Punto effe 17 2015

Anno XVI | N째 17 | 3 novembre 2015

2016 FIRENZE dal 18 al 20 Marzo www.farmacistapiu.it

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DAI FARMACISTI PER I FARMACISTI

03/09/15 10:26

Sergio Cattani

Un farmacista a scuola

PARLIAMONE Pi첫 vicini al paziente

INTERVENTI La sfida del capitale

FISCO Arzigogolo

FASCE AUTORISCALDANTI

Sommario

6

Direzione, Redazione, Marketing

Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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26

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Editoriale 5

Medicina

PARLIAMONe Tra noi

Farmacovigilanza

Più vicini al paziente

Interventi

I rischi della concorrenza La sfida del capitale

Se l’occhio è secco Eventi da evitare

6

Diritto

La farmacia del doge 9 10

Sergio Cattani

Attualità

Pharmevolution a Catania

Convegni

Insieme per vincere

17 22

Prima catena con contratto di rete 24

32

Arzigogolo 35 Appropriatezza prescrittiva

12

28

Fisco Ecm

PRIMO PIANO Incontri

26

Prezzo di una copia euro 0,70.

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RUBRICHE

40

Spigolature 53 Iniziative 54 Farmanews 55 Consigli per le vendite 60 Farmacisti di carta 64

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2014-31/12/2014 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 13.498 Diffusione media: 13.107 Certificato CSST n. 2014-2521 del 3/3/2015 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

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Editoriale

Un’unica catena

di Laura Benfenati

Alla recente convention di Federfarma.Co e Federfarma Servizi si è passati dai sogni alla realtà in tema di aggregazione, con relazioni molto “tecniche” per dare suggerimenti su come fare, concretamente, quel passo in avanti che manca ancora, dopo tanti anni, alle società di farmacisti. Dei dettagli vi daremo conto nel prossimo numero, vi anticipiamo però che uno degli interventi più significativi, dal punto di vista politico, è stato quello di Vittorio Contarina, presidente di Federfarma Roma: «Il Ddl ha avuto il merito di metterci gli uni di fronte agli altri e di farci fare i conti con i nostri fantasmi. Dobbiamo fare una scelta come farmacisti e come cooperative, tra noi e gli altri, tra chi pensa alla salute pubblica e chi vuole la nostra farmacia. Dobbiamo scegliere da chi comprare perché il nostro nemico è dietro al monitor.

Tutti sappiamo cosa sarebbe giusto fare: questo Disegno di legge conferisce alle cooperative il ruolo di potenziali salvatori delle farmacie italiane. Dobbiamo costruire un unico gruppo della distribuzione intermedia dei farmacisti, che non debba avere paura di nessuno».

Parole sante. Rafforzate da interventi forti dalla platea in cui si è sentito anche dire «Basta pensare alle poltrone». Arriva il momento, ci ha detto chi le cooperative le conosce bene, in cui non serve più giocare di fioretto, bisogna dare sciabolate.

Un unico gruppo e un’unica catena di farmacisti con un logo forte, un lay out riconoscibile, strategie vincenti. Sogni? Se vent’anni fa si fossero sentite parole chiare dal sindacato - la cui vicinanza a grandi gruppi più che alle cooperative di farmacisti è sempre stata oggetto di discussione e mai chiarita del tutto - forse oggi la distribuzione intermedia in mano ai farmacisti sarebbe più forte. Leggendo questo numero di Punto Effe capirete quanto il Ddl concorrenza stia accelerando i processi. I due principali attori della distribuzione intermedia dei farmacisti - Cef e Unifarm - hanno organizzato convegni e convention piene di contenuti, veri e propri cantieri delle catene di farmacisti. Anche Augusto Luciani, presidente di Federfarma Umbria, nel suo intervento a pagina 11, ci scrive: «La capacità di gestire le aggregazioni che nasceranno rappresenterà il vero fattore chiave, il discrimine tra successo e insuccesso. Ecco perché dobbiamo fare evolvere il nostro associazionismo, le aziende della distribuzione intermedia riconducibili alle nostre farmacie».

I farmacisti non comprano dalle loro cooperative e non le sostengono? Guardiamo la questione da un altro punto di vista: le società di farmacisti stanno costruendo un’offerta di catena credibile, alternativa a quella dei grandi gruppi, che dia valore ai soci, che comunichi molto e bene e crei un senso di appartenenza forte? Finora la forza degli altri ha trovato terreno fertile nella debolezza della categoria.

5 novembre 2015

Parliamone Tra noi

Più vicini al paziente Aderenza alla terapia e riduzione dei costi sanitari, se il farmacista fa da supervisore.

I risultati della ricerca Re I-Mur sull’asma, presentati a Roma di Rossella Gemma

L’

intervento del farmacista a sup-

(Italian medicines use review) in momenti di-

dell’Università del Kent, che ha realizzato lo

porto dell’aderenza alla terapia mi-

versi della sperimentazione, così che il grup-

studio, «perché offre vantaggi metodologici.

gliora lo stato di salute del paziente

po B potesse servire da controllo al gruppo

Per esempio è più semplice valutare il con-

e determina, di conseguenza, una

A. Successivamente, è stato messo a con-

trollo della malattia e i miglioramenti o i peg-

riduzione dei costi sanitari correlati

fronto l’andamento della malattia nei pazienti

gioramenti si manifestano in poco tempo, ma

alla malattia. Lo evidenziano i risultati, presen-

del gruppo B nella fase precedente all’I-Mur

quanto dimostrato a proposito dell’asma può

tati a Roma, del progetto I-Mur della Fofi e, in

e in quella successiva. L’analisi dei dati raccolti

essere esteso alle patologie croniche nel loro

particolare, di uno studio randomizzato e clu-

rivela che dopo l’intervento del farmacista, la

complesso». La chiave dell’intervento del far-

sterizzato - denominato Re I-Mur - che ha

percentuale totale dei pazienti con asma con-

macista è la revisione dell’uso dei medicinali (la

coinvolto centinaia di farmacisti e pazienti in

trollata è aumentata dal 43,7 al 54,4 per cento,

Medicines use review, appunto), una presta-

quindici Regioni. Il tutto prendendo come mo-

indicando un incremento percentuale pari al

zione che le farmacie accreditate erogano in

dello l’asma, una malattia cronica che riguarda

25 per cento. Migliora quindi lo stato di salute,

Gran Bretagna dal 2005. Consiste in un’inter-

quasi il 7 per cento della popolazione italiana.

in tutte le Regioni e in tutte le fasce di età e,

vista nella quale il farmacista si accerta se il pa-

di conseguenza, diminuiscono i costi sanita-

ziente segue le indicazioni del medico oppure

Lo studio

ri determinati dalla malattia, a cominciare da

dimentica di assumere i medicinali prescritti;

Lo studio ha coinvolto 216 farmacisti e 884

quelli relativi ad accessi al Pronto soccorso e ri-

se riesce a usarli correttamente; se incontra

pazienti, suddivisi in due gruppi, il gruppo A e

coveri. «È stata scelta l’asma», spiega Andrea

difficoltà; se accusa effetti collaterali o, an-

gruppo B, che sono stati sottoposti all’I-Mur

Manfrin della Medway School of Pharmacy

cora, se assume altri medicinali che possono

6 novembre 2015

Parliamone Tra noi

interferire sia con la sua malattia sia con le

del farmacista quale esperto del farmaco, e

cure prescritte.

non di uno sconfinamento nelle competenze

Rilevate eventuali criticità, il farmacista dà le

del medico, dal momento che non entra in al-

indicazioni del caso al paziente e provvede

cun modo in discussione la modifica della te-

contestualmente a informare il medico cu-

rapia stessa, la scelta del medicinale, della via

rante. «Il beneficio economico», aggiunge

di somministrazione, dei dosaggi. Al contrario,

Manfrin, «è stato calcolato sviluppando sei

il farmacista comunica al medico curante tut-

scenari diversi e correlando i costi riferiti al

te le anomalie riscontrate. La Mur è una pre-

controllo dell’asma, disponibili nella lettera-

stazione efficace perché agisce sui principali

tura, con i risultati dello studio Re I-Mur. I ri-

fattori che determinano la mancata adesio-

sultati ottenuti hanno mostrato che questa

ne alla terapia prescritta dal medico. Infatti è

attività professionale non solo ha aumentato

dimostrato da numerosi studi che il paziente

il controllo dell’asma ma ha generato rispar-

non segue adeguatamente le cure prescritte

mi che variano da 87 e 297 euro per paziente

soprattutto perché: non informato a dovere

all’anno, in funzione del variare di elementi

sulla natura dei medicinali; non ha esperienze

quali costo e numero delle prestazioni evitate

precedenti con i farmaci o trova complicato

e costo dei farmaci prescritti. Esaminando la

seguire la terapia; non è sottoposto ad azioni

questione da un altro punto di vista, imple-

di rinforzo nei confronti dell’uso dei farmaci da

mentando questa prestazione del farmaci-

parte del suo ambiente.

sta, il Ssn potrebbe ottenere un ritorno del

Sono tutti aspetti sui quali il farmacista può

suo investimento che varia dal 44 al 395 per

intervenire per la sua conoscenza del farma-

cento, sempre in funzione dello scenario».

co e la vicinanza con il paziente. L’efficacia

Per il presidente della Fofi Andrea Mandelli i

dell’intervento strutturato del farmacista è

dati sono molto eloquenti e confermano due

stata provata da diversi studi, anche in pato-

aspetti fondamentali: «Il primo è la validità

logie di forte impatto sociale come il diabete

della visione del farmacista che partecipa al

(J Clin Pharm Ther. 2006 Oct;31(5):409-19).

È dimostrato da numerosi studi che il paziente non segue adeguatamente le cure prescritte perché non è informato a dovere sulla natura dei medicinali

Il tavolo dei relatori del convegno tenutosi presso il Senato della Repubblica

processo di cura a fianco del medico e degli altri operatori sanitari sul territorio senza in-

Lo schema

stesso paziente prima e dopo l’intervento del

vasioni di competenze, ma sviluppando il suo

Re I-Mur è uno studio randomizzato, con-

farmacista. La valutazione del paziente viene

ruolo specifico di specialista del farmaco. Il

trollato e clusterizzato che valuta l’impatto

eseguita mediante un questionario validato a

secondo è che il farmacista italiano è in grado

sul paziente della prestazione dei farmaci-

livello internazionale (l’Asthma control test).

di erogare, adeguatamente formato, presta-

sti - cioè la prestazione professionale I-Mur

Obiettivo primario dello studio è valutare

zioni professionali avanzate come e a volte

-innanzitutto in termini di salute e, di conse-

la variazione del controllo dell’asma, prima,

meglio dei colleghi europei».

guenza, in termini di risparmio di risorse. Si

durante e dopo la prestazione professionale

tratta di uno studio con un disegno piuttosto

I-Mur fornita dal farmacista, che viene mes-

cosa si intende per Mur

sofisticato, che prevede la divisione del cam-

sa in relazione con i costi della malattia. Studi

La Medicines use review è una prestazione

pione in due bracci. Nel primo braccio l’I-Mur

epidemiologici nazionali e internazionali han-

professionale avanzata erogata dal farmacista

viene eseguito nella prima seduta, dopo aver

no dimostrato che la proporzione dei costi tra

in farmacia: introdotta in Inghilterra, è attuata

valutato le condizioni di partenza del pazien-

un paziente asmatico non controllato e uno

da tempo, con denominazioni diverse, anche

te. Successivamente vengono valutati il com-

controllato è di circa 4:1.

in altri Paesi. Lo scopo della Mur è migliorare la

portamento del paziente e, di nuovo, il livello

I pazienti sono stati reclutati in quindici Re-

conoscenza da parte del paziente dei medici-

di controllo della patologia. Nell’altro braccio,

gioni suddivise per ragioni statistiche in dieci

nali che sta assumendo, identificare eventuali

l’I-Mur viene eseguito al secondo incontro,

cluster: Piemonte, Valle D’Aosta, Lombardia,

effetti collaterali e, se possibile, indicare delle

per poi procedere successivamente ai me-

Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Emilia

soluzioni; migliorare l’aderenza del paziente alle

desimi controlli condotti nel primo braccio.

Romagna, Marche, Abruzzo, Lazio, Campa-

indicazioni del medico e ridurre gli sprechi che

Questo schema permette di confrontare,

nia, Puglia, Sicilia e Sardegna. Lo studio vero

inevitabilmente si producono quando i farmaci

non soltanto i pazienti che hanno ricevuto

e proprio è stato preceduto da un periodo di

vengono usati male. Si tratta dunque di un’at-

l’I-Mur con quelli seguiti nel modo usuale, ma

training dei farmacisti coinvolti nella speri-

tività professionalmente avanzata e specifica

anche di rilevare i cambiamenti ottenuti nello

mentazione.

7 novembre 2015

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8 In Farmacia, Parafarmacia ed Erboristeria novembre 2015

Parliamone Interventi

I rischi della concorrenza Fascia C in parafarmacia?

Ne nascerebbe un sistema composto da farmacie convenzionate e non. Con tutte le conseguenze del caso di Giuseppe Leone, farmacista

I

n relazione all’editoriale di Laura Benfenati uscito su Punto Effe n. 13/2015, mi piacerebbe far chiarezza sui contenuti di ciò che si intende per fascia C. Secondo la comune percezione è fascia C ciò che

non è fascia A, ovvero ciò che non viene erogato a carico del Ssn. In realtà non è così.

Tutti nel quotidiano stiamo assistendo ai continui mutamenti dei costi di tante specialità che, con il prezzo di riferimento in continuo ridimensionamento, stanno facendo mutare le abitudini degli stessi ammalati. Molti di questi, infatti, trovando sconveniente sottoporsi alle attese per rinnovare le ricette di farmaci a carico del

delle distanze, della presenza sul territorio,

appello quasi del tutto ignorato dai nostri

Ssn, utilizzano la stessa ricetta rosa o elet-

dei turni. Ragione per cui usciamo dall’e-

responsabili, che continuano ad alimentare

tronica per l’acquisto del farmaco pagando

quivoco becero e insussistente della diffe-

una visione distorta e datata della farmacia.

il corrispettivo (Eutirox, Cardioaspirina, Ra-

renza tra farmacisti che ben sappiamo non

Vecchi e superati stereotipi caratterizzano

mipril eccetera).

esiste. Esiste invece ed è cogente il perico-

ancora il mondo della farmacia, con grave

Facciamo una simulazione: con l’autorizza-

lo di uno scadimento della professionalità

pregiudizio di un più adeguato collocamen-

zione alla fascia C in parafarmacia, l’assistito

legato all’abbassamento dei margini che

to nel complesso mondo della sanità, ove

di cui sopra si vedrebbe negare il farmaco o

l’eccesso di concorrenza provocherebbe, a

una farmacia moderna e adeguatamente

lo stesso sarebbe regolarmente erogato in

tutto discapito dell’etica professionale, sa-

formata potrebbe essere di grande aiuto al

quanto fascia C, cioè non a carico del Ssn. Si

crificata sull’altare degli impegni economici

cittadino, come in parte sta già avvenendo

determinerebbe quindi non una distinzione

che una farmacia impone.

in alcune parti del nostro Paese.

tra fasce di erogabilità, bensì la creazione di

Come poi non dare ragione al direttore

Occorre quindi parlare alla gente, a tutti,

farmacie convenzionate e non convenzio-

di Punto Effe quando invita a comunica-

perché informare è conoscere e conoscere

nate. Con buona pace della pianta organica,

re di più e meglio: quanta verità in questo

significa giudicare, saper giudicare.

9 novembre 2015

Parliamone Interventi

La sfida Il capitale in farmacia?

Non un pericolo ma un’opportunità per modificare il sistema della distribuzione di Augusto Luciani, presidente di Federfarma Umbria

A

lla vigilia degli ormai prossi-

del tutto estranei al merito del problema e

orizzonte che in questi ultimi anni era par-

mi passaggi decisivi del Ddl

anche fuorvianti, almeno dal punto di vista

so progressivamente restringersi, anche a

Concorrenza - che ha supe-

dell’approccio che la professione farma-

seguito di tutta una serie di interventi nor-

rato l’esame di Montecitorio

ceutica, a mio giudizio, dovrebbe riservare

mativi ed economici che, risultando spes-

e sta per approdare al Se-

a una novità dirompente come l’ingresso

so incoerenti tra loro, avevano sollevato

nato - può essere opportuno e forse anche

delle società di capitale nella proprietà delle

qualche dubbio e qualche preoccupazione

utile svolgere una considerazione e solleci-

farmacie. È del tutto evidente, infatti, che i

in molti di noi. Su cosa? Sulla effettiva per-

tare una riflessione in ordine alle preoccu-

momenti di transizione e cambiamento (so-

cezione che settori più o meno ampi della

pazioni espresse da autorevoli colleghi. Tra

prattutto quando, più che fasi di passaggio,

società avevano rispetto all’utilità del no-

di loro il segretario della Fofi Maurizio Pace

sono autentici passaggi di fase) portano con

stro ruolo e della nostra funzione.

e il presidente di Federfarma Palermo Ro-

sé grandi opportunità e gravi minacce.

berto Tobia. Mi riferisco alla possibilità che

Io, tuttavia, sono convinto che nulla man-

La rotta da seguire

l’apertura della proprietà delle farmacie alle

chi alla nostra categoria e ai colleghi della

È indubbio che il capitale giocherà un ruolo,

società di capitale spalanchi le porte, so-

Sicilia (così come di ogni altra Regione) per

ma ritengo che la capacità di gestire le ag-

prattutto in Sicilia, alle mafie, al riciclaggio e

poter svolgere una funzione e un ruolo an-

gregazioni che nasceranno rappresenterà il

alle speculazioni.

che in un contesto che, pur profondamente

vero fattore chiave, il discrimine tra succes-

modificato, lascia tuttavia ampi spazi alla

so e insuccesso. Ecco perché dobbiamo far

Un approccio sbagliato

nostra professione. A patto che essa sap-

evolvere il nostro associazionismo, le aziende

Mi permetto subito di dire che prefigurare

pia stringersi intorno alle proprie aziende di

della distribuzione intermedia riconducibili al-

ed enfatizzare timori di questo tipo rischia

distribuzione e di servizi. Sta pertanto a noi

le nostre farmacie, sia sotto il profilo struttu-

di incanalare la discussione sul Ddl Concor-

cogliere quegli aspetti di sfida positiva che

rale sia sotto quello operativo per migliorarne

renza su piani inclinati piuttosto scivolosi,

rappresentano l’opportunità per riaprire un

l’efficienza (costi) e l’efficacia. Intendendo

10 novembre 2015

Parliamone Interventi

È indubbio che il capitale giocherà un ruolo, ma ritengo che la capacità di gestire le aggregazioni che nasceranno rappresenterà il vero fattore chiave, il discrimine tra successo e insuccesso.

Ecco perché dobbiamo fare evolvere il nostro associazionismo

per efficacia la capacità delle nostre strutture di dare, di creare valore al socio. È del tutto evidente che il “ridisegno” dell’architettura della distribuzione intermedia e finale del nostro Paese dovrà essere effettuato in tempi rapidissimi, mutuando ove sia possibile le esperienze positive rintracciabili in altri settori. Servirà per superare prima e meglio la fase di transizione e dotare le farmacie indipendenti di partner che consentano loro di affrontare a viso aperto una sfida importante, ma proprio per questo stimolante.

Io sono convinto che non ci manchi nulla: non siamo figli di un Dio minore. L’unica cosa che non possiamo permetterci è quella di restare fermi, per paura di questo o quello spauracchio. Accettare i rischi che la sfida del cambiamento porta sempre con sé e interpretare al meglio la parte che ci compete e il cui spazio, spessore e rilievo saranno direttamente proporzionali alla nostra capacità di evolvere “insieme”, in una logica di sistema, non è solo qualcosa che dobbiamo a noi stessi e alle nostre farmacie, ma è anche il modo per dare un contributo alla lotta contro quelle mafie e quegli interessi che, peraltro, non umiliano solo la Sicilia, ma l’intero Paese.

Mai come oggi, insomma, più che il timore per questo o quello serve il coraggio di affrontare la sfida che attende la farmacia con trasparenza e in campo aperto. Anche perché trasparenza e campo aperto, per definizione, sono le condizioni che precludono ogni spazio e possibilità agli eventuali “interessi nascosti” che vogliano infiltrarsi all’interno delle nostre farmacie.

Primo piano Intervista

Giovani e informati Le esperienze didattiche di Sergio Cattani, farmacista trentino che da alcuni anni svolge progetti di educazione sanitaria nelle scuole elementari e medie di Giuseppe Tandoi

Una personalità poliedrica Nato nel 1978 a Cles (Tn), Sergio Cattani si è laureato in Chimica e tecnologia farmaceutiche a Ferrara e ha conseguito un master universitario in Pedagogia attraverso la narrazione e l’educazione alla teatralità presso l’Università Cattolica di Milano.

Collaboratore di farmacia e informatore scientifico del farmaco nei primi anni post laurea, da alcuni anni si dedica alla realizzazione di laboratori didattici di educazione alla salute e ai mezzi di comunicazione presso scuole medie ed elementari della provincia di Trento, in collaborazione con la compagna

filmaker Sofia Esposito. Il percorso didattico “Media for Health? No grazie”, che ha coinvolto 120 ragazze e ragazzi di due istituti comprensivi del Trentino Alto Adige, si è aggiudicato il Premio Med Cesare Scurati 2015, ovvero il massimo riconoscimento dedicato a un’attività educativa di media education, da parte dell’Associazione italiana per l’educazione ai media e alla comunicazione.

Libero professionista, oggi Cattani alterna l’attività didattica nelle scuole con quella di consulente delle farmacie in materia di comunicazione. Non ha dimenticato tuttavia la professione dietro al banco e all’occorrenza svolge attività di collaboratore per periodi più o meno lunghi. Cura personalmente il sito www.saluteducazione.it, il blog https://saluteducazione.wordpress.com e il canale you-

tube dedicato alle sue iniziative.

Primo piano Intervista

Ne deduciamo che il rapporto con le istituzioni scolastiche sono stati proficui, è davvero così?

La scuola è diventata ormai un’istituzione un po’ chiusa e, a dire il vero, poco appetibile per molti. Difficile entrarci. Io ci sono riuscito perché fin dall’inizio ho presentato progetti molto dettagliati e, cosa non secondaria, chiedendo pochi soldi. Per due anni questa attività didattica è andata di pari passo con quella di collaboratore di farmacia, che ho svolto per sette anni. Dopo di che ho optato per un cambiamento radicale.

Ovvero?

Nel 2011 mi sono licenziato dalla farmacia

A

perché le due attività erano diventate inconciliabili. Trasformatomi in libero professionista, scorrere il curriculum di Ser-

educazione scolastica. La scintilla vera e pro-

mi sono diviso tra i progetti di didattica nelle

gio Cattani, giovane farma-

pria è stata la voglia di dare un contributo al

scuole e un ruolo di consulente delle farma-

cista trentino, si percepisce

tentativo, necessario in materia di sanità, di

cie per le attività collaterali che vogliano in-

una certa irrequietezza. Molti

combattere gli eccessi della medicalizzazione

traprendere: laboratori di galenica, giornate

interessi, forse una certa

e del consumo di farmaci. Alla base di tutto,

a tema e così via. Senza dimenticare il lavoro

però, il desiderio di dialogare con i ragazzi.

dietro il banco, cui mi dedico part time.

esperienze, di assecondare le proprie incli-

In che modo?

Non si può dire che stia con le mani in mano.

nazioni, anche a costo di qualche rischio in

I ragazzi non entrano quasi in farmacia, a me-

Ho letto di recente un articolo secondo cui

più e, magari di qualche soldo in meno. Det-

no che non soffrano di disturbi cronici. E allora

in futuro vivremo fino a cento anni e cam-

to fatto, la svolta è arrivata nel 2007: «Nella

è il farmacista che li deve intercettare, andan-

bieremo almeno quaranta lavori nella vita. In

vita a volte ti crei le occasioni, a volte ti ca-

doli a cercare a scuola. I progetti che propon-

questo senso mi sento un precursore (ride).

pitano. All’inizio, era il 2007, mi è capitato di

go alle scuole medie prevedono anche sei

Ho rinunciato alla sicurezza economica per

sostituire un collega nell’ambito di un pro-

ore settimanali di lezione. È un lasso di tempo

seguire maggiormente le mie passioni.

getto educativo. Si trattava di fare un paio

molto ampio, nel quale si possono dire e fare

d’ore di lezione sull’utilizzo dei farmaci in

molte cose, mentre in farmacia i contatti sono

I suoi corsi sono incentrati sulla produzione

quattro seconde medie locali. Ho cercato di

necessariamente molto brevi.

di video - in collaborazione con la compagna

insofferenza a stare per molte ore dietro il banco di una farmacia, la voglia di fare nuove

Sofia Esposito - che hanno per protagonisti

interpretare questi incontri in un modo un po’ più accattivante, evitando la solita lezione su

È cambiata la professione?

gli stessi alunni e che poi lei mette on line.

principi attivi, eccipienti, generici eccetera.

Proprio così. Oggi il tempo in farmacia è estre-

I genitori sono importanti, i rapporti socia-

Ho preferito parlare di salute organizzando

mamente frammentato e il dialogo con il clien-

li altrettanto ma poi i ragazzi subiscono una

piccoli giochi di gruppo. Il mio lavoro è stato

te molto difficile, soprattutto nelle farmacie

forte influenza da parte dell’informazione.

apprezzato dai docenti e questo mi ha sti-

cittadine. E allora l’opportunità di comunicare

E fare educazione sanitaria significa anche

molato a proseguire su quella strada».

con i giovani nell’ambito scolastico va col-

insegnare ai giovani a comprendere l’infor-

ta al volo. La scelta delle scuole medie non è

mazione pubblicitaria sui farmaci. Si trattava

E il passo successivo?

casuale, perché sono anni nei quali ci si può

di trovare lo strumento giusto per attirare i

Nel 2009 ho proposto io un progetto strut-

rivolgere a tutti i ragazzi indistintamente, a

ragazzi, che oggi hanno mille sollecitazioni e

turato alle scuole su “Farmaci, pubblicità e

qualunque ceto sociale appartengano, prima

faticano a mantenere la concentrazione a lun-

televisione”, dopo essermi documentato a

che, al termine delle medie, si separino, sce-

go. Ho pensato allora che il miglior modo per

dovere sul rapporto tra mezzi di comunica-

gliendo il liceo piuttosto che l’istituto tecnico o

coinvolgerli fosse quello di realizzare video su

zione - dei quali sono un appassionato - ed

la scuola professionale.

determinati temi legati alla salute e agli stili di

13 novembre 2015



Primo piano Intervista

Grazie ai nuovi media questi filmati - pubblicati su sito, blog e canale youtube - rimangono on line e possono essere visti e rivisti dai ragazzi, i quali poi li condividono, nel senso moderno del termine, con i loro amici

vita. Sono loro i principali artefici di tali attività,

piccolo segreto è quello, ogni tanto, di divaga-

Per chiudere, un’opinione sul mondo della

sotto la nostra guida: dietro e davanti alla vi-

re. L’altro giorno, per esempio, abbiamo par-

farmacia, che lei ha vissuto e in parte vive an-

deocamera e, successivamente, nella fase di

lato per mezz’ora dell’argomento App, come

cora dal di dentro ma può giudicare al tempo

editing del filmato.

veicolo pubblicitario e induttore di comporta-

stesso come un osservatore esterno.

menti fuori controllo. Anche questo serve.

