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Anno XVIII | N° 15 5 ottobre 2017 | www.puntoeffe.it

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FARMACOLOGIA Focus sulle statine

Giorgio Vecco

Una farmacia, alle porte di Torino, che è il risultato di una visione imprenditoriale complessiva, tra servizi e consulenza. Il racconto del titolare

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SOMMARIO

Editoriale| Panoramix e la pozione magica

Controcorrente| Riflessioni di fine estate

InnovAzione| Quel click empatico

Dalle regioni| Nuove tariffe, una svolta per la professione

Un farmacista a scuola| Basta un poco di zucchero

PARLIAMONe

SCENARI POST DDL | In campo aperto

primo piano INCONTRI | Giorgio Vecco 20 INCHIESTE | La battaglia va in Europa 26

MEDICINA | Terapia preventiva 32 FARMACOLOGIA | Profili di sicurezza 34 CONVEGNI | Uguali ma diversi

COSMESI | Trattamenti d’autunno 40

RUBRICHE Social | Buone notizie

Il libro | A difesa del farmaco What’s up

Legale |Una società di capitali? Spigolature Consigli The Blind Spot | Una sanità su misura

Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Sergio Cattani, Elisa Da Vinci, Carla De Meo, Chiara Fauda Mario Giaccone, Betarice Iozzino, Erika Mallarini, Luigi Marafante, Mauro Miserendino, Bruno Riccardo Nicoloso, Luca Pani, Elena Penazzi, Irene Pignata, Chiara Romeo

Editore EDRA S.p.A.

Pubblicità Massimiliano Donati Responsabile Commerciale ADV dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.368

Direttore responsabile Giorgio Albonetti Direttore editoriale Ludovico Baldessin Direttore scientifico Paolo Vintani Coordinamento redazionale Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it Collaboratori Maurizio Bisozzi, Mercedes Bradaschia, Claudio Buono, Carla Carnovale,

settembre 2017 |

Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294 Abbonamenti Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Fotolia, Thinkstock.

I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Stampa Grafica Veneta S.p.A., Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD) Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. in-

44 46 48 52 56 60 64

trattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2016 - 31/12/2016 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 10.661 Diffusione media: 10.376 Certificato CSST n. 2016-2602 del 2/3/2017 Società di Revisione: REFIMI

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editoriale

P Chi non ricorda il Druido Panoramix nella saga Gallica di Asterix? E soprattutto chi non ricorda la pozione magica da lui preparata nel pentolone? Il clima alla notizia del cambio di Tariffa della Farmacopea è stato quello. Poi sui giornali, nelle assemblee, nelle infinite telefonate, ci si domandava quanto incidesse realmente, quanto saranno complicati i calcoli, ma il valore simbolico non lo ha perso, anzi, di giorno in giorno aumentava. Ciò che è emerso indiscutibilmente è che contro lo schieramento a tartaruga dell’esercito ministeriale è stato basilare lo schieramento di forze eterogeneo (Federfarma, Fofi, Utifar, Sifap). Non si trattava di un mero interesse commerciale, c’era molto di più. E il plusvalore è rappresentato dalla necessità di un altro modus operandi nel calcolo del prezzo. Si è rivoluzionata la tariffa non pensando a

ottobre 2017 |

di Paolo Vintani

anoramix

e la pozione magica guadagnare sulla materia prima, bensì remunerando il costo della prestazione professionale. Cosa rimarcata dal fatto che possa essere pagato anche ogni passaggio in più tecnologicamente giustificato; se il prodotto è allestito con un’operazione o un macchinario che rende la realizz a z ione m ig l iore , q ue s t o v iene riconosciuto. E in fin dei conti chi ci guadagna è il paziente, che avrà prodotti sempre migliori. Se verrà considerata anche la produzione di prodotti omeopatici, avverrà anche in funzione dei tempi e dei modi di preparazione. Una tariffa più reale, in definitiva. Questo rende tutto magico ed efficace. Quello che ho sempre immaginato, il farmacista “sarto della salute”, sta avverandosi. E ne sono semplicemente felice, ringrazio l’impegno di tutti, il fato che ha portato a questo. Scrive Marcello Veneziani: «Lo sguardo che ha perso il fato perde anche il confine. Lo sconfinamento è spaziale (Speziale?) ma anche temporale: nel primo senso lo sconfinamento geografico si chiama globalizzazione, perdita delle frontiere, espansione del passato e le sue attualizzazioni, e del futuro impazienza… Lo sconfinamento nasce come promessa di libertà ma conduce alla perdita della differenza, che è poi l’essenza della libertà». Permettetemi di essere enfatico: Fatum est factum. Possiamo intravedere il nostro destino anche grazie al nomenclatore.

Non c’è cosa più deprimente dell’appartenere a una moltitudine nello spazio. Né più esaltante dell’appartenere a una moltitudine nel tempo (N. G. Dàvila)

TOSSE ?

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I componenti contenuti in Stodal® sciroppo sono tradizionalmente utilizzati dalla farmacologia omeopatica e le diluizioni omeopatiche presenti in Stodal® sciroppo sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore. Uno studio condotto su Stodal® ha dimostrato che: “Lo sciroppo omeopatico testato potrebbe essere un’opzione terapeutica per soggetti con malattie delle alte e basse vie respiratorie in cui la tosse e la sovrapproduzione di muco sono i sintomi principali, poiché il trattamento si è dimostrato ben tollerato ed efficace nel ridurre la viscosità delle secrezioni e nel migliorare la tosse”.

Depositato presso l’AIFA il 24/06/2015

“Questo studio randomizzato, in doppio cieco, contro placebo dimostra che il medicinale omeopatico testato è risultato più efficace e più veloce di un placebo nel dare

sollievo alla tosse causata da URTI senza complicazioni”. (Zanasi A, Mazzolini M, Tursi F, Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cough in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2014;27:102-8).

Stodal® sciroppo non contiene sostanze mucolitiche né principi attivi ad azione sedativa che inducono sonnolenza. Stodal® sciroppo, in quanto medicinale omeopatico, è adatto a adulti, bambini, anziani1,2 e pazienti politrattati3-5 . Stodal® sciroppo è utilizzabile in qualsiasi momento della giornata, 3-5 volte al giorno e, previa diagnosi medica, anche per lunghi periodi6. La sua palatabilità favorisce una buona aderenza al trattamento. Stodal® sciroppo: utilizzato da oltre 60 anni in 39 paesi del mondo.

D.Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”. D.Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”. Medicinale non a carico del SSN 1. Boulet J. Homéopathie: l’enfant. Marabout; 2003. p.16,123. 2.Rocher C. Homéopathie: la femme enceinte. Marabout; 2003. p.16. 3. Boiron M, Payre-Ficot A. Omeopatia il manuale per il farmacista. Tecniche Nuove, 1999. p.23. 4.Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p.81. 5.Bernardini S, Macrì F, Zanino L. Guida all’omeopatia. Società italiana di omeopatia e medicina integrata (SIOMI). Milano: Elsevier; 2008. p. 32-3. 6. Zanasi A, Mazzolini M, Tursi F, Morselli-Labate AM, Paccapelo A, Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cough in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2014;27:102-8.

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di fine estate

L’estate sta finendo e un anno se ne va, canticchiavamo con i Righeira tanti anni fa. E per riflettere su un anno epocale nella storia del sistema farmaceutico italiano, Unico la Società dei Farmacisti SpA, ha tenuto la sua annuale convention di fine estate nel punto di incontro tra Mediterraneo e Ionio. Un simbolo del passaggio da un mare a un altro, dalla farmacia di ieri a quella di domani. La punta meridionale della provincia di Ragusa ha offerto, alle centinaia di farmacisti convenuti nel villaggio turistico, una settimana di incontri, proposte, riflessioni, meeting; splendido mare e un retroterra di elevato livello architettonico, gastroenologico, archeologico. Fitta l’agenda degli impegni, ritmati tra una pasta con le sarde e una partita a beach volley, complice il clima benevolo. Meno bendisposto il clima tra i colleghi, guastato dalle preoccupazioni per le conseguenze dirompenti che la recente approvazione del Ddl concorrenza potrebbe portare in un sistema farmacia, indebolito e fiaccato nella struttura da lustri di sottrazioni di risorse pubbliche, da una parte, e strategie concorrenziali non sempre illuminate e felici dall’altra. «È ora che il far-

di Maurizio Bisozzi

ottobre 2017 |

A margine della annuale convention di Unico. Post Ddl: fare sistema è il giusto sistema?

sione che mai il Ddl sarebbe arrivato in macista smetta di considerare il proprio porto. «Però la minaccia al sistema è anvicino un avversario, ma che una nuova cora solo teorica, teniamo presente che le unità di categoria faccia fronte compatto farmacie sono nostre fino a che non le cecontro l’inevitabile assalto dei capitali alla diamo noi alle catene di capitali», ha rinfarmacia, non sempre gestiti e manovrati cuorato il presidente di Federfarma Marco da soggetti che hanno realmente a cuore Cossolo, arrivato alla il sistema sanitario fine della settimana pubblico, ma che, un sistema di lavori a offrire il con ogni probabilità, contributo sindacale perseguiranno il lufarmacia alle riflessioni in corcro, ignorando le esiindebolito so, «le acquisizioni genze di salute del e fiacca to del capitale saranno cittadino», commenda lustri graduali e per le farta Lorenzo Vitali, ammacie in sofferenza ministratore delegato di sottrazioni possiamo attivare di Unico. di risorse una speciale task forLa strada, indicata, pubbliche ce della nostra finanfrusciando le esse, ziaria Credifarma. Di anche dal presidensicuro nulla sarà come prima, mettiamote Riccardo Ludergnani, passa per «una celo bene in testa». compattazione delle fila, adottando, se Insomma fare sistema è la parola d’ordine, necessario e con modalità da condivideconfidando che sia il giusto sistema di fare. re con tutti i colleghi, una integrazione E mentre chi scrive saluta il sole siciliaverticale che possa tenere testa alle cono, passeggiando al tramonto sulla riva razzate multinazionali che hanno pattue giocherellando con la medaglia vinta gliato per anni le coste del servizio al torneo di bocce sulla sabbia – unico farmaceutico, in attesa che l’approvazioancora alla mia portata, dopo aver prune del Ddl desse il via ufficiale allo sbardentemente evitato quello di beach volco». ley a favore di giovani colleghi, atletici La lentezza nell’avanzamento del Disee con le giunture a posto – dalle onde gno di legge - quasi 900 giorni, praticadella memoria affiorano i versi di Pablo mente quanto l’assedio di Leningrado Neruda: «Nascere non basta, bisogna ri– ha forse narcotizzato la reattività della nascere per essere davvero nati». categoria, cullata nell’inconfessata illu-

Innovazione

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division

uel click

empatico L’acquisto on line ha un grande valore aggiunto: l’uso più efficiente del tempo

Usciamo dagli schemi: il click dell’e-commerce non è né anonimo né freddo. Non si acquista on line solo o prevalentemente perché costa meno. È una questione di valore: valore aggiunto ed efficienza. La convenienza di prezzo fa parte dell’efficienza, ma non ne è l’unica variabile, tutt’altro. L’uso efficiente del tempo, che per le persone è uno dei beni più preziosi e come tale non può essere sprecato, è favorito dall’acquisto on line: non devi perdere tempo nel traffico e nel cercare parcheggio, puoi interrompere lo shopping on line in qualunque momento, continuare a fare quello che stavi facendo prima o adempiere a qualche incombenza, come se quel tempo tu lo fermassi, e poi prosegui con il tuo acquisto. Non hai orari da rispettare, puoi comprare di giorno, di notte, di domenica, quando hai tempo o voglia. Perché parlo di e-commerce nella rubrica di “innovazione” per i farmacisti? Perché una serie di fattori istituzionali e di mercato - Legge 124/17, Piano nazionale cronicità, nuovi servizi delle assicurazioni salute, ridefinizione della geografia dei servizi sanitari pubblici e privati, potenziamento dei Patient support program, interdipendenze competitive con i player

ottobre 2017 |

digital internazionali e così via - faranno da acceleratori alla vendita on line di prestazioni e prodotti per la salute, alla consegna a domicilio di prodotti e al teleconsulto. Quindi i farmacisti dovrebbero vendere on line? Dipende, almeno dovrebbero conoscere come funziona il mondo dell’e-commerce per valutare se e come cavalcarlo o capire come differenziare la propria offerta. Per esempio: ci siamo domandati quando il consumatore sceglie il brand insegna e quando il brand produttore? Amazon, E-bay la re il cliente a un prodotto o a una marca; fanno da padroni quando il cliente è fipensiamoci quando ci limitiamo a ridelizzato al brand del spondere ai dubbi del prodotto: so cosa voglio cliente invece di essere la comprare e quindi la dipropositivi con iniziatimensione dell’efficienza convenienza ve di prevenzione e di è prevalente; lo compro aderenza, per esempio; di prezzo dove costa meno e dove pensiamoci quando ritenon è l’unica l’acquisto è più comodo. niamo che l’experience variabile, Sul prodotto per il quale sul punto vendita non è il cliente è fidelizzato al rilevante perché basta il tutt’altro brand di prodotto perde consiglio, perché il conil retailer tradizionale e siglio che il paziente perde il sito di e-commerce del retailer cerca è sul problema di salute, non sul tradizionale, perché non è altrettanto effiprodotto. Sul prodotto ce lo può anche ciente dei grandi player dell’e-commerce. chiedere se proprio non sa cercare on line, Laddove invece il cliente è fidelizzato al ma poi può fare showrooming e comprare retailer, perché questi è in grado di risoldove è più conveniente. vere il suo problema, allora vince il retaiAttenzione a non rimanere schiacciati tra ler, sia con il punto vendita fisico, sia con chi fornisce soluzioni in maniera più apuna dimensione di servizio on line. profondita e chi fornisce i prodotti in maPensiamoci quando siamo noi a fidelizzaniera più efficiente.

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dalle Regioni

di Mario Giaccone, presidente dell’Ordine dei farmacisti di Torino e consigliere Regione Piemonte

na svolta

attesa

Dopo venticinque anni aggiornato il tariffario delle preparazioni galeniche

Il tariffario che regola la remunerazione delle preparazioni galeniche era ormai vecchio di venticinque anni. Grazie alla sensibilità del minis tro Lorenzin e al lavoro del Tavolo presso il ministero della Salute, al quale hanno preso parte, oltre a Fofi e Federfarma, Assofarm, Farmacieunite, Utifar, Sifap e Asfi, finalmente si è giunti a un aggalenica, infatti, è spesso l’unica risorsa per giornamento del prezzo delle preparazioni il trattamento di patologie rare, dei pazienti galeniche. Si tratta sicuramente di una dein età pediatrica e per cisione importante che la personalizzazione viene incontro alle ririconosciuto della terapia. chieste che da anni il il ruolo Si tratta quindi di un mondo della farmacia formula alla politica. fondamentale vero e proprio vantagGrazie a questo provdella farmacia gio per i malati stessi, che potranno accedere vedimento che tiene come presidio facilmente alle cure conto, nella definizione del prezzo dei prodotti, socio-sanitario personalizzate, poiché le farmacie avranno non soltanto delle maa tutela maggiore facilità, graterie prime e dei tempi della zie al nuovo tariffario, di preparazione, ma salute nel far fronte al meglio anche del valore ecopubblica alle richieste di quei panomico della professiozienti che non possono nalità del farmacista, trovare una risposta terapeutica adeguata viene riconosciuto il ruolo fondamentale nei medicinali di produzione industriale. della farmacia come presidio socio-sanitaQuello della definizione della nuova tariffa rio e la sua funzione chiave nella tutela delè un tema che attiene al riconoscimento la salute pubblica. La preparazione

ottobre 2017 |

dell’atto professionale del farmacista e che consentirà di ampliare l’offerta di medicinali galenici nonché di incoraggiare un più largo numero di colleghi a impegnarsi in questo ambito in una condizione di maggiore chiarezza; anche nuove realtà potranno produrli senza dovere affrontare le difficoltà del passato. Prima di questo aggiornamento, infatti, per la farmacia i costi di preparazione superavano i ricavi, producendo una situazione in cui la professionalità stessa del farmacista veniva privata di una delle sue attività più caratterizzanti. Questo provvedimento, dunque, conferma l’atteggiamento di apertura da parte del Ministero e, sebbene vi siano ancora elementi di criticità, la sua disponibilità ad ascoltare le richieste del mondo della farmacia affinché si realizzi una sempre maggiore integrazione tra gli attori del sistema della salute.

