Punto Effe n. 1/2019

Anno XX | N° 1 18 gennaio 2019 | www.puntoeffe.it

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Siamo sempre noi, semplicemente più grandi.

Il 5 settembre 2018 CHEFARO PHARMA Italia è diventata PERRIGO Italia Srl. Perrigo Company plc, fondata nel 1887 in USA e presente oggi in oltre 80 paesi, è tra le aziende leader a livello mondiale nel settore Healthcare, rappresentando uno dei più grandi produttori al mondo di farmaci da banco e fornitore di prodotti OTC (Over The Counter).

La branch italiana di Perrigo Company nasce dall’acquisizione di Chefaro Pharma Italia Srl, sancendo così l’unione di due aziende di successo e in continua crescita, ponendosi come mission aziendale quella di mettere il consumatore finale, ed il suo benessere, al centro del proprio modello di business.

Ogni anno oltre 10 milioni di nostri prodotti entrano nelle case degli italiani con marchi di successo locali e internazionali come Bronchenolo, XL-S, Libenar, Physiomer, Restivoil, Ymea, Bio-Oil, Angstrom, Paranix, Lactacyd, Optalidon, Vectavir, Niquitin, Jungle Formula, Valda, Verecolene, Efferdent, Wartner.

Al centro del successo e dell’espansione globale di quest’azienda ci sono le persone che contribuiscono costantemente a promuovere un ambiente basato sull'integrità, il rispetto e la responsabilità sociale.

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SOMMARIO

Editoriale | Buon anno Ssn

4

Controcorrente | Ode al commercialista

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Innovazione | Oroscopi aziendali

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Interventi | Progetto 2019

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Un farmacista a scuola | Una rete stupefacente

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PARLIAMONe

LA FATTURA ELETTRONICA | Rivoluzione contabile

primo piano

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ECHI DAL WEB | Cittadini e sanità 18

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INCONTRI | Gian Matteo e Giada Paulin

22

LA BUONA GESTIONE | Pillole dalla legge di bilancio

26

PROFESSIONE | Il regalo di Farma&Friends 27 GALENICA | Qualche fans in meno

28

MEDICINA | Schizofrenia, un quadro complesso

32

ATTUALITÀ | Inquinamento e salute

35

FARMACOLOGIA | Ultime evidenze sugli Ipp

36

RUBRICHE Legale | Interpretazione legale e musicale

36

Spigolature Il libro | Un pensiero libero Consigli The Blind Spot | Allacciatevi le cinture

Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore EDRA S.p.A. Direttore responsabile Giorgio Albonetti Direttore editoriale Ludovico Baldessin

2

14

Sergio Cattani, Stefania Cifani, Stefano De Carli, Francesca Giani, Erika Mallarini, Luigi Marafante, B. R. Nicoloso, Luca Pani, Elena Penazzi, Chiara Romeo, Armando Vellano

Responsabile pubblicità Stefano Busconi dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294

Coordinamento redazionale Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Abbonamenti Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it

Collaboratori Maurizio Bisozzi, Carla Carnovale,

Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

gennaio 2019 |

Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Shutterstock, Thinkstock.

Foto di copertina: Fabio Mantovani

I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori.

Stampa Grafica Veneta S.p.A., Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD)

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A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con stru-

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menti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Testata testata in corso di certificazione anno 2018

editoriale

B

di Giuseppe Tandoi

uon anno

Ssn

Si è chiuso un 2018 nel quale abbiamo festeggiato i quarant’anni del Servizio sanitario nazionale augurandogliene altrettanti, almeno, di buona salute.

Sarà davvero così?

Convegni e celebrazioni ad hoc non hanno potuto nascondere quello che è ormai un trend di non pochi anni: l’universalità del Ssn è messa a dura prova da un sistema di welfare sempre più povero di risorse e dalla conseguente necessità di chiedere ai cittadini un contributo diretto (oltre a quello fornito dalla fiscalità generale) in termini di compartecipazione alla spesa. Quegli stessi cittadini - testimoniano le statistiche - che mettono sempre più mano al portafoglio per farmaci o prestazioni diagnostiche e specialistiche presso strutture private.

Dichiarare chiusa la gloriosa era della sanità pubblica, durata quattro decenni e considerata, a livello internazionale, un modello cui ispirarsi? Un esempio di come il diritto alla salute (sancito in Costituzione) possa diventare realtà quotidiana. Assolutamente no.

La sfida della sostenibilità - parola magica di cui a volte si abusa - sta proprio nel considerare imprescindibile un sistema sanitario che abbia nella componente pubblica il suo pilastro.

Il vero ostacolo, il nemico da combattere, è il crescente divario nella qualità

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dell’assistenza a livello territoriale. A questo proposito il sito del ministero della Salute ha appena pubblicato i risultati del monitoraggio dei Lea nelle Regioni italiane, relativo al 2017. Guida la classifica il Piemonte, seguito da Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lombardia. Al di là delle chiacchiere sui massimi sistemi, sono questi i dati più rilevanti da considerare, perché ci parlano di qualità dell’assistenza sanitaria partendo da criteri quanto più possibile oggettivi. Un tema fondamentale, sul quale Punto Effe tornerà presto con approfondimenti ad hoc.

Il dibattito tra regionalismo e centralismo appare ormai datato, tanto più dopo la bocciatura, da parte dei cittadini, delle misure proposte nell’ultimo referendum costituzionale, nel dicembre 2016. Una riforma che, in qualche modo, prevedeva un ritorno al centro di parte delle prerogative regionali in materia sanitaria.

Chiuso quel capitolo, il federalismo sanitario è da considerare ormai una realtà difficilmente reversibile. A questo punto occorre, più che una ulteriore legislazione (già pletorica), una standardizzazione delle prassi amministrative, che le Regioni più malmesse traggano esempio da quelle più virtuose.

Non è solo un fatto di risorse ma, ripetiamo, di buona amministrazione.

Festeggiato il quarantennale, non poche le incertezze sul futuro del Servizio sanitario nazionale

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Packman e London - European Journal of Respiratory Disease. 110: 101-9 3.

Eccles R. et al - Open Journal of Respiratory Diseases. 2015; 5, 10-18.

4.

Vicks VapoRub RCP 5.

Paul, I. M. et al - Pediatrics, 2010; 126(6), 1092-99 1.

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corrente

O

di Maurizio Bisozzi

ortnoc

de al

commercialista Avventurarsi nelle novità fiscali di inizio anno come in un libro giallo. Ma il colpevole chi è?

Io al commercialista vorrei erigere un monumento. Qualcosa di semplice ma sostanzioso, un marmo che lo ritragga pensoso, con la penna in mano, o una piccola fusione in bronzo, mentre compila un F24. Ammiro la sua caparbietà nel cercare di comunicarmi qualcosa di assolutamente privo di senso comune.

Parlo delle circolari inviate ai clienti, con le istruzioni sulle novità fiscali. Le apro emozionato, incuriosito, non dal contenuto, ma da quanto poco riuscirò a capirne io. Come in un giallo di Agatha Christie, provo a seguirne la trama, il filo, ma l’intreccio si contorce, ammiccante; per pochi istanti mi illude di averne colto, penetrato l’essenza, per subito sfuggire alla conquista, inafferrabile Ninfa da Fauno insidiata. Leggendo il giallo o la circolare il senso di smarrimento è lo stesso, identica la sensazione di sentirti uno sciocco; almeno il commercialista non ti infligge l’umiliazione ultima, dove l’investigatore ti spiega in due pagine quello che tu non hai capito nelle cento precedenti. Nella circolare, un pietoso pudore risparmia la mortificazione, non esiste nessuna coda esplicativa e la colpa non è del commercialista,

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lui è solo lo sceneggiatore di un soggetto ficare, che le fatture non siano state scritto in un Decreto legge. emesse nell’ultimo mese dell’anno precePrendiamo l’ultima. Il titolo del messagdente, o che - a questo punto intuitivagio è sornione e falsamente tranquillizmente, suppongo - non si tratti di anno zante: applicazione dell’Iva con le nuove bisestile o che le condizioni climatiche fatture elettroniche. L’inizio è circospetdella stagione precedente abbiano rovito, il premonitore invito a leggere “con la nato i raccolti o il numero delle buche migliore attenzione”, fa intuire che non stradali a Roma sia dispari. sarà una mattinata facile. Come nelle Questo scorrevole intervento del Dl classiche composizioni rossiniane, il pre119/2018 ha ricevuto il plauso dell’Unione ludio ha il compito di ispirare vaghe sugEuropea con comunicazione della Comgestioni, poi è un crescendo di archi missione Ue Taxud C3 D(2018)6177124. dove si inseriscono fiati e percussioni, veCon buona pace di chi accusa il prestigioleggiando sontuosaso organismo di prestamente verso il climax re attenzione solo a grande finale. Facciamoci coquanto sia pignolo e raggio: l’art. 14 del Dl il senso marginale: dalla curva119/2018, modificando tura dei cetrioli, non oldi l’ar t.1, comma1, del smarrimento tre i dieci millimetri per Dpr 100/1998 recita una lunghezza di dieci che si che nel campo dell’Iva centimetri, alla dimenprova il diritto del ricevente sione massima delle fraalla detrazione può ma- inoltrandosi gole (per i curiosi: 2,5 turare al simultaneo vecentimetri). nella rificarsi di una duplice Periodo di detrazione prosa contestuale condizione Iva che fieramente, legislativa quindi, si affianca alla che consente alle fatture emesse, che siano le normativa sul numero stesse state ricevute o non, di essere, dominimo di piselli (tre) per baccello o alla po le modifiche apportate dal Dl 50/2017, percentuale di fiorellini gialli per rametregistrate e portate in detrazione entro il to di mimosa, non meno dell’80 per cenmese successivo con riferimento al mese to. Il fisco e l’Europa vegliano su di noi, precedente, ma - si badi bene - solo nei ma siamo ottimisti, ce la caveremo lo primi quindici giorni. A patto, per semplistesso.

Innovazione

O

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division, Focus Management Consultant

roscopi

aziendali Il modo migliore per predire il futuro è crearlo

Mia nonna ogni primo giorno dell’anno ci telefonava e ci leggeva l’oroscopo. Tutti gli anni, stessa ora. Quando ero bambina aveva un non so che di suggestivo, quando sono diventata adolescente questa sveglia alle otto dopo una serata di bagordi (parlo di nonna e mi vengono fuori i termini desueti) era a dir poco fastidiosa, oggi mi manca. Nella fase adolescenziale, come tutti a quell’età, dovevo dimostrare di avere un cervello e saperne di più. Così ogni anno conservavo accuratamente il giornale e, quando lei mi leggeva quello nuovo, io le declamavo quello dell’anno precedente per dimostrarle che l’oroscopo era una truffa. Ma lei rispondeva: «Le anomalie del destino sono dovute a un cattivo uso delle potenzialità dell’influenza degli astri. Il movimento dei pianeti influenza il nostro futuro, ma noi possiamo cambiare il futuro con il nostro comportamento».

Le nostre abitudini quotidiane sono sempre più frequentemente stravolte da inattesi cambiamenti legati alle innovazioni più disparate: prevedere il futuro non è semplice.

Da utenti almeno l’adattamento a queste novità in genere è semplice e positivo, ma per le aziende, se non sono quelle che hanno lanciato l’innovazione, l’impatto della discontinuità può essere fatale. Pensate al

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mondo dell’intrattenimento: da scegliere il mio professore di Statistica diceva che poscanale sulla base del programma che trasiamo cambiare la probabilità di estrarre smetteva in un determinato momento, siauna pallina rossa da un’urna contenente mo passati a scegliere cosa vogliamo palline rosse e palline blu: basta inserire vedere, quando e su quale device, e a decinell’urna stessa più palline rosse. dere noi se interrompere temporaneamenMa come si inseriscono le palline rosse? te la visione e non la pubblicità.

Intanto chiariamoci su cosa sono le palline Per i player di settore l’effetto è stato comrosse. Sono le nostre capacità. Attenzione pletamente diverso. In ho scritto capacità, non termini di tecnologia le competenze, con quele sorti aziende hanno dovuto ste ultime rischiamo di di una azienda trovarci in mano palligestire l’evoluzione da più che negli reti terrestri via etere, rene verdi, che ci mettoti via cavo, satellitare, fino fuori gioco. Per astri stanno no al digitale; in termini capire quali siano connella di modello di business cretamente le nostre progr ammazione sono passate dal canocapacità e non quelle ne, alla pubblicità, agli che pensiamo di avere abbonamenti; in termini di concorrenza si occorre fare come per l’oroscopo. Si analizsono trovate dal tradizionale confronto Raiza l’anno passato e si approfondisce cosa si Mediaset, alla partita Netflix-Amazon Prime è fatto quando si sono raggiunti dei succesVideo. Gli attori tradizionali, quelli che sono si e cosa si è fatto quando invece si è fallito, sopravvissuti, hanno dovuto inventarsi nuometaforicamente si individuano le caratterive metodologie, strumenti e competenze stiche del segno zodiacale della propria per competere con nuovi concorrenti e con azienda. Quindi si passa a pensare al futuro nuove regole. E le aziende, a differenza degli tra cinque anni: chi vogliamo come cliente, individui, hanno bisogno di tempi più luncosa potrebbe volere? Infine, ci si concentra ghi per adattarsi, perché devono ridefinire sull’anno che sta per arrivare. Diamoci degli un’intera organizzazione fatta di persone, obiettivi, affinché le nostre palline rosse diruoli e processi. Un oroscopo sarebbe certo ventino strumenti per la soddisfazione dei utile per anticipare i cambiamenti. Però, cobisogni di quei clienti. Potrei fare moltissimi me accade per gli astri (per chi ci crede), esempi legati al business della farmacia, l’ambiente influenza il futuro, ma le aziende ma ognuno deve interpretare il proprio oropossono cambiarlo con le loro strategie. Il scopo e creare il proprio futuro.

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interventi

P

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

rogetto

2019

Primo obiettivo: recuperare il tempo perso.

