Punto effe 14 2015

Anno XVI | N째 14 | 22 settembre 2015

2016 FIRENZE dal 18 al 20 Marzo www.farmacistapiu.it

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DAI FARMACISTI PER I FARMACISTI

03/09/15 10:26

Marco Silano Cibo consapevole

Mercato Automedicazione in ripresa

comunicazione La vetrina giusta

medicina Uniti si cura meglio

2016 LA FORMAZIONE, L’AGGIORNAMENTO E LE RISPOSTE PER LA PROFESSIONE

ti aspettano a Firenze dal 18 al 20 Marzo DAI FARMACISTI PER I FARMACISTI

VALORE DEI CONTENUTI

SUCCESSO CRESCENTE

Con il patrocinio di

FPIÙ 3-16

Fondazione Francesco Cannavò

Segreteria organizzativa

Sommario

6

Direzione, Redazione, Marketing

Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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31

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18

Stampa

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Editoriale 5

Medicina

Uniti si cura meglio

PARLIAMONe Tra noi

L’esercito dei laureati

Interventi

Il liberismo non è panacea

Nutrizione

Nove mesi in dieta 6 10

Ecm

Appropriatezza prescrittiva

Diritto

La leggerezza dell’offesa

PRIMO PIANO Incontri Marco Silano

Professione

Per un corretto uso

Mercato

Segnali di ripresa

Comunicazione La vetrina giusta

14

28 31 34 48

RUBRICHE Iniziative 52

18 20 24

Prezzo di una copia euro 0,70.

A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art.

7 D.lgs 196/03.

Intervista a...

55

Dalle aziende

57

Consigli per le vendite

61

Farmacisti di carta

64

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1. A D Hay et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. British Medical Journal 2008; 337-a1302.

2. D Kanabar. A pratical approach to the treatment of low-risk childhood fever. Drugs in R&D 2014; 14: 45-55.

3. E Autret-Leca et al. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study. Current medical research and opinions 2007; 23(9): 2205-2211.

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Editoriale

Farmacisti sul campo

di Laura Benfenati

Siamo reduci da un’estate in cui l’argomento “sballo” nelle discoteche ha dominato le pagine dei giornali, con perdite drammatiche. Ci ha colpito particolarmente la morte, al Cocoricò di Riccione, di Lamberto Lucaccioni, figlio unico sedicenne di un collega di Città di Castello a cui siamo vicini con grande affetto, da genitori e da farmacisti.

Era la prima volta che Lamberto prendeva ecstasy, lo ha coinvolto il gruppo e come ha scritto Don Gino Rigoldi sulle pagine del Corriere della sera: «Nessuno sa cosa c’è veramente nel beverone o nella pastiglia. I prodotti per lo sballo arrivano dall’Est europeo, dall’Africa oppure dalla cucina di un chimico improvvisato che prova a inventarsi composti nuovi per gioco o per guadagno». Don Rigoldi, cappellano del Carcere minorile Beccaria e fondatore di Comunità Nuova, ritiene che la repressione sia una strada particolarmente difficile e che si debba invece incontrare, ascoltare, discutere, parlare con i nostri giovani in tutti i posti dove si radunano, comprese le discoteche: «È indispensabile l’ascolto ma è anche necessario che chi incontra i giovani abbia una vera competenza sulle sostanze e soprattutto abbia una grande capacità di relazione, perché ogni discorso educativo parte dalla certezza di essere ascoltati, di valere, essere importanti per l’adulto che ti parla, magari dissente ma anzitutto ascolta, cerca di capire e poi propone la sua competente opinione».

Non mancano le esperienze di farmacisti in diverse province impegnati sul territorio, vorremmo che ce le raccontaste, scrivendoci in redazione. Sergio Cattani, per esempio, dal 2009 svolge attività educative nelle scuole elementari, medie e superiori, attività che da occasionali e frammentate sono diventate frequenti e continue. Cattani ha anche inventato progetti didattici complessi, sviluppando percorsi divertenti e coinvolgenti per i ragazzi: «In queste attività, oltre ad approfondire i temi della salute», ci scrive, «realizziamo dei “contro spot”, filmati volti a trasmettere messaggi positivi».

Di tutto questo vi racconteremo nei dettagli in uno dei prossimi numeri. I laureati in Farmacia sono tra coloro che hanno maggiore competenza per parlare ai ragazzi di droghe: creiamo sempre più occasioni, magari un progetto che coinvolga tutta la categoria.

Su questi temi i farmacisti non possono non essere in prima linea.

5 settembre 2015

Parliamone Tra noi

Lavoro (www.farmalavoro.it), per stabilire una comunicazione costante tra i professionisti che cercano occupazione e gli attori economici che possono avvalersi della loro opera. E per promuovere la conoscenza del profilo del laureato in Farmacia e Ctf da parte di quegli operatori - dall’industria cosmetica a quella alimentare - che potrebbero trovare nel farmacista un collaboratore prezioso. Per tarare lo sviluppo della piattaforma, la Federazione ha commissionato alla Fondazione Censis una ricerca su un campione di oltre 500 farmacisti iscritti agli Ordini con meno di 45 anni e non titolari o soci di farmacia. L’indagine ha confermato le tendenze negative, ma anche gli elementi positivi che caratterizzarono l’atteggiamento dei farmacisti in questa congiuntura. «Dal confronto con i dati ottenuti nell’indagine Censis-Fofi condotta nel 2006», spiega Concetta Maria Vaccaro, responsabile Welfare e salute della

L’esercito dei laureati

Fondazione Censis, «risulta un incremento della consapevolezza che la crisi economica stia incidendo in modo sensibile sulle prospettive occupazionali. Lo prova per esempio il fatto che l’86,5 per cento dei giovani farmacisti intervistati ritiene che vi sia un problema di collocazione professionale (circa il doppio rispetto al dato precedente) e che sia aumenta-

Un’indagine Censis scatta la fotografia della professione.

E intanto è partita la piattaforma Farma Lavoro

ta anche la percentuale di chi si dichiara pentito della scelta della facoltà di Farmacia, passata dal 25 al 37,4 per cento».

di rossella gemma

L’

Occupati e non Il primo aspetto analizzato dalla ricerca Censis

86,5 per cento dei giovani farma-

della categoria. «Da tempo», afferma il vice

è la condizione occupazionale dei rispondenti,

cisti ritiene che vi sia un problema

presidente della Fofi, Luigi D’Ambrosio Lettie-

che ha consentito di osservarne da vicino le

di collocazione professionale: un

ri, «la Federazione ha segnalato come anche

scelte compiute in merito al proprio percorso

dato doppio rispetto a quello rile-

nella nostra professione, e nel comparto del

professionale, e quindi le strategie messe in

vato nel 2006. Una professione,

farmaco in generale, si avverta l’effetto della

atto per cercare/trovare un’occupazione o le

insomma, che ha ben chiari gli effetti della crisi

crisi economica. Da almeno un triennio rile-

motivazioni che hanno spinto i giovani farma-

economica sul piano occupazionale, ma che è

viamo il costante aumento delle difficoltà dei

cisti a cambiare lavoro. Con riferimento all’at-

pronta a evolvere e formarsi in vista di nuovi

“nostri” giovani nel trovare una collocazione e,

tuale condizione professionale dei farmacisti,

possibili sbocchi e a sfruttare al massimo le

parallelamente, il venir meno della loro fiducia.

in linea generale, è possibile individuare quat-

possibilità offerte dall’uso di internet. Questo

Pesano la difficoltà a trovare un primo impie-

tro macro aree professionali all’interno delle

il ritratto dei farmacisti, in particolare i più gio-

go adeguato al percorso di studi, ma anche le

quali sono state ricondotte le specifiche si-

vani, emerso dalla presentazione dell’iniziativa

insoddisfazioni per il trattamento economico

tuazioni (figura 1 ):

Farma Lavoro. L’iniziativa è stata promossa

e la precarietà, e la percezione che la profes-

◆

dalla Fofi e dalla Fondazione Cannavò, co-

sione sia oggetto di uno svilimento». Nasce

in questa area rientrano tutti i rispondenti in

me prima risposta ai problemi occupazionali

da queste esigenze la piattaforma Farma

cerca di prima occupazione (5,0 per cento), i

6 settembre 2015

i precari e non occupati (23,5 per cento):

Parliamone Tra noi

disoccupati (7,4) e i rispondenti che sono im-

alla situazione contrattuale, ovviamente rela-

pegnati in attività professionali tramite tirocini,

tiva solo a coloro che lavorano, la porzione più

stage, o i farmacisti che collaborano con le uni-

ampia del campione (63,9 per cento) è dipen-

versità tramite borse di studio, assegni di ricer-

dente a tempo indeterminato, il 17,7 a tempo

ca, o altre tipologie di contratti di diritto privato

determinato, e con quote residuali, per un

che non configurano un rapporto di lavoro su-

totale del 15,5, si tratta di dipendenti con con-

bordinato (11,1 per cento);

tratti di collaborazione, stage, borse di studio,

i lavoratori della farmacia e parafarmacia

contratti di formazione lavoro, partita Iva. Il 2,7

(61,0): si tratta della porzione più ampia del

per cento indica invece di non aver stipulato

campione e comprende i dipendenti di farma-

alcun contratto di lavoro. Inoltre, il 67,8 per

cia privata e pubblica (anche se di società a

cento esercita la propria attività professiona-

capitale misto) (57,8 per cento), i titolari, soci,

le full time, mentre il 28,2 part time, il 4,0 indi-

dipendenti e associati di parafarmacia e gli im-

ca invece di non avere un orario fisso. Ancora

prenditori nel campo farmaceutico (3,2);

una volta l’area geografica di residenza ha un

◆

i dipendenti di pubblica amministrazione

impatto significativo, in quanto passando da

e industria farmaceutica (13,8 per cento): in

Nord a Sud si riduce la quota di chi ha un con-

quest’area rientrano i dipendenti del ministero

tratto a tempo indeterminato (71,1 per cento

◆

della Salute e del Servizio sanitario nazionale

al Nord, 62,4 al Centro e 51,0 al Sud e Isole) e

(4,3), gli insegnanti di scuola media superiore

full time (72,7 per cento al Nord, 65,4 al Centro

e inferiore, i professori e ricercatori universi-

e 61,1 nel Sud e Isole). È più alta, inoltre, la quo-

tari (1,1), i dipendenti e i ricercatori di industria

ta di chi ha un lavoro a tempo indeterminato

farmaceutica, gli informatori tecnico scientifici

tra gli intervistati dai 35 ai 44 anni (79,1 per

(8,4); i lavoratori in ambiti non attinenti alla lau-

cento), a fronte del 52,4 dei più giovani.

La condizione professionale degli intervistati, per area geografica (val. %)

Fonte: Indagine Censis-Fofi, 2015

Figura 1

Soddisfazione degli intervistati (*) rispetto al lavoro svolto, per età (val. %)

rea (1,7): si tratta di una quota residuale di cui fanno parte quegli intervistati che svolgono

chi si iscriverebbe ancora?

attività professionali non riconducibili al campo

Solo il 32,1 per cento dei giovani farmacisti in-

farmaceutico e altre attività.

tervistati si reputa molto soddisfatto del proprio lavoro poiché in linea con le aspettative

Le diverse variabili

professionali. Si reputano molto soddisfatti

Analizzando i dati per area geografica, si no-

poco più i farmacisti da 35 a 44 anni (34,3 per

tano particolari differenze nella condizione

cento) rispetto ai più giovani (30,4) che con

occupazionale dei farmacisti residenti nelle

tutta probabilità non hanno ancora trovato

Fonte: Indagine Censis-Fofi, 2015

tre aree della penisola. Innanzitutto si osserva

un lavoro che corrisponda alle aspettative, le

(*) Sono esclusi i rispondenti in cerca di prima occupazione, disoccupati, studenti in formazione post laurea e i precari universitari a titolo gratuito

che, passando da Nord a Sud della penisola,

donne rispetto agli uomini (rispettivamente

aumenta decisamente la porzione di precari e

il 33,5 e il 29,5), e si reputano in misura meno

non occupati che a Sud e nelle Isole risulta pari

frequente molto soddisfatti i rispondenti del

al 41,0 per cento, e, di pari passo, diminuisce la

Sud e Isole (27,8). Il 46 per cento del campione

Nei fatti, se si esclude la quota di chi svolge

porzione di lavoratori della farmacia e parafar-

si reputa invece abbastanza soddisfatto anche

attualmente il suo primo lavoro, quasi i 2/3

macia. In base al genere, se da un lato non si

se avrebbe piacere a trovare una collocazione

degli intervistati hanno svolto un altro lavo-

rilevano significative differenze tra i maschi e

migliore (più frequentemente tra i rispondenti

ro in precedenza. Sono dunque interessanti

le femmine precari e non occupati, sembrano

del Nord, 50,3); l’11,5 non è soddisfatto ma si

le motivazioni addotte da chi ha cercato un

essere in maniera lievemente più frequente le

accontenta (in particolare i rispondenti da 35 a

lavoro diverso. Solo il 22,5 per cento si è tro-

donne a concentrare la propria attività profes-

44 anni) e il 10 non è per nulla soddisfatto ed

vato costretto a cercare un nuovo lavoro per-

sionale in farmacia o in parafarmacia (63,1 per

è in cerca di una nuova occupazione (si tratta

ché è stato escluso senza possibilità di scelta

cento a fronte del 56,4) mentre gli uomini so-

più frequentemente dei più giovani ) (figura 2).

(licenziamento, mancato rinnovo), mentre il

no, anche se leggermente, più occupati nella

Secondo la ricerca del Censis, capita quindi

27,2 degli intervistati ha cambiato lavoro nel

pubblica amministrazione e industria farma-

anche a chi ha attualmente una occupazione

momento in cui gli è stata offerta un’oppor-

ceutica (16,0 per cento a fronte del 12,9 delle

di muoversi nel mercato del lavoro alla ricer-

tunità migliore o un’opportunità più stabile

donne). Guardando ancora più nel dettaglio

ca di una nuova collocazione professionale.

(9,4). Il “salto nel vuoto” appartiene invece al 

7 settembre 2015

Figura 2

Parliamone Tra noi

16,4 per cento dei farmacisti, che ha lasciato il lavoro per la sensazione di essere sfruttato (sensazione più diffusa al Sud e sulle Isole dove è il 25,4 per cento degli intervistati a fornire

La motivazione per la quale i rispondenti hanno cambiato lavoro, per area geografica (N= 66,6%)

questa motivazione, contro il 15,4 del Centro e l’11,8 del Nord) o a un altro 11,7 che ha affermato di avere aspettative diverse. In questo caso le aspettative deluse hanno effetti più marcati al Nord (17,6 per cento) rispetto al Centro (9,6) o al Mezzogiorno d’Italia (3,4). Vi è poi un 7,5 per cento degli intervistati che ha lasciato il lavoro per motivi diversi (Altro): rientrano in questa categoria i trasferimenti dell’azienda, i trasferimenti degli intervistati, la distanza eccessiva del luogo di lavoro e altri motivi più generali non racchiudibili nelle classificazioni proposte. Infine una quota più ridotta del campione afferma di aver lasciato il lavoro in quanto non attinente

Fonte: Indagine Censis-Fofi, 2015

Figura 3

con gli studi fatti (5,3 per cento) (figura 3).

Strategie

l’impiego - canale piuttosto problematico in Ita-

collaboratori e il 26,9 pensa che oggi per tutti i

Appare interessante il confronto tra le stra-

lia per via del basso successo nel collocamento

neo laureati sia difficile trovare lavoro (in parti-

tegie ritenute maggiormente efficaci per la

dei disoccupati e delle molteplici trasformazioni

colare per i più giovani, 30 per cento circa);

ricerca del lavoro. Nel confronto emergono,

in atto in cui sono coinvolti - risulta comunque

◆

oltre che importanti differenze territoria-

essere la modalità prescelta da oltre un quin-

fessione di farmacista (50,3 per cento): il

li, dati leggermente diversi poiché possono

to degli intervistati (21,6 per cento contro un

34,4 ritiene che quello legato alla farmacia sia

essere state attivate più modalità di ricerca

nettamente inferiore 12,8 del Nord e i superiori

un ambito lavorativo in cui vigono consuetu-

contemporaneamente. La strategia principale

28,6 del Centro e 27,3 del Sud). Tra l’11 e il 12 per

dini di fatto discriminanti come conoscenze,

attraverso cui è stata effettuata la ricerca negli

cento circa si rivolgono invece ad agenzie inte-

raccomandazioni, circuiti familiari. Lo pensa-

ultimi dodici mesi è l’invio del proprio curriculum

rinali, all’Università o consultano avvisi sui gior-

no più frequentemente i più giovani (il 39,4

vitae, prescelta dal 71 per cento del campione, in

nali (quest’ultimo in misura molto più marcata

contro il 26,1 dei rispondenti da 35 a 44 anni).

misura più intensa al Sud e sulle Isole, area terri-

al Centro). Infine il 6,1 per cento cerca di farsi

L’11,8 ritiene, inoltre, che anche le nuove op-

toriale in cui più marcata risulta essere anche la

segnalare da una persona influente.

portunità legate alla liberalizzazione nell’am-

risposta agli annunci su Internet (71,6 per cento,

meccanismi e dinamiche interne alla pro-

bito di parafarmacie e Grande distribuzione

contro una media nazionale pari al 62,8). Il 41,1

Quali ostacoli?

siano già sature, per il 7,5 è difficile diventare

per cento afferma poi di ricercare o offrire lavoro

Approfondendo il tema sono state indagate

oggi titolari di farmacia;

attraverso il portale dell’Ordine dei farmacisti, un

le motivazioni alle quali i rispondenti ricon-

◆

canale più utilizzato nel Centro del Paese (44,9)

ducono le attuali difficoltà occupazionali dei

macia (32,9 per cento): il 15,5 pensa che la

e meno al Sud (36,4). Ancora una volta emerge

giovani farmacisti ed è possibile distinguere

laurea in Farmacia abbia pochi sbocchi pro-

l’influenza marcata delle conoscenze e delle reti

tre macro-cause, all’interno delle quali è sta-

fessionali e il 18,9 pensa che i laureati in Far-

relazionali (anche familiari) che rappresenta lo

to possibili ricondurre le singole alternative di

macia che valutano sbocchi professionali al di

strumento principale attraverso il quale cerca-

risposta, indicate in base alla frequenza con la

fuori della farmacia siano penalizzati dal con-

re un’occupazione per poco meno di un terzo

quale sono citate:

fronto con i laureati in altri settori disciplinari.

problematiche connesse alla laurea in Far-

dei farmacisti (32,5 per cento). Tali reti, come

◆

la crisi occupazionale ed economica che in-

A sollevare queste problematiche sono più

già evidenziato, mostrano un peso maggiore

teressa tutti i giovani laureati (67,1 per cento):

frequentemente i rispondenti da 35 a 44 anni

tra gli intervistati del Sud (36,4) rispetto al Nord

la metà circa (49,9) dei rispondenti è convinta

e dunque coloro che hanno avuto più tempo

(29,8). Partecipa ai concorsi pubblici il 27,3 per

che la situazione di crisi economica abbia in-

rispetto ai più giovani per comprendere e fare

cento del campione (al Nord del Paese il 22,3

vestito anche le farmacie, rendendo più diffi-

esperienza dei meccanismi che ruotano in-

per cento contro il 34,7 del Centro). Il Centro per

cile la possibilità di assumere neolaureati come

torno alla professione.

8 settembre 2015

Parliamone Tra noi

9 settembre 2015

Parliamone Interventi

Il liberismo non è panacea C’è il rischio di un nuovo feudalesimo in cui trionfano i monopoli: come può una selvaggia concorrenza tra grandi gruppi portare a sviluppo economico? di Maurizio Guerra, farmacista

P

gruppi, imprese e pubblica amministrazione

per cui prevaleva chi esportava di più. Siccome

che scambiano tra loro beni, servizi e somme

però è un non senso che tutti esportino di più,

di denaro. Da tutto questo cercano di cogliere

nacque il protezionismo nazionale allo scopo

la presenza di regole che ne spieghino il com-

di prevalere sulle altre nazioni senza perdere

portamento economico e propongono solu-

la propria autonomia, creando nazioni ricche

zioni mirate e innovative.

e altre povere. Lo stesso accade nella popo-

I danni da essi compiuti e che ancora compio-

lazione in una stretta connessione tra Stato e

no sono sotto gli occhi di tutti e devastanti, ma

attività economica: i mercanti operano accre-

non per colpa o incapacità, semplicemente

scendo la ricchezza e il prestigio propri e dello

perché l’economia non è una scienza e i meto-

Stato, mentre quest’ultimo garantisce la stabi-

di da essa indicati non sono scientifici (risultati

lità, l’ordine pubblico, l’allargamento del merca-

replicabili e verificabili di identici eventi ripro-

to attraverso la politica di conquiste coloniali,

dotti nelle medesime condizioni oggettive).

favorendo le esportazioni dei prodotti nazionali e limitando l’importazione di prodotti stranieri. In pratica un sistema egoistico e bloccato.

anacea (dal greco: cura tutto) era

Mercantilismo e liberalismo

la personificazione della guarigio-

Tra il XIII e il XVI secolo la borghesia (coloro che

pone precisi limiti al potere e all’intervento dello

ne universale e onnipotente per

vivevano del proprio lavoro indipendente: og-

Stato, al fine di proteggere i diritti naturali di li-

mezzo delle piante ed era figlia di

gi diremmo lavoratori autonomi o partite Iva)

bertà, di proprietà e di libera impresa, promuo-

Da tutto questo nasce il pensiero liberale, che

Asclepio (Esculapio).

iniziò a crescere economicamente in modo

vendo l’autonomia creativa dell’individuo oltre

Gli economisti sono gli “ex ragionieri” e prima

esponenziale fino a ribaltare il feudalesimo di

alla sua indipendenza politica. Il liberalismo ha

ancora “computisti con le mezze maniche ne-

origine barbara (un capo con molti fedeli guer-

definito la concezione moderna di società co-

re” che tenevano in ordine i conti di una azienda

rieri scelti che godevano di benefici) e romana

me espressione delle singolarità umane, con-

privata o di un ente pubblico, senza presunzio-

(un governatore e tanti clientes), utilizzando il

cernenti sia l’ambito spirituale come la sfera

ne di taumaturgia. Oggi, da semplici “rizotomi e

malcontento del popolino sfruttato, affamato

materiale e ha più influenzato la concezione

cerusici” si sono trasformati in luminari (scien-

e senza diritti. Con la crescita del potere della

moderna della liberal democrazia non basata

ziati di grande fama per capacità professionale

borghesia economica rispetto al feudalesimo

esclusivamente sulla volontà della maggio-

e riconoscimento universale), studiando alcu-

aristocratico ed ereditario, sorse il mercantili-

ranza ma anche sul rispetto delle minoranze.

ne discipline quali: la matematica finanziaria,

smo, durante il quale l’attività economica pre-

Figliastro illegittimo del mercantilismo e del

la statistica economica, l’economia aziendale,

se il sopravvento su tradizioni e controlli morali,

liberalismo è il liberismo: teoria filosofica, poli-

il diritto economico e la semplice ragioneria

che Marx chiamerà “feticismo delle merci” per

tica ed economica che prevede la libera inizia-

e, da queste materie totalmente empiriche e

cui la potenza di un individuo, di una azienda, di

tiva e il libero mercato, mentre l’intervento dello

non assolute, si sono spinti verso la sociolo-

una nazione dipendevano esclusivamente dal-

Stato deve limitarsi al massimo alla costruzio-

gia, analizzando il comportamento di individui,

la ricchezza in materie prime e in produttività,

ne di adeguate infrastrutture (strade, ferrovie,

10 settembre 2015

Parliamone Interventi

ponti, autostrade, tunnel, edifici eccetera) che

senza arrivare a una tragedia collettiva di un

(l’Italia ha solo 3.000 anni di storia ma 150 anni

possano favorire il libero mercato, la libera

neo feudalesimo dove poche famiglie super

di unità e forse 70 di democrazia decantata)

concorrenza tra aziende, professionisti e la-

capitaliste possano imporre la propria dittatu-

stabilendo regole a propria tutela e incarican-

voratori (padre nobile Adam Smith); il liberi-

ra economica e finanziaria su tutti gli altri.

do elementi di notevole spessore a condurre

smo lotta contro l’invadenza dello Stato nel

La globalizzazione non è un processo ingo-

democraticamente tutti i servizi che lo Stato,

mercato. La sua posizione è chiaramente anti

vernabile e irreversibile perché è sempre l’uo-

ossia i suoi cittadini, ritengano opportuno sia-

statalista sia mercantilista sia socialcomunista

mo che decide.

no funzionali ed essenziali alla vita sociale. Lo

ed è atta a sostenere e promuovere il sistema

Stato non è un ente avulso dalla popolazione,

cocapitalismo per il quale tutto deve essere

Miglioramento del servizio?

permesso a tutti senza alcuna regola.

La farmacia, quale entità professionale ed

singoli, ma deve costruire norme, leggi, regole,

La distinzione tra liberalismo e liberismo è sola-

economica, entra in pieno in tutto questo ra-

che tutelino gli interessi dei cittadini secondo

mente italiana ma in realtà il concetto è comu-

gionamento: la globalizzazione la colpisce

quando i cittadini stessi decidono e deve con-

ne a tutti i sistemi politici dell’Occidente; infatti,

duramente, probabilmente fino alla sua di-

trollare costantemente e garantire il rispetto

all’inizio fu un movimento rivoluzionario che si

struzione, grazie alle potenze finanziarie che

batteva per la libertà dell’iniziativa economica

da alcuni anni si sono accorte con estremo in-

che Locke aveva inserito fra i diritti naturali,

teresse che questo settore era loro sfuggito o

anche nei confronti dello Stato non democra-

seguito solo in parte.

tico sia socialista sia conservatore. Sia Croce

La liberalizzazione della vendita dei farmaci

sia Einaudi, pur di idee differenti, affermarono

(tutti i farmaci), la liberalizzazione delle licenze,

entrambi che la libertà di mercato non produce

la vendita on line, l’internazionalizzazione della

libertà politiche né altre forme di libertà: infatti,

produzione e delle autorizzazioni è perfetta-

in molti Paesi il mercato libero ha convissuto e

mente in linea con il liberismo più selvaggio e

prosperato sotto dittature anti liberali. Il libera-

distruttivo. Si cambiano le leggi degli Stati per

lismo è lotta contro il potere in tutte le sue for-

declassare tutti i farmaci a beni di consumo

me, compreso quello economico, ma afferma

promovibili, pubblicizzabili e cedibili in qualsiasi

anche che il governo delle comunità e delle

ambiente commerciale, si sposta l’assistenza

nazioni spetta all’etica politica.

dal pubblico al privato verso le assicurazioni,

Ecco che, oggi, la globalizzazione delle comuni-

approfittando delle difficoltà finanziarie e or-

cazioni e dei trasporti ha prodotto anche quella

ganizzative degli Stati, si svilisce e degrada la

delle stesse da parte di tutti in modo assoluto,

dell’economia (americanizzazione), ossia svi-

professione del farmacista a quella di sempli-

rigido e ugualitario.

luppo incontrollato del capitalismo o liberismo

ce commesso specializzato: tutto questo è la

Ora non si capisce bene come la liberaliz-

selvaggio. Contro questo sviluppo prodotto

traduzione di quanto sopra esposto nell’ambi-

zazione e quindi la selvaggia concorrenza

dal gigantesco e quasi inarrestabile movimen-

to dell’assistenza sanitaria.

tra grandi gruppi possa portare sviluppo

to delle “cose” e non delle idee, a sinistra, anar-

L’americanizzazione cui si accennava non è

economico, progresso e civiltà sociale, dato

chici, ecologisti, vetero comunisti, ma anche, a

interessata all’articolo 32 della Costituzione

che gli interessi dei gruppi economici sono

destra, liberali, socialisti illuministi e cristiani si

italiana e nemmeno alla deontologia pro-

sempre e assolutamente contrari a quel-

stanno schierando perché causa la distruzio-

fessionale e neppure alla salute e alla tutela

li degli Stati e dei cittadini; non si capisce

ne di tutti i valori: sia di fratellanza e giustizia,

della salute dei cittadini che uno Stato vero,

come possano alcuni politici di varia natura

sia di culture, tradizioni, famiglie, religioni, lingue

sano, democratico, efficiente, solidale, uno

solo ipotizzare che la concorrenza spietata

e dialetti, alimentazione, sotto la spinta folle e

Stato sociale dovrebbe perseguire come di-

porti a un innalzamento della qualità e a un

vorace del consumismo capitalista.

ritto primario insieme alla alimentazione e alla

abbassamento dei costi: non è mai succes-

Il punto di vista liberale, pertanto mediocre

previdenza. Anzi, potrebbe essere interessata

so né liberalizzando l’energia, né la comuni-

(etica nichomachea: moderazione, equili-

all’invecchiamento della popolazione che pro-

cazione e nemmeno i servizi pubblici, anzi è

brio, misura, in latino “in medio stat virtus”),

duce malattie vere o indotte e pertanto ulte-

sempre accaduto il contrario.

è la riconduzione dello sviluppo economico

riori utili sulle spalle della gente e dello Stato.

Un grande vecchio liberale, del quale non ricor-

mondiale sfrenato nell’ambito di un sistema

Uno Stato si forma però quando una popo-

do più il nome, affermava: se vuoi distruggere

di regole etiche e politiche mondiali che go-

lazione, con tradizioni, abitudini, lingua e cul-

completamente uno Stato sociale, liberalizza

vernino lo sviluppo tecnologico ed economico

tura comuni si unisce in una nuova nazione

servizi pubblici, energia e comunicazioni.

capitalista. Una sua corrente estrema è l’anar-

11 settembre 2015

non ha il compito di fare l’imprenditore e nemmeno quello di assegnare il lavoro a gruppi o

Come può la concorrenza spietata portare a un innalzamento della qualità e a un abbassamento dei costi? Non è mai successo né liberalizzando l’energia, né la comunicazione e nemmeno i servizi pubblici

Primo piano Intervista

Cibo consapevole I trent’anni del Calendario della salute celebrati con un’edizione dedicata al rapporto alimentazione-salute, al centro anche di Milano Expo. A colloquio con il responsabile scientifico, Marco Silano, dell’Istituto superiore di sanità di Giuseppe Tandoi

Una formazione ad ampio spettro Marco Silano è nato a Roma nel 1970. Ha conseguito la laurea in Medicina e chirurgia presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e la specializzazione in Pediatria generale presso l’Università degli Studi di Milano. Dal maggio 1999 al marzo 2000 è stato visiting fellow presso la Division of nutritional

sciences della Cornell University (Ithaca, New York), dove ha studiato il metabolismo intestinale degli acidi grassi polinsaturi a lunga catena su modelli animali e cellulari di malattie pediatriche. Successivamente, fino all’ottobre 2003, ha svolto attività assistenziale e di ricerca dapprima presso la Clinica pediatrica dell’Ospedale San Paolo di Milano e poi presso l’Uo di Reumatologia dell’Irccs Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma.

Attualmente è primo ricercatore e direttore del reparto di Alimentazione, nutrizione e salute presso il dipartimento di Sanità pubblica veterinaria e Sicurezza alimentare dell’Istituto superiore di sanità.

Il principale campo di ricerca consiste nella individuazione dei meccanismi infiammatori e autoimmuni della malattia celiaca e della loro inibizione/ prevenzione al fine di individuare terapie alternative alla dieta senza glutine. Dal 2012 membro del Board del Comitato scientifico di AIC, ne è diventato il coordinatore nell’aprile 2014. È autore di oltre sessanta pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali peer-reviewed, oltre che relatore a numerosi congressi nazionali e internazionali.

