Punto effe 10 2015 by Punto Effe

Anno XVI | N° 10 | 9 giugno 2015

idratante vaginale in gel con Hydeal-D® 0,2% lavanda vaginale con acido ialuronico 0,2%

f a r m a c e u t i c i s.p.a.

Agnès Regnault Un sistema più unito

Mercato Veterinaria in farmacia

attualità Dove va lo shopping

farmacoeconomia Dolore cronico: quanto costa?

Anno XVI | N° 10 | 9 giugno 2015

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Anche i farmaci generici hanno un nome. EG ®

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Sommario

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Foto di copertina Ivan Licheri

Stampa

Editoriale 5

Dalla fitocosmesi alla fitoceutica

PARLIAMONe Tra noi

Monitor Biomedico 2015

Interventi

L’insegnamento della legislazione

Tiber S.p.A., Via della Volta 179 - 25124 Brescia

Cosmetologia 26

Convegni 6

Fotoprotezione e fitobioma

Diritto 11

Lo speziale nel terzo millennio

Ecm PRIMO PIANO Incontri

Agnès Regnault

Mercato

Il farmaco veterinario

Farmacoeconomia

Il dolore cronico: quanto costa?

Attualità

Dove va lo shopping

La Bpco

RUBRICHE 16 20 24

Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Spigolature 49 Intervista a... 50 Dalle aziende 53 Consigli per le vendite 54 Farmacisti di carta 56

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2014-31/12/2014 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 13.498 Diffusione media: 13.107 Certificato CSST n. 2014-2521 del 3/3/2015 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

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Editoriale

Peggio del previsto

di Laura Benfenati

Tutto come previsto nel 2012, anzi peggio. La vergogna del concorso straordinario voluto dal Governo Monti, più volte denunciata da Fofi, da Federfarma, da tutti i professionisti del settore, a distanza di quattro anni è sotto gli occhi di tutti: ricorsi, Tar, Consiglio di Stato, nessuna farmacia ancora aperta. Prima o poi qualcuno prenderà la palla al balzo per dire: «Non ci sono ancora le nuove farmacie, liberalizziamo!». Lo abbiamo scritto e riscritto: senza gli esami i tempi del concorso erano destinati ad allungarsi ma oggi quello che lascia perplessi è il groviglio di norme astruse, poco chiare. Le graduatorie in realtà al momento sono state impugnate poco, si aspetta di vedere come va a finire, anche chi arriva in fondo rischia paradossalmente di vincere un’ottima farmacia. I contenziosi al momento riguardano soprattutto l’istituzione delle sedi: può esistere quella determinata sede oppure no? E se sì, è stata istituita nel posto giusto? Quelle migliori, in molti casi, sono già gravate da ricorso. Molti farmacisti si giocano il futuro in questo concorso: collaboratori, titolari di parafarmacia, ospedalieri, docenti universitari hanno bisogno di certezze. «Una norma che rischia di creare problemi è l’obbligo di indicare un numero di sedi pari alla collocazione in graduatoria», spiega Quintino Lombardo dello Studio legale Cavallaro, Duchi, Lombardo e associati di Milano e Roma, «e se si rifiuta la sede assegnata si è fuori dal concorso». Il principio dello scorrimento della graduatoria in realtà c’è sempre stato ma nella maggioranza dei concorsi precedenti non si dovevano indicare 80 sedi se si arrivava ottantesimi. E se chi ha vinto la prima farmacia in Liguria decide di rinunciare, per accettarne una in Piemonte, quella farmacia va al primo dei non assegnatari. Una meritocrazia al contrario, quasi una lotteria, in pratica, per ora senza vincitori. «Chi ha partecipato al concorso è soffocato in questo momento da punti interrogativi che si sommano alle incertezze derivanti dalla crisi del settore», conclude Lombardo, «ci sono nodi giuridici e amministrativi da sciogliere che riguardano non solo l’istituzione delle sedi ma anche le procedure di assegnazione, le incompatibilità, le gestioni associate: c’è bisogno di norme chiare e coerenti per dare certezze a tutti questi professionisti “sospesi”». Finora dal Ministero non sono arrivati chiarimenti, ci dovranno pensare le singole Regioni a sbrogliare la matassa. Se però le norme saranno poco coerenti tra loro, nelle diversi parti d’Italia, è ineluttabile un’altra ondata di ricorsi. I tempi si dilateranno ancora e le ripercussioni per l’intero sistema non sono difficili da prevedere. 5 giugno 2015

Parliamone Tra noi

Anni cruciali

Gli italiani in particolare hanno aspettative elevate nei confronti dei farmaci, che secondo la loro opinione devono principalmente guarire dalle malattie (lo pensa il 36,7 per cento); contribuire a migliorare la qualità della vita (20,9); aiutare a convivere in modo accettabile con le patologie (19,5). Le malattie oggi più temute dagli italiani sono i tumori (62,6 per cento), quelle che provocano la non autosufficienza (30,7), le patologie cardiovascolari (28,3), quelle neurologiche e le demenze (26,3). È quanto emerge dal Monitor Biomedico 2015, l’indagine - condotta periodicamente dal Censis nell’ambito del Forum per la ricerca biomedica - che fa il punto sulle questioni chiave della sanità italiana. E così, proprio rispetto a un simile scenario, assumono particolare importanza il tema della innovazione nella ricerca biomedica e quello della sua sostenibilità attuale e futura, vista anche l’importanza crescente assunta dalle biotecnologie, dalla genetica e da processi di ricerca e sperimentazione che comportano investimenti a volte molto considerevoli.

Qualche dato A marzo 2013 le molecole incluse dall’Aifa nel novero dei farmaci innovativi autorizzati erano 24, 19 delle quali indicate come potenzialmente innovative, e 5 caratterizzate da una innovatività importante. Al luglio 2014, a seguito delle procedure di revisione allo scadere di 36 mesi, vengono segnalati come innovativi sette principi attivi, di cui due caratterizzati da una innovatività importante (tabella 1). E proprio a fronte di questa realtà in continuo divenire, cresce lo sforzo compiuto per lo sviluppo di nuove piste di ricerca e di nuovi pro-

Innovazione, sostenibilità e aspettative dei cittadini rispetto ai temi della sanità nel Monitor Biomedico 2015 realizzato dal Censis di Rossella Gemma

dotti. E notevoli sono i risultati positivi attesi

nell’arco dei prossimi anni. Basti ricordare che

ell’ultimo trentennio la speran-

solo in Italia nel 2012 erano in corso 697 studi

za di vita è aumentata di 6,5

clinici (tabella 2), in gran parte nell’area delle

anni per le donne e di 8 per

neoplasie, e finanziati per il 67,7 per cento

gli uomini, raggiungendo ri-

dalle imprese e per il 32,3 da enti non profit.

spettivamente 85 e 80 anni di

Nel 2013, il numero degli studi clinici in cor-

media. Nel tempo, infatti, la sopravvivenza a

so era pari a 583, con una concentrazione

molte patologie, sia acute sia croniche, è mi-

percentuale ancora maggiore nell’area delle

gliorata significativamente facendo crescere

neoplasie (35 per cento). In ambito biotec-

sempre di più la domanda di cure efficaci.

nologico, secondo il rapporto Ernst&Young

6 giugno 2015

Parliamone Tra noi

sulle biotecnologie nel 2014, sono allo studio 403 prodotti biotecnologici, di cui 169 in area oncologica. Risultano in fase particolarmente avanzata di sperimentazione i prodotti relativi a malattie metaboliche, epatiche, endocrine e autoimmuni.

La ricerca cresce, ma i costi? In termini di sostenibilità, va detto che pesano certamente, e in maniera inevitabile,

Farmaci innovativi al 24-07-2014 secondo Aifa N

ATC

Principio attivo

Classe

Innovatività

L04AA

Fingolimod

Potenziale

L03AX

Plerixafor

Potenziale

L01XC

Ipilimumab

Importante

L02BX

Abiraterone

Potenziale

M09AB

Collageneasi di dostridium histolyticum

Potenziale

L01XC

Brentuximab vedotin

Potenziale

L01Xc

Pertuzumab

Importante

Fonte: Aifa

Tabella 1

sullo sviluppo della ricerca le previsioni di tipo economico, per chi deve accollarsi l’onere dei costi particolarmente elevati, e in continua crescita, della scoperta e della sperimentazione (figura 1).

Studi clinici per area terapeutica nel 2012 e nel 2013 (val. ass. e val. %) 2012

Per rendere disponibile un nuovo farmaco sono necessari circa quindici anni di studi. Solo una sostanza ogni 5-10.000 supera con

2013

Numero

% sul totale

Numero

% sul totale

243

34,9

204

35,0

successo i molti test necessari per essere

Neoplasie

approvata. Solo 2 farmaci su 10 consentono di

Malattie del sistema cardiovascolare

7,7

8,6

ammortizzare i costi di R&S, e gli investimen-

Malattie del sistema ematico e linfatico

7,2

5,1

ti diretti possono superare il miliardo di euro,

Malattie virali

6,5

4,1

Malattie del sistema nervoso

6,0

6,9

arrivando a 2,6 se vi si aggiunge il costo del capitale investito nel progetto preliminare di ricerca (figura 2). Seppure rallentata rispetto allo scorso decennio, l’evoluzione degli investimenti in R&S farmaceutica nei prossimi sei anni è tuttavia prevista in costante aumento. Altrettanto rilevante in tema di sostenibilità è il costo che il Servizio sanitario deve affrontare nel momento in cui un farmaco innovativo appare sulla scena, soprattutto se la platea dei destinatari è ampia e il valore elevato. Il recente caso del farmaco anti epatite C sofosbuvir è emblematico da questo punto di vista. Il costo di un ciclo terapeutico è pari al

Malattie del sistema muscoloscheletrico

4,6

Malattie del metabolismo e della nutrizione

4,0

5,0

Malattie del sistema immunitario

3,9

3,8

Malattie dell’apparto digerente

3,6

1,9

Malattie delle vie respiratorie

3,6

4,8

Malattie dell’occhio

2,4

3,6

Malattie del sistema endocrino

2,0

2,1

Malattie della pelle e del tessuto connettivo

1,4

0,5

Anestesia e analgesia

1,0

0,2

Disturbi mentali

0,9

2,1

Altro

10,3

11,7

Totale

697

100,0

583

100,0

Fonte: Aifa (Osservatorio nazionale sulla sperimentazione clinica)

Tabella 2

momento per le strutture pubbliche a 37.000 euro, mentre lo stanziamento del governo per questa terapia è stato di un miliardo di

effetti negativi sulla quantità e qualità degli in-

tetto programmato di spesa farmaceutica

euro per due anni, rispetto a una platea com-

vestimenti in ricerca biomedica. La scadenza

ospedaliera in Italia sarà tra 2014 e 2016 di

plessiva stimata in circa 1,5 milioni di malati e

di brevetto dei farmaci immessi in commer-

quasi quattro miliardi di euro. L’ insostenibilità

a un numero di pazienti oggi in trattamento

cio negli ultimi decenni raggiunge nel 2012 il

di un simile disavanzo è evidente sia per l’in-

attorno ai 300.000 individui (secondo le sti-

proprio picco, con vendite a rischio pari a 67

dustria sia per il Servizio sanitario. Una simile

me più accreditate). La questione è partico-

miliardi di dollari Usa per la scadenza brevet-

situazione pone con urgenza la necessità di

larmente critica nella fase attuale, nella quale

tuale di numerosi farmaci blockbuster. Per

studiare attentamente i meccanismi di rego-

la crisi economica, la scadenza di numerosi

quanto riguarda la spesa farmaceutica, dalle

lazione del finanziamento della spesa farma-

brevetti e l’andamento crescente della spesa

valutazioni effettuate da Cergas Bocconi, Ims

ceutica e in particolare di remunerazione dei

farmaceutica ospedaliera rischiano di avere

e Farmindustria risulta che lo sforamento del

farmaci innovativi.

7 giugno 2015



Parliamone Tra noi

giorni, contro i 109 del Regno Unito, i 364 del-

Valore degli investimenti necessari per rendere disponibile un nuovo farmaco (milioni di dollari)

la Francia e gli 80 della Germania. Per quanto riguarda i Prontuari terapeutici ospedalieri regionali (Ptor), sebbene si parli di circa tre mesi, fonti non ufficiali (clinici e malati) riferiscono in

1500

realtà di tempi molto più dilatati, soprattutto in

1400

alcune Regioni. Ugualmente risulta che in Italia il consumo di nuovi farmaci sia nettamen-

1200

te inferiore rispetto alla media dei cinque più

1000

grandi Paesi Ue, fino al 70 per cento in meno per alcune categorie secondo Bcg, e tra 45 e

800

7 per cento in meno secondo Ims. I nuovi far-

600

maci disponibili rispetto agli autorizzati Ema (tra 2011 e 2013), sempre secondo Ims, erano

400

il 34 per cento in Italia, a fronte di una media

200 0

europea del 52, con valori più alti in Germania e Regno Unito. La ricerca contro i tumori Anni ‘70

Anni ‘80

Inizio anni 2000

Oggi

è la più diffusa nel mondo: si prevede che al

In fase clinica

2018 gli studi in fase di sperimentazione clinica saranno concentrati per il 38 per cento

Fonte: elaborazione Farmindustria su dati PhRMA

Figura 1

sull’oncologia, mentre tutti gli altri settori si manterranno sotto la soglia del 10. Anche in Italia la sperimentazione sulle patologie

Fattore tempo

di un nuovo farmaco. Particolarmente cri-

neoplastiche costituisce il principale ambito

Strettamente legato al costo è il “fatto-

tica è la situazione italiana, dove i tempi di

di ricerca. Ma il problema è poi far arrivare

re tempo”, per quanto riguarda il percorso

accesso per i nuovi prodotti sono stati tra

questi medicinali ai pazienti: secondo il Cen-

di ricerca, valutazione e farmacovigilanza

2008 e 2013 in media di complessivi 427

sis, nel nostro Paese nel 2012 erano in corso

EPATITE C: scontro AIFA-regione TOSCANA È giunta come un fulmine a ciel sereno la notizia che la Toscana sarebbe pronta a dare a tutti i suoi pazienti i nuovi “superfarmaci” in grado di sconfiggere l’epatite C. La decisione arriva quando le altre Regioni fanno fatica a dare la terapia anche a coloro che ne avrebbero diritto, con le associazioni di consumatori sul piede di guerra dopo l’apertura dell’inchiesta in corso a Torino. Il Codacons ha addirittura presentato una diffida al ministero della Salute e alle Regioni affinché i farmaci contro l’epatite C siano forniti gratuitamente a tutti i soggetti bisognosi, avviando anche un’azione per far ottenere il rimborso a chi ha dovuto acquistare i medicinali di tasca propria. Ma nella complicata “questione Toscana” a gelare le speranze dei pazienti è arrivata la posizione dell’Aifa, che contesta legittimità e cifre. Secondo la delibera approvata in Toscana si stima che siano 26.224 (pari allo 0,7 per cento della popolazione toscana regionale) i pazienti con infezione da virus dell’epatite C che potrebbero essere curati con le nuove terapie, che in poche settimane eliminano il virus dall’organismo. Un ciclo di trattamenti, il cui prezzo è stato oggetto di una contrattazione estenuante da parte dell’Aifa, che si aggira intorno ai 30.000 euro a paziente. Per la Regione la spesa è stata valutata in 60 milioni di euro nel triennio 2015-2017. Ma la decisione della giunta toscana non convince in primis il direttore generale dell’Aifa, Luca Pani: «Una campagna elettorale», aveva detto prima delle ultime elezioni regionali, «non può giustificare la propagazione di informazioni illusorie nei confronti di oltre un milione di cittadini italiani malati. Lo Stato intende eradicare la malattia a partire dalla trattativa condotta da Aifa e dal fondo predisposto dal Governo. La propaganda non dovrebbe mai arrivare al paradosso di implicare che solo in Toscana i malati saranno curati. E altrove no? Sono pensieri che si commentano da soli». Dopo la trattativa sul farmaco l’Agenzia ha individuato una serie di requisiti per la somministrazione, privilegiando i pazienti più gravi, per i quali il Governo ha stanziato un miliardo di euro in tre anni. Inoltre l’Aifa ha dato il via libera all’innovativa terapia contro l’epatite C cronica senza interferone. Si tratta di un regime terapeutico che combina tre agenti antivirali ad azione diretta che combattono il virus Hcv in diverse fasi del suo ciclo vitale. Ad annunciarlo è stata AbbVie, l’azienda biofarmaceutica che ha ricevuto l’autorizzazione all’immissione in commercio.

8 giugno 2015

Parliamone Tra noi

697 studi clinici per la sperimentazione di

L’industria dice la sua

entro cento giorni. Ma siamo a 427 giorni pri-

farmaci innovativi, appunto, finanziati per il

Quello che ostacola l’arrivo delle nuove cure

ma che arrivi al paziente, che per questo ha la

67,7 per cento dalle imprese e per il 32,3 da

concretamente agli italiani «sono però i limiti

percezione di doverlo pagare di tasca propria.

enti non profit. Nel 2013 il numero degli studi

prescrittivi ed economici», spiega il presi-

Poi ci sono i limiti prescrittivi: se non rientro

clinici in corso era pari a 583, con una con-

dente di Farmindustria Massimo Scaccaba-

nel parametro fissato, non ho il farmaco. Lo

centrazione prevalente nell’area delle neo-

rozzi, intervenuto alla presentazione dei dati

stesso per i registri di monitoraggio. E in più

plasie (35). Sono poi allo studio 403 prodotti

Censis. «Il medicinale è approvato e va in fa-

c’è il ticket. Questa è la percezione del cit-

biotecnologici, di cui 169 in area oncologica.

scia C, per far sì che le istituzioni lo approvino

tadino italiano di un farmaco rimborsato». Secondo il rapporto, a marzo 2013 le molecole incluse dall’Aifa nel novero dei farmaci innovativi autorizzati erano 24, di cui 19 in-

Tempi e costi degli studi clinici

dicate come potenzialmente innovative e 5 caratterizzate da un’innovatività importante. A luglio 2014, a seguito delle procedure di

IL PERCORSO PER LA NASCITA DI UN NUOVO FARMACO

revisione allo scadere di 36 mesi, vengono segnalati come innovativi sette principi atti-

screening di 10.000 molecole

vi, di cui due caratterizzati da un’innovatività

test su 100 molecole

continua Scaccabarozzi, «noi perdiamo: i no-

importante. «Nel confronto con l’Europa», stri farmaci oltre ad arrivare tardi sul mercato hanno una problematica relativa all’impiego.

10 molecole

Ci sono tali e tanti vincoli che se andiamo a autorizzazione al commercio di un farmaco

Ricerca di base

Test pre clinici

Valutazione autorità sanitarie

Ricerca clinica

2/3 anni Deposito del brevetto

7/8 anni

e in altri Paesi ci sono delta dal 20 all’80 per cento». E aggiunge: «Ci preoccupa che que-

Farmacovigilanza 20 anni

confrontare la percentuale di impiego da noi

sto Paese chiuda la porta all’innovazione. È 25 anni

chiaro che la manovra di mettere il fondo per

max 5 anni

l’innovazione all’interno del tetto della spesa

Uso commerciale Possibile CPC del brevetto comunitario

farmaceutica serve solo a far sì che l’innovazione sia pagata dall’industria e quindi non arrivi. Solo un cieco potrebbe non rendersene conto. Poi, sempre a danno della ricerca,

INVESTIMENTI R&S PER FASE (% sul totale)

9,8%

come si fa a pensare che un farmaco protet-

3,5%

to da brevetto, frutto di ingenti investimenti di ricerca, si possa mettere alla stregua di un

21,5%

prodotto a brevetto scaduto in una fantomatica revisione del prontuario che serve solo

8,3%

per non spendere? Se l’Italia vuole trattare i pazienti con farmaci vecchi di vent’anni, bene. Hanno anche il loro impiego, ma proprio perché questo impiego per certe patologie

56,9%

va bene non vuol dire che i nuovi debbano essere paragonati a questi da un punto di vista di prezzo e quindi messi in competizione. Nel futuro spero che si aprano finalmente gli

Pre clinica

Studi clinici

Approvazione

Farmacovigilanza

occhi. Questa è una strada che è stata per-

Non specificato

corsa per dieci anni e non ha portato da nessuna parte, e sarebbe arrivato il momento di

Fonte: elaborazione Farmindustria su dati Efpa

Figura 2 9 giugno 2015

dire le verità».

Parliamone Interventi

10 giugno 2015

Parliamone Interventi

L’insegnamento della legislazione farmaceutica Il punto di vista dei docenti universitari di Maurizio Cini, Università di Bologna e Paola Brusa, Università di Torino

L’

avvocato Bruno Riccardo Nico-

agli otto crediti quando va bene. Le ore di in-

loso ha voluto intervenire nella

segnamento vanno quindi da 24 fino a un

questione, non ancora definita

massimo di una sessantina nelle università

completamente, dell’insegna-

che hanno riconosciuto maggiormente l’im-

mento della “legislazione far-

portanza di dare al laureato una formazione

maceutica” nell’ambito della riforma del

che non lo faccia sentire come una foglia al

corso di studio in farmacia.

vento quando entrerà nella professione, in una

In buona sostanza Nicoloso critica il documen-

vera e propria giungla di norme che spaziano

to con il quale l’Adritelf (Associazione docenti

in un arco di temporale di circa un centennio.

e ricercatori in Tecnologia e legislazione far-

In queste lezioni deve anche essere insegna-

maceutiche) ha inteso proporre alcune mo-

ta la deontologia professionale che, solo con

difiche al testo proveniente dalla Conferenza

molta fatica, vedremmo affidata a un avvocato

dei Direttori dei Dipartimenti di farmacia; nella

amministrativista dedito prevalentemente a

conoscendo le leggi e la loro molteplice inter-

fattispecie viene criticata la parte in cui è stata

ricorsi su ben altri argomenti, al punto che al-

pretazione, si rivolga all’avvocato per avere

chiesta la soppressione del settore scientifico

cuni di noi vengono di frequente contattati per

l’aiuto in quelle questioni che non dipendono

disciplinare Ius/10 (diritto amministrativo) al

i chiarimenti necessari per trattare le cause su

da lui ma solo per avere un’indicazione su co-

quale potrebbe essere affidato l’insegnamen-

di una materia per i più nuova e impenetrabile.

me muoversi quando leggi o atti più o meno

to della legislazione farmaceutica.

L’Adritelf non intende fare un farmacista/av-

scellerati gli cadono sulla testa.

Giustamente l’avvocato Nicoloso ha rilevato

vocato. Per questo ci sono gli esperti del set-

Concludo rassicurando Nicoloso e tutti i suoi,

che le competenze necessarie per l’insegna-

tore - quali per esempio l’avvocato Nicoloso -,

peraltro pochi, colleghi che si occupano di di-

mento della materia non comprendono solo

ma vuole solo formare un farmacista che sap-

ritto farmaceutico, sul fatto che l’associazio-

il diritto amministrativo, bensì anche il diritto

pia parlare con l’avvocato, nella possibile ipo-

ne cui apparteniamo non ha nulla contro di

comunitario, quello costituzionale, civile, com-

tesi di averne bisogno, parlando un linguaggio

loro ma intende solo evitare che esperti in un

merciale, industriale, laburista, fiscale e, solo

che gli consenta di farsi capire.

solo campo del diritto impartiscano agli stu-

alla fine, quello penale.

Le conseguenze legali di un atto professio-

denti una visione incompleta della normativa

Quale grande esperto del diritto farmaceutico,

nale debbono essere patrimonio di chi l’atto

farmaceutica. Vogliamo soprattutto esortare,

Nicoloso ha però dimenticato che per formare

lo compie perché, quando lo ha già compiuto,

questa volta i “nostri” colleghi, ad applicarsi

un farmacista occorrono cinque anni di inse-

c’è solo il tribunale e l’avvocato che possono

maggiormente nella “legislazione farmaceu-

gnamenti chimici, farmacologici e tecnologici

dire o far dire la parola “fine” all’accaduto. Si

tica”, concorrendo così a determinare anche

in un sistema che ben poco spazio lascia alla

vuole formare così un farmacista che si deb-

quel riconoscimento scientifico che permet-

“legislazione farmaceutica”. Si tratta di uno

ba recare il meno possibile dall’avvocato - non

terebbe a molti giovani universitari di avvici-

spazio che, a seconda delle sedi, varia dai tre

ce ne voglia l’amico Bruno Riccardo - e che,

narsi a questa disciplina.

11 giugno 2015

Primo piano Intervista

Un sistema più unito Farmacie e automedicazione, binomio inscindibile a tutela del paziente. A colloquio con il nuovo presidente di Assosalute Agnès Regnault di Francesca Giani

Dal 2003 in Italia Agnès Regnault, francese, è titolare di un Mba conseguito alla prestigiosa Essec. La sua ventennale carriera passa attraverso ruoli di crescente responsabilità in ambiti diversi (finanza, risorse umane, marketing), in tre Paesi europei (Francia, Olanda e Italia), presso gruppi multinazionali. Inizia il suo percorso in Price Waterhouse Coopers, Parigi (1992), per poi entrare nel gruppo Wyeth nel 1998, nella divisione Veterinaria come European financial mana-

ger nella sede europea di Amsterdam. Nel 2003 si trasferisce in Italia in Wyeth Consumer Healthcare, dove dal 2003 al 2008 ricopre il ruolo di direttore finanziario e risorse umane, per poi passare a direttore marketing. Nel luglio 2011 diventa managing direc-

tor per il cluster Italia/Spagna e Portogallo, posizione che ricopre tuttora per la business unit Pfizer Consumer Healthcare. Dal 2014 è componente del Comitato di presidenza di Assosalute, Associazione nazionale farmaci di automedicazione, della quale è stata appena nominata presidente.