In tema di remunerazione, Convenzione e revisione dei metodi distributivi che penalizzano la farmacia

Anno carico di aspettative delle quote a carico del cittadino a copertuil 2019, ricco di speranze di ra della differenza di prezzo tra il farmaco rivedere finalmente erette chiesto e il prezzo di riferimento di quella alcune fondamentali colondeterminata lista di trasparenza, realizzabine che riportino alla stabilile magari escludendo dal prontuario le contà l’istituto della farmacia. fezioni per cui le aziende non volessero Da anni si versano fiumi abbassare i prezzi. Si pensi poi al concetto di parole, a sostegno sempre più citato di inserire meccanismi di dell’esigenza di una nuova individuazione del prezzo per categorie teraremunerazione per la dipeutiche, magari partendo dai meccanismi spensazione dei farmaci in di gara per poi giungere a quelli di rimborregime convenzionato. Un so. Parlando di gare ho inconsapevolmente coraggioso e lungimirante progetto di stabiaperto un altro punto dolente del servizio farlità economica per la filiera distributiva, tramaceutico: la distribuzione diretta. Non cresformatosi pian piano in sogno insoddisfatto do di esagerare così definendola, perché è la e ora unica speranza per riportare a bolla la vera origine dell’impoverimento della farmasostenibilità della recia, sia culturale sia per i giovani te. Giungono, infatti, economico, con reitenotizie sempre più rato sconquasso del refarmacisti frequenti di farmacie lativo tetto di spesa e prosegue in procedura fallivessazione dell’assistil’impegno su farma to, costretto a livelli di mentare, evento raacademy e farma assistenza simili a rissimo per il settore fino a un paio di anni quelli degli anni prececommunity fa, e oggi di piccole denti la riforma del farmacie abbandonate, come carcasse di Ssn: quella del sistema universalistico. E coauto ai lati della strada, per stanchezza dei me una ciliegia che tira l’altra, ecco l’altro imtitolari e per assenza di chi vuole raccoglierportante tema che ci assilla: la distribuzione ne l’insegna per proseguire in un viaggio per conto delle aziende sanitarie, che potrebdifficile e irto di sacrifici. be diventare la vera risposta alla dispensaL’amarezza diventa poi insopportabile, penzione razionale, regolata e tracciata di tutti i sando alle nuove minacce che incombono, farmaci attraverso l’unico canale che il sistenel momento in cui si dovessero avverare alma ha previsto per l’erogazione di farmaci tre annunciate misure, come l’abolizione sul territorio. Ma qui ci scontriamo con la

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babele degli elenchi Dpc regionali, se non locali, e con una remunerazione in balia di tavoli, tavolini e logiche difficilmente comprensibili, se non per il chiaro risultato di rincorsa al ribasso. Altra chimera, da tempo annunciata, ma mai neppure sfiorata seriamente, è una nuova Convenzione, che finalmente aggiorni il quadro delle norme che regolano i rapporti tra farmacie e Ssn e introduca gli elementi base per portare finalmente a reale concretezza la farmacia dei servizi. Solo con il nuovo corso di Federfarma si è potuta constatare l’apertura del tavolo e la presentazione di proposte.

Quest’avvio, insieme ad altri buoni risultati del 2018, porta a un po’ di ottimismo, in un quadro che non è certamente roseo. Deve essere di buon auspicio per l’anno che viene, portando all’apertura di tutti i temi sul tappeto, anche se il percorso, immagino, sia tutt’altro che breve e facile.

Per i giovani il 2018 è stato proficuo, lo provano i progetti portati a compimento, come Farma Academy, fondazione creata da Fenagifar e poi fusa con la partecipazione di Fofi. E come FarmaCommunity, innovativa iniziativa di informazione e comunicazione. Accanto a questi, è stato forte e proseguirà l’impegno per una riforma della previdenza, più rispondente alle esigenze ormai profondamente mutate della categoria. Altri progetti sono in cantiere, ma scaramanzia consiglia di parlarne solo a cose fatte.

LE ERBEESISTONO ANTI CANCRO DAVVERO? POSSONO AIUTARE PER LA PREVENZIONE?

Dai migliori esperti italiani di fitoterapia, il libro che fa chiarezza sull’utilizzo sicuro delle erbe mediche

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Bufale, fake news e web: è ora possibile informarsi in maniera corretta

Esistono o no delle erbe che curano il cancro?

Finalmente un testo semplice e chiaro che fornisce le informazioni di base più utili per evitare di cadere tra le mani di ciarlatani e creduloni e scegliere invece le migliori erbe amiche del paziente oncologico e dei suoi familiari.

Sì! Alcune ci forniscono sostanze davvero utili a distruggere le cellule maligne.

Nei casi più fortunati, queste sostanze sono state ben sperimentate e attualmente in uso da parte di oncologi ed ematologi per la cura di molti tumori.

Quali sintomi è possibile curare, lenire o eliminare con le erbe?

Esistono anche erbe utili per un determinato tipo di tumore?

Dolori correlati alla malattia ma anche conseguenti alle terapie farmacologiche: la disappetenza, la nausea, il vomito dovuti alla chemioterapia, la depressione, l’ansia o l’insonnia.

Certamente, solo un paio di esempi: l’Astragalus membranaceus, pianta di origini cinesi, è utilizzato in alcuni protocolli terapeutici standard per il tumore del polmone. L’Uncaria tomentosa ed estratti di Tè verde sono utili per i tumori della mammella.

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un farmacista a scuola

U

na rete

stupefacente Acquistare droghe e farmaci attraverso i social media, nuova frontiera dell’illegalità, frequentata soprattutto dai giovani.

Con conseguenze facili da immaginare

«La prima volta che ho comprato Xanax è stato attraverso Snapchat, perché in questo modo potevo vedere il venditore aprire le confezioni sigillate nello storico della sua pagina prima dell’acquisto, così mi sentivo sicura prima di consumarle... Mi ridurrei a comprare qualcosa che non ho mai provato prima da un tizio all’angolo di una strada solo se fossi completamente disperata».

(Lucy, 19 anni) Lucy è solo una delle 358 persone intervistate dagli autori dello studio #Drugsforsale: An exploration of the use of social media and encrypted messaging apps to supply and access drugs, traducibile come “#vendesidroga: un’indagine sull’uso dei social media e delle applicazioni di messaggistica criptata per la distribuzione e l’accesso alle droghe”, pubblicato dall’International journal of drug policy nel numero di genna-

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di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

gennaio 2019 |

io 2019. Si tratta della prima ricerca accademica sull’uso delle applicazioni per smartphone nel mercato della droga (e dei medicinali, visto che drug in inglese significa anche “farmaco”).

Tra le sostanze più “scambiate” c’è la marijuana con il 64,5 per cento delle “transazioni”, seguita da Lsd ed ecstasy, mentre i farmaci da prescrizione (stimolanti, oppoidi e benzodiazepine) sono stati citati nel 7,1 per cento dei casi. Regolarmente acquistati anche cocaina, funghi allucinogeni, speed (amfetamine sintetiche), eroina e ketamina. Il range di sostanze disponibili è molto ampio, sebbene più limitato dei criptomercati del deepweb, la parte sommersa di internet, accessibile con specifici software.

Snapchat è in cima alla lista delle applicazioni utilizzate dai giovani intervistati (età media 19 anni) per procurarsi le sostanze

d’abuso, con il 76,1 per cento di prevalenza percentuale. Per chi non la conoscesse, si tratta di un’applicazione di messaggistica multimediale che permette agli utenti di inviare snap (video e foto) che si cancellano velocemente. Chi usa quest’applicazione per procurarsi sostanze, generalmente inizia i contatti con lo spacciatore dopo averlo incontrato su altre piattaforme (altre app o pagine del deepweb). Rimangono molto usate anche Instagram, Whatsapp, Telegram, Tinder, Grindr e Facebook Messenger. Applicazioni molto differenti tra loro, che di conseguenza si prestano a un tipo di utilizzo via via diverso: a volte solo per entrare in contatto con lo spacciatore,altre solo per comunicare, una volta conosciuto altrove.

Vediamo come avviene l’acquisto su Snapchat. Attraverso gli snap si pubblicizza la merce venduta, a volte utilizzando le emoji, i simboli pittografici presenti in pressoché tutte le applicazioni di messaggistica istantanea: la foglia d’acero significa marijuana, la pillola sta per ecstasy e così via. In questo modo è possibile comprendersi a vicenda in un linguaggio codificato difficilmente accessibile, dal momento che gli snap spariscono pochi minuti dopo essere stati visualizzati. Lo scambio della droga infine avviene a mano o per via postale (punto debole di tutte le transazioni, in quanto perquisibile).

(Continua)

FARMACIA

Daniel Fiacchini, Giancarlo Icardi Pier Luigi Lopalco, Michele Conversano

#COMUNICARE i #VACCINI per la #SALUTE pubblica Per aiutare gli operatori sanitari a comprendere come si comunica, come contrastare con il dialogo le percezioni sbagliate e come confrontarsi sempre sul piano della razionalità nasce “#Comunicare i #vaccini per la #salute pubblica”, scritto da alcuni dei massimi esperti in materia di vaccini: Daniel Fiacchini, Giancarlo Icardi, Pier Luigi Lopalco e Michele Conversano.

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R

di Stefano De Carli, Studio Luce, Modena

ivoluzione

contabile

Fattura elettronica, partenza graduale per una novitĂ , almeno sulla carta, densa di effetti positivi.

Le farmacie in una condizione di privilegio

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parliamone | gennaio 2019 15

parliamone

Rivoluzione contabile dal primo gennaio 2019. L’obbligo della fattura elettronica sconvolge prassi consolidate in nome di una evoluzione tecnologica impensabile fino a poco tempo fa. Ma, anche se i cambiamenti radicali comportano sforzi di adattamento iniziali, lo scenario presente e futuro per la tenuta della contabilità della farmacia non può che essere visto positivamente. Il settore presenta infatti caratteristiche strutturali proprie che lo collocano tra quelli ”privilegiati” ai fini del cambiamento in essere.

NEL DETTAGLIO Le farmacie normalmente emettono poche fatture di vendita, mentre ricevono molte fatture d’acquisto. Sono da tempo dotate di strumenti e programmi informatici di alto livello, sono abituate a gestire procedure telematiche e informatiche, avendo nel contempo acquisito una buona elasticità nell’affrontare richieste innovative, sviluppano volumi d’affari e redditività sufficientemente elevati da consentire eventuali investimenti in attrezzature e formazione informatica. I titolari e soci farmacisti possiedono, per formazione scolastica e culturale, nonché per necessità professionale, una predisposizione apprezzabile all’ordine contabile.

Tutti fattori che permetteranno agli esercizi farmaceutici di far fronte ai nuovi obblighi con minimi o nulli disagi.

In particolare, sul fronte della fatturazione attiva i supporti informatici dei gestionali e dei commercialisti sono in grado di rendere la compilazione della fattura elettronica semplice e intuitiva, del tutto simile a quella analogica a cui si era abituati, mentre anche l’invio avverrà in forma automatizzata. Sul fronte della fatturazione passiva, tutti i dati verranno resi disponibili sul pc del farmacista, senza alcun intervento da parte di quest’ultimo, con le varie modalità consentite dai vari programmi già da tempo disponibili.

I vantaggi sul piano pratico sono ingenti.

Solo a titolo esemplificativo si può mettere in evidenza che: sia la farmacia sia il commercialista ricevono il documento in tempo reale con immediata visualizzazione; non viene persa o registrata in ritardo una

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passive, ricercando i documenti per data, sola fattura, evitando il tal modo l’aggravio scadenza, importo, tipo di costo, fornitore dell’indetraibilità dell’Iva; non è più neceso cliente, eccetera. Vengono semplificate saria la stampa del cartaceo, che comunle registrazioni di pagamento con l’ausilio que sarà sempre possibile effettuare; viene dell’home banking o il controllo del saldo eliminata l’archiviazione del supporto anacassa, vengono elabologico sostituita dalla rare statistiche di venconservazione digitale tra le norme: dita e di acq uisto, che, se effettuata non è più vengono fatte simuladall’Agenzia delle entrate, sarà oltretutto obbligatoria zioni di bilancio, rendendo sostanzialmente gratuita. Il farmacista, la stampa la contabilità al conavvezzo a maneggiare del tempo sia più semplice quantità enorme di cartaceo sia più utile per la gecarta, ne viene quasi stione quotidiana della completamente liberapropria azienda. to, restando esclusi dall’obbligo della fattuUna deroga al principio generale è tuttara elettronica solo pochi soggetti, tra i via contenuta nella manovra di Bilancio quali, principalmente, i contribuenti mini2019: l’articolo 1 comma 53 della Legge mi e forfettari, per esempio professionisti e 30 dicembre 2018 n. 145 prevede proprio artigiani che svolgono qualche servizio per i farmacisti (e i medici) l’impossibiliper la farmacia. tà di emettere la fattura elettronica , ma Non solo, ma è possibile convogliare il solo per il periodo di imposta 2019, con flusso di dati informatici in ulteriori serviriferimento alle fatture i cui dati sono da zi, di solito forniti da studi di commercialiinviare al Sistema tessera sanitaria, in sti specializzati nel settore, anch’essi pratica i pochi documenti destinati ai disponibili in tempo reale. In tal modo soggetti privati ai quali non viene emesvengono messi a disposizione filtri di riso lo scontrino “parlante”. Per l’anno in cerca dei contenuti delle fatture attive e

LE PECULIARITÀ Ma vediamo quali sono le particolarità della fattura elettronica rispetto a quella tradizionale. La differenza più rilevante, quanto al contenuto, risiede nella necessità di indicare il recapito a cui andrà indirizzata, che non sarà ovviamente più la sede del soggetto committente, la quale perde qualsiasi valore pratico, bensì l’indirizzo telematico scelto dal destinatario. Che potrà essere la Pec di quest’ultimo oppure il “codice destinatario” del suo cosiddetto web service, in pratica uno snodo telematico che fungerà da postino provvedendo a smistare tutta la “posta” ricevuta, in base alla partita Iva, agli indirizzi telematici di tutti gli aderenti al servizio da esso proposto. Una intelligente funzione fornita dall’Agenzia delle entrate, denominata “preregistrazione” permette di legare indissolubilmente (sino a revoca) la partita Iva con il codice destinatario prescelto dal contribuente, cosicché eventuali codici e Pec non corrette indicate dal fornitore non inficeranno il corretto indirizzamento della fattura elettronica. Qualora il cliente della farmacia fosse un privato il codice da indicare sarà composto invece semplicemente da sette zeri. In tal caso il privato potrà recuperare la fattura elettronica direttamente in un area messa a disposizione dall’Agenzia delle entrate e il farmacista avrà l’obbligo di informarlo di ciò. Inoltre, una copia dovrà essere rilasciata immediatamente dall’esercente al cliente (direttamente in forma analogica o via email), a meno che quest’ultimo rifiuti di riceverla.

Una serie di adempimenti che rende paradossalmente più complesso redigere una fattura elettronica a un privato che non a un soggetto economico.

Il rilascio della copia di cortesia è invece del tutto sconsigliata quando non obbligatoria in quanto può creare confusione, perché i soggetti che ricevono una fattura elettronica e hanno a disposizione la copia cartacea possono pensare di utilizzarla per la registrazione, alla stregua di una

qualsiasi copia cartacea, che si traduce in tardo nella liquidazione Iva, mentre a deun comportamento fiscalmente scorretto correre dal primo luglio 2019 la fattura che porta all’indetraibilità dell’Iva. Deve potrà essere emessa «entro 10 giorni essere invece ben chiaro che la fattura dall’effettuazione dell’operazione». Cosicelettronica è semplicemente un insieme di ché, per esempio, per una cessione di bedati ed è ben vero che può essere visualizni effettuata il 28 settembre ma con zata e stampata, ma la sua riproduzione fattura elettronica consegnata allo Sdi (il cartacea - che si tratti di una stampa del centro di smistamento dell’Agenzia delle file, oppure di una copia di cortesia - non entrate ove occorre fare transitare tutte è quanto viene richiesto dalla normativa, le “FE”) il 2 ottobre, la fattura dovrà indimentre è esclusivamente il documento incare come data di emissione il 2 ottobre formatico in formato e come data di effettuaXml che permette zione dell’operazione il per una regolare conta28 settembre. Tuttavia, il 2019 bilizzazione. l’Iva dovrà confluire Il messaggio è che nella liquidazione menin farmacia bisogna sempre più conviveranno sile del mese di settemstaccarsi dal cartabre, con tutti problemi ancora ceo, che ha sinora applicativi del caso, al f a tture accompagnato l’immomento attuale spesmagine di un docuelettroniche so irrisolti da parte di mento fiscalmente molti programmi di e rilevante. Così pure contabilità. cart acee bisogna cercare di Si consiglia pertanto di abbandonare l’idea non usufruire della posdi stampare le fatture elettroniche per la sibilità di dilazione, quando possibile, e consultazione. Si tratta di un comportapertanto di emettere e inviare allo Sdi il mento anacronistico: il controllo può essedocumento il giorno stesso dell’effettuare fatto con estrema praticità anche a zione dell’operazione o del ricevimento video, magari dotandosi del doppio scherdel pagamento. mo, che permetterà anche il confronto visivo con altri documenti di raccordo, IN CONCLUSIONE quale la bolla elettronica e l’ordine.

