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Editoriale 5

Nutrizione

Interazioni tra farmaci e cibo

PARLIAMONe Tra noi

Cooperative protagoniste

Convegni

Le mille proprietà della propoli 6

Diritto

La cointeressenza

PRIMO PIANO Incontri

Alessandro Magnani

Attualità

Luoghi comuni sugli integratori

Mercato

Propensione naturale

Medicina

Glicemia sotto controllo

Alimentazione

Colazione, vietato saltarla

Ecm 10 16

Appropriatezza prescrittiva

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RUBRICHE Spigolature 54

18 22 28

Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Iniziative 56 Intervista a...

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Editoriale

Impariamo a raccontare Ci sono arrivate in redazione parecchie mail dopo la pubblicazione dell’editoriale “Comunicare di più e meglio” (Punto Effe n.13/2015) e ringraziamo i colleghi farmacisti che ci hanno scritto. Ora però si deve passare all’azione. Quante riviste per il pubblico ci sono nelle farmacie? Troppe, indubbiamente. Alcune fatte bene, altre francamente bruttine, alcune di proprietà delle aziende produttrici di farmaci e altre dei distributori intermedi. Ogni catena tende a farsi la sua rivistina più o meno dignitosa, magari piena di paginoni di sconti, modello Gdo. Paradossale imitare proprio la Grande distribuzione che tanto continua a fare innervosire la categoria dalle pagine dei quotidiani, reclamando a gran voce e con discutibili motivazioni la fascia C. Quante riviste per il pubblico in farmacia sono state create dai farmacisti, proprio da loro, per i clienti? In quante si parla di aderenza alla terapia, di pharmaceutical care, di farmaci, di politica sanitaria e si sottolinea il ruolo prezioso del più accessibile consulente di salute, il farmacista, presente giorno e notte sul territorio? Quante riviste in farmacia sono consegnate direttamente dalle mani del farmacista al cliente-paziente e non lasciate là in un angolo, come accade negli studi medici, a perdere valore e autorevolezza? C’è molto ancora da fare, dicevamo, sul fronte della comunicazione dei farmacisti - su cosa sono, cosa fanno, sul loro ruolo prezioso a tutela della salute - e di quella al pubblico in farmacia. E ce ne sarebbe tanto bisogno, per fare comprendere, magari dopo un servizio dell’ottima Gabanelli a Report, che solo pochissimi farmacisti sono preparatori galenici spietati che utilizzano, d’accordo con i medici, sostanze vietate per far dimagrire i loro pazienti, mettendone a rischio la vita. Quei colleghi andrebbero cacciati dalla professione, senza dubbio. La grande maggioranza dei farmacisti però non ha nulla a che fare con queste pecore nere ed è ogni giorno d’aiuto al banco nella difficile gestione delle patologie croniche, nella scelta di un presidio, di un integratore o di un farmaco di automedicazione. Non lo si dice abbastanza, probabilmente, si lavora troppo in silenzio, sotto traccia. La categoria impari a raccontare, a spiegare, a informare ancora di più. Noi di Edra, grazie a un’importante iniziativa promossa da Federfarma Roma, che sarà presentata il 20 novembre, cerchiamo ancora una volta di essere vicini ai farmacisti, con entusiasmo e passione. 5 novembre 2015

di Laura Benfenati

Parliamone Tra noi

Cooperative protagoniste All’annuale convention di Federfarma.Co e Federfarma Servizi sono emerse tutte la complessità che dovrà affrontare, ma anche le opportunità che avrà, post Ddl concorrenza, il sistema distributivo nelle mani dei farmacisti di Laura Benfenati

titolari sono in attesa di una nuova con-

aggregazione non devono essere visti come

del mercato non è possibile in tutti i settori. Il

venzione e tutta la filiera della distribuzio-

una perdita di identità ma hanno lo scopo di ri-

giurista ha ricordato le sentenze della Corte

ne di una nuova remunerazione: in questo

unire le forze di tutti per costruire gruppi forti in

costituzionale e di Giustizia europea, molto

contesto complesso, la centralità del ruo-

grado di confrontarsi con nuovi soggetti. Vo-

chiare nel non ritenere illegittime le norme sul

lo delle cooperative a tutela della farma-

gliamo creare un modello virtuoso da contrap-

contingentamento delle farmacie, finalizzato a

cia è stata ribadita a gran voce in Sardegna,

porre a chi vede nelle farmacie solo imprese

garantire la continuità territoriale, l’operatività

all’annuale convention di Federfarma.Co e

da acquisire, vogliamo il farmacista libero, non

e la piena efficienza del servizio farmaceutico.

Federfarma Servizi.

condizionato nelle sue attività professionali. Noi

«La cosa un po’ sorprendente è che le con-

«La farmacia deve avere un ruolo nella re-

tutti dobbiamo accelerare i processi di delega,

sapevolezze giurisprudenziali non sono di

te della salute e perché quel ruolo non risul-

anche con l’aiuto di nuove risorse economiche

ieri. Perché il legislatore arriva così tardi?», si

ti antieconomico l’aiuto delle cooperative è

ma senza che la funzione di vigilanza dei far-

chiede Giovannini, sottolineando che però le

fondamentale», ha esordito il presidente di

macisti venga meno. Abbiamo una grande de-

recenti decisioni prese dal Parlamento fanno

Federfarma Servizi Antonello Mirone. «La no-

terminazione nel perseguire l’obiettivo di creare

intuire che forse il messaggio, anche se a fati-

stra associazione tutela le sue aziende asso-

un modello di farmacia libera e indipendente con

ca, è passato. «Le dinamiche economiche non

ciate, veri e propri amplificatori delle istanze

alle spalle un gruppo forte e coeso».

devono essere in contrasto con l’utilità sociale.

dei titolari di farmacia che vogliono continua-

Oggi c’è consapevolezza a livello legislativo

re a svolgere la loro attività in modo libero e

Una nuova prospettiva

della funzione di tutela della salute delle farma-

indipendente».

Intanto si continua a parlare di liberalizzazio-

cie. Non era così nel 2012, con il Governo Monti:

Mirone ha proseguito ricordando che, per

ni, anche se il pericolo fascia C fuori sembra

la prospettiva è completamente cambiata».

quanto sia stata importante la battaglia vinta

scampato, almeno per ora. Michele Giovanni-

Il giurista ha proseguito sottolineando che

sulla fascia C, è innegabile che l’ingresso del

ni, docente di diritto amministrativo al Politec-

equiparare taxi e farmacie non ha alcun sen-

capitale porterà a una trasformazione cru-

nico di Milano, ha sottolineato che consentire

so, per le loro funzioni completamente diver-

ciale del mondo della farmacia: «I processi di

al più ampio numero di imprese di beneficiare

se e che i farmacisti dovrebbero smetterla di

6 novembre 2015

Parliamone Tra noi

combattere battaglie di retroguardia, ormai

nel servizio farmaceutico. E siamo abituati a

perse, su orari e turni. Dovrebbero piuttosto

combattere: a Milano 84 farmacie su 500 far-

concentrarsi sulle opportunità e una di que-

macie sono in catena già da diversi anni».

ste è senza dubbio rappresentata dal capitale,

Se cambia lo scenario, deve cambiare il ruolo

che può portare crescita e sviluppo delle far-

della farmacia, lo ha ribadito anche il senatore

macie. «Da oggi sarà più semplice competere

Luigi D’Ambrosio Lettieri, in rappresentanza

da un livello di autosufficienza economica, lo

della Fofi: «L’out of pocket, la spesa privata ha

strumento societario è un’arma a disposizio-

superato gli oltre 30 miliardi in sanità: il busi-

ne», ha concluso Giovannini. «L’approccio del

ness esiste ma lo dobbiamo legare alla com-

legislatore è cambiato, non si interviene più

petenza professionale. Oggi con i tagli del Ssn

rimuovendo vincoli all’ingresso ma sulla di-

e la remunerazione nel “freezer”, il sistema

sciplina dei soggetti protagonisti del mercato,

assicurativo sarà un interlocutore importante

favorendone la crescita in termini di massa

ma non certo per la singola farmacia. Coglia-

critica, con processi di aggregazione. Il nuovo

mo quindi questa evoluzione normativa come

contesto evidenzia che la farmacia non svolge

un’opportunità: se acceleriamo i processi di

una qualunque attività commerciale e ha tratti

delega avremo un futuro gratificante».

di specificità rispetto al mantra liberalizzante,

La catena di farmacisti però deve essere una

per l’elemento caratterizzante della sua utilità

e una sola, come ha ribadito il presidente di

sociale, da tenere ben presente in futuro».

Federfarma Roma, Vittorio Contarina: «Il Ddl concorrenza ha avuto il merito di metterci gli

Dalla crisi alla sfida

uni di fronte agli altri e di farci fare i conti con i

«La Gdo vuole mettere le mani sui 27 miliardi

nostri fantasmi. Ora urge una scelta forte co-

di euro del nostro mercato. I farmacisti sono

me singoli farmacisti e come cooperative, tra

passati da un momento di crisi a un momen-

noi e gli altri, tra chi pensa alla salute pubblica

to di grande sfida che dobbiamo vincere tutti

e chi vuole mettere le mani sulla nostra far-

insieme»: ha esordito così, molto carica, la pre-

macia. Dobbiamo imparare a scegliere da chi

sidente di Federfarma Annarosa Racca, forte

comprare perché il nemico è dietro al monitor.

della rinnovata fiducia dell’assemblea dopo la

Tutti sappiamo cosa sarebbe giusto fare: que-

vittoria sulla fascia C. «Lo Stato ha deciso di

sto disegno di legge conferisce alle cooperati-

mantenere la regolamentazione del settore

ve il ruolo di potenziali salvatori delle farmacie

mentre c’era chi Il servizio farmaceutico vo-

italiane. Dobbiamo costruire un unico gruppo,

leva farlo fuori. Ora stiamo uscendo dalla cri-

che non debba avere paura di nessuno».

si, siamo stabili sul fronte Ssn e in crescita nel

E per farlo, se c’è bisogno di liquidità, si può ri-

resto del mercato. Siamo i più bravi al mondo

correre all’Enpaf che ne ha molta e potrebbe

Case history nel retail Non si può più prescindere dal fare retail, una volta in catena, come ha sottolineato Nathalie Boulet Mendoza, retailing consultant di Cavalieri Retailing: «Il retail ha già imparato a sfruttare tutte le opportunità. Basti pensare a Pizza Hut, a Zara con 5.900 negozi nel mondo e 120 in Italia. L’arrivo di Zara ha portato a un cambiamento radicale nel panorama distributivo, rappresenta una case history di successo nel retail. Le vetrine e l’assortimento cambiano da due a tre volte alla settimana, per esempio, perché in generale chi è attento al consumatore finale cambia le cose in fretta». Poi però esiste il mercato degli ottici che rimane ancora, nonostante le catene, saldamente nelle mani degli indipendenti sia per prossimità, sia per scelte assortimentali e competenze di servizio. Non è accaduto, in quest’ambito, quello che è successo nell’abbigliamento. «Il primo punto chiave del retail è dunque il posizionamento: la prima domanda che si deve fare il titolare è «Chi sono?, Cosa voglio diventi la mia farmacia? Una farmacia professionale, una farmacia boutique, una farmacia drugstore?».

metterla a disposizione delle farmacie in difficoltà, come ha sottolineato il presidente dell’Utifar Eugenio Leopardi.

Tutti i passaggi per “fare catena” «State attenti se non sapete dove andare perché potreste non arrivarci». Ha esordito così Marcello Tarabusi, dello studio Guandalini di Bologna, che ha ricordato anche che davanti a un punto di flesso strategico non basta arrovellarsi a cambiare pelle ma è necessario cambiare cultura e linguaggio. Ci riusciranno i farmacisti? Innanzitutto per “fare catena” bisogna conoscere bene le tecniche di acquisizione  7 novembre 2015

Parliamone Tra noi

delle farmacie: difficile convincere un soggetto a cedere senza una contropartita eco-

circolante e con rapporti bancari meno favorevoli

LA CHECK LIST SU M&A che in passato, la disponibilità di un supporto La check list

nomica, quindi in sintesi, ha scherzato ma non troppo Tarabusi: dare soldi, vedere cammello. Poi ci sono attività preliminari, forme

finanziario/patrimoniale può rappresentare Attività preliminari

tecniche, strumenti statutari, problematiche particolari (figura 1). «Va valutata la fattibilità legale, finanziaria e tecnico operativa dell’operazione, si deve decidere se effettuare un’acquisizione oppure realizzare una partnership, un acquisto o una operazione societaria, vanno definite clausole di gestione, di accesso, di prezzo e di

un’opportunità da cogliere. «Mentre i vantaggi

• Valutazione • Due diligence • Trattativa

Forme tecniche

per alcuni tipi di investitori e per i farmacisti sono

• Partnership vs acquisizione. • Assett deal vs. share deal • Cessione vs. operazioni societarie • Amministrazione / controllo • Circolazione azioni /quote • Tecniche di exit

Strumenti statutari Problematiche particolari

di facile lettura, più complessa è la valutazione dell’impatto di tale apertura di capitale sui distributori intermedi», ha concluso Trombetta. «Alcuni di essi avranno di fronte una grande opportunità, altri una seria minaccia: il discrimine e la capacità di attrarre capitali da investire nel bu-

• Scelta del veicolo • Acquisizioni in blocco • Conversione di crediti

siness delle farmacie. Oggi quindi si riapre, sotto una luce nuova un tema già noto, quello dell’u-

Fonte: Studio Guandalini

garanzia, divieti di concorrenza, devono es-

Figura 1

sere previste vie di uscita alle partnership».

tilizzo da parte dei distributori della “gestione finanziaria” quale strumento competitivo».

Tarabusi spiegherà in uno dei prossimi numeri

Che tipo di capitale?

della rivista nei dettagli tutti questi passaggi.

La possibilità per le farmacie, attraverso la tra-

Certo è che ora questa novità dirompente

sformazione in società di capitali, di aprirsi al

deve essere gestita ma, come ha sottoline-

capitale di rischio apre le porte a soggetti non

ato Giovanni Trombetta dello Studio Guan-

farmacisti che vogliono partecipare, con diver-

dalini «I farmacisti non hanno disdegnato

se modalità, a questo business tanto interes-

l’ingresso massiccio in farmacia di capitale di

sante quanto finora protetto.

debito (banche e fornitori), salvo poi scoprir-

«È rilevante valutare non il caso della parte-

ne “l’invasività” nella gestione non appena le

cipazione di un “socio di capitali” in una sin-

performances reddituali hanno cominciato a

gola farmacia, ma l’eventualità di un ingresso

decrescere».

significativo sul mercato di operatori indu-

Dietro l’angolo ci sono colossi come Wal-

strialmente lontani dalla farmacia ma attratti

greens, Mc Kesson, farmacie indipendenti

dalle potenzialità reddituali di quest’ultima»

sostenute da grandi gruppi, vere e proprie

ha spiegato Trombetta. Operatori professio-

catene. «Dietro un dibattito apparentemente

nali, persone facoltose che vogliono diversi-

tecnico si celano quindi questioni più com-

ficare rispetto ad altre forme di investimeno

plesse, una delle quali è anche l’evoluzione del

(immobiliare o finanziario), per esempio. Pre-

settore della distribuzione intermedia: inevi-

feribilmente non un fondo, a meno che non si

tabilmente i distributori finanziariamente più

negozi anticipatamente la way out, cioè tempi

“strutturati” saranno in grado di integrarsi a

e modalità di uscita. «Per capitale “industriale”

valle mediante acquisizioni o programmi di

invece si intende quello proveniente da opera-

affiliazione (franchising); questo muterà ra-

tori che, pur non essendo farmacisti, hanno un

dicalmente gli equilibri competitivi oggi in

interesse industriale (distributori, produttori di

essere».

farmaci e medical devices,…) e non puramente

Quale modello di rete, dunque? Affiliazione?

finanziario nell’investire nel capitale di una o più

Trombetta ha raccontato che i format “più

farmacie. Si tratta senza dubbio della tipologia

intimi” prevedono un contributo annuo con

di capitale di rischio che, verosimilmente, sarà

percentuale regressiva (mediamente 1 per

più presente nel prossimo futuro, sia perché

cento) a fronte però di un consistente mi-

alcuni distributori hanno già investito diretta-

glioramento della scontistica media di acqui-

mente nelle farmacie, sia perché fenomeni di

sto (maggiore del 38 per cento) ma con due

concentrazione e integrazione verticale sono

paletti rigorosi: la percentuale di fedeltà non

già presenti in molti Paesi».

inferiore all’80 per cento e soprattutto una

Per le farmacie, oggi in cerca di una stabili-

dilazione di pagamento fissa a 30 giorni.

tà patrimoniale e alle prese con contrazioni di 8 novembre 2015

Le potenzialità del prodotto a marchio Federfarma.Co ha sottolineato durante la convention la crescita del prodotto a marchio Profar, che raggiungerà a fine anno un fatturato di 9 milioni e mezzo di euro. L’82 per cento delle farmacie socie di cooperative tratta il prodotto a marchio ma soltanto l’1 per cento con fatturato superiore ai 20.000 euro (il 77 con fatturato inferiore a 2.500). Sono quindi enormi le potenzialità di mercato: «Noi riusciamo ad avere quote rilevanti in 500 farmacie», ha spiegato il direttore di Federfarma.Co Massimo Massa. «In realtà chi tratta il prodotto a marchio Profar cresce sempre di più e lo tratta sempre di più». Massa ha raccontato che gli elettromedicali, per esempio, sono un prodotto qualificante ad alto potenziale. Con cooperative fedeli, farmacie davvero convinte, strumenti di trade marketing e promoter attive il prodotto a marchio può solo crescere. E differenzia la cooperativa dagli altri distributori in farmacia. Federfarma.Co chiede quindi alle cooperative maggiore aderenza ai progetti, condivisione dei processi e deleghe sempre più forti alla centrale. Argomento più attuale che mai.

