Punto effe 12 2014allegato by Punto Effe

Anno XV | N° 12 | 8 luglio 2014

ECM 2014 - 3 corsi

37,5

manchette Fad.indd 1

CREDITI FORMATIVI ECM

fad Farmaci innovativi per le patologie croniche: diabete, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla

07/02/14 09.44

Laura Fabrizio Un impegno su più fronti

parliamone La sfida del mercato Otc

CONVEGNI L’ora dei biosimilari

gestione Occhio al magazzino

eglab.it

Anche i farmaci generici hanno un nome. EG ®

Anche i farmaci generici equivalenti hanno un nome: EG®, da sempre, garanzia di sicurezza e qualità. Stesso principio attivo, stessa efficacia dei farmaci di marca e più attenzione al prezzo. Quando scelgo un generico, chiedo EG ®

Sommario Direzione, Redazione, Marketing

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Immagini

Editoriale 5

Medicina Mai abbassare la guardia

PARLIAMONE Tra noi

La sfida del mercato Otc

Interventi

Rielezione fatalista o con fiducia?

PRIMO PIANO Incontri Laura Fabrizio

Convegni

Il fattore bio

Attualità

Quando l’etica è social

Mercato

Autoanalisi al top

Comunicazione

Il consumatore in coda

Stampa

Farmacia clinica 6 10

Prima della partenza

16 20 22 26

Gestione Occhio al magazzino

Ecm La malattia di Alzheimer

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Diritto Il rito laziale

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Editoriale

Il progetto cefalee in Piemonte Insistiamo - e continueremo a farlo - sull’importanza per la categoria dei farmacisti di produrre numeri, documentazioni, studi scientifici, di promuovere progetti che sfruttino la capillarità della farmacia per la raccolta di dati epidemiologici. Un po’ di concretezza in più - al di là di generici e purtroppo spesso ripetitivi discorsi sui risultati raggiunti dalla categoria e le opportunità future - a nostro parere non guasta. Ci rallegriamo quindi quando veniamo a conoscenza della pubblicazione di ben due lavori scientifici tutti italiani, anzi piemontesi su una prestigiosa rivista come Neurogical Sciences: “Prevention, education and information: the role of the community pharmacist in the management of headaches” e “Migraine attacks in the pharmacy: a survey in Piemont, Italy”. Il “progetto cefalee”, oggetto degli studi, è nato da una collaborazione tra l’università di Torino, l’Ordine dei farmacisti della Provincia, la Fondazione italiana cefalee (Ficef Onlus) e l’Associazione neurologica italiana per la ricerca sulle cefalee (Anircef) e ha prodotto una grande quantità di dati raccolti presso le farmacie piemontesi e analizzati da esperti del settore. Gli specialisti di Anircef, sotto l’egida di Ficef Onlus, hanno elaborato uno specifico questionario, somministrato dal farmacista a tutti i soggetti che, con un attacco di cefalea in corso, richiedevano un consiglio in farmacia. L’obiettivo era valutare le modalità di utilizzo e di dispensazione dei medicinali analgesici utilizzati da pazienti con mal di testa, identificare quelli affetti da emicrania che usano farmaci Otc, comprendere se questi pazienti hanno condiviso con il farmacista tutte le loro condizioni cliniche, conoscere quale sia il medicinale maggiormente utilizzato e i consigli dati dal farmacista, sapere quale specialista sta eventualmente seguendo il paziente. Sono stati distribuiti in due mesi, in cinque province piemontesi, 9.100 questionari e di questi 3.065 sono stati compilati correttamente. I risultati? Il 34,3 per cento di chi dice di avere mal di testa non è emicranico; il 60,9 per cento dei probabili emicranici assume Fans, il 43 per cento degli emicranici certi assume triptani, il 39,1 per cento dei probabili emicranici non si rivolge a nessuno, il 27,4 degli emicranici certi si rivolge al centro cefalee, il 20 per cento degli emicranici certi “fa da sé”. Dal questionario emerge che il farmacista è sicuramente la figura professionale di riferimento, soprattutto per le donne; che il 29,2 per cento degli intervistati si autocura e che il 20 per cento degli emicranici provvede autonomamente alla terapia, senza rivolgersi al medico. Un farmacista adeguatamente formato è in grado, oltre che di consigliare la terapia Otc più appropriata, di identificare le persone che soffrono di emicrania e inviarle dal medico e di fornire importanti informazioni sulla gestione delle terapie a persone in trattamento acuto e preventivo. L’adeguata formazione del farmacista, ci dicono i due studi, consente di diminuire l’abuso di antidolorifici non specifici, il dolore cronico da cefalea, il fai da te e i costi sanitari. Vi sembra poco? 5 luglio 2014

di Laura Benfenati

Parliamone Tra noi

All’annuale meeting dell’Aesgp, a Londra, si è discusso di innovazione, semplificazione e comunicazione, perché l’autocura possa davvero rappresentare una risorsa per i cittadini e i sistemi sanitari di Laura Benfenati

L’

Italia, nell’automedicazione, ha ancora un bel po’ di strada da fare, rispetto ad altri Paesi europei: mancano molecole che altrove sono già “switchate” - farmaci

per l’ipertrofia prostatica benigna e statine, per esempio - c’è poca innovazione, le procedure burocratiche per l’accesso al mercato di un nuovo Otc sono complesse. Semplificazione e innovazione potrebbero essere le parole chiave del 50esimo meeting dell’Aesgp, - l’associazione europea dei produttori di farmaci di automedicazione - che si è tenuto a Londra ai primi di giugno.

La sfida del mercato Otc

Il segmento dell’Otc è destinato a crescere a livello mondiale del 5-6 per cento tra il 2013 e

è sempre più vitale per commercializzare nuovi

reali bisogni dei pazienti: sono questi i due sco-

il 2025, secondo i dati presentati da Joe Jime-

prodotti ed è la chiave per lo sviluppo del mer-

gli che rendono più complesso l’accesso del

nez, ceo di Novartis (figura 1) ma questo acca-

cato Otc», ha spiegato Tisman. «In Gran Bre-

paziente a questi farmaci, in Paesi come il no-

de soprattutto grazie ai nuovi mercati (Russia,

tagna 6 dei 10 top brands sono stati di recente

stro più che in altri. Generalmente si attendono

America Latina, Asia). «Il 40 per cento del fat-

oggetto di switch». Il sistema regolatorio deve

almeno cinque anni di osservazione medica

turato degli Otc per Novartis», ha spiegato Ji-

diventare più snello, deve crescere la consa-

prima di procedere alla richiesta di registrare un

menez, «arriva dai mercati emergenti».

pevolezza che l’automedicazione consente ai

farmaco su prescrizione come Otc. «Potreb-

Il mondo sta diventando sempre più “grande”

Sistemi sanitari di risparmiare. E si deve tra-

bero diventare due per alcuni gruppi specifici di

e più vecchio e il mercato della salute è desti-

smettere al cittadino il valore dell’autocura, an-

pazienti e per precise indicazioni», ha spiegato

nato a crescere (figura 2). Con i suoi 86 miliardi

che utilizzando i social media, che consentono

il direttore di Ema Guido Rasi. «E si dovrebbe

di euro, quello dell’Otc mostra un ottimo share

di fare arrivare i messaggi ai più giovani.

anche cominciare a pensare a modelli di ricerca

sul totale del pharma (figura 3), secondo quan-

e sviluppo innovativi e a percorsi più snelli per

to presentato da Andy Tisman, Senior principal

Nuovi modelli di sviluppo

la registrazione di nuove molecole, che entri-

consumer health di Ims Health. Con la crescita

In Europa, il mercato dei farmaci Otc a valore è

no subito nel mercato dell’automedicazione,

limitata soltanto ad alcuni Paesi, però, semplifi-

il 15,4 del farmaceutico totale. Il corrispondente

in poco tempo, non più di un anno. In questo ci

cazione e innovazione sono indispensabili per

dato italiano è invece 13,7. Procedure regolatorie

saranno di supporto le nuove tecnologie». Rasi

l’incremento dell’automedicazione anche in

troppo rigide, che allungano i tempi degli switch

ha parlato di App dedicate che potrebbero aiu-

quelli in cui il mercato è già maturo. «Lo switch

e mancanza di prodotti nuovi, che soddisfino i

tare a valutare la compliance e l’aderenza alla

6 luglio 2014

Parliamone Tra noi

terapia, con il coinvolgimento dei medici di medicina generale in studi osservazionali. «Una proposta molto interessante, che crea una corsia preferenziale per l’Otc», ha commentato il past president di Assosalute Stefano Brovelli, «dando alle aziende la possibilità di investire nell’automedicazione con maggiore convinzione, per andare incontro alle richieste crescenti di autocura della popolazione. Oggi le aziende, sono disincentivate a investire nell’Otc e puntano sulla nutraceutica. Al

La crescita del mercato Otc

contrario, se ci fosse una semplificazione delle regole di accesso al mercato dell’Otc e corsie

USD billions + 5-6%

∼230-250

CAGR 2013-25

preferenziali e più rapide, ricomincerebbero invece a investire sui farmaci di automedicazione. Per favorire questo comparto è però necessaria una volontà politica, che si concre-

∼8%

tizzi, oltre che in procedure più snelle, in campagne di comunicazione al cittadino».

126

Semplicemente salute

Emerging Markets ∼1,5%

Developed Markets

Di comunicazione a Londra si è parlato molto. L’informazione sui temi di salute non è sufficiente, secondo Ilaria Passarani, Head Food

2013

and Health dell’European consumer organi-

2025

zation (Beuc): «I consumatori hanno bisogno

Fonte: Euromonitor, BMI

Figura 1 7 luglio 2014

di supporto professionale per interpretare le 

Parliamone Tra noi

medicinali di automedicazione «mentre as-

La spesa per la salute

sistiamo quasi ogni giorno a comunicazioni che di fatto si appropriano e propongono

Nominal Healthcare spend USD trillions

contenuti farmaceutici e terapeutici, senza essere minimamente riferite a prodotti di

Developed markets Emerging markets

questo tipo».

+ 6,3%

15,6

4,8%

9,8

7,5 5,6

double

interazione sui brand. Essere visibili sui social

media, con alta qualità dei contenuti, diventa per le aziende oggi indispensabile per essere credibili e mantenere la propria reputazione. Un bel esempio di comunicazione e di partnership è stato presentato a Londra proprio tario generale di Cittadinanzattiva ha raccontato il progetto “La salute vien clicc@ndo?”

2025

2013

Il consumatore si aspetta maggior dialogo e

dal nostro Paese: Antonio Gaudioso, segre-

10%

5,8

1,9

Nominal healthcare spend to

CAGR ‘13-’25

che ha coinvolto i docenti e gli studenti delle scuole secondarie di primo e secondo grado

Fonte: Economist Intelligence Unit

Figura 2

ed è stato promosso dall’associazione dei consumatori in collaborazione con Assosalute. La presentazione del video “La vera forza è dire no!” contro l’utilizzo degli anabolizzan-

Mercato Otc e mercato Pharma Year on Year Value Growth & OTC Share of Total Pharma Data for MAT to Q4 2013

16,0 14,0

Value Growth (%)

12,0

ti- andatelo a vedere su You Tube - ha avuto

11,7% 11,3%

Total Pharma = e 701 bn Total OTC = e 86 bn

11,3%

11,0%

11,3% 11,3%

16% 14%

11,5%

11,7% 12,0%

12,3% 12% 10%

10,0 9,5 8,0 6,0 4,0

7,4

7,2 7,2

6,7

6,2

6,7

5,0

7,5 5,6

4,7

3,9

3,2

6,9 6,8

7,6

4,4

7,2* 8% 6%

5,1

4,6 4,6 4% 2,6 2%

2,0 0,0

2003 2004

2005

Pharma Growth (%)

2006

2007 2008 OTC Growth (%)

2009

2010

2011

2012

2013

Assosalute ha oggi deciso di promuovere una nuova campagna di comunicazione, che sarà presentata a settembre, “Semplicemente salute”, con un sito dedicato alle informazioni sulle piccole patologie e la loro terapia di autocura, con eventi e opuscoli informativi distribuiti nelle farmacie, negli studi medici e nelle palestre.

Il ruolo del farmacista John Chave, segretario generale del Phar-

maceutical group of European Union (Pgeu) ha raccontato come stanno cambiando la farmacie e ha presentato la bella slide che

Otc Share of Total Pharma (%)

* NB. Trend break due to change in estimation methodology

Fonte: IMS OTC audits plus estimates

molto successo a Londra.

Figura 3

trovate a pag. 9 (figura 4) sui diversi sistemi di remunerazione in Europa. La farmacia rimane però, nonostante tutto, la struttura sanitaria più accessibile e capillare, aperta per

informazioni nell’ambito della salute. Chiedia-

esigenze di interazione con i consumatori

molte ore al giorno e contattabile senza ap-

mo più chiarezza, figure e pittogrammi e an-

nello spazio digitale. E, spiega il neo presi-

puntamento: «Una recente indagine del Pgeu

che una migliore classificazione dei prodotti

dente di Assosalute Gaetano Colabucci (vedi

ha messo in evidenza che il 98 per cento dei

borderline, che il consumatore non riesce a

riquadro a pagina 9), una semplificazione

cittadini europei può raggiungere una farma-

distinguere dai farmaci veri e propri». Anche

della comunicazione è necessaria per ri-

cia entro 30 minuti e il 58 per cento entro 5»,

sull’advertising la discussione è aperta: la le-

spondere ai bisogni informativi dei cittadi-

ha spiegato Chave. «È sicuramente evidente

gislazione spesso non riesce a soddisfare le

ni e poter spiegare meglio a cosa servono i

che il 30 per cento delle visite negli studi dei

8 luglio 2014

Parliamone Tra noi

Colabucci ai vertici di Assosalute Gaetano Colabucci è il nuovo presidente dell’Associazione nazionale dei farmaci di automedicazione per il triennio 2014-2017, affiancato da Roberto Antonini, Mauro Caimi e Giampaolo Girotti come vicepresidenti. «Abbiamo raggiunto un punto fermo: noi siamo farmaci», ha esordito Colabucci nel suo discorso di insediamento. «Non è una novità e mi fa piacere che non lo sia, lo ha ricordato anche il past president Stefano Brovelli nella sua relazione. Quella che ho in testa è un’associazione che si batte, propone, afferma il valore dei farmaci di automedicazione; il valore prima di tutto terapeutico, quella misura di efficacia che, in fondo, è l’unica cosa che ci distingue dal resto dell’offerta salutistica di libera vendita». La proposta politica del nuovo triennio è innanzitutto aprire l’associazione a tutto ciò che riguarda il grande tema della salute e del benessere, intervenire nel dibattito, essere presenti e costruire occasioni di confronto. «Il dialogo diretto con il consumatore è cruciale», ha proseguito Colabucci, «dobbiamo diventare un punto di riferimento credibile, riconoscibile e affidabile. Il progetto “Semplicemente Salute” è proprio questo: svilupperemo un nuovo sito dell’associazione, creeremo occasioni di incontro e contatto con il pubblico a livello territoriale, coinvolgeremo istituzioni e categorie a livello locale, spingeremo per avere visibilità sui media». Poi bisogna agire sull’offerta, anche se è evidente che non si possono imporre alle aziende gli switch. «Bisogna dunque investire in analisi e studi, perché esistono aree terapeutiche, di comportamento e anche di prevenzione verso cui ampliare l’offerta dei farmaci di automedicazione». Le istituzioni devono sicuramente fare di più, soprattutto sul fronte della comunicazione, per spiegare al consumatore a cosa servono e cosa fanno i farmaci di automedicazione: il bollino deve diventare sempre di più sinonimo di affidabilità. Infine, categorie e consumatori: un’alleanza con loro è fondamentale per trasmettere ai cittadini la cultura dell’automedicazione.

I sistemi di remunerazione delle farmacie in Europa medici di medicina generale non è necessario. La consultazione in farmacia è meno costosa per il Servizio sanitario di altre forme di inter-

Pure Margin Predominantly Margin Pure fee Predominantly fee Fee/Margin

vento professionale nell’ambito della salute». In termini di sicurezza, poi, il farmacista è prezioso soprattutto nella consulenza sull’automedicazione: «In un recente studio tedesco è stato dimostrato che almeno il 20 per cento delle interazioni farmacista-paziente met-

Recent changes

te in evidenza problemi nell’autocura, inclusi prodotti, dosaggi e usi inappropriati». Il futuro dell’automedicazione è quindi sì switch, regole più semplici, innovazione e comunicazione ma è anche coinvolgimento del farmacista che spesso, come dimostrano i dati di mercato, oggi consiglia al suo cliente-paziente un

Fonte: PGEU GPUE

Figura 4 9 luglio 2014

nutraceutico invece di un Otc.

Parliamone Interventi

Rielezione fatalista o con fiducia?

La struttura verticistica del sindacato impedisce una vera partecipazione dei titolari di Maurizio Guerra

olto interessanti i recenti

nei metodi: anche se entra qualcuno ed esce

Tutte balle. Come dice il “vecchio leone”, og-

interventi su Punto Effe del

qualcun altro è solamente per poter “com-

gi con la tecnologia, la firma digitale, le email

“giovane

pensare” gli accordi preelettorali che reggono

Pec (e la teleconferenza, aggiungo io) tutto

(si fa per dire) Franco Mu-

la maggioranza.

si può fare, basta volerlo. Inoltre, uno o due

schietti, del “vecchio leo-

Infatti, come da sempre dico - concetto final-

congressi nazionali sono facilmente orga-

ne” Alberto Ambreck, e della “nobile regina”

mente ripreso dal “vecchio leone” - il sistema

nizzabili, basta considerare la partecipazione

Annarosa Racca. Le recenti elezioni di Feder-

verticistico del sindacato non vuole assoluta-

di decine di migliaia di farmacisti, la maggior

farma - al di là delle scontate interpretazioni di

mente far partecipare i titolari alla discussio-

parte titolari, a Cosmofarma, a FarmacistaPiù

ognuno - hanno posto l’accento su una spac-

ne, alle proposte e alle decisioni, per semplice

e a Farmadays; tre momenti di incontro che

catura verticale del sindacato, è innegabile:

paura di non riuscire a controllare le spinte in-

potrebbero essere sfruttati anche per orga-

intere grandi e piccole Regioni unitamente a

novative e per timore di perdere il “potere” fa-

nizzare in concomitanza i congressi sindacali.

diverse Province sparse, da una parte, tutti gli

ticosamente raggiunto.

La verità è che la struttura piramidale e rigi-

avanguardista”

altri dall’altra.

da, pensata 45 anni fa dai padri fondatori allo

Tuttavia, come è sempre stato nella storia

Le cause

scopo di unificare i tanti sindacati sparsi per

di questa categoria, la teoria che la lotta per

Le giustificazioni sono prima ridicole che as-

il territorio nazionale, oggi non ha più senso

migliorare la difesa della farmacia si debba

surde: lo statuto nazionale e quelli regionali

poiché origina l’effetto opposto: far scappare

fare dall’interno continua a essere persegui-

non prevedono questa partecipazione; poi, è

chi vorrebbe rinnovare o comunque propor-

ta. Pertanto i minimi cambiamenti (quasi solo

impossibile spostare migliaia di titolari e orga-

re metodi alternativi. Non è affatto vero, co-

tecnici) concessi dalla dirigenza non portano

nizzare congressi tanto ampi; ancora, rendere

me dice la “nobile regina”, che dall’interno si

quasi ad alcun rinnovamento nelle persone e

possibile un voto tanto allargato è inattuabile.

possa proporre innovazione poiché i numeri

10 luglio 2014

Parliamone Interventi

ristretti di Assemblea e Consiglio delle Regio-

apprezzamento per il comportamento della

interno. Anche i delegati al Consiglio delle Re-

ni (solo consultivo) permettono di governare

dirigenza di Federfarma».

gioni sono scelti all’interno dei Consigli regionali.

le riunioni e anche il voto.

Dunque, ancora una volta i titolari sono esclusi.

Lo dice chiaro il giovane avanguardista: «il

Il distacco

gruppo che gestisce ormai da troppi anni il

La verità vera è solamente una: così come in

zia? Com’è credibile discutere di possibilità di

sindacato… ha indetto elezioni convocando

politica, il distacco tra base e vertice è sempre

influire sulle proposte e sulle decisioni, sulle

l’assemblea soltanto dieci giorni prima se-

più ampio e genera insicurezza e sfiducia che

tattiche e sulle strategie, sulle azioni sindacali

condo il minimo previsto dallo statuto»; e

si traduce in non partecipazione. E, quel che è

se i titolari, unici a costituire realmente la base

«ci ha abituato a colpi di mano e furbizie da

peggio, in mancanza di stima verso chi diri-

sindacale e il sindacato stesso, sono esautorati

magliari»; e ancora «la reazione infuriata di

ge che si autoelegge e si autoconsacra: 260

da ogni diritto a partecipare?

Unioni regionali e Associazioni provinciali che

delegati su 17.000 sono molti di più che i 900

Bene ha fatto il neo sindacato nazionale, nato

hanno disertato l’Assemblea elettiva»; e in-

parlamentari su sessanta milioni di italiani, ma

in Veneto, a prevedere nello statuto costitu-

fine «l’unità sindacale non è un precetto da

rappresentano allo stesso modo una cupola. I

tivo l’iscrizione diretta dei titolari a un unico

predicare per convenienza ma un valore da

17.000 titolari non possono mai dire la loro, non

livello nazionale, senza intermediazioni locali;

Com’è possibile parlare ancora di democra-

confermare con i fatti». Egli dimostra poi l’impossibilità di continuare a lottare dall’interno con la scelta, forte della storica compattezza (o insicurezza) della provincia, di costituire un nuovo sindacato nazionale che sta raccogliendo un po’ alla volta gli scontenti delle Province venete e di altre Province italiane. Certamente ha motivazioni personali di ri-

Una volta eletti i consiglieri provinciali (a volte in modo bulgaro o comunque non democratico), i titolari non sono più coinvolti in quanto il Consiglio vota il presidente, il Consiglio nomina i rappresentanti a livello regionale nel suo interno, e i regionali nominano i rappresentanti nazionali

vendicazione, avendo perso un ruolo importante in Federfarma nazionale e regionale e non avendo più possibilità di ritentare la sca-

possono intervenire, proporre, contestare, né

l’elezione diretta da parte di tutti gli iscritti dei

lata, ma ha giustamente cavalcato uno spirito

decidere chi li rappresenta a livello regionale

dirigenti, dal presidente ai consiglieri. Bene fa-

e una necessità di indipendenza che in Vene-

e nazionale, e non possono promuovere né

rebbe, quindi, anche Federfarma a organizzar-

to sono sempre molto apprezzati e continui

approvare o respingere le proposte innovative,

si in tal senso cambiando davvero lo statuto,

durante tutta la sua storia.

nemmeno attraverso gli organi locali.

vecchio di 45 anni, anche se più volte ritoccato

Come dice anche il vecchio leone: «i 17.000

Il “sistema” Federfarma è stato studiato in

nel tempo (alle vecchie case si dà una mano di

titolari sono demotivati alla partecipazione alla

modo che i titolari di farmacia (praticamente,

vernice per mostrarle rinnovate ma restano

vita sindacale»; e ancora: «la farmacia italiana

gli unici ad aver diritto a iscriversi e che costi-

vecchie case) e prevedere l’iscrizione diretta

non troverà pace e coerenza sociale se non

tuiscono il sindacato) non possano influire sulle

dei titolari a Federfarma, abolendo i livelli locali

darà un’immagine di sé e della propria dignità»

decisioni nazionali e regionali, ma solo a livello

intermedi e trasformandoli in uffici di rappre-

poiché «il carattere della farmacia italiana esi-

provinciale, dove non hanno che rapporti con

sentanza e per i rapporti, quelli regionali; e in

ste ed è una ricchezza e un impegno».

le Aulss. Una volta eletti i consiglieri provin-

semplici delegati da parte degli iscritti di ogni

Ha un bel dire la nobile regina: «l’incapacità

ciali (a volte in modo bulgaro o comunque non

singola Aulss per i rapporti con tali enti, quel-

dell’opposizione di scegliere un candidato in

democratico), i titolari non sono più coinvolti in

li attualmente provinciali, che non hanno più

grado di attrarre i voti necessari, di far vale-

quanto il Consiglio vota il presidente, il Consi-

alcun senso di esistere. Si risparmierebbe una

re idee nuove, migliori delle nostre». In dieci

glio nomina i rappresentanti a livello regionale

quantità enorme di denaro; si eliminerebbero i

giorni come sarebbe mai possibile? E anco-

nel suo interno, e i regionali nominano i rappre-

baronetti locali e le loro velleità personali; si ot-

ra: «chi non la pensa come noi lo deve dire a

sentanti nazionali. Su tutto questo i titolari non

terrebbe una compattezza sindacale mai rag-

chiara voce all’interno dell’istituzione… le pro-

possono influire.

giunta grazie al filo diretto titolare-Consiglio di

poste alternative generano confronto, anche

L’Assemblea regionale è costituita dai delegati

presidenza nazionale. Ma, quello che è asso-

aspro»; e infine: «voci contrarie sono utili se

dei Consigli provinciali e il Consiglio regionale

lutamente più importante, i titolari potrebbero

si mantengono all’interno del sistema… c’è il

è eletto al suo interno, pertanto, i titolari sono

finalmente sentirsi rappresentati da chi scel-

Consiglio delle Regioni (solo consultivo n.d.r.)

esclusi. L’Assemblea nazionale, analogamen-

gono personalmente; partecipare attivamen-

e l’Assemblea che è l’organo decisionale», «la

te, è composta da delegati provinciali e regio-

te alla vita sindacale; votare per eleggere, per

mia rielezione per la terza volta testimonia un

nali nominati dai rispettivi Consigli al proprio

approvare, per deliberare.

11 luglio 2014

Primo piano Intervista

Un impegno su più fronti La ricerca di un più stretto dialogo con i colleghi delle farmacie di comunità e i progetti finalizzati ad accrescere la professionalità dei farmacisti ospedalieri. A colloquio con la presidente della Sifo Laura Fabrizio

L’

ultima volta che avevamo incontrato Laura Fabrizio, presidente della Società italiana di farmacia ospedaliera, era stato in occasione del congresso annuale, a Torino,

l’ottobre scorso. Un periodo di polemiche, non nuove, tra Federfarma e Sifo, in merito alle diverse forme di distribuzione del farmaco. Ora il clima sembra essersi rasserenato: «Al di là dei leciti e spesso proficui scambi di idee o di visioni tra i farmacisti delle Aziende sanitarie e i farmacisti di comunità, sono convinta che qualsiasi punto aperto alla discussione debba essere letto come un’opportunità per analizzare le cause dei problemi e arrivare a soluzioni

di Giuseppe Tandoi

che siano migliorative per la professione, ma soprattutto per l’assistenza farmaceutica rivolta ai cittadini».

Direttore al Policlinico Gemelli

Che cosa è successo in questi mesi? Nel mese di gennaio del 2014 è stato istituito

Laura Fabrizio ricopre dal 2008 la cari-

un tavolo tecnico tra Sifo e Federfarma per

ca di presidente della Società italiana di

confrontarsi su quale sia la modalità di distri-

farmacia ospedaliera e ne coordina, a

buzione più corretta e adeguata dei farmaci

livello nazionale, le attività rappresen-

del Pht. Questo tavolo è la palese dimostra-

tandola presso le istituzioni. Dal 1987 al

zione di una collaborazione professionale e

2013 ha lavorato presso diverse Aziende

scientifica tra le due organizzazioni finalizzata

sanitarie. Ha svolto la sua attività presso

ad assicurare ai pazienti farmaci appropriati e

il Dipartimento farmaceutico della Asl

una migliore aderenza alle terapie, e agli ope-

Roma C con incarico di responsabile di

ratori l’opportunità di ulteriori forme di par-

Unità operativa dipartimentale a valen-

tecipazione professionale. Sentiamo infatti

za ospedaliera e territoriale. Laureata

l’esigenza di sostenere e far crescere la siner-

con il massimo dei voti in Farmacia alla

gia tra professionisti che svolgono un’analoga

Sapienza di Roma e specializzata in

attività ma in contesti operativi diversi: la far-

Farmacia ospedaliera, ha conseguito,

macia di comunità, la farmacia ospedaliera e il

inoltre, un master in Management dei

servizio farmaceutico distrettuale.

dipartimenti farmaceutici. A oggi ricopre la carica di Direttore della farmacia inter-

Quali i primi passi?

na del Policlinico Universitario A. Gemelli

Il tavolo si è riunito operativamente il 7 mag-

di Roma. È docente presso le scuole di

gio scorso per individuare criteri condivisi per

specializzazione in Farmacia Ospedalie-

determinare quale sia la modalità più congrua

ra e i master universitari delle facoltà di

di distribuzione dei diversi farmaci del Pht,

Farmacia di Camerino, Roma la Sapien-

tenendo conto del percorso diagnostico tera-

za, Torino. In esse tiene corsi di Tecnica

peutico del paziente; delle condizioni cliniche

socioeconomica e legislazione farma-

legate alla sua patologia; delle caratteristiche

ceutica e Programmazione dei servizi

peculiari della classe dei farmaci. Quanto so-

sanitari. È autrice di numerosi articoli su

pra anche nell’ottica di supportare l’autorità

riviste scientifiche e libri su temi sanitari.

sanitaria nel processo di adeguamento del Pht alle esigenze dei pazienti, valorizzando le

12 luglio 2014

Primo piano Intervista

professionalità del farmacista sia ospedaliero

farmaci del Pht, invece, che per le peculiarità

sia territoriale.

legate al prodotto, al percorso diagnosticoterapeutico del paziente e alla sua patologia,

Un confronto proficuo?

potranno essere dispensati attraverso le

L’incontro ha rappresentato un momento di

farmacie convenzionate e dove il paziente,

scambio culturale e di arricchimento tra pro-

grazie a una maggiore capillarità del servizio,

fessionisti con esperienze operative diverse

potrà accedere con più facilità. Questi ele-

sul campo e ha gettato le basi per futuri lavori

menti ben si inquadrano nello sviluppo della

e ulteriori proposte operative di lavoro. La col-

cosiddetta farmacia dei servizi.

laborazione continua e profonda sono certa che potrà consentire di delineare le soluzioni

In quali termini?

più adeguate per fare arrivare il farmaco al cit-

Sta emergendo una nuova identità del farma-

tadino nella maniera più agevole e più sicura e

cista di comunità tesa a trasformare sempre

per facilitare il monitoraggio da parte del Servi-

di più la farmacia tradizionale in un centro po-

zio sanitario nazionale di spesa e consumi.

lifunzionale improntato alla pharmaceutical

care. Un centro che si presenta a pieno titolo Rimanendo in tema, cosa pensa dell’emenda-

come luogo di promozione e produzione della

mento Mandelli, inserito nell’ultima Finanzia-

salute, di supporto socio-sanitario e di riferi-

ria, che prescrive l’aggiornamento periodico

mento a cui rivolgersi prima di ricorrere a pre-

da parte dell’Aifa dei farmaci del Pht e, in pro-

stazioni, servizi e strutture di ben più elevata

spettiva, il ritorno nelle farmacie territoriali

complessità. In questo modello il farmacista di

dei farmaci innovativi?

comunità sarà chiamato ad assumere funzioni

L’emendamento risulta essere in armonia con

tali da determinare un dinamico e non egoisti-

attivamente al processo di cura e di assumere

i passi che si stanno facendo proprio nel tavo-

co rapporto con il mondo esterno. Dovrà quindi

nuovi compiti nell’ambito di un team sempre

lo Federfarma-Sifo. Se da un lato è corretto

acquisire nuove e più ampie qualità, attitudini,

più specialistico e multidisciplinare.

individuare ogni anno un elenco di medicinali

aspetti cognitivi e dovrà rivedere anche il suo

del Pht che potranno essere dispensati attra-

armamentario concettuale.

I prossimi sviluppi? Dopo l’esperienza positiva del progetto ap-

verso le farmacie convenzionate, dall’altro si deve tenere conto di criteri di sicurezza, qualità

Uno dei cavalli di battaglia di Sifo è il farmaci-

pena illustrato, Sifo ha deciso di proseguire in

e sostenibilità delle cure. È necessario tenere

sta di reparto, ci può aggiornare sulle ultime

questo senso e sviluppare un’altra esperienza

presente innanzitutto i vantaggi per i pazienti,

novità in merito?

nel campo dell’infettivologia, che rappresenta

che necessitano di un accesso più comodo e

Nell’anno 2011 si è concluso il “Progetto di

un’area strategica e trasversale nel panorama

per il Ssn che deve trovare anche un equilibrio

studio e implementazione del modello di far-

sanitario. È stato così promosso il progetto

tra costi, efficacia e sicurezza.

macista di dipartimento in ambito oncologico”,

“Antimicrobial Stewardship in medicina: im-

promosso dal ministero della Salute e condot-

plementazione della figura del farmacista di

Entriamo nel dettaglio.

to da Sifo, Fofi, Eahp (i farmacisti ospedalieri

dipartimento nelle Aziende sanitarie” nato con

La distribuzione attraverso le farmacie pri-

europei), Aiom (gli oncologi) e alcune direzioni

l’obiettivo di testare un modello di riferimento

vate di farmaci innovativi non ridurrà i costi

sanitarie. Le motivazioni che hanno portato a

per l’introduzione della figura del farmacista

per il Ssn: nelle Aziende sanitarie essi sono

questa innovativa azione nel campo sanitario

clinico di dipartimento nelle aziende sanitarie

acquistati a un prezzo scontato, la loro ge-

risiedono nel fatto che nell’ambito della clinical

italiane nell’ambito specifico dell’infettivologia.

stione e l’erogazione ai pazienti non impli-

governance il farmacista di dipartimento, at-

La decisione di focalizzare l’interesse sul te-

ca costi aggiuntivi perché non c’è nessun

traverso la collaborazione sinergica con altre

ma dell’antimicrobial stewardship nasce dalla

margine di guadagno al contrario di quanto

figure professionali, contribuisce significati-

consapevolezza dei problemi legati all’uso dei

richiesto dagli esercizi privati. Determina-

vamente alla sicurezza dei pazienti, e alla so-

farmaci antimicrobici, dei possibili rischi as-

te terapie farmacologiche “innovative” (per

stenibilità del sistema, intervenendo in ognuna

sociati all’uso improprio di questi farmaci - tra

esempio quelle oncologiche), necessitano

delle fasi che caratterizzano il percorso del

cui le resistenze - con conseguenze ricadu-

di un monitoraggio intensivo sia del farmaco

farmaco in ospedale. Il nuovo scenario impone

te negative dal punto di vista sia sanitario sia

sia del paziente che solo l’ambiente ospeda-

alla figura del farmacista ospedaliero di evol-

economico. Nel Progetto, della durata prevista

liero può garantire e agevolare. Ci sono altri

versi coerentemente per contribuire ancor più

di diciotto mesi, sono coinvolte le più rilevanti 

13 luglio 2014

Primo piano Intervista

Ma non finisce qui…

disposizione la nostra professionalità per i pa-

Il farmacista delle aziende sanitarie si impe-

zienti affetti da queste patologie rare.

gna, inoltre, nel favorire l’accesso alle terapie farmacologiche orfane sia in ospedale sia

Ultima questione, i piani di studio: come si po-

nelle strutture territoriali, a verificare l’appro-

trebbe ridurre l’iter universitario necessario a

priatezza del trattamento in base alle norma-

diventare farmacista ospedaliero e renderlo

tive, alle evidenze scientifiche e ai protocolli

al contempo più in linea con le esigenze clini-

terapeutici, a governare il processo di acqui-

che attuali?

sto, gestione e distribuzione del farmaco e a

Come Sifo teniamo sempre alta l’attenzione

effettuare la produzione galenica magistrale

con i nostri interlocutori sul percorso universi-

e officinale di preparazioni e dosaggi orfani,

tario e di formazione per la figura del farmacista

spesso per l’uso nei bambini o negli anziani.

ospedaliero; attualmente l’ordinamento di tipo

In Italia sono almeno 73 i centri con laborato-

quadriennale configura una specializzazione

rio galenico che si occupano di malattie rare:

sanitaria articolata trasversalmente fra mana-

farmacie di Aziende ospedaliere, Irccs, Presidi

gement, clinica e attività di ricerca. I decreti or-

istituzioni e associazioni di riferimento, sia na-

ospedalieri e Servizi farmaceutici territoriali,

dinanti hanno dato la possibilità di estendere le

zionali sia europee.

dislocati in sedici Regioni.

competenze e i ruoli del farmacista ospedaliero

Obiettivo finale?

Vi avvalete anche di strumenti on line?

necessarie per esercitare, per esempio, i ruoli

Attraverso esperienze pratiche sul campo,

Sul sito www.sifoweb.it è in studio un’area de-

di terzietà sulle prescrizioni mediche.

effettuate in sette ospedali italiani apposita-

dicata ai laboratori galenici del Servizio sani-

mente selezionati, saranno elaborati specifici

tario nazionale che preparano farmaci orfani,

Dove si può intervenire allora?

indicatori di processo e di esito e un manuale

al fine di dare la possibilità a operatori sani-

Per formare un farmacista ospedaliero/ter-

che potrà essere utilizzato da altri centri per

tari, pazienti e officine di produzione di fruire

ritoriale i quattro anni attualmente previsti

implementare la figura del farmacista di dipar-

delle informazioni in esso contenute. Questo

dalla specializzazione sono fondamentali ma

timento nei reparti di medicina per l’antimicro-

canale di comunicazione web permetterà di

purtroppo il titolo di “farmacista ospedaliero”

bial stewardship.

semplificare e velocizzare l’accesso alle te-

risente la mancanza di una “etichetta spe-

rapie da parte dei soggetti affetti da malattie

cifica”. Il percorso sarebbe migliorabile ridi-

Un progetto recente al quale Sifo tiene molto

rare, identificando tutti i siti produttivi e i rela-

mensionando il mix di parte chimica e parte

è quello che vede le farmacie ospedaliere in

tivi farmacisti responsabili, ed elaborando un

medica fin dal corso di laurea, per esempio

prima linea nella produzione di preparazioni

protocollo nazionale unico per la richiesta e la

basterebbe costituire un tronco comune di

galeniche destinate alla cura di malattie rare.

distribuzione dei farmaci.

materie ed esami da condividere con la fa-

rispetto al passato, rafforzando le competenze

Ce ne vuole parlare?

coltà di Medicina, che impegnerebbe me-

Le patologie rare riconosciute in Italia sono

Per chiudere il cerchio, i cittadini.

no lo studente nel percorso specialistico.

circa 500 e molte di esse necessitano di far-

Proprio così, Sifo non è solo impegno ma anche

Altra possibilità potrebbe essere data dalla

maci specifici e personalizzati. Sifo ha isti-

ricerca, come nel caso del progetto condot-

scomposizione del quadriennio specialistico

tuito nel 2012 un’area scientifica dedicata a

to con Cittadinanzattiva e concluso nel 2013;

in 3 anni + 1, dove il quarto anno sarebbe da

progetti e a studi proprio sulle malattie rare.

un’indagine per verificare i problemi di accesso

dedicarsi al rilascio di un certification board

L’ impegno da parte dei farmacisti ospeda-

ai farmaci (anche orfani) per i cittadini-pazienti.

specialistico di area organizzativa/regolato-

lieri per i pazienti affetti da queste patologie è

Sempre in collaborazione con Cittadinanzatti-

ria oppure di area clinica: oncologia, infettivo-

molteplice. In particolare vi è una forte atten-

va e su iniziativa dell’Area informazione scienti-

logia, cardiologia, nefrologia… Immaginiamo

zione nel reperire i farmaci non in commercio

fica Sifo è stato creato uno spazio d’incontro on

insomma un percorso di studi più regola-

in Italia, lavorare a preparazioni galeniche ad

line tramite una pagina del sito internet dedica-

mentato e possibilmente “snello”, alla fine del

hoc per ogni paziente, curare l’approvvigio-

ta allo scambio di informazioni tra il cittadino-

quale il farmacista ospedaliero possa essere

namento delle farmacie ospedaliere in siner-

paziente e il farmacista afferente alla Società:

sempre più integrato con il sistema di cura, nel

gia con le aziende produttrici e partecipare

www.sifoweb.it/spazio-cittadini.html. I farma-

quale possa assumere nuove responsabilità

alle commissioni a livello regionale, nazionale

cisti ospedalieri lavorano ogni giorno affinché

e contribuire a un miglioramento del proces-

e aziendale per la valutazione delle tipologie e

l’assistenza a questi malati sia paragonabile a

so di monitoraggio terapeutico e di approccio

delle modalità di accesso alle cure.

quella per i malati cronici, mettendo a completa

generale alla salute dei pazienti.

14 luglio 2014

RSBITALIA

Primo piano Intervista

Pronti, Partenza, Via!

Risultati ripetibili, nel tempo.

Il Kilometro Rosso della Tua Farmacia 17 Settembre 2014

Bergamo, Kilometro Rosso 3° Forum Shackleton

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www.shackleton.it 15 luglio 2014

Primo piano Convegni

quivalenti e biosimilari hanno prodotto risparmi per oltre quattro miliardi di euro dal 2000 a oggi, ma se i risparmi generati non rimangono nel settore, non servono ad

ampliare l’accesso alle cure dei pazienti o a coprire i costi dei nuovi farmaci che arriveranno sul

Il fattore bio

mercato, nessuno sarà realmente incentivato a usare i generici, e ancor più i biosimilari». Parole chiare, di semplice buon senso in fondo, quelle di Enrique Häusermann, presidente di Assogenerici, in apertura del convegno “Una sanità accessibile, una sanità etica”, tenutosi a Roma, nelle sale del Museo dell’Ara Pacis. La sostenibilità del sistema? Un obiettivo raggiungibile ma il cammino è arduo.

Un piano d’azione La spesa farmaceutica è una questione di numeri, di miliardi che escono dalle casse dello Stato nei termini più o meno previsti, ma prima ancora un fattore etico, di assistenza alla persona: «Quando le risorse sono limitate, se le usi male lasci qualcuno senza cura, di solito i più deboli». Parola di Häusermann, la cui relazione

Risparmi sicuri negli ultimi anni con gli equivalenti mentre sta per arrivare il turno dei biosimilari. Un convegno di Assogenerici a Roma

delinea una road map di cui certo Assogenerici può farsi parte attiva ma che non può funzionare senza un’adeguata sponda nelle istituzioni. I punti: sostenere il mercato degli equivalenti come fonte di risparmio per il cittadino e per il

di Giuseppe Tandoi

16 luglio 2014

Primo piano Convegni

Servizio sanitario nazionale; puntare per le me-

del mercato farmaceutico complessivo - i valori

desime ragioni sui biosimilari, senza porre tem-

sono ancora bassi, superando di poco il 20 per

po in mezzo come è successo a suo tempo con

cento della spesa totale. Qualche esempio: su

i generici; sollecitare il pagamento nei tempi

36 milioni di pazienti diabetici, nell’Europa a 28,

dovuti da parte delle pubbliche amministrazioni.