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asta un poco

di zucchero

Sin dalla nascita, l’essere umano ha una spontanea propensione per lo zucchero. Dietro ci sono ragioni evolutive semplici, dal momento che il latte materno ha un sapore prevalentemente dolce. Esso rappresenta per il neonato tutto quello che gli serve per vivere: nutrimento, microbioma, risposta immunitaria, calore e contatto materno. Purtroppo però questo amore spassionato dura per molti anni, a volte tutta la vita, e allora iniziano i guai. Carie, obesità, iperglicemia, diabete sono problemi legati (anche) al consumo intenso di cibi e bevande zuccherati e se non si interviene presto nel cos tr uire un’educazione alimentare alternativa, si rischia di portarsi dietro per sempre questo rapporto squilibrato. In un laboratorio didattico condotto in una quarta elementare siamo andati a fondo di questo tema, realizzando il tabellone degli zuccheri negli alimenti. L’intervento è durato sei ore, che abbiamo iniziato parlando dello zucchero, la sua storia, i suoi pregi e i suoi difetti. Poi, abbiamo invitato alunne/i a portare da casa la confezione di uno o due tra i loro prodotti preferiti: qualche giorno dopo ci siamo trovati in mezzo a confezioni di patatine fritte, cereali, merendine e svariate bottiglie di bevande zuc-

di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

ottobre 2017 |

Un laboratorio didattico per far comprendere ai bambini che se ne consuma troppo

cherate. Con pazienza e passione abbiamo esplorato l’etichetta di ognuno, imparando a inviduare e annotare assieme il contenuto in zuccheri per 100 grammi/millilitri e per ogni porzione di prodotto. La prima scoperta è stata che quasi tutte le bevande avevano un contenuto tra il 10 e il 12 per cento: nulla di nuovo, dal momento in cui uno studio effettuato qualche anno fa su bambini di pochi mesi ha individuato in 10,5 per cento la percentuale ottimale di zucchero tra quelle sottoposte. I produttori di bevande industriali lo sanno bene, la maggior parte di quelle bevande che si trovano al supermercato si trova nell’intervallo suddetto. Proseguendo, abbiamo progettato un tabellone su cui incollare l’etichetta/confezione del prodotto scelto (uno a testa) e due bustine di zucchero, contenenti rispettivamente la quantità percentuale e quella per porzione consi-

gliata (dal produttore). Nell’ultimo appuntamento abbiamo trascorso due ore allegre tra forbici, colla a caldo, colori, bilance e tantissimo zucchero, per realizzare cinque differenti tabelloni che ospitassero tutti e venticinque i prodotti scelti. Alla fine dell’ora le nostre creazioni decoravano la parete della classe e lo stupore dei bambini è stato grande nel vedere quanto zucchero è contenuto nei loro cibi preferiti. La scelta di riportare il contenuto per porzione consigliata è stata presa al fine di paragonare tra loro cibi dall’utilizzo molto differente, per esempio una merendina e dei cereali per la colazione. In questi casi il contenuto percentuale è estremamente differente, mentre diventano assimilabili considerando il contenuto per porzione consigliata, regolarmente molto minore di quella che realmente i bambini consumano. Ma questa è un’altra storia.

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di Chiara Fauda

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Ipotetici cambi di proprietà e possibili strategie digitali per le farmacie nel post Ddl Concorrenza

Come anticipato sullo scorso numero di Punto Effe, torniamo sul Forum Shackleton per soffermarci su una relazione densa di spunti, quella di Elena Folpini, direttore generale di New Line Ricerche di Mercato. Il fatturato globale del canale farmacia in Italia nell’anno mobile terminante a giugno 2017 mostra una lieve crescita (+0,6 per cento) attestandosi a oltre 25.400 milioni di euro (figura 1). Rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, gli ingressi complessivi in farmacia sono lievemente in calo per effetto del picco della patologia influenzale anticipato a dicembre e ridotto a gennaio, mentre buone sono le performance dello scontrino medio mensile nel periodo gennaio-giugno 2017 sia in termini di valore, con un + 2,3 per cento, sia di pezzi con un + 0,5. «Anche se lo scenario è tranquillizzante, dobbiamo guardare al prossimo futuro» spiega Elena Folpini, «non possiamo non tenere conto di un contesto competitivo più complesso e noi ci auguriamo che le farmacie capiscano che la conoscenza dei dati è essenziale. Gli studi che sono stati realizzati supportano le farmacie nel cogliere il proprio potenziale rispetto al bacino di utenza».

SVILUPPI FUTURI Considerando il tetto stabilito dalla Legge 124/2017 per il controllo diretto o indiretto da parte di un medesimo soggetto di una quota entro il 20 per cento delle farmacie

ottobre 2017 |

parliamone | ottobre 2017 15

parliamone

Figura 1 Risultatigenerali

+4,4% +1,9%

+0,6% -0,6%

-0,7% GLOBALE

ETICO DI MARCA

EQUIVALENTE

SOP + OTC

25.411

50,8% 9,1% 8,7% 31,4%

EXTRAFARMACO

12.916 2.312 2.199 7.985

Anno mobile terminante a giugno 2017 (fatturato Mio €) della stessa Regione, oggi ci interroghiamo sul possibile cambiamento dell’equilibrio competitivo generale nel canale. Per conoscere lo scenario che un investitore potrebbe trovare, è necessario osservare le farmacie in funzione del loro potenziale e della loro attrattività. L’analisi di New Line Ricerche di Mercato sulla distribuzione delle farmacie italiane in funzione del loro potenziale, condotta con

ottobre 2017 |

un dettaglio a livello regionale, fornisce una base oggettiva per aiutare la comprensione dello scenario e la progettazione di soluzioni. Osservando la ripartizione delle farmacie sul territorio, emerge che quelle a più alto potenziale si trovano in tutte le regioni, con prevalenza numerica assoluta in Lazio e Lombardia. Fissando il limite ipotetico al 20 per cento con un’asticella (figura 2), ci si accorge che il tetto stabilito nel Ddl potreb-

be facilmente includere le farmacie a più alto potenziale. Se però si considera la realtà dei network, intesi come associazioni di farmacisti con più alto tasso di fedeltà da parte dei consociati, lo scenario cambia. L’analisi, condotta con questo tipo di approfondimento a livello nazionale, mostra come i network “ad alta coesione” supportino le farmacie a più alto o più basso potenziale e come restino

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Figura 2 RipartizioneregionaledelleFarmacieinfunzionedelpotenziale Potenziale molto alto 0%

Potenziale alto 10%

20%

Potenziale medio-alto 30%

40%

Potenziale medio 50%

60%

Potenziale medio-basso 70%

80%

Potenziale basso 90%

100%

VALLE D'AOSTA PIEMONTE LIGURIA LOMBARDIA VENETO TRENTINO AA FRIULI EMILIA ROMAGNA MARCHE TOSCANA LAZIO UMBRIA ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA

Totale universo

scoperte quelle a potenziale medio e medio-basso, più attaccabili da società di capitale. «Tanto più il legame tra le farmacie, anche indipendenti, con un network è elevato, tanto meno sarà interessante lo scenario per l’ingresso di società di capitali» sottolinea Folpini.

IL CONTESTO COMPETITIVO Il contesto competitivo tuttavia è molto più ampio e complesso. La concorrenza tra i diversi canali mostra l’emergere di nuovi attori come i punti vendita Casa Toilette (specializzati in prodotti bellezza/casa) e l’e-commerce che stimolano il miglioramento dell’impresa farmacia. «La competizione verso catene guidate da società di capitale e verso nuovi canali emergenti si può affrontare con il supporto di network molto forti e organizzati secondo logiche di gestione a 360 gradi», suggerisce Folpini. Approvvigionamenti, logistica, politiche commerciali e marketing sono infatti le nuove frontiere della distribuzione.

DIGITALE, NUOVA ARMA PER COMPETERE? Il digitale, inteso come mezzo per facilitare e amplificare l’interazione con il consumatore attraverso le nuove tecnologie, facilite-

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rà la raccolta di molte informazioni, porterà vendite aggiuntive e fornirà dati utili alle farmacie, solo se impiegato opportunamente secondo le regole del gioco. Oggi è necessario operare in una logica di omnicanalità, dove il consumatore viene raggiunto attraverso l’esperienza nel punto vendita e la comunicazione digitale. Per fare ciò, servono strumenti di marketing adeguati alla gestione di contenuti, social media, campagne Dem (Direct email marketing), iniziative in-store, proprio come stanno facendo i grandi marchi in altri settori. Le farmacie potranno ricorrere al digitale e attuare anche l’e-commerce ma dovranno rispettare gli standard di questo canale: ampiezza dell’assortimento, assoluta e tangibile convenienza, immediata disponibilità, sicurezza dell’ambiente web, velocità e comodità di consegna. Tutti attributi che possono essere gestiti in modo conveniente da farmacie molto organizzate dal punto di vista della logistica, con una massa critica degli acquisti significativa per disporre di sufficiente marginalità e farmacie supportate da un network che si occupa di predisporre acquisti e logistica, oltre che strumenti digitali, per i propri consociati. Nei network, l’analisi dei dati per il monito-

raggio delle vendite ma anche per la conoscenza dei clienti dovrebbe avvenire a livello centrale, organizzando le risorse per cluster di farmacia.

I PRODOTTI Le categorie di prodotto che, dall’analisi del web e della propensione dei consumatori, sono risultate più adatte per l’e-commerce sono il mondo del beauty (specialmente le linee premium) perché il peso dei social e degli influenzatori è rilevante e l’intermediazione della figura professionale meno necessaria. Anche i prodotti Otc e gli integratori sono adatti a questo tipo di commercio, limitatamente ai prodotti più noti, perché caratterizzati da frequenza di approvvigionamento elevata.

FONTI New Line Ricerche di Mercato, Scenario del mercato farmacia anno mobile luglio 2017 | Analisi del potenziale giugno 2017 | Analisi cluster per categoria. | GFK insights Blog, www.gfk.com. | Disintermediazione tra empowerment individuale e condivisione digitale, Gfk, Seminario 2016. | IRi Infoscan. | Osservatori Digital Innovation 2016, Politecnico di Milano.

occhiello sasasa

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incontri

di Carla De Meo

La farmacia Vecco di Grugliasco, alle porte di Torino, è il risultato di una visione imprenditoriale complessiva: 700 mq di servizi e consulenza. A colloquio con il titolare

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alute

a tutto tondo Rappresenta una case history, e non solo per il settore farmaceutico. La Farmacia Vecco a Grugliasco, Comune di 40.000 abitanti alle porte di Torino, è il risultato di ricerche, curiosità e attenzione verso i cambiamenti del mercato, esperienze mutuate dall’estero e dall’extra canale, investimenti su modi diversi di lavorare. Anima di questo sviluppo - in due step, nel 1996 e nel 2007 - il titolare, Giorgio Vecco. La storia potrebbe iniziare nel 1600 quando la farmacia venne aperta su richiesta di Anna d’Orléans. Ma noi la iniziamo nel 1964, quando i genitori di Giorgio Vecco acquistano questo spazio di settanta metri quadrati. Oggi la farmacia ne copre 700, occupa due piani, offre uno spazio Spa, ha venti dipendenti, è completamente robotizzata. Tanto estesa e completa nei suoi reparti che all’ingresso ci accoglie una mappa con la distribuzione degli spazi. «Sono entrato neolaureato nel 1987, lavoravo con i miei genitori che in vent’anni avevano creato una realtà importante, punto di riferimento per molti grugliaschesi», racconta Vecco. «Dopo qualche anno ho capito che era necessario proporre spazi più moderni». Così nel ’96, utilizzando appartamenti al piano superiore, la farmacia sale a 200 mq. Viene realizzato uno dei primi reparti di celiachia presenti sul territorio, una cabina con apparecchiature ospedaliere per gli esami del sangue, una cabina per l’udito, uno dei primi reparti di dermoco-

smetica assistita. Le postazioni diventano singole: ogni farmacista ha il suo spazio banco, la sua cassa fiscale.

Il nuovo concept si rivela sufficiente per espandere clientela e fatturato? No, perché non bastava innovare, dovevamo fare recruiting. Avevo investito sugli arredi, ora dovevo investire per direzionare il mercato in modo diverso. La chiave di volta me la offrirono il bambino e l’igiene dentale. Stavano nascendo le prime sanitarie dell’alimentazione per bambino e ci portavano via clienti. Esattamente com’era accaduto dieci anni prima con l’erboristeria. L’abbattimento dei prezzi era tale da non permettere più alla mamma di comprare da noi. Così ho creato un reparto low cost. Nel primo periodo ho fatto addirittura dumping. Marginavo poco, ricarichi del 5-6 per cento, andavo contro gli studi di settore... Ma dopo sei mesi mi ero creato un mercato e in meno di due anni avevo portato in farmacia un mondo nuovo: le mamme e la famiglia. Il mio target anziano si era abbassato velocemente a un’età media di quarantacinque anni. Era il futuro.

Qual è stato l’investimento sull’igiene dentale? Mi ero accorto che nei supermercati lo spazio dedicato a dentifrici e colluttori cresceva e si riduceva quello dedicato al

incontri meccanico (filo, spazzolino, scovolino…). Acquisti che nascevano su prescrizione o consiglio. Così dedicai spazio e formazione al reparto dentale. Anche in questo caso, un successo. Tutti i miei collaboratori hanno seguito corsi specifici, offrivo prezzi competitivi e un’offerta ampissima.

Grazie anche a queste intuizioni la farmacia vive “di rendita” per i successivi nove anni. Poi, anni dopo, la seconda rivoluzione… Dopo dieci anni si era comunque standardizzata. E nel 2006, io e i miei figli Niccolò e Benedetta, ancora ragazzi, ci rendemmo conto che dovevamo fare un ulteriore balzo in avanti. Alla base c’era la mia inesauribile curiosità e voglia di rimettermi in gioco. Quando viaggio visito farmacie, curioso nei supermercati per guardare i layout, capire le dinamiche commerciali degli altri canali. Perfino la ristorazione può trasmettere input interessanti al nostro mercato.

Così nel 2006 si dedica al nuovo progetto. Abbiamo lavorato un anno, è stato stimolante. Ho dedicato tempo a girare l’Europa, soprattutto Germania, e poi Stati Uniti. Sono stato a lavorare per alcuni giorni in una farmacia a Stoccolma e in un’altra a Parigi per capire cosa offrivano le farmacie in altri Paesi europei. All’epoca avevo dodici collaboratori. A ciascuno ho consegnato la piantina lineare dei futuri 700 mq e ho assegnato un reparto da ristrutturare con idee da proporre. Non era facile sfruttare uno spazio così grande, e non volevo perdere l’identità di farmacia. I lavori sono durati sei mesi. Non mi sono affidato ad aziende di ristrutturazione farmaceutica: non volevo cambiare solo il pavimento e gli arredi, volevo cambiare il modo di lavorare. Ho quindi deciso di condividere il mio progetto con una cara amica che fre-

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incontri

quento dall’adolescenza e che mi conosce molto bene, l’architetto Monica Semeraro. Solo in ultimo mi sono affidato a un gruppo per la realizzazione degli arredi e per la comunicazione. Così è nata al primo piano FarmaSpa, la prima Spa in farmacia. Ma anche concetti dell’extracanale: Bio Bar, Punto Internet, vendita più assistita. Ho introdotto il biologico, la fitoterapia con reparto e persona dedicati, implementato il personale nel dermocosmetico, acquisito nuovi marchi. Finalmente nel 2007 l’apertura. Ma non è stato facile.

Lo spazio era sicuramente più moderno ma forse, penso agli anziani, potevano trovarlo anche più dispersivo. Infatti. E io non volevo perdere nessuno dei miei clienti. Così ho fatto due scelte. La prima, posizionare all’ingresso l’elimina-code diviso per servizi e persone, così il cliente poteva scegliere. La seconda è stata drastica, in controtendenza, mi ha penalizzato per due anni ma si è rivelata vincente. In quel periodo nascevano le parafarmacie e chiunque avrebbe collocato il banco dell’etico più lontano possibile per far fare il classico “percorso Autogrill”. Io ho fatto il contrario: il cliente doveva vedere subito la farmacia e cercare poi gli altri reparti. Dopo tre mesi è stata un’esplosione di nuova utenza: più commerciale, più giovane, arrivava dai Comuni vicini per FarmaSpa e reparto bambino. Ma non vorrei si pensasse che tutto funzionava.

