchos años en el error, hasta que por fin encontró el evangelio en la Iglesia Cuadrangular. Claro que, a causa de su gusto por la brujería, dañó a la pequeña Ismenia desde que la estaba gestando: “La pasé por el fuego, como pasé por el fuego a las hijas mayores”, reconoce ahora Alexis, al tiempo que iniciaba otra de sus lecciones bíblicas –imprecisas, como es usual en ella–, esta vez tomada del libro del Deuteronomio. El fuego al que se refiere Alexis es el del mismo Demonio que se instaló desde entonces en el cuerpo de Ismenia, hasta que se cumpla todo el ministerio y Henry abrace, también, el evangelio. Porque lo de Ismenia es espiritual. Definitivamente. Ahora sí entiendo –reflexiona Alexis– por qué el Señor quiso que yo diera esta entrevista. Para que los doctores, los psiquiatras, aprendan que también tienen que saber de la parte espiritual. Ellos no la saben. Afortunadamente, ahora también hay psiquiatras cristianos.

Esta cuarta narrativa de posesión demoníaca es, pues, una narrativa hecha carne. Es un discurso incorporado en la piel femenina de Alexis, al igual que en el cuerpo de niña-mujer Ismenia, la que tras su primera menarquia a los

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catorce años de edad, vino a caer en una amenorrea constante. Y ahora es la perenne bebita de mamá. De una mamá sana, robusta, sin hambre, sin anorexia, militante, “guerrera”, que dicen. Con esta narrativa corporal, soterrada y silenciada, con un conocimiento venenoso, como dice Veena Das (1997), y radicalmente femenino, finaliza la “novela familiar” de Alexis e Ismenia12 (cf. Buitrago, 2006). C oda En su influyente libro sobre el sujeto y la subjetividad de la modernidad tardía en la era de la globalización, Anthony Giddens afirma que la reflexividad del sujeto se extiende hasta su cuerpo. Esto equivale a decir que hoy el cuerpo no es un mero objeto pasivo, sino que es parte de todo un sistema de acción controlado e impulsado por el propio sujeto. El cuerpo, en síntesis, se ha transformado en una de las principales preocupaciones de los hombres y las mujeres tardomodernas, y en una parte fundamental de sus estilos de vida (cf. Giddens, 1991: 70-102). Para Giddens, la anorexia nervosa constituye un evento que pone en riguroso relieve cómo la atención reflexiva del sujeto se vuelca en un programa de regímenes corporales y de organización de la sensualidad en estos tiempos. Y es que, según él, la anorexia es una versión extrema de los regímenes de control del cuerpo –esos mismos regímenes que son hoy genéricos en la vida cotidiana y que en este caso afectan particularmente a las mujeres–. En sus palabras, “la anorexia puede entenderse como una patología del autocontrol reflexivo que opera sobre los ejes de la autoidentidad y la apariencia corporal, y en la que la pena juega un papel preponderante” (Giddens, 1991: 105). Más aún, la anorexia es una forma descarnada, por decirlo así, de protesta, caracterizada por un desarrollo sistemático y reflexivo del cuerpo y no por la reclusión o el retiro de la mujer –como era el caso de la anorexia mirabilis que afectaba a muchas mujeres piadosas de los siglos posteriores al siglo xvi europeo–. Frente a estas reflexiones uno no puede menos que seguir pensando en Ismenia. En efecto, ¿tendrá que ver el caso de la pequeña con esa patología del autocontrol reflexivo? ¿Su problema es un problema en su autoidentidad, en una obsesión por su apariencia corporal? Las respuestas a estos interrogantes parecen ser negativas. Negación que no implica, desde luego, volver a caer en la respuesta naturalista que vincularía a los neurotransmisores de la peque-

12 La expresión “novela familiar” fue usada primero por Otto Rank y luego por Sigmund Freud para referirse a la narrativa de enfermedad que el paciente neurótico inventa para referirse a su propia familia, aun si tal relato modifica los vínculos genealógicos del paciente o la historia real de su familia, en particular de sus propios padres y de su relación con ellos (Freud, 1981; Roudinesco y Plon, 2003). En el presente texto, además de utilizar la expresión en el sentido anterior, se quiere también subrayar el carácter dramático que Alexis le imprime a sus narrativas.

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ña Virgen como los únicos responsables del cuadro. Porque a pesar de que es mucho lo que no sabemos de este complejo fenómeno, todo indica al final del camino que aquí no estamos en una instancia más del sujeto tardomoderno reflexivo. Quizá entonces haya que entender a Ismenia como un peculiar caso de anorexia mirabilis. Si esto es así, Ismenia parece derrotar el saber psiquiátrico, entendido como “una mirada sobre la locura capaz de conceptualizar la noción de enfermedad mental en detrimento de toda idea de posesión de origen divino” (Roudinesco, 2000: 115-116). Extraño giro el que tomó al final este caso de la pequeña Virgen. Una anorexia mirabilis en este trópico, fomentada, manipulada, aprovechada y dirigida por una bien alimentada madre, desesperada ella por cumplir su sino sacrificial y trágico en esta vida. Y por conservar a toda costa, “o como Dios manda”, según la expresión vernácula, la unidad indisoluble de la familia. Extraño giro, sí. Y eso que no hemos aún empezado a cuestionar la validez cultural de este diagnóstico tipo dsm-iv. Porque es que de pronto hay que pensar la anorexia nervosa, y el resto de los trastornos de la conducta alimentaria, como algo perteneciente a la categoría de síndromes psiquiátricos culturales. Para luego ponerla, junto con la depresión, por ejemplo, en el Apéndice de los “Síndromes Psiquiátricos Culturales” del dsm-iv. Así, el trastorno recibiría su especificidad “étnica” y cultural, junto con otros males “étnicos”, que como el mal de ojo, el susto, el ataque de nervios, la bilis y la cólera, el amok, el latah, el koro, la sombra de los ancestros, etc., circulan por las precarias páginas que el dsm-iv le dedica a ese Apéndice.

virginidad, anorexia y brujería: el caso de la pequeña ismenia | carlos alberto uribe, et ál.

Referencias

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S alud - en f ermedad y cuerpo - mente en la medicina ayurvédica de la I ndia y en la biomedicina contempor á nea Carlos J. Moreno Leguizamón Instituto de Recursos Naturales en el Reino Unido Universidad de Greenwich c.j.moreno@gre.ac.uk Resumen

Este artículo discute las categorías de

Abstract

This article discusses the categories

salud-enfermedad y cuerpo-mente en la medicina

of health-illness and body-mind in the ayurvedic

ayurvédica de la India y en la biomedicina

medicine of India and the contemporary

contemporánea en tanto instituciones

biomedicine in as much as socio-cultural

socioculturales y sistemas de conocimiento.

institutions and knowledge systems. For this,

Subraya algunas de las dimensiones

some socio-cultural, historic, linguistic, political

socioculturales, históricas, lingüísticas, políticas y

and economic dimensions of each medical

económicas de cada sistema médico, al tiempo

system are addressed, looking beyond their

que deja de lado su construcción sólo como

construction as merely scientific-technical

campos científico-técnicos. Así, lo que en la

fields. Thus, what in the ayurvedic medicine

medicina ayurvédica se construye como una

is constructed as a relationship between a

relación entre un cuerpo físico y uno sutil, en la

physical body and “subtle” body, in biomedicine

biomedicina se construye como cuerpo-mente.

is constructed as body-mind. And increasingly

Con el fuerte énfasis en el funcionamiento del

with the emphasis on brain function the old

cerebro, la vieja dicotomía cuerpo-mente se

body-mind dichotomy is becoming body-brain.

está convirtiendo en cuerpo-cerebro; mientras

Similarly, while ayurvedic medicine focuses on

la medicina ayurvédica se concentra en la

the personal and the emotional, biomedicine

persona y en lo emocional, la biomedicina se

does it in body and illness.

concentra en el cuerpo y en la enfermedad. Palabr as clave :

Key words:

Ayurveda, biomedicina, sistemas médicos, salud-

Ayurveda, Biomedicine, Medical Systems, Health-

enfermedad, cuerpo-mente.

Illness, Body-Mind.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 91-121 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : s e p t i e m b r e d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : n o v i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : a r t í c u l o d e r e f l e x i ó n

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S alud - en f ermedad y cuerpo - mente en la medicina ayurvédica de la I ndia y en la biomedicina contempor á nea Carlos J. Moreno Leguizamón

Like anyone else, I like science, but it’s little to me whether the blood goes up or down in the cavous vein; it’s enough to know that when we die it grows cold. The Abyss, Marguerite Yourcenar

I n t roducción

l propósito principal de este artículo es ilustrar las categorías de salud-enfermedad y cuerpo-mente, y avanzar en su discusión, en tanto construcciones socioculturales, en dos sistemas médicos: la medicina ayurvédica de la India y la biomedicina. Teniendo en cuenta algunas de sus dimensiones socioculturales, políticas, históricas, económicas, lingüísticas y científico-filosóficas, cada sistema médico es analizado como una institución social y, a la vez, como un dominio específico de conocimiento con características únicas y contrastantes. Definido y caracterizado desde una perspectiva sociocultural y de manera contemporánea, un sistema médico corresponde a un espacio asociado con prácticas y discursos dedicados a restaurar la armonía –salud– en el cuerpo –soma–, el yo –psykhé– y el ser social –polis–, causado por una aflicción –enfermedad–. De esta manera, un sistema médico es una institución social que hace parte del sistema cultural de cualquier sociedad y, como tal, ofrece una plataforma para responder a preguntas sobre la vida y la muerte, la naturaleza y la cultura, la ciencia y la filosofía. De la misma manera, en tanto parte del sistema cultural en el que el sistema médico se construye y localiza, categorías tales como cuerpo, mente, psique, alma, enfermedad y salud juegan un rol importante.

Este artículo es un desarrollo posterior del texto “Dichotomies in Western Biomedicine and Ayurveda: HealthIllness and Body-Mind”, publicado en Economic and Political Weekly, Vol. xl, No. 30, julio 23 de 2005, Mumbai, India. Antropólogo de la Universidad de los Andes. Ph.D. en antropología.

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La medicina ayurvédica, en tanto institución social y sistema de conocimiento, significa en lenguaje sánscrito “ciencia de la vida”, “conocimiento de la vida” o “ciencia de la duración de la vida”, y se constituye en una de las más viejas conceptualizaciones elaboradas acerca de las categorías de salud-enfermedad y cuerpo-“mente” en la India; de igual manera, en tanto institución social, aparece ligada estrechamente a circunstancias específicas de la religión hinduista, a la filosofía de la India y a algunas realidades históricas y sociopolíticas de la sociedad india. Joshi (1998) sugiere la necesidad de entender que la medicina ayurvédica no sólo es un sistema médico para proveer salud, sino que fundamentalmente es una “filosofía de vida”. Del mismo modo, Casileth (1998) agrega que este sistema comprende religión y filosofía, así como ciencia y medicina; y Bivins (1997) le añade teología. La biomedicina, por otro lado, en tanto institución social y sistema de conocimiento, representa una de las conceptualizaciones dominantes en varias “sociedades occidentales”, ya que básicamente es la institución social por definición. Sin embargo, la biomedicina tradicionalmente no se construye ni se conceptualiza como una institución social porque ante todo es construida como una ciencia aplicada, en donde lo que cuenta es la descripción de hallazgos y logros científicos, los eventos médico-científicos revolucionarios o las biografías de médicos “notables”. Construida como una ciencia aplicada, la biomedicina define la enfermedad como un fenómeno clave y esencialmente ligado a hechos de carácter biológico. Mishler (1981) ofrece una perspectiva crítica de esta tradición y sugiere que la biomedicina es una institución social que regula y controla un tipo específico de “desviación”, a saber: la enfermedad . Como tal, es uno de los mecanismos sociales que integra y asegura la continuidad y estabilidad de una sociedad. Tratar la biomedicina como una institución social más que una ciencia aplicada per se es motivo actualmente de varios debates académicos en Estados Unidos, en donde incluso se argumenta que debería ser tratada y tal vez enseñada como una ciencia social. Esto básicamente permite abordar y problematizar acerca de varios asuntos dejados de lado, como es la relación de poder entre médicos y pacientes, el papel de la medicina como una industria o la comunicación resultante de la experiencia de narrar un dolor por parte de los pacientes y su entendimiento por parte de los médicos; y también para contrastar la medicalización contemporánea de varios problemas, que son en muchas circunstancias más sociales que médicos, como pueden ser, por ejemplo, la desnutrición en poblaciones pobres o la depresión en clases altas o el mismo consumo de drogas. Es importante señalar que en inglés existen varias palabras para definir la enfermedad, mientras que en español se usa básicamente una. Por disease, Kleinman se refiere al uso que hace el médico en términos de teorías de desórdenes, mientras que illness se refiere a “cómo la persona enferma y los miembros de la familia o de la red social perciben, viven con y responden a los síntomas y a la inhabilidad” (Kleinman, 1988: 3, traducción libre). Turner, desde la misma perspectiva, menciona que “mientras disease es un concepto que describe un mal funcionamiento desde su carácter fisiológico y biológico, illness se refiere al conocimiento subjetivo del individuo del desorden, y la enfermedad y los roles sociales apropiados” (Turner, 1987: 2, traducción libre). En el contexto de este artículo, el concepto usado es illness. En particular en antropología médica hay un énfasis en illness, en cuanto ésta se relaciona con la narrativa de los “pacientes” y con su experiencia emocional del dolor.

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Con el propósito de analizar cada sistema médico mencionado como una institución social y como un dominio específico de conocimiento, con características únicas y a la vez contrastantes, este artículo presenta algunos elementos de discusión sobre cada sistema que van más allá de una definición científico-técnica convencional. En otras palabras, cada sistema médico, en tanto institución social como lo sugiere Mislher, es interpretado teniendo en cuenta aspectos de sus dimensiones históricas, socioculturales, políticas, lingüísticas y económicas. En el contexto contemporáneo, la discusión acerca de la efectividad de los sistemas médicos señala una “crisis” en la biomedicina y una emergencia de sistemas médicos “alternativos” o “complementarios”, de manera que la discusión sobre cualquier sistema médico como una institución social y un sistema de conocimiento ofrece varios elementos críticos para este debate.

L a m edici na ay u rv édica de l a I n di a La medicina ayurvédica es definida como un sistema que comprende la “totalidad” de la armonía y el balance de la vida, teniendo en cuenta la dimensión física, emocional y espiritual de un individuo. De hecho, el carácter holístico de este sistema es una de las características que permite entenderlo como un fenómeno que involucra las fuerzas socioculturales, políticas y económicas que influyen en el padecimiento de una enfermedad. Por ejemplo, varias de las consideraciones que hacen parte de un diagnóstico son situaciones tales como la condición familiar, social, geográfica y cultural del paciente; e incluso es completada en algunos casos con un land examination . Kakar (1982) dice que la persona en la medicina ayurvédica es entendida simultáneamente como alguien que vive y es parte de los diferentes órdenes del ser físico, psicológico, social y metafísico. Ayu en sánscrito significa “vida” y veda, “conocimiento”. Y como es sabido, los vedas, de acuerdo con Cassileth (1998), pueden ser definidos como

La crisis en la biomedicina y el surgimiento de otros sistemas médicos muy bien podrían explicarse a la luz de varios puntos señalados por Escobar (2005) en su libro Mas allá del Tercer Mundo: globalización y diferencia, a través de los cuales la biomedicina podría ser vista aun como una ciencia logocéntrica en donde salud y enfermedad se ven como objetos cognoscibles, predecibles y manejables, mientras la medicina ayurvédica, como un modelo local de naturaleza –similar al del Pacífico colombiano– donde no hay separación entre el mundo biofísico, humano y supernatural, como tampoco en lo que es real y lo que no lo es. De esta manera, los contrastes aquí señalados aquí entre estos dos sistemas médicos tienen que verse a la luz de dos visiones de mundo diferentes y únicas, más que en la comparación de dos sistemas médicos dentro de una misma visión de mundo. Land examination podría ser traducido en español como el examen del medio ambiente de donde el paciente viene o donde vive.

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himnos, enseñanzas o “meditaciones” que, se cree, fueron traídos por los invasores arios que llegaron al subcontinente indio alrededor del 1500 a. c. Esta hipótesis es actualmente desafiada por varios historiadores indios. La medicina ayurvédica viene de los vedas y es complementada por comentarios y textos específicamente médicos. Por los textos sánscritos, esta medicina es también relacionada con la tradición brahmánica. En tanto sistema científico-técnico, la medicina ayurvédica tiene varias características importantes de señalar. Aunque no se reconoce como un sistema transcultural y hegemónico como la biomedicina , posee un marco metateórico y abstracto para explicar las enfermedades como lo sugiere Obeyesekere (1992). De hecho, las teorías en la medicina ayurvédica pueden semejarse a varias teorías en ciencias sociales y psicoanálisis. Sin embargo se apoya, al mismo tiempo, en la validación y la experimentación como en la biomedicina. La ayurvédica, en tanto otro sistema médico, trata también de dar significado a la experiencia de sufrir, ya sea en el caso de que el individuo esté enfermo o muriendo. Trawick (1992), siguiendo a Lévi-Strauss, menciona que el significado de estas experiencias nunca es directamente entendido o completamente resuelto y está más bien expresado en patrones que responden a una articulación simbólica. De manera semejante, se considera que la medicina ayurvédica cambia lentamente debido a que sus principios se derivan de leyes naturales que se transforman lentamente, a tal punto que el cambio es imperceptible. Este sistema médico concibe que el funcionamiento del cuerpo no puede ser separado de las otras partes del todo que conforman un individuo, como tampoco del contexto sociocultural en el que el individuo se desenvuelve. Como señala Joshi, la vida humana es parte de la naturaleza y, por lo tanto, lo que sucede en la naturaleza sucede en el cuerpo . De acuerdo con esta construcción cultural, los principios que guían el funcionamiento de la naturaleza en la creación, trabajan de igual manera dentro de los individuos, como es el caso de las mahabhuttas o elementos cósmicos. Ellos son la subyacente inteligencia que da lugar a los cinco elementos comúnmente conocidos como espacio, aire, fuego, agua y tierra. Son los bloques constructores básicos de la naturaleza y los responsables por toda existencia física. La coordinada interacción de estos elementos controla además la función de la creación (Joshi, 1998: 8, traducción libre).

La palabra usada en inglés es praying. Sin embargo la he traducido como “meditación” porque en el hinduismo esta noción difiere notablemente de la idea cristiana de rezar. El hecho de que la biomedicina sea la medicina legitimizada por muchas naciones-Estado es lo que le confiere el calificativo de “medicina hegemónica”. Curiosamente esta noción es también muy común en las medicinas indígenas de varios grupos colombianos.

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La medicina ayurvédica es holística porque considera que todos los aspectos de la creación están interrelacionados y son interdependientes en una permanente sincronía. De nuevo aquí Joshi sugiere que en los textos antiguos “es como si cada aspecto de la vida supiera cómo actuar en coordinación con cada una de las otras partes para beneficio del todo” (Joshi, 1998: 17, traducción libre). Algunas de sus categorizaciones son tomadas de la cosmología hinduista como samkhya y yoga. En términos de Trawick (1992), por ejemplo, en este modelo el cosmos, al igual que la persona, está formado de un componente femenino –el cuerpo– y un componente masculino –el alma–10 . Esta concepción cosmologista es parte de la categorización acerca del nacimiento y el cuerpo, ya que en ayurveda lo intangible, así como los aspectos materiales de la vida, tienen la misma importancia. No hay jerarquías radicales entre lo visible y lo invisible o lo material y lo inmaterial. Esta categorización será ilustrada cuando se describan las categorías equivalentes de cuerpo-mente de la biomedicina en la medicina ayurvédica a través de las categorías cuerpo-cuerpo sutil. El ayurveda, al igual que la biomedicina, ha sufrido cambios históricos significativos. Al hacer un esfuerzo por tratar de esquematizar brevemente una periodización histórica para el rol jugado por la medicina ayurvédica dentro del contexto de la India11, podrían identificarse tres momentos. El primero correspondería al largo periodo anterior a la colonización de los ingleses, en el cual existe una pluralidad en el uso de sistemas médicos entre los cuales se destacan principalmente los sistemas ayurvédico, unani12 y sidha13. Según fuentes contemporáneas en las ciencias sociales, se afirma que este periodo muestra el hecho de que la población india tuvo una amplia cobertura de sus necesidades de salud a través de estos sistemas médicos (Greenough, 2003). Igualmente el rol protagónico de uno u otro sistema médico –principalmente ayurveda y unani– dentro del Estado precolonial indio tuvo siempre lugar en estrecha relación con las élites hindúes o musulmanas que estuvieron en el poder y que gobernaron la India en diferentes periodos históricos14. Igualmente, durante este

10 Es importante recordar aquí que esta noción no está relacionada con el alma cristiana y sí más bien con la psique griega. 11 La breve periodización histórica presentada en este artículo fue discutida en una entrevista con el historiador indio Kunal Chakrabarty, profesor de historia en la Universidad Jawaharlal Nehru de Nueva Delhi, el 28 de octubre del 2006. 12 Unani es el sistema médico de la tradición musulmana. 13 Sidha es una tradición médica similar a la medicina ayurvédica, pero con diferencias regionales relacionadas con el sur de la India, específicamente la región de Tamil Nadu. 14 Paradójicamente y de manera reciente, uno de los movimientos políticos en el poder, buscando posicionarse desde una ortodoxia hinduista, trató de usar la medicina ayurvédica –en cuanto sistema tradicional de conocimiento– con fines políticos para mostrar la India como hindu land. En un estudio reciente en Europa (Navarro y Shi, 2001) se muestra la relación entre partidos políticos y políticas, donde aquellos partidos

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largo periodo, muchas de las prácticas de esta medicina fueron documentadas permitiéndole un buen grado de sobrevivencia, en cuanto un sistema de conocimiento documentado. Un segundo momento histórico tiene lugar durante la colonización inglesa de la India, en el cual los sistemas médicos ayurvédico, unani y sidha son desplazados y marginalizados para abrir campo a la biomedicina, que va a ser la tradición médica de los ingleses y otros colonizadores europeos. En este contexto, la política oficial de Estado con respecto a la salud privilegiará la tradición biomédica que incorpora su presencia con la creación del hospital como institución. Igualmente, para mediados del siglo xix, las clases medias y altas indias, con cierta educación y bagaje urbano, van a preferir esta tradición15. Este último rasgo contrasta seriamente con la situación en la India rural, que va a continuar practicando y usando los sistemas precoloniales en un contexto plural con marcadas diferencias regionales16. Cabe aquí señalar de manera significativa la tradición de la medicina ayurvédica practicada en West Bengal, que desarrolla muy temprano un sistema sofisticado de investigación médica y de fármacos. Bengal Chemicals es una de las compañías más tradicionales en este país y aún produce medicinas ayurvédicas. De manera similar está el hecho de que en esta región los vaids –nombre del doctor en ayurveda–, devinieron en una casta particular17 diferente a la de los brahamanes, que fue en muchas partes la casta encargada del rol del vaid. El tercer momento histórico corresponde a las poscolonialidad india, que se caracteriza por la acción de dos fuerzas nacionalistas. Una de ellas se define como la fuerza de los forjadores de una nueva nación independiente, que soporta la idea de la modernización interpretada en muchos sentidos como el de la occidentalización de varias instituciones sociales –incluyendo la salud–. La segunda fuerza es crítica de la occidentalización y prefiere defender las muchas prácticas de conocimiento tradicionales. La defensa del rol de vaid, con todo su conocimiento a nivel local y comunitario, por el movimiento ghandiano, es uno de los mejores ejemplos de esta segunda fuerza de acuerdo con Srinivasan (1995).

comprometidos con políticas de redistribución y de empleo son más exitosos en mejorar la salud de las poblaciones. Los elementos político-religiosos que afectan los asuntos de salud y los sistemas médicos son así más cercanos de lo que se piensa. 15 La biomedicina en la India se denomina medicina alopática. 16 La cifra contemporánea del porcentaje de la población urbana/rural en India que usa varios sistemas médicos es bastante disputada. 17 Se debe tener en cuenta la aguda observación de Veena Das cuando afirma que es importante entender que la India no es sólo un país hindú con la categoría de casta como la única unidad de organización social y cultural (Das, 2003).

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Se debe señalar significativamente en relación con este último momento histórico, el hecho de que la nueva e independiente nación es y ha sido lenta en entender la importancia que estos sistemas médicos precoloniales tienen en las configuraciones culturales y cotidianas de la India. Srinivasan (1995), examinando la política de salud del gobierno indio para los sistemas médicos precoloniales, afirma que en 1946, cuando la India formuló la primera política de salud por el llamado comité Bhore, los sistemas precoloniales fueron completamente ignorados. En uno de los más recientes estudios (Singh, Yadav y Pandey, 2005) sobre la utilización de los sistemas médicos “indígenas”18 en la India, de 45 mil personas enfermas, que representan 33.666 hogares en 35 distritos, el 33 por ciento de los entrevistados aseguró que usa estos sistemas médicos a nivel primario, mientras un 18 por ciento los prefiere para un nivel secundario y terciario de salud. Además, las razones que añadieron para el uso o no uso de estos sistemas médicos fueron principalmente: para uso, “no efectos colaterales” y “bajo costo”, mientras para no uso, básicamente, el lento progreso de estos sistemas. El hecho de los bajos costos en términos de prevención primaria de salud de estos sistemas médicos en el contexto de programas de reducción de la pobreza es una de las razones que ha forzado al Estado indio a darles más importancia (Ghai y Ghai, 1994). Paralelo al lento entendimiento de la importancia de estos sistemas médicos en el contexto cultural de India por parte del Estado, está también la comprensión por parte de las ciencias sociales. Hay varios hechos relacionados con ello, dentro de los cuales se destaca uno principalmente: la intensa problematización en las actuales ciencias sociales indias sobre las categorías de modernidad-tradición (Deshpande, 2003) todavía no abarca la descripción y el análisis del rol jugado por los sistemas médicos precoloniales, en tanto instituciones sociales y sistemas de conocimiento en la India, en donde, por un lado, la biomedicina se asocia a lo “moderno” y los demás sistemas a lo “tradicional”19. Como este autor afirma “debemos recordar siempre que aun cuando acordemos categorizar algo como ‘moderno’ o ‘tradicional’, todo el trabajo de descripción y análisis queda aún por hacerse” (Deshpande, 2003, traducción libre). Y en el área de los sistemas médicos precoloniales, las ciencias sociales en India tienen un trabajo por hacer. Un ejemplo bastante evidente de la falta de enten-

18 Estos autores se refieren a sistemas ayurveda y unani como indígenas. Sin embargo, ellos distinguen entre estos sistemas indígenas y la homeopatía. Durante el siglo xx, la homeopatía fue introducida en India con un impacto bastante significativo, a tal punto que es considerada, en general, como un sistema indígena para quien no conoce su origen. 19 Tres categorías usadas dentro de la antropología médica para referirse indirectamente a la dicotomía moderno-tradicional son las de sistemas médicos populares, folk y profesionales (ver, por ejemplo, Helman, 2001).

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dimiento de las ciencias sociales puede ser observado en la reciente publicación del The Oxford India Companion to Sociology and Social Antropology (Das, 2003), en donde sólo hay un artículo dedicado a entender los aspectos socioculturales de la enfermedad y la salud en la India. Como el autor del artículo señala, es sólo en la década de 1980 y tal vez más en la de 1990, que varios sistemas indígenas de conocimiento comienzan a ganar respetabilidad, y por ende atención, como complemento a la biomedicina para el Estado indio y las ciencias sociales (Greenough, 2003). El dominio científico de la medicina ayurvédica La medicina ayurvédica contemporánea propone categorías de salud, enfermedad, vida, balance, medio ambiente, cuerpo, alma y mente que están siendo reconocidas por su capacidad de manejar y explicar muchos de los interrogantes no resueltos de la díada salud-enfermedad con respecto a males crónicos y degenerativos (Armelagos, Brown y Turner, 2005)20. Paradójicamente, este amplio reconocimiento viene también del actual contexto poscolonial mencionado antes, en el cual, de acuerdo con Kakar (1982), las imágenes de las culturas colonizadas está mejorando. La poscolonialidad como espacio de apertura a varias voces culturales marginadas históricamente, definitivamente está ofreciendo desafiantes cosmologías y visiones de mundo muy diferentes a las dominantes. Y la medicina ayurvédica es una de estas expresiones culturales que está ganando más voz. Su flexibilidad, holismo y su manejo de lo natural son aspectos que, hasta cierto punto, generan curiosidad frente al paradigma mecanicista de algunas ciencias aplicadas contemporáneas. En este contexto, la controversia acerca de qué es ciencia en el sentido más formal de su significado cuenta aquí con otro elemento, especialmente entre los que conciben el ejercicio científico como un producto cultural, político y social, y los que creen que este ejercicio es acultural, apolítico y asocial (ver para más detalles de esta discusión, Escobar, 2005). La medicina ayurvédica, contrario a la biomedicina, no busca ser una ciencia “antiséptica y exacta”. Por el contrario, como se mencionó anteriormente, se concibe como una ciencia social donde hay espacio para la incertidumbre, la soteriología21 y la pluralidad de perspectivas, a la vez que combina éstas con los aspectos más sistemáticos de la física, la química y la biología. De hecho, es

20 Estos autores mencionan, sin embargo, que en contraste con el avance de las enfermedades crónicas y degenerativas, estamos entrando en una oleada de nuevas enfermedades infecciosas (Armelagos, Brown, y Turner, 2005). 21 Los asuntos soteriológicos son aquellos que se refieren al sufrimiento y a la salvación de acuerdo con Good (1994). Él considera que estos están “fundidos con lo médico y a veces emergen como temas centrales de la práctica médica” (Good, 1994: 67, traducción libre).

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en la conjunción de todos estos elementos en donde yace la mayor parte de las teorías en la medicina ayurvédica.

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El principio filosófico de las tres “dosas” en ayurveda La teoría y la acción de la medicina ayurvédica contemporánea emergen de la práctica médica y de la consulta más que de la investigación. En este sentido, dicha situación es similar a la biomedicina22 en cuanto a su carácter empírico, porque una vez que las teorías son establecidas, las prácticas más comunes son la observación, la consulta y el ensayo-error. El ritmo de cambio entre las dos es diferente, sin embargo, porque mientras que la ayurvédica cambia lentamente, el ritmo de la biomedicina es supuestamente23 cada vez más rápido debido al uso de alta tecnología. En el caso del ayurveda, la teoría de las tres “dosas” es una buena ilustración de uno de sus principios filosóficos básicos, ya que guarda en su interior cierta relación con la construcción cultural de cambio en la India24. La palabra dosa, de acuerdo con Trawick, significa falta, enfermedad o sufrimiento. En este contexto, “el cuerpo, la proteína, la sustancia de prakrti, aunque produce placer y dolor, aparece principalmente como foco de dolor” (Trawick, 1992: 136, traducción libre). Este autor explica que la constitución del cuerpo ayurvédico resulta de la combinación de las tres dosas: Esta teoría explica cómo los cinco elementos que conforman la creación física se combinan dinámicamente para controlar los procesos de la fisiología humana. Las tres capacidades funcionales se llaman vata –principio que gobierna todo lo relacionado con el movimiento–, pitta –principio que gobierna todos los procesos de transformación– y kapka –principio de cohesión, crecimiento y licuefacción–. Sin ninguno de estos procesos no existiría vida humana (Trawick, 1992: 9, traducción libre).

En inglés, vata, pitta y khapa usualmente se traducen como “viento”, “bilis” y “flema”. Además, la construcción conceptual de esta medicina sostiene que cada ser humano, desde su nacimiento, es una única combinación de las tres dosas. 22 La investigación en biomedicina acontece principalmente en hospitales universitarios o centros especializados. Sin embargo, ésta parece ser una práctica de una minoría dentro de la comunidad médica y no una práctica generalizada. 23 Supuestamente y a pesar del uso cada vez más frecuente de alta tecnología, las escuelas de biomedicina siguen educando a los médicos principalmente bajo la metáfora de que el cuerpo es una máquina como lo viera y explicara Descartes en el siglo xviii. 24 La crítica observación de Veena Das sobre los textos coloniales y modernos como proveedores de la imagen de una “incambiable India” es aquí significativa. De muchas maneras podría aplicarse también a la idea muy común en varios lugares occidentales de construir la medicina ayurvédica u otras como “incambiables” porque no evolucionan al mismo ritmo de la biomedicina (Das, 2003).

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De igual manera, el balance de estos tres elementos es el responsable de la salud mental, emocional y física de un individuo. La enfermedad como tal es considerada un desbalance de una dosa, de dos o de todas. Este desbalance puede tener varias causas, entre ellas el clima, debido a la interrelación de un individuo con su medio ambiente. En la medicina ayurvédica cualquier cambio –estación, dieta, medio ambiente, etc.– puede llegar a ser causa de una enfermedad. Esta medicina considera que el cambio es tiempo y, en tanto tiempo, es en sí mismo destrucción. De esta forma y de acuerdo con Trawick (1992), es por esto que los más sobresalientes rasgos, tanto en la enfermedad como la muerte en ayurveda, son construidos culturalmente como una personificación del cambio mismo. Y la personificación del cambio en los seres humanos no es más que el envejecimiento, considerado como una de las razones principales para la enfermedad y la muerte. Y paradójico como puede parecer, el cambio es la condición fundamental de la vida. Uno de los textos clásicos, el Susruta, hace referencia a este cambio continuo como el incesante y permanente “flujo”, que es, interesantemente, el concepto que distingue psique de mente en la tradición occidental. En términos epistemológicos, la medicina ayurvédica tiene una estructura diferente a la positivista de la biomedicina que puede ser observada en el concepto de objetivación. Encontrando en el concepto de vida más que un evento físico, esta medicina considera que la vida no puede ser estudiada reduciéndola a un objeto. Así mismo le da valor a la intuición como un elemento presente en el proceso de obtención de conocimiento. De acuerdo con Joshi (1998), por ejemplo, en cambio de rechazar la intuición, ésta se considera una herramienta útil en adición a los medios objetivos tradicionales de obtención de conocimiento. De manera similar, cuando esta medicina asume que lo que pasa afuera en el universo pasa adentro en el cuerpo, avanza la noción de que los aspectos subjetivos de la vida pueden ser deducidos por observación y comparación del modo como el universo funciona. De igual manera, cuando esta medicina se apoya en el detallado estudio de la categoría de lo natural, incluye lo físico y lo no-físico, retomando así una perspectiva filosófica que ofrece a los sistemas médicos puntos de vista morales y soteriológicos que son parte de cualquier sistema médico. Las categorías de salud y enfermedad en la medicina ayurvédica En la medicina ayurvédica, estas dos categorías se han referido culturalmente a dos aspectos de una misma interrelación: el mantenimiento del balance y armonía entre el medio ambiente, el cuerpo, la mente y el alma. La salud ha sido definida como la continua disputa por preservar el estado de balance y entereza que es reflejado en un estado elevado de conciencia. La enfermedad, por el contrario, se ha categorizado como la pérdida de tal balance y armonía, y puede

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ser causada no sólo por enfermedades identificables en el sentido físico del término, sino también emocional, mental o del medio ambiente. Pero si éstas son las categorías de salud y enfermedad, el qué y el cómo de ellas puede ser observado en su especificidad a través de elementos como: a) la explicación a las causas de una enfermedad, b) la conceptualizacion de los diferentes estados en los cuales una enfermedad se forma o desarrolla, c) algunas nociones de fisiología, d) la categorización cultural del cuerpo y e) la centralidad de la categoría de prevención. Al igual que la biomedicina, la medicina ayurvédica observa que los virus y las bacterias causan enfermedades. Sin embargo no ve en estos agentes la única causa de enfermedad. El cuerpo y el medio ambiente son vastas fuentes de microorganismos y se considera sencillo afirmar que son los únicos causantes de una enfermedad. Todos los elementos que producen vida y salud, como el alma, la mente, los sentidos y el cuerpo mismos, son fuente de enfermedad. En términos de Joshi (1998), existen tres causas específicas de enfermedad: los errores del intelecto –pragya aparadha–, el uso incorrecto de los sentidos –asatymya indriyartha-samyog– y el efecto de las estaciones –pariman–. Como tal, los patógenos son considerados únicamente fuentes secundarias de enfermedad. En contraste con los dos principales estados de diagnóstico y clasificación de la biomedicina, el ayurveda explica médicamente la manifestación e identificación de la enfermedad en seis estados llamados shat kriya kal. A través de ellos es posible observar dos fuerzas interrelacionadas trabajando todo el tiempo: la toxicidad –ama– y la movilidad –dosha gati–. El primer estado se denomina sanchaya y es el periodo de acumulación en el cual se presentan pequeños desbalances. Si estos últimos son ignorados o suprimidos, la enfermedad es llamada a progresar al segundo estado que se denomina prakopa y significa “agravamiento” o “provocación”. Si los síntomas no son corregidos en este estado, se continuaran incrementando hacia el tercero, prasara, que significa “dejar extender”. La superabundancia de sustancias y materiales de todo tipo es clave para entender la manifestación de síntomas en dicho estado. El cuarto es sthana samshraya, que significa “tomar refugio en un lugar”; es caracterizado por daños típicamente funcionales y estructurales. El quinto es vyakta, que significa “lo que puede ser visto”, y es en el cual hay una clara diferenciación de los síntomas. En la biomedicina, este estado sería el equivalente al diagnóstico y la clasificación de la enfermedad. El sexto y último es bheda, que significa “diferenciación”, y es caracterizado por daños y complicaciones que pueden ser mortales en el peor de los casos. En contraste con la biomedicina, la medicina ayurvédica ha distinguido médicamente entre enfermedades curables e incurables. Y como Kakar sugiere, “abiertamente listando un número de enfermedades, los vaids no defienden lo indefendible cuando afirman que ellos no pueden curar todas las enfermeda-

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des” (1982: 226, traducción libre). De manera semejante, el cuerpo ayurvédico ha sido construido culturalmente como una serie de canales en los cuales hay continuamente sustancias fluyendo. De hecho, si la vida es un “flujo”, éste circula a través de los canales que componen el cuerpo. Dicha idea es el concepto básico de la fisiología ayurvédica y consiste en mantener todos los procesos fluyendo a través de los canales que componen el cuerpo. Cuando un canal se bloquea, da pie para la aparición de enfermedades. La enfermedad, en una de sus conceptualizaciones, aparece como un proceso anormal en el cual la circulación del flujo es interrumpido. El último aspecto que permite observar la relación entre salud y enfermedad es la categoría de prevención. Este concepto es básico ya que subraya el hecho fundamental de que lo que se trata de mantener es la salud, más que de tratar la enfermedad. En tanto sistema naturalista que enfatiza los propios procesos materiales del cuerpo, la teoría ayurvédica insiste en la idea de que el cuerpo evoluciona a través de cambios y, por esto mismo, tiene que ser purificado y sus esencias liberadas. Purificación y liberación son únicamente posibles en un cuerpo con canales abiertos a través de los cuales el “flujo” circula. La prevención de las enfermedades es un asunto de mantener los canales abiertos a través del control de uno de los procesos materiales básicos y fundamentales de la vida: comer o alimentarse25. La medicina ayurvédica sostiene que lo que somos es lo que comemos. El alimento o la comida es una de las claves primarias para la salud y la medicación tan sólo es una fuente secundaria. En este punto acontece una de las interrelaciones más importantes en el contexto histórico y cultural de la India, como es la estrecha relación entre salud y comida, que incluso hoy es practicada a través del uso de especies en la comida para el mantenimiento de la salud. En este punto la medicina ayurvédica contrasta con la biomedicina, que se centra más en el concepto de tratamiento y rehabilitación que en el de prevención. Bajo la construcción cultural de la medicina ayurvédica, los individuos no son considerados víctimas pasivas de fuerzas patogénicas, sino, por el contrario, agentes activos de su calidad de vida a través de la selección de prácticas de salud para su cuerpo y “alma”. Reducir el consumo de toxinas e incrementar el uso de sustancias nutritivas es, por ejemplo, una práctica comúnmente recomendada por los vaids para el bienestar y el mantenimiento de la salud.

25 En la actualidad, el incremento de la obesidad en varias sociedades como resultado del alto consumo de comidas rápidas con poco valor nutritivo es uno de los problemas más interesantes de ser examinado a la luz de estos sistemas médicos. Mientras que la medicina ayurvédica enfatizaría el hecho ser consciente de la calidad y el valor nutritivo de la comida que se consume, bajo la biomedicina se trataría de tomar píldoras para reducir la obesidad causada por el consumo de comida no nutritiva.

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El cuerpo ayurvédico Bajo la premisa de que en las culturas de la India no ha habido histórica y culturalmente tal dicotomía entre cuerpo y mente como en las “culturas de Occidente”, la medicina ayurvédica muestra dos facetas importantes. Por un lado señala en dónde radican algunas diferencias entre las “culturas occidentales” y las “culturas orientales” con respecto a visiones de mundo y, por el otro, muestra que “fuerzas” y “elementos” podrían ser similares a los de algunas “culturas occidentales”. De acuerdo con Kakar (1982), algunas culturas de la India superan la dicotomía occidental entre cuerpo y mente con la visión filosófico-religiosa hinduista de la persona que distingue entre tres cuerpos: el físico como tal –sthula sharira–, el sutil –linga sharira– y el causal –karana sharira–. Este último es de poco interés para la medicina ayurvédica porque se refiere más al concepto del cuerpo metafísico26. Por el contrario, los cuerpos físico y sutil son de su interés. En palabras de Kakar, el cuerpo sutil “es la esencia de la persona que se adhiere al alma individual” (1982: 239, traducción libre). Se compone de cinco partes diferentes: 10 4

Budhii, que significa la inteligencia individual; ahamkaral, el yo o lo yoico27 que significa la individualidad en sí misma; manas, que significa mentecorazón; indriyas, que son los cinco potenciales órganos sensoriales del oído, la piel, los ojos, la lengua y la nariz, a la vez que los cinco potenciales órganos motores del habla, el tacto, el caminar, la evacuación y la reproducción (Kakar, 1982: 239, traducción libre).

Finalmente, tanmatras, … que son formas sutiles de materia de las energías potenciales, a saber: el potencial del sonido, del tacto, del color, del sabor y del olor, que más tarde devienen en los cinco elementos básicos de la materia y constituyen el cuerpo físico como tal (Kakar, 1982: 239, traducción libre).

De nuevo, citando a Kakar, afirma que es: Difícil de traducir en cualquiera de los conceptos occidentales de persona, parece ser que las esencias del cuerpo sutil (sin contar los tanmatras) son cercanas al concepto griego antiguo de “psique”. En tanto principio animador en los humanos y otras criaturas vivientes, la psique es vista como la fuente de todas las actividades vitales y procesos psíquicos –racionales o

26 En este sentido, la medicina ayurvédica se semeja a la biomedicina cuando ambas dejan de lado los aspectos más filosóficos de los sistemas médicos para concentrarse en los aspectos más empíricos de la enfermedad y la salud. 27 Kakar usa en inglés la expresión I-ness que aquí se traduce como lo “yoico”.

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irracionales– considerados capaces de persistir en forma despersonificada después de la muerte (1982: 240, traducción libre).

Como resultado de la construcción cultural de la interacción entre el cuerpo físico y el cuerpo sutil, algunas culturas en India no conocen la dicotomía occidental de cuerpo y mente. Y para Kakar, esta superación acontece en la consideración de que los dos cuerpos son considerados idénticos; bien como dos modos diferentes de un mismo fenómeno o como un fenómeno descrito desde dos puntos de vista en dos diferentes lenguajes: La tesis india de la identidad psique-soma es también subrayada por la localización de la mente en el corazón. En la medicina ayurvédica, el corazón –hidraya– no es conceptualizado como un órgano, es el centro de una red de canales en el cuerpo que permite el transporte del flujo de líquidos vitales. La localización de la conciencia y el pensamiento en este punto de actividad somática vital enfatiza la continuidad de ser psique-soma que marca el principio de la vida (1982: 240).

Lo que en las “culturas occidentales” a través de la biomedicina es visto como una separación de dos aspectos que influyen uno al otro, en la medicina ayurvédica ha sido visto histórica y culturalmente como una relación de identidad que conlleva ciertas consecuencias. Entre otras, dos muy importantes: todos los componentes materiales que un individuo posee corresponden a su conciencia, pensamiento y emociones, que son las que dirigen la parte física y no lo contrario. De esta manera, en claro contraste con la biomedicina que se centra en el cuerpo y la enfermedad, la medicina ayurvédica se concentra en la persona y lo emocional. La segunda consecuencia, como Kakar (1982) lo menciona, es que aunque en la medicina ayurvédica hay un concepto similar al de “mente” –manas–, cuando incluye al corazón, parece incorporar también las emociones. Y las emociones, como un aspecto importante en la experiencia de la enfermedad en la medicina ayurvédica, muestran una distancia enorme con el modelo reduccionista químico-biológico-anatómico de la biomedicina28. Además, si el concepto ayurvédico de mente es considerado un elemento tanto de, manas como del cuerpo sutil, significaría conciencia e, incluso, habilidad racional. Como se verá más adelante en la discusión sobre la biomedicina, el concepto de mente en esa medicina no incluye conceptos como conciencia o habilidad racional como tal.

28 Este es un punto central para entender la “revolución” que las escuelas más “liberales” de medicina en Estados Unidos están tratando de implementar cuando buscan sensibilizar a los doctores y otros miembros del área de la salud a que escuchen y entiendan mejor la experiencia emocional del paciente. Nuevos campos de estudio como el de Health Communication o Social Medicine están tratando, por ejemplo, de darle importancia a la experiencia emocional-subjetiva del enfermo y la enfermedad, en tanto tema central de investigación.

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Así, el ayurveda, como sistema médico, más que centrarse en una dicotomía o una división como la de cuerpo-mente, conceptualiza una relación entre el cuerpo físico y el cuerpo sutil. En esta relación, según Joshi (1998), el concepto de vida humana cobra un significado determinante porque es definido como “la coordinación inteligente de las cuatros partes que componen la vida humana que son: atma –alma–, manas –la mente-corazón–, indriyas –los sentidos– y sharira –el cuerpo– con la totalidad de la vida” (Joshi, 1998: 15, traducción libre). Estos componentes son además los que contribuyen a la entereza y el balance del individuo y del cosmos. Atma –alma– es la inteligencia motivante que dirige la vida y la mente. Es, además, la parte menos intangible de la vida humana y presenta dos aspectos. El primero es jiva atma, el alma universal, que es la conciencia individual que da sentido del yo o lo “yoico” o, en otras palabras, la identidad individual. Según Joshi (1998), es el sistema finamente sintonizado de dirección que rige la vida de un individuo según su destino particular. Jiva atma no puede tener una existencia real excepto en relación con el segundo aspecto que es el que la crea: param atma, el “alma universal” o la conciencia de la naturaleza, según esta construcción cultural. El propósito especial y la trayectoria del atma es su dharma29. Así, una vida que se vive de acuerdo con su dharma es una vida en armonía con ayu, que es la totalidad de la vida. De nuevo, de acuerdo con Joshi (1998), el segundo componente de la vida es manas, que tiene un papel central en el proceso de conciencia, la racionalización y el corazón. En el sistema ayurvédico: Una vez que el vaid haya evaluado la naturaleza de los manas del paciente, diseña el tratamiento conveniente. El tratamiento del vaid procura siempre aumentar la satvva –fuerza creadora– para que el paciente pueda volver a un estado donde intrínsecamente pueda saber qué es bueno para él. La medicina ayurvédica llama a esto el “conocerse”, dhi. El vaid también intenta aumentar el dhruti, que son los aspectos que soportan la vida de los rajas (fuerza de mantenimiento) y que son los que motivan al paciente a hacer las cosas que sabe que son “buenas” como, por ejemplo, seguir las instrucciones de los vaids. Finalmente, los vaids trabajan para fortalecer la calidad del smiriti en la conciencia del paciente. Smiriti es la función asociada con los tamas (fuerza destructora), que llevan al paciente a parar actividades malsanas y recordar lo saludable (Joshi, 1998: 28).

En comparación con el atma, que es considerada el director de la vida, los manas se denominan los reguladores de los sentidos y el cuerpo. En este contexto, los manas tienen una calidad que depende de tres calidades que gobiernen la

29 Dharma significa el deber para con la vida de uno mismo.

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existencia física. Estas se conocen como las fases primarias de la actividad y son sattva –creación–, rajas –mantenimiento– y tamas –destrucción–. Los indriyas o cinco sentidos son el tercer componente de la vida. Según Joshi, … actúan como un puente entre la parte no-física de la vida: atma y los manas por un lado, y el cuerpo físico y el medio ambiente por el otro. Sin los sentidos, la realidad interna estaría desconectada totalmente de la realidad externa (1998: 29, traducción libre).

Una causa primaria de la enfermedad es el uso incorrecto de los sentidos: “Diferente a los órganos físicos sensoriales, los sentidos mismos no tienen ninguna realidad material, sino son procesos sutiles y subjetivos” (Joshi, 1998: 30, traducción libre). Los órganos y los sentidos son respectivamente: audiciónoído, tacto-piel, vista-ojos, gusto-lengua, olor-nariz. Finalmente, el último componente de la vida es sharira o el cuerpo físico. Es tan importante como el cuerpo sutil. El sharira es el sitio donde están físicamente localizadas todas las conexiones. Es además el lugar de todos los procesos materiales e inmateriales. Es la combinación de todos los componentes que abarcan la vida, la cual, el ayurveda ha tratado de entender con la construcción histórica cultural de las categorías de cuerpo-cuerpo sutil. L a biom edici na La biomedicina moderna tiene sus orígenes en la antigua Grecia y en las tradiciones médicas islámicas que trabajaban en la doctrina de los humores. Esta doctrina sostenía que los cuatro elementos –tierra, aire, fuego y agua– se reflejaban en el cuerpo a través de la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. La enfermedad, bajo esta doctrina, era construida como el desbalance entre los cuatro elementos y su tratamiento, como la restauración del balance. De esta manera, la doctrina de los humores fue más o menos la explicación dominante por varios siglos, hasta el surgimiento de la biomedicina moderna, que vino a ser consolidada con la ciencia moderna (Dally, 1997). De aquí la equivalencia entre los conceptos: biomedicina, medicina occidental y medicina científica. La biomedicina, definida como una actividad científica, posee ciertas características. Funcionando principalmente desde teorías científicas, procura implicar únicamente procesos objetivos de demostración y conmensurabilidad, complementados con el uso de alta tecnología. De manera similar, en tanto ejercicio científico, esta medicina se construye a partir del uso de nociones como causalidad material, mecanismos y estructuras en el estudio de la enfermedad. La influencia de la máquina con su proceso mecánico asume proporciones míticas en el corazón de la biomedicina. Influenciada por la Edad Media –cuando las primeras construcciones rudimentarias de relojes, bombas y mo-

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linos aparecieron en la escena de la vida cotidiana–, la máquina fue y sigue siendo una metáfora dominante que ha permitido no sólo el desarrollo de la biomedicina sino también de otros campos. El desarrollo de la biomedicina, según Dally (1997), sucedió en el contexto de varios fenómenos políticos y sociales que es importante mencionar. Primero, se desarrolló en los países europeos en el momento en que estos colonizaban otros continentes –situación que más adelante explicará, durante los siglos xviii y xix, la presencia de la biomedicina en las colonias–. Franz Fanon (1984) describió el papel de la biomedicina en condiciones coloniales usando el caso de Argelia. Postuló que la adopción de la biomedicina nunca fue una opción libre, sino una imposición cultural en la cual el elemento básico de la práctica –la relación entre el doctor y el paciente– fue codificado desde un principio sin sentido de confianza. El desarrollo de la biomedicina ocurrió también en el momento en que el sistema europeo capitalista establecía sus bases. En términos de Foucault (1990), la relación entre la economía y la medicina sucedió vía el uso que la sociedad hizo de esta última para garantizar la reproducción de la mano de obra. Particularmente afirma que el “desarrollo industrial de Inglaterra, con el desarrollo del proletariado, es parte de las condiciones que dan lugar al origen de una medicina social” (Foucault, 1990: 148). Según Foucault, en contraste con una biomedicina orientada hacia el individuo, el resultado del sistema capitalista fue establecer una medicina social porque socializó el cuerpo en función de la mano de obra y de las fuerzas productivas. Otro fenómeno significativo que contribuyó a la consolidación y desarrollo de la moderna biomedicina fue la secularización de la sociedad contra la dominación de la ética protestante y católica. Dally (1997) caracteriza la muerte como algo menos asociado con el pecado, el juicio divino y el infierno. “La gente esperaba cada vez más que los diagnósticos de la enfermedad se apoyaran en el examen físico, los signos, la patología demostrable y, por supuesto, el tratamiento antes de que la muerte ocurriera” (Dally, 1997: 48). Así, si existían algunas de las condiciones sociales, políticas y económicas que favorecieron la consolidación y el desarrollo de la biomedicina, ocurrieron a la par de otro hecho fundamentalmente determinante: la construcción de la biomedicina como objeto del conocimiento científico bajo la estructura de una epistemología positivista. Si es apropiado determinar al siglo xviii como el momento en el que la biomedicina moderna se consolida como una actividad científica, es también importante observar cómo ocurrió. Como el resto de las ciencias consolidadas en este siglo, la biomedicina se sustentó en los principios filosóficos predominantes en su momento para legitimizarse. La ilustración, concebida comúnmente como el período de la “verdad”, la “racionalidad” y la razón científica

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(Rose, 1998), ofreció aquí los argumentos para un enfoque filosófico que correspondió a la consolidación de la biomedicina y de otras ciencias. Los conceptos de salud y enfermedad ocupan una posición central en la biomedicina al igual que en cualquier otro sistema médico. Y estos deben ser entendidos en interrelación porque por sí solos no tienen sentido. De la misma manera, ambos conceptos tienen una historia que va más allá de la modernidad. Para ver el qué y el cómo del significado de estos conceptos dentro de la biomedicina, a continuación se presentan brevemente por separado y por razones de exposición. Salud30 Aunque está relacionado muy de cerca con la noción de enfermedad, pues la ausencia de enfermedad es salud, la definición y la historia de este concepto tiene sus propias características. El origen de la palabra “salud” viene del latín salus, que significa “salvación” en su sentido religioso (Turner, 1987). Sin embargo, con el desarrollo de la biomedicina como ciencia aplicada, la noción de salud perdió su sentido religioso y adquirió un significado que se convirtió en la meta central buscada por la biomedicina moderna. El concepto moderno de salud se definió como el bienestar de un individuo, su liberación del dolor o de un malestar físico. De esta manera, la definición de la “salud” en el siglo xviii subraya las dimensiones materiales, físicas y visibles con un rasgo principal, como es la ausencia de la enfermedad en el cuerpo. Más tarde, como lo anota Turner (1997), el desarrollo de la biomedicina fue más allá de la situación de la salud del individuo y se convirtió en una preocupación del Estado con características particulares. Primero, la biomedicina medicalizó la noción de la salud, convirtiendo en meta exclusiva no sólo los hechos “científicos” tales como el desarrollo del hospital, del diagnóstico o de la autopsia, sino también la extensión de su noción a muchos otros espacios de la sociedad como el hogar, la escuela, y la ciudad (Rose, 1998). La salud, como la meta de la biomedicina, es, y ha sido, un concepto que penetra por igual la esfera privada e individual, así como la pública y la colectiva. Con el tiempo perdió su conexión con las emociones, lo no-visible o el “alma”. Así, la medicalización de la salud creó el espacio para que ésta se construyera como una cuestión técnica más que como una institución social que penetra diversas esferas sociales con consecuencias socioculturales, políticas y económicas muy claras.

30 Aunque la categoría de salud puede ser discutida desde diferentes campos que la trabajan, debe anotarse que es la categoría biomédica más frecuentemente usada por muchos de los profesionales de la salud.

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En segundo lugar, la salud como categoría hizo parte del destino del Estado a partir del siglo xviii, dando lugar a aplicaciones diversas en las políticas de varias naciones. Foucault (1990) discute cómo, en el siglo xix, en numerosos países aparecen documentos sobre la salud que mencionan asuntos tales como la obligación de los individuos de garantizar la salud de sí mismos y de sus familias, el concepto de higiene como principio de limpieza y la idea de que, para tener buena salud y sobrevivir, los individuos deben ser limpios y buenos trabajadores. Según este autor, la salud como preocupación del Estado no sólo se convirtió en una forma general de regulación social sino también en un componente económico. La salud, hasta el punto que fue convertida en un objeto a ser consumido, en un producto que puede ser producido por laboratorios farmacéuticos, personal médico, etc., y consumida por otros –gente enferma y potencial–, adquirió importancia económica y fue introducida en el mercado (Foucault, 1990: 115).

