Punto effe 1 2018 by Punto Effe

Leggere le avvertenze riportate sulla confezione

Anno XIX | N° 1 18 gennaio 2018 | www.puntoeffe.it

PARLIAMONE Il rapporto Oasi 2017

Chiedi l’Eccellenza alla Natura

veterinaria Farmaci ad hoc

UN RUOLO

in evoluzione

Dall’esperienza Bios Line nasce Principium, la linea di principi attivi ad alta titolazione e ad alto dosaggio.

Farmacologia In tema di psoriasi

Simona Creazzola

Attualità, prospettive e percorsi di formazione della farmacia ospedaliera all’indomani del congresso nazionale Sifo. A colloquio con la presidente

biosline.it

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CURCUSOMA

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Anno XIX | N° 1 18 gennaio 2018 | www.puntoeffe.it

PARLIAMONE Il rapporto Oasi 2017

veterinaria Farmaci ad hoc

Farmacologia In tema di psoriasi

UN RUOLO

Simona Creazzola

in evoluzione Attualità, prospettive e percorsi di formazione della farmacia ospedaliera all’indomani del congresso nazionale Sifo. A colloquio con la presidente

www.msd-animal-health.it Materiale Riservato ai Sigg. Farmacisti - per ulteriori informazioni consultare lâ&#x20AC;&#x2122;RCP.

SOMMARIO

Editoriale| La Lucciola

Controcorrente| Caro anno, ti scrivo

InnovAzione| Si innova? Per favore, facciamolo sul serio

Interventi| Buoni propositi

Un farmacista a scuola| In classe ma non solo

PARLIAMONe

RAPPORTO OASI 2017 | Tra “diretta” e “per conto”

primo piano

INCONTRI | Simona Creazzola 18 VETERINARIA | Un farmaco specie specifico 22 NUTRIZIONE | A favore del fegato 24

ATTUALITÀ | Un pioniere dell’editoria

PROFESSIONE | Formazione in pillole

FARMACOLOGIA | Catene da spezzare

RUBRICHE Fiscale | Oneri di inizio anno Legale | Le violon d’Ingres Il libro | Scozia in tour Intervista a... | Uno sguardo al futuro

Spigolature Consigli The Blind Spot | Tutto nuovo sotto il sole

Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Carla Carnovale, Sergio Cattani, Stefania Cifani, Stefano De Carli Erika Mallarini, Luigi Marafante, Mauro Miserendino, Bruno Riccardo Nicoloso, Luca Pani, Davide Petrosillo, Irene Pignata, Roberto Edoardo Villa

Editore EDRA S.p.A.

Pubblicità Massimiliano Donati Responsabile Commerciale ADV dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.368

Direttore responsabile Giorgio Albonetti Direttore editoriale Ludovico Baldessin Direttore scientifico Paolo Vintani Coordinamento redazionale Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it Collaboratori Silvia Ambrogio, Maurizio Bisozzi, Mercedes Bradaschia, Paola Brusa,

gennaio 2018 |

Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294 Abbonamenti Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

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editoriale

di Paolo Vintani

A ben pensarci per iniziare il 2018 mi è venuta in mente questa poesia del grande Trilussa, che mi immagino con capello sulle ventitré e mani in tasca, che gongola per le vie de Roma e osserva la vita per quello che è. Cosa augurare ai colleghi per l’anno nuovo se non ho la minima idea di ciò che accadrà? Avevo pensato di inveire contro il nostro caro cliente, che nei sondaggi considera il farmacista al pari se non di più del confessore. Quando però viene finalmente riconosciuta una tariffa idonea per la chiamata notturna, per lui diventiamo infami e ladri. Volevo dire che da settembre e dal Ddl Concorrenza i cacciatori di farmacie sembrano decuplicati, un po’ come nel film Jumanji e che soprattutto sparano cavolate immani: chi ha in tasca soldi per acquistare 300 farmacie, chi sostiene che le miniere di Re Salomone sono pochi spicci in confronto al valore delle nostre farmacie, ed è un vero peccato che siamo stati per tanti anni così imbecilli da sperperare un così grande tesoro. È iniziato bene il primo dell’anno con lo scontrino per il sacchetto dei farmaci che non abbiamo mai fatto pagare. Vero che è che si tratta di una normativa europea, che tutti gli esercizi commerciali sono tenuti ad applicare, ma... Scenetta tipica da farmacia

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a Lucciola per una ricetta Ssr per farmaco da 1,96 euro: devi spiegare che ora che la ricetta è bianca e non più rossa - «non posso proprio retrodatarla e mi dispiace proprio che il trentesimo giorno (ottimo titolo per un film) scadeva la domenica, ma la devo far pagare» e poi che ci sarebbe l’equivalente (quello non di marca, perché forse non ci siamo accorti ma Armani firma anche i farmaci), e che teoricamente il promemoria non è una ricetta che io possa timbrare, e che capisco che è diritto del paziente avere le medicine gratis anche perché ha più di 65 anni (memori di una vecchia esenzione). Contrattato tutto ciò emetto lo scontrino e allungo la scatoletta da tre per uno centimetri. Richiesta del cliente: «Ma non mi dà un sacchetto, con tutti i soldi che le lascio qui, peggio del supermercato». E qui viene il bello, con un lampo di genio mi ricordo di chiedere il codice fiscale e aggiungo che devo conteggiare e quindi battere la busta (simil-profilattico) richiesta. Panico, il cliente esasperato chiede quant’è, e se ne va. Ragazzi ho appena fidelizzato un cliente. Dimenticavo che, in virtù della Legge Storace, se non proponessi un equivalente a prezzo più basso sarei sanzionabile di 500 euro. E sì, lo Stato è proprio la Luna piena che brilla in cielo, noi siamo piccole lucciole, ma quantomeno la luce è nostra e, guarda caso, il posizionamento anatomico è corretto perché, in fondo, è questione di c…

La Luna piena minchionò la Lucciola Sarà l’effetto de l’economia, ma quel lume che porti è debboluccio Si, disse quella, ma la luce è mia! (Trilussa)

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corrente

di Maurizio Bisozzi

ortnoc

aro anno

ti scrivo Bilanci provvisori, auspici spesso disattesi e qualche amara riflessione

Caro anno nuovo, voglio sorprenderti e gioco in contropiede. Ogni volta che il tuo omonimo vecchio fa le valigie, si porta via un bagaglio poderoso di delusioni, recriminazioni, occasioni fallite, speranze deluse, aspettative sfumate, tanta carne messa sul fuoco per festeggiare il suo arrivo e, dopo dodici mesi, finita miseramente carbonizzata. Certo, mica è colpa sua (e tua ora) se i propositi vengono dimenticati e le buone intenzioni svaporate, se nessuno si cura di girare la carne, condirla e magari dividerla tra tutti. A proposito di divisioni, nei consuntivi di fine anno pare che i cento uomini più ricchi del pianeta siano all’oscuro dell’esistenza

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di questa elementare operazione. Vanno forte nel sommare i loro redditi, secondo alcuni a sottrarre il dovuto al fisco e moltiplicare i guadagni, con il risultato, alla fine dell’anno, di veder schizzare le loro ricchezze al +23 per cento. E pensare che questi poverini, così ignoranti da non conoscere neppure tutte e quattro le operazioni matematiche, sono oggetto di calunnia dagli invidiosi, sostenitori della tesi che la loro prosperità non abbia solide fondamenta economiche produttive, ma si basi, in molti casi, su assai benevole incombenze fiscali, si dice spesso ignorate. Comprensibile l’amara insinuazione da parte di un imprenditore nostrano, con attività concrete, non

virtuali come i primi della graduatoria, che so, un semplice farmacista per esempio, che si trova a pagare tra tasse dirette e indirette oltre il 60 per cento del proprio reddito, ma lasciarsi andare alla maldicenza è indice di scarsa eleganza. Certo, caro anno nuovo, anche scoprire che, con una farmacia ogni 3.000 abitanti, durante l’anno vecchio oltre quindici milioni di italiani hanno cercato informazioni su salute e cura navigando sul web e portato a casa otto milioni e mezzo di fake news ci regala qualche istante di gongolante rivalsa, del tutto non elegante. Ancora, sapere che sono state sequestrate venticinque milioni di confezioni di farmaci falsi, spacciate on line, per un valore di cinquantuno milioni di dollari, quando a noi chiedono lo sconto su una Cardioaspirina da 2 euro, regolarmente acquistata, tracciata, registrata, conservata e controllata, può provocare un sussulto di appagante soddisfazione, anche questa assolutamente poco elegante. Come vedi, caro anno nuovo, ho giocato in contropiede, non scrivendoti al tuo arrivo per sollecitare buoni auspici per il mio futuro, so che poco puoi fare se da fare non mi do da solo, né voglio impegnarmi con i soliti proponimenti che durano da Natale a Santo Stefano. Una cosa mi piacerebbe però, e non prenderla come un insulto personale: potremmo eleggerti come anno ufficiale dell’ineleganza? Ci risparmieremmo un bel po’ di gastriti.

i innova?

per favore, facciamolo sul serio

Innovazione

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division

Anche quando, all’interno di una azienda, c’è una vision strategica, la routine è sempre in agguato

ro di cuore di essere perseveranti nella reaAll’inizio dell’anno lizzazione pratica della vostra vision della siamo pieni di buoni farmacia. Come? Innanzitutto serve una propositi, personali e buona pianificazione di dettaglio che richieprofessionali. E quede a monte una razionale analisi di scenasto ogni anno mi fa rio a breve e a lungo termine. Quali pensare all’aforisma elementi impatteranno sulla vostra farma«Vision without execia? Apertura al capitale, piano della cronicution is just hallucicità, cambiamento del patient journey, nation», attribuito a politiche della Asl (per esempio incremento Thomas Edison ma o riduzione della Distribuzione diretta), nuoanche a Einstein. In ve tecnologie, la chiusura di una strada, l’aeffetti potrebbe essepertura di qualche negozio particolare re di entrambi, in quanto è il motto di tutti i potenziale generatore di traffico, un nuovo grandi innovatori: come più volte ribadito concorrente diretto o indiretto? A quel punin questa rubrica, l’innovazione esiste solo to si deve definire un posizionamento che se concretamente realizzata. consenta di sfruttare I nostri buoni propositi ogni opportunità e di rinascono sempre da elemento durre l’impatto di ogni una visione, ovvero, fondamentale minaccia, trasformanprendendo la definiziodi un’impresa dola se possibile in ne manageriale, nascoun’opportunità anch’esno dalla «proiezione di di successo: uno scenario che un sapere nutrire sa. Questo posizionamento deve avere al imprenditore vuole “veall ’interno centro il cliente, attuale dere” nel futuro e che rispecchia i suoi valori, di essa un clima e potenziale. Dobbiamo concretamente risolveri suoi ideali e le sue favorevole gli un bisogno. aspirazioni generali». Ricordate? La letteratura manageriale conArriviamo spesso anche a trasformare sidera innovativo solo ciò che in primo luoquesta vision in una strategia, ma quasi go dimostra la capacità di soddisfare i sempre si cade nella fase di implementabisogni del cliente finale, la cui unicità o vazione, risucchiati dalla routine (in genere lore aggiunto sia percepibile e riconoscibigià a metà gennaio, una settimana dopo le, e che porti un’utilità all’azienda che lo ha la fine delle festività). Quest’anno vi augu-

prodotto in termini di incremento di reddittività. E se la vision è quella dell’imprenditore la strategia è invece un lavoro di squadra, anche nella fase di analisi affinché essa sia il più oggettiva possibile. E il posizionamento è un lavoro di squadra allargato al cliente, perché l’innovazione nasce dalla co-creation. Ma poi viene la parte più difficile: l’implementazione. In primo luogo, per rendere concreta un’innovazione, si deve sì scendere a qualche compromesso perché sia effettivamente praticabile, ma non troppi: la vera innovazione è disruptive e funziona solo se applicata come progettata. Ma l’aspetto più importante da cui dipende il successo è saper nutrire all’interno dell’azienda un clima favorevole, generare una salda motivazione, progettare una buona organizzazione, e tanta, tanta, tanta perseveranza. Quest’ultima richiede incoraggiamento reciproco nella squadra, il primo viene dal leader, ma se il leader è tale a ogni momento di stanchezza o rassegnazione sarà incoraggiato e rassicurato dai suoi. Da soli si va veloci, ma insieme si va lontano. In un’azienda da soli non si va da nessuna parte. E neanche nella vita. Un ultimo suggerimento: se siete già contravvenuti a qualcuno dei vostri buoni propositi, non scoraggiatevi e soprattutto non aspettate per riformularli l’anno prossimo. Cambiate, anzi innovate subito. Non serve Capodanno per innovare.

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un farmacista a scuola

Per il secondo anno consecutivo, abbiamo deciso di inaugurare “Farmaco-logico!”, il nostro viaggio multimediale nel mondo dei farmaci dedicato alle scuole, con una giornata evento di educazione alla salute. L’abbiamo chiamata “Pillole d’informazione”, si è svolta il 15 dicembre e ha visto quattro eventi organizzati in due diverse città. Abbiamo iniziato alle 10.30 presso il liceo Carducci di Bolzano, dove abbiamo incontrato duecento studenti di scuola superiore con la conferenza/dibattito “Fake news in medicina: realtà o fantasia?”. Antonio Clavenna, responsabile dell’unità di Farmacoepidemiologia materno infantile dell’Istituto Mario Negri di Milano, ha parlato di tutte le volte in cui le notizie sono state manipolate per sostenere alcuni “rimedi” terapeutici e scapito di altri. Stamina, omeopatia, metodo Di Bella, vaccinazioni sono temi su cui si è dibattuto, degenerando in schermaglie volgari che solo apparentemente avevano al centro il paziente. La giornata è proseguita a Trento, dove, insieme agli autori Luca Iaboli e Luana Caselli, è stato presentato Doctor G, fumetto di divulgazione scientifica che si propone di comunicare difficili concetti di statistica con metodi narrativi e leggerezza.

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di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

n classe

ma non solo Inaugurata con una giornata evento, tra Bolzano e Trento, la seconda edizione di “Farmaco-logico!”

In serata, di nuovo a Bolzano, abbiamo incontrato un gruppo di mamme insieme al pediatra Tommaso Montini, autore di numerosi libri dedicati alla cura dei più piccoli. I dubbi durante la gravidanza, la quotidiana cura del neonato, i vaccini, i timori, i capricci... tanti temi che con le parole di Montini sono diventati semplici senza fare più paura. La lunga giornata si è conclusa a Trento, con un corso Ecm dedicato al personale sanitario (presenti medici, farmacisti, infermieri e ostetriche): “Disinformazione e fake news in medicina: come difendersi?”. Clavenna e Montini, in maniera perfettamente complementare, hanno sviscerato non solo il tema delle bufale in campo medico-sanitario, ma anche il modo in cui va affrontato al banco o in ambulatorio, quando ci si tro-

va di fronte a un paziente che ha scarsa fiducia nelle informazioni che diamo. Dobbiamo zittirlo con superiorità, dandogli del somaro, oppure capire i suoi dubbi e timori, per risolverli assieme? La risposta è scontata. Noi di Saluteducazione siamo arrivati alla fine della giornata rinfrancati e felici di aver incontrato centinaia di persone parlando di temi importanti, a scuola come in farmacia. Ma gli appuntamenti non sono finiti: il 26 gennaio a Bolzano ospiteremo un famoso giornalista bielorusso, professore a Stanford, Evgeny Morozov, che parlerà delle fake news nella prospettiva del mercato dell’informazione contemporaneo. Segnatevi la data, sarà una bella occasione per affrontare questo tema anche dal punto di vista giornalistico. Tutti i dettagli su www.farmacologico.it.

interventi

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

uoni

propositi Nuove prospettive per la professione, nel 2018, a partire dagli incentivi, contenuti nella Legge di bilancio, per la promozione della farmacia dei servizi

Lasciamo il 2017 approvato l’antivigilia di Natale con la Legche ha portato la farge di bilancio, che le farmacie aprono la fimacia a una svolta nestra sul 2018. È un buon auspicio quello epocale, con l’approdi realizzare con il nuovo anno una delle più vazione della Legge grandi aspettative: una farmacia aperta a n. 124 del 4 agosto e nuovi orizzonti professionali e di crescita. Il tutto ciò che, con contesto è quello dello sviluppo di nuovi l’entrata del capitale modelli di cura del paziente cronico, nel tenin farmacia, ne potativo di meglio governare la maggiore voce trà conseguire, nel di spesa della sanità, superando la frambene e nel male. Le mentazione dell’offerta, la discontinuità nelprevisioni sugli effetle cure, la disomogeneità, gli iper-consumi. ti sono tutt’altro che facili, anche se potremLe linee guida e gli obiettivi sono stati già mo già avere qualche tracciati nel Piano Nazioindicazione dando un’ocnale della cronicità e mila speranza chiata oltre i confini naziorano a trasformare è d a r i p o r r e nali. Tuttavia, molto l’attuale sistema “a sinei progetti dipenderà dalla capacità los”, con scarsa o nulla di adattamento e di reaziointeroperabilità tra le diche megli0 ne delle farmacie al nuovo; affronteranno verse tipologie di assia volte, da un problema stenza (cure primarie, il tema della specialistica, farmaceunasce un efficace e proficronicità cuo stimolo alla risposta. tica), in un modello inteIn ogni caso, il finale d’angrato, in cui ogni no è stato scoppiettante, un po’ come le fonprofessionista mette in comune le proprie tane di luce che hanno illuminato i cieli del competenze nel raggiungimento di obiettivi mondo intero. I nostri fuochi più luminosi comuni, tramite percorsi condivisi. La spesono stati la nuova Tariffa dei medicinali, ranza è da riporre nei progetti che riusciranl’innalzamento dei tetti di fatturato per l’apno meglio a incardinare la gestione della plicazione degli sconti Ssn agevolati e lo cronicità, nella collaborazione tra operatori stanziamento di 36 milioni di euro, in tre an(medici, specialisti, farmacie, infermieri). ni, da assegnare a nove Regioni per il conIl territorio dovrà avere la principale funcreto avvio sperimentale della farmacia dei zione di coordinamento, tramite un approcservizi. È con quest’ultimo provvedimento, cio multi-professionale che veda i medici

delle cure primarie come primi attori, anche mediante i nuovi modelli organizzativi previsti dalla Legge 189/2012 (Aft e Uccp), e le farmacie come insostituibili presidi territoriali a svolgere quelle attività di supporto già ben delineate normativamente con il Dlgs 153/2009. Un’importante partita da affrontare per tutti, non ultima la farmacia. Sarà essenziale, per prima cosa, condividere le regole del gioco e, in seguito, investire in una meticolosa preparazione dei colleghi, ai quali non deve mancare, a tutti i livelli, anche rappresentativi, una forte determinazione nella conquista di nuovi compiti e funzioni.