20 si curano con i generici; su 82 milioni di iper-

Ritardi, questi ultimi, che in combinazione con

tesi, 48 si curano con i generici.

il «paradossale» meccanismo del pay back

Il caso italiano è particolare, visto che i bioequi-

fanno sì che le aziende finiscano “cornute e

valenti sono arrivati sul mercato solo un decen-

mazziate”, tenute cioè a ripianare gli sforamenti

nio fa e tuttora fanno fatica a imporsi nell’ambito

del budget ospedaliero (che nasce già sottosti-

off patent, dove prevalgono ancora i farmaci

mato) prima ancora di avere incassato il corri-

branded. Lo conferma Paolo Siviero, coordina-

spettivo delle forniture pattuite con le strutture

tore dell’area Strategia e politiche del farmaco

pubbliche. Altra parola d’ordine: sburocratizzare,

dell’Aifa: in base agli ultimi dati il 41 per cento

snellendo per esempio le procedure Aifa, in mo-

della spesa farmaceutica Ssn è off patent, ma

do da evitare che le imprese fuggano dall’Italia

questo ampio spicchio si suddivide, a valori, tra

perché altrove è più rapido aprire uno stabili-

un 25 per cento di branded e un 16 per cento di

mento o fare approvare dall’agenzia regolatoria

generici puri. Se ci limitiamo al canale farmacia,

le migliorie apportate al sito produttivo. Infine:

senza distinzione di classe, constatiamo che

mettere mano al titolo quinto della Costituzione,

la quota di mercato degli equivalenti sfiora il 20

La tavola rotonda pomeridiana del convegno Assogenerici

affinché l’uniformità delle prestazioni sanitarie sul territorio sia effettiva e non solo sulla carta. O che l’accesso a un determinato farmaco, facile in una certa Regione, non sia una chimera in un’altra, dovendo passare dall’imbuto dei prontuari regionali, la cui ragione di esistere risulta un po’ oscura, visto che prima di essi operano Ema e Aifa. Un libro dei sogni, quello di Häusermann? Sì se si pensa a un “tutto e subito”, cosa del resto impossibile dalle nostre parti; no, se il siste-

Mettere mano al titolo quinto della Costituzione, affinché l’uniformità delle prestazioni sanitarie sul territorio sia effettiva e non solo sulla carta. O che l’accesso a un determinato farmaco, facile in una certa Regione, non sia una chimera in un’altra, dovendo passare dall’imbuto dei prontuari regionali, la cui ragione di esistere risulta un po’ oscura, visto che prima di essi operano Ema e Aifa

ma sanità procede unito, facendo prevalere gli interessi collettivi su quelli di una singola corporazione, di una singola categoria produttiva.

per cento a volumi ma non arriva ancora al 10

addetti ai lavori non hanno grande dimesti-

per cento a valori. Nulla di male - Siviero tiene a

chezza. Nel 2013, lo ricorda Siviero, la spesa

Nello specifico

sottolinearlo - nel fatto che molti cittadini pre-

per i biosimilari, in Italia, si è attestata sui 355

Ricevendo il testimone da Hausermann, Nick

feriscano sborsare di tasca propria la differenza

milioni di euro, ma siamo solo all’inizio. Da qui

Haggar, presidente dell’European generic me-

tra il prezzo di riferimento di un determinato ge-

al 2018, con le progressive scadenze brevet-

dicines association (Ega), continua sulla stessa

nerico e il prezzo del branded a brevetto scadu-

tuali di farmaci biologici che oggi comportano

falsariga. «Oltre il 50 per cento delle prescrizioni,

to. Va semmai sottolineato che le Regioni dove

una spesa di 1,5 miliardi di euro solo in Italia,

nell’Unione europea, riguardano i generici», sin-

il consumo dei generici è più basso sono anche

i risparmi previsti per il Ssn arriveranno a

tetizza, «il che garantisce ogni anno 35 miliardi

quelle (a eccezione del Piemonte) che sforano,

toccare, secondo le stime di Assogenerici, i

di risparmi, consentendo maggiori investimenti

nel 2013, il tetto previsto per la farmaceutica

500 milioni nel 2020. Häusermann cita il ca-

negli “innovativi” e garantendo la sostenibilità

territoriale e che sono sottoposte a piano di ri-

so di Filgastrim biosimilare come esempio di

del sistema nel suo complesso. In termini pro-

entro: Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Moli-

farmaco che ha consentito di ampliare note-

duttivi il settore dei bioequivalenti in Europa

se, Piemonte, Puglia, Sicilia.

volmente l’accesso alle cure di qualità, in Italia

comprende oltre mille aziende e offre 150.000

come in Europa; cosa che non accade per gli

posti lavoro». Un settore strategico, a livello

Una nuova era

anticorpi monoclonali, ancora sottoutilizza-

economico, visto che tre quarti degli equivalenti

Non si può parlare dei biosimilari in Italia co-

ti nella terapia di artrite reumatoide e sclerosi

in circolazione sono prodotti in Europa. Certo, se

me di un oggetto misterioso ma forse come

multipla. Ambiti terapeutici che dovrebbero

i volumi sono molto consistenti - il 54 per cento

di una categoria di medicinali con la quale gli

trarre grande giovamento dall’introduzione dei 

17 luglio 2014

Primo piano Convegni

prudenza insieme. Le rassicurazioni di Angelo Lino Del Favero, direttore dell’Istituto superiore di sanità, riguardo alla sovrapponibilità di biologici e biosimilari, non rassicurano del tutto. Massimo Di Maio, consigliere dell’Associazione italiana di oncologia medica afferma che «i biosimilari sono una risorsa e se all’inizio suscitavano qualche scetticismo era per la scarsa conoscenza che se ne aveva. Grande attenzione dunque ma anche cautela nell’impiego». «In ambito nefrologico l’eritropoietina

Chiude Häusermann con un appello: approfittando del semestre di presidenza europea, il governo italiano cerchi di accelerare l’approvazione della Direttiva europea sulla trasparenza dei criteri di fissazione dei prezzi e del livello di rimborso dei farmaci

biosimilare ha dato grandi benefici», testimonia Giovambattista Capasso, presidente della Società italiana di nefrologia, «ma la cosa più importante è la continuità terapeutica». Tra

Il presidente di Assogenerici Enrique Häusermann

i primi a introdurre i biologici nelle terapie, i reumatologi possono vantare oggi un 20 per cento dei pazienti che soffrono di malattie

biosimilari. «Li vogliamo usare per far sì che il

reumatiche coperto da questo tipo di farma-

nostro sistema sanitario non sia universali-

ci. Farmaci costosi, peraltro, sottolinea Marco

stico solo sulla carta ma lo rimanga veramen-

Matucci Cerinic, presidente della Società ita-

te e nella pratica?» si chiede retoricamente

liana di reumatologia: «L’ideale sarebbe uti-

Häusermann.

lizzarli all’insorgere della malattia, quando se

La tavola rotonda del pomeriggio entra nel

ne potrebbero somministrare dosi minime».

merito, chiamando a raccolta fior di specialisti per sapere cosa ne pensino dei biosimilari. Il

Da parte sua Anna Kohn, direttore dell’Uoc di Il presidente di Ega Nick Haggar

quadro che ne emerge è di grande interesse e

Gastroenterologia al San Camillo Forlanini di Roma, sollecita nuovi studi di comparabilità tra biologici e biosimilari, visto che per alcune malattie sono del tutto assenti. Sollecitazioni che Siviero raccoglie, a nome dell’Agenzia

Lo stato del biotech farmaceutico

del farmaco: posto che Ema e Aifa già garan-

Quasi in concomitanza con il convegno romano di Assogenerici, Farmindustria ha pre-

tiscono sicurezza ed efficacia in materia di

sentato il “Rapporto sulle biotecnologie del settore farmaceutico in Italia 2014”, realizza-

biosimilari, ulteriori approfondimenti possono

to in collaborazione con Assobiotec. Di seguito un brano tratto da pag. 7:

essere svolti sulle evidenze che provengono

«In Italia il settore delle biotecnologie si identifica essenzialmente con quello del farma-

dalla pratica clinica, con il concorso di tutti gli

co: le 176 imprese del farmaco biotech generano l’84,2 per cento del fatturato (5.939 su

operatori del settore e a beneficio esclusivo

7.050 milioni di euro), il 71,3 degli investimenti in R&S (1.082 su 1.517 milioni di euro) e

dei pazienti.

danno impiego al 70,3 per cento degli addetti in R&S dell’intero settore biotecnologico in

Chiude Häusermann con un appello: approfit-

Italia (4.658 su 6.626). Sebbene anche nel Rapporto 2014 il settore del farmaco biotech

tando del semestre di presidenza europea, il

evidenzi un contributo positivo alla crescita economica del Paese in termini di fattura-

governo italiano cerchi di accelerare l’approva-

to (+0,8% rispetto al 2011) e investimenti (+2,4), la riduzione intervenuta nel numero di

zione della Direttiva europea sulla trasparenza

addetti in R&S (-2,7) rappresenta un primo campanello d’allarme da non ignorare se si

dei criteri di fissazione dei prezzi e del livello di

vuole garantire la futura crescita del comparto e i conseguenti benefici per il Paese».

rimborso dei farmaci. Ne scaturirebbe, per l’I-

Attualmente sono 110 i farmaci biotecnologici disponibili in Italia, distribuiti tra 12 aree te-

talia, il divieto, che oggi non esiste, di collegare

rapeutiche (infettivologia e oncologia in testa). Quanto alla pipeline, 403 i prodotti biotech

la scadenza del brevetto alla contrattazione

in fase sviluppo: il 62 per cento è in fase II e in fase III. Il 42 per cento dei progetti com-

sul prezzo di rimborso; la normativa vigente

plessivi fa capo all’oncologia; principali oggetti di ricerca sono gli anticorpi monoclonali e i

ostacola, secondo Häusermann, l’ingresso dei

prodotti a basso peso molecolare.

generici sul mercato al momento della effettiva scadenza del brevetto. 18 luglio 2014

Primo piano Convegni

sogni. Perchè i bambini piccoli hanno grandi Prendersi cura dei propri piccoli significa fornirgli la forza

e l’energia necessaria per realizzare i loro grandi sogni. Per questo Vibovit ha introdotto una nuova gamma di prodotti multivitaminici * dedicati ai bambini, senza conservanti , senza aromi artificiali e senza zuccheri.

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Accompagna la crescita del tuo bambino. 19 luglio 2014

GRAVIDANZA

ALLATTAMENTO

BEBÈ

0-1

JUNIOR

4-7

PREADOLESCENTI

8-12

Primo piano Attualità

Quando l’etica è social Nasce Pharmetics, network digitale che avvicina farmacisti e aziende di Mariasandra Aicardi

n bel fiocco è appeso sulla por-

ai lavori di un’accademia volta a formare un

raggiunge anche lo scopo di abbattere i costi

ta della farmacia italiana: è nato

farmacista counselor, guida del cittadino nel-

della salute. L’etica non è negoziabile: quando

Pharmethics, il primo network

la prevenzione dal punto di vista della salute,

è proiettata verso il cittadino, significa respon-

che dà voce alla farmacia etica

del benessere, della responsabilità sociale e

sabilità sociale, e il bilancio sociale deve coin-

(www.pharmethics.it).

ambientale e della valorizzazione del capitale

cidere con il bilancio economico. Lo scopo di

Aperto agli studenti, a tutti i farmacisti, alle

umano», afferma con entusiasmo Silvia Sora-

questo network è quello di stimolare e incen-

aziende del settore che condividono questi

ce Maresca, che con Elena Vecchioni è una delle

tivare l’abitudine alla responsabilità», sostiene

concetti nella loro filosofia, alle associazioni e

infaticabili “madri” del progetto, che ha tra i suoi

Elena Vecchioni nel corso della presentazione

alle persone, ha come scopo quello di costruire

artefici anche Giulio Sensi, affermato consulen-

del progetto, a Cosmofarma. Elenca poi una

insieme una farmacia più forte, più colta e ric-

te e conoscitore del mondo farmacia.

serie di case history, come il progetto “In farmacia per i bambini” a cui hanno aderito più di

ca, partendo dall’impegno condiviso mirato alla sostenibilità sociale, ecologica ed economica.

Un nuovo concetto

300 farmacie per la prima edizione, svoltasi il

«Nella community gli iscritti farmacisti trova-

Un network aperto a 18.039 squadre, tante

20 novembre 2013, in occasione della Gior-

no le risposte alle domande che la quotidianità

sono le farmacie italiane, che devono essere

nata mondiale dei diritti dell’infanzia; la lotteria

della professione pone e le aziende possono

pronte a evolversi e a costruire insieme, mat-

benefica di Natale organizzata da La Mia Far-

mettere in luce gli aspetti etici che le caratteriz-

tone dopo mattone, un nuovo concetto di far-

macia di Verona; la “Camminata per tenersi in

zano e insieme possono produrre e partecipare

macia. «Etica significa fare prevenzione: così si

forma” , ideata dalla farmacia San Giuseppe

20 luglio 2014

Primo piano Attualità

Da sinistra, Silvia Sorace Maresca, Elena Vecchioni e Giulio Sensi, fondatori di Pharmethics

I fondatori Qualche breve nota sui tre fondatori di di Settimo Torinese; “Non giocatevi la pelle”,

definire la buona qualità della vita, quali salu-

Pharmethics. Silvia Sorace Maresca è

evento, giunto alla quinta edizione, organizza-

te, istruzione e soldi», spiega Frey. «Siamo di

cotitolare della Farmacia Sorace Maresca

to dalla farmacia Zolino di Imola per il controllo

più, consumiamo di più e siamo imitati da altri

di Castel Maggiore (Bologna) e si occupa

dei nei; e infine la farmacia dalle “pareti attive”,

popoli. Equità significa usare meglio le risorse,

di prevenzione proponendo percorsi che

trattate per evitare gli agenti inquinanti, che

cioè fare meglio con meno. La green economy

utilizzano discipline diverse tra loro, in

promuove la raccolta di fondi per fare lo stesso

cambia il paradigma e ci fa riflettere». Di quali

quanto ritiene che diversi siano gli stati da

con le pareti delle scuole del paese. Vecchio-

prodotti abbiamo realmente bisogno? «I citta-

mantenere in equilibrio per raggiungere il

ni cita Geoff Mulgan, uno dei policy maker più

dini influenzano il mercato, e votano con il por-

benessere. Si dedica inoltre a numerose

innovativi d’Europa, il quale sostiene che «si

tafoglio, in un’epoca in cui calano i consumi e

iniziative di responsabilità sociale e so-

ha evoluzione sociale quando nuove idee, che

aumentano i rifiuti», afferma Frey. «Il Cermes,

stenibilità ambientale per il mondo della

funzionano, danno soluzioni a bisogni sociali

Centro di ricerca marketing e servizi dell’Uni-

farmacia. Elena Vecchioni è titolare della

ancora insoddisfatti e che, allo stesso tempo,

versità Bocconi, che pone il cliente al centro di

Farmacia Roma a Verona e volontaria

creano nuove relazioni e nuove collaborazioni».

tutte le decisioni che ogni impresa e istituzio-

della Fondazione Francesca Rava, per la

Altro tema fondamentale è il rispetto dell’am-

ne deve assumere per generare e trasferire un

quale segue in particolare i progetti sa-

biente, che si attua attraverso la riduzione degli

valore irresistibile, ci conferma in una sua inda-

nitari. Cultore dell’economia aziendale,

sprechi, il risparmio energetico, lo smaltimento

gine che la farmacia non è un negozio come

Giulio Sensi è amministratore unico di

dei rifiuti, la scelta di materiali ecologici, il riuti-

tutti gli altri». Cosa chiedono oggi i cittadini?

Laboratorio Farmacia srl e consulente in

lizzo e il recupero delle eccedenze, la gestione

«Prendiamo a esempio il mercato Usa, dove

gestione e sviluppo delle risorse umane;

delle scorte, l’utilizzo di fonti di energie rinnova-

stiamo assistendo a un cambio di rotta radicale.

collabora da anni con lo Studio Falorni di

bili, l’abbattimento degli agenti inquinanti.

Una ricerca del Mit rivela che la metà delle im-

Pisa, occupandosi di formazione e consulenza alle farmacie private e pubbliche.

Il farmacista, non è più solo il counselor sul far-

prese ha virato a favore della sostenibilità, so-

maco, ma allarga il suo orizzonte alle tematiche

stanzialmente per tre motivi: il primo è dovuto

relative alla nutrizione, al movimento, all’inte-

alla richiesta del mercato, il secondo è a causa

grazione, alla gestione dello stress e all’edu-

delle scarse disponibilità (quindi per risparmia-

si gioca su social media e passaparola. Frey cita

cazione ambientale. Tutto questo si ottiene

re) e l’ultimo è perché lo fanno i competitor». La

Michael Porter, che nel 2011 formulò la “teoria

grazie alla partnership con aziende altrettanto

ricetta è: in un luogo di positività commerciale

del valore condiviso”, esprimendo un pen-

etiche per prodotti e obiettivi.

proporre un prodotto o un servizio con inguari-

siero in cui le aziende debbono attivarsi per

bile ottimismo e rispettare l’ambiente in senso

riconciliare business e società. Bisogna creare

Sostenibilità a tutto tondo

ampio (la terra ce l’hanno prestata). Anche il

valore economico in modalità tali da generare

Reputation Institute Italia afferma che il pro-

contemporaneamente valore per la società,

Per Marco Frey, direttore dell’Istituto di ma-

dotto conta solo per il 40 per cento nella scelta

rispondendo a un tempo alle necessità stesse

nagement della Scuola Superiore Sant’Anna

finale d’acquisto da parte del consumatore: la

dell’azienda e alle esigenze di tipo sociale. Un

di Pisa, la sostenibilità non è solo quella legata

quota rimanente è determinata dalla positiva

nuovo punto di vista che concerne la valorizza-

all’ambiente, ma anche quella economica e

percezione di fattori, come l’etica d’impresa, la

zione del know how dell’impresa e la riconfigu-

sociale (i cui pilastri sono coesione ed equi-

sostenibilità, la trasparenza, la capacità di rag-

razione delle relazioni lungo la catena del valore:

tà). «L’indice di sviluppo umano scaturisce da

giungere e mantenere risultati nel lungo termi-

creo valore per me e per te, ma la somma è di

una serie di valori, che sono utili parametri per

ne. Oggi la maggior parte della brand reputation

più di quello che si fa in due.

21 luglio 2014

Primo piano Mercato

direttamente sulla farmacia: «Ci siamo concentrati sui dispositivi per la misurazione della glicemia, comparto che, per quanto rappresenti il 2,2 per cento del fatturato complessivo della farmacia (con un fatturato medio annuo di circa 38.000 euro) e l’1,3 dei volumi (con circa 2.400 pezzi medi annui venduti), è rilevante sia per il trend positivo sia per le opportunità per il farmacista di svolgere un ruolo importante non solo nella cura ma anche nella prevenzione e nell’offerta di servizi specifici».

Volumi: crescita a due cifre Il mercato dei dispositivi per la misurazione della glicemia in pazienti diabetici, tutti gestiti in convenzione, ha registrato, nell’anno mobile terminante a novembre 2013, trend positivi sia a fatturato (+8,6 per cento) sia a pezzi (+14,8). Dalla tabella 1 si osserva che anche due delle quattro sottocategorie che compongono il comparto sono in crescita, così come il mercato nel suo insieme: i test per la glicemia, che ne rappresentano l’88,6 per cento, registrano infatti un +8,7 per cento a fatturato e +13,4 a volumi; le lancette pungidito, la cui quota è del 10,7 per cento, hanno chiuso l’anno con un +9,6 per cento a fatturato e con +16,9 a volumi; i glucometri e gli apparecchi pungidito, che compongono la parte

Autoanalisi al top Positivo il trend dei dispositivi per la misurazione della glicemia. E molto importante, nella scelta, il consiglio del farmacista di CHIARA FAUDA

residuale, nell’anno calano rispettivamente del 9,7 e del 9,6 per cento a fatturato e del 7,4 e 13 per cento a volumi. Il mercato è caratterizzato da un alto grado di concentrazione, per quanto riguarda sia le aziende (tabella 2) sia i principali dispositivi (ta-

bella 3). Guardando innanzitutto il ranking delle aziende in termini di fatturato medio nell’anno si osserva che le prime tre aziende del merca-

to ne rappresentano, da sole, il 73,6 per cento

a crescente rilevanza del diabe-

mentre il 25,3 per cento è composto da quelle

te (fonti ministero della Salute e

che si collocano dalla quarta alla decima posi-

Istat) fa sempre più guardare alla

zione. Si osservano trend positivi o stabili per

farmacia come a un importante

tutte le prime dieci ditte, a partire dalla prima,

punto di riferimento nella preven-

Roche Diagnostics, che cresce dell’8 per cen-

zione, nell’aderenza alla terapia e nella propo-

to nell’anno, fino ad arrivare al +22,2 di Abbot

sta di servizi di autoanalisi specifici.

Diabetes Care e al + 157,2 Bayer (Div. Diagn.)

Elena Folpini, direttore operativo di New Li-

Uno sguardo alle principali referenze vendute

ne Ricerche di Mercato, presenta l’analisi del

nell’anno rivela ancora un alto grado di con-

mercato di riferimento per la quota che incide

centrazione: quasi il 60 per cento del mercato

22 luglio 2014

Primo piano Mercato

è suddiviso tra le prime dieci referenze, che appartengono tutte al sottocomparto dei test

Mercato totale e sottocategorie

per la glicemia, a riprova del fatto che questo è sicuramente l’ambito più rilevante in termini sia di fatturato sia di volumi.

Analisi degli ingressi «Abbiamo potuto analizzare nel dettaglio il comparto dei dispositivi per la glicemia»,

TOTALE MERCATO TEST GLICEMIA LANCETTE PUNGIDITO GLUCOMETRI APPARECCHI PUNGIDITO

Fatturato in euro

€ +/- %

38.266 33.917 4.082 242 24

+8,6 +8,7 +9,6 -9,7 -9,6

quota %

pz +/- %

100,0 88,6 10,7 0,6 0,1

+14,8 +13,4 +16,9 -7,4 -13,0

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, dicembre 2012-novembre 2013

Tabella 1

sottolinea Folpini, «anche attraverso un’approfondita analisi degli scontrini nel trimestre settembre-novembre 2013, che ci ha permesso di misurare il numero di ingressi legati alla richiesta di questi dispositivi e di studiarne le dinamiche mensili». Gli ingressi medi mensili legati alla richiesta di questi dispositivi sono abbastanza stabili nel trimestre e ammontano a circa 45; a ogni ingresso è mediamente associata la richiesta di tre pezzi per un fatturato di circa 40 euro, con, in media, un solo tipo di prodotto acquistato. Spiega Folpini che «le dinamiche degli ingressi non stupiscono se si pensa che stiamo parlando di dispositivi legati a una patologia

Graduatoria aziende Nome ditta ROCHE DIAGNOSTICS JOHNSON & J.DIV.LIFESCAN A.MENARINI (Div.Diagn.) ABBOTT DIABETES CARE BAYER (Div.Diagn.) SANOFI-AVENTIS

Fatturato in euro

+/- %

quota %

12.532 8.458 7.161 3.815 3.715

+8,0 +0,9 -0,8 +22,2 +15,5

32,8 22,1 18,7 10,0 9,7

1.193

+157,9

3,1

BIOSEVEN

391

+33,2

1,0

ARTSANA

275

+7,1

0,7

ME.TE.R. TERUMO ITALIA

175 120

+41,7 -9,2

0,5 0,3

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, dicembre 2012-novembre 2013

Tabella 2

cronica, per cui il bisogno da parte dei clienti/ pazienti è costante e le tipologie di dispositivi richieste non variano molto da persona a persona, una volta identificato il prodotto adatto alle singole esigenze. Questo è anco-

Graduatoria prodotti

ra più vero se si pensa che tutti i dispositivi in

Dispositivo

Ditta

analisi sono gestiti in regime di convenzione».

ONETOUCH ULTRA 25STR ACCU-CHEK AVIVA 25STR ACCU-CHEK AVIVA 50STR GLUCOCARD G SENSOR 50STR GLUCOCARD G SENSOR 25STR FREESTYLE LITE 25STRISCE ONETOUCH VITA 25STR GLICEMIA ACCU-CHEK ACTIVE 25STR ELITE 25STR GLICEMIA ACCU-CHEK MOBILE 50STR

JOHNSON & J.DIV.LIFESCAN ROCHE DIAGNOSTICS ROCHE DIAGNOSTICS A.MENARINI (Div.Diagn.) A.MENARINI (Div.Diagn.) ABBOTT DIABETES CARE JOHNSON & J.DIV.LIFESCAN ROCHE DIAGNOSTICS BAYER (Div.Diagn.) ROCHE DIAGNOSTICS

Guardare ai trend può, date le specifiche caratteristiche dei dispostivi per la misurazione della glicemia, darci invece indicazioni sull’evoluzione della patologia nel tempo. Il fatto che si osservino trend positivi sia negli ingressi medi del trimestre (+9,1 per cento) che nel numero medio di pezzi per scontrino (+8,1) può essere un’indicazione di un aumento della domanda legato alla presenza di

Fatturato in euro

+/- %

quota %

3.978 3.822 2.753 2.348 2.304 1.617 1.494 1.303 1.251 1.233

-5,8 +25,8 +21,0 -20,8 -12,1 +34,5 +3,7 -5,6 -14,7 +24,3

10,4 10,0 7,2 6,1 6,0 4,2 3,9 3,4 3,3 3,2

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, dicembre 2012-novembre 2013

Tabella 3

un maggior numero di persone diabetiche (i

trend di diffusione della malattia sono, purtroppo, in generale crescita nel nostro Paese, sia per un maggior numero di malati sia per la

interessante osservare che sia nel trimestre

giornalieri venduti, nella prima settimana di

sopravvivenza media più lunga di chi è affetto

settembre-novembre 2013 sia nel corri-

ogni mese e un andamento decrescente nelle

da questa patologia, fonte Istat).

spondente periodo dell’anno precedente,

settimane successive. La richiesta di test per

Sono stati poi analizzati gli ingressi settima-

gli ingressi rivelano un andamento ciclico

la glicemia sembra quindi essere maggiore

nali al fine di studiare le dinamiche tempo-

nel mese. Si evidenzia un picco di ingressi,

all’inizio del mese e diminuire man mano che

rali legate all’acquisto di questi dispositivi. È

a cui corrisponde un picco nei pezzi medi

ci si avvicina alla fine del periodo (grafico 1).

23 luglio 2014



Primo piano Mercato

Andamento settimanale degli ingressi e delle vendite medie giornaliere: settembre-novembre scr medi gg 2012

scr medi gg 2013

pz medi gg 2012

pz medi gg 2013 7

6 3

5 4

3 2

1 0

0 1° sett set

2° sett set

3° sett set

4° sett set

1° sett ott

2° sett ott

3° sett ott

4° sett ott

1° sett nov

2° sett nov

3° sett nov

4° sett nov

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, settembre-novembre 2013

Grafico 1

Quello che emerge dall’analisi scontrini è in linea con quanto tracciato dall’Istat riguardo la diffusione della patologia in Italia, maggiore al

Pezzi medi e fatturato medio per scontrino per area geografica

Sud, minore al Nord e minore ancora al Centro. È stato infatti calcolato che gli ingressi medi del trimestre nelle tre aree sono, rispettivamente,

pz medi scontrino

51,65 3,66

(grafico 2) possiamo individuare una dinami-

47,49 3,03

2,67

ca differente tra le tre aree geografiche, caratterizzata da un valore maggiore al Centro (3,7

63,28

234 al Nord, 185 al Centro e 374 al Sud. Se ora analizziamo i pezzi medi per scontrino

fatt medio scontrino

pezzi medi), seguito dal Sud (3 pezzi medi) e dal Nord (2,7 pezzi medi). Anche il fatturato medio per scontrino è maggiore al Centro mentre i valori si invertono tra Nord e Sud. Al Nord, infatti, a un numero di pezzi medi per

NORD

CENTRO

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, settembre-novembre 2013

scontrino inferiori corrisponde un fatturato

SUD

Grafico 2

medio per scontrino maggiore (51,6 euro a fronte dei 47,4 euro del Sud), a rivelare una più alta spesa media per singolo prodotto «Guardando ai numeri, alle dinamiche e alle

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato

differenze regionali, possiamo dire», conclude

I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 4.500 far-

Folpini, «che questo comparto, oltre a esse-

macie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei

re in crescita, offre l’opportunità di affiancare

grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali

alla terapia indicata dal medico l’attenzione

categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma

del farmacista verso l’aderenza alla terapia, la

e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omoge-

proposta di servizi di autoanalisi specifici e la

nei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

venduto.

prevenzione». 24 luglio 2014

Primo piano Mercato

25 luglio 2014

Primo piano Comunicazione

Il consumatore ha fretta sino a quando è in coda

farmacisti italiani hanno addestrato i con-

Peccato che «velocemente» significhi acqui-

sumatori ad avere fretta.

stare quanto programmato, generalmente un

Questa affermazione potrebbe sembrarvi

prodotto etico (bassa marginalità per il titola-

una provocazione ma di fatto è la risultante

re) rinunciando ad acquisti commerciali (alta

di un atteggiamento diffuso da diversi de-

marginalità). Ne deriva che nel nostro Paese

cenni nelle farmacie italiane.

il tempo medio di permanenza in farmacia è

Per molti anni il farmacista ha operato al banco

pari a soli quattro minuti e dieci secondi, con

etico con una velocità direttamente propor-

una abitudine del consumatore a uscire nel

zionale al numero di consumatori che stazio-

minor tempo possibile.

navano in coda con la ricetta in mano.

Risulta persino vero che qualcuno di fronte

Questo premuroso atteggiamento del titola-

a una coda e a una attesa di qualche minuto

re e dei suoi collaboratori ha consolidato nei

superiore al consueto decida di rinunciare al

clienti una convinzione: «In farmacia si è serviti

servizio o all’acquisto e di tornare in farmacia

velocemente».

in un altro momento. 26 luglio 2014

Gli esercizi commerciali tentano di trattenere il più possibile il consumatore nello spazio di vendita. Il tempo medio di permanenza in farmacia è invece di quattro minuti e dieci secondi, con evidente penalizzazione degli acquisti aggiuntivi e complementari di Bassano Gualteri direttore trade marketing, Pierre Fabre Italia

Primo piano Comunicazione

In Francia la battaglia verso l’addestramento

scattare l’acquisto aggiuntivo e complemen-

alla visita lenta in farmacia e alla maggiore os-

tare. Cento clienti serviti in fretta fanno rispar-

servazione dell’offerta commerciale è combat-

miare 16 minuti in un giorno al banco dell’etico

tuta da anni con successo: il consumatore resta

ma fanno anche rinunciare a cento consigli che

mediamente in farmacia 9 minuti e 22 secondi.

statisticamente possono rappresentare 10

L’attesa però non è per nulla passiva ma è una

vendite commerciali perse.

vera e propria esplorazione e interazione con

E se qualche cliente ha rinunciato all’attesa,

l’offerta e l’assortimento.

cosa avrà perso la farmacia?

In aula durante le sessioni formative sulla “ot-

Probabilmente 4 ricette che, magari, risulte-

timizzazione del punto vendita”, dedicate ai

ranno solo posticipate di qualche ora.

titolari di farmacia, ciò che definisco “la fretta

Se il calcolo lo facciamo sul margine la rinuncia

del farmacista” la possiamo contenere anche

sarà davvero impercettibile.

attraverso un’efficace comunicazione e un’ordinata esposizione che attragga e intrattenga il

Una proficua scoperta

consumatore.

Quali sono dunque gli elementi che trattengo-

Un aiuto concreto per limitare sia la fretta sia

no con piacere il consumatore in farmacia?

l’attesa passiva in coda e magari la fuga del

Una chiara e comprensibile comunicazione

cliente dal punto vendita.

promozionale, un’ordinata esposizione e la

Se a questo associamo la pazienza e la proat-

possibilità del libero servizio, ma anche il dia-

tività dell’addestratore, il farmacista, il risultato

logo con il proprio farmacista di fiducia e il suo

è accessibile a tutti.

atteggiamento a tenere aperta la relazione con il cliente.

Il dialogo vale l’attesa

Il comportamento del farmacista che incentiva

Di fronte a un cliente che se ne va per la coda, il

il consumatore ad avere fretta deve sparire per

farmacista ne potrà servire decine con l’atten-

far emergere un nuovo comportamento che

zione che si meritano e con un dialogo efficace

stimoli al dialogo, alla osservazione dell’offerta

Da questa “fuga” nasce una grande frustra-

per soddisfare anche i bisogni latenti e non pa-

e allo sviluppo di acquisti non programmati.

zione del titolare che, per combattere il feno-

lesi che sfoceranno in acquisti aggiuntivi.

Purtroppo l’abitudine di tutto il team della

meno, accelelerà ulteriormente il servizio al

Il cliente ha fretta sino a quando è in coda e ap-

farmacia ad avere fretta quando c’è coda sul

banco, producendo una spirale senza fine di

prezza in modo straordinario il meritato premio

punto vendita (in media il 25 per cento del-

minore permanenza possibile del consumato-

che il farmacista è pronto a dare: il consiglio

la giornata) viene reiterata anche quando la

re in farmacia.

tecnico, preventivo e salutistico.

coda non c’è.

Strano questo fenomeno, se pensiamo che

In altre parole, il dialogo e il consiglio del far-

Il farmacista stile bancomat se persevera nel

tutti gli altri esercizi commerciali operano pro-

macista valgono il prezzo dell’attesa in farma-

suo atteggiamento di “dispensatore rapido di

prio in modo contrario, con l’obiettivo di trat-

cia: per questo premio il cliente sarà disposto

scatolette” cosa continuerà a perdere?

tenere il più possibile i clienti nel proprio spazio

a rifare, alla prossima occasione, la coda in

Dialogare con il consumatore è una profes-

di vendita. Negli anni la Grande distribuzione

farmacia.

sione complementare a quella del farmacista,

organizzata ha ottenuto visite che superano

Il consumatore ha dichiarato, in un’eccellen-

che ha nel consiglio il suo elemento distintivo

anche i 90 minuti. Eppure il consumatore è

te indagine del 2012, che in farmacia «impara

nell’universo commerciale.

sempre lo stesso... ma senza fretta.

ogni volta qualcosa». Ricordiamoci di questo

I dati di performance di alcuni punti vendita

Solo trattenendo i consumatori sul pun-

fantastico riconoscimento che ha il consiglio

osservati in questi ultimi due anni, che hanno

to vendita c’è lo sviluppo dell’osservazione

del farmacista. Perché negare questa magia

adottato questo stile, indicano un risultato ri-

dell’offerta e degli acquisti aggiuntivi governati

fidelizzante?

levante perché sono passati da 1,07 pezzi per

dall’istinto. Se pensiamo che nelle farmacie

Per erogare un consiglio ricordiamoci dunque

scontrino (etico escluso) a 1,26.

italiane il tempo di osservazione medio dell’e-

il tempo necessario: in media al banco si par-

Stiamo parlando del 20 per cento in più di fat-

sposizione dei prodotti è di soli 38 secondi,

la con un ritmo di 150 parole al minuto, questo

turato commerciale e di permanenze dei pro-

comprendiamo facilmente il motivo della mo-

significa che in 10 secondi possiamo erogare

pri clienti in farmacia che sfiorano i sei minuti.

desta attività di acquisti di impulso che limita il

un apprezzabile consiglio composto da 25 pa-

Addestrare il cliente a non avere fretta sarà una

business commerciale.

role. Una manciata di secondi che possono far

piacevole e proficua scoperta.

27 luglio 2014

Primo piano Medicina

Mai abbassare la guardia Il tumore al seno rappresenta per la donna la neoplasia più frequente, con 38.000 nuovi casi all’anno nel nostro Paese. In calo però la mortalità, con un trend che si mantiene costante nel tempo di Claudio Buono

L’

Istituto europeo di oncologia ha

la propria esperienza di pazienti operate con

Cominciamo con il fornire qualche dato

celebrato il suo primo ventennio

successo di tumore al seno. L’evento ha per-

aggiornato.

d’attività con la giornata “Ieo per

messo anche di fare il punto sugli straordinari

Il tumore mammario rappresenta per la don-

le donne 2014”. Un appuntamento

progressi nella diagnosi e nel trattamento di

na la neoplasia più frequente (30 per cento

che ha richiamato centinaia di par-

questa patologia negli ultimi trent’anni. Ne ab-

dei tumori femminili) e purtroppo è un fe-

tecipanti da ogni parte d’Italia, molte delle quali

biamo parlato con Alberto Luini, direttore della

nomeno in crescita. Nel nostro Paese os-

hanno approfittato dell’incontro per raccontare

divisione di Senologia dello Ieo.

serviamo oltre 38.000 nuovi casi ogni anno

28 luglio 2014

Primo piano Medicina

Quanto conta la prevenzione? La diagnosi precoce sta diventando una sana e buona abitudine tra le donne, merito anche delle numerose campagne di sensibilizzazione su questo problema. Da parte nostra, non ci stancheremo mai di consigliare, anche a quei soggetti che non presentano elementi di rischio come la familiarità, screening periodici a partire dai 50 anni in poi. Già a 40 però un controllo potrebbe rivelarsi utile per individuare una lesione pre-tumorale prima che diventi ri-

Alberto Luini, direttore della divisione di Senologia dello Ieo

schiosa per la salute, o eventuali piccoli noduli o calcificazioni. In questo ambito, ci sembra di capire che

E per quanto riguarda le terapie medico-

anche la farmacia possa rappresentare un

chirurgiche?

punto di riferimento importante.

Direi che entrambe sono progredite notevol-

Certamente. Tutte le farmacie, grazie alla

mente in questi ultimi anni, proprio grazie a

capillare distribuzione sul territorio naziona-

una caratterizzazione del tumore sempre più

le e all’indubbia professionalità del personale

precisa, non solo a livello istologico, ma anche

che vi opera, sono di fondamentale impor-

biologico e molecolare. Oggi, infatti, abbiamo a

tanza per una valida educazione alla salute.

disposizione più strumenti per aggredire il tu-

Nello specifico, poi, della sensibilizzazione

more e tutto ciò aumenta le possibilità di suc-

circa l’utilità di controlli senologici tempestivi

cesso nella lotta alla malattia.

e costanti, rileviamo che da sempre le farmacie sono in prima linea per la diffusione di

Qual è la fascia di età più a rischio?

tutte le informazioni necessarie alla preven-

Diciamo che questa forma tumorale è piutto-

zione di questa patologia, non solo tramite

sto rara nelle prime due decadi della vita, ma

il contatto diretto con il pubblico femminile,

successivamente comincia gradualmente ad

ma anche attraverso la distribuzione e affis-

aumentare, tanto che già intorno ai 40 anni

sione di materiale stampato, come depliant,

riscontriamo un innalzamento della frequenza

brochure e locandine.

dei casi (dai 100 ai 200 ogni 100.000 donne). Numero che va progressivamente crescen-

Quali vantaggi offrono le nuove metodiche

do, fino a raggiungere il picco di 300 casi ogni

diagnostiche?

100.000 donne intorno ai 60 anni.

L’evoluzione della diagnostica senologica, sia intesa come apparecchiature sempre più

Quali sono i fattori di rischio correlati al suo

sensibili sia come competenza del radiolo-

sviluppo?

go senologo, ci porta a scoprire con grande

I fattori di rischio conosciuti sono molti. Fra

frequenza lesioni mammarie anche molto

questi, il più importante è legato a mestrua-

piccole e quindi non palpabili, che non danno

zioni precoci, cioè in età molto giovane, o a

e oggi si calcola che una donna su otto, nel

sintomi, ma che fortunatamente rappresen-

menopausa tardiva (dopo i 55 anni). Va poi

corso della propria esistenza, vada incontro

tano la tipologia più diffusa e poco aggres-

considerato il fattore ereditario: avere avuto

al rischio di questa malattia. Il dato impor-

siva. Nel prossimo futuro è ipotizzabile che

più casi di tumore al seno in famiglia rappre-

tante, però, che ci conforta e ci incoraggia a

potrà essere individuato precocemente al-

senta un elemento di rischio importante. C’è

proseguire nella lotta a questa patologia, è il

meno il 50 per cento delle neoplasie mam-

da dire, però, che questi ultimi incidono solo

calo della mortalità, con un trend che si man-

marie (oggi siamo intorno al 30 per cento),

per il 5 per cento, rispetto al numero totale di

tiene costante nel tempo.

aumentando così la possibilità di guarigione.

neoplasie mammarie registrate annualmente. 

29 luglio 2014

Primo piano Medicina

Quali sono gli esami principali per individuare

captare e identificare il segnale emesso dalla

giorno. La procedura prevede che l’intervento

il tumore al seno?

sostanza radioattiva precedentemente intro-

avvenga nel più breve tempo possibile (1-2

L’esame principale è senza dubbio la mam-

dotta, e potrà effettuare un intervento di tipo

ore al massimo) di modo che la persona ope-

mografia, utilizzata anche nelle campagne di

“conservativo”, vale a dire un’asportazione

rata possa essere dimessa già nel pomerig-

screening, ma in casi particolari e a discrezio-

chirurgica della lesione tumorale molto circo-

gio, cosa tra l’altro molto gradita alle nostre

ne del radiologo si può procedere con esami

scritta e mirata, sacrificando al contempo la

pazienti, che in tal modo possono evitare lo

di secondo livello, come ecografia mammaria

minore quantità possibile di tessuto ghiando-

stress della degenza ospedaliera.

o risonanza magnetica, che oggi permettono

lare sano, nel pieno rispetto dell’integrità del

di individuare tumori anche molto piccoli. Se

corpo femminile ma garantendo comunque la

C’è poi il fattore estetico, che tendenzial-

da una prima diagnosi risulta la presenza di

massima sicurezza oncologica. Da sottolinea-

mente passa in secondo piano rispetto a

un nodulo sospetto, può essere necessario

re, infine, che già durante l’intervento può es-

quello terapeutico. Vero, ma noi riteniamo che a un’efficace cura

L’intervento di mastectomia (30 per cento circa dei casi) oggi è meno mutilante rispetto al passato, dato che il più delle volte, già in sede d’intervento, è possibile effettuare una ricostruzione del seno con una protesi o, se necessario, con un espansore, il quale consente di creare le condizioni ideali per una ricostruzione definitiva

del tumore al seno si debba accompagnare anche una particolare attenzione per il risultato estetico, che a sua volta si tradurrà in una migliore qualità di vita della paziente. Anche l’intervento di mastectomia (30 per cento circa dei casi) oggi è meno mutilante rispetto al passato, dato che il più delle volte, già in sede d’intervento, è possibile effettuare una

sottoporre la paziente a un esame citologico e

sere effettuata una radioterapia che consente

ricostruzione del seno con una protesi o, se

istologico per definire con precisione la natura

di controllare l’evoluzione locale della malattia.

necessario, con un espansore, il quale con-

delle cellule prelevate, e completare il quadro

sente di creare le condizioni ideali per una ri-

clinico con tutta una serie di indagini specifiche

Sempre nell’ambito della chirurgia conser-

costruzione definitiva, che verrà effettuata a

inerenti la ghiandola mammaria o anche di ca-

vativa del tumore mammario, quale ruo-

distanza di alcuni mesi. In questa occasione, il

rattere più generale, per escludere l’eventuale

lo gioca l’esame del cosiddetto “linfonodo

chirurgo plastico sarà anche in grado di defi-

presenza di localizzazioni in altra sede.

sentinella”?

nire i rapporti tra la mammella operata e quella

Oltre a rappresentare un test che consente di

sana, optando per un eventuale rimodella-

Come si interviene?

comprendere meglio lo stato attuale, nonché

mento, così da offrire alla paziente un risultato

Attualmente la Roll (Radioguided occult le-

l’evoluzione locale del tumore nell’ambito del-

funzionale ed estetico ottimale.

sion localization) - da me ideata anni fa in-

la ghiandola mammaria, l’esame del linfonodo

sieme al collega Giovanni Paganelli, direttore

sentinella rappresenta certamente un impor-

Per finire, quanto conta il sostegno psicologi-

della Medicina nucleare di Ieo - è ancora oggi

tante sviluppo della chirurgia conservativa, in

co per chi deve affrontare questa patologia?

la metodica più affidabile e diffusa, tanto da

quanto ci permette di selezionare in maniera

La donna che si trova ad affrontare una dia-

essere adottata ormai in tutto il mondo per il

molto precisa e accurata i casi che richiedono

gnosi di tumore al seno è, come possiamo

riconoscimento e l’asportazione delle lezioni

l’asportazione dei linfonodi ascellari patolo-

ben immaginare, una persona molto fragile,

mammarie occulte. La loro localizzazione ra-

gici, da quelli per i quali l’intervento si può in-

spaventata, ansiosa, che ha bisogno innan-

dioguidata consente di operare con una preci-

vece evitare. La buona notizia è data dal fatto

zitutto di essere rassicurata e, in un certo

sione estremamente accurata.

che in presenza di tumori che non superano il

senso, accompagnata in quello che sarà il

centimetro o anche meno, la probabilità che il

suo iter terapeutico. Per questo non trascu-

Entriamo più nel dettaglio.

linfonodo sentinella sia sano è molto elevata e

riamo di mantenere un filo diretto con le no-

Più specificamente, la Roll consiste nell’iniet-

si aggira attorno all’80-85 per cento dei casi.

stre assistite, dal momento della diagnosi a

tare una piccola quantità di un tracciante de-

quello inerente la terapia e la fase successiva

bolmente radioattivo, legato a molecole di

L’intervento per la rimozione del tumore al

al trattamento chirurgico. Fondamentale è poi

albumina, in un micronodulo sospetto o all’in-

seno prevede una lunga degenza?

l’ascolto, che se da un lato consente alle pa-

terno di un piccolo gruppo di microcalcifica-

Oggi molto spesso l’intervento chirurgico,

zienti di esprimere il proprio stato d’animo e

zioni. Successivamente, in sala operatoria, il

specie se conservativo per una piccola le-

di dare libero sfogo a dubbi e timori, dall’altro

chirurgo troverà molto facilmente questo pun-

sione, può essere effettuato in regime di

ci offre l’occasione di capirle fino in fondo e di

to esatto, grazie a una sonda che consente di

day surgery, ovvero con il ricovero di un solo

diventare medici migliori.

30 luglio 2014

Primo piano Medicina

Primo piano Farmacia clinica

Prima della partenza Il ruolo prezioso del farmacista nella medicina dei viaggiatori di Corrado Giua, docente Master Clinical Pharmacy, Università di Milano e Cagliari e Simonetta Neri, Certificate in Travel medicine, Cth

L’

Organizzazione mondiale del tu-

la categoria dei viaggiatori-lavoratori, spesso

prevenzione di queste ultime esistono vaccini

rismo calcola in circa 880 milioni

molto attenti a problemi di sicurezza per fe-

molto efficaci, altamente immunogeni e ben

per anno le persone (tra di esse 27

nomeni socio-politici o per fatti correlati a in-

tollerati, ma molto si ottiene adottando sem-

milioni di italiani) che viaggiano nel

fortuni, ma completamente disattenti verso i

plici norme igieniche alimentari.

globo. Gran parte di loro non co-

rischi derivanti da patologie infettive.

Le infezioni sessualmente trasmissibili hanno

nosce i rischi sanitari associati ai trasferimenti

un’incidenza annua di 340 milioni di casi e co-

e non consulta prima della partenza un’appro-

Una disciplina complessa

stituiscono uno dei più importanti problemi di

priata figura sanitaria professionale.