In che senso? Molte cose nei primi due anni sono morte, ma anche questo fa parte dell’investimento. Gli inizi di FarmaSpa sono stati davvero difficili ma oggi ho tre estetiste assunte a tempo pieno. Cinque anni fa abbiamo introdotto i servizi nutrizionali: il concetto di anti-aging legato non solo alla dermocosmesi ma alla qualità di vita. Facciamo test di lipidomica e insegniamo a invecchiare meglio e migliorare le performance con alimentazione e nutraceutica personalizzate. Seguiamo l’alimentazione degli sportivi, gestita su appuntamento da un collaboratore formato, esami di prima istanza. Ma non solo. Anche Ecg, Holter pressorio e cardiaco.

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incontri

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incontri

Il loro ingresso a Grugliasco, le ha permesso tre anni fa di acquistare a Torino, in centro, la farmacia del Conservatorio.

La farmacia di Grugliasco è totalmente robotizzata. Perché questa scelta? Al centro della mia filosofia c’è il cliente: il rapporto che posso creare con lui, i servizi che riesco a offrire. In Germania avevo osservato che il tempo non veniva “sprecato” per andare nel retro a prendere il prodotto, veniva dedicato alla relazione con il cliente. Certo, aumentava la vendita aggiuntiva ma era vincente il rapporto interpersonale. Così ho robotizzato, ho insegnato ai collaboratori a non dare le spalle aspettando il farmaco. Ho insegnato che i reparti sono self service ma, almeno all’inizio, dovevano accompagnare il cliente, creando consulenza. Ho diviso i reparti per esigenza e non per marchi.

E questo ci porta dritti alla consulenza al cliente. È un mantra. Il cliente deve trovare stesso servizio, professionalità, efficienza, etica, tempo dedicato al banco, sia nei reparti sia nella Spa. Spesso va seguito da più persone con competenze diverse. Da quando abbiamo iniziato a lavorare così, molti ci chiedono: «Quanto vi devo per la consulenza?». Ovvio, nulla. Ma finalmente ci vedono per quello che siamo e dobbiamo essere: professionisti della salute.

Inderogabile in questo percorso è la formazione del personale. Credo molto nella formazione continua. Il lunedì mattina abbiamo due persone in più assunte per permettere agli altri di partecipare a corsi di formazione, almeno quattro persone a rotazione. Lo facciamo tutto l’anno, estate esclusa. Non abbiamo promoter in farmacia perché siamo noi i promoter di noi stessi e ci autogestiamo la giornata dedicata.

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Si iniziava a parlare di differenziazione di capitali e, insieme ad un mio giovane e valido collaboratore, Antonio Amoretti, e a Carolina Capello, ho colto questa opportunità. Per cinque mesi ho lasciato Grugliasco nelle mani dei miei figli e mi sono dedicato alla nuova farmacia. In tre anni è Facciamo un esempio raddoppiato lo spazio. Siamo partiti in tre, La dermatologia è strategica in farmaora siamo in dieci. E abbiamo portato l’ecia. Così ho iscritto tutti i collaboratori, sperienza di Grugliasco in città: il concetio per primo, a un corso che ci ha portato di consulenza e vicinanza. Siamo to - grazie a un’azienda dermocosmetica riusciti a cambiare una realtà pre-esistenda anni presente in farmacia - a conote da anni e creare una fidelizzazione che scere le eccellenze mediche del settore ha dell’incredibile. Ci in tutta Italia: worsiamo circondati di kshop pr ivilegiati le giorna te giovani e validi collacon la classe medidedicate boratori, esattamente ca. È ovvio che non come a Grugliasco. facciamo diagnosi in farmacia Sempre sorridenti e ma abbiamo creato ce le piacevoli e allo stesso competenza e sapautogestiamo, tempo estremamente piamo riconoscere senza bisogno preparati e professioquando indirizzare di promoter. nali. dal medico, al pronto soccorso o quando Siamo basta un prodotto Come vede i promoter dermocosmetico. La i giovani dentro di noi stessi nostra utenza ha caqueste sfide? pito questo sforzo e Sono molto importansa che il nostro è un centro dove la conti. Cerco sempre di formare nuovi giovani sulenza è professionale. e spero di motivarli come ho fatto finora. Ma quelli che oggi escono dall’università sono molto demotivati, la formazione è In queste scelte oggi ferma a vent’anni fa. E invece è urgente è affiancato anche dai figli, che cambi. Proprio l’apertura ai capitali Niccolò e Benedetta. richiederà nuove figure di direttori, di Ho avuto la fortuna di avere due figli brilstore manager. È tutto un futuro, un monlanti, curiosi, che hanno voglia di innovado che cambia. Speriamo che anche loro re. Prima del loro ingresso condividevo le capiscano. mie idee solo con me stesso. Ora le scelte sono molto condivise, con loro e con i collaboratori. Non è stato facile, ho fatto un Un’ultima domanda: che cosa passo indietro e ho delegato per permetvorrebbe introdurre ancora tere a Niccolò e Benedetta di crescere ed nella sua farmacia? esprimersi. Forti nella gestione, nell’orgaI servizi, ma quelli veri, quelli che finalnizzazione delle risorse umane e nell’utimente darebbero al farmacista un ruolo lizzo dei supporti mediatici e dei social completo e degno della preparazione e network ormai indispensabili nella comudella sua figura professionale. C’è la nicazione e nel recruiting. È stata la scelta Legge 69/2009 ma non è ancora stata vincente e come padre è la più grande posta in essere come i farmacisti vorsoddisfazione. rebbero.

incontri sasasa

Numero Verde

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inchieste

di Mauro Miserendino

a battaglia

va in Europa

Farmacisti ospedalieri, Fofi e Sifo minacciano di portare alla Corte di giustizia la questione dei contratti di formazione. A differenza dei medici i farmacisti specializzandi non sono retribuiti. Ciò condiziona la qualità dei profili, sguarnisce il Ssn e crea sottoccupazione. Con dieci milioni annui si potrebbe risolvere tutto

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Scommettere sul futuro dei giovani farmacisti ospedalieri: il Ssn i medici li paga, i farmacisti no. I contratti degli specializzandi medici valgono 2.000 euro mensili; quelli dei pari grado farmacisti zero. Se questi ultimi vogliono specializzarsi si autofinanziano, come hanno fatto i medici fino al 1991, salvo poi ricorrere per avere le borse di studio e farsele dare dai tribunali a partire dal 1982. Quest’anno però Fofi, Sifo (Società italiana farmacia ospedaliera), Sinafo (Sindacato nazionale farmacisti ospedalieri), Sifact (Società di farmacia clinica e terapia) alzano la voce. Andrea Mandelli, presidente Fofi, parla di «calcolo ragionieristico e di corto respiro» e lancia la battaglia per la pari dignità nell’interesse del paziente: «Credo non si possa parlare di presa in carico da parte di équipe multidisciplinari se non c’è una presenza sempre maggiore e sempre più qualificata del farmacista». Sinafo, con il segretario Roberta Di Turi, ventila il ricorso alla Corte di giustizia europea. «I 2.500 farmacisti specializzati di ruolo e gli altri 600 circa attivi ma precari sono essenziali al servizio sanitario pubblico, ma non sono sufficienti, quindi va incentivata la formazione specialistica indispensabile per l’ingresso nel Ssn», sottolinea. In una nota il presidente Sinafo Giangiuseppe Console ricorda, da parte sua, come l’Italia sia il solo Paese europeo a non riconoscere i contratti di formazione.

BASTANO DIECI MILIONI «A fronte di 6.100 posti per gli specializzandi in Medicina, del costo di oltre 600 milioni, basterebbero massimo dieci milioni per garantire tutti i contratti ai farmacisti ospedalieri, visto che mediamente ognuna delle venti scuole universitarie ha sei farmacisti e in tutto sono poco più di un centinaio a entrare nelle scuole». La storia inizia nel 1978, quando apre la prima Scuola di farmacia ospedaliera. Poi tocca ai corsidi Farmacologia, clinica per i medici e applicata per i farmacisti. E qui si palesa una prima discriminante: «In Farmacologia clinica il medico aveva l’indennità, in Farmacologia applicata il farmacista no. Nel 1997 specializzarsi divenne obbligatorio per l’ingresso dei farmacisti nei ruoli del servizio sanita-

Roberta Di Turi, segretario Sinafo

inchieste

I tutor: corsi italiani in linea con l’Europa ma migliorabili nella parte pratica Dopo la laurea in Farmacia e dopo l’abilitazione, al farmacista si prospettano quattro opportunità. Nella prima (dottorato di ricerca) se riesce a entrare è pagato con una borsa da poco più di mille euro al mese, e la questione è stata al centro di una pesante agitazione, le scorse settimane, negli atenei. Nelle altre (master di I e II livello, specialità, corsi di perfezionamento) paga lui. «Il 70 per cento del monte ore si espleta in strutture Ssn e al termine si approda a concorsi che conducono alla qualifica dirigenziale, del tutto parificata a quel-

la dello specialista medico». Il tempo per lavoretti collaterali non c’è. «Del resto, un’attenzione divisa fra l’impegno della specializzazione e un altro lavoro (talvolta per niente pertinente) porta a risultati non soddisfacenti. Perciò i contratti per i farmacisti appaiono i più urgenti nell’interesse della collettività», spiega Paolo Serra, che ha alle spalle esperienza di tutor, figura preposta, come a Medicina, a seguire lo studente per tutto il quadriennio (ma c’è anche il tutor specifico per materia in un biennio volto a una particolare formazione

come preparazione di antiblastici, nutrizione artificiale eccetera). Nel corso, «gli insegnamenti sono ben disciplinati dal Decreto del 29/03/2006 e constano di una parte didattica e di una professionalizzante. Sono in linea con quelli europei (la media della durata delle specializzazioni è quadriennale) con la differenza che in Italia il farmacista fatica a muoversi adeguatamente nel ruolo clinico per via degli organici risicati. Un ospedale inglese di mille posti letto arriva ad avere 150 farmacisti, qui in Italia si arriva a 10-15».

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inchieste

L’ateneo: fin qui ci ha perso il servizio sanitario pubblico Evitare la contrattualizzazione dei farmacisti specializzandi ha costituito negli anni un boomerang proprio per la sanità pubblica. Ne è convinta Paola Minghetti (nella foto), direttore della Scuola di specializzazione in farmacia ospedaliera più frequentata (venti accessi l’anno), quella di Milano Statale.

Quali sono le problematiche pratiche delle scuole di specializzazione in Italia? Esiste il problema di come trovare i soldi per andare avanti. Per avere una buona preparazione, occorre che lo specializzando laureato in Farmacia frequenti i reparti ospedalieri, ed è previsto dalla normativa che debba frequentare l’ospedale e la farmacia territoriale, ma siccome non hanno introiti diventa difficile

Quali sono state le conseguenze della mancata adozione dei contratti per il nostro Paese?

rio. Ma l’impegno quadriennale era ed è economicamente sostenibile solo per chi ha la famiglia facoltosa dietro», dice Di Turi. «Molti colleghi meritevoli erano e sono costretti a rinunciare. Del resto, l’insegnamento è cresciuto fino alle attuali più di mille ore annue di tirocinio e il nostro percorso di formazione specialistica è incompatibile con un lavoro parallelo».

OLTRE VENTI SPECIALITÀ

Paolo Serra, responsabile Area giovani e precari del Sinafo

mantenersi. Una volta il monte ore era inferiore e si potevano rendere compatibili altri lavoretti, ora non più. Molti concorrono perché l’ospedale attribuisca loro una borsa di studio, ma poi il conseguimento di quest’ultima può creare ulteriori problemi. Se, per esempio, la borsa è indirizzata a una particolare disciplina nella specialità, il collega dovrà dedicarsi a quella, a detrimento di altri aspetti della formazione.

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Più che per lo sviluppo della disciplina ne ravviso per il Ssn. In parte non sono d’accordo con chi dice che l’Italia è l’unico Paese dove la specialità non è retri-

Nel 2000, la Legge 401 estese, all’articolo 8, le borse di studio (allora si chiamavano così) alle specializzazioni per veterinari, odontoiatri, farmacisti, biologi, chimici, fisici, psicologi. Rientravano tutti nel diritto ma la norma finanziaria rimase disattesa, sebbene il fabbisogno sia determinato ogni tre anni come per tutte le specializzazioni mediche. Mentre i medici specializzandi, ormai percettori della borsa da 12.000 euro/anno, chiedevano adesso il contratto (del valore doppio rispetto alla borsa), le scuole universitarie di Farmacia si moltiplicavano. Al 2012 Farmaonline censisce 98 corsi in 23 sedi per 24 tipologie, alcuni specifici quali Farmacognosia, Farmacia industriale, Biochimica marina, Applicazioni biotecnologiche. «Per i farmacisti la parte del leone la fa Farmacia ospedaliera», spiega Paolo Serra, responsabile area Giovani e precari nel Sinafo ed ex coordinatore dei tutor degli insegnamenti in Sifo: fatti cento gli specializzandi laureati in Farmacia che entrano nelle scuole il 70 per cento accede a Farmacia ospedaliera e il

bu ita i n Eu ropa. La specializzazione quadriennale in Farmacia ospedaliera, per esempio, è prevista in un numero limitato di Paesi dell’Unione. Quindi siamo relativamente avanti, anche se occorrerebbe migliorare l’uniformità tra gli insegnamenti negli Stati membri. Invece, per il Ssn ci sono state conseguenze, il decreto impone la frequenza a tempo pieno ma nessuno ha pensato al sostentamento dello specializzando, una grave contraddizione che limita il numero degli specializzandi e in qualche modo ne condiziona i profili. La retribuzione è ormai indispensabile.

30 ad altre specializzazioni, di cui, quattro su cinque, a Farmacologia. Quest’ultima per il farmacista è per lo più incentrata sulla ricerca di base e le prime fasi di sperimentazione, differenza che porta a un titolo equipollente ma in realtà diverso da quello di farmacista ospedaliero».

LA SPERANZA Il Decreto interministeriale n. 68 del 4 febbraio 2015 riconferma Farmacia ospedaliera insieme a Fisica sanitaria tra le specializzazioni di Area sanitaria, collocandole accanto alle specialità mediche. «Si tratta di un decreto che fa ben sperare perché viene riconosciuta una stringente relazione nei ruoli tra farmacisti ospedalieri e specialisti medici. Il decreto individua i percorsi formativi accademici e professionalizzanti e delinea gli ambiti di competenza. Il farmacista specializzato verifica l’appropriatezza prescrittiva nell’interesse del paziente e del servizio sanitario», dice Serra. Ma i finanziamenti non arrivano. «In Italia il ministero della Salute, unitamente al Miur e al Mef, non prevede contratti per i nostri specializzandi,

«L’iniziativa di Sinafo e Fofi di adire la Corte di giustizia europea per ottenere i contratti per i farmacisti specializzandi è lodevole e va supportata, ma la questione poteva essere risolta già in diverse occasioni. A oggi non ci è ancora chiaro perché le soluzioni individuate volta per volta non si siano tradotte in qualcosa di concreto. Di questo chiederemo conto alle istituzioni anche nel prossimo Congresso». Simona Creazzola (nella foto) è presidente della Sifo e i farmacisti ospedalieri sono gli unici laureati in Farmacia provenienti da una scuola d’area farmaceutica rientrante tra le specializzazioni di area sanitaria (Dm 68/2015) e che, quindi, dovrebbe ricevere lo stesso trattamento in termini contrattuali dei colleghi medici, inseriti nello stesso ordinamento.

farmacisti eccellenti che vogliono intraprendere la carriera di farmacisti ospedalieri nel Ssn. La mancanza di contratti rischia di mettere la nuova generazione di fronte alla scelta tra la voglia di continuare il percorso formativo e le possibilità economiche a disposizione. Ricordiamo che la scuola in Farmacia ospedaliera dura quattro anni e prevede un impegno del tutto paragonabile alle scuole di area medica, rendendo impossibile per lo specializzando q ualsiasi altro sostegno lavorativo. La mancanza di contratti di formazione, oltre a essere una beffa per il

far cambiare lo status quo, in primis gli specializzandi, e a trovare nei nostri interlocutori politici una sponda per fare in modo da ottenere, se non altro, delle risposte. Di soluzioni se ne sono sfiorate tante, sarebbe bastato mettere in atto il decreto del 2015 e garantire la copertura finanziaria alle scuole di area sanitaria, senza distinguere tra professionisti sanitari di serie A e di serie B; o inserire, come promesso, le scuole di spe-

grado di considerazione in cui sembrano essere tenuti i nostri specializzandi, porterà inevitabilmente alla nascita di scuole di élite, in cui il criterio di selezione non saranno solo le capacità del candidato ma anche le sue possibilità economiche.

cializzazione in Farmacia ospedaliera nell’iter formativo di stampo europeo, disposto dal Decreto 29 marzo 2006 di “Definizione degli standard e dei requisiti minimi delle scuole di specializzazione”. La soluzione poteva essere quella di spiegarci perché ogni anno vengono stanziati più di 600 milioni di euro per la formazione dei medici, mentre ne basterebbero dieci (circa il 3 per cento) per garantire tutti i contratti per i farmacisti ospedalieri, che più o meno corrispondono alla copertura per i 130 posti attivati ogni anno.