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Paradójicamente, el nivel de salud de los individuos no ha mejorado proporcionalmente a su consumo porque, como él explica, el nivel del consumo médico no guarda relación directa con los niveles de salud. Los mensajes que la industria médica emite y desearía que las sociedades acentuaran, no reflejan la realidad de su propia experiencia. Tercero, según lo discutido por Restrepo y Espinel (1996), la asociación del Estado y la medicina durante los siglos xviii y xix derivó de la creación de ciertas ciencias humanas que encontraron en las cuestiones de salud la materia giratoria de su preocupación. Para áreas emergentes tales como la demografía y la sociología de la salud, y los campos especializados recientes tales como salud pública, la epidemiología y la prevención de la salud, la medicalización de la salud es y ha sido extensa. La enfermedad Previamente a la modernidad europea, la enfermedad se consideró un asunto entremezclado con la religión y el nacimiento de la ciencia moderna. De esta manera su conceptualización estaba relacionada con los pecados o el juicio divino, permitiendo así una larga asociación entre la religión y la medicina. Turner (1987) precisa que la conexión entre esos dos dominios se puede determinar a partir de la consideración del significado de los verbos “salvar el alma” y “salvar el cuerpo”. La salud y la salvación, según Turner, eran asuntos comunes de manuales religiosos en el siglo xiii. Antes del siglo xviii, la categorización de la enfermedad fue distinta a lo que actualmente significa. Para abordarla era fundamental una descripción de los síntomas realizada por el enfermo –su voz–, de acuerdo con sus propias palabras, interpretaciones y configuraciones y, lo más importante, su pro-

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pio conocimiento del cuerpo. Según Armstrong (1994), durante el siglo xviii, el enfoque biomédico se centró en la persona que sufría, antes que en la enfermedad. Es solamente durante el siglo xviii, con el advenimiento de la biomedicina “cientifizante”, que la voz enferma es convertida en un “objeto” en el cual sus palabras y conocimiento pueden ser ignorados porque la enfermedad es más importante31. En términos foucaltianos, este cambio vendría a partir de una nueva estructura, donde la pregunta “¿Cuál es su problema?”, en el siglo xviii, inauguró el diálogo entre el doctor y el paciente –un diálogo que posee su propia gramática y estilo–. Luego fue sustituida por “¿Dónde le duele?”, en la cual reconocemos la operación de la clínica y el principio de su discurso entero” (Foucault, 1990: 18). Con el nacimiento y desarrollo de la biomedicina moderna, el concepto premoderno de enfermedad cambió dramáticamente. En palabras de Armstrong (1994), por primera vez operó el cambio de “gente enferma” a “pacientes”. De hecho, la definición dio lugar al nacimiento de la enfermedad como categoría objetiva y universal, un nuevo objeto de la medicina patológica, anatómica y fisiológica. La anatomía y la fisiología serían las disciplinas encargadas de construir la entera geografía del cuerpo, así como su funcionamiento. Es en esta nueva definición “científica” en donde es posible encontrar ciertas características interesantes que hacen parte de la construcción moderna de enfermedad. El nacimiento de la clínica de Foucault (1994) es uno de los trabajos que describe incisivamente algunas de las características del cambio de la medicina premoderna a la moderna. Ilustra cómo la medicina francesa, rechazando las tradiciones y las nociones tomadas como dadas, va también en armonía con la actitud de la gente que enfrentó la Revolución Francesa. El elemento clave aquí es el cambio que se opera al aprender la habilidad médica en textos impresos y en la observación directa de los pacientes, en la cual “le regard” se convirtió en el elemento rector. Le regard como metáfora deviene así en el poder progresivo, agudo y analítico de la observación, no sólo dentro de la medicina sino también dentro de las “ciencias humanas”. Complementaria a la “manera de observar” se encuentra la “manera de decir”, que es la forma del discurso desarrollado por la biomedicina desde entonces. Según Osborne (1994), el resultado es una nueva orientación hacia el lenguaje y su objeto. Así, le regard es una herramienta significativa para la defi31 Este punto no deja de ser paradójico dentro del actual contexto, en el cual se espera que un nuevo tipo de educación médica debería hacer a los médicos más sensitivos hacia la narrativa y la experiencia emocional de los pacientes.

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nición y la construcción de la enfermedad en la biomedicina moderna. Su primera característica se identifica en el uso de herramientas tecnológicas y su papel, en el discurso médico contemporáneo. La fuerza retórica de máquinas tales como el radiógrafo, el microscopio, el electrocardiógrafo y otras más, permite no sólo el descubrimiento de cada vez más enfermedades, sino que también recrea la promesa continua de que se está cerca de las soluciones finales a ciertas enfermedades, que serán alcanzadas algún día bajo al amparo de le regard. Una característica adicional a la moderna definición y construcción de la enfermedad fue el nacimiento del hospital en tanto espacio especializado para le regard de la enfermedad. Antes de la modernidad, el hospital era un refugio caritativo y cristiano para los pobres de las ciudades, sin ningún tipo de investigación científica. Sin embargo, con el aumento de interés en la biomedicina, se convirtió en un elemento dominante en la definición moderna de la enfermedad. El hospital moderno es el espacio para la investigación con alta tecnología de enfermedades conocidas y desconocidas. Una tercera característica en la definición y la construcción de la enfermedad que Foucault precisa en El nacimiento de la clínica se relaciona con la noción de la lesión. En la elaboración del diagnóstico, la biomedicina encapsuló el proceso científico de hacer observaciones, exámenes físicos, análisis anatómico-patológicos y registros estadísticos32. Esto significa, esencialmente, encontrar una lesión. Definido como un cambio mórbido causado por la presencia de una enfermedad en el cuerpo, la lesión se consideró, por un lado, como objeto de la búsqueda y, por el otro, como la causa de la enfermedad. Como Dally (1997) precisa, la demarcación de enfermedades de acuerdo con lesiones las hizo susceptibles de ser estudiadas y tratadas por separado y en el orden jerárquico de tejidos, órganos y sistemas. Una última característica en la definición y la construcción del concepto moderno de la enfermedad que Foucault menciona es la del examen de los cadáveres. El tabú de la autopsia, que había persistido por la fuerte influencia religiosa en los siglos anteriores, fue desafiado desde el inicio del discurso biomédico moderno. Y el futuro estatus de la biomedicina dependió en muchas maneras de la superación de este tabú. El cuerpo y mente biomédicos Junto con salud y enfermedad, el uso de las categorías de cuerpo y mente posee un aspecto bastante complejo en la biomedicina. Además, y en con32 Wolder-Lewin y Browner (2005) reportan que en un estudio reciente, donde varios antropólogos trabajando desde perspectivas evolucionistas, biológicas y socioculturales fueron consultados sobre los significados de salud; estos mostraron dificultades para pensar la enfermedad más allá de la categoría de lo patológico.

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traste con los primeros que no se pueden entender sino en una interrelación, las categorías de cuerpo y mente en el contexto de la biomedicina positivista no están entre sí relacionados, aunque en general son construidos como una dicotomía. Y con el fuerte énfasis en el funcionamiento del cerebro, la vieja dicotomía cuerpo-mente se está convirtiendo en cuerpo-cerebro. El cerebro, en su sentido material, mecánico, físico y visible, es el órgano que el cuerpo biomédico ve, construye y explica, y es a éste al que se refiere cada vez más cuando usa el concepto de mente. Diversos hechos en la historia de la biomedicina lo revelan, específicamente los atinentes a la historia de la psiquiatría. El cuerpo y la mente como dicotomía La dicotomía cuerpo y mente no es sólo un elemento central de la biomedicina sino también uno de los principios de la cultura occidental, según lo expuesto por Turner (1987). Y aparece en una variedad de formas en filosofía así como en biomedicina. Por ejemplo, en el naturalismo y el vitalismo aparece como materia y espíritu, en la religión cristiana, como carne y espíritu; y en el caso de la filosofía, como cuerpo y mente, así como en la biomedicina. En los casos particulares de la filosofía y la biomedicina, Descartes, el médico y filósofo francés33, fue una figura determinante en el siglo xviii frente a algunos de los significados básicos otorgados a esta dicotomía. Según él, la sustancia humana tiene dos características: res extensa y res cogitans. La primera se refiere a la extensión física del cuerpo y la segunda a los aspectos del pensamiento en la “mente”. Esta consideración es y ha sido importante para el pensamiento filosófico y científico moderno. No obstante, lo que ha sido subrayado y enfatizado en esta dicotomía es exactamente su aspecto material y mecánico, reflejado en la cultura occidental en la metáfora de la máquina. Y con respecto al cuerpo, no ha sido una excepción. En relación con el concepto de mente, sin embargo, el panorama en la cultura occidental es y ha sido muy diferente. Discutiendo este asunto, Kakar (1982) afirma que, en la cultura occidental, hay pocas soluciones propuestas para superar las principales dificultades de la dicotomía cuerpo-mente. Afirma: Lo primero es que cuerpo-mente son ontológicamente distintos y uno no afecta al otro, es decir, la respuesta radica en un paralelismo psicofísico. Esto, sin embargo, deja de lado desde el principio mismo ‘la hipótesis de unidad de la ciencia’ y se convierte en intolerable para muchos académicos. La segunda propuesta de solución es un interaccionismo –como el dualismo de Descartes– que sostiene que la mente y el cuerpo existen separadamente pero uno

33 Es de anotar que Descartes no fue sólo filósofo y matemático, sino también fisiólogo.

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afecta al otro. Ésta es quizá la tesis dominante en el pensamiento occidental actual. Aun cuando no se sepa exactamente cómo el cerebro y la mente interactúan, la posición interaccionista se considera metodológicamente la más fructífera. La tercera hipótesis es la que afirma que la mente y el cuerpo son idénticos, sea como diversos modos de una y la misma x, o como una x descrita a partir de dos diversos puntos de vista en dos diversos lenguajes (Kakar, 1982: 240, traducción libre).

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Refiriéndose a otros aspectos de esta dicotomía desde una perspectiva única, Wierzbicka (1992) precisa que, en la dicotomía tradicional entre la mente y el cuerpo, las emociones se han dejado de lado debido a la fuerte influencia del racionalismo. Su discusión se basa particularmente en el hecho de que las palabras originales usadas por Descartes eran àme y corp, que significan “alma y cuerpo”; y no “mente y cuerpo” como han sido traducidas al inglés. Según Wierzbicka, la “mente” es un concepto popular en inglés que tiene un significado diferente que la palabra francesa àme. Señalando algunos de los factores históricos del concepto inglés de “mente”, Wierzbicka (1992) sugiere que en el pasado parece haber significado algo muy diferente a lo que significa hoy. El concepto “mente” no parecía centrarse en la habilidad intelectual o el carácter racional de pensar y conocer en la misma forma que lo hace el concepto moderno: “El concepto más viejo de mente estuvo claramente ligado a las emociones, mientras que en inglés hoy se ligan normalmente al corazón y no a la mente” (Wierzbicka, 1992: 44, traducción libre). Las dimensiones psicológicas que el concepto más viejo abrazó, al igual que el concepto de alma, no existen más porque la fuerte orientación intelectual predominante de hoy requiere que uno piense y racionalice, más que reflexione en la vida interior. Esta autora continúa: … es verdad que el concepto actual de mente no excluye impulsos emocionales y morales tan claramente como lo hacen la razón y el intelecto. No obstante, el concepto actual de mente se concentra en pensar y conocer, y no en sentir, desear o cualquier otro proceso no-corporal (…) así, varias cosas interesantes parecen haber sucedido en la historia de la mente: perdió sus connotaciones espirituales y también sus vínculos con valores y emociones, y se convirtió en un concepto centrado en el intelecto, más o menos a expensas de otros aspectos de la vida interior de una persona (Wierzbicka, 1992: 44, traducción libre).

La discusión de Wierzbicka tiene implicaciones interesantes en el contexto de la biomedicina, particularmente en la exclusión de las emociones del concepto de mente. Y es de recordar que el cambio fundamental en los significados de alma y de mente sucede justo en el momento del nacimiento de varias ciencias modernas durante el siglo xviii. Como resultado, el proceso de universalización basado en categorías etnopsicológicas occidentales de Europa –por

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ejemplo la categoría de mente– generalizado y concebido como casi “natural”. Como se vio con la medicina ayurvédica, es curioso que éste y otros sistemas médicos tengan una categoría del “alma” o algo similar en sus construcciones culturales en contraste con la biomedicina occidental. Del argumento de Wierzbicka se pueden precisar dos situaciones. Primero, parecía ser que la dicotomía inicial era la de cuerpo-alma, a cambio de la más conocida: cuerpo-mente. ¿Ha sido un error histórico en la traducción lo que convirtió “alma” en “mente”? En segundo lugar, incluso aunque el viejo concepto de mente implicó un componente emocional, fue desechado bajo el desarrollo de las ciencias modernas europeas. Y aquí “mente”, como entidad racional de estas ciencias, se convirtió en el cerebro que el cuerpo biomédico ve y construye. De esta manera, la transformación de una entidad “invisible” –alma– con alcance intelectual, emocional y espiritual en la explicación de los seres humanos se convirtió en apenas un órgano material –cerebro– con funciones racionales específicas. El cuerpo biomédico El cuerpo biomédico construido por la biomedicina moderna es una construcción cultural específica. En tanto se asemeja a una máquina, es descrito como objeto funcional, sistemático, estructural, físico, material y mecánico. De manera similar, en esta semejanza radica el dispositivo lingüístico de que uno no sólo es cuerpo pues también tiene un cuerpo (Osherson y AmaraSingham, 1981). De nuevo, de acuerdo con Kakar cuando discute Kubie, una de las maneras que la cultura occidental construye el cuerpo es como: … un tipo de fábrica animada, móvil y sucia que exuda inmundicias desde cada una de sus aperturas y (…) que transforma todo lo que entra a través de algunas de estas aperturas en inmundicia. Las observaciones de Kubie en esta fantasía ubicua quizá se aplican más a las sociedades norteamericanas y centroeuropeas que a las mediterráneas. Y puede ser que esté en lo correcto cuando observa que la idea común y extendida en Occidente: el interior del cuerpo es de hecho una cisterna, que todas las aperturas del cuerpo son sucias, como los son las vías de acercamiento con agujeros sucios que conducen a espacios sucios, y que además todo lo que elimina, con la excepción de lágrimas, es por definición sucio (Kakar, 1982: 237, traducción libre).

La construcción del cuerpo, más que cualquier otra creación cultural, es uno de esos hechos que permite contrastes fascinantes con numerosas culturas y sus sistemas médicos. Osherson y AmaraSingham mencionan que la fisiología egipcia construyó el cuerpo como una serie de “conductos para trasportar la sangre y los humores, y los ligaron a las inundaciones y sequías del sagrado Nilo. De esta manera las inundaciones y sequías en el cuerpo fueron observa-

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das como causas de enfermedad” (1981: 218, traducción libre). Más o menos de la misma manera, Kleinman menciona que el cuerpo chino tradicional se construye como un … microcosmos en resonancia simbólica con lo social e incluso el macrocosmos planetario. El qi del cuerpo (energía vital) se piensa que está en armonía con lo que fluye en el ambiente. Los componentes de ying-yang del cuerpo-yo están en complementaria posición e interacción con los componentes del ying-yang del grupo y la naturaleza (1988: 11-12, traducción libre).

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Discutiendo la importancia de la metáfora del cuerpo como máquina en la ciencia biomédica, Osherson y AmaraSingham (1981) precisan tres importantes dimensiones interrelacionadas. Primero, las máquinas como “objetos” son reducibles a sus partes o piezas. Por lo tanto, los sistemas del cuerpo constituyen un conjunto que no es más que la suma de los sistemas, tejidos y órganos del cuerpo. En segundo lugar, las máquinas no tienen emociones, lo que posibilita que los cuerpos puedan ser objetos susceptibles de observación y medida. Las “máquinas se pueden entender enteramente del exterior, sin referencia alguna a los estados interiores (afecto, humor, etc.)” (1981: 238, traducción libre). El énfasis en el cuerpo del paciente en contraste con la voz del paciente parece ser una buena ilustración de este rasgo. Tercero, las “máquinas son instrumentales (medios y no fines en sí mismos) y sin propósito y como tal no guiadas por consideraciones del valor” (Osherson y AmaraSingham, 1981: 238, traducción libre). Estos autores ven otras posibles implicaciones en el uso de esta metáfora de la máquina con respecto al cuerpo humano. La separación de cuerpo-“mente” encontraría de hecho su justificación puesto que el foco está en las piezas y no en el todo. Y muy posiblemente de aquí viene la actitud desinteresada hacia la “psique”, el “espíritu”, “el alma” o “lo emocional”. La mente biomédica Antes de discutir la relación específica de la mente en la biomedicina, vale la pena tener en cuenta a Wierzbicka (1992) cuando enfatiza que el concepto de mente es popular en lengua inglesa. Como tal, se relaciona directamente con la cultura anglosajona pero no con el resto de culturas europeas. Mente no tiene un significado equivalente en francés, alemán o latín. Así, el uso de la “mente” en muchas áreas de investigación en las ciencias sociales es algo que esta autora considera como una perspectiva inadecuada. El uso de mente “ilustra el problema familiar de la reificación de categorías etnopsicológicas y esencialmente occidentales como fundación conceptual de la investigación científica” (Wierzbicka, 1992: 40, traducción libre). Según ella, el concepto de la mente, aun cuando es usado en inglés, tiene que ser especificado en su re-

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ferencia porque no todos los significados atribuidos –incluyendo percepciones, conocimiento, sensaciones, deseos y así sucesivamente– funcionan apropiadamente. Por ejemplo, … el mismo hecho de que una frase como una ‘buena mente’ no tiene nada que ver con sensaciones o deseos que lo demuestran. Las sensaciones y los deseos tienen que ver con un ‘buen corazón’ pero no con una ‘buena mente’, mientras que las percepciones no tienen nada que hacer con mente o corazón (Wierzbicka, 1992: 41, traducción libre).

Es importante observar que la noción de mente, como se ha indicado a lo largo de este artículo, no parece existir para la biomedicina porque es un discurso que tiende a no reconocer el rol para las emociones o los procesos no materiales del cuerpo. Una discusión paralela que se deriva de la historia de la psiquiatría parece complementar el hecho de que el concepto de mente no existe en biomedicina, sino más bien el de cerebro. Lerner (1997) describe la psiquiatría como una profesión moderna de la cultura occidental con algunos rasgos únicos. Primero, la psiquiatría como campo biomédico ha enfrentado un número de cuestiones relacionadas con su legitimización en tanto ejercicio científico, puesto que ve más de cerca los asuntos “espirituales” o “emocionales”. Consecuentemente, el autor precisa la idea de que la “enfermedad mental médica –en contraste con una condición espiritual o emocional– en términos históricos es absolutamente un fenómeno reciente” (Lerner, 1997: 144, traducción libre). En segundo lugar, Lerner precisa que al final del siglo xvii y durante el xviii el discurso biomédico consideró la locura como una “cosa” del cuerpo. Específicamente, fue vista originándose en los humores, los procesos fisiológicos o las dolencias nerviosas. Sin embargo, en la última parte del siglo xviii, un cambio decisivo transfirió la explicación de la locura del cuerpo a la “mente”. De acuerdo con este momento crucial en la historia de la medicina mental, fue el trabajo de los mad-doctors franceses y británicos. El paso de la locura del cuerpo a la mente trajo un cambio en tácticas terapéuticas y el nacimiento de “tratamientos morales”. Además, agrega el autor, este “nuevo enfoque derivó de la suposición de que los desórdenes mentales eran causados por alucinaciones o ideas falsas, y que si estas ideas eran corregidas, el paciente volvería a la normalidad” (Lerner, 1997: 148, traducción libre). Tercero, la experimentación del final del siglo xviii que trasladó la locura del cuerpo a la mente, aunque era afirmativa en cierto sentido para la legitimización de la psiquiatría, trajo algunas consecuencias contrarias; entre ellas, la confusión de los mad-doctors con gente que utilizó otra clase de tratamientos. Consecuentemente, los mad-doctors se distanciaron de las curaciones psicológicas y particularmente de los charlatanes. Por supuesto, esta distancia dio

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lugar a un nuevo cambio dentro de la psiquiatría, que condujo a la “psiquiatría del cerebro” o definición de todas las enfermedades mentales como encapsulables en el cerebro más que en la mente. Según Lerner, … explicando la enfermedad mental en términos de cerebro más que de la mente, Griesinger considera que los individuos mentalmente enfermos son reconsiderados pacientes regulares por pacientes “somáticos” (es decir, con desórdenes físicos), y cualitativamente no muy diferentes de los que sufren un número de quejas anatómicas o fisiológicas (Lerner, 1997: 151, traducción libre).

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En conclusión, es interesante observar que las discusiones de Wierzbicka y de Lerner hacen evidente que es difícil indicar la presencia de una dicotomía entre cuerpo y mente dentro del discurso biomédico. Por un lado, los atributos vistos en el concepto de mente tales como lo inmaterial, lo invisible o lo emocional no tienen representación en un discurso que intente ser gobernado por una epistemología positivista. Por el otro lado, la historia de la psiquiatría expone que no es el concepto inmaterial de la mente el objeto de la biomedicina, sino el cerebro, que es como tal un órgano físico, material, funcional y estructural situado en una parte muy específica del cuerpo humano. A m a n er a de conc lusión La discusión de la medicina ayurvédica y la biomedicina desde la perspectiva de algunas de sus dimensiones socioculturales, políticas, históricas y económicas ha tenido un objetivo principal en este artículo. Se ha elevado la discusión más allá de los límites de un discurso técnico o científico y se ha puesto al frente de algunos de los aspectos socioculturales, históricos y económicos que constituyen cualquier ciencia o técnica y que son en gran parte desconocidos por médicos, instituciones de la salud y facultades de medicina, en donde hoy todavía se observa cómo el currículum o los servicios de salud se organizan alrededor de lo “mental” y lo “físico”, en combinación con la metáfora de que el cuerpo funciona como una máquina. En este caso específico, los sistemas médicos elegidos fueron la medicina ayurvédica de la India y la biomedicina, en tanto construcciones culturales específicas. Asumiendo que la medicina ayurvédica y la biomedicina son instituciones sociales y sistemas de conocimiento que participan de la dinámica social, política y económica de las sociedades en que son practicadas, este artículo trató de articular los siguientes puntos críticos: • Los límites entre la ciencia y la religión en cualquier sistema médico son más próximos de lo que se piensa, aun cuando la biomedicina moderna lo vea de otra manera. De hecho la noción de salud viene de la palabra religiosa cristiana “salvación”.

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• Los conceptos –o dicotomías, si se quiere– salud-enfermedad y cuerpo-mente son puntos de entrada interesantes para abordar un sistema médico. Sin embargo, como este artículo lo demuestra, ninguno posee el significado que se le otorga. En el caso de la medicina ayurvédica, la relación demostrada fue entre el cuerpo y el cuerpo sutil, y de ahí que esta medicina se centre en lo emocional y la persona; mientras que en la biomedicina la relación demostrada fue entre cuerpo y cerebro, de ahí que no vea la experiencia emocional de cualquier enfermedad porque, al igual que en siglo xviii, construye el cuerpo como una máquina. • La poscolonialidad ofrece espacio de apertura a nuevas visiones de mundo –por ejemplo, el ayurveda– que son necesarias de entender para poder desafiar la hegemonía de los paradigmas dominantes y, en particular, el modelo positivista desde el cual se construye la biomedicina hoy en día. • La hegemonía de la biomedicina como sistema oficial de la salud de muchos Estados es un hecho histórico, político y cultural, y no un hecho “natural” y “científicamente” dado. • Las relaciones entre los aspectos materiales-inmateriales en los conceptos de cuerpo y mente, según la medicina ayurvédica y la biomedicina, tienen diversas connotaciones significativas. Mientras que en ayurveda las emociones ayudan en la comprensión de la relación de los procesos materiales e inmateriales del cuerpo, en la biomedicina esta relación se reduce solamente al entendimiento de los procesos materiales.

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E l sentido del riesgo desde la antropología médica : consonancias y disonancias con la salud p ú blica en dos enfermedades transmisibles Roberto Suárez Profesor asociado, Departamento de Antropología Coordinador del Grupo de Antropología Médica Universidad de los Andes rsuarez@uniandes.edu.co El sa María Beltr án Magíster en Antropología Social Investigadora del Grupo de Antropología Médica

resumen

El riesgo como categoría analítica no

Universidad de los Andes ebeltra@uniandes.edu.co Tati a n a Sá nche z Magíster en Antropología Social

Investigadora del Grupo de Antropología Médica Universidad de los Andes tat-sanc@uniandes.edu.co

abstract

Risk as category of analysis can not

se limita a una probabilidad numérica como ha

be reduced as a numeric probability, as is usually

sido definido desde la salud pública, sino que en

understood in public health. Risk is a topic in

las sociedades modernas se ha construido como

modern societies that has been constructed as

un eje central que ha permitido la tecnificación y

a pivotal issue to allow its technification and

el manejo del mismo, a la vez que ha adquirido

management while has acquired specific social

significados sociales. Este texto tiene como

meanings within people’s social practices.

objetivo comprender el origen y la construcción

This article seeks to understand the origin

de la conceptualización del riesgo como categoría

and construction the risk as a key concept in

fundamental de los estudios epidemiológicos

epidemiological studies and propose an analysis

en tanto categoría interpretada y reconstruida

of two transmissible diseases: Rocky mountain

en el nivel local. Por otra parte, se expondrán

spotted fever and hiv-aids. Both diseases show

los casos de dos enfermedades transmisibles,

the complexity to understand the risk due to

las fiebres manchadas y la infección por vih/

the visibility of AIDS and invisibility of the rocky

sida que contrastan la invisibilidad social de la

Mountain Spotted fever.

primera con la total visibilidad de la segunda. palabr as clave :

key words:

Riesgo, epidemiología, salud pública,

Risk, Epidemiology, Public Health, Medical

antropología médica, prácticas cotidianas.

Anthropology, Daily Practices.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 12 3 -15 4 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : n o v i e m b r e d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : d i c i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e i n v e s t i g a c i ó n

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E l sentido del riesgo desde la antropología médica : consonancias y disonancias con la salud p ú blica en dos enfermedades transmisibles Roberto Suárez El sa María Beltr án Tati a n a Sá nche z

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E l r i esgo: cat egor í a de i nc ert i du m br e

a categoría riesgo, como campo de trabajo y análisis, ha venido adquiriendo importancia para la epidemiología y la salud pública. Aunque para éstas sus potenciales y limitaciones están claros, desde la antropología médica varias preguntas surgen con la preocupación creciente de entenderla: ¿a qué se hace referencia cuando se intenta delimitar la noción de riesgo?, ¿cuál es el impacto del análisis del riesgo?, ¿cómo se mide y cómo se maneja? Estos cuestionamientos para el caso colombiano generan una gran inquietud, ya que para la práctica social, determinada por un amplio conjunto de características –culturales, sociales, geográficas–, lo que usualmente se define como riesgo desde un área específica de conocimiento como la salud pública, genera ambigüedades o confusiones en cuanto a cómo comprenderlo. Con certeza podemos afirmar que en las sociedades modernas, llamadas de manera particular “sociedades de riesgo” (Giddens, 1995), éste se ha construido e integrado como un eje central que ha sido tecnificado, georreferenciado y sujeto a administraciones económico-políticas en donde intervienen salubristas, epi-

Sociólogo y antropólogo. Universidad de Lausanne, Suiza. Ph.D. de la Universidad de Ginebra. Profesor y coordinador del Grupo de Antropología Médica de la Universidad de los Andes. Antropóloga de la Universidad de los Andes. Investigadora del Grupo de Antropología Médica de la Universidad de los Andes. Magíster en Antropología Social de la Universidad de los Andes. Antropóloga de la Universidad de los Andes. Investigadora del Grupo de Antropología Médica de la Universidad de los Andes. Magíster en Antropología Social de la Universidad de los Andes.

el sentido del riesgo desde la antropología médica | roberto suárez, et ál.

demiólogos, economistas, abogados, sociólogos, antropólogos e ingenieros, entre muchos otros expertos en el tema (Alaszewiski, 2005; Calman et ál., 1999; Duff, 2003; Goldstein, 2005; Peretti-Watel, 2000). Las enfermedades transmisibles, específicamente las transmitidas por vector, etv, y las infecciones de transmisión sexual, its, donde se puede ubicar el vih y el sida, a lo largo de su historia social han sido objetos privilegiados de intervenciones y análisis tanto de los factores de riesgo como de las prácticas o comportamientos de riesgo (Marmot, 2000; Oppenheimer, 1988; Suárez et ál., 2005a; Suárez et ál., 2005b). La idea de infección, de contagio, de la importancia de las condiciones de vida, el desarrollo de trabajos sobre los determinantes sociales y el cuestionamiento sobre los estilos de vida han marcado la aproximación teórico-práctica sobre cómo pensar e intervenir en las poblaciones, de acuerdo con la relación que se establece entre ellas y el riesgo (Rockhill, 2001). Sobre esta base, el presente artículo busca explorar, desde la antropología médica, la categoría de riesgo en dos enfermedades transmisibles. Una enfermedad, vih y sida, que ha presentado desde su aparición en la escena pública una gran complejidad biopsicosocial, y otra enfermedad que para el país ha permanecido en situación de invisibilidad a pesar de su prevalencia: las fiebres manchadas. Por un lado, se busca comprender la construcción de la categoría riesgo desde la salud pública y cómo entra en conflicto con las representaciones que se elaboran en el nivel local. Por otro lado, exploraremos su viabilidad, función y uso en la vida cotidiana. Así, se busca cuestionar el modelo de descripción causal y estadístico multifactorial que privilegia esencialmente un outcome ligado a la prevención que limita el entendimiento de los problemas (Shim, 2002; Shy, 1997). Por otro lado, a través de la presentación de dos enfermedades transmisibles, buscaremos entender cómo la idea de riesgo presenta un dilema que se sostiene en una confusión conceptual evidenciada a través de prácticas sociales y culturas de la salud, en donde el concepto de riesgo tiene connotaciones diferentes al propuesto desde la salud pública. Cuando se introduce el componente social y cultural, la aproximación biológica y estadística sobre el comportamiento humano es relativizada por la viabilidad de la aplicación del concepto de riesgo al quehacer cotidiano del individuo y a las racionalidades incluidas en éste (Duff, 2003; Krieger, 1994; Krieger, 1999; Smith y Ebahim, 2001). E l r i esgo: u na const rucción conc ep t ua l desde l a epi de m iol ogí a pa r a l a sa lu d pú blica En el control de las enfermedades, hay varios elementos y transiciones teóricoprácticas que han determinado la forma de entender y de hacer salud pública y cuáles son los ejes que la determinan. Es decir que podemos hacer referencia a

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los abordajes incipientes de la salud pública como producto de la Ilustración, al paso de una salud pública estructurada en función de las ciencias básicas como la bacteriología (McIntyre, 1992). La entrada de las ciencias básicas permitió que la estadística paulatinamente se consolidara como una herramienta que legitima la intervención sobre las poblaciones. Desde el siglo xviii ésta apareció con el fin de describir las condiciones de la sociedad, y es Auguste Compte quien emplea un método completamente positivista para el análisis de la misma. Compte partía de que las sociedades estaban compuestas por poblaciones heterogéneas cuyo comportamiento podía ser identificado, descrito y predicho. Aquel que se desviara de la predicción sería clasificado como “patológico”. En este contexto, a finales del siglo xviii empieza a surgir una preocupación por el entorno urbano y sus condiciones, concentrándose principalmente en los sectores populares y la asociación que se hacía entre éstos y la suciedad de las ciudades. Esta idea se desarrolla en Gran Bretaña con Edwin Chadwick, considerado actualmente el fundador de la salud pública inglesa, quien en 1842 decide que la eliminación de la suciedad a través de medidas sanitarias es la única manera de acabar con la enfermedad (Porter, 1999). De este modo, el enfoque utilizado para controlar las enfermedades en este periodo se basa en una única causa –venenos miasmáticos– y, por lo tanto, la prevención se logra a través de la eliminación de la materia putrefacta (Porter, 1999). A principios del siglo xix, la higiene surge, entonces, como una manera de detectar, caracterizar y legitimar la intervención de “los focos infecciosos” en el paisaje urbano. La higiene, en otras palabras, emerge como un grupo de mecanismos y conocimientos dirigidos a favorecer las condiciones que propician el mantenimiento de la salud (Noguera, 2003). En este contexto, la epidemiología se consolidó como la disciplina central para la salud pública. Actualmente, como producto de su historia, los objetivos principales de la epidemiología son el estudio de la distribución de las enfermedades y los determinantes de la prevalencia, la incidencia de las enfermedades y la aplicación de este tipo de estudios al control de los problemas de salud (Aschengrau y Seage, 2003; Coreil et ál., 2001; Guerrero et ál., 1981). Con el establecimiento de la epidemiología se construyeron categorías que le permitían, en primera instancia, dar cuenta de la realidad que pretendía estudiar y, en segundo lugar, operacionalizarse a través de la salud pública dentro de la sociedad. A lo largo del siglo xx, el uso del concepto de riesgo se fue haciendo cada vez más popular en las iniciativas de la salud pública (Lupton, 1995), bajo el supuesto de que aquél permite determinar qué aspectos del ambiente o del estilo de vida de los individuos de un grupo específico deben ser transformados o controlados para disminuir los riesgos presentes (Díaz, 2002). Así, el riesgo para la salud es actualmente entendido como la probabilidad que existe de que tenga lugar un acontecimiento con un impacto negativo, o de que un factor au-

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mente la probabilidad de que esto ocurra (oms, 2002). El riesgo se pone en la escena pública como factor susceptible de ser evaluado –risk assessment–, administrado –risk managment– y asociado a la toma de decisiones para reducir su efecto. Así mismo, la categoría riesgo tiene una doble condición: es un instrumento operativo de control social, pero a su vez es un dispositivo metodológico desde la salud pública. Esta doble disposición permite poner en evidencia cómo y cuáles son los procesos sociales que pueden resultar en un outcome negativo para un grupo humano, es decir, que pueden resultar en el desarrollo de una enfermedad. De esta manera, el riesgo es legitimado por pruebas epidemiológicas que determinan una relación de causalidad directa en la que el efecto es la enfermedad (Susser, 1998, 2001). Si bien Chadwick consideraba una única causa de las enfermedades, también había quienes, como Rudolph Virchow, ya se orientaban hacia la teoría predisposicionista de la enfermedad que contemplaba una multiplicidad de causas que hacen posible su desarrollo. Eventualmente la noción de multifactorialidad de la causalidad se establece en la epidemiología mediante dos conceptos: la red de causalidad –web of causation– y las conductas de riesgo (Susser, 2001). Además, como soporte se constituyó una cultura de la objetividad (Porter, 1996), donde la lógica estadística y matemática fundamentaban el quehacer profesional de la salud pública y justificaban las intervenciones sobre los factores de riesgo y, por ende, sobre la población. La suma de estos elementos permitió que la epidemiología se basara en un modelo multicausal, en donde unas causas son más importantes que otras, dependiendo de los valores sociales (Lupton, 1995). El procedimiento para determinarlas se basa en la inferencia inductiva o deductiva (Aschengrau y Seage, 2003), o una mezcla de ambas, utilizando las correlaciones estadísticas como herramienta principal (Peretti-Watel, 2004). En esta manera metodológica se consolida la idea de factor de riesgo, entendido como una causa indirecta que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad, es decir, son condiciones que dentro de una cadena de acontecimientos relacionados sirven para identificar causas más proximales (Aschengrau y Seage, 2003). El factor de riesgo es definido por la Organización Panamericana de la Salud, ops, como una característica detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud (Beaglehole et ál., 2003: 53).

Siguiendo esta línea de ideas, la epidemiología ha propuesto que el riesgo para la salud está definido por determinantes socioculturales, económicos y ecológicos, que enmarcan los factores de riesgo (Marmot, 2003) y que actúan

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sobre ella en diferentes grados. Los más lejanos pueden ser pensados como los que, de manera macro, enmarcan a cada grupo social –por ejemplo, aspectos demográficos, economía política, ecological setting, patrones culturales–, siendo así entendidos como causas estructurales que actúan a través de procesos sociales que afectan grupos enteros de personas y cuyos efectos requieren mecanismos complejos para ser transformados (Link y Phelan, 1995). Los determinantes intermedios de la enfermedad tienen lugar en el nivel de la comunidad –por ejemplo, ocupación, acceso a sistemas de salud– y, por último, los determinantes próximos se encuentran en el marco del comportamiento, del conocimiento local e involucran actividades específicas de los individuos. La epidemiología busca entonces identificar cadenas de eventos que dentro de redes de causalidad pueden conducir al desarrollo de una enfermedad. Es decir, existen varias trayectorias o varias posibles combinaciones de causas –causa suficiente– para que la enfermedad tenga lugar (Aschengrau y Seage, 2003). La puesta en escena de metodologías cuantitativas, al buscar medir relaciones causales, depende de la reproducibilidad de los resultados y de un rigor metodológico. Las relaciones causales estadísticas, per se, pueden ser aplicadas a casos que no necesariamente tienen una articulación real; los criterios estadísticos pueden satisfacer la relación entre diferentes variables sin que éstas, necesariamente, presenten una relación directa (Gravelle, 1998; Lynch y Smith, 2002). Estos procesos causales y estadísticos existen en un nivel en el cual la comprensión y el sentido de los problemas de salud y enfermedad no son la prioridad. Así, Smith en el editorial del British Medical Journal de 1996, al presentar el caso de la desigualdad de los ingresos y la mortalidad, cuestiona esta relación y sugiere que existen factores que, si bien demuestran algún tipo de asociación, necesitan una observación y análisis diferente para poder entender el problema en todas sus dimensiones: La existencia de estas asociaciones parece segura, pero ¿qué significan? Éstas parecen mostrar que la desigualdad en sí misma es negativa para la salud nacional y no toman en cuenta los estándares materiales de vida absolutos dentro de un país. Las razones han sido enmarcadas por el defensor principal de la hipótesis de desigualdad de ingreso en términos explícitamente psicológicos: la evidencia sugiere sólidamente que los efectos de la distribución de ingresos en la salud, involucran procesos comparativos sociales y cognoscitivos, en lugar de tener efectos directos en estándares materiales (Wilkinson, 1994).

La categoría riesgo está en función de dos niveles: el micro, individual, y el macro, grupal/social. Se fundamenta a través de la estadística, ya que pretende predecir tendencias comportamentales de la vida individual y social para determinar dentro de la cotidianidad la idea de peligro y, de esta manera, poder desarrollar medidas de intervención para controlarlo. Para la ops (2003),

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el riesgo está asociado al comportamiento, al estilo de vida, a lo genético y a lo ambiental; elementos que exigen acciones de prevención e intervención y que devienen un eje importante en salud pública, ya que desde allí se desarrollan diferentes propuestas teórico-prácticas en educación para la salud pública. En esta lógica, la educación resulta fundamental para el control del riesgo. La Organización Mundial de la Salud en 1969 sugirió una definición del ejercicio de la educación en el campo de la salud como una acción social ejercida sobre los individuos para alterar su comportamiento y lograr la integración, en la vida cotidiana, de un panorama de vida y un ideario moderno; es decir, un estilo de vida saludable. Además, esta idea permitió anclar la responsabilidad individual dentro de contextos equilibrados y la adquisición de conocimientos como elementos esenciales en el proceso de salud-enfermedad (Lupton, 1995). En este sentido, existen modelos como el informacional, basado en el positivismo, donde la salud y la enfermedad son consideradas como entidades exclusivas de las ciencias básicas y, por ende, la relación con el individuo es una relación mediada por expertos que transmiten conocimiento a actores sociales percibidos como necesitados de ser educados en el buen vivir. Otros modelos reproducen la idea de transmisión activa del conocimiento pero desde una conceptualización conductista en donde el outcome final es el comportamiento saludable, minimizando el impacto de los factores de riesgo y realizando intervenciones para lograr, de nuevo, un estilo de vida saludable. Esta propuesta está centrada en el conductismo y en el cognitivismo, dentro de los cuales el comportamiento implica procesos de aprendizaje social mediante conocimientos, actitudes y prácticas. En este podemos citar a Bandura y Rosentock, cuyos modelos se centran en el aprendizaje y en una pedagogía resocializadora para cambiar comportamientos. Así mismo, otras perspectivas buscan la comprensión de los fenómenos contenidos en la experiencia de la vida humana y, desde la historia individual y social, realizar un trabajo de construcción de conocimiento y de intervención para el cambio social en cuanto a la reducción de las desigualdades sociales (Cabrera, 2004; Wiesner et ál., 2006). Estos modelos dan cuenta, de manera consistente, de los ideales de salud pública tradicional y moderna, en donde la disminución de los aspectos que implican amenazas para la salud y el bienestar de la población son susceptibles de ser intervenidos. Sin embargo, estos esfuerzos muchas veces se ven obstaculizados, ya que las propuestas pueden traducirse en programas de salud que carecen de coherencia en los contextos particulares de las comunidades, o de una visión práctica que le permita una aplicación viable dentro de las mismas. Sobre esta base es entonces posible plantear cómo la perspectiva del riesgo que se ha presentado permite generar un mapa descriptivo de la situación, pero no conlleva a la posibilidad de dar cuenta de la lógica que subyace las prác-

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ticas de los individuos. Al pensar en la implementación de programas de salud que pretendan la transformación de aspectos del comportamiento de la comunidad, es necesario explorar el riesgo desde una perspectiva que permita la comprensión de la racionalidad que sustenta las prácticas de riesgo dentro de un contexto de significados específico. Desde otra aproximación, la perspectiva social constructivista ha propuesto una aproximación al riesgo como un concepto que se construye socialmente, incluido el conocimiento experto (Lupton, 1999; Lupton et ál., 2002). Así, los riesgos se construyen de acuerdo con un contexto social de significados definidos y con intereses particulares. Las denominadas por la salud pública “prácticas de riesgo”, en este sentido, son el resultado de procesos cognitivos mucho más complejos, considerando los significados sociales y culturales que se le otorgan al riesgo y la lógica de las prácticas que se han etiquetado como tales (Joffe, 2003). De esta manera, lo que el conocimiento experto define como riesgo “real” y “objetivo”, es muchas veces incompatible con las representaciones de riesgo que construye la gente local (Giddens, 1995; Joffe, 2003; Lupton, 1999; Lupton et ál., 2002; Peretti-Watel, 2004). Desde la perspectiva estadística, se ha considerado que las emociones y los elementos culturales constituyen “sesgos” que no permiten que haya una completa racionalización del proceso. Sin embargo, lejos de ser prejuicios, las emociones definidas culturalmente constituyen la manifestación de lógicas inherentes a los grupos sociales y juegan un rol fundamental en la transformación del conocimiento experto al local: la gente aprehende el sentido del riesgo anclándolo a ideas previas que tienen ya una significación cultural muy elaborada (Joffe, 2003). L a v isi bi li da d y l a i n v i si bi li da d del r i esgo: v i h y si da, y f i ebr es m a nch a da s Desde el discurso médico, las enfermedades infecciosas no pueden ser descritas como un grupo homogéneo, ya que, de manera general, hacen referencia a infecciones causadas por diversos tipos de agentes patógenos que varían desde virus microscópicos, intracelulares, hasta grandes y estructurados parásitos (Inhorn y Brown, 1997). Estas enfermedades pueden transmitirse de varias formas: directamente, es decir, un contacto con el agente patógeno; de huésped a huésped o por medio de vectores –agentes intermedios usualmente artrópodos o insectos–. Algo que tienen en común es que los contextos ecológicos, socioculturales y económicos en los que tiene lugar la experiencia de la vida cotidiana de las personas, pueden bien estimular la presencia de la enfermedad o controlarla. El esfuerzo que se ha realizado desde la epidemiología por determinar factores de riesgo para las diferentes enfermedades infecciosas, aunque valioso en el intento por controlar dichas enfermedades, ha desconocido, en general,

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la particularidad y cotidianidad de las diversas realidades de las comunidades. Así, aunque las herramientas de la epidemiología permitan identificar qué aspectos significan una amenaza a la salud de las personas, no permiten comprender el rol que dichos aspectos tienen en el mapa de significado de la comunidad. La discusión presentada a continuación expone los casos del vih y sida, y de las fiebres manchadas como dos ejemplos que ilustran la manera en que el riesgo se elabora desde los saberes expertos y en las representaciones construidas localmente. L o obj et i vo su bj et i vo del r i esgo: “P esa n do e n l a ba l a n z a del a mor l a ci e nci a y l a conci e nci a” Tradicionalmente, la infección por vih se ha incluido entre las enfermedades infecciosas, pues es causada por un agente biológico que ha sido clasificado como un virus (Inhorn y Brown, 1997). La infección por vih no lleva a la enfermedad del sida necesariamente en todos los casos pues el virus puede permanecer latente por más de diez o quince años sin que la enfermedad –sida– se manifieste. Ésta es considerada una infección de transmisión sexual o its y se puede contraer por medio de contacto sexual con otro humano infectado (Onusida, 2005a). Si bien esta enfermedad actualmente no tiene cura ni se han desarrollado vacunas para prevenirla, se dispone de terapias que pueden disminuir la progresión del sida gracias a un descenso en la carga viral en un cuerpo infectado, producido por la combinación de drogas antirretrovirales, arv, lo que permite que la gente infectada con vih pueda vivir más tiempo de forma saludable y productiva, aun cuando el tratamiento requiere de una disciplina particular y tiene efectos secundarios severos (Castro, 2005; Onusida, 2005a) En este sentido, la infección por vih hoy en día comparte las características de las enfermedades crónicas. La cronicidad en esta condición de salud implica una reconceptualización del mundo vivido y una nueva orientación temporal en relación con su historia de vida (Adam y Herzlich, 1994). Adicionalmente, esta infección constituye en la actualidad una preocupación global, pues se considera que socava dimensiones de la vida de un individuo tales como su salud, sus posibilidades económicas y sociales, su identidad individual y su capacidad de acción social dentro de la sociedad (Cook et. ál, 2003). El vih y el sida, debido a su historia social, son una patología conformada por paradojas y contradicciones de sentido. El hecho de ser transmitida mediante fluidos como la sangre impacta su representación social, ya que in-

Mecano, El fallo positivo, 1991.

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vita a pensar de manera diferente el ser y el estar en el mundo. Así mismo, el fatalismo inicial causado por la letalidad de la enfermedad marcó lo que significa ser vih positivo y determinó las posibilidades existenciales de las personas infectadas (Crawford, 1994). El poder inicial del estereotipo sobre el vih y el sida radicó en su capacidad de exagerar la dimensión de la enfermedad y, al mismo tiempo, reducir al seropositivo a una categoría de riesgo y de peligro social. El riesgo asociado a un diagnóstico positivo no sólo significó el ubicar a un individuo como un vector de contagio e infección, sino como mecanismo de reafirmación de valores sociales llamados tradicionales, que negaron las posibilidades de cambio social y se consolidaron fuertemente (Sontag, 1989) y que bajo un matiz religioso y político pueden ser considerados como eugenésicos. En este sentido, el riesgo de infección por vih ha sido ampliamente documentado en razón de su capacidad de generar una enorme cantidad de interpretaciones y significaciones, que resultan muchas en la utilización de la categoría de riesgo y de la enfermedad misma como una manera de justificar ciertos juicios morales (Crawford, 1994; Lupton, 1995). En primer lugar, la epidemiología clínica construye conceptualizaciones de riesgo con respecto al vih, basadas en cálculos de probabilidades que identifican el primer estadio –la primo infección– y el sintomático como los periodos de mayor infectabilidad (Royce et ál., 1997). Por otro lado, en el nivel poblacional, la epidemiología ha descrito también el patrón de la enfermedad y del riesgo: Onusida (2004; 2005b) ha reportado que los sectores más vulnerables a escala mundial son las minorías étnicas, los inmigrantes, los refugiados y las mujeres. Se ha reportado una tendencia mundial de aumento en el número de casos, al igual que cada vez hay más mujeres infectadas (Onusida, 2005b). En Colombia, particularmente, se ha identificado que el patrón epidemiológico de la enfermedad ha venido cambiando desde la última década, pues desde la década de 1990 el mecanismo de transmisión más probable es el heterosexual (García et ál., 2005), aun cuando existen otras vías en las cuales la posibilidad de transmisión es más alta (Royce et ál., 1997). Actualmente, se identifica el origen del sida hacia 1981, cuando en Estados Unidos se reportaron cinco casos de infección sintomática, todos en hombres homosexuales, cuyo estudio de caso reveló la presencia de un virus que se transmitía por vía sexual. Se le dio entonces a la enfermedad el nombre de Gay Related Immunodefiency, grid. Sin embargo, desde la década de 1970, la enfermedad ya había sido descrita en la región de los grandes lagos en África (Garrett, 2005; Lupton, 1995; Shannon y Pyle, 1989) e incluso estudios serológicos revelan que ya estaba presente desde 1959 en Kinshasa (Shannon y Pyle, 1989). A partir de 1982, se identificaron en Estados Unidos nuevos casos en personas hemofílicas, politransfundidas, heterosexuales, usuarios de drogas intraveno-

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sas y mujeres parejas sexuales de los infectados, lo cual evidenció la existencia de otras formas de transmisión aparte de la sexual en hombres homosexuales. Se le da entonces el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, sida. La infección por vih se ha establecido como el estado fisiológico que causa el sida, resultado de una progresiva supresión inmunológica (Chamberland y Curran, 1990). Para el cdc (1993) se diferencia entre la infección por vih y el sida, correspondiendo el segundo a un cuadro clínico en donde se manifiestan síntomas específicos de acuerdo con un amplio espectro de enfermedad definido por el desarrollo de infecciones oportunistas, que pueden resultar en la muerte de la persona afectada. Al contrario, la infección por vih no muestra síntomas inmediatos que puedan ser directamente relacionados con la ocurrencia de la enfermedad, por lo cual el diagnóstico se hace en el momento en el que la persona tiene un estado tardío de infección, cuando los síntomas son evidentes (Onusida, 2005a). Una mujer entrevistada , manifiesta que una vez que su esposo cae gravemente enfermo y finalmente diagnosticado, es cuando el médico ordena la prueba para la familia: Un día antes que le dieran la de alta, el médico infectólogo tratante me dio la orden para que fuera (…) y buscara una orden no normal sino como alto costo, y los exámenes todavía, supuestamente para mí no habían dado los resultados. Bueno, y cuando llevaba los papeles por ahí, a la altura de los Cuatro Vientos que iba hacia la ars donde estoy ahora, (…), empecé a leer lo que llevaba en mis manos, y fue muy duro cuando yo leí: paciente vih positivo más toxoplasmosis cerebral. Yo estaba a la altura de la avenida, había una carretera bien amplia para cruzar pero en ese instante sentía que el mundo se había caído a mis pies. Pero sin embargo le pedí fuerzas a Dios para continuar y llevar la orden allá. Cuando llegué (…) ahí empezaron… Iba también una fórmula de medicamentos antirretrovirales para que se la suministraran (…). Esa recuperación tardó cuatro meses. Pero ahí empezaba otro proceso que fue bastante duro: debía hacerme los exámenes, y no solamente debía hacérmelos yo, también mi hija (…) me mandaron a hacer la Elisa, la primera prueba, el

De acuerdo con las características físicas y químicas del vih, la capa exterior del virus tiene una capacidad excepcional de acoplarse a los linfocitos t cooperadores –una categoría de células necesarias para la respuesta inmune humana–. El virus es entonces interiorizado por estos últimos. (El vih puede usar el mismo mecanismo con todas las células compatibles a su cubierta, es decir, todas las células cd4, por ejemplo, los macrófagos que juegan un papel importante en la respuesta inmune humana). Dentro de la célula humana, el virus pierde su cubierta. La carga genética del virus definida por las moléculas de arn se incorpora a los genes de la célula, en donde puede quedarse latente o en donde puede utilizar la maquinaria de duplicación de la célula para multiplicarse y destruir la célula (Chamberland y Curran, 1990; Curtis y Barnes, 1994; Shannon y Pyle, 1989). Las personas entrevistadas que se citan hacen parte de una investigación en curso sobre la transmisión heterosexual del vih y son habitantes de Cartagena de Indias en Colombia, ciudad reconocida por sus atractivos turísticos, el comercio informal que mueve las economías familiares y el creciente número de personas dedicadas a ejercer la prostitución como forma de vida.

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médico daba vueltas para entregármela. Eso fue más o menos a finales del mes de marzo. Y me dijo, véngase el otro miércoles y ahí hablamos. Le dije; doctor, ¿sabe qué? Le voy a decir, mis exámenes salieron positivos porque usted está dando muchos rodeos. Dígamelo, de una vez, no espere a que venga la sicóloga (Entrevista 1).

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De acuerdo con la salud pública, se recomienda hacer un diagnóstico temprano, pues se asume que conocer el seroestatus es positivo (Onusida, 2005a), ya que existe un punto crítico en la historia natural de la enfermedad cuya antelación permite un mejor manejo y tratamiento de la misma (Chalco Orrego, 2002). En el caso de la infección por vih, la manera de conocer el seroestatus es por medio de la prueba de Elisa, que detecta los anticuerpos producidos por el sistema inmunológico como resultado de la presencia del virus en la sangre (Onusida, 2005a). Usualmente, una prueba médica es vista como un procedimiento objetivo y científico, aislado de todo sesgo social, pero no se puede negar toda la ansiedad que genera (Lupton, 1995). A su vez, el diagnóstico define un cambio de identidad y constituye una herramienta de control social que permite detectar la desviación, en particular en los casos en los que la enfermedad puede convertirse en un estigma, como es el caso del vih/sida y otras infecciones de transmisión sexual, its, por los juicios morales que suelen generar (Brown, 1995). Es por ejemplo el caso de una de las mujeres entrevistadas, quien ha tenido una historia de encuentros sexuales en monogamia serial. Sin embargo, a partir de su diagnóstico, ella misma se ha limitado en su expresión sexual, pues la revelación del seroestatus es una causa de ansiedad: Y cuando comenzamos en la fundación (…) nos enseñaron cómo ponerlo [el condón] y cómo quitarlo y todo. Y después…, como tampoco he tenido más la dicha de… Porque yo, desde que se murió este señor y todo eso, y que mi problema, yo he sido un poco apática, allá, a los hombres. No he tenido relaciones ni nada de eso. No quiero tener complicaciones ni nada de eso. Como dice mi hermana: es mejor así. De que ya tendría que contarle a él sobre lo sucedido, sobre la problemática (Entrevista 7).

De esta manera se evidencia que las representaciones que se hacen a raíz de un diagnóstico no generan reacciones neutrales, sino que se insertan dentro de un sistema de representaciones locales. Por lo anterior, aun cuando se tienen reportes epidemiológicos bastante detallados sobre la epidemia de vih, se ha sugerido, tanto a escala internacional (Lupton, 1995, 1999; Royce et ál., 1997; Trostle y Sommerfeld, 1996) como nacional (García Bernal et ál., 2006; ins, 2003; Profamilia, 2005), que el conocimiento de las prácticas y las lógicas sociales y culturales locales que enmarcan la propagación del virus y la representación de la enfermedad es fundamental para la implementación de programas

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de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que permitan disminuir de alguna manera la cadena de transmisión. La infección por vih, a pesar de ser un virus que se transmite vía perenteral, es usualmente asimilado a la sexualidad. Desde que irrumpió en el panorama mundial ha sido asociado a conductas desviadas. En este sentido, la sexualidad puede ser aproximada como una interpretación que realizan los individuos de acuerdo con significados enmarcados culturalmente (Carpenter, 2001) y es un elemento constitutivo de la identidad individual y social (Giddens, 1992). Así, el riesgo en el campo de la sexualidad ha demostrado ser particularmente complejo, pues claramente no tiene la posibilidad de ser encajada en un modelo de escogencia racional como estrategia de prevención. La naturaleza inconsciente y emocional del placer y del deseo en la expresión sexual es contradictoria con una visión en la cual se pretende que las decisiones se toman de acuerdo con la información que se tiene. De esta manera, las emociones, que constituyen algo deseable en los encuentros sexuales, pueden ser antagónicas a la conciencia que se necesita para usar un condón (Lupton, 1995). Las anteriores percepciones sobre la sexualidad buscan dar cuenta de la realidad de cómo los individuos experimentan o constituyen la sexualidad. Bajo este contexto, entonces, cuando se menciona desde la salud pública la idea de riesgo en its, nos están remitiendo a un marco analítico donde el individuo es percibido como un actor que depende de los determinantes sociales de la enfermedad (cb, 2002; Link y Phelan, 1995; Marmot, 2003), que se encuentra en situaciones de vida que permiten en diferentes grados ser vulnerables a adquirir la enfermedad. Se ha demostrado que existe una infinidad de prácticas sexuales que varían de acuerdo con los contextos (Giddens, 1992; Haram, 2001) y que incluso son ambiguas en un mismo individuo que puede interpretar una misma práctica de formas diferentes (Carpenter, 2001; Lupton, 1995). Entonces, la comprensión de las dinámicas sexuales debe enmarcarse dentro de unas estructuras complejas que moldean la identidad individual y social. Por ejemplo, se ha propuesto que las desigualdades de género pueden enmarcar las prácticas sexuales cotidianas que condicionan diferencialmente la transmisión del virus (Wingood y DiClemente, 2000). En Cartagena, si bien la mayoría de mujeres percibe los primeros encuentros sexuales como placenteros, éstos se dan dentro de un marco cultural dentro del cual la unión marital, el sexo y los embarazos se vuelven un solo evento. A la vez, perciben la sexualidad en su historia de vida como factor de sostenibilidad económica, social y emocional. La expectativa que estas mujeres tienen con respecto a su compañero es que sea él quien se encargue de la parte económica del hogar, en cuanto a la alimentación, los muebles de la casa y la manu-

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tención de los hijos. Además, muchas mujeres esperan un beneficio emocional por parte del hombre, que en muchos de los casos no es alcanzado, pues aun cuando en la costa Caribe colombiana se permite que los hombres tengan varias parejas sexuales al mismo tiempo (Paternostro, 2001), las mujeres se ven decepcionadas cuando se evidencia este acontecimiento dentro de su unión: Siempre soñé con un hombre así, amoroso, cariñoso, paciente, y desafortunadamente me encontré con algo muy distinto… En principio era así (…) después cuando ya me fui con él, descubrí que había alguien más que me hizo la vida bastante imposible. Al poco tiempo quedé embarazada porque nunca me cuidé, me confié, hasta en eso fui tonta, de que él se estaba cuidando (…) y al cabo de dos meses ya estuve embarazada (…) él seguía andando con esa otra mujer, tanto que ella iba a buscarlo allá donde vivíamos con la excusa de que ella había sido primero. Ella iba, delante mío, y se lo llevaba (Entrevista 1).

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Adicionalmente, se han documentado procesos cognitivos y sociales complejos que dificultan el uso consistente del condón, tales como la posibilidad económica de acceder a ellos (Sunmola, 2005), la tensión entre seguridad y fertilidad cuando se es seropositivo y se desea tener hijos (Chen et ál., 2001; Farmer, 1997), y las representaciones que tiene la gente local sobre los preservativos. Por un lado, una vez las parejas alcanzan un cierto nivel de confianza, dejan de usarlos pues este hecho marcaría el inicio de “una relación real” (Watson y Bell, 2005: 319). Una de las mujeres más jóvenes del grupo de entrevistadas, que no ha sido diagnosticada como vih positiva, dice lo siguiente: … porque al principio que nosotros empezamos a tener relaciones sexuales, él siempre usaba sus condones. Ya después hubo un momento en el que yo me inyectaba. Porque él me propuso que si ya éramos pareja estable por qué nos íbamos a estar cuidando así, con condón. Si él confiaba plenamente en mí, yo tenía que confiar plenamente en él. Y entonces tomamos la decisión (Entrevista 8).