Concludo con un aneddoto: circa tre anni Come si è detto, il contenuto della fattura fa, rendendomi conto delle possibilità ofelettronica è sostanzialmente identico a ferte dall’informatica, insieme ai colleghi quello della tradizionale, tuttavia l’articolo di studio si è deciso di sveltire i processi 21 della legge Iva è stato recentemente di invio, ricezione e registrazione contabimodificato prevedendo ora al comma 2 le richiedendo alle farmacie, e, conseche la fattura indichi la data di emissione e guentemente, ai loro fornitori, di inviare le «la data in cui è effettuata la cessione di fatture nell’ordinario formato pdf solo ed beni o la prestazione di servizi ovvero la esclusivamente on line, su un indirizzo data in cui è corrisposto in tutto o in parte email predefinito, da dove lo studio avrebil corrispettivo, sempre che tale data sia dibe dovuto accedere per le elaborazioni versa da quella di emissione della fattura». contabili. Nonostante tali fornitori fossero di notevole caratura, sia come dimensione sia come organizzazione amministraLA FASE DI AVVIO tiva, la resistenza a tale richiesta è stata Questa innovazione deve essere posta in fortissima e prolungata, anche se era evistretta correlazione con il particolare redente il vantaggio sia di costi che di rigime concesso per agevolare il passagsparmio di tempo: è evidente che gio al digitale: per i primi nove mesi del l’affezione alla carta era ancora estrema2019 nessuna sanzione verrà comminata mente radicata. Era solo il 2016, ma semper l’emissione in ritardo della fattura, bra preistoria. sempre che questa non comporti un ri-

parliamone

corso, quindi, conviveranno purtroppo ancora fatture elettroniche e cartacee, con residui disagi sia per le farmacie che per i tenutari della contabilità.

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echi dal web

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di Francesca Giani, F-online

ittadini

e sanità

I risultati del Rapporto Censis 2018.

Presa in carico, Pinelli (Fiaso): la farmacia può intercettare chi fuoriesce da percorsi specifici

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Il rapporto dei cittadini con il Servizio sanitario si differenzia fortemente a causa dell’incidenza di una serie di variabili: dalla territorialità dell’offerta alla condizione socioeconomica, all’età delle persone. In questo quadro, più della metà degli italiani (54,7 per cento) ritiene che lungo lo Stivale non ci siano per tutti le stesse opportunità di diagnosi e cura. I dati emergono dal 52° “Rapporto Censis sulla situazione sociale del Paese (2018)” e non fanno che confermare una Italia disomogenea sul fronte della risposta assistenziale, ma anche un’universalità del Servizio sanitario, giunto al suo quarantesimo anniversario, che sembra essere non sempre presente. F-online ha affrontato il tema con Nicola Pinelli, direttore della Federazione italiana delle aziende sanitarie e ospedaliere (Fiaso), con una riflessione che ha riguardato anche le farmacie. «Una delle sfide principali del Ssn», spiega Pinelli, «è quella della lotta alle diseguaglianze, che sono influenzate direttamente da aspetti di natura sociale, oltre che di offerta sanitaria. Letteratura e studi sviluppati negli anni sul tema ci dicono che fenomeni di deprivazione sociale sono collegati, in particolare, al reddito e al grado di istruzione, che, a loro volta, hanno ricadute su stili di vita, possibilità di accesso al servizio sanitario e livello di esito della risposta assistenziale. È chiaro che investimenti sul tema delle disuguaglianze in

salute sarebbero auspicabili, anche in nome dei principi ispiratori del Ssn, che, in quanto universalistico, deve garantire equità nelle possibilità diagnostico-terapeutiche e di trattamento. In questo senso, una linea di intervento che andasse ad agire su eventuali sacche di mancato accesso al Servizio sanitario nazionale o di

echi dal web fuoriuscita dai percorsi di presa in carico del paziente avrebbe il vantaggio di portare migliori risultati in termini di salute della popolazione e un minore rebound clinico, in particolare sul fronte ospedaliero. Le acuzie, non a caso, se non prese in carico e gestite possono trasformarsi in problemi ben più gravi».

Da questo punto di vista, continua, ecco che «la farmacia, intesa come presidio territoriale del Ssn, può essere utile nel favorire fenomeni di reclutamento, di monitoraggio, di informazione sanitaria ma anche di orientamento sui percorsi di accesso e di servizio che Asl o ospedale riservano a pazienti con determinate patologie. La farma-

cia, infatti, in quanto presidio di prossimità, ha la possibilità di intercettare anche quei pazienti che restano fuori dai percorsi assistenziali ed è in grado di inserirsi in progetti specifici di presa in carico e di aderenza alla terapia, entrambe problematiche di grande impatto nella cronicità o multimorbidità».

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La buona gestione

P

illole

dalla legge di Bilancio

Nelle pieghe del mega provvedimento approvato a fine dicembre alcune norme che interessano la gestione della farmacia

Dopo il lungo iter parlamentare, costellato da numerosi colpi di scena, la manovra finanziaria è diventata legge dello Stato. Senza voler esprimere un giudizio politico, evidenziamo solo tre temi che possono essere di concreto interesse per le farmacie.

Dal 2019 termina il cosiddetto Aiuto alla crescita economica (Ace), che però viene compensato dagli sgravi Ires per le aziende che reinvestono i profitti in macchinari, ovvero in occupazione stabile.

La riduzione dell’aliquota Ires passa dal 24 al 15 per cento. Da notare che l’Ace premiava maggiormente le grandi imprese mentre con l’Ires ne beneficiano, principalmente, le piccole imprese e, di conseguenza, anche le farmacie. Altro elemento positivo è che tale modifica alimenta un percorso virtuoso dal punto di vista gestionale e permette di allineare la conduzione della farmacia a una equilibrata e ordinata gestione economico-finanziaria, al pari di tutte le altre aziende.

L’iperammortamento destinato a investi-

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di Marco Alessandrini, Amministratore Delegato di Credifarma Spa

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cento. L’estromissione immobiliare pomenti in beni strumentali prosegue antrebbe interessare chi vuole ricavare una che nel 2019 - e in parte nel 2020 - con rendita dalla locazione immobiliare del cealiquote a scaglioni. In particolare per inspite, nel caso, per esempio, di un farmavestimenti fino a 2,5 milioni di euro, che cista che ha un figlio che vuole continuare prevalentemente interessano il perimel’attività e un altro che tro della farmacia, la maggiorazione sul co- La conclusione ha deciso di intraprensto si applica nella mi- dell’ace, aiuto dere una strada diversura del 170 per cento alla crescita sa, per il q uale è possibile ottenere coper scendere al 100 economica, munque una rendita per cento, se l’investiè compensata separata. Sono solo almento è superiore ai cuni degli esempi, evi2,5 milioni. È chiaro, dagli dentemente non gli investimenti si fansgravi ires esaustivi, che danno no per migliorare l’efficoncretezza al possibile vantaggio fiscale cienza dell’azienda, la sua capacità di oggi disponibile. Peraltro, la legge di Bicompetere e di innovare, non per le agelancio prevede la cedolare secca nella mivolazioni fiscali. Ma questi vantaggi fisura del 21 per cento per le persone scali devono es sere tenuti in fisiche, nel caso di locazioni immobiliari di considerazione, soprattutto se l’investinegozi, accatastati C1, di superficie fino a mento viene finanziato con il leasing, nel 600 mq, per i contratti stipulati nel 2019. qual caso è possibile registrare un’acceCome anticipato, si tratta solo di tre lerazione del periodo di ammortamento, spunti che potrebbero interessare molti che viene dimezzato. titolari di farmacia.

Torna il tema dell’estromissione immobiTre stimoli all’interno di un perimetro liare, rappresentata dall’uscita del cespipiù ampio che riguarda la legge di Bilante immobiliare dalla propr ietà cio 2019 e per i quali consigliamo di pardell’azienda farmacia e il passaggio in lare direttamente con la propria banca, capo, per esempio, a una persona fisica. con la società finanziaria di riferimento La finestra temporale per realizzare queo con il commercialista in maniera proatsta operazione va dal primo gennaio al tiva. Perché le opportunità individuate 31 maggio 2019, al fine di poter benefipotrebbero generare miglioramenti sotto ciare dell’imposta sostitutiva sulla plumolteplici punti di vista. svalenza nella misura ridotta dell’8 per

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professione

a cura della redazione

l regalo di

Farma&Friends Un successo l’edizione natalizia dell’iniziativa di solidarietà, ormai tradizionale, di Federfarma Roma

Oltre mille partecipanti e 60.000 euro raccolti per la serata di solidarietà ospitata dal Rome Cavalieri. Farma&Friends, l’iniziativa benefica ideata nel 2016 da Federfarma Roma ed Edra, è diventata ormai un appuntamento fisso per i farmacisti romani, e non solo. Quest’anno, poi, l’evento di giugno è stato bissato sotto le festività natalizie. La cena ha permesso la raccolta di oltre 30.000 euro, cifra raddoppiata a 60.000 euro grazie a Perrigo Italia, sponsor dell’evento.

I fondi saranno devoluti a tre enti che da sempre rivolgono la propria attenzione ai più piccoli: la Fondazione Francesca Rava, impegnata in iniziative a sostegno dei bambini di Genova; CalcioSociale, un progetto di inclusione avviato sul territorio ro-

mano che, sfruttando la metafora dello sport più amato, educa gli adolescenti alla tolleranza e alla condivisione; Save The Children, la Ong attiva in 117 paesi del mondo con programmi di risposta a qualsiasi emergenza del minore.

In apertura Massimo Pilia, general manager di Perrigo Italia, ha ricordato che l’azienda «affonda le sue origini in una storia internazionale caratterizzata dalla costante ricerca di soluzioni per il benessere delle persone. Al nostro fianco in questa mission c’è da sempre il farmacista, la figura di riferimento per tutti coloro che ricercano consigli e soluzioni per la propria salute».

Nel corso della serata, allietata da un concerto di Irene Grandi, sono stati premiati con due targhe ad hoc Gustavo Moltedo,

segretario di Federfarma nazionale, e Alfredo Procaccini, presidente di Sistema Farmacia Italia, farmacisti romani che si sono distinti in questi anni per la loro generosità. Dalla prima edizione di Farma&Friends il totale dei fondi ricavati supera i 400.000 euro, interamente devoluti in beneficienza. A tal proposito Vittorio Contarina, presidente di Federfarma Roma, ha voluto rimarcare un principio per lui fondamentale: «Ormai la rete delle farmacie è questa: un gruppo di colleghi e amici che colgono occasioni per stare insieme anche per cause nobili come la beneficenza, soprattutto in occasione del Natale. Sono le persone il punto di partenza: è il valore umano a guidare tutti i processi di miglioramento».

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incontri

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di Elena Penazzi

i quartiere

in quartiere

La storia dei fratellli Gian Matteo e Giada Paulin, titolari di due farmacie a Bologna, dal profilo socioeconomico molto diverso.

Ma a fare la differenza sono lo spirito imprenditoriale e l’attitudine del personale verso i cittadini

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Titolari della farmacia Trento Trieste e della farmacia del Sole di Bologna, i fratelli Gian Matteo e Giada Paulin portano avanti una tradizione di famiglia, fatta di passione e visione. Lui, segretario di Federfarma Bologna, attento e pragmatico, crede fermamente nel valore umano del farmacista. Giada lo segue a ruota, trasferendo anche sui social la voglia di entrare in contatto con i clienti attraverso una dimensione empatica, chiave di lettura quotidiana della loro attività.

grande e avviata, ma da gestire. Per fortuna non ero solo e con mia sorella abbiamo costruito un team affiatato. Questo è un grande vantaggio perché andiamo d’accordo e condividiamo le scelte. Io mi occupo di tutta la parte manageriale e organizzativa, lei gestisce il personale e tutte le attività in store, oltre alla comunicazione.

Siete titolari anche di un’altra farmacia, in un contesto molto differente.

Sì, da tre anni, tramite una eredità, siamo entrati in controllo di un’altra farmacia.

Questo ci impegna tanto ma allo stesso tempo ci stimola: è in un contesto totalmente diverso. Trento Trieste è in quartiere residenziale, centrale di Bologna e ben La nostra è una storia di famiglia, siamo infrequentato, con una utenza altospendenfatti alla terza generazione di farmacisti. Io te, vicina a ospedale entro nel 1997, nella e medicina di base. farmacia Trento Trieindividuare La farmacia del Sole ste, vinta a concorso si trova invece in da mio padre nel ‘77. un modello quartiere popolare e Prima lui lavorava neldi business periferico, quindi con la farmacia del nonno, non significa esigenze del cliente che dopo è rimasta in cedere diversissime. Entramgestione a nostra cube sono farmacie che gina, in centro a Boloalla abbiamo rimodernagna. Sono arrivato tentazione to e nel caso del Sole, con grande entusiadrugstore è stata rifatta da zesmo, ho imparato molro, per adeguarle al to da mio padre, che, nuovo modello di business: per noi occorre purtroppo, nel 2005 è venuto a mancare. trovare molto tempo per gestire la clienteMi sono trovato a 33 anni con una azienda

Dottor Paulin, ci racconti la sua storia: come è arrivato oggi a occuparsi di due farmacie a Bologna?

incontri © foto di Fabio Mantovani

la, e deve esserci la disponibilità dei farmacisti per parlare, limitando al massimo la burocrazia. Questo implica l’adozione di automatismi e organizzazione diverse, vedi l’adozione dei robot in magazzino.

Nelle vostre farmacie che livello di servizio offrite alla clientela? È cambiato qualcosa negli ultimi anni nel modo di lavorare?

Ritengo che adesso la farmacia sia obbligata a orientarsi verso una scelta precisa. Ci vuole preparazione sufficiente per rispondere a qualunque cosa ma è altresì necessario avere alcune peculiarità: in alcuni ambiti cioè bisogna essere molto

forti e preparati. Per fare questo occorre capire il bacino di utenza, per avere un’idea su quali caratteristiche esprimere al meglio. Questo implica che il cliente possa trovare un livello standard altissimo su tutto ma anche la perfezione su alcuni argomenti. Ogni farmacia, parlo di un contesto urbano ovviamente, che ha oggi forte concorrenza da parte di colleghi - dei negozi di vicinato e dell’online - deve essere riconoscibile per almeno due o tre peculiarità. Noi, per esempio, in Trento Trieste siamo molto forti sulla dermocosmesi: questo ha significato investimento di tempo e denaro in corsi, formazioni iperapprofondite, per noi e per i responsabili di reparto.

Parliamo allora del ruolo dei collaboratori: secondo quello che dice, i vostri vengono invogliati a specializzarsi, a trovare un punto di incontro specifico con il cliente.

