Punto effe 1 2015 by Punto Effe

manchette.indd 1

Anno XVI | N° 1 | 22 gennaio 2015

18/11/14 12.07

John Chave Uno sguardo oltre confine

Catene Una distribuzione sempre più organizzata

Consiglio L’automedicazione con inibitori di pompa

diritto Il costruttivismo in farmacia

? Fpi첫 1-2015

Interazioni in crescita esponenziale: come gestirle?

MILANO FIERAMILANOCITY 8 | 9 | 10 | Maggio 2015 Per informazioni:

ADV_FarmaciaPiu3.indd 1

farmacistapiu@lswr.it

www.farmacistapiu.it 18/12/14 14:30

INTEGRATORE ALIMENTARE A BASE DI BIFIDOBACTERIUM LONGUM BB536速, LACTOBACILLUS RHAMNOSUS HN001 E VITAMINA B6

Sinergia

Applicazione del logo alla confezione

Grafica al 60%

12 BUSTINE Con edulcoranti

Per il riequilibrio della flora batterica intestinale

INTEGRATORE ALIMENTARE A BASE DI BIFIDOBACTERIUM LONGUM BB536, LACTOBACILLUS RHAMNOSUS HN001 E VITAMINA B6

per un nuovo equilibrio

Sommario

Direzione, Redazione, Marketing

via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore

EDRA LSWR S.p.A.

Direzione editoriale

Ismaele Passoni, Giorgio Albonetti

Direttore responsabile

Laura Benfenati - l.benfenati@lswr.it

Redazione

Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Collaboratori

Elena Bottazzi, Attilia Burke, Pietro Biagio Carrieri, Stefania Cifani, Giuseppe De Michele, Francesca Giani, Mauro Miserendino, Bruno Riccardo Nicoloso, Silvio Peluso, Elena Penazzi, Piergiorgio Pietta, Enzo Ubaldi

Direzione commerciale

Sergio Cirimbelli - s.cirimbelli@lswr.it - Tel. 02.88184.299

Traffico

Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it - Tel. 02.88184.294

Abbonamenti

Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.93664.151 - abbonamenti@lswr.it

Grafica e Immagine

Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

Produzione

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

Immagini

Fotolia, Thinkstock. I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Stampa

Editoriale 5

Il controllo metabolico

PARLIAMONE Tra noi

La sanità è salva ma urge investire

Interventi

Non è più tempo di illusioni

Deaprinting - Officine Grafiche Novara 1901 S.p.A. c.so della Vittoria 91 - 28100 Novara

Medicina 28

Consiglio 6 10

Gli inibitori di pompa

Omeopatia Nuovi orizzonti

Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

Ecm PRIMO PIANO Incontri John Chave

La malattia di Parkinson

Diritto 12

Il costruttivismo in farmacia

Attualità

Cosmesi: un incoraggiante segno più 16

RUBRICHE

Convegni

Intervista a... 52 Spigolature 54 Consigli per le vendite 60 Farmacisti di carta 64

La filiera della sicurezza

Catene

Distribuzione organizzata

20 24

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 15.011 Diffusione media: 14.707 Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014 Società di Revisione: Metodo Testata in corso di certificazione anno 2014

Testata Associata

formulazione effervescente e tamponata per lâ&#x20AC;&#x2122;osteoporosi

Abiogen Pharma S.p.A. - Materiale promozionale depositato presso AIFA in data 24/ 07/ 2014

Euro 15,37

Binosto alendronato 70 mg 4 compresse effervescenti

prezzo di riferimento

Clas s e A Nota 79 - RR

Editoriale

Un anno cruciale Lo scorso anno si è concluso per i titolari di farmacia con una bella vittoria - la cancellazione, nella legge di stabilità, della vergognosa, assurda, sconcertante norma sull’obbligo di trovarsi un direttore e andare in pensione a 68 anni - con una cocente sconfitta, quella dell’ennesimo rinvio della riforma della remunerazione, e con un inquietante punto interrogativo su quello che potrà accadere a giugno. Il premier Renzi, infatti, ha annunciato per l’inizio dell’estate le famigerate liberalizzazioni e, come ricorderete, il ministro Guidi aveva previsto, per le farmacie, un bel pacchetto – scritto dall’Istituto Bruno Leoni, le cui opinioni in materia sono ben note - con uscita della fascia C dal canale e numero minimo di farmacie invece di numero massimo. Liberi tutti insomma, nel peggiore dei modi e a totale svantaggio, prima che dei titolari di farmacia, dei cittadini che oggi usufruiscono di un servizio farmaceutico capillare e d’eccellenza. Ricordare questo fatto indispone un po’ i vertici del sindacato, tanto che all’ultima assemblea di Federfarma uno dei suoi esponenti - peraltro fino a poco tempo fa personaggio di spicco della cosiddetta opposizione - ha caldamente consigliato di non leggere più Farmacista 33, il nostro quotidiano on line, che in dicembre ha puntualmente aggiornato sull’argomento liberalizzazioni. L’infelice uscita si commenta da sola, certo non è mettendo il bavaglio alla stampa o proclamando in continuazione «Stiamo lavorando» che si risolvono gli innumerevoli problemi della farmacia italiana. Sul cambio di remunerazione, per esempio, che è presupposto indispensabile per ottenere la distribuzione dei farmaci più costosi e per frenare l’emorragia della ricetta, abbiamo fatto una precisa domanda alla presidente di Federfarma all’ultima conferenza stampa: «Non l’abbiamo lasciato perdere» ci ha risposto Racca, «ci stiamo lavorando ma non è una questione puramente economica, per consentirci di ricostruire un pezzo di fatturato, deve comprendere un progetto più ampio e strutturato di pharmaceutical care». Mentre gli anni passano, il valore della ricetta scende - e con esso il potere contrattuale della categoria - e si moltiplicano sul territorio i progetti di pharmaceutical care, con evidenti sprechi di energie e risorse, non si placano nella base i rumors su quanto sia realmente efficace l’attività del sindacato dei titolari. Notizia dei primi giorni dell’anno è che un gruppo, per ora esiguo, di farmacie lombarde ha deciso di lasciare Federfarma e aderire a Farmacieunite, il nuovo sindacato fondato dai trevigiani un anno fa. Nasce quindi, nel territorio della presidente Racca, la prima sezione lombarda dell’associazione guidata da Franco Gariboldi Muschietti, che ha superato i 220 aderenti - tra Treviso, Padova, Mantova e ora Milano - e ha chiesto l’accreditamento come sigla sindacale anche alla Regione Lombardia. Un nuovo stimolo, anche per Federfarma, a fare di più e meglio. Buon 2015 a tutti i nostri lettori. 5 gennaio 2015

di Laura Benfenati

Parliamone Tra noi

La sanità è salva ma urge investire Per il Rapporto Oasi il Ssn va rifinanziato, per i cittadini ticket meglio delle mutue di MAURO MISERENDINO

l Servizio sanitario nazionale ha retto a sei anni di crisi. I rigori l’hanno “messo in sicurezza”, e il deficit delle Regioni si è ferma-

L’incognita dei nuovi farmaci salvavita

to. Lo dice il Rapporto Oasi presentato dal

Quindici miliardi di euro. Tanti ne dovrebbe sborsare il nostro Paese nel migliore dei

Cergas - il Centro studi e ricerche in sanità

casi per curare in modo efficace un milione e mezzo di persone positive al virus

dell’Università Bocconi di Milano - in collabora-

dell’epatite C. Il costo medio è circa 40.000 euro a paziente compresi esami e controlli

zione con Bayer. Ma, dopo tanti tagli, è il mo-

- ha ricordato il direttore dell’Aifa Luca Pani- e in teoria dovremmo spendere 60 mi-

mento di investire sui servizi e sulle tecnologie

liardi di euro. Pagarne anche solo un quarto tra distribuzione ospedaliera e scelta dei

e di alimentare lo sviluppo del sistema salute.

pazienti-target secondo criteri mirati rischia ugualmente di far saltare il banco tanto

Per sapere come va finanziato e come spen-

che il ministero della Salute ha proposto di accantonare risorse su un fondo ad hoc per

dere, gli esperti Bocconi hanno interpellato due

non intaccare il salvadanaio della spesa farmaceutica ordinaria. Intanto, pure le cure

campioni, uno di 6.000 cittadini e uno di circa

per il diabete, l’oncologia e persino le neuropatie hanno fatto passi da gigante: ne po-

1.600 operatori informati. E hanno intrapreso

tremo godere o le vivremo da lontano? «Siamo di fronte a un’innovazione “a scalino”,

un progetto per valutare le nuove tecnologie

che richiede un cambio di velocità nelle decisioni delle istituzioni», dice Giampiero

con il ministero della Salute.

Fasola, presidente del Collegio dei primari di oncologia medica ospedalieri (Cipomo). «In oncologia la spesa cresce logaritmicamente, e le terapie farmacologiche incido-

L’italiano si cura meno

no per il 40 per cento sull’importo complessivo delle prestazioni contro una media

«Dal Rapporto “la sanità che vogliamo” si con-

del 4-13 per cento nel resto degli ambiti di cura. Suggeriamo di ridefinire le soglie di

ferma intanto che il Servizio sanitario nazionale

sostenibilità delle cure». In pratica, occorre usare da una parte farmacoeconomia e

spende meno delle sanità pubbliche degli altri

Health technology assessment che dicono quanto rende un farmaco o un dispositivo

Paesi europei», dice il direttore del Cergas Fran-

medico (in termini di vite salvate, ore di lavoro e salute recuperabili eccetera) in pro-

cesco Longo. «Ma la vera notizia è che ha i conti

porzione a quanto costa, ma dall’altra il coraggio di dire al di sopra e al di sotto di quale

in pareggio, anche se da quattro anni non cre-

soglia il Servizio sanitario nazionale sia o meno in grado di offrire agli italiani l’accesso

sce e la capacità di acquisto è ridotta del 16 per

a una cura. Fasola ricorda un recente studio italiano pubblicato su Clinical Cancer Re-

cento. Altra notizia: nessuna Regione è in grave

search relativo agli ultimi trenta grandi trial clinici di molecole oncologiche: «Se solo

deficit, le Regioni canaglia non esistono più (fi-

fosse stato dato un peso più alto al valore innovazione nel considerare i plus di uno

gura 1). Anche chi si scosta, ormai di poco, co-

dei farmaci oncologici esaminati, appena due molecole sarebbero state promosse».

me il Lazio e la Campania, pareggia o va in lieve 6 gennaio 2015

Parliamone Tra noi

avanzo se si considera il gettito dell’addizionale

5,3%

4,1%

1,9%

1,1%

-0,5%

-0,7%

2005

2006

2010

2011

2012

2013

2,7% 2003

6,2%

3,4% 2002

2004

4,4% 2001

4,2%

5,3%

2000

-20.000

non autosufficienti. La forte diminuzione della

1999

ticket ha fatto crollare il ricorso a prestazioni nel

sino finite le attese nelle residenze per malati

6,7%

perché la gente si è curata di meno, e sono per-

1998

in quanto alternative ai primi. E se l’aumento del

ta nel privato. Sono diminuite le liste d’attesa,

7,5%

20.000

pubblico, si è contratta pure la spesa sostenu-

1997

toriali, che invece sarebbero dovute aumentare

1996

40.000

1995

veri e anche le spese per prestazioni ambula-

1,9%

60.000

accreditato sono diminuite le spese per i rico-

6,8%

convenzionata. Nel pubblico come nel privato

1994

80.000

6,5%

ve ne sono 85. È crollata la spesa farmaceutica

1993

100.000 3,0%

Campania c’erano 100 medici o infermieri oggi

120.000

1992

contratti, fermi al 2010. «Se prima del 2010 in

140.000

5,4%

servizi e di personale, oltre che con il blocco dei

1991

tà purtroppo è stata ottenuta grazie a tagli di

Spesa sanitaria in Italia: finanziamento e disavanzo in milioni di euro, 1990-2013

12,3%

se viene pagata l’anno dopo». La sostenibili-

1990

Irpef, che è contabilizzata l’anno in corso, anche

In ordinata abbiamo l’entità del finanziamento del Fondo sanitario, in ascissa gli anni. Tra il 2006 e il 2010 il disavanzo, indicato in rosso in proporzione al finanziamento (in grigio) si era già ridotto dal 4,1 per cento del Fondo sanitario all’1,6 grazie ai piani di rientro che imponevano il commissariamento delle Regioni e l’innalzamento delle aliquote delle addizionali Irpef e dell’Irap. Dal 2012 il sistema è addirittura in attivo, sempre considerando l’apporto degli esborsi delle imposte previste nell’anno successivo. Fonte: Elaborazione OASI su dati Ministero della Salute

Figura 1

spesa pubblica non è stata accompagnata da un aumento della spesa privata: l’acquisto di prestazioni private regge in Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Regioni meno toccate dal crollo delle prestazioni Ssn (figura 2): ad agire sulla domanda privata è il mantenimento dell’offerta pubblica e non il suo

La spesa sanitaria privata pro capite nelle Regioni italiane, beni e servizi sanitari, 2012 613

579 563 554

contrarsi». 303

Le priorità

271

317

260

Beni 529 528 259 241

Quanto alla retribuzione del personale, se

502

469 459 458 444 440 434

234 192

231

chi si pensionava non è stato rimpiazzato,

191

200 210

382 362

189 184 164

327 313 306 133

119

Servizi

272 255

131

102

175

170

164

«chi è rimasto non ha goduto di aumenti e i nuovi entrati non sono pagati come i predecessori, al punto che si fa fatica a reperire direttori amministrativi, riluttanti a prendersi responsabilità a fronte di uno stipendio ormai sui 100.000 euro lordi annui». Ora bisogna allineare i servizi ai bisogni emergenti. «Il 30 per cento dei cittadini è paziente cronico e

310 208 246 294 270 287

269 277 228 267 244 230 246 198

198

194

195

ER Ven Tren FVG Pie Lom Lig Tos Um Mar Italia Laz Bas Ab Mol Sar Pu Cal Sic Cam &VA Al rincarare delle prestazioni offerte dal servizio sanitario pubblico è corrisposto un “tuffo” nel privato da parte dei cittadini del nord Italia, mentre al sud si è semplicemente rinunciato alle prestazioni non solo per mancanza di strutture pubbliche che le offrissero (servizi, in grigio chiaro) ma anche per mancanza di soldi come dimostra la contrazione nell’acquisto di beni, cioè farmaci e presidi sanitari. Fonte: Elaborazione OASI SDA Bocconi per OASI, su dati ISTAT

Figura 2

consuma più del 70 per cento delle risorse. Il 4 per cento non è autosufficiente. Se un giorno tutti questi italiani non trovassero rispo-

per dirsi sicuri. Occorre poi potenziare l’attivi-

Ticket, revisione condivisa

ste che presentandosi al pronto soccorso, la

tà ambulatoriale che oggi costituisce il 50 per

Nelle due survey Cergas è stato chiesto rispet-

spesa lieviterebbe e il paese tornerebbe nei

cento del budget degli acuti. E bisogna rifor-

tivamente ai cittadini che novità desiderano di

guai». L’Italia «deve lavorare su quattro nuovi

mare le cure primarie in modo che si adattino

qui al 2025 e agli operatori come pensano che

assi. In ospedale dopo aver tagliato il 30-35

meglio all’epidemiologia delle cronicità. Infine

ragionevolmente possa cambiare il Ssn in dieci

per cento dei letti, dobbiamo tagliarne un altro

l’assistenza ai non autosufficienti richiede un

anni in assenza di riforme. «Costretti a sceglie-

10-15 accorpando piccoli reparti che da soli

potenziamento dei servizi e delle strutture in-

re se alimentare il Ssn con nuove tasse, o con

non mettono insieme una casistica adeguata

termedie e delle reti sociosanitarie».

ticket rimodulati, oppure ancora se pagare in 

7 gennaio 2015

Parliamone Tra noi

ben ricoperto dall’infermiere. Ma per Longo,

Questionario sulle preferenze dei cittadini. Desiderata sul livello dei servizi e sulle fonti di finanziamento, per stato occupazionale

«se è vero che l’infermiere ottiene solo il 4 per cento dei consensi (anche a fronte del circa 40 per cento dello specialista, ndr) è anche vero che tra i giovani e tra chi ha un parente non autosufficiente sale al 7 per cento la percentuale di chi si rivolgerebbe a un infermiere come ca-

se manager, e sale ancora nei consensi degli esperti che lo vedono insostituibile. Del resto il 54 per cento degli intervistati si dice favorevole a una contrazione degli stipendi dei dipendenti della pubblica amministrazione, in particolare dei manager, e un medico costa tre volte un infermiere; è presumibile che la componente infermieristica cresca nei team sia ospedalieri sia territoriali». Gli intervistati scelgono inoltre Se proprio costretti a sborsare di più per mantenere l’universalità del servizio sanitario pubblico, oltre venti cittadini su cento preferirebbero sborsare di più sulla singola prestazione anziché iscriversi a un’assicurazione o a una mutua, opzione gettonata dal 16 per cento degli occupati (che però per il 23 per cento hanno scelto il superticket). Il trend è analogo anche tra i cittadini in cerca di lavoro (in grigio), mentre è scartata l’opzione “più tasse”. Da sorvegliare però quel 30 per cento di pensionati che non ha risposto o ha detto no, in altre parole, a tutte e tre le opzioni restrittive.

Figura 3

di avere una rete di grandi ospedali specializzati con molti posti letto e tecnologia concentrati sulle patologie acute, piuttosto che una rete decentrata di tanti medi ospedali “generalisti”: un trasferimento purché breve per le cure appare sempre più tollerabile. «Lo scenario

alternativa un’assicurazione privata o una mu-

mantenere le stesse prestazioni di oggi a prez-

complessivo», conclude Longo, «non prevede

tua integrativa, gli italiani», spiega Longo, «pri-

zo di tempi d’attesa troppo alti. Da un univer-

riforme a breve della sanità nazionale».

vilegiano con un 20 per cento di voti l’opzione

salismo tradito nel quotidiano vorremmo

del ticket, e solo al secondo posto arrivano le

passare a un universalismo garantito davvero»

assicurazioni. Certo c’è spazio anche per intro-

(figura 4). Il 50 per cento dei rispondenti inoltre

Da Roma le scelte sull’innovazione

durre coperture ulteriori, mentre non sembra

accetta che la malattia cronica sia seguita dal

Peraltro, con l’arrivo di nuove tecnologie e di

essercene per altre tasse (figura 3), tuttavia gli

medico di famiglia come case-manager anche

terapie molto costose destinate a milioni di

italiani non vogliono rinunciare al valore univer-

se fin qui nelle sperimentazioni il ruolo è stato

malati, come i nuovi principi capaci di eradicare

salistico del Ssn e all’accesso alle cure facilitato da un terzo pagante pubblico». È anche vero che un 50 per cento del campione non ha saputo o voluto rispondere alla domanda, e che le risposte sono state direttamente proporziona-

Questionario sulle preferenze dei cittadini. Desiderata sulle politiche per la riduzione delle liste d’attesa, per fascia d’età

li, nella quantità, al tasso di scolarizzazione, link che fa pensare una sensibilità crescente verso motivi di solidarietà, ma in base al reddito. Gli esperti invece scommettono di più sulle assicurazioni immaginando che una parte di quel 27 per cento di spesa privata per le cure, superiore all’attuale 4 per cento, sia destinata a pagare premi assicurativi e ad abbattere le spese “vive” delle famiglie per la salute.

Ok alla riforma dei Lea Altra risposta inattesa: «Gli italiani preferiscono vedere ridotte le prestazioni offerte dal Ssn pur di attendere meno per le cure anziché

Tutti gli italiani tra il “poco ma buono” e il “finto tutto” con lunghe liste d’attesa da rispettare preferiscono la prima opzione: dove ci fosse emergenza, l’attesa sarebbe imperdonabile, e lo pensano soprattutto i più anziani, restii invece a pagare di più.

Figura 4 8 gennaio 2015

Parliamone Tra noi

La crisi spazza via la solidarietà nord-sud

Questionario sulle preferenze dei cittadini. Desiderata sul livello di decentramento della scelta delle innovazioni, per macroarea geografica

La goccia che ha fatto traboccare il vaso è stato il superticket da dieci euro sugli esami e le visite specialistiche: gli italiani che meno avevano o si sono rivolti al privato o hanno rinunciato a curarsi; al Sud hanno scelto più spesso la seconda opzione, trapela dal Rapporto Oasi. E l’Italia si è spaccata alla presentazione a Milano del Rapporto, dov’è stato chiesto a un migliaio di astanti se affiderebbero o no alla loro Regione la possibilità di decidere della qualità delle cure erogate. Al nord lo farebbero (figura 5), al sud

Se si chiede al campione scelto da Cergas a chi spetta decidere sulle innovazioni, per gli intervistati del nord può farlo la Regione di appartenenza, per quelli del sud proprio no. La scelta centralizzata sulle innovazioni è abbracciata dal 30 per cento dei “padani” e dal 25 al sud-isole, mentre le percentuali si capovolgono sulla possibilità di affidare la stessa scelta alle Regioni. Il centro? Sta…in mezzo.

Figura 5

sceglierebbero Roma. In ogni caso, il superticket è una scelta sbagliata, come rileva Adriano Marcolongo, direttore dei

sulla medicina evidence-based». L’Università

ai nuovi prodotti arrivassero da Roma, un’altra

servizi sanitari regionali friulani. «Non si

Bocconi ha inaugurato una partnership con

metà preferirebbe riservare l’iter alle Regio-

possono far pagare dieci euro per esami

il Ministero per un progetto che porterà a un

ni. Per innovazione tecnologica, in ogni caso,

che fuori dal Ssn ne costano 2,5. Vuol

iter certificato di approvazione delle nuove

gli intervistati intendono l’informatizzazione e

dire che vengono chiesti sforzi secondo

tecnologie. A proposito d’innovazione, il son-

nello specifico la telemedicina, progetti diret-

criteri irrazionali e il cittadino lo percepi-

daggio Cergas su cittadini ed esperti afferma

tamente connessi a diagnosi e terapia, non le

sce, si allontana dalla sanità pubblica».

che gli italiani si dividono in due. Una metà,

applicazioni “amministrative” attinenti imma-

Al nord come al sud. Ma se dovesse

leggermente prevalente, vorrebbe che gli ok

gazzinamento e gestione dati.

tornare il deficit nelle Regioni del sud, quelle del nord sarebbero disposte alla solidarietà? «Solo se c’è un sistema delle regole», risponde Marcolongo, «ci

Curarsi all’estero, un’opzione per molti italiani

sono Regioni dove non si è governato

Nel privato accreditato si fa in media il 30 per cento in meno di prestazioni; le politiche

e invece servono controlli rigorosi e oc-

di contenimento della spesa hanno avuto un impatto sui tetti e il settore in media, dopo

corre responsabilizzare le aziende».

sei anni di crisi utilizza poco più del 70 per cento della sua capacità produttiva. Gabriele Pelissero, presidente di Aiop, associazione che raggruppa le case di cura accreditate, avverte: «In realtà il dato del 70 per cento è una media: Regioni come la Lombardia ne

l’epatite C, il banco potrebbe ancora saltare.

hanno risentito di meno mentre in altre Regioni è andata peggio. Ora dobbiamo affrontare

Maria Grazia Marletta, responsabile Dispositi-

un cambio di prospettiva. Fin qui venivano accreditate o fatte uscire dal contratto quote

vi Medici del ministero della Salute, conferma

di letti ma ora, cambiando il profilo epidemiologico della popolazione, dobbiamo adottare

i problemi di sostenibilità. «A Bruxelles si vota

indici diversi dai posti letto e dalla percentuale di utilizzo». Pelissero prevede tre scenari:

in queste settimane un documento su inno-

«Se il Ssn è in grado di mantenere l’offerta siamo a posto, se invece come è più probabile,

vazione e accesso alle cure e il Ministero si è

non ci riesce, delle due l’una: o lo dichiara e apre la strada a un crescente ruolo delle assi-

orientato verso una strategia che a partire dal

curazioni e dei fondi integrativi, o colpevolmente tace e crescerà la mobilità dei cittadini».

Patto per la salute con le Regioni centralizza i

Per inciso, a trasferirsi all’estero con le nuove opzioni della direttiva 24/2011 non saranno

processi di valutazione sulle innovazioni tec-

solo i cittadini del sud che più spesso cercano oggi assistenza di livello migliore. Il survey

nologiche, dai farmaci ai dispositivi diagnostici

Oasi sottolinea come il 70 per cento degli intervistati auspichi di potersi curare all’estero

e terapeutici. Questo per garantire a tutti l’ac-

ove necessario.

cesso a tecnologie costo efficaci purché basate 9 gennaio 2015

Parliamone Interventi

Non è più tempo di illusioni

istituita anche la pianta organica delle sedi farmaceutiche per l’apertura di nuove farmacie, secondo un criterio che si basava sul numero di residenti, ovunque, tranne che sotto i 3.000 residenti per le farmacie rurali, cioè quando particolari esigenze dell’assistenza farmaceutica locale, anche in rapporto alle condizioni topografiche e di viabilità, richiedevano, in aggiunta o in sostituzione del criterio della popolazione, l’istituzione con limite di distanza. La legge Giolitti fu lo strumento legislativo propedeutico alla successiva stesura del Testo unico delle leggi sanitarie in materia di servizio farmaceutico (Tullss), approvato con Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e del Regolamento per il servizio farmaceutico, approvato il 30 settembre 1938 con Regio decreto n. 1706. ◆

La Legge 248/2006, originata dal decreto

Bersani, si oppone apertamente al Tullss prevedendo la vendita di Otc e Sop “fuori canale”, ovvero nelle parafarmacie.

È ormai ora di guardare la realtà negli occhi, smettendola di credere alle promesse ma prendendo il toro per le corna e abbattendolo di Maurizio Guerra

◆

Milano, 22 marzo 2012, il Tar Lombardia

emette l’Ordinanza 896/2012 contro le precedenti leggi, rimettendo alla Corte di giustizia delle Comunità Europee la legittimità di «una normativa nazionale che non consente al farmacista, abilitato e iscritto al relativo ordine professionale ma non titolare di esercizio commerciale ricompreso nella pianta organica (ndr=farmacia), di poter distribuire al dettaglio, nella parafarmacia di cui è titolare, anche quei farmaci soggetti a prescrizione medica su “ri-

egli anni successivi all’unità d’I-

limiti a carico del proprietario, che poteva non

cetta bianca”, cioè non posti a carico del Ssn e

talia non esisteva una normativa

essere laureato e avere la titolarità di più farma-

a totale carico del cittadino, stabilendo anche

che regolasse l’esercizio della

cie, con il solo obbligo della direzione responsa-

in questo settore un divieto di vendita di de-

farmacia poiché ogni Stato della

bile di un farmacista. Tutto ciò provocò, nell’arco

terminate categorie di prodotti farmaceutici e

vecchia Italia aveva una legisla-

di un ventennio, una elevatissima concentra-

un contingentamento numerico degli esercizi

zione differente. All’epoca, il farmacista, che

zione di farmacie nelle grandi città o nei centri

commerciali insediabili sul territorio nazionale».

aveva la qualifica di “speziale”, era colui che

altamente popolati e il conseguente abbando-

◆ Reggio Calabria, 9 maggio 2012, il Tar Calabria

preparava i medicamenti necessari per la cura

no dei centri a bassa densità di popolazione.

obietta anch’esso alle leggi esistenti e rimanda

della malattia, alle dipendenze o in collabora-

◆

Giolitti, con la Legge n. 468 del 22 mag-

alla Corte Costituzionale la parte della Legge

zione con il medico.

gio 1913, affermò il principio che l’assistenza

248/2006 che «non consente agli esercizi

farmaceutica alla popolazione è un’attività

commerciali ivi previsti (cosiddette parafarma-

Normativa e giurisprudenza

primaria dello Stato, esercitata direttamente

cie) la vendita di medicinali di fascia C soggetti a

Crispi, con la Legge n. 5849 del 22 dicem-

dallo stesso attraverso gli enti locali (Comuni),

prescrizione medica».

bre 1888, fece il primo passo per uniformare il

oppure delegata alle farmacie, in regime di con-

◆

servizio sul territorio nazionale. Questa legge

cessione governativa. L’esercizio farmaceutico

te di Giustizia europea nelle cause riunite da

si ispirò principalmente alla massima libertà

divenne una concessione governativa, ottenu-

C-159/12 a C-161/12 sentenzia: «Il divie-

nell’apertura ed esercizio delle farmacie, senza

ta attraverso concorso pubblico per esami. Fu

to, previsto dalla legge italiana, di vendere in

◆

10 gennaio 2015

Lussemburgo, 5 dicembre 2013, la Cor-

Parliamone Interventi

parafarmacia medicinali soggetti a prescrizio-

una capillarità mai esistita in precedenza e un

Ora che di onesto e intelligente non c’è più nul-

ne è conforme al diritto dell’Unione europea.

servizio quasi perfetto, invidiato da molti Pa-

la, il legislatore punta al massimo risparmio per

Tale divieto è giustificato dall’obiettivo di ga-

esi (Usa in testa), che garantisce a un tempo

lo Stato, in modo da orientare gli introiti delle

rantire alla popolazione un rifornimento di me-

l’assistenza 24 ore su 24 ore su tutto il terri-

tasse ai dipendenti pubblici, locali o nazionali

dicinali, sicuro e di qualità in Italia, la prestazione

torio e una protezione professionale totale

(compresi se stessi), e a dequalificare il servizio

di servizi farmaceutici può essere esercitata

dei pazienti? È sufficiente ragionare su chi ci

fino a ridurlo a una pura attività commerciale

solo attraverso farmacie comunali oppure a

guadagnerebbe da cambiamenti tanto am-

e non più sanitaria, dove conta solo il taglio dei

mezzo di concessione governativa a farma-

pi, tralasciando le motivazioni falsamente

costi e non il miglioramento della salute, spin-

cie private. Lo stabilimento delle farmacie sul

economiche dello Stato (revisione della spe-

gendo sempre più verso il privato (Gdo, cliniche

territorio è oggetto di un regime di pianifica-

sa) e dell’Antitrust, che ha inviato al governo

private, regime intra moenia), sia nella fase pre-

zione in forza del quale l’apertura di una nuova

una segnalazione nella quale sottolinea che

liminare di prevenzione e diagnosi, sia nella fase

farmacia è subordinata al rilascio di una previa

«occorre passare da un numero massimo di

terapeutica territoriale. Da qui lo spostamento

autorizzazione e le farmacie ivi presenti sono

farmacie a un numero minimo, per tutelare

dalla farmacia alle Aziende ospedaliere e alle

limitate a un numero massimo e ripartite in

l’interesse pubblico a ottenere un’efficiente

Asl della distribuzione dei farmaci Ssn (anche

modo equilibrato sul territorio, conformemen-

distribuzione, senza impedire l’accesso ai po-

tramite personale comune) e verso le parafar-

te alla pianta organica. Tale regime è diretto a

tenziali nuovi entranti».

macie, e la diagnosi dai medici di base verso le

evitare il rischio che le farmacie si concentrino

L’industria, la distribuzione intermedia mul-

Aggregazioni funzionali territoriali, invitando

unicamente nelle zone commercialmente più

tinazionale, la Grande distribuzione organiz-

i medici stessi a chiudere gli ambulatori locali,

attraenti e a garantire a ciascuna di loro un suf-

zata, le multinazionali finanziarie e operative,

senza una evidente pressione, ma togliendo

ficiente bacino di utenza».

le banche, le assicurazioni, gli amministratori

loro tutti i contributi: rimborso costi informa-

Roma, 9 luglio 2014, la Corte costituzionale

pubblici e, ultimamente, anche i colleghi che,

tici, quote aggiuntive di servizio e altri. Con la

avvalora l’esclusiva in farmacia: «Non sono

sfornati in quantità eccessive dalle università

presunzione, errata, di risparmiare su pronto

incostituzionali le norme che riservano alla

italiane (senza un minimo di programmazione

soccorso e guardie mediche, i cui costi, in realtà,

farmacia la distribuzione dei medicinali di fa-

da parte delle istituzioni pubbliche) vogliono,

saranno pareggiati, se non superati, da quelli

scia C». La Consulta ha dichiarato infondato il

anzi pretendono, che le leggi siano sconvolte

per l’acquisizione dei locali, per le strutture in-

dubbio di legittimità costituzionale sollevato

e per questo si sono rivolti al giudice ammi-

terne, per le utenze e i servizi, per il personale,

nel maggio del 2012 dal Tar Calabria in se-

nistrativo locale, poi alla suprema Corte costi-

per le attrezzature, per l’aumento ai medici che

guito al ricorso di una titolare di parafarmacia.

tuzionale italiana e, infine, non soddisfatti da

entrano in associazione. Senza contare, inoltre,

«L’incondizionata liberalizzazione», degli etici

nessuno, alla Corte di giustizia europea, volu-

i costi non evidenti per i cittadini (spesso an-

non rimborsati, è la considerazione finale dei

tamente ignorando l’interesse della popola-

ziani e sicuramente ammalati) che dovranno

giudici, «inciderebbe con effetti che non sono

zione e, anzi, equivocando su di esso.

recarsi anche a dieci-venti chilometri di distan-

tutti prevedibili sulla distribuzione territoriale

Il legislatore intelligente, preparato e onesto

za dalla residenza per accedere alle Case della

delle parafarmacie le quali, non essendo in-

aveva costruito un progetto, un modello, per

salute che dovranno fare da filtro tra paziente e

serite nel sistema di pianificazione delle far-

ottenere il miglior risultato possibile. Quel-

ospedale. Le farmacie che non avranno queste

macie, potrebbero alterare il sistema stesso,

lo di sollevare lo Stato da organizzazione e

Aft alla porta accanto chiuderanno.

che è posto prima di tutto a garanzia della sa-

incombenze, ottemperare ugualmente al

Aggiungiamo che la probabile liberalizzazione,

lute dei cittadini».

servizio per i cittadini, riservandosi le rego-

con la seguente apertura di ulteriori farmacie,

le e il controllo su tutta la filiera: dal farmaco,

creerà concorrenza tra chi vorrà convenzionar-

◆

Ieri e oggi

al farmacista, alla farmacia, fino all’industria.

si e chi non vorrà farlo, innescando una guerra

Nonostante tutte queste leggi e sentenze (di

Collegando indissolubilmente tra di loro i vari

tra poveri che causerà aperture a oltranza, e

varia natura e ordine) perseguano un ragio-

attori con una legislazione puntuale e rigida.

conseguenti fallimenti, accentrando il servizio

namento consequenziale a tutela della salute

Otteneva così l’effetto di garantirsi il miglior

dove è più redditizio e sguarnendo dove non lo

dei cittadini (che trae origine dall’innovazione

servizio, secondo norme statali, e garantire

è. Il contrario del percorso fatto dal bravo legi-

legislativa del 1913 e quindi del 1934), ancora

ai cittadini la salute grazie a un luogo e un

slatore. Si ritorna al 1888.

adesso si cerca di ribaltare le norme dello Sta-

professionista totalmente etici e sorveglia-

Un alto dirigente regionale della sanità, a que-

to, senza alcuna logica né etica professionale

bili, eliminando una volta per tutte, inoltre, il

ste obiezioni, ha risposto semplicemente: e chi

nei confronti dei cittadini stessi, ma a vantaggio

sospetto “commerciale” con l’individuazio-

se ne frega. Pertanto, smettiamo di sognare e

di qualcuno. Chi può essere interessato a cam-

ne di un corretto metodo di remunerazione

come singoli e come sindacato, tiriamoci su le

biare una situazione ottimale, che ha raggiunto

anche per i farmacisti.

maniche e affrontiamo il toro.