La misma mujer, no obstante, admite saber que su pareja tiene relaciones sexuales con otras mujeres. Sin embargo, es con “las otras” con quienes debe usar condón, marcando la diferencia entre la relación estable y las relaciones casuales, permitidas solamente en el caso del hombre: Bueno, como yo no lo veo, no siento nada. Yo lo único que le digo es que se cuide. Protección ante todo. Si yo allá donde él está no le voy a brindar porque no estoy al lado de él y si otra le brinda, yo le digo que se cuide (…) como hay tantas enfermedades, no me la va a traer a mí cuando regrese (Entrevista 8).

De este modo, aquí también vemos un fenómeno que se ha documentado anteriormente: las personas no utilizan el condón cuando tienen una relación con alguien que consideran su igual (Skidmore y Hayter, 2000). Esto quiere decir que las personas evalúan el riesgo de acuerdo con la percepción

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del “otro” como cercano o como extranjero, y éste último es el que se califica como riesgoso, desviado, peligroso o contaminado (LeClerc-Madlala, 2001; Lupton, 1999). En este sentido, desde la perspectiva de la salud pública a escala mundial también se ve que ese “otro” es un objeto privilegiado de intervención: los inmigrantes –africanos o haitianos, en particular– (Farmer, 2003; Lewis, 1998; Santana y Dancy, 2000; Shannon y Pyle, 1989), las mujeres (Haram, 2001; LeClerc-Madlala, 2001; Onusida, 2004; Scorgie, 2002), los jóvenes (Laub et ál., 1999) y los pobres (Onusida 2004; 2005a; 2005b). En el caso de las mujeres entrevistadas en Cartagena, se hace una diferenciación entre las mujeres que son “serias” y las que no lo son, categoría de la cual se excluyen las mujeres entrevistadas. Se han descrito fenómenos similares en África, en donde las mujeres son representadas como poseedoras de contaminación y de un posible peligro para los hombres, y por tanto, deben estar “bajo control” (Haram, 2001; LeClerc-Madlala, 2001). La cadena de transmisión, por lo general, tiene como inicio una mujer, y las mujeres que transmiten el virus son mujeres que intercambian sexo por bienes y por dinero –sin que sea explotación sexual o prostitución– (Haram, 2001). Una de las mujeres entrevistadas dice lo siguiente: Yo tengo compañeras de 21 años. Son unas pelás jóvenes, buenas mozas. Cualquier pelao se enamora de una pelá de esas y (…) si ella no le dice, él nunca sabe y ¿quién va a creer que ellas están infectadas? Ninguno (…). Hay pelás que no son serias. Porque por hacerle la maldad a un hombre, lo infectan. Hace quince días, un amigo de mi hermana, un pelao de 28 años, se murió. Se enamoró de la pelá, la pelá estaba infectada y no le dijo. Y ella sabía. Eso es una maldad que le hizo. Que ella le dijo que ella no se iba a quedar con eso (…). Hay pelás que porque el hombre les regala un buen jean, una buena blusa, se acuestan sin saber de dónde viene ese hombre (…). Pelás que se visten bien a costillas de los hombres. De los tres o cuatro, ¿cuál está infectado? (…). Mi hermana, por ejemplo, su único novio, se casó con él, tiene sus dos hijos de él. Entonces como ella dice: si yo mañana o pasado aparezco con un vih, ¿quién me lo pudo haber transmitido? Él. Y ¿quién se lo pudo haber transmitido a él? Fue porque estuvo con una mujer por ahí (Entrevista 6).

La argumentación anterior es un ejemplo que nos permite ver cómo las representaciones de la enfermedad y del riesgo se insertan en un sistema social, de manera que los individuos construyen clasificaciones y categorías de acuerdo con ciertos significados previos. Y con mayor razón, en el caso del vih/ sida, a escala mundial, la epidemia ha sido denominada, más allá de una epidemia como tal, “una epidemia de significados” (Crawford, 1994; Haraway, 1991), en razón de la enorme cantidad de interpretaciones que realiza la gente local con respecto a la enfermedad misma y a los llamados “grupos de riesgo”. El hecho de que la infección por vih sea transmitida sexualmente o por vía sanguí-

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nea, hace que los comportamientos asociados sean percibidos como inmorales o ilegales, particularmente desde que la epidemiología denominó la homosexualidad, la prostitución, el uso de drogas intravenosas y el tener parejas sexuales múltiples como comportamientos de riesgo (Chamberland y Curran, 1990). En la epidemia de la infección por vih, la creación de “un otro” externo que corresponde a esos grupos de riesgo se representa en estereotipos negativos. En este contexto, tanto las representaciones de contagio como de sexualidad están asociadas con la violación de ciertos límites morales (Crawford, 1994; Douglas, 1966) que, de acuerdo con las interpretaciones locales, resultan en una infección por vih. Las mujeres con un diagnóstico positivo para vih que fueron entrevistadas, manifiestan haberse sentido discriminadas en alguna ocasión, en particular en circunstancias que involucran fluidos, como beber en un mismo vaso, cuando el hielo se derrite y ellas lo han tocado, o cuando comparten el baño con alguien:

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En el barrio me miran extraño, me miran raro. Yo les digo: ¿por qué me miran así si yo no les he hecho nada? Será que andan diciendo que yo tengo una enfermedad. Muchas saben que [mi primer marido] murió de eso. Después dicen que uno está podrido por dentro, que uno está infectado por dentro. No quieren hablar con uno y entonces no le dan agua en el mismo vaso, porque dicen que eso se pega (…). El otro día, mi sobrino me dijo: x, se van a mudar. ¿Quién? La señora de al lado. ¿Por qué, si yo no le he hecho nada? Es que andan diciendo que tú estás enferma (…) ella mandó trapear. Como uno entra en el mismo baño, que se le puede pegar, que la enfermedad y que ustedes están podridos por dentro (Entrevista 3).

De este modo, podemos ver que el riesgo, lejos de ser un hecho objetivo y neutral, constituye una dimensión emocional de una trasgresión (Douglas, 1966) y, por tanto, es expresada en términos de rabia, miedo y ansiedad (Lupton, 1999), develando una representación del contagio que involucra el rompimiento de reglas morales dentro de una organización social determinada (Caprara, 1998). Así, los esfuerzos que se invierten en el establecimiento de los límites entre “yo” y “el otro”, desde los conocimientos expertos, son el reflejo de la dificultad que esto implica en un contexto en el cual la sexualidad cambiante, de acuerdo con los contextos, cobra un peso tan importante en el control de la epidemia. El efecto que ha tenido el hecho de clasificar al otro como peligroso tiene como consecuencia que, a pesar de la gran cantidad de información sobre la infección por vih, exista una reelaboración del riesgo, conceptualizado desde un saber experto con una metodología particular por parte de la gente local. Muchas de las campañas sobre riesgo ponen a disposición de la gente la información necesaria para que el individuo mismo se clasifique en una categoría

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de riesgo (Lupton, 1995). Sin embargo, cuando las prácticas cotidianas responden a una serie de funciones lógicas, no es evidente la clasificación por parte de los individuos mismos “como comportamientos de riesgo”, por su imputación moral y dada la naturalidad con la que ellos mismos representan estas conductas. Éstas deben ser entonces comprendidas dentro un marco social específico en donde esta clasificación cobra significados morales (Crawford, 1994; Lupton, 1995), de manera que se pueda evidenciar la función de los comportamientos calificados como riesgosos, en la cohesión y los vínculos sociales, elementos que permiten que los individuos se sientan miembros de una misma sociedad (Durkheim, 1928). De este modo, la representación del riesgo local permite una forma de cohesión social (Crawford, 1994; Lupton, 1995). ¿L a i n v isi bi li da d del r i esgo o el r i esgo de l a i n v i si bi li da d? Fi ebr es m a nch a da s en Vi ll eta- Cu n di na m a rca Desde la salud pública, las enfermedades infecciosas transmitidas por vector –etv– han sido clasificadas como aquellas entidades patológicas que hacen parte de la categoría de “enfermedades infecciosas” y que son transmitidas por vectores (Inhorn y Brown, 1990). Las etv, en tanto enfermedades, son construidas desde diferentes esferas que implican clasificaciones y significados distintos. La medicina, por su parte, ha generado unas clasificaciones y la comunidad, en el nivel local, ha construido otras. En el caso de las etv, la construcción de la nosología, en las dos esferas, es compleja, pudiendo incluso significar la invisibilidad social de ciertas enfermedades; por una parte, las manifestaciones de las etv son en muchas ocasiones de difícil clasificación y pueden ser asociadas a muchas enfermedades o a ninguna en particular (Cao et ál., 2004; Méndez, 1993; Suárez et ál., 2003); y, por otra parte, debido a los contextos socioculturales, económicos y ecológicos en los que tiene lugar la experiencia de la vida cotidiana de los individuos, la relación entre riesgo y vector puede no ser directa o específica (Mawby y Lovett, 1998; Suárez et ál., 2005). En este contexto, las rickettsiosis transmitidas por garrapatas han sido clasificadas como enfermedades infecciosas del grupo de las fiebres manchadas causadas por bacterias intracelulares –rickettsias– (Parola et ál., 2005), que aunque pueden ser tratadas con antibióticos de bajo costo –tetraciclinas (Harden, 1990; Holman et ál., 2001)–, son causantes de un gran porcentaje de muertes debido, principalmente, a la no identificación y a la falta de claridad en el Al referirnos a invisibilidad social queremos decir que hay enfermedades que aunque es posible afirmar por pruebas serológicas que están presentes, y que incluso han sido reportadas históricamente en una región, no existe ni una sospecha clínica ni una local de dicha enfermedad.

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diagnóstico de la enfermedad (Childs y Paddock, 2002; Walker, 2002). Estas bacterias están distribuidas a escala mundial y su impacto ha sido subestimado (Walker, 1995); de allí que en el caso de Suramérica la ocurrencia de brotes con una alta tasa de mortalidad la señala como un problema de salud pública que, probablemente, es mucho más grave de lo que se piensa en la actualidad (Moreira, 2004). Aunque Colombia fue el tercer país en América Latina en reportar un foco de fiebres manchadas (Patiño-Camargo et ál., 1937; Patiño-Camargo, 1941), éstas han sido documentadas de manera ocasional, implicando una situación de desconocimiento en cuanto a su presencia e impacto real en el país. Sin embargo, se sabe que las fiebres manchadas que existen en Colombia son del tipo de las “Fiebres Manchadas de las Montañas Rocosas”, fmmr, y que a comienzos del siglo xx un brote, conocido como “fiebre de Tobia” entre los médicos y la comunidad, tuvo lugar en Tobia, Cundinamarca, con una tasa de mortalidad superior al noventa por ciento (Patiño-Camargo et ál., 1937; Patiño-Camargo, 1941). Aunque actualmente su situación es de invisibilidad, algunos casos han sido reportados recientemente en Necoclí, Antioquia, por el Ministerio de Protección Social (2006) y existe una investigación en curso en Villeta, Cundinamarca, que permite afirmar, debido a pruebas de serología (2005) realizadas en las veredas del municipio, la presencia de la bacteria en el país. En este artículo trataremos exclusivamente el caso del municipio de Villeta, el cual está localizado al noroccidente del departamento de Cundinamarca, a una altura de 842 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura de 26ºC y con una economía que se basa principalmente en el turismo, la panela y la ganadería. A pesar del referente histórico y de los resultados preliminares de serología de los que ya se habló, al día de hoy la situación de las fmmr en Colombia, y en Villeta en particular, es de invisibilidad: ninguno de los agentes sociales en la comunidad tiene una memoria viva sobre la enfermedad o ha construido una representación social sobre ella. En el control y prevención de esta enfermedad, desde la salud pública, se ha señalado la importancia de varios aspectos que pueden significar una amenaza para la salud –riesgo– de las personas que viven en una zona donde la enfermedad esté presente. Dos de ellos son la ausencia de diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad, y las prácticas alrededor de las garrapatas (Childs y Paddock, 2002). Para empezar, en el caso de Villeta, debido a que no es posible hablar de la representación social de la enfermedad debido a su invisibilidad, antes de hablar de diagnóstico y trata-

Esta información es un avance técnico de la investigación en curso “Las rickettsias como agentes etiológicos de entidades febriles no diagnosticadas en Colombia”.

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miento oportuno es necesario entender cómo la comunidad, y en especial los habitantes de las veredas, entienden aquellas manifestaciones que han sido señaladas por el discurso médico como manifestaciones primarias de las fmmr. En este contexto, la fiebre, en tanto manifestación sentida y experimentada por las personas, es un aspecto fundamental al hablar de las fmmr, pues, como ya se dijo, un tratamiento adecuado puede llegar a significar el control oportuno de la enfermedad. En este sentido, la comunidad entiende la fiebre de diversas maneras. De hecho, en los saberes locales no tiene un significado fijo; puede ser conceptualizada como síntoma o como enfermedad (Méndez, 1993), puede ser una condición momentánea que desaparece sin tratamiento o con medicamentos como las aspirinas (Winch et ál., 1996). Para empezar a abordar la manera en que quienes viven en las veredas de Villeta entienden la fiebre, es pertinente comenzar por señalar cómo muchos eventos en salud-enfermedad, más allá de ser considerados por ellos como “irregularidades” en su salud, son entendidos como parte de su normalidad, de su propia constitución y de la experiencia de la vida cotidiana, la cual está estrechamente relacionada con el trabajo en el campo: Cuidarse…, no, eso si uno se enferma, se enferma. Eso sí que depende de la constitución de cada uno. Uno ve por ejemplo con mi esposo que tiene reumatismos y eso duele mucho, pero uno lo ve y él está trabajando ahorita. Ahora no está tomando nada para el dolor; él aguanta y uno ve, y lo que lo mantiene no tan enfermo es eso: ir a trabajar, que él no se queda en la casa quieto. Y es que cuando uno trabaja en el campo es muy difícil que uno se enferme totalmente (Entrevista junio 2005).

La medicina parte de una idea ilustrada del cuerpo humano en la que éste se entiende como un sistema que funciona de manera armónica e independiente del resto de la persona en su condición “natural” (Porter, 2003). Así, interpreta como anormalidades lo que aquí se ha llamado eventos en la salud-enfermedad del cuerpo humano. Tal es el caso de la fiebre (Bickley, 2003; Freilich, 1947; Simon, 1993). Sin embargo, los habitantes de las veredas de Villeta, al entenderse a sí mismos de manera integral, no piensan su cuerpo como un sistema que funciona de forma armónica en su estado natural y que existe separado del resto de “aquello que los hace personas”. La representación social que ellos han construido de sí mismos maneja de manera conjunta el cuerpo, las emociones, la manera de comportarse y la forma de vida. Este último punto es de suma relevancia ya que las personas se identifican directamente con el trabajo en el campo. Así, han generado una asociación entre el trabajo en el campo y un tipo de persona con unas características específicas en su constitución –en tanto persona–. Esta manera de entenderse a sí mismo implica unas prácticas de cuidado en salud-enfermedad que, más allá de referirse a la prevención o el tratamiento, se re-

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lacionan con el trabajo y con el desarrollo de su vida en el campo: “lo único que uno puede hacer es seguir. Para conservar la salud uno sigue trabajando. Y vea, uno lo que hace es tener paciencia” (Entrevista junio 2005). Teniendo esto como marco, la manera en que las personas entienden y aprehenden la fiebre en el nivel local en las veredas de Villeta no puede ser leída bajo un significado único, ya que es posible encontrar más de una manera de pensarla localmente. Por un lado, está la fiebre relacionada directamente con la enfermedad, bien como una de las manifestaciones físicas de la enfermedad o bien como un aviso de enfermedad. En este caso, las personas sí asocian la fiebre con una anormalidad. Por otro lado, está la fiebre como “cotidianidad”. Acá, la fiebre no es entendida en términos de enfermedad, ya que no se considera que haga referencia, de manera directa, a una anormalidad en el funcionamiento del cuerpo. Una de las maneras en que la comunidad entiende la fiebre tiene una relación directa con las representaciones locales de enfermedad en general, ya sea como un aviso de ésta o como parte de su nosología. Así, la fiebre puede ser considerada como una alerta de que algo no está funcionando bien, es decir, como una señal de enfermedad sin importar cuál sea ésta: Cuando uno se enferma, lo primero casi siempre es que le da una fiebre…, también dolor de cintura, un dolor por acá [muestra la cintura]… Sí, siempre es fiebre (…) Es que la fiebre avisa que uno se está enfermando, que uno se enfermó (Entrevista junio 2005).

Cuando las personas sí asocian la fiebre con una enfermedad, está acompañada por otras dolencias o padecimientos que, en conjunto, significan un impedimento en el normal desarrollo de la cotidianidad. Un aspecto que puede influir en que la fiebre sea entendida como una alarma es que la persona tenga una enfermedad crónica; hablar de una enfermedad ya existente, con la cual la persona “aprende a convivir”, implica unos conocimientos específicos por parte de la persona acerca de sí mismo, de su enfermedad, su cuerpo y de las posibilidades de sus actividades. Una señora entrevistada, al hablar acerca de su hijo de ocho años que tiene asma, dice: Al niño siempre le digo que no se llovizne que eso le da fiebre por el asma, y como él no se puede serenar pues es fijo que le da, y ahí es cuando nos toca correr pa’l hospital. Cuando hace frío también le digo que se entre pa’que no le de nada, pa’que no le de fiebre (Entrevista junio 2005).

En el caso de una enfermedad ya existente, es posible ver cómo las personas entienden la fiebre como una señal de alerta; significa que lo que se encontraba bajo control ya no lo está. Por otro lado, la fiebre no sólo es una señal de alerta, ya que también ha sido entendida y aprehendida localmente como parte de la nosología de di-

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ferentes enfermedades. Incluso es posible decir que su presencia, cuando se percibe relacionada con una enfermedad no preexistente y permanente, está estrechamente relacionada con la gripa y con el dengue: “cuando uno siente fiebre, mucho desgano, eso es que le está dando gripa” (Entrevista junio 2005). La relación entre dengue, gripa y fiebre ha sido tan fuertemente construida en la representación local de enfermedad que incluso en muchas ocasiones se toman por dadas. Una de las señoras entrevistadas, familiar de una niña de seis años quien murió por causa de las fmmr, como lo comprobaron las pruebas de laboratorio, y a quien los médicos del hospital le contaron acerca de la enfermedad, dijo al referirse a la historia de la niña: … dijeron [en el hospital] que habían sido las garrapatas que le habían dado la fiebre…, para mí, eso fue cosa del hospital, que si le hubieran puesto atención al dengue de la niña no se muere, no se pone tan malita, es que se demoraron mucho (Entrevista junio 2005).

Por último, otro nivel en que la comunidad también puede entender la fiebre es en tanto inherente a su propia constitución. Es decir, la fiebre es algo que no se puede prevenir y que, a pesar de ser identificada como “algo extraño” al cuerpo, no tiene la carga de anormalidad: … yo, por ejemplo, llevo como un mes levantándome todos los días con fiebre y desaliento, la cosa está es en no ponerle atención. Yo me levanto y me voy a trabajar y se me pasa. Yo ya sé que es sólo cosa de por la mañana. Esa calentura ya es normal (Entrevista junio 2005).

En este caso, es posible ver que aunque la fiebre está relacionada con el desaliento, la manera de afrontar la situación es asumiéndola como parte de la vida cotidiana. Es decir, en la medida en que no interfiera con el desarrollo de la vida cotidiana, no se le da más importancia de la que tendría cualquier aspecto relacionado con el transcurso del día de la persona. Otro aspecto que es pertinente señalar es que el señor pasa de hablar de fiebre a hablar de calentura, y se refiere a la calentura cuando la presenta como “normal”. Así mismo, este señor más adelante en la entrevista contó que su hijo no había ido al colegio esa semana porque estaba muy enfermo: “tiene una fiebre y un malestar que no lo dejan parar, y es que ya le hemos dado de todo y no deja de vomitar”. En el caso del hijo, el señor asocia fiebre con enfermedad y, en este caso, la fiebre viene acompañada de vómito y desaliento, lo cual interfiere en la normalidad de la vida cotidiana del niño. Cuando la medicina se refiere a un aumento anormal de la temperatura del cuerpo, para la comunidad puede significar una reacción propia de su constitución; un evento en su salud-enfermedad que no implica anormalidad en tanto no interfiere con el desarrollo de la vida cotidiana. Es decir, los eventos en salud-enfermedad no sólo actúan sobre el cuerpo sino que también se hacen evidentes en

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otros aspectos que involucran la integridad –en tanto un todo– de cada persona. Una de las señoras entrevistadas, al referirse a su hijo de 16 años dijo: Con Jason es fácil porque es que él es siempre burlas y chistes y es sólo ánimo, y cuando uno lo ve así como achicopalado, uno ya sabe que algo le está pasando, entonces yo le pongo el termómetro y fijo tiene fiebre (Entrevista junio 2005).

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En este sentido, es posible ver cómo en este nivel local, más allá de pensar la fiebre como lo hace la medicina, es decir, como un aumento anormal en la temperatura del cuerpo humano, las personas que habitan las veredas de Villeta la entienden como algo que involucra todos los aspectos de su vida cotidiana y de lo que los constituye a ellos como personas. Así, es posible señalar que las personas se refieren a la fiebre dándole distintos significados dependiendo de cómo la presencia de la fiebre medie su experiencia. El segundo aspecto que ha sido señalado por la epidemiología como fundamental en el control y prevención de las fmmr, y que en este artículo se considera importante abordar desde la representación social que los habitantes de las veredas de Villeta han construido, es el relacionado con las garrapatas –vector–. Para quienes viven en las veredas de Villeta las garrapatas son parte de su cotidianidad, conviven con ellas desde su infancia; las garrapatas y sus picaduras hacen parte de la experiencia del día a día de las personas que viven en el campo: las encuentran en sus labores, en sus casas, en sus animales e incluso, a lo largo de los recorridos que deben hacer para desplazarse de un lugar a otro –los pastizales–. De esta manera, teniendo en cuenta la invisibilidad de las fmmr en Villeta, así como los contextos socioculturales, económicos y ecológicos en los que se desarrolla la vida de las personas, uno de los presupuestos con el que se contaba al inicio de la investigación era que la comunidad no relacionaba las garrapatas con enfermedad en humanos. Es decir, el presupuesto era que la comunidad percibía la picadura de las garrapatas como una de las causas de fiebre en el ganado pero no de la fiebre en humanos. Esta suposición no sólo fue desmentida sino que se volvió más compleja, ya que para las personas las garrapatas sí pueden causar fiebres en humanos, lo que no hacen es enfermarlos hasta tal punto de ocasionarles la muerte: Las garrapatas, eso sí que por acá hay muchísimas, muchísimas, muchísimas. Apenas llegamos acá, a la finca, yo estaba en los pastizales de allí y me engarrapaté toda… ¡me dio una fiebre! Es que eso estaba toda picada: ¡acá sí es que hay mucha garrapata! (Entrevista 2005).

En la experiencia de la vida cotidiana, la percepción de las garrapatas, de las fiebres y, en general, de la salud-enfermedad no identifica el riesgo de enfermarse directamente en la picadura de la garrapata. En este sentido, aunque la garrapata sí puede llegar a causar fiebre a las personas, esta fiebre se entien-

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de como parte de la cotidianidad, ya que su picadura no es la causa directa de una posible enfermedad o muerte. En otras palabras, no son un factor de riesgo directo. Sin embargo, por otro lado, quienes viven en las veredas de Villeta sí pueden llegar a establecer una relación entre la picadura de la garrapata y la fiebre asociada con la enfermedad; allí es cuando surge otro concepto que nos muestra un camino para entender cómo y bajo qué circunstancias la picada de la garrapata se percibe como factor de riesgo. Este concepto es el de infección. La picadura de la garrapata puede ser la causa de una “fiebre cotidiana”, pero si la persona se enferma puede ser que la garrapata “estuviera infectada”: … y lo que nos pasó hace nada fue que nos picaron unas garrapatas a los dos [a ella y al hermano], pero a él le dio mucho más duro que a mí, y eso nos dio muchísima fiebre y hasta granos nos salieron. Entonces es que resulta que las garrapatas estaban infectadas y nos pasaron la infección (Entrevista 2005).

La experiencia de la vida cotidiana es en este caso fundamental para comprender la manera de entender las garrapatas y su picadura; antes de atribuirle riesgo a la cotidianidad es preferible ubicarlo en aspectos externos a ella, aspectos que difícilmente se puedan controlar. En este sentido, tanto la idea del “azar” como la de una ruptura de la vida cotidiana, por así llamarla, son fundamentales. Ser picado por una garrapata es parte del día a día; lo que se sale de “lo normal” y donde podría decirse que interviene el azar es en el hecho de ser infectado, de que la garrapata esté infectada. Este aspecto es importante, por ejemplo, en el momento de pensar en prácticas preventivas, ya que si la relación entre garrapata e infección está mediada por el azar, la idea de prevención no tiene lugar. En este sentido, cuando una persona que vive en las veredas se enferma debido a la picadura de una garrapata es porque de alguna forma su cuerpo “reaccionó a la cotidianidad”. Es decir, que aunque la vida cotidiana esté clasificada, conceptualizada y ordenada en el día a día, una ruptura es posible. En el caso de la salud de las personas, una de las formas en que se puede pensar una “ruptura” gira en torno a la idea de “alergia”, la cual implica que el cuerpo de una persona reacciona de manera inadecuada a “algo” a lo cual no debería reaccionar: … dijeron [en el hospital] que sí habían sido las garrapatas que le dieron la fiebre al señor (…); la viuda nos mostró unos papeles y todo. Igual, eso es lo que dicen, de todas formas uno nunca sabe, es que como hay personas que son alérgicas a las garrapatas…, uno no sabe igual, hay gente que dice que no fueron garrapatas sino abejas…, uno no sabe (…) y como le decía, como hay personas que son alérgicas a las garrapatas… por ejemplo él [señala al

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esposo] nunca se ha enfermado y acá llega cundido de garrapatas a veces (Entrevista 2005).

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Tal como con el azar, esta idea de alergia, como un aspecto que se encuentra fuera de la experiencia de la vida cotidiana y que no se puede controlar, hace complicado el pensar en unas prácticas preventivas que sean coherentes con la forma en que la comunidad aprehende su entorno, su realidad. En este contexto, al pensar en programas en promoción de la salud y control de la enfermedad, diferentes niveles deben ser tenidos en cuenta en el caso de una enfermedad invisible como las fiebres manchadas. Para poder proponer puntos en educación en salud en torno a los factores que han sido señalados como riesgosos desde la salud pública que sean coherentes con la realidad de la comunidad, es necesario comprender cómo la comunidad está construyendo dichos factores, ya que es la comprensión de esto lo que permitirá abordar la situación desde una perspectiva que presente los potenciales y las limitaciones de una futura intervención. De esta forma, se podrá no sólo identificar factores de riesgo sino buscar comprender las prácticas y coherencias sociales que subyacen a los contextos en los que tienen lugar, es decir, en los que viven las poblaciones que, desde la salud pública, se pretenden intervenir. C onc lusion es: en tonc es , ¿qu é h ac er con l a cat egor í a “r i esgo”? Sin lugar a dudas el riesgo ha adquirido un rol central en la gestión de la salud pública. Pero a pesar de la importancia de la categoría, de la visibilidad extrema que se ha logrado mediante los mass media y la legitimidad social de la evidencia estadística, el riesgo sigue siendo una categoría difusa para la población. Esto hace que, desde la antropología médica, al cuestionar el riesgo surja la pregunta sobre los fundamentos epidemiológicos, en particular, la definición del riesgo y su función desde y para la salud pública. Al ser analizado este concepto como una categoría determinada por un grupo social que la define y la delimita al mismo tiempo, en cuanto a lo que es “lo desviado”, lo anormal para la sociedad y cómo los individuos deben ser y estar en el mundo, la categoría se torna difícil de operacionalizar en la vida cotidiana, ya que no necesariamente coincide con los horizontes cognitivos de esta última. El problema del riesgo en enfermedades transmisibles se encuentra en función de la idea de contagio, de interrupción del quehacer de la vida cotidiana, percibida como natural y evidente. El peligro y las posibilidades que surgen para adquirir una enfermedad, para contagiarse, es un hecho que se encuentra asociado con la cognición cotidiana que permite entender la salud y la enfermedad dentro de lógicas asociadas al destino, a la historia de vida, y no a la idea de estilo de vida o a comportamientos riesgosos o desviados. El riesgo, como he-

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cho social para la salud pública, es representado y definido como situación y acción de peligro de la salud de las poblaciones, irrumpiendo en la vida cotidiana sin necesariamente comprender lo local y las racionalidades que lo sustentan. Para determinar qué es un hecho riesgoso, se generan estudios probabilísticos sobre lo social que frecuentemente entran en conflicto con la realidad sentida y vivida de las comunidades. Es decir, la salud pública constantemente se ve confrontada con disonancias cognitivas entre el saber experto que él produce y administra, y la cognición cotidiana de la población. Sobre esta base, entonces, podemos preguntarnos ¿cómo se pueden construir programas tendientes a manejar, a intervenir sobre un hecho o una práctica social, sobre una cultura? O, ¿cómo pensar la intervención biopsicosocial en salud y enfermedad cuando el objetivo de intervención es inexistente o incoherente para la población? Si bien en las diferentes aproximaciones teóricas de la salud pública encontramos que los modelos de intervención buscan controlar la enfermedad, los factores y los determinantes que la definen, dependiendo de la orientación profesional del investigador y su membresía institucional, estos pueden llegar a ser usados como comodines ideológicos para justificar su quehacer. En este sentido, resulta importante preguntarse bajo qué preceptos se están identificando y definiendo los determinantes sociales –a veces referidos como “prosperidad” o “bienestar”– que enmarcan los factores de riesgo y éstos últimos, y cuáles estamos dejando de lado o no especificando, de acuerdo con los valores propios de los principios que guían la indagación científica y epidemiológica. Un denominador común en los modelos de intervención es que todos buscan lograr cambios individuales o grupales, bien sea a través de la intervención del comportamiento o a través del empoderamiento de las personas. Es decir que aproximaciones como la del rational choice o la del empoderamiento se diferencian en cuanto al telón de fondo teórico, pero ambas se encuentran en la finalidad de transformación social. Así, cada modelo se justifica bien sea a través de la información en salud o a través de la conciencia social e incluso moral, y usan la educación como una plataforma desde donde el individuo adquiere capacidad de acción social. Es en la idea de cambio social y de control del riesgo en donde la educación emerge como categoría necesaria y como un escenario privilegiado para la intervención. Sin embargo, esta acción social, que en términos idearios debe ser “libertaria”, se fundamenta en la ruptura o transformación de las historias de vida. Es en este punto donde debemos repensar qué es intervención en factores de riesgo y sobre qué se busca intervenir. La identificación y la intervención sobre los factores de riesgo, y en esa instancia, los determinantes de la enfermedad, no pueden ser separados de su carga sociopolítica, ya que intervenir sobre la salud y la enfermedad de una población implica visibilizar lo ausente en la cultura de una población. El riesgo

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como probabilidad numérica, en esta medida, es un término guía para reproducir modelos de intervención que no dan cuenta de la complejidad de la salud y la enfermedad, y ayuda a explicar por qué pocos programas de control de enfermedades transmisibles han sido exitosos y han producido resultados magros (ver el caso de las etv e its). Es en este escenario donde la antropología médica encuentra su lugar para poner en evidencia el rol de la cultura y la importancia de “lo social”. Las aproximaciones culturalistas articuladas a corrientes de apoyo social pretenden reubicar al individuo en el centro del campo de salud y enfermedad, relativizando y apoyando procesos tendientes a entender la cultura y así permitir operacionalizarla dentro de la salud pública. Sin embargo, ¿qué significa articular la cultura en salud pública?; ¿implica apoyo a procesos sociales?, ¿implica un desarrollo teórico sobre lo social? o ¿significa poder participar en procesos de empoderamiento social? Consideramos que ninguna de las preguntas anteriores da cuenta del impacto de la antropología médica para la salud pública, ya que su aporte no radica en el acompañamiento social o en la producción de metateorías. Su importancia radica en la capacidad de contribuir a la comprensión global del problema y a reubicar al individuo y al grupo social dentro de la complejidad del entramado de la salud y la enfermedad, dejando de lado la pretensión mesiánica de ofrecer soluciones que resultarán, sin lugar a dudas, en una versión unidimensional de un problema.

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referencias

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A gua y en f ermedad entre algunos grupos mayas durante la C olonia Ta n i a H él è n e C a m p o s Th om a s Candidata al Doctorado en Antropología Universidad Nacional Autónoma de México tania.camposthomas@gmail.com Resumen

En México, históricamente el agua ha

Abstract

Along history, The Mexican

ocupado un lugar central en el corpus religioso,

People ―for all the different ethnic groups in the

ritual y simbólico de las diferentes etnias que

country― has had water in high regard in their

habitan en el territorio nacional. Prueba de

religious corpus, either in the symbolic way or

ello son el culto a Tláloc en Mesoamérica y a

the religious level. As evidence of this we can

Chak en el área maya, así como las numerosas

mention the cults to Tlaloc in Mesoamerica and

descripciones, escritas por cronistas o plasmadas

Chak in the Maya region, and the numerous

en los códices, de ritos y creencias en los que

depictions produced by chronicle writers as

este recurso vital desempeñaba una función

well as the ones found in the Maya Codices

primordial. De igual modo, para los pueblos

containing rites and giving close records of

mayas contemporáneos existe una estrecha

the beliefs in which water had a fundamental

relación del agua con la salud y la enfermedad.

role. Similarly, the Maya culture nowadays

Este artículo es una primera aproximación al

preserves that same close relation between

tema, restringiendo tiempos y objetivos, con la

water and health-illness. This article is a first

finalidad de dar cuenta únicamente de la forma

investigative look into this subject intending to

en que algunas etnias del área maya mexicana

restrict time and objectives and also with the

durante la Colonia relacionaron un elemento vital

aim of recording the way in which some Maya

para la vida del ser humano, con la preocupación

ethnic groups were related to water during the

constante de preservar la salud. Si bien la

Colonial period. Despite the Colonial period

Colonia fue el marco histórico que se impuso

was the historical framework imposed as the

como límite al análisis aquí presentado, ha sido

limit to the present paper, it has been inevitable

inevitable referir constantemente a costumbres

to make reference to customs and activities of

y actividades de grupos mayas actuales.

contemporary Maya groups.

Palabr as clave :

Key words:

Agua, salud-enfermedad, sistemas terapéuticos.

Water, Health-illness, Therapeutic Systems.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 155 -174 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : m ay o d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : o c t u b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e r e f l e x i ó n

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A gua y en f ermedad entre algunos grupos mayas durante la C olonia Ta n i a H él è n e C a m p o s Th om a s

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I n t roducción

studiar la manera en que el agua se relaciona con los sistemas etiológico-terapéuticos –y, por ende, con la cosmovisión de las etnias mayas–, incluyendo el análisis histórico, rebasa por mucho los alcances de este artículo. A la labor titánica de reunir en un solo texto las referencias encontradas en etnografías actuales, se suma la búsqueda en documentos históricos, tarea sumamente compleja para quien no se ha formado en el campo de la etnohistoria. De esta manera, el siguiente texto es una primera aproximación investigativa al tema, restringiendo tiempos y objetivos, con la finalidad de dar cuenta únicamente de la forma en que, durante la Colonia, algunas etnias del área maya mexicana relacionaron un elemento vital para la vida del ser humano con la preocupación constante de preservar la salud. Para ello, de manera arbitraria, se eligió un número limitado de fuentes que brindan información sugerente en el establecimiento de algunas pautas útiles para investigaciones futuras. Si bien, la Colonia fue el marco histórico que se impuso como límite al análisis aquí presentado, ha sido inevitable –quizá por mi (de)formación como etnóloga, pero también por la valiosa información que otro tipo de documentos proporcionan en torno a la temática– referirme constantemente a costumbres y actividades de grupos mayas actuales. Considero que esto, lejos de constituir un problema, ha enriquecido por mucho este ejercicio. Finalmente, cabe seña-

Licenciada en Etnología de la Escuela Nacional de Antropología e Historia, ENAH, México. Maestra en Ciencias Antropológicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM. Docente de la Escuela Nacional de Antropología e Historia, México. Fundadora y coordinadora de Diálogo Antropológico, revista trimestral de los estudiantes del Posgrado en Antropología de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.

A g u a y e n f e r m e d a d e n t r e a l g u n o s g r u p o s m a y a s | T a n i a H é l è n e C a m p o s Th o m a s

lar que algunas dimensiones de la relación agua-salud-enfermedad lamentablemente se encuentran ausentes en este trabajo, aunque considero que debieran ser motivo de análisis profundos por parte de antropólogos e historiadores. Así, han quedado en el tintero rayos, arco iris, plantas y animales asociados con el agua; oficios como el de “rezandero de los cerros” o el de “granicero”, y la luna con su influencia erótica en aguas y mujeres. L a s f u en t es Ante la carencia de una formación en historia, los criterios utilizados para la elección de las fuentes revisadas fueron por demás limitados. Me enfoqué en que los documentos utilizados fueran de la autoría de cronistas reconocidos por los investigadores, tanto por su estudio de la región como de la época. Tal es el caso de los frailes Francisco Ximenez, Antonio de Remesal, Diego de Landa y Thomás de Coto, de quienes se usaron respectivamente: Historia natural del Reino de Guatemala (1967) e Historia de la provincia de San Vicente de Chiapa y Guatemala de la orden de predicadores (1999); Historia general de las Indias Occidentales y particular de la gobernación de Chiapa y Guatemala (1966); Relación de las cosas de Yucatán (1938) y Thesavrvs Verborv. Vocabvlario de la lengua Cakchiquel v[el] Guatemalteca nueuamente hecho y recopilado con summo estudio, trauajo y erudición (1983). Este último sirvió de igual forma que el Diccionario etnolingüístico del idioma maya yucateco colonial de Cristina Álvarez (1980), considerando la importancia que tiene el análisis de los códigos lingüísticos en los estudios como el que aquí se propone. La Historia natural del Reino de Guatemala fue escrita por Francisco Ximenez –fraile dominico de la orden de predicadores, cronista del reino de Guatemala en el siglo xviii– en el pueblo de Sacapulas, en 1722. Iniciada “por disposición del Altísimo, en un día festivo en que nuestra S[an]ta M[adr]e Igl[esi]a celebra las glorias de la más fragante Rosa, mi querida singular Patrona y M[adr]e” (Ximenez, 1967: 43-44); esta obra tenía por objeto describir la riqueza natural con la que contaba el Nuevo Mundo, misma que al parecer asombró al fraile hasta estremecerlo. Se trata pues, de una: … descripción de la[s] marabillas de naturaleza de aquesta América con que el Divino hacedor la enriqueció ya con la diversidad de fieros animales, aves y demás vivientes, que pueblan, y habitan sus inmensos desiertos; y ya de los diversos árboles, yerbas, flores y plantas que adornan y hermosean la tosca rusticidad de sus inmensos e inaccesibles montes, valles y barrancas de que se compone toda aquesta América, ya de las piedras y otras marabillas que toscamente se adivinan con singular belleza, tan singulares y propias de aquesta inmensa quarta parte del mundo .

Las citas se transcribirán tal como aparecen en las fuentes mencionadas. Las cursivas son de la autora.

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Por tratarse de una historia natural, constituye un documento de gran utilidad para el tema que nos ocupa debido a que contiene múltiples referencias a ríos, lagos y lagunas, así como a algunas costumbres y rituales en los que el agua aparece como elemento principal: muchas de esas prácticas están relacionadas con la salud y la enfermedad. En cuanto a la Historia de la provincia de San Vicente de Chiapa y Guatemala de la orden de predicadores, es una obra de carácter más general, encomendada al autor alrededor de 1716 y terminada aparentemente hacia 1721. Inicia con un primer libro dedicado a la época precolombina donde se incluye la trascripción y traducción del Popol Vuh; relata con pormenores las andanzas de los frailes a cuyo cargo estaba la ardua tarea de conquistar espiritualmente a las etnias de la región. Sin embargo, algunos pasajes contenidos en el documento han brindado información valiosa para el análisis que aquí se propone. En ellos se abordan cuestiones como los sacrificios, los nacimientos y las fiestas de los indios; para ello Ximenez recurrió a obras escritas por otros escritores como Antonio de Remesal y Bernal Díaz del Castillo. La Historia general de las Indias Occidentales y particular de la gobernación de Chiapa y Guatemala (1966) consta de cuatro tomos escritos por Antonio de Remesal. Al igual que la obra de Ximenez, se trata de un documento que recoge experiencias de las misiones evangelizadoras. Cabe señalar que en este escrito se encontraron algunos pasajes que resultan sumamente reveladores en cuanto a la forma en que los propios frailes hacían uso de los sistemas etiológico-terapéuticos locales. Con respecto a la Relación de las cosas de Yucatán (1938) de Diego de Landa, es probablemente el documento que ha aportado la mayor cantidad de datos a mi investigación. Las descripciones del entorno ecológico –incluidos los numerosos cuerpos de agua en la región– y de algunas costumbres como el “bautizo” indígena, han marcado la pauta para delinear algunas reflexiones interesantes en torno al tema. El Thesavrvs Verborv (1983) es, como lo afirma su autor, un vocabulario de la lengua cakchiquel “hecho y recopilado con summo estudio, trauajo y erudición”. Aparentemente, el primer borrador de tal obra fue iniciado por Fray Thomás de Coto antes de 1647, y su última anotación está fechada el 20 de octubre de 1656. El valor de este diccionario radica, en gran medida, en el hecho de que el franciscano De Coto no se limitó a sus propias experiencias para la elaboración del mismo, sino que es resultado de un exhaustivo trabajo de investigación previo en el que se analizaron diversas obras anteriores como son las de Fray Antonio del Saz. En el diccionario hay una gran cantidad de referencias al agua y a la relación que ésta guardaba con la salud y la enfermedad. Finalmente, el Diccionario etnolingüístico del idioma maya yucateco colonial de Cristina Álvarez (1980) está dividido en dos volúmenes: el primero dedicado al mundo físico y el

A g u a y e n f e r m e d a d e n t r e a l g u n o s g r u p o s m a y a s | T a n i a H é l è n e C a m p o s Th o m a s

segundo al aprovechamiento de los recursos naturales. Ambos volúmenes, por obvias razones, han sido de gran utilidad para la elaboración de este texto. I m porta nci a del agua en l a cosmov i sión y t er a péu t ica de l os pu ebl os m aya s Como recurso vital, el agua evidentemente es, si no el más importante, uno de los elementos fundamentales para todos los grupos humanos. Su relevancia material y simbólica es aún mayor cuando, como lo afirma Zolla (1999: 12), se trata de sociedades en las que la agricultura constituye la base de la producción de bienes de consumo. En México, el agua históricamente ha ocupado un lugar central en el corpus religioso, ritual y simbólico de las diferentes etnias. Prueba de ello son el culto a Tláloc (Figura 1) en Mesoamérica y a Chak (Figura 2) en el área maya, así como las numerosas descripciones de ritos y creencias hechas por cronistas o plasmadas en los códices, en las que este elemento desempeña una función primordial.

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Figura 1 Tláloc Stierlin (1994)

Figura 2 Chak López (1994)

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Para los pueblos mayas, como para muchos otros, existe una estrecha relación del agua con la salud y la enfermedad. Ejemplo de esto son las diversas representaciones de Ixchel: como diosa de la luna, señora de las aguas y del amor (Figura 3), figura central en los sistemas etiológico-terapéuticos mayas; como diosa de las aguas se representa con un tocado de serpiente y a su alrededor animales que simbolizan diversos males (Figura 4); como diosa de la tierra, con una planta medicinal (Figura 5); dirigiendo con su mano un parto (Figura 6); con una guacamaya, símbolo de las enfermedades de aire (Figura 7); o con un tocado de zopilote, representante de las enfermedades K´ak, de fuego (Figura 8).

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Figura 3 Ixchel, diosa de la tierra Imagen de Alberto Velasco, Page (1998)

Figura 4 Ixchel, diosa de la tierra Imagen de Alberto Velasco, Page (1998)

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Figura 5 Ixchel, diosa de las aguas Imagen de Alberto Velasco, Page (1998)

Figura 6 Ixchel dirigiendo un parto Imagen de Alberto Velasco, Page (1998) 161

Figura 7 Ixchel con una guacamaya Imagen de Alberto Velasco, Page (1998)

Figura 8 Ixchel con un zopilote Imagen de Alberto Velasco, Page (1998)

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Ixchel –asociada al poder fecundador del agua– se encuentra presente en los ritos que realizaban mujeres abandonadas por sus amantes o que deseaban atraer varones esquivos en las noches de luna. Pero, como lo muestran los mitos de creación, el agua antecede a esta diosa: el universo inicia en ella, “su presencia es indispensable en los ritos de paso, como el de la muerte, y en los baños rituales de inmersión que tienen claras connotaciones eróticas, de fecundidad o [para el] restablecimiento [de la salud]” (Zalaquett, 2002: 173). Más aún, agua y cielo, relacionados cuando la primera se manifiesta en forma de lluvia, “representan el ámbito de lo perenne, lo indiferenciado y por tanto, el entorno de los primeros dioses creadores” (Eroza, 1999: 41). Así, relatos coloniales de los mayas yucatecos, como los libros de Chilam Balam, describen la creación de la tierra a partir de un monstruo acuático: Itzam Cab Ain, “brujo del agua-tierracocodrilo” que hizo nacer la vida perdurable en el mundo. Fray Diego de Landa escribe:

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Según el sabio, una de las cosas a la vida del hombre más necesaria es el agua, y es tanto que sin ella ni la tierra produce frutos ni los hombres se pueden sustentar, y con haber faltado en Yucatán la abundancia de ríos (…) la proveyó Dios de muchas y muy lindas aguas, unas por industria y otras proveídas por la naturaleza (1938: 225).

La importancia que el agua tiene para la agricultura –principal sustento de las etnias mexicanas– y como entidad que transformada en tormentas y huracanes amenaza la vida del hombre, ha derivado en múltiples rituales dedicados a tan preciado líquido. Así, los mayas de Yucatán adoraban a cuatro deidades llamados Bacab: … éstos, decían, eran cuatro hermanos a los cuales puso Dios, cuando crió el mundo, a las cuatro partes de él sustentando [que] el cielo no se cayese. Decían también que estos bacabes escaparon cuando el mundo fue destruido por el diluvio (De Landa, 1938: 144).

Entre las múltiples catástrofes que con sus conjuros los indios deseaban evitar, el agua aparece a menudo tanto por el temor a que escaseara como por las desgracias que acarrearía su abundancia desmedida. Así lo demuestran las descripciones que Fray Diego de Landa hace de algunas ceremonias celebradas en fechas específicas como los sacrificios del Año Nuevo de la letra muluc o los del Año Nuevo de la letra Ix: Este año en que la letra Muluc era dominical y reinaba bacab Canzienal tenían por buen año porque decían que éste era el mejor y mayor de los dioses bacabes, y así le ponen el primero en sus oraciones. Pero con todo eso les hacía el demonio hiciese un ídolo llamado yaxcocahmut [para hacerle oraciones] pidiéndole remedio para las miserias que aquel año temían, las cuales eran poco agua y echar los maíces muchos hijos y cosas de esta manera. (…) Las

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miserias que temían este año, si eran negligentes en estos servicios [a la deidad correspondiente] eran desmayos y amortecimientos y mal de ojos; este año en que la letra dominical era Ix y reinaba el bacab Zaczini tenían por ruin año porque decían que habían de tener en él muchas miserias como gran falta de agua y muchos soles, los cuales habían de secar los maizales (1938: 153).

Ximenez también hace referencia a fiestas y celebraciones en las cuales los indios de Chiapas y Guatemala dirigían diversas peticiones a sus deidades; por supuesto entre sus deseos siempre figuraba el agua en forma de lluvia para sus cosechas: al comenzar Pascua, “decíanles [los padres a los hijos] que pidiesen a los dioses, salud, buenos temporales y lluvias y las demás cosas necesarias para la vida humana” (1999: 140). Sin embargo, en el universo indígena –como en muchas otras culturas del mundo–, el agua no sólo es fuente de vida y generadora de recursos que dan sustento a los grupos humanos, sino que, dotada de voluntad, puede ser un elemento enfermante. Esto explica las importantes funciones que desempeña en diversos sistemas etiológico-terapéuticos, sobre todo cuando de recuperar la salud se trata. Si en el agua surge la vida, con su falta llega la muerte. Por ello no es extraño que los grupos humanos la consideren digna de elaborados rituales y complejas creencias. Pero más allá de lo evidente en términos biológicos, en la comprensión dual característica de un gran número de cosmovisiones indígenas, por ser el agua un ente creador de vida que, en consecuencia, puede también reestablecer la salud, de igual modo tiene el poder para minarla y traer consigo la enfermedad y la desgracia. De tal forma que, como apunta Armando Sánchez Reyes, el vital líquido es el cimiento del mundo y “en su intricado simbolismo adquiere vida propia; trae bienestar, pues es curativa, y particularmente peligrosa cuando el hombre trasgrede normas éticas que corrompen las virtudes del agua y los beneficios que de ella obtiene” (1999: 89). Pero, como explica Diego Méndez Granados, su empleo medicinal trasciende la esfera del tratamiento y, sirve de prisma para ver las posibilidades que tiene el paciente en cuanto a su recuperación, así como sobre la naturaleza del mal que lo aqueja. Los patrones dibujados por un objeto en el líquido, o bien la imagen del enfermo reflejada en un recipiente con agua, dan pautas para establecer un diagnóstico y una prognosis. [Para algunas etnias, como los lacandones] ocupa un lugar central en la oniromancia, pues su aparición en sueños tiene significados específicos, por lo regular funestos, entendiéndose como presagios de muerte de algún familiar o conocido (1999: 32).

Su utilización en la prevención de enfermedades se suma a la capacidad curativa del agua y a su uso en métodos de adivinación que permiten determinar la etiología del mal.

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E l agua qu e pu r i f ica La virtud de purificar cuerpo y alma ha sido atribuida al agua por muchos grupos humanos, incluidas las llamadas “sociedades occidentales”. En cuanto a la limpieza del cuerpo, sin duda los indios del área maya la consideraban fundamental. Así lo sugieren los numerosos pasajes que Fray Diego de Landa dedica al asombro que le producen la regularidad y el esmero con que se bañaban y acicalaban los naturales de Yucatán: “Criábanse [los niños] los dos primeros años a maravilla lindos y gordos. Después con el continuo bañarles la madre y los soles, se hacían morenos” (1938: 132). Las indias de Yucatán, “bañábanse muy a menudo con agua fría, como los hombres, (…). Acostumbraban, además, bañarse con agua caliente y fuego, y de este poco, y más por causa de salud que por limpieza” (De Landa, 1938: 133); “tienen pocos secretos y son tan limpias en sus personas y en sus cosas, por cuanto se lavan como los armiños” (De Landa, 1938: 137). Sin embargo, alma y espíritu requieren de muchos más cuidados a los que no escapan las propiedades del agua utilizada para bañarse, para beber y, por supuesto, para devolver la salud a quien está enfermo. Incluso, entre algunas etnias se considera que el agua, para ser curativa, debe activarse por los poderes de la misma naturaleza –por ejemplo, serenada bajo la luz de la luna– o mediante acciones rituales, como sucede con el agua bendita. Quizá en el hecho de compartir con otras culturas esta idea radique la causa de que el bautismo católico haya sido aceptado con cierta facilidad por algunos grupos indígenas, cuando la fe cristiana se introdujo en el Nuevo Mundo. Esto sugieren los relatos de De Landa sobre lo que él consideró una especie de bautismo indio en Yucatán: No se halla el bautismo en ninguna parte de las Indias sino [sólo] en esta de Yucatán y aún con vocablo que quiere decir nacer de nuevo u otra vez, que es lo mismo que en la lengua latina [significa] renacer, porque en la lengua de Yucatán zihil quiere decir nacer de nuevo u otra vez, y no se usa sino en composición del verbo; y así caputzihil quiere decir nacer de nuevo (1938: 119).

Prosigue De Landa: No hemos podido saber su origen sino que es cosa que han usado siempre y a la que tenían tanta devoción que nadie la dejaba de recibir y [le tenían tanta] reverencia, que los que tenían pecados, si eran para saberlos cometer, habían de manifestarlos, especialmente a los sacerdotes; y tanta fe [había] en él que no repetían el pecado en ninguna manera. Lo que pensaban [que] recibían en el [bautismo] era una propia disposición para ser buenos en sus costumbres y no ser dañados por los demonios en las cosas temporales (…) Tenían, pues, esa costumbre para venir a hacer los bautismos, que criaban las indias a los niños hasta la edad de tres años, y a los varoncillos usaban siempre ponerles pegada a la cabeza, en los cabellos de la coronilla, una contezuela blanca, y a las muchachas traíanlas ceñidas debajo de los riñones con un cordel delgado y en él una conchuela asida, que les venía a dar encima de la parte

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honesta y de estas dos cosas era entre ellos pecado y cosa muy fea quitarla de las muchachas antes del bautismo, el cual les daban siempre desde la edad de tres años hasta la de doce, y nunca se casaban antes del bautismo. Cuando había alguno que quisiese bautizar a su hijo, iba al sacerdote y dábale parte de su intento; el sacerdote publicaba por el pueblo el bautismo y el día en que lo hacía ellos miraban siempre que no fuese aciago (1938: 119).

El día del bautismo, continúa la crónica, … juntábanse todos en casa del que hacía la fiesta y llevaban a todos los niños que habían de bautizar a los cuales ponían en orden, de un lado los muchachos y de otro las muchachas, en el patio o plaza de la casa que limpio y sembrado de hojas frescas, tenían. (…) Hecho esto trataba el sacerdote de la purificación de la posada, echando al demonio de ella. (…) Hecho esto mandaba el sacerdote callar y sentar la gente y comenzaba él a bendecir con muchas oraciones a los muchachos (…). Acabada su bendición se sentaba y levantábase el principal que los padres de los muchachos habían elegido para esta fiesta y con un hueso que el sacerdote le daba iba a los muchachos y amagaba a cada uno nueve veces en la frente; después mojábale con el agua de un vaso que llevaba en la mano y untábale la frente y las facciones, y entre los dedos de los pies y de las manos, sin hablar palabra. Esta agua la hacían de ciertas flores y de cacao mojado y desleído con agua virgen, que ellos decían, traída de los cóncavos de los árboles o de las piedras de los montes (De Landa, 1938: 120).

Las propiedades milagrosas asociadas al agua utilizada en el bautismo católico fueron motivación suficiente para que en otros grupos de Chiapas y Guatemala –donde no existía tradición semejante a la de Yucatán– acudieran a solicitar el sacramento antes de morir. De Remesal cuenta la historia de un hombre que así lo hizo: … le sucedió al padre maestro Fray Reginaldo Galíndez, año de 1598, se conoce esto muy claro. Llegó a él un indio de hasta 50 años, pidiéndole muy aprisa que fuese a visitar a su abuelo que era de 110 años, que era gentil y se moría y pedía el bautismo. Fue allá el padre y diciéndole algunas cosas de la fe, el indio le decía que le bautizase, preguntando que por qué entonces se bautizaba, habiendo sido toda su vida gentil dijo, que hacía dos semanas que cada día al amanecer, al canto del gallo, le daban golpes en un hombro y despertaba preguntando: ¿Quién me recuerda? Y respondía una voz que no conocía y le decía: llama al padre de Ramiriquí, y dile que te bautice, y eche agua, ya a este mi nieto le he rogado que te llame, y no lo ha hecho hasta ahora, bautízame presto, padre por amor de Dios, y no me preguntes más (1966: 1350).

Sin embargo, en muchos lugares las súplicas de indios gentiles para recibir el bautismo de manos cristianas fueron más bien la excepción, incluso éste llegó a ser considerado como algo francamente dañino, como se lamenta el mismo De Remesal:

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… porque muchos de los naturales desta dicha provincia, ya bautizados, con intención del demonio, dicen que han tomado por agüero que el bautismo mata a los niños chiquitos y que los niños bautizados se mueren luego y los no bautizados se crían; y con este embaimiento del demonio, los dichos naturales esconden a los hijos cuando los religiosos los vienen a bautizar (1966: 343).

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Pero, en otros casos, a los propios sacerdotes la gente atribuyó el don de hacer milagros relacionados con la salud, como en el caso relatado por De Remesal (1966: 1351-1352) de Fray Ángelo Serafino, quien afuera de la iglesia se encontró con una señora cuyo hijo yacía muerto en sus brazos; con la finalidad de consolarla el clérigo le entregó un rosario y momentos después el niño resucitó. Si bien el padre involucrado y De Remesal asignaron el milagro al poder de Dios, no sería descabellado pensar que las personas ahí reunidas consideraran al fraile como autor del evento. De cualquier modo, el agua ocupa un lugar importante como elemento purificador, tanto en el conjunto ideológico y cultural de los evangelizadores, como en el de los pueblos indios de la región. La diferencia posiblemente radique en la concepción dual que subsiste en las religiones mayas, ya que para ellos, de la misma manera en que el agua es un elemento que limpia al cuerpo y a las entidades anímicas que lo habitan, puede enfermar y contaminar. Razón por la cual el baño –por un lado necesario para purificar a las mujeres y a los recién nacidos después del parto – está prohibido para algunos individuos durante ciertos rituales, como por ejemplo en los días de sacrificio, cuando los sacerdotes derramaban sangre de sus cuerpos, los hombres comunes no se bañaban, “mas tiznábanse, y aquello era un cíclico ornamento de penitencia” (Ximenez, 1999: 138). Para De Landa tampoco pasó inadvertido el hecho: “los indios comenzaban sus años desde estos días sin nombre (…) en estos días no se peinaban, ni las mujeres ni los hombres (…) porque temían que les sucediera algún mal si lo hacían” (1938: 181). El agua qu e e n f er m a Son muchas las causas a las que atribuyen las etnias mayas el hecho de que el agua pueda convertirse en un factor de alto riesgo para la vida de las personas. Por ser una entidad dotada de voluntad, o como lugar habitado por seres poderosos, el agua debe ser tratada con esmero, cuidado y respeto. Cuenta Ximenez que en los llanos de Chiapas existía una pequeña poza siempre llena de agua,

“Hacían en los nacimientos de sus hijos muchos convites y fiestas a los parientes, cuando lavaban [a] la criatura ofrecían sacrificios de incienso y papagayos, y este lavatorio se hacía en alguna fuente fresca y muy clara, y si no había fuente, en un río donde llevaba la mayor corriente y aquel día ofrecían al río o fuente todos los vasos y cosas que habían servido a la mujer parida” (Ximenez, 1999: 145).