14 settembre 2015

Primo piano Intervista

S

prechi, permanenti disegua-

solo per citarne alcuni. Per arrivare in salute

glianze sociali, e quindi ali-

dopo i sessant’anni occorre aver osservato de-

mentari, tra Paesi e continenti,

terminati stili di vita, non solo nell’età adulta ma

patologie

anche da bambini e in gioventù.

che

nell’occidente

ricco derivano da cibo in ec-

Gli effetti positivi o negativi di una dieta possono manifestarsi anche a livello transgenerazionale

cesso, laddove gran parte del pianeta soffre

E la gravidanza?

tuttora di malnutrizione quando non di indi-

La donna che aspetta un bambino deve at-

genza assoluta. Il tema dell’alimentazione - in

tenersi a una corretta alimentazione innanzi-

questi mesi al centro dell’attenzione mondiale

tutto per se stessa, poi per il nascituro e infine

contiene nutrienti nobili in misura molto ridotta

anche grazie a Milano Expo - è forse il tema

per prevenire disturbi del figlio stesso una

- è presente tanto nella famiglia di origine del

per eccellenza, nel quale più evidenti sono i

volta che abbia raggiunto l’età adulta. Ci so-

soggetto tanto in quella ancora precedente. Le

nodi irrisolti di una globalizzazione che ben

no addirittura evidenze sperimentali di questi

scelte alimentari, insomma, si trasmettono nel

poco, almeno finora, ha contribuito a ridurre gli

ultimi anni che testimoniano come gli effetti

tempo come un’eredità alimentare.

enormi squilibri nell’accesso alle risorse natu-

positivi o negativi di una dieta si manifestino

rali che, almeno in teoria, dovrebbero bastare

a livello transgenerazionale.

per tutti. In questa ottica Il Calendario della

Dall’osservatorio privilegiato dell’Istituto superiore di sanità cosa si può dire sugli stili ali-

salute del 2015 e quello del 2016 si passano il

In che senso?

mentari degli italiani ma non solo: come sono

testimone per portare a termine un percorso,

In pratica le abitudini alimentari della mamma

evoluti in questi ultimi anni?

quello che lega alimentazione e salute. «La

in gravidanza possono riflettersi non soltanto

Prima di parlare del nostro Paese vorrei fare

decisione di continuare il discorso avviato nel

sulla salute del proprio bambino ma anche su

un discorso più ampio. Dal nostro osserva-

2015 è dovuta alla crescente importanza che

quella dei figli dei propri figli. Nelle scelte ali-

torio abbiamo constatato che tra gli aspetti

la nutrizione riveste nella protezione della

mentari c’è quindi una sorta di imprinting che si

meno positivi della globalizzazione c’è la dif-

nostra salute», spiega Marco Silano, diretto-

trasmette attraverso le generazioni.

fusione di comportamenti alimentari scor-

re del reparto di Alimentazione, nutrizione e

retti senza distinzione di Paesi e di continenti.

salute del dipartimento di Sanità alimentare

Possiamo fare un esempio?

Una novità in fatto di cibo oggi può diffon-

dell’Istituto superiore di sanità di Roma e re-

È dimostrato che il consumo costante di junk

dersi per tutto il globo nel giro di pochi mesi,

sponsabile scientifico del Calendario. «Un

food - cibo che a fronte di un altissimo contenu-

soprattutto se proviene dagli Stati Uniti. Ri-

regime alimentare vario ed equilibrato è alla

to calorico, scaturito da grassi saturi e zuccheri,

sultato: si mangia male in Europa, si mangia

base del mantenimento di una buona salute e ancor prima per il controllo, se non per la guarigione, di numerose malattie, che sono poi quelle maggiormente diffuse non solo nei

Un traguardo speciale

Paesi occidentali ma anche in quelli emergenti.

L’edizione 2016 presenta una grande novità.

Anche l’edizione 2016 del Calendario della Salute - che così compie

Non sono trattate, come nel 2015, solo singole

trent’anni - sarà dedicata, come quella dell’anno in corso, al tema

patologie ma anche età della vita e condizio-

dell’alimentazione. Vi si troveranno descritti gli schemi dietetici per

ni fisiologiche particolari che necessitano di

la prevenzione e la terapia di patologie, la cui prevalenza è ormai

un determinato regime alimentare. Parliamo,

diventata significativa nella popolazione, dalla sindrome metabolica

in particolare, della terza età, della mamma in

alle malattie del fegato, alla gastrite fino alla dispepsia. Completano

gravidanza e di quella che allatta ».

le schede associate a ciascun mese del 2016, le diete “ideali” per affrontare al meglio alcune condizioni fisiologiche, quali gravidan-

Cominciamo con la terza età.

za, allattamento e terza età. Soprattutto nelle prime due, è ormai

È un periodo della vita che ha subito una tra-

dimostrato che una corretta alimentazione previene patologie anche a lungo termine. Per

sformazione da un po’ di tempo a questa

festeggiare il trentennale con i suoi clienti, il Calendario della salute ha realizzato un concorso

parte. Sempre più persone ci arrivano in

a premi che interesserà tutti gli ordini pervenuti entro il 31 ottobre. Inoltre quest’anno sono

buona salute, attive e con tanta voglia di fare.

disponibili anche due nuovi formati del Calendario, da tavolo e compatto. Per scoprire tutte le

In ogni caso si tratta di una condizione nella

novità e per ordinare il Calendario della salute è possibile consultare il sito www.calendario-

quale maggiore è la predisposizione ad alcuni

dellasalute.it, dove si trovano anche le informazioni su come personalizzarlo.



disturbi: osteoporosi, intolleranza al glucosio, 15 settembre 2015

Primo piano Intervista

A proposito di Expo e dello slogan “Nutrire il pianeta”, la possibilità di arrivare in tempi brevi a una distribuzione equa, a livello globale, delle risorse alimentari, è davvero reale?

Per mia natura e per il lavoro che faccio io sono ottimista. Credo che nei prossimi anni ci sarà un’inversione di rotta in termini di rispetto nei confronti della natura e di quello che ci offre a livello alimentare. La ricerca scientifica, da parte sua, sta facendo passi da gigante riguardo a uno sfruttamento del suolo che ne rispetti comunque la conformazione. male in America e lo stesso accade anche nei

mette a tavola ma a quelli ben più consistenti

Paesi emergenti. A partire da quelli del cosid-

che si verificano lungo la filiera alimentare. Si

Un primo giudizio su Expo, che lei ha già visi-

detto Bric: Brasile, Russia, India e Cina.

stima che quasi il 60 per cento dei cereali ven-

tato più volte per ragioni professionali?

ga sprecato attraverso la filiera produttiva. Qui

Devo dire che la manifestazione ha saputo

Considerazioni amare.

sta la grande sfida che le generazioni attuali

conciliare gli aspetti più strettamente scien-

Purtroppo sì. È usanza ormai comune, a

devono affrontare a difesa delle prossime.

tifici con quelli divulgativi o legati al semplice

qualsiasi latitudine, quella di utilizzare cibi

svago. Se dovessi consigliare alcuni luoghi da

conservati o già pronti, da consumare appena

E la sicurezza alimentare?

visitare a chi non ci è ancora andato direi il Pa-

riscaldati o addirittura freddi. Senza dimenti-

Quello che arriva sulla tavola degli italiani è

diglione Zero, il cluster dei cereali, i padiglioni

care i panini presi al volo, ripieni di salse. Cat-

un cibo sicuro, in termini microbiologici e dei

di Israele e Giappone. E poi, molto curioso, il

tive abitudini connesse al mutamento delle

contaminanti chimici. Spetta poi all’individuo

supermercato del futuro, che anticipa quello

dinamiche sociali: i ritmi di vita imposti dal

decidere che cosa scegliere. Certo è che oggi

che andremo a comprare tra dieci quindici-

lavoro, una certa disgregazione dell’istituto

i cittadini sono molto più informati di una volta

anni. Ma sono solo alcuni esempi. In realtà

familiare… Più facile allora fare ricorso al fast

su come è opportuno alimentarsi.

l’evento meriterebbe, per essere conosciuto

food, con tutto ciò che ne consegue.

al meglio, più visite.

Tema cruciale: l’accessibilità al cibo.

E la dieta mediterranea, non si salva nem-

I padiglioni e i cluster presenti a Expo eviden-

Per chiudere, un parere sui farmacisti e sul

meno in Italia?

ziano come molti Paesi abbiamo praticato con

loro ruolo in ambito alimentare.

Purtroppo i fenomeni globali di cui parlo coin-

intelligenza politiche agricole volte a sfruttare

Il farmacista ha un grande vantaggio e non lo

volgono anche l’Italia. Nelle regioni meridio-

al meglio le caratteristiche del territorio. Già

scopro certo io: è una figura facilmente ac-

nali la dieta mediterranea ha ancora un po’ di

questo è un punto fermo in fatto di acces-

cessibile e che quotidianamente ha a che fare

spazio, anche in ragione di una maggiore vici-

sibilità al cibo. Ci sono tuttavia nuovi rischi

con centinaia di cittadini, i quali molto spesso

nanza alla produzione e alla presenza di costi

all’orizzonte, da non trascurare, e non solo nei

vanno in farmacia, per i piccoli disturbi, senza

più contenuti. Attitudini alimentari che però

Paesi in via di sviluppo.

nemmeno passare dal medico. Si tratta in-

stanno tramontando anche al Sud.

somma di un professionista della salute che A cosa si riferisce?

può svolgere un ruolo importante anche in

Il tema della nutrizione al centro di Milano Ex-

Tra i maggiori rischi per gli anni a venire ci so-

ambito alimentare. Non dimentichiamo poi

po. Cosa si può dire in merito?

no le tipicità agroalimentari nazionali, se non

che oggi in farmacia è ampia la presenza, tra

Partiamo da un paradosso: metà della popola-

addirittura regionali. Mi spiego meglio: la pro-

le referenze, degli integratori alimentari, per i

zione mondiale ha troppo da mangiare e soffre

duzione di alcuni alimenti tipici comporta un

quali il consiglio del farmacista è più che mai

di patologie legate all’ipernutrizione. L’altra me-

dispendio di risorse naturali - acqua, energia…

necessario. Questo per evitare un uso indi-

tà invece ha poco da mangiare e soffre di mal-

- e di materie prime che a lungo termine risulta

scriminato di tali prodotti che, se non abbinati

nutrizione per difetto. Altra caratteristica del

non sostenibile, soprattutto nell’ottica di un co-

a una dieta alimentare corretta, servono a

mondo dove il cibo abbonda, l’enorme spre-

stante aumento della produzione stessa. È un

ben poco. Tanto per intenderci, è inutile as-

co alimentare. E non mi riferisco soltanto agli

discorso che coinvolge anche cibi conosciuti in

sumere un prodotto anticolesterolo se poi si

sprechi che caratterizzano ogni famiglia che si

tutto il mondo come tipicamente italiani.

mangiano 200 grammi di burro al giorno.

16 settembre 2015

Primo piano Intervista

17 settembre 2015

Primo piano Professione

Per un corretto uso Progetto interateneo “Farmacia di comunità”: il percorso di formazione sulla Bpco. Come consigliare i dispositivi di Irene Pasquale e Filippo Semeria, farmacisti collaboratori presso due farmacie di comunità del territorio piemontese

D

al 2014, considerata la positiva

Un nuovo ambito

di polveri e nebulizzatori. Di tutti questi dispo-

esperienza condotta nell’am-

Su questo numero analizziamo in particolare

sitivi viene spiegato in maniera dettagliata il

bito del Progetto Interateneo

l’intervento del farmacista in aula nell’ambito

funzionamento e vengono analizzate le più

“Farmacia di Comunità” rela-

della Bpco, che si inserisce in un preciso per-

frequenti cause di errore durante l’utilizzo in

tivamente al diabete - di cui

corso di formazione che prevede l’intervento

terapia, al fine di garantire un counseling cor-

si è già parlato su Punto Effe - i farmacisti

didattico di medici specialisti in materia di fi-

retto e completo al paziente. Durante la for-

piemontesi hanno proseguito il percorso di

siologia e anatomia dell’apparato respirato-

mazione sono previste dimostrazioni pratiche

formazione lavorando su tre delle patologie

rio, diagnosi e trattamento farmacologico. Il

e la proiezione di specifico materiale audiovi-

che attualmente incidono in maniera sostan-

farmacista, in particolare, si occupa di tratta-

sivo: questo risulta di fondamentale impor-

ziale sulla spesa sanitaria: Bpco, scompenso

re nel dettaglio i dispositivi necessari per la

tanza per il farmacista in quanto, essendo le

cardiaco e dislipidemie. Come nel caso del

somministrazione delle terapie previste per il

confezioni destinate alla dispensazione nella

diabete, il percorso di formazione è stato

trattamento della patologia in oggetto e dun-

maggior parte dei casi sigillate, difficilmente si

costruito coinvolgendo medici specialisti ma

que anche di discutere con i colleghi le corrette

ha occasione di provare praticamente il funzio-

anche farmacisti che, come i loro colleghi

modalità di utilizzo. I dispositivi medici vengono

namento dei diversi dispositivi in commercio e

presenti in aula in qualità di discenti, esercita-

trattati suddividendoli in tre grandi categorie:

quindi può risultare difficile dare indicazioni

no la loro professione nell’ambito territoriale.

per la somministrazione inalatoria, erogatori

esaustive ai pazienti.

18 settembre 2015

Primo piano Professione

Quanto ai dispositivi per la somministrazione

vie aeree non per impatto ma per gravità),

◆ bloccare l’inalazione subito dopo l’erogazione;

inalatoria, vengono trattati in dettaglio i siste-

quindi espirare lentamente.

◆ effettuare

mi pressurizzati, le camere di inalazione e i di-

In particolare viene sottolineato che tenere il

inspirazione;

spositivi attivati dall’atto inalatorio.

boccaglio lontano dalle labbra durante l’ero-

◆ utilizzare un erogatore vuoto.

Relativamente ai dispositivi pressurizzati

gazione è importante per diversi motivi:

In generale è richiesta un’ottima coordinazio-

viene illustrata la corretta modalità di utiliz-

◆ si

riduce la velocità dello spruzzo e quindi

ne fra erogazione dell’aerosol e atto inspira-

zo sottolineando l’importanza dei seguenti

l’impatto oro-faringeo (anche l’inspirazione

torio, quindi questi dispositivi sono utilizzati

passaggi:

lenta ha questa motivazione);

con più difficoltà dai bambini e dagli anziani.

◆ verificare che il contatore di dosi non indichi

◆ permette

una maggiore vaporizzazione

Inoltre il 30 per cento degli adulti ha una tec-

che il prodotto è esaurito;

del propellente e quindi una maggiore quan-

nica di inalazione non corretta: la dose di prin-

◆ dopo

tità di goccioline di piccole dimensioni può pe-

cipio attivo che raggiunge la parte inferiore

caglio rivolto verso il basso e agitare l’ero-

netrare nel polmone;

dell’apparato respiratorio può essere pari

gatore al fine di miscelare il farmaco con il

◆ in

questo modo è possibile, per chi even-

solo al 10 per cento. Circa l’80 per cento del-

propellente;

tualmente assiste il paziente, verificare l’a-

la dose si deposita nell’orofaringe e il 10 resta

◆ espirare profondamente;

deguatezza dell’inalazione: la nube di aerosol

nell’erogatore. L’1 per cento viene esalato.

◆ mantenendo

avere tolto il coperchio tenere il boc-

più erogazioni durante una sola

il boccaglio a 4-5 cm dal-

scompare e non fuoriesce dalla bocca aperta.

Al fine di evitare alcune delle maggiori pro-

la bocca aperta (salvo dispositivi per cui sia

Vengono poi analizzati gli errori commessi

blematiche appena elencate viene spiegato

espressamente previsto di stringere il boc-

dagli utilizzatori con maggiore frequenza:

come utilizzare le camere di inalazione, cioè

caglio tra le labbra), inspirare profondamente

◆ dimenticare

sistemi che, distanziando meccanicamente

e lentamente: appena dopo avere già iniziato

ma dell’uso;

l’erogatore dalla bocca del paziente, permet-

l’inspirazione effettuare l’erogazione, pre-

◆ dimenticare di espirare prima dell’erogazione;

tono di ridurre la variabilità della dose inalata e

mendo sulla bomboletta, senza interrompere

◆ flettere il collo durante l’inalazione;

anche di diminuire la deposizione del principio

il flusso inspiratorio;

◆ inalare troppo rapidamente;

attivo nell’orofaringe con conseguente dimi-

◆ trattenere il respiro per dieci secondi (que-

◆ trattenere il respiro per un tempo inferiore a

nuzione degli effetti collaterali (per esempio

sto perché le goccioline si depositano nelle

dieci secondi;

candidiasi orali da corticosteroidi).

di scuotere la bomboletta pri-

Vengono anche trattati i dispositivi attivati dall’atto inalatorio che rispetto ai precedenti presentano il vantaggio di richiedere minore necessità di coordinare in maniera precisa l’at-

Dispositivi per la somministrazione inalatoria (Mdi-Metered dose inhaler)

tivazione del dispositivo ma per i quali occorre una velocità di flusso respiratorio relativamente alta per attivare l’erogazione. I dispositivi at-

SISTEMI PRESSURIZZATI

tivati dall’atto inalatorio sono dunque riservati ai bambini più grandi e agli adulti.

Estremità cieca Contenitore

In conclusione

Camera di misurazione

Da quanto viene discusso in aula si evince che

Azionatore

i sistemi pressurizzati sono generalmente eco-

Asta della valvola

nomici ma non sempre semplici da usare. Compito del farmacista è quello di illustrare il corretto

Boccaglio

utilizzo e porre delle domande mirate al paziente, volte a comprendere se abbia acquisito la tec-

Apertura per lo svuotamento della camera di misurazione

nica corretta. L’obiettivo finale consiste nell’e-

Orifizio di erogazione

vitare, o comunque ridurre, la possibilità che il paziente possa incorrere in errori d’uso, spesso

Pulsante dell’azionatore

banali, ma che si traducono in errori terapeutici rilevanti, compromettendo così l’efficacia del medicinale prescritto. Nei prossimi articoli trat-

Fonte: Progetto Interateneo “Farmacia di Comunità” Bpco

Figura 1 19 settembre 2015

teremo gli erogatori di polveri e i nebulizzatori.

Primo piano Mercato

Segnali di ripresa

Indicazioni confortanti dal mercato dell’automedicazione di Elena Folpini, direttore operativo di New Line Ricerche di Mercato

I

l mercato dell’automedicazione, nel pri-

inciso sui risultati degli anni scorsi. Restano

mo semestre dell’anno, è stato un atto-

i due punti fermi che avevamo già osservato

re davvero importante all’interno dello

l’anno passato, il primo negativo e il secondo

scenario della farmacia, che, dopo alcuni

positivo per la farmacia: la criticità dei margini

anni di continua flessione, sta finalmente

legati al farmaco etico, da cui dipende ancora

iniziando a registrare segnali di stabilità. Se

buona parte del fatturato, e la generale sta-

guardiamo ai risultati complessivi, nei dodici

bilità nell’afflusso e nella domanda. Questa si

mesi mobili terminanti a giugno 2015, si os-

deduce dal numero e dalla composizione de-

serva una lieve crescita del fatturato rispetto

gli scontrini medi giornalieri, influenzati, come

allo stesso periodo dell’anno precedente, +1,2

sempre, più dai giorni di chiusura, dalle con-

per cento, tendenza confermata pienamente

dizioni metereologiche e dalla patologia, che

nell’ultimo semestre (gennaio-giugno 2015:

dalla migrazione del cittadino verso altri canali

+2 per cento), (grafico 1).

distributivi, almeno per la parte più legata alla

Nel confronto con il primo semestre 2014, il

salute e alla prevenzione (grafico 2).

primo semestre 2015 risente infatti di una

In questo senso e per leggere correttamente le

maggiore incidenza della patologia nei mesi

dinamiche legate alla domanda, nell’analisi del

invernali e contemporaneamente dell’assenza

mercato dell’automedicazione, è utile allargare

di nuove scadenze brevettuali rilevanti, ele-

il perimetro oltre che ai soli Otc e Sop, alle ca-

mento questo che così pesantemente aveva

tegorie di prodotti assimilabili per destinazione 20 settembre 2015

Gennaio-giugno 2015 Andamento del fatturato nei principali comparti Globale

etico

+2,0%

+1,1%

commerciale

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, gennaio - giugno 2015

+3,5%

Grafico 1

Primo piano Mercato

Andamento ingressi medi giornalieri

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, aggiornamento a giugno 2015

Grafico 2

Classifica aree terapeutiche (anno mobile terminante a giugno 2015) AUTOMEDICAZIONE TOTALE SISTEMA RESPIRATORIO GASTROINTESTINALI

d’uso e forma farmaceutica, tra gli integratori, i dispositivi e il parafarmaco a uso dermatologico (come gli antipruriginosi, i prodotti per l’herpes labiale, gli antisettici e i disinfettanti).

Questo mondo vale per la farmacia media circa 315.000 euro l’anno, con un trend del +6,0 per cento sull’anno mobile; la quota a fatturato del puro Otc e Sop è intorno al 44 per cento mentre la parte di integratori, dispositivi e parafarmaco rappresenta circa il 56 per cento (tabella 1).

VITAMINE, SALI E TONICI ANTIDOLORIFICI DERMATOLOGICI SISTEMA CARDIOVASCOLARE OFTALMOLOGICI GINECOLOGICI STOMATOLOGICI SISTEMA NERVOSO UROLOGICI OTOLOGICI ALTRE AREE TERAPEUTICHE

fatturato

trend

quota %

315.380 60.924

+6,0% +10,0%

100,0 19,3

58.455

+7,4%

18,5

41.870 34.257 24.894 24.790 19.838 15.510 7.318 7.056 5.746 2.038 12.681

+2,7% +7,0% +1,9% +5,7% +4,7% +3,9% +1,4% +6,4% +8,7% -2,2% +5,3%

13,3 10,9 7,9 7,9 6,3 4,9 2,3 2,2 1,8 0,6 4,0

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, anno mobile luglio 2014 - giugno 2015

Tabella 1

Classifiche Tra le prime cinque aree terapeutiche, in ordine

con un +7,4 per cento. Seguono le vitamine, i

Anche guardando alle principali aziende, tra le

di fatturato decrescente degli ultimi dodici me-

sali e i tonici con +2,7, gli antidolorifici (+7,0) e al

prime dieci, praticamente tutte registrano ri-

si mobili, troviamo in prima posizione quella dei

quinto posto i dermatologici (+1,9). Tra le altre

sultati in crescita, in alcuni casi anche a doppia

prodotti per il sistema respiratorio, in crescita

aree terapeutiche, seppur di minore impor-

cifra (Aboca e Reckitt & Benckiser, con +13,3

del 10 per cento, a conferma ancora della ele-

tanza in termini di volumi di vendita, spiccano

e +16,4 per cento, rispettivamente). A guidare

vata incidenza della patologia nella stagione

per trend positivi sull’anno gli urologici (+8,7

la classifica è Angelini con un ottimo +5,0 per

invernale. Al secondo posto i gastrointestinali

per cento) e il sistema nervoso (+6,4).

cento rispetto allo stesso periodo dell’anno

21 settembre 2015



Primo piano Mercato

precedente, seguita da Sanofi, il cui trend è ancora più significativo (+8,7) (tabella 2).

Anche tra i top 10 brand per fatturato, si leggono

Classifica aziende (Mat: luglio 2014-giugno 2015) fatturato

+/-% fatt

quota % fatt

ANGELINI

16.873

+5,0%

5,3

SANOFI

13.066

+8,7%

4,1

gruppi terapeutici, di cui i primi quattro coprono

BAYER NOVARTIS JOHNSON & JOHNSON PFIZER BOEHRINGER INGELHEIM ABOCA RECKITT BENCKISER

12.001 11.387 8.132 7.663 7.146 6.943 6.195

+3,5% +5,8% +5,2% -2,7% +4,0% +13,3% +16,4%

3,8 3,6 2,6 2,4 2,3 2,2 2,0

oltre l’80 per cento a fatturato: sono i prodotti

ALFA WASSERMANN

5.969

+7,5%

1,9

risultati molto positivi, a partire da Tachipirina, con il +10,2 per cento, seguita da Enterogermina (+15,6). Al terzo posto si colloca Voltaren, seguito da Enterolactis, Aspirina, Fluibron, Polase, Multicentrum, Armolipid e Daflon (tabella 3).

Entrando nel dettaglio del sistema respiratorio, possiamo analizzare i risultati dei principali

per la tosse, gli antipiretici, i prodotti per la gola e i decongestionanti nasali, tutti con crescite mol-

TOP 10 AZIENDE

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, luglio 2014 - giugno 2015

Tabella 2

to significative. Tra i prodotti per la tosse si registrano, tra l’altro, risultati davvero eccezionali (da un +39,8 per cento di Fluifort, a un +22,2 di Grintuss, per finire con un +19,0 di Bronchenolo Verelibron) (tabella 4).

Nell’area dei gastrointestinali sono i primi tre gruppi terapeutici a coprire oltre l’80 per cento del mercato, con i probiotici in testa e in crescita del +9,2, seguiti dai lassativi, stabili, e dagli antiacidi, con un trend del +17,6 per cento.

Nei probiotici si conferma leader di mercato Enterogermina, con una quota del 21,5 per cento, seguita da Enterolactis, con una quota del 10,8 per cento e una crescita del 10,4 e, al terzo posto, da Lactoflorene, pure in leggera crescita (+2,7).

Classifica generale prodotti (Mat: luglio 2014-giugno 2015) TOP 10 BRAND

fatturato

+/-% fatt

quota % fatt

TACHIPIRINA

5.943

+10,2%

1,9

ENTEROGERMINA

5.707

+15,6%

1,8

VOLTAREN ENTEROLACTIS ASPIRINA FLUIBRON POLASE MULTICENTRUM ARMOLIPID

4.341 2.840 2.741 2.520 2.505 2.500 2.190

+8,7% +10,4% +10,8% +13,0% -17,3% +1,2% +3,7%

1,4 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,7

2.171

+1,8%

0,7

DAFLON

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, luglio 2014 - giugno 2015

Tabella 3

Nella classe dei lassativi non si evidenziano risultati significativamente positivi, mentre il segmento degli antiacidi registra addirittura un +17,6 per cento con il prodotto leader (Maalox), in crescita del 6,6, e il secondo brand, Gaviscon, con un +38,3.

Nel gruppo delle vitamine, sali e tonici, in crescita del 3,8 per cento, positive le performance delle tre referenze di Betotal e dei due prodotti al quarto e quinto posto, Biochetasi (+41,8 per cento) e Benexol (+14,6).

Chiudiamo la panoramica con gli antidolorifici, quarta area terapeutica in ordine di fatturato decrescente: con una quota del 10,9 per cento a valore, registra nell’insieme un ottimo andamento (+7). Tra le principali sottocategorie, sono gli analgesici a ottenere la crescita migliore (+10,4 per cento) mentre tra i brand si distinguono le performance di

Classifica prodotti per il sistema respiratorio (Mat: luglio 2014-giugno 2015) SISTEMA RESPIRATORIO PRODOTTI PER LA TOSSE ANTIPIRETICI PRODOTTI PER LA GOLA DECONGESTIONANTI NASALI SOLUZIONI SALINE COADIUVANTI LE FUNZIONI IMMUNITARIE UNGUENTI BALSAMICI PATOLOGIE INVERNALI, MUCOLITICI E BALSAMICI ANTISTAMINICI ALTRO SISTEMA RESPIRATORIO

fatturato

+/-% fatt

quota % fatt

60.924 17.204

+10,0% +13,4%

100,0 28,2

15.322

+8,9%

25,1

9.705 7.305 5.656 4.299 532

+8,2% +6,7% +8,7% +10,7% +5,7%

15,9 12,0 9,3 7,1 0,9

442

+30,8%

0,7

288

+1,2%

0,5

171

+23,2%

0,3

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, anno mobile luglio 2014 - giugno 2015

Tabella 4 22 settembre 2015

Primo piano Mercato

i risultati: gli investimenti promozionali, che

Classifica antidolorifici-analgesici (Mat: luglio 2014-giugno 2015) fatturato

+/-% fatt

quota % fatt

10.382 2.151

+10,4% -4,3%

100,0 20,7

MOMENTACT

1.799

+11,4%

17,3

OKITASK ASPIRINA BUSCOFEN NUROFEN KETODOL ENANTYUM BUSCOFENACT

1.286 824 505 475 445 443 389

+44,0% +39,1% +0,9% -4,6% -10,4% +0,1% >>>

12,4 7,9 4,9 4,6 4,3 4,3 3,7

302

-0,5%

2,9

ANTIDOLORIFICI - ANALGESICI MOMENT

SPIDIDOL

Fonte: Campione New Line rappresentativo della popolazione delle farmacie italiane, dati medi per farmacia, anno mobile luglio 2014 - giugno 2015

Tabella 5

Momentact (+11,4), Okitask (+44) e Aspirina

stato influenzato dall’incidenza della pato-

(+39,1) (tabella 5).

logia, significativamente maggiore nel primo semestre di quest’anno rispetto al 2014. È

I driver

altresì vero che l’andamento di questo com-

In questo breve quadro abbiamo visto come

parto è sostenuto da altre importanti condi-

il mercato dell’automedicazione, nelle sue

zioni, che, in un momento di aumento della

principali aree terapeutiche e prodotti, sia

domanda, ne hanno certamente enfatizzato

23 settembre 2015

migliorano la notorietà dei marchi, le attività di formazione medico-scientifica, e, non ultima, la capacità di consiglio al banco del farmacista sono tutti driver fondamentali di cui occorre tener conto nell’analisi.

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 5.400 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

Primo piano Comunicazione

La vetrina giusta è la pagina pubblicitaria della farmacia

di Sara Langhetti, Shackleton Consulting

L

a vista. Secondo Aristotele - nell’in-

«Innovazione, nuovi media e tecnologia»,

entrare nel punto vendita. Possiamo pensa-

cipit della Metafisica - è il senso più

sottolinea la community VisualEyez, «rap-

re sia a nuovi clienti, ma anche ai vostri clienti

importante e quello che permette di

presenteranno sicuramente i nuovi scenari

abituali che trovano un motivo in più per en-

cogliere meglio il mondo: attraverso

all’interno dei quali si svilupperà il processo di

trare a prescindere dagli acquisti “program-

gli occhi si percepisce, si assorbe, si

cambiamento dei luoghi d’acquisto tradizionali

mati” o fatti per esigenze specifiche, per

comprende tutto ciò che circonda l’uomo. Con

a entertainment machine a 360 gradi, capaci di

necessità. Pensiamo alla vetrina come a una

la vista amplifichiamo la facoltà d’immaginazio-

trasmettere atmosfera». I più recenti trend ci

pagina pubblicitaria della farmacia, un inve-

ne, di creazione, nonché la memoria, che acqui-

dicono che l’acquisto diverrà sempre più simile

stimento volto a farsi scegliere dalle persone.

stano figure, colori, forme. La vista permette di

a un’esperienza unica e memorabile, che coin-

A proposito di vista, proviamo a immagina-

avere un rapporto più diretto e meno ambiguo

volge i cinque sensi, i sentimenti, i pensieri e le

re alcune vetrine, iniziando da quella di una

con le idee e con gli oggetti: dal momento che

idee, la coscienza, la curiosità di provare cose

“classica” farmacia italiana. Poniamoci dal

vedo una cosa, quella cosa esiste poiché è per-

nuove e di relazionarsi con un gruppo di per-

punto di vista dell’osservatore, ovvero il cliente

cepita dal mio sguardo.

sone con le quali condividere valori.

potenziale. Ci sono prodotti per igiene orale,

La vista è senza dubbio anche il senso che ci

Dei cinque sensi la vista è quello su cui va a la-

giochi per bambini, una comunicazione su un

fa ammirare una vetrina bella e accattivan-

vorare una vetrina, anche se si può lavorare an-

rasoio, integratori, prodotti a base di propoli e

te e ci costringe a entrare nel punto vendita

che su udito e olfatto. Soffermiamoci sulla vista,

altro ancora. Insomma ci troviamo di fronte a

dove, spinti soprattutto dall’impulso emotivo

e cerchiamo ci creare atmosfere e sensazioni

messaggi differenti che non hanno una co-

che la merce esposta ci trasmette, con mol-

nelle persone che passano di fronte alla vostra

erenza fra di loro, a un’esposizione che non

ta probabilità acquisteremo poi un prodotto.

farmacia, dandoci anche alcune regole.

segue una logica precisa anzi è molto confusa,

Oppure la nostra attenzione potrebbe esse-

stiamo analizzando una vetrina senza stra-

re catturata anche dalla curiosità che ci ispira

Il biglietto da visita

tegia e quasi “illeggibile” agli occhi del cliente.

una vetrina realizzata in un modo particolare,

Sarà banale e lo avrete sentito dire molte volte,

La quantità di messaggi diversi, e quindi di sti-

dedicata a un tema specifico, magari molto

la vetrina è il biglietto da visita della farmacia,

moli, non permette di concentrarsi su qualco-

colorata, luccicante o alla moda.

il vostro “invito” per convincere i passanti a

sa di specifico. Non viene così indotta quella

24 settembre 2015

Primo piano Comunicazione

curiosità che porta il cliente a entrare. Nel secondo caso invece siamo a Londra, in John Bell & Croyden, fornitori della Real Casa. La vetrina riporta anche in questo caso diverse tipologie di prodotti esposti, ma lo fa in modo differente. Troviamo infatti un messaggio valoriale legato a una “patologia” o comunque una “tematica”, una domanda («Come stai oggi?») per coinvolgere il passante, un rimando a chiedere agli esperti presenti nella farmacia. Abbinato al messaggio sono esposti i prodotti di riferimento. Vantaggi?