11 gennaio 2015

Primo piano Intervista

Uno sguardo oltre confine Liberalizzazione delle farmacie, un trend in crescita in Europa, con esiti discutibili. Lo ribadisce John Chave, segretario generale del Pharmaceutical group of European Union di Attilia Burke

Un avvocato a Bruxelles John Chave è segretario generale della Pgeu da giugno del 2006.

campo della salute a Bruxelles per sette anni prima di entrare nel

Il Pgeu, Gruppo farmaceutico dell’Unione Europea, riunisce e rap-

Pgeu. Cittadino britannico, si è formato presso le Università di Shef-

presenta le associazioni di farmacisti presenti in 31 Paesi appar-

field, Trento ed Exeter. Oltre all’inglese, sua lingua madre, Chave

tenenti all’Unione. Avvocato di formazione, Chave ha lavorato nel

parla spagnolo e francese. Vive a Bruxelles ed è sposato con tre figli.

12 gennaio 2015

Primo piano Intervista

a liberalizzazione delle farmacie è

Stiamo vivendo in un’epoca nella quale la

una realtà in crescita in Europa. Il

liberalizzazione della farmacia tradizionale

fine ultimo di questo cambiamen-

è in crescita, un trend che a oggi è talmente

to dovrebbe essere l’abbattimen-

marcato da coinvolgere Stati fortemente re-

to del prezzo dei farmaci, tuttavia

golamentati come la Francia, dove le inizia-

sembrerebbe che ciò non avvenga, e che gli

tive del governo a favore della deregulation

unici a “guadagnare” qualcosa dalla liberaliz-

hanno portato a pesanti ed estese proteste

zazione siano le grandi catene farmaceutiche

da parte dei farmacisti. Negli ultimi quindici

che eliminano gradualmente la concorrenza.

anni numerosi Paesi hanno rimosso le ow-

Questo fenomeno è accompagnato da una

nership restrictions - ovvero le restrizioni

diminuzione della qualità del servizio offerto in

relative alla necessità di possedere il titolo

farmacia e mette a rischio la capillarizzazione

di farmacista per aprire una farmacia, e re-

del sistema farmacia sul territorio. Lo spiega

lative alla possibilità, per un individuo e/o

John Chave, segretario generale del Pharma-

società, di possedere più di una farmacia -

ceutical group of European Union (Pgeu): «Non

e le restrizione sulla vendita degli Otc. Per

è vero che con l’introduzione della liberalizza-

esempio la Svezia nel 2009, o il Portogallo,

zione si avrà una sorta di modello di mercato

che ha ammorbidito la regolamentazione

concorrenziale. La farmacia del futuro deve es-

sulla titolarità e ha liberalizzato gli Otc. E poi,

sere in grado di offrire una più ampia gamma di

da non dimenticare, la liberalizzazione degli

servizi sanitari, e penso che tra i Paesi europei,

Otc in Italia, e così via.

La Svezia, nel 2009, e il Portogallo hanno ammorbidito la regolamentazione sulla titolarità e liberalizzato gli Otc

l’Italia sia uno di quelli in prima linea per ciò che Nei Paesi dove è stata approvata la liberalizza-

E in merito ai prezzi e alla capillarizzazione

zione, questo processo ha favorito il tanto au-

delle farmacie?

Benché il modello italiano attuale funzioni be-

spicato abbassamento del prezzo dei farmaci?

Noi vogliamo che i cittadini abbiano accesso ai

ne, ci sono tuttora spinte in direzione oppo-

Molti sono in favore della liberalizzazione,

medicinali a prezzi ragionevoli ma non esiste

sta, volte in particolare all’indebolimento della

per esempio la stessa Commissione euro-

alcuna prova del fatto che se applichi le leggi

pianta organica.

pea, secondo la quale la rimozione di alcune

del libero mercato alle farmacie i prezzi si ab-

Penso che questa sia una direzione completa-

restrizioni permetterebbe un abbattimen-

bassano, non c’è nessuna dimostrazione che

mente sbagliata verso la quale andare.

to dei costi dei farmaci. Tuttavia, in base alla

si ottenga un miglior servizio e non c’è alcuna

mia esperienza mi sento di dire che non esi-

prova del fatto che ciò porti a una migliore di-

Qual è il modello di farmacia predominante in

ste nessuna prova che dimostri che sia così,

stribuzione delle farmacie sul territorio. In Ita-

Europa?

e non è vero neanche che con l’introduzione

lia, anzi, l’ammorbidimento delle restrizioni di

L’80 per cento delle farmacie in Europa è in-

della liberalizzazione si avrà una sorta di mo-

carattere geografico e demografico ha favorito

dipendente e questo garantisce un servizio

dello di mercato concorrenziale. Spesso chi è

l’apertura di nuove strutture nelle aree urbane,

essenziale basato su modelli professionali, su

al Governo compie un grande errore quando

mentre le aperture di nuove farmacie nelle

modelli etici: è un elemento che deve essere

si parla del settore farmaceutico, ovvero pen-

aree rurali è stata esigua, quasi nulla. Alla fine

mantenuto nelle farmacie. Non vogliamo che

sa di poter applicare alle farmacie le leggi del

sorge spontaneo chiedersi se molte di queste

venga meno la professionalità, rischiando che

libero mercato - per esempio, più farmacie

iniziative apportino un reale beneficio alla po-

la farmacia diventi un qualsiasi punto vendita,

significa più competizione, quindi abbassa-

polazione, o se vengano prese basandosi solo

non vogliamo perdere la farmacia in quanto

mento dei prezzi - ciò non accade perché i

ed esclusivamente su modelli di mercato non

servizio pubblico. In Pgeu abbiamo una mez-

prezzi dei farmaci sono regolamentati, perché

applicabili a un settore strettamente regola-

za dozzina di modelli nazionali con diversi

la retribuzione dei farmacisti è regolamenta-

mentato come quello farmaceutico. Regola-

gradi di liberalizzazione, ciononostante quello

ta. Nel settore farmaceutico esiste un’intera

mentato per buone ragioni, per ragioni di sanità

della farmacia indipendente, presente anche

dimensione della sanità pubblica che è total-

pubblica, di accessibilità e di professionalità.

in Italia, rimane il modello di farmacia predo-

mente estranea a quella dei supermercati e

riguarda lo sviluppo di questo tipo di servizi».

di qualsiasi altro business. Semplicemente, il

In Italia esiste un numero massimo di farma-

paradigma del mercato non si traduce in quel-

cie che possono essere presenti sul territo-

Parlando di liberalizzazione, come sta cam-

lo farmaceutico. Spesso chi è al potere sem-

rio secondo specifici criteri demografici. Un

biando il panorama europeo?

plicemente non capisce questo.

disegno di legge del ministero dello sviluppo

minante in Europa.

13 gennaio 2015



Primo piano Intervista

economico prevede che questo tetto massi-

dà alle farmacie rurali o di piccole dimensioni, e

farmacie. Verranno, inoltre, mantenuti i vincoli

mo di farmacie venga convertito in un nume-

l’impatto di queste riforme dobbiamo ancora

di carattere demografico, e sembra che l’in-

ro minimo.

vederlo. Nell’attuale panorama inglese il nu-

tenzione sia quella di mantenere anche l’at-

Penso che la direzione presa sia completa-

mero delle farmacie indipendenti è in costante

tuale regolamentazione per quanto riguarda

mente sbagliata. La stessa variazione di rego-

declino rispetto al network complessivo delle

le restrizioni sulla titolarità, possibilmente con

lamentazione è stata introdotta nella regione

farmacie presenti sul territorio. Sicuramente le

qualche lieve modifica. La liberalizzazione

spagnola di Navarra, dove il numero massimo

farmacie indipendenti nel Regno Unito hanno

sembrerebbe essere meno radicale di quanto

è stato abolito in favore dell’introduzione di un

ancora un importante contributo da dare, ma

non temesse la popolazione.

numero minimo di farmacie che devono ob-

l’effetto complessivo della liberalizzazione sul

bligatoriamente essere presenti sul territorio. I

mercato inglese è ancora da vedere. Esistono

L’Italia come si posiziona in questo panorama?

risultati sono stati i seguenti: aumento ponde-

poi problemi di reperibilità di alcuni medicinali

L’Italia è un Paese interessante: in occasio-

rale delle farmacie concentrate solo nelle aree

nel Regno Unito, ma questi non sono ricondu-

ne di un meeting appena tenutosi in Senato,

urbane e diminuzione della qualità dei servizi

cibili al sistema farmacia inglese.

abbiamo parlato di come sviluppare un modello di farmacia in risposta all’attuale diffi-

offerti dalle farmacie. Esiste un unico budget nazionale destinato al settore farmaceutico

Invece ci sono state notevoli polemiche in

coltà economica che l’Italia, come molti Paesi

e, laddove aumenta il numero delle farmacie,

Francia da parte dei farmacisti: come sta evol-

europei, sta incontrando, e in risposta anche

questo budget dovrà essere diviso in fette

vendo il sistema francese?

alla costante pressione della liberalizzazione.

sempre più piccole, diventando più esiguo e

La Francia è in procinto di introdurre nuovi

Penso che in Italia stiano accadendo cose in-

rendendo così più complicato, per le farmacie,

costi nel sistema e di ridurre il budget. Negli

teressanti da un punto di vista professionale:

il mantenimento di un servizio al pubblico di

scorsi mesi ci sono state alcune riforme non

i servizi di screening cardiovascolare offerti in

elevata qualità.

solo nel settore farmaceutico, ma per le pro-

alcune farmacie, piuttosto che gli screening

fessioni regolamentate in generale. Secondo

per i tumori. Penso ci siano buone ragioni per

Come sono organizzati e cosa succede in quei

quello che ho sentito, lo scopo di queste rifor-

essere ottimisti sul fatto che questo Paese

Paesi dove la liberalizzazione è stata di fatto

me sarebbe stato quello, a detta dei francesi,

sarà in prima linea nello sviluppo di un model-

attuata, per esempio il Regno Unito?

di aumentare il potere d’acquisto dei consu-

lo di farmacia che introduca nuovi servizi che

Nel Regno Unito non esistono restrizioni sull’a-

matori. Non è mai stato chiaro esattamente

vanno oltre la dispensazione dei farmaci.

pertura di nuove farmacie e la vendita degli Otc

che riforme avesse in mente il governo fran-

è libera. La Boots detiene circa il 20 per cento

cese; si pensava, per esempio, che avrebbe

Mi descriva il suo modello ideale di farmacia.

del mercato, ma esiste ancora una sorta di cri-

adottato il modello italiano per ciò che riguar-

La dispensazione del farmaco è molto im-

terio demografico nell’attuale geografia delle

da la libera vendita degli Otc. In realtà hanno

portante e non deve essere sottovalutata

farmacie. Tuttavia, pare che in futuro ci saran-

da poco pubblicato alcune informazioni e pare

e tuttavia penso che la farmacia del futuro

no alcune riforme che porteranno a una ridu-

che non sia prevista una completa liberalizza-

debba essere in grado di offrire una più am-

zione del supporto che attualmente il governo

zione del settore, così gli Otc rimarranno nelle

pia gamma di servizi sanitari, che vanno al di là della dispensazione. Penso che sia necessario riconoscere che la farmacia molte volte è l’unico punto di riferimento per alcune comunità. Spesso ci sono farmacie in aree dove non esistono altre forme di servizi sanitari e questa è una grande opportunità, per i farmacisti, di diventare un punto di riferimento per il cittadino. Dobbiamo fornire nuovi servizi e mettere al primo posto la relazione con il paziente, e penso che tra i Paesi europei, l’Italia sia uno di quelli in prima linea per ciò che riguarda lo sviluppo di questo tipo di servizi. I farmacisti devono essere molto proattivi, perché tutto sta cambiando e allo stesso tempo stanno nascendo nuove opportunità professionali.

14 gennaio 2015

Primo piano Intervista

Nel Regno Unito il farmacista può prescrivere, in Irlanda alcune farmacie offrono servizi di vaccinazione: ogni Paese ha bisogno di guardare il proprio quadro nazionale ma non c’è dubbio che le farmacie in generale siano ancora poco utilizzate come parte del sistema sanitario

Ogni Paese, però, ha le sue peculiarità. Proprio così. Nel Regno Unito il farmacista può prescrivere, pratica che sarebbe difficile da implementare in altri Paesi europei; in Irlanda alcune farmacie offrono servizi di vaccinazione, e anche questa iniziativa sarebbe difficile da attuare in altri Paesi. Ogni Paese ha bisogno di guardare il proprio quadro nazionale e vedere quali sono le possibilità che quel panorama offre, ma non c’è dubbio che le farmacie, in generale, siano ancora poco utilizzate come parte del sistema sanitario. Quali saranno le nuove sfide per il futuro, soprattutto nel panorama italiano? Sappiamo che in futuro ci saranno nuove sfide, a partire dall’invecchiamento della popolazione, che in Italia è particolarmente veloce. Gli anziani hanno molti più problemi legati all’assunzione di farmaci rispetto alle persone più giovani e l’invecchiamento della popolazione rappresenterà una vera e propria sfida per il futuro. Non possiamo affrontarla senza l’esperienza dei farmacisti, ne abbiamo davvero bisogno, si potrebbe dire che non c’è mai stato così tanto bisogno di questa categoria come in questo momento. Il ruolo del farmacista deve essere focalizzato sull’utilizzo razionale e appropriato dei medicinali, con particolare attenzione ai pazienti affetti da malattie croniche. Il farmacista deve contribuire anche a identificare in anticipo queste patologie, fornendo un reale beneficio, non solo economico in termini di risparmio per lo Stato, ma migliorando la vita dei pazienti.

Primo piano Attualità

Cosmetica Italia presenta i dati di mercato per il 2014 e le previsioni per il 2015. Bene la farmacia, male i canali professionali e la profumeria

ha saputo reagire meglio alla crisi e che ora potrà ripartire senza averne subito ferite gravi». Il valore dei consumi di cosmetici in farmacia (circa 1.800 milioni di euro), che sempre più insidiano il secondo posto della profumeria, è dato in gran parte dalla vendita della dermocosmesi, che si prende il 63 per cento del mercato, anche se nel 2014 un trend positivo si registra per la categoria dell’igiene personale (+1,8 per cento) e dell’igiene orale (+2,1). Si pensa comunque al futuro, perché offerte e promozioni non saranno più sufficienti per sostenere la crescita dei numeri della cosmesi.

di Elena Penazzi

Ecco allora affacciarsi una nuova opportunità per i prossimi anni in farmacia: gli over 50, il cluster che più di ogni altro crescerà nei decenni a venire, in termini numerici ma anche

Un incoraggiante segno più

di stabilità di acquisto, è attualmente la fascia di età che meno compra nel canale farmacia. C’è quindi un’ottima base di partenza, per le aziende e le farmacie, che potrebbe portare nuovi clienti con campagne specifiche e mirate al reclutamento e alla fidelizzazione. C’è chi fa compagnia alle profumerie per quello che riguarda invece i dati pessimistici relativi al 2015: parliamo dei saloni di acconciatura e del-

orse il 2015 sarà l’anno in cui si co-

responsabile del Centro Studi di Cosmetica

le estetiste. Questi canali distributivi segnano

mincerà a guardare verso l’alto: la

Italia, secondo il quale «i dati che presentiamo

un pesante meno sia per il 2014 sia, in previ-

risalita, dopo lo strapiombo della cri-

da anni in congiunturale si sono sempre rivelati

sione, per il 2015: si parla di un ulteriore calo,

si, potrebbe essere in vista almeno

molto attendibili per ciò che riguarda le previ-

nell’anno nuovo, del 3 per cento per estetiste e

per quel che riguarda il mercato dei

sioni». Quindi in farmacia possiamo affermare

profumerie e del 2,4 per gli acconciatori.

cosmetici. I condizionali sono d’obbligo perché

di avere scelto la strada giusta, coordinati con

Interessante la disamina sulla Grande distribu-

anche il settore della cosmesi oscilla seguendo

le nuove esigenze del cliente che, come chia-

zione organizzata, che vede il segno meno nel

la situazione economica globale, incerta e con

risce Fabio Rossello, presidente di Cosmetica

preconsuntivo 2014 e un lieve miglioramento

più di un problema da risolvere. Questo in sinte-

Italia, «dà oggi più confidenza al farmacista ri-

previsto per il 2015 (+0,5 per cento). «Questa

si il concetto emerso durante la presentazione

spetto alla profumeria, anche per i prodotti ad

frenata della Gdo», afferma Rossello, «è dovuta

dell’indagine congiunturale di Cosmetica Italia,

alto prezzo. Il cambiamento dei consumi ha in-

ai meccanismi promozionali che negli ultimi an-

giunta alla ventottesima edizione. Ma in questa

fatti portato alla profumeria una grande crisi di

ni hanno annullato le marginalità. Ora finalmen-

jungla di se e di forse, l’Italia, e in particolare la

identità, perché viene vista come luogo di su-

te ci si sta accorgendo che gli sconti su tutto,

farmacia italiana, reggono bene il colpo e que-

perficialità. In quest’ottica la farmacia si pren-

dappertutto e tutto l’anno, non servono a nes-

sto è il dato che ci fa tirare un sospiro di sollievo.

de i clienti che vogliono invece più sicurezza e

suno». Cosmetica Italia pone anche l’accento

prodotti che ritengono più utili».

sull’affermazione dei nuovi percorsi di acquisto,

I numeri

Luca Nava, responsabile dell’area tecnico-

come la multicanalità, le nuove forme di distri-

La cosmesi nel secondo semestre 2014 re-

normativa di Cosmetica Italia (e dal prossi-

buzione organizzata - monomarca in primis - e

gistra infatti un +0,5 per cento nel canale far-

mo anno vice direttore generale) ribadisce la

il ricorso a nuove abitudini di acquisto, come

macia e le previsioni per il primo semestre

presenza di segnali positivi, specialmente per

e-commerce e vendite dirette. La multicana-

2015 parlano addirittura di una crescita dell’1

il canale farmacia: «Vogliamo essere ottimisti

lità, un po’ come avviene per la crisi di identità

per cento. In base a tali prospettive, sono ras-

e possiamo esserlo visti i dati. La farmacia si

della profumeria, è la tendenza che maggior-

sicuranti le parole di Gian Andrea Positano,

conferma tra i canali della cosmetica quello che

mente vale la pena di tenere sott’occhio: oggi

16 gennaio 2015

Primo piano Attualità

la scelta si posiziona quasi sempre su più piani,

vanti della nostra economia all’estero, si con-

riguarda i prodotti cosmetici, paragonato al

si compra cioè qualcosa in farmacia, qualcosa

ferma molto forte nelle esportazioni, ancora

dato del 2009. Al primo posto in assoluto, in

al supermercato e qualcosa magari nei mono-

in crescita del 5,5 per cento: è il passaggio di

leggera flessione rispetto a cinque anni fa, c’è

marca di trucco. C’è una azione di cross nella

cosmetici verso Paesi extra Ue (in particolare i

il termine “botanico/erbe” seguito da “idra-

scelta dei canali d’acquisto. Il cliente è oggi at-

paesi emergenti come Emirati Arabi, Sud Ame-

tante”, “lunga durata”, “illuminante”, “tem-

tento alle sue esigenze: sempre più importante

rica e Honk Kong) che consente di avere un bi-

po/velocità”, “etico”, “dermatologicamente

in futuro sarà catturarne l’attenzione all’interno

lancio positivo per quel che riguarda il fatturato

testato”, “stagionale”, “vitamine/minerali” e

del punto vendita con meccanismi di marketing

globale del settore cosmetico (+1 per cento)

“facilità d’uso”.

esperienziale che coniughino qualità e posizio-

e una previsione 2015 ancora più ottimistica

È Luca Nava, al termine della congiunturale, a

namento di prezzo più alto rispetto alla media

(+2,3). Il mercato interno, infatti, soprattut-

“lanciare” il nuovo sito di Cosmetica Italia, rin-

del comparto cosmetico. Per la serie: il clien-

to per la contrazione dei canali professionali,

novato nell’immagine e nei contenuti: «Oggi, a

te acquisterà da noi se sapremo conquistarlo,

si prevede perderà anche nel 2015 (-0,3 per

distanza di quattro anni dalla nascita di www.

fargli vivere il prodotto e dargli modo di rendere

cento). Le dinamiche del comparto cosmetico

abc-cosmetici.it, il sito fa un grande passo di

unica la sua esperienza di acquisto.

continuano a essere più che positive: si pensi

rinnovamento in termini di lay out ma soprat-

L’erboristeria conferma la sua crescita media

che i livelli di occupazione nell’indotto cosmesi

tutto di contenuti e si completa con le informa-

annua del 2,4 per cento e una previsione del

sono in crescita e vi è un forte calo della richie-

zioni dettagliate sui singoli prodotti cosmetici.

+3 per il primo semestre 2015. Questo mer-

sta di cassa integrazione da parte delle aziende

Quello che offriamo è ora uno strumento im-

cato, piccolo in valore assoluto, rispecchia la

cosmetiche rispetto al semestre precendente.

portante di informazione per tutti, dal pubblico ai professionisti, che possono avere in tem-

crescente attenzione verso il cosmetico di “derivazione naturale”, che il consumatore

I claim e le novità web

po reale dettagli sui cosmetici da consigliare.

cerca anche in canali non esclusivamente legati

Presentando la congiunturale, il Centro Studi

Sempre di più oggi c’è necessità di reperire

al green, soprattutto la Grande distribuzione.

non si è occupato solo di cercare numeri ma

sul web notizie veritiere e professionali e que-

Il mercato dell’industria cosmetica in Italia, che

anche parole. È stato infatti elaborato il dato

sto può essere lo strumento di cui molti utenti

Rossello ribadisce essere uno dei maggiori

sulle parole più utilizzate al mondo per ciò che

hanno bisogno».

Sei pronto per la Direttiva Europea sui Medicinali Contraffatti? Io mi sto adeguando, grazie ad aegateTM

Chiama oggi la tua softwarehouse

17 gennaio 2015

esperti nell’autenticazione dei farmaci

Crescere è un percorso continuo

Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

puntoeffe scegli la qualità oggi per la tua farmacia di domani

18/11/14 12.07 manchette.indd

John Chave Uno sguardo oltre

confine

FITOTERAPIA

MERCATO Catene Una distribuzione zata sempre più organiz

Punto effecover

def n.1.indd 10

Consiglio L’automedicazione con inibitori di pompa

FISCO

diritto Il costruttivismo in farmacia 07/01/15 14.04

GALENICA

EVENTI

ATTUALITÀ E-COMMERCE

STRATEGIE DI MARKETING

FORMAZIONE ECM OMEOPATIA

FARMACOLOGIA

COSMESI

NUTRIZIONE

DIRITTO

ABBONAMENTI 2015 Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

scegli la qualità oggi per la tua farmacia di domani

18/11/14 12.07 manchette.indd

John Chave Uno sguardo oltre

confine

I CORSO FAD 2015 LA MALATTIA DI PARKINSON 12 Crediti ECM

DA GENNAIO 2015

DA APRILE 2015 II CORSO FAD 2015 LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA – BPCO 12 Crediti ECM

Catene Una distribuzione zata sempre più organiz

Punto effecover

Consiglio L’automedicazione con inibitori di pompa

diritto Il costruttivismo in farmacia 07/01/15 14.04

def n.1.indd 10

DA SETTEMBRE 2015 III CORSO FAD 2015 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA, ADERENZA ALLA TERAPIA E GESTIONE DEI FARMACI 13,5 Crediti ECM

NON PERDERE QUESTA OCCASIONE ATTIVA SUBITO IL TUO ABBONAMENTO Codice campagna 15042

IN OMAGGIO* STORIA DELLA FARMACIA

➜ ABBONAMENTO ANNUALE (19 numeri)

Il volume, frutto di un’attenta ricerca storica e scientifica, descrive con originalità l’evoluzione dell’Arte Farmaceutica dalla Preistoria ai giorni nostri.

➜ + 3 CORSI FAD per complessivi 37,5 crediti ECM ➜ + VOLUME in omaggio* A SOLI

140 €

37,5 CREDITI ECM

* Fino a esaurimento scorte

Desidero sottoscrivere il seguente abbonamento 2015: ❏ (Codice campagna 15042) Abbonamento annuale a PuntoEffe (19 numeri) + 3 corsi FAD - Riceverò in omaggio il volume “Storia della farmacia”

Nome e Cognome

Azienda

PAGAMENTO ❏ Bonifico Bancario IBAN IT22V0306909502100000001613

Indirizzo

Cap

Per maggiori informazioni: www.edizioniedra.it

(allegare fotocopia del bonifico con indicazione di causale di pagamento e codice campagna)

Città

❏

Telefono

Addebito su carta di credito ❏ Visa Carta Sì ❏ Mastercard n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| scadenza |_|_| / |_|_| CVC |_|_|_| (CVC: ultime 3 cifre del numero che si trova sul retro, nello spazio della firma)

Firma

Codice fiscale (obbligatorio) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

La informiamo che tutti i dati da lei forniti saranno trattati sia manualmente sia mediante strumenti informatici. Le modalità di trattamento dei dati saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.Lgs. 196/03. I dati potranno eventualmente essere comunicati a soggetti con i quali EDRA LSWR intrattiene rapporti contrattuali necessari all’espletamento delle attività di cui alle finalità descritte. Il titolare del trattamento dei dati è EDRA LSWR SpA, via Spadolini 7, 20141 Milano, al quale lei si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

❏ Esprimo il mio consenso al trattamento in base all’informativa di cui sopra Partita IVA |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Data

Firma

Per la corretta evasione dell’ordine si consiglia di indicare sempre, in tutta la corrispondenza, il codice campagna specificato accanto all’offerta

Compila questa pagina e inviala via fax al n. 02 9366 4151 EDRA LSWR SpA - Via Spadolini, 7 - 20141 Milano - Customer Service Tel. 02 88184.317 - Fax. 02 9366 4151 - eMail: abbonamenti@lswr.it

P14/2015

eMail (obbligatoria per l’attivazione dei codici FAD)

Primo piano Convegni

La filiera della sicurezza In un convegno Assoram a Roma le ultime sulla logistica del farmaco. Le nuove Linee guida europee non ancora recepite in Italia di Giuseppe Tandoi

distribuzione

farmaceuti-

la qualità di prodotti che hanno a che fare

farma & salute: “La distribuzione farmaceu-

ca è una filiera complessa che,

con la salute delle persone.

tica cambia passo” , in collaborazione scien-

dall’uscita dalla fabbrica del me-

Da tempo il settore attendeva una svolta, in

tifica con Pqe/Pharma quality europe.

dicinale fino alla sua consegna

termini normativi, e, a fine 2013, la svolta è

all’interno delle farmacie, deve

arrivata, con l’emanazione delle nuove Linee

Vent’anni dopo

corrispondere a criteri di sicurezza, prima di

guida europee. Ora si tratta di renderle ese-

Come premessa va ricordato che la Direttiva

tutto, e poi di efficacia e funzionalità. È inoltre

cutive. Se ne è parlato a Roma, in un conve-

comunitaria 2001/83 - ovvero il Codice co-

un processo più delicato di altri, poiché dal

gno organizzato da Assoram, associazione

munitario relativo ai medicinali per uso uma-

primo all’ultimo passaggio è volta garantire

operatori commerciali e logistici in ambito

no - definisce la distribuzione farmaceutica

20 gennaio 2015

Primo piano Convegni

come «qualsiasi attività consistente nel pro-

sicurezza del prodotto, vanificando gli sfor-

che la menzionata Direttiva 2011/62 dedica

curarsi, detenere, fornire o esportare medici-

zi e le precauzioni precedenti. Evitare effetti

alla contraffazione dei farmaci. Qualche ul-

nali, salvo la fornitura di medicinali al pubblico»

negativi sul paziente è il fine ultimo di tutte le

teriore ritocco e le Linee guida nel novembre

e richiede che «i distributori rispettino i prin-

diverse norme e regole emanate dall’Unione

2013 sono diventate normativa ufficiale. Da

cipi e le linee guida in materia di buone pra-

europea». Criteri assai dettagliati e stratifi-

allora le Norme sono state recepite da alcu-

tiche di distribuzione dei medicinali (Gdp)».

cati su vari livelli: Good clinical practice, Good

ni Paesi europei ma non dall’Italia; il ministero

Tale Direttiva non è stata abrogata ma inte-

laboratory practice, Good manifacturing pra-

della Salute ha precisato che esse saranno

grata dalla 2011/62, recepita in Italia con il

tice (Gmp), Good distribution practice (Gdp).

operative soltanto dopo l’emanazione di un

Decreto legislativo n. 17 del 19 febbraio 2014.