12 giugno 2015

Primo piano Intervista

addove le “lenzuolate” di Bersani

raggiungere i cittadini. Sarà fondamentale poi

e le misure volte a introdurre con-

sviluppare partnership strategiche e operative

correnza nella filiera distributiva

con tutti gli attori del sistema salute: con i me-

non hanno rappresentato un vo-

dici e i farmacisti, riferimenti imprescindibili, e

lano di crescita del mercato, come

con le associazioni dei consumatori, interlocu-

ci si aspettava, la valorizzazione del settore

tori sostanziali per gestire al meglio il crescente

dell’automedicazione passa, oggi, per un al-

protagonismo in materia di salute. Infine, con-

largamento dell’offerta a nuove aree terapeu-

tinueremo a lavorare per rafforzare la relazione

tiche e a principi attivi non ancora disponibili, in

con le Istituzioni per collaborare alla semplifica-

Italia, senza obbligo di ricetta. Per il comparto

zione delle regole alla base del nostro compar-

la parola chiave rimane empowerment del

to, affinché se ne riconosca il ruolo economico,

cittadino e, in questo, il binomio farmaco da

sociale e culturale. Valorizzare gli ambiti di cura

banco-farmacista è fondamentale, come

che possono essere propri della responsabilità

pure il ruolo del farmacista nel contribuire alla

dei singoli renderebbe sempre più manifesto e

creazione di una cultura della salute autonoma

riconosciuto il valore dei farmaci senza obbligo

e consapevole. Sono queste le riflessioni sul

di ricetta quali strumenti a sostegno della salu-

comparto di Agnès Regnault, managing di-

te dei singoli e del sistema.

rector per il cluster Italia/Spagna e Portogallo della business unit Consumer Healthcare di

Possiamo fare un punto sul comparto? Quali

Pfizer. Da marzo alla guida di Assosalute, ri-

aspettative ed evoluzioni per il futuro?

badisce alcuni punti della linea di azione per il

Il comparto, ormai da anni, si caratterizza per

mandato dell’associazione: la costruzione di

dinamiche stabili, con vendite, da un lato, con-

un dialogo diretto con il cittadino; lo sviluppo

dizionate dall’andamento dei malanni di stagio-

di partnership strategiche e operative con

ne e, dall’altro, che risentono della concorrenza

tutti gli attori del sistema salute, in partico-

dei prodotti salutistici, a volte erroneamente

lare con farmacisti e medici; e il rapporto con

confusi con i farmaci da banco, nel risolvere

le istituzioni nella direzione di una semplifica-

piccoli disturbi di salute. Per quanto concerne

è proprio l’evoluzione culturale a sostegno del

zione del sistema.

le dinamiche competitive, la farmacia continua

crescente empowerment in materia di salute:

a detenere oltre il 90 per cento delle vendite dei

oggi per noi è del tutto normale - anzi sarebbe

Partiamo dal suo mandato. Quali sono le prio-

medicinali da banco. Le famose “lenzuolate” di

molto strano il contrario - che siano disponibili

rità e quali le problematiche da affrontare?

Bersani non hanno, quindi, rappresentato un

come farmaci da banco medicinali che le no-

Durante il mio mandato - che inizia in asso-

volano di crescita del mercato. Anche i cam-

stre mamme potevano utilizzare solo se pre-

luta continuità con quanto fatto dal prece-

biamenti che hanno interessato la distribu-

scritti dal medico.

dente presidente, Gaetano Colabucci - tra le

zione negli ultimi anni, se pure hanno generato

priorità dell’azione di Assosalute ci saranno la

una maggiore concorrenza tra canali e tra far-

Quale il ruolo di farmacisti e farmacie? Co-

costruzione di un dialogo diretto con il citta-

macie, non hanno impattato sulla crescita rea-

sa devono/possono fare i farmacisti per

dino e l’apertura dell’associazione a tutto ciò

le del settore. Esso infatti risente di una diversa

implementarlo?

che riguarda il grande tema della salute e del

propensione alla spesa farmaceutica privata,

Assosalute da sempre sostiene il binomio far-

benessere. Ciò implica continuare a investire

con ampie differenziazioni regionali legate alle

maco-farmacista. La professionalità dei far-

in progetti finalizzati a parlare direttamen-

diverse caratteristiche economiche e culturali

macisti è elemento distintivo irrinunciabile per

te al cittadino per supportare l’affermarsi di

presenti, soprattutto, nel confronto tra il nord e

sostenere il valore del comparto dei farmaci

una cultura del prendersi cura di sé in modo

il sud. E anche di una minore propensione, sia

da banco nella quotidianità di tutti noi. Soprat-

autonomo e responsabile. Lo stiamo già fa-

per ragioni di carattere regolatorio sia culturali,

tutto, i farmacisti contribuiscono ogni giorno,

cendo attraverso il progetto “Semplicemente

allo switch da farmaco con obbligo di prescri-

grazie all’incontro diretto con le persone che

Salute” che si pone proprio l’obiettivo di dare

zione a farmaco Otc. La crescita del settore

frequentano la farmacia, a fare cultura della

una informazione di salute affidabile, fruibile

passa, quindi, per un allargamento dell’offerta

salute, indirizzando i cittadini a scelte autono-

e sempre disponibile e anche mediante il lan-

a nuove aree terapeutiche/principi attivi non

me e consapevoli in materia di piccoli disturbi.

cio del portale www.semplicementesalute.

ancora disponibili senza obbligo di ricetta in

Quello che i farmacisti stanno già facendo va

it e della pagina facebook che ci permette di

Italia. Sotto questo profilo, molto importante

nella direzione di un potenziamento del loro

13 giugno 2015



Primo piano Intervista

oltre che per il cittadino - di sicurezza ed effi-

ma ciò richiederà sempre più la necessità di

cacia terapeutica, piuttosto che rappresentare

una assunzione individuale di responsabilità

un freno allo sviluppo del mercato.

sull’utilizzo delle risorse pubbliche ed esigerà, sempre di più, azioni volte a sostenere scel-

Quale è la situazione italiana, anche a livello di

te appropriate per sé e per il sistema nel suo

cultura dei cittadini e degli operatori della sa-

complesso. In tal senso, il comparto dei farma-

lute, rispetto all’automedicazione?

ci senza obbligo di prescrizione può giocare un

Rispetto ai principali partner europei, e penso

ruolo importante nel supportare, a costo zero

soprattutto alla Germania o all’Inghilterra, l’of-

per lo Stato, un protagonismo responsabile in

ferta di farmaci senza obbligo di ricetta dispo-

materia di farmaci e salute. Educare il cittadino

nibili sul banco del farmacista è sicuramente

a distinguere una malattia da un lieve disturbo

inferiore. E per di più l’Italia presenta forti dif-

e a rivolgersi al sistema pubblico quando è ne-

ferenziazioni di consumo di farmaci Otc tra il

cessario significa gestire al meglio l’empower-

nord e il sud, segno di differenze economiche

ment in ambito sanitario contribuendo a un

e culturali di tipo strutturale. Tuttavia, anche

sistema sostenibile a tutela della salute di tutti.

in Italia è in atto un irreversibile processo di maggiore protagonismo in materia di salute.

E-commerce: più pericolo o più opportunità?

In dieci anni, come reso noto da una recente

Cambierà il modo di acquistare i farmaci da

indagine Eurisko, oltre cinque milioni di per-

parte dei cittadini?

ruolo di counseling, che va oltre la sola dispen-

sone hanno mostrato atteggiamenti attivi e

Da sempre l’Associazione partecipa al dibat-

sazione dei farmaci e abbraccia tutto ciò che

propositivi rispetto ai temi della salute: dalla

tito pubblico relativo alla pericolosità degli

riguarda il benessere individuale. In tal senso,

cura, ai farmaci, alla prevenzione, agli stili di

acquisti on line con riferimento al grande te-

un ruolo importante è giocato proprio dai far-

vita. Da questo punto di vista, il nostro settore

ma della contraffazione farmaceutica. Avere

maci Otc, soluzioni terapeutiche sicure ed ef-

- e ci facciamo vanto di essere in prima linea

reso possibile la vendita di farmaci Otc on li-

ficaci per il ripristino del benessere individuale.

nel sostenere una cultura dell’automedica-

ne deve di certo tutelare l’acquirente finale ai

zione responsabile e di una consapevole cura

fini della contraffazione. Se poi la vendita on

Nelle ultime comunicazioni di Assosalute sui

di sé - vive una situazione paradossale. Da

line sarà più un pericolo che una opportunità

dati di mercato è stata posta enfasi alla con-

un lato, gli italiani sono sempre più informati,

lo vedremo solo quando il sistema di vendita

correnza del non farmaco. Quale è la situazio-

attenti, e richiedono maggiore responsabilità

sarà realmente implementato. Per Assosalute,

ne? E per il prossimo periodo?

e indipendenza nelle proprie scelte, e, dall’al-

come più volte dichiarato, il binomio farmaco-

Mentre i farmaci senza obbligo di ricetta han-

tro, il nostro sistema sanitario ancora fatica

farmacista è irrinunciabile. Al di là poi delle mo-

no assistito, anche nel 2014, a una erosione

a cogliere le ricadute positive che l’autome-

dalità con cui il servizio si svilupperà, non credo

dei consumi, ormai in atto dal 2008, i prodot-

dicazione potrebbe offrire al Paese. Una più

comunque che esso impatterà sulle abitudini

ti salutistici crescono a un ritmo sostenuto.

moderna automedicazione significherebbe,

degli italiani, per quanto concerne l’acquisto

Questo, se da un lato denota un’attenzione

per esempio, maggiore attenzione ai profili

di farmaci da banco. Non solo perché la distri-

sempre maggiore delle persone al proprio

di sicurezza ed efficacia dell’offerta di salute

buzione farmaceutica è in Italia capillare, ma

benessere, dall’altro porta a dire che il nostro

e razionalizzazione della spesa pubblica, che

anche perché la vendita on line non risponde

settore, rispetto a quello dei prodotti notificati,

potrebbe essere meglio indirizzata verso

alle esigenze di consumo tipiche di un farma-

si caratterizza per maggiori vincoli sul fronte

problematiche più serie e impegnative.

co Otc. Un medicinale da banco non risponde a logiche di scorta e va preso al bisogno, senza

dell’immissione in commercio dei prodotti e

la necessità di attendere i tempi di consegna.

su quello della comunicazione. Una semplifi-

Sempre più cittadini dichiarano di rinunciare a

cazione delle norme del comparto permet-

cure e farmaci. Che cosa è possibile fare per

terebbe una maggiore crescita del settore,

frenare questo trend?

Quali sono le possibili collaborazioni tra

sottolineando il valore dei farmaci da banco

È vero ed è un trend pericoloso che va ferma-

Assosalute e le farmacie, anche nella di-

che proprio perché farmaci e quindi autorizzati

to, anche per garantire sostenibilità e quindi

rezione della pharmaceutical care e dei

dal ministero della Salute seguono, giusta-

preservare il nostro sistema pubblico. Infatti,

servizi?

mente, la regolamentazione farmaceutica. Ciò

la grande sfida per tutti gli attori del sistema

Il modello della farmacia dei servizi enfa-

dovrebbe essere un carattere distintivo im-

salute è e sarà quella della sostenibilità. L’ec-

tizza, quanto, a mio avviso, la farmacia sia

portante e un sinonimo - anche per le autorità

cellenza del Servizio sanitario va garantita,

e debba restare un presidio di riferimento

14 giugno 2015

Primo piano Intervista

irrinunciabile per la salute pubblica. L’evolu-

europeo di eccellenza. Le farmacie, e lo con-

farmacie, come in diversi Paesi del nord Eu-

zione in atto sta delineando la farmacia come

fermano tantissime ricerche, rappresentano

ropa. Senza entrare nelle logiche commerciali

luogo di risposta a una domanda di salute a

un punto di riferimento per la salute dei citta-

tra aziende e sistema distributivo, si tratta di

360 gradi in cui i farmaci di automedicazio-

dini sul territorio. Inoltre, la distribuzione fina-

una novità sfidante per le farmacie che potrà

ne svolgono un ruolo chiave proprio perché

le di tutti i farmaci senza obbligo di ricetta, in

avere effetti sul lungo periodo. Sicuramente

distintivi della professione del farmacista. Da

tutti i canali (farmacia, parafarmacia e Gdo),

il sistema italiano mira a tutelare la salute dei

questo punto di vista l’Associazione è aperta

passa in Italia obbligatoriamente dal farma-

cittadini garantendo la capillarità del servizio

a costruire progettualità concrete per raffor-

cista, modello unico nel panorama europeo.

farmaceutico e il rispetto di rigide norme con

zare la riconoscibilità e il valore dei farmaci da

Tuttavia, rispetto ad alcuni Paesi europei -

riferimento alla dispensazione di medicinali in

banco, nella convinzione che questo signifi-

Inghilterra, Germania ma anche Spagna e

tutto il territorio nazionale. Non a caso in Ita-

chi anche lavorare per valorizzare la relazio-

Portogallo - l’Italia presenta maggiori vincoli

lia la stessa apertura di una nuova farmacia è

ne privilegiata del farmacista con il cittadino.

e un assetto normativo più complesso, per

regolata dai vincoli e dai processi autorizza-

esempio per quanto concerne la comuni-

tivi nel rispetto di quanto stabilito dalla pianta

Dal suo punto di vista, forte di esperienze in

cazione. Sicuramente il nostro sistema pre-

organica.

altri Paesi, come giudica il sistema del far-

senta numerosi pregi e aree di miglioramento

maco in Italia, compreso anche il sistema

su cui auspichiamo un confronto costruttivo

Per la prima volta una donna. Avverte un pro-

delle farmacie? Quali punti di forza e quali

con tutti gli attori della salute.

blema in Italia, in generale o nel comparto, ri-

debolezze, rispetto ai paesi mediterranei

spetto alla rappresentanza femminile?

che conosce? A che cosa l’Italia dovrebbe

Come valuta le misure contenute nel Ddl

No, assolutamente. Il settore farmaceutico e,

ispirarsi?

concorrenza per il sistema?

nello specifico, quello dei farmaci senza obbligo

Il mio è sicuramente un giudizio positivo.

Quanto previsto dal Ddl - con riferimento

di ricetta si caratterizza per una elevata presen-

Il sistema del farmaco in Italia è estrema-

al fatto che, se non vi saranno modifiche al

za femminile nella forza lavoro, che arriva quasi

mente attento alla tutela della salute. Penso,

testo di legge, i titolari di farmacia potranno

al 50 per cento. Un settore quindi di eccellenze,

per esempio, al sistema di farmacovigilanza

essere anche società di capitali - sicura-

fatto di molte donne ma, soprattutto, di elevata

e di tracciatura che ci rendono un modello

mente apre alla possibilità di creare catene di

formazione, preparazione e competenza.

15 giugno 2015

Primo piano Mercato

Vite parallele

Il farmaco veterinario a confronto con quello per uso umano di Viki Nellas, New Line Ricerche di Mercato

L’

ambito della veterinaria, per

Nel 2014 il comparto ha infatti registrato, nel

per la farmacia in termini di giro d’affari sono

quanto rappresenti ancora una

suo insieme, una crescita del 9,2 per cento a

i farmaci, che rappresentano l’82,2 per cento

quota ristretta del fatturato com-

fatturato e del 7,5 a pezzi. Le performance

del fatturato totale del comparto e che hanno

plessivo della farmacia (circa il 4

migliori si osservano nell’ambito del para-

sviluppato un fatturato di circa 230 milioni di

per cento del totale fatturato del

farmaco veterinario, che però rappresenta

euro nel 2014.

parafarmaco), registra da diverso tempo otti-

la quota minore delle vendite dei prodotti per

Andando a guardare il prezzo medio dei

mi trend, tra i migliori evidenziati nel mercato.

animali. I prodotti veterinari più importanti

prodotti veterinari si osserva che, a livello di

Il mercato della veterinaria nel canale farmacia fatturato gen-dic 2014

+/- %

quota

pezzi gen-dic 2014

+/- %

quota

prezzo medio

TOTALE VETERINARIA

279.190.900

+9,2%

+100,0%

13.133.500

+7,5%

+100,0%

21,3

FARMACO VETeRINARIO

231.033.300

+8,2%

+82,8%

10.322.600

+5,6%

+77,2%

22,4

48.167.300

+13,1%

+17,3%

2.812.300

+13,9%

+190,7%

17,1

PARAFARMACO VETERINARIO

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, gennaio-dicembre 2014

16 giugno 2015

Tabella 1

Primo piano Mercato

totale comparto, il suo valore si aggira intorno ai 21 euro. Quando ci si concentra sulla parte di farmaco veterinario il prezzo medio cresce lievemente, assestandosi sui 22 euro, mentre

La presenza del generico nel farmaco veterinario Tipologia di ATC veterinari con farmaci generici

fatturato gen-dic 2014

+/- %

quota sul totale farmaco veterinario

cala per la parte di parafarmaco, raggiungen-

ATC con generico non venduto

3.911.000

2,0%

1,69%

do un livello medio di 17 euro.

ATC con generico non sostituibile con farmaco branded

1.322.500

-6,5%

0,57%

Confronti

ATC con solo farmaco generico

374.200

-2,0%

0,16%

Nell’analizzare il mondo della veterinaria un

ATC con farmaco generico e farmaco branded

44.400

-16,3%

0,02%

aspetto interessante è la valutazione dell’eventuale corrispondenza tra farmaco umano

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, gennaio-dicembre 2014

Tabella 2

e farmaco destinato all’uso animale. All’interno del farmaco veterinario troviamo 600 differenti Atc per 3.378 referenze di cui è stato

considerevole riduzione del costo medio dei

non è stato neppure venduto nell’anno. Nei

venduto almeno un pezzo negli ultimi due an-

prodotti, in ambito veterinario il generico è

pochissimi casi, invece, in cui sono presenti

ni. Tra questi Atc ve ne sono 165, corrispon-

scarsamente presente e il costo medio delle

sia farmaci branded sia generici all’interno di

denti al 27,8 per cento del totale, presenti

singole referenze è generalmente maggiore.

uno stesso Atc (come nel caso, per esempio,

anche nell’ambito del farmaco umano. Data la

Tra i prodotti per uso animale, infatti, il farma-

del Flunixin) il prezzo, come previsto, si ridu-

medesima composizione e destinazione te-

co generico rappresenta solo il 3,3 per cento

ce considerevolmente (in media del 30 per

rapeutica degli Atc comuni è interessante svi-

del totale delle referenze vendute. A essere

cento). Un altro aspetto interessante è che

luppare un confronto tra i farmaci veterinari e

di interesse non è solo la scarsa presenza del

in molti degli Atc in cui sono presenti farmaci

quelli umani aventi le stesse caratteristiche.

farmaco unbranded ma anche alcune inte-

generici non si trova un prodotto branded a

L’interesse per questo tipo di valutazione

ressanti dinamiche legate alle sue vendite.

essi corrispondenti e inoltre il generico stes-

nasce principalmente dal fatto che mentre in

Concentrandosi sul solo 2014 emerge, in-

so è associato a referenze dall’alto costo di

ambito umano vi è stata una larga diffusione

nanzi tutto, che la maggior parte dei farma-

vendita, come per esempio nel caso della

del farmaco generico, che ha portato a una

ci generici veterinari, per quanto esistente,

Cortetraciclina. Infine, un’ultima casistica che

Farmaci veterinari con corrispettivo umano (primi 50 Atc) veterinari con Ranking a fatturato ATC corrispondente ATC umano

fatturato gen-dic 2014

quota

pezzi gen-dic 2014

quota

N° referenze

Prezzo medio

TOTALE

46.057.212

19,9%

2.575.000

24,9%

305

17,9

AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI

12.713.600

5,5%

728.700

7,1%

17,4

8 14 18 19 22 24 30 32

6.341.900 3.742.900 3.222.800 3.183.900 2.981400 2.789.000 2.120.700 1.776.200

2,7% 1,6% 1,4% 1,4% 1,3% 1,2% 0,9% 0,8%

326.000 225.600 55.800 181.600 254.000 103.900 112.600 99.100

3,2% 2,2% 0,5% 1,8% 2,5% 1,0% 1,1% 1,0%

26 23 7 62 42 8 7 2

19,5 16,6 57,8 17,5 11,7 26,9 18,8 17,9

1.736.600

0,8%

115.200

1,1%

15,1

38 40

BENAZEPRIL DOXICICLINA CICLOSPORINA MELOXICAM CEFALEXINA CABERGOLINA CEFADROXIL RANITIDINA DESAMETASONE ED ANTIBIOTICI CLINDAMICINA FUROSEMIDE

1.479.100 1.454.000

0,6% 0,6%

75.400 183.000

0,7% 1,8%

13 8

19,6 7,9

DESAMETASONE ED ANTIMICROBICI

1.287.800

0,6%

63.700

0,6%

20,2

BENAZEPRIL E DIURETICI

817.800

0,4%

24.100

0,2%

34,0

AMOXICILLINA

409.800

0,2%

26.500

0,3%

15,5

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, gennaio-dicembre 2014

17 giugno 2015

Tabella 3



Primo piano Mercato

si evidenzia (come nel caso dell’Apramicina) è quella in cui il generico è l’unico prodotto a essere venduto. Nella tabella 2 viene riportato il peso a fatturato e il trend nell’anno di queste quattro differenti tipologie di Atc con presenza, al loro interno, di farmaco generico

Confronto tra Atc veterinari e Atc umani ATC veterinari con corrispondente ATC umano

prezzo N° referenze N° referenze Prezzo medio Prezzo medio veterinario vs veterinarie umane veterinario umano prezzo umano

AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI

176

17,4

9,1

+91,7%

Data la presenza nel mondo dei farmaci vete-

BENAZEPRIL

19,5

5,6

+249,3%

rinari di Atc aventi un corrispettivo nel farmaco

DOXICICLINA

16,6

5,3

+216,0%

umano, abbiamo approfondito l’analisi valutan-

CICLOSPORINA

57,8

98,0

-41,0%

do le caratteristiche di questi specifici farmaci e

MELOXICAM

17,5

7,0

+150,2%

abbiamo misurato il loro peso sulle performance

CEFALEXINA

11,7

6,8

+73,7%

del comparto. Per realizzare questa analisi ci sia-

CABERGOLINA

26,9

25,0

+7,3%

mo concentrati sui primi cinquanta Atc veterina-

CEFADROXIL

18,8

13,5

+39,5%

ri, il cui peso è comunque considerevole dato

RANITIDINA

115

17,9

6,0

+200,9%

del mercato in analisi.

DESAMETASONE ED ANTIBIOTICI

15,1

9,7

+56,2%

veterinario.

che coprono l’82 per cento del fatturato totale Nelle prime cinquanta posizioni del ranking a

CLINDAMICINA

19,6

5,3

+273,0%

fatturato degli Atc veterinari troviamo quattor-

FUROSEMIDE

7,9

2,0

+289,4%

dici Atc presenti anche nel farmaco umano, le cui caratteristiche sono evidenziate in tabella

DESAMETASONE ED ANTIMICROBICI

20,2

6,9

+193,5%

3. Risulta subito evidente come questi Atc non

BENAZEPRIL E DIURETICI

34,0

6,2

+447,6%

ricoprano un ruolo marginale, visto che nel loro

AMOXICILLINA

15,5

3,8

+309,8%

insieme rappresentano il 19,9 per cento del totale fatturato veterinario. Data la loro rilevanza

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, gennaio-dicembre 2014

Tabella 4

in termini di giro d’affari può essere allora interessante confrontarli con i corrispondenti farmaci a uso umano.

I prezzi Ciò che emerge immediatamente dalla tabel-

la 4 è il minor prezzo medio degli Atc umani (all’interno dei quali sono inclusi sia i farmaci

branded sia i generici) rispetto a quelli veterinari e la differenza che si evidenzia in termini di prezzo medio per il totale di ogni Atc è considerevole (in media del +170 per cento). Prendere però in considerazione il prezzo medio

Prezzo medio per unità di principio attivo prezzo medio veterinario

prezzo medio umano

prezzo medio umano (solo generico)

AMOXICILLINA ED INIBITORI ENZIMATICI

1,233

0,213

0,001

BENAZEPRIL

0,470

0,041

0,036

DOXICICLINA

0,013

0,011

0,002

CICLOSPORINA

0,047

0,039

0,019

MELOXICAM

1,030

0,039

0,016

ATC veterinari con corrispondente ATC umano

CEFALEXINA

1,233

0,001

CABERGOLINA

1,947

8,517

8,477

ficiente per realizzare un effettivo confronto

CEFADROXIL

0,007

0,001

tra le due tipologie di farmaci. All’interno di un

DESAMETASONE ED ANTIBIOTICI

1,005

0,459

certo Atc vi sono, infatti, referenze diverse in

CLINDAMICINA

0,495

0,076

0,007

termini di forma farmaceutica e di dosaggio e

FUROSEMIDE

0,212

0,006

0,005

questo potrebbe implicare un maggior prezzo

DESAMETASONE ED ANTIMICROBICI

1,800

1,970

1,047

medio del farmaco veterinario in un dato Atc

BENAZEPRIL E DIURETICI

0,414

0,082

0,029

semplicemente perché, per esempio, tra le re-

AMOXICILLINA

0,680

0,330

0,282

di vendita del farmaco veterinario e di quello umano calcolati a livello di totale Atc non è suf-

ferenze veterinarie si trovano principalmente confezioni di farmaco ad alto dosaggio o con

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, gennaio-dicembre 2014

18 giugno 2015

Tabella 5

Primo piano Mercato

una grande quantità di compresse. Per su-

il prezzo della Ciclosporina a uso umano fosse

generici. In questo ambito, dove la spesa per

perare questo problema abbiamo calcolato,

più elevato di quello a uso veterinario, questa

la cura dell’animale domestico è totalmente a

all’interno di ogni Atc veterinario e umano, il

seconda valutazione rivela, al contrario, una

carico del cittadino, è evidente come questo si

prezzo medio per unità di principio attivo e ab-

maggiore convenienza dei prodotti umani.

traduca in un onere rilevante e obiettivamente

biamo utilizzato questa misura per realizzare il

Abbiamo infine anche messo a confronto la

spesso difficile da sostenere.

confronto. La comparazione è stata effettuata

forma farmaceutica e i dosaggi dei farmaci

tra il prezzo del farmaco veterinario e quello

veterinari e di quelli umani per capire se le due

del farmaco umano, considerato sia nel suo

tipologie di farmaci avessero altre caratteri-

insieme sia isolando la sola componente del

stiche in comune oltre all’Atc di appartenenza.

generico. Il prezzo del generico veterinario non

Quello che emerge è un certo grado di equiva-

è stato incluso in quanto nelle referenze qui

lenza tra le due tipologie di prodotti, in quanto

analizzate non sono presenti prodotti generici.