Avere un messaggio chiaro e univoco, quindi facilmente comprensibile (so che i prodotti esposti sono relativi a…), far comprendere al passante che in farmacia sono disponibili professionisti che sono preparati a rispondere e dare consigli sulla tematica in questione, far percepire un’attenzione nei confronti delle persone, chiedendo loro come stanno, insomma far capire “che tipo di farmacia siamo e quali sono i nostri valori” e poi ultimo aspetto, non meno importante, iniziare a fare cross

selling già dalla vetrina. Sì, perché sotto il cappello dell’esigenza di cui si parla nel cartellone sono esposte diverse tipologie di prodotti finalizzate a dare una risposta al bisogno del consumatore.

Se restiamo a Londra possiamo trovare un altro stimolo interessante “in vetrina” sul tema servizi della farmacia. In questo caso la farmacia ha fatto la scelta di comunicare una ben specifica tipologia di servizi: la consulenza di medici specialisti, e comunica la sua

Ricordiamo che in fondo la funzione di una

scelta in modo chiaro e accattivante che invi-

vetrina è mostrare e attrarre.

Prima regola: darsi obiettivi

ta a prendere un appuntamento con lo spe-

Un altro caso che ci ha colpito è in Italia, cit-

Lo abbiamo detto più volte in questi articoli, la

cialista di riferimento. In Italia come vengono

tà turistica e posizione centrale. Una vetrina

vetrina non è da meno. Strategia e obiettivi

comunicati spesso i servizi? Noi li definiamo

interattiva in cui il passante può consultare

sono sempre il primo punto di partenza di qua-

“elenchi muscolari”: autoanalisi, analisi del

orari di apertura della farmacia, promozioni,

lunque azione, strumento, attività; obiettivi

capello, misurazione della pressione, coleste-

servizi della farmacia ma allo stesso tempo

ben definiti, chiari e univoci.

rolo… e chi più ne ha più ne metta.

trovare informazioni utili, come meteo, map-

Chiedetevi sempre: «Cosa voglio comunicare?

Tirando un po’ le fila di questa analisi possia-

pa della città. Insomma, una vetrina alterna-

Un servizio professionale specifico? La pre-

mo dire che se in un caso è chiaro il “posizio-

tiva dove non vengono esposti prodotti ma

senza di una particolare linea di prodotti? Una

namento” della farmacia e ci sono elementi

informazioni.

promozione? Fare educazione sanitaria? La

di comunicazione che riescono a stimola-

Partendo da questi esempi che abbiamo vi-

mia proposta (servizi e prodotti) rispetto a una

re la curiosità del passante, nelle classiche

sto, proviamo a razionalizzare e a darci alcune

esigenza?».

vetrine italiane questo spesso non avvie-

regole per costruire una vetrina che sia effi-

Un suggerimento, nel definire gli obiettivi del-

ne, con eccezioni ovviamente, come quel-

cace e non un “investimento pubblicitario”

la vetrina: pensate al vostro bacino d’utenza

le che riportiamo anche in queste pagine.

che non funziona.

e al posizionamento che volete comunicare.  25

settembre 2015

Primo piano Comunicazione

della vetrina perché è il primo punto che l’inconscio del passante guarda. Il punto focale è situato nella parte centrale della vetrina a un’altezza di circa 1,5 metri e ha un diametro visivo di circa 0.80-1 metri; è idealmente un grande cerchio collocato centralmente all’altezza degli occhi. In questo cerchio virtuale deve essere posizionato il prodotto che rappresenta l’identità della vetrina e il suo messaggio chiave.

Quarta regola: comunicare chi siete Puntate su qualcosa che volete spingere, ma

questi prodotti che sono in grado di garantirlo”. Il

La vetrina serve a “mettere in mostra” anche

che allo stesso tempo rappresenta una vostra

prodotto quindi non è più esposto in quanto tale

voi stessi, fate in modo che ci sia anche la “vo-

peculiarità rispetto ad altre farmacie o che rap-

ma perché risponde a una promessa che vuo-

stra” comunicazione (servizi erogati nel periodo,

presenti l’esigenza del momento e la necessità

le mantenere. Ovviamente perché ciò avvenga

specializzazioni, promozioni, eventi, eccetera) e

intesa come bisogno intrinseco delle persone.

non dovete cadere nella «trappola» di promet-

non solo quella fornita dalle aziende produttrici.

L’esempio della farmacia di Londra ne rappre-

tere e comunicare troppe cose, che confondono

Ancora una volta richiamo la farmacia di Londra

senta una corretta applicazione.

il cliente e depotenziano il messaggio fonda-

che è riuscita a coniugare efficacemente la co-

mentale del periodo. Un errore piuttosto comu-

municazione del suo posizionamento abbinata

Seconda regola: pianificare

ne è quello di voler riempire ogni singolo spazio

all’esposizione di prodotti. Ma potreste fare ad-

disponibile, accavallando modelli e prezzi in un

dirittura un passo in più. Perché non dedicare

La vetrina funziona se persegue un obiettivo

unico calderone che al cliente potenziale non

una verina solo alla comunicazione istituzionale

specifico per un periodo di tempo che è be-

comunicherà nulla, anzi sì … purtroppo. Questo

della vostra farmacia? E non mi riferisco all’e-

ne non superi i 15-20 giorni. Questo significa

non vuol dire che non possano essere esposte

lenco dei servizi che offrite. Prendete dal ge-

venti allestimenti all’anno, venti obiettivi spe-

più tipologie di prodotti, anzi. Come abbiamo

stionale il prodotto di libera vendita che vendete

cifici, venti azioni, coerenti tra di loro, che per-

visto nella vetrina di Londra il cross selling può

maggiormente, individuate le esigenze con cui

mettono di comunicare un posizionamento

iniziare in vetrina purché siano prodotti o ser-

più spesso i clienti-pazienti si rivolgono a voi e

della farmacia nel vostro bacino d’utenza. De-

vizi tutti finalizzati a una esigenza ben chiara,

create una vetrina che parli di quell’esigenza e

finite un piano annuale delle vetrine, pensando

oppure a un “evento” specifico. Expo potrebbe

che faccia cultura, che parli di stili di vita, tutti te-

anche alla stagionalità.

essere uno di questi. Create un mondo virtuale

mi che poi possono essere sviluppati in farma-

nel quale sia il cartellone che il prodotto possano

cia attraverso materiale informativo. O ancora

Terza regola: curare la «regia» della vetrina

immergersi e rievocare condizioni e situazioni di

dedicate una parte delle vetrine alla comunica-

utilizzo. La regia deve essere fatta anche sugli

zione dei vostri valori.

La vetrina funziona se viene impostata e alle-

strumenti di comunicazione: cartelli, fascioni,

Quando penserete alla prossima vetrina da

stita con un’attenta e corretta regia che racconti

supporti elettronici, ecc. che spieghino la pro-

allestire, provate a farlo guardandola da con-

una storia al cliente potenziale. Create un’am-

messa e le modalità proposte per mantenerla.

sumatore e ricordandovi che la vetrina deve

bientazione e anche una scenografia coerente

Utilizzateli in modo che la vetrina comunichi or-

comunicare la vostra «promessa» e i prodotti

con i contenuti e gli obiettivi e in grado di colpire

dine, pulizia e competenza.

servono a mantenerla, sarà più semplice deci-

positivamente la clientela potenziale di passag-

Non è questa la sede per entrare su aspetti

dere quali prodotti e messaggi esporre e quali

gio, come nelle vetrine illustrate a pagina 25 e

troppo tecnici ma valutazioni e analisi su distri-

no. Non dico che la vostra vetrina debba essere

26. La vetrina deve esprimere “una promes-

buzione degli spazi e individuazione del punto

come quella di Tiffany davanti alla quale Audrey

sa” al cliente, qualcosa di speciale, come dire:

focale, insieme all’utilizzo dei colori e delle luci

Hepburn si ferma abitualmente a fare colazione

‘Se entri in questa farmacia…puoi trovare una

sono altri elementi importanti che devono en-

con caffè e cornetto e che apre il film Colazione

risposta alle tue esigenze”. Promessa che ov-

trare a far parte della regia della vostra vetrina.

da Tiffany - i prodotti sono diversi - ma nem-

viamente deve essere mantenuta attraverso

Solo una breve specifica sul punto focale, che è

meno che sia completamente trasparente alla

l’esposizione dei prodotti o dei servizi e i mes-

quel punto che cattura l’attenzione del cliente.

vista dei vostri clienti attuali ma ancora di più

saggi “Prometto questo beneficio perché ho

Deve dunque essere la guida nell’allestimento

potenziali.

26 settembre 2015

Primo piano Comunicazione

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Primo piano Medicina

Non solo cure chimiche Chi crede che l’oncologia si basi ancora solo sulla chemioterapia considera unicamente una parte dell’attuale realtà; per alcuni tumori, infatti, non esistono a oggi terapie standard riconosciute a livello internazionale, come nel caso dei carcinomi della vescica e uroteliali in fase avanzata e metastatica. Motivo per cui in questo ambito si è cominciato a utilizzare l’immunoterapia tramite gli anticorpi anti-Pdl-1 (Programmed death ligand-1) e anti-Pd1. «È stato condotto uno studio di Fase II (Go29293) a livello mondiale in pazienti pre-trattati con l’anti-Pdl1 Mpdl3280A, al quale la Fondazione Int ha partecipato con 19 pazienti. I risultati finali sono in fase di pubblicazione, ma con ottime prospettive di conferma», spiega Andrea Necchi del dipartimento di Oncologia medica dell’Int. «Inoltre in Istituto è attivo lo studio con brentuximab vedotin, anticorpo monoclonale

Uniti si cura meglio

anti-Cd30 coniugato con chemioterapia per le neoplasie germinali e i risultati preliminari sembrano molto promettenti» (da consulta-

re su www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3959807). Stesso dicasi per il cancro ovarico, per il quale si è ormai compreso che si tratta di una “famiglia” rappresentata da «almeno cinque diversi tumori, caratterizzati da

Durante la Giornata per la ricerca sono state illustrate le più recenti scoperte sul tema della battaglia alle neoplasie e sulle strategie di collaborazione tra le diverse specialità mediche e tra centri di cura

ricerca clinica, al contrario, aveva ritenuto per molti anni che un unico trattamento chemioterapico e le sue diverse associazioni, fondate sulla combinazione carboplatino-paclitaxel, fossero la terapia fit for all» sottolinea Do-

di Elena Bottazzi

I

specifici pathway molecolari, peculiarità cliniche e differenti risposte alla chemioterapia. La

menica Lorusso dell’Unità operativa di ginecologia oncologica. Per questo stesso motivo

tumori sono ancora troppi in termini nu-

durante una lunga chiacchierata con i profes-

sono stati ideati e verranno condotti in Int studi

merici e, oltretutto, per ciascun apparato o

sionisti in prima linea nell’Istituto dei tumori di

accademici spontanei volti all’identificazione

organo, sono suddivisibili in diverse forme

Milano (Int). Le giornate per la ricerca sono im-

dei fattori genetici e molecolari predittivi della

secondo differenti criteri, come il coinvolgi-

portanti anche per mettere in luce le strategie

risposta a bevacizumab nel trattamento del

mento di geni e varianti degli stessi, l’inva-

migliori affinché sia sempre più facile interveni-

tumore ovarico ricorrente, in associazione al-

sività, la mortalità. Purtroppo non sembrano

re in tempo per arginare e curare la neoplasia,

la chemioterapia standard. Altri studi, come

destinati ad arrestarsi, si potrebbe affermare

in primis attraverso la collaborazione tra spe-

quello randomizzato di fase III attualmente an-

addirittura che stiano assumendo alcune ca-

cializzazioni mediche, università e ricercatori di

cora in corso, riguardano invece l’utilizzo di tra-

ratteristiche tipiche di patologie virali o batteri-

differenti provenienze. Che hanno fatto traspa-

bectedina nei carcinomi ovarici caratterizzati

che, come la capacità di resistenza alle comuni

rire con chiarezza quanto siano importanti pas-

da disfunzioni dei geni Brca1 e Brca2, molto più

chemioterapie che davano buoni risultati fino a

sione e sacrificio per chi si approccia a questo

diffusi di quanto non si fosse pensato.

qualche anno fa. Questi i principali temi emersi

delicato settore.

Anche nel campo delle neoplasie toraciche 28 settembre 2015

Primo piano Medicina

molto si è scoperto: negli ultimi tempi si è amplia-

Per tale ragione Niccolò Bolli, giovane ricerca-

meno speranze di cura, affetti per esempio

ta la ricerca sui timomi, patologia ancora piutto-

tore tornato in Italia dopo un periodo all’estero,

da epatocarcinoma non resecabile o ricorren-

sto rara (circa 130 nuovi casi l’anno), della quale si

si occupa «di correlare i dati di genomica nel

te anche dopo trapianto, che ha dimostrato di

conoscono però le associazioni con la miastenia

mieloma multiplo con la risposta del pazien-

fornire buone speranze il nuovo farmaco so-

grave; per studiarne maggiormente le caratte-

te alla terapia, allo scopo d’identificare modelli

rafenib, inibitore della protein chinasi, così co-

ristiche l’Unità di oncologia toraco-polmonare

predittivi di chemiosensibilità o al contrario di

me il trattamento di radioembolizzazione con

dell’Int ha fondato un network di ospedali di ri-

chemioresistenza, poiché le cellule di questo

microsfere d’ittrio 90. Perché, come accenna-

ferimento. Per quanto riguarda il polmone, fino a

tumore cambiano sia spontaneamente sia a

to, curare non significa solo utilizzare molecole

una decina di anni fa gli esperti ritenevano che in

seguito di chemioterapia», così come lui stesso

chimiche o biologiche. Quando si tratta di tu-

questa sede il cancro si dividesse in «a piccole

racconta con passione.

mori rari anche un database clinico-scientifico

e non a piccole cellule. Negli anni seguenti sono

Anche la recente scoperta della Tac spirale co-

con informazioni precise su quasi diecimila

state identificate diverse alterazioni genetiche,

me importante strumento di diagnosi per il tu-

pazienti affetti da sarcomi dei tessuti molli e sui

per cui in linea teorica era possibile curare ogni

more al polmone sembra non bastare più. «La

delicati interventi di resezione può rappresen-

paziente con il farmaco che curava la sua esat-

Tac spirale è la tecnica di imaging più sensibile

tare un mezzo per arrivare alla cura.

ta alterazione genetica», precisa Marina Chiara

per il riconoscimento dei noduli polmonari, ma

Garassino, responsabile S.S. Oncologia medica

presenta alcuni limiti di specificità. In particolare,

toraco polmonare dell’Istituto tumori di Milano.

ha scarso potere di differenziazione tra nodu-

Nei bambini e negli adolescenti

li polmonari benigni o maligni, con frequente

Un ambito in cui l’impegno per la guarigione è

A ciascuno la propria terapia?

riscontro di falsi positivi» spiega Giuseppina

una missione vera e propria sia per il personale

Calareso, specialista in radiologia. Per questo

sanitario sia per il paziente è la pediatria, che si

In base a quanto affermato dai ricercatori si

motivo sono in corso studi atti a dimostrare

occupa dell’individuo dai primi mesi di vita si-

sta concretizzando il desiderio di una terapia

l’importanza dell’esame ematico di microRna

no all’adolescenza inoltrata. Proprio ai ragazzi

sempre più paziente-centrica, basata sì sulla

circolanti predittivi di un rischio aumentato di

adolescenti è stato proposto il progetto Clouds

neoplasia, ma che, si sa bene, assume precise

tumore polmonare e di forme cancerogene

of oxygen: adolescents with cancer tell their

caratteristiche, differenti anche solo per poco,

maggiormente aggressive e a prognosi peg-

story in music. «È una forma di espressione

in ciascun individuo che la sta combattendo.

giore. Ed è proprio ai pazienti che presentano

per ragazzi speciali, che si trovano all’improvviso a dover affrontare una diagnosi difficile, e poi le cure e la paura di non avere un futuro», ricorda Andrea Ferrari, oncologo pediatra, coor-

Meccanismo d’azione di brentuximab vedotin

dinatore del progetto e fondatore della Società italiana adolescenti con malattie onco-ematologiche (Siamo). Non si tratta solo di un’attività

Monometilauristatina E (Mmae) Anticorpo monoclonale per Cd30

ludica per distrarre i ragazzi, ma di una forma di cura complementare, in cui il paziente, a metà tra l’infanzia e l’età adulta, diviso tra le neces-

1) Brentuximab Vedotin si lega al Cd30 sulla superficie delle cellule tumorali Hrs 2) Il complesso formatosi viene internalizzato

sarie cure ospedaliere e il mondo esterno che l’ha circondato fino a poco prima e che giusta-

Cd30

mente deve continuare a riguardarlo, è libero di

3) La Monometilauristatina E (Mmae) è rilasciata tramite proteolisi nei lisosomi

esprimere paure, dolore e speranze attraverso la musica e l’arte. Perché se è vero che i dosag-

4) Mmae disgrega microtubuli e apparato mitotico.

gi delle terapie per i bambini sono ancora po-

5) Si arresta il ciclo cellulare

co studiati per esiguità di numeri rispetto alle

6) Si ha apoptosi

patologie dell’adulto - quindi anche per scarso profitto derivante da studi sponsorizzati - è altrettanto vero che un’attenzione particolare meritano pure i ragazzi adolescenti. «Progetti dedicati ai pazienti in questa età di mezzo sono fondamentali per migliorare le cure e le

Fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3959807/

Figura 1 29 settembre 2015

probabilità di guarigione: avere a disposizione 

Primo piano Medicina

i protocolli clinici per tutti i tumori che possono insorgere in questa fascia di età, cercare stru-

CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO 2014

menti innovativi per ridurre il ritardo diagno-

Dodici modi per ridurre il vostro rischio contro il cancro

stico, ottimizzare l’assistenza psicosociale, le misure di preservazione della fertilità, i percorsi

1. Non fumate. Non usate alcun tipo di tabacco.

di follow-up nell’ingresso degli adolescenti nel

2. Non consentite che si fumi in casa vostra.

mondo dell’adulto» prosegue Ferrari.

◆

sostenete le misure contro il fumo nel vostro ambiente di lavoro.

3. Impegnatevi a mantenere un peso corporeo sano.

Un corner particolare

4. Fate quotidianamente esercizio fisico.

Basandosi sul concetto di collaborazione e in-

tegrazione tra cure, oltre che tra professionisti

5. Mantenete una dieta sana:

della salute, è nato all’interno dell’Int il corner

◆

consumate abbondantemente cereali integrali, legumi, verdure e frutta.

olistico gestito da farmacisti specializzati nel-

◆

limitate i cibi molto calorici (ricchi di zucchero e grassi).

la disciplina ospedaliera. «I pazienti all’interno

◆

evitate le bevande zuccherate.

di un centro di cura possono avere tantissime

◆

evitate le carni conservate; limitate le carni rosse.

esigenze diverse, volte soprattutto a contra-

◆

limitate i cibi ricchi di sale.

stare i più comuni effetti collaterali dati dalle

6. Se consumate bevande alcoliche, di qualunque tipo, limitatene la quantità.

terapie antiblastiche» chiarisce Ascani, che

lavora nella struttura. Ecco così diversi prodotti

7. Evitate esposizioni prolungate al sole, specialmente da bambini.

a base di zenzero, pianta notoriamente cono-

sciuta e studiata per le proprietà antiemetiche,

8. Nei luoghi di lavoro proteggetevi da sostanze cancerogene rispettando le regole di

◆ ◆

limitate il tempo che trascorrete seduti.

per la prevenzione del cancro è meglio non bere alcol.

Usate protezioni solari. Non esponetevi a lampade abbronzanti.

sicurezza.

largamente utilizzata per la tollerabilità anche in associazione ad altri medicamenti. La te-

◆

9. Controllate se nella vostra abitazione c’è un’alta concentrazione di radon e nel caso procedete a opportune modifiche strutturali.

rapia del corpo molte volte non basta, si deve considerare il paziente nel suo insieme: ecco

10. Per le donne:

quindi i consigli di trucco che bisogna essere

◆

allattare al seno riduce il rischio di cancro. Se puoi, allatta il tuo bambino.

pronti a fornire in caso di richieste particola-

◆

la Terapia ormonale sostitutiva (Tos) aumenta il rischio di alcuni tipi di tumore.

ri, per esempio la necessità di riappropriarsi

Limitare l’uso della Tos.

della femminilità “rubata” dalla chemioterapia

11. Fate partecipare i vostri bambini ai programmi di vaccinazione per:

utilizzando prodotti a elevata tollerabilità e per

◆

l’epatite B, per i neonati.

pelli molto sensibili, oppure un fondotinta che,

◆

il Papilloma virus (Hpv), per le ragazze.

senza aggredire, sia però in grado di coprire

12. Partecipate ai programmi organizzati di diagnosi precoce per:

una cicatrice che è necessario non mostrare,

◆

tumori dell’intestino.

o un’integrazione nutrizionale, per esempio

◆

tumori della mammella.

di miglio, o il regime alimentare per favorire

◆

tumori della cervice uterina.

la ricrescita dei capelli. L’omeopatia è un’altra

Fonte: http://cancer-code-europe.iarc.fr

terapia complementare che sta affiancando sempre di più il paziente oncologico sia perché

altitudini in Asia, ha mostrato alcune evidenze

di cure, cooperazione tra differenti discipline

supportata da numerosi studi internazionali

come «stimolante del sistema immunitario e

mediche, scambio di conoscenze e idee tra gio-

e da oncologi specializzati, sia per la nota tol-

antifatica», specifica Ascani, quindi potenzial-

vani ricercatori e figure con anni di esperienza.

lerabilità in associazione ad altri medicamenti

mente utilizzabile in diverse forme tumorali. Non

Oltre al maggiore coinvolgimento di altre pro-

senza rischio d’interferenza. Allo stesso modo

è l’unico caso di micoterapia; sono già maggior-

fessionalità, tra le quali il farmacista; in questo

la fitoterapia clinica inizia a muovere passi come

mente conosciuti e utilizzati altri funghi come

modo l’espressione “termine cura” può essere

coadiuvante in oncologia. È il caso dell’Artemi-

reishi, shiitake e maitake per le proprietà immu-

intesa come sinonimo del prendersi carico del

sia Annua in alcuni casi di tumore al polmone,

nostimolanti, anti-invecchiamento e di ostacolo

paziente nel miglior modo possibile, perché sia

oppure dell’Aloe Arborescens per i pazienti af-

alla proliferazione cellulare incontrollata. Colla-

messo sempre al centro il malato, con l’obietti-

fetti da cancro del colon. Anche il Cordiceps Si-

borazione e integrazione sono in primo piano

vo di arrivare, un giorno, a dichiarare la mortalità

nensis, un particolare ascomicete che parassita

quando si pensa al presente e al futuro della

zero. Prendendo spunto da un detto anglosas-

la larva di un lepidottero, raro e diffuso a elevate

ricerca in campo oncologico: complementarietà

sone: if you want to go far, go together.

30 settembre 2015

Primo piano Nutrizione

Nove mesi in dieta L’alimentazione in gravidanza: suggerimenti, cautele e luoghi comuni di stefania Cifani

Q

ualcuna vivrebbe di carboi-

Sacco di Milano, «il fabbisogno calorico au-

seguirla attentamente aumenta del 40 per

drati e dolciumi, altre di sola

menta mediamente del 10 per cento. Un in-

cento la probabilità di concepire, mentre per

carne, altre ancora faticano

cremento modesto in confronto a quello che

quanto riguarda il feto riduce il rischio di mal-

ad alimentarsi per la presenza

riguarda alcuni micronutrienti, che può addirit-

formazioni e di ritardi di crescita nella misura

di forti nausee. In alcune fasi

tura raddoppiare. Oggi sappiamo che carenze

del 30 per cento. Studi di popolazione con-

della gravidanza l’alimentazione può rappre-

prolungate, per esempio di folati, ferro e acidi

dotti in nord Europa negli ultimi 20-30 anni

sentare un problema, oppure essere lasciata

grassi hanno conseguenze e che la maggior

hanno dimostrato che un basso peso alla na-

al caso. La qualità della dieta materna invece

parte delle malattie croniche dell’età adulta

scita, inferiore ai 2,5 chilogrammi, aumenta la

influisce già sulla fertilità, e ancor di più sulla

sono associate a precisi meccanismi moleco-

probabilità di sviluppare sindrome metabolica

salute della donna e del bambino che nasce-

lari che risalgono al periodo preconcezionale e

in età adulta». Spesso però la dieta migliore

rà. E se è ormai assodato che “mangiare per

delle prime fasi della gestazione».

non è quella seguita abitualmente e, in più,

due” non è solo inutile ma anche dannoso,

cottura e metodi di coltivazione di molti cibi

l’apporto insufficiente di alcune sostanze può

Esigenze nutrizionali

li impoveriscono, con il risultato che in gra-

aumentare il rischio di complicanze per la fu-

La cosiddetta dieta mediterranea - ricca di

vidanza, nel momento di maggior necessità,

tura mamma, malformazioni fetali e di malat-

vegetali e frutta, pesce, legumi e cereali in-

l’apporto di nutrienti specifici è insufficiente.

tie dell’età adulta.

tegrali - rappresenta anche in questa circo-

Quali sostanze non devono quindi mancare

«In gravidanza», afferma Irene Cetin, primario

stanza il regime alimentare ottimale: «Alcuni

alla donna in attesa? «L’acido folico è fonda-

di Ostetricia e ginecologia presso l’Ospedale

studi hanno anche dimostrato che in età fertile

mentale», risponde Cetin, «ma meno del 10 

31 settembre 2015

Primo piano Nutrizione

per cento delle donne in età fertile ne presenta

contenuto nella carne è inoltre più facile da as-

Calcio e vitamine

livelli adeguati. La concentrazione di folato eri-

sorbire rispetto a quello presente nei vegetali.

Il calcio, insieme a fosforo, zinco e magnesio è

trocitario, che misura il livello ematico di acido

L’apporto inadeguato di questo minerale com-

essenziale per il processo di mineralizzazio-

folico, è stata indagata in vari studi che hanno

porta un maggior rischio di parto prematuro e

ne ossea del feto, in particolare nella seconda

dimostrato come questa, anche nei Paesi me-

di basso peso alla nascita, ma può avere anche

metà della gravidanza.

diterranei dove il tipo di alimentazione dovreb-

effetti negativi a lungo termine. «Non si trat-

Il fabbisogno di calcio e vitamina D in gravi-

be garantirne l’apporto, sia insufficiente già in

ta certo di una relazione diretta, poiché ci so-

danza è analogo a quello di una donna in altre

pre-gravidanza e quindi inadatta a coprire il

no altri fattori che la influenzano, ma l’anemia

fasi della vita. Tuttavia l’integrazione specifi-

fabbisogno nel momento del concepimento.

materna può influire sullo sviluppo del sistema

ca di calcio è prevista in situazioni particolari:

Solo il 40 per cento delle donne, infine, rice-

nervoso centrale del nascituro e aumentare

ridotta esposizione al sole, malattie renali o

ve un’integrazione di acido folico nel periodo

il rischio di schizofrenia e autismo» precisa

tiroidee, trattamento con farmaci come corti-

pre-concezionale».

Cetin. «Nonostante questo non ci sono racco-

sonici che interferiscono con metabolismo di

L’acido folico, contenuto in vegetali a fo-

mandazioni ufficiali a favore della supplemen-

calcio e vitamina D, diete selettive che esclu-

glia larga, agrumi, legumi e pane integrale,

tazione per tutte le donne gravide, che viene in

dono il consumo di prodotti lattiero-caseari,

è essenziale per prevenire il verificarsi di

genere avviata quando l’emoglobina scende al

malattie che alterano l’assorbimento. La vi-

malformazioni del tubo neurale - dal quale

di sotto di 10,5 mg/l».

tamina D può essere assunta con una dieta

originano cervello scatola cranica e colonna

In genere l’anemia compare nel terzo trime-

ricca di pesci e formaggi grassi, latticini, uova,

vertebrale - come la spina bifida. La caren-

stre ma nelle donne che non seguono una

olio di fegato di merluzzo e fegato ma ancor

za di folati inoltre può favorire la comparsa di

adeguata alimentazione e nelle gravidanze

di più attraverso l’esposizione alla luce sola-

preeclampsia, ritardo di crescita e parto pre-

gemellari o ravvicinate può comparire prima.

re, almeno mezz’ora tre volte alla settimana.

maturo e aumentare il rischio di sviluppare,

Per affrontare la gravidanza con maggior

La vitamina D è in genere carente nelle donne

in età adulta, ipertensione e diabete.

tranquillità sarebbe opportuno correggere

obese perché essendo liposolubile viene se-

Secondo la Società italiana di nutrizione uma-

l’eventuale anemia prima del concepimento,

questrata nel tessuto adiposo.

na (Sinu), ogni individuo dovrebbe assumere

per esempio curando irregolarità mestruali e

Particolare cautela deve essere prestata a

200 microgrammi di acido folico al giorno e

cicli abbondanti.

eventuali integrazioni di vitamina A. Se buona

una donna in età fertile che non escluda una gravidanza circa il doppio. «L’acido folico è l’unico micronutriente per il quale esistano raccomandazioni a favore di una integrazione», sottolinea Cetin, «ma nella realtà spesso questa viene iniziata troppo tardi, a gravidanza iniziata da alcune settimane. Al dosaggio di 400 microgrammi al giorno sono necessarie

In genere l’anemia compare nel terzo trimestre ma nelle donne che non seguono una adeguata alimentazione e nelle gravidanze gemellari o ravvicinate può comparire prima. Sarebbe quindi più opportuno correggerla prima del concepimento

otto settimane per raggiungere la soglia al di sotto della quale il rischio di malformazioni è sensibilmente ridotto. Per questo, qualora si desideri una gravidanza, sarebbe opportuno iniziare l’integrazione in concomitanza con la sospensione dei metodi anticoncezionali».

Ferro La carenza di ferro è molto diffusa tra le donne, anche nei Paesi industrializzati. In gravidanza poi il fabbisogno raddoppia, per cui l’alimentazione della futura mamma dovrà esserne ricca.

Il ferro è contenuto in tuorlo d’uovo, carne, pesce, spinaci, frutta secca; il suo assorbimento da parte dell’organismo è favorito dalla contemporanea assunzione di vitamina C. Il ferro 32 settembre 2015

Primo piano Nutrizione

parte delle donne in età fertile ne assume in

zuccherate che invece determinano un rapido

alimentari. In caso di carenza di calcio questo

quantità inferiore ai livelli raccomandati, e una

innalzamento della glicemia. Una dieta troppo

dovrà essere integrato in modo specifico, dal

carenza incide sullo sviluppo e maturazione

calorica e l’aumento eccessivo di peso, sia pri-

momento che interferendo con l’assorbi-

dell’apparato respiratorio del feto, livelli ecces-

ma sia durante la gravidanza, facilitano l’insor-

mento del ferro, non è contenuto nei preparati

sivi presentano un rischio teratogeno. Secon-

genza, in genere all’inizio del terzo trimestre,

in commercio».

do le Linee guida per la gravidanza fisiologica

del diabete gravidico. Si tratta di una intolle-

redatte dall’Istituto superiore di sanità (vedi

ranza al glucosio che determina livelli elevati

box in questa pagina), l’assunzione di vitamina

di zucchero nel sangue materno esponendo il

A con la dieta dovrebbe essere limitata a 700

feto a una probabilità più alta di sviluppare dia-

microgrammi al giorno e le donne in gravidan-

bete mellito nella vita adulta. Nel 90 per cento

za dovrebbero essere informate che è oppor-

dei casi questa condizione si risolve sponta-

tuno evitare il consumo di fegato e derivati, in

neamente dopo il parto, ma le donne che ne

quanto ne contengono livelli elevati.

sono state interessate restano più esposte

Alimenti raccomandati:

Indicazioni e precauzioni alimentari

al rischio di divenire in futuro diabetiche. Se

◆ abbondanti quantità di frutta e verdura;

Acidi grassi

non trattato, il diabete gestazionale aumen-

◆ farinacei come pane, pasta, riso, patate;

Due porzioni settimanali di pesce di mare do-

ta inoltre il rischio di complicanze ostetriche

◆ proteine derivate da pesce, carne, legumi;

vrebbero garantire un sufficiente apporto di

e perinatali come crescita eccessiva del feto,

◆ abbondanza

omega-3, necessari per la formazione di tes-

difficoltà respiratorie, ipoglicemia neonatale.

integrale, frutta e verdura; ◆ prodotti

suti e organi e in particolare di acido docosa-

di fibre derivate da pane

caseari come latte, formaggi,

esaenoico (Dha) che influenza la maturazione

Iodio

cerebrale e della retina del nascituro. «Studi re-

Anche se questo micronutriente è presente

Per un principio di precauzione, i profes-

centi dimostrano come gli omega-3 riducano

nel pesce, nella frutta e verdura, nel latte e nelle

sionisti devono informare le donne in gra-

l’incidenza di parto prematuro e di basso peso

uova, la quantità introdotta con l’alimentazione

vidanza del fatto che alcuni tipi di alimenti

fetale alla nascita. Infine, alcuni lavori hanno

è molto spesso carente. L’uso abituale di sale

possono rappresentare un rischio per ma-

mostrato che livelli insufficienti di acidi grassi

iodato - 4 grammi di sale da cucina al giorno

dre e feto:

polinsaturi della serie omega-3 si associano a

forniscono 120 microgrammi di iodio - è infatti

◆ formaggi

yogurt.

a pasta molle derivati da latte

maggior rischio materno di depressione post

consigliato a tutta la popolazione, e anche al-

crudo e muffe, come Camembert, Brie e

partum» afferma Cetin. La quantità ottimale

le donne in gravidanza, quando il fabbisogno

formaggi con venature blu;

di Dha - contenuto soprattutto in pesce az-

aumenta del 30 per cento. La carenza di iodio

◆ paté, inclusi quelli di verdure;

zurro, salmone e uova - che le donne in gra-

nella madre aumenta il rischio di ipotiroidismo

◆ fegato e prodotti derivati;

vidanza e durante l’allattamento dovrebbero

neonatale, una patologia associata a ritardo di

◆ cibi pronti crudi o semicrudi;

assumere è di 200 mg giornalieri. Fonti vege-

crescita e ritardo mentale lieve, mentre l’inte-

◆ carne

tali di questo nutriente sono invece mandorle,

grazione specifica viene consigliata nelle aree

noci, tofu, sesamo, olio di lino. L’integrazione di

con forte carenza di iodio.

