Punto effe 18 2014 by Punto Effe

Anno XV | NÂ° 18 | 18 novembre 2014

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Anna Contro tosse e catarro, Paonessa sciroppo in bustine La sfida dellâ&#x20AC;&#x2122;informazione

da prendere una sola volta 1 al giorno interventi Giorni di straordinaria follia

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diritto Sciopero o serrata

Contro tosse e catarro, sciroppo in bustine da prendere una sola volta al giorno

+11anni

Anno XV | NÂ° 18 | 18 novembre 2014

ES. MANCHETTE TEVA 60x40 TR.indd 1

29/07/14 11:27

Anna Paonessa La sfida dellâ&#x20AC;&#x2122;informazione

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Sommario

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via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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Produzione

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

Immagini

Editoriale 5

Convegni Congresso nazionale Sifo

PARLIAMONE Tra noi

Un interesse comune

Interventi

Giorni di straordinaria follia

Fotolia, Thinkstock. I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Nutraceutica 6 11

La strategia del precursore

Ecm La sclerosi multipla

Diritto PRIMO PIANO Incontri

Anna Paonessa

Mercato

Integratori e dispositivi

Comunicazione Obiettivo salute

Marketing

La farmacia di successo

Sciopero o serrata? 14 18

Deaprinting - Officine Grafiche Novara 1901 S.p.A. c.so della Vittoria 91 - 28100 Novara Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

RUBRICHE

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Iniziative 51 Spigolature 53

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Consigli per le vendite

Farmacisti di carta

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Editoriale

Nuove vie di Laura Benfenati Il neonato Osservatorio sui consumi privati in sanita (Ocps) della Sda Bocconi esamina come si modificano i confini del settore in base all’ampliarsi del concetto di salute e ai cambiamenti nei comportamenti dei pazienti, nonché il potenziale ruolo di fondi e assicurazioni sul mercato della sanità e del farmaco. Dalle ricerche dell’Osservatorio emergono numerose informazioni fondamentali per consentire alla farmacia di affrontare la crisi economico-finanziaria che la sta colpendo. In un contesto di continua riduzione della spesa sanitaria pubblica, e con essa della farmaceutica rimborsata dall’Ssn, diventa fondamentale per tutti gli attori del sistema, farmacie comprese, monitorare i cambiamenti che stanno avvenendo in quei circuiti economici non sostenuti da risorse pubbliche, ma da terzi paganti, quali fondi e assicurazioni, nonché dalla spesa diretta delle famiglie. «Non parliamo di numeri esigui» spiega Erika Mallarini, professore del Dipartimento di Public Management & Policy della Sda Bocconi e coordinatore di Ocps, «la spesa sanitaria privata nel 2013 è pari a 26,9 miliardi di euro; sono a pagamento, totale o parziale, il 63 per cento delle visite specialistiche, il 57 per cento degli accertamenti specialisti, il 47 per cento delle analisi cliniche e il 76 per cento degli acquisti di medicinali. Oltre il 25 per cento degli italiani ha una copertura assicurativa per la salute, dato in crescita, sebbene attualmente solo il 6 per cento la utilizzi abitualmente. E la copertura prevede convenzioni con gli erogatori di servizi, convenzioni per le quali il mondo della farmacia si è attivato ancora solo parzialmente». Altri dati interessanti, forniti dall’Ocps, sono quelli sui top spender per la salute, che rappresentano quasi 11 milioni di italiani, e che spendono oltre 100 euro al mese in sanità, di cui oltre il 55 per cento in prodotti e comunque il 72 per cento in prodotti e servizi che la farmacia potrebbe erogare. «Sono soggetti che attualmente si affidano poco al farmacista: la fiducia in questo professionista risulta infatti pari a 5,3 su una scala 1-7, contro la fiducia media degli italiani pari a 6,35/7», spiega Mallarini. «E proprio oggi che ci sono opportunità per intercettare nuove fonti di reddito basate su ciò che i farmacisti sanno fare meglio, occuparsi dei malati, lo spazio di rispondere alle esigenze emergenti - e in gran parte ormai emerse - di questi ultimi viene lasciato ad altri attori del settore, perché la farmacia si concentra in controtendenza su un mercato di sani, che è pesantemente in contrazione e in cui il farmacista non può spendere la propria professionalità. I consumi privati sanitari, che riguardano la salute e non il benessere, possono essere il fattore che genera la differenza per la reddittività della farmacia e per l’evoluzione della professione». Nel prossimo numero vi forniremo nei dettagli gli ultimi dati dell’Osservatorio. 5 novembre 2014

Parliamone Tra noi

Un interesse comune La prevenzione in farmacia: lo Stato risparmia, il cittadino sta meglio e il farmacista fidelizza nuovi clienti-pazienti. Il caso Apoteca Natura di Attilia Burke, farmacista

revenire è meglio che curare, un

un incontro, tenutosi al Senato, sul “Valore eco-

dello studio, realizzato dal dipartimento di Sanità

detto che vale non solo per la sa-

nomico della prevenzione primaria: il ruolo della

pubblica della Cattolica, potrebbe avere grandi

lute del cittadino ma anche per le

clinical pharmacy”.

ripercussioni sull’attuale sistema farmacia.

casse dello Stato. La novità è che

Il risultato deriva da un’analisi retrospettiva dei

uno studio quantifica esattamente

dati oggetto della campagna nazionale di pre-

Un investimento che vale

l’abbattimento di costi e spese che si potrebbe

venzione cardiovascolare “Ci sta a cuore il tuo

L’iniziativa ha coinvolto 487 farmacie. «L’obiet-

ottenere con un’adeguata prevenzione fatta in

cuore” realizzata dalla rete di farmacie Apoteca

tivo è quello di sviluppare un modello di farma-

farmacia. Si parla di 1.046.117 euro in due anni su

Natura in collaborazione con la Società italiana

cia che invece che giocare sulla riduzione dei

un campione di circa 46.000 persone. «Il tutto,

di medicina generale (Simg) e l’Associazio-

costi del farmaco, intervenga per evitare che

moltiplicato per l’intera popolazione italiana e

ne medici diabetologi (Amd). Se la salute della

la gente si ammali», spiega Massimo Merca-

le diverse patologie, si tradurrebbe in numero-

popolazione rimane la cosa più importante,

ti, amministratore unico di Apoteca Natura, «il

si milioni risparmiati», spiega Walter Ricciardi,

l’attenzione delle alte sfere viene richiamata

nostro mira a essere un servizio di prevenzio-

direttore del dipartimento di Sanità pubblica

da dati e fatti, sempre con un occhio al porta-

ne permanente, grazie al quale le persone ogni

dell’Università Cattolica di Roma, in occasione di

foglio, e proprio per questo motivo il risultato

giorno dell’anno possono entrare in farmacia

6 novembre 2014

Parliamone Tra noi

Il maggior beneficio che ne trae la farmacia è la fidelizzazione di nuovi clienti, e in particolare si parla di un bacino di consumatori qualificati, interessati alla professionalità e sensibili al lavoro di assistenza che il farmacista offre

Il maggior beneficio che ne trae la farmacia in termini di margini, e non solo, è la fidelizzazione di nuovi clienti, e in particolare si parla di un bacino di consumatori qualificati, interessati alla professionalità e sensibili al lavoro di

farmacie rispetto a variabili come l’intensi-

assistenza che il farmacista offre. «Il 38 per

tà promozionale, lo scontrino medio erogato,

cento delle persone che hanno aderito alla

i mix assortimentali e altri fattori oggetto di

campagna erano nuovi clienti, entrati in far-

studio da parte di Apoteca Natura in collabora-

macia proprio per il particolare servizio ero-

zione con l’Università di Parma, con lo scopo di

gato», continua Mercati. Nel caso specifico,

decifrare come una variabile incide sulle altre.

su 46.000 persone coinvolte, circa 17.500

Esistono poi altre variabili da considerare. Per

erano nuovi clienti: se anche solo la metà si

esempio, le farmacie aderenti all’iniziativa “Ci

fidelizza, considerando una spesa pro capite

sta a cuore il tuo cuore” mettono a disposi-

media in farmacia di circa 200-300 euro l’an-

zione in maniera del tutto gratuita alcuni ser-

no, si parla di ottimi risultati. «Bisogna portare

vizi, come i test del colesterolo, solo nel mese

più costi sull’assistenza, riducendo altre voci

di novembre, che è quello dedicato alla cam-

come i tagli prezzo», conclude l’amministra-

pagna di prevenzione cardiovascolare. Negli

tore unico di Apoteca Natura. Lavorando su

altri mesi dell’anno è comunque possibile

promozioni e sconti, spesso le farmacie ten-

eseguire le suddette analisi, ma a pagamento.

dono ad aumentare lo stock per comprare per avere un risk assessment. Questa per

meglio, alimentando così un circolo vizioso

Dati e risultati

noi vuole essere una vera e propria modalità

che crea tensione finanziaria, oltre ad attira-

Lo studio, in fase iniziale, ha analizzato i dati

strutturale di gestione della farmacia». Il rag-

re una clientela che difficilmente si fidelizza,

raccolti in due anni (dal novembre 2012) su

giungimento di questo obbiettivo offrirebbe

perché non mira alla professionalità della pre-

46.000 pazienti in tutta Italia. Più di un terzo

dunque vantaggi sia per il cittadino sia per

stazione erogata in quella specifica farmacia.

dei partecipanti era under 55, «una fascia di

lo Stato, ma essendo comunque una parti-

Invece, laddove viene offerto un servizio - per

popolazione che difficilmente si reca dal me-

ta che si gioca a tre, dove il terzo giocatore in

esempio quello oggetto della campagna per

dico, sottraendosi così alla possibilità di inter-

questione è il farmacista privato che aderisce

la prevenzione cardiovascolare - e viene poi

cettare comportamenti a rischio in tempo»,

all’iniziativa, è interessante capire anche le

messo a disposizione un buon assortimen-

sottolinea Giuseppe Ventriglia, responsabile

agevolazioni che la farmacia avrebbe nell’of-

to di prodotti per quell’area patologica, la

nazionale Simg per la formazione. Ai parteci-

frire un servizio supplementare che sicura-

professionalità viene ripagata attraverso la

panti sono stati misurati peso, altezza, indice di

mente richiede un investimento iniziale di soldi

vendita dei prodotti appartenenti a quel mix.

massa corporea (Imc), circonferenza addo-

e di tempo, in particolar modo in un momento

Tutte queste considerazioni sono il risultato

minale, pressione arteriosa, colesterolemia,

di crisi economica come quello attuale.

di una dettagliata analisi di tutti i numeri delle

qualora non in possesso di analisi recenti, e

7 novembre 2014



Parliamone Tra noi

peso chi ha circonferenza addominale mag-

«Con questa analisi abbiamo dimostrato», sottolinea Ricciardi, «che il farmacista può permettere allo Stato di risparmiare. Siamo l’unico Paese che sta cercando di difendere il Servizio sanitario»

giore ha rischio mortalità per tutte le cause maggiore. Oltre 20.000 soggetti, pur avendo rapporto peso altezza normale erano a rischio sviluppo diabete mellito a causa dello scorretto stile di vita. La maggior parte dei partecipanti non sapeva che all’aumentare dell’Imc aumenta anche il rischio relativo di sviluppare diabete mellito. Una persona su quattro (26 per cento) aveva una pressione sistolica non normale secondo le linee guida vigenti. Solo un quarto delle persone che avevano subito

Walter Ricciardi, direttore del dipartimento di Sanità pubblica dell’Università Cattolica di Roma

interventi teneva sotto controllo la pressione, mentre molti non sapevano neppure di essere ipertesi. «L’ipertensione arteriosa è poco considerata dal cittadino, per questo è

medico. Tra queste anche persone che ave-

importante che il farmacista incoraggi le per-

vano un elevato rischio di sviluppare diabete

sone a tenerla controllata» rimarca Ventriglia.

mellito, nonostante i valori di indice glicemico

Un altro errore comunemente commesso è

rientrassero nei limiti di sicurezza.

quello di pensare che la persona non è a rischio cardiovascolare se il colesterolo rientra

Best practice da esportare

nei limiti ideali secondo le linee guida, mentre

Lo studio, che verrà presentato a Glasgow in

dall’indagine è emerso che il 45 per cento

occasione della Conferenza internazionale di

dei soggetti con colesterolo totale inferio-

public health, vede una rivisitazione e un raf-

re a 120mg/100ml rientrava in una classe di

forzamento del ruolo del farmacista. «Il far-

rischio importante, mentre il 65 per cento

macista al fianco del paziente, questa è la sfida

dei soggetti a rischio molto elevato aveva il

che la Federazione degli Ordini dei farmacisti

colesterolo sotto 240mg/100ml. Principale

italiani sta lanciando in questi mesi», afferma il

hanno risposto alle domande del questio-

causa di ciò è la sedenterietà: il 36 per cen-

senatore Andrea Mandelli, presidente della Fo-

nario Apoteca Natura che include anche due

to delle persone oltre a non svolgere attività

fi. «Stiamo facendo il pilota nazionale di questo

strumenti ufficiali: la Carta del rischio cardio-

fisica, ha un lavoro sedentario. In questi due

studio da due anni, lo scopo è quello di dimo-

vascolare dell’Iss e il Test Findrisc dell’Oms

anni quasi 7.000 persone, che non sapevano

strare in maniera chiara e senza nessuna pos-

per la valutazione del rischio a 10 anni del

di essere a elevato rischio di sviluppare ma-

sibilità di interpretazione che il farmacista che

diabete mellito.

lattie croniche e non, sono state mandate dal

affianca il paziente riesce a far dare al paziente

Massimo Mercati, amministratore unico di Apoteca Natura

Il rapporto peso-altezza media di questo

una risposta migliore rispetto alla cura che gli

campione è risultato essere 26,3, dunque

viene proposta dal medico, evitando così di

superiore al valore limite entro il quale l’indi-

vanificare lo sforzo, anche economico, che lo

ce di massa corporea è considerato normale.

Stato compie per fare diagnosi e prescrizio-

Una persona su due (52 per cento) era in so-

ne». Con questa analisi «abbiamo dimostra-

vrappeso, con una quota importante di obesi

to», sottolinea Ricciardi, «che il farmacista può

e grandi obesi. La misurazione della circonfe-

permettere allo Stato di risparmiare. Siamo

renza addominale ha rivelato che i due terzi

l’unico Paese che sta cercando di difendere il

della popolazione sia maschile sia femminile

Servizio sanitario nazionale». Una best prac-

erano soggetti a obesità addominale, supe-

tice tutta italiana da esportare negli altri Paesi.

rando i valori considerati ideali dall’Interna-

Non a caso è stata accolta con grande entu-

tional health risk foundation. L’aumento della

siamo anche da John Chave, segretario gene-

circonferenza addominale è correlato all’aumento della pressione arteriosa e, di conse-

Giuseppe Ventriglia, responsabile nazionale Simg per la formazione

rale del Pharmaceutical group of the european

union (Pgeu), che si è detto pronto a «sostenere e portare in Europa l’iniziativa».

guenza, al rischio cardiovascolare. A parità di 8 novembre 2014

Parliamone Tra noi

9 novembre 2014

Parliamone Interventi

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Parliamone Interventi

Giorni di straordinaria follia La necessità, per i titolari, di conseguire un’autonomia anche a livello tecnologico

di Maurizio Guerra , farmacista

itolare di una grande farmacia del

spenti. Ma come, se stavo scaricando le email

Una decina di clienti fermi in attesa, mio figlio mi

centro di Mestre:

e gli aggiornamenti, cosa ho combinato? La

chiede: “Come facciamo con la dematerializza-

«Ore 8 - Tanto perché si sappia

collaboratrice torna di corsa: “Dottore manca la

ta?”. “Che ne so, intanto date i farmaci e le in-

che anche chi ha una farmacia

corrente”. È vero, e adesso?

seriamo dopo”. “Ah sì? E come si fa per sapere

“importante”, se vuole davvero

8,30 - Le due ragazze aprono le saracinesche,

se le ricette sono presenti nel Sar, se i farmaci

che tutto funzioni perfettamente, deve essere

per fortuna manuali. Vado a controllare il server,

sono concedibili, quanto pagano di ticket?”. Su-

sempre presente, vado in farmacia prima dell’o-

è spento, anche il gruppo di continuità si è esau-

per panico. “Dottore”, la collaboratrice, “si ricor-

rario di apertura. In realtà, c’è chi entra prima di

rito. Panico, e ora? Poco distante, sulla stessa

da quanto costa il…?”. La commessa: “Dottore,

me per le pulizie, ma mi interessa che non ci sia

strada, ho gli uffici dell’Enel, mi precipito, cono-

si ricorda che sconto abbiamo imputato al…”;

alcun tipo di problema per i vari collaboratori che

sco il dirigente che è anche cliente, gli spiego e lui

“Dottore ci sono una prenotazione da fare e

lavorano.

candidamente mi risponde che sì, per qualche

tre referti da scaricare”; “Dottore, dottore, co-

Ore 8,15 - Prima di tutto, controllo se il gruppo

ora hanno dovuto sospendere l’erogazione alla

me faccio a caricare l’ordine? E devo anche fare

di continuità e il server sono accesi, poi faccio

zona a causa di un guasto. Qualche ora? Ma io

quello alla…. entro le 10”; “Papà, c’è quello della

partire i sei terminali (quattro alle postazioni sin-

non posso stare senza nemmeno per un minu-

ditta …. vuole la fattura o almeno lo scontrino….”.

gole, uno in ufficio e uno al carico) con un unico

to, sbraito. Lui mi guarda sconcertato e mi dice

Oddio, gli scontrini.

comando, quindi apro il programma, che è così

che succede che ci siano guasti e che debbano

Ore 8,55 - Chiamo il tecnico del gestionale con

facile che anche un bambino potrebbe attivarlo,

essere riparati. Gli chiedo di fornirmi immedia-

il cellulare (almeno quello funziona), vediamo se

e lancio l’aggiornamento quotidiano della banca

tamente un gruppo elettrogeno poiché la far-

mi risolve lui. Giustamente mi fa presente che

dati e anche lo scarico dei nuovi foglietti illustra-

macia è un servizio pubblico (so di mentire, ma

se era un terminale o il server o l’hub (dispo-

tivi. Nel frattempo, controllo la posta della far-

quando ci vuole ci vuole), lui prende il telefono e

sitivo che funge da nodo di smistamento dati

macia, cancellando gli innumerevoli messaggi

chiama qualcuno, poi mi fissa: ha chiamato il ca-

della rete interna) spenti o rotti, lui poteva prov-

inutili e valutando quelli utili, eventualmente

po turno dei servizi di intervento rapido, ma non

vedere, ma se manca la corrente… “Dottore”,

stampando i documenti da far leggere anche al

hanno gruppi elettrogeni a disposizione, spia-

una collaboratrice. “Dottore”, una commessa.

personale.

centi. Impreco, minaccio di cambiare fornitore, di

“Papà”, mio figlio. La vista mi si annebbia, la te-

8,25 - Entra la prima collaboratrice salutando-

non pagare la bolletta, e di tante altre ritorsioni

sta mi gira, sudo abbondantemente, ho il viso

mi cordialmente, poi la seconda e, a quel pun-

non descrivibili, ma lui si stringe nelle spalle.

in fiamme, oddio un ictus? Torno dal dirigente

to, noto un fatto strano: i computer sono tutti

8,45 - Tornato in farmacia entro nel panico.

dell’Enel e lo scongiuro, lo prego, se vuole mi 

11 novembre 2014

Parliamone Interventi

inginocchio. Lui chiama qualcuno ma scuote la

dematerializzate, riesco (fidandomi del prezzo

tutto demandato, ovviamente, alle varie sof-

testa. Ha trovato un gruppo elettrogeno a ga-

sulle confezioni e di quelli esposti) a soddisfarli

twarehouse che, se sono organizzate bene sul

solio presso una ditta ma, a parte il trasporto e le

senza problemi, se non la mancanza di scontrino

territorio, riescono a dare un’assistenza in tem-

dimensioni … .arriverebbe in tre ore. Esco senza

che rassicuro sarà emesso quando gentilmen-

pi brevi, altrimenti la farmacia resta bloccata.

salutare, incavolato nero. La gente è ormai fin

te torneranno. Altri clienti, li prego di attendere,

E se le software house non sono di proprietà

fuori dalla farmacia. Entro e chiedo scusa per

qualcuno si siede, altri vanno a prendere il gior-

dei farmacisti (come la gran parte di quelle che

l’inconveniente, faccio uscire tutti chiedendo

nale, il caffè, il pane, una anziana coppia di sorelle

gestiscono i gestionali maggiori attualmente in

gentilmente di ritornare nel pomeriggio. Espo-

mi sorride dicendo: “Non si preoccupi abbiamo

auge e che servono la quasi totalità delle farma-

niamo un cartello con scritto “Chiuso per pro-

tanto tempo” forse poi ritorneranno, forse.

cie) quale potere avranno i titolari e il sindaca-

blemi tecnici”, sperando che a nessuna autorità

Ore 8,30 - Entra il tecnico, mio caro gentilissi-

to per evitare che i problemi sopra descritti si

venga in mente di fare una ispezione ora. Quanti

mo amico, con il nuovo hub in mano, che senza

possano aggravare, o che i tempi di adatta-

ne torneranno e quanti andranno nelle farmacie

protestare per l’ora né per averlo svegliato, to-

mento dei gestionali alle modifiche di legge

attorno dove c’è la corrente? Penso a mio padre

glie quello non funzionante, attacca il nuovo e

siano troppo lunghi o inaccettabili? Ovvero

buonanima: che fortuna poter scrivere le ven-

tutto riparte».

che i costi imputati alle farmacie aumentino a dismisura? Non dimentichiamo che, per esem-

dite sul brogliaccio, leggere i prezzi sulle confezioni, nessun ticket da imputare, ordini solo via

Rischi da evitare

pio in Germania, il costo per l’assistenza infor-

telefono, niente dematerializzata».

Beato il giorno in cui, oltre quattordici anni fa,

matica di una farmacia arriva anche a 8.000

La stessa cosa può accadere a ognuno di noi

insieme a pochi colleghi pazzi di cui mi onoro

euro, rispetto ai 2.000-3.000 che paghiamo

per assenza di corrente elettrica, per rottura di

di far parte, e due tecnici superlativi, abbiamo

in Italia. E, guarda un po’, che tre delle maggiori

qualche elemento elettronico, o per interruzio-

deciso di abbandonare una delle più grandi

software house produttrici di gestionali per le

ne della linea Adsl. Inoltre, può succedere anche

aziende proprietarie di gestionali per farmacia

farmacie italiane (circa 13.000 su 17.000), sono

per un malfunzionamento del gestionale della

e di creare un nuovo programma nostro, met-

già state vendute a una multinazionale tedesca

farmacia, o dei collegamenti tra server e termi-

tendo in piedi una piccola azienda locale, senza

(della quale è socio una multinazionale della

nale, o per problemi hardware, o software.

pretese di sviluppi nazionali o internazionali.

distribuzione intermedia e della produzione di

Titolare di una piccolissima farmacia delle colline

Se avessi dovuto aspettare l’assistenza di un

generici) e non si sa ancora cosa decideranno

trevigiane:

grande gruppo, quel lunedì mattina sarei im-

le altre due più importanti rimaste indipendenti.

«Ore 7,50 di lunedì mattina - Entro nella mia

pazzito per l’impossibilità di operare.

Infine, una volta che saremo tutti in rete con

piccola farmacia e, appena accendo tutto il si-

Quanti casi ci saranno, in tutta Italia, per cui

una unica software house multinazionale, con

stema informatico, mi rendo conto che il colle-

qualche problema tecnico di hardware, o di

enormi capacità tecniche ed economiche, chi

gamento tra terminale e server non c’è. Come

software, o di telematica, fermano totalmente

tutelerà la privacy nelle farmacie? Se questa

mi hanno sempre detto, spengo tutto, anche il

o parzialmente una farmacia? Ora poi, che ci

potrà accedere direttamente ai server delle

server, e riaccendo tutto di nuovo in modo da

sono le ricette dematerializzate, tutto è diven-

farmacie per gli aggiornamenti di gestionale e

resettare fisicamente gli elaboratori. Per fortuna

tato molto più complicato (figuriamoci quando

banca dati, per l’assistenza on line, chi ci garan-

il programma installato sul server è velocissimo

non ci sarà più il promemoria, fra qualche me-

tirà che non preleverà tutti i dati contenuti? Dai

e in cinque minuti si riavvia, tuttavia il collega-

se, ma solamente la tessera sanitaria): verifica

prezzi di acquisto ai dati di vendita, dai prezzi di

mento non c’è. Chiamo il tecnico sul cellulare di

tramite i codici Nre e C.F. che la prescrizione sia

vendita ai margini, dalle giacenze di magazzino

servizio e mi risponde leggermente assonnato,

registrata presso il Sar e fruibile (il promemoria

alle rotazioni. Nessun firewall, nessun program-

gli spiego e mi chiede se ho eseguito le normali

potrebbe essere una fotocopia e i farmaci già

ma o tecnico è in grado di proteggere totalmen-

procedure di controllo, gli rispondo male, allora

ritirati presso altra farmacia); verifica della cor-

te il disco rigido dei server in rete. E, se questa

mi chiede di controllare se gli apparecchi sono

rispondenza dei farmaci prescritti con quelli che

multinazionale acquisterà anche la maggiore

avviati, e per ultimo mi chiede se l’hub ha tutte

consegno; verifica dell’eventuale esenzione;

banca dati italiana, chi ci potrà tutelare dal peri-

le lucine accese. No, sono spente. Il tecnico della

calcolo dei ticket e delle differenze con il prezzo

colo di prelievo di dati come risposta di ritorno?

softwarehouse, che per fortuna è a 30 km, mi

di riferimento. Come si può mai procedere sen-

Chissà per quale motivo il sindacato, come al

rassicura che sarebbe andato subito in azienda

za i collegamenti internet al Sar regionale o al

contrario ha provveduto da molti anni quello

e arrivato al più presto via autostrada.

Mef nazionale (a seconda della scelta regionale

dei medici Fimmg, non ha compreso negli an-

Ore 8 - Apro la farmacia poiché anche l’am-

di trasmissione dei dati)?

ni Ottanta e seguenti che era assolutamente

bulatorio del medico del paese apre alle 8,00.

A tutto questo si aggiunga che la gestione del

necessario e fondamentale possedere e go-

Ci sono già due persone in attesa. Spiego loro

collegamento internet al Sar o al Mef e dell’in-

vernare un proprio gestionale e una banca dati

l’inconveniente ma, poiché non avevano ricette

terfaccia nel proprio sistema gestionale è

indipendenti?

12 novembre 2014

Primo piano Intervista

La sfida dell’informazione Il mercato degli integratori è in crescita e il farmacista si trova di fronte a una sfida per mantenere il primato tra i canali. A colloquio con Anna Paonessa, responsabile del gruppo integratori alimentari e prodotti salutistici di Aiipa di Francesca Giani

In associazione dal 1994 Anna Paonessa si è laureata in Scienze e tecnologie alimentari nel 1988 all’Università di Milano. Dal 1988 al 1994 ha lavorato presso la Kellogg Italia spa con la funzione di Nutrition and external com-

munication manager. Dal 1994 lavora presso l’Associazione italiana industrie prodotti alimentari (Aiipa), aderente a Confindustria. Nell’ambito di Aiipa è responsabile dell’associazione Nutrizione e salute e delle Politiche nutrizionali dell’Associazione. Segue a livello nazionale, europeo e internazionale il settore degli integratori alimentari e dei prodotti salutistici, degli alimenti per l’infanzia, dei prodotti dietetici e degli edulcoranti. Fa parte come segretario nazionale delle associazioni europee Sne (Specialised

Nutrition Europe), Fse (Food supplements Europe) e delle associazioni internazionali Isdi (International special

dietary foods industry), Iadsa (International alliance of dietary food supplements associations) e Isa (International sweeteners association). È membro dei comitati nazionali del Codex Alimenta-

rius per diversi settori di competenza. Lavora con diverse agenzie di pubbliche relazioni, occupandosi di comunicazione e crisis management.

14 novembre 2014

Primo piano Intervista

n consumatore attento alla

caratteristiche, il consumatore italiano ha pe-

propria salute, ma consape-

culiarità proprie rispetto ad altri Paesi.

vole che la vita di tutti i giorni sottopone a stress che ren-

Cioè?

dono non sufficiente, nella

Come abbiamo visto, si tratta di un consuma-

ricerca del benessere, stili di vita e regime

tore che dà importanza alla sfera della salute,

alimentare corretti. Un utente di livello cul-

ma, proprio perché informato, tale utente ha

turale medio alto, bisognoso di informazioni

anche la consapevolezza che una dieta bilan-

e di garanzie per l’acquisto, ma che si trova

ciata non sempre è raggiungibile. In questo

in un contesto in cui la comunicazione diret-

senso, la spinta verso l’utilizzo dell’integrazio-

ta da parte delle aziende, attraverso le eti-

ne alimentare può nascere anche dalla per-

chette dei prodotti e la pubblicità, si è andata

cezione che, in qualche modo, gli stili di vita

riducendo. Sono queste alcune delle carat-

moderni ci sottopongono a stress che ren-

teristiche con cui si trovano ad avere a che

dono necessario un sostegno. C’è poi un’altra

fare i farmacisti nel counselling e nella ven-

importante caratteristica: il consumatore di

dita dell’integratore alimentare, che impon-

integratori italiano è una persona che tende a

gono un grande sforzo nella direzione di una

documentarsi da sola, spesso tramite il web,

preparazione scientifica e sanitaria all’avan-

ma prima di effettuare l’acquisto verifica le

guardia. A tracciare il quadro Anna Paonessa,

informazioni in suo possesso dal farmacista

responsabile del gruppo Integratori alimen-

e dal medico. Da alcune indagini risulta infatti

tari e prodotti salutistici dell’Associazione

che in oltre l’80 per cento dei casi il consuma-

italiana industrie prodotti alimentari(Aiipa),

tore chiede il consiglio a questi professionisti

che rappresenta aziende di estrazione del

per confermare quanto appreso e soprattut-

settore farmaceutico e alimentare, dalle

to farsi guidare nella scelta.

grandi multinazionali alle piccole medie imprese, e che nella mission ha l’attenzione al

Con la conseguenza che in Italia, rispetto ad

quadro normativo ma anche a una corretta

altri Paesi, l’acquisto dell’integratore è meno

comunicazione al pubblico.

d’impulso?

effetto del Regolamento europeo claims 432,

In molti Paesi una importante modalità di

con il risultato che la lista dei claims autorizzati

Quello degli integratori è un mercato in

acquisto è dallo scaffale. Anche in Italia il

si è molto ridotta. Questa stretta ha determi-

crescita e che in farmacia ha una grande ri-

meccanismo esiste e gli integratori trova-

nato notevoli restrizioni sulla comunicazione,

levanza. Come possiamo inquadrare il con-

no, per esempio, un canale importante nel

meno basata su etichette e comunicazioni

sumatore tipo?

supermercato, che è una realtà in crescita,

pubblicitarie. Si punta allora molto su una co-

Una caratteristica importante è che è mol-

ma a oggi il ruolo del farmacista e del me-

municazione al pubblico in farmacia o in studio,

to attento al proprio benessere, segue un

dico rimane fondamentale proprio nella fase

in cui il prodotto viene spiegato, a partire dagli

corretto regime alimentare, fa attività fisi-

di scelta e la vendita, di fatto, risulta in molti

effetti, sulla base della letteratura scientifica o

ca in maniera costante ed è consapevole

casi più mediata.

di conoscenze approfondite. Detto questo, va

dell’importanza di un buono stile di vita. Si

da sé che il ruolo del farmacista e del medico

tratta quindi di una persona che ha una base

Cosicché gli operatori sanitari si trovano a

è fondamentale anche alla luce del fatto che

di conoscenze di tipo salutistico, è spesso di

rivestire un ruolo fondamentale, in termini di

si tratta di un mondo vasto e complesso, an-

livello culturale medio alto, molto informato

impulso all’acquisto, ma anche per favorire un

che per tipologie di prodotti, e il loro impatto

e buon conoscitore di questi prodotti e del

corretto utilizzo dell’integratore?

può essere forte in termini di corretto utilizzo

ruolo dell’integrazione alimentare, che è an-

In effetti, da parte delle aziende come della

degli integratori. D’altra parte il farmacista e il

dato evolvendosi nel tempo, passando da

nostra associazione, c’è un forte riconosci-

medico hanno un rapporto costante e duraturo

un approccio più nutritivo, di integrazione al-

mento di queste professionalità e la volontà

con il paziente, basato in molti casi sulla fiducia,

la dieta, a uno più funzionale, di sostegno e

di valorizzarle. Anche perché c’è un’altra con-

e soprattutto sono depositari della sua storia

assistenza ai normali processi fisiologici. Per

siderazione da fare: non dimentichiamo che la

clinica, sanitaria, farmacologica. Si tratta anche

mantenere un buono stato di salute e di be-

comunicazione al pubblico sui benefici degli in-

di orientare il consumatore verso una scelta

nessere dell’organismo. Devo dire che, per

tegratori si è un po’ ridotta negli ultimi anni per

che sia il più possibile mirata e consapevole.