è spesso presente la stessa forma farma-

Dalla tabella 5 emerge subito che, in generale,

ceutica all’interno di un certo Atc e di dosaggi

il prezzo medio del farmaco umano è inferiore

che, essendo tra loro multipli, possono essere

rispetto a quello veterinario, sia quando si con-

facilmente riproporzionati. Solo in un paio di

sidera l’insieme del farmaco branded e del ge-

casi tra i primi cinquanta Atc (Cabergolina e

nerico sia, in maniera ancora maggiore, quando

Desametasone e antibiotici) le forme farma-

si considera il solo generico. Questo particolare

ceutiche presenti in ambito veterinario non si

taglio di analisi ha permesso di evidenziare in

trovano anche tra i farmaci umani, rendendo

maniera più precisa il minore costo medio che,

così meno corretto il confronto.

in generale, caratterizza il farmaco umano ri-

In sintesi la nostra analisi ha effettivamente

spetto a quello a uso veterinario: si osserva

messo in evidenza come il mercato del far-

infatti, solo per fare un esempio, che mentre il

maco veterinario sia ancora molto scoperto

confronto a livello di totale Atc mostrava come

dal punto di vista della disponibilità di prodotti

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 5.000 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

LA GAMMA DI ROBOT più AMPIA del MERCATO

Scegli l’eccellenza per la tua farmacia S c o p r i te i n o st r i p ro d o 19 tt i s u l s i t o w w w.te c n i l a b . c o m giugno C o n ta tta te c i a l n2015 u m e ro 0 1 7 1 4 6 0 1 0 1

Primo piano Farmacoeconomia

Il dolore cronico: quanto costa? Non è solo un grave problema di etica sanitaria e di equità sociale ma anche un pesante onere per le economie nazionali di Valentina Orlando e Enrica Menditto, Centro di ricerca in farmacoeconomia, Cirff, Università Federico II di Napoli

l dolore cronico rappresenta non solo un

associata a un costo socio-sanitario di cir-

Pain Research nel 2013, sono proprio i medici

grave problema di etica sanitaria e di equi-

ca 600 miliardi di dollari l’anno, costo di gran

a considerare la “malattia dolore” una patolo-

tà sociale, ma anche un pesante onere per

lunga superiore se confrontato con quello

gia a bassa priorità seppur con elevata possi-

le economie nazionali.

relativo a patologie cardiovascolari (309

bilità di guarigione.

In tempi come quelli che stiamo vivendo,

miliardi $), patologie tumorali (243 miliardi

Proprio per questo motivo, oggigiorno, la di-

caratterizzati da una spirale economica ne-

$) e al diabete(188 miliardi $).

mensione del dolore cronico e il suo impatto

gativa e da una forte pressione al risparmio in

Nonostante sia unanime la convinzione che

socio-economico rappresentano un’area di

ambito sociale e sanitario, è importante pre-

il dolore cronico abbia un notevole impatto

intervento prioritaria per le politiche sanitarie

stare attenzione alla dimensione economica

in termini di costi economici e qualità di vita

europee e nazionali.

del dolore.

del paziente, esso rimane uno dei problemi

Un recente lavoro condotto su dati ame-

medici meno conosciuti e meno affrontati del

In cifre

ricani e pubblicato nel 2012 sul Journal of

XX secolo. Infatti, secondo quanto riportato

Il dolore cronico, oggi, in Europa, colpisce

Pain evidenzia come la “malattia dolore” sia

da un recente studio pubblicato su Journal of

un adulto su cinque. In particolare, da dati

20 giugno 2015

Primo piano Farmacoeconomia

attribuibile ad i costi diretti (1.400 euro) mentre il 70 per cento è attribuibile ai costi indiretti (3.156 euro). In realtà, al fine di valutare il reale impatto socio-economico del dolore, bisognerebbe stimare anche i costi intangibili che impattano negativamente sulla qualità di vita del paziente affetto da dolore cronico. Infatti, il paziente affetto da dolore cronico può soffrire di disagio psicosociale, nutrizione inadeguata, disturbi del sonno, isolamento sociale, problemi coniugali, ansia, paura e depressione.

Appropriatezza terapeutica Un corretto approccio farmacologico al dolore cronico dovrebbe prevedere un’accurata diagnosi della tipologia di dolore e un trattamento precoce per evitare la cronicizzazione. Nonostante tali presupposti e la crescente disponibilità di linee guida evidence based e di farmaci per il controllo del dolore, una parte consistente della popolazione italiana continua a presentare dolore. Secondo le linee guida dell’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) e dell’A-

merican Society of Interventional Pain Physicians (Asipp), nelle forme di dolore lieve, il farmaco di prima scelta è il paracetamolo. Quest’ultimo va assunto in associazione con oppioidi minori nelle forme di dolore moderato, mentre quando il dolore diviene grave è indicato l’utilizzo degli oppioidi maggiori. Ciò si discosta di molto da quelli che sono i dati che emergono dal reale utilizzo dei farmaci nella pratica clinica. presenti in letteratura, si stima che in Europa

altri. In particolare, in Europa i giorni di assen-

Nel libro bianco sul dolore in Italia, pubblicato nel

vi siano oltre 95 milioni di persone affette da

za per malattia dovuti al dolore sono stimati

2014, si evince come il nostro rimanga il Paese

dolore cronico, circa il 20 per cento della po-

in circa 500 milioni, comportando un onere

con la minore attenzione per la “malattia dolore”.

polazione adulta, percentuale più che doppia

economico di almeno 35 miliardi di euro annui

Infatti, nel 2013, per quanto riguarda l’utilizzo

rispetto alle persone che soffrono di diabete.

a causa dell’assenteismo.

di oppioidi esso si è posizionato ultimo tra i

Il dolore cronico ha un effetto negativo molto

Il costo totale a carico dei Sistemi europei per

Paesi europei sia in termini di consumo, 397

significativo sulla qualità di vita dei pazienti,

il dolore cronico è di gran lunga più elevato.

milioni Standard Units (SU), che in termini di

andando a impattare su quelle che sono le

Esso è pari a circa 300 miliardi di euro/anno.

spesa, 179 milioni euro, calcolati su prezzo

normali attività quotidiane e, in particolare,

In Italia, il costo sociale del dolore croni-

ex-factory (euro/Mnf).

sulla capacità lavorativa. Chi è affetto da do-

co risulta pari a 36,4 miliardi di euro/anno,

Di contro, l’utilizzo di farmaci antinfiamma-

lore cronico, infatti, si assenta con maggiore

corrispondenti al 2,3 per cento del Pil. In par-

tori non steroidei (Fans) è stato di gran lun-

frequenza dal lavoro ed è anche costretto ad

ticolare, il costo medio paziente/anno risulta

ga maggiore. L’Italia si è posizionata al terzo

abbandonarlo più precocemente rispetto agli

pari a 4.556 euro, di cui circa il 30 per cento è

posto per quanto riguarda il consumo (1,4

21 giugno 2015



Primo piano Farmacoeconomia

Dai dati resi noti nell’ultimo rapporto Osmed emerge che l’andamento del consumo di farmaci oppioidi, sebbene ancora basso, è in crescita rispetto agli anni precedenti. Nel 2013 è stato registrato un incremento dell’1,5 per cento per gli oppioidi maggiori e del 7,8 per cento per gli oppioidi minori e/o in associazione

dei consumi dei farmaci oppioidi, sebbene

un coinvolgimento attivo di tutti gli operatori

ancora basso, sia comunque in crescita ri-

sanitari.

spetto agli anni precedenti.

Al fine di rendere i principi della legge 38 non

In particolare, nel 2013, è stato registrato un

soltanto scritti ma realmente attuati, è ne-

incremento del 1,5 per cento per gli oppioidi

cessaria quindi la comunicazione tra i singoli

maggiori e del 7,8 per cento per gli oppioidi

professionisti della salute e l’implementazio-

minori e/o in associazione.

ne della formazione. In particolare quest’ul-

Questo incremento dei consumi a oggi regi-

tima, a oggi, non lascia i medici e gli altri

strato, anche se lieve, è imputabile ai provve-

operatori sanitari sufficientemente pronti a

dimenti legislativi che nel corso degli ultimi

gestire il paziente con dolore. La formazione

anni sono stati posti in essere in Italia.

delle équipe assistenziali deve toccare tutti i punti della rete in modo da creare una diffusa

Una legge di civiltà

cultura della valutazione e gestione del dolo-

Nel 2010, l’Italia è stato il primo Paese al mon-

re. Quest’ultima deve diventare una compe-

do ad approvare una legge che dà concreta

tenza di base di tutti i professionisti, in modo

attuazione al diritto universale ad accede-

da permettere un approccio clinico integra-

re alle terapie del dolore e ribadisce l’obbligo

to nonchè lo sviluppo di relazioni tra équipe

etico dei medici a trattare il dolore dei propri

assistenziali.

miliardi SU) e al primo posto per quanto con-

pazienti. La legge 38, oltre a sancire il diritto

cerne la spesa di tale categoria terapeutica

di ogni cittadino ad avere accesso alla tera-

Una sfida prioritaria

(238 milioni di euro).

pia del dolore e alle cure palliative, identifica i

La dimensione del dolore cronico rappre-

Al fine di promuovere un appropriato utilizzo

percorsi istituzionali per sviluppare una rete

senta ancora una sfida per i medici e uno

dei farmaci impiegati nella cura del dolore, negli

di servizi per la terapia del dolore e una rete

dei principali problemi sanitari a livello mon-

ultimi anni numerose sono state le azioni intra-

distinta per le cure palliative.

diale, sia per l’invecchiamento della popo-

prese dall’Agenzia italiana del Farmaco (Aifa).

Inoltre, al fine di renderlo concretizzabile, la

lazione sia per l’aumento delle patologie

A tal proposito, nell’agosto 2012 è stata re-

legge identifica anche nuovi percorsi univer-

cronico-degenerative.

visionata, e in seguito aggiornata, la Nota 66

sitari per la formazione del personale sani-

La dimensione del dolore cronico, il suo im-

in cui viene limitata la prescrizione di Fans a

tario riguardo la terapia del dolore e le cure

patto socio-economico e le evidenti lacune

carico del Ssn a specifiche condizioni patolo-

palliative e stabilisce la necessità di monito-

sul fronte dell’assistenza sono aree di inter-

giche, ovvero artropatie su base connettiviti-

rare in ospedale quotidianamente il dolore,

vento prioritarie per le politiche sanitarie eu-

ca, osteoartrosi in fase algica o infiammatoria,

attuando tutti i presidi affinché esso venga

ropee e nazionali. Trattare adeguatamente il

dolore neoplastico, attacco acuto di gotta. La

trattato. La legge 38 rappresenta quindi un

dolore consente non solo di migliorare signi-

Nota 66, sulla base di evidenze scientifiche

atto di civiltà in grado di assicurare il rispetto

ficativamente la qualità della vita ma anche

emerse negli ultimi anni, in accordo con l’Ema,

della dignità e dell’autonomia della persona

di prevenire invalidità secondarie. Un corretto

ribadisce il concetto di utilizzare i Fans alla do-

umana, nonché il bisogno di salute, la qualità

approccio al trattamento del dolore dovrebbe

se minima efficace e per il periodo di tempo

delle cure e la loro appropriatezza riguardo

coinvolgere gli operatori sanitari in una logica

più breve possibile a causa degli effetti avver-

alle specifiche esigenze.

di continuità delle cure ospedale-territorio.

si gastrointestinali e cardiovascolari. In parti-

Uno degli aspetti nodali della legge 38 è l’ave-

Per il raggiungimento di tali obiettivi è quindi

colare, nei soggetti con scompenso cardiaco

re introdotto nuove modalità nella prescrizio-

necessario un cambiamento culturale. Oltre

tutti i Fans risultano essere controindicati. Al-

ne di oppioidi, attribuendo a questa categoria

a prestare attenzione agli aspetti di natu-

tra categoria di pazienti in cui i Fans dovreb-

di farmaci un ruolo fondamentale per la cura

ra clinica e terapeutica, va posta particolare

bero essere utilizzati con estrema cautela è

antalgica, proprio mediante l’eliminazione del

attenzione alle criticità di tipo relazionale ed

rappresentata dagli anziani, soprattutto se

ricettario speciale per la loro prescrizione e

emozionale che possono interferire con l’a-

con comorbidità.

permettendone al medico di medicina ge-

desione al programma terapeutico stesso.

nerale (Mmg) la prescrizione mediante una

Tale cambiamento necessita, pertanto, di un

Consumo di oppioidi

semplice ricetta rossa.

approccio integrato e multidisciplinare che

Nonostante l’Italia costituisca un fanalino di

Ciò nonostante, affinché tali interventi legisla-

ponga al centro del sistema il paziente coin-

coda in Europa, dai dati resi noti dall’ultimo

tivi non restino fini a se stessi ma abbiano un

volgendolo attivamente nel percorso di cura

rapporto Osmed si evince come l’andamento

effetto persistente nel tempo, è necessario

(patient empowerment).

22 giugno 2015

Primo piano Farmacoeconomia

Primo piano Attualità

Dove va lo shopping Seconda edizione dell’Osservatorio sulle polarità commerciali di Laura Benfenati

e alternative per lo shopping che il mercato offre al consumatore sono molte: centri e parchi commerciali, centri storici, outlet,

e-commerce. Quali sono i com-

portamenti di acquisto, quale ruolo hanno le diversi componenti di offerta delle polarità e la capacità attrattiva delle insegne nei diversi

e i 74 anni residenti a Milano, Roma e Catania.

comparti? La seconda edizione dell’Osser-

Si è cercato di comprendere innanzitutto se si

vatorio sulle polarità commerciali, realizza-

utilizza la polarità commerciale per raccogliere

to da TradeLab, cerca di dare una risposta a

informazioni sui prodotti (il cosiddetto shop-

queste domande.

ping window) oppure per acquistare. Poi c’è stato un focus su centri commerciali e centri

La ricerca

storici per capire che valori abbiano la distan-

L’indagine è stata condotta a marzo 2015 con

za e la dimensione della polarità, il ruolo delle

3.000 interviste telefoniche a persone tra i 18

componenti di offerta e delle insegne. Per quel che riguarda la scelta della polarità (figura 1), si consolida il centro commerciale (il 96,8 per cento degli intervistati lo

Sempre più shopping... o window shopping?

frequenta), cresce il centro urbano (90,8 per cento; +6,2 rispetto al 2014) e anche internet (61,6 per cento; + 53,2 rispetto allo scorso anno). Molto dipende però dai contesti geografici: a Roma, per esempio, si riduce l’acquisto nel centro urbano. Per la ricerca di informazioni preacquisto, il giro dei negozi (80 per cento) e internet (11,6 per cento) si consolidano come fonti informative primarie. «Lo scenario è senza dubbio sempre più omnichannel», ha spiegato Maddalena Borella di TradeLab, «il 23,5 per cento delle persone intervistate riceve informazioni sui prodotti all’interno dei punti vendita per mezzo di dispositivi mobili. Questo

Fonte: Trade Lab

Figura 1 24 giugno 2015

accade soprattutto nei negozi di elettronica

Primo piano Attualità

Ricerca informativa: 4 cluster merceologici con compartimenti differenziati

Fonte: Trade Lab

Si conferma la centralità della dimensione relazionale del centro urbano

Figura 2

Fonte: Trade Lab

Figura 3

e telefonia, abbigliamento e alimentari». Un

intervistati non cambierebbe le proprie abi-

L’accessibilità è un fattore critico, il centro si

ruolo importante continua a mantenerlo il

tudini e continuerebbe a frequentare i centri

frequenterebbe di più (36,2 per cento) se

commercio urbano, anche diffuso (i negozi

commerciali che già visita abitualmente, che

fosse più raggiungibile e ci fossero più par-

di vicinato) mentre sono in calo, come mezzo

sono quelli più vicini». Il 26,4 per cento degli

cheggi e meno traffico. Ci si reca in centro per

di comunicazione, i volantini, tranne che nel

intervistati è invece prigioniero della logistica

fattori legati all’entertainment e alla socialità

settore alimentare. Cala anche il catalogo e

(soprattutto uomini, studenti e persone con

(figura 3) e lo fanno con questi scopi soprat-

cresce internet come fonte informativa, per

reddito medio-alto).

tutto giovani, single, persone con reddito

l’abbigliamento ma soprattutto per la tele-

E si frequentano i centri commerciali per fa-

medio basso.

fonia e l’elettronica di consumo (figura 2).

re la spesa al supermercato o per vedere i

«Per quel che riguarda la vendita di beni e

«Per quel che riguarda gli acquisti, il centro

negozi della galleria? «Il 61,2 per cento fre-

servizi, si è già raggiunto in Italia il pareggio

urbano regge bene al confronto con le pola-

quenta l’ipermercato per visitare i negozi e

tra vendite on line e in negozio», ha spiegato

rità pianificate», ha spiegato Borella, «il 20,1

si tratta soprattutto di uomini con meno di

Marco Cuppini di Gs1 Italy/Indicod-Ecr. «In

degli intervistati ha comprato on line ma ha

35 anni, coppie con figli, persone con reddi-

Olanda i negozi vuoti sono il 7,5 per cento,

ritirato il prodotto nel punto vendita, soprat-

to medio alto. Vanno al centro commerciale

nel Regno Unito il 15 per cento. Il trend del

tutto se si trattava di elettronica di consumo,

per fare la spesa al supermercato le donne, i

retail saranno supermercati più piccoli e ma-

calzature e abbigliamento esterno. A livello

single, le coppie senza figli e le persone con

gazzini più grandi?».

di alcune categorie merceologiche cresce

reddito medio-basso».

internet anche per gli acquisti ma il commer-

Come è il centro commerciale ideale? Gran-

cio urbano tiene, rispetto alle vendite on line,

de con negozi di tutti i tipi o non troppo gran-

On line alternativa complementare

sugli alimentari e per i beni della persona».

de per evitare dispersione e confusione? Il

«Questo sistema contiene elementi di inerzia

Le polarità commerciali, inoltre, segmentano

gigantismo non risulta essere una risposta

molto forti», ha concluso il presidente di Tra-

sempre meno: non c’è una categoria merce-

per tutti i target. Il grande attira il 59,4 per

deLab Luca Pellegrini, «tutti i consumatori

ologica per cui c’è una preferenza specifica di

cento degli intervistati, il piccolo il 40,6. La

tendono a usare tutte le polarità. Per quale

una polarità rispetto a un’altra.

funzione prevalente è certamente non solo

motivo dovrebbero sceglierne soltanto una?

shopping: comprare è importante per il 71,8

Internet, polarità virtuale che si sovrappone

I centri commerciali

per cento delle persone, altri visitano i gran-

alle altre, ha un ruolo ancora marginale in Italia

di centri commerciali per mangiare (12,2 per

ma tutto è disponibile e sovrapponibile all’of-

Uno dei focus 2015 della ricerca era rivol-

cento), bellessere (9,2 per cento) e diverti-

ferta fisica. Reperire i prodotti oggi non è più un

to a cercare di comprendere l’importanza

mento (6,7 per cento).

problema, quindi bisogna convincere il consu-

della prossimità e della distintività dei centri

matore a spostarsi, è necessario differenziarsi

commerciali. «Se tutti fossero raggiungibili

Il focus sui centri urbani

e offrire qualcosa di più. Sta a ciascuno ren-

nello stesso tempo e con la stessa facilità»,

Per quel che riguarda i centri urbani, lo shop-

dere l’on line un’alternativa complementare e

ha spiegato Borella, «il 73,6 per cento degli

ping ha un ruolo essenziale rispetto ad altro.

non sostitutiva alla visita in negozio».

25 giugno 2015

Primo piano Cosmetologia

Dalla fitocosmesi alla fitoceutica Un’opportunità importante per il farmacista per differenziarsi da una proposta “verde” presente in tutti i canali distributivi di Umberto Borellini, cosmetologo

a fitoceutica può rappresentare per

secchi, estratti fluidi, oli, cere, mucillagini, oli

il farmacista quell’area di cosmesi

essenziali…). Mentre i fitocosmetici possono

naturale in grado di differenziar-

essere considerati prodotti contenenti estratti

si nettamente da una proposta

vegetali vari, la fitoceutica si può considerare

“verde” presente in tutti i canali

come l’“evoluzione ultima”, nel senso che uti-

distributivi. Dalle botteghe dedicate ai super-

lizza estratti standardizzati e titolati, ma soprat-

mercati, persino all’hard discount, non sorpren-

tutto presenti anche in Farmacopea. In questo

de vedere esposte linee all’Aloe o alla Lavanda,

modo vengono adoperate molecole chimica-

buttate lì un po’ così. In farmacia l’approccio al

mente ben definite, o al limite frazioni isolate

fitocosmetico deve essere invece assoluta-

omogenee. Quando si parla di titolazione, si

mente scientifico, al fine di proporre soluzioni

intende fare riferimento alla concentrazione

razionali e realmente efficaci. La fitoceutica

di una sostanza attiva all’interno di una pianta.

rappresenta l’evoluzione ultima delle formule

Mediante la titolazione è pertanto possibile va-

cosmetiche che contengono estratti botanici.

lutare con esattezza se ci sia, e in quale quanti-

Prima di parlare della fitoceutica è però neces-

tà, un determinato ingrediente al fine di valutare

sario fare una riflessione in modo da chiarire

la maggiore o minore efficacia del prodotto. Il

l’ambito nel quale ci stiamo addentrando.

fine è quello di impiegare le quantità corrette di

Negli ultimi anni si è assistito alla grande esplo-

sostanza funzionale; per questo motivo sono

sione del “naturale”, ma per quanto riguarda

da preferire le preparazioni titolate rispetto a

i cosmetici in commercio, anche se venduti in

quelle generiche in cui si fa utilizzo, per esem-

erboristeria, non possiamo parlare di prodotti

pio, di un estratto glicolico normale. Un estratto

completamente naturali o vegetali. Il “fitoco-

titolato di caffè indica la percentuale di caffeina

smetico” è quel cosmetico in cui vengono uti-

presente e quindi può essere inserito nei for-

lizzate, quali sostanze funzionali, sostanze di

mulati con precisione farmacologica. I progressi

derivazione vegetale. Un cosmetico però è co-

della ricerca scientifica in questo campo hanno

stituito anche da eccipienti e additivi che pos-

permesso di utilizzare anche estratti di cellule

sono essere sintetici. Quindi in realtà si tratta di

meristematiche vegetali (staminali vegetali).

un compromesso tra sostanze di origine vege-

In botanica, questi estratti rappresentano una

tale miscelate con altre sintetiche (ma non per

sorta di scorta naturale di sostanze riparatrici

questo dannose). Le sostanze funzionali pre-

e antiossidanti. Se vogliamo una sorta di evo-

senti in un fitocosmetico sono sempre costitui-

luzione delle classiche fitostimoline. Questa

te da sostanze di derivazione vegetale (estratti

cosmesi ricca di significati biologici e scientifici

26 giugno 2015

Primo piano Cosmetologia

rappresenta sicuramente la base di una nuova

La composizione

frontiera della cosmetologia che punta peren-

Come scrivo sempre, sull’etichetta del cosme-

nemente su ingredienti sicuri e validati. Pos-

tico deve essere presente l’elenco completo di

siamo quindi asserire che i fitoceutici sono una

tutti gli ingredienti utilizzati, disposti in ordine

sorta di cosmetici “turbo” poiché contengono

quantitativamente decrescente. Tali ingredienti

sostanze funzionali di origine vegetale presenti

devono poi essere denominati con il loro “no-

anche in alcune specialità medicinali, ma prive

me Inci”, riportato nell’Inventario europeo degli

di effetti collaterali e quindi non vietate. Insom-

ingredienti cosmetici. L’interpretazione della

ma, per fare un ultimo esempio, se in una spe-

precisa composizione di un cosmetico può ri-

cialità da banco in farmacia troviamo l’estratto

sultare complessivamente difficile e occorre

secco di mirtillo per migliorare il microcircolo

tener presente alcune regole di base: i fitoderi-

dell’organo occhio, perché non si dovrebbe uti-

vati sono denominati con il loro nome botanico

Oggi le miscele estrattive più utilizzate per la

lizzare la medesima sostanza in un fitoceutico,

(secondo la classificazione di Linneo); esso è in

preparazione di estratti da droghe essiccate

per migliorare la couperose?

latino; le altre sostanze sintetiche o semisinte-

sono costituite da acqua e alcol etilico in rap-

tiche sono indicate in inglese.

porto di 80:20.

Negli ultimi 50 anni la cosmesi ha subito pro-

La preparazione

Il fitocomplesso

fondi cambiamenti, passando da una pratica

Il patrimonio di piante di cui disponiamo in na-

La pianta, o parte della pianta, che possiede

empirica a una vera scienza multidisciplinare.

tura, utilizzabile a fini cosmetici, è veramente

proprietà terapeutiche viene chiamata droga.

Le nuove conoscenze apportate dalla ricerca

vasto. Alcune di esse si definiscono piante me-

All’interno della complessa composizione di

in campo dermatologico, medico-estetico e

dicinali vere e proprie, in quanto possono esse-

una droga rientrano molte sostanze, ciascu-

biochimico hanno permesso lo sviluppo della

re utilizzate per la cura di alcune patologie.

na avente la propria attività medicamentosa.