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parliamone

n must

di Mauro Miserendino

per il futuro

Il Rapporto Oasi 2017 dell’Università Bocconi sostiene che la Distribuzione diretta pura consente di diminuire la spesa farmaceutica. E tuttavia ragioni legate al rapido invecchiamento della popolazione rendono più efficienti soluzioni che puntino anche sulla Distribuzione per conto

Un’Italia sempre più anziana, ma dove gli anziani non contano. Contassero, con i loro problemi di mobilità, economici, talora cognitivi, il peso della spesa farmaceutica pubblica dovrebbe pendere verso le farmacie territoriali. Invece i dati del Rapporto Oasi dell’Università Bocconi su numeri rilevati nel 2016 dicono il contrario: cresce la Distribuzione diretta dei farmaci nelle Asl e negli ospedali, la farmacia territoriale perde centralità nella fascia A e ne recupera solo in parte attraverso la Distribuzione per conto. Che però sembra un’opzione imprescindibile per il futuro. In uno scenario d’invecchiamento - 1,34 figli per donna - in Italia la popolazione anziana si avvia a rappresentare i due terzi di quella in età lavorativa. Le capacità di spesa sono decrescenti: dal 2008 al 2016 il reddito dei giovani fino a 34 anni è diminuito del 20 per cento, «le condizioni che hanno consentito il precario equilibrio del welfare sono destinate a scomparire».

LO SPECCHIO DELL’ITALIA La sanità nel 2016, finanziata con il 9 per cento del Prodotto interno lordo tra pubblico e privato (113 + 38 miliardi di euro in tutto) si conferma in sofferenza, con un tasso di crescita rispetto al 2015 inferiore all’inflazione, 0,7 per cento contro 1,1, un arresto della speranza di vita alla nascita (siamo comunque al secondo posto dopo la Spagna con 82 anni) e un forte dislivello tra Nord e

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parliamone Sud nella speranza di vita libera da malattia, 70 anni a Bolzano e 50 in Calabria. I sanitari stessi sono sempre più anziani. L’età media è sopra i 55 anni nel 50 per cento dei casi contro il 13 per cento del Regno Unito (ma nell’Unione Europea Francia e Germania hanno i nostri problemi). Agli stipendi il Servizio sanitario destina una spesa decrescente: 46 per cento è il costo del personale. Parte dei costi è generata dal peso dei medici, ce ne sono 4 ogni 6 infermieri contro i 4 ogni 13 infermieri in Germania. Ma forse questi medici servono: in Italia registriamo il minor tasso di inappropriatezza su ricoveri per diabete, broncopneumopatia ostruttiva, asma. Dal 2008 i ricoveri ordinari sono diminuiti del 25 per cento (ma 8 italiani su 100 dicono di aver rinunciato alle cu-

re). Altri risparmi sono stati ottenuti spostando pazienti su strutture meno hitech come gli ospedali di comunità. Sul territorio però l’assistenza non si è potenziata. Fa riflettere la carenza di medici di famiglia: ogni anno se ne diplomano 1.000 contro circa 6.000 specializzandi. E pesa il paradosso per cui in questa Italia anziana la distribuzione di medicinali nelle farmacie sotto casa appare in declino.

LA SPESA DELLE FAMIGLIE IN FARMACIA Gli italiani in realtà sulle cure - più e meno importanti - hanno un dialogo con il farmacista e in farmacia trovano un valore aggiunto: nel 2016, secondo l’Osservatorio consumi privati in sanità della

Bocconi, è stato speso un miliardo di euro per coprire la differenza tra farmaco di marca più noto e generico dello stesso principio attivo (figura 1). Per inciso, l’Aifa stima che tra ticket, farmaci di automedicazione Otc e farmaci con obbligo di prescrizione non rimborsabili (fascia C) la spesa diretta nelle farmacie territoriali è pari a 8,4 miliardi di euro, cui andrebbero sommati circa 5 miliardi di prodotti omeopatici, a uso erboristico, nutrizionali, integratori, presidi medico chirurgici, per un esborso totale di circa 13,6 miliardi di euro. Per la fascia A, invece, Oasi si sofferma sul ruolo della Distribuzione diretta e per conto nell’abbassare i prezzi. Negli ultimi anni, per contenere la spesa dovuta all’ingresso di nuovi principi attivi salvavita, efficaci ma costosi, il governo ha istituito fondi specifici per i farmaci innovativi e innovativi oncologici, in parallelo agli interventi dell’Aifa per valutare l’equivalenza terapeutica, e al “Decreto appropriatezza” poi approdato in quello sui Lea. Le Regioni, a loro volta, hanno imposto ticket per quote molto diverse tra loro: l’incidenza sulla spesa lorda varia dall’8,7 per cento in Friuli Venezia Giulia al 21 della Valle d’Aosta.

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parliamone

Figura 1 Costodelticket“doppiato”dallaspesaperspecialitàdimarca 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0%

3,7%

9,2%

5,0%

4,9%

4,8%

4,9%

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2014

2015

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7,8%

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5,0%

2011

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6,1%

9,6%

8,8%

7,2%

4,5%

3,0%

3,2%

2009

2010

0,0% Ticket quota fissa

Differenziale al prezzo di riferimento

Tra il 2009 e il 2016 per i cittadini è aumentato molto di più l’esborso per il farmaco di marca (per “evitare” il generico equivalente) che quello per il ticket sulla ricetta. Sulla spesa farmaceutica convenzionata lorda la differenza branded-generico pesava per il 2,7 per cento e ora pesa per il 9,6, il doppio della spesa per il ticket, che invece nel 2009 aveva un peso quasi pari alla spesa per il farmaco di marca. Molto del peso di questo aumento è intuibile, in questi sette anni è scaduto il brevetto di tanti principi in fascia A.

oasi: Un faro, non solo sulla sanità pubblica Oasi è l’Osservatorio di UniBocconi sulle aziende sanitarie e sul sistema sanitario italiano. Dal 2000 presenta un Rapporto annuale che da poco incorpora i dati dell’Osservatorio sui consumi privati degli italiani e quindi va oltre l’analisi del Servizio sanitario pubblico. Il Rapporto 2017 presenta l’assetto complessivo della sanità pubblica comparandolo con i servizi sanitari esteri, e poi si sofferma sulle esperienze di riordino dei servizi sanitari di singole regioni e sui cri-

E ancora, a livello statale, con la Legge di bilancio 2017 sono stati rivisti i tetti per la spesa in fascia A, togliendo tre punti percentuali alle farmacie convenzionate e affidandoli alla Distribuzione diretta, che ora copre il 6,89 per cento della spesa sanitaria, contro il 3,5 di due anni fa. Intanto, nelle farmacie territoriali, a quindici anni dall’adozione del prezzo di riferimento, i prezzi in fascia A sono scesi del 13 per cento, circa un punto l’anno (dato Ims Health).

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teri con cui si affrontano i cambiamenti tecnologici e in particolare il nodo-obsolescenza che riguarda l’83 per cento del parco macchine attivo. Il capitolo 15 analizza l’uso dell’Health technology assessment e ricorda come dal 2015 una Cabina di regia ministero della Salute-Aifa-Agenas valuti l’innovazione tecnologica in base a criteri di efficacia, sicurezza e costo-efficacia in una rete di strutture. Altra chicca, la mappatura a livello nazionale delle Case della salute, ancora po-

I TREND DI DD E DPC Il Rapporto Oasi 2017 sottolinea come tra il 2013 e il 2016 l’impatto della Distribuzione diretta sia andato crescendo fino a un terzo della spesa farmaceutica (figura 2). L’incidenza di questa spesa, affrontata ormai dalle centrali di acquisto regionali o a livello di più Asl, varia dal 31,9 per cento dell’Abruzzo al 55,3 della Toscana. In media la Distribuzione diretta pura copre due terzi di tutti gli acquisti diretti presso i produttori di far-

che, 300. Gli autori del Cergas (il Centro ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale) di Unibocconi sottopongono poi un questionario alle aziende sanitarie e ospedaliere sulla gestione: appare un rafforzamento del middle management, una maggiore articolazione dei percorsi di carriera infermieristici. L’ultimo dei 19 capitoli dedica spazio alla lotta alla corruzione: la presenza di staff dedicati è segnalata solo nel 37 per cento delle Aziende sanitarie pubbliche.

maci di fascia A da parte di Asl o centrali d’acquisto regionali; l’altro terzo lo copre la Distribuzione per conto, che prevede l’aggio per le farmacie, molto diverso a seconda della Regione: un punto dove dovrà intervenire la prossima Convenzione Sisac-Farmacie territoriali. Nella trattativa non si dovrà giocare troppo al ribasso sulla Dpc. Per gli autori del capitolo - i ricercatori Bocconi Patrizio Armeni, Arianna Bertolani, Francesco Costa, Clau-

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2014

Spesa per DD + DPC di farmaci in fascia A

dio Jommi e Monica Otto - se pure con la Distribuzione diretta è possibile risparmiare di più, la struttura demografica del nostro Paese rende al momento preferibile una quota di Dpc in ogni Regione. Il mix delle due tipologie di spesa è in genere differente tra Regioni e nel tempo (tabella 1). I ricercatori Bocconi dimostrano però, dati di spesa storica alla mano, come a parità di spesa per acquisti diretti delle strutture pubbliche una maggiore incidenza di Dd e Dpc sulla spesa farmaceutica totale si associ a un minor livello di spesa totale mensile pro-capite. «Il dettaglio relativo al 2016», scrivono gli autori dell’indagine, «mostra come l’incidenza percentuale della sola Distribuzione diretta si attesti al 33,4 per cento della spesa farmaceutica totale, mentre la Distribuzione per conto abbia un’incidenza pari al 12,1. Per la Distribuzione diretta, le Regioni del nord e del sud mostrano valori superiori alla media nazionale (34,4 e 34,3 per cento, rispettivamente), mentre per la Dpc sono le Regioni del centro ad attestarsi su valori superiori (16,3)».

PREFERIBILI I “MIX” La spesa totale è minore nelle Regioni in cui Dd e Dpc coesistono, mentre è più alta quando la Regione si polarizza solo su una delle due forme distributive (figura 3). Fermo restando che la Distribuzione diretta garantisce un maggiore effetto di conteni-

2015

2016

Spesa farmaceutica complessiva

Spesa farmaceutica pubblica complessiva

Spesa per DD + DPC di farmaci in fascia A

piùincisivisullaspesadiFasciaA

Il trend Dd+Dpc fa riferimento all’asse principale sinistro, mentre la spesa complessiva è data dai numeri sull’asse secondario a destra. Tra il 2012 e il 2016 l’incidenza della spesa farmaceutica in Distribuzione diretta e per conto in fascia A è molto aumentata rispetto al trend della spesa farmaceutica complessiva. Dove nel 2012 si parlava di 2.700 miliardi su quasi 17.000 di spesa farmaceutica totale, ora si parla del doppio su una spesa farmaceutica totale da 19.000 miliardi. Il trend Dd+Dpc non è più proporzionale all’aumento della spesa ma lo stacca.

parliamone

Figura 2 AcquistidiAslecentraliregionalisempre

Tetti di spesa: la razionalizzazione non va in manovra Gli anni scorsi sono stati ottenuti importanti risparmi sulla spesa sostenuta dalla sanità pubblica nelle farmacie territoriali, risultate virtuose al punto che dal 2013 nessun ripiano è imposto a fine anno ai distributori (lo ha dovuto però sancire per primo il Tar anche su ricorso Federfarma). Per contro ha continuato a salire la spesa della Distribuzione diretta, ormai meno di un punto sotto la farmaceutica territoriale. Nella Legge di bilancio 2017 erano stati previsti i nuovi tetti per spesa farmaceutica diretta e ospedaliera, e i fondi per i farmaci innovativi: quest’anno l’argomento non è stato ripreso, è stato disciplinato giusto il payback, il ripiano di quel 50 per cento di maggior spesa rispetto ai parametri fissati che le industrie sono chiamate a rimborsare alle Regioni. L’Agenzia del farmaco sconterà il 20 per cento del dovuto per il 2013 e il 10 per cento per il 2014 e il 2015, ma solo alle aziende che entro febbraio avranno ripianato il 2016. Sulle cifre in molti casi resterebbero di-

stanze. Alla vigilia dell’approvazione della manovra Farmindustria e Assogenerici hanno chiesto migliorie e certezze: primo, consentire che eventuali risparmi ottenuti sulla spesa territoriale fossero aggiunti al tetto per la farmaceutica ospedaliera; secondo, nuovi meccanismi di payback, Per il presidente Farmindustria Massimo Scaccab a r o z z i « g l i at t u a l i r i m a n g o n o complessi e non garantiscono la certezza e correttezza dei dati, obbligando in molti casi le imprese a pagare anche il 20 per cento del fatturato». Assogenerici, guidata da Enrique Hausermann, ha chiesto infine un meccanismo di compensazione tra i Fondi per i farmaci oncologici e innovativi, «così che tutte le risorse stanziate possano essere realmente utilizzate per garantire l’accesso alle cure ai pazienti». Nel testo della legge approvata il 22 dicembre non c’è traccia delle migliorie richieste. Qualcuna potrebbe essere accolta in corso d’anno ma intanto tutto tace.

| gennaio 2018 13

devecostarepocoalSsn

39.00 Spesa totale mensile pro-capite (€)

parliamone

Figura 3 Distribuzionediretta,peraverepiùrisparmi Livello 2015 Livello 2014

38.00

Livello 2016

37.00 36.00 35.00 34.00 33.00 32.00

Costi DD 20%

31.00

Costi DD 4%

30.00 29.00

No Costi DD

10%

20%

30%

40% 50% 60% DD/(DD+DPC)

70%

80%

90%

100%

Fonte: elaborazioni Osfar su dati Ims Health

Da quasi uno a uno a dieci a uno, Regione che vai, peso diverso che trovi nella Distribuzione diretta rispetto a quella per conto. L’Emilia Romagna e l’Abruzzo fanno solo “diretta” o quasi, Lazio e Molise al contrario puntano tanto sui propri mezzi quanto sulle farmacie territoriali per la distribuzione. In media la Dd è tre volte la Dpc come volume d’affari. Nel triennio 2014-16 considerato nell’analisi del Rapporto Oasi (2012-2016) una Regione, l’Abruzzo, non ha introdotto la Dpc (ma ha rimediato quest’anno) e una l’ha introdotta in corso d’opera, cioè la Sicilia nel 2014.

mento della spesa, il risparmio «non dovrebbe essere il solo motore delle scelte in questo campo», scrivono gli autori della ricerca. «Un modello che integri Distribuzione diretta e per conto è preferibile a un modello a sola Dd o Dpc, non solo sotto il profilo dei costi (le spese per organizzare la Distribuzione diretta in certe realtà avrebbero eroso i risparmi ottenuti ndr) ma anche dell’importanza di mantenere relazioni positive con le farmacie aperte al pubblico, dato il loro ruolo strategico sul territorio. Priorità che si sostanzia nella garanzia al paziente di accedere alle terapie in farmacie di zone particolarmente disagiate o di avere quei farmaci per i quali non si prevede un accesso alle strutture specialistiche contestuale alla distribuzione dei farmaci».

gennaio 2018 |

A giudicare dalle elaborazioni dell’Osservatorio farmaci della Bocconi sui dati Ims Health, minori costi organizzativi per la Distribuzione diretta dei medicinali in fascia A si correlano a minore spesa pro capite nella Regione considerata. Nelle ipotesi di costi organizzativi pari al 20 e al 4 per cento della spesa sostenuta, la spesa pro capite per i tre anni di osservazione considerati (2014-15-16) diminuisce più decisamente quanto minore è l’investimento per la Distribuzione diretta. È il presupposto da cui i ricercatori della Bocconi partono per consigliare un mix tra Dd e Dpc. Quest’ultima si fa preferire per la vicinanza delle farmacie territoriali al paziente più anziano con limitazioni funzionali.