◆ frutti di mare crudi, come cozze e ostriche;

omega-3 è consigliata durante l’allattamento

«Per affrontare bene una gravidanza», con-

◆ pesce che può contenere un’alta concen-

quando l’alimentazione non sia adeguata, per

clude Cetin, «ogni donna dovrebbe essere

trazione di metil-mercurio, come tonno (il

favorire lo sviluppo del sistema nervoso cen-

informata fin dal periodo precedente il conce-

consumo deve essere limitato a non più

trale e nelle donne vegane e fumatrici. Il fumo

pimento. È importante arrivare all’inizio della

di due scatolette di media grandezza o

infatti ne abbassa i livelli contenuti nel latte

gestazione con un buon indice di massa cor-

una bistecca di tonno a settimana), pesce

materno.

porea. Il sovrappeso, così come una ecces-

spada, squalo;

cruda o conservata, come pro-

sciutto e salame;

siva magrezza espongono a maggior rischio

◆ latte crudo non pastorizzato;

Carboidrati e zuccheri

di carenze nutrizionali. Fatta eccezione per

◆ in

In condizioni normali zuccheri e dolciumi du-

l’acido folico, che dovrebbe essere assunto

(presente nel caffè, nel tè, nella cola e nel

rante la gravidanza non sono vietati ma è co-

da tutte le donne fertili che non escludano

cioccolato) dovrebbe essere limitato a

munque importante privilegiare i carboidrati

una gravidanza, l’integrazione con prodotti

non più di 300 mg/die.

complessi contenuti in pane, pasta, riso e le-

multivitaminici dovrebbe essere valutata nei

gumi, assorbiti più lentamente e con un picco

singoli casi, e seriamente considerata per le

Fonte: “Linee Guida per la gravidanza fisiologi-

glicemico inferiore, rispetto a quelli sempli-

donne più a rischio di carenze nutrizionali per

ca”, Istituto superiore di sanità

ci presenti in dolci, succhi di frutta, bevande

età, gravidanze multiple o ravvicinate, scelte 33 settembre 2015

gravidanza il consumo di caffeina

ECM Appropriatezza prescrittiva

Epatite virale hbv Abstract In questo modulo è discussa l’epatite virale B. In particolare sono esplicitati gli aspetti relativi alla classificazione delle epatiti, all’epidemiologia, alle caratteristiche biomolecolari, alla struttura del virus e all’immunopatogenesi. Vengono, altresì, affrontati gli interventi relativi alla prevenzione della trasmissione, il programma vaccinale, la diagnosi e la storia naturale della malattia. Infine, sono presentate le strategie terapeutiche attuali: il PEG-IFN (interferone peghilato) e i NUC (analoghi nucleosidici/nucleotidici)

LA CLASSIFICAZIONE DELLE EPATITI VIRALI

Virus epatotropi maggiori Tipo di virus HBV HAV HDV HEV HCV HGV

Descrizione VIRUS EPATITE B VIRUS EPATITE A VIRUS EPATITE D (Delta) VIRUS EPATITE E VIRUS EPATITE C VIRUS EPATITE G

ASPETTI BIOMOLECOLARI ED EPIDEMIOLOGIA Il virus dell’epatite B (HBV) è un membro della famiglia degli Hepadnaviridae e del genere degli Orthohepadnavirus, di cui è la specie tipo. Presenta un genoma a doppio filamento di DNA e utilizza intermedi di replicazione a RNA

Tabella 1 1

Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Unità di Gastroenterologia, Università Federico II, Napoli

I virus HAV e HEV causano un’epatite autolimitantesi mentre l’infezione acuta da HCV, HBV, HDV può diventare cronica, esponendo il paziente a rischio delle sequele della malattia.

I virus epatitici minori sono così definiti perché non sono prioritariamente epatotropi ma possono occasionalmente causare epatite. Sono virus che accanto alla malattia di base possono causare quadri epatitici di differente gravità e nel complesso sono responsabili dell’1,5 per cento di tutte le epatiti. Appartengono a questa categoria i seguenti virus: ◆ virus di Epstein-Barr; ◆ Cytomegalovirus; ◆ virus dell’Herpes simplex; ◆ virus della varicella Zoster; ◆ virus del morbillo e della rosolia; ◆ virus Coxsackie B ◆ alcuni virus: Echo (virus orfano umano citopatico enterico) e Adenovirus; ◆ virus della febbre gialla; ◆ altri.

Il virus di Epstein-Barr provoca malattia che coinvolge il fegato nella maggioranza dei casi e la diagnosi si basa sulla positività degli anticorpi specifici di classe IgM. L’infezione da Cytomegalovirus può causare aumento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina; gli herpes virus e il virus della rosolia si associano raramente ad epatite, più frequentemente acquisiti in età adulta.

Le epatiti virali sono malattie infettive caratterizzate da sintomatologia e lesioni anatomo-funzionali preminentemente epatiche, con espressione clinica, decorso ed esito variabili, causate da diversi agenti eziologici.

Sulla base dell’eziologia le epatiti si classificano in: ◆ virali; ◆ batteriche; ◆ da protozoi; ◆ da micoplasmi; ◆ da farmaci; ◆ da alcol; ◆ da ridotto apporto vascolare ◆ tossiche (compresi funghi, erbe, eccetera).

Comunemente si parla di epatite virale solo quando le alterazioni istologiche del fegato (cui non costantemente si accompagnano sintomi clinici) sono causate da virus primitivamente epatotropi1 (tabella 1 e box 5).

Anno di scoperta 1970 1976 1977 1983 1988 Anni '90

Maria Guarino, Francesco Auriemma, Filomena Morisco, Nicola Caporaso

Epatotropi: aventi un'attrazione speciale o affinità per, o un effetto sul fegato.

34 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

FEGATO: CENNI DELLA STRUTTURA ANATOMICA Innervazione

Il fegato (dal greco ἡπατικός) è l’organo più voluminoso del corpo umano, impari e parenchimatoso2, che raggiunge un peso di circa 1,5 kg e costituisce il 2 e il 5 per cento del peso corporeo totale, rispettivamente, in un individuo adulto sano e in un feto. È una ghiandola anficrina3 dalla forma a cuneo, ricoperta da una capsula connettivale con la sola funzione protettiva detta capsula di Glisson.

Il fegato è situato al di sotto del diaframma, a livello della cavità addominale superiore, occupando quasi nella totalità l'ipocondrio destro, l'epigastrio e parte dell'ipocondrio sinistro. È ancorato alla parete addominale grazie ai legamenti: falciforme, coronario, triangolare, epato-gastrico e epato-duodenale. Sulla sinistra è in rapporto con lo stomaco, inferiormente con l’antro dello stomaco, rene e ghiandola surrenale di destra mentre posteriormente con colecisti, fondo dello stomaco, esofago e vena cava inferiore (figura A).

Macroscopicamente del fegato sono distinguibili quattro lobi: destro, sinistro, caudato e quadrato. Proprio in quest’ultimo è individuabile l’ilo epatico che rappresenta la porta di accesso per: l’arteria epatica propria, la vena porta, il condotto epatico comune, le vie linfatiche e i nervi.

◆ Il fegato riceve innervazione da ramificazioni di fibre nervose simpatiche e

parasimpatiche del plesso epatico e gastroduodenale: - le fibre simpatiche postgangliari innervano il fegato, la cistifellea e il dotto cistico attraverso il plesso epatico anteriore e posteriore mentre il coledoco è innervato da nervi appartenenti al plesso gastroduodenale; - le fibre parasimpatiche decorrono all'interno del nervo vago anteriore e posteriore, da esso originano nervi con componente parasimpatica che entrano nei plessi epatici anteriore e posteriore innervando il fegato, il condotto epatico comune, il condotto cistico e la cistifellea, mentre attraverso il plesso gastroduodenale innervano il condotto coledoco.

Faccia viscerale del fegato

Vascolarizzazione La vascolarizzazione del fegato è affidata a due correnti di afflusso costituite dall’arteria epatica e dalla vena porta e a una di deflusso, rappresentata dalle vene epatiche che confluiscono nella vena cava inferiore. ◆ L’arteria epatica, che porta al fegato il sangue ossigenato proveniente dall’aorta, origina dal tronco celiaco, ed in prossimità dell’ilo si divide in tronco destro e sinistro.

Raggiunto il parenchima epatico tali vasi diramano ulteriormente in tre rami ciascuno, ognuno dei quali prosegue, poi, nelle arteriole interlobulari che decorrono negli spazi portali e vanno a confluire nei sinusoidi epatici assumendo il nome di arteriole perilobulari. ◆ Dall’anastomosi della vena mesenterica superiore e inferiore e la vena lienale o splenica si origina la vena porta, che ha il compito di convogliare verso il fegato il sangue proveniente dall’intestino, dalla milza e dal pancreas; costituendo in tal modo il sistema della vena porta o sistema portale. Quest’ultimo fornisce al fegato il 75 per cento del flusso ematico totale pari a 1500 ml/min. A livello dell’ilo di quest’organo la vena porta si divide in tronco destro e sinistro, che penetrando nel parenchima, ramificano in rami perilobulari che si aprono nei sinusoidi intralobulari e in rami interlobulari.

Figura A

Vascolarizzazione e vie biliari del fegato

Vie biliari ◆ Parallelo al decorso della rete vascolare si estende quello delle vie biliari, che hanno il compito di raccogliere, attraverso i canalicoli biliari, la bile prodotta dagli epatociti e portarla verso i dotti biliari, decorrendo in direzione opposta al deflusso del sangue.

Progressivamente i dotti biliari confluiscono in quelli interlobulari e questi ultimi nei dotti epatici maggiori. Successivamente il dotto epatico maggiore confluisce nel dotto cistico formando il dotto biliare comune o coledoco, che permette l’ingresso e l'uscita della bile dalla colecisti (o cistifellea); situata subito al di sotto della faccia inferiore del fegato. Infine la bile, una volta concentrata nella cistifellea, viene riversata nel duodeno attraverso il coledoco (figura B).

Vie linfatiche ◆ Il fegato è dotato di un sistema composto da numerosi vasi linfatici diretti verso stazioni linfonodali sopradiaframmatiche e sottodiaframmatiche. I vasi linfatici si collocano nello spazio compreso tra la vena porta e l'arteria epatica e tra questa e i condotti biliari epatici. Si distinguono: i vasi linfatici superficiali e i vasi linfatici profondi.

Figura B

2 Parenchimatoso: si definisce parenchimatoso o pieno un organo formato da due componenti: il dispositivo capsulare e stromale e il parenchima ed è quest’ultimo a essere caratterizzato da epitelio che si struttura in nidi, cordoni, tubuli, follicoli, alveoli ed acini.

3

Anficrina: a secrezione endocrina ed esocrina.

Box 1

alte temperature (121°C) e con trattamento in stufa e in autoclave. Il virus è altamente infettante e si stima che sia cento volte più infettante del virus HIV. L’infezione da HBV è attualmente molto diffuso in Asia, Africa e America Latina, dove la sieropositività per HBsAg varia dal 2 al 20 per cento; in Europa, Nord-America e Australia è inferiore all’1 per cento.

L’Italia è da considerare un paese a media-bassa endemia per l’HBV: la preva- 

ricorrendo alla trascrittasi inversa; fa perciò parte dei virus del gruppo VII della classificazione di Baltimora.

Il virus deve la sua notevole diffusione anche alla sua particolare resistenza ambientale. Infatti, il virus dell’HBV è un patogeno molto resistente a temperatura ambiente (sei mesi), al freddo (a -20°C per diversi anni), al caldo (a 60°C per quattro ore) e all’irradiazione con ultravioletti. Viene inattivato solo dalle

35 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

IMMUNOPATOGENESI

lenza di HBsAg positività nella popolazione generale è in media inferiore all’1 per cento con una maggiore concentrazione nelle regioni del Centro-Sud. L’incidenza di infezione da HBV si è ridotta dal 1985 a oggi, in particolare nell’età giovanile, grazie al miglioramento delle norme comportamentali e all’introduzione della vaccinazione, obbligatoria dal 1991 per i nuovi nati e gli adolescenti. Nonostante ciò, restano presenti nella popolazione i soggetti che hanno acquisito l’infezione in epoca precedente la vaccinazione, ai quali si aggiungono pazienti immigrati da aree a elevata endemia come la Cina, l’Europa dell’Est e l’Africa.

L’incidenza dell’infezione Delta è in declino nei paesi più sviluppati, in concomitanza al calo dell’infezione da HBV. Ciononostante, l’HDV rimane un rilevante problema nelle molte regioni in cui l’infezione da HBV è endemica. In Italia la prevalenza di anti-HDV positività tra i portatori cronici di HBV è passata da oltre il 20% alla fine degli anni Ottanta a meno del 10% alla fine degli anni Novanta e da tale epoca rimane stabile nella popolazione dei soggetti HBsAg positivi.

Come detto in precedenza, il virus dell’epatite B appartiene alla famiglia degli Hepadnaviridae (genere Orthohepadnavirus) che comprende virus epatotropi con genoma a DNA. La particella virale completa (o particella di Dane) (figura 1) ha un diametro di 42 nanometri; il suo genoma è costituito da un DNA circolare, a doppia elica parziale. L’analisi del genoma di HBV rivela la presenza di quattro fondamentali regioni geniche (open reading frame): S, C, P e X. La regione genomica del S codifica l’HBsAg, proteina di superficie (envelope). La regione genomica del C codifica per la proteina del core e per l’antigene solubile “e” (HBeAg) (figura 2). Il gene P e il gene X, codificano rispettivamente per la polimerasi virale (POL) e per la proteina funzionale X, ad attività transattivante.

Il virus dell’epatite B, pur essendo un virus a DNA, replica attraverso la trascrizione inversa di un RNA pregenomico. Proprio come i retrovirus, il DNA di

STRUTTURA DEL PARENCHIMA EPATICO

Immagine al microscopio del virione dell’epatite B, detto anche particella di Dane

Il parenchima epatico è organizzato in unità funzionali definite lobuli, formazioni esagonali, presenti in un numero che varia da 50.000 a 100.000. Strutturalmente ciascuno lobulo è caratterizzato centralmente da una vena centro-lobulare; attorno alla quale si dispongono radialmente lamine di epatociti, intervallati da capillari sinusoidali, che vanno dalla periferia del lobulo verso la vena centrale dove sfociano, e da canalicoli biliari (figura C). In particolare, le diramazioni più sottili della vena porta penetrate nei lobuli si risolvono in capillari di tipo sinusoidale diretti verso la parte centrale del lobulo stesso. La loro confluenza all’apice del lobulo determina la formazione della vena centrolobulare che ne percorre tutto l’asse fino alla sua base dove termina sboccando nella vena sottolobulare. Dalla confluenza di quest’ultime si formano le vene epatiche che portano il sangue dal fegato alla vena cava inferiore, che raggiunge l’atrio destro del cuore.

Il punto di incontro di tre lobuli identifica la triade portale in cui si distinguono: un ramo della vena porta, uno dell’arteria epatica e un ramo del dotto biliare.

L’unità funzionale più piccola del lobulo epatico è l’acino epatico di forma ovoidale.

Ciascun acino è divisibile da un punto di vista funzionale in tre zone: ◆ la zona 1 è definita periportale; è quella più vicina alla triade portale. Gli epatociti di tale zona sono meglio ossigenati e ricevono più nutrienti, per cui sono deputati a una mggiore attività biosintetica per il glicogeno e le proteine plasmatiche; ◆ la zona 2, o intermedia, è costituita da epatociti dotati di un corredo enzimatico intermedio fra quelli della zona 1 e 3; ◆ la zona 3, o centrolobulare, è prossima alla vena centrolobulare, è quella più lontana dalla triade, riceve meno ossigeno e ha una maggiore attività glicolitica; essendo ricchi di citocromo P450 sono responsabili delle reazioni di biotrasformazione degli xenobiotici.

Figura 1

Rappresentazione schematica di HBV

Struttura del lobulo epatico

Da: “Fisiologia” D' Angelo-Peres, 2011

Il virus è costituito da diversi componenti che si combinano insieme per formare il virus completo. L’HBsAg o proteina s, detta anche Antigene Australia, è la proteina principale dell'involucro, ovvero il rivestimento esterno. Al suo interno c'è una proteina nota come core (HBcAg), che rappresenta un secondo rivestimento che circonda il DNA e la polimerasi virale (proteina in grado di produrre il DNA del virus). Dal core si produce un’altra componente rappresentata dall’HBeAg, l’antigene solubile, la cui presenza o assenza in circolo permette di definire il grado di replicazione del virus.

Figura C

Figura 2

Box 2 36 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

tribuendo così al processo di malattia ed al danno epatico, autolimitantesi nel caso di clearence virale ma che porta a fibrosi epatica e infine a cirrosi nel caso di infezione cronica.

POPOLAZIONI CELLULARI EPATICHE Le quattro tipologie cellulari principali che si individuano nel fegato sono: ◆ gli epatociti: sono le cellule più numerose del fegato, rappresentano l’80 per cento del volume e circa il 60 per cento per numero. Hanno forma poliedrica e il loro diametro varia da 20 a 30 µm. Sono in rapporto da un lato con i capillari sinusoidali mentre dall’altro con l’endotelio capillare della vena epatica. Pertanto, hanno due polarità funzionali distinte: una baso-laterale che capta le sostanze nutritive provenienti dal sistema portale, l’altra apicale che, attraverso membrane canalicolari, secerne i componenti della bile. Rappresentano il vero e proprio laboratorio metabolico e catabolico del fegato, in quanto captano glucosio, minerali e vitamine dal sangue e li conservano. Inoltre, possono produrre sostanze necessarie per l’organismo, come i fattori della coagulazione, proteine trasportatrici (albumina), colesterolo e componenti della bile; ◆ le cellule stellate o di Ito: costituiscono il 5-8 per cento dell’intera popolazione cellulare epatica. Sono cellule di rivestimento dei sinusoidi e si contraddistinguono dalla presenza di gocciole lipidiche nel citoplasma; perciò definite lipociti epatici. La loro funzione è duplice: immagazzinare vitamina A e produrre componenti della matrice cellulare e fibre di collagene. In condizioni fisiologiche, le cellule stellate regolano l’omeostasi della vitamina A, conservata per il 50/80 per cento come retinil palmitato. Invece, in condizioni patologiche, avviano la sintesi di collagene, proteoglicani, glicosamminoglicani e glicoproteine adesive. Infine, secernono fattori di crescita responsabili della buona capacità di rigenerazione del fegato. ◆ le cellule endoteliali sinusoidali: hanno forma appiattita, costituiscono la parete dell’endotelio dei vasi sinusoidali e sporgono nel lume vascolare con la sola porzione che contiene il nucleo. Si uniscono tra loro mediante giunzioni aderenti; ◆ le cellule di Kupffer: costituiscono il 15 per cento di tutte le cellule presenti nel fegato. Si trovano ancorate al lume dei sinusoidi e sono le prime cellule ad essere esposte al materiale assorbito dal tratto gastro-intestinale. Ciò giustifica la loro azione fagocitaria nei confronti di elementi estranei riscontrabili nel tessuto epatico e da qui la definizione di macrofagi epatici. Inoltre, producono citochine, ossido di azoto, intermedi reattivi dell'ossigeno e operano la rimozione di eritrociti invecchiati o danneggiati.

PREVENZIONE E VACCINAZIONE L’infezione da virus B si trasmette per via parenterale, cioè con liquidi biologici quali sangue e suoi derivati, o per via “parenterale inapparente”, in cui la penetrazione del virus, proveniente da materiali biologici infetti, avviene attraverso microlesioni di cute e mucose. La trasmissione può essere anche materno-fetale, durante la gravidanza o nel periodo perinatale.

L’infezione può essere prevenuta adottando comportamenti focalizzati ad evitare questo tipo di trasmissione quali: uso del profilattico nei rapporti sessuali, evitare scambio di siringhe usate, di oggetti personali quali spazzolino da denti, forbicine, rasoi, tagliaunghie, siringhe non monouso. In caso di tatuaggi, piercing, pratiche estetiche che prevedano l’uso di aghi, è indispensabile l’uso di dispositivi monouso.

Le categorie maggiormente a rischio sono per esempio: ◆ pazienti in dialisi, politrasfusi, emofilici, destinatari di trapianti d’organo o in terapia immunosoppressiva; ◆ detenuti negli istituti di prevenzione e pena; ◆ soggetti tossicodipendenti o dediti alla prostituzione e omosessuali; ◆ operatori sanitari e altre categorie che possono essere esposti a contatti con sangue infetto o suoi derivati; ◆ bambini nati da madri HBsAg, specie se HBeAg positive.

Il vaccino contro l’epatite B è il cardine della prevenzione (figura 3, tabella 2). Dal 1992, quando Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)deliberò di raccomandare la vaccinazione contro l’epatite B, si è passati da 31 a 183 Paesi aderenti al programma di vaccinazione nell’anno 2012, registrando una copertura di circa il 79 per cento.

L’Italia è stato tra i Paesi all’avanguardia per l’attivazione della strategia profilattica di questa malattia. Con la legge n. 165/91 la vaccinazione contro l’epatite B è obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per tutti

Box 3

HBV può integrarsi nel genoma delle cellule epatiche ospiti, conferendo al virus funzione pro-oncogena. Inoltre, dato che la polimerasi virale non possiede un sistema di correzione degli errori di trascrizione, all’interno del singolo soggetto infettato vengono a selezionarsi un notevole numero di mutazioni genetiche (quasispecie), sia spontanee (insorte durante la replicazione virale) sia indotte dalla pressione immunologica dell'ospite o dalle terapie antivirali, che possono conferire al virus nuove caratteristiche biologiche, come la resistenza ai farmaci antivirali.

HBV è un virus non citopatico e la gravità del danno è correlata all’intensità della risposta immunologica del soggetto infetto. La risposta immunologica all’HBV comprende sia una risposta innata (per esempio cellule natural killer) che una adattativa (anticorpi diretti verso antigeni virali, attivazione di cellule T CD4 e CD8 specifiche). L’induzione della risposta di cellule T antigene-specifica si verifica negli organi linfoidi, dove le cellule T incontrano antigeni peptidici virali (o epitopi) che vengono presentati da cellule presentanti l'antigene come le cellule dendritiche, cellule B e macrofagi. Questo processo determina la maturazione ed espansione delle cellule T specifiche per tali epitopi virali e la loro successiva migrazione nel fegato, dove svolgono le loro funzioni effettrici. Nelle infezioni auto-limitantesi, la risposta cellulo-mediata è vigorosa, multispecifica e orientata verso cellule T, tipo 1 helper (Th1). Le persone con infezione cronica da HBV, al contrario, posseggono poche cellule T-HBV specifiche, che sono inoltre deboli e strettamente focalizzate. Nei pazienti con epatite cronica B, la maggior parte delle cellule mononucleate infiltranti il fegato sono non-antigene specifiche. I linfociti CD8+ e CD4+ inducono l’apoptosi degli epatociti infetti (che mostrano gli epitopi virali), con-

Meccanismo d’azione del vaccino anti-HBV

Figura 3  37

settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

DIAGNOSI E STORIA NATURALE

gli adolescenti nel corso del dodicesimo anno di età. Per quest’ultima classe di età l’obbligo è limitato ai primi dodici anni di applicazione della legge, cioè è limitato al periodo fra i primi nuovi nati e gli ultimi dodicenni: in tal modo nell’arco di dodici anni è stata realizzata l’immunizzazione di ventiquattro coorti di età. Con la fine del 2003, quindi, la vaccinazione degli adolescenti si è conclusa ed ora continua soltanto con i nuovi nati.

I neonati nati da madre portatrice del virus (HBsAg positiva) devono essere vaccinati subito dopo la nascita. Infine, i viaggiatori che non hanno completato il loro ciclo di vaccinazione contro il virus dell’epatite B dovrebbero portarlo a termine prima di partire per le zone a elevata endemia.

Ai bambini si somministrano tre dosi di vaccino al terzo, quinto e undicesimo mese di vita. Ai neonati da madre infetta (HBsAg positiva) si somministrano quattro dosi: alla nascita, al primo, secondo e undicesimo-dodicesimo mese di vita; insieme alla prima dose di vaccino si somministrano anche le immunoglobuline. Negli adolescenti e negli adulti si somministrano tre dosi al tempo 0, dopo 1 e 6 mesi e non sono necessari richiami.

Il vaccino ha un eccellente profilo di sicurezza ed efficacia. La serie completa delle vaccinazione induce livelli di anticorpi protettivi in più del 95 per cento dei neonati, bambini e giovani.

La profilassi passiva con gammaglobuline per l’epatite B ha una durata limitata nel tempo ed è indicata per i soggetti non vaccinati, con vaccinazione in corso o non responder alla vaccinazione. Le immunoglobuline possono essere utilizzate in associazione alla vaccinazione in: neonati da madri HBeAg-positive, persone esposte per via percutanea o per contatto tra mucose a liquidi o sangue infetto, persone che hanno avuto rapporti sessuali con individui HBsAg-positivi, persone con rischio di infezione HBV dopo trapianto di fegato. La somministrazione delle immunoglobuline specifiche per il virus HBV non interferisce con la formazione degli anticorpi contro l’HBsAg (box n. 6).

L’HBV non procura di per sé un danno alla cellula infettata che è in grado di tollerare la replicazione virale, non essendo il virus dotato di effetto citopatico diretto. La causa del danno epato-cellulare è la conseguenza della reazione che il sistema immunitario dell’ospite mette in atto contro le cellule infettate, causandone la necrosi. Ciò comporta che non necessariamente l’infezione è seguita da epatite, ma può instaurarsi una condizione di tolleranza immunologica caratterizzata da replica virale in assenza di danno epatico. Tipico esempio di tale condizione sono i bambini infettati per via verticale da madri HBsAg positive durante il periodo perinatale. Se gli antigeni virali vengono riconosciuti come non-self dal sistema immunitario con sviluppo di una risposta umorale e cellulo-mediata, si ha la comparsa di danno epatico. Durante la fase acuta della malattia, una efficace risposta immune rivolta contro epitopi delle proteine nucleo-capsidiche, dell’envelope e della polimerasi virale, può bloccare la replica virale e portare allo spegnimento del danno necro-infiammatorio, sino alla eradicazione totale dell’infezione.

Altra evenienza è quella in cui l’episodio acuto non sia seguito da una risposta immune efficiente: il sistema immunitario continua a esercitare un’azione litica sugli epatociti infetti, senza però conseguire l’eliminazione completa dell’infezione. Questa situazione è tipica dell’epatite cronica da virus B, acquisita in età adulta.

Il contatto con il virus è evidenziato dalla comparsa nel siero dell’HBsAg, HBVDNA e di HBcAb di tipo IgM (tabella 3). Nella maggior parte dei casi l’infezione acuta decorre in maniera asintomatica. Il quadro classico è quello di una fase prodromica con malessere generale, facile stancabilità, anoressia, nausea, vomito, possibili manifestazioni artralgiche e lesioni cutanee di tipo maculo-papulare o orticarioide da deposizione locale di immunocomplessi costituiti da HBsAg e HBsAb. L’ittero, se presente, è di solito di breve durata, mentre si osserva, incremento degli indici epatici di necrosi e citolisi, in particolare delle transaminasi.

Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione Vaccino

Nascita

3° mese

5° mese

6° mese

11° mese

13° mese

15° mese

5-6 anni

11-18 anni dTpa

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

IPV

IPV

IPV

IPV

IPV

HBV

HBV

HBV

Hib

Hib

Hib

PCV

PCV

PCV

HBV Hib

HBV*

MPR PCV

MPR

Men C

Men C

MPR

> 65 anni

ogni 10 anni dT

MPR Men C HPV (3 dosi)

HPV Influenza

Influenza Var (2 dosi)

Varicella

HBV*: per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.

Da: Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014, Ministero delle Salute

Tabella 2

38 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

FEGATO: CENNI DI FISIOLOGIA Le funzioni del fegato, espletate principalmente a livello degli epatociti, sono numerose e complesse, tutte indispensabili per l’omeostasi dell’organismo. Esse comprendono l’attività di deposito, di metabolizzazione, di sintesi e di regolazione.

Deposito Il fegato risulta un prezioso deposito di: lipidi, glucosio sottoforma di glicogeno, vitamine liposolubili A, D, E e K, vitamina B6 e B12 e minerali quali rame e ferro. In tale ghiandola, la vitamina A è quella che si deposita in quantità maggiore rispetto alle altre, al punto che tale accumulo sia sufficiente a coprire il fabbisogno di un individuo per un periodo lungo dieci mesi.

Il ferro, quando è disponibile nel torrente ematico in eccesso, si lega all’apoferritina formando la ferritina, che è la proteina globulare coinvolta nell'immagazzinamento del ferro. Nel momento in cui la concentrazione ematica di tale minerale si riduce, la ferritina lo rilascia. Il sistema apoferritina-ferritina nel fegato funziona come sistema tampone, nonché come riserva di ferro.

Metabolizzazione I processi di biotrasformazione che avvengono nel fegato hanno la funzione sia di rimuovere le sostanze tossiche dal torrente circolatorio (per esempio metabolismo dei farmaci, degli ormoni) sia di liberare elevate quantità di energia, spendibile in diversi distretti dell’organismo.

Le funzioni metaboliche del fegato riguardano in particolare le proteine, i carboidrati e i lipidi.

Il metabolismo delle proteine prevede: ◆ la reazione di deaminazione degli aminoacidi, che permette lo smaltimento degli atomi di azoto, potenzialmente dannosi. I gruppi amminici degli amminoacidi sono trasferiti per transaminazione4, su un altro substrato (α-chetoglutarato), la cui deaminazione libera ammoniaca, che reagendo poi con una molecola di anidride carbonica si trasforma in urea. Questa conversione consente di eliminare l’ammoniaca dai liquidi corporei sottoforma di urea attraverso l’escrezione renale; ◆ la conversione di altre importanti molecole, utilizzando gli amminoacidi come substrato; ◆ il fegato demolisce l’emoglobina creando metaboliti che vengono aggiunti alla bile come pigmenti.