La medicina dei viaggi è un’ars interdisciplinare,

salute pubblica in tutto il mondo. La situazione

Si viaggia soprattutto per turismo e per lavo-

poliedrica e in continua evoluzione. Chi la pra-

è più grave se consideriamo anche i conta-

ro, e il 10 per cento delle mete è rappresentato

tica con competenza sa correlare geografia

gi connessi all’Hiv, diventato da anni una vera

dalle zone tropicali e subtropicali, dove condi-

sanitaria, epidemiologia, infettivologia, immu-

e propria emergenza soprattutto nei Paesi

zioni igienico-sanitarie, alimentazione e clima

nologia, farmacologia, problemi psicosociali

dell’area africana. Ricordiamo che il viaggio è

sono molto diversi da quelli europei. Maggiore

e così via per informare i pazienti circa i rischi

potenzialmente induttore di un’attività ses-

è il tempo di permanenza, più alto sarà il rischio

sanitari senza creare false ansie ma al contra-

suale occasionale, spesso favorita dal consu-

di contrarre una patologia di tipo infettivo, che

rio infondendo fiducia ed entusiasmo verso

mo di alcool e/o droghe. Una corretta gestione

sarebbe prevenibile con i vaccini, la chemio-

qualsiasi viaggio.

sanitaria imporrebbe almeno l’uso del preser-

profilassi e l’adozione di semplici misure igie-

I problemi correlati ai viaggi sono molteplici e

vativo, ma il viaggiatore medio sembra non

niche e comportamentali.

non solo infettivi: effetti del clima, delle radiazio-

saperlo. Pericolosa anche la grande categoria

Aumentano i viaggiatori anziani, i bambini e i

ni solari (colpo di calore, di sole, disidratazione),

delle malattie da puntura o morso d’insetti, ove

neonati, le donne in gravidanza e le persone

delle temperature estreme (congelamento),

l’unica difesa è il rigoroso rispetto delle norme

con malattie croniche o handicap, categorie

sindrome da jet lag, patologie legate al mezzo

comportamentali. La malaria è una malattia

con una maggior predisposizione a sviluppare

di trasporto, patologie da altitudine.

potenzialmente letale, con il triste record di

condizioni patologiche. Sono in forte ascesa i

Le malattie in cui più spesso si può incorrere

oltre un milione di morti per anno. Per preve-

viaggi last minute e “avventurosi” che non per-

in viaggio sono quelle subdole a trasmissione

nirla non è consigliato il “fai da te”, brutta abi-

mettono un’attenta pianificazione così come

sessuale e a trasmissione oro-fecale. Per la

tudine soprattutto tra i viaggiatori last minute.

32 luglio 2014

Primo piano Farmacia clinica

I fenomeni descritti devono indurre alla con-

la condivisione e di conseguenza la soddi-

le domande giuste che chiariscano il pensiero

sapevolezza della crescente importanza di

sfazione del paziente, ovvero la compliance.

dell’altro.

una corretta educazione dei viaggiatori, che

Comunicare “bene” significa comunicare “ef-

Per garantire una comunicazione funziona-

prima di partire dovrebbero beneficiare di un

ficacemente” e ciò si ottiene se prima di par-

le allo scopo bisogna adoperarsi per ridurre il

counselling da parte di un operatore sanitario

lare si mette in pratica un buon ascolto. Questo

contrasto cognitivo, riconoscere l’importan-

specializzato in Medicina dei viaggi, in grado

significa che:

za delle teorie proprie dei pazienti sui sintomi,

di fornire loro tutte le informazioni utili per af-

◆ si consente a chi parla di concludere il discor-

che anche se non scientifiche spesso sono

frontare il viaggio in maniera responsabile e

so, stando in silenzio;

fortemente radicate (autodiagnosi, credenze

con un’adeguata percezione del rischio.

◆

si verifica di aver capito ciò che l’altro inten-

de, riformulando e ricapitolando i concetti;

Una struttura ideale

◆

in caso di mancata comprensione, si fanno

sulla salute, valutazione del rischio). Le emozioni e le aspettative sono fondamentali per il progetto terapeutico e quindi vanno raccolte e 

Nei Paesi anglosassoni i farmacisti clinici esperti nel campo della Travel medicine operano all’interno delle farmacie di comunità, pre-

Travel case 1

scrivono la terapia farmacologica e forniscono

Una coppia di giovani trentenni prossimi al matrimonio entra in farmacia e chiede consigli

un counselling di medicina preventiva efficace.

riguardo l’imminente viaggio di nozze in Messico/Guatemala/Caraibi. Il farmacista a sua

In Italia le figure accreditate per la gestione

volta si informa sul viaggio e sullo stato di salute dei viaggiatori. Da questa prima indagine

del rischio sanitario in viaggio sono i medici

risultano i seguenti dati:

specializzati in Medicina tropicale e gli igienisti

◆ viaggio di nozze in Messico e Guatemala, seguito da crociera nei Caraibi;

che operano presso i Centri vaccinali delle Asl,

◆ periodo: 1 - 24 agosto;

strutture non sempre ben segnalate e pre-

◆ sistemazione alberghiera: ottima in tutte le località visitate;

senti in numero ridotto sul territorio, con orari

◆ stato generale di salute dei viaggiatori: buono.

di accesso limitati da parte del pubblico.

Si tratta di un viaggio di durata intermedia, prevalentemente in zone rurali con clima caldo-

La farmacia invece garantisce una presenza

umido seguito da una settimana di crociera; quindi è classificabile come viaggio con rischio

capillare e continuativa sul territorio. Il farma-

sanitario moderato, da affrontare principalmente mediante il rispetto di comuni norme

cista non inibisce il paziente, con il quale ha

comportamentali che vengono illustrate ai viaggiatori:

già nella maggior parte dei casi un rapporto di

◆ indispensabile e continuo uso di repellenti cutanei e su abiti e zanzariere, anche perché il

fiducia consolidato, ed è sempre più frequen-

viaggio si svolge durante la stagione delle piogge. Si raccomandano prodotti con concentra-

temente il referente del cliente-viaggiatore.

zioni di Deet del 30 per cento;

La farmacia pertanto rappresenta la struttu-

◆ rispetto delle norme igieniche alimentari (solo acqua imbottigliata, no a verdure crude, sì a

ra ideale per promuovere la diffusione di una

pesce e carne ben cotti, no a cibo acquistato per strada, no ghiaccio);

corretta e completa informazione e il luogo

◆ uso di probiotici prima e durante il viaggio;

di più facile accesso per ricevere un corretto

◆ uso di abbigliamento e calzature adeguate a proteggere i viaggiatori da punture di insetti,

counselling pre-viaggio. È però necessario

morsi di animali, accidentali cadute; quindi pantaloni e maniche lunghe e scarpe da trekking.

che il farmacista conosca i concetti base della

La crociera non è priva di rischi, legati ai forti sbalzi termici (caldo umido all’esterno e forte

Travel medicine, che gli consentano di avere un

aria condizionata in tutti gli ambienti interni alla nave), al forte irraggiamento solare (siamo ai

corretto approccio con il viaggiatore, indican-

Caraibi, occhio ai “bagni di sole”) e ai buffet ricchi di cibi cotti e lasciati raffreddare.

do le giuste strategie preventive ed evitando

Il farmacista passa poi a organizzare il kit con tutti i farmaci e i presidi per curare le eventuali

provvedimenti errati e spese inutili.

patologie che possano malauguratamente insorgere durante il viaggio: malattie da raffred-

L’efficacia di un buon counselling pre-viaggio

damento, febbre, diarrea del viaggiatore, jet lag, punture di insetti e piccoli traumi.

è certamente subordinata a un corretto pro-

Kit: probiotici ad alte concentrazioni di lactobacilli che non necessitino la conservazione in fri-

cesso comunicativo tra l’operatore sanitario e

gorifero, loperamide, antibiotico intestinale, paracetamolo, Fans, sali reidratanti orali, crema a

il viaggiatore. Quando si affronta il tema della

base di corticosteroidi, melatonina, insettorepellente (Deet 30 per cento), protezione solare

prevenzione, e non della malattia conclama-

(50+), cerotti e salviette disinfettanti.

ta, può risultare difficile comunicare il rischio,

Di comune accordo con il medico del Centro di medicina dei viaggi non viene consigliata la

soprattutto se chi ascolta è già proiettato con

profilassi antimalarica ma si opta per una buona e continua profilassi comportamentale e

la mente a un periodo di vacanza e relax. Lo

si suggerisce la somministrazione dei seguenti vaccini: antitetano/antidifterica (richiamo),

scopo di una buona tecnica comunicativa è

epatite A/epatite B, antitifica.

aumentare la comprensione, l’accettazione, 33 luglio 2014

Primo piano Farmacia clinica

Con il patrocinio di

Segreteria organizzativa

Fondazione Francesco Cannavò

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SECONDA EDIZIONE

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Primo piano Farmacia clinica

valutate. Inoltre occorre ricordare che sul mo-

In tutti i casi va sempre fatta da parte del far-

In tale contesto il farmacista deve occupare

mento può essere “assorbito” solo un numero

macista una veloce ma attenta valutazione

una posizione di prima linea ma tutto il vantag-

limitato di informazioni, che devono essere mi-

del rischio per il viaggiatore e della percezio-

gio rischia di essere vanificato da un’assen-

rate e adattate ai diversi utenti (età, cultura, tipo

ne che lo stesso ne ha, correggendo tutte le

za di risposte corrette e chiare alle esigenze

e motivo del viaggio). Quindi vanno espresse

credenze o gli atteggiamenti errati e propo-

dei viaggiatori. È pertanto indispensabile che

poche regole, chiare e precise, uguali per tut-

nendo la soluzione adatta per gestirlo.

il farmacista sia qualificato per sostene-

ti. Per ovviare a queste difficoltà è necessario

Concludendo, anche in Italia, il farmacista

re un counselling dal punto di vista dei conte-

pianificare un “percorso di counselling” che

entrerà a pieno titolo tra gli operatori sa-

nuti scientifici e dell’aspetto comunicativo.

permetta al farmacista di comprendere il caso

nitari in grado di effettuare un counselling

La Travel medicine deve entrare a pieno ti-

con poche domande mirate e consenta di for-

pre-viaggio, lavorando in sinergia con me-

tolo nel bagaglio di conoscenze del farmaci-

nire un’altrettanto rapida risposta, sfruttando

dici, pediatri e Centri vaccinali delle Asl, e

sta clinico di comunità, al fine di garantire al

i pochi minuti di ascolto attivo del suo interlo-

impiegando linguaggio e schemi propri del

crescente numero dei pazienti-viaggiatori

cutore. Non esiste una situazione standard ma

settore, affinché giunga forte un messaggio

un’assistenza specifica, sicura, efficace ed

occorre sempre prendere in considerazione le

univoco al cittadino.

efficiente.

caratteristiche specifiche del caso. Età, patologie pregresse croniche, controindicazioni alla somministrazione di vaccini o profilassi farma-

Travel case 2

cologiche, ma anche latitudini, alloggi, trasporti,

Un uomo di 45 anni si reca in farmacia per

Domande da porre al viaggiatore

eccetera sono parametri simili che si combina-

acquistare farmaci da banco da portare

◆ Qual è la tua destinazione?

no sempre diversamente dando luogo a casi

con sé durante un viaggio di lavoro di due

◆ Che itinerario seguirai?

unici. Il counselling deve essere sempre perso-

settimane negli Stati Uniti. Itinerario: New

◆ Qual è la ragione del viaggio?

nalizzato e non deve suscitare nel viaggiatore

York (tre giorni), Boston (tre giorni), San

◆ Quanto tempo durerà il viaggio?

timori o indurre spese inutili.

Francisco (tre giorni), Grand Canyon e Las

◆ Che tipo di attività effettuerai in viaggio?

Vegas (quattro giorni), Los Angeles (tre

◆ Soffri di qualche patologia pregressa?

Un esempio

giorni). Periodo: 5-20 settembre.

A titolo di esempio ipotizziamo che il nostro

L’uomo soffre di ipertensione e diabete.

cliente non abbia mai oltrepassato i confini na-

Il viaggio presenta un rischio sanitario

zionali e abbia in programma un viaggio in una

basso, poiché ha una durata media e pre-

regione poco turistica dell’Africa equatoriale.

vede la permanenza all’interno di hotel

Argomenti da trattare durante il counselling

Buona norma è iniziare il colloquio infonden-

con ottimi standard igienico-sanitari. Le

◆ Farmaci da portare in viaggio

do fiducia ed entusiasmo nei confronti del

uniche attività turistiche previste sono

◆ Protezione dagli insetti e malattie

viaggio, evocando immagini positive dei luo-

limitate all’esplorazione del Grand Can-

correlate

ghi e delle popolazioni che saranno visitati.

yon con temperature molto alte. Tenendo

- Malaria e profilassi antimalarica

Seguirà l’instaurazione di una comunicazione

conto che il viaggiatore fa uso di ipogli-

- Arbovirosi (dengue, chikungunya,

comprensibile per entrambi, sfruttando, se

cemizzanti orali e di antiipertensivi, il far-

esiste, la propria conoscenza dei luoghi arric-

macista consiglia di portarli in quantitativi

◆ Alimentazione corretta e profilassi

chita da una eventuale esperienza diretta sul

sufficienti e di tenerli sempre nel bagaglio

comportamentale contro la diarrea

territorio. La padronanza dell’argomento si è

a mano. Inoltre, in considerazione dei

◆ Malattie sessualmente trasmesse

rivelata infallibile strumento di acquisizione

frequenti spostamenti aerei e dei diver-

◆ Temperature estreme (climi troppo

della fiducia con un grande riconoscimento di

si fusi orari attraversati, viene suggerita

autorevolezza.

la melatonina per ridurre i disturbi da jet

◆ Rischi da radiazioni solari

Porre le corrette domande è fondamenta-

lag e un anticinetosico per prevenire il mal

◆ Altitudine o comportamento in mare

le così come prestare molta attenzione alle

d’aereo. Infine si consiglia di utilizzare un

(per esempio immersioni subacquee)

risposte. Occorre un ordine di priorità per la

abbigliamento adeguato alle alte tempe-

◆ Vaccinoprofilassi

trattazione degli argomenti, soprattutto se il

rature del Grand Canyon (tessuti naturali,

◆ Jet lag

cliente appare frettoloso, approfondendo con

colori chiari, cappello e occhiali da sole

◆ Igiene personale

maggior dettaglio alcuni argomenti in presen-

con alto fattore di protezione Uv) per evi-

◆ Infezioni parassitarie

za di soggetti dubbiosi o pavidi, sempre man-

tare il “colpo di calore” .

◆ Assicurazione sanitaria

tenendosi disponibili all’ascolto attivo. 35 luglio 2014

eccetera)

caldi o troppo freddi)

ECM La malattia di Alzheimer

La terapia farmacologica della malattia di Alzheimer Abstract Nel modulo sono illustrati i farmaci attualmente disponibili per la terapia della malattia di Alzheimer (AD). Vengono indicati i luoghi e le modalità per la prescrizione e i percorsi per la valutazione della risposta, il monitoraggio, l’aderenza alla terapia e i tempi di inizio e fine trattamento. Nel modulo sono altresì indicati i farmaci disponibili per la terapia delle complicanze comportamentali, che spesso compaiono nel corso della malattia e le nuove classi di farmaci che sono in corso di sperimentazione

introduzione

Alfredo Postiglione1, Graziella Milan2, Paolo Sorrentino2, Enrica Menditto3, Daria Putignano3, Ettore Novellino3 1. Dipartimento di Medicina clinica e chirurgia, Università Federico II, Napoli

Centro geriatrico Frullone Asl Napoli 1 Centro - Napoli

Dipartimento di Farmacia , Università Federico II, Napoli

colinergici cerebrali delle aree centrali, sottocorticali e, in particolare, dell’ippocampo (quest’ultima struttura encefalica svolge un ruolo fondamentale nell’apprendimento e nei processi di memorizzazione) possono causare perdita della memoria (vedi modulo 1° e 2°). Difatti i terminali dei neuroni colinergici presenti nella corteccia di pazienti affetti da AD sono significativamente ridotti. Per questo motivo è stato proposto l’utilizzo di farmaci capaci di potenziare la trasmissione colinergica, in modo da combattere i sintomi della malattia. Fra le numerose strategie proposte nel corso degli anni, l’uso di inibitori delle colinesterasi ha avuto un discreto successo clinico. Gli enzimi in questione, sono l’AChE e la butirril - colinesterasi (BuChE). Un inibitore ideale dell’AChE deve avere, come requisiti fondamentali, la specificità verso l’enzima e la possibilità di attraversare la barriera ematoencefalica, oltre a un’azione prolungata nel tempo. I farmaci anticolinesterasici differiscono per il tipo di interazione chimica con il sito attivo enzimatico e vengono distinti in tre gruppi: ◆ reversibili a breve durata d’azione (per esempio, tacrina, donepezil, galantamina); ◆ reversibili a media durata d’azione (per esempio, rivastigmina); ◆ irreversibili (per esempio, gas tossici nervini). A tutt’oggi, gli inibitori reversibili, in Italia dal 2000, sono i farmaci più utilizzati per il trattamento della malattia di Alzheimer (AD). In studi preclinici è stato evidenziato che gli inibitori dell'AChE (AChEI) sono in grado di influenzare i processi alla base della patogenesi dell’AD esplicando quindi, un effetto neuroprotettivo e disease modifying. Gli AChEI influenzerebbero, in particolare, l’espressione delle isoforme dell’AChE, aumentando l’espressione dei recettori nicotinici, e influendo sulla produzione e sulla tossicità della proteina precursore della beta-amiloide.

Il progressivo invecchiamento della popolazione occidentale e l’alta incidenza della malattia di Alzheimer (AD) hanno spinto, negli ultimi decenni, un significativo numero di ricercatori e buona parte dell’industria farmaceutica ad affrontare, in maniera sistematica e con ingenti risorse umane ed economiche, il tema della farmacoterapia in tale patologia. Data la lunga durata, l’inarrestabile evoluzione dell’AD e la crescente disabilità che si manifesta in questi pazienti, il trattamento farmacologico dovrebbe: ◆ consentire al paziente di preservare le attività quotidiane e le funzioni cognitive; ◆ migliorare la qualità della vita del paziente e del caregiver; ◆ ridurre le ospedalizzazioni, i costi extra-ospedalieri, le visite mediche; ◆ non indurre gravi eventi avversi. Attualmente, i farmaci disponibili in commercio sono prevalentemente sintomatici, anche se tendono a rallentare la progressione della malattia, senza però poter in nessun modo modificarne la etio-patogenesi (tabella 1). Vi sono due principali classi di farmaci per i quali è riconosciuta una certa efficacia terapeutica: ◆ Inibitori delle colinesterasi (AChEI) ◆ Antagonisti dei recettori N-metil D-aspartato (NMDA).

Inibitori dell’acetilcolinesterasi L’acetilcolina riveste un ruolo fondamentale nelle funzioni dell’apprendimento e della memoria ma è immediatamente inattivata dall’acetilcolinesterasi (AChE) (figura 1). È noto da diversi decenni che le alterazioni delle funzioni dei neuroni

36 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

L’efficacia degli AChEI è stata rilevata in numerosi studi randomizzati in doppio cieco in pazienti con forme lievi o moderate di AD. Alla luce della crescente conoscenza dei meccanismi eziologici e sintomatici dell’AD, negli studi di efficacia vengono ormai inclusi le Activities of Daily Living (ADL) e i disturbi comportamentali (Behaviourial and Psycological Symptoms of Dementia - BPSD). Tali farmaci hanno determinato un miglioramento, anche se modesto: 1) delle capacità cognitive e globali in generale, seppure per durata limitata di 6-9 mesi e in alcuni studi aperti fino a tre anni, forse con un rallentamento nella progressione dei sintomi della malattia; 2) delle autonomie del vivere quotidiano (ADL), il cui declino risulta rallentato; 3) dei sintomi neuropsichiatrici e comportamentali, con ritardo nella comparsa dei sintomi, miglior controllo dell’apatia, dell’ansia, della depressione e delle allucinazioni. La maggior parte degli studi scientifici, seppur con qualche voce discorde, suggerisce che dosaggi maggiori siano più efficaci, compatibilmente con il rischio del potenziamento degli effetti collaterali tipici.

Sinapsi neuronale colinergica

Proprietà farmacodinamiche, posologia e modalità di somministrazione Tacrina La tacrina è il capostipite della categoria terapeutica degli AChEI. Questo farmaco fu approvato dalla Food and Drug Administration nel 1993, ma la sua diffusione in Europa è risultata limitata e in Italia non è stato mai commercializzato. La tacrina è in grado di migliorare i test della memoria e quelli cognitivi negli stadi iniziali e intermedi della malattia. Tuttavia la sua breve durata d’azione, la frequenza degli effetti collaterali, tra cui l’epatotossicità, le frequenti interazioni con altri farmaci comunemente somministrati all’anziano e la conseguente difficoltà di identificare la dose ottimale hanno di fatto portato all’abbandono di questa molecola, sostituita da altri farmaci come donepezil, rivastigmina e galantamina (box 1). Questi ultimi farmaci, attualmente disponibili in commercio, hanno efficacia più o meno simile tra loro. Il medico dovrà scegliere il farmaco più appropriato in base alle patologie concomitanti, alla presenza di altri farmaci, alla tolleranza, agli effetti collaterali e alla compliance del paziente (tabella 2). Al momento non esistono indicazioni o linee guida che orientino la scelta verso uno dei farmaci rispetto a un altro.

Figura 1

Donepezil Il donepezil è considerato il farmaco di primo impiego in grado di migliorare la memoria e/o rallentare l’evoluzione della demenza in pazienti con AD di grado lieve-moderato. È una molecola altamente lipofila, che di conseguenza diffonde rapidamente nel SNC agendo principalmente sull’AChE e in minor misura sulla BuChE. La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta 3-4 ore dopo la somministrazione orale. La sua emivita di eliminazione terminale è di 70 ore, con un conseguente raggiungimento dello steady state in tre settimane. Il donepezil si lega alle proteine plasmatiche per il 95 per cento e viene metabolizzato dal citocromo CYP450. L’eliminazione della molecola avviene per il 55 per cento per via renale e per il 15 per cento per via fecale.

Farmaci per la terapia dell’AD attualmente disponibili in commercio ATC

Gruppo chimico

Principio attivo

Forme farmaceutiche in commercio

Range dose/die

N06DA02

Anticolinesterasici

Donepezil

Compresse

5 - 10 mg

N06DA03

Anticolinesterasici

Rivastigmina

Capsule Cerotti transdermici

1,5- 3-4,5 e 6 mg 4,6 mg/24h, 9,5 mg/24 13,3 mg/2

N06DA04

Anticolinesterasici

Galantamina

Compresse rivestite Capsule RP

4 - 8 - 12 mg 8-16 - 24 mg

N06DX01

Altri farmaci anti-demenza

Memantina

Compresse Compresse RP Soluzione orale

10 - 20 mg 20 mg 5mg/erogazione

Tabella 1 37 luglio 2014



ECM La malattia di Alzheimer

Inibitori della acetilcolinesterasi DONEpezIL

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

Inibitore specifico e reversibile della acetilcolinesterasi. È una molecola altamente lipofila che si concentra nel Sistema Nervoso Centrale, inibendo l’acetilcolinesterasi piu che la butirril colinesterasi.

Inibitore selettivo, competitivo e reversibile dell’acetilcolinesterasi. Aumenta l’azione intrinseca dell’acetilcolina sui recettori nicotinici, probabilmente legandosi a un sito allosterico del recettore.

Inibitore dell’acetil- e butirril colinesterasi di tipo carbamidico. Facilita la neurotrasmissione colinergica, rallentando l’inattivazione della acetilcolina rilasciata dai neuroni colinergici integri.

Determina miglioramento della memoria e/o rallentamento evoluzione della AD.

Determina un aumento dell’attività del sistema colinergico associato a un miglioramento della funzione cognitiva nei pazienti con AD.

Forma un complesso legame covalente che inattiva temporaneamente le colinesterasi, interagendo con i suoi enzimi bersaglio, con miglioramento dei deficit cognitivi a mediazione colinergica.

È indicato nel trattamento sintomatico della AD di grado lieve-moderato.

È indicato nel trattamento sintomatico della AD di grado lieve-moderato

È indicato nel trattamento sintomatico della AD di grado lieve-moderato e nella demenza associata a malattia di Parkinson di grado lieve -moderato

Assorbimento

La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta 3-4 ore dopo la somministrazione orale. L’emivita di eliminazione terminale è di circa 70 ore e pertanto la somministrazione multipla di dosi giornaliere consente un raggiungimento graduale dello stato stazionario. Al raggiungimento dello stato stazionario, in genere dopo 3 settimane, le concentrazioni plasmatiche di donepezil presentano variazioni giornaliere minime.

La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta rapidamente entro circa un’ora dalla somministrazione orale. La biodisponibilità è elevata e la presenza di cibo non influenza il grado di assorbimento.

La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta entro un’ora dalla somministrazione. L’assunzione di rivastigmina orale con il cibo ritarda l’assorbimento di 90 minuti, riduce i valori di concentrazione plasmatica massima e aumenta l’AUC del 30 per cento.

Distribuzione

Si lega per il 95 per cento alle proteine plasmatiche. Donepezil e i suoi metaboliti possono rimanere nell’organismo per oltre 10 giorni.

Il volume medio di distribuzione è di 175 litri. Il legame alle proteine plasmatiche è basso (18 per cento).

Attraversa rapidamente la barriera ematoencefalica. Circa il 40 per cento di rivastigmina si lega alle proteine plasmatiche,

Metabolismo

Donepezil viene metabolizzato dal citocromo CYP450 in diversi metaboliti non tutti identificati.

La galantamina viene metabolizzata dal CYP2D6 in O-desmetilgalantamina e dal CYP3A4 in galantamina N-ossido.

La rivastigmina viene metabolizzata rapidamente nel metabolita decarbamilato, principalmente per idrolisi da parte della colinesterasi.

Escrezione

Viene escreto per circa il 55 per cento immodificato nelle urine e per il 15 per cento nelle feci. La biotrasformazione e l’escrezione urinaria rappresentano le principali vie di eliminazione.

Il 18-22 per cento della dose viene escreto immodificato nelle urine in 24 ore.

L’escrezione renale dei metaboliti è rapida e praticamente completa (90 per cento) nelle 24 ore. Solo una piccola percentuale (1 per cento) della dose somministrata viene escreta nelle feci.

Effetti collaterali

Gli eventi avversi più comuni sono diarrea, crampi muscolari, affaticabilità, nausea, vomito e insonnia.

Gli eventi avversi più comuni sono nausea, vomito soprattutto durante la fase di titolazione.

Gli eventi avversi più comuni sono nausea (38 per cento) e vomito (23 per cento) soprattutto durante la fase di titolazione. Le donne sono risultate più sensibili a questo tipo di reazioni.

Controindicazioni

È controindicato nei pazienti con ipersensibilità accertata verso il donepezil e i derivati della piperidina oppure a qualsiasi degli eccipienti.

È controindicato nei pazienti con ipersensibilità accertata verso la galantamina o verso gli eccipienti. e nei soggetti con grave compromissione epatica e/o renale.

È controindicato nei pazienti con ipersensibilità accertata verso la rivastigmina o verso gli eccipienti. Per i soggetti con compromissione epatica e/o renale clinicamente significativa è necessario un attento monitoraggio della terapia.

Meccanismo d’azione

Effetti farmacologici

Impiego

Avvertenze

A causa della loro azione farmacologica, gli inibitori della colinesterasi possono avere effetti vagotonici sulla frequenza cardiaca. L’effetto di questo meccanismo può essere particolarmente rilevante nei pazienti con “malattia del nodo del seno” o con altri disturbi della conduzione cardiaca sopraventricolare (blocco atrioventricolare o seno atriale).

Box 1

Il donepezil è presente in commercio sia come classiche compresse sia come compresse oro-dispersibili da 5 mg e 10 mg. La dose iniziale è di 5 mg/ die in un’unica somministrazione. Tale dose, dopo 4-6 settimane può essere aumentata a 10 mg/die. Tale principio attivo è stato sperimentato anche in pazienti con demenza vascolare (VD) e con malattia di Lewy bodies (DLB), dimostrando tuttavia una minore efficacia sui sintomi comportamentali e sulle autonomie, per cui la Food and Drugs Administration non ha concesso l’allargamento prescrittivo a tali patologie.

Galantamina La galantamina è un alcaloide naturale che funge da inibitore selettivo competitivo dell’AChE, a lunga durata d’azione. Tale molecola aumenta l’azione intrinseca dell’acetilcolina anche sui recettori nicotinici, probabilmente legandosi a un sito allosterico del recettore. Di conseguenza si può ottenere una aumentata attività del sistema colinergico associata a un miglioramento della funzione cognitiva nei pazienti affetti da AD. La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta rapidamente entro circa un’ora dalla somministrazione orale. La sua biodisponibilità è elevata, ma la presenza di

38 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

In studi sperimentali è stato dimostrato che la rivastigmina ha una prevalente selettività per l’AChE mentre è limitata per la BuChE (L. Annunziato e G. Di Renzo - Trattato di farmacologia Ediz. Idelson-Gnocchi). I due enzimi non sono distribuiti in modo omogeneo: l’AChE si concentra soprattutto nella corteccia, la BuChE soprattutto nell’amigdala e nell’ippocampo. La rivastigmina inibirebbe preferenzialmente gli enzimi situati nella corteccia e nell’ippocampo e, interagendo con i suoi enzimi bersaglio, forma un complesso legame covalente che inattiva temporaneamente le colinesterasi. Si determina così un miglioramento dei deficit cognitivi a mediazione colinergica, sia in corso di AD sia nella demenza associata alla malattia di Parkinson (PD-D). La rivastigmina, inoltre, sembra presentare la migliore selettività per le ChE cerebrali rispetto a quelle periferiche; pertanto appaiono bassi gli effetti colinergici periferici, come la bradicardia (Morganroth J. Et al. J. Clin. Pharmacol. 2002, 42: 558-68). La rivastigmina viene assorbita in modo rapido e completo. La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta entro un’ora dalla somministrazione. Il cibo ritarda l’assorbimento di rivastigmina di 90 minuti, riduce i valori di concentrazione plasmatica massima e aumenta l’AUC (Area sotto la curva) del 30 per cento. Circa il 40 per cento di rivastigmina si lega alle proteine plasmatiche. La rivastigmina attraversa rapidamente la barriera ematoencefalica e viene metabolizzata in modo rapido ed esteso nel metabolita decarbamilato, principalmente per idrolisi da parte della colinesterasi.

cibo rallenta la velocità di assorbimento e riduce la concentrazione ematica massima del 25 per cento, senza influenzarne il grado di assorbimento. Il volume medio di distribuzione è di 175 litri e il legame alle proteine plasmatiche è basso (18 per cento). L’escrezione avviene dopo metabolizzazione da parte del CYP2D6 in O-desmetilgalantamina e del CYP3A4 in galantamina N-ossido. Il 18-22 per cento della dose viene escreto immodificato nelle urine in 24 ore. La galantamina è commercializzata in compresse rivestite con film da 4 mg, 8 mg e 12 mg e in capsule rigide a rilascio prolungato da 8 mg, 16 mg e 24 mg. Deve essere assunta, preferibilmente con il cibo, al mattino e alla sera con acqua o altri liquidi. Si inizia con 4 mg due volte al giorno e, dopo quattro settimane, si può aumentare la dose a 8 mg due volte al giorno. Se il farmaco è ben tollerato, il medico può aumentare la dose a 12 mg al mattino e alla sera. Anche per la galantamina la dose di mantenimento è quella più alta tollerata e, dopo la fase di titolazione, al fine di ridurre il numero delle somministrazioni/die, può essere utile la scelta di formulazioni a rilascio prolungato (RP) per consentire la monosomministrazione. Rivastigmina La rivastigmina è un farmaco di elevata potenza in grado di inattivare le due colinesterasi (AChE e BuChE) in maniera pseudo-irreversibile attraverso un processo di carbamilazione.

Linee guida per l’utilizzo degli inibitori dell’acetilcolinesterasi nella gestione della malattia di Alzheimer Evidenza per l’uso di AChE-inibitori

Classe di evidenza(a) Linee guida per l’usodi AChE-inibitori

“Forza”delle linee guida b

Influenzano positivamente lo stato cognitivo

Devono essere considerati al fine di controllare i disturbi cognitivi

Standard

Influenzano positivamente lo stato funzionale

Devono essere considerati al fine di controllare lo stato funzionale

Standard

Riducono efficacemente i BPSD

I–II

Devono essere considerati al fine di controllare i BPSD

Standard

Mostrano efficacia nella AD da moderata a severa (MMSE < 10)

I–II

Devono essere considerati in caso di AD da moderata a severa

Raccomandazione

Possono rallentare la progressione della malattia

II–III

Iniziare il trattamento il prima possibile

Opzione pratica

Continuare il trattamento in pazienti che hanno tratto beneficio, anche in pazienti con MMSE < 10

Opzione pratica

Non devono essere considerati per prolungare la sopravvivenza

Opzione pratica

Non sono controindicati in presenza di sintomi indicanti malattia cerebrovascolare o fattori di rischio vascolare in pazienti con AD

Standard

Donepezil, galantamina e rivastigmina hanno mostrato un’efficacia simile, nei trials clinici, alle dosi raccomandate

I–II

Possono essere utilizzati per controllare i sintomi cognitivi, senza differenziazione tra composti specifici e secondo le preferenze del singolo medico

Standard

Gli effetti indesiderati sembrano essere meno frequenti con donepezil rispetto a galantamina o rivastigmina ai dosaggi raccomandati

II–III

Donepezil può essere preferito a galantamina e rivastigmina a causa di una minore incidenza di effetti indesiderati

Opzione pratica

Gli effetti indesiderati non precludono l’uso di AChE-inibitori nella pratica clinica

Standard

Le performance cognitive e funzionali possono diminuire se il trattamento viene interrotto Non vi è sufficiente evidenza riguardo alla maggiore sopravvivenza Mostrano efficacia in caso di AD con malattia cerebrovascolare o fattori di rischio vascolare

I principali effetti indesiderati comprendono problemi gastrointestinali, cardiaci, respiratori e muscolari

III II–III

BPSD = behavioural and psychological symptoms of dementia (sintomi comportamentali e psicologici della demenza); MMSE = Mini-Mental State Examination. a

Evidenze sostenute da trial randomizzati e controllati (classe I), da studi osservazionali o caso-controllo (classe II) o dal parere degli esperti (classe III).

Le linee guida devono essere adottate per garantire il miglior esito possibile per il paziente (standard), dovrebbero essere utilizzate ove possibile per assicurare il miglior esito per il paziente (raccomandazione) o possono essere prese in considerazione in situazioni particolari (opzione pratica).

Fonte: Linee Guida per il Trattamento della malattia di Alzheimer della Associazione Italiana di Psicogeriatria, Traduzione italiana tratta da: “Pathogenetic Implications and Clinical Guidelines for the Treatment of Alzheimer’s Disease”. Drugs & Aging 2005; Vol. 22 (Sup. 1): 1-40

Tabella 2  39 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

L’escrezione renale dei metaboliti è rapida e praticamente completa (90 per cento) nelle 24 ore. Solo una piccola percentuale (meno dell’1 per cento) della dose somministrata viene escreta nelle feci. La rivastigmina è commercializzata sia in capsule rigide sia in cerotti. Tale farmaco va somministrato con una dose iniziale di 1,5 mg due volte al giorno, a colazione e a cena, e le capsule vanno deglutite intere. Se questa dose risulta ben tollerata per almeno due settimane, si può aumentare la dose del farmaco a 3 mg due volte al giorno. Gli aumenti a 4,5 mg e 6 mg due volte al giorno possono essere consentiti dopo un periodo di buona tollerabilità di almeno due settimane. Se durante il trattamento compaiono reazioni avverse, come nausea, vomito, dolore addominale, inappetenza, perdita di peso o peggioramento dei sintomi extrapiramidali nei soggetti con Parkinson-Demenza (PD-D) si può ridurre il trattamento di una o più dosi. Se gli effetti collaterali persistono, si deve ridurre la dose a quella precedentemente tollerata o sospendere il trattamento. La dose di mantenimento è quella più alta tollerata. Il trattamento deve essere mantenuto fin quando sia evidente un beneficio terapeutico, ma se il trattamento viene interrotto per diversi giorni, è necessario riprendere dalla dose più bassa (1,5 mg bid). Infine, se i sintomi della demenza non sono più influenzati dalla terapia si deve prendere in considerazione la sospensione del trattamento. I cerotti transdermici sono presenti in commercio in diversi dosaggi: 4,6 mg/24h, 9,5 mg/24h e 13.3 mg/24h. Il cerotto transdermico si deve applicare una volta al giorno sulla cute delle braccia, del torace o della schiena, se possibile alla stessa ora, iniziando dal dosaggio più basso (4,6 mg/24h). È possibile aumentare la dose, con le precedenti modalità, qualora sia presente una buona tolleranza.

Recettori AMPA e NMDA agonisti dell’acido glutammico

Figura 2 AChEI: sono consigliati dosaggi più bassi in pazienti con forme lievi o moderate. L’uso degli AChEI è associato a perdita di peso. Gli AChEI possono avere un effetto miorilassante succinilcolinico durante l’anestesia: opportuna la loro sospensione prima di un intervento chirurgico. Sconsigliata, infine, la loro somministrazione in associazione a farmaci con azione colinomimetica o anticolinergica.

Effetti collaterali Gli effetti collaterali dei farmaci AChEI sono molto simili (box 1). Quelli più comuni si manifestano con disturbi del tratto gastrointestinale come nausea, vomito, diarrea e inappetenza. Sono in rapporto alla dose, spesso fugaci e di solito superabili con una titolazione più lenta e con la loro somministrazione in concomitanza ai pasti. Gli effetti collaterali cardiovascolari (bradicardia e sincope) sono rari. Con i cerotti transdermici di rivastigmina si possono osservare reazioni cutanee al sito di applicazione come dermatite da contatto, di solito prevenibile cambiando quotidianamente il luogo di applicazione; se la dermatite persiste è opportuno sospenderre l'applicazione del cerotto con eventuale somministrazione del farmaco per via orale.

Antagonista N-metil-D-Aspartato (NMDA): la memantina Proprietà farmacodinamiche, posologia e modalità di somministrazione La memantina è l’unico antagonista non competitivo dei recettori NMDA voltaggio-dipendente, a moderata affinità. La sua azione si concretizza attraverso la riduzione di livelli patologicamente elevati di glutammato. Mentre nei soggetti sani l’antagonismo del recettore per l’NMDA inibisce sia l’apprendimento sia la memoria, nei soggetti con AD il farmaco contrasta l’eccessiva stimolazione dei recettori per il glutammato limitando gli effetti eccito-tossici e rallentando la progressione della malattia (tabella 3). La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta tra le 3 e le 8 ore. La memantina ha una biodisponibilità assoluta pari a circa il 100 per cento e il suo assorbimento non viene influenzato dal cibo. Circa il 45 per cento di memantina si lega alle proteine plasmatiche, mentre il volume di distribuzione si aggira intorno ai 10 l/kg. Nell’uomo, circa l’80 per cento del materiale in circolo rapportabile a memantina è presente come composto principale. I principali metaboliti umani sono N-3,5-dimetil-gludantano, la miscela isomerica di 4- e 6-idrossi-memantina, e 1-nitroso-3,5-dimetil-adamantano. Nessuno di questi metaboliti mostra un’attività antagonista-NMDA. La memantina viene eliminata per via renale: la gestione al livello renale coinvolge anche il

Controindicazioni Tutti gli inibitori della colinesterasi presentano alcune controindicazioni, tra cui particolari forme di cardiopatia, come la sindrome del nodo del seno o i disturbi della conduzione (blocco seno-atriale o atrio-ventricolare). Particolare prudenza deve essere poi osservata nel trattamento di soggetti con ulcera gastrica o duodenale, per l’aumento di secrezioni acido-gastriche. Tali farmaci vanno prescritti con attenzione a pazienti con anamnesi positiva per asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva. Gli AChEI possono causare ostruzioni urinarie o crisi convulsive, per cui particolare cautela deve essere posta in pazienti predisposti a questo tipo di disturbi. Per l’effetto colinomimetico gli AChEI possono peggiorare o indurre sintomi extrapiramidali, come bradicinesia o discinesia. In caso di grave compromissione renale o epatica è sconsigliato l’uso di

40 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

Controindicazioni La memantina deve essere prescritta con cautela in pazienti con epilessia, storia di convulsioni o con fattori predisponenti l’epilessia e in pazienti con recente infarto del miocardio o insufficienza cardiaca congestizia non controllata. È consigliabile evitare l’uso concomitante di altri farmaci antagonisti-NMDA, quali l’amantadina, la ketamina o destrometorfano. Farmaci a base di cimetidina, ranitidina, procainamide, chinidina, chinina e nicotina portano a un potenziale rischio di aumento dei livelli plasmatici della memantina. Il concomitante uso di idroclorotiazide può ridurre i livelli plasmatici del diuretico. Gli effetti collaterali di L-DOPA, agonisti dopaminergici, anticolinergici possono aumentare se questi farmaci sono utilizzati insieme alla memantina. Al contrario gli effetti di barbiturici e neurolettici possono essere ridotti.

Inibitori N- methyl - D- aspartate reporter (NMDA) MEMANTINA Meccanismo d’azione

Antagonista non competitivo dei recettori NMDA voltaggiodipendente, a moderata affinità. Modula gli effetti dei livelli tonici patologicamente elevati di glutammato che possono comportare una disfunzione neuronale.

Effetti farmacologici

Si ritiene che il farmaco abbia un duplice effetto: sintomatico, migliorando in alcuni casi i sintomi cognitivi e comportamentali, e neuroprotettivo.

Impiego

È indicato nel trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer di grado moderato-grave.

Assorbimento

La massima concentrazione plasmatica viene raggiunta tra le 3 e le 8 ore. La memantina ha una biodisponibilità assoluta pari a circa il 100 per cento. Non vi sono indicazioni relative all’influenza del cibo sull’assorbimento di questo farmaco.

Distribuzione

Circa il 45 per cento di memantina si lega alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione si aggira intorno ai 10 l/kg.

Metabolismo

Nell’uomo, circa l’80 per cento del materiale in circolo rapportabile a memantina è presente come composto principale. I principali metaboliti umani sono N-3,5dimetil-gludantano, la miscela isomerica di 4- e 6-idrossimemantina, e 1-nitroso-3,5-dimetil-adamantano. Nessuno di questi metaboliti mostra un’attività antagonista-NMDA.

Escrezione

La memantina viene eliminata per via renale. La gestione al livello renale coinvolge anche il riassorbimento tubulare, probabilmente mediato da proteine di trasporto cationico.

Effetti collaterali

Gli eventi avversi più comuni sono capogiri, cefalea, stipsi, sonnolenza e ipertensione.

Controindicazioni

È controindicato nei pazienti con ipersensibilità accertata verso la memantina oppure a qualsiasi degli eccipienti.

Avvertenze

Si raccomanda cautela in pazienti con epilessia, precedente storia di convulsioni o pazienti con fattori predisponenti per l’epilessia. Evitare l’uso concomitante di antagonisti-N-metilD-aspartato (NMDA) quali amantadina, ketamina, o destrometorfano. Questi principi attivi agiscono sullo stesso sistema recettoriale su cui agisce la memantina: quindi le reazioni avverse potrebbero essere più evidenti.

Switch prescrittivo Nei casi in cui, nonostante l’eventuale aumento di dosaggio fino alla massima dose tollerata, si assista a una perdita di efficacia del farmaco o all’insorgenza di effetti collaterali non tollerabili, è possibile passare a un altro degli AChEI oppure, nel caso in cui la demenza sia peggiorata da forma lieve a moderata, alla memantina. La procedura di verifica di efficacia e tollerabilità in questi casi seguirà le stesse regole della prima somministrazione, con un monitoraggio a uno e a tre mesi, e in caso di risposta efficace dopo ulteriori sei mesi di trattamento.

Co-prescrizione di inibitori delle colinesterasi e di memantina Al momento esistono alcuni studi scientifici che hanno indagato l’efficacia terapeutica e la tollerabilità della co-somministrazione di AChEI e di memantina con risultati contraddittori e di interpretazione ancora dubbia. Il razionale di tali studi è dettato dalla differente modalità di azione di queste due classi di farmaci, che potrebbero avere un effetto sinergico sulla neurodegenerazione e permettere una maggiore stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente. Ciò nonostante, nel 2012 il Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) e l’European Medicines Agency (EMA) hanno espresso parere negativo all’immissione in commercio di una formulazione combinata di donepezil e memantina, ritenendo che non vi fosse un beneficio clinico, ma solo più effetti collaterali. Pertanto al momento non sembra raccomandabile la somministrazione contemporanea di AChEI e memantina, da considerare off-label.

Box 2

riassorbimento tubulare, probabilmente mediato da proteine di trasporto cationico (box 2). La memantina è disponibile in commercio come compresse rivestite con film da 10 mg e 20 mg e soluzione orale da 5 mg. Tale farmaco deve essere somministrato una volta al giorno, di solito al mattino, ai pasti. La dose massima giornaliera è di 20 mg, raggiunta aumentando di 5 mg per settimana per le prime tre settimane con il seguente schema posologico: ◆ prima settimana, mezza compressa da 10 mg o una erogazione della soluzione una volta al giorno; ◆ seconda settimana, una compressa da 10 mg o due erogazioni una volta al giorno; ◆ terza settimana, una compressa e mezza o tre erogazioni al giorno; ◆ dalla quarta settimana in poi: 1 compressa da 20 mg o quattro erogazioni una volta giorno. La dose di mantenimento consigliata è di 20 mg al giorno.