Tabella 1 Farmacieintermediarie:boomaRoma edintorni,alpaloinAbruzzoedEmiliaRomagna REGIONI

Incidenza % Dd/Spesa territoriale

Incidenza % Dpc/Spesa territoriale

Piemonte

32,6%

11,9%

Aosta

23,7%

11,0%

Lombardia

30,5%

10,6%

Bolzano

34,3%

9,8%

Trento

27,0%

13,9%

Veneto

34,8%

9,5%

Friuli

21,1%

14,2%

Liguria

40,1%

6,7%

Emilia Romagna

48,5%

5,4%

Toscana

41,7%

13,6%

Umbria

29,8%

12,7%

Marche

24,0%

14,5%

Lazio

23,8%

18,8%

Abruzzo

31,9%

0,0%

Molise

23,2%

21,3%

Campania

40,2%

11,0%

Puglia

34,4%

14,1%

Basilicata

32,1%

14,2%

Calabria

21,6%

22,4%

Sicilia

32,6%

11,1%

Sardegna

37,1%

12,6%

ITALIA

33,4%

12,1%

Nord

34,4%

9,8%

Centro

29,6%

16,3%

Sud e Isole

34,3%

12,4%

occhiello sasasa

| gennaio 2018 15

incontri

di Stefania Cifani

n ruolo

in evoluzione

Attualità e prospettive della farmacia ospedaliera all’indomani del congresso nazionale Sifo. A colloquio con la presidente Simona Creazzola

Fondamentale per garantire la qualità delle cure, il farmacista ospedaliero sarà sempre più il punto di riferimento di tutti gli operatori sanitari in relazione all’impiego sicuro di farmaci e dispositivi medici, e di terapie innovative. Un cammino confermato dalla legge Gelli sulla responsabilità professionale, che rappresenta una svolta importante per la professione, ma che implica anche una maggiore attenzione alle istanze della categoria, in tema di formazione universitaria e lavorativa. A pochi settimane dalla conclusione del congresso nazionale Sifo (Società italiana di farmacia ospedaliera e dei servizi farmaceutici delle aziende sanitarie) ne abbiamo parlato con la presidente Simona Creazzola, responsabile dell’Unità operativa complessa farmaceutica convenzionata e del territorio della Asl Napoli 1.

Alla luce degli esiti del congresso, quali sono le prospettive del ruolo del farmacista ospedaliero all’interno del Servizio sanitario nazionale? Oggi al farmacista vengono richieste maggiori conoscenze e competenze, insieme a una acquisizione di responsabilità sempre maggiore, alla diversificazione degli ambiti di operatività e, non ultima, una grande versatilità. Siamo forse una delle professioni più duttili rispetto al cambiamento; un punto

gennaio 2018 |

cruciale, in quanto i cambiamenti si susseguono continuamente e gli strumenti regolatori spesso arrivano in ritardo nel recepimento di evoluzioni che già sono consolidate nel mondo reale. Sicuramente Il farmacista ha un ruolo centrale nel sistema sanitario, prima di tutto per garantire l’accesso alle cure in equità e in sicurezza. La Sifo è pronta a giocare la propria parte, ma occorre un riconoscimento pieno da parte delle istituzioni. Dal congresso è emerso chiaramente come i farmacisti ospedalieri e del Ssn possano contribuire al miglioramento delle performance di tutto il sistema, a patto che ne sia sostenuto un posizionamento autorevole di qualità in tutta la filiera.

Quali sono quindi le vostre richieste? Vanno nella direzione di una maggiore qualificazione, di un riconoscimento istituzionale per il farmacista del Ssn come esperto e quindi sempre più come riferimento imprescindibile nell’ambito della definizione dei parametri qualitativi di scelta di farmaci e dispositivi medici. Importanti sono anche il supporto tecnico professionale nella valutazione delle tecnologie, la valorizzazione dell’assistenza farmaceutica territoriale, spesso sottovalutata ma che rappresenta invece una chiave essenziale di accesso alla cura, e il riconoscimento del farmacista clinico in ospedale e sul territorio, che sarà sempre più un interlocutore prezioso e im-

incontri

sempre più importante per i farmacisti ospedalieri contribuire alle performance di tutto il sistema sanitario

prescindibile nell’assistenza e nel coinvolgimento nelle attività di ricerca di soluzioni tecnologiche innovative. L’investimento nella ricerca è importante, e vede la necessità di un riconoscimento, per esempio, di figure come quella del farmacista ricercatore, e nella definizione di protocolli sperimentali osservazionali. Sifo intende - in ambito di valutazione, di ricerca e di organizzazione dell’assistenza prendere posizione sulla base di una consuetudine al lavoro in qualità, della gestione efficace del rischio e della tracciabilità dei dati, tutti temi essenziali per dare valore e indirizzare gli investimenti.

Al congresso è stato dato spazio alle innovazioni della Legge Gelli. Qual è la posizione della Sifo sulla nuova responsabilità professionale? Il giudizio di Sifo è molto positivo, si tratta sicuramente di una legge che rappresenta un punto di equilibrio tra le richieste dei cittadini e le esigenze dei professionisti. I farmacisti ospedalieri sono da tempo garanti della qualità delle cure. A noi spetta il compito di presidiare tutti i punti di rischio nella filiera: approvvigionamento, allestimento, stoccaggio e distribuzione, fino alle indicazioni per la corretta prescrizione e somministrazione delle terapie. Dopo tanti anni di dibattito, una legge che mette a sistema

| gennaio 2018 17

incontri tutto questo non può che trovarci favorevoli, ma poiché siamo chiamati a svolgere un ruolo importante nel risk management c’è bisogno di una maggiore attenzione alle istanze della professione per poterla svolgere al meglio. Servono investimenti, per esempio, su informatizzazione e controllo delle prescrizioni.

Come giudica la questione della formazione professionale? Sicuramente è fondamentale formare una leadership, per il presente e per il futuro. In Italia la formazione, a livello sia universitario sia post universitario, è di alto livello e integrata nel framework europeo, ma purtroppo i giovani non ottengono gli stessi riconoscimenti che nel resto d’Europa, dove medici e farmacisti seguono percorsi formativi comuni. Esiste una situazione discriminatoria; l’Italia è l’unico Paese in cui esiste una disparità di trattamenti tra specializzandi in Farmacia ospedaliera e specializzandi in Medicina.

gennaio 2018 |

Sifo ha lavorato per sollecitare decisioni politiche volte a garantire un percorso che possa rafforzare l’identità professionale e la motivazione, al fine di evitare un duplice pericolo: da un lato quello di creare una situazione elitaria con criteri di selezione basati sulle possibilità economiche, dall’altro una minore ricerca di qualificazione. Abbiamo sottolineato di recente, presso interlocutori ministeriali, la necessità di individuare risorse mirate al finanziamento di attività di specializzazione per gli iscritti alle scuole di specialità.

Quali le responsabilità professionali dei farmacisti ospedalieri nell’ambito dell’Hta, Health technology assessement? Quella del farmacista ospedaliero è una professione naturalmente votata alla valutazione delle tecnologie disponibili e della loro appropriatezza. Sifo ha investito molto in questo senso sia in ambito della formazione ma anche della ricerca. Abbiamo un

laboratorio di Hta che mira a creare una cultura della valutazione continua delle tecnologie disponibili, che sia vicina all’operatività reale e non solo teorica, per ricercarne l’ottimizzazione rispondendo ai bisogni reali di salute. La competenza della nostra professione ci permette di fare una valutazione più completa nell’utilizzo delle tecnologie e della realtà delle cure, contribuendo all’organizzazione dei percorsi assistenziali.

Cannabis terapeutica: quale è la posizione della Sifo oggi? Si tratta di un argomento sempre più rilevante e di un fenomeno in crescita: a due anni dal Dl n. 279, a livello nazionale sono stati trattati 2.500 pazienti con 5.800 preparazioni. Numeri importanti che richiedono evidenze scientifiche, che a oggi non esistono. Allo stesso modo non esistono protocolli standardizzati rispetto ai dosaggi e non sono state approfondite le interazioni con altri farmaci. La posizione della Sifo è propositiva: abbiamo offerto la nostra competenza e ci siamo impegnati anche in

Creazzola con la consigliera Sifo Piera Polidori e il presidente del congresso Arturo Cavaliere

collaborazione con altre società scientifiche. Con la Sifap (Società italiana farmacisti preparatori) abbiamo prodotto uno dei manuali Sifo con le linee di indirizzo per l’utilizzo dei medicinali a base di cannabinoidi a carico del sistema sanitario, che vuole essere fonte di indicazioni e proposte per armonizzare le procedure di gestione dei servizi farmaceutici e promuovere l’utilizzo sicuro della cannabis per uso medico. Siamo inoltre presenti al tavolo tecnico ministeriale di supporto per la revisione e l’aggiornamento della farmacopea ufficiale, che affronterà anche questo argomento.

stretto contatto con i malati. Si tratta, nei fatti, di andare a rivedere i farmaci che il paziente cronico assume per evitare interazioni problematiche e negative, con l’obiettivo di raccogliere informazioni, segnalando le reazioni avverse, intensificando la farmacovigilanza attiva, e facendo emergere criticità derivanti da convinzioni, capacità cognitive o abilità personali del paziente.

Nel momento in cui l’accesso alle cure è centrale per la sostenibilità del sistema, tutti gli ambiti della professione del farmacista risultano fondamentali. La collaborazione nell’offerta assistenziale con i farmacisti di comunità è sempre più stringente e ricca; lo sviluppo delle attività della farmacia dei servizi rappresenta inoltre un ambito importante di collaborazione nel quale le aziende sanitarie capillarizzano la possibilità di intervento sui territori. La sinergia con i farmacisti di comunità sarà sempre più forte e la condivisione sulla visione dell’appropriatezza - oggi necessaria per poter garantire la sostenibilità del sistema stesso - porterà il farmacista di comunità a essere sempre più impegnato nella mission e negli obiettivi delle aziende sanitarie. E quindi sempre più si andrà a integrare nell’offerta di prevenzione e di assistenza che queste svolgono. Mi aspetto una crescente sinergia tra le nostre funzioni.

incontri

Come vede il ruolo del farmacista di comunità, esistono punti di contatto tra le due figure?

Avete avviato il progetto Atreo per migliorare l’aderenza alle terapie: quale è il vostro obiettivo sul territorio? Il progetto Atreo è un’attività concentrata sui pazienti con cronicità, sviluppata per migliorare l’assistenza terapeutica e verificare l’aderenza alla terapia. L’idea che sottende questo progetto Sifo è quella di una “farmacia d’iniziativa”, con il farmacista che esce dai compiti tradizionali e va sul territorio, per portare la sua esperienza di farmacista clinico. L’acronimo sta per “Aderenza alla terapia e raccolta evidenze e osservazioni real world life” e comprende una serie di attività che coinvolgeranno 75 professionisti con l’obiettivo di prendere in carico almeno 1.500 pazienti. Il progetto vede il farmacista “uscire” dagli ospedali e portare la farmacia clinica nel territorio, a

| gennaio 2018 19

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U veterinaria

Rubrica a cura di Associazione Medici Veterinari Italiani

di Roberto Edoardo Villa, dipartimento di Scienze veterinarie per la salute, la produzione animale e la sicurezza alimentare (Vespa), Università degli Studi di Milano

n farmaco

specie specifico Il medicinale veterinario ha una sua peculiarità e come tale va utilizzato. Il ricorso all’uso in deroga deve essere considerato solo in casi eccezionali

Nel settore veterinario si tende spesso a sottovalutare l’importanza di utilizzare un farmaco autorizzato, e quindi ideato e sperimentato, per la specie animale in cura, ovvero un farmaco specie-specifico. Negli animali da compagnia la maggior parte dei prodotti farmaceutici è autorizzata per il cane, ma molto spesso essi vengono utilizzati anche nel gatto, così come in entrambe le specie, nonostante negli anni l’armamentario del veterinario sia molto migliorato, viene spesso utilizzato il farmaco umano. Negli animali produttori di alimenti i vincoli normativi riducono molto le possibilità di ricorrere a farmaci non specie specifici, ma nel caso delle specie cosiddette minori (quelle che hanno un mercato limitato come capre, conigli, faraone, eccetera) per le quali non esistono molti farmaci autorizzati, non è un’evenienza così remota.

LA NORMATIVA Da un punto di vista normativo il Decreto legge 193 del 6 aprile 2006 (Codice comunitario dei medicinali veterinari) ha previsto la possibilità di ricorrere al farmaco non specie-specifico, con quello che viene definito un uso in deroga, ma solo secondo quanto precisato dall’art. 10: «il veterinario, ove non esistano medicinali veterinari autorizzati per curare una determinata affezione può, in via eccezionale, sotto la sua diretta responsabilità e al fine di evitare

gennaio 2018 |

all’animale evidenti stati di sofferenza, trattare l’animale interessato: a) con un medicinale veterinario autorizzato in Italia per l’uso su un’altra specie animale o per un’altra affezione della stessa specie animale; b) in mancanza di un medicinale di cui alla lettera a): con un medicinale autorizzato per l’uso umano. In tal caso il medicinale può essere autorizzato solo dietro prescrizione medico veterinaria non ripetibile; con un medicinale veterinario autorizzato in un altro Stato membro dell’Unione europea conformemente a misure nazionali specifiche, per l’uso nella stessa specie o in altra specie per l’affezione in questione, o per un’altra affezione; c) in mancanza dei medicinali di cui alla lettera b), con un medicinale veterinario preparato estemporaneamente da un farmacista in farmacia a tale fine, conformemente alle indicazioni contenute in una prescrizione veterinaria». Purtroppo, il veterinario ricorre spesso all’uso in deroga del farmaco al di fuori del criterio di eccezionalità indicato dalla legge e facendo ciò, oltre a incorrere negli aspetti sanzionatori della legge, applica una terapia empirica che può dar luogo a effetti avversi o non risultare efficace. Lo sviluppo di un farmaco veterinario, al pari di uno per uso umano, prevede la va-

lutazione della sicurezza attraverso i classici studi di tossicità nelle specie da laboratorio, ma anche la tollerabilità nella specie bersaglio, studio nel quale vengono evidenziati i possibili effetti avversi alle normali condizioni d’uso, e anche a dosaggi superiori. Oltre a questa valutazione specie-specifica, anche la farmacocinetica deve essere studiata accuratamente nella specie bersaglio, al fine di assicurare che il principio attivo raggiunga concentrazioni efficaci, le mantenga per un determinato tempo e venga eliminato a seguito o meno di metabolizzazione. Le fasi di assorbimento, distribuzione, metabolizzazione ed eliminazione che caratterizzano il profilo cinetico dipendono sia dalle caratteristiche chimico-fisiche del principio attivo, sia dalle caratteristiche anatomo-fisiologiche della specie animale da trattare. Da ultimo il farmaco deve essere poi sperimentato in vivo nella specie di destinazione per verificarne la sua reale efficacia. Sicurezza, farmacocinetica ed efficacia, studiate nella specie di destinazione permettono di definire il corretto regime di dispensazione.