Quando parlo della farmacia mi piace esten-

Risultati?

dere il discorso alla sanità in generale. Pren-

Molto positivi, io e Sofia siamo davvero sod-

Su quali argomenti ha trovato gli studenti più

diamo gli ultimi avvenimenti: l’ingresso del

disfatti. Tanto più che, grazie ai nuovi me-

interessati?

capitale nella proprietà, lo scampato perico-

dia, questi filmati - pubblicati su sito, blog e

Il tema dal quale sono più attratti in assoluto è

lo, almeno per ora, della fascia C. Il momen-

canale youtube - rimangono on line e pos-

l’effetto placebo. E poi sono molto interessati

to è critico, da dieci anni a questa a parte si

sono essere visti e rivisti dai ragazzi, i quali

agli esperimenti pratici: sul fumo, sulle produ-

sta affermando una visione del farmaco

poi li “condividono” (nel senso moderno del

zioni galeniche e così via.

come semplice prodotto di consumo. Non

termine) con gli amici. Questo significa che

esiste una vera protezione per il cittadino

l’esperienza didattica e formativa continua

E dai colleghi farmacisti quali reazioni?

dall’abuso di farmaci e, prima ancora, un’a-

nel tempo, diversamente dalla lezione orale

Qualche apprezzamento, che fa piacere, ma

deguata informazione sulla loro stessa na-

che un cosiddetto esperto fa davanti a una

sostanziale disinteresse, dovuto in parte an-

tura. E in questo hanno la loro responsabilità

classe magari disattenta. Io parto dal pre-

che alla poca attenzione che questi colleghi

anche i medici, il cui mestiere si è burocra-

supposto che i ragazzi sono interessati un

hanno verso il mondo della scuola. La cosa

tizzato, di pari passo con la trasformazione

po’ a tutto, si tratta di trovare la chiave giu-

mi sorprende fino a un certo punto, mi delu-

degli ospedali in aziende della salute. In que-

sta. Prendiamo il discorso dei farmaci: tutti

de di più l’indifferenza di istituzioni che con la

sto contesto si muove anche il farmacista,

loro sono arrivati a 11-13 anni prendendone

scuola ci lavorano, come le aziende sanitarie

senza differenziarsi molto dagli altri. L’unica

molti ma senza ovviamente farsi domande

e i provveditorati. Le stesse scuole a cui mi

prospettiva che vedo è quella del farmaci-

su di essi. E allora bisogna informarli sulla

rivolgo a volte mi dicono di no perché “non

sta clinico, più vicino al paziente. Bisogna

natura dei medicinali e sui rischi che un uso

hanno soldi”. In realtà non è sempre così, si

puntare sulla pharmaceutical care, ma vedo

improprio di essi può provocare. Per esem-

tratta di definire una scala di priorità. Magari

molte più energie destinate alla creazione di

pio, sul fatto che, andando avanti di questo

preferiscono investire su altre attività.

angoli dedicati all’extrafarmaco. Una grande incognita riguarda poi la prossima apertura

passo, l’antibioticoresistenza potrà causare nel mondo milioni di morti.

Eccezioni che ha riscontrato, nella pubblica

di centinaia di nuove sedi. Che cosa compor-

amministrazione?

terà? Quali conseguenze avrà il prevedibile

L’adesione dei ragazzi è immediata?

La Provincia autonoma di Bolzano che ci ha

avvento sul mercato di grandi gruppi multi-

No, all’inizio manifestano molte perplessità,

aiutato ad avviare un progetto in venti classi,

nazionali? Purtroppo non sono molto ottimi-

temono di annoiarsi. Con il tempo si ricredo-

in sinergia con l’associazione titolari, l’Ordine

sta sul futuro della professione, almeno per

no fino a dimostrarsi entusiasti di seguire il

e le farmacie comunali. Più fertile il terreno

come la intendo io. Speriamo almeno che la

progetto per tutti e tre gli anni delle medie. Un

quando si parla con le associazioni dei malati.

farmacia clinica prenda piede.

14 novembre 2015

Primo piano Intervista

Ci sono 7 miliardi di persone nel mondo.

E per noi ciascuna è speciale.

“In Mylan crediamo che i farmaci a disposizione delle persone debbano essere sempre di alta qualità.”

Heather Bresch, AD, Mylan

Una salute migliore per un mondo migliore

7MLD:1

La nostra visione “Una salute migliore per un mondo migliore” consiste nel fornire l’accesso a cure di qualità a 7 miliardi di persone nel mondo, una persona alla volta.

Chiamiamo questa nostra aspirazione 7MLD:1. Ambiziosa? Senza dubbio.

Possibile? Certamente.

Per noi l’alta qualità è fondamentale, ci impegniamo costantemente per raggiungere e mantenere standard elevati. Mylan si impegna nel monitoraggio del profilo di sicurezza dei propri farmaci, grazie a misure che prevengano o minimizzino i rischi connessi all’uso dei medicinali e alla valutazione dei benefici effettivi della terapia.

Per saperne di più: Mylanperunasalutemigliore.it

15 novembre 2015

Primo piano AttualitĂ

layout

performance

16 novembre 2015

design

comunicazione

brand

identity

Primo piano Attualità

Una nuova partenza Sollecitazioni per una professione pronta alle sfide future.

Gli incontri di Pharmevolution a Catania di Giuseppe Tandoi

G

iunto alla sua quinta edizione,

scampato per l’ennesima volta e qualche ti-

Parole chiare

Pharmevolution - l’evento or-

more per il passaggio al Senato. Non si sa mai,

Il convegno principale della tre giorni catane-

ganizzato da Federfarma Cata-

ogni tornata parlamentare nasconde la sua

se, quello della domenica, non delude.

nia sotto la guida di Gioacchino

insidia, la maggioranza su alcuni temi appare

Si infervora Annarosa Racca quando parla dei

Nicolosi, vice presidente na-

alquanto frammentata ma tant’è, non dovreb-

partiti che fino all’ultimo hanno cercato il colpo

zionale - è ormai appuntamento tradizionale

bero esserci sorprese particolari nel breve.

di mano sulla fascia C, Scelta Civica in testa,

per i farmacisti siciliani, e non solo. Quest’an-

Di sicuro arrivano da Catania sollecitazioni

invitando apertamente a non votarli. Prete-

no cadeva all’indomani dell’approvazione al-

all’unione, al “fare rete” e soprattutto a non

stuose sono le loro ragioni, palesi gli interessi

la Camera del Ddl concorrenza, tra sospiri di

vedere nell’avvento del capitale - peraltro tutto

della Gdo: «Anche questa volta siamo riusci-

sollievo per un pericolo “fascia C fuori canale”

da definire nei suoi contorni - l’inizio della fine.

ti a respingere l’attacco dei maggiori gruppi 

17 novembre 2015

Primo piano Attualità

A sinistra l’inaugurazione di Pharmevolution 2015; a destra Annarosa Racca e Gioacchino Nicolosi, presidente e vice presidente di Federfarma

Fondamentale capire il valore delle reti e di una distribuzione intermedia non troppo frammentata.

Non ha senso che ogni farmacia abbia quattro o cinque grossisti di riferimento

Urge muoversi in una logica di rete, punto su

Il fattore credito

cui convergono i rappresentanti delle coo-

Secondo Sensi un terzo delle farmacie italia-

perative e della distribuzione privata. «De-

ne si trova, oggi, in difficoltà più o meno gravi

ve proprio cambiare l’approccio», sollecita

e quelle che godono di ottima salute sono solo

Antonello Mirone, presidente di Federfarma

un terzo del totale. Percentuali non molto ras-

Servizi, «occorre scegliere un solo fornitore,

sicuranti che confermano, una volta di più, l’im-

nel quale ci si riconosce pienamente, meglio

portanza di un sostegno finanziario adeguato,

se si tratta di una società di farmacisti. È fi-

non solo per gli stati di crisi ma anche per i più

nito il tempo delle manovre di piccolo cabo-

ordinari investimenti nella propria impresa.

taggio, che non portano a nulla». Concorda,

Interlocutore privilegiato della categoria,

sulla sponda privata, Carlo Sensi, direttore

Credifarma lancia a Catania il nuovo cor-

commerciale di Comifar: un sistema di distri-

so dell’istituto, di proprietà al 66 per cen-

buzione intermedia frammentato non giova a

to di Federfarma e al 17 per cento a testa di

nessuno. In prospettiva l’ingresso sul mercato

Bnl Gruppo Bnp Paribas e Unicredit Banca.

di capitali freschi provenienti da settori diversi

«Credifarma ha il solo interesse di gestire al

della Grande distribuzione, che puntano a

darà origine a network di vario genere, spet-

meglio le farmacie, insieme agli studi com-

un mercato ricco come quello della farma-

terà al titolare decidere a quale aggregarsi.

mercialisti, non ha altri fini», sottolinea il pre-

cia». E l’ingresso del capitale nella proprie-

Il presidente di Utifar Eugenio Leopardi, nel

sidente Michele Di Iorio. «Oggi siamo in grado

tà? «L’eventuale arrivo di società di grandi

ricevere una targa commemorativa dedicata

di offrire una più ampia gamma di soluzioni ai

dimensioni non significa la fine delle farma-

al padre (ricordato dalla platea con un calo-

nostri clienti». «La nostra vision di mercato

cie indipendenti, che possono sopravvivere,

roso applauso), sottolinea come Giacomo

è assolutamente positiva», gli fa eco Mar-

e bene. Fondamentale però che capiscano,

Leopardi abbia sempre accolto le sfide del-

co Alessandrini, manager di provenienza Bnl

tutte, il valore delle reti e di una distribuzione

la professione con atteggiamento positivo.

nominato a giugno amministratore delegato.

intermedia non troppo frammentata. Non ha

E lo avrebbe fatto anche con la novità del

«Considerati i tassi di interesse in ribasso, è

senso che ogni farmacia abbia quattro-cin-

capitale. «L’arrivo delle catene», afferma

questo il momento giusto per il titolare per

que grossisti di riferimento, in questo modo

Leopardi, «potrebbe condurre, da un lato,

investire nella sua attività. E il referente, in

si è clienti di tutti e di nessuno».

a una farmacia fortemente standardizzata

materia, non può che essere Credifarma, la

Nel mirino del presidente di Federfarma

e, dall’altro, a una più attenta al cittadino. È

banca dei farmacisti. Non si tratta di rivolgersi

anche i titolari che si rendono protagonisti

su quest’ultima che bisogna puntare. Fon-

all’istituto per il solito anticipo Dcr, stiamo svi-

dell’esportazione parallela di farmaci. Una

damentale, all’interno della farmacia, l’ade-

luppando altri prodotti - come Dcr Plus e Dcr

pratica puramente speculativa che poco ha

guata formazione di tutto il personale e la

Extra - ma soprattutto siamo in grado di offri-

a che fare con l’etica e la natura stessa della

capacità di fare squadra. A volte i titolari so-

re finanziamenti più a lungo termine, in stretta

professione. È ora di darci un taglio.

no “ostaggi” dei propri collaboratori».

collaborazione con le banche nostre socie».

18 novembre 2015



Primo piano AttualitĂ

19 novembre 2015

Primo piano Attualità

Considerati i tassi di interesse in ribasso, è questo il momento giusto per il titolare per investire nella sua attività

L’appello è chiaro: rivolgetevi a noi, vi offriamo

Montane. Partendo dall’equivalenza meno

Pharmevolution da Marco Pirozzi, del cen-

condizioni che altrove non trovereste.

enti locali, meno spesa pubblica. Almeno in

tro studi di Cosmetica Italia, sono eloquenti:

teoria. Posto che tali fusioni devono comun-

il cosmetico in farmacia vale 9,3 miliardi di

A proposito di rurali

que passare il vaglio di un referendum popo-

fatturato nel 2014, 1,8 miliardi in più rispetto

Sarà un approccio molto graduale quello dei

lare, il vice presidente Sunifar Luigi Sauro si

all’anno precedente (+1,1 per cento). Di pari

grandi gruppi - società finanziarie, banche e

chiede, preoccupato: «Che fine farà il servizio

passo scendono i canali specializzati. Otti-

chissà cos’altro - alla proprietà delle farma-

farmaceutico rurale con l’azzeramento dei

me le prospettive future, purché il prodotto

cie, a parere di Alfredo Orlandi, presidente del

Comuni sotto i 5.000 abitanti? Avremo molte

abbia più appeal, la fidelizzazione dei clienti

Sunifar. Un ingresso in punta di piedi, con l’o-

farmacie soprannumerarie e la stessa pianta

sia frutto di una strategia e non del caso e si

biettivo centrato prima sulle farmacie in dif-

organica verrà messa a repentaglio».

sappiano integrare con sapienza gli strumenti tradizionali con quelli digitali.

ficoltà poi sulle sedi più redditizie. E le rurali?

Non sono certo tra le sedi più appetibili e ciò

Redditività cercasi

Erika Mallarini, docente della Bocconi che da

nonostante i vertici del sindacato guardano

Esistono correnti di pensiero destinate a

anni studia il mondo della farmacia, è invece

con attenzione a ciò che avviene nelle aule

viaggiare come binari paralleli, senza mai

fiera sostenitrice di una professionalità lega-

parlamentari, non sempre prevedibile. Come

incontrarsi. Una è quella che individua nel

ta al farmaco. Lo ribadisce anche a Catania:

se non bastasse, ci sono da seguire gli svi-

“commerciale” la ciambella di salvataggio

«Il farmaco non va mai banalizzato, da parte

luppi della Legge Del Rio, quella che ha abolito

di una farmacia che sul farmaco, specie se

di chi sta dietro il banco, nemmeno quando

le Province e che, tra le altre cose, prevede

convenzionato, ha margini sempre più risi-

si tratta di un prodotto vecchio, di uso or-

la fusione dei Comuni sotto i 5.000, o sotto

cati. La dermocosmesi sarebbe dunque uno

mai consolidato. Non si può stare un minuto

i 3.000 abitanti se appartenenti a Comunità

degli ambiti su cui puntare. I dati illustrati a

e mezzo su una ricetta e poi passare oltre».

Altro capitolo: l’aderenza alla terapia. In Italia arriva a malapena al 50 per cento e su questo il farmacista può lavorare molto. «Oggi

Dpc proficua in Sicilia

l’utile netto medio della farmacia», ricorda Mallarini, «corrisponde all’1,3 per cento del

Oltre cinquanta milioni di euro risparmiati in un anno grazie alle farmacie siciliane. È il risultato, numeri alla mano, della Distribuzione per conto dei farmaci del Pht che da aprile 2014 al marzo scorso ha fatto calare del 34,5 per cento la spesa farmaceutica regionale per i farmaci ad alto costo. «Normalmente», sottolinea Francesco Mangano, presidente di Federfarma Sicilia, «il risparmio corrisponde a una riduzione del servizio, in questo caso invece si ha un miglioramento perché i cittadini possono prendere le medicine nella farmacia sotto casa senza fare decine di chilometri per recarsi nel punto distribuzione Asp più vicino. Al miglioramento del servizio si aggiunge il risparmio legato al minor numero di confezioni erogate, circa 600.000 in meno. Poiché il paziente può ritirare il farmaco in qualunque momento nella farmacia più vicina, prenderà solo le confezioni necessarie anziché farne scorta, col rischio di sprechi in caso di cambio terapia o decesso.

Questo report è la prova che con la farmacia si risparmia».

fatturato. La redditività è legata alla fiducia del paziente nella farmacia e questa fiducia è la farmacia stessa che la può creare. Succede invece che si perdano clienti perché di farmaci non si parla più».

Il capitale? Aprirà nuovi scenari, con attori del tutto nuovi (Mallarini cita le retail clinic, i nostri poliambulatori) e di catene se ne vedranno di vario genere, non necessariamente legate alla proprietà. Un riassestamento generale del sistema che imporrà al titolare scelte non più rimandabili.

20 novembre 2015

Primo piano AttualitĂ

Abiogen Pharma S.p.A. - Materiale promozionale depositato presso AIFA in data 9/06/2015

formulazione effervescente e tamponata per l’osteoporosi Binosto alendronato 70 mg 4 compresse effervescenti

Euro 15,37

prezzo al pubblico

Classe A Nota 79 - RR

21 novembre 2015

Primo piano Convegni

Insieme per vincere All’inaugurazione del nuovo magazzino romano di Cef, in primo piano il tema dell’aggregazione dei farmacisti di Laura Benfenati

I

nsieme verso nuovi traguardi”: si intitolava

intermedia, non possiamo lasciarla nelle mani

meno vantaggi. Una rete gold, insomma, e

così il convegno che Cef ha organizzato

di soggetti che hanno interessi molto diversi

una light (figura 1).

a Roma per festeggiare l’inaugurazione

da quelli dei titolari di farmacia», ha esordi-

«Dobbiamo creare una dorsale della distri-

del nuovo magazzino, il più grande a livel-

to il presidente Cef Vittorino Losio. «Il nostro

buzione farmaceutica, una rete capillare di

lo nazionale con 22.000 metri quadrati di

mondo sta cambiando in modo rapidissimo,

farmacie associate affiancata a una capillare

superficie, di cui 11.000 già attivi. I vertici della

dobbiamo salvaguardare la libertà e l’indi-

di assistenza primaria, visto che il ruolo del-

prima cooperativa di farmacisti hanno ribadi-

pendenza delle nostre aziende. L’ingresso

la farmacia cambia ed evolve», ha spiegato

to che la logistica migliore non basta, serve, in

del capitale porterà a uno stravolgimento del

Gianluca Strata, direttore retail di Cef. Non ci

questo momento più che mai, una strategia di

sistema, dobbiamo affrontarlo come fanno

si deve inventare nulla, in fondo, nel mondo

sistema. «Vogliamo assicurare i migliori livelli

gruppi che sono giganti rispetto a noi. Davide

delle cooperative Coop e Conad hanno con-

di servizio al maggior sconto possibile a far-

può vincere contro Golia, ma solo se saremo

quistato la leadership sul mercato italiano.

macie socie e clienti», ha spiegato il direttore

uniti e forti: non disperdiamo il fatturato, finan-

La Coop estense ha comprato le farmacie

generale Davide Gigola. «Cef è oggi la più forte

ziando chi ha interessi diversi da quelli dei far-

comunali di Modena, le cooperative vogliono

cooperativa di farmacisti, terzo players a livel-

macisti e vuole comprare le nostre farmacie».

entrare nel business dell’assistenza integra-

lo nazionale dopo Comifar e Unico, con 1.680

tiva, hanno milioni di associati, hanno le as-

soci, 780 dipendenti, 9 sedi, oltre 4.000 far-

Due reti

sicurazioni, vogliono fornire servizi integrati.

macie servite, il 9,4 per cento di quota di mer-

La creazione di una rete nazionale, con de-

«Standardizzare è un termine che non ci pia-

cato e un fatturato stimato 2015 di un miliardo

lega forte, diventa oggi, alla luce dell’entrata

ce ma vuol dire fare business, basti pensare

e 100 milioni». Tutto questo però deve servire

dei capitali nella proprietà delle farmacie, una

a Starbucks, a Pizza Hut, a Zara», ha prose-

per affrontare, forti, i nuovi scenari post Ddl

priorità assoluta. Grazie alle recenti fusioni in

guito Strata. «Significa dotarsi di standard di

concorrenza, perché le catene sono inelutta-

Toscana, Puglia, Lazio, Cef di reti ne ha già

qualità, con protocolli di consiglio certificato

bili ma possono essere, anzi devono essere,

quattro sul territorio, con 1.200 farmacie as-

e campagne di informazione e prevenzione.

catene di farmacisti.

sociate. Diventeranno due: Piùbene in cui la

Standardizzare significa realizzare un cate-

«Non possiamo non governare una parte

delega è davvero forte e Farmaciainsieme,

gory management centralizzato e dinamiche

strategica come quella della distribuzione

in cui si sfruttano tutti i servizi ma si hanno

promozionali coordinate e avere un software

22 novembre 2015

Primo piano Convegni

di gestione integrato con la cooperativa».

Prima di tutto è necessario migliorare la competenza professionale di tutto il personale, sviluppare in farmacia efficienza ed efficacia gestionale e imprenditoriale. Nella cooperativa si devono invece potenziare le competenze nel retail, per tutelare la farmacia indipendente rispetto alle multinazionali e creare valore con un modello di business integrato produzione/distribuzione/retail.

Segmentazione orizzontale Reti promosse da CEF con farmacisti estremamente convinti di un’identità comune e di una gestione commerciale coordinata Reti promosse da CEF focalizzate su attività di servizi e di marketing, senza vincoli stringenti di assortimento

Reti interne «gold» Gruppi di farmacisti con proprio marchio e struttura dedicata, desiderosi di supporto da parte di CEF

Soci «gold»

In cinque anni l’obiettivo di Cef è avere 2.000

Reti interne «light»

farmacie in rete, di cui 500 gold nella rete Piùbene, totalmente integrate, con software

Reti esterne

in comune, vincoli stringenti di assortimento, formazione, servizi (figura 2). Le altre 1.500

Soci

della rete Farmaciainsieme condividono tut-

Clienti

te le strategie verso il pubblico, con campagne comuni di marketing, ma hanno vincoli

Farmacisti che non credono in un marchio di rete, desiderosi di supporto da parte di CEF

F.cie di proprietà

Fonte: Cef - Cooperativa dei farmacisti

di adesione meno stringenti.

Figura 1

Cef però ha anche altri obiettivi ambizioni, come quello di creare un modello di sviluppo del canale web, integrato con quello fisico e ancora, dare vita a una società controllata in-

Piano di sviluppo

teramente dai farmacisti in cui si possano far confluire capitali per rilevare eventualmente le farmacie in difficoltà.

2016

2017

2018

2019

2020

Rete «gold»

200

250

350

450

500

Rete «light»

1.050

1.100

1.200

1.350

1.500

1.250

1.350

1.550

1.800 2.000

«Stiamo vivendo il sogno di quei 12 farmacisti bresciani che 81 anni fa fondarono la nostra cooperativa, per dare la possibilità ai soci di avere supporti indispensabili per la gestione della farmacia», ha concluso Vittorino Losio. «Erano colleghi lungimiranti e l’obiettivo di Cef non è cambiato: è nata da farmacisti al servizio della farmacia. Da 1.200 lire, il capitale dei primi soci, oggi siamo arrivati a 80 milioni perché la cooperativa ha lavorato bene. Ora

Fonte: Cef - Cooperativa dei farmacisti

Figura 2 però è fondamentale aumentare il fatturato per mantenere gli stessi margini. Non ci si può più fermare. La farmacia è ancora appetibile, può dare grandi soddisfazioni se ha alle spalle una cooperativa forte. È il momento di scegliere da che parte stare: i farmacisti, insieme, sono una forza».

Da sinistra: Nicola Zingaretti, Vittorio Contarina, Vittorino Losio, Antonello Mirone, Emilio Croce

Primo piano Convegni

«Unifarm è il posto dove, magari con fatica, si possono sviluppare le buone idee dei farmacisti»: a Torino la prima convention nazionale della società di Paolo Zanini, farmacista

Al via la prima catena con contratto di rete

A

nche noi farmacisti abbiamo

una classe dirigente (ancora Intesa), prodotti

incontrare un sacco di gente, specialmente

un cuore. Ci dicono che spes-

per renderci indipendenti sul mercato e “po-

questi amici di vecchia data: i colleghi della

so le nostre scelte sono fatte

sizionati” nel modo giusto (Neolatte, ma an-

zona grazie al viaggio in pullman, i più lontani

più con quello, o con la pancia,

che la linea di farmaci Farmakopea che oggi

nelle cene in cui finalmente ci si prende il tem-

che con la buona, vecchia,

condividiamo come Profar e con Federfar-

po per raccontarci le cose importanti della vi-

sana razionalità. Premessa indispensabile

ma.co), una finanziaria che conoscono molti

ta, rigorosamente mescolate con le questioni

per descrivere un evento che mi piace di

in Italia (Finafarm), una fabbrica di farmaci

farmacistiche e quelle “unifarmesche”, e poi

default, anche se da montanaro sarei aller-

ai vertici europei della qualità (E-Pharma),

per progettare, sognare, immaginare…

gico alle convention.

delle borse di studio per i figli di dipendenti

Perché al mattino successivo, quando l’ex

Unifarm non è una società qualunque: è una

e soci di Unifarm e delle farmacie, una rete,

ministro Francesco Profumo, tra l’altro presi-

storia di persone che si sono messe a lavo-

Unilife, che pensa alla cultura in farmacia co-

dente di Fbk, un centro di ricerca con cui dal

rare assieme molti anni fa (45), come ce ne

me strumento di marketing. Ho sicuramente

2002 condividiamo l’attitudine a sognare e

sono altre nel settore. Però è una delle poche

dimenticato qualcosa.

oggi facciamo progetti assai concreti, ci rac-

che funziona ancora, e questa è una conside-

E naturalmente una distribuzione che funzio-

conta della possibilità di rendere più efficienti

razione molto razionale. Ed è quella che mi ha

na, con tutto quello che ci sta intorno in ter-

i processi grazie al mettere in rete le infor-

permesso, negli anni, di realizzare alcuni sogni.

mini di servizi, innovazione, supporto.

mazioni, ecco che vediamo che ci siamo, che

Sogni miei ed evidentemente di molti altri

Ero piccolo quando è nata Unifarm e poi Fina-

la strada intrapresa per l’evoluzione di una

colleghi che la sentono nello stesso modo:

farm. Tutto il resto è stato un sogno anche mio.

società come la nostra, quella che stiamo

un certo senso di equità, per esempio (con-

Per questo, osservare Unifarm, ai primi di ot-

tracciando in questi ultimi due anni, è quella

dizioni uguali per tutti e straordinariamente

tobre, che si racconta in una sala del Lingotto,

giusta. E capisco che siamo talmente in tanti,

trasparenti), strumenti per la professionalità

a Torino, con 500 persone tra colleghi, gente

noi farmacisti che lavoriamo insieme a Uni-

(la banca dati Intesa; e Info, foglio informazio-

dell’industria, collaboratori, è come vedere un

farm, che ci vuole almeno una convention, e

ne indipendente per i farmacisti, sono sogni

film della mia vita. E di quella di un sacco di ami-

poi tante altre occasioni locali, per condivi-

che compiono oggi 20 anni), riunioni tra gio-

ci con cui condividiamo avventure e speranze.

derla con tutti i colleghi che ne sono la forza.

vani farmacisti che hanno saputo esprimere

Una convention è un posto dove si va per

Non ci vuole però molto per convincerli.

24 novembre 2015

Primo piano Convegni

Una risposta razionale ai cambiamenti Mi sono perso il pomeriggio, che era il bello: tavoli tematici, confronto diretto con i vari progetti.

Dovevo tornare velocemente alle Terme di Comano, in Trentino, a un convegno scientifico che abbiamo aiutato a realizzare sul microbiota, una delle frontiere della ricerca contemporanea, perché dovevamo portare il nostro contributo di imprenditori della salute. Forse riusciamo a fare un bel progetto con loro. E poi, sia nel viaggio di andata sia

Quello che Unifarm oggi può esprimere in

Non so cosa si siano portati via dall’inter-

in quello di ritorno, assieme agli amici di Fbk,

termini di potenzialità, quindi di futuro, è

vento della collega Monica, i quasi 500 che

abbiamo messo a punto un altro paio di pro-

molto più di quello che ha espresso in termi-

la stavano ascoltando. A me è piaciuta la sua

getti: imprenditoriali ma anche sostenibili, e

ni di storia. Quindi c’è ancora un sacco da di-

storia in cui raccontava dei due lupi, quello

quindi adatti a costruire un futuro praticabile

vertirsi. Io, di posti così, non ne conosco altri.

nero che porta paura, preoccupazione, dif-

nel solco di quello che si diceva a Torino. E

In tutto questo non c’è solo cuore o pancia:

fidenza, critica, chiusura, angoscia, e quello

non sono i soli. Unifarm è il posto dove, ma-

i numeri stanno a indicare che c’è anche

bianco che porta coraggio, determinazione,

gari con fatica, si possono sviluppare le buo-

molta testa, che le scelte passate e future

fiducia, immaginazione… Il ragazzino chiede

ne idee dei farmacisti. Perché le cose, oggi, si

di questa società sono una risposta molto

al nonno: «Quale vince alla fine?» Risponde il

possono fare solo lavorando insieme.

razionale ai cambiamenti.

nonno: «Quello a cui dai da mangiare».