15 novembre 2014



Primo piano Intervista

A maggior ragione diventa importante la

Che consigli può dare al farmacista per favo-

formazione e l’informazione degli operatori

rire il suo ruolo di counsellor?

sanitari.

Credo che l’impegno del farmacista non sia

È anche per questo che abbiamo avviato una

poi così differente nella gestione dell’integra-

collaborazione con Federfarma, con l’intento

tore - ricordiamoci essere un alimento - o del

di sviluppare un corso di formazione a distan-

farmaco: anche in questo settore il farmaci-

za con crediti Ecm sugli integratori destinato a

sta deve prestare attenzione ai dosaggi, de-

titolari di farmacia e collaboratori, con parten-

ve ascoltare e relazionarsi al paziente e dare

za nel 2015. Obiettivo del percorso è dare una

grande importanza alla comunicazione. Ma

visione del mercato, della legislazione, delle

credo anche che il farmacista possa essere

evidenze scientifiche, ma anche occuparsi di

di grande stimolo su quest’area e per questo

comunicazione, consiglio ed esposizione di

ritengo importante che si informi di più, a tutti i

questi prodotti, così da aiutare i farmacisti a

livelli. A mio parere si tratta di rispondere a una

gestire al meglio il settore, in continua cresci-

sfida: l’integratore può essere venduto anche

ta. Si tratta di un progetto istituzionale molto

fuori canale, si tratta quindi di continuare ad

importante, che ci auguriamo possa essere

attrarre i pazienti in farmacia, proprio puntan-

ampiamente utilizzato sull’intero territorio

do su quelle che sono le caratteristiche del

È a sostegno della comunicazione al

nazionale e che conferma l’interesse dei far-

consumatore tipo.

paziente in farmacia che è stata messa

Le Guide di

L’uso corretto degli integratori

In collaborazione con

Una guida per farmacisti e pazienti

a punto la guida su L’uso corretto degli

macisti e l’impegno delle aziende. Spesso in farmacia arrivano pazienti man-

integratori, edita da Edra Lswr in colla-

dati dal medico. In quali specialità si fa più

borazione con l’Associazione italiana

ricorso alla integrazione alimentare?

industrie prodotti alimentari (Aiipa), a

Pur non trattandosi di prodotti che richie-

disposizione dei farmacisti tramite l’a-

dono prescrizione, è sempre più frequente

rea Download Center di Farmacista33 e

il fenomeno del consiglio del medico. A vol-

del pubblico sul portale Dica33. Sotto la

te l’interesse del medico per il settore na-

supervisione scientifica di Giovanni Sca-

sce su stimolo dei pazienti, che per primi si

pagnini, biochimico clinico dell’Università

interessano, si documentano e chiedono di

del Molise, la guida affronta in modo

poter utilizzare gli integratori. Gli specialisti

semplice e immediato le tematiche che

in ginecologia, pediatria, gastroenterologia,

riguardano

oculistica e dermatologia sono tra quelli che

Obiettivo è quello di mettere a dispo-

maggiormente conoscono e consigliano in-

sizione del farmacista uno strumento

tegratori specifici ai loro pazienti.

che permetta di far comprendere al pa-

l’integrazione

alimentare.

ziente/cliente qual è il corretto impiego Che cosa auspica per il settore?

degli integratori e come essi siano in

A fronte di un consumatore che fa scelte con-

grado di contribuire al mantenimento di

sapevoli e mirate, non possiamo che augurarci

un buon stato di salute. A essere foca-

che farmacisti e medici continuino a rimane-

lizzate sono alcune fasi della vita, come

re formati e aggiornati per poter consigliare

la gravidanza, in cui la paziente può tro-

al meglio ed essere motore di crescita per il

varsi in presenza di fabbisogni specifici o

mercato. Ci piacerebbe in sostanza che si ap-

di carenze nutritive; oppure momenti in

passionassero sempre di più a questo mon-

cui si può essere chiamati a coadiuvare

do, cercando documentazioni per validare le

l’organismo, rappresentati per esempio

scelte ma anche informazioni a tutto tondo,

da un’impegnativa attività fisica e men-

di impatto salutistico e sanitario, che gli per-

tale. La guida, strutturata in una ventina

mettano di stare al passo con le esigenze di

di schede e di rapida consultazione, è

un consumatore così attento al benessere, in-

scaricabile gratuitamente in formato pdf

formato e in cerca di garanzie e sicurezze nelle

e come e-book.

scelte che riguardano la sua salute. 16 novembre 2014

Primo piano Intervista

Microclisma

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INNOVAZIONE PER LA SALUTE www.aboca.com 17 novembre 2014

Primo piano Mercato

l’insieme di tutte le referenze registrate come integratori alle quali sono state aggiunte tutte le formulazioni pre-dosate per uso sistemico di origine industriale registrate come dispositivi medici e assimilabili agli integratori appunto nella modalità di utilizzo. Questo mercato, che gestisce 27.582 referenze con almeno un pezzo venduto in un anno, genera un fatturato annuo di 2.151 milioni di euro (ultimi dodici mesi mobili terminanti ad agosto 2014), di cui il 5 per cento (con

Integratori e dispositivi

108,1 milioni di euro) è costituto dai dispositivi medici con solo 334 referenze, l’1,2 per cento (con 25,4 milioni di euro) dai prodotti erboristici con 1.845 referenze e il 93,8 per cento (2.017,6 milioni di euro) dagli integratori con

Mercato complessivo della farmacia

Le dinamiche nel canale farmacia Parafarmaco

di Elena Folpini, direttore operativo New Line Ricerche di Mercato

Ar ea

n questo articolo ci concentreremo sull’area

parafarmaco-cura e il parafarmaco-benes-

degli integratori, un segmento importante

sere, rappresentando ben il 66,2 per cento di

per la farmacia, sia in termini di opportunità

questi due mondi e, ancora più importante,

sia in termini di professionalità. Vorremmo

contribuendo in modo significativo alla loro

infatti ancora una volta sottolineare quanto

crescita (grafico 1 e tabella 1).

sia significativa, nell’acquisto di questi prodotti,

Per analizzare in modo esauriente questa

la ricerca di un bisogno di salute e di benessere

categoria occorre partire quindi da una clas-

da parte del consumatore e come il “motore”

sificazione “allargata” che prenda in consi-

della vendita sia l’indicazione del medico oltre

derazione non solo l’aspetto regolatorio ma

che il consiglio del farmacista.

anche la destinazione d’uso dei singoli prodot-

Per leggere quindi al meglio l’andamento di

ti. Per classificazione “allargata” intendiamo

MASS MARKET Parafarmaco 5,4% BENESSERE 8,3% de

gli

86,3% salute

int eg

Parafarmaco

rat o

CURA 16,2%

ri =

,2%

RICETTA 61,2%

AUTO MEDICAZIONE 8,8%

Fonte: Nuova Visione NL1.0 - Campione New Line pesato a Totale Italia | Anno mobile agosto 2013 – luglio 2014

Grafico 1

questo mercato occorre riferirsi alla nuova visione New Line, nella quale le aree di fatturato in farmacia diventano cinque: il farmaco su ricetta; l’automedicazione; il parafarmacocura, a cui abbiamo ricondotto le referenze

Mercato del parafarmaco

dell’extra-farmaco ancora prescritte a inte-

diff.% fatturato anno precedente

diff.% fatturato progr. 2013

grazione o in alternativa di una terapia far-

PARAFARMACO CURA INTEGRATORI

+9,8%

+8,9%

macologica; il parafarmaco-benessere; e il

PARAFARMACO CURA ALTRO

+3,1%

+1,1%

PARAFARMACO BENESSERE INTEGRATORI

+5,5%

+5,0%

PARAFARMACO BENESSERE ALTRO

-2,2%

-3,3%

parafarmaco mass market, dove abbiamo incluso tutte quelle referenze che trovano i loro

competitor negli scaffali del supermercato. L’area degli integratori si colloca a metà tra il

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre 2013 - agosto 2014

18 novembre 2014

Tabella 1

Primo piano Mercato

25.403 referenze. Questo mercato “allargato” fa registrare trend interessanti, +7,3 per cento a valori e +5,6 a volumi, dove il contributo dei dispositivi medici è indubbiamente

Il mercato degli integratori n° di referenze totali --> 27.582

fatturato 12 mesi --> 2.151 Mio

(almeno 1 pezzo venduto nell’anno)

PROD. ERBORISTICI 1.845 6,7%

importante visto che si attesta su crescite a doppia cifra sia a valori (+21,7) sia a volumi (+17,8) (grafico 2).

PROD. ERBORISTICI 25,4 1,2%

Tra i principali segmenti, ricostruiti tutti in una logica di destinazione d’uso e di funzione, in ordine di fatturato troviamo gli integratori di

INTEGRATORI 25.403 92,1%

INTEGRATORI 2.017,6 93,8%

vitamine e sali minerali con una quota del 15,4 per cento, i probiotici con il 13,2, i prodotti per le patologie invernali, gola e tosse con il 5, i co-

DISPOSITIVI 334 1,2%

adiuvanti nel controllo del peso con il 4,8, i coadiuvanti della funzione intestinale con il 4,8, gli energetici con il 4,5, i nutricosmetici con il

DISPOSITIVI 108,1 5,0%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre 2013 - agosto 2014

Grafico 2

4 e i coadiuvanti nel controllo del colesterolo con il 3,9. Iniziano a emergere con trend molto interessanti alcuni nuovi segmenti, come i co-

rispetto a quello degli integratori. Nei coadiu-

(+4,4) subito seguita da Pfizer con un 4,2 di

adiuvanti nel trattamento della nausea e della

vanti del controllo del peso, per esempio, si

quota e un trend sostanzialmente stabile. Al

chinetosi (+41,4 per cento), i coadiuvanti nel

passa dai 20,08 euro degli integratori ai 37,8

terzo posto troviamo Rottapharm con il 3,1

trattamento delle cefalee (+37,2), i coadiu-

euro dei dispositivi, negli antiacidi e coadiu-

per cento di quota e un trend in leggera cre-

vanti per il tono dell’umore (+31,8), i prodotti

vanti del benessere delle mucose gastriche si

scita (+1,4) e al quarto Sofar con il 2,8 di sha-

per la tiroide (+30,7) oppure i coadiuvanti del

passa dai 6,74 euro degli integratori ai 14,30

re e un interessante +6,7. Tra le prime dieci si

metabolismo glicolico (+29,8) (tabella 2).

euro dei dispositivi (tabella 4).

afferma anche Montefarmaco Otc al quinto

Se proviamo ora a effettuare una fotografia del

Diamo ora uno sguardo al panorama del-

posto ma è soprattutto con le aziende al sesto

solo segmento dei dispositivi medici, la cate-

le aziende presenti in questa vista “al-

e al settimo posto che si evidenziano crescite

goria principale è rappresentata dai prodotti

largata” degli integratori, dove il primo

a doppia cifra: parliamo di Named e Unifarco

per le patologie invernali, gola e tosse (42 per

aspetto rilevante è la forte dispersione. La

(+12,3 per cento e +18,8). Chiudono la classi-

cento), seguita dai coadiuvanti nel controllo del

prima azienda è Aboca, con un 4,3 per cen-

fica delle top ten Biofutura Pharma, Johnson &

peso (19,9), dagli antiacidi e benessere delle

to di quota a fatturato e con un trend positivo

Johnson e Laborest (tabella 5).



mucose gastriche (16,5), dai coadiuvanti della funzione intestinale (11,4) e dai prodotti antiflatulenza (4,7). Interessante sottolineare come il contributo dei dispositivi medici sia rilevante solo in alcuni segmenti, ma allo stesso tempo

I principali segmenti del totale mercato “allargato” in ordine di fatturato decrescente fatturato (Mio) anno mobile

quanto sia incisivo nonostante un numero di

+/-% fatt

referenze molto esiguo. A titolo esemplificati-

INTEGRATORI TOTALE

2.151,1

+7,3%

vo il contributo dei dispositivi medici nel seg-

INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI

331,9

+6,2%

mento dei prodotti per le patologie invernali in

PROBIOTICI

284,4

+8,2%

termini di fatturato è pari al 42,1 per cento con

+13,5%

PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE

107,7

solo 104 referenze (su un mercato comples-

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL PESO

104,3

-0,1%

sivo di 858 referenze) oppure pari al 20,6 per

COADIUVANTI DELLA FUNZIONE INTESTINALE

102,8

+2,8%

cento del fatturato della categoria dei coadiu-

ENERGETICI

97,4

-0,9%

vanti nel controllo del peso con solo 42 refe-

NUTRICOSMETICI

86,8

-9,5%

renze su un totale di 1.044 (tabella 3).

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO

84,8

+16,6%

ANTIOSSIDANTI

84,2

-3,7%

Un altro aspetto molto interessante è emerso dall’analisi del prezzo medio per pezzo: nei dispositivi il valore è quasi sempre più alto

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre2013 - agosto 2014

Tabella 2 19 novembre 2014

Primo piano Mercato

Primi 10 segmenti del totale mercato integratori “allargato” fatt. (Mio)

totale mercato n. ref.

% ref.

fatt. (Mio)

INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI

331,9

1.850,0

+6,7%

0,1

<1%

PROBIOTICI

284,4

875,0

+3,2%

0,2

<1%

PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL PESO

107,7 104,3

858,0 1.044,0

+3,1% +3,8%

45,4 21,5

42,1% 20,6%

104 42

12,1% 4,0%

COADIUVANTI DELLA FUNZIONE INTESTINALE

102,8

699,0

+2,5%

12,3

11,9%

3,7%

97,4 86,8 84,8 84,2 72,8

930,0 567,0 306,0 490,0 467

+3,4% +2,1% +1,1% +1,8% +1,7%

0 0,7 -

<1% <1% -

1 16 -

<1% 3,3% -

ENERGETICI NUTRICOSMETICI COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO ANTIOSSIDANTI PRODOTTI PER LA CIRCOLAZIONE

dispositivi % fatt. n. ref.

% ref.

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre2013 - agosto 2014

Tabella 3 Per concludere questa veloce panoramica, ci

Coadiuvanti del controllo del peso

sembra importante sottolineare come i segnali positivi che leggiamo in generale nell’ambito

TOTALE SEGMENTO fatturato anno mobile (Mio)

PRIME 20 REF.

INTEGRATORI

DISPOSITIVI

dell’extrafarmaco, ma soprattutto nel mercato degli integratori, confermino il posizionamen-

104,3

48,6

81,5

21,5

100,0%

46,6%

78,1%

20,6%

prezzo medio per pezzo (Euro)

21,87

26,35

20,08

37,08

diff. % fatturato anno precedente

-0,1%

+12,1%

-1,7%

+7,3%

diff. % pezzi anno precedente

+1,3%

+7,2%

+1,3%

+4,8%

macista e del medico. Tuttavia, nell’approccio

n° referenze trattate (>1 pezzo/anno)

1.044

974

al canale, le aziende devono tener conto che la

diff. % n° referenze anno precedente

-1,2%

+5,3%

-2,1%

+27,3%

complessità di questo mercato obbliga il farma-

quota % fatturato

Tabella 4

Prime 10 ditte del totale mercato “allargato”

INTEGRATORI TOTALE

di utenza: molte categorie di prodotti, ancora legate a un bisogno di salute, hanno come dri-

ver di vendita il consiglio professionale del far-

cista a scelte difficili, per ottimizzare gli assorti-

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre2013 - agosto 2014

fatturato (Mio) anno mobile

to della farmacia all’interno del proprio bacino

+/-% fatt

quota

menti e massimizzare la marginalità.

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono

2.151,1

+7,3%

+100,0%

ABOCA

93,4

+4,4%

+4,3%

PFIZER

90,7

-1,3%

+4,2%

ROTTAPHARM

67,6

+1,4%

+3,1%

SOFAR

59,3

+6,7%

+2,8%

vendita media ponderata per farmacia.

MONTEFARMACO OTC

46,1

+5,4%

+2,1%

La suddivisione nelle principali cate-

NAMED

44,0

+12,3%

+2,0%

gorie del farmaco e del parafarmaco

UNIFARCO

36,2

+18,8%

+1,7%

è realizzata a partire dalla Banca Dati

BIOFUTURA PHARMA

33,2

+5,4%

+1,5%

Federfarma e perfezionata attraverso

JOHNSON & JOHNSON

32,5

+15,4%

+1,5%

uno studio continuo mirato alla costru-

LABOREST

32,1

+7,3%

+1,5%

zione di mercati omogenei per area te-

alle vendite rilevate su un campione di 5.000 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la

rapeutica e per bisogni di consumo.

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | anno mobile settembre2013 - agosto 2014

Tabella 5 20 novembre 2014

NP4:IT1406220991

Primo piano Mercato

All’aumentare del dosaggio:

riduzione dell’intensità del dolore miglioramento della qualità della vita*

Oxicodone Sandoz

* Baek SK et al. Noninterventional Observational Study Using High-Dose Controlled-Release Oxycodone (CR Oxycodone) for Cancer Pain Management in Outpatient Clinics. Pain Med 2013; 14:1866-1872

Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato, 30,28 €

Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato, 54,06 €

Sino - € 24,78 verso altri prodotti in commercio.

Sino - € 44,25 verso altri prodotti in commercio.

Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato, 40,55 €

Regime di dispensazione: medicinale soggetto a prescrizione medica (RNR). Classe A.

PREZZI AGGIORNATI AL 6-6-2014

MATERIALE RISERVATO AGLI OPERATORI SANITARI.

21 novembre 2014

DEPOSITATO PRESSO AIFA IN DATA 25/06/2013

Primo piano Comunicazione

Specialisti in benessere

Sapere allestire un reparto alimentazione e integrazione adeguato di Sara Langhetti, Shackleton Consulting

L’

appetito vien mangiando, si

carote, pomodori, tè e così via. È lunga la

La nutraceutica nasce una ventina d’anni fa,

dice. Ma anche la salute. Gran

lista dei cibi ricchi di principi utili a preveni-

su iniziativa di Stephen de Felice, allora pre-

parte del nostro benessere,

re le patologie e promuovere il benessere.

sidente della Foundation for Innovation in

infatti, dipende dalla cura che

Basti pensare che le molecole della salute

Medicine, che coniò un neologismo per defi-

dedichiamo a noi stessi. Basta

contenute negli alimenti si stima siano circa

nire la disciplina dedicata a studiare i compo-

seguire poche e semplici regole per sentirsi

30.000. Nei broccoli, per esempio, c’è il sul-

nenti e i principi attivi presenti negli alimenti:

in forma, mantenere la linea e conservare al

forafane, sostanza chiave per proteggere le

la “nutraceutica” appunto. Il termine nasce

meglio la pelle, le ossa e le funzioni dell’or-

cellule; nei pomodori c’è il licopene, mole-

dall’unione di due parole: “nutrizione” e “far-

ganismo. Bere molto, usare poco sale, con-

cola preziosa per la funzione antiossidante;

maceutica”. Quindi, l’area di studio e appli-

sumare molta frutta e verdura e così via.

salmone, tonno e sgombro sono ricchi del

cazione della nutraceutica riguarda i principi

Insieme a queste semplici regole, ce ne sono

celebre omega 3, efficace nella prevenzione

attivi stessi, gli integratori alimentari ed er-

altre che derivano dalle particolari proprietà

delle patologie cardiovascolari.

boristici, i preparati a base di piante officinali,

di alcuni alimenti. Si tratta di principi attivi

Insomma, potremmo affermare che la più

gli alimenti funzionali, alcuni alimenti ricchi di

che hanno effetti positivi per il benessere

grande farmacia del mondo sia a tavola. E

componenti bioattive, fino ad arrivare agli

e la salute, inclusa la prevenzione e il trat-

ben lo sanno i sostenitori della cosiddetta

alimenti ingegnerizzati. Si tratta quindi di

tamento delle malattie. Mele, cavoli, pesce,

nutraceutica.

un settore che chiama a sé la ricerca e lo 22 novembre 2014

Primo piano Comunicazione

sviluppo, peraltro sostenuti dalla domanda.

Possiamo dire che si tratta di un’esposizione

un’occasione per offrire un nuovo servizio

È in continua espansione il ricorso all’inte-

confusa e poco comunicata? È pur vero che

ai propri consumatori, in linea con le attuali

grazione alimentare e agli alimenti funzionali

si tratta di un settore ancora da comprendere

esigenze di salute. Costruite il vostro reparto

per il mantenimento della salute e la preven-

a fondo, da studiare e da assimilare. Ma pro-

benessere inserendo prodotti che quotidia-

zione di patologie e sappiamo che un italia-

prio per questo va trattato e comunicato in

namente regalano salute ed energia non per

no su tre fa regolarmente uso di integratori,

modo estremamente professionale e accu-

un bisogno specifico ma per la vita di tutti i

probiotici e alimenti funzionali, decretando

rato. Certo, non è per tutti, serve passione e

giorni. Educherete così i vostri clienti a seguire

un trend caratterizzato da una crescita con-

voglia di studiare per formarsi e saper dare i

uno “stile di vita” di un certo tipo.

tinua e costante.

giusti consigli. La farmacia è poco preparata o semplicemente non riesce a comunicare nella

L’area nutraceutica

Verso la specializzazione

maniera adeguata con i suoi clienti e a trasfe-

Vediamo ancora poche farmacie specializ-

Nella Costituzione dell’Oms (1946) una del-

rire loro la sua preparazione?

zate nel benessere delle persone. È invece

le definizioni di salute recita così: «La salute è

La difficoltà può venire dall’utilizzo stesso del

ora di ragionare in quest’ottica e parlare di

uno stato di completo benessere fisico, men-

termine: nutraceutico o integratore? Si tratta

benessere non solo fisico, ma psicofisico

tale e sociale e non semplicemente l’assenza

di espressioni che nascono da classificazioni

del consumatore. Si tratta di una scelta che

di malattia e di infermità». È una definizione

ministeriali e che per il consumatore vogliono

incide sull’assortimento, sull’esposizione e

impegnativa, certo, ma al tempo stesso in linea con i trend attuali cui la farmacia può ispirarsi, soprattutto in tema di nutraceutica. Considerata la domanda, il consumo e il valore dei nutraceutici, ormai nelle farmacie è disponibile un’ampia gamma di questi prodotti, benché vengano di norma commercia-

Serve passione e voglia di studiare per formarsi e saper dare i giusti consigli. La farmacia è poco preparata o semplicemente non riesce a comunicare in modo appropriato con i suoi clienti e a trasferire loro la sua preparazione?

lizzati sotto forma di integratori alimentari, quindi pillole, soluzioni, polveri, granulati, e così via, senza una loro collocazione speci-

dire poco o addirittura nulla. Un consumato-

ovviamente sulla comunicazione della far-

fica nel punto vendita.

re entra in farmacia e cerca rimedi per i suoi

macia. La chiave di lettura è proprio metter-

L’aspetto particolare è che i numeri parlano,

problemi o soluzioni per il suo benessere.

si nell’ottica del consumatore e domandarsi:

lo sappiamo bene, e quelli della farmacia par-

Per questo un reparto “nutraceutica” o “in-

cosa mi domanda il cliente al banco quando gli

lano di vendite interessanti nell’area degli in-

tegratori alimentari” è di difficile costruzione

propongo un integratore alimentare? Lo pro-

tegratori e dei nutraceutici. Eppure, entrando

in farmacia, perché le soluzioni che possono

pongo come prevenzione, cura o benessere?

in una farmacia e osservando esposizione e

essere date a un consumatore sono molte e

Partendo da questa breve e semplice analisi,

allestimento il settore nutraceutica non c’è e,

“personalizzate”. Per questo stesso motivo il

potete comprendere cosa esporre per dare

se c’è, non viene comunicato o viene comu-

reparto è difficilmente comunicabile. Se que-

una risposta ai vostri clienti, come comunica-

nicato in modo frammentario e poco mirato.

sto da un lato può rappresentare una difficol-

re e quali informazioni dare. Attenzione però,

Dando un rapido sguardo ai diversi canali di

tà per la farmacia, dall’altro è un’opportunità

questo è solo il primo passo perché il consu-

vendita, dalla Gdo ai negozi specializzati, ci si

di creare “mondi” per il proprio consumatore

matore deve essere studiato e conosciuto in

rende conto che le strategie adottate punta-

che se valorizzati possono diventare specia-

modo approfondito, per renderlo in qualche

no per lo più a un’esposizione category con-

lizzazioni della farmacia.

modo protagonista delle vostre scelte.

sumer based, composta da sottocategorie di

Come Shackleton diciamo sempre che il pri-

prodotti nutraceutici, integrate spesso da altri

L’area benessere

mo passo da compiere per comunicare la

prodotti. In Gdo il latte arricchito di omega-3,

Perché non costruire e comunicare il re-

propria offerta è determinare il “cosa”. Que-

per esempio, è posizionato nella categoria

parto proprio ispirandosi alla definizione di

sto vale ancora di più nel settore della nutra-

“latte”, mentre in alcune farmacie gli inte-

salute dell’Oms? Perché non costruire uno

ceutica, che vanta un numero di referenze e

gratori di vitamina C sono posizionati nella

scaffale “stile di vita e benessere” posizio-

di produttori elevato. A questo proposito, at-

categoria “influenza” e altri multivitaminici si

nandolo magari a cavallo della fitoterapia e

tenzione: valutate con cura e professionalità

trovano nella categoria “capelli” insieme agli

dell’alimentazione?

la gamma dei prodotti. Se è vero che è corret-

shampoo e nella categoria “cosmesi” insie-

La farmacia ha bisogno di innovazione e

to, oltre ai prodotti con brand conosciuto dai

me ai nutricosmetici.

sviluppo di nuovi modelli e la nutraceutica è

consumatori, esporre e proporre prodotti da 

23 novembre 2014

Primo piano Comunicazione

consiglio selezionati dalla farmacia, è ancora

legati alla mancanza di energie e a un buon fun-

offrire servizi di varia tipologia: dallo psicologo

più vero che la scelta di questi vada condotta

zionamento del sistema immunitario, al calo di

al nutrizionista, al naturopata e così via. Se di-

sulla base di criteri di qualità. Anche perché

peso e alla ritenzione idrica, alla bellezza della

ventate farmacia dei servizi per il benessere

l’effetto boomerang, con i prodotti da con-

pelle e dei capelli e ai problemi dell’umore. Poi

globale (e parte di quel benessere sappiamo

siglio, è ancor più rischioso in quanto ricade

passa all’acquisto, che comunque avviene do-

ormai che deriva dall’alimentazione e dai prin-

sulla farmacia e non sul prodotto.

po aver consultato un esperto, medico o far-

cipi buoni contenuti nei cibi che la nutraceutica

macista di fiducia. Possiamo collocare questo

può fornire), potete comunicare questo ser-

consumatore tipo in quel cluster che Eurisko

vizio a 360 gradi sia all’interno sia all’esterno

definisce “salute e bellezza” e che si colloca

della struttura: il vostro layout ne parlerà, co-

Per brand, per esigenza, per target, per “mon-

nell’area progettuale della mappa della salute.

me il vostro allestimento e la vostra selezione

di” (per esempio il mondo sport), in base alla

Ebbene, chiede alla farmacia alta competen-

dei prodotti, ma anche una delle vostre vetrine

stagionalità, la scelta deve essere coerente

za (sui prodotti, sui principi attivi, sulle novità),

lo farà, per rimandare a ciò che si trova all’in-

con le scelte della farmacia e con il suo target di

attenzione personalizzata, spazi e corner de-

terno, per rafforzare il vostro messaggio e

riferimento. Non scordiamo il consiglio. Il sug-

dicati e prodotti sofisticati con una minore at-

per avvertire i consumatori fuori che da voi

gerimento è uno solo: passione. L’area dei nu-

tenzione al prezzo.

trovano la giusta consulenza e il giusto con-

traceutici può vivere con successo in farmacia

Partendo da questi elementi, il suggerimento

siglio nel settore. Allo stesso modo, la vostra

se oltre alla professionalità si mette in campo la

è di proporre ai propri clienti un trattamento e

squadra sarà formata e preparata a rispon-

passione per parlare di stile di vita e prevenzio-

non un prodotto: nel caso della nutraceutica,

dere alle esigenze del consumatore che vuo-

ne ai propri clienti.

non parliamo di solo trattamento, bensì di uno

le informarsi in merito o del cliente già ferrato

Il consumatore italiano di integratori è spesso

stile di vita da percorrere quotidianamente.

in cerca di prodotti specifici.

di livello culturale medio-alto, è informato e si

Questo vuol dire lavorare sulla fidelizzazione

documenta da solo, spesso tramite il web, ma

del cliente, farlo tornare con frequenza rego-

Per concludere

verifica le informazioni dal farmacista e dal me-

lare in farmacia e cogliere le opportunità di un

Voglio lasciarvi con un suggerimento a propo-

dico prima di effettuare l’acquisto. Eurisko ci di-

settore, anche in termini di fatturato.

sito di nutraceutica e comunicazione: il 2015

ce che gli italiani stanno spostando sempre più

Tenete presente che, pur non essendo un far-

è l’anno dell’Expo e il tema dell’alimentazione

la loro attenzione verso l’area del benessere.

maco, l’integratore alimentare può provocare

sarà uno dei focus centrali, perché quindi non

Come esporre e comunicare

cogliere l’occasione di cavalcare il trend? La farmacia potrebbe valorizzare questo tema

Il suggerimento è di proporre ai propri clienti un trattamento e non un prodotto: nel caso della nutraceutica, non parliamo di solo trattamento, bensì di uno stile di vita da percorrere quotidianamente. Questo vuol dire lavorare sulla fidelizzazione del cliente, farlo tornare con frequenza regolare in farmacia e cogliere le opportunità di un settore, anche in termini di fatturato

calandolo nel proprio habitat e modellandolo sulle esigenze dei suoi clienti. Cogliete l’opportunità e date spazio all’alimentazione e quindi anche ai prodotti nutraceutici e agli integratori alimentari e avrete un tema interessante su cui lavorare, declinandolo tutto l’anno in base alle stagioni e ai malanni relativi, agli eventi del periodo, ai lanci di prodotto e così via. Costruite un “percorso benessere” per i vostri clienti

Questi sono i consumatori che vanno fidelizzati

effetti collaterali e pertanto va valutata cor-

che sia modulabile e adattabile sulle esigen-

alla nutraceutica. Dall’altro lato del banco ci so-

rettamente l’interazione con eventuali terapie

ze espresse da ognuno di loro. Insegnate che

no questi italiani, spesso donne, che si occupa-

farmacologiche in atto. Questo è un elemento

alcuni problemi di salute si possono affrontare

no in prima persona del proprio benessere, ma

importante, di cui la farmacia può farsi porta-

prima di tutto ripristinando i normali livelli di

anche di quello dei familiari. La donna si informa

voce oltre che informatrice/formatrice diretta:

assunzione dei nutrienti essenziali, proprio

sul web, consultando i numerosi portali e forum

con il proprio consiglio, con leaflet informativi e

quelle molecole nutraceutiche contenute na-

che pullulano in rete, alcuni dei quali raggiun-

magari con qualche richiamo a scaffale dell’at-

turalmente in alcuni alimenti: antiossidanti,

gono un numero di utenti davvero significativo.

tenzione da porre a questo aspetto.

immunostimolanti, antifiammatori e così via. E

Cerca consigli, supporti, si fa un’idea di come

Pensando a farmacia e nutraceutica il pen-

ricordate: se date vita a una specializzazione

agire per fare fronte a un determinato proble-

siero corre inevitabilmente alla “farmacia

nel “benessere delle persone”, offrite sempre

ma: tra i primi dell’elenco, oltre a quelli relativi

dei servizi”, il modello cui sempre più farma-

un consiglio in più al banco su stile di vita e ali-

a gravidanza e allattamento, compaiono quelli

cie giustamente tendono, attrezzandosi per

mentazione. La coerenza prima di tutto.