FATTORI DETERMINANTI Considerando che la via di somministrazione orale è la più utilizzata in campo veterinario, risulta evidente come le differenze anatomo-fisiologiche del tratto gastro-enterico tra le diverse specie animali siano mol-

veterinaria to salienti. Basti pensare a un bovino e a un monogastrico onnivoro oppure a un carnivoro, specie nelle quali acidità gastrica, volume delle secrezioni, lunghezza dell’intestino, composizione dei sali biliari, solo per citare le principali caratteristiche, differiscono notevolmente, influenzando il dissolvimento, la ionizzazione, il tempo di contatto e la permeabilità del principio attivo. Inoltre le formulazioni orali dure, compresse, capsule, pillole, non sono corrette in termini di contenuto di principio attivo per l’animale che dobbiamo trattare, e obbligano a frazionamenti poco praticabili che oltre agli errori di dosaggio in molti casi possono alterare anche il profilo di assorbimento per perdita delle caratteristiche farmaceutiche. Oltre a questi aspetti non vanno trascurati quelli legati a un prodotto farmaceutico che deve potere essere agevolmente somministrato dal veterinario, ma anche dal proprietario. Per quanto concerne i prodotti iniettabili la concentrazione del principio attivo nel farmaco è funzione della dose che deve essere somministrata, di conseguenza utilizzare un prodotto studiato per un grande animale, del peso di centinaia di kg, in un animale di pochi kg, comporta la somministrazione di un volume molto piccolo o la sua diluizione con frequenti errori nel dosaggio, così come nel caso opposto diventa poco praticabile la somministrazione di un volume eccessivo. Altro aspetto

non trascurabile è la palatabilità del prodotto, che nei nostri animali da compagnia causa spesso rifiuto, specie nel gatto, e difficoltà di somministrazione. Differenze significative nel gusto esistono anche tra cane e gatto, aspetto che viene tenuto in considerazione nelle formulazioni destinate in modo specifico a queste due specie animali.

IN CONCLUSIONE Queste brevi e generiche considerazioni solo per far capire quanto sia importante, ove possibile, utilizzare il farmaco speciespecifico, l’unico che può garantire alle dosi indicate sicurezza ed efficacia. Quando si è costretti a ricorrere a un uso in deroga, in accordo con la normativa, dobbiamo sempre essere consci che stiamo attuando una terapia empirica e che questa può dar luogo a effetti collaterali, ma anche ad insuccesso terapeutico. Quest’ultimo in alcuni casi può non limitarsi al danno nell’animale trattato, se per esempio consideriamo una terapia antibatterica con un farmaco in deroga, nella quale il profilo cinetico non permette di avere concentrazioni di principio attivo adeguate per l’effetto terapeutico, abbiamo come conseguenza la non guarigione dell’animale, ma anche la possibilità che si sviluppino fenomeni di resistenza batterica, con rischio di passaggio di ceppi resistenti nell’uomo convivente o a contatto con l’animale trattato. Negli animali da compagnia troppo spes-

so si ricorre all’uso di farmaci umani in deroga per ragioni economiche, specie in questi ultimi anni nei quali i farmaci generici umani hanno provocato una significativa riduzione del prezzo. È bene ricordare che la motivazione economica non è prevista per l’uso in deroga e pone chi la attua in condizione d’illegalità che viene sanzionata in base a quanto disposto nel Dl 193/2006. A titolo conclusivo va ricordato che quando è necessario ricorrere all’uso di un farmaco non specie-specifico, è importante seguire attentamente il caso clinico, osservando qualsiasi fenomeno di reazione avversa o mancanza di efficacia, i quali devono essere tempestivamente segnalati attraverso l’apposito modulo al Centro regionale di farmacovigilanza o al ministero della Salute. Un’attività che per il veterinario e il farmacista è un obbligo di legge.

| gennaio 2018 23

Nutrizione

di Silvia Ambrogio, biologa nutrizionista

favore

del fegato

È sempre più frequente che chi si sottopone per un qualunque motivo a un’ecografia addominale racconti di avere il “fegato un po’ grasso”, quasi con la leggerezza di chi sa di essere in buona compagnia. La steatosi epatica non alcolica (o Nafld) è caratterizzata da un maggiore accumulo di grasso negli epatociti del parenchima epatico ed è oggi una delle cause più comuni di malattia epatica cronica in tutto il mondo, colpendo tra il 20 e il 40 per cento della popolazione nei Paesi occidentali. La crescente prevalenza della Nafld è parallela all’aumento dell’obesità, del diabete mellito di tipo 2 e della sindrome metabolica, in particolare della resistenza all’insulina. La patologia si sviluppa in due fasi: il primo “colpo” è dato da un eccessivo accumulo di grasso nelle cellule del fegato e la resistenza all’insulina, il secondo è assestato dallo stress ossidativo e dalle citochine proinfiammatorie. La malattia comprende un ampio spettro di condizioni che vanno dalla semplice steatosi alla steatoepatite non alcolica (Nash), che può evolvere in fibrosi, cirrosi e

gennaio 2018 |

Per il trattamento della steatosi epatica non alcolica principali raccomandazioni cliniche sono la modificazione dello stile di vita e l’adozione di un comportamento alimentare sano

carcinoma epatico. Prima ancora di pensare alla dieta terapeutica è fondamentale la prevenzione, poiché è ben evidente come l’alimentazione, e in particolare l’eccesso calorico, sia responsabile del primo “colpo” e la composizione della dieta influenzi invece il secondo e la gravità della Nafld.

MODELLI DIETETICI A CONFRONTO La crescente diffusione della malattia ha portato a intensificare le ricerche su modelli animali rispetto ai diversi regimi alimentari che potrebbero essere alla base della sua patogenesi. Poiché l’associazione tra Nafld e obesità è evidente, il primo modello dietetico valutato è stato quello di una dieta ricca di grassi, ovvero un regime alimentare che corrisponde alle moderne diete occidentali, con il 71 per cento dell’energia dal grasso, l’11 dai carboidrati e il 18 dalle proteine. Questa dieta ha dimostrato sia nei ratti sia nei topi lo sviluppo della steatosi entro tre settimane, più iperglicemia e insulino-resistenza, aumento dei marcatori di fibrogenesi e gonfiore de-

gli epatociti. Una dieta così costituita può quindi replicare i parametri metabolici alterati osservati nella Nafld umana, ma l’esito patologico epatico non è così grave. Sotto esame anche una dieta lipogenica ricca di saccarosio e grasso (saccarosio: 40 per cento di energia; grasso: 10 per cento di energia), ma carente in metionina e colina, gli aminoacidi essenziali per la b ossidazione epatica e la produzione di lipoproteine a densità molto bassa (Vldl). Di scarsa utilità però i dati raccolti perché, sebbene questo modello riproduca fedelmente le caratteristiche istologiche del fegato di Nafdl e Nash, gli animali nutriti con questa dieta generalmente perdono peso, hanno un basso livello di zucchero nel sangue, migliorata sensibilità insulinica periferica, bassi livelli sierici di insulina e leptina e livelli di adiponectina sierica invariati o aumentati, nonché diminuzione dei trigliceridi e del colesterolo nel sangue, in netto contrasto con il profilo metabolico osservato negli uomini. Al contrario sono consistenti i dati che riguardano il coinvolgimento del fruttosio, già collegato all’obe-

Nutrizione sità, alla dislipidemia e alla resistenza all’insulina, e di recente coinvolto nello sviluppo e nella gravità della Nafld. Le quantità crescenti di fruttosio dietetico provengono dalle alternative industriali dello zucchero e soprattutto dallo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio presente sia nelle bevande sia negli alimenti trasformati.

LA DIETA E IL FEGATO GRASSO In attesa dell’individuazione di un modello dietetico che comprenda tutti gli elementi coinvolti nella patogenesi ci si affida agli studi osservazionali disponibili sulla relazione tra assunzione di cibo e steatosi epatica non alcolica. Tra i colpevoli i soliti noti: carboidrati raffinati, grassi saturi e proteine da carne, associati alle bevande analcoliche zuccherate. In particolare, la maggior parte degli studi ha mostrato un maggiore consumo di carne rossa nei pazienti con Nafld: gli acidi grassi saturi nella carne rossa aumentano l’acido linoleico coniugato trans-10, cis-12 nelle cellule epatiche e così possono promuovere lo stress

del reticolo endoplasmatico e l’apoptosi, coinvolti nella patogenesi della Nafld. Nella maggior parte degli studi esaminati, il consumo di frutta e verdura era, direi ovviamente, inferiore nei pazienti con Nafld rispetto ai soggetti sani o alle quantità raccomandate. Sappiamo bene oggi che gli effetti protettivi dell’elevato consumo di frutta e verdura sulla prevenzione della Nafld sono dovuti a un alto contenuto di fibre, sostanze fitochimiche e composti antiossidanti e antinfiammatori; le fibre inoltre svolgono un ruolo importante nel mantenimento della glicemia, dell’insulina e degli acidi grassi liberi a un livello costante nei pazienti con Nafld. Questo risultato può essere la spiegazione migliore per un’altra chiara evidenza: la steatosi epatica ha un’incidenza inferiore negli individui che aderiscono alla dieta mediterranea. A oggi, non ci sono farmaci approvati per il trattamento della Nafld, e la principale raccomandazione clinica è la modificazione dello stile di vita, compreso l’aumento dell’attività fisica e l’adozione di un comportamento alimentare sano.

ATTIVITÀ ANTIFIBROTICA Ci sono quindi cibi da consumare con moderazione e cibi invece di cui aumentare il consumo per via della loro ricchezza in alcuni componenti che hanno dimostrato azione protettiva nei confronti del fegato. Il primo consiglio: mettere in tavola salmone e gamberetti, cibi ricchi di astaxantina, un carotenoide della xantofilla ben noto per la sua attività antiossidante, ma

tra i colpevoli i soliti noti: carboidrati raffinati, grassi saturi e proteine da carne, associati alle bevande analcoliche zuccherate | gennaio 2018 25

Nutrizione

UN AIUTO IN PIÙ

oggi riconosciuto anche per l’effetto antifibrogenico. Il meccanismo molecolare alla base non è però chiaro. Il mirtillo ha dato prova di poter prevenire lo sviluppo di fibrosi epatica in diversi modelli animali, sia attraverso il consumo del frutto fresco sia bevendo succo di mirtillo e la scienza sembra d’accordo nell’attribuire l’effetto antifibrotico del mirtillo alla sua proprietà antiossidante. Interessante il ruolo del caffè perché una meta-analisi di sedici studi ha dimostrato che il consumo di caffè è inversamente associato sia alla fibrosi epatica sia alla fibrosi epatica nei pazienti con Nafld diagnosticata e in quelli con epatite C. Diversi meccanismi sono stati proposti e sono attualmente al vaglio, e la caffeina è probabilmente un componente importante nel caffè, che esercita l’effetto anti-fibrotico, ma non sembra essere l’unico perché anche il caffè decaffeinato ha migliorato la fibrosi epatica. Evidenze in merito al ruolo giocato da epigallocatechina gallato (Egcg), resveratrolo, quercetina, vitamina C ed E: il consumo di questi componenti alimentari bioattivi può impedire lo sviluppo della fibrosi epatica. Inoltre, i polifenoli riducono l’accumulo di grasso nel fegato, principalmente inibendo la lipogenesi.

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Consolidato l’impiego di integratori dietetici di acidi grassi polinsaturi omega-3 (omega-3 Pufa) come opzione di trattamento per Nafld poiché in grado di contrastare la steatosi, l’infiammazione e la fibrosi. Studi clinici, studiando l’effetto terapeutico di omega-3 in pazienti con Nafld hanno evidenziato effetti benefici sull’accumulo di grasso epatico, test di funzionalità epatica, glicemia a digiuno e livelli di trigliceridi. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, a controllo con placebo di supplementazione di Dha, Epa o Dha+ Epa ha dimostrato che l’arricchimento di Epa nel sangue periferico è linearmente associato a diminuzione percentuale del grasso del fegato nei pazienti con Nafld. Due studi clinici controllati eseguiti nei bambini con Nafld hanno anche dimostrato che l’integrazione di omega-3 per 6-24 mesi ha ridotto la steatosi epatica, l’insulino resistenza, livelli di trigliceridi e Alt circolanti. Mancano ancora prove della necroinfiammazione e della progressione della fibrosi in Nash dopo l’integrazione con omega-3, ma gli studi clinici sono in corso e vi è una forte motivazione razionale per sostenere un simile effetto. La silimarina, un estratto di cardo mariano, è composta dal flavonoide taxifolina e da flavonolignani, ha dimostrato di esercitare un’azione epato-protettiva, antinfiammatoria e antiossidante, oltre che poter migliorare la rigenerazione degli epatociti. Come nel caso del mirtillo, diversi studi

hanno dimostrato che anche la silimarina impedisce lo sviluppo di fibrosi epatica in modelli animali per la sua proprietà antiossidante. Da non sottovalutare gli studi che hanno dimostrato che la curcumina migliora la fibrosi epatica attenuando la segnalazione di TGFb1 e che il suo noto effetto anti-infiammatorio contribuisce alla sua azione anti-fibrotica.

VITAMINA D Nell’ambito dei molteplici ruoli che sta dimostrando di giocare la vitamina D è stato valutato anche il suo coinvolgimento con il fegato, mettendo in luce come esista una relazione inversa tra i livelli sierici di vitamina D e il rischio di fibrosi epatica: i livelli sierici di 25 (OH)-vitamina D erano significativamente più bassi nei pazienti con epatite C cronica e con Nafld rispetto ai soggetti sani. Inoltre, bassi livelli sierici di vitamina D sono anche associati a grave fibrosi epatica nei pazienti con malattie croniche del fegato, tra cui epatite B, epatite C, malattia epatica alcolica, malattia autoimmune e cirrosi biliare primitiva. In particolare, la forma attiva di vitamina D, cioè 1,25 (OH) 2D3, ha effetti anti-proliferativi e anti-fibrotici nel fegato. Nulla si sa ancora sull’effetto di una integrazione, soprattutto se ci siano differenze tra gli integratori di vitamina D sotto forma di vitamina D 3, vitamina D 2, 1,25-diidrossivitamina D o 25-diidrossivitamina D, ma c’è accordo nell’indicazione di rispistinare e mantenere i livelli raccomandati di vitamina D.

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attualità

a cura della redazione

n pioniere

dell’editoria

Scomparso a 79 anni Giuseppe Nardella, fondatore e patron di Tecniche Nuove

Quello dell’editoria specializzata è, in Italia, un territorio molto esteso e variegato; numerosissime sono le testate di carattere professionale e scientifico. Uno scenario estremamente frammentato, fatto da tante piccole realtà imprenditoriali e da pochi grandi gruppi, che insieme contribuiscono a formare un quadro esaustivo del mondo produttivo nazionale, delle dinamiche che attraversano le categorie e gli ordini professio-

nali, dell’impatto dell’innovazione tecnologica e scientifica. Ebbene, è difficile negare che alle origini di questo rigogliosissimo affluente dell’informazione - da tempo ormai fatto sia di pagine stampate sia di schermate on line - ci sia Giuseppe Nardella, scomparso qualche giorno fa a Milano. Nardella è stato il fondatore di Tecniche Nuove, azienda nata a Milano nel 1964 e poi cresciuta costantemente, fino a diventare un gruppo leader che occupa oltre 400 persone, ha pubblicato migliaia di libri e al quale fanno capo oltre cento riviste tecnico-scientifiche. Sposato, tre figli, aveva cominciato con una rivista di meccanica ma poi le aree di interesse della sua impresa si sono ampliate a dismisura: medicina, farmaceutica, automazione, plastica, elettronica, manifatturiero, edilizia, impiantistica, agricoltura, architettura, retail. Pur avendo già da qualche anno passato le redini del gruppo nelle mani del figlio Ivo, Nardella, come tutti i vecchi patron dell’editoria che si rispettano, ha sempre continuato a seguire attivamente le attività di Tecniche Nuove, con l’entusiasmo di sempre. Tra le altre cose è stato tra i fondatori dell’Anes-Associazione nazionale editoria periodica specializzata, di cui è stato presidente dal 2002 al 2007. Lo ricordiamo con stima e affetto.