I collaboratori devono trovare un loro indirizzo, lo dico anche ai tirocinanti. L’obiettivo non è solo saper fare bene il lavoro al banco, ma soprattutto occorre approfondire e trovare uno stimolo maggiore per una determinata caratteristica. Questo serve anche a loro, per divagare dal normale lavoro quotidiano, fatto di ricette e fustelli. Il ruolo dei collaboratori sta cambiando e deve cambiare ancora, molto di più. Difficile

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incontri

© foto di Fabio Mantovani

fare capire questo concetto ai collaboratori anziani: spesso sono i giovani ad avere più fame di informazione e di ruolo. Per i collaboratori che già da tempo hanno acquisito status, è più difficile ritagliarsi nuovi ruoli.

Ma bisogna capire che la professione oggi è fatta non solo di laurea, abilitazione e anni di lavoro, ma anche di formazione e specializzazione. Nei curricula io guardo sempre quale è stata l’attenzione dopo la laurea a cercare un filone specifico di approfondimento e studio.

360 gradi, anche attraverso l’uso di prodotti antiossidanti e anti invecchiamento.

Anche la dermocosmesi rimane un filone importante, anche se oggi è super aggredito dall’online con cali di fatturato. Credo però che anche in questo ambito ci sarà sempre spazio per la farmacia, perché la gente cerca una esperienza di acquisto e persone con cui parlare. Occorre avere oggi il giusto approccio con i clienti e instaurare con loro un rapporto fiducia, che garantisce buoni risultati.

da te. E, lo dico con un po’ di amarezza, dovrebbe sentirsi in colpa quando chiede consigli a noi per poi comprare online. Vediamo tutti, girando su internet, i prezzi super ribassati che noi non possiamo sostenere. Ecco quindi la necessità di trovare altri modi per continuare a lavorare: dobbiamo concentrarci sul rapporto con il cliente, non solo in dermocosmesi ovviamente.

E in questo senso quali sono i ruoli più appetibili oggi, secondo voi?

Chiediamo alla dottoressa Giada se è d’accordo sul tema della dermocosmesi, settore che ha seguito personalmente per anni.

In vari modi. Cerchiamo sempre di attrarre il cliente con servizi e scelte innovative. A Natale, per esempio, abbiamo giocato molto sul fare pacchi regalo bellissimi: un particolare, certo, ma che può fare la differenza. Anche le minime attenzioni sono importanti. Lavoriamo molto con la comunicazione sui social: non c’è riscontro apparentemente, poi quando vengono in farmacia commentano i nostri video quin-

Di sicuro quelli legati al rapporto tra persona e cibo: parlo di alimentazione e intolleranze. Un altro tema è l’attività fisica volta all’ottenimento di salute e benessere: in farmacia si traduce nella scelta di un’integrazione adatta per la preparazione atletica e non solo. Il tema è la ricerca del benessere a

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Concordo con Gian Matteo. La dermocosmesi oggi ha un senso soprattutto se sappiamo portare il cliente ad avere fiducia in noi. È fondamentale giocare sull’empatia: il cliente deve aver voglia di venire

E questo come si traduce, nella pratica di tutti i giorni?

Dottor Paulin, abbiamo parlato di alimentazione: da circa un anno avete deciso di offrire una linea di prodotti particolare, cibo utile anche in casi di intolleranze e sensibilizzazioni da cibo.

Sì, questa nostra scelta dà buone soddisfazioni. Attraverso il test Recaller, che serve per rilevare eventuali infiammazioni da cibo, parliamo con i clienti di alimentazione e ci è sembrato naturale, dopo la fase consulenziale, poter offrire anche gli alimenti per seguire una dieta equilibrata.

Attraverso il nostro servizio parliamo con il cliente, lo richiamiamo e instauriamo anche in questo caso un rapporto di fiducia e continuità.

contatto con queste persone ci siamo arrivati e sappiamo che il loro è un modello che prevede puro e semplice business. Le nostre farmacie sono invece piene di professionalità, siamo sempre gli unici professionisti a non essere pagati per le consulenze che offriamo e siamo orgogliosi di dire no a vendite di prodotti quando sono contrarie alla nostra deontologia. Nel modello Boots, che ho visto a Milano, si capisce bene che la loro proposta è molto diversa dalle nostre farmacie. E da questo punto di vista siamo ancora indietro con le contromosse.

l’unico rimedio contro il dilagare del capitale è l’alta professionalità di tutti coloro che operano in farmacia

incontri

di significa che vedono i post e che questi servono. Secondo noi occorre giocare sul mettere in mostra il lato umano, anche online: vale più della promozione e delle novità di mercato.

© foto di Andrea Di Lorenzo

Vostro padre cosa penserebbe se vedesse oggi pasta e sughi venduti in farmacia?

Mio padre sarebbe contento, era un farmacista molto innovativo rispetto alle scelte di tanti altri. È stato uno dei primi ad avere un grande reparto di dermocosmesi in farmacia. Capisco che può essere uno shock vedere pasta e biscotti in farmacia, specie perché questo può richiamare il modello di farmacia-drugstore tipo Wallgreens o Boots. Ma rimane il fatto che da noi ci sono sei farmacisti (non commessi) a dare consigli alimentari, e un farmacista a vendere medicinali in uno spazietto chiuso, come avviene nel modello americano e anglosassone.

Abbiamo toccato un altro tema importante: l’entrata dei capitali e le catene.

Cosa ne pensa?

Sull’entrata dei capitali e dei modelli tipo Boots sono molto preoccupato. Ormai è scongiurato il pericolo di un acquisto di farmacie in massa da parte dei capitali: il mercato italiano è difficile e ogni farmacia va trattata singolarmente. In ogni caso, a

Lei è segretario di Federfarma Bologna e quindi conosce bene la proposta di Sistema Farmacia Italia. È una contromossa questa?

Trovo l’idea molto positiva e interessante, ma, se posso fare una critica, credo che arrivi in ritardo: avremmo dovuto essere pronti il giorno prima dell’entrata della Legge sui capitali, non il giorno dopo. Però vedo il grande entusiasmo dei dirigenti di Federfarma nazionale e mi aspetto che ingranino presto la quinta marcia e accelerino per ottenere un buon risultato per le farmacie associate. Noi non facciamo attualmente servizi come Ecg e Holter: abbiamo un grande ospedale di fianco e il gruppo medicina di base vicino a noi ha quel tipo di servizio. Ovviamente è diver-

so proporre un Ecg autonomamente rispetto alla costruzione di un percorso che Sistema Farmacia Italia potrà proporre: siamo pronti al cambiamento.

Qual è il segreto per contrastare il potere dei capitali?

C’è a nostro avviso solo un modo: far valere la nostra alta professionalità e pretenderla da tutti i collaboratori in farmacia. E poi riuscire ad entrare in rapporto stretto con le Asl nella gestione del paziente. Un servizio come questo richiede una componente professionale, di attenzione e di amore per il lavoro e per il cliente, cose che aziende improntate unicamente alla massimizzazione del profitto dal punto di vista economico non possono dare.

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medicina

U

di Stefania Cifani

n quadro

complesso Più che una malattia isolata la schizofrenia è sempre più spesso considerata un insieme di condizioni riguardanti la salute fisica generale

La schizofrenia colpisce l’1 per cento delle persone, più spesso uomini, ma non riguarda solo il cervello. Si tratta piuttosto di una patologia sistemica, che ha un impatto sull’intero organismo, con alterazioni del sistema endocrino, immunitario e persino a carico del microbioma intestinale. Il malato di schizofrenia ha una aspettativa di vita mediamente inferiore di 15-20 anni rispetto alla popolazione generale. Sono frequenti i ricoveri, e la morte per suicidio riguarda il 5 per cento dei casi. La malattia si accompagna a un carico familiare enorme e a costi sanitari elevati; assorbe oltre il 37 per cento di tutte le prestazioni erogate dai servizi pubblici e rappresenta il 58 per cento di tutta l’utenza che fa capo ai centri residenziali. Un quadro davvero complesso, per cui si tende oggi a parlare di “spettro dei disturbi della schizofrenia”, comunque classificata come la malattia psichiatrica più grave. «È difficile stabilire una scala generale di gravità per le malattie psichiatriche, perché ogni malattia - anche quelle generalmente percepite come leggere - può manifestarsi con diversa gravità in singoli pazienti», afferma Andrea Fagiolini, ordinario di Psichiatria all’Università di Siena. «La schizofrenia, tuttavia, si presenta in un numero molto elevato di casi con sintomi che invalidano la qualità di vita, non solo dei pazienti stessi ma anche dei loro familiari. Questi sintomi includono

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deliri, allucinazioni, disorganizzazione, appiattimento affettivo, ritiro sociale e graduale abbandono di tutte le attività, fino all’incapacità di provvedere a se stessi».

Sintomi chiave della schizofrenia sono infatti i disturbi del pensiero, sia rispetto ai contenuti sia a come si manifesta. Sono possibili momenti di “deragliamento”, con la perdita del filo del discorso, pensieri il-

Andrea Fagiolini, ordinario di Psichiatria all’Università di Siena

logici, fino a deliri - di gelosia, persecutori o di grandezza - e allucinazioni visive e uditive. Accanto a questi si manifestano disturbi del comportamento rispetto ad abitudini di vita, cura di sé, comportamenti inappropriati. Deliri, allucinazioni e disturbi del pensiero sono denominati sintomi “positivi”, contrapposti ai sintomi “negativi”: distacco emotivo, anedonia, disinteresse, demotivazione, apatia.

ALL’ORIGINE Le cause della schizofrenia sono molteplici, si tratta di una malattia con una base biologica sullo sviluppo della quale intervengono fattori ambientali. «Esiste una componente genetica, anche se non tutti i pazienti con schizofrenia hanno familiari con schizofrenia o generano figli che la sviluppano; le cause genetiche sono quindi importanti ma spesso agiscono in sinergia con altre cause» dice Fagiolini. Alla base vi è una predisposizione individuale, ma contano anche agenti esterni, per esempio l’abuso di sostanze. «Queste alterano l’omeostasi del cervello proprio nelle zone ritenute responsabili dell’insorgenza della malattia. Gli stupefacenti - come anche la cannabis, che può essere molto pericolosa per il contenuto di Thc, tetraidrocannabinolo - alterano il meccanismo della dopamina, uno dei neurotrasmettitori maggiormente coinvolti nella malattia».

medicina Se è vero che certe persone possono usare sostanze e non svilupperanno mai la malattia psichiatrica, lo è altrettanto che in chi è mediamente predisposto, queste possono aprire la porta alla schizofrenia.

Porta che poi non è più possibile richiudere. Allo stesso modo, la malattia può insorgere indipendentemente da questi stimoli. «Esiste comunque un rapporto bidirezionale tra schizofrenia e abuso di sostanze: la schizofrenia aumenta nettamente il rischio di abusare di sostanze e viceversa. Spesso i pazienti con schizofrenia abusano di marjuana, alcol, cocaina, amfetamine o altre droghe “da strada”», specifica Fagiolini.

DIAGNOSI, FONDAMENTALE SE TEMPESTIVA Come in altre malattie, anche in psichiatria individuare la malattia fin da subito e impostare una cura adeguata può radicalmente cambiarne l’evoluzione. Passa però una media di almeno un anno tra la manifestazione dei sintomi, in modo pienamente espresso, e il momento in cui la schizofrenia viene diagnosticata e curata. «È dimostrato che prima la malattia viene curata e migliore sarà la prognosi e l’evoluzione. Con ogni nuovo episodio acuto, aumenta la possibilità di sviluppare sintomi che non rispondono al trattamento», precisa Fagiolini.

Fare diagnosi, dunque, non è sempre facile. A volte all’inizio non ci sono manifestazioni eclatanti e prevalgono i sintomi negativi. Così una fase di apatia e isolamento può essere interpretata non come segnale di malattia, ma come un tratto del carattere o un segno del passaggio in un’età critica. Per questo molti casi restano misconosciuti e non diagnosticati. La sindrome “amotivazionale” è invece un tratto della malattia.

«Per una diagnosi di schizofrenia», spiega Fagiolini, «è necessario che il paziente manifesti deliri (convinzioni inattaccabili ma non vere) e/o allucinazioni e/o una disorganizzazione dell’eloquio e che le capacità

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medicina 30

nia, meno del 50 per cento dei pazienti di funzionamento in aree come lavoro, relacontinuano il farmaco». Un errore che può zioni interpersonali e cura di sé sia nettaavere un prezzo altissimo: espone a recidimente al di sotto del livello raggiunto prima ve, e al rischio che lo stesso farmaco non dell’esordio. In aggiunta, i sintomi devono funzioni più. E tra i motivi che portano a persistere almeno per sei mesi, di cui almescarsa aderenza, proprio l’efficacia delle no un mese in modo non leggero». cure: «Molto spesso i pazienti non si renParticolare attenzione deve essere prestata dono conto che il peggior motivo per ai sintomi nei giovani, e ad alcuni segnali smettere un farmaco è perché il farmaco che devono suonare come campanelli di alfunziona, ovvero perché stanno bene. La larme. «Di solito i primi sintomi sono più legschizofrenia non è una malattia come la geri: la schizofrenia insorge in modo bronchite, condizione insidioso», sottolinea in cui pazienti prendoFagiolini. «I ragazzi cosecondo no farmaci quando minciano a manifestare uno studio stanno male e li smetdisinteresse, a perdere scandinavo tono quando stanno la voglia di stare con gli l’aderenza bene. Nella schizofrealtri, a perdere il piacenia, è necessaria una re nelle cose che prima alle terapie terapia anche in fase davano piacere, a parlanon arriva d i m a nt e n i m e nt o , re sempre di meno, a al cinquanta mentre i pazienti stanpassare giornate chiusi per cento no bene. Ovviamente in camera. Poi gradualdobbiamo prescrivere mente sviluppano strai farmaci che siano meglio tollerati, e ocne credenze o convinzioni, fino ai deliri, alle cuparci non solo della mente ma anche allucinazioni e alla disorganizzazione». L’edel corpo». sordio avviene in giovane età ma non si può In generale è necessario promuovere un escludere il caso di manifestazioni successinuovo tipo di cultura, che porti a interventi ve: «Esiste una forma di schizofrenia a esorpiù precisi e precoci finalizzati all’autonodio tardivo. Spesso però si tratta di forme mia del paziente, focalizzandosi non solo leggere, che erano presenti anche prima ma sulla salute mentale ma anche su quella finon sono state diagnosticate». sica, senza tralasciare gli aspetti che possono danneggiare la qualità della vita dei IL TRATTAMENTO malati: aumento di peso, profilo lipidico e «Oggi ci sono molti farmaci disponibili per metabolico, sedazione eccessiva. il trattamento della schizofrenia, nessuno Ma è possibile guarire dalla schizofrenia? dei quali inutile. Dal punto di vista della «Alcuni studi suggeriscono che questo sia popolazione di pazienti vista nel suo compossibile. Nella mia attività, non ho mai viplesso possono essere simili (a eccezione sto qualcuno guarire completamente. È di clozapina, che è di solito più potente possibile stare bene, avere una buona ma anche peggio tollerato). Per i singoli qualità di vita, essere felici e senza sintopazienti, tuttavia, ci sono alcuni farmaci mi. Se però per guarire del tutto intendiache funzionano o sono tollerati meglio di mo smettere i farmaci e continuare a altri, e questo varia da paziente a pazienstare bene per sempre, ho i miei dubbi. A te. Per questo motivo è necessario persomeno che la malattia sia leggerissima. O nalizzare il trattamento, scegliendo il la diagnosi sbagliata». miglior farmaco per quello specifico paziente», precisa lo psichiatra. La continuità terapeutica è cruciale, ma l’aderenza è NUOVE OPZIONI TERAPEUTICHE scarsa: «La percentuale di abbandono delI farmaci antipsicotici hanno subito una le terapie è molto alta. In uno studio conevoluzione. Lontani gli anni degli antipsidotto in Scandinavia, per esempio, è stato cotici di prima generazione con effetti coldimostrato che nei primi mesi dopo un rilaterali importanti, l’obiettivo di oggi non è covero per un primo episodio di schizofrepiù solo quello di controllare i sintomi ma

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ottenere il minimo impatto possibile sulle altre dimensioni e sulla qualità della vita.