I temi della convention torinese La prima Convention nazionale del Gruppo Unifarm, “Insieme oltre il futuro”, a Torino, ha visto la partecipazione di oltre 500 persone in rappresentanza delle farmacie di Trentino Alto-Adige, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Liguria e Sardegna. Il presidente di Unifarm, Luca Collareta, introducendo i lavori, ha sottolineato come la condivisione di valori comuni abbia contribuito alla creazione del gruppo di oggi: la centralità delle persone, l’interdipendenza, e l’uguaglianza sono pilastri fondamentali nella storia di Unifarm, insieme alla propensione all’innovazione e al coraggio pioneristico. «Già dal 2013 abbiamo iniziato un progetto strategico per definire il nostro futuro, basato sui valori che ci hanno sempre caratterizzato», ha ribadito Collareta. «Nei nuovi programmi si richiamano anche i soci e i farmacisti a essere protagonisti attivi del proprio futuro, con un ruolo basato sul coinvolgimento, l’impegno e la partecipazione di tutti, farmacisti e manager. Disporremo così di una rete di centinaia e centinaia di cervelli, per costruire un modello che rispetti l’indipendenza del farmacista, ma anche le specializzazioni e le diversificazioni a tutela delle peculiarità del territorio. Tanti diversi modelli di farmacia quanti sono necessari per i cittadini a cui ci rivolgiamo».

Due sessioni plenarie, quattro sale tematiche per la discussione a gruppi ristretti e sette tavoli dedicati all’approfondimento di progetti specifici sull’innovazione, sull’importanza dell’analisi dei risultati della farmacia, sulla posizione che Unifarm intende tenere dal

lato patrimoniale e su Unilife, la rete di farmacie indipendenti unite nel diffondere la cultura della prevenzione e del benessere.

Le linee guida della strategia di Unifarm sono state illustrate dall’amministratore delegato, Duilio Sgorbani: ◆ la risposta della società al Ddl, oggi all’approvazione del Parlamento, in tema di apertura al capitale; ◆ il valore fondamentale della proprietà e della capacità di analizzare in maniera approfondita i numeri della farmacia; ◆ l’importanza straordinaria dello sviluppo e della continua crescita professionale del farmacista; ◆ la necessità di un rapporto stretto tra Unifarm e le farmacie e la conseguente richiesta di una delega forte; ◆ il ruolo chiave che assumerà la rete indipendente Unilife.

Al direttore marketing strategico, Giorgio Lavelli è stato poi delegato il compito di illustrare il nuovo concetto di rete Unilife, dove l’accordo tra Unifarm e le farmacie è regolato da un contratto di rete di impresa, per garantire la partecipazione attiva delle farmacie e dei farmacisti. Un’assoluta novità nel settore.

Diversi progetti specifici sono stati poi illustrati durante la convention: Farmaclinic, il programma di formazione sui protocolli di clinica farmaceutica; Data Express, lo strumento di business analysis sviluppato con la Fondazione Bruno Kessler che sarà integrato in un nuovo software gestionale; Sara, sistema avanzato di riordino automatico; il piano di comunicazione ed educazione sulla prevenzione, e infine Sanità Leggera, un progetto molto originale e innovativo di coordinamento dei servizi della farmacia.

25 novembre 2015

Primo piano Medicina

B

Se l’occhio è secco

ruciore, sensazione di corpo estraneo, fastidio per la luce, arrossamento, fino a dolore e annebbiamento visivo: sono i sintomi della sindrome dell’oc-

chio secco. Ben più di un disturbo occasionale, questa condizione è molto diffusa e si deve alla scarsa produzione di lacrime o a un’alterazione delle loro componenti.

La secchezza oculare interessa in particolare le donne sopra i cinquant’anni, con manifestazioni che possono condizionare la qualità di vita. Nuovi farmaci in fase di studio

«L’occhio secco comporta una sintomatologia variabile che può diventare fastidiosa e che peggiora nel corso della giornata», spiega Stefano Bonini, direttore della cattedra di Oftalmologia del Campus Bio-Medico di Roma, «con alterazione della funzione visiva e

di Stefania Cifani

26 novembre 2015

Primo piano Medicina

Le cause non sono sempre note, benché non di rado riconducibili a malattie autoimmuni come lupus eritematoso, artrite reumatoide, sclerodermia, disordini tiroidei. Altre forme sono invece legate all’eccessiva evaporazione del film lacrimale

del film lacrimale. Le donne sono più colpi-

è precisamente codificato. Inoltre si tratta di

te dalla sindrome dell’occhio secco a causa

un’area che costringe al continuo uso di lubri-

delle variazioni ormonali che intervengono

ficanti e dove molto spesso i pazienti ricorrono

in gravidanza, durante il climaterio e ancor di

all’automedicazione, anche su consiglio di figu-

più dopo la menopausa, quando si riduce la fi-

re mediche diverse dall’oculista».

siologica produzione di lacrime. «Il fenomeno

Obiettivo della terapia, spesso solo sinto-

è in crescita», precisa Bonini «sia per l’inqui-

matica, è ripristinare la stabilità della pellicola

namento sia per il continuo uso di computer

lacrimale attraverso l’instillazione di lacrime

e smartphone, che portano a ridurre la chiu-

artificiali. Non sempre infatti il trattamento del-

sura involontaria delle palpebre, diminuendo

la malattia di origine, per esempio con farmaci

la lubrificazione». Altri fattori che predispon-

biologici, è in grado di eliminare il disturbo. Per-

gono al disturbo sono l’età avanzata, con la

mane allora una instabilità del film lacrimale

progressiva atrofizzazione delle ghiandole

che può essere trattata a livello locale. «Oggi

lacrimali, il fumo, la permanenza in ambienti

si conoscono i meccanismi che regolano la

secchi o con aria condizionata. Terapie con

secchezza oculare, e l’efficacia dei prodotti in

farmaci antidepressivi, antistaminici, antiper-

commercio, più mirati verso le singole com-

tensivi peggiorano la condizione.

ponenti della pellicola lacrimale, è migliorata.

Tuttavia la sindrome dell’occhio secco è una

Diagnosi

condizione infiammatoria che come tale va cu-

Le lacrime sono fondamentali per la salute

rata. I cortisonici, a lungo considerati la terapia

dell’occhio. Svolgono una funzione protetti-

di riferimento, non devono essere usati se non

va, lubrificandolo costantemente e formando

per brevissimi periodi per il rischio di indurre un

una sorta di pellicola (film lacrimale) che si in-

aumento della pressione oculare».

terpone tra esso e l’ambiente esterno. Distribuendosi sulla superficie dell’occhio grazie

Terapie

alla chiusura delle palpebre, asportano tutte le

Sono allo studio nuove terapie che in futuro

un effetto disabilitante sulle normali attività

sostanze estranee evitando l’attecchimento di

potranno colmare i bisogni non soddisfatti di

quotidiane come la lettura e la guida, spe-

germi. Il film lacrimale inoltre apporta sostanze

molti pazienti. La variante umana del fattore di

cie durante la notte. E poiché l’occhio non è

nutritive e ossigeno alla cornea, priva di vasi

crescita nervoso Ngf (Nerve growth factor) -

un organo di senso isolato ma risente delle

sanguigni. Per il 90 per cento le lacrime sono

molecola scoperta negli anni Cinquanta da Rita

variazioni legate al sistema immunitario, il

composte di acqua; la componente lipidica dello

Levi Montalcini - è attualmente in fase di spe-

disturbo può essere associato a malattie si-

strato più esterno ne evita l’evaporazione.

rimentazione in pazienti con sindrome dell’oc-

stemiche. Nelle forme più gravi sono più fre-

La diagnosi di occhio secco si basa sull’analisi

chio secco da moderata a severa. «Un altro

quenti lesioni dell’area interpalpebrale e danni

del fluido lacrimale. Un esame oculistico ne ri-

filone di ricerca», conclude Bonini, «riguarda la

alla cornea, con l’estensione del danno al Si-

vela le alterazione qualitative, mentre la quan-

lubricina, una glicoproteina presente nell’or-

stema nervoso centrale».

tità di secrezione viene valutata, per esempio,

ganismo, in grado di agire sulla componente

Le cause non sono sempre note, benché non

introducendo due striscioline di carta nella

lipidica delle lacrime e per la quale esiste un

di rado riconducibili a malattie autoimmuni

palpebra inferiore di ciascun occhio e misuran-

forte razionale all’utilizzo anche in ofatlmo-

come lupus eritematoso, artrite reumatoide,

do la porzione di carta inumidita dopo qualche

logia». I risultati di alcuni studi attualmente in

sclerodermia, disordini tiroidei. Altre forme

minuto. «Esistono numerosi test», dice Boni-

corso per valutarne efficacia, sicurezza e tol-

sono invece legate all’eccessiva evaporazione

ni, «e per questo il percorso diagnostico non

lerabilità sono attesi per il 2016.

27 novembre 2015

Primo piano Farmacovigilanza

Eventi da evitare Nuove importanti informazioni di sicurezza sui medicinali contenenti budesonide per la prevenzione degli errori terapeutici di Carla Carnovale, Servizio di farmacovigilanza, Ospedale Sacco di Milano

D

a luglio 2012 la nuova normativa consente una migliore gestione degli effetti nocivi da farmaci, includendo nel processo di rilevazione e successiva segnala-

zione tutte le reazioni avverse che si possono verificare nel corso di una terapia farmacologica, anche quelle “prevenibili” in quanto correlate a un uso inappropriato del farmaco, o a un vero e proprio errore terapeutico.

Per errore terapeutico si intende qualsiasi errore verificatosi durante iter di prescrizione, dispensazione, preparazione, somministrazione, monitoraggio della terapia farmacologica, indipendentemente dall’insorgenza o meno del danno. Tutti gli errori terapeutici espongono sistematicamente il paziente a un rischio che però non è necessariamente accompagnato da un risvolto clinico. Nonostante ciò, recenti studi clinici hanno rilevato un coinvolgimento nella patologia iatrogena statisticamente significativo; l’incidenza è stimata tra il 18,7 e il 56 per cento di tutte le reazioni avverse da farmaco. Gli errori terapeutici es-

stima che il costo generato dall’uso inappro-

nella fase della prescrizione il tasso di errore

sendo inoltre categorizzati come reazioni av-

priato dei farmaci e da errori terapeutici superi,

riportato è del 16,5 per cento (range 13-74),

verse da farmaco prevenibili, costituiscono un

nel 2012, i 200 miliardi di dollari.

nella fase della dispensazione dell’11 per cento

grave problema anche in termini economici, a

Nonostante la dimensione reale del problema

(range 2-14) e nella fase della preparazione del

causa degli oneri di gestione che si riversano

nella pratica clinica quotidiana sia molto incer-

13,5 per cento (range 7-23).

sul Sistema sanitario. L’Organizzazione mon-

ta, dati in merito indicano che il 5,7 per cento

E ancora, il rapporto pubblicato nel 2000

diale della sanità stima che in Europa il costo

di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da

dall’Institute of medicine (Iom) indica che ogni

complessivo causato da tale fenomeno oscilli

un errore terapeutico. Si possono verificare in

anno, per errori commessi dai professionisti

tra 4,5 e 21,8 miliardi di euro, mentre il recen-

ogni step della gestione del farmaco, soprat-

sanitari, muoiono tra 44.000 e 98.000 citta-

te documento prodotto dall’Ims (Institute for

tutto nella fase della somministrazione (53 per

dini americani, un numero di decessi che rap-

healthcare informatics service) negli Stati Uniti

cento di tutti gli errori, range 9-90,7 per cento);

presenta la settima causa di morte negli Usa.

28 novembre 2015

Primo piano Farmacovigilanza

◆

i parametri farmacocinetici variabili in ba-

se all’età; ◆

la necessità di calcolare le dosi individuali

sulla base dell’età del paziente, del peso (mg/ Kg), della superficie corporea (mg/m²) e delle

Le cinque priorità per evitare l’errore: giusto farmaco, giusta dose, giusta via, giusto tempo, giusto paziente

condizioni cliniche; ◆

la mancanza di farmaci con indicazioni ap-

provate per l’utilizzo nei bambini, che portano a un uso di prodotti non autorizzati o off label,

In questi casi il farmacista, in qualità di dispen-

con inadeguate informazioni sul dosaggio, sulla

satore del medicinale, e rappresentando so-

farmacocinetica, sulla sicurezza, sull’efficacia e

prattutto l’ultimo baluardo tra la prescrizione

sull’uso clinico dei farmaci in campo pediatrico;

del medico e l’assunzione da parte del pa-

la mancanza di farmaci con dosaggi e con-

ziente, costituisce una figura professionale

centrazioni appropriate per la somministrazio-

direttamente coinvolta nella individuazione di

ne a neonati, infanti e bambini. Questo porta

eventuali errori. Qualora infatti riscontrasse una

alla preparazione di dosaggi destinati ad adulti,

prescrizione inappropriata, per la presenza di

che comportano complessi calcoli e quindi la

controindicazioni, dosi troppo elevate, neces-

◆

possibilità di errori significativi;

sità di eseguire un test di gravidanza prima di

◆ la necessità di esatte misurazioni delle dosi e

assumere il farmaco, e così via, è tenuto a con-

di appropriati sistemi di rilascio dei farmaci.

tattare il medico e verificare i suoi dubbi, prima di consegnare il medicinale. Così come ripor-

Linee guida

tato da Bejamin e colleghi, in un recente studio

In linea con la nuova normativa europea che

in merito, le cinque priorità da tenere a mente

regolamenta l’attività di farmacovigilanza,

per evitare l’errore sono: giusto farmaco, giusta

nell’aprile 2015 l’Agenzia europea dei medici-

dose, giusta via, giusto tempo, giusto paziente.

nali (Ema) ha elaborato due linee guida di buone pratiche per la segnalazione, la valutazione

Nota informativa

e la prevenzione degli errori terapeutici, da par-

Budesonide è un glucocorticoide sintetico per

te di operatori sanitari, autorità regolatorie e

applicazione locale (via aerosol) che incre-

industria farmaceutica. In particolar modo, la

menta le funzionalità polmonari nei bambini

Good practice guide on risk minimisation and

asmatici; possiede inoltre attività anafilattica e

prevention of medication errors si concentra

ha un buon impatto sulla sintomatologia della

sulla prevenzione degli errori terapeutici, de-

rinite allergica stagionale.

scrivendone le principali fonti e i tipi di errori e

Il 28 maggio dello scorso anno, l’Agenzia ita-

proponendo misure per ridurre al minimo i ri-

liana del farmaco (Aifa) ha emanato una nota

schi per tutto il ciclo di vita del farmaco.

informativa con lo scopo di esortare medici e

In pediatria È la fascia pediatrica a risultare particolarmente sensibile all’insorgenza di tali eventi, in quanto più facilmente esposta agli effetti

Caratteristiche e fattori coinvolti nell’errore terapeutico

nocivi dei farmaci. Recenti studi in merito,

Può verificarsi durante l’iter di prescrizione, dispensazione, preparazione, somministrazione, e monitoraggio della terapia farmacologica;

hanno evidenziato l’esistenza di un ampio

◆ il 5,7 per cento di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da un errore terapeutico;

range di errori terapeutici in età pediatrica, compreso tra lo 0,09 e il 18,2 per cento.

◆ è una reazione avversa prevenibile, costituendo dunque (anche) un grave problema in termini economici;

I fattori che pongono i pazienti pediatrici a un

◆ in età pediatrica il range di errori terapeutici è compreso tra lo 0,09 e il 18,2 per cento.

maggiore rischio di patologia iatrogena sono Box 1 

molteplici, su tutti: 29 novembre 2015

Primo piano Farmacovigilanza

farmacisti a porre particolare attenzione sul-

Foglio illustrativo ed etichette), la quantità di

la corretta prescrizione e dispensazione nei

principio attivo sia espressa, per tutti, per unità

bambini dei medicinali contenenti budesonide.

di volume. L’implementazione di tali modifiche

L’Ufficio di farmacovigilanza dell’Aifa ha infatti

determinerà le seguenti denominazioni:

ricevuto segnalazione di un possibile rischio di

◆ nome del prodotto 0,25 mg/ml sospensione

confusione tra i diversi prodotti disponibili sul

da nebulizzare 20 flaconcini monodose 2 ml;

mercato, relativi alla forma farmaceutica so-

◆ nome del prodotto 0,5 mg/ml sospensione

spensione da nebulizzare.

da nebulizzare 20 flaconcini monodose 2 ml.

La confusione nasce dal fatto che sono at-

Al fine di evitare equivoci, i medici prescrittori

tualmente presenti in commercio più prodotti

dovranno dunque specificare sempre il do-

medicinali contenenti budesonide in fiale per

saggio di budesonide per unità di volume in

aerosol e che alcuni di essi riportano nella

accordo con la posologia pediatrica indicata al

denominazione la quantità di principio attivo

paragrafo 4.2 “Posologia e modo di sommini-

espressa in mg (0,25 mg e 0,5 mg) su unità di

strazione” del Riassunto delle caratteristiche

volume (1 ml) mentre altri riportano la quantità

del prodotto. Parallelamente, i farmacisti, all’atto

doppia di principio attivo (0,5 e 1,0 mg) riferita

della dispensazione, dovranno prestare atten-

però al volume totale del contenitore che è di 2

zione alle prescrizioni pediatriche di budesoni-

ml. In entrambi i casi, le confezioni contengono

de sospensione da nebulizzare e, in particolare,

20 contenitori monodose da 2 ml.

alla quantità del principio attivo prescritta, rife-

L’Aifa si è prontamente attivata per aggior-

rita esclusivamente all’unità di volume.

nare e uniformare la denominazione dei

Dato il largo impiego di cortisonici da nebuliz-

prodotti medicinali coinvolti affinché negli

zare per aerosol nei bambini, è estremamen-

stampati (Riassunto delle caratteristiche,

te importante per il farmacista acquisire le informazioni sulle nuove evidenze cliniche in merito, con lo scopo di informare e consigliare i genitori sulle dosi corrette e le modalità di

Confezioni in commercio relative alle sospensioni da nebulizzare

impiego. È di notevole importanza sviluppare una cultura aperta e non punitiva degli errori

Confezioni in cui 1 contenitore monodose da 2 ml contiene budesonide 0,5 mg

medici, in grado di introdurre dei cambiamenti

Aircort Budesonide Sandoz Xavin Budineb Budexan Bodinet Bodix Spirocort Pulmaxan

nel Sistema sanitario, attraverso la loro segna-

0,5 mg/2 ml 20 contenitori monodose 0,25 mg/ml 20 fiale LDPE 0,5 mg/2 ml 20 contenitori monodose 0,5 mg/2ml 20 contenitori monodose 0,5 mg/2ml 20 contenitori monodose 0,5 mg/2ml 20 contenitori monodose 0,5 mg/2ml 20 contenitori monodose 0,25 mg/ml 20 flaconcini 0,25 mg/ml 20 flaconcini monodose

lazione, discussione e revisione.

In conclusione, e nell’ottica di una visione generale futura, è auspicabile che la gestione degli eventi avversi causati da errore terapeutico venga attuata mediante un approccio culturale e metodologico costruttivo, orientato alla pa-

tient safety e all’utilizzo sicuro ed efficace del farmaco. È importante sviluppare una visione

Confezioni in cui 1 contenitore monodose da 2 ml contiene budesonide 1 mg Budineb Budexan Bodix Bodinet Aircort Xavin Budesonide Sandoz Pulmaxan Spirocort

d’insieme, che affianchi alla tradizionale valuta-

1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 1 mg/2 ml 20 contenitori monodose 0,50 mg/ml 20 fiale LDPE 0,5 mg/ml 20 flaconcini monodose 0,5 mg/ml 20 flaconcini

zione del profilo di sicurezza del prodotto medicinale, con intenti prettamente regolatori, quella della sicurezza dell’intero processo terapeutico nel contesto clinico e organizzativo. Una buona attività di farmacovigilanza rimane lo strumento primario per coniugare le competenze delle diverse figure professionali coinvolte nella gestione del paziente in trattamento farmacologico, con il fine ultimo di contenere la spesa sanitaria Box 2 30

novembre 2015

nazionale e tutelare il paziente.

Primo piano Farmacovigilanza

31 novembre 2015

Primo piano Legale

comunali. Il che viene postulata anche a livello comunitario: Libro verde sui servizi d’interes-

se generale, 21 maggio 2013, Commissione UE 374/03, in riferimento agli articoli 102, 104 e 106 Tfue (Punto Effe n. 14/2012: “Malgoverno”; Punto Effe n. 17/2012: “Incompetenza e incompatibilità”; Punto Effe n. 2/2013: “Autodichia pro domo sua”), che ha condotto al no

contest della Consulta (Punto Effe n. 10/2013: “Alla Corte alla Corte”; Punto Effe n. 19/2014: “Il giudizio di Salomone”; Punto Effe n. 6/2015: “Vizio di motivazione”; Punto Effe n. 12/2015: “I due livelli di pianificazione”).

Sotto il secondo profilo sono state evidenziate le problematiche relative alla operatività dei relativi moduli di gestione di contro alle soglie che ne limitano l’opzione da parte dei Comuni (Punto Effe n. 3/2014: “A non domino”; Punto

Effe n. 3/2014: “In forma concessoria”; Punto Effe n. 13/2015: “San Cristoforo in farmacia”).

Sotto entrambi i profili si è invece avuta una re-

La farmacia del doge

azione da parte dei Comuni che, in vario modo, hanno voluto tutelare il loro diritto di prelazione sulle farmacie ordinarie, temporaneamente sospeso per l’assegnazione straordinaria delle sedi farmaceutiche di cui all’articolo 11, comma 1 lettera a) della Legge n. 27/2012, per poi riesumarlo per le farmacie di nuova istituzione pianificate nel successivo momento della revisione ordinaria delle sedi farmaceutiche di cui all’articolo 11, comma 1, lettera c) della Legge n. 27/2012. Tutto questo quan-

Le farmacie ordinarie e le farmacie aggiuntive prelate dai Comuni

prelazione sulle farmacie aggiuntive previste dall’articolo 11, comma 1, lettera b) della Legge n. 27/2012 nelle stazioni, i porti e aereoporti, e i centri commerciali, per affidarne la gestione a

a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

è

do i Comuni non hanno anche esercitato la

società a dominanza pubblica ovvero a società partecipate, ma molto spesso in violazione del patto di stabilità loro opponibile.

ben nota ai ventiquattro fre-

riformatrice di cui all’articolo 11 della Legge

Si sono così avuti (in tutt’Italia, ma con partico-

quentatori presbiti di questo

n. 27/2012.

lare reiterazione nel Veneto: ad bonos vene-

Osservatorio legale la criticità

Sotto il primo profilo sono state evidenziate le

tos) Comuni, titolari di farmacie e di dispensari

dell’istituzione e della gestione

problematiche relative alla loro pianificazione da

farmaceutici, che al momento della pianifica-

delle farmacie comunali - che

parte dei Comuni che le possono anche gestire

zione straordinaria di sedi farmaceutiche su

pur rappresentano un coerente sottoinsie-

(in atto o in potenza), in evidente contrasto con

cui non avrebbero potuto esercitare il diritto di

me del sistema farmacia (Consiglio di Stato,

la distinzione tra le funzioni di programmazione

prelazione, non hanno trasformato i dispensa-

Sezione terza, 12 novembre 2011, n. 5993) -

e le funzioni di gestore di un servizio pubblico

ri farmaceutici in farmacie di nuova istituzione

anche nel contesto della novella normativa

locale, quale è quello assicurato dalle farmacie

da assegnare a concorso all’esercizio privato,

32 novembre 2015

I.P.

n.05 Il metodo Th.Kohl!

Intervista a Pier Francesco Verlato, Marketing & Communication Th.Kohl

Farmacia Esculapio Sacile (PN)

IL MONITORAGGIO: L’ULTIMA FASE DEL METODO

INTERVISTA A PIER FRANCESCO VERLATO, MARKETING & COMMUNICATION TH.KOHL IL MONITORAGGIO È SUCCESSIVO ALLA FASE DI PROGETTO E ALLA RISTRUTTURAZIONE O AL RESTYLING DELLA FARMACIA. PUÒ SPIEGARCI IN CHE COSA CONSISTE? Il Metodo Th.Kohl non consiste nel solo progetto o nella ristrutturazione. Questi passaggi costituiscono la fase “materiale” della nostra offerta e vanno intesi come strumentali ai risultati previsti della farmacia. L’analisi dello stato dell’arte dell’azienda-far-

macia, la definizione degli obiettivi, lo studio della sostenibilità sono le fasi “immateriali” - oserei dire intellettuali dal momento che richiedono una specifica preparazione - che vanno a connotare il Metodo Th.Kohl al pari del progetto. La successiva fase di Monitoraggio si inserisce perfettamente nel contesto di un servizio completo alla farmacia.

CONTINUA A PAGINA 2

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IL METODO 1

2

3

4 _CONTINUA DA PAGINA 1 Consente, infatti, al titolare di verificare che i suoi investimenti continuino a dare nel tempo risultati coerenti agli obiettivi di redditività e di livello del servizio individuati inizialmente con i consulenti Th.Kohl e di predisporre, quando ve ne sia bisogno, le necessarie azioni correttive.

IN CHE MODO IL MONITORAGGIO È FUNZIONALE AL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DI REDDITIVITÀ DELLA FARMACIA? Il Monitoraggio delle performance è uno strumento gestionale fondamentale per il titolare di farmacia che, tramite l’utilizzo di strumenti di analisi e la capacità di interpretazione degli stessi, è in grado di prendere costantemente decisioni

a breve, medio e lungo termine per il raggiungimento degli obiettivi di redditività. Il Monitoraggio, da un lato, fa si che si continui a valorizzare al meglio il potenziale della farmacia, guidando il titolare verso scelte strategiche mirate alla crescita della sua azienda, dall’altro consente la verifica costante dei risultati attesi. Immaginiamoci un campanello d’allarme che suoni appena qualcosa non va come previsto, permettendo azioni correttive semplici e immediate, invece di una sirena assordante che si attivi solo quando ormai è troppo tardi per agire.

DUNQUE LA FASE DI MONITORAGGIO PREVEDE UN RUOLO ATTIVO PER IL FARMACISTA? Il Monitoraggio consente al titolare di verificare, in tempo reale, il suo posizionamento rispetto agli obiettivi individuati, con una ripartizione degli stessi su base annuale, trimestrale

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MONITORAGGIO: VALORIZZAZIONE DEL POTENZIALE E VERIFICA DEI RISULTATI ATTESI

MONITORAGGIO La fase di Monitoraggio consiste nell’analisi periodica dell’andamento economico generale e dei singoli reparti con l’obiettivo di verificare i benefici attesi rispetto alle scelte effettuate fin dalla prima fase di analisi. Si tratta di un lavoro continuo, un procedimento da realizzare durante tutta l’attività al fine di seguire e misurare i risultati sulla redditività e sulla performance e di apportare le azioni correttive in caso di scostamento dagli obiettivi precedentemente individuati.