Ci sono 7 miliardi di persone nel mondo. E per noi ciascuna è speciale.

Parliamone Tra noi

“In Mylan crediamo che i farmaci a disposizione delle persone debbano essere sempre di alta qualità.” Heather Bresch, AD, Mylan

Una salute migliore per un mondo migliore

7MLD:1

La nostra visione “Una salute migliore per un mondo migliore” consiste nel fornire l’accesso a cure di qualità a 7 miliardi di persone nel mondo, una persona alla volta. Chiamiamo questa nostra aspirazione 7MLD:1. Ambiziosa? Senza dubbio. Possibile? Certamente. Per noi l’alta qualità è fondamentale, ci impegniamo costantemente per raggiungere e mantenere standard elevati. Mylan si impegna nel monitoraggio del profilo di sicurezza dei propri farmaci, grazie a misure che prevengano o minimizzino i rischi connessi all’uso dei medicinali e alla valutazione dei benefici effettivi della terapia. Per saperne di più: Mylanperunasalutemigliore.it

9 novembre 2015

Primo piano Intervista

A tutto sprint Dalla passione per lo sport una nuova idea per la farmacia: produrre integratori in proprio per poi diventare consulente di atleti professionisti. A colloquio con Alessandro Magnani, titolare di Imola di Mariasandra Aicardi

Non solo dietro il banco Nato a Imola nel 1960, Alessandro Magnani si è laureato in Farmacia a Bologna ed è titolare della Farmacia Magnani di Fontanelice (Bo). Consigliere provinciale Federfarma dal 2005, attualmente è presidente rurale e referente per la zona di Imola. Come discente ha seguito i più importanti corsi su alimentazione e integrazione per sportivi, dal primo negli anni Novanta del professor Miserocchi dell’Università di Milano a quello recentissimo organizzato da Federfarma a Milano Expo. È stato relatore in diversi corsi sul tema integrazione e sport. In particolare, nel periodo 2006-2013, ha tenuto questi corsi per conto della Federazione motociclistica italiana. È consulente per l’integrazione di squadre di ciclismo, mountain bike, nuoto e rugby, e consulente personale per l’integrazione di atleti delle stesse discipline e di triathlon, motocross, enduro e moto velocità. Ha praticato e pratica numerosi sport, tra i quali rugby, enduro e mountain bike. Il 3 giugno 2003 è stato ricevuto al Quirinale dal Presidente Carlo Azeglio Ciampi, quale accompagnatore del pilota Andrea Bartolini, vincitore di tre titoli mondiali di motocross. Per saperne di più: www.magnusline.com.

10 novembre 2015

Primo piano Intervista

lessandro Magnani ha fatto della sua passione una professione,

quando,

vent’anni fa, era il 1995, iniziò per curiosità a interessarsi di

integrazione nello sport, spinto dai compagni di allenamento che gli chiedevano qualcosa di efficace da mettere in borraccia. Qual è stata la tua formazione? Per soddisfare la richiesta degli amici sportivi e la mia esigenza di conoscenza dovevo necessariamente documentarmi. Ricordo quanto fu illuminante e importante il primo corso che frequentai. Ebbi infatti la fortuna di accedere agli insegnamenti di Giuseppe Miserocchi, ordinario di Fisiologia umana all’Università di Milano e direttore della Scuola di specializzazione in Medicina dello sport. Quel docente ebbe il merito di stimolare ulteriormente la mia curiosità, portandomi ad approfondire l’argomento attraverso la lettura dei testi da lui consigliati, che per quei tempi erano davvero all’avanguardia e sono validissimi tuttora. In seguito perfezionai la mia formazione iscrivendomi ad altri corsi specifici. Fu così che mi costruii le basi della mia specializzazione. Questa cultura ti ha consentito di soddisfare le richieste degli amici sportivi? Certo, e non solo le loro. Il passaparola me ne ha portati altri e altri ancora, e questo è stato davvero molto stimolante. Le mie nuove conoscenze in materia mi avevano messo in grado di selezionare le aziende da trattare in farmacia, facendo in primis una scelta di qua-

lità e badando bene che i prodotti non contenessero sostanze dopanti. Per un’ulteriore sicurezza effettuavo anche controlli sulla purezza delle sostanze impiegate, indagando

Ho creato una mia linea, un brand che ho tuttora e nel tempo ho sviluppato, per riuscire ad avere integratori inesistenti sul mercato ma molto utili per alcune discipline sportive, soprattutto di endurance

sulla loro provenienza presso i fornitori delle materie prime e lungo la filiera. Poi, con l’aumentare delle richieste, crebbe anche l’esi-

al ministero della Salute. Ho perciò creato una

sì che alcune aziende mi assumessero co-

genza di offrire agli atleti qualcosa in più, oltre

mia linea - un brand che ho tuttora e nel tem-

me consulente, chiedendomi consigli sulla

il mercato degli integratori “industriali”.

po ho sviluppato - per riuscire ad avere inte-

formulazione di nuovi integratori, e insieme

gratori inesistenti sul mercato, ma molto utili

studiamo la strada per renderli sempre più

Sei quindi diventato un formulatore?

per alcune discipline sportive, soprattutto di

efficaci, cioè rispondere alle esigenze degli

Sì, ho formulato alcuni prodotti e li ho notificati

endurance. Questa mia competenza ha fatto

atleti nel rispetto dei parametri di legge.

11 novembre 2015



Primo piano Intervista

motociclismo, sport in cui alcuni campioni

Iniziai a organizzare i primi corsi, con lezioni durante i periodi di preparazione alle gare, in inverno. La formazione “sul campo” verteva sulle linee guida dell’alimentazione, insegnavo agli atleti a trovare la strada giusta nella giungla degli integratori alimentari

sono i testimonial di bibite energetiche ricche di caffeina. È davvero facile per i giovanissimi atleti abusare di queste bevande e al tempo stesso assumerla con gli integratori. Una specializzazione dettata dalla passione? O è una strategia per fare business? È la passione che mi ha sempre guidato, allora come oggi. Più l’esperienza aumenta e più la mia formazione continua: ogni atleta

Parlami dei tuoi esordi come consulente

Tenerife e, come consulente della Federazio-

che conosco è un caso a sé, nuovo, e io im-

I primi atleti che ho seguito, dal 1995 per molti

ne motociclistica italiana, iniziai a organizzare i

paro sempre qualcosa. Il mio consiglio è cali-

anni, erano i piloti del motocross. Posso dire

primi corsi, con lezioni durante i periodi di pre-

brato al tipo di sport e alla persona. Ho capito,

di aver vinto il primo titolo mondiale nel 1999

parazione alle gare, in inverno. La formazione

per esempio, come due atleti professionisti,

con Andrea Bartolini sulla Yamaha. Di conse-

“sul campo” verteva sulle linee guida dell’a-

molto simili, impegnati nello stesso tipo di

guenza divenni il consulente di tutti i piloti uf-

limentazione, insegnavo agll atleti a trovare

sport e specialità, con gli stessi turni di alle-

ficiali della scuderia Yamaha, compreso il dieci

la strada giusta nella giungla degli integratori

namento, necessitino di due differenti piani

volte campione del mondo Stefan Everts, un

per lo sport. Faccio un esempio che riguarda

di integrazione. Uno può avere la tendenza

atleta belga. Per seguirlo, anche attraver-

la caffeina: da quando è stata tolta dalle so-

a ingrassare troppo, ad appesantirsi, l’altro il

so un fitto scambio di mail, lavoravo fianco a

stanze dopanti abbiamo assistito al lancio sul

problema opposto. L’approccio è anche psi-

fianco con il suo medico personale di Bruxel-

mercato di integratori ricchissimi di questa

cologico. Ogni atleta ha un diverso rapporto

les, che si occupava della parte clinica e delle

sostanza. Noi sappiamo benissimo i rischi

con l’integrazione: non tutti gradiscono pren-

analisi del sangue, mentre io in parallelo pre-

che si corrono assumendo un eccesso di caf-

dere prodotti in quantità massicce, ed è inutile

paravo i piani di integrazione.

feina: oltre a un certo limite porta a tachicar-

convincerli a farlo, mentre è bene convincere

dia e a un eccesso di nervosismo nell’atleta.

quelli che ne assumono troppi a prenderne

Oltre alla consulenza, qual era il tuo ruolo?

Ecco perché il mio ruolo in Federazione è an-

pochi e mirati. Sottolineo quindi l’importanza

In quegli anni viaggiai molto seguendo i miei

che quello di educare i giovani, sottolineando

della personalizzazione nell’integrazione e il

atleti, con trasferte in Belgio, in Francia, a

questo aspetto, soprattutto a chi pratica

valore aggiunto che il farmacista, con la sua

12 novembre 2015

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Primo piano Intervista

un atleta, allenato negli Usa, abituato a com-

ma non eccita. Nell’anziano il mio consiglio

perare aminoacidi in confezioni da 2.000,

è proporzionato alle esigenze.

quando da noi trovò solamente confezioni

Il farmacista è l’unico in grado di capire se l’integratore contiene quantitativi corretti o eccessivi e quanto sia opportuno assumerlo in associazione

da 150-200 capsule, e pure costose. Il mio

Parlami della tua farmacia, in che contesto

ruolo fu quello di spiegargli quali fossero le

si trova?

giuste dosi da assumere, alla fine avrebbe

Il contesto è bellissimo. Siamo sulle colli-

speso meno e affaticato meno la filtrazione

ne dell’Appennino tosco-romagnolo, sopra

renale. In questo campo, per avere succes-

Imola, in un paese di 1.800 anime che si chia-

so, il business deve essere l’ultimo pensiero.

ma Fontanelice. Vivo lì da sempre, da quando

Quando era di moda la creatina, ai tempi in

sono nato, nel 1960, e lavoro nella farmacia

cui ne parlavano tutti i giornali, citando l’e-

di famiglia, che alla scomparsa della mamma

sempio dei giocatori della Juventus, avevo

è passata nelle mie mani. Il bacino d’utenza

la fila di clienti che la richiedevano. Avrei po-

della farmacia, relativamente al settore in cui

tuto venderne quintali, ma non l’ho fatto. Ho

sono specializzato, non è certo rappresen-

indagato, caso per caso, e trovato per cia-

tato dagli abitanti della mia zona. Nel tem-

scuno il giusto piano di integrazione, che in

po, grazie al passaparola la mia clientela si è

larga parte non comprendeva l’assunzione

molto allargata, c’è chi viene da lontano per

di creatina, sconsigliata ai ciclisti fondisti, per

le mie consulenze e se qualcuno vuole es-

esempio. Cosa ho ottenuto? Gli atleti, sod-

sere seguito non è un problema, ci si tiene in

disfatti dalle prestazioni, si sono fidelizzati

contatto via mail e gli spedisco con il corriere

decretando il mio successo.

i prodotti che gli prescrivo.

L’integrazione è davvero indispensabile?

Quale consiglio daresti a un collega che vo-

L’integrazione nella pratica sportiva esiste

lesse allestire un reparto di integratori per

da sempre. I romani davano carne di gaz-

lo sport?

zella ai corridori e quella di orso ai lottatori,

Per partire, la cosa più importante è la forma-

pensando di migliorare così le loro presta-

zione, ma non è da meno la passione per la

zioni. Più recentemente, negli anni Trenta,

materia. Che sia il titolare o un collaboratore

il doping era praticato con enormi quanti-

assegnato al reparto, potrà inizialmente alle-

tativi di sostanze. Oggi c’è più controllo e

stire la zona dedicata all’integrazione con due

maggior equilibrio: alla base ci deve esse-

sole linee, che siano di provata serietà e che

re sempre una buona alimentazione, che

offrano un buon ventaglio di prodotti. Non di-

vuole dire anche una corretta masticazione

mentichiamo che l’assortimento va gestito in

per digerire meglio e non sovraffaticare il

base alla domanda, che dipende dal numero

fegato, e un corretto stile di vita, che pre-

degli atleti seguiti. Esistono varie e ottime

veda giuste ore di riposo. L’integrazione

aziende produttrici, alcune più specializzate

è importante, ma è anche vero che si può

in prodotti per chi pratica sport di endurance,

vincere un titolo mondiale senza assumere

altre con formule più adatte al potenziamento

sostanze. È il caso di una nuotatrice che sto

muscolare. Nella scelta bisogna tenere conto

seguendo, che solo di recente sta prenden-

della concorrenza delle palestre, che vendono

do integratori per il recupero e riscontran-

grandi quantità di integratori, senza controllo

professionalità, può dare in questo campo. Gli

done l’efficacia: finalmente dorme meglio e

e senza la presenza di personale qualificato

scaffali, anche al supermercato, sono pieni di

non ha più crampi. Ma i miei clienti non so-

a farlo. Un’altra avvertenza: studiare bene le

integratori e ognuno dà il proprio consiglio

no solo i professionisti, ho anche parecchi

composizioni dei prodotti prima di decide-

d’uso. Il farmacista è l’unico in grado di “leg-

amatori a cui consiglio i prodotti più adatti,

re se trattarli o no nella propria farmacia. Ed

gerne” la formula in profondità, di capire se

come del resto faccio con tutti gli altri clien-

evitare quei brand che hanno a listino costosi

l’integratore contiene quantitativi corretti o

ti. Gli studenti mi chiedono un aiuto per la

prodotti dai contenuti “ridicoli”, come alcu-

eccessivi e quanto sia opportuno assumerlo

concentrazione e io consiglio loro lo stesso

ni per il recupero post gara, che contengono

in associazione. Ricordo ancora lo stupore di

integratore che do ai piloti, che è efficace

banalmente solo zucchero.