24 novembre 2014

Primo piano Comunicazione

25 novembre 2014

Primo piano Marketing

La farmacia di successo Indicazioni pratiche per l’ottimizzazione del punto vendita e lo sviluppo commerciale di Laura benfenati

L’

importanza di incrementare il bu-

7.000 scontrini giornalieri, 8 pezzi medi per

ampliare il parco clienti e sviluppare il fatturato

siness della farmacia attraverso

scontrino e un fatturato di 63 milioni, non può

commerciale. Non può più essere rimandata la

l’ottimizzazione del punto vendi-

certo essere un benchmark ma è lì che per la

comunicazione al bacino d’utenza sull’offerta

ta e la comunicazione al mercato

prima volta sono state utilizzate le gondole alte

merceologica, la propria specializzazione, gli

potenziale sembra scontata ma

180 cm nella zona centrale e sono stati creati i

orari, i servizi e le promozioni legate a fasce

in realtà non lo è. Secondo i dati presentati al

“reparti”. Oggi in questa farmacia si avviano

orario o giorni specifici.

seminario “La farmacia di successo” organiz-

regolarmente campagne promozionali con

«Non mettete i volantini solo nei sacchetti,

zato da Pierre Fabre a Roma, il 68 per cento

prezzi bassi su prodotti civetta e alti margini

dovete darli ai potenziali clienti, che devono

delle farmacie italiane non ha oggi un’orga-

su prodotti più particolari, come i tappi per le

ancora entrare, non a quelli già dentro. Para-

nizzazione dei reparti razionale, il 63 per cento

orecchie, venduti in altissime quantità. Esempi

dossalmente più del volantino è allora effica-

non ha un percorso ottimale per il consuma-

da imitare? Sicuramente, visti i dati presenta-

ce la pubblicità sulla bustina di zucchero del

tore, il 59 per cento presenta barriere davanti

ti da Elena Folpini, direttore operativo di New

bar di zona», ha spiegato Gualteri.

all’esposizione. E ancora: il 71 per cento ha una

Line Ricerche di mercato, sulle differenze tra i

E le convenzioni? Devono essere gestite con

comunicazione promozionale non chiara al

numeri delle farmacie “normali” e quelli delle

continuità e possono riguardare aziende, pa-

consumatore e addirittura il 92 per cento non

best e delle big best, illustrati anche nell’arti-

lestre, estetiste, centri culturali, esercizi com-

comunica all’esterno reparti e servizi. Insom-

colo sul numero 16 di Punto Effe: «Il cittadino

merciali, enti comunali, associazioni: si deve

ma c’è ancora molto, moltissimo da fare per

legge ancora la farmacia come presidio terri-

creare un contatto che dia diritto agli iscritti

ottimizzare il punto vendita. «In Francia, per

toriale dedicato alla salute e l’area benessere

all’ente di usufruire di condizioni particolari

esempio», spiega Bassano Gualteri, direttore

risulta la più interessante per la capitalizzazio-

all’interno della farmacia (sconti, prezzi age-

Trade marketing di Pierre Fabre, «il 79 per cen-

ne degli ingressi e la marginalità».

volati, promozioni ad hoc). «Mantenete viva la promozione», ha proseguito Gualteri, «create

to dei clienti che acquista prodotti di igiene e

Comunicazione e spazi razionali

un format grafico e poster che mensilmente

il 42 per cento: ci si rivolge ancora molto al personale di vendita. E il tempo medio di perma-

Oggi si sceglie la farmacia solo perché è vici-

sconti per determinate categorie producono

nenza in farmacia, che in Francia è di 9 minuti e

na e comoda: nel canale manca infatti quasi

sempre risultati interessanti».

22 secondi, in Italia è di 4 minuti e 10 secondi».

completamente la comunicazione sull’offerta

Motivare il consumatore a venire in farmacia

Citypharma, farmacia nel centro di Parigi con

di prodotti e di servizi, che consentirebbe di

in giorni e fasce orarie caratterizzate da una

bellezza, lo fa a libero servizio, in Italia soltanto

26 novembre 2014

o bimestralmente comunichino le offerte. Gli

Primo piano Marketing

minore affluenza consente di gestire meglio

oggetto di acquisti di impulso. «Nelle aree

«Dovete creare un’abitudine nel consumatore,

il tempo dei collaboratori e di interagire con

calde, visibili della farmacia devono essere

identificare spazi precisi dedicati ai veri affari,

lui con maggiore attenzione, erogando un

posizionate le categorie ad acquisto di im-

strutturare un’offerta chiara, definire un solo

servizio più curato. «Il titolare deve però in-

pulso, a elevata marginalità, di immagine,

stile e la stessa impostazione, con i colori della

dividuare una persona esterna che si occupi

come la cosmesi. Nelle aree fredde si espon-

promozione, che sono il rosso o il giallo», ha

di tutto il processo di fidelizzazione, dall’a-

gono le categorie ad acquisto programmato,

spiegato Gualteri. «Va indicato il prezzo di par-

spetto grafico a quello contrattuale delle

quelle destinate a target specifici e quelle

tenza sbarrato e quello promozionale e non

convenzioni e che dia continuità a tali inizia-

marginali e di servizio», ha spiegato Masiero.

ci si deve dimenticare quanto dura l’offerta, al

tive», ha precisato il relatore.

Il metodo delle sei zone funziona sempre bene:

massimo 30 giorni».

Non dimentichiamoci poi dell’importanza

all’ingresso si espone l’igiene, con prezzi medi

I farmacisti al banco dell’etico devono essere i

della comunicazione esterna: «L’insegna

bassi, poi verso il banco la dermocosmesi, in

promotori degli acquisti nell’area del parafar-

dovrebbe sempre riportare il nome della far-

cui il prezzo medio dei prodotti cresce. Prima si

maco: dare al cliente, in fase di commiato, un

macia e la croce dovrebbe essere visibile da

espongono i prodotti di largo consumo, poi al

consiglio, un campione, un buono promozio-

tutte le strade che portano alla farmacia e

centro del reparto i più lussuosi, per finire con

nale può essere un modo per creare interazio-

invece spesso sono entrambe inesistenti o

quelli dermatologici, più vicini al banco dell’eti-

ne tra cliente e prodotto.

seminascoste», ha spiegato Laura Masiero,

co perché spesso richiedono un consiglio. Nel

Trade marketing manager di Pierre Fabre. «Il

retrobanco c’è l’Otc - e su questo chi scrive ha

Motivare il personale

36,3 per cento di coloro che passano a piedi

qualche perplessità - poi le specialità e la pue-

Infine, non si può più prescindere dalla motiva-

davanti a una farmacia si volta verso la ve-

ricultura verso l’uscita.

zione del personale e dalla costruzione di piani

trina, il 22,4 per cento si ferma a osservarla, il

La leggibilità delle categorie aiuta il consuma-

di incentivi. «L’importante è incentivare in mo-

41,3 non si volta neppure. Il 38 per cento delle

tore a ricordare i propri bisogni: la Gdo e altri

do universale su tutto il parafarmaco, coinvol-

persone entrate in farmacia, però, si è ferma-

canali specializzati lo hanno addestrato in que-

gendo il team della farmacia: se si raggiungerà

ta prima a osservare la vetrina».

sto modo. «La comunicazione di reparto rende

l’obiettivo saranno premiati tutti, perché tutti

E all’interno? «La disposizione delle attrezzature influenza il percorso del consumatore, che “rimbalza” contro gli ostacoli», ha proseguito Masiero. «Per prima cosa si deve rendere visibile e accessibile ai consumatori tutta la farmacia: anche il banco

La disposizione delle attrezzature influenza il percorso del consumatore, che “rimbalza” contro gli ostacoli. Per prima cosa si deve rendere visibile e accessibile tutta la farmacia

della cosmesi può essere una barriera che rende inaccessibile l’esposizione. Si devono sfruttare tutti gli spazi espositivi e spingere

chiara ed evidente l’offerta e nella cosmesi il

concorrano e tutti contribuiscano al risultato,

il consumatore a percorrere la maggior parte

marchio è importante: da una recente indagi-

curando l’esposizione, facendo cross selling al

della superficie di vendita».

ne francese è emerso che il 62 per cento degli

banco dell’etico», ha concluso Gualteri. Un’idea

Le colonne, per esempio, non possono esse-

acquirenti di igiene e bellezza si orienta in far-

potrebbe essere quella di premiare la squadra

re usate per appoggiare gli espositori, diven-

macia cercando il marchio e solo il 33 per cento

se si aumenta il numero di pezzi per scontri-

tano troppo ingombranti e non “vendono”.

cerca la categoria», ha concluso Masiero.

no, etico escluso. Questo tipo di incentivo de-

Possono essere attrezzate con ripiani per

ve sempre avere un timing a medio termine,

diventare un punto caldo dove esporre pro-

Promozioni

con scadenza mensile e monitoraggio setti-

mozioni e prodotti stagionali.

Quali devono essere le logiche del piano pro-

manale dell’obiettivo.

mo? Bisogna pianificarlo in anticipo in base

Tutto questo non può non portare risultati.

Logiche espositive

a criteri commerciali e stagionali, scegliere le

Certo ci vorrà tempo, perché il consumatore

Un altro punto fondamentale, sottolineato

marche leader con negoziazione sulla margi-

non impara subito a cercare le promozioni e a

durante il convegno romano, è stato che la

nalità, poi fare una comunicazione efficace al

interagire con un’esposizione ampia e organiz-

logica espositiva deve essere strutturata

consumatore, fuori, in vetrina, all’interno.

zata. Si può pensare di andare a regime dopo

in funzione del comportamento di acquisto

Su quali prodotti fare promozioni? Quelli ad

circa 18 mesi. I risultati? Aumento del numero

del consumatore. Quali sono le categorie

alta rotazione, conosciuti dal consumatore,

di pezzi per scontrino e del valore dello scon-

più programmate? Si gira nel supermercato

quelli stagionali con picco di vendita, i prodotti

trino medio commerciale, secondo i relatori,

a lungo per cercare il sale, che non è certo

ad acquisto frequente.

matematicamente assicurati.

27 novembre 2014

Primo piano Convegni

Un ponte per la salute In un processo che vede l’ospedale specializzarsi sempre di più, il territorio finisce per occupare nuovi spazi. Dal congresso Sifo l’auspicio di una maggiore compenetrazione tra farmacisti ospedalieri e di comunità di Francesca Giani

na sempre maggiore tecno-

italiana di farmacia ospedaliera (Sifo), tenutosi

di valore, identificando inefficienze e lavorando

logizzazione delle cure, l’alta

a Pescara e dedicato a “Il farmacista: una risor-

per la razionalizzazione della spesa e l’appro-

specializzazione dell’assisten-

sa per la salute. Responsabilità, appropriatezza,

priatezza, con l’obiettivo di mantenere un Ssn

za ospedaliera, la necessità di

sostenibilità”. Un titolo già di per sé significati-

universalistico, incentrato sulla persona. E in

razionalizzare la spesa, la rior-

vo, che ben si inserisce «nel contesto della crisi

questa direzione crediamo sia fondamentale

ganizzazione delle funzioni di ospedale e ter-

economica e finanziaria che stiamo attraver-

un impegno da parte di tutti per costruire ponti

ritorio ribadita dal Patto per la salute, hanno

sando» spiega Laura Fabrizio, presidente Sifo,

che uniscano, sostengano e promuovano col-

messo in moto filoni evolutivi che stanno in-

a margine del congresso. «Il fil rouge è costitu-

laborazioni tra tutte le professionalità e tutte le

vestendo anche la figura del farmacista delle

ito infatti dalle tematiche sviluppate nel Patto

componenti della filiera, per essere al servizio

strutture sanitarie, innescando per altro una

per la salute, che ha messo al centro la lotta agli

della salute del paziente».

reazione a catena sulle altre componen-

sprechi, l’accesso e l’umanizzazione delle cu-

ti della professione. E, in questo scenario, a

re, la riorganizzazione di ospedale e territorio,

Più specializzazione

emergere sempre più è la necessità di un’in-

l’integrazione interprofessionale. Tutti aspetti

Sostenibilità, appropriatezza, responsabilità,

tegrazione profonda, strutturata, stabile, che

nei quali il farmacista delle strutture sanitarie

quindi, ma anche integrazione, come punti di

coinvolga anche una condivisione di know

è chiamato a dare un importante contributo. Il

partenza del processo evolutivo che sta inve-

how e di percorsi formativi, tra le componenti

messaggio che abbiamo cercato di trasmet-

stendo il farmacista delle strutture sanitarie

della professione, per una sanità sostenibile

tere a istituzioni, cittadini, ma anche all’interno

e nodi cardine che devono guidarne l’attività,

e davvero incentrata sul paziente.

della professione, nelle sue componenti, è allo-

nel quotidiano, e affiancare il processo di spe-

Lo spunto è una delle riflessioni lanciate dal

ra che il farmacista, a tutti i livelli, deve contribu-

cializzazione, sempre più evidente. «Il farma-

trentacinquesimo congresso della Società

ire a promuovere un’assistenza farmaceutica

cista di oggi è una figura sempre più clinica»,

28 novembre 2014

Primo piano Convegni

continua Fabrizio, «che esce dall’ambito della farmacia ospedaliera per lavorare in team multidisciplinari, a contatto con medici e infermieri, ma anche con il paziente, ed è chiamato ad assumere nuovi compiti e nuove sfide professionali». Per esempio quella del governo dei presidi medico chirurgici e dei dispositivi medici altamente tecnologici: «Un settore in grande espansione, che rappresenta ormai una voce di spesa ben più ampia di quella farmacologica, un ambito molto complesso e allo stato attuale fuori controllo in termini di razionalizzazione. Molto è stato fatto in questi ultimi anni per contenere e monitorare la spesa sui farmaci tanto che in Europa siamo uno dei Paesi in cui questa voce risulta più sotto controllo - e ora la

Per garantire l’aderenza terapeutica dei pazienti e una buona continuità ospedale-territorio è importante implementare, a tutti i livelli, il rapporto tra farmacista delle strutture sanitarie e farmacista di comunità: parlarsi, interfacciarsi, confrontarsi, lavorare insieme, condividendo anche i know how e integrando le attività

tendenza è quella di affidare al farmacista del Ssn la gestione dei dispositivi medici», anche attraverso la valorizzazione e l’applicazione

sostenibilità del Ssn, deve funzionare, non se

della metodologia dell’Hta, «per migliorare il

ne può più fare a meno. Il percorso del paziente

rapporto costo-efficacia delle nuove tecnolo-

dalla propria casa all’ospedale e poi di nuovo

gie e degli strumenti più obsoleti».

sul territorio, è di fatto un continuum e que-

sto significa che i farmacisti, ospedaliero e di Y

non solo farmaco

comunità, fanno parte di un unico sistema. Ma

Ma la specializzazione è in primo luogo visibile

per far sì che il continuum funzioni, gli opera-

nelle funzioni, tanto che, spiega Fabrizio, «non

tori sanitari coinvolti sono chiamati ad agire in

si parla più di farmacista generico ma di far-

modo integrato, a fare squadra, non solo con gli

macista oncologo, infettivologo, epidemiologo,

altri attori della filiera, ma in primo luogo nelle

radiofarmacista e così via». E il processo ha

componenti della professione».

Favorisce un sonno ﬁsiologico e ristoratore Riduce il tempo di addormentamento Escolzia, Passiﬂora, Valeriana e Griffonia favoriscono il rilassamento.

CMY

alla base uno spostamento del focus «dal solo farmaco a tutti gli aspetti della terapia, e la va-

Pharmaceutical care

lorizzazione di una modalità di cura che è sem-

Ci sono allora momenti esemplari che metto-

pre più rivolta al singolo paziente, con tutte le

no in luce questo continuum tra le componenti

sue specificità e peculiarità, alle patologie, alle

della professione e l’importanza di una buona

popolazioni». E se il paziente e la patologia so-

integrazione: «In primo luogo», continua Cat-

no al centro, momento fondamentale non può

taneo, «la comunicazione e l’informazione al

che essere anche la continuità ospedale-terri-

paziente, che può iniziare in ospedale per i ri-

torio: «La presenza del farmacista nei distretti

coverati o al momento delle dimissioni, e pro-

territoriali» aggiunge Maria Grazia Cattaneo,

seguire sul territorio, per rendere il paziente più

vice presidente della Sifo, «così come nelle

consapevole dell’uso della terapia e della com-

commissioni sull’appropriatezza prescrittiva in

pliance». Presupposti, questi, per l’appropria-

medicina generale, è indispensabile alla razio-

tezza delle cure e per l’efficientamento delle

nalizzazione delle risorse, ma è nella relazione

risorse. E qui entra in gioco la pharmaceutical

professionista-cittadino e nella delicata fase

care, cavallo di battaglia anche delle farmacie

della riconciliazione farmacologica, quando il

di comunità: «Per garantire l’aderenza tera-

paziente dall’ospedale torna al territorio, che

peutica dei pazienti e una buona continuità

si richiede un grande impegno e una forte fo-

ospedale-territorio è importante implemen-

calizzazione sulla terapia». Non solo: «La rete

tare, a tutti i livelli, il rapporto tra farmacista del-

ospedale-territorio, per motivi economici e di

le strutture sanitarie e farmacista di comunità:  29 novembre 2014

1 capsula al giorno

Primo piano Convegni

supportare le cure al paziente, con un ruolo sempre più importante del farmacista di comunità, che deve operare in collegamento con l’ospedale, e far funzionare al meglio la dinamica della continuità delle cure».

Una formazione comune L’appello per fare rete riguarda allora anche l’aspetto della formazione: «Ci sono alcuni elementi», spiega Cattaneo, «che possono fare da ponte tra le realtà dell’ospedale e del territorio. Per questo è importante il momento della formazione, che ci deve vedere accomunati, perché sono molti i temi che possiamo portare avanti insieme. A servire è allora una formazione che sappia focalizzare gli aspetti di continuità assistenziale ospedale-territorio e che preveda una preparazione altamente La sala del trentacinquesimo congresso della Società italiana di farmacia ospedaliera (Sifo) a Pescara

professionalizzante, tanto per l’ospedaliero quanto per il farmacista di comunità, in modo che anche chi lavora sul territorio sia pron-

parlarsi, interfacciarsi, confrontarsi, lavorare

primaria», attraverso per esempio l’indicazio-

to a confrontarsi con situazioni e farmaci più

insieme, condividendo anche i know how e

ne di aggregare medici di medicina generale e

complessi».

integrando le attività, diventano allora aspetti

pediatri di libera scelta in Aft o strutture ana-

fondamentali del lavoro quotidiano di tutti noi.

loghe, «ma che investe le professionalità con

Il tavolo Pht

Il principio cardine deve essere quello di un

effetti a cascata su tutte le figure che operano

In questa direzione, dal congresso è arrivato

maggiore coinvolgimento del paziente nella

nell’ambito del Servizio sanitario. Così, il far-

anche un punto sul tavolo del Pht, che vede

sua cura e di una valorizzazione dell’alleanza

macista che lavora nelle strutture sanitarie, in

Sifo e Federfarma lavorare insieme: «Stiamo

terapeutica».

questo contesto, è chiamato a specializzarsi

cercando di individuare principi condivisi»,

sempre di più. Diventa fondamentale cercare

conclude Fabrizio, «che possano, a monte,

di creare le condizioni perché il territorio possa

guidare la definizione del canale distributivo

Azione e reazione Percorsi che, se fatti insieme, possono diven-

del farmaco: ospedale, distretto o farmacia

tare un cardine e una leva per la territorializ-

di comunità. Il cardine, anche in questo caso,

zazione delle cure, a cui il Patto per la salute ha

deve essere il paziente, che deve beneficiare

chiamato la professione. «La sfida che dobbia-

di un sistema distributivo in termini logistici e

mo affrontare», sottolinea Fabrizio, «è quella di

di garanzia di sicurezza, con un occhio anche

far fronte alle nuove problematiche della medi-

alla razionalizzazione dei costi. Si tratta quindi

cina, i cui contesti scientifici ed epidemiologici

di rapportare la definizione del canale alla tipo-

sono cambiati, adeguando i sistemi sanitari e

logia del farmaco, includendo parametri come

quindi i comportamenti dei professionisti della

indice di rischio, tossicità, modalità di sommi-

sanità. L’aumento delle patologie croniche lega-

nistrazione, ma anche al percorso terapeutico

to all’innalzamento dell’età media della popola-

del paziente. Se la patologia del paziente, co-

zione e a un allungamento della vita rendono

me può essere quella oncologica, richiede un

necessario il rafforzamento delle cure primarie

follow up continuo in ospedale, e se il farmaco

e la ridefinizione dell’organizzazione dell’assi-

necessita di un monitoraggio complesso, la

stenza domiciliare e rendono più cogente l’in-

definizione ricade sul contesto ospedaliero.

tenzione della politica di spostare l’assistenza

Diverso il caso di patologie croniche, come per

sul territorio. Si tratta di un processo che non investe solo l’organizzazione dell’assistenza

Laura Fabrizio, presidente Sifo

30 novembre 2014

esempio diabete o ipertensione, che possono più comodamente afferire al territorio».

Primo piano Convegni

31 novembre 2014

Primo piano Nutraceutica

La strategia del precursore In presenza di un deficit nutrizionale o quando, con l’avanzare dell’età, la concentrazione di alcune molecole chiave comincia fisiologicamente a diminuire, sono possibili diversi approcci di integrazione di Silvia Ambrogio, biologo nutrizionista, master in nutrizione clinica e dietetica

quello dell’acido ialuronico, un glicosaminogli-

di terapia nutrizionale perché consente di sfrut-

cano in grado di legare molte molecole d’acqua

tare l’efficacia non solo del “prodotto finito”, l’a-

e nel tessuto connettivo mantenerne il grado di

cido ialuronico, ma dei singoli attivi nutrizionali,

idratazione, turgidità, plasticità e viscosità.

tutti particolarmente interessanti per le donne,

La sua concentrazione nei tessuti diminuisce

in virtù della loro capacità di intervenire a diver-

fisiologicamente con l’avanzare dell’età e la sua

si livelli e contribuire nel complesso a ritardare

carenza è responsabile di problemi alle articola-

i segni più caratteristici dell’invecchiamento

zioni, che perdono il loro “lubrificante”, e dell’a-

femminile.

na recente tendenza nel campo

spetto di disidratazione e perdita di tono, tipiche

dell’integrazione nutrizionale è

di un viso che invecchia, causate dallo svuo-

Glucosamina e manganese

quella, una volta individuata la

tamento d’acqua dei tessuti. È già noto il suo

Grazie alle sue piccole dimensioni, la glucosa-

carenza sulla quale intervenire,

impiego, sia topico sia per iniezione, in ambito

mina attraversa facilmente tutte le membrane

di formulare un prodotto che

estetico, dermatologico e ortopedico, ma pro-

biologiche e viene utilizzata dai fibroblasti per

non contenga il nutriente in questione, ma un

prio per questo suo ruolo cardine poter integra-

sintetizzare proteoglicani, garantendo l’idra-

mix di sostanze che una volta assorbite ven-

re la sua presenza nell’organismo è un approccio

tazione ottimale a tutti i livelli, sia cartilaginei

gono utilizzare dall’organismo per la sintesi

preventivo e terapeutico di sicuro interesse.

sia cutanei, con benefici quindi sia articolari sia

del nutriente stesso. Nella maggior parte dei

Purtroppo il peso molecolare di questa mole-

estetici. La glucosamina agisce non solo da “ri-

casi l’integratore non si limita a fornire il pre-

cola è tale da non poter attraversare la mucosa

serva” di acido ialuronico, ma anche da condro-

cursore biochimico, ma dà all’individuo anche

gastrointestinale e nel mercato dell’integrazione

protettore. Viene consigliata anche per la sua

uno o più attivatori della sintesi enzimatica,

sono allora comparsi sali e frammenti idrolizzati,

azione di protezione contro gli effetti dei danni

uno o più inibitori delle vie di degradazione e

di derivazione biotecnologica, in grado di essere

cartilaginei provocati dai farmaci antinfiam-

il “classico” mix di antiossidanti a proteggere

efficacemente assorbiti e resi biodisponibili. Re-

matori non steroidei (Fans) e steroidei ed è in

il tutto. Vantaggi o svantaggi per questo tipo

centemente a questo approccio si è affiancato

grado di proteggere senza interferire con l’azio-

di approccio alla supplementazione? Sicu-

quello di formulare integratori che non conten-

ne antinfiammatoria del farmaco: contrasta la

ramente percorso obbligatorio in alcuni casi,

gano acido ialuronico, ma il suo principale pre-

degenerazione delle articolazioni e contempo-

ottima opportunità in molti altri.

cursore, la glucosamina, il cofattore metallico

raneamente le protegge. Una proprietà molto

preferito dagli enzimi importanti nella sintesi di

interessante, soprattutto se si pensa che mi-

Questioni di peso

glicoproteine e Gags, ovvero il manganese, e an-

lioni di italiani soffrono di dolori alle grandi e alle

Uno dei più rilevanti fattori che spingono ver-

tiossidanti in grado di contrastare efficacemente

piccole articolazioni, come mani, piedi, gomiti o

so la ricerca continua di soluzioni alternati-

l’attività della ialuronidasi, l’enzima responsabile

ginocchia, ed è un problema talmente diffuso

ve è il peso molecolare della molecola che

della sua degradazione. Una formulazione di

che riguarda una persona su tre sopra i 55 anni,

si vuole integrare. Interessante esempio è

questo tipo costituisce un’opportunità a livello

soprattutto le donne.

32 novembre 2014

Primo piano Nutraceutica

Il manganese è il cofattore metallico più im-

ghiandola ipofisaria adulta è noto con il termi-

un approccio integrativo indiretto risulta infatti

portante degli enzimi deputati alla sintesi di

ne di “somatopausa”, in analogia con la “me-

ancor più efficace, oltre che sicuro. Quantità

glicoproteine e glicosaminoglicani, tra cui pro-

nopausa”. In questo caso non è una questione

eccessive di un ormone assunte per via eso-

prio l’acido ialuronico. In virtù del suo ruolo

“di peso” della molecola, ma di complessità

gena possono infatti determinare un feedback

biochimico, però, è coinvolto anche nella sin-

della via biochimica, dei meccanismi di rego-

negativo sull’organo induttore con perdita di

tesi di fattori di coagulazione del sangue, ac-

lazione sintetica generale e, soprattutto, una

funzione di questo, oppure stimolare o inibire

celerando la cicatrizzazione delle ferite, e può

questione di rischio per la salute. Sempre più

la presenza di specifici recettori sulle cellule

contribuire a irrobustire le ossa e a prevenire il

studi dimostrano infatti che un’integrazione

bersaglio, con successiva alterazione funzio-

rischio di osteoporosi, soprattutto nelle donne

diretta di Gh, ma anche di altri ormoni, assunti

nale. Inoltre non si assiste mai alla comple-

in menopausa.

con leggerezza e senza che vi sia comprova-

ta assenza, ma alla riduzione della presenza

ta carenza, comporta rischi per la salute che

nell’organismo di questo o quell’ormone, per

Una molecola strategica

sicuramente non bilanciano gli effetti dima-

cui integrare l’alimentazione con precur-

Un’altra molecola strategica per l’organismo è

granti e antinvecchiamento dimostrati. Fornire

sori che vengano utilizzati dalle normali vie

l’ossido nitrico (No), un secondo messaggero

all’organismo tutto ciò che necessita per sin-

metaboliche dell’organismo per fabbricare

intra e inter cellulare che regola molte funzioni

tetizzarlo rappresenta invece un approccio più

dall’interno la molecola di cui si ha necessità

fondamentali per la salute, in primis quella della

fisiologico e sicuro: aminoacidi (arginina, lisina,

assicura di non avere mai eccesso di prodot-

vasodilatazione. Numerosi studi hanno valu-

glutamina, ornitina, glicina), vitamine B3, B6, B5,

to di reazione e quindi di non determinare mai

tato la possibilità di aumentare la sintesi endo-

C, e melatonina. Questi precursori sono infatti

alterazioni biologiche nell’organismo. Secon-

gena attraverso l’integrazione alimentare, utile

naturalmente presenti all’interno degli alimen-

do questo approccio, per aumentare i livelli di

soprattutto dopo gli “anta” e in caso di disfun-

ti che consumiamo abitualmente e la scelta di

serotonina nell’organismo è sufficiente assu-

zione erettile. La strategia più utilizzata consiste

aziende di integratori serie garantisce la som-

mere, meglio se con un unico integratore, il suo

nel fornire all’organismo il precursore diretto,

ministrazione di dosaggi sicuri ed efficaci.

precursore metabolico, il triptofano, e viene

l’aminoacido L-arginina, beneficiando così non

Questo approccio consente di migliorare lo

trasformato in presenza di piridossina e vita-

solo dell’azione dell’ossido nitrico, ma anche

stato di salute psicofisica di un individuo, sen-

mina C. A completare la “formula” la presenza

dell’attività immuno ed endocrino modulatrice

za causare effetti collaterali o indesiderati, e

di vitamina B3 o niacina, necessaria per evitare

della L-arginina come tale. Inoltre l’arginina è un

non più solo di incrementare fisiologicamente

che il triptofano si trasformi fisiologicamente in

precursore della creatina e ne aumenta la ve-

i livelli del Gh. L’arginina regola lo smaltimento

questa, indirizzandolo tutto nella formazione

locità di sintesi, a beneficio della performance

delle scorie azotate, lisina e glicina sono fon-

di serotonina. Questo tipo di approccio assi-

atletica. Per aumentare la sintesi di No si può in-

damentali per la funzionalità di fibroblasti e

cura un duplice effetto, poiché si può rivelare

tervenire ancora più a monte nella via metabo-

collagene, efficienza a cui contribuisce anche

molto utile sia per ottimizzare la fisiologia del

lica, integrando con L-citrullina, un aminoacido

la vitamina C. Si tratta di una tipica applicazio-

sonno e migliorare il tono dell’umore, sia per

che stimola l’organismo a produrre più arginina

ne della cosiddetta endofarmacologia: non si

ridurre il senso di fame durante le diete. E in

che a sua volta produce più ossido nitrico, e con

somministra la sostanza mancante, ma i suoi

menopausa queste due problematiche coesi-

agmatina, il prodotto della decarbossilazione

precursori, attraverso i quali è lo stesso organi-

stono spesso nella stessa donna.

dell’arginina, che agisce sull’enzima No sinta-

smo a produrre ciò che effettivamente gli ser-

La ricerca nutrizionale e farmacologica sta

si modulando positivamente la sintesi di No.

ve. Questo concetto si contrappone a quello di

studiando e mettendo a punto sempre più

Sebbene alle dosi usuali questi aminoacidi nor-

esofarmacologia, che consiste nell’introdurre

integratori che scelgono l’approccio dei pre-

malmente presenti nelle proteine siano sicuri

dall’esterno una sostanza medicamentosa

cursori biochimici proprio perché ne stanno

e ben tollerati, qualche cautela è d’obbligo per

che supplisce il deficit di funzionalità organica.

riconoscendo il potenziale, in un momento sto-

le persone in cura con altri farmaci che potenziano l’azione dell’ossido nitrico, aumentando il rischio di tossicità da superdosaggio.

rico in cui l’approccio olistico alla salute è sem-

Ormoni e neurotrasmettitori

pre più diffuso e ricercato. Approccio innovativo

Un’evoluzione dell’endofarmacologia è la co-

già agivano così, scegliendo un bicchiere di lat-

che guarda al passato: in fondo i nostri nonni

Endofarmacologia

siddetta endomodulazione, tecnica messa a

te caldo e miele per conciliare il sonno, il primo

Il Gh, o ormone della crescita, viene prodotto

punto dal professor Maurizio Ceccarelli: attra-

ricco di triptofano e vitamine del gruppo B, il

per tutto il decorso della vita umana ma, supe-

verso la somministrazione di grandi quantità di

secondo capace di stimolare l’insulina e con-

rati i 30 anni, i suoi livelli iniziano a calare di circa

precursori si può ottimizzare la quantità e qua-

vogliare contemporaneamente gli aminoacidi

il 15 per cento ogni decennio. Questo graduale

lità di ormoni e neurotrasmettitori della cellula.

nel muscolo e il triptofano verso la produzione

declino della produzione del Gh da parte della

Quando si tratta di ormoni e neurotrasmettitori,

di serotonina.