Il Monitoraggio ha dunque i seguenti scopi: • Verifica delle performance della farmacia e dell’allineamento con gli obiettivi delineati nella fase di analisi.

• Individuazione dei reparti: ▶ sotto-performanti in linea con gli obiettivi sovra-performanti • Formulazione e realizzazione delle azioni correttive destinate a riallineare le performance della farmacia e dei suoi reparti con i risultati attesi.

o mensile. Permette dunque un riscontro immediato sulle performance dell’azienda-farmacia rispetto all’ “ottimo”, vale a dire al parametro individuato sulla base degli obiettivi prefissati. Non solo il farmacista comprende immediatamente se i risultati della farmacia siano al di sotto, in linea, o al di sopra di quanto ci si dovrebbe aspettare, ma ha l’opportunità di apportare azioni correttive specifiche per quei settori merceologici che richiedano una maggiore valorizzazione, riportando le vendite in linea con le previsioni. Inoltre, il livello di soddisfazione dei clienti è continuamente monitorato attraverso l’analisi della fidelizzazione. Ciò consente di realizzare iniziative di comunicazione specifiche e indirizzate alle diverse tipologie di clienti e di esigenze.

QUAL È INVECE IL RUOLO DI TH.KOHL NELLA FASE DI MONITORAGGIO?

Th.Kohl, come fornitore non solo di arredamento ma di Pharmacy Solutions, ha anch’essa un ruolo attivo nella fase di monitoraggio delle performance dei suoi clienti. I consulenti e i docenti Th.Kohl, altamente specializzati in materia di gestione aziendale con particolare riferimento alle farmacie, sono sempre a supporto dei titolari sia per quanto riguarda l’analisi dei risultati dell’azienda-farmacia, sia nella fase di formulazione delle azioni correttive. Quando si renda necessario, i consulenti Th.Kohl intervengono con delle analisi dettagliate sia della farmacia che del territorio, in modo tale da poter allineare la gestione del punto vendita alle nuove esigenze di organizzazione interna o alle richieste della clientela. La soddisfazione dei farmacisti che si affidano a Th.Kohl viene prima di tutto e, per questo motivo, i loro risultati sono tanto importanti quanto quelli della nostra azienda.

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RSBITALIA

la Farmacia Esculapio!

Da sinistra: Dott.ssa Maria Elena Biancolin, Sig.ra Daniela Kucharski, Sig.ra Silvana Del Col, Dott. Gino Romor, Dott.ssa Chiara Dorigo e Dott.ssa Ivana Gaspardo

LA FARMACIA ESCULAPIO ACCETTA LA SFIDA! La farmacia Esculapio si trova a Sacile, una cittadina di 20.000

La fase di monitoraggio è iniziata il giorno successivo

abitanti in provincia di Pordenone. Il dottor Gino Romor ci

all’inaugurazione della farmacia rinnovata e costituisce oggi

racconta il percorso fatto con Th. Kohl, nato dal desiderio di

un vero e proprio modo di lavorare per obiettivi, dove reddi-

rilanciare la sua farmacia attraverso un restyling e diventato,

tività del punto vendita e soddisfazione della clientela sono

con grande soddisfazione, l’applicazione dell’intero Metodo.

tenuti costantemente sotto controllo. La verifica degli obiettivi attesi dalla ristrutturazione della farmacia e dall’installazione

“Circa due anni fa ho contattato Th.Kohl. Avevo la sensazione

del magazzino automatizzato Pharmathek costituisce un pro-

che fosse necessario rilanciare la farmacia attraverso un in-

cesso dell’azienda-farmacia, facilitato dai consulenti Th.Kohl

tervento di ristrutturazione. Pensavo, in realtà, a un semplice

e dai formatori Shackleton. Metodo e Monitoraggio consento-

restyling per valorizzare al meglio alcuni reparti e riorganiz-

no a tutti gli effetti di svolgere la propria attività in maniera

zare layout e transiti all’interno degli spazi espositivi. Fin dal

nuova, diversa e più efficace, sviluppando la redditività del

primo incontro, i consulenti dell’azienda mi hanno prospettato

punto vendita e soddisfacendo le ambizioni professionali del

la possibilità di utilizzare, senza costi aggiuntivi, il Metodo

team di lavoro”.

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29/09/15 10:46

Primo piano Legale

ma hanno mantenuto la situazione in atto

presenza di ostacoli materiali all’attraversa-

il modulo d’affidamento del servizio pubblico

per poi esercitare la prelazione sulle farmacie

mento fuori dai punti stabiliti non espongano

locale che è stato prescelto.

aggiuntive. Di più, ce ne sono stati degli altri

a rischi elevati) e - si badi bene - misurati tra

Di più, sarebbe stata opportuna una pronuncia

che hanno istituito nuove sedi farmaceutiche

l’ingresso delle farmacie preesistenti e il “più

sulla previsione di cui all’articolo 1 della Legge

da assegnare all’esercizio privato mediante

vicino” ingresso della struttura (nella fattispe-

n. 190/2014 che, al fine di assicurare il coordi-

il concorso straordinario, per poi esercitare la

cie, un centro commerciale), ma trascurando il

namento della finanza pubblica, il contenimen-

prelazione su nuove sedi farmaceutiche isti-

suo percorso interno per raggiungere i locali in

to della spesa, il buon andamento dell’azione

tuite in una successiva revisione ordinaria del-

cui è ubicata la farmacia.

amministrativa e la tutela della concorrenza e

la pianta organica e ubicate negli stessi bacini

Detto questo ha ritenuto che, nella fattispe-

del mercato, ha imposto (anche) agli enti locali

d’utenza delle sedi farmaceutiche non ancora

cie, la farmacia aggiuntiva istituita nel Comune

l’avvio di un processo di razionalizzazione delle

assegnate nel concorso straordinario.

di Venezia (che aveva esercitato su di essa la

società e delle partecipazioni societarie diret-

La giurisprudenza amministrativa non si è

prelazione) non avrebbe potuto essere istitui-

tamente o indirettamente possedute, in modo

(ancora) pronunciata sulle fattispecie qui in-

ta (e dovrà di conseguenza essere chiusa), ma

da conseguire la riduzione delle stesse entro

dicate. Si è invece pronunciata sulle farmacie

non si è invece pronunciato sulla gestione della

il 31 dicembre 2015, tenuto conto dei seguen-

aggiuntive, fissando principi chiave in punto

farmacia comunale affidata, nella fattispecie

ti criteri: a) eliminazione delle società e delle

in house a una società a dominanza pubblica:

partecipazioni societarie non indispensabili al

questione che era stata rimessa al suo esame

perseguimento delle proprie finalità istituzio-

di pianificazione.

La sentenza n. 4535/2015

nali anche mediante messa in liquidazione o

Il Consiglio di Stato, con la sentenza della Terza Sezione 28 settembre 2015 n. 4535 (con cui è stata confermata, sotto un altro profilo, la sentenza del Tar del Veneto, 22 dicembre 2014, n.

1557) ha, in primo luogo, distinto la pianificazione delle sedi farmaceutiche ordinarie dalla pianificazione delle sedi farmaceutiche aggiuntive, riconoscendo (almeno alla seconda) la competenza programmatoria delle Regioni.

Ha poi precisato che, se per la pianificazione ordinaria vige la motivata applicazione dei criteri (demografico, topografico e urbanistico di

cessione; b) soppressione delle società che ri-

Il Consiglio di Stato ha distinto la pianificazione delle sedi farmaceutiche ordinarie da quella delle sedi farmaceutiche aggiuntive, riconoscendo (almeno alla seconda) la competenza programmatoria delle Regioni

sultino composte da soli amministratori o da un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti; c) eliminazione delle partecipazioni detenute in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da enti pubblici strumentali anche mediante operazioni di fusione o di internalizzazione delle funzioni; d) aggregazione di società di servizi pubblici locali di rilevanza economica; e) contenimento dei costi di funzionamento anche mediante riorganizzazione degli organi

cui alla Legge n. 362/1991), per la pianificazio-

amministrativi e di controllo e delle strutture

ne aggiuntiva non vige un tale obbligo di mo-

aziendali, nonché attraverso la riduzione delle

tivazione. Ciò tenuto conto che per la prima il

ed è rimasta assorbita dalla carenza dei pre-

relative remunerazioni (articolo 1, comma 611,

riferimento è alle esigenze della popolazione

supposti per la istituzione della farmacia.

Legge n. 190/2014) e ha imposto l’adozione

residente in uno specifico ambito territoriale,

Una pronuncia sotto quest’ultimo aspetto

di un piano operativo di razionalizzazione delle

mentre per la seconda il riferimento è alla esi-

della questione, ben più importante sul piano

partecipazioni societarie dell’ente locale (arti-

genza della popolazione per così dire mobile,

generale rispetto alla misurazione di una di-

colo 1, comma 612, Legge n. 190/2014).

presso le stazioni ferroviarie e autostradali,

stanza, sarebbe stata comunque opportuna

Tali questioni si pongono a valle della istitu-

porti e aeroporti, e centri commerciali.

per far luce sui limiti posti agli obiettivi pro-

zione di nuove sedi farmaceutiche (ordinarie

Ha infine evidenziato i “tassativi” presuppo-

grammatici fissati dall’articolo 31, comma 19,

o aggiuntive che siano) che siano prelate dai

sti che devono congiuntamente sussistere

della Legge n. 183/2011, che ne conferma l’as-

Comuni, ma sulla cui gestione non si è ancora

per l’istituzione delle farmacie aggiuntive e in

soggettamento delle società a partecipazio-

consolidata la giurisprudenza amministrativa

particolare sul limite di distanza dalle farmacie

ne pubblica locale, imponendo tetti alla spesa

a un tale livello.

esistenti, che deve essere osservato non già al

corrente che si pongono quale limite finanzia-

momento della loro istituzione ma al momento

rio alle funzioni ed ai servizi erogabili dall’ente

* Per un approfondimento in tema di gestione delle

della loro apertura al pubblico: 1.500 metri, mi-

locale e ancora in riferimento all’articolo 34,

farmacie comunali: B. R. Nicoloso-M. Tarabusi, “La

surati secondo il percorso pedonale più breve,

comma 20, della Legge n. 221/2012 che impo-

gestione delle farmacie comunali nel coacervo

senza la scrupolosa osservanza dell’obbligo

ne un’adeguata informazione sulle ragioni d’e-

delle leggi di stabilità e di crescita dal 2011-2012”,

di attraversamenti pedonali (sempre che la

videnza pubblica che motivino e pubblicizzino

in Giust.Amm.it., giugno 2012.

33 novembre 2015

Leggere le avvertenze riportate sulla confezione

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Primo piano Fiscale

Arzigogolo Ulteriori chiarimenti, su sollecitazione di un lettore, riguardo al monitoraggio delle farmacie a rischio di Marcello Tarabusi e Giovanni Trombetta, Studio Guandalini, Bologna-Modena-Parma

R

iceviamo una garbata domanda da parte di un cortese lettore, a seguito dell’intervista pubblicata sul numero 13/2015 di Punto

Effe. È rivolta al solo Marcello

Tarabusi, ma la “premiata ditta T&T” (come, bontà sua, ci ha chiamato Laura Benfenati nell’intervista incriminata) divide equamente onori ed oneri, per cui ci sentiamo chiamati in causa, e rispondiamo, entrambi:

«Caro Tarabusi, a pagina 15 di Punto Effe n.

13 dell’8 settembre, leggo una sua risposta a Laura Benfenati: “In generale un indebitamento superiore al 60-70 per cento del fat-

contenuto nel best seller di Kathryn Schulz

Ricapitolando

turato crea una situazione da monitorare”. Se

Being Wrong: Adventures in the Margin of Er-

Immaginiamo una farmacia con un fattu-

capisco bene, lei afferma che se una farma-

ror, purtroppo non ancora disponibile in edi-

rato (netto Iva e sconti) di 1.300.000 euro.

cia con fatturato di 1,3 milioni di euro (media

zione italiana. Ma la domanda è posta con tale

Ipotizziamo si tratti di una farmacia con una

nazionale, a quanto si dice) ha un debito fino

garbo, con tanta delicata eleganza che merita

composizione

a 780.000 euro (60 per cento di 1,3 milioni),

una risposta più approfondita e tecnicamente

e con una struttura di costo allineata ai

allora la situazione non è da monitorare, ov-

rigorosa.

benchmark che abitualmente elaboriamo

vero la situazione è relativamente tranquilla.

Senza falsa modestia, allora, cominciamo

sulla base del campione delle farmacie (sa-

equilibrata

Ssn-cassetto

Ho capito bene? E se davvero ho capito bene,

affermando che solitamente, quando for-

ne) nostre clienti.

sono autorizzato a chiederle: “Ma è proprio

muliamo un’affermazione - e massime se

Il conto economico della farmacia sarà strut-

convinto di quel che dice?”».

dobbiamo consegnarla a una giornalista che

turato come nella tabella 1.

Così messa in dubbio la nostra affermazione,

stimiamo profondamente per la sua compe-

Lo stipendio figurativo corrisponde al costo

forte sarebbe la tentazione di rispondere con

tenza e il suo rigore deontologico - ne siamo

per l’azienda in relazione all’attività professio-

un richiamo alla saggia massima manzoniana

(almeno con un accettabile grado di fiducia)

nale svolta dal titolare, e che è generalmente

sull’impossibilità di dividere nettamente il tor-

piuttosto convinti.

valorizzato in 42.000 euro lordi costo azienda.

to dalla ragione, oppure con un civettuolo rin-

Non ci sottrarremo però per questa via all’o-

Il benchmark indicato nell’ultima colonna della

vio all’apologia di Socrate (Cap. VI, § 21 d: «Io

nere - dettato dalla deontologia e dal rispet-

tabella rappresenta l’incidenza media, sul mar-

invece, come non sapevo, neanche credevo

to per i lettori - di offrire una dimostrazione il

gine commerciale, di ciascuna componente

sapere»). Ovvero ancora con un invito alla

più possibile rigorosa di quanto da noi affer-

di costo, così come dettagliata. Per ragioni di

godibilissima lettura del sagace e profondo

mato. Partiamo allora proprio dal caso con-

maggiore semplicità espositiva, è stato indica-

elogio della capacità tutta umana di sbagliare

creto sottopostoci dal cortese lettore.

to il valore medio, anche se, in realtà, le nostre 

35 novembre 2015

Primo piano Fiscale

Supponiamo ora che la stessa farmacia -

Conto economico della farmacia presa a campione

sino a oggi libera da qualsiasi debito - contragga un finanziamento di 780.000 euro.

% margine benchmark

Fatturato netto IVA netto sconti

Ipotizzando un tasso medio fisso del 4,5 per

€ 1.300.000

cento in linea con le condizioni di mercato

Costo del venduto

€ 923.000

Margine commerciale

€ 377.000

- Stipendi dipendenti

- € 109.948

29,16%

- Contributi a carico dipendenti

- € 41.592

11,03%

- TFR dipendenti

- € 8.060

2,14%

- Trattenute ASL

- € 6.409

1,70%

- € 25.297

6,71%

- € 8.143

2,16%

- Costi amministrativi

- € 17.267

4,58%

- Oneri bancari

- € 5.730

1,52%

- Assicurazioni

- € 2.941

0,78%

- Altre spese generali

- € 24.731

6,56%

- Ammortamenti

- € 11.574

3,07%

detrarre le rate capitale dal cash flow lordo,

- IRAP

- € 7.360

1,95%

assieme alle imposte, per vedere come si

€ 107.948

28,63%

modifica il cash flow netto.

- Stipendio figurativo titolare

- € 42.000

- 11,14%

L’esercizio deve essere scomposto in due

- Imposte sul reddito

- € 42.752

- 11,34%

distinte ipotesi: se infatti il finanziamento

€ 23.196

6,15%

è concesso per un investimento aziendale

- Affitto - Utenze

= Utile lordo imposte personali

= Utile netto imposte e netto stipendio figurativo

attuali, e una durata di dieci anni del finanziamento (che assumiamo chirografario), avremo il piano di ammortamento del prestito indicato nella tabella 3.

Ora esaminiamo come si modifica il conto economico, dopo l’assunzione del prestito.

Il nuovo cash flow lordo ammonterà allora alla cifra evidenziata nella tabella 4.

L’unica modifica attiene al costo del debito (interessi) perché le rate capitale non si contabilizzano come costi. Dovremo allora

Tabella 1

(ristrutturazione o acquisto della farmacia), il costo sostenuto originerà ammortamenti fiscalmente deducibili, che non diminuiscono

elaborazioni si basano su una procedura stati-

Il cash flow netto (ossia quanto riesce a “in-

il cash flow ma riducono la pressione fiscale

stica (definita stima intervallare) che non resti-

tascare” annualmente il farmacista) è pari al

per cui, a parità di cash flow lordo, il cash flow

tuisce un parametro puntuale, ma un intervallo

flusso lordo, meno le imposte sul reddito, che

netto beneficia di una minor tassazione. Nel

di riferimento per ciascun costo.

stimiamo puntualmente con aliquota media

caso in cui non vi siano ammortamenti de-

Assumendo un equilibrio patrimoniale per-

del 39,6 per cento.

ducibili (per esempio se il finanziamento

fetto, quindi assenza di debiti e di variazioni

Nel nostro esempio avremo quanto indicato

è concesso per rimborsare un prestito dei

nella struttura di attivo e passivo, il cash flow

nella tabella 2.

soci), la riduzione delle imposte sarà meno

lordo della farmacia può essere sinteticamente stimato come somma dell’utile più gli ammortamenti, più gli accantonamenti (rischi e Tfr) più il compenso figurativo del titolare.

Piano di ammortamento (rata capitale + interessi) Anno

Ammortamenti Accantonamento TFR Compenso figurativo titolare Cash flow lordo farmacia Imposte personali Cash flow netto farmacia

Capitale

Interessi

1

€ 97.005,55

€ 63.198,45

€ 33.807,10

2

€ 97.005,55

€ 66.101,77

€ 30.903,78

3

€ 97.005,55

€ 69.138,48

€ 27.867,07

4

€ 97.005,55

€ 72.314,69

€ 24.690,86

€ 107.948

5

€ 97.005,55

€ 75.636,81

€ 21.368,74

€ 11.574

6

€ 97.005,55

€ 79.111,55

€ 17.894,00

€ 8.060

7

€ 97.005,55

€ 82.745,92

€ 14.259,63

€ 42.000

8

€ 97.005,55

€ 86.547,26

€ 10.458,29

€ 169.582

9

€ 97.005,55

€ 90.523,22

€ 6.482,33

€ 42.752

10

€ 97.005,55

€ 94.681,84

€ 2.323,71

€ 126.830

TOT.

€ 970.055,51

€ 780.000,00

€ 190.055,51

Stima del cash flow della farmacia Utile lordo imposte personali

Rate

Tabella 3 

Tabella 2 36 novembre 2015

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Esempi di variazione del cash flow netto

Stima del nuovo cash flow lordo Utile lordo imposte personali Ammortamenti Accantonamento TFR Compenso figurativo titolare - Interessi passivi Cash flow lordo farmacia

€ 107.948 € 11.574 € 8.060 € 42.000 - € 33.807 € 135.775

Tabella 4

Scenario 1 Investimento in azienda

Scenario 2 Rimborso di prestito soci

Scenario 3 Prelievo a sbilancio

Cash flow lordo farmacia

€ 135.775

€ 135.775

€ 135.775

Riduzione utile per maggiori ammortamenti

€ 43.368

€0

€0

Maggiori ammortamenti deducibili

€ 43.368

€0

€0

Imposte personali

- € 10.811

- € 28.215

- € 42.752

- € 63.198

- € 63.198

- € 63.198

€ 61.766

€ 44.361

€ 29.824

Quote capitale finanziamento Cash flow netto farmacia

Tabella 5 sensibile (nell’esempio di fatto la pressione fiscale quasi triplica).

Nel caso poi che il finanziamento sia destinato a investimenti extraaziendali avremo

Effetti dell’aumento degli interessi passivi sul cash flow lordo

anche uno sbilancio patrimoniale causato

Utile lordo imposte personali

dai prelievi, che genererà l’indeducibilità an-

Ammortamenti

€ 11.574

Accantonamento TFR

€ 8.060

che degli interessi passivi, con ulteriore contrazione del cash flow netto per la maggior tassazione.

I tre esempi sono rappresentati nella tabella

€ 107.948

Compenso figurativo titolare

€ 42.000

- Interessi passivi

- € 60.482

Cash flow lordo farmacia

€ 109.100

Tabella 6

5. Come si vede, nella prima e nella seconda ipotesi, il cash flow, pur contraendosi, è in grado di assorbire le rate del finanziamento, e di remunerare il titolare nella misura standard di 42.000 euro; laddove l’indebitamento sia dovuto a necessità extraaziendali,

Mutamento degli scenari ipotizzati Scenario 1 Investimento in azienda

Scenario 2 Rimborso di prestito soci

Scenario 3 Prelievo a sbilancio

Cash flow lordo farmacia

€ 109.100

€ 109.100

€ 109.100

Riduzione utile per maggiori ammortamenti

€ 43.368

€0

€0

vivere - in questo scenario - con 30.000

Maggiori ammortamenti deducibili

€ 43.368

€0

€0

euro netti all’anno, questa sarebbe una cifra

Imposte personali

- € 2.635

- € 17.154

- € 42.752

superiore allo stipendio netto con cui i suoi

Quote capitale finanziamento

- € 53.081

- € 53.081

- € 53.081

collaboratori sopravvivono onestamente e

Cash flow netto farmacia

€ 53.384

€ 38.865

€ 13.267

venendo meno il beneficio fiscale, la liquidità della farmacia non consente, al titolare, di prelevare lo stipendio figurativo. Ma, tutto sommato, se il nostro farmacista dovesse

Tabella 7

con dignità. E loro certamente non dispongono di 780.000 euro per spese personali.

Immaginiamo infine, per puro esercizio teorico, che uno shock economico porti il tas-

Di conseguenza

medievali: come volevasi dimostrare. Eb-

so all’8 per cento. L’aumento degli interessi

Anche il più sconsiderato dei farmacisti, con

bene sì, siamo proprio convinti di quello che

passivi modificherebbe il cash flow lordo

un finanziamento a dieci anni all’8 per cento,

diciamo. Ma caro dottore, una domanda, a

come nella tabella 6. E i nostri tre scenari

sarebbe in grado di rimborsare il debito. Si

questo punto, è d’obbligo: abbiamo convinto

subirebbero le modificazioni contenute nella

può allora ragionevolmente affermare che

anche lei?

tabella 7 (tenuto conto che con l’ammorta-

con un finanziamento da 780.000 euro nella

mento francese del mutuo per effetto del

nostra farmacia la situazione «è relativa-

(*) Si ringrazia il dottor Francesco Capri per l’inso-

tasso più alto si ridurrebbe la inziale quota

mente tranquilla».

stituibile aiuto nell’elaborazione: senza di lui que-

capitale della rata).

Q.E.D.

avrebbero

scritto 38

novembre 2015

certi

filosofi

sto articolo non sarebbe stato pubblicato.

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39 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Le psicosi Abstract In questo modulo gli autori descrivono i quadri clinici più importanti per frequenza e incidenza che rientrano nel complesso sintomatologico delle psicosi. Inoltre, sono riportate brevemente le descrizioni psicopatologiche di schizofrenia, disturbo delirante e disturbo bipolare, inclusa la depressione maggiore. Ampia trattazione è dedicata alle scelte terapeutiche, particolarmente a quelle farmacologiche, alla luce delle più recenti buone pratiche (GCP).

Il modulo riporta anche accenni ad alcuni aspetti medico-legali nonché indicazioni di carattere assistenziale ed economico

INTRODUZIONE

Gianfranco Buffardi1, Enrica Menditto2, Giuseppina Farina3, Annalisa Di Giorgio3, Chiara Troncone3, Denise Fiorentino2, Michele Giuseppe Tari4 , Ettore Novellino2 1 Unità Operativa Salute Mentale (UOSM), Distretto Sanitario n. 13 dell’Asl di Caserta

Dipartimento di Farmacia, Università Federico II di Napoli

2

Settore Controllo Appropriatezza Spesa Farmaceutica, Asl di Caserta

3

Unità Operativa - UOC Servizio Controllo di Gestione e Sistema Informativo, Asl di Caserta

4

riconosce anche un disturbo cognitivo (figura 1). Con questa espressione in genere si intende una forma di compromissione di alcune delle funzioni cognitive, che può essere anche parziale.

Ciò non vuol dire che una persona affetta da psicosi non possa essere intelligente e, a volte, anche geniale. Per limitarci ad alcuni esempi, resi celebri da film, basti pensare a un genio come John Nash, premio Nobel per l’Economia e affetto da schizofrenia, immortalato da Russel Crowe nel film The Beautiful Mind, o la immensa e multiforme capacità imprenditoriale di un Howard Hughes, affetto da un disturbo affettivo (forse schizo-affettivo), rivisitata nel film The Aviator con la buona interpretazione di Leonardo di Caprio.

I quadri psicotici non formano, quindi, una classe di malattie a parte ma sono presenti in alcune classi di malattie delle moderne nosografie.

Una classe specifica di patologie unicamente psicotiche è quella delle patologie schizofreniche; altre malattie psicotiche, come la depressione maggiore, rientrano invece in classi particolari di malattie (box 2).

Da quando nel 1848 Ernst von Feuchtersleben1 ne coniò il termine, il concetto di psicosi ha individuato la follia, vale a dire le malattie gravi della mente in cui vi è una forte compromissione del senso di realtà.

La fortuna del termine psicosi si incrociò con il recupero del termine “nevrosi” (vocabolo introdotto da Cullen2 a fine ‘700) da parte delle scuole psicologiche di Janet3 e Freud4 per indicare le malattie della mente che riconoscono un’origine psicologica.

Per buona parte del XX secolo i due termini sono risultati contrapposti e fortemente caratterizzanti: le psicosi, il raggruppamento di malattie mentali gravi come la schizofrenia e la paranoia, le nevrosi, le malattie mentali non “folli” come le varie forme di depressione e i disturbi d’ansia.

L’avvento di specifici psicofarmaci, come i neurolettici e gli antidepressivi triciclici, avvenuto a cavallo tra gli anni ’50 e ’60 del ‘900, ha pian piano modificato radicalmente i concetti così delineati di malattie mentali, tanto da potere, nel tempo, implementare e consolidare una nosografia psichiatrica molto più complessa di quella che era oggetto di studio sino al tempo della II guerra mondiale.

La classificazione attuale individua diverse classi di malattie o disturbi (box 1).

Nelle moderne nosografie (ICD XII, DSM-5) il termine psicosi non individua più una specifica malattia, né una classe di malattie ben definite; interpreta, piuttosto, una dimensione psicopatologica5, propria di quei quadri sintomatologici psichiatrici caratterizzati da una compromissione della corretta analisi di realtà e una interazione sociale e pratica compromessa.

Ogni quadro psicotico, a prescindere dalla gravità o dal tipo di malattia implicata,

IL SISTEMA LIMBICO Il sistema limbico è rappresentato dal complesso delle strutture encefaliche che partecipano all’integrazione emotiva, istintiva e comportamentale.

Si ritiene che il sistema limbico intervenga nella modulazione dello stato affettivo di base e dell’ansia, nelle reazioni di paura e in quelle aggressive, nei comportamenti alimentari e sessuali.