14 novembre 2015

Primo piano Intervista

15 novembre 2015

Primo piano Attualità

Luoghi comuni Gli integratori sono ormai entrati nelle abitudini degli italiani ma persistono ancora miti di sfatare. Un convegno Federsalus a Milano Expo di Giuseppe Tandoi

mondo dell’integrazione alimentare una ricerca accademica qualificata - come quella dell’ateneo torinese - non possa che giovare, nel comune intento di offrire ai consumatori

prodotti di qualità da ogni punto di vista, dalla sicurezza della filiera industriale all’efficacia.

l mercato europeo degli integratori alimen-

Precisazioni

Obiettivo ambizioso, se si considera che, in Ita-

tari - lo dicono i dati di Euromonitor Inter-

Come premessa la dura la replica di Marco

lia, sono 8.000 le referenze di cui si compone il

national relativi al 2014 - vale 11,3 miliardi di

Fiorani, presidente dell’associazione dei pro-

comparto integratori.

euro. L’Italia primeggia nel settore dei fer-

duttori, alle polemiche suscitate dalla pubbli-

menti lattici e dei prodotti formulati con più

cazione di uno studio realizzato dalla Clinica

Modelli che cambiano

sostanze, la Germania nei botanicals, il Regno

urologica universitaria delle Molinette di Tori-

L’assistenza sta cambiando, in ragione di

Unito negli omega 3, 6 e 9. Sono i Paesi lea-

no, che ha identificato in tre tipici componenti

molteplici fattori, il primo dei quali economi-

der, insieme alla Francia, a livello continentale.

salutistici - selenio, licopene (contenuto nel

co: i budget sanitari crescono di poco, quando

Quanto alla frequenza di assunzione, è pres-

pomodoro) ed estratti di tè verde (classici

non rimangono fermi, mentre la richiesta di

soché quotidiana nel nord Europa mentre più

antiossidanti “antitumorali”) - le cause di pos-

prestazioni è in costante aumento. «È in crisi

legata a determinate esigenze nell’Europa

sibile sviluppo di carcinoma prostatico: «L’e-

il modello farmacocentrico e, di pari passo, la

mediterranea. Questo il punto di partenza:

quivoco, ancor più grave quando sollecitato da

medicina di attesa», sottolinea Alberto Mar-

il consumo di integratori è divenuto ormai

operatori professionali della salute, è immagi-

tina, docente presso il dipartimento di Scienze

consuetudine per decine di milioni di cittadini

nare che alcuni integratori alimentari possano

del farmaco dell’Università di Pavia. «Al suo

europei e, solo in Italia, riguarda circa otto per-

essere utilizzati per curare malattie gravi come

posto prende piede la medicina preventiva.

sone su dieci. Un fenomeno di notevole entità,

i tumori attraverso sperimentazioni quanto-

E qui può giocare il suo ruolo la nutraceutica,

dunque, che porta con sé la diffusione di luo-

meno approssimative e poi, a fronte di risultati

con la sua funzione antinfiammatoria e antia-

ghi comuni su cui è bene fare chiarezza, anche

necessariamente deludenti, dedurre che addi-

genig. Gli integratori fanno capo al concetto di

con l’aiuto del farmacista. All’argomento Fe-

rittura possano averne favorito l’insorgenza».

riduzione del fattore di rischio e sono utili in

dersalus ha deciso di dedicare un convegno

Senza entrare nel merito della disputa, è fuori

caso di ripristino di un’alterata omeostasi».

nell’ambito di Milano Expo.

discussione che al sempre più diversificato

Di qui l’assunzione di sostanze come il calcio,

16 novembre 2015

Primo piano Attualità

perso con l’età, o come il potassio, perso con

tempi rapidi. Non esiste niente di simile, men-

farmaci e integratori. «Non è raro che gli

l’attività fisica, oppure sostenere una funzio-

tre esistono sostanze che aiutano la nor-

anziani confondano i primi con i secondi»,

ne fisiologica dell’organismo (la digestione,

male alimentazione prevenendo una troppo

ricorda Giovambattista Desideri, associato

il sonno, le funzioni cognitive…) o, ancora, ri-

rapida acquisizione di calorie dopo i pasti,

di Medicina interna all’Università dell’Aquila.

durre fattori di rischio come il colesterolo e la

come le fibre solubili; rallentare la digestione,

«Eppure l’utilizzo di integratori per combat-

glicemia in individui sani.

come la faseolamina contenuta nel baccello

tere i processi di invecchiamento è molto

In un contesto simile un messaggio arriva

del fagiolo; o stimolare il metabolismo, co-

importante, per esempio nel compensare la

chiaro dal convegno in Expo Federsalus: an-

me il tè verde. Ambito assai delicato eppure

carenza di vitamina D. Sarebbe necessario

che sugli integratori è necessario che i citta-

fondamentale in termini di prevenzione, se

un consumo abbondante di pesce e uova,

dini si consiglino con il farmacista di fiducia.

si pensa che, come evidenzia Arrigo Cicero

cosa non sempre agevole per gli anziani. In

Il quale, sollecita Mauro Serafini (ordinario di

(presidente della Società italiana di nutra-

questi casi l’uso di integratori alimentari può

Biologia farmaceutica alla Sapienza di Ro-

ceutica) «sovrappeso e obesità sono ormai

essere certamente utile per coprire il fabbi-

ma), deve aggiornarsi in proprio: «Il corso di

una pandemia, un problema sociale. L’Italia

sogno di questa ma anche di molte altre vita-

laurea in Farmacia non prepara molto su que-

ha un triste primato per quanto riguardo l’età

mine importanti per la salute». Resta aperto,

sti argomenti. Per il farmacista è importan-

pediatrica e adolescenziale. I farmaci dietetici

semmai, il discorso dei costi: approvvigionar-

te quindi la formazione post laurea, tramite

e la chirurgia finalizzata a ridurre il peso sono

si di integratori di qualità per la popolazione

corsi Ecm ma non solo, in modo da arricchire

opzioni possibili in un limitato numero di ca-

anziana non è semplice e la soluzione della

la preparazione su questi temi. Di particolare

si». Il ricorso a integratori appare quindi come

questione non è a portata di mano.

importanza sapere informare il paziente, so-

alternativa più che valida, purché supporta-

C’è poi il capitolo dell’integrazione a supporto

prattutto quello cronico, sulle possibili intera-

ta dal parere qualificato di medici, farmacisti,

dell’attività sportiva, che impone scelte ra-

zioni tra integratori e farmaci, visto che anche

biologi nutrizionisti e dietologi.

gionate in termini di prodotti e di posologia.

i primi sono costituiti da componenti attivi».

«Opportuno attenersi alle dosi consigliate»,

Compito agevolato dalla consuetudine che

Inviti alla prudenza

sollecita Marco De Angelis, docente presso

chi opera dietro il banco ha con i pazienti stes-

«Il naturale non fa per forza bene», chiosa

la facoltà di Scienze motorie dell’Università

si, frequentatori abituali della farmacia. Tra i

Serafini, «delle piante abbiamo solo una co-

dell’Aquila «e soprattutto considerare che

doveri d’ufficio quello di smentire leggende

noscenza parziale. Contengono diversi tipi di

c’è una differenza abissale tra il metaboli-

metropolitane o “bufale” più adatte a film co-

molecole e hanno effetti diversi a seconda di

smo di uno sportivo e quello di un sedentario.

mici che a una corretta gestione della propria

come vengono utilizzate»

Quello che conta è adeguare il contenuto in

salute: per esempio, la presenza sul mercato

Altro elemento su cui il farmacista può con-

macro e micronutrienti, di qualunque prove-

di capsule miracolose che fanno dimagrire in

tribuire a fare chiarezza è la differenza tra

nienza essi siano, alla tipologia di attività fisica. Visto che un’alimentazione normale, per quanto curata, non è in grado di fornire tutti gli elementi necessari ad affrontare prestazioni sportive di un certo tipo, ne deriva che è importante integrare la dieta e assicurarsi gli elementi giusti, nella giusta quantità e proporzione». E il commercio on line? L’acquisto via internet di prodotti di dubbia provenienza e di incerta fabbricazione - in particolare destinati al bo-

dy building e al miglioramento delle prestazioni sessuali - è un fenomeno globale ma, per quanto riguarda l’Italia, piuttosto limitato. «Si tratta di un mercato irrisorio», conclude Fiorani, «i consumatori che usufruiscono non sono più di 300-400.000. Per fortuna a prevalere è la capillarità dei punti vendita sul territorio, a partire dalle farmacie, che da sole

Il Parco della Biodiversità a Milano Expo 2015

sfiorano le 20.000 unità». 17 novembre 2015

Primo piano Mercato

Propensione naturale

Cresce il mercato degli integratori e, di pari passo, mutano gli orientamenti nell’area dell’automedicazione di Viki Nellas ed Elena Folpini New Line Ricerche di Mercato

L’

analisi del mercato degli inte-

canale distributivo di elezione. In secondo

tipo di domanda è la possibilità di leggere i

gratori risulta interessante al-

luogo perché lo studio delle dinamiche che

risultati dei principali segmenti del mercato

meno per due aspetti: innanzi

trainano il sell out in questo comparto per-

ricostruiti non tanto sulla base della cate-

tutto per i buoni risultati che si

mettono di cogliere interessanti elementi

goria di registrazione, quanto piuttosto del

continuano a osservare da pa-

sull’orientamento degli italiani nell’ambito

bisogno a cui i singoli prodotti rispondo-

recchio tempo, nonostante la contrazione

dell’autocura.

no. Abbiamo quindi definito una banca dati

della spesa e la prolungata fase di “soffe-

Ciò che ci permette di comprendere sempre

più ampia, che include tutte le formulazio-

renza” della farmacia, che ne rappresenta il

meglio le dinamiche che muovono questo

ni predosate per uso sistemico, di origine

18 novembre 2015

Primo piano Mercato

industriale registrate come integratori e dispositivi medici. Inoltre abbiamo distinto

Il mercato degli integratori al netto della componente botanicals

all’interno del mercato la componente bo-

tanicals, per poter analizzare l’orientamento della domanda tra farmaci e soluzioni meno

N. di referenze totali

29.143

(almeno 1 pezzo venduto nell’anno)

Fatturato 12 mesi

2.279 Milioni

convenzionali. Infine la componente bota-

nicals è stata definita partendo dal più ampio mercato della fitoterapia, dove di norma vengono inclusi i prodotti di origine naturale (non necessariamente solo di origine ve-

DISPOSITIVI 406 1,4%

INTEGRATORI 28.737 98,6%

DISPOSITIVI 137,8 6,0%

INTEGRATORI 2.141,1 94,0%

getale) a uso sistemico e topico e isolando i prodotti i cui principali componenti fossero a base vegetale. Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Lo scenario

Grafico 1

Il mercato degli integratori, intendendo da qui in avanti il mercato al netto della componente botanicals, include 29.143 referenze con almeno un pezzo venduto in un anno, genera un fatturato annuo di 2.279 milioni di euro (ultimi dodici mesi mobili terminanti

Il segmento botanicals N. di referenze totali

5.002

(almeno 1 pezzo venduto nell’anno)

Fatturato 12 mesi

404 Milioni

a luglio 2015), di cui il 6 per cento è costituto dai dispositivi medici (406 referenze). Il segmento dei botanicals include invece 5.002 referenze e sviluppa un fatturato complessivo nei dodici mesi di 404 milioni

DISPOSITIVI 90 1,8%

INTEGRATORI 4.912 98,2%

DISPOSITIVI 60,9 15,1%

INTEGRATORI 343,4 84,9%

di euro, il cui 15,1 per cento è costituito dai dispositivi (60,9 milioni di euro). I risultati nei dodici mesi mobili terminanti a luglio 2015 sono stati positivi sia per gli inte-

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Grafico 2

gratori, che sono cresciuti del 9 per cento a fatturato e dell’8,6 a pezzi, sia, soprattutto, per la componente botanicals, che ha registrato un trend in crescita del 13,4 per cento a fatturato e dell’11,7 a pezzi. Un aspetto

Giro d’affari mercato integratori agosto 2014-luglio 2015

interessante che caratterizza sia il mercato nel suo insieme sia la parte botanicals è rappresentato dai risultati dei prodotti registrati come dispositivi, che in entrambi i casi raggiungono una crescita superiore al 30 per

Fatturato (Mio euro) INTEGRATORI TOTALE INTEGRATORI DISPOSITIVI

2.278,9 2.141,1 137,8

mobile. si posizionano i probiotici, Δ% valoreA seguirequota % Δ% pezzi +9,0% +7,8% +32,3%

100,0% 94,0% 6,0%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Tabella 1

cento sia a valori sia a volumi.

Nel dettaglio Andando ora a guardare maggiormente nel

Giro d’affari mercato botanicals agosto 2014-luglio 2015 Fatturato (Mio euro)

dettaglio i risultati del mercato degli Integratori, tra i principali segmenti troviamo innanzi tutto le vitamine e i sali minerali, che rappresentano il 14,6 per cento del mercato e che sono cresciuti del 12,3 a fatturato nell’anno

+8,6% +7,1% +34,9%

BOTANICALS TOTALE INTEGRATORI DISPOSITIVI

404,4 343,4 60,9

Δ% valore

quota %

Δ% pezzi

+13,4% +10,4% +34,3%

100,0% 84,9% 15,1%

+11,7% +7,7% +36,4%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Tabella 2 19 novembre 2015



Primo piano Mercato

nell’anno mobile. A seguire si posizionano i probiotici, con il 13,1 per cento di quota e una crescita dell’8,2 per cento, e in terza posizione, i prodotti per le patologie invernali, tosse e gola, con il 5,7 per cento di quota di mercato e un ottimo +23,8 a fatturato nei dodici mesi. Con l’eccezione dei coadiuvanti nel controllo del peso e degli antiossidanti, tutti gli altri principali segmenti hanno realizzato trend positivi, tra i quali risalta il +18 per cento dei prodotti per il controllo del colesterolo. Quando si passa a osservare i principali segmenti dell’ambito dei botanicals emerge innanzitutto l’assenza di segni negativi e i

trend di crescita sono spesso a doppia cifra. Interessante notare la diversità nei segmenti di maggior rilievo tra gli integratori e la componente botanicals: in quest’ultima catego-

Principali categorie del mercato integratori Fatturato (Mio euro)

Δ% valore

quota %

Δ% pezzi

2.278,9

+9,0%

100,0%

+8,6%

333,3

+12,3%

14,6%

+10,7%

298,9

+8,2%

13,1%

+7,2%

130,0

+23,8%

5,7%

+21,1%

120,4

+3,8%

5,3%

+5,6%

99,6

+3,1%

4,4%

+1,8%

95,5

+18,0%

4,2%

+17,9%

95,4

-4,5%

4,2%

-2,7%

INTEGRATORI TOTALE INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI PROBIOTICI PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE ENERGETICI COADIUVANTI DELLA FUNZIONE INTESTINALE COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL PESO NUTRICOSMETICI ANTIOSSIDANTI PRODOTTI PER LA CIRCOLAZIONE

93,0

+7,5%

4,1%

+10,5%

80,1

-3,3%

3,5%

-1,3%

76,4

+4,2%

3,4%

+3,5%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Tabella 3

ria il peso maggiore è associato ai prodotti per le patologie invernali, tosse e gola, che rappresentano il 22 per cento del mercato e sono cresciuti nei dodici mesi del 25,2. Al secondo posto per peso a fatturato si collo-

Principali categorie del mercato botanicals

cano i coadiuvanti nella funzione intestinale (+2,3 per cento a fatturato), con una quota del 15,7, a fronte di quella del 4,4 degli integratori, mentre al terzo posto vediamo posizionarsi i coadiuvanti nel controllo del peso che non solo hanno una rilevanza maggiore tra i botanicals (9,8 per cento contro il 4,1 in termini di quote) ma registrano anche una crescita del 5,8, a fronte di una perdita del 4,5 per cento subita negli integratori. Quest’ultima evidenza segnala certamente un maggiore orientamento della domanda verso prodotti dimagranti che abbiano una connotazione naturale. Tra i principali segmenti troviamo anche i

BOTANICALS TOTALE PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE COADIUVANTI DELLA FUNZIONE INTESTINALE COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL PESO COADIUVANTI DEL RIPOSO NOTTURNO E CALMANTI COADIUVANTI LE FUNZIONI IMMUNITARIE ENERGETICI COADIUVANTI DELLE FUNZIONI DELLE VIE URINARIE COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO PRODOTTI ANTIFLATULENZA

Fatturato (Mio euro)

Δ% valore

quota %

Δ% pezzi

404,4

+13,4%

100,0%

+11,7%

89,1

+25,2%

22,0%

+22,9%

63,3

+2,3%

15,7%

+1,9%

39,8

+5,8%

9,8%

+6,2%

21,3

+10,0%

5,3%

+10,1%

20,3

+8,5%

5,0%

+7,1%

15,4

+0,7%

3,8%

-0,7%

13,6

+26,1%

3,4%

+21,9%

13,5

+27,6%

3,3%

+24,8%

PRODOTTI PER LA CIRCOLAZIONE

12,5

+3,7%

3,1%

+0,7%

12,4

+32,2%

3,1%

+29,2%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Tabella 4

prodotti coadiuvanti del riposo notturno e calmanti e i coadiuvanti delle funzioni immunitarie, segmenti che non emergono invece nel ranking degli integratori. Anche per que-

che con una crescita del 27,6 per cento rea-

che hanno registrato i migliori trend di cre-

ste esigenze di salute si evidenzia, quindi, un

lizzano performance anche superiori a quelle

scita nell’anno realizzando, anche in que-

maggiore interesse da parte dei consumatori

osservate per gli stessi prodotti nell’ambito

sto caso, un confronto tra gli integratori e i

alla terapia realizzata con prodotti di origine

degli integratori.

botanicals.