Quanto ha inciso la mancanza di contratti di specializzazione sull’evoluzione del Ssn e della farmacia come disciplina in Italia?

Al prossimo congresso Sifo (Roma, 23-26 novembre) quanto peserà il tema della “pari dignità” con i medici?

Stiamo parlando di scuole che prevedono un numero chiuso, ovvero si nutrono dei

Daremo ampio risalto alla questione, coinvolgendo chi in questi anni ha provato a

malgrado una sentenza della Corte Costituzionale ne ribadisca il diritto», lamenta Di Turi. «Ogni anno lo Stato pensa a 6-8.000 medici specialisti e stanzia fondi adeguati ma dimentica i circa 120 farmacisti specializzandi in Farmacia ospedaliera, che sono strettamente pesati rispetto al fabbisogno. E dimentica, a dirla tutta, anche quaranta fisici: forse anche per timore che le generazioni già specializzate possano richiedere, come avvenne per i medici, il rimborso a partire dall’anno dell’obbligo del requisito».

I GIORNI NOSTRI Il 2016 poteva essere un punto di svolta. «Invece arriva il Decreto interministeriale 716, che riordina le Scuole di specialità mediche per i laureati non medici, e restaura la discriminazione ante decreto del 1 agosto 2005,

ma soprattutto si porta dietro l’abrogazione dell’articolo 8 della Legge 405 del 2000. Le Scuole che avevano precluso gli accessi ai laureati non medici stanno riaprendo, naturalmente senza i contratti di formazione», ricorda Serra. Intanto, le scuole di formazione non “parificate” a quelle mediche si vanno spegnendo. «Sopravvivono i corsi che danno titolo per accedere con equipollenza o con affinità alla dirigenza del Ssn secondo le tabelle di cui al Dm del 30 e del 31 gennaio 1998» (tabella 1). Negli ultimi anni alla discriminazione durante il corso si è aggiunta, per chi lo superava, l’amara sorpresa di non trovare sbocchi a causa del mancato turnover nei ruoli Ssn. «Inizialmente le scuole viaggiavano intorno ai 15-20 specializzandi l’anno, ora non ce ne sono più di sei a scuola quando va bene», conferma Di Turi, «la ri-

inchieste

La società scientifica: parità con i medici attesa da oltre dieci anni

duzione numerica (comunque utile) dovrebbe in realtà tenere conto solo del turnover nell’accesso al Ssn per non rischiare di creare altre sacche di disoccupazione da sovrannumero, ma la formazione specialistica va assolutamente garantita e tutelata nei numeri necessari. Di qui il ricorso, su cui tutto il mondo della farmacia dovrebbe convergere».

SINAFO CHIAMA FEDERFARMA «Federfarma fin qui non ha preso posizione sul tema, ma la farmacia territoriale avrebbe un fallout positivo dall’appoggio a contratti di specialità», afferma Di Turi. «Un farmacista Ssn, adeguatamente formato, con i suoi controlli sull’appropriatezza prescrittiva contribuisce alla sostenibilità del sistema sia in ospedale (per le prescrizioni

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inchieste

Tabella 1 SCUOLECUIOGGIPUÒACCEDEREILLAUREATOINFARMACIA Scuola

Riferimento legislativo

Farmacia ospedaliera

Dm 68 Area Servizi Clinici

Microbiologia e virologia

Dm 716/16- Classe Medicina Diagnostica e di Laboratorio

Patologia clinica

Dm 716/16- Classe Medicina Diagnostica e di Laboratorio

Genetica medica

Dm 716/16- Classe Servizi Clinici Specialistici Biomedici

Farmacologia e tossicologia clinica

Dm 716/16- Classe Servizi Clinici Specialistici Biomedici

Scienze dell’alimentazione

Dm 716/16- Classe Servizi Clinici Specialistici Biomedici

Statistica sanitaria e biometria

Dm 716/16- Classe Servizi Sanità Pubblica

Tabella 2 Lesedi eipostiadisposizione REGIONE

SCUOLA

N° STUD.

CALABRIA

Catanzaro

CAMPANIA

Napoli Salerno

15 8

EMILIAROMAGNA

Bologna Modena Parma

3 4 3

LAZIO

Roma

LIGURIA

Genova

LOMBARDIA Milano

MARCHE

Camerino

PIEMONTE

Novara Torino

4 10

PUGLIA

Bari

SARDEGNA

Sassari

SICILIA

Messina Catania Palermo

6 6 4

TOSCANA

Firenze Pisa Siena

6 10 3

VENETO

Padova

L’elenco dei posti a bando, 153 teorici per ventuno Scuole. A seguito degli aggiornamenti triennali Roma è passata da 6 a 16 posti, Bari da 3 a 8, aumentando i posti “storici”. Il numero medio è di sette posti per scuola e solo Padova dispone di regolari contratti di formazione (25.000 euro/anno). Proprio dalla scuola di Padova partì il ricorso che diede ragione agli specializzandi con sentenza del Consiglio di Stato. (Fonte: www.sifoweb.it)

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dei medici specialisti) sia sul territorio, dove si controllano le prescrizioni della medicina di famiglia e i rimborsi dovuti per la farmaceutica convenzionata. Doveroso lavorare in simbiosi con le farmacie aperte al pubblico: a loro la dispensazione capillare, a noi la vigilanza e il controllo. Anche dal punto di vista didattico siamo impegnati in un percorso formativo che guarda molto al territorio. Il farmacista ospedaliero ha un ruolo più orientato alla clinica: personalizzazione delle terapie, verifica dell’appropriatezza prescrittiva, gestione della nutrizione artificiale, preparazioni galeniche magistrali. Anche sul territorio il farmacista pubblico deve avere competenze specifiche ma complementari: farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacosorveglianza, capacità di

analisi dell’andamento prescrittivo e individuazione dei bisogni (con particolare riguardo a q uelli insoddisfatti) dei cittadini-pazienti. Negli ultimi anni si lavora a un percorso di formazione più attento alla farmaceutica territoriale, seconda disciplina di accesso al Ssn, distinta dalla Farmacia ospedaliera e definita da tempo». Ulteriore vantaggio dalla collaborazione del territorio: «Un’attenta programmazione dell’accesso al percorso di formazione potrebbe garantire un adeguato turnover, riducendo sensibilmente le differenze tra richiesta e offerta nel Ssn e superando le numerose forme di precariato diffuso che costringono molti colleghi a lavorare in una situazione di incertezza inquadrati in contratti “atipici”».

Figura 1 lESEDIDIFARMACIAOSPEDALIERA

Le reti delle scuole di specializzazione in farmacia ospedaliera che riportano gli atenei dotati. Esiste un percorso standardizzato in tutto il territorio nazionale per la pratica professionalizzante dei farmacisti ospedalieri tracciabile anche su un network in rete tra tutte le Scuole. (Fonte: www.sifoweb.it)

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medicina

di Claudio Buono

erapia

preventiva Tumore prostatico, se è indolente può non essere trattato

A oggi il tumore della prostata è la neoplasia più frequente tra gli uomini e rappresenta oltre il 20 per cento di tutti i tumori diagnosticati sopra i cinquant’anni. Nel 2016 in Italia si sono verificati circa 36.000 casi, di cui almeno un terzo è risultato essere di natura “indolente”, cioè non aggressiva, e di conseguenza non necessariamente da trattare, essendo sufficiente osservarlo, nel tempo, con attenzione. Da qui il “programma di sorveglianza attiva”, che consiste nel monitoraggio continuativo di un carcinoma prostatico di grado basso e a crescita lenta, con l’obiettivo principale di evitare o posticipare trattamenti quali la prostatectomia radicale o la radioterapia, con relativi, importanti effetti collaterali. Principalmente, incontinenza urinaria e disfunzione erettile nel primo caso, disfunzione erettile e sanguinamento rettale o urinario nel secondo; fenomeni che influenzano negativamente la qualità di vita dei pazienti.

LA RICERCA A conferma della validità e sicurezza dell’approccio terapeutico in questione nell’evitare o differire i trattamenti curativi nei pazienti selezionati con diagnosi di cancro iniziale alla prostata, sono stati presentati, presso l’Istituto dei tumori di Milano (Int), i risultati di uno studio condotto da un team di specialisti dell’Int, e pubblicato di recente sulla rivista scienti-

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fica Tumori Journal. «Si tratta di uno dei più altro preconcetto che anche le casistiche ampi studi condotto da un singolo istituto a del programma di sorveglianza stanno livello europeo, comparabile con le più imcontribuendo a sfatare è che il tumore delportanti coorti nordamericane», sottolinea la prostata sia più aggressivo nei pazienti Riccardo Valdagni, direttore della Radioteragiovani. «In caso di tumore indolente, non pia oncologica 1 e del Programma prostata esiste un rischio di aggressività maggiore all’Istituto e associato del dipartimento di rispetto alle forme insorte negli anziani», Oncologia ed emato-oncologia dell’Universitiene a precisare Valdagni. «Anzi, abbiamo tà di Milano. «È, in sostanza, la più grande notato che gli under 60 rappresentano la casistica italiana di pazienti con tumore fascia di pazienti che rimane più a lungo della prostata a basso rischio, attraverso la nel programma di sorveglianza attiva». quale abbiamo potuto identificare un approcLA PROCEDURA i risultati cio alla malattia molto Un programma di sordi uno studio veglianza attiva prediverso rispetto al pascondotto sato. Il dato estremasuppone, però, che la mente positivo emerso malattia abbia deterda un team dallo studio è che a didi specialisti minate caratteristiche, stanza di cinque anni come stabilito dalle lidell’istituto dalla diagnosi, su un nee guida, e che i panazionale totale di 818 pazienti zienti candidati siano tumori arruolati, di età comseguiti all’interno di presa tra i 42 e i 79 anprotocolli di riferimenni, il 50 per cento sta ancora proseguendo to precisi e nell’ambito di un percorso sicon il solo monitoraggio. Ciò significa che stematico e definito. «Sono criteri di la metà di loro ha potuto evitare gli effetti sicurezza indispensabili», chiarisce Valdaindesiderati di un trattamento curativo gni, «che ci permettono di interrompere non necessario e quindi inappropriato. In tempestivamente il programma di sola ospiù, non si sono verificati decessi a causa servazione in caso di cambiamento delle del carcinoma prostatico e neppure metacaratteristiche iniziali della malattia e instasi. Solo l’1,1 per cento dei partecipanti viare il paziente ai trattamenti attivi». (9 su 818), a causa dell’ansia derivata dalla Ne deriva, quindi, che tutti i pazienti venmalattia, ha preferito interrompere la sorgano sottoposti annualmente a due conveglianza attiva e fare un trattamento». Un trolli clinici semestrali con palpazione

medicina della ghiandola e a quattro analisi trimestrali del Psa. Inoltre, a distanza di un anno dall’entrata nel programma e in seguito periodicamente, a intervalli determinati (in linea di massima ogni tre anni), è necessario ripetere la biopsia prostatica. «Naturalmente la sicurezza della sorveglianza attiva è garantita dalla presenza di un buon team multidisciplinare composto, in primis, da urologo e oncologo radioterapista che si occupano del paziente dal punto di vista clinico, ai quali si aggiunge lo psicologo che, quando necessario, supporta il malato nella scelta tra le opzioni terapeutiche e il programma di sorveglianza del tumore», conclude lo specialista.

Le cause Al momento si sa ancora poco sulle cause del tumore prostatico, che di certo è associato all’età: le probabilità di ammalarsi aumentano gradualmente dopo i cinquant’anni e, superata l’ottantina, ben sette uomini su dieci hanno un tumore della prostata, noto o misconosciuto. Un fattore di rischio (intorno al 15 per cento) è anche la familiarità, soprattutto nel caso un parente (padre, fratello, zio) si sia ammalato prima dei 65 anni. Un’altra probabile causa è imputabile allo stile di

vita (in special modo un’alimentazione ricca di grassi saturi e povera di frutta e verdura, oltre a fumo e sedentarietà). Sembra coinvolto anche un livello elevato di alcuni ormoni (testosterone e Igf in particolare) che favorirebbero la proliferazione delle cellule neoplastiche. Infine, il rischio può aumentare per la presenza di alcune alterazioni di geni, come Brca1 e Brca2 (responsabili anche dell’insorgenza di alcune forme di tumore della mammella e dell’ovaio).

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farmacologia

di Carla Carnovale, Pharmacovigilance Service, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital “Luigi Sacco”, University of Milan

rofili

di sicurezza

Statine, le ultime evidenze in merito alla possibile comparsa di alterazioni centrali

Le statine, utilizzate come farmaci ipolipemizzanti nella prevenzione delle patologie cardiovascolari connesse all’aterosclerosi, rappresentano sicuramente una delle classi farmacologiche universalmente più utilizzate. Così come recentemente messo in luce dalla fotografia fornita dal “Rapporto Osmed sull’uso dei farmaci in Italia”, rosuvastatina e atorvastatina hanno rappresentato due dei tre principi

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attivi più frequentemente erogati in regime di assistenza convenzionata nel 20161. Sviluppate negli ormai lontani anni Ottanta (il primo farmaco appartenente a questa classe fu la lovastatina, nel 1987), gli inibitori della biosintesi del colesterolo sono stati un’importante novità nel trattamento delle iperlipemie e costituiscono una delle principali scoperte della

farmacologia degli ultimi decenni. Ragion per cui le loro proprietà, responsabili del profilo di efficacia e sicurezza, sono ancora oggi oggetto di innumerevoli studi e accesi dibattiti. Sono farmaci generalmente ben tollerati; cefalea, disturbi intestinali, nausea, mancanza di appetito e mialgia rappresentano le reazioni avverse più comunemente riscontrate nella popolazione generale.

FARMACOLOGIA Le principali alterazioni del quadro biochimico consistono in un transitorio innalzamento delle transaminasi che si verifica nell’1-2 per cento dei pazienti trattati, mentre solo raramente possono verificarsi gravi epatopatie. Sebbene sia nota l’azione miotossica delle statine, l’incidenza di tali disturbi è difficile da attestare nella popolazione generale a causa dei risultati discordanti scaturiti dalle di-

verse metodologie attuate negli studi clinici. La loro incidenza potrebbe essere infatti sottostimata durante gli studi clinici controllati (in cui vengono arruolati pazienti altamente selezionati), e sovrastimata dagli studi osservazionali che potrebbero invece rilevare erroneamente un elevato rischio di miotossicità nella popolazione generale trattata. Così come riportato in una recente metaanalisi, la

cefalea, mialgia, disturbi intestinali, nausea sono le reazioni avverse più comuni | ottobre 2017 35

farmacologia

miotossicità sarebbe comunque dipendente dalla dose e dalla potenza ipocolesterolemizzante della statina2. I moltissimi studi clinici e di sorveglianza post-marketing che a oggi hanno arruolato centinaia di migliaia di pazienti rilevano una rara comparsa di reazioni indesiderate al trattamento e concordano nell’attestare un buon profilo di sicurezza generale. Di recente è stata condotta una delle più ampie revisioni della letteratura scientifica volta a valutare benefici e rischi legati all’uso delle statine; i risultati del lavoro, pubblicati sull’illustre rivista The Lancet, rilevano e confermano un rapporto rischio/beneficio favorevole; i possibili rischi correlati al loro uso prolungato sono stati ritenuti all’unanimità bassi in confronto ai benefici nella prevenzione a lungo termine di malattie cardiovascolari quali l’infarto e l’ictus cerebrale3.