Regimi di dispensazione I farmaci utilizzati per la terapia della malattia di Alzheimer sono sottoposti a Nota AIFA 85 (Determinazione AIFA 22 Settembre 2009 - G.U. n. 238 13.10.2009) secondo la quale la prescrizione a totale carico del Servizio sanitario nazionale deve essere effettuata su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA), riconosciute a livello regionale. La prescrizione dei farmaci rimborsabili dal SSN è consentita per i pazienti AD con i seguenti valori della scala MMSE: ◆ per MMSE tra 21 e 24, AD di "grado lieve": donepezil, rivastigmina, galantamina; 

Effetti collaterali Il farmaco è ben tollerato, anche se può causare vertigini, cefalea, astenia, stipsi, sonnolenza e ipertensione arteriosa.

41 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

◆ per MMSE tra 10 e 20, AD di "grado moderato": donepezil, rivastigmina, ga-

Altri trattamenti farmacologici

lantamina e memantina. Le UVA hanno il compito di effettuare o, eventualmente, confermare la diagnosi precedente e di stabilire il grado di gravità in accordo alla scala MMSE. Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile AD di grado lieve-moderato. È necessario il monitoraggio della risposta clinica alla terapia ai seguenti intervalli di tempo: ◆ a un mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento del Piano Terapeutico; ◆ a tre mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la rimborsabilità del trattamento oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; ◆ ogni sei mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. I farmaci sopra descritti sono presenti nel Prontuario Ospedale Territorio (PHT) (Determinazione AIFA 29.10.2004). Solo i farmaci destinati alla terapia di patologie che necessitano di diagnosi differenziale e controllo periodico del paziente da parte della struttura specialistica possono essere inseriti nel suddetto prontuario. Le varie modalità di dispensazione dei medicinali inclusi nel PHT si devono conciliare con l’esigenza di mantenere un controllo centralizzato a livello ospedaliero della patologia e la possibilità per il paziente di accedere, senza particolari disagi, all’erogazione dei farmaci. La dispensazione può avvenire sia attraverso le farmacie ospedaliere e/o distrettuali tramite “distribuzione diretta” (DD), sia presso la rete capillare delle farmacie territoriali, tramite la “distribuzione per conto” (DPC) in base agli accordi stipulati a livello regionale.

Farmaci nootropi e psicostimolanti Esiste un’ampia disponibilità di farmaci cosiddetti nootropi e psicostimolanti (box 3), utilizzabili in pazienti con demenza, per i quali non è però confermata l’efficacia terapeutica. Sulla maggior parte di queste molecole sono in corso studi sperimentali su animali di laboratorio e trial clinici dai quali si attendono maggiori evidenze sia sulla efficacia sia su potenziali effetti collaterali. I farmaci nootropi e psicostimolanti attualmente impiegati sono per esempio piracetam, selegelina, acetil-L-carnitina, glicerofosforiletanolammina e citicolina.

Altri farmaci Altri farmaci, normalmente indicati per il trattamento di tutt’altre patologie, hanno dimostrato in studi farmacologici un effetto pleiotropo nel trattare l’AD e altre demenze; al momento il loro uso è limitato ai soli trial farmacologici. ◆ Le statine sono indicate nel trattamento dell’ipercolesterolemia e nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Inoltre, si sono dimostrate efficaci nel ridurre l’estensione della lesione ischemica in pazienti con ictus cerebrale di tipo ischemico. Diversi studi hanno evidenziato una loro efficacia nella prevenzione dell’AD, ma alcune metanalisi e altre valutazioni ad hoc hanno smentito queste aspettative. Tuttavia, la somministrazione di statine nel ridurre l’incidenza delle malattie cardiovascolari può avere un “razionale” nel prevenire le complicanze vascolari cerebrali che favoriscono la comparsa di AD nei pazienti anziani o inducono una demenza vascolare. ◆ La terapia con farmaci antipertensivi ha dimostrato una riduzione

Linee guida per l’uso di memantina e di altre farmacoterapie nella gestione della malattia di Alzheimer Evidenza in pazienti con AD

Classe di evidenzaa

Linee guida in pazienti con AD

“Forza” delle linee guidab

Memantina influenza positivamente lo stato cognitivo e funzionale in caso di AD da moderata a severa

Memantina deve essere considerata per il controllo della sintomatologia e il deterioramento cognitivo in caso di AD da moderata a severa

Standard

Memantina è efficace in associazione a donepezil in pazienti con AD da moderata a severa

Memantina deve essere considerata per pazienti con AD da moderata a grave già sotto trattamento con donepezil

Standard

Non vi è evidenza che gli NSAID siano efficaci nel trattamento della AD

I–II

Gli NSAID non devono essere considerati per il trattamento della AD

Standard

Esistono dati insufficienti circa l’efficacia di Gingko biloba

I–II

Gli estratti di Gingko biloba non devono essere connsiderati

Opzione pratica

La HRT è inefficace nelle donne con AD

La HRT non deve essere considerata in donne con AD

Standard

La vitamina E riduce la velocità di progressione della AD

I–II

La vitamina E può essere considerata in associazione ad altri trattamenti

Raccomandazione

SSRI e TCA sono efficaci nel trattamento della depressione, sebbene gli SSRI siano meglio tollerati

Gli SSRI, in particolare citalopram e sertralina, devono essere considerati per la depressione

Standard

Gli antipsicotici convenzionali e atipici sono efficaci contro i BPSD, sebbene gli agenti atipici siano meglio tollerati

Bassi dosaggi di olanzapina, quetiapina, risperidone o anche citalopram devono essere considerati per i BPSD

Standard

Usare gli antipsicotici atipici con cautela dopo la conferma che l’intervento non farmacologico è risultato inefficace

Standard

Gli antipsicotici atipici possono aumentare il rischio di eventi cerebrovascolari

II–III

BPSD = behavioural and psychological symptoms of dementia (sintomi comportamentali e psicologici di demenza); HRT = terapia sostitutiva ormonale; NSAID = farmaco antinfiammatorio non steroideo; SSRI = inibitore selettivo del reuptake della serotonina; TCA = antidepressivo triciclico. a

Evidenze sostenute da trial randomizzati e controllati (classe I), da studi osservazionali o caso-controllo (classe II) o dal parere degli esperti (classe III).

Le linee guida devono essere adottate per garantire il miglior esito possibile per il paziente (standard), dovrebbero essere utilizzate ove possibile per assicurare il miglior esito per il paziente (raccomandazione) o possono essere considerate in situazioni particolari (opzione pratica) b

Tabella 3 42 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

Farmaci nootropi e psicostimolanti nella terapia per l’AD Principio attivo (ATC)

Piracetam (ATC: N06BX03)

Selegilina (ATC: N04BD01)

Carnitina (ATC: A16AA01)

Proprietà farmacodinamiche Effetti farmacologici Impiego

Forma Farmaceutica Dose/die

Categoria farmacoterapica Psicostimolanti, nootropi Farmacodinamica Il farmaco forma complessi mobili con i fosfolipidi di membrana aumentandone la stabilità. Impiego Dati gli effetti neuronali e vascolari, viene utilizzato per la terapia dei disturbi cognitivi da AD o da altre forme di demenza.

◆ Compresse 1.200 mg

Categoria farmacoterapeutica: Sostanze dopaminergiche Farmacodinamica Inibitore irreversibile e selettivo del sistema enzimatico MAO- B e a dosi elevate anche del MAO- A. Impiego Il farmaco è indicato nel trattamento della malattia di Parkinson, della depressione e della demenza senile. Categoria farmacoterapeutica Agonista funzione mitocondriale Farmacodinamica/Impiego Data la somiglianza strutturale con l’acetilcolina, l’acetil – L – Carnitina può essere impiegato come parasimpaticomimetico nella cura della malattia di Alzheimer e altre demenze.

◆ Soluzione orale o EV 3 g. ◆ Soluzione per infusione da12 g

Dose/die 7,2 g raggiungendo i 24 g nei giorni successivi ◆ Compresse ◆ Soluzione orale

Dose/die 10 mg

◆ Soluzione IM 1- 2- 2,5 g ◆ Soluzione orale 1- 1,5- 2 g ◆ Compresse 1 g ◆ Soluzione per infusione 2,5/250 ml

Dose /die (adulto) 2-4 g

Glicerofosforil-etanolammina (ATC: N06BX)

Citicolina (citidina-difosfato-colina) (ATC:N06BX06)

Categoria farmacoterapeutica Psicostimolanti Farmacodinamica La a-glicerofosforiletanolammina costituisce un intermedio fosfolipidico in grado di attivare la sintesi della fosfotidiletanolammina e della fosfodilcolina che partecipano alla composizione dei fosfolipidi di membrana e alla sintesi dell’acetilcolina. Impiego Impiegata nel trattamento coadiuvante delle sindromi involutive cerebrali dell’anziano con compromissione delle funzioni cognitive e mnesiche.

◆ Soluzione IM e EV da 500 mg: dose IM e EV 1g/die

Categoria farmacoterapeutica Psicostimolanti, nootropi Farmacodinamica Il farmaco è un intermedio della biosintesi della fosfatidilcolina (precursore dell’ACh). Modifica la funzionalità delle membrane neuronali. Impiego Trova indicazione nelle affezioni cerebrovascolari degenerative.

Soluzione IM, EV e per infusione da 500 e 1000 mg

◆ Soluzione orale da 500 mg: dose 500 mg bid ◆ Compresse da 500 mg: dose 500 mg bid

Dose/die 1g

Box 3

e di flavonoidi) in particolare un suo estratto - EGb761 -, ritenuto in passato efficace sui sintomi cognitivi di pazienti con AD, studi più recenti non hanno confermato tale effetto, ma solo un’azione leucopenizzante nelle prime fasi di malattia.

dell’incidenza di ictus cerebrale ischemico ed emorragico. Essendo l’ipertensione arteriosa il fattore di rischio più importante per le vasculopatie cerebrali, è evidente che l’effetto di questi farmaci possa ridurre il rischio di AD e di demenza vascolare in generale. ◆ Altri farmaci proposti nella prevenzione e nel trattamento della AD sono gli estrogeni utilizzati in fase post menopausale. Tuttavia la loro somministrazione non ha ridotto il rischio di AD e di altre demenze in donne in fase post menopausale, né ha migliorato i sintomi cognitivi in donne già affette da AD. Neanche uno studio di associazione rivastigmina ed estrogeni ha dato risultati positivi. ◆ La vitamina E è stata ritenuta per molto tempo utile nella prevenzione delle demenze, ma studi randomizzati in doppio cieco non hanno dimostrato alcuna efficacia. ◆ Anche per il Gingko-biloba, (presenza nelle foglie di terpeni, di polifenoli

I disturbi del comportamento Come già descritto in parte nei moduli precedenti, nel corso della storia naturale delle demenze sono spesso presenti disturbi del comportamento (Behavioral and Psycological Symptoms of Dementia, BPSD), che influiscono seriamente sulla qualità di vita del paziente, del caregiver e di tutta la famiglia e che pertanto devono essere adeguatamente trattati. Tali disturbi risultano eterogenei e non prevedibili, possono variare nel corso della stessa giornata in modo circadiano e sono sempre causa di grande sofferenza e preoccupazione. La loro diagnosi e la loro valutazione  43

luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

MOLECOLE IN GRADO DI RIDURRE LA PRODUZIONE DI AMILOIDE- b-42 (A- b -42) La produzione del peptide Ab-42 è regolata da un complesso sistema enzimatico che ha il compito di processare la Proteina Precursore della Amiloide (APPA). Il complesso enzimatico è costituito da due vie: una fisiologica non amiloidogenica, cioè non in grado di produrre il frammento Ab-42, e una in grado di produrlo detta amiloidogenica. La prima via, non amiloidogenica, costituita dall’alpha-secretasi taglia l’APP in maniera da produrre frammenti più lunghi non tossici. La seconda via amiloidogenica, invece attraverso la β-secretasi (BACE)1 produce frammenti che, successivamente tagliati da un altro enzima, la gamma-secretasi, rilasciando l’A b-42 tossico. Con questi presupposti sono state prodotte molecole, ancora in sperimentazione, dotate della capacità di inibire BACE con l’obiettivo di ridurre la produzione di A b-42. α - secretasi

β - secretasi

γ - secretasi

VIA NON AMILOIDOGENICA La a-secretasi fisiologica taglia l’APP in frammenti che non sono tossici. Visto il complessivo insuccesso ottenuto dagli studi con molecole che inattivano la via amiloidogenica, si è provato a produrre farmaci in grado di potenziare l’attività dell’alfa-secretasi che invece innesca la via non amiloidogenica della degradazione della APP. In questa classe di farmaci il principale è stato l’ansiolitico etazolate. Esso ha mostrato effetti positivi sulle performance cognitive di animali da esperimento, non confermati però in studi clinici sull’uomo.

VIA AMILOIDOGENICA La b-secretasi (BACE) dall’APP produce frammenti che vengono ulteriormente tagliati da un altro enzima (g-secretasi) rilasciando l’Ab-42-tossico. La conoscenza di questo processo ha portato la ricerca a produrre molecole, ancora in sperimentazione, dotate di capacità di inibire BACE con l’obiettivo di ridurre la produzione di A b-42. Di interesse sono gli studi effettuati su due nuovi farmaci per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, roglitazone e pioglitazone entrambi agonisti del recettore PPAR-γ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma), che hanno mostrato la capacità di agire come inibitori della BACE e di promuovere la riduzione dei livelli di A β-42. I risultati non sembrano incoraggiarne l’uso nella demenza, anche se il legame tra diabete mellito tipo 2 e Alzheimer è oggetto di intense ricerche con quesiti ancora aperti.

VIA AMILOIDOGENICA La produzione di Ab-42 dall’APP aumenta con l’attività secretoria della g-secretasi, mentre l’inibizione di essa riduce il carico di A-β42. La maggior parte delle sperimentazioni cliniche con molecole in grado di inibire l’azione della g-secretasi riguardano il begacestat, il semagecestat e l’avagacestat. La produzione di tali farmaci, dopo un iniziale entusiasmo, è stata via via abbandonata da tutte le aziende farmaceutiche a causa della assenza di risultati sperimentali positivi e dello sviluppo di importanti effetti collaterali. Altra classe di molecole in grado di modulare l’attività della g-secretasi è costituita dai farmaci detti Selective Amyloid-Lowering Agent (SALA) il cui capostipite è l’antifiammatorio non steroideo tarenflurbil. Tale farmaco, utilizzato a basso dosaggio, non è in grado di inibire il sistema enzimatico COX, ma riduce la secrezione di amiloide b 42, favorendo la formazione di frammenti di b amiloide più brevi. Questa attività è stata dimostrata sia in colture cellulari sia in modelli animali. Tarenflurbil sembra in grado di modificare il processamento della proteina precursore dell’amiloide (APP) avendo come target il complesso enzimatico g- secretasi.

Box 4

sono fatte di solito con un’intervista al caregiver o ai familiari, che spesso non sono preparati ad affrontarne i disagi. I disturbi emotivi sono molto frequenti, anche se spesso quelli depressivi, come tristezza, infelicità e senso di preoccupazione sono difficili da comprendere. L’apatia e l’anedonia sono clinicamente evidenti, così come la preoccupazione per sé e l’ansia, che spesso portano ad irritabilità e aggressività. Questi ultimi sintomi sono spesso aggravati dalla concomitante presenza di insonnia o dolore. Frequenti anche il senso di abbandono da parte dei familiari, le false credenze o i sospetti, come idee deliranti di persone che vengono in casa per rubare, o del coniuge considerato come un impostore (sindrome di Capgras), oppure le accuse di infedeltà, di abbandono o ancora le manie di persecuzione. I disturbi della percezione sono frequenti in particolare nella DLB e consistono di solito in allucinazioni visive, ricorrenti, descritte dai pazienti nei singoli dettagli. Il movimento e la parola possono essere rallentati; in alcuni casi è presente un vagabondaggio afinalistico (wandering) L’agitazione si può esprimere con attività vocali, verbali o motorie inappropriate, peggiora con il progredire della malattia fino ad arrivare all’“urlo compulsivo” nella fasi terminali. I pazienti possono essere classificati in quattro categorie di comportamento: 1

1) fisicamente non aggressivi; 2) verbalmente non aggressivi; 3) fisicamente aggressivi; 4) verbalmente aggressivi. La perdita del ritmo circadiano e dell’orientamento temporale si manifesta in una grave insonnia, o con sonno frammentato, accompagnato di solito da periodi di sonno durante il giorno. La perdita dell’appetito è molto frequente e difficile da poter gestire: vi sono periodi anche lunghi di inappetenza, che talvolta si alternano con iperfagia. Il peso corporeo tende a diminuire con il progredire della malattia, anche in modo indipendente dall’alimentazione, e contribuisce al peggioramento delle condizioni cliniche e mentali del paziente. Il trattamento dei BPSD è all’inizio non farmacologico. È importante mantenere la calma, parlare con voce tranquilla e non insistere su alcuni comportamenti. Il paziente affetto da demenza non riesce a mantenere l’attenzione per molto tempo, per cui il caregiver o il familiare dovrebbero semplicemente cambiare argomento. Il vagare per casa in modo afinalistico non deve essere contrastato se il paziente non arreca danni a sé o ad altri. Non insistere sull’alimentazione, ma far consumare i pasti in compagnia, in modo da stimolare l’imitazione da parte del paziente che talora

BACE: Beta- Site APP- Cleaving Enzyme

44 luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

non si rende conto del cibo o del suo utilizzo. Bisogna evitare che il paziente dorma durante il giorno e occorre mantenere il più possibile un ritmo sonno-veglia adeguato. Gli ambienti da frequentare non devono essere né affollati né vuoti. Bisogna sempre escludere altre condizioni causa di BPSD, quali il dolore per varie patologie, la febbre, il malessere come la costipazione. Anche l’uso di farmaci impropri o non opportuni deve essere considerato, come l’effetto “paradosso” di alcuni tranquillanti, che possono eccitare invece di calmare. La mancata sedazione con farmaci neurolettici e tranquillanti e la necessità di aumentarne le dosi in tempi rapidi possono far sospettare un effetto da sovradosaggio; in questo caso bisogna convincere il caregiver e i suoi familiari a sospendere il farmaco per qualche giorno prima di tentare altre terapie. L’uso di alcuni farmaci potrebbe essere considerato un fattore predisponente l’insorgenza di BPSD, come gli antibiotici chinolonici, spesso causa di allucinazioni nel soggetto anziano e ancor più in quello con demenza. Quando i BPSD sono difficilmente controllabili, bisogna somministrare farmaci antipsicotici (tabella 4). Questi farmaci sono classificati come tipici e atipici. I farmaci antipsicotici tipici più utilizzati sono l’aloperidolo, la promazina, la clorpromazina. Quelli atipici o di seconda generazione sono la clozapina, l’olanzapina, il risperidone, la quietapina. Questi farmaci, sia tipici che atipici, non sono privi di effetti collaterali. Ricordiamo in particolare i sintomi extra-piramidali minori con antipsicotici atipici, la disfagia, l’eccessiva sedazione, la discinesie tardive, disturbi nella deambulazione con aumento del rischio di cadute. In un recente studio sembra che l’aloperidolo abbia un rischio (1,5) maggiore di morte rispetto a risperidone, olanzapina e quietapina, sebbene solo nei primi trenta giorni di trattamento. Gli antipsicotici sono controindicati nei pazienti con DLB, perché peggiorano i sintomi extra-piramidali. In questi casi è opportuna la somministrazione di benzodiazepine, sempre considerando il loro maggiore rischio di effetti paradossi e la possibile inibizione del respiro in pazienti predisposti con insufficienza respiratoria cronica. I farmaci antipsicotici devono essere somministrati a un dosaggio iniziale basso e successivamente aumentato lentamente, se necessario. Le dosi devono essere inferiori a quelle comunemente usate in giovani pazienti con disturbi psichiatrici, tenendo presente che un rapido aumento della dose del farmaco può determinare un effetto paradosso da sovradosaggio. Tutti i pazienti affetti da demenza in trattamento con farmaci antipsicotici devono essere assiduamente controllati per l’insorgenza di effetti collaterali indesiderati.

Immunoterapia passiva e attiva Nel 1999 furono presentati i primi risultati della somministrazione di un vaccino su topi transgenici: fu dimostrata la riduzione drastica di A-beta nelle placche senili attraverso la potente risposta del sistema immunitario. Analogo effetto, è stato rilevato sempre in modelli animali, anche con l’immunoterapia passiva, cioè con la somministrazione di anticorpi specifici che producevano un aumento della clearance dell’amiloide e la conseguente riduzione nelle placche senili. Alla luce di tali incoraggianti risultati sono stati pertanto iniziati studi clinici sull’uomo, su soggetti affetti da AD. In studi clinici sull’uomo sono stati effettuati trattamenti di immunoterapia attiva e passiva. ◆ L'immunoterapia attiva si attua attraverso la somministrazione di un vaccino che induce una risposta immunitaria contro la proteina A-beta. ◆ L'immunoterapia passiva prevede la somministrazione di anticorpi antiamiloide con l’obiettivo di ridurre o impedire la formazione di placche senili. I primi studi sull’uomo con immunoterapia attiva (vaccino AN1792) dopo una prima fase di entusiasmo, sono stati interrotti a causa dell’insorgenza, in alcuni pazienti, di una grave forma di meningoencefalite asettica, secondaria a una reazione infiammatoria del SNC. Da allora sono stati brevettati altri vaccini, (ad es., 1-11E2, il UB-311) che hanno mostrato significativa efficacia in modelli animali. In particolare un vaccino di seconda generazione, CAD 106, utilizzato in studi clinici su pazienti AD lievi, ha mostrato un ottimo profilo di tollerabilità e sicurezza, producendo una buona risposta immunitaria. Così come per molte altre malattie, la strada della immunoterapia passiva è sembrata da subito una valida strategia terapeutica alternativa alla immunoterapia attiva, gravata da non pochi effetti collaterali. Gli studi su modelli animali prevedono la somministrazione intra-craniale di anticorpi anti-amiloide, che in tempi rapidissimi portano alla riduzione degli accumuli di amiloide con un aspetto “ripulito” delle regioni cerebrali interessate. Pertanto, sulla base di questi incoraggianti risultati sono stati prodotti anticorpi monoclonali da somministrare all’uomo. Nel gennaio del 2014 sul The New England Journal of Medicine - Salloway S, et al. hanno pubblicato i risultati degli studi di fase 3 su soggetti affetti da AD utilizzanti due anticorpi monoclonali, solanezumab e bapineuzimab. Per entrambi questi farmaci i risultati sono stati deludenti, seppur con differenze tra i due anticorpi. Per il solanezumab i ricercatori non hanno notato benefici clinici, anche se è stato possibile dimostrare la sostanziale sicurezza dell’anticorpo con assenza di effetti collaterali di rilievo. Al contrario in una sottopopolazione di pazienti, in uno stadio molto lieve di malattia, l’anticorpo avrebbe mostrato una efficacia clinica significativa e promettente al punto da indurre l’approvazione di un nuovo studio, la cui conclusione è prevista per il 2017 . Anche per l’altro anticorpo monoclonale contro la proteina beta-amiloide, il bapineuzimab, i risultati sono stati molto deludenti sia in termini di efficacia, che di sicurezza: in un gruppo di pazienti è stata osservata l’insorgenza di edema cerebrale.

Box 5

L’uso di farmaci antipsicotici dovrebbe essere limitato nel tempo e somministrato sotto stretta osservazione medica. Gli effetti collaterali più comuni da olanzapina, risperidone e quietamina sono i seguenti: aumento del peso corporeo, ipotensione ortostatica, tachicardia, stipsi, vertigini, sincope, sonnolenza, secchezza delle fauci, dispepsia e dolore addominale. Deve essere sempre considerato il rischio di interazioni farmacologiche nell’associazione tra farmaci antipsicotici e antidepressivi, in particolare con gli inibitori del reuptake della serotonina. Alcuni studi hanno indicato un maggior rischio di infarto del miocardio e di ictus durante il trattamento con antipsicotici, ma più recenti valutazioni sembrano escludere questa associazione.

I principali farmaci per i BPSD nella demenza Antipsicotici

Altri Farmaci

Tipici

Atipici

Trazodone

Aloperidolo

Risperidone

Antiepilettici

Promazina

Olanzapina

Litio

Clorpromazina

Quetiapina

Benzodiazepine

Clozapina

Ipnotici (zolpidem, zoplicone, zaleplon)

Tabella 4 45

luglio 2014

ECM La malattia di Alzheimer

terapeutiche sono volte a ridurre l’effetto neurotossico di tali proteine attraverso molecole in grado di agire proprio contro il peptide neurotossico Abeta-42. Ciò avviene attraverso la riduzione della produzione e dell'aggregazione in fibrille, oppure aumentandone la clearance o riducendo i suoi effetti neurotossici. Altri possibili interventi farmacologici futuri sono costituiti dalla immunoterapia attiva e passiva. Le linee di ricerca attuali, orientate principalmente verso i suddetti obiettivi, sono riportate nei box 4 e 5. è evidente dai risultati dei lavori scientifici sinora pubblicati che la possibilità di utilizzare farmaci innovativi per il trattamento dell’AD non sono prossimi nel tempo. Quando farmaci simili saranno disponibili, dovranno essere prescritti solo in fase iniziale di malattia, per cui la diagnosi precoce di AD, come già accennato nei moduli precedenti, assumerà un ruolo sempre più importante e determinante per una terapia valida.

I farmaci antidepressivi possono essere utilizzati nel trattamento dei sintomi depressivi, in particolare gli inibitori del reuptake della serotonina. I più utilizzati sono la sertralina (50-100 mg/die), il citalopram (5-20 mg/ die), l’escitalopram (5-10 mg) soprattutto nel controllo dell’irritabilità, della depressione e dei disturbi del comportamento. L’uso di farmaci antiepilettici (valproato, carbamazepina) non è indicato per il trattamento dei BPSD; il loro uso è però spesso opportuno per il controllo di eventuali crisi epilettiche.

Nuove prospettive farmacologiche Nella patogenesi dell’AD il ruolo principale è svolto dall’accumulo di betaamiloide (A-beta), in particolare dal frammento Abeta42 nelle placche senili e di proteina tau nei grovigli neurofibrillari. Le nuove prospettive

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

4) La memantina è:

1) Quale associazione farmacologica è corretta nella terapia dell’AD? a) b) c) d)

a) b) c) d)

Rivastigmina + donepezil Donepezil + memantina Rivastigmina + galantamina Rivastigmina + memantina + tacrina

5) Donepezil, rivastigmina, galantamina e memantina sono rimborsati dal SSN con Piano Terapeutico dell’UVA se:

2) I cerotti transdermici a base di rivastigmina sono presenti in commercio in più dosaggi, quale tra le affermazioni di seguito riportate è corretta? a) b) c) d)

Un inibitore dell’acetilcolinesterasi Un antagonista non competitivo dei recettori NMDA Un inibitore irreversibile dell’acetilcolinesterasi Un antagonista competitivo dei recettori NMDA

a) b) c) d)

4,6 mg/24h -9,5 mg/24h e 13,3 mg/24h 3,5 mg/48h- 10 mg/24 h e 15 mg/24h 2,5 mg/24h – 5 mg bid 4 mg/48h- 8 mg/24 h

Prescritti a pazienti con AD di grado lieve-moderato Prescritti a pazienti con AD di grado grave Prescritti a pazienti con AD in fase avanzata della malattia Prescritti a pazienti con malattia di Parkinson-Demenza (PD-D)

3) Qual è la dose iniziale di rivastigmina per os nella terapia dell’AD?

6) I disturbi del comportamento correlati all’AD possono essere trattati con:

a) b) c) d)

1,5 mg bid 4 mg/die 8 mg bid 6 mg/die

46 luglio 2014

Antipsicotici tipici e atipici Antidepressivi Stabilizzanti del tono dell'umore Antiepilettici

SECONDO CORSO 2014

ECM La malattia di Alzheimer

fad

Malattia di Alzheimer: il paziente, la famiglia, la società

P2-2014

13,5

CREDITI FORMATIVI ECM

Responsabile Scientifico:

Ettore Novellino Direttore Dipartimento di Farmacia, Università degli studi “Federico II” di Napoli Presidente del Consiglio di Amministrazione della Società consortile di Diagnostica e Farmaceutica Molecolare - Presidente della Conferenza Nazionale dei Direttori di Farmacia e Farmacia Industriale - Direttore del CIRFF (Centro Interdipartimentale di ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione) dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II” - Professore ordinario di Chimica farmaceutica e tossicologia presso l’Università degli Studi di Napoli “Federico II”. Punto Effe propone 3 corsi FAD per l’anno 2014, per complessivi 37,5 crediti formativi, realizzati con la pubblicazione dei Dossier che costituiscono i contenuti di base. I corsi sono realizzati da Edra Lswr S.p.A. che ha conseguito accreditamento ECM FAD (Rif.n° 4252) presso la commissione Nazionale per la Formazione Continua. Edra Lswr S.p.A. è accreditata dalla Commissione nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Edra Lswr S.p.A. si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.

37,5

CREDITI FORMATIVI ECM PER 3 CORSI FAD

Modalità di partecipazione: La Fad di Punto Effe è aperta a tutti i Farmacisti territoriali. È possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Modalità di fruizione: Autoapprendimento con tutoraggio Durata della formazione: 9 ore, articolate su 7 moduli didattici, Punto Effe n° 7 – 8 – 9 – 10 – 11-12 e 13 ObiettivO Del SeCONDO CORSO: La Demenza di Alzheimer (AD) rappresenta una malattia di indiscussa rilevanza sociale e di preoccupante incidenza epidemiologica nell’immediato futuro a causa dell’invecchiamento generale della popolazione soprattutto nella società industrializzata: infatti, l’età è un’incontestabile fattore di rischio. Il corso, dedicato al farmacista territoriale o di comunità (legge 69/2009), si pone come valido strumento di approfondimento ed aggiornamento culturale su una patologia cronica che richiede complessi servizi assistenziali. Sulla Malattia di Alzheimer vengono fornite ai partecipanti sintetiche ed esaustive trattazioni, scientificamente rigorose, sulle diverse problematiche di natura clinico-epidemiologica, diagnostica, terapeutica ed assistenziale per questa tipologia di paziente. L’acquisizione di nuove competenze tecnico-scientifiche costituiscono gli elementi fondamentali indispensabili perché il farmacista intervenga per l’applicazione della pharmaceutical care. Avvio e conclusione del corso: L’avvio del corso è fissato in data 3 aprile 2014. La compilazione e superamento dei questionari di valutazione dovrà avvenire entro il 31 dicembre 2014, data di chiusura del corso stesso. Questionario di valutazione: L’erogazione dei crediti formativi è subordinata al superamento dei questionari di valutazione (75% di risposte esatte totali), e allo svolgimento del percorso formativo dei 7 moduli didattici.

47 luglio 2014

Primo piano Gestione

Occhio al magazzino Un elemento da valutare con attenzione ai fini di una corretta amministrazione finanziaria di Nicola Brunello, Studio Brunello e partner (Venezia)

nell’analisi abbiamo disponibile l’informazione del costo medio ponderato, tale configurazio-

ne di costo deve essere presa sia nell’anno N-1 che nell’anno N. Nel nostro caso abbiamo fatto

erché un altro articolo sulla ge-

dell’analisi, era che l’unico valore di bilancio che

riferimento al prezzo di vendita al lordo Iva e al

stione del magazzino? Perché ci

aveva subito una forte variazione, da un an-

prezzo di acquisto altrettanto al lordo Iva. Spie-

serve, in continuazione del discor-

no all’altro, era il magazzino, che evidenziava

ghiamo rapidamente i tre indicatori che trovere-

so iniziato nel numero 6/2014 di

un aumento di circa 17.000 euro, passando da

te nel corso dell’analisi:

Punto Effe, evidenziare i riflessi

157.000 euro a 174.000 euro. Gli altri 1.000 euro

◆

della gestione del magazzino sulla gestione fi-

di diminuzione di liquidità erano persi in alcune

magazzino sul fatturato dell’anno conside-

nanziaria in applicazione di un approccio al pro-

voci con importi unitari molto bassi, quindi non li

rato. Tale indicatore consente di mettere in

blema il più possibile pragmatico. Per ricostruire

consideriamo.

relazione le dinamiche delle vendite con le

sta di un cliente il quale ci comunicava come,

Premessa

◆

nonostante dalla analisi delle statistiche di ven-

Prima di analizzare il magazzino è importante

cenze, tra due momenti specifici: questo in-

dita emergesse un risultato nel complesso po-

specificare che la sua crescita non indica di per

dicatore mi spiega in quali comparti siano gli

sitivo, la situazione bancaria del conto corrente

sé una performance negativa di gestione, pur-

eventuali aumenti/diminuzioni di giacenze, e

non seguisse il medesimo andamento. Questo

ché però sia il risultato di un processo decisiona-

quindi mi dice dove c’è stato drenaggio o libe-

mette in evidenza come le dimensioni della

le. Virtualmente se un soggetto economico non

razione di liquidità;

gestione aziendale (reddituale, patrimoniale

avesse vincoli finanziari, fisici (spazio), i prodotti

◆ il terzo, che merita una spiegazione un po’ più

e finanziaria) siano “disaccoppiate” da alcuni

non avessero scadenza o obsolescenza e non ci

approfondita, è l’indice di rotazione delle merci,

fenomeni, uno dei quali è proprio il magazzino.

fosse il rischio di invenduto, potrebbe approvvi-

che esprime il numero di volte in cui le scorte

Nel prosieguo, pertanto, cerchiamo di spiegare

gionarsi tutte le volte che trova delle condizioni

di merci si rinnovano completamente nell’arco

quanto sopra asserito, anche se con qualche

di acquisto vantaggiose, portando un migliora-

di tempo preso in esame. Il periodo di tempo

deroga alla rigorosità scientifica, e di capire cosa

mento della marginalità della sua attività. Que-

considerato potrà essere l’anno, ma anche un

è successo nello specifico caso d’impresa. Tor-

sto, evidentemente, impegnerebbe però molto

periodo inferiore. In genere si prende l’arco di

nando infatti al caso di studio, il sintomo, ovvero

capitale. In realtà è premiato chi riesce a otte-

un anno, eventualmente “scorrevole” (gli ultimi

il peggioramento della posizione finanziaria per

nere i migliori risultati impegnando adeguata

dodici mesi antecedenti al momento di analisi)

circa 25.000 euro, era parzialmente spiegato da

quantità di capitale in giusto equilibrio tra buone

per analizzare l’andamento.

una diminuzione del margine di contribuzione di

condizioni di acquisto e dimensioni economiche

Il calcolo dell’indice di rotazione del magazzino

circa 6.900 euro, a sostanziale parità di altri in-

del magazzino. Giova ripetere che le analisi de-

è importante per comprendere qual è il tempo

dicatori economici. Quindi dovevamo spiegare

vono essere effettuate utilizzando criteri uni-

necessario affinché i mezzi finanziari investiti

l’origine della variazione per altri 18.000 euro

formi per i vari esercizi. Se l’anno N-1 i dati sono

nelle merci vengano recuperati. Più alto è l’indice

circa di liquidità, che mancavano all’appello. La

al lordo Iva, dovranno avere le stesse caratteri-

di rotazione, migliore è la performance del ma-

conclusione, a cui siamo pervenuti nel corso

stiche anche i dati dell’anno N; analogamente se

gazzino. Nel caso in analisi abbiamo calcolato,

da dove siamo partiti: l’analisi è nata dalla richie-

il primo è l’incidenza del valore al 31/12 del

dinamiche del magazzino;

48 luglio 2014

il secondo è la variazione in euro delle gia-

Primo piano Gestione

essendo l’unica informazione per la quale ave-

caratteristiche degli acquisti, la tipologia di clien-

percentuale); variazione margine di comparto in

vamo a disposizione i dati, la rotazione del ma-

tela e una serie di altri fattori che alle volte pon-

euro; variazione delle vendite tra anno N e N-1

gazzino a valore, anche se sarebbe importante

gono dei vincoli strutturali. Fatta questa prima

(scostamento percentuale). Nel caso in analisi,

verificare anche la rotazione a quantità per ana-

e semplicistica analisi, andiamo ad analizzare i

si osserva che proprio i comparti che eviden-

lizzare altri fenomeni della gestione d’impresa.

singoli comparti che compongono il magazzino,

ziano un aumento di valore di giacenze, etico

Quindi stimando i dati di scorta media per il pe-

cercando di scomporre la variazione nelle sue

A e C e parafarmaco - e, all’interno del para-

riodo (giacenze iniziali + rimanenze finali)/2), la

singole componenti, per capire se l’aumento è

farmaco, alimentazione e dietetica e igiene e

rotazione è stata calcolata come segue:

un fenomeno che poteva essere evitato o me-

cosmesi - denunciano una diminuzione (leg-

Indice di rotazione del magazzino al 31/12

no. Per fare il confronto abbiamo preso, come

gasi peggioramento) dell’indice di rotazione. Lo

dell’anno N: vendite dell’anno

già evidenziato, due periodi confrontabili, le gia-

stesso risultato si evince anche dall’aumento

N/giacenza media anno N.

cenze medie dell’anno n e quelle dell’anno N-1.

dei giorni medi di giacenza. Va segnalato co-

Analogamente, se l’analisi è ristretta a un

Come si vede da un anno all’altro, il magazzino è

me ci siano anche altri comparti che riportano

comparto, faremo riferimento solo ai dati del-

cresciuto di oltre 17.000 euro, che è buona par-

un peggioramento che però, essendo di entità

lo specifico comparto. Il valore che l’indicato-

te del valore restituito dall’analisi della liquidità

molto ridotta, determinano un impatto minimo

re mi restituisce può essere trasformato nel

(banalmente, il confronto fra due estratti conto

dal punto di vista finanziario. Pertanto in sede

numero di giorni medi durante i quali le merci

del medesimo periodo in anni differenti). Come

di analisi non li andremo a considerare. Trovata

restano a magazzino, quindi rappresenta il

si vede i dati sono “testardi” ci restituiscono l’in-

la differenza, abbiamo capito insieme al titolare

tempo intercorrente tra il momento della con-

formazione richiesta, si tratta solo di abituarsi a

da un lato le ragioni dell’accaduto e dall’altro se

segna e il momento della vendita, con questa

capire dove cercarla. Nello specifico i tre com-

fosse necessario prendere qualche iniziativa.

semplice formula:

parti che hanno portato la totalità dell’aumento

Le eventuali azioni correttive non sono neces-

Numero di giorni di giacenza medio:

sono: etico (fascia A e C) e parafarmaco. Tra-

sariamente univoche.