Il metabolismo dei carboidrati prevede la realizzazione di: ◆ Glicogenolisi: processo mediante il quale il glicogeno, polimero del glucosio, viene scisso in glucosio sia nel fegato sia nei muscoli, per poi essere riversato nel sangue; ◆ Glicogenesi: processo con cui l’eccesso di glucosio viene trasformato in glicogeno; ◆ Gluconeogenesi o Neoglucogenesi: è un processo metabolico col quale avviene la sintesi di glucosio a partire da precursori non saccaridici: alcuni amminoacidi glucogenici, il glicerolo, il lattato. È attiva principalmente durante il digiuno o durante un intenso sforzo fisico e consente il mantenimento dei livelli normali di glicemia dopo l’esaurimento del glucosio alimentare e di quello proveniente dal glicogeno epatico. Inoltre, la gluconeogenesi assolve alla funzione di garantire con la glicemia la fornitura di glucosio necessario per la vita di alcuni tipi di cellule come le cellule del Sistema Nervoso Centrale (SNC), degli eritrociti, della midollare surrenalica, dei tessuti embrionali eccetera. Garantisce la rimozione dell’eccesso di lattato.

Al tempo stesso, il metabolismo dei lipidi esegue reazioni di: ◆ β-ossidazione: che consente la degradazione di acidi grassi con produzione di acetil-coenzima A (acetil-CoA), che entra nel ciclo dell’acido citrico e ossidato per liberare energia. ◆ sintesi di fosfolipidi e dell’80 per cento di colesterolo che viene convertito in sali biliari, a loro volta secreti nella bile.

SINTESI La maggior parte delle proteine circolanti nel sangue è sintetizzata e secreta dal fegato, inclusa la maggior parte di proteine responsabili della coagulazione, chiamate fattori della coagulazione (es. fibrinogeno, protrombina, fattore VII). La ghiandola epatica, inoltre, produce circa 500 ml di bile al giorno e sintetizza le lipoproteine, che circolano e funzionano da carrier per spostare il colesterolo e gli acidi grassi tra il fegato e i diversi tessuti dell’organismo. Inoltre, nel fegato è prodotta una glicoproteina appartenente alla classe delle α2-globuline: l’angiotensinogeno.

REGOLAZIONE Il fegato svolge un ruolo chiave nel controllo omeostatico del glucosio plasmatico (glicemia) grazie alla capacità di accumularlo o di rilasciarlo quando necessario, in risposta agli ormoni pancreatici insulina e glucagone (figura D).

Funzioni della ghiandola epatica

Figura D

La transaminazione è un processo biochimico nel quale un enzima, la transaminasi, sposta un gruppo aminico da un aminoacido donatore verso una molecola ricevente

4

Box 4

La storia naturale dell’epatite cronica da virus B può essere schematicamente divisa in cinque fasi (figura 4), non necessariamente sequenziali: 1. Fase di Immunotolleranza, caratterizzata da alti livelli di replica virale ma basso livello di necroinfiammazione epatica con positività per HBeAg, valori normali di transaminasi e scarsa progressione verso la fibrosi. Questa fase è molto frequente e protratta nell’infezione perinatale o acquisita nei primi anni di vita.

2. Fase di Immunoreattività, caratterizzata da necro-infiammazione moderata o severa, positività per HBeAg, livelli di transaminasi alti o fluttuanti con più rapida progressione verso la fibrosi. Questa fase di durata variabile segue la fase di immunotolleranza.

3. Stato di portatore inattivo, caratterizzato da livelli molto bassi di HBVDNA (inferiori alle 2000 UI/ml) e transaminasi normali, negatività per HBe- 

Raro il decorso colestatico protratto. Ad alto rischio di decorso tendenzialmente più severo sono gli adulti rispetto ai bambini, i pazienti coinfettati da altri virus o con sottostante malattia epatica di altra natura.

L’epatite fulminante si manifesta nello 0,1 per cento dei casi per massiva lisi immuno-mediata degli epatociti infettati.

Nell’arco di 1-4 mesi nel 90 per cento dei pazienti si verifica la totale eradicazione del virus con guarigione completa (HBsAb positivo, HBcAb positivo, HBeAb positivo, HBsAg negativo, HBeAg negativo) (tabella 3).

Al contrario, circa il 10 per cento delle infezioni evolve verso la cronicizzazione: la probabilità di guarigione è inversamente proporzionale all’età. Infatti, nei neonati e nei bambini la percentuale di cronicizzazione è molto più alta che negli adulti. Si definisce cronica l’infezione in cui l’HBsAg permane per oltre sei mesi, in assenza di sviluppo degli HBsAb.

39 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

portatore occulto ha diversi risvolti clinici, che vanno dal pericolo di trasmissione dell’infezione per trapianti e trasfusioni a quello di riattivazione acuta durante periodi di immunosoppressione.

La diagnosi di infezione primaria si basa sul reperto di HBsAg-positività in un

Fasi dell’infezione da HBV

VIRUS: CENNI SULLA STRUTTURA I virus sono parassiti endocellulari obbligati, sprovvisti di ribosomi e di sistemi enzimatici deputati alla produzione di energia. Inoltre, non essendo autonomi per la loro replicazione , sono subordinati all’impiego di strutture presenti in cellule ospiti. Non superano gli 0,02 mm di diametro e della loro struttura si distinguono diverse porzioni: ◆ Core: contiene il corredo genetico a DNA o RNA; ◆ Capside: è il rivestimento proteico che avvolge il materiale genetico e conferisce forma e stabilità al virione; ◆ Pericapside o envelope: ulteriore rivestimento di natura lipoproteica, che facilita l'ingresso del virione nella cellula ospite. Tale porzione non è sempre presente; ◆ Nucleocapside: è costituito dall’associazione dell’acido nucleico virale con le proteine del capside (figura E).

L’insieme di tutte queste componenti è definita virione, la cui replicazione prevede il susseguirsi delle seguenti fasi: 1. adsorbimento: consiste nell’attacco del virus alla membrana citoplasmatica della cellula ospite; 2. penetrazione: può avvenire per endocitosi nel caso in cui si tratti di virus privi di involucro pericapsidico, o per fusione nel caso in cui i virus ne siano provvisti.

3. esposizione dell’acido nucleico virale: il virus perde il suo capside; 4. sintesi dei componenti virali: avviene grazie alla presenza delle strutture di cui è provvista la cellula ospite; 5. assemblaggio dei componenti capsidici neosintetizzati; a cui segue la formazione di nuovi virioni che vengono successivamente liberati nell’ambiente esterno.

A oggi due sono i principali schemi in uso per la classificazione dei virus: ◆ l’International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV): che descrive l’ordine, la famiglia, la sottofamiglia, il genere e la specie cui un virus appartiene; ◆ la classificazione di Baltimora: che identifica a seconda del genoma virale sette classi: - Classe I: Virus a DNA a doppio filamento (es. Adenovirus, Herpesvirus) - Classe II: Virus a DNA a singolo filamento (es. Parvovirus) - Classe III: Virus a RNA a doppio filamento (es. Reovirus) - Classe IV: Virus a RNA a singolo filamento a senso positivo (es. Picornavirus, Togavirus) - Classe V: Virus a RNA a singolo filamento a senso negativo (es. Orthomyxovus, Rhabdovirus) - Classe VI: Virus a RNA a singolo filamento con intermedio DNA (es. Retrovirus) - Classe VII: Virus a DNA a doppio filamento con intermedio RNA (es. Hepadnavirus)

Da: HAI (Histology Activity Index)

Figura 4

Ag, positività per gli HBeAb. Questo stato ha un decorso favorevole con frequente perdita dell’HBsAg (circa l’1 per cento dei casi) e un rischio molto basso di sviluppare cirrosi o epatocarcinoma.

4. Epatite cronica, è caratterizzata da infiammazione attiva, con riattivazione periodica e livelli fluttuanti di HBV-DNA e transaminasi. I pazienti con HBeAg negativo hanno una mutazione a livello della regione del precore/ core, la quale impedisce l’espressione dell’HBeAg, e hanno una bassa probabilità di remissione prolungata con frequente sviluppo cirrosi.

5. Fase di HBsAg negatività, si verifica dopo la perdita dell’HBsAg, con persistenza dell’HBcAb positività, ed è caratterizzata da livelli indosabili di DNA nel siero, anche se può persistere un basso livello di replicazione virale a livello epatico. Il rischio di cirrosi ed epatocarcinoma è ridotto. A questa fase corrisponde l’infezione occulta da HBV. Tale fenomeno sembra attribuibile alla fase del ciclo cellulare dell’HBV in cui si verifica l’integrazione del genoma virale in quello dell’epatocita. In questo stato il virus ha bassa replica e non esprime HBsAg per mutazione o non espressione del gene S; nonostante le cause non siano ancora completamente note, sembrano coinvolti meccanismi epigenetici e la sorveglianza immune dell’ospite. Lo stato di

Struttura di un virus

Marcatori sierici del virus B: interpretazione dei possibili scenari clinici HBsAg HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb +

-

+

+

-

+ -

+

+ -

-

+ -

-

+

+

-

+/-

-

-

+

-

-

HBV-DNA attiva con > 2000 UI/ml Infezione replica virale < 2000 UI/ml Infezione inattiva Vaccinazione Infezione pregressa (possibile persistenza di infezione occulta) -/+ Infezione occulta

Figura E Box 5

Tabella 3 40 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

NOTE DI IMMUNOLOGIA La difesa nei confronti dei patogeni si realizza attraverso risposte precoci mediate dall’immunità innata e risposte più tardive mediate dall’immunità acquisita (o specifica) (figura F).

L’immunità innata (o naturale) consiste in una serie di meccanismi pre-esistenti all’infezione, presenti nell’individuo fin dalla nascita, capaci di reagire con rapidità contro i patogeni, ma che si ripetono in modo sostanzialmente identico al ripetersi della infezione stessa.

I componenti principali di tale immunità sono: ◆ le barriere chimico/fisiche dell’organismo: gli epiteli e le sostanze ad azione antimicrobica da essi prodotte; ◆ le cellule ad attività fagocitica: i granulociti neutrofili, i macrofagi e le cellule ad attività citotossica naturale dette Natural Killer (NK); ◆ alcune proteine del sangue: quelle che compongono il sistema del complemento o altri mediatori infiammatori;

◆ numerose proteine: le citochine e le chemochine, che regolano e coordinano molte funzioni svolte dalle cellule dell’immunità innata.

L’immunità acquisita (o specifica) sviluppa meccanismi molto più evoluti, la cui potenza e capacità difensiva accrescono ad ogni successiva esposizione verso uno stesso agente patogeno. A differenza dell’immunità innata, quella acquisita è dotata di: ◆ straordinaria specificità di selezione per le diverse macromolecole; ◆ memoria immunitaria, ossia di “ricordare” e quindi rispondere all’attacco di uno stesso patogeno in maniera sempre più potente, in occasione di ripetute esposizioni.

I componenti dell’immunità specifica sono i linfociti e le molecole da essi prodotte, ossia gli anticorpi. Le sostanze estranee in grado di indurre risposte immunitarie specifiche, o che di tali risposte sono bersaglio, vengono definite antigeni.

Inoltre, di quest’ultima esistono due tipi di risposte immunitarie specifiche: l’immunità cellulare (o cellulo-mediata) e l’immunità umorale; mediate da componenti diversi del sistema immunitario, e preposte all’eliminazione di patogeni differenti.

L’immunità cellulare è mediata da cellule chiamate linfociti T. I patogeni intracellulari, quali i virus ed alcuni batteri, sopravvivono e proliferano all’interno dei fagociti e di altre cellule dell’ospite, rendendosi così inaccessibili agli anticorpi circolanti. Tale risposta immunitaria favorisce la distruzione dei microbi inglobati nei fagociti o la lisi delle cellule infettate.

L’immunità umorale è, invece, mediata da molecole circolanti denominate anticorpi, prodotte da un particolare tipo di linfociti, chiamati linfociti B. Gli anticorpi riconoscono specificamente gli antigeni, neutralizzandone l’infettività e destinandoli all’eliminazione da parte di vari meccanismi effettori. Dal momento che gli anticorpi secreti possono legarsi a batteri e tossine favorendone l’eliminazione, l’immunità umorale rappresenta il principale meccanismo di difesa contro i patogeni extracellulari e contro le tossine da essi prodotte, ed è proprio su questo principio che si basa la progettazione della maggior parte dei vaccini.

Pertanto, lo sviluppo di un vaccino sfrutta la “memoria immunitaria”, cioè la speciale capacità del nostro sistema immunitario di ricordare le sostanze estranee, tra cui i microorganismi di diversa provenienza, che hanno attaccato il nostro organismo e contro le quali vengono prodotti anticorpi. La produzione di anticorpi, infatti, viene registrata dal sistema immunitario che è in grado così di reagire in modo immediato di fronte a un nuovo attacco da parte dello stesso agente patogeno anche a distanza di anni dal primo. I vaccini stimolano la difesa immunitaria in modo analogo a quello provocato dalle malattie, però, in caso di un attacco da parte di agenti patogeni contenuti nel vaccino, il sistema immunitario reagisce proteggendo l’organismo senza che si sviluppino i sintomi e le complicanze della malattia.

L’immunità innata e l’immunità acquisita

Da: A. La Vecchia - Vaccini e Vaccinazioni in Vol. II di “La Gestione Tecnico-Professionale della Farmacia” (E. Novellino, V. Iadevaia, PuntoEffe)

Figura F

Box 6

soggetto precedentemente negativo (tabella 3). La fase viremica, oltre che dalla presenza dell’HBsAg, è indicata dalla presenza dell’HBV-DNA circolante e, in genere, dalla comparsa di HBeAg: entrambi sono marcatori diretti di replicazione virale. L’HBV-DNA è dimostrabile nel siero 2-4 settimane prima dell’HBsAg. La produzione di HBcAb di tipo IgM è la prima risposta immunologica dell’ospite. Il titolo anticorpale delle IgM anti-core decresce nel tempo fino ad annullarsi dopo dodici mesi. La risposta di classe IgM è accompagnata dalla risposta di classe IgG che, invece, permane indefinitamente.

Quando l’infezione evolve verso la guarigione, il DNA e l’HBeAg scompaiono dal siero e si rendono dosabili gli HBeAb. In seguito, il titolo dell’HBsAg diminuisce fino a scomparire e compaiono gli HBsAb, indicando avvenuta guarigione e immunizzazione.

I pazienti con diagnosi di infezione cronica da virus B devono essere valutati al fine di valutare la presenza e la fase dell’infezione, ed evidenziare il danno epatico eventualmente presente. Utile a questo scopo è la valutazione di marker bioumorali quali transaminasi, gamma glutamil transferasi (GGT), fosfatasi alcalina, bilirubina totale e frazionata, tempo di protrombina, albumina e gammaglobuline sieriche e lo studio ecografico del fegato. Essenziale è il dosaggio dell’HBV-DNA mediante metodica PCR. Devono infine essere attentamente valutate anche altre cause di epatopa-

tia cronica, come la presenza di coinfezioni da HDV, HCV, HIV e la presenza di malattia metabolica, alcolica o autoimmune. La biopsia epatica dovrebbe essere eseguita per determinare il grado di necroinfiammazione (grading) e di fibrosi (staging) epatica in pazienti con elevati livelli di transaminasi. Importante, a tal proposito, sottolineare il crescente interesse per tecniche alternative non invasive atte a testare il grado di fibrosi epatica, come l’elastografia, sebbene non ancora del tutto standardizzata per l’epatite cronica da HBV. Infine è fondamentale programmare un attento follow-up clinico e laboratoristico al fine di monitorare l’eventuale progressione della malattia.

TERAPIA La storia naturale dell’epatopatia cronica HBV correlata è caratterizzata da un processo dinamico che, in assenza di terapia, progredisce verso la cirrosi, lo scompenso epatico e l’insorgenza di epatocarcinoma. La terapia antivirale, quindi, si pone l’obiettivo di migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza del paziente, prevenendo la progressione della malattia. Questo end-point viene raggiunto mediante una stabile soppressione della replica virale, mentre la completa eradicazione del virus non rappresenta ad oggi un obiettivo raggiungibile a causa della persistenza del ccc-DNA (DNA circolare chiuso covalentemente) nel nucleo degli epatociti infetti.  41

settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

terapeutiche, i benefici probabili, gli effetti collaterali e la necessità di un follow- up periodico.

Due sono le classi farmacologiche su cui si basa attualmente la terapia dell’epatite B: ◆ l’interferone peghilato (PEG-IFN α-2a) ◆ gli analoghi nucleos(t)idici (NUC) (tabella 4).

INTERFERONI Gli Interferoni (IFN) sono glicoproteine ad attività antivirale, immunomodulatrice e antiproliferativa, il cui legame con specifici recettori di membrana attiva una cascata di reazioni enzimatiche con l’obiettivo di: ◆ inibire la replicazione di virus all’interno delle cellule infette; ◆ impedire la diffusione virale ad altre cellule; ◆ rafforzare l’attività delle cellule preposte alle difese immunitarie, come i linfociti T e i macrofagi; ◆ inibire la crescita di alcune cellule tumorali.

A tutt’oggi la forma peghilata dell’interferone, in particolare il PEG-IFN α-2a, è impiegata nella terapia dell’HBV per un trattamento a tempo definito che determina il controllo dell’infezione persistente, anche dopo la sospensione del farmaco, nel 25-30 per cento dei casi.

Somministrato per via sottocutanea il PEG-IFN -2a si distribuisce prevalentemente nel tessuto epatico, renale e nel midollo osseo. Circa l’80% della concentrazione sierica di picco viene raggiunta entro 24 ore e la biodisponibilità assoluta è pari all’84 per cento. L’emivita terminale del PEG-IFN -2a è di circa 160 ore, oscillando da 84 a 353 ore. Inoltre, anche se il metabolismo della suddetta molecola non è stato completamente chiarito, numerosi studi indicano che l’eliminazione avviene per via renale.

Il PEG-IFN α-2a ha un’efficacia limitata nell’ottenere il controllo della repliFigura 5

INTERFERONI

L’infezione acuta generalmente non si tratta con antivirali. L’indicazione al trattamento dei pazienti con infezione cronica da virus B si basa principalmente sulla combinazione di tre criteri: ◆ livelli sierici di HBV DNA, ◆ livelli sierici di transaminasi, ◆ severità della malattia epatica.

I pazienti devono essere considerati candidabili al trattamento antivirale quando i livelli di HBV DNA sono superiori a 2000 UI / ml, i livelli sierici di transaminasi sono al di sopra del limite superiore della norma5 e la biopsia epatica mostra un quadro istologico di necro-infiammazione attiva e di fibrosi.

Nella valutazione al trattamento bisogna tenere in considerazione anche l'età, le patologie associate, la familiarità per l’epatocarcinoma (HCC) o cirrosi e la presenza di manifestazioni extraepatiche.

I pazienti con cirrosi devono essere considerati per il trattamento anche se i livelli delle transaminasi sono normali e l’HBV-DNA è inferiore alle 2000 UI/ml.

Inoltre, al fine di una piena aderenza alla terapia farmacologica, il paziente prima di iniziare il trattamento, deve essere informato circa le indicazioni

Gli IFN sono citochine sintetizzate da cellule eucariote con attività immunomodulante, antiproliferativa ad ampio spettro antivirale. Il loro peso molecolare (PM) è compreso tra 15 e 25 kD. Degli IFN è possibile distinguere due differenti tipologie: tipo I e tipo II. Per ciascuna tipologia, in funzione dell’origine cellulare, sono stati identificate diverse classi: IFN- α, IFN- β, IFN-ὠ per il tipo I, e l’IFN- γ per il tipo II. ◆ L’IFN- α è definito anche “leucocitario” perché rilasciato dai monociti e dai linfociti T. Sulla base dell’omologia strutturale della sequenza amminoacidica, di tale famiglia si identificano due sottogruppi: IFN-α1 e IFN -α2. A tutt’oggi sono disponibili in commercio le forme ricombinanti dell’IFN- α2: α -2a e α -2b; ottenute modificando attraverso tecniche di DNA ricombinante, il DNA dell’Escherichia coli. ◆ L’IFN- β è prodotto dai fibroblasti perciò detto anche “fibroblastico”, di cui sono note le forme ricombinanti β1a e β1b; ◆ L’IFN- γ è rilasciato dai linfociti T e dai linfociti natural killer (NK) in risposta all’interleuchina 2 e 8 (IL-2 e 8); e rispetto alle classi di interferoni precedenti è dotato di minore attività antivirale.

Le co-formulazioni dell’INF con le macromolecole inerti di polietilen-glicole (PEG) presentano il sostanziale vantaggio di un significativo incremento dei tempi di clearance, con valori di emivita che passano dalle originali due-tre ore a oltre cinquanta ore. Tale incremento concede la somministrazione settimanale dell’IFN.

Box 7

5 Le transaminasi glutamico piruvica (GPT) oppure ALT (alanino amino transferasi): danno l’esatta valutazione dell’entità della citolisi ed i valori normali sono compresi tra 10 e 40 U/l per gli uomini e tra 5 e 35 U/l per le donne (rispettivamente <30 e <19 secondo OMS 2015).

42 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

ANTIVIRALI (NUC)

cazione virale ed è gravata da scarsa tollerabilità del farmaco, con eventi avversi come: sindrome simil-influenzale, leucopiastrinopenia, anemia, alterazioni dell’umore, insonnia, ipotiroidismo, astenia, inappetenza, calo ponderale, perdita dei capelli, eruzioni cutanee, calo della libido. Poiché il farmaco viene utilizzato per un tempo determinato, viene preferibilmente proposto per il trattamento di pazienti giovani e con malattia lieve. La risposta virologica alla terapia con PEG-INF -2a è definita dal persistere dell’HBV DNA <2000 UI/ml a 6 mesi di terapia, al termine della terapia e poi per altri 6 e 12 mesi dopo la fine della terapia (figura 6).

Attualmente il PEG-IFN α-2a è disponibile in commercio nella forma farmaceutica di soluzione, al dosaggio di 135 mcg e 180 mcg. La dose raccomandata prevede la somministrazione per via sottocutanea di 180 mcg una volta alla settimana per 48 settimane.

Gli analoghi nucleos(t)idici sono utilizzati per un trattamento a lungo termine, per il momento da considerare a tempo indefinito. Ciò è legato al fatto che questi farmaci inducono la soppressione della replica virale in modo diretto e pertanto la loro sospensione si accompagna a ripresa della viremia.

L’avvento dei farmaci nucleosidici (lamivudina, telbivudina ed entecavir) e nucleotidici (adefovir e tenofovir) ha rivoluzionato l’approccio al paziente con epatite cronica da virus B, consentendo di raggiungere e mantenere nel tempo la soppressione virologica in una fascia sempre più ampia di pazienti.

Ciò è cruciale in quanto la negativizzazione dell’HBV-DNA è un importante fattore predittivo di rallentata progressione della malattia verso gravi complicazioni, quali la cirrosi e l’epatocarcinoma.

L’entecavir e il tenofovir sono potenti inibitori della replicazione virale, ad alta efficacia e barriera genetica, e sono utilizzati come farmaci di prima scelta in monoterapia.

La lamivudina e la telbivudina determinano alti tassi di resistenza in monoterapia a lungo termine; l’adefovir è meno efficace e più costoso del tenofovir. Poiché oggi disponiamo di un unico bersaglio farmacologico, i profili di resistenza ai farmaci anti-HBV sono ampiamente sovrapposti. Ciò evidenzia la necessità di impostare fin dall’inizio un trattamento con farmaci ad elevata efficacia e ad alta barriera genetica per evitare la comparsa di ceppi cross-resistenti che potrebbero inficiare eventuali opzioni terapeutiche future (figura 7).

I NUC, a differenza del PEG-IFN -2a, risultano molto ben tollerati dai pazienti presentando scarsi effetti collaterali. La risposta alla terapia con NUC è definita dal persistere di livelli indosabili di HBV DNA durante tutto il trattamento (figura 4). Inoltre, come emerso da recenti studi, l’utilizzo di farmaci antivirali potenti determina il potenziamento della risposta immunitaria nei confronti del virus che può condurre a una progressiva riduzione degli epatociti infetti, condizione a sua volta favorente la clearance dell’HBsAg (tabella 5).

Risultati dei principali studi sul trattamento dell’epatite cronica da HBV*

* A dodici mesi di terapia con NUC (LAM, lamivudina; ADV, Adefovir; ETV, Entecavir; LdT, Telbivudina; TDF, Tenofovir) e sei mesi dopo la fine del trattamento con PEG-IFN

ENTECAVIR È un analogo nucleosidico della guanosina, che una volta attivato in entecavir trifosfato, compete con la deossiguanosina trifosfata (substrato naturale) e inibisce tutte e tre le funzioni della DNA polimerasi dell’HBV: 1. il riconoscimento delle basi; 2. la trascrizione inversa del filamento negativo del DNA a partire dall'RNA messaggero; 3. la sintesi del filamento positivo dell’HBV-DNA.

Figura 5

Incidenza cumulativa delle resistenze dei NUC* per il trattamento dell’infezione cronica da HBV

Farmaci utilizzati per il trattamento dell’infezione cronica da HBV Composto Entecavir Adefovir Lamivudina Telbivudina Tenofovir

Acronimi ETV ADV LAM LdT TDF Peg-Interferone a-2a PEG-IFN

* (LAM, Lamivudina; ADV, Adefovir; ETV, Entecavir; LdT, Telbivudina; TDF, Tenofovir)

Dosaggio 1 cp da 0.5 mg/1 mg al dì 1 cp da 10 mg al dì 1 cp da 100 mg al dì 1 cp da 600 mg al dì 1 cp da 245 mg al dì Iniezione da 180 µg/settimana per 48 settimane

Tabella 4 

Figura 7 43 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Linee guida per la prevenzione, cura e trattamento di pazienti con HBV Agenti antivirali

Potenza vs HBV

Interferoni Tenofovir Entecavir Telbivudina Lamivudina Adefovir

Moderata Alta Alta Alta Moderata-alta Bassa

Barriera di Resistenza Alta Alta Bassa Bassa Moderata

TECNICHE DI PREPARAZIONE DEI VACCINI I metodi di preparazione di un vaccino possono seguire differenti modalità: ◆ vaccini inattivati, con microrganismi uccisi; ◆ vaccini attenuati, con microrganismi vivi ma resi non patogeni; ◆ vaccini preparati con componenti purificate dei microrganismi; ◆ vaccini genetici di nuova generazione.

Relativamente ai vaccini di nuova generazione, è oggi possibile conoscere la sequenza aminoacidica dell’antigene per il quale si vuole ottenere l’immunizzazione e da essa risalire alla corrispondente sequenza nucleotidica. Questa tecnica si basa sulla produzione di una proteina o di più proteine di un agente infettivo senza utilizzare il microrganismo, mediante tecniche di ingegneria genetica che frammentano il DNA corrispondente, e lo esprimono in diversi vettori di espressione in vitro. In tal modo si producono grandi quantità di un’unica proteina (subunità) o di diverse proteine di un agente infettivo. Una volta identificata la proteina di interesse immunologico di un determinato agente e la sua sequenza, è possibile isolare il frammento di DNA che codifica la suddetta proteina e inserirlo in un plasmide, piccoli anelli circolari di DNA, il quale agisce da vettore di trasferimento, e questo a sua volta in un vettore di espressione. Alcuni vettori di espressione accetteranno il nuovo gene e produrranno la proteina che esso codifica (figura G). I vettori di espressione maggiormente utilizzati sono i batteri, principalmente Escherichia coli, i lieviti e soprattutto i Baculovirus. I primi vaccini prodotti con questa metodica sono stati quelli contro il virus dell’epatite B. Questo vaccino, costituito dall’antigene di superficie del virus (HBsAg) prodotto da un lievito e purificato, è estremamente efficace nel prevenire l’infezione.

Attività vs HIV Moderata Alta Debole Non chiara Alta Nulla (a 10 mg dose)

Da: WHO, Marzo 2015 (modificata)

Tabella 5 L’assorbimento di tale principio attivo, a seguito di somministrazione orale avviene rapidamente raggiungendo valori di biodisponibilità pari al 70 per cento. L’entecavir non è né substrato né induttore del CYP3A4 e viene escreto, quasi del tutto in forma immodificata, per via renale, con un riassorbimento di circa il 75 per cento della dose somministrata.

I principali eventi avversi segnalati sono: cefalea, insonnia, affaticamento, capogiro, sonnolenza, vomito, diarrea, nausea, dispepsia e aumento delle transaminasi.

L’entecavir è indicato nel trattamento di pazienti con malattia epatica compensata6 e malattia epatica scompensata7, con evidenza di replicazione virale attiva, livelli persistentemente elevati dell'alanina aminotransferasi sierica (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e/o fibrosi.

L’entecavir è ben tollerato e la somministrazione di tale antivirale è prevista anche quando il paziente è refrattario alla lamivudina. È disponibile in commercio nella forma farmaceutica di compressa da 0,5 e 1 mg. La dose raccomandata è di 0,5mg/die per la malattia epatica compensata e 1 mg/die per la forma scompensata, entrambe da assumere a stomaco vuoto.

Una volta conosciuto il frammento di DNA e la sua sequenza per la proteina di interesse immunologico, si isola il frammento di DNA (1), e lo si inserisce in un plasmide (2). Questo plasmide viene poi introdotto in un vettore di espressione (E. coli, Baculovirus) (3).

Alcuni vettori accetteranno il gene e produrranno il ricombinate (4), altri (la maggior parte) no (5).

LAMIVUDINA La lamivudina è un analogo della citosina, che attivata in lamivudina 5'-trifosfato, inibisce la DNA polimerasi dell’HBV interrompendo prematuramente l’estensione della catena. È assorbita dal tratto gastroenterico in circa un’ora, con una biodisponibilità superiore all’80 per cento e penetra agevolmente nei tessuti. L’emivita nel plasma è di 5-7 ore, mentre nella forma trifosfata attiva raggiunge le 17-19 ore. La lamivudina è metabolizzata a livello epatico a derivato solfossido (10 per cento) ed escreta per via renale. È somministrata per via orale nella forma farmaceutica di compressa da 100 mg da assumere 1 volta al giorno o in soluzione da 5 mg/ml (ossia 20 ml /die).

Tale principio attivo presenta le medesime indicazioni dell’entecavir, infatti la lamivudina è indicata in pazienti con: ◆ malattia epatica compensata con evidenza di attiva replicazione virale, livelli sierici di alanina aminotransferasi (ALT) persistentemente elevati ed evidenza istologica di infiammazione attiva del fegato e/o fibrosi. ◆ malattia epatica scompensata in associazione con un secondo agente senza resistenza crociata alla lamivudina Sebbene la lamivudina determini una rapida e potente soppressione virale, 6 7

Figura G Infine, la progettazione di un vaccino deve rispondere a tre requisiti fondamentali: ◆ immunogenicità: il vaccino deve indurre livelli anticorpali elevati nei confronti degli antigeni in esso contenuti; ◆ efficacia: gli anticorpi indotti devono proteggere il soggetto dalla malattia per cui si è sviluppato il vaccino e tale protezione deve essere più lunga possibile; ◆ sicurezza: alla somministrazione del vaccino deve seguire una percentuale minima di effetti collaterali, commisurata alla gravità della malattia.

Da: A. La Vecchia - Vaccini e Vaccinazioni in Vol. II di “La Gestione TecnicoProfessionale della Farmacia” (E. Novellino, V. Iadevaia, PuntoEffe)

Box 7

la terapia cronica può essere limitata dalla comparsa di ceppi HBV lamivudina-resistenti, con una frequenza stimata in 15-30 per cento dopo un anno e 70 per cento dopo cinque anni di terapia.

I principale eventi avversi correlati sono: cefalea, insonnia, tosse, rash cutaneo, alopecia, artralgia, disturbi muscolari, affaticamento e febbre.

Malattia epatica compensata: condizione in cui la ghiandola epatica benché danneggiata funziona ancora correttamente.

Malattia epatica scompensata: condizione in cui la ghiandola epatica danneggiata non funziona correttamente.

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ECM Appropriatezza prescrittiva

epatica compensata ed evidenza di replicazione virale, con livelli persistentemente elevati dell'alanina aminotransferasi sierica (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e/o fibrosi.

Al fine di verificare la completa soppressione virale è consigliabile una valutazione alla ventiquattresima settimana di trattamento. Infatti se i pazienti risultano sono positivi ai test per l’HBV DNA, è necessario considerare la modifica del trattamento. È disponibile in forma di compresse da 600 mg da assumere una volta al giorno.

Sono stati riportati come effetti indesiderati: affaticamento, cefalea, dolori addominali ed infezioni delle vie respiratorie superiori.