POSSIBILI EFFETTI AVVERSI NEUROPSICHIATRICI Risultano a oggi invece non univoche le prove riguardo una possibile correlazione con l’insorgenza di alterazioni e disturbi neuropsichiatrici. I primi campanelli di allarme sono inizialmente emersi attraverso sporadici case report e dalle analisi delle segnalazioni di reazioni avverse pervenute durante le attività di sor veglianza post-marketing. Un ampio spettro di effetti avversi centrali quali sintomi depressivi, disturbi del sonno, pensieri ossessivi, disturbi cognitivi, perdita di memoria, confusione è stato rilevato durante l’uso di statine. Successivamente studi clinici randomizzati e osservazionali hanno tentato di far il punto sulle prove disponibili circa il danno neuropsichiatrico andando a esplorare le principali alterazioni dell’umore, tra le quali aggressività, rabbia, ansia, depressione, atteggiamento ostile e impulsività4. In linea generale, la maggior parte degli studi non ha riscontrato la comparsa di effetti psichiatrici degni di nota; solo nella minoranza dei casi presi in esame, è stato rilevato un rischio di ricorrere all’uso di antidepressivi durante il trattamento con

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simvastatina. Per quanto riguarda invece la possibile correlazione causale con i disturbi del sonno e le disfunzioni sessuali, è stata rilevata l’insorgenza di tali effetti solo in studi puramente descrittivi ma non analitici, ragion per cui il dato va interpretato con molta cautela.

STATINE E DECLINO DELLA FUNZIONE COGNITIVA: QUALI PROVE? Tra gli effetti avversi centrali riscontrati in corso di trattamento con statine sono inoltre state rilevate alterazioni delle funzioni cognitive. Tali reazioni indesiderate sono ritenute generalmente non gravi e reversibili alla sospensione della statina, con una risoluzione dei sintomi in un tempo medio di circa tre settimane. Tuttavia, nonostante l’americana Fda abbia emanato una nota informativa indirizzata agli operatori sanitari sulla possibile comparsa di eventi avversi quali perdita di memoria, amnesia e confusione (rilevati in pazienti esposti al trattamento con statine e attraverso analisi post-marketing), molti aspetti di

tale correlazione rimangono a oggi oggetto di discussione5. Diverse le revisioni sistematiche della letteratura che hanno di recente provato a far chiarezza sulle evidenze a oggi attendibili circa la possibile insorgenza di eventi avversi suggestivi di una declino delle funzioni cognitive associate al trattamento con statine. In una revisione del 2013 sono stati analizzati i risultati provenienti da studi clinici randomizzati e caso controllo che tuttavia hanno rilevato una qualità metodologica variabile, con conseguente difficile valutazione dei dati6. Nella maggior parte dei casi, le evidenze disponibili non hanno rilevato una differenza significativa nelle prestazioni cognitive (in relazione a memoria, attenzione, velocità e capacità di elaborazione dati) tra i gruppi di pazienti in trattamento con statine e nei casi controllo. L’analisi delle segnalazioni spontanee pervenute all’Fda ha rilevato un tasso di report connessi al declino congnitivo da statine basso e simile a quello osservato in pazienti in trattamento con altri farmaci cardiovascolari ampiamente prescritti.

Alterazioni delle funzioni cognitive, tra cui perdita di memoria, amnesia, difficoltà di concentrazione e confusione sono state notificate prevalentemente mediante sporadici case report, e segnalazioni spontanee indirizzate alla Fda (in molte delle quali è stato impossibile effettuare una valutazione opportuna del nesso causale tra farmaco ed evento). Gli eventi avversi rilevati nel post-marketing sono stati generalmente riscontrati in pazienti di almeno cinquant’anni, e

Un’altra revisione della letteratura, ha di recente focalizzato l’attenzione sulla possibile perdita di memoria negli anziani in trattamento con statine al fine di far luce sul possibile coinvolgimento causale, attraverso l’analisi dei risultati provenienti da studi clinici controllati, prospettici e studi osservazionali 7. Nel complesso, considerata la qualità variabile degli studi presi in esame, gli autori hanno rilevato prove sufficientemente attendibili dell’assenza di un aumentato rischio di demenza e peggioramento delle funzioni cognitive negli anziani esposti al trattamento con statine, inclusa perdita o riduzione della memoria. La performance cognitiva globale non è peggiorata in modo statisticamente significativo né nei pazienti privi di alterazioni funzionali centrali alla base, né in quelli con funzionalità compromesse. La maggior parte degli studi condividono tuttavia una forza statistica debole, forniscono di conseguenza prove limitate e non consentono di far luce in modo inequivocabile sul problema (in particolare per quanto riguarda le statine ad al-

to dosaggio). Sarebbero necessari studi molto più ampi, progettati e condotti in modo appropriato (limitando al minimo i possibili fattori confondenti), per poter trarre delle conclusioni globalmente accettate e condivise sulla possibile comparsa e relativa incidenza di alterazioni cognitive in corso di trattamento con statine.

CONCLUSIONI In definitiva, l’analisi dei dati a oggi disponibili supporterebbe l’ipotesi di una rara possibile comparsa di eventi di natura neuropsichiatrica; tali effetti avversi insorgerebbero in modo non prevenibile in pazienti altamente predisposti. A oggi è estremamente complicato stabilire se fattori quali età avanzata o storia pregressa di disturbi psichiatrici possano considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo di tali eventi. Da quanto emerge dalle evidenze scientifiche, tuttavia, nella maggior parte dei casi tali effetti indesiderati, si risolvono spontaneamente dopo la sospensione del trattamento (box in alto).

sono scomparsi alla sospensione del trattamento a base di statine. Il tempo di insorgenza dell’evento è risultato variabile, in un range compreso tra 1 giorno e 1 anno dall’esposizione alla statina.

farmacologia

Alcuni punti chiave8

Nessun caso di demenza, o di malattia di Alzheimer è stato associato al trattamento con statina. Il peso delle prove scientifiche attualmente disponibili non supporta la presenza di un aumentato rischio di incidenza di effetti avversi cognitivi da statine.

BIBLIOGRAFIA 1. www.agenziafarmaco.gov.it/content/luso-dei-farmaci-italia-rapporto-osmed-2016. | 2. Hoffman KB et al. “A Survey of the FDA’s AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class”. PLOS ONE 2012;7:e42866. | 3. Collins R et al. “Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy”. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-2561. | 4. Tuccori M et al. “Neuropsychiatric adverse events associated with statins: epidemiology, pathophysiology, prevention and management”. CNS Drugs. 2014 Mar;28(3):24972. | 5. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm293101.htm. | 6. Richardson K, et al. “Statins and cognitive function: a systematic review”. Ann Intern Med. 2013 Nov 19;159(10):688-97. | 7. Samaras K et al. “Does statin use cause memory decline in the elderly?” Trends Cardiovasc Med. 2016;26(6):550-65. | 8. Rojas-Fernandez C et al. “Statins and Cognitive Side Effects: What Cardiologists Need to Know”. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Mar;45(1):101-16.

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convegni

di Irene Pignata e Beatrice Iozzino, borsiste presso il dipartimento di Scienza e tecnologia del farmaco dell’Università di Torino

guali

ma diversi Un convegno a Torino sulla medicina di genere, nell’ambito del master Chiara Colombo

Come sempre il master in Farmacia territoriale Chiara Colombo, giunto alla settima edizione, è l’occasione per confrontarsi sui temi di maggiore attualità. È capitato con il recente convegno su “Donna e uomo: uguali e così diversi. Nuovi approcci terapeutici alla medicina di genere”, tenutosi a Torino grazie all’impegno congiunto di Ordine dei farmacisti e Università. Al centro del dibattito i fattori attraverso cui le differenze legate al sesso/genere agiscono sull’insorgenza e il decorso di molte malattie in tutte le fasi della vita dell’individuo, nonché sulla risposta alle terapie.

LE RELAZIONI Chiara Benedetto, direttore della struttura complessa di Ginecologia e ostetricia presso l’Ospedale Sant’Anna di Torino, nel suo “Focus sulla salute ed il benessere della donna” ha spiegato che la modalità con cui la donna arriva alla menopausa dipende dall’investimento che questa ha fatto, durante il corso della vita, sulla propria salute. «È fondamentale correggere lo stile di vita per ridurre l’incidenza di patologie croniche e infertilità». La maggior causa di infertilità è l’età della donna: la possibilità di concepimento infatti si riduce del 5 per cento per ogni anno a partire dai trentun’anni. Le differenze tra uomo e donna iniziano già dalla vita intrauterina. Per esempio, ricorda Benedetto, «in caso di

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donna (ciclo mestruale, allattamento, meambiente materno avverso la modalità di nopausa); per ragioni economiche in quanadattamento del feto dipende dal genere: to aumentando la variabilità del campione la strategia maschile è di tipo minimalista si andrebbero ad aumentare i costi e i teme ciò porta a maggiore rischio di riduzione pi dello studio; per ragioni sociali o amdella crescita fetale, di parto pretermine o bientali esterne, come la maggior di morte in utero nel caso in cui si verifichi propensione delle donne di far uso di inteun altro evento avverso durante la gravigratori alimentari. Bisognerebbe inoltre danza; la strategia femminile invece è più porre attenzione al articolata e facilita fatto che la maggior la sopravvivenza, nei due terzi parte degli studi non q ualora un altro deglistudi clinici è fatta su anievento avverso dimali di sesso maminuisca ulteriorclinici schile o spesso, mente l’apporto di effettuati realtà ancor più granutrienti e ossigenon sono ve, non si tiene conto no». Le ultime consiincluse del sesso dell’animaderazioni sono state le e di ciò che questo fatte sulla differenza le donne, potrebbe influenzadi genere nella super ragioni di re. Anche le cellule scettibilità a fattori ordine diverso hanno un sesso, in di rischio quali riquanto derivano da schio cardiovascolalinee maschili o femminili e quindi possore, cancro alla mammella, cancro all’ovaio, no rispondere in maniera diversa agli stidiabete, allergie e altro. moli, per esempio, di un farmaco. In Massimo Collino, docente di Farmacologia conclusione, afferma Collino, «le donne asall’Università di Torino, ha posto invece sumono medicinali e dosaggi che sono l’attenzione sul fatto che in due terzi degli stati testati prevalentemente sul sesso mastudi clinici non sono incluse le donne, per schile e per questo potrebbero riscontrare motivi che potrebbero essere riassunti efficacia e Adr (Adverse drug reaction) dinell’espressione discrimination by good verse». È importante sottolineare che la intention. Vale a dire che vengono escluse farmacologia di genere si evidenzia anche per ragioni biologiche, dovute per esempio in relazione al sesso della figura sanitaria, alle variazioni che vi sono nella vita della

convegni medico o farmacista, cioè in base all’influenza che questo fattore può avere sui pazienti. Sulla differente percezione del dolore nei due generi è intervenuta Anna De Luca, direttore della Sc del Dolore e cure palliative dell’Aou Città della Salute e della Scienza di Torino: «Le donne soffrono molto di più degli uomini: secondo un’indagine svolta su oltre 85.000 adulti in diciassette Paesi di tutto il mondo, una sintomatologia dolorosa cronica di qualsiasi tipo affligge il 45 per cento delle donne, rispetto al 31,4 per cento degli uomini, associandosi nell’8 per cento dei casi a depressione». Questo sembra essere dovuto al fatto che i meccanismi endogeni deputati alla modulazione e al controllo del dolore nella donna hanno un’attività ridotta, il che spiega la soglia al dolore più bassa. A tal proposito, una cosa che il farmacista a banco può notare è che sei volte su dieci l’analgesico viene dispensato a un paziente di sesso femminile. Giovanni Battista Allais, responsabile del Centro cefalee della donna e del Servizio di agopuntura in ginecologia e Ostetricia presso la Città della Salute e della Scienza di Torino, nel suo intervento sull’emicra-

nia, tipica patologia di genere, ha presentato inizialmente le due grandi famiglie di cefalee: quella di cui si conosce la causa d’origine e quella di cui non si conosce. L’attenzione è stata posta sulle cause patogenetiche che provocano la maggiore incidenza di questa malattia nel genere femminile rispetto a quello maschile, per esempio la fluttuazione degli ormoni sessuali. Il relatore si è soffermato anche sull’andamento dell’emicrania nel corso della vita di una donna - pubertà, gravidanza, allattamento e menopausa - valutandone miglioramenti e peggioramenti per ogni situazione e prendendo in considerazione anche la correlazione tra contraccettivi orali ed emicrania. Patrizio Schinco, medico chrurgo di medicina d’urgenza e responsabile del Centro supporto e ascolto per vittime di violenza Demetra, ha introdotto la violenza di genere, fenomeno frequente con cui gli operatori sanitari, soprattutto negli ospedali e nelle farmacie, vengono a contatto quotidianamente. Risulta quindi fondamentale, come afferma anche l’Oms, che vi sia un’adeguata formazione degli operatori sanitari, in modo che sappiano in primis riconoscere i

casi di violenza per poi intervenire in modo adeguato. «La farmacia è il primo luogo in cui si può venire a contatto con questo tipo di realtà e dove si ha la possibilità di intercettare un bisogno che diversamente potrebbe essere trascurato» conlude Schinco.

IN CONCLUSIONE Dal convegno è emersa la comune esigenza di sviluppare nuovi paradigmi sperimentali e interpretativi per costruire percorsi di prevenzione, diagnosi, terapia e assistenza che tengano conto delle differenze di genere. Un approccio che sia in grado di applicare i concetti della medicina di genere nella realtà clinica, sperimentale e d’urgenza permetterebbe di aumentare il profilo di efficacia e tollerabilità dei trattamenti, farmacologici e non, migliorando l’appropriatezza prescrittiva e riducendo l’incidenza di comparsa di reazioni avverse. Il farmacista di comunità, entrando a contatto quotidianamente con le migliaia di pazienti/clienti che si recano in una delle circa 19.000 farmacie territoriali, deve essere una delle figure chiave in questo percorso di attenzione alle diversità e peculiarità di genere.

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cosmesi

di Elisa Da Vinci

rattamenti

d’autunno

Con il cambio di stagione è sempre bene consigliare alla clientela una routine di bellezza che preveda l’utilizzo di esfolianti e maschere viso, al fine di rimuovere le cellule cornee e ridare luminosità alla pelle

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Esfoliazione, scrub, maschere, l’autunno è giorno dopo piove e l’altro ancora è umido la stagione migliore per rinnovare le cellue ventoso. Il brusco alternarsi di queste le epidermiche e per consigliare alla vocondizioni meteorologiche mette a dura stra clientela un programma di bellezza prova le naturali difese della pelle. E se che prepari la pelle ai mesi più freddi. poi aggiungiamo ai capricci del tempo anInfatti dopo le vacanze l’epidermide ha biche l’azione irritante delle polveri inquisogno di rinnovarsi e di eliminare le cellunanti, possiamo subito comprendere le morte e i residui di melanina. D’altronde come mai l’autunno, fra tutte le stagioni, è il segmento merceologico che comprende quella in cui la pelle soffre di più». maschere ed esfolianti, dal punto di vista del mercato, ha mostrato, nel 2016, un vaTECNICHE DIVERSE lore di vendite, nel canale della farmacia, PER IL VISO E PER IL CORPO pari a 11,1 milioni di euro, in crescita del La pelle del viso e del corpo, però, hanno 12,6 per cento rispetto all’anno precedencaratteristiche diverse ed è per questo te (dati Centro studi Cosmetica Italia). che anche i riti dell’esfoliazione e del gomLo spiega bene lo mage (una tecnica specialista: «L’estapiù delicata per rimaschere te lascia sull’epidermuovere impurità e ed esfolianti mide un’eredità liberare i pori) devofaticosa, per via delno essere impiegati in farmacia le ore passate al soin modo differente. hanno le e magari anche «Per il viso si utilizzafatto della scarsa cura no scrub con granuli segnare un +12,6 molto piccoli insistenche si presta se si è in viaggio, quando do sulla cute per non per cento capita di rinunciare più di trenta secondi», nel 2016 alla regolare routispecifica il dermatone di detersione». logo, «e per le labbra Parola di Antonino Di Pietro, dermatologo va bene un gommage che può essere fatto e direttore dell’Istituto Dermoclinico Vita con zucchero di canna e miele. Per la pelle Cutis di Milano. «In più, l’autunno è un pedel corpo, più robusta, invece, si possono riodo meteorologicamente instabile. Ci sousare prodotti a grana più grossa, che no continui sbalzi di temperatura. Un esercitano un’azione meccanica più decigiorno c’è il sole e la temperatura è mite, il sa di rimozione delle cellule cornee super-

cosmesi

ficiali. La prima regola è quella di non combinare più trattamenti e, individuare quello adatto alle esigenze del consumatore, consigliandone un utilizzo per un periodo di tempo limitato. Mescolare più sostanze, sommandone l’azione, è rischioso: eccedere con l’esfoliazione comporta un anormale assottigliamento della pelle, che risulta così più fragile e vulnerabile alle aggressioni esterne. La tabella di marcia sicura prevede uno scrub settimanale per un mese e successivamente uno ogni quindici giorni». Ricordando che questo tipo di trattamento andrebbe eseguito di norma alla sera prima di andare a dormire perché se effettuato di mattina rischierebbe di aprire troppo i pori lasciando così penetrare impurità, make up e polvere, cerchiamo di capire come agiscono i prodotti che sono indicati per rinnovare le cellule epidermiche. «L’esfoliazione può essere chimica o meccanica», spiega Di Pietro. «L’esfoliazione della pelle grazie a un processo chimico è detta peeling e può essere più o meno profondo, in alcuni casi arrivare anche fino al derma (da eseguire solo con la supervisione di un dermatologo). L’esfoliazione meccanica, invece, si esegue con lo scrub, limitato allo strato corneo più superficiale: si tratta di composti formati da una crema e da granuli che abradono gli strati più superficiali della pelle. In genere, sono prodotti a base di sostanze vegetali, come semi macinati o microcristalli contenuti in un gel o in una crema». Questo significa che ai clienti della farmacia, specie se è provvista di una

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cosmesi

tra le componenti delle maschere idratanti pantenolo, aloe vera e acido ialuronico

cabina estetica, va spiegata la differenza tra gli esfolianti dermocosmetici e i trattamenti estetici di esfoliazione che hanno un’azione più profonda. «A casa gli esfolianti sono molto blandi. Dall’estetista il peeling ha una concentrazione massima del 30 per cento e il ciclo consigliato è di sette sedute, una a settimana. Dal dermatologo invece la concentrazione sale al 70 per cento: si fanno in totale cinque peeling, uno ogni quindici giorni, poi ci si ferma per almeno tre mesi. In caso di pelle sana si possono eseguire “trattamenti fai-da-te” anche se è sempre utile che sia il farmacista a dare il consiglio giusto. In presenza di problematiche dermatologiche o pelle sensibile è necessario suggerire di rivolgersi al dermatologo».