“scienza cosmetica”, nel cui ambito si sono poi

Ogni pianta, per poterne sfruttare al meglio le

La molecola che viene denominata “principio

andate delineando diverse scuole, tra le quali

proprietà, deve subire trattamenti che la ricon-

attivo” è di solito la più abbondante ed è quella

spiccano quella americana e quella europea. La

ducano alla forma più adatta per l’uso che se ne

con la maggiore azione sull’organismo. Le mo-

scuola americana ha puntato soprattutto sulla

vuole fare. Il punto di partenza è costituito dalla

lecole “secondarie”, però, rivestono anch’esse

ripetibilità, stabilità e gradevolezza del prodot-

pianta intera, raccolta al momento opportu-

una grande importanza, aiutando il principio

to cosmetico, attraverso l’utilizzo prevalente di

no, durante il cosiddetto “periodo balsamico”,

attivo ad agire con più efficacia, talvolta mini-

derivati minerali e sintetici. In Europa si è invece

che è quel periodo dell’anno in cui nella pian-

mizzando gli effetti collaterali. Esiste dunque

andata affermando una scuola essenzialmen-

ta è presente la massima concentrazione di

un importantissimo effetto sinergico di tutte le

te naturalistica, che ha privilegiato l’utilizzo di

principi attivi, e nel quale si ha la composizione

componenti medicamentose di una pianta che

derivati vegetali e ha portato alla nascita della

qualitativa ottimale. La pianta può quindi es-

costituiscono, nel loro insieme, il cosiddetto

fitocosmesi e della ancor più giovane “fito-

sere utilizzata fresca (appena raccolta) oppure

fitocomplesso.

ceutica”. La fitocosmesi utilizza fitocomplessi,

dopo essiccamento, effettuato in determinate

Le proprietà del fitocomplesso sono quindi di-

ovvero ciò che in toto si estrae dalla droga ve-

condizioni e per un tempo specifico. Inevita-

verse rispetto a quelle dei singoli componenti

getale di partenza: estratti, tinture, tinture ma-

bilmente, l’essiccamento provoca la perdita di

dello stesso, nonché, globalmente, di maggiore

dri, acque aromatiche, succhi, infusi, decotti,

una parte dei principi attivi; vi sono però altri

entità; esso è perciò il vero responsabile dell’a-

mucillagini, gomme, oli essenziali, burri, cere.

aspetti decisamente positivi di questa proce-

zione di una droga. Di qui si capisce la distanza

La fitoceutica punta sull’utilizzo di molecole

dura. Innanzitutto, in questo modo è possibile

che separa un farmaco di sintesi, in cui il prin-

chimicamente definite, o al più di frazioni iso-

standardizzare il peso di partenza del vegetale,

cipio attivo è uno solo e gli eccipienti sono so-

late omogenee. Il passaggio da fitocosmesi

fatto molto importante ai fini della valutazione

stanze inerti, da un derivato di tipo naturale, in

a fitoceutica è stato frutto della progressiva

preliminare del contenuto di principio attivo: il

cui tutte le componenti agiscono in sinergia e

evoluzione tecnologica dei derivati botani-

contenuto in acqua del vegetale fresco, infatti,

modulazione reciproca.

ci, che da estratti fluidi di composizione non

è molto variabile e impossibile da quantificare a

In campo cosmetico ci si giova del medesimo

chiaramente definita, ha portato alla realiz-

priori. Inoltre, l’assenza di acqua nella pianta es-

meccanismo usato per i farmaci, ma rivolto ad

zazione di estratti secchi titolati (con compo-

siccata abbassa il rischio di sviluppo batterico,

altre finalità e con varie modifiche. Si ricordi che

sizione nota di attivi), di frazioni isolate, e ha

permettendo così l’utilizzo di solventi estrattivi

l’art.1 della legge 731 del 11-10-1986 (Legge ita-

permesso addirittura l’estrazione dei singoli

a più basso contenuto di alcol (il quale potrebbe

liana cosmetici) afferma che i prodotti cosme-

principi attivi isolati e purificati.

alterare alcuni componenti del fitocomplesso).

tici non devono vantare attività terapeutiche, 

I cosmetici naturali

27 giugno 2015

Mentre i fitocosmetici possono essere considerati prodotti contenenti estratti vegetali vari, la fitoceutica è l’“evoluzione ultima”, nel senso che utilizza estratti standardizzati e titolati, ma soprattutto presenti anche in Farmacopea

Primo piano Cosmetologia

esempio. Gli oli vegetali sono derivati oleosi che si ottengono per spremitura a freddo di frutti, semi, i cui principi attivi sono di consistenza oleosa. Il vantaggio dell’utilizzo degli oli vegetali risiede nel fatto che la loro composizione si avvicina molto per struttura e funzione a quella del sebo fisiologicamente presente negli interstizi e sulla superficie dello strato corneo della nostra pelle. Provvedono a ripristinare la fisiologica barriera cutanea mediante azione emolliente e protettiva. Le acque distillate rappresentano la componente acquosa che si seper cui il principio attivo trova nel termine “so-

Il rapporto estrattivo di un fitoderivato precisa

para dall’olio essenziale dopo la condensazione

stanza funzionale” una più corretta definizione.

la quantità di materia prima vegetale lavorata

del miscuglio vapore acqueo-essenza, ottenu-

Inoltre, in campo cosmetico, a differenza che

per ottenere un determinato estratto. Si indica

to in seguito alla distillazione in corrente di va-

in quello farmaceutico, è difficile distinguere

con la sigla E/D, dove E = Estratto e D = Droga

pore. Sono utilizzate per prodotti tonici e lozioni

inequivocabilmente l’eccipiente dalla sostan-

(termine che nel linguaggio tecnico definisce la

per le loro proprietà tonificanti, purificanti, leniti-

za funzionale; pensiamo per esempio a una

pianta officinale).

ve. Gli estratti secchi tra le forme di utilizzo sono

crema idratante al collagene o a un latte leni-

Tale rapporto cambia secondo il tipo di estratto

sicuramente tra le più concentrate in principio

tivo alla calendula: collagene e calendula rap-

e, nel caso di Estratti secchi (ES), in relazione

attivo (insieme agli oli essenziali). Si ottengono

presenteranno le sostanze funzionali, mentre

alla pianta trattata.

estraendo i principi attivi con solventi appropriati

l’emulsione di base sarà l’eccipiente, pur svol-

◆

per gli Estratti fluidi (EF) il rapporto estrattivo

generalmente su base alcolica ed eliminando

gendo, a sua volta, azioni funzionali (di idrata-

è 1:1, cioè da 1 kg di droga (pianta essiccata) si

successivamente la fase liquida per evapora-

zione, ammorbidimento).

ottiene 1 kg di EF;

zione. Una particolare forma di estratti secchi è

Riassumendo, chiameremo sostanze funzio-

◆

per le Tinture madri (TM) il rapporto estratti-

rappresentata dagli estratti secchi-liofilizzati. La

nali quelle che conferiscono al cosmetico una

vo è 10:1, cioè dalla quantità di pianta fresca che,

liofilizzazione consente di concentrare gli estrat-

determinata e finalizzata caratteristica, e ma-

una volta essiccata, darebbe 1 kg di droga, si ot-

ti vegetali senza l’impiego di eccipienti e senza

terie prime di base le sostanze di supporto.

tengono 10 kg di TM;

utilizzare temperature elevate. Grandi sono i

Forme di utilizzo dei derivati vegetali

può variare da 1:2 a 1:4, o anche a 1:200.

infatti di introdurre nella formulazione cosmetica

Gli estratti glicolici sono preparazioni liquide

fitocomplessi che contengono elevate concen-

L’utilizzo di derivati botanici nei cosmetici è le-

costituite da soluzioni di acqua-glicolepropi-

trazioni di principio attivo.

gato a processi di trasformazione che permet-

lenico-alcol, composto che va ad agire sulle

Ecco, ora sarà più facile capire cosa, della pian-

tano di ottenere derivati botanici titolati, ovvero

droghe vegetali, permettendo l’estrazione del

ta, funziona all’interno del formulato, e in più,

caratterizzati per quanto riguarda tipo e quan-

complesso fitoterapico con un rapporto droga-

rispetto soltanto a qualche anno fa, l’Inci è più

tità di principi attivi presenti, e standardizzati,

estratto di circa 1:10. È sicuramente una delle

preciso, per cui se all’interno di un cosmetico

ovvero con caratteristiche di uniformità che

forme maggiormente utilizzate in campo co-

si riscontra la presenza di olio essenziale di li-

si ripetono nei diversi lotti di produzione. Tra le

smetico. Gli estratti idroalcolici e le tinture ma-

mone, non sarà scritto soltanto Citrus medica

forme di utilizzo dei derivati vegetali utilizzate in

dri sono preparazioni liquide costituite da una

ma si troverà anche l’indicazione “peel oil” che

campo cosmetico, troviamo:

soluzione di acqua e alcol che va ad agire sulle

rappresenta l’olio essenziale. Oppure invece del

◆

per gli Estratti secchi il rapporto estrattivo

vantaggi derivanti dal loro utilizzo: permettono

◆

estratti glicolici

droghe vegetali. Il grado alcolico della soluzione

generico Olea Europeae che indicava la pre-

◆

estratti idroalcolici

varia tra i 30 e i 70 gradi, mentre il rapporto tra

senza di oliva e basta, oggi si trova anche “leaf

droga ed estratto è generalmente di 1:5, 1:10.

extract” o oppure “oil” così da capire se dentro il

◆ tinture madri ◆

estratti oleosi

Gli idroestratti sono estratti acquosi ottenuti in

cosmetico vi è l’olio (nutriente), oppure l’estrat-

◆

idro-estratti

seguito all’infusione di droghe vegetali in acqua

to delle foglie che svolge azione differente.

◆

oli vegetali

calda. Sono caratterizzati dalla presenza degli

Insomma, un cosmetico sempre più farmaco-

◆ oli essenziali

stessi principi attivi delle tisane e si utilizzano

logico, per consentire al farmacista di trattarlo

◆ acque distillate

nelle preparazioni dove la fase liquida è pre-

come un prodotto nobile e non come un pro-

◆ estratti secchi.

ponderante: shampoo e bagno schiuma, per

dotto di serie B.

28 giugno 2015

Primo piano Cosmetologia

Io posso essere certo che l’impegno di Mylan per la qualità è costante

Io posso…

Mylan sottopone ogni fase produttiva dei propri farmaci a rigorosi controlli di qualità, dal principio attivo e gli eccipienti utilizzati, ﬁno al prodotto ﬁnito e all’imballaggio, indipendentemente dal sito di produzione. In Italia, Mylan è la prima realtà commerciale ad aver ottenuto nel gennaio 2013 da AIFA l’autorizzazione GMP (Good Manufacturing Practices) come sito di rilascio lotti sul mercato. Un’importante garanzia di qualità riconosciuta dall’autorità competente.

Eamon Ricercatore Mylan

La nostra Mylan è la vostra Mylan.

Visitate: Mylan.it

29 giugno 2015

Primo piano Convegni

Dalla fotoprotezione al microbioma Oltre 800 dermatologi a confronto al Pierre Fabre Dermatology Forum di Laura Benfenati

mangiomi, dermatite atopica, fotoprotezione, acne, problematiche dei capelli, dermatologia estetica, microbioma: a discutere di queste tematiche erano presenti a Parigi

più di 800 dermatologi, in occasione del Pierre

Fabre Dermatology Forum. Eric Ducournau, ceo di Pierre Fabre Dermocosmetique, ha ricordato, durante la conferenza stampa in apertura del congresso, come Monsieur Pierre Fabre avesse inventato la dermocosmetica: il cosmetico in farmacia non bastava più e lui, farmacista, intuì che si doveva connettere il farmaco con il cosmetico. Strettissimo dunque il rapporto dell’azienda con i dermatologi e, naturalmente, con i farmacisti, in particolare su alcune tematiche.

La fotoprotezione L’importanza della fotoprotezione sembra ormai scontata per prevenire invecchiamento cutaneo e molti tumori della pelle ma in realtà non è così. Il solare innanzitutto si deve utilizzare in modo corretto, mentre spesso se ne spalma una quantità insufficiente e non si copre tutto il corpo. I prodotti più innovativi oggi contengono vitamina C e A, botanicals, polifenoli, ma finora ci si è concentrati soprattutto sugli effetti dei raggi Uvb, principale causa di eritema. «L’irradiazione della pelle con luce visibile induce la proliferazione di specie reattive dell’ossigeno: ci si deve quindi proteggere anche dalla luce visibile, finora ritenuta inerte», ha spiegato Pr. Harvey Lui dell’University of 30 giugno 2015

Primo piano Convegni

British Columbia, Canada. Il relatore ha ricor-

I calvi, per esempio, hanno spesso problemi di

dato quanto una scottatura nei bambini sia

lesioni tumorali in testa. Oggi sono in commer-

un fattore di rischio per il melanoma maligno.

cio anche oli con protezioni alte, che uniscono

Inoltre, anche negli adulti, la riparazione di al-

alla gradevolezza cosmetica, senza ungere,

cuni danni da sole è lenta, richiede più di 24

un’adeguata idratazione. Inoltre in testa, oltre

ore e così, con esposizioni ripetute, i danni si

alla protezione solare è importante il Keratin

accumulano. «La best protection, quindi, che

protector factor, specifico per i capelli.

non inibisce la produzione di un buon livello di vitamina D, è di 2 mg/cm². Spesso le persone

Acne in età adulta

applicano 0,75 mg per cm². Si deve invece im-

L’acne in età adulta colpisce tra il 20 e il 40

parare a usare meglio i solari, un loro uso giudi-

per cento delle giovani donne. Una tipologia,

zioso può prevenire eritemi, lesioni cancerose

definita acne persistente, è un prosegui-

e garantire comunque la sintesi di vitamina D,

mento di quella dell’adolescenza, mentre

in cui gli Uvb hanno un ruolo importante».

quella che si manifesta da adulti ha differenti

Il solare ideale che caratteristiche deve ave-

patogenesi e caratteristiche morfologiche e

re? «Il filtro è molto importante (tipo, numero

risulta spesso refrattaria ai trattamenti. Fat-

e concentrazione), ma anche il veicolo», ha

tori implicati nell’insorgenza dell’acne nelle

«L’estratto di Avena Rhealba consente la rico-

spiegato Victor Georgescu di Pierre Fabre

giovani donne sono l’ereditarietà, lo stress,

struzione della pelle e nel clinical trial condotto

Dermocosmetique. «Un prodotto deve ave-

l’obesità, la luce ultravioletta, alcuni cosme-

per un paio di settimane con due applicazioni

re alta qualità dermocosmetica, tolleranza,

tici e farmaci, la dieta. Questo tipo di acne

al giorno si è visto che Avena Rhealba ha un

sicurezza, efficacia. E inoltre fotostabilità e

ha uno sviluppo a “U” nella faccia, colpisce

effetto protettivo sulla pelle fragile, antinfiam-

resistenza all’acqua. I solari oggi presenti sul

guance e mento e non a “T” come l’acne

matorio e antibatterico».

mercato sono ottimi ma certo in futuro ci pre-

giovanile, che colpisce mento, fronte e naso.

pariamo a crearne altri ancora migliori».

Sono presenti, in questo tipo di acne, papule

Il microbioma

Eggert Stockfleth, dell’European Skin cancer

e pustole e non comedoni. La terapia preve-

C’è una grande varietà di batteri, funghi, virus

foundation tedesca, ha illustrato il Sun Pass

de l’utilizzo di antibiotici, zinco, isotretinoina,

- il microbioma - presenti normalmente e fi-

Project, iniziativa di informazione sulla foto-

terapie ormonali e cosmetici topici adeguati

siologicamente nella pelle più che in altre sedi.

protezione a genitori ed educatori delle nurse-

anche per il make up.

La composizione del microbioma della pelle è

ry school, che nel 2013 ha vinto il Dermatology

diversa da quello presente in altre parti del cor-

Innovation Award. La campagna, realizzata in

La pelle fragile

po e il suo equilibrio è essenziale per una pelle

partnership con i Laboratoires Dermatologi-

Alla pelle fragile è stato dedicato uno dei sim-

fisiologica. La barriera normalmente ha un ef-

ques Avène, è partita in Germania per diffon-

posi del Pierre Fabre Dermatology Forum. Si

fetto protettivo ma, in presenza di infiamma-

dersi poi in altri Paesi europei.

tratta di una condizione ancora non patolo-

zione, c’è una crescita del patogeno. Quando

La fotoprotezione è una medicina che ha le sue

gica, più frequente nelle donne, nei bambini e

l’equilibrio si spezza si sviluppano patologie

dosi, ha spiegato Bianca Maria Pieraccini, del

negli anziani, che ha origini immunologiche e

come atopia, allergia, acne, dermatite sebor-

Dipartimento di dermatologia dell’università di

meccaniche e che rende la pelle meno resi-

roica. Nella dermatite atopica, per esempio,

Bologna, durante la sua lezione su “Hair loss”.

stente alle aggressioni (detergenti, cosmetici

è coinvolto lo Staphilococco aureus. «I Labo-

e altri fattori che possono danneggiarla) e

ratoires Pierre Fabre hanno scoperto il primo

quindi irritata e danneggiata. «La pelle fragile è

metodo non invasivo per caratterizzare il mi-

caratterizzata da uno strato corneo non omo-

crobioma della pelle», ha spiegato Anne-Marie

geneo», ha spiegato Marketa Saint Aroman,

Schmitt, del Centro di ricerche dermocosme-

dei Laboratoires Dermatologiques A-Derma,

tiche Pierre Fabre di Tolosa. «Le direzioni della

«da strutture come i dermatosomi compro-

ricerca? L’interazione tra il materiale genetico

messe e ha come conseguenze disidratazio-

del microbioma, fondamentale per il sistema

ne, infiammazione, alterate funzioni di barriera

immunitario e la comprensione dei segnali di

e quindi infiammazioni e infezioni». La relatrice

comunicazione tra le comunità di microrgani-

ha raccontato gli studi in vitro su modelli cel-

smi. L’idea è di sviluppare probiotici innovativi

lulari e tessutali, realizzati dopo aver indotto

per la prevenzione e il trattamento delle diver-

nella pelle stress chimici e di disidratazione:

se condizioni della pelle».

Per la fotoprotezione la dose che garantisce best protection, senza inibire la produzione di un buon livello di vitamina D, è 2 mg/cm² di solare

31 giugno 2015

Primo piano Legale

Lo speziale nel terzo millennio La farmacia dei servizi a FarmacistaPiĂš a cura dello studio dellâ&#x20AC;&#x2122;avvocato bruno riccardo nicoloso, Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

32 giugno 2015

Primo piano Legale

ll’osservatorio legale di Pun-

Per quanto riguarda i servizi di supporto in-

to Effe è stato riservato

terprofessionale che possono essere svolti

quest’anno da FarmacistaPiù

nelle farmacie (indipendentemente dal loro

un momento di riflessione

rimborso da parte del Servizio sanitario na-

sulla farmacia dei servizi su

zionale) vale sempre il riferimento ai profili

cui da tempo si sente un clamore degno della

logistici e giuslavoristici di tali strutture pia-

Music for the Royal Fireworks di Handel. Il che

nificate sul territorio reperibili nelle farmacie,

ha consigliato un’esegesi delle prestazioni

ma vi si aggiungono degli specifici profili che

erogabili dalle farmacie, nell’ambito terapeu-

attengono i vincoli dell’attività che l’infermie-

tico e nell’ambito salutare della loro attività,

re e il fisioterapista possono esercitare solo

sulla scorta dei complementari provvedimenti

su prescrizione dei medici di medicina gene-

d’accesso al relativo esercizio: la concessio-

rale e dei pediatri di libera scelta sia all’interno

ne sanitaria e l’autorizzazione commerciale

delle farmacie, sia a domicilio del paziente.

Le farmacie possono erogare le prestazioni dei servizi nell’area terapeutica e salutare indipendentemente dalla loro remunerazione a carico del Servizio sanitario nazionale nell’ambito convenzionale in fieri

(Punto Effe n. 9/2015: “Le due sorelle”), per

Per gli aspetti che attengono i loro rappor-

ricondurre i fuochi d’artificio sollevati al ri-

ti di lavoro deve essere distinta la posizione

guardo nella loro giusta (e non pericolosa)

dell’infermiere, persona fisica (con partita

dimensione che evolve di certo, ma non in un

Iva) iscritta a un albo professionale - in cui il

di poltrona, rimanendo responsabile del cor-

Dulcamara, Lo Speziale (di Pietro Guardi), non

contratto di prestazione d’opera può rego-

retto utilizzo e della manutenzione dei mac-

senza sottolineare i lacci e i laccioli d’evidenza

lare il rapporto con il farmacista, titolare della

chinari e della strumentazione utilizzata.

pubblica che si pongono al suo esercizio nelle

farmacia - dalla posizione del fisioterapista,

farmacie comunali.

persona fisica (con partita Iva), in cui detto contratto di prestazione d’opera può esse-

Ambito terapeutico e salutare

re utilizzato, tenendo però sempre conto dei

Per tutti i servizi erogabili nell’ambito della

Per le prestazioni che possono essere svolte

limiti temporari e di compenso previsti dagli

concessione sanitaria e nell’ambito dell’auto-

da parte della farmacia dei servizi nell’ambito

indici presuntivi che lo fanno ricondurre ad un

rizzazione commerciale delle farmacie come

della concessione sanitaria, quale suppor-

contratto di lavoro subordinato. Quando poi

farmacia dei servizi sarebbe fuorviante pen-

to clinico, diagnostico e interprofessionale

il rapporto di lavoro viene instaurato con una

sare a una loro liberalizzazione all’insegna del

connaturato all’esercizio delle farmacie, si

società cooperativa o uno studio associato di

principio secondo cui sarebbe permesso tutto

può affermare che le stesse possono essere

infermieri e/o fisioterapisti, si può provvedere

ciò che non sia espressamente vietato (arti-

assicurate dal Servizio sanitario nazionale a

alla stipula di una convenzione che lo regoli,

colo 3, Legge n. 148/2011) che non può es-

norma dell’articolo 11 della Legge n. 69/2009

tenendo presente che non si tratta di un con-

sere applicata tout court alle farmacie, tenuto

e dei Decreti ministeriali di attuazione 16 di-

tratto di appalto di servizi.

conto che tali servizi, come s’è detto, sono

Ambito terapeutico

connaturati o compatibili con l’esercizio della

cembre 2010 con le modalità operative previste dal Dlgs n. 153/2009 (Convenzione in

Ambito salutare

farmacia, quale unicum di struttura servizio e

fieri) ma devono rispettare le normative di

Per le prestazioni che possono essere svolte

professione, posto a tutela della qualità e della

riferimento che pone dei precisi requisiti or-

da parte della farmacia dei servizi nell’am-

dignità della vita, in cui le stesse ragioni di im-

ganizzativi, strutturali, tecnologici e di con-

bito dell’autorizzazione commerciale, quale

presa sono finalizzate all’utilità sociale.

formità alla regolamentazione comunale e dei

supporto compatibile con l’esercizio delle

Per quanto riguarda invece la presenza nelle

modelli e delle linee guida che li regolano e li

farmacie, vale il riferimento ai profili logistici e

farmacie di altri operatori sanitari vale il discri-

assoggettano alla vigilanza sanitaria, nonché

giuslavoristici che attengono l’esercizio della

mine dato dalla incompatibilità all’esercizio delle

alla disciplina giuslavoristica che ne ordina i

relativa attività: ciò viene detto in particola-

loro professioni nelle farmacie pur nella inter-

rapporti anche economici.

re per quanto riguarda i centri benessere e

pretazione evolutiva del divieto di cui all’articolo

Per quanto riguarda i servizi di supporto dia-

l’attività di estetista che operano all’interno

102 del T.U delle Leggi Sanitarie n. 1265/1934.

gnostico e clinico che possono essere svolti

delle farmacie in quanto strettamente con-

(nelle farmacie indipendentemente dal loro

nessi alla vendita di prodotti cosmetici, che

Servizi a carico dell’Ssn

rimborso da parte del Servizio sanitario nazio-

devono rispettare requisiti tecnico strutturali

Su questa premessa istituzionale* può esse-

nale) vale il riferimento alla disciplina che rego-

e organizzativi precisi, mentre il titolare della

re delineato l’apporto della farmacia dei ser-

la direttamente i profili logistici e giuslavoristici

farmacia deve regolare, secondo la normati-

vizi integrata nel pluralismo organizzatorio del

di tali strutture pianificate sul territorio.

va vigente, il rapporto di lavoro ovvero l’affitto

Servizio sanitario nazionale, come delineato 

33 giugno 2015

Primo piano Legale

relativa gestione (eccezion fatta per il loro affidamento in forma concessoria ad un operatore

Per tutti i servizi erogabili nell’ambito della concessione sanitaria e nell’ambito dell’autorizzazione commerciale come farmacia dei servizi sarebbe fuorviante pensare a una loro liberalizzazione all’insegna del “sarebbe permesso tutto ciò che non sia espressamente vietato”

strategico selezionato mediante procedimento a evidenza pubblica) l’osservanza dei Piani socio sanitari regionali, l’informativa alle Aziende sanitarie locali, l’invarianza della spesa sanitaria e la rendicontazione. Vale qui ripetere il giambo secondo cui “la farmacia dei servizi è un presidio sanitario e non una bottega del benessere”, perché tutte le prestazioni di beni e di servizi svolte dalle

nel Patto per la Salute 2014-2016 (articolo 5

con particolare attenzione alla situazione delle

farmacie hanno una natura altamente o lata-

- Assistenza territoriale, punto 7, di cui all’Ac-

farmacie comunali soggette alle logiche di sta-

mente sanitaria (Cassazione Civile, 19 genna-

cordo Stato-Regioni 20 febbraio 2014), con

bilità di cui al Decreto ministeriale 11 dicembre

io 1985 n. 138).

testuale riferimento a quanto illustrato al-

2012 per l’attuazione della previsione di cui

* Per un approfondimento delle relative que-

la manifestazione FarmacistaPiù (sessione

all’articolo 1, comma 3, del Dlgs n. 153/2009

stioni si rinvia a: Laura Giordani, Petra D’An-

dell’8 maggio 2015) attraverso il supporto

che, al fine di garantire il patto di stabilità, ne

drea, Bruno Riccardo Nicoloso, “La farmacia

delle slide che di seguito vengono trascritte

subordina l’adesione delle farmacie comuna-

dei servizi: dottrina e pratica”, in Sanità pub-

per fissarne gli ambiti e l’operatività. Questo

li a criteri diversificati relativi al modulo della

blica e privata, 2015, fasc. 1, pagg. 5-27.