365/Indice di rotazione del magazzino.

lasciando fascia A e C per ragioni di spazio e

A nostro parere questo ultimo indicatore ren-

approfondendo il parafarmaco del quale inse-

de molto bene l’idea di quanto importante sia

riamo il dettaglio, si vede come le giacenze dei

Analisi dei dati insieme al titolare

l’indicatore in analisi. Proseguendo con l’analisi

comparti alimentazione e dietetica e igiene e

Il titolare non si era accorto che erano cresciute

del magazzino, abbiamo trovato le cause della

cosmesi costituiscano la ragione della crescita.

le giacenze, in particolare di etico A e di parafar-

variazione negativa di disponibilità finanzia-

Agli stessi risultati si sarebbe arrivati analizzan-

maci. L’aumento delle giacenze di etico A è stato

ria per la sua quasi totalità. Il passo successivo

do gli indici di rotazione e la loro variazione tra un

fatto risalire alla circostanza che, per contrasta-

è cercare di andare a capire il perché di questa

anno e l’altro. Nella tabella 3 abbiamo riassunto

re le minori vendite, il titolare è ricorso ad acquisti

variazione di magazzino, superando alcune re-

in una unica serie di informazioni quanto detto.

diretti per cercare di migliorare la marginalità. Tali

sistenze (emotive) da parte del titolare, che si

Le colonne rappresentano le seguenti infor-

acquisti hanno portato solo parzialmente i risul-

sentiva accusato di mala gestio del magazzino.

mazioni: valore delle giacenze medie anno N e

tati sperati, anche per effetto della progressiva

Lo scopo è capire le cause che hanno portato a

anno N-1; indice di rotazione anno N e anno N-1;

“genericazione” delle vendite. Il risultato è stato

questi valori, per individuare se e come liberare

variazione dell’indice di rotazione tra anno N e

comunque un aumento importante di giacenza,

la liquidità “intrappolata” nel magazzino stesso.

anno N-1 (scostamento percentuale); stima dei

forse evitabile in questa fase. Le giacenze di eti-

Premettiamo: un aumento di vendite, come è

giorni di giacenza media delle merci nell’anno N

co fascia C sono cresciute per le stesse ragioni,

il caso corrente, generalmente porta - a parità

e nell’anno N-1 (giorni medi); margine di ricarico

ma il beneficio è stato più tangibile. L’analisi del

di condizioni - un aumento di magazzino. Ri-

percentuale sulle vendite; variazione marginali-

contributo al margine effettuata nell’articolo

correndo al sopra citato indicatore di incidenza,

tà sulle vendite tra anno N e N-1 (scostamento

del n. 6/2014, e riportata per semplicità nella 

siamo in grado di stimare che la variazione di magazzino legata alla variazione di fatturato è circa pari a 2.000 euro. Si veda l’esempio numerico nella tabella 1. Non entriamo nel merito della valutazione se il 12 per cento di incidenza

Stima della variazione del magazzino legata alla variazione del fatturato Anno N-1

del magazzino sul fatturato annuo sia un da-

to adeguato, anche se dalla nostra esperienza

Anno N

Fatturato

Magazzino

Incidenza

Fatturato

Magazzino Reale

€ 1.313.162

€ 157.579

12,0%

€ 1.329.280

€ 174.713

13,1%

potrebbe risultare un dato elevato. Ma per giu-

Magazzino Teorico a Parità di Incidenza

€ 1.329.280

€ 159.514

12,0%

dicare correttamente questa incidenza biso-

Variazione di Magazzino Legata all’aumento di Fatturato

Magazzino

Incidenza

€ 1.934

Tabella 1

gna analizzare la specificità della farmacia, le 49 luglio 2014

Primo piano Gestione

Analisi degli scostamenti a valore delle giacenze di magazzino al 31/12 Magazzino

Anno N-1 (Giacenze al 31/12)

Scostamenti Valore Giacenze

Valore

Incidenza % Valore

Valore

Incidenza % Valore

€

Etici A

€ 35.573

22,6%

€ 42.105

24,1%

Etici C

€ 9.214

5,8%

€ 11.624

6,7%

Tipologia

Scostamento Valore Vendite Anno N/Anno N-1

Scostamento %

€

Scostamento %

€ 6.532

18,4%

-€ 16.098

-2,7%

€ 2.410

26,2%

€ 14.697

10,1%

SOP

€ 3.496

2,2%

€ 4.084

2,3%

€ 588

16,8%

€ 4.126

11,1%

OTC

€ 15.517

9,8%

€ 15.534

8,9%

€ 17

0,1%

€ 2.784

3,3%

Parafarmaci

€ 90.880

57,7%

€ 98.484

56,4%

€ 7.604

8,4%

€ 11.028

2,9%

Omeopatici

€ 1.466

0,9%

€ 1.218

0,7%

-€ 248

-16,9%

-€ 293

-3,6%

Ospedalieri

€ 35

0,0%

€ 25

0,0%

-€ 10

-28,8%

-€ 7

-5,5%

Veterinari

€ 581

0,4%

€ 832

0,5%

€ 251

43,2%

-€ 135

-1,4%

Materie Prime

€ 306

0,2%

€ 369

0,2%

€ 63

20,5%

€ 172

9,8%

€ 511

0,3%

€ 438

0,3%

-€ 74

-14,4%

-€ 157

-0,3%

€ 174.713

100,0%

€ 17.134

10,9%

€ 16.118

1,2%

Altri Totale Magazzino Parafarmaco Tipologia Galenica Omeopatia e Medicina Naturale

€ 157.579

100,0%

Anno N-1 (Giacenze al 31/12) Incidenza % Valore

Valore € 124

0,1%

Anno N-1 (Giacenze al 31/12) Valore € 113

Incidenza % Valore 0,1%

Scostamenti Valore Giacenze €

Scostamento %

-€ 11

-8,6%

Scostamento Valore Vendite Anno N/Anno N-1 €

Scostamento %

-€ 49

-18,6%

€ 47

0,1%

€ 28

0,0%

-€ 19

-40,3%

-€ 49

-18,6%

€ 423

0,5%

€ 348

0,4%

-€ 75

-17,8%

-€ 418

-16,0%

€ 18.858

20,8%

€ 23.695

24,1%

€ 4.837

25,6%

€ 11.601

9,4%

€ 76

0,1%

€ 193

0,2%

€ 117

155,4%

€ 317

279,9%

Igiene e Cosmesi

€ 36.146

39,8%

€ 39.539

40,1%

€ 3.394

9,4%

-€ 323

-0,3%

Articoli Sanitari

€ 35.206

38,7%

€ 34.568

35,1%

-€ 638

-1,8%

-€ 51

-0,0%

Totale

€ 90.880

100,0%

€ 98.484

100,0%

€ 7.604

8,4%

€ 11.028

2,9%

Erboristeria e Fitoterapia Alimentazione e Dietetica Acque Minerali

Tabella2

tabella 3, evidenzia come il contributo a livello

comparto è cresciuto di 11.500 euro circa e il

clienti attraverso gli sconti. Il tutto senza portare

di margine della fascia C ha più che annullato

magazzino di 5.000 circa. Probabilmente per

un sensibile aumento delle vendite. L’aumen-

la perdita di margine della fascia A. Una cre-

conquistare nuovi spazi di vendita il farmacista

to del magazzino era servito a non intaccare i

scita di giacenze che ha quindi portato il risul-

ha ritenuto di aumentare la profondità dell’of-

ricavi, ma probabilmente andava implemen-

tato atteso.

ferta e agire sugli sconti. Forse l’indicatore più

tata una strategia di differenziazione più che di

Per il parafarmaco va fatto un discorso più arti-

critico su questo comparto è la perdita di margi-

ampliamento dell’offerta. Generalmente, dalla

colato. Con riferimento alla classificazione Atc,

nalità e non il rallentamento della rotazione. Una

nostra esperienza, per questo comparto un va-

sono state analizzate le categorie presenti nella

rotazione di 6,33 per l’anno N è un dato proba-

lore della rotazione del magazzino pari a 2,63 è

gestione della farmacia, focalizzando l’appro-

bilmente migliorabile, ma paga lo scotto di un

abbastanza comune e deriva dal valore medio

fondimento prevalentemente sui comparti di

anno di investimenti sul comparto.

di prodotti che girano soddisfacentemente be-

igiene e cosmesi e alimentazione e dietetica,

◆

Igiene e cosmesi: su questo comparto, per

ne e prodotti slow moving che vanno monitorati

che sono i due comparti che hanno evidenziato

mantenere le vendite si è agito sull’ampiez-

attentamente. Questi ultimi alle volte rappre-

le variazioni più significative. Le altre categorie

za dell’offerta e, a sensazione del titolare, era

sentano la maggior parte dei prodotti presenti

di parafarmaco, quali veterinaria, apparato ga-

stato raggiunto un miglioramento dei margini

nel comparto.

strointestinale, dermatologici, organi di senso

a seguito di migliori condizioni in fase di ac-

e altro, che nel caso in analisi risultavano vuote,

quisto. In realtà tale risultato non si legge sul

E adesso?

non sono state considerate.

bilancino gestionale perché parte del migliora-

Adesso che abbiamo capito insieme al titolare

mento in fase di acquisto era stato trasferito ai

le cause degli scostamenti, e discusso se valga

◆

Alimentazione e dietetica: il fatturato del

50 luglio 2014

Primo piano Gestione

Analisi delle rotazioni del magazzino comparata con la variazione di marginalità del comparto Magazzino Tipologia

Anno N-1 (Valori Medi di Giacenza) Valore

Anno N (Valori Medi di Giacenza)

Indice Rotazione

Var. Indice di Rotazione

Valore

Indice Rotazione

Stima Giorni Medi di Giacenza

Margine %

N-1

Var Margine %

Var Margine €

Var Vendite

€

Etici A

€ 35.395

16,79

€ 38.810

14,90

-11,3%

28,4%

0,1%

-€ 4.442

-2,7%

Etici C

€ 9.168

15,82

€ 10.404

15,35

-2,9%

33,1%

0,1%

€ 4.921

10,1%

SOP

€ 3.478

10,67

€ 3.787

10,89

2,1%

37,0%

35,4%

-4,3%

€ 872

11,1%

OTC

€ 15.439

5,54

€ 15.543

5,68

2,6%

40,5%

39,1%

-3,6%

-€ 176

3,3%

Parafarmaci

€ 90.425

4,17

€ 94.707

4,10

-1,7%

24,0%

21,2%

-11,5%

-€ 8.026

2,9%

Omeopatici

€ 1.458

5,53

€ 1.346

5,77

4,4%

30,9%

31,5%

2,0%

-€ 43

-3,6%

Ospedalieri

€ 35

3,45

€ 30

3,77

9,3%

106

27,7%

28,7%

3,6%

-€ 1

-5,5%

Veterinari

€ 578

16,17

€ 705

13,08

-19,1%

29,2%

31,7%

8,5%

€ 189

-1,4%

Materie Prime

€ 305

5,78

€ 337

5,73

-0,8%

44,9%

41,1%

-8,5%

€4

9,8%

Altri

€ 509

106,96

€ 476

114,01

6,6%

9,4%

9,0%

-3,7%

-€ 203

-0,3%

€ 156.792

8,38

€ 166.146

8,00

-4,5%

27,9%

27,1%

-3,1%

-€ 6.905

1,2%

Var Margine %

Var Margine €

Var Vendite

€

Totale Magazzino Parafarmaco Tipologia Galenica

Anno N-1 (Valori Medi di Giacenza) Valore

Anno N (Valori Medi di Giacenza)

Indice Rotazione Val

Valore

Var. Indice di Rotazione

Indice Rotazione Val

Stima Giorni Medi di Giacenza

Margine %

N-1

€ 123

2,14

€ 119

1,81

-15,5%

171

202

42,4%

43,5%

2,6%

-€ 18

-18,6%

€ 47

5,64

€ 38

5,68

0,7%

24,9%

23,1%

-7,1%

-€ 16

-18,6%

€ 421

6,19

€ 387

5,66

-8,6%

29,9%

30,4%

1,4%

-€ 115

-16,0%

Alimentazione e Dietetica

€ 18.764

6,55

€ 21.246

6,33

-3,3%

21,9%

19,1%

-13,0%

-€ 1.288

9,4%

Acque Minerali

€ 75

1,51

€ 133

3,23

114,6%

242

113

29,4%

29,5%

0,3%

€ 94

279,9%

Omeopatia e Medicina Naturale Erboristeria e Fitoterapia

Igiene e Cosmesi

€ 35.965

2,78

€ 37.848

2,63

-5,3%

132

139

26,9%

24,1%

-10,2%

-€ 2.802

-0,3%

Articoli Sanitari

€ 35.030

4,32

€ 34.936

4,33

0,2%

23,6%

21,0%

-10,8%

-€ 3.879

-0,0%

Totale

€ 90.425

4,17

€ 94.707

4,10

-1,7%

24,0%

21,2%

-11,5%

-€ 8.026

2,9%

Tabella3

o meno la pena di prendere qualche iniziativa

scopo di capire se esistono linee che girano più

che compari dati tra loro dipendenti, anche se

per porvi rimedio, il passo successivo (e qui

lentamente delle altre. Il tutto tenendo in con-

differenti), l’analisi della redditività delle gia-

dipende dal gestionale presente in farmacia) è

siderazione anche il layout e il posizionamento

cenze di magazzino, o il vendor rating (vie-

quello di effettuare dei carotaggi, termine me-

fisico nel punto vendita per capire se tutti gli

ne così chiamata la metodologia che cerca di

diato dalla geologia e utilizzato per l’analisi dei

spazi hanno gli stessi livelli di efficacia all’inter-

oggettivare l’analisi dei fornitori in tutti i suoi

dati, sui comparti sui quali intervenire. In questo

no del punto vendita. La stessa metodologia

aspetti, non solo il prezzo ma anche il servizio).

senso, ci siamo lasciati con il titolare che avreb-

applicata si può utilizzare per tutti i comparti

Quello che ci interessa è comunque dimostra-

be fatto lui gli approfondimenti del caso. Noi,

dove risulti necessario un approfondimento.

re come già con alcune analisi semplici e disponibili in quasi tutti i gestionali, si riesca a fare

personalmente, gli abbiamo detto che avremmo approfondito in particolare il comparto igie-

Concludendo

un lavoro di prima scrematura che può portare

ne e cosmesi, cercando di vedere le rotazioni

Esistono altre tecniche di analisi riferite al ma-

a una potenziale ottimizzazione delle giacenze

dei sottocomparti e magari, se disponibile, un

gazzino, anche molto potenti, quali la cross

di magazzino e pertanto del risultato della ge-

indicatore di rotazione per produttore allo

analysis (viene così chiamata qualsiasi analisi

stione di impresa.

51 luglio 2014

Primo piano Legale

Il rito laziale La competenza in materia di revisione della pianta organica ai Comuni con la surroga della Regione a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

l problema delle competenze amministrative in tema di pianificazione delle sedi farmaceutiche nel contesto della novella normativa di cui articolo 11 della Legge n. 27/2012 è già stato affronta-

to da questo osservatorio legale non solo in riferimento alla istituzione delle nuove farmacie mediante l’applicazione del nuovo quorum demografico di cui all’articolo 11, comma 1, lettera a) e comma 2, della Legge n. 27/2012, da assegnare mediante il concorso straordinario per soli titoli previsto dall’articolo 11, comma 3, della Legge n. 27/2012 (Punto Effe n. 17/2012: “Incompetenza e

incompatibilità”), ma anche in relazione alla revisione ordinaria delle sedi farmaceutiche secondo la previsione dell’articolo 11, comma 1, lettera c) della Legge n. 27/2012, e l’eventuale istituzione di nuove sedi farmaceutiche da assegnare mediante il concorso ordinario per titoli ed esami previsto dall’articolo 4 della Legge n. 362/1991 (Punto Effe n. 19/2013: “Il giudizio di Salomone”). Sotto quest’ultimo profilo sono in atto le iniziative che, a vari livelli amministrativi, preannunciano la revisione biennale della pianta organica della farmacia per il 2014 (anno pari di riferimento) e si pone al riguardo come antesignana la Circolare della Regione Lazio n. 160867 del 14 marzo 2014, che ha attivato il procedimento di revisione della pianta organica delle farmacie dei Comuni del Lazio per l’anno 2014, fissando le seguenti Linee guida: a) la competenza amministrativa relativa alla pianificazione viene riservata ai Comuni; b) il dato di riferimento per l’applicazione dei criteri di pianificazione è quello della situazione in atto al 31 dicembre 2013; c) il procedimento prevede la partecipazione 52 luglio 2014

Primo piano Legale

consultiva delle Asl e degli Ordini professionali;

momenti pianificatori delle sedi farmaceu-

farmaceutiche, attuata attraverso l’applica-

d) i provvedimenti programmatori devono

tiche ha un’evidente ricaduta non solo sul

zione del novello criterio demografico di pia-

essere inviati dai Comuni alla Regione entro

piano della legittimità costituzionale della

nificazione e alla loro assegnazione attraverso

il 30 giugno 2014, ma in caso d’inerzia dei

relativa compatibilità programmatoria in ri-

un concorso straordinario per soli titoli con l’e-

Comuni alla programmazione provvederà la

ferimento all’articolo 117, primo comma e

spressa esclusione dell’offerta e dell’esercizio

Regione entro il 30 agosto 2014. Tale provve-

all’articolo 118, primo e secondo comma,

del diritto di prelazione dei Comuni sulla ge-

dimento mette in discussione diverse pro-

della Costituzione relativi ai principi di sus-

stione di tali sedi (articolo 11, comma 3, Legge

blematiche attinenti la competenza (punto

sidiarietà verticale, di libertà economica fi-

n. 27/2012). Tale pianificazione si è esaurita

a), il procedimento (punto b e c) e la surroga-

nalizzata all’utilità generale e di imparzialità

(nel 2012) mediante l’adozione, da parte dei

zione (punto d).

dell’azione amministrativa (Tar del Veneto,

Comuni, dei provvedimenti di istituzione delle

ordinanza 17 maggio 2013, n. 713: in Punto

nuove sedi farmaceutiche che sono in corso di

La competenza

Effe n. 10/2013: “Alla Corte, alla Corte”), ma

assegnazione attraverso il concorso straordi-

Quanto alla competenza di cui al punto a) la

anche in riferimento alla normativa comuni-

nario per soli titoli di cui s’è detto.

direttiva regionale non sembra tenere conto

taria sulla distinzione tra le funzioni di rego-

b) Essa appare ancor più evidente in relazio-

che la relativa programmazione si pone nel

ne alla previsione di cui all’articolo 11, comma

contesto del potenziamento del servizio far-

11, lettera c), della Legge n. 27/2012, relativa

maceutico e accesso alla titolarità delle farmacie (di cui alla sua epigrafe dell’articolo 11 della Legge n. 27/2012) che evidenzia, secondo la lettura datane dalla sentenza della Corte Costituzionale 31 ottobre 2013, n. 255 (estensore Sabino Cassese) due ben distinti momenti a due diversi livelli dell’intervento programmatorio: quello immediato, diretto a favorire l’accesso alla titolarità delle farmacie e la procedura per l’istituzione e l’assegnazione di nuove sedi attraverso un concorso straordinario (articolo 11, comma 1, lettera a) e commi 2 e 3, Legge n. 27/2012); e quello mediato, diretto ad assicurare nel tempo una maggiore accessibilità al servizio farmaceutico attraverso la periodica (biennale) revisione della pianta organica delle sedi

La decisione della Consulta ha così attribuito ai Comuni, in chiave urbanistica, la competenza relativa alla localizzazione delle nuove sedi farmaceutiche, ma nel contempo ha riservato incidenter tantum alle Regioni l’attribuzione della competenza relativa alla periodica revisione della pianta organica delle sedi farmaceutiche così come individuate dai Comuni

farmaceutiche (articolo 11, comma 1, lettera

alla periodica pianificazione ordinaria delle sedi farmaceutiche, attuata attraverso il tipico procedimento programmatorio di revisione della relativa pianta organica, che può dar luogo alla possibile istituzione di nuove sedi farmaceutiche non soltanto mediante l’applicazione del criterio demografico di pianificazione di cui all’articolo 1 della Legge n. 475/1968 che è stato modificato dall’articolo 11 della Legge n. 27/2012, ma anche mediante l’applicazione del criterio topografico di pianificazione di cui all’articolo 2 della Legge n. 369/1991 che non è stato modificato dall’articolo 11 della Legge n. 22/2012, per l’istituzione di nuove sedi farmaceutiche da assegnare non solo attraverso l’ordinario concorso per titoli ed esami (articolo 4, Legge n. 362/1991) e anche attraverso l’of-

c) Legge n. 27/2012) che può prevedere l’i-

ferta e l’esercizio del diritto di prelazione dei

stituzione di nuove sedi farmaceutiche da

lazione e le funzioni di gestione di un servizio

Comuni sulla gestione di tali sedi (articolo 9,

assegnare mediante un concorso ordinario

pubblico locale nelle logiche del diritto eu-

Legge n. 475/1968), ma che può dar luo-

ovvero il decentramento delle sedi farma-

ropeo dell’economia (Corte Costituzionale,

go anche al possibile decentramento delle

ceutiche già esistenti (articolo 1, 2 e 5, Legge

17 novembre 2011, n. 325: in Punto Effe n.

sedi farmaceutiche già esistenti mediante

n. 362/1991). La decisione della Consulta ha

2/2013: Pro domo sua).

l’applicazione del criterio urbanistico di pia-

così attribuito ai Comuni, in chiave urbanisti-

La rilevanza di tali profili, costituzionale e co-

nificazione di cui all’articolo 5 della Legge n.

ca, la competenza relativa alla localizzazio-

munitario, incide infatti su entrambi i procedi-

362/1991 che non è stato modificato dall’ar-

ne delle nuove sedi farmaceutiche, ma nel

menti pianificatori delle farmacie sul territorio.

ticolo 11 della Legge n. 27/2012.

contempo ha riservato incidenter tantum

a) Essa appare ben evidente per le riserve

Tali criteri, tuttora vigenti, ascrivono le relative

alle Regioni l’attribuzione della competenza

già espresse in relazione alla previsione di

competenze programmatorie alle Regioni e

relativa alla periodica revisione della pianta

cui all’articolo 11, comma 1, lettera a) in riferi-

non ai Comuni, tanto meno nell’esercizio di un

organica delle sedi farmaceutiche così come

mento ai commi 2 e 3 della Legge n. 27/2012,

potere sostitutivo. Una tale pianificazione è

individuate dai Comuni.

relativa alla atipica pianificazione straordi-

attualmente in atto (nel 2014) per la cadenza

La natura, straordinaria e ordinaria, dei due

naria finalizzata alla istituzione di nuove sedi

biennale del procedimento di revisione della 

53 luglio 2014

Primo piano Legale

pianta organica delle sedi farmaceutiche, da

pianificazione, al momento della revisione

alla popolazione legale dei Comuni alla data

parte dei Comuni, cui si pensa di ascrivere la

biennale della relativa pianta organica: ciò a

del 31 dicembre 2013 comunicata all’Istat

relativa competenza programmatoria nel-

partire dal 21014, anno pari in cui deve esse-

previa ricostruzione intercensuaria del dato

la pretesa prevalenza della previsione di cui

re effettuata tale revisione con riferimento

anagrafico di riferimento.

articolo 11, comma 1, lettera a) della Legge

al dato anagrafico riferibile alla data del 31

n.27/2012 relativa alla pianificazione stra-

dicembre 2013 a norma dell’articolo 11 com-

La surrogazione

ordinaria sulla previsione di cui all’articolo 11,

ma 1, della Legge n. 27/2012. In entrambi i

Quanto alla surrogazione della Regione

comma 1, lettera c) della Legge n. 27/2012

casi si pone la valenza di tale dato anagrafico

nell’attività programmatoria di cui al punto d),

in relazione agli articoli 1, 2 e 5 della Legge n.

che i Comuni sono tenuti a comunicare all’I-

il provvedimento sembra ricalcare la previsio-

362/1991 relativa alla pianificazione ordinaria,

stat e deve corrispondere con la risultanza

ne di cui all’articolo 11, comma 9, della Legge

che privilegerebbe la competenza program-

del Censimento per la determinazione della

n. 27/2012 relativa alla istituzione delle sedi

matoria dei Comuni in utroque, aggravando

popolazione legale attuata mediante la ri-

farmaceutiche da assegnare mediante il con-

la commistione in atto delle funzioni di rego-

costruzione intercensuaria secondo le mo-

corso straordinario di cui all’articolo 11, com-

lazione e di gestione delle farmacie afferenti

dalità stabilite dall’Istat a norma dell’articolo

ma 3, della Legge n. 27/2012 cui viene fatto

sedi farmaceutiche istituite dagli stessi Co-

46 del Dpr n. 223/1989: dato anagrafico del

un criptico riferimento con una semplicistica

muni cadendo, per quanto fin qui detto, in una

Censimento (9 ottobre 2011) +/- bilancio

analogia che non trova un supporto normati-

“contraddizion che nol consente”.

anagrafico (nati/morti, iscritti/cancellati)

vo. Però ci si dimentica del carattere eccezio-

dal 9 ottobre 2011 al 31 dicembre 2010 (per

nale di una tale surrogazione prevista ex lege

Il procedimento

la pianificazione straordinaria dei cui all’ar-

nel caso in cui i Comuni non avessero provve-

Quanto al procedimento di cui ai punti b) et

ticolo 11, comma 2, della Legge n. 27/2014)

duto nel termine fissato per l’individuazione

c), merita attenzione il riferimento alla rico-

e dal 9 ottobre 2011 al 31 dicembre 2013

delle nuove sedi farmaceutiche istituite con

struzione intercensuaria del dato anagra-

(per la successiva pianificazione ordinaria

il (solo) criterio demografico di pianificazione e di come tale istituto possa essere applicato, in mancanza di una previsione normativa

Questo comporta che le sedi farmaceutiche istituite (nel 2012) mediante un’erronea applicazione del parametro demografico di riferimento alla popolazione legale dei Comuni alla data del 31 dicembre 2010 comunicata all’Istat senza la relativa ricostruzione intercensuaria, siano soprannumerarie, e se mai non ancora assegnate debbano essere soppresse (nel 2014) al momento della revisione della relativa pianta organica

espressa, solo da parte degli enti sovraordinati in caso d’inadempimento degli enti a loro sott’ordinati, ma non può certo dirsi che i Comuni si trovino in una tale posizione rispetto alla Regione. Questo, a tacere che, nella fattispecie, la Regione (del Lazio) si dovrebbe surrogare ai Comuni (del Lazio) nel procedimento di revisione della pianta organica delle sedi farmaceutiche mediante l’applicazione non solo del criterio demografico, ma anche

fico di riferimento nella pianificazione delle

di cui all’articolo 11, comma 1, della Legge n.

mediante l’applicazione dei criteri topografico

sedi farmaceutiche (31 dicembre 2013) che

27/20121). Il che comporta che le sedi far-

e urbanistico che, come s’è già detto, non è

potrebbe magari condurre alla cassazio-

maceutiche istituite (nel 2012) mediante

ascrivibile ai Comuni.

ne di sedi farmaceutiche soprannumerarie

un’erronea applicazione del parametro de-

non ancora aperte al pubblico (Punto Effe

mografico di riferimento alla popolazione

Le conclusioni

n. 9/2014: “La ricostruzione intercensua-

legale dei Comuni alla data del 31 dicembre

Sotto ciascun profilo il rito laziale (che ricor-

ria”). In effetti tale profilo avrebbe dovuto

2010 comunicata all’Istat senza la relativa

da Paolo Farnese con i nipoti) appare ben

coinvolgere l’applicazione del criterio demo-

ricostruzione intercensuaria, siano sopran-

contorto nella sua apparente semplicità ed

grafico relativo alla istituzione delle nuove

numerarie, e se mai non ancora assegna-

è indubbiamente foriero di un contenzioso in

sedi farmaceutiche riferito alla popolazione

te debbano essere soppresse (nel 2014) al

sede d’applicazione, invece evitabile se si fos-

residente alla data del 31 dicembre 2010 a

momento della revisione della relativa pianta

sero seguite le linee guida dei due momenti e

norma dell’articolo 11, comma 2, della Legge

organica e che in ogni caso a tale momen-

dei due livelli di pianificazione che sono stati

n. 27/2012, ma dovrà coinvolgere l’applica-

to non possano essere istituite nuove sedi

ipotizzati dalla Consulta e fatto comunque

zione di tale criterio (demografico), insieme

farmaceutiche mediante l’applicazione del

riferimento alla ricostruzione intercensuaria

agli altri criteri (topografico e urbanistico) di

criterio demografico, se non in riferimento

dei dati anagrafici di riferimento.

54 luglio 2014

Come eravamo

di Raimondo Villano

Il complesso ospitaliero della Santissima Annunziata, a Sulmona, e la sua pregiata spezieria

Gioielli d’Abruzzo

a chiesa e l’ospedale della SS. An-

San Giovanni - depositari di un’autorevole e

L’Ordine dei Gerosolimitani dal 1310 ha il suo

nunziata di Sulmona, sorti nel 1310,

lunga tradizione nel campo dell’assistenza

quartier generale a Rodi e, a livello istituzionale,

diedero origine a un Ente che com-

pubblica. Erano nati intorno al 1080 a opera

è sovrano su un territorio e gode di estrema

prendeva beni fondiari, armentizi e

del Beato Gerardo che, per soddisfare la mag-

libertà di decisione e movimento. Appena nove

manifatturieri. Ne derivavano in-

giore necessità di spazio per l’accoglienza di

anni prima, con la soppressione dei Templari,

genti rendite destinate al sostegno dell’attività

un più elevato flusso di pellegrini in Terrasan-

la commissione speciale nominata da Papa

liturgica della chiesa, dell’ospedale, dell’orfa-

ta, con un manipolo di frati aveva costruito la

Clemente V aveva imposto l’assimilazione di

notrofio e del conservatorio.

chiesa di San Giovanni Battista, creando una

parte dei beni prevalentemente immobiliari e

Il rapporto della SS. Annunziata con l’autorità

pia fondazione e uno xenodochium (luogo di

assistenziali dei Templari in quelli Ospedalieri

centrale, l’organismo municipale e le autorità

ospitalità).

mentre il re di Francia Filippo IV aveva indotto il

ecclesiastiche è caratterizzato sin da pochi

L’11 febbraio 1113, con la Bolla Piae postulatio

Pontefice a obbligare i Cavalieri Gerosolimitani

anni dopo la fondazione da contraddizioni,

voluntatis, Papa Pasquale II aveva concesso

a corrispondergli un enorme indennizzo per la

confronti e conflitti e da una sostanziale poca

ai Fratres Hospitalis S. Ioannis l’approvazione

prosecutio negocii Templariorum, nonostante

linearità. Il peso delle autorità ecclesiastiche,

della Santa Sede e aveva accolto l’istituzione

i Giovanniti fossero creditori del re di circa il 40

in particolare, aumentò in breve tempo giac-

sotto il Beati Petri Apostoli Patrocinio, che

per cento di quella somma di denaro. L’atto di

ché la chiesa e l’ospedale furono acquisiti

conferiva la massima esenzione secondo il

soggezione dell’Annunziata ai Fra’ del Prio-

dall’Ordine dei Gerosolimitani - o Cavalieri di

diritto canonico medievale.

rato di Capua dell’Ordine dei Gerosolimitani, 

55 luglio 2014

Come eravamo

giunto fino a noi integro, fu stipulato ad Avi-

Vi erano, inoltre, un “controloro”, spesso coin-

speziale, in linea di massima, risultano stipulati

gnone il 21 gennaio 1321, anno quinto del pon-

cidente con la figura dell’infermiere maggiore,

con clausole uniformi e spesso integralmente

tificato di Giovanni XXII. Il 1321 è anche l’anno

e un cappellano. Il personale, dunque, era pa-

ripetute, eccetto che per la parte economico-

in cui dall’amministrazione centrale dell’Ordine

lesemente insufficiente in rapporto ai pazienti

finanziaria. Risultano, infatti, variabili e oggetto

emergono preoccupazioni economiche rileva-

che da una media di circa 23 (in base a un

di contrattazione l’estaglio (una forma di con-

te nel Capitolo Generale convocato a Lione. Nel

Regolamento del 1877 i posti letto disponibili

tratto) relativo ai locali e lo sconto sulle tariffe

1326 il Papa, preoccupato di fronte alla situazio-

erano 25) passava a picchi elevatissimi in oc-

dei medicamenti forniti all’Ospedale.

ne amministrativa ed economica dei Giovanni-

casione degli spostamenti militari, soprattutto

È evidente una correlazione proporzional-

ti, esenta l’Ordine Gerosolimitano da tutte le

nella prima metà del XIX secolo. Per giunta,

mente inversa tra l’entità del fitto pattuito per

tassazioni. Forse l’assoggettamento dell’Ente

dal XVIII secolo il servizio medico era regolato

i locali della spezieria e la percentuale di sconto

della SS. Annunziata ai futuri Cavalieri di Malta

in modo tutt’altro che funzionale e pratico: un

praticato sulle forniture: a un fitto di 180 ducati

rispose anche a una logica espansiva finalizza-

solo medico lavorava per tre mesi continuativi

corrisponde il 33 per cento di sconto mentre,

ta ad assicurare floride rendite da cui drenare

all’anno e a fine trimestre non era prevista al-

per esempio, su un fitto di 237 ducati lo sconto

linfa per le esauste casse dell’Ordine. Oppure,

cuna rendicontazione clinica al medico suben-

scende al 22 per cento. La politica dell’Ente pa-

più probabilmente, fu conseguenza di un pres-

trante. Solo nel 1795 fu fatto obbligo ai medici

re nel corso degli anni orientata a privilegiare

sante interesse della Curia vescovile ad avere

di tenere conferenze di aggiornamento clinico

l’abbattimento dei costi di affitto della spezie-

maggior potere sull’Ente e, soprattutto, della

degli assistiti. I degenti dell’ospedale erano in

ria a favore di un incremento della scontistica

Curia di Santa Romana Chiesa, tesa a ottenere

prevalenza poveri, militari, detenuti e prostitute.

applicata sulla tariffa dei medicamenti forniti.

un’eccellente gestione cristiana e sanitaria.

Va ricordato che gli ospedali militari esistenti

Per lo speziale, invece, i medicamenti venduti

espletavano le funzioni assistenziali istituzio-

L’attività sanitaria

al pubblico sono a tariffa intera.

nali ai soldati stanziali mentre l’assistenza e il

Tra i conduttori della spezieria spicca Melchia-

Tra le funzioni assistenziali svolte dall’Ente della

ricovero dei soldati ammalatisi o feriti durante

de Amata (1818-1820), protagonista di uno

SS. Annunziata un ruolo centrale fu senza dub-

i movimenti delle truppe erano assicurati dagli

dei più duri contenziosi tra l’Ente e gli speziali,

bio rivestito dall’attività ospitaliera. Un impiego

ospedali civili e religiosi. Erano quindi frequenti

causati, soprattutto, dalla lentezza nell’eroga-

presso la SS. Annunziata era assai ambito dai

in questi ultimi il sovraffollamento e l’inade-

zione delle spettanze economiche a fronte dei

medici sulmonesi. L’organico fisso comprende-

guatezza non solo infrastrutturale ma anche

servizi prestati e delle forniture effettuate.

va un numero di medici variabile da tre a cinque,

di attrezzature e medicamenti specifici per la

Nel caso specifico Amata aveva accumulato

più uno o due chirurghi e un ristretto numero

categoria dei degenti militari, caratterizzata da

in circa diciotto mesi un ingente credito verso

variabile di infermieri, barbieri e inservienti.

casistiche fisiopatologiche ben precise.

l’Ospedale della SS. Annunziata. Constatata la mancata corresponsione delle spettanze

La spezieria

Portone d’ingresso dell’ospedale

dovute, adotta una durissima forma di pro-

L’apertura di una spezieria risale, con molta

testa: si rifiuta, addirittura, di effettuare ulte-

probabilità, a un’epoca non lontana da quella

riori forniture ai degenti, posizione da cui, poi,

della fondazione dell’Ospedale; tuttavia, un

è costretto a recedere. Le varie vicissitudini

primo elemento di riscontro documentale è

giudiziarie che coinvolgono l’Ente ne provo-

costituito da un rogito notarile risalente appe-

cano il discredito come controparte contrat-

na al 1639. L’Ospedale, in pratica, soleva affit-

tuale economico-finanziaria, al punto da non

tare l’esercizio a uno speziale assicurandogli

indurre alcuno a sottoscrivere una stipula

l’esclusiva della fornitura dei medicamenti a

notarile di affitto.

condizione che fosse presente «sì notte che

Si rende quindi necessaria l’assegnazione di

di giorno» nella spezieria e che risiedesse di

un cosiddetto “appalto provvisorio” che, in

fatto all’interno dell’ospedale stesso; in grado

realtà, dura un intero settennato e soggiace

di fornire ogni medicamento necessario; dota-

a clausole contrattuali del tutto svantaggiose

to di competenza e abilità. A tal proposito, era

per la SS. Annunziata.

prevista una vigilanza medica sulla spezieria;

La spezieria assolveva il compito di fornire

in caso di inadempienze gravi o reiterate, era

l’Ospedale e le altre strutture dell’Ente e, nel

facoltà dell’Ospedale di commissariarla av-

contempo, espletava l’attività di esercizio

valendosi di un ispettore e addebitandone

commerciale aperto al pubblico. La sua stes-

le spese allo speziale. I contratti tra l’Ente e lo

sa collocazione rifletteva questo spiccato

56 luglio 2014

Come eravamo

La statua di Ovidio (nato a Sulmona)

duplice ruolo: era, infatti, sistemata all’interno

travertino, sovrastato da un porticato con

della struttura muraria dell’Ospedale, con il

capitelli prospiciente le corsie. Addentrandosi

quale comunicava attraverso una porta che

sulla sinistra del cortile si accede ai locali riser-

accedeva sul cortile, su cui si affacciavano le

vati alla spezieria dell’Ospedale, dalle spesse

corsie di degenza, mentre l’ingresso principa-

mura e dalle alte volte ad archi incrociati, oggi

le si trovava sulla più importante via cittadina.

adibiti a sale museo con reperti archeologici a

L’accesso a essa avveniva attraverso la porta

vista e anticamente suddivisi in un ambiente

dell’Ospedale, la prima a destra della porta

di dispensazione e un retrobottega con la-

di accesso alla Chiesa della SS. Annunziata,

boratorio di preparazione. In un’altra parte del

mentre alla parte aperta al pubblico si acce-

complesso ospitaliero può essere ammirata

deva dall’ultima porta del complesso edilizio,

un’iscrizione marmorea contenente la precet-

all’angolo opposto della Chiesa.

tistica comportamentale religiosa essenziale da osservare nel periodo di degenza.

Stemma della SS. Annunziata recante l’acronimo AMGP(Ave Maria Gratia Plena)

Il complesso

L’accesso alla spezieria aperta al pubblico è

Dal maestoso ingresso marmoreo con por-

possibile, invece, da una porta marmorea ad

tone a listoni lignei chiodati dell’Ospedale ci

arco e colonne contrapposte ricca di parti-

si immette in un ampio e lungo atrio sulla cui

colari religiosi e simbolici risalenti all’incirca

parete destra si trova una lastra marmorea

al 1512. L’esercizio, dotato di un alto portone

commemorativa della visita reale di Umberto I

in legno a coni con un portoncino di servizio

e consorte, mentre sulla parete frontale, ai lati

nella sua parte laterale sinistra, consta di un

di due stemmi non coevi, campeggia una bella

locale di vendita e di un retrobottega a circon-

statua sormontata da capitello e raffigurante il

darlo per due dei suoi lati. La parte di arredo

poeta romano Ovidio, nativo di Sulmona. Alla

pervenutaci, ben rifinita nella sua sostanziale

destra della parete della statua, varcando un

sobria eleganza e in ottimo stato di manu-

alto cancello in ferro ci si immette nell’ampio

tenzione, risale al XIX secolo e consta di un

cortile dell’Ospedale, alberato e pavimen-

bancone ligneo di oltre cinque metri con vani

tato a listelli di cotto centrale incorniciato da

e scomparti nel retro ed essenziale nelle sue rifiniture anteriori; di un imponente mobile a vetrina di oltre quattro metri per tre di altezza sormontato da un pregevole stemma ligneo della SS. Annunziata; una cassettiera in legno con ben 191 cassetti sormontata da capitelli. Sul bancone, inoltre, erano collocate due statue in legno raffiguranti la Madonna e l’Arcangelo Gabriele, allusive della Vergine della SS. Annunziata. I medicamenti erano custoditi in vasi e contenitori sia in vetro sia, prevalentemente, in ceramica. Nel laboratorio erano presenti un imponente mortaio in bronzo di circa 80 chilogrammi, vari mortai più piccoli, sia in pietra sia in bronzo, e un grande torchio. La Chiesa, infine, è suggestiva e ricca di opere interessanti, come la statua di Re Salomone, posta sull’Altare della Confraternita.

Il cortile centrale dell’ ospedale

57 luglio 2014

Spigolature

Giua nuovo presidente Sifac Corrado Giua Marassi (nella foto) è il nuovo presidente della Società italiana di farmacia clinica. Quarantaquattro anni, Giua è docente universitario e coordinatore scientifico di due master accademici internazionali, quello in Fitoterapia e quello in Clinical pharmacy. Nata nel 2012, Sifac è oggi una società scientifica in continua crescita, punto di riferimento dei farmacisti di comunità. Tra i principali obiettivi del suo mandato Giua indica «la stesura e la validazione delle prime linee guida per il farmacista di comunità. È importante definire percorsi diagnostici e terapeutici per l’approccio standardizzato al paziente nell’ambito dei

minor disease e nell’automedicazione, definendo in modo preventivo le situazioni in cui il farmacista è tenuto a inviare dal medico e quelle di sua pertinenza».

La supply chain dei dispositivi Si è tenuto a Milano il seminario “Dispositivi medici: what’s up? Aspetti legislativi, regolatori e organizzativi”. Tra i relatori Sabrina Staiano, healthcare marketing manager di Ups Europe, che ha illustrato quali siano le strategie di successo per affrontare le sfide della supply chain nell’healthcare, un settore su cui la multinazionale della logistica sta puntando fortemente, come risulta dagli investimenti annunciati nei mesi scorsi e relativi all’apertura di tre strutture in America Latina: a Città del Messico, San Paolo e Santiago del Cile.

a cura della redazione

Terza fase del progetto I-Mur Il Comitato etico provinciale di Brescia ha approvato lo studio - promosso dalla Fofi e dalla Medway School of Pharmacy dell’Università del Kent - “Valutazione randomizzata della Revisione italiana dell’uso dei farmaci (I-Mur) fornita dai farmacisti di comunità usando l’asma come modello”. «Si tratta della terza e più importante fase del nostro progetto», spiega il presidente della Federazione Andrea Mandelli, «che punta a dimostrare non solo che nella farmacia italiana è possibile erogare le prestazioni avanzate della pharmaceutical care, ma che queste hanno un impatto significativo sulla salute del paziente e contribuiscono quindi a ridurre i costi sanitari». Scopo dello studio è valutare in quale misura la revisione dell’uso che il paziente fa dei medicinali prescritti dal medico - con particolare attenzione al rispetto delle indicazioni in termini di posologia contribuisce a migliorare il controllo della malattia e, quindi, a ridurre aggravamenti e nuove prestazioni sanitarie, dagli accessi al pronto soccorso ai ricoveri.

Maglione confermato alla guida del Gruppo cosmetici in farmacia

Il consiglio direttivo di Farmacieunite

L’assemblea annuale dei soci del Gruppo cosmetici in farmacia di Cosmetica Italia ha designato i componenti della Commissione direttiva per il triennio 20142017. Vincenzo Maglione (Rottapharm) è stato confermato presidente, mentre a Federico Monaci (Istituto Ganassini) è stata affidata la carica di vice presidente. Gli altri membri della Commissione sono: Fabio Berchi (Sifarma), Franco Brambilla (Icim), Stefano Fatelli (Difa Cooper), Antonio Guglielmelli (Idi Farmaceutici), Filippo Manucci (Ales Group), Massimo Marzano (Mila), Michela Marchese Patti (Paglieri), Angelo Prandi (Evoc), Maria Cristina Spezia (Pierre Fabre Italia).

Prime elezioni per Farmacieunite, sindacato dei titolari di farmacia nato nel 2013. Il Consiglio direttivo, che sarà in carica per i prossimi quattro anni, è così composto: presidente, Franco Gariboldi Muschietti (nella foto); vice presidente vicario, Agostino Bruscagnin; segretario, Andrea Dodi; tesoriere e coordinatore gruppi territoriali, Paolo Grigio; rappresentante farmacisti rurali e delegato Farmarca, Federico Conte; consigliere e delegata Farmarca, Federica Della Libera. Gli altri consiglieri sono Maurizio Giacomazzi, Lorenzo Mina e Marco Pianezzola.

58 luglio 2014

Spigolature

Master Chiara Colombo a Torino Sono aperte le iscrizioni per l’anno accademico 2014-2015 al master universitario di secondo livello in Farmacia territoriale “Chiara Colombo”. Il master, che nasce dalla collaborazione tra Università di Torino e Ordine dei farmacisti, è giunto alla quarta edizione e ha per oggetto tutte quelle competenze che non fanno ancora parte del programma di studi accademico ma che sono imprescindibili per la pratica professionale in farmacia. Tra queste la conoscenza dei principi economico-finanziari dell’impresa farmacia, le nozioni di contabilità e quelle riguardanti la materia fiscale, le medicine non convenzionali, la bioetica. Oltre alle lezioni frontali riguardanti gli argomenti precedenti, sono in programma interventi di singole personalità del mondo della farmacia italiana che illustreranno case history relativi alle pratiche di eccellenza legate alla professione e ai fenomeni che li hanno maggiormente interessati negli ultimi anni. Sono previsti massimo trenta iscritti, con un numero minimo di quindici; tre le borse di studio previste a totale copertura della quota di iscrizione.

Corso universitario in Scienze nutraceutiche a Napoli Il dipartimento di Farmacia dell’Università di Napoli Federico II attiva a partire dal prossimo anno accademico 2014-2015 un nuovo corso di laurea in Scienze nutraceutiche, unico in Italia e di durata triennale. Si amplia in questo modo l’offerta formativa del dipartimento, sempre più fortemente indirizzata a rispondere alle nuove esigenze del mercato del lavoro che si evolve e del territorio. Il corso intende costituire un riferimento in questo settore, nuovo, ma che è già di estremo interesse per le numerose opportunità che offre in ambiti occupazionali diversi. Il numero di studenti ammessi è determinato in cento iscritti al primo anno di corso; per l’ammissione è obbligatoria una prova di accesso articolata in test a risposta multipla (una sola risposta esatta tra le cinque indicate) su argomenti di cultura generale e delle materie scientifiche di base (biologia, chimica, fisica e matematica).

Iniziative

di Giuseppe Tandoi

Un’impresa che comunica Suggerimenti per una gestione moderna della farmacia al secondo Osservatorio Th.Kohl svoltosi a Verona

omunicare i valori della farmacia” è l’obiettivo dell’Osservatorio Th. Kohl, giunto alla seconda edizione e tenutosi a Verona, a pochi chilometri dal-

la sede del gruppo. Il presupposto: la farmacia italiana, riconosciuta tra le più efficienti e capillari in senso assoluto, non è ancora riuscita a fare quel salto nella contemporaneità che i cambiamenti avvenuti nell’ultimo decennio impongono. Adottare nuove forme di comunicazione - verso il pubblico, verso le aziende, verso l’opinione pubblica in genere - appare allora un imperativo categorico. Senza sprofondare negli abissi della “civiltà dell’immagine” ma senza nemmeno ignorare strategie di marketing e politiche commerciali che si possono prendere a prestito

L’intervento di Franco Falorni, affiancato dal musicista Nino Pellegrini

da altri settori senza per questo snaturarsi.

Nuovi consumi Tra le ricadute della crisi economica c’è il de-

marketing, in linea con i nuovi tempi, con la

in senso stretto». I prodotti legati al benesse-

clino del marketing esperienziale, capace di

sobrietà che li caratterizza, o che li dovrebbe

re trovano sempre più spazio in farmacia, cibi

coinvolgere il potenziale cliente in un’esperien-

caratterizzare. Il consumatore non è più un

salutistici compresi. E allora tutto lo staff deve

za sensoriale a tutto tondo ma sconfinando a

target - un “pollo da spennare” si diceva una

essere formato ai nuovi paradigmi della comu-

volte nello show fine a se stesso. Lo ricorda in

volta (l’espressione è nostra, ovviamen-

nicazione, in grado di instaurare nuove relazio-

apertura Simonetta Carbonaro, psicologa del

te) - semmai l’altro capo di una relazione, più

ni con il cliente, di puntare con intelligenza sul

consumo con cattedra all’Università di Boras,

paritaria, che si sviluppa in vari modi. Quanto

cross-selling.

in Svezia, e grande conoscenza dei brand in-

alla farmacia, tutto ruota intorno a una parola,

ternazionali: «L’abbondanza di merci dispo-

vecchissima eppure nuova: salute. «Il concetto

Modelli possibili

nibili sul mercato ha creato prima una bulimia

di salute è oggi difficile da definire», sottolinea

Fare impresa in farmacia non è impossibi-

dei consumi poi una sorta di nausea. Oggi non

Carbonaro, «ha più a che fare più con i nostri

le, ma presuppone nel titolare un radicale

esistono più né l’una né l’altra, l’era del consu-

comportamenti che con l’esistenza o meno di

cambiamento di mentalità. Franco Falorni,

mo spensierato è finita, insieme a quel senso

una malattia. Sempre più va affermandosi la

commercialista e docente al dipartimento di

di sicurezza che lo accompagnava». Quello

differenza tra care e cure, tra assistenza e tera-

Farmacia dell’Università di Pisa, ricorda che

che oggi si affaccia sulla scena è l’humanistic

pia, tra prendersi cura, di sé e degli altri, e curare

nel 2013 sono state 173 le farmacie fallite o

60 luglio 2014

Iniziative

che hanno avviato le procedure di concordato preventivo (da sottrarre al numero complessivo qualche parafarmacia) e che il 25 per cento di quelle oggi aperte sono alle prese con problemi finanziari più o meno accentuati. Ciò nonostante, in base a recenti valutazioni di Bnl sul settore, il mondo della farmacia resta tra i meno soggetti al rischio fallimento, se paragonato ad altri ambiti produttivi che cercano sostegno nel credito bancario. Falorni, da parte sua, sollecita nei titolari il ritorno al realismo di un tempo, rifacendosi a un motto, “azienda ricca, famiglia povera”, tornato di moda con l’attuale presidente di Confindu-

Nicola Posa, senior partner di Shackleton Consulting

Mirto Pellicari, art director di Th.Kohl Interiors

stria. Da commercialista è abituato a dialogare con i numeri e, a questo proposito, ha ideato una app, Labfarma, disponibile gratuitamente su Apple Store, che consente al titolare di ta-

La slow pharmacy che propone Nicola Po-

che aumentano i prezzi: bisogna puntarci so-

stare il polso della sua attività inserendo pochi

sa, senior partner di Shackleton Consulting,

pra, senza eccedere. Gli investimenti? Giusto

parametri essenziali. Allo stesso tempo con-

non è certo sinonimo di lentezza, semmai di

farli ma poi occorre valutare quanto rendono,

sidera importante parlare di etica, di armonia,

qualità e di attenzione al cliente. Palese l’acco-

perché non siano controproducenti.

di meraviglia. Un insieme di fattori che, uniti,

stamento alla filosofia dello slow food, ormai

possono fare della farmacia un luogo vivo, di

ampiamente diffusa, che ha voluto sottrarre

L’importanza del luogo

relazione; segreti di un lavoro che non puoi mai

l’alimentazione alle logiche del puro consu-

«Non più un punto vendita ma un luogo di

essere solo di routine. La platea di farmacisti

mo per farne un fatto culturale tipicamente

relazione. Lo spazio comunica, esprime il ca-

approva e si gode la bella esibizione al con-

italiano. Bene, ma posto che in farmacia non

rattere dell’azienda e da questo punto di vista

trabbasso di Nino Pellegrini, musicista jazz

si va per mangiare (anche se il nutrizionale è

ogni aspetto va curato, dal visual merchan-

che Falorni ha portato con sé per far intendere

un comparto ben presente), che deve fare il

dising a ciò che della farmacia si vede dal di

cosa sia l’armonia.

titolare? «Innanzitutto non fidarsi troppo dell’i-

fuori: la facciata, le vetrine, l’edificio di cui fa

stinto nella gestione della propria attività»,

parte, l’accessibilità». Evidente nelle parole di

spiega Posa, «l’apporto di un consulente può

Mirto Pellicari, art director di Th.Kohl Interiors,

essere utile ma prima ancora il titolare deve

la sollecitazione a creare una identità precisa,

sentire il polso della sua clientela, cercare di

riconoscibile, capace di attrarre il cliente al di là

capire perché un’iniziativa promossa in far-

della funzione sociale che si svolge. Parlare di

macia è andata bene e un’altra invece non ha

“bellezza in farmacia” significa quindi propor-

dato i risultati sperati». E poi mettere da parte

re ai clienti una nuova esperienza, condurlo

ogni pudore: guardare cosa fa la concorrenza,

per mano attraverso un luogo piacevole. Ecco

ovvero che cosa fanno le altre farmacie, che

allora, ricorda Pellicari, il sistema free flow di

politiche commerciali conducono. Ispirarsi ai

Th. Kohl, la possibilità per il pubblico di visitare

modelli più classici del retail (Gdo, catene di

ogni area della farmacia prima di arrivare al

abbigliamento o di elettronica) non è peccato,

banco delle prescrizioni e così di visualizzare

anzi induce a migliorarsi giorno per giorno.

la gran parte dei prodotti esposti. Le statisti-

Per esempio, secondo Posa, nella rotazione,

che dicono che tre quarti delle vendite di ex-

accorta e frequente, degli articoli in esposizio-

trafarmaco avviene nel tragitto dall’entrata al

ne o nel puntare con convinzione sulle fidelity

banco delle prescrizioni: perché non moltipli-

Simonetta Carbonaro, psicologa del consumo

card, strumento ampiamente sottoutilizzato in

care allora gli itinerari possibili all’interno dello

farmacia. Il “commerciale”, secondo le ultime

spazio farmacia? Non esiste una ricetta unica

stime, sta garantendo alle farmacie un au-

per ognuna di esse, ma l’ispirazione del bello

mento dei fatturati, complici anche le aziende

può accomunarle tutte.