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pero a la que es “menester ir muy quedito, sin hablar, ni hacer ruido, y llegar de repente y sacar el agua, porque si no huye aquel agua para abaxo y no aparece” (1967: 178-179). Así, este elemento guarda una sólida relación con los males del espíritu y por ello se le considera capaz tanto de retener al alma en el organismo o de devolverla al cuerpo cuando se ha ido, como de robarla a quienes se acerquen a sus dominios trasgrediendo las normas sociales. Pero también el ser humano puede hechizar dando de beber agua previamente preparada con plantas y ritos. Ejemplo de ello es lo que escribe De Coto: Ay una yeruas, y son mui ordinarias, por los caminos así de tierra fría como de tierra caliente; tienen algunas espinillas, y dos ojitas pegadas o juntas la vna a la otra [que] cuando las tocas o sacuden con la mano, se çierran o juntan; llámanlas Xulú queh ça3ul. Éstas dicen q[ue], dadas a beber, o [e]chándolas debajo de la cabeçera de alguno, le haçe de buen coraçon con sus mugeres para q[ue] no las riñan ni se enojen con ellas. Es superstición. Toman la metáphora de la oja q[ue], como se encoge, así dicen se encoge el coraçón del q[ue] la bebe (1983: 268).

Como se ha mencionado, conocer la “calidad” del agua es indispensable para quien la utiliza. En las terapéuticas indígenas dicha calidad está dada, sobre todo, por la clasificación frío-caliente. Sin embargo, la temperatura no le es atribuida de forma física sino que tiene que ver con diversos factores, como el lugar del que proviene, la preparación a la que ha sido sometida, las características del individuo que hará uso de ella, etc. De tal forma que existe una extensa clasificación de los distintos tipos de agua que van desde aquellas más agradables para beber, hasta las que pueden provocar la muerte por su extrema frialdad cuando se toman después de haber realizado una actividad que calienta al cuerpo. En Yucatán, por ejemplo, los hombres que trabajan en el campo deben agregar sal al agua que beben; el razonamiento de esto es que … el hombre está acalorado por trabajar, y por lo tanto tiene sed y debe tomar agua; pero este líquido es frío, y tal calidad choca con el calor que guarda el individuo; por ende, el líquido se debe calentar un poco con sal, sustancia considerada caliente (Méndez Granados, 1999: 141).

En el Thesaurus de De Coto se encuentran, como definiciones del concepto de agua, diversas formas de clasificarla en relación con la posibilidad de enfermarse y con la necesidad de preservar la salud: Rax ya: agua fresca y clara.Vqael ya: agua buena para beber. Me3en ya o qatanalah ya: agua caliente. Teulah ya: agua fría. Çak liloh ya: agua tibia o templada.

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Quando el agua es agria, como la de Atitlán: qhamilah ya. Q[uan]do es salobre: tzailah ya o lehl ya o xa tipl o lehl ya. Quando es de mal olor: xex ya, o ti xeun ri ya. Q[uan]do está turbia: 3a xo3oxoh ru vach ya. Q[uan]do es agua estilada de flores o de otra cosa o çumo de algo, diçen: ru yaal, y luego la cosa de lo que es, por ejemplo, ru yaal rosa, ru yaal coq,ih naranjas, etc. Ru yaal ru pam che: el agua, çumo o licor de árbol. Agua q[ue] cae de caño: qama ya. Agua que va sosegada y mansa: xa ti lij, xa ti çee ti be (1983: 18).

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De igual forma se clasifican los cuerpos de agua existentes en la región, teniendo cada uno cualidades diferentes que suponen diversos peligros. Así, a los ríos los caracteriza la abundancia de su caudal y el hecho de contener agua en movimiento, que corre; a los lagos y lagunas, el sabor del agua que contienen, su extensión, color y entidades que los habitan; a las fuentes y pozas el hecho de ser creadas por la naturaleza o por la mano del hombre, etc. La mayor parte de estos sitios han sido objeto de adoración y, durante la Colonia, en ellos se llevaban a cabo algunos rituales. Ximenez asegura que … sacrificaban en las fuentes, en especial cuando pedían hijos, y si hallaban un árbol muy espeso que estuviese debajo de alguna fuente, tenían por lugar divino aquel tal, porque concurrían dos divinidades, así en el árbol como en la fuente (1999: 143).

Sin embargo, estos sitios son también temidos ya que en ellos viven seres voluntariosos que pueden enfermar a quienes los visitan sin solicitar previamente, por medio de algunos conjuros y ofrendas, su anuencia. Esto sucede incluso con aquellos depósitos de agua que son hechos por el trabajo humano y, con mayor razón, cuando la construcción de la obra se remonta a tiempos pasados. Dada su sacralidad, se bendicen las obras hidráulicas comunitarias, y aquellas de origen prehispánico que aún están en pie se ven con temor, pues son lugares de donde provienen esencias enfermantes. Tal es el caso de los Chultunes del Clásico y Posclásico que figuran aún en la teogonía de algunas etnias mayas actuales; por ejemplo, para los indígenas de la región de Oxkutzcab, quienes han dejado de utilizarlos por considerar que son peligrosos debido a que en ellos moran espíritus malignos (Méndez Granados, 1999: 143). Pero, como se ha reiterado, en muchas ocasiones estos habitantes del agua, que envían enfermedades y desgracias a voluntad, son los mismos que evitan la pérdida de las cosechas, conceden favores y sanan milagrosamente.

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E l agua qu e c u r a La potencialidad sanadora del agua ha sido poco estudiada por antropólogos e historiadores. Si bien se menciona constantemente su uso en la preparación de remedios y alimentos, son escasos los investigadores que han analizado las propiedades medicinales atribuidas a este elemento. Normalmente consideran a los otros ingredientes contenidos en el remedio como los causantes de la mejoría del enfermo y al agua, simplemente, como la sustancia en que éstos se diluyen e integran. Resulta complejo dilucidar en qué medida el agua, de una tizana por ejemplo, contribuye al restablecimiento de quien la bebe. Sin embargo, sus funciones curativas son más claras en la utilización de baños en Yucatán como el Zim-tun cava: “baño que dan a los enfermos muy caliente para que suden poniéndolos junto a una piedra muy caliente”, o el zum-pul che y el pib: horno bajo tierra a los que entran las recién paridas y algunos enfermos para “echar fuera el frío que tienen en el cuerpo”, descritos por Cristina Álvarez (1984: 365-366). También Fray Thomás de Coto (1983: 61) menciona la costumbre de lavar regularmente en el tuh, baño que “vsan los yndios, q[ue] el mexicano llama temazcal”, a las mujeres que han parido y a personas aquejadas por ciertas enfermedades. A pesar de que gran parte de la efectividad de dicha terapéutica se encuentra en la temperatura a la que es sometido el paciente y en las sustancias activas de plantas agregadas durante el proceso, en este método el agua en forma de vapor ayuda a la recuperación de mujeres recién paridas, contribuyendo al reacomodo de huesos y órganos internos que han sido desplazados durante el parto. De igual forma, el niño recién nacido es limpiado externa e internamente mediante baños regulares de este tipo. En esta región, los médicos indios también usan el agua hirviendo para curar algunas enfermedades, arrojándola sobre quien las padece por aspersión mediante un manojo de hierbas medicinales, a esto lo llaman ch´in ha (ver Álvarez, 1980). Pero más allá de las múltiples formas en que las etnias mayas han usado el agua para curar diferentes males –métodos ampliamente descritos en etnografías actuales y documentos históricos–, es necesario destacar que no sólo los indios atribuían poderes medicinales a este líquido. Algunos frailes, quizá porque en su cultura de origen el agua también desempeñaba funciones de este tipo, no dudaron en hacer uso de ella mediante sencillas terapias nativas cuando la enfermedad los asediaba. Así lo indica De Coto cuando describe una hierba curativa que … se cría en las peñas a modo de coranzonçillo, medicinal para la orina, bebida el agua cozida della: Chul balam. A çierto religioso graue vi q[ue] sanó con esta yerua, q[ue] orinaba con gran dolor y echaba por la orina como atole y hilazas. Y por eso la pongo aquí (1983: 290).

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Al respecto De Remesal cuenta cómo un indio se ganó el respeto de los curas cuando devolvió la vista a Fray Tomás de la Torre y salvó la vida a Fray Tomás Casillas. Ambas historias, transcritas a continuación:

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Había en Chiapa un indio médico, que dijo al padre Fray Tomás de la Torre en viéndole, que no temiese perder la vista, que dentro de tres días le daría sano. No le creían, porque según era de mucho el mal, si dijera que con mucha costa y extraordinarias diligencias y medicinas de tres meses sanaría, lo tuvieran como nueva del cielo. Púsose el padre Fray Tomás en sus manos con alguna fe, por la buena fama del hombre. Aunque aquello de los tres días siempre lo tuvo por exageración. Curábale de una manera extraña: lavábale cada día la cabeza con agua fría en particular la frente, apretábale fuertemente las sienes, hasta que le hacía echar una, o dos lágrimas, y luego a la noche le echaba cierta agua, que no le daba más pena que si fuera de la fuente. Llegó el plazo de los tres días que puso el indio, y aunque el enfermo sentía alguna mejoría, todavía estaba malo y sin preguntar nada al médico, él propio respondió a lo que se le podía argüir, y dijo al enfermo, y a los que le veían curar: padres, cuando prometí que daría sano al padre Fray Tomás dentro de tres días, entendí que el mal era reciente, y comenzaba entonces. Pero estad ciertos que a los nueve días dirá misa, y a los doce, o trece mirará al sol. Cosa maravillosa, puntualmente sucedió así como el indio lo dijo, y no sólo le dio al padre Fray Tomás de la Torre por este medio la vista, que tenía medio perdida, sino que sin otra medicina se le quitaron las cuartanas que había tantos años que padecía (De Remesal, 1966: 1055-1056).

* * * Dolíase mucho el indio del padre Fray Tomás Casillas, y decía, que si él no le curaba moriría dentro de tres o cuatro meses. Afirmaba que estaba hético, y no era dificultoso de persuadir a los religiosos, porque veían manifiestas señales de ello, sólo el enfermo estaba incrédulo, así de su mal, como de la ciencia del médico, y se reía mucho de sus medicinas y remedios porque los veía sacar de cosas tan ordinarias y fáciles, que tenía por imposible que allí hubiese virtud para lo que las aplicaba. Nunca el indio se afrentó ni se corrió de esto, que fue mucho, antes los días que curó al padre Fray Tomás de la Torre, se estaba en casa platicando dos y tres horas con él, y repetía muchas veces que le dolía el corazón por el padre vicario, y que él prometía de curarle sin darle otra medicina más que una que traía consigo. Tanto le importunaron los religiosos a su prelado que se dejase curar del indio, que medio por fuerza y por no parecer porfiado y amigo de su parecer, tomó la medicina que le dio, que al recibirla –que era una purguilla– hizo donaire de ella, teniendo por imposible que tan poca cosa hubiese de sanar tanto mal. Quedó flaco con la purga del indio, pero con una salud tan entera, que estuvo muchos años sin mal, ni achaque alguno. Con estas dos curas quedó el hombre con fama de gran médico, y los religiosos se curaban con él de muy buena gana, porque la experiencia les aseguraba de la ciencia del hombre, y tanto más le estimaban cuanto iban que de cosas muy ordinarias, y muchas veces de las hierbas que

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actualmente tenía debajo de los pies, sacaba el remedio de sus enfermedades. Lo que hoy en día experimentamos en un religioso de esta provincia que se llama Fray Juan de San Esteban hijo de San Pablo de Sevilla, hombre de toda virtud y de gran caridad con los pobres (De Remesal, 1966: 1056-1057).

No obstante haber accedido a someterse a algunas terapias indias para recobrar la salud perdida, los sacerdotes se cuidaron bien de dar crédito a otras creencias en torno al agua, como a la efectividad de las ceremonias de petición de lluvia. Debido a que para estas etnias resulta fundamental no sólo el bienestar del individuo, sino de la sociedad en su conjunto, todo lo que los rodea y da sustento –animales, cosechas, enseres domésticos, etc.– debe mantenerse saludable. Esto se logra mediante procedimientos en los que por supuesto emplean agua; incluso en algunas regiones del país el propio líquido está sujeto a rituales dirigidos a restablecer su salud ya que, por estar enfermo, no baja del cielo para regar los cultivos (Méndez Granados, 1999). Al respecto, en su obra, De Coto (1983) hace referencia a la costumbre cakchiquel de bendecir el agua. De esta forma, algunas técnicas que implican el uso del agua como la adivinación, resultan indispensables para mantener la salud comunal, ya que mediante ella es posible prever sequías, tormentas, huracanes y otros eventos atmosféricos, así como diagnosticar la etiología de ciertas enfermedades. E l agua como m étodo a di v i nator io y pa r a el di agnóst ico Espejo en cuya superficie se refleja el alma de las personas, el agua constituye para las etnias mayas un medio eficaz para conocer el futuro, las causas de enfermedades diversas y los métodos necesarios para combatirlas. Con el halo mágico que la envuelve, el agua adivinatoria, aquella que en sueños presagia eventos futuros y que es provista culturalmente de voluntad, ayuda tanto a médicos como a sacerdotes indígenas en la importante labor de preservar la salud de los miembros del grupo. Así, el agua está presente en los mitos de origen de las etnias de la región como elemento creador-regenerador de todo lo que hay en el mundo y como la causa de las más grandes catástrofes que dieron pie a la creación de la vida: los diluvios (Eroza, 1999). Como si esto no bastara para que los estudiosos del tema le otorguen la importancia que merece, el vital líquido aparece en los sueños de los hombres anunciando eventos futuros de suma relevancia para los habitantes del nuevo mundo. En este sentido, Ximenez retoma de Torquemada la historia de la hermana de Moctezuma, llamada Papam quien, … habiendo muerto de una gran enfermedad y siendo enterrada en unos baños, al tercer día fue hallada en una orada sentada del mismo baño; y haciéndose llevar a la cama envió a llamar a su hermano el Moctezuma y refirió

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lo que había visto en la otra vida: como llevada de la mano de un mancebo muy hermoso vio un río y que por él venían muchos navíos con gentes de diferentes trajes y barbados y que aquellos habían de señorear aquella tierra y que cuando se publicase el bautismo se bautizase (1999: 202).

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Definitivamente la referencia a una resurrección producida en el tercer día –igual que Cristo– y el llamamiento a aceptar el bautismo invitan al lector a considerar este relato como producto de la imaginación de los frailes. No obstante, aunque así fuera, la historia hace referencia a algo que sí es compartido con los indios, por lo menos para los lacandones actuales: la presencia del agua en los sueños es presagio de eventos generalmente funestos. A pesar de que en gran cantidad de etnografías actuales se menciona el uso del agua para el diagnóstico de algunas enfermedades, no se ha profundizado suficiente en el análisis de la función que la misma desempeña en este sentido. Del mismo modo que sucede con las propiedades curativas de preparados que incluyen agua, las causas, enfermedades y terapéuticas que son reveladas al médico indígena con estos métodos son atribuidas casi siempre a los otros elementos implicados en el proceso: maíces de distintos colores que flotan en ella, el rostro del enfermo reflejado en su superficie, etc. Desafortunadamente, la carencia de estudios sobre la presencia del agua en sueños predictivos es aún mayor, lo que dificulta abordarlo con amplitud en este trabajo, pero que sin duda incita a emprender una investigación al respecto. C om en ta r ios f i na l es El presente artículo dista en gran medida de constituir una investigación exhaustiva sobre la forma en que agua y enfermedad se vinculan para las etnias del área maya. Su amplitud y complejidad hacen que esta temática requiera años de investigación para ser analizada a cabalidad. El primer obstáculo que deberá sortear quien decida iniciar empresa de tal magnitud radica en la forma “geográfico-lingüística” de delimitar un objeto de estudio que, bajo el rubro de pueblos mayas, comprende a un extenso grupo de etnias culturalmente diversas. En este sentido, el “panmayismo” no es más que la expresión de una tendencia –propia de un gran número de investigadores sociales– a reducir y clasificar dentro de parámetros teóricamente establecidos lo esencialmente diverso. Así, tzeltales, tzotziles, mames, tojolabales, tzutuhiles, choles, lacandones, mayas yucatecos, etc., son incluidos dentro de una larga lista que privilegia las semejanzas entre ellos, sobre las evidentes diferencias que los hacen considerarse a sí mismos como grupos distintos unos de otros. Si bien es innegable que comparten ciertos códigos lingüísticos –lo que ha permitido considerar a los tenek como pueblo mayense– y culturales, también es cierto que, por enfatizar lo más obvio, en la zona maya las distintas etnias habitan territorios que incluyen

A g u a y e n f e r m e d a d e n t r e a l g u n o s g r u p o s m a y a s | T a n i a H é l è n e C a m p o s Th o m a s

desde altas montañas hasta costas y planicies. De igual forma, el pasado que en cierta medida compartieron durante la época prehispánica, empezó a bifurcarse en múltiples historias desde la Conquista. Sin menospreciar el trabajo de quienes han buscado y encontrado las constantes que permiten dicha categorización, los investigadores de la zona maya se enfrentan a la misma problemática de quienes se empeñan en estudiar esa región llamada Mesoamérica. Esto, sin profundizar en la crítica que atinadamente hace Marc Augé a la etnología y que complicaría aún más el panorama de los antropólogos actuales, quienes se enfrentan al estudio de un mundo con límites cada vez más desdibujados: La etnología se preocupó durante mucho tiempo por recortar en el mundo espacios significantes, sociedades identificadas con culturas concebidas en sí mismas como totalidades plenas: universos de sentido en cuyo interior los individuos y los grupos, que no son más que su expresión, se definen con respecto a los mismos criterios, a los mismos valores y a los mismos procedimientos de interpretación. (…) Basta decir que esta concepción ideológica refleja tanto la ideología de los etnólogos como la de aquellos a quienes estudian, y que la experiencia del mundo sobremoderno puede ayudar a los etnólogos a deshacerse de ella, o más exactamente, a medir su alcance (2000: 39-40).

Otro factor que dificulta el estudio de las múltiples formas en que agua y enfermedad se relacionan es la escasez de trabajos previos al respecto. Así lo refiere Carlos Zolla (1999: 12) cuando afirma –en el prólogo de la publicación que dio como resultado una empresa aún más ambiciosa: el estudio de El agua en la cosmovisión y terapéutica de los pueblos indígenas de México– que en el país no existe una antropología del agua y, menos aún, una antropología médica del agua. A tres años de su publicación, dicha obra sigue siendo la única que aborda de manera específica el tema, a pesar de que en la mayoría de las etnografías dedicadas a los sistemas etiológico-terapéuticos hay constantes referencias al uso de este elemento en la prevención y diagnóstico de diversas enfermedades, de igual modo que en las terapias utilizadas para recuperar la salud y como factor fundamental implicado en la adquisición de algunos males. Cabe señalar que aun la obra referida, valiosa sobre todo por la novedad del tema tratado y por conjuntar una serie de estudios interesantes al respecto, se encuentra lejos de haber agotado el análisis de la relación agua-enfermedad para las etnias mexicanas, toda vez que se limita a presentar un panorama más bien general sobre algunos aspectos de dicha relación, sin profundizar demasiado en ninguno de ellos.

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Diseminaciones Colonización y vih/sida: Una narrativa de malestar de la Amazonia colombiana Pa b l o A n d r é s M a r t í n e z S i lva

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En alto riesgo: la crisis de la salud pública en el Instituto Materno Infantil de Bogotá C é s a r E r n e s t o A b a d í a , H é c t o r G a b r i e l N ava r r e t e , A d r i a n a G i s e l a M a r t í n e z y M a r í a Ya n e t h P i n i l l a

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Prácticas hogareñas en el cuidado de la madre y el recién nacido en la costa pacífica caucana C a r o l i n a d e l C a i r o , L u z M a r i n a B e d oya , R o s a E l i z a b e t h Ta b a r e s , M a r i o F. D e lg a d o y J o s é A n d r é s C a lva c h e

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Alcances y limitaciones del concepto de estrés en bioarqueología Le andro H. Luna

255

vih-sida y “adherencia” al tratamiento. Enfoques y perspectivas Susana Margulies, Nélida Barber y María L aur a Recoder

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C O L O N I Z AC I Ó N Y V I H /S I DA : U N A N A R R A T I VA D E M A L E S T A R DE LA AMAZONIA COLOMBIANA

Pablo Andrés M artíne z Silva Magíster en Antropología Social de la Universidad de los Andes Empresa Social del Estado, ese, Hospital Pablo vi de Bosa, Bogotá pmartinezsilva@gmail.com

Resumen

El presente artículo plantea la

Abstract

This text illustrates the difference

pertinencia de darle a la antropología médica,

between medical anthropology and a medical-

al igual que a la práctica médica en sí, un nuevo

anthropological practice by analysing a group

marco de acción a partir de la subjetivación

of narratives collected during fieldwork among

de las categorías teóricas utilizadas por

hiv/aids patients in the northeast region of the

ambas. Para ilustrarlo, el autor presenta un

Amazon. These narratives are read having as

ejercicio de análisis utilizando las narrativas

background the historical, social and economic

que resultan del trabajo de campo sobre

local processes.

el vih/sida en una frontera de colonización del noroeste amazónico. De éstas parte una interpretación que utiliza como telón de fondo los procesos históricos, sociales y económicos que se presentan en lo local, buscando nuevos argumentos para las disputas de los temas de salud-enfermedad en espacios políticos. Palabr as clave :

Key words:

Antropología médica, medicina

Medical Anthropology, Social Medicine,

social, colonización, vih/sida.

Colonization, hiv/aids.

A n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 179 -19 8 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : s e p t i e m b r e d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : o c t u b r e d e 2 0 0 6 Categoría : A r t í c u l o d e r e f l e x i ó n

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C O L O N I Z AC I Ó N Y V I H /S I DA : U N A N A R R A T I VA D E M A L E S T A R DE LA AMAZONIA COLOMBIANA Pablo Andrés M artíne z Silva

18 0

¿Q

Uno

ué hace un médico estudiando antropología? Tal parece ser la pregunta más frecuente en los círculos familiares y sociales que me rodean. Dicha cuestión se acompaña de otras derivadas, tales como: ¿en qué trabaja un médico-antropólogo?, ¿quién lo emplea?, y ¿sí hay futuro para dicho trabajo? No pretendo resolver estas preguntas en el texto, eso lo dejo para conversaciones en dichos espacios. De igual manera no quiero comenzar con una apología de autores como Arthur Kleinman, Michael Taussig o Paul Farmer –algunos de ellos aparecerán más adelante–, los tres médicos y antropólogos por caminos diferentes, ya que muchas se han hecho. Sin embargo, me parece necesario, desde la experiencia personal, señalar cuál sería uno de los caminos para el trabajo de una práctica médica-antropológica. Este lo constituye el estudio de la construcción y reconstrucción clínica de la realidad: la salud y la enfermedad como herramientas de análisis de lo cotidiano. Para ello, me remito a mi propio trayecto de vida. Graduado como médico cirujano en el año 2002, con unos pocos conocimientos en disciplinas sociales, me encontré ante la necesidad/obligatoriedad de refrendar mi título con el denominado Servicio Social Obligatorio . Opté por radicarme en un depar-

Agradezco a la Secretaría de Salud Departamental de la Gobernación del Vaupés y al personal asistencial de la ese, Hospital San Antonio, en cuyos espacios fue posible recoger muchas de las observaciones contenidas en el presente artículo. Es necesario indicar que todos los conceptos en este texto son responsabilidad única y exclusiva del autor. Médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. El Servicio Social Obligatorio, anteriormente llamado año rural, constituye la práctica posterior a la graduación del programa académico de diferentes profesiones de ciencias de la salud. Con él se busca que dichos profesionales ejerzan de manera “conciente” un servicio a la población vulnerable en diferentes regiones

coloniz ación y vih / sida : una narr ativa de m alestar | pablo andrés m artíne z silva

tamento de la Amazonia colombiana, donde tuve la oportunidad de encontrarme con el sueño del antropólogo, el imaginario del “otro” representado en las monografías clásicas: el indígena. Su color es café olivo, que corresponde al número 4 de la escala de Broca y parece invariable; esta conclusión se basa en la comparación de la escala en muchos cientos de individuos examinados en las partes de piel menos expuestas al sol y a la decoración pigmentada. Los ojos son obscuros, la fisura palpebral angosta, no oblicua, termina en punta en su ángulo externo, con el párpado superior tan grueso que en ocasiones sugiere la inflamación del edema; pero los ojos por ningún motivo, se conforman invariablemente con el tipo mongólico; de cerca se asemejan a los ojos europeos en muchos aspectos. El pelo es negro, lacio, grueso en el hombre, fino y lustroso en la mujer. Las caras son en forma de escudo de armas y lampiñas; los mentones redondeados, recidentes, las narices desde los tipos recto y arqueado hasta los tipos aguileño y chato chino, la región de los pómulos plana, los labios inferiores grandes y propensos a inclinarse ligeramente hacia abajo. Las orejas no son grandes, lóbulos ausentes o ligeramente desarrollados; cabezas de tipo braquiocefálico, aunque he observado casos de variaciones extremas dolicocefálicas. Los dientes, por lo general, son deficientes (Rice, citado en Goldman, 1969: 15).

Indudablemente, encontré parte de esta descripción. Pero también encontré que estos “nativos” no se encontraban aislados, sino que se incorporaban de formas múltiples a las dinámicas de la región. Indígenas y colonos, “blancos” y “negros”, resultaban constituir poblaciones que ante los fenómenos de salud-enfermedad presentaban, igualmente, expectativas y necesidades individuales y colectivas para la resolución de su malestar o la conservación de su salud, las cuales se circunscribían en un contexto político, económico e histórico, lo que generaba una continuidad entre lo local, lo regional, lo nacional y lo transnacional. En el caso del Vaupés, departamento en el cual me radiqué y al que expreso mi gratitud por acogerme, el sector salud ha tomado como referente los grupos indígenas, población mayoritaria, olvidando en ocasiones a los otros habitantes. De esta manera surgía un enfrentamiento conceptual que partía de interpretaciones de términos como “etnodesarrollo”, “interculturalidad”, “multiculturalidad” y “medicina tradicional” –los cuales se incorporaban al discurso político-burocrático–, con las categorías propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sgsss, donde expresiones como “subsidiado”, “vin-

del país. Sólo con posterioridad a dicha práctica, de corte altruista pero remunerada, el Estado colombiano autoriza el ejercicio de dichos profesionales mediante la expedición de la tarjeta profesional.

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culado”, “Plan de Atención Básica” y “Plan Obligatorio de Salud”, constituyen preocupaciones centrales. Este plano de conflicto, que ocupa los debates posteriores a la Ley 100 de 1993 en el campo de la salud pública, ha llevado a pormenorizar otro tipo de condiciones que afectan la recuperación o el mantenimiento de la salud, tenga ella el significado que tenga. Esas condiciones o determinantes constituyen realidades de salud-enfermedad en la población, y deben ocupar las agendas de investigación. En este punto, donde la realidad se intersecta con la clínica –no la institución sino el modelo de pensamiento–, la unión de modelos de salud-enfermedad con procesos históricos, económicos, sociales y políticos desarrollados en lo local, lo regional, lo nacional y lo transnacional, constituye un espacio para la práctica de una medicina antropológica. ¿Cuál sería el objetivo de este tipo de práctica? Indudablemente, permitir la reconstrucción no sólo de la atención, la recuperación y rehabilitación, sino de la realidad en sí misma. Es decir, darle a la realidad clínica una mirada abarcante en la cual se planteen alternativas para lo social y lo colectivo, una praxis transformadora. Más que conclusiones y conceptos, se espera de esta práctica un proyecto político del cual broten otras categorías, planteando nuevos campos de acción, mundos de otro modo. Obviamente esta propuesta se decruza con corrientes de pensamiento tanto de la medicina, como es el caso de la medicina social, al igual que antropológica, y la denominada antropología médica crítica. De la primera se retoman ciertas categorías, basadas en su orientación sociológica y marxista, como son producción, reproducción social, poder y determinantes (Waitzkin, et ál., 2001); pero debemos dinamizar dichas categorías a través de las narrativas, respuesta de la segunda, que deben acompañarse de la transformación. De alguna manera, la praxis referida toma la narrativa como instrumento de subjetivación de las categorías para plantear nuevas alternativas, no de análisis sino de acción, que superen las ya desgastadas. Partiendo de dicho proyecto, presento este texto donde precisamente se busca esa mirada de la construcción clínica de la realidad. Para ello utilizaré la narrativa de un malestar muy estudiado, el vih/sida en la Amazonia colombiana, como eje de análisis. Pero antes de abordar esta narrativa, con miras a clarificar algunos ítems que posteriormente surgirán, debo enfrentar a los lectores con algunas construcciones clínicas de la realidad como son los modos de organización de los servicios de salud en Colombia. D os El Sistema General de Seguridad Social en Salud, sgsss, aquel que se impuso a partir de la implementación de la Ley 100 de 1993, es el resultado, más que

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de un ejercicio tecnocrático, de un proceso sociopolítico nacional que refleja el contexto internacional, enmarcado en el desarrollo de un modelo cepalino para la planificación de las economías amparadas en el triunfo de las teorías neoclásicas de los bienes en instancias como el Banco Mundial (Hernández, 2000) . De aquí que el sgsss parta de una separación de lo individual y lo colectivo –lo privado y lo público– en los planes de beneficio a los cuales tienen derecho los ciudadanos. El sgsss está estructurado sobre el aseguramiento, vínculo entre una Entidad Administradora de Planes de Beneficio, eapb, y un “usuario”, objeto del servicio público esencial de salud. Este vínculo puede establecerse de tres formas, que constituyen los respectivos regímenes: 1. Contributivo, constituido por la fuerza laboral, sea esta privada, pública o independiente, que aporta porcentajes acordes con el monto salarial apuntando a ser objeto contractual y asegurar los servicios. 2. Subsidiado, constituido por las poblaciones beneficiarias focalizadas por el sisben , que son aseguradas con aportes provenientes de los aportes de solidaridad, algunas rentas cedidas y recursos del Sistema General de Participaciones, entre otros; y lo constituye población sin capacidad de pago. 3. No asegurados, conocidos como vinculados, quienes se encuentran fuera de los regímenes anteriores, por lo cual su provisión de servicios no se encuentra normatizada. Los recursos financieros de estos regímenes son administrados por Entidades Promotoras de Salud, eps, en el caso del contributivo; Administradoras del Régimen Subsidiado, ars, para el caso de los segundos; y Entidades Territoriales Descentralizadas para el caso de los terceros. Estas realizan la contratación, amparada bajo el modelo de flexibilización laboral, según las condiciones presentes en el territorio, siguiendo la legislación vigente con la red pública o privada de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, ips, entidades encargadas de ejecutar los Planes de Beneficio. Los Planes de Beneficio constituyen los paquetes a los que se tiene derecho por ser asegurado. Estos están constituidos por uno de carácter colectivo, el Plan de Atención Básica, pab, heredero de la antigua salud pública, a cargo de las entidades territoriales; y cuatro de carácter individual: el Plan Obligatorio

Este autor ha venido realizando un interesante aporte al estudio histórico de las políticas de salud durante el siglo xx en Colombia, superando los enfoques clásicos del tema y avanzando hacia el estudio comparativo. Esta perspectiva “histórica” presenta puntos de encuentro y complementariedad con algunos de los trabajos de la antropología del desarrollo, como en el caso del trabajo de Arturo Escobar (1998). El sisben es un conjunto de normas, instrumentos y herramientas orientadas a identificar la población de bajos recursos que serán objeto de los beneficios de la focalización del gasto social. Este sistema utiliza una serie de indicadores de pobreza, como necesidades básicas insatisfechas, índices de desarrollo humano y líneas de pobreza, para identificar la población. De alguna manera, el sisben es un “diploma de pobreza”.

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de Salud Contributivo, el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –que obedece aproximadamente al 60-70 por ciento de beneficios del contributivo–, la Atención Inicial de Urgencias, y la Atención en Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. La población no asegurada está excluida del Plan Obligatorio de Salud; de esta forma, su atención se circunscribe al uso racional de los recursos por parte de las entidades territoriales descentralizadas. Este modelo de organización de servicios, denominado “pluralismo estructurado” (Frenk y Londoño, 1997), separa los componentes de financiamiento –el recurso para garantizar el aseguramiento– y la prestación –la ejecución de las acciones en el ámbito individual–, que son articulados por la Entidad Administradora de Planes de Beneficio, eapb, que parte del principio de eficiencia . Al Estado corresponde la función de modular estos elementos, y en ese sentido desarrolla instituciones –Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Viceministerio Técnico de Protección Social– y normativas –Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud–; con unas y otras se propone regular el “objeto de consumo” al que tienen derecho sus “consumidores”, “usuarios”, “ciudadanos”. Ante esta estructura del sistema, que obedece funcionalmente a la denominada “atención gestionada” , la salud adquiere la propiedad de ser un objeto de consumo, concepto que ha venido incorporándose al modelo clínico de pensamiento, llevando a la objetivación de la relación contractual médico-paciente, y dejando fuera el “algo más” que constituye la experiencia cotidiana de la salud y la enfermedad. Encontramos por esta vía una separación en la supuesta producción de la salud, al igual que del mercado de consumo en lo individual y colectivo –pab/pos–, en el aseguramiento y los derechos adquiridos –pos/pos subsidiado/vinculados–, en un marco economicista que construye una nueva gnoseología médica: el alto y el bajo costo –la determinación de costos de atención de ciertas enfermedades– , para mantener el equilibrio del mercado. Una de estas enfermedades que constituye un reto para estos modelos conceptuales lo constituye el vih/sida.

Entiéndase por eficiencia “… la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente” (Ministerio de Salud, 1993). Por “atención gestionada” léase “… los diversos intentos de modificar o restringir las conductas terapéuticas de los profesionales de la atención sanitaria, con objeto de obtener un resultado que sea a la vez clínicamente eficaz y relativamente poco costoso” (Pilnick, Dingwall y Starkey, 2002). Compréndase por gnoseología médica el ejercicio clasificatorio de las patologías o enfermedades presentes en la población humana. Este ejercicio taxonómico de la medicina moderna inicia con los trabajos clasificatoriospatográficos de Thomas Sydenham a mitad del siglo xvii. Véase: Laín-Entralgo (1982); Quevedo Vélez (1992). Si partimos de la creencia en un “mercado racional en salud”, podríamos esperar que las eapb disminuyan sus gastos por la vía de evitar las atenciones de alto costo, ya que serían pérdidas tangibles del recurso.

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Tr es Fue en Mitú, por intermedio de un médico, donde supe por primera vez del “caso”10. Me encontraba finalizando la segunda temporada de trabajo de campo con miras a completar la información del trabajo de grado de la maestría en antropología social por una parte; pero por otra, me desempeñaba en la Secretaría de Salud. Este trabajo, centrado en la modulación, inspección, vigilancia y control de los servicios de salud, constituyó el espacio en que tuve el conocimiento del “caso”: por una parte, desde lo médico, y por otra, desde lo administrativo, ya que era un “asunto directamente relacionado” con el área. Mitú, la capital del departamento de Vaupés, se observa desde el aire como un claro en medio de la espesa vegetación de la selva, dividida por una pista de aterrizaje. Alrededor de ella, y cruzada por calles en su mayoría sin pavimentar, se encuentran dispersas las casas de los barrios donde habitan en su mayoría indígenas, con una minoría de “blancos” llegados allí como resultado de los procesos de colonización en la Amazonia. Su origen data de los albores del siglo xx, cuando en este claro existía un pequeño caserío indígena al que arribaron misioneros y colonos atraídos por la bonanza cauchera. Con la preocupación por hacer presencia estatal en territorio fronterizo, en 1936 este poblado fue elevado a la categoría de capital de la comisaría de Vaupés, reemplazando a Calamar y Miraflores que ya habían vivido un primer auge. Tres años después arribó a Mitú la primera comisión sanitaria que construiría el hospital –reafirmando la incorporación del poblado a la nación–, función que venían ejecutando las misiones religiosas instaladas desde finales del siglo xix en la región11. Parte de las viviendas fiscales en las que habitaban los profesionales que laboraban en el departamento, incluye una edificación en madera conocida como “El establo”, que funcionó en ese período como área de hospitalización. Posteriormente, fue trasladada a las actuales instalaciones, que se encuentran en remodelación y modernización como parte de un programa adelantado por el Ministerio de Protección Social. El hospital es una construcción de un piso, separado en tres bloques: urgencias, hospitalización, consulta externa y sección administrativa. Estos bloques presentan patrones arquitectónicos que obedecen a diferentes momentos históricos, una construcción sincrética, hecho que impide verlo como una unidad. Sin embargo, suple buena parte de las necesidades del territorio.

10 En la literatura nacional dedicada a la antropología de la salud / antropología médica, se nota la ausencia de un análisis crítico de la transición de conceptos como “paciente”, “caso”, “usuario” y “sujeto”, por parte de profesionales, instituciones, académicos y del Estado. 11 Una excelente referencia histórica al papel de las misiones católicas entre finales del siglo xix y la primera mitad del siglo xx se encuentra en el trabajo de Gabriel Cabrera Becerra (2002).

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En el bloque de hospitalización tuve el contacto con John12. Varias cosas llamaron mi atención al hablar con él. La primera, un letrero al costado izquierdo de la puerta en letras rojas que decía “Aislamiento”. A un lado se observaba el soporte donde colgaban batas, tapabocas, gorros y polainas, que – según advertía un auxiliar de enfermería– eran para la persona que entrara a dicha habitación. Por último, unas canecas para basura, muy cerca de la puerta, diferenciadas por los colores de las bolsas plásticas que las recubrían, una roja y otra verde, daban la bienvenida al cuarto. Decidí pasar sin ninguna de las vestimentas. Al entrar no se observaba nada extraño. El ambiente era pesado como en cualquier institución hospitalaria. Sobre la cama, un poco inclinado y envuelto en una cobija tiritando de frío, pude observar cómo resaltaban los dientes blanquecinos sobre la tez oscura del rostro de John. Él era el “caso”. Cuat ro Previamente había recibido la información del médico rural encargado del caso, quien lo describió de la siguiente manera: 18 6

Joven afrodescendiente de (…) años de edad, consulta al Centro de Salud de Carurú, por presentar un cuadro clínico que inicia con malestar general, astenia, adinamia, fiebre no cuantificada, pérdida progresiva de peso, aumento de deposiciones intestinales, de varios meses de evolución. Había consultado previamente por un dolor abdominal que se había diagnosticado como hernia umbilical, la cual fue intervenida quirúrgicamente, y durante este cuadro se le había practicado una serie de exámenes de laboratorio, uno de ellos una prueba de detección rápida para el Virus de Inmunodeficiencia Humana, vih, con resultado positivo. Posterior a dicha intervención, la cual se realizó en el municipio de Mitú, fue devuelto al lugar de origen, donde no fue posible iniciar la terapia anti-retroviral, debido a inconvenientes administrativos. Al momento en franco deterioro, taquicárdico, taquipneico, febril, en franco cuadro de síndrome inflamatorio de respuesta sistémica, séptico, sin foco infeccioso definido.

—¿Qué son inconvenientes administrativos? —Pregunto al médico. —Es un paciente vinculado, no tiene ningún carné de afiliación, y sólo recientemente se sisbenizó. —Responde el profesional. —¿Sabemos por qué no estaba asegurado? —No vivía en Carurú, sino más arriba, por un caño, en la frontera con el Guaviare. —¿Por qué no iniciaron la terapia anti-retroviral?

12 El nombre ha sido cambiado.

coloniz ación y vih / sida : una narr ativa de m alestar | pablo andrés m artíne z silva

—Por eso. Se fue. No quiso. —Dice el médico. A esta última respuesta, a su carácter ambiguo, es que debo el recuerdo de alguna de las lecturas críticas que sobre el vih/sida se realizan en la actualidad: La distribución del vih/sida en el mundo no corresponde al azar sino que destaca los grupos de población más afectados por las estructuras sociales de desigualdad. Por eso no es sorprendente ni circunstancial que Haití, el país más pobre de América, y uno de los más pobres del mundo, sea el país americano más afectado por la pandemia. Pero las corrientes del pensamiento establecido, que suelen estar implicadas en la reproducción de los sistemas de clase, raza y opresión de género, insisten sobre la idea de que las personas afectadas pueden decidir sobre su destino a pesar de tener recursos limitados. Sin embargo, sabemos que el margen de maniobra individual para desarrollar estrategias es estrecho para las personas que sufren distintas formas de violencia estructural. Tratar de aumentar la autonomía individual sólo puede contribuir al cambio social, si reconocemos que los recursos están constreñidos por el peso pesado de la historia y de la injusticia social (Castro y Farmer, 2003: 43).

A este párrafo debo el “estar ahí”, frente a John, observándolo envuelto en su cobija, mostrando su dentadura perfecta, que resaltaba sobre su piel oscura. 18 7

Ci nco John had aids . First, he began talking to himself. The psychiatrist said: If you’re going to talk to yourself Do it in the form of poetry. Allen Ginsberg, John.

Al darnos el saludo, un “buenos días” acompañado de un apretón de mano que salió de manera cómica del envoltorio de cobijas, pude sentir su palma áspera, evidencia de trabajo en el monte, tal vez desyerbando, lo cual por su procedencia hacía pensar en el trabajo como raspachín. Junto a la aspereza, sentí su temperatura elevada, más de lo esperado para la selva húmeda ecuatorial. Tomé asiento muy cerca de la cabecera de la cama y dialogamos sobre su vida. Los primeros años John había nacido en Istmina, Chocó, el departamento más pobre del país. De una familia numerosa, resultó una infancia con enormes necesidades, por lo cual se incorporó al sector productivo informal desde temprano. Istmina, una población en la región selvática del Pacífico, cuya principal vía de comunicación es fluvial, ha sido escenario en la última década de enfrentamientos entre grupos armados que disputan territorio relacionado con los cultivos ilícitos.

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R ed de S oli da r i da d at i en de a 147 fa m i li a s despl a z a da s en i st m i na cho có Bogotá, 30 de agosto (sne). La Red de Solidaridad Social, rss, atiende en la actualidad a 147 familias –624 personas– que se encuentran en la cabecera del municipio de Istmina, Chocó, luego de verse desplazadas de sus hogares ubicados en la localidad de San Miguel, zona media del río San Juan. Estas familias chocoanas llegaron a la zona, como consecuencia de la ausencia de alimentos, la cual se presentó por los constantes combates entre grupos armados ilegales desde el mes de julio13. En este ambiente, pronto tuvo conocimiento de la existencia del “oro blanco”, de su producción y su comercio. Escuchó a sus hermanos comentar sobre Miraflores, Guaviare, un puesto de abastecimiento coquero que se encontraba en uno de sus apogeos hacia finales de la década de 1990, gracias al olvido de este territorio en la geografía nacional y al ingreso a él de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia, farc. Pronto supo que su destino se encontraba en esa otra selva, la amazónica, donde el dinero abundaba. Así, se embarcó en una travesía por los Andes que lo llevaría a esta ciudad incrustada en medio de la selva húmeda ecuatorial. 1 88

Tras El Dorado En la Amazonia, la conquista de El Dorado, la extracción de especies nativas, plumas, resinas, drogas de sertao, maderas, la quina, gomas como el pendare, el chicle, balata, caucho, fibras como el chiqui-chiqui, petróleo, pieles de animales, pesca, coca, y nuevamente el oro, ha sido producto de bonanzas cíclicas que, como puntas de lanza, vinculan la historia de la Amazonia al país (Correa, 2000: 13).

Incorporándose a estas bonanzas cíclicas, John y sus hermanos llegaron a Miraflores, famosa frontera de la colonización y resultado de la “colonización armada” (Molano, 1987), que se había convertido en una inmensa urbe comercial a orillas del río Vaupés. Allí, como ya conocían el funcionamiento del “negocio”, se incorporaron a trabajar en algunos rastrojos vecinos, recogiendo hojas de coca que se convertían por la “magia de los químicos” en ese polvo blanquecino que metaforiza a Colombia: la cocaína14. El sistema de trabajo, semejante al “endeude” y el “enganche” de las bonanzas caucheras –un mercado económico ficticio montado en el terror–, reconocía el trabajo de recolección de las hojas de coca, pero el pago se encontraba comprometido antes de llegar a las manos del trabajador. El equilibrio de este

13 http://www.presidencia.gov.co/sne/2004/agosto/30/07302004.htm 14 Esta metáfora ha sido recientemente explorada por Michael Taussig (2004).

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mercado estaba determinado por las farc, que vigilaban la producción y el comercio. Lo poco que llegaba a manos del trabajador, resultaría en los bares y prostíbulos, generalmente de los mismos dueños de los “rastrojos”, conformando así un mercado cerrado donde pocos eran los beneficiados. Cada vez que había dinero John recorría las orillas del río despilfarrando en alcohol y mujeres, donde abundaban tabernas, grilles y prostíbulos, pues realmente “no había más que hacer”, como reconocía. Vuelve el orden, ¿o el desorden? Con la llegada de Álvaro Uribe Vélez a la Presidencia se produce una remilitarización del Estado denominada Seguridad Democrática. Esta toma como objetivo recuperar los puntos importantes de la geografía coquera que se encuentran en poder de las farc. Miraflores en el Guaviare y Carurú en el Vaupés se encuentran en la mira. En el año 2004 se produce la toma al primero. Pocos meses después cae el segundo. Fu er z a P ú blica r egr esó a M i r a f l or es pa r a qu eda rse: m i n def ensa El ministro de Defensa, Jorge Alberto Uribe Echavarría y los altos mandos militares y de Policía, asistieron hoy a la instalación del servicio policial en el municipio de Miraflores, Guaviare, después de cinco años de ausencia de la Fuerza Pública, tras un sangriento ataque de las farc. Uribe Echavarría afirmó que cerca de cuatrocientos policías especializados en lucha contraguerrilla, y un grupo de soldados de la Brigada Móvil número 7, serán los encargados de velar por la seguridad de esta población del Guaviare, que por cinco años estuvo bajo el yugo de las farc y la coca. ‘Esto no es una simple operación militar, ni estamos de paso. La Fuerza Pública está acá para reclamar nacionalidad y estar presentes con ustedes y sus hijos y asegurarle paz y tranquilidad de ahora en adelante’, sostuvo el ministro. El titular de la cartera de Defensa aseguró que el grupo de soldados y policías que permanecerán en la población, tienen instrucciones claras y precisas para trabajar de la mano con la población civil, por lo que solicitó a sus habitantes denunciar cualquier posible irregularidad ante sus comandantes. Finalmente, Uribe Echavarría anunció que las fumigaciones de cultivos ilícitos continuarán en esa región del país, por lo que afirmó mediará ante el Gobierno Central para que haga presencia integral del Estado con salud, servicios públicos y educación. (http://www.mindefensa.gov.co/index.php?page=181&id=348&PHPSESSID =c5235f8bf2b8c16bedb23e55f7b99a3f).

Una vez el Ejército entra a Miraflores, se produce el desplazamiento masivo de aventureros, drogadictos, prostitutas y comerciantes. Esta llegada del orden fue causa de la separación de John y sus hermanos; es decir, su desorden, pues cada uno tomó sus pocas pertenencias y continuó su camino hacia El

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Dorado. Él inició su descenso como Arturo Cova, el personaje de La vorágine, donde “ganó la Violencia” de la mano de la Seguridad Democrática: una amenaza a sus sueños de “vivir bien”, de tener calidad de vida. Esta itinerancia lo llevó a Lagos, El Dorado, Puerto Nuevo, Arara, y finalmente, al Caño…, lugar en el que durante los últimos meses se desempeñó como administrador de una taberna-billar levantada entre los rastrojos, en la mitad de la nada, y en donde el sonido de las plantas eléctricas se confundía con los chillidos de la música norteña. Allí, los raspachines gastaban cantidades estrambóticas de dinero adquiriendo botellas de aguardiente o whisky, o para estar con las mujeres, algunas indígenas, en las habitaciones quejumbrosas de madera, techos de zinc y pequeñas ventanas acomodadas para estos fines. Su trabajo consistía en velar por el cumplimiento de un mínimo orden en esas instalaciones, evitando los muertos y pasando los dineros necesarios a los actores armados de la zona, las denominadas “vacunas”. Fue en este puesto donde comenzó ese “bochorno” que no lo dejaba trabajar. Observó cómo su cuerpo se “consumía”, por lo cual su preocupación aumentó; ya era “la mitad de lo que era”. 19 0

Itinerarios terapéuticos, búsqueda de ayuda y Seguridad Democrática Al sentirse mal lo primero que hizo fue automedicarse. Comenzó con acetaminofén para la fiebre, seguido de un tratamiento para malaria; luego se practicó una “purga” para botar las lombrices “que tanto le dolían en la barriga”. Al no sentir mejoría, algunos conocidos le recomendaron múltiples recetas caseras basadas en “aguas medicinales” con hojas de la selva. Otros le recomendaron ir a donde un curandero cercano, alguien que había aprendido de los indígenas “recetas para curar”, pero nunca lo encontró en el sitio que le habían indicado. Sintiéndose incómodo, descendió por el caño hasta encontrar la Unidad Básica de Promoción, una pequeña construcción donde personal paramédico ejerce algunas de las funciones de Atención Primaria en Salud, entre ellas, dar medicamentos. Allí, una auxiliar de enfermería lo examinó, y ante la imposibilidad de poder ofrecerle una atención adecuada, ya que “ella no tenía nada de droga”, le dijo que lo mejor era “hacerse ver por el médico” que se podía encontrar en el poblado de Carurú, a unas horas por el río Vaupés abajo. Con la intención de evitar problemas con las autoridades, debido a su procedencia y trabajo, decidió no bajar por el momento, no quería que lo retuvieran o le “preguntaran cosas” que le causaran conflictos al volver a su lugar de trabajo. Sin embargo, el malestar progresó hasta que se hizo imposible esa sensación sin causa clara, y “ya no aguanté más”. Previendo los problemas que se presentarían, tomó la decisión de ir hasta Carurú.

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La Seguridad Democrática se basa en un “ritual de sospecha” que establece una dualidad en la población: o se es informante o se es el denunciado. En el Vaupés esta sospecha se potencia como resultado de su historia –cifrada por los ciclos extractivos–, de tal manera que los “rituales” sobre la población significan jornadas para exigir identificación de manera permanente en puertos, aeropuertos, bares y discotecas de los núcleos urbanos donde se concentra la autoridad del Estado. Al llegar a Carurú lo retuvo la Policía Nacional un par de horas para indagar sobre su procedencia, y posteriormente fue interrogado sobre la “gente”, es decir, los grupos armados ilegales. Sólo después de responder a la Policía pudo ir a su consulta en el Centro de Salud, acompañado por dos agentes. Una vez John logra hacerse examinar del médico, pasa a convertirse en el “caso” al que anteriormente se refería el médico. Seis ¿Cuáles son aquellas características del entorno que hacen susceptible a John de enfermar? El concepto de “violencia estructural”, anteriormente citado, nos permite comprender mejor dichos “factores de riesgo”. Se denominan factores de riesgo para la enfermedad por el vih/sida a aquellas características del individuo o su entorno que hacen que este sea más susceptible a la enfermedad. Los principales factores de riesgo son los asociados con el comportamiento, los perinatales y los biológicos (Ministerio de Salud, 2000). Violencia estructural hace referencia a la violencia ejercida sistemáticamente –es decir, indirectamente– por cada uno de los que pertenecemos a cierto orden social: de aquí, el malestar que dichas ideas provocan en la moral económica, la cual se adula permanentemente, o culpa a ciertos actores individuales. En resumen, el término ‘violencia estructural’ tiene la intención de informar el estudio de la maquinaria social de opresión. Opresión es el resultado de muchas condiciones, muchas de las cuales son concientes15.

La historia de vida de John es el recorrido que resulta de una cotidianidad sistemática de la mencionada violencia estructural, que adquiere diversos nombres según el momento. Chocó, un departamento de inmensos recursos naturales, habitado por población de origen afro, ha sido condenado al olvido

15 “Structural violence is violence exerted systematically –that is, indirectly– by everyone who belongs to a certain social order: hence the discomfort these ideas provoke in a moral economy still geared to pinning praise or blame on individual actors. In short, the concept of structural violence is intended to inform the study of the social machinery of oppression. Oppression is a result of many conditions, not the least of which resides consciousness” (Farmer, 2004: 307, traducción libre).

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durante buena parte de la historia nacional –que se preocupó más de los Andes–, llevándolo a un sostenido detrimento que sólo recientemente, y gracias a la geopolítica del narcotráfico y el interés creciente por los recursos naturales de discursos como el “desarrollo sostenible”, ha comenzado a ocupar lugar en los marcos de la política nacional. Pero no es sólo ese olvido, ese “borrar históricamente” a la región, el único ejercicio de dicha violencia estructural. El mismo mercado del narcotráfico constituye otra expresión de la misma. John se encuentra limitado por un ejercicio transnacional que se expresa en lo local con múltiples caras: los patronazgos que produce la droga, la respuesta de un Estado que impone un orden basado en un ejercicio coercitivo que constriñe a la población, y que conduce a dudar cuando se trata de recurrir o no al servicio de atención en salud, siendo este último, por “inconvenientes administrativos”, la última expresión de dicho ejercicio sistemático del poder. Su historia recuerda la frase de Walter Benjamin que Taussig (1995) toma como centro de su obra: “La tradición de los oprimidos nos enseña que el Estado de emergencia en el que vivimos no es la excepción sino la regla”; porque la vida de John no es sino otra narración determinada por una violencia estructural que resulta en la existencia de un Estado de emergencia, donde itinerarios y desplazamientos se realizan tras la búsqueda de un Estado diferente, en busca de un orden propio que nunca se encuentra. La salida de Istmina, el comienzo de la peregrinación de John, es causada por un desorden público y socioeconómico donde la pobreza y marginalización limitan su agencia desde niño. No es una decisión personal la que lo lleva a tomar decisiones; es el contexto, los determinantes sociales, los que lo conducen a la informalidad, colocándolo ante el oro blanco y su mercado, garantizándose su incorporación a ese otro desorden, el orden armado, el orden del terror. Es este último escenario, el de sus comportamientos, al cual se ha de sumar el retorno a un supuesto estado de orden, basado en la sospecha, como producto de la intervención del Estado en este territorio, el que desencadena su descenso. Para John, la sospecha constituye la causa principal para demorarse en tomar la decisión de buscar ayuda. Es ésta a la que él teme cuando indaga sobre su salud en el poblado de Carurú. Pero luego se produce su transformación en el “caso” del médico, donde es sometido a un ejercicio de violencia estructural mucho más elaborado, el mercado de la salud en condiciones desfavorables, donde surgen nuevos estados de emergencia que pretenden hablar de su malestar, como “inconvenientes administrativos”, “vinculado” o se “sisbenizó”. Esta ruta finaliza con su individualización, su resección de estos estados de emergencia para culpabilizarlo por el no consumo de anti-retrovirales mediante la disculpa: “se fue, no quiso”.