33 novembre 2014

ECM La sclerosi multipla

La terapia farmacologica della Sclerosi Multipla (SM) Abstract In questo modulo vengono esaminati i farmaci utilizzati in corso di sclerosi multipla: nelle ricadute, nella prevenzione e nel trattamento dei sintomi. In particolare, per quanto riguarda i farmaci utilizzati in corso di cronicità, viene posta attenzione alla loro efficacia, all’esame dei meccanismi d’azione e alla valutazione degli effetti collaterali. Nella parte finale del modulo vengono considerati i farmaci approvati, ma non disponibili in Italia e alcune molecole innovative ancora in sperimentazione. Un breve cenno infine all’impiego delle cellule staminali nella sclerosi multipla

ASPETTI GENERALI DELLA TERAPIA PER SM

Ettore Novellino2, Pietro Biagio Carrieri1, Vincenzo Iadevaia2, Enrica Menditto2, Giuseppe Orefice1, Nicola Salvatore Orefice1, Daria Putignano2 Dipartimento di Neuroscienze, scienze riproduttive e odontostomatologiche, Università Federico II, Napoli

Dipartimento di Farmacia, Università Federico II, Napoli

conseguenza, l’impatto di eventuali deficit neurologici. Il trattamento farmacologico della SM prevede tre differenti campi di applicazione: ◆ il trattamento delle recidive; ◆ il trattamento cronico per la prevenzione delle recidive; ◆ il trattamento dei sintomi. La scelta dell’approccio terapeutico è affidata a un neurologo, con elevato grado di esperienza specifica, che provvederà a individuare la terapia farmacologica più adeguata sulla base degli aspetti peculiari del singolo paziente. I principali elementi di valutazione nel processo decisionale sono: ◆ le caratteristiche cliniche e gli indicatori prognostici del singolo paziente; ◆ il profilo di efficacia e di sicurezza dei farmaci; ◆ gli effetti collaterali e la tollerabilità dei farmaci, al fine di ottimizzare l’aderenza alla terapia; ◆ lo stile di vita, l’attività lavorativa, il contesto familiare e sociale del paziente e l’eventuale desiderio di maternità. Nella valutazione del farmaco da somministrare occorrerà altresì tener presente la immunogenicità della molecola per il possibile sviluppo di anticorpi contro il farmaco in grado di ridurne l’efficacia. Nell’ambito di un approccio multidisciplinare, spesso si renderà necessario, nel decorso della malattia, l’intervento di più figure professionali (infermiere con competenze specifiche per la SM, fisiatra, urologo, fisioterapista, terapista occupazionale, logopedista, psicologo, infermiere della riabilitazione, foniatra, assistente sociale). Per alcune terapie farmacologiche specifiche sarà necessario il ricorso anche ad altri specialisti, quali il cardiologo e l’oculista.

Come già visto nei moduli precedenti, la Sclerosi Multipla (SM) è una malattia su base autoimmune, cronica e spesso invalidante, principale causa di disabilità da patologia neurologica acquisita nel giovane adulto. È una malattia autoimmune del Sistema nervoso centrale (SNC) e come tutte le patologie autoimmuni colpisce più le donne che gli uomini. Le lesioni tipiche della malattia possono riscontrarsi sia a carico dell’encefalo sia del midollo spinale e sono caratterizzate da distruzione di mielina, da cui il termine di lesioni demielinizzanti, e da degenerazione neuronale e assonale. Sulla base del decorso clinico possono riconoscersi differenti forme di malattia: ◆ recidivante remittente (RR); ◆ secondariamente progressiva (SP); ◆ primariamente progressiva (PP); ◆ progressiva con ricadute (PR). Esiste infine una forma particolare di SM che può restare invariata per tutta la vita o rappresentare l’esordio di una manifestazione di tipo RR: denominata sindrome clinicamente isolata (Clinically Isolated Syndrome - CIS), è contraddistinta da un singolo sintomo neurologico, determinato da un’unica lesione demielinizzante, oppure da più sintomi neurologici per lesioni demielinizzanti multiple contemporanee. Anche se negli ultimi anni sono stati raggiunti traguardi significativi, a tutt’oggi i meccanismi alla base della patologia non sono completamente conosciuti e una terapia farmacologica in grado di determinarne la completa remissione non è stata ancora messa a punto. I farmaci attualmente disponibili possono tuttavia modificare favorevolmente il decorso della malattia, riducendo la frequenza e la gravità delle recidive e, di

34 novembre 2014

ECM La sclerosi multipla

TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE Le recidive da SM consistono nella comparsa di un nuovo sintomo neurologico o nell’aggravamento di un sintomo preesistente della durata di almeno 24 ore, non attribuibile ad altra causa. Alcuni pazienti con SM possono presentare fluttuazioni dei sintomi o segni di malattia di modesta entità con spontanea regressione nel corso di alcuni giorni: in questi casi non sarà necessario il ricorso al trattamento farmacologico. I primi tentativi di terapia delle recidive, negli anni Cinquanta, sono stati effettuati utilizzando l’ormone adrenocorticotropo (ACTH). L’ACTH, che stimola la produzione endogena del cortisone da parte della corteccia surrenalica, per circa venticinque anni ha rappresentato il trattamento di riferimento nelle riacutizzazioni della SM.

Meccanismo d’azione dei glucocorticoidi Effetti biologici: metabolismo glico-lipidico, catabolismo proteico, ecc.

mRNA

kinasi

HSP-70

Corticosteroidi In caso di recidiva con significativo deficit neurologico, la terapia standard è attualmente rappresentata dai corticosteroidi e il metilprednisolone (MP) ad alte dosi è il trattamento di prima scelta. Il MP è un glucocorticosteroide (GCS) sintetico che differisce dall’idrocortisone per la presenza di un gruppo metil in posizione 6 e di un doppio legame in posizione 1,2: questa variazione strutturale riduce gli effetti mineralo-corticoidi e aumenta la durata d’azione. Dopo somministrazione endovenosa (e.v.) il farmaco all’80-90 per cento si lega a una proteina, la Corticosteroid-Binding Globulin (CBG). Alle concentrazioni raggiunte dal MP ad alte dosi una piccola quantità di GCS è presente in forma libera e solo questa frazione è in grado in entrare all’interno delle cellule e interagire con recettori specifici. Anche il superamento della Barriera Emato-Encefalica (BEE) richiede alte dosi di GCS e il picco viene raggiunto dopo almeno sei ore dalla somministrazione del MP. Il farmaco viene poi metabolizzato e inattivato a livello epatico ed escreto principalmente per via renale e/o biliare e parzialmente nel latte materno. Il recettore intracellulare a cui il corticosteroide si lega è associato a proteine stabilizzanti, quali le Heat Shock Protein (HSP) 90. L’interazione tra corticosteroide e recettore forma un complesso instabile che provoca la dissociazione della HSP 90 e di altre proteine. In tal modo il complesso steroide-recettore è in grado di penetrare nel nucleo dove si lega alle sequenze regolatrici genetiche, modificando la trascrizione da parte della RNA polimerasi II e dei fattori di trascrizione a essa associati. Questi fattori di trascrizione sono ampiamente implicati nella regolazione di fattori di crescita e delle citochine pro-infiammatorie e mediano le azioni anti-infiammatorie e immunosoppressive dei corticosteroidi (figura 1). Il MP è in grado di ridurre la durata delle ricadute e la morbilità a breve termine e determina un miglioramento del quadro clinico con un recupero funzionale maggiore in relazione alla tempestività del trattamento cortisonico. In considerazione degli spiccati effetti sulla concentrazione, distribuzione e funzione dei leucociti periferici e a causa degli effetti soppressivi sulle citochine infiammatorie, sulle chemochine e su altri mediatori lipidici e glicolipidici dell’infiammazione, il MP è in grado di ridurre in maniera drastica le manifestazioni dell’infiammazione e questo spiega la sua importanza nella terapia delle recidive da SM. In breve il MP possiede: ◆ un notevole effetto antiinfiammatorio, anche sino a cinque volte superiore all’ACTH; ◆ un numero inferiore di effetti collaterali; ◆ una durata d’azione quasi doppia.

HSP-90

Effetti rapidi:

GR NF-kB

Effetti antinfiammatori immunosoppressivi

effetti sui fosfolipidi di membrana, eNOS ecc. (poco conosciuti) Sintesi di: Citochine proinfiammatorie; Chemochine; Molecole d'adesione; Enzimi.

Figura 1 Gli attuali schemi terapeutici riconosciuti in campo internazionale prevedono che il MP venga somministrato in una dose pari a 1 g per via e.v. al giorno in 500 ml di soluzione fisiologica per 3-5 giorni consecutivi. Al trattamento e.v., può seguire un breve periodo di terapia steroidea per os, di solito per dieci giorni. La posologia può variare in base al peso corporeo o a eventuali patologie concomitanti. Per garantire una protezione gastrica, nel corso del trattamento cortisonico viene aggiunto un inibitore di pompa protonica. La presenza di diabete mellito, ipertensione arteriosa o ulcera peptica deve comportare particolari cautele nell’utilizzo del cortisone. È opportuno ricordare che i cortisonici non influenzano il decorso della malattia, anzi il loro impiego per lungo tempo determina la comparsa di numerosi effetti collaterali, tra cui ipostenia, dolori muscolari, demineralizzazione ossea, aumento dell’appetito e obesità.

TRATTAMENTO CRONICO PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE I farmaci che modificano il decorso della malattia o Disease Modifying Drugs (DMD) rappresentano un caposaldo nel trattamento della SM e hanno l’obiettivo di prevenire o ritardare il più possibile la comparsa di ricadute, la progressione della malattia e, in definitiva, di modificare la storia naturale della SM. Negli ultimi vent’anni l’industria farmaceutica ha sviluppato farmaci sempre più efficaci che hanno modificato in maniera notevole l’andamento della SM. L’obiettivo delle terapie DMD è di modulare l’infiammazione immunomediata, prevalentemente correlata ai linfociti T, che una volta attivati attraversano la BEE e avviano la cascata infiammatoria che porta alla demielinizzazione multifocale e al danno assonale. I trattamenti DMD sono costituiti da farmaci ad attività immumodulante (tra cui interferoni, glatiramer acetato, teriflunomide, natalizumab) o immunosoppressiva (come il mitoxantrone), ulteriormente suddivisi in trattamenti di prima e di seconda linea.  35

novembre 2014

ECM La sclerosi multipla

- fattori di crescita, come GM-CFS, M-CSF, G-CSF, specifici per monociti (M) e granulociti (G), sintetizzati dai linfociti T attivati, macrofagi, cellule endoteliali e stromali midollari in grado di agire su cellule progenitrici del midollo osseo potenziando la produzione dei leucociti. In base alla suddivisione funzionale le citochine si distinguono in: ◆ emopoietiche, come i fattori di crescita GM-CSF, M-CSF, G-CSF; ◆ infiammatorie primarie come IL-1 e TNF; ◆ antinfiammatorie o immunosoppressive, come IL-10 e TGF β; ◆ infiammatorie secondarie, come le chemochine; ◆ dell’immunità specifica, come IL- 2. La complessa rete di citochine ha effetti sia pro che anti-infiammatori e uno squilibrio tra queste due differenti funzioni o una incontrollata produzione di un particolare tipo di citochina potrebbe determinare la comparsa di una patologia infiammatoria con distruzione tissutale.

BREVI NOTE SULLE CITOCHINE Le citochine sono una classe eterogenea di polipeptidi a basso peso molecolare (compreso tra i 10 kDa e i 50 kDa), sintetizzate da diversi tipi di cellule, quali macrofagi, leucociti, cellule endoteliali o fibroblasti, in risposta a uno stimolo. Tali polipeptidi fungono da mediatori garantendo la comunicazione tra le cellule. Le citochine possono essere distinte in: ◆ monochine, prodotte da cellule fagocitiche mononucleari; ◆ interleuchine, che agiscono come mediatori fra i leucociti. ◆ linfochine, prodotte da linfociti attivati, specialmente da cellule Th. Citochine differenti possono presentare azioni simili e dar luogo al fenomeno della ridondanza; al contrario una stessa citochina può determinare effetti differenti su una varietà di cellule: è il cosiddetto pleiotropismo. L’effetto ridondanza è legato alla particolare conformazione dei recettori per le citochine. Questi infatti sono etero dimeri raggruppabili in famiglie le cui sub-unità sono comuni a tutti i membri della stessa famiglia. In tal modo un recettore può rispondere a più citochine appartenenti alla stessa famiglia. Una citochina inoltre può accentuare o sopprimere la produzione o l’attività di altre citochine con effetti sinergici o antagonisti. La risposta cellulare alle citochine è in genere lenta, anche di ore, in quanto richiede la sintesi ex novo di proteine e di RNA messaggero. I meccanismi di modulazione dell’attività cellulare indotti dalle citochine sono diversi e così classificabili: ◆ azione autocrina, se il recettore bersaglio è presente sulla cellula secernente la citochina; ◆ azione endocrina, se il recettore è sito in cellule distanti; ◆ azione paracrina, se il recettore è localizzato su di una cellula vicina. A tutt’oggi la suddivisione delle citochine in famiglie segue due criteri essenziali: strutturale o funzionale. In base alla suddivisione strutturale si distinguono: ◆ famiglia del Tumor Necrosis Factor (TNF) considerato il principale mediatore della risposta infiammatoria; ◆ famiglia delle chemochine, prodotte essenzialmente da leucociti e da cellule non linfoidi (endoteliali, epiteliali e fibroblasti) che stimolano la locomozione dei leucociti e ne regolano la migrazione dal circolo ai tessuti; ◆ famiglia degli interferoni (IFN), molecole in grado di interferire con l’infezione virale, bloccandone le replicazione e la disseminazione. Gli IFN sono distinti in due differenti tipologie: tipo I e tipo II. ◆ famiglia delle ematopoietine, molecole in grado di regolare i processi ematopoietici fisiologici a livello midollare distinte a loro volta in: - interleuchine (IL), come IL7, IL-3, IL-9, IL- 11;

Alcune citochine coinvolte nella patogenesi della SM CITOCHINE A CARATTERE PRO-INFIAMMATORIO TNF-α: prodotto da macrofagi attivati in risposta principalmente a batteri, rappresenta un importante mediatore dell’infiammazione acuta. Media il reclutamento di neutrofili e macrofagi sul sito dell’infezione, ma agisce anche sull’ipotalamo con produzione di febbre. IL-1: prodotta da macrofagi attivati con effetti simili a quella del TNF-α. IL-12: secreta da macrofagi attivati e da cellule dendritiche; stimola la produzione di IFN-γ e induce la differenziazione delle cellule Th verso cellule Th1. Favorisce l’effetto citolitico delle cellule T e NK. IFN-γ: prodotta da cellule Th1, in particolare monociti, cellule endoteliali e macrofagi, ma anche da cellule NK, porta all’attivazione di monociti e di cellule endoteliali con incremento delle classi I e II del MHC. CITOCHINE A CARATTERE ANTI-INFIAMMATORIO IL-10: prodotta da macrofagi attivati e da cellule Th2 inibisce la produzione di alcune citochine tra cui IFN-γ con riduzione della risposta immune che viene orientata verso il tipo Th2. IFN di tipo I: sono gli IFN-α e IFN-β prodotti da diversi tipi di cellule; hanno la funzione di inibire la replicazione virale delle cellule e di attivare le cellule NK.

TRATTAMENTI DI PRIMA LINEA

Nell’uomo sono presenti almeno tre differenti varietà di tipo I, IFN-α, IFN-β, IFN-ω*e una varietà di tipo II, l’IFN-γ. Le tre forme principali di interferoni umani, α, β e γ, posseggono attività biologiche sovrapponibili, ma chiaramente distinguibili. In particolare, l’IFN γ, la cui concentrazione nel liquor cefalorachidiano aumenta nelle fasi attive della SM, stimola l’espressione degli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) sulle cellule endoteliali dei vasi cerebrali, sulla microglia e sugli astrociti, favorendo il passaggio attraverso la BEE dei linfociti T diretti contro la mielina. Al contrario, l’IFN β è considerato un antagonista dell’IFN γ nei pazienti con SM ed esercita i suoi effetti biologici legandosi a recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule umane. Vi è infatti un recettore per tutti i tipi di IFN I e un recettore differente per l’IFN γ. Dopo alcuni tentativi iniziali e, in particolare, dopo l’inatteso incremento di ricadute a seguito della

Il trattamento di prima linea è destinato ai pazienti affetti da SM in fase iniziale o con decorso di malattia meno aggressivo. Si tratta di farmaci che presentano un buon livello di efficacia a fronte di eventi avversi nel complesso modesti, quali l’interferone β, il glatiramer acetato e, più di recente, la teriflunomide.

IMMUNOMODULANTI INTERFERONI Gli Interferoni (IFN) sono una famiglia di proteine naturali prodotte dalle cellule eucariotiche in risposta a un’infezione virale o ad altri induttori biologici e sono stati inizialmente studiati, in quanto coinvolti nel controllo delle infezioni virali. Gli IFN esercitano la loro attività attraverso un legame con recettori cellulari di superficie ad alta affinità. Gli IFN sono distinti in due differenti tipologie: tipo I e tipo II.

* Ci sono 5 tipi di IFN I negli esseri umani: IFN-α (con 13 sottotipi), IFN-β, ε, κ, e ω. (Reder e Feng 2014)

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somministrazione di IFN γ in alcuni soggetti affetti da SM, fu chiaro che l’IFN γ giocava un ruolo nella induzione di ricadute in corso di SM. Fu pertanto focalizzata l’attenzione sull’IFN β, dapprima come forma naturale e poi come forma ricombinante, e furono avviati negli anni Novanta numerosi studi sperimentali. L’IFN β ha dimostrato, sin dai primi trial clinici, un favorevole impatto sulla malattia documentato sia dalla riduzione del numero di ricadute, sia dai dati della RM (The IFNB Multiple Sclerosis Study Group, 1993). Anche nelle forme secondariamente progressive, l’IFN β e, in particolare, nella forma 1 b, ha mostrato una certa efficacia nel ritardare la comparsa della disabilità, anche in assenza di nuove ricadute. Tale ritardo nella progressione della malattia diveniva apparente dopo nove mesi di trattamento (Polman et al, 1995). Attualmente sono disponibili in commercio due differenti tipi di IFN β: una forma denominata 1a e un’altra 1b. La forma 1a, identica a quella naturale, è un prodotto ricombinante glicosilato ottenuto da ovario di criceto, di cui esistono due differenti tipologie: una utilizzata per via intramuscolare (i.m.), e un’altra per via sottocutanea (s.c.). La forma 1b è invece un prodotto ricombinante non glicosilato, ottenuto da Escherichia coli, in cui la serina è sostituita dalla cisteina nella posizione 17. I principali meccanismi d’azione dell’IFN β sono: ◆ decremento dell’attivazione dei linfociti T attraverso un legame con i recettori IFN (Bongioanni et al, 1999); ◆ miglioramento dell’attività delle cellule T suppressor (Noronha et al, 1990); ◆ modulazione dell’espressione MHC (Arnason, 1996); ◆ attività nella produzione di citochine e, in particolare, soppressione della produzione di IFN γ e incremento della produzione di interleuchina (IL)-10 (Carrieri et al, 2008). L’IFN-β è disponibile in tre diverse formulazioni farmaceutiche: ◆ IFN β - 1a da 30 mcg per via i.m. una volta a settimana; ◆ IFN β - 1a da 22 e 44 mcg per via s.c. tre volte a settimana; ◆ IFN β - 1b da 250 mcg per via s.c. a giorni alterni. A seguito della somministrazione i.m. o s.c. la massima concentrazione plasmatica del farmaco viene raggiunta mediamente in dieci ore. La biodisponibilità è superiore al 40 per cento e il metabolismo avviene soprattutto a livello epatico e renale. Le reazioni avverse più frequenti sono: ◆ sindrome simil-influenzale, caratterizzata da cefalea, dolori muscolare, rialzo febbrile; ◆ eritema, edema e dolore e, in rari casi, anche necrosi nel sito di iniezione; ◆ incremento degli enzimi epatici e raramente anche leucopenia e linfopenia, nei mesi successivi all’inizio del trattamento.

alcune delle sostanze sintetizzate furono in grado di prevenire la comparsa di EAE. Tra queste, il copolimero designato col numero 1, composto da una miscela di quattro aminoacidi, glutamina, lisina, alanina e tiroxina, si dimostrò il più efficace nel ridurre la comparsa della EAE e a esso fu attribuito il nome di Glatiramer acetato, dalle prime lettere dei 4 aminoacidi utilizzati. Furono successivamente condotti, in soggetti affetti da SM, vari studi controllati contro placebo che dimostrarono l’efficacia del GA nel prevenire la comparsa di recidive. Nei soggetti trattati con GA si notava anche una minore tendenza alla progressione della disabilità, rispetto ai pazienti trattati con placebo, ma senza che venisse raggiunta la significatività statistica (Johnson et al, 1995; Johnson et al, 1998). Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, il GA modifica molti processi immuni, provocando tra l’altro l’induzione di cellule T suppressor, lo shift Th1–Th2 nella risposta delle cellule T e la migrazione di cellule Th2 all’interno del SNC con produzione di citochine a carattere antinfiammatorio (Boster et al, 2011; Vieira et al, 2003). Nella maggior parte dei pazienti trattati con GA, i principali effetti collaterali segnalati sono modesti e consistono in reazioni nel sito di iniezione e, occasionalmente, in senso di costrizione toracica con dispnea, ansia e sudorazione, quasi a simulare un attacco di panico. Il GA è disponibile in commercio in soluzione iniettabile da 20 mg/ml per la somministrazione s.c. quotidiana. Anche se non sono stati eseguiti studi farmacocinetici in pazienti affetti da SM, i dati ottenuti in vitro o i dati limitati raccolti da volontari sani hanno rivelato che, somministrato per via s.c., il GA è rapidamente assorbito e gran parte della dose è rapidamente degradata in frammenti più piccoli già nel tessuto sottocutaneo. TERIFLUNOMIDE La teriflunomide è un farmaco DMD, immunosoppressore ad azione selettiva, che viene assunto per via orale una volta al dì ed è approvato, anche in Italia, per il trattamento di pazienti adulti con SMRR. La teriflunomide è efficace nel ridurre le recidive di malattia e la progressione della disabilità nei pazienti con SMRR, come dimostrato in due studi: ◆ la TEriflunomide Multiple Sclerosis Oral (TEMSO); ◆ la Teriflunomide Oral in people With relapsing multiplE scleRosis (TOWER) (O’Connor et al, 2011; Confavreux et al, 2014). In entrambi gli studi, la teriflunomide al dosaggio di 14 mg una volta al dì ha ridotto, versus placebo, il numero di ricadute e la progressione della disabilità. Lo stesso farmaco al dosaggio di 7 mg ha ridotto il numero di recidive, ma senza alcun effetto sulla progressione della disabilità. Si ipotizza che il meccanismo d’azione più importante sia correlato alla inibizione della proliferazione dei linfociti attivati. Dopo l’attivazione i linfociti subiscono: ◆ una divisione che comprende una fase di sintesi durante la quale il DNA è copiato; ◆ una fase di mitosi durante la quale vengono prodotte cellule figlie. Durante la fase di sintesi del DNA sono richieste in particolare basi pirimidiniche e puriniche. La teriflunomide è un farmaco immunomodulatore con proprietà antinfiammatorie. Esso blocca la sintesi di pirimidina attraverso una inibizione selettiva e reversibile dell’enzima mitocondriale diidro-orotato deidrogenasi (DHODH), enzima che è espresso a livelli elevati proprio durante la proliferazione linfocitaria (Bar-Or et al, 2014). È proprio il blocco della sintesi 

GLATIRAMER ACETATO Il glatiramer acetato (GA) è un copolimero sintetico a lungo studiato come farmaco in grado di modificare il decorso della SM. Questo prodotto venne sintetizzato in Israele, presso l’Istituto Weitzmann, nell’ambito di uno studio sulla Encefalite Autoimmune Sperimentale (EAE), una particolare forma di demielinizzazione del SNC, ottenuta sperimentalmente nell’animale mediante l’impiego di componenti mielinici antigenici o di frammenti peptidici. In particolare furono sintetizzati, come potenziali encefalitogeni, 11 diversi copolimeri, indicati con un numero progressivo da 1 a 11, ognuno dei quali composto da aminoacidi scelti in modo da simulare la composizione della proteina basica della mielina. Tuttavia nessuno dei copolimeri sintetizzati fu in grado di indurre la EAE nell’animale da esperimento, ma al contrario

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della pirimidina, operato dalla teriflunomide, a esercitare un effetto citostatico sulla proliferazione delle cellule T e B, limitandone il loro coinvolgimento nella formazione delle placche di demielinizzazione. In conclusione, anche se l’esatto meccanismo con cui la teriflunomide esercita il suo effetto terapeutico non è completamente chiarito, esso appare comunque mediato da un ridotto numero di linfociti coinvolti nel processo infiammatorio. Il ridotto numero di linfociti porta a una riduzione dell’infiammazione e di conseguenza a un miglior controllo della SM. Il dosaggio consigliato è di 14 mg una volta al giorno per os. Comuni eventi avversi sono: sindrome influenzale, infezioni delle prime vie aeree e delle vie urinarie, parestesie, diarrea, diradamento e assottigliamento dei capelli o alopecia, aumento degli enzimi epatici, nausea e cefalea. Sono stati riportati altresì casi di neutropenia e leucopenia. Il diradamento dei capelli è di solito limitato e scompare nel corso del trattamento: solo nel 2 per cento dei pazienti porta alla sospensione del trattamento. Per quanto riguarda l’incremento degli enzimi epatici è opportuno un controllo dei loro valori ematici nei primi sei mesi di trattamento. La teriflunomide è controindicata nei soggetti con grave insufficienza epatica e renale e anche nelle donne in gravidanza oppure in età fertile se non usano contraccettivi affidabili.

ai soggetti esposti a una dose totale inferiore a 60 mg/m2, suggerendo per tale effetto collaterale uno stretto rapporto con il dosaggio di farmaco utilizzato (Ellis et al, 2014). A seguito dei suoi effetti collaterali è obbligatoria prima, durante e dopo ogni singola dose di mitoxantrone, l’esecuzione di esami ematochimici ed ecocardiografici. Inoltre, prima di ogni somministrazione di mitoxantrone, le donne affette da SM in età fertile devono sottoporsi obbligatoriamente a un test di gravidanza, anche se fanno uso di metodi contraccettivi e i risultati del test devono essere noti prima della infusione e.v. Negli ultimi anni, l’uso del mitoxantrone si è molto ridotto a causa degli eventi avversi sopra riportati, ma anche per l’introduzione di farmaci innovativi. In considerazione della sua efficacia, ma soprattutto dei potenziali rischi, l’uso del mitoxantrone deve essere limitato ai soggetti in fase attiva di malattia dopo aver attentamente valutato nel singolo caso il rapporto rischio/beneficio (Cocco e Marrosu, 2014).

IMMUNOSOPPRESSORI OFF-LABEL O COSIDDETTI STORICI Vi sono alcuni immunosoppressori - azatioprina, ciclofosfamide e metotrexate - per i quali non è ufficialmente riconosciuto l’utilizzo nella SM e che di conseguenza vengono prescritti come farmaci off-label. AZATIOPRINA L’azatioprina è utilizzata da molto tempo nella terapia della SM, ma la sua efficacia clinica è ancora discussa. Essa è un analogo purinico metabolizzato in 6-mercaptopurina e acido tioinosinico e compete con i nucleotidi del DNA causando immunosoppressione. L’azatioprina agisce principalmente contro l’attivazione, la proliferazione e la differenziazione dei linfociti T e B (Casetta et al 2007). Anche se il suo impiego nella cura della SM non è approvato negli USA né in Europa, con l’eccezione della Germania, l’azatioprina è stato a lungo utilizzata off-label nel trattamento della SM. In una metanalisi Cochrane condotta nel 2007 furono inclusi cinque studi clinici contro placebo della durata di almeno un anno, per un totale di circa 700 pazienti: i risultati mostrarono che l’azatioprina era in grado di ridurre le ricadute nei primi tre anni di trattamento con una minore progressione della malattia. In un altro studio su 94 pazienti con SM RR fu confrontata l’azatioprina con IFN-β e dopo un anno di trattamento il numero di pazienti privi di ricadute con azatioprina era superiore al gruppo trattato con IFN-β (rispettivamente 77 contro 57 per cento) (Etemadifar et al. 2007). Attualmente il suo uso viene riservato a pochi casi, tra cui i soggetti intolleranti a farmaci come l’IFN-β o quando coesistano altre malattie autoimmuni oltre alla SM. L’azatioprina viene somministrata per via orale, sotto forma di compresse, capsule o polvere per sospensione, al dosaggio di 2,5 mg/kg di peso corporeo/die. Il farmaco esercita i suoi effetti terapeutici con alcuni mesi di latenza: è infatti solo dopo 3-6 mesi di trattamento che si instaura uno stato di immunodepressione. Dopo somministrazione orale, l’azatioprina viene ben assorbita con un picco di concentrazione plasmatica dopo 1-2 ore dall’assunzione. Si distribuisce rapidamente nell’organismo e l’emivita plasmatica è di 3-5 ore. Soltanto il 30 per cento del farmaco è legato alle proteine plasmatiche, mentre il 12,5 entra nel liquido cerebrospinale. Fino al 50 per cento della dose viene escreto nelle urine durante le prime 24 ore dalla somministrazione, di cui approssimativamente il 10 per cento come sostanza immodificata; il 12,6 per cento della dose viene escreto con le feci in 48 ore.