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professione

F Tra febbraio e ottobre 2017 si è svolto, grazie alla collaborazione tra Farmacia di Comunità e Cosmetica Italia, un corso denominato “Pillole formative in dermatologia” che ha permesso di discutere, in tredici serate e con un’ottantina di farmacisti, delle patologie della pelle. La pelle è un organo di vitale importanza e risulta essere il più grande del corpo, in quanto la sua superficie arriva quasi ai 2 mq e il suo peso rappresenta il 30 per cento del peso totale di un adulto. La pelle è in posizione di barriera, limita il nostro corpo dall’ambiente esterno e presenta molteplici e complesse funzioni, specialmente destinate a protezione, mantenimento dell’integrità e omeostasi dell’organismo; le caratteristiche appena elencate rendono i bisogni della pelle identificabili e quindi il farmacista può incidere sulla qualità della vita del cliente/ paziente della farmacia. La pelle inoltre è l’organo del corpo umano con il maggior numero di malattie, circa 3.000, tra le più frequenti cause di richiesta di intervento medico. Un’adeguata conoscenza delle problematiche relative a questo organo e dei prodotti messi a disposizione dall’industria o da un allestimento galenico sono quindi potenzialità da sfruttare per poter consigliare e in tal modo fidelizzare il cliente per svi-

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di Irene Pignata e Paola Brusa, dipartimento di Scienza e tecnologia del farmaco, Università di Torino

ormazione

in pillole Aggiornamento in dermatologia, un esperimento riuscito a Torino

luppare un settore che può ancora crescere enormemente. Si sono quindi alternati dermatologi, esperti di comunicazione ed esperti di prodotti, sviluppando i temi con un approccio interattivo e offrendo un quadro esaustivo sulla gestione del cliente/paziente e del consiglio al banco. I temi sviluppati hanno fornito gli strumenti ai partecipanti per poter riconoscere le patologie, consigliare al cliente un cosmetico o un medicinale, indirizzare quando necessario il soggetto dal medico di medicina generale o dal dermatologo, fare raccomandazioni riguardo al corretto uso dei medicinali prescritti.

DISCUSSIONI Si è, per esempio, discusso sul fatto che in caso di dermatite atopica durante la fase eczematosa bisogna consigliare al paziente di non utilizzare emollienti sulle lesioni ma un cortisonico topico per un tempo sufficientemente lungo (più di una settimana), di fare attenzione all’automedicazione che spesso coincide con un trattamento errato o casuale e dà un elevato rischio di recidive. Per prevenire e sostenere invece l’invecchiamento della cute bisognerebbe dai vent’anni utilizzare quotidianamente co-

smetici idratanti, dai trenta creme contenenti vitamine e sostanze ad azione antiossidante, dai quaranta quelle rassodanti o ridensificanti. In caso di sospetta onicomicosi bisogna assolutamente consigliare di porre attenzione ai contatti familiari/comunitari, di evitare lo scambio di oggetti di toilette, biancheria, indumenti, calzature, di eliminare i fattori favorenti (come iperidrosi, macerazione da calzature occlusive e utilizzo di calze di tessuto sintetico), di prevenire le recidive bonificando, per esempio, le calzature. Quando, invece, siamo in presenza di eritema e ustione solare bisogna raccomandare al paziente di fare impacchi di soluzione fisiologica o acqua a temperatura ambiente, applicare creme contenenti idrocortisone ma non antistaminici in quanto potrebbero provocare reazioni fototossiche. Bisognerebbe usare invece antistaminici e analgesici in forma orale, detergenti delicati e creme idratanti e bere molti liquidi. Risulta quindi fondamentale consigliare una corretta protezione solare fin da giovani: molti studi hanno dimostrato che l’uso regolare di prodotti solari con elevato fattore di protezione durante i primi diciotto anni di vita può ridurre di circa l’80 per cento l’incidenza di

indermatologia”elasquadradeirelatori

ARGOMENTI TRATTATI Presentazione ed obiettivi del corso Tecniche di comunicazione con il cliente in farmacia

RELATORI Tommaso Deboli

Cute e annessi cutanei

Elena Marra

Psoriasi

Alberto Martina

Fotoprotezione

Lorenzo Nejrotti

Infezioni cutanee

Pietro Quaglino

Dermatite seborroica

Zelda Seia

Dermatite atopica

COORDINATORI

Pelle ed età (1° incontro)

Stefano Fatelli

Pelle ed età (2° incontro)

Massimo Mana

Patologie dei capelli Patologie ungueali

RESPONSABILE SCIENTIFICO

Acne

Paola Brusa

professione

Tabelle 1 e 2 itemidelcorso“Pilloleformative

Conclusioni e riflessioni carcinomi e di circa il 40 quella delle cheratosi attiniche. Nei quindici giorni successivi a ogni lezione veniva richiesto ai partecipanti di compilare un questionario: oltre a qualche domanda sull’apprendimento della teoria svolta, venivano posti alcuni quesiti su casi di patologia pervenuti in farmacia e su come il farmacista avesse agito. Nel corso delle serate successive i dermatologi hanno poi commentato le azioni dei farmacisti fornendo ulteriori consigli per il comportamento a banco partendo proprio dai casi di vita reale. Gli argomenti che i farmacisti partecipanti hanno ritenuto di maggiore interesse sono stati la psoriasi, la dermatite seborroica e l’acne. Il 90 per cento dei partecipanti ha affermato di valutare rilevante o molto rilevante questo corso per quanto riguarda la necessità di aggiornamento e utile o molto utile per la formazione. L’80 per cento inoltre ha valutato positivamente la scelta di abbinare la formazione teorica sulle patologie alla discussione dei relativi prodotti in commercio. Alcuni hanno poi proposto di fare questo tipo di corso anche per altre patologie e di andare ad analizzare il comportamento dei canali alternativi alla farmacia per la dermatologia e la cosmesi.

UN PROGETTO SATELLITE Questo percorso ha poi permesso la costruzione di un progetto satellite in collaborazione con Unifarma e Pierre Fabre. Si tratta de “L’accoglienza del paziente oncologico e i protocolli cosmetologici di supporto - Il farmacista di comunità a sostegno del paziente con cancro” un corso articolato in due serate, già svoltesi a Torino e in programma a Fossano e Alessandria. L’obiettivo è quello di fornire al farmacista una corretta e completa formazione, in modo che possa adeguatamente supportare il paziente oncologico soprattutto nella gestione degli effetti collaterali dei trattamenti antitumorali su cute e annessi. Gli effetti secondari su pelle, capelli e unghie, in quanto visibili, acuiscono il disagio psicologico e sociorelazionale del paziente e peggiorano la sua qualità di vita. L’oncologo, il dermatologo e il medico di medicina generale, in primis, e il farmacista di comunità possono quindi avere un ruolo importante nel supporto di pazienti con questo tipo di problematiche.

Tabella 3 relatori

eresponsabili delcorsosu “L’accoglienzadel pazienteoncologico eiprotocolli cosmetologici disupporto” RELATORI Monica Candelli Bassano Gualteri Massimo Mana Carlo Pignaris Pietro Quaglino Roberta Scagnolari Gaia Vicenzi COORDINATORE Irene Basili RESPONSABILE SCIENTIFICO Paola Brusa

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farmacologia

di Carla Carnovale, Pharmacovigilance Service, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital â&#x20AC;&#x153;Luigi Saccoâ&#x20AC;?, University of Milan

atene

da spezzare

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Psoriasi, artrite psoriasica e depressione: un circolo vizioso difficile da arrestare

re a bada lo stress apporta un miglioramento dei sintomi e della qualità della vita, preservando lo stato immunitario dei soggetti affetti dalla patologia infiammatoria2. In questi contesti diventa essenziale assicurare il benessere psichico e sociale dei pazienti che, nella maggior parte dei casi, oltre a convivere con un costante stato di stress, manifestano disordini psichiatrici correlati alla psoriasi. Le ripercussioni della dermatosi sul benessere psico-fisico dei soggetti colpiti sono largamente documentate sia in letteratura scientifica internazionale sia da evidenze provenienti direttamente dalla pratica clinica quotidiana. Più della metà degli individui convive con un costante senso di vergogna; secondo un recente studio, il 78,9 per cento dei pazienti affetti dalla patologia manifesta la comparsa di STRESS E DISTURBI severi disagi estetici e psicologici, con PSICHIATRICI conseguente insorgenza di ansia (76,7 per Un ruolo cruciale nella progressione della cento) e depressione (78,9 per cento)3. I dipsoriasi è giocato dallo stress, fattore chiave nell’alimentare sordini psichiatrici posun circolo vizioso altasono quindi derivare in italia due mente pericoloso per milioni di persone ma anche contribuire l’andamento della patoalla progressione della s o f f r o n o logia e per la qualità patologia infiammatodi psoriasi, delle relazioni sociali e ria, con conseguente lavorative dei pazienti peggioramento delle patologia coinvolti. La psoriasi è condizioni di salute che influisce difatti basata su una mentale. molto sulla predisposizione immuAlla luce di tali evidenqualità nologica all’infiammaze è stato suggerito della vita zione cutanea, che può che alcune condizioni essere gravemente esapsichiatriche possano sperata da fattori esterni stressanti; allo condividere con la psoriasi meccanismi stesso modo, convivere con la patologia biologici simili4. Studi in merito hanno rirappresenta di per sè un’importante fonte levato elevati livelli di tossine pro-infiamdi stress che inevitabilmente contribuisce matorie in entrambe le condizioni a perpetrare il danno innescando un circliniche, suggerendo quindi l’ipotesi secolo vizioso difficile da arrestare. condo cui l’infiammazione può essere Secondo le ipotesi più accreditate i livelli di coinvolta nella progressione di entrambe cortisolo possono essere influenzati da fatle malattie (vedi box). tori stressogeni come la patologia psoriasiSegni e sintomi caratteristici di disturbi ca, con conseguente peggioramento del psichiatrici associati alla psoriasi (tra quadro clinico. In accordo con il recente recui costante senso di vergogna, autosoconto del workshop dell’International svalutazione patologica, alterazione del psoriasis council (Ipc), la risposta clinica ciclo sonno veglia) dovrebbero essere negativa allo stress è inoltre correlata a sitempestivamente valutati e trattati per gnificativi cambiamenti nello stato immuevitare che impattino negativamente nitario dei soggetti suscettibili; ricerche anche sulle manifestazioni cutanee delcliniche in merito hanno rilevato che tenela patologia.

20-30 per cento dei casi è presente anche l’artrite psoriasica, uno stato di infiammazione di tendini, entesi e articolazioni1. La psoriasi comporta la formazione di lesioni pruriginose che possono interessare gomiti e ginocchia o estendersi per buona parte della superficie corporea comportando significativi disagi sul piano estetico, fisico ed emotivo. Le lesioni presenti nei casi in cui le manifestazioni cutanee sono particolarmente estese, fortemente infiammate e visibili (per esempio a livello di volto, collo e mani), oltre ad alterare sensibilmente le proprietà funzionali della pelle e arrecare malessere fisico, possono modificare in modo significativo l’aspetto estetico impattando negativamente sulla qualità della vita dei pazienti.

FARMACOLOGIA

Tra le patologie dermatologiche più diffuse, la psoriasi rappresenta sicuramente una delle più frequentemente riscontrate nella popolazione generale. Tale malattia infiammatoria cronica, caratterizzata da ispessimento della pelle e desquamazione cutanea, può infatti comparire in qualsiasi età della vita, colpendo sia neonati sia anziani, con un picco di incidenza tra i venti e i trent’anni e tra i cinquanta e i sessanta. In Italia circa due milioni di persone convivono con la patologia (con una prevalenza stimata intorno al 3,1 per cento), il 10 per cento circa dei pazienti è colpito da forme particolarmente gravi e nel

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farmacologia

L’impatto del trattamento sul rischio depressione Sebbene sia noto il rischio di insorgenza di depressione in pazienti affetti da psoriasi, non è invece stato sufficientemente a oggi esplorato l’impatto delle terapie su tale rischio. Proprio con l’ottica di indagare tale aspetto, un recentissimo studio ha valutato l’impatto del trattamento a base di farmaci convenzionali, biologici e fitoterapici sull’incidenza della depressione tra i pazienti con psoriasi da moderata a severa. L’analisi dei dati estrapolati dal registro Psolar (Psoriasis longitudinal assessment and registry) progettato con lo scopo di raccogliere dati sul profilo di sicurezza ed efficacia dei trattamenti utilizzati per circa 12.000 pazienti affetti da psoriasi in 16 Paesi del mondo, ha rilevato che rispetto alla terapia sistemica convenzionale (retinoidi, metotrexato, ciclosporina), i farmaci biologici sono associati a una minore incidenza di sintomi depressivi8. Dei biologici esaminati l’adalimumab è

SALUTE DELLA PELLE, DELLA MENTE E DELLE ARTICOLAZIONI Il binomio psoriasi-artrite psoriasica rappresenta una delle tematiche più delicate per le comunità di dermatologia e reumatologia, per via del profondo legame che unisce lo sviluppo delle due patologie. Così come precedentemente accennato, su 100 soggetti affetti da psoriasi il 30 per cento sviluppa l’artrite, malattia dal quadro clinico molto complesso, la cui manifestazione cutanea è associata a sintomi articolari come dolore e gonfiore con conseguente deformazione e perdita della funzionalità articolare. L’artrite può interessare le articolazioni periferiche, le articolazioni degli arti superiori e inferiori, le inserzioni tendinee, e può colpire anche la colonna vertebrale rendendo difficile, talvolta impossibile, lo svolgi-

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stato associato a un rischio più basso; anche ustekinumab e infliximab hanno mostrato un rischio inferiore ma senza raggiungere una significatività statistica. Nonostante i limiti intrinseci delle analisi correlati alla progettazione dello studio (segnalazione spontanea degli eventi avversi direttamente notificati dai pazienti, mancanza di informazioni su eventuali terapie concomitanti o consumo di alcol) i risultati forniti dagli autori concorrono a supportare i dati clinici pre-marketing suggestivi di un significativo miglioramento dei sintomi depressivi nei pazienti affetti da psoriasi esposti al trattamento con biologici. La ragione di tale beneficio è sostanzialmente ascrivibile alla capacità dei farmaci biologici di ridurre i livelli delle citochine pro-infiammatorie, elevati nei pazienti affetti da psoriasi e depressione, con conseguente beneficio sull’andamento clinico di entrambe le condizioni patologiche.

mento di normali azioni quotidiane, come alzarsi al mattino o preparare la colazione. Facile intuire che quando insorge, la qualità della vita si riduce inesorabilmente. A causa della complessità della patologia, la maggior parte delle persone colpite da psoriasi che lamenta sintomi caratteristici dell’artrite non ottiene una tempestiva diagnosi, pur essendo già affetta dalla patologia (l’intervallo medio che intercorre tra l’esordio del primo sintomo e la corretta diagnosi è di tre-cinque anni). La tardiva diagnosi e l’assenza delle cure appropriate determina di conseguenza un peggiormento del quadro clinico e degli indici della qualità della vita5. A complicare il quadro si aggiungono le recenti evidenze cliniche riportate da un recente articolo, suggestive di un aumento del rischio di insorgenza depressione

il binomio psoriasi-artrite psoriasica rappresenta una delle tematiche più delicate per le comunità di dermatologia e reumatologia

maggiore in pazienti colpiti da psoriasi e artrite psoriasica. Lo sviluppo del disturbo mentale non sembra tuttavia correlato alla gravità delle manifestazioni cutanee e articolari e/o all’esito delle terapie dermatologiche o reumatologiche4. Di recente sono inoltre emerse nuove evidenze scientifiche che suggerirebbero una correlazione plausibile tra l’aumento del rischio di insorgenza di artrite psoriasica in pazienti affetti da psoriasi che hanno in seguito sviluppato depressione come malattia associata. Dall’analisi dei dati amministrativi/sanitari contenuti nell’Health improvement network (Thin), database di cartelle cliniche di cure primarie nel Regno Unito, è emerso che i soggetti colpiti dalla dermatosi e depres-

si hanno il 37 per cento di probabilità in più di sviluppare successivamente anche l’artrite psoriasica rispetto a chi non ha sviluppato depressionei6. Secondo le ipotesi proposte dagli autori dello studio, in pazienti affetti da psoriasi che sviluppano in seguito depressione, il disturbo mentale determinerebbe un aumento dell’infiammazione sistemica dell’organismo responsabile dell’aumentato rischio di insorgenza di artrite psoriasica. Alla luce della vasta complessità della patologia, è fondamentale che tutte le figure sanitarie coinvolte a più a livelli nella gestione dei soggetti affetti da psoriasi cooperino per sostenere una corretta condivisione delle informazioni, soprattutto con il paziente, circa il rischio di in-

sorgenza di malattie correlate alla dermatosi. La maggior parte dei soggetti colpiti da psoriasi da moderata a grave, non dispone infatti di un’adeguata consapevolezza dei possibili rischi associati alla patologia con conseguente difficile attuazione di un piano strategico di prevenzione7. Considerati la cronicità e l’interessamento sistemico della malattia, responsabili di un lungo e tortuoso iter di cura (non mancano le recidive che scoraggiano il paziente con rischio di mancata aderenza al trattamento farmacologico), la promozione di un attivo coinvolgimento e costante dialogo con i pazienti risulta cruciale per favorire un’efficace gestione della patologia.