«I requisiti delle Gdp sono integrati da alcu-

apposito decreto da parte del Ministero stes-

Quello che caratterizza, ieri come oggi, la di-

ni requisiti provenienti dalle Gmp europee»,

so. Cosa finora non avvenuta e sulla quale è

stribuzione farmaceutica è il passaggio del

sottolinea Piani, «che più volte richiamano

difficile fare previsioni.

medicinale attraverso vari magazzini - sito

punti estesi anche alla fase di distribuzione

produttivo, depositario, grossista - e per il

vera e propria».

Cosa cambia

tramite di mezzi di trasporto di ogni tipo: navi,

Il cammino delle Buone pratiche di distri-

Come ha messo in rilievo Assoram in alcune

treni, aerei, autoveicoli. E ogni parte coinvolta

buzione dei medicinali inizia nel 1992 con la

sue pubblicazioni tra le due versioni, datate

- questo sì fondamentale - è responsabile,

Direttiva comunitaria 92/25, seguita, a di-

1994 e 2013, delle Linee guida c’è una so-

per quanto le concerne, della manipolazione,

stanza di due anni dalle Linee guida Ue, re-

stanziale differenza di approccio: quelle nuo-

conservazione e integrità dei prodotti.

cepite in Italia con il Decreto ministeriale del

ve sono basate essenzialmente sull’analisi

A illustrare i cambiamenti in atto è Alessandro

6 luglio 1999.

e sulla gestione del rischio. E ampio spazio,

Piani, executive consultant di Pqe. «Efficacia

Si sarebbe dovuto aspettare quasi vent’anni

fa notare Mila De Iure, segretario generale di

e qualità derivano dalla fase produttiva»,

prima che, nel marzo 2013, venissero ema-

Assoram, le nuove norme dedicano alla figura

spiega, «ma le condizioni di conservazione

nate le nuove Linee guida europee, più in sin-

della «persona responsabile», in pratica del

(e altri eventi) nei magazzini e nei traspor-

tonia con i cambiamenti avvenuti nel corso di

risk manager, cui spettano compiti già san-

ti possono portare a effetti negativi sulla

un ventennio e, in particolare, con l’attenzione

citi nel 1994: gestione dei richiami e dei ritiri

21 gennaio 2015

Primo piano Convegni

dal mercato; gestione delle ispezioni interne; supervisione sull’applicazione del sistema

I cinquant’anni di Assoram

qualità. In più gli vengono assegnati compiti inediti, come la qualifica dei fornitori e l’appro-

Assoram è l’unica associazione di rappresentanza a livello nazionale della categoria degli operatori logistici e commerciali (depositari e concessionari di vendita) dei farmaci e degli altri prodotti della salute: al suo interno il 90 per cento delle imprese di settore. Il nostro obiettivo principale è quello di assicurare alle industrie farmaceutiche e dei prodotti della salute servizi di logistica specializzata e/o strutture commerciali organizzate per garantire un’ottimale distribuzione dei prodotti. Garantire, di fatto, alla distribuzione intermedia e/o finale il costante e tempestivo rifornimento dei prodotti necessari alla cura e alla tutela della salute dei cittadini/pazienti. Assoram conta 104 aziende associate attive su tutto il territorio nazionale: dalle multinazionali alle Pmi. Le ultime elezioni, relative al triennio 2012-2015, hanno portato alla designazione di Edoardo Maria Felsani, quale presidente. Assoram nel 2015 compie cinquant’anni. Un lungo arco di tempo nel corso del quale l’associazione ha affrontato e superato situazioni complesse in vari ambiti grazie alla lungimiranza e alla determinazione dei suoi dirigenti. Oggi possiamo dire che siamo in una fase di grandissima vitalità e di forte dinamismo, richiesti anche dal contesto di perdurante crisi economica e dai gravami burocratici e normativi sempre più pesanti che le aziende devono sostenere per poter rimanere competitive sul mercato. Vari i progetti in corso d’opera, tra i quali, in particolare, quello della Commissione tecnica/qualità (Ctq), che nasce dall’esigenza di essere quanto più possibile al passo con le rapide novità normative e i continui aggiornamenti dei processi distributivi, attraverso riflessioni strategiche che stimolino il dialogo sulle dinamiche attuali e future del nostro comparto. La Commissione vuole essere strumento di crescita culturale e tecnica a vantaggio degli associati e sede di condivisione delle competenze e delle professionalità interne all’associazione, stimolando la trattazione attiva delle maggiori criticità di settore e la promozione di progetti collaborativi e di gruppi di lavoro. L’obiettivo? Favorire momenti di confronto e di dibattito fra gli associati su come adottare soluzioni organizzative e operative in linea con la normativa di riferimento.

vazione dei contratti di outsourcing. Fermo restando che l’obiettivo finale delle vecchie come delle nuove Linee guida continua a essere la protezione e la salvaguardia dei pazienti, per raggiungerlo occorre considerare alcuni punti fermi: ◆

contrastare la contraffazione dei prodotti

medicinali attraverso la lotta alla loro introduzione nella catena distributiva legale dei diversi Paesi aderenti all’Unione europea; ◆

eliminare gli sprechi mediante l’impiego

strutturato dell’analisi di rischio e l’adozione di misure adeguate a fronte dei rischi emersi, misure efficaci ed efficienti, senza eccessi e senza sprechi; ◆

costruire/alimentare la cultura della qua-

lità: obiettivo comune, precipuo e condiviso dall’intera filiera. Un concetto importante è quello della com-

pliance sostenibile che dovrebbe regolare la gestione della distribuzione farmaceutica del nuovo millennio. La sostenibilità è, lo sappiamo, un cardine della sanità del futuro: garantire la salute dei cittadini senza compromettere la stabilità del sistema nel suo complesso. Nell’ambito della distribuzione farmaceutica si declina con modalità specifi-

Mila De Iure, segretario generale di Assoram

che, comportando un insieme di “doveri” - di attenzioni da osservare nell’agire quotidiano - che rendono il lavoro di chi se ne occupa ai massimi livelli particolarmente complesso. l’osservanza di codici etici o principi deon-

per il momento, esse riguardano, in Italia, so-

Per procedere infatti occorre tenere presenti

◆

alcuni fattori essenziali:

tologici relativi al settore di appartenenza.

lo lo 0,1 per cento dei medicinali immessi in

«Lavorare oggi per un aumento di qualità e di

commercio, contro il 7 per cento di media a

◆

la conformità a norme, regole o standard

vigenti;

efficienza può significare, in termini pharma»,

livello mondiale. Di grande utilità è l’attività

◆ il rispetto delle disposizioni specifiche pre-

riassume Piani, «conformarsi all’ottenimento

che svolge dal 2007 Impact Italia, task force

viste da autorità di settore, organismi di cer-

dello stesso risultato ma a costi minori: otti-

anti contraffazione cui partecipano Aifa, mini-

tificazione e regolamentazioni interne alle

mizzare il tempo, risparmiando risorse, per-

stero della Salute, Istituto superiore di sanità

società stesse;

sone e strutture».

e Nas. E se il fenomeno resta, entro i confini

la verifica che le procedure interne siano

Necessario infine un riferimento più preciso

nazionali, ancora marginale, la filiera della di-

coerenti con l’obiettivo di prevenire la viola-

a quello che è un fenomeno recente eppure

stribuzione del farmaco, cruciale in questo

zione di norme di regolamentazione e di au-

sempre più diffuso a livello internazionale: la

contesto, è a rischio infiltrazioni criminali. Un

toregolamentazione, al fine di evitare rischi

contraffazione dei farmaci. Vi sono diverse

motivo in più per controllarne in modo ade-

di incorrere in sanzioni, perdite di business o

tipologie di contraffazione - oltre che di com-

guato il funzionamento, alla luce dei recenti

danni alla reputazione aziendale;

merci non autorizzati (vedi quelli on line) - ma,

aggiornamenti normativi.

◆

22 gennaio 2015

Primo piano Convegni

NOVITà 2015 FONDAMENTI DI FARMACOGNOSIA E FITOTERAPIA Michael Heinrich, Joanne Barnes, Simon Gibbons, Elisabeth M. Williamson Edizione italiana a cura di: Prof.ssa Nicoletta Galeotti; Prof.ssa Gabriella Mazzanti; Prof. Mauro Serafini.

Il volume, alla sua seconda edizione inglese, tratta la farmacognosia tenendo conto della multidisciplinarietà della materia con lo scopo di fornire una prospettiva moderna e orientata verso la terapia dei farmaci di origine naturale. Il volume offre una panoramica della farmacognosia, in particolare per quanto riguarda gli aspetti di base, botanico e fitochimico, e della fitoterapia, con una attenzione particolare alla fitochimica e all’aspetto applicativo, con un approccio basato sull’evidenza clinica. Affronta, inoltre, la composizione e gli effetti farmacologici delle droghe e loro derivati e consente di acquisire le conoscenze per l’uso corretto e sicuro delle piante officinali e loro derivati. Fondamenti di farmacognosia e fitoterapia si rivolge in particolar modo agli studenti dei Corsi di laurea in Farmacia, Chimica e Tecnologia Farmaceutiche e Tecniche Erboristiche ma anche al professionista attento all’evoluzione delle tematiche trattate.

Euro: 49,00 Pubblicazione: gennaio 2015 ISBN 978.88.214.3803.5

PER INFORMAZIONI EDRA LSWR SpA Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel. 02 881841 - Fax 02 93664 151

Acquista on line con semplicità e sicurezza www.edizioniedra.it

eMail: libri.comm@lswr.it www.edizioniedra.it

23 gennaio 2015

Primo piano Catene

Distribuzione sempre più organizzata In un contesto di crisi, con all’orizzonte il capitale, anche straniero, la distribuzione intermedia è chiamata a un ulteriore sforzo per resistere. In Unifarma la filosofia scelta è ripartire dalle farmacie di Francesca Giani

iduzione dei margini, difficoltà di

metà degli anni Novanta era diffusa la convin-

alla ribalta nella crisi che stiamo attraversan-

pagamento da parte delle farma-

zione che nel giro di poco tempo in Italia il set-

do ora: per questo bisogna essere preparati

cie, fusioni e accorpamenti, un

tore sarebbe stato interessato da un processo

e rafforzare il proprio mercato». A cogliere il

crescente interesse di multina-

di concentrazione che avrebbe portato a un oli-

fenomeno, in una riflessione sull’attuale fase

zionali e grandi aziende al mer-

gopolio di cinque o sei grosse aziende, con l’ar-

storica che è anche una dichiarazione di intenti,

cato italiano. È questo il contesto in cui si trova

rivo anche del capitale straniero. Una profezia

Alessandro Albertini, presidente di Unifarma

oggi a operare la distribuzione intermedia. «A

che non si è avverata ma che potrebbe tornare

distribuzione, la società leader di mercato in

24 gennaio 2015

Primo piano Catene

Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta. Una realtà

produttore» scherza Albertini, che poi spie-

AVANTI TUTTA

aziendale «diretta da farmacisti e per farma-

ga: «Nostro valore fondamentale è lavorare

Insomma, la strategia è definita e i numeri

cisti», nata nel dopoguerra dall’evoluzione

per i clienti e non in nome del capitale. Non è

sembrano parlare chiaro: leader in Piemonte,

dell’Unione farmacisti della provincia di Cuneo

tanto questione che per entrare in Unifarma

Liguria e Valle d’Aosta, con quote di mercato

e dal lavoro di 20 farmacisti, per rispondere

Spa, società per azioni non quotata in borsa,

rispettivamente del 41,5 per cento, 23,8 per

all’esigenza dello sviluppo della distribuzione

occorre essere iscritti all’albo. La direzione in

cento e 47,5 per cento, e un fatturato nel 2013

organizzata in un momento e in un’area in cui

mano a farmacisti permette un osservatorio

di 463,6 milioni di euro. E per il futuro? «So-

ancora non era presente. E che oggi, per far

privilegiato su esigenze ed evoluzione del si-

stenere la concorrenza, reggere l’urto dei fe-

fronte appunto alle difficoltà del periodo, ha

stema, ma soprattutto una diversa sensibilità,

nomeni che interessano il mercato e il mondo

deciso di puntare ancora di più sulla valorizza-

tangibile in molti aspetti pratici, dalla gestione

della distribuzione è possibile se si procede a

zione del contributo dei farmacisti.

del core business, all’offerta di servizi e così

un progressivo e continuo rafforzamento, in

via». E il processo che ha portato al rafforza-

termini di risultati e di organizzazione azien-

CHIUDERE IL CERCHIO

mento del ruolo dei farmacisti è in realtà più

dale. Laddove i margini sull’etico sono stati

«Da quando siamo nati, la cifra che ci contrad-

profondo: «Si tratta di una presenza che trova

quasi dimezzati e si iniziano ad avvertire le ri-

distingue è di essere un’azienda espressione

forza e risonanza in quelle che amo chiama-

percussioni della crisi della farmacia, è a mag-

di farmacisti. Un principio che è stato applicato

re le tre gambe dello sgabello: nel Cda siamo

gior ragione importante assicurare la massima

in modo puro e completo fino alla metà degli

riusciti a rappresentare tutte le anime, da Fe-

efficienza delle attività core e cercare, anche

anni Novanta, quando, per una serie di scelte ora superate, si è deciso di far entrare in Unifarma una forte realtà internazionale, rappresentata da Alliance Healthcare», l’associata italiana del gruppo Alliance Boots, presente in più di 27 Paesi. «L’operazione ha portato alla creazione di Unifarma Spa, la holding che di fatto detiene la proprietà delle strutture e vive di affitti e utili, e Unifarma distribuzione,

Il nostro valore fondamentale è lavorare per i clienti e non in nome del capitale. La direzione in mano a farmacisti permette un osservatorio privilegiato su esigenze ed evoluzione del sistema, ma soprattutto una diversa sensibilità, tangibile in molti aspetti pratici

che gestisce il business, di proprietà, quindi, per il 64% di Unifarma Spa e per il 36% di Alliance Healthcare. Ma, in quasi vent’anni, le sinergie che si pensava sarebbero derivate

derfarma, con la presenza di Massimo Mana,

dall’operazione non sono mai state messe a

all’Ordine, con Mario Giaccone, ora chiamato

frutto completamente e, di fatto, Alliance He-

a incarichi politici di consigliere in Regione, al

althcare si è rilevato essere a tutti gli effetti

mondo delle cooperative, con Marco Cossolo

◆ 946 soci farmacisti

un socio di minoranza: nella realtà quotidiana

(ad di Unifarma spa), che rappresenta un trait

◆ 388 dipendenti

le leve decisionali sono rimaste a Fossano

d’union con Farmauniti, il network di circa 900

◆ 2.155 farmacie servite,

cosicché ci siamo sempre potuti configurare

farmacie dislocate tra Piemonte, Valle d’Aosta,

anche in Lombardia

come una realtà di farmacisti per farmaci-

e Liguria». Ed è proprio quest’ultima «gamba»

sti». Fino a novembre dell’anno scorso, quan-

a essere considerata di particolare impatto

e filiali dislocate sul territorio

do è stata avviata una nuova fase: «Ciò che

strategico: «Legare la realtà delle cooperative

◆ Oltre 73 milioni i pezzi venduti

ci differenzia da altre aziende che possono

delle farmacie alla distribuzione permette in

vantare lo stesso valore è che, oggi, sono to-

un certo senso di blindare il mercato, di chiude-

talmente in mano a farmacisti anche le leve

re il cerchio, evitando che fenomeni di fusioni,

del comando politico e operativo: presidente,

accorpamenti, acquisizioni ci passino sopra.

amministratore delegato, figure manageriali

Nel nostro territorio abbiamo creato, tanto nel

di spicco». Un’azienda quindi diretta da far-

mondo delle farmacie, quanto in quello della

macisti. Ma attenzione: «Le regole aziendali e

distribuzione intermedia, una realtà fortemen-

di mercato vanno rispettate. Non perché sia-

te organizzata, intrecciata e strutturata a ogni

di mercato), Liguria (23,8%),

mo farmacisti ci sentiamo in dovere di girare

livello, una realtà in grado di opporsi all’arrivo

Valle d’Aosta (47,5%)

in toto al cliente lo sconto che riceviamo dal

dei big internazionali e del capitale». 25 gennaio 2015

I numeri di Unifarma

◆ Sei piattaforme logistiche

nel 2013, pari al 3,8% del mercato complessivo in Italia ◆ 463,6 milioni di euro il fatturato

nel 2013 ◆ Oltre 2,6 milioni di euro il bilancio

di gruppo ◆ Leader in Piemonte (41,5% la quota

Primo piano Catene

attraverso una massimizzazione dei processi

dei servizi, ha stanziato 13 milioni di euro, con

e delle strutture, di produrre risparmi da rein-

un contributo per farmacia stimato tra gli 8 e

vestire in servizi di qualità accessibili a tut-

i 9mila euro, per due progetti nella direzione

Alcuni servizi offerti

ti». Il tutto, però, mantenendo al centro il core

della pharmaceutical care e di presa in carico

◆

business: «Riusciamo a rifornire oltre 2.200

del paziente su patologie croniche e in poli-

con servizio di unibooking, unicom-

clienti con consegne da tre a quattro volte al

terapia. Una battaglia che abbiamo portato

merce, ecc.

giorno, e che in alcune zone possono rag-

avanti come Federfarma, con il sostegno

◆

giungere picchi fino a cinque o sei volte, pur

dell’Ordine e dell’Università, ma che in Unifar-

con consegna giornaliera e assistenza

mantenendo prezzi competitivi», interviene

ma trova una cassa di risonanza: all’interno di

◆

Massimo Mana, amministratore delegato Uni-

questa evoluzione in atto nella direzione della

tegory, Sms service, per la comuni-

farma distribuzione. «E soprattutto riforniamo

prevenzione e della aderenza terapeutica, è

cazione interna ed esterna attraverso

tutti, raggiungendo, più volte al giorno, anche

chiaro che in noi si può trovare un partner che

i mobile, ecc.

le zone più impervie e che secondo una logi-

parla la stessa lingua, in grado di supportare

◆

ca aziendalista potrebbero essere considerate

e orientare al cambiamento». In Piemonte

preparazione dei farmacisti, con l’in-

Progetto web b2c per le farmacie

Homecare: ausili sanitari a domicilio, Farmarketing: consulenza per il ca-

Unilab: progetto per il laboratorio di

tento di fornire l’opportunità di sviluppare il settore della galenica. Si prevede

Alla farmacia di comunità, volta a dare nuovi servizi al cittadino e al Ssn, Unifarma può dare il suo contributo, offrendo, a fianco del core business, una serie di servizi che hanno il valore aggiunto di essere supportati da consulenze, piani formativi e una rete di contatti professionali in grado di sviluppare collaborazione tra gli attori della sanità, dall’università, all’Ordine e così via

fornitura di materie prime e strumentazioni, consulenza, corsi preparatori, e l’inserimento in una rete di professionisti, per esempio con i contatti con le facoltà di Farmacia e l’Ordine dei medici, in modo da sviluppare la collaborazione tra farmacisti preparatori e medici prescrittori. ◆

Felix&Fido Club: supporto al farma-

cista nello sviluppo del mercato dei meno redditizie». Una filosofia che può rap-

sono diversi i progetti sul tappeto: «Quello in

prodotti veterinari per la cura dei piccoli

presentare, «in termini meramente economi-

fase più avanzata» fa il punto Mana «è InterA-

animali da compagnia. Prevista forma-

ci una debolezza, ma in cui si realizza in realtà

teneo diabete, messo a punto dall’Ordine dei

zione e newsletter tematica.

proprio il valore aggiunto di una azienda di far-

farmacisti di Torino, dall’Università degli Studi

◆

macisti, per farmacisti e diretta da farmacisti:

di Torino e da Federfarma regionale e primo

proteica per il cliente senior;

piccolo o grande che sia il presidio, ci sforziamo

step del Progetto InterAteneo in Farmacia di

◆

di offrire un servizio di pari qualità e a condizio-

Comunità, incentrato sulle quattro patologie

Just in Time, dedicato alla celiachia

ni che sono pressoché le stesse per tutti. Sono

croniche a maggiore impatto socioeconomico

◆ Farmaevolution: gestionale farmacia

molto limitate le distinzioni in base al volume:

(oltre al diabete, Bpco, scompenso cardiaco e

◆ Farmalease: servizi finanziari

quello di cui teniamo conto nella definizioni

dislipidemie). Il progetto ha già visto la som-

◆ Uniprof.

delle condizioni economiche è piuttosto la fe-

ministrazione di questionari in farmacia per

deltà al marchio, sulla base delle potenzialità

lo screening del prediabete e la valutazione

che la singola farmacia può avere».

dell’aderenza della terapia e alle linee guida

Home Care Nutrition, la nutrizione Servizio di Nutrizione e Gluten Free

mediche, la validazione dei dati da parte di un

professionali in grado di sviluppare collabora-

FARMACIA DI COMUNITà

epidemiologo e l’analisi di un farmacoecono-

zione tra gli attori della sanità, dall’università,

Nel futuro, però, tra le strade imboccate, c’è

mista per misurare l’impatto del consiglio in

all’Ordine e così via». Più in generale, «attra-

anche la farmacia dei servizi e soprattutto lo

termini di salute e di risparmi». Alla farmacia di

verso società partecipate (Farmalease, Far-

sviluppo della pharmaceutical care e di una

comunità, continua Mana, «volta a dare nuovi

maline, Uniprof) siamo in grado di dare risposte

farmacia di comunità: «Il Piemonte» continua

servizi quindi al cittadino e al Ssn, Unifarma

a esigenze finanziarie, informatiche e gestio-

Mana «è una delle poche Regioni, se non l’u-

può dare il suo contributo, offrendo, a fianco del

nali, commerciali, professionali, di marketing e

nica, che, in realizzazione dell’accordo Stato-

core business, una serie di servizi che hanno il

sui mercati emergenti, come l’omeopatia». Ma

Regioni di febbraio, sulle linee progettuali di

valore aggiunto di essere supportati da con-

anche, «in via di definizione, un sostegno al

finanziamento destinate anche alla farmacia

sulenze, piani formativi e una rete di contatti

controllo di gestione delle farmacie».

26 gennaio 2015

ď ˝

Primo piano Catene

27 gennaio 2015

Primo piano Medicina

Sensori energetici fitocomposti e disordini metabolici Il ruolo di sirtuine e AMPK nei processi alimentari

il silenziamento genico e la regolazione me-

di Piergiorgio Pietta, dipartimento di Scienze cliniche e sperimentali, Università di Brescia

sette proteine (SIRT1 - SIRT7), che si differen-

tabolica. La famiglia delle sirtuine comprende ziano per specificità tissutale e localizzazione subcellulare: nucleo (SIRT1,-2,-6,-7), citopla-

l controllo metabolico si basa su un de-

oppure attraverso percorsi che comportano

sma (SIRT1,-2) e mitocondri (SIRT 3,-4,-5).

licato equilibrio tra introito energetico,

la restrizione di cibo (le sirtuine e l’AMPK -

La reazione enzimatica catalizzata dalle sir-

dispendio energetico e deposito del sur-

Adenosin-activated protein kinase).

tuine consuma NAD+, dando origine a nicotinamide, O-acetil ATP-ribosio e al substrato

plus energetico. Quando il consumo di

NAD+ consente alle sirtuine di trasformare un

to in tempi di scarsità. I cambiamenti di ap-

Sirtuine: silenziamento genico e regolazione metabolica

porto dei nutrienti, del loro utilizzo e deposito

Le sirtuine (SIRT, Silent information regulatory

ne di proteine effettrici. In altre parole, tramite

sono monitorati e regolati tramite classici

transcript) sono una famiglia conservata di de-

il monitoraggio del rapporto [NAD+]/[NADH], le

percorsi che si attivano in caso di eccesso di

acilasi NAD+-dipendenti e ATP-ribosiltransfera-

sirtuine sono in grado di modulare il metaboli-

cibo (insulina, Igf1 - Insulin growth factor 1);

si coinvolte in numerosi processi cellulari, come

smo cellulare.

cibo è ampio, l’eccesso energetico viene

depositato in modo da poter essere utilizza-

28 gennaio 2015

deacilato (figura1). Questa dipendenza dal messaggio di stato energetico in modulazio-

Primo piano Medicina

Le sirtuine sono state originariamente de-

intervento fisiologico che allunga l’attesa di vita),

scritte come deacetilasi di istoni, quindi in

l’esercizio fisico e la bassa disponibilità di gluco-

grado di modulare la struttura della croma-

sio. Questo non meraviglia perché tutte queste

tina e la conseguente espressione genica. In

condizioni comportano un aumento del rappor-

realtà, si è riscontrato che la loro attività non

to [NAD+]/[NADH] verso più alti livelli di [NAD+], il

si limita alla deacetilazione di istoni, ma anche

che si traduce in attivazione della SIRT1.

di altre proteine, tra cui i fattori di trascrizione

Gli effetti risultanti sono:

Contenuti di resveratrolo in alcuni alimenti

NF-kB (Nuclear factor-kB), PPAR-gamma

◆

(Peroxisome proliferator-activated recep-

della termogenesi nel tessuto adiposo bruno

Uva Buccia secca dell’uva Succo d’uva nera Succo d’uva bianca Vino rosso Vino bianco Arachidi

tor-gamma) e il cofattore 1 alfa del PPAR-

(via attivazione del Pcg-1 alfa);

Pistacchi

gamma (Pcg-1alfa) oltre che di enzimi, come

◆

l’acetil-CoAsintetasi.

inibizione dell’espressione di un regolatore

Il Pcg-1alfa rappresenta il regolatore base della

negativo del segnale insulinico, la proteintiro-

biogenesi e funzione mitocondriale: assicura le

sinfosfatasi 1B;

domande energetiche dei tessuti, promuove

◆ limitazione della lipogenesi e promozione del-

Ampk: sensore energetico cellulare

l’azione dell’insulina e riduce stress ossidati-

la lipolisi (via repressione del PPAR-gamma);

L’AMPK è una ser/thr chinasi altamente con-

vo e infiammatorio. Due “sensori” metabo-

◆

lici, l’AMPK e la SIRT1, influenzano il Pgc-1alfa:

indotti dal Nf-kB e dalla AP-1.

ciale nell’omeostasi metabolico-energetica.

il primo accresce la concentrazione di NAD+

L’attivazione della SIRT1 è rappresenta quindi

Consiste di tre sub-unità: l’alfa catalitica e la

promuovendo la SIRT1, che, a cascata, deace-

una difesa da malattie metaboliche (diabete

beta e gamma regolatorie. L’AMPK è stata

tila il Pgc-1alfa rendendolo attivo.

tipo 2, obesità, malattie cardio-vascolari…),

originariamente descritta come chinasi che

Tra le sirtuine, quella meglio caratterizzata è

ma anche da malattie neurodegenerative

fosforila e disattiva l’Hmg-CoAreduttasi e l’a-

la SIRT1. Questa si attiva in condizioni di stress

(Alzheimer, Parkinson). Questo spiega l’in-

cetilCoAcarbossilasi (enzimi regolatori rispet-

energetico, come la restrizione calorica (unico

teresse per potenziali attivatori della SIRT1.

tivamente della sintesi di colesterolo e acidi

Al riguardo, diversi studi indicano che spe-

grassi). In realtà, l’AMPK è il maggior regolatore

cifici polifenoli aumentano l’attività dea-

dell’omeostasi cellulare, poiché coordina i per-

cetilasica della SIRT1. È il caso dei polifenoli

corsi metabolici al fine di bilanciare l’apporto

dell’uva, i quali contrastano l’infiammazione

di nutrienti con la domanda energetica. In ef-

e alleviano i disturbi metabolici associati

fetti, l’AMPK ha un’ampia gamma di substrati,

all’obesità, promuovendo la deacetilazione

tra cui enzimi preposti al metabolismo ener-

dell’NF-kB, inattivandolo; la deacetilazione

getico e proteine coinvolte nella regolazione

del cofattore 1 alfa del PPAR gamma (Pgc-1

trascrizionale.

alfa), attivandolo.

L’AMPK si attiva quando il rapporto cellula-

Altri polifenoli che incrementano l’attività

re AMP:ATP cresce (cioè, diminuisce l’ATP) e

deacetilasica della SIRT1 sono il resveratro-

il suo ruolo consiste nel ristabilire uno stato

lo, la quercetina, le catechine, la curcumina…

energetico adeguato promuovendo percorsi

Tra questi, il resveratrolo, polifenolo presen-

metabolici che generano ATP (da notare che

te nell’uva rossa, frutti di bosco e arachidi, è

contestualmente alla sintesi di ATP viene ri-

quello che ha suscitato maggiore interesse.

generato NAD+, partner della SIRT1), come il

È dimostrato che il resveratrolo regola la

catabolismo di glucosio e lipidi, ed inibendo

differenziazione degli adipociti e il metabo-

percorsi che consumano ATP, come la sintesi

lismo lipidico. Più precisamente, il resvera-

di acidi grassi, colesterolo e lipidi, e non sono

trolo attiva la SIRT1 e tale attività si compie

strettamente necessari per la sopravvivenza

in sinergia con l’altro importante sensore

cellulare.

energetico, l’AMPK. Inoltre, viene inibita l’a-

Perché questo avvenga ai massimi livelli,

cetil-CoAcarbossilasi, facendo decrescere

l’AMPK necessita di essere fosforilata (Thr72

la sintesi di lipidi e sono accresciuti i livelli di

della sub unità alfa) a opera di specifiche chi-

cAMP, il che si traduce in aumento della lipo-

nasi (tra cui, la Lkb1 o Liver kinase B1), che

lisi adipocitaria.

ne moltiplicano di circa mille volte l’attività. La 

RESTRIZIONE CALORICA Glu e acidi grassi sono metabolizzati a spese del NAD+ che diviene NADH e, a cascata, ATP Minore consumo di NAD+

attivazione SIRT1

minore produzione di ATP

Fitocomposti attivano deacetilizazione NF-AB↓ PPAR-g↓

AP-1↓ PGC-1 a↑

adipogenesi↓ funzione mitocondriale↓ [trigliceridi↓, glucosio↓, infiammazione↓]

attivazione AMPK

Fosforilazione inibitoria Shilt da percorsi anabolici a quelli catabolici (ATP↑)

Legenda: ↓: riduzione ↑: aumento AMPK, SIRT1: sensori energetici cellulari

Figura 1

potenziamento dell’attività mitocondriale e

29 gennaio 2015

0.09-1.67 mcg/g

Tabella 1

aumento della sensibilità all’insulina, via

sottoregolazione dei percorsi infiammatori

0.16-3.54 mcg/g Circa 24 mcg/g Circa 0,5 mg/g Circa 0,05 mg/g 0.1-14.5 mg/litro 0.1-2.1 mg/litro 0.02-1.92 mcg/g

servata durante l’evoluzione con un ruolo cru-

Primo piano Medicina

conseguente inibizione) degli enzimi preposti

lipogenici, di diacigliceroltransferasi 2 e di fat-

Diabete e altri rischi

alla sintesi di colesterolo (Hmg-CoAredutta-

tori di trascrizione (Srebp1) e l’aumento della

si) e alla lipogenesi (acetil-CoAcarbossilasi).

loro ossidazione lipidica mitocondriale.