61 luglio 2014

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

La tecnologia al servizio del diabete Il controllo della glicemia può diventare meno gravoso, grazie a nuove strumentazioni che favoriscono la compliance e l’interattività del paziente diabetico Harmonium Pharma presenta il nuovo dispositivo Dario che, grazie ad apposita applicazione mobile e web, funziona in soluzione di continuità con pc, smartphone e tablet per permettere al paziente, oltre al monitoraggio della glicemia, di usufruire di alcuni servizi aggiuntivi utili per la gestione quotidiana della patologia. Si tratta di un sistema tascabile che include un pungidito regolabile, una cartuccia con 25 strisce e un glucometro. Tramite l’applicazione è in grado di supportare la persona con diabete nella conta dei carboidrati, suggerendo le unità d’insulina sulla base degli

alimenti che vengono selezionati all’interno di un database personalizzabile. Dario permette inoltre di monitorare il residuo d’insulina nel corpo e l’esercizio fisico durante la giornata e fornisce una stima periodica dell’emoglobina glicata.  Possono essere quindi visualizzati report e grafici semplici ed intuitivi, per avere una visione d’insieme accessibile da una persona cara o da un medico, oltre che dalla persona stessa, attraverso una interfaccia web aggiornata in tempo reale. Infine Dario dà accesso a una community di persone con diabete dove potersi confrontare.

DUPLICE AZIONE

DEPURAZIONE DALL’INTERNO

Il dentifricio Biorepair® Whitening, grazie alle particelle biomimetiche di idrossiapatite ha un effetto sbiancante, per una maggiore lucentezza alla superficie dello smalto, prevenendo il deposito di microrganismi esterni. Inoltre contribuisce a contrastare la pigmentazione estrinseca causata dall’usura meccanica dello spazzolino e da quella chimica di cibi e bevande acide, tramite la presenza del polimero sbiancante Pvp, che forma un complesso polimero-macchia maggiormente solubile rispetto alla sola macchia e, per tale ragione, più facilmente removibile. Privo di fluoruro, nitrato di potassio, parabeni, biossido di titanio e sodio lauril solfato, è prodotto da Coswell.

Il percorso Detoxase® 10 Days Total Body Reset favorisce la depurazione dell’organismo, quindi l’eliminazione di tossine e scorie che derivano, per esempio, da abitudini alimentari scorrette, stress, nervosismo, sedentarietà, uso di fumo, alcol e farmaci. È arricchito con Wasabi, conosciuto nella tradizione fitoterapica giapponese per le sue proprietà benefiche, tra cui la prevenzione delle intossicazioni. Il prodotto non contiene acqua, conservanti e alcool, al fine di non contrastare l’eliminazione delle tossine. è disponibile in stick monodose ed è distribuito da Zuccari.

NATURALMENTE ANTIOSSIDANTE Nature’s Bounty propone Verde-Melograno, integratore alimentare in capsule contenente un estratto standardizzato di frutto di melograno titolato in acido ellagico al 40 per cento, che offre una miscela di antiossidanti indicata per contrastare l’attività dei radicali liberi. Oltre a ostacolare i processi ossidativi, il prodotto può essere utilizzato anche per fornire un’azione di supporto nel controllo fisiologico di problematiche infiammatorie.

62 luglio 2014

Consigli per le vendite

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DRENAGGIO ESTIVO Pensato per le donne over 45, Hydroslim drenante 45+ di Pesoforma unisce un’azione drenante a funzioni specifiche, grazie all’azione sinergica degli estratti vegetali di sei piante contenute nella formulazione. In particolare il tè verde favorisce l’eliminazione dei liquidi in eccesso e l’equilibrio del peso corporeo; la malva contribuisce al transito intestinale. Carvi e melissa aiutano le funzioni intestinali. Il lino favorisce le funzioni del sistema digerente e del transito intestinale, mentre la dioscorea aiuta a contrastare i disturbi della menopausa. Al gradevole gusto di tè alla menta, è confezionato in bottiglia da 500 ml.

AZIONE DI CONTRASTO La cellulite non è più considerata solo un problema estetico, ma viene trattata come vera e propria patologia. è quindi molto importante un’azione di contrasto anche “dall’interno”. Le gocce Drops di Named hanno un effetto drenante e depurativo e possono essere utili anche in caso di assunzione della pillola anticoncezionale. La presenza del fucus, contenente iodio, favorisce la stimolazione del metabolismo e gli scambi osmotici; la pilosella ha proprietà diuretiche, astringenti e antinfiammatorie. Il frassino esplica un’azione depurativa, facilitando l’eliminazione di liquidi e tossine, mentre la centella è flebotonica e aiuta la riparazione del tessuto connettivo.

Ispirandosi alla ginnastica oculare introdotta in America da William Bates, Mg Fitness ha ideato gli occhiali GoodLuck Bionaif, dispositivo medico che permette all’occhio di svolgere tali esercizi senza l’ausilio di un tecnico educatore visivo. Indicati per i principali disturbi (miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia), sono dotati di lenti con schermi concavi e microfori disposti a nido d’ape che aiutano a evitare l’atteggiamento errato di chi ha difficoltà visive, ovvero concentrarsi su un punto, sforzando gli occhi per mettere a fuoco. Il paziente avverte una riduzione di bruciore, stanchezza e tensione visiva, che si traduce con il tempo in un miglioramento visivo.

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SHAMPOO VELOCE Per una veloce detersione dei capelli, o per distanziare i lavaggi o in caso di viaggi e spostamenti frequenti, si può consigliare lo Shampoo Secco Klorane, presente in due varianti, a seconda della tipologia di cuoio capelluto: al latte d’avena o all’ortica. Il primo è addolcente e protettivo, per una pulizia delicata. Il secondo è adatto ai capelli grassi, grazie all’azione seboregolatrice dell’ortica. Entrambe le referenze sono disponibili in spray da 150 ml.

63 luglio 2014

Proflora™ bustine di Guna contiene sei ceppi di bifidobatteri e lactobacilli in forma microincapsulata gastroprotetta, per una sinergica colonizzazione dei segmenti intestinali. Lactobacillus salivarius permette l’adesione alla mucosa, promuovendo la colonizzazione degli altri ceppi. Lactobacillus rhamnosus e Lactobacillus plantarum contribuiscono a limitare lo sviluppo dei batteri coliformi. I fruttooligosaccaridi a catena corta, prebiotici, sono coinvolti nel metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, oltre a favorire l’effetto “barriera” della mucosa intestinale, promuovendo l’assorbimento di calcio e magnesio. Proflora™ è privo di allergeni, glutine, lattosio e glucosio.

Farmacinema

di sergio meda

Piccola evasione dagli schermi cinematografici a quelli televisivi per parlare di una serie francese dedicata al celebre commissario creato da Simenon

UN AUTORE PROLIFICO E DISCUSSO Ricco di nomi di battesimo George Simenon, all’anagrafe anche Joseph e Christian, è dapprima oscuro giornalista e poi affermatissimo scrittore belga che i francesi rivendicano spesso come loro, per affinità di lingua. Nativo di Liegi, quindi vallone, Simenon non poteva certo esprimersi in fiammingo. Alcuni

Un Maigret in farmacia

critici lo catalogano scrittore di quantità, capace di produrre dalle sessanta alle ottanta cartelle al giorno, sottostimandone la qualità che pure aveva evidenti: pur con uno stile che rifuggiva dai compiacimenti, molto poco letterario, Simenon ha avuto il pregio del periodare piano, asciutto, che non gli ha impedito di transitare da molti generi, dal romanzo popolare a quello d’appendice, dal

ra che La 7 ne ripropone

come rifugio una pensione familiare, in un pa-

noir al romanzo psicologico. Simenon

la serie di sabato in prima

ese vicino, prima di decidersi a denunciare in

in 86 anni di vita ha scritto centinaia di

serata, con due puntate

commissariato il delitto di cui è stata suo mal-

romanzi e racconti, tra i quali spiccano

consecutive, da non perde-

grado testimone. Maigret, interpretato sullo

quelli del commissario Maigret che lo

re è il film per la tv Maigret

schermo da Bruno Cremer (foto in alto), si tro-

hanno reso famoso in tutto il mondo.

e la moglie del farmacista - comodamente

va in vacanza nella località in cui si svolgono i

Tradotto in cinquanta lingue, Simenon

rintracciabile su youtube digitando il tito-

fatti e decide di occuparsi del caso al posto di

pare abbia venduto 700 milioni di copie.

lo - ambientato in un sonnecchioso paesino

un ispettore amico suo, bisognoso di stacca-

Incuriosisce la sua bulimia sessuale, un

della provincia francese a metà degli anni

re. Lo manda in vacanza e avvia le indagini -

vero e proprio chiodo fisso, di cui non

Cinquanta. Un piccolo centro in cui la farma-

sul cadavere che non si trova e sul farmacista,

ha mai fatto mistero, ben ricambiato

cia troneggia sulla piazza del mercato. Dalla

anch’egli sparito nel nulla, ma soprattutto per

nelle sue passioni, ovviamente insta-

penna di George Simenon sgorga una trama

controllare le affermazioni della moglie, che

bili. Al suo attivo due matrimoni andati

gialla dai risvolti inattesi, felicemente tradot-

potrebbe essere una mitomane - prendendo

in fumo e una quantità di relazioni che

ta in immagini. Tutto ha inizio con una tardiva

alloggio nella pensione che ospita donna e fi-

autorizzano i bacchettoni a parlare di

denuncia alla polizia della consorte del far-

gli (pestiferi). Giusto per rimanere in tema di

“eccesso di promiscuità”. Inesauribile

macista, convinta che il marito, un donnaiolo

farmaci Maigret si spaccia per un informato-

anche il suo nomadismo: nel corso della

impenitente, abbia assassinato una donna

re medico-scientifico, diventando monsieur

sua esistenza Simenon ha avuto modo

nella serra attigua alla casa. Ai flic del locale

Fontaine. Null’altro possiamo raccontare di

di cambiare ben 33 residenze tra Belgio,

commissariato la donna racconta che il con-

una storia che coinvolge anche figure margi-

Francia, Canada, Stati Uniti e Svizzera,

sorte ha continuato imperterrito a occuparsi

nali ma gustose: il laboratorista-preparatore

dove ci ha lasciato nel 1989, nella quiete

di giardinaggio non lontano dal cadavere di

costretto a lavare le vetrine della farmacia in

di Losanna, non lontano dall’imbarca-

una ragazza distesa carponi, che la moglie

assenza della tirocinante, entrambi partecipi

dero di Ouchy.

annota, non vista. Tutto questo nel cuore

di uno spaccato che incarna, intrighi a parte,

della notte. Trascorsi un paio di giorni la don-

una piacevole realtà dell’epoca non solo in

na decide di scappare portando con sé i due

Francia. La vicenda avrebbe potuto essere

figli e nella fuga, preoccupata che il marito

ambientata anche nella provincia italiana del

possa rintracciarli e far loro del male, sceglie

primo Dopoguerra. Magari al nord. 64 luglio 2014

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Prodotto Prodotto ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM DOC DOCGenerici Generici 28 28cpr cprriv. riv.con confilm film 10 10mg mg ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM DOC DOCGenerici Generici 28 28cpr cprriv. riv.con confilm film 20 20mg mg ESCITALOPRAM DOC ESCITALOPRAM DOC sol. sol.per pergocce gocceorali orali 20 20mg/ml, mg/ml,fl.fl.15 15ml ml ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM DOC DOCGenerics Generics 28 28cpr cprorodispersibili orodispersibili 10 10mg mg ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM DOC DOCGenerics Generics 28 28cpr cprorodispersibili orodispersibili 20 20mg mg

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Depositatopresso pressoAIFA AIFAinindata data06.06.2014 06.06.2014 Depositato

C C

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ESCITALOPRAM DOC Generici 10 mg compresse rivestite con film 20 mg compresse rivestite con film RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ESCITALOPRAM DOC Generici 10 mg compresse rivestite con film ESCITALOPRAM DOC Generici 20 mg compresse rivestite con film 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA ESCITALOPRAM DOC Generici 10 mg: una compressa contiene 10 mg di escitalopram (come ossalato) ESCITALOPRAM DOC Generici 20 mg: una compressa contiene 20 mg di escitalopram (come ossalato) Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compressa rivestita con film ESCITALOPRAM DOC Generici 10 mg: compressa rivestita con film di forma ovale (ca. 8.1 x 5.6 mm), bianca, con linea di frattura su un lato. La compressa può essere divisa in due metà uguali ESCITALOPRAM DOC Generici 20 mg: compressa rivestita con film di forma ovale (ca. 11.6 x 7.1 mm), bianca, con linea di frattura su un lato. La compressa può essere divisa in due metà uguali. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Trattamento del disturbo ossessivo compulsivo 4.2 Posologia e modo di somministrazione La sicurezza di una dose giornaliera superiore a 20 mg non è stata dimostrata. ESCITALOPRAM DOC Generici viene somministrato in un’unica dose giornaliera e può essere assunto indipendentemente dall’assunzione di cibo. Episodi depressivi maggiori La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg al giorno. Per ottenere la risposta antidepressiva sono necessarie in genere 2 - 4 settimane. Dopo la risoluzione dei sintomi, è necessario un trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta. Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia Per la prima settimana di trattamento la dose iniziale raccomandata è 5 mg al giorno per poi essere aumentata a 10 mg al giorno. La dose può essere ulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno, sulla base della risposta individuale del paziente. La massima efficacia si raggiunge dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi. Disturbo d’ansia sociale La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. In genere sono necessarie 2-4 settimane per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere ridotta a 5 mg o aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia a decorso cronico, si raccomanda il trattamento per 12 settimane al fine del consolidamento della risposta. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato studiato per 6 mesi e può essere considerato su base individuale per la prevenzione delle ricadute; i benefici del trattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari. Il disturbo d’ansia sociale è una terminologia diagnostica ben definita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l’eccessiva timidezza. La farmacoterapia è indicata solo se il disturbo interferisce significativamente con le attività professionali e sociali. L’impiego di questo trattamento in confronto alla terapia cognitiva comportamentale non è stato valutato. La farmacoterapia è parte di una strategia terapeutica globale. Disturbo d’ansia generalizzato La dose iniziale è 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. L’utilizzo a lungo termine nei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato valutato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano 20 mg al giorno. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Disturbo ossessivo compulsivo Il dosaggio iniziale è 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Poiché il disturbo ossessivo compulsivo è una patologia a decorso cronico, i pazienti devono essere

trattati per un periodo dosaggio devono esse Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 m della risposta individu L’efficacia di ESCITAL anziani. Popolazione pediatric ESCITALOPRAM DO di sotto dei 18 anni d Ridotta funzionalità re Non è necessario un a ta. Si raccomanda ca ml/min.) (vedere para Ridotta funzionalità e La dose iniziale racco compromissione epat essere aumentata fino posologica in pazient Metabolizzatori lenti Per i pazienti noti pe iniziale di 5 mg al gio 10 mg al giorno sulla Sintomi da sospension Deve essere evitata l’ escitalopram le dosi ridurre il rischio di sin intollerabili dopo la possibilità di ripristina ma in modo più gradu 4.3 Controindicazion Ipersensibilità ad esci E’ controindicato il tra no-ossidasi (MAO-ini sta con agitazione, tre La combinazione di e bemide) o con linezo causa del rischio di in Escitalopram è contro congenita del QT lun Escitalopram è contro dell’intervallo QT (ve 4.4 Speciali avvertenz Le seguenti avvertenz (Inibitori Selettivi dell Uso in bambini e ado ESCITALOPRAM DO di sotto dei 18 anni d Comportamenti suicid comportamento di co effettuati su bambini e nonostante, per ragio monitorato al fine di i termine in bambini ed tamentale non sono d Ansia paradossa Alcuni pazienti con d sintomi ansiosi all’in decrescere nel corso fine di ridurre la prob Convulsioni Il farmaco deve esser aumento della frequen devono essere evitati essere attentamente m Mania Gli SSRI devono esse

RCP_ESCITALOPRAM_10mg_20mg-CPR_RIV_140x230mm.pdf

ram (come ossalato) ram (come ossalato)

(ca. 8.1 x 5.6 mm),

(ca. 11.6 x 7.1 mm),

e può essere assunto

del paziente, la dose

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orno per poi essere n massimo di 20 mg

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studiato per 6 mesi e efici del trattamento

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non è stato valutato.

massimo di 20 mg al

lutato per almeno 6 aggio devono essere

massimo di 20 mg al

zienti devono essere

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trattati per un periodo sufficiente a garantire che siano liberi dai sintomi. I benefici del trattamento e il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1) Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a 10 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). L’efficacia di ESCITALOPRAM DOC Generici nel disturbo d’ansia sociale non è stata studiata in pazienti anziani. Popolazione pediatrica ESCITALOPRAM DOC Generici non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4). Ridotta funzionalità renale Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Si raccomanda cautela in pazienti con grave riduzione della funzione renale (CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità epatica La dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 al giorno in pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Sulla base della risposta individuale del paziente la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 5 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. La dose può essere aumentata a 10 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento Deve essere evitata l’interruzione improvvisa del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con escitalopram le dosi devono essere gradualmente ridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8). Qualora si manifestassero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilità di ripristinare la dose precedente. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. E’ controindicato il trattamento in concomitanza con inibitori non selettivi irreversibili delle mo-noammino-ossidasi (MAO-inibitori) a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica che si manifesta con agitazione, tremore, ipertermia ecc. (vedere paragrafo 4.5). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili delle monoamminossidasi (ad esempio mo-clobemide) o con linezolid, inibitore reversibile non selettivo delle monoamminossidasi, è controindicata a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5). Escitalopram è controindicato in pazienti affetti da noto prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. Escitalopram è controindicato in co-somministrazione con medicinali noti causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). 4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso Le seguenti avvertenze speciali e precauzioni sono applicabili all’intera classe terapeutica degli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina). Uso in bambini e adolescenti sotto 18 anni ESCITALOPRAM DOC Generici non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidi (tentativi di suicidio e ideazione suicida) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di contrasto e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, ciò nonostante, per ragioni cliniche, si decide di iniziare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato al fine di individuare la comparsa di sintomi suicidi. Inoltre, gli effetti sulla sicurezza a lungo termine in bambini ed adolescenti sulla crescita, sulla maturazione e sullo sviluppo cognitivo e comportamentale non sono disponibili. Ansia paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un’accentuazione dei sintomi ansiosi all’inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescere nel corso di due settimane di trattamento continuato. Si consiglia una dose iniziale bassa al fine di ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2). Convulsioni Il farmaco deve essere sospeso se il paziente sviluppa convulsioni per la prima volta oppure se c’è un aumento della frequenza delle crisi convulsive (in pazienti con precedente diagnosi di epilessia). Gli SSRI devono essere evitati nei pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI

devono essere sospe Diabete Nei pazienti diabet iperglicemia). Può e orale. Suicidio/ideazione s La depressione è ass suicidio-correlati). Q Poiché il miglioram devono essere attent E’ esperienza clinica malattia. Anche altre patologi ad un maggior rischi tà con il disturbo de disturbo depressivo patologie psichiatric È noto che i pazien significativo grado d di ideazione suicida trattamento. Una meta-analisi de adulti affetti da distu pazienti di età inferi La terapia con antid particolare di quelli di dosaggio. I pazienti (e le person rare qualsiasi peggi comportamentali, e Acatisia/irrequietezz L’uso di farmaci SSR spiacevole e stressan di stare seduti o ferm Nei pazienti che svi Iponatriemia Iponatriemia, proba stata segnalata raram E’ necessaria cautela con altri medicinali Emorragia Durante il trattamen cutanee, quali ecch concomitanza con a (per esempio, antip acetilsalicilico e ant con nota tendenza a TEC (terapia elettroc I dati inerenti l’espe pertanto si consiglia Sindrome Serotonine Si consiglia cautela n gico come sumatript In rari casi è stata seg za con medicinali se ipertermia, possono In questo caso il tra ed istituito un trattam Erba di San Giovann L’uso concomitante ricum perforatum) p Sintomi da sospensio I sintomi da sospens l’interruzione avvien l’interruzione del tra nel 15% dei pazient Il rischio di compars dose della terapia e Le reazioni più fre

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i del trattamento e il al giorno sulla base

a studiata in pazienti

mbini e adolescenti al

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n’accentuazione dei sa di solito tende a ose iniziale bassa al

lta oppure se c’è un di epilessia). Gli SSRI a controllata devono

/ipomania. Gli SSRI

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devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in una fase maniacale. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). Può essere necessario un aggiustamento della dose di insulina e/o di ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazione suicida o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad un maggior rischio di ideazione suicida, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste sino a quando non si verifica una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. E’ esperienza clinica generale, che il rischio di suicidio aumenti nelle prime fasi di miglioramento della malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto escitalopram possono essere associate ad un maggior rischio di suicidio eventi-correlati. Inoltre, queste condizioni possono essere in comorbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti con disturbo depressivo maggiore devono essere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche. È noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un significativo grado di ideazione suicida prima dell’inizio del trattamento, sono soggetti a maggior rischio di ideazione suicida o di tentativi di suicidio, e devono quindi essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi clinici con farmaci antidepressivi in confronto con il placebo in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di età inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La terapia con antidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nella cura del paziente) devono essere allertati sulla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali, e di rivolgersi immediatamente al medico se compaiono questi sintomi. Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di farmaci SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione spiacevole e stressante di irrequietezza con bisogno di muoversi spesso e accompagnata dalla incapacità di stare seduti o fermi in piedi. Questo è più probabile che appaia entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, un aumento della dose può essere dannoso. Iponatriemia Iponatriemia, probabilmente dovuta ad inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata segnalata raramente con l’uso degli SSRI e generalmente si risolve con l’interruzione della terapia. E’ necessaria cautela nei pazienti a rischio, quali anziani, pazienti con cirrosi o se usati in concomitanza con altri medicinali che possono causare iponatriemia. Emorragia Durante il trattamento con SSRI sono stati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee, quali ecchimosi e porpora. Si consiglia particolare cautela in pazienti che assumono SSRI in concomitanza con anticoagulanti orali, medicinali noti per la loro influenza sulla funzione piastrinica (per esempio, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) e anche nei pazienti con nota tendenza al sanguinamento. TEC (terapia elettroconvulsiva) I dati inerenti l’esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati, pertanto si consiglia cautela. Sindrome Serotoninergica Si consiglia cautela nell’utilizzare escitalopram in concomitanza con medicinali con effetto serotoni-nergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi è stata segnalata la sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotoninergici. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, possono indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso il trattamento con SSRI e farmaci serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento sono frequenti, in particolare se l’interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, eventi avversi durante l’interruzione del trattamento sono stati osservati in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti trattati con placebo. Il rischio di comparsa di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più frequentemente segnalate sono capogiri, disturbi sensoriali (comprese parestesia e

sensazione di scossa nausea e/o vomito, irritabilità e disturbi pazienti, possono es Generalmente quest sono stati segnalati c dimenticato di assum In genere questi sint sebbene in alcuni so interrompe il trattam diverse settimane o quando si interromp Cardiopatia coronar A causa della limita (vedere paragrafo 5. Prolungamento dell’ Escitalopram è risult enza post-marketing ri, inclusa Torsione un preesistente prolu 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela acuto del miocardio Squilibri elettrolitici devono essere corre Se si trattano pazien prima di iniziare il t Se durante il trattam essere sospeso e dev 4.5 Interazioni con Interazioni farmaco Associazioni contro IMAO non selettivi i Casi di reazioni grav inibitori non selettiv interrotto il trattame In alcuni casi il pazi È controindicata la s Il trattamento con es IMAO irreversibile. rere almeno 7 giorn Inibitore delle MAO A causa del rischio come moclobemide deve iniziare con il Inibitore delle MAO L’antibiotico linezol a pazienti trattati c dosaggio minimo e Inibitore delle MAO In somministrazione causa del rischio di state co–somministr Prolungamento dell’ Non sono stati cond altri medicinali che pram con tali medic medicinali che prolu fenotiazinici, pimo sparfloxacina, mox alofantrina), alcuni a Associazioni che ric Medicinali serotonin La co-somministraz portare a sindrome s Medicinali che abba Gli SSRI possono ab medicinali che abba

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mico (ipoglicemia o di ipoglicemizzante

mo e suicidio (eventi ificativa remissione. attamento, i pazienti ento. miglioramento della

ono essere associate essere in comorbidirattano pazienti con no pazienti con altre

che manifestano un etti a maggior rischio controllati durante il

placebo in pazienti tamento suicida nei on placebo. anza dei pazienti, in dopo modificazioni

necessità di monitodari o cambiamenti ntomi.

a da una sensazione nata dalla incapacità mane di trattamento. o.

diuretico (SIADH), è uzione della terapia. sati in concomitanza

tazioni emorragiche e assumono SSRI in funzione piastrinica ssivi triciclici, acido e anche nei pazienti

e ECT sono limitati, effetto serotoni-ner-

SSRI in concomitantremore, mioclono e

tto immediatamente

an Giovanni (Hypeere paragrafo 4.5).

nti, in particolare se enti avversi durante i con escitalopram e

mpresi la durata e la

mprese parestesia e

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sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi sintomi sono di entità lieve o moderata; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave. Generalmente questi sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati segnalati casi molto rari di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono spontaneamente entro due settimane, sebbene in alcuni soggetti possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia quindi, quando si interrompe il trattamento con escitalopram, di ridurre gradualmente la dose di farmaco nell’arco di diverse settimane o mesi, secondo le necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento”, paragrafo 4.2). Cardiopatia coronarica A causa della limitata esperienza clinica si raccomanda cautela in pazienti con cardiopatia coronarica (vedere paragrafo 5.3). Prolungamento dell’intervallo QT Escitalopram è risultato causare un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere pa-ragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia, oppure in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con escitalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Se durante il trattamento con escitalopram si presentano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Interazioni farmacodinamiche Associazioni controindicate: IMAO non selettivi irreversibili Casi di reazioni gravi sono stati segnalati in pazienti in trattamento con SSRI in co-somministrazione con inibitori non selettivi irreversibili delle monoamminossidasi (IMAO) ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere para-grafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8). È controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devono trascorrere almeno 7 giorni dall’interruzione del trattamento con escitalopram. Inibitore delle MAO A selettivo reversibile (moclobemide) A causa del rischio di sindrome serotoninergica, l’associazione di escitalopram e inibitori delle MAO A come moclobemide è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e intensificare il monitoraggio clinico. Inibitore delle MAO non selettivo reversibile (linezolid) L’antibiotico linezolid è un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministrato a pazienti trattati con escitalopram. Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3). Inibitore delle MAO-B selettivo, irreversibile (selegilina) In somministrazione concomitante con selegilina (inibitore MAO–B irreversibile) è richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co–somministrate senza problemi con il citalopram racemo. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra escitalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di escitalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (co-me sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina). Associazioni che richiedono cautela: Medicinali serotoninergici La co-somministrazione con farmaci serotoninergici (come tramadolo, sumatriptan e altri triptani) può portare a sindrome serotoninergica. Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si richiede pertanto cautela in co-somministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRIs), neurolettici (fenotiazi-

ne, tioxanteni e buti Litio, triptofano Sono stati segnalati c o triptofano, pertant Erba di San Giovann L’uso concomitante (Hypericum perforat 4.4). Emorragia Quando escitalopram tto anticoagulante. I dei parametri della paragrafo 4.4). L’uso tendenza a sanguina Alcool Non si prevedono in que, come con altri Interazioni Farmaco Effetti di altri medici Il metabolismo di e contribuire al meta demetilato) sembra e La co-somministrazi CYP2C19) porta ad u mativamente il 50% La co-somministrazi generale moderatam ti-che di escitalopra escitalopram in com Si raccomanda perta omeprazolo, esome escitalopram può ess to concomitante. Effetti di escitalopram Escitalopram è un in pram con medicina terapeutico ristretto, cardiaca), o alcuni m mente metabolizzati o antipsicotici come necessario. La co-somministrazi due volte dei livelli Studi in vitro hanno Si raccomanda caute 4.6 Fertilità, gravida Gravidanza Per escitalopram son In studi sulla tossic embrio-fetotossici, m ESCITALOPRAM DO necessario e solo do I neonati di madri gravidanza, soprattu del trattamento deve Anche i seguenti sin avanzati della gravid ra corporea, diffico nervosismo, irritabil possono essere inte maggior parte dei ca Dati epidemiologici periodo della gravid (PPHN). Il rischio os verificano 1-2 casi d Allattamento Ci si aspetta che esc trattamento.

, agitazione o ansia, , instabilità emotiva, a; tuttavia, in alcuni

trattamento; tuttavia ano inavvertitamente

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ne tra escitalopram e additivo di escitalodi escitalopram con cotici (come derivati ntimicrobici (co-me arici, in particolare

n e altri triptani) può

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ne, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Litio, triptofano Sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando gli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l’uso concomitante di SSRI e di queste specialità medicinali richiede cautela. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4). Emorragia Quando escitalopram è somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell’effetto anticoagulante. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all’inizio o all’interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza a sanguinare (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e alcool. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non è consigliabile. Interazioni Farmacocinetiche Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram Il metabolismo di escitalopram è principalmente mediato da CYP2C19. CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il maggiore metabolita S-DCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6. La co-somministrazione di escitalopram con 30 mg una volta al giorno di omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) porta ad un incremento moderato delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 50%). La co-somministrazione di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore enzimatico generale moderatamente potente) è risultata in un moderato incremento delle concentrazioni plasmati-che di escitalopram (approssimativamente il 70%). Si raccomanda cautela quando si somministra escitalopram in combinazione con cimetidina. Possono essere necessari aggiustamenti della dose. Si raccomanda pertanto cautela nell’utilizzarlo in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina). Una riduzione della dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio di effetti indesiderati durante il trattamento concomitante. Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali Escitalopram è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare escitalopram con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e con un indice terapeutico ristretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali che agiscono a livello del sistema nervoso centrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6 quali antidepressivi come desipramina, clomi-pramina, e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazione con desipramina o metoprololo ha portato in entrambi i casi ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati CYP2D6. Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram può anche causare una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Per escitalopram sono disponibili soltanto limitati dati clinici in merito all’esposizione in gravidanza. In studi sulla tossicità riproduttiva effettuati con escitalopram nei ratti, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici, ma nessun aumento dell’incidenza delle malformazioni (vedere paragrafo 5.3). ESCITALOPRAM DOC Generici non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. I neonati di madri che hanno continuato l’assunzione di escitalopram fino agli ultimi periodi della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, devono essere tenuti sotto osservazione. L’interruzione brusca del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza. Anche i seguenti sintomi possono comparire nel neonato dopo l’uso materno di SSRI/SNRI negli stadi più avanzati della gravidanza: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperatura corporea, difficoltà di nutrizione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperiflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà nel dormire. Tali sintomi possono essere interpretati sia come effetti serotoninergici sia come sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicanze iniziano immediatamente o subito dopo il parto (entro 24 ore). Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante a gravidanza, in particolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN per 1000 gravidanze. Allattamento Ci si aspetta che escitalopram venga escreto nel latte. Pertanto, non è raccomandato allattare durante il trattamento.

Fertilità I dati sugli animali paragrafo 5.3). Nell l’effetto sulla qualità Finora non è stato o 4.7 Effetti sulla capa Sebbene escitalopra psicomotoria, i med devono essere avve veicoli o di usare m 4.8 Effetti indesider settimana di trattam Le reazioni avverse con placebo sia com zione per sistemi e o Le frequenze riporta è così definita: molto raro (da ≥1/10.000 sulla base dei dati d

istrati insieme a litio chiede cautela.

ba di San Giovanni se (vedere paragrafo

alterazioni dell’effeattento monitoraggio scitalopram (vedere S) può aumentare la

m e alcool. Comun-

e CYP2D6 possono -DCT (escitalopram

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Fertilità I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno mostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Sebbene escitalopram abbia dimostrato di non influire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria, i medicinali psicoattivi possono influenzare la capacità di giudizio o d’azione. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio che possa venire influenzata la loro capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Le reazioni avverse si manifestano più frequentemente durante la prima o seconda settimana di trattamento, per poi diminuire d’intensità e frequenza con la continuazione del trattamento. Le reazioni avverse conosciute per gli SSRI e segnalate anche con escitalopram, sia negli studi controllati con placebo sia come segnalazioni spontanee post-marketing, sono elencate sotto secondo la classificazione per sistemi e organi e la frequenza. Le frequenze riportate sono quelle osservate negli studi e non sono corrette verso placebo. La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 a <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Effetto indesiderato

olo (un inibitore del citalopram (approssi-

Patologie del sistema emolinfopoietico

Non nota

Trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro

Reazione anafilattica

inibitore enzimatico centrazioni plasmaando si somministra nti della dose. YP2C19 (ad esempio ione della dose di durante il trattamen-

Patologie endocrine

Non nota

Secrezione inappropriata di ADH

Comune

Riduzione dell’appetito, aumento dell’appetito, aumento del peso

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

mministrare escitaloma e con un indice ati nell’insufficienza che sono principalmina, e nortriptilina a dose può rendersi

si ad un aumento di

o allattare durante il

Comune

Ansia, irrequietezza, sogni anomali Donne e uomini: riduzione della libido Donne: anorgasmia

Disturbi psichiatrici

ne in gravidanza. tati osservati effetti paragrafo 5.3). eno che strettamente

/SNRI negli stadi più lità della temperatuperiflessia, tremore, ormire. Tali sintomi sospensione. Nella rto (entro 24 ore). articolare nell’ultimo sistente del neonato olazione generale si

Riduzione del peso Iponatriemia, anoressia2

Non comune

zione del CYP2C19. C19.

ultimi periodi della ’interruzione brusca

Non comune Non nota

Bruxismo, agitazione, nervosismo, attacchi di panico, stato confusionale

Raro

Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni

Non nota

Mania, ideazione suicida, comportamento suicida1

Comune

Insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesie, tremore Non comune Alterazioni del gusto, disturbi del sonno, sincope

Patologie del sistema nervoso

Raro

Sindrome serotoninergica

Non nota

Discinesia, disturbi del movimento, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/ acatisia2

Patologie dell’occhio

Non comune

Midriasi, disturbi visivi

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Non comune

Tinnito

Non comune

Tachicardia

Raro

Bradicardia

Non nota

Prolungamento del tratto QT, aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta

Patologie cardiache

1 Casi

di ideazione suicida

2 Questi

eventi sono stati s dell’intervallo QT e di aritmi

Effetti di classe Studi epidemiologic del rischio di fratture che determina quest Sintomi da sospensio L’interruzione del tra sospensione. Le rea parestesia e sensazio ne o ansia, nausea e tà emotiva, irritabilit tanti; tuttavia, in alc Si consiglia quindi, q mente il trattamento 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovra di altri farmaci conc sovradosaggio di es parte dei casi si tratt e 800 mg di solo esc Sintomi I sintomi osservati n nervoso centrale (da e coma), al sistema dia, prolungamento tassemia, iponatrem Trattamento Non esiste un antido ossigenazione e fun

ello sperma (vedere hanno mostrato che

o sulla performance d’azione. I pazienti capacità di guidare

e la prima o seconda ione del trattamento. negli studi controllati econdo la classifica-

acebo. La frequenza a ≥1/1000 a <1/100), n può essere definita

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Patologie vascolari Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Patologie gastrointestinali

Patologie epatobiliari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non nota

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Ipotensione ortostatica

Comune

Sinusite, sbadiglio

Non comune

Epistassi

Molto comune

Nausea

Comune

Diarrea, stipsi, vomito, bocca secca

Non comune

Emorragie gastrointestinali (comprese emorragie rettali)

Non nota

Epatite, alterazione dei test di funzionalità epatica

Comune

Aumento della sudorazione

Non comune

Orticaria, alopecia, eruzione cutanea, prurito

Non nota

Ecchimosi, angioedema

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comune

Artralgia, mialgia

Patologie renali e urinarie

Non nota

Ritenzione urinaria

Comune

Uomini: disturbi di eiaculazione, impotenza

Non comune

Donne: metrorragia, menorragia

Non nota

Galattorrea Uomini: priapismo

Comune

Affaticamento, febbre

Non comune

Edema

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

1 Casi

di ideazione suicida e comportamenti suicidi sono stati segnalati durante la terapia con escitalopram o nelle prime fasi dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). eventi sono stati segnalati per la classe terapeutica degli. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (ve-dere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1). 2 Questi

Effetti di classe Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di 50 anni o più anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e antidepressivi triciclici (TCAs). Il meccanismo che determina questo rischio non è noto. Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento L’interruzione del trattamento con SSRI/SNRI (soprattutto se brusca) determina comunemente sintomi da sospensione. Le reazioni più frequentemente segnalate sono: capogiri, disturbi sensoriali (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi eventi sono di entità lieve o moderata e autolimitanti; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave e/o avere durata prolungata. Si consiglia quindi, quando non è più necessario il trattamento con escitalopram, di sospendere gradualmente il trattamento riducendo progressivamente la dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati e in molti casi sono associati a sovradosaggio di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali da sovradosaggio di escitalopram sono stati raramente segnalati con il solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con più medicinali concomitanti. L’assunzione di dosi fra 400 e 800 mg di solo escitalopram non ha determinato la comparsa di sintomi di grave entità. Sintomi I sintomi osservati nei casi di sovradosaggio di escitalopram sono stati soprattutto relativi al sistema nervoso centrale (da capogiri, tremore, e agitazione a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), al sistema gastrointestinale (nausea/vomito), al sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento dell’intervallo QT e aritmie) ed alla condizione di equilibrio idroelettrolitico (ipopotassemia, iponatremia). Trattamento Non esiste un antidoto specifico. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare un’adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Considerare la possibilità di effettuare una lavanda gastrica e

l’utilizzo di carbone orale. Si raccomand supporto. In caso di sovradosa congestizia/bradiarit l’intervallo QT o di epatica. 5. PROPRIETA’ FAR 5.1 Proprietà farma Categoria farmacote Codice ATC: N 06 A Meccanismo d’azion Escitalopram è un in legame primario. In 1000 volte inferiore Escitalopram non ha D1 e D2, adrenorece benzodiazepine e o L’inibizione del re-u effetti farmacologici Effetti farmacodinam In uno studio in dop nel QTc (correzione msec (90% IC: 8.6, 4.9). Efficacia Clinica Episodi di depressio Escitalopram è risult breve termine (8 se termine sulla preven con escitalopram 10 il trattamento con e studio, nei pazienti ricadute significativa Disturbo d’ansia soc Nel trattamento del termine (12 settiman che hanno risposto studio dose-finding Disturbo d’ansia gen L’escitalopram in do verso placebo. L’insieme dei dati ot pram e 419 trattati risposto al trattamen sintomatologica. Un In uno studio rando su 373 pazienti che dimostrato il manten Disturbo ossessivo c In uno studio clinic differenziato dal pla dosi di escitalopram In pazienti che hann aperto e che sono en placebo, è stata dim 5.2 Proprietà farma Assorbimento L’assorbimento è qu concentrazione (Tm Ci si aspetta che la racemo citalopram. Distribuzione Il volume apparente alle proteine plasma Biotrasformazione Escitalopram è meta gicamente attivi. In Sia il farmaco di orig

rime fasi dopo l’interruzione mento (vedere paragrafo 4.4). nalati casi di prolungamento con ipopotassemia o con un grafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).

mostrano un aumento CAs). Il meccanismo

unemente sintomi da ensoriali (comprese ogni vividi), agitazioalpitazioni, instabilimoderata e autolimilungata. sospendere gradual).

ciati a sovradosaggio o lievi. Casi fatali da pram; nella maggior zione di dosi fra 400 entità.

o relativi al sistema nergica, convulsioni potensione, tachicaroelettrolitico (ipopo-

sicurare un’adeguata a lavanda gastrica e

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l’utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere eseguita appena possibile dopo l’ingestione orale. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali oltre alle normali misure sintomatiche di supporto. In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, nei pazienti che fanno uso concomitante di medicinali che prolungano l’intervallo QT o di condizioni di alterato metabolismo, come ad esempio in caso di compromissione epatica. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina. Codice ATC: N 06 AB 10 Meccanismo d’azione Escitalopram è un inibitore selettivo del re-uptake della serotonina (5-HT) con alta affinità per il sito di legame primario. Inoltre si lega ad un sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un’affinità 1000 volte inferiore. Escitalopram non ha o ha una minima affinità su un certo numero di recettori inclusi 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 e D2, adrenorecettori α1-, α2-, ß-, recettori istaminergici H1, colinergici muscarinici, e recettori per benzodiazepine e oppioidi. L’inibizione del re-uptake di 5-HT è l’unico probabile meccanismo d’azione in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di escitalopram. Effetti farmacodinamici In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 4.3 msec (90% IC: 2.2, 6.4) alla dose di 10 mg/die e di 10.7 msec (90% IC: 8.6, 12.8) alla dose sopraterapeutica di 30 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). Efficacia Clinica Episodi di depressione maggiore Escitalopram è risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 dei 4 studi a breve termine (8 settimane) condotti in doppio cieco e controllati con placebo. In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che hanno risposto al trattamento di 8 settimane con escitalopram 10 o 20 mg/die durante la fase iniziale in aperto, sono stati randomizzati a continuare il trattamento con escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per 36 settimane. In questo studio, nei pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram si è verificato un tempo libero da ricadute significativamente più lungo rispetto a placebo durante le 36 settimane. Disturbo d’ansia sociale Nel trattamento del disturbo d’ansia sociale, escitalopram è risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti che hanno risposto al trattamento. L’efficacia di escitalopram 5, 10, 20 mg è stata dimostrata in uno studio dose-finding di 24 settimane. Disturbo d’ansia generalizzato L’escitalopram in dosi di 10-20 mg al giorno è risultato efficace in 4 su 4 degli studi controllati condotti verso placebo. L’insieme dei dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 trattati con placebo mostrano che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti hanno risposto al trattamento e che rispettivamente il 37,1% e il 20,8% dei pazienti sono risultati in remissione sintomatologica. Un effetto sostenuto si è osservato dalla prima settimana di trattamento. In uno studio randomizzato di mantenimento dell’efficacia della durata da 24 a 76 settimane, condotto su 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto per 12 settimane, è stato dimostrato il mantenimento dell’efficacia da parte di escitalopram alla dose di 20 mg al giorno. Disturbo ossessivo compulsivo In uno studio clinico, randomizzato, in doppio cieco, escitalopram alla dose di 20 mg al giorno si è differenziato dal placebo secondo il punteggio totale Y–BOCS dopo 12 settimane. Dopo 24 settimane, le dosi di escitalopram da 10 e 20 mg/die si sono rivelate superiori rispetto al placebo. In pazienti che hanno risposto al trattamento con escitalopram nel corso di uno studio di 16 settimane in aperto e che sono entrati in uno studio in doppio cieco di 24 settimane, randomizzato e controllato con placebo, è stata dimostrata per escitalopram alla dose di 10 e 20 mg/die la prevenzione delle recidive. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento è quasi totale ed indipendente dall’assunzione di cibo (il tempo medio per la massima concentrazione (Tmax medio) è di 4 ore dopo dosi multiple). Ci si aspetta che la biodisponibilità assoluta di escitalopram sia di circa l’80%, come per il composto racemo citalopram. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione (Vd,ß/F) dopo somministrazione orale è circa 12 - 26 L/kg. Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80% per escitalopram e per i suoi metaboliti principali. Biotrasformazione Escitalopram è metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, l’azoto può essere ossidato e formare il metabolita N-ossido. Sia il farmaco di origine che i metaboliti sono in parte escreti come glucuronidi. A seguito di dosi multiple

le concentrazioni m concentrazione di mediata principalme Eliminazione La emivita di elimin (Clo-ral) di circa 0.6 Si prevede che escit epatica (metabolica) La farmacocinetica è na. Le concentrazion una dose giornaliera Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembr L’esposizione sistem (vedere paragrafo 4. Funzionalità epatica In pazienti con disfu è risultata circa due funzionalità epatica Funzionalità renale Con il citalopram ra one in pazienti con metaboliti non sono Polimorfismo È stato osservato che di escitalopram dop osservate variazioni paragrafo 4.2). 5.3 Dati preclinici d Non è stato effettua tossicologici condot tutte le informazioni In studi tossicologic inclusa insufficienza hanno causato toss plasmatiche piuttost di non effetto erano escitalopram era so citalopram, i valori d clinico. I dati sono p agli effetti farmacolo ischemia. Comunqu clinica con citalopra avere un termine di In alcuni tessuti è s lunghi periodi con e risultati nel fegato e nell’uomo. L’effetto dosi) negli animali è se questo fenomeno Nello studio di toss peso fetale e ritardo all’esposizione raggi Non si sono verifica mostrato una soprav in eccesso rispetto a I dati sugli animali dell’indice di gravid esposizione ben al d Per escitalopram no 6. INFORMAZIONI 6.1 Elenco degli ecc Nucleo della compr Cellulosa microcrist Croscarmellosa sodi Silice colloidale anid Magnesio stearato (E Rivestimento della c Ipromellosa (E464) Titanio diossido (E17