34 giugno 2015

Primo piano Legale

NOVITà

editoriali

Elena Penazzi Maria Teresa Ascioti Nicola Posa

Giulia Penazzi

REpARto DERmoCoSmEtiCo

ComE Sono fAtti i CoSmEtiCi

Guida all’uso

Guida pratica alla lettura dell’INCI

Prezzo: 19,90 euro Pubblicazione: aprile 2015 ISBN: 978.88.214.3920.9

Prezzo: 19,90 euro Pubblicazione: marzo 2015 ISBN: 978.88.214.4019.9

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ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Opzioni terapeutiche per la BPCO Abstract In questo modulo sono presentate le opzioni terapeutiche disponibili per il trattamento della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). In particolare sono riportate le misure preventive e gli interventi terapeutici più appropriati, farmacologici e non, a cui il paziente potrebbe essere sottoposto in ogni fase della malattia

CONTESTO ATTUALE

Ettore Novellino1, Alessandro Vatrella2, Enrica Menditto1, Daria Putignano1, Denise Fiorentino1, Vincenzo Iadevaia1 Dipartimento di Farmacia, Università Federico II di Napoli 2 Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Salerno

PRINCIPALI APPROCCI TERAPEUTICI DELLA BPCO IN FASE STABILE

La BPCO è una patologia dell’apparato respiratorio a evoluzione lenta e progressiva caratterizzata da ostruzione bronchiale e conseguente limitazione del flusso aereo. L’ostruzione è causata dall’esposizione a inquinanti ambientali e da fattori genetici che determinano l’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare. Per questo motivo i sintomi tipici della BPCO sono la dispnea ingravescente, la tosse e l'espettorato che variano di giorno in giorno. Circa il 5 per cento della popolazione mondiale è affetta da tale patologia ed essa rappresenta la terza causa di morte, determinando oltre tre milioni di decessi. La mortalità è destinata ad aumentare dato l’elevato numero di fumatori e il progressivo invecchiamento della popolazione, riscontrabili in tutto il mondo. Il fumo di tabacco risulta la causa più comune della BPCO insieme ad altri fattori di rischio come l’inquinamento ambientale atmosferico e la predisposizione genetica. Un'appropriata gestione del paziente con BPCO prevede l’integrazione professionale multidisciplinare tra il medico di medicina generale (MMG), lo specialista pneumologo, i fisioterapisti e gli infermieri. I punti chiave dell’approccio terapeutico consistono: ◆ nella prevenzione primaria, riguardante tutti gli interventi volti a evitare l’esposizione a fattori di rischio, a promuovere le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica, nonché l’attività fisica; ◆ nella prevenzione secondaria, volta al monitoraggio del quadro clinico del paziente e alla diagnosi precoce; ◆ nella terapia della fase stabile, delle riacutizzazioni e delle comorbidità. A oggi, purtroppo, non esiste una terapia causale della BPCO. Gli obiettivi terapeutici sono essenzialmente indirizzati ad alleviare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e a migliorare la qualità della vita e la tolleranza allo sforzo.

Principi generali Il controllo della progressione della BPCO richiede in primo luogo l’eliminazione dei fattori di rischio e, in secondo luogo, l’esecuzione di un trattamento farmacologico e non farmacologico, adeguato e protratto nel tempo, che deve essere adattato alle caratteristiche del singolo paziente, valutate sulla base di indicatori clinici e funzionali (figura 1). È necessario inoltre tenere bene in considerazione la presenza di complicanze e/o comorbidità soprattutto cardiovascolari e metaboliche.

Flow chart di prevenzione e assistenza delle malattie respiratorie croniche

(da La gestione clinica integrata della BPCO, 2012)

Figura 1 36

giugno 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Abolizione dei fattori di rischio La BPCO è stata definita dalla Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come condizione cronica prevenibile e curabile. Questa definizione impone precise responsabilità alle istituzioni centrali e locali, agli specialisti ospedalieri, alla medicina del territorio e alle società scientifiche. I sistemi sanitari nazionali, in funzione delle proprie competenze, devono innanzitutto perseguire gli obiettivi di prevenzione primaria e secondaria volti all’abolizione dei fattori di rischio. In particolare le attività devono riguardare: ◆ il controllo del fumo di sigaretta e degli altri fattori di rischio (es. inquinanti ambientali) attraverso il counseling1 (tabella 1). È necessario che i MMG registrino la storia e lo status degli assistiti rispetto al fumo e che forniscano a essi almeno un avviso minimo per la cessazione. L’intervento minimo, rappresentato dal colloquio con il paziente in occasione della visita ambulatoriale, è considerato doveroso in quanto di dimostrata efficacia. Inoltre tutti i pazienti fumatori con BPCO accertata che non riescono a smettere di fumare con un intervento minimo, devono essere assistiti con intervento secondario ovvero con un trattamento comportamentale e farmacologico. I sostituti della nicotina (gomme da masticare, spray inalatori o nasali, cerotti transdermici, compresse sublinguali, pastiglie), il bupropione, la vareniclina e la nortriptilina sono a oggi considerati farmaci di prima scelta per il trattamento del tabagismo. La prescrizione di questi, associata al counseling prolungato, consente di ottenere il maggior numero di cessazioni; ◆ l’educazione sanitaria attraverso: - le campagne per le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica da offrire ai pazienti in accordo alle indicazioni delle autorità sanitarie locali. La somministrazione del vaccino antinfluenzale sarebbe raccomandabile in tutti pazienti, soprattutto negli anziani, una volta l’anno. La vaccinazione antipneumococcica, invece, è raccomandata in pazienti affetti da BPCO giovani ma con comorbilità (cardiovascolari) e negli over 65 anni; - la promozione di corretti stili di vita che contrastino la sedentarietà, il sovrappeso e l’isolamento sociale; ◆ la diagnosi precoce da effettuare mediante strumenti semplici ed economici; ◆ la formazione professionale del personale sanitario per favorire l’individuazione dei fattori di rischio, per permettere una diagnosi precoce e per definire una terapia ottimale e sostenibile; ◆ l’educazione terapeutica dei pazienti per una appropriata autogestione della condizione patologica.

Strategie per aiutare il paziente intenzionato a smettere ◆ CHIEDERE. Identificare sistematicamente ogni fumatore a ogni visita.

Realizzare un servizio a livello di sistema che assicuri che a OGNI paziente a OGNI visita sia indagata e documentata la condizione tabagica. ◆ CONSIGLIARE. Stimolare fermamente tutti i fumatori a smettere.

Stimolare in modo chiaro, fermo e personalizzato ogni fumatore a smettere. ◆ VALUTARE. Determinare la volontà di fare un tentativo di cessazione.

Chiedere a ogni fumatore se vuole fare un tentativo di cessazione in quel momento (per esempio entro i prossimi 30 giorni) ◆ ASSISTERE. Aiutare il paziente a smettere.

Aiutare il paziente con un intervento di cessazione; offrire consigli pratici; fornire supporto sociale intra-trattamento; aiutare il paziente a ottenere il supporto sociale extra-trattamento; raccomandare l’utilizzo di terapia farmacologica approvata tranne particolari circostanze; fornire materiale di supporto. ◆ ORGANIZZARE. Programmare un contatto di follow-up.

Programmare un contatto di follow-up sia personalmente sia per telefono. (da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2015)

Tabella 1

Opzioni di trattamento farmacologico per la BPCO

SAMA: Short acting Muscarinic Antagonist; LAMA: Long acting Muscarinic Antagonist; SABA: Short Acting -agonist; LABA: Long Acting -agonist; ICS: corticosteroidi per via inalatoria. (da GOLD, 2015- modificata)

Terapia farmacologica La terapia farmacologica della BPCO va opportunamente personalizzata in relazione alle caratteristiche e soprattutto al livello di gravità del paziente. Come richiamato nel precedente modulo (La BPCO: diagnosi e classificazione di gravità) i livelli di gravità della BPCO comprendono quattro stadi definiti dalle lettere A, B, C e D e per ciascun stadio di gravità esistono possibilità diverse di trattamento (I, II e III scelta) [GOLD, 2015] (figura 2). Secondo quanto suggerito dalle vigenti linee guida, sarebbe preferibile prediligere una terapia inalatoria che consentirebbe la somministrazione di dosi elevate di farmaco direttamente nelle vie aeree minimizzando gli effetti in-

Figura 2

desiderati e cominciarebbe sin dagli stadi lievi della malattia provvedendo a un incremento di dose in relazione alla progressione e alla gravità di questa. La somministrazione dei farmaci indicati nel trattamento farmacologico della BPCO si realizza con l’ausilio di dispositivi erogatori: aerosol dosati o bombolette pressurizzate (MDI: Metered-Dose Inhaler), erogatori per polveri (DPI: Dry Powder Inhaler) e nebulizzatori predosati. Questi, oltre a depositare il farmaco direttamente nel tratto respiratorio permettono l’erogazione di dosi

Counseling: attività professionale che tende ad orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità di un utente promuovendone atteggiamenti attivi, propositivi e stimolando le capacità di scelta.

37 giugno 2015

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predefinite di farmaco costanti nel tempo. Inoltre, per ottenere l’effetto farmacologico desiderato, il farmaco erogato deve osservare alcuni pre-requisiti: ◆ idrosolubilità: i farmaci devono essere dotati di buona idrosolubilità, in modo da risultare maggiormente solubile nel secreto bronchiale e quindi più disponibili per l’assorbimento; ◆ dimensione: le particelle di farmaco erogate devono presentare un diametro medio ottimale compreso tra 2,5 e 6μm. I broncodilatatori, sia 2-agonisti sia antimuscarinici, al fine di interagire con i rispettivi recettori per mediare l’effetto broncodilatatore, devono necessariamente rispettare le dimensioni delle vie aeree sui cui agiscono (tabella 2);

Utilizzo dei device pressurizzati per la terapia inalatoria: tecnica corretta, errori e conseguenze TECNICA CORRETTA

ERRORI PIÙ COMUNI

CONSEGUENZE DELL’ERRORE

Agitare la bomboletta prima dell’uso

Non agitare la bomboletta

Mancato scioglimento del farmaco

◆ Bomboletta troppo

◆ Il farmaco si disperde

Tenere la bomboletta a 10 cm circa dalla bocca

Espirare a fondo

Tratti dell’apparato respiratorio e dimensioni necessarie delle particelle Tratti delle vie aeree

Iniziare una inspirazione profonda solo con la bocca e nel contempo premere l’erogatore

Dimensione particelle

Fosse nasali, laringe e faringe

>30 μm

Trachea

20-30 μm

Bronchi e polmoni

10-20 μm

Bronchioli terminali

3-10 μm

Canali alveolari e alveoli polmonari

<3 μm

Trattenere il respiro per alcuni secondi prima di espirare

lontana ◆ Bomboletta troppo vicina Non espirare prima di inalare ◆ Premere l’erogatore

prima o dopo l’inspirazione ◆ Inspira anche col naso Espirare subito

nell’ambiente

◆ Il farmaco si deposita quasi

tutto in bocca

Non può compiere inspirazione profonda, il farmaco non raggiunge le zone periferiche del polmone ◆ Il farmaco non arriva nei

bronchi

◆ Flusso alla bocca non

sufficiente

Il farmaco non si deposita abbastanza per essere assorbito

(Da: “Criteri per l’utilizzo della terapia inalatoria nelle patologie ostruttive delle vie aeree”, G.Bettoncelli)

Tabella 3 Tabella 2 ◆ associare un secondo broncodilatatore a lunga durata d’azione, con un meccanismo d’azione differente, la cui combinazione potrebbe migliorare l’efficacia e ridurre i rischi di effetti collaterali. La terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata d’azione è più efficace e comoda del trattamento con broncodilatatori a breve durata e proprio la combinazione di broncodilatatori con diverse caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche può rappresentare un’ottima strategia per il miglioramento dell’efficacia e la riduzione degli effetti indesiderati. La teofillina, tra le metilxantine, è il farmaco che risulta più efficace nella BPCO ma, data la sua potenziale tossicità, si preferiscono i broncodilatatori inalatori. In tutti gli stadi della malattia la terapia farmacologica può essere accompagnata da programmi di riabilitazione polmonare, basati su un allenamento fisico graduale, interventi educativi e psicologici/comportamentali. Tutti i pazienti con BPCO traggono infatti beneficio da programmi di riabilitazione e ricondizionamento fisico che conducono al miglioramento della tolleranza allo sforzo, della dispnea e dell’affaticabilità.

condizioni cliniche del paziente: in un soggetto tachipnoico2 per esempio si osserva il depositarsi di una maggior quota di farmaco a livello orofaringeo, mentre in caso di bradipnea3 il farmaco raggiunge più agevolmente le zone distali dell’albero bronchiale.

◆

Si comprende pertanto quale importante ruolo giochi il comportamento del paziente stesso in questo tipo di trattamento. Pertanto, in vista dell’inizio della terapia inalatoria, è essenziale formare il paziente sulle modalità e tecniche di somministrazione dei farmaci, dal momento che una tecnica inalatoria non corretta è spesso alla base di una mancata risposta al farmaco (tabella 3). I principali broncodilatatori sono i -agonisti, gli anticolinergici e le metilxantine, somministrati da soli o in associazioni precostituite. I -agonisti a breve e lunga durata d’azione, insieme con gli anticolinergici, sono i broncodilatatori di prima scelta impiegati nello stadio lieve al bisogno oppure in cronico negli stadi più gravi della BPCO. Qualora il trattamento con un singolo broncodilatatore non risulti efficace in termini di miglioramento della sintomatologia e/o della funzionalità polmonare, è preferibile: ◆ aumentare la dose del broncodilatatore somministrato negli episodi acuti di BPCO; ◆ associare un corticosteroide per via inalatoria nei pazienti con frequenti riacutizzazioni (>2/anno). L’utilizzo regolare di corticosteroidi inalatori in aggiunta al broncodilatatore è raccomandato nei pazienti gravi e molto gravi o con riacutizzazioni ripetute. L’associazione di un glucocorticoide inalatorio con un 2-agonista a lunga durata d’azione infatti è più efficace dei singoli farmaci da soli [GOLD 2015]; 2 3

-Agonisti I farmaci -agonisti interagiscono con i recettori adrenergici situati sulla muscolatura liscia di diversi apparati, mimando l’attività del ligando endogeno (adrenalina). In questo modo essi determinano l’attivazione della proteina Gs sottesa al recettore e un conseguente aumento dell’cAMP e del calcio intracellulare. Si attiva così una chinasi (PKA) che inibisce la fosforilazione della miosina e quindi la contrazione muscolare (box 1). I -agonisti inducono dilatazione a livello bronchiale sia per stimolazione diretta dei recettori 2-adrenergici localizzati a livello di muscolatura liscia delle vie aeree, che per stimolazione indiretta, con l’inibizione del rilascio di media-

Tachipnoico: paziente che presenta aumento della frequenza degli atti respiratori. Bradipnea: condizione caratterizzata da diminuita frequenza degli atti respiratori rispetto a valori fisiologici di 16-24 atti respiratori al minuto.

38 giugno 2015

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tori della broncocostrizione da parte di cellule infiammatorie e di neurotrasmettitori a livello delle fibre nervose localizzate nelle vie aeree. In base alle loro caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche attualmente sono disponibili: ◆ -agonisti a breve durata d’azione (SABA: Short Acting b2-Agonist) ◆ -agonisti a lunga durata d’azione (LABA: Long Acting b2-Agonist). I LABA sono più facili da utilizzare e più efficaci nel produrre un sollievo prolungato dai sintomi riducendo le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri. I 2-agonisti possono essere somministrati per via inalatoria, orale e parenterale. I SABA, assunti per via inalatoria hanno una durata d’azione tra le 3 e le 6 ore, vengono ben assorbiti a livello polmonare ed eliminati nelle urine in forma immodificata o coniugata. I LABA hanno effetti prolungati fino a dodici ore. Le reazioni avverse dei 2 -agonisti sono in gran parte dovute alla stimolazione dei 2 recettori extrabronchiali. La terapia per via orale provoca reazioni avverse più marcate rispetto a quella per via inalatoria. Ai normali dosaggi terapeutici la terapia con LABA può determinare stimolazione cardiovascolare (tachicardia, extrasistoli), tremori muscolari e ipopotassiemia. Tali eventi sono rispettivamente legati alla stimolazione diretta dei -recettori localizzati a livello cardiaco, a livello della muscolatura scheletrica e all’attivazione delle pompe Na+/K+ ATPasi annesse alle varie membrane cellulari su cui sono localizzati i 2 recettori. Il trattamento cronico con 2 -agonisti può indurre tolleranza farmacologica su base farmacodinamica ovvero riduzione dell’intensità dell’effetto. Alla base di tale fenomeno vi è la desensibilizzazione dei recettori , che perdono la capacità di trasduzione del segnale e, al contempo, il loro numero si riduce (downregulation) determinando una progressiva riduzione della risposta al farmaco. Le conseguenze della tolleranza possono comportare: ◆ aumento del dosaggio del farmaco per ottenere l’effetto desiderato; ◆ effetto di rimbalzo, caratterizzato dall’insorgenza di gravi crisi respiratorie data la sospensione brusca e repentina della terapia. Tuttavia la tolleranza resta un fenomeno reversibile con la sospensione della somministrazione del farmaco.

◆ polvere inalatoria: da 200 mcg. Dose 1 o 2 inalazioni prima di effettuare uno sforzo; ◆ compresse: da 2 mg. Dosi consigliate da 2 mg/b.i.d a 4 mg/b.i.d.; ◆ sciroppo: da 2 mg/5 ml o da 2 mg /10 ml. Dose per os da 4 mg a 8 mg/die; ◆ soluzione iniettabile: da 100 mcg o da 500 mcg. - per i.m. 500 mcg da ripetersi, se necessario, ogni 4 ore; - per e.v. da 100 mcg a 250 mcg/die somministrati lentamente (3-5 minuti); - per i.c (infusione continua) si consiglia una dose iniziale di 5 mcg/min. con appropriate variazioni del dosaggio in base alla risposta clinica del paziente. La soluzione per infusione si può approntare diluendo 2 fiale da 0,5 mg in 100 ml di soluzione fisiologica. Sono disponibili in commercio anche associazioni precostituite di salbutamolo con ipratropio bromuro o beclometasone. Il meccanismo d’azione dell’associazione adrenergico-anticolinergico consente di intervenire direttamente sul momento patogenetico della broncostruzione sia spastica che ipersecretiva permettendo, da una parte, una riattivazione dei recettori adrenergici e, dall'altra, una riduzione del potenziale colinergico. L’azione antispastica bronchiale sinergica del preparato è determinata dalla specificità e dal diverso meccanismo d'azione dei due componenti che hanno come obiettivo un effetto sui nucleotidi ciclici della cellula muscolare liscia: AMP (adenosin-monofosfato) e GMP (guanosin-monofosfato) ciclico, responsabili della dinamica bronchiale. L’associazione salbutamolo e l’ipratropio bromuro è commercializzata come aerosol ai dosaggi rispettivamente di 0,375 per cento + 0,075 per cento; 1,875 /0,5 mg + 0,375 / 0,5 mg o 0,5 mg + 2,5 mg/ 2,5 ml. Dei primi due la posologia raccomandata è di 10 gocce 3-4 al dì, mentre per il terzo è consigliata l’assunzione di 0,5 mg + 2,5 mg 3-4 volte al dì. Terbutalina La terbutalina, somministrata in polvere inalatoria esclusivamente al bisogno, agisce in pochi minuti e ha una durata di azione fino a 6 ore. È disponibile in commercio in forma di polvere per inalazione e la posologia raccomandata è di 500 mcg al bisogno, da aumentare fino ad un massimo di 1 mg (1000 mcg) o 1,5 mg (1500 mcg) in funzione dell’età. In presenza di un normale flusso inalatorio circa il 20-30 per cento della dose erogata si deposita nei polmoni. È metabolizzata principalmente mediante coniugazione con acido solforico ed escreta per via urinaria come solfato coniugato. Fra gli effetti indesiderati si riscontrano tremore, crampi muscolari, cefalea, insonnia e tachicardia. Fenoterolo Il fenoterolo è un composto a lenta insorgenza e breve durata d’azione da somministrare per via inalatoria. Esso raggiunge le vie respiratorie inferiori per il 10-30 per cento. La restante quota si deposita nelle vie aeree superiori e nel cavo oro-faringeo. Parte del fenoterolo che è stato assunto viene rapidamente assorbito nel tratto gastroenterico. È disponibile come aerosol da 10 ml, di cui sono consigliate 1-2 erogazioni per ogni somministrazione, fino ad un massimo di 8 erogazioni al giorno, oppure in associazione precostituita con ipratropio bromuro come soluzione o sospensione per inalazione. L’associazione in soluzione per inalazione è in commercio nel dosaggio di 20 mcg + 50 mcg, di cui si consigliano 1-2 erogazioni al dì, fino ad un massimo di 8

Short acting -agonist (SABA) Salbutamolo Dopo somministrazione per via inalatoria, circa il 10-20 per cento di salbutamolo raggiunge le basse vie respiratorie e tale porzione è assorbita lentamente attraverso il tessuto polmonare e raggiunge la circolazione sistemica. Subisce il metabolismo epatico ed è eliminato principalmente per via urinaria in forma immodificata o in forma coniugata come solfato fenolico. L’emivita è di circa 4/6 ore. Tra gli effetti collaterali più comuni si segnalano ansia, cefalea, cardiopalmo, secchezza delle fauci e crampi muscolari. In alcuni pazienti il salbutamolo può determinare tremori delle mani e broncospasmo paradosso4. Il salbutamolo è disponibile in commercio sottoforma di: ◆ soluzione da nebulizzare: da 5 mg/ml: dosi raccomandate 2,5 mg 2-3 volte al dì; ◆ sospensione pressurizzata per inalazione: da 100 mcg, di cui sono consigliati 2 spruzzi (200 mcg) ripetuti fino a 8 volte/die nei soggetti adulti;

Broncospasmo paradosso: condizione di grave broncocostrizione, che si manifesta con peggioramento della tosse e del respiro affannoso e sibilante. Viene definito paradosso in quanto l'effetto farmacologico determinato è esattamente opposto a quello desiderato. Nell'eventualità che si presenti tale effetto, è necessario assumere immediatamente un broncodilatatore a rapida insorgenza d'azione, interrompere la terapia precedente e istituirne una alternativa.

39 giugno 2015

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Ultra Long acting -agonist (Ultra-LABA) Indacaterolo Indacaterolo è il primo 2-agonista ad ultra-lunga durata d’azione (ultraLABA). Commercializzato in Italia a partire dal 2010, è caratterizzato da una rapida insorgenza d’azione (5 minuti) e da un effetto broncodilatatorio prolungato che dura 24 ore, che consente la mono-somministrazione giornaliera. A seguito della somministrazione per via inalatoria raggiunge le basse vie respiratorie e una frazione si deposita nell’orofaringe e viene rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale. La concentrazione plasmatica di picco viene raggiunta in circa 15 minuti. La biodisponibilità assoluta dopo inalazione di una dose è in media del 43 per cento. Il legame alle proteine plasmatiche si aggira intorno al 95-96 per cento. Viene metabolizzato nella forma idrossilata dal CYP3A4. L'eliminazione avviene per via intestinale principalmente in forma immodificata (54 per cento) e, in misura ridotta, come metabolita idrossilato (23 per cento). L’eliminazione per via urinaria svolge un ruolo decisamente minore. L’emivita risultata essere compresa tra 40 e 52 ore. I principali effetti collaterali sono: faringite, sinusite, cardiopatia ischemica, tosse, rinorrea, cefalea, iperglicemia, diabete mellito, spasmo muscolare ed edema periferico. Usato nella terapia di mantenimento per ridurre il broncospasmo nella BPCO è disponibile sotto forma di capsula per uso inalatorio da 150 mcg o 300 mcg da assumere una volta al dì, per una dose massima giornaliera di 300 mcg. L’indacaterolo è presente in commercio dal 2014 anche in associazione al glicopirronio (anticolinergico) sotto forma di capsula da 85 mcg/43 mcg raccomandato in regime di monosomminitrazione. Vilanterolo Il vilanterolo è un agonista 2-adrenergico selettivo a ultra lunga durata d’azione (Ultra-LABA), disponibile in commercio esclusivamente in associazione precostituita al fluticasone furoato. Il meccanismo d’azione di tale associazione è essenzialmente attribuibile a interazioni sinergiche che si verificano tra i due principi attivi, in base alle quali il corticosteroide stimola il gene del recettore 2, aumentandone il numero e il vilanterolo avvia il recettore del glucocorticoide così da aumentare la traslocazione nucleare delle cellule. La biodisponibilità assoluta di fluticasone furoato e vilanterolo è rispettivamente del 15,2 e 27,3 per cento mentre il legame alle proteine plasmatiche corrisponde al 99,6 e 93,9 per cento. La metabolizzazione è mediata dal CYP3A4 attraverso idrolisi per il fluticasone e una O - dealchilazione per il vilanterolo. L’eliminazione avviene prevalentemente per via renale per circa il 70 per cento circa e intestinale per il 30. Le reazioni avverse più comunemente segnalate sono: cefalea, emicrania e naso-faringite. È indicato per il trattamento sintomatico di pazienti affetti da BPCO con FEV1< 70 per cento (Forced Expiratory Volume in 1 second o volume espiratorio forzato in 1 secondo) al valore normale previsto con una storia di riacutizzazione nonostante la terapia regolare con broncodilatatore. È somministrato per via inalatoria ed è disponibile in commercio al dosaggio di 92/22 mcg. La posologia raccomandata è quella di una inalazione da 92/22 mcg una volta al giorno alla stessa ora (figura 3). Generalmente i pazienti per-

erogazioni al giorno, mentre la sospensione per inalazione, da 0,5 mg/4 ml + 1,25 mg/4 ml da 4 ml, si può utilizzare in monodose (4 ml) fino a un massimo di 4 volte al giorno. Effetti indesiderati comuni registrati sono il tremore e la tosse.