DAGLI SCRUB ALLE MASCHERE Se alla fine dell’estate la pelle sembra disidratata, spenta e un po’ invecchiata significa che ha bisogno di trattamenti riequilibranti che permettano di far tesoro del tempo passato all’aria aperta eliminando, però, gli effetti negativi di una lunga esposizione ai raggi ultravioletti, mescolata a salsedine e vento. Per questo si fa ricorso, spesso, alle maschere viso. Esistono maschere per purificare, idratare, detossinare, tonificare, rivitalizzare e schiarire. Queste maschere possono essere di tre tipi: a due fasi: con l’attivo mescolato in un veicolante e poi stesa sul viso con un pen-

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nello (tipicamente usata dalle estetiste o nelle cabine estetiche presso le farmacie); in forma cremosa da applicare direttamente sulla cute; in tessuto/non tessuto sagomate, imbevute di sostanze attive. Gli obiettivi delle maschere viso sono soprattutto quelli di donare alla pelle, in tempi abbastanza ridotti, idratazione, energia, tono, elasticità e nutrimento eliminando i segni del tempo e aumentando la luminosità dell’incarnato. Ognuna di queste ha delle sue peculiarità - purificante, idratante, antirughe, eccetera - come elenca Di

Pietro. «Le maschere viso sono diverse e ognuna svolge una precisa funzione. Per purificare la pelle, per esempio, sono ideali le maschere di argilla che il farmacista può consigliare ma che il cliente può anche preparare da sé, acquistando la materia prima in farmacia o erboristeria e addizionandola con un po’ d’acqua, fino a ottenere una poltiglia verde o bianca può spalmarla con cura sulla pelle lasciandola asciugare. Dopo quindici minuti circa va risciacquata accuratamente con acqua. Questo trattamento lascia la pelle pulita, liscia e tonica. Infatti l’argilla, oltre a deter-

occhiello

(per le pelli sensibili, acneiche e couperogere in profondità, riequilibra la produziosiche) e quelle schiarenti adatte, in partine di sebo. Il trattamento con questo tipo colare, alle donne mature che hanno di maschera va effettuato una volta la setl’epidermide con presenza di macchie timana». iperpigmentate. Queste maschere sono Le maschere idratanti, invece, sono indibasate spesso su sostanze esfolianti cocate per le cuti disidratate e secche e il lome l’acido glicolico o salicilico. ro scopo è introdurre acqua per far Consigli ai più giovani e importanza della ritornale l’epidermide morbida, tonica ed detersione elastica. Fra gli ingredienti che componNel consiglio, il farmacista deve anche tegono queste maschere – che sono anche ner conto dell’età del soggetto che vuole emollienti – ci sono il pantenolo e l’aloe utilizzare una maschera di bellezza specie vera e poi l’acido ialuronico. Ma ci sono se è giovane anche quelle definite emollienti per am«Alla fascia dei giovani consiglio maschemorbidire ed elasticizzare gli strati superre idratanti, utili a mantenere elastica e ficiali dell’epidermide, e quelle nutrienti compatta la pelle. Utili anche sono anche per la cute sensibile che, spesso, impiegaquelle che impiegano gli antiossidanti, no oli e burri vegetali come l’olio di avoche rallentano l’azione dei radicali liberi, cado e il burro di karité. responsabili dell’invecchiamento cutaneo «Ci sono poi le maschere antirughe che utie le ceramidi, che sigillano le cellule perlizzano, oltre ad acido ialuronico e collagemettendo alla pelle di trattenere più a lunne, la fospidina, un innovativo complesso go l’umidità, risultando in questo modo formato da fosfolipidi della soia e glucosapiù idratata». mina. Questo complesso attivo si trova in Prima di utilizzare una maschera di bellezsieri molto concentrati che possono esseza, però, precisa ancora il dermatologo, è re usati anche come maschera: si applica sempre indispensabile effettuare una deun sottile strato di siero su viso e collo e si tersione profonda. lascia in posa per «La detersione è foncinque/dieci minuti. nel damentale», concluSi può anche non consiglio de l ’ e s p er t o. « I sciacquare e lasciail farmacista detergenti ideali, re agire tutta la notdeve che vanno scelti in te, come un base al tipo di pelle trattamento intensianche del soggetto, devovo rigenerante antiaconsiderare no essere abbastange. La maschera va l’et à za delicati da non applicata ogni sera del intaccare il film idroper circa un mese, lipidico (la pellicola poi a giorni alterni soggetto protettiva di cui il per due o tre mesi. sebo è una componente essenziale) e preNel caso di pelle grassa, con comedoni servare così la capacità dello strato cuta(punti neri) e piccoli brufoli, invece, partineo di trattenere l’acqua e di fungere da colari maschere sono utili perché liberano barriera con l’esterno, mantenendo dosi i pori per permettere la fuoriuscita del seequilibrate e con un aspetto luminoso. bo in modo più agevole e, quindi, impediPer un latte detergente i principi attivi miscono la formazione di nuovi comedoni. gliori sono superossido-dismutasi e vitaHanno anche un effetto opacizzante sulla mina C. Per l’acqua micellare sono utili le cute con sebo in eccesso. Le sostanze più nuove formulazioni multifunzione che, efficaci sono i precursori della vitamina A contemporaneamente, detergono, idratacome il retinolo, l’acido salicilico e alukino, hanno azione tonificante e antiage. Gli na, da consigliare una volta alla settimaingredienti più efficaci sono inulina e gluna». Ci sono poi anche le maschere co-oligosaccaridi ed estratto di acqua di rivitalizzanti per conferire maggior vitalità fiordaliso». alla cute, quelle calmanti e disarrossanti

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social

di Chiara Romeo

Buone

notizie Tariffa nazionale galenica e presa in carico del paziente cronico in Lombardia

Due sono le buone notizie di cui si parla sui social: il decreto che modifica la Tariffa nazionale per la remunerazione delle preparazioni galeniche e la firma del protocollo di collaborazione tra l’Ats della Brianza e le farmacie della provincia di Lecco che recepisce la disponibilità delle farmacie nell’impegnarsi concretamente nel nuovo processo di presa in carico dei pazienti cronici in Lombardia. Il senatore Andrea Mandelli annuncia il nuovo decreto in un post sulla sua pagina Facebook: «Dopo 25 anni la nuova #tariffa per le #preparazioni #galeniche che riconosce la #professionalità del #farmacista». Il nuovo testo è frutto di un tavolo di lavoro presso il ministero della Salute al quale hanno partecipato oltre a Fofi e Federfarma, Assofarm, Farmacieunite, Utifar, Sifap e Asfi. Rimasta immutata per circa venticinque anni, la tariffa ormai era insufficiente a remunerare l’atto professionale del farmacista. Per questo, il senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri scrive: «Un provvedimento necessario e atteso, frutto di un lavoro condotto con grande competenza e responsabilità, che

ottobre 2017 |

bili alla stipula di accordi e convenzioni restituisce attualità alla preparazione gasu servizi che sono in grado di erogare, lenica e al ruolo svolto dal farmacista». quali attività di interfaccia sul territorio Il post prende 53 like, oltre ai molti comtra paziente arruolato, medico di medicimenti di ringraziamento da parte dei colna generale e altre strutture erogatrici; leghi. Il decreto passerà ora al vaglio assistenza domiciliare integrata; telemedella Corte dei Conti ed entrerà in vigore dicina; test diagnostici; verifica dell’adequindici giorni dopo la pubblicazione in renza alla terapia; farmacovigilanza; Gazzetta Ufficiale. programmi di prevenzione; programmi di A postare l’altra notizia è Andrea Bragueducazione e informazione sanitaria». ti, presidente di Federfarma Lecco: si Nei commenti, oltre ai molti complimenti tratta dell’annuncio della collaborazione dei colleghi, anche una domanda sulla tra Ast della Brianza e farmacie lecchesi. retribuzione: «Per ora È il primo esempio in no», risponde Braguti, Lombardia di coinvolsegnali «se ne parlerà con i gegimento diretto delle univoci, stori. Ats porta avanti farmacie nella nuova gli accordi di massima, modalità di gestione finalizzati i dettagli economici apdei pazienti cronici entrambi prevista dalla riforma a valorizzare partengono alla trattativa privata tra erogatori sanitaria lombarda. «Con questo accordo maggiormente e gestori». Invece in un le farmacie lecchesi la professione altro commento si scopre che un accordo hanno concretizzato analogo con la stessa Ats, negli stessi l’interesse a entrare nelle reti dei soggetti giorni «è stato firmato anche dalle farmacoinvolti nella collaborazione con i cosidcie della provincia di Monza e Brianza». detti “gestori” della presa in carico del Un’altra buona notizia. paziente cronico. E si sono rese disponi-

LETTERA APERTA

AI SINDACI ITALIANI PER PROMUOVERE LA SALUTE NELLE CITTÀ COME BENE COMUNE 11 Ottobre 2017 Ai Sindaci Italiani in questi giorni i Sindaci e gli amministratori locali italiani, assieme ai rappresentanti del Governo, delle Istituzioni, delle Imprese e ai rappresentanti dell’ANCI, si riuniscono a Vicenza in occasione della XXXIV Assemblea nazionale ANCI. Alla vigilia di questo importante appuntamento desideriamo porre l’attenzione dei Sindaci italiani, dei membri del Governo, del Parlamento e delle Regioni, sulla necessità di adottare misure specifiche per le città e la salute dei cittadini. Oggi la metà della popolazione mondiale vive in città e con l’urbanizzazione, anche a causa di stili di vita non sempre salutari, vi è un significativo aumento delle Malattie Croniche non Trasmissibili (NCDs) - un fenomeno che l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente definito la "nuova epidemia urbana”, tale da compromettere la qualità della vita delle generazioni future e anche lo sviluppo economico e la prosperità delle città. Esempio emblematico è il diabete: 415 milioni persone nel mondo vivono con il diabete; due terzi di loro vivono in città, una cifra che dovrebbe aumentare fino ai tre quarti entro il 2040. Una situazione che riguarda anche il nostro Paese, come viene rilevato dai dati del Ministero della Salute e dell’ ISTAT. Per questo chiediamo di porre come priorità la salute e che la stessa sia nelle agende e nelle strategie del buon vivere delle nostre città. Nel fare ciò, dobbiamo trovare nuovi modi per progettare, costruire e gestire le città per aiutare le persone a vivere una vita sana e per raggiungere questo obiettivo abbiamo bisogno di: 1. Rivolgere maggiore attenzione alla prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili. Dobbiamo saper valutare i rischi derivanti dai non corretti stili di vita nelle città e costruire sistemi sanitari che siano non solo in grado di fornire trattamenti, ma che sappiano occuparsi di prevenzione; 2. Le politiche urbane abbiano come priorità la salute. Salute che deve essere costruita in ogni aspetto della strategia urbana dai trasporti, al verde cittadino, alle politiche sull’ambiente, e dello sport; 3. Nuovi modelli di collaborazione. Dobbiamo formare nuove partnership che coinvolgono organizzazioni pubbliche e private, creando sinergie tra Governo Nazionale, Regioni, Amministrazioni Comunali, CONI, Urbanisti, Medici, Aziende Sanitarie, Imprese e Comunità. Abbiamo bisogno di avere come obiettivo prioritario che la salute nelle città sia un bene comune. In caso contrario, la salute di milioni di abitanti delle nostre città è in gioco. Aiutateci a sostenere, promuovere e sottoscrivere il Manifesto della Salute nelle Città, quale strumento per migliorare la qualità di vita di tutti i cittadini e in particolare delle generazioni future.

Andrea Lenzi Presidente Health City Institute

Simona Arletti Presidente Rete Italiana Città Sane OMS

Roberto Pella Vice Vi V ice Presidente Vicario ANCI*

Angelo Lino Del Favero Direttore Generale dell’Istituto Superiore di Sanità

* In rappresentanza del gruppo di lavoro ANCI sull’URBAN HEALTH

Enzo Bianco Presidente Consiglio Nazionale ANCII

Antonio Gaudioso Segretario Generale Cittadinanzattiva

Giovanni Malagò gò Presidente CONI

Antonio Decaro Presidente ANCI

Walter Ricciardi Presidente ISS

il libro

di Giuseppe Tandoi

A difesa

del farmaco Un volume di Gilberto Corbellini e Luca Pani per raccontare come è cambiato il concetto di medicina dall’antichità a oggi

«L’Italia, a volte, non sembra molto diversa da quelle praterie degli Stati Uniti del 1.900, attraversate da venditori di olio di serpente spacciato per rimedio a mille malattie, in assenza di alcuna legislazione efficace (oltre che ovviamente di prove) a tutela dei pazienti». Parole di Elena Cattaneo, scienziata di chiara fama e senatrice a vita, nella sua prefazione a Prescrivere valore, scritto a quattro mani da Gilberto Corbellini e Luca Pani. C’è da preoccuparsi allora? In parte sì. Negli ultimi anni in Italia tra fake news, crociate antivaccini e metodi terapeutici “miracolosi” (salvo poi finire nelle aule dei tribunali) si sta diffondendo una pseudo-cultura che mette in dubbio, non si a bene su quali presupposti, conquiste scientifiche ormai consolidate. Sul banco degli imputati sono finite anche le aziende farmaceutiche, “colpevoli” di fare profitti operando nell’ambito della salute. Inquietante il fatto che il tempo di stregoni, fattucchiere e guaritori non sia ancora del tutto tramontato, mentre a destare sospetto sono medicinali e vaccini che hanno salvato milioni di persone. Ovviamente il volume in questione, pubblicato da Edra, non si limita all’attualità, a volte veramente triste. I due illustri autori si propongono di offrire al lettore una “storia e scienza dei farmaci”, a partire

ottobre 2017 |

dall’antichità. La panoramica è assai ampia. Si analizza lo sviluppo della farmacologia, fino alla svolta ottocentesca dei primi farmaci di sintesi, si parla di come sia cambiato, nel tempo, il rapporto medico-paziente, del ruolo cruciale che oggi hanno le agenzie regolatorie nel disciplinare una materia sempre più complessa come quella dell’assistenza sanitaria. Per arrivare al mercato farmaceutico nel suo insieme, all’inizio di una nuova stagione, delicatissima, nella quale la scoperta di molecole ad altissimo costo per le maggiori patologie comporta gravi problemi di sostenibilità per i sistemi sanitari, siano essi di stampo pubblico o privato. Un libro complesso su una materia molto complessa, ma non rivolto soltanto agli addetti ai lavori. È sufficente avere un po’ di curiosità.