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le concentrazioni medie dei demetil e didemetil metaboliti sono rispettivamente del 28-31% e <5% della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopram nel metabolita demetilato è mediata principalmente da CYP2C19. E’ possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6. Eliminazione La emivita di eliminazione (t½ ß) dopo dosi multiple è di circa 30 ore e la clearance plasmatica orale (Clo-ral) di circa 0.6 L/min. I metaboliti principali hanno una emivita significativamente più lunga. Si prevede che escitalopram ed i suoi principali metaboliti vengano eliminati attraverso entrambe le vie, epatica (metabolica) e renale, con la maggior parte della dose escreta in forma di metaboliti nelle urine. La farmacocinetica è di tipo lineare. I livelli plasmatici allo steady state sono raggiunti in circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di 50 nmol/l (range 20 a 125 nmol/l) allo steady state vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg. Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra essere eliminato più lentamente negli anziani rispetto ai pazienti più giovani. L’esposizione sistemica (AUC) negli anziani è di circa 50% più elevata rispetto ai giovani volontari sani (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità epatica ridotta In pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata (Criteri A e B Child-Pugh), l’emivita di escitalopram è risultata circa due volte più lunga e l’esposizione di circa il 60% più alta che nei pazienti con una funzionalità epatica normale (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità renale ridotta Con il citalopram racemo è stata osservata una emivita più lunga ed un minor incremento dell’esposizione in pazienti con ridotta funzionalità renale (CLCR 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma possono essere elevate (vedere paragrafo 4.2). Polimorfismo È stato osservato che gli individui lenti metabolizzatori del CYP2C19 hanno concentrazioni plasmatiche di escitalopram doppie rispetto a quelle degli individui con un metabolismo esteso. Non sono state osservate variazioni rilevanti dell’esposizione in soggetti lenti metabolizzatori del CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2). 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non è stato effettuato un programma completo di studi preclinici, in quanto gli studi tossicocinetici e tossicologici condotti nei ratti con citalopram e escitalopram hanno mostrato un profilo simile. Pertanto tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate per escitalopram. In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicità cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca congestizia, dopo alcune settimane di trattamento utilizzando dosaggi che hanno causato tossicità generale. La cardiotossicità sembra correlata al picco delle concentrazioni plasmatiche piuttosto che all’esposizione sistemica (AUC). Concentrazioni plasmatiche di picco a livelli di non effetto erano in eccesso (8 volte) rispetto a quelle raggiunte nell’uso clinico, mentre l’AUC di escitalopram era solo di 3-4 volte più alta dell’esposizione raggiunta durante l’uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell’S-enantiomero erano 6-7 volte più alti dell’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sono probabilmente correlati ad una influenza esagerata sulle ammine biogene, secondaria agli effetti farmacologici primari, che risultano in effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) ed ischemia. Comunque, l’esatto meccanismo della cardiotossicità nei ratti non è chiaro. L’esperienza clinica con citalopram e gli studi clinici con escitalopram, non indicano che i dati menzionati possano avere un termine di correlazione clinico. In alcuni tessuti è stato osservato un incremento nel contenuto in fosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad esempio polmone, fegato ed epididimo nei ratti. Questi risultati nel fegato e nell’epididimo sono stati riportati in seguito ad esposizioni simili a quelle utilizzate nell’uomo. L’effetto è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L’accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali è stato osservato in associazione con molti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se questo fenomeno abbia una qualche rilevanza nell’uomo. Nello studio di tossicità sullo sviluppo dei ratti, sono stati osservati effetti embriotossici (riduzione del peso fetale e ritardo reversibile dell’ossificazione) per esposizioni, in termini di AUC, in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. Non si sono verificati aumenti nella frequenza delle malformazioni. Uno studio pre- e post-natale ha mostrato una sopravvivenza ridotta durante il periodo dell’allattamento per esposizioni in termini di AUC in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizione umana. Per escitalopram non sono disponibili dati sugli animali relativi a questo aspetto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nucleo della compressa Cellulosa microcristallina (E460) Croscarmellosa sodica (E468) Silice colloidale anidra Magnesio stearato (E470b) Rivestimento della compressa Ipromellosa (E464) Titanio diossido (E171)

Macrogol 400 6.2 Incompatibilità Non applicabile. 6.3 Validità 4 anni 6.4 Precauzioni par Questo medicinale n 6.5 Natura e conten Blister OPA/Alu/PVC 7, 10, 14, 15, 20, 28 30 x 1, 49 x 1, 100 Non tutte le confezi 6.6 Speciali precauz Nessuna in particola 7. TITOLARE DELL’ DOC Generici Srl V 8. NUMERI DELLE A 042563015 - 10 mg 042563027 - 10 mg 042563039 - 10 mg 042563041 - 10 mg 042563054 - 10 mg 042563066 - 10 mg 042563078 - 10 mg 042563080 - 10 mg 042563092 - 10 mg 042563104 - 10 mg 042563116 - 10 mg 042563128 - 10 mg 042563130 - 10 mg 042563142 - 10 mg 042563155 - 10 mg 042563167 - 10 mg 042563179 - 10 mg 042563181 - 10 mg 042563193 - 10 mg 042563205 - 10 mg 042563217 - 20 mg 042563229 - 20 mg 042563231 - 20 mg 042563243 - 20 mg 042563256 - 20 mg 042563268 - 20 mg 042563270 - 20 mg 042563282 - 20 mg 042563294 - 20 mg 042563306 - 20 mg 042563318 - 20 mg 042563320 - 20 mg 042563332 - 20 mg 042563344 - 20 mg 042563357 - 20 mg 042563369 - 20 mg 042563371 - 20 mg 042563383 - 20 mg 042563395 - 20 mg 042563407 - 20 mg 9. DATA DELLA PR Febbraio 2014 10. DATA DI REVIS Febbraio 2014

28-31% e <5% della abolita demetilato è A4 e CYP2D6.

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Macrogol 400 6.2 Incompatibilità Non applicabile. 6.3 Validità 4 anni 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede particolari condizioni per la conservazione. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister OPA/Alu/PVC-Alluminio contenente 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 200, 500 compresse (blister) 30 x 1, 49 x 1, 100 x 1 compresse (blister dose singola) Non tutte le confezioni sono in commercio. 6.6 Speciali precauzioni per lo smaltimento Nessuna in particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DOC Generici Srl Via Turati 40 - 20121 Milano 8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 042563015 - 10 mg compresse rivestite con film - 7 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563027 - 10 mg compresse rivestite con film - 10 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563039 - 10 mg compresse rivestite con film - 14 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563041 - 10 mg compresse rivestite con film - 15 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563054 - 10 mg compresse rivestite con film - 20 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563066 - 10 mg compresse rivestite con film - 28 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563078 - 10 mg compresse rivestite con film - 30 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563080 - 10 mg compresse rivestite con film - 49 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563092 - 10 mg compresse rivestite con film - 50 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563104 - 10 mg compresse rivestite con film - 56 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563116 - 10 mg compresse rivestite con film - 60 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563128 - 10 mg compresse rivestite con film - 84 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563130 - 10 mg compresse rivestite con film - 90 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563142 - 10 mg compresse rivestite con film - 98 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563155 - 10 mg compresse rivestite con film - 100 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563167 - 10 mg compresse rivestite con film - 200 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563179 - 10 mg compresse rivestite con film - 500 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563181 - 10 mg compresse rivestite con film - 30 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 042563193 - 10 mg compresse rivestite con film - 49 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 042563205 - 10 mg compresse rivestite con film - 100 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 042563217 - 20 mg compresse rivestite con film - 7 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563229 - 20 mg compresse rivestite con film - 10 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563231 - 20 mg compresse rivestite con film - 14 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563243 - 20 mg compresse rivestite con film - 15 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563256 - 20 mg compresse rivestite con film - 20 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563268 - 20 mg compresse rivestite con film - 28 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563270 - 20 mg compresse rivestite con film - 30 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563282 - 20 mg compresse rivestite con film - 49 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563294 - 20 mg compresse rivestite con film - 50 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563306 - 20 mg compresse rivestite con film - 56 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563318 - 20 mg compresse rivestite con film - 60 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563320 - 20 mg compresse rivestite con film - 84 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563332 - 20 mg compresse rivestite con film - 90 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563344 - 20 mg compresse rivestite con film - 98 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563357 - 20 mg compresse rivestite con film - 100 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563369 - 20 mg compresse rivestite con film - 200 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563371 - 20 mg compresse rivestite con film - 500 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al 042563383 - 20 mg compresse rivestite con film - 30 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 042563395 - 20 mg compresse rivestite con film - 49 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 042563407 - 20 mg compresse rivestite con film - 100 X 1 compresse in blister Opa/Al/Pvc/Al mono-dose 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Febbraio 2014 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2014

DOC Generici S.r.l. - Via Turati, 40 - 20121 Milano - e-mail: segreteria@genericidoc.it - sito: www.docgenerici.it

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ESCITALOPRAM DOC 20 mg/ml gocce orali, soluzione 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ESCITALOPRAM DOC 20 mg/ml gocce orali, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di soluzione contiene: 20 mg di escitalopram (pari a 25,55 mg di escitalopram ossalato). Ogni goccia contiene 1 mg di escitalopram. Eccipienti con effetti noti: ogni goccia contiene 4,8 mg di etanolo. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Gocce orali, soluzione. Soluzione trasparente, da quasi incolore a giallognola 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La sicurezza di una dose giornaliera superiore a 20 mg (20 gocce) non è stata dimostrata. ESCITALOPRAM DOC viene somministrato in un’unica dose giornaliera e può essere assunto indipendentemente dall’assunzione di cibo. ESCITALOPRAM DOC gocce orali, soluzione può essere miscelato con acqua, succo d’arancia o succo di mela. Posologia Episodi depressivi maggiori La dose abituale è di 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno. Per ottenere la risposta antidepressiva sono necessarie in genere 2-4 settimane. Dopo la risoluzione dei sintomi, è necessario un trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta. Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia Per la prima settimana di trattamento la dose iniziale raccomandata è 5 mg (5 gocce) al giorno per poi essere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno. La dose può essere ulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno, sulla base della risposta individuale del paziente. La massima efficacia si raggiunge dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi. Disturbo d’ansia sociale La dose abituale è di 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. In genere sono necessarie 2-4 settimane per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere ridotta a 5 mg (5 gocce) o aumentata fino a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia a decorso cronico, si raccomanda il trattamento per 12 settimane al fine del consolidamento della risposta. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato studiato per 6 mesi e può essere considerato su base individuale per la prevenzione delle ricadute; i benefici del trattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari. Il disturbo d’ansia sociale è una terminologia diagnostica ben definita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l’eccessiva timidezza. La farmacoterapia è indicata solo se il disturbo interferisce significativamente con le attività professionali e sociali. L’impiego di questo trattamento in confronto alla terapia cognitivo comportamentale non è stato valutato. La farmacoterapia è parte di una strategia terapeutica globale. Disturbo d’ansia generalizzato La dose iniziale è 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato valutato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano 20 mg (20 gocce) al giorno. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Disturbo ossessivo compulsivo Il dosaggio iniziale è 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Poiché il disturbo ossessivo compulsivo è una patologia a decorso cronico, i pazienti devono essere trattati per un periodo sufficiente a garantire che siano liberi dai sintomi. I benefici del trattamento e il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1).

Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 al giorno sulla base L’efficacia di ESCITA Popolazione pediatr ESCITALOPRAM DO dei 18 anni di età (v Ridotta funzionalità Non è necessario un ta. Si raccomanda c ml/min.) (vedere par Ridotta funzionalità La dose iniziale racc pazienti con compro la dose può essere a maggiore nella titol paragrafo 5.2). Metabolizzatori lent Per i pazienti noti iniziale di 5 mg (5 risposta individuale paragrafo 5.2). Sintomi da sospensi Deve essere evitata escitalopram le dos ridurre il rischio di intollerabili dopo la possibilità di ripristin ma in modo più gra 4.3 Controindicazio Ipersensibilità ad esc È controindicato il t no-ossidasi (MAO-in sta con agitazione, t La combinazione d moclobemide) o con dicata a causa del ri Escitalopram è cont congenita del QT lu Escitalopram è cont dell’intervallo QT (v 4.4 Avvertenze spec Le seguenti avverte (Inibitori Selettivi de Popolazione pediatr ESCITALOPRAM DO dei 18 anni di età (essenzialmente agg frequenza negli stud trattati con placebo. re il trattamento, il sintomi suicidi. Per adolescenti per quan Ansia paradossa Alcuni pazienti con sintomi ansiosi all’i decrescere nel corso fine di ridurre la pro Convulsioni Escitalopram deve e aumento della frequ devono essere evita essere attentamente Mania Gli SSRI devono es devono essere sospe Diabete Nei pazienti diabet

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ce) al giorno per poi umentata fino ad un iente. i.

ie 2-4 settimane per dividuale del pazien20 mg (20 gocce) al

mento per 12 settima-

studiato per 6 mesi e efici del trattamento

o specifico, che non il disturbo interferinon è stato valutato.

ata a un massimo di

valutato per almeno mento ed il dosaggio

entata a un massimo

zienti devono essere

vedere paragrafo 5.1).

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Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 mg (5 gocce) una volta al giorno. La dose può essere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). L’efficacia di ESCITALOPRAM DOC nel disturbo d’ansia sociale non è stata studiata in questa popolazione. Popolazione pediatrica ESCITALOPRAM DOC non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4). Ridotta funzionalità renale Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Si raccomanda cautela in pazienti con grave riduzione della funzione renale (CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità epatica La dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 mg (5 gocce) al giorno in pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Sulla base della risposta individuale del paziente la dose può essere aumentata fino a 10 mg (10 gocce) al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 5 mg (5 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento Deve essere evitata l’interruzione improvvisa del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con escitalopram le dosi devono essere gradualmente ridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8). Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilità di ripristinare la dose precedente. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 È controindicato il trattamento in concomitanza con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (MAO-inibitori) a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica che si manifesta con agitazione, tremore, ipertermia ecc. (vedere paragrafo 4.5). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili delle monoammino-ossidasi (ad esempio moclobemide) o con linezolid, inibitore reversibile non selettivo delle monoammino ossidasi, è controindicata a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5). Escitalopram è controindicato in pazienti affetti da noto prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. Escitalopram è controindicato in co-somministrazione con medicinali noti causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Le seguenti avvertenze speciali e precauzioni sono applicabili all’intera classe terapeutica degli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina). Popolazione pediatrica ESCITALOPRAM DOC non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidi. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Ansia paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un’accentuazione dei sintomi ansiosi all’inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescere nel corso di due settimane di trattamento continuato. Si consiglia una dose iniziale bassa al fine di ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2). Convulsioni Escitalopram deve essere sospeso se il paziente per la prima volta manifesta convulsioni oppure se c’è un aumento della frequenza delle crisi convulsive (in pazienti con precedente diagnosi di epilessia). Gli SSRI devono essere evitati nei pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in una fase maniacale. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o

iperglicemia). Può e Suicidio/ideazione s La depressione è as (eventi suicidio-corr ne. Poiché il miglior devono essere attent È esperienza clinica malattia. Anche altre associate ad un mag comorbidità con il pazienti con disturb pazienti con altre pa È noto che i pazien significativo grado d rischio di ideazione durante il trattament Una meta-analisi de adulti affetti da distu pazienti di età infer terapia con antidep particolare di quelli di dosaggio. I pazienti (e le person rare qualsiasi peggi comportamentali, e Acatisia/irrequietezz L’uso di farmaci SSR spiacevole e stressan di stare seduti o ferm Nei pazienti che svi Iponatriemia Iponatriemia, probab è stata segnalata rara E’ necessaria cautela con altri medicinali Emorragia Durante il trattamen cutanee, quali ecch concomitanza con a esempio, antipsicoti licilico e antinfiamm tendenza al sanguin ECT (terapia elettroc I dati inerenti l’espe pertanto si consiglia Sindrome Serotonine Si consiglia cautela gico come sumatrip serotoninergica in p combinazione di sin di questa condizion interrotto immediata Erba di San Giovann L’uso concomitante ricum perforatum) p Sintomi da sospensio I sintomi da sospens l’interruzione avvien l’interruzione del tra nel 15% dei pazient Il rischio di sintomi terapia e la velocità Le reazioni più freq sensazione di scossa nausea e/o vomito, t irritabilità e disturbi pazienti, possono es Generalmente quest sono stati segnalati c

a a 10 mg (10 gocce)

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/ipomania. Gli SSRI

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iperglicemia). Può essere necessario modificare la dose di insulina e/o di ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad un maggior rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste sino a quando non si verifica una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio aumenti nelle prime fasi di miglioramento della malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto escitalopram possono essere associate ad un maggior rischio di suicidio eventi-correlati. Inoltre, queste condizioni possono essere in comorbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti con disturbo depressivo maggiore devono essere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche. È noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono soggetti a maggior rischio di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono quindi essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi clinici con farmaci antidepressivi in confronto con il placebo in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di età inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La terapia con antidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nella cura del paziente) devono essere allertati sulla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali, e di rivolgersi immediatamente al medico se compaiono questi sintomi. Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di farmaci SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione spiacevole e stressante di irrequietezza con bisogno di muoversi spesso e accompagnata dalla incapacità di stare seduti o fermi in piedi. Questo è più probabile che appaia entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, un aumento della dose può essere dannoso. Iponatriemia Iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata segnalata raramente con l’uso degli SSRI e generalmente si risolve con l’interruzione della terapia. E’ necessaria cautela nei pazienti a rischio, quali anziani, pazienti con cirrosi o se usati in concomitanza con altri medicinali che possono causare iponatriemia. Emorragia Durante il trattamento con SSRI sono stati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee, quali ecchimosi e porpora. Si consiglia particolare cautela in pazienti che assumono SSRI in concomitanza con anticoagulanti orali, con medicinali noti per influenzare la funzione piastrinica (per esempio, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) come anche nei pazienti con tendenza al sanguinamento. ECT (terapia elettroconvulsiva) I dati inerenti l’esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati, pertanto si consiglia cautela. Sindrome Serotoninergica Si consiglia cautela nell’utilizzare escitalopram in concomitanza con medicinali con effetto serotoninergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi è stata segnalata la sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotoninergici. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, possono indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso il trattamento con SSRI e medicinali serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento sono frequenti, particolarmente se l’interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, eventi avversi durante l’interruzione del trattamento sono stati osservati in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti trattati con placebo. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più frequentemente segnalate sono capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi sintomi sono di entità lieve o moderata; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave. Generalmente questi sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati segnalati casi molto rari di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente

dimenticato di assum In genere questi sint sebbene in alcuni so interrompe il trattam diverse settimane o quando si interromp Cardiopatia coronar A causa della limita (vedere paragrafo 5. Prolungamento dell’ Escitalopram è risult enza post-marketing ri, inclusa Torsione un preesistente prol 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela del miocardio o con Squilibri elettrolitici devono essere corre Se si trattano pazien prima di iniziare il t Se durante il trattam essere sospeso e dev Glaucoma ad angol Gli SSRI incluso esc Questo effetto di m pressione intraocula deve pertanto essere ma. Questo medicinale c Ogni goccia contien 4.5 Interazioni con Interazioni farmaco Associazioni contro IMAO non selettivi i Casi di reazioni grav inibitori non selettiv poco interrotto il tra In alcuni casi il pazi È controindicata la s Il trattamento con es IMAO irreversibile. rere almeno 7 giorn Inibitore delle MAO A causa del rischio come moclobemide deve iniziare con il Inibitore delle MAO L’antibiotico linezol a pazienti trattati c dosaggio minimo e Inibitore delle MAO In somministrazione causa del rischio di state co-somministra Prolungamento dell’ Non sono stati cond altri medicinali che pram con tali medic medicinali che prolu fenotiazinici, pimo sparfloxacina, mox alofantrina), alcuni a Associazioni che ric Medicinali serotonin La somministrazion sumatriptan ed altri

zzante orale.

sionismo e suicidio gnificativa remissioattamento, i pazienti ento. miglioramento della pram possono essere ni possono essere in e quando si trattano e quando si trattano

che manifestano un soggetti a maggior ntamente controllati

placebo in pazienti tamento suicida nei ati con placebo. La nza dei pazienti, in dopo modificazioni

necessità di monitodari o cambiamenti ntomi.

a da una sensazione nata dalla incapacità mane di trattamento. o.

ntidiuretico (SIADH), uzione della terapia. sati in concomitanza

tazioni emorragiche e assumono SSRI in ione piastrinica (per clici, acido acetilsache nei pazienti con

e ECT sono limitati,

n effetto serotoninergnalata la sindrome serotoninergici. Una indicare lo sviluppo inergici deve essere

an Giovanni (Hypeere paragrafo 4.5).

i, particolarmente se enti avversi durante i con escitalopram e

urata e la dose della

mprese parestesia e , agitazione o ansia, , instabilità emotiva, a; tuttavia, in alcuni

trattamento; tuttavia ano inavvertitamente

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dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono spontaneamente entro due settimane, sebbene in alcuni soggetti possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia quindi, quando si interrompe il trattamento con escitalopram, di ridurre gradualmente la dose di farmaco nell’arco di diverse settimane o mesi, secondo le necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento”, paragrafo 4.2). Cardiopatia coronarica A causa della limitata esperienza clinica si raccomanda cautela in pazienti con cardiopatia coronarica (vedere paragrafo 5.3). Prolungamento dell’intervallo QT Escitalopram è risultato causare un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia, o in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con escitalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Se durante il trattamento con escitalopram si presentano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG. Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI incluso escitalopram possono avere effetti sulla dimensione della pupilla causando midriasi. Questo effetto di midriasi può potenzialmente restringere l’angolo dell’occhio causando aumentata pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, in particolare nei pazienti predisposti. Escitalopram deve pertanto essere usato con cautela in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o anamnesi di glaucoma. Questo medicinale contiene piccole quantità di etanolo (alcool) inferiori a 100 mg per dose. Ogni goccia contiene 4,8 mg di etanolo. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Interazioni farmacodinamiche Associazioni controindicate: IMAO non selettivi irreversibili Casi di reazioni gravi sono stati segnalati in pazienti in trattamento con SSRI in co-somministrazione con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (IMAO) ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere paragrafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8). È controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devono trascorrere almeno 7 giorni dall’interruzione del trattamento con escitalopram. Inibitore delle MAO A selettivo reversibile (moclobemide) A causa del rischio di sindrome serotoninergica, l’associazione di escitalopram e inibitori delle MAO A come moclobemide è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare il monitoraggio clinico. Inibitore delle MAO non selettivo reversibile (linezolid) L’antibiotico linezolid è un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministrato a pazienti trattati con escitalopram. Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3). Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina) In somministrazione concomitante con selegilina (inibitore MAO B irreversibile) è richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co-somministrate senza problemi con il composto racemo citalopram. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra escitalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di escitalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di lasse IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina). Associazioni che richiedono cautela per l’uso: Medicinali serotoninergici La somministrazione concomitante con medicinali ad azione serotoninergica (ad esempio tramadolo, sumatriptan ed altri triptani) può causare sindrome serotoninergica.

Medicinali che abba Gli SSRI possono ab medicinali che abba tioxanteni e butirrofe Litio, triptofano Sono stati segnalati c o triptofano, pertant Erba di San Giovann L’uso concomitante (Hypericum perforatu Emorragia Quando escitalopra fetto anticoagulante. gio dei parametri de paragrafo 4.4). L’uso concomitante sanguinare (vedere p Alcool Non si prevedono in que, come con altri Medicinali che induc Si raccomanda caut mia poiché queste c Interazioni Farmaco Effetti di altri medici Il metabolismo di e contribuire al meta demetilato) sembra e La co-somministrazi risulta in un increm mente il 50%). La co-somministrazi generale di moderat di escitalopram (app pram in combinazio Si raccomanda perta omeprazolo, esome dose di escitalopram trattamento concom Effetti di escitalopram Escitalopram è un in pram con medicina terapeutico stretto, p cardiaca), o alcuni m mente metabolizzati antipsicotici come ri Un aggiustamento d La co-somministrazi due volte dei livelli Studi in vitro hanno d Si raccomanda caute 4.6 Fertilità, gravida Gravidanza Per escitalopram son In studi sulla tossic embrio-fetotossici, m ESCITALOPRAM DO e solo dopo un’atten I neonati di madri gravidanza, soprattu improvvisa del tratta I seguenti sintomi p periodi della gravida corporea, difficoltà d smo, irritabilità, leta essere interpretati sia dei casi le complica Dati epidemiologici

entro due settimane, lia quindi, quando si armaco nell’arco di ospensione osservati

rdiopatia coronarica

QT. Durante l’esperidi aritmie ventricolapopotassemia o con re paragrafi 4.3, 4.5,

recente infarto acuto

di aritmie maligne e

re un controllo ECG

, il trattamento deve

a causando midriasi. causando aumentata isposti. Escitalopram anamnesi di glauco-

per dose.

omministrazione con enti che avevano da edere paragrafo 4.3). rafo 4.8). selettivi irreversibili. l trattamento con un ibili devono trascor-

nibitori delle MAO A ndesse necessaria, si nico.

essere somministrato deve iniziare con il

è richiesta cautela a 10 mg al giorno sono

ne tra escitalopram e additivo di escitalodi escitalopram con cotici (come derivati antimicrobici (come arici, in particolare

esempio tramadolo,

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Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si richiede pertanto cautela in co-somministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Litio, triptofano Sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando gli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l’uso concomitante di SSRI e di queste specialità medicinali richiede cautela. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4). Emorragia Quando escitalopram è somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell’effetto anticoagulante. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all’inizio o all’interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza a sanguinare (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e l’alcool. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non è consigliabile. Medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4) Interazioni Farmacocinetiche Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram Il metabolismo di escitalopram è principalmente mediato da CYP2C19. CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il maggiore metabolita S DCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6. La co-somministrazione di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) risulta in un incremento moderato delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 50%). La co-somministrazione di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore enzimatico generale di moderata potenza) è risultato in un moderato incremento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 70%). Si raccomanda cautela quando si somministra escitalopram in combinazione con cimetidina. Possono essere necessari aggiustamenti della dose. Si raccomanda pertanto cautela nell’utilizzarlo in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio di effetti indesiderati durante il trattamento concomitante. Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali Escitalopram è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare escitalopram con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e con un indice terapeutico stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali che agiscono a livello del sistema nervoso centrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6 quali antidepressivi come desipramina, clomipramina, e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazione con desipramina o metoprololo ha portato in entrambi i casi ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati CYP2D6. Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram può anche causare una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Per escitalopram sono disponibili solo limitati dati clinici per quanto riguarda l’esposizione in gravidanza. In studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nei ratti con escitalopram, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici, ma nessun aumento dell’incidenza delle malformazioni (vedere paragrafo 5.3). ESCITALOPRAM DOC non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. I neonati di madri che hanno continuato l’assunzione di escitalopram fino agli ultimi periodi della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, devono essere tenuti sotto osservazione. L’interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza. I seguenti sintomi possono comparire nel neonato dopo l’uso materno di SSRI/SNRI durante gli ultimi periodi della gravidanza: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperatura corporea, difficoltà di nutrizione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperiflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà nel dormire. Tali sintomi possono essere interpretati sia come effetti serotoninergici sia come sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicanze iniziano immediatamente o subito dopo il parto (entro 24 ore). Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare nell’ultimo

periodo della gravid (PPHN). Il rischio os verificano 1-2 casi d Allattamento Ci si aspetta che esc Pertanto, non è racc Fertilità I dati sugli animali paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnala qualità dello sperma Finora non è stato o 4.7 Effetti sulla capa Sebbene escitalopra psicomotoria, i med devono essere avve veicoli o di usare m 4.8 Effetti indesider Le reazioni avverse trattamento, per poi Tabella degli effetti Le reazioni avverse con placebo sia com cazione per sistemi Le frequenze riporta è così definita: molto raro (da ≥1/10.000 sulla base dei dati d

omministrazione con rolettici (fenotiazine,

istrati insieme a litio chiede cautela.

ba di San Giovanni edere paragrafo 4.4).

e alterazioni dell’efn attento monitoragescitalopram (vedere

ntare la tendenza a

m e l’alcool. Comun-

ssemia/ipomagneserafo 4.4)

e CYP2D6 possono DCT (escitalopram

bitore del CYP2C19) am (approssimativa-

inibitore enzimatico trazioni plasmatiche omministra escitaloa dose. YP2C19 (ad esempio Una riduzione della desiderati durante il

mministrare escitaloma e con un indice ati nell’insufficienza che sono principalmina, e nortriptilina o

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Classificazione per sistemi e organi

11:52

Frequenza

Effetto indesiderato

Patologie del sistema emolinfopoietico

Non nota

Trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro

Reazione anafilattica

Patologie endocrine

Non nota

Secrezione inappropriata di ADH

Comune

Riduzione dell’appetito, aumento dell’appetito, aumento del peso

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Non comune

Riduzione del peso

Non nota

Iponatriemia, anoressia2

Comune

Ansia, irrequietezza, sogni anomali Donne e uomini: riduzione della libido Donne: anorgasmia

Non comune

Bruxismo, agitazione, nervosismo, attacchi di panico, stato confusionale

Raro

Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni

Non nota

Mania, ideazione suicida, comportamento suicida1

Molto comune

Cefalea

Comune

Insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesie, tremore

Non comune

Alterazioni del gusto, disturbi del sonno, sincope

Raro

Sindrome serotoninergica

Non nota

Discinesia, disturbi del movimento, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/ acatisia2

Disturbi psichiatrici

izione in gravidanza. tati osservati effetti paragrafo 5.3). ettamente necessario

ultimi periodi della ione. L’interruzione

RI durante gli ultimi tà della temperatura ia, tremore, nervosiali sintomi possono Nella maggior parte re). articolare nell’ultimo

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periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN per 1000 gravidanze. Allattamento Ci si aspetta che escitalopram venga escreto nel latte. Pertanto, non è raccomandato allattare durante il trattamento. Fertilità I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Sebbene escitalopram abbia dimostrato di non influire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria, i medicinali psicoattivi possono influenzare la capacità di giudizio o d’azione. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio che possa venire influenzata la loro capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Le reazioni avverse si manifestano più frequentemente durante la prima o seconda settimana di trattamento, per poi diminuire d’intensità e frequenza con la continuazione del trattamento. Tabella degli effetti indesiderati Le reazioni avverse conosciute per gli SSRI e segnalate anche con escitalopram, sia negli studi controllati con placebo sia come segnalazioni spontanee post-marketing, sono elencate più sotto secondo la classificazione per sistemi e organi e la frequenza. Le frequenze riportate sono quelle osservate negli studi e non sono corrette verso placebo. La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 a <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

si ad un aumento di

zione del CYP2C19. C19.

Patologie del sistema nervoso

1 Casi

di ideazione suicida

2 Questi

eventi sono stati s dell’intervallo QT e di aritmi

Effetti di classe Studi epidemiologic del rischio di frattur rischio non è noto. Sintomi da sospensio L’interruzione del tr mente sintomi da so sensorio (comprese sogni vividi), agitazi palpitazioni, instabil moderata e autolim prolungata. Si consiglia quindi, q mente il trattamento Prolungamento dell’ Durante l’esperienza aritmie ventricolari, ipopotassemia o co (vedere paragrafi 4.3

sistente del neonato olazione generale si

ello sperma (vedere

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Patologie dell’occhio

Non comune

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Non comune

Tinnito

Non comune

Tachicardia

conda settimana di amento.

negli studi controllati o secondo la classifi-

acebo. La frequenza a ≥1/1000 a <1/100), n può essere definita

Midriasi, disturbi visivi

Raro

Bradicardia

Patologie cardiache

Non nota

Prolungamento del tratto QT, aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta

Patologie vascolari

Non nota

Ipotensione ortostatica

Comune

Sinusite, sbadiglio

Non comune

Epistassi

Molto comune

Nausea

to che l’effetto sulla

o sulla performance d’azione. I pazienti capacità di guidare

11:52

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune

Diarrea, stipsi, vomito, bocca secca

Non comune

Emorragie gastrointestinali (comprese emorragie rettali)

Non nota

Epatite, alterazione dei test di funzionalità epatica

Comune

Aumento della sudorazione

Non comune

Orticaria, alopecia, eruzione cutanea, prurito

Non nota

Ecchimosi, angioedema

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comune

Artralgia, mialgia

Patologie renali e urinarie

Non nota

Ritenzione urinaria

Comune

Uomini: disturbi di eiaculazione, impotenza

Non comune

Donne: metrorragia, menorragia

Non nota

Galattorrea Uomini: priapismo

Comune

Affaticamento, febbre

Non comune

Edema

Patologie gastrointestinali

Patologie epatobiliari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione 1 Casi

Segnalazione delle r La segnalazione del importante, in quan Agli operatori sanit nazionale di segnala 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovr di altri farmaci conc sovradosaggio di es parte dei casi si tratt e 800 mg di solo esc Sintomi I sintomi osservati n nervoso centrale (da e coma), al sistema dia, prolungamento tassiemia, iponatrem Trattamento Non esiste un antido ossigenazione e fun l’utilizzo di carbone orale. Si raccomand supporto. In caso di sovradosa congestizia/bradiarit QT, o in pazienti co 5. PROPRIETÀ FARM 5.1 Proprietà farma Categoria farmacote Codice ATC: N06AB Meccanismo d’azion Escitalopram è un in legame primario. In 1000 volte inferiore Escitalopram non ha D2, adrenorecettori zepine e oppioidi. L’inibizione del re-u farmacologici e clin Effetti farmacodinam In uno studio in dop nel QTc (correzione msec (90% CI: 8.6, 1 Efficacia Clinica Episodi Depressivi m Escitalopram è risult breve termine (8 se termine sulla preven con escitalopram 10 il trattamento con e studio, nei pazienti ricadute significativa Disturbo d’ansia soc Nel trattamento del termine (12 settiman che hanno risposto studio dose-finding Disturbo d’ansia gen L’escitalopram in do verso placebo. L’insieme dei dati ot pram e 419 trattati risposto al trattamen sintomatologica. Un In uno studio rando su 373 pazienti che dimostrato il manten

rime fasi dopo l’interruzione mento (vedere paragrafo 4.4). nalati casi di prolungamento con ipopotassemia o con un grafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).

mostrano un aumento he determina questo

determina comuneapogiri, disturbi del compresi insonnia e one, cefalea, diarrea, ono di entità lieve o ve e/o avere durata

sospendere gradual).

ll’intervallo QT e di esso femminile, con patologie cardiache

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Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco. gov.it/it/responsabili”. 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati e in molti casi sono associati a sovradosaggio di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali da sovradosaggio di escitalopram sono stati raramente segnalati con il solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con più medicinali concomitanti. L’assunzione di dosi fra 400 e 800 mg di solo escitalopram non ha determinato la comparsa di sintomi di grave entità. Sintomi I sintomi osservati nei casi di sovradosaggio con escitalopram sono stati soprattutto relativi al sistema nervoso centrale (da capogiri, tremore, e agitazione a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), al sistema gastrointestinale (nausea/vomito), al sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento dell’intervallo QT e aritmie) ed alla condizione di equilibrio idroelettrolitico (ipopotassiemia, iponatremia). Trattamento Non esiste un antidoto specifico. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare un’adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Considerare la possibilità di effettuare una lavanda gastrica e l’utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuata appena possibile dopo l’ingestione orale. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali oltre alle normali misure sintomatiche di supporto. In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, in pazienti che utilizzano medicinali concomitanti che prolungano l’intervallo QT, o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio compromissione epatica. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina. Codice ATC: N06AB10 Meccanismo d’azione Escitalopram è un inibitore selettivo del re-uptake della serotonina (5 HT) con alta affinità per il sito di legame primario. Inoltre si lega ad un sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un’affinità 1000 volte inferiore. Escitalopram non ha o ha una minima affinità su un numero di recettori inclusi 5 HT1A, 5-HT2, DA D1 e D2, adrenorecettori α1-, α2, ß, recettori istaminergici H1, colinergici muscarinici, recettori per benzodiazepine e oppioidi. L’inibizione del re-uptake di 5 HT è l’unico probabile meccanismo d’azione in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di escitalopram. Effetti farmacodinamici In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 4.3 msec (90% CI: 2.2, 6.4) alla dose di 10 mg/die e di 10.7 msec (90% CI: 8.6, 12.8) alla dose sopraterapeutica di 30 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). Efficacia Clinica Episodi Depressivi maggiori Escitalopram è risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 dei 4 studi a breve termine (8 settimane) condotti in doppio cieco e controllati con placebo. In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che hanno risposto al trattamento di 8 settimane con escitalopram 10 o 20 mg/die durante la fase iniziale in aperto, sono stati randomizzati a continuare il trattamento con escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per 36 settimane. In questo studio, nei pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram si è verificato un tempo libero da ricadute significativamente più lungo rispetto a placebo durante le 36 settimane. Disturbo d’ansia sociale Nel trattamento del disturbo d’ansia sociale, escitalopram è risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti che hanno risposto al trattamento. L’efficacia di escitalopram 5, 10, 20 mg è stata dimostrata in uno studio dose-finding di 24 settimane. Disturbo d’ansia generalizzato L’escitalopram in dosi di 10-20 mg al giorno è risultato efficace in 4 su 4 degli studi controllati condotti verso placebo. L’insieme dei dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 trattati con placebo mostrano che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti hanno risposto al trattamento e che rispettivamente il 37,1% e il 20,8% dei pazienti sono risultati in remissione sintomatologica. Un effetto sostenuto si è osservato dalla prima settimana di trattamento. In uno studio randomizzato di mantenimento dell’efficacia della durata da 24 a 76 settimane, condotto su 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto per 12 settimane, è stato dimostrato il mantenimento dell’efficacia da parte di escitalopram alla dose di 20 mg al giorno.

Disturbo ossessivo c In uno studio clinic differenziato dal pla sia 10 che 20 mg al In pazienti che hann aperto e che sono en placebo, è stata dim 5.2 Proprietà farma Assorbimento L’assorbimento è qu concentrazione (Tma La formulazione goc biodisponibilità asso Distribuzione Il volume apparente alle proteine plasma Biotrasformazione Escitalopram è meta gicamente attivi. In farmaco di origine c concentrazioni med concentrazione di mediata principalme Eliminazione La emivita di elimin (Cloral) di circa 0.6 Si prevede che escit epatica (metabolica) La farmacocinetica è na. Le concentrazion una dose giornaliera Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra one sistemica (AUC paragrafo 4.2). Funzionalità epatica In pazienti con disfu è risultata circa due funzionalità epatica Funzionalità renale Con il composto ra dell’esposizione in plasmatiche dei met Polimorfismo È stato osservato che di escitalopram due nell’esposizione è st 5.3 Dati preclinici d Non è stato effettua tossicologici condot tutte le informazioni In studi tossicologic inclusa insufficienza hanno causato tossic picco piuttosto che a effetto erano in ecce pram era solo di 3/4 di AUC dell’S-enant probabilmente corre primari, che risultan meccanismo esatto studi clinici con esc In alcuni tessuti è s lunghi periodi con e reperti nel fegato e nell’uomo. L’effetto dosi) negli animali è se questo fenomeno Nello studio di toss

RCP_ESCITALOPRAM_20mg-ml-GOCCE_140x230mm.pdf

one del medicinale è chio del medicinale. ta tramite il sistema ”.

ciati a sovradosaggio o lievi. Casi fatali da pram; nella maggior zione di dosi fra 400 entità.

to relativi al sistema nergica, convulsioni potensione, tachicaroelettrolitico (ipopo-

sicurare un’adeguata a lavanda gastrica e ile dopo l’ingestione isure sintomatiche di

nsufficienza cardiaca olungano l’intervallo atica.

erotonina.

affinità per il sito di nina, con un’affinità

T1A, 5-HT2, DA D1 e cettori per benzodiadi spiegare gli effetti

modifica dal basale 10 mg/die e di 10.7 3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9).

iori in 3 dei 4 studi a uno studio a lungo mento di 8 settimane mizzati a continuare settimane. In questo un tempo libero da

a in 3 studi a breve e ricadute in pazienti a dimostrata in uno

i controllati condotti

trattati con escitalo% dei pazienti hanno isultati in remissione ento. settimane, condotto 2 settimane, è stato mg al giorno.