Long acting -agonist (LABA) Salmeterolo Il salmeterolo è impiegato nel trattamento a lungo termine della BPCO. Il salmeterolo, somministrato per via inalatoria, raggiunge le basse vie respiratorie depositandosi nell’orofaringe ed è rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale. È metabolizzato dal citocromo CYP3A4 ad a-idrossisalmeterolo attraverso una reazione di ossidazione ed eliminato principalmente per via intestinale. La broncodilatazione indotta dal salmeterolo permane per almeno 12 ore risultando vantaggiosa per il controllo dei sintomi notturni. È disponibile come sospensione pressurizzata da 25 mcg, di cui si consigliano due inalazioni al dì. Qualora il paziente presenti difficoltà di coordinamento dei movimenti è indicata la forma in polvere da 50 mcg, di cui sono consigliate due inalazioni al dì. Fra gli effetti indesiderati si riscontrano tremore, crampi muscolari, cefalea, artralgia, tachicardia, vertigini, rash cutaneo e nausea e broncospasmo paradosso. L’associazione con il fluticasone, disponibile in commercio come polvere per inalazione, è indicata in particolar modo nel trattamento sintomatico di pazienti con FEV1 < 60 per cento5 del valore teorico ed una storia di riacutizzazioni ripetute. La posologia consigliata è di 50 mcg di salmeterolo e 500 mcg fluticasone, 2 volte al dì. Formoterolo Il formoterolo è risultato efficace nei pazienti con BPCO nel migliorare la funzionalità polmonare e nell’aumentarne la tolleranza allo sforzo. Inoltre, riduce l’insorgenza di riacutizzazione ed il ricorso ai farmaci cosiddetti “al bisogno”. Il picco plasmatico è raggiunto in circa dieci minuti e il farmaco si lega alle proteine plasmatiche per il 61-64 per cento. È metabolizzato a livello epatico per coniugazione e O-demetilazione, coinvolgendo gli isoenzimi citocromiali: CYP2D6, 2C19, 2C9, 2A6. Inoltre subisce il ricircolo enteroepatico in quanto è escreto nella bile come glucuronide e successivamente riassorbito. Della quota riassorbita, il 48 per cento è nuovamente eliminato nella bile, mentre il restante 52 per cento è escreto nelle urine. È importante tenere presente che il formoterolo permea la placenta raggiungendo nel feto concentrazioni pari al 35 per cento ed è secreto anche nel latte materno. Presenta un’emivita di 10 ore con una insorgenza d’azione molto rapida (variabile da 1 a 3 minuti) ed un effetto broncodilatatore che si prolunga fino a dodici ore dall’assunzione. I principali eventi avversi manifestati sono: cefalea, tremori, palpitazioni, tosse e dispnea. È disponibile in commercio come polvere per inalazione, soluzione, capsula o spray. Lo schema posologico prevede l’assunzione di 12 mcg 2 volte al dì. Il dosaggio massimo è di 48 mcg al dì. Nel trattamento della BPCO moderato-grave è indicata l’associazione con la budesonide, commercializzata come aerosol a dosaggi di 320/9 mcg/ dose o 160/4,5/ mcg/dose. È consigliata una inalazione di 320/9 mcg/ dose 2 volte al dì.

5 FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1st second) o VEMS (Volume Espiratorio Massimo in 1 secondo) indica il volume di aria che può essere espirato con uno sforzo massimale in un secondo, dopo che il paziente ha eseguito una piena ispirazione.

40 giugno 2015

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GLI ANTICOLINERGICI I farmaci anticolinergici in funzione del proprio target si distinguono in due gruppi: antagonisti dei recettori nicotinici e antagonisti dei recettori muscarinici o antimuscarinici. Gli antimuscarinici sono derivati ammonici quaternari che trovano applicazione negli schemi terapeutici della BPCO esplicando la loro attività farmacologica attraverso il blocco dei recettori M3 e determinando, di conseguenza, il rilassamento della muscolatura liscia delle vie aeree riducendo l’edema flogistico e le secrezioni ghiandolari (box 2). L’efficacia dei farmaci antimuscarinici dipende dal ruolo del tono vagale colinergico nella fisiopatologia dell’ostruzione bronchiale. Tali farmaci sono somministrati per via inalatoria e circa il 90 per cento della loro dose viene eliminata per via intestinale. Per il loro trascurabile assorbimento, i farmaci antimuscarinici provocano raramente effetti collaterali sistemici e sono generalmente ben tollerati. Possibili effetti collaterali sono costituiti da xerostomia, nausea, stipsi, cefalea. I broncodilatatori antimuscarinici dovrebbero essere somministrati con cautela nel glaucoma, ipertrofia prostatica benigna ed ostruzione urinaria. Non sono presenti effetti collaterali centrali poiché questi composti non attraversano la barriera emato-encefalica (BEE). Gli antimuscarinici si distinguono, in funzione della durata d’azione, in due famiglie: ◆ antimuscarinici a breve durata d’azione (SAMA: Short acting Muscarinic Antagonist); ◆ antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA: Long acting Muscarinic Antagonist).

Dispositivi di somministrazione del vilanterolo+fluticasone furoato

Figura 3

cepiscono un miglioramento della funzione polmonare entro quindici minuti dall’inalazione. Olodaterolo Olodaterolo è un 2-agonista a ultra lunga durata d’azione (Ultra-LABA) altamente selettivo. Rispetto ad altre molecole con attività 2-stimolante, olodaterolo si caratterizza per un effetto prolungato nel tempo che si prolunga per 24 ore offrendo l’opportunità della monosomministrazione giornaliera della molecola in pazienti che necessitano di terapia broncodilatatrice di mantenimento. La broncodilatazione indotta dall’olodanterolo si manifesta entro cinque minuti dopo la prima dose. Gli effetti avversi più comuni sono: cardiopalmo, tachicardia, diminuzione transitoria della pressione parziale di ossigeno (PaO2) e tremori. È disponibile come soluzione per inalazione da 2,5 mcg, di cui sono raccomandate 2 inalazioni 2 volte al giorno possibilmente sempre alla stessa ora (figura 4).

Short acting Muscarinic Antagonist (SAMA) I SAMA non presentano selettività di legame verso alcun sottotipo recettoriale. La loro insorgenza d’azione è rapida, infatti trovano applicazione negli attacchi acuti di broncospasmo, e gli effetti broncodilatatori persistono fino a otto ore dalla somministrazione. L’ipratropio, somministrato per via inalatoria sotto forma di aerosol, esplica il suo effetto massimo dopo 30- 60 minuti che persiste per 3-6 ore. Generalmente, ipratropio provoca lo stesso effetto broncodilatatore di modesta entità che si ottiene con dosi massimali di farmaci 2-agonisti. È disponibile in commercio sia da solo che in associazione precostituita con salbutamolo e fenoterolo: da solo come soluzione da nebulizzare al dosaggio di 250 mcg o 500 mcg, di cui sono raccomandati 500 mcg 3 a 4 volte al giorno. L’oxitropio ha effetti farmacologici simili all’ipratropio ed è disponibile come soluzione da nebulizzare da 1,5 mg, di cui si consiglia l’assunzione per via inalatoria di circa 18 gocce 2-3 volte al giorno.

Dispositivo di somministrazione dell’olodaterolo

Long-acting Muscarinic Antagonist (LAMA) I LAMA presentano una maggiore selettività per i recettori M3. Il tiotropio bromuro è un anticolinergico a lunga durata di azione che consente un’unica somministrazione giornaliera. Ha una efficacia simile o addirittura maggiore rispetto ad altri broncodilatatori ed è utile nelle associazioni di farmaci per la BPCO. È somministrato per via inalatoria ed è disponibile in forma di polvere in capsule o soluzione per inalazione. Ogni capsula contiene 18 mcg di principio attivo da assumere una volta al giorno. La soluzione per inalazione, di contro, contiene 2,5 mcg di principio attivo e sono consigliate due erogazioni al dì (5 mcg al dì). Il principale evento avverso è dato dalla secchezza delle fauci. 

Figura 4 41

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Gli eventi avversi frequentemente segnalati sono stati: aritmie atriali e ventricolari, attacchi epilettici, insonnia, nausea ed epigastralgia. A causa dell’ampia variabilità interindividuale nella biodisponibilità di tale composto e del ristretto margine di sicurezza, è necessario il monitoraggio terapeutico delle sue concentrazioni plasmatiche, il cui range deve essere compreso tra 10 e 20 mg/l. L’uso della teofillina è limitato in pazienti con BPCO in fase avanzata, qualora i sintomi, nonostante l’uso corretto di trattamenti pregressi, persistano. È pertanto un farmaco di seconda scelta. È meno tollerata e meno efficace rispetto ai farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione, e viene quindi sconsigliata laddove questi farmaci sono disponibili. Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le riacutizzazioni ma non ha effetto sulla funzionalità respiratoria. In commercio è disponibile in forma di soluzione, compressa da 200 mg o 250 mg e compressa a rilascio prolungato da 200 mg, 300 mg, 350 mg e 400 mg (tabella 4). Della soluzione è raccomandata l’assunzione di 25 ml quattro volte al dì mentre delle compresse 700 mg 1 volta al dì.

Il glicopirronio a seguito di somministrazione per via inalatoria è rapidamente assorbito per circa il 90 per cento a livello polmonare. È disponibile in capsule per uso inalatorio, al dosaggio di 44 mcg oppure in associazione precostituita con l’indacaterolo. È caratterizzato da una rapida insorgenza ed una lunga durata d’azione (24 ore). La biodisponibilità assoluta è pari a circa il 45 per cento della dose somministrata. Il legame con le proteine plasmatiche varia tra il 3 e il 41 per cento. Subisce l’ossidazione da molteplici isoenzimi del citocromo P-450, tra cui il CYP3A4. È eliminato per circa l’85 per cento per via renale e per un ulteriore 5 per cento per via biliare. Nei pazienti in trattamento con glicopirronio si possono verificare: secchezza delle fauci, disturbi dell'accomodazione visiva, tendenza alla ritenzione urinaria e palpitazioni. Relativamente comuni sono risultati anche altri sintomi quali insonnia, cefalea, dispepsia, diarrea e talvolta costipazione, irritazione della gola, nasofaringite, rinite e sinusite. L’aclidinio è un antagonista competitivo e selettivo del recettore muscarinico, con un tempo di legame maggiore a livello dei recettori M3 rispetto ai recettori M2. Disponibile sottoforma di polvere per inalazione da 322 mcg. La dose raccomandata è pari a un'inalazione di 322 µg due volte al giorno. La broncodilatazione si ottiene già dopo 10-15 minuti dall’assunzione e studi di efficacia clinica hanno indicato che l’aclidinio determina miglioramenti funzionali significativi della funzione polmonare per 12 ore, evidenti entro 30 minuti dalla prima dose somministrata. L’umeclidinio è antagonista del recettore muscarinico raccomandato nella terapia di mantenimento della BPCO per alleviare i sintomi. È disponibile in commercio in associazione al vilanterolo sotto forma di polvere per inalazione al dosaggio rispettivamente di 22 mcg di vilanterolo e 55 mcg. La dose raccomandata è un’inalazione al giorno da 22 mcg di vilanterolo e 55 mcg di umeclidinio (sotto forma di umeclidinio bromuro) alla stessa ora.

Schema posologico della teofillina per compresse a rilascio prolungato Posologia iniziale Catabolismo regolare della teofillina

Peso corporeo (kg) < 60 < 60

Dosaggio giornaliero (mg) 200 400

Peso corporeo (kg) 60 - 75 75 - 90 45 - 75 75 – 90 45 - 75

Dosaggio giornaliero (mg)

Posologia di mantenimento Catabolismo regolare della teofillina

METILXANTINE

Catabolismo aumentato teofillina

Tre composti appartengono a questo gruppo: la teofillina, la teobromina e la caffeina. Di queste, la teofillina è il broncodilatatore più efficace, agendo sulla muscolatura liscia e migliorando la contrattilità del diaframma in pazienti con BPCO. Questo effetto sulla prestazione diaframmatica può spiegare la capacità della teofillina di migliorare la risposta ventilatoria all’ipossia e di diminuire la dispnea anche in pazienti con ostruzione irreversibile del flusso aereo. Il meccanismo d’azione della teofillina non è ancora ben conosciuto nei suoi dettagli ma sono state avanzate diverse ipotesi: ◆ inibizione della fosfodiesterasi (PDE): tale azione determina l’aumento dell'AMPc, che attiva la protein-chinasi determinando una inibizione del Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a) e dei leucotrieni. Delle isoforme identificate di fosfodiesterasi, quella di tipo 4 (PDE4) sembra essere l’isoenzima maggiormente coinvolto; ◆ blocco dei recettori per l’adenosina; ◆ blocco del trasporto intracellulare del calcio. A seguito di somministrazione orale l’assorbimento della teofillina è rapido e completo: la concentrazione plasmatica di picco è raggiunta entro due ore dalla somministrazione. Presenta un volume di distribuzione di 0,4-0,6 L/kg e un legame alle proteine plasmatiche del 40-60 per cento. Inoltre l’emivita è mediamente di 8/9 ore nell’adulto e > 60 ore nei pazienti con insufficienza cardiaca e cirrosi. È ampliamente metabolizzata a livello epatico dal CYP 3A4 attraverso otto reazioni di ossidrilazione e una metilazione. È escreta in forma immodificata per via renale.

Catabolismo ridotto teofillina

12 18 8

Tabella 4

INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI-4 (PDE4) Gli inibitori della fosfodiesterasi6 di tipo 4 (PDE4) aumentano le concentrazioni intracellulari dell’AMPc bloccandone l’idrolisi. Appartiene a tale gruppo di composti il roflumilast che è un inibitore della PDE4 a lunga durata d’azione. Somministrato per via orale, viene rapidamente assorbito nel tratto gastrointestinale ed una volta nel torrente ematico, è metabolizzato nel fegato ad opera degli enzimi CYP3A4 e CYP1A2 in roflumilast N-ossido. I più comuni effetti collaterali sono: diarrea, depressione, dimagrimento, nausea, cefalea, insonnia, ipotensione, anoressia, dolore addominale e potenziale cancerogenesi. Sebbene tale composto migliori la funzionalità polmonare, riducendo l’insorgenza di riacutizzazioni, non migliora la qualità di vita del paziente e per questo motivo è indicato come farmaco di seconda scelta in aggiunta alla regolare terapia con LAMA o LABA nella terapia di mantenimento della BPCO in forma grave. È disponibile in compresse e la dose raccomandata da assumere quotidianamente è di 500 μg/die. 6

Fosfodiesterasi: classe di enzimi in grado di idrolizzare i legami fosfodiesterici.

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ANTINFIAMMATORI

◆ altri: edema, ritenzione idrica, aumento/diminuzione di peso, diabete, glau-

In corso di BPCO la riduzione del calibro delle vie aeree è imputabile all’insorgenza di processi infiammatori in cui i neutrofili, i macrofagi, il Tumor Necrosis Factor- (TNF- ), l’interleuchina 8 (IL-8), le citochine pro-infiammatorie e i linfociti CD8+ risultano essere le componenti cellulari principalmente coinvolte. I glucocorticoidi (o corticosteroidi- CS) agiscono inibendo la sintesi e il rilascio dei suddetti mediatori a livello delle vie respiratorie riducendo le manifestazioni infiammatorie da essi modulate. I CS attraversano liberamente le membrane cellulari e si legano a recettori presenti nel citoplasma, normalmente annessi alle Heat Shock Protein7 (HSP) 90. L’interazione tra il corticosteroide e il recettore forma un complesso instabile che provoca la dissociazione della HSP 90. In tal modo il complesso steroide-recettore è in grado di penetrare nel nucleo dove si lega a sequenze regolatrici genetiche, modulando la trascrizione da parte della RNA polimerasi II di proteine implicate nella regolazione di fattori di crescita e citochine proinfiammatorie. L’impiego di tali composti nell’ambito terapeutico della BPCO è previsto in seconda linea ovvero quando il trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione risulta insoddisfacente in termini di sintomatologia e/o funzionalità polmonare. Inoltre i CS sono indicati nel trattamento delle riacutizzazioni in quanto riducono la convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria e l’ipossiemia, riducono il rischio di ricadute, il fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale. La somministrazione dei corticosteroidi è eseguita per via inalatoria (CSI) in modo da ridurre gli effetti collaterali della somministrazione sistemica. Inoltre, la terapia con glucocorticoidi dovrebbe essere evitata in pazienti con tubercolosi, osteoporosi, glaucoma, diabete e grave depressione. Le attuali Linee Guida GOLD raccomandano per pazienti sintomatici nonostante l’uso regolare di broncodilatatori a lunga durata d’azione, con VEMS <60 per cento del valore teorico e storie di frequenti riacutizzazioni, l’utilizzo di associazioni precostituite di LABA+ CSI o LAMA+ LABA+ CSI. Quest’ultima, in particolare con il tiotropio, sembra portare ulteriori benefici in termini di funzionalità ventilatoria, qualità di vita del paziente e riduzione del numero di ospedalizzazioni. Gli effetti indesiderati possono essere locali o sistemici e quelli comunemente registrati sono: ◆ cardiaci: aritmie, ipertensione; ◆ cutanei: acne, ascessi, dermatite da contatto, ematomi, fragilità capillare, orticaria, ponfi, strie rubre; ◆ gastrointestinali: candidosi oro-faringea, esofagite, nausea, vomito, diarrea, crampi e dolori addominali; ◆ epatici: aumento delle transaminasi, della bilirubina, degli enzimi digestivi (amilasi, lipasi), del glucosio nel sangue, dei valori del test per il monitoraggio della fluidità del sangue (INR), crasi ematiche; ◆ muscolo/scheletrici: deterioramento e debolezza dei muscoli, deterioramento delle ossa che porta ad un aumento del rischio di fratture ossee (osteopenia e osteoporosi), nonché paralisi transitoria degli arti e in particolare della mano. ◆ psichici: agitazione, capogiri, confusione, depressione, irascibilità, mal di testa, sonnolenza, vertigini;

coma, cataratta, inibizione della sintesi di cortisolo endogeno, linfocitopenia.

CORTICOSTEROIDI INALATORI Beclometasone Il beclometasone è uno steroide di sintesi, derivato dal cortisone. L’impiego in terapia del suo profarmaco, il beclometadone dipropionato, è preferito in quanto l'esterificazione con l’acido propionico ne incrementa la lipofilia e quindi l’assorbimento. Dopo somministrazione inalatoria il 20-25 per cento circa del composto viene assorbito mentre il 51–60 per cento si deposita nel tratto respiratorio. Il picco di concentrazione plasmatica è raggiunto dopo 30 minuti. È metabolizzato dal CYP3A4 nella sua forma attiva, il beclometasone, ed eliminato principalmente per via intestinale e meno del 10 per cento per via renale. Il legame con le proteine plasmatiche è pari all'87 per cento circa. L’emivita è di 2,8 ore. Tale composto è disponibile in associazione con il salbutamolo sottoforma di aerosol o soluzione ai dosaggi rispettivamente di 250 mcg e 100 mcg, di cui sono raccomandati 2 spruzzi-dose 2 volte al giorno e 0,8 mg + 1,6 mg da assumere 1/ 2 volte al dì. L’associazione salbutamolo e beclometasone è in commercio come aerosol ai dosaggi di 250 mcg e 100 mcg, di cui sono raccomandati 2 spruzzi-dose 2 volte al giorno e o come soluzione da 0,8 mg + 1,6 mg raccomandati 1/ 2 volte al dì. Tale associazione migliora la funzione respiratoria controllando l’iperattività bronchiale, riducendo l’edema e l’ipersecrezione bronchiale. L'attività del beclometasone dipropionato è limitata a livello dell'albero bronchiale senza dar luogo, ai dosaggi consigliati, ad effetti generali e quindi senza inibire la funzionalità surrenalica. Budesonide È un corticosteroide a elevata attività antinfiammatoria locale, fenomeno attribuibile al legame che la budesonide sviluppa con gli acidi grassi intracellulari. Il 20-30 per cento della dose somministrata per via inalatoria viene rapidamente assorbita a livello polmonare mentre la restante quota si deposita a livello del cavo orale e si lega alle proteine plasmatiche per l’85-90 per cento e il picco plasmatico viene raggiunto in 30 minuti. Dopo metabolizzazione epatica a opera del CYP450, la budesonide viene eliminata per via renale (30 per cento) e per via intestinale (15 per cento) e in minima percentuale anche nel latte materno. A causa dell'esteso metabolismo di primo passaggio epatico, la budesonide ha una biodisponibilità pari all’11 per cento. L’emivita è pari a circa tre ore. La budesonide è disponibile in commercio nelle seguenti forme farmaceutiche: ◆ sospensione da nebulizzare: da 0,25 mg/ml; 0,5 mg/ml o 1 mg/2 ml; ◆ soluzione pressurizzata: da 200 mcg; ◆ spray: da 50 e 100 mcg; ◆ polvere per inalazione: da 100, 200 e 400 mcg; ◆ capsule rigide a rilascio modificato e gastroresistenti: da 3 mg; Inoltre, gli schemi terapeutici della BPCO prevedono la somministrazione dell’associazione precostituita budesonide e formoterolo. Essa è disponibile in commercio come aerosol ai dosaggi di 320/ 9 mcg/dose oppure come soluzione al dosaggio di 80 mcg/ 4,5 mcg. Fluticasone È un glucocorticoide di sintesi, caratterizzato da una scarsa attività mineralcorticoide ma dotato di una potente azione antinfiammatoria. A seguito di

HSP 90: è una proteina con peso molecolare di circa 90 kDa (dai cui il nome) presente nelle cellule eucariote. Svolge la funzione di chaperon, ossia assiste il ripiegamento di diversi tipi di proteine in modo da assicurarne una struttura corretta e funzionale; è coinvolta nella trasduzione dei segnali cellulari e inoltre esercita la sua azione di protezione e contrasto dall'effetto denaturante del calore qualora le condizioni ambientali lo richiedano.

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dosaggi di 1,5 mg/2 ml e 4 mg/2 ml. La dose raccomandata varia da 1,5 mg a 4 mg per volta e va ripetuta, secondo necessità, fino ad ottenere la risposta desiderata. Le dosi possono, in determinati casi, raggiungere 10-15 mg o più, in un’unica iniezione: tale dosaggio può essere ripetuto per 3-4 volte nelle 24 ore.

somministrazione per via inalatoria, si lega per il 91 per cento alle proteine plasmatiche e viene metabolizzato a livello epatico dal CYP3A4 con formazione di un derivato 17- b-acido carbossilico, suo metabolita. Il fluticasone è escreto principalmente per via intestinale e meno del 5 per cento per via urinaria. La biodisponibilità di tale composto è estremamente variabile a seconda del tipo di erogatore usato. L'emivita è pari circa a otto ore. In associazione pre-costituita con il salmeterolo, in polvere per inalazione, è disponibile ai dosaggi di: salmeterolo 50 mcg e fluticasone 100 mcg, 250 e 500 mcg. La dose raccomandata giornaliera prevede l’assunzione di 50 mcg di salmeterolo e 500 mcg di fluticasone 2 volte al dì. Inoltre è disponibile in commercio in associazione al vilanterolo nella forma farmaceutica di polvere per inalazione.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO La Riabilitazione respiratoria La riabilitazione respiratoria (RR) viene definita come «un intervento globale e multidisciplinare basato sull’evidenza, rivolto a pazienti affetti da malattie respiratorie croniche che sono spesso limitati nelle attività della vita quotidiana, in tutti gli stadi di gravità. Integrata nel trattamento individuale della persona con BPCO, la RR ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie, attraverso la stabilizzazione o il miglioramento della condizione patologica». Lo scopo principale della RR è riportare il paziente al livello di autonomia funzionale più elevato possibile, aiutandolo a conoscere la malattia di cui è affetto, i trattamenti e le strategie di gestione messi in atto. La RR inoltre è diretta al trattamento della disabilty e dell’handicap derivanti dall’impairment funzionale respiratorio, e agli impairment secondari, riconducibili alle compromissioni cardiovascolari, alla disfunzione dei muscoli periferici e respiratori, alla malnutrizione, alle malattie scheletriche, ai deficit sensoriali ed ai disturbi psicosociali. È stato inoltre dimostrato che la RR migliora la dispnea, la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita nei soggetti affetti da BPCO. In tal modo tali interventi sembrano in grado di ridurre l’utilizzo di risorse sanitarie, probabilmente diminuendo la durata delle ospedalizzazioni e gli accessi al Servizio sanitario non programmati. Minori evidenze sono disponibili per altri obiettivi, quali la prevenzione delle complicanze e delle riacutizzazioni, il rallentamento della progressione della condizione patologica e il miglioramento della sopravvivenza. Le attività riabilitative si possono suddividere in: fondamentali e accessorie/ complementari (tabella 5).