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Lo anterior reafirma los conceptos sobre el vih/sida existentes en la normatividad vigente, donde los factores de riesgo16 preponderantes son los de “comportamiento, perinatales y biológicos”, todos individualizados, volviendo la culpa del malestar/enfermedad al sujeto, en este caso a John. Y esta individualización-culpabilización, esa agencia que se encuentra constreñida por la violencia estructural, desaparece en el modelo clínico de pensamiento. Ésta da paso al discurso administrativo para argumentar la preponderancia de los factores de riesgo y no la pérdida de agencia. Estamos ante una construcción clínica de la realidad convertida en mercancía (Taussig, 1995: 143), que nos coloca en el mercado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Si et e Cada país ha desarrollado una manera diferente de afrontar el problema del vih/sida, acorde con los procesos sociopolíticos que llevaron a transformar sus servicios de salud (Abadía-Barrero, 2005). En el caso colombiano, este se ha afrontado con las desarticulaciones propias del sgsss, de manera parcial, desde los Planes de Beneficio. Desde el pab, es decir desde el Estado descentralizado en entidades territoriales, se tiene la meta de “… mantener la tasa de prevalencia general de la infección por vih por debajo del 0.5 por ciento, y reducir en un 20 por ciento la infección perinatal”, mediante la ejecución de actividades en las que mediante la información, educación y comunicación orientadas a la identificación de factores de riesgo y factores protectores ocupen el eje central (Ministerio de la Protección Social, 2004). Una serie de acciones educativas de bajo costo se creen capaces de generar el impacto deseado, desconociendo los fenómenos sociales –como es el caso de John– que rodean al vih/sida. Es la idea de un comportamiento individual abstracto, el eje de la intervención, el mensaje recibido a través de medios de comunicación, que plantean subsanar el problema de la enfermedad. Por su parte el pos, tanto contributivo como subsidiado, ha integrado una serie de conductas administrativas para garantizar la atención de los pacientes con vih/sida, patología considerada de alto costo (Ministerio de Salud, 2000). Esas acciones integrales, garantizadas recientemente en la población subsidiada, como parte del mercado de consumo individual, tienen en cuenta aquello que represente costo en el mercado: insumos, paraclínicos, medicamentos según manual tarifario y hospitalizaciones. Aquí la lógica administrativa se junta con la clínica, para señalar aquellas cosas que deben hacerse –el principio de

16 Una perspectiva antropológica del riesgo en salud se encuentra en el trabajo de María del Pilar Díaz (2002).

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la eficiencia–, preparando Guías de Atención donde no quedan posibilidades abiertas para la elección. La agencia tantas veces limitada. La situación de John es aún más complicada. Él, al ser “vinculado”, no existe para el sistema, y depende de la focalización de los recursos manejados por las entidades territoriales. Cuando el médico comenta el “caso”, haciendo referencia a “inconvenientes administrativos” y “se sisbenizó”, nos encontramos con un Estado descentralizado, vía servicios de salud. El sisben tiene un carácter territorial, es decir, cuando John se desplaza a Miraflores, deja de estar en el sisben de Istmina, por lo cual queda fuera del sistema: no existe, a pesar de que su realidad sí es clara: en Miraflores, donde no hacía presencia el Estado, no existía sisben, y eran sus recursos los que garantizaban la atención en salud. Sólo cuando va a Carurú, John se incorpora, esperando ser beneficiario del subsidio en el marco del aseguramiento. Así, la narrativa médica nos objetiva una relación contractual, donde los factores de riesgo, el “comportamiento” de John frente a esta relación, son los culpables de que no obtenga los beneficios adecuados. De alguna manera, la construcción clínica nos ayuda a ocultar la realidad, en este caso el sgsss, su ejercicio excluyente y su organización desarticulada, los que dejan en manos del paciente la culpa de la enfermedad. O cho Las secciones anteriores señalan dos rutas de análisis de la narrativa. Por un lado, la historia de John nos habla de la realidad que llega a la clínica, una realidad dada por la violencia estructural, y su resultado narrativo, los estados de emergencia, donde la agencia, los comportamientos, se encuentran limitados por el peso de la trama: la marginalización, las condiciones de pobreza, los procesos de colonización, la lucha armada, la búsqueda del orden. Por otro, esta narrativa desaparece mediante la transformación en “caso”, donde los signos y síntomas clínicos no son otra cosa que el resultado de su propio devenir errático, dado que no establece adecuadamente su relación contractual. De haber sido un buen agente del mercado del consumo de la salud, de alguna manera hubiese sido beneficiario de la atención integral normatizada. El “comportamiento” aquí es el culpable del cuadro clínico. Es esta “colonización” de la narrativa mediante estrategias discursivas, la que ha permitido culpabilizarlo. Gracias a ella se esconden los elementos antes mencionados, al igual que las condiciones transnacionales, donde las geopolíticas del poder, en este caso, la geopolítica del narcotráfico, han constreñido la decisión de John, y de esta manera, limitan sus mal llamados “comportamientos”. Esta “narrativa colonizada” es la intersección a la cual me refería al inicio del texto: “factores de riesgo”, “violencia estructural”, “estados de emergencia”,

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“comportamientos”, “inconvenientes administrativos”, que constituyen la realidad de la salud-enfermedad en la actualidad, y es esta intersección el telón de fondo de un nuevo tipo de práctica médica y antropológica. La praxis transformadora de esta disciplina está en primera fila para aportar un nuevo aire a las disputas sobre el tema de la salud en lo político. Estas luchas se han convertido en debates sobre las categorías existentes –tales como equidad, eficiencia, calidad–, que adquieren infinitos significados, tanto así que no existe actualmente un consenso general más allá del normatizado. Al enfocarnos hacia la construcción clínica de la realidad, resultado inherente del acto médico, estamos identificando elementos para comprender la salud-enfermedad como un hecho social total (Mauss, 1976) que adquiere profundidad en un espacio, en una realidad cartográfica. Las disputas sobre la salud dejan de ser disputas categóricas, convirtiéndose en disputas sociales, verdaderas disputas políticas, donde los sujetos recuperan la voz. Estas disputas sociales, en segundo lugar, deben resultar en un cambio de lenguaje en la construcción clínica. La enfermedad como hecho social total nos habla de una realidad conformada igualmente por los signos y síntomas sociales. La narrativa de malestar de John, no es únicamente personal. La historia de John, es como el título de este artículo, una narrativa de malestar de la Amazonia colombiana, de todo el territorio y sus pobladores. Ella nos habla de la configuración histórica y social de lo local, como resultado de lo nacional, en donde aquello sirve de fondo para la salud-enfermedad, no sólo de nuevos significados, sino de nuevos itinerarios acordes a las expectativas, nuevas rutas terapéuticas individuales y colectivas. El malestar en la cultura no es sólo eso; es un malestar de lo social, lo económico, lo histórico. Un último lugar de esta medicina antropológica es la génesis de capacidad reflexiva en las ciencias de la salud para identificar su malestar. Ese lenguaje administrativo que domina la construcción clínica, esa serie de normas por cumplir, esa cantidad de papeles y requisitos para obtener derecho a una consulta, disfrazan las relaciones sociales que deben estar en capacidad de reconocerse. Sólo esa reflexividad permitirá crear un nuevo vocabulario para la salud-enfermedad. A m a n er a de epí l ogo Es el mismo cuarto, en el mismo bloque; al lado de la puerta sigue colgando el letrero: “Aislamiento”. Un auxiliar de enfermería entra a revisar que los líquidos de hidratación sigan goteando en las cantidades suficientes y recomendadas por el médico. —¿Cómo durmió?, —es mi primera pregunta. —Muy mal. La verdad tengo mucho frío. —Responde John.

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—¿Ya le comentaron que lo vamos a remitir? —Sí, me dicen que voy para… Pero no sé por qué. —¿Cómo así? ¿No le han dicho cuál es la razón de la remisión? —La verdad Pablo, nadie me ha dicho nada. Nadie me ha contestado las preguntas. Sólo dicen que me tengo que ir. —¿Usted sabe lo que tiene? —Pues tengo ideas… Sé que me estoy consumiendo por dentro. Por la fiebre pienso que podría ser un paludismo bravo. Por otro lado, por lo flaco y por todo lo que me toca ir al baño, pienso que es algo de las tripas. —¿Nadie le ha explicado cuál es su enfermedad? —Me dijeron que un bicho había entrado a mi cuerpo. Me preguntaron si había tenido contacto con mujeres y hombres, y yo contesté que claro. Me dijeron que por ahí me había entrado el bicho. —¿Pero no le dijeron qué enfermedad era? —No. Me quedo pensando. Lleva este tiempo aquí y nadie le ha explicado lo que lo aqueja. Su malestar ni siquiera es propio. Ya su malestar ha quedado en manos de otro “conocimiento experto”. El mercado. El consumo. El malestar se ha transformado en algo enteramente negociable. ¿Quién habrá colonizado la palabra de John?

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E n alto riesgo : la crisis de la salud p ú blica en el I nstituto M aterno I nfantil de B ogotá César Ernesto Abadía B. Profesor asociado, Departamento de Antropología Universidad Nacional de Colombia cesarernestoabadia@yahoo.com

A d r i a n a G i s e l a M a r t í n e z P. Investigadora del Centro de Estudios Sociales, ces Universidad Nacional de Colombia adrianagiselam@gmail.com

Héctor Gabriel Navarrete Magíster en Antropología Social Universidad de los Andes navarretegabriel@hotmail.com

M a r í a Ya n e t h P i n i l l a A . Investigadora del Centro de Estudios Sociales, ces Universidad Nacional de Colombia hialina1@yahoo.com

Resumen

Este artículo se pregunta por el

Abstract

This article examines the impact

impacto de la crisis económica del Instituto

of the economic crisis of the Instituto Materno

Materno Infantil de Colombia en pacientes y

Infantil, Colombia, on patients and workers.

trabajadores. Las familias atendidas reportan

Families comment on the quality and warmth

calidad y calidez en la atención; sin embargo,

of health care provided; however, healthcare

son las y los trabajadores quienes sirven de

workers act as buffers protecting patients from

buffer para que las pacientes no se afecten con el

the full impact of the crisis. In addition, delays in

impacto de la crisis. El retraso en sus salarios ha

workers’ payments have worsened their quality

empeorado su calidad de vida y los ha forzado

of life and forced them to look for additional

a buscar ingresos adicionales. Discutimos las

income. We discuss connections between the

conexiones entre la crisis económica de los

economic crisis of public hospitals and structural

hospitales públicos y el ajuste estructural, y

adjustment and conclude that the “problem” of

concluimos que el “problema” de la viabilidad

financial viability of the hospitals needs to be

financiera de los hospitales debe analizarse

analyzed with a political economy framework.

dentro del marco de la economía política. Palabr as clave :

Key words:

Antropología médica, Instituto Materno Infantil,

Medical Anthropology, Instituto Materno Infantil,

Ley 100, trabajadores de la salud, Colombia.

Ley 100, Health Care Workers, Colombia.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 19 9 -2 26 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : o c t u b r e d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : d i c i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e r e f l e x i ó n

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E n alto riesgo : la crisis de la salud p ú blica en el I nstituto M aterno I nfantil de B ogotá César Ernesto Abadía Barrero Héctor Gabriel Navarrete Adriana Gisel a M artíne z Parr a M a r í a Ya n e t h P i n i l l a A l f o n s o

200

I n t roducción

n Colombia nace cerca de un millón de bebés anualmente, de los cuales el 9 por ciento pesa menos de 2.500 gramos (United Nations Development Programme, undp, 2005; Unicef, 2006). El bajo peso al nacer está asociado no sólo a enfermedades en la madre, sino a condiciones sociales como la pobreza o a la falta de control prenatal. Para aumentar la posibilidad de supervivencia de un bebé de bajo peso y de las mujeres con complicaciones en la gestación se necesitan unidades médicas especializadas de alto nivel. La atención de la maternidad es prioritaria para la salud pública y, en el país, el número de partos atendidos por profesionales de salud, según el reporte de las Naciones Unidas (2005), se ubica en la cifra de 86 por ciento –con variaciones de 66,6 por ciento en el 20 por ciento más pobre de la población y 98,1 por ciento en el 20 por ciento más rico–. La atención médica del parto se asocia con la mortalidad materna, la cual se ha estabilizado en los últimos años en siete muertes semanales, cifra veinte veces mayor a las de los países más desarrollados, y es asociada a demoras en el acceso a los servicios de urgencias altamente calificados (Gaitán, 2005; Unicef, 2006). Entre un 66 y un 89 por ciento de las muertes maternas institucionales son evitables y, por tanto, reducir las

Odontólogo, doctor en Antropología Médica de Harvard University. Antropólogo, magíster en Antropología Social de la Universidad de los Andes. Odontóloga de la Universidad Nacional de Colombia. Antropóloga de la Universidad Nacional de Colombia.

e n a l t o r i e s g o : l a c r i s i s d e l a s a l u d p ú b l i c a e n e l IMI d e b o g o t á | c é s a r e r n e s t o a b a d í a , e t á l .

enfermedades y muertes en gestantes y recién nacidos ha sido una meta tradicional de la salud pública, con renovada importancia al ser incluida dentro de las metas del milenio por el gobierno colombiano. Sin embargo, es inconsecuente que el Instituto Materno Infantil –imi–, el principal hospital universitario de alto nivel de complejidad en la atención de gestantes de alto riesgo, con servicios especializados en atención de preeclampsia, infección obstétrica y hemorragia posparto, tres de las principales causas de mortalidad materna en el país, no haga parte de los planes gubernamentales para la disminución de la mortalidad materna e infantil (Gaitán, 2005). En los últimos años y con la implantación de la Ley 100 de 1993, en Colombia se inició un sistema privatizador de la salud que ha ocasionado una crisis en varios hospitales públicos, lo cual ha llevado a que muchos de ellos se vean forzados a cerrar sus puertas y dejar a gran parte de la población pobre sin atención . El imi no ha escapado a esta situación y se encuentra ad portas de un cierre o reducción drástica, lo cual, probablemente, elevará los índices de mortalidad y afectará la educación e investigación médica en todo el país (Gaitán, 2005). En este artículo exploramos cómo se vive el posible cierre del imi, rescatando las perspectivas de pacientes, trabajadores y trabajadoras, y analizamos los impactos de esta crisis para la salud pública del país. E l I nst it u to M at er no I n fa n t i l Ubicado en el corazón de la ciudad de Bogotá, el imi ha sido el hospital insignia de la maternidad en el país con logros a escala nacional e internacional como el Programa Madre Canguro, –pmc–, la subespecialidad médica de perinatología y neonatología, y el Premio Nacional de Medicina 2005 por el estudio bioquímico y molecular de la enfermedad trofoblástica gestacional. Hasta 1944 funcionaba como unidad de maternidad anexa al Hospital San Juan de Dios, –hsjd–; en ese año la Junta General de Beneficencia de Cundinamarca otorgó a estas instalaciones la figura de imi, con una estructura administrativa independiente y autónoma, con presencia efectiva de la Universidad Nacional y separada del hsjd . En 1979, la estructura organizativa del imi sufrió un nuevo cambio a través de los decretos 290 y 1374 que dieron origen a la Fundación San Juan de Dios, institución de derecho privado, utilidad común y beneficencia sin ánimo de lucro, integrada por el imi, el hsjd y el Instituto de Inmunología. Dos años después del

En la costa atlántica se asocian 614 muertes a lo largo del 2006 con el cierre de hospitales públicos regionales. Cambio, “La red de Dieb Maloof”, http://www.cambio.com.co/html/pais/articulos/5207/, consultado en agosto 27 de 2006. Se creó una junta administrativa del hospital de carácter político, conformada por seis representantes del gobierno departamental, dos del gobierno nacional y uno de la curia.

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cambio constitucional de 1991 y con la aprobación de la Ley 100 que reformó la seguridad social en el país y reemplazó al antiguo Sistema Nacional de Salud por el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, sgsss , el imi se enfrentó a una nueva coyuntura en su organización. Los cambios que impone el nuevo sistema de atención gerenciada significan la trasformación de la tendencia histórica de dar subsidio a la oferta –subsidio que el Estado paga directamente a los hospitales públicos por la prestación de servicios a la población de escasos recursos– por el subsidio a la demanda, lo que en la práctica significa que los hospitales acceden a los recursos principalmente por facturación de eventos en poblaciones que cumplen con los requisitos de ley (Currea, 2003; ops, 2002a) . A pesar de las crisis económicas que ha vivido el imi, las administraciones del hospital en cabeza de docentes de la Universidad Nacional de Colombia, con la figura de directores-interventores y con sus aciertos y errores, han logrado mantenerlo en funcionamiento. Posterior a la Ley 100, algunos de estos directores/as llevaron a cabo ajustes administrativos bajo los nuevos parámetros de competencia de mercados. Con este fin se promovió la capacitación de trabajadores en gerencia y administración en salud, y se inició una reorganización de servicios –que incluyó la prestación de los mismos a otras empresas de salud, donde el imi actuaba como unidad principal de neonatología y maternidad de alto riesgo, y atendía remisiones de todo el país –. Entre estos contratos se destaca el realizado con el Instituto de Seguros Sociales, iss, por una muy alta cuantía, el cual permitió la expansión significativa de las unidades de neonatología disponibles, la negociación con los trabajadores antiguos de la convención colectiva y la inclusión de cientos de trabajadores temporales en la nómina. De otro lado se llevaron a cabo ahorros en el gasto de insumos y otros ajustes con el fin de volver al hospital más eficiente. Para los creadores del nuevo sistema de salud, éste debía verse como un “pluralismo estructurado”, es decir, que la población contaría con varias opciones de acceso a la salud en una estructura regulada (Londoño y Frenk, 1997). Sin embargo, análisis posteriores de la Ley 100 muestran que gran parte de la crisis actual de la salud es el producto de los “mercados regulados” que siguen principios netamente neoliberales (Ahumada, 2002a; Hernández Álvarez, 2002a). La idea de la atención gerenciada en Colombia, según la Organización Panamericana de la Salud, ops, es “incorporar todas las instituciones privadas o públicas que atendieran a los pobres al sistema nacional mediante la transformación del mecanismo de financiamiento llamado ‘subsidio a la oferta’ –sostenimiento de centros y hospitales con recursos públicos–, a lo que se denominó ‘subsidio a la demanda’ de los pobres. Si la atención médica podía entenderse como un bien privado, también podría diseñarse una forma de pago de los servicios de salud consumidos por los pobres que no afectara el cumplimiento de las metas de ajuste fiscal, manteniendo el nivel del gasto público para cubrir estos servicios o, mejor aún, rebajándolo. En esta medida, las reformas contribuirían al cumplimiento de las metas de ajuste fiscal y de pago de la deuda planteadas años atrás” (ops, 2002a: 324). Los contratos se realizan con varias empresas estipuladas en la Ley 100: empresas promotoras de salud (eps) que aseguran a las personas del régimen contributivo; Aseguradoras del Régimen Subsidiado, ars, que aseguran personas del régimen subsidiado; y los diferentes entes territoriales y otros hospitales –ahora conocidos como empresas sociales del Estado o ese– que remiten casos complejos al no contar con instalaciones adecuadas.

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La agudización de la crisis dentro del imi se da en un momento coyuntural donde se encuentran dos procesos complejos: el cierre del hsjd y la crisis del iss. El Estado determina que el hsjd, con una deuda muy grande en pasivos, no puede realizar más contratos dejándolo sin pacientes y ocasionando la suspensión de actividades clínicas oficiales desde el año 1999. De otro lado, la crisis progresiva del iss –resultado de una compleja situación de problemas administrativos, competencia desleal del mercado que favorece a las nuevas empresas privadas, impedimento de nuevas afiliaciones y una deuda creciente y millonaria por parte del Estado– generó paulatinamente la finalización de la contratación con el imi10. Al ser parte de la misma fundación –hsjd e imi–, los pocos ingresos que recibe el imi –ahora sin contrato con el iss– se redistribuyen entre las obligaciones económicas de las dos instituciones. La falta de subsidios estatales y de ingresos propios hizo que el cumplimiento de las nóminas y el pago a contratistas por suministros fuese muy difícil. Ante la conmoción administrativa y económica, el Estado, a través de la Superintendencia Nacional de Salud, determinó que la figura de director-interventor debe ser substituida por una interventoría externa pagada por el hospital. Entre los años 2001 y 2004, las múltiples interventorías sólo llegaron a la conclusión obvia de que “el hospital está en crisis financiera”, no sólo desperdiciando años valiosos para implementar medidas que aseguraran el funcionamiento del hospital sino incrementando la deuda, ya que cada interventoría le costó mucho dinero al imi11. Ante un doble escenario caracterizado por interventorías que profundizaban y agudizaban la problemática y la necesidad de independizarse del hsjd, los trabajadores y trabajadoras se empeñaron en salvar su institución y se organizó el comité prodefensa del imi. El comité recibió el apoyo de 500 trabajadores y trabajado-

10 Las causas de la crisis y el cierre de los hospitales son motivo de debate. Los defensores de la Ley 100 señalan que las entidades públicas son corruptas e ineficientes por naturaleza, que estos hospitales no supieron adecuarse al sistema y que en las redes de mercado priman los más fuertes sobre los más débiles (Jaramillo, 1999; Londoño, 2002). De otro lado, se plantea que en el cierre de los hospitales públicos existe una clara intencionalidad de favorecer el mercado privado (Ahumada, 2002b; Franco Agudelo, 2003; ops, 2002a), ya que los pacientes más rentables son manejados por las empresas privadas, mientras los menos rentables y más costosos son dejados a las redes públicas. Adicional a esto, es importante resaltar las deudas significativas que el Estado colombiano tiene con sus hospitales, lo cual dificulta su financiamiento. A finales de 2003, se estimaba que el Estado le adeudaba $663.570 millones de pesos a 19 hospitales públicos por la atención a vinculados, desplazados, subsidiados y de Fisalud (El Tiempo, enero 22 de 2004). En el caso del hsjd, se suspendieron las actividades de atención sin llevarse a cabo un proceso de liquidación con los trabajadores ni desafiliarlos formalmente, con lo cual se creó un aumento sin fin en los pasivos que ya alcanzan una cifra de alrededor de quinientos mil millones de pesos y sin solución aparente. 11 Según los datos de archivo y las entrevistas realizadas, ninguna interventoría cumplió con una labor destacada para ayudarle al hospital a implementar medidas efectivas para superar la crisis. Se recuerda en especial la interventoría de la firma McGregor, entre 2002 y 2004, como una de las más costosas y corruptas.

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ras, y logró que el doctor Odilio Méndez fuese nombrado como director-interventor en el año 2004. En este mismo año y frente a la necesidad de separar las deudas y la crisis del hsjd y del imi, los trabajadores y trabajadoras solicitan que se eliminen los decretos que en su momento dieron origen a la fundación, acción que se cumplió el 22 de marzo de 2005, a través del fallo emitido por el Consejo de Estado, determinando que las entidades quedaran vinculadas nuevamente a la Junta de Beneficencia de la Gobernación de Cundinamarca. Al conocer el fallo del Consejo de Estado, el gobernador de Cundinamarca Pablo Ardila pidió que se ratificara el fallo y argumentó que frente a la deuda del hospital, la falta de recursos y la existencia de una red hospitalaria “adecuada” para satisfacer las necesidades de maternidad del departamento12, el imi debía liquidarse. Sin embargo, solamente la Asamblea General del Departamento poseía la potestad legal para liquidar la entidad y desde entonces se iniciaron negociaciones entre la presidencia, la gobernación y la alcaldía de Bogotá para determinar si el imi se liquidaba o continuaba en funcionamiento, con la participación especial de la Procuraduría, en cabeza de Edgardo Maya Villazón, quien argumentó en su momento que la liquidación del imi iba en contra del interés público y social. La alcaldía manifiestó sus deseos de “salvar” el hospital incluyéndolo dentro de la red del distrito, pero sin hacerse cargo de la deuda de la institución. En junio de 2006, la Secretaría Distrital de Salud, sds, anunció que se haría cargo del imi, pero delegando en el Hospital de la Victoria su administración. Así, el imi dejó de ser una entidad independiente para ser un anexo del Hospital de la Victoria, y esta transición se caracterizó por la incertidumbre de las y los trabajadores frente a su situación laboral. En a lto r i esgo En alto riesgo se refiere a la caracterización médica que se da de la situación biológica de la maternidad en situación extrema. Gestaciones de alto riesgo son aquellas en las que existe una mayor posibilidad de presentar enfermedades o complicaciones, que incluso pueden desencadenar en la muerte de la madre y el bebé, como resultado de condiciones socioeconómicas y médicas particulares. Es decir, los determinantes del alto riesgo son eminentemente biosociales ya que el estado biológico de la mujer gestante, asociado al contexto social, determinan situaciones de vulnerabilidad, como son la desnutrición, la drogadicción, la edad para concebir –ya sea porque se es menor (niñas y adolescentes) o se es mayor (adulta mayor)–, y se tienen enfermedades no tratadas o graves 12 Es cada vez más frecuente escuchar el argumento de que el número de camas es suficiente para la atención de la población. Sin embargo, las altas tasas de morbi-mortalidad señalan un escenario contrario como lo descrito anteriormente en la costa atlántica.

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–por ejemplo, hipertensión materna, diabetes gestacional, etc.–. A lo anterior se suma la imposibilidad de acceder a cuidados médicos adecuados durante la gestación y el parto. En este sentido, las respuestas desde las esferas de la salud son fundamentales para disminuir los riesgos de muerte materno-infantil y mejorar las condiciones de salud del binomio madre-hijo13. Para la presente investigación utilizamos en alto riesgo como una metáfora que permite significar la incidencia de la crisis de la salud pública sobre las gestaciones de alto riesgo, lo cual se convierte en una nueva amenaza –factor de riesgo– a las posibilidades de supervivencia y la calidad de vida de la madre y el bebé. Adicionalmente, percibimos la salud pública en alto riesgo por las circunstancias que atraviesan las redes públicas de salud dentro del actual sistema y los retrocesos significativos en varios indicadores14. Finalmente, pensamos que la salud pública está en alto riesgo por cuanto la forma como se piensa, se vive y se concibe el derecho a la salud y la medicina social pueden ceder ante las lógicas impuestas por las leyes de mercado (Abadía-Barrero, 2004). M etodol ogí a En estos marcos de discusión sobre las reestructuraciones legales y administrativas del sistema de salud y sus impactos en la crisis y viabilidad financiera de las instituciones de salud pública, particularmente del imi, vemos con preocupación que las voces menos escuchadas son las de las personas que interactúan directamente en estos espacios –pacientes y trabajadores– y se desconocen los impactos que esta crisis ha generado en las vivencias de salud-enfermedad o trabajo. En este sentido, el interés de esta investigación es aproximarse desde la antropología médica al estudio de la crisis de la salud pública, analizando las relaciones entre el alto riesgo y las dinámicas sociales que ocurren en el interior del hospital, principalmente en las relaciones pacientes-trabajadores alrededor de los procesos de maternidad y paternidad de mujeres y hombres que son atendidos en la institución. Así, nos planteamos las siguientes preguntas de investigación: ¿cómo afecta la crisis de la salud pública las dinámicas sociales de maternidad y par13 En ginecología y pediatría se enfatiza la relación de la madre con el hijo como fundamental para la salud de los dos. La subespecialidad de perinatología y neonatología enfatiza esta asociación ya que se “conoce” al bebé desde antes de nacer y muchas de las actividades dirigidas a mejorar la salud del bebé se realizan a través de intervenciones en el cuerpo de la madre. 14 En el caso de Colombia, los retrocesos más significativos han ocurrido en las áreas de vacunación, la falta de aseguramiento y los altos costos de atención de las poblaciones pobres y la institucionalización de inequidades en acceso y calidad (ver, por ejemplo, Ahumada, 2002b; Franco Agudelo, 2003; Hernández Álvarez, 2002a, 2002b; ops, 2002b; Sociedad Internacional por la Equidad en Salud, 2006; Torres, 2003). Tales retrocesos no deben ser sorprendentes ya que se relacionan con la estructura de los sistemas de mercado y de inequidades propias que se deslindan de estos (Rylko-Bauer y Farmer, 2002).

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tos de alto riesgo que se viven al interior del imi? ¿Qué pasa con las experiencias de maternidad, paternidad y parto de mujeres y hombres de bajos recursos y con gestaciones de alto riesgo atendidos por el Materno Infantil cuando saben que el futuro del hospital está en peligro y que, en cualquier momento, la garantía que tenían de la atención del parto y del recién nacido se puede perder? ¿Cómo se ven afectadas las y los trabajadores del equipo de salud con la crisis del hospital y cómo enfrentan la cotidianidad de atender gestaciones de alto riesgo en medio de las dificultades financieras personales y de la institución? El trabajo de campo se llevó a cabo entre octubre y diciembre de 2005. Durante este tiempo se realizó observación participante en los siguientes servicios del hospital: consulta externa de pediatría y ginecología, hospitalizaciones de ginecología y alojamiento conjunto15, cuidados intermedios en neonatología, programa madre canguro y vacunación. La investigación fue aprobada por el comité de ética y de investigaciones del imi y contó con consentimientos informados por parte de los y las participantes. Los investigadores Abadía y Navarrete llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con nueve familias y once trabajadores de distintas áreas del hospital. L a s gestacion es de a lto r i esgo: l a a l egr í a de l os h ijos y l a gr at it u d con el hospita l Entrevistador: Cuéntenos, ¿qué se siente al estar embarazada? Entrevistada: Pues cuando uno desea un hijo, pues qué siente, pues alegría.

De las nueve entrevistas, se realizó una con el núcleo familiar completo –mamá, papá y bebé–, otra con la madre y la abuela paterna, y en las siete restantes se entrevistó únicamente a las mujeres. Una de ellas era todavía gestante, mientras que las otras ocho ya habían tenido sus bebés. En cuanto a lugares de procedencia y sitios de remisión, señalamos la cobertura nacional del imi y su importancia como centro de referencia para la atención de maternidad en alto riesgo. Cuatro gestantes habían nacido en Bogotá, dos en Casanare y las tres restantes se habían radicado en Bogotá en los últimos años, pero venían de Sucre, Cauca y Quindío. Todas las remisiones fueron de urgencias: dos del hospital de Yopal y las otras de áreas de Bogotá: de los hospitales de San Blas y Engativá; de los

15 En la estrategia de alojamiento conjunto se argumenta que madre y bebé deben permanecer juntos desde el nacimiento, en la misma cama, puesto que los bebés se mantienen calientes y lloran menos, la mamá aprende a reconocer las necesidades del bebé, se crean condiciones favorables para la lactancia y se favorecen las actividades de educación.

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cami16 de Rafael Uribe, Santa Librada y Chapinero; y de la Clínica San Martín. Respecto al tipo de vinculación al sistema, se encontró que tres mujeres estaban vinculadas y las restantes pertenecían al régimen subsidiado. La situación socioeconómica de las familias en general está determinada por el empleo informal o el desempleo, y por vivir en cuartos pequeños o con las familias de los suegros paternos. Las condiciones de las familias emigrantes a la capital son significativamente difíciles, aunque quienes han vivido toda la vida en la ciudad también reportaron muchas dificultades. Las mujeres provenientes de provincia reportaron situaciones un tanto mejores aunque igualmente caracterizadas por mucha pobreza. Ca li da d de l a at ención en el i m i En lo referente a la atención que presta el imi, las personas entrevistadas no sólo expresaron que ésta era de gran calidad en el ámbito de lo clínico, sino que resaltaron enfáticamente la calidad humana del equipo de salud, que se evidencia para los y las pacientes en términos de cariño y preocupación por el estado de salud de la madre y el bebé, paciencia en la atención y el suministro de información de manera clara, oportuna y verídica. En palabras de Paola, una de las pacientes: Ella [la hija recién nacida] estuvo en el cuarto piso en intermedio tres y estaba en incubadora. Tuvo fototerapia y ella estaba ahí, y a mí me pareció que el servicio a ella estuvo bien. Había algunas enfermeras que son un poco regañonas, pero de todas maneras [v]i el servicio y los atienden muy bien, y le explican a uno también… El cuidado me pareció muy bien y las enfermeras y los doctores muy chéveres.

Otra mujer y su suegra narran lo siguiente: Leidy (paciente): Me pareció muy buena la atención en este hospital, buena la alimentación, buenos los doctores. Olga (suegra): ¡Ay! Esos doctores son muy tratables. Leidy: ¿Cierto? Lo tratan a uno con amor, no como en otro lado. Olga: Esas enfermeras, todas groseras. Entrevistador: ¿En dónde le ha tocado así? Leidy: En otros lados que uno sólo hace una pregunta y le contestan todo feo, acá no, acá no, muy bueno todo.

La calificación positiva de la atención en la institución y su personal está fuertemente relacionada con el referente histórico que las familias tienen del imi, en el que reconocen una amplia experiencia en la prestación de un servi-

16 Centro de Atención Médica Inmediata.

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cio especializado y donde han sido atendidas familiares o parientes durante algunas generaciones. Inclusive se tuvo el relato de una mujer cuya abuela había utilizado los servicios del materno hace veintiséis años: Me dice que casi todo el mundo que ella conoce tenía sus hijos aquí porque era el único hospital bueno para maternidad y todas las personas pobres del sur de la ciudad llegaban ahí. Del momento en que tuvo su hijo recuerda que el hospital se encontraba lleno y con mucho más movimiento del que tiene actualmente. De hecho, recuerda que cuando intentó tener su segundo hijo en este hospital, no fue posible pues estaba lleno.

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I m pacto de l a c r i si s en l a s e x per i enci a s de gestación Con respecto al impacto de la crisis financiera y el posible cierre del imi en el momento de la remisión, la llegada a la institución y su atención inicial, se preguntó al único hombre y a todas las mujeres entrevistadas acerca de la información que tenían al respecto y lo que sintieron. Las respuestas fueron de tres tipos: en el primero ignoraban la situación de crisis y, por tanto, no se preocuparon; en el segundo poseían diversos niveles de información sobre la crisis; en este sentido pensaban que si las habían remitido al imi era porque el hospital estaba abierto y a otras les preocupaba más su estado de salud que la condición del hospital. Entrevistador: Y a usted, cuando la trasladaron, ¿ya sabía que el hospital estaba con problemas económicos y esas cosas, ya había escuchado? Amanda: Sí, lo del hospital sí…, yo he sabido del hospital, igual en la televisión también, dizque lo iban a cerrar… Entrevistador: ¿Y ahí qué pensó cuando dijeron que lo iban a cerrar, pensó algo? Amanda: No, en ese momento no pensé en eso del hospital. Pues dijeron que me iban a mandar al Materno y han dicho que era un hospital muy bueno, que era un hospital muy bueno, entonces me trajeron para acá.

El relato de Sandra es similar; a pesar de haber escuchado algunas noticias y comentarios sobre la crisis del hospital, cuenta cómo su ansiedad se disipó en la ambulancia cuando su tía y el auxiliar paramédico hablaron sobre el tema, y más aún cuando fue atendida. Sandra: Pues yo no entré ahí en la polémica y eso pero, sí, sí lo hablamos. Cuando el muchacho de la ambulancia, no el que va manejando sino el que va atrás ahí con uno, nos dijo que ya habían llegado a un arreglo, que no sé qué… Igual, tranquila porque cuando llegué me di cuenta que todo como en su sitiecito: que te iban a hacer un monitoreo y te llevaban hasta allá, una ecografía y que en otra sala…, todo como tan chévere.

En estos dos grupos no se observó un impacto significativo de la crisis en el momento de la remisión y atención inicial.

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El tercer grupo está representado por Milena y Javier –la única pareja entrevistada–, quienes relatan de forma extensa cómo sí les afectó los anuncios de cierre del hospital en los momentos de su llegada cuando ella se encontraba en trabajo de parto. Entrevistador: ¿Qué opinan de la crisis del hospital? ¿Sí se habían enterado de eso? Milena: Sí, que iban a cerrar el hospital. Yo [escuché] por las noticias…, uy no, a mí me dio miedo el día que llegué acá porque me trajeron en la ambulancia, me bajaron en una silla de ruedas y yo veía este hospital tan grande y yo decía “no me deje acá, por favor, yo me voy a morir acá del miedo, esto parece una casa de terror”. ¡Claro! Yo llegué y eso se veían esos pasillos desocupados y eso se veía oscuro y yo ahí, Dios mío. No, yo me puse a llorar y yo decía “no, por favor, este hospital es horrible, es malo, es malo, que me saquen de acá”… [claro] que a mi mamá la atendieron acá y ella decía que este hospital era bueno, entonces yo decía “no, ahorita con ese problema que tiene esto está malo, acá no hay doctores, no”, entonces yo pensaba miles de cosas. Yo estaba asustada porque yo dije “qué tal me dejen morir mi bebé”, claro, porque me suben a la sala de (…). Había otra muchacha y yo, no habíamos más… Y esa sala apagada solamente prendían la bombillita de la cama… yo estaba asustada, yo sí dije “no, este hospital es malísimo”. Ahí, ya, después del parto, ya pues empecé a ver gente, empecé a ver médicos, enfermeras. Yo dije: “Ah ya, ¡no está tan solo!” y habían hartas mamás, entonces ya se me quitó el susto. Entonces me dijeron que podía subir a ver el bebé…, y había hartica gente, y donde [los] tienen es bonito y todo, entonces yo dije: “Ahh no es tan feo”, entonces era por lo que era en el primer piso o por urgencias, entonces de pronto era que se veía así de feo. El caso era que a mí siempre me habían dicho que este hospital era bueno, entonces, ¿por qué si es tan bueno me tenían que enviar a mí para acá? Yo pensé: “De pronto me habían mandado a mí para acá por lo que teníamos un nivel bajo”.

El fragmento anterior evidencia que existe un impacto de los anuncios de cierre en las experiencias de maternidad, que en el caso del imi se minimiza por la calidad en la atención recibida y que, de alguna manera, contrasta con el decaimiento evidente de la estructura física. Esta y otras entrevistas sugieren que el legado histórico del hospital es un capital simbólico institucional17

17 Seguimos a Bourdieu en sus propuestas de estudio de campos y capitales (Bourdieu y Wacquant, 1995). En el caso del imi, pensamos que en el campo de la salud, entra en el juego como capital institucional, y por tanto colectivo, de las percepciones que traen las personas y de sus prácticas (Bourdieu, 1977) frente a sus procesos de maternidad en alto riesgo y su llegada al Materno. Este capital está en tensión entre unos elementos históricos que lo fortalecen como institución que va a responder adecuadamente a las necesidades de las personas y los elementos coyunturales de la crisis que mezclan “información sobre la misma” con “estructura física precaria”. Según los relatos de los entrevistados, el imi puede pensarse como un intermedio entre un capital simbólico y un capital social de los pobres.

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que contrarresta el impacto de las posibles conexiones entre crisis financiera y mala calidad en la atención. Un segundo momento interesante del relato es su percepción de institución en crisis debido al deterioro de la estructura física18, sin embargo, ninguna persona entrevistada mencionó fallas en el suministro de materiales, equipos o exámenes requeridos para la atención. En efecto, de las entrevistas con las y los trabajadores comprobamos que hacen recolectas para comprar insumos que puedan faltar –como jeringas, yelcos, pañales, toallas y algunos medicamentos– y para asegurar que a los pacientes nada les falte y la calidad de la atención no se vea comprometida. A pesar de que el estado físico de la infraestructura hospitalaria simbolice la crisis para Milena, en las entrevistas surge la historia y la calidad de la atención como elementos “terapéuticos” que dan confianza a las pacientes y sus familias, disminuyendo los niveles de ansiedad que los anuncios de cierre han causado. Un tercer elemento para señalar en el relato de Milena es la vinculación que percibe entre la mala calidad en la atención y ser/tener un nivel socioeconómico bajo. Pensamos que la vulnerabilidad frente a la calidad de la atención en el país tiene raíces históricas en los referentes de la salud en Colombia, con puntos de encuentro entre la forma de concebir la salud como caridad pública, característica del siglo pasado, y las diferencias ciudadanas en salud según la situación de pobreza institucionalizadas con el modelo actual (Hernández Álvarez, 2002b). Observamos que la evaluación de la atención en salud está mediada por las expectativas que tengan las personas según su pertenencia social, que no depende tanto del tipo de vinculación al sistema como sí de los referentes históricos sobre cuál es la salud que esperan recibir según su clase social. L a s y l os t r a baja dor es en a lto r i esgo: com prom i so, l ega do y n ec esi da d Para abordar el impacto de la crisis del hospital en las y los trabajadores del equipo de salud y cómo enfrentan la cotidianidad de atender mujeres gestantes en alto riesgo en medio de las dificultades financieras personales y de la institución, se llevaron a cabo once entrevistas con trabajadores y trabajadoras con más de quince años de experiencia en el hospital: tres con enfermeras jefes,

18 Es importante señalar la paradoja existente entre la estructura física precaria que posee hoy día el hospital y la Ley 735 del 27 de febrero de 2002 que declaró al imi y al hsjd como monumentos nacionales y a la Fundación San Juan de Dios como patrimonio cultural de la nación. Tal ley indica que el Estado colombiano –a través del Departamento Nacional de Planeación, el Ministerio de Cultura y el Ministerio de Educación Nacional– debe comprometerse con las obras de remodelación, restauración y conservación de estos monumentos, pero tal compromiso no se ha hecho efectivo a pesar de las demandas del hospital. Desde la expedición de este decreto, el Departamento de Salud Ocupacional ha solicitado a varios directores del hospital que se adelanten los trámites para conseguir la manutención de los predios, pero nunca se ha conseguido que el gobierno cumpla fielmente con este mandato.

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dos con auxiliares de enfermería, tres con asistentes administrativos/secretaría, una con un auxiliar de mantenimiento y dos con médicos directores. Trabajar en el imi Más de quince años de vida dedicados al trabajo en la institución generan un sentido de pertenencia y compromiso. La mayoría de las personas entrevistadas asocian el tiempo de trabajo con una experiencia de construcción de lazos afectivos. En los relatos es reiterativa la imagen del “imi como familia”, en donde los más de setecientos empleados y empleadas se conocen. Al indagar si las relaciones dentro del equipo de salud y entre éste y los pacientes se habían visto afectadas por la crisis, la respuesta fue negativa. Por el contrario, los comentarios hacen referencia al fortalecimiento de lazos de solidaridad: “nos hemos unido más”. “Como que nos apoyamos más. ‘¿Qué le pasa?’, le pregunta a uno la jefe, ‘Que no tengo para el bus’. ‘Tome los mil pesitos’”, comenta una de las auxiliares. Dos entrevistados relataron que, al inicio de la crisis, algunas personas decayeron en su trato con las pacientes, pero que gracias a actividades de humanización y sensibilización, todo ha mejorado y esos problemas aislados ya no se presentan en la actualidad, como lo afirmaron las familias en las entrevistas. En su mayoría, las personas entrevistadas consideran que los problemas en la institución empezaron con la Ley 100, cuando la exigencia de ser autosostenible se vio reflejada principalmente en la necesidad de facturar por todos los servicios. En general, las y los trabajadores piensan que la facturación, que demandó un aprendizaje de todo el equipo de salud, ayudó a organizar mejor los servicios y a no desperdiciar recursos en la atención. Sin embargo, también resaltaron que la lógica administrativa tiene un impacto ideológico y sus respuestas frente a esto fueron mixtas. Algunos piensan que la salud sí necesita de un ejercicio administrativo y gerencial como una empresa de prestación de servicios; pero, para otros, la crítica está en que el proceso de facturación prima sobre la misma prestación del servicio y lleva a ver la salud como negocio tanto en el trato hacia los pacientes como en el ambiente laboral. Facturar, que se inicia como un símbolo del ejercicio administrativo, transforma las prácticas ya que la forma como se presta la atención pasa de concebirse como un ejercicio caritativo a definirse como uno transaccional19.

19 Otros trabajos en hospitales públicos en Colombia señalan, igualmente, que la categoría analítica de institución como familia sufre transformaciones al iniciar las dinámicas asociadas con el mercado en salud (ver García, en prensa).

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Táct ica s pa r a sobr e v i v i r l a c r i si s económ ica La crisis en el imi se hace realmente evidente para los y las trabajadoras en el momento en que el pago de sus sueldos empieza a atrasarse. Esta crisis se empezó a sentir entre 1999 y 2000 –coincidiendo con el cierre del hsjd–, y hasta el momento en que se recolectaron los datos, a noviembre de 2005, se habían acumulado siete meses de salario sin pagar, así como retrasos en primas, prestaciones, cesantías y aportes a la seguridad social20. Sin embargo, esta crisis económica afecta únicamente a las y los trabajadores cuyas nóminas dependen del hospital; en este sentido los médicos –directores o no– no han sentido el impacto económico de la crisis por cuanto sus salarios dependen de la Universidad Nacional. Las y los trabajadores que devengan el salario del imi recuerdan que el contrato con el iss permitió en ese momento una negociación de la convención colectiva, con lo cual se logró un aumentó sustancial del sueldo –36 por ciento para el primer año y 38 por ciento para el segundo–, a expensas de renunciar a derechos de convención, principalmente a la pensión a los veinte años. Hoy día, las personas entrevistadas consideran este hecho como positivo porque llevan seis años sin aumento salarial y, gracias al incremento logrado en esa época, sus sueldos no son tan bajos en comparación con el promedio actual21. Respecto a la administración, en términos generales, los y las trabajadoras piensan que los directores trataron de desempeñar su papel acertadamente y reconocen en la administración actual del doctor Odilio Méndez un compromiso fundamental, ya que su labor y presencia han evitado el cierre y mantenido con vida las esperanzas de un acuerdo22. Para hacer frente a la crisis económica, los y las trabajadoras han ido implementando diversas “tácticas de supervivencia”, entre las que están tener 20 Durante el año 2006, la crisis del imi se incrementó paulatinamente. A agosto de 2006, cuando enviamos este artículo para publicación, la deuda de salarios acumuló un año de retraso y los trabajadores y trabajadoras estaban en asamblea permanente en las instalaciones del hospital. El proceso de volver el imi un anexo del Hospital de la Victoria ha sido conflictivo. La Victoria anunció que se necesitarán solamente 270 de los más de setecientos empleados aún en nómina –principalmente los del área clínica– y que serán contratados solamente si se organizan bajo la figura de cooperativas con contratos temporales. Para liquidar sus contratos se nombró a la liquidadora Ana Karenina Gauna Palencia, quien expresó que el Ministerio de Hacienda debería desembolsar el dinero, cumpliendo con los sesenta mil millones aprobados por las comisiones tercera y cuarta del Congreso de la República en 2005. La situación de zozobra laboral llegó a su punto más álgido cuando, a finales de agosto, un grupo de trabajadores hombres y mujeres bloqueó la entrada de funcionarios del Hospital de La Victoria, situación que originó un enfrentamiento con la fuerza pública, dejando como saldo diez personas heridas y demandas. 21 Para algunos, sin embargo, esta negociación incidió en la crisis ya que se aumentaron los gastos de nómina en los años siguientes. 22 Si bien se encontró un clima general de apoyo hacia la dirección actual, a tal punto que no existen divisiones marcadas, la cada vez más grave situación económica empieza a generar “malestar” frente a figuras de poder como el director o el sindicato.

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“turnos” en otros hospitales, vender cosas dentro o fuera del hospital y reducir sus gastos cada vez más al mínimo. Frente a la pregunta “¿Por qué siguen trabajando en el imi?”, la respuesta que prima es el amor a la institución y al trabajo. Al respecto, el análisis general de las entrevistas nos permite inferir que el hospital les brindó no sólo un espacio laboral, sino educativo y de crecimiento académico, además de ser un lugar donde muchos de ellos y ellas conocieron a sus parejas y tuvieron sus hijos. Para muchos, el imi les permitió ayudar a familiares y amigos y contribuir al bienestar de muchos otros. Se sienten partícipes de la construcción y mantenimiento del hospital y de la labor social e histórica que han cumplido con el país. El ser un hospital de maternidad, un quehacer particular, nos indica que el compromiso laboral también está marcado por lazos emocionales fuertes derivados de esta especificidad. En palabras de una de las entrevistadas, “nosotros ayudamos a dar vida”. De igual manera encontramos que la permanencia en este momento coyuntural está relacionada con una “confianza relativa” respecto a que el Estado está obligado a responder con sus compromisos contractuales. Sin embargo quedó claro que varios trabajadores y trabajadoras intentaron salir de la institución pero no han podido vincularse laboralmente ya que conseguir trabajo es difícil, y cuando hay ofertas, las condiciones son menos que mínimas para su experiencia, capacidad laboral y expectativas personales. Percibimos que los argumentos altruistas –amor a la institución y compromiso con el trabajo– son algo más frecuentes en cargos superiores –directivos, médicos, enfermeras jefes–, mientras que los argumentos de derechos laborales lo son en los cargos técnicos y auxiliares. En conclusión, las múltiples tácticas de supervivencia económica y de fortalecimiento de vínculos emocionales con el trabajo, con el hospital, con los compañeros y compañeras de trabajo y con las pacientes, se perciben como un compromiso para mantener a la institución con vida. Así, la razón principal para continuar trabajando en el imi es una mezcla de amor y compromiso con un trabajo de muchos años, y la esperanza de que se cumplan con los compromisos salariales y prestacionales que perderían si cambian de trabajo. H istor i a de C onsta n z a Con la historia de Constanza queremos resaltar la voz, muchas veces ignorada, de “los otros” que conforman el equipo de salud –diferentes al personal médico– y las vivencias que revelan la incidencia de la crisis en sus vidas. Constanza tiene 35 años, un hijo y dos hijas de quince, trece y seis años respectivamente. A sus tres años, su padre abandonó el hogar llevándola consigo y separándola de su hermana y de su madre, por quien siempre sintió una gran nostalgia. Su padre la dejó al cuidado de una tía que ya tenía una familia y a la que nunca pudo acoplarse totalmente. Se reencontró con su mamá cuando

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tenía quince años, justo cuando la relación con el esposo de su tía era imposible y la había botado de la casa. Consiguió estudiar dos años de bachillerato nocturno –sexto y séptimo– mientras vivió con su mamá y estudió secretariado por la mañana mientras acababa el bachillerato por la noche cuando se fue a vivir sola. Se casó con Jairo, un ex compañero del colegio a quien detestaba porque cuando lo conoció era “reloco”. Trabajó cuatro años como secretaria en una oficina de médicos hasta que le salió un cargo permanente en el imi, cuando otra secretaria renunció, ya hace quince años. Para entonces Constanza estaba embarazada de su primer bebé, que nacería allí como sus dos hijas siguientes. Debido a la crisis del hospital, que se profundizó desde 2001 cuando empezaron a demorar el pago de los sueldos, buscó trabajo sin éxito. Su primer intento de buscar un nuevo empleo fue en 2002 y su último intento en 2004, en unas vacaciones. Afortunadamente para Constanza, la época en la que su esposo comenzó a trabajar juicioso coincidió con la crisis económica en el hospital y la mayor carga económica de la casa pasó de ella a él, aunque nunca han tenido respiro en sus necesidades económicas. De su vida y de cómo ve la crisis del hospital nos cuenta: 214

Constanza: Yo siempre he querido que a mis hijos no les falte nada. Yo desafortunadamente tuve un papá irresponsable y él no me pagaba el colegio. E inclusive [tuve] un año donde a mí me tocaba pedir los zapatos prestados a una vecinita. Me tuvieron que sacar como dos veces de colegio porque mi papi no tenía con qué pagarme y eso me marcó muchísimo. Por ahí [a los] nueve años, tuve que pedir prestado para los cuadernos, pero no conseguí el uniforme completo, no conseguí los libros, entonces mi tía dijo ‘ya no más’ y me sacó de estudiar. Y yo ya iba como en abril. Y tal vez por eso es que yo (voz entrecortada) es que no quiero que mis hijos vivan nada de eso. Y para tenerlos ahorita en el colegio que los tengo me ha tocado muy duro. Porque yo por el niño mayor pago 120 y la otra niña también porque ya está en bachillerato y por la pequeñita, 105. Muy duro me ha tocado. Yo recibí la retroactividad hasta hace tres años porque yo me pasé a la Ley 50, porque en ese tiempo nos garantizaban que nos consignaran las cesantías, y entonces yo con eso aseguraba las matrículas de mis hijos. Pero yo estoy ya, dos años que no nos consignan eso. [La primera crisis grande fue] hace como tres años, que fue cuando ya no tenía con qué matricular los niños, o sea, como lo más importante para mí es el estudio de los chicos. Entonces ya empecé a atrasarme en el colegio, no tenía con qué terminar de pagar ese año, no tenía con qué matricular. Entrevistador: ¿Cuánto es su salario? Constanza: El básico son 466…, 466 con las arandelas, que la antigüedad y todo eso, son más o menos unos 580. Pero de esos me descuentan en este momento 300 mil pesos de un préstamo que hicimos para una vivienda que a la final no se pudo comprar y perdimos plata y todo ahí. De esos 280, para yo poder matricular a mi niña, la más pequeña, el año pasado en marzo hice un préstamo en el banco y me descuentan 147, en-

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tonces me quedan como 90 mil pesos, creo, porque como ahí deducen, yo recibo como 80 cada que pagan un sueldo acá y de eso tengo que pagar 50 de otro préstamo que me tocó hacer, ya ni recuerdo cuándo. Hace como dos años y medio tal vez. Entonces a mí me quedan como 30 mil pesos de sueldo. Entonces, ¿se puede imaginar? Por ejemplo, el viernes que íbamos a hacer la entrevista, me llamaron los niños que me cortaron el gas y lo cortaron. Yo salí corriendo pues para ir a hablar con el señor que no lo cortaran, que ya tenía lo del gas; pero no alcancé y me cortaron el gas, e imagínese los niños en la casa y sin tener en qué cocinar. Ellos se defienden, ellos hacen ya la comida y todo, pero sin gas si…, grave. Ahora toca, cuando llegue el otro recibo, 26 mil pesos de reconexión y pago ocho mil de gas. Mi esposo, por ejemplo, de lo que él gana se paga el arriendo; tenemos otros dos préstamos por otro lado, porque es que eso es lo que ha sucedido, con eso de que aquí no nos paguen las primas de vacaciones que eso era, que nos recorten eso, la retroactividad recortada… Entonces, no, estamos endeudadísimos. Bendito sea Dios, pues de todas maneras se ha podido meter los niños a estudiar, pero ha sido muy duro. Inclusive este año para que la niña mayor entrara a estudiar, ella entró un mes después, la pequeña entró dos meses después. Por querer hacer algo y mejorar esa situación he hecho muchas cosas, muchas. Intenté poner un negocio, me fui para Fontibón. Allá fue un descalabro terrible porque en sólo buses se nos iban ocho mil pesos. Y prácticamente nos tocaba era mendigar. Pero entonces decidí conseguir por acá cerca [del hospital]. Y estamos contentos, pagamos 300 de arriendo y los servicios son estrato 2 y es un conjunto bien y es cerquitica al colegio y al trabajo.

Finalmente Constanza aclara que la crisis ha afectado a toda la familia; inclusive las niñas y su hijo adolescente no comen en el colegio porque no les alcanza a pagar el almuerzo, sólo llegan a almorzar a la casa a las cuatro de la tarde. Cuando hay para onces, su hijo e hija mayor se lo dan a la más pequeña. En la historia de vida de Constanza, la educación ha sido una parte muy importante y por eso la crisis del hospital en lo que más la ha afectado es en la dificultad de continuar dando a sus hijos una educación que ella considera adecuada, mejor que la que ella tuvo. Si bien en momentos económicos desesperados, tanto Constanza como sus compañeras y compañeros han generado tácticas para sobrellevarlos, la capacidad individual de interactuar con y en la crisis hospitalaria se ve limitada por una situación estructural caracterizada por la ausencia de posibilidades y condiciones laborales, los costos del derecho a la educación en el país y las dificultades para acceder a bienestar. Una t eor í a de l a c r i si s de l a sa lu d pú blica a t r av és del i m i Las experiencias de trabajadoras, trabajadores y familias atendidas nos evidencian que la crisis de la salud pública, y particularmente la del imi, se en-

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cuentran en alto riesgo e impactan la vivencia de la maternidad y paternidad de las y los colombianos. Sin embargo, en este caso concreto, la crisis de la salud pública no ha afectado la calidad de la atención en maternidad sino que ha generado, aunque en pocos casos, una ansiedad en las familias frente a la atención de sus gestaciones de alto riesgo en una institución que, si bien tiene un legado histórico de calidad en servicios de maternidad para población pobre, se encuentra en crisis financiera. Siguiendo a dos de nuestros entrevistados, Milena y Javier, una institución “pobre y para pobres” en situación de crisis genera incertidumbres frente a las posibilidades de atención y supervivencia de la madre y del bebé. Esta angustia, cabe resaltar, no hace parte de todas las experiencias de maternidad, y en las que hace parte rápidamente se disipa. Frente a la pregunta “¿Por qué no todas las personas tienen presente la crisis de los hospitales públicos, aun cuando hacen uso de sus servicios?”, no tenemos respuestas claras, pero vemos una mezcla entre un legado histórico de salud como caridad para los pobres y un abandono constante de discusiones y respuestas estatales frente a la salud pública, con la consecuencia de que las instituciones de salud o el sistema no alcanzan a ser asunto prioritario en la cotidianidad de la mayoría de las personas. Es decir, vemos una característica histórica en que la relación entre el proceso salud-enfermedad y las instituciones que prestan servicios en salud se da ocasionalmente y casi que exclusivamente en momentos de necesidad de atención –enfermedad o gestación, por ejemplo–; al no haber una relación cotidiana con los servicios de salud, no se establece un vínculo, a pesar de que las instituciones sean el punto de encuentro entre necesidades en salud y bienestar social. En contextos de marginalización extrema, las personas son vulnerables a los cambios en la ley y a las dinámicas del sistema, y más que ejercer acciones para entenderlo o transformarlo, lo que se generan son acciones de acoplamiento dentro de las diversas tácticas de supervivencia, en las cuales el poder es desigual. Frente al interrogante “¿Qué hace que la angustia inicial de las familias se disipe?”, encontramos que el principal factor tiene que ver con el conocimiento previo que tienen las familias del hospital, la experiencia positiva de mujeres cercanas a ellas les otorga confianza y, posteriormente, la vivencia personal que la ratifica y elimina la angustia. En este sentido, la calidad y calidez del equipo de salud sirve como factor terapéutico a la angustia frente al posible impacto de la crisis, entendido como atención deficiente y los riesgos que se desprenden para la salud de las mujeres y sus hijos. Paradójicamente encontramos que, hoy día, en tanto la angustia de las pacientes y sus familias se disipa, ésta crece constantemente en las y los trabajadores, de tal manera que individual y colectivamente, administrativos y clínicos –cada uno en forma diferente–, son ellos y sus familias quienes soportan la cri-

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sis del hospital y, por extensión, la crisis de la salud pública con respecto a la maternidad en el país. En las experiencias de vida de las y los trabajadores, la crisis hospitalaria se ha visto reflejada en los retrasos salariales y prestacionales, con sus impactos deletéreos en la calidad de vida familiar. En este sentido, las experiencias de vida de las y los trabajadores y la forma como han enfrentado la crisis financiera nos remite a las discusiones recientes sobre los vínculos entre la agencia individual y los factores estructurales. Consideramos, como Farmer (2005), que no se puede exagerar la agencia individual, como varios estudios individualistas lo hacen, y que la violencia estructural no sólo estructura la experiencia sino que puede ser “estructurante” en la medida en que limita las posibilidades reales de acción e interacción con las estructuras (Farmer, 2004). Sin embargo, a pesar de las afugias de las y los trabajadores, ellas y ellos son quienes sobrellevan la crisis hospitalaria que finalmente afectaría las pacientes, haciéndole frente mediante varias tácticas y, principalmente, manteniendo unos parámetros de atención de alta competencia técnica y un gran compromiso humano. Concluimos, por tanto, que las y los trabajadores sirven de buffer de la crisis, atenuando sus impactos y su papel como factor adicional de sufrimiento y enfermedad en las ya difíciles condiciones de las gestaciones de alto riesgo. En esta historia identificamos y “escuchamos” a quienes han mantenido con vida el imi como institución histórica para el país. Nos queda, sin embargo, una pregunta fundamental y es el significado de esta lucha y de la posible “pérdida” de esta institución para la salud pública en el país. L os hospita l es pú blicos u n i v ersita r ios y l a sa lu d pú blica Los estudios antropológicos sobre las instituciones en salud son limitados; sin embargo, un avance fundamental desde la antropología médica crítica ha sido el examen de las interacciones entre lo subjetivo y la economía política en salud (ver, por ejemplo, Bourgois, 1995; Das, 1995; Escobar, 1995; Farmer, 1999, 2003; Kleinman et ál., 1997; Scheper-Hughes, 1992; Singer y Baer, 1995). Los abordajes fenomenológicos sobre las experiencias de malestar/dolencia (Csordas, 1994; Good, 1994; Good y Good, 1994; Kleinman, 1988) y de las relaciones profesionales-pacientes (Good, 1995; Waitzkin, 1991) también han aportado elementos importantes para el análisis de la salud pública. Adicionalmente, estudios recientes apuntan a la importancia de analizar los sistemas y organismos de salud desde la economía política y dentro de la nueva fase del capitalismo (Farmer y Castro, 2004; Horton et ál., 2001; Navarro, 2004; Rylko-Bauer y Farmer, 2002; Stocker et ál., 1999; Weiss, 1997). Proponemos avanzar en este tipo de conceptualizaciones de los procesos salud-enfermedad desde una mirada de las ciencias sociales integrando las experiencias de pacientes, trabajadores/as y comunidades en sus

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relaciones con las instituciones y los sistemas de salud, y con las políticas de desarrollo de los países. Sugerimos un modelo de estudio para los procesos de salud y enfermedad que tenga en cuenta múltiples interacciones entre: a) lo experiencial subjetivo e intersubjetivo, individual y colectivo, b) lo institucional, c) los sistemas de salud, y d) lo político visto desde la economía política. En este artículo hemos enfatizado las experiencias de vida de las pacientes y de las y los trabajadores, ya que relatos, apreciaciones personales e historias de vida son herramientas metodológicas que nos permiten visualizar la incidencia de la crisis hospitalaria en las experiencias de salud y enfermedad, y en las relaciones entre el equipo de salud y los pacientes dentro del ámbito institucional. En la cotidianidad de la interacción entre los actores es donde el modelo de salud y las políticas públicas se materializan. Así, ante las dificultades se corre el riesgo de buscar las causas y explicaciones de la crisis en el ámbito de las fallas e interacciones humanas –por ejemplo, malas administraciones, malos manejos de los recursos, deficiente atención del público– y, generalmente, el análisis escapa de una visión estructural. Es decir, la investigación y análisis deben cubrir tanto lo sistémico e institucional, como lo vivencial de los sujetos. Sin embargo, lo estructural no debe ser entendido como las dinámicas exclusivas que operan en el ambiente institucional, sino que abarca las relaciones sociales de sujetos e instituciones inmersas en procesos históricos y de economía política específicos. Cuando esta estructura mantiene y profundiza desigualdades sociales, crea o aumenta el sufrimiento humano y consolida procesos de violencia estructural. En este sentido, argumentamos que la crisis hospitalaria es un nuevo factor de violencia estructural, en la cual la historia de la salud pública en el país y los cambios a nivel legislativo se articulan con una economía política que busca el beneficio del capital privado a expensas de las necesidades en salud de la población (Huertas, 1998; Vega, 2005) y que va en detrimento de las condiciones de vida de los equipos de salud, como lo expresan los relatos de Constanza y de los otros trabajadores y trabajadoras. Teniendo en cuenta lo anterior, abordaremos la crisis de la salud pública en el imi en tres niveles: 1. El imi es el equipo de salud La trayectoria histórica del imi no podría ser valorada en su justa medida sin tener en cuenta las personas que han hecho parte de ella. Dinámicas individuales, familiares y laborales desde servicios técnicos, asistenciales y administrativos, hasta labores gerenciales y de apoyo, han hecho posible que el trabajo médico especializado en ginecología y neonatología, la parte visible de la institución, se haya posicionado a escala nacional e internacional. A

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lo largo de los años, sujetos individuales y colectivos han ido estructurando una ideología del proceso salud-enfermedad alrededor de la maternidad y el parto, no sólo mediante acciones médicas especializadas, sino con un compromiso con el bienestar de la familia, que incluye atención con altos niveles de humanismo y la necesidad de abordar los condicionantes sociales de la salud. Esto explica que, ante la crisis económica, el imi ha mantenido una atención idónea gracias al compromiso de las y los trabajadores y su nuevo papel como buffer. En esta investigación rescatamos que lo invisible, las vivencias del equipo de salud, son lo protagónico en esta lucha. Por tanto, nos alejamos de una visión instrumentalista sobre los trabajadores, en la cual, sin importar quién es la o el trabajador, la institución debe funcionar siempre de la misma forma. Por el contrario, pensamos que, como en el imi, los trabajadores son el fundamento de lo que es la institución. 2. El imi como hospital público universitario Una evidencia de la crisis de la salud es el cierre de los hospitales públicos, gran parte de ellos de carácter universitario. ¿Qué pierde el país con el cierre de un hospital de este carácter, como el imi? Además de las actividades en docencia e investigación y de ser un centro especializado de gestaciones de alto riesgo con características únicas en el país (Gaitán, 2005), el análisis de los datos sugiere que una tradición en atención en salud profundamente humanista y social está en riesgo de desaparecer. Por un lado, el carácter particular del imi en su atención de maternidad y nacimiento asocian la salud con el inicio del proceso de la vida. En segunda medida, el hecho de que la población atendida sea vulnerable socioeconómicamente ha generado la implementación de estrategias de atención realmente integrales que respondan a una serie de necesidades que escapan de las esferas médicas. Ayudas económicas, soporte emocional, respeto por la diferencia y, en últimas, la legitimación técnica y política de los vínculos entre la clase social y los procesos salud-enfermedad, en la medida en que se ofrece una atención diferenciada según las necesidades, pero en la cual la clase social no irrumpe como estructura estigmatizante o desmerecedora de atención23. Por último y como resultado de lo an23 Para las y los trabajadores del imi, la clase social no es un condicionante para recibir atención de menor o peor calidad, pero sí un factor importante en la vida de las personas que los hacen más o menos vulnerables a enfermarse y recuperarse. Por lo tanto, se ven acciones que buscan atender a diferentes aspectos de la vida para lograr el mejor bienestar posible en el paso por el hospital. Esto contrasta con el abordaje del sistema actual, en el cual la atención sigue un parámetro de acceso a mínimos según la capacidad de pago, y todas las necesidades no contempladas en los protocolos clínicos incluidos en las guías de atención –mapipos– escapan de las acciones de salud ofrecidas por los equipos de salud o las instituciones.