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Disturbo ossessivo compulsivo In uno studio clinico, randomizzato, in doppio cieco, escitalopram alla dose di 20 mg al giorno si è differenziato dal placebo secondo il punteggio totale Y–BOCS dopo 12 settimane. Dopo 24 settimane, sia 10 che 20 mg al giorno di escitalopram erano superiori rispetto al placebo. In pazienti che hanno risposto al trattamento con escitalopram nel corso di uno studio di 16 settimane in aperto e che sono entrati in uno studio in doppio cieco di 24 settimane, randomizzato e controllato con placebo, è stata dimostrata la prevenzione delle recidive per escitalopram alla dose di 10 e 20 mg/die. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento è quasi totale ed indipendente dall’assunzione di cibo (il tempo medio per la massima concentrazione (Tmax medio) è di 4 ore dopo dosi multiple). La formulazione gocce orali, soluzione è bioequivalente a Escitalopram compresse e ci si aspetta che la biodisponibilità assoluta di escitalopram sia di circa l’80%, come per il composto racemo citalopram. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione (Vd,ß/F) dopo somministrazione orale è circa 12 - 26 L/kg. Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80% per escitalopram e per i suoi metaboliti principali. Biotrasformazione Escitalopram è metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, l’azoto può essere ossidato e formare il metabolita N-ossido. Sia il farmaco di origine che i metaboliti sono in parte escreti come glucuronidi. A seguito di dosi multiple le concentrazioni medie dei demetil e didemetil metaboliti sono del 28-31% e <5% rispettivamente della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopram nel metabolita demetilato è mediata principalmente da CYP2C19. È possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6. Eliminazione La emivita di eliminazione (t½ß) dopo dosi multiple è di circa 30 ore e la clearance plasmatica orale (Cloral) di circa 0.6 l/min. I metaboliti principali hanno una emivita significativamente più lunga. Si prevede che escitalopram ed i suoi principali metaboliti vengano eliminati attraverso entrambe le vie, epatica (metabolica) e renale, con la maggior parte della dose escreta in forma di metaboliti nelle urine. La farmacocinetica è di tipo lineare. I livelli plasmatici allo steady state sono raggiunti in circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di 50 nmol/l (range 20 a 125 nmol/l) allo steady state vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg. Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra eliminato più lentamente negli anziani rispetto ai pazienti più giovani. L’esposizione sistemica (AUC) negli anziani è di circa 50% più elevata rispetto ai giovani volontari sani (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità epatica ridotta In pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata (Criteri A e B Child-Pugh), l’emivita di escitalopram è risultata circa due volte più lunga e l’esposizione di circa il 60% più alta che nei pazienti con una funzionalità epatica normale (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità renale ridotta Con il composto racemo citalopram è stata osservata una emivita più lunga ed un minor incremento dell’esposizione in pazienti con ridotta funzionalità renale (CLcr 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma possono essere elevate (vedere paragrafo 4.2). Polimorfismo È stato osservato che i metabolizzatori lenti, rispetto al CYP2C19, hanno una concentrazione plasmatica di escitalopram due volte più alta rispetto ai metabolizzatori veloci. Nessuna variazione significativa nell’esposizione è stata osservata nei metabolizzatori lenti rispetto al CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2). 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non è stato effettuato un programma completo di studi preclinici, in quanto gli studi tossicocinetici e tossicologici condotti nei ratti con citalopram e escitalopram hanno mostrato un profilo simile. Pertanto tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate ad escitalopram. In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicità cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca congestizia, dopo alcune settimane di trattamento utilizzando dosaggi che hanno causato tossicità generale. La cardiotossicità sembra correlata alle concentrazioni plasmatiche di picco piuttosto che all’esposizione sistemica (AUC). Concentrazioni plasmatiche di picco a livelli di non effetto erano in eccesso (8 volte) rispetto a quelle raggiunte nell’uso clinico, mentre l’AUC di escitalopram era solo di 3/4 volte più alta dell’esposizione raggiunta durante l’uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell’S-enantiomero erano 6/7 volte più alti dell’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sono probabilmente correlati alla influenza esagerata sulle amine biogene, secondari agli effetti farmacologici primari, che risultano in effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) ed ischemia. Comunque, il meccanismo esatto della cardiotossicità nei ratti non è chiaro. L’esperienza clinica con citalopram e gli studi clinici con escitalopram, non indicano che i dati menzionati possano avere un correlato clinico. In alcuni tessuti è stato osservato un incremento nel contenuto in fosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad esempio polmone, fegato ed epididimo nei ratti. Questi reperti nel fegato e nell’epididimo sono stati ritrovati in seguito ad esposizioni simili a quelle utilizzate nell’uomo. L’effetto è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L’accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali è stato osservato in associazione con molti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se questo fenomeno abbia una qualche rilevanza nell’uomo. Nello studio di tossicità sullo sviluppo dei ratti, sono stati osservati effetti embriotossici (riduzione del

peso fetale e ritardo all’esposizione ragg Non si sono verific mostrato una soprav in eccesso rispetto a I dati sugli animali dell’indice di gravi esposizione ben al d Per escitalopram no 6. INFORMAZIONI 6.1 Elenco degli ecc Propil gallato Acido citrico anidro Etanolo 96% Sodio idrossido Acqua depurata. 6.2 Incompatibilità In assenza di studi d 6.3 Periodo di valid 33 mesi. Dopo l’apertura, la s 6.4 Precauzioni par Dopo l’apertura, il f 6.5 Natura e conten Flacone contagocce contenente 15 ml go 6.6 Precauzioni par Nessuna istruzione p 7. TITOLARE DELL’ DOC Generici Srl Via Turati 40 20121 Milano 8. NUMERI DELLE A 20 mg/ml gocce ora 9. DATA DELLA PR Dicembre 2013 10. DATA DI REVIS Aprile 2014

20 mg al giorno si è Dopo 24 settimane,

io di 16 settimane in ato e controllato con di 10 e 20 mg/die.

edio per la massima

e ci si aspetta che la acemo citalopram.

2 - 26 L/kg. Il legame i principali.

mbi sono farmacololita N-ossido. Sia il o di dosi multiple le ispettivamente della abolita demetilato è A4 e CYP2D6.

nce plasmatica orale nte più lunga. erso entrambe le vie, etaboliti nelle urine. nti in circa 1 settimangono raggiunte con

giovani. L’esposiziolontari sani (vedere

ivita di escitalopram nei pazienti con una

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peso fetale e ritardo reversibile dell’ossificazione) per esposizioni, in termini di AUC, in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. Non si sono verificati aumenti nella frequenza delle malformazioni. Uno studio pre e post natale ha mostrato una sopravvivenza ridotta durante il periodo dell’allattamento per esposizioni in termini di AUC in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizione umana. Per escitalopram non sono disponibili dati sugli animali relativi a questo aspetto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Propil gallato Acido citrico anidro Etanolo 96% Sodio idrossido Acqua depurata. 6.2 Incompatibilità In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti. 6.3 Periodo di validità 33 mesi. Dopo l’apertura, la soluzione in gocce orali deve essere utilizzata entro 8 settimane. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Dopo l’apertura, il flacone deve essere conservato ad una temperatura non superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flacone contagocce (LDPE) in vetro scuro (tipo III) con chiusura a prova di bambino (polietilene) contenente 15 ml gocce orali, soluzione 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DOC Generici Srl Via Turati 40 20121 Milano 8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 20 mg/ml gocce orali, soluzione - flacone di vetro da 15 ml – AIC 041838018 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Dicembre 2013 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Aprile 2014

n minor incremento . Le concentrazioni re paragrafo 4.2).

ntrazione plasmatica iazione significativa re paragrafo 4.2).

udi tossicocinetici e ofilo simile. Pertanto

o tossicità cardiaca, izzando dosaggi che zioni plasmatiche di picco a livelli di non e l’AUC di escitalor citalopram, i valori o clinico. I dati sono effetti farmacologici hemia. Comunque, il con citalopram e gli n correlato clinico. o il trattamento per dimo nei ratti. Questi li a quelle utilizzate fosfolipidi (fosfolipianfifilici. Non è noto

ossici (riduzione del

DOC Generici S.r.l. - Via Turati, 40 - 20121 Milano - e-mail: segreteria@genericidoc.it - sito: www.docgenerici.it

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ESCITALOPRAM DOC Generics 5 mg compresse orodispersibili 10 mg compresse orodispersibili 15 mg compresse orodispersibili 20 mg compresse orodispersibili 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ESCITALOPRAM DOC Generics 5 mg compresse orodispersibili ESCITALOPRAM DOC Generics 10 mg compresse orodispersibili ESCITALOPRAM DOC Generics 15 mg compresse orodispersibili ESCITALOPRAM DOC Generics 20 mg compresse orodispersibili 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA ESCITALOPRAM DOC Generics 5 mg: ogni compressa contiene 5 mg di escitalopram, corrispondenti a 6.3875 mg di escitalopram ossalato. ESCITALOPRAM DOC Generics 10 mg: ogni compressa contiene 10 mg di escitalopram, corrispondenti a 12.775 mg di escitalopram ossalato. ESCITALOPRAM DOC Generics 15 mg: ogni compressa contiene 15 mg di escitalopram, corrispondenti a 19.1625 mg di escitalopram ossalato. ESCITALOPRAM DOC Generics 20 mg: ogni compressa contiene 20 mg di escitalopram, corrispondenti a 25.55 mg di escitalopram ossalato. Eccipienti con effetti noti: Ogni compressa da 5 mg contiene 58.935 mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa da 10 mg contiene 117.87 mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa da 15 mg contiene 176.805 di lattosio monoidrato. Ogni compressa da 20 mg contiene 235.74 di lattosio monoidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compressa orodispersibile. ESCITALOPRAM DOC Generics 5 mg: compressa rotonda, di colore da bianco a quasi bianco, piatta, smussata ai bordi, con diametro di 7 mm e “5” inciso su un lato. ESCITALOPRAM DOC Generics 10 mg: compressa rotonda, di colore da bianco a quasi bianco, piatta, smussata ai bordi, con diametro di 9 mm e “10” inciso su un lato. ESCITALOPRAM DOC Generics 15 mg: compressa rotonda, di colore da bianco a quasi bianco, piatta, smussata ai bordi, con diametro di 11 mm e “15” inciso su un lato. ESCITALOPRAM DOC Generics 20 mg: compressa rotonda, di colore da bianco a quasi bianco, piatta, smussata ai bordi, con diametro di 12 mm e “20” inciso su un lato. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La sicurezza di una dose giornaliera superiore a 20 mg non è stata dimostrata. Modo di somministrazione ESCITALOPRAM DOC Generics deve essere somministrato in una singola dose giornaliera e può essere assunto con o senza cibo. La compressa deve essere posta sulla lingua dove si disintegra rapidamente e può essere ingerita senza acqua. La compressa orodispersibile è fragile e deve essere maneggiata con cura. ESCITALOPRAM DOC Generics compresse orodispersibili è bioequivalente alla compressa rivestita con film di escitalopram, con assorbimento simile per quantità e velocità. Ha lo stesso dosaggio e frequenza di somministrazione delle compresse rivestite con film. Le compresse orodispersibili ESCITALOPRAM DOC Generics possono essere assunte in alternativa alla compresse rivestite con film di escitalopram. Posologia Episodi depressivi maggiori Il dosaggio abituale è di 10 mg una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg al giorno. Per ottenere la risposta antidepressiva sono necessarie in genere 2–4 settimane. Dopo la risoluzione dei sintomi, è necessario un trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta. Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia Per la prima settimana di trattamento la dose iniziale raccomandata è 5 mg al giorno per poi essere aumentata a 10 mg al giorno. La dose può essere ulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno, sulla base della risposta individuale del paziente. La massima efficacia si raggiunge dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi.

Disturbo d’ansia soc La dose abituale è d miglioramento dei s può essere ridotta a Il disturbo d’ansia so ne al fine del consol Il trattamento a lung può essere consider devono essere rivalu Il disturbo d’ansia so deve essere confuso sce significativamen L’impiego di questo La farmacoterapia è Disturbo d’ansia gen La dose iniziale è 1 giorno sulla base de hanno risposto al tra giorno. I benefici d paragrafo 5.1). Disturbo ossessivo c Il dosaggio iniziale è La dose può essere a paziente. Poiché il disturbo o trattati per un period dosaggio devono es Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 della risposta individ L’efficacia di ESCITA anziani. Popolazione pediatr ESCITALOPRAM DO età inferiore ai18 an Ridotta funzionalità Non è necessario un ta. Si raccomanda c ml/min.) (vedere par Ridotta funzionalità La dose iniziale racc compromissione epa essere aumentata fin posologica in pazien Metabolizzatori lent Per i pazienti noti iniziale di 5 mg al individuale del pazi Sintomi da sospensi Deve essere evitata escitalopram le dos ridurre il rischio di intollerabili dopo la possibilità di ripristin ma in modo più gra 4.3 Controindicazio Ipersensibilità ad esc È controindicato il t no-ossidasi (MAO-in sta con agitazione, t La combinazione d moclobemide) o con dicata a causa del ri Escitalopram è cont congenita del QT lu Escitalopram è cont dell’intervallo QT (v 4.4 Avvertenze spec Le seguenti avverte (Inibitori Selettivi de

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Disturbo d’ansia sociale La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. In genere sono necessarie 2-4 settimane per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere ridotta a 5 mg o aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia a decorso cronico, si raccomanda il trattamento per 12 settimane al fine del consolidamento della risposta. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato studiato per 6 mesi e può essere considerato su base individuale per la prevenzione delle ricadute; i benefici del trattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari. Il disturbo d’ansia sociale è una terminologia diagnostica ben definita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l’eccessiva timidezza. La farmacoterapia è indicata solo se il disturbo interferisce significativamente con le attività professionali e sociali. L’impiego di questo trattamento in confronto alla terapia cognitivo comportamentale non è stato valutato. La farmacoterapia è parte di una strategia terapeutica globale. Disturbo d’ansia generalizzato La dose iniziale è 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato valutato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano 20 mg al giorno. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Disturbo ossessivo compulsivo Il dosaggio iniziale è 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a un massimo di 20 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Poiché il disturbo ossessivo compulsivo è una patologia a decorso cronico, i pazienti devono essere trattati per un periodo sufficiente a garantire che siano liberi dai sintomi. I benefici del trattamento e il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata a 10 mg al giorno sulla base della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). L’efficacia di ESCITALOPRAM DOC Generics nel disturbo d’ansia sociale non è stata studiata in pazienti anziani. Popolazione pediatrica ESCITALOPRAM DOC Generics non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore ai18 anni (vedere paragrafo 4.4). Ridotta funzionalità renale Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Si raccomanda cautela in pazienti con grave riduzione della funzione renale (CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità epatica La dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 5 al giorno in pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Sulla base della risposta individuale del paziente la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 5 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata a 10 mg al giorno (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento Deve essere evitata l’interruzione improvvisa del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con escitalopram le dosi devono essere gradualmente ridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8). Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilità di ripristinare la dose precedente. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. È controindicato il trattamento in concomitanza con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (MAO-inibitori) a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica che si manifesta con agitazione, tremore, ipertermia ecc. (vedere paragrafo 4.5). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili delle monoammino-ossidasi (ad esempio moclobemide) o con linezolid, inibitore reversibile non selettivo delle monoammino ossidasi, è controindicata a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5). Escitalopram è controindicato in pazienti affetti da noto prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. Escitalopram è controindicato in co-somministrazione con medicinali noti causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Le seguenti avvertenze speciali e precauzioni sono applicabili all’intera classe terapeutica degli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina).

Popolazione pediatr Escitalopram non de anni. Comportamenti suic tà, comportamento clinici effettuati su b Qualora, in base ad paziente deve essere più, non sono dispon concerne la crescita Ansia paradossa Alcuni pazienti con sintomi di ansia all decrescere nel corso fine di ridurre la pro Convulsioni Escitalopram deve es aumento della frequ devono essere evita essere attentamente Mania Gli SSRI devono es devono essere sospe Diabete Nei pazienti diabet iperglicemia). Può e Suicidio/ideazione s La depressione è as (eventi suicidio-corr ne. Poiché il miglior devono essere attent È esperienza clinica malattia. Anche altre patologi ad un maggior rischi dità con il disturbo d disturbo depressivo patologie psichiatric È noto che i pazien significativo grado d rischio di ideazione durante il trattament Una meta-analisi de adulti affetti da distu pazienti di età inferi La terapia con antid particolare di quelli di dosaggio. I pazienti (e le person rare qualsiasi peggi comportamentali inu Acatisia/irrequietezz L’uso di farmaci SSR spiacevole e stressan di stare seduti o fer trattamento. Nei paz Iponatriemia Iponatriemia, probab è stata segnalata rara È necessaria cautela con altri medicinali Emorragia Durante il trattamen cutanee, quali ecchi in concomitanza con esempio, antipsicoti licilico e antinfiamm al sanguinamento. ECT (terapia elettroc I dati inerenti l’espe

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rapeutica degli SSRI

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Popolazione pediatrica Escitalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidi. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Ansia paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un’accentuazione dei sintomi di ansia all’inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescere nel corso di due settimane di trattamento continuato. Si consiglia una dose iniziale bassa al fine di ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2). Convulsioni Escitalopram deve essere sospeso se il paziente per la prima volta manifesta convulsioni oppure se c’è un aumento della frequenza delle crisi convulsive (in pazienti con precedente diagnosi di epilessia). Gli SSRI devono essere evitati nei pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in una fase maniacale. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). Può essere necessario modificare la dose di insulina e/o di ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad un maggior rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste sino a quando non si verifica una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio aumenti nelle prime fasi di miglioramento della malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto escitalopram possono essere associate ad un maggior rischio di suicidio eventi-correlati. Inoltre, queste condizioni possono essere in co-morbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti con disturbo depressivo maggiore devono essere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche. È noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono soggetti a maggior rischio di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono quindi essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi clinici con farmaci antidepressivi in confronto con il placebo in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di età inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La terapia con antidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nella cura del paziente) devono essere allertati sulla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali inusuali, e di rivolgersi immediatamente al medico se compaiono questi sintomi. Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di farmaci SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione spiacevole e stressante di irrequietezza con bisogno di muoversi spesso e accompagnata dalla incapacità di stare seduti o fermi in piedi. Questo è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, un aumento della dose può essere dannoso. Iponatriemia Iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata segnalata raramente con l’uso degli SSRI e generalmente si risolve con l’interruzione della terapia. È necessaria cautela nei pazienti a rischio, quali anziani, pazienti con cirrosi o se usati in concomitanza con altri medicinali che possono causare iponatriemia. Emorragia Durante il trattamento con SSRI sono stati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee, quali ecchimosi e porpora. Si consiglia cautela in pazienti che assumono SSRI, particolarmente in concomitanza con anticoagulanti orali, con medicinali noti per influenzare la funzione piastrinica (per esempio, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) e nei pazienti con tendenza al sanguinamento. ECT (terapia elettroconvulsiva) I dati inerenti l’esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati,

pertanto si consiglia Sindrome Serotonin Si consiglia cautela gico come sumatrip In rari casi è stata se za con medicinali se ipertermia, può indi In questo caso, il tra te ed istituito un trat Erba di San Giovann L’uso concomitante (Hypericum perforatu Sintomi da sospensi I sintomi da sospens l’interruzione avvie l’interruzione del tra nel 15% dei pazient Il rischio di sintomi terapia e la velocità Le reazioni più com sensazione di scossa nausea e/o vomito, irritabilità e disturbi pazienti, possono es Generalmente quest sono stati segnalati c dimenticato di assum In genere questi sint sebbene in alcuni so interrompe il trattam diverse settimane o quando si interromp Cardiopatia coronar A causa della limita (vedere paragrafo 5. Prolungamento dell’ Escitalopram è risult enza post-marketing ri, inclusa torsione d preesistente prolung 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela del miocardio o con Squilibri elettrolitici devono essere corre Se si trattano pazien prima di iniziare il t Se durante il trattam essere sospeso e dev Glaucoma ad angol Gli SSRI incluso esc Questo effetto di m pressione intraocula deve pertanto essere Contiene lattosio. I Lapp-lattasi o da ma nale. 4.5 Interazioni con Interazioni farmaco Associazioni contro IMAO non selettivi i Casi di reazioni grav inibitori non selettiv poco interrotto il tra In alcuni casi il pazi È controindicata la s Il trattamento con es IMAO irreversibile. rere almeno 7 giorn

di età inferiore ai 18

zialmente aggressiviequenza negli studi trattati con placebo. are il trattamento, il ntomi suicidi. Per di olescenti per quanto

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pertanto si consiglia cautela. Sindrome Serotoninergica Si consiglia cautela nell’utilizzare escitalopram in concomitanza con medicinali con effetto serotoninergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi è stata segnalata la sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotoninergici. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, può indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso, il trattamento con SSRI e medicinali serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento sono comuni, particolarmente se l’interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, eventi avversi durante l’interruzione del trattamento sono stati osservati in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti trattati con placebo. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente segnalate sono capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi sintomi sono di entità lieve o moderata; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave. Generalmente questi sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati segnalati casi molto rari di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono spontaneamente entro due settimane, sebbene in alcuni soggetti possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia quindi, quando si interrompe il trattamento con escitalopram, di ridurre gradualmente la dose di farmaco nell’arco di diverse settimane o mesi, secondo le necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento”, paragrafo 4.2). Cardiopatia coronarica A causa della limitata esperienza clinica si raccomanda cautela in pazienti con cardiopatia coronarica (vedere paragrafo 5.3). Prolungamento dell’intervallo QT Escitalopram è risultato causare un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa torsione di punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia, o in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con escitalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Se durante il trattamento con escitalopram si presentano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG. Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI incluso escitalopram possono avere effetti sulla dimensione della pupilla causando midriasi. Questo effetto di midriasi può potenzialmente restringere l’angolo dell’occhio causando aumentata pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, in particolare nei pazienti predisposti. Escitalopram deve pertanto essere usato con cautela in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o anamnesi di glaucoma. Contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo prodotto medicinale. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Interazioni farmacodinamiche Associazioni controindicate: IMAO non selettivi irreversibili Casi di reazioni gravi sono stati segnalati in pazienti in trattamento con SSRI in co-somministrazione con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (IMAO) ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere paragrafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8). È controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devono trascorrere almeno 7 giorni dall’interruzione del trattamento con escitalopram.

Inibitore delle MAO A causa del rischio d come moclobemide deve iniziare con il Inibitore delle MAO L’antibiotico linezol a pazienti trattati co dosaggio minimo e s Inibitore MAO-B irre In somministrazione causa del rischio di state co-somministra Prolungamento dell’ Non sono stati cond altri medicinali che pram con tali medic Di conseguenza è co l’intervallo QT, qua aloperido-lo), antide eritromicina IV, pen (astemizolo, mizolas Associazioni che ric Medicinali serotonin La somministrazione sumatriptan ed altri Medicinali che abba Gli SSRIs possono a con medicinali che (fenotiazine, tioxant Litio, triptofano Sono stati segnalati c o triptofano, pertant Erba di San Giovann L’uso concomitante (Hypericum perforatu Emorragia Quando escitalopra fetto anticoagulante. gio dei parametri de paragrafo 4.4). L’uso concomitante sanguinare (vedere p Alcool Non si prevedono in que, come con altri Medicinali che induc Si raccomanda caut mia poiché queste c Interazioni Farmaco Effetti di altri medici Il metabolismo di e contribuire al meta demetilato) sembra e La co-somministrazi risulta in un increm mente il 50%). La co-somministrazi generale di moderat di escitalopram (app pram in combinazio Si raccomanda perta omeprazolo, esome dose di escitalopram trattamento concom

n effetto serotoniner-

SSRI in concomitantremore, mioclono e

otto immediatamen-

ba di San Giovanni vedere paragrafo 4.5).

i, particolarmente se enti avversi durante i con escitalopram e

urata e la dose della

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Inibitore delle MAO A selettivo reversibile (moclobemide) A causa del rischio di sindrome serotoninergica, l’associazione di escitalopram e inibitori delle MAO A come moclobemide è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare il monitoraggio clinico. Inibitore delle MAO non selettivo reversibile (linezolid) L’antibiotico linezolid è un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministrato a pazienti trattati con escitalopram. Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3). Inibitore MAO-B irreversibile selettivo (selegilina) In somministrazione concomitante con selegilina (inibitore MAO-B irreversibile) è richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co-somministrate senza problemi con il composto racemo citalopram. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra escitalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di escitalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co-somministrazione di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperido-lo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina). Associazioni che richiedono cautela per l’uso: Medicinali serotoninergici La somministrazione concomitante con medicinali ad azione serotoninergica (ad esempio tramadolo, sumatriptan ed altri triptani) può causare sindrome serotoninergica. Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRIs possono abbassare la soglia convulsiva. Si richiede pertanto cautela in co-somministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRIs), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirrofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo). Litio, triptofano Sono stati segnalati casi di potenziamento degli effetti quando gli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l’uso concomitante di SSRI e di questi medicinali richiede cautela. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4). Emorragia Quando escitalopram è somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell’effetto anticoagulante. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all’inizio o all’interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza a sanguinare (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e l’alcool. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non è consigliabile. Medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali che inducono ipopotasse-mia/ipomagnesemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4) Interazioni Farmacocinetiche Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram Il metabolismo di escitalopram è principalmente mediato da CYP2C19. CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il maggiore metabolita SDCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6. La co-somministrazione di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) risulta in un incremento moderato delle concentrazioni plasmatiche di escitalo-pram (approssimativamente il 50%). La co-somministrazione di escitalopram e cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore enzimatico generale di moderata potenza) è risultato in un moderato incremento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 70%). Si raccomanda cautela quando si somministra escitalopram in combinazione con cimetidina. Possono essere necessari aggiustamenti della dose. Si raccomanda pertanto cautela nell’utilizzarlo in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio di effetti indesiderati durante il trattamento concomitante.

Effetti di escitalopram Escitalopram è un in pram con medicina terapeutico stretto, p cardiaca), o alcuni m mente metabolizzat antipsicotici come necessario. La co-somministrazi due volte dei livelli Studi in vitro hanno Si raccomanda caut 4.6 Fertilità, gravida Gravidanza Per escitalopram son za. In studi sulla to embrio-fetotossici, m ESCITALOPRAM DO necessario e solo do I neonati di madri gravidanza, soprattu improvvisa del tratta I seguenti sintomi po gli ultimi periodi de temperatura corpore tremore, nervosismo sintomi possono es Nella maggior parte Dati epidemiologici periodo della gravid (PPHN). Il rischio os verificano 1-2 casi d Allattamento Ci si aspetta che esc Pertanto, non è racc Fertilità I dati sugli animali paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnala qualità dello sperma Finora non è stato o 4.7 Effetti sulla capa Sebbene escitalopra psicomotoria, i med devono essere avve veicoli o di usare m 4.8 Effetti indesider Le reazioni avverse trattamento, per poi Tabella delle reazio Le reazioni avverse con placebo sia co classificazione per s Le frequenze riporta è così definita: molto raro (da ≥1/10.000 sulla base dei dati d

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Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali Escitalopram è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare escitalopram con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e con un indice terapeutico stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali che agiscono a livello del sistema nervoso centrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6 quali antidepressivi come desipramina, clomipramina, e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazione con desipramina o metoprololo ha portato in entrambi i casi ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati CYP2D6. Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram può anche causare una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Per escitalopram sono disponibili solo limitati dati clinici per quanto riguarda l’esposizione in gravidanza. In studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nei ratti con escitalopram, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici, ma nessun aumento dell’incidenza delle malformazioni (vedere paragrafo 5.3). ESCITALOPRAM DOC Generics non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. I neonati di madri che hanno continuato l’assunzione di escitalopram fino agli ultimi periodi della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, devono essere tenuti sotto osservazione. L’interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza. I seguenti sintomi possono comparire nel neonato dopo l’uso di SSRI/SNRI da parte della madre durante gli ultimi periodi della gravidanza: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperatura corporea, difficoltà di nutrizione, vomito, ipoglice-mia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà nel dormire. Tali sintomi possono essere interpretati sia come effetti serotoninergici sia come sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicanze iniziano immediatamente o subito dopo il parto (entro 24 ore). Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravi-danze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN per 1000 gravidanze. Allattamento Ci si aspetta che escitalopram venga escreto nel latte. Pertanto, non è raccomandato allattare durante il trattamento. Fertilità I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità umana. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Sebbene escitalopram abbia dimostrato di non influire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria, i medicinali psicoattivi possono influenzare la capacità di giudizio o d’azione. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio che possa venire influen-zata la loro capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Le reazioni avverse si manifestano più frequentemente durante la prima o seconda settimana di trattamento, per poi diminuire d’intensità e frequenza con la continuazione del trattamento. Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse conosciute per gli SSRI e segnalate anche con escitalopram, sia negli studi controllati con placebo sia come segnalazioni spontanee post-marketing, sono elencate di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi e la frequenza. Le frequenze riportate sono quelle osservate negli studi e non sono corrette verso placebo. La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 a <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

mministrare escitaloma e con un indice ati nell’insufficienza che sono principalmina, e nortriptilina o a dose può rendersi

asi ad un aumento di

izione del CYP2C19. C19.

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Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Effetto indesiderato

Patologie del sistema emolinfopoietico

Non nota

Trombocitopenia

Disturbi del sistema immunitario

Raro

Reazione anafilattica

Patologie endocrine

Non nota

Secrezione inappropriata di ADH

Comune

Riduzione dell’appetito, aumento dell’appetito, aumento del peso

Non comune

Riduzione del peso

Non nota

Iponatriemia, anoressia2

Comune

Ansia, irrequietezza, sogni anomali Donne e uomini: riduzione della libido Donne: anorgasmia

Non comune

Bruxismo, agitazione, nervosismo, attacchi di panico, stato confusionale

Raro

Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni

Non nota

Mania, ideazione suicida, comportamento suicidario1

Molto comune

Emicrania

Comune

Insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesie, tremore

Non comune

Alterazioni del gusto, disturbi del sonno, sincope

Raro

Sindrome serotoninergica

Non nota

Discinesia, disturbi del movimento, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/ acatisia2

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Disturbi psichiatrici

osizione in gravidanstati osservati effetti paragrafo 5.3). eno che strettamente

ultimi periodi della ione. L’interruzione

della madre durante oni, instabilità della otonia, iperreflessia, tà nel dormire. Tali omi da sospensione. l parto (entro 24 ore). articolare nell’ultimo sistente del neonato polazione generale si

Patologie del sistema nervoso

Patologie dell’occhio

Non comune

Midriasi, disturbi visivi

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Non comune

Tinnito

Non comune

Tachicardia

ello sperma (vedere

Raro

Bradicardia

to che l’effetto sulla

Non nota

Prolungamento del tratto QT, aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta

Patologie vascolari

Non nota

Ipotensione ortostatica

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune

Sinusite, sbadiglio

Non comune

Epistassi

Molto comune

Nausea

o sulla performance d’azione. I pazienti capacità di guidare

conda settimana di amento.

negli studi controllati seguito secondo la

acebo. La frequenza a ≥1/1000 a <1/100), n può essere definita

Patologie gastrointestinali

Patologie epatobiliari

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comune

Diarrea, stipsi, vomito, bocca secca

Non comune

Emorragie gastrointestinali (comprese emorragie rettali)

Non nota

Epatite, alterazione dei test di funzionalità epatica

Comune

Aumento della sudorazione

Non comune

Orticaria, alopecia, eruzione cutanea, prurito

Non nota

Ecchimosi, angioedema

Comune

Artralgia, mialgia

Non nota

Ritenzione urinaria

Comune

Uomini: disturbi di eiaculazione, impotenza

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Non comune

Donne: metrorragia, menorragia

Non nota

Galattorrea Uomini: priapismo

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune

Affaticamento, febbre

Non comune

Edema

Patologie renali e urinarie

1 Casi

di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati segnalati durante la terapia con escitalopram o nelle prime fasi dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). 2 Questi eventi sono stati segnalati per la classe terapeutica degli SSRI.

Prolungamento dell’ Durante l’esperienz aritmie ventricolari, ipopotassemia o co (vedere paragrafi 4.3 Effetti di classe: Stu mostrano un aumen determina questo ris Sintomi da sospensi L’interruzione del tr mente sintomi da s sensorio (comprese sogni vividi), agitazi palpitazioni, instabi moderata e autolim prolungata. Si consiglia quindi, q mente il trattamento 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovr di altri farmaci conc sovradosaggio di es parte dei casi si tratt e 800 mg di solo esc Sintomi I sintomi osservati n nervoso centrale (da e coma), al sistema dia, prolungamento tassemia, iponatriem Trattamento Non esiste un antido ossigenazione e fun l’utilizzo di carbone orale. Si raccomand supporto. In caso di sovradosa congestizia/bradiarit QT, o in pazienti co 5. PROPRIETÀ FARM 5.1 Proprietà farma Categoria farmacote Codice ATC: N06AB Meccanismo d’azion Escitalopram è un in legame primario. In 1000 volte inferiore Escitalopram non ha D2, adrenorecettori zepine e oppioidi. L’inibizione del re-u farmacologici e clin Effetti farmacodinam In uno studio in dop nel QTc (correzione msec (90% CI: 8.6, 1 Efficacia Clinica Episodi Depressivi m Escitalopram è risult breve termine (8 se termine sulla preven con escitalopram 10 il trattamento con e studio, nei pazienti ricadute significativa Disturbo d’ansia soc Nel trattamento del termine (12 settiman

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Prolungamento dell’intervallo QT Durante l’esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1). Effetti di classe: Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di 50 anni o più anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e TCA. Il meccanismo che determina questo rischio non è noto. Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento L’interruzione del trattamento con SSRI/SNRI (soprattutto se avviene bruscamente) determina comunemente sintomi da sospensione. Le reazioni più comunemente segnalate sono: capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi eventi sono di entità lieve o moderata e autolimitanti; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave e/o avere durata prolungata. Si consiglia quindi, quando non è più necessario il trattamento con escitalopram, di sospende-re gradualmente il trattamento riducendo progressivamente la dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). 4.9 Sovradosaggio Tossicità I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati e in molti casi sono associati a sovradosaggio di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali da sovradosaggio di escitalopram sono stati raramente segnalati con il solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con più medicinali concomitanti. L’assunzione di dosi fra 400 e 800 mg di solo escitalopram non ha determinato la comparsa di sintomi di grave entità. Sintomi I sintomi osservati nei casi di sovradosaggio con escitalopram sono stati soprattutto relativi al sistema nervoso centrale (da capogiri, tremore, e agitazione a rari casi di sindrome serotoni-nergica, convulsioni e coma), al sistema gastrointestinale (nausea/vomito), al sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento dell’intervallo QT e aritmie) ed alla condizione di equilibrio idroelettrolitico (ipopotassemia, iponatriemia). Trattamento Non esiste un antidoto specifico. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare un’adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Considerare la possibilità di effettuare una lavanda gastrica e l’utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuata appena possibile dopo l’ingestione orale. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali oltre alle normali misure sintomatiche di supporto. In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, in pazienti che utilizzano medicinali concomitanti che prolungano l’intervallo QT, o in pazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio compromissione epatica. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi del re-uptake della serotonina. Codice ATC: N06AB10 Meccanismo d’azione Escitalopram è un inibitore selettivo del re-uptake della serotonina (5 HT) con alta affinità per il sito di legame primario. Inoltre si lega ad un sito allosterico del trasportatore della serotonina, con un’affinità 1000 volte inferiore. Escitalopram non ha o ha una minima affinità su un numero di recettori inclusi 5 HT1A, 5-HT2, DA D1 e D2, adrenorecettori α1-, α2, ß, recettori istaminergici H1, colinergici muscarinici, recettori per benzodiazepine e oppioidi. L’inibizione del re-uptake di 5 HT è l’unico probabile meccanismo d’azione in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di escitalopram. Effetti farmacodinamici In uno studio in doppio cieco sull’ECG, controllato con placebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc (correzione di Fridericia) è stata di 4.3 msec (90% CI: 2.2, 6.4) alla dose di 10 mg/die e di 10.7 msec (90% CI: 8.6, 12.8) alla dose sopraterapeutica di 30 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). Efficacia Clinica Episodi Depressivi maggiori Escitalopram è risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 dei 4 studi a breve termine (8 settimane) condotti in doppio cieco e controllati con placebo. In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che hanno risposto al trattamento di 8 settimane con escitalopram 10 o 20 mg/die durante la fase iniziale in aperto, sono stati randomizzati a continuare il trattamento con escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per 36 settimane. In questo studio, nei pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram si è verificato un tempo libero da ricadute significativamente più lungo rispetto a placebo durante le 36 settimane. Disturbo d’ansia sociale Nel trattamento del disturbo d’ansia sociale, escitalopram è risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti

che hanno risposto studio dose-finding d Disturbo d’ansia gen L’escitalopram in do verso placebo. L’insieme dei dati ot pram e 419 trattati c risposto al trattamen sintomatologica. Un In uno studio random su 373 pazienti che dimostrato il manten Disturbo ossessivo c In uno studio clinic differenziato dal pla sia 10 che 20 mg al In pazienti che hann aperto e che sono en placebo, è stata dim 5.2 Proprietà farma Assorbimento L’assorbimento è qu concentrazione (Tma La formulazione goc biodisponibilità asso Distribuzione Il volume apparente alle proteine plasma Biotrasformazione Escitalopram è meta gicamente attivi. In farmaco di origine c concentrazioni med concentrazione di mediata principalme Eliminazione La emivita di elimin (Cloral) di circa 0.6 Si prevede che escit epatica (metabolica) Linearità/non-lineari La farmacocinetica è na. Le concentrazion una dose giornaliera Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra one sistemica (AUC paragrafo 4.2). Funzionalità epatica In pazienti con disfu è risultata circa due funzionalità epatica Funzionalità renale Con il composto rac dell’esposizione in plasmatiche dei met Polimorfismo È stato osservato che di escitalopram due nell’esposizione è st 5.3 Dati preclinici d Non è stato effettua tossicologici condot tutte le informazioni In studi tossicologic inclusa insufficienza hanno causato tossic picco piuttosto che a effetto erano in ecce

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ll’intervallo QT e di esso femminile, con patologie cardiache

anni o più anziani, A. Il meccanismo che

determina comuneapogiri, disturbi del compresi insonnia e one, cefalea, diarrea, sono di entità lieve o ave e/o avere durata

sospende-re gradual4).

ciati a sovradosaggio o lievi. Casi fatali da pram; nella maggior zione di dosi fra 400 entità.

to relativi al sistema nergica, convulsioni potensione, tachicaroelettrolitico (ipopo-

sicurare un’adeguata a lavanda gastrica e ile dopo l’ingestione isure sintomatiche di

nsufficienza cardiaca olungano l’intervallo atica.

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T1A, 5-HT2, DA D1 e cettori per benzodiadi spiegare gli effetti

modifica dal basale 10 mg/die e di 10.7 3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9).

iori in 3 dei 4 studi a uno studio a lungo mento di 8 settimane mizzati a continuare settimane. In questo un tempo libero da

a in 3 studi a breve e ricadute in pazienti

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che hanno risposto al trattamento. L’efficacia di escitalopram 5, 10, 20 mg è stata dimostrata in uno studio dose-finding di 24 settimane. Disturbo d’ansia generalizzato L’escitalopram in dosi di 10-20 mg al giorno è risultato efficace in 4 su 4 degli studi controllati condotti verso placebo. L’insieme dei dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 trattati con placebo mostrano che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti hanno risposto al trattamento e che rispettivamente il 37,1% e il 20,8% dei pazienti sono risultati in remissione sintomatologica. Un effetto sostenuto si è osservato dalla prima settimana di trattamento. In uno studio randomizzato di mantenimento dell’efficacia della durata da 24 a 76 settimane, condotto su 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto per 12 settimane, è stato dimostrato il mantenimento dell’efficacia da parte di escitalopram alla dose di 20 mg al giorno. Disturbo ossessivo compulsivo In uno studio clinico, randomizzato, in doppio cieco, escitalopram alla dose di 20 mg al giorno si è differenziato dal placebo secondo il punteggio totale Y–BOCS dopo 12 settimane. Dopo 24 settimane, sia 10 che 20 mg al giorno di escitalopram erano superiori rispetto al placebo. In pazienti che hanno risposto al trattamento con escitalopram nel corso di uno studio di 16 settimane in aperto e che sono entrati in uno studio in doppio cieco di 24 settimane, randomizzato e controllato con placebo, è stata dimostrata la prevenzione delle recidive per escitalopram alla dose di 10 e 20 mg/die 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’assorbimento è quasi totale ed indipendente dall’assunzione di cibo (il tempo medio per la massima concentrazione (Tmax medio) è di 4 ore dopo dosi multiple). La formulazione gocce orali, soluzione è bioequivalente a Escitalopram compresse e ci si aspetta che la biodisponibilità assoluta di escitalopram sia di circa l’80%, come per il composto racemo citalopram. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione (Vd,ß/F) dopo somministrazione orale è circa 12 - 26 L/kg. Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80% per escitalopram e per i suoi metaboliti principali. Biotrasformazione Escitalopram è metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, l’azoto può essere ossidato e formare il metabolita N-ossido. Sia il farmaco di origine che i metaboliti sono in parte escreti come glucuronidi. A seguito di dosi multiple le concentrazioni medie dei demetil e didemetil metaboliti sono del 28-31% e <5% rispettivamente della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopram nel metabolita demetilato è mediata principalmente da CYP2C19. E’ possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6. Eliminazione La emivita di eliminazione (t½ ß) dopo dosi multiple è di circa 30 ore e la clearance plasmatica orale (Cloral) di circa 0.6 l/min. I metaboliti principali hanno una emivita significativamente più lunga. Si prevede che escitalopram ed i suoi principali metaboliti vengano eliminati attraverso entrambe le vie, epatica (metabolica) e renale, con la maggior parte della dose escreta in forma di metaboliti nelle urine. Linearità/non-linearità La farmacocinetica è di tipo lineare. I livelli plasmatici allo steady state sono raggiunti in circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di 50 nmol/l (range 20 a 125 nmol/l) allo steady state vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg. Anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra eliminato più lentamente negli anziani rispetto ai pazienti più giovani. L’esposizione sistemica (AUC) negli anziani è di circa 50% più elevata rispetto ai giovani volontari sani (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità epatica ridotta In pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata (Criteri A e B Child-Pugh), l’emivita di escitalopram è risultata circa due volte più lunga e l’esposizione di circa il 60% più alta che nei pazienti con una funzionalità epatica normale (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità renale ridotta Con il composto racemo citalopram è stata osservata una emivita più lunga ed un minor incremento dell’esposizione in pazienti con ridotta funzionalità renale (CLcr 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma possono essere elevate (vedere paragrafo 4.2). Polimorfismo È stato osservato che i metabolizzatori lenti, rispetto al CYP2C19, hanno una concentrazione plasmatica di escitalopram due volte più alta rispetto ai metabolizzatori veloci. Nessuna variazione significativa nell’esposizione è stata osservata nei metabolizzatori lenti rispetto al CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2). 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non è stato effettuato un programma completo di studi preclinici, in quanto gli studi tossicocinetici e tossicologici condotti nei ratti con citalopram e escitalopram hanno mostrato un profilo simile. Pertanto tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate ad escitalopram. In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicità cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca congestizia, dopo alcune settimane di trattamento utilizzando dosaggi che hanno causato tossicità generale. La cardiotossicità sembra correlata alle concentrazioni plasmatiche di picco piuttosto che all’esposizione sistemica (AUC). Concentrazioni plasmatiche di picco a livelli di non effetto erano in eccesso (8 volte) rispetto a quelle raggiunte nell’uso clinico, mentre l’AUC di escitalopram

era solo di 3/4 volte AUC dell’S-enantiom probabilmente corre primari, che risultan meccanismo esatto studio clinico con e In alcuni tessuti è s lunghi periodi con e risultati nel fegato e nell’uomo. L’effetto dosi) negli animali è se questo fenomeno Nello studio di toss peso fetale e ritardo all’esposizione ragg zioni. Uno studio pr mento per esposizio I dati sugli animali dell’indice di gravi esposizione ben al animali relativi a qu 6. INFORMAZIONI 6.1 Elenco degli ecc Cellulosa microcrist Lattosio monoidrato Croscarmellosa sodi Polacrilin potassio Acesulfame di potas Neoesperidina-diidr Magnesio stearato Aroma menta [conte (Mentha arvensis)] Acido cloridrico con 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di valid 30 mesi 6.4 Precauzioni par Questo medicinale n mento originale per 6.5 Natura e conten Blister pelabile carta Confezione da 28 c È possibile che non 6.6 Precauzioni par Qualsiasi prodotto m ai requisiti di legge 7. TITOLARE DELL’ DOC Generici S.r.l Via Turati, 40 20121 Milano Italia 8. NUMERO(I) DEL ESCITALOPRAM DO ESCITALOPRAM DO ESCITALOPRAM DO ESCITALOPRAM DO 9. DATA DELLA PR Dicembre 2013 10. DATA DI REVIS Dicembre 2013

a dimostrata in uno

i controllati condotti

trattati con escitalodei pazienti hanno isultati in remissione ento. settimane, condotto 2 settimane, è stato g al giorno.

20 mg al giorno si è Dopo 24 settimane,

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2 - 26 L/kg. Il legame i principali.

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era solo di 3/4 volte più alta dell’esposizione raggiunta durante l’uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell’S-enantiomero erano 6/7 volte più alti dell’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sono probabilmente correlati alla influenza esagerata sulle amine biogene, secondari agli effetti farmacologici primari, che risultano in effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) ed ischemia. Comunque, il meccanismo esatto della cardiotossicità nei ratti non è chiaro. L’esperienza clinica con citalopram e lo studio clinico con escitalopram non indica che i dati menzionati possano avere un correlato clinico. In alcuni tessuti è stato osservato un incremento nel contenuto in fosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad esempio polmone, fegato ed epididimo nei ratti. Questi risultati nel fegato e nell’epididimo sono stati ritrovati in seguito ad esposi-zioni simili a quelle utilizzate nell’uomo. L’effetto è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L’accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali è stato osservato in associazione con molti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se questo fenomeno abbia una qualche rilevanza nell’uomo. Nello studio di tossicità sullo sviluppo dei ratti, sono stati osservati effetti embriotossici (riduzione del peso fetale e ritardo reversibile dell’ossificazione) per esposizioni, in termini di AUC, in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. Non si sono verificati aumenti nella frequenza delle malformazioni. Uno studio pre e post natale ha mostrato una sopravvivenza ridotta durante il periodo dell’allattamento per esposizioni in termini di AUC in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizione umana. Per escitalopram non sono disponibili dati sugli animali relativi a questo aspetto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Cellulosa microcristallina Lattosio monoidrato Croscarmellosa sodica Polacrilin potassio Acesulfame di potassio Neoesperidina-diidrocalcone Magnesio stearato Aroma menta [contenente Maltodestrina (di mais), Amido modificato E1450 (mais ceroso) e olio di menta (Mentha arvensis)] Acido cloridrico concentrato (per la regolazione del pH) 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 30 mesi 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede particolari condizioni per la conservazione; conservare nel confezionamento originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister pelabile carta/PET/alluminio//PVC/alluminio/oPA Confezione da 28 compresse orodispersibili È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Qualsiasi prodotto medicinale non utilizzato o i materiali di scarto devono essere smaltiti in conformità ai requisiti di legge locali. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DOC Generici S.r.l Via Turati, 40 20121 Milano Italia 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO ESCITALOPRAM DOC Generics 5 mg compresse orodispersibili – 28 compresse – AIC 041975018 ESCITALOPRAM DOC Generics 10 mg compresse orodispersibili – 28 compresse –AIC 041975020 ESCITALOPRAM DOC Generics 15 mg compresse orodispersibili – 28 compresse –AIC 041975032 ESCITALOPRAM DOC Generics 20 mg compresse orodispersibili – 28 compresse –AIC 041975044 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’ AUTORIZZAZIONE Dicembre 2013 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Dicembre 2013

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