Il sistema limbico è formato da diverse strutture, corticali e sottocorticali: ◆ il lobo limbico propriamente detto, che è quella porzione di corteccia cere-

Ernst von Feuchtersleben: scrittore austriaco (1806-1849).

William Cullen: medico, chimico e accademico scozzese (1710 -1790).

3 Pierre Janet: psicologo e filosofo francese, psicologia dinamica (1859 - 1947).

4 Sigmund Freud: psicanalista (1866 – 1939).

5 Psicopatologica: una dimensione psicopatologica viene definita come un’area di funzionamento alterata che è descritta da un insieme di sintomi che concorrono alla sua identificazione.

1

2

40 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI MENTALI SECONDO IL “MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DEI DISTURBI MENTALI” (DSM-5)

CLASSIFICAZIONE DSM-5: I DISTURBI PSICOTICI. I disturbi maggiori, considerati dalla clinica corrente psicotici ed espunti dalla classificazione del DSM-5, sono riportati di seguito con i relativi codici ICD X-CM:

Classi dei disturbi mentali «Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Una reazione prevedibile o culturalmente approvata a un fattore stressante o a una perdita comuni, come la morte di una persona cara, non è disturbo mentale.

Comportamenti socialmente devianti (per esempio politici, religiosi o sessuali) e conflitti che insorgono primariamente tra l’individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o il conflitto non sia il risultato di una disfunzione a carico dell’individuo, come descritto precedentemente»6.

Di seguito sono riportati i disturbi mentali così come previsto dal DSM-5.

◆ Disturbi della spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici:

- Disturbo delirante (F22); - Disturbo psicotico breve (F23); - Disturbo schizofreniforme (F20.81); - Schizofrenia (F20.9); - Disturbo schizo-affettivo bipolare (F25.0); - Disturbo schizo-affettivo depressivo (F20.1); - Catatonia (F06.1) ◆ Disturbi bipolari e disturbi correlati:

- Disturbo bipolare I (F31.1); - Disturbo bipolare II (F31.8) - Disturbo ciclotimico (F34);

◆ Disturbi del neuro-sviluppo ◆ Disturbo dello spettro dell’autismo

◆ Disturbi depressivi:

◆ Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività

- Disturbo depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche (F32.3).

◆ Disturbo specifico dell’apprendimento ◆ Disturbi del movimento

Box 2

◆ Disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici ◆ Disturbo bipolare e disturbi correlati

brale localizzata sulla faccia mediale degli emisferi, a ridosso del tronco cerebrale; ◆ il complesso amigdaloideo, topograficamente vicino al lobo limbico, diviso in due gruppi nucleari principali e collegato dalle vie efferenti con l’ipotalamo, il talamo e il cingolo; ◆ i nuclei settali, ipotalamo, vari nuclei talamici.

◆ Disturbi depressivi ◆ Disturbi d’ansia ◆ Disturbi ossessivo compulsivo e disturbi correlati ◆ Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti ◆ Disturbi dissociativi ◆ Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati ◆ Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Il sistema limbico

◆ Disturbi dell’evacuazione ◆ Disturbi del sonno-veglia

3D

◆ Disturbi del sonno correlati alla respirazione ◆ Parasonnie ◆ Disfunzioni sessuali ◆ Disforia di genere ◆ Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi

e della condotta

◆ Disturbi correlati a sostanza e disturbi da addiction ◆ Disturbi correlati: all’alcol, alla caffeina, alla cannabis, agli allucinogeni,

agli inalanti, agli oppiacei, a sedativi, a ipnotici o ansiolitici, agli stimolanti, al tabacco, altre sostanze

Figura 1

◆ Disturbo neurocognitivo maggiore o lieve ◆ Disturbi di personalità (per esempio paranoide, schizoide, schizotipico,

EZIOLOGIA

antisociale, istrionico, narcisistico, ossessivo-compulsivo)

L’eziologia della psicosi è complessa e, in parte, ancora sconosciuta. Come ha recentemente affermato nell’introduzione a un congresso nazionale il professor Mario Maj, l’idea che un domani si possa trovare la “causa” univoca della schizofrenia è priva di fondamento scientifico e frutto di una processazione utopica che si ripete da decenni (la ricerca dello schizococco, della madre schizofrenogenica, dello schizogene, della schizo-società eccetera) (box 3).

◆ Disturbi parafilici ◆ Disturbi del movimento indotto da farmaci e altre reazioni avverse di farmaci ◆ Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica: mancata

aderenza al trattamento medico

Box 1

DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition; APA, Arlington (VA), 2013.

Versione Italiana: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione; Ed. Raffello Cortina, Milano 2014.

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41 novembre 2015

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EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA DELLE PSICOSI

I disturbi mentali costituiscono un’importante e complessa realtà di sanità pubblica, che nel 2030 rappresenteranno il primo gruppo di malattie per incidenza. Inoltre, The Global Burden of Disease 2014 stima che il 7,4 per cento del carico sanitario mondiale sia riconducibile ai disturbi mentali. Questi ultimi colpiscono 44 milioni di persone negli Stati Uniti (prevalenza7 del 18,5 per cento), 165 milioni in Europa e 17 milioni in Italia. (www.unionesarda.it/articolo/cronaca_italiana/2013/10/09/in_italia_17_milioni_di_persone_soffrono_di_disturbi_mentali-5-334107.html).

Cause di vulnerabilità ◆ Predisposizione genetica, complicanze intrauterine, da parto o post-natali,

infezioni virali del SNC, denutrizione materna, altre cause di danno cognitivo pre-, peri- o post-natali.

◆ Alcolismo dei genitori, condotte aggressive familiari, condizioni socio-

economiche svantaggiate e altamente carenti.

Fattori stressanti ambientali

◆ Life events affettivi (lutti, separazioni, divorzi). ◆L ife events stressanti (traslochi, ristrutturazioni, licenziamenti, servizio

militare).

Prevalenza dei disturbi mentali negli Stati Uniti (NIH, 2013)

◆ Fattori biologici (abuso di sostanze, denutrizione, malattie metaboliche gravi

e defatiganti).

Box 3

DESCRIZIONE DELLE PRINCIPALI MANIFESTAZIONI PSICOTICHE La compromissione del senso di realtà del quadro psicotico è caratterizzata da un’alterazione di parte delle capacità cognitive e dalla presenza di specifici sintomi (box 4).

Solo quadri molto gravi, e in genere tipici di persone affetti da schizofrenia da lunga data, non curata o mal curata, mostrano una compromissione quasi globale delle capacità cognitive (quadri sintomatologici di questo tipo sono i cosiddetti quadri difettuali, dove la malattia ha progressivamente compromesso tutte le capacità mentali, riducendo gravemente l’intelligenza del malato; ma abbiamo visto che non è la difettualità la sola evoluzione possibile e molte persone affette da psicosi conservano un alto grado di intelligenza).

Il quadro psicotico può interessare l’ideazione, con la presenza di deliri, idee deliranti e/o deliroidi; può interessare la forma del pensiero ed essere caratterizzato da incoerenza, deragliamenti, insalata di idee; può interessare le percezioni, e determinare le allucinazioni; ma può anche inerire il solo comportamento sociale, presentando un quadro di inibizione e passività, piuttosto che un quadro di maniacalità o disforia; la sfera dell’umore, e scivolare nella melancolia o nel delirio cottardiano (dal nome del dottor Cottard).

La persona affetta da psicosi, giovane o adulta che sia, è caratteristicamente al di fuori della realtà. Di fatto il soggetto riconosce una sua realtà propria e spesso si rinchiude in un suo mondo, in una condizione che viene definita autismo. Il termine autismo indica una sindrome caratterizzata da allontanamento dalla realtà e da chiusura sociale ed è utilizzato anche per denominare alcune malattie psichiche che compaiano nell’infanzia. Un’esperienza psicotica può essere rappresentata anche da grave scompenso affettivo, quali risultano essere l’eccessiva euforia che caratterizza l’episodio maniacale o la terribile assenza emotiva dell’episodio depressivo, espressioni limite dell’affettività umana.

Le malattie psicotiche propriamente dette sono la schizofrenia, il disturbo delirante o paranoia e il disturbo schizo-affettivo in quanto la loro sintomatologia principale è collegata con la dimensione psicopatologica della psicosi.

Vengono considerate malattie a espressione psicotica anche la depressione maggiore e il disturbo bipolare.

Figura 2 Numerosi studi internazionali valutano l’impatto di tali disturbi mentali sulla qualità della vita delle persone. Nei Paesi OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) ad alto reddito i disturbi mentali rappresentano la principale causa di perdita in anni di vita per morte prematura e disabilità (17,4 per cento), misurate attraverso il DALY8. L’epidemiologo Whiteford riscontra il DALY con valore più alto in Europa dell’Est e in Asia centrale mentre quello più basso nell’Asia dell’Est e nel Pacifico.

Tra i 300 tipi di disturbi mentali, identificati dalla più recente edizione del DSM, la schizofrenia e il disturbo bipolare riducono di vent’anni circa la speranza di vita dei pazienti. ◆ Schizofrenia Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le persone che, nel mondo, soffrono di schizofrenia sono circa 24 milioni e 245.000 in Italia, appartenenti a tutte le classi sociali. La prevalenza registrata nel mondo è pari a 7 casi per 1.000 individui adulti in età compresa tra i 15 ed i 35 anni mentre un’incidenza5 di 15,2 casi per 100.000 all’anno con significative variazioni per sesso. Secondo stime recenti la schizofrenia rappresenta il 2,5 per cento del carico sanitario mondiale. Questa malattia si manifesta

Prevalenza: rappresenta il numero totale di casi esistenti a una certa data riferiti a una determinata patologia.

DALY: (Disability-Adjusted Life Year) misura gli anni vissuti in malattia e quantifica il peso della malattia stessa. Esso è il risultato della somma degli anni di vita persi (YLL) in seguito a mortalità prematura con gli anni vissuti in disabilità o malattia (YLD).

9 Incidenza: si riferisce al numero di nuovi casi insorti in una unità di tempo che normalmente è l’anno per una determinata patologia.

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ALCUNI IMPORTANTI SINTOMI PSICOPATOLOGICI DELLE MALATTIE PSICOTICHE ◆ Deliri di grandezza: quando un individuo crede di avere eccezionali capacità, ricchezza o fama. ◆ Deliri di erotomania: quando un individuo crede erroneamente che un’altra persona sia innamorata/o di lui/lei. ◆ Deliri nichilistici comportano la convinzione che si verificherà un evento catastrofico. ◆ Deliri somatici: concentrano l’attenzione su preoccupazioni che riguardano la salute e il funzionamento degli organi.

I deliri sono considerati bizzarri se sono chiaramente non plausibili e non sono comprensibili a pari appartenenti alla stessa cultura e non derivano da esperienze di vita ordinarie. Un esempio di delirio bizzarro è la convinzione che una forza esterna abbia rimosso i propri organi interni e li abbia sostituiti con gli organi di qualcun altro senza lasciare ferite e cicatrici. Un esempio di delirio non bizzarro è la convinzione di essere sotto sorveglianza della polizia, nonostante la mancanza di prove convincenti. I deliri che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo sono generalmente considerati bizzarri; questi comprendono la convinzione che i propri pensieri siano stati “rimossi” da alcune forze esterne (furto del pensiero), che pensieri estranei siano stati introdotti nella propria mente (iniezione del pensiero), oppure che il proprio corpo o le proprie azioni siano sotto il controllo o l’influenzamento di qualche forza esterna (deliri di controllo). La distinzione tra delirio e un’idea fortemente sostenuta a volte è difficile da fare e dipende in parte dal grado di convinzione con cui l’idea stessa viene sostenuta nonostante una chiara o ragionevole evidenza contraddittoria delle sue veridicità10.

Dissociazione: alterazione marcata nelle funzioni usualmente integrate della coscienza, memoria, identità, o percezione dell’ambiente. L’alterazione può essere improvvisa o graduale, transitoria o cronica.

Ecolalia/Ecoprassia: ripetizione patologica, a pappagallo, di una parola o frase appena pronunciata da un’altra persona (ecolalia) o di un movimento (ecoprassia).

Fuga delle idee: Flusso pressoché continuativo di eloquio accelerato, con bruschi cambiamenti da un argomento all’altro, che sono basati di solito su associazioni comprensibili, stimoli che distraggono, o giochi di parole. Quando è grave, l'eloquio può risultare disorganizzato e incoerente.

Grandiosità: considerazione esagerata del proprio valore, potere, sapere, importanza, o identità. Ai livelli estremi, la grandiosità può risultare di proporzioni deliranti.

Idea prevalente: convinzione irragionevole e duratura, che viene sostenuta con insistenza un po' minore rispetto al delirio (cioè la persona è in grado di riconoscere la possibilità che la convinzione possa essere erronea). La convinzione non è di quelle che vengono ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sottocultura del soggetto.

Idee di riferimento: sensazione che coincidenze ed eventi esterni casuali abbiano un significato particolare ed insolito specifico per la persona che la prova. Devono essere distinte dal delirio di riferimento, in cui vi è una convinzione che viene sostenuta con insistenza delirante.

Incoerenza: eloquio o pensiero che risulta sostanzialmente incomprensibile agli altri in quanto le parole o le frasi sono messe insieme senza che abbiano un nesso logico o di significato. Da distinguersi dall’afasia.

Manifestazioni psicotiche congrue con l’umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è interamente coerente con i temi tipici dell’umore depresso o maniacale. Se l’umore è depresso, il contenuto dei deliri o allucinazioni comporterà temi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo, o il fatto di meritare punizione. Il contenuto del delirio può comprendere temi di persecuzione se questi sono basati su concetti di autodenigrazione, come nel caso di una punizione meritata. Se l’umore è maniacale, il contenuto dei deliri o allucinazioni comporterà temi come aumento del proprio valore, potere, sapere, identità, oppure una speciale relazione con qualche divinità o persona famosa. I contenuti del delirio possono comprendere sensi di persecuzione se questi sono basati su concetti come l’aumento di valore o il meritare punizione.

Manifestazioni psicotiche incongrue con l’umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non è coerente con i temi tipici dell'umore depresso o maniacale. In caso di depressione, i deliri o allucinazioni non comporteranno temi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo, o il fatto di meritare punizione. In caso di mania, i deliri o allucinazioni non comporteranno temi come aumento del proprio valore, potere, sapere, identità, oppure una speciale relazione con qualche divinità o persona famosa.

Gli esempi di manifestazioni psicotiche incongrue con l'umore comprendono deliri persecutori (senza contenuti autodenigratori o grandiosi), inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero, e deliri di essere controllati, e i loro contenuti non hanno apparentemente relazione con nessuno dei temi sopra elencati.

Personalità: modalità perduranti di percepire, rapportarsi, o pensare a se stesso e all’ambiente. I tratti di personalità sono aspetti rilevanti della personalità che vengono mostrati in un'ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattivi, e causano menomazione funzionale significativa o disagio soggettivo, i tratti di personalità configurano un disturbo di personalità.

Rallentamento psicomotorio: rallentamento generalizzato visibile dei movimenti e dell’eloquio.

Abulia: incapacità di intraprendere e di portare avanti attività finalizzate che, se abbastanza grave e quindi, patologica, impedisce alla persona di portare a compimento molti diversi tipi di attività (per esempio lavoro, interessi intellettuali, cura di sé).

Agitazione psicomotoria: eccessiva attività motoria associata con un sentimento di tensione interiore, improduttiva e ripetitiva (mai fermi, irrequieti).

Alogia: impoverimento del pensiero evidente nel linguaggio e nell'eloquio che fornisce poche informazioni in quanto troppo concreto, troppo astratto, ripetitivo, o stereotipato (povertà di contenuto).

Allucinazione: percezione sensoriale che appare come se fosse realtà di una oggettiva percezione, ma che si manifesta in assenza di una reale stimolazione esterna del relativo organo di senso. Le allucinazioni vanno distinte dalle illusioni, in cui uno stimolo esterno del momento viene erroneamente percepito o interpretato. La persona può rendersi conto o meno che sta avendo una allucinazione. Una persona con allucinazioni uditive può riconoscere che sta avendo una falsa esperienza sensoriale, mentre un’altra può essere convinta che la fonte dell’esperienza sensoriale abbia una sua realtà fisica indipendente.

Il termine allucinazione non viene ordinariamente applicato alle false percezioni che si manifestano durante l'attività onirica, nel corso dell'addormentamento (ipnagogiche), o al momento del risveglio (ipnopompiche). Esperienze allucinatorie transitorie possono manifestarsi in persone non affette da disturbi mentali. I tipi di allucinazione sono: ◆ gustativa, che riguarda la percezione del gusto (di solito spiacevole); ◆ olfattiva, che riguarda la percezione degli odori, per esempio gomma bruciata o pesce marcio; ◆ somatica, che comporta una esperienza fisica di percezione localizzata all’interno del corpo (per esempio una sensazione di elettricità). Un’allucinazione somatica va distinta dalle sensazioni che possono derivare da una condizione medica generale non ancora diagnosticata, da preoccupazioni ipocondriache causate da sensazioni fisiche normali, o da una allucinazione tattile; ◆ tattile , che comporta la sensazione di essere toccato o di avere qualcosa sotto la pelle.

Le più comuni allucinazioni tattili sono la sensazione di scossa elettrica e il formicolio (cioè la sensazione di qualcosa che si arrampica o che striscia sopra o sotto la pelle); ◆ uditiva, la più comune, che riguarda la percezione del suono, più comunemente voci; ◆ visiva, che riguarda la vista, e che può consistere di immagini strutturate, per esempio di persone, oppure di immagini non strutturate, per esempio lampi di luce.

Comportamento catatonico: marcate anomalie motorie che comprendono immobilità motoria (cioè catalessia o stupor), certi tipi di attività motoria eccessiva (agitazione apparentemente senza scopo non influenzata da stimoli esterni), negativismo estremo (resistenza apparentemente immotivata a ogni istruzione o tentativo di mobilizzazione), oppure mutismo, mantenimento di una particolare postura o movimenti strereotipati, ed ecolalia (ripetizione incoerente di parole o fonemi) o ecoprassia (ripetizione incoerente di movimenti afinalistici).

Conversione: perdita o alterazione del funzionamento motorio o sensoriale volontario, che fa pensare alla presenza di una condizione medica generale o neurologica. Il sintomo non risulta prodotto o simulato intenzionalmente, e neppure culturalmente determinato.

Depersonalizzazione: alterazione nella percezione o nella esperienza di sé tale per cui uno si sente staccato, oppure come se fosse un osservatore esterno del proprio corpo o dei propri processi mentali (per esempio sentirsi come in un sogno).

Deragliamento (allentamento dei nessi associativi): modalità di discorso in cui le idee della persona scivolano da un percorso a un altro che non c’entra affatto, o che è collegato al primo solo obliquamente.

Derealizzazione: alterazione nella percezione o nella esperienza del mondo esterno tale che quest’ultimo appare strano o irreale (per esempio la gente può sembrare strana o meccanica).

Disorientamento: confusione circa l’ora del giorno, la data, o la stagione (tempo), dove uno si trova (spazio), o chi si è (persona).

Delirio: falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona (per esempio non è un articolo di fede religiosa). Le convinzioni deliranti possono, a volte, essere dedotte solo dal comportamento di un individuo che non le esprime nella sua immediatezza. Spesso risulta difficile distinguere tra un delirio e un’idea prevalente (il soggetto ha una idea o una convinzione irragionevole, ma non la sostiene così fermamente come nel caso di un delirio). ◆ Deliri di persecuzione: la convinzione di poter essere oggetto di aggressioni, danneggiamenti, molestie e così via da parte di un individuo, un'organizzazione o altro gruppo. Sono i più comuni. ◆ Deliri di riferimento: la convinzione che certi gesti, commenti, stimoli ambientali e così via sono diretti a se stessi. Sono comuni.

Box 4 10

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DSM-5, op. cit.

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con percentuali confrontabili in entrambi i generi, con un Risk ratio11 (indice di rischio) di 1:4 per gli uomini. Questo tipo di disturbo insorge intorno ai 22-23 anni nel genere maschile e a 27-28 anni nelle donne. ◆ Il disturbo bipolare (DB) Il DB è una condizione psichiatrica ad andamento cronico, spesso invalidante, che si presenta con una successione variabile di episodi di eccitamento, depressione dell’umore e sintomi misti.

Colpisce l’1 per cento della popolazione mondiale in età superiore ai diciotto anni e con una distribuzione uguale tra i due sessi (2011).

In termini di DALY i dati indicano che i DB rappresentano lo 0,7 per cento del carico sanitario mondiale e Degli Esposti et al (2014) affermano che il DB è la settima causa di disabilità per gli uomini e l’ottava per le donne, di cui il 1025 per cento tenta il suicidio con un tasso di almeno lo 0,4 per cento annuo.

Nonostante il DB possa insorgere a qualunque età, è comune in persone con età inferiore ai 25 anni. L’insorgenza dei primi sintomi si rileva intorno ai diciotto anni per il DB di tipo I e 22 anni per il DB di tipo II (WHO, 2004).

SINTOMI TIPICI DELLA SCHIZOFRENIA ◆ Deliri; ◆ allucinazioni; ◆ eloquio disorganizzato (per esempio frequenti deragliamenti12, incoerenza, assenza di nessi logici, risposte di traverso); ◆ comportamento grossolanamente disorganizzato (senza un fine logico, incoerente eccetera) o catatonico (posture strane “plastiche” o rigidità non riducibili, mantenute per lungo tempo); ◆ assenza di espressione di umore o di emozioni, in genere depressione senza manifestazioni eclatanti di tristezza, passività, alogia, abulia, riferita astenia.

Nelle forme conclamate i deliri sono bizzarri e le allucinazioni possono consistere in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.

Per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come la scuola, il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto di un livello accettabile dal grado di sviluppo e dalla società in cui il soggetto vive.

Per diagnosticare una schizofrenia è importante che i segni dei criteri suddetti siano presenti per un tempo di almeno sei mesi.

La diagnosi differenziale (cioè l’operazione di discriminazione che bisogna operare per evitare una diagnosi scorretta, valutando per schizofrenia ciò che è altra malattia) con altre forme di patologia psicotica prenderà in considerazione le manifestazioni sintomatologiche nel tempo, la presenza di altre malattie concomitanti o l’uso di sostanze che possano alterare il normale funzionamento cerebrale (stupefacenti, alcool, inalanti, farmaci psicotropi eccetera).

SCHIZOFRENIA La schizofrenia è l’affezione che più si avvicina al concetto comune di malattia mentale; è una patologia grave, in cui il soggetto perde totalmente il contatto con la realtà e tende a isolarsi in un mondo proprio. A seconda delle forme, il soggetto affetto da schizofrenia può presentare un comportamento bizzarro e inconcludente, può sentirsi perseguitato o esaltato da allucinazioni uditive incoercibili, può chiudersi in un mutismo da cui traspare soltanto una profondissima depressione, o può relazionarsi con il mondo esterno attraverso posture, spesso buffe e scomode, anche se quest’ultima forma è oggi molto rara.

In passato destinata al confino negli ospedali psichiatrici, per la mancanza di trattamenti farmacologici adeguati, negli ultimi sessant’anni, grazie ai progressi terapeutici farmacologici e psicologici e, soprattutto grazie alla scelta non solo italiana di de-istituzionalizzare la cura della schizofrenia, questo gravissimo e cronico male ha cominciato a presentare quadri molto meno invalidanti. Il riconoscimento precoce della malattia potrebbe migliorare di molto la prognosi, che rimane ancora gravemente infausta quoad valetudinem (box n. 5).

Box 5

SINTOMI TIPICI DEL DISTURBO DELIRANTE Il Disturbo Delirante (Paranoia) presenta deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere inseguito, avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal coniuge o dall'amante, o di avere una malattia) che durano almeno un mese. In queste manifestazioni deliranti non si ritrovano allucinazioni (se si escludono allucinazioni tattili o olfattive correlate al tema delirante), incoerenza, disorganizzazione e appiattimento affettivo tipici della schizofrenia. Di fatto il funzionamento, se si eccettua il delirio, non risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.

Anche in questo caso, la diagnosi differenziale con altre forme di patologia psicotica prenderà in considerazione le manifestazioni sintomatologiche nel tempo, la presenza di altre malattie concomitanti o l’uso di sostanze che possano alterare il normale funzionamento cerebrale (stupefacenti, alcool, inalanti, farmaci psicotropi eccetera).

A seconda del delirio prevalente si distinguono i seguenti tipi: ◆ erotomanico: convinzione delirante che un’altra persona, generalmente di rango superiore, sia innamorata del soggetto; ◆ di grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere, conoscenze, o una speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o con una persona famosa; ◆ di gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele; ◆ di persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato male (lui stesso o qualche persona intima); ◆ somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia; ◆ misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma senza prevalenza di alcun tema.

DISTURBO DELIRANTE È una malattia psicotica molto più subdola, difficile da diagnosticare anche perché può colpire persone di grande intelligenza e capacità. La storia ci riporta biografie di personaggi che hanno pesato sull’evoluzione della società umana affetti da questo disturbo. Giovani adolescenti, anche brillanti, possono nascondere un disturbo delirante che, se evidenziato in tempo, può essere trattato con successo (box 6).

DISTURBO BIPOLARE Il disturbo bipolare è un disturbo caratterizzato dall’alternarsi di fasi o episodi. Gli episodi possono insorgere in completo benessere e avere un andamento rapidamente ingravescente; la loro durata può variare nel corso degli anni, essere regolare o irregolare. A seconda di quali siano gli episodi che si alternano possiamo classificare il disturbo bipolare nel seguente modo: 11 12

Box 6

Risk ratio: è un indice che quantifica il rischio a cui i soggetti sono esposti. È definito dal rapporto tra l'incidenza negli esposti e l'incidenza nei non esposti.

Deragliamenti: allontanamento brusco da un atteggiamento logico seguito sino a quel momento.

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ECM Appropriatezza prescrittiva

e non sono presenti manifestazioni psicotiche come deliri o allucinazioni.

Per la diagnosi differenziale nei confronti di farmaci e malattie somatiche valgono gli stessi criteri dell’episodio maniacale. È importante sottolineare che episodi simil-ipomaniacali possono essere indotti da un trattamento somatico antidepressivo, quali farmaci, terapia elettro-convulsivante, light therapy (esposizione prolungata alla luce diffusa, utilizzata nelle sindromi depressive legate alla stagionalità).

se dalla storia clinica apprendiamo che la persona ha sofferto di episodi depressivi maggiori, con manifestazioni psicotiche e che, dopo periodi anche brevi di benessere, ha sofferto di episodi francamente maniacali, diagnostichiamo un disturbo bipolare di tipo I; ◆ se l’episodio, che si alterna a quello depressivo in anamnesi, è ipomaniacale o solamente euforico, in tal caso il disturbo è il bipolare di tipo II (anche se molti clinici considerano malattia psicotica solo il disturbo bipolare di tipo I). ◆

EPISODIO MANIACALE

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

È caratterizzato da umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile in cui può rendersi necessaria l’ospedalizzazione. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo.

Con l’attributo maggiore s’intende l’episodio depressivo caratterizzato da un distacco dalla realtà e quindi più vicino a un disturbo psicotico.

Caratteristiche di un episodio depressivo maggiore.

Presenza di cinque (o più) dei sintomi indicati nel box 8 per un periodo di tempo significativo (in genere si considera tale un periodo di due settimane, con un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento). Almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso, perdita di interesse o piacere: I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti e non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio stupefacenti o farmaci psicotropi) o direttamente causati da un problema medico generale (per esempio ipotiroidismo). È importante valutare se la condizione della persona che soffre è direttamente collegata a un grave lutto, in cui la sintomatologia depressiva è limitata a un periodo che può variare dai 2 ai 6 mesi.