L’ultimo farmaco aggiunto al ventaglio delle possibili scelte è cariprazina (in commercio in Italia dal dicembre scorso), un agonista dopaminergico parziale. A differenza di altre molecole che agiscono solo sui recettori dopaminergici di tipo D2, questa agisce anche su quelli di tipo D3.

Per questo è efficace anche sui sintomi negativi, e ha effetti collaterali ridotti a livello neurologico e cardiovascolare.

«Cariprazina è un farmaco efficace e ben tollerato, con un basso rischio di aumento di peso, effetti metabolici o disfunzioni sessuali e con un’efficacia particolare anche su sintomi come il ritiro sociale, la mancanza di volontà, la poca voglia di uscire, la tendenza a non parlare e a non prendersi cura di sé» spiega Fagiolini. «I vantaggi riguardano anche i suoi minori effetti collaterali rispetto ai farmaci precedenti: da quelli anticolinergici (bocca secca stitichezza, ritenzione idrica), agli anti-adrenergici (ipotensione ortostatica), agli anti-istaminergici (sedazione) e agli anti-metabolici (aumento di peso, del colesterolo e trigliceridi). Sono inoltre ridotti anche i rischi di aritmia. Il miglior profilo di tollerabilità va a vantaggio dell’aderenza e della continuità. Per quanto riguarda le possibili interazioni, è difficile che il farmaco alteri i livelli ematici di altri farmaci.

Può tuttavia subire l’effetto di altri farmaci; per esempio, quelli che inibiscono il citocromo p450, come gli antimicotici, possono triplicare o quadruplicare le concentrazioni nel sangue di cariprazina».

Il trattamento farmacologico non può mai essere interrotto ma esistono cure a esso complementari: «Psico-educazione e interventi psicosociali come la cognitive remediation, ma anche alcuni altri tipi di psicoterapia, sono utilissimi nel trattamento della schizofrenia. Per quanto concerne invece la stimolazione magnetica trascranica, esistono alcuni studi che ne segnalerebbero una potenziale utilità. Siamo però in un area ancora non bene esplorata, soggetta a un notevole effetto placebo e con un livello di evidenze scientifiche estremamente lontano da quello relativo all’efficacia dei farmaci antipsicotici».

attualità

I

di Chiara Romeo

nquinamento

e salute

Si stima che in Italia ci siano cento morti premature al giorno per cause ambientali. E i numeri sono destinati a crescere

L’inquinamento ambientale è un fenomeno di portata mondiale, ma anche nei singoli Paesi si cominciano a vedere gli effetti sulla salute della popolazione, delle sostanze tossiche presenti nell’aria, acqua e suolo. Se ne è parlato, recentemente, in un incontro organizzato, a Milano, da Guna.

tossiche), rendono ulteriormente difficile la valutazione del fenomeno e impongono la necessità di adeguare le normative vigenti sulla tutela della salute pubblica a questo nuovo tipo di invalidità, definibile appunto «chimica».

NUOVE PATOLOGIE

Sebbene la più conosciuta sia l’area della “terra dei fuochi”, compresa tra le province di Napoli e di Caserta, costantemente alle prese con i roghi delle discariche abusive, tutta l’Italia è inquinata da scorie tossiche, secondo i dati dell’Istituto per la protezione ambientale (Ispra): 12.482 siti potenzialmente contaminati distribuiti su tutto il Paese, dal Piemonte al Veneto, dal Lazio alla Sicilia con un record di 3.733 casi in Lombardia. Le ricadute sulla popolazione sono rappresentate dai rischi per la salute dei circa sei milioni di abitanti che vivono nelle aree dei 45 (su 58) siti più contaminati d’Italia: per chi ha meno di venticinque anni è stato registrato un aumento di tumori maligni del 9 per cento rispetto a chi vive in zone non a rischio.

Per i bambini e i ragazzi invece il rischio mortalità legato a patologie respiratorie è più alto del 4-5 per cento rispetto alla popolazione generale.

La grave situazione dei siti avvelenati si va a sommare al problema della scarsa qualità dell’aria che respiriamo quotidianamen-

L’inquinamento atmosferico nel mondo causa più vittime di malaria, alcol e tabacco insieme. E contribuisce alla comparsa di gravi malattie come quelle cardiache, problemi respiratori e cancro, oltre a patologie nuove quali la Sensibilità chimica multipla (Mcs), la Fibromialgia (Fm), la Sindrome da stanchezza cronica (Cfs), la Sindrome dell’edificio malato (Sbs). In Italia l’incidenza della Mcs non è attualmente nota. Poche centinaia di casi registrati potrebbero rappresentare solo la punta di un iceberg, considerando che da qualche anno il ministro della Salute della Danimarca ha aperto un osservatorio sulla Mcs ,stimando in 50.000 il numero dei malati. Statistiche americane aggiornate indicano, inoltre, che circa il 15 per cento della popolazione degli Stati Uniti d’America soffre di una qualche sensibilità chimica e che circa l’1,5-3 per cento ha una forma di Mcs grave. Le difficoltà di accesso dei malati italiani ai servizi sanitari pubblici e privati, a causa della mancanza di unità ambientali controllate (prive di sostanze

ALL’ITALIA UN PRIMATO NEGATIVO

te. In Europa 3,9 milioni di persone vivono in aree dove l’inquinamento atmosferico supera i limiti, in termini di polveri sottili, biossido di azoto e ozono e l’Oms ha calcolato che oltre mezzo milione di persone (524.000) muore prematuramente ogni anno a causa dell’inquinamento. L’Italia - secondo l’ultimo report dell’Agenzia europea per l’ambiente - è al primo posto in Europa per le morti premature causate da biossido di azoto (20.500 ogni anno) e ozono (3.200); mentre è al secondo per quelle causate da polveri sottili pm 2.5 (60.600).

In totale in Italia, per queste cause, si registrano circa cento morti al giorno.

In assenza di contromisure immediate si stima che nel 2050 i decessi causati dall’inquinamento atmosferico a livello mondiale saranno il doppio di quelli odierni, concentrati soprattutto nei Paesi in via di sviluppo.

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galenica

Q Tutti i farmacisti di comunità sanno quanto sia elevato il consumo di antidolorifici (per esempio paracetamolo da solo o in associazione) da parte di pazienti con sindromi dolorose croniche o subcroniche, di natura articolare o neuropatica, in particolare nella fascia più anziana della popolazione. Proprio questo consumo costante, che può ovviamente dare luogo a tossicità, rende molto interessante la possibilità di alternare o affiancare i comuni Fans con rimedi fitoterapici ad azione antidolorifica e/o antinfiammatoria che presentino minori effetti collaterali.

ASPETTI FITOTERAPICI A oggi diverse piante offrono estratti con proprietà simili sostenute da letteratura scientifica (boswellia, mirra, arpagofito), ciascuna con le sue specificità di utilizzo.

Per non citare la spasmodica attenzione attualmente focalizzata sulla cannabis.

Pertanto, abbiamo colto con vivo interesse l’opportunità di provare a utilizzare come coadiuvante negli stati dolorosi un estratto di pepe nero, particolarmente innovativo, che ci è stato fatto conoscere dall’azienda che lo ha recentemente sviluppato e brevettato.

Il pepe nero (Piper nigrum) è una pianta legnosa rampicante, nativa del sud dell’India e coltivata nei paesi del sud-est asiatico. Tutti conoscono i suoi piccoli frutti

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di Armando Vellano, Farmacia Centrale, Cambiano (To), laboratorio@farmaciacentrale.org

ualche

Fans in meno Uno studio esplorativo sulle potenzialità di un innovativo estratto dall’olio essenziale di Piper nigrum L. come coadiuvante negli stati dolorosi

sferici che, in forma essiccata, si utilizzano da secoli in ambito alimentare grazie al loro odore e sapore caratteristico.

L’estratto che abbiamo utilizzato in laboratorio, denominato Pipenig® (Biosfered s.r.l.), viene ottenuto mediante distillazione in corrente di vapore dall’oleoresina del pepe, è disponibile sia in forma secca sia in forma fluida, standardizzato e accuratamente titolato mediante GC-MS e GC-FID (scheda tecnica del prodotto). La sua caratteristica è l’altissima concentrazione di (E)-b-cariofillene, un sesquiterpene biciclico volatile, rinvenibile anche in altre piante (cannabis, origano, cannella). Pipenig® si presenta pressoché privo di piperina e pertanto molto meno irritante, a livello gastrico, rispetto ai comuni estratti di pepe.

Il razionale farmacodinamico dell’effetto antidolorifico e antinfiammatorio del cariofillene è stato indagato in diversi studi in vitro che hanno evidenziato come esso

H3C

H CH3

H3C H H 2C

Formula di struttura di (E)-b-cariofillene

sia un agonista totale dei recettori endocannabinoidi CB2 (Gertsch et al., 2008), i quali mediano, tra altre funzioni, infiammazione e nocicezione. L’aspetto più interessante è che i recettori CB2 non sono presenti a livello centrale pertanto cariofillene non è psicotropo e non può dare, per esempio, i limitanti effetti collaterali della cannabis.

Per valutare il possibile effetto in vivo di (E)BCP sono stati effettuati anche diversi lavori su animali da laboratorio che hanno: confermata l’analgesia, documentata l’assenza di effetti avversi, ipotizzata interazione con alcuni recettori degli oppioidi (Paula-Freire et al., 2014; Klauke et al., 2014; Oliveira-Tintino et al., 2018).

FORMULAZIONE GALENICA Con queste premesse (disponibilità di un estratto concentrato e titolato di cariofillene, letteratura farmacologica molto suggestiva, ampia richiesta di antidolorifici in farmacia, quasi totale assenza di precedenti prodotti a base di pepe nero) ci è venuto spontaneo pensare di realizzare un galenico a base di Pipenig®.

Come noto in farmacia è possibile allestire, come galenici officinali, e dispensare senza prescrizione medica preparati salutistici di composizione esclusivamente vegetale e a uso orale sulla base delle Note del ministero della Salute 05/12/2002 e 19/05/2010. La droga vegetale utilizzata,

galenica Bacche di Piper nigrum

a prescindere dalla sua forma, deve essere ricompresa nella lista positiva redatta dal Ministero stesso, rappresentata dall’Allegato 1 (Botanicals) al Dm 10 agosto 2018 sulla “Disciplina dell’impiego negli integratori alimentari di sostanze e preparati vegetali” come aggiornato con Decreto 9 gennaio 2019 (Baratta-Valle-Brusa, 2018). Il Piper nigrum L. oleo-resina è compreso nella lista per cui con il suo estratto il laboratorio galenico può preparare capsule a uso orale.

Il primo dubbio è stato se sviluppare

una forma farmaceutica liquida o solida e, avendo optato per quest’ultima (sia per aumentare la compliance degli utilizzatori sia per motivi di stabilità del prodotto), abbiamo conseguentemente utilizzato l’estratto secco.

Il secondo punto da affrontare è stato quello del dosaggio. Non è stato facile dal momento che i riferimenti erano quasi nulli, alla fine abbiamo optato per capsule rigide da 100 mg di e.s. titolato al 30%, ipotizzando una assunzione bis in die.

La messa a punto della capsula ha im-

plicato, come naturale, la scelta sia delle sue dimensioni sia degli eccipienti. In teoria 100 mg di materia prima dovrebbero necessitare di capsule formato 1 ma da subito ci si è resi conto che il Pipenig è una polvere piuttosto adesiva, che non si impacca facilmente, per cui abbiamo optato per il formato 0 e l’utilizzo di una discreta quantità di eccipiente (amido di mais pregelatinizzato), con buone percentuali di silice micronizzata anidra e talco.

Proprio a causa della scarsa scorrevolez-

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Prima assunzione

0

galenica

0

za delle polveri le prime produzioni non soddisfacevano il controllo dell’uniformità di massa. Pertanto, abbiamo deciso sia di cambiare l’eccipiente diluente base (cellulosa microcristallina invece di amido) sia di raggiungere una massa totale di eccipienti superiore a quella del volume teorico necessario, forzando poi l’impaccamento della miscela di polveri mediante pressione (Bettiol, 2016).

Operando con attenzione siamo riusciti a rientrare nei corretti parametri di qualità delle capsule.

La formulazione definitiva è stata la seguente: pepe nero e.s. (Pipenig®)……. 100 mg; silice micronizzata anidra…….. 10 mg; talco……………………………………... 8 mg; cellulosa microcristallina…... 233 mg; per una capsula tipo 0 (azzurra).

2

4

2

4

10 9 10 8 97 86 75 64 53 42 31 20 1 Nessun Beneficio Beneficio beneficio molto un po’ 0

numero di casi

Figura 3 UtilizzerebbenuovamenteilPipenig?

2520 2015 1510

numero di risposte

10 5

numero di risposte

50 Sì

0

No

Sì

No

una settimana

numero di casi

3°-4° giorno Secondo giorno Prima assunzione

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numero di casi

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Figura 1 Tempodiinsorgenzadell’effetto

34

8

Stesso Più effetto efficace inferioreBeneficio inferiore Stesso Nessun Beneficio Più beneficio molto un po’ effetto efficace inferiore inferiore

Al fine di rendere più completo il lavoro galenico e dietro lo stimolo dell’assenza di dati concreti sulla gestione del dolore attraverso un preparato esclusivamente a base di Pipenig si è deciso di organizzare uno studio esplorativo che coinvolgesse un gr uppo di utilizzatori di estratto di pepe nero in modo da raccogliere le loro valutazioni in merito. Questa prova non rappresenta sicuramente

2

6

Figura 2 Raffrontoconanalgesicodiriferimento

TEST ESPLORATIVO SU EFFICACIA ED EFFETTI COLLATERALI

0

8

6

4

6

8

Non so/Non risponde Non so/Non risponde

uno studio clinico, dal momento che il prodotto utilizzato non vanta proprietà terapeutiche ma ricade nel campo dei prodotti salutistici alimentari su base esclusivamente vegetale, ma è stato un test volto ad intuire se esistano delle basi per percorrere la strada dell’utilizzo del Piper nigrum come coadiuvante negli stati dolorosi.

Benché non esista una monografia Ema sul Piper nigrum L. l’assenza di tossicità sua e di (E)-b-cariofillene è garantita dal loro utilizzo in ambito alimentare, il pepe come alimento e il cariofillene come additivo alimentare approvato dalla Food and drug administration americana.

poco inferiore” a quello del loro medicinale analgesico di riferimento rispettivamente per il 38 e il 31 per cento dei volontari.

Inoltre, quando ai volontari è stato chiesto se avrebbero utilizzato nuovamente il Pipenig®, il 71 per cento ha risposto affermativamente.