Gilberto Corbellini insegna Storia della medicina alla Sapienza di Roma ed è direttore del Dipartimento di scienze umane e sociali, patrimonio culturale del Cnr. Luca Pani, medico-psichiatra, già direttore generale dell’Aifa, è docente di Scienze regolatorie all’Università di Miami.

PRESCRIVERE VALORE Storia e scienza dei farmaci che fanno vivere più a lungo e meglio

Gilberto Corbellini, Luca Pani Edra, 2017, pp. 250

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what’s up

di Chiara Romeo

La Roche Posay e Make-a-Wish

La Roche-Posay ripropone l’iniziativa benefica #BlueBalloon in collaborazione con Make-A-Wish Italia Onlus, invitando tutti gli utenti, tramite un semplice gesto, a regalare un sogno a dei bambini affetti da gravi malattie. Dal 6 novembre 2017 sarà sufficiente andare sulla pagina Facebook di La Roche-Posay e condividere il post #BlueBalloon: per ogni condivisione del post realizzata, La Roche-Posay donerà un euro a “Make-A-Wish Italia Onlus” in favore del progetto #BlueBalloon. Make-A-Wish Italia Onlus è un’organizzazione senza fini di lucro che realizza i desideri di bambini e ragazzi d’età compresa tra i tre e i diciassette anni, affetti da gravi patologie per portare loro gioia, forza e speranza. Lo scorso anno sono state raccolte 14.000 condivisioni, che hanno permesso di realizzare quattro desideri.

Il Mio Diabete

Una App per tenere sotto controllo la glicemia semplice, ma completa: grafici chiari presentano il “film” delle proprie glicemie, analizzabili sotto diverse angolature. Dati organizzati relativi alle glicemie e alle dosi di farmaci assunte permettono di scoprire sempre di più sulla gestione della malattia e aiutano i medici a personalizzare la terapia. È possibile inserire i dati relativi alle misurazioni delle glicemie, dei carboidrati assunti, dell’insulina utilizzata. I dati non escono mai dallo smartphone e non sono condivisi in cloud o server esterni, possono essere però allegati a un messaggio mail. Inoltre è possibile impostare degli avvisi sonori per le misurazioni del diabete. La App, completamente gratuita, fa parte del progetto di informazione ed educazione “Il Mio Diabete” realizzato da Diabete Italia, grazie al contributo non condizionato di Novo Nordisk.

SaluteLazio

Una App che permette di consultare in maniera geolocalizzata le strutture più vicine presenti nella Regione Lazio: Pronto Soccorso, ambulatori di cure primarie, centri vaccinali, Case della Salute, Guardia medica, Farmacie di Roma e provincia. Inoltre monitora in tempo reale tutti i Pronto Soccorso e la loro affluenza, indicandoti quello meno affollato a te più vicino: a seconda del raggio di km selezionato e per ogni struttura è possibile visualizzare il nome, l’indirizzo, la distanza espressa in chilometri e il numero di pazienti in attesa, in trattamento e in osservazione breve, suddivisi per codice di triage. È anche possibile consultare l’indice di affollamento di ogni singola struttura in base al codice di triage.

ottobre 2017 |

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Legale

a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

na società

di capitali?

Il socio non farmacista nelle società di persone e in quelle di capitali

ottobre 2017 |

seguenti del Codice civile, non più del Il forum (chiamiamolo così) che si è 20 per cento delle farmacie esistenti nel aperto sulla Legge n. 124/2017, commi territorio della medesima regione o proda 157 a 159, recanti modificazioni agli vincia autonoma. articoli 7 e 8 della Legge n.362/1991 in riferimento alle società “speziali” titolari (159) L’Autorità garante della concordi farmacia privata (Punto Effe n. renza e del mercato provvede ad assicu13/2017: “Il cuoco e il cigno”) nella stamrare il rispetto delle disposizioni di cui al pa di categoria e nei bollettini di guerra comma 158 attraverso l’esercizio dei podegli enti esponenziali dei farmacisti, titeri di indagine, di istruttoria e di diffida tolari o meno di farmacie, e delle loro asad essa attribuiti dalla legge 10 ottobre sociazioni tecnico-professionali, si è 1990, n. 287. focalizzato non tanto Tutto questo viene ensul comma 157, sefatizzato a iosa come è il quarto condo cui: se la novella normatitassello va che ha introdotto (157) Il comma 1 (dell’articolo 7 della della riforma un altro tassello (il copernicana quarto negli ultimi anlegge n. 362/1991) è ni) alla riforma copersostituto del seguendella nicana del sistema te: «Sono titolar i farmacia farmacia pianificato dell’esercizio della a p artire sul territorio, iniziato farmacia privata le dalla legge con la Legge n. persone fisiche, in 405/2001 (evoluzione conformità alle dispo405 del 2001 strutturale: apertura sizioni vigenti, le sodell’oligopolio) e proseguito con la Legge cietà di persone, le società di capitali e n. 69/2009 (evoluzione operativa: farmale cooperative a responsabilità limitata». cia dei servizi) e la Legge n. 38/2010 Quanto invece si è soffermato sui com(evoluzione concettuale: terapia del dolomi 158 e 150, secondo cui: re), possa essere ricondotta solo alla par (158) I soggetti di cui al comma 1 tecipazione del capitale attraverso le dell’articolo 7 della legge 8 novembre società di capitali (multinazionali e no) 1991, n. 362, come sostituito dal comma nell’acquisto del più disparato dei nume157, lettera a), del presente articolo posri di farmacie, che vanno/andrebbero sono controllare, direttamente o indiretdalle migliaia che riserva a ciascuna di tamente, ai sensi degli articoli 2359 e

Legale | ottobre 2017 53

Legale

Occhiali da vedere per vedere: Quartetto per archi “Jagd” K 458 La paventata caccia del capitale alle farmacie private rammenta non solo l’egizia caccia nella palude, ma (con una certa forzatura) il Quartetto per archi K458 che Mozart scrisse e dedicò ad Haydn nel 1784 e che deve il soprannome anedottico Jogd ovvero La caccia al tema d’apertura: un Allegro di tono gaio che si ritira subito a riflettere nell’Adagio che segue prima del Minuetto per riprendere nell’Allegro finale, in una successione di tonalità che riflette l’essenzialità e la chiarezza del linguaggio mozartiano. Eppure la

loro il 20 per cento in ciascuna regione, alle centinaia di farmacie che, senza vincoli percentuali, finiranno nelle sue mani, magari per monetizzare crediti verso le farmacie più indebitate: il che ricorda la caccia nella palude della Tomba di Nath nella Valle dei Re dell’antico Egitto. Non sarà/è probabilmente così, almeno in questi termini generalizzati. Infatti se, da un lato, il capitale andrà a caccia delle farmacie in termini di reddittività, dall’altro saranno di certo colte delle nuove, meno deterrenti, opportunità da parte di molti soggetti titolari di farmacia privata che attualmente gestiscono le aziende per il loro esercizio in forma monoimprenditoriale (attuata magari in impresa familiare o in cointeressenza) o in forma di società di persone ovvero in situazioni fin qui risolte da patti di famiglia o da negozi fiduciari, per non dire del trust di fuorviante memoria.

RAGION PRATICA L’evoluzione organizzativa introdotta dalla Legge n. 124/2017 potrà/può avvenire in forma per così dire minimalista senza scomodare le società di capitali, ma mediante il ricorso alle società di persone riformate se esistenti oppure costituite ex novo se non ancora esistenti, ferma restando la possibilità

ottobre 2017 |

inter vivos mediante la partecipazione dei soci non farmacisti nella compagine societaria in atto o da costituire per l’esercizio della farmacia. perspicacia della recensione apparsa La seconda delle opzioni rimane collesul Wiener Zeitung su tale quartetto, gata alla personalità giuridica delle soche a due secoli e mezzo di distanza cietà speziali (in forma di società a continua a essere considerato per lineresponsabilità limitata o per azioni) che arità una delle composizioni di Mozart ne consente la titolarità della concessioche più si av v icina allo spirito di ne sanitaria per l’esercizio della farmaHaydn (padre della musica per quarcia da parte della società, che assume tetto d’archi), ebbe a dire: «Peccato una illimitata responsabilità patrimoniache Mozart nel suo encomiabile intenle per le obbligazioni sociali assunte, cui to di diventare un creatore originale si consegue una responsabilità limitata sia spinto troppo in alto e non certo a dei soci e la dissociazione del potere vantaggio del sentimento e del cuore; d’amministrazione dalla qualità di soil quartetto è drogato e a lungo andacio. Un esempio pratico si potrà/può re quale palato riesce a sopportarlo?». avere nella ipotesi della partecipazione societaria del minore a ciò autorizzato ovvero, ma sotto ben diverso profilo, nella società unipersonale. Si tratta nell’un caso come nell’altro di del ricorso alla società di capitali se le opzioni riconducibili all’autonomia concircostanze lo richiedano. trattuale privata che costituisce e regola La prima delle opzioni rimane collegata il relativo rapporto ed è soggetta alla diall’intuitu personae delle società speziasciplina di diritto civili (in nome collettivo o le che i mp one l a in accomandita semil capit ale libertà di scelta tra le plice) cui consegue andrà diverse tipologie del una soggettività soa caccia rapporto societario e cietaria che consente la libertà di scelta del la titolarità della condelle loro contenuto, se pucessione sanitaria per farmacie re le società speziali l’esercizio della farin termini di persone o di capitamacia da parte della di redditività le siano titolari di una società che vanta una concessione amminiautonomia patrimostrativa per l’esercizio di un servizio niale cui consegue il beneficium excuspubblico e sociale soggetta alla disciplisionis, ma con la solidale e illimitata na di diritto amministrativo, che non liresponsabilità patrimoniale dei soci (vamita l’autonomia privata, ma indica riamente ascritta nelle due forme sociesoltanto i modelli societari (che sono poi tarie) per le obbligazioni sociali assunte quelli codicistici) in cui può essere eserdalla società, il cui potere di amminicitata per ottenere il rilascio di tale provstrazione inerisce direttamente dalla vedimento concessorio nel contesto di qualità di socio. Un esempio pratico si quel ben articolato rapporto tra gli ordipotrà/può avere mortis causa da parte namenti giuridici del sistema farmacia di tutti gli eredi farmacisti e non farma(Punto Effe n. 1/2017: “Normativa di cisti del titolare di farmacia nel breve principio e normativa di settore”). periodo (di sei mesi dalla dichiarazione della successione) in cui la farmacia caPER UN APPROFONDIMENTO: duta in successione potrà esser da loro B.R. Nicoloso, L. Giordani, gestita e trasferita a terzi (articolo 12, I modelli della titolarità e gestione Legge n. 475/1968 e successive modifidelle farmacie private, Napoli, 2008 cazioni), ma si potrà/può avere anche (in corso di aggiornamento)

Legale

Corrado Giua Marassi

Inquadramento clinico e gestione dei disturbi minori in farmacia Questo testo accompagna e supporta il farmacista verso il nuovo modello clinical pharmacy: da una professione incentrata sul farmaco a una incentrata sul paziente e sulla sua salute in termini di prevenzione e terapia. La scelta del farmaco appropriato, il monitoraggio dei suoi eventuali eventi avversi, la verifica del suo impiego in maniera razionale e sicura nonché la promozione della salute diventano quindi parte essenziale della professione del farmacista. Nel volume sono presi in esame i disturbi minori affrontabili dal farmacista, suddivisi per aree di gestione, tra quelli digestivi, muscolo scheletrici, dermatologici, delle vie aeree e del sistema nervoso centrale nonché i problemi specifici dell’età pediatrica, alla salute della donna e alla medicina dei viaggiatori. Una guida per il farmacista partendo dalla definizione della problematica e proseguendo con i quadri di presentazione dei sintomi, i casi in cui inviare il paziente al medico (red flag), l’inquadramento clinico, l’approccio terapeutico ed educazionale e le domande di autovalutazione.

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In farmacia per i bambini il 20 novembre

La Fondazione Francesca Rava-Nph Italia Onlus aiuta l’infanzia in condizioni di disagio in Italia e nel mondo. Lunedì 20 novembre ricorderà l’importante anniversario della Giornata Mondiale dei diritti dell’infanzia con la quinta edizione di “In

farmacia per i bambini”, iniziativa nazionale di sensibilizzazione e raccolta di farmaci da banco, alimenti per l’infanzia e prodotti pediatrici, per portare aiuto concreto ai bambini che vivono una condizione di povertà sanitaria in Italia e in Hai-

ti. Una grande rete di solidarietà che nel 2016 ha permesso di raccogliere 163.000 confezioni per 283 enti che aiutano i bambini in Italia e in Haiti all’ospedale pediatrico Saint Damien, con la partecipazione di 2.000 volontari, 1.280 farmacie, 23

aziende con donazioni in natura e volontariato d’impresa, 250.000 Carte dei diritti dell’infanzia distribuite.

Classifica Fortune,

Ornella Barra UNICA ITALIANA

È stata pubblicata la nuova edizione della classifica stilata da Fortune “Most Powerful Women International”, in cui Ornella Barra figura come unica italiana. Barra, che ricopre il ruolo di Co-Chief Operating Officer di Walgreens Boots Alliance, si posiziona infatti al tredicesimo posto nell’edizione 2017 della classifica che la nota rivista economica internazionale Fortune redige ogni anno sulle cinquanta figure femminili che si distinguono maggiormente nel business mondiale, Stati Uniti esclusi. Dal primo inserimento in classifica, nel 2010, Barra si è sempre confermata nelle prime quindici posizioni.

Schizofrenia

tra pazienti e caregiver La survey europea Open Minds condotta per incrementare la consapevolezza degli psichiatri sull’importanza di un dialogo aperto con i pazienti affetti da schizofrenia e i caregiver sulle diverse opportunità terapeutiche, rivela che il principale obiettivo terapeutico degli specialisti è permettere ai loro pazienti di vivere una vita piena. L’indagine, promossa da Janssen, ha interessato 56

ottobre 2017 |

347 psichiatri in otto Paesi: Germania, Francia, UK, Spagna, Italia, Svezia, Ungheria e Turchia. «La relazione medicopaziente ha un ruolo fondam e nt a l e n e l l ’ a s s i s t e n z a medica in generale, ma nel caso dei pazienti psichiatrici è ancora più importante costruire un rapporto di solida e completa fiducia tra le due figure», afferma Claudio Mencacci, direttore del dipartimento di

Neuroscienze e salute mentale, Asst Fatebenefratelli-Sacco di Milano. «Nell’ambito della psichiatria in questo rapporto gioca un ruolo chiave anche il caregiver, il familiare che si prende cura del paziente nella vita di tutti i giorni. Un dialogo aperto con paziente e caregiver sulle opportunità terapeutiche a disposizione è fondamentale perché oggi ci sono terapie, come i Long ac-

ting injectables (Lai), che possono migliorare notevolmente la qualità di vita; è di fondamentale importanza perciò che i pazienti e i loro caregiver siano informati su tutto ciò che concerne queste terapie e che le informazioni siano loro esposte in un modo chiaro e completo, per permettere di valutare a 360 gradi e consapevolmente la scelta terapeutica».

sostiene i veterinari volontari Msd Animal Health, azienda leader nel settore della ricerca, dello sviluppo e della produzione farmaceutica in ambito veterinario, ha deciso di supportare Piacenza Wildlife Rescue Center, un gruppo di veterinari volontari che aiuta gli animali selvatici feriti o in difficoltà, nel rispetto del loro benessere, per restituirli poi alla vita in libertà. «Siamo convinti che tutti noi - animali, uomo e ambiente - siamo strettamente collegati», sottolinea Paolo Sani, general manager di Msd Animal Health, «e dunque un ecosistema in salute significa salute per ciascuno di noi. Abbiamo deciso di sostenere questo progetto perché anche l’educazione ambientale ci preme e un’azienda leader non può non pensare al mondo che la circonda».

Spigolature

Msd Animal Health

Il mese della tolleranza alimentare

Nelle farmacie di tutta Italia appartenenti alla Rete Farmacisti Preparatori ottobre sarà il mese della tolleranza alimentare, dedicato al contrasto delle infiammazioni da cibo. «Disturbi dell’apparato digerente, sovrappeso, ma anche problematiche cutanee sono solo alcune delle conseguenze di un’alimentazione scorretta e di intolleranze alimentari. A ottobre vogliamo quindi proporre un test che permette di capire cosa mangiare e quando, al fine

di recuperare la tolleranza alimentare», spiega Santo Barreca, portavoce delle farmacie specializzate. Il test in questione analizza le citochine infiammatorie e le immunoglobine G, misurando così il livello di infiammazione e la reattività ai grandi gruppi alimentari. Il suo referto contiene consigli nutrizionali e un percorso alimentare personalizzato per il graduale recupero della tolleranza alimentare. Per tutti coloro che si presenteranno nelle

farmacie specializzate a ottobre, i farmacisti saranno a disposizione con utili consigli per contrastare le intolleranze e i loro dannosi effetti, in modo da compiere le giuste scelte alimentari e ritrovare l’amicizia con il cibo. Tutte le informazioni sul sito www.retefarmacistipreparatori.it.