SINTOMI TIPICI DELL’EPISODIO MANIACALE ◆ Autostima esagerata o grandiosità (considerarsi estremamente capace, più in gamba degli altri, con un intelligenza vivida più del normale eccetera); ◆ diminuito bisogno di sonno; ◆ maggiore loquacità; ◆ fuga delle idee, con un continuo passaggio da un’idea all’altra, senza alcuna coerenza; ◆ distraibilità, con attenzione facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti; ◆ aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria13; ◆ eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che possono condurre a conseguenze dannose (per esempio eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o tale da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri; talvolta possono essere presenti manifestazioni decisamente psicotiche, come deliri o allucinazioni.

Importante è stabilire che i sintomi non siano dovuti agli effetti diretti di sostanze come droghe o farmaci, o a una malattia di interesse medico.

SINTOMI dell'episodio depressivo ◆ Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per esempio si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per esempio appare lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile anziché triste, ed è spesso questo il solo sintomo prodromico (cioè precedente il manifestarsi della malattia nella sua totalità) di una grave condizione di depressione del giovane, affezione rara ma non poco pericolosa; ◆ marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri); ◆ significativa perdita di peso, in assenza di dieta alimentare, o aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno; ◆ insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno; ◆ agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente legato a sentimenti soggettivi di irrequietezza o rallentamento); ◆ faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno; ◆ sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (essere anche di tipo delirante, come i cosiddetti deliri di colpa e rovina: «tutto è finito intorno a me, tutto è distrutto, per colpa mia; sono io l’unico e solo colpevole»), quasi ogni giorno; ◆ ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri), ◆ pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), pensieri ricorrenti di suicidio senza un piano specifico; significativo è un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

Box 7

EPISODIO IPOMANIACALE Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno quattro giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale. Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) sintomi tipici dell’episodio maniacale sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro sintomi, se l’umore è solo irritabile).

L’episodio si associa a un evidente cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.

L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri, ma non è talmente grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione,

Box 8

Agitazione psicomotoria: con essa si intende genericamente “l’esaltazione di tutta una serie di funzioni che si manifestano senza critica né controllo” (Cazzullo 1993); l’accostamento dei due termini potrebbe apparire tautologico se, come afferma il Galimberti, l’agitazione è tale in quanto si esprime psico-motoriamente. In pratica essa è caratterizzata da incoordinazione, logorrea, scarsa logica associativa, auto o etero-aggressività con scarsa o nulla finalità, talvolta obnubilamento del sensorio.

13

45 novembre 2015



ECM Appropriatezza prescrittiva

DIAGNOSTICA

Nell’esordio e nel mantenimento della schizofrenia i farmaci da preferire sono rappresentati dal gruppo a).

L’inefficacia della terapia con i farmaci del gruppo a) può dar luogo a: ◆ switch tra due o più farmaci del gruppo a); ◆ switch con un farmaco del gruppo b); ◆ augmentation con farmaci del gruppo d) o con altre classi di farmaci (stabilizzanti per esempio); ◆ in caso di inefficacia delle terapie suddette, il farmaco indicato per la schizofrenia farmaco resistente è la clozapina, presente nel gruppo c); ◆ il gruppo e) contiene farmaci di prima generazione, ormai scarsamente utilizzati per l’insorgenza di molti e diffusi effetti collaterali, in genere ancora utilizzati solo in fase acuta o subacuta degli episodi di agitazione psicomotoria in corso di schizofrenia. In orale, clorpromazina e clotiapina sono utilizzati in augmentation o da soli per ottenere una sedazione sintomatologica;

La diagnosi di un disturbo psicotico è essenzialmente clinica. Sono state realizzate diverse scale di valutazione che possono comparare i gradi di patologia, ma nessuna può essere considerata uno strumento di valutazione esaustivo.

«Un ampio lavoro di ricerca comparativa, uno dei più grandi mai realizzati, un network realizzato in Italia, sta incrociando dati clinici di osservazione, referti di neuro-imaging con valutazioni, mediante scale standardizzate, di diversi parametri quali, per esempio, dati cognitivi, sintomi produttivi (deliri, dispercezioni), qualità di vita».

Al momento, però, la diagnosi di psicosi è affidata al giudizio del clinico che valuta la capacità di leggere la realtà del paziente mediante il dialogo psichiatrico.

L’esordio di una psicosi in genere è acuto o subacuto, con l’improvviso evidenziarsi di sintomi positivi, quali le dis-percezioni o i deliri e può esitare in una fase maniacale che, a volte necessita di ricovero; la chiara incapacità di riconoscersi quale “ammalato”, proprio delle psicosi, conduce, spesso, a un ricovero in regime di obbligatorietà. Altre volte la malattia è subdola, resta abbastanza nascosta e non è raro che la persona possa non essere riconosciuto come ammalata: è il caso di alcune forme di disturbo delirante, in cui le persone colpite, sovente di alta intelligenza, celano il proprio deliro sublimandolo in una qualche forma di pensiero che può fare anche proseliti (mistici, agitatori sociali, capipopolo).

Sovente, la malattia psicotica segue un andamento sinusoidale, con periodi in cui i sintomi regrediscono e il comportamento del singolo non presenta particolari anomalie.

Le varie forme di psicosi tendono a peggiorare progressivamente, fino a determinare una riduzione generale delle capacità cognitive che viene definita “difettualità”.

Flow chart- Possibili scelte terapeutiche nella schizofrenia FARMACI DI PRIMA SCELTA Gruppo A

(Amisulpiride, Aripiprazolo, Olanzapina, Paliperidone, Quetiapina, Risperidone)

No

TERAPIA FARMACOLOGICA E NON FARMACOLOGICA La cura della psicosi è complessa così come sono complesse le varie fasi della malattia; non si può prescindere da una terapia farmacologica anche se, a volte, a dosi contenute, di mantenimento, ma implica anche un lavoro riabilitativo per sostenere il singolo nel recupero delle proprie capacità di cura personale, capacità sociali e lavorative.

Le cure psicologiche includono: ◆ la psico-educazione, attraverso la quale il paziente e i familiari apprendono a riconoscere gli aspetti della malattia, al fine di prevenire le ricadute e di limitare le conflittualità familiari o di gruppo sociale; ◆ la psicoterapia, familiare, di gruppo o individuale, considerata poco efficace come “terapia” delle psicosi, ma molto utile come sostegno esistenziale alla gestione della malattia.

La terapia farmacologica si basa sui cosiddetti farmaci antipsicotici i cui principi attivi sono raggruppabili in gruppi di preferenza: ◆ gruppo a): amisulpiride, aripiprazolo, olanzapina, paliperidone, quetiapina, risperidone; ◆ gruppo b): aloperidolo, asenapina; ◆ gruppo c): clozapina; ◆ gruppo d): perfenazina, promazina; ◆ gruppo e) clorpromazina, clotiapina, prometazina, ◆ gruppo LAI (Long Acting Injection): aloperidolo decanoato, aripiprazolo LAI (cristallo monoidrato), flufenazina decanoato, olanzapina pamoato, paliperidone palmitato, risperidone RP, zuclopentixolo decanoato.

Switch con due o più principi attivi del Gruppo A

OR

La Clozapina, del Gruppo C, è indicata per la schizofrenia farmaco resistente

La terapia scelta

Switch con un principio attivo del Gruppo B

OR

(Aloperidolo, Asenapina, Ziprasidone, Zuclopentixolo)

No

La terapia scelta

Si

Continua la terapia

Aggiunta di principi attivi del Gruppo D

(Perfenazina, Promazina)

o altre classi di farmaci (es.: stabilizzanti*)

Si

Continua la terapia

ADERENZA AL TRATTAMENTO A SCELTA DEL PAZIENTE ● con risposta positiva il paziente può continuare la terapia per via orale o con i LAI; ● con risposta negativa il paziente deve continuare la terapia con LAI.

*Stabilizzanti: farmaci che hanno la proprietà di agire sul tono dell’umore, sia operandone una stabilità nel tempo, sia attuando un miglioramento della condizione patologica di partenza (depressione, ansia, agitazione).

Figura 3 46

novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

◆ nelle fasi acute l’utilizzo di aripiprazolo o olanzapina iniettabili, o olanzapina orale nelle sintomatologie più contenute, ha ridotto il ricorso a farmaci del gruppo e); ◆ infine nel gruppo LAI vengono riportati i farmaci che hanno formulazioni long acting.

tologico caratterizzato da frequenti ricadute e da scarsa risposta alle cure; con estrema frequenza questi pazienti dimostrano anche una scarsa adesione alle terapie prescritte.

Come precedentemente evidenziato, le persone affette da disturbo delirante o disturbo bipolare sono, solitamente, più inserite nel tessuto sociale.

MANCATA ADERENZA AL PROTOCOLLO MEDICO

PROBLEMI MEDICO-LEGALI LEGATI ALLE PSICOSI

La terapia LAI (Long Acting Injection) è indicata in caso di scarsa adesione; sempre più, oggi, trova indicazione anche nella scelta del tipo di paziente, in considerazione della praticità, della migliore risposta per assenza di picchi di assunzione e, secondariamente, perché è considerata una terapia meno stigmatizzante, in quanto il paziente non è costretto ad assumere quotidianamente una terapia orale e si sente “meno malato”. Le attuali linee guida internazionali raccomandano gli antipsicotici LAI per il trattamento di mantenimento, insieme ad altre opzioni d’intervento, e/o qualora si debba migliorare l’aderenza al trattamento.

Un ampio consenso ha oggi l’indicazione clinica di avviare una terapia LAI al primo riconoscimento della malattia, particolarmente della schizofrenia e del disturbo bipolare di tipo I. Terapie psicologiche e cure riabilitative non possono essere “imposte”. Il lavoro degli operatori della salute mentale passa, necessariamente, per una fase di psico-educazione e di implementazione dell’“alleanza” terapeutica: lo staff realizza una forte “interazione operativa” grazie alla chiarezza di intenti e alla disponibilità all’aiuto.

Le psicosi sollevano molti problemi riguardanti la materia forense; alcuni esempi. ◆ Trattamento sanitario obbligatorio (Tso): procedura che deve essere attuata quando un paziente è in crisi psicotica e rifiuta qualsiasi forma di aiuto medico.

Tale trattamento è proposto da un medico, confermato da un secondo sanitario, deliberato dal sindaco, quale massima autorità sanitaria locale, e confermato a ricovero avvenuto dall’autorità prefettizia.

Ha durata di sette giorni ma può essere prolungato. Può decadere appena il paziente si dimostra in grado di collaborare alle terapie. ◆ Valutazione di imputabilità: l’autorità giudiziaria può disporre perizia psichiatrica per valutare la responsabilità o l’imputabilità di una persona affetta da psicosi.

Le due norme che pongono il quesito sono: Art. 88 C.P.: “Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere.”

Art. 89 C.P.: “Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente senza escluderla, la capacità di intendere o di volere, risponde del reato commesso, ma la pena è diminuita.”

La grande variabilità di espressione sintomatologica delle psicosi pone grandi dubbi allo psichiatra forense, in quanto è estremamente difficile poter valutare quanto la malattia abbia compromesso la capacità di intendere e di volere. ◆ Valutazione di capacità operativa: l’autorità giudiziaria può disporre controlli clinici con referto per persone affette da psicosi per rispondere al quesito di possesso di capacità specifiche, tra cui: capacità genitoriale, capacità lavorative, capacità di guidare veicoli, capacità di detenere armi da fuoco. Solo in quest’ultimo caso l’accertamento di una psicosi, pur in compenso, è quasi sempre seguita dalla sospensione dell’autorizzazione a detenere armi; tale criterio non è, però, universale essendo meno rigido in molte altre Nazioni. Una malattia psicotica non necessariamente inficia le altre capacità riportate; molte persone affette da psicosi sono ottimi genitori, grandi lavoratori ed attenti autisti.

AMBIENTE E SOCIETÀ I progressi di cura delle gravi malattie psicotiche qui descritte, sia quelli strettamente legati alle terapie farmacologiche, sia quelli derivati dalla nuova organizzazione della cura, attraverso strutture territoriali e riabilitative, hanno modificato notevolmente l’impatto della malattia a livello sociale.

Attualmente buona parte dei pazienti affetti da schizofrenia hanno una normale vita sociale, spesso lavorano, hanno costituito una famiglia propria e non presentano ricadute di malattia tali da necessitare di ricovero.

Diversamente da questa buona qualità di vita, la possibilità di ricadute significative è abbastanza alta: solo un terzo dei pazienti trattati non presenta ricadute per periodi più lunghi di cinque anni; di queste ricadute, però se il paziente è inserito in un programma terapeutico e mantiene una buona adesione sia alle terapie farmacologiche sia a quelle psicologiche e riabilitative, molte sono facilmente gestibili e non richiedono ricoveri ospedalieri.

Altri pazienti, invece, non raggiungono tale grado di qualità di vita e di autonomia; pertanto spesso è necessario il sostegno economico con l’assegnazione della pensione di invalidità sia dell’indennità di accompagnamento.

Molti programmi riabilitativi sono orientati alla possibilità di inserimento lavorativo di queste persone svantaggiate o in aziende private o in cooperative sociali imprenditoriali, di cui i pazienti entrano a far parte come soci.

Purtroppo solo un limitato numero di questi pazienti riesce a trovare una collocazione stabile.

La maggior parte degli altri pazienti, spesso accuditi dai propri familiari, raggiunge un discreto compenso psicopatologico con limitate manifestazioni della malattia. Restano più evidenti le difficoltà dei rapporti sociali che non i sintomi derivanti dall’alterazione dell’ideazione, quali deliri e allucinazioni.

Solo una parte dei pazienti con schizofrenia presenta un quadro sintoma-

ACCESSO ALLA CURA IN SALUTE MENTALE Dal 1978, dalla cosiddetta Legge Basaglia, le persone affette da psicosi non hanno rischiato più di essere ricoverate in ospedali psichiatrici. La legge e le successive modifiche hanno portato nel tempo a un quadro assistenziale così concepito: ◆ chiunque abbia necessità di un aiuto psichiatrico, psicologico o comunque correlato all’aria salute mentale si può rivolgere ai Centri di Salute Mentale (nelle diverse regioni italiane indicati come CSM, CIM, o articolazione di U.O.S.M.-Unità Operativa di Salute Mentale), ambulatori polifunzionali territoriali, in strutture diverse da quelle ospedaliere; ◆ le persone affette da psicosi, che presentano una crisi, una volta rice-  47

novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

vuto il primo soccorso dal servizio SAUT, ovvero direttamente dai medici del CSM accorsi a casa del malato, possono ricevere cure farmacologiche, psicologiche e riabilitative presso le seguenti strutture. ◆ Prevalentemente sanitarie:

- per un ricovero di 7-15 gg, Servizio psichiatrico di Diagnosi e Cura, unico servizio psichiatrico allocato in un Ospedale di zona; - per veloce medicazione sotto controllo sanitario: Day Hospital, allocato presso il Centro di Salute mentale di zona.

Indicazioni d’uso dei farmaci antipsicotici FARMACI IMPIEGATI NEL TRATTAMENTO FARAMACOLOGICO DELLE PSICOSI Categoria terapeutica

ATC

Principio Attivo

Gruppo

Indicazioni terapeutiche

Effetti indesiderati

Ipotensione ortostatica, incremento QTc, cardiotossicità e neurotossicità aspecifica, più rari extrapiramidalismi.

N05AA01

Clorpromazina

E

Nelle schizofrenie degli stati paranoidi e della mania.

Psicosi tossiche da amfetamine, LSD, cocaina eccetera.

Sindromi mentali organiche accompagnate da delirio. Disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici.

Depressione se accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in associazione con antidepressivi.

Vomito e singhiozzo incoercibile.

N05AA03

Promazina

D

Trattamento dell’agitazione psicomotoria o del comportamento aggressivo.

Schizofrenia e altri disturbi psicotici.

Effetti extrapiramidali

B e LAI

Agitazione psicomotoria in stati maniacali, demenza, oligofrenia, psicopatia, schizofrenia acuta e cronica, alcolismo, disordini di personalità di tipo compulsivo, paranoide, istrionico.

Schizofrenia acuta e cronica, paranoia, confusione mentale acuta, alcolismo (Sindrome di Korsakoff), ipocondriasi, disordini di personalità di tipo paranoide, schizoide, schizotipico, antisociale, alcuni casi di tipo borderline Movimenti coreiformi Agitazione, aggressività e reazioni di fuga in soggetti anziani; Tics e balbuzie Vomito Singhiozzo Sindromi da astinenza da alcol.

Cardiotossicità. ECG indispensabile in preterapia, con valutazione dell’intervallo del QTc (controindicato per intervalli > 450 ms nei maschi e >470 ms nelle donne).

LAI

Nella schizofrenia e sindromi maniacali.

Può essere utilmente impiegato nella terapia di mantenimento a lungo termine dei pazienti affetti da psicosi cronica trattabili ambulatorialmente.

Sonnolenza, aumento, ponderale, eosinofilia, iperprolattinemia, ipercolesterolemia, glicosuria, aumento dell’appetito, capogiri, acatisia, parkinsonismo, leucopenia, neutropenia, discinesia, ipotensione ortostatica, aumenti aminotransferasi, rash, astenia, artralgia, aumento della fosfatasi alcalina, dell’acido urico, della CPK ed edema.

D

Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati paranoidi e della mania.

Nelle psicosi tossiche (amfetamine, Lsd, cocaina, eccetera).

Nelle sindromi mentali organiche accompagnate da delirio.

Nei disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici.

Nella depressione se accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in associazione con antidepressivi.

Nel vomito e nel singhiozzo incoercibile.

Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti.

Sintomi extrapiramidali e sedazione

Sintomi extrapiramidali, prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco.

Sedazione, sonnolenza, astenia, incoordinazione motoria; effetti extrapiramidali.

N05AD01

Aloperidolo

Antipsicotici tipici

N05AB02

N05AB03

Flufenazina

Perfenazina

N05AF05

Zuclopentixolo

B e LAI

Schizofrenia acuta e cronica e altre sindromi dissociative.

Fase maniacale della psicosi maniaco-depressiva.

Nelle sindromi mentali organiche (ritardo mentale) accompagnate da delirio, ipereccitabilità psicomotoria, agitazione.

R06AD02

Prometazina

E

Trattamento dell’agitazione psicomotoria o del comportamento aggressivo.

Schizofrenia e altri disturbi psicotici.

48 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Categoria terapeutica

Antipsicotici Atipici

ATC

Principio Attivo

Gruppo

Indicazioni terapeutiche

Effetti indesiderati

Rischio di acatisia, nausea e vomito, basso dosaggio può causare agitazione e ansia.

N05AX12

Aripiprazolo

A e LAI

È indicato per il trattamento della schizofrenia negli adulti e negli adolescenti a partire da 15 anni di età. È indicato per il trattamento di episodi maniacali di grado da moderato a severo del Disturbo Bipolare di Tipo I e per la prevenzione di un nuovo episodio maniacale negli adulti che hanno avuto prevalentemente episodi maniacali che hanno risposto al trattamento con aripiprazolo. È indicato per il trattamento, fino a dodici settimane, di episodi maniacali di grado da moderato a severo del Disturbo Bipolare di Tipo I negli adolescenti a partire da tredici anni di età.

N05AH02

Clozapina

C

Schizofrenia resistente.

Sonnolenza/sedazione, capogiri, tachicardia, stipsi, ipersalivazione, leucopenia.

Incremento ponderale.

Formulazione LAI: rischio PIS14 (Post-Injection Syndrome) valutabile in 1 episodio ogni 400 iniezioni.

N05AH03

Olanzapina

A e LAI

Trattamento della schizofrenia.

Trattamento dell’episodio di mania da moderato a grave.

N05AX13

Paliperidone

A e LAI

Trattamento della schizofrenia negli adulti.

Trattamento dei sintomi psicotici o maniacali del disturbo schizo-affettivo negli adulti.

Sedazione e iperprolattinemia

N05AH04

Quetiapina

A

Psicosi acute e croniche, inclusa la schizofrenia e gli episodi di mania associati al disturbo bipolare. Le formulazione RP per la prevenzione delle recidive in corso di disturbo bipolare (episodi misti o depressivi).

Sindrome metabolica, incremento ponderale, disritmie cardiache.

N05AH05

Asenapina

B

Trattamento di episodi maniacali e misti da moderati a severi associati a disturbo bipolare di tipo I negli adulti. Riduzione dell’angoscia psicotica.

Sonnolenza e ansia

E

Psicosi acute: schizofrenia acuta, episodi deliranti, accessi maniacali, stati confusionali, stati di eccitamento psicomotorio.

Fasi acute di riesacerbazione in corso di psicosi croniche.

Psicosi croniche: psicosi paranoidea.

Sindromi psicoreazionali o nevrotiche, stati d’ansia.

Leucopenia/neutropenia, agranulocitosi, prolungamento del QT, aritmie ventricolari, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco.

A

Sintomi psicotici acuti e cronici, particolarmente sintomi positivi.

A basso dosaggio (<100 mg./die) antidistimico.

Iperprolattinemia, con rischio di mastopatia fibrocistica nella donna e ginecomastia nel maschio, caduta della libido, medio incremento ponderale.

Prolungamento QTc dose dipendente

Atassia, ansia, insonnia, bassa pressione sanguigna, irrigidimento e dolore muscolare, perdita dei sensi e tremore.

Cardiotossicità, sedazione. Scarso o nullo incremento ponderale, il contenuto prolungamento del QTc non è dipendente dalla dose.

N05AH06

N05AL05

Clotiapina

Amisulpiride

N05AX08

Risperidone

A e LAI

Trattamento della schizofrenia.

Mania in disturbo bipolare.

Trattamento a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con demenza di Alzheimer.

Trattamento sintomatico a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente nel disturbo della condotta dai 5 anni di età con funzionamento intellettuale al di sotto della media o con ritardo mentale.

N05AE04

Ziprasidone

B

Trattamento della schizofrenia negli adulti.

Trattamento di episodi maniacali o misti di gravità moderata associati al disturbo bipolare negli adulti e in bambini e adolescenti di età compresa tra dieci e diciassette anni.

Antipsicotici tipici: bloccano il recettore dopaminergico D2, comportano effetti collaterali extra-piramidali. Questi farmaci hanno effetto quasi esclusivamente sui sintomi positivi della schizofrenia.

Antipsicotici atipici: bloccano prevalentemente il recettore dopaminergico D4 e i recettori della serotonina, hanno maggior efficacia degli antipsicotici tipici, minori effetti collaterali e azione anche contro i sintomi negativi della malattia

Tabella 1

◆ Sanitarie e riabilitative: - Strutture Intermedie Sanitarie (SIR): comunità riabilitative per persone che presentano sintomatologia ancora evidente ma tale da consentire un progetto riabilitativo iniziale.

14

◆ Sociosanitarie: - case alloggio riabilitative, appartamenti che ospitano max 6-7 persone che seguono un progetto terapeutico individuale riabilitativo per una totale auto-nomizzazione;

PIS: (Post-Injection Syndrome) il paziente può presentare manifestazioni di delirio e/o eccessiva sedazione

49 novembre 2015



ECM Appropriatezza prescrittiva

CONCLUSIONI

- gruppo appartamento: appartamenti che ospitano alcuni utenti, ormai assolutamente autonomi ma privi di un proprio luogo di residenza, spesso già in possesso di un lavoro stabile, che sono seguiti solo ambulatorialmente dal CSM di zona. ◆ Riabilitative: - la struttura riabilitativa delle U.O.S.M. è il Centro Diurno Riabilitativo, che accoglie persone affette da psicosi 5-6 giorni alla settimana per attività riabilitative specifiche, tra cui corsi di formazione lavorativa. Superata la fase emergenziale e l’eventuale periodo riabilitativo, le persone mantengono un rapporto di costante controllo clinico presso il Centro di Salute Mentale di zona.

Test

La terapia delle psicosi è in costante e continua evoluzione ma possiamo dire che siamo oggi di fronte all’opportunità di ridurre sensibilmente l’impatto sulla società di queste gravi malattie, nonché siamo nelle condizioni di recuperare una buona qualità di vita per le persone affette da queste patologie.

Ciò che invece appare pervicacemente più complesso è la pervasività di alcuni sintomi “psicotici” che si ritrovano in molte personalità, a volte strutturati in un disturbo di personalità conclamato, difficili da individuare ma fortemente incidenti sulla vita del singolo, dei suoi prossimi e, secondariamente, sulla società.

Tali condizioni cliniche sembrano in costante crescita: potranno rappresentare la nuova futura frontiera terapeutica.

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4) GLI ANTIPSICOTICI ATIPICI SONO PREFERITI AGLI ANTIPSICOTICI TIPICI PERCHÉ:

1) IL TERMINE PSICOSI: a) b)

c) d)

È sinonimo di schizofrenia Individua una classe di malattie che richiedono un’ulteriore specificazione per la diagnosi Indica genericamente una malattia del cervello È utilizzato oggi in psicopatologia per indicare quelle malattie in cui è alterata la capacità di leggere la realtà

a) b)

c) d)

5) I FARMACI PRESENTI IN COMMERCIO IN FORMULAZIONE LAI SONO TUTTI GLI ELENCATI TRANNE:

2) LA SCHIZOFRENIA: a) b)

c) d)

È caratterizzata da deliri lucidi È una malattia che ha sintomi complessi sia produttivi (deliri, allucinazioni) sia negativi (depressione, abulia, inibizione sociale) Non presenta disturbi cognitivi Nessuna delle precedenti

a) Aloperidolo b) Aripiprazolo c) Quetiapina d) Paliperidone

3) IL DISTURBO BIPOLARE DI TIPO I: a)

b)

c) d)

Agiscono sul delirio Sono efficaci su tutti i sintomi, presentando minori effetti collaterali Hanno azione prevalentemente antidepressiva Sono altamente sedativi

6) L’ASENAPINA È UN ANTIPSICOTICO ATIPICO INDICATO IN TABELLA PER LA CURA DELLA:

È caratterizzato da un alternarsi di episodi maniacali e di episodi depressivi con periodi intermedi, anche brevi, di benessere È caratterizzato da un alternarsi di episodi ipomaniacali e di episodi depressivi senza periodi intermedi di benessere Non presenta alterazioni del tono dell’umore Nessuna delle precedenti

a) Mania b) Depressione c) Ostilità psicotica d) Chiusura autistica

50 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

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Federfarma: chiarezza sulla vendita all’ingrosso

INDAGINE DI TRADELAB SUI GENERICI Cosa cercano i farmacisti quando scelgono le aziende genericiste con cui collaborare?

Il tema è al centro di uno studio di TradeLab, che ha condotto un’analisi su 1.300 farmacie distribuite su tutto il territorio nazionale.

Zentiva, divisione farmaci

equiva-

lenti di Sanofi, si è aggiudicata il miglior posizionamento, in quanto a innovazione dell’offerta, rapporto qualità/prezzo, e competenza degli agenti. Il 58,6 per cento dei farmacisti intervistati si è dichiarato soddisfatto dell’azienda per affidabilità, qualità, disponibilità e notorietà della marca. «Offrire ai farmacisti servizi e soluzioni innovative, oltre alla qualità Sanofi dei nostri farmaci», commenta con soddisfazione Marco Grespigna (nella foto), direttore Zentiva e Off Patent di Sanofi Italia, «ci ha consentito di differenziarci dai nostri concorrenti, garantendoci una crescita costante mediamente quattro volte superiore al mercato sin dal 2013 e una buona riconoscibilità del marchio Zentiva anche presso i pazienti, grazie a un approccio multicanale in sinergia con il punto vendita». I dati emersi dall’indagine dimostrano la crescita di importanza di un’offerta globale da parte delle aziende: saranno sempre più importanti la creazione di valore attraverso i servizi al paziente, la multicanalità, strumenti di marketing e comunicazione.