Sovraccarico nutrizionale cronico e

Anche la glicerilfosfatoaciltransferasi (Gpat),

ridotto dispendio energetico (seden-

enzima deputato alla sintesi di trigliceridi e fo-

AMPK e tessuto adiposo

tarietà) determinano un accumulo di

sfolipidi, è oggetto della fosforilazione inibitoria

Il tessuto adiposo bianco (WAT) è il principale

lipidi negli adipociti, nel fegato, nei mu-

dell’AMPK.

deposito di grassi e, nei soggetti normope-

scoli e nel pancreas, il che apre la via

◆ Promozione dell’ossidazione degli acidi gras-

so, rappresenta una riserva energetica da

alla Ms. L’obesità come il diabete tipo

si. Nel fegato, l’AMPK aumenta l’ossidazione

utilizzare al bisogno. Tuttavia, diete iperca-

2 e l’aterosclerosi sono malattie as-

degli acidi grassi attraverso la fosforilazione ini-

loriche (caratterizzate da eccesso di grassi

sociate a stress ossidativo, che si ac-

bitoria dell’acetil CoA carbossilasi 2 (malonato);

e zuccheri), come lo scarso esercizio fisico,

compagna a infiammazione cronica,

nel tessuto adiposo fosforila le lipasi.

causano un massiccio deposito di trigliceridi

la quale aggrava ulteriormente i sinto-

◆

Controllo della glicogenesi epatica e pro-

nel WAT. L’AMPK, in seguito ad attivazione,

mi di queste malattie. Anche il reticolo

mozione dell’uptake muscolare di glucosio.

sopprime il percorso lipogenico nel WAT e

endoplasmico (quale fine sensore del

L’attivazione epatica dell’AMPK determina un

promuove la beta-ossidazione mitocondriale

carico nutrizionale) si attiva in caso di

abbattimento di enzimi glucogenici (gluco-

degli acidi grassi. La leptina e l’adiponectina,

iperglicemia e eccesso di acidi grassi,

dio-6-fosfatasi e fosfoenolcarbossichinasi).

che sono secrete dal tessuto adiposo, con-

e genera (via NF-kB) una condizione

L’uptake muscolare del glucosio è promosso

corrono nell’attivazione dell’AMPK. Il tessuto

infiammatoria. L’Ampk può impedire

dall’AMPK in seguito a fosforilazione di enzimi

tali eventi sopprimendo il regolatore

preposti a tale funzione; inoltre, inibisce la gli-

dell’immunità innata e dell’infiamma-

cogeno sintetasi (via fosforilazione), rendendo

zione, cioè l’NF-kB, tramite diversi

così disponibile il glucosio come fonte di ATP.

mediatori come la SIRT1 e la Pgc-1alfa.

◆

Secrezione di insulina dalla cellule pancrea-

La partnership Ampk e Sirt1

tiche beta. ◆ Controllo dell’infiammazione. L’AMPK attiva-

L’Ampk e la SIRT1 sono partner con-

ta sotto-regola il segnale NF-kB, meccanismo

servati nell’evoluzione che hanno fun-

disfunzione dell’enzima fuel sensing AMPK è

primario di infiammazione cronica lieve asso-

zioni complementari nel metabolismo

considerata fattore di sviluppo di Malattia me-

ciata all’obesità, diabete tipo 2 e aterosclerosi.

cellulare. L’Ampk è capace di attivare la

tabolica (Ms).

L’AMPK inibisce la NADPH-ossidasi, soppri-

SIRT1 accrescendo il livello cellulare di

In sintesi, le funzioni dell’AMPK attivata sono

mendo la formazione di perossido .

Nad+. La SIRT1 stimola (deacetilando-

così riassumibili:

Per queste funzioni, L’AMPK è un target ideale

la) la Lkb1, che di conseguenza attiva

per trattare malattie metaboliche.

l’Ampk. Non a caso si parla di long-

◆

mantenimento dell’omeostasi energetica

cellulare, attivando processi catabolici (che

standing partnership di Ampk e SIRT1.

producono ATP) e inibendo processi anabolici

AMPK e fegato

Entrambi questi “sensori” trasmet-

(che consumano ATP). Il potenziale catabo-

Il fegato è il maggior sito di deposito e rilascio

tono i segnali indicatori dello stato

lico cellulare viene aumentato attraverso la

di carboidrati come della sintesi di acidi grassi:

nutrizionale-energetico

sovra regolazione del coattivatore trascri-

pertanto ha un ruolo cruciale nel controllo del

mente, i livelli di Amp e di Nad+) a pro-

zionale Pgc-1alfa, che promuove la biogenesi

metabolismo energetico dell’organismo. La di-

teine effettrici (fattori di trascrizione,

mitocondriale e relativa espressione genica. Il

sregolazione di questi processi contribuisce al

enzimi vari) che presiedono all’omeo-

controllo energetico viene attuato inibendo le

determinarsi di sindrome metabolica. L’AMPK

stasi metabolico-energetica. I risultati

funzioni a dispendio energetico, come crescita

ha un ruolo importante nel riequilibrare la di-

di tale sinergia sono la regolazione del-

cellulare e risposta immunitaria, in caso di defi-

sregolazione epatica: funzionando da senso-

la differenziazione degli adipociti e del

cit d’energia. Questo avviene per fosforilazio-

re energetico, avvia l’ossidazione degli acidi

metabolismo lipidico, agendo su varie

ne inibitoria di attivatori della sintesi proteica e

grassi e limita la produzione di glucosio, acidi

attività: Ppar-gamma, Ppar-alfa,

del segnale Nf-kB.

grassi, trigliceridi e colesterolo, tenendo sotto

Srebp-1c (Sterol regulatory element

(rispettiva-

Inibizione della lipogenesi, della sintesi di

controllo gli enzimi deputati alla loro sintesi. In

binding protein-1c), Fas (Fatty acid

trigliceridi e di colesterolo e della lipolisi e li-

particolare, l’AMPK contribuisce al migliora-

synthase), LPL (Lipoproteinlipase),

pogenesi adipocitarie. In seguito ad attiva-

mento della steatosi epatica (evento associato

HSL (Hormone sensitive lipase).

zione, l’AMPK catalizza la fosforilazione (e

all’obesità) attraverso la riduzione di enzimi

◆

30 gennaio 2015

Primo piano Medicina

Glossario Genisteina: attiva l’Ampk, migliorando il metabolismo di glucosio e lipidi. Quercetina, Egcg, naringenina: diminuiscono la sintesi epatica di colesterolo e glucosio tramite attivazione dell’Ampk. Resveratrolo: promuove la deacetilazione indotta dalla Sirt1 della Lkb1, con conseguente attivazione dell’A. Diidrocapsiati: attivano direttamente la Lkb1 e, a cascata, l’Ampk. Curcumina: inibisce la sintesi epatica del glucosio via attivazione dell’Ampk.

adiposo sovraccarico di acidi grassi induce

usare come fonte energetica. L’AMPK decresce

una risposta stressoria negli adipociti. Il risul-

nell’obesità e nella sindrome metabolica e que-

tante stress ossidativo fa scattare le reazioni

sto aumenta l’attivazione del sistema NF-kB

composti di origine vegetale sono stati propo-

infiammatorie via NF-kB. Anche l’iperglice-

con la comparsa di un basso grado di infiam-

sti come attivatori dell’AMPK. Tra questi vi so-

mia genera stress ossidativo e attiva l’NF-kB.

mazione cronica.

no la genisteina, la quercetina, il resveratrolo, la berberina, l’Egcg, la naringenina, i didrocapsiati

L’AMPK reprime la produzione di Ros, accre-

Ampk e composti di origine vegetale

il salidroside, e la curcumina. È verosimile che

bitore dell’infiammazione), riduce le risposte infiammatorie agendo in sintonia con la SIRT1.

Gli attivatori farmacologici dell’AMPK sono le

sintesi mitocondriale di ATP, come avviene per

Questo spiega perché l’attivazione di questi

biguanidi (metformina) e tiazolidindioni; diversi

le biguanidi e i Tzds .

sce l’espressione di tioredossina (potente ini-

questi composti attivino l’AMPK, riducendo la

due sensori sia in grado di prevenire patologie legate all’avanzare dell’età, cioè con il progredire della minore resistenza allo stress ossidativo.

Il Ppar-gamma

Ampk e muscolo scheletrico

Il Ppar-gamma è un fattore di trascrizione nucleare, attivato da specifici ligandi, cru-

L’esercizio è un potente attivatore dell’AMPK,

ciale per la regolazione del metabolismo dei lipidi (negli adipociti limita l’adipogenesi

in particolare nel muscolo scheletrico. Questo

e aumenta la lipolisi). Inoltre, il Ppar-gamma tiene sotto controllo le risposte infiam-

spiega gli effetti salutari di una costante e mo-

matorie associate all’obesità. Il Ppar-gamma e l’Nf-kB si antagonizzano a vicenda. Il

derata attività fisica. In risposta alla contrazione

primo interferisce con l’Nf-kB, limitandone il potenziale infiammatorio. A sua volta,

muscolare (consumo di ATP con relativo au-

l’Nf-kB attenua la funzione del Ppar-gamma, producendo resistenza all’insulina. Tra i

mento del rapporto AMP:ATP), l’AMPK viene

flavonoidi, daidzeina (isoflavone della soia), naringenina/esperetina (presenti nel Citrus

allertato e, previa attivazione, avvia processi

aurantium) e luteolina (presente soprattutto nel sedano, pepe verde e camomilla) atti-

catabolici (glicolisi e ossidazione degli acidi

vano il Ppar-gamma, con il risultato di ridurre la formazione di citochine infiammatorie;

grassi), deprime quelli anabolici (biosintesi di

promuovere sensibilità all’insulina; indurre l’espressione di adiponectina e Glut4. L’acido

glicogeno, proteine e lipidi) al fine di riequilibrare

clorogenico (acido 3-caffeoilchinico)sovra-regola l’espressione del Ppar-alfa, recet-

il rapporto AMP:ATP. Ne risulta uno smaltimen-

tore nucleare (espresso soprattutto nel fegato) con funzione di regolare la trascrizione

to di trigliceridi e diacilgliceroli immagazzinati,

di geni coinvolti nell’uptake dei lipidi e loro ossidazione. Gli agonisti del Ppar-alfa sono

che contribuiscono a determinare insulino-re-

agenti anti-iperlipidemici.

sistenza e un accresciuto uptake di glucosio da 31 gennaio 2015

Primo piano Consiglio

L’automedicazione con inibitori di pompa Il ruolo del farmacista nell’ottimizzazione dell’autocura con IPP: descrizione di casi emblematici

opportunità per guidare attivamente le scelte dei pazienti nell’automedicazione del bruciore di stomaco frequente, individuando coloro che

di Enzo Ubaldi, Medico di Medicina Generale responsabile dell’area gastroenterologica della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

necessitano del parere del medico. In questo articolo sono descritti una serie di casi emblematici pratici di intervento attivo del farmacista nel counseling del paziente con bruciore di

li inibitori della pompa protonica

(2-4 settimane) di bruciore di stomaco e/o

(IPP) sono i principali farmaci

rigurgito acido frequente in giovani adulti che

utilizzati per il trattamento dei

non presentino sintomi di allarme o fattori di

INTRODUZIONE

disturbi correlati all’acidità, in

rischio per patologie organiche. Assunti una

La pirosi (che di seguito chiameremo con il

particolare per il reflusso ga-

volta al giorno, gli IPP sono ben tollerati e forni-

termine comune di “bruciore di stomaco”) e il

stroesofageo. Pirosi (o bruciore di stomaco)

scono un rapido e duraturo sollievo (24 ore) dai

rigurgito acido sono sintomi tipici del reflusso

e rigurgito acido sono due sintomi tipici del

sintomi del reflusso. Fra gli IPP di automedica-

gastroesofageo, di cui soffre il 10-20 per cento

reflusso gastroesofageo, molto comuni nella

zione, l’esomeprazolo è il più potente inibitore

circa della popolazione in Europa occidentale.

popolazione generale dei Paesi occidentali. Pur

della secrezione acida gastrica. Nella maggior

Da un sondaggio condotto su 700 soggetti

variando in termini di durata e gravità, questi

parte dei pazienti, l’uso a breve termine degli

italiani in età lavorativa (di età compresa fra i 21

sintomi possono avere un’influenza negativa

IPP determina un miglioramento o la completa

e i 68 anni) è emerso che il 13,3 per cento dei

sulla qualità della vita. Molti pazienti gestisco-

remissione del bruciore e/o del rigurgito acido.

partecipanti soffriva regolarmente di bruciore

no autonomamente i sintomi del reflusso con

Se i sintomi persistono o si ripresentano a bre-

di stomaco (con frequenza quotidiana, setti-

prodotti di automedicazione, inclusi gli IPP.

ve dopo la sospensione del trattamento, i pa-

manale o mensile) mentre il 13,6 per cento pre-

Gli IPP di automedicazione, in particolare, so-

zienti devono essere inviati dal medico. Gli IPP

sentava sintomi frequenti di rigurgito acido. In

no indicati per il trattamento a breve termine

forniscono ai farmacisti, quindi, un’importante

generale, circa il 21 per cento della popolazione

32 gennaio 2015

stomaco frequente.

Primo piano Consiglio

italiana in età lavorativa presentava uno o entrambi i sintomi almeno mensilmente. In uno studio condotto presso ambulatori di medicina generale o di gastroenterologia, su 152 pazienti italiani con sintomi di bruciore di stomaco in

Quando il bruciore di stomaco e il rigurgito acido si presentano come sintomi prevalenti nel quadro clinico, generalmente non occorrono ulteriori indagini prima di iniziare il trattamento sintomatico

corso o pregressi, è emerso che circa il 74 per cento di tali pazienti aveva accusato sintomi per tre o più giorni nella settimana precedente. La gravità dei sintomi, determinata sulla base

siano in grado di identificare i pazienti per i

reflusso gastroesofageo è stato definito come

della valutazione del medico, era da moderata a

quali l’automedicazione non è indicata e che

una “condizione che si verifica quando il re-

grave nel 72 per cento circa dei casi, e i pazienti

devono rivolgersi al medico. Con l’ausilio di

flusso del contenuto gastrico causa sintomi

riferivano che i bruciori di stomaco erano moti-

una serie di casi emblematici, che illustrano

fastidiosi e/o complicanze in grado di interfe-

vo di preoccupazione e influenzavano negati-

diversi scenari che si possono presentare in

rire negativamente sulla qualità di vita” ed è la

vamente la loro qualità della vita.

farmacia, questo articolo si propone di forni-

principale causa del sintomo bruciore di sto-

I clienti della farmacia hanno a disposizione una

re ai farmacisti raccomandazioni relative alle

maco. I sintomi possono essere provocati o

scelta sempre più ampia di prodotti di autome-

modalità di screening dei pazienti con sinto-

peggiorati consumando pasti abbondanti o

dicazione (OTC) per la gestione a breve termine

mi da reflusso, all’individuazione dei pazienti

grassi o assumendo la posizione inclinata o

dei sintomi del reflusso; tali prodotti includono

adeguati per la gestione dei sintomi con IPP

supina; la diagnosi di reflusso è avvalorata dal

antiacidi, alginati, antagonisti del recettore H2

di automedicazione e alla consulenza sull’uso

fatto che i sintomi sono alleviati dagli antiacidi.

dell’istamina (histamine-2 receptor antago-

appropriato degli IPP; si intende inoltre offrire

Per le persone che si presentano con tali sinto-

nists, H2RA) e inibitori della pompa protonica

indicazioni su quando inviare i pazienti alla va-

mi, patologie alternative che potrebbero essere

(IPP). Fra questi, gli IPP sono particolarmente

lutazione del medico.

considerate nella diagnosi differenziale posso-

efficaci per i pazienti con sintomi frequenti e si

no includere: malattie coronariche, tumore ga-

sono dimostrati superiori agli H2RA. Gli antiacidi

RICONOSCERE IL REFLUSSO

strico o esofageo, malattie biliari, ulcera peptica,

e gli alginati sono, invece, maggiormente indi-

Caso 1. GC è un uomo di 41 anni, lievemente in

disturbi della motilità esofagea o esofagite con

cati per il trattamento di episodi occasionali e di

sovrappeso, che si presenta in farmacia chie-

altra eziologia sottostante (per esempio, eosi-

intensità moderata, e non sono adatti a persone

dendo un medicinale a lunga durata d’azione

nofilia, infezioni o esofagite da farmaci). Tutta-

in cui i sintomi si presentano frequentemente.

contro il bruciore di stomaco, per alleviare ciò

via, quando il bruciore di stomaco e il rigurgito

Le persone con sintomi da reflusso si rivol-

che descrive come una «sensazione di bru-

acido si presentano come sintomi prevalenti nel

gono frequentemente al farmacista per otte-

ciore al torace dopo mangiato». Dopo ulteriori

quadro clinico, generalmente non occorrono

nere consigli e orientare le proprie scelte sui

domande, il farmacista accerta che la sensa-

ulteriori indagini prima di iniziare il trattamento

trattamenti di automedicazione più appropriati,

zione di bruciore è retrosternale, si verifica nel-

sintomatico. In questo caso, poiché GC presen-

consultando il medico nei casi in cui i sinto-

la maggior parte dei giorni della settimana e

ta sintomi altamente specifici per il reflusso, può

mi peggiorano o non sono adeguatamente

che il paziente non ha altri sintomi. Il paziente è

essere trattato empiricamente ed eventual-

controllati. L’automedicazione sta assumendo

un cliente di lunga data che acquista farmaci da

mente rinviato a effettuare approfondimenti

un’importanza crescente nell’ambito del siste-

prescrizione da diversi anni, ha un’anamnesi di

diagnostici in un momento successivo, qualora i

ma sanitario e, in Italia, la farmacia è ancora il

dislipidemia controllata ma non presenta altre

sintomi si rivelassero resistenti al trattamento a

canale distributivo preferenziale per la grande

patologie croniche. Assume statine su pre-

breve termine con farmaci di automedicazione

maggioranza dei prodotti di automedicazione;

scrizione da tre anni e riferisce sintomi inter-

o si ripresentassero dopo un breve periodo di

ciò permette al farmacista di essere il primo

mittenti di bruciore di stomaco ricorrenti negli

tempo.

operatore sanitario, presente sul territorio, a

ultimi anni, trattati in autonomia assumendo

cui i cittadini si rivolgono per compiere scel-

occasionalmente antiacidi di automedicazio-

te consapevoli in ambito di automedicazione.

ne. Qual è la diagnosi più probabile? L’autome-

QUANDO INVIARE IL PAZIENTE DAL MEDICO

Proprio al fine di aiutare i clienti a operare scel-

dicazione è un’opzione appropriata?

Caso 2. SV è una donna di 57 anni che si pre-

senta in farmacia chiedendo «Avete qualcosa

te appropriate e ben informate, è importante che i farmacisti siano costantemente aggior-

GC soffre molto probabilmente di reflusso

contro il dolore al petto?». Spiega che negli

nati sui prodotti disponibili e sulle evidenze a

gastroesofageo, i cui sintomi tipici sono bru-

ultimi giorni ha accusato un lieve dolore al to-

supporto del loro utilizzo nell’automedicazio-

ciore di stomaco (o pirosi, ossia dolore retro-

race che andava e veniva, ma essa stessa ri-

ne; è altrettanto importante che i farmacisti

sternale ascendente) e/o rigurgito acido. Il

tiene che «non si tratti di nulla di grave». È la 

33 gennaio 2015

Primo piano Consiglio

prima volta che entra in questa farmacia, ma

terapia su prescrizione? Se raccomandate un

ha un aspetto di persona fisicamente sana e

prodotto di automedicazione, quale categoria

riferisce di non avere un’anamnesi medica si-

di farmaci raccomandereste per il reflusso?

gnificativa, a parte una lieve osteoartrite che sta trattando in autonomia mediante l’assun-

Il trattamento con un farmaco di automedica-

zione quotidiana di ibuprofene di automedi-

zione è una scelta appropriata per la terapia

cazione. L’automedicazione è appropriata o la

empirica iniziale del reflusso di questa paziente.

paziente dovrebbe essere inviata dal medico

Promuovendo l’uso appropriato dei farmaci di

per un’ulteriore valutazione?

automedicazione mediante il dialogo con il paziente, il farmacista può contribuire attivamente

Gli IPP si sono dimostrati più efficaci rispetto ad altri farmaci di automedicazione per il trattamento a breve termine dei sintomi da reflusso. Gli IPP offrono inoltre la comodità della monosomministrazione giornaliera, a differenza di altri prodotti di automedicazione, per i quali è necessaria la somministrazione di dosi multiple giornaliere

Il dolore toracico può essere un sintomo

all’educazione e, in ultima analisi, alla respon-

esofageo del reflusso gastroesofageo e SV

sabilizzazione del paziente stesso. Con questo

potrebbe effettivamente soffrire di reflusso;

approccio, il farmacista assume un ruolo attivo

tuttavia, la gestione iniziale del dolore tora-

nella gestione delle cure primarie, educando il

cico richiede l’immediato invio al medico per

paziente a un ricorso più giudizioso al consulto

una attenta valutazione, al fine di escludere

medico e alla prescrizione, lasciando ai medici

che il dolore sia causato da una potenziale

più tempo per visitare i pazienti che richiedano

patologia cardiaca. Inoltre, SV riferisce l’uso a

ulteriori indagini e/o una gestione più appro-

tre molecole a dosi di automedicazione, ma

lungo termine di farmaci antinfiammatori non

fondita. Se RS non risponde al trattamento con

l’efficacia di ognuno di essi nel ridurre i sinto-

steroidei e ha più di 45 anni: questi sono due

prodotti di automedicazione, può essere rinviata

mi da reflusso nei sofferenti frequenti è stata

fattori di rischio per patologia organica che ri-

al medico per un’ulteriore valutazione ed even-

confermata in studi controllati con placebo.

chiedono un consulto medico.

tuale prescrizione di una terapia adeguata.

In studi comparativi “testa a testa” in cui è stata

Quando si valutano pazienti che si presen-

Questa paziente soffre di sintomi da reflusso

valutata la soppressione della secrezione acida

tano con sintomi potenzialmente indicativi di

frequenti (≥2 episodi di bruciore di stomaco/

intragastrica, esomeprazolo 20 mg si è dimo-

reflusso, è importante che i farmacisti siano a

rigurgito acido a settimana), pertanto potrebbe

strato in grado di controllare la secrezione acida

conoscenza dei sintomi atipici e di “allarme”

essere una candidata ideale per il trattamento

gastrica per un periodo di tempo significativa-

che possono essere indizi di altre patologie

con gli IPP di automedicazione. Occorre sottoli-

mente superiore rispetto a omeprazolo 20 mg

più gravi, che richiedono una valutazione

neare che né la gravità né la frequenza dei sinto-

e pantoprazolo 20 mg (figura 1).

medica (tabella 1). In generale, la gestione

mi sono indicatori affidabili dell’esofagite erosiva.

In generale, nel trattare i pazienti con gli IPP, è

del reflusso con farmaci di automedicazio-

Tuttavia, la frequenza dei sintomi può contribuire

preferibile adottare un regime terapeutico il più

ne dovrebbe essere limitata a pazienti adulti

a orientare il paziente nella scelta del trattamen-

breve e più economico possibile per ottenere

relativamente in buona salute, che non ma-

to. Sebbene gli antiacidi e gli H2RA possano al-

un adeguato sollievo dai sintomi. Gli IPP posso-

nifestino sintomi di allarme, in quanto questi

leviare i sintomi in alcuni pazienti che soffrono di

no essere prescritti in regime di rimborsabilità

pazienti hanno una bassa probabilità di esse-

reflusso, i pazienti con sintomi frequenti posso-

per uso continuo, ma l’aderenza a questi regimi

no trarre beneficio da terapie più efficaci. Gli IPP

terapeutici è scarsa per molti pazienti. Il tratta-

si sono dimostrati più efficaci rispetto ad altri

mento con IPP in regime di automedicazione

ORIENTARE LA SCELTA DI UN FARMACO PER IL REFLUSSO

farmaci di automedicazione per il trattamento

prevede la somministrazione a basso dosaggio,

a breve termine dei sintomi da reflusso. Gli IPP

una volta al giorno per un tempo massimo di

re affetti da una patologia più grave.

Caso 3. RS è una donna di 35 anni, cliente di

offrono inoltre la comodità della monosommini-

14-28 giorni; la terapia deve essere interrotta

lunga data della farmacia. Lamenta sintomi

strazione giornaliera, a differenza di altri prodotti

anche in un tempo più breve, quando si raggiunge la remissione completa dei sintomi.

di reflusso, di intensità da lieve a moderata e

di automedicazione, per i quali è necessaria la

ricorrenti diverse volte a settimana; afferma

somministrazione di dosi multiple giornaliere.

inoltre che «gli antiacidi non stanno funzio-

In Italia sono disponibili tre IPP autorizzati per

nando». La paziente è in trattamento da oltre

il trattamento a breve termine dei sintomi del

DOSE, MODO E TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE

15 anni con antistaminici su prescrizione per

reflusso (come bruciore di stomaco e rigurgito

Caso 4. AG, una donna di 26 anni, vi comuni-

le allergie stagionali, ma non ha altri sintomi

acido) negli adulti, in regime di automedicazio-

ca di aver provato un IPP di automedicazione

fastidiosi né altre patologie. Raccomandere-

ne; queste molecole sono omeprazolo, panto-

su consiglio del suo medico, ma senza aver

ste un prodotto di automedicazione o le con-

prazolo ed esomeprazolo. Non sono disponibili

ottenuto il sollievo dai sintomi del reflusso. Vi

sigliereste di consultare un medico per una

studi clinici di confronto eseguiti con queste

chiede quali altre opzioni terapeutiche sono

34 gennaio 2015

Primo piano Consiglio

disponibili. Dopo aver posto alcune domande,

l’ipertensione. Riferisce di essere stato visitato

venite a sapere che assumeva l’IPP “al biso-

recentemente da un endocrinologo, il quale ha

gno”, quando i sintomi le davano fastidio e che

confermato che «glicemia e pressione sono

ha assunto l’IPP al massimo per tre giorni con-

sotto controllo». Le terapie assunte dal pa-

secutivi. Cosa consigliereste ad AG?

ziente non sono cambiate rispetto allo scorso anno. Cosa consigliereste a questo paziente?

Sintomi di allarme e fattori di rischio che comportano l’invio al medico Sintomi di allarme

Fattori di rischio

◆ Perdita di peso non volontaria/

perdita di appetito

◆ Ematemesi

Ad AG devono essere fornite istruzioni su dose, Dopo aver posto rapidamente qualche do-

degli IPP; questi farmaci, utilizzati corretta-

manda per escludere sintomi atipici o di allar-

mente, possono rappresentare un’opzione

me, questo paziente può essere rassicurato;

terapeutica efficace per questa paziente. Gli

vi è un basso rischio di incorrere in problemi di

IPP devono essere assunti ogni giorno, a diffe-

sicurezza con gli IPP assunti a basso dosaggio

renza degli H2RA e degli antiacidi, che vengono

e a breve termine. Gli IPP di automedicazione

assunti al bisogno. Le informazioni riportate

sono generalmente sicuri e ben tollerati; gli ef-

negli stampati in merito a dose, modo e tem-

fetti collaterali più comuni (benché comunque

po di somministrazione possono variare da

poco frequenti) includono cefalea, rinite/farin-

un IPP all’altro (tabella 2), pertanto al paziente

gite e disturbi gastrointestinali (per esempio,

devono essere fornite istruzioni specifiche, a

diarrea, stitichezza, nausea, dolori addominali).

seconda del prodotto che sta assumendo. In

Si possono riscontrare alterazioni dei risultati di

aggiunta alle informazioni sopra menzionate,

alcuni esami di laboratorio, che includono valori

i pazienti che intendono assumere IPP devo-

elevati di alanina aminotransferasi, bassi livel-

no essere informati che potrebbero essere

li di sodio ed alterazioni nella conta dei globuli

necessari da 2 a 3 giorni consecutivi prima di

bianchi e dei valori della g-glutamil transferasi.

100

ottenere il sollievo dai sintomi e che devono

È improbabile che un ciclo di terapia di 14 giorni

continuare il trattamento fino a quando i sinto-

con un IPP, in un paziente senza sintomi di allar-

mi si risolvono completamente. Poiché posso-

me, mascheri una grave patologia sottostante

no essere necessari alcuni giorni dall’inizio del

o possa condurre a una mancata diagnosi di

trattamento prima di ottenere il miglioramento

tumore esofageo o gastrico.

dei sintomi, i pazienti potrebbero trarre bene-

L’uso a lungo termine di IPP su prescrizio-

ficio dall’assunzione di antiacidi/alginati al bi-

ne è stato associato a segnalazioni di iper-

sogno durante i primi giorni di trattamento con

gastrinemia, polipi gastrici benigni, infezioni

IPP. Se i sintomi continuano a persistere dopo

gastrointestinali batteriche o da parassiti, pol-

2-4 settimane di assunzione quotidiana di

moniti acquisite in comunità, ipocalcemia, ipo-

IPP, i pazienti devono contattare il medico per

magnesiemia, aumento della produzione di

un’ulteriore valutazione della loro condizione.

nitriti e N-nitrosammine, nefrite interstiziale acuta, miopatie e fratture dell’anca. È impro-

SICUREZZA DEGLI IPP NELL’AUTOMEDICAZIONE

babile che con l’utilizzo di IPP a breve termine in

Caso 5. CB è un uomo di 49 anni in sovrappeso

re tali eventi avversi. Nonostante l’aumentato

che riferisce fastidiosi sintomi da reflusso aci-

rischio di ipergastrinemia, persino l’uso di IPP a

regime di automedicazione si possano rischia-

◆ Età >40 anni in aree di

(vomito con sangue)

modo e tempi di somministrazione appropriati

alta prevalenza del tumore gastrico; età >50-55 anni ◆ Sintomi nuovi in soggetti >45 anni di età ◆ Storia familiare di tumore ◆ Uso cronico di FANS ◆ Presenza di malattia grave ◆ Mancata risposta a precedente trattamento con IPP o H2RA

◆ Melena (feci nere/sangue nelle

feci) ◆ Disfagia (difficoltà a deglutire; sintomo caratteristico di stenosi organica dell’esofago) ◆ Odinofagia (deglutizione dolorosa) ◆ Dolore forte (per esempio, se si pensa di andare al Pronto soccorso) ◆ Altri sintomi gravi ◆ I sintomi sono indotti dall’esercizio fisico ◆ Sospetta anemia

Tabella 1

Tempo medio con pH intragastrico > 4, %

Studi comparativi

70 60 50

Esomeprazolo 20 mg Omeprazolo 20 mg Pantoprazolo 20 mg P< 0,0001 P< 0,01

P< 0,001

59,6 53,0

46,7

43,7

39,5

28,6

30 20 10 0

Lind

Rohss

Wilder - Smith

Dati da studi comparativi “testa a testa” di inibitori della pompa protonica in soggetti con reflusso gastroesofageo (Lind et al., Wilder-Smith et al.) o soggetti sani (Röhss et al.): percentuale media di un periodo di 24 ore in cui il pH intragastrico era mantenuto a valori >4, dopo 5 giorni di trattamento.

Figura 1

do più volte a settimana. Spiega che la moglie

lungo termine non è stato associato a un au-

transporter, OCT) OCT1, OCT2 e OCT3; tutta-

gli ha suggerito di provare un IPP di autome-

mentato rischio di cancro al colon-retto.

via, uno studio clinico con gli IPP pantoprazolo e

dicazione per alleviare i sintomi; tuttavia, do-

Interazioni clinicamente rilevanti tra un IPP

rabeprazolo, condotto in volontari sani di sesso

po aver cercato informazioni sul prodotto su

e i farmaci attualmente assunti da CB sono

maschile, ha confermato che, benché gli IPP

internet, si è preoccupato dei potenziali eventi

improbabili. La metformina non viene meta-

abbiano aumentato l’esposizione alla metfor-

avversi e delle potenziali interazioni fra farmaci.

bolizzata a livello epatico. Studi in vitro hanno

mina, gli effetti sulla concentrazione di glucosio

È cliente della farmacia da molti anni e sta at-

suggerito che gli IPP inibiscano la ricaptazio-

sono stati minimi. L’enalapril viene escreto in

tualmente assumendo metformina due volte

ne epatica della metformina attraverso i tra-

via primaria attraverso i reni e non vi sono inte-

al giorno per il diabete di tipo 2 ed enalapril per

sportatori cationici organici (organic cation

razioni note fra enalapril e IPP.