Assogenerici: più trasparenza sull’uso delle risorse

«La creazione di due fondi ad hoc - uno per i farmaci innovativi e uno per gli oncologici - fuori dal tetto per la farmaceutica diretta non risolve del tutto i problemi di sottofinanziamento della spesa farmaceutica diretta. Solo nei prossimi diciotto mesi, con

l’arrivo dei farmaci equivalenti di diverse molecole in scadenza, potranno essere liberate ulteriori risorse per quasi 700 milioni di euro: è indispensabile che ogni euro risparmiato con generici e biosimilari sia destinato al Fondo per i farmaci innovativi, con una norma

di legge vincolante che impedisca alle Regioni di dirottare queste risorse verso altri capitoli di spesa. Questo contribuirebbe ad aggredire una parte del problema relativo al finanziamento del Fondo per gli innovativi - non solo nel breve periodo - e alleggerirebbe an-

che l’eventuale ripiano a carico delle aziende che hanno avuto accesso a tale fondo». Così Enrique Häusermann, presidente di Assogenerici, nel suo intervento al Forum della Leopolda, dedicata alla “Governance del sistema Sanitario tra Stato e Regioni”.

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DIBASE

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione; DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile; DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione 10 ml contengono: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. 1 goccia contiene: 250 U.I. di vitamina D3. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 0,625 mg pari a 25.000 U.I. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 1,25 mg pari a 50.000 U.I. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una fiala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una fiala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 7,5 mg pari a 300.000 U.I. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA soluzione iniettabile; soluzione orale; gocce orali, soluzione. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D. 4.2 Posologia e modo di somministrazione DIBASE può essere somministrato a cadenza giornaliera, settimanale, mensile o annuale (vedere paragrafo 5.2). In caso di terapia per via orale, si raccomanda di somministrare DIBASE durante i pasti (vedere paragrafo 5.2). La terapia per via intramuscolare è indicata solo in caso di sindromi da malassorbimento. Prevenzione della carenza di vitamina D: la somministrazione preventiva di DIBASE è consigliata in tutte le condizioni caratterizzate da maggior rischio di carenza o da aumentato fabbisogno. È generalmente riconosciuto che la prevenzione della carenza di vitamina D deve essere effettuata: in maniera sistematica nel neonato (in particolare nel prematuro), nel lattante, nella donna in gravidanza (ultimo trimestre) e nella donna che allatta alla fine dell’inverno e in primavera, nel soggetto anziano, eventualmente nel bambino e nell’adolescente se l’esposizione solare è insufficiente; nelle seguenti condizioni: • scarsa esposizione solare o intensa pigmentazione cutanea, regime alimentare squilibrato (povero di calcio, vegetariano, ecc.), patologie dermatologiche estese o malattie granulomatose (tubercolosi, lebbra, ecc.); • soggetti in trattamento con anticonvulsivanti (barbiturici, fenitoina, primidone); • soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee a lungo termine; • patologie digestive (malassorbimento intestinale, mucoviscidosi o fibrosi cistica); • insufficienza epatica. Trattamento della carenza di vitamina D: la carenza di vitamina D deve essere accertata clinicamente e/o con indagini di laboratorio. Il trattamento è teso a ripristinare i depositi di vitamina D e sarà seguito da una terapia di mantenimento se persiste il rischio di carenza, ad un dosaggio di vitamina D idoneo alla prevenzione (vedi sopra “Prevenzione della carenza di vitamina D”). Nella maggior parte dei casi è consigliabile non superare, in fase di trattamento, una dose cumulativa di 600.000 U.I. all’anno, salvo diverso parere del medico. A titolo indicativo si fornisce il seguente schema posologico, da adattare a giudizio del medico sulla base della natura e gravità dello stato carenziale (vedere anche paragrafo 4.4). DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione Le posologie giornaliere sotto indicate possono essere assunte anche una volta alla settimana moltiplicando per sette la dose giornaliera indicata. Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 2-4 gocce al giorno (pari a 500-1.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 8-16 gocce al giorno (pari a 2.000-4.000 U.I. di vitamina D3) per 4-5 mesi. Donne in gravidanza 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3) nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3). In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio fino a 8 gocce al giorno (pari a 2.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 20-40 gocce al giorno (pari a 5.000-10.000 U.I. di vitamina D3) per 1-2 mesi. Istruzioni per l’uso La confezione contiene 1 flacone ed un contagocce. Il flacone è dotato di una capsula a prova di bambino. Il contagocce è dotato di una custodia. Per l’impiego seguire le istruzioni sotto riportate: a. aprire il flacone rimuovendo la capsula nel modo seguente: premere e contemporaneamente svitare (vedi Figura 1); b. svitare la custodia in plastica che avvolge la punta del contagocce (vedi Figura 2); c. inserire il contagocce nel flacone per prelevare il contenuto. Dosare le gocce in un cucchiaio e somministrare (vedasi “Posologia e modo di somministrazione”); d. chiudere il flacone (vedi Figura 3). Riavvitare la custodia sulla punta del contagocce; e. riporre il flacone ed il contagocce nella confezione.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Per aprire il flacone, premere e contemporaneamente svitare la capsula.

Prima di utilizzare il contagocce, svitare la custodia che avvolge la punta.

Per chiudere il flacone, avvitare la capsula (non è necessario premere).

DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) ogni 1-2 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 16-24 settimane. Donne in gravidanza 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2-4 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 8-12 settimane. Donne in gravidanza 2 contenitori monodose (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati ﬁno a 24 mesi Prevenzione: Si consiglia di somministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale o con DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Trattamento: 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4-8 mesi. Trattamento: 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Donne in gravidanza 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 fiala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. Trattamento: 2 fiale (pari a 200.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 3 mesi. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le fiale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo seguente: tenere con una mano la parte inferiore della fiala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati ﬁno a 24 mesi Si consiglia di somministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale o con DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 fiala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) una volta all’anno. Trattamento: 1 fiala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) da ripetere dopo 3 mesi. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 fiala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) una volta all’anno. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 fiala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) ogni 6 mesi. Trattamento: 1 fiala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) da ripetere dopo 6 settimane. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le fiale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo seguente: tenere con una mano la parte inferiore della fiala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al colecalciferolo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Ipercalcemia, ipercalciuria. Calcolosi renale (nefrolitiasi, nefrocalcinosi). Insufficienza renale (vedere paragrafo 4.4). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego In caso di somministrazioni prolungate con alti dosaggi, si consiglia di monitorare il livello sierico di 25-idrossi-colecalciferolo. Interrompere l’assunzione di DIBASE quando il livello sierico di 25-idrossi-colecalciferolo supera i 100 ng/ ml (pari a 250 nmol/l). Nei pazienti anziani già in trattamento con glicosidi cardiaci o diuretici è importante monitorare la calcemia e la calciuria. In caso di ipercalcemia o di insufficienza renale, ridurre la dose o interrompere il trattamento. Per evitare un sovradosaggio, tenere conto della dose totale di vitamina D in caso di associazione con trattamenti contenenti già vitamina D, cibi addizionati con vitamina D o in caso di utilizzo di latte arricchito con vitamina D. Nei seguenti casi può essere necessario un aumento dei dosaggi rispetto a quelli indicati:

• soggetti in trattamento con anticonvulsivanti o barbiturici (vedere paragrafo 4.5); • soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee (vedere paragrafo 4.5); • soggetti in trattamento con ipolipidemizzanti quali colestipolo, colestiramina e orlistat (vedere paragrafo 4.5); • soggetti in trattamento con antiacidi contenenti alluminio (vedere paragrafo 4.5); • soggetti obesi (vedere paragrafo 5.2); • patologie digestive (malassorbimento intestinale, mucoviscidosi o fibrosi cistica); • insufficienza epatica. Il prodotto deve essere prescritto con cautela a pazienti affetti da sarcoidosi, a causa del possibile incremento del metabolismo della vitamina D nella sua forma attiva. In questi pazienti occorre monitorare il livello del calcio nel siero e nelle urine. Pazienti affetti da insufficienza renale presentano un alterato metabolismo della vitamina D; perciò, se devono essere trattati con colecalciferolo, è necessario monitorare gli effetti sull’omeostasi di calcio e fosfato. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’uso concomitante di anticonvulsivanti o barbiturici può ridurre l’effetto della vitamina D3 per inattivazione metabolica. In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riducono l’eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio. L’uso concomitante di glucocorticosteroidi può ridurre l’effetto della vitamina D3. In caso di trattamento con farmaci contenenti la digitale, la somministrazione orale di calcio combinato con la vitamina D aumenta il rischio di tossicità della digitale (aritmia). È pertanto richiesto lo stretto controllo del medico e, se necessario, il monitoraggio elettrocardiografico e delle concentrazioni sieriche di calcio. Un concomitante uso di antiacidi contenenti alluminio può interferire con l’efficacia del farmaco, diminuendo l’assorbimento della vitamina D, mentre preparati contenenti magnesio possono esporre al rischio di ipermagnesiemia. Studi sugli animali hanno suggerito un possibile potenziamento dell’azione del warfarin quando somministrato con calciferolo. Sebbene non vi siano simili evidenze con l’impiego di colecalciferolo è opportuno usare cautela quando i due farmaci vengono usati contemporaneamente. La colestiramina, il colestipolo e l’orlistat riducono l’assorbimento della vitamina D, mentre l’alcolismo cronico diminuisce le riserve di vitamina D nel fegato. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Nei primi 6 mesi di gravidanza la vitamina D deve essere assunta con cautela per il rischio di effetti teratogeni (vedere paragrafo 4.9). Allattamento Quando necessario, la vitamina D può essere prescritta durante l’allattamento. Tale supplementazione non sostituisce la somministrazione di vitamina D nel neonato. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono disponibili dati sugli effetti del prodotto sulla capacità di guidare. Tuttavia, un effetto su tale capacità è improbabile. 4.8 Effetti indesiderati Se la posologia è conforme alle effettive esigenze individuali, DIBASE è ben tollerato, grazie anche alla capacità dell’organismo di accumulare il colecalciferolo nei tessuti adiposi e muscolari (vedere paragrafo 5.2). Gli effetti indesiderati segnalati con l’uso della vitamina D sono i seguenti: Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: debolezza, anoressia, sete. Disturbi psichiatrici: sonnolenza, stato confusionale. Patologie del sistema nervoso: cefalea. Patologie gastrointestinali: costipazione, flatulenza, dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, gusto metallico, secchezza delle fauci. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, prurito. Patologie renali e urinarie: nefrocalcinosi, poliuria, polidipsia, insufficienza renale. Esami diagnostici: ipercalciuria, ipercalcemia. Segnalazione delle reazioni avverse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Interrompere l’assunzione di DIBASE quando la calcemia supera i 10,6 mg / dl (2,65 mmol/l) o se la calciuria supera 300 mg/24 h negli adulti o 4-6 mg/ kg/die nei bambini. Il sovradosaggio si manifesta come ipercalciuria e ipercalcemia, i cui sintomi sono i seguenti: nausea, vomito, sete, polidipsia, poliuria, costipazione e disidratazione. Sovradosaggi cronici possono portare a calcificazione vascolare e degli organi, come risultato dell’ipercalcemia. Il sovradosaggio durante i primi 6 mesi di gravidanza può avere effetti tossici nel feto: esiste una correlazione tra eccesso di assunzione o estrema sensibilità materna alla vitamina D durante la gravidanza e ritardo dello sviluppo fisico e mentale del bambino, stenosi aortica sopravalvolare e retinopatia. L’ipercalcemia materna può anche portare alla soppressione della funzione paratiroidea nei neonati con conseguente ipocalcemia, tetania e convulsioni. Trattamento in caso di sovradosaggio Interrompere la somministrazione di DIBASE e procedere alla reidratazione. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. Codice ATC: A11CC05. La vitamina D corregge una situazione carenziale della stessa e aumenta l’assorbimento intestinale di calcio. 5.2 Proprietà farmacocinetiche

Come per le altre vitamine liposolubili, l’assorbimento del colecalciferolo a livello intestinale è favorito dalla concomitante assunzione di alimenti contenenti grassi. Il colecalciferolo è presente nel circolo ematico in associazione a specifiche α-globuline che lo trasportano al fegato, dove viene idrossilato a 25-idrossi-colecalciferolo. Una seconda idrossilazione avviene nei reni, dove il 25-idrossi-colecalciferolo viene trasformato in 1,25-diidrossi-colecalciferolo, che rappresenta il metabolita attivo della vitamina D responsabile degli effetti sul metabolismo fosfocalcico. Il colecalciferolo non metabolizzato viene accumulato nei tessuti adiposi e muscolari per essere reso disponibile in funzione del fabbisogno dell’organismo: per questo motivo DIBASE può essere somministrato anche a cadenza settimanale, mensile o annuale. Nei soggetti obesi si riduce la biodisponibilità della vitamina D a causa dell’eccesso di tessuto adiposo. La vitamina D viene eliminata attraverso le feci e le urine. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Gli studi preclinici condotti in varie specie animali dimostrano che gli effetti tossici si verificano nell’animale a dosi nettamente superiori a quelle previste per l’uso terapeutico nell’uomo. Negli studi di tossicità a dosi ripetute, gli effetti più comunemente riscontrati sono stati: aumento della calciuria, diminuzione della fosfaturia e della proteinuria. A dosi elevate, è stata osservata ipercalcemia. In una condizione prolungata di ipercalcemia le alterazioni istologiche (calcificazione) più frequenti sono state a carico dei reni, cuore, aorta, testicoli, timo e mucosa intestinale. Gli studi di tossicità riproduttiva hanno dimostrato che il colecalciferolo non ha effetti nocivi sulla fertilità e riproduzione. A dosi che sono equivalenti a quelle terapeutiche, il colecalciferolo non ha attività teratogena. Il colecalciferolo non ha potenziale attività mutagena e carcinogena. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: olio di oliva raffinato. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raffinato. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raffinato. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raffinato per uso iniettabile. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raffinato per uso iniettabile. 6.2 Incompatibilità Non sono note eventuali incompatibilità con altri farmaci. 6.3 Periodo di validità DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: 3 anni a confezionamento integro. Dopo prima apertura del flacone: 5 mesi. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile: 3 anni. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: 3 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare a temperatura non superiore ai 30° C, nella confezione originale per tenere il medicinale al riparo dalla luce. Non congelare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione Flacone in vetro ambrato contenente 10 ml, chiuso con una capsula a prova di bambino in polipropilene. La confezione contiene 1 flacone ed 1 contagocce. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato contenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato contenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. Confezioni da 1 fiala, 3 fiale o 6 fiale. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. Confezioni da 1 fiala o 2 fiale. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO ABIOGEN PHARMA S.p.A. via Meucci 36 Ospedaletto - PISA 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione – flacone 10 ml 036635011 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore monodose 2,5 ml 036635047 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635098 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 4 contenitori monodose 2,5 ml 036635050 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore monodose 2,5 ml 036635062 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635086 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 4 contenitori monodose 2,5 ml 036635074 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 1 fiala 1 ml 036635100 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 3 fiale 1 ml 036635112 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 6 fiale 1 ml 036635023 DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 1 fiala 1 ml 036635124 DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 2 fiale 1 ml 036635035 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: Ottobre 2005. Data del rinnovo più recente: Ottobre 2010 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 05/2017 25.000 U.I./2,5 ml 1 flaconcino monodose 5,42 €; 25.000 U.I./2,5 ml 2 flaconcini monodose 8,10 €; 50.000 U.I./2,5 ml 1 flaconcino monodose 8,50 €; 50.000 U.I./2,5 ml 2 flaconcini monodose 15,34 €; 10.000 U.I./ml gocce orali 5,42 €; 100.000 U.I. 6 fiale 4,00 €; 300.000 U.I. 2 fiale 3,50 € - Classe A - RR 25.000 U.I./2,5 ml 4 flaconcini monodose 16,00 € - Classe C - RR

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Contro

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