Federfarma si esprime sulla nota con la quale il ministero della Salute ha risposto a un quesito sollevato nell’agosto scorso dall’Asl di Mantova sui comportamenti che devono essere mantenuti da una farmacia in possesso anche dell’autorizzazione alla distribuzione all’ingrosso di medicinali. La nota chiarisce che il titolare di farmacia che dispone anche di un’autorizzazione per la vendita all’ingrosso di farmaci non può ridistribuire come grossista i medicinali acquistati dalla farmacia: le due attività di distribuzione all’ingrosso e vendita dei medicinali devono essere assolutamente separate tra loro, anche se svolte dalla medesima persona. «Il parere del Ministero è accolto con soddisfazione da Federfarma», commenta la presidente Annarosa Racca.

«Dalla Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico arriva un chiarimento che dà ragione a quanto noi sosteniamo da sempre. Il rispetto delle regole e dei ruoli è fondamentale per garantire la massima trasparenza ed efficienza del servizio farmaceutico sul territorio a tutela della salute del cittadino. Per questo Federfarma chiede che anche per quanto riguarda le esportazioni effettuate dai grossisti sia data concreta applicazione alla norma in virtù della quale, prima di vendere all’estero, deve essere soddisfatta l’intera domanda del mercato interno».

ACCORDO TRA DOMPÉ E OMEGA PHARMA SUGLI OTC

sigarette elettroniche: no ai minorenni

Dompé farmaceutici e Omega Pharma, una divisione di Perrigo Pharma plc hanno stipulato un accordo per la commercializzazione internazionale del listino di automedicazione del gruppo biofarmaceutico italiano. Si prevede, infatti, la distribuzione in esclusiva da parte di Omega Pharma dei principali marchi della linea di automedicazione di Dompé, in oltre cinquanta Paesi. Le prime commercializzazioni sono attese nel 2017 e dovrebbero interessare Paesi chiave in Europa. «La partnership con Omega Pharma rappresenta una tappa importante nel percorso di sviluppo del Gruppo Dompé, che pur mantenendo la propria identità italiana prosegue nella propria strategia di internazionalizzazione del proprio portfolio: dai farmaci Otc a quelli per il trattamento di malattie rare» afferma l’amministratore delegato di Dompé farmaceutici Eugenio Aringhieri.

Il ministero della Salute ha prorogato fino al 4 ottobre 2016 il divieto di vendere sigarette elettroniche con presenza di nicotina ai minorenni in farmacia. «Trovo giusto il provvedimento», commenta Marco Bacchini, presidente di Federfarma Verona, «perché si tratta di un’attenzione dovuta.

La nicotina crea dipendenza anche se assunta in basso dosaggio, mentre l’obiettivo è quello di azzerare il consumo da parte dei ragazzi, non di abituarli ad una assuefazione parallela. Ricordo che la sigaretta elettronica è uno strumento ritenuto utile dai sanitari soprattutto se inserito in un percorso gestito da medici esperti che affiancano il paziente nelle varie e spesso complesse fasi di una disintossicazione reale».

53 novembre 2015

Iniziative

di Stefania Cifani

on line, di valutare la diffusione ed efficienza delle reti territoriali integrate per l’assistenza

Funzionano le strutture territoriali di emergenzaurgenza per il trattamento dell’infarto miocardico acuto.

Il progetto Ima-Web

ai pazienti infartuati. Positivi i risultati della seconda rilevazione, riferita al biennio 20122013: il 95 per cento della popolazione italiana risulta coperto dalla rete, vivendo in un luogo situato entro sessanta minuti da un centro attrezzato.

Rispetto al biennio 2007-2008 il numero di unità dotate di laboratorio di emodinamica, la struttura in cui si esegue l’angioplastica, operative 24 ore su 24 e per sette giorni alla settimana, è aumentato del 20 per cento, pas-

Una rete salva cuore

O

sando da 157 a 188. In crescita anche la diffusione della procedura stessa: nel 2007-2008 l’angioplastica veniva eseguita in un paziente su tre, mentre oggi rappresenta il trattamento di scelta nel 64,7 per cento dei casi.

Nell’arco di cinque anni è raddoppiato anche il volume degli accessi diretti, il cosiddetto fast

track, che passa dal 42,6 al 79,6 per cento: al paziente viene praticato un elettrocardiogramma nel momento del primo soccorso,

gni anno 120.000 persone

organizzativo assistenziale. Non tutti i centri

così che possa essere inviato al laboratorio di

vengono colpite da infarto

sono però attrezzati per offrire questo tipo

emodinamica del più vicino ospedale senza

acuto del miocardio (Ima),

di intervento. Il progetto Rete Ima Web, nato

transitare dal pronto soccorso, abbreviando i

causa principale di decesso in

nel 2007 e realizzato dalla Società italiana di

tempi di intervento. Risultato favorito da dia-

età adulta. Fondamentale agi-

cardiologia intensiva (Gise), la Società italiana

gnosi precoce sul posto, maggior ricorso al

re entro novanta minuti dall’inizio dell’evento.

di medicina di emergenza e urgenza (Simeu)

118 da parte del cittadino e miglioramento dei

Dal punto di vista sanitario, la gestione tem-

e 118 si propone, attraverso la raccolta di dati

modelli organizzativi delle strutture.

pestiva ed efficace del paziente con Ima è il risultato di un modello organizzativo di assistenza territoriale in rete che vede la collaborazione tra il 118, che riceve la segna-

Come affrontare e prevenire un infarto miocardico

lazione dell’evento cardiaco, la rete dei pron-

Le tre regole d’oro della Società italiana di cardiologia intensiva per intervenire in tempo.

to soccorso, e le cardiologie e i laboratori di

◆ Mai pensare “Non può capitare a me”

emodinamica.

In presenza di un forte dolore toracico insorto a riposo, come una “morsa” al petto non aspettare che passi. L’infarto può manifestarsi con sintomi meno conosciuti del dolore al braccio, che possono coinvolgere stomaco, spalla, collo, mandibola e schiena all’altezza delle scapole.

Negli anziani, nelle donne e nei diabetici a volte può manifestarsi come un affanno improvviso o “fame d’aria”. In tutti questi casi chiedere rapidamente aiuto.

È ormai dimostrato che la procedura salvavita più efficace, che riduce anche il rischio di un successivo infarto, di emorragie intracraniche e di ischemie ricorrenti, è la riperfusione meccanica mediante angioplastica coronarica primaria, che consiste nel riaprire l’arteria con un catetere con palloncino e nell’impianto di uno stent.

L’Italia è stata tra i primi Paesi a introdurre l’angioplastica e alcune Regioni come Lombardia, Toscana, Emilia Romagna sono considerate, in Europa, un esempio di modello

◆ Al minimo sospetto chiama il 118

L’ambulanza è a soluzione più rapida ed efficace. Non aspettare di interpellare un familiare, il proprio medico. Non tentare di raggiungere l’ospedale da soli. ◆ Non aspettare che venga l’infarto, anticipalo

Fumo, livelli elevati di colesterolo, trigliceridi e pressione, diabete, sovrappeso, familiari già colpiti da infarto: sono fattori di rischio controllabili cambiando il proprio stile di vita. Se nell’ultimo periodo si è verificato un dolore al petto transitorio (angina), questo deve essere considerato un campanello di allarme. In questo caso consultare il proprio medico.

54 novembre 2015

Farmanews

di Stefania Cifani

Novità in terapia Due nuove molecole nel panorama dei farmaci per il trattamento del diabete

m

iglior controllo glicemico ed eliminazione del glucosio in eccesso attraverso i reni: sono queste le promesse di due antidia-

betici di recente introduzione.

Insulina degludec Grazie a un meccanismo di azione che assicura un effetto metabolico prolungato nel

Dapagliflozin

peso (fino a 3,2 kg il 67 per cento dei quali in

corso della giornata, questo analogo basale

Per la prima volta un antidiabetico agisce sui

massa grassa) e abbassa lievemente la pres-

dell’insulina riduce il rischio di ipoglicemia,

reni sfruttandone il meccanismo fisiologico

sione arteriosa. Poiché non interferisce con

una delle più frequenti e temute complicanze

che rende possibile mantenere in equilibrio

altre terapie antidiabetiche, insulina compre-

delle terapie farmacologiche del diabete. Una

i livelli di glucosio nel sangue. La molecola

sa, può essere somministrata in associazione

volta somministrato, il farmaco si deposita nel

appartiene a una nuova classe di ipoglice-

quando queste, insieme a dieta e attività fisi-

punto sottocutaneo dell’iniezione e viene ri-

mizzanti, gli inibitori del co-trasportatore

ca, non abbiano consentito di raggiungere un

lasciato in modo lento e costante assicurando

di sodio glucosio 2 (SGLT2) responsabile

controllo glicemico adeguato. In monoterapia

una durata di azione superiore a 42 ore, una

del riassorbimento del glucosio dall’urina al

dapagliflozin è indicato in pazienti intolleranti

ridotta variabilità di assorbimento rispetto ad

circolo sanguigno. Gli zuccheri non utilizzati

alla metformina, mentre in associazione a

altri preparati e un profilo glicemico più stabile.

presenti nelle urine, grazie all’azione di fil-

questa ultima ha mostrato vantaggi, rispetto

Gli studi clinici condotti su insulina degludec

traggio del rene, vengono parzialmente rias-

alla terapia con sulfanilurea, nella riduzione

hanno infatti evidenziato un suo ruolo nella

sorbiti e reimmessi in circolo dove diventano

dell’emoglobina glicosilata e nel rischio di

riduzione delle ipoglicemie notturne rispetto

nuovamente disponibili. Livelli di glucosio ec-

ipoglicemia.

a insulina glargine: nei pazienti con diabete di

cessivi vengono invece eliminati con le urine

L’efficacia di dapagliflozin è documentata da

tipo 2 mai trattati con insulina la differenza è

permettendo così all’organismo di difendersi

24 studi internazionali condotti complessi-

risulatata pari al 36 per cento. Analogamente,

dall’iperglicemia. Derivata dalla florizina, una

vamente su 9.000 pazienti. Alcune recenti

in pazienti con diabete di tipo 1 il rischio di ipo-

sostanza che si trova nella corteccia degli al-

ricerche tuttavia hanno evidenziato un pos-

glicemie è diminuito nella misura del 25 per

beri di mela, dapagliflozin agisce bloccando

sibile effetto dei farmaci appartenenti a que-

cento. In caso di necessità la somministrazio-

le proteine SGLT2 e amplificando la capacità

sta classe, che comprende anche anagliflozin

ne del farmaco può essere gestita con flessi-

dei reni di indurre glicosuria. Una maggior

e empagliflozin, sul metabolismo osseo, con

bilità. Qualora non sia possibile ripeterla ogni

quantità di glucosio viene quindi eliminata

conseguente aumento del rischio di frattu-

giorno alla stessa ora, può essere spostata

attraverso le urine.

re, e sull’eventualità di un effetto paradosso,

con un intervallo tra le iniezioni variabile tra 8

Oltre all’effetto ipoglicemizzante la terapia,

per cui il loro meccanismo di azione sarebbe

e 40 ore, senza compromettere l’efficacia del

che prevede l’assunzione di una compressa

associato a un aumento della produzione di

farmaco o aumentare il rischio di ipoglicemia.

al giorno per via orale, induce una perdita di

glucosio endogeno.

55 novembre 2015

089/01

BINOSTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Binosto 70 mg compresse effervescenti

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa effervescente contiene 70 mg di acido alendronico come 91,37 mg di alendronato triidrato sodico.

Eccipienti: Ogni compressa effervescente contiene 602,54 mg di sodio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Compressa effervescente Compresse effervescenti di colore bianco-biancastro, piatte, rotonde con un diametro di 25 mm e con bordi smussati.

Dopo la dissoluzione la soluzione ha un pH di 4.8 - 5.4.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche

Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale.

Binosto riduce il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia La dose raccomandata è di una compressa effervescente da 70 mg in monosomministrazione settimanale.

I pazienti devono essere informati che in caso di mancata assunzione della dose di Binosto 70 mg, devono assumere una compressa effervescente al mattino successivo al giorno in cui se ne sono accorti. Non si devono prendere due compresse effervescenti lo stesso giorno ma si deve ricominciare ad assumere una compressa effervescente una volta a settimana, nel giorno prescelto come stabilito in precedenza.

Non è stata stabilità la durata ottimale del trattamento con bisfosfonati per l’osteoporosi. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata in ogni singolo paziente periodicamente in funzione dei benefici e rischi potenziali di Binosto, in particolare dopo 5 o più anni d’uso.

Modo di somministrazione Per ottenere un adeguato assorbimento dell’alendronato: Binosto 70 mg deve essere assunto almeno 30 minuti prima di qualsiasi alimento, bevanda o medicinale della giornata, solamente con acqua di rubinetto. E’ probabile che altre bevande (inclusa l’acqua minerale), alimenti ed alcuni medicinali riducano l’assorbimento dell’alendronato (vedere paragrafo 4.5).

Per facilitare il raggiungimento dello stomaco e di conseguenza minimizzare il rischio di irritazione locale ed esofagea e delle reazioni avverse correlate (vedere paragrafo 4.4): • Binosto 70 mg deve essere assunto solo dopo essersi alzati dal letto per iniziare la giornata, sciolto in mezzo bicchiere di acqua di rubinetto (non meno di 120 ml). Dissolvendo la compressa in acqua si produce una soluzione tamponata a pH 4.8 – 5.4. La soluzione tamponata deve essere bevuta quando ha terminato di frizzare e la compressa effervescente si è completamente sciolta dando origine ad una soluzione tamponata, limpida ed incolore, seguita da almeno 30 ml di acqua di rubinetto (un sesto di bicchiere). Può essere assunta ulteriore acqua di rubinetto.

• I pazienti non devono deglutire la compressa effervescente non dissolta, non devono masticare la compressa effervescente o lasciare che la compressa effervescente si dissolva nella loro bocca a causa del rischio di irritazione orofaringea (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

• Se la compressa non si dissolve completamente, la soluzione tamponata può essere mescolata finchè non sia limpida ed incolore.

• I pazienti non si devono distendere fintanto che non abbiano mangiato qualcosa, il che deve avvenire almeno 30 minuti dopo aver bevuto la soluzione orale.

• I pazienti non devono distendersi per almeno 30 minuti dopo aver bevuto la soluzione orale.

• Binosto 70 mg non deve essere assunto al momento di coricarsi o prima di alzarsi dal letto all’inizio della giornata.

• Binosto 70 mg può essere dato a pazienti che non sono in grado o rifiutano di deglutire le compresse.

I pazienti devono assumere integratori di calcio e vitamina D se l’assunzione con la dieta non è adeguata (vedere paragrafo 4.4).

Popolazione anziana: Negli studi clinici non è stata dimostrata nessuna differenza legata all’età nei profili di efficacia o di sicurezza dell’alendronato. Non è pertanto necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani.

Compromissione della funzione renale: Non è necessario aggiustare il dosaggio nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (VFG) maggiore di 35 ml/min. L’alendronato non è raccomandato in pazienti con funzione renale compromessa quando la VFG è minore di 35 ml/ min, in quanto non vi sono esperienze in proposito.

Popolazione pediatrica: L’alendronato sodico non è raccomandato per l’uso nei bambini di età inferiore

a 18 anni in quanto i dati sulla sicurezza e l’efficacia in condizioni associate con l’osteoporosi pediatrica non sono sufficienti (vedere anche paragrafo 5.1).

Binosto 70 mg non è stato studiato per il trattamento di osteoporosi indotta da glucocorticoidi.

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità all’alendronato o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

• Patologie dell’esofago e altri fattori che ritardano lo svuotamento esofageo, come stenosi o acalasia.

• Impossibilità a stare in piedi o seduti con il busto eretto per almeno 30 minuti.

• Ipocalcemia.

• Vedere anche sezione 4.4

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

L’alendronato può causare irritazione locale della mucosa del tratto gastrointestinale superiore. A causa del potenziale peggioramento della patologia di base, si deve agire con cautela nel somministrare l’alendronato a pazienti con patologie attive a livello del tratto gastrointestinale superiore, quali disfagia, patologie esofagee, gastrite, duodenite, ulcere o con storia recente (1 anno) di patologie gastrointestinali importanti quali ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale attivo o chirurgia del tratto gastrointestinale superiore esclusa la piloroplastica (vedere paragrafo 4.3). In pazienti con esofago di Barrett già noto, i medici prescrittori devono valutare i benefici ed i rischi potenziali dell’alendronato su base individuale.

In pazienti in trattamento con l’alendronato sono state riportate reazioni a carico dell’esofago (alcune gravi e con necessità di ospedalizzazione) quali esofagite, erosioni esofagee ed ulcere esofagee, raramente seguite da stenosi esofagee o perforazioni. Il medico deve, pertanto, fare attenzione alla comparsa di qualsiasi segno o sintomo che indichi una possibile reazione esofagea ed avvisare il paziente di interrompere l’alendronato e rivolgersi ad un medico nel caso si verifichino sintomi di irritazione esofagea quali disfagia, dolore o gonfiore o dolore retrosternale, insorgenza o peggioramento di pirosi.

Il rischio di esperienze avverse gravi a livello esofageo sembra essere maggiore nei pazienti che non assumono l’alendronato in maniera appropriata e/o che continuano ad assumere l’alendronato dopo lo sviluppo di sintomi riferibili ad irritazione esofagea. E’ molto importante che il paziente conosca e comprenda bene le modalità di assunzione del farmaco (vedere paragrafo 4.2). Il paziente deve essere informato che se non vengono seguite queste precauzioni, può aumentare il rischio di problemi esofagei.

Mentre in ampi studi clinici condotti con le compresse di alendronato non è stato osservato un aumento del rischio, sono stati segnalati (dopo l’entrata in commercio del farmaco) rari casi di ulcere gastriche e duodenali, alcuni dei quali gravi ed associati a complicanze.

L’osteonecrosi della mandibola/mascella, generalmente associata ad estrazione dentale e/o ad infezione locale (inclusa l’osteomielite) è stata riportata in pazienti oncologici in trattamento con regimi comprendenti i bifosfonati somministrati principalmente per via endovenosa. Molti di questi pazienti erano trattati anche con chemioterapia e corticosteroidi. L’osteonecrosi della mandibola/ mascella è stata anche riportata in pazienti con osteoporosi in trattamento con i bifosfonati orali.

Quando si valuta il rischio dell’individuo di sviluppare osteonecrosi della mandibola/mascella devono essere presi in considerazione i seguenti fattori di rischio: • potenza del bifosfonato (la più alta per l’acido zoledronico), via di somministrazione (vedere sopra) e dose cumulativa • cancro, chemioterapia, radioterapia, corticosteroidi, fumo • un’anamnesi di malattia odontoiatrica, scarsa igiene orale, malattia periodontale, procedure odontoiatriche invasive e protesi dentarie con scarsa aderenza.

Prima di iniziare il trattamento con i bifosfonati in pazienti in condizione di salute dentale scadente deve essere presa in considerazione la necessità di un esame odontoiatrico con le appropriate procedure odontoiatriche preventive.

Durante il trattamento, questi pazienti devono, se possibile, evitare procedure odontoiatriche invasive. Nei pazienti che hanno sviluppato un’osteonecrosi della mandibola/mascella durante la terapia con i bifosfonati, la chirurgia odontoiatrica può esacerbare la condizione. Per i pazienti che necessitano di procedure odontoiatriche, non ci sono dati disponibili per suggerire che l’interruzione del trattamento con i bifosfonati riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola/ mascella. Il giudizio clinico del medico deve guidare il programma di gestione di ciascun paziente, sulla base della valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio.

Durante il trattamento con i bifosfonati, tutti i pazienti devono essere incoraggiati a mantenere una buona igiene orale, a sottoporsi a periodici controlli odontoiatrici, e a segnalare qualsiasi tipo di sintomo orale quale mobilità dentale, dolore, o gonfiore.

Nei pazienti trattati con bifosfonati sono stati segnalati dolori ossei, articolari e/o muscolari. Nell’esperienza post-marketing questi sintomi sono stati raramente gravi e/o hanno causato disabilità (vedere paragrafo 4.8). I tempi di esordio dei sintomi sono risultati variabili da un giorno a diversi mesi dall’inizio del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti l’interruzione ha dato luogo ad un sollievo dai sintomi. A seguito di una nuova somministrazione dello stesso farmaco o di un altro bisfosfonato, un sottogruppo di pazienti è andato incontro ad una ricaduta dei sintomi.

Fratture atipiche del femore Sono state segnalate fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore,

principalmente in pazienti in terapia da lungo tempo con bisfosfonati per l’osteoporosi. Queste fratture trasversali o oblique corte, possono verificarsi in qualsiasi parte del femore a partire da appena sotto il piccolo trocantere fino a sopra la linea sovracondiloidea. Queste fratture si verificano spontaneamente o dopo un trauma minimo e alcuni pazienti manifestano dolore alla coscia o all’inguine, spesso associato a evidenze di diagnostica per immagini di fratture da stress, settimane o mesi prima del verificarsi di una frattura femorale completa. Le fratture sono spesso bilaterali; pertanto nei pazienti trattati con i bisfosfonati che hanno subito una frattura della diafisi femorale deve essere esaminato il femore controlaterale. E’ stata segnalata anche una limitata guarigione di queste fratture. Nei pazienti con sospetta frattura atipica femorale si deve prendere in considerazione l’interruzione della terapia con bisfosfonati in attesa di una valutazione del paziente basata sul rapporto beneficio rischio individuale.

Durante il trattamento con i bisfosfonati i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi dolore alla coscia, all’anca o all’inguine e qualsiasi paziente che manifesti tali sintomi deve essere valutato per la presenza di un’incompleta frattura del femore.

Non si raccomanda l’uso dell’alendronato in pazienti con compromissione della funzione renale quando la VFG è minore di 35 ml/min (vedere paragrafo 4.2).

Si devono considerare con attenzione cause di osteoporosi diverse dalla carenza di estrogeni e dall’età o dall’uso dei glucocorticoidi.

L’ipocalcemia deve essere corretta prima di iniziare la terapia con l’alendronato (vedere paragrafo 4.3). Anche altri disordini del metabolismo minerale (come una carenza di vitamina D e ipoparatiroidismo) devono essere trattati adeguatamente prima di iniziare il trattamento con Binosto. In pazienti affetti da queste condizioni cliniche deve essere effettuato il monitoraggio dei livelli del calcio sierico e dei sintomi di ipocalcemia nel corso della terapia con Binosto 70 mg.

A causa dell’effetto positivo dell’alendronato sull’incremento della mineralizzazione dell’osso, possono verificarsi diminuzioni dei livelli sierici del calcio e dei fosfati specialmente nei pazienti che assumono glucocorticoidi nei quali l’assorbimento del calcio può essere ridotto. Tali diminuzioni sono usualmente limitate ed asintomatiche. Vi sono state tuttavia rare segnalazioni di ipocalcemia sintomatica, occasionalmente gravi e spesso a carico di pazienti con condizioni predisponenti (es.: ipoparatiroidismo, deficit di vitamina D e malassorbimento del calcio).

Nei pazienti che ricevono glucocorticoidi è particolarmente importante garantire una adeguato apporto di calcio e vitamina D. Eccipienti Questo farmaco contiene 26,2 mmol (o 602,54 mg) di sodio per dose. Da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

È probabile che cibo e bevande (inclusa l’acqua minerale), integratori di calcio, antiacidi e altri farmaci per somministrazione orale, se assunti contemporaneamente all’alendronato, interferiscano con l’assorbimento di quest’ultimo. Di conseguenza, i pazienti devono lasciare trascorrere almeno 30 minuti dall’assunzione dell’alendronato prima dell’assunzione di qualsiasi altro farmaco orale (vedere i paragrafi 4.2 e 5.2).

In volontari sani, il prednisone somministrato per via orale (20 mg tre volte al giorno per cinque giorni) non ha prodotto un cambiamento clinicamente significativo nella biodisponibilità orale dell’alendronato (un aumento medio compreso tra il 20% ed il 44%).

Non ci si aspetta nessuna altra interazione di rilevanza clinica con medicinali.

Durante gli studi clinici un certo numero di pazienti hanno assunto estrogeni (per via intravaginale, transdermica o orale) mentre assumevano l’alendronato. Non sono state identificate reazioni avverse attribuibili al loro uso concomitante.

Poiché l’uso dei Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) è associato con irritazione gastrointestinale, si deve usare cautela durante il trattamento concomitante con l’alendronato.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione, l’alendronato è stato utilizzato in studi clinici in concomitanza con un’ampia gamma di medicinali senza evidenza di interazioni cliniche avverse.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza L’alendronato non deve essere usato durante la gravidanza. Non vi sono dati adeguati sull’uso dell’alendronato in donne in gravidanza. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrio/fetale o lo sviluppo postnatale. L’alendronato ha causato distocia dovuta all’ipocalcemia nei ratti in gravidanza (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento Non è noto se l’alendronato viene escreto nel latte umano. Considerate le indicazioni, l’alendronato non deve essere usato da donne che allattano.

Fertilità I bifosfonati sono incorporati nella matrice dell’osso, dalla quale sono gradualmente rilasciati nell’arco di anni. Il quantitativo di bifosfonati incorporati nell’osso dell’adulto, e quindi, il quantitativo disponibile per il rilascio nella circolazione sistemica, è direttamente correlato alla dose e alla durata dell’uso di bifosfonati (vedere paragrafo 5.2). Non ci sono dati sul rischio fetale nell’uomo. Tuttavia, vi è un rischio teorico di danno fetale, principalmente scheletrico, se una donna rimane incinta dopo aver completato un ciclo di terapia con i bifosfonati. Non è stato studiato l’impatto sul rischio di variabili quali il tempo che intercorre tra la cessazione della terapia con i bifosfonati e il concepimento, il tipo di bifosfonato

usato, e la via di somministrazione (via endovenosa nei confronti della via orale).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati condotti studi relativi agli effetti sulla capacità di guidare e usare macchinari. Comunque alcune reazioni avverse che sono state segnalate con l’alendronato possono aver effetti in alcuni pazienti sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. Le risposte individuali all’alendronato possono variare (vedere paragrafo 4.8).

4.8 Effetti indesiderati

In uno studio di un anno in donne in post-menopausa con osteoporosi, il profilo globale di sicurezza dell’alendronato 70 mg una volta alla settimana (n = 519) e dell’alendronato 10 mg/die (n = 370) sono risultati simili.

In due studi di 3 anni con pressappoco lo stesso disegno, in donne in post-menopausa (alendronato 10 mg: n = 196, placebo: n = 397), il profilo di sicurezza totale dell’alendronato 10 mg e quello del gruppo placebo sono risultati simili.

Le reazioni avverse riportate dagli sperimentatori quali di correlazione al farmaco possibile, probabile o certa sono presentate di seguito se avvenivano in >1% in uno dei gruppi trattati nello studio di un anno, o in >1% dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die e con un’incidenza maggiore rispetto ai pazienti trattati con placebo negli studi di tre anni.