TELBIVUDINA È un analogo nucleosidico della timidina. È fosforilata da chinasi cellulare nella forma attiva trifosfata, che presenta un’emivita pari a 14 ore. Tale composto fosforilato inibisce competitivamente la DNA polimerasi dell’HBV, e provoca l’arresto della catena. A seguito di somministrazione orale la telbivudina si distribuisce in maniera omogenea nei tessuti e poco si lega alle proteine plasmatiche (3,3 per cento). Non è né un inibitore né un induttore del sistema enzimatico del citocromo P450 ed è principalmente escreto per via renale in forma immodificata. È indicata per il trattamento dell’epatite cronica B in pazienti con malattia

GLOSSARIO ◆ Antigeni virali non self: sostanze identificate dal sistema immunitario come invasori e quindi da attaccare ed eliminare. ◆ Azione litica virale: nel ciclo litico il genoma virale prende il controllo della cellula ospite inducendola a sintetizzare nuovo acido nucleico virale e proteine che, una volta assemblate con il genoma, andranno a costituire nuovi virioni, i quali usciranno dalla cellula uccidendola in una fase detta lisi o verranno da essa secreti. ◆ ccc-DNA: acronimo di “DNA circolante chiuso covalentemente”. È un tipo di DNA a doppio filamento che viene originato da un iniziale doppio filamento lineare che viene legato tramite una DNA ligasi in modo da formare un anello chiuso nel nucleo cellulare, durante la propagazione di alcuni virus, come nel caso dell’HBV, dove può rimanere perennemente. ◆ Cellule T CD 4: sono linfociti T helper e la loro funzione principale è quella di organizzare la risposta immunitaria. ◆ Cellule T CD8: sono linfociti che svolgono la loro azione principalmente eliminando le cellule infettate, infatti vengono anche definiti citotossici. ◆ Cellule T helper: sono un gruppo di leucociti che svolgono un ruolo centrale nell’ immunità cellulo-mediata e si distinguono dagli altri linfociti, quali i linfociti B e le cellule natural killer per la presenza di uno specifico recettore presente sulla loro superficie chiamato recettore delle cellule T (T cell receptor, TCR). ◆ Classificazione di Baltimore: è un tipo di classificazione dei virus, proposta dal biologo David Baltimore, premio Nobel per la medicina nel 1975, che sulla base del tipo di acido nucleico e delle modalità di trascrizione del mRNA, raggruppa i virus in 7 classi. ◆ E lastografia: è una metodica diagnostica ad ultrasuoni in grado di valutare, in modo non invasivo, il grado di elasticità dei tessuti corporei. L’elastografia epatica, in particolare, prevede l'uso di una sonda ecografica che emette un'onda di vibrazione di media ampiezza e bassa frequenza (50 Hz), la quale si propaga attraverso il fegato consentendo di valutarne l'elasticità. La velocità di propagazione dell'onda è maggiore nel fegato fibrotico che nel normale. ◆ Epitopo: o definito anche determinante antigenico, è quella parte di antigene che lega l'anticorpo specifico. La singola molecola di antigene può contenere diversi epitopi riconosciuti da anticorpi differenti. ◆ GGT: acronimo della gamma glutamil transferasi, enzima coinvolto nel trasferimento del gruppo gamma-glutamilico da un peptide all'altro. Risulta importante nel trasferimento degli amminoacidi attraverso la membrana plasmatica, nel metabolismo dei leucotrieni ed in quello del glutatione. Il dosaggio della GGT è utilizzato nello screening e nel trattamento delle patologie del fegato e delle vie biliari, quali cirrosi, colestasi e tumori epatici primari e secondari. ◆ Grading: è il grado di infiammazione e necrosi (morte cellulare), valutato a seconda di varie classificazioni. La più seguita è quella di Ishak il cui score varia da 0 a 18, individuando i seguenti gradi di epatite: - Grado 1-4: epatite cronica minima - Grado 5-9: epatite cronica lieve - Grado 10-15: epatite cronica moderata - Grado 16-18: epatite cronica severa. ◆ HBcAb: anticorpi della proteina del core (c). ◆ HBeAb: anticorpi del rispettivo HBeAg. ◆ HBeAg: proteina e. La presenza dell’antigene “e” nel siero rappresenta un indice di attiva replicazione del virus che si moltiplica e si trova in grandi quantità nel sangue o nei fluidi biologici, altamente infettanti. ◆ HBsAb: anticorpi del rispettivo antigene (HBsAg).

◆ HBsAg: è una proteina di superficie s, detta anche antigene Australia. ◆ HBV-DNA: è un marcatore sierico che indica la presenza del virus nel sangue. ◆ HCC: acronimo di epatocarcinoma, ossia un tumore epatico maligno che origina

dagli epatociti. Può insorgere o su fegato sano o, più comunemente, su fegato affetto da cirrosi. ◆ HIV: è l’acronimo di Human Immunodeficiency Virus o virus dell’immunodeficienza acquisita. È un retrovirus, caratterizzato dal dare origine a infezioni croniche, che sono scarsamente sensibili alla risposta immunitaria ed evolvono lentamente ma progressivamente e che, se non trattate, possono avere un esito fatale. ◆ IgG: o immunoglobuline G. Sono molecole coinvolte nella risposta immunitaria dell’organismo umano, sintetizzate dai linfociti B, e più precisamente dalle plasmacellule. Questo tipo di immunoglobuline è il più abbondante nella risposta anticorpale e rappresenta circa il 70-75 per cento delle immunoglobuline totali presenti nel siero. Sono le più efficaci ed hanno la funzione di stimolare la fagocitosi dei microbi da parte dei fagociti e di attivare il complemento. ◆ IgM: molecole coinvolte nella risposta immunitaria dell’organismo umano con duplice funzione, che rispecchiano nelle due possibili conformazioni in cui possono essere sintetizzate: - se vengono prodotte in forma monomerica, rimangono ancorate sulla superficie dei linfociti B naïve (cioè non ancora attivati) e funzionano da recettore per l'antigene, ossia captano le molecole estranee con cui il linfocita viene a contatto e trasmettono al suo interno un segnale che lo attiva; - s e ve ngo n o p ro d o t te i n fo r m a p e n ta m e r i c a , o s s i a co m e u n complesso di 5 monomeri legati assieme da ponti disolfuro, vengono secrete nell' ambiente extracellulare e svolgono un'importantissima funzione di opsonizzazione e di attivazione del complemento. ◆ Infezioni autolimitantesi: la malattia autolimitante è una patologia in grado di andare incontro a risoluzione spontanea senza il necessario utilizzo di farmaci, che appunto normalmente hanno il compito di “limitare” e in minor misura “risolvere” la malattia. ◆ Metodica PCR: o di reazione a catena della polimerasi. È una tecnica di laboratorio utilizzata spesso nel settore delle biotecnologie che permette di ottenere, o meglio amplificare, numerose copie di una certa porzione genica, fino a un milione di volte. ◆ Effetto non citopatico: è l’insieme di cambiamenti morfologici che una cellula infetta da virus può assumere. Tale effetto si manifesta con perdita della forma, ingrossamento, formazione di inclusioni cellulari e/o citoplasmatiche, aspetti necrotici, degenerativi e formazione di sincizi cellulari (fusione tra membrana infetta e capside o pericapside virale). ◆ Portatore occulto: questo stato è definito dalla persistenza a lungo termine del genoma virale nel tessuto epatico in individui HBsAg negativi. Quindi i portatori occulti possono trasmettere l’infezione e se immunosoppressi possono andare incontro a una riattivazione della replicazione virale. Inoltre, l’infezione occulta è un fattore di rischio per lo sviluppo dell’epatocarcinoma. ◆ Staging: indica lo stadio di malattia che si ottiene quantizzando l'estensione della fibrosi. Secondo la classificazione di Ishak il punteggio assegnato può variare da 0 a 6, individuando: - Stadio 0: assenza di fibrosi - Stadio 1: fibrosi minima - Stadio 2: fibrosi lieve - Stadio 3: fibrosi moderata - Stadio 4: fibrosi severa - Stadio 5-6: cirrosi.

 45 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

TENOFOVIR Il tenofovir è un nucleotide analogo dell’adenosina, somministrato sotto forma di profarmaco, il tenofovir disoproxil fumarato, rapidamente convertito in tenofovir. La biodisponibilità orale del tenofovir disoproxil fumarato è approssimativamente del 25 per cento a digiuno. Mentre la somministrazione del profarmaco dopo un pasto ricco di grassi, aumentato la biodisponibilità orale al 40 per cento.

A seguito di somministrazione orale, il farmaco si distribuisce in prevalenza nei reni, nel fegato e a livello intestinale. Il legame con le proteine plasmatiche è scarso. Studi in vitro determinano che né il profarmaco né tenofovir sono substrati, inibitori o induttori degli enzimi CYP450, di conseguenza, è improbabile che si verifichino interazioni clinicamente significative tra il profarmaco e medicinali metabolizzati dal CYP450. Questo antivirale viene eliminato principalmente per via renale tramite filtrazione glomeruolare.

L’emivita del tenofovir è di circa 12-18 ore.

Disponibile nella forma farmaceutica di compressa da 245 mg e polvere da 33 mg. La posologia in entrambi i casi prevede l’assunzione di 245/ die, l’equivalente di 7,5 misurini per la polvere (1 g di granulato contiene 33 mg di principio attivo). I principali avversi segnalati sono: neutropenia, rash cutanei, iperglicemia, ipertrigliceridemia, diminuzione dell’appetito, ipofosfatemia, insonnia, aumento delle transaminasi, iperbilirubinemia, creatinchinasi elevata.

ADEFOVIR L’adefovir è un analogo nucleotidico dell’adenosina, somministrato sotto forma di profarmaco: l’adefovir dipivoxil. Questo, fosforilato da chinasi cellulari a metabolita attivo difosfato inibisce competitivamente la DNA polimerasi dell’HBV, interrompendo la sintesi della catena nucleotidica. A seguito di somministrazione orale, si distribuisce in tutto l’organismo, concentrandosi maggiormente a livello dei reni, del fegato e dell’intestino. Si lega poco alle proteine plasmatiche (5 per cento). Presenta una biodisponibilità orale pari al 59 per cento. L’adefovir dipivoxil viene rapidamente metabolizzato a livello epatico ad adefovir ed escreto per via renale, con riassorbimento di circa il 45 per cento della dose somministrata. Tra i farmaci per via orale, l’adefovir può essere il più lento nel sopprimere i livelli di HBV DNA e sebbene, durante il primo anno di terapia la comparsa di resistenza sia rara, la sua frequenza raggiunge il 30 per cento alla fine del quarto anno.

Gli effetti avversi principi sono: cefalea, diarrea, vomito, dolori addominali, dispepsia, nausea, flatulenza, astenia, eruzione cutanea, prurito, aumento della creatinina, insufficienza renale, ed ipofosfatemia. Altri possibili eventi correlabili a tale principio attivo sono: l’acidosi metabolica e steatosi epatica. È indicato solo quando non è disponibile o appropriato l’uso di un agente antivirale alternativo, con una barriera genetica alla resistenza più elevata.

In commercio è disponibile nella forma farmaceutica di compressa da 10 mg/die.

Test

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4) L’ANTIGENE AUSTRALIA DEFINISCE:

1) QUAL È LA PREVALENZA DELL’INFEZIONE DA HBV CON HBSAG POSITIVITÀ IN ITALIA?

a) b) c) d)

a) 5% b) 12% c) 2-3% d) Inferiore all’1%

L’HBsAg o proteina s di superficie La proteina del core Una singolare mutazione della proteina virus Regione genomica pro-oncogena

2) L’INFEZIONE CRONICA OCCULTA DA HBV È CARATTERIZZATA DA:

5) I FARMACI UTILIZZATI COME PRIMA SCELTA NEL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’INFEZIONE CRONICA DA HBV, SONO:

a) b) c) d)

a) b) c) d)

HBsAg + / HBcAb+ HBsAg - / HBcAb + HBsAg -/ HBeAg + HBsAg - / HBeAb –

Lamivudina e telbivudina Lamivudina e adefovir Tenofovir ed entecavir Entecavir e lamivudina

3) IL VIRUS DELL’HBV PRESENTA UN GENOMA:

6) QUAL È LA PREVALENZA DELL’INFEZIONE DELTA NEI PAZIENTI CON HBSAG POSITIVITÀ IN ITALIA?

a) b) c) d)

a) 50% b) 30% c) Inferiore al 10% d) Inferiore al 20%

A doppio filamento di DNA A singolo filamento di DNA A doppio filamento di RNA A singolo filamento di RNA

46 settembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Troppi prodotti salutistici?

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Interazioni tra alimenti, sostanze vegetali e farmaci

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Primo piano Legale

La leggerezza dell’offesa

La non punibilità di un reato per particolare tenuità del fatto ha creato aspettative difensive tutte da verificare negli illeciti ascrivibili al farmacista a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

L’

entrata in vigore del Decreto le-

e procedimentale, ma anche la sua applicabilità

Codice Penale (natura, specie, mezzi, oggetto,

gislativo n. 28/2015 che, in rife-

e la sua efficacia nei giudizi civili e amministra-

tempo, luogo e ogni altra modalità dell’azione,

rimento alla Legge n. 67/2014,

tivi a questa connessi, come nell’esempio dei

gravità del danno o del pericolo cagionato al-

ha introdotto l’articolo 131 bis del

medicinali scaduti, la complementare violazio-

la persona offesa dal reato, intensità del dolo o

Codice Penale sulla non punibilità

ne dell’articolo 123 del T.U. n. 1265/1934 che

grado della colpa). Quanto alla non abitualità del

dei reati con pena detentiva non superiore nel

prevede l’applicazione delle sanzioni ablative

comportamento, la stessa viene in considera-

massimo ai cinque anni ovvero la pena pe-

attinenti l’esercizio della farmacia.

zione solo se sussista la tenuità dell’offesa volta

cuniaria, sola o congiunta a detta pena, per la

a escluderne la punibilità. Tutto questo richiede

Le condizioni d’applicabilità

una approfondita indagine su ciascuna concre-

del comportamento, ha dato luogo a una benevola interpretazione secondo cui sarebbe

Le valutazioni di merito riservate al Giudice pe-

spazi per una applicazione generalizzata dalla

in atto una depenalizzazione, applicabile, per

nale per l’applicazione della novella normativa

novella normativa.

esempio, alla detenzione in farmacia di me-

attengono, come s’è detto, la individuazione

dicinali scaduti di validità: reato sanzionato in

dei reati per i quali è previsto un limite di pena,

Le fattispecie concrete

tal modo dagli articoli 443 e 452 del Codice

che rappresenta, secondo la relazione al Decre-

Viene qui dato uno spettro dei reati che posso-

Penale, ma che potrebbe estendersi alla mag-

to legislativo n. 28/2015, soltanto la prima delle

no essere ascritti al farmacista anche per con-

gior parte dei reati ascrivibili a un farmacista

condizioni per l’esclusione della punibilità che

corso (articolo 110, Codice Penale) nelle varie

che sono sanzionati in detti limiti. Per contro (e

richiede congiuntamente la particolare tenuità

posizioni funzionali da questi svolte e alle quali

alla luce della prima pronuncia di legittimità in

del fatto e la non abitualità del comportamento.

può essere applicata la novella normativa di cui

materia: Cassazione Penale, Sezione terza, 8

Quanto alle tenuità del fatto, la stessa si può ar-

all’articolo 131 bis del Codice Penale introdotto

aprile 2015, n. 15449, in tema di trust) la novel-

ticolare in due indici, che sono a) la modalità della

dal Decreto legge n. 28/2015 e riconducibili ai

la normativa pone delle problematiche che at-

condotta e b) l’eseguità del danno o del pericolo

soli limiti di pena e individuabili nello stesso Co-

tengono non solo la sua fisionomia sostanziale

da valutarsi secondo i criteri dell’articolo 133 del

dice Penale:

particolare tenuità del fatto e la non abitualità

48 settembre 2015

ta fattispecie che non lascia certo i conclamati

Primo piano Legale

◆ articolo 316: Peculato; ◆ articolo

316 bis: Malversazione in danno

dello Stato; ◆ articolo 316 ter: Indebita percezione di ero-

gazioni in danno dello Stato; ◆ articolo

318: Corruzione per l’esercizio di

una funzione; ◆ articolo 323: Abuso d’ufficio; ◆ articolo

326: Rivelazione e utilizzazione di

segreti d’ufficio; ◆ articolo

328: Rifiuto ovvero omissione di

atti d’ufficio; ◆ articolo

331: Interruzione di un servizio

pubblico o di pubblica necessità; ◆ articolo 334: Sottrazione o danneggiamen-

to di cose sottoposte a sequestro; ◆ articolo 336. Violenza o minaccia a pubblico

◆ articolo

◆ articolo 441: Adulterazione di cose destinate

al commercio; ◆ articolo

losi di medicinali guasti; ◆ articolo 445: Somministrazione di medicinali

in modo pericolo contro la salute pubblica; ◆ articolo

◆ articolo

341 bis: Oltraggio a pubblico

ufficiale;

◆ articolo 612: Minaccia; ◆ articolo 614. Violazione di domicilio; ◆ articolo

615: Violazione di domicilio com-

messo da pubblico ufficiale;

443: Detenzione o commercio do-

◆ articolo 444: Commercio di alimenti nocivi;

451: Omissione colposa di cautele

contro gli infortuni sul lavoro; ◆ articolo 452: Detenzione o commercio col-

posi di medicinali gusti; ◆ articolo 477: Falso materiale commesso da

pubblico ufficiale in certificazioni; ◆ articolo 478: Falso materiale commesso da

pubblico ufficiale in copie di atti; ◆ articolo

ufficiale; ◆ articolo 337: Resistenza a pubblico ufficiale;

437: Omissione dolosa di cautele

contro gli infortuni sul lavoro;

480: Falso ideologico commesso

da pubblico ufficiale in certificazioni;

◆ articolo

615bis: Interferenza illecita nella

vita privata; ◆ articolo

615ter: Accesso abusivo in un si-

stema informatico; ◆ articolo

616: Violazione o sottrazione di

corrispondenza; ◆ articolo 624: Furto semplice; ◆ articolo 627: Sottrazione di cose comuni; ◆ articolo 635: Danneggiamento; ◆ articolo 640: Truffa; ◆ articolo 640 ter: Frode informatica; ◆ articolo 641: Insolvenza fraudolenta; ◆ articolo 646: Appropriazione indebita.

Un’analoga selezione può essere fatta per i reati previsti dalle Leggi speciali (come il

◆ articolo 481: Falso ideologico commesso da

TU n. 309/1990 sugli stupefacenti e il TU

esercente un servizio di pubblica necessità;

n.219/2006 sui medicinali) anche in materia

◆ articolo 346: Millantato credito;

◆ articolo 482: Falso materiale;

d’impresa (fallimento e società) e di tributi.

◆ articolo

◆ articolo 483: Falso ideologico;

Deve essere valutata dal Giudice penale,

◆ articolo 484: Falso in registri;

nel caso concreto di ciascuna fattispecie, la

◆ articolo 485: Falso in scrittura privata;

tenuità del fatto e la non abitualità del com-

◆ articolo

portamento. Tale indagine appare del tutto

347: Usurpazione di funzioni

pubbliche; ◆ articolo

348: Esercizio abusivo di una

professione; ◆ articolo

353: Turbata libertà degli incanti

◆ articolo

355: Inadempimento nelle pubbli-

che forniture; ◆ articolo 356: Frode nelle pubbliche forniture; ◆ articolo

tamento di atti veri; ◆ articolo

pubblici;

361: Omessa denuncia di reato da

parte di pubblico ufficiale; ◆ articolo 364: Omessa denuncia di reato;

490: Soppressione ovvero occul495: Falsa dichiarazione di firma

elettronica;

particolare per i reati di pericolo (come quelli, per esempio, di cui gli articoli 443 e 452 del Codice penale) per la loro intrinseca natura

◆ articolo 496: Falsa dichiarazione di identità;

lesiva nei confronti dell’interesse generale al-

◆ articolo 501: Rialzo o ribasso fraudolento di

la tutela della salute pubblica.

prezzi al pubblico; ◆ articolo

515: Frode nell’esercizio del

In conclusione Da quanto fin qui detto la novella normativa di

commercio;

◆ articolo 365: Omissione di referto;

◆ articolo 516: Vendita di alimenti non genuini;

cui all’articolo 113 bis del Codice Penale intro-

◆ articolo 367: Simulazione di reato;

◆ articolo

dotta dal Decreto legislativo n. 28/2015 non

◆ articolo 369: Autocalunnia; ◆ articolo

371bis: False informazioni al pub-

blico ministero; ◆ articolo

371 ter: False dichiarazioni al

517: Vendita di prodotti industriali

con segni mendaci;

è così di facile utilizzo, ma deve essere inter-

◆ articolo 517 ter: Fabbricazione e commercio

pretata con juicio dagli “esperti” in legislazione

di beni realizzati usurpando titoli di proprie-

farmaceutica, per non agevolare comporta-

tà industriale;

menti lesivi basati impropriamente sulla tenu-

◆ articolo 546: Aborto di donna consenziente;

ità del fatto a monte di aspettative difensionali

◆ articolo 378: Favoreggiamento personale;

◆ articolo 581 bis: Lesioni personali dolose lievi;

di esito incerto. Questo quand’anche non si

◆ articolo 392: Esercizio arbitrario delle pro-

◆ articolo 590: Lesioni personali colpose lievi;

tratti di fattispecie riconducibili a un Auto-da-

◆ articolo 593: Omissione di soccorso;

fè da Inquisizione, in quanto paiono altresì

◆ articolo 594: Ingiuria;

rilevanti per la decisiva loro efficacia nell’accer-

difensore;

prie ragioni con violenza sulle cose; ◆ articolo 393: Esercizio arbitrario delle pro-

◆ articolo 595: Diffamazione;

tamento del fatto (pur giudicato tenue ai fini

◆ articolo 414: Istigazione a delinquere;

◆ articolo 610: Violenza privata;

penali) ai fini ablativi nel procedimento ammi-

◆ articolo 415: Istigazione a disobbedire al-

◆ articolo 611: Violenza o minaccia per indurre

nistrativo e ai fini risarcitori nel procedimento

prie ragioni con violenza sulle persone;

le leggi;

a commettere un reato; 49 settembre 2015

civile eventualmente connessi ex lege.

Iniziative

di giuseppe tandoi

Anziani e in salute

Un incontro a Roma sulla sana longevità, nel quale Shionogi, storica azienda giapponese, annuncia il suo impegno in Italia, anche attraverso un programma di ricerca

U

n incontro quasi naturale, quel-

«e, in più, ogni anno venti milioni di persone

oggi diplomatico di stanza a Londra - varando

lo tra Giappone e Italia sul tema

passano dal Pronto Soccorso quando non

un piano di investimenti che ha nella ricerca

della longevità, visto che sono i

ce ne sarebbe il bisogno». Di fronte al dato di

sulla longevità uno dei suoi maggiori asset.

Paesi nei quali si vive più a lungo

fatto di oltre un milione e mezzo di nostri con-

Contenuti scientifici a parte, il convegno ha

(84 e 83 anni in media). Occa-

nazionali non più autosufficienti andrebbero

dato ampio spazio a Shionogi, azienda far-

sione giusta, il convegno organizzato a Roma

incrementati (e quindi sostenuti) gli studi sui

maceutica giapponese con 130 anni di storia

- nella cornice unica di Villa Farnesina, con i

deficit cognitivi, fermo restando - sottolinea

alle spalle e interessi in aree terapeutiche

suoi affreschi di Raffaello, Sodoma e Giulio

lo specialista - che gli stimoli cognitivi sono

cruciali: malattie infettive, terapia del dolore,

Romano - sul tema “Sana longevità. La ricer-

importanti fin dall’età infantile, come del resto

malattie metaboliche, salute della donna e

ca medica tra Giappone e Italia”.

la socializzazione resta un grande antidoto

immuno-oncologia. Aprendo nel 2012 la sua

«A inizio Novecento l’età media degli italiani

contro l’invecchiamento precoce. Stili di vita e

sede europea a Londra, il gruppo ha opta-

era di 43 anni», ricorda Carlo Vergani, decano

ambiente nel quale si vive contano, eccome:

to per una presenza diretta nel continente,

della geriatria italiana e coautore, con il vice

«La genetica influisce per il 30 per cento, il

non più attraverso la concessione di licenze

direttore del Corriere della sera Giangiacomo

resto è nelle nostre mani».

ad altre multinazionali (una per tutte quella

Schiavi, del volume Rcs Ancora giovani per

della rosuvastatina). Di quest’anno l’approdo

essere vecchi. È passato un secolo, gli italiani

Dal Sol Levante

in Italia, dove, nel prossimo autunno, lance-

sono sessanta milioni e sempre crescente è la

Problematiche analoghe a quelle presenti in

rà ospemifene, farmaco per il trattamento

quota di popolazione over 65: oggi sono uno

Giappone, alle prese anch’esso con le con-

dell’atrofia vulvo-vaginale delle donne in

su cinque, nel 2050 saranno uno su tre. Mu-

seguenze di un sistema sanitario pubblico a

menopausa. Senza dimenticare lo Shionogi

tamenti demografici radicali cui dovrebbero

copertura totale, sempre più difficile da soste-

science program, programma con il quale il

corrispondere nuove politiche sanitarie, che

nere finanziariamente. Il governo Abe è corso

gruppo intende sostenere l’attività di giovani

tardano a manifestarsi. «Siamo ancora troppo

ai ripari - ricorda Kosuke Wada, già alto fun-

ricercatori italiani impegnati nelle principali

concentrati sulle acuzie», prosegue Vergani,

zionario del ministero della Salute nipponico e

aree terapeutiche.

50 settembre 2015

Iniziative

di giuseppe tandoi

Il capolavoro della cultura scientifica

S

bambino, nei primi anni Sessanta. Andavo

gravidanza e allattamento e precauzioni per la

smentita, che L’Informatore Far-

nella farmacia di mia madre e mi divertivo a

guida e l’uso di macchinari;

maceutico sia un capolavoro del-

leggere le indicazioni dei farmaci. Nel 1970

◆

la storia e della cultura scientifica

mi sono iscritto a Medicina a Pavia e ora sono

cialità medicinali;

sui farmaci e i prodotti salutistici.

medico di base a Sesto San Giovanni. Mi pia-

◆

Denso di informazioni esaustive, puntuali, ag-

cerebbe tanto avere una copia di quegli anni

classe Ssn, limitazioni alla vendita);

giornate per medici e farmacisti, dal 1941 in poi.

per sfogliarlo e tornare indietro nel tempo».

◆

Cambiano gli scenari, si presentano nuove sfi-

(Medico specializzato in Medicina estetica,

ricerca dei prodotti e degli eventuali analoghi.

de, ma resta un punto fermo il supporto offerto

Pediatria e Neonatologia)

Il volume Indirizzi invece è una guida alle

da L’informatore Farmaceutico a decine di mi-

«Collegno 1999, inizio della carriera medica,

aziende, ai grossisti e ai distributori che ope-

gliaia di professionisti che quotidianamente si

servizio di urgenza/emergenza sanitaria: ri-

rano nel settore.

prendono cura della salute degli Italiani.

cordo di aver consultato il manuale pocket de

Il volume “Prodotti salutistici”, infine, è un va-

Settantacinque anni, un traguardo di grande

L’Informatore Farmaceutico mentre iniziavo a

lido supporto quotidiano nella scelta e nell’u-

rilievo che Edra ha deciso di festeggiare fa-

prescrivere la terapia farmacologica su ricet-

tilizzo degli integratori alimentari. In esso si

cendo dell’edizione 2015 un’edizione speciale,

tario Ssn dopo le prime visite mediche. Utilis-

trovano raccolte schede dettagliate relative

con una veste grafica unica e irripetibile. Di qui

simo, sintetico ed essenziale, trovai subito per

a indicazioni, ingredienti, eventuali allergeni,

l’idea di un concorso indetto per illustrare la co-

il manuale uno spazio nella mia borsa medica

avvertenze, modalità d’uso di integratori, ali-

pertina del volume, cui hanno partecipato 400

regalatami dopo l’esame di laurea all’Universi-

menti, cosmetici, dispositivi medici, prodotti

artisti. A uscire vincitore è stato Alex Braga,

tà di Catania» .

erboristici e molto altro. La novità di maggio

con la sua “Chimica.Perfetta”. L’opera è il risul-

(Medico di medicina generale)

rilievo è la sezione sulle interazioni tra alimenti,

i può affermare, senza tema di

richiamo a possibili interazioni con altre speinformazioni commerciali (prezzo, ricetta, indici per sostanza e per ATC, di ausilio alla

sostanze vegetali e farmaci. L’invecchiamento

tato di un lavoro meticoloso di ricerca storica

In tre volumi

della popolazione, la polifarmacoterapia, l’uti-

verso collezionisti specializzati, le confezioni

L’informatore Farmaceutico - i cui contenuti

lizzo di prodotti salutistici a base di sostanze

dei prodotti farmaceutici più noti dell’ultimo

sono tratti, nella loro totalità, dalla banca dati

di origine vegetale e il crescente ricorso all’au-

secolo. Le confezioni, ritagliate e riorganizzate

Codifa - si articola in tre volumi: “Medicinali”,

tomedicazione sono solo alcuni dei fattori che

secondo un preciso disegno cromatico, sono

“Prodotti salutistici” e “Indirizzi”. Il primo, dedi-

maggiormente influiscono sulla probabilità

state sovrapposte a una sfera di 30 cm di dia-

cato ai farmaci veri e propri, presenta un ampio

di generare interazioni tra le specialità o gli

metro, simbolo di globalità e perfezione.

spettro di informazioni:

alimenti assunti. Il professionista che neces-

da parte dell’artista che ha recuperato, attra-

◆

testi di indicazioni e posologia, tratti dalla

sita di informazioni affidabili e complete tro-

Testimonianze

scheda tecnica (RCP);

va quindi nell’Informatore Farmaceutico un

Due piacevoli flash legati alla pubblicazione,

◆ farmaci equivalenti con Indicazioni e Posolo-

valido strumento di approfondimento che lo

sul filo della memoria:

gia della molecola equivalente;

supporta nella risoluzione dei problemi legati

«L’Informatore me lo ricordo da quando ero

◆

icone relative a controindicazioni, uso in 51 settembre 2015

alla pratica quotidiana.

Intervista a...

di Giuseppe Tandoi

Un modello di business L’Angolo del Diabetico e le altre iniziative di Harmonium Pharma. A colloquio con il presidente Ugo Cosentino

L’

azienda nasce dal mio desiderio

soprattutto di una gamma di servizi finalizzati

di realizzare un sogno che avevo

al supporto a 360 gradi della patologia cronica.

coltivato negli ultimi dieci anni di

Ottimi i risultati finora in termini di fidelizzazione

militanza nelle multinazionali del

e poi c’è l’Angolo del Diabetico, il progetto che

farmaco. Volevo creare un’azienda

abbiamo lanciato in Italia nel settembre del

più umana, ispirata a valori che rispecchias-

2014. Da allora, cioè in un anno, siamo riusciti

sero la mia visione della vita e del lavoro. Alla

a stringere accordi in ventitré Paesi per l’imple-

base di tutto l’identificazione con una patolo-

mentazione all’estero di tale modello. Questo ci

gia con la quale ho un’affinità di carattere fa-

fa capire che la nostra attività va a riempire un

miliare, il diabete, e soprattutto con coloro che

vuoto esistente dentro ma anche fuori dai con-

ne soffrono. Al centro del progetto c’è quindi

fini nazionali». Detto per inciso, il progetto ha

il paziente diabetico, con le sue necessità e i

vinto il #NextPharmacyContest in occasione

suoi desideri». Al termine dei suoi vent’anni

dell’edizione 2015 di FarmacistaPiù.

nelle big pharma Ugo Cosentino era presiden-

«Tengo a sottolineare che L’angolo del diabe-

te e amministratore delegato di Pfizer Italia; in

tico è un concept che non si riferisce soltanto

altre parole si trovava a capo della filiale italia-

a uno spazio fisico, all’interno della farmacia,

na del primo gruppo farmaceutico mondiale.

dove trovare tutti i prodotti per il diabete: dispo-

Poteva proseguire la carriera di top manager

sitivi medici, dermocosmetici, integratori e, a

ma ha preferito optare per una strada meno

breve, anche una linea di prodotti alimentari. Si

farmacia, con particolare riferimento ai prodotti

battuta, quella che lo ha condotto a fondare

tratta di un ambito più ampio, volto a produrre

utili a migliorare la qualità della vita del pazien-

Harmonium Pharma. E il passo, da manager a

benefici nei confronti dei nostri due interlocu-

te, come quelli che offre Harmonium Pharma.

imprenditore, non è certo breve: «Non è stata

tori primari: la farmacia e il diabetico». Riguardo

E così ci muoviamo su due fronti: da un lato

una passeggiata ma quel che conta è avere

al farmacista l’obiettivo è quello di contribuire

un percorso formativo dedicato ai farmacisti,

ben chiari fin dall’inizio i propri obiettivi».

a trasformarlo da gestore della ricetta medica

dall’altro eventi educativi, sempre in farmacia,

a imprenditore della salute. Nel caso specifico

destinati ai pazienti. In questo modo le farmacie

Un angolo non solo fisico

Ugo Cosentino, presidente di Harmonium Pharma

il diabetico vede il proprio medico poche volte

che aderiscono a L’angolo del Diabetico diven-

«Gli sviluppi, in questi primi due anni di vita,

all’anno mentre si reca in farmacia frequente-

tano farmacie specializzate in questa patologia

sono stati molto positivi, nel senso che sia-

mente per acquistare i prodotti di cui necessi-

e come tali vengono riconosciute dal pubblico.

mo riusciti a fornire agli utenti della farmacia

ta. «Dai nostri gruppi di ascolto ci arrivano gli

Naturalmente non vi è alcuna volontà, da par-

un’offerta che prima non c’era. Al momento

echi dell’insoddisfazione di molti diabetici per

te del farmacista, di sostituirsi al diabetologo,

parliamo di dodici referenze in catalogo ma

la mancanza di assistenza che riscontrano in

semmai di integrarne l’attività».