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farmacologia

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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fiscale

di Stefano De Carli, Studio Luce, Modena

neri

di inizio anno Ulteriori incombenze per i titolari che si avvalgono di distributori automatici

Dal primo gennaio di quest’anno le farmacie che sono in possesso di una vending machine priva di porta di comunicazione, e sono la stragrande maggioranza, devono fronteggiare una nuova incombenza fiscale, come tale sempre poco gradita. Si tratta della trasmissione telematica dei corrispettivi derivanti dalle vendite effettuate per mezzo dei distributori automatici. L’adempimento rappresenta tuttavia solo la parte terminale di un complesso processo che trova la sua matrice addirittura in una normativa del 2015, il Decreto legislativo 5 agosto 2015, n. 127, lo stesso che ha proposto l’introduzione, seppure su base opzionale, della fattura elettronica tra privati. Tappa fondamentale di tale percorso è stato l’obbligo di effettuare un censimento delle apparecchiature automatiche che, sempre per i macchinari non dotati delle caratteristiche necessarie a effettuare la trasmissione autonoma in modalità telematica, ha avuto decorrenza dal primo settembre 2017 e termine teorico al 31 dicembre dello scorso anno, quando i distributori avrebbero dovuto essere già “schedati” e predisposti per l’invio telematico.

LA PROCEDURA La fase del censimento ha richiesto la predisposizione di una pratica, anch’essa in via telematica, nella quale le farmacie, previa attribuzione di un codice d’accesso, hanno

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comunicato all’amministrazione la matricola e altre caratteristiche salienti del macchinario (tra cui la geolocalizzazione) e in chiusura della quale l’Agenzia delle entrate, anche a conferma della regolarità dell’accreditamento, ha rilasciato una etichetta QR Code che il titolare deve applicare su ogni distributore a garanzia del fatto che l’apparecchio sia conosciuto e vigilato. A tal proposito l’Agenzia ha chiarito verbalmente, in occasione di incontri avuti con i principali fornitori di vending machine, che resta comunque non sanzionabile l’eventuale venir meno dell’etichetta, per esempio per deterioramento o per atti vandalici, per cui al gestore viene fatto carico solamente di un generico onere di verifica. Dal 31 dicembre scorso quindi, se si è proceduto nei termini, le farmacie dovrebbero trovarsi nelle condizioni di adempiere all’obbligo di trasmissione dei corrispettivi, attuabile esclusivamente tramite un dispositivo mobile, di solito un cellulare, sul quale il farmacista dovrà scaricare l’apposita App, dotata della certificazione necessaria per garantire la rispondenza agli stringenti requisiti richiesti dalla nuova normativa. Ovviamente sul mercato, anche on line, si trovano già numerose proposte che normalmente prevedono un costo di acquisizione oltre a un canone annuale di manutenzione e funzionamento. Il gestore dovrà quindi inizialmente rilevare sulla App il QR Code, seguire le semplici

istruzioni richiesta dall’applicazione e inviare il dato dell’incasso che sarà stato inserito manualmente. È lo stesso dispositivo mobile che garantisce l’autenticità e l’inalterabilità dei dati fiscali registrati: il software predispone il file da trasmettere e lo sigilla elettronicamente con l’apposito certificato, rilasciato dalla stessa Agenzia. È da tenere presente che la trasmissione, per non inficiare la geolocalizzazione, dovrà essere eseguita in prossimità dell’apparecchiatura. Il valore dell’incasso trasmesso dovrà poi essere riportato nel registro corrispettivi, senza necessità di battere lo scontrino fiscale, ciò non tanto per rispettare un obbligo fiscale (l’invio telematico esclude la registrazione: art. 2 c. 1 e 2 del Dlgs 5/8/2015 n. 127)) quanto per permetterne la contabilizzazione ai fini Iva e imposte dirette. Non viene indicata una data o scadenza fissa per l’invio. L’unico limite certo da rispettare è che non possono intercorrere più di sessanta giorni tra una trasmissione e l’altra. La quale dovrà avvenire al momento in cui il farmacista preleverà l’incasso dalla cassetta (in alcuni pronunciamenti viene fatto riferimento anche al momento del rifornimento dell’apparecchio ma si ritiene che tali ipotesi sia confinata ai casi di aziende che praticano l’attività di vendita automatizzata come proprio core business). Di conseguenza, gli esercenti che ancora non hanno provveduto al censimento degli

delle procedure di trasmissione dati. Infatti, apparecchi entro il 2017, dovrebbero avere in molti casi è possibile convertire la bilantempo per regolarizzarsi sino al primo precia/misuratore a un funzionamento esclusilievo di denaro dell’anno in corso, sempre vamente meccanico, che intervenga entro il 2 eventualmente a gettomarzo 2018. Evenienza nella lotta ne, previo acquisto di tanto più probabile per le numerose farmacie che all’evasione uno specifico kit, escludendolo quindi per semnon sono in possesso sole farmacie pre, anche dopo la fase lo dei distributori ordinasono transitoria di cui si dirà ri, quali la classica un bersaglio più avanti, dagli obblighi vending machine di profiimposti ai distributori lattici, ma di altri appasbagliato automatici. recchi a riscossione Tra i quali rientra anche un onere di conautomatizzata, tra i quali, tipicamente, i miservazione di fantomatici «rapporti di consuratori della pressione e le bilance, che una teggio del denaro contante prelevato» assurda interpretazione dell’amministrazio(provvedimento del 30 marzo 2017 dell’ ne finanziaria ha incluso nell’obbligo. Agenzia delle entrate, n. 61936) o addirittura di «report di conciliazione tra i dati rileIN CONCLUSIONE vati dal Sistema master e q uelli Siamo alle solite: si emanano norme per colcontabilizzati, il prospetto di chiusura pepire sacche limitate di evasione fiscale, forriodica della cassa, la riconciliazione tra le mulandole in maniera così generica da rilevazioni quotidianamente pervenute e i colpire situazioni e soggetti che nulla hanno corrispettivi annotati, eccetera» (specifiche a che fare con l’obiettivo perseguito. E le fartecniche delle vending machine - versione macie ci sono sempre in mezzo, visto che 5.0, novembre 2017) tutti elementi che le svolgono attività molto variegate, anche se vending machine non sono in grado di forspesso di portata minimale, sia come servinire, soprattutto se non recentissime, che zi, sia come vendite, sia come prestazioni non sono previste dalla normativa di riferiprofessionali. Comunque, per ovviare a tale mento, e che, fortunatamente non risultasituazione non sono pochi gli esercizi che no sanzionate in ipotesi di mancato hanno pensato a un downgrade di quelle ottemperamento, per cui si ritiene che riapparecchiature che a motivo della margisulti privo di un effettivo riscontro pratico. nalità degli incassi da esse ritraibili, non Le sanzioni sono invece dovute in caso di giustificano l’instaurarsi e il mantenimento

mancata o infedele memorizzazione dei corrispettivi, o di mancata o infedele trasmissione, e sono stabilite in misura pari a quelle previste dall’art. 6, comma 3 e art. 12, comma 2 del Dlgs n. 471/97, per le violazioni in materia di rilascio di scontrini e ricevute fiscali e di installazione degli apparecchi misuratori fiscali. Si precisa infine che tutto quanto descritto è comunque da imputarsi alla cosiddetta “fase transitoria”; infatti, per evitare di sovraccaricare di incombenze e costi i contribuenti che svolgono la loro attività con l’utilizzo di vending machine, l’Agenzia delle entrate, bontà sua, ha previsto un processo di “fiscalizzazione graduale” economicamente e tecnicamente sostenibile dagli operatori, dimenticandosi di tenere conto, come detto, dei soggetti marginali come la farmacia, che bene avrebbero potuto e dovuto essere del tutto esclusi. Tale fase transitoria si concluderà il 31 dicembre 2022, data entro la quale anche le farmacie dovranno adattare o sostituire i sistemi “master”, ovvero i sistemi di raccolta dei dati presenti nelle periferiche di pagamento degli apparecchi distributori con altre dotate di porte di comunicazione e conseguente trasmissione automatizzata dei dati. Avremo certamente tempo per riparlarne. *Si ringrazia per le preziose informazioni il sig. Montanari della ditta Microhard.

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Legale

L La libertà d’impresa postulata dalla Legge 124/2017 per le farmacie

I venti d’imprenditorialità che si sono sprigionati sulla farmacia dal vaso di Pandora schiuso dalla Legge n. 124/2017 (articolo 1, commi da 157 a 160) suggeriscono di aprire questo osservatorio legale nel primo numero del 2018 di Punto Effe con una riflessione sull’articolo 41 della Costituzione, che si presenta tuttora, se pur riferito alla farmacia ora insidiata dal capitale, come Le violon d’Ingres rivisitato da Man Ray, ma rappresenta non di meno il fondamento costituzionale dell’autonomia privata, secondo cui : 1. l’iniziativa economica privata è libera (ma); 2. non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana (e in tal senso); 3. la Legge determina i programmi e i controlli opportuni perché l’attività economica pubblica e privata possa essere indirizzata e coordinata a fini sociali. In questo contesto che impone una lettura unitaria del dettato costituzionale si colloca (anche) la novella normativa che ha ri-

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a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

e violon

d’Ingres formato l’articolo 7 della Legge n. 362/1991 sulla titolarità e la gestione delle farmacie private nel sottoinsieme del “sistema farmacia”, che non è certo una squadra di farmacie a geometria variabile, come pure vien detto, ma un infungibile unicum di professione-struttura-servizio pianificato sul territorio a tutela della qualità e della dignità della vita attraverso la cura della salute e la terapia del dolore. È questto un postulato questo in cui i frequentatori presbiti di questo osservatorio legale (ancora) credono, come hanno sempre creduto e validato nel quotidiano esercizio della professione farmaceutica, intesa come un servizio pubblico e sociale affidato a una professione svolta attraverso un’impresa economica, che è ictu oculi ben diversa da un punto vendita da mettere in rete, magari con i fornitori, in un atipico accordo di collaborazione orizzontale e verticale che può destare quanto meno delle ragionevoli perplessità.

INIZIATIVA ECONOMICA E IMPRESA FINALIZZATA Detto questo e sulla premessa tutt’altro che accademica secondo cui tutte le disposizioni della Costituzione sono norme giuridiche precettive e non solo programmatorie, ha un’efficacia tutt’altro che programmatica, per quanto riguarda anche il “sistema farmacia” pianificato sul territorio, la disciplina dell’iniziativa economica

privata di cui all’articolo 41 della Costituzione, che la ritiene come una libertà dei privati, dello Stato e della concorrenza, quale risultato di un compromesso storico peraltro criticato nelle logiche della chiarezza della Costituzione (*) - tra la componente conservatrice e la componente progressista dell’Assemblea costituente, al punto d’essere considerata suscettibile di una esegesi in due direzioni opposte, ma pur determinabile all’interno del sistema costituzionale attraverso una sua interpretazione sis tematica secundum tractatum. Di tal che l’affermazione di un tale diritto di libertà economica cui segue l’indicazione dei limiti e dei fini (articolo 41) ha lo stesso segno dell’affermazione del diritto di libera concorrenza dell’impresa che non può incidere sugli interessi primari della Stato (articolo 43). Appare comune all’una e all’altra affermazione l’obiettivo che non è quello di eliminare l’iniziativa economica, ma di tutelare la funzione sociale dell’attività economica medesima per la prevalenza dell’ordine giuridico del mercato sul mercato degli ordini giuridici, cui consegue una lettura unitaria di tale normativa, ma attuata sempre all’interno del sistema costituzionale considerato nel suo insieme, che pur può prestarsi a diverse interpretazioni se mai svolta contra (ma anche praeter) tractatum. Tutto questo ha un’evidente ricaduta sul

“sistema farmacia” pianificato sul territorio, sia in riferimento ai fini sociali cui è deputato, sia in riferimento alla libera concorrenza dell’impresa organizzata per poterli garantire. a) Per quanto riguarda la finalizzazione della iniziativa economica viene qui in considerazione la riserva di legge di cui l’articolo 41 della Costituzione, che la postula come “libera” con il richiamo al comma 1, ma poi pone un limite negativo (divieto) con il richiamo del comma 2 ai valori dell’”utilità sociale”, della “sicurezza”, della “libertà” e della “dignità umana”, e un limite positivo (obbligo) con il richiamo del comma 3 ai fini sociali. Detti vincoli si traducono, da un lato, in altrettanti limiti esterni al diritto di libertà economica, determinandone la consistenza come interesse legittimo anziché come diritto soggettivo e, d’altro lato, nella attribuzione all’amministrazione pubblica della tutela preventiva esercit a bile diversamente, caso per caso, in sede di ri-

lascio di concessioni e/o autorizzazioni al suo esercizio, ma volti entrambi alla realizzazione di interessi costituzionalmente rilevanti: in concessione come, nella fattispecie, quello della tutela della salute (Corte Costituzionale, 4 febbraio 2003, n. 27), che impongono una funzionalizzazione dell’attività economica svolta dalle imprese per l’esercizio delle farmacie che lo garantiscono quale servizio pubblico e sociale (Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, 31 maggio 2002, n. 5). b) Per quanto riguarda l’economia di mercato in libera concorrenza su cui si fonda l’impresa così finalizzata nel “sistema farmacia” pianificato sul territorio, che - se pur considerata “marginale” rispetto al servizio pubblico e sociale cui è depositato (Corte Costituzionale, 10 marzo 2006, n. 87) - viene qui in considerazione per l’ostracismo che vien dato a ogni forma di monopolio, sia pure nella larvata forma dell’oligopolio, da parte della normativa comunitaria di cui agli articoli 101 e 102

Legale

l’obiettivo non è quello di eliminare l’iniziativa economica ma di tutelarne la funzione sociale

del Tfue, che viene posta come pregiudiziale prevalente sulla stessa normativa nazionale dall’articolo 117 della Costituzione nelle logiche del diritto europeo dell’economia (Corte Costituzionale, 14 gennaio 2011, n. 24) e che trova ancora fondamento nell’articolo 41 della Costituzione su cui si fonda il principio di libertà economica. La tutela di una tale libertà costituisce così una leva nella politica economica dello Stato (Corte Costituzionale, 2 marzo 2004, n. 69) che nel dettato costituzionale, da un lato, integra al comma 1 la libertà di iniziativa economica dell’imprenditore che si traduce nella illegittimità delle barriere al suo esercizio ma, dall’altro, pone al comma tre specifici limiti in funzione della protezione della collettività dei consumatori che si traducono nei vincoli all’esercizio di alcune attività, tra cui quelle attinenti il servizio farmaceutico, da parte delle imprese organizzate per l’esercizio delle farmacie che lo garantiscono in concessione come servizio pubblico e sociale (Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, 31 maggio 2002, n. 5). Gli uni e gli altri precetti costituzionali sono tutelati attraverso la disciplina dell’Antitrust di cui alla Legge n. 287/1990, che affida alla Autorità garante della concorrenza e del mercato la relativa vigilanza che è ovviamente soggetta allo scrutinio giurisdizionale con possibili ricadute di livello costituzionale (articolo 137 della Costituzione) e comunitario (articolo 267 del

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Legale

Tfue) nell’esegesi delle fonti normative e della relativa mens legis.