naturale. Infine è da sottolineare l’interes-

Dopo aver osservato i principali segmenti

Si nota subito che in entrambi i mercati due

sante crescita dei coadiuvanti delle funzioni

per peso a fatturato è interessante studiare,

dei tre segmenti con la maggiore cresci-

delle vie urinarie (+26,1 per cento a fatturato)

sempre nell’ottica di approfondire le dinami-

ta sono comuni: al primo posto troviamo

e dei prodotti per il controllo del colesterolo,

che della domanda, quali siano i segmenti

sempre i coadiuvanti nel trattamento della

20 novembre 2015

Primo piano Mercato

nausea e della chinetosi e seguiti dagli an-

fortemente orientate verso prodotti meno

questo, che riteniamo possa essere una ot-

tiacidi e coadiuvanti per il benessere delle

tradizionali e più naturali. I buoni trend che

tima opportunità per il farmacista che può

mucose gastriche che si collocano al terzo

abbiamo osservato in questi mercati, mi-

spendere bene in questo ambito la propria

posto per gli Integratori e al secondo per i

gliori di quanto realizzato da Sop e Otc (+4

professionalità, a patto che la conoscenza

botanicals. Anche nelle seguenti posizioni

per cento nei dodici mesi terminanti a lu-

profonda dei prodotti sia un obiettivo serio

troviamo segmenti comuni, come i prodotti

glio 2015) ne sono una conferma. Aspetto,

e concreto.

per la cefalea, quelli per le ossa, quelli per il colesterolo sempre con trend migliori per i

botanicals. Emergono poi alcune differenze che contribuiscono a descrivere le caratteristiche della domanda verso queste tipologie di prodotti. Vi sono segmenti, come quello

I principali segmenti in crescita negli integratori

fatturato (Milioni €)

∆%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLA NAUSEA E DELLA CHINETOSI

4,7

PRODOTTI PER LA TIROIDE

2,9

+37,3%

scita del 37,3 per cento nell’anno) o quelli per

ANTIACIDI E COADIUVANTI PER IL BENESSERE DELLE MUCOSE GASTRICHE

41,1

+32,5%

il metabolismo glicolico che sono presenti

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLA CEFALEA

dei prodotti per la tiroide (con un’ottima cre-

+133,9%

5,1

+25,8%

130,0

+23,8%

PRODOTTI PER LE OSSA

4,2

+22,3%

DEPURATIVI E DETOSSINANTI

11,6

+20,5%

circolazione, alla prostata, alle funzioni epa-

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO

95,5

+18,0%

tiche, al trattamento delle allergie o al ripo-

COADIUVANTI PER IL TONO DELL'UMORE

8,4

+17,6%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLE NEUROPATIE PERIFERICHE

19,1

+15,3%

COADIUVANTI NELLA DIGESTIONE

15,3

+14,6%

PRODOTTI PER MEMORIA E FUNZIONI COGNITIVE

45,8

+14,3%

ternativa, quando il farmaco su prescrizione

PRODOTTI ANTIFLATULENZA

38,8

+13,5%

non è indispensabile.

COADIUVANTI DEL METABOLISMO GLICOLICO

1,5

+13,5%

INTEGRATORI DI VITAMINE E SALI MINERALI

333,3

+12,3%

ACIDI GRASSI ESSENZIALI

29,6

+11,9%

PRODOTTI PER IL CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

4,2

+11,9%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELL'INFERTILITÀ

22,9

+11,3%

solo nel ranking degli integratori. Quando invece si guarda alla cura di problemi legati alla

so notturno, la richiesta sembra essere più orientata a terapie naturali come prima al-

In sintesi Da questa veloce analisi sul mondo degli integratori e sulla relativa componen-

PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

Tabella 5

te botanicals, si rileva come le persone, nell’ambito

dell’automedicazione,

siano

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 5.400 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

I principali segmenti in crescita nei botanicals

fatturato (Milioni €)

∆%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLA NAUSEA E DELLA CHINETOSI

1,0

+205,5%

ANTIACIDI E COADIUVANTI PER IL BENESSERE DELLE MUCOSE GASTRICHE

5,6

+122,1%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLA CEFALEA

1,3

+83,4%

PRODOTTI PER LE OSSA

0,6

+40,8%

PRODOTTI PER LA CIRCOLAZIONE

12,4

+32,2%

COADIUVANTI NEL CONTROLLO DEL COLESTEROLO

13,5

+27,6%

COADIUVANTI DELLE FUNZIONI DELLE VIE URINARIE

13,6

+26,1%

PRODOTTI PER PATOLOGIE INVERNALI, GOLA E TOSSE

89,1

+25,2%

DEPURATIVI E DETOSSINANTI

10,3

+22,7%

PRODOTTI PER MEMORIA E FUNZIONI COGNITIVE

6,3

+21,7%

COADIUVANTI NELLA DIGESTIONE

6,6

+18,1%

PRODOTTI PER LA PROSTATA

5,6

+16,1%

COADIUVANTI LE FUNZIONI EPATICHE

8,0

+16,1%

PRODOTTI PER LE ARTICOLAZIONI

6,4

+15,6%

COADIUVANTI NEL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE

0,5

+11,3%

COADIUVANTI DEL RIPOSO NOTTURNO E CALMANTI

21,3

+10,0%

PROBIOTICI

4,2

+9,7%

ANTIOSSIDANTI

8,6

+9,5%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia, anno mobile agosto 2014 - luglio 2015

21 novembre 2015

Tabella 6

Primo piano Medicina

Il cibo giusto Come gli alimenti possono contribuire a tenere sotto controllo la glicemia di Piergiorgio Pietta, dipartimento di Scienze cliniche e sperimentali, Università di Brescia

l mantenimento di livelli normali di gluco-

Carboidrati

carboidrati complessi disponibili (amido) al

sio è fondamentale per evitare obesità e

I carboidrati rappresentano una parte impor-

pari della classificazione fisiologica in car-

malattie croniche correlate, tra cui diabete

tante dell’alimentazione e il loro impatto sul-

boidrati glicemici e non-glicemici sono in-

tipo 2 e problemi cardiovascolari. Gli ali-

la glicemia dipende sia dalla loro qualità sia

dicative del loro potenziale di far crescere o

menti hanno un ruolo importante nel con-

dalla quantità consumata. Più precisamen-

modulare la glicemia. L’Indice glicemico (Ig) è

trollo glicemico: carboidrati, proteine e grassi

te, la loro classificazione chimica in zuccheri

un parametro relativo alla capacità di un ali-

sono gli attori principali.

(glucosio, fruttosio, saccarosio e lattosio) e

mento di aumentare la glicemia (rispetto a

22 novembre 2015

Primo piano Medicina

un riferimento, il glucosio) ed è indicativo della qualità dei carboidrati presenti nell’alimento

Le diete a basso indice glicemico producono un profilo glicemico diurno più stabile, con il risultato di ridurre iperglicemia e iperinsulinemia e attenuare i livelli di acidi grassi post prandiali

stesso. Tuttavia, dato che anche la quantità di carboidrati presenti nell’alimento è determinante ai fini dell’impatto glicemico, è stato proposto un altro parametro, il Carico glicemico (Cg). Quest’ultimo è il prodotto dell’indice glicemico dell’alimento in esame per la quantità di carboidrati assunti con una porzione

gli effetti dell’aceto sul metabolismo dei car-

La funzione delle cellule beta del pancreas e

dello stesso. Un esempio: una porzione di

boidrati può essere in parte attribuito all’au-

la sensibilità all’insulina aumentano progres-

pane (50 grammi) contiene circa 32 grammi

mento dell’azione dell’insulina nel muscolo

sivamente nel periodo postprandiale con

di carboidrati e ha IG medio di 60. Il CG si rica-

scheletrico, il che determina un maggiore up-

l’aumentare dei monoinsaturi a scapito dei

va moltiplicando 60 x 32 e dividendo per 100

take del glucosio.

saturi. Sostituendo burro, margarina con olio

: ≈20. Il carico glicemico è considerato basso

Ma quali sono i vantaggi del consumo di ali-

extra vergine di oliva (un cucchiaio/giorno) si

quando è compreso tra 10 e 20, alto quando

menti a basso Ig?

ha una riduzione pari a circa il 10 per cento di

supera 20. Indice glicemico e Carico glicemico

◆

sono serviti per allestire le relative tabelle dei

accompagna a un prolungato assorbimento

Analoghe attività sono svolte dagli acidi gras-

vari alimenti. L’Ig è quello comunemente più

di nutrienti: non si hanno eventi ipoglicemici, in

si polinsaturi omega-3: il consumo di alimenti

applicato.

quanto il ritorno a livelli basali di glicemia è ral-

ricchi di omega-3 (noci, pesce…) previene

Oltre al tipo e quantità di carboidrati presenti

lentato. È importante sottolineare che il minor

quindi il rischio di diabete tipo 2. Per quanto

nell’alimento, altri fattori influenzano l’Ig e tra

assorbimento di nutrienti e la graduale caduta

riguarda le proteine, già nel 2002 è stato ri-

questi vanno citati:

di glicemia consente non solo di mantenerne

portato che il consumo di latte e derivati era in

◆ la natura dell’amido: amilosio, cioè struttura

adeguati livelli senza drammatici cali o au-

grado di tenere sotto controllo alcune malat-

lineare, compatta poco accessibile alle ami-

menti, ma anche di contenere la produzione di

tie croniche associate a resistenza all’insulina.

lasi; amilopectina, cioè struttura ramificata di

acidi grassi liberi (dato l’aumento della lipolisi).

Sono seguiti altri studi, che hanno conferma-

facile aggredibilità da parte delle amilasi; ami-

In altre parole, diete a basso Ig producono un

to il ruolo positivo di tutti i prodotti caseari

do resisistente, cioè amido modificato e poco

profilo glicemico diurno più stabile, con il risul-

(per esempio, il consumo regolare di yogurt

idoneo alla scissione da amilasi;

tato di ridurre iperglicemia e iperinsulinemia e

non addizionato di zuccheri o frutta diminu-

attenuare i livelli di acidi grassi postprandiali.

isce il rischio di diabete) nel prevenire malattie

◆

le modalità di preparazione dei cibi. Un

Il consumo di alimenti a basso/medio IG si

Il consumo di alimenti a basso/medio Ig

diabete tipo 2.

esempio è quello della pasta o del riso trop-

◆

po cotti, in cui l’amido diviene gelificato, col-

aumenta la sazietà, riduce l’appetito, il che si

Tale effetto è attribuito alla capacità di nu-

lagenoso, destrutturato e, quindi, facilmente

traduce in un minore introito calorico nei pa-

merosi aminoacidi essenziali - tra cui leuci-

idrolizzabile;

sti successivi con vantaggi per il controllo del

na, valina, isoleucina, lisina e treonina - delle

peso.

proteine del latte di aumentare la secrezione

(proteine, grassi, aceto e succo di limone di-

Un altro parametro di interesse è l’indice insu-

dell’insulina. Da notare che tale proprietà non

minuiscono l’Ig), diverse sostanze naturali

linico, che esprime il potenziale di un alimento

è riconducibile alla componente lipidica del

che interferiscono con la digestione dell’ami-

di elevare i livelli di insulina. È evidente che ali-

latte e derivati, per cui rimane valida la rac-

do o l’assorbimento del glucosio.

menti con alto Ig sono anche correlati ad alto

comandazione di optare per le versioni meno

Il consumo di aceto nei pasti (in miscela con

indice insulinico.

grasse.

◆

la presenza di altre componenti del pasto

olio extra vergine di oliva, condimento ca-

cardiometaboliche.

A questo punto è bene chiarire che, in caso

ratteristico della dieta mediterranea) era

Grassi e proteine

usuale nella medicina popolare per con-

Grassi e proteine sono in grado di abbassare

dice glicemico, l’insulina secreta orienta la

trollare il diabete ancora prima che fossero

la riposta glicemica.

sua azione sugli aminoacidi, aumentando la

introdotti trattamenti farmacologici. I mec-

Non tutti i grassi sono benefici. I monoinsaturi

sintesi proteica (l’energia necessaria, cioè

canismi di tale attività anti-iperglicemica

(acido oleico) e i polinsaturi omega-6 (acido

l’ATP, deriva in buona parte dall’ossidazione

non sono chiari: tra questi si ricordano il ri-

linoleico) e omega-3 (acido alfa-linolenico e

dei grassi): ne risulta un aumento della mas-

tardo dello svuotamento gastrico, l’inibizio-

suoi derivati a più lunga catena, EPA e DHA)

sa magra a scapito della massa grassa. Al

ne delle alfa-glucosidasi intestinali e della

si sono dimostrati capaci di abbassare il ri-

contrario, in caso di consumo di alimenti ad

neoglucogenesi. Secondo un recente studio,

schio di alterato metabolismo del glucosio.

alto Indice glicemico, l’insulina orienta la sua 

23 novembre 2015

di consumo di alimenti a basso/medio In-

Primo piano Medicina

azione sul glucosio, il cui eccesso viene im-

in quanto depauperati.. Di contro, frumento

glicemica postprandiale. Diversi fattori sono

magazzinato prima sotto forma di glicogeno

e riso integri e loro preparati rimangono al

responsabili di tale effetto, tra cui la minore

(si ricordi che 1 grammo di glicogeno lega a sé

primo gradino della Piramide e il loro con-

suscettibilità del loro amido a essere scisso

tre grammi di acqua) e poi in grassi: ne risulta

sumo è giornaliero. Questo perché, essen-

dalle amilasi, l’elevato contenuto di polisac-

un aumento di acqua trattenuta e di massa

do integri, contengono fibra e fitocomposti

caridi non disponibili (amido resistente) e di

grassa (cioè, di peso).

che concorrono nel controllare la glicemia.

oligosaccaridi e polisaccaridi non amidacei

Vengono ora considerati alcuni gruppi di ali-

Comunque, i cereali migliori ai fini del con-

(fibre), la presenza di proteine, di specifici ini-

menti dal riconosciuto ruolo nel controllo

trollo glicemico sono orzo, avena e segale. Si

bitori dell’alfa-amilasi e di polifenoli.

glicemico.

distinguono per la presenza di fibra solubile

Il consumo di legumi, nell’ambito di una dieta

(beta-glucani ad alto peso molecolare e ara-

a basso/medio Ig, riduce i livelli di emoglo-

Cereali integri

binoxilani), la quale rigonfiandosi con acqua

bina glicosilata e di fruttosamina, entrambi

I cereali più comuni, come frumento, riso

forma una massa viscosa che a livello dello

marker di condizioni iperglicemiche di lungo

e loro derivati, in quanto consumati pre-

stomaco induce sazietà; del primo intestino

termine. In caso di consumo di legumi con

valentemente nelle forme più setacciate

ingloba zuccheri, colesterolo e grassi, limi-

altri alimenti ricchi di fibra, l’effetto benefico è

(che forniscono essenzialmente amido)

tandone l’assorbimento; nel colon funge da

amplificato e interessa sia la glicemia a digiu-

non sono ritenuti significativi a livello del

alimento prebiotico per il microbiota positivo

no che la glicosilazione delle proteine. Tra gli

controllo glicemico. Anzi, secondo il recente

(bifidobatteri).

inibitori dell’alfa-amilasi va ricordato l’estrat-

modello di Piramide alimentare italiana, que-

Sono numerose le evidenze scientifiche

to di fagiolo bianco (Phase 2).

sti cereali e relative farine 00, pane bianco,

che questi cereali, se integri, riducono la ri-

pasta bianca, riso bianco sono collocati al

sposta glicemica postprandiale.

Frutta La frutta riduce la domanda insulinica, gra-

vertice della piramide a significare che il loro consumo è limitato a poche volte alla setti-

Legumi

zie all’aumento dell’uptake del glucosio via

mana. In effetti, questi alimenti sono fonte di

Fagioli di tipo diverso - piselli, ceci, lenticchie

un meccanismo non insulino-dipendente a

“calorie vuote” (amido e proteine vegetali),

(tal quali o in polvere) - moderano la risposta

opera dei polifenoli (soprattutto, i flavonoidi).