52 settembre 2015

Intervista a...

Non possiamo definirci un’azienda con il paziente al centro se poi non abbiamo un’intima conoscenza delle sue esigenze

Oltre confine L’allargamento oltre i confini nazionali degli interessi dell’azienda non è un fatto estemporaneo ma fa parte del modello di business che Harmonium Pharma - società con sede a Londra - intende proporre fin dalla sua nascita: «In Italia implementiamo la nostra visione strategica, è il Paese nel quale avviamo i nostri progetti, valutandone i pregi e gli aspetti da migliorare.

L’obiettivo finale è quello di creare un modello

Un’azienda, una patologia

replicabile a livello internazionale: ai nostri part-

Qual è la peculiarità di Harmonium Pharma?

ner distributivi stranieri vendiamo non solo un

«Sono due gli elementi fondamentali: il fatto

prodotto ma un pacchetto innovativo di servizi,

che siamo focalizzati su una singola patologia e

formazione, strumenti di marketing. In sintesi,

il discorso della prossimità con il paziente. Non

esportiamo il modello Harmonium».

possiamo definirci un’azienda con il paziente

E la farmacia? «Rappresenta, lo ripeto, un ele-

al centro se poi non abbiamo un’intima cono-

mento fondamentale nel nostro progetto. Certo

scenza delle sue esigenze. Cosa che cerchia-

occorre che il titolare di farmacia operi in un’ot-

mo di fare attraverso i nostri gruppi di ascolto. E

tica totalmente rinnovata, imprenditoriale, che

proprio da questa esperienza ha avuto origine

sappia cioè “cavalcare” il cambiamento, senza

il sito www.diabetiamoci.it, una community

farsene travolgere. Più in generale, è tutto il

virtuale nella quale i pazienti si confrontano tra

sistema del farmaco che deve evolvere, azien-

di loro e con esperti della patologia, con i quali

de comprese, prendendo atto che le entrate

comunicano tramite videochat periodiche.

derivanti dalla spesa convenzionata saranno

Uno strumento in più per favorire il cammino

sempre più esigue. Un fenomeno prevedibile da

terapeutico e la convivenza con la malattia».

tempo ma che ha colto un po’ tutti di sorpresa.

Molto sviluppate negli Usa, queste communi-

aderendo alla pelle del piede, il principio attivo,

È tutto il sistema a essere in ritardo in fatto di

ty sono ancora agli albori in Italia. Cosentino le

conferendo elasticità, idratazione e cicatrizza-

innovazione. Da parte mia, la sfida che ho vo-

considera uno ulteriore luogo dove confrontarsi

zione. Studi scientifici hanno già dimostrato la

luto intraprendere è stata quella di ricavare uno

e ricevere supporto, al di là degli incontri perio-

maggiore efficacia di questi dispositivi rispetto

spazio per una piccola azienda in un mercato

dici con il proprio diabetologo».

a creme, gel e prodotti analoghi. Lo lanceremo a

importante come quello che si muove attorno

Quanto ai prodotti, una recente acquisizione di

livello internazionale nei prossimi mesi».

alla prima patologia cronica al mondo. Tornando

Harmonium Pharma, cui Cosentino tiene molto,

Già consolidata è la linea di integrazione alimen-

alle farmacie, ognuna di esse deve avere la sua

è Difoprev, un dispositivo medico brevettato a

tare, a partire dal prodotto di punta, Glucosprint,

caratterizzazione, deve essere capace di fideliz-

livello internazionale e basato sulla tecnologia

una soluzione liquida studiata per la gestione

zare i clienti in ragione dei servizi che offre. Non è

Harmowear(TM). Tale tecnologia innovativa

dell’ipoglicemia del diabetico, che ha il vantaggio

mai troppo tardi, ma occorre volontà di cambiare

sfrutta una varietà di tessuti indossabili per ga-

di non causare picchi glicemici molto pericolosi

e coraggio. Questo significa fare impresa, sia sul

rantire un assorbimento ottimale transdermico

per il paziente. Ci sono poi i due integratori di

versante industriale sia su quello della farma-

di un dato principio attivo. «Si tratta di una calza,

supporto per chi soffre di retinopatia diabetica

cia, che io considero tuttora un canale denso di

che attraverso il sistema della microincapsu-

e neuropatia diabetica e infine il Multibetix, un

opportunità. In caso contrario non avrei creato

lazione di principi attivi, rilascia per tre giorni,

integratore alimentare a 360 gradi.

un’azienda come Harmonium Pharma».

53 settembre 2015

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1.

DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Nexium Control 20 mg compresse gastroresistenti 2.

COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa gastroresistente contiene 20 mg di esomeprazolo (come magnesio triidrato).

Eccipiente (i) con effetti noti: ogni compressa gastroresistente contiene 28 mg di saccarosio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3.

FORMA FARMACEUTICA Compressa gastroresistente. Compressa rosa chiaro, allungata, biconvessa, rivestita con film marcata con ‘20 mg’ da un lato e A/EH sull’altro lato.

4.

INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Nexium Control è indicato negli adulti per il trattamento a breve termine dei sintomi da reflusso (es. pirosi e rigurgito acido).

4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La dose raccomandata è di 20 mg di esomeprazolo (una compressa) al giorno. Potrebbe essere necessario assumere le compresse per 2-3 giorni consecutivi per ottenere il miglioramento dei sintomi. La durata del trattamento è fino a 2 settimane. Una volta ottenuta la completa scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere interrotto. Se non si ottiene la risoluzione dei sintomi entro 2 settimane di trattamento continuo, il paziente deve consultare un medico. Popolazioni particolari Pazienti con compromissione renale Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con funzione renale compromessa. Data la limitata esperienza in pazienti con grave insufficienza renale, tali pazienti devono essere trattati con cautela (vedere paragrafo 5.2). Pazienti con compromissione epatica Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Tuttavia, i pazienti con compromissione epatica grave devono essere consigliati da un medico prima di assumere Nexium Control (vedere paragrafo 4.4 e 5.2). Pazienti anziani (≥65 anni) Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti anziani. Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Nexium Control nella popolazione pediatrica di età inferiore a 18 anni nell’indicazione: “trattamento a breve termine dei sintomi da reflusso (es. pirosi e rigurgito acido)”. Modo di somministrazione Le compresse devono essere deglutite intere con mezzo bicchiere di acqua. Le compresse non devono essere masticate o frantumate. In alternativa la compressa può essere dispersa in mezzo bicchiere di acqua non gassata. Non devono essere usati altri liquidi in quanto il rivestimento gastroresistente si potrebbe dissolvere. L’acqua deve essere mescolata fino a disperdere la compressa. Il liquido con i granuli deve essere bevuto immediatamente o entro 30 minuti. Il bicchiere deve essere sciacquato con mezzo bicchiere di acqua e l’acqua bevuta. I granuli non devono essere masticati o frantumati.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità a esomeprazolo, ai sostituti benzimidazolici o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1). L’esomeprazolo non deve essere usato in concomitanza con nelfinavir (vedere paragrafo 4.5).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Generali I pazienti devono essere istruiti a consultare un medico se: • Hanno una significativa perdita di peso non intenzionale, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena e quando si sospetta o è confermata la presenza di un’ulcera gastrica, la natura maligna dell’ulcera deve essere esclusa in quanto la terapia con esomeprazolo potrebbe alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi.

• Hanno avuto un’ulcera gastrica pregressa o interventi chirurgici gastrointestinali.

• Sono stati in trattamento sintomatico continuo della dispepsia o della pirosi per 4 o più settimane. • Hanno ittero o malattia epatica grave. • Hanno età superiore a 55 anni con sintomi nuovi o recentemente cambiati. I pazienti con sintomi a lungo termine ricorrenti di dispepsia o pirosi, devono consultare il loro medico ad intervalli regolari. I pazienti di età superiore a 55 anni che assumono giornalmente trattamenti per la dispepsia e la pirosi senza prescrizione medica, devono informare il medico o il farmacista. I pazienti non devono assumere Nexium Control come farmaco preventivo a lungo termine. Il trattamento con gli inibitori della pompa protonica (IPP) può portare ad un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter, e possibilmente anche da Clostridium difficile nei pazienti ospedalizzati (vedere paragrafo 5.1). I pazienti devono consultare il loro medico prima di assumere questo medicinale se devono essere sottoposti ad endoscopia o urea breath test. Combinazione con altri medicinali La co-somministrazione di esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se l’associazione di atazanavir con un inibitore di pompa protonica è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico in associazione ad un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir. La dose di 20 mg di esomeprazolo non deve essere superata. L’esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. All’inizio o alla fine del trattamento con esomeprazolo, deve essere considerata la potenziale interazione con medicinali metabolizzati dal CYP2C19. E’ stata osservata un’interazione tra clopidogrel e esomeprazolo. La rilevanza clinica di questa interazione è incerta. L’uso di esomeprazolo con clopidogrel deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.5). I pazienti non devono assumere in concomitanza un altro IPP o H2 antagonista.

Saccarosio Questo medicinale contiene sfere di zucchero (saccarosio). I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale. Interferenza con gli esami di laboratorio Un aumentato livello di Cromogranina A (CgA) può interferire con le indagini per i tumori neuroendocrini. Per evitare questa interferenza il trattamento con esomeprazolo deve essere temporaneamente interrotto per cinque giorni prima della determinazione di CgA. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti. Influenza di esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri medicinali Poiché esomeprazolo è un enantiomero dell’omeprazolo è consigliabile considerare le interazioni osservate con omeprazolo. Inibitori della proteasi Sono state segnalate interazioni tra omeprazolo e alcuni inibitori della proteasi. La rilevanza clinica e i meccanismi di tali interazioni non sono sempre noti. Un aumento del pH gastrico durante il trattamento

con omeprazolo può modificare l’assorbimento degli inibitori della proteasi. Altri possibili meccanismi di interazione avvengono attraverso inibizione del CYP2C19. Per atazanavir e nelfinavir, è stata segnalata una diminuzione dei livelli sierici quando somministrati con omeprazolo e la somministrazione concomitante non è raccomandata. La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg nei volontari sani determina una sostanziale riduzione dell’esposizione ad atazanavir (una diminuzione di circa il 75% dell’AUC, Cmax e Cmin). Un aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’impatto dell’omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. La cosomministrazione di omeprazolo (20 mg una volta al giorno (qd)) con atazanavir 400 mg/ ritonavir 100 mg in volontari sani è risultata in una diminuzione di circa il 30% dell’esposizione ad atazanavir rispetto all’esposizione osservata con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg qd senza omeprazolo 20 mg qd. La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg qd) ha ridotto l’AUC, la Cmax e la Cmin medi di nelfinavir del 36-39% e l’AUC, la Cmax e la Cmin medi del metabolita farmacologicamente attivo M8 sono state ridotte del 75-92%. A causa degli effetti farmacodinamici e delle proprietà farmacocinetiche simili di omeprazolo ed esomeprazolo, la somministrazione concomitante di esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata e la somministrazione concomitante di esomeprazolo e nelfinavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Sono stati segnalati aumentati livelli sierici (80-100%) di saquinavir (in co-somministrazione con ritonavir) durante il trattamento concomitante con omeprazolo (40 mg qd). Il trattamento con omeprazolo 20 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di darunavir (in co-somministrazione con ritonavir) e amprenavir (in co-somministrazione con ritonavir). Il trattamento con esomeprazolo 20 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di amprenavir (con e senza co-somministrazione di ritonavir). Il trattamento con omeprazolo 40 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di lopinavir (in co-somministrazione con ritonavir).

Metotressato In alcuni pazienti è stato riportato che i livelli di metotressato aumentano se somministrato insieme a IPP. In presenza di alte dosi di metotressato, può essere necessario prendere in considerazione la sospensione temporanea di esomeprazolo. Tacrolimus E’ stato riportato un aumento dei livelli sierici di tacrolimus con la somministrazione concomitante di esomeprazolo e tacrolimus. Deve essere eseguito un monitoraggio rafforzato delle concentrazioni di tacrolimus così come della funzione renale (clearance della creatinina), e il dosaggio di tacrolimus aggiustato se necessario. Medicinali con assorbimento dipendente dal pH La soppressione dell’acidità gastrica durante il trattamento con esomeprazolo e altri IPP può diminuire o aumentare l’assorbimento dei medicinali con assorbimento gastrico pH dipendente. L’assorbimento di medicinali assunti per via orale come ketoconazolo, itraconazolo ed erlotinib può diminuire durante il trattamento con esomeprazolo e l’assorbimento di digossina può aumentare durante il trattamento con esomeprazolo. Il trattamento concomitante con omeprazolo (20 mg al giorno) e digossina in soggetti sani ha aumentato la biodisponibilità di digossina del 10% (fino al 30% in due dei dieci soggetti). É stata raramente segnalata tossicità per la digossina. Tuttavia, si deve prestare cautela quando l’esomeprazolo è somministrato ad alte dosi a pazienti anziani. Il monitoraggio dell’effetto terapeutico di digossina deve quindi essere rinforzato. Medicinali metabolizzati dal CYP2C19 L’esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima metabolizzante l’esomeprazolo.

Quindi, quando l’esomeprazolo è associato ad altri medicinali metabolizzati attraverso il CYP2C19, come warfarin, fenitoina, citalopram, imipramina, clomipramina, diazepam, ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali potrebbero essere aumentate e potrebbe essere necessaria una riduzione della dose. Nel caso del clopidogrel, un profarmaco trasformato nel suo metabolita attivo dal CYP2C19, la concentrazione plasmatica del metabolita attivo potrebbe essere ridotta. Warfarin La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti in trattamento con warfarin in uno studio clinico ha evidenziato che i tempi di coagulazione rimanevano entro un intervallo di normalità. Tuttavia, dopo la commercializzazione del prodotto, durante il trattamento concomitante, sono stati riportati alcuni casi isolati di innalzamento dei valori di INR di rilevanza clinica. Il monitoraggio è raccomandato all’inizio ed al termine del trattamento concomitante con esomeprazolo durante il trattamento con warfarin o altri derivati cumarinici. Clopidogrel Risultati provenienti da studi in volontari sani hanno mostrato un’interazione farmacocinetica (PK)/ farmacodinamica (PD) tra clopidogrel (dose di carico 300 mg/dose di mantenimento giornaliera 75 mg) e esomeprazolo (40 mg per via orale al giorno) risultando in una diminuita esposizione al metabolita attivo di clopidogrel pari mediamente al 40%, e risultando in una diminuzione della inibizione massima dell’aggregazione piastrinica (ADP indotta) pari mediamente al 14%. In uno studio in soggetti sani, è stata osservata una diminuzione di quasi il 40% dell’esposizione al metabolita attivo di clopidogrel quando veniva somministrata una combinazione fissa di dose di esomeprazolo 20 mg + ASA 81 mg e clopidogrel, rispetto a clopidogrel da solo. Tuttavia, in questi soggetti i livelli massimi di inibizione dell’aggregazione piastrinica (ADP indotta) risultavano uguali in entrambi i gruppi. Sono stati riportati dati non univoci provenienti da studi osservazionali e clinici sulle implicazioni cliniche di questa interazione PK/PD in termini di eventi cardiovascolari maggiori. A titolo precauzionale, l’uso concomitante di esomeprazolo e clopidogrel deve essere scoraggiato. Fenitoina La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo determina un aumento del 13% dei livelli plasmatici minimi della fenitoina nei pazienti epilettici. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina quando si inizia o si sospende il trattamento con esomeprazolo. Voriconazolo Omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha aumentato la Cmax e l’AUCτ del voriconazolo (un substrato del CYP2C19), rispettivamente del 15% e del 41%.

Cilostazolo Omeprazolo come pure esomeprazolo agiscono da inibitori del CYP2C19.

Omeprazolo, somministrato a dosi di 40 mg in soggetti sani in uno studio cross over, ha aumentato la Cmax e l’AUC di cilostazolo del 18% e 26% rispettivamente, e di uno dei suoi metaboliti attivi del 29% e 69% rispettivamente. Cisapride Nei volontari sani, la somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo ha portato a un innalzamento del 32% dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazione (t1/2) ma non un aumento significativo dei picchi di concentrazione plasmatica della cisapride. Il lieve prolungamento dell’intervallo QTc osservato dopo somministrazione di cisapride da sola, non è ulteriormente prolungato quando cisapride è somministrata in combinazione con esomeprazolo. Diazepam La somministrazione concomitante di 30 mg di esomeprazolo ha determinato una riduzione del 45% della clearance del diazepam, substrato del CYP2C19. Prodotti medicinali studiati con interazioni cliniche non rilevanti Amoxicillina e chinidina E’ stato dimostrato che l’esomeprazolo non ha effetti clinici rilevanti sulla farmacocinetica di amoxicillina e chinidina. Naprossene o rofecoxib Studi per la valutazione della somministrazione concomitante di esomeprazolo con naprossene o con rofecoxib non hanno evidenziato nessuna interazione farmacocinetica clinicamente rilevante negli studi a breve termine. Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica dell’esomeprazolo Medicinali inibitori del CYP2C19 e/o del CYP3A4 L’esomeprazolo è metabolizzato attraverso il CYP2C19 e il CYP3A4. Il trattamento concomitante di esomeprazolo con un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg due volte al giorno (b.i.d.)), comporta un raddoppio dell’esposizione (AUC) all’esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e un inibitore combinato del CYP2C19 e del

CYP3A4 può portare ad un’esposizione di esomeprazolo più che raddoppiata. Voriconazolo, inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4, innalza l’AUCτ dell’omeprazolo del 280%. Un adattamento della dose di esomeprazolo non è regolarmente richiesto in entrambe le sopra menzionate situazioni. Tuttavia, un aggiustamento della dose deve essere preso in considerazione nei pazienti con compromissione epatica grave e se è indicato un trattamento a lungo termine.

Medicinali che inducono CYP2C19 e/o CYP3A4 I medicinali noti per l’induzione di CYP2C19 o CYP3A4 o entrambi (come la rifampicina e l’erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum)) possono portare ad una diminuzione dei livelli sierici di esomeprazolo per l’aumento del metabolismo dell’esomeprazolo.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Una modesta quantità di dati su donne in gravidanza (tra 300-1000 esiti di gravidanza) indica assenza di malformazioni o tossicità feto/neonatale di esomeprazolo. Studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti in relazione alla tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). A scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di Nexium Control durante la gravidanza. Allattamento Non è noto se l’esomeprazolo/suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Non vi sono sufficienti informazioni sugli effetti di esomeprazolo nei neonati/infanti. Esomeprazolo non deve essere usato durante l’allattamento. Fertilità Studi su animali con la miscela racemica di omeprazolo, somministrata per via orale non evidenziano effetti sulla fertilità.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Esomeprazolo altera lievemente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Reazioni avverse come capogiri e disturbi della vista non sono comuni (vedere paragrafo 4.8). In presenza di questi sintomi, i pazienti non devono guidare o usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza Mal di testa, dolori addominali, diarrea e nausea sono tra le reazioni avverse più comunemente riportate negli studi clinici (e anche dall’uso dopo la commercializzazione). Inoltre, il profilo di sicurezza è simile per le diverse formulazioni, indicazioni di trattamento, gruppi di età e popolazione di pazienti.

Non sono state identificate reazioni avverse correlate alla dose. Tabella delle reazioni avverse Le seguenti reazioni avverse sono state identificate o sospettate durante gli studi clinici condotti con esomeprazolo e dopo la commercializzazione. Le reazioni sono state classificate in accordo alla convenzione MedDRA sulla frequenza: molto comune >1/10; comune ≥1/100, <1/10; non comune ≥1/1.000, <1/100; raro ≥1/10.000, <1/1.000; molto raro <1/10.000; non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari Comune

Non comune

è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta all’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 Sovradosaggio C’è attualmente un’esperienza molto limitata sul sovradosaggio intenzionale. I sintomi descritti in relazione all’assunzione di 280 mg sono stati sintomi gastrointestinali e debolezza. Dosi singole di 80 mg di esomeprazolo non hanno causato conseguenze. Non è noto un antidoto specifico. L’esomeprazolo è ampiamente legato alle proteine plasmatiche e pertanto non è velocemente dializzabile. Il trattamento deve essere sintomatico e generalmente devono essere utilizzate misure di supporto.

5.

PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida, inibitori della pompa acida, codice ATC: A02BC05.

L’esomeprazolo è l’isomero S dell’omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione specifico mirato. L’esomeprazolo è un inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli isomeri R e S dell’omeprazolo hanno attività farmacodinamica simile. Meccanismo d’azione L’esomeprazolo è una base debole ed è concentrato e convertito nella forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli secretori della cellula parietale, dove inibisce l’enzima H+K+- ATPasi - pompa acida e inibisce sia la secrezione acida basale che quella stimolata. Effetti farmacodinamici Dopo la somministrazione orale di esomeprazolo 20 mg e 40 mg l’inizio dell’effetto si manifesta entro un’ora. Dopo somministrazioni ripetute con 20 mg di esomeprazolo una volta al giorno per cinque giorni, il picco medio di secrezione acida dopo stimolazione con pentagastrina risulta ridotto del 90% quando valutato 6-7 ore dopo la dose del quinto giorno. Dopo cinque giorni di somministrazione orale con 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, il pH intragastrico viene mantenuto a valori superiori a 4 rispettivamente per un tempo medio di 13 e 17 ore su 24 nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) sintomatica. La proporzione dei pazienti che mantiene il pH intragastrico a valori superiori a 4 per almeno 8, 12 e 16 ore era rispettivamente del 76%, 54% e 24% per esomeprazolo 20 mg. I valori corrispondenti per esomeprazolo 40 mg sono stati 97%, 92% e 56%. Usando l’AUC come parametro surrogato della concentrazione plasmatica, è stata dimostrata una correlazione tra l’inibizione della secrezione acida e l’esposizione al farmaco. Durante il trattamento con farmaci antisecretori, i livelli sierici di gastrina aumentano in risposta alla diminuita secrezione acida. Anche il livello di CgA aumenta per la diminuita acidità gastrica. Un aumento del numero delle cellule ECL possibilmente correlato ad un aumento dei livelli della gastrina sierica, è stato osservato in alcuni pazienti durante il trattamento a lungo termine con esomeprazolo. La riduzione dell’acidità gastrica dovuta a qualsiasi motivo compreso gli IPP, innalza la carica batterica

Raro

Molto raro

Patologie del sistema emolinfopoietico

leucopenia, trombocitopenia

agranulocitosi, pancitopenia

Disturbi del sistema immunitario

reazioni di ipersensibilità quali ad esempio febbre, angioedema e reazione/ shock anafilattico

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

edema periferico

iponatriemia

Disturbi psichiatrici

insonnia

agitazione, confusione, depressione

Patologie del sistema nervoso

cefalea

aggressività, allucinazioni

offuscamento della vista

vertigini

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Patologie gastrointestinali

ipomagnesemia; grave ipomagnesemia può correlarsi a ipocalcemia; ipomagnesemia può anche portare a ipokaliemia

capogiri, parestesia, disturbi del gusto sonnolenza

Patologie dell’occhio

Patologie dell’orecchio e del labirinto

broncospasmo

dolore addominale, secchezza della costipazione, diarrea, bocca flatulenza, nausea/ vomito

stomatite, candidosi gastrointestinale

colite microscopica

Patologie epatobiliari

innalzamento del valore degli enzimi epatici

epatiti con o senza ittero

insufficienza epatica, encefalopatia epatica nei pazienti con malattia epatica pre-esistente

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

dermatiti, prurito, eruzione cutanea, orticaria

alopecia, fotosensibilità

eritema multiforme, sindrome di StevensJohnson, necrolisi epidermica tossica (TEN)

artralgia, mialgia

debolezza muscolare

Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Patologie renali e urinarie

nefrite interstiziale

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

ginecomastia

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non nota

malessere, aumentata sudorazione

Iniziative presenti nel tratto gastrointestinale. Il trattamento con gli gastrica di batteri normalmente IPP può portare ad un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter e possibilmente anche da Clostridium difficile nei pazienti ospedalizzati. Efficacia clinica È stato dimostrato che esomeprazolo 20 mg è efficace nel trattare la pirosi frequente in soggetti che ricevono una dose ogni 24 ore per 2 settimane.

In due studi pivotal, multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, placebo-controllati 234 soggetti con storia recente di pirosi sono stati trattati con 20 mg di esomeprazolo per 4 settimane. I sintomi associati al reflusso acido (come pirosi e rigurgito acido) erano valutati retrospettivamente nell’arco delle 24 ore. In entrambi gli studi esomeprazolo 20 mg è risultato significativamente migliore rispetto al placebo, per l’endpoint primario di completa risoluzione della pirosi, definito come assenza di episodi di pirosi nei 7 giorni precedenti la visita finale (33,9%-41,6% vs. placebo 11,9%-13,7%, (p<0,001). L’endpoint secondario riferito alla risoluzione completa della pirosi, definito come 7 giorni consecutivi senza pirosi sul diario del paziente, era statisticamente significativo sia alla settimana 1 (10,0%-15,2% vs placebo 0,9%-2,4%, p = 0,014, p<0,001) sia alla settimana 2 (25,2%-35,7% vs placebo 3,4%9,0%, p<0,001). Altri endpoint secondari hanno avvalorato l’endpoint primario, tra questi il sollievo dalla pirosi alle settimane 1 e 2, la percentuale di giorni senza pirosi nelle 24 ore alle settimane 1 e 2, la gravità media della pirosi alle settimane 1 e 2 e il tempo per ottenere la prima risoluzione della pirosi nell’arco delle 24 ore e durante la notte nonché una risoluzione duratura della pirosi, rispetto al placebo. Circa il 78% dei pazienti in terapia con esomeprazolo 20 mg ha riportato la risoluzione della pirosi entro la prima settimana di trattamento rispetto al 52-58% del placebo. Il tempo per ottenere la risoluzione duratura della pirosi, definita come i primi 7 giorni consecutivi senza pirosi registrati, era significativamente più breve nel gruppo con esomeprazolo 20 mg (39,7%-48,7% entro il giorno 14 vs placebo 11,0%-20,2%). Il tempo mediano alla prima risoluzione della pirosi notturna è stato di 1 giorno, statisticamente significativo rispetto al placebo in uno studio (p=0,048) e vicino alla significatività nell’altro (p=0,069). Circa l’80% delle notti era libero da pirosi in tutti i periodi di trattamento e il 90% delle notti era libero da pirosi nella settimana 2 di ciascuno studio rispetto al 72,4-78,3% del gruppo placebo. Le valutazioni della risoluzione della pirosi da parte dei ricercatori erano coerenti con le valutazioni dei soggetti e mostravano differenze statisticamente significative tra esomeprazolo (34,7%-41,8%) e placebo (8,0%-11,4%). I ricercatori hanno riscontrato inoltre che l’esomeprazolo era significativamente più efficace del placebo nella risoluzione del rigurgito acido (58,5% -63,6% vs placebo 28,3%-37,4%) durante la valutazione eseguita alla settimana 2. A seguito della Valutazione di Trattamento Complessiva (OTE) dei pazienti alla settimana 2 di terapia il 78,0-80,7% dei pazienti in terapia con esomeprazolo 20 mg ha riferito il miglioramento delle proprie condizioni rispetto al 72,4-78,3% del gruppo placebo. La maggior parte di questi ha considerato l’importanza di questo cambiamento da Importante a Estremamente Importante nello svolgimento delle proprie attività quotidiane (79-86% alla settimana 2).

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’esomeprazolo è sensibile all’ambiente acido ed è somministrato oralmente come granuli gastroresistenti. In vivo la conversione a R-isomero è irrilevante. L’assorbimento di esomeprazolo è rapido, con picchi di livelli plasmatici riscontrabili approssimativamente 1-2 ore dopo l’assunzione della dose.

La biodisponibilità totale è pari al 64% dopo una singola dose di 40 mg e aumenta fino all’89% dopo somministrazioni giornaliere ripetute. Per la dose di 20 mg di esomeprazolo i valori corrispondenti sono pari rispettivamente al 50% e al 68%. L’assunzione di cibo ritarda e diminuisce l’assorbimento di esomeprazolo sebbene questo non abbia alcuna significativa influenza sull’effetto dell’esomeprazolo sull’acidità intragastrica. Distribuzione Il volume di distribuzione apparente allo stato stazionario nei soggetti sani è di circa 0,22 l/kg di peso corporeo. Il 97% di esomeprazolo si lega alle proteine plasmatiche.

Biotrasformazione L’esomeprazolo è completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo dell’esomeprazolo è dipendente dal CYP2C19 polimorficamente espresso, responsabile della formazione di idrossi- e desmetil metaboliti dell’esomeprazolo. La parte restante dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della formazione di esomeprazolo sulfonato, il principale metabolita plasmatico. Eliminazione I parametri sotto riportati riflettono principalmente le farmacocinetiche negli individui con enzima CYP2C19 funzionante, metabolizzatori estensivi.

La clearance plasmatica totale è pari a circa 17 l/h dopo una singola dose e a circa 9 l/h dopo somministrazioni ripetute. L’emivita di eliminazione plasmatica è di circa 1,3 ore dopo somministrazioni giornaliere ripetute. L’esomeprazolo è completamente eliminato dal plasma tra le dosi senza tendenza all’accumulo quando somministrato una volta al giorno. I maggiori metaboliti dell’esomeprazolo non hanno effetti sulla secrezione acida gastrica. Quasi l’80% di una dose orale di esomeprazolo viene escreto come metaboliti nelle urine, il rimanente si ritrova nelle feci. Meno dell’1% del farmaco di origine si ritrova nelle urine. Linearità/Non linearità La farmacocinetica di esomeprazolo è stata studiata in dosi fino a 40 mg b.i.d. L’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo aumenta con la somministrazione ripetuta di esomeprazolo. Questo aumento è dose dipendente e porta ad un aumento dell’AUC più che dose proporzionale dopo somministrazioni ripetute. Questa dose-dipendenza e tempo-dipendenza sono dovute alla diminuzione del metabolismo da primo passaggio e della clearance sistemica probabilmente dovuta all’inibizione dell’enzima CYP2C19 causata dall’esomeprazolo e/o dal suo metabolita sulfonato. Popolazione di pazienti particolari Metabolizzatori lenti Approssimativamente il 2,9±1,5% della popolazione ha una funzionalità insufficiente dell’enzima CYP2C19 ed è denominata metabolizzatori lenti. In questi individui è probabile che il metabolismo dell’esomeprazolo sia principalmente catalizzato attraverso il CYP3A4. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo era approssimativamente più alta del 100% nei lenti metabolizzatori rispetto ai soggetti con l’enzima CYP2C19 funzionante (rapidi metabolizzatori). Il picco medio di concentrazione plasmatica era più alto di circa il 60%. Queste osservazioni non hanno implicazioni sulla posologia dell’esomeprazolo.

Sesso Dopo una singola dose di 40 mg di esomeprazolo la media dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo è approssimativamente più alta del 30% nelle donne rispetto agli uomini. Non è stata osservata alcuna differenza tra i sessi dopo somministrazioni giornaliere ripetute. Queste osservazioni non hanno implicazioni per la posologia dell’esomeprazolo. Compromissione epatica Il metabolismo di esomeprazolo nei pazienti con disfunzioni epatiche da lievi a moderate può essere compromesso. La velocità metabolica è diminuita nei pazienti con gravi disfunzioni epatiche con conseguente raddoppiamento dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo dell’esomeprazolo. Quindi, nei pazienti con disfunzione grave non deve essere superata la dose massima di 20 mg.