CORTICOSTEROIDI SISTEMICI Prednisone Il prednisone è un corticosteroide sintetico che si distribuisce rapidamente nell’organismo ed è metabolizzato a livello epatico dal CYP3A4 in prednisolone. Tale composto rappresenta il metabolita attivo responsabile dell’azione farmacologica. Esso subisce reazioni di coniugazione con l’acido glucuronico per il 70 per cento e di solfatazione per il 30 con formazione di metaboliti inattivi escreti principalmente per via renale. Il farmaco permea la placenta e viene escreto nel latte materno. Tale composto va somministrato per via orale, infatti, è disponibile in compresse da 5 mg e 25 mg. La dose terapeutica iniziale prevede l’assunzione di 2030 mg al dì e può essere ridotta entro una settimana ad una dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno. È importante però sottolineare che la posologia va individualizzata tenendo conto della risposta terapeutica del paziente. Metilprednisolone Il metilprednisolone è un glucocorticoide derivato dalla metilazione sul carbonio in posizione 6 del prednisolone. Gli eventi avversi, in casi di terapia particolarmente prolungata, verificati a seguito di assunzione di tale principio attivo sono: squilibri del bilancio elettrolitico, perdita di calcio e quindi osteoporosi, miopatia, debolezza muscolare, ulcera, esofagite e pancreatite. Il processo di cicatrizzazione è rallentato, si ha redistribuzione del grasso corporeo, ecchimosi ed eritemi facciali. A livello centrale si possono verificare vertigini, cefalea, convulsioni, irregolarità endocrine, variazioni dell’asse ipofisi-surrene. È disponibile in compresse da 4 o 16 mg. Il dosaggio iniziale di metilprednisolone può variare da 4 a 48 mg al giorno a seconda della gravità della malattia. Si deve sottolineare che le necessità di dosaggio sono variabili e devono essere individualizzate sulla base della patologia in funzione della risposta del paziente. Il metilprednisolone è presente in commercio anche in forma iniettiva alle dosi di 40 mg/ml somministrabili per i.m. Betametasone Il betametasone è un glucocorticoide derivato dall’idrocortisone, rispetto al quale è caratterizzato dalla presenza di un doppio legame in posizione 1-2, di un atomo di fluoro in posizione 9 e di un gruppo metilico in posizione 16. Rispetto all’idrocortisone, il betametasone possiede una spiccata attività glucocorticoide e una potente attività antiinfiammatoria. Molto bassa è, invece, l’attività mineralcorticoide del betametasone (circa 1/10 di quella dell’idrocortisone). A seguito di somministrazione endovenosa, il betametasone possiede un’emivita di circa 4,7 minuti e viene metabolizzato a livello epatico per coniugazione con acido glucoronico ed escreto principalmente per via renale. È impiegato in caso di gravi crisi respiratorie ed è disponibile in commercio ai

Tipologie di attività riabilitative FONDAMENTALI Ottimizzazione della terapia farmacologica Allenamento all’esercizio fisico Attività educazionale Sostegno psicologico e psico-sociale

COMPLEMENTARI Allenamento dei muscoli respiratori Fisiokinesiterapia toracica Sostegno nutrizionale

Tabella 5 Ossigenoterapia Gli stadi più avanzati e gravi della BPCO sono spesso accompagnati da insufficienza respiratoria caratterizzata da ipossiemia arteriosa che può comportare il decesso del paziente. In questi casi è necessario istituire un trattamento con ossigeno somministrato in maniera continuativa, ovvero dalle 15 alle 24 ore al giorno e a lungo termine. Tale tipologia di trattamento è definita Ossigenoterapia a lungo termine (OLT). È preferibile scegliere l’OLT qualora i pazienti in fase stabile a riposo, sottoposti al miglior trattamento possibile, presentano alla emogas-analisi, ripetuta due volte a distanza di almeno 15 giorni, una pressione parziale di ossigeno (PaO2) ≤55 mmHg, oppure una PaO2 compresa tra 56 e 59 mmHg con presenza con44

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narici anche durante la notte. Oppure si può provvedere ad allacciare con un nastro od un elastico le due estremità del sondino nasale che si collocano dietro le orecchie. Alternativa al sondino è rappresentata dalla maschera (Venti-Mask) usata quando si vuole essere certi di somministrare al paziente una certa concentrazione di ossigeno in genere ad alte dosi. È indicata anche se il respiro è prevalentemente orale o se le vie nasali sono ostruite. In casi molto particolari il medico può scegliere di inserire un sondino tracheale con un piccolo intervento. Inoltre i pazienti affetti da BPCO e insufficienza respiratoria cronica che manifestano frequenti riacutizzazioni e conseguenti ospedalizzazioni o ipercapnia possono beneficiare di un trattamento Ventilatorio cronico Non Invasivo (NIV), dopo opportuna valutazione specialistica. La NIV consiste nell’utilizzo di una maschera nasale, buccale o facciale collegata a un piccolo ventilatore portatile. Questi ventilatori sono in grado di sviluppare due diversi livelli di pressione, uno durante l’inspirazione e una più bassa pressione durante l’espirazione. Sono attrezzature piccole, leggere e portatili. La NIV migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, la severità della dispnea, le complicanze, la mortalità ed il ricorso all’intubazione. In generale la NIV è facile da gestire, non richiede particolare assistenza, ha poche complicanze, e il costo è molto più basso rispetto a quello della ventilazione invasiva.

comitante di almeno una delle seguenti condizioni: ipertensione arteriosa polmonare a riposo, cuore polmonare cronico, policitemia con ematocrito >55 per cento, cardiopatia ischemica. L’OLT si è affermata come strategia terapeutica in grado di aumentare indiscutibilmente la sopravvivenza, migliorando contemporaneamente la qualità di vita dei pazienti affetti da ipossiemia severa. Tuttavia i benefici dell’ossigenoterapia si osservano solo se questa è praticata correttamente, in modo regolare e continuativo. L’efficacia del flusso di ossigeno, che deve mantenere la PaO2> 60 mmHg e la saturazione di ossigeno (SO2) >92 per cento, e la persistenza dell’indicazione alla OLT devono essere verificate periodicamente a tre mesi, a dodici mesi e periodicamente almeno una volta all’anno o in occasione di ogni cambiamento dello stato clinico del paziente. L’ossigenoterapia tuttavia non è accettata facilmente da tutti i pazienti per il disagio che comporta nella vita quotidiana. Per questo è importante che pazienti e familiari siano informati sulla necessità di utilizzare l’ossigeno e ricevano supporto ed assistenza in questa difficile fase della malattia. Lo specialista potrà decidere se è necessaria l’ossigenoterapia dopo avere confermato l’ipossiemia, misurata attraverso l’emogasanalisi, e prescriverà il flusso di ossigeno necessario. Per flusso si intende il numero di litri per minuto. Lo specialista può prescrivere flussi diversi in corrispondenza delle varie attività, esercizio fisico, riposo e sonno. È importante però che il flusso di ossigeno sia usato esattamente così come è stato prescritto. Usandone meno infatti si potrebbe verificare una diminuzione di ossigeno al cervello e al cuore, con uno stato di affaticamento, perdita di memoria o modifiche del battito cardiaco. Anche un apporto maggiore di ossigeno potrebbe causare problemi, persino un peggioramento dell’ipercapnia (aumento dell’anidride carbonica nel sangue) fino alla carbonarcosi (coma). L’ossigenoterapia è efficace solo se è usata per più di quindici ore al giorno. In alcuni casi il paziente può aver bisogno di un flusso più elevato di ossigeno durante una riacutizzazione, ma deve poi tornare al flusso di ossigeno abituale. Le principali fonti di ossigeno sono: ◆ bombole portatili che forniscono il vantaggio di essere la fonte meno costosa; ◆ concentratori di ossigeno che filtrano azoto ed altri gas dall’aria atmosferica producendo così elevate concentrazioni di ossigeno. Tuttavia risultano collegati alla corrente elettrica e smettono di funzionare in caso di cali di tensione e inoltre limitano la mobilità del paziente, che è confinato al proprio domicilio. Sono molto rumorosi e necessitano di adeguata assistenza tecnica e di manutenzione (cambio di filtri, eccetera). ◆ ossigeno liquido al momento è il sistema più usato in Italia. Permette di mantenere a domicilio una riserva di ossigeno nel recipiente principale, che funge da madre, che viene sostituito periodicamente quando il paziente l’ha esaurita. Inoltre, viene fornito anche di un recipiente portatile (stroller) di dimensioni e peso inferiori (da 2,5 a 3 kg) che può essere ricaricato dal recipiente principale, e che permette al paziente di muoversi con una autonomia di alcune ore, a seconda del flusso di ossigeno adoperato. L’ossigeno viene somministrato generalmente attraverso un sondino nasale che presenta il vantaggio di lasciare libera la bocca del paziente, che può così conversare, alimentarsi ed espettorare. Gli svantaggi sono rappresentati dal cattivo posizionamento durante la notte in seguito agli inevitabili movimenti del capo durante il sonno. Esistono in commercio sondini nasali provvisti di un prolungamento che si allaccia dietro il capo con cui è possibile fissarli dentro le

Tecniche chirurgiche Per migliorare la funzionalità polmonare è possibile ricorrere anche a tecniche chirurgiche come la bullectomia, la chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS: Lung Volume Reduction Surgery) e infine il trapianto polmonare. La bullectomia consiste nell’asportazione di bolle polmonari e nella riduzione di volume polmonare, che può essere ottenuta attraverso l’ablazione chirurgica delle zone polmonari apicali interessate dal processo enfisematoso, o mediante l’introduzione, all’interno dei bronchi, di valvole unidirezionali finalizzate a desufflare il parenchima enfisematoso o con altre tecniche broncoscopiche ancora in fase di validazione. La LVRS è una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono resecate per ridurre l’insufflazione e rendere i muscoli respiratori più efficaci. Inoltre, la LVRS aumenta la pressione di ritorno elastico del polmone e quindi migliora il tasso di flusso espiratorio e riduce le riacutizzazioni. Nel caso in cui il paziente affetto da BPCO presenti una severa decurtazione funzionale ed una marcata compromissione clinica, caratterizzate da un valore di FEV1 <20 per cento, necessita di ossigenoterapia a lungo termine e ripetute ospedalizzazioni per esacerbazione della condizione patologica di base, può essere candidato al trapianto polmonare. Il trapianto di polmone ha un impatto favorevole sulla funzione respiratoria, la capacità di esercizio e la qualità di vita, mentre il suo effetto resta controverso sulla sopravvivenza. Terapia delle riacutizzazioni Le riacutizzazioni della BPCO rappresentano eventi critici nel decorso della patologia e rappresentano la principale causa di visite mediche, ospedalizzazione e morte; esse incidono per il 70 per cento sul costo di gestione del paziente affetto da BPCO. La riacutizzazione è definita da un peggioramento acuto dei sintomi abituali del paziente che va al di là della normale variabilità giornaliera. In corso di BPCO l’insorgenza di un fenomeno di riacutizzazione è scatenato sia da infezioni in- 

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fettive sia non infettive. Tra le infettive quella batterica si contrae per il 40-50 per cento, per il 30-40 per cento virale, per il 5-10 dipende da batteri atipici mentre tra le cause non infettive si annoverano l’inquinamento ambientale, lo scompenso cardiaco, le aritmie, l’embolia polmonare o le interazioni iatrogene. La scelta del trattamento deve essere adeguata al singolo paziente e guidata dalla gravità del quadro clinico considerando il complesso di sintomi, le alterazioni delle funzione respiratoria, le complicanze, le eventuali comorbilità e infine le caratteristiche individuali del paziente stesso. Gli interventi da eseguire in caso di riacutizzazioni sono complessi sia da un punto di vista terapeutico che assistenziale in generale per cui sono distinguibili in trattamento domiciliare o ospedaliero. La terapia farmacologica delle riacutizzazioni, curabili a domicilio consiste, sostanzialmente, nella somministrazione degli stessi farmaci utilizzati per la fase stabile con una modifica, ove possibile, dei dosaggi, della frequenza ed eventualmente della via di somministrazione e con l’aggiunta, se necessario, di altri farmaci come gli antibiotici, raccomandati soprattutto nelle riacutizzazioni con aumento del volume e della purulenza dell’espettorato. Infatti è prevista la somministrazione di broncodilatatori somministrati per via inalatoria ( 2-agonisti e/o anticolinergici), e di glucocorticoidi sistemici, preferibilmente orali. Il primo intervento terapeutico da adottare nella terapia domiciliare è l’aggiunta di broncodilatatori a rapida/ breve azione (SABA e o SAMA) nella terapia ordinaria. Inoltre è clinicamente dimostrata l’utilità della somministrazione di corticosteroidi per via sistemica durante la riacutizzazione. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per cinque giorni non superando il dosaggio di 30-40 mg/die di prednisone per 7-14 gg. Nonostante un adeguato e tempestivo intervento terapeutico, alcuni pazienti, a causa della gravità della BPCO e/o della riacutizzazione, non rispondono prontamente al trattamento domiciliare, in questo caso sono soddisfatti i criteri che portano al ricovero in ospedale. Il rispetto di tali criteri è indispensabile per ridurre la notevole inappropriatezza che si osserva in caso di ospedalizzazione per BPCO riacutizzata. In linea generale, la presenza di comorbilità non dovrebbe modificare il trattamento della BPCO e le comorbilità stesse devono essere trattate indipendentemente. Il ricovero ospedaliero è giustificato soprattutto in caso di documentata comparsa e/o aggravamento dell’insufficienza respiratoria (tabella 6).

Trattamento delle comorbilità La BPCO spesso coesiste con altre malattie che possono avere un importante impatto sulla prognosi. In genere la presenza di comorbidità non modifica il trattamento della BPCO, pertanto vanno trattate come se il paziente non fosse affetto da BPCO. Le più frequenti comorbilità sono le seguenti: ◆ affezioni cardiovascolari: malattia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale ed ipertensione. ◆ osteoporosi e ansia/depressione: spesso sottostimate e associate a scadenti qualità della vita e prognosi; ◆ tumore del polmone rappresenta la causa più frequente di morte nei pazienti con BPCO lieve; ◆ infezioni gravi; ◆ sindrome metabolica e diabete

RECETTORI 2-ADRENERGICI

I recettori β2-adrenergici sono recettori metabotropici8, accoppiati a proteine Gs e post-sinaptici. Si localizzano sulla muscolatura liscia di vasi e bronchi, del tratto gastro-intestinale, genito-urinario e nel fegato. L'interazione del ligando endogeno (adrenalina) con il recettore comporta la stimolazione delle proteine Gs, che una volta attivate determinano l'apertura dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. Il calcio quindi, defluendo nella cellula, attiva, a sua volta, diverse chinasi tra cui la protein-chinasi A (PKA) che stimola l’adenilatociclasi (AC) a catalizzare la conversione dell’Adenosin Trifosfato (ATP) in Adenosin monofosfato ciclico (AMPc). L'accumulo intracellulare di AMPc comporta, a sua volta, l'attivazione di protein-chinasi (PK) che, nel caso della muscolatura liscia bronchiale, riduce il grado di fosforilazione delle catene leggere della miosina o MLCK (miosin light chain kinase). Ciò comporta l’inibizione del legame del calcio al complesso actina/miosina e conseguente rilassamento della muscolatura liscia. Inoltre, gli effetti farmacologici derivanti da tale meccanismo comprendono: ◆ rilassamento della muscolatura liscia bronchiale; ◆ rilassamento della muscolatura liscia viscerale e del tratto urogenitale; ◆ rilasciamento della muscolatura liscia uterina; ◆ aumento della glicogenolisi muscolare ed epatica; ◆ aumento della gluconeogenesi.

Condizioni di ospedalizzazione ◆ Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come la comparsa della dispnea a riposo ◆ BPCO classificata come grave

Recettore Proteina G

RECETTORE ADRENERGICO Effettori biochimici Tessuti effettori

◆ Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

◆ Muscolatura liscia:

◆ Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione

Vascolare Bronchiale Gastro-intestinale Genito-urinaria ◆ Muscolo scheletrico ◆ Fegato

◆ Presenza di importanti patologie concomitanti

β2

◆ Aritmie di nuova insorgenza ◆ Dubbio diagnostico ◆ Età avanzata

Adenilato ciclasi (AC)

Risposte Rilassamento Glicogenolisi e captazione di K+ Glicogenolisi e gluconeogenesi

Box 1

◆ Comparsa di disturbo del sensorio ◆ Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare.

Recettore metabotropico: proteina di membrana che, in risposta all' interazione con uno specifico ligando modifica la sua conformazione e attiva una cascata di eventi intracellulari.

Tabella 6 46

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RECETTORI MUSCARINICI

Formulazioni e dosaggi abituali dei farmaci per la BPCO* Farmaco

Inalatore (mcg)

Soluzione da nebulizzare Orale (mg/ml)

Fiale per Durata iniezione d’azione (ore) (mg)

-agonisti A breve durata d’azione Fenoterolo

100-200 (MDI)

Levalbuterolo Salbutamolo o (albuterolo)

45-90 (MDI)

0.21, 0.42

100, 200 (MDI & DPI)

Terbutalina A lunga durata d’azione Formoterolo Arformoterolo Indacaterolo Salmeterolo Tulobuterolo

I recettori muscarinici sono recettori metabotropici accoppiati a proteine G, localizzati sia a livello pre sinaptico (autorecettori) sia post-sinaptico. Presentano ampia distribuzione nell’organismo: sono individuabili sia sui neuroni del sistema nervoso centrale (SNC) sia sui gangli delle fibre afferenti del sistema nervoso autonomo (SNA) a livello cardiaco, ghiandolare e della muscolatura liscia (bronchiale, gastrointestinale o vasale). In base all’omologia della sequenza peptidica sono stati finora identificati cinque sottotipi recettoriali: M1, M2, M3, M4 e M5. Il legame dell’acetilcolina (ACh) ai recettori M1, M3 e M5 comporta l’attivazione della proteina Gq, che stimola la fosfolipasi C (PLC) a convertire il fosfatidilinositolo 4-5 bisosfato (PIP2) in diacilglicerolo (DAG) ed inositolo trifosfato (IP3). A ciò consegue l’attivazione della proteinchinasi C (PKC) da parte del DAG che avvia una catena di fosforilazioni mentre l’IP3 stimola la liberazione del Ca2+ intracellulare. Tale aumento di concentrazione del Ca2+ attiva le MLCK con conseguente contrazione della muscolatura liscia. Inoltre, gli effetti farmacologici riconducibili a tale meccanismo sono: ◆ Incremento delle secrezioni delle ghiandole ◆ Accomodazione visiva ◆ Vasodilatazione ◆ Induzione dell'emesi

Proteina G

Effettori biochimici

Tessuti effettori

◆ Ghiandole

gastriche e salivari

◆ Gangli SNA

cAMP

◆ Muscolatura

liscia

Fosfolipasi C cAMP

◆ Cervello ◆ Muscolatura

liscia

cAMP

◆ Cervello

12 24

Tiotropio Umeclidinio

18 (DPI), 5 (SMI) 62.5 (DPI)

-agonisti a breve durata d’azione e anticolinergici in un unico inalatore 200/80 (MDI) 100/20 (SMI)

6-8

1.25/0.5

6-8

-agonisti a lunga durata d’azione e anticolinergici in un unico inalatore 83/43 (DPI)

12/340 (DPI)

12 24

25/62,5 (DPI)

Teofillina (SR)

100-600 mg (cpr )

neuronale

240

Variabile, fino a 24 ore Variabile, fino a 24 ore

Corticosteroidi inalatori

◆ Riduzione della forza

contrattile dell’atrio e della conduzione atrio-ventricolare

Beclometasone

50-400 (MDI & DPI)

0.2-0.4

Budesonide

100, 200, 400 (DPI)

0.20, 0.25, 0.5

Fluticasone

50-500 (MDI & DPI)

Combinazione di Formoterolo/ Beclometasone

◆ Aumento contrazione

-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi in un unico inalatore 6/100 (MDI)

(MDI), 9/320 Formoterolo/Budesonide 4.5/160 (DPI) Formoterolo/ 10/200, 10/400 (MDI) Mometasone 250, 500 (DPI) Salmeterolo/Fluticasone 50/100, 25/50, 125, 250 (MDI) Vilanterolo/Fluticasone 92/22 (DPI) furoato

del muscolo liscio

◆ Incremento delle

secrezioni delle ghiandole

Corticosteroidi sistemici

◆ Accomodazione visiva ◆ Vasodilatazione

Prednisone

5-60 mg (cpr)

◆ Induzione dell’emesi

Metilprednisolone

4, 8, 16 mg (cpr)

neurotrasmettitori

Inibitori fosfodiesterasi-4

◆ Aumento rilascio

Roflumilast

◆ Vasodilatazione

MDI = inalatore predosato; DPI = inalatore a polvere secca; SMI = inalatore con emissione a nebbiolina. * Non tutte le specialità medicinali sono disponibili in tutti i Paesi; in alcuni Paesi possono essere utilizzate altre formulazioni. **La soluzione nebulizzata di Formoterolo e un flacone monodose contenente 20 mcg in un volume di 2.0 ml.

dopamina

Fosfolipasi C cAMP

322 (DPI) 44 (DPI)

◆ Aumento dell’attività

◆ Inibizione del rilascio

Aclidinio bromuro Glicopirronio bromuro

200-600 mg (cpr)

◆ Contrazione

6-8 7-9

Aminofillina

muscolatura liscia

0.25-0.5 1.5

cognitive della memoria e del movimento

◆ Inibizione neuronale

◆ Ghiandole

2 mg (transdermico)

Metilxantine

◆ Aumento delle funzioni

della frequenza cardiaca

12 24 12 24

20, 40 (MDI)

Formaterolo/Aclidinio Indacaterolo/ Glicopirronio Vilanterolo/Umeclidinio

◆ Diminuzione

0.01** 0.0075

100 (MDI)

Combinazione di

Risposte

di dopamina

◆ Cervello

4-6

Ipratropio bromuro

Fenoterolo/Ipratropio Salbutamolo/Ipratropio

◆ Aumento del rilascio

◆ Cuore

4-6 0.1, 0.5

Oxitropio bromuro

Combinazione di

delle ghiandole

Fosfolipasi C cAMP

75-300 (DPI) 25-50 (MDI & DPI)

5 mg (cpr) 0.024% (sciroppo) 2.5, 5 mg (cpr),

A lunga durata d’azione

◆ Aumento secrezione ◆ Cervello

4.5-12 (MDI & DPI)

6-8

Anticolinergici A breve durata d’azione

RECETTORI MUSCARINICI Recettore

400, 500 (DPI)

4-6

0.05% (sciroppo)

◆ Aumento rilascio

dopamina

500 mcg (cpr)

(da GOLD, 2015)

Box 2

Tabella 7  47

giugno 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Principi attivi impiegati nel trattamento farmacologico della bpco -agonistI

Altri trattamenti farmacologici VACCINI

ANTIMUSCARINICI

Antinfluenzali Antipneumococcici

Short acting Muscarinic Antagonist (SAMA) Ipratropio bromuro Oxitropio bromuro

Short acting -agonist (SABA) Salbutamolo Terbutalina Fenoterolo Long acting -agonist (LABA) Formoterolo Salmeterolo Ultra Long acting -agonist (Ultra-LABA) Indacaterolo Olodaterolo

Long-acting Muscarinic Antagonist (LAMA) Tiotropio Glicopirronio bromuro Aclidinio bromuro Umeclidinio

COMBINAZIONI DI SABA + SAMA IN UN UNICO INALATORE

COMBINAZIONI DI LABA + LAMA IN UN UNICO INALATORE

Fenoterolo/Ipratropio Salbutamolo/Ipratropio

Formaterolo/Aclidinio Indacaterolo/Glicopirronio Vilanterolo/Umeclidinio

CORTICOSTEROIDI INALATORI

CORTICOSTEROIDI SISTEMICI

Beclometasone Budesonide Fluticasone

Prednisone Metilprednisone Betametasone

TERAPIA DI AUMENTO DELLA α1- ANTITRIPSILINA ANTIBIOTICI Azitromicina ALTRI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI: EVIDENZA CLINICA IN CORSO DI ULTERIORE VALUTAZIONE AGENTI MUCOLITICI Mucocinetici Mucoregolatori Antiossidanti: ambroxol, erdosteina, carbocisteina e glicerolo iosinato IMMUNOREGOLATORI Immunustimolanti Immunomodulatori SEDATIVI DELLA TOSSE VASODILATATORI Ossido nitrico NARCOTICI

COMBINAZIONE DI LABA e Ultra-LABA + CORTICOSTEROIDE IN UN UNICO INALATORE Formoterolo/Beclometasone Formoterolo/Budesonide Formoterolo/Mometasone

Salmeterolo/Fluticasone Vilanterolo/Fluticasone furoato

INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI – 4

METILXANTINE

Roflumilast

Teofillina

Morfina ALTRI: Nedocromile Antileucotrieni Anti-TNF-a (infliximab)

Tabella 8

Test

Tabella 9

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2015, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) Il controllo della progressione della BPCO prevede:

4) L’associazione Indacaterolo + Glicopirronio è da somministrare in terapia:

a) Eliminazione dei fattori di rischio, trattamento farmacologico e non b) Trattamento in fase stabile e riacutizzazioni c) Ossigenoterapia a lungo termine d) Counseling

a) b) c) d)

2) L’educazione sanitaria per la BPCO può essere promossa attraverso:

5) L’ossigenoterapia è efficace solo se:

a) b) c) d)

Campagne per la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica e promozione di corretti stili di vita Campagne per la vaccinazione antipneumococcica Campagne per la vaccinazione antinfluenzale Diagnosi precoce

1 volta al dì 2 volte al dì (mattino e sera) Dipende dal metabolismo del paziente A giorni alterni

a) Usata per più di 15 ore al giorno b) È praticata esclusivamente con bombolette portatili c) È praticata a giorni alterni d) PaO2 > 60 mmHg

3) I broncodilatatori -agonisti possono essere somministrati per via:

6) La dose di prednisolone raccomandata nel trattamento delle riacutizzazioni è:

a) Inalatoria, orale e parenterale b) Cutanea c) Infusionale d) Esclusivamente inalatoria

a) b) c) d)

48 giugno 2015

40 mg/die per 5 giorni 20 mg/die per 3 giorni 80 mg/die per 7 giorni 24 mg/die per 4 giorni

Spigolature

a cura della redazione

La campagna “Amo il mio cuore” BRAIN AND MIND AD ABANO TERME A fine aprile Solgar Italia ha rinnovato, con la quarta edizione, il Masterclass biennale nazionale dedicato all’approfondimento di tematiche scientifiche attuali nel contesto della nutraceutica e della fitoterapia. L’edizione 2015 di “Brain and mind, l’affascinante convergenza di nutrienti, food, emozioni e strategie per un autentico benessere” ha descritto il funzionamento del cervello umano, l’organo più complesso del nostro corpo, dalla genetica all’immagine cerebrale, fino alla psicologia. Hanno partecipato al Masterclass in qualità di relatori autorevoli medici e biologi esperti di medicina integrativa, fitoterapia e discipline del benessere, per descrivere quali modifiche di alimentazione e di stile di vita sostengono la salute del cervello. L’evento ha approfondito il tema delle neuroscienze descrivendo come le funzioni cognitive, i processi mnemonici, lo

Sono seicento, distribuite tra tutte le Regioni italiane, le farmacie Amiche del cuore che partecipano alla campagna “Amo il mio cuore”, sostenuta da Corman e Pfizer Consumer Healthcare e realizzata con il supporto organizzativo di Edra. Obiettivo: sensibilizzare il pubblico alla prevenzione del rischio cardiovascolare. Dall’11 maggio all’11 giugno locandine promozionali e volantini a forma di cuore distribuiti nei dintorni delle farmacie aderenti al progetto - identificate da una grande vetrofania - invitano i cittadini a entrarvi e a compilare un questionario di screening, sottoponendosi alla misurazione della pressione arteriosa. Ne scaturirà un primo quadro sulla salute cardiovascolare dell’utente e gli eventuali consigli sui fattori di rischio da tenere sotto controllo. «Nonostante gli italiani si vantino di seguire la dieta mediterranea e quindi di essere immuni da rischi», ricorda Stefano Perlini (Unità di Medicina interna, malattie vascolari e metaboliche, Policlinico San Matteo di Pavia), «le statistiche evidenziano un preoccupante aumento del numero di persone in sovrappeso o obese, soprattutto tra le nuove generazioni. Un terzo degli italiani è iperteso ma solo il quaranta per cento di essi si cura». Fondamentale, in questo senso, l’automisurazione della pressione, che deve essere prassi quotidiana per gli ipertesi e per la quale d’aiuto può essere lo stesso farmacista “amico del cuore”, formato ad hoc per l’iniziativa. La campagna proseguirà per tutto il 2015.

stato dell’umore, il benessere mentale ed emotivo possano essere supportati dalla corretta alimentazione, dalla nutraceutica e cioè dall’utilizzo di alimenti o parte di essi con un’azione favorevole sul benessere e da un’attività fisica regolare che possa indurre e modulare la produzione di sostanze neuro-attive. Ad aprire i lavori l’illustre psichiatra Vittorino Andreoli, con la lectio magistralis titolata “Brain and mind: alla ricerca del ben d’essere individuale e relazionale”.