IMMUNOSOPPRESSORI AUTORIZZATI PER IL TRATTAMENTO DELLA SM MITOXANTRONE Il mitoxantrone è l’unico immunosoppressore autorizzato per la cura della SM e in particolare nel trattamento delle forme a rapido decorso (RR), secondariamente progressive (SP) e progressiva con ricadute (PR) o in caso di fallimento di precedenti trattamenti immunomodulanti. Strutturalmente correlato alle antracicline, è un inibitore delle topoisomerasi II, enzimi che regolano il metabolismo del DNA, ed è in grado di ridurre l’attività infiammatoria e il numero di ricadute. Il suo meccanismo d’azione può essere così sintetizzato: ◆ azione immunosoppressiva sulla proliferazione dei linfociti T e B; ◆ riduzione della secrezione di citochine infiammatorie, come TNF-α e IFN-γ; ◆ apoptosi di monociti e di linfociti B; ◆ riduzione dell’attività macrofagica nei confronti della mielina. Studi di farmacocinetica condotti sull’uomo hanno permesso di evidenziare una rapida clearance plasmatica e una lunga emivita. L’eliminazione è pari al 20-32 per cento della dose somministrata (6-11 per cento con le urine, 13-25 con le feci) e i due terzi del farmaco sono escreti nelle prime 24 ore. Il mitoxantrone non attraversa in quantità apprezzabile la BEE. Il farmaco va somministrato esclusivamente per e.v. e la quantità da somministrare deve essere calcolata in base alla superficie corporea. Il dosaggio raccomandato è di 12 mg /m2 di superficie corporea, ogni tre mesi. Il trattamento è consentito sino a un dosaggio cumulativo massimo di 140 mg/m2 di superficie corporea, a causa del rischio di cardiotossicità. I principali effetti collaterali sono nausea, vomito, alopecia e leucopenia, ma sono stati segnalati casi di leucemia acuta correlata alla terapia e di cardiotossicità che può condurre a scompenso cardiaco. Per quanto riguarda la leucemia, in un recente lavoro è stato notato che nei pazienti esposti a un dosaggio complessivo di mitoxantrone maggiore di 60 mg/m2 il rischio relativo di essere colpiti da leucemia è di 1.85, rispetto

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assorbito dal tratto gastrointestinale e già dopo circa mezz’ora dall'assunzione può essere rinvenuto nel sangue, raggiungendo la concentrazione plasmatica massima entro 1-2 ore. La clearance plasmatica, dopo il picco iniziale, decresce secondo una curva ad andamento trifasico con un’emivita di 8-12 ore. Per dosaggi di 30 mg/m²o inferiori, l’assorbimento di metotrexate è buono e la biodisponibilità media è pari a circa il 60 per cento. Il 50-70 per cento del farmaco somministrato si lega in maniera reversibile alle proteine plasmatiche e in particolar modo all’albumina. Il metotrexate viene eliminato dall'organismo soprattutto per via renale (90 per cento circa) e in parte tramite bile e feci. Anche se alle dosi abitualmente utilizzate nei soggetti con SM gli effetti collaterali sono modesti, occorre tuttavia ricordare la possibile comparsa di nausea, diarrea, stomatite ulcerativa, enterite emorragica e leucopenia. Segnalate altresì reazioni cutanee e infezioni opportunistiche potenzialmente fatali.

I principali effetti collaterali sono: leucopenia, piastrinopenia, anemia macrocitica, nausea, vomito, diarrea, cefalea, alterazioni della funzionalità epatica, ittero colestatico, pancreatite, ipotensione. Il rischio di cancro si raddoppia per i soggetti che utilizzano azatioprina per più di cinque anni rispetto a soggetti non trattati con azatioprina, e si quadruplica se il trattamento è protratto oltre i dieci anni. CICLOFOSFAMIDE La ciclofosfamide, meno usata dell’azatioprina, è un potente immunosoppressore ad azione citotossica che si basa sull’interazione fra i propri metaboliti alchilanti e il DNA. Con tale processo si ottiene la rottura e l’accoppiamento dei filamenti del DNA, nonché la formazione di cross-link delle proteine del DNA. Viene in tal modo ritardato il passaggio nella fase G2 del ciclo cellulare. La ciclofosfamide non è attiva nella forma in cui viene somministrata, ma deve essere convertita in un composto citotossico attivo a livello epatico. Il farmaco agisce soprattutto sulle cellule che si moltiplicano rapidamente come quelle del sistema immunitario. Sono stati effettuati diversi studi per valutare l’efficacia del farmaco nella SM, ma i risultati spesso sono contraddittori. I due soli studi prospettici controllati con la ciclofosfamide in monoterapia non hanno portato prove convincenti sul suo utilizzo nella SM (Likosky et al. 1991; The Canadian Cooperative Multiple SclerosisStudy Group, 1991). Uno dei maggiori problemi derivanti dall'uso di questo farmaco è l’alto numero di eventi avversi che ha portato anche se raramente all’exitus. Gli effetti collaterali a breve termine sono ulcerazioni della mucosa orale e gastrointestinale e suscettibilità alle infezioni. Sono descritti anche amenorrea, tossicità renale e vescicale con cistiti emorragiche e cancro vescicale, alopecia, aritmie e scompenso cardiaco, nausea, vomito, cefalea, infertilità e varie forme di neoplasie. In considerazione dei suoi gravi effetti collaterali, la ciclofosfamide potrebbe essere utilizzata solo in alcune forme di SM particolarmente aggressiva non rispondenti ad altre terapie, tra cui in particolare il natalizumab. Le forme farmaceutiche disponibili in commercio sono compresse o polvere per soluzione iniettabile. Prima di iniziare la terapia è necessario effettuare esami, quali elettrocardiogramma, radiografia del torace ed esami ematochimici. La ciclofosfamide e i suoi metaboliti vengono in gran parte escreti per via renale.

TRATTAMENTI DI SECONDA LINEA Il trattamento farmacologico con farmaci di seconda linea viene attuato nei pazienti con SM a decorso RR, in caso di fallimento dei farmaci di prima linea o di particolare gravità della malattia. I prodotti di seconda linea presentano una maggiore efficacia rispetto ai farmaci di prima linea, ma possono esporre il soggetto con SM a effetti collaterali potenzialmente più gravi. Sono due i prodotti attualmente autorizzati come farmaci di seconda linea: il natalizumab e il fingolimod, di cui è stata ampiamente dimostrata l’efficacia in studi sperimentali. Nel trattamento di seconda linea rientra anche l’unico immunosoppressore autorizzato, il mitoxantrone. NATALIZUMAB Il natalizumab è un anticorpo monoclonale. È indicato nella SM RR nei seguenti casi: ◆ pazienti adulti (di età > 18 anni) che hanno avuto almeno una recidiva nell’anno precedente e che presentano almeno nove lesioni iperintense in T2 alla RM cerebrale o almeno una lesione captante gadolinio e che hanno fallito nella risposta ad un ciclo terapeutico completo e adeguato (almeno un anno di trattamento con IFNβ o GA); ◆ pazienti adulti (di età >18 anni) che hanno avuto due o più recidive disabilitanti in un anno con una o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale. A distanza di poco più di dieci anni dalla dimostrazione che il blocco delle integrine α4β1 (VLA4 - Very Late Antigen 4) inibiva la migrazione dei linfociti attraverso la BEE verso l’encefalo in un modello animale, fu introdotto nel trattamento della SM il natalizumab, anticorpo monoclonale umanizzato che rappresenta una pietra miliare nella terapia di questa patologia. Il natalizumab si lega alla subunità α4 delle integrine umane α4β1 e α4β7, che sono altamente espresse sulla superficie di tutti i leucociti, a eccezione dei neutrofili. In questo modo il natalizumab blocca l’interazione tra la subunità α4 e il recettore complementare e altri ligandi (osteopontina e CS-1). Viene così impedita la migrazione dei leucociti attraverso la BEE fino al tessuto parenchimale infiammato, sopprimendo in tal modo l’attività infiammatoria presente e inibendo un’ulteriore migrazione nei tessuti infiammati di cellule del sistema immunitario (figura 2). Due sono stati gli studi alla base dell’approvazione del natalizumab nella cura della SM: AFFIRM (Polmann et al 2006) e SENTINEL (Rudick et al, 2006). Nel primo studio furono reclutati un totale di 942 pazienti con SM di tipo RR e il natalizumab (300 mg ogni 4 settimane) fu valutato contro placebo. Nel secondo studio, i soggetti con SM sempre di tipo RR furono 1.171: di questi, 

METOTREXATE Il metotrexate è un antitumorale antimetabolita molto potente, antagonista dell’acido folico. Esso agisce inibendo la diidrofolato-reduttasi umana, enzima che interviene nella sintesi di macromolecole essenziali alla vita cellulare, quali DNA ed RNA. Utilizzato a dosi oncologiche ha un effetto immunosoppressivo, mentre nell’ambito delle patologie autoimmuni, come la SM, ha un effetto antinfiammatorio e immunomodulante. Pertanto il metotrexate potrebbe, teoricamente, espletare un effetto benefico sulla frequenza delle ricadute e nel ritardare la progressione della SM. Diversi studi clinici sono stati condotti, ma l’efficacia per tale patologia non è mai stata riconosciuta. In una review Cochrane in pazienti con forma PR, si è evidenziata una tendenza a una minore progressione della scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) e a una riduzione delle ricadute, ma non significativa (Gray et al. 2004). Più di recente, in uno studio con IFN-β1a su 313 pazienti con forma RR non è stato dimostrato alcun significativo miglioramento nei soggetti che ricevevano basse dosi di metotrexate in associazione all’IFN -β1a (Cohen et al. 2009). Dopo somministrazione per via orale, il metotrexate viene rapidamente

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di iniziare la terapia con natalizumab deve essere disponibile una RM recente (solitamente eseguita negli ultimi tre mesi) da usare come riferimento. La RM deve essere ripetuta su base annuale e i pazienti devono essere controllati a intervalli regolari per tutta la durata del trattamento. I soggetti in trattamento con IFNβ o GA possono passare direttamente alla terapia con natalizumab, a condizione che non siano presenti segni di importanti eventi avversi legati al trattamento, come la neutropenia. Ai pazienti devono essere fornite tutte le informazioni circa i rischi del trattamento e va loro consegnata una scheda di allerta. L’uso del natalizumab è associato a un aumentato rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), un’infezione opportunistica causata dal virus JCV, che può risultare fatale o provocare grave disabilità. I fattori di rischio associati alla PML sono: ◆ presenza di anticorpi anti-JCV nel siero; ◆ durata del trattamento con natalizumab superiore ai due anni; ◆ uso di farmaci immunosoppressori antecedente alla somministrazione del natalizumab. La positività al test per la ricerca di anticorpi anti-JCV rappresenta il primo fattore da considerare in un algoritmo di stratificazione del rischio nei pazienti già in terapia con natalizumab o in quelli che devono iniziarla. Proprio sulla base della positività o meno di questo test lo specialista e il paziente devono attentamente valutare i rischi e i benefici del trattamento su base individuale. Altri effetti collaterali correlabili alla terapia con natalizumab consistono in infezioni alle vie urinarie, reazioni cutanee, cefalee, nausea e vomito.

Meccanismo d’azione del natalizumab

FINGOLIMOD È il primo trattamento orale approvato per la cura della SM. Le indicazioni terapeutiche e i relativi criteri di rimborsabilità prevedono l’uso del farmaco in monoterapia nella SM RR nei seguenti casi: ◆ pazienti che non hanno risposto a un ciclo terapeutico completo e adeguato con IFNβ (normalmente almeno un anno di trattamento); i pazienti devono avere avuto almeno una recidiva nell’anno precedente, mentre erano in terapia, e presentare almeno nove lesioni iperintense in T2 alla RM cerebrale o almeno una lesione captante gadolinio; ◆ pazienti con due o più recidive disabilitanti in un anno e con una o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto a una precedente RM recentemente effettuata. Il fingolimod è il capostipite di una nuova classe di farmaci che agiscono sul sistema immunitario: i modulatori dei recettori della sfingosina 1-fosfato (S1PR). Si tratta di un profarmaco che viene attivato dalla sfingosina-chinasi. Il metabolita attivo (fingolimod fosfato), per analogia strutturale con il substrato, funge da antagonista funzionale dei recettori S1P espressi sui linfociti e riduce la quantità di linfociti circolanti, inibendo le cellule T naïve e memory in uscita dai linfonodi (figura 3). In tal modo si riduce l’infiltrazione dei linfociti patogeni, coinvolti nell’infiammazione a carico del SNC. Il farmaco è disponibile in commercio sotto forma di capsule rigide da 0,5 mg da assumere per os quotidianamente. Entro 4-6 ore dalla prima somministrazione il numero dei linfociti nel sangue periferico si riduce del 75 per cento. Proseguendo con le somministrazioni giornaliere, il numero dei linfociti continua a diminuire per due settimane, raggiungendo un valore minimo di circa 500 cellule/microlitro (30 per cento del valore basale). Studi effettuati con fingolimod in soggetti con SM hanno permesso di evidenziare una riduzione dopo un anno del tasso di

Figura 2

589 soggetti ricevevano IFN β-1a (al dosaggio di 30 μg una volta la settimana i.m.) in combinazione con natalizumab (300 mg ogni 4 settimane) e 582 assumevano IFN β-1a più placebo. Nello studio AFFIRM, il tasso annualizzato di ricadute era ridotto dopo un anno del 68 per cento e si manteneva inalterato nel secondo anno di trattamento. Anche nello studio SENTINEL fu dimostrata una forte riduzione del tasso annualizzato di ricadute nei soggetti con natalizumab e IFN β-1a confrontati con pazienti trattati col solo IFN β-1a. In entrambi gli studi il natalizumab ridusse il rischio di progressione della disabilità quantificata alla scala EDSS intorno al 40 per cento. Per quanto riguarda infine i parametri RM, fu notata in entrambi gli studi un’importante riduzione dell’attività di malattia: in particolare le lesioni T2 si riducevano dell’82-83 per cento e le lesioni assumenti il gadolinio del 90 per cento. Il natalizumab va somministrato attraverso infusione e.v. in una dose da 300 mg ogni quattro settimane. Dopo somministrazioni ripetute e.v., la concentrazione sierica massima media osservata è di 110 ± 52 μg/ml. La media delle concentrazioni di natalizumab allo steady-state durante il periodo di somministrazione è compresa tra 23 μg/ml e 29 μg/ml e il tempo previsto per raggiungere lo steady-state è di circa 36 settimane. Il trattamento va iniziato e supervisionato costantemente da un medico con esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle malattie neurologiche. Prima

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Inoltre, durante la terapia con fingolimod, il medico dovrà monitorare gli enzimi epatici a scadenza regolare (dopo 1, 3, 6, 9 e 12 mesi dall’inizio del trattamento e in seguito periodicamente) e prescrivere una visita oculistica da eseguire 3-4 mesi dopo l’inizio della terapia con fingolimod. Il fingolimod causa all’inizio del trattamento una transitoria riduzione della frequenza cardiaca e una diminuzione della conduzione atrio-ventricolare. La massima riduzione della frequenza cardiaca si osserva entro sei ore dalla somministrazione, con il raggiungimento nel primo giorno del 70 per cento dell’effetto cronotropo negativo. Con le somministrazioni successive la frequenza cardiaca ritorna ai valori basali entro un mese. La riduzione della frequenza cardiaca indotta da fingolimod può essere annullata dalla somministrazione parenterale di atropina o isoprenalina. Le reazioni avverse più frequenti sono influenza, sinusite, cefalea, diarrea, lombalgia, innalzamento degli enzimi epatici e tosse, ma possono insorgere effetti collaterali più importanti come aritmie cardiache transitorie ed edema maculare di solito entro i primi sei mesi. Raramente sono stati segnalati casi più gravi come asistolia o bradicardia prolungata; è stato segnalato un caso di morte inattesa forse a seguito di aritmia ventricolare. A dosaggio più elevato di quanto attualmente consigliato (1,25 mg), furono segnalati due casi di infezione herpetica fatale.

ricadute e delle lesioni assumenti il gadolinio alla RM, confrontati con placebo o con farmaci di prima linea come IFNβ (Khatri et al 2011; Radue et al. 2012). Il fingolimod è registrato in almeno 80 differenti nazioni: in alcune di queste, come Usa, Russia e Australia, è un farmaco di prima linea, mentre nelle nazioni europee e in Canada è un farmaco di seconda linea. L’assorbimento di fingolimod avviene lentamente (tmax 12-16 ore) ed è esteso (≥85 per cento). La biodisponibilità assoluta apparente è del 93 per cento e l’assunzione di cibo non modifica il valore della concentrazione di picco. Il fingolimod si distribuisce rapidamente nei globuli rossi ed è presente nell’86 per cento delle cellule ematiche. Il legame del fingolimod con le proteine plasmatiche e del metabolita attivo è elevato (>99 per cento). Il farmaco è metabolizzato mediante fosforilazione stereo-selettiva reversibile con formazione dell’enantiomero farmacologicamente attivo (fingolimod fosfato). È eliminato mediante biotrasformazione ossidativa, catalizzata principalmente dal citocromo CYP4F2 e forse da altri isoenzimi. Circa l’81 per cento della dose viene escreta lentamente nelle urine sotto forma di metaboliti inattivi. Prima dell’inizio del trattamento con fingolimod sono necessari i seguenti esami: ◆ emocromo completo e dosaggio enzimi epatici; ◆ test di gravidanza (deve essere negativo per poter iniziare il trattamento); ◆ visita oculistica (per le categorie di pazienti a rischio di sviluppare edema maculare, ovvero per i pazienti con storia di uveite o con diabete mellito); ◆ visita cardiologica (per le persone con cardiopatia o malattia cardiovascolare significativa); ◆ dosaggio degli anticorpi anti-virus varicella zoster (VZV); per i soggetti che risultassero negativi a questa indagine deve effettuarsi la vaccinazione anti-VZV prima di iniziare il trattamento. Dopo la somministrazione della prima dose di fingolimod è necessario un monitoraggio elettrocardiografico continuo per sei ore con elettrocardiografo a dodici derivazioni, misurazione della pressione arteriosa e della frequenza del battito cardiaco ogni ora durante tutto il periodo di osservazione.

FARMACI IN ATTESA DI APPROVAZIONE O APPROVATI PER L’UTILIZZO NELLA SM IN ITALIA DIMETIL-FUMARATO (BG-12) Il dimetil-fumarato o BG-12 è un estere derivato dall’acido fumarico, dotato di proprietà antinfiammatorie e immunomodulatorie. È stato approvato dalla Fda americana nel marzo 2013 per il trattamento della SM RR e dopo approvazione anche dell’European Medicines Agency e dell’AIFA è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell’aprile 2014 l’autorizzazione all’uso del dimetil-fumarato anche in Italia. Questo nuovo farmaco riduce la migrazione di leucociti attivati attraverso la BEE ed ha effetti neuro-protettivi per l’attivazione di vie antiossidanti. Il

Meccanismo d’azione del fingolimod a

Sphingomyelin

Sphingosine

Sphingomyelinases OH

Ceramide

NH2 Fingolimod

Ceraminidases Fingolimod

Sphingosine HO

S1P phosphatesess OH NH2

Sphingosine kinase 2

S1P

Sphingosine kinase 2 Fingolimod-P

S1P lyase Palmitaldehyde and ethanolamine phosphate

Lymphocytes

Fonte: Aktas et al. Nat. Rev. Neurol, 2010

Figura 3 41 novembre 2014



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FARMACI IN FASE DI SPERIMENTAZIONE

BG-12 agisce modulando l’attività del sistema immunitario attraverso l’attivazione della via di trascrizione del fattore nucleare Nrf 2 (fattore nucleare 2-eritroide 2- correlato). L’efficacia del BG-12 nel trattamento della SM è stata valutata nello studio controllato contro placebo DEFINE study (Gold et al, 2012), durato due anni e che ha visto l’impiego di due differenti dosaggi per os (240 mg bid e 240 mg tid). I risultati hanno dimostrato l’efficacia di entrambe le dosi del farmaco contro placebo. In particolare erano ridotti sia il tasso annualizzato di ricadute, sia la comparsa di nuove lesioni T2 o l’allargamento di precedenti lesioni T2. Per quanto riguarda la progressione della disabilità, essa era del 16 per cento nei soggetti che assumevano il BG-12 due volte al di, del 18 in quelli che lo assumevano tre volte al di e del 27 nel gruppo placebo. Un altro studio, sempre della durata di due anni, ha confermato l’efficacia del BG-12 nella SM RR (Fox et al. 2012, CONFIRM study): in questo caso il BG-12 (sempre al dosaggio di 240mg bid o tid) è stato confrontato sia contro placebo, sia contro glatiramer acetato (GA). Anche in questo studio si confermava la riduzione del tasso annualizzato di ricadute e del numero di lesioni alla RM sia nei due gruppi trattati con BG-12, sia nel gruppo GA, rispetto al placebo. Gli eventi avversi attribuibili al BG-12 sono stati vampate di calore, nausea, diarrea, dolori addominali, linfocitopenia, aumento degli enzimi epatici.

Il decennio scorso è stato segnato dall’arrivo di nuovi trattamenti per la SM data l’impellente necessità di trovare terapie sempre più efficaci e con minori effetti collaterali. Attualmente molte sono le molecole in sperimentazione. Alcune di queste sono già in fase avanzata di sperimentazione e sono di seguito riportate. DACLIZUMAB Il daclizumab, anticorpo monoclonale umanizzato, controlla la proliferazione dei linfociti T, legandosi al recettore CD25 dell'interleuchina (IL)-2, molecola importante per la proliferazione e attivazione delle cellule T. In particolare,

SM: sinossi del trattamento farmacologico ◆ Trattamento delle recidive ◆ Trattamento cronico per la prevenzione delle recidive ◆ Trattamento dei sintomi TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE Cortisonici: ◆ Metilprednisolone (MP): antinfiammatorio/ immunosoppressore.

TRATTAMENTO CRONICO PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CON FARMACI DMD

ALEMTUZUMAB L’alemtuzumab è un anticorpo monoclonale umanizzato che ha come obiettivo una glicoproteina presente sulla superfice di linfociti e monociti maturi, la CD52, espressa anche da altre cellule come macrofagi e timociti. L’alemtuzumab distrugge in vario modo le cellule che esprimono la CD52 come la lisi mediata dal complemento o l’apoptosi. L’attività dell’alemtuzumab nella SM è legata alla notevole deplezione di linfociti e alla ricostituzione di nuovi linfociti T privi di cloni autoreattivi responsabili della infiammazione a carico del SNC. La loro scomparsa porta a una riduzione della neuro-infiammazione (Moreau, et al, 1994). Un primo studio controllato su 334 soggetti con SM RR ha confrontato alemtuzumab e.v. a 12 o 24 mg/die contro IFN-β1a (44 μg s.c. tre volte / settimana) (Coles et al, 2008). Lo studio mostrava una riduzione significativa del tasso annualizzato di ricadute e un decremento del carico lesionale T2 nei soggetti trattati con alemtuzumab rispetto all’IFN-β. Inoltre i soggetti trattati con alemtuzumab presentavano all’EDSS un ridotto accumulo di disabilità sempre nei confronti dei pazienti trattati con IFN-β. In un altro studio più recente in soggetti con SM RR, sempre contro IFN-β, è stato dimostrato che il 40 per cento dei pazienti che assumevano IFN-β presentava nuove ricadute contro il 22 per cento dei soggetti con alemtuzumab (Cohen et al, 2012). Per quanto riguarda gli effetti collaterali, l’uso di tale molecola è stato associato a cefalea, nausea, febbre, dispnea, rash cutanei, ma anche ad effetti indesiderati più gravi, come infezioni, soprattutto delle vie urinarie, leucopenia, disturbi tiroidei e trombocitopenia. Il farmaco viene somministrato in due cicli per via e.v.: il primo ciclo per cinque giorni consecutivi e il secondo, dopo dodici mesi, per altri tre giorni sempre consecutivi. L’alemtuzumab è stato approvato nel settembre 2013 dalla European Medicines Agency per il trattamento della forma attiva della SM di tipo RR. In Italia il farmaco è attualmente autorizzato solo per il trattamento della leucemia linfocitica cronica; per quanto riguarda l’approvazione per la SM occorrerà attendere la decisione da parte dell’Aifa.

DI PRIMA LINEA: ◆ Interferone β (IFN) 1a e 1b: immunumodulatore aspecifico, antiproliferativo, antivirale ◆ Glatiramer acetato (GA): immunomodulatore specifico ◆ Teriflunomide: antimetabolita che inibisce la divisione cellulare (proliferazione linfociti attivati) ◆ Mitoxantrone: immunosoppressore (AIC per SM) ◆ Azatioprina, Ciclofosfamide, Metotrexate: immunosoppressori (farmaci storici impiego off-label) DI SECONDA LINEA: ◆ Natalizumab: anticorpo monoclonale /immunomodulante specifico ◆ Fingolimod: modulatore dei recettori della sfingosina 1-fosfato (SIPR) Profarmaco → attivato dalla sfingosina-chinasi → fingolimod fosfato FARMACI INNOVATIVI PER LA TERAPIA DELLA SM IN ATTESA DI REGISTRAZIONE IN ITALIA ◆ Alemtuzumab: anticorpo monoclonale umanizzato ◆ Dimetil- fumarato (BG-12): immunomodulatore

MOLECOLE IN FASE DI SPERIMENTAZIONE ◆ Daclizumab: anticorpo monoclonale umanizzato ◆ Laquinimod: immunomodulatore (deriva dalla linomide) ◆ Ocrelizumab: anticorpo umanizzato ricombinante ◆ Rituximab: anticorpo monoclonale chimerico PROSPETTIVE FUTURE: TERAPIE CON CELLULE STAMINALI ◆ Cellule Staminali Ematopoietiche (HSC) ◆ Cellule Staminali Mesenchimali (MSC) ◆ Cellule Staminali Neurali TRATTAMENTO DEI SINTOMI ◆ Spasticità: baclofen, benzodiazepine, dantrolene, tizanidina, gabapentina,

cannabinoidi, tossina botulinica

◆ Fatica: amantadina, modafinil, 4-aminopiridina ◆ Tremore: propanololo, carbamazepina, primidone, clonazepam, isoniazide,

gabapentin

◆ Dolore: gabapentin, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, amitriptilina,

pregabalin, duloxetina, oxcarbazepina

◆ Disturbi vescicali: alfuzosina, terazosina, tamsulosina; desmopressina,

tossina botulinica, cannabinoidi

◆ Disturbi gastrointestinali: lassativi osmotici, glicole polietilenico, loperamide

Tabella 1 42

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l’IL-2, che è un fattore di crescita dei linfociti T, ha il preciso compito di dare il via alla proliferazione e all’espansione clonale dei linfociti T stimolati da un antigene. Pertanto il blocco dei CD25 sui linfociti attivati determina una riduzione della proliferazione dei linfociti sia T che B. È stato dimostrato che il daclizumab esercita la sua azione nei soggetti con SM attraverso la produzione di cellule natural killer CD56+ con funzione regolatoria. In Italia tale farmaco è registrato per la profilassi del rigetto acuto di trapianto renale. Per quanto riguarda la sua efficacia nella cura della SM, il daclizumab é stato valutato in due studi. Nel primo, denominato CHOICE, furono arruolati 230 pazienti con SM RR tutti in trattamento con IFN-β. I pazienti furono suddivisi in maniera randomizzata in tre diversi gruppi: nel primo si aggiungeva alla terapia in atto con IFN-β il daclizumab al dosaggio di 2mg/kg s.c. ogni due settimane, nel secondo gruppo daclizumab al dosaggio di 1mg/kg s.c. ogni quattro settimane e nel terzo gruppo placebo. Dopo 24 settimane, in entrambi i gruppi con daclizumab, si osservava una riduzione delle lesioni alla RM del 70 per cento, rispetto al gruppo con IFN-β e placebo (Wynn et al. 2010). Il secondo studio, denominato SELECT, è un trial clinico controllato contro placebo in cui 600 pazienti SM RR ricevevano il farmaco per via s.c. al dosaggio di 150 mg o di 300 mg ogni quattro settimane, oppure placebo. I risultati mostravano una riduzione del tasso annualizzato di ricadute in entrambi i gruppi trattati con daclizumab statisticamente significativa rispetto al gruppo placebo (Giovannoni, et al, 2011).

volta a settimana. I risultati preliminari hanno mostrato un effetto significativo dell'ocrelizumab nel ridurre l’attività della malattia: infatti per entrambi i dosaggi, ocrelizumab è risultato più efficace nel ridurre le lesioni RM rispetto a placebo e IFNβ (Kappos et al. 2011). RITUXIMAB Il rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico (uomo/topo) che elimina i linfociti B CD20+ attraverso un effetto citotossico complemento-dipendente che promuove l’apoptosi di queste cellule. L’antigene CD20+ non è invece presente nei linfociti T e nelle plasmacellule. La somministrazione di rituximab porta pertanto a una rapida distruzione dei linfociti B CD20+ nella circolazione periferica. Dal 1997, la FDA ha approvato l’uso del rituximab per alcune forme di linfoma non-Hodgkin. In uno studio di fase II in soggetti con SMRR il rituximab ha determinato una riduzione significativa sia del numero di lesioni RM assumenti il mezzo di contrasto, sia delle ricadute contro placebo (Hauser et al.2008).