24 novembre 2015



Primo piano Medicina

25 novembre 2015

Primo piano Medicina

Questi fitocomposti sono presenti in ab-

dell’insulina. In particolare, le noci (tre al giorno

cipolla, timo e prezzemolo fungono da agenti

bondanza in diversi frutti: i più attivi sono le

per lunghi periodi, da otto settimane a diversi

antiossidanti (preservano l’endotelio) e anti-

antocianine (mirtilli, fragole, more, ribes, lam-

mesi) hanno dimostrato di ridurre l’emoglobi-

glicazione. Gli effetti (abbastanza modesti)

poni, ciliegie…), i flavonoli (mela, pera), gli el-

na glicosilata. L’effetto positivo è attribuito alla

dell’aglio (Allium sativum) sono stati oggetto

lagitannini (melagrana), le proantocianidine

componente lipidica e al magnesio. Altra in-

di studio per quanto riguarda l’iperlipidemia e

(lingonberry, mirtillo rosso Europeo). Il consu-

cretina secreta nell’intestino tenue è il peptide

l’ipertensione. Di recente, è stata valutata po-

mo di frutta ricca di antociani dovrebbe esse-

inibitorio gastrico (GIP)in seguito alla presenza

sitivamente la capacità di alcuni componenti

re di due porzioni alla settimana. I flavonoidi

di glucosio, aminoacidi e acidi grassi; ha come

dell’aglio (la S-allilcisteina e il suo ossido) di

agiscono preservando la funzione endoteliale

bersaglio il pancreas endocrino, stimola il rila-

limitare la glicazione dell’emoglobina.

(con il risultato di ridurre la resistenza all’insu-

scio di insulina, mentre inibisce lo svuotamento

Tra le varie attività della cipolla, la regolazione

lina), sovraregolano l’espressione del GLUT 4

gastrico e la secrezione acida.

della glicemia viene considerata la più signi-

(cioè, facilitano l’assorbimento del glucosio) e

Le noci, le mandorle, le nocciole, i pistacchi

ficativa. I composti solforati (S-metilcisteina)

limitano la gluconeogenesi.

(non salati) sono una fonte di proteine vegetali,

e la quercetina (flavonolo) sono ritenuti re-

Al resveratrolo (polifenolo presente in alcu-

di acidi grassi insaturi, di fibra, antiossidanti, vi-

sponsabili di tale attività, che si esplica attra-

ni frutti) è riconosciuta la capacità di inibire la

tamine (acido folico, vitamina B6, niacina, toco-

verso l’aumento della secrezione di insulina

fosfodiesterasi responsabile della scissione

feroi), di minerali (magnesio, potassio, calcio) e

e l’inibizione di enzimi che idrolizzano i car-

dell’AMP-ciclico, il quale ha un ruolo critico

di fitosteroli.

boidrati (alfa-amilasi e alfa-glucosidasi, cioè

nella secrezione dell’insulina. Quindi, il resve-

Da notare che le mandorle, consumate a cola-

saccarasi e maltasi). Come risultato, vie-

ratrolo concorre nel mantenere l’omeostasi

zione, oltre a ridurre la glicemia, aumentano la

ne tenuta sotto controllo la glicemia post-

insulinica.

sazietà. I poliflavanoli della pellicina delle man-

prandiale. Da segnalare che anche il tè nero

Anche altri composti tipici della frutta sono

dorle hanno attività antiamilasica.

mima l’acarbosio, nel senso che inibisce la degradazione dei disaccaridi in monosacca-

importanti: è il caso dell’acido fitico e dei tannini, che riducono la velocità di digestione e di

Spezie

ridi a opera delle alfa-glucosidasi nel piccolo

alcuni acidi organici, come il citrico, il malico e

Curcuma, cardamomo, cumino, cannella,

intestino. Viene così limitato l’assorbimen-

il tartarico, noti per abbassare la risposta gli-

zafferano, zenzero agiscono da agenti anti-

to del glucosio mediato da GLUT 1 e GLUT 2

cemica. Non va trascurata la frutta in guscio

glicosilazione. Riducono la sintesi epatica di

localizzati sulla parte apicale degli enterociti.

(noci, mandorle, nocciole, pistacchi), la qua-

glucosio, stimolano l’uptake del glucosio, sovra

Per questo, il tè nero viene considerato una

le riduce la glicemia postprandiale, aumenta

regolano l’espressione di GLUT (trasportatori

bevanda funzionale in grado di modulare la

i livelli di GLP-1 e ha un effetto di risparmio

di glucosio) e la secrezione dell’insulina. Aglio,

glicemia post prandiale.

26 novembre 2015

Primo piano Medicina

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27 novembre 2015

Primo piano Alimentazione

Vietato saltarla I benefici di una colazione adeguata, soprattutto nei bambini

così come assumerne una insufficiente, comporta un aumento del rischio di sviluppare obesità. Una prima colazione adeguata deve esserlo anche per qualità, ricca cioè di cereali integrali, fibre, povera di farine raffinate e grassi. In generale cibi con un basso indice glicemico influiscono sulla risposta

di Stefania Cifani

glicemica del pasto successivo: grazie a una prima colazione di questo tipo si introducono mediamente 100 kcal in meno ogni giorno, che non sono poche».

La regola dei cinque pasti Secondo le moderne indicazioni nutrizionali circa il 15-20 per cento del fabbisogno calorico quotidiano dovrebbe essere assunto a colazione, il 30-35 nei pasti principali, e la quota restante suddivisa tra gli spuntini di mattina e pomeriggio. «La ripartizione del fabbisogno calorico quotidiano deriva dall’evoluzione delle disponibilità alimentari del secondo dopoguerra, quando da una giornata scandita tra prima colazione per quanto possibile corposa, pranzo poco consistente e cena appena più strutturata si è passati al costante rischio di eccesso calorico» sottolinea Ghiselli. Ma anche nell’ambito dell’introito adatto alla propria età e attività, assumere il totale del-

le calorie in pochi pasti abbondanti causa un generale stress metabolico, con picchi dei li-

na colazione scarsa e fretto-

«Qualunque sia l’attività successiva -stu-

velli di insulina e glicemia. Questo è ancora più

losa, poi via di corsa a scuola.

dio, lavoro o gioco - nutrirsi adeguatamente

vero nei bambini, dove l’organismo in fase di

Complice l’appetito, a metà

in questo primo momento della giornata si

crescita non dispone delle capacità digestive

mattina una merenda troppo

correla a una migliore resa nelle ore succes-

necessarie per assimilare grandi quantitativi

abbondante lascerà poco spa-

sive» conferma Silvia Scaglioni, della Fon-

di nutrienti.

zio per il pranzo e così via. Niente di più sba-

dazione de Marchi, dipartimento di Pediatria

Anche la ripartizione dei pasti influisce sul

gliato, sostengono i nutrizionisti, specie se si

Irccs Ospedale Maggiore Policlinico di Mi-

peso corporeo: recenti studi dimostrano che

tratta di bambini o adolescenti.

lano. In caso contrario nei bambini e ragaz-

chi consuma meno di tre pasti al giorno vede

Prima colazione e merenda sono state og-

zi compaiono fame, debolezza e calo della

il proprio rischio di obesità aumentare fino a

getto di un incontro promosso da Nutrition

concentrazione durante la mattinata. «Fare

cinque volte. «Una metanalisi pubblicata nel

Foundation of Italy, tenutosi a Milano nell’am-

la prima colazione migliora attività cognitiva,

2015 ha mostrato che, in persone seguite

bito del ciclo “Evoluzione tecnologica nella

memoria, umore e rendimento scolastico»

ambulatorialmente per diete dimagranti, la

produzione di alimenti”.

conferma Andrea Ghiselli, del Crea-Nutrizio-

perdita di peso è maggiore in chi segue la re-

La prima colazione riveste un ruolo crucia-

ne (Consiglio ricerca in agricoltura e analisi

gola dei cinque pasti quotidiani rispetto a chi

le determinando il ritmo fame/sazietà della

di economia agraria, Roma) che aggiunge:

concentra il proprio fabbisogno energetico in

giornata: quando assente o inadeguata, si

«Studi recenti sono concordi nell’attribuire al-

due o tre occasioni. E inoltre questi soggetti

innesca un circolo vizioso con pasti scar-

la prima colazione anche un ruolo nel control-

perdono meno massa magra per via del mi-

si alternati a continui e abbondanti spuntini.

lo del peso: nei bambini saltare la colazione,

nor impatto metabolico» precisa Ghiselli.

28 novembre 2015

Primo piano Alimentazione

Abitudini corrette

sale, grassi saturi e poveri di vitamine e fibre.

«Le abitudini alimentari si strutturano molto

«Idratazione», precisa Scaglioni, «significa

presto», spiega Scaglioni. «Sarebbe quindi

invece acqua. Specialmente nei bambini, che

opportuno che i genitori, fin dalla prima in-

non sono in grado di dominare la preferenza

Prodotto (peso in grammi)

fanzia, trasmettessero alcuni messaggi di

per il gusto zuccherino o i sapori allettanti, è

Mela (150)

educazione alimentare ai propri figli. Il primo

importante trasmettere l’abitudine a disse-

Latte (150)

riguarda la ripartizione dei pasti nella gior-

tarsi bevendo semplicemente acqua, che può

Yogurt intero (125)

nata. Oltre i cinque pasti scanditi tra prima

essere introdotta anche attraverso frutta e

Succo di frutta (200)

110

colazione, pranzo, cena e due occasioni

verdura, spremute di agrumi, latte e yogurt.

Crackers (25)

110

spezza-fame (a metà mattina e metà po-

Con la prima colazione l’organismo deve ri-

Merendina tipo pan di spagna (30)

115

meriggio) si crea confusione, con l’errata

cevere proteine, vitamine, minerali e fibre. E

Patatine (25)

125

convinzione che mangiare a ogni ora qualun-

ancora, pochi zuccheri di pronto uso a favore

Merendina con marmellata (35)

125

que cosa sia corretto. Dal punto di vista della

di zuccheri a lento rilascio, e una ragionevo-

Pane e cioccolato al latte (20)

190

risposta metabolica questo altera il ritmo fa-

le quantità di grassi. Via libera quindi a cereali

Pane e prosciutto (30)

210

me/sazietà, fondamentale per mantenere in

integrali e frutta che inoltre abituano il bambi-

Focaccia (80)

240

salute la risposta insulinica, e nei bambini un

no alla masticazione, il primo passo verso la

Crostata con marmellata (80)

270

aumento del rischio di carie perché lo smalto

corretta digestione. Latte e yogurt apportano

infantile è più fragile e l’impatto degli alimenti

una quantità di grassi minima, minerali, vita-

è maggiore». La prima colazione dovrebbe

mine e proteine di alto valore biologico».

quindi essere considerata un vero e proprio

Alcuni esempi di merenda Valore energetico (Kcal) 65

Pessima l’abitudine di offrire al bambino che esce da scuola panini imbottiti, fette di pizza, dolci o brioches, magari accompagnati da succhi di frutta, quando non ne ha alcun bisogno

pasto, da tutta la famiglia.

gli spuntini

Ma come stanno le cose in realtà? Una rispo-

Gli spuntini di metà mattina e metà pome-

sta arriva dai dati di Okkio alla Salute, sistema

riggio rientrano nei cinque pasti giornalieri e

di sorveglianza su obesità infantile e com-

dovrebbero apportare, insieme, dal 10 al 20

portamenti correlati coordinato dal Centro

per cento del fabbisogno calorico totale. Non

nazionale di epidemiologia, sorveglianza e

un pasto supplementare dunque, ma solo un

promozione della salute dell’Istituto superio-

modo per interrompere il digiuno, possibil-

re di sanità. Avviato nel 2007, il programma

mente facilitando il consumo di frutta.

rileva ogni due anni peso e statura di un cam-

In una dieta di 2000 calorie la merenda do-

pione di bambini in età scolare, oltre ad alcune

vrebbe contenere 100-150 calorie (vedi

controllo sui comportamenti alimentari della

informazioni sulle loro abitudini alimentari e

tabella) ma nel caso dei bambini spesso si

giornata con scelte impulsive a favore di pro-

all’esercizio fisico.

tende a esagerare. «Mi preme sottolineare»,

dotti pronti, ricchi di zuccheri e grassi, molto

Dall’ultima indagine, riferita al 2012, è emer-

prosegue Scaglioni, «la pessima abitudine di

soddisfacenti dal punto di vista del gusto ma

so che l’8 per cento dei bambini salta la prima

offrire al bambino che esce da scuola -pri-

di scarso valore nutrizionale». Interrompere

colazione e che il 31 per cento si reca a scuo-

ma del pranzo casalingo o dopo la refezione

il digiuno con uno spuntino calibrato in base

la dopo una colazione inadeguata, quanto a

consumata a scuola - panini imbottiti, fette di

alle esigenze di ciascuno e che non solleciti

equilibrio tra carboidrati e proteine. Risulta poi

pizza, dolci o brioches, magari accompagnati

eccessivamente il metabolismo glicemico,

che almeno un bambino su due interrompe

da succhi di frutta, quando non ne ha alcun

contribuisce al controllo del comportamento

la mattina con una merenda abbondante. Il

bisogno, se i pasti sono stati adeguati, nem-

alimentare. «Dall’analisi di milioni di pasti rac-

25 per cento dei genitori, infine, dichiara che

meno se si appresta a praticare un’attività

colti nella App Eatery nell’ambito del progetto

i propri figli non consumano quotidianamente

sportiva».

statunitense Massive health, conclude Scu-

frutta e verdura, e che il 41 per cento beve abi-

Ben diverso è il fenomeno dello snacking,

lati, «risulta che la probabilità di consumare

tualmente bevande zuccherate e/o gassate.

che comporta un introito calorico superiore

impulsivamente un alimento edonistico au-

Abitudini, queste ultime, che rientrano tra i più

al proprio fabbisogno. Spiega Michele Scu-

menta dell’1,7 per cento ogni ora. In pratica ciò

diffusi errori alimentari commessi anche dagli

lati, specialista in Scienze dell’alimentazione:

si traduce nella difficoltà di gestire l’appetito,

adolescenti: oltre a evitare i corretti spuntini

«Questo deriva da una debolezza strutturale

in particolare nella seconda metà della gior-

tra un pasto e l’altro, i ragazzi eccedono in sa-

della dieta, con colazione insufficiente e pa-

nata e di sera; la merenda del pomeriggio, se

lumi, cioccolata, patatine fritte, dolciumi con-

sto frugale, che causa il cosiddetto uninten-

composta da alimenti idonei, può essere di

fezionati e cibi da fast food, ricchi di zuccheri,

tional overeating, cioè una minor capacità di

aiuto in questo senso».