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terior, la capacidad de pago no puede ser vista como una limitante en la atención sino, por el contrario, como un factor de vulnerabilidad que necesita acciones por parte del equipo de salud para garantizar los mejores resultados de las actividades médicas. Si bien han surgido nuevas propuestas de hospitales universitarios, vemos con preocupación que estos hacen parte de las mismas aseguradoras privadas que afilian pacientes. A lo anterior se suma que los actuales protocolos de atención clínica no obedecen a estudios académicos independientes, sino a redes de cooptación del capital financiero privado en salud en la medicina basada en la evidencia (Abramson, 2005; Angell, 2005; Smith, 2005). Al respecto de la nueva educación en salud en el país nos asaltan dos dudas: 1) ¿qué tipo de conocimientos, educación y formación de nuevos profesionales se generarán en dichos centros?, 2) ¿quiénes serán sus beneficiarios, sabiendo que la influencia de los mercados en la investigación biomédica busca avanzar el posicionamiento de productos farmacológicos y biotecnológicos más rentables pero no necesariamente los más necesarios para contextos de pobreza y desigualdad como el colombiano? Como conclusión vemos una amenaza a los procesos de formación profesional y de investigación, con un desplazamiento de modelos en salud colectiva y medicina social para un diseño planteado estrictamente en protocolos que cumplen con los términos del aseguramiento y la rentabilidad. 3. Salud pública, economía política y ajuste estructural La oms consideraba que las personas tienen el derecho natural a la salud y a la longevidad y que la salud pública era la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud (Blanco Restrepo y Maya Mejía, 1997). Desde finales de la década de 1980, el cuestionamiento al estado de bienestar lleva a la formulación e implementación de políticas de corte neoliberal, y recientemente se ve con preocupación que la oms se ha plegado a los intereses del capital privado desconociendo sus orígenes como institución de las Naciones Unidas que debería velar por el bienestar de todas las poblaciones (Navarro, 2000, 2004). En salud, como en otros ámbitos, las políticas de ajuste estructural se establecieron y empezaron a imponer como la fórmula que los diferentes países debían implementar para, en primera instancia, intentar cumplir con los deseos nunca alcanzados de “desarrollo” y, posteriormente, como estrategia para entrar en la dinámica de las economías globales (Escobar, 2005; Kim et ál., 2000; Tavares, 1999). La propuesta de Estado mínimo necesitaba transformar los sistemas de salud para reducir costos. El Banco Mundial y un equipo técnico desarrollaron estrategias para me-

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dir la salud dentro de la perspectiva del riesgo, separando así las acciones costo-efectivas que serían suministradas por el Estado –salud pública– de las acciones no costo-efectivas que deberían depender de la capacidad individual de compra a través de seguros médicos privados o subsidiados –salud individual– (Londoño y Frenk, 1997; World Bank, 1993). En esta transición, implementada en Colombia bajo el marco de la Ley 100, vemos que los fines de la salud pública han migrado de acciones integrales que cobijaban la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención según niveles de complejidad, a planes y programas de cobertura amplia y bajo costo conocidos actualmente como el Plan de Atención Básica, pab. La fractura fundamental que vemos reflejada es que las acciones de atención a la enfermedad y rehabilitación se asumen bajo la lógica del riesgo individual de enfermarse, entendido como eventos que no hacen parte del interés colectivo o competencia estatal24. En este nuevo ordenamiento es lógico ver que hospitales públicos, como el imi, dejen de ser prioritarios para el Estado a pesar de ser fundamentales para cumplir con las metas del milenio (Gaitán, 2005), y que para ajustarse a los nuevos parámetros del mercado se vean obligados a abandonar acciones que fundamentaban su principio como instituciones de salud integral, para convertirse en instituciones que deben realizar únicamente las acciones cubiertas por los nuevos seguros médicos privados o subsidiados. Sin embargo, por orden constitucional, las gestantes y los menores de un año deben tener atención integral, lo cual ha generado para el imi múltiples posibilidades de interacción administrativa con el sistema. Vemos que las dificultades legales del imi –de pasar de ser fundación privada a ser parte de la beneficencia– de interactuar con las aseguradoras y sus planes y cumplir con el principio constitucional de atención integral han sido sorteadas eficientemente por parte de las administraciones, asegurando contratos que le permiten al hospital ser viable. No obstante, según los datos, el Estado, al demorar los pagos o no cancelar sus deudas por la atención prestada, y al no cumplir con su deber de solucionar efectivamente los problemas administrativos nombrando interventorías que profundizaron el problema económico en un momento estratégico y que llevaron a que se acumulara una deuda significativa, ha generado una competencia desleal entre instituciones públicas y privadas y entre las mismas instituciones públicas, y, finalmente, no ha destinado los recursos que por ley

24 Adicionalmente, la atención individual se fragmenta en la medida que el seguro universal sólo cubre unos mínimos indicados en el Plan Obligatorio de Salud, pos, para el régimen contributivo y su versión aún más limitada para el régimen subsidiado, dejando las otras actividades de atención a la enfermedad en el poder individual de compra.

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le corresponden para recuperar las instalaciones como patrimonio histórico nacional. Entonces, lo que está en entredicho no es la cuestionada viabilidad financiera o los problemas técnicos o administrativos del imi y los otros hospitales públicos, ya que estos podrían subsistir adecuadamente inclusive dentro del sistema de aseguramiento. Lo que se vislumbra es un debate político en cuanto al interés o no de mantener redes de salud públicas. El contexto colombiano, con niveles de pobreza del 60 por ciento según cifras oficiales y una brecha social cada vez más amplia, cuestiona la validez de un sistema de aseguramiento individual en el cual las personas no pueden comprar sus seguros, y nos sugiere que hospitales públicos articulados con redes de medicina social, familiar y comunitaria, donde el pago o el seguro no sean un condicionante del acceso o la calidad de los servicios serían un modelo adecuado. De los relatos de las y los trabajadores y su actual transición a formar parte del Hospital de la Victoria se empieza a perfilar otro aspecto que visibiliza cómo acciones políticas y legislativas tienen relación con paradigmas del “desarrollo” específicos. La transición hacia modelos pensados alrededor de la rentabilidad y la privatización, que no es exclusiva de la salud, necesita eliminar las garantías laborales y contractuales del trabajo formal, ligado a relacionales patronales, para darle paso al trabajo precarizado o atípico –desregulado y flexible– de los modelos neoliberales (Antunes, 2005, 2006; Cuenca, 2000). En efecto, las nuevas formas de contratación se darán a través de cooperativas, con vinculación temporal, sin beneficios de convención y por producto. Finalmente esto nos sugiere que, dentro del marco de la economía política neoliberal en salud, el interés es aumentar la rentabilidad de las empresas con ánimo de lucro gracias a un modelo que les permite bajos gastos en atención a los “usuarios/clientes” y en contratación de personal, y altos ingresos. En estos procesos de consolidación neoliberal, es importante diferenciar el papel y el poder que ostentan los diferentes sujetos. Para este caso particular, el ministro de Hacienda, el ministro de Protección Social y el gobernador de Cundinamarca, entre otros, aparecen como facilitadores de esta consolidación del modelo con su negación a pagar por los servicios prestados o anuncios de liquidación, mientras que las y los trabajadores y el Procurador son algunos de los agentes de resistencia.

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Herodes gobernador 2006 Caricatura del doctor Raúl Sastre Agradecimientos

A las familias que participaron de la investigación, a las trabajadoras y los trabajadores por permitirnos ser parte de este proceso y compartir sus vivencias y su lucha y a la doctora Yolanda Cifuentes por su lectura atenta del manuscrito.

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referencias

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e n a l t o r i e s g o : l a c r i s i s d e l a s a l u d p ú b l i c a e n e l IMI d e b o g o t á | c é s a r e r n e s t o a b a d í a , e t á l .

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PR ÁC T ICA S HO GA R E ÑA S E N E L C U I DA D O DE L A M A DR E Y E L R EC I É N NAC I D O E N L A COSTA PAC Í F I C A C AU C A N A Mario Francisco Delgado Profesor asociado, Departamento de Pediatría Director Grupo de Investigación Lactancia Materna y Alimentación Complementaria Universidad del Cauca mdelgado@unicauca.edu.co José Andrés Calvache Grupo de Investigación Lactancia Materna y Alimentación Complementaria Universidad del Cauca jacalvache@unicauca.edu.co

Carolina del Cairo Silva Grupo de Investigación Lactancia Materna y Alimentación Complementaria Universidad del Cauca Luz Marina Bedoya Grupo de Investigación Antropacífico Universidad del Cauca Ros a El iz a be th Ta ba re s Profesora asociada, Departamento de Antropología Grupo de Investigación Antropacífico Universidad del Cauca 227

Resumen

Este artículo explora las prácticas

Abstract

This study explores the home

hogareñas en el cuidado de la madre y el recién

practices in the taking care of the mother and new

nacido en la Costa pacífica caucana en el marco

born baby in the pacific coast of Cauca, Colombia

de una posible aplicación de la estrategia de

for the possible application in the imci strategy

aiepi –Atención Integrada de Enfermedades

–Integrated Attention of Prevalent Diseases of

Prevalentes de la Infancia– que busca reducir

Infants– that aims to reduce infant mortality in

la mortalidad infantil en niños menores de

children under five years. By a qualitative design,

cinco años. Mediante un diseño cualitativo se

information about traditional medical practices,

obtuvo información sobre las prácticas médicas

cultural diseases of pregnant woman and

tradicionales en esta región, se reencontraron

newborn babies were found, as well as general

enfermedades culturales de la embarazada y el

information about the crisis in health attention of

recién nacido, se obtuvo información general

this region.

sobre la crisis de atención en salud en esta región. Palabr as clave :

Key words:

aiepi, mortalidad infantil, enfermedades

imci, Infant Mortality, Cultural Disease, Colombian

culturales, Costa pacífica colombiana.

Pacific Coast. a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 2 27-2 5 4 issn 19 0 0 - 5 4 07

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PR ÁC T ICA S HO GA R E ÑA S E N E L C U I DA D O DE L A M A DR E Y E L R EC I É N NAC I D O E N L A COSTA PAC Í F I C A C AU C A N A Mario Francisco Delgado José Andrés Calvache Carolina del Cairo Silva Luz Marina Bedoya Ros a El iz a be th Ta ba re s

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A n t ec eden t es

a mortalidad infantil muestra una tendencia global hacia la disminución, aunque no está igualmente distribuida. La mayor parte de la mortalidad se produce en el período neonatal –menos de veintiocho días– . Por otra parte, el riesgo de morir durante el primer mes de vida es quince veces mayor que entre el primero y el decimoprimero, y treinta veces mayor que en niños con edades de uno a cinco años (unicef, 2003). A pesar de que en Colombia se ha reducido la mortalidad infantil entre 1960 (125/1.000nv) y 2001 (23/1.000nv) en 81.6 por ciento (unicef, 2003), esta tasa no es uniforme para el territorio nacional. El litoral Pacífico colombiano presenta aún altos índices de mortalidad infantil que duplican al colombiano (49/1.000nv) (Benjumea, 2000). En este litoral se encuentra el municipio de Guapi, que cuenta con un hospital de primer nivel con graves problemas financieros que le impiden suplir las necesidades en salud de la población. La remisión urgente desde el hospital hacia el interior sólo es posible

Médico pediatra, M.Sc. Profesor asociado al Departamento de Pediatría de la Universidad del Cauca. Director del Grupo de Investigación en Lactancia Materna y Alimentación Complementaria, Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Médico interno. Miembro del Grupo de Investigación en Lactancia Materna y Alimentación Complementaria, Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Antropóloga. Investigadora de la Universidad del Cauca. Antropóloga. Investigadora de la Universidad del Cauca. Antropóloga, Ph.D. Profesora asociada al Departamento de Antropología de la Universidad del Cauca.

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por vía aérea, lo que en la práctica hace casi impracticable el traslado de pacientes debido a los altos costos del transporte; adicionalmente, existen dificultades para la atención de partos y hay carencia del personal médico y de especialistas en pediatría. La Organización Mundial de la Salud, oms, terminó de elaborar en 1995 unas guías de reconocimiento y manejo de las enfermedades que más afectan a los niños en los países en desarrollo, que denominó aiepi –Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia; en inglés imci–. El objetivo principal de la aiepi es reducir la ocurrencia de muertes en menores de cinco años. La racionalidad de la esta estrategia se basa en que los niños sufren más de una condición de morbilidad al momento de consultar los servicios de salud (unicef y who, 2001). Recientemente se ha intentado extender la aiepi al período neonatal, principalmente en la primera semana de vida, etapa en la que existe el mayor riesgo de mortalidad (Martines et ál., 2005). En el marco de esta estrategia, específicamente en el período neonatal, es importante explorar en cada comunidad las prácticas y cuidados que ha tenido una mujer durante su embarazo y los que procura al recién nacido; de esta manera, y basada en una realidad sociocultural específica, se logrará una mejor aplicación de la aiepi. Las realidades locales determinadas de manera preponderante por creencias y prácticas culturales, con respecto al proceso salud-enfermedad, deben conocerse antes de iniciar una intervención a gran escala en la comunidad, como lo es la aiepi neonatal, esto con el objeto de aumentar sus probabilidades de éxito (Bhutta et ál., 2005; Mantaring et ál., 2005; Sutrisna et ál., 1993; Tarimo et ál., 2000). Para algunos investigadores, las enfermedades culturales y su tratamiento tradicional, se perciben como una barrera para el reconocimiento y la búsqueda de atención oportuna (Hill et ál., 2003); por ello el abordaje antropológico y etnográfico constituye una propuesta destinada a encontrar elementos y enfoques útiles dirigidos hacia la comprensión de las percepciones para futuras implementaciones de aiepi (Díaz, 2000; Rubel, 1977). Un estudio multicéntrico fue realizado en siete poblaciones urbanas y en dos poblaciones rurales de Asia, América Latina y África para establecer la percepción de los principales signos y síntomas de enfermedad neonatal. El proyecto llamado “Signos de alarma en enfermedad neonatal: percepciones de los cuidadores y los trabajadores de salud”, se realizó conjuntamente en México, Brasil, Colombia, Egipto, India, Indonesia, Camerún y Filipinas. El presente trabajo hace parte de este proyecto, y explora desde la etnografía las prácticas de cuidado de la mujer embarazada y del recién nacido en la región de Guapi, como un paso inicial para la aplicación de la estrategia Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia, aiepi.

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Ubicación geogr á f ica El Litoral Pacífico colombiano está conformado por cinco departamentos y treinta y dos municipios; posee una población aproximada de 900 mil habitantes ubicados en centros urbanos como Quibdó, Buenaventura, Tumaco, Turbo, Istmina y Guapi, además de ocupar zonas rurales y costeras. La región cuenta con una temperatura promedio de 28°C y un clima caliente-húmedo; se encuentra irrigada por ríos caudalosos como el San Juan y el Baudó en el Chocó y el Patía en el departamento de Nariño. La costa pacífica caucana está integrada por tres municipios: López de Micay, Timbiquí y Guapi. En este último hemos centrado la presente investigación. El municipio de Guapi, atravesado por el río Guapi y sus afluentes, localizado en el occidente del departamento del Cauca, tiene una extensión de 2.688 Km2, en los que se hallan distribuidos aproximadamente 30.527 habitantes, principalmente afrocolombianos y en menor proporción indígenas, mestizos y blancos. El acceso a la región se hace por vía aérea, fluvial y marítima; no hay acceso directo por vía terrestre (Delgado et ál., 2004). 230

A spectos so cio c u lt u r a l es de l a r egión La región de la Costa Pacífica caucana ha sido recientemente reconocida en el contexto regional, nacional e internacional como una de las zonas más ricas en diversidad biológica y ecológica; sin embargo, hace parte de las regiones más pobres de todo el país y comparte los problemas derivados del conflicto colombiano como el desplazamiento interno (Escobar, 2004). La gran mayoría de las mujeres y niños de la región de Guapi viven en condiciones de deprivación social. Hay baja escolarización en mujeres jóvenes, inseguridad alimentaria, condiciones precarias de vivienda y saneamiento básico y pocas posibilidades de empleo (Alvarado y Tabares, 2003). En la región se puede identificar una gran diversidad étnico-cultural. La cultura y la historia de los grupos aquí asentados se ha desarrollado en escenarios como ríos, manglares, mar y selva húmeda, en los cuales se han implementado diversos modelos de adaptación socioeconómica que permiten entender su estructura social: En efecto, la dependencia de un medio natural en el que predominan recursos minerales importantes y el bosque húmedo tropical como hábitat, fuente única de recursos y eje de la organización social, ha originado una cultura estrechamente ligada a estos ecosistemas y un fuerte sentimiento de pertenencia de las comunidades a sus territorios (Motta, 1986).

La pertenencia a un territorio está ligada primordialmente a la forma como los diferentes grupos humanos han logrado adaptarse y apropiarse de ese espa-

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cio, dotándolo de un sinnúmero de significados propios de su cultura. En gran parte, la semantización de un territorio para culturas no letradas es permeada por la tradición, que para el caso específico de las comunidades afro asentadas en el municipio de Guapi se ha logrado a partir de la oralidad trasmitida de generación en generación. La tradición de las comunidades afro se manifiesta en elementos de su concepción de mundo –mitos, cuentos, cantos, bailes, fiestas, leyendas y medicina tradicional, entre otras–, que se ve reflejada en cada uno de los espacios sociales en los que se desenvuelven cotidianamente y en los que interactúan con otras culturas, generando procesos de interculturalidad. M etodol ogí a La metodología de esta investigación fue cualitativa, mediante grupos focales y entrevistas informales semiestructuradas. Se realizaron tres grupos focales –dos urbanos y uno rural–, veintidós entrevistas semiestructuradas, ocho entrevistas en profundidad grabadas en audio, diez entrevistas semiestructuradas sobre enfermedades culturales de la mujer embarazada y del recién nacido, grabadas en video. Esta información se recolectó después de obtener consentimiento informado individual. Los narradores que forman parte de este estudio permitieron recoger la información, analizarla y publicarla como resultados de investigación de una forma clara y fidedigna, sin llegar a utilizarla o transmitirla para otros fines que no fueran los de este proyecto de investigación. Las personas que participaron en este estudio fueron divididas en dos grupos: cuidadores primarios y trabajadores de la salud; conformaron el primer grupo aquellas encargadas del cuidado de un recién nacido en casa como parteras , madres y padres con recién nacidos, abuelas, madres sustitutas y madres fami ; el segundo grupo estaba integrado por personal de salud que trabaja en los hospitales y/o puestos de salud de la zona, como las promotoras, auxiliares de enfermería, enfermeras y médicos. Para el desarrollo del análisis cualitativo, se diseñó un formato de encuesta estructurada, que se aplicó a los trabajadores de la salud y una entrevista semiestructurada en la que intervinieron los cuidadores primarios, que permitió elaborar una guía para la conducción de los grupos focales con narradores clave. La información recolectada fue analizada en el software cualitativo Maxqda 2.0.

6 Las parteras que atienden la mayoría de partos en las áreas rurales generalmente han tenido diversos grados de capacitación.

Mujeres que dependen del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, icbf, y que en la zona prestan atención a embarazadas, recién nacidos y niños hasta los cinco años de edad.

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Para la codificación en temas y subtemas, se tomó como base los signos de alarma y de enfermedad grave de los recién nacidos según el componente neonatal de aiepi, cuidados generales de los recién nacidos y las embarazadas, vías de atención y los conocimientos previos que sobre medicina tradicional se tenían de la zona de estudio . Cu i da dos del e m ba r a z o, pa rto y pu er per io

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Control prenatal Dentro de la cosmovisión de las mujeres guapireñas, la salud de un niño que va a nacer estará garantizada principalmente por los cuidados que haya tenido la madre durante la época de gestación. Uno de los cuidados que debe seguir una mujer embarazada es el de asistir regularmente al control prenatal. Se ha podido establecer que una gran proporción de las entrevistadas no ha tenido un adecuado seguimiento durante la época de gestación. Esta situación se presenta algunas veces por desconocimiento de lo que significa el control prenatal y sus beneficios, o porque muchas gestantes habitan en zonas rurales distantes de centros de salud, donde habitualmente no existe presencia permanente de un promotor. Sin embargo, en muchos casos este rol es asumido por la partera, quien en su papel de “cuidador de salud” generalmente habita en lugares aledaños y de fácil acceso; ella es la encargada, con los recursos de sus conocimientos y práctica, de hacerle un seguimiento continuo a la madre. La percepción sobre la importancia del control prenatal ha adquirido mayor trascendencia en los últimos años, sobre todo en el área rural, como consecuencia de las jornadas de capacitación institucional realizadas en la zona que han mostrado las bondades que tiene el procedimiento, tanto para la salud de la madre como del hijo, … si yo les digo que vayan al control, yo les recomiendo que vayan al médico, entonces cuando ya el médico dice que sí la puede atender, pues ya viene, pero sólo si el médico dice que sí…, eso varias van al control y varias no van…, porque no quieren ir y dicen que no tienen plata, entonces no van, entonces yo las sacó así… (Bernarda Montaño. La Sabana, marzo 18 de 2005).

La Universidad del Cauca a través de sus grupos de investigación viene desarrollando proyectos de investigación en Guapi desde hace aproximadamente siete años.

El término “cuidador de salud” es usado indistintamente para referirse tanto a hombres como a mujeres que tienen una relación directa con el cuidado de un recién nacido. Dentro de este término se han agrupado: parteras (os), madres y padres con recién nacido, yerbateras (os), abuelas, madres fami y madres sustitutas.

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Dentro de la aiepi el control prenatal es uno de los elementos que permitirá evaluar y determinar el riesgo durante el embarazo y de acuerdo a la forma como se lleve a cabo se podrá garantizar un menor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (paho y who, 2004). Sin embargo, aunque en la actualidad ha aumentado el número de gestantes que acuden al control prenatal, no todas reciben información o consejería sobre nutrición, cuidados en el embarazo y lactancia materna. Alimentación y prohibiciones durante el embarazo En la región de Guapi la alimentación de la mujer embarazada es uno de los cuidados más importantes para tomar en cuenta (Tabares, Quimbayo y Alvarado, 2003). De acuerdo con las necesidades inmediatas de la embarazada, en Guapi los alimentos se clasifican en fríos o calientes10. La etapa de gestación de una mujer es motivo de alegría y consideraciones para la comunidad; se tiene la creencia de que una embarazada debe alimentarse bien, debe evitar el consumo de carnes de animales de monte como tatabro y armadillo, porque según la concepción de los lugareños un recién nacido puede presentar ataques: … salen con mal, salen dándoles mal, o sea que como al venado le da como un ataque, entonces con ese ataque sale el niño…, por eso, esa carne le hace un mal al niño y eso no tiene cura… (Luz Mila Vergara. Curandera. Limones, marzo 18 de 2005).

De acuerdo con la descripción que hacen los pobladores de la zona con respecto a los “ataques”, producidos en el niño porque la madre ha consumido carne de algún animal de monte, se puede pensar desde la medicina alopática que existe cierta similitud entre estos ataques y las convulsiones neonatales (paho y who, 2004), ya que la representación que hacen de ellos hace referencia a movimientos involuntarios y contracción de músculos, sobre todo de las extremidades superiores. En algunos casos estos movimientos están acompañados de períodos de inconciencia y letargia. Estos ataques pueden presentarse desde las etapas tempranas del recién nacido y suelen prolongarse a lo largo de su vida. Desde el punto de vista de la medicina alopática, los signos que presenta el niño –según la aiepi–, muestran una sintomatología asociada con la clasificación de signos generales de peligro que requieren de una actuación inmediata por parte del personal de salud. Sin embargo, debido a concepciones culturales y tal vez por desconocimiento de lo que estos síntomas representan, no son muchos los padres de familia que buscan atención médica inmediata. 10 Para la zona de estudio, la concepción de frío y caliente hace referencia a tres aspectos: alimentación, enfermedad y etnobotánica, que en conjunto van a garantizar un equilibrio corporal. Esto significa que las enfermedades calientes se remedian con plantas medicinales y alimentos fríos y viceversa.

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Durante la etapa de gestación la futura madre no sólo debe abstenerse de consumir alimentos prohibidos culturalmente, sino que además no debe realizar labores hogareñas que puedan interferir negativamente en el momento del parto: por ejemplo, clavar una puntilla, tapar un tarro, hacer nudos, pasar por debajo de escaleras, entrar por una puerta y salir por otra dentro de la misma casa, son acciones que van a ocasionar una “trama”, creencia cultural que desemboca en un parto difícil. … uno no puede hacer nudos, como clavar, como sembrar matas, ¿por qué?, porque cuando uno está dando a luz, uno mismo se trama, que no puede parir, que el niño en vez de bajarse se sube, entonces se le sube a ahorcarlo a uno para acá, es porque uno ha clavado o ha amarrado algo, uno se la hace, o a uno se la hacen, hay gente que lo trama a uno, por ejemplo alguien que le tenga rabia a uno, que uno no le guste o a veces el hombre, el marido de uno tiene otra mujer y no quieren que uno exista, entonces en el parto uno muere, a veces uno muere teniendo a luz el niño, ¿cómo?, que apenas el niño nace se le arranca la bil y en el momento en que la bil se le arranque a la mamá se pierde, de una vez se pierde, entonces se le sube a uno la placenta y eso da de una vez para usted morirse… (Francy Quiñónez. Madre con recién nacido. Guapi, marzo 17 de 2005). 234

Cuando una mujer se trama o la traman durante el período de gestación, se cree que el trabajo de parto va a ser un riesgo para ella y el futuro hijo: existe la concepción popular de que por más fuerza que la parturienta haga durante las contracciones y aunque logre la dilatación adecuada y rompa las membranas, el feto no va a poder pasar por el canal intrauterino; el hijo en vez de abrirse espacio por vía vaginal, lo que hace es subirse, ocasionándole una sensación de ahogo a la madre. En una situación como esta, si la madre no ha podido “desentramarse”, no podrá tener su hijo por vía vaginal, aumentando el riesgo de contraer infecciones por la ruptura de membranas; por otra parte el trabajo de parto en muchos casos sobrepasa las doce horas, tiempo en el cual es más frecuente que el niño adquiera infecciones neonatales11; además, debido a la prolongación del parto, es probable que se presente una asfixia perinatal12 . Una mujer que no ha podido deshacer la trama debe recurrir a otro tipo de métodos que le faciliten el parto, como la ingestión de bebedizos con plantas medicinales, oraciones secretas, amarrarse una cuerda o la correa del esposo en la parte superior del vientre y otra serie de prácticas culturales que han per-

11 Las infecciones neonatales, según aiepi (paho y who, 2004), deben considerarse como enfermedades graves del recién nacido y deben ser tratadas de inmediato. En lo posible debe trasladarse al recién nacido a un centro especializado.

12 En América Latina, aproximadamente el 12 por ciento de todos los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo ésta la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de secuelas neurológicas irreversibles” (paho y who, 2004).

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manecido a lo largo de generaciones. En otros casos, sobre todo para las mujeres del área urbana, la cesárea es la solución, intervención que en las regiones rurales es impracticable. Otra creencia cultural según la cual se puede afectar el estado de salud de la madre y el feto está relacionada con la ocurrencia de lluvia acompañada de la aparición del arco iris: una gestante debe evitar “lloviznarse” en esas condiciones ya que el “meado de arco” es el causante de una enfermedad conocida como “eclipse o arco”; según los pobladores de la zona, esta enfermedad pondrá en riesgo la vida de la madre y la del feto porque si una gestante se llovizna en presencia del arco iris va a tener sangrado vaginal, y en otros casos hinchazón de las extremidades inferiores. Haciendo una comparación sintomatológica desde la medicina alopática, lo anterior puede ser considerado como amenaza de aborto o eclampsia, que en muchos casos culmina con la muerte fetal. Ante la trama descrita anteriormente y con el propósito de evitar el daño causado, las gestantes deben realizar inmediatamente después de lloviznarse un ritual que consiste en entrar más o menos hasta la mitad del río con un vaso que sumergen con la boca hacia abajo, cuando el agua llegue a la altura de los hombros voltean el vaso, lo sacan y beben el agua en tres sorbos. Culturalmente se cree que esta enfermedad no tiene solución una vez se ha dejado coger ventaja de ella; sin embargo, algunas mujeres con edad gestacional avanzada y que habitan en el área urbana del municipio –contrario a las gestantes que habitan en áreas rurales–, han podido acudir al centro hospitalario donde en la mayoría de los casos se ha superado satisfactoriamente la situación. La labor de las parteras es importante en el municipio y gozan de gran reconocimiento, no sólo porque han aprendido tradicionalmente y por muchas generaciones cómo atender un parto, sino también porque en muchos casos recae sobre su labor el cuidado de la embarazada y del niño durante los primeros días de nacido. Las parteras recibían hasta hace poco tiempo capacitación y tuvieron un papel relevante en la disminución de la tasa de tétanos en neonatos que asolaba el área de Guapi hace dos décadas. Con el propósito de “arreglar” al niño y ofrecerle un descanso a la madre, a partir del sexto mes de embarazo y durante los controles las parteras realizan un “sobijo” mensual a la gestante. El sobijo es una práctica que va acompañada de tomas con plantas medicinales y el rezo de oraciones secretas dirigidas a vírgenes y santos. Con el fin de darle una posición adecuada al niño para su nacimiento, en los últimos días de gestación de la madre se llevan a cabo sobijos con “infundia” de gallina, aceites y plantas medicinales calientes. En esta misma etapa, es común ver cómo la futura madre inicia su preparación para el alumbramiento mediante la ingestión y baños con plantas medicinales como el brevo y la nace-

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dera; el propósito de esta terapéutica es “ablandar las carnes” y agilizar el trabajo de parto. El ablandar las carnes hace referencia también a la no interrupción de las relaciones sexuales durante el embarazo, con el objeto de preparar el canal vaginal para que el nacimiento del niño sea más fácil. Trabajo de parto y alumbramiento En la zona rural de Guapi, de difícil acceso –sólo por vía fluvial– y problemas en la comunicación y transporte, la atención de un embarazo de riesgo puede acarrear graves complicaciones. Las parteras sólo están en capacidad de atender un parto en condiciones normales; ellas tienen presente que ante una complicación o un parto que ven difícil su deber es recomendar a las madres que atiendan su alumbramiento en la cabecera municipal. Antes del parto se alimenta a la parturienta con pescado, jaiba, piangua, gallina y carne de res. (Tabares, Quimbayo y Alvarado, 2003). El trabajo de parto inicia en algunos casos con los dolores y en otros con la ruptura de fuente. Cuando la madre comienza a sentir contracciones uterinas, algunas veces se prepara previamente de la siguiente manera: 236

Para que el parto sea más fácil, uno se echa la manteca de la zorra, uno se frota toda la barriga, eso se lo echa uno mucho antes de los dolores, pero en el tiempo que ya está para dar a luz, debe pringarse con el agua del carpintero, con la hoja de la pringamoza, la santa María y la hoja del algodón, o sea darse pringues y tomar para tener más rápido el parto y si más rápido uno lo quiere tener, se hace el aseo, se pone a tibiar un agua que uno aguante bastante y se lava, entonces rapidito le vienen los dolores y más rápido tiene el hijo (Francy Quiñónez).

La partera dispone el instrumental necesario para la atención del parto, que previamente ha sido hervido en agua y alcohol; lava bien sus manos con agua y jabón, para posteriormente limpiarlas con alcohol; prepara la habitación en la cual se va a llevar a cabo el parto evitando las corrientes de aire que puedan afectar al recién nacido e igualmente prepara a la madre. … para atender un parto se utilizan los guantes, el plástico para recibir el niño, el alcohol, la tijera, la gasa y el cauchito para amarrar el ombligo…; mire, para limpiar todos estos instrumentos, uno primero lo que hace es quemarlos y de ahí se limpian con alcohol, eso más que todo es con las tijeras para cortar el ombligo…; en el tiempo de antes, no se hacía nada de esto y por eso era que los muchachos morían con tanto problema, entonces llegaban y ponían un machete al fogón, cogían una cuchilla de guadua y cortaban el ombligo y lo quemaban con ese machete, pues yo creo que con eso se le metían muchas infecciones a los niños… (Luz Mila Vergara).

En el municipio de Guapi aproximadamente el 80 por ciento de los partos es atendido a nivel domiciliario por parteras o promotoras de salud. Es necesario resaltar que la mayoría de las parteras, tanto de la zona rural como ur-

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bana, han recibido algún tipo de capacitación a través de campañas de salud que el Hospital San Francisco de Asís y otras instituciones prestadoras de salud y agencias internacionales han adelantado en la zona. Estas capacitaciones han producido modificaciones culturales con respecto a la forma tradicional de atención del parto, situación que ha permitido una apropiación por parte de la medicina tradicional de nuevas prácticas e instrumentos que hacen parte del saber médico alopático. Es así como estos adiestramientos han incidido notablemente en el descenso de los índices de morbimortalidad materna y perinatal. Dichas capacitaciones no han sido únicamente dirigidas a las parteras, sino también a las promotoras de salud rural, quienes en muchos casos cumplen el papel de médico en la comunidad y prestan asesoría continua a las parteras. Cuando llega el momento del alumbramiento –que habitualmente es atendido en la casa de la parturienta–, la partera recibe al recién nacido y prepara a la madre para la expulsión de la placenta. Cuando la placenta no es evacuada inmediatamente después del nacimiento del niño, la partera introduce un dedo en la boca de la parturienta con el objeto de producirle náuseas, o le da a beber agua con sal con el mismo fin. Después de la salida de la placenta, la partera realiza una serie de sobijos sobre el vientre de la madre con la intención de ayudarle a eliminar todos los “intuertos” y de limpiarle la matriz. … pues el sistema que cuando la mujer ya pare le dan su bebedizo de aguardiente con anís, canela, manzanilla y entonces en el agua del día cocinan la manzanilla y la nacedera y le echan también para que se cocine ahí la quinigua, esa es para preparar y dársela en el momento y al otro día, debe estar tomando esa agua, no va a tomar agua fría y ni otra agua, sólo la que ya se hizo de plantas… esa agua le ayuda a limpiar la matriz … (Gregoria Angulo. Madre con recién nacido. Limones, marzo 18 de 2005).

Con respecto a la placenta, perdura una serie de creencias y prácticas culturales disímiles que van a incidir directamente en el estado de salud de la madre y del niño. No existe la misma concepción sobre el manejo que se le debe dar a la placenta: para algunas madres ésta debe ser enterrada debajo de la casa con el propósito de que sus hijos no se alejen de su entorno, otras la arrojan al río cuando está “vaciando” sus aguas en el mar. Esta analogía representa para los habitantes de Guapi una limpieza total del vientre de la parturienta; es decir, que mientras el río en su curso natural “vacea” sus aguas, el útero de la mujer se limpia de toda impureza. Sin embargo, para otras interpretaciones, arrojar la placenta al río es augurio de que su hijo pueda morir ahogado: Cuando es acá en la orilla se entierra, para que no se ahoguen los niños (Isabel Bonilla. Partera. La Sabana, marzo 18 de 2005). … nosotros la placenta la botamos al agua, porque si la enterramos, se les vuelve a las mujeres el intuerto muy duro y botándola al agua no le duele intuerto…, eso enterrada le duele hasta los ocho días, diez o veinte días le duele durísimo (Bernarda Montaño).

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… la placenta aquí varias la tiran al agua y ya hay algunas que la entierran…, mejor dicho eso de tirarla al agua ha sido toda una costumbre, pero ahora ya para que la gente se conserve o evite tantos problemas la entierran…, porque con la placenta pueden lastimar o hasta matar a alguien… (Gregoria Angulo).

Una vez la placenta se encuentra fuera del cuerpo de la parturienta, la partera centra su atención en el recién nacido, quien ha sido cubierto con una manta para regular su temperatura13; inmediatamente procede a la extracción tradicional de flemas, … porque hay algunos que nacen con bastante flema de la barriga de la mamá, entonces los que somos aprendidos, les damos agua sal, se coge un poquitico de aguardiente en un algodoncito y se le pone en la boca y así ellos tragan y cuando tragan vomitan toda esa flema por la boca y así mismo es con el agua de sal… (Celia Lucumí. Curandera. Guapi, marzo 14 de 2005).

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Algunas prácticas como la extracción de secreciones con sustancias irritantes como el aguardiente no son aceptadas por la medicina alopática, porque generan complicaciones en la salud del recién nacido y de la madre. Una de las campañas de salud llevadas a cabo por el personal médico del Hospital San Francisco de Asís con las parteras, estuvo relacionada con los primeros cuidados que se deben tener con un recién nacido; durante las prácticas, las parteras recibieron capacitación en la remoción de secreciones mediante el uso de la perilla, instrumento que cumple las mismas funciones que el agua con sal y el aguardiente. Al terminar la succión de flemas se da inicio al corte del cordón umbilical; en esta actividad aún persiste una serie de prácticas y creencias culturales que buscan dotar al recién nacido de características y atributos que se van a reflejar a lo largo de su vida. Tradicionalmente el corte se realizaba con la utilización de instrumentos como cuchillos o “latas” de guadua. La cauterización se realizaba con un machete calentado al rojo vivo que ponían sobre el ombligo una vez lo habían amarrado con hilo. Particularmente, existía una práctica denominada “ombligada” que consistía en poner sobre el ombligo del recién nacido ciertos elementos que le otorgarían dotes especiales en su edad adulta. Cuando al cabo de tres días el ombligo se desprendía, la partera procedía a hacerle una cura sobre esa parte del cuerpo al recién nacido usando plantas secas, molidas y convertidas en polvo con el propósito de cicatrizar. Estas prácticas sobre el cuidado del ombligo se vieron interrumpidas a raíz de un programa de salud que en 1991 adelantó el Hospital San Francisco de Asís con

13 El proceso de termorregulación que la partera lleva a cabo con un recién nacido tiene como propósito secar el cuerpo y la cabeza del niño para evitar la pérdida de calor.

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el apoyo del Ministerio de Salud y la unicef, orientado a capacitar a las parteras ante la elevada incidencia de tétanos neonatal que culturalmente se denomina en la zona como “mal de los siete días o mal catorceano”. El mal de los siete días era lo que hoy conocemos como el tétanos neonatal, que se presentaban muchísimos casos en la Costa Pacífica… entonces era algo relacionado con el período de incubación del tétanos ¿cierto?, entonces el niño a los siete días, después que se le había hecho la liga del ombligo inadecuadamente, de que se le hubiera cortado el ombligo sin tener la técnica aséptica adecuada, entonces los niños van a presentar unos signos y síntomas como la rigidez de la nuca, la posición de opistótonos e iban a presentar una succión pobre, entonces a esto la gente le denominaba el mal de los siete días… (Deisy Panchano. Guapi, marzo 17 de 2005).

Según la concepción cultural de los pobladores de Guapi, esta enfermedad era atribuida a no seguir las recomendaciones que se debían tener durante los primeros siete días de vida del recién nacido; ruidos fuertes, sustos intempestivos y otros factores podían afectarlo. Indudablemente, el esfuerzo realizado por el Ministerio de Salud y la unicef en conjunto con las promotoras rurales y las parteras, redujo notablemente la muerte neonatal por el tétanos. En la actualidad no es común ver que se registren muertes a causa de prácticas culturales ancestrales realizadas sobre el ombligo. En este sentido, las parteras fueron muy receptivas a las capacitaciones y rápidamente adoptaron dentro de sus conocimientos una nueva forma de realizar este procedimiento; para ello, el hospital las dotó con los instrumentos necesarios –pinzas, guantes, tijeras, sábanas y cordón de amarre–, que desplazaron a los tradicionales, y las capacitó sobre el uso adecuado de los mismos en las mejores condiciones de asepsia. Sin embargo, la creencia sobre la cura tradicional del ombligo aún persiste y pese a que las parteras ya no realizan las ombligadas, tanto en la zona rural como urbana aún existen madres que después de limpiar el ombligo con alcohol, ponen sobre este el polvo de la guayaba con el fin de que sane rápido. Aquí pues antes se usaban unos ombligueros…, la tradición va cambiando por que antes, en los primeros hijos míos, o sea usaba era guayabo, el palo del guayabo, entonces cogían esa hojita, la hoja del guayabo y la tostaban en una olla, en el fogón, después de tostada la molían bien molidita y después la cernían bien y lavaban el ombligo del niño, le echaban ese polvito, pero ya a medida del tiempo, que la gente ha tenido otro conocimiento, los niños no se morían más…, no les pasaba nada, pero yo veía que la gente se va actualizando, ya los médicos decían que no, que en el ombligo del niño no se echaba eso, sino que se les curaba con alcohol y se dejaba así destapado… (Seferina Vergara. Madre. Limones, marzo 18 de 2005).

Al terminar con el corte del cordón, la partera procede a realizar la profilaxis ocular, que consiste en la limpieza de los ojos del recién nacido. En algunos casos los limpia con plantas medicinales o aplica medicamentos alopáticos

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como terramicina u otro tipo de antibiótico oftálmico que tenga a su disposición o que le hayan proporcionado en el hospital. En algunos casos el niño puede presentar una secreción purulenta en los ojos; cuando esto sucede, se considera que su presencia está relacionada con la existencia de flujo vaginal14 de la madre durante el embarazo, y que se ha adherido al niño en el momento del nacimiento al pasar por el conducto vaginal; otras madres atribuyen dicha secreción a estados febriles de la madre15 durante el período de gestación. Un niño con esta sintomatología es un niño que está “fogoso” o que tiene “purgación”, denominación con la que reconocen esta enfermedad. Una madre que tenga infección vaginal el niño nace con eso, por ese motivo, uno debe hacer el control los nueve meses, porque los médicos se dan de cuenta qué infección tiene uno, para evitar eso, si usted tiene la infección muy desarrollada, le deben de sacar el niño para que el niño no baje, porque a lo que el niño vaya a nacer por vía normal, puede nacer con la infección en los ojos, entonces por eso debe hacer el control. Si la madre tiene infección vaginal, el niño nace con la infección en los ojos, como unos granitos, una cosa fea, por eso ahora los médicos no quieren que los partos se atiendan más en la casa, sino en el hospital, porque hay muchos niños que han nacido con la infección por eso (Francy Quiñónez). 24 0

Luego de la limpieza ocular, la partera evalúa el color de la piel del recién nacido; si percibe palidez sugiere que el niño sea trasladado al hospital de Guapi. El color de la piel de un niño que nazca es…, el que va ser moreno ahí mismo va buscando y el que va a ser de color –refiriéndose a un niño blanco– es rosadito, pero no tiene por qué cambiar de color, si cambia está enfermito… Si se va poniendo pálido yo digo que está enfermo… Si un niño va a ser moreno, que yo le vea las manitos blancas, entonces yo digo que el niño está bajo de sangre. Uno le ve los deditos. Es alarmante que un niño cambie de color porque en ese momento puede hasta morirse (Grupo focal con cuidadores. Guapi, septiembre 10 de 2004).

A terminar esta práctica el niño es entregado a la madre para dar inicio al amamantamiento. La partera seguirá diariamente realizando visitas a la madre del recién nacido; en ocasiones la madre permanece en una vivienda cercana a la partera. Puerperio Una vez culminado el parto, la madre debe procurar seguir determinados cuidados con el fin de fortalecer su cuerpo y garantizarle al niño buena salud.

14 El flujo vaginal durante el período de embarazo suele ser frecuente y debe ser valorado para la detección de tricomoniasis, candidiasis vaginal y gonorrea, que pueden repercutir en la salud del recién nacido, principalmente en la ruptura prematura de membranas y en la oftalmía neonatorum (paho y who, 2004). 15 La fiebre durante el período de gestación está asociada con la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias –malaria– en la madre (paho y who, 2004).

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Durante los cuarenta días de la dieta se le recomienda a la madre consumir preferentemente gallina y algunos pescados de mar o de agua dulce. Dentro de las recomendaciones que debe seguir de inmediato, está la de ingerir algunos bebedizos y realizarse baños vaginales con plantas medicinales calientes con el fin de que el útero se contraiga y saque todo el frío y los residuos de sangre –intuertos– que puedan quedar en la matriz; de esta manera estará preparando a su cuerpo para que más adelante pueda quedar nuevamente en estado de embarazo. Cuando se bota la placenta, ya a uno le empiezan a mover la barriga y a meniarle la barriga, para botar todo lo que le ha quedado adentro, a veces la comadrona le pone la cabeza a uno en la verija, los médicos le meten la mano, pero ellas le ponen a uno la cabeza encima de la verija, para moverlo a uno, para botar lo que a uno le queda y a uno le hacen su bebedizo casero que lleva toda clase de hierbas, que lleva manzanilla, romero, borraja, canchalagua, nacedera, la hoja de algodón, panela, canela, azufre, anís y ya le preparan ese menjurje a uno, le echan aguardiente y le dan a tomar y uno con eso empieza a botar y a botar y para encurtir lo que uno se hace, en la rajadura de uno, ya le ponen a cocinar la hoja de la guayaba y la cáscara de la guayaba entonces eso lo ponen a cocinar y uno se hace el aseo con eso para cerrar las carnes, que se ajusten las carnes (Francy Quiñónez).

Cuando una mujer no inicia los cuidados después de parir, existe la posibilidad de que adquiera una enfermedad conocida en la zona como “pasmo”, la cual se contrae cuando ha consumido alimentos fríos, prohibidos o “bravos” como algunos pescados, carnes rojas, tubérculos y enlatados. Esta enfermedad también la padece la madre cuando sin haber terminado el puerperio se “serena”. Los cuidados de una madre en período de dieta son indispensables para evitar el pasmo, porque no sólo la va afectar a ella, sino también al recién nacido, pues se verá en la necesidad de suspender el amamantamiento a causa del consumo de bebidas preparadas con plantas medicinales, generalmente mezcladas con aguardiente. Este bebedizo se conoce en la región con el nombre de “botella curada”16. Durante los cuarenta días de dieta, la madre también debe abstenerse de consumir alimentos como la barbeta, el bagre, la pelada, el toyo y animales de monte, porque se cree que si durante esta época ella ha quedado nuevamente embarazada, el hijo que está esperando no completará los meses de gestación porque será devorado por unos animales llamados “conjuelos”17 que se crían en el útero de la madre y se alimentan del feto: 16 En la zona existen muchas variedades de botella curada, que son empleadas con diferentes fines: limpiar la matriz de una parturienta, garantizar un nuevo embarazo, curar la mordedura de culebra y contrarrestar otras dolencias; también puede ser utilizada como afrodisíaco. La variedad y efectividad de la botella curada, depende de la diversidad de plantas medicinales y otros elementos que se incorporen en la mezcla, como testículos de algunos animales de monte, serpientes y conjuros que se utilizan para diversos propósitos. 17 La comunidad guapireña ve en los conjuelos la representación del animal que los ocasionó. Es decir si la parturienta consumió bagre, el conjuelo va a tener la forma de ese pescado; si lo que consumió fue un armadillo, el conjuelo

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… mire eso es un animal que a uno le da en la barriga, eso puede ser el armadillo, o también se dan por el buche del bagre que uno se ha comido y eso es peligroso, porque le coge una sangre en cantidad, le da hemorragia, ese es un animal muy peligroso, uno tiene que matarlo apenas lo bota, matarlo con agua hirviendo, porque si no ese animal se va para el monte y uno se muere…, eso es como si el niño se convierte en conjuelo… (Luz Mila Vergara).

Una madre se da cuenta de que tiene conjuelos porque presenta molestias o irregularidades en el primer trimestre del embarazo. Se manifiestan con dolor en la parte baja del vientre y con un sangrado, que muchas veces puede culminar en un aborto. En estos casos, la partera le dará a la madre a consumir un purgante hecho con plantas medicinales y le realizará unos lavados vaginales con el propósito de eliminar todos los “animalitos” que tenga en el útero y los residuos del feto que no hayan sido comidos por los conjuelos.

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Les digo que no coman venado, puerco, tatabro, toyo, guatil y lulán porque se les sale el niño…, porque son comidas bravas. El conjuelo se forma si se come huevos de bagre o si se hace sudado de pateburro. Ese animalito se forma y se come al bebé y empieza a comérselo y lo va trozando y lo va trozando hasta que se bombea sangre y a lo último salen unos pedacitos del niño. El conjuelo se saca, se le acomoda un purgante, un lavado y un purgante, un lavado y un purgante para que salga toda la maldad, el que lo saca debe echarle un litro de alcohol que lo pone tieso y lo mata (Isabel Bonilla).

En otras ocasiones, los conjuelos son arrojados del cuerpo de la madre en el momento del parto. La salud del feto que está en gestación va a depender del sitio donde se hayan ubicado los conjuelos dentro del vientre y esto sólo se sabrá una vez haya concluido el trabajo de parto. Cu i da dos del r eci én naci do Lactancia materna Desde el momento del nacimiento la madre prepara sus senos para iniciar la alimentación del recién nacido; los limpia cuidadosamente con agua y alcohol. Anteriormente se consideraba que el calostro o “primera leche” era perjudicial para la salud del recién nacido, porque se decía que al estar retenida tantos meses, generaría en el niño algunas enfermedades. Mientras la parturienta desechaba esta leche amarilla y esperaba un cambio en su textura y color, recurría a la colaboración de otra mujer que estuviese amamantando para que alimentara al recién nacido por dos o tres días.

tendrá las características físicas de éste.

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Con respecto a la anterior práctica, el personal de salud de la zona ha adelantado campañas promocionando la lactancia materna exclusiva y se está informando a la comunidad acerca de los beneficios del calostro promocionándolo como la primera “vacuna” del recién nacido. … nosotros nos acostumbramos a decirles a las mamás que esa leche amarilla que tiene la mamá, esa se llama leche calostro, esa se le tiene que dar a su hijo, porque esa es la vacuna principal, es la primera vacuna que se le aplica al bebé, entonces ellas ya tienen esa concepción que esa es la leche que lo va a vacunar apenas nace…, para que sea un niño bien fuerte… (Eleodora Yesquén. Guapi, septiembre 9 de 2005).

El período de amamantamiento del recién nacido se inicia tan pronto se produce el nacimiento y suele extenderse por un período que oscila entre los seis meses y los dos años de edad. Según hallazgos de estudios previos, las prácticas de inicio de la lactancia materna están relacionadas con la percepción positiva que se tiene de la alimentación al seno sobre el desarrollo del niño (Alvarado y Tabares, 200, 2005). El éxito de una buena lactancia va a depender de los cuidados que haya tenido la madre durante la gestación consumiendo aguas preparadas con plantas medicinales, como la nacedera y alimentos como la almeja, que tienen la finalidad de estimular la producción de leche materna; estas prácticas suelen realizarse en la fase del embarazo y pueden prolongarse varias semanas después del nacimiento, cuando uno está ya aluzada y la leche la ha tenido poquita, uno compra la almeja, la cocina y con esa agua se toma su taza de esa agua y ahí con esa misma agua y se la pone pringada con trapito en el pecho y pas, pas…, hay algunas que necesitan de remedios, uno cocina una hierba que se llama la nacedera y se la dan a tomar así como una agua panela, le echan clavos, anís y todo (Luisa Cuero. Madre. La Sabana, marzo 18 de 2005).

El período de lactancia exclusiva termina cuando el recién nacido haya cumplido seis meses de edad; esta buena práctica, al igual que el inicio apropiado de la alimentación complementaria, ha dependido de las recomendaciones y promoción de la lactancia materna hechas por el personal de salud y por la gran valoración que se tiene de ella en la región de Guapi18. El amamantamiento se puede ver interrumpido por creencias y prácticas culturales como el sexo del recién nacido, que en muchas ocasiones va a determi18 Según las madres entrevistadas, la alimentación complementaria de los niños de Guapi comienza en promedio entre los tres y cuatro meses con el consumo de alimentos sólidos. Se han presentado casos donde las madres han dado alimentos en los primeros días de nacido –cinco a siete días–, como caldo de queso, aunque esta no es la norma. En general, los cuidadores comienzan a darle comida de la olla familiar cuando el niño empieza a “velar”, o sea, se queda mirando lo que los otros comen en la casa. Los adultos toman pequeñas cantidades de comida en los dedos y los introducen en la boca del niño, gradualmente les van dando a probar los alimentos que consumen (Tabares, Quimbayo y Alvarado, 2003).

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nar el período de lactancia pues se tiene la idea de que si en una niña este tiempo se prolonga va a ser “alta de naturaleza”19, y un niño va a ser “grosero”. De la misma manera, otro factor que puede interrumpir la lactancia es el trabajo materno por fuera del hogar. En un caso como éste, la madre recurre a la preparación de coladas o al uso de leche artificial e identifican sus marcas comerciales. Pues aquí lo alimentan con leche Nan, les dan s26 a los recién nacidos, a veces hay varias que aquí les dan Klim desde que les cae al suelo les dan la Klim, a los peladitos les da diarrea, pero a mí no me ha tocado, yo les digo siempre a algunas compañeras, no le den esa leche Klim, es muy pesada para los niñitos recién nacidos, si tiene uno con qué, por qué no le meten mejor la s26 los primeros tres mesecitos… (Seferina Vergara).