PROSPETTIVE FUTURE: TERAPIA CON CELLULE STAMINALI Un cenno infine al trattamento con cellule staminali che potrebbe rappresentare una potenziale terapia per le patologie neuro-degenerative, tra cui le forme progressive di SM. Tra i vari tipi di cellule staminali ci soffermeremo brevemente su quelle ematopoietiche, mesenchimali e neurali. ◆ Le Cellule Staminali Ematopoietiche (HSC) sono cellule multi-potenti che sono state utilizzate in alcuni modelli animali e in pazienti con SM. Nella Encefalite Allergica Sperimentale (EAE) sono riportate remissioni complete, ma nei soggetti con SM i risultati sono contrastanti. Fassas et al. (2002) su 85 pazienti con SM progressiva notarono un miglioramento di almeno un punto nella scala EDSS o l’assenza di progressione nel 74 per cento dei soggetti, ma cinque soggetti morirono per complicanze legate al trapianto. In uno studio retrospettivo su 183 persone con SM progressiva la mortalità fu del 5 per cento e il miglioramento o la stabilizzazione delle condizioni neurologiche furono presenti nel 63 per cento dei pazienti. (Saccardi et al, 2006). Tuttavia i risultati clinici appaiono contraddittori. Se è vero che le HSC hanno dimostrato effetti potenti sull’infiammazione acuta arrestando la sviluppo di lesioni focali del SNC e il numero di ricadute, bisogna altresì riconoscere che questo trattamento non arresta il cronico peggioramento della disabilità nella maggioranza dei soggetti con SM SP, suggerendo limiti o assenza di beneficio nei processi neuro-degenerativi che causano la progressiva disabilità (Muraro e Uccelli, 2010). Occorre altresì ricordare che prima del trapianto è necessario sottoporre il paziente a un pretrattamento combinato con farmaci chemioterapici, tra cui la ciclofosfamide, o a irradiazione corporea totale: una obiezione che può essere avanzata è che il pretrattamento possa in qualche modo interferire col decorso della malattia. ◆ Le Cellule Staminali Mesenchimali (MSC) sono prodotte da varie sorgenti, quali midollo osseo, cordone ombelicale o sangue periferico. Possono differenziarsi in cellule endodermiche o ectodermiche. Le MSC provenienti dal midollo osseo sono risultate efficaci sia nel sopprimere la EAE cronica nell’animale da esperimento, sia nel fornire neuroprotezione (Karussis et al, 2008 ). Queste cellule hanno proprietà immunosoppressive e offrono un potenziale modello terapeutico nelle patologie autoimmuni. Le MSC inibiscono le risposte di tipo immune in vitro e prevengono l’induzione di malattia in modelli 

LAQUINIMOD Il laquinimod è un immunomodulatore che deriva dalla linomide. Il meccanismo d’azione nella SM non è stato esattamente definito, ma il farmaco sembra avere un’azione pleiotropica esercitando una sottoregolazione dei linfociti Th-1 e una sovraregolazione dei Th-2. In un modello di EAE ha ridotto sia l’infiammazione sia i livelli di demielinizzazione e di danno assonale. Il laquinimod è stato valutato in uno studio durato due anni contro placebo, denominato ALLEGRO, su 1106 soggetti con SM RR in cui il farmaco era somministrato per os al dosaggio di 0.6 mg una volta al dì (Comi et al, 2012). I risultati mostrano una modesta regressione del tasso annualizzato di ricadute e del numero di lesioni alla RM rispetto al placebo, ma anche una riduzione del rischio di progressione della disabilità e della progressione dell’atrofia cerebrale sempre rispetto al placebo. In un secondo studio controllato contro placebo e IFNβ-1a (Vollmer et al, 2014), denominato BRAVO, il laquinimod determinava una riduzione non statisticamente significativa del tasso annualizzato di ricadute e della progressione della disabilità: solo la riduzione dell'atrofia cerebrale risultava statisticamente significativa contro placebo. OCRELIZUMAB L’ocrelizumab è un anticorpo umanizzato ricombinante che si lega in maniera specifica alla molecola CD20+, presente sulla superficie dei linfociti B, che vengono così eliminati dalla circolazione sanguigna. L’azione del l’ocrelizumab è in parte sovrapponibile a quella del rituximab; il farmaco ha un’emivita di 23-28 giorni e porta rapidamente alla deplezione dei linfociti B. Sono incoraggianti i risultati di uno studio di fase II che ha visto l’utilizzo di ocrelizumab nella SM. Per tale studio sono stati arruolati 218 pazienti affetti da SM RR suddivisi in quattro gruppi di trattamento che ricevevano rispettivamente placebo, ocrelizumab a due differenti dosaggi e.v., basso (600 mg) e alto (2000 mg) ai giorni 1 e 15 del mese, o IFNβ -1a i.m. (30 μg) una 43

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Farmacoterapia della sclerosi multipla Terapia delle recidive Principio attivo

Categoria Terapeutica

Indicazioni d’uso

Range posologico e vie di somministrazione

Metil prednisolone

Glucocorticosteroidi (ATC IV: H02AB)

Esacerbazioni acute da SM

◆ 1 g ev pro die in 5 00 ml di soluzione fisiologica per 3- 5 giorni consecutivi

Meccanismo d’azione

- e.v.

Modifica dei fattori di trascrizione implicati nella sintesi di fattori di crescita e citochine pro-infiammatorie con effetti antiinfiammatori e immunosoppressivi

Terapia in cronico Trattamenti di I Linea Principio attivo

Categoria Terapeutica

Indicazioni d’uso

Posologia e vie di somministrazione

Meccanismo d’azione ◆ Decremento dell’attivazione dei linfociti T attraverso un legame con i recettori IFN

◆ 22 mcg 3 volte a settimana

Interferone β 1 a

Interferoni (ATC IV: L03AB)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente

Interferone β 1 b

◆ 44 mcg 3 volte a settimana

- s.c. - s.c.

◆ Miglioramento dell’attività delle cellule T suppressor

◆ 30 mcg 1 volta a settimana

- i.m.

◆ Modulazione dell’espressione MHC

- s.c.

◆ Attività nella produzione di citochine ed, in particolare, soppressione della produzione di IFN γ e incremento della produzione di interleuchina (IL)-10

◆ 250 mcg a giorni alterni

Glatiramer Acetato

Altre citochine e immunomodulatori (ATC IV: L03AX)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente

◆ 20 mg/ml al giorno

- s.c.

Modifica i processi immuni provocando l’induzione di cellule T suppressor, lo shift Th1–Th2 nella risposta delle cellule T e la migrazione di cellule Th2 all’interno del SNC con produzione di citochine a carattere antiinfiammatorio

Teriflunomide

Immunosoppressori selettivi (ATC IV: L04AA)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente

◆ 14 mg una volta al giorno

- os

Inibizione della proliferazione dei linfociti attivati

Mitoxantrone

Antracicline e sostanze correlate (ATC IV: L01DB)

Sclerosi Multipla Recidivante Progressiva

◆ 12 mg/m2 ogni 3 mesi fino a un massimo di 140 mg/m2

- e.v.

◆ Azione immunosoppressiva sulla proliferazione dei linfociti T e B ◆ Riduzione della secrezione di citochine infiammatorie, come TNF-α e IFN-γ ◆ Apoptosi di monociti e di linfociti B ◆ Riduzione dell’attività macrofagica nei confronti della mielina.

Azatioprina

Altri immunosoppressori (ATC IV: L04AX)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente off-label

◆ 2,5 mg/kg al giorno

- os

Inibizione dell’attivazione, della proliferazione e della differenziazione dei linfociti B e T.

Ciclofosfamide

Analoghi delle mostarde azotate (ATC IV: L01AA)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente off-label

◆ 50 mg/kg/die per 4 giorni consecutivi (Krishnan et al. 2008)*

- e.v.

Interagisce con i filamenti del DNA, ritardando la fase G2 del ciclo cellulare

Metotrexate

Analoghi dell’acido folico (ATC IV: L01BA)

Sclerosi Multipla Recidivante Progressiva off-label

◆ 30 mg/ m2

- os

Inibisce la diidrofolato-reduttasi umana e quindi la sintesi del DNA e RNA.

Fingolimod

Immunosopressori selettivi (ATC IV: L04AA)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente

◆ 0,5 mg al giorno

- os

Inibisce la proliferazione dei linfociti T

Natalizumab

Immunosopressori selettivi (ATC IV: L04AA)

Sclerosi Multipla Recidivante Remittente

◆ 300 mg ogni 4 settimane

- e.v.

Inibisce la migrazione dei leucociti attraverso la BEE fino alla sede dell’infiammazione.

Tabella 2 sperimentali di autoimmunità. Nelle malattie autoimmuni la persistente stimolazione antigenica recluta MSC endogene nel sito della lesione e contribuisce alla sua evoluzione fibrotica. Tuttavia la somministrazione di MSC in una patologia cronica infiammatoria come la SM può dare risultati non desiderati, in quanto tali cellule non sono tipicamente immunosoppressive, ma agiscono sotto l’egida di molecole infiammatorie come IFNγ e TNF-α, la cui stimolazione può fare diventare le MSC cellule immuno-stimolatorie (Dazzi e Krampera, 2011).

Cellule Staminali Neurali. Un cenno infine alle Cellule Staminali Neurali, anch’esse cellule multipotenti in grado di migrare entro il SNC; possono essere isolate dal SNC dell’adulto, in particolare dalla zona sottoventricolare del ventricolo laterale oppure dal midollo osseo e avrebbero funzioni neuroprotettive e immonomodulanti. Interessante la possibilità di una loro differenziazione, come dimostrato in modelli animali, in oligodendrociti e in neuroni (Ardeshiry Lajimi et al, 2013). ◆

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TERAPIE SINTOMATICHE La terapia sintomatica non ha lo scopo di prevenire le ricadute della malattia, né di rallentare la sua progressione, ma di migliorare i vari sintomi che si possono presentare durante il decorso della malattia e impedire che essi aggravino lo stato di disabilità (tabella 3). I segni e sintomi che si riscontrano nei pazienti con SM possono essere distinti in primari, secondari e terziari: ◆ i primari sono quelli correlati alla disfunzione di un determinato sistema funzionale in conseguenza del processo di demielinizzazione (per esempio paresi di un arto conseguente al danno della via piramidale; disturbi sfinterici per lesioni dei centri midollari); ◆ i secondari sono riconducibili alle complicanze che derivano da un sintomo primario, come le cistiti in conseguenza della disfunzione sfinterica; ◆ i terziari riguardano gli aspetti psicologici, economici e sociali della malattia e relative ripercussioni sulla comunità.

Farmaci più comunemente utilizzati nella terapia sintomatica della SM Sintomi

SPASTICITà

FATICA

SPASTICITÀ La spasticità si riscontra in circa il 75 per cento dei casi ed è, in genere, più marcata agli arti inferiori, determinando disturbi della deambulazione con andatura para-paretica. La spasticità può essere aggravata dallo stress, dall’affaticamento e dalle infezioni; spesso si associa a dolori, crampi e spasmi dolorosi agli arti inferiori, specie durante la notte, che possono interessare sia i muscoli estensori che i flessori, con conseguenti disturbi del sonno. Le infezioni delle vie urinarie e le piaghe da decubito sono complicanze frequenti della spasticità e possono aggravare ulteriormente le condizioni cliniche del paziente. Prima di intraprendere una farmacoterapia contro la spasticità, bisogna valutare le conseguenze funzionali di una sua eventuale riduzione, poiché in un paziente con ipostenia prossimale degli arti inferiori, l’ipertono degli estensori offre la necessaria stabilità durante la stazione eretta e la deambulazione. In caso di spasticità da lieve a moderata si possono utilizzare farmaci per via orale, quali il baclofen o il dantrolene sodico. Il primo agisce sul recettore GABA centrale e inibisce i riflessi midollari, risultando efficace nel ridurre il tono muscolare e la gravità e la frequenza degli spasmi. La dose consigliata varia da 10 a 100 mg/die. Il dantrolene sodico interferisce con il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico della muscolatura striata, agendo sul meccanismo eccitazione-contrazione a livello muscolare. È un farmaco di seconda scelta che risulta più efficace nella terapia dei crampi muscolari e del clono, piuttosto che nel trattamento della spasticità. La frequente epatotossicità e la comparsa di ipostenia agli arti ne limitano l’impiego. Anche le benzodiazepine, quali il clonazepam e il diazepam, possono essere utili nella terapia della spasticità, specie se associata a disturbi del sonno. La tizanidina e la clonidina, agonisti α 2-adrenergici in grado di inibire i riflessi midollari, hanno dimostrato la capacità di ridurre la gravità e la frequenza degli spasmi muscolari. L’uso del gabapentin nella terapia della spasticità trova sempre più consensi, specie quando coesiste il dolore centrale. Di recente è stato introdotto in commercio un farmaco a base di cannabinoidi per il trattamento della spasticità muscolare correlata alla SM. Si tratta di uno spray orale contenente due estratti naturali derivati dalla pianta della cannabis, il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD), da somministrare a pazienti che hanno già assunto altri trattamenti per la spasticità senza ottenerne un adeguato beneficio o con eccessivi effetti collaterali. Il THC e il

TREMORE

DOLORE

Principio Attivo Baclofen Baclofen (i.t.) Benzodiazepine Dantrolene Tizanidina Gabapentin Cannabinoidi Tossina botulinica Amantadina Modafinil 4-Aminopiridina Fampridina Propanololo Carbamazepina Primidone Clonazepam Isoniazide Gabapentin Gabapentin Carbamazepina Lamotrigina Topiramato Amitriptilina Pregabalin Duloxetina Oxcarbazepina

Posologia 10-100 mg/die 0.3-0.5 mg della dose orale Dosaggio variabile 25-400 mg/die 4-36 mg/die 100-400 mg/die 5-8 puff/die Dosaggio variabile 100-300 mg/die 100-200 mg/die 8-32 mg/die 20 mg/die 40-120 mg/die 200-600 mg/die 250-500 mg/die 10-20 mg/die 100-200 mg/die 300-900 mg/die 300-1200 mg/die 400-1200 mg/die 100-200 mg/die 100-300 mg mg/die 15-50 mg/die 150-300 mg/die 60-120 mg/die 300-600 mg/die

Tabella 3 CBD esercitano i loro effetti sui recettori CB1 e CB2: l’attivazione dei recettori CB1 determina effetti a livello centrale, mentre i recettori CB2 esplicano la loro attività sulle cellule del sistema immunitario. La riduzione della spasticità e degli spasmi muscolari è associata al legame tra endocannabinoide e recettore cannabinoide e non determina ipostenia muscolare. Nel trattamento della spasticità localizzata può essere utile la tossina botulinica che, iniettata nella zona della placca neuromuscolare, limita la liberazione di acetilcolina dalle vescicole presinaptiche, con riduzione dell’ipertonia e delle contratture nei gruppi muscolari trattati. A seconda della dose iniettata gli effetti durano in genere dai tre ai sei mesi, durante i quali può essere utile eseguire fisioterapia. Nei pazienti con grave spasticità, poco responsiva al trattamento con farmaci per uso orale, può essere utilizzato il baclofen per via intratecale, mediante l’impianto di una micro-pompa sul paziente, programmata in modo da rilasciare una dose terapeutica di farmaco nelle 24 ore. Gli effetti collaterali (sonnolenza, vertigini, nausea, depressione respiratoria) sono rari. Anche la terapia chirurgica (rizotomia posteriore, sezione dei tendini degli adduttori) può essere utilizzata nei casi di grave spasticità, dopo che la terapia per via orale sia risultata inefficace.

FATICA La fatica è uno dei sintomi più frequente e invalidante in corso di SM. Farmaco consigliato è l’amantadina, un agente antivirale e agonista dopaminergico, alla  45

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ECM La sclerosi multipla

dose di 200 mg/die, la cui efficacia è stata dimostrata in diversi trial clinici. Gli effetti collaterali, quali ansia, insonnia e gastralgie, sono lievi; in rari casi può favorire la comparsa di allucinazioni. Il modafinil, farmaco ad azione simil-anfetaminica, utilizzato nella terapia della narcolessia, può essere utilizzato off label nella fatica SM- correlata, ma i risultati provenienti da studi clinici sono discordanti. La 4-aminopiridina e la 3,4-diaminopiridina, sono molecole che agiscono bloccando i canali del potassio e migliorando, così, la conduzione attraverso gli assoni demielinizzati. Effetti collaterali sono rappresentati dai disturbi della coscienza e crisi epilettiche. Allo scopo di ridurre gli eventi avversi, è stata creata una formulazione orale a rilascio prolungato della 4-aminopiridina (fampridina), che alla dose di 10 mg due volte al giorno, sembra migliorare la velocità della deambulazione.

iMPIEGO E REGIMI DI DISPENSAZIONE PER IL SSN I farmaci utilizzati per la terapia della Sclerosi Multipla sono sottoposti a Nota Aifa 65 (Determinazione Aifa 22 Settembre 2009- G.U. n. 238 13.10.2009) secondo la quale la prescrizione a carico del Ssn, da parte di Centri specializzati, Universitari e delle Aziende sanitarie, è limitata alle seguenti condizioni: - Glatiramer acetato, Interferoneβ-1a e β-1b ricombinante a pazienti con SMRR e punteggio di invalidità da 1 a 5,5 all’EDSS di Kurtzke ( Expanded Disability Status Scale); - Interferone β-1b a pazienti affetti da SMSP e punteggio di invalidità da 3 a 6,5 all’EDSS di Kurtzke con almeno due ricadute o un punto di incremento all’EDSS nei due anni precedenti; - Fingolimod a pazienti affetti da SMRR a elevata attività nonostante la terapia con Inteferone β o non rispondenti (ossia che presentano, rispetto all’anno precedente, un tasso di recidive invariato, aumentato o con recidive gravi) alla terapia per un ciclo terapeutico completo con il suddetto farmaco; a pazienti con almeno una recidiva nell’anno precedente in corso di terapia e con almeno nove lesioni ipertensive in T2 alla RM cerebrale o almeno una lesione captante gadolino; a pazienti con SMRR grave a evoluzione rapida, definita da due o più recidive disabilitanti in un anno, e con una o più lesioni captanti gadolino alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM. Il glatiramer acetato e il fingolimod sono inoltre presenti all’interno del Prontuario Ospedale Territorio (PHT) (determinazione Aifa 29.10.2004). Solo i farmaci destinati alla terapia di patologie, che necessitano di diagnosi differenziale e di controlli periodici del paziente da parte della struttura specialistica, possono essere inseriti nel suddetto prontuario. Le varie modalità di dispensazione dei medicinali inclusi nel PHT devono conciliare con l’esigenza di mantenere un controllo centralizzato a livello ospedaliero della patologia dando al paziente la possibilità di accedere, senza particolari disagi, all’erogazione dei farmaci. La dispensazione può avvenire sia attraverso le farmacie ospedaliere e/o distrettuali tramite distribuzione diretta (DD), sia presso la rete capillare delle farmacie territoriali, tramite la distribuzione per conto (DPC) in base agli accordi stipulati a livello regionale.

DISTURBI VESCICALI E GASTROINTESTINALI I disturbi vescicali si riscontrano in circa il 75 per cento dei pazienti con SM e sono, in genere, provocati da lesioni a carico del midollo spinale. La funzione vescicale è costituita due fasi, riempimento e svuotamento, regolate da circuiti nervosi distinti. Durante la fase di riempimento l’attivazione del sistema nervoso simpatico determina la distensione vescicale mediante fibre noradrenergiche e recettori beta, e la contrazione dello sfintere esterno tramite fibre adrenergiche e recettori alfa. Durante la fase di svuotamento (minzione) l’attivazione di fibre parasimpatiche favorisce la contrazione del muscolo detrusore e il rilassamento dello sfintere uretrale. Il riflesso di svuotamento della vescica origina nel midollo sacrale ed è regolato dal centro pontino della minzione, la cui attività è a sua volta controllata da centri corticali situati a livello del lobo frontale. I disturbi urinari, pertanto, possono dipendere da inefficienza vescicale, per ridotta contrazione del detrusore e/o alterato rilassamento sfinterico (svuotamento incompleto e non frequente, presenza di residuo minzionale), oppure da iperattività del muscolo detrusore (urgenza minzionale, aumento della frequenza, nicturia). Infine un terzo tipo di disfunzione vescicale è rappresentata dalla dissinergia sfinterico-detrusionale (difficoltà nell’iniziare la minzione, getto urinario debole e interrotto, svuotamento completo impossibile). Nell’inefficienza vescicale farmaci utili sono quelli che bloccano i recettori α 1 adrenergici (alfuzosina, terazosina, tamsulosina). In caso di residuo vescicale superiore a 100 ml, il trattamento di scelta è costituito dal cateterismo intermittente. Nell’iperattività del detrusore si utilizzano farmaci ad azione antimuscarinica, somministrati per os, quali l’ossibutinina o, in alternativa la tolterodina, la duloxetina o gli antidepressivi triciclici. In caso di nicturia può essere utilizzato uno spray nasale a base di desmopressina. Anche l’iniezione di tossina botulinica per via intravescicale può essere efficace nel ridurre l’iperattività del detrusore, mentre i cannabinoidi sono risultati efficaci nel ridurre l’incontinenza da urgenza minzionale. Nei disturbi gastrointestinali, quali stipsi o incontinenza fecale, oltre all’attività motoria e alle diete specifiche, possono essere utili i lassativi che aumentano la massa fecale e stimolano la peristalsi intestinale. Essi, però, possono causare meteorismo intestinale e flatulenza. In alternativa, possono essere utilizzati i lassativi osmotici, sostanze solubili non assorbibili, ma anche questi farmaci possono causare crampi addominali e flatulenza. Attualmente i farmaci maggiormente utilizzati sono composti isosmotici a base di glicole polietilenico: essi sono stati formulati per non causare variazione dei volumi dei fluidi e della concentrazione degli elettroliti e non provocano crampi o flatulenza.

Per l’incontinenza fecale si utilizza, in genere, la loperamide, un agonista oppioide. Il trattamento di scelta della disfunzione erettile è rappresentato dai farmaci inibitori della fosfodiesterasi-5, come il sildenafil; in alternativa si può ricorrere all’iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 o di papaverina.

ALTRI SINTOMI Tremore Il tremore intenzionale e, meno spesso, quello posturale si possono riscontrare frequentemente nel paziente con SM. I farmaci utilizzati per la terapia del tremore sono il propanololo, il clonazepam, la carbamazepina, il primidone, il gabapentin e l’isoniazide con risultati a volte deludenti. Nei casi particolarmente gravi, può essere tentata la talamotomia stereotassica o la stimolazione cerebrale profonda. Dolore Il dolore, specie di tipo parossistico quali la nevralgia del trigemino o glispasmi tonici dolorosi, è frequente nei pazienti con SM e può manifestarsi sin dalle prime fasi della malattia. Il trattamento di prima linea è costituito da farmaci antiepilettici, quali carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, lamotrigina e gabapentin. I disturbi sensitivi come parestesie o disestesie, possono beneficiare della terapia con amitriptilina, gabapentin, pregabalin o duloxetina.

46 novembre 2014

ECM La sclerosi multipla

CONCLUSIONI

Depressione La prevalenza della depressione in pazienti affetti da SM oscilla tra il 27 e il 54 per cento. Preferibili gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, quali sertralina, fluoxetina, citalopram o escitalopram. In alcuni casi può essere utile anche una psicoterapia cognitivo-comportamentale.

I trattamenti che modificano il decorso della SM riducono, come abbiamo visto, il tasso di peggioramento della malattia, ma non lo arrestano. Sia il trattamento farmacologico, sia la neuro-riabilitazione hanno mostrato la possibilità di alleviare il peso di alcuni sintomi, sebbene nessuno di questi due trattamenti sia in grado di influenzare la progressione della malattia. Tuttavia, mai come in questi ultimi vent’anni, vi è stato un così grande fermento nel cercare di comprendere i meccanismi più segreti alla base della SM. I dati illustrati in questo modulo offrono un quadro sull’impegno della ricerca nell’identificazione di nuovi farmaci, che vengono messi a confronto diretto con le terapie “classiche”, di cui sono ben noti limiti e pregi. Farmacologicamente, emerge uno scenario incoraggiante che certamente porterà cambiamenti nella pratica clinica e consentirà, in un numero sempre maggiore di pazienti, l’individualizzazione della terapia più adeguata in base alle caratteristiche clinico-immunologiche e neuroradiologiche del singolo soggetto nei diversi stadi della malattia.

Disturbi cognitivi Per quanto riguarda i disturbi cognitivi in corso di SM, non ci sono dati a favore di un possibile effetto favorevole di farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi, quali donepezil, o memantina, antagonista quest’ultimo a bassa affinità del recettore NMDA (N-Metil-D-Aspartato). In conclusione, si può affermare che il trattamento sintomatico acquista una sempre maggior importanza nel setting terapeutico del paziente affetto da SM e un adeguato trattamento dei sintomi può contribuire a migliorare la qualità della vita in molti pazienti con SM.

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) QUAL È IL FARMACO DA SOMMINISTRARE IN CORSO DI RECIDIVA DI SM?

4) QUAL È IL MECCANISMO D’AZIONE DEL NATALIZUMAB?

a) b) c) d)

Metilprednisolone Metotrexate Ciclofosfamide Ritiximab

Blocco delle integrine Sequestro dei linfociti T e B nei linfonodi Deplezione dei linfociti B CD52 Distruzione dei linfociti B CD20

2) QUAL È IL FARMACO DI PRIMA SCELTA NEL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITÀ?

5) QUALI SONO I FARMACI DI PRIMA LINEA NEL TRATTAMENTO DELLA SM?

a) Baclofen b) Terazosina c) Duloxetina d) Fampridina

a) b) c) d)

3) QUAL È L’UNICO CHEMIOTERAPICO APPROVATO PER LA SM?

6) QUALI SONO I FARMACI PIÙ COMUNEMENTE USATI NEL DOLORE DI TIPO PAROSSISTICO IN CORSO DI SM?

a) Mitoxantrone b) Azatioprina c) Metotrexato d) Ciclofosfamide

a) Antiepilettici b) Serotoninergici c) Cannabinoidi d) Oppioidi

Glatiramer acetato, Interferone β, Teriflunomide Glatiramer acetato, Interferone β, Alemtuzumab Glatiramer acetato, Interferone β, Rituximab Interferone β, Natalizumab, Fingolimod

47 novembre 2014

Primo piano Legale

Sciopero o serrata. To be or not to be I titolari di farmacia possono chiuderla per protesta? a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

l plauso recentemente destato dallo scio-

ma autorizzatorio, con quel che ne consegue.

applicazione, ma si traduce invece per i loro

pero politico delle farmacie francesi di

Il munus publicum volto a garantire sul territo-

titolari quali imprenditori nel delitto di serrata

contro alle iniziative liberalizzanti la loro

rio un servizio pubblico e sociale a tutela della

sanzionato dall’articolo 505 del Codice Penale.

pianificazione sul territorio riapre la que-

qualità e della dignità della vita attraverso la

Mentre la natura di servizio pubblico essen-

relle sulla possibilità di un’esportazione di

cura della salute e la terapia del dolore qualifi-

ziale cui è riconducibile l’attività dei farmacisti

una tale forma di protesta nell’ordinamento

ca così le farmacie italiane (private o comunali

nelle farmacie impone agli uni, i farmacisti di-

italiano ove le farmacie - recte il sistema far-

che siano) quali organi indiretti della pubblica

pendenti, i limiti all’esercizio dello sciopero che

macia, inteso come unicum di professione,

amministrazione e in questo contesto il dirit-

vengono fissati dalla Legge n. 146/1990 con

struttura e servizio - sono integrate nel Ser-

to di sciopero è esercitabile dai loro lavoratori

le significative modificazioni apportate dalla

vizio sanitario nazionale e non sono (solo)

subordinati e parasubordinati come un diritto

Legge n. 83/2000, e configura per gli altri, i

convenzionate, come le farmacie francesi, con

soggettivo pubblico, che viene riconosciuto

farmacisti titolari di farmacia, il delitto di inter-

Casse assistenziali che non svolgono un servi-

come un diritto di libertà dell’articolo 40 del-

ruzione di un pubblico servizio prevista e san-

zio pubblico, ma semmai un servizio d’interes-

la Costituzione «nell’ambito delle leggi che

zionata dall’articolo 331 del Codice Penale.

se pubblico, e non già in regime concessorio

lo regolano» pur con effetti d’immediata

La questione, per la verità, è più complessa.

48 novembre 2014

Primo piano Legale

due tipi di concessione

venga fatto comunque salvo il servizio pubbli-

prestazioni di assistenza farmaceutica ero-

Come ben sanno i venti frequentatori presbiti

co che gli è stato affidato, ma se mai oltrepassi

gata in regime convenzionale dalla stessa

di questo osservatorio legale (se ne sono ag-

tali limiti si configura il reato di interruzione di un

Convenzione farmaceutica, ma che non può

giunti due, e autorevoli) se si approfondisce

servizio pubblico (articolo 331, Codice Penale),

estendersi al di fuori di quella, tanto meno

la relazione che si instaura tra le farmacie e

che non gli può essere invece ascritto o quan-

quale forma di reazione o di protesta a una

le strutture del Servizio sanitario nazionale,

to meno perseguito se abbia agito nell’eserci-

altrettanto denegata riforma normativa li-

ai vari livelli di organizzazione (Regioni) e di

zio di tale diritto di protesta ma negli anzidetti

beralizzante del sistema farmacia pianificato

gestione (Aziende sanitarie locali), si posso-

limiti e, così, senza ledere posizioni soggettive

sul territorio, che può trovare tutela, se ne ri-

no distinguere i due complementari aspetti

concorrenti su un piano prioritario (o quanto

corrano i presupposti, in sede costituzionale

dell’esercizio di un servizio pubblico e sociale

meno paritario) con tale diritto anche quando

(Punto Effe n. 8/2011 “Quartetto d’archi”), ma

in regime concessorio garantito dalle farma-

attiene comunque una prestazione svolta nel

che si traduce invece inequivocabilmente, co-

cie pianificato sul territorio. L’uno, la conces-

contesto di un servizio non solo pubblico ma

me s’è già detto, nel delitto di serrata (articolo

sione-provvedimento, riguarda il rapporto

essenziale (Cassazione Civile, Sezione Lavoro,

505, Codice Penale) che ricade, per il principio

che si stabilisce tra il titolare della farmacia e

18 febbraio 1982, n. 1037).

di specialità dei reati, nel delitto di interruzio-

gli organi della pubblica amministrazione che

In una parola il titolare di farmacia può passare

ne di un pubblico servizio (articolo 331, Codice

gli hanno affidato il relativo diritto di esercizio

in tal caso all’assistenza indiretta, ma non può

Penale) che ne aggrava gli aspetti sanzionato-

(garantito come servizio pubblico), assog-

chiudere la farmacia. Il che risponde alla logi-

ri (con pena detentiva e pecuniaria, aggravate

gettandolo a poteri di vigilanza in un regime di

ca dell’accennata relazione che si pone tra il

per i promotori, che sarebbero in prima fila nel-

subordinazione (Consiglio di Stato, Sezione III,

servizio sociale di assistenza farmaceutica e il

la fiumana di Pelizza da Volpedo loro ben nota).

8 settembre 2011, n. 5054). L’altro, la conces-

servizio pubblico per l’esercizio farmaceutico:

In una parola il titolare di farmacia non può, in

sione-contratto, attiene al rapporto che viene

la riduzione delle prestazioni non essenziali di

tal caso, mai chiudere la farmacia. Di tal che il

concluso tra il titolare della farmacia e gli organi

assistenza farmaceutica in regime conven-

plauso alla grève dei colleghi francesi (le cui

della pubblica amministrazione che erogano,

zionale, se motivata dalla gravità dell’inadem-

farmacie non sono, come s’è detto, integrate

suo tramite, l’assistenza farmaceutica (garan-

pimento dell’ente erogatore (già) fatta valere

in un Servizio sanitario nazionale) dovrebbe

tita come servizio sociale), sottoponendolo a

nelle opportune sedi giudiziarie, può rappre-

far pensare ai titolari delle farmacie italiane (e

un sistema di controlli in un regime di paritetici-

sentare infatti l’esercizio di un diritto senza

ai loro enti esponenziali) che una sua traspo-

tà limitata che è caratteristica di ogni rapporto

incidere sul servizio pubblico assicurato dalla

sizione non costituirebbe di certo una legittima

convenzionale a valenza pubblica (Corte Co-

farmacia, con ogni conseguenza, in punto di

reazione nel caso in cui il vento della liberaliz-

stituzionale, 11 luglio 1989, n. 388).

responsabilità penale (e amministrativa), ai fi-

zazione delle farmacie - che soffia anche in

Ne consegue che il farmacista titolare di far-

ni della stessa configurazione del fatto illecito

Italia peggio di un Mistral - dovesse mettere

macia - il quale è il solo professionista che

a carico del titolare della farmacia: ciò, se pure

in discussione, per esempio, il quorum demo-

esercita la professione nell’esercizio di una

«la natura pubblicistica e l’obbligatorietà della

grafico riconducendolo a un parametro mini-

impresa commerciale (Cassazione Civile,

Convenzione, che legano il titolare di farmacia

mo nella pianificazione delle farmacie ovvero

Sezione Lavoro, 25 marzo 1985, n. 2106) in-

al Servizio sanitario nazionale, escludano l’e-

dovesse consentire al farmacista la dispen-

timamente connessa al diritto di esercizio

sercizio del diritto di sciopero per la prevalenza

sazione dei medicinali non soggetti alla ricetta

dell’attività organizzata per garantire il servizio

della caratteristica dell’attività imprenditoriale

medica anche al di fuori di una farmacia, per

farmaceutico ed è a un tempo professionista e

da questi svolta su quella di organo indiretto

non dire se venisse prevista la costituzione

imprenditore commerciale (Consiglio di Stato,

della pubblica amministrazione» (Cassazione

di farmacie in rete: si fa ovviamente per dire,

Sezione IV, 1 ottobre 2004, n. 6409) - possa

penale, 10 aprile/24 agosto 1989, n. 1060)*.

legittimamente esercitare un diritto di prote-

quanto s’è già detto (Punto Effe n. 17/2014, “La bolla farmaceutica”) ma repetita iuvant.