29 novembre 2015

Primo piano Nutrizione

Interazioni da non trascurare Il delicato tema del rapporto tra assunzione di farmaci e cibo

di sintomi spiacevoli. Il medico e, ancora di più,

hanno come risultato la modifica della risposta

il farmacista hanno il compito di indicare quan-

farmacologica di un farmaco, in seguito a un

do alcuni principi attivi possono interagire con

determinato stato di denutrizione o malnutri-

altri medicinali o con alcuni alimenti ed è per

zione del paziente.

di Rachele Aspesi farmacista e dietista

questo fondamentale verificare se un farma-

Analizzando la letteratura scientifica disponi-

co debba essere assunto a stomaco pieno o

bile, possiamo constatare che, nonostante la

lontano dai pasti, oppure se si debba evitare

maggior parte dei farmaci sia somministrata

l tema dell’interazione tra gli alimenti, i far-

l’assunzione contemporanea di cibi o bevande

per via orale e che la presenza di alimenti nel

maci e lo stato nutrizionale del paziente è

che potrebbero modificare il risultato atteso.

tratto gastrointestinale sia evidentemente in-

un aspetto della clinica poco conosciuto, in

fluente, gli studi su nuove molecole vengono

quanto la sintomatologia che ne deriva può

Definizione

frequentemente realizzati a digiuno, esclu-

essere aspecifica e gli effetti si manifesta-

In particolare, per interazione farmaco-alimen-

dendo automaticamente dallo studio le inte-

no spesso a lunga distanza di tempo. È noto,

to si definisce la modifica degli effetti farmaco-

razioni con gli alimenti. È evidente, dunque, la

infatti, che diversi principi attivi farmacologici

logici del principio attivo a causa dell’ingestione

difficoltà nello stabilire l’importanza clinica delle

e svariati nutrienti possano influenzarsi re-

previa o contemporanea di un alimento. Si con-

interazioni tra farmaci e alimenti, dovuta prin-

ciprocamente, dando luogo a interazioni tra-

siderano interazioni di questo tipo anche quelle

cipalmente al fatto che spesso questi effetti si

ducibili nella modifica dell’assorbimento, del

che comportano l’alterazione del normale uso

manifestano lontano dall’ambito ospedaliero

metabolismo o dell’eliminazione degli stessi,

dei nutrienti, a causa della somministrazio-

e, pertanto, un numero indeterminato di inte-

provocando in alcuni casi anche la comparsa

ne di determinati farmaci, e le interazioni che

razioni rimane sconosciuto, non individuato

30 novembre 2015

Primo piano Nutrizione

farmaci al giorno e si nutrono in maniera po-

Tra i farmaci più rilevanti in questo tipo di inte-

co varia; pazienti con malattia acuta (anemia

razione, in letteratura, troviamo:

grave, insufficienza cardiaca, asma); pazienti

◆

che dipendono dal trattamento farmacologico

gotta, l’ipocolesterolemizzante colestiramina e

(trapiantati); pazienti con alterazioni epatiche o

l’antibiotico neomicina sono stati associati alla

renali gravi (cirrosi, insufficienza cardiaca, uri-

diminuzione di assorbimento della vitamina

cemia); pazienti con alterazioni nelle funzioni

B12 . Questi casi, tuttavia, non sembra abbiano

gastrointestinali; pazienti seguiti da più medici.

portato significative conseguenze nutrizionali,

Le eventuali interazioni che si possono ma-

in quanto l’organismo in condizioni normali di un

la colchicina, usata nel trattamento della

La maggior parte delle interazioni indotte dai farmaci provoca modifiche dei processi digestivi, alterazioni del metabolismo e deficit di micronutrienti (vitamine e sali minerali), attraverso meccanismi non sempre perfettamente noti

e, quindi, ufficialmente al di fuori della cono-

nifestare risultano più gravi nel caso in cui i

soggetto sano ne possiede sufficienti riserve.

farmaci presentino stretto margine terapeu-

Un’alterazione di questo tipo può essere, in-

tico o per i quali siano richieste concentrazio-

vece, significativa nel caso di trattamenti pro-

ni plasmatiche elevate per essere efficaci. Le

lungati in soggetti con stati nutrizionali carenti:

interazioni farmaco-alimenti possono essere

anziani, bambini, donne in gravidanza, vegeta-

soggette a variazioni più o meno marcate che

riani e vegani; omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazo-

possono riguardare gli alimenti stessi (la loro

◆

natura, il loro stato fisico, le loro caratteristiche

lo, inibitori della pompa protonica ormai di uso

organolettiche e chimiche); oppure fattori en-

comune nel trattamento di gastrite, reflusso

dogeni tipici della persona che li assume (l’età,

gastroesofageo, ulcera peptica, possono pro-

lo stato nutrizionale); o, infine, caratteristiche

durre una diminuzione acuta della vitamina

tipiche del farmaco che viene assunto (pro-

B12 in forma dose-dipendente, specialmente

prietà farmacocinetiche e farmacodinamiche).

in soggetti con carenze nutrizionali che fanno

scenza scientifica. Dall’altro lato, non dimen-

utilizzo di questi farmaci per tempi prolungati;

tichiamo che esiste una marcata variabilità

Le conseguenze

◆ isoniazide, contraccettivi orali, levodopa sono

individuale, data da uno stato nutrizionale che

La maggior parte delle interazioni indotte dai

associati a un alterato utilizzo della vitamina B6

varia da paziente a paziente, e una variabilità

farmaci provoca modifiche dei processi di-

da parte dell’organismo. In particolare, l’isonia-

addizionale tipica degli alimenti che sono pro-

gestivi, alterazioni del metabolismo e deficit

zide, antibiotico di prima linea per la tubercolosi,

dotti di composizione complessa, non sempre

di micronutrienti (vitamine e sali minerali),

ne aumenta l’escrezione. Nel caso della levo-

esattamente ripetibile. Tutto ciò spiega come,

attraverso meccanismi non sempre perfet-

dopa, farmaco principale per il trattamento del

nella maggior parte delle interazioni farmaco-

tamente noti, ma che comunque hanno con-

Morbo di Parkinson, gli studi dimostrano che

alimenti, non abbiamo ancora dati certi e una

seguenze nutrizionali.

gli effetti terapeutici possono essere diminuiti

sicura importanza clinica stabilita, salvo che nei

Il malassorbimento di vitamine e minerali, con

o antagonizzati da un’assunzione di vitamina

casi studiati più approfonditamente per le gra-

conseguente deficit, è il caso più frequente.

B6 superiore a 5 mg/die, in seguito al fatto che

vi conseguenze insorte o l’elevata frequenza

Gli esempi di maggior rilievo riguardano far-

essa aumenta la decarbossilazione periferica

delle manifestazioni.

maci che influenzano l’assorbimento delle

della levodopa che, quindi, viene distrutta per-

Come previsione delle possibili conseguenze

vitamine del gruppo B, in particolare B12 e B6,

dendo la sua efficacia terapeutica. Per evitare

cliniche, occorre tenere presenti alcuni pa-

con conseguenti ipovitaminosi, tipicamente

un’astensione da alimenti ricchi di vitamina B6

zienti considerati particolarmente a rischio di

caratterizzate da secchezza cutanea, lesioni

in soggetti che utilizzano questo farmaco, si

essere implicati in una interazione farmaco-

a livello delle mucose orali e genitali, rush, de-

somministra carbidopa, contemporaneamente

alimento: anziani che assumono più di tre

bolezza degli annessi cutanei.

a levodopa, una sostanza inibitrice dell’enzima 

31 novembre 2015

Primo piano Nutrizione

preposto alla decarbossilazione periferica

avere conseguenze sia sulla velocità di assor-

quanto maggiori sono la consistenza, la tem-

(dopa-decarbossilasi).

bimento sia sulla quantità di farmaco assorbito.

peratura e la concentrazione di sale, grassi o

Nel caso dei contraccettivi orali si è presup-

Tra i numerosi fattori che intervengono nell’as-

zucchero. Il ritardo nello svuotamento gastri-

posto un meccanismo di interazione più com-

sorbimento dei farmaci, alcuni sono di mag-

co, ovviamente, prolunga la permanenza del

plesso che riguarda la competizione degli

giore rilevanza e sono stati sufficientemente

farmaco nello stomaco e, di conseguenza, se

ormoni sessuali con il piridossal fosfato (PLP),

chiariti dalla letteratura scientifica:

il principio attivo risulta labile o privo di ga-

un coenzima molto reattivo, fondamentale

◆ i cambiamenti del pH gastrico: l’alcalinizzazio-

stroprotezione potrà essere maggiormente

nel metabolismo degli amminoacidi, che ha la

ne del pH da parte di alcuni alimenti provoca una

degradato.

vitamina B6,come costituente principale nel-

maggiore ionizzazione dei farmaci acidi (acido

È molto importante leggere attentamente il

la sua struttura. Questo tipo di competizio-

nalidixico, anticoagulanti orali), rendendoli me-

foglietto illustrativo del farmaco in modo tale

ne determina un metabolismo anormale del

no liposolubili e, quindi, diminuendo il loro as-

da comprendere se esso vada somministra-

triptofano, la cui metabolizzazione dipende

sorbimento. Al contrario, farmaci con carattere

to a stomaco pieno oppure lontano dai pasti.

dal PLP e la cui diminuita disponibilità rallenta

basico (psicofarmaco meprobamato) diminui-

Spesso le interazioni farmaco-alimenti so-

la produzione di serotonina.

scono la loro ionizzazione, diventando più lipo-

no raccolte in tabelle che non sempre sono

solubili e aumentando il loro assorbimento;

esaustive circa tutti gli aspetti necessari, ma

Gli effetti del cibo

◆

la velocità di svuotamento gastrico, mo-

che possono fornire uno strumento pratico in

La maggior parte delle interazioni degli alimenti

dificata dal tipo e dal volume dell’alimento,

grado di indicare le sostanze che più di altre

sui farmaci si verifica a livello dell’assorbimento

influenza anch’essa l’assorbimento di gran

possono risentire di un’assunzione contem-

gastrointestinale dei principi attivi; il cibo può

parte dei farmaci: lo svuotamento è più lento,

poranea di alimenti (tabella 1).

Esempi di comuni principi attivi e interazioni più note FARMACO

NUTRIENTE

EFFETTO DELL’INTERAZIONE

RACCOMANDAZIONI

Antinfiammatori Fans

Alimenti/latte

Diminuisce l’irritazione gastrica

Somministrare assieme agli alimenti

Azitromicina

Alimenti

Diminuisce l’assorbimento

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Captopril

Alimenti

Può diminuire l’assorbimento

Assumere a stomaco vuoto

Ciclosporina

Latte/alimenti

Possibile aumento assorbimento e biodisponibilità; più evidente con il latte

Si possono somministrare insieme, controllando le concentrazioni

Eritromicina

Alimenti

Diminuisce l’assorbimento

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Fluorochinolonici

Cationi ferro, zinco, calcio

Diminuisce l’assorbimento per complessazione

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Griseofulvina

Alimenti ricchi di grassi

Aumenta l’assorbimento

Somministrare insieme

Isoniazide

Alimenti

Ritarda o diminuisce l’assorbimento

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Lovastatina

Alimenti

Aumenta l’assorbimento

Somministrare insieme, evitando l’eccesso di pectine

Misoprostolo

Alimenti

Diminuisce l’incidenza degli effetti indesiderati

Somministrare insieme agli alimenti

Nifedipina

Alimenti

Diminuisce l’incidenza degli effetti indesiderati

Somministrare insieme agli alimenti

Nitrofurantoina

Alimenti

Diminuisce l’irritazione gastrica e la biodisponibilità

Somministrare insieme agli alimenti

Penicilline per os

Alimenti

Diminuisce l’assorbimento

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Spironolattone

Alimenti

Aumenta l’assorbimento

Somministrare insieme agli alimenti, evitando diete ad alto contenuto di potassio

Sucralfato

Alimenti

Diminuisce l’assorbimento per unione alle proteine alimentari

Somministrare a stomaco vuoto, una o due ore prima del pasto

Tetracicline

Prodotti lattei

Diminuisce l’assorbimento per chelazione

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Teofillina

Dieta ricchi di grassi

Aumenta l’assorbimento con possibile seguente tossicità

Evitare di somministrare con un pasto ricco di grassi o assumere un’ora prima del pasto

Warfarin

Cibo ricco in vit K

Antagonizza l’effetto terapeutico

Mantenere una dieta equilibrata, facendo attenzione agli alimenti contenenti vitamina K

Zidovudina

Alimenti

Diminuisce l’assorbimento

Almeno due ore tra il pasto e la somministrazione

Fonte: Università Politecnica delle Marche, Master II livello Nutrizione e Dietetica, 2010

Tabella 1 32 novembre 2015

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Primo piano Nutrizione

La maggior parte delle interazioni degli alimenti con i farmaci si verifica a livello dell’assorbimento gastrointestinale dei principi attivi; il cibo può avere conseguenze sia sulla velocità di assorbimento sia sulla quantità di farmaco assorbito

Possiamo distinguere due tipi di interazioni: ◆

interazioni che diminuiscono l’assorbimen-

to del farmaco con conseguente riduzione dell’effetto terapeutico. Un esempio concreto è l’interazione che porta al diminuito assorbimento della amoxicillina, in seguito all’ingestione di alimenti, in quanto si sono riscontrati livelli sierici dimezzati rispetto a quelli raggiunti a digiuno. Anche se il meccanismo d’azione dell’interazione non è stato chiarito, possono sussistere implicazioni terapeutiche se i livelli ematici restano al di sotto del limite dell’efficacia dell’antibiotico. Per ottenere un assorbimento ottimale di amoxicillina si raccomanda di non ingerire nulla, tranne acqua, per una o due ore prima e dopo l’assunzione del farmaco; ◆

interazioni che aumentano l’assorbimento

del farmaco. Un esempio è la griseofulvina che, se somministrata contemporaneamente ad alimenti ricchi di grassi, raggiunge livelli ematici significativamente superiori a quelli che si ot-

duplice, in quanto, da un lato, i lipidi favoriscono

L’aumento dell’assorbimento e della bio-

tengono con una dieta proteica o in condizioni

il dissolvimento diretto del medicinale, dall’al-

disponibilità deve essere considerato at-

di digiuno. Pare che il meccanismo d’azione sia

tro, la secrezione biliare viene favorita.

tentamente per ottenere dosi corrette, diminuendo le fluttuazioni dei livelli ematici del principio attivo, aspetto che è particolarmente importante per i farmaci che presentano uno stretto margine terapeuti-

Assorbimento di amoxicillina a digiuno o insieme ad altri alimenti Amoxicillina capsula da 500 mg

co e, quindi, un elevato indice di tossicità. Il

Livello plasmatico µg/ml in minuti prefissati

broncodilatatore teofillina ne è un classico

120

180

240

360

480

Digiuno e 250 ml di acqua

0,6

3,8

7,8

8,6

3,6

1,3

Sul prossimo numero di Punto Effe appro-

Digiuno e 25 ml di acqua

0,6

2,6

4,8

6,2

6,4

4,8

0,6

0,3

fondiremo il tema delle interazioni, analiz-

Insieme al pasto

0,1

1,2

2,4

3,8

5,2

1,2

0,8

zando tre casi sottostimati di interferenze tra

esempio.

farmaci e specifici alimenti: succo di pompel-

Fonte: Università Politecnica delle Marche, Master II livello Nutrizione e Dietetica, 2010

Tabella 2 33 novembre 2015

mo, alcol e principi attivi vegetali.

Primo piano Convegni

Dalle mille proprietà I benefici effetti della propoli e le nuove frontiere della medicina naturale celebrati in un convegno a Milano di Claudio Buono

n’opportunità di conoscenza e approfondimento, un momento di confronto per chi opera quotidianamente per la salute, il benessere e la prevenzione.

In occasione dei venticinque anni del brevetto di Propoli Epid, Giuseppe Maria Ricchiuto - fondatore e presidente del gruppo Specchiasol - ha voluto organizzare una due giorni milanese interamente dedicata alle nuove frontiere della medicina naturale. Le celebrazioni si sono aperte con un grande convegno scientifico, moderato dalla giornalista Nicoletta Carbone, che ha visto la partecipazione di esperti di livello internazionale: tra gli altri Fernando Tateo, ordinario di Scienze e tecnologie alimentari dell’Università di Milano, colui che all’inizio degli anni Novanta ha contribuito in maniera decisiva alla messa a punto del brevetto Epid e quindi alla diffu-

Specchiasol va ricordato il merito di essersi

creazione di un estratto idroalcolico standar-

sione della propoli in tutta Italia.

reso conto, per primo, delle numerose poten-

dizzato, brevettato nel 1990 con il nome di

zialità benefiche della propoli - antibatterica,

Epid (Estratto di propoli idrodispersibile dece-

I punti focali

antivirale, antinﬁammatoria e immunostimo-

rata). Un prodotto ad alto contenuto di principi

In apertura Ricchiuto ha ricordato come Spec-

lante - ma anche dei limiti che comporta la

attivi e con un ridotto tenore di cere, impurez-

chiasol sia stata la prima azienda a introdurre

sua forma grezza, così come viene raccolta

ze e sostanze allergizzanti, oggi impiegato sia

l’estratto purificato di propoli in Italia, affer-

dalle arnie. Questo l’ha spinto a sviluppare,

in campo nutraceutico sia cosmetico e recen-

mandosi come una delle più importanti realtà

già negli anni Settanta, un metodo di eleva-

temente riconosciuto come l’estratto di pro-

fitoterapiche del nostro paese. Al fondatore di

ta purificazione che avrebbe poi portato alla

poli con il più alto Iq (Indice di qualità) tra quelli

34 novembre 2015

Primo piano Convegni

Sopra e a destra i relatori del convegno organizzato da Specchiasol a Milano sui venticinque anni di Propoli Epid

attualmente presenti sul mercato. È toccato poi a Fernando Tateo e Piergiorgio Pietta - del dipartimento di Scienze cliniche e sperimentali dell’Università di Brescia - entrare nel vivo dito su quella che è stata la storia della pro-

Infezioni delle basse vie urinarie

poli Epid e la sua evoluzione. Ne è emerso

Particolarmente

che alla concentrazione dei principi a cui la

co femminile presente in sala l’intervento di

propoli deve la sua attività mirata al benes-

Alessandra Graziottin - direttore del Centro

sere si è giunti tramite un processo esclusivo

di Ginecologia e sessuologia medica dell’O-

non distruttivo che ha consentito di adottare

spedale San Raffaele Resnati di Milano - che

la denominazione “Epid”. In altre parole, una

ha trattato in maniera particolareggiata il te-

tecnologia estrattiva basata esclusivamente

ma della recidività delle infezioni, con partico-

su processi ﬁsici detti mild, cioè a blando im-

lare riferimento a cistiti e vaginiti. Dopo aver

patto, che consentono di separare ed elimi-

illustrato il perché colpiscono le donne (cause

nare la matrice inerte, costituita da sostanze

anatomiche, sessuali, ormonali) la relatrice

quali cere e composti analoghi, dai composti

ha focalizzato il ruolo svolto dai biofilm pato-

considerati bioattivi, senza per questo inﬂuire

geni nel mantenimento della recidività delle

sulla loro integrità.