Otro factor que puede interrumpir el tiempo de amamantamiento está relacionado con la presencia de un nuevo embarazo en la madre antes de cumplir con el período de lactancia exclusiva, pues se dice que esa leche de la madre nuevamente en embarazo es rechazada y además produce diarrea. En estos casos, la madre cambia a la lactancia artificial o a coladas caseras y alimentos que hacen parte del consumo familiar. 24 4

Cuidado de la piel Después de tres días del nacimiento se realiza el primer baño al recién nacido, práctica en la que se emplea el agua de lluvia, tibia y mezclada con alcohol. Se acostumbra realizar el baño en horas de la mañana en lugares donde se eviten corrientes de aire; la limpieza se efectúa por todo el cuerpo, incluyendo la cabeza y la cara, sobándolo con la ayuda de un trapo suave y siempre teniendo la precaución de no lastimar el área del ombligo. Uno coge su algodón, lo baña con agüita, le echa su alcohol y ahora sí coge un trapito bien suave y lo asea bien aseadito. El ombligo se limpia antes de todo con mucho cuidado y al niño lo bañan es con su poquitico de agua, se moja un trapo que sea bien sencillo, que no tenga nada de corroña y se limpia y con ese trapo se limpia por lo menos ese pelo y se coge su peinetita y sua, sua, se peina, porque hay niños que sacan bastante pelo y ahora sí se le va sobando su cuerpito, se le va sobando todo, hasta que quede bien limpio, eso se hace con agua natural de gotera, puede ser agua de lluvia… (Celia Lucumí).

Al terminar el baño se procede a secar al niño y se unge su cuerpo con aceite mineral para humectarle la piel, evitarle la resequedad y la presencia de brotes; posteriormente se le pone el pañal y se viste. Con respecto al uso de los pañales se debe tener un cuidado especial; culturalmente se considera que si quedan mal lavados, se “lloviznan” o se “serenan”, se puede provocar en el recién

19 Este término se utiliza para referirse a una mujer que es muy activa sexualmente.

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nacido la presencia de una enfermedad conocida con el nombre de “sereno”. Un niño con sereno se reconoce por hacer deposiciones verdosas con pintas amarillas y en algunos casos aparecen brotes sobre la piel en el área del pañal. Para tratarlo, las madres dan a beber al niño constantemente leche materna mezclada con agua de comino hasta que la deposición tenga su color natural. Cuando se determina que la causa del brote es el calor, la madre cubre la zona afectada con talcos y deja al niño libre de prendas. Si el origen es desconocido y los brotes no disminuyen con emplastos de hierbas o baños con aguas, y además segregan pus, la madre deja a un lado los remedios caseros y va directamente donde la promotora, quien le indica el camino a seguir. Recién nacido con bajo peso Parece ser que en Guapi el nacimiento de un niño pretérmino o de bajo 20 peso es un suceso común. Tanto el bajo peso al nacer, la prematuridad y el intervalo intergenésico corto son factores de riesgo reconocidos para la mortalidad neonatal e infantil (Delgado et ál., 2003). … vea, aquí las madres le dan pecho al niño generalmente hasta que están en embarazo del otro, eso no hay edad…, porque mire aquí se dan muchos pretérminos, se encuentra con madres con cinco, seis y hasta ocho hijos, doce y catorce y al final ya dan hijos muy pequeños y eso es grave, porque un pretérmino, las oportunidades de vida son casi nulas, porque las condiciones del hospital no son muy buenas…, aquí a casi siempre a los pretérminos les dicen sietemesinos y tienen más cuidado con ellos, yo por lo menos los influyo en la cuestión del canguro, metérselos en el pecho, pero ellas casi no lo hacen, entonces cuando los miro tienen problemas diarréicos, respiratorios y algunos hacen hasta meningitis, nosotros los hospitalizamos, pero son niños que su posibilidad de vida es muy poca, porque casi siempre están muy mal, sobre todo si son de parte distante (Demetrio Góngora. Médico. Guapi, septiembre 8 de 2004).

Los niños que nacen con bajo peso o pretérminos tienen cuidados especiales que son proporcionados inicialmente por las madres o las abuelas; dichos cuidados están enfocados a suministrarles calor y a garantizarles una buena alimentación a través de la leche materna. Pero si un niño es trasladado al hospital de Guapi, se siguen las recomendaciones que determine el personal médico.

20 El bajo peso al nacer –menos de 2.500 gramos– presenta en América Latina y en Colombia una incidencia de alrededor del nueve por ciento del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75 por ciento de los niños que mueren en el período neonatal. Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente en las mismas condiciones, si no se han modificado factores contribuyentes como la malnutrición, la anemia o un intervalo intergenésico inadecuado (paho y who, 2004).

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Por lo menos si el niño nacía morado, si nacía delgadito, sin peso, que tuve uno que me nació con una asfixia que le cogió, ese niño sólo pesaba 1.200 gramos, ese niño cambiaba de color y después volvía a su color natural. Por lo menos con ese pelado no alcanzamos a llegar a Guapi, porque cuando bajamos con él a la orilla para venirnos, se murió… Nosotros al principio pensamos que le faltaba calor y le hicimos como una especie de cuna de calor, con botellas de agua caliente y de ahí volvía a coger calorcito (Sabina Olave. Guapi, septiembre 9 de 2004).

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Los cuidados que se pueden dar al recién nacido de bajo peso o pretérmino dependen de las posibilidades económicas de las familias. En la mayoría de casos estos niños deben permanecer bajo vigilancia continua del personal médico, y dadas las condiciones precarias de los grupos familiares es imposible trasladarlos de la zona rural a la urbana, pues, además de limitaciones económicas, se corre el peligro de que puedan fallecer en el camino: el transporte fluvial y la distancia existente entre algunas veredas y la cabecera municipal dificultan su traslado. En otras oportunidades, y aun teniendo los medios para efectuar el viaje, resulta difícil garantizar su hospitalización debido también a los costos, y porque el hospital de Guapi no cuenta con las condiciones y el personal especializado para atenderlos; en casos de mayor complicación, los niños pretérmino deben ser remitidos a centros médicos de Cali o Popayán y allí la situación se complica aún más para los padres de familia. Aquí nosotros en el hospital procuramos al máximo de tratarlos aquí, pero cuando hay problema respiratorio o una meningitis o algo que sabemos que no podemos tratar aquí, lo remitimos, pero a veces por recursos económicos no lo podemos remitir, entonces por eso nos toca mantenerlos aquí. Afortunadamente tenemos personas que podemos decir que saben de recién nacidos (Demetrio Góngora. Médico, septiembre 8 de 2004).

Tanto en la zona urbana como rural, el bajo peso de un recién nacido se asocia a dos factores. Por un lado, a los cuidados que haya tenido la madre durante el período de gestación y, por otro, a la condición anémica21 de la embarazada. La comunidad en general considera que una madre que no se alimenta bien durante el embarazo, que presenta palidez en su rostro y cansancio está anémica, y una madre con esta enfermedad dará a luz a un recién nacido también anémico. Aunque el bajo peso al nacer suele ser frecuente en la zona, los niños que nacen con este problema no requieren de una búsqueda de atención inmediata –según la concepción de los pobladores de la región–, a no ser que esté acompa-

21 La anemia está presente cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es menor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se halla por debajo de treinta por ciento y puede ser un factor causal de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros (paho y who, 2004).

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ñado de otras complicaciones como la dificultad respiratoria u otros síntomas que lleven a la madre a pensar que su hijo está en riesgo (Delgado et ál., 2005). Es importante señalar que las madres son concientes de que una inadecuada alimentación en la etapa gestacional puede ser el motivo principal de anemia en su organismo; también saben que esta anemia se va a reflejar en partos prematuros, fetos muertos o recién nacidos con bajo peso. Problemas respiratorios del recién nacido Después del parto, cuando las parteras reconocen la dificultad respiratoria, dicen que el niño ha nacido con gripa “bronquito” o “roco roco”22; el reconocimiento depende de si el recién nacido presenta tos, sonido en el pecho y secreciones nasales. Los problemas respiratorios en un recién nacido constituyen una situación a la cual las madres prestan mucha atención. En estos casos recurren a la búsqueda de atención urgente de la medicina alopática, pues consideran que la enfermedad respiratoria debe ser tratada de inmediato por los médicos de la zona puesto que pone en riesgo la vida del niño (Delgado et ál., 2005). Para la aiepi (paho y who, 2004) la dificultad respiratoria tiene el rango de una enfermedad neonatal grave. Hay que ir rápido al médico cuando uno le siente gripa al niño, hay que ir rápido, porque eso le coge como una agitación así en el pechito y entonces uno dice: ¡ay! ese niño le va a dar bronquito, ahí mismo uno tiene que agarrarlo y rápido al médico, rápidamente al médico… A la gripa sí le tenemos susto, más cuando el niño está muy pequeñito, pues cuando ya está grandecito, pues uno hay veces que le compra su pastillita, unta mentol o vaporu, pero así recién nacido, uno cómo que se asusta demasiado, entonces uno apenas le siente la gripa pal’médico…, porque el niño se puede morir… (Luisa Cuero).

En el municipio de Guapi existe una práctica cultural que consiste en darle a beber al niño unos días después de su nacimiento una cucharadita de aceite de ricino, de almendras o de cocina, considerada por la medicina alopática como perjudicial porque produce problemas respiratorios graves como la broncoaspiración23; esta práctica tiene el propósito de “curarle el estómago”, es decir, que el niño sea capaz de consumir cualquier otro alimento cuando esté más grande sin que le haga daño.

22 Este término es muy común en la zona para referirse a cualquier dificultad respiratoria que presente un recién nacido, sin que necesariamente se conozcan sus diferentes estados y/o patologías.

23 La broncoaspiración se refiere al paso de sustancias extrañas hacía la vía aérea inferior, causando una neumonía grave. Cuando se aspiran sustancias aceitosas se produce una neumonía llamada lipoídica.

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Hay que darle agüitas o aceite pa’l estómago, si uno ve que tiene malestar en el estómago, porque cuando el niño tiene el estómago sucio, se le pone la lengüita blanquita, blanquita como que se le arropa otra telita ahí encima 24, entonces uno dice el niño tiene el estómago sucio, entonces uno le da orines, o bien le da purgante de aceite de ricino… (Luisa Cuero). … antes sí le daban aceite de ricino dizque pa’l estómago, pa’que no le cayera el sereno… (Guillermina Castillo. Curandera. Guapi, marzo 15 de 2005).

La influencia de la medicina alopática en la zona ha reducido esta práctica luego de algunas campañas emprendidas sobre todo en el área rural.

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Diarrea del recién nacido Cuando un recién nacido tiene diarrea, si la madre es primeriza acude a los consejos y conocimientos de su madre o su abuela para valorar si las deposiciones del niño son normales o si, por el contrario, su textura, olor y color son diferentes a los que presentaría un niño que es alimentado exclusivamente con leche materna. Si observa que las heces no sólo son blandas, sino que además son acuosas o presentan manchas de diferentes colores, busca a la partera para que sea ella quien valore y diagnostique al niño. La diarrea generalmente está acompañada de otros síntomas y, de acuerdo a ellos, es posible precisar qué tipo de enfermedad es la que aqueja al niño. En este sentido, si la diarrea es verde con pintas amarillas y el niño presenta brotes en la zona del pañal, se determina que lo que tiene es sereno; en un caso así, el recién nacido es tratado con remedios caseros, como se explicó anteriormente. Si la diarrea es acuosa y maloliente y el niño se encuentra letárgico y/o irritable, inapetente y con ojos hundidos, algunas madres consideran que estos síntomas están asociados a una deshidratación25 y otras los relacionan con la presencia de “ojo” o “espanto” en el recién nacido. La diarrea es muy importante…, si la diarrea empieza por la noche y que uno amanezca por la mañana tranquilo, el niño se puede deshidratar, se puede morir, porque en esos momentos, se les está acabando el agua del cuerpo…, y es una enfermedad muy importante, de carrera, no de paciencia, que no hay que dejarlos, pero en los recién nacidos, un niño de un mes o mes y medio no da ese aguante… (Carmen Angulo. Guapi, septiembre 10 de 2004).

Un niño que hace deposiciones frecuentes en el mismo día, fuera de lo normal, es tratado con remedios caseros como el agua de arroz tostado y agua

24 Este signo es manifestación de candidiasis o moniliasis oral. Cuando existe moniliasis, se clasifica siempre como una infección bacteriana local y sólo requiere tratamiento en casa (paho y who, 2004).

25 Las madres de Guapi reconocen claramente el término “deshidratación” y lo consideran un signo grave que amerita llevar rápidamente el niño al médico, la partera o yerbatero (Delgado et ál., 2005).

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de “pipa”26; si la diarrea continúa y el niño se torna intranquilo, las madres del área urbana acuden inmediatamente al hospital; si se localizan en el área rural acuden con rapidez al promotor de salud más cercano, manifestando su preocupación por la pérdida de líquido en el cuerpo del niño. Generalmente una mujer guapireña reconoce los signos y síntomas de un niño deshidratado; inicia su hidratación suministrándole líquidos sin suspender la lactancia; si el niño no presenta mejoría se traslada de inmediato al centro de salud. Cuando la diarrea se acompaña con vómito, irritabilidad, inapetencia y fiebre se cree que es debido al ojo o “mal de ojo” en el recién nacido. Un niño con estos síntomas es llevado donde el yerbatero para que con su valoración confirme si el conjunto de estos signos corresponde a un ojo; de ser así, es tratado de inmediato por el yerbatero, porque culturalmente se considera que esta enfermedad es muy grave. Es común la creencia de que el mal de ojo no debe ser tratado por la medicina alopática. Se cree que al tratarlo con antibióticos –particularmente si se aplica una inyección intramuscular–, el niño puede morir inmediatamente porque la comunidad tiene la concepción de que esta enfermedad es “celosa” frente al conocimiento occidental. En otros casos, si la diarrea está acompañada de los mismos síntomas del ojo, y además el niño presenta sobresaltos involuntarios –brincos intempestivos–, se dice que está “espantado” o “asustado”. Al igual que para el ojo, el reconocimiento y tratamiento es realizado por el yerbatero. Para curar el espanto, se mide el niño y con yerbas se les dan sobillos y se coge la yerba de espanto se le hace tomar el agüita, en cucharaditas, por unos tres días, para quedar bien, porque ya cuando usted lo mide, ya queda alentado, ¿sino pues que la cosa es darle los remedios no?…, pa’l espanto se mide con un ramo bendito o con una tira negra, se pone así en tantas partes y se mide, porque aquí tiene que estar abierto [refiriéndose al pecho del niño] y entonces a lo que usted mide, entonces vuelve y desbarata el ramo bendito y vuelve y lo mide, entonces allí usted ve si ya cerró o está abierto todavía, porque la tira queda desapartada [separada] y cuando ya cerró la tira queda ahí juntita… (Guillermina Castillo).

Tanto el ojo como el espanto se presentan con mucha frecuencia en la zona. Investigaciones adelantadas al respecto señalan que estos síndromes son enfermedades culturales. Según Rubel, son enfermedades de las cuales los miembros de un grupo cultural dicen sufrir y para las cuales existe en sus culturas una etiología,

26 El agua de pipa se obtiene del fruto de la palma de coco que no ha culminado su ciclo de maduración. Esta agua es comúnmente usada por los pobladores de la zona para calmar la sed e hidratarse en días calurosos.

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un diagnóstico, medidas preventivas y protocolos de tratamiento (Rubel, 1977). En general una enfermedad cultural se define como una constelación de síntomas que han sido identificados en una cultura determinada (Rittenbaugh, 1982). El ojo y el espanto son considerados enfermedades graves del recién nacido aunque también se presentan en niños mayores y en adultos. Estas enfermedades culturales son reconocidas en Guapi tanto por la población en general como por los trabajadores de la salud, quienes ante su aparición consideran que deben ser tratadas de urgencia. Actualmente, en el hospital de Guapi se acepta que se lleven a cabo curaciones tradicionales, exceptuando los bebedizos que contengan alcohol o que interfieran con los tratamientos alopáticos y que pongan en riesgo la salud del recién nacido.

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Hay niños que nos los traen y los hospitalizan y las mamás dicen “enfermera, yo quiero que me dé permiso para yo traer a un curandero para que le cure el ojo y el espanto a mi hijo”, entonces nosotros permitimos que la persona traiga al curandero, lo único que no permitimos es que le den a ingerir algún tipo de brebaje, por decir algo, o ese tipo de tomas que a veces tienen licor, pero que sí realicen todas sus maniobras, sobijos, las mediciones que ellos hacen, precisamente para evitar que haya ese choque y las personas dejen de acudir a la institución de salud (Deisy Panchano).

Dentro de la clasificación de enfermedades culturales en el municipio de Guapi se pudo establecer que, de acuerdo al tipo de enfermedad que padezca el recién nacido o la embarazada, se acude a buscar atención para iniciar el tratamiento. En la mayoría de los casos se recurre a tratamientos caseros; si la enfermedad no desaparece, se hace uso de la medicina tradicional; si ésta no surte efecto, se dirigen hacia el centro de salud, siendo la medicina alopática la última opción. En el caso del ojo y el espanto acuden directamente a la medicina tradicional como única solución. C onsi der acion es f i na l es La Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia, aiepi, se ha caracterizado en los países en desarrollo por buscar la disminución de la mortalidad en niños menores de cinco años y por mejorar sus condiciones de salud. En el marco de estos objetivos se han emprendido investigaciones a través del desarrollo de estudios multicéntricos, con el propósito no sólo de enriquecer y validar la estrategia en países con tasas altas de mortalidad infantil, sino también de incorporar los elementos que surgen en el ámbito comunitario con el fin de lograr una mayor efectividad. Desde esta visión integral se pretende que la aiepi se convierta en una herramienta que le permita a los países con dificultades en sus programas de salud emprender intervenciones inmediatas en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud en niños menores de cinco años. En este sentido, esta

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investigación ha arrojado datos que van a posibilitar que la aiepi, específicamente en su componente neonatal, sea un instrumento que le permita a los pobladores, sobre todo de las zonas rurales, detectar precozmente una enfermedad y tratarla eficazmente mientras los niños son trasladados a los centros de salud más cercanos (Mantaring et ál., 2005). Sin embargo, en Guapi, tanto en la zona rural como urbana, existe una crisis generalizada del sistema de salud y los pobladores de la región siguen haciendo uso constante de la medicina tradicional para atender las enfermedades que desde su concepción pueden ser diagnosticadas, tratadas y prevenidas. El hospital de Guapi no cuenta con el presupuesto suficiente para atender adecuadamente al usuario y pagar al personal de salud. Por lo tanto, implementar la aiepi de una manera integral no sólo depende del reconocimiento de la medicina tradicional y de las enfermedades culturales, sino también de la oferta de servicios de salud adecuados que respondan de manera efectiva a las demandas en salud de la población. La enfermedad en un recién nacido es fácilmente reconocida por la población, ya se trate de una enfermedad cultural o una alopática; pero desde la medicina alopática las posibilidades de ser atendido son muy pobres. A esta situación también se suman las condiciones económicas de la población, que no cuenta con los recursos suficientes para pagar el traslado de niños y mujeres embarazadas en riesgo desde zonas rurales a la cabecera municipal, y además por no poder costear los programas de salud prepagada o los planes obligatorios de salud. La incorporación de aiepi en las zonas rurales es necesaria para garantizar una mejor aplicación de los servicios de salud en al ámbito comunitario, y lograr al menos la prevención de las enfermedades más comunes del recién nacido y de la embarazada; para llevar a cabo su implementación es indispensable la creación de políticas nacionales que permitan su adaptación y aseguren su continuidad. La investigación adelantada en el municipio de Guapi, constituye un punto de partida para que la aiepi pueda ser aplicada en la zona, no sólo con elementos de las enfermedades que a nivel mundial afectan a los niños, sino también con el reconocimiento de otro tipo de enfermedades de orden cultural que son tratadas desde concepciones tradicionales de las comunidades. Precisamente, este ha sido uno de los hallazgos importantes de este proyecto, que debe ser tenido en cuenta en el momento de emprender la incorporación de la estrategia en el municipio. Muchos de los signos y síntomas asociados con la diarrea, vómito, fiebre, irritabilidad e inapetencia están reconocidos como signos de peligro en aiepi. Dentro de la zona de estudio, estos mismos signos cuando aparecen combinados hacen referencia a la presencia del ojo y/o espanto, enfermedades no reconocidas desde la medicina alopática, pero si ampliamente descritas en las ciencias sociales (Idoyaga, 2003).

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Si existe un conocimiento previo del proceso salud-enfermedad en una zona específica, es posible obtener mejores resultados en la detección oportuna de enfermedades y en la disminución de la mortalidad. Desde este punto de vista, la aiepi –que también cuenta con un componente comunitario– es una herramienta importante para la contribución de la supervivencia neonatal siempre y cuando contemple las particularidades de los contextos donde se aplica. El hacer posibles las comparaciones desde la medicina alopática respecto a esas enfermedades puede parecer pretencioso por un lado y puede descontextualizar la enfermedad cultural por el otro; pero, cuando se trata de disminuir la mortalidad infantil, es necesario hacer un paréntesis y decodificar el sistema particular de creencias, de tal manera que las posibles equivalencias –en este caso, médicas alopáticas– contribuyan a mejorar las condiciones de salud. Un ejemplo que ilustra claramente este aspecto es el ocurrido en la zona de estudio hace más de dos décadas, cuando mediante una intervención educativa se logró reducir notablemente la presencia del tétanos neonatal. Se está evidenciando, por otra parte, un cambio permanente en la concepción cultural de enfermedad, sin pretender afirmar que una enfermedad cultural deja de ser cultural y pasa a ser alopática, sino más bien que se transforma en el tiempo y en el espacio por las constantes relaciones interculturales que se establecen. En este sentido, desde una visión social, valdría la pena preguntarse: desde las concepciones culturales locales, ¿qué se valida de la medicina alopática? ¿Por qué esta medicina no centra algunas de sus acciones en tratar de descifrar la riqueza de conocimientos culturales que se manejan en torno al diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades específicas con el propósito de comprender la manera como se desarrolla una enfermedad cultural? ¿Por qué el tratamiento tradicional para ciertas enfermedades sigue siendo a través del tiempo una forma dominante de atención médica? Igualmente, vale la pena recalcar que en Guapi las prácticas cotidianas relacionadas con los cuidados de un recién nacido son conocimientos que han sido trasmitidos a lo largo de generaciones, y que por supuesto se han transformado; pero, si se quiere reducir los índices de mortalidad infantil desde la estrategia de aiepi, es necesario que los servicios de salud occidentales y los ámbitos académicos evalúen sus métodos para valorar un paciente que hace parte de otra cultura.

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N a rr a d o r e s

Amanda Vallecilla Madre con recién nacido. Guapi, septiembre 7 de 2004 Bernarda Montaño Partera. La Sabana, septiembre 9 de 2004 y marzo 18 de 2005 Carmen Angulo Madre sustituta. Guapi, septiembre 10 de 2005 Celia Lucumí Curandera. Guapi, marzo 14 de 2005 Darky Obregón Padre con recién nacido. Guapi, marzo 16 de 2005 Deisy Grueso Partera. Limones, Marzo 18 de 2005 Deisy Panchano Jefa de enfermeras. Guapi, marzo 17 de 2005 Demetrio Góngora Médico. Guapi, septiembre 8 de 2005 Eduardo Ortiz Guapi, septiembre 10 de 2004 Eleodora Yesquén Promotora rural. Guapi, septiembre 9 de 2004 y marzo 15 de 2005

Francy Quiñónez Madre con recién nacido. Guapi, marzo 17 de 2005 Gregoria Angulo Madre con recién nacido. Limones, marzo 18 de 2005 Gloria Torres Madre sustituta. Guapi, septiembre 10 de 2005 Grupo Focal con Cuidadores Guapi, septiembre 10 de 2004 Grupo Focal Rural Chamoncito, septiembre 9 de 2004 Guillermina Castillo Curandera. Guapi, marzo 15 de 2005 Isabel Bonilla Partera. La Sabana, marzo 18 de 2005 Luisa Cuero Madre. La Sabana, marzo 18 de 2005 Luz Mila Vergara Curandera. Limones, marzo 18 de 2005 Sabina Olave Promotora rural. Guapi, septiembre 9 de 2004 Seferina Vergara Madre. Limones, marzo 18 de 2005

A L CA NC E S Y L I M I TAC ION E S DEL CONCEPTO DE ESTR ÉS E N BIOA RQU E OL O G Í A Leandro H. Luna CONICET / Museo Etnográfico J. B. Ambrosetti, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires luna@mail.retina.ar

Resumen

El concepto de estrés es

Abstract

The concept of stress in widely

ampliamente utilizado en bioarqueología

used in bioarchaeology in order to interpret

para interpretar los grados de prevalencia de

the prevalence of several osteological markers.

múltiples indicadores osteológicos. Sin embargo,

However, in many occasions the characteristics

en muchas ocasiones no se consideran en

of the samples are not considered. The issue

profundidad las características de las muestras

about which information they may offer,

que se analizarán ni la información que estas

and which are the inferences that may be

pueden ofrecer. Tampoco se evalúa el tipo de

achieved in order to obtain relevant and

inferencias que pueden realizarse para obtener

consistent conclusions, are not evaluated.

conclusiones relevantes. Este trabajo pretende

This paper aims to analyze the significance

analizar los alcances y limitaciones de la

and limitations of the evaluation of stress

evaluación de situaciones de estrés en muestras

situations in bioarchaeological samples, taking

bioarqueológicas. Se estudia la incidencia de

into consideration the characteristics of the

los procesos de formación del registro en las

skeletal samples. The incidence of the formation

características de los conjuntos esqueletales

processes are also evaluated in relation with the

y en los resultados obtenidos, y se comparan

results obtained, and two antagonistic theoretical

dos perspectivas teóricas contrapuestas: el

perspectives are compared, the biocultural

enfoque biocultural y la paradoja osteológica.

approach and the osteological paradox.

Palabr as clave :

Key words:

Estrés, bioarqueología, sesgo, enfoque

Stress, Bioarchaeology, Bias, Biocultural

biocultural, paradoja osteológica.

Approach, Osteological Paradox.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 2 55 -279 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : A g o s t o d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : O c t u b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e r e v i s i ó n

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A L CA NC E S Y L I M I TAC ION E S DEL CONCEPTO DE ESTR ÉS EN BIOA RQU E OL O G Í A Leandro H. Luna

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I n t roducción

a bioarqueología es una disciplina que toma como objeto de estudio al esqueleto y dentición humanos como parte del registro arqueológico, mediante el cual realiza inferencias acerca de la dinámica biocultural. El esqueleto y la dentición son sistemas abiertos, dinámicos, históricos y adaptativos, que sufren modificaciones en su morfología normal desde momentos de vida in utero hasta la muerte, en respuesta a las diferentes presiones o estímulos ocasionados por el contexto socioambiental en que se encuentra inmerso, denominados “estresores”. Por tal motivo, permiten evaluar problemas relacionados con la dieta, la nutrición, uso del cuerpo, enfermedad, etc., a través de indicadores que ofrecen información valiosa para reconstruir las pautas de comportamiento del pasado (Goodman, 1993; Goodman et ál., 1988; Larsen, 2000; Neves, 1984). Saul (1976) impuso los términos “osteobiografía” e “historias de vida” para dar cuenta de este proceso interpretativo que permite inferir las características de morbilidad-mortalidad de las poblaciones pasadas a través del análisis de los grados de prevalencia de los indicadores de estrés biológico a nivel esqueletal y dental, lo cual ofrece importante información sobre la interacción individuo-ambiente-comportamiento (Goodman et ál., 1988; Neves, 1984; Saul, 1976). Partiendo de este enfoque general, el presente trabajo se propone describir las características principales del concepto de estrés, tal como son utilizadas en la actualidad en los estudios bioarqueológicos. Se detallan las reacciones que se desencadenan ante situaciones de estrés, y sus consecuencias en el creci-

Licenciado en antropología, énfasis en arqueología, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires, conicet. Museo Etnográfico J. B. Ambrosetti, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires. Moreno 350 (1091). Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

ALCANCES Y LIMITACIONES DEL CONCEPTO DE ESTRÉS e n b i o a r q u e o l o g í a | L e a n d r o H . L u n a

miento y desarrollo y en el estado de salud del individuo. Además, se describen los fundamentos básicos que permiten establecer inferencias sobre las consecuencias de esas situaciones de estrés a partir del análisis de los restos humanos, las cuales están sustentadas por modelos generados específicamente para ser utilizados en el ámbito bioarqueológico. También se evalúan las críticas más importantes desarrolladas desde esta disciplina a las propuestas originales del concepto de estrés, y se identifican los alcances y limitaciones de la aplicación de estos conceptos teniendo en cuenta las características específicas de los conjuntos esqueletales. Dado que la conformación de las muestras bioarqueológicas está influenciada por una cantidad importante de agentes de distorsión, también se evalúan los procesos de formación del registro que pueden sesgar la confiabilidad de los resultados obtenidos y ocasionar errores interpretativos. Por último, se comparan dos perspectivas teóricas contrapuestas que se han aplicado para realizar inferencias bioarqueológicas, el enfoque biocultural y la paradoja osteológica, y se consideran algunos puntos fundamentales que permiten identificar estrategias de análisis que deben enfatizarse para obtener resultados no ambiguos. 257

C on diciona m i en tos m edioa m bi en ta l es en el cr eci m i en to y desa r rol l o cor por a l es El crecimiento y el desarrollo corporales son procesos biológicos independientes y simultáneos. El crecimiento es el cambio incremental progresivo en tamaño y forma que ocurre a lo largo de la ontogenia del individuo. Es un fenómeno cuantitativo que implica un aumento del número de células y del tamaño y contenido celulares. Por otra parte, el término “desarrollo” o “maduración” alude a un fenómeno cualitativo que implica una especialización celular y tisular, lo que deriva en la adquisición de nuevas potencialidades biológicas. Es un proceso que conduce de un estado indiferenciado o inmaduro del organismo, hasta otro altamente organizado, especializado y maduro (Bogin y Smith, 2000). La secuencia de cambios producidos durante el crecimiento y desarrollo corporal tiene un sustancial componente genético, pero está también fuertemente influenciado por factores ambientales, principalmente la dieta y nutrición. La influencia genética en el crecimiento corporal debe ser vista como la existencia de una forma y tamaño potenciales, las cuales pueden o no manifestarse, porque los controles medioambientales establecen el grado en el cual ese potencial se manifiesta fenotípicamente. Los factores ambientales, ligados a las condiciones de vida de las poblaciones, influyen facilitando, modificando y hasta en algunos casos impidiendo la expresión de los genes que controlan el proceso. Aunque el esqueleto es mucho más susceptible a la influencia ambiental durante las etapas de crecimiento y desarrollo, el proceso de remodelación ósea

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ocurre también de forma continua durante la adultez. Por lo tanto, los efectos de la dieta, la nutrición, el comportamiento y las enfermedades, producen efectos en el hueso durante toda la vida del individuo (Guimarey et ál., 1995; HussAshmore et ál., 1982; Larsen, 2000; Stinson, 2000). Ante una situación de estrés, una de las consecuencias más importantes durante la subadultez es la alteración del crecimiento normal, desde una detención momentánea, hasta un cambio sustancial del ritmo de crecimiento. Muchos individuos adultos alcanzan una estatura inferior a su potencial genético debido a que han sufrido situaciones de desnutrición crónica en su niñez (Huss-Ashmore et ál., 1982; Rose et ál., 1985). Respecto del proceso de formación y calcificación dental, parece estar mucho más pautado genéticamente, porque se ha documentado que las desviaciones producidas por cuestiones medioambientales son mucho menores que para el caso del crecimiento y desarrollo esqueletal. Por el contrario, se ha demostrado para el proceso de erupción dental que existe considerable variación tanto entre poblaciones como entre individuos dentro de una misma población, porque esa variable sí se ve significativamente afectada por las presiones estresoras mediombientales (Hillson, 1996; Huss-Ashmore et ál., 1982; Rose et ál., 1985). Las diferencias entre poblaciones en lo que respecta al proceso de crecimiento y desarrollo también se deben tanto a cuestiones genéticas como contextuales. La relación entre crecimiento y edad cronológica es complicada, por lo que el primero nunca debe ser directamente considerado un indicador confiable de la segunda. El grado de variación en el crecimiento según el sexo, las situaciones de estrés biológico, la adscripción poblacional, etc., hace necesaria la inclusión, con fines comparativos, del concepto de edad biológica, un indicador del grado de desarrollo y maduración dental y esqueletal (Lampl y Johnston, 1996; Saunders, 1992). Es importante mencionar que se ha podido establecer que otra serie de variables contextuales y comportamentales también pueden afectar los patrones de crecimiento y desarrollo corporales, como la latitud, la longitud, la temperatura, la actividad física, la duración del día, la altura sobre el nivel del mar, los índices de radiación ultravioleta, el tamaño de la unidad familiar, entre otros (Stinson, 2000; Tanner, 1986). E l conc ep to de est r és Dicho concepto y sus derivados son aspectos teóricos centrales para el estudio de la salud y la adaptación de las sociedades pasadas, ya que establecen las relaciones causales necesarias para poder realizar inferencias bioarqueológicas. Visto como una condición que influye la reproducción biológica y social, es central para comprender el desarrollo biocultural humano. Se parte de la idea de que los restos humanos arqueológicos pertenecieron in vivo a un sistema que estuvo en constante interacción con el ambiente natural y social (Goodman et ál., 1988; Larsen,

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2000). El estudio de las situaciones de salud-enfermedad en muestras bioarqueológicas permite inferir las características de esa interacción, ya que los niveles de morbilidad-mortalidad condicionan la estructura demográfica de cada rango de edad dentro de la muestra analizada (Bush, 1991; Wright, 1997). La capacidad de inferir dichas situaciones a partir de muestras esqueletales y dentales está dada por la existencia de un conjunto de indicadores de estrés identificables como respuesta adaptativa del organismo ante situaciones adversas, como por ejemplo las líneas de hipoplasia de esmalte, la hiperostosis porótica, las líneas de Harris, etc. (Huss-Ashmore et ál., 1982; Martin et ál., 1985). El estrés puede ser definido como cualquier disrupción fisiológica de un organismo ocasionada por la incidencia sobre él de cualquier perturbación del ambiente (Goodman et ál., 1984, 1988; Huss Ashmose et ál., 1982; Selye, 1956). Este puede ser agudo o crónico. El primero se desarrolla durante un período relativamente acotado de tiempo –síndrome febril–, mientras que el segundo se manifiesta durante períodos más prologados –una situación de nutrición deficitaria–. El estrés es un concepto hermano del de adaptación: mientras este se focaliza en las consecuencias adaptativas o positivas, es decir, en el mantenimiento de un estado estable de homeostasis corporal, el estrés revela los costos o límites de esa adaptación (Selye, 1956; Goodman et ál., 1988). El modelo teórico de estrés se sustenta sobre tres premisas fundamentales. La primera afirma que el estrés debe ser visto como una respuesta a estímulos adversos, no como el estímulo en sí mismo (Selye, 1956). Este concepto no es actualmente compartido por la mayoría de los investigadores en antropología, quienes denominan estrés a lo que Selye llamó “estresor”, es decir, al conjunto de agentes productores de la reacción corporal (Bush, 1991; Bush y Zvelebil, 1991). La segunda premisa considera que esta respuesta es inespecífica, es decir, que una misma marca de estrés puede ser ocasionada por un amplio rango de estímulos o estresores (Goodman y Armelagos, 1989; Powell, 1985; Selye, 1956). Esta afirmación ha sido posteriormente relativizada, aunque queda por resolver hasta qué punto y en qué casos específicos las marcas de estrés son representativas del estatus de salud del individuo (Bush y Zvelevil, 1991). Numerosos estudios han establecido que la mayoría de las hormonas responde a múltiples estímulos, pero ninguna responde de igual manera a todos ellos, lo que implica que no es una respuesta absolutamente inespecífica. Por otra parte, existe una gradación en el nivel de especificidad: algunas enfermedades permiten ser precisamente diagnosticadas mediante la evaluación de las lesiones esqueletales –tuberculosis, lepra, sífilis– porque se producen cambios específicos inequívocos, mientras que ciertos patógenos –estafilococos y estreptococos– sólo dejan cambios generalizados en la forma de reacciones periósticas e inflamación ósea, y otros –un virus– nunca dejan señales a nivel óseo, aunque pueden producir la

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muerte (Bush, 1991; Goodman et ál., 1988). En términos generales, actualmente se considera que, salvo contadas excepciones, los indicadores de estrés tienen una baja sensibilidad y especificidad (Wood y Milner, 1994). Por último, la tercera premisa establece que ante cualquier situación de estrés, la manifestación de la respuesta es el síndrome general de adaptación, el cual se divide en tres fases: 1. La reacción de alarma, en la que aumenta la actividad de las hormonas y del sistema nervioso central, disminuyendo el nivel de resistencia. Una serie de respuestas, fisiológicas y conductuales, comienzan a manifestarse con el objetivo de restablecer la situación existente antes de esa situación de estrés. 2. La resistencia, cuando el organismo busca retornar a la homeostasis, lo que puede prolongarse por largos períodos. La exposición a los estresores hace aumentar la energía necesaria para adaptarse. 3. Derivada de lo anterior, una situación final de colapso o de nueva adaptación, que abarca un amplio rango de respuestas, desde el deterioro mínimo de una función hasta el costo más alto, la muerte del organismo (Goodman y Armelagos, 1989; Powell, 1985; Selye, 1956).

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L a a prox i m ación bio c u lt u r a l en bioa rqu eol ogí a y el model o de est r és de G oodm a n Desde principios de la década de 1980, una línea de estudio del registro bioarqueológico se enfoca en el análisis de restos humanos desde una perspectiva biocultural. Su objetivo principal es responder preguntas acerca de la salud de una población en la interacción dinámica entre ella, el ambiente y el sistema cultural, a través de la mayor cantidad posible de indicadores. Rechaza el modelo clínico tradicional que se focaliza en la historia de vida de individuos particulares y promueve en su lugar una perspectiva poblacional. Dado que la salud y la enfermedad son condiciones que afectan las opciones de los individuos para sobrevivir y reproducirse, pueden ser vistas como el reflejo de la adaptación biológica humana a su ambiente (Bush y Zvelevil, 1991). La definición de salud como un continuum la hace un concepto dinámico que implica que su espectro incorpora también a la enfermedad (Bush, 1991). Goodman (1991) propone que la salud es un rasgo central del proceso de adaptación que actúa como estímulo u obstáculo en la reproducción biológica y cultural. El estado de salud de un individuo es la medida del esfuerzo del organismo por adaptarse a su ambiente biosocial, y las marcas de estrés, signos de una lucha del organismo por salir airoso de esa situación y volver a entrar en un estado adaptativo. Goodman et ál. (1988) desarrollaron un modelo biocultural del estrés para su aplicación en bioarqueología, que ilustra las formas en que los estresores afectan la adaptación individual y poblacional. Su propuesta establece que el impacto de un evento de estrés es producido principalmente por tres factores: 1. Las restricciones ambientales. 2. El sistema sociocultural. 3. La resistencia individual.

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Estos tres factores interactúan en forma sinérgica, de manera que no es posible en general identificar la causa última del proceso de disrupción de la homeostasis (Powell, 1985; Saunders y Hoppa, 1993; Wood et ál., 1992). Por ejemplo, una situación de malnutrición puede reducir la resistencia contra las enfermedades infecciosas y, a su vez, éstas pueden afectar el estado nutricional del individuo, siendo el efecto combinado más severo que el producido por la acción de una sola de ellas. La infección intestinal produce la disminución en la absorción de nutrientes, lo que conduce a una baja en las defensas corporales, y esto desencadena un simultáneo el empeoramiento de la infección. Pero, por otra parte, una nutrición deficiente puede también fomentar la aparición de la infección y generar el mismo proceso. El modelo muestra de qué manera los estresores pueden afectar la adaptación. El ambiente es el proveedor tanto de los recursos necesarios para sobrevivir como de los estresores que pueden afectar la salud de la población. El sistema cultural ofrece los conocimientos críticos necesarios para la extracción de nutrientes y otros recursos del ambiente, y amortigua los estresores medioambientales. Pero el sistema cultural no siempre es efectivo para amortiguar el estrés, y también puede producirlo, por ejemplo, en situaciones de desigualdad en el acceso a recursos críticos para la subsistencia. Si los estresores no son amortiguados, puede ocurrir un estrés biológico, respuesta observable en el nivel del tejido óseo y dental (Goodman et ál., 1988; Hillson, 1996; Huss-Asmore et ál., 1982; Rose et ál., 1985). La consecuencia de una situación de estrés es la disminución del desarrollo cognitivo, la capacidad de trabajo y el nivel de defensas, así como también la perturbación del crecimiento normal del esqueleto y de la dentición, y hasta una disminución en la capacidad de la población para sobrevivir (Goodman et ál., 1988; Larsen, 2000). Además, en este modelo existe una jerarquía de respuestas. Los tejidos blandos se ven afectados hasta en situaciones suaves y/o acotadas de estrés, mientras que los tejidos óseos sufren el impacto sólo si esas son más intensas y/o duraderas. Los dientes son los elementos corporales más resistentes a condiciones adversas, es decir que son necesarios agentes estresores de gran intensidad para que se puedan identificar marcas en su estructura (Bush y Zvelebil, 1991). A su vez, el origen de una lesión no siempre puede ser inferido, ya que numerosos agentes y procesos pueden producir resultados similares, y porque el esqueleto y la dentición poseen una capacidad limitada de respuestas potenciales ante distintos estímulos ambientales (Goodman y Armelagos, 1989; HussAshmore et ál., 1982). Volviendo a la segunda premisa del modelo de estrés de Selye (1956) y a las críticas posteriores a dicho enunciado, en la práctica las evidencias de estrés se dividen en bioarqueología en específicas e inespecíficas. Las primeras son atribuibles con certeza solamente a un agente estresor o patológi-

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co, mientras que las segundas pueden ser producidas por una amplia variedad de estresores de origen diverso –hipoplasias del esmalte, hipocalcificaciones dentales, hiperostosis porótica, etc.–. Su etiología multicausal impide establecer las causas puntuales de su aparición, pero dado que su presencia suele ser frecuente en muestras esqueletales, pueden proporcionar información paleoepidemiológica importante para inferir aspectos de los patrones de morbilidad y mortalidad desde una perspectiva poblacional (Mensforth, 1991).

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Cr ít ica s a l model o de G oodm a n Tradicionalmente las explicaciones vinculadas con el análisis de los niveles de prevalencia de los indicadores de estrés sobrevaloraron la incidencia de los factores nutricionales. Muchos de los trabajos publicados sobre el tema enfatizaban que todas las señales de estrés tenían una causa nutricional, minimizando u omitiendo otros posibles orígenes de esas manifestaciones (Goodman et ál., 1984; Hummert y Van Gerven, 1983). Posteriormente, y sin dejar de lado estos agentes, se ha evaluado la incidencia de otros factores traumáticos, comportamentales y patológicos que también pueden contribuir en mayor o menor medida a las frecuencias de indicadores de estrés que pueden encontrarse en muestras esqueletales y dentales (Bush y Zvelevil, 1991). Por ejemplo, Bush (1991) ha desarrollado una crítica constructiva al modelo de Goodman, subrayando que no reconoce la importancia de los factores psicológicos. Estados mentales adversos pueden jugar un rol activo y tener un impacto importante en la dinámica del crecimiento corporal, ya que no existe enfermedad que no esté influenciada por la forma en que la persona reacciona psicológicamente ante ella. Cuando en ciertas situaciones de tensión extrema un individuo no logra comprender el significado de la acción de quienes lo rodean, se produce un shock de ansiedad sobre cómo responder correctamente ante esa adversidad emocional. Esa ansiedad aumenta los niveles de adrenalina y tiende a disminuir la resistencia a la enfermedad, aumentando la posibilidad de una situación de estrés (Bush, 1991). Esto pone de manifiesto otra inconsistencia del modelo de Goodman et ál., (1988). En él se plantea que cada individuo posee un umbral de resistencia corporal por debajo del cual se producen situaciones de estrés. Los autores contemplan la existencia de variabilidad en lo que respecta a los niveles de resistencia particulares, dependiendo entre otros factores de la susceptibilidad genética, la edad, el sexo y la elasticidad particular de cada individuo. Pero el punto esencial es comprender y subrayar que, además de que ese umbral no es el mismo para todos, tampoco se mantiene inalterable a lo largo de la vida de un mismo individuo, porque la variación en la respuesta también es una consecuencia de factores medioambientales y circunstanciales

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que son específicos de cada situación individual y/o grupal particular. Entonces la respuesta a un mismo estresor no es uniforme entre individuos ni durante la vida de un mismo individuo. Esta situación puede generar problemas de interpretación, porque la ausencia de un marcador puede indicar una alta resistencia o una ausencia de una situación de estrés. Tanto situaciones de sub o malnutrición, como tensiones psicológicas como las arriba mencionadas, pueden alterar ese umbral de resistencia y facilitar la acción estresora. De esta manera se hace difícil realizar comparaciones directas acerca del nivel de salud entre individuos de una misma muestra, ya que no hay motivos para afirmar que dos o más individuos comparten la misma posibilidad de sufrir un evento de estrés en un mismo momento, lo que ha sido denominado “heterogeneidad oculta” por Wood et ál. (1992) en su propuesta sobre la paradoja osteológica (ver más adelante). Bush (1991) identifica varias situaciones que ejemplifican su propuesta. Por ejemplo, los picos de frecuencias de líneas de hipoplasia del esmalte en individuos de entre uno y dos años son atribuidos en general a la crisis del destete, por la cual la disminución del consumo de leche materna y la introducción de nuevos alimentos a los cuales el aparato digestivo no está acostumbrado, producirían eventos repetidos de estrés (Katzemberg et ál., 1996). Pero también algunos factores psicológicos pueden influenciar el proceso. En ese momento de la vida se generan conflictos porque las metas del niño y de la madre chocan en numerosas ocasiones: el niño suele querer seguir siendo amamantado, y la madre puede fomentar el destete, ya sea para poder tener un mayor grado de libertad en sus actividades diarias o bien porque se ha producido un nuevo nacimiento, lo que implica una competencia para el niño. La llegada del hermano menor presiona hacia una mayor independencia del niño, con la consecuente disminución en el grado de atención por parte de los padres (Bush, 1991). Tal como lo menciona acertadamente la autora, no es esperable poder derivar estos factores psicológicos a partir del registro arqueológico, pero en ocasiones sí pueden inferirse las circunstancias contextuales que pueden haber contribuido a un aumento del estrés psicosocial (Bush, 1991). Ca r act er í st ica s de l a s m u est r a s esqu el eta l es. A l ca nc e de l a s i n v est igacion es bioa rqu eol ógica s A pesar de los importantes avances de la disciplina bioarqueológica durante los últimos veinticinco años, permanece en pie un problema de difícil solución, que puede ser enunciado mediante la siguiente pregunta: ¿hasta qué punto las muestras bioarqueológicas reflejan las condiciones de las poblaciones vivas que las produjeron? El hecho de que los conjuntos arqueológicos recuperados sean muestras, hace necesario preguntarse si es posible asegurar en cada caso si se tra-

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ta de muestras representativas de las poblaciones del pasado o no (Saunders et ál., 1995), ya que es un aspecto que impacta directamente en la solidez de las inferencias que pueden realizarse sobre las situaciones de estrés a nivel poblacional. Si se considera el proceso cuyo punto de inicio es una hipotética población viva, y cuyo punto final es la muestra de restos analizados en laboratorio, la secuencia de etapas muestra claramente la cantidad de procesos y agentes que sesgan la calidad de la evidencia final (Chamberlain, 2000). Dicho continuum podría definirse de la siguiente manera: 1. Población viva en el pasado. 2. Conjunto de individuos que mueren en esa población. 3. Cuerpos enterrados. 4. Restos preservados hasta el presente. 5. Restos excavados. 6. Restos analizados en laboratorio. El paso desde cada una de estas etapas a la siguiente produce distorsiones que implican que la muestra sea cada vez menos representativa de la población viva inicial (Meadow, 1980). En definitiva, los análisis bioarqueológicos no se efectúan sobre poblaciones ni sobre muestras de poblaciones, sino sobre muestras de conjuntos osteológicos y material cultural asociado, preservados diferencialmente según cada caso, lo que implica que no es posible en el estado actual de las investigaciones establecer con precisión la naturaleza de las relaciones existentes entre las propiedades del registro y la dinámica de las poblaciones de las cuales deriva (Barrientos, 1997). La distorsión de la ilusoria relación transparente entre dinámica –población viva– y estática –muestra analizada– tiene sus fundamentos en las características intrínsecas del registro bioarqueológico y de los grupos humanos que lo generaron, dependiendo principalmente de: 1. Las características de movilidad e interacción social, aspecto especialmente relevante para grupos cazadores-recolectores (Kelly, 1995). 2. Las opciones referidas al comportamiento mortuorio, que pueden estar influenciadas por componentes sociopolíticos, ecológicos, ideológicos, sanitarios, circunstanciales, etc., –elección diferencial del lugar de entierro en función de variables como sexo, edad, pertenencia social, determinado tipo de patología, causa de muerte, etc.– (Binford, 1971; Buikstra y Charles, 1999; Carr, 1995; Dillehay, 1995; Parker Pearson, 2002, entre otros). 3. Los procesos tafonómicos de alteración y preservación diferencial –acidez de la matriz sedimentaria, meteorización, acción del agua, roedores, carnívoros, raíces, variación de humedad y temperatura, etc.– (Behrensmeyer, 1978; Bonnichsen y Sorg, 1989; Lyman y Fox, 1989, entre otros). 4. Las características intrínsecas del esqueleto y la dentición, las cuales varían según el sexo y la edad de los individuos (Guy et ál., 1997; Bello et ál., 2006). 5. Las técnicas de prospección, muestreo y recuperación de las muestras (Barrientos, 1997). 6. La variabilidad biológica en relación a la mortalidad diferencial (Buikstra y Mielke, 1985; Chamberlain, 2000; Jackes, 1993; Wood et ál., 1992).

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Los diversos patrones de movilidad y el grado de recurrencia en la ocupación de sitios y áreas son aspectos poco conocidos que condicionan el registro bioarqueológico, influyendo directamente en la distribución espacial de los entierros, principalmente de las poblaciones cazadoras-recolectoras. Los sitios de grupos móviles con entierros contienen en general una baja cantidad de individuos, y en ocasiones los restos humanos han sufrido la acción de diversos agentes de deterioro. Dado que la perspectiva poblacional requiere que la muestra analizada contenga una importante cantidad de individuos, ante una situación como esta una alternativa es emplear escalas espaciales y/o temporales que permitan incluir entierros de zonas o de lapsos temporales lo suficientemente amplios. En ambos casos, la precisión de la información obtenida disminuye. Por otra parte, el registro bioarqueológico es una parte integral del registro arqueológico, y como tal, está sujeto a la acción de una variedad de agentes, naturales y culturales, pre, peri y postdepositacionales, dependientes de su contexto de depositación, lo que produce sesgos en la muestra obtenida (Klein y Cruz-Uribe, 1984). Las investigaciones que analizan los sesgos de las muestras bioarqueológicas recurren a la comparación de los registros de cementerios históricos con la cuantificación de la evidencia osteológica recuperada. La información generada es de suma utilidad para comprender la incidencia de los diferentes agentes tafonómicos en un contexto osteológico. Por ejemplo, Margerison y Knusel (2002) desarrollaron una investigación que subraya las profundas diferencias demográficas existentes entre una población viva en un momento determinado y su correlato esqueletal acumulado durante un lapso de tiempo. Estos autores comparan un conjunto catastrófico –cementerio Royal Mint, Londres– generado como consecuencia de la peste del año 1349 d.c., una situación de crisis medioambiental poco frecuente y que habría afectado por igual a todos los individuos, con otro atricional –cementerio de Saint Helen-in-the-Walls, York–, utilizado entre los siglos xii a xvi d.c., por poblaciones locales que no sufrieron situaciones de estrés fuera de lo común para su contexto sociohistórico . Estos autores se propusieron explorar si el pasaje de una situación epidémica podía ser identificada en el registro esqueletal humano. La composición y estructura demográficas del primero de ellos poseen características que lo asemejan a las de una población en funcio El perfil de mortalidad atricional presenta una sobrerrepresentación de individuos muy jóvenes y muy viejos en relación a sus frecuencias en la población viva, y los adultos en edad de reproducción están sub-representados. Es un tipo de mortalidad selectiva, porque existe una susceptibilidad diferencial a la mortalidad para diferentes categorías de edad. El perfil opuesto es el catastrófico, en el cual la distribución de frecuencias es cada vez menor a medida que se pasa a la siguiente clase de edad, lo que reflejaría la acción de un evento instantáneo que causa la muerte sincrónica de todos los miembros de una población. Es una mortalidad no selectiva ya que afecta a todos los individuos de una población por igual (Lam y Pearson, 2005).

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namiento, mientras que las del segundo sugieren una situación muy diferente, con ciertos grupos de edad sub-representados –entre quince y treinta y cinco años– y otros sobrerrepresentados –principalmente los mayores de treinta y cinco años–. Sus análisis permiten concluir que se trata de dos conjuntos con características muy diferentes, lo que avalaría la idea de que en general las muestras bioarqueológicas no reflejarían la estructura demográfica de la población viva (Margerison y Knusel, 2002). Un factor que ha sido muy investigado en relación con la representación diferencial de huesos y dientes tiene que ver con sus características intrínsecas de sexo y edad, variables que influyen significativamente en los grados de preservación identificados (Bello et ál., 2006). Walker et ál. (1988) establecieron que la baja representación de sub-adultos se debe a la más rápida desintegración de los elementos incompletamente osificados, y que los adultos seniles también suelen estar sub-representados porque en general presentan algún grado de osteoporosis, siendo más susceptibles a la desintegración. En las excavaciones arqueológicas, en general se recuperan pocos casos de restos de sub-adultos menores a un año, representando no más del 5 o 6 por ciento del total. Esto hace pensar que esa muestra no refleja el perfil demográfico de la población viva, en las que las tasas de mortalidad deben haber sido muy altas. Una idea ampliamente consensuada afirma que, dado que los individuos sub-adultos contienen elementos óseos más frágiles y de menores dimensiones que los adultos, éstos se preservan mucho menos (Bello et ál., 2006; Guy et ál., 1997; Saunders et ál., 1995; Walker et ál., 1988). Ubelaker et ál. (2003) desarrollaron investigaciones en la iglesia evangélica y cementerio Voegtly –Pittsburg, Pennsylvania–, utilizado por inmigrantes suizos y alemanes a mediados del siglo xix, con el objetivo de conocer los sesgos que presentaba la muestra osteológica recuperada. Los autores construyeron dos tablas de vida, una a partir de las edades de muerte derivadas de la muestra osteológica recuperada (N: 544), y otra a partir de los registros escritos de cada uno de los entierros (N: 823). La comparación de ambas tablas reveló dos situaciones de mortalidad diferentes. Las mayores diferencias observadas aparecen en el rango de cero a 0.9 años, con una diferencia de ciento cincuenta individuos, seguida por el rango de entre uno y 4.9 años, en el cual cincuenta individuos no se preservaron. Compartiendo las opiniones de los autores mencionados anteriormente, Ubelaker et ál. (2003) afirman que estas diferencias reflejan la naturaleza extremadamente frágil de los sub-adultos de menor edad. La cantidad de individuos de los otros grupos de edad son similares entre ambas muestras, salvo en los grupos de edad mayores de cincuenta años, para los cuales coinciden en que suelen estar mal preservados ya que enfermedades como la osteoporosis los hacen más susceptibles al deterioro (Ubelaker et ál., 2003).

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Un aspecto importante que puede incidir en la distorsión de las proporciones demográficas depende del contexto sedimentológico en el cual se encuentra depositada la muestra. Gordon y Buikstra (1981) han concluido que al disminuir el ph, aumenta la destrucción de los restos óseos, y también detectaron que en suelos ácidos, los restos de sub-adultos exhiben un grado mayor de destrucción que los adultos. De todas formas, valores de ph bajos suelen inhibir la proliferación de los microorganismos responsables de la degradación de los tejidos inorgánicos (White y Hannus, 1983), aunque también se han identificado contextos sedimentológicos con valores de ph altos en los cuales se observa una degradación del tejido orgánico, lo que puede deberse a la acción de otros agentes diagenéticos que interactúan con el ph del sedimento. También debe ser tenida en cuenta la influencia de la densidad mineral en el grado de preservación ósea. Se ha documentado que existe una correlación positiva entre los valores de la densidad mineral ósea y la capacidad del hueso de sobrevivir al proceso destructivo, afectando las frecuencias observadas, por lo que también este aspecto debe ser tenido en cuenta como un agente adicional que contribuye al sesgo de toda muestra osteológica (Lam y Pearson, 2005; Lyman, 1984). Otra serie de factores, referidos específicamente a la práctica arqueológica, debe también evaluarse. Sundick (1978) afirma que todas las porciones óseas y dentales, aun aquellas muy frágiles o muy pequeñas, pueden aparecer igualmente preservadas que el más robusto de los huesos adultos. El factor principal que produce las diferencias observadas en las frecuencias de restos es, según este autor, el desconocimiento de la anatomía humana inmadura por parte del excavador y la falta de una excavación cuidadosa. Esta opinión es compartida por Saunders (1992), quien además afirma que otra variable que puede afectar el grado de representatividad de los huesos de sub-adultos está relacionada con las prácticas mortuorias. Por un lado, en muchos contextos arqueológicos, los sub-adultos son enterrados a una profundidad menor que los adultos, aumentando la posibilidad de que actúen agentes tafonómicos como la meteorización y la acción de agua. Por otro lado, la autora cita el entierro sistemático de sub-adultos fuera de áreas formales de entierro como otro factor que influye en su menor representación (ver también Bello et ál., 2006). Por su parte, Bello et ál. (2006) identificaron para su caso de análisis diferencias en los grados de preservación ósea en individuos sub-adultos según el sexo, estando los individuos masculinos mejor representados que los femeninos en todas las categorías de edad salvo entre los menores a un año, en cuyo caso las frecuencias de deterioro son muy similares para ambos sexos.