35 gennaio 2015



Primo piano Consiglio

Poiché i sintomi di CB non sono migliorati dopo 14 giorni di trattamento quotidiano, occor-

IPP di automedicazione in Italia a confronto Omeprazolo 20 mg una volta al giorno

Pantoprazolo Esomeprazolo Dosaggio 20 mg una volta al giorno 20 mg una volta al giorno Tempo di Prima di un pasto, A qualsiasi ora del giorno, somministrazione Al mattino alla stessa ora ogni giorno con o senza cibo Ingerire la compressa Deglutire la compressa o la capsula intera, intera o scioglierla in acqua o succhiare l’interno della capsula aperta non gassata, agitare fino e deglutirlo con acqua; l’interno non deve a scioglimento completo essere masticato. In alternativa, l’interno può e consumare entro 30 essere sciolto in liquido acido (per esempio, Ingerire la compressa Modo di minuti; pulire il bicchiere con succo di frutta), polpa di mela o acqua intera con acqua; somministrazione non gassata e consumato entro 30 minuti; quantità d’acqua pari non masticare/spezzare una a mezzo bicchiere e berla successivamente, i pazienti devono pulire per essere certi di avere il fondo del bicchiere con una quantità pari assunto tutto il medicinale; a mezzo bicchiere d’acqua e berla per essere non masticare/rompere le certi di avere assunto tutto il medicinale compresse. Fino a 2-4 settimane Fino a 14 giorni Durata d’uso Fino a 14 giorni (interrompere prima in caso (interrompere prima in (interrompere prima in caso raccomandata di sollievo completo) caso di sollievo completo) di sollievo completo) Farmacocinetica <1 ~1 1,3 Emivita, h 1.0–2.0 2.0–2.5 1.0–2.0 Tmax, h

Tabella 2

re raccomandargli di rivolgersi al medico per un’ulteriore valutazione di potenziali patologie organiche sottostanti. I dati tratti dall’esperienza post marketing negli Stati Uniti (dove il coinvolgimento del farmacista nel rapporto con il paziente può essere inferiore rispetto all’Italia) riguardanti l’uso effettivo di omeprazolo in regime di automedicazione sono rassicuranti: meno del 3 per cento dei pazienti superava la durata raccomandata di 14 giorni di trattamento senza consultare un medico. Anche i pazienti che tornano frequentemente in farmacia per sintomi ricorrenti devono essere inviati dal medico, poiché potrebbero trarre vantaggio da una terapia continuativa con IPP in regime di prescrivibilità.

Vi sono altre potenziali interazioni farmaco-

del CYP2C19), quando quest’ultimo era som-

CONCLUSIONI

farmaco con gli IPP di cui i farmacisti devono

ministrato in concomitanza agli IPP, inclusi

I farmacisti italiani hanno l’opportunità di svol-

essere consapevoli, innanzitutto perché gli

omeprazolo ed esomeprazolo. Sebbene la ri-

gere un ruolo importante e proattivo nell’e-

IPP vengono metabolizzati dal sistema epa-

levanza clinica di questa interazione sia incerta,

ducare i pazienti con sintomi da reflusso,

tico del citocromo P450 (CYP) e/o possono

viene sconsigliato in scheda tecnica, a titolo

orientando le loro scelte nell’ottica di un’auto-

alterare l’assorbimento di farmaci la cui bio-

precauzionale, l’uso concomitante di IPP e clo-

medicazione consapevole .

disponibilità è dipendente dal pH gastrico. Gli

pidogrel .

Se utilizzati correttamente, gli IPP rappresentano l’opzione terapeutica più efficace per

IPP attualmente disponibili come farmaci di automedicazione diminuiscono l’esposizione

FOLLOW-UP DEI PAZIENTI

l’automedicazione di sintomi frequenti di re-

all’inibitore della proteasi atazanavir e pertanto

Casi 1, 3 e 4 (follow-up): tutti i pazienti hanno

flusso gastroesofageo. L’uso degli IPP a breve

non devono essere somministrati in associa-

ottenuto la risoluzione dei sintomi in seguito

termine, in regime di automedicazione, è ge-

zione a esso (associazione controindicata con

a cicli di trattamento di breve durata con IPP, in

neralmente ben tollerato e comporta meno ri-

pantoprazolo; non raccomandata con ome-

regime di automedicazione. Non è stato ne-

schi rispetto alle terapie con gli stessi farmaci a

prazolo ed esomeprazolo). Gli IPP possono

cessario inviare i pazienti al medico per ulte-

lungo termine. Sotto la guida del farmacista, gli

aumentare o diminuire l’assorbimento dei far-

riori indagini.

IPP di automedicazione possono essere utiliz-

maci quando questo dipende dal pH gastrico

Caso 2 (follow-up): SV è stata inviata al proprio

zati, in sicurezza e in maniera appropriata, dalla

(per esempio, digossina e ketoconazolo, as-

medico per un’ulteriore valutazione. È sta-

maggior parte dei pazienti per tenere sotto

sorbimento rispettivamente aumentato e di-

to escluso che i suoi sintomi possano essere

controllo i sintomi da reflusso acido.

minuito); è stato riportato un aumento dei livelli

provocati da problemi cardiaci. È attualmente

di metotrexate quando esso è somministrato

in cura, sotto la supervisione del suo medico,

Riferimenti bibliografici a disposizione dell’editore su richiesta.

in concomitanza con IPP. Nell’esperienza post

per il trattamento dell’ansia.

marketing sono stati riferiti pochi casi isolati in

Caso 5 (follow-up): CB torna in farmacia dopo

cui gli IPP hanno causato modificazioni dell’Inr

aver completato un ciclo di 14 giorni con un IPP

[International Normalized Ratio] in pazienti in

di automedicazione e ne chiede un’altra con-

terapia concomitante con anticoagulanti (per

fezione. Su richiesta, riferisce che i sintomi del

esempio warfarin). L’omeprazolo e l’esome-

reflusso continuano a essere frequenti nono-

prazolo sono inibitori del CYP2C19; i risultati

stante l’assunzione del farmaco una volta al

di studi di farmacocinetica e farmacodinami-

giorno, come da indicazioni fornitegli durante

ca hanno mostrato una ridotta esposizione

la precedente visita in farmacia. Gli fornireste

ai metaboliti attivi di clopidogrel (un substrato

un’altra confezione da 14 compresse? 36 gennaio 2015

RINGRAZIAMENTI Gli studi sono stati finanziati da AstraZeneca che ha stipulato un contratto con Pfizer per la registrazione di NEXIUM® (esomeprazolo magnesio) come medicinale di automedicazione (OTC) . Il supporto per la redazione del testo è stato fornito da Lauren Cerruto di Peloton Advantage, LLC ed è stato finanziato da Pfizer. Questo manoscritto contiene dati di proprietà di AstraZeneca. Il Dott. Ubaldi ha ricevuto un onorario da Pfizer legato allo sviluppo di questo manoscritto.

Primo piano Consiglio

NOVITà 2015 CANNABIS. “ERBA” MEDICA Norme, preparazioni galeniche, attualità e prospettive di cura

Fabio Firenzuoli, Francesco Epifani, Idalba Loiacono con la collaborazione di Luigi Corti, Tania Re, Matteo Floridia, Gioacchino Calapai, Irene Ruffino L’utilizzo medico della Cannabis è un tema scottante d’attualità e rappresenta un modello terapeutico solo parzialmente noto ai clinici e ai farmacisti. Cannabis. “Erba” medica è lo strumento ideale per colmare questa necessità di aggiornamento, sia dal punto di vista delle informazioni scientifiche (dalla botanica alla fitoterapia passando per la farmaco-tossicologia) e sia dal punto di vista della normativa di regolamentazione e controllo della pratica farmaceutica e clinica. Il testo si presenta infatti come una guida illustrata che, superando pregiudizi culturali, fornisce in modo semplice ed esaustivo le conoscenze essenziali sui cannabinoidi, sulla preparazione di prodotti galenici a base di Cannabis, conservazione e dispensazione, nonché su tutte le loro possibili applicazioni terapeutiche, modalità d’uso ed il relativo impatto socio - economico.

Euro: 19,00 Pubblicazione: gennaio 2015 ISBN 978.88.214.3957.5

PER INFORMAZIONI EDRA LSWR SpA Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel. 02 881841 - Fax 02 93664 151

Acquista on line con semplicità e sicurezza www.edizioniedra.it

eMail: libri.comm@lswr.it www.edizioniedra.it

37 gennaio 2015

Primo piano Omeopatia

Nuovi orizzonti Anche in Italia si inizia a parlare, in ambito oncologico, di terapie di supporto alle cure tradizionali di Giuseppe Tandoi

empre in bilico tra una norma-

modo di aggiornarsi su quanto succede Oltral-

verificare la reale consistenza dell’omeopatia,

tiva che tuttora le penalizza e i

pe. È noto come in Francia l’omeopatia, abbon-

in vista di una eventuale riduzione del contri-

segnali invece positivi che pro-

dantemente sdoganata nei decenni scorsi, sia

buto statale. In altre parole si puntava a ridurre

vengono dal mercato, le aziende

parte integrante del sistema sanitario, tanto

la rimborsabilità. Al centro dell’attenzione tre

del settore omeopatico hanno

sul versante pubblico, imperniato sulla Se-

patologie che, da sole, rappresentano la metà

tirato un respiro di sollievo apprendendo che

curité sociale, quanto su quello mutualistico

delle visite presso gli studi di medicina gene-

un emendamento inserito nella legge di sta-

dell’assistenza complementare. Boiron in par-

rale: dolori muscolo-scheletrici, disturbi ansio-

bilità rende più semplici e meno onerose le

ticolare - racconta Karine Danno, responsabi-

so-depressivi e del sonno e infezioni delle vie

procedure per il rinnovo dell’autorizzazione

le della ricerca del gruppo - è stata coinvolta

aeree superiori. Equamente suddivisi i medici

all’immissione in commercio dei medicina-

dalle autorità sanitarie francesi, nei primi anni

reclutati: quelli che solitamente non prescri-

li omeopatici. Ciò non toglie che il cammino

del decennio scorso, nel progetto Epi3, una

vono farmaci omeopatici; i “misti”, inclini cioè

verso una concezione più europea sia ancora

serie di studi di farmacoepidemiologia in me-

a prescriverli in alcune occasioni; infine i medici

lungo. Eppure qualcosa si muove.

dicina generale finalizzati a “pesare” realmente

omeopatici a pieno titolo. «Bene chiarire che

l’omeopatia nell’ambito della pratica medica.

si è trattato di uno studio sulla prassi dei me-

L’esempio francese

Obiettivo, non tanto nascosto, della pondero-

dici francesi, non sull’efficacia e tollerabilità dei

In visita agli stabilimenti Boiron di Messimy,

sa indagine, cui hanno partecipato 825 medici

farmaci omeopatici rispetto a quelli allopatici»

nei pressi di Lione, la stampa italiana ha avuto

di medicina generale e 8.559 pazienti, quello di

sottolinea Danno. Comunque sia, nel corso di

38 gennaio 2015

Raffrontare i medicinali omeopatici con quelli allopatici secondo i crismi della ricerca tradizionale significa perdere tempo. C’è una incompatibilità di base tra le due categorie che non per questo deve condannare l’omeopatia al discredito in termini scientifici

dodici mesi, i tre gruppi di pazienti con dolore muscolo-scheletrico hanno manifestato benefici clinici e un’evoluzione del dolore sovrapponibili. Ma i pazienti acuti e cronici seguiti da un medico omeopatico avevano probabilità di consumare Fans inferiori del 48 per cento rispetto a quelli seguiti da medici allopatici. Non molto diverso il discorso nel caso delle infezioni delle vie aeree superiori: anche qui esiti clinici analoghi ma una minore inclinazione, nella misura del 50 per cento, dei pazienti in cura presso un medico omeopatico a ricorrere ad antibiotici. «Sponsorizzare il progetto Epi3 ci è costato l’equivalente del budget di tre anni per la ricerca» ricorda Christian Boiron, patron del gruppo francese, che guida in collaborazione

LA NUOVA LINEA VISO DEDICATA ALLE PELLI SENSIBILI. IPOALLERGENICA SENZA PARABENI

con i fratelli Thierry e Michèle. È andata, bene, si potrebbe aggiungere, visto che ancora oggi i farmaci omeopatici in Francia sono rimborsati - non tutti, beninteso, e solo per una quota parziale - dalle casse pubbliche, oltre a rientrare, con differenti modalità, nei piani di assistenza integrativa forniti dalle mutue. L’intervento di Christian Boiron è, come di consueto, poco inquadrabile nei canoni tradizionali. Non è un’illustrazione al pubblico di come procede un’impresa, di quanto rende, di cosa intende fare nel futuro prossimo, semmai l’enunciazione, per sommi capi, di una visione del mondo, olistica, appunto, di cui fa parte, tra le altre cose, l’azienda di famiglia. Superate sono le polemiche sull’efficacia o meno dell’omeopatia, benché, non manca di sottolineare, in Italia l’avversione di alcuni “luminari”, protratta negli anni, abbia rallentato oltremodo lo sviluppo del

PULIZIA VISO Per detergere, tonificare e purificare quotidianamente la pelle del viso.

TRATTAMENTI VISO Specifici per la cura e la bellezza della tua pelle.

settore, tanto sul piano commerciale quanto su quello normativo: «I medicinali omeopatici 

www.silc.it VALERIA MAZZA PER CLINIANS - www.cliniansdermocosmetique.it

Primo piano Omeopatia

IN ESCLUSIVA PER LA FARMACIA.

Primo piano Omeopatia

Christian Boiron

accolga l’omeopatia nel novero delle soluzioni

radiologiche - possono avere gravi ripercus-

possibili, senza pregiudizi ma anche senza fa-

sioni sulla qualità di vita del paziente. Ed è lì che

cili consacrazioni. Nella logica del “caso per ca-

si può intervenire con soluzioni alternative.

so”. Una linea di condotta sulla quale si attesta

Corsi cita, restando nell’ambito del tumore al

anche Fabio Corsi, responsabile della Breast

seno, l’esempio della chemioterapia. Per nau-

Unit dell’ospedale Sacco di Milano: «Gli studi

sea, vomito e inappetenza si sono dimostrati

di comparazione sono sbagliati, bisogna con-

efficaci Nux vomica e Lycopodium clavatum;

centrarsi sugli studi di efficacia clinica».

per astenia e depressione si prescrivono in-

A Fabio Corsi e alla sua collaboratrice Alessan-

vece Silicea e Arsenicum album. Altro caso

dra Sartani, senologa, si deve l’apertura, presso

menzionato, quello dell’ormonoterapia trami-

il Sacco, dell’Ambulatorio di terapie omeopa-

te tamoxifene. Si pratica, nel trattamento degli

tiche a supporto dei trattamenti oncologici. Al

effetti collaterali, un utilizzo diffuso di proge-

momento è possibile accedervi, su appunta-

sterone, antidepressivi, diuretici, antiemetici,

mento, il venerdì mattina per un paio d’ore ma

estrogeni topici, pro-coagulanti locali. Esisto-

l’auspicio è che la struttura, in un prossimo fu-

no al contempo valide alternative in ambito

turo, si rafforzi. «L’esperienza francese», spie-

omeopatico: Belladonna 9 Ch per le vampate

ga Corsi, «ci ha ispirato per lo sviluppo di un

di calore; Vipera redi 5 Ch per la ritenzione di

modello italiano di omeopatia integrata nella

liquidi; Cocculus 5Ch per nausea e vomito;

esistono da 200 anni e sono più o meno sem-

nostra Breast Unit». Il riferimento è al Proget-

Phosphorus 15 Ch per il sanguinamento vagi-

pre gli stessi, bisogna migliorare più che altro il

to Cancro che, Oltralpe, ha preso avvio già nei

nale; Alumina 5 Ch per la secchezza vaginale.

loro utilizzo, moltiplicando le indagini cliniche».

primi anni Duemila, per un primo quadriennio,

Corsi precisa che non è certo sua intenzione

E qui sta il punto cruciale: raffrontare i medici-

cui hanno fatto seguito ulteriori fasi. Di che co-

proporre una sostituzione in toto dei medici-

nali omeopatici con quelli allopatici secondo i

sa si tratta? Di un forte sostegno governativo

nali tradizionali con quelli omeopatici, nel trat-

crismi della ricerca tradizionale significa per-

a programmi sanitari che prevedano l’utilizzo

tamento degli effetti collaterali. Semmai quella

dere tempo. C’è una incompatibilità di base

di terapie complementari, omeopatia in primis,

di promuovere una maggiore conoscenza

tra le due categorie che non per questo deve

nei reparti di oncologia. Solo un ingenuo può

dell’omeopatia nelle terapie antitumorali di

condannare l’omeopatia al discredito in termini

pensare che l’omeopatia possa contribuire a

supporto. Fermo restando che, una volta con-

scientifici. «Del resto», si chiede Boiron, pro-

curare i tumori, chi è informato sa invece che

sigliato a una donna affetta da tumore al seno,

vocatoriamente ma fino a un certo punto, «ci

gli effetti collaterali delle terapie antitumora-

un farmaco omeopatico, il medico deve poi

sono ancora molti lati oscuri sui meccanismi di

li - siano esse chirurgiche, farmacologiche o

verificare che esso funzioni.

funzionamento dell’allopatia, non solo dell’o-

«L’ambulatorio dell’ospedale Sacco», conclu-

meopatia. Chi può prevedere dove arriverà

de Corsi, «ha iniziato a funzionare nell’aprile

la fisica quantistica? Chissà che non giunga

scorso. Finora abbiamo trattato 90 pazienti, le

a spiegare, prima o poi, meccanismi d’azione

quali, è bene specificarlo, devono pagarsi i far-

oggi inspiegabili. Compresi quelli che presie-

maci omeopatici che prescriviamo loro. Ma si

dono alle diluizioni omeopatiche».

tratta di costi tutto sommato sostenibili». Christelle Charvet, ginecologa francese da

Un ambulatorio a Milano

tempo impegnata nel sostegno alle pazienti

Secondo un’indagine di AstraRicerche del

tumorali (ma anche gli uomini frequentano il

2013 un italiano su quattro utilizza, con co-

suo ambulatorio) in chiave omeopatica, ri-

stanza o saltuariamente, medicinali omeopa-

corda che esiste anche il disturbo psicologico

tici, e, cosa ancor più importante, uno su due

post cancro, quando il paziente soffre di una

vorrebbe saperne di più sul tema, magari at-

sorta di sindrome dell’abbandono da parte dei

traverso il proprio medico di fiducia. È dunque

medici che lo hanno avuto in cura. Forme di

in crescita l’attitudine a considerare la medici-

depressione lieve per le quali le opzioni ome-

na omeopatica come un’opzione terapeutica

opatiche si sono rivelate efficaci.

in più. Potrebbe, di questo passo, affermarsi anche in Italia una “linea del pragmatismo”

Fabio Corsi, responsabile della Breast Unit dell’ospedale Sacco di Milano

che, messe da parte le discussioni sterili,

«Anche in Francia però», conclude Chouvet, «non mancano gli oncologi che non vedono di buon occhio queste terapie complementari».

40 gennaio 2015

Con il patrocinio di

Segreteria organizzativa Primo piano Omeopatia

Fondazione Francesco Cannavò

SECONDA EDIZIONE

MANIFESTAZIONE CULTURALE

MILANO

FIERA MILANOCITY

8-9-10 SOLUZIONI CONCRETE

Per informazioni: Tel. 02 88184 368 eMail: farmacistapiu@lswr.it

www.FarmacistaPiu.it 41 gennaio 2015

#professionefarmacista

FPIÙ11-14

MAGGIO 2015

ECM La malattia di Parkinson

La Malattia di Parkinson: epidemiologia e fisiologia del sistema extrapiramidale Abstract Dopo una breve introduzione, vengono descritti gli aspetti epidemiologici relativi alla malattia di Parkinson e alla sua diffusione nel mondo: sono in particolare riportati i dati di incidenza e di prevalenza desunti da numerosi studi internazionali. Nella seconda parte del modulo vengono illustrati gli aspetti anatomici e fisiologici del sistema extrapiramidale e in particolare dei nuclei della base, la cui disfunzione è alla base dello sviluppo della malattia di Parkinson

INTRODUZIONE

Giuseppe De Michele1, Silvio Peluso1 , Pietro Biagio Carrieri1 Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche, Università Federico II, Napoli

ridurre la qualità di vita non solo del soggetto colpito, ma anche di familiari e di caregiver su cui ricade l’onere dell’assistenza. Allo stato non esistono terapie in grado di arrestare l’evoluzione della malattia, ma farmaci e altri trattamenti non farmacologici sono in grado di controllarne i sintomi.

La malattia di Parkinson (MP) è una patologia cronica ad andamento progressivo, descritta per la prima volta da James Parkinson nel 1817 in un saggio intitolato An essay on the shaking palsy, da cui la prima definizione della malattia, quella di “paralisi agitante”, in seguito denominata con il suo eponimo. È una delle patologie neurologiche più comuni e rappresenta la malattia neurodegenerativa più frequente dopo le demenze. L’età media di insorgenza è tra 55 e 60 anni con una prevalenza media nel mondo di 100-200 casi su 100.000 abitanti. La causa della malattia è sconosciuta, ma predisposizione genetica e fattori ambientali combinati con l’effetto età giocano un ruolo importante nella sua eziologia. Tra i fattori di rischio, oltre a quelli noti quali l’età, la storia familiare, il genere maschile, l’esposizione a pesticidi, ad alcuni metalli come ferro e manganese, sembrerebbero coinvolti anche traumi psichici, fisici e stress emozionali. La patogenesi è legata alla degenerazione selettiva e progressiva dei neuroni dopaminergici della substantia nigra, struttura nervosa del mesencefalo: ciò comporta una ridotta produzione di un neurotrasmettitore, la dopamina, essenziale nella regolazione dei movimenti (figura 1). La MP è caratterizzata non solo da alterazioni del movimento, quali tremore a riposo, lentezza nei movimenti, rigidità e instabilità posturale, ma anche da sintomi non motori, come depressione del tono dell’umore, alterazione della fase REM del sonno, iposmia e disfunzioni autonomiche. Può manifestarsi anche una compromissione cognitiva sino al 60 per cento dei casi; meno frequente è invece la comparsa di una franca demenza, talora accompagnata da disturbi comportamentali. Oltre a determinare disabilità, i sintomi su elencati possono

EPIDEMIOLOGIA L’età media della popolazione mondiale è in progressivo aumento, anche nelle nazioni meno sviluppate. Da sottolineare che tale incremento si verifica attualmente in maniera più rapida di quanto storicamente si è verificato nelle regioni più sviluppate. La MP è, come innanzi accennato, la seconda patologia neurodegenerativa dopo le demenze. La prevalenza della malattia nei soggetti di età >65 anni è dell’1,8 per cento e varia dal 2,6 sino al 4 per cento nei soggetti tra 85 e 89 anni (De Rijk et al, 2000; De Lau et al, 2004). È stato stimato che circa un milione e mezzo di soggetti nei soli Stati Uniti sia affetto da MP e, a seguito dell’aumento delle aspettative di vita, tale numero è destinato ad aumentare in maniera drammatica nei prossimi venticinque anni (Abdullah et al, 2014). In Italia il numero di persone con MP si aggirerebbe intorno a 220.000. La comparsa dei primi sintomi avviene generalmente dopo i 50 anni con un incremento dopo i 60. Nel 5-10 per cento dei casi vi è un esordio precoce della malattia. La MP è diffusa in tutto il mondo anche se in maniera non omogenea e l’incidenza* e la prevalenza** risultano di fondamentale importanza nella pianificazione degli interventi in campo di sanità pubblica. In alcune nazioni asiatiche

* Incidenza: si riferisce al numero di nuovi casi insorti in una unità di tempo che normalmente è l’anno per una determinata patologia ** Prevalenza: rappresenta il numero totale di casi esistenti a una certa data riferiti a una determinata patologia

42 gennaio 2015

ECM La malattia di Parkinson

Compromissione della substantia nigra in soggetto con malattia di Parkinson

Prevalenza standardizzata per età per 100.000 abitanti della malattia di Parkinson in varie parti del mondo, misurata con due differenti metodiche Metodo Door to door ASIA Cina Taiwan Singapore India (Bombay) Israele Turchia (area rurale) EUROPA Italia (Sicilia) Francia Spagna Olanda (Rotterdam) AMERICA E AUSTRALIA Argentina Brasile Bolivia

Fonte: http://www.healthcentral.com/common/images/1/19515_9684_5.jpg, modificata

Figura 1

16,7-176,9 113,1 61,9 140,6 113,9 202 173,8 101,0 117,6 216,0 174,4 297,7 106,5

Australia (Sydney)

439,4

Metodo Record-based

Prevalenza

ASIA Giappone EUROPA Italia Scozia Inghilterra Spagna

la prevalenza sembrerebbe più bassa rispetto alle nazioni occidentali, ma molto potrebbe dipendere dalla metodologia utilizzata (Muangpaisan et al, 2009). I metodi principalmente impiegati sono quello cosiddetto porta a porta (Door-to-door surveys) o l’indagine basata su dati registrati (Record-based surveys), come cartelle cliniche o ambulatoriali; entrambi i metodi presentano vantaggi e svantaggi. Nelle tabelle 1 e 2 sono elencati i risultati di vari studi che dimostrano un’ampia variabilità nell’incidenza e nella prevalenza della MP, ma non solo tra nazioni meno o più sviluppate, ma anche all’interno di una stessa nazione. Per esempio, in Cina si osserva un’ampia variabilità nella prevalenza con valori oscillanti tra 16,7 (la più bassa mai riscontrata) e 176,9 (valore simile a quello della maggioranza delle nazioni europee). Questa differenza potrebbe essere imputabile alle differenti realtà locali, per esempio rurali o cittadine, oppure alle metodiche di analisi epidemiologica impiegate. Ma anche nel confronto tra nazioni sviluppate si notano notevoli differenze: tra tutte spiccano i dati di Sidney (Australia) di 439,4 o del Brasile di 297,7, valori nettamente superiori rispetto a quelli riscontrati nei Paesi europei. Un altro metodo impiegato è quello di seguire nel tempo, in maniera prospettica, una coorte di persone di età >55 anni, senza parkinsonismo, allo scopo di individuare, attraverso controlli periodici, l’incidenza di MP sia in relazione all’età sia al sesso. In uno studio pubblicato nel 2004, dopo un periodo medio di osservazione di 5.8 anni, furono identificati 132 soggetti con parkinsonismo, su una coorte di oltre 6.000 persone, di cui 67 (51 per cento) con MP. Veniva anche riscontrato che l’incidenza della MP aumentava con l’età, con tassi che andavano da 0,3 per 1.000 persone-anno in individui tra 55 e 65 anni, a 4,4 per 1.000 persone-anno per individui di età >85 anni, con un maggior rischio per il sesso maschile per gli uomini (rapporto uomodonna 1,54) (de Lau et al 2004). In uno studio recente svolto in Francia, sono stati utilizzate ancora altre metodiche. I soggetti con MP erano identificati sulla base di un database

Prevalenza

35,8-68,2 61,4-100,4 91,4 70,9-91,7 93,8

Bulgaria Estonia AMERICA E AUSTRALIA USA (New York)

141,1 111,3

Australia (Sydney)

71,3

81,1

Fonte: Door to door e Record-based survey (da Muangpaisan et al. 2009, modificata).

Tabella 1

legato a ricoveri ospedalieri su base nazionale. L’incidenza e la prevalenza erano stimati utilizzando una definizione specifica ottenuta attraverso la diagnosi, oppure una definizione sensibile che includeva anche un indicativo profilo dei farmaci assunti. L’incidenza annuale della MP era rispettivamente di 36 e 49 casi per 100.000 persone per anno nell’intera popolazione, mentre la prevalenza era rispettivamente di 308 e 410. Con l’età l’incidenza aumentava progressivamente tra gli uomini da 33-46 casi nella fascia di età 55-64 sino a oltre 442-560 nei soggetti di età ≥85 per 100.000 persone per anno, mentre per le donne si osservavano per gli stessi gruppi di età valori inferiori oscillanti tra 32-55 e 251-313. La prevalenza era invece compresa per gli uomini tra 293-376 (fascia di età 5564) sino a raggiungere valori di 3.760-4.578 (nei soggetti con età ≥85), mentre nelle donne nelle stesse fasce d’età era tra 199-351 e 2.5043.263 (Blin et al, 2014). Al contrario di altre patologie, l’utilizzo dei certificati di morte negli studi epidemiologici non rappresenta un valido metodo di  43

gennaio 2015

ECM La malattia di Parkinson

IL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE I gangli della base: veduta d’insieme Il termine gangli della base non ha precise limitazioni anatomiche, venendo abitualmente a indicare un ampio gruppo di nuclei a localizzazione sottocorticale. Rientrano classicamente in questo gruppo il nucleo striato, formato da nucleo caudato e putamen, il globo pallido, costituito da un segmento esterno (GPe) e da uno interno (GPi), la substantia nigra, una struttura composita costituita da una pars compacta (SNc) e una pars reticulata (SNr), il nucleo subtalamico (STN) e il nucleo tegmentale peduncolo-pontino (PPN) (figure 3 e 4). Queste strutture non ricevono afferenze sensoriali dirette, né proiettano ai nuclei motori dei nervi cranici e spinali, ma sono intercalate lungo circuiti a funzione modulatoria che originano e terminano su vaste aree della corteccia telencefalica e, in misura minore, del tronco-encefalo. I gangli della base partecipano ai complessi network neuronali, organizzati in parallelo per integrare differenti regioni corticali; più precisamente, generano un complesso sistema che raccoglie informazioni da ampie aree della corteccia cerebrale, opera un processo di elaborazione dei dati ricevuti e riverbera i risultati ottenuti principalmente verso il lobo frontale. All’interno di questo sistema, il ruolo di ognuno dei nuclei su riportati dipende da specifiche proprietà fisiologiche e neuro-trasmettitoriali, dai collegamenti con gli altri gangli della base e dalle connessioni con i territori talamici e corticali. Cinque sono i circuiti cortico-gangli della base-talamo-corticali attualmente identificati: 1) motorio; 2) oculomotorio; 3) associativo; 4) limbico; 5) orbitofrontale. Attraverso questi circuiti paralleli e separati, i gangli della base esplicano tre distinte funzioni: cognitiva, comportamentale/motivazionale e motoria.

Incidenza standardizzata per età per 100.000 abitanti della malattia di Parkinson in varie parti del mondo, misurata con due differenti metodiche Metodo Door to door ASIA Cina Taiwan EUROPA Italia Olanda Spagna AMERICA USA Metodo Record-based ASIA Giappone Singapore EUROPA Italia Svezia Inghilterra

Incidenza 1,5 8,7 27,6 20,4 15,4 9,5 - 17,4 Incidenza 8,3 6,7 6,1 6,5 8,2 - 12,4

Fonte: Door to door e Record-based survey (da Muangpaisan et al. 2009, modificata)

Tabella 2

studio in quanto la diagnosi di MP viene spesso omessa, specie nelle forme moderate. Di fronte a questi dati apparentemente contraddittori ottenuti nei diversi studi, vorremmo ricordare un lavoro recente, del novembre 2014, di Pringsheim et al. dell’International Parkinson and Movement Disorder Society. Questi autori hanno valutato, con una metanalisi, le ricerche epidemiologiche pubblicate dal 1985 al 2010 allo scopo di ottenere una visione generale sulla prevalenza della MP in relazione all’età, al sesso e alla distribuzione geografica. Innanzitutto gli autori hanno confermato l’incremento con l’età della prevalenza, valutata su 100.000 persone: 41 nella classe di età 40-49 anni; 107 tra 50-59; 173 tra 55-64; 428 tra 60-69; 425 tra 65-74; 1.087 tra 70-79; 1.903 oltre 80 anni. Per quanto riguarda la distribuzione geografica una significativa differenza era osservata solo per gli individui tra 70 e 79 anni, con una prevalenza di 1.601 nei soggetti provenienti da Nord America, Europa, e Australia, contro una prevalenza di 646 negli individui provenienti dall’Asia (p <0,05). Per quanto riguarda il genere una significativa differenza è stata notata solo per la classe d’età 50-59 anni, con una prevalenza di 41 nelle donne e 134 negli uomini (p <0,05). Alla luce di questo ultimo dato si può concludere che la MP è una malattia diffusa in maniera omogenea nel mondo con modeste differenze locali. Come abbiamo visto, la prevalenza della MP aumenta costantemente con l’età; al contrario questo andamento non si riscontra tra le persone istituzionalizzate, in cui la prevalenza decresce nell’età più avanzata (figura 2). Questo aspetto paradossale può riflettere la maggiore gravità della malattia e/o la più alta mortalità tra le persone più anziane ricoverate in istituti, rispetto alle persone che restano nelle loro abitazioni (Abdendroth et al, 2012).