infezioni all’apparato urogenitale. «Si tratta

Un altro pregio dell’Epid è di essere biodispo-

di comunità strutturate di cellule batteriche e

nibile. Un recente studio condotto su volon-

fungine (circa 15 per cento) racchiuse in una

tari ha infatti evidenziato che i suoi principali

matrice polimerica di natura polisaccaridica

rapida e gli episodi di insorgenza acuta diven-

componenti polifenolici vengono assorbiti ed

(85 per cento) autoprodotta e adesa a una

tano più ravvicinati.

entrano in circolo. Questo signiﬁca che l’E-

superficie inerte o vivente», ha spiegato l’e-

pid ha un’attività non solo topica, ma che è

sperta, aggiungendo che il bioﬁlm maturo

Una strategia multimodale

in grado di esercitare effetti sistemici, come

promuove nell’organismo nuovi siti di colo-

Le terapie antibiotiche tradizionali risolvo-

la protezione dai danni ossidativi e l’immu-

nizzazione. In pratica, i microrganismi patoge-

no spesso un episodio acuto di cistite, ma

nostimolazione. Da ultimo, ma altrettanto

ni, protetti negli strati più profondi del bioﬁlm,

risultano inefﬁcaci nella prevenzione del-

signiﬁcativo, l’Epid si è evoluta, nel senso che

si comportano come veri e propri “terroristi

le infezioni uro-ginecologiche recidivanti,

con una metodica basata sull’impiego di Lac-

in casa”, pronti ad attivarsi per riaggredire

contribuendo allo sviluppo di ceppi bat-

tobacillus helveticus Lh5 (ceppo dalla spic-

l’ospite. Il che avviene soprattutto in caso di

terici antibiotico-resistenti e peggiorando

cata attività cinnamoilesterasica, presente

cistiti recidivanti, nella cui fattispecie si loca-

signiﬁcativamente il quadro clinico nel lungo

nelle colture utilizzate per la produzione ca-

lizzano all’interno delle cellule dell’urotelio, la

periodo di mantenimento, a causa della deva-

searia) è stato possibile ridurre di circa il 75

mucosa che riveste la parte interna della ve-

stazione degli ecosistemi. Per la prevenzione

per cento la presenza di una frazione (LB-l,

scica. Quando il bioﬁlm patogeno vescicale o

e la terapia delle infezioni a carico dell’appa-

costituita da esteri dell’acido caffeico) dotata

vaginale non viene opportunamente trattato,

rato urogenitale, è emersa l’utilità di associa-

di potenziale allergizzante.

la progressione verso la cronicizzazione è più

re sostanze alternative ai comuni antibiotici, 

del convegno con un excursus più approfon-

apprezzato

35 novembre 2015

dal

pubbli-

Alessandra Graziottin con Giuseppe Maria Ricchiuto

Primo piano Convegni

complessa rete ormonale che vede coinvolti l’ormone della crescita (GH), il cortisolo, la

L’oligoterapia catalitica è uno strumento terapeutico il cui scopo fondamentale è ristabilire l’equilibrio della salute mediante la correzione di disturbi funzionali raggruppati in quattro modelli reattivi generali, detti “diatesi”

somatomedina (IGF 1) e altri. Il controllo dei picchi insulinici può essere attuato tramite la somministrazione di una particolare miscela di aminoacidi essenziali, noti per la loro attività insulinogenica, e tramite l’impiego di una esclusiva formulazione. In conclusione dei lavori, Bruno Brigo - specialista in Medicina interna, terapia fisica e riabilitazione - ha parlato dell’oligoterapia catalitica come di uno strumento terapeuti-

come le sostanze antiadesive (per esempio

Viene prodotto sempre a livello pancrea-

co il cui scopo fondamentale è ristabilire l’e-

il D-mannosio, che impedisce l’impianto del

tico quando i livelli di glucosio nel sangue

quilibrio della salute mediante la correzione

microrganismo all’epitelio vescicale e va-

si abbassano, ma contrariamente all’insu-

di disturbi funzionali, raggruppati in quattro

ginale, facilitandone il distacco e l’elimina-

lina, stimola il rilascio di energia dal corpo.

modelli reattivi generali, detti “diatesi”. Tale

zione con il ﬂusso urinario); i probiotici (che

«Schematicamente possiamo pensare che

risultato si ottiene attraverso la sommini-

agiscono formando un bioﬁlm ﬁsiologico

mentre l’insulina esercita la sua attività pro-

strazione di oligoelementi regolatori speciﬁci:

che riveste e protegge la mucosa vaginale

muovendo la ritenzione energetica sotto

manganese per la diatesi 1 o “allergica”; man-

dall’aggressione di numerosi patogeni, sia

forma di grasso, massa magra e glicogeno

ganese-rame per la diatesi 2 o “ipostenica”;

mediante la produzione di biosurfattanti sia

epatico, il glucagone fa l’opposto, chieden-

manganese-cobalto per la diatesi 3 o “di-

di acido lattico per il mantenimento del cor-

do la liberazione dell’energia dai depositi

stonica’; rame-oro-argento per la diatesi 4 o

retto pH); un agente mucolitico che sciol-

nel momento in cui rileva ipoglicemia», ha

“anergica”. E la terapia può essere integrata

ga la componente mucopolisaccaridica del

spiegato il direttore scientifico di Specchia-

dalla prescrizione di oligoelementi comple-

bioﬁlm (come l’N-acetilcisteina, un derivato

sol. Aggiungendo che questi meccanismi

mentari o ad attività neuroendocrina (zinco-

N-acetilato dell’amninoacido cisteina, che è

in realtà avvengono tramite l’azione di una

rame, zinco-nickel-cobalto).

risultato di notevole efficacia nel disgregare la membrana polimerica dei biofilm batterici e fungini maturi, azione necessaria per rendere i microrganismi patogeni nuovamente sensibili ai farmaci e agli effettori della risposta immune); sostanze ad azione antibatterica come il cranberry o mirtillo rosso (ricco di sostanze quali proantocianidine e antocianidine, che si sono dimostrate efficaci nel prevenire il ripetersi di episodi cistitici in quanto agiscono sulle fimbrie, tipo P Gal-gal sensibili, le quali promuovono l’adesione alle cellule uroteliali). Antonio Scialpi, direttore scientifico di Specchiasol, è intervenuto sullo stretto legame esistente tra la gestione dei picchi di insulina e il controllo del peso corporeo. Proprio la gestione dell’ormone insulina, e del suo antagonista glucagone, può costituire una strategia molto efficace per il controllo dei chili di troppo. Il glucagone, infatti, agisce, tranne che per pochissime eccezioni, in un

Come definire la qualità? Non tutte le propoli sono uguali e d’altra parte la composizione della propoli è talmente complessa da rendere impossibile definirla con esattezza. Colore e aroma sono misurabili ma non indicano la qualità del prodotto perché dipendono dalla zona d’origine o dai trattamenti tecnologici subiti. Al contrario, sono indici qualitativi oggettivi il contenuto dei polifenoli, vale a dire dei principi attivi, e il residuo secco, ovvero la sostanza solida costituita dai polifenoli e dagli altri componenti non qualificabili che rimane dopo l’evaporazione del solvente. Mediante questi parametri, il reparto Ricerca e sviluppo di Specchiasol - in collaborazione con gli Istituti universitari di Milano e altri Centri di analisi indipendenti - ha analizzato diversi preparati a base di propoli, giungendo così a definire un “Indice di qualità dell’estratto idroalcolico di propoli” che può essere utilizzato per valutare la purezza degli estratti presenti sul mercato e che potrebbe diventare un nuovo indicatore di riferimento, consentendo così di fissare un valore sopra il quale il campione è considerato di buona qualità, mentre, se al di sotto, verrebbe classificato come di scarsa qualità. Relativamente ai prodotti presi in esame, i valori dell’Indice di qualità hanno evidenziato, da un lato, la grande variabilità qualitativa presente sul mercato, e, dall’altro, la netta superiorità dell’Indice di qualità della propoli Epid rispetto ai prodotti concorrenti.

modo esattamente antitetico all’insulina. 36 novembre 2015

Primo piano Convegni

NOVITÀ 2015

Fabio Firenzuoli, Francesco Epifani, Idalba Loiacono

CANNABIS …PER TUTTI L’utilizzo medicinale della Cannabis è un tema di grande attualità. Con Cannabis … per tutti gli Autori hanno voluto fornire una panoramica aggiornata sui possibili usi della pianta e sui benefici che derivano dal suo impiego sia in termini di salute che di benessere per il paziente, relativamente ai nuovi scenari immaginabili della ricerca scientifica nonché in rapporto all’impatto socio-economico. Attraverso un linguaggio semplice, senza mai perdere la rigorosità dell’approccio scientifico, il testo si pone l’obiettivo di dare chiarezza informativa e una maggiore consapevolezza sul tema, in un momento storico particolarmente propizio, dove finalmente si vedono, accanto a dannosi processi di disinformazione, i primi segnali anche a livello normativo, di apertura e superamento di pregiudizi culturali.

Pubblicazione: Ottobre 2015 Prezzo: 9,90 euro PER INFORMAZIONI Via Spadolini, 7 - 20141 Milano eMail: libri.comm@lswr.it

ACQUISTALO ONLINE SU www.edizionilswr.it 37 novembre 2015

Primo piano Legale

La cointeressenza Il Jobs Act incide sulla associazione in partecipazione in farmacia a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

ome s’era già detto (Punto

che avrebbe potuto essere solo di capitale.

partecipazione nell’esercizio di un’impresa

Effe n. 8/2015 “Un’opzione

L’articolo 53 del Decreto legislativo 15 giu-

(organizzata anche per l’attività di una far-

dimezzata”) il Jobs Act di ren-

gno 2015, n. 81 (entrato in vigore il 25 giugno

macia), che ha pertanto assunto il seguen-

ziana memoria stava per inci-

2015) ha infatti modificato l’articolo 2549 del

te testo: «1. Con il contratto di associazione

dere sull’apporto dell’associato

Codice Civile in materia di associazione in

in partecipazione l’associante attribuisce

38 novembre 2015

Primo piano Legale

all’associato una partecipazione agli utili della

tra associazione e cointeressenza, seppure

sua impresa verso il corrispettivo di un de-

quest’ultimo rapporto nelle due ipotesi desti

terminato apporto. 2. Nel caso in cui l’asso-

più di qualche perplessità per la immediata

ciato sia una persona fisica l’apporto di cui

anomalia che presenta nel rapporto sinal-

al primo comma non può consistere, nem-

lagmatico che appare squilibrato, ma non

La cointeressenza propria viene qui considerata per il particolare regime ascritto al cointeressato, cui viene riconosciuta una partecipazione agli utili e alle perdite, ma senza la corresponsione di un apporto (ora di capitali)

meno in parte, in una prestazione di lavoro».

è proprio così, trattandosi di un rapporto a

Viene peraltro previsto dallo stesso Dlgs n.

prestazioni corrispettive (Cassazione Civile,

81/2015 (articolo 53, comma 2) che i con-

17 aprile 2014 n. 8955).

tratti di associazione in partecipazione in atto

a) La prima ipotesi, detta cointeressenza

alla data di entrata in vigore del Decreto, nei

impropria, viene qui considerata per il par-

quali l’apporto dell’associato persona fisica

ticolare regime ascritto al cointeressato, al

consista, in tutto o in parte, in una presta-

cui apporto (ora di soli capitali) viene rico-

zione di lavoro, sono fatti salvi fino alla loro

nosciuta una partecipazione agli utili dell’im-

cessazione.

presa, proporzionata al suo valore, ma non

La previsione codicistica così emendata non

già una partecipazione alle perdite rispetto

si limita però a tale articolo, che riconduce

al limite riferito all’apporto cui sono parame-

piena ed esclusiva responsabilità versi i ter-

l’istituto al solo apporto di capitale dell’asso-

trate le perdite poste a carico dell’associato

zi, e che il cointeressato possa esercitare,

ciato in partecipazione agli utili e alle perdite

nella associazione in partecipazione: con

nei limiti fissati convenzionalmente, solo

di un’impresa - facendo ragionevolmente

il che si può ravvisare per il cointeressante

un controllo sulla gestione dell’impresa e

ritenere che probabilmente l’apporto si tra-

vantaggio di avere un terzo che contribuisce

avere periodicamente il relativo rendicon-

sformerà nel conferimento in una società di

così con un apporto all’esercizio dell’impresa

to (Cassazione Civile, 8 gennaio 1985, n.

capitali che è alle porte in farmacia, sempre

e per il controinteressato il vantaggio di trar-

3442) e che in favore di entrambi sia pur

che il finanziatore non intenda mantenere un

re un utile dalla impresa altrui senza assu-

sempre fatto salvo il diritto di recesso ove

rapporto obbligatorio di credito nei confronti

mere i rischi delle perdite.

non permanga una convenienza economica

dell’impresa senza assumere le relative ob-

b) La seconda ipotesi, detta cointeressenza

al proseguimento del rapporto (Cassazione

bligazioni sociali - ma lascia immutata all’au-

propria, viene qui considerata per l’altret-

civile, 15 aprile 1993, n. 4473). Si può infine

tonomia privata un’altra opzione: quella di

tanto particolare regime che viene ascritto

dire che in entrambe le ipotesi non è esclu-

una partecipazione all’esercizio dell’impresa

al cointeressato, cui viene riconosciuta una

sa una partecipazione del cointeressato ai

senza sopportare l’alea delle perdite ovvero

partecipazione agli utili e alle perdite, ma

ricavi anziché agli utili: ciò sul presupposto

senza l’alea di un apporto.

senza la corresponsione di un apporto (ora

che la sua partecipazione comporti un di-

Tali opzioni sono ipotizzate dall’articolo 2554

di capitali): con il che si può ravvisare per il

retto coinvolgimento nei destini dell’impre-

del Codice Civile, secondo cui «Le disposi-

cointeressante il vantaggio di avere un terzo

sa (Cassazione Civile, 20 gennaio 2011, n.

zioni di cui all’articolo 2551 (diritti e obblighi

che contribuisce nelle perdite della sua im-

1954, contra: Cassazione Civile, 28 giugno

dei terzi) e 2252 (diritti dell’associante e

presa e il vantaggio per il controinteressa-

2008, n. 14062).

dell’associato) si applicano anche al contrat-

to di trarre un utile prodotto da un’impresa

Alla luce di questa interpretazione giuri-

to di cointeressenza agli utili di un’impresa

altrui.

sprudenziale (che è quella che conta) si può

senza partecipazione alle perdite (cointeres-

c) In entrambe le ipotesi -che sono riferibili

sostenere che le pattuizioni relative alla co-

senza impropria) e al contratto con il quale

anche all’impresa per l’esercizio di una far-

stituzione di un rapporto di cointeressenza

un contraente attribuisce la partecipazione

macia (Cassazione Civile, 14 marzo 1990, n.

(propria o impropria che sia) rappresenti

agli utili e alle perdite della sua impresa, sen-

2091) - la mens legis dell’istituto della coin-

uno strumento idoneo e alternativo alla so-

za il corrispettivo di un determinato apporto

teressenza è riconducibile a una reciprocità,

cietà e/o all’associazione in partecipazione

(cointeressenza propria)».

quale strumento d’unione (né societario,

per il suo esercizio, ma richieda la conclu-

né associativo, ma obbligatorio) tra i due

sione di precise e specifiche pattuizioni

propria e impropria

soggetti, che possono trarre un beneficio,

rimesse all’autonomia privata dei contra-

L’istituto della cointeressenza è ben no-

appunto reciproco, dal rapporto che viene

enti nella definizione del relativo rapporto

to ai ventiquattro frequentatori presbiti di

tra loro instaurato. Rimane peraltro fermo

contrattuale che trova nel Codice Civile una

questo osservatorio legale, che sanno non

che al cointeressante sia ascrivibile il pieno

previsione del tutto generale e uno spazio

solo distinguere tra società e associazio-

esercizio dell’impresa secondo la propria li-

molto più aperto di quanto dica il finanziere

ne nell’esercizio di un’impresa, ma anche

bera determinazione con l’assunzione della

nel quadro di Metsys.