STUDIO DI 1 ANNO

STUDIO DI 3 ANNI

alendronato 70 mg una volta alla settimana (n=519) %

alendronato 10 mg/die

alendronato 10mg/die

placebo

(n=370) %

(n=196) %

(n=397) %

dolore addominale

3.7

3.0

6.6

4.8

dispepsia

2.7

2.2

3.6

3.5

rigurgito acido

1.9

2.4

2.0

4.3

nausea

1.9

2.4

3.6

4.0

distensione addominale

1.0

1.4

1.0

0.8

costipazione

0.8

1.6

3.1

1.8

diarrea

0.6

0.5

3.1

1.8

disfagia

0.4

0.5

1.0

0.0

flatulenza

0.4

1.6

2.6

0.5

gastrite

0.2

1.1

0.5

1.3

ulcera gastrica

0.0

1.1

0.0

0.0

ulcera esofagea

0.0

0.0

1.5

0.0

Dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o articolare)

2.9

3.2

4.1

2.5

Crampi muscolari

0.2

1.1

0.0

1.0

0.4

0.3

2.6

1.5

Gastro-intestinali

Musculoscheletriche

Neurologici Cefalea

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate durante gli studi clinici e/o l’uso post-marketing: Reazioni avverse Molto comune (>1/10)

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Non comune (>1/1000, <1/100)

Raro (>1/10.000, <1/1000)

Disturbi del sistema immunitario

reazioni di ipersensibilità incluse orticaria e angioedema

Disturbi del metabolismo e della nutrizione:

ipocalcemia sintomatica, spesso in associazione con condizioni predisponenti #.

Patologie del sistema nervoso:

cefalea, capogiro§

Patologie dell’occhio

Patologie dell’orecchio e del labirinto

disgeusia§ infiammazione dell’occhio (uveite, sclerite, o episclerite)

vertigine§

Patologie gastrointestinali

dolore addominale, dispepsia, costipazione, diarrea, flatulenza, ulcera esofagea*, disfagia*, distensione addominale, rigurgito acido

nausea, vomito, gastrite, esofagite*, erosioni esofagee*, melena§

stenosi esofagea*, ulcerazione orofaringea*, SUP (Sanguinamento, Ulcere, Perforazione) del tratto gastrointestinale superiore#

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

alopecia§, prurito§

eruzione cutanea, eritema

eruzione cutanea con fotosensibilità, reazioni cutanee gravi inclusa la sindrome di StevensJohnson e la necrolisi epidermica tossica+

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o articolare) che talvolta è grave #§

gonfiore delle articolazioni §

astenia§, edema periferico§

fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore (reazione avversa di classe dei bisfosfonati) #, osteonecrosi della mandibola/mascella§+, fratture da stress della diafisi prossimale del femore§+ sintomi transitori come da risposta della fase acuta (mialgia, malessere e raramente febbre), tipicamente associati all’inizio del trattamento §.

#Vedere paragrafo 4.4 § La frequenza negli studi clinici è stata simile sia nel gruppo trattato con farmaco che in quello trattato con placebo. * Vedere paragrafi 4.2 e 4.4 + Questa reazione avversa è stata identificata tramite il monitoraggio post-marketing. La frequenza di “raro” è stata stimata in base a studi clinici rilevanti

4.9 Sovradosaggio

L’ipocalcemia, l’ipofosfatemia ed eventi avversi del tratto gastrointestinale superiore, quali disturbi gastrici, pirosi gastrica, esofagite, gastrite o ulcera, possono essere la conseguenza di un sovradosaggio orale.

Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento di un sovradosaggio con l’alendronato. Si devono somministrare latte o antiacidi che si legano all’alendronato. A causa del rischio di irritazione esofagea, non indurre il vomito e il paziente deve rimanere rigorosamente con il busto eretto.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Farmaci che agiscono su struttura ossea e mineralizzazione, bifosfonati Codice ATC: M05BA04 Il principio attivo di Binosto 70 mg è l’alendronato triidrato sodico.

E’ un bisfosfonato che agisce come un inibitore del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti senza effetto diretto sulla formazione dell’osso. Studi preclinici hanno mostrato che l’alendronato si localizza in maniera preferenziale nei siti di riassorbimento attivo. Viene inibita l’attività, ma il reclutamento e l’adesione degli osteoclasti non sono alterati. Il tessuto osseo formatosi durante il trattamento con l’alendronato è qualitativamente normale.

La tossicità esofagea associata al trattamento con alendronato, nota anche come esofagite da farmaco, è un effetto multifattoriale che sembra essere mediato principalmente da irritazioni locali della mucosa esofagea a causa di una sostanza cristallina. Il reflusso acido gastroesofageo potrebbe essere un fattore di rischio concomitante, poichè il blocco dell’acidità è uno dei principali trattamenti quando si verifica un’esofagite associata all’alendronato. Binosto 70 mg compresse effervescenti somministrato come una soluzione tamponata è stato sviluppato per solubilizzare completamente l’alendronato in una soluzione bevibile a pH elevato, con capacità di neutralizzare l’acido, per minimizzare il contatto dell’alendronato particolato con la mucosa e per prevenire la presenza nello stomaco della forte acidità gastrica, diminuendo il danno potenziale in casi di reflusso esofageo. Fare riferimento al paragrafo 4.8 per i dati post marketing raccolti negli Stati Uniti.

Trattamento dell’osteoporosi in post-menopausa L’osteoporosi è definita come una densità minerale ossea (DMO) della colonna

o dell’anca 2,5 DS (deviazioni standard) al di sotto del valore medio di una popolazione giovane normale o come una precedente frattura da fragilità, indipendente dalla DMO. L’equivalenza terapeutica dell’alendronato 70 mg in monosomministrazione settimanale (n=519) e l’alendronato 10 mg/die (n=370) è stata dimostrata in uno studio multicentrico di un anno su donne in post-menopausa con osteoporosi.

Gli aumenti medi di DMO dal basale a livello del tratto lombare ad un anno sono stati del 5,1 % (95 % IC 4,8, 5,4 %) nel gruppo trattato con 70 mg in monosomministrazione settimanale e del 5,4 % (95 % IC 5,0, 5,8 %) nel gruppo trattato con 10 mg/die. Gli aumenti medi della DMO sono stati del 2,3 % e del 2,9 % a livello del collo del femore e del 2,9 % e 3,1 % in tutta l’anca, rispettivamente per i gruppi trattati con 70 mg in monosomministrazione settimanale e 10 mg una volta al giorno. I due gruppi di trattamento sono risultati simili anche riguardo agli incrementi di DMO in altri distretti ossei.

Gli effetti dell’alendronato sulla massa ossea e sull’incidenza di fratture nelle donne in post- menopausa sono stati esaminati in due studi iniziali sull’efficacia, di disegno identico (n=994) e nel Fracture Intervention Trial (FIT: n=6.459).

Negli studi iniziali sull’efficacia, gli aumenti medi della densità minerale ossea (DMO) con l’alendronato 10 mg/die confrontati con il placebo a tre anni sono stati dell’8,8 %, 5,9 % e 7,8 % a livello rispettivamente della colonna vertebrale, del collo del femore e del trocantere. Anche la DMO dell’organismo in toto è aumentata in maniera significativa. C’è stata una riduzione del 48 % (alendronato 3,2 % vs placebo 6,2 %) nella proporzione di pazienti trattati con l’alendronato con una o più fratture vertebrali rispetto a quelli trattati con il placebo.

Nell’estensione a due anni di questi studi, la DMO ha continuato ad aumentare a livello della colonna vertebrale e del trocantere e si è mantenuta stabile a livello del collo del femore e dell’organismo in toto.

Il FIT è costituito da due studi controllati con placebo su alendronato una volta al giorno (5 mg al giorno per due anni e 10 mg al giorno per uno o due ulteriori anni): • FIT 1: uno studio di tre anni su 2.027 pazienti con almeno una frattura vertebrale (da compressione) al basale. In questo studio, l’assunzione giornaliera dell’alendronato ha ridotto l’incidenza di ≥1 nuova frattura vertebrale del 47 % (alendronato 7,9 % vs placebo 15,0 %). È stata inoltre rilevata una riduzione statisticamente significativa nell’incidenza di fratture dell’anca (1,1 % vs 2,2 %, una riduzione del 51 %).

• FIT 2: uno studio di quattro anni su 4.432 pazienti con ridotta massa ossea ma senza fratture vertebrali al basale. In questo studio è stata osservata una differenza significativa nell’analisi del sottogruppo di donne osteoporotiche (37 % della popolazione globale dello studio, con osteoporosi secondo la definizione di cui sopra) nell’incidenza di ≥1 frattura vertebrale (2,9 % vs 5,8 %, una riduzione del 50 %) e nell’incidenza di fratture dell’anca (alendronato 1,0 % vs placebo 2,2 %, una riduzione del 56 %).

Efficacia clinica di Binosto 70 mg compresse effervescenti per soluzione orale BC-118-07: uno studio clinico con Binosto 70 mg eseguito in 12 volontari sani di sesso femminile. Questo studio clinico ha valutato lo svuotamento gastrico ed il pH gastrico dopo la somministrazione di una compressa convenzionale e di Binosto 70 mg, compressa effervescente, con una elevata capacità tamponante. La soluzione tamponata ha la potenzialità di migliorare la tolleranza gastrica.

Entrambe le formulazioni testate liberavano rapidamente l’esofago e non c’erano differenze statisticamente significative o fisiologicamente rilevanti nei tempi di svuotamento gastrico.

L’esposizione della mucosa all’alendronato ad un pH minore di 3 è irritante per il tessuto gastro-esofageo. L’ingestione di una compressa convenzionale ha comportato la presenza dell’alendronato nello stomaco ad un pH minore di 3 entro pochi minuti. Dopo la somministrazione di Binosto 70 mg, il pH gastrico generalmente aumentava a circa 5 e rimaneva ad un plateau per 30 minuti, poi diminuiva gradualmente. Il tempo necessario per il pH gastrico per scendere sotto 3, dopo l’ingestione del medicinale, era significativamente più alto con le compresse effervescenti, rispetto alla compressa convenzionale.

Pertanto Binosto 70 mg minimizza la possibilità di esposizione dell’esofago (in caso di reflusso) e dello stomaco all’alendronato acidificato.

Dati di laboratorio Negli studi clinici, sono state osservate riduzioni asintomatiche, lievi e transitorie del calcio e del fosfato sierici rispettivamente nel 18 % e nel 10 % circa dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die rispetto a 12 % e 3 % circa di quelli trattati con placebo. Tuttavia, le incidenze delle riduzioni del calcio sierico fino a valori < 8,0 mg/dl (2,0 mmol/l) e del fosfato sierico fino a valori di ≤ 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) rilevate nei due gruppi di trattamento sono risultate simili.

Popolazione pediatrica L’alendronato sodico è stato studiato in un ristretto numero di pazienti al di sotto dei 18 anni di età, con osteogenesi imperfetta. I risultati sono insufficienti per supportare l’uso di alendronato sodico in pazienti pediatrici con osteogenesi imperfetta.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento Rispetto a una dose endovenosa di riferimento, la biodisponibilità orale media dell’alendronato compresse nelle donne è stata dello 0,64% per dosi da 5 a 70 mg somministrate dopo una notte a digiuno e 2 ore prima di una colazione standard. Similmente la biodisponibilità si è ridotta a un valore stimato del 0,46% e del 0,39% quando l’alendronato è stato somministrato un’ora o mezz’ora prima

di una colazione standard.

La biodisponibilità di Binosto 70 mg comprese effervescenti è equivalente a quella delle compresse di alendronato, ma la variazione intra-individuale nell’escrezione (e pertanto nell’assorbimento) è più piccola per le compresse effervescenti (escrezione cumulativa nelle prime 48 ore: CV 32.0 vs 42.1%, velocità massima di escrezione: CV 37.5 vs 45.6%).

Negli studi sull’osteoporosi, l’alendronato è risultato efficace quando somministrato almeno 30 minuti prima del primo alimento o bevanda della giornata.

La biodisponibilità è risultata trascurabile quando l’alendronato è stato assunto assieme a una colazione standard o fino a 2 ore dopo. La somministrazione concomitante dell’alendronato con caffè o succo d’arancia hanno ridotto la biodisponibilità di circa il 60%.

Distribuzione Studi nel ratto mostrano che l’alendronato si distribuisce temporaneamente nei tessuti molli dopo somministrazione endovenosa di 1 mg/kg, ma poi viene rapidamente ridistribuito nelle ossa o escreto nelle urine. Il volume medio di distribuzione allo steady state, escludendo le ossa, è di almeno 28 litri nell’uomo. Le concentrazioni plasmatiche del farmaco, dopo somministrazione orale di dosi terapeutiche, sono troppo basse per una valutazione analitica (<5 ng/ml). Il legame alle proteine plasmatiche nell’uomo è di circa il 78%.

Biotrasformazione Non vi è evidenza di metabolizzazione dell’alendronato negli animali o nell’uomo.

Eliminazione Dopo una singola dose per via endovenosa dell’alendronato radiomarcato con il 14C, circa il 50% della radioattività viene escreta con le urine entro 72 ore e la radioattività riscontrata nelle feci è molto scarsa o nulla. La clearance renale dell’alendronato è di 71 ml/min dopo una dose endovenosa singola di 10 mg e la clearance sistemica non supera i 200 ml/min. Entro 6 ore dopo somministrazione endovenosa la concentrazione plasmatica diminuisce fino a oltre il 95%. A causa del rilascio dell’alendronato dallo scheletro, si stima che l’emivita terminale nell’uomo sia superiore ai 10 anni. Nei ratti l’alendronato non viene escreto attraverso il sistema di trasporto acido-base dei reni e pertanto non ci si aspetta che interferisca con l’escrezione di altri medicinali attraverso questi sistemi nell’uomo.

Caratteristiche nei pazienti Studi pre-clinici mostrano che il farmaco che non viene depositato nell’osso viene escreto rapidamente nelle urine. Non è stata dimostrata evidenza di saturazione dell’assorbimento da parte dell’osso dopo somministrazione cronica di dosi cumulative endovena fino a 35 mg/kg in animali. Sebbene non vi siano dati clinici disponibili, è probabile che, come negli animali, l’eliminazione dell’alendronato per via renale sia ridotta in pazienti con compromissione renale. Di conseguenza, un maggior accumulo di alendronato nelle ossa è prevedibile in soggetti con funzione renale compromessa (vedere paragrafo 4.2).

hanno mostrato un’aumentata incidenza di incompleta ossificazione fetale. Si ignora se ciò sia rilevante per l’uomo.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Febbraio 2013

I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno.

Studi nei ratti hanno dimostrato che il trattamento con l’alendronato durante la gravidanza era associato alla distocia delle femmine durante il parto, correlata all’ipocalcemia. Nelle sperimentazioni, i ratti che hanno ricevuto dosi elevate

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti

Sodio citrato diidrato Acido citrico anidro Sodio idrogeno carbonato Sodio carbonato anidro Aroma fragola [maltodestrine (mais), gomma arabica, glicole propilenico (E 1520), sostanze aromatizzanti natura-identiche] Acesulfame potassico Sucralosio

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di Validità 4 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione.

Conservare nel confezionamento originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Le compresse effervescenti sono fornite in strip di fogli compositi (carta/polietilene/alluminio/ionomero di zinco), con 2 compresse effervescenti confezionate in strip unitari.

Confezioni da 4, 12 o 24 compresse effervescenti. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Nessuna istruzione particolare.

L’aspetto del medicinale dopo la dissoluzione è una soluzione limpida ed incolore.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Abiogen Pharma S.p.A. Via Meucci, 36 Ospedaletto - Pisa

8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 040246011 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246023 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246035 “70 mg compresse effervescenti”

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 10.

DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Aprile 2015 70 mg 4 CPR Effervescenti Classe A - NOTA 79 – RR

15,37 €

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Per i piccoli pazienti diabetici Harmonium Pharma presenta un nuovo preparato topico ideato per ridurre i casi di lipodistrofia conseguente a terapia insulinica nei bambini La lipodistrofia è la più frequente complicanza cutanea legata alla terapia insulinica, un fattore che influisce negativamente sull’assorbimento dell’insulina stessa. Tale assorbimento è reso non omogeneo e imprevedibile dalla presenza di tessuto lipodistrofico, con conseguente impatto sulla gestione della glicemia e sul controllo metabolico che si traduce nella comparsa di ipo e iperglicemie improvvise e difficili da gestire. Per evitare lipodistrofie è consigliato solitamente alternare i siti d’iniezione ed effettuare l’iniezione nello strato di grasso sottocutaneo, per avere un rilascio più costante di insulina. Colipex

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PASTA CON LEGUMI

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60 novembre2015

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PER AFFRONTARE malessere e raffreddore

CONTRO STANCHEZZA E AFFATICAMENTO Golden Crin B+C è un integratore alimentare a base di vitamine del gruppo B e vitamina C, oltre a una miscela di estratti erbali: alfalfa, frutti di ciliegia acerola, parti aeree di prezzemolo, tallo di alga Kelp, frutti di rosa canina e parti aeree di crescione. Le vitamine B2, B3, B5, B6, B9, B12 e la vitamina C contribuiscono alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento, mentre la vitamina C, il folato e la vitamina B6 contribuiscono al buon funzionamento del sistema immunitario; la biotina contribuisce al mantenimento di capelli sani.

Il prodotto è commercializzato da Solgar in bottigliette da 100 tavolette.

61 novembre 2015

Le sindromi parainfluenzali si manifestano con moderato malessere che può essere accompagnato da raffreddore e sintomi simili a quelli dell’influenza: congestione nasale e febbre. Per alleviare la sintomatologia e le manifestazioni più fastidiose dei quadri infettivi-debilitanti può essere utile consigliare Lisoflu di Sanofi che, in una sola compressa, unisce la pseudoefedrina, decongestionante nasale, al paracetamolo, analgesico per abbassare la febbre e ridurre i dolori. Lisoflu si presenta in pratiche confezioni da 20 compresse effervescenti che non necessitano di essere sciolte in acqua calda.

Consigli per le vendite

IDRATAZIONE COMPLETA

TRATTAMENTO ANTICADUTA

La nuova linea Aqualia Thermal di Vichy associa acido ialuronico, che favorisce la cattura dell’acqua, all’aquabioryl, zucchero ottenuto da substrati vegetali, in grado di formare un film protettivo idratante sulla superficie della pelle, favorendo, in associazione all’acido ialuronico, la protezione dalla disidratazione.

Infine le l-carragenine, estratte da un’alga rossa, hanno proprietà simili ai glicosaminoglicani della pelle, per un ulteriore effetto idratante e levigante. La linea si compone di Crema Ricca, Leggera e Siero intensivo.

Bioclin Phydrium-Advance Kera Compresse Retard è un trattamento sistemico anticaduta a lento rilascio a base di vitamine (B5, B6, acido folico e biotina), minerali (zinco e rame), aminoacidi solforati (metionina e cisteina), olio algale (ricco di Dha) ed estratto di Vitis vinifera. I componenti presenti favoriscono il trofismo dei capelli e aiutano a contrastare gli effetti nocivi dei radicali liberi, grazie all’azione antiossidante. La formula a lento rilascio consente una cessione controllata degli attivi. è distribuito da Istituto Ganassini in confezione da 30 capsule.

MANI E UNGHIE Filorga ha creato Hand-Absolute, trattamento anti-età globale per mani e unghie. Uno zucchero vegetale che assicura un’idratazione no stop per 72 ore è associato a burro di karité e burro di cacao per un nutrimento profondo. La presenza dell’acido ialuronico rimpolpante, del collagene levigante e un lipoaminoacido “effetto filler” favoriscono un effetto anti-age delle mani. Un raro estratto di giglio di mare favorisce il rallentamento della sintesi della melanina per contrastare le macchie ed uniformare il colorito della pelle. Infine il derivato della cistina stimola la sintesi di cheratina aumentando la crescita delle unghie e migliorandone la qualità.

SETOLE E FILO Iko e Ilo sono due nuovi prodotti made in Italy distribuiti da Melo adatti a chi non vuole saltare il rituale di “spazzolino e dentifricio” dopo ogni pasto. Il primo infatti è un pratico ditale con setole morbide, mentre il secondo un filo interdentale elastico.

Sono entrambi realizzati in Marfran Med, un materiale anallergico e asettico, certificato Iso 10993, elaborato in ambito medicale ed utilizzato per l’implantologia. Insieme al pack, i prodotti sono atossici e riciclabili. In più sono arricchiti con fluoro e mentolo, per un’azione antibatterica che ripristina il normale Ph della bocca e rinfresca l’alito.

SIERO ANTIETà

SPORT E MOVIMENTO Fish Factor Tendini e Legamenti è il nuovo integratore alimentare che favorisce la funzionalità articolare e il trofismo delle cartilagini, riducendo lo stato infiammatorio e il dolore. In particolare la glucosamina favorisce il trofismo e la funzionalità delle articolazioni, gli omega 3 stimolano i naturali processi antinfiammatori e attenuano le manifestazioni di dolore, gonfiore e irrigidimento, mentre la vitamina C contribuisce alla formazione del collagene per la normale funzione delle cartilagini.

Il rame contribuisce al mantenimento dei tessuti connettivi normali, mentre la Boswellia serrata Roxb contribuisce alla normale funzionalità articolare.

62 novembre2015

Active Extra Pure Acido Ialuronico + Staminali Vegetali è la nuova crema di IncaRose contenente acido ialuronico ad alto peso molecolare e cellule staminali da uva verde.

Test di laboratorio hanno dimostrato che queste ultime costituiscono un efficace supporto nel neutralizzare i radicali liberi responsabili dell’invecchiamento cutaneo precoce, con un’effettiva azione anti-age, garantendo la naturale giovinezza della pelle del viso. Il siero inoltre ripristina e mantiene a lungo l’idratazione della pelle, migliorandone notevolmente l’elasticità, promuovendone la rigenerazione cellulare e stimolandone la produzione di collagene, elastina e glicosaminoglicani.

Consigli per le vendite

63 novembre 2015

Farmacisti di carta

Prove di volo Riflessioni sull’esistenza e sulla natura dell’uomo.

Una raccolta di scritti di Luca Pani per l’Università di Aristan

l’opera Il volume firmato da Luca Pani è un’antologia degli interventi scritti per l’Università di Aristan e pubblicati domenicalmente su www.aristan.org. È, quest’ultima, un’istituzione cultu-

Accidia: il peccato dimenticato

tracciata per l’uomo non doveva essere quella

rale che raccoglie intellettuali, artisti e

A cosa serve invece un cuore quando sembra

dell’inutile attesa.

studiosi delle più diverse provenienze

non provare più niente? Com’è possibile che

ed estrazioni. Pani e Martinez la defi-

per l’evoluzione dell’uomo sia stato utile con-

Il dolce far niente

niscono, nella prefazione del libro, una

servare la mancanza di energie e l’aridità di vo-

Amare il proprio lavoro è una fortuna molto

città-stato e « nella facoltà di Scien-

glie e di speranze?

rara, ultimamente rarissima. Per questo sono

ze della felicità della sua Università ci

Eppure noi, conquistatori di abissi e continenti,

state inventate le vacanze.

si può laureare in Teoria e tecniche di

siamo riusciti a trarre van-

Dato che però gli esseri

salvezza dell’umanità, un titolo che si

taggi persino dall’incapacità

umani hanno una straor-

conquista solo per il puro piacere della

di fare e di volere. Gli Acci-

dinaria propensione a farsi

conoscenza e che, infatti, non ha alcun

diosi sono gregari e sono

del male, la maggior parte

valore legale».

fedeli, fedeli al gruppo e agli

di noi è riuscita a trasfor-

Un tentativo, quello di Pani, di volare

ideali. Sono immuni dalle

mare in lavoro anche l’an-

alto, con leggerezza, di navigare attra-

gravi depressioni, dalle ma-

dare in vacanza.

verso la psiche. Cosa che, da psichia-

linconie distruttive e i sensi

Pianifichiamo, progettia-

tra, gli compete più di ogni altra.

di colpa impediscono loro di

mo, elaboriamo e infine la-

compiere gesti inconsulti.

voriamo anche in vacanza,

Così gli Accidiosi non si con-

qualche volta persino di

sumano, non abusano del

più del solito. Quando torniamo in ufficio, ci lamen-

proprio corpo e della pro-

GLI autori

pria vita. È chiaro come la specie abbia avuto

tiamo di non esserci riposati affatto.

Luca Pani, medico, specialista in Psichia-

bisogno di loro, delle loro paure e ansie, perché

Se siete tra questi, dato che vorremmo con-

tria, esperto di farmacologia e biologia

mentre i coraggiosi spinti dalla lussuria, dalla

tribuire un pochino alla vostra felicità, provate

molecolare, attualmente ricopre l’incari-

gola e dalle passioni, si avventuravano in terri-

a fare un semplicissimo esperimento e, per le

co di direttore generale dell’Aifa, Agenzia

tori sconosciuti e inesplorati, tanto da non riu-

prossime vacanze, non fate niente.

italiana del farmaco. A illustrare il libro i

scire a tornare indietro, qualcuno doveva pure

Niente!

dipinti di Filippo Martinez, tragediogra-

presidiare gli spazi che erano stati conquistati.

Nulla di nulla, state fermi, come se foste ma-

fo, regista, pittore, scrittore, fondatore

L’accidia porta un altro innegabile vantaggio,

lati per una brutta influenza ma senza esserlo

e rettore dell’Università di Aristan, dove

l’apprezzamento della lentezza e delle pause.

per davvero.

insegna Regalità individuale.

Indolenti e stanchi, si vedono vivere e soprat-

Leggete, ascoltate musica e, come sforzo

tutto vedono vivere gli altri.

massimo consentito, andate al cinema o a ve-

Come mai allora è diventata un vizio capitale?

dere una mostra. Pure a piedi, se lo desiderate,

Se poi questa pausa dallo spasmodico ritmo

Perché l’accidia è anche una malattia dell’ani-

ma a passo lento, cadenzato e tranquillo.

della “vita moderna” non vi desse soddisfa-

mo, che colpisce intelletto, volontà e umore. E

Tenete conto che normalmente ci vogliono al-

zione e non facesse al caso vostro, conso-

ogni delitto contro una di queste qualità diventa

meno tre giorni per “svitarsi” dal proprio ruolo

latevi, perché negli anni a venire avrete da-

un peccato contro la propria persona e contro il

lavorativo (ecco perché il fine settimana stan-

vanti a voi ancora decine di giorni di vacanza

Creatore che ci aveva concepito a sua immagi-

dard non basta mai) e sarebbe meglio avere

da rovinarvi.

ne e somiglianza.

delle settimane lavorative di tre giorni (dal mar-

Un Demiurgo e Dio che aveva forgiato l’uni-

tedì al giovedì) e un week-end di quattro, il che

(Da Prove di volo, manuale di psiconautica ele-

verso in soli sei giorni, dimostrando che la linea

è circa il contrario di quello che facciamo adesso.

mentare, Edra, 2015, pp. 15 e 29).

64 novembre 2015

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30/09/15

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Occhi Rossi?

e se stavolta provassi

l’ Omeopatia?

Ti bruciano gli occhi? Sono rossi e irritati?

I medicinali omeopatici possono dare un rapido sollievo agli occhi stanchi, secchi, irritati per cause diverse: polvere, pollini, smog, raggi solari, cloro dell’acqua delle piscine, uso prolungato di videoterminali, lenti a contatto.

I medicinali omeopatici esistono in specifiche forme orali come granuli, globuli e in colliri anche monodose e possono essere utilizzati da grandi e piccoli.

Parlane con il tuo Medico e con il tuo Farmacista, sapranno prescriverti e consigliarti un medicinale omeopatico adatto ai tuoi sintomi.

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L’omeopatia un altro modo di curarti

Sfondo tratto da un’opera di Gregorio Mancino

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