Prevalenza della malattia di Parkinson nella popolazione istituzionalizzata di età >45 anni, divisa per età e per sesso percent 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9,3* 7,9* 5,7 4,0 1,9*

1,4

45 to 64 Men

65 to 69 Age group

80 or older Women

* Significativamente differente rispetto alle donne (p <0,05) Fonte: Statistics Canada, CANSIM Table 105-1305

44 gennaio 2015

Figura 2

ECM La malattia di Parkinson

caudato e putamen sono omogenei da un punto di vista strutturale. La più abbondante popolazione neuronale in essi presente è rappresentata da cellule GABA-ergiche medie spinose: il termine medie indica le loro dimensioni intermedie mentre l’aggettivo spinoso deriva dall’elevato numero di spine dendritiche attraverso cui le suddette cellule sviluppano connessioni sinaptiche con le proiezioni corticali e talamiche. La modulazione di questi neuroni avviene sia a opera di efferenze interne, appartenenti a differenti classi di interneuroni striatali ad azione inibitoria, sia attraverso input modulatori esterni provenienti da proiezioni dopaminergiche e serotoninergiche a partenza mesencefalica. Il globo pallido è un voluminoso nucleo di forma triangolare in rapporto lateralmente con il putamen, attraverso l’interposizione di una fine lamina di sostanza bianca, e medialmente con la capsula interna. Composto da un segmento interno e da uno esterno, strutturalmente diversi dal nucleo striato, presenta all’interno grosse cellule fusiformi GABA-ergiche i cui alberi dendritici, poveri in spine, formano dischi appiattiti a cui si connettono le efferenze striatali. Il nucleo subtalamico è una rilevante massa cellulare localizzata nella parte caudale del diencefalo, ventralmente alla zona incerta e dorsalmente alla capsula interna. Si tratta di una struttura di aspetto lentiforme formata da grandi neuroni triangolari e poligonali, fittamente stipati, che utilizzano l’aminoacido eccitatorio glutammato. La substantia nigra costituisce il più esteso nucleo mesencefalico. Si localizza tra tegmento e peduncolo cerebrale e viene cito-architettonicamente distinta in una pars reticulata ventrale e in una pars compacta dorsale. La pars reticulata è istologicamente simile al globo pallido, essendo per lo più formata da neuroni GABA-ergici che si interdigitano con le efferenze della vicina pars compacta. Quest’ultima, a maggiore densità neuronale, è composta principalmente da grossi elementi bruni dopaminergici, ricchi in neuromelanina,

I nuclei della base: veduta d’insieme

Fonte: www.dana.org/news/brainwork/detail.aspx?id=6028

Figura 3

Le funzioni cognitive sono regolate da una specifica porzione dello striato, lo striato associativo, e dal caudato che ricevono efferenze dalle cortecce frontale, temporale, parietale e occipitale e proiettano verso le aree prefrontali. Le funzioni comportamentali/motivazionali sono modulate da un’altra specifica regione dello striato, lo striato limbico, connesso alle cortecce del cingolo, temporale e orbito-frontale, all’ippocampo e all’amigdala. Le funzioni motorie sono quelle tradizionalmente attribuite ai gangli della base che, per lungo tempo, sono stati considerati come strutture unicamente deputate alla preparazione/regolazione di movimenti finalizzati complessi e sensori-guidati e al controllo dei muscoli assiali e appendicolari. Il circuito responsabile di queste funzioni è lo scheletomotore, che prende origine dalle regioni motorie e sensitive della corteccia cerebrale; attraverso un sistema di modulazione, a cui concorrono striato, globo pallido, substantia nigra e nucleo subtalamico, questo circuito funzionalmente organizzato in due vie, diretta e indiretta, riversa un’enorme serie di impulsi filtrati sui lobi frontali. La disfunzione dei gangli della base e del network motorio, in cui sono integrati, è abitualmente associata alle sindromi extrapiramidali.

Localizzazione anatomica dei gangli della base C

STR GPe

Cenni anatomici e istologici dei principali gangli della base

GPi

Ogni ganglio della base risulta anatomicamente e istologicamente distinto dall’altro (figura 3). Il corpo striato è una struttura formata da nucleo caudato e putamen, tra loro in continuità per mezzo di ponti di sostanza grigia che intersecano le fibre della capsula interna, dette strie midollari. Il nucleo caudato segue nel suo decorso il ventricolo laterale, assumendo la forma di una grossa virgola; vi si riconoscono, in senso antero-posteriore, una parte rostrale espansa denominata testa, situata davanti al talamo, un breve corpo intermedio, in corrispondenza della cella media del ventricolo laterale, e una lunga coda, che penetra nel lobo temporale e termina in corrispondenza dell’amigdala (figura 4). Il putamen è una spessa lamina di sostanza grigia disposta medialmente all’insula e lateralmente al globo pallido, insieme al quale forma il nucleo lenticolare. Nucleo

Th STN SNc

Frontal section

SNr Sezione coronale frontale. C: corteccia telencefalica; STR: nucleo striato; GPe: globo pallido - parte esterna; GPi: globo pallido - parte interna; Th: talamo; STN: nucleo subtalamico; SNc: substantia nigra - pars compacta; SNr: substantia nigra - pars reticulata. Fonte: Obeso et al, 2002

45 gennaio 2015

Figura 4



ECM La malattia di Parkinson

ventrale-laterale proietta sulla corteccia supplementare motoria, su quella motoria primaria e sulle aree corticali premotorie e quello ventrale-anteriore sulle regioni corticali prefrontali, appare evidente che la maggior parte delle vie originate dai gangli della base giunge, seppur indirettamente, sulle aree motorie della corteccia. L’output dei circuiti pallido-talamici e nigro-talamici è di tipo inibitorio e dunque finalizzato a ridurre la scarica neuronale dei nuclei talamici di proiezione alla corteccia encefalica. Secondo l’interpretazione fornita da Wichmann e De Long nel 1996, due principali circuiti connettono i centri di input e output dei gangli della base: sono le vie diretta e indiretta (Freeze et al, 2013). La via diretta è una connessione mono-sinaptica che unisce lo striato al segmento interno del globo pallido (via striato-pallidale) e alla pars reticulata della substantia nigra (via striato-nigrale). La via indiretta è una connessione polisinaptica che si arresta a livello del segmento esterno del globo pallido e del nucleo subtalamico prima di raggiungere le strutture finali di output (figura 6). Come tutti i neuroni striatali, anche quelli che danno origine alla via diretta sono neuroni GABA-ergici. Si tratta di elementi biochimicamente caratterizzati dalla sintesi di peptidi, come la sostanza P e la dinorfina, e dall’espressione dei recettori dopaminergici D1 sui dendriti ed assoni terminali. I recettori dopaminergici D1 localizzati sulle terminazioni assoniche sembrano modulare il rilascio di GABA dalle vie striato-nigrali e striato-pallidali. Recenti studi sui roditori hanno indicato che i neuroni della via diretta ricevono input da una specifica popolazione di neuroni corticali dell’emisfero controlaterale. Dal punto di vista funzionale, un aumento dell’attività nella via diretta riduce o arresta la scarica neuronale del pallido interno e della pars reticulata della substantia nigra, portando a una disinibizione dei loro nuclei di proiezione (talamo, nucleo peduncolo pontino e collicolo superiore). Tramite dunque la via diretta, si verifica una doppia inibizione, il cui risultato finale è un feedback positivo sulla corteccia (riduzione dell’output pallidale - incremento dell’output talamico), con facilitazione dell’attività motoria volontaria. I neuroni striatali GABA-ergici della via indiretta sono chimicamente caratterizzati dalla sintesi del peptide encefalina e dall’espressione dei recettori dopaminergici D2 sui loro dendriti e sui loro assoni terminali. Studi sperimentali hanno dimostrato che questi neuroni sono primariamente raggiunti da efferenze a partenza dalla corteccia sensori-motoria; questi stessi neuroni della corteccia sensori-motoria darebbero origine anche alla via piramidale. I neuroni della via indiretta inviano i loro assoni GABA-ergici al segmento esterno del globo pallido, connesso a sua volta con il nucleo subtalamico mediante ulteriori terminali inibitori. Il nucleo subtalamico usa l’acido glutammico come neurotrasmettitore e quindi ha effetto eccitatorio sulla parte interna del globo pallido e sulla pars reticulata della subtantia nigra, ma anche sugli altri nuclei del tronco encefalo, come il nucleo peduncolo-pontino tegmentale e la pars compacta della substantia nigra. Tramite, dunque, la via indiretta, si genera una tripla inibizione responsabile di un feedback negativo sulla corteccia (aumento dell’output pallidale - riduzione dell’output talamico). La fisiologica attivazione della via indiretta avrebbe lo scopo di inibire le attività motorie involontarie interferenti. Le vie diretta e indiretta appena descritte presentano, a loro volta, diversi sistemi interni in grado di modularne e regolarne l’eccitabilità e diversi circuiti sono stati riconosciuti e descritti. Il sistema dopaminergico mesencefalico innerva tutti i gangli della base, svolgendo un potente controllo modulatorio sui circuiti fra le differenti strutture cerebrali in precedenza descritte. Da un punto di vista localizzatorio, questo

Il nucleo caudato e i suoi rapporti con il talamo, la substantia nigra, il nucleo subtalamico, il globo pallido e il putamen

Fonte: http://new.vechnayamolodost.ru/pages/biomedicin/genboparaus7f.html

Figura 5

prodotta del metabolismo catecolaminico e responsabile della pigmentazione bruna. Questi neuroni costituiscono il gruppo A9, secondo la terminologia coniata da Dahlstrom e Fuxe, per mappare le popolazioni dopaminergiche del sistema nervoso centrale.

Aspetti fisiologici dei nuclei della base Lo striato e, in misura minore, il nucleo subtalamico rappresentano le strutture che ricevono il maggior numero di afferenze dirette ai gangli della base. Bersaglio di tutte le efferenze striatali sono i neuroni spinosi medi GABA-ergici. Le principali proiezioni dirette a questo nucleo provengono dalla corteccia cerebrale: le proiezioni cortico-striatali originano dai neuroni degli strati III e V della neocortex in maniera diffusa e giungono allo striato secondo un’organizzazione ben precisa. Nei primati le fibre somato-sensitive e quelle originate dalle cortecce motoria e premotoria terminano nel putamen post-commessurale, mentre le aree prefrontali proiettano sul nucleo caudato e sul putamen pre-commessurale; le efferenze limbiche giungono in misura maggiore sullo striato ventrale. Tutte le proiezione cortico-striatali hanno azione eccitatoria e utilizzano il glutammato come principale neurotrasmettitore; a seguito dell’attivazione corticale, il rilascio del glutammato riceve una fine modulazione a opera dei terminali dopaminergici nigro-striatali. Altre proiezioni dirette allo striato originano dai nuclei intralaminari del talamo, specialmente da quello centromediano, dai neuroni dopaminergici dalla pars compacta della substantia nigra (via nigro-striatale) e dalle cellule serotoninergiche del nucleo del raphe dorsale del tronco encefalico. Le strutture di output dei gangli della base sono costituite dal segmento interno del globo pallido e dalla pars reticulata della substantia nigra, due strutture anatomicamente similari, che proiettano entrambi al talamo, e in particolar modo ai nuclei ventrale-laterale e ventrale-anteriore. Poiché il nucleo talamico

46 gennaio 2015

ECM La malattia di Parkinson

LA VIA DIRETTA E LA VIA INDIRETTA

Organizzazione funzionale dei gangli della base nelle vie diretta e indiretta

Il modello secondo cui dal nucleo striato partono due differenti vie, una diretta e una indiretta, ha ormai più di 20 anni (Albin et al.1989; De Long, 1990). Queste due differenti proiezioni, provenienti dallo striato, determinano condotte opposte attraverso azioni differenti sui nuclei della base. In particolare, si pensa che la via diretta inibisca l’accensione dei nuclei della base a trasmissione GABAergica, come la substantia nigra pars reticulata, disinibendo in tal modo i circuiti del tronco-encefalo e promuovendo il movimento. Al contrario la via indiretta sarebbe in grado di incrementare l’attività del nucleo subtalamico, a sua volta in grado di inibire, attraverso vie glutammatergiche, i circuiti posti a valle e sopprimendo così il movimento. È stato ipotizzato che la via diretta attivi programmi motori per l’esecuzione di movimento, mentre la via indiretta eserciterebbe il suo effetto sopprimendo i programmi motori che entrano in conflitto con i precedenti. Pertanto la condizione di immobilità, osservabile durante l’attivazione della via indiretta, rappresenterebbe uno stato in cui molteplici potenziali programmi motori sono stati simultaneamente soppressi. Il comportamento delle vie diretta e indiretta ricorderebbe, in un certo senso, l’attività del sistema nervoso autonomo, le cui componenti, simpatica e parasimpatica, hanno un’azione opposta, ma con il risultato finale di permettere all’organismo di affrontare differenti situazioni in cui potrebbe venire a trovarsi. Secondo alcuni autori (Freeze et al, 2013), il concetto di via diretta e di via indiretta deve essere considerato un modello euristico, alla stregua di un’ipotesi assunta precipuamente come modello nella ricerca dei fatti, ma che necessita ancora di un controllo e di una convalida rigorosi. Riferimenti bibliografici - Albin RL et al. Trends Neurosci. 1989; 12:366 –375. - DeLong MR. Trends Neurosci. 1990; 13:281–285. - Freeze BS et al. J Neurosci. 2013; 33:18531-9

GPe: globo pallido - parte esterna; GPi: globo pallido - parte interna; STN: nucleo subtalamico; SNc: substantia nigra - pars compacta; SNr: substantia nigra - pars reticulata; PPN: nucleo peduncolo pontino Fonte: Basal ganglia circuitry in Parkinson’s Disease. Expert Reviews in Molecular Medicine, Cambridge University Press

Sistema extrapiramidale: le vie diretta e indiretta. In verde le vie GABAergiche, in rosso le vie glutammatergiche

Figura 6

sistema si compone di tre principali gruppi cellulari, conosciuti con il nome di aree A8, A9, A10 secondo la classificazione operata da Dahlstrom e Fuxe. Il gruppo A8 si localizza in sede retrorubrale (RRA), il gruppo A9 corrisponde alla pars compacta della substantia nigra e il gruppo A10 si localizza nell’area ventrale-tegmentale (VTA) del mesencefalo. Oltre che per la distribuzione topografica, i neuroni dopaminergici mesencefalici sono distinti anche sulla base delle specifiche caratteristiche chimiche. I neuroni dello strato dorsale della regione mesencefalica della substantia nigra sono immuno-istochimicamente positivi per la calbindina D28k, ma esprimono relativamente bassi livelli di trasportatore della dopamina e dell’enzima tirosina-idrossilasi. Questi neuroni inviano assoni riccamente arborizzati alle aree limbiche e associative dello striato, nonché a strutture extrastriatali, come il globo pallido, il talamo e il nucleo subtalamico. Al contrario, le cellule dopaminergiche della porzione ventrale della regione mesencefalica della substantia nigra sono negative per la calbindina D28k, ma esprimono sui propri terminali presinaptici alti livelli del trasportatore della dopamina: esse danno origine a lunghe proiezioni dopaminergiche, prive di collaterali e dirette alle sezioni motorie dei gangli della base. I neuroni dello strato ventro-laterale della substantia nigra sono gli elementi responsabili della modulazione delle cellule putaminali inserite nel circuito cortico-striato-talamo-corticale scheletomotore; questi elementi sembrano i primi ad andare incontro a degenerazione in corso di MP. Il preciso meccanismo attraverso cui la dopamina regola le attività fisiologiche delle cellule striatali bersaglio non è stato ancora chiarito: studi elettrofisiologici suggeriscono la presenza di azioni sia eccitatorie che inibitorie, attraverso i recettori D1 e D2.

GPe: globo pallido esterno, STN: nucleo subtalamico, SNr: substantia nigra - pars reticulata. Fonte: physiologyonline.physiology.org

Tramite l’interazione con i recettori D1, la dopamina potrebbe indurre una inibizione reversibile voltaggio-dipendente delle scariche di potenziale d’azione mediate dalle correnti di ioni Na+ nei neuroni striatali, riducendone l’eccitabilità  47

gennaio 2015

ECM La malattia di Parkinson

indotta delle efferenze corticali. Interagendo sugli stessi recettori, la dopamina potrebbe modulare nei neuroni striatali anche le correnti di ioni Ca2+ ad alto voltaggio, riducendo reversibilmente quelle di tipo N e P e potenziando quelle di tipo L attraverso un meccanismo mediato dalla proteinchinasi A (PKA). Al contrario, l’attivazione dei recettori del sottotipo D2 potrebbe modulare negativamente i canali del Ca2+ di tipo L: un tale effetto è evidente a seguito dell’aumentata espressione dei recettori D2 conseguente a deplezione di catecolamine o dopo sensibilizzazione recettoriale successiva a trattamento cronico con antagonisti dei recettori dopaminergici. La dopamina avrebbe anche un ruolo cruciale nella regolazione delle funzioni modulatorie dei circuiti intrastriatali agendo sulla rete interneuronale striatale intrinseca. I dati attualmente disponibili supportano l’ipotesi secondo cui la dopamina eserciterebbe azioni regolatorie differenti sui neuroni striatali, inibendone o potenziandone l’attività a seconda del livello di depolarizzazione di membrana e dello stato fisiologico dei neuroni striatali stessi.

- Abdullah R, Basak I, Patil KS, Alves G, Larsen JP, Møller SG. Parkinson's disease and age: The obvious but largely unexplored link. Exp Gerontol. 2014, 19:281-293 - Blin P, Dureau-Pournin C, Foubert-Samier A, Grolleau A, Corbillon E, Jové J, Lassalle R, Robinson P, Poutignat N, Droz-Perroteau C, Moore N. Parkinson’s disease incidence and prevalence assessment in France using the national healthcare insurance database. Eur J Neurol. 2014 Nov 12. - De Lau LM, Giesbergen PC, de Rijk MC, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Incidence of parkinsonism and Parkinson disease in a general population: the Rotterdam Study. Neurology. 2004;63:1240-4 - De Rijk MC, Launer LJ, Berger K, Breteler MM, Dartigues JF, Baldereschi M, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Trenkwalder C, Hofman A. Prevalence of Parkinson's disease in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology. 2000;54:S21-3. - Forsaa EB, Larsen JP, Wentzel-Larsen T, Alves G. What predicts mortality in Parkinson’s disease? A prospective population-based long-term study. Neurology 2010; 75: 1270-6. - Freeze BS, Kravitz AV, Hammack N, Berke JD, Kreitzer AC. Control of basal ganglia output by direct and indirect pathway projection neurons. J Neurosci. 2013; 33:18531-9. - Muangpaisan W, Hori H, and Brayne C. Systematic Review of the Prevalence and Incidence of Parkinson’s Disease in Asia. J Epidemiol 2009; 19:281-293 - Obeso JA, Rodríguez-Oroz MC, Rodríguez M, Arbizu J, Giménez-Amaya JM. The basal ganglia and disorders of movement: pathophysiological mechanisms. News Physiol Sci. 2002;17:51-5. - Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TD. The prevalence of Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2014 Nov:1583-90. - Rosin B, Nevet A, Elias S, Rivlin-Etzion M, Israel Z, Bergman H. Physiology and pathophysiology of the basal ganglia-thalamo-cortical networks. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S437-9. - Wichmann T, DeLong MR. Curr Opin Neurobiol. Functional and pathophysiological models of the basal ganglia. 1996 Dec;6(6):751-8.

Bibliografia - Abdendroth M, Lutz BJ, Young ME. Family caregivers’ decision process to institutionalize persons with Parkinson’s disease: a grounded theory study. International Journal of Nursing Studies 2012; 49: 445-54.

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2015, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI HANNO DIMOSTRATO CHE NELLA MALATTIA DI PARKINSON

4) IL NUCLEO SUBTALAMICO UTILIZZA UNA NEUROTRASMISSIONE DI TIPO:

a) b) c) d)

a) Glutammatergica b) Dopaminergica c) GABAergica d) Serotoninergica

La prevalenza della malattia aumenta con l’età La frequenza è maggiore nelle donne rispetto agli uomini Viene colpita soprattutto la fascia d’età compresa tra i 60 e i 65 anni Non vi sono casi al di sotto dei 40 anni

2) QUAL È IL NUMERO DI PERSONE AFFETTE DA MALATTIA DI PARKINSON IN ITALIA? a) b) c) d)

5) NEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE LA COSIDDETTA VIA DIRETTA INIBISCE L’ATTIVAZIONE DEI NUCLEI DELLA BASE A TRASMISSIONE:

Fra 200.000 e 300.000 Al di sotto di 50.000 Fra 50.000 e 150.000 Oltre 400.000 mila

a) b) c) d)

3) IL CORPO STRIATO È FORMATO DA DUE DIFFERENTI STRUTTURE DENOMINATE: a) b) c) d)

GABAergica Serotoninergica Dopaminergica Glutammatergica

6) I GANGLI DELLA BASE SONO LOCALIZZATI A LIVELLO:

Nucleo caudato e Putamen Nucleo subtalamico e Substantia nigra Nucleo caudato e Substantia nigra Globo pallido e Substantia nigra

a) Sottocorticale b) Corticale e sottocorticale c) Tronco-encefalico d) Tronco-encefalico e cerebellare

48 gennaio 2015

fad

ECM La malattia di Parkinson

PRIMO CORSO 2015

La malattia di Parkinson 12

CREDITI FORMATIVI ECM

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali e Ospedalieri. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio Durata della formazione: 8 ore, articolate su 6 moduli didattici, Punto Effe n° 1 – 2 – 3 – 4 – 5 e 6 Obiettivo del primo corso: Il corso si propone di offrire ai discenti i mezzi culturali necessari per la comprensione dei fattori che condizionano lo sviluppo e la progressione della malattia di Parkinson. Particolare rilievo viene dedicato all’intervento farmacologico al fine di consentire ai partecipanti di conoscere l’efficacia terapeutica, il valore delle sinergie tra farmaci ed eventuali eventi avversi di ciascun principio attivo impiegato per la cura della PD. Il corso, dedicato ai farmacisti di comunità ed ospedalieri, si propone come un importante mezzo conoscitivo di una patologia cronica degenerativa che presenta molteplici difficoltà clinico-epidemiologiche e terapeutiche oltre a richiedere un notevole impegno assistenziale con elevate risorse economiche da parte del SSN.

Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2015, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua. Edra Lswr SpA è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Edra Lswr SpA si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

P16/2015

Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 15 gennaio 2015. La compilazione e superamento del questionario di valutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2015, data di chiusura del corso stesso. Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 6 moduli didattici. La normativa prevede, dal 23 giugno 2014, un massimo di 5 tentativi per il superamento di ogni Quiz. Il mancato superamento di ogni Quiz entro i 5 tentativi utili non permetterà di acquisire i crediti previsti per il corso.

 49 gennaio 2015

Per maggiori informazioni: www.ecm33.it

Primo piano Legale

Il costruttivismo in farmacia Una riforma copernicana, una rivoluzione culturale e una rifondazione concettuale hanno riordinato il sistema farmacia a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

a “bolla farmaceutica” di cui s’è

nell’altro, alla presenza e con l’esistenza di un

detto in questo Osservatorio

farmacista. Il che ha rappresentato una “riforma

(Punto Effe n. 16/2014) ha fat-

copernicana” del sistema.

to colpo ben oltre i suoi venti

L’evoluzione si è, d’altro lato, sviluppata nella

frequentatori presbiti che, per

istituzionalizzazione del servizio farmaceutico

contro, ben sanno che il sistema farmacia -

garantito dalle farmacie territoriali come servi-

inteso come un sistema culturale di servizi

zio pubblico (articolo 32, Legge n. 833/1978)

affidato alla professione farmaceutica svol-

e dell’assistenza farmaceutica come servizio

ta nell’ambito di una struttura organizzata

sociale assicurato dalle strutture dal Servizio

in forma d’impresa pianificata sul territo-

sanitario nazionale per il tramite delle farmacie

rio secondo un ordinamento sezionale che

convenzionate secondo accordi nazionali nel

ne disciplina in un unicum gli istituti posti a

contesto del servizio farmaceutico (articolo

tutela della qualità e della dignità della vita

28, Legge n. 833/1978): assistenza origina-

attraverso la cura della salute e la terapia

riamente ristretta alla preparazione e dispen-

del dolore - si è evoluto nel tempo in senso

sazione dei medicinali previsti dal Prontuario

ambiti d’intervento delle farmacie territoriali. Il

positivo e può vincere la “bolla” in questione,

terapeutico nazionale (Ptn) secondo accordi

che ha realizzato una “rifondazione concet-

come s’è (del pari) già detto.

nazionali (articolo 48, Legge n. 833/1978), ma

tuale” del sistema.

L’evoluzione ha, da un lato, preso le mosse con il

poi aperta alla generica prestazione di servizi

superamento della riserva di legge che ascrive-

complementari secondo accordi regionali (arti-

La ricaduta sull’impresa

va la disponibilità del farmaco al farmacista solo

colo 8, Dlgs n. 502/1992) ascritta alle farmacie

Tale attività non può essere così (riduttiva-

in una farmacia territoriale (articolo 122, Testo

territoriali e recentemente codificata attraverso

mente) ricondotta alla definizione codici-

unico, n. 1265/1934) ora riservata al farma-

il riconoscimento di specifiche prestazioni ana-

stica d’impresa volta alla produzione e alla

cista anche in altre strutture a ciò deputate: le

litiche di prima istanza, di prestazioni anche da

prestazione di beni e di servizi (articolo 2195,

Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedalie-

parte di altri operatori sanitari e di prestazioni di

Codice Civile) che vengono garantiti non so-

re che li possono erogare in forma di assistenza

assistenza specialistica ambulatoriale (articolo

lo nell’ambito del pluralismo organizzatorio

diretta (Dd), ma altresì in affidamento/incarico

11, Legge n. 69/2009 e Decreti ministeriali di

del Servizio sanitario nazionale - dove deve

alle farmacie territoriali (Dpc) secondo accordi

attuazione: 16 dicembre 2010). Il che ha effet-

riguardare sia la produzione/erogazione dei

regionali (articolo 8, Legge n. 405/2001) e, in

tuato una rivoluzione culturale del sistema.

beni/farmaci (che costituiscono il contenuto

una certa misura, i negozi di vicinato e i corner

L’evoluzione si è infine volta alla tutela globale

delle prestazioni di assistenza farmaceutica

farmaceutici della grande distribuzione (Gdo)

della qualità e della dignità della vita di ciascuna

nei tre regimi: per il tramite, diretta, d’incarico),

che li possono dispensare se non sono sog-

persona attraverso prestazioni di beni e di ser-

sia la fornitura dei servizi complementari nei

getti alla prescrizione medica (articolo 5, Legge

vizi per la cura della salute e la terapia del dolore

due ambiti (cura della salute e terapia del dolo-

n. 218/2009), ma sempre, nell’un caso come

(articolo 1, Legge n. 38/2010) garantita nei due

re) - ma anche al di fuori di tale ambito.

50 gennaio 2015

Primo piano Legale

In questa ottica possono/debbono essere esaminati gli ambiti in cui può/deve procedere quella che viene definita una rinascita del sistema farmacia, sia per la cura della salute sia per la terapia del dolore, e conseguentemente il campo in cui si può muovere attraverso i livelli di convenzionamento con il Servizio sanitario nazionale e al di fuori di tale convenzionamento

ne possono comunque condizionare lo svolgimento - e non sembri un bisticcio di parole - se mai un tale equilibrio non dovesse essere assicurato attraverso un appropriato intervento su ciascuno degli elementi del sistema farmacia in termini di efficienza, efficacia ed economicità: in una parola, di appropriatezza.

La rinascita In questa ottica possono/debbono essere esaminati gli ambiti in cui può/deve procedere quella che viene definita una rinascita del sistema farmacia, sia per la cura della salute sia per la terapia del dolore, e conseguentemente La definizione appare infatti deteriore rispetto

e delle altre farmacie rispetto a ben diverse

il campo in cui si può muovere attraverso i livelli

alle logiche del sistema farmacia che postu-

farmacie (i negozi di vicinato e i corner farma-

di convenzionamento con il Servizio sanita-

lano un equilibrio dinamico dell’unicum (pro-

ceutici della Gdo?) non convenzionate a livello

rio nazionale e al di fuori di tale convenziona-

fessione-struttura-servizio) che assolve tale

nazionale e non accreditate a livello regionale

mento a tutela delle qualità e della dignità della

munus e comporta un’inevitabile ricaduta sugli

per la erogazione di beni/farmaci e la presta-

vita, secondo il postulato della Costituzione

elementi del sistema, e in particolare sulla strut-

zione di servizi nell’ambito del Servizio sanita-

(articolo 32 sulla tutela della persona in riferi-

tura organizzata in forma d’impresa teleologi-

rio nazionale, ma che possano svolgere (come

mento all’articolo 41 sulla funzionalizzazione

camente deputata al servizio pubblico e sociale

le altre) le relative attività al di fuori di quelle

dell’impresa all’utilità sociale). Si è aperta così

affidato alla professione farmaceutica.

garantite dal Servizio sanitario nazionale.

una nuova prospettiva in cui si integra il siste-

Questo può determinare una prima riparti-

Ne consegue che, indipendentemente dal loro

ma farmacia. C’è da augurarsi che tale rina-

zione tra le farmacie convenzionate a livello

inserimento nel pluralismo organizzatorio di

scita venga sentita dai farmacisti come una

nazionale e accreditate a livello regionale con

cui s’è detto, le aziende per l’esercizio delle far-

palingenesi professionale in quell’unicum di

il Servizio sanitario nazionale per la erogazio-

macie (di tutte le farmacie) dovranno/devono

professione-struttura-servizio che trova nel-

ne di beni/farmaci e la prestazione di servizi

essere preordinate in termini imprenditoriali

le responsabilità -giuridiche ed etiche- loro

rispetto alle farmacie convenzionate a livel-

per garantire l’una e l’altra attività, senza però

ascritte la chiave di volta del sistema farmacia

lo nazionale per l’erogazione di beni/farmaci

dimenticare che tali aspetti possono/debbo-

nel presente, ma anche nel futuro: è questo

ma non accreditate a livello regionale per la

no essere considerati marginali rispetto alla

l’augurio di questo Osservatorio legale per il

prestazione di servizi. Ma ciò potrebbe anche

professionalità dei loro operatori e alla natura

nuovo anno all’insegna del costruttivismo di El

preludere a una seconda distinzione delle une

del servizio pubblico e sociale loro ascritto, ma

Lissitzky e ben oltre.