Interruzione di pubblico servizio

(*) Per ogni più opportuno approfondimento

convenzionato con le strutture del Servizio sanitario nazionale (Corte Costituzionale, 2

Quanto fin qui detto vale a escludere che

maceutica non è una concessione traslati-

febbraio 1988, n. 149), sia quale imprenditore

possa essere considerato l’esercizio (anche

va di un servizio pubblico ma un contratto

commerciale (Corte Costituzionale, 17 luglio

putativo) di un diritto di sciopero la denegata

di diritto privato ad evidenza pubblica per

1975 n. 222), ma sempre che una tale forma

astensione collettiva dallo svolgimento del

l’erogazione della assistenza farmaceutica

di protesta riguardi e non travalichi i rapporti

servizio pubblico da parte dei titolari di far-

nell’ambito di un servizio pubblico”, in Rasse-

privatistici per l’erogazione dell’assistenza far-

macia che dovesse essere attuata, pur nel

gna di diritto farmaceutico, 1990, fasc. 1, pag.

maceutica prestata come servizio sociale, ma

rispetto delle regole poste in relazione alle

77 (per i meno giovani).

sta, riconosciutogli sia come professionista

49 novembre 2014

si veda: Nicoloso B.R., “La convenzione far-

Iniziative

di giuseppe tandoi

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50 novembre 2014

Iniziative

di giuseppe tandoi

Più valore al consiglio “Per crescere insieme”: Angelini e cooperative della distribuzione unite per una gestione più efficiente della farmacia. Partendo dalla formazione sul benessere intimo e sul dolore pediatrico

un’iniziativa già avviata, e con esiti soddisfacenti, quella che nasce dalla collaborazione tra Angelini e le cooperative della distribuzione intermedia del farmaco. Si chiama

“Per crescere insieme”, è realizzata in collabo-

sull’igiene intima femminile (5 crediti Ecm);

razione con Edra-Lswr e prevede sedici eventi

una Formazione sul campo (Fsc, 3 crediti Ecm)

distribuiti sul territorio nazionale, metà dei

che consente di trasferire ai clienti consigli sul-

quali si sono già tenuti, con una buona parteci-

la corretta gestione di dolore infiammazione e

pazione di farmacisti. L’obiettivo finale è quello

febbre; la distribuzione di materiale informati-

di coinvolgere un migliaio di professionisti.

vo sugli argomenti del progetto - schede rias-

Il gruppo farmaceutico Angelini, leader nel

pediatra presenta una serie di casi clinici per

suntive, fumetti per i bambini - che renda più

farmaco etico come nell’automedicazione,

incrementare la preparazione specifica del

solido, in prospettiva, il rapporto tra farmacista

ha deciso di puntare anche sulle coopera-

farmacista in materia; la farmacia può di-

e paziente.

tive di distribuzione - vero e proprio nerbo

ventare un punto di riferimento costante per

Le motivazioni che hanno portato Angelini

del sistema farmacia italiano, per come si è

le mamme, ben oltre la semplice richiesta del

a ideare il progetto risiedono nel solido rap-

sviluppato nei decenni del dopoguerra - co-

farmaco.

porto che da sempre lega l’azienda alla far-

me partner per un progetto che si prefigge di

◆ Direttamente connesso al punto precedente,

macia. Ancora una volta, in un periodo di forti

condurre i farmacisti attraverso un percorso

un terzo grado di approfondimento dedicato

cambiamenti e turbolenze del settore, essa si

di aggiornamento mirato. Per questa prima

alla comunicazione efficace con le mamme.

ripropone a fianco del farmacista - suo interlo-

sessione sono stati scelti tre iter formativi:

L’interazione farmacista-cliente (mamma) vie-

cutore privilegiato - con modalità e strumenti

◆ la gestione efficace della categoria del be-

ne “messa in scena” in una conferenza teatrale

del tutto innovativi, mettendo a disposizione le

nessere intimo. Un focus sul category ma-

condotta da attori-psicologi.

proprie conoscenze sul paziente-cliente-con-

nagement che solleciti a sfruttare al meglio

sumatore. Il tutto racchiuso in una formula: più

le potenzialità inespresse di questo mercato

La seconda fase

pratica meno teoria, più interattività e meno

in farmacia.

A chiudere il cerchio Angelini offre servizi e

monotonia. Per alimentare e consolidare una

L’appropriatezza terapeutica nel dolore,

strumenti utili a proseguire in farmacia il pro-

relazione basata sul valore e, in prospettiva,

l’infiammazione e la febbre nel bambino. Un

cesso avviato con l’attività didattica: una Fad

continuare a crescere insieme.

◆

51 novembre 2014

Tutto il sapere medico in una prestigiosa collana d’autore. i

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Spigolature

a cura della redazione

Lierac e Fondazione Veronesi unite per la ricerca Recentissima la notizia della collaborazione tra Lierac e Fondazione Umberto Veronesi. Il gruppo cosmetico ha infatti deciso di sostenere la ricerca scientifica della Fondazione, permettendo di finanziare il progetto di una ricercatrice che ha deciso di dedicare la sua vita allo studio e alla cura del tumore al seno. Il nome della ricercatrice e il progetto verranno comunicati a gennaio 2015, dopo la pubblicazione ufficiale dei vincitori del bando di ricerca della Fondazione Veronesi. Il sostegno di Lierac alla Fondazione Veronesi continuerà anche nel corso del prossimo anno.

Master di II livello in fitoterapia applicata a Padova Si terrà a Padova, presso la sede di Bios Line, il master universitario di II livello in Fitoterapia applicata organizzato dall’Università degli Studi di Siena per l’anno accademico 2014-2015. Riservato a laureati di II livello in discipline scientifiche (Farmacia, Ctf, Medicina e chirurgia, Veterinaria, Chimica, Biologia) il master avrà una durata di tre anni, con inizio da marzo 2015, con due anni di lezioni frontali in aula, laboratori pratici e visite guidate con un impegno di circa un fine settimana al mese, e un anno di tirocinio, stage e studio personale teso alla realizzazione e discussione di una tesi finale. Il corso può contare su oltre trenta docenti provenienti dai diversi atenei italiani, professionisti operanti nel settore della fitoterapia e medici con pluriennale esperienza di fitoterapia clinica. Il Master conferisce 120 Crediti Formativi Universitari ed è percorso valido per l’iscrizione dei medici chirurghi agli elenchi speciali degli esercenti medicine non convenzionali degli ordini professionali. Termine ultimo per l’iscrizione è il 12 gennaio 2015; tutte le informazioni sul sito www.unisi.it/didattica/post-laurea/masters/fitoterapia-applicata.

Mazzotta a capo del consumer healthcare Sanofi

Marmo, pietra e ferro: una mostra a Bressanone Dal 15 ottobre 2014 al 31 maggio 2015 il Museo della farmacia di Bressanone ospita la mostra “Marmo, pietra e ferro... materiali usati in farmacia”. Un’esposizione di oggetti e suppellettili usati quotidianamente, anche per attività di laboratorio, nel passato come nel presente. Oro, argento, legno, peltro, bachelite, vetro, porcellana: tanti i materiali utilizzati in farmacia, alcuni caduti in disuso - magari perché troppo costosi o perché poco igienici - altri ormai di uso consolidato. Un’interessante carrellata sull’evoluzione della professione, tra storia e attualità.

Fabio Mazzotta (nella foto) è il nuovo responsabile dell’area consumer healthcare di Sanofi Italia. Laureato in Economia e business administration alla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, Mazzotta è entrato in Sanofi nel 2013, dopo aver ricoperto incarichi manageriali in aziende leader nel mercato dei prodotti di largo consumo, quali Kimberly Clark, Reckitt Benckiser e L’Oreal.

53 novembre 2014

Tutti al femminile i premi Sif-Assogenerici per la ricerca Sono stati assegnati i quattro riconoscimenti del premio Sif (Società italiana di farmacologia)-Assogenerici per lavori di ricerca in farmacologia clinica condotti da giovani ricercatori. I complimenti della nostra redazione alle quattro donne premiate: Carla Carnovale (collaboratrice di Punto Effe), del dipartimento di Scienze biomediche e cliniche dell’Università di Milano; Silvia De Francia, del dipartimento di Scienze cliniche e biologiche dell’Università di Torino; Marzia Del Re, del dipartimento di Medicina clinica e sperimentale dell’Università di Pisa; Carmen Ferrajolo, del dipartimento di Medicina sperimentale della Seconda Università degli Studi di Napoli.

Oxicodone Sandoz Riassunto delle caratteristiche di prodotto 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 40 mg di ossicodone cloridrato, equivalenti a 35,9 mg di ossicodone. Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 60 mg di ossicodone cloridrato, equivalenti a 53,9 mg di ossicodone. Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 80 mg di ossicodone cloridrato, equivalenti a 71,8 mg di ossicodone. Eccipienti Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 43,2 mg di lattosio anidro. Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 64,9 mg di lattosio anidro. Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 86,5 mg di lattosio anidro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compressa a rilascio prolungato. Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato rivestite con film, rotonde, gialle, biconvesse; diametro: 6,8-7,4 mm. Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato rivestite con film, rotonde, rosse, biconvesse; diametro: 8,8-9,4 mm. Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato rivestite con film, rotonde, verdi, biconvesse; diametro: 9,8-10,4 mm. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Dolore grave, che può essere gestito adeguatamente solo con analgesici oppioidi. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Il dosaggio dipende dall’intensità del dolore e dalla sensibilità individuale del paziente al trattamento. Per le dosi non realizzabili/praticabili con questo prodotto medicinale sono disponibili altre titolazioni. Devono essere applicate le seguenti raccomandazioni generali di dosaggio. Adulti e adolescenti (12 anni di età ed oltre) Titolazione e aggiustamento della dose In generale, la dose iniziale per i pazienti mai trattati in precedenza con oppiacei è di 10 mg di ossicodone cloridrato, somministrati a intervalli di 12 ore. Allo scopo di ridurre al minimo l’incidenza delle reazioni avverse, alcuni pazienti possono trarre beneficio da una dose iniziale di 5 mg. I pazienti già in trattamento con oppioidi possono iniziare il trattamento con dosaggi più alti, purché si tenga conto della loro esperienza con precedenti terapie con oppioidi. 10-13 mg di ossicodone cloridrato corrispondono a circa 20 mg di morfina solfato, anche nella formulazione a rilascio prolungato. A causa delle differenze individuali di sensibilità ai diversi oppioidi, si raccomanda che, dopo il passaggio da altri oppioidi, i pazienti inizino il trattamento con Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato in modo prudente, con il 50-75% della dose di ossicodone calcolata. Alcuni pazienti che assumono Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato seguendo una posologia regolare hanno bisogno di analgesici a rilascio rapido come “farmaci di emergenza”, al fine di controllare il dolore episodico intenso. Esistono diverse opzioni per il trattamento del dolore episodico intenso per quanto riguarda la scelta del principio attivo, della via di somministrazione e della forma di dosaggio. Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato non è indicato per il trattamento del dolore acuto e/o del dolore episodico intenso. La singola dose del medicinale di emergenza deve essere pari a 1/6 dell’equivalente (dal punto di vista analgesico) dose giornaliera di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato. L’uso del medicinale di emergenza oltre due volte al giorno indica che la dose di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato deve essere aumentata. La dose non deve essere aggiustata più spesso di una volta ogni 1-2 giorni, fino a quando non si raggiunge un regime di somministrazione stabile di due volte al giorno. In seguito a un aumento della dose da 10 mg a 20 mg ogni 12 ore, gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati con incrementi pari a circa un terzo della dose giornaliera. L’obiettivo è quello di ottenere per ogni singolo paziente un dosaggio specifico che, con la somministrazione due volte al giorno, permetta un’adeguata analgesia con effetti indesiderati tollerabili e con il minimo uso possibile di medicinali di emergenza per tutto il

tempo in cui la terapia antidolorifica è necessaria. La somministrazione regolare (la stessa dose al mattino e alla sera) che segue una posologia fissa (ogni 12 ore) è adatta alla maggior parte dei pazienti. Per alcuni tuttavia potrebbe essere utile seguire una posologia non uniforme. In generale deve essere scelta la minima dose efficace di analgesico. I pazienti con dolore correlato al tumore possono richiedere dosaggi da 80 a 120 mg, che in singoli casi possono essere aumentati fino a 400 mg. Se sono necessari dosi ancora più elevate, la dose deve essere stabilita su base individuale, valutando l’efficacia rispetto alla tolleranza e al rischio di effetti indesiderati. Per il trattamento del dolore non maligno in genere è sufficiente una dose giornaliera di 40 mg, ma possono essere necessari dosaggi più elevati. Durata della somministrazione Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato non deve essere assunto più a lungo del necessario. Se è richiesto un trattamento a lungo termine a causa del tipo e della gravità della malattia, si deve istituire un monitoraggio attento e regolare, per determinare se e in quale misura il trattamento deve essere continuato. ospensione del trattamento Quando un paziente non ha più bisogno del trattamento con ossicodone, è consigliabile ridurre la dose gradualmente per prevenire i sintomi da astinenza. Anziani La dose più bassa deve essere somministrata con un’attenta titolazione per il controllo del dolore. Pazienti con compromissione renale o epatica La scelta della dose iniziale deve seguire un approccio conservativo in questi pazienti. La dose iniziale raccomandata per gli adulti deve essere ridotta del 50% (per esempio, una dose totale giornaliera di 10 mg per via orale in pazienti naïve oppioidi), e deve essere titolata per un adeguato controllo del dolore in base alla situazione clinica di ogni singolo paziente. Popolazioni speciali I pazienti a rischio, per esempio i pazienti con scarso peso corporeo o lento metabolismo dei medicinali, devono ricevere inizialmente la metà della dose raccomandata per gli adulti, se non sono mai stati trattati con oppioidi. Pertanto il dosaggio più basso raccomandato, cioè 10 mg, potrebbe non essere adatto come dose iniziale. La titolazione della dose deve essere effettuata in conformità con il quadro clinico individuale. Bambini sotto i 12 anni Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato non è raccomandato per i bambini sotto i 12 anni di età. Modo di somministrazione Solo per uso orale. Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato deve essere assunto due volte al giorno, sulla base di una posologia fissa e al dosaggio prestabilito. Le compresse a rilascio prolungato possono essere assunte in concomitanza o meno con il cibo, con una quantità adeguata di liquido. Le compresse a rilascio prolungato di Oxicodone Sandoz devono essere deglutite intere e non devono essere masticate, divise o frantumate. 4.3 Controindicazioni • Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 • Grave depressione respiratoria con ipossia e/o ipercapnia • Grave malattia polmonare cronica ostruttiva • Cuore polmonare • Grave asma bronchiale • Ileo paralitico 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego È necessario adottare cautela nei seguenti casi: • pazienti anziani o debilitati, • pazienti con grave compromissione polmonare, epatica o renale • morbo di Addison • psicosi da intossicazione (per esempio da alcolici) • ipertrofia prostatica • insufficienza surrenalica • alcolismo, nota dipendenza da oppiacei • delirium tremens • pancreatite • malattie delle vie biliari, colica biliare o ureterale • malattie infiammatorie intestinali • patologie che presentano un aumento della pressione intracranica • disturbi della regolazione circolatoria (per esempio ipotensione, ipovolemia) • epilessia o tendenza a soffrire di convulsioni • pazienti che assumono MAO inibitori o che ne hanno interrotto l’uso da meno di 2 settimane • pazienti che assumono naltrexone (vedere anche il paragrafo 4.5). Depressione respiratoria La depressione respiratoria rappresenta il rischio più significativo indotto dagli oppioidi. L’effetto depressivo respiratorio di ossicodone può provocare un aumento delle concentrazioni di biossido di carbonio nel sangue e, di conseguenza, nel liquido cerebrospinale. Mixedema, ipotiroidi-

smo Come con tutti i narcotici, può essere consigliabile effettuare una riduzione del dosaggio nei pazienti con ipotiroidismo. Oppioidi misti agonisti/antagonisti Si deve prestare attenzione quando si combina Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato con μ-oppioidi misti agonisti/antagonisti (come pentazocina, nalbufina) o μ-oppioidi agonisti parziali (come buprenorfina). Se in situazioni di dolore acuto si rende necessaria la somministrazione di μ-agonisti totali (come ossicodone), nei pazienti che ricevono buprenorfina per il trattamento della dipendenza da oppioidi devono essere prese in considerazione opzioni terapeutiche alternative (come per esempio la sospensione temporanea di buprenorfina). Nell’uso in combinazione con buprenorfina è stata riportata la necessità di dosi più elevate di agonisti totali del recettore μ e in tali circostanze si richiede pertanto un attento monitoraggio degli eventi avversi come la depressione respiratoria (vedere anche il paragrafo 4.5). Tolleranza e dipendenza L’uso a lungo termine di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato può provocare lo sviluppo di tolleranza, che a sua volta determina la necessità di dosi più elevate per ottenere l’effetto analgesico desiderato. Si verifica anche una tolleranza crociata ad altri oppioidi. Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato possiede un potenziale di dipendenza primaria. Tuttavia, quando viene utilizzato in modo appropriato nei pazienti con dolore cronico, il rischio di sviluppare dipendenza fisica o psicologica è notevolmente ridotto. Non sono disponibili dati sulla reale incidenza della dipendenza psicologica nei pazienti con dolore cronico. L’uso cronico di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato può causare dipendenza fisica. I sintomi da astinenza possono verificarsi dopo l’interruzione brusca della terapia. Se la terapia con ossicodone non è più necessaria, può essere consigliabile ridurre la dose giornaliera gradualmente, per evitare l’insorgenza di una sindrome da astinenza (vedere anche il paragrafo 4.8). I sintomi da astinenza possono includere sbadigli, midriasi, lacrimazione, rinorrea, tremore, iperidrosi, ansia, agitazione, convulsioni e insonnia. Molto raramente, in particolare a dosi elevate, può verificarsi iperalgesia che non risponde ad un ulteriore incremento della dose di ossicodone. Può essere necessaria una riduzione della dose di ossicodone o il passaggio ad un altro oppiaceo. Abuso L’ossicodone ha un profilo di abuso simile ad altri agonisti oppioidi forti. Persone con disturbi da dipendenza latenti o manifesti possono cercare di procurarsi e fare abuso di ossicodone. È possibile sviluppare dipendenza psicologica verso gli analgesici oppiacei, tra cui ossicodone. Oxicodone Sandoz deve essere usato con particolare cautela in pazienti con una storia di abuso di alcool e droga. In caso di abuso parenterale gli eccipienti della compressa possono provocare necrosi del tessuto locale, granulomi del polmone o altri eventi gravi e potenzialmente fatali. Le compresse non devono essere frantumate, divise o masticate, poiché questo provoca un rilascio rapido di ossicodone e l’assorbimento di una dose potenzialmente letale di ossicodone (vedere il paragrafo 4.9), a causa della compromissione delle proprietà di rilascio prolungato. Procedure chirurgiche L’uso di ossicodone compresse a rilascio prolungato non è raccomandato prima e durante le prime 12-24 ore successive alle procedure chirurgiche. Se è indicato un ulteriore trattamento con ossicodone, la dose deve essere aggiustata in funzione della nuova situazione post-operatoria. Come tutte le preparazioni a base di oppiacei, l’ossicodone deve essere usato con cautela dopo chirurgia addominale poichè gli oppiacei sono noti per alterare la motilità intestinale, e non deve essere utilizzato fino a quando il medico non è sicuro che si sia ripristinata la normale funzione intestinale. I pazienti sottoposti a ulteriori procedure antidolorifiche (per esempio chirurgia, blocco del plesso) non devono ricevere ossicodone per le 12 ore antecedenti l’intervento. Bambini Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato non è stato studiato nei bambini e negli adolescenti sotto i 12 anni di età. La sicurezza e l’efficacia delle compresse non sono state dimostrate e l’uso nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 12 anni di età non è pertanto raccomandato. Pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica I pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica devono essere attentamente monitorati. Ileo paralitico Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato non deve essere utilizzato laddove vi sia la possibilità di insorgenza di ileo paralitico. Se in corso di trattamento si sospetta o si verifica ileo paralitico, Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato deve essere sospeso immediatamente. Alcol L’uso concomitante di alcol e Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato può aumentare gli effetti indesiderati di ossicodone; l’uso concomitante deve essere evitato. Avvertenza anti-doping Gli atleti devono essere consapevoli che questo farmaco può determinare un risultato positivo nei test “anti-doping”. L’uso di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato come agente dopante può rappresentare un pericolo per la salute. Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficienza di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio

non devono assumere Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione • L’alcol può aumentare gli effetti farmacodinamici di ossicodone; l’uso concomitante deve essere evitato. • I medicinali che inducono depressione respiratoria, come benzodiazepine, fenobarbital e altri oppioidi (analgesici, antitosse o trattamenti sostitutivi), possono aumentare il rischio di arresto respiratorio, in particolare nel caso di sovradosaggio e/o negli anziani. • I depressori del sistema nervoso centrale (come le benzodiazepine, che si tratti di ansiolitici o ipnotici, antipsicotici, alcuni antidepressivi, H1-antistaminici, altri oppioidi, alcol...) possono aumentare l’effetto sedativo di ossicodone e compromettere la vigilanza. • Gli anticolinergici (fenotiazina, antipsicotici, antidepressivi triciclici, la maggior parte degli H1-antistaminici non recenti, alcuni medicinali antiparkinsoniani) possono aumentare gli effetti anticolinergici indesiderati di ossicodone (come la stipsi, la secchezza delle fauci o i disturbi della minzione). • Si deve prestare attenzione se Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato deve essere utilizzato in combinazione con μ-oppioidi misti agonisti/antagonisti (come pentazocina, nalbufina) o μ-oppioidi agonisti parziali (come buprenorfina). Se in situazioni di dolore acuto si rende necessaria la somministrazione di μ-agonisti totali (come ossicodone), nei pazienti che ricevono buprenorfina per il trattamento della dipendenza da oppioidi devono essere prese in considerazione opzioni terapeutiche alternative (come per esempio la sospensione temporanea di buprenorfina). Nell’uso in combinazione con buprenorfina è stata riportata la necessità di dosi più elevate di agonisti totali del recettore μ e in tali circostanze si richiede pertanto un attento monitoraggio degli eventi avversi come la depressione respiratoria (vedere anche il paragrafo 4.4). • L’uso concomitante di ossicodone e naltrexone può comportare la necessità di dosi maggiori di ossicodone. • In alcuni pazienti sono state riportate variazioni clinicamente rilevanti dell’International Normalized Ratio (INR) in entrambe le direzioni quando anticoagulanti cumarinici sono stati co-somministrati con ossicodone cloridrato compresse a rilascio prolungato. L’ossicodone è metabolizzato principalmente dal CYP3A4, con un contributo dal CYP2D6. Le attività di queste vie metaboliche possono essere inibite o indotte dalla somministrazione contemporanea di vari farmaci o alimenti dietetici. Inibitori del CYP3A4, come gli antibiotici macrolidi (es. claritromicina, eritromicina e telitromicina), antimicotici azolici (ad esempio ketoconazolo, voriconazolo, itraconazolo e posaconazolo), inibitori della proteasi (come boceprevir, ritonavir, indinavir, nelfinavir e saquinavir), cimetidina e succo di pompelmo possono provocare una riduzione della clearance di ossicodone che potrebbe causare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di ossicodone. Pertanto può essere necessario adeguare la dose di ossicodone di conseguenza. Alcuni esempi specifici sono forniti di seguito: • Itraconazolo, un potente inibitore del CYP3A4 somministrato come 200 mg per via orale per cinque giorni, ha aumentato l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata di circa 2,4 volte superiore (range 1,5-3,4). • Voriconazolo, un inibitore del CYP3A4, somministrato come 200 mg due volte al giorno per quattro giorni (400 mg, somministrati come prime due dosi), ha aumentato l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata di circa 3,6 volte superiore (range 2,7-5,6). • Telitromicina, un inibitore del CYP3A4, somministrato come 800 mg per via orale per quattro giorni, ha aumentato l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata di circa 1,8 volte superiore (range 1,3-2,3). • succo di pompelmo, un inibitore del CYP3A4, somministrato come 200 ml tre volte al giorno per cinque giorni, ha aumentato l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata di circa 1,7 volte superiore (range 1,1-2,1). Gli induttori del CYP3A4, come rifampicina, carbamazepina, fenitoina e erba di San Giovanni possono indurre il metabolismo di ossicodone e provocare un aumento della clearance di ossicodone che potrebbe causare una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di ossicodone. Può essere necessario adeguare la dose di ossicodone di conseguenza. Alcuni esempi specifici sono forniti di seguito: • erba di San Giovanni, un induttore del CYP3A4, somministrato come 300 mg tre volte al giorno per quindici giorni, ha ridotto l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata inferiore di circa il 50% (range 37-57%). • Rifampicina, un induttore del CYP3A4, somministrato come 600 mg una volta al giorno per sette giorni, ha ridotto l’AUC di ossicodone orale. In media, l’AUC è stata inferiore di circa l’86%. I farmaci che inibiscono l’attività del CYP2D6, come paroxetina e chinidina,

possono provocare una diminuzione della clearance di ossicodone che potrebbe portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di ossicodone. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento L’uso di questo medicinale deve essere evitato per quanto possibile in pazienti che sono in stato di gravidanza o che stanno allattando. Gravidanza Ci sono dati limitati provenienti dall’uso di ossicodone in donne in gravidanza. I bambini nati da madri che hanno ricevuto oppioidi nel corso delle ultime 3 o 4 settimane prima del parto devono essere monitorati per la depressione respiratoria. Sintomi da astinenza possono essere osservati nei neonati di madri in trattamento con ossicodone. Allattamento L’ossicodone può essere escreto nel latte materno e può causare depressione respiratoria nel neonato. Ossicodone non dovrebbe, pertanto, essere utilizzato nelle madri che allattano. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Ossicodone può alterare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Questo è particolarmente probabile all’inizio del trattamento con Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato, dopo un aumento della dose o una rotazione del prodotto e se Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato viene usato in combinazione con alcol o altri agenti depressori del SNC. Con una terapia stabile in genere non è necessario vietare la guida di veicoli. Il medico deve valutare le singole situazioni. 4.8 Effetti indesiderati Ossicodone può causare depressione respiratoria, miosi, spasmi bronchiali e spasmi dei muscoli lisci e può sopprimere il riflesso della tosse. Le reazioni avverse considerate almeno possibilmente correlate al trattamento sono elencate di seguito, suddivise per classi organico-sistemiche e per frequenza assoluta. Nell’ambito di ciascuna classe di frequenza gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Molto comune (≥1/10) Comune (da ≥1/100 a <1/10) Non comune (da ≥1/1000 a <1/100) Rara (da ≥1/10.000 a <1/1000) Molto rara (<1/10.000) Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) Disturbi del sistema immunitario Non comune: ipersensibilità Non nota: reazioni anafilattiche. Patologie del sistema emolinfopoietico Rara: linfoadenopatia Patologie endocrine Non comune: sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico Disturbi del metabolismo e della nutrizione Comune: diminuzione dell’appetito Non comune: disidratazione Disturbi psichiatrici Comune: ansia, depressione, nervosismo, insonnia, pensieri anormali, stato confusionale Non comune: agitazione, instabilità affettiva, sensazione di euforia, allucinazioni, riduzione della libido, dipendenza da farmaco (vedere paragrafo 4.4), iperacusia Non nota: Aggressività Patologie del sistema nervoso Molto comune: sonnolenza, capogiri, mal di testa Comune: tremori Non comune: amnesia, convulsioni, aumento o diminuzione del tono muscolare, contrazioni muscolari involontarie, alterazioni del linguaggio, sincope, parestesia, disgeusia, ipoestesia, disturbi della coordinazione Rara: spasmi muscolari Non nota: iperalgesia Patologie dell’occhio Non comune: alterazioni della vista, disturbi della lacrimazione, miosi Patologie dell’orecchio e del labirinto Non comune: vertigini Patologie cardiache Non comune: palpitazioni (nel contesto della sindrome da sospensione), tachicardia sopraventricolare Patologie vascolari Non comune: vasodilatazione Raro: ipotensione, ipotensione ortostatica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune: dispnea, broncospasmo Non comune: depressione respiratoria, aumento della tosse, faringite, rinite, alterazione della voce Patologie gastrointestinali Molto comune: costipazione, nausea, vomito Comune: secchezza delle fauci, disturbi gastrointestinali quali dolore addominale, diarrea, dispepsia, perdita dell’appetito Non comune: disfagia, eruttazione, ileo, ulcere orali, gengivite, stomatite, flatulenza Rara: sanguinamento gengivale, aumento dell’appetito, feci catramose, decolorazione e danni ai denti Non nota: carie Patologie epatobiliari Non comune: aumento degli enzimi epatici Non nota: colestasi, coliche biliari Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Molto comune: prurito Comune: rash, iperidrosi Non comune: secchezza della pelle Rara: manifestazioni di herpes simplex, aumento della fotosensibilità,