Di Iorio al vertice di Credifarma Dopo ventidue anni Carlo Ghiani lascia la presidenza di Credifarma, istituto che in questi mesi è al centro di una ampio progetto di ristrutturazione. Al suo posto è stato designato Michele Di Iorio (nella foto), presidente di Federfarma Campania. «Sarebbe presuntuoso dire di avere già un programma», ha dichiarato Di Iorio a Farmacista33. «Il mio programma è l’impegno che ci posso mettere per amore della categoria. Credifarma si è rivelato uno strumento insostituibile per i farmacisti italiani, in generale, e meridionali in particolare. Ora deve ritornare all’efficienza di un tempo, superando un problema non intrinseco, ma determinato dalle turbative dei mercati. Occorre anche riaffermare il ruolo della farmacia ed è possibile solo dandole stabilità economica. La situazione non è facile e le sfide grandi ma so che avrò nella struttura un supporto». 49 giugno 2015

Intervista a...

di Giuseppe Tandoi

assato il quarto di secolo di vita, Named - azienda di Lesmo, in Brianza, fondata nel 1988 dalla famiglia Canova - può fare un primo bilancio. E questo non

può che essere positivo. «Nel 2014 abbiamo realizzato un fatturato di 40 milioni di euro», spiega l’amministratore delegato Fabio Canova, «e quest’anno speriamo di raggiungere i 45. Per il resto possiamo contare su 170 dipendenti e collaboratori e su un listino di un centinaio di referenze». Il tutto all’insegna del naturale (Named sta per Natural medicine): omeopatia, fitoterapia, alimenti speciali, integratori. «Tre anni fa abbiamo lanciato la linea Named Sport, dedicata a tutti gli sportivi, senza distinzioni di sorta, dall’amatore al dilettante, al professionista. La nostra “filosofia” è quella di offrire prodotti di altissima qualità a prezzi contenuti: era un mercato che non conoscevano e che per noi è denso di prospettive, visto che l’alimentazione per lo sportivo è fondamentale. Named è fornitore ufficiale di società sportive di altissimo livello, nelle più varie discipline. Solo per fare un nome, il Milan». I vantaggi di essere un’azienda tuttora a conduzione familiare sono evidenti e si esplicano in una libertà d’azione sconosciuta alle multinazionali. «Di certo», precisa Canova, «investiamo molto nello sviluppo dei nostri prodotti e, sull’altro versante, nel rapporto diretto con i nostri referenti esterni, farmacisti e medici in primis. Cerchiamo

sempre un dialogo diretto con i nostri interlocutori e questa snellezza a livello operativo ci

A passo di corsa

consente di trovare più facilmente soluzioni a eventuali problemi che si presentino. Il fattore umano resta sempre al centro, anche nella relazione con i nostri dipendenti».

La parola chiave Ma “benessere”, oggi, non è una parola un po’ abusata? «In realtà è un’espressione che si

Impresa familiare nata nel 1988, Named è oggi azienda leader nel mercato degli integratori. Il naturale come strada maestra, anche in ambito sportivo

riferisce a molte cose: stili di vita, gestione dello stress - per la quale abbiamo prodotti

ad hoc - alimentazione. Per esempio abbiamo una linea dietetica, sotto forma di piatti pronti ad alto valore nutritivo. Quanto agli integratori alimentari, il cittadino che vi

50 giugno 2015

Intervista a...

ricorre deve farlo con cognizione di causa, per evitare rischi. Da parte nostra prima di lanciare un prodotto lo testiamo per almeno due anni. Come succede per i farmaci in senso stretto, anche per gli integratori occorre valutare con attenzione le caratteristiche, e le eventuali interazioni, di principi attivi ed eccipienti». Named non produce ma commercializza molti marchi, anche internazionali, primi tra i quali Immun’Age, antiossidante di origine giapponese, e Menoflavon, trifoglio rosso per la menopausa di provenienza australiana. Inoltre, distribuisce in esclusiva apparecchiature medicali Vegamed (diagnostiche e terapeutiche)

Attualmente la forza vendita dedicata al canale farmacia è costituita da una trentina di persone, con una copertura del territorio nazionale non ancora totale ma che dovrebbe diventarlo entro il 2016, nei piani dell’azienda

ed Herrmann (idrocolonterapia e ozonoterapia), due aziende tedesche dalla comprovata esperienza e serietà. Attualmente però la

medica ma negli ultimi dieci anni abbiamo

maggioranza dei prodotti che commercializ-

curato in modo sempre più assiduo il servizio

za ha origini interne: Named li sviluppa con i

e la vendita in farmacia. Attualmente la forza

suoi ricercatori e poi li fa produrre da aziende

vendita dedicata al canale è di una trentina di

italiane contoterziste. «Inutile dire», sottoli-

persone, con una copertura del territorio na-

nea Canova, «che la selezione dei fornitori è

zionale che non è ancora totale ma dovrebbe

rigorosa e che, anche in seguito, controlliamo

diventarlo entro il 2016, nei piani dell’azienda.

medici: «Per Named l’attività di training ver-

il loro operato con molta attenzione. Una no-

Al momento le farmacie “dirette” sono 3.000,

so i professionisti della sanità è importante

vità recente è l’acquisto di un ramo d’azienda

non molte, la strada da fare è ancora lunga».

quanto quella commerciale». Un giudizio sulla

Fabio Canova, amministratore delegato di Named

categoria che opera dietro il banco? «Non mi

di Merck, quello che produceva i famosi sali di Schuessler, i Sali New Era. Ora li facciamo

Obiettivo formazione

piace generalizzare, come in ogni cosa conta

produrre in Italia e li commercializziamo con

Per consolidare il legame con la farmacia

soprattutto la volontà individuale. Quello che

il marchio Named. Si tratta di un prodotto

Named ha avviato, da alcuni anni, in colla-

mi suggerisce l’esperienza è che nelle nuove

molto apprezzato dai farmacisti italiani». A

borazione con la Società italiana di medicina

generazioni di farmacisti è molto forte l’inte-

proposito, come vanno i rapporti con il canale?

funzionale (Simf), la Scuola di formazione

resse per il naturale, per il bio; sono i giovani, in

«Named nasce all’insegna dell’informazione

in medicina funzionale, rivolta a farmacisti e

particolare, a frequentare i nostri corsi di formazione. Il fatto che un numero crescente di farmacie sia in crisi è dovuto anche a questa scarsa propensione a rinnovarsi. Prendiamo

invecchiamento e prevenzione, UN evento a Expo 2015

lo sport, sta crescendo il numero delle farma-

A fine maggio Named ha chiamato a raccolta 600 tra farmacisti e medici per una giornata

cie che manifesta interesse per gli integratori

di studi in ambito Expo: “Noi ci saremo”. Un convegno medico-scientifico sull’invecchia-

di questo ambito. I titolari si rendono conto

mento e la prevenzione delle patologie croniche, organizzato in collaborazione con la So-

che è sbagliato abbandonare un mercato dal-

cietà italiana di medicina funzionale, ha visto la partecipazione di relatori di altissimo livello

le notevoli prospettive nelle mani dei negozi

scientifico, primo tra tutti il premio Nobel Luc Montagnier, che ha tenuto un intervento sul

specializzati e della Gdo».

“Futuro della medicina alla luce dell’interdisciplinarietà”. Al centro dell’evento i temi della

Da un paio d’anni l’azienda ha iniziato a espor-

prevenzione e dei corretti stili di vita, elementi chiave per ridurre il rischio di insorgenza di

tare i suoi prodotti all’estero: «Il mercato na-

patologie oggi molto diffuse. A chiudere la giornata il cooking show del noto chef Davide

zionale ci sta dando soddisfazioni», conclude

Scabin su come cucinare preservando le qualità degli alimenti che fanno bene all’orga-

Canova, «ma l’Italia è ancora un Paese in cui il

nismo. «Per Named è un grande orgoglio avere realizzato questo evento», dichiara con

peso della burocrazia si fa sentire parecchio.

soddisfazione Fabio Canova. «Gli abbiamo dedicato due anni e mezzo per l’organizzazio-

Talvolta è molto difficile fare impresa in Italia;

ne e notevoli investimenti. Un appuntamento, anche in ambito Expo, quasi unico».

in prospettiva, quindi, i mercati esteri saranno sempre più importanti».

51 giugno 2015

Iniziative

NOVITĂ

editoriali

Giulio Cesare Pacenti Paolo Mancini

HEALTHCARE MARKETING

Giulio Cesare Pacenti Manuela Bandi Santo Barreca

Nuove strategie per i mercati della salute

COME DIVENTARE TITOLARI DI FARMACIA Un percorso professionale

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dalle aziende

Prestazioni pulite La battaglia contro il doping nello sport passa anche dall’utilizzo di preparati che garantiscono alte performance senza minare l’organismo

il tentativo persistente della ricerca medica di

fosfokinasi), importante fattore che induce

sviluppare ritrovati che sappiano accrescere

affaticamento o danno muscolare, mentre la

le performance senza essere catalogati tra le

sideremia si è mantenuta stabile o superiore ai

“sostanze dopanti”.

dati di partenza. L’esame emocromocitometrico si è mantenuto nei limiti, mentre la capacità

Un integratore ad hoc

respiratoria massima ci ha confermato, insie-

Nell’ambito del XXXIV Congresso della Fe-

me ai test da sforzo, una risposta fisiologica

derazione medico sportiva italiana, tenutosi a

sia della frequenza cardiaca massima sia della

Catania nell’ottobre scorso, è stato presentato

capacità respiratoria. All’inizio del trattamento

ochi sanno che il primo labora-

lo studio “Dal doping al trattamento integrativo

si è notata una diminuzione del senso di fatica,

torio antidoping europeo vide la

mirato negli atleti del calcio”, firmato da alcuni

un incremento della disponibilità energetica e

luce in Italia, a Firenze, nel 1954.

ricercatori della Scuola di specializzazione in

assenza di infortuni a carico degli atleti, con una

Da allora in poi la lotta contro

Medicina dello sport dell’Università di Palermo*.

ottimizzazione della forma psicofisica».

l’indebito miglioramento delle

Al centro della ricerca un integratore, Gunamino

Risultanti confortanti per Gunamino Formula

prestazioni sportive attraverso l’assunzione

Formula Sport , a base di otto amminoacidi es-

Sport, prodotto a prova di doping e garanti-

di sostanze illecite è diventata una costate

senziali, somministrato quotidianamente per

to, in termini di qualità, dai Laboratori Guna:

di tutte le competizioni maggiori, nazionali e

48 giorni a 25 calciatori, scelti a caso tra 100

«Finalmente c’è la possibilità», conclude la

internazionali, Olimpiadi su tutte. I primi test

che svolgevano attività agonistica da almeno

ricerca, «di utilizzare un preparato fisiologi-

sugli atleti furono effettuati nel corso dei

tre anni. Gli atleti compresi nel campione sono

camente testato che non incorre nell’elenco

Giochi Olimpici di Tokyo del 1964.

stati sottoposti a esami ematologici pre e post

delle sostanze dopanti e può essere sommi-

Nonostante le ripetute campagne contro l’a-

somministrazione del prodotto. I risultati? «I

nistrato a integrazione, evitando la sommini-

dulterazione dei risultati sportivi il fenomeno

dati di laboratorio», recita lo studio, «confer-

strazione di pericolosi integratori».

del doping si è ingigantito negli anni esten-

mano un miglioramento evidente della perfor-

*V.C. Francavilla, G. Francavilla, A. Cascio, F. Vella,

dendosi anzi alle competizioni dilettantisti-

mance sportiva. Gli esami ematologici hanno

“Dal doping al trattamento integrativo mirato negli

che e giovanili, fino a quelle amatoriali. Di qui

mostrato l’assenza di variazioni di Cpk (creatina

atleti del calcio”.

53 giugno 2015

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Solari per ogni esigenza La linea distribuita da Rottapharm Madaus amplia la propria gamma inserendo nuove referenze che uniscono cura della pelle e protezione Uva-Uvb Dermasol Dermoprotezione attiva è la linea di solari contenenti il complesso Iso_B3 con isoflavoni di soia e vitamina B3 che, in sinergia con il sistema filtrante fotostabile, aiuta a proteggere la pelle dai danni indiretti causati dalla luce solare. La crema viso Akn filtra solo i raggi Uvb, aiutando a prevenire il rischio di riacutizzazione dell’iperproduzione sebacea, e lascia passare gli Uva, in grado di favorire sebonormalizzazione. Contiene estratto di Salix alba e decanediolo, indicati in caso di pelle impura. è disponibile anche in formulazione compatta a protezione media che contribuisce a coprire e ridurre le imperfezioni cutanee dell’acne. Per pelli normali o sensibili

si può consigliare invece la crema viso contenente sostanze specifiche che aiutano a contrastare il fotoinvecchiamento precoce e a idratare la pelle, migliorando tono ed elasticità. è presente anche la referenza corpo; entrambe sono disponibili con diversi livelli di protezione a seconda del fototipo. Per coloro

che prediligono formulazioni più leggere ma ugualmente protettive, Dermasol ha previsto anche la referenza in latte e in spray corpo, a protezione media, alta e molto alta. Tutti i prodotti della linea sono formulati senza parabeni, profumo, alcool e sono dermatolgicamente testati.

coccole ai BAMBINi

DIET PASTA

Dall’esperienza Hcs nasce Bio-Coccole di Coccolateli. Componenti comuni ai prodotti sono l’acqua di montagna, dalle fonti italiane delle Dolomiti, per assicurare maggiore delicatezza anche alle pelli più sensibili, e il latte di cocco, che dona maggiore morbidezza alla pelle e una delicata profumazione. La linea si compone di Bagnetto & Shampoo No Lacrime, Crema Viso e Corpo e Crema all’Ossido di Zinco. I prodotti sono privi di alcol, derivati animali, coloranti, Formaldeide, oli minerali, Derivati Ogm, lanolina, parabeni, siliconi, Sls e Sles.

Anche un piatto di pasta può diventare un alimento dietetico: si tratta della Pasta Dolce Vita, distribuita da Inuvance, che viene realizzata miscelando la poliglucosamina alla farina tradizionale con un trattamento privo di additivi chimici, in modo da conservare le proprietà di gusto, cottura e sapore. La poliglucosamina è un attivo naturale, derivato da un chitosano selezionato proveniente dalle acque del Nord Atlantico e lavorato senza essiccazione, per permettere di sviluppare le proprietà di adsorbimento dei lipidi (grassi, trigliceridi, colesterolo), in particolare di quelli ossidati, i più dannosi, in quanto si formano anche durante i normali processi di cottura dei cibi.

ATTENTI AL GLUCOSIO Formulato in capsule vegetali, Glucodil è un integratore alimentare a base di Gymnema Sylvestre R.Brown contenente 125 mg di acidi gymnemici per capsula. Differenti studi hanno documentato l’efficacia del fitocomplesso di questa pianta nel contribuire ad abbassare i livelli glicemici, agendo sull’assorbimento del glucosio a livello intestinale. In particolare la molecola dell’acido gymnemico è simile a quella del glucosio, ma più grande dal punto di vista dimensionale; è quindi in grado di legarsi ai recettori per l’assorbimento del glucosio a livello dei villi intestinali, favorendo una riduzione nell’assorbimento di questo zucchero.

54 giugno 2015

Consigli per le vendite

ANTI ZANZARE

ANTI AGE CAPILLARE

Con la stagione calda cominciano a comparire le prime punture di zanzara. La Linea Zanzarella Z-Protection si compone di tre prodotti adatti alla pelle di adulti e bambini, grazie alla formulazione contenente un mix di componenti dalla riconosciuta dermocompatibilità. In questo modo è possibile creare una barriera protettiva e idratante sulla pelle, naturalmente sgradita alle zanzare. Sono disponibili lo Spray, la Lozione e le Salviette monouso rinfrescanti e idratanti.

Trifoltina Goldhair Therapy di Baldan Group aiuta a contrastare i principali segni dell’invecchiamento dei capelli grazie ad un pool di attivi, tra cui Luminescine estratto dai fiori di verbasco che contribuisce a catturare i raggi Uv nocivi. Trifoltina è l’ingrediente anti-età con proprietà protettive, idratanti e rinforzanti; l’acido ialuronico dona idratazione profonda e duratura. L’oro colloidale migliora la microcircolazione e l’ossigenazione a livello delle cellule della matrice del capello; infine l’estratto di bamboo aiuta a proteggere i capelli dall’inquinamento cittadino. La linea è composta da shampoo, balsamo, siero e maschera.

QUATTRO IN UNA La nuova Clairial Crema CC si può consigliare a chi desidera avere un unico trattamento che, oltre a idratare, renda meno visibili le macchie scure e protegga dall’insorgenza di nuove. Il brevetto Lumiwhite + contribuisce a ridurre l’intensità delle macchie già esistenti, aiutando a contrastare l’aumento di pigmentazione, per azione sulle vie di attivazione della sintesi della melanina. Gli attivi presenti sono associati a pigmenti correttivi che permettono di coprire le macchie e di uniformare il colorito, dando luminosità al viso. I filtri ad ampio spettro Uva-Uvb Spf 50 donano una protezione solare alta.

SBIANCAMENTO RAPIDO Il colore dei denti, nonostante igiene orale e stile di vita sano, tende naturalmente a macchiarsi. I rimedi fai da te, per esempio limone, sale, lievito possono danneggiare lo smalto. Il nuovo kit sbiancante iWhite Instant2 è stato creato per l’uso a casa e agisce tramite una tecnologia brevettata dall’azienda Sylphar, senza perossido d’idrogeno. L’acido phthalimido-peroxy-caproic (Pap) contribuisce a dissolvere le macchie in modo delicato ma efficace; il fluoruro di calcio remineralizza lo smalto danneggiato e rinforza la struttura dei denti. Moha complex, costituito da cristalli d’idrossiapatite, favorisce la riparazione e la ricostruzione dello smalto.

NON SOLO PANE

COMFORT INTIMO Dalla ricerca Fidia nasce la gamma di prodotti intimi con acido ialuronico. Hyalo Gyn Gel vaginale, privo di ormoni, è indicato nel trattamento della secchezza vaginale di varia natura come climaterio, menopausa, stress e amenorrea, post-partum, o durante l’utilizzo di contraccettivi orali o altre terapie (chemioterapia, radioterapia). Non unge, incolore, inodore, coadiuva anche la guarigione di microlesioni da attrito (per esempio dopo esami ginecologici invasivi). Hyalo Gyn Lavanda, da sola o in associazione al gel, è indicata per favorire il fisiologico processo di riparazione di lesioni mucose; favorisce l’idratazione aiuta a contrastare la sensazione di fastidio della secchezza vaginale. 55 giugno 2015

Per consigliare un’alternativa al consumo di pane, in caso d’intolleranze o particolare esigenze alimentari, Probios ha ideato le Piadine di farro e mais. Realizzate senza l’aggiunta di lievito, sono prodotte utilizzando olio extravergine d’oliva e sono presenti in commercio anche con farina Senatore Cappelli e avena, oppure nella versione contenente solo farina e acqua. 100 g di prodotto contengono 324 kcal, 3,6 g di zuccheri, 1,7 g di fibre e 8,7 g di proteine.

Farmacisti di carta

I segreti per vivere bene e a lungo

L’autore GianCarlo Signore è nato a Roma nel 1940 e ha conseguito la laurea in Farmacia nel 1963 presso l’università La Sapienza. Nel 1973 entra a far parte del Nobile Collegio de’ Speziali - Universitas

Aromatariorum Urbis e ne ricopre la carica di presidente dal 1995 al 2007. Ha fondato il Museo di Arte farmaceutica e l’Accademia romana d Storia della Far-

Dalla medicina alla tavola, il percorso della longevità secondo GianCarlo Signore

macia e di Scienze farmaceutiche. È autore di numerose monografie di carattere storico scientifico e professionale. Nel 2013 ha pubblicato per Edra Storia della

farmacia. Dalle origini al XXI secolo.

Importante ancora, in caso di una nuova prescrizione, è avvisare il medico e il farmacista se si avvertono sensazioni nuove, se non addirittura disturbi avversi. Il farmaco è stato prescritto certamente con competenza, ma può risultare inadatto alla nostra persona,

l’opera

quanto meno nella posologia. Il farmacista

Il primo capitolo del volume è dedicato

è un sanitario, proprio vicino a casa, che in

all’ “Evoluzione della longevità”, un ex-

qualsiasi momento è a nostra disposizione e

cursus, dagli antichi Egizi alla contem-

non solo per dispensare il farmaco, ma per

poraneità, con il quale l’autore illustra

tanti altri consigli; non dobbiamo dimenticare

come, attraverso i secoli, la cura del

che è un Educatore Sanitario capace di gui-

corpo e l’ambizione a “vivere a lungo”

darci nel nostro desiderio di longevità.

siano stati coltivati con tecniche e stra-

Molte volte il rapporto con il farmacista è fret-

tagemmi che, per quanto ben lontani

toloso e quindi poco interessante e utile; al

dalle opzioni che offre oggi la scienza,

contrario, si deve instaurare con lui un rappor-

non mancavano di intelligenza e di ef-

to franco che stimoli la nostra curiosità e il suo

ficacia. Seguono altri diciannove capi-

desiderio di operare con scienza e coscienza.

toli nei quali tutti gli aspetti relativi alla

Il farmacista può “educarci’ nei seguenti casi:

* Effettuare e valutare le analisi cliniche di

buona alimentazione vengono passati

* Valutare, sentiti i disturbi, quando rivolgersi

prima istanza.

in rassegna: dai nutrienti ai radicali li-

al medico curante o allo specialista.

* Prescrivere con autorevolezza quei pro-

beri alle peculiarità di alcuni tra gli ali-

* Suggerire quando e come ci si può rivolge-

dotti idonei nelle patologie di sua pertinenza

menti che più ricorrono nei nostri pasti

re alle piante medicinali.

(prodotti da banco o senza ricetta medica);

quotidiani. Senza dimenticare il ruolo

* Porre attenzione alla nostra patologia, sug-

vero che possono anche essere autopre-

di integratori e prodotti fitoterapici e le

gerendoci giuste norme comportamentali.

scritti, ma sicuramente l’assenso del farma-

possibili scelte in fatto di diete. E poi la

* Seguire con opportune domande l’efficacia

cista è fondamentale.

necessità di instaurare un corretto rap-

della posologia e del farmaco che stiamo

Dobbiamo allora convincerci che un’attenta

porto con i professionisti della sanità,

assumendo.

vicinanza al medico e al farmacista, senza

farmacisti e medici di medina generale

* Consigliarci le norme dietetiche più idonee,

fanatismi di sorta, costituisce un aspetto

in primis . Si chiude, non a caso, con due

oltre a sconsigliarci quelle dannose.

considerevole della tutela della nostra salute.

capitoli dedicati alla saggezza orientale e alla dieta mediterranea: approcci ali-

* Valutare le scelte dei farmaci, oltre che i consigli dietetici dati da: amici/amiche, rivi-

(Da I segreti per vivere bene e a lungo. Dalla

ste e televisione.

medicina alla tavola, Lswr, 2015, pp. 146-147) 56 giugno 2015

mentari diversi ma ugualmente salubri.

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