FINI SOCIALI E LIBERA CONCORRENZA L’articolo 41 della Costituzione ha pertanto uno stretto rapporto con l’articolo 43 della stessa, così da finalizzare l’economia di mercato aperta e in libera concorrenza rispetto alle funzioni che è chiamata a svolgere e che, in materia sanitaria, sono ascritte dall’articolo 32 della Costituzione alla tutela della salute, intesa appunto come tutela della qualità e della dignità della vita, riconosciuta a tutti e a ciascuno come un diritto/ dovere “fondamentale”: ed è l’unico chiamato tale dalla Costituzione. Ne consegue necessariamente che la programmazione, l’organizzazione e l’attività del “sistema farmacia” pianificato sul territorio”, qualunque sia il modulo dell’insieme pubblico (farmacie comunali) e il modello dell’insieme privato (farmacie private) in cui si articola detto sistema culturale di servizi

affidato a una professione svolta attraverso una struttura organizzata in forma d’impresa in equilibrio dinamico dei suoi “elementi”, si collocano entro questi confini per garantire dette finalità quale munus publicum che non tollera distorsioni, tanto meno in funzione di un’acritica imprenditorialità (Corte Costituzionale, 18 luglio 2014, n. 216). Tutto questo ricade anche nelle tessitura della atipica “rete delle reti” di livello orizzontale e verticale che si pensa di opporre all’ingresso del capitale in farmacia introdotto dalla normativa di cui alla Legge n. 124/2017, ma questo è un discorso sui massimi sistemi cui è estraneo il taglio minimalista che questo osservatorio legale si é riservato nel ricondurre la novella nell’ambito di ciascuna società speziale titolare di una o più farmacie private (Punto Effe n. 18/2017: “Dissonanze due punto zero”) e non s’avventura extra moenia se non per rilevare che “il sistema farmacia” che viene delineato in tale ottica mercantile potrebbe pur sempre esporsi, come sarà stato certa-

Occhiali da vedere per vedere: la Chaconne L’immagine della farmacia intesa come Le violon d’Ingres di Man Ray fa venire in mente, per contrappunto, la Chaconne della Partita n. 2 in re minore BWV 1004 di Johann Sebastian Bach, che viene tratta dalla lettura che ne fa Italo Svevo ne La coscienza di Zeno: «A un dato momento Guido domandò il violino. Faceva a meno per quella sera dell’accompagnamento del piano, eseguendo la Chaconne (…) Giammai, né prima né poi, arrivai a sentire a quel modo la bellezza di quella musica nata su quelle quattro corde come un angelo di Michelangelo in un blocco di marmo. (…) Bach procedeva sicuro come il destino. Cantava in alto con passione e scendeva a cercare il basso ostinato che sorprendeva per quanto l’orecchio e il cuore l’avessero anticipato: proprio al suo posto! Un attimo più tardi e il canto sarebbe dileguato e non avrebbe

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potuto essere raggiunto dalla risonanza; un attimo prima e si sarebbe sovrapposto al canto, strozzandolo». Questa celeberrima pagina della letteratura violinistica, che ha una struttura musicale astratta, è stata composta da Bach con una tale ricchezza d’idee che l’ascoltatore non si rende nemmeno conto che il suo ostinato tema iniziale in quattro battute muta tonalità e viene ripreso in uno sterminato numero di variazioni nell’arco della sua breve durata (un quarto d’ora), così da rappresentare un grandioso esempio di pura musica, che è tale da consentire le altrettanto celebri trascrizioni per pianoforte di Brahms e di Busoni, e per chitarra barocca di Segovia. Per chi la volesse riascoltare sono indimenticabili le esecuzioni per violino (Kremer), per pianoforte (Benedetti Michelangeli), per chitarra (Segovia).

mente previsto dai tessitori, a un vaglio giurisdizionale posto a valle delle pur possibili iniziative di vigilanza sanzionatoria e di indirizzo ascritte alla Autorità garante della concorrenza e del mercato. Ciò in riferimento all’articolo 10 della Legge n. 287/1990 secondo la consolidata giurisprudenza formatasi in materia di “intese” (articolo 2), “abusi” (articolo 3), “concentrazioni d’imprese” (articolo 5), che ha un ben più ampio spettro rispetto a quello previsto dalla stessa Legge n. 124/2017 (commi 158-159) sulla multititolarità delle farmacie pianificate sul territorio che è riferibile a una società speziale, così denominata e non senza ragione anche in giurisprudenza (Consiglio di Stato, Sezione terza, 20 novembre 2013, n. 5486). (*) Assemblea Costituente, Seduta dal 4 marzo 1947. Presidente: «È iscritto a parlare l’onorevole Calamandrei. Ne ha facoltà». Calamandrei: «Ci sono poi articoli in cui si rintraccia alla superficie un compromesso, che ha portato a costruire queste formule a intarsio in modo da dar ragione a tutte le tendenze. Mi immagino, a proposito, un dialogo fra un conservatore e un progressista: l’uno e l’altro vi troverà argomenti per sostenere che la Costituzione dà ragione a lui. Il conservatore dirà: “L’iniziativa economica privata è libera”. Il progressista risponderà: “Sì, ma non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recar danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana”. E così vi è tutta una quantità di articoli che figurano di andar d’accordo, ma che in realtà si elidono; sicché sarebbe stato meglio non scriverli (in tal modo), ed è su questo che vorrei richiamare la vostra attenzione, perché ho l’impressione che lasciarveli in quella forma screditerebbe la nostra Costituzione; mentre noi dobbiamo volere che questa Costituzione sia una Costituzione seria, e che sia presa sul serio dagli italiani». PER UN APPROFONDIMENTO: B.R. Nicoloso, Il sistema farmacia come unicum di professione, struttura, servizio, in Sanità pubblica e privata, 2006, fasc. 4.

A cura della redazione

il libro

Scozia

in tour Una suggestiva guida alle distillerie nella terra del whisky

Non si spaventino i nostri lettori, che vedono su una rivista incentrata principalmente sulla salute la recensione di un libro dedicato al wiskhy. Niente paura, qui non si invita a bere - se non con molta moderazione - semmai a fare un bel giro della Scozia, terra fredda ma non inospitale, utile a ritemprare lo spirito (inteso come animo) e a riprendersi dallo stress cittadino. Un tour che, tra le altre cose, potrà toccare qualcuna delle cinquanta distillerie di cui parla nel suo volume Charles MacLean, forse il massimo esperto di wiskhy scozzese. Ormai è risaputo, l’enogastronomia va ben oltre la rassegna di piatti tipici o di usanze culinarie di una determinata area geografica. Si tratta, prima di tutto, di esplorare le tradizioni di un popolo, il tessuto economico e culturale di una regione, il modo in cui determinate attività produttive si sono trasformate nei decenni e nei secoli. Tutte esperienze che si possono fare visitando le distillerie scozzesi, dai nomi che vediamo spes-

so sulle bottiglie allineate dietro i banconi dei bar. Come usa dire un amico dell’autore (che riprende la frase nella sua Introduzione), «quando compri una bottiglia di whisky stai comprando molto più di una bevanda alcolica in una bottiglia. Stai comprando storia e artigianato, tradizione ed esperienza, tutto il tempo che è trascorso per produrlo e farlo maturare». Da tutto questo possiamo estrapolare, in particolare, una parola: artigianato. Si parla (e si straparla) di globalizzazione, dando a intendere che la filiera alimentare sia ormai appannaggio solo della grande industria, della produzione in scala, della frutta e verdura fuori stagione… Non è solo così, e noi italiani lo sappiamo bene, visto che deteniamo una gamma infinita di prodotti Dop, frutto di tradizioni artigianali mai abbandonate, semmai migliorate grazie all’innovazione tecnologica. Come fa tuttora la Scozia, nel suo piccolo, con i suoi pregevoli, e inimitabili, scotch.

LA MAGIA DEL WHISKY Viaggio alla scoperta delle distillerie scozzesi

Charles MacLean Edizioni Lswr, 2017, pp. 256

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INTERVISTA A...

a cura della redazione

Uno sguardo al futuro

La storia e i progetti più immediati di Farmauniti, network di farmacie presente in quattro regioni. A colloquio con l’amministratore delegato Davide Cocirio Ordini provinciali dei farmacisti, la facoltà di Farmacia dell’Università di Torino, le Federfarma locali e alcune strutture della distribuzione intermedia, che ci hanno permesso di fornire servizi sempre più qualificati.

Si discute molto, in questo periodo, di reti e aggregazioni, sull’onda dell’approvazione del Ddl Concorrenza. Un argomento che vogliamo affrontare con Davide Cocirio, amministratore delegato di Farmauniti, grande network di farmacie italiane, che racconta di questa realtà e dei suoi sviluppi più prossimi.

Da dove siete partiti e dove siete oggi? Il gruppo è nato oltre quindici anni fa con quello che allora si chiamava Gat (Gruppo d’acquisto Torino) con poche farmacie e tanta voglia di aggregazione e innovazione. All’epoca l’obiettivo era di concentrare gli acquisti e migliorare di conseguenza i margini delle farmacie ma il contesto è presto mutato e di così le esigenze della struttura. Le famose parole di Mike Markkula - «Le aziende che sopravvivono nel tempo sono quelle che sanno reinventarsi» - hanno ispirato il cambiamento della nostra aggregazione, trasformata nel 2008 nella coo-

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Quali attività svolgete per la realizzare i vostri obiettivi? Davide Cocirio, amministratore delegato di Farmauniti

perativa FarmaGruppo e nel 2012 in Farmauniti, nata dall’unione con altri due gruppi di farmacisti piemontesi, Farmacia Più e Farmacuore. La fusione e la gestione pragmatica e condivisa con le rappresentanze territoriali dei nostri associati ha portato la cooperativa ad avere oggi quasi 1.100 soci, distribuiti tra Piemonte, Liguria, Valle d’Aosta e Lombardia.

Cosa si intende per “gestione pragmatica”? Intendo una gestione basata sull’integrazione e sulla condivisione di tutte le componenti professionali e commerciali che identificano il mestiere di farmacista. Grazie a una comunione di intenti con altre strutture, anche istituzionali, siamo riusciti negli anni a creare stretti rapporti di collaborazione con gli

Investiamo molte risorse per fornire servizi ai nostri soci. Abbiamo finanziato percorsi didattici post laurea in collaborazione con l’Università per offrire una formazione professionale che rispondesse alle esigenze del “mercato farmacia” e favorire la crescita dei giovani colleghi. L’analisi del mercato è importante per una corretta gestione imprenditoriale, per questo già ai tempi di FarmaGruppo abbiamo attivato una collaborazione con New Line fornendo alle singole farmacie aderenti report specificatamente studiati per loro che hanno accresciuto la cultura del dato nei titolari. Analogamente abbiamo sviluppato per la nostra direzione una reportistica periodica sui dati di vendita del gruppo, in rapporto al mercato, che si è nel tempo evoluta in una complessa piattaforma di business intelligence per effettuare facilmente ricerche molto complesse e monitorare l’andamento

degli obiettivi concordati con le aziende partner.

Quali iniziative avete in programma? Quest’anno presentiamo con soddisfazione ai nostri soci StaffMAP, un nuovo servizio di analisi dei dati che è l’evoluzione in chiave moderna dello storico Staff di New Line, risalente al 1992. MAP consente una puntuale analisi del proprio bacino di utenza e permette di far emergere il reale potenziale della singola farmacia, grazie al confronto con le altre farmacie che operano in bacini d’utenza omogenei.

Può entrare nel dettaglio? Ogni tipologia di bacino d’utenza possiede elementi distintivi che possono influenzare significativamente le vendite delle farmacie. Le comuni analisi di mercato non tengono conto di questi parametri e non forniscono un benchmark che faccia comprendere al titolare i reali punti di forza della propria farmacia e di evidenziare le aree di criticità dove il gap di potenziale rispetto ai concorrenti è molto ampio. Mettiamo così a disposizione del singolo farmacista la stessa capacità di analisi e di elaborazione delle case farmaceutiche per i loro studi di potenziale.

PRESCRIVERE VALORE

intervista a...

Gilberto Corbellini, Luca Pani

Storia e Scienza dei Farmaci che fanno vivere più a lungo e meglio I farmaci sono la principale ragione del raddoppio delle aspettative di vita nel mondo occidentale negli ultimi duecento anni, tuttavia si fatica a riconoscere che l’industria farmaceutica e l’accesso alle terapie farmacologiche sono state tra le principali forze propulsive del benessere sanitario, economico e psicologico, conquistato in Occidente. La storia dei farmaci e delle cure racconta di come le terapie farmacologiche si sono inserite in una relazione che era già un fatto terapeutico, per rispondere in modi sempre più sicuri ed efficaci alle aspettative dei malati. Il libro ripercorre da un lato la storia delle cure, dei farmaci, dell’industria del farmaco, delle politiche e legislazioni regolatorie e dall’altro discute i temi di più stringente attualità sui prezzi dei farmaci e le dinamiche geopolitiche che potrebbero cambiare gli scenari globali della produzione farmaceutica. Si tratta di un contributo alla discussione che intende richiamare l’attenzione sul rischio che il populismo dilagante causi danni irreparabili in un ambito strategico per la salute e l’economia di tutti i cittadini.

Prezzo: 19,90 euro Pubblicazione: agosto 2017 ISBN: 978.88.214.4500.2

EDRA SpA Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel. 02 881841 - Fax 02 93664 151 eMail: libri.comm@lswr.it - www.edizioniedra.it

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Spigolature

Mandelli confermato presidente Fofi

Le elezioni per il rinnovo del Comitato centrale della Fofi hanno registrato una partecipazione del 99 per cento. Confermata, per il prossimo triennio, la compagine uscente che vede il senatore Andrea Mandelli presidente, il senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri vicepresidente, Maurizio Pace segretario e Mario Giaccone tesoriere. «In una fase delicata come quella attuale», dichiara Mandelli, «nella quale si pro-

spetta un profondo mutamento dello scenario in cui operano, a tutti i livelli, i farmacisti italiani, questa compattezza della professione è fondamentale per proseguire nell’opera di innovazione che abbiamo condotto, a tutela dei professionisti ma soprattutto a tutela del cittadino e della qualità delle cure». Per D’Ambrosio Lettieri «la professione farmaceutica ha un ruolo di rilievo, tra l’altro, nella sfida per garantire la sostenibi-

lità del servizio sanitario, che vede nella presenza capillare delle farmacie di comunità e nelle competenze professionali del farmacista un prezioso patrimonio per garantire una l’universalità, l’efficacia e l’equilibrio economico dell’assistenza». Gli altri componenti del Comitato centrale sono: Andrea Carmagnini; Vitaliano Corapi , Luc i a no D iome d i , Giovanni Gerosa, Maximin Liebl, Paolo Manfredi, Roberto

Pennacchio, Gianfranco Picciau, Giovanni Zorgno. Al Collegio dei revisori dei conti sono stati eletti Florindo Cracco, Antonino D’Alessandro; Andrea Giacomelli e Ferdinando Foglia (supplente).

Stati generali

della farmacia a Roma Si svolgerà il prossimo 26 febbraio all’Hotel Cavalieri l’appuntamento con gli Stati generali della farmacia: “Il futuro della farmacia italiana: scenari, obiettivi, soluzioni. I partiti a confronto”. A organizzare l’incontro Federfarma, con l’obiettivo di discutere i temi più caldi insieme ai rappresentanti istituzionali della categoria, ai protagonisti della filiera e a esponenti delle varie forze politiche che scenderanno in campo nelle prossime elezioni poli-

tiche e regionali. I lavori, fa sapere il sindacato, si svolgeranno con una prima parte, nel pomeriggio, con un confronto tra istituzioni della farmacia e tutta la filiera su quattro temi principali: sviluppo della farmacia (farmacia dei servizi, cronicità, aderenza alle terapie); nuovi patti (convenzione, remunerazione, canali della distribuzione); strumenti di buon governo della farmacia (Rete delle reti, occupazione e futuro dei giovani); nuovi

Ab Medica acquisisce

interventi regolatori (Ccnl, Enpaf, ruralità, parafarmacie). Seguirà un secondo momento nella serata in cui il dibattito sarà tra e con i rappresentanti politici. Le questioni affrontate durante i lavori della prima parte e le relative proposte, verranno, infatti, dibattute con i rappresentanti dei vari partiti che esporranno la loro visione dei fatti e i loro programmi politici sul tema, nell’imminenza delle elezioni nazionali.