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Posi bi li da des y li m itacion es de l a pa l eode mogr a f í a Como puede verse, las diferencias en los grados de preservación ósea y dental afectan cualquier reconstrucción paleodemográfica o interpretaciones de las frecuencias de indicadores de estrés. En torno a este problema se ha desarrollado una enconada discusión desde la década de 1980, muchas de cuyas aristas aún no han sido totalmente resueltas. Las interpretaciones desarrolladas por los paleoantropólogos a partir de esos conjuntos de datos han sido dispares y pueden resumirse en dos posiciones contrapuestas. Bocquet-Appel y Masset (1982, 1985, 1995) afirman que los patrones de mortalidad inferidos desde el registro arqueológico son el producto de métodos analíticos defectuosos y errores metodológicos sistemáticos, más que una realidad biológica. Ellos indican que la reconstrucción de los perfiles paleodemográficos es cuestionable, en primer lugar porque está sesgada por la incidencia relativa de cada uno de los puntos recién enumerados, y en segundo lugar porque los métodos de estimación de la edad de muerte en la mayoría de los casos no son confiables (Bocquet-Appel y Masset, 1995). Sus principales críticas pueden ser resumidas de la siguiente manera (Buikstra y Konigsberg, 1985): 1. Las distribuciones de edad reflejan las características de la población de referencia utilizada para desarrollar los métodos, por lo que es improbable que en los resultados estén representadas las frecuencias reales de muertes para cada rango de edad . 2. Las técnicas para estimar los parámetros arriba mencionados son aplicadas en forma indiscriminada en muestras que no necesariamente comparten las características morfológicas y métricas, ni los ritmos de crecimiento, desarrollo y degeneración esqueletal y dental, por lo que pueden generarse estimaciones sesgadas. 3. La aplicación de métodos que dejan de lado a los individuos de más edad produce resultados sesgados. 4. Los métodos actualmente disponibles no son lo suficientemente precisos como para asegurar clasificaciones de edad confiables (Bocquet-Appel y Masset, 1982). Como contrapartida, numerosas respuestas fueron esbozadas principalmente por especialistas norteamericanos. En primer lugar, se buscó refinar las técnicas para estimar parámetros demográficos básicos como el sexo y la edad, y testear los previamente existentes en muestras de procedencias geográficas diversas, con el objetivo de mejorar la comparabilidad de las diferentes poblaciones muestrales. Por ejemplo, Buikstra y Konigsberg (1985) identificaron patrones de mortalidad consistentes en relación con las economías de subsis Por ejemplo Jackes (1992) estimó las edades de muerte de varias muestras de procedencia conocida que presentaban perfiles de mortalidad claramente diferentes, con las mismas técnicas, y observó que las distribuciones de edad inferidas eran muy similares.

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tencia: los grupos cazadores-recolectores mostraban curvas de mortalidad que crecen rápidamente, y los agricultores, curvas más planas y bajas, lo cual es consistente con los modelos desarrollados en poblaciones contemporáneas con esos modos de subsistencia. Este trabajo, junto con muchos otros (Cohen y Armelagos, 1984) demuestran que aunque las muestras esqueletales tienen limitaciones para el estudio de las poblaciones pasadas, pueden obtenerse conclusiones de relevancia si se llevan a cabo los controles necesarios en cada caso particular. Algunas de esas críticas merecen especial atención. Van Gerven y Armelagos (1983) demostraron estadísticamente que el perfil demográfico para una muestra nubia prehistórica es diferente a la de la población de referencia de la técnica que aplicaron, por lo que la primera afirmación de Bocquet-Appel y Masset (1982) no es universalmente aplicable. De otra parte, estos autores resaltan la necesidad de utilizar múltiples métodos para estimar la edad de muerte, lo cual aporta información más confiable. Por su lado, Buikstra y Konigsberg (1985) afirman que si bien existe cierto nivel de variación para algunas variables (ver por ejemplo Lampl y Johnston, 1996), hay evidencia suficiente que indica que métodos para estimar la edad a partir de la sínfisis púbica (Todd, 1921a, 1921b) son relativamente confiables entre poblaciones. La paradoja osteológica y la contrapartida biocultural Otra serie de fuertes críticas a las interpretaciones bioculturales fue desarrollada por Wood et ál. (1992; ver también Wood y Milner, 1994; Wright y Yoder, 2003), englobándolas dentro de lo que ellos denominaron “la paradoja osteológica”. Con este término se refieren a una perspectiva teórica alternativa para observar el registro esqueletal. Los autores proponen que es imposible obtener conclusiones no ambiguas acerca de inferencias sobre los niveles de salud a partir de restos humanos, principalmente debido a la presencia de tres problemas fundamentales: la no-estabilidad demográfica, la mortalidad selectiva y la heterogeneidad oculta en los riesgos. El primer concepto se refiere al hecho de que las poblaciones humanas, en general, están influenciadas en forma dinámica y sistemática por procesos migratorios y cambios en las tasas de crecimiento, fertilidad y mortalidad, lo que produce fluctuaciones en las frecuencias de individuos por grupos de edad. El concepto de mortalidad selectiva, por su parte, enfatiza que en los estudios bioarqueológicos se dispone de una muestra compuesta por los individuos que murieron en determinadas edades, lo que impide analizar el riesgo de enfermarse o morir de un grupo de individuos a una determinada edad anterior a la muerte. Las frecuencias observadas de las marcas de estrés sobreestimarían la prevalencia real de esas condiciones en la población de origen. Por otra parte, la heterogeneidad oculta en los riesgos alude a la idea de que la población de la cual se constituyó la muestra estaba

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compuesta por una serie de individuos que poseían susceptibilidades variables a enfermarse o morir. Este concepto es similar al planteamiento de Bush (1991), descrito anteriormente. Dicha heterogeneidad puede estar causada por condicionamientos genéticos, por situaciones de desigualdad en el acceso a los recursos, por variaciones ambientales, y/o por variaciones temporales en los estatus de salud (Wood et ál., 1992; Wright y Yoder, 2003). Estos tres conceptos contribuyen a la idea de que no todos los individuos en una población viva tienen las mismas posibilidades de enfermarse o morir en un determinado momento, lo que implicaría la imposibilidad de llevar a cabo ciertos tipos de inferencias poblacionales, porque la muestra que puede analizarse nunca es representativa de la población en riesgo. De esta manera, la información generada a partir de la evaluación de las frecuencias de las marcas de estrés en conjuntos osteológicos no puede, según estos autores, ser interpretada en forma ubicua. Este argumento permite interpretar en forma alternativa la presencia de lesiones óseas y dentales: un esqueleto sin lesiones manifiestas puede no representar a un individuo saludable sino a uno que estaba lo suficientemente débil como para morir a la primera exposición a un patógeno (Ortner, 1991; Stuart Macadam, 1991). Por otra parte, Harpending (1990) sugiere, en relación con la declinación de los niveles de salud luego de la transición agrícola (Cohen y Armelagos, 1984), que una explicación alternativa sería que los individuos pertenecientes a grupos agricultores vivieron en forma saludable durante más años respecto a los de grupos cazadores-recolectores, motivo por el cual tuvieron más oportunidades de manifestar mayores frecuencias de indicadores de estrés. En otras palabras, los individuos con lesiones parecen tener una menor probabilidad de morir que aquellos que no las presentan, ya que sus mejores condiciones de salud les permitieron vivir lo suficiente como para que esas lesiones se manifestaran. Por el contrario, los individuos con mayores riesgos de muerte mueren poco después de la aparición de la enfermedad, de manera que la respuesta ósea no tuvo tiempo de evidenciarse. De la misma manera, la presencia de lesiones inactivas indicaría mejores situaciones de salud que la presencia de lesiones activas, y a su vez, esta última podría interpretarse como un mejor nivel de salud que en individuos sin lesiones (Wood et ál., 1992; Wright y Yoder, 2003). Wood et ál. (1992) ofrecen un ejemplo teórico para desarrollar estas ideas, en el que comparan tres grupos pertenecientes a una población humana ideal: a. Grupo constituido por individuos que nunca experimentaron estrés y, por lo tanto, no presentan lesiones esqueletales ni dentales. b. Grupo que sufrió un estrés moderado, aunque la mayoría sobrevive a ello y presenta lesiones a nivel esqueletal y dental, muriendo posteriormente por otras causas. c. Grupo de individuos que sufrió graves situaciones de estrés, resultando en la muerte relati-

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vamente rápida de los individuos, por lo que las lesiones son identificables sólo en muy pocos casos. La paradoja queda planteada si se tiene en cuenta que, en términos de frecuencias de la lesión, el tercer grupo parece haber experimentado un estrés bajo y sería indistinguible del primer grupo, por lo que cualquier análisis bioarqueológico identificaría sólo dos grupos contrastantes. A partir de ello, los autores subrayan la dificultad de reconstruir y comparar los niveles de salud y los patrones de morbilidad/mortalidad a nivel poblacional a partir de los grados de prevalencia de las lesiones esqueletales. También enfatizan la existencia de subgrupos no detectables con diversos riesgos de enfermedad y muerte, y la posibilidad de que los individuos que presentan lesiones puedan pertenecer al grupo saludable, y no al que incluye a quienes sufrieron en vida situaciones adversas de salud (Wood et ál., 1992). Por todos estos motivos, las muestras excavadas nunca deben ser analizadas como si fueran a priori representativas de la población o las poblaciones de las cuales proceden y, por lo tanto, no reflejan las características demográficas de las poblaciones pasadas, ya que sólo están incluidos los individuos que murieron durante un período acotado (Wood et ál., 1992). La mayoría de los investigadores –salvo contadas excepciones, como por ejemplo Cohen (1994, 1997), afirma actualmente que las muestras bioarqueológicas muy probablemente no reflejan las frecuencias de individuos por grupos de edad, de las poblaciones a las cuales pertenecieron (Buikstra, 1997; Wood y Milner, 1994; Wood et ál., 2002). Respecto de la representación de individuos sub-adultos, se ha sugerido la existencia de un sesgo de la mortalidad, por el cual los patrones de crecimiento de los individuos sobrevivientes son mayores que los de aquellos que mueren y son posteriormente recuperados. Este efecto es considerado como un agente adicional que puede distorsionar las inferencias realizadas, ya que la supervivencia de los individuos inmaduros está influenciada por la interacción de factores biológicos, medioambientales, económicos y sociales operando en forma sinérgica en diferentes niveles (Bennike et ál., 2005; Saunders y Hoppa, 1993). Un inicio de resolución de la paradoja osteológica puede realizarse mediante una mejor integración entre los parámetros paleodemográficos y las señales de estrés biológico. Un punto fundamental que parece solucionar parte del problema es la utilización de múltiples indicadores de salud y estrés en relación con los patrones de mortalidad, el análisis por grupos de edad y el estudio pormenorizado del contexto cultural (Buikstra, 1997; Cohen, 1992; Goodman, 1993). Si los individuos del grupo c mueren antes de que la respuesta corporal a los estresores se manifieste a nivel esqueletal y dental, la distribución de las edades de muerte es la variable clave que distingue al grupo c de los otros dos. Combinando la frecuencia de lesiones con la información generada sobre la

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edad de muerte, cada uno de los tres grupos queda claramente delimitado (Goodman, 1993; Wright y Yoder, 2003). Goodman (1993) cita otro ejemplo de Wood et ál. (1992), quienes retoman los resultados obtenidos por Goodman y Armelagos (1988) sobre una muestra procedente de Dickson Mounds, en Illinois. Estos autores proponen una asociación inversa entre hipoplasias de esmalte y edad de muerte, la cual es mayor entre los grupos completamente agricultores del mississipiano tardío. Tres procesos son sugeridos como posibles explicaciones de esta asociación: 1. Variación individual en la susceptibilidad biológica a las perturbaciones fisiológicas –los individuos más susceptibles al estrés durante la niñez también lo son durante su adolescencia y adultez–. 2. Hipótesis de daño biológico –el estrés temprano disminuye la resistencia biológica posterior–. 3. Diferencias en el estatus social relacionado con un proceso de susceptibilidad social –un menor estatus social se relaciona con una mayor cantidad de hipoplasias y una mayor mortalidad–. Wood et ál. (1992) agregan una cuarta posibilidad, la cual establece que los individuos con mayor cantidad de hipoplasias y menor edad de muerte fueron los menos débiles y los más ventajosos socialmente. En este caso, los miembros del grupo ventajoso presentarían mayores frecuencias de hipoplasias, y el grupo en desventaja, frecuencias muy bajas. Goodman (1993) critica esta última posibilidad, subrayando que si bien es probable desde el punto de vista teórico, no tiene correlatos empíricos conocidos en poblaciones contemporáneas y etnohistóricas, ya que no se ha documentado ni un solo caso en el cual un grupo aventajado presente más lesiones que uno en desventaja. Por el contrario, las hipoplasias prevalecen en condiciones de bajo estatus socioeconómico, alta exposición a las enfermedades, y bajo acceso a los recursos alimentarios y de salud básicos. De esta manera, es más razonable inferir que la abundancia de indicadores dentales de estrés debe ser consecuencia de niveles de salud bajos (Cohen, 1992, 1997; Goodman, 1993; Goodman y Rose, 1990, 1991). Por otra parte, si el aumento de las frecuencias de los indicadores de estrés se debe a un aumento de la longevidad de los individuos pertenecientes a grupos agricultores y no a un empeoramiento de sus niveles de salud, una situación opuesta puede ser ejemplificada teniendo en cuenta los grados de artrosis y robusticidad ósea. Se han documentado numerosos casos en los cuales las frecuencias de estas dos variables son mayores en grupos cazadores-recolectores que en los agricultores. Esta tendencia puede ser interpretada como un reflejo de una mayor exigencia en el uso del cuerpo del primer grupo, o bien, dado que ambas variables dependen de la edad –pues los cazadores-recolectores vivieron más tiempo–, fue posible que esos indicadores de estrés funcional se manifestaran en mayor medida. De esta manera, las tendencias de los diferentes indicadores se oponen entre sí, por lo que las explicaciones basadas en

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la paradoja osteológica no parecen ser sustentables. Los patrones contradictorios están indicando que cada variable ofrece información complementaria sobre los estilos de vida de los individuos analizados, independientemente de la influencia de la supervivencia diferencial (Cohen, 1994, 1997). En referencia a este punto, Bennike et ál. (2005) comparan los perfiles demográficos, longitudes de huesos largos, contenido mineral óseo y frecuencias de indicadores de estrés en dos muestras danesas de individuos sub-adultos – siglos xii a xvi–. Una de ellas proviene de un leprosario –Naestved–, representando un grupo menos aventajado, y la otra de un cementerio perteneciente a una comunidad rural –Aeberholt–. Los resultados obtenidos indican que los individuos de mayor edad presentan menores estaturas, una menor densidad ósea y mayores frecuencias de indicadores de estrés en la primera muestra, sosteniendo la posición teórica biocultural tradicional. Este trabajo demuestra que es imperativo tener en cuenta el contexto sociohistórico de la muestra analizada antes de reconstruir los patrones de morbilidad y mortalidad. C onc lusion es A lo largo de este trabajo ha quedado claro que la diversidad de causas sistémicas que condicionan las frecuencias de aparición de los indicadores de estrés es mayor que la considerada generalmente por los bioarqueólogos. Las variables nutricionales cumplen un papel de primera importancia en los procesos de estrés, pero de ninguna manera son las únicas que deben ser tenidas en cuenta. Por el contrario, otros factores, entre los que se destacan los psicológicos, pero que también incluyen por ejemplo los traumatismos locales, deben tomarse como contribuyentes potenciales de los grados de prevalencia de los indicadores de estrés. Durante la aplicación de los modelos derivados del concepto de estrés es necesario también tener en cuenta que las muestras con las que es posible trabajar desde la bioarqueología presentan características que deben ser sopesadas antes de iniciar cualquier investigación. Por regla general, los conjuntos osteológicos recuperados no reflejan las características de las poblaciones que los generaron, ya que se trata de dos conjuntos analíticos cualitativamente diferentes. Por último, aunque el modelo propuesto por Wood et ál. (1992) es matemáticamente correcto y posible, hasta el momento carece de sustento empírico y biológico. La solución estaría dada por el uso de múltiples tipos de datos y el análisis contextual, lo que reduce sustancialmente el número de interpretaciones posibles y contribuye en la elección de la más plausible (Cohen, 1992; Goodman, 1993). Ante todos los agentes de distorsión discutidos, el procedimiento adecuado no es rechazar las investigaciones osteológicas sino subrayar el hecho

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de que, al realizar inferencias bioarqueológicas, sólo se está generando información relativa a las características biológicas y demográficas de la muestra conformada por los restos recuperados pertenecientes a los individuos que fueron inhumados en los sitios analizados, y no de la población o las poblaciones a las cuales pertenecieron en vida. Por otra parte, resulta de vital importancia la evaluación contextual del registro recuperado, asociando la información estrictamente osteológica con la evidencia material recuperada y con las pautas culturales observadas. La interacción entre los diferentes componentes del registro permite establecer líneas de trabajo con diferentes niveles de especificidad, pudiéndose de esta manera acceder a problemáticas de escalas tanto individuales como poblacionales.

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vih - sida y “ adherencia ” al tratamiento E nfoques y perspectivas Susana Margulies Profesora asociada regular Departamento de Ciencias Antropológicas Universidad de Buenos Aires margulie@filo.uba.ar Nélida Barber Profesora adjunta interina Carrera de Trabajo Social y Programa de Antropología y Salud Resumen

La adherencia al tratamiento se ha

Instituto de Ciencias Antropológicas Universidad de Buenos Aires medica@filo.uba.ar María Laura Recoder Doctoranda Programa de Antropología y Salud Instituto de Ciencias Antropológicas Universidad de Buenos Aires medica@filo.uba.ar

Abstract

Adherence to treatment has turned

convertido en los últimos años y en particular

a central issue for all those involved in Hiv-Aids

desde 1996, con el advenimiento de las terapias

care, mainly after 1996 with the introduction

antirretrovirales, en una preocupación central

of antiretroviral therapies. Taking into account

para los involucrados en la atención del vih-sida.

some of the results of research developed in

A partir de algunos desarrollos producidos en el

the context of our Anthropology and Health

marco del Programa de Antropología y Salud de

Program of the Faculty of Philosophy and

la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad

Literature of University of Buenos Aires, we

de Buenos Aires, en este artículo analizamos

analyze the “adherence problem” applying a

el problema de la “adherencia” desde un

multidimensional approach to the process of

abordaje que se propone articular los procesos

treatment, incorporating the experience of living

implicados en el tratamiento en sus distintas

with and attending the consequences of Hiv in its

dimensiones, captando aspectos centrales de

social, political and economic contexts.

las experiencias de vivir con y tratarse por vih, y sus contextos sociales, políticos y económicos. Palabr as clave :

Key words:

Adherencia, construcción biomédica, vida

Adherence, Biomedical Construction, Daily Life,

cotidiana, experiencia de la enfermedad.

Illness Experience.

a n t í p o d a n º 3 j ulio - di c ie m b re de 2 0 0 6 pá ginas 281-3 0 0 issn 19 0 0 - 5 4 07 F e c h a de re c ep c i ó n : a g o s t o d e 2 0 0 6 | F e c h a de a c epta c i ó n : n o v i e m b r e d e 2 0 0 6 c ategoría : A r t í c u l o d e r e f l e x i ó n

2 81

ANTÍPODA Nº3 | julio-diciembre 2006

vih - sida y “ adherencia ” al tratamiento E nfoques y perspectivas Susana Margulies Nélida Barber María Laura Recoder … nosotros no queremos que el paciente cumpla con el tratamiento sino que realmente pueda llevarlo adelante, pueda hacerlo efectivo y esto no está. No se trata del incumplimiento como contrapartida del cumplimiento sino de toda una serie de cuestiones más complejas que permiten la posibilidad efectiva de llevar adelante un tratamiento… Médico infectólogo, Provincia de Buenos Aires, 1999

282

I n t roducción

l trabajo que aquí se presenta sintetiza algunos de los resultados obtenidos en investigaciones realizadas a partir de 1998 merced a sucesivos subsidios otorgados por la Universidad de Buenos Aires. En ellas hemos abordado los procesos de atención del vih-sida con un enfoque relacional, articulando el estudio de los procesos de institucionalización médica de la atención de la enfermedad con el análisis de los procesos que tienen que ver con la experiencia, a la vez individual y colectiva, de vivir y atenderse por vih-sida. Por un lado, hemos llevado a cabo estudios etnográficos de los procesos de atención médica del vih-sida en tres hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, atendiendo a las modalidades específicas de administración y gestión de los programas, dispositivos y normativas específicos, la aplicación de modalidades diagnósticas y terapéuticas referidas al vih-sida, y el acceso y

Codirectora del Programa de Antropología y Salud, Sección de Antropología Social, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires. Directora del Proyecto ubacyt f-095, programación 2004-2007, “Crecer, vivir y atenderse por vih-sida. Un estudio antropológico de las experiencias de vida cotidiana y de tratamiento médico en ciudad de Buenos Aires y conurbano bonaerense”. Investigadora del Proyecto ubacyt f-095, programación 2004-2007, “Crecer, vivir y atenderse por vih-sida. Un estudio antropológico de las experiencias de vida cotidiana y de tratamiento médico en ciudad de Buenos Aires y conurbano bonaerense”. Investigadora del Proyecto ubacyt f-095, programación 2004-2007, “Crecer, vivir y atenderse por vih-sida. Un estudio antropológico de las experiencias de vida cotidiana y de tratamiento médico en ciudad de Buenos Aires y conurbano bonaerense”.

vih -sida y “adherencia” al tr atamiento | susana margulies, et ál .

recorridos institucionales de las personas que viven con vih (Margulies, 1999; Margulies y Merkier, 1999; Recoder, 2001). Por el otro, hemos analizado los procesos de gestión de la enfermedad y la reorganización de la vida cotidiana de personas que viven con vih atendiendo los contextos relacionales, las estrategias de cuidado y autocuidado, y las condiciones de vulnerabilidad diferencial (Margulies y Barber, en prensa; Margulies, 2006). Para ello hemos efectuado entrevistas en profundidad en diferentes etapas a un total de 48 mujeres y varones que viven con vih en la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense, y se atienden en los hospitales estudiados. L a epi de m i a en A rgen t i na y l a ci u da d de Bu enos A i r es Según datos publicados por el Ministerio de Salud de la Nación de Argentina en el mes de diciembre de 2005, las estimaciones realizadas en forma conjunta por onusida, oms y el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, sida y ets, apuntan a que el número de personas viviendo con vihsida en nuestro país se aproxima a 127 mil (115.000 a 134.000), de las cuales se estima que el 60 por ciento desconocería su situación serológica. Desde 1982, año en que se diagnosticó en Argentina el primer caso, y hasta diciembre de 2005, se han notificado 30.498 casos de sida. Sin embargo, al calcular el retraso en el envío de las notificaciones, según la mencionada fuente, se estima que el total de enfermos diagnosticados es de 31.937 . En el año de 1996 se notificó el número máximo de enfermos, con 2.866 casos, lo cual coincide con la incorporación a la notificación de tres nuevas enfermedades marcadoras –tuberculosis pulmonar, neumonía bacteriana a repetición y cáncer de cuello uterino invasivo–. En los años siguientes comenzó un descenso sostenido de la notificación de nuevos diagnósticos de sida lo cual coincidió con la aplicación de las terapias antirretrovirales de alta eficacia a partir de 1997. Cabe señalar que en la Argentina, desde ese año, se ha establecido la gratuidad de la medicación para el vih-sida y de los estudios diagnósticos, de cd4 y carga viral para todos los afectados (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). De los 30.498 casos de sida notificados hasta diciembre de 2005, 22.847 son varones, 7.511 son mujeres y 2.162 son niños, siendo menores de 14 años en el momento de la notificación. Con respecto a la localización, del total de casos

Existe una diferencia en el número correspondiente a estos datos en distintos apartados del señalado informe. Los datos presentados arriba corresponden a la tabla No. 5, mientras que en párrafos previos los casos mencionados son 30.496 y la estimación, tomando en cuenta el retraso en el envío de las notificaciones, es de 31.900. En 140 casos se carece de la información correspondiente.

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en el país, 22.126 corresponden a ciudad de Buenos Aires y provincia de Buenos Aires (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). Según datos de la publicación del mes de marzo de 2006 de la Coordinación sida del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, desde el inicio de la epidemia los casos de sida notificados por instituciones de esta ciudad son 14.375, de los cuales 7.550 (el 52,5 por ciento) corresponden a residentes en ella. De estas notificaciones, 5.993 son hombres y 1.511 mujeres (Infosida, No. 5, marzo de 2006). La relación hombre-mujer, en notificaciones de casos de sida a escala nacional, que comenzó siendo de 92/1 en 1987, ha tendido claramente a descender hasta el valor de 2,4/1 en 2004 (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). En la ciudad de Buenos Aires, la relación hombremujer en las notificaciones de casos de sida, que fue de 21/1 en 1998, llega a 2,8/1 en 2005 (Infosida, No. 5, marzo de 2006). Según los estudios epidemiológicos, los principales afectados en los inicios fueron varones de entre 30 y 39 años y, a partir de mediados de la década de 1990, comenzó a informarse un notorio incremento de la enfermedad entre mujeres, principalmente en edad reproductiva –de 20 a 34 años–. Informes oficiales vinculan esta tendencia con la mayor importancia que adquirió la transmisión del virus por relaciones sexuales heterosexuales no protegidas. Así, mientras que esta vía de transmisión es la segunda entre el total de notificaciones de sida en todo el país entre 1982 y 2004, con un 31,5 por ciento, detrás de la vía informada como “uso de drogas endovenosas” (32,6 por ciento), en el año 2004 representó el 50,7 por ciento de los casos notificados de sida. El incremento de la epidemia entre las mujeres ha traído consigo una mayor preocupación por el problema de la transmisión vertical o transmisión madre-hijo del vih. Esta vía representa el 94,8 por ciento de los casos de sida notificados desde 1986 en menores de trece años (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). En la ciudad de Buenos Aires, considerando el total de los casos de sida notificados, la principal vía de transmisión es también la sanguínea en usuarios de drogas endovenosas (33,5 por ciento), seguida de la transmisión por relaciones sexuales no protegidas (32,8 por ciento en varones homosexuales y 25,3 por ciento en varones y mujeres heterosexuales). A través de la trayectoria de la epidemia, se ha evidenciado en la ciudad un descenso del número de casos y de la proporción de usuarios de drogas inyectables afectados, un aumento en la participación de los varones y mujeres heterosexuales, y una curva estable en los varones homosexuales de alrededor del 30 por ciento (Infosida, No. 5, marzo de 2006).

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Los casos notificados de infección por vih en todo el país son 32.411, de los cuales el 50 por ciento corresponde al período posterior a 2001, año en que se incorpora al registro de sida la notificación obligatoria de la infección por vih. La razón varón-mujer en los casos notificados en 2004 es de 1,3/1 –aproximadamente, de cada diez infectados, seis son hombres y cuatro mujeres–, siendo menor a la razón notificada para casos de sida (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). Ello ratifica la importancia que ha cobrado la epidemia en la población heterosexual y, principalmente, en las mujeres en los últimos años. En la ciudad de Buenos Aires, desde el 1o de enero de 2003 hasta el 30 de agosto de 2005 se ha notificado un total de 2.720 infecciones por vih. El 41,4 por ciento (1.126) corresponde a residentes en la ciudad de Buenos Aires y el resto a personas atendidas en la ciudad pero que no residen en ella. La relación hombre-mujer de los casos que corresponden a residentes en la ciudad se mantiene estable en el período 2003-2005 con una razón de 2/1 (Infosida, No. 5). Hasta la aparición de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, el sida fue una enfermedad con muy alta letalidad. Existe subregistro y retrasos importantes en las notificaciones de la mortalidad general y en particular del sida, pero entre 1990 y 2004 se registró un total de 19.118 defunciones , con pico en 1996. Luego descendió a partir de la incorporación de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, aunque con un ritmo menor al esperado debido a “las causas” que el Boletín del Ministerio de Salud de la Nación de diciembre de 2005 detalla: “… diagnósticos tardíos, no adherencia al tratamiento antirretroviral, fallas del tratamiento, enfermos de larga evolución, crisis económico financiera, empobrecimiento de la población general y en particular de las personas son el vih-sida (pvvs), etc.” (Boletín sobre vih-sida en la Argentina, No. 24, diciembre de 2005). En lo relativo a las variables sociales incorporadas a la ficha de notificación, se informaba en 2001 que “… la Ciudad de Buenos Aires no escapa a lo que está sucediendo en la Argentina y en el mundo que es el empobrecimiento de la epidemia” (Infosida, No. 1, septiembre de 2001). Considerando el nivel de estudios formales, que se utiliza como indicador de nivel socioeconómico, y tomando en consideración los casos de sida en la ciudad de Buenos Aires, el nivel de estudios alcanzados ha ido en disminución desde 1996, ya que el porcentaje de personas que sólo alcanzó estudios primarios pasó del 30 por ciento a más del 40 por ciento a partir del año 2000. Así, por ejemplo, el número de perso En la tabla No. 9, “Defunciones por vih-sida”, del Boletín sobre vih-sida en Argentina de diciembre de 2005, figura un número total de 19.718, levemente superior al presentado en la página precedente del mismo informe con un total de 19.118 defunciones.

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nas que alcanzaron como máximo nivel de estudios la escuela primaria representa el 24,2 por ciento de la población general, el 31 por ciento de las personas diagnosticadas en período asintomático y el 43,5 por ciento de las diagnosticadas por sida (Infosida, No. 5, marzo de 2006). Al analizar el estadio clínico en el momento del diagnóstico, se observa que un 55,2 por ciento se efectuó en el período asintomático de la infección. Tal situación difiere con respecto a la primera etapa de la epidemia en que el mayor porcentaje de diagnósticos fue simultáneo a la etapa sida, por lo que se puede inferir una mayor alerta de la población frente a la enfermedad y el mayor acceso al testeo en la ciudad (Infosida, No. 5, marzo de 2006). Sin embargo, los diferenciales en la morbilidad y mortalidad entre grupos sociales, “… la crítica cuestión del acceso igualitario a la atención médica y los tratamientos”, la deserción del Estado de las tareas de prevención (Cahn, 2000: 1) y la persistencia de modalidades diversas de estigmatización y discriminación sociales (Grimberg, 2002) señalan que el vih-sida continúa siendo una grave cuestión de salud pública en la Argentina. Consideramos, en efecto, que en este problema –como en otros- se despliegan los efectos de los procesos de concentración económica y política ocurridos en el país desde fines de la década de 1970, a saber, la profundización global de la desigualdad social, el deterioro de las condiciones de vida y de salud de una parte significativa de la población y el desmantelamiento de la intervención y de la capacidad reguladora del Estado en áreas clave de la vida social como la salud. E l probl e m a m édico de l a a dh er enci a a l os t r ata m i en tos Desde comienzos de los noventa y en particular después de 1996, el advenimiento de las terapias antirretrovirales de alta eficacia supuso un cambio sustantivo en el campo de las respuestas sociales al problema vih-sida. Estas nuevas tecnologías produjeron avances considerables en el manejo médico del vih-sida y alteraron tanto material como simbólicamente la medicina del vih y las relaciones médico-paciente. Estas terapias modificaron favorablemente el pronóstico de la infección por vih, en tanto que permitieron controlar la multiplicación viral a niveles no detectables por los métodos actualmente disponibles y reconstruir el aparato inmunológico de las personas infectadas. La consecuente disminución de la aparición de enfermedades oportunistas, y con ello de la mortalidad asociada al vih, implicaron la transformación del carácter de la infección convirtiéndola en una enfermedad transmisible crónica. El proceso de “normalización” del sida y de las condiciones de vida con el virus asociado a las terapias antirretrovirales se ha correspondido con una cons-

vih -sida y “adherencia” al tr atamiento | susana margulies, et ál .

trucción de representaciones y prácticas sanitarias centradas en el logro de una mejor calidad de vida para las pvvs con un énfasis creciente en el manejo responsable de los riesgos a través del “cuidado de sí y de otros” (Brown, 2000). En este marco, el problema de la adherencia al tratamiento se ha convertido en los últimos años en un tema de central importancia para todos aquellos involucrados en la atención del vih-sida. Sin embargo, los regímenes de medicación antirretroviral presentan aspectos problemáticos: personas que no responden a la medicación, efectos colaterales que a veces superan los efectos positivos, desarrollo de resistencias, así como problemas que se derivan de la implementación de regímenes sumamente complejos y de largo plazo. Por otro lado, una mirada a los datos a escala mundial demuestra que la incidencia de nuevas infecciones no ha dejado de aumentar, que simultáneamente se han reducido los fondos destinados a prevención y que se ha profundizado la desigualdad en el acceso a los tratamientos (Castro y Farmer, 2003). Pero las nuevas terapias no se tratan sólo de drogas, de interacciones entre drogas y sus efectos sobre la replicación viral y la situación inmunológica de las pvvs. Estas nuevas tecnologías biomédicas comprometen las perspectivas futuras y reorganizan la experiencia a la vez social y biológica de vivir con el virus por parte de los afectados. En muchos casos las consecuencias adversas, a menudo inesperadas, impactan de manera compleja en las experiencias y las subjetividades (Persson y Newman, 2006; también Persson et ál., 2003). En este marco, el problema de la adherencia al tratamiento se ha convertido en los últimos años en un tema de central importancia para todos aquellos involucrados en la atención del vih-sida. Numerosos programas y servicios de salud en la Argentina desarrollan acciones orientadas a esta problemática, que ha sido incluida como área de prioridad en las actividades de apoyo, prevención y control del vih-sida en Argentina con el financiamiento del Fondo Global de Lucha contra el sida, la Tuberculosis y la Malaria (http://www.undp.org.ar/proyectos). Así, por ejemplo, en un reciente trabajo de investigación en servicio en un hospital público de la ciudad de Buenos Aires se ha planteado que el apoyo y seguimiento de los pacientes que conocen su infección y el desarrollo de estrategias que disminuyan la pérdida de seguimiento y aumenten la adherencia y la accesibilidad a los servicios de salud deben ser objetivos importantes en la agenda de los equipos de salud especializados en el seguimiento de las personas que viven con vih-sida (Pérez et ál., 2005).

Personas viviendo con vih-sida.

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Igualmente, una mirada a los trabajos presentados en el 6º Congreso Argentino de sida desarrollado en noviembre de 2003 revela la centralidad de la temática con 39 exposiciones presentadas por equipos de hospitales de la ciudad de Buenos Aires (12), de la provincia de Buenos Aires (8), Mendoza, Córdoba, Santa Fe y Chaco, diversas organizaciones de la sociedad civil y programas específicos en los niveles provincial y municipal (http://www.sasnac.org.ar/libro.pdf). Dentro del campo de las ciencias sociales de la salud en la Argentina, el tema vih-sida ha sido abordado ampliamente, incluyendo estudios sobre el saber médico sobre el vih-sida, las sexualidades y la prevención (Grimberg, 1995, 2000), y la adherencia a los tratamientos (Recoder, 2001); y trabajos sobre la institucionalización de prácticas de atención (Biagini, 2000; Domínguez Mon, 1997; Epele, 1997; Margulies, 1999) y las articulaciones del vih-sida a la problemática del género y la “droga” (Touzé y Rossi, 1997; Wallace, 2000). Así mismo, la significación de la seropositividad y la experiencia de la enfermedad han constituido las problemáticas más generales de los estudios en personas que padecen vih-sida. El trabajo que se presenta aquí se inscribe precisamente en esta línea de estudios mediante abordajes cualitativos. Estos se han centrado en grupos específicos de afectados, ocupándose de los cambios en la sexualidad; las tensiones vividas; su articulación a otras dimensiones de la vida cotidiana; las imágenes y la configuración del cuerpo; la recomposición de las relaciones sociales y sexuales; y el papel de las redes de amistad y parentesco. En lo relativo a las experiencias del tratamiento se han analizado la vivencia del diagnóstico, la relación médico-paciente, la experiencia del tiempo y la dimensión de lo que se ha denominado los “procesos de expertización” de los pacientes (Gianni, 2006; Grimberg, 2002; Kornblit et ál., 2000; Pecheny, Manzelli y Jones, 2002; Pecheny y Manzelli, 2003). L a const rucción biom édica de l a a dh er enci a La adherencia al tratamiento ha sido pensada por la biomedicina, desde el paradigma médico, como un comportamiento, una actitud de cumplimiento o incumplimiento del tratamiento, y es desde esa perspectiva que se vienen estudiando los factores que la fortalecen o conspiran contra ella. La biomedicina plantea una separación entre, por un lado, la enfermedad como cosa en sí que posee una lógica y un devenir natural conocido a partir del uso del método científico, racional y experimental propio del paradigma positivista (Margulies, 1999). Y, por el otro, la experiencia humana y social de ésta. De este modo, la persona se presenta como huésped de la enfermedad y su experiencia se torna una cualidad secundaria –que se añade– a la patología. A través de la intervención médica y del saber profesional, el cuerpo resulta ob-

vih -sida y “adherencia” al tr atamiento | susana margulies, et ál .

jetivado y expropiado de la sociabilidad y subjetividad del “paciente”, la cual es reintegrada como factor social o psicológico. La adherencia es pensada habitualmente en términos de las acciones que un individuo realiza con el fin de mejorar su estado de salud y que coinciden con las prescripciones biomédicas. Implícito en esta definición de la adherencia está que el comportamiento de un paciente se evalúa en términos del punto de vista médico. Así se ha planteado que las recomendaciones médicas se basan en teorías acerca de los comportamientos adecuados de los pacientes frente a la acción del virus. El problema de la promoción de cuidados de sí y de otros se reduce, entonces, a encontrar las maneras de educar y motivar a las personas a adoptar el curso más adecuado de acción. Desde una perspectiva intelectualista e individualista, se pondera un individuo racional y prevalece una visión del paciente como alguien que es receptor de los consejos, prescripciones y cuidados; que evalúa síntomas, recursos disponibles y toma decisiones voluntarias como un individuo racional y autónomo que juzga y maximiza beneficios. Y se equivoca o no. La adherencia se construye entonces sobre la base de un modelo del “deber ser” caracterizado por una fuerte marca de responsabilidad individual de las personas frente a la enfermedad y su resolución. Así se plantea una tipología discursiva que clasifica a los pacientes en buenos y malos, es decir, en pacientes adherentes o potencialmente adherentes y en pacientes no adherentes. Estas tipologías se construyen habitualmente a partir de la aplicación de enfoques clasificatorios basados en las categorías de riesgo. De este modo se reintroduce el establecimiento de fronteras entre los “normales” y los “anormales”, al igual que otrora lo hicieran los “grupos de riesgo” “que fueron definidos a partir de la reducción de individuos a comportamientos causales y reagrupados de acuerdo con la creencia de que esos comportamientos eran comunes a todos” (Brown, 2000: 1274; también Crawford, 1994). Para abordar esta problemática desde una perspectiva que dé cuenta de su complejidad superando los enfoques reduccionistas, creemos que es necesario: 1. Poner en cuestión los planteamientos esencialistas de características y tipologías de pacientes por fuera de la consideración de las condiciones y modos, y experiencias de vida de los sujetos afectados. 2. Cuestionar las concepciones que delimitan la actividad clínica como contrato y la idea de autonomía de los pacientes aislada de los contextos institucionales, políticos y económicos de los sistemas de salud 3. Ir más allá de la visión biomédica que reduce la “adherencia” a la respuesta del organismo a los antirretrovirales y a la actitud racional o irracional del paciente.

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Pa r a u n a bor daj e c r ít ico del probl e m a El enfoque en el que nos basamos para realizar nuestros estudios se basa en que la experiencia de los sujetos acerca de su enfermedad y cuidados debe ser puesta en el centro de las investigaciones sociales. Para dar cuenta de los procesos de construcción de sentido y de significación a partir de los cuales, y en la interacción con “otros”, se organiza y reorganiza tanto la vida cotidiana de las personas afectadas, como su propia biografía y su visión de sí. En los últimos años hemos procurado acercarnos a la experiencia de vivir con, y atenderse por vih-sida, a partir de estudios etnográficos llevados a cabo en distintos hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, estudiando las modalidades de organización de la atención y, sobre todo, analizando las trayectorias de las personas que se atienden en los servicios especializados. Seguimos las trayectorias terapéuticas de las personas que viven con vih y que utilizan los servicios de atención médica de los hospitales en estudio para reconstruir y analizar los procesos a través de los cuales las personas afectadas, en un contexto y en un momento determinado de sus vidas, articulan, interpretan, otorgan sentidos y procuran resolver los problemas de vivir con vihsida, a partir de una trama de relaciones que incluye no sólo los servicios de salud sino también el conjunto de sus interacciones y actividades cotidianas. Abordamos el tratamiento en vih-sida como un proceso activo que se inscribe en las condiciones y trayectorias de vida, en la experiencia de la enfermedad y en la interacción con los otros. Desde esta perspectiva, la adherencia deja de ser considerada una actitud o una conducta para ser pensada como parte del proceso de gestión de la enfermedad que sobrepasa al mundo biomédico, extendiéndose a todas las esferas del mundo cotidiano por un período indeterminado (Pierret, 2003). Y entendemos que “la no adherencia a los cuidados médicos no necesariamente es una forma de comportamiento irracional” (Gianni, 2006). A partir de la conceptualización de la enfermedad crónica como experiencia disrruptiva (Bury, 1982), Williams plantea que pueden reconocerse dos tipos de sentido en torno del padecimiento crónico. El primero se refiere a las consecuencias prácticas para los individuos y sus familias en el hogar y en el trabajo, las vinculadas con el tiempo otorgado al manejo de los síntomas o regímenes médicos, y los costos socioeconómicos asociados. El otro sentido se refiere a las connotaciones e imágenes simbólicas que tienen un efecto profundo sobre cómo los individuos se perciben a sí mismos y cómo piensan que los ven los otros (Williams, 2000). Ambos sentidos se imbrican constituyendo la amalgama a partir de la cual se construyen las estrategias, respuestas y modalidades de gestión de la enfermedad. Y “es en el mundo de la vida cotidiana donde se desarrollan las actividades y acciones que permiten a los individuos gestionar su enfermedad” (Recoder, 2005).

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La enfermedad enfrenta a las personas afectadas con un quiebre en la organización de su vida cotidiana y en su propia biografía. “Vida cotidiana” hace referencia a esa realidad de objetos y relaciones que se nos impone como natural; es el lugar común en donde actuamos y donde comprendemos el sentido de nuestras acciones y las acciones de los otros, ya que es el mundo que se comparte con otros a través de esquemas interpretativos y prácticos de sentido común. En este mundo cotidiano, la enfermedad irrumpe como una situación problemática que cuestiona la “actitud natural”, plantea nuevos problemas y exige de las personas medidas que permitan “un nuevo orden de cosas, una nueva cotidianeidad significativa” (Alves et ál., 1999). Los sentidos y significados, el orden de importancia y la intensidad con la que cada persona vive y experimenta cada una de estas cuestiones, varía y se diferencia en función de una trayectoria de vida y una biografía que le es propia, y a partir de la cual se diferencia de los otros al mismo tiempo que se identifica con ellos (Recoder, 2005). En esa experiencia confluyen los procesos particulares, privados, íntimos, de vivir con el virus, la situación de fragilidad y padecimiento propia de la enfermedad y su tratamiento, con los procesos de estigmatización y discriminación, los problemas de la accesibilidad a la atención médica, las dificultades económicas, la discriminación laboral, etc. Las condiciones de la desigualdad social y los procesos de vulnerabilidad social diferencial que caracterizan la historia global del vih y la epidemia del sida se tornan realidad física y social en las experiencias de sufrimiento y fragilidad que resultan del convivir con el virus y las trayectorias de los afectados. Nos encontramos en un ir y venir constante entre el nivel individual de la experiencia y las diferentes construcciones discursivas que los diversos actores con distintos intereses, políticas y modelos de prácticas disputan y configuran en torno a la enfermedad. Los relatos del momento de la realización de los test diagnósticos tienen, según nuestro entender, particular relevancia; su análisis permite, por un lado, aproximarnos a las particularidades de los momentos iniciales de lo que serán prolongadas trayectorias de relación con las instituciones sanitarias y la biomedicina específicamente vinculadas con la atención del vih. Por otro lado, y simultáneamente, esos relatos dan cuenta de la multitud de recorridos previos, dudas, malestares, consultas e internaciones. En este sentido, los entrevistados reconstruyen numerosos eventos y situaciones ponderando o reconociendo demandas al sistema médico en las que se omitió reconocer la situación de infección o incluso identificar determinadas enfermedades oportunistas. Las historias personales con la enfermedad hablan así de las carencias de políticas de prevención, la ineficacia de respuesta médica institucional en lo referido al diagnóstico oportuno y se

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enmarcan en la profundización global de la desigualdad social en nuestro país, y en particular, en el desmantelamiento de la intervención y de la capacidad reguladora del Estado en el área de la salud y el deterioro de las instituciones de atención de la enfermedad (Barber y Margulies, en prensa; Margulies et ál., 2003). La noticia del diagnóstico positivo abre a una nueva manera de vivir la vida en asociación más directa con la muerte. Marca una diferencia respecto de quien se era antes. A partir de la sospecha o bien de la sorpresa, frente a la pregunta de “¿qué es esto?”, “¿por qué a mí?”, “¿cómo fue?”, nuestros entrevistados procuraron ordenar y dar sentido a los eventos de sus vidas y construir su posibilidad de enfermar por vih-sida a partir de “la explicación retrospectiva (…) de la enfermedad y la muerte de otros” y la evaluación del propio riesgo de enfermedad y muerte (Frankenberg, 1994: 1333; también Davison et ál., 1991). Se ha señalado que, al igual que en otros padecimientos crónicos, vivir con vih supone un futuro incierto, sin un fin claro y predecible (Ochs y Capps, 1996; Pierret, 2003), pero también vivir con vih transforma el pasado, arrojando sobre él nuevas incertidumbres y, de este modo, el reconocimiento del momento inicial del saber del propio estatus seropositivo se inscribe en el proceso global de reactualización y re-presentación de la propia historia con la enfermedad. En este sentido, más que como evento o momento puntual, el diagnóstico ha de entenderse en términos de proceso para procurar dar cuenta de los modos a través de los cuales las personas expresan y reconstruyen sus vidas signadas por la experiencia de la enfermedad, en su anclaje en las condiciones estructurales de la vida y la atención, el acceso a los servicios y su implicación en las construcciones socio-morales dominantes relativas al vih-sida (Barber y Margulies, en prensa). El impacto del diagnóstico, en ocasiones, “abre a una revisión de la vida, de la experiencia pasada” y con él “se inicia un proceso reflexivo autorreferencial del que sigue la negación o aceptación del resultado positivo” (Gianni, 2006). Pero también, a veces, la negación o aceptación de ese resultado, lejos de definirse en términos dicotómicos, se procesa en una arena de sentimientos y acciones ambiguas, cuando no contradictorias. Rabelo y Souza (2003) argumentan que sólo cuando situamos la experiencia dentro de una forma o relato temporal de vida es que podemos comprender de qué se trata, entendiéndola como parte de un movimiento que envuelve tanto el recuerdo como la creación de sentidos. Según Ochs y Capps: … cada narrativa organiza un vector de la experiencia a lo largo de un horizonte temporal que abarca pasado, presente y futuro. Cada una imbuye al pasado de una significación –tanto personal como colectiva– y al hacerlo construye los modos de vida presentes y proyectados (1996: 37).

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Pasado y futuro constituyen el marco necesario en el que puede cobrar sentido y orientación la experiencia presente. A partir del diagnóstico, aparece el dilema de a quién contar, con quién compartir una noticia connotada moralmente dada su asociación a la muerte, a la sexualidad descontrolada, la promiscuidad y las adicciones, todos valores que hablan potencialmente del sujeto como encerrando una cierta peligrosidad para los otros. “Exhibirla u ocultarla; expresarla o guardar silencio; revelarla o disimularla; mentir o decir la verdad; y, en cada caso, ante quién, cómo, dónde y cuándo” (Goffman, 1970: 56) constituye entonces una permanente disyuntiva. Disyuntiva que adquiere suma relevancia dadas las especificidades del sida y las especificaciones de los tratamientos antirretrovirales que no sólo interfieren en la vida cotidiana sino que, a menudo, la estructuran e inciden en las relaciones sociales en todo su espectro (Barber y Margulies, en prensa). En este sentido, consideramos relevante atender a las constricciones espacio-temporales que tanto la estructura organizativa de la institución hospitalaria como los requerimientos de los regímenes de toma de medicación imponen sobre la vida cotidiana de quienes se atienden por vih. Takahashi y otros (2001) han planteado que, para comprender la influencia que esto tiene sobre la vida de las personas, es importante tener en cuenta “la descripción de los cambios en relación con los espacios en donde estas personas desarrollan actividades y los tiempos de uso de esos lugares”. Para analizar esto, los autores apelan a la noción de bracketing de Goffman, y también de Giddens, para quienes el término alude a los “cercamientos” (enclosures) temporales en las conversaciones y encuentros sociales, y amplían su sentido para referirse a la segmentación de las rutinas diarias en actividades focalizadas y específicas en vinculación con su condición de personas que viven con vih-sida. Según estos autores, … por medio de las reglas y regulaciones de los servicios de salud se define y refuerza la identidad individual como ‘enfermo’ y ‘paciente’ (…), pero a la vez para muchos individuos estos requerimientos son particularmente dificultosos porque deben, simultáneamente, estar atentos a presentar y mantener una identidad no focalizada en el vih-sida en otros tiempos y lugares, para evitar respuestas estigmatizantes de parte de comunidades y grupos con los que desean mantener lazos sociales (Takahashi et ál., 2001: 845-863).

En el análisis de las rutinas y organización de las actividades de nuestros entrevistados –empleo, trámites, consultas, toma de medicación, cuidado de los niños, ejercicio, actividades domésticas, etc.– en las que están involucrados familiares, amigos, amantes y otras relaciones, así como las instituciones y otras instancias de la vida social, es posible hablar de “cercamientos” tempora-

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les y espaciales, de segmentación de la vida en actividades focalizadas y específicas que ocurren en lugares y en tiempos específicos. Los horarios y especificaciones de la toma de medicación aparecen reiteradamente en los relatos como requerimientos que imponen ciertos límites a los tiempos y espacios en que se desarrollan algunas actividades: recreativas, laborales, de encuentro con amigos o familiares, etc. Pero también la frecuencia de las consultas médicas y los horarios habituales de atención en las instituciones hospitalarias –que habitualmente son durante la mañana– imponen algunos de estos límites. En muchos casos, estas cuestiones son percibidas como un obstaculizador para conseguir o mantener un trabajo, ya que justificar las ausencias y llegadas tarde implica el riesgo de “quedar en evidencia” con el consecuente efecto posible, o al menos temido, de perder el trabajo. Temor que, en muchos casos, está fundado en experiencias previas, propias o ajenas. Los relatos presentan escenas en las que la toma de medicación exige la elaboración de estrategias variadas en función del ocultamiento de la condición de seropositivo. Situaciones tan sencillas como las salidas con amigos, participar de un encuentro familiar, etc., pueden convertirse en un una actividad que requiere del esfuerzo de pensar y resolver cuestiones tales como dónde, cuándo y cómo tomar la medicación, cómo llevarla, dónde guardarla. Así, estas cuestiones exigen cierto grado de planificación y pueden inhibir la realización de ciertas actividades y/o la participación en determinados espacios de sociabilidad. Así, si la vida de todos los días se caracteriza por “la rutinización de los encuentros sociales” en los que “las distintas fuentes de información dejan de ser monitoreadas”, ya que “entran en las acciones de los actores como supuestos, como dados”, en la vida de todos los días con el vih se pone en crisis el conjunto de las interacciones cotidianas, se quiebran las rutinas y los términos habituales de previsibilidad dejan de ser “fuentes de seguridad” (Ribeiro, 1989: 66). La segmentación en el ordenamiento de sus vidas es la manifestación espacio-temporal del quiebre que la enfermedad produce en la vida cotidiana. Y es tanto resultado de estrategias para hacer frente a la enfermedad, como para gestionar el estigma en el contexto de los procesos de discriminación y exclusión sociales hacia las personas que viven con el virus y sus grupos de referencia. En este sentido, no se trata sólo de acciones racionales dirigidas a un fin sino que, sin llegar a hacerse necesariamente conscientes, son producto de la experiencia adquirida y encarnada de ser pobre, desocupado, usuario de los sistemas de prestaciones públicas y estar afectado por el vih (Barber y Margulies, en prensa). Estas estrategias son también una forma de responder a la incertidumbre, aquella que abre un angustioso interrogante acerca de cuál será la reacción de

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amigos, familiares y otros, acerca de qué pasará con su situación laboral o acerca de la posibilidad de conseguir trabajo. Pero la incertidumbre comienza en el momento del diagnóstico, o en la espera de los resultados, y se prolonga indefinidamente a lo largo de la vida con la enfermedad: con los primeros síntomas, al inicio del tratamiento, ante los efectos adversos de los antirretrovirales, ante los cambios de esquemas de medicamentos, ante la aparición de enfermedades marcadoras, frente a la ausencia de drogas, etc. Con el advenimiento de los tratamientos antirretrovirales, el manejo de la incertidumbre se tornó una cuestión terapéutica central, incluido el manejo de la incertidumbre sobre la efectividad a largo plazo de los tratamientos, los efectos adversos y la posibilidad de la suspensión del suministro gratuito de antirretrovirales. La incertidumbre impacta también fuertemente en la relación médicopaciente que, en la medicina del vih-sida, al igual que en otras enfermedades crónicas, se encuentra cada vez más organizada en torno del monitoreo clínico del cumplimiento del tratamiento y en la cual la progresión viral suele asociarse a las condiciones de adherencia por parte de los pacientes. Se instituye de este modo una experiencia altamente individualizada de infección por el virus por la que las personas afectadas se convierten en responsables de mantener sus niveles virales bajos (Rosengarten et ál., 2004) y el fracaso del tratamiento es “pensado” o reformulado en términos de fracaso de la adherencia, esto es, incumplimiento del paciente. En el caso de la medicina del vih, el uso de combinaciones de medicamentos antirretrovirales redefine no sólo el curso sino también los procesos de corporificación de la enfermedad. Las terapias médicas “transforman los cuerpos en híbridos de material viviente y sustancias químicas”. En otras palabras, el uso continuado de drogas “genera nuevos y durables vínculos entre los humanos y la biotecnología, vínculos productivos ya que definen enfermedades y crean nuevas identidades por medio de la reorganización de los cuerpos” (Dick Willems, 1998, en Persson, 2004: 62). A la vez panacea para evitar la muerte y “veneno” a causa de su toxicidad, las enfermedades asociadas y los cambios corporales, fuente a la vez de esperanza y de incertidumbre y temor, el uso continuado de estas drogas inscribe nuevas realidades en la existencia corpórea y reorganiza la experiencia a la vez biológica y social de vivir con vih-sida. La medicación ocasiona cambios claramente perceptibles en la apariencia física, como la lipodistrofia, pero también, como surge de los relatos recogidos en diversas investigaciones, se enuncian el olor a medicación en la orina, en la transpiración, adelgazamiento por pérdida del apetito o cambios en el color de la piel, todos efectos del tratamiento antirretroviral (Gianni, 2006; Persson, 2004). Signos doblemente temi-

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dos por sus efectos sobre la estética personal pero también por su imprudente facultad de posibilitar que la condición de seropositivo se haga visible. En los relatos, el tratamiento asume diversas modalidades, desde el cumplimiento sostenido, el cumplimiento intermitente, a los abandonos sucesivos. Así, la “adherencia” no sigue ningún patrón, no hay un perfil reconocible de paciente “potencialmente adherente”. Hay, en cambio, diferentes modalidades de llevar a cabo el tratamiento y a medida que transcurre el tiempo, como en otras enfermedades crónicas, se torna por un lado más fácil sostenerlo dado que se rutiniza y se normaliza, mientras que por el otro se produce un desgaste emocional que amenaza la continuidad del mismo y genera la adopción de una “modalidad intermitente de seguimiento del tratamiento” (Gianni, 2006). Las modalidades que adopta el tratamiento no resultan, entonces, mecánicamente de tipos de pacientes, comportamientos o “estilos de vida”, sino de los modos en que las condiciones sociales del sida y la experiencia de la enfermedad se conjugan en el trabajo subjetivo que cada sujeto puede realizar para elaborar estrategias en las que se ponen en juego el tratamiento, las demandas familiares, laborales y económicas, y los modos de interpretación y las significaciones asociadas a vivir con vih. Así reactualizar y re-presentar la propia historia a partir de la enfermedad, situar al vih-sida y su tratamiento dentro de una rutina, realizar un aprendizaje sobre la enfermedad y el tratamiento –entendiendo al saber sobre la enfermedad y los tratamientos como recurso para enfrentar la adversidad– y desarrollar estrategias orientadas a la protección de sí y de otros a través del activismo, todo ello hace a la reconfiguración de la vida de las personas afectadas en función de maximizar y mejorar el tiempo que les queda por vivir. Pero además, visualizar la posibilidad de dar continuidad o no a aquellos proyectos truncados por la irrupción de la enfermedad, pensar que se puede seguir proyectando abre caminos a la elaboración de estrategias a futuro. La noción de proyecto de Schutz ha sido retomada por Recoder (2005) para discutir las formas específicas a partir de las cuales las personas gestionan su enfermedad, reorganizando su vida cotidiana. Plantea que proyectar no es enfrentarse con alternativas cerradas y acabadas; la persona no posee de antemano, como un jugador que ingresa en una partida, un conocimiento acabado de sus fines o de las reglas para lidiar con las situaciones en que debe realizarlos. Enfrenta un horizonte de indeterminación que sólo se va a llenar gradualmente en el curso de su intervención concreta en el mundo. Pero proyectar no es la actitud solitaria de un sujeto reflexivo, el proyecto emerge de sus experiencias cotidianas con los otros (Schutz, 1974). Aproximarse a la complejidad del problema de la adherencia en los términos en que lo hemos planteado aquí, requiere de un análisis que permita des-

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cifrar los núcleos de sentido que intervienen en los modos en que la condición social del sida, esto es, las condiciones sociales, políticas y económicas de la enfermedad, la percepción y los procesos de reinscripción biográfica, la trayectoria del padecimiento y la dimensión simultáneamente biológica y social del cuerpo, se articulan en las experiencias individuales y colectivas de gestión del tratamiento. Y es en esta arena sobre la que se construyen las nuevas formas de “vivir” y no sólo “sobrevivir” con la enfermedad donde deben situarse los procesos relativos a lo que desde la biomedicina ha dado en llamarse la “adherencia” al tratamiento.

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