51 gennaio 2015

Intervista a...

di Giuseppe Tandoi

Obiettivo prevenzione Corman e Pfizer Consumer Healthcare unite nel sostegno al progetto Farmacia Amica del Cuore. Per fare educazione sanitaria e migliorare la performance di impresa

uando si è disegnato questo

Regnault, «di una cifra conservativa. Noi con-

progetto le aziende sponsor

tiamo infatti di coinvolgere nel progetto un mi-

- Corman e Pfizer Consumer

gliaio di farmacie presenti sul territorio italiano:

ruolo fondamentale di affiancamento del clien-

Heatlhcare, insieme per il se-

che ognuna di essa possa reclutare novanta

te», spiega Regnault, «di supporto e stimolo

condo anno consecutivo -

cittadini non ci sembra un’impresa impos-

a che egli abbia maggiore cura, per esempio,

hanno voluto delineare un’attività “visibile”,

sibile, anzi. Teniamo presente che il quorum

degli stili di vita e dell’alimentazione. In poche

che valorizzasse in modo concreto e immedia-

nazionale si aggira sui 3.300 abitanti per far-

parole, i cittadini hanno bisogno di una guida e

to funzione e ruolo della farmacia ma che, allo

macia, un bacino di utenza non esiguo e che

nel farmacista aggiornato professionalmente

stesso tempo, la ponesse in grado di fidelizzare

potrà essere ampliato dalla farmacia stessa

possono trovarla. Da parte nostra, come indu-

nuovi e vecchi clienti in un ambito, quello car-

che aderisce attraverso la sua libera iniziati-

stria non possiamo restare alla finestra nella

diovascolare, socialmente rilevante ed econo-

va. L’attività di screening avrà inizio con una

speranza che il farmacista se la cavi da solo;

micamente significativo». Quello sintetizzato

giornata di street marketing, durante la quale

dobbiamo invece sostenerlo, con iniziative co-

da Guido Mantovani, amministratore delegato

comunicheremo ai cittadini che nella zona si

me Farmacia Amica del Cuore, in questa sua

di Corman, è l’obiettivo della quarta edizione di

trova una Farmacia Amica del Cuore. Certo,

evoluzione, del resto necessaria. Pfizer Con-

Farmacia Amica del Cuore, ideata e realizzata

l’auspicio è che la farmacia stessa sappia pro-

sumer Healthcare lo sta facendo e continuerà

nel 2015 da Edra. «Quest’anno il progetto cam-

seguire autonomamente, una volta conclusosi

a farlo. La partnership con la farmacia italiana

bia un po’», spiega Agnes Regnault, managing

l’evento, ampliando il proprio raggio d’azione,

per noi resta un punto fermo». «Tutti i dati a

director di Pfizer Consumer Healthcare, «è più

sui temi della prevenzione cardiovascolare».

nostra disposizione», conferma Mantovani,

semplice ma allo stesso tempo impatta di più

«Benefici di immagine e chiara indicazione

«ormai mostrano due evidenze: l’importanza

sul consumatore, che viene esplicitamente in-

di una attenzione/specializzazione nell’area

della prevenzione in area cardiovascolare e la

vitato a recarsi in farmacia. Una cosa che voglio

cardiovascolare resteranno patrimonio di ogni

necessità di individuare un punto di riferimento

sottolineare: ci auguriamo che aderiscano a

farmacia aderente» aggiunge Mantovani. «Al-

sul territorio all’interno del quale si possa tro-

Farmacia Amica del Cuore numerosissime far-

lo stesso tempo crediamo che il progetto - su

vare una assistenza qualificata».

macie, ma a noi importa che siano veramente

cui investiremo per ottenere una vasta eco

interessate. Per la reale riuscita di simili progetti

mediatica - potrà rendere evidente come il si-

Il ruolo dell’industria

occorre che tutti gli attori sappiano metterci

stema farmacia italiano sia un attore dinamico,

Cosa spinge le due aziende a sostenere con

cuore e anima».

proattivo e qualificato anche nel mondo della

tanto fervore l’iniziativa? «Pfizer Consumer

prevenzione e nell’accompagnare il paziente

Healthcare», sintetizza Regnault, «opera nel

Coinvolgere i cittadini

nel suo percorso terapeutico».

settore dell’automedicazione e dell’integra-

L’iniziativa si basa su uno stretto legame tra

Un connubio, quello tra farmacia e cittadini,

zione alimentare, aree molto legate alla pre-

farmacia e industria e ha per destinatario

che diventa sempre più cruciale in termini di

venzione in senso generale e alla prevenzione

ultimo i cittadini. I promotori puntano a rag-

sostenibilità del sistema. Fare prevenzione sul

del rischio cardiovascolare in particolare. E del

giungere, nel corso del 2015, 90.000 persone,

territorio significa anche ridurre, in prospetti-

resto la partecipazione a questo progetto non

tra quelle che transitano in farmacia. «Sono

va, la spesa sanitaria pubblica. «In un contesto

è una novità per noi, visto che negli ultimi an-

troppe? A pensarci bene si tratta», considera

del genere la figura del farmacista assume un

ni abbiamo avviato diverse partnership con

52 gennaio 2015

Intervista a...

le farmacie, proprio al fine di supportarle nella loro evoluzione all’interno del sistema salute e

Il calendario del progetto

della farmacia dei servizi. E va sottolineato che

La Farmacia Amica del Cuore è un’iniziati-

farmacista si tratta di una attività di screening e

va molto articolata. Partirà con le giornate

di counselling su temi cruciali, visto che la pato-

di guerrilla marketing, tra l’11 maggio e l’11

logia cardiovascolare è la prima causa di morte

giugno 2015, che si svolgeranno fuori dalla

in assoluto». «Corman da parte sua», le fa eco

farmacia, con la distribuzione di volantini a

Mantovani, «è da anni riconosciuta non solo

forma di cuore per incuriosire e invitare il

dalla farmacia, ma anche dalla classe medica e

cittadino a entrare, e l’affissione di locan-

dal consumatore finale, come un’azienda au-

dine promozionali in venti esercizi pubblici

torevole nell’area del monitoraggio della pres-

locali. Ma anche dentro, con l’affissione di

sione. Chi se non noi, dunque, deve assumersi

vetrofanie elettrostatiche identificative.

questo ruolo di promotore della prevenzione e

C’è poi la Formazione sul campo (Fsc) del

dell’autocontrollo? Come spesso diciamo, die-

farmacista, il quale sottoporrà al cittadino

tro un piccolo valore, c’è un grande rischio: alla

un questionario sul rischio cardiovasco-

base delle nostre attività in farmacia c’è sem-

massima e la minima - dipende per esempio

lare, al termine del quale compilerà una

pre la volontà di sensibilizzare il farmacista, e

la definizione di una terapia farmacologica da

scheda di counselling. Una volta erogati 30

di conseguenza il cittadino, sulle tematiche del

parte del medico », spiega Mantovani. «Cosa

questionari, il farmacista in questione po-

monitoraggio. Ricordiamo che nel 2014 Cor-

succede se il monitoraggio avviene nella mo-

trà completare il suo percorso di formazio-

man ha formato direttamente, attraverso ses-

dalità errata? La risposta la si può facilmente

ne su una piattaforma on line che gli darà

sioni dedicate, oltre mille farmacisti in ambito

immaginare. Per questo motivo è fondamen-

accesso ai crediti Ecm previsti.

cardiovascolare. Senza contare le sessioni di

tale che nelle fasi di controllo vengano utilizzati

A oggi il calendario del progetto è il

Formazione a distanza».

strumenti clinicamente validati e di comprova-

seguente:

Concordano, i due manager, sulla necessità di

ta affidabilità. In molti casi alla base dell’errato

sostenere la farmacia in particolare quando si

monitoraggio c’è l’errore umano: anche per

◆

febbraio - marzo 2015: training on line

(live e registrato);

nel caso della Farmacia Amica del Cuore per il

Guido Mantovani, amministratore delegato di Corman

rivolge a un target di popolazione, potenzial-

questo occorre lavorare insieme al farmacista

27 marzo 2015: data ultima per con-

mente a rischio, che però non si controlla. Nel

al fine di educare all’automisurazione il cittadi-

fermare l’adesione a Farmacia Amica del

2015 lo faranno anche intensificando le attività

no. Oggi non è più accettabile dire: ma sì, ho la

Cuore attraverso la fruizione del training

di guerrilla marketing, finalizzate ad attirare più

pressione un po’ alta, è normale».

on line;

gente in farmacia. «La pressione arteriosa è

◆

aprile 2015: conferenza stampa e spe-

un parametro vitale: da due semplici valori - la

Un appello ai titolari

dizione kit Fsc in farmacia;

Perché, in definitiva, un titolare dovrebbe ade-

◆ 11 Maggio - 11 Giugno 2015: evento nella

rire al progetto Farmacia Amica del Cuore?

Farmacia Amica del Cuore;

«Partecipare a una campagna di screening sul

◆

11 Maggio - 31 Dicembre 2015: esecu-

rischio cardiovascolare realizzata sul territorio

zione della formazione sul campo.

ha un duplice significato», conclude Regnault.

È prevista la pubblicazione di banner su

«Il primo ha una forte valenza sociale, perché

testate on line rivolte ai consumatori e ai

questo è un perfetto esempio di integrazione

farmacisti, Dica 33 e Farmacista33, oltre

della farmacia territoriale nel Sistema sanita-

che la realizzazione di un sito dedicato:

rio nazionale, nella tutela della salute pubblica,

www.farmaciaamicadelcuore.it.

come prescrive la normativa sui servizi. Ri-

Per informazioni scrivere a info@farma-

cordiamoci che quello del counselling efficace

ciamica delcuore.it.

è il secondo criterio di scelta della farmacia

La campagna di comunicazione e diffu-

da parte del cittadino dopo quello della pros-

sione web dell’evento è a opera esclusiva di Edra.

simità. In altre parole, partecipare a Farmacia Agnes Regnault, responsabile di Pfizer Consumer Healthcare per Italia, Spagna e Portogallo

Amica del Cuore può comportare una crescita dell’impresa nel suo complesso. Perché no, anche in termini commerciali».

53 gennaio 2015

Spigolature

Gli italiani e le diete sbagliate Non sono molto confortanti gli esiti del test on line promosso dalla campagna “Curare la salute”, realizzata con il supporto incondizionato di Pfizer Consumer Healthcare, che ha sottoposto agli utenti, da maggio a ottobre 2014, ventidue domande mirate a testare la loro consapevolezza in tema di sana alimentazione, stili di vita corretti e adeguatezza delle proprie abitudini individuali. Quella che emerge è una certa incongruenza tra la conoscenza teorica della regole della corretta alimentazione e la messa in pratica di tali principi. Delle 2.000 persone che hanno svolto il test, il 25 per cento dichiara di essere al di sopra o al di sotto del peso forma; il 40 per cento di avere una dieta povera di frutta e verdura e il 45 di condurre una vita sedentaria. «Dietro questi atteggiamenti si nascondono errori e cattive abitudini che possono avere un impatto significativo sulla salute»,

a cura della redazione

Semplicementesalute on line Assosalute, Associazione nazionale farmaci di automedicazione, ha lanciato il portale www.semplicementesalute.it. «L’iniziativa», spiega il presidente Gaetano Colabucci, «intende offrire a chi cerca informazioni sulla propria salute e sul proprio benessere un punto di riferimento semplice ma affidabile e serio, potendo contare anche sulla collaborazione scientifica dei professionisti della salute. La nostra visione è che questo portale diventi una risorsa a disposizione dei cittadini, ma anche di tutti gli attori del sistema salute - medici, farmacisti, associazioni dei consumatori e istituzioni - che vogliano collaborare con noi arricchendolo e rendendolo un aggregatore di contenuti utili alla diffusione di una cultura dell’automedicazione responsabile». Alla base di tutto il grande interesse che gli italiani dimostrano per l’informazione on line sulla salute. Secondo un’indagine promossa proprio da Assosalute, oltre il 54 per cento della popolazione fra i 18 e i 65 anni ricerca informazioni su benessere e salute e quasi il 30 per cento - circa dieci milioni di Italiani - si affida al web. A fronte di una grande offerta di contenuti, però, presente su internet - solo sul bruciore di stomaco sui motori di ricerca appaiono 410.000 risultati - quasi 4 italiani su 10 ne mettono in discussione l’affidabilità. L’indagine indica inoltre che altri 7 milioni di italiani consulterebbero volentieri il web sui temi della salute se vi fossero garanzie sui contenuti.

commenta Michele Carruba, direttore del Centro studi e ricerche sull’obesità dell’Università degli Studi di Milano. «Possono, per esempio, sfociare in sub carenze alimentari che, anche se lievi, devono essere risolte prima che portino all’insorgere di disturbi più seri. Livelli subottimali di micronutrienti essenziali, come le vitamine e i sali minerali, rientrano infatti nei fattori di rischio per diverse malattie croniche nella popolazione adulta e anziana, come l’obesità, l’ipertensione arteriosa e l’osteoporosi».

Farbanca è Ready to go Si chiama Ready to go ed è il nuovo prodotto che Farbanca - istituto del gruppo Popolare di Vicenza specializzato nei servizi alle farmacie - ha lanciato sul mercato. Scopo del progetto è quello di offrire tre diverse soluzioni pensate per soddisfare le esigenze di breve, medio e lungo termine del titolare di farmacia: finanziamento apertura farmacia; finanziamento anticipo credito verso le Asl; apertura di credito in conto corrente. In particolare, Farbanca finanzia i primi 25 mila euro a un tasso particolarmente agevolato, per mettere il farmacista nelle condizioni di dar vita al proprio progetto imprenditoriale. 54 gennaio 2015

Spigolature

Nuova piattaforma firmata New Line

Un corso a Padova sulla gestione delle terapie in ambito clinico

In occasione dell’evento Visualize Your

World, tenutosi a Milano, New Line Ricerche di Mercato ha presentato una nuova piattaforma di business intelli-

gence per le aziende, che ora hanno la possibilità di attingere a un’immensa mole di dati da analizzare con la massima flessibilità. I Goal®_Automedicazione, Integratori e Dermocosmetica sono le prime declinazioni della piattaforma rese disponibili. «Questa innovazione è il frutto di anni di lavoro, in cui abbiamo costruito un campione altamente rappresentativo del mercato Italia e complesse banche dati disegnate anche secondo i driver che influenzano l‘acquisto in farmacia» spiega Elena Folpini, direttore operativo di New Line. «Il nostro obiettivo è di creare perimetri omogenei nei quali i com-

Il dipartimento di Scienze del farmaco dell’Università di Padova organizza per l’anno accademico 2014/2015 un corso - destinato a farmacisti, medici e laureati in discipline biomediche finalizzato a promuovere l’analisi e la valutazione della gestione più appropriata delle terapie in ambito clinico e territoriale, che richiede l’integrazione sinergica di competenze da parte dei diversi professionisti del farmaco, in un quadro globale e coerente. Esperti provenienti dal mondo accademico, delle aziende sanitarie, della ricerca e dell’industria tratteranno gli approfondimenti relativi, tra l’altro, agli approcci scientifici nell’impiego clinico di farmaci appartenenti a specifiche classi terapeutiche (per esempio antitrombotici, antibiotici e analgesici) e dei farmaci biotecnologici, nonché aspetti di comunicazione scientifica e aggiornamenti normativi. Tutte le informazioni su http://www.dsfarm.unipd.it.

petitor si possano confrontare a 360 gradi». Oltre 70.000 referenze monitorate ogni mese sono i numeri della piattaforma consultabile on line, che offre il massimo livello di dettaglio del mercato.

Performance di vendita del settore, per area geografica, per periodo, per categoria di prodotto, per azienda, visualizzate anche con l’aiuto di semplici grafici e diagrammi di sintesi. Nel corso dell’evento New Line ha presentato insieme a Federsalus la banca dati degli integratori e dei medical devices con oltre 27.000 referenze riclassificate in base ai bisogni del consumatore.

Farmacisti e omeopatia: un master a Bergamo Sono aperte fino al 20 febbraio le iscrizioni a “Il farmacista e i prodotti omeopatici: strategie di marketing”, master post laurea dedicato ai laureati in Farmacia e Chimica e tecnologie farmaceutiche. Il corso, giunto alla seconda edizione, è organizzato dall’Università degli Studi di Bergamo con la collaborazione della Federazione nazionale associazioni giovani farmacisti (Fenagifar). Il master di II livello, che ha ottenuto il patrocinio dell’Ordine dei farmacisti di Bergamo, prenderà il via a marzo 2015. «Il master», spiega Mauro Cavallone (nella foto), che ne è il direttore, «vuole essere uno strumento per formare o consolidare le competenze del farmacista in ambito omeopatico e vuole colmare un vuoto d’offerta sul tema, consentendo un preparazione sia di comprensione e conoscenza di tale disciplina che la conseguente relazione e gestione del cliente in farmacia». Alcune borse di studio per merito saranno disponibili grazie al sostegno di aziende leader nel settore omeopatico, tra le quali Boiron. Per ulteriori informazioni scrivere alla mail master@unibg.it o consultare il sito web dell’Università di Bergamo nella sezione “master”. 55 gennaio 2015

089/00

BINOSTO

• • • •

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Binosto 70 mg compresse effervescenti

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Ogni compressa effervescente contiene 70 mg di acido alendronico come 91,37 mg di alendronato triidrato sodico. Eccipienti: Ogni compressa effervescente contiene 602,54 mg di sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

L’alendronato può causare irritazione locale della mucosa del tratto gastrointestinale superiore. A causa del potenziale peggioramento della patologia di base, si deve agire con cautela nel somministrare l’alendronato a pazienti con patologie attive a livello del tratto gastrointestinale superiore, quali disfagia, patologie esofagee, gastrite, duodenite, ulcere o con storia recente (entro l’anno precedente) di patologie gastrointestinali importanti quali ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale attivo o chirurgia del tratto gastrointestinale superiore esclusa la piloroplastica (vedere paragrafo 4.3). In pazienti con esofago di Barrett già noto, i medici prescrittori devono valutare i benefici ed i rischi potenziali dell’alendronato su base individuale. In pazienti in trattamento con l’alendronato sono state riportate reazioni a carico dell’esofago (alcune gravi e con necessità di ospedalizzazione) quali esofagite, erosioni esofagee ed ulcere esofagee, raramente seguite da stenosi esofagee o perforazioni. Il medico deve, pertanto, fare attenzione alla comparsa di qualsiasi segno o sintomo che indichi una possibile reazione esofagea ed avvisare il paziente di interrompere l’alendronato e rivolgersi ad un medico nel caso si verifichino sintomi di irritazione esofagea quali disfagia, dolore o gonfiore o dolore retrosternale, insorgenza o peggioramento di pirosi. Il rischio di esperienze avverse gravi a livello esofageo sembra essere maggiore nei pazienti che non assumono l’alendronato in maniera appropriata e/o che continuano ad assumere l’alendronato dopo lo sviluppo di sintomi riferibili ad irritazione esofagea. E’ molto importante che il paziente conosca e comprenda bene le modalità di assunzione del farmaco (vedere paragrafo 4.2). Il paziente deve essere informato che se non vengono seguite queste precauzioni, può aumentare il rischio di problemi esofagei. Mentre in ampi studi clinici non è stato osservato un aumento del rischio, sono stati segnalati (dopo l’entrata in commercio del farmaco) rari casi di ulcere gastriche e duodenali, alcuni dei quali gravi ed associati a complicanze. L’osteonecrosi della mandibola/mascella, generalmente associata ad estrazione dentale e/o ad infezione locale (inclusa l’osteomielite) è stata riportata in pazienti oncologici in trattamento con regimi comprendenti i bifosfonati somministrati principalmente per via endovenosa. Molti di questi pazienti erano trattati anche con chemioterapia e corticosteroidi. L’osteonecrosi della mandibola/mascella è stata anche riportata in pazienti con osteoporosi in trattamento con i bifosfonati orali. Quando si valuta il rischio dell’individuo di sviluppare osteonecrosi della mandibola/mascella devono essere presi in considerazione i seguenti fattori di rischio: • potenza del bifosfonato (la più alta per l’acido zoledronico), via di somministrazione (vedere sopra) e dose cumulativa • cancro, chemioterapia, radioterapia, corticosteroidi, fumo • un’anamnesi di malattia odontoiatrica, scarsa igiene orale, malattia periodontale, procedure odontoiatriche invasive e protesi dentarie con scarsa aderenza. Prima di iniziare il trattamento con i bifosfonati in pazienti in condizione di salute dentale scadente deve essere presa in considerazione la necessità di un esame odontoiatrico con le appropriate procedure odontoiatriche preventive. Durante il trattamento, questi pazienti devono, se possibile, evitare procedure odontoiatriche invasive. Nei pazienti che hanno sviluppato un’osteonecrosi della mandibola/mascella durante la terapia con i bifosfonati, la chirurgia odontoiatrica può esacerbare la condizione. Per i pazienti che necessitano di procedure odontoiatriche, non ci sono dati disponibili per suggerire che l’interruzione del trattamento con i bifosfonati riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola/ mascella. Il giudizio clinico del medico deve guidare il programma di gestione di ciascun paziente, sulla base della valutazione individuale del rapporto rischio/ beneficio. Durante il trattamento con i bifosfonati, tutti i pazienti devono essere incoraggiati a mantenere una buona igiene orale, a sottoporsi a periodici controlli odontoiatrici, e a segnalare qualsiasi tipo di sintomo orale quale mobilità dentale, dolore, o gonfiore. Nei pazienti trattati con bifosfonati sono stati segnalati dolori ossei, articolari e/o muscolari. Nella esperienza post-marketing questi sintomi sono stati raramente gravi e/o hanno causato disabilità (vedere paragrafo 4.8). I tempi di esordio dei sintomi sono risultati variabili da un giorno a diversi mesi dall’inizio del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti l’interruzione ha dato luogo ad un sollievo dai sintomi. A seguito di una nuova somministrazione dello stesso farmaco o di un altro bisfosfonato, un sottogruppo di pazienti è andato incontro ad una ricaduta dei sintomi. Fratture atipiche del femore Sono state segnalate fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore, principalmente in pazienti in terapia da lungo tempo con bisfosfonati per l’osteoporosi. Queste fratture trasversali o oblique corte, possono verificarsi in qualsiasi parte del femore a partire da appena sotto il piccolo trocantere fino a sopra la linea sovracondiloidea. Queste fratture si verificano spontaneamente o dopo un trauma minimo e alcuni pazienti manifestano dolore alla coscia o all’inguine, spesso associato a evidenze di diagnostica per immagini di fratture da stress, settimane o mesi prima del verificarsi di una frattura femo-

3. FORMA FARMACEUTICA

Compressa effervescente Compresse effervescenti di colore bianco-biancastro, piatte, rotonde con un diametro di 25 mm e con bordi smussati.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche

Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale. Binosto riduce il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia La dose raccomandata è di una compressa effervescente da 70 mg in monosomministrazione settimanale. I pazienti devono essere informati che in caso di mancata assunzione della dose di Binosto 70 mg, devono assumere una compressa effervescente al mattino successivo al giorno in cui se ne sono accorti. Non si devono prendere due compresse effervescenti lo stesso giorno ma si deve ricominciare ad assumere una compressa effervescente una volta a settimana, nel giorno prescelto come stabilito in precedenza. Non è stata stabilita la durata ottimale del trattamento con bisfosfonati per l’osteoporosi. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata in ogni singolo paziente periodicamente in funzione dei benefici e rischi potenziali di Binosto, in particolare dopo 5 o più anni d’uso. Modo di somministrazione Per ottenere un adeguato assorbimento dell’alendronato: Binosto 70 mg deve essere assunto almeno 30 minuti prima di qualsiasi alimento, bevanda o medicinale della giornata, solamente con acqua di rubinetto. E’ probabile che altre bevande (inclusa l’acqua minerale), alimenti ed alcuni medicinali riducano l’assorbimento dell’alendronato (vedere paragrafo 4.5). Per facilitare il raggiungimento dello stomaco e di conseguenza minimizzare il rischio di irritazione locale ed esofagea e delle reazioni avverse correlate (vedere paragrafo 4.4): • Binosto 70 mg deve essere assunto solo dopo essersi alzati dal letto per iniziare la giornata, sciolto in mezzo bicchiere di acqua di rubinetto (non meno di 120 ml). La soluzione deve essere bevuta quando ha terminato di frizzare e la compressa effervescente si è completamente sciolta dando origine ad una soluzione limpida ed incolore, seguita da almeno 30 ml di acqua di rubinetto (un sesto di bicchiere). Può essere assunta ulteriore acqua di rubinetto. • I pazienti non devono deglutire la compressa effervescente non dissolta, non devono masticare la compressa effervescente o lasciare che la compressa effervescente si dissolva nella loro bocca perché può causare irritazione orofaringea. • Se la compressa non si dissolve completamente, la soluzione può essere mescolata finché non sia limpida ed incolore. • I pazienti non si devono distendere fintanto che non abbiano mangiato qualcosa, il che deve avvenire almeno 30 minuti dopo aver assunto la compressa effervescente. • I pazienti non devono distendersi per almeno 30 minuti dopo aver assunto Binosto 70 mg. • Binosto 70 mg non deve essere assunto al momento di coricarsi o prima di alzarsi dal letto all’inizio della giornata. I pazienti devono assumere integratori di calcio e vitamina D se l’assunzione con la dieta non è adeguata (vedere paragrafo 4.4). Popolazione anziana: Negli studi clinici non è stata dimostrata nessuna differenza legata all’età nei profili di efficacia o di sicurezza dell’alendronato. Non è pertanto necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani. Compromissione della funzione renale: Non è necessario aggiustare il dosaggio nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (VFG) maggiore di 35 ml/min. L’alendronato non è raccomandato in pazienti con funzione renale compromessa quando la VFG è minore di 35 ml/min, in quanto non vi sono esperienze in proposito. Popolazione pediatrica: L’aledronato sodico non è raccomandato per l’uso nei bambini di età inferiore a 18 anni in quanto i dati sulla sicurezza e l’efficacia in condizioni associate con l’osteoporosi pediatrica non sono sufficienti (vedere anche paragrafo 5.1). Binosto 70 mg non è stato studiato per il trattamento di osteoporosi indotta da glucocorticoidi.

4.3 Controindicazioni

•

Patologie dell’esofago e altri fattori che ritardano lo svuotamento esofageo, come stenosi o acalasia. Impossibilità a stare in piedi o seduti con il busto eretto per almeno 30 minuti. Ipocalcemia. Vedere anche sezione 4.4

Ipersensibilità all’alendronato o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 1

4.8 Effetti indesiderati

rale completa. Le fratture sono spesso bilaterali; pertanto nei pazienti trattati con i bisfosfonati che hanno subito una frattura della diafisi femorale deve essere esaminato il femore controlaterale. E’ stata segnalata anche una limitata guarigione di queste fratture. Nei pazienti con sospetta frattura atipica femorale si deve prendere in considerazione l’interruzione della terapia con bisfosfonati in attesa di una valutazione del paziente basata sul rapporto beneficio rischio individuale. Durante il trattamento con i bisfosfonati i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi dolore alla coscia, all’anca o all’inguine e qualsiasi paziente che manifesti tali sintomi deve essere valutato per la presenza di un’incompleta frattura del femore. Non si raccomanda l’uso dell’alendronato in pazienti con compromissione della funzione renale quando la VFG è minore di 35 ml/min (vedere paragrafo 4.2). Si devono considerare con attenzione cause di osteoporosi diverse dalla carenza di estrogeni e dall’età o dall’uso dei glucocorticoidi. L’ipocalcemia deve essere corretta prima di iniziare la terapia con l’alendronato (vedere paragrafo 4.3). Anche altri disordini del metabolismo minerale (come una carenza di vitamina D e ipoparatiroidismo) devono essere trattati adeguatamente prima di iniziare il trattamento con Binosto. In pazienti affetti da queste condizioni cliniche deve essere effettuato il monitoraggio dei livelli del calcio sierico e dei sintomi di ipocalcemia nel corso della terapia con Binosto 70 mg. A causa dell’effetto positivo dell’alendronato sull’incremento della mineralizzazione dell’osso, possono verificarsi diminuzioni dei livelli sierici del calcio e dei fosfati specialmente nei pazienti che assumono glucocorticoidi nei quali l’assorbimento del calcio può essere ridotto. Tali diminuzioni sono usualmente limitate ed asintomatiche. Vi sono state tuttavia rare segnalazioni di ipocalcemia sintomatica, occasionalmente gravi e spesso a carico di pazienti con condizioni predisponenti (es.: ipoparatiroidismo, deficit di vitamina D e malassorbimento del calcio). Nei pazienti che ricevono glucocorticoidi è particolarmente importante garantire un adeguato apporto di calcio e vitamina D. Eccipienti Questo farmaco contiene 26,2 mmol (o 602,54 mg) di sodio per dose. Da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

In uno studio di un anno in donne in post-menopausa con osteoporosi, il profilo globale di sicurezza dell’alendronato 70 mg una volta alla settimana (n = 519) e dell’alendronato 10 mg/die (n = 370) sono risultati simili. In due studi di 3 anni con pressappoco lo stesso disegno, in donne in post-menopausa (alendronato 10 mg: n = 196, placebo: n = 397), il profilo di sicurezza totale dell’alendronato 10 mg e quello del gruppo placebo sono risultati simili. Le reazioni avverse riportate dagli sperimentatori quali di correlazione al farmaco possibile, probabile o certa sono presentate di seguito se avvenivano in >1% in uno dei gruppi trattati nello studio di un anno, o in >1% dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die e con un’incidenza maggiore rispetto ai pazienti trattati con placebo negli studi di tre anni.

STUDIO DI 1 ANNO alendronato 70 mg una volta alla settimana (n=519) %

STUDIO DI 3 ANNI

alendronato 10 mg/die

alendronato 10mg/die

placebo

(n=370) %

(n=196) %

(n=397) %

Gastro-intestinali dolore addominale

3.7

3.0

6.6

4.8

dispepsia

2.7

2.2

3.6

3.5

rigurgito acido

1.9

2.4

2.0

4.3

nausea

1.9

2.4

3.6

4.0

distensione addominale

1.0

1.4

1.0

0.8

costipazione

0.8

1.6

3.1

1.8

diarrea

0.6

0.5

3.1

1.8

disfagia

0.4

0.5

1.0

0.0

flatulenza

0.4

1.6

2.6

0.5

gastrite

0.2

1.1

0.5

1.3

ulcera gastrica

0.0

1.1

0.0

ulcera esofagea

0.0

1.5

0.0

Dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o articolare)

2.9

3.2

4.1

2.5

Crampi muscolari

0.2

1.1

0.0

1.0

0.4

0.3

2.6

1.5

Musculoscheletriche

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

E’ probabile che cibo e bevande (inclusa l’acqua minerale), integratori di calcio, antiacidi e altri farmaci per somministrazione orale, se assunti contemporaneamente all’alendronato, interferiscano con l’assorbimento di quest’ultimo. Di conseguenza, i pazienti devono lasciare trascorrere almeno 30 minuti dall’assunzione dell’alendronato prima dell’assunzione di qualsiasi altro farmaco orale (vedere i paragrafi 4.2 e 5.2). Non ci si aspetta nessuna altra interazione di rilevanza clinica con medicinali. Durante gli studi clinici un certo numero di pazienti hanno assunto estrogeni (per via intravaginale, transdermica o orale) mentre assumevano l’alendronato. Non sono state identificate reazioni avverse attribuibili al loro uso concomitante. Poiché l’uso dei Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) è associato con irritazione gastrointestinale, si deve usare cautela durante il trattamento concomitante con l’alendronato. Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione, l’alendronato è stato utilizzato in studi clinici in concomitanza con un’ampia gamma di medicinali senza evidenza di interazioni cliniche avverse.

Neurologici Cefalea

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate durante gli studi clinici e/o l’uso post-marketing:

Reazioni avverse Molto comune (>1/10)

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Non comune (>1/1000, <1/100)

Disturbi del sistema immunitario

Gravidanza L’alendronato non deve essere usato durante la gravidanza. Non vi sono dati adeguati sull’uso dell’alendronato in donne in gravidanza. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrio/fetale o lo sviluppo postnatale. L’alendronato ha causato distocia dovuta all’ipocalcemia nei ratti in gravidanza (vedere paragrafo 5.3). Allattamento Non è noto se l’alendronato viene escreto nel latte umano. Considerate le indicazioni, l’alendronato non deve essere usato da donne che allattano. Fertilità I bifosfonati sono incorporati nella matrice dell’osso, dalla quale sono gradualmente rilasciati nell’arco di anni. Il quantitativo di bifosfonati incorporati nell’osso dell’adulto, e quindi, il quantitativo disponibile per il rilascio nella circolazione sistemica, è direttamente correlato alla dose e alla durata dell’uso di bifosfonati (vedere paragrafo 5.2). Non ci sono dati sul rischio fetale nell’uomo. Tuttavia, vi è un rischio teorico di danno fetale, principalmente scheletrico, se una donna rimane incinta dopo aver completato un ciclo di terapia con i bifosfonati. Non è stato studiato l’impatto sul rischio di variabili quali il tempo che intercorre tra la cessazione della terapia con i bifosfonati e il concepimento, il tipo di bifosfonato usato, e la via di somministrazione (via endovenosa nei confronti della via orale).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: Patologie del sistema nervoso:

cefalea, capogiro§

Non sono stati condotti studi relativi agli effetti sulla capacità di guidare e usare macchinari. Comunque alcune reazioni avverse che sono state segnalate con l’alendronato possono aver effetti in alcuni pazienti sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. Le risposte individuali all’alendronato possono variare (vedere paragrafo 4.8). 2

disgeusia§ infiammazione dell'occhio (uveite, sclerite, o episclerite)

Patologie dell'occhio

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Raro (>1/10.000, <1/1000) reazioni di ipersensibilità incluse orticaria e angioedema ipocalcemia sintomatica, spesso in associazione con condizioni predisponenti#.