L’esomeprazolo ed i suoi principali metaboliti non mostrano alcuna tendenza all’accumulo quando somministrati una volta al giorno. Compromissione renale Non sono stati condotti studi nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Poiché il rene è responsabile dell’escrezione dei metaboliti dell’esomeprazolo ma non dell’eliminazione del composto di origine, si ritiene che il metabolismo dell’esomeprazolo non venga modificato nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Pazienti anziani (≥65 anni) Il metabolismo dell’esomeprazolo non è

significativamente modificato nei pazienti anziani (71-80 anni di età).

5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Le reazioni avverse non osservate negli studi clinici, ma riscontrate in animali esposti a livelli analoghi a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica, sono le seguenti: Studi di cancerogenesi nei ratti trattati con la miscela racemica hanno evidenziato un’iperplasia delle cellule gastriche ECL e carcinoidi. Tali effetti gastrici osservati nei ratti sono il risultato di un’elevata, pronunciata ipergastrinemia secondaria alla ridotta produzione di acido gastrico e sono state osservate nel ratto dopo trattamenti a lungo termine con gli inibitori della secrezione acida gastrica.

6.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Glicerolo monostearato 40-55, iprolosa, ipromellosa, ferro ossido (rosso-bruno) (E 172), ferro ossido (giallo) (E 172), magnesio stearato, acido metacrilico copolimerizzato etilacrilato (1:1) dispersione al 30%, cellulosa microcristallina, paraffina sintetica, macrogol 6000, polisorbato 80, crospovidone (Tipo A), sodio stearil fumarato, sfere di zucchero (saccarosio), talco, diossido di titanio (E 171), trietil citrato.

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità 3 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Conservare nel blister originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister in alluminio. Confezioni da 7 e 14 compresse. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare.

7.

TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Pfizer Consumer Healthcare Ltd - Ramsgate Road - Sandwich - Kent - CT13 9NJ Regno Unito 8.

NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/13/860/001 - EU/1/13/860/002 9.

DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 26 agosto 2013 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 24 giugno 2014 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu.

Classificazione del medicinale ai fini della fornitura: medicinale di automedicazione.

Prezzo: a discrezione.

Regime di dispensazione: senza obbligo di ricetta medica.

Bibliografia: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nexium Control – Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Nexium Control – foglio illustrativo Esomeprazolo Doc – foglio illustrativo (scaricato da banca dati AIFA https://farmaci.agenziafarmaco. gov.it/bancadatifarmaci/cerca-per-principio-attivo?princ_att=Esomeprazolo) E. Keber, E. Leopardi, E. Mallarini, G. Sanna, V. Savarino, E. Ubaldi - I sintomi da reflusso gastroesofageo: verso una gestione condivisa. Documento di orientamento su ruolo e organizzazione delle diverse figure sanitarie secondo criteri di efficacia clinica, appropriatezza, sostenibilità e opportunità professionale – Il ruolo degli inibitori della pompa protonica nell’automedicazione con il supporto del farmacista. Editore Edra LSWR, 2015.

Determina 10 aprile 2014 - G.U. n. 97 del 28-04-2014 Autorizzazione all’immissione in commercio della specialità medicinale per uso umano Nexium - G.U. n.

30 del 5-2-2002 A. Fornaro - Reflusso gastroesofageo: un’arma in più per il farmacista. Nuovo Collegamento, Aprile 2015.

56 settembre 2015

dalle aziende

Opzioni complementari tendenza in alcuni Paesi, Italia compresa, a

di osservazione, 218 i bambini esaminati, af-

cercare soluzioni complementari in tema di

ferenti a studi di pediatria che fanno capo alla

profilassi delle sindromi influenzali, puntando

Asl 8 di Arezzo. I risultati della ricerca hanno

sulle basse concentrazioni di principi attivi e di

evidenziato l’efficacia della terapia low dose

sostanze biologiche naturali.

sotto vari aspetti:

Soffermandosi sull’Italia, due studi clini-

◆ minor

ci recenti hanno avuto a oggetto l’utilizzo

tory tract infections (Arti);

di medicinali low dose - Omeogriphi e Ci-

◆

incidenza delle sindromi in-

tomix, prodotti da Guna Spa - in rapporto

giorni di febbre, meno assenze da scuola, mi-

fluenzali e parainfluenzali in

a terapie convenzionali nella prevenzione

nor utilizzo di antibiotici;

età pediatrica, e particolar-

dell’influenza.

◆

mente prescolare, rappresen-

Il primo* ha coinvolto un campione di 176

Immunoglobuline A (IgA) dal primo prelievo,

Nuove soluzioni per la prevenzione della sindrome influenzale in età pediatrica

L’

numero di episodi di Acute respira-

efficacia sul singolo episodio di Arti: meno

incremento percentuale del valore delle

ta un fenomeno diffuso e dalle

bambini tra i due e sei anni afferenti a quattro

pre studio, al secondo, dopo 120 giorni. A te-

implicazioni sanitarie e sociali non indifferenti,

studi di pediatria, facenti capo alla Asl 2 di Mi-

stimonianza dell’azione immunostimolante di

andando a incidere anche sulla quotidianità

lano. Cinque mesi il periodo osservazionale,

Citomix;

dei genitori. Ampia la gamma dei disturbi, più

fondamentale il ruolo del genitore nel moni-

◆

o meno seri: infiammazioni delle alte o basse

toraggio dell’eventuale insorgenza di pato-

Risultati analoghi, dunque, per i due studi,

vie respiratorie, tonsilliti, otiti, enteriti. Di qui la

logie, oltre che nel segnalare, su un apposito

che dimostrano come la possibilità di scelte

necessità di ricorrere a una profilassi efficace.

diario, l’andamento della temperatura, i giorni

terapeutiche complementari in chiave an-

di scuola saltati… Elaborati secondo il modello

tinfluenzale sia possibile anche attraverso

minore ricorso all’opzione chirurgica.

Scelte terapeutiche

di analisi Odds Ratio, i dati dell’indagine han-

schemi terapeutici semplici e a costi ridotti.

L’utilizzo su larga scala del vaccino antinfluen-

no dimostrato l’efficacia di entrambi i presidi,

* Colombo M., Rigamonti G., Danza Ml, Bruno A.,

zale è pratica ormai consolidata e di sicura ef-

rispetto al gruppo di controllo. Tra i pazienti

“Valutazione comparativa di Omeogriphi vs vac-

ficacia, con il limite di non essere a copertura

trattati con Omeogriphi ottimo il risultato an-

cino nella prevenzione della sindrome influenzale

totale: come è noto il virus influenzale, come

che in termini di compliance.

in età pediatrica. Studio prospettico, multicentrico,

tutti i virus Rna, è caratterizzato da un’elevata

Un secondo studio** si è proposto in-

randomizzato, controllato”

variabilità antigenica.

vece di valutare il medicinale low dose

** Arrighi A, “Citomix vs Immunocytal nella pre-

Anche in considerazione di un simile dato di

Citomix in rapporto a una terapia immunosti-

venzione e terapia delle Infezioni respiratorie acute

fatto, si è manifestata negli ultimi anni una

molante convenzionale. Due mesi il periodo

in età pediatrica. Studio prospettico controllato”

57 settembre 2015

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

Dopo l’uso avvitare il tappo per chiudere il flacone e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.

1-DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero

4.3-Controindicazioni • Ipersensibilità all’ibuprofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

• Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 kg.

• Ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma.

• Ulcera peptica attiva.

• Grave insufficienza renale o epatica.

• Severa insufficienza cardiaca.

• Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento).

• Uso concomitante di FANS, compresi gli inibitori specifici della COX-2.

• Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6).

2-COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene: Principio attivo: ibuprofene 20 mg.

Eccipienti: sciroppo di maltitolo 753,30 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3-FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale.

4-INFORMAZIONI CLINICHE 4.1-Indicazioni terapeutiche Trattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato.

4.2-Posologia e modo di somministrazione La dose giornaliera è strutturata in base al peso ed all’età del paziente.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4).

Nei bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi limitare la somministrazione a quelli di peso superiore ai 5,6 kg.

La somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni dovrebbe avvenire mediante siringa dosatrice fornita con il prodotto.

La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i diversi dosaggi; in particolare la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene.

La dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore, può essere somministrata sulla base dello schema che segue.

PESO

ETÀ

DOSE SINGOLA IN ML

5,6 -7 Kg 7 -10 Kg 10 - 15 Kg 15 - 20 Kg 20 - 28 Kg 28 - 43 Kg

3 - 6 mesi 6 - 12 mesi 1 - 3 anni 4 - 6 anni 7 - 9 anni 10 - 12 anni

2,5 ml 2,5 ml 5 ml 7,5 ml (5 ml + 2,5 ml) 10 ml 15 ml

N° MASSIMO DI SOMMINISTRAZONI/ GIORNO

3 nelle 24 ore

Nel caso di febbre post-vaccinazione riferirsi al dosaggio sopra indicato, somministrando una dose singola seguita, se necessario, da un’altra dose dopo 6 ore. Non somministrare più di due dosi nelle 24 ore. Consultare il medico se la febbre non diminuisce.

Il prodotto è inteso per trattamenti di breve durata.

Nel caso l’uso del medicinale sia necessario per più di 3 giorni nei lattanti e bambini di età superiore ai 6 mesi e negli adolescenti, o nel caso di peggioramento della sintomatologia deve essere consultato il medico.

Nei lattanti di età compresa tra 3 e 5 mesi deve essere consultato il medico qualora i sintomi persistano per un periodo superiore alle 24 ore o nel caso di peggioramento della sintomatologia.

Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra.

2 – Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo.

3 – Agitare bene.

4 – Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata.

5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente.

6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione.

4.4-Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Dopo tre giorni di trattamento senza risultati apprezzabili consultare il medico.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari).

L’uso di FLUIBRON FEBBRE E DOLORE deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.

Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.8 ).

Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali.

Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2).

Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile.

L’uso concomitante di agenti protettori (es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti ed anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere paragrafo 4.5).

Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5).

Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono FLUIBRON FEBBRE E DOLORE, il trattamento deve essere sospeso.

I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8).

Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Cautela è richiesta prima di iniziare il trattamento nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edema.

Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associati ad un aumento del rischio di infarto del miocardio.

I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità; • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); Nei bambini e negli adolescenti disidratati esiste il rischio di alterazione della funzionalità renale.

Le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati: • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie).

Poiché FLUIBRON FEBBRE E DOLORE contiene maltitolo, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale.

FLUIBRON FEBBRE E DOLORE non contiene zucchero ed è pertanto indicato per quei pazienti che devono controllare l’apporto di zuccheri e calorie.

Ogni dose da 2,5 ml di sospensione contiene 4,51 mg (0,20 mmol) di sodio; ciò deve essere tenuto in considerazione nei casi sia raccomandata una dieta povera di sodio.

4.5-Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4) • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree • antivirali: ritonavir, possibile aumento della concentrazione dei FANS • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità • citotossici: metotressato, riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità • uricosurici: probenecid, rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche) • metotrexato: potenziale aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato.

• Zidovudina: rischio aumentato di emartrosi ed ematomi in emofilici HIV (+) se trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene.

• diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono FLUIBRON FEBBRE E DOLORE in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani.

I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante.

Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse

dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo 5.1).

4.6- Fertilità, gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni.

L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale.

Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia.

Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale.

Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.

4.7-Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente.

4.8-Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei.

Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (orticaria con o senza angioedema), dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock, sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Patologie gastrointestinali Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo 4.4).

Dopo somministrazione di FLUIBRON FEBBRE E DOLORE sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti.

Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno.

Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Patologie del sistema nervoso e degli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito.

Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica, convulsioni, disturbi uditivi e visivi.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Raramente: broncospasmo, dispnea, apnea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica (molto raramente).

Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito.

Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità.

Patologie del sistema emolinfopoietico Molto raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina ed ematocrito, pancitopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione Riduzione dell’appetito.

Consigli per le vendite

Patologie cardiache e vascolari Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento).

Molto raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni.

Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4).

Patologie renali ed urinarie Molto raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale, necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria.

Disturbi del sistema immunitario In pazienti con malattie auto-immuni preesistenti (ad esempio: lupus eritematoso sistemico, malattie del sistema connettivo) sono stati segnalati casi singoli di sintomi di meningite asettica come tensione nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre, disorientamento (vedere paragrafo 4.4).

Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite.

“Segnalazione delle reazioni avverse sospette.”

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili”.

4.9-Sovradosaggio I sintomi di sovradosaggio si possono manifestare in bambini che abbiano assunto più di 400 mg/ kg. L’emivita del farmaco in caso di sovradosaggio è 1.5-3 ore.

Sintomi La maggior parte dei pazienti che ingeriscono accidentalmente quantitativi clinicamente rilevanti di FANS sviluppano al più nausea, vomito, dolore epigastrico o raramente diarrea. Sono possibili anche tinnito, cefalea e sanguinamento gastrointestinale. In caso di ingestioni di quantitativi più importanti, si osserva tossicità del sistema nervoso centrale che si manifesta con sonnolenza, occasionalmente eccitazione e disorientamento o coma, convulsioni. Nei casi più seri si può verificare acidosi metabolica, prolungamento del tempo di protrombina (INR). Si possono manifestare anche insufficienza renale e danni epatici. Nei soggetti asmatici si può verificare un’esacerbazione dei sintomi della malattia.

Trattamento Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento è sintomatico e consiste negli idonei interventi di supporto. Mantenimento della pervietà delle vie aeree e monitoraggio di funzione cardiaca e segni vitali. Particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali.

In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco.

5-PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1-Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico.

Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente.

Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. In uno studio, dopo la somministrazione di una singola dose di 400 mg di ibuprofene, assunto entro 8 ore prima o dopo 30 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico (81 mg), si è verificata una diminuzione dell’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla formazione di trombossano e sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene.

5.2-Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale ed è distribuito in tutto l’organismo rapidamente. Se assunto a stomaco vuoto, i livelli serici massimi sono raggiunti dopo circa 45

di elena bottazzi

minuti. Quando assunto in concomitanza a cibo, i livelli massimi nel sangue si raggiungono tra un’ora e mezzo e 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore.

L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. L’ibuprofene viene escreto nel latte in concentrazioni molto basse.

5.3-Dati preclinici di sicurezza Non vi sono ulteriori informazioni su dati preclinici oltre a quelle già riportate in altre parti di questo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (vedere paragrafo 4.6).

6-INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1-Elenco degli eccipienti FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Acido citrico monoidrato, sodio citrato, acesulfame di potassio, gomma xantana, sodio benzoato, aroma fragola, sciroppo di maltitolo, glicerina, acqua depurata FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Acido citrico monoidrato, sodio citrato, acesulfame di potassio, gomma xantana, sodio benzoato, aroma arancia, sciroppo di maltitolo, glicerina, acqua depurata 6.2-Incompatibilità Non pertinente.

6.3-Periodo di validità FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero 36 mesi Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi.

FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero 36 mesi Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi.

6.4-Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna particolare.

6.5-Natura e contenuto del contenitore FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino.

Siringa dosatrice con corpo e stantuffo in polietilene.

FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino.

Siringa dosatrice con corpo e stantuffo in polietilene.

6.6-Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare.

7-TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Titolare A.I.C.: Chiesi Farmaceutici S.p.A. – Via Palermo, 26/A – 43122 Parma (PR) 8-NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero - flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 043188010 FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero - flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 043188022 9-DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Prima Autorizzazione: 26/08/2014 10-DATA DI REVISIONE DEL TESTO Maggio 2015 60 settembre 2015

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Difese antiossidanti Al termine della stagione estiva il corpo necessita di una corretta preparazione per l’autunno e l’inverno, con il potenziamento delle difese immunitarie e il contrasto degli eventuali danni causati dalle radiazioni solari La linea di prodotti Principium di Bios Line è caratterizzata dalla presenza di un attivo ad alto dosaggio e alta titolazione, da solo o in sinergia con altri nutrienti utili ad accrescerne la biodisponibilità. La formulazione e la produzione sono realizzate esclusivamente in Italia. Sono presenti quattro referenze d’integratori alimentari di vitamina C, diversamente formulati, ma mirati al controllo e potenziamento delle fisiologiche difese immunitarie. Il primo, Vitamina C masticabile, contiene vitamina C ottenuta dal frutto dell’acerola (titolato al 70 per cento in vitamina C), oltre a bioflavonoidi da agrumi; la forma masticabile e il gusto amarena lo rendono adatto anche ai bambini. Ester C 500mg contiene vitamina C in forma esterificata a pH

tamponato per una buona tolleranza a livello gastrico e una biodisponibilità prolungata; una compressa apporta 500 mg di vitamina C. Super C 500mg compresse contiene vitamina C da frutti di rosa canina (titolati al 70 per cento in vitamina C); è presente inoltre estratto di Camu camu titolato al 20 per cento in vitamina C. Infine Super C 1000mg contiene vitamina C, estratto di rosa canina e Camu camu, naturalmente ricchi di vitamina C, bacche di Goji, ricche in polisaccaridi, flavonoidi e carotenoidi con un’importante azione antiossidante per potenziare l’azione della vitamina C; una compressa apporta 1 g di vitamina C. Tutti i prodotti sono senza glutine, lattosio e adatti ai vegani.

ELIMINAZIONE DI LIQUIDI Drenante Protiplus è un integratore alimentare da bere con un mix di estratti vegetali che favoriscono l’eliminazione dei liquidi in eccesso e il controllo del peso. è presente thè verde che contribuisce all’eliminazione dei liquidi in eccesso e all’equilibrio del peso corporeo.

Carvi e malva aiutano le funzioni intestinali mentre il lino favorisce le funzioni del sistema digerente e il transito intestinale. è un prodotto impiegato nell’ambito della dieta proteica Protiplus Metodo 3.2.2 ed è commercializzato in flacone da 500 ml.

CALMA E SERENITà

FERMENTI VIVI Per un contributo a ristabilire una buona funzionalità intestinale e rafforzare le difese naturali si può consigliare il nuovo integratore Biolactine Forte Direct, contenente 5 miliardi di fermenti lattici vivi gastroresistenti (L. helveticus e B. coagulans). I fermenti hanno subito un processo di rivestimento che consente il passaggio indenni fino all’intestino dove sono in grado di colonizzare rapidamente. La formulazione orosolubile di Biolactine Forte Direct consente l’assunzione del prodotto senz’acqua, anche fuori casa. La confezione contiene 12 bustine; prodotto dal Laboratorio Sella, è privo di glutine, lattosio e coloranti artificiali.

61 settembre 2015

Amino-Relax è un integratore alimentare prodotto da Solgar contenente una miscela di estratto standardizzato di semi di Griffonia simplicifolia L., estratto secco di radice di Valeriana officinalis L. e vitamina B6. I semi di griffonia forniscono 5-idrossitriptofano (5Htp), precursore della serotonina; in questo modo si ha un contributo nel mantenimento di un normale tono dell’umore, favorendo il rilassamento e il sonno, il benessere mentale e un aiuto a controllare il senso di fame. L’estratto di valeriana favorisce il rilassamento e il sonno.

La vitamina B6 contribuisce alla riduzione di stanchezza e affaticamento, al normale funzionamento del sistema nervoso e alla normale funzione psicologica.

Consigli per le vendite

DRENAGGIO D’AUTUNNO

contro i segni del tempo

Diuredim di Named è un integratore alimentare in compresse che contribuisce a riattivare e ripulire l’organismo dalle tossine accumulate a livello dei tessuti e che possono bloccare lo smaltimento dei grassi. Contiene agro secco di sidro di mele, fonte di nutrienti e minerali importanti, fucoxantina che stimola il metabolismo aiutando ad eliminare l’eccesso di liquidi. La cactinea (estratto di fico d’India) aiuta a limitare l’assorbimento di grassi e zuccheri.

Per contrastare i segni del tempo a livello della cute può essere utile associare ai cosmetici l’integrazione nutrizionale, oltre a una dieta varia ed equilibrata. Nature’s Bounty ha introdotto le capsule di Acido Ialuronico con vitamina C. L’acido ialuronico è già presente nel tessuto connettivo di pelle e articolazioni e nell’umor vitreo dell’occhio; con l’avanzare dell’età però diminuisce in quantità e qualità, alterando struttura e funzionalità dei distretti in cui si trova. La vitamina C è un valido antiossidante in quanto contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo, inoltre può essere di supporto per contribuire alla normale formazione del collagene.

ANTI PEDICULOSI Privo di permetrina, insetticidi o siliconi, il nuovo trattamento AntiPiojos Gel Pediculicida Isdin agisce in dieci minuti e con una sola applicazione. è un gel a base di Neemtech, ingrediente naturale estratto dai semi dell’albero di Neem mediante processo brevettato, con meccanismo d’azione fisico. Ricoperto e immobilizzato, il pidocchio muore per soffocamento e disidratazione, mentre la penetrazione attraverso gli spiracoli contribuisce a distruggere le lendini. Il prodotto, dalla texture gradevole, si applica sui capelli asciutti lasciando a discrezione del paziente la possibilità di utilizzare un pettine metallico antipediculosi per rimuovere parassiti morti e lendini.

COLESTEROLO OK Abpharma presenta IntegraCol, integratore alimentare in compresse con riso rosso, legato alla presenza di Monascus purpureus, lievito che durante la fermentazione si arricchisce di monacoline ipocolesterolemizzanti. Tra queste la monacolina K rispecchia la struttura chimica e l’azione farmacologica della lovastatina, ma non si ottiene da sintesi chimica. Le bacche di Goji, antiossidanti, così come le vitamine C ed E, aiutano a proteggere il colesterolo Ldl dall’attacco dei radicali liberi.

Gli omega 3 sono utili per ridurre il rischio cardiovascolare, la pressione arteriosa e i trigliceridi ematici. I polisacccaridi contenuti nella crusca di alcuni cereali e nel lievito di birra aiutano a ridurre i livelli di colesterolo. Infine il cromo picolinato aiuta ad aumentare la sensibilità tissutale all’insulina.

IGIENE AURICOLARE

SPRAY, NO GAS E NATURALE Unendo le proprietà antibatteriche di timo e lichene islandico e quelle antitraspiranti e protettive dei minerali Bionsen ha creato la nuova gamma di deodoranti con formula Mineral+Nature. A base di minerali attivi, agenti emollienti e un mix di timo e lichene islandico, i nuovi deodoranti contribuiscono a garantire protezione della pelle fino a 48 ore, senza lasciare residui sui vestiti. I minerali attivi aiutano a prevenire la formazione di batteri; i sali d’alluminio aiutano a ridurre la traspirazione. Lichene artico e timo svolgono un’azione antibatterica riducendo la formazione dei cattivi odori. Completano la formula gli agenti emollienti e la vitamina E, conferendo un’azione protettiva e cosmetica.

62 settembre 2015

Isomar Orecchie è una soluzione isotonica di acqua di mare del Parco Marino delle Cinque Terre, delicata e non invasiva, che aiuta a liberare il condotto uditivo evitando l’insorgere dei disturbi legati all’eccessiva produzione di cerume. Penetrando all’interno del tappo di cerume aiuta a disgregare e rimuovere il materiale in eccesso.

Grazie al formato senza gas propellenti può essere utilizzato anche per la pulizia auricolare di bambini dai 6 mesi di vita in su. Il suo utilizzo è particolarmente indicato in età pediatrica poiché il canale uditivo è più piccolo e delicato: l’erogatore consente la nebulizzazione del prodotto agevolando una detergenza quotidiana del canale auricolare.

Consigli per le vendite

ANCHE IN VIAGGIO

PER LA GRAVIDANZA

Per consigliare un integratore di fermenti lattici in dose concentrata e comodo da trasportare fuori casa si può pensare a Enterogermina Viaggi bustine orosolubili di Sanofi. Contiene S. boulardii, lievito probiotico che non necessita conservazione in frigorifero e aiuta a riequilibrare la flora intestinale. Le vitamine B6, B9 e B12 contribuiscono alla riduzione di stanchezza e affaticamento; inoltre B6 e B12 aiutano il regolare funzionamento del metabolismo energetico. La vitamina A aiuta la funzionalità del sistema immunitario, mentre la vitamina D contribuisce al mantenimento della normale funzione muscolare e immunitaria.

La linea RelaxMaternity di Calze Gt è caratterizzata da prodotti pensati per accompagnare la donna verso l’essere mamma. Lo slip premaman in filato d’argento presenta bande elastiche interne per sostenere dolcemente il ventre; la mancanza di cuciture in rilevo elimina il rischio d’irritazione della cute. La fibra d’argento, grazie alla particolare azione termo-regolatrice, è in grado di contrastare i cattivi odori emanati dal corpo umano, sia in estate sia in inverno e contribuisce a proteggere la donna dalle onde elettromagnetiche attorno a sè. Disponibile in due varianti colore, bianco argento e nero, contribuisce a fornire supporto per la donna lungo l’arco dei nove mesi di attesa.

ELASTICITà CUTANEA Dai Laboratori di Ricerca Rilastil nasce la linea Elasticizzante, studiata per migliorare il turgore della cute, per il trattamento estetico delle cicatrici cutanee, post intervento chirurgico, e per la pelle con tendenza xerotica. L’olio contiene oli naturali (argan, jojoba, oliva, crusca di riso e plukenetia con acidi grassi essenziali), vitamina E e vitamina F. Lo spray è un trattamento viso-corpo idratante che favorisce il ripristino dell’elasticità cutanea; contiene aminoacidi essenziali, vitamine, Pisum sativum, Pca Sodico e Dna sodico. La profumazione è priva di allergeni.

PRIMO SOCCORSO Per coloro che preferiscono avere sempre con sé il necessario in caso di tagli o piccoli traumi si può consigliare MiniPharm, la cassetta di pronto soccorso completa prodotta da Pic Solution.

Sono presenti compresse in tessuto non tessuto sterili di 18x40 cm, cerotti universali di misure assortite, una benda elastica autofissante (cm 8x4 m). Il kit comprende inoltre un disinfettante liquido, un paio di forbici, un cerotto rocchetto in tessuto non tessuto cm 1,25x5 m, due cerotti in tessuto non tessuto sterili 10x8 cm e infine due cerotti impermeabili sterili cm 5x7 cm. In questo modo è possibile portare anche fuori casa tutto ciò che può servire per le prime medicazioni in caso di bisogno.

FIORI D’EMERGENZA

CAVO ORALE DEI PICCOLI Per l’igiene orale quotidiana dei bambini da 0 a 13 anni si può consigliare il dentifricio Biorepair Junior senza fluoro ma con microRepair, micro particelle biomimetiche d’idrossiapatite, la stessa sostanza di cui sono composti i denti, che fissandosi alla superficie dello smalto aiuta la remineralizzazione e contrasta la formazione della placca. Le particelle riescono a penetrare negli spazi tra i denti e raggiungere il bordo gengivale dove il rischio di deposito di placca è più alto. La formula contiene il principio attivo in quantità pari a quella presente nei dentifrici per adulti ma, solo per i bambini, è disponibile al piacevole gusto di fragola.

63 settembre 2015

Resource Remedy è il composto di fiori di Bach studiati per evocare le capacità di adattamento quando sia necessario uno stato di rilassamento e gestione dello stress. Contiene fiori che aiutano a rinforzare positivamente stati d’animo e comportamenti: Rock Rose (coraggio), Cherry plum (padronanza di sè), Impatiens (tranquillità), Clematis (coerenza mente-corpo) e Star of Bethlehem (elaborazione dello stress e dei traumi). Il prodotto fa parte della linea Resource Guna ed è preparato secondo il metodo originale di Bach con acqua con caratteristiche di autorganizzazione omologhe a quelle dell’acqua biologica (metodo White Holographic Bioresonance) e Brandy da coltivazione biologica.

Farmacisti di carta

Farmacoeconomia La valutazione economica dei farmaci come elemento fondamentale per la sostenibilità del sistema.

Un volume di Fabrizio Gianfrate processo decisionale e la pratica in ambito sanitario. I risultati che provengono dalle attività di Hta su costi e benefici sono usati per dare sup-

l’opera

porto alle varie forme del processo decisionale

La farmaeconomia si avvale di approccio

e della definizione delle priorità, incluse le de-

multidisciplinare nel considerare il farma-

cisioni che riguardano i prezzi di rimborso da

co in tutte le sue molteplici implicazioni. Il

stabilire e la copertura da assicurare ai cittadini.

volume di Gianfrate è una vera e propria

L’Hta è quindi un processo in rapida evoluzione

guida - rivolta alle istituzioni come all’in-

Il processo dell’Hta

che intende supportare le decisioni che riguar-

dustria - delle metodologie e dei vari

(Health technology assessment)

dano i possibili benefici, i rischi e i costi delle

percorsi che convergono nella valutazio-

L’Hta è un approccio multidimensionale e multi-

nuove tecnologie, degli interventi e delle pre-

ne costi-benefici dell’introduzione di un

disciplinare per l’analisi delle implicazioni medi-

stazioni. In questo quadro, grande rilievo hanno

farmaco sul mercato. In un’epoca nella

co-cliniche, sociali, organizzative, economiche,

le attività di Hta collegate alle decisioni sull’al-

quale il contenimento degli investimenti

etiche e legali di una tecnologia attraverso la

locazione delle risorse, nonché le relazioni che

pubblici in sanità è una costante in tut-

valutazione di più dimensioni, quali l’efficacia, la

intercorrono tra il processo di Hta e il successivo

ta Europa, la vera quadratura del cerchio

sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzati-

momento del decision making.

consiste nell’evitare che il contenimento

vo. L’obiettivo è valutare gli effetti reali e/o po-

Maggiore è il coinvolgimento dell’Hta nelle de-

delle risorse non coincida con un effet-

tenziali della tecnologia, sia a priori sia durante

cisioni sulla rimborsabilità, sulla copertura fi-

tivo abbassamento della qualità media

l’intero ciclo di vita, e le conseguenze che l’intro-

nanziaria o sull’uso di una tecnologia sanitaria,

dell’assistenza. Il contributo di una scien-

duzione o l’esclusione di un intervento ha per il

maggiore è la necessità di raccomandazioni

za nuova come la farmacoeconomia, in

sistema sanitario, l’economia e la società. L’Hta

stringenti basate su un’adeguata valutazione.

questo senso, è fondamentale.

valuta gli interventi sanitari attraverso la pro-

Nella maggior parte dei Paesi, le organizzazio-

duzione e la sintesi e/o attraverso la revisione

ni che svolgono l’Hta sono agenzie del settore

sistematica di una serie di evidenze scientifiche

pubblico, quindi soggette al finanziamento sta-

e no. Le attività di Hta di solito implicano il repe-

tale. Dunque, l’Hta è un processo dinamico, che

rimento sistematico delle evidenze, scientifiche

comprende diversi tipi di valutazioni che sup-

L’autore

ed economiche. Il tipo di evidenza che di solito

portano decisioni sul valore (benefici, rischi e

Fabrizio Gianfrate è docente di Econo-

è considerato comprende la sicurezza, l’effi-

costi) delle nuove tecnologie, degli interventi e

mia sanitaria e farmaceutica in diverse

cacia, il costo e il rapporto costo/efficacia di un

delle pratiche cliniche.

università e Business school in Italia e

intervento. L’Hta riguarda anche le implicazioni

Nell’analizzare il processo, occorre porre at-

all’estero. Consulente per le principali

sociali, organizzative, legali ed etiche sia delle

tenzione alle modalità con cui le agenzie di Hta

Istituzioni e industrie in ambito nazio-

tecnologie sanitarie sia delle procedure e delle

influenzano (formalmente o informalmente) il

nale e internazionale, è stato diret-

prestazioni. Spesso ne prende in considerazio-

processo decisionale, il processo che stabilisce

tore di numerose testate di settore

ne l’impatto macroeconomico sui fondi del si-

i prezzi e il rimborso da corrispondere, la valu-

e autore di oltre 350 articoli, nonché

stema sanitario nazionale, sull’allocazione delle

tazione delle tecnologie nel loro complesso.

dei volumi Economia del settore far-

(Da Farmacoeconomia. La valutazione econo-

Economia e management dei servizi

all’assistenza e all’innovazione.

mica dei farmaci, Edra, 2105, pp. 12-13).

sanitari e Il mercato dei farmaci.

L’intenzione dell’Hta è di supportare e guidare il

Catalogo Edra: www.edizioniedra.it

maceutico, Marketing farmaceutico,

risorse fra i diversi programmi sanitari, sulla regolamentazione e sulle altre politiche orientate

64 settembre 2015

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