CONCLUSIONI Il tipo prevalente di dolore lamentato da chi ha provato il Pipenig® è stato muscolo-scheletrico, cronico o sub-cronico.

I lievi effetti indesiderati riportati, che in totale assommano al 19 per cento dei casi, sono stati tutti di tipo gastrico-digestivo.

I risultati di questa esperienza suggerirebbero di provare un dosaggio e un periodo d’utilizzo maggiori, per aumentare l’effetto coadiuvante del pepe nero negli stati di tensione localizzati. Da un punto di vista galenico al fine di aumentare il dosaggio sarebbe preferibile una capsula molle (soft-gel) utilizzando l’estratto fluido, che ha una titolazione decisamente maggiore di (E)-b-cariofillene (70

contro 30 per cento) per evitare dimensioni eccessive della capsula rigida.

Per limitare i disturbi gastrici conviene mantenere un’assunzione in corrispondenza dei pasti, anche ipotizzando la dispersione del cariofillene nei grassi alimentari con conseguente miglior assorbimento intestinale. Eventualmente si potrebbe pensare a una forma farmaceutica gastro-resistente.

Le incoraggianti suggestioni ricavabili dal presente lavoro esplorativo permettono di ipotizzare che, da un punto di vista fitoterapico, il Pipenig ® meriti studi di utilizzo ed efficacia coinvolgenti un maggior numero di soggetti e meglio strutturati (gruppo di controllo, assenza di rapporto di conoscenza tra chi utilizza e chi dispensa il prodotto) per valutarne in maniera corretta e scientifica l’efficacia a livello salutistico.

galenica

A ciò si aggiunge che la letteratura fino a oggi prodotta su questa droga vegetale non riporta alcuna reazione avversa.

Per provare i campioni gratuiti di pepe nero e.s. sono stati reclutati in farmacia soggetti maggiorenni, di entrambi i sessi e differente età. Tutti lamentavano dolori di varia natura e sede (articolari, lombari, muscolari, mal di testa, eccetera). L’adesione alla prova è avvenuta su base volontaria, dopo che è stata fornita ai soggetti ampia ed esauriente spiegazione sia sul tipo di prodotto che avrebbero utilizzato sia su come assumerlo e sulle finalità del test. Come strumento di valutazione del test, agli utilizzatori è stato consegnato un questionario di gradimento (Gordon et al., 2010), assolutamente anonimo, che doveva essere riconsegnato al termine dell’utilizzo del prodotto. Ci si è accertati che i volontari avessero compreso appieno le spiegazioni e che non presentassero controindicazioni all’uso del pepe nero, quali allergie note, stato di gravidanza, concomitanti terapie anticoagulanti, condizioni patologiche gravi.

Sono stati consegnati 38 campioni di Pipenig con relativo questionario, sono stati restituiti 31 questionari. Per questioni di correttezza deontologica non era previsto un gruppo placebo. Il test, dall’inizio della distribuzione del prodotto alla fine della raccolta dei questionari, si è svolto nell’arco di due mesi.

Numero di capsule nel confezionamento e consigli d’utilizzo hanno determinato che il soggetto potesse fare o un uso occasionale dell’estratto (in caso di dolore acuto) oppure un uso continuativo fino a scomparsa dei sintomi per una durata massima di dieci giorni. I principali risultati sono esemplificati nei tre diagrammi riprodotti in figura 1 (Maffei, 2018). Assegnando un punteggio all’intensità del dolore, coloro i quali hanno usato il Pipenig® hanno riportato una riduzione media dello stesso del 45 per cento (risultato non riprodotto graficamente), con un tempo di insorgenza dell’effetto benefico per lo più tra il secondo e il quarto giorno.

L’effetto percepito è stato “simile” o “di

Si ringrazia per la collaborazione il prof.

Massimo Maffei (dipartimento di Scienze della vita e biologia dei sistemi, Università degli studi di Torino).

BIBLIOGRAFIA Baratta F, Valle D, Brusa P, Manuale di normativa dei medicinali e dei prodotti per la salute. 2018, ed. Cortina | Bettiol F, Manuale delle preparazioni galeniche, IV edizione. 2016, Tecniche Nuove | Gertsch J, Leonti M, Raduner S, Racz I, Chen JZ, Xie XQ, Altmann KH, Karsak M and Zimmer A, Beta-caryophyllene is a dietary cannabinoid, Proceedings of the National Academy of Science. 2008, 105, 26:9099-9104 | Gordon DB, Polomano RC, Pellino TA, Turk DC, McCraken LM; Sherwood G, Paice JA, Wallace MS, Starssels SA, Farrar JT, Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for Quality Improvement of Pain Management in Hospitalized Adults: Preliminary Psychometric Evaluation, The Journal of Pain. 2010, 11, 11:1172-1186 | Katsuyama S, Mizoguchi H, Kuwahata H, Komatsu T, Nagaoka K et al, Involvement of peripheral cannabinoid and opioid receptors in caryophyllene-induced antinociception. Eur J Pain. 2013, 17:6646756 | Klauke AL, Racz I, Pradier B, Markert A, Zimmer AM, Gertsch J, Zimmer A, The cannabinoid CB2 receptor-selective phytocannabinoid beta-caryophyllene exerts analgesic effects in mouse models of inflammatory and neuropathic pain, Eur Neuropsychopharmacol. 2014, Apr;24(4):608-20 | Maffei M, PipeNig, a black pepper (Piper nigrum) extract with standardized content of (E)-b-caryophyllene, Nutrafoods. 2018, 17:N12-N23. | Oliveira-Tintino CDM et al., Anti-inflammatory and anti-edematogenic action of the Croton campestris A. St.-Hil (Euphorbiaceae) essential oil and the compound b-caryophyllene in in vivo models, Phytomedicine. 2018, vol. 41:82-95 | Paula-Freire LIG, Andersen ML, Gama VS, Molska GR, Carlini ELA, The oral administration of trans-caryophyllene attenuates acute and chronic pain in mice, Phytomedicine. 2014, 21:356-362

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farmacologia

S L’introduzione degli Inibitori di pompa protonica (Ipp) sul mercato farmaceutico ha rivoluzionato la storia clinica delle patologie acido-correlate, condizioni estremamente diffuse nella popolazione generale, a livello mondiale. Restringendo il campo al panorama europeo, la prevalenza dei disturbi gastro-intestinali correlati a iperacidità gastrica, è in costante aumento. Secondo dati recenti, la Malattia da reflusso gastroesofageo (Mrge) - condizione clinica multifattoriale causata da un malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore che determina un’anomala risalita di materiale acido proveniente dallo stomaco con comparsa

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gennaio 2019 |

di Carla Carnovale, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital “Luigi Sacco”, University of Milan

ui farmaci

più usati Ultime evidenze in merito ai possibili rischi connessi all’utilizzo degli inibitori di pompa protonica

di rigurgito, pirosi e dolore in sede retrosternale - interessa il 10-20 per cento della popolazione europea.

I dati Health Search (istituto di ricerca della Società italiana di medicina generale e delle cure primarie), riportati nel Report dello scorso anno, rilevano un trend in forte crescita della prevalenza della patologia, in particolar modo a partire dal 2009.

Nel complesso, l’aumento è stato dal 4,9 del 2005 al 16,9 per cento del 2015.

In aumento anche i consumi dei farmaci utilizzati per il trattamento delle condizioni gastro-intestinali, inclusi ulcere e Mrge. In Italia, in linea con quanto accade negli altri Paesi europei, il costante au-

mento del consumo di Ipp, rappresenta uno dei costi più onerosi per la spesa sanitaria (la prescrizione a carico del Servizio sanitario nazionale degli Ipp è limitata dalle Note Aifa n. 1 e n. 48)1. Il loro impiego è passato dalle 21 Ddd/1.000 abitanti del 2003 alle 63 Ddd/1.000 abitanti nel 2011, fino ad arrivare alle 80 Ddd/1.000 abitanti nel 20141.

L’ampio utilizzo degli Ipp come agenti salva stomaco è prevalentemente ascrivibile al loro ottimo profilo di efficacia e tollerabilità, ai costi contenuti e al numero elevato di prodotti anti-acido disponibili in commercio. Il trattamento farmacologico con Ipp è associato a una

FARMACOLOGIA bassa incidenza di eventi avversi (compresa tra l’1 e il 3 per cento), molti dei quali prevedibili2; ragion per cui, di frequente, la percezione dei trascurabili effetti collaterali (soprattutto se usati per terapie a breve termine) gioca un ruolo chiave nel loro frequente e pericoloso utilizzo smodato3.

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E RISCHIO DI REAZIONI AVVERSE I consumi rilevati per gli Ipp non sono supportati dalla frequenza con cui le condizioni cliniche, che ne giustificherebbero l’utilizzo, si verificano nella popolazione

generale; in sostanza, il numero reale dei pazienti clinicamente elegibili al trattamento con Ipp è minore rispetto a quello dei soggetti che si sottopone alla terapia.

Se l’efficacia terapeutica degli Ipp non è in discussione, l’abitudine ad assumerli anche in presenza di una sintomatologia vaga a carico del tratto superiore dell’apparato digerente preoccupa in modo considerevole. Un paziente su due li assume senza averne effettivamente bisogno2 e molti di loro, pur essendo elegibili al trattamento, lo prolungano più del necessario3, esponendosi a rischi evitabili.

Tali evidenze suggeriscono la necessità di implementare le strategie di conteni-

farmaci dall’ottimo profilo di efficacia e sicurezza, a volte sono impiegati, secondo la letteratura, oltre le reali necessità | gennaio 2019 37

farmacologia mento del fenomeno dell’overprescrizione4, laddove non sussistono i presupposti clinici reali per giustificare l’esposizione a farmaci che, a dispetto del loro ottimo profilo di efficacia e sicurezza, possono talvolta provocare eventi avversi anche gravi (tra cui, disordini renali, fratture, ipomagnesemia, infezioni da Clostridium difficile, polmoniti e in particolar modo al rischio cardiovascolare), derivanti dal loro impiego non giustificato o prolungato nel tempo e per via della possibile comparsa di interazioni farmacologiche con altri medicinali o fitoterapici assunti dal paziente5.

Tali considerazioni assumono una rilevanza maggiore alla luce delle recenti evidenze che sollevano importanti criticità correlate al possibile aumento del rischio di insorgenza di tumore all’esofago in seguito al loro utilizzo.

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IPP E TUMORE ALL’ESOFAGO Dati provenienti da un recente studio hanno individuato una sospetta associazione tra l’esposizione a Ipp e comparsa di tumore all’esofago in un ampio campione di utilizzatori nei quali era stato eradicato l’Helicobacter pylori, batterio notoriamente coinvolto nello sviluppo del carcinoma gastrico6.

Sono stati recuperati retrospettivamente i dati clinici di oltre 60.000 pazienti adulti in terapia antibiotica contro l’Helicobacter pylori; il 5 per cento della popolazione in studio ha poi assunto Ipp per tre anni, la restante parte si è invece sottoposta al trattamento con gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (gruppo controllo). Lo 0,24 per cento del campione iniziale si è ammalata di cancro dello stomaco e in particolar modo, mentre l’assunzione di Ipp è risultata

associata a una probabilità di 2,44 volte maggiore di ammalarsi di cancro, negli utilizzatori degli H2 antagonisti non è stato rilevato alcun incremento del rischio. Sempre in accordo a quanto rilevato nello studio, anche la durata dell’esposizione ai farmaci impatta sull’incidenza del diverso grado di rischio, risultato cinque volte più elevato per chi usa Ipp per un anno, sei volte per oltre due anni e otto volte per durate superiori a tre anni.

Tali dati, seppur allarmanti, vanno tuttavia letti alla luce dei numerosi limiti della ricerca. Innanzitutto la natura osservazionale dello studio non garantisce standard di qualità elevati per quel che concerne l’attendibilità dei dati ottenuti.

Non è infatti possibile stabilire con sufficiente plausibilità un grado di relazione causa-effetto tra l’esposizione agli Ipp e

Gli autori di un recente studio europeo hanno analizzato i dati contenuti all’interno dei database amministrativi-sanitari danesi per stimare il rischio di morte correlata alla comparsa di tumore tra gli utilizzatori di Ipp (≥2 prescrizioni entro sei mesi dopo la diagnosi, n = 36.066) rispetto ai non utilizzatori (<2 prescrizioni, n = 311.853) o ai soggetti in trattamento con gli antagonisti del recettore H2 dell’istamina (H2 RA; n = 5.152)9.

Il rischio di morte dovuto a cause di natura tumorale è risultato pari a 1.29 (IC 95 per cento, 1.27-1.32) nei soggetti in trattamento con Ipp; più elevato rispetto al rischio individuato invece tra chi faceva uso di farmaci antagonisti del recettore H2 dell’istamina (1.15).

Il rischio di morte-cancro correlata più elevato è stato rilevato per il tumore alle ovaie (1.35, IC 95 per cento, 1.20-1.52), mentre, il rischio più basso è stato individuato per il cancro esofageo (0,91, IC 95 per cento, 0,81-1,04).

Anche in questo caso, la natura osservazionale dello studio condotto dal gruppo di ricercatori non ha consentito di rilevare un’associazione causale tra l’esposizione agli Ipp e la comparsa del tumore.

la patologia rilevata negli utilizzatori dei farmaci imputati (tra l’altro il numero di casi di cancro riscontrati è molto ridotto).

Il campione di razza asiatica arruolato nello studio è inoltre fortemente caratterizzato da una predisposizione genetica che favorisce lo sviluppo del tumore gastrico.

Più recentemente, anche i dati provenienti da uno studio osservazionale svedese molto ampio, pubblicato sulla rivista Cancer Epidemiology, hanno rilevato che la terapia di mantenimento a lungo termine con Ipp è associata a un aumento del rischio di carcinoma esofageo in assenza di altri fattori di rischio7.

I ricercatori hanno utilizzato i dati di quattro registri nazionali svedesi per identificare quasi 800.000 pazienti che assumevano Ipp senza una storia di cancro tra il 2005 e il 2014, per poi confrontare i dati con adulti della popolazione generale, nello stesso periodo. Le analisi di confronto hanno rilevato che il rapporto di incidenza standardizzato complessivo per l’adenocarcinoma esofageo negli utilizzatori di Ipp era pari a 3,93 e quello per il carcinoma a cellule squamose dell’esofago pari a 2,77. Nes-

sun aumento del rischio è stato invece rilevato per gli H2-antagonisti.

Anche in questo caso i risultati vanno interpretati con estrema cautela; i dati provengono infatti da uno studio retrospettivo singolo di coorte, con il quale non è quindi possibile dimostrare una re-

lazione causale tra i due fenomeni, quindi.

I noti fattori di rischio significativi sia per il carcinoma a cellule squamose dell’esofago sia per l’adenocarcinoma esofageo (fumo, alcol e obesità) non sono stati inclusi nelle analisi, minando le conclusioni.

IN CONCLUSIONE A oggi gli studi sull’argomento soffrono di limiti importanti nel disegno dello studio non consentendo di ottenere dati conclusivi (vedi box a fianco). I risultati emersi non influiscono sul profilo di rischio-beneficio dei farmaci tantomeno sulle attuali linee guida. Sono necessari ulteriori studi, ben disegnati e condotti in modo appropriato per esplorare adeguatamente tale possibile associazione fra i due fenomeni.