Patologie dell'orecchio e del labirinto

vertigine§

Patologie gastrointestinali

dolore addominale, dispepsia, costipazione, diarrea, flatulenza, ulcera esofagea*, disfagia*, distensione addominale, rigurgito acido

stenosi esofagea*, ulcerazione nausea, vomito, gastrite, orofaringea*, SUP (Sanguinaesofagite*, Ulcere, erosioni esofa- mento, § Perforazione) gee*, melena del tratto gastrointestinale superiore#

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

alopecia§, prurito§

dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o articolare) che talvolta è grave #§

fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore (reazione avversa di classe dei bisfosfonati)#, osteonecrosi della mandibola/mascella§+, fratture da stress della diafisi prossimale del femore§+

gonfiore delle articolazioni §

astenia§, edema periferico§

colonna vertebrale, del collo del femore e del trocantere. Anche la DMO dell’organismo in toto è aumentata in maniera significativa. C’è stata una riduzione del 48 % (alendronato 3,2 % vs placebo 6,2 %) nella proporzione di pazienti trattati con l’alendronato con una o più fratture vertebrali rispetto a quelli trattati con il placebo. Nell’estensione a due anni di questi studi, la DMO ha continuato ad aumentare a livello della colonna vertebrale e del trocantere e si è mantenuta stabile a livello del collo del femore e dell’organismo in toto. Il FIT è costituito da due studi controllati con placebo su alendronato una volta al giorno (5 mg al giorno per due anni e 10 mg al giorno per uno o due ulteriori anni): • FIT 1: uno studio di tre anni su 2.027 pazienti con almeno una frattura vertebrale (da compressione) al basale. In questo studio, l’assunzione giornaliera dell’alendronato ha ridotto l’incidenza di ≥1 nuova frattura vertebrale del 47 % (alendronato 7,9 % vs placebo 15,0 %). È stata inoltre rilevata una riduzione statisticamente significativa nell’incidenza di fratture dell’anca (1,1 % vs 2,2 %, una riduzione del 51 %). • FIT 2: uno studio di quattro anni su 4.432 pazienti con ridotta massa ossea ma senza fratture vertebrali al basale. In questo studio è stata osservata una differenza significativa nell’analisi del sottogruppo di donne osteoporotiche (37 % della popolazione globale dello studio, con osteoporosi secondo la definizione di cui sopra) nell’incidenza di ≥1 frattura vertebrale (2,9 % vs 5,8 %, una riduzione del 50 %) e nell’incidenza di fratture dell’anca (alendronato 1,0 % vs placebo 2,2 %, una riduzione del 56 %). Dati di laboratorio Negli studi clinici, sono state osservate riduzioni asintomatiche, lievi e transitorie del calcio e del fosfato sierici rispettivamente nel 18 % e nel 10 % circa dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die rispetto a 12 % e 3 % circa di quelli trattati con placebo. Tuttavia, le incidenze delle riduzioni del calcio sierico fino a valori < 8,0 mg/dl (2,0 mmol/l) e del fosfato sierico fino a valori di ≤ 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) rilevate nei due gruppi di trattamento sono risultate simili. Popolazione pediatrica L’alendronato sodico è stato studiato in un ristretto numero di pazienti al di sotto dei 18 anni di età, con osteogenesi imperfetta. I risultati sono insufficienti per supportare l’uso di alendronato sodico in pazienti pediatrici con osteogenesi imperfetta.

eruzione cutanea con fotosensibilità, reazioni cutanee eruzione cuta- gravi inclusa nea, eritema la sindrome di StevensJohnson e la necrolisi epidermica tossica+

sintomi transitori come da risposta della fase acuta (mialgia, malessere e raramente febbre), tipicamente associati all’inizio del trattamento §.

Vedere paragrafo 4.4 La frequenza negli studi clinici è stata simile sia nel gruppo trattato con farmaco che in quello trattato con placebo. * Vedere paragrafi 4.2 e 4.4 + Questa reazione avversa è stata identificata tramite il monitoraggio post-marketing. La frequenza di “raro” è stata stimata in base a studi clinici rilevanti # §

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento Rispetto a una dose endovenosa di riferimento, la biodisponibilità orale media dell’alendronato nelle donne è stata dello 0,64% per dosi da 5 a 70 mg somministrate dopo una notte a digiuno e 2 ore prima di una colazione standard. Similmente la biodisponibilità si è ridotta a un valore stimato del 0,46% e del 0,39% quando l’alendronato è stato somministrato un’ora o mezz’ora prima di una colazione standard. Negli studi sull’osteoporosi, l’alendronato è risultato efficace quando somministrato almeno 30 minuti prima del primo alimento o bevanda della giornata. La biodisponibilità è risultata trascurabile quando l’alendronato è stato assunto assieme a una colazione standard o fino a 2 ore dopo. La somministrazione concomitante dell’alendronato con caffè o succo d’arancia hanno ridotto la biodisponibilità di circa il 60%. In volontari sani, il prednisone somministrato per via orale (20 mg tre volte al giorno per 5 giorni) non ha modificato significativamente la biodisponibilità orale dell’alendronato (aumento medio dal 20% al 44%). Distribuzione Studi nel ratto mostrano che l’alendronato si distribuisce temporaneamente nei tessuti molli dopo somministrazione endovenosa di 1 mg/kg, ma poi viene rapidamente ridistribuito nelle ossa o escreto nelle urine. Il volume medio di distribuzione allo steady state, escludendo le ossa, è di almeno 28 litri nell’uomo. Le concentrazioni plasmatiche del farmaco, dopo somministrazione orale di dosi terapeutiche, sono troppo basse per una valutazione analitica (<5 ng/ml). Il legame alle proteine plasmatiche nell’uomo è di circa il 78%. Biotrasformazione Non vi è evidenza di metabolizzazione dell’alendronato negli animali o nell’uomo. Eliminazione Dopo una singola dose per via endovenosa dell’alendronato radiomarcato con il 14C, circa il 50% della radioattività viene escreta con le urine entro 72 ore e la radioattività riscontrata nelle feci è molto scarsa o nulla. La clearance renale dell’alendronato è di 71 ml/min dopo una dose endovenosa singola di 10 mg e la clearance sistemica non supera i 200 ml/min. Entro 6 ore dopo somministrazione endovenosa la concentrazione plasmatica diminuisce fino a oltre il 95%. A causa del rilascio dell’alendronato dallo scheletro, si stima che l’emivita terminale nell’uomo sia superiore ai 10 anni. Nei ratti l’alendronato non viene escreto attraverso il sistema di trasporto acido-base dei reni e pertanto non ci si aspetta che interferisca con l’escrezione di altri medicinali attraverso questi sistemi nell’uomo. Caratteristiche dei pazienti Studi pre-clinici mostrano che il farmaco che non viene depositato nell’osso viene escreto rapidamente nelle urine. Non è stata dimostrata evidenza di saturazione dell’assorbimento da parte dell’osso dopo somministrazione cronica di dosi cumulative endovena fino a 35 mg/kg in animali. Sebbene non vi siano dati clinici disponibili, è probabile che, come negli animali, l’e-

4.9 Sovradosaggio

L’ipocalcemia, l’ipofosfatemia ed eventi avversi del tratto gastrointestinale superiore, quali disturbi gastrici, pirosi gastrica, esofagite, gastrite o ulcera, possono essere la conseguenza di un sovradosaggio orale. Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento di un sovradosaggio con l’alendronato. Si devono somministrare latte o antiacidi che si legano all’alendronato. A causa del rischio di irritazione esofagea, non indurre il vomito e il paziente deve rimanere rigorosamente con il busto eretto.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Farmaci che agiscono su struttura ossea e mineralizzazione, bifosfonati Codice ATC: M05BA04 Il principio attivo di Binosto 70 mg è l’alendronato triidrato sodico. E’ un bisfosfonato che agisce come un inibitore del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti senza effetto diretto sulla formazione dell’osso. Studi preclinici hanno mostrato che l’alendronato si localizza in maniera preferenziale nei siti di riassorbimento attivo. Viene inibita l’attività, ma il reclutamento e l’adesione degli osteoclasti non sono alterati. Il tessuto osseo formatosi durante il trattamento con l’alendronato è qualitativamente normale. Trattamento dell’osteoporosi in post-menopausa L’osteoporosi è definita come una densità minerale ossea (DMO) della colonna o dell’anca 2,5 DS (deviazioni standard) al di sotto del valore medio di una popolazione giovane normale o come una precedente frattura da fragilità, indipendente dalla DMO. L’equivalenza terapeutica dell’alendronato 70 mg in monosomministrazione settimanale (n=519) e l’alendronato 10 mg/die (n=370) è stata dimostrata in uno studio multicentrico di un anno su donne in post-menopausa con osteoporosi. Gli aumenti medi di DMO dal basale a livello del tratto lombare ad un anno sono stati del 5,1 % (95 % IC 4,8, 5,4 %) nel gruppo trattato con 70 mg in monosomministrazione settimanale e del 5,4 % (95 % IC 5,0, 5,8 %) nel gruppo trattato con 10 mg/die. Gli aumenti medi della DMO sono stati del 2,3 % e del 2,9 % a livello del collo del femore e del 2,9 % e 3,1 % in tutta l’anca, rispettivamente per i gruppi trattati con 70 mg in monosomministrazione settimanale e 10 mg una volta al giorno. I due gruppi di trattamento sono risultati simili anche riguardo agli incrementi di DMO in altri distretti ossei. Gli effetti dell’alendronato sulla massa ossea e sull’incidenza di fratture nelle donne in post- menopausa sono stati esaminati in due studi iniziali sull’efficacia, di disegno identico (n=994) e nel Fracture Intervention Trial (FIT: n=6.459). Negli studi iniziali sull’efficacia, gli aumenti medi della densità minerale ossea (DMO) con l’alendronato 10 mg/die confrontati con il placebo a tre anni sono stati dell’8,8 %, 5,9 % e 7,8 % a livello rispettivamente della 3

liminazione dell’alendronato per via renale sia ridotta in pazienti con compromissione renale. Di conseguenza, un maggior accumulo di alendronato nelle ossa è prevedibile in soggetti con funzione renale compromessa (vedere paragrafo 4.2).

5.3 Dati preclinici di sicurezza

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione. Conservare nel confezionamento originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno. Studi nei ratti hanno dimostrato che il trattamento con l’alendronato durante la gravidanza era associato alla distocia delle femmine durante il parto, correlata all’ipocalcemia. Nelle sperimentazioni, i ratti che hanno ricevuto dosi elevate hanno mostrato un’aumentata incidenza di incompleta ossificazione fetale. Si ignora se ciò sia rilevante per l’uomo.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Sodio citrato diidrato Acido citrico anidro Sodio idrogeno carbonato Sodio carbonato anidro Aroma fragola [maltodestrine (mais), gomma arabica, glicole propilenico (E 1520), sostanze aromatizzanti natura-identiche] Acesulfame potassico Sucralosio

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti

Le compresse effervescenti sono fornite in strip di fogli compositi (carta/polietilene/alluminio/ionomero di zinco), con 2 compresse effervescenti confezionate in strip unitari. Confezioni da 4, 12 o 24 compresse effervescenti. E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Nessuna istruzione particolare. L’aspetto del medicinale dopo la dissoluzione è una soluzione limpida ed incolore. Abiogen Pharma S.p.A. Via Meucci, 36 - Ospedaletto - Pisa

8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 040246011 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246023 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246035 “70 mg compresse effervescenti”

6.2 Incompatibilità

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

6.3 Periodo di validità

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Non pertinente. 4 anni.

Febbraio 2013 Febbraio 2014

70 mg 4 CPR Effervescenti Classe A - NOTA 79 – RR

15,37€

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

A difesa dell’intestino Le infezioni intestinali, i disordini nella dieta e l’uso di antibiotici sono alcuni dei fattori che possono mettere a rischio l’equilibrio della flora batterica intestinale. Da Sanofi nasce una nuova formulazione di probiotici più concentrata Qualora la flora batterica sia alterata si possono manifestare diversi sintomi, come gonfiore, meteorismo, dolori addominali, gastroenterite o diarrea. Enterogermina 6 miliardi, nel nuovo formato in bustine indicato per adulti, è un preparato costituito da spore di Bacillus clausii, ospite abituale dell’intestino, privo di potere patogeno; rispetto alla classica Enterogermina contiene una quantità tre volte superiore di spore del probiotico. Somministrate per via orale, le spore di Bacillus clausii superano la barriera del succo gastrico acido

grazie all’elevata resistenza nei confronti di agenti sia chimici sia fisici, raggiungendo indenni il tratto intestinale dove divengono metabolicamente attive. Enterogermina 6 miliardi aiuta quindi a curare il dismicrobismo intestinale e contribuisce al ripristino della flora intestinale alterata nel corso di trattamenti antibiotici. Inoltre, essendo il Bacillus clausii in grado di produrre diverse vitamine del gruppo B, Enterogermina 6 miliardi contribuisce anche a correggere la disvitaminosi da antibiotico-terapia.

ANTI TOSSE

DELICATO LAVAGGIO

Contro le affezioni respiratorie si può consigliare Broncosulfur Forte, integratore a base di MyrLiq-Fl ottenuto dalla mirra che favorisce la funzionalità della mucosa orofaringea; Monoterpenol, con monoterpeni estratti da Lavandula Vera e Citrus Reticolata, contribuisce ad aumentare la fluidità delle secrezioni bronchiali. Il metilsulfonilmetano, donatore di zolfo ma privo di odore sgradevole, crea ponti disolfuro a livello dei mucopolisaccaridi. N-acetilcisteina è attiva contro l’espettorato viscoso e mucopurulento; il prodotto è utile anche in assenza di espettorato. Disponibile nei formati da 14 bustine per adulti e in flacone da 200ml per adulti e bambini dai 3 anni, è prodotto da Laborest.

Il Detergente Corpo e Intimo Infasil DermaClinic di Angelini contiene l’estratto di Avena Sativa (Dragocalm), ricco di avenantramidi dalle proprietà anti-ossidanti e anti-istaminiche, per un effetto lenitivo e idratante; sono presenti inoltre sostanze lavanti delicate dal limitato effetto schiumogeno che aiutano a prevenire la secchezza della pelle, lasciandola morbida. Per la delicatezza presentata, il prodotto può essere usato in sicurezza per la detersione sia intima sia della pelle del corpo, rispettando il pH fisiologico e preservando l’idratazione. Dermatologicamente testato sotto controllo ginecologico.

RIPOSO E TRANQUILLITà Amino-Relax è un integratore alimentare in capsule con estratto standardizzato di semi di Griffonia simplicifolia, estratto secco di radice di Valeriana officinalis e vitamina B6. I semi di griffonia forniscono il 5-idrossitriptofano, precursore della serotonina, coinvolta nella regolarizzazione del tono dell’umore. La griffonia contribuisce inoltre a favorire l’addormentamento e il benessere mentale e aiuta a controllare il senso di fame. L’estratto di valeriana aiuta a contrastare lo stress e favorisce il sonno. La vitamina B6 contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento, al normale funzionamento del sistema nervoso e alla normale funzione psicologica.

60 gennaio 2015

Consigli per le vendite

IN AIUTO ALLA DIETA

ZERO INFESTAZIONI

Fisiodiur Start Up Zero/Cento è un alleato per contrastare gli eventuali effetti negativi derivanti dalle diete, aiutando a ritrovare energia. è costituito da DryDiur, miscela in polvere drenante con 13 estratti naturali a basso contenuto di carboidrati, per esempio eleuterococco, conosciuto anche come “ginseng delle donne”, Rhodiola rosea, cromo, matè e fosforo. Questi estratti aiutano la donna a evitare sbalzi d’umore e contrastare la stanchezza permettendo di mantenere le riserve energetiche, aiutando a combattere la debolezza fisica, il senso di fame, l’irregolarità intestinale, l’irritabilità e l’apatia, manifestazioni che possono accompagnare i regimi dietetici. Prodotto da Zuccari in comodi stick-pack.

Or.Ma. presenta Permecid Pu, insetticida liquido pronto all’uso indicato contro mosche, zanzare, vespe, calabroni, tafani, scarafaggi, formiche, ragni, pulci, acari, zecche, pesciolini d’argento. Blocca il sistema nervoso degli insetti, evitando quindi possibili assuefazioni al principio attivo; ha elevato potere residuale per l’alto contenuto di permetrina e un’azione abbattente e snidante conferita dal piretro naturale. è indicato per la disinfestazione sia di abitazioni private sia di alberghi, ristoranti, comunità, ospedali, magazzini, mezzi di trasporto, industrie, cassonetti raccolta rifiuti. è inodore e ininfiammabile perché privo di solventi.

PULIZIA DEI DENTI Scalare 33 tau-marin è lo spazzolino dotato di testina ellittica scalare lunga con inclinazione di 15 gradi per agevolare il raggiungimento dei punti più nascosti; le setole arrotondate, per evitare traumi a denti e gengive, sono in fibra tynex che evita la proliferazione di batteri e garantisce una maggiore durata allo spazzolino. I due colori delle setole corrispondono a differenti durezze: rigide, per un’ideale rimozione della placca e semirigide per un corretto massaggio delle gengive. Il manico diritto, anatomicamente studiato per una corretta impugnatura, favorisce la giusta trasmissione dei gesti di spazzolamento. È profilato da una banda disponibile in quattro colorazioni.

ANTI ETà Filorga presenta Nutri-Filler, dermocosmetico contenente olio di argan antiossidante e protettivo, burro di karité con vitamine A, D, E, F, liposomi dell’acido ursolico (antinfiammatorio) che aiuta a stimolare la produzione lipidica, oligofruttosaccaridi di cicoria con vitamina D per potenziare le difese della pelle. L’effetto filler-volumizzante è ottenuto grazie all’estratto di Davilla Rugosa, per favorire la sintesi del procollagene e la maturazione del collagene. Per aiutare a ridisegnare i contorni dell’ovale vi è, associato a Cronosfere di Nctf e all’acido ialuronico a effetto tensore, l’estratto di alga rossa che aiuta a inibire la lipogenesi attivando la lipolisi.

SINTOMI INFLUENZALI

UNGHIE AL TOP Da My Nails, la linea dedicata alla cura delle unghie, nasce un nuovo prodotto che aiuta a combattere unghie fragili, deboli e sfaldate: Keratin Repair Forte. Per un contributo al rinforzo contro debolezza e sfaldamento, la formula è a base di cheratina, principale costituente delle unghie. La presenza dell’ossigeno permette agli altri attivi presenti, quali cisteina, zinco e vitamine (A, B5, C ed E) di penetrare negli strati dell’area ungueale migliorandone la robustezza, l’idratazione e l’elasticità. Il prodotto può essere utilizzato anche come base prima della stesura dello smalto e asciuga rapidamente; prodotto da Planet Pharma. 61 gennaio 2015

Un trattamento “urto” che unisce i benefici legati all’assunzione di una bevanda calda a una formulazione che aiuta a contrastare in modo naturale i primi sintomi di raffreddamento: si tratta di Apix Propoli Flufast di Bios Line. Oltre all’associazione propoli e semi di pompelmo, che contraddistingue tutta la linea Apix Propoli, contiene anche vitamina C e zinco, per rafforzare le difese dell’organismo, sambuco ad alto titolo in antociani per favorire la fluidificazione delle secrezioni bronchiali. E poi miele, oli essenziali di eucalipto, menta e timo che svolgono un’azione balsamica, emolliente e lenitiva in grado di contribuire al benessere di naso e gola. Non contiene glutine né salicina.

Consigli per le vendite

CONTRO LA TOSSE GRASSA

RIPOSO BALSAMICO

Dall’esperienza Fluifort nasce Fluifort sciroppo in bustine da assumere una sola volta al giorno. Prodotto da Dompé, è un preparato per la tosse e le malattie da raffreddamento a base di carbocisteina sale di lisina dall’azione mucoregolatrice che agisce contro catarro e tosse grassa, fluidificando il muco in eccesso. Aromatizzato alla ciliegia, è disponibile in confezione di 6 bustine monodose ed è indicato per adulti e ragazzi dagli 11 anni di età. Non contiene aspartame ed è adatto anche a celiaci e diabetici. Il nuovo formato lo rende comodo da trasportare.

Per favorire il sonno dei bambini, a partire dai tre anni, affetti da raffreddore e sintomi influenzali, Halykoo presenta il Pad Balsamico Notte con Oli Essenziali a base di canfora ed eucalipto da coltivazione biologica, con proprietà balsamiche e fluidificanti. Una volta posizionato con una leggera pressione sul pigiama all’altezza dello sterno, è sufficiente la sola temperatura corporea per attivare le sostanze benefiche che contribuiscono a mantenere il naso libero per un riposo più confortevole e un respiro agevolato. Dura una sola notte e al mattino può essere rimosso senza strappi nè macchie.

ACNE VULGARIS Benzac Skincare è una linea cosmetica sviluppata da Galderma per detergere e idratare efficacemente e in maniera non aggressiva la pelle a tendenza acneica, ripristinandone il corretto equilibrio e proteggendola. La Linea Benzac SkinCare Detersione Soft è composta di Sapone Liquido e Mousse Detergente. I prodotti sono caratterizzati in particolare dall’estratto di aloe vera con un’azione antisettica, emolliente e lenitiva e dall’estratto di fiori di Calendula Officinalis con proprietà rigeneranti, cicatrizzanti e lenitive sull’irritazione cutanea. I prodotti della linea, non acnegenici e non comodogenici, detergono efficacemente la pelle del viso in modo delicato, non aggressivo e rispettandone l’idratazione.

AEROSOL IN SICUREZZA Air Family e Air Professional sono due dispositivi medici Ce, apparecchi per aerosol prodotti da Pic; il primo, adatto a tutta la famiglia, è dotato di vano porta accessori, maniglia ergonomica di trasporto, borsa porta aerosol. Il kit contiene mascherine per adulti e bambini, forcella nasale e boccaglio. Air Professional offre prestazioni elevate anche in ambito domestico; la forma compatta riesce comunque a racchiudere gli strumenti necessari per il trattamento di alte e basse vie respiratorie, come la doccia nasale con doppia valvola per potenziarne l’azione, le mascherine per adulti e bambini in silicone e la forcella nasale.

SERENITà E CONSAPEVOLEZZA

PULIZIA E IGIENE La nuova soluzione offerta dagli scovolini Brush & Clean Plakkontrol di Ideco permette una corretta pulizia degli spazi interdentali; monouso, con diametro ridotto della testina, metal free, esercitano un delicato massaggio alle gengive. Hanno un doppio uso: da un lato la punta rimuove i residui di cibo e dall’altro la testina consente una pulizia interdentale, anche nelle fessure più strette. Sono disponibili in versione spazi stretti con un ridotto diametro delle setole (da 1 a 2 mm) e large con setole dal diametro più ampio (da 1,5 a 4 mm), ideali per impianti e sono forniti con un pratico e igienico astuccio da viaggio. 62 gennaio 2015

Relationship è un composto di essenze floreali australiane indicato anche ai bambini, utilizzato come supporto in caso di difficoltà nei rapporti interpersonali, specialmente familiari, favorendo una maggiore sicurezza nel gestire in modo equilibrato situazioni cariche di emotività. Contribuisce a ridurre la sintomatologia psicologica derivante dai risentimenti, dalla confusione e dai condizionamenti negativi familiari, attenuando la sofferenza che spesso ne consegue. è costituito dalle essenze Bluebell,   Boab, Bottlebrush, Bush Gardenia, Dagger Hakea, Flannel Flower, Mint Bush, Red Helmet Orchid, Red Suva Frangipani e Wedding Bush. Commercializzato da Green Remedies in flacone da 30 ml.

Consigli per le vendite

PER MAMMA E BIMBO

COSMESI MASCHILE

Dalla linea per bambini Babykel di Bakel nasce l’Acqua Profumata Bambino e Mamma, formulata per addolcire e rinfrescare la pelle dei neonati, dei bambini e delle mamme; dalle proprietà emollienti, la particolare delicatezza di questa formula alcol free e dal profumo di derivazione vegetale con una nota talcata, riduce i rischi di allergia e può essere utilizzata con tranquillità sia sulla pelle sia sui tessuti. Distribuita in flacone spray da 100 ml.

Grazie a Idealizer Idratante Multi Azione Vichy si preoccupa anche della pelle e delle zone rasate dell’uomo con un prodotto che contribuisce a idratare maggiormente, energizzando (con la caffeina), favorendo l’attenuazione dei primi segni dell’età tramite l’adenosina, con un effetto lenitivo sulle irritazioni  e di facilitazione delle rasature grazie anche alla presenza di glicerina e di calmosensine. La texture in gel crema fresca regala un maggior comfort, assorbendosi rapidamente e lasciando la pelle più morbida e lenita. Per la barba di tre giorni è presente la variante specifica arricchita con acido salicilico, per favorire la regolare eliminazione delle cellule morte.

OLIO E SIERO Caudalie presenta Premier Cru L’Élixir, a metà tra olio e siero, composto dall’olio di noce di sandalo con acidi grassi omega 7 per aiutare a levigare le irregolarità della superficie e a lenire le pelli secche. L’olio di jojoba, associato ad estratto d’alga Padina, contribuisce a realizzare un effetto colmante. L’olio di coriandolo e l’olio di vinaccioli d’uva aiutano a idratare e nutrire la pelle; l’olio di fico di Barbaria ha proprietà schiarenti. La texture metà olio e metà siero di Premier Cru L’Élixir è dotata di elevata sensorialità, senza l’utilizzo di siliconi, per garantire maggiore morbidezza alla pelle. Commercializzato in flacone di vetro con contagocce.

SONNO SERENO Il decremento dei livelli di serotonina sembra associato a disordini come depressione, insonnia, problematiche dell’umore e scarso controllo degli impulsi legati all’alimentazione. Nature-Mente è un supporto alimentare a base di estratto standardizzato di semi di Griffonia simplicifolia che apporta 100 mg di 5-idrossitriptofano, precursore della serotonina. L’estratto di semi di griffonia aiuta a sostenere il normale tono dell’umore e contribuisce al rilassamento favorendo il sonno; inoltre è d’aiuto per il benessere mentale e per il controllo del senso della fame negli stati d’ansia. Disponibile in bottigliette da 60 capsule, con pratica apertura flip-cap, è prodotto da Nature’s Bounty.

DOLORI ALLA SCHIENA

OCCHI BELLI Afomill di Afom Medical, Montefarmaco Otc, è una gamma di gocce in flacone multidose o fiale monodose per diverse necessità. Afomill Antiarrossamento aiuta a ridurre il rossore dovuto per esempio ad agenti atmosferici, trucco e cloro; a base di calendula, lenitiva, finocchio e camomilla, calmanti. Il collirio Rinfrescante Lenitivo con camomilla, calmante, eufrasia e amamelide contribuisce a calmare l’occhio affaticato da insonnia e computer. Afomill Lubrificante favorisce l’idratazione per la presenza di camomilla, calmante, e acido ialuronico, lubrificante della superficie oculare; la nuova formula permette l’uso anche ai portatori di lenti a contatto grazie al conservante sodio idrossimetilglicinato. 63 gennaio 2015

Dai Laboratoires Urgo arrivano Urgo cerotto e Urgo cintura riscaldante. Il cerotto ha un adesivo con otto ore di tenuta e rimozione facile e indolore; i componenti naturali (carbone attivo e polvere di ferro) reagiscono a contatto con l’aria rilasciando calore costante. Il sostegno morbido e flessibile dà libertà nei movimenti. è indicato per dolori articolari a ginocchia, gomiti e spalle e per dolori muscolari come torcicollo e lombalgie. La Cintura Urgo aiuta ad alleviare i dolori alla parte bassa della schiena per otto ore; è ergonomica e regolabile per libertà nei movimenti ed è lavabile e riutilizzabile. Permette d’inserire le diverse ricariche.

Farmacisti di carta

di stefania cifani

#Senonlosai, chiedi... Come affrontare il momento della diagnosi? Cosa aspettarsi dalla chirurgia e come gestire il decorso post operatorio? Quali controlli sono necessari per una prevenzione efficace? Sono alcuni dei temi affrontati nell’e-book “#SENONLOSAI - Domande e risposte sulla salute del seno”

l’opera Il volume si articola in modo da ricalcare l’andamento reale di un colloquio tra medico e paziente ed è strutturato con domande e risposte, di volta in volta arricchite da approfondimenti e riflessio-

Un uomo che parla di pro-

negli anni di professione.

ni. Con parole semplici, rigore scientifico

blemi femminili genera

Le domande di oggi, di

e un’empatia che traspare tra la righe,

sospetto: come può com-

ieri, di domani.

l’autore risponde a domande difficili e

prendere davvero cosa

Affrontare una malat-

cariche di angoscia: Quali sono i fattori

accada? In parte l’obiezione

tia sconvolge la vita e ne

di rischio per il tumore al seno? Come

è vera, ma non tiene con-

modifica la quotidiani-

dire a una donna che ha un tumore?

to di un’esperienza ormai

tà. Un medico non può e

Resterò menomata? Vedrò crescere i

molto lunga e della curiosi-

non deve badare solo al

miei figli? E anche a domande più leg-

tà empatica che ho sempre

“pezzo” che lo riguarda:

gere, non per questo meno comuni.

avuto nella relazione con

da chirurgo non ho mai

Nella sezione finale un prezioso appro-

le donne che ho operato e

considerato solo l’aspetto

fondimento, curato dalla ricercatrice

seguo ogni giorno. Sono

chirurgico della questio-

dello Ieo Lucilla Titta, su alimentazio-

convinto che un medico

ne ma le donne nella loro

ne e tumore al seno.

debba ascoltare, osservare,

globalità e individualità,

porre domande e provare a

ciascuna con una storia,

mettersi nei panni dei pazienti: donne o uomi-

una rete di affetti, una condizione socioe-

ni che siano, possono trasmettere esigenze e

conomica, una cultura. Sono tutti fattori che

pensieri prioritari nella gestione della salute e

condizionano l’adesione alla proposta tera-

della malattia. […].

peutica e prendersi cura delle persone implica

l’autore

Con queste pagine vorrei accompagnare (per

interessarsi a loro e a tutto ciò che può mi-

Alberto Luini è direttore della Divisione

quanto possibile) le donne nel percorso com-

nacciarne la serenità.

di senologia e co-direttore del Pro-

plesso e psicologicamente pesante che inizia

Il tumore al seno ha una probabilità alta di

getto senologia dell’Istituto europeo

con gli esami di diagnosi, passa attraverso

guarigione, ma guarire il corpo non implica

di oncologia di Milano.

alcune cure e arriva ai controlli per un tumo-

immediatamente risolvere lo sconvolgimen-

Chirurgo senologo, lavora da oltre

re al seno. Internet, i giornali di divulgazione

to della psiche e i mutamenti concreti nelle

trent’anni a fianco di Umberto Vero-

e tanti libri già pubblicati spiegano cosa sia il

abitudini, nel funzionamento fisico, nell’im-

nesi ed è l’ideatore, insieme a Gio-

tumore al seno, quali siano i fattori di rischio

magine di sé. Per citare Umberto Veronesi

vanni Paganelli, della tecnica ROLL

e le terapie più moderne: non è questo il mio

con una sua celebre e giusta frase: «È faci-

(Radioguided Occult Lesion Locali-

intento qui, anche se è inevitabile in alcuni

le togliere una malattia dal corpo, ma molto

zation) oggi usata in tutto il mondo

paragrafi approfondire questi argomenti. Ciò

difficile toglierla dalla mente». […]. Una gua-

per l’asportazione chirurgica delle

che ho in mente è raccontare gli aspetti pratici

rigione fisica senza un ritrovato benessere

lesioni non palpabili della mammella.

del percorso di diagnosi, cura e controlli per un

psicologico non si può considerare una reale

A lui si deve anche l’ideazione della

tumore al seno: mi rivolgo alle donne perché

vittoria della medicina.

tecnica di Radioterapia intraoperatoria con elettroni e della mastectomia

è donna la maggioranza assoluta dei pazienti con questo tipo di malattia; seguo il filo delle

(Da #senonlosai, Pubblicato da Emma Books,

migliaia di domande che mi sono state rivolte

è in vendita online al prezzo di 0,99 centesimi). 64 gennaio 2015

Nipple Sparing.