WinMedical

Ab Medica, azienda italiana impegnata nella produzione e nella distribuzione di tecnologie medicali, anche in ambito di robotica chirurgica, ha perfezionato in questi giorni l’acquisizione di WinMedical, impresa specializzata nello sviluppo di dispositivi medici indossabili. «Coerentemente con l’impegno che da sempre ci guida nel migliorare la qualità di cura e vita dei pazienti», afferma Aldo Cerruti (nella foto), presidente di Ab Medica, «accogliere nel nostro gruppo WinMedical è la risposta al desiderio di ampliare, migliorare e intensificare i servizi di telemedicina, per traghettare la sanità verso il futuro di una medicina 2.0». Ab Medica, fondata nel 1984, da gennaio 2015 fa parte di una holding di aziende orientate all’innovazione nella medicina, insieme a A TLC, Genomnia, Medical Labs, Pacinotti, Telbios e Officine Ortopediche Rizzoli. WinMedical, fondata a Pisa nel 2009 come spin-off della Scuola Sant’Anna di Pisa, è una realtà attiva nello sviluppo e nella commercializzazione di innovativi dispositivi medici indossabili, utilizzati sia nei reparti ospedalieri a bassa e media intensità di cura, sia a domicilio per il monitoraggio remoto dei pazienti.

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di Walgreens Boots Alliance «La Corporate Social Responsibility si trova al cuore di Walgreens Boss Alliance. Nel corso del 2017, abbiamo ulteriormente dimostrato che, come azienda, incorporiamo i valori della Csr in tutto ciò che

facciamo «Sono estremamente orgogliosa dell’impatto positivo che le nostre iniziative hanno su milioni di vite in tutto il mondo». Parole di Ornella Barra, co-chief operating officer di Walgreens Boots Allian-

ce e chairman del Corporate social responsibility committee). Wba ha pubblicato il rappor to 2017 sulla Csr, un documento che mostra come l’azienda sia impegnat a nell’affrontare questioni chiave della sostenibilità, dalla salute alla lotta ai cambiamenti climatici, alla promozione della diversità e dell’inclusione. Tra le iniziative più significative illustrate nel Csr Report 2017, l’azienda ricorda di avere intensificato gli sforzi per combattere l’abuso di oppiacei isti-

tuendo punti di raccolta per farmaci e rendendo disponibile il naloxone, antidoto salvavita in caso di abuso da oppioidi, senza obbligo di prescrizione medica presso le proprie farmacie in 45 Stati negli Usa. Poi i dipendenti e i clienti di Boots UK hanno raccolto, nel corso di otto anni, più di 15 milioni di sterline, per Macmillan Cancer Support, mentre più di 2.200 farmacisti hanno ricevuto formazione per dare supporto a pazienti affetti da cancro e ai loro cari.

Spigolature

La responsabilità sociale

Chi comanda

tra stomaco e cervello? È stato scientificamente dimostrato che stomaco e intestino sono un vero e proprio “secondo cervello” che risente dei nostri stili di vita e del quale dobbiamo imparare a prenderci cura. Lo conferma un’indagine di Assosalute (Associazione nazionale farmaci di automedicazione) secondo cui gran parte degli italiani (quasi il 90 per cento) dichiara di aver sofferto almeno una volta di un disturbo gastrointestinale, mentre fra coloro che lamentano di aver sperimentato disturbi diversi (oltre il 57 per cento degli interpellati), bruciore di stomaco, dolore addominale, gonfiore e meteorismo, diarrea, difficoltà digestive e stitichezza risultano essere quelli più ricorrenti. Abitudini alimentari scorrette e stress sono le principali cause scatenanti. Sfiorano l’85 per cento (in particolare uomini e over 65) coloro che affermano di soffrire di qualche disturbo intestinale quando esagerano a tavola oppure se mangiano male, di fretta o se saltano i pasti o, ancora, quando assumono pochi vegetali. Preoccupazioni, momenti di difficoltà e, più in generale, la frenesia della vita di tutti i giorni, generano malesseri a stomaco e intestino per il 78,3 per cento degli intervistati, con una percentuale maggiore tra le donne (88,4 per cento). (Fonte: Dica33)

Il bilancio di

In farmacia per i bambini La quinta edizione di “In Farmacia per i bambini” della Fondazione Francesca Rava Nph Italia Onlus si è svolta lo scorso 20 novembre in concomitanza con la Giornata mondiale dei diritti dell’infanzia. Una nota ufficiale ne rende noti gli esiti: «1.441 le farmacie aderenti su tutto il territorio nazionale, nelle

quali è stato registrato un incremento del 14 per cento delle donazioni di medicinali da parte del pubblico, rispetto allo scorso anno. Alla raccolta nelle farmacie si è aggiunta la donazione di prodotti da aziende amiche, per un totale di 186.000 prodotti raccolti e donati ai 385 enti beneficiari (100 in più rispet-

to al 2016), che assistono i bambini in povertà sanitaria in Italia e in Haiti all’Ospedale pediatrico Nph Saint Damien, che assiste 80.000 bambini l’anno». Importante il contributo dei volontari, 2.200, impegnati nella raccolta dei farmaci e nella distribuzione di 300.000 pieghevoli sui diritti dei bambini.

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consigli

di Luigi Marafante

Quintessenza

antietà

RIMEDI PER CORREGGERE I SEGNI DEL TEMPO Grazie al complesso brevettato Vinergy, il Siero Premier Cru rivitalizza intensamente la pelle con una sferzata di energia per correggere i segni dell’età. Booster di efficacia, moltiplica l’azione anti-età della tua crema, la pelle appare visibilmente più giovane, più bella e ricca di vitalità, ripristina l’energia cellulare, moltiplica l’efficacia dei tratta-

menti, contrasta rughe persistenti, macchie, rilassamento. Questo nuovo siero fluido, dalla texture leggera e rinfrescante ispirata alle ultime innovazioni made in Corea, è composto al 95 per cento da ingredienti di origine naturale tanto da essere perfettamente tollerato dalle pelli più sensibili. Ha una fragranza delicata composta da

sottili note di petali rosa infusi in barrique di quercia. Si applica mattina e sera su viso, collo e décolleté, prima de La Crème o de La Crème Riche Premier Cru. L’efficacia dell’associazione del siero e della crema è stata misurata sotto controllo dermatologico: si è dimostrata sette volte più efficace sulle rughe rispetto alla sola crema. it.caudalie.com

LO SPAZZOLINO NON BASTA Lavarsi i denti è un’azione naturale legata alla routine quotidiana di chiunque. Ma lo spazzolino può pulire solo il 60 per cento delle superfici del dente ed è proprio negli spazi difficili da raggiungere che possono nascere i problemi più comuni legati all’igiene orale. L’uso degli scovolini è scientificamente riconosciuto come il metodo più efficace per rimuovere la placca tra i denti. La gamma di scovolini TePe si compone di nove differenti misure, la forma cilindrica, il filo rivestito in plastica e l’ottima distribuzione di setole di qualità premium garantiscono una pulizia sicura e delicata, anche attorno a impianti e apparecchi ortodontici. www.tepe.com

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PRENDITI CURA DEI TUOI OCCHI Le morbide Salviette monouso in tessuto non tessuto Blefarette, di Farmigea, sono la soluzione ideale e a portata di mano contro i fastidiosi disturbi a carico della zona perioculare. Del tutto prive di siliconi, alcol e parabeni, svolgono un’azione umettante e detergente di palpebre e ciglia, senza ungere e senza bisogno di risciacquo eliminando anche il rischio di residui schiumosi potenzialmente irritanti. Le sostanze emollienti e detergenti naturali di cui sono imbevute generano una sensazione di piacevole sollievo e freschezza, aiutando a ripristinare la salute del proprio occhio con un solo gesto e in maniera assolutamente non aggressiva. www.farmigea.it

consigli

UN’ESPLOSIONE DI FRESCHEZZA E GUSTO

UN ALLEATO DI BELLEZZA PREZIOSO Olio di Karitè di Erboristeria Magentina conserva tutte le proprietà del burro, ma la sua fluidità rende l’applicazione ancora più semplice. Grazie a una speciale associazione di Olio di Karité, arancio e mandarino, allevia tutti i problemi di pelle e capelli, ne migliora l’aspetto e li rende sani, morbidi e luminosi. Ottimo per tutta la famiglia in ogni occasione, per il corpo e il viso. Applicato sul viso e sul corpo, nutre la pelle combattendo la formazione di rughe e idratando la cute molto secca, anche in presenza di dermatiti. www.erboristeriamagentina.it

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DOPO GLI SVAGHI E GLI ECCESSI NATALIZI

UN ANIMALE È UNA PREZIOSA COMPAGNIA

La soluzione contro gonfiore e pesantezza oltre a un’alimentazione sana ed equilibrata, è una buona cura detox. Per eliminare le tossine e ritrovare l’equilibrio Ortis Laboratoires propone Detoxine, la linea 100 per cento naturale che grazie alla sinergia di diverse piante aiuta a recuperare in modo sano benessere ed equilibrio. Bastano solo sette giorni per eliminare le tossine dall’interno, con uno straordinario effetto sulla pelle, che risulta visibilmente più sana e luminosa. Questo cocktail biologico svolge una triplice azione: protegge la pelle dalle aggressioni, la nutre e la idrata in profondità ed elimina le tossine.

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consigli

L’ANTIRUGHE ESTREMO La Crème Redensifiante alla Vitamina A di Resultime è un trattamento antietà estremo in grado di rimpolpare la pelle, ridefinire i volumi e i contorni del viso. Concepita per agire sull’energia cellulare, combatte il rilassamento cutaneo grazie alla combinazione di vitamina A (riconosciuta per la sua efficace azione protettiva sulle membrane cellulari), Atp (una fondamentale molecola rigenerante) e Microcollagene Vettorizzato. Svolge un’efficace azione antiossidante e anti-macchia grazie all’innovativa formula a base di Glutatione. Il viso appare più fresco e giovane, il colorito è più omogeneo. www.resultime.com

CURA E BENESSERE DEI PIEDI

PER LA PELLE E I CAPELLI DEL BAMBINO

Timodore, la linea di Farmaceutici Dottor Ciccarelli dedicata al benessere e alla deodorazione dei piedi, propone nella Linea Trattamento e in quella Podologica anche alcuni prodotti specifici indicati per prevenire e trattare i più frequenti problemi di callosità del piede e delle mani. Il Callifugo Pomata Timodore in tubetto è un rimedio adatto a tutti i problemi di callosità dei piedi e delle mani. Estirpa in pochi giorni i duroni e qualsiasi tipo di callo, anche il più difficile e resistente, senza procurare dolore. È indicato per calli duri, molli, occhi di pernice e duroni ed è specifico per essere applicato nelle posizioni più difficili e scomode.

Ogni giorno la pelle del bambino è sottoposta a piccoli stress che possono determinare un abbassamento del livello di idratazione e protezione. Il Detergente Mousse Mister Baby contiene l’innovativo complesso NMF7, un mix di sette componenti attivi, che aiuta a prevenire secchezza e irritazione, replicando le naturali azioni di idratazione e protezione del Nmf (Natural moisturizing factor) della pelle del bambino. La sua formulazione, estremamente delicata, contiene tensioattivi extramild e produce una schiuma molto leggera, che rende il risciacquo più agevole. www.timodore.it

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DALLA CURA DELLA PELLE NASCE LA BELLEZZA Rilastil torna in farmacia con la nuova linea Maquillage creando un assortimento completo dai colori brillanti. Il Primer Liftrepair è una base perfezionante per il trucco in grado di

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attenuare le rughe e distendere i tratti del viso. Facilita la stesura del fondotinta e ne migliora le performance rendendo la pelle più elastica aiutando a minimizzare i pori e le imperfezioni. Il

Rossetto Idratante e Protettivo ha una texture ultra-cremosa dall’effetto brillante, idrata e nutre lasciando sulle labbra un colore intenso delicatamente vellutato e dalla tenuta ideale. www.rilastil.com

Corrado Giua Marassi

Inquadramento clinico e gestione dei disturbi minori in farmacia Questo testo accompagna e supporta il farmacista verso il nuovo modello clinical pharmacy: da una professione incentrata sul farmaco a una incentrata sul paziente e sulla sua salute in termini di prevenzione e terapia. La scelta del farmaco appropriato, il monitoraggio dei suoi eventuali eventi avversi, la verifica del suo impiego in maniera razionale e sicura nonché la promozione della salute diventano quindi parte essenziale della professione del farmacista. Nel volume sono presi in esame i disturbi minori affrontabili dal farmacista, suddivisi per aree di gestione, tra quelli digestivi, muscolo scheletrici, dermatologici, delle vie aeree e del sistema nervoso centrale nonché i problemi specifici dell’età pediatrica, alla salute della donna e alla medicina dei viaggiatori. Una guida per il farmacista partendo dalla definizione della problematica e proseguendo con i quadri di presentazione dei sintomi, i casi in cui inviare il paziente al medico (red flag), l’inquadramento clinico, l’approccio terapeutico ed educazionale e le domande di autovalutazione.

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The Blind Spot

di Luca Pani, @Luca_Pani, University of Miami

Tutto nuovo

sotto il Sole Medicina personalizzata e medicina di precisione, il futuro è già arrivato

Per le cose che ci interessano il 2017 si è chiuso con il botto e scienziati, ricercatori e innovatori non hanno certo atteso l’ultimo dell’anno. È stato l’anno delle onde gravitazionali, della scoperta di nuovi pianeti e delle rane fluorescenti brasiliane. La biologia e la medicina non sono state seconde a nessuno, al punto da essere oggi considerate le discipline a più alto grado di innovazione. Se si guarda ai risultati ci sono stati almeno diversi sviluppi e alcune tendenze che vale la pena di ricordare. Siamo forse all’inizio di una rivoluzione epocale che riguarderà i disturbi endocrino-metabolici e il diabete in particolare, grazie all’approvazione del primo pancreas artificiale e dei sistemi di rilevazione della glicemia così piccoli da poter essere integrati nelle custodie dei telefoni cellulari. L’Intelligenza artificiale ristretta (Air), fatta per lo più di analizzatori di pattern (immagini e linguaggio), e la medicina di precisione hanno cambiato rapidamente velocità e sono entrate in una nuova era. Da un lato assisteremo a una medicina personalizzata basata sugli stili di vita e, dall’altro, a

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quella di precisione, che viene dall’ingegneria genetica che modifica direttamente il nostro Dna. Negli Stati Uniti le compagnie di assicurazione sanitarie fanno ormai offerte scontate che tengono conto dell’uso di fitness trackers e di dispositivi indossabili per vedere quanto le persone si allenano. L’Università di Miami offre l’ingresso a tutti gli studenti, dipendenti e cittadini che vivono nelle vicinanze delle sue diverse palestre per circa quaranta dollari al mese, che vengono automaticamente scontati se si fanno dieci ingressi in trenta giorni. All’altro estremo dell’innovazione tecnologica l’editing genetico della Crispr (Clustered regularly interspaced short palindromic repeats)-Cas, inventata nel 2012, è uscito dalla sua fase infantile per essere testato in una ventina di sperimentazioni cliniche (la maggior parte in Cina) per malattie attualmente mortali. La palma di terapie dirompenti per l’anno appena passato va molto probabilmente alle Car-T (Chimeric antigen receptor - T), ovvero a base di cellule T modificate con recettori antigenici chimerici che consento-

no la manipolazione diretta del Dna di pazienti in vivo. Con una decisione storica la Fda americana ha approvato in rapida successione - il 30 agosto e il 18 ottobre 2017 ben due terapie Car-T: rispettivamente Kymriah (tisagenlecleucel) e Yescarta (axicabtagene ciloleucel). Kymriah è una immunoterapia a base di cellule T autologhe geneticamente modificate ed è indicata per certi pazienti pediatrici e per giovani adulti (sino ai venticinque anni d’età) affetti da una forma particolare di leucemia linfoblastica acuta (All) quella cioè derivata dai precursori delle cellule B. Yescarta è anch’essa una Car-T indicata nel trattamento di pazienti adulti affetti da linfomi a grandi cellule B (circa un terzo di tutti i Linfomi non-Hodgkin) che non hanno risposto o che hanno avuto una ricaduta dopo almeno due altre linee di trattamento. Dovremmo certo aspettare che la pratica clinica confermi le speranze sulla durata dell’effetto di questi trattamenti ma che si tratti di medicina ad altissima precisione non ci sono dubbi. Entrambe queste terapie richiedono un trattamento personalizzato che utilizza i linfociti T dello stesso paziente che vanno raccolti e inviati a un centro di ingegneria biomolecolare per essere geneticamente modificati ed essere quindi re-infusi nel paziente, dove hanno il compito di eliminare le cellule neoplastiche. Come avevamo anticipato* sin dal 2015, il tempo in cui non c’era mai niente di nuovo sotto il sole (Nihil sub sole novum) sembra essere davvero finito. Prepariamoci. * INNOVAZIONE SOSTENIBILE. Il farmaco e le sfide per il futuro del nostro Servizio sanitario nazionale, Edra, Milano, 2015

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