Gli Ipp sono ottimi strumenti terapeutici che hanno ridotto in maniera drastica le gastriti atrofiche che favoriscono il tumore dello stomaco. La terapia di mantenimento con Ipp è generalmente raccomandata nei pazienti con esofago di Barrett (metaplasia gastrica nell’esofago distale, grave complicanza della Mrge); in una metanalisi la terapia con Ipp ha mostrato di ridurre del 71 per cento il rischio di adenocarcinoma e displasia di alto grado in questi pazienti8.

farmacologia

i risultati di un studio europeo su database danesi

BIBLIOGRAFIA 1. Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2015. Roma: Agenzia italiana del farmaco, 2016. | 2. Appropriatezza terapeutica degli inibitori di pompa protonica, Associazione italiana gastroenterologi ospedalieri (Aigo). | 3. Forgacs I, Loganayagam A. “Overprescribing proton pump inhibitors”. Bmj 2008;336:2-3. | 4. “Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management”. Nice Guideline, Settembre 2014. | 5. “Schoenfeld AJ, Grady D. Adverse Effects Associated With Proton Pump Inhibitors”. Jama Intern Med. Febbraio 2016;176(2):172-4. | 6. Ka Shing Cheung, Esther W Chan, Angel Y S Wong, Lijia Chen, Ian C K Wong, Wai Keung Leung. “Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. GI cancer”. Gut. 2018 Jan;67(1):2835. | 7. N. Brusselaers, et al. “Maintenance proton pump inhibition therapy and risk of oesophageal cancer”. Cancer Epidemiol. 2018 Apr;53:172-177. | 8. Kastelein F, Spaander MC, Steyerberg EW, Biermann K, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Bruno MJ; “ProBar Study Group. Proton Pump Inhibitors Reduce the Risk of Neoplastic Progression in Patients With Barrett’s Esophagus”. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;11(4):382-8. | 9. Tvingsholm SA, Dehlendorff C, Østerlind K, Friis S, Jäättelä M. “Proton pump inhibitor use and cancer mortality”.

Int J Cancer. 2018 Sep 15;143(6):1315-1326.

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Legale

I

a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@icloud.it)

nterpretazione

legale e musicale

Si tratti di una partitura o di una legge il testo rinasce nella interpretazione

I ventiquattro frequentatori presbiti di questo Osservatorio hanno seguito da vicino la rivoluzione copernicana che si è avuta nella disciplina normativa del “sistema farmacia” nell’ultimo ventennio attraverso una concatenazione di riforme attuate anche nelle logiche comunitarie: sul piano sistematico (Legge n. 405/2001 Legge n. 248/2006: “L’oligopolio nella dispensazione del farmaco non solo in farmacia”), sul piano culturale (Legge n.

69/2009 - Dlgs n. 153/2009: “La prestazione di servizi nella o dalla farmacia”), sul piano concettuale (Legge n. 38/2010: “La terapia del dolore in farmacia”), sul piano strutturale (Legge n. 214/2011 - Legge n.

27/2012: “Il potenziamento della pianificazione e del servizio pubblico garantito dalle farmacie”), sul piano gestionale (Legge n. 408/2015 - Legge n. 124/2017: “L’evoluzione dei modelli di esercizio delle farmacie”), sul piano professionale (Legge n. 189/2012 - Legge 24/2017 - Legge n.

2/201: “Le responsabilità del farmacista nell’esercizio delle farmacie”).

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Tale compendio normativo, che è completato dalla legislazione speciale in materia di medicinali e dalla legislazione ordinaria in termini d’impresa, costituisce un vero e proprio corpus iuris, che si traduce in termini di responsabilità giuridico-professionale che è complementare ai canoni della deontologia professionale, che si traducono in termini di responsabilità etico-professionale del farmacista.

L’una e l’altra responsabilità sono poste a tutela della salute, nel senso di diritto/dovere di ciascuno e interesse della collettività, secondo il dettato dell’articolo 32 della Costituzione, che lo considera “fondamentale”, perché, come è ben noto, l’uomo malato non è un uomo libero e tutto ciò che riguarda la sua salute, intesa come qualità e dignità della vita, attiene un diritto di libertà. Il che si concilia con i principi di uguaglianza sostanziale (articolo 3 della Costituzione) e di finalizzazione dell’economia all’utilità sociale (articolo 41 della Costituzione) nelle logiche della razionalità (articolo 97 della Costituzione) postulati dalla Carta.

Tutto questo impone un’esegesi sistematica delle fonti e, a monte di questa, una riflessione sulla stessa loro interpretazione, molto spesso mal tradotta in dottrina da improvvisati “cultori della materia” nel tentativo di forzare anziché di contribuire alla formazione della giurisprudenza quale interpretazione che conta.

Ci viene in aiuto un recente dialogo tra un musicista, il violoncellista Mario Brunello, e un giurista, Gustavo Zagrebelsky, pubblicato da Il Mulino con il titolo Interpretare; i quali si sono posti il quesito su quanto spazio concedano alla libertà dell’interpretare una suite di Bach o un articolo della Costituzione.

FILOLOGIA E NORMOFILASSI Nella musica, così come nel diritto, dicono gli autori, l’interprete si muove sempre in una delicata manovra di confine che si trova tra l’eseguire e il creare: il compito più alto dell’interprete è quello di farsi tramite tra il passato del testo e il presente della sua interpretazione.

In effetti la stessa parola composta “interpretare” indica due attività: prestatio che si svolge inter due eventi: il momento della creazione della norma e quello della sua esecuzione in cui si possono verificare novità in origine impensabili. Valga l’esempio del reato di omicidio, previsto e sanzionato in tutte le legislazioni, ma la morte originariamente intesa all’interruzione del flusso sanguigno che consegue all’arresto cardiaco, ma successivamente riferita alla cessazione dell’attività celebrale; si può così dire che l’interpretazione giuridica ha modificato il modo d’intendere il testo legislativo, così come l’interpretazione musicale ha modificato il modo d’intendere una partitura.

In questo modo entra in crisi l’idea che la

Legale

norma giuridica debba essere eseguita secondo la lettera e l’intenzione storica di chi l’ha dettata, così come nel campo musicale si potrebbe dire della esecuzione filologica di uno spartito: con il che, nell’un caso come nell’altro, verrebbe meno il ruolo dell’interprete e il diritto come la musica rimarrebbero pietrificati nel tempo, se pure un aspetto di tale filologia è pur sempre utile se non necessario, per liberare sia nella musica come nel diritto gli stilemi che si sono formati nel tempo, ricominciando da capo. Si pensi al lavoro di Claudio Abbado sull’ultima pagina della Nona sinfonia di Gustav Mahler, che si apre a un silenzio infinito; ma la stessa cosa vale anche per il diritto rispetto alle glosse che si sono venute a sedimentare nel tempo, come in materia sanitaria per il diritto/dovere “fondamentale” alla tutela della salute, che si è trasformato in una delle variabili dipendenti dagli interessi sociali e degli interessi economici.

“Da capo” sta scritto in tante partiture per ribadire la mens originaria ovvero la distanza che alimenta l’interpretazione e che sollecita l’interprete e gli impedisce di scambiare per autenticità la ripetitività de la bouche de la loi o di una boite de musique, in quanto non è possibile per l’interprete annullare la distanza temporale del testo, ma può/deve comprenderla in uno sguardo prospettico. In una parola l’interpretazione, musicale o giuridica che sia, è

la funzione di chi prende dal passato, pone nel presente e propone nel futuro, rimanendo nel punto medio tra il passato e il futuro, quale anello di congiunzione di una tra-ditio.

INTERPRETARE IL SISTEMA FARMACIA In questo senso si può comprendere il perché, se si pensi, con Piero Calamandrei, che se la legge - per il Maestro, la legge delle leggi: la Costituzione - è presbite, deve essere presbite la sua interpretazione sistematica secundum tractatum, che nel presente prende dal passato e guarda il futuro.

Così l’interpretazione dell’articolo 32 della Costituzione, di cui s’è detto, per collegare nel presente, ma dirigendo verso il futuro, il diritto/dovere “fondamentale” della tutela della salute, quale tutela della qualità e della dignità della vita, fissato nel testo originario, lo ricollega all’uguaglianza sostanziale di cui all’articolo 3 della Costituzione, alla finalizzazione dell’attività economica all’utilità sociale di cui all’articolo 41 della Costituzione, nelle logiche della razionalità dell’azione amministrativa di cui all’articolo 97 della Costituzione, e ne fissa, come in un quartetto d’archi, la chiave di lettura di ogni testo legislativo che disciplini la sanità e il suo ordinamento sezionale che riguarda anche il diritto

Occhiali da vedere, per vedere: le Suites per violoncello solo BWV 1007 - 1012 S’è già detto delle sei Suites per violoncello di Bach, e se ne è anche dato un suggerimento per gli ascolti discografici attraverso l’indicazione delle più importanti interpretazioni: quella di Rostropovich, prima tra tutte.

Sulla Suites sono sorte delle vere e proprie leggende, che hanno avuto in Pablo Casals il protagonista, fin da quando, tredicenne, girando per Barcellona in negozi di musica di seconda mano alla ricerca di spartiti per esercitarsi con il violoncello, ne scoprì la partitura in una copia manoscritta da Anna Magdalena, la moglie di Bach (e su cui ora, per parità di genere, si è ricamato sopra).

Casals ne fu folgorato al punto da eseguirle, come vien detto, ogni giorno per vent’anni, fino a quando nel 1902 rivelò, con la loro prima esecuzione pubblica, un capolavoro ignorato da due secoli, che si pone al vertice delle storie della musica.

farmaceutico su cui guarda da vent’anni questo Osservatorio legale che fin qui ha cercato di dargli un’interpretazione che parte dal passato ma guarda il futuro.

Non si può andare più oltre nella comparazione della interpretazione legale e musicale perché il diritto richiede un’attività razionale riferita a un ambito esteriore all’interprete: la società e la sua giustizia, mentre la musica richiede un’attività artistica riferita a un ambito interiore dell’interprete: l’individuo e la sua cultura; la musica è un’arte, il diritto non lo è.

Eppure il parallelo fin qui tracciato sulla interpretazione di una legge o di uno spartito non può non continuare con le Suites per violoncello solo BWV 1070-1012 di Bach , interpretate da Pablo Casals e Mistislaw Rostropovich per il passato e da Yo Yo Ma e Mischa Maisky per il presente, ma rivolte tutte al futuro e in tal modo riprese da Mario Brunello. Così come il Commentario della Costituzione, scritto da Piero Calamandrei e Alessandro Levi, per il passato, il presente e il futuro, e in tal modo ripreso da Gustravo Zagrebelsky.

Il musicista e il giurista che sono i veri autori di queste note con cui si riapre per il 2019 un Osservatorio legale, già aperto in quelle logiche nel 2000.

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Spigolature

Brusaferro nuovo

commissario dell’Iss Silvio Brusaferro (nella foto) è il nuovo commissario dell’Istituto superiore di sanità. La sua nomina segue alle dimissioni di Walter Ricciardi, che ha lasciato l’incarico il primo gennaio scorso. Il ministero della Salute in una nota sottolinea che «il commissario assicurerà l’operatività in vista della nomina del presidente, che sarà effettuat a sulla b a s e dei curriculum che arriveranno nelle prossime settimane, come previsto dal regolamento

dell’Istituto superiore di sanità». Brusaferro, classe 1960, è ordinario di Igiene e medicina preventiva e direttore del dipartimento Area medica dell’Università di Udine. «Sono chiamato a traghettare questo Istituto verso una nuova governance che sarà definita nei prossimi mesi e con questo spirito di servizio intendo caratterizzare la mia azione di commissario», dichiara il neocommissario. «Raccolgo le redini di un Istituto che sotto la

guida del professor Ricciardi, che ringrazio per quanto fatto, ha visto un rinnovato protagonismo su scala nazionale e internazionale. L’Iss è un’istituzione e una risorsa fondamentale, una bussola per la ricerca a livello internazionale, per il nostro Paese e per il Servizio sanitario nazionale. Considero mio dovere mettere a disposizione la mia esperienza e i miei rapporti

nazionali e internazionali per dare continuità alle progettualità avviate e proseguire nell’opera di valorizzazione e rafforzamento di tutte le sue componenti, assicurando quella necessaria indipendenza che la scienza impone».

Fonte: Farmacista33

Siglato protocollo

Assofarm-Anci Un accordo, quello tra l’associazione delle farmacie comunali e quella dei Comuni italiani, con il quale esse si impegnano «a collaborare per la realizzazione di iniziative comuni a livello locale, nazionale e internazionale, nell’ambito di una politica generale di rafforzamento e sviluppo della promozione della salute e degli interventi nel sociale. La partnership sarà sviluppata anche attraverso il rafforzamento dell’integrazione fra il servizio farmaceutico comunale e le amministrazioni locali, a tutto beneficio dei cittadini. Previste anche una serie di attività per fornire valore aggiunto alle amministrazioni comunali e alle loro farmacie che assumono un ruolo sociale spesso trascurato, nella fornitura di beni e prestazioni a prezzi calmierati». Così un comunicato ufficiale Assofarm sul protocollo appena firmato con l’Anci. «Questo accordo», spiega il presidente Venanzio Gizzi, «è importante sia per i Comuni che già dispongono di farmacie comunali sia per quelli che ancora ne sono sprovvisti. Questi ultimi, in particolare, potranno comprendere le due grandi potenzialità di questa presenza sul proprio territorio. La prima è quella di offrire ai propri concittadini una risposta sanitaria direttamente gestita. La seconda consiste nel dotarsi di uno strumento in grado di generare risorse economiche a sostegno dei bilanci comunali. Si tratta di non poca cosa, in un presente caratterizzato da uno strutturale calo di risorse dedicate al welfare locale».

Lea 2017

Ministero premia il Piemonte Piemonte al top nell’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza e Calabria in coda, mentre ben sedici sono le Regioni che ottengono complessivamente una valutazione positiva. È quanto emerge dai risultati della Griglia Lea 2017 pubblicata dal ministero della Salute e in cui, per la prima volta, vengono forniti anche i punteggi delle Regioni a statuto speciale non sottoposte a verifica adempimenti. Il Piemonte guida le otto Regioni che ottengono un punteggio superiore a 200 (Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Lombardia, Umbria, Abruzzo e Marche). Altre otto si collocano tra 200 e 160 punti, il livello minimo accettabile: Liguria, Friuli-Venezia Giulia, Basilicata, Provincia Autonoma di Trento, Lazio, Puglia, Molise e Sicilia. Per cinque Regioni il punteggio è inferiore a 160 e si rilevano diverse criticità nell’area della prevenzione e dell’assistenza ad anziani e disabili: Campania, Valle d’Aosta, Sardegna, la Provincia Autonoma di Bolzano e Calabria. In particolare, quest’ultima raggiunge un punteggio inferiore rispetto all’anno precedente.

Fonte: Farmacista33

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in farmacia nel milanese Si è conclusa la prima campagna di prevenzione contro i tumori urologici, promossa a ottobre da Federfarma Milano e Asst Rhodense, che ha coinvolto tutte le 127 farmacie dei distretti di Rho, Garbagnate e Corsico. I presidi hanno sottoposto tre questionari a persona, mirati sui fattori di rischio dei tumori di rene, prostata e vescica. In presenza di diversi “campanelli d’allarme”, sono state poi effettuate visite urologiche totalmente gratuite presso l’Urologia dell’Ospedale di Garbagnate. Risultato: diciotto persone sono state inviate a un livello successivo di cura (asportazione o terapia) per tumori urologici.