orticaria Molto rara: dermatite esfoliativa Patologie renali e urinarie Comune: aumento dello stimolo a urinare Non comune: ritenzione urinaria Rara: ematuria Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Non comune: disfunzione erettile Non nota: amenorrea Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune: condizione astenica Non comune: brividi, lesioni accidentali, dolore (per esempio dolore toracico), edema, edema periferico, emicrania, sindrome da astinenza da farmaco, assuefazione al farmaco, sete Rara: variazioni di peso (aumento o diminuzione), cellulite L’uso prolungato di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato può provocare dipendenza fisica e, al momento dell’interruzione improvvisa di una terapia, può insorgere una sindrome da astinenza. Quando un paziente non richiede più la terapia con ossicodone, può essere consigliabile titolare la dose gradualmente verso il basso, per prevenire i sintomi di astinenza. L’astinenza da oppioidi o la sindrome da astinenza sono caratterizzate da alcuni o tutti i seguenti sintomi: irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione, brividi, mialgia, midriasi e palpitazioni. Si possono sviluppare anche altri sintomi, tra i quali: irritabilità, ansia, mal di schiena, dolori articolari, debolezza, crampi addominali, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea, o aumento della pressione sanguigna, della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite la Rete Nazionale di Farmacovigilanza dell’ Agenzia Italiana del Farmaco, Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Sintomi Miosi, depressione respiratoria, sonnolenza, riduzione del tono muscolare scheletrico e calo della pressione sanguigna. Nei casi più gravi possono insorgere collasso circolatorio, stupore, coma, bradicardia ed edema polmonare non cardiogeno; l’abuso di dosi elevate di oppioidi potenti, come ossicodone, può essere fatale. Terapia L’attenzione primaria deve essere dedicata alla creazione della pervietà delle vie aeree e all’istituzione di una ventilazione assistita o controllata. In caso di sovradosaggio può essere indicata la somministrazione endovenosa di un antagonista degli oppioidi (per esempio 0,4-2 mg di naloxone per via endovenosa). La somministrazione di dosi singole deve essere ripetuta a seconda del quadro clinico a intervalli di 2-3 minuti. È anche possibile ricorrere all’infusione endovenosa di 2 mg di naloxone in 500 ml di una soluzione salina isotonica o di una soluzione di destrosio al 5% (corrispondente a 0,004 mg di naloxone/ ml). Il rateo di infusione deve essere regolato in base alle precedenti iniezioni in bolo e alla risposta del paziente. Naloxone non deve essere somministrato in assenza di una depressione respiratoria o circolatoria clinicamente significative secondarie al sovradosaggio di ossicodone. Naloxone deve essere somministrato con cautela ai pazienti che sono, o si sospettano essere, fisicamente dipendenti da ossicodone. In tali casi una brusca o completa inversione degli effetti degli oppioidi può precipitare il dolore e una sindrome da astinenza acuta. La lavanda gastrica può essere presa in considerazione. La somministrazione di carbone attivo (50 g per gli adulti, 10-15 g per bambini) deve essere considerata entro un’ora, se è stata ingerita una quantità sostanziale entro un’ora, purché sia possibile proteggere le vie aeree. Può essere ragionevole supporre che la somministrazione tardiva di carbone attivo possa essere utile per le preparazioni a rilascio prolungato; tuttavia non esistono prove a sostegno di questa ipotesi. Per accelerare l’eliminazione può essere utile un lassativo adatto (per esempio una soluzione basata su poli-etilenglicole [PEG]). Le misure di supporto (respirazione artificiale, ossigeno, somministrazione di vasopressori e terapia infusionale) devono, se necessario, essere applicate nel trattamento di un eventuale shock circolatorio conseguente. In presenza di arresto cardiaco o di aritmie cardiache possono essere indicati il massaggio cardiaco o la defibrillazione. Se necessario, effettuare la ventilazione assistita, nonché il mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: analgesici; oppioidi; alcaloidi naturali dell’oppio. Codice ATC: N02AA05. Ossicodone mostra un’affinità per i recettori oppiacei kappa, mu e delta nel cervello e nel midollo spinale. Esso agisce su questi recettori come un agonista oppioide senza un effetto antagonista. L’effetto terapeutico è principalmente analgesico e sedativo. Rispetto a ossicodone a rilascio rapido, somministrato da solo o in combinazione con altre sostanze, le compresse a rilascio prolungato forniscono sollievo dal do-

lore per un periodo nettamente più esteso, senza alcun aumento dell’insorgenza di effetti indesiderati. Altri effetti farmacologici Gli studi in vitro e sugli animali indicano vari effetti degli oppioidi naturali, come la morfina, sui componenti del sistema immunitario; il significato clinico di questi risultati è sconosciuto. Non è noto se ossicodone, un oppioide semi-sintetico, abbia effetti immunologici simili a quelli della morfina. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento La biodisponibilità relativa di Oxicodone Sandoz compresse a rilascio prolungato è paragonabile a quella di ossicodone a rilascio rapido, con le concentrazioni plasmatiche massime raggiunte circa 3 ore dopo l’assunzione delle compresse a rilascio prolungato, rispetto a 1-1,5 ore. Le concentrazioni plasmatiche di picco e le oscillazioni delle concentrazioni di ossicodone delle formulazioni a rilascio prolungato e a rilascio rapido sono paragonabili quando ossicodone viene somministrato alla stessa dose giornaliera a intervalli rispettivamente di 12 e di 6 ore. Le compresse non devono essere frantumate, divise o masticate, poiché questo provoca un rilascio rapido di ossicodone e l’assorbimento di una dose potenzialmente letale di ossicodone, a causa della compromissione delle proprietà di rilascio prolungato. Distribuzione La biodisponibilità assoluta di ossicodone è circa due terzi rispetto a quella successiva alla somministrazione per via parenterale. Allo steady state il volume di distribuzione di ossicodone è pari a 2,6 l/kg; il legame alle proteine plasmatiche è del 38-45%; l’emivita di eliminazione va da 4 a 6 ore e la clearance plasmatica è di 0,8 l/min. L’emivita di eliminazione di ossicodone dalle compresse a rilascio prolungato è di 4-5 ore, con i valori allo steady state raggiunti in media dopo un giorno. Metabolismo Ossicodone viene metabolizzato nell’intestino e nel fegato attraverso il sistema del citocromo P450 in norossicodone e ossimorfone, nonché in diversi coniugati glucuronidi. Gli studi in vitro indicano che dosi terapeutiche di cimetidina probabilmente non hanno alcun effetto rilevante sulla formazione di norossicodone. Nell’uomo, chinidina riduce la produzione di ossimorfone, mentre le proprietà farmacodinamiche di ossicodone rimangono in prevalenza inalterate. Il contributo dei metaboliti all’effetto farmacodinamico complessivo è irrilevante. Eliminazione Ossicodone e suoi metaboliti vengono escreti attraverso le urine e le feci. Ossicodone attraversa la placenta e viene rinvenuto nel latte materno. Linearità/non-linearità Nel range di dose 5-80 mg di ossicodone compresse a rilascio prolungato, la linearità delle concentrazioni plasmatiche è stata dimostrata in termini di rateo ed entità di assorbimento. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli studi sugli animali ossicodone non ha avuto alcun effetto sulla fertilità e sul sviluppo embrionale precoce nei ratti maschi e femmine a dosi fino a 8 mg/kg di peso corporeo e non ha indotto malformazioni nei ratti a dosi fino a 8 mg/kg e nei conigli a dosi di 125 mg/ kg di peso corporeo. Tuttavia nei conigli, quando nella valutazione statistica sono stati utilizzati singoli feti, è stato osservato un aumento dose-correlato di variazioni nello sviluppo (aumento dell’incidenza di 27 vertebre presacrali, coppie di costole supplementari). Quando questi parametri sono stati valutati statisticamente utilizzando le cucciolate, è aumentata solo l’incidenza di 27 vertebre presacrali e solo nel gruppo di 125 mg/kg, un livello di dose che ha prodotto gravi effetti farmacotossici nelle femmine gravide. In uno studio sullo sviluppo pre- e post-natale di ratti F1 il peso corporeo è stato inferiore con il dosaggio di 6 mg/kg/die rispetto al peso corporeo del gruppo di controllo a dosi che hanno ridotto il peso della madre e l’assunzione di cibo (NOAEL 2 mg/kg di peso corporeo). Non si sono verificati effetti sui parametri di sviluppo fisico, riflessologico e sensoriale, né sugli indici comportamentali e riproduttivi. Non sono stati effettuati studi a lungo termine sulla carcinogenicità. Nei test in vitro ossicodone mostra un potenziale clastogenico. Tuttavia non sono stati osservati effetti simili in condizioni in vivo, anche a dosi tossiche. I risultati indicano che il rischio mutageno per gli esseri umani di Oxicodone Sandoz a concentrazioni terapeutiche può essere escluso con sufficiente certezza. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nucleo Olio di ricino idrogenato Copovidone Behenoyl-Poliossilgliceride Lattosio monoidrato Magnesio stearato Amido di mais Silice colloidale anidra Trigliceridi a catena media Rivestimento Cellulosa microcristallina Ipromellosa Acido stearico Biossido di titanio (E 171) Oxicodone Sandoz 40 mg compresse a rilascio prolungato Ossido di ferro giallo (E 172) Oxicodone Sandoz 60 mg compresse a rilascio prolungato Ossido di ferro rosso (E 172) Oxicodone Sandoz 80 mg compresse a rilascio prolungato Ossido di ferro nero (E 172) Ossido di alluminio idrato Indigotina (E 132) Giallo chinolina (E 104) 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 5 anni. Flacone in HDPE. Validità dopo l’apertura: 6 mesi. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister in alluminio-PVC/PE/ PVDC. Flacone in HDPE, chiuso con tappo a prova di bambino in polipropilene (PP) o HDPE, provvisto o meno di una capsula di essiccante in polietilene (PE) contenente silica gel come essiccante. Dimensioni delle confezioni Blister: 10, 20, 28, 30, 40, 50, 56, 60, 100 e 112 compresse a rilascio prolungato Flacone in HDPE: 50 e 100 compresse a rilascio prolungato È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna precauzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Sandoz SpA, L.go U. Boccioni 1, 21040 Origgio (VA) 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 041263017 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 10 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263029 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 20 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263031 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 28 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263043 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 30 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263056 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 40 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263068 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263070 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 56 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263082 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 60 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263094 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263106 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 112 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263118 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino AIC n. 041263120 “40 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino AIC n. 041263132 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 10 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263144 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 20 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263157 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 28 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263169 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 30 compresse in blister PVC/PE/ PVDC/AL AIC n. 041263171 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 40 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263183 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263195 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 56 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263207 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 60 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263219 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in blister PVC/PE/ PVDC/AL AIC n. 041263221 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 112 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263233 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino AIC n. 041263245 “60 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino AIC n. 041263258 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 10 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263260 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 20 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263272 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 28 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263284 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 30 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263296 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 40 compresse in blister PVC/PE/ PVDC/AL AIC n. 041263308 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263310 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 56 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263322 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 60 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263334 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263346 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 112 compresse in blister PVC/PE/PVDC/AL AIC n. 041263359 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 50 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino AIC n. 041263361 “80 mg compresse a rilascio prolungato” 100 compresse in flacone HPDE con chiusura a prova di bambino 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE: 15 Marzo 2013 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: 09/2013

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Contro la stanchezza e l’affaticamento Dal 1947 Solgar produce integratori alimentari e nutraceutici avvalendosi di continua ricerca nella purezza e nell’efficacia delle materie prime; ora lancia un nuovo integratore che aiuta a contrastare la sensazione di stanchezza e affaticamento Quando il carico di stress diventa eccessivo può alterare la concentrazione e l’umore “bruciando” riserve di nutrienti e causando un peggioramento della performance cognitiva. Lo stress eccessivo può inoltre compromettere la vita sociale e professionale e indebolire il sistema immunitario. Alimento B è una formulazione che fornisce vitamine del gruppo B che contribuiscono alla riduzione di stanchezza e affaticamento, al normale funzionamento del sistema nervoso, alla normale funzione psicologica e al normale metabolismo energetico. Colina,

vitamina B6, acido folico e vitamina B12 contribuiscono al normale metabolismo dell’omocisteina. Alimento B può risultare adatto allo studente che ha bisogno di concentrarsi per molte ore di studio, ai professionisti che devono reggere ritmi di lavoro sostenuti e hanno bisogno di mantenere la concentrazione e a tutte le persone che affrontano un particolare periodo di stress. Confezionato in bottigliette da 50 capsule vegetali, non contiene zucchero, sale, amido, soia, derivati del latte, conservanti e aromi artificiali; è quindi adatto anche in caso di dieta vegana.

unghie e chioma più sane Biomineral one con Lactocapil plus compresse è un integratore alimentare contenente il brevetto depositato Lactocapil Plus, composto di proteine del siero del latte, n-acetilglucosamina, metionina e vitamina E naturale, oltre alla presenza di biotina, vitamina D3, acido linoleico e taurina. I diversi componenti concorrono al mantenimento di unghie e capelli sani; in particolare la biotina contribuisce al normale metabolismo energetico e al mantenimento di capelli normali. La taurina e gli aminoacidi quali leucina, prolina e glicina intervengono nella sintesi della cheratina del capello. Biomineral one con Lactocapil plus è privo di glutine ed è prodotto da Rottapharm.

UNA SOLUZIONE VEGETALE CONTRO LA TOSSE

CONTROLLARE LA LINEA Peso Balance è un integratore alimentare in capsule a base di estratti vegetali che, in associazione a una dieta ipocalorica controllata, può essere utile per favorire l’equilibrio del peso corporeo. Contiene un’associazione unica di fitocomplessi denominata Green 4 FIt costituita da estratto di tè verde (Greenselect fitosoma), che favorisce l’equilibrio del peso corporeo, mentre caffè verde e capsico sono stimolanti del metabolismo, contribuendo ad aumentare la lipolisi; infine il pepe nero ha attività antiossidante e contribuisce ad aumentare la biodisponibilità degli estratti vegetali. In confezione da 30 capsule vegetali, è prodotto da Specchiasol.

58 novembre 2014

Per contrastare la tosse secca e grassa Sanofi presenta Lisonatural, un prodotto a base di complessi vegetali e miele che aiuta a calmare l’irritazione e a favorire la rimozione del muco. I polisaccaridi del miele e della piantaggine creano una pellicola protettiva che preserva la mucosa delle vie respiratorie dagli agenti irritanti; i flavonoidi del timo hanno proprietà antiossidanti. In questo modo è facilitata la fisiologica rimozione del muco. Lisonatural adulti è all’aroma di arancia, pesca e limone; Lisonatural bambini, ai gradevoli aromi di mora e fragola, è indicato a partire da 1 anno. Entrambe le formulazioni non contengono conservanti, coloranti, eccipienti di sintesi o glutine.

Consigli per le vendite

MIGLIORARE LA DIGESTIONE

CAPELLI PIù FORTI

Enzyformula Guna compresse a rilascio differenziato è utile per sostenere l’efficienza digestiva. Lo strato esterno, a rapido rilascio gastro-duodenale, è a base di enzimi (lattasi, amilasi, lipasi, cellulasi, papaina e bromelina), vitamina Pp, utile per il mantenimento del trofismo e funzionalità delle mucose, fillanto a supporto degli epatociti ed estratto secco di Fumaria officinalis ad azione depurativodiuretica, colagoga e anfocoleretica. Lo strato interno, a rilascio ritardato solo nel primo tratto duodenale, è a base di superossido dismutasi estratto dal melone, con proprietà antiossidanti, così come la curcuma, che supporta anche fegato e vie biliari.

BioClin Phydrium-Advance Kera compresse retard è un integratore alimentare a base di vitamine (B5, B6, acido folico e biotina), minerali (zinco e rame), aminoacidi solforati (metionina e cisteina), olio algale (ricco di Dha) ed estratto di Vitis vinifera. Il complesso di sostanze attive specifiche può risultare utile per il trofismo dei capelli e per contrastare gli effetti nocivi dei radicali liberi, grazie all’azione antiossidante. La presenza di vitamine, aminoacidi e minerali microincapsulati consente inoltre un rilascio prolungato nel tempo dei componenti. Prodotto da Ganassini.

FUNGO IMMORTALE In Cina, Giappone e Corea è conosciuto da secoli per gli effetti tonici e sulla longevità; si tratta del Reishi (Ganoderma lucidum P. Karst.), che Longlife ha prodotto in capsule vegetali. Questo estratto vanta applicazioni terapeutiche come immunomodulante e ipoglicemizzante. Sono stati inoltre osservati effetti epato e gastroprotettivi, antiasma e analgesici. Le proprietà benefiche sono da attribuirsi soprattutto ai polisaccaridi di cui è costituito, che secondo gli studi sinora effettuati svolgerebbe un effetto inibitorio anche sull’enzima 5-alfa reduttasi, proponendo una potenziale protezione contro l’iperplasia prostatica benigna.

SICURE IN MENOPAUSA Menoflavon di Named è un integratore di fitoestrogeni a base di estratti di Trifolium Pratense (trifoglio rosso - 40 mg per capsula), calcio e vitamina D3. I fitoestrogeni del trifoglio rosso, grazie a particolari modalità di estrazione, rappresentano a oggi la fonte più ricca e più pura di isoflavoni, possono dunque costituire un valido aiuto nel trattamento di patologie correlate alla menopausa. Una recente sperimentazione australiana ha esplorato l’ipotesi che a livelli più precisi di somministrazione d’isoflavoni (57 mg/die) corrisponda, nelle donne in menopausa, un aumento significativo della densità minerale ossea, situazione che non si rileva a livelli bassi (28,5 mg/die).

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

TENDINI E ARTICOLAZIONI La ricerca scientifica Laborest lancia un nuovo prodotto: Tendisulfur Forte, integratore in bustine a base di metilsulfonilmetano, collagene idrolizzato, d-glucosamina, condroitin solfato, l-arginina, l-lisina, vitamina C ed estratti di boswellia, curcuma e mirra. La vitamina C contribuisce alla riduzione di stanchezza e affaticamento e alla normale formazione del collagene; la boswellia e la curcuma favoriscono la funzionalità articolare. Gli alti dosaggi degli attivi facilitano l’apporto superando l’ostacolo della scarsa vascolarizzazione tipica delle strutture dell’apparato locomotore. Tendisulfur Forte può essere utilizzato anche per prolungati periodi senza effetti collaterali. 59 novembre 2014

MammaSana è un integratore completo per aiutare la donna dal “desiderio di gravidanza” fino alla fine dell’allattamento. Contiene le vitamine e i minerali raccomandati dal Ministero della Salute nella forma a maggiore biodisponibilità: 400µg di acido folico in forma di 5 metiltatraidrofolato (Metafolin©), fonte di vitamina B9; vitamina B12 in forma di metilcobalamina. Zinco e ferro sono in forma di bisglicinato; sono presenti inoltre 250 mg di Dha per favorire il normale sviluppo del sistema nervoso fetale. In confezione da 30 gellule, è prodotto da Metagenics.

Consigli per le vendite

FERMENTI VIVI

RIPOSO E TRANQUILLITà

NeoVaxitiol è un integratore alimentare a base di fermenti lattici vivi di origine umana (ceppo Bifidobacterium Breve Br03); ogni cellula probiotica è microincapsulata, ovvero rivestita con uno strato di lipidi vegetali per attraversare indenne i succhi gastrici e arrivare all’intestino mantenendo un’elevata capacità di riproduzione. NeoVaxitiol è arricchito inoltre con fibre prebiotiche e vitamine B1, B2 e B6, catalizzatori biologici per la produzione di enzimi e quindi utili alla salute dell’intestino. è prodotto da Ibsa Bouty ed è disponibile in diversi formati: flaconcini pronti da bere, capsule, confetti al cioccolato, (formulazione adatta ai bambini) e stick orosolubili.

Per la realizzazione del nuovo integratore Valeriana plus il settore Ricerca e Sviluppo Aboca ha messo a punto un processo tecnologico che permette di combinare l’estratto liofilizzato con il fitocomplesso totale al fine di garantire una maggiore standardizzazione ed elevata concentrazione delle sostanze funzionali, unendo la totalità dei componenti della pianta, senza aggiunta di eccipienti chimici. Il prodotto viene caratterizzato titolando la classe di composti maggiormente rappresentativa: gli acidi valerenici. La formulazione è arricchita dall’olio essenziale di arancio dolce, che rende l’assunzione del prodotto più gradevole. Formulato in opercoli oppure gocce.

RINFORZARE LE DIFESE Immuno Kids sciroppo a base di estratti di echinacea e astragalo altamente titolati, probiotici e vitamina C è consigliato soprattutto in autunno e inverno per contribuire a stimolare le naturali difese dell’organismo, proteggendo il bambino dalle comuni malattie influenzali e da raffreddamento. Il prodotto è disponibile nella versione in sciroppo specifica per i bambini dai 3 ai 5 anni al gusto lampone e in formato bustine per i bambini dai 5 anni. Senza glutine, conservanti e coloranti, è prodotto da Morgan Pharma.

CONTRO LA TOSSE In Larimucil Tosse Bios Line vi sono arabinogalattani della corteccia del larice e polisaccaridi pectici che danno composti con buona mucoadesività, aiutando a formare una barriera protettiva. Il lichene islandico è battericida e antinfiammatorio. Anche gli estratti di altea contengono mucillagini per lenire e proteggere la mucosa; inoltre l’altea è decongestionante. La piantaggine è espettorante e antinfiammatorio. La linea si compone di Larimucil Tosse Sciroppo Adulti per tosse secca e grassa; ricco di miele, non contiene acqua o alcool ed è disponibile anche in bustine monodose. Lo Sciroppo Bambini, dai 3 anni., non contiene alcool, glutine o acqua; contiene miele e ha gusto gradevole.

CAPsule anticaduta

FERRO DIGERIBILE Dynamica Iron Up è un integratore alimentare a base di ferro e vitamina C, in caso di aumentato fabbisogno di ferro, per esempio durante le attività sportive di resistenza, durante l’adolescenza e nelle donne in corrispondenza della fase mestruale. Il ferro contribuisce alla normale formazione dei globuli rossi e dell’emoglobina, mentre la vitamina C ne accresce il suo assorbimento. Inoltre entrambi i componenti contribuiscono alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento, al normale metabolismo energetico e alla normale funzione del sistema immunitario. Contraddistinto da elevata digeribilità, è distribuito da Pharmentis in pratiche bustine orosolubili, senza glutine e lattosio. 60 novembre 2014

René Furterer ha ideato gli integratori Vitalfan capsule: Antichute Progressive contiene cisteina, vitamina B8 che contribuisce al normale metabolismo dei macronutrienti; la vitamina B6 favorisce la regolazione dell’attività ormonale. Vitamina E e zinco sono antiossidanti. Sono presenti inoltre gli estratti di arancia dolce, crescione (ricco di zolfo) e curbicia (contro l’eccesso di sebo). Antichute Reactionnelle invece aiuta a contrastare la caduta reazionale tipica delle donne durante particolare periodi (gravidanza, stress, assunzione di farmaci); a base di vitamina B8, zinco, cisteina, vitamina E, selenio ed estratto di ribes nero, antiage e nutritivo per i follicoli piliferi.

Consigli per le vendite

61 novembre 2014

Consigli per le vendite

CARICA ED ENERGIA

MENOPAUSA E CADUTA DEI CAPELLI

Per i bambini a partire dai sei anni d’età che necessitano di un’integrazione per sostenere lo studio, la concentrazione e le attività sportive si può consigliare il Gel drink 10e lode di Halykoo, contenente vitamine del gruppo B che contribuiscono al normale metabolismo energetico e al sostegno del sistema nervoso, favorendo la riduzione della stanchezza. L’estratto biologico di eleuterococco e lo zinco hanno proprietà toniche e aiutano a migliorare la memoria e la concentrazione. Senza glutine, lattosio, conservanti e coloranti. Confezionato in stick-pack monodose.

Bioscalin TricoAge+ con Bioequolo bustine è un integratore alimentare utile per capelli fini, diradati e deboli, segni che si possono presentare con l’età, quando la donna va incontro a cambiamenti dovuti anche a carenza di estrogeni. Contiene quattro brevetti dalla ricerca Giuliani: BioEquolo, complesso di soja fermentata ed estratti di ajuga reptans, utile per il trofismo dei capelli; la Biogenina è un complesso di attivi tra cui biotina e calcio pantotenato. Zinco, rame, rutina, acido folico e resveratrolo aiutano a proteggere dallo stress ossidativo. Il granulato è prodotto con una tecnologia d’incapsulazione dei microgranuli che rilascia gradualmente nel tempo gli attivi.

BUONA DIGESTIONE L’integratore alimentare Eudigest Enzim-Active favorisce la digestione e contribuisce a evitare la formazione di gas intestinali. Contiene enzimi ottenuti dalla fermentazione dell’amido di riso tramite processo brevettato che, insieme alla bromelina apportata dall’ananas e all’alfa-galattosidasi, aiutano a migliorare il processo digestivo. Il finocchio favorisce il contrasto dei gas mentre lo zenzero contribuisce a stimolare la secrezione dei succhi gastrici e a rallentare l’eventuale nausea. Infine la melissa regola l’attività intestinale. è prodotto da Bios Line in confezioni da 30 compresse.

PER PERDERE PESO RecodePlatinum è la formulazione sviluppata da Zuccari per il fisiologico controllo del peso della donna dai 30 anni, studiata per ottenere risultati concentrandosi sulla causa (andamento oscillante degli estrogeni) oltre che sugli effetti (aumento di peso). Il brevetto 3nergy aiuta a rimodellare la silhouette grazie a una tecnologia innovativa che aumenta la biodisponibilità dei fitoestrogeni, fermenti lattici e florizina, mentre gli attivi anti-età (collagene e papaya bio-fermentata) offrono una sinergia elasticizzante e anti-ossidante per migliorare l’aspetto della pelle e contribuire alla tonicità della silhouette. Disponibile in bottiglia, bustine monodose e nel formato 3pack.

RAME ESSENZIALE

COLESTEROLO E GLICEMIA Per aiutare nel controllo dei parametri lipidici e glicemici Mediolanum Farmaceutici ha introdotto il nutraceutico Siglen. A base di Berberis Aristata che avrebbe un effetto favorente il controllo del colesterolo dovuto alla berberina contenuta nella pianta; l’estratto di banaba presenta un’azione che potrebbe favorire il controllo glicemico, attribuita all’acido corosolico. La vitamina B1 contribuisce al normale metabolismo dei carboidrati ed energetico mentre la vitamina B6 contribuisce al metabolismo delle proteine, del glicogeno, dell’omocisteina. Le compresse sono formulate con una tecnologia brevettata che migliora la biodisponibilità e potenzia le proprietà salutistiche. 62 novembre 2014

A base di gluconato di rame (pari a 725,2 mcg di Cu: 72,5 per cento dell’Rda), Oligosol Rame Labcatal contribuisce alla normale funzione di difesa del sistema immunitario e alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo; il rame è inoltre implicato in numerosi processi biochimici dell’organismo. Può essere infatti impiegato in caso di stati infettivi e patologie infiammatorie, ma anche per favorire il normale trasporto del ferro e contrastare l’anemia. Contribuisce a trattare eventuali patologie ossee, come reumatismi, artrosi, disturbi dell’accrescimento e della calcificazione. Aiuta altresì a mantenere una normale pigmentazione della pelle e dei capelli. In confezione da 28 fiale.

Consigli per le vendite

NewLine Ricerche di Mercato e Qlik® ti invitano all’evento:

VISUALIZE YOUR WORLD

martedì 25 novembre

EST END STUDIOS - Studio NOVANTA Via Mecenate, 90 Milano 8.30 Inizio lavori. Mattina: sessione plenaria. Pranzo. Pomeriggio: sessioni parallele con l’esposizione di casi aziendali, la presentazione di novità e le best practice. 16.45 Fine lavori e cocktail finale.

Registrati su www.qlik.com/it L’evento presenta le nuove piattaforme per la trasformazione e visualizzazione dei dati. Esperti di settore condivideranno la loro visione. Clienti Qlik® racconteranno come hanno trasformato intuizioni significative in vantaggi per il business. Partner e System Integrator presenteranno le soluzioni verticali e le integrazioni tecnologiche sviluppate con Qlik®, all’interno dell’area Solution Expo dedicata. Le Aziende Farmaceutiche potranno esplorare il mondo del farmaco e del parafarmaco in tutte le sue dimensioni, con la potenza della Business Intelligence e della Data Discovery fornite dalla soluzione GOAL® powered by QlikView®.

General Oriented Analysis Language powered by QlikView®. New Line Ricerche di Mercato è sponsor dell’iniziativa e presenterà in anteprima GOAL® un’incredibile capacità di analisi e sintesi in punta di mouse.

63 novembre 2014

Farmacisti di carta

Alimentazione e terapie antitumorali Nutrirsi in modo equilibrato quando si è sottoposti a trattamenti oncologici. Consigli da seguire e ricette da cucinare Acidità e bruciori di stomaco

mucosa, anche se con differenti meccanismi

Per poter digerire il cibo che assumiamo, il no-

d’azione. Anche la radioterapia, se viene irra-

stro stomaco produce alcune sostanze come

diato lo stomaco, può essere responsabile di

l’acido cloridrico e la pepsina. Indispensabili per

disturbi gastrici.

la digestione, queste sostanze possono però,

Consigli pratici

in particolari situazioni, danneggiare le pareti

Prima di tutto è bene riferire subito al proprio

interne dello stomaco, cioè la mucosa gastrica.

medico la comparsa del disturbo e seguire le

Normalmente la mucosa gastrica è protetta

sue indicazioni. Se vengono prescritti farmaci

dall’azione di queste sostanze per mezzo di

gastroprotettori, assumerli seguendo scru-

l’opera e L’autore

una barriera di muco che la ricopre; al di sot-

polosamente le indicazioni del medico.

I trattamenti oncologici - siano essi

to dello strato di muco c’è anche uno strato

Durante la terapia

chirurgia, radioterapia, chemioterapia,

di bicarbonato che è in grado di neutralizza-

◆

Evitare di fumare perché il fumo peggiora i

ormonoterapia o trattamenti biologi-

re l’azione dannosa dell’acido cloridrico: è un

sintomi.

ci - possono causare effetti collaterali

equilibrio delicato tra fattori aggressivi, come

◆ Anche l’ansia e lo stress possono contribuire

che possono influenzare la corretta

l’acido cloridrico e la pepsina, e fattori protetti-

ad aumentare l’acidità di stomaco.

capacità di nutrirsi e impattare negati-

vi. Quando questo equilibrio si rompe si mani-

◆ Una passeggiata alla fine dei pasti può esse-

vamente sulla qualità di vita. Perdita di

festano acidità e bruciori di stomaco.

re utile in quanto favorisce la digestione.

appetito, secchezza della bocca, pro-

Qual è la causa

Quando e come mangiare

blemi ai denti o alle gengive, nausea,

Una serie di fattori può determinare un au-

In generale, può essere di aiuto impostare la

vomito, diarrea, stitichezza, infiamma-

mento della produzione di acido cloridrico o

propria alimentazione su 5-6 piccoli pasti al

zione della mucosa della bocca sono

un’alterazione dei meccanismi di difesa deter-

giorno invece dei classici 3: questo consente di

alcuni di questi problemi. L’opuscolo

minando acidità di stomaco. Questo disturbo

evitare i lunghi intervalli tra un pasto e l’altro e

curato da Cesare Gridelli - distribuito

è frequente nel corso di terapie oncologiche

non lascia lo stomaco vuoto per troppo tempo.

gratuitamente, grazie al sostegno di

in quanto i farmaci danneggiano i meccanismi

◆ Si suggerisce di evitare i pasti abbondanti.

Novartis, nei reparti di oncologia di tutta

di protezione. L’acidità spesso si accompagna

◆ È preferibile evitare di ingerire cibi e bevande

Italia che ne faranno richiesta all’azien-

a veri e propri bruciori (tecnicamente “pirosi”)

troppo caldi o troppo freddi.

da - unisce alle schede divulgative sui

e dolori (gastralgia) dovuti a un’infiammazione

◆ Mangiare lentamente masticando bene i cibi

singoli disturbi una serie di gustose ri-

della mucosa dello stomaco (gastrite) e del

per favorirne la digestione e, quindi, ridurre i

cette da cucinare in presenza di un de-

duodeno (la prima parte dell’intestino) fino a

tempi di permanenza del cibo nello stomaco.

terminato disturbo. Gridelli è direttore

situazioni più gravi con la comparsa di ulcere.

◆

Si consiglia di limitare i cibi molto speziati,

del dipartimento di Oncoematologia e

I chemioterapici, oltre a uccidere le cellule tu-

fermentati, conservati, in scatola, affumicati o

dell’unità operativa complessa di On-

morali, colpiscono anche quelle sane in fase

essiccati.

cologia medica dell’Ao San Giuseppe

di riproduzione e possono provocare danni

◆ Bere molta acqua è molto importante.

Moscati di Avellino. Abile divulgatore,

(Da Alimentazione e cucina durante le terapie

100 ricette per aiutare a contrastarlo,

tidolorifici (in particolare gli antinfiammatori)

antitumorali, volume pubblicato dall’Associazio-

edito da Il Pensiero Scientifico Editore.

e i cortisonici possono determinare danni alla

ne italiana di oncologia toracica, 2014, pp. 36-37)

è autore di In cucina contro il cancro:

alle cellule della mucosa dello stomaco e del duodeno. Le terapie di supporto come gli an-

64 novembre 2014

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