«Questo progetto, che realizza un momento importante nell’ambito della cura e della prevenzione dei tumori, rappresenta, anche per la collaborazione con le farmacie, un’esperienza di prossimità e territorialità delle cure, paradigma della legge di evoluzione del sistema sanitario di Regione Lombardia, n. 23/2015», dichiara Ida Ramponi, direttore generale di Asst Rhodense. «Avvicinare al cittadino, tramite le farmacie, un aspetto importante come quello della prevenzione, garantendo un primo approccio tramite screening e l’accesso diretto in caso di necessità, aggiunge valore a una prestazione già eccellente come quella garantita dal servizio di urologia di Garbagnate, e, più in generale, della nostra Azienda». «Le farmacie del territorio rhodense, primo punto di riferimento del sistema sanitario regionale», le fa eco Annarosa Racca, presidente di Federfarma Lombardia, «sono orgogliose di aver partecipato a questa campagna di prevenzione dimostrando ancora una volta il valore e l’impegno a favore della salute dei cittadini».

Spigolature

Prevenzione urologica

Tumore al seno

specialisti: più breast unit L’appello arriva dai duecento specialisti riunitisi per il convegno nazionale Back from San Antonio: istituire e rendere subito operative, su tutto il territorio nazionale, le breast unit, in modo da garantire un ottimo e uniforme livello di assistenza e cura alle oltre 800.000 italiane che vivono con una diagnosi di tumore del seno. Attualmente solo in alcune Regioni queste

strutture sanitarie sono effettivamente attive e rispettano criteri e parametri stabiliti dalle istituzioni sanitarie nazionali e internazionali. «Il carcinoma del seno, nel nostro Paese, ogni anno colpisce oltre 52.000 donne e provoca più di 12.000 decessi», sottolinea Lucia Del Mastro, coordinatrice della breast unit dell’Ospedale Policlinico San Martino di Genova e presidente

del convegno. «Sono numeri importanti che rendono assolutamente necessaria quanto prima una reale applicazione delle direttive riguardanti la creazione delle breast unit.

Questa patologia oncologica deve, infatti, essere affrontata da un team multidisciplinare e in centri che trat-

tano ogni anno un numero sufficiente di pazienti.

Non solo. Le donne devono interfacciarsi solo ed esclusivamente con personale medico-sanitario specializzato nel trattamento di questa neoplasia».

Rapporto 2018

sull’ictus in Italia In Italia ogni anno si registrano almeno 100.000 nuovi ricoveri dovuti all’ictus cerebrale, circa un terzo delle persone colpite non sopravvive a un anno dall’evento, mentre un altro terzo sopravvive con una significativa invalidità. Pertanto, il numero di persone che attualmente vive in Italia con gli esiti invalidanti di un ictus ha

raggiunto la cifra record di quasi un milione. Dati che emergono dalla lettura del “Rapporto sull’Ictus in Italia.

Una fotografia su prevenzione, percorsi di cura e prospettive”, realizzato dall’Osservatorio Ictus Italia. Esso, allineandosi, all’Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030, individua quattro obiettivi prioritari da

raggiungere nel prossimo decennio: ridurre il numero assoluto di casi di ictus nel nostro continente del 10 per cento; trattare il 90 per cento o più delle persone colpite nelle stroke unit come primo livello di cura; favorire l’adozione di piani nazionali che comprendano l’intera catena di cura, dalla prevenzione primaria al-

la vita dopo l’ictus; implementare strategie nazionali per interventi multisettoriali di sanità pubblica che promuovano e facilitino uno stile di vita sano, riducendo i fattori ambientali (incluso l’inquinamento atmosferico), socioeconomici ed educativi che aumentano il rischio di incorrere nella patologia.

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il libro

a cura della redazione

Un pensiero

libero

La medicina e la ricerca farmacologica, tra deontologia e impegno sociale, nella storia dell’Istituto Mario Negri

Sin dalla nascita, nel 1963, scaturita dall’incontro tra un gruppo di medici e Mario Negri, gioielliere filantropo, l’Istituto Mario Negri si contraddistingue per una serie di peculiarità che ne hanno fatto un faro a livello accademico e umano: l’approccio innovativo nei confronti della sperimentazione e dello sviluppo di terapie all’avanguardia; l’incessante desiderio di liberare totalmente la ricerca dalle influenze e dalle costrizioni del mercato, della politica e delle gerarchie universitarie; la volontà di lasciare un segno decisivo nel tessuto sociale. Caratteristiche che hanno contribuito a diffondere e consolidare la fama dell’Istituto, cui Antonio F. Maturo e da Donald W. Light hanno dedicato un volume ad hoc. La versione italiana, edita da Edra, si presenta in una forma aggiornata e ripensata, con una divisione in sei capitoli dedicati ciascuno a un aspetto della storia del Mario Negri.

L’opera si concentra sulla figura del fondatore principale, Silvio Garattini. Quasi come un’estensione della sua personalità, l’Istituto è votato all’indipendenza e al progresso come necessari per migliorare la condizione dell’uomo. Sin dal primo capitolo, gli autori avviano una narrazione che parte dalla figura umana del cofondatore e arriva ai giorni nostri, manifestando l’impegno del Mario

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Negri nel combattere battaglie contro la malattia e la disinformazione.

La necessità di aggiornare il sistema di ricerca italiano, il bisogno di un maggior contatto con la realtà in cui la medicina opera e il desiderio di apportare un reale beneficio alla vita delle persone sono idee che nascono in Garattini dalla formazione universitaria milanese e dai viaggi negli Stati Uniti.

Da qui, poi, tutte le interviste, i dibattiti e le battaglie più o meno scomode: la guerra al fumo, all’omeopatia e alla disinformazione e medicalizzazione, il sostegno alla sperimentazione animale e all’uso di Ogm sono raccontati senza smussare gli angoli di una personalità decisa e forte, unicamente interessata alle verità scientifiche.

La narrazione sottolinea poi come l’istituto non esaurisca la propria funzione nella ricerca (dottorati e post doc, numerose scoperte nel campo dell’epidemiologia e delle malattie rare, la maggior parte delle quali rigorosamente non depositate come brevetti, per combattere la commercializzazione della farmacologia), ma trovi nella formazione e informazione l’apertura sul tessuto sociale: incontri con le scuole, con le famiglie e le associazioni di un quartiere difficile, creazione di posti di lavoro e finanche corsi serali per l’ottenimento della licenza media.

L’ISTITUTO MARIO NEGRI La farmacologia al servizio delle persone Antonio F. Maturo, Donald W. Light Edra, 2018, pp. 143

consigli

di Luigi Marafante

Un rimedio

anticaduta LA RISPOSTA AI PROBLEMI LEGATI ALLA CALVIZIE Trinov è la lozione anti caduta di Fidia Farmaceutici, sviluppat a in una duplice versione: per uomo e per donna. Frutto di un accurato processo di ricerca e di sviluppo è una soluzione cosmetica brevettata, che fa tesoro delle ricerche del prof. Giovanni Brotzu e del suo team di ricerca di Cagliari. Il risultato della ricerca dell’azienda padovana

mette in luce un approccio innovativo rispetto ad altre tecniche. Entrambe le formulazioni, per uomo e per donna, si basano sull’azione congiunta di tre elementi. Il primo è S-equolo, un isoflavone presente nei semi di soia, in grado di contras t a re l a pro d u z ione d i Diidrotestosterone (DHT), principale responsabile della caduta dei capelli. Il secondo

elemento, DGLA (un acido grasso polinsaturo derivato dall’acido linoleico), agisce per favorire la microcircolazione a livello del bulbo, apportando quindi più ossigeno e nutrienti al capello. Ultimo ingrediente è la propinol-L-carnitina che protegge i tessuti dal danno ossidativo, aumenta il metabolismo locale e stimola la produzione di energia. www.trinovanticaduta.com

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consigli

PRONTO SOLLIEVO AL BRUCIORE DI GOLA Il mal di gola, o faringite, è un’infiammazione piuttosto comune delle prime vie respiratorie. Alla comparsa dei primi sintomi si consiglia la propoli, composta principalmente da resine, balsami e cere. Oltre a queste componenti sono presenti anche polline, oli essenziali, composti organici (come i flavonoidi) e minerali. Alcune essenze naturali, come la liquirizia, sono in grado di donare una sensazione rinfrescante e di sollievo.

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PER LA BELLEZZA E PULIZIA DEL VISO Synergy Derm lancia due nuovi prodotti in “Special Edition”: Gold Peel Off Mask e Platinum Peel Off Mask, due esclusivi trattamenti a base di preziosi ingredienti uniti a un mix di estratti vegetali, pensati per donare una nuova luce e un’immediata giovinezza alla pelle del viso. Gold Peel Off Mask con oro e collagene: maschera peel off in crema dall’azione anti-age per un sorprendente effetto lifting, pensata per ridare tono e vigore alle pelli stanche e che hanno perso tonicità. Platinum Peel Off Mask con platino e acido ialuronico: maschera peel off in crema dall’azione illuminante e rigenerante, pensata per le pelli spente che hanno perso vitalità. www.synergyderm.it

PER LE PELLI SECCHE E IRRITATE

UNA SOLUZIONE NASALE IPERTONICA DI ACQUA DI MARE

La linea Karité di Erboristeria Magentina offre un karité puro e di elevata qualità in formulazioni differenti, per poter sfruttare al meglio le molteplici proprietà di questo ingrediente. I pr incipi attivi aggiunti, estratto oleoso di rosmarino ed oli essenziali, sono studiati appositamente per proteggere le qualità del karité e per esaltare i suoi effetti benefici su pelle e capelli. L’olio di Karité è la componente fluida del burro, mantiene le stesse caratteristiche con il vantaggio di essere più leggero, delicato e facile da spalmare. Ideale per il trattamento di pelli mediamente secche e irritate, adatto per applicazioni su vaste superfici del corpo. www.erboristeriamagentina.it

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Dall’esperienza Euritalia Pharma Isomar Spray Decongestionante con acido ialuronico, indicato per un pronto sollievo dal naso chiuso, grazie ai suoi due componenti: l’acqua di mare che ha azione deconges tionante con una concentrazione salina intorno al 3% e allevia la congestione nasale per osmosi in modo delicato; l’acido ialuronico mantiene la mucosa morbida e dona al prodotto un’attività di protezione delle cellule dalla disidratazione, riducendo il rischio di secchezza e microlesioni all’interno delle cavità nasali che possono incorrere in caso di forti raffreddori, riniti allergiche e sinusiti. www.isomar.com

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Professional Black è l’innovativo spazzolino tau-marin ideato per garantire un sorriso dal bianco impeccabile. Grazie alle setole attive, elimina macchie e imperfezioni dello smalto dentale, per un sorriso perfetto. tau-marin presenta il nuovo spazzolino 100% Made in Italy che assicura: un’azione antimacchia efficace e naturale grazie alle setole nere additivate al carbone attivo, in grado di assorbire le sostanze che causano le macchie senza aggredire lo smalto; un’azione pulente ancora più profonda che permette di preservare il bianco naturale dei denti senza l’ausilio di agenti chimici. www.tau-marin.it

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consigli

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AIUTARE IL CORPO A RITROVARE IL PERFETTO EQUILIBRIO Ottima per essere consumata a caldo ma anche a freddo, la nuova Tisana Detox de La Farmacia delle Erbe rappresenta il rimedio perfetto per combattere fastidi intestinali, gonfiore addominale e ritenzione idrica. Una bevanda biologica che favorisce la depurazione dell’organismo, mantenendo le funzionalità del corpo in perfetto equilibrio. È formulata con ingredienti ottenuti da agricoltura biologica: matè, che contribuisce allo stimolo del metabolismo e all’eliminazione dei liquidi in eccesso; malva, dall’azione emolliente e lenitiva; cardo mariano, svolge un’azione antiossidante.

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di Luca Pani, @Luca__Pani, Università di Modena e Reggio Emilia e Università di Miami

The Blind Spot

Allacciatevi

le cinture Restare ancorati alle vecchie abitudini, fatte di prassi ormai obsolete, in medicina, conduce in un vicolo cieco Quando ci si appresta a entrare in un territorio sconosciuto è meglio dotarsi delle migliori mappe almeno dei suoi confini e magari farsi accompagnare da qualche guida che nel tempo ha provato a esplorare mondi analoghi. Per capire il cambiamento di paradigma che investirà la medicina e la farmaceutica nel 2019 sarebbe forse utile riprendere in mano un volume del 1962, intitolato La struttura delle rivoluzioni scientifiche, nel quale Thomas Kuhn descrive i cambiamenti fondamentali che preludono e caratterizzano il passaggio dalla scienza “normale” a quella “rivoluzionaria”.

Secondo Kuhn la scienza, invece di progredire gradualmente verso la verità, è soggetta a rivoluzioni periodiche, generate prevalentemente dal fatto che le spiegazioni per alcuni fenomeni naturali (quali i concetti di salute e malattia) possono essere completamente ribaltate a seconda della prospettiva con cui si guardano i dati. La stessa immagine che vedete in alto può essere letta come la testa di un’anatra o di un coniglio ed entrambi coloro che la vedono in uno dei due modi hanno le loro ragioni per credere che la loro percezione sia corretta. La realtà, tuttavia, è una sola: i conigli non sono anatre e quando ci si troverà davanti a un vero coniglio non si potrà più far finta che si tratti di un’anatra.

Dal punto di vista di un farmacologo che si occupa anche di psichiatra clinica e quindi del comportamento individuale e sociale umano, è interessante annotare

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mente all’improvviso, un nuovo modo di come, quando idee rivoluzionarie formafare diagnosi, terapia e prognosi. Divenno un nuovo paradigma conquistano tano, in una sola parola, medicina e fardapprima un piccolo drappello di seguamaceutica digitale. ci, mentre le idee precedenti vanno in crisi e con mettiamoci Quella che si è sempre creduta un’anatra è inveloro i vecchi adepti comodi ce un coniglio che, come dell’ordine costituito. e un coniglio, corre.

Non è una faccenda anaassistiamo Se non avete i nervi saldi grafica o almeno non è o, peggio, se siete tra solo quello. Anche se è alle logico attendersi che rivoluzioni quelli convinti che i famosi due detti - «non cre“esper ti” ottuagenar i in corso do che q ues ta cosa continuino a recitare lo e di là funzionerà mai», e sostesso copione sbiadito, prattutto: «noi abbiamo per molti altri dei trinarida venire sempre fatto così» - siano ciuti restauratori si tratta ancora validi nella struttura e gestione solo di difendere, spesso pateticamente, della medicina del futuro, sarà meglio le loro rendite di posizione. Intanto però, che vi mettiate comodi e vi prepariate a mentre questa battaglia si consuma, il un insieme di rivoluzioni dirompenti che nuovo mondo avanza e, da un cambio di arriveranno proprio dal continuare a viparadigma al successivo, si entra in uno vere, in alcuni casi per comprensibile austato di shock culturale quando premestodifesa naturale, costantemente in una se, dati e informazioni di salute (pensate, serie di punti ciechi che si succedono. per esempio a quelle presenti sui telefoUno dopo l’altro. nini di tutti noi) diventano, apparente-

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