39 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Tromboembolismo venoso e arterioso Abstract In questo modulo vengono trattati gli aspetti relativi alla patogenesi, ai fattori di rischio all’esposizione tromboembolica, alla diagnosi, alla profilassi e alla terapia farmacologica del tromboembolismo venoso e arterioso. Sono descritte le problematiche relative alla profilassi dei pazienti “complessi” con anticoagulanti nel tromboembolismo venoso e arterioso. Inoltre, sono considerati i vantaggi della terapia anticoagulante orale, relativamente ai fattori di rischio, vs le diverse eparine e l'antagonista della vitamina K. Infine, è stata considerata l’importanza del monitoraggio clinico, strumentale e dei test di laboratorio nei pazienti affetti da tromboembolismo venoso e arterioso

INTRODUZIONE

Elena Ricciardi1, Antonella Scalera1, Ettore Novellino2, Giovanni Di Minno1, Alessandro Di Minno1,3 1 Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università Federico II di Napoli

Dipartimento di Farmacia, Università Federico II di Napoli

Centro Cardiologico Monzino Irccs, e Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Bio-molecolari, Università degli Studi di Milano

macologico. La moderna farmacologia si adopera per stabilire mezzi profilattici e terapeutici all’avanguardia che non solo agiscano sulla patologia, ma che riescano a essere ben accetti da parte dei pazienti per via di somministrazione e per modalità di controllo dell’andamento della terapia stessa.

La trombosi è definita come emostasi nel posto sbagliato (box 1, figura 1) ed è causa di mortalità e morbilità in un ampio raggio di patologie arteriose e venose. In assenza di condizioni patologiche, l’emostasi fisiologica riflette un delicato equilibrio tra fattori che promuovono e fattori che inibiscono la coagulazione. Questo è cruciale nella prevenzione di emorragie incontrollate in caso di danno vasale o di coagulazione intravasale spontanea. L’emostasi e la trombosi agiscono sull’equilibrio tra tre fattori: ◆ l’integrità di parete; ◆ la stasi ematica; ◆ le proteine della coagulazione. Quando uno o più di questi fattori diventano predominanti rispetto agli altri, si verifica un’attivazione incontrollata che porta alla formazione di un trombo, che occlude il vaso, venoso o arterioso. Ne derivano differenti quadri clinici, alcuni dei quali severi e che mettono in pericolo la vita del paziente. Le complicazioni tromboemboliche venose (TEV) rappresentano una delle maggiori cause prevenibili di morbilità e mortalità intraospedaliera, soprattutto tra pazienti ricoverati per patologie internistiche acute. A oggi, tuttavia, risultano evidenze cliniche poco affidabili capaci di definire una strategia profilattica ottimale della TEV, a causa del difficile reperimento di informazioni sistematiche in una popolazione eterogenea quale quella internistica. Tale popolazione, infatti, è spesso poli-patologica e caratterizzata sia dalla presenza di multipli fattori di rischio paziente-specifici, sia da periodi di esposizione al rischio trombo embolico molto meno prevedibili rispetto a pazienti post chirurgici. Del resto, le fonti relative al rischio di TEV in ambito internistico provengono prevalentemente da studi clinici di intervento far-

PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO Il tromboembolismo venoso (TEV) è una delle cause principali di mortalità e morbilità nel mondo occidentale. L'incidenza annuale è circa di un caso per 1.000 abitanti, come da tabella 1.

Mortalità per TEV in Italia 15.000 - 35.000 / anno 0,14 - 0,4 % di tutti i pazienti ospedalizzati 12 - 20 % di tutti i decessi post operatori 45 - 90 % dei decessi si verifica entro 2 ore

Tabella 1

Il trombo venoso è costituito da un coagulo intravascolare di fibrina, piastrine, globuli rossi e globuli bianchi che generalmente si forma in regioni con flusso sanguigno rallentato. Questo coagulo può occludere parzialmente o totalmente i vasi venosi.

40 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

LA COAGULAZIONE DEL SANGUE

Cascata della coagulazione

La coagulazione del sangue o emostasi è il processo fisiologico mediante il quale il sanguinamento di un vaso leso viene interrotto. Il suddetto processo si articola in diverse fasi: 1. Vasocostrizione: quando l’endotelio vasale subisce un trauma, risponde con una immediata vasocostrizione, prodotta a seguito del rilascio di sostanze paracrine vasocostrittrici quale l’endotelina. 2. Formazione del tappo piastrinico: questo processo si realizza in due fasi, l’adesione e l’aggregazione piastrinica. - Nell’adesione, le piastrine, in presenza del fattore di von Willebrand (vWf), aderiscono al collagene esposto dall’endotelio vasale danneggiato. Una volta che le piastrine hanno aderito all’endotelio, si attivano e inducono il rilascio da granuli citoplasmatici di serotonina, adenosin-difosfato (ADP) e fattore attivante le piastrine (PAF). Quest’ultimo, oltre a determinare l’attivazione di altre piastrine, promuove la conversione dei fosfolipidi di membrana in trombossano A2 (TXA2). La serotonina e il trombossano A2 rinforzano la vasocostrizione e insieme all’ADP e al PAF promuovono l’aggregazione piastrinica. - L’aggregazione piastrinica: le piastrine una volta attivate esprimono nuovi recettori di membrana che legano il fibrinogeno in modo da contribuire all’aggregazione e alla formazione del tappo piastrinico. 3. Cascata della coagulazione: questa fase porta alla formazione di un coagulo gelatinoso, costituito da una rete di fibre proteiche, note come fibrine, che intrappolano piastrine e fluido (stabilizzante del coagulo). Alla formazione del coagulo concorre l’attivazione di diversi enzimi (fattori di coagulazione), presenti, nel plasma, in forma inattiva attraverso o una via estrinseca o una intrinseca. La via intrinseca, denominata così perché la sua attivazione dipende da fattori presenti nel sangue, ha inizio quando il fattore XII viene attivato in fattore XIIa in seguito al contatto con le fibre di collagene dell’endotelio danneggiato. Il fattore XIIa attiva il fattore XI in XIa, il quale converte il fattore IX in IXa. A questo punto il fattore IXa attiva il fattore X in Xa, responsabile della conversione della protrombina (fattore II) in trombina (fattore IIa). La via estrinseca, così definita perché la sua attivazione dipende da fattori esterni al circolo ematico ed inizia quando una volta subito il danno, i tessuti espongono un fattore denominato tromboplastina tissutale o fattore III. Quest’ultimo attiva il fattore VII che, con gli ioni Ca2+ e fosfolipidi, forma un complesso responsabile dell’attivazione del fattore X. Le due vie si incontrano in un’unica via comune che porta alla formazione di trombina, enzima responsabile della conversione del fibrinogeno in fibrina, costituente del coagulo (figura 1).

Un danno al tessuto o alla parete di un vaso attiva alcuni fattori della coagulazione in un processo a cascata che porta alla formazione di protrombinasi (i precursori inattivi vengono indicati in giallo, mentre la “a” accanto al numero utilizzato per identificare i fattori di coagulazione indica che il fattore si trova nello stato attivato). La protrombina viene attivata dalla protrombina in trombina. La trombina attiva il fibrinogeno in fibrina, che forma i coaguli di sangue. (Fonte: Fisiologia, E. D’Angelo-A. Peres, Edi-Ermes)

Figura 1

La patogenesi del TEV è multi-fattoriale, e i fattori di rischio sono cumulativi, cioè la presenza di più di uno di essi si associa ad una amplificazione del rischio trombotico, come riportato nella tabella 2.

Box 1

Il TEV è una condizione patologica che comprende due quadri clinici la Trombosi Venosa Profonda (TVP) e l’Embolia Polmonare (EP). Distinguiamo, pertanto, le seguenti forme di TEV: ◆ TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP): ostruzione o occlusione trombotica di una vena del sistema venoso profondo. Generalmente localizzata a livello degli arti inferiori al di sotto del ginocchio (TVP distale), può interessare il sistema venoso al di sopra di tale livello (TVP prossimale) ed estendersi alle vene iliache (le vene profonde del bacino) e alla vena cava. ◆ EMBOLIA POLMONARE (EP): è l’ostruzione di uno o più rami dell'arteria polmonare, da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. Questa ostruzione può essere completa o parziale. Alcuni approfondimenti della EP sono riportati nel box 2. Inoltre, le flebiti superficiali riguardano una patologia meno grave rispetto alla TVP, legata alla trombosi di un tratto più o meno esteso di una vena superficiale. Spesso le tromboflebiti compaiono su un territorio varicoso, in conseguenza di traumi, punture di insetti o iniezione di farmaci. In genere si può riconoscere un cordone rosso, dolente e caldo.

Fattori di rischio del TEV Persistenti

Transitori

Ereditari

Acquisiti

Misti o con ruolo incerto

Deficit di: ATIII Proteina C Proteina S

Età (> 60)

Iperomocisteinemia (IperHcys)

Immobilizzazione

Fattore V di Leiden

Neoplasie

Aumentata resistenza alla proteina C attivata

Chirurgia e trauma maggiore

Protrombina G20210A

Anticorpi Ab anti-fosfolipidi

Gravidanza e puerperio

Storia pregressa di TEV

Contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva

Tabella 2  41

novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Su tali basi sono state definite dalle maggiori Società Cardiologiche delle chiare raccomandazioni di comportamento terapeutico da seguire nei pazienti con FA. L’applicazione di tali raccomandazioni nella pratica clinica risente tuttavia di SINTOMATOLOGIA alcune limitazioni. I sintomi di embolia polmonare comprendono difficoltà respiratorie, dolore al torace Idurante farmacil’inspirazione attualmenteedisponibili (antivitamina K, antiaggreganti) palpitazioni. I segni clinici includono bassapresentano saturazioneun di ossigeno nel sangue e cianosi, respirazione e tachicardia. I casi clinici più gravi ridotto margine terapeutico: il 10 per cento rapida degli eventi emorragici nella possono portare al collasso, bassa pressione sanguigna e alla morte improvvisa. popolazione Medicare è correlato al warfarin o a farmaci affini. Il timore di eventi L’embolia polmonare (EP) acuta è un processo dinamico. I trombi cominciano a lisarsi immediatamente dopo aver raggiunto Di solito, lisicon si realizza in emorragici spesso tende a ridurre illapolmone. probabilità che la uncompleta paziente FA riceva diverse settimane in assenza di preesistente patologia cardiorespiratoria; in certi casi, una terapia ipocoagulante corretta, soprattutto se di età avanzata e con comortrombi anche grossi possono lisarsi in alcuni giorni. Le alterazioni funzionali diminuiscono bilità associate. nel giro di ore o giorni, man mano che migliora il circolo polmonare. Tuttavia, emboli

EMBOLIA POLMONARE (EP) ETIOPATOGENESI Nel 95 per cento dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori (un coagulo di sangue nelle vene profonde delle gambe o bacino); la maggior parte di quelli che causano gravi conseguenze emodinamiche si origina a livello di una vena ileofemorale o ex novo o per propagazione da trombi delle vene del polpaccio. Nella restante parte dei casi da una TVP degli arti superiori (più spesso da interessamento della vena succlavia al livello del distretto toracico), oppure sono costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso). Le embolie grassose e amniotiche, in particolare, ostruiscono primariamente la microcircolazione polmonare (arteriole e capillari piuttosto che arterie polmonari), il che può comportare lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio dell'adulto

massivi possono invece portare a morte nel giro di pochi minuti o di ore, prima che un infarto abbia tempo di svilupparsi. Raramente, gli episodi embolici ricorrono nel giro di mesi o anni, causando una progressiva ostruzione arteriosa polmonare con ipertensione polmonare cronica, dispnea ingravescente e cuore polmonare.

EPIDEMIOLOGIA ◆ Incidenza stimata negli Usa: 600.000 casi/anno. ◆ Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno. ◆ 50.000 morti all’anno negli Usa. ◆ Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi quarant’anni ◆ La diagnosi ante mortem è solo nel 30 per cento dei casi. ◆ Il 30 per cento dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

DIAGNOSI Indagini di I livello ◆ Anamnesi (storia familiare di TEV, patologie predisponenti). ◆ Clinica: dispnea, dolore toracico, sincope (se presenti fattori di rischio per TEV probabilità di EP intermedia-alta). ◆ Emogasanalisi, RX torace, ECG. ◆ TC spirale con mezzo di contrasto (m.d.c.) (visualizza solo embolie del tratto prossimale dell'albero arterioso polmonare) ◆ Angiografia polmonare (gold standard) ◆ Scintigrafia dubbia ma clinica molto suggestiva

FISIOPATOLOGIA Una volta immesse nel circolo venoso, le tromboembolie si distribuiscono in entrambi i polmoni in circa il 65 per cento dei casi, al polmone destro nel 25 per cento e al polmone sinistro nel 10 per cento. I lobi inferiori sono coinvolti quattro volte più frequentemente dei lobi superiori. La maggior parte delle tromboembolie si localizza nelle arterie polmonari di grosso e di medio calibro (elastiche o muscolari); il 35 per cento o meno raggiunge le arterie di piccolo calibro. L’ostruzione del flusso sanguigno attraverso i polmoni e la pressione risultante sul ventricolo destro del cuore sono le cause che portano i sintomi e segni dell'embolia polmonare.

Indagini di II livello ◆ Ultrasonografia circolo venoso

profondo degli arti inferiori

◆ Ecocardiografia ◆ RMN (alternativa all’angiografia in

pazienti con allergia al m.d.c. o con insufficienza renale) ◆ D-Dimero poco specifico, molte false positività (in pazienti ospedalizzati, raro il riscontro di D-dimeri negativi) ◆ Scintigrafia polmonare perfusionale/ ventilatoria

Box 2

La Triade di Virckow indica i fattori che possono determinare il TEV (tabella 3): ◆ danno endoteliale; ◆ stasi ematica; ◆ ipercoagulabilità.

Meccanismo del tromboembolismo venoso

Triade di Virckow DANNO ENDOTELIALE

STASI EMATICA

IPERCOAGULABILITÀ

- Trauma, chirurgia - Cateteri venosi - Chemioterapia - Vasculiti

- Chirurgia ortopedica - Immobilizzazione prolungata - Gravidanza - Paresi - Allettamento - Voli aerei superiori alle 3h.

- Difetti genetici - Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi - Puerperio - Neoplasie - Farmaci - Infezioni - Sindrome nefrotica.

Tabella 3

1) Normale flusso sanguigno attraverso una vena: le valvole venose impediscono al sangue di tornare indietro, seguendo un flusso laminare e continuo. 2) Sviluppo del trombo: i trombi venosi insorgono in zone a basso flusso. I trombi che si formano in queste zone sono composti da globuli rossi inglobati in reti di fibrina. 3) Sviluppo dell’embolo: il trombo può fissurizzare e parte di esso può staccarsi; questa porzione è chiamata embolo. Un embolo viaggia lungo il flusso sanguigno, finché non si assesta in un vaso sanguigno.

Il meccanismo per cui questi fattori intervengono, generando trombosi sono schematizzati in figura 2. Due aspetti molto interessanti riguardanti lo stato di aumentato rischio trombotico sono: i deficit ereditari e le neoplasie maligne.

Figura 2

42 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Deficit ereditari Il TEV riconosce una eziologia multifattoriale in cui la predisposizione genetica relativa a uno o più tratti trombofilici interagisce con le condizioni e i fattori di rischio acquisiti. Le principali cause di trombofilia ereditaria nei caucasici sono: ◆ la resistenza alla proteina C attivata, nella maggior parte dei casi a causa del polimorfismo del fattore V di Leiden; ◆ il polimorfismo G20210A de l gene della protrombina. Oltre a queste due condizioni di trombofilia comuni (prevalenza nella popolazione generale del 3-7 per cento e dello 0,7-4 per cento, rispettivamente), le riduzioni di anticoagulanti naturali nel plasma (antitrombina [AT], proteina C [PC] o proteina S [PS]) sono stati da tempo riconosciute come rare, ma comunque fattori di rischio per TEV. Il deficit ereditario di AT descritta nel 1965, è stata la prima causa genetica identificata di trombofilia.

alla pressione lungo la distribuzione delle vene profonde dell’arto o segno di Bauer, dolorabilità alla flessione dorso-plantare del piede o segno di Homans) dolore alla pianta del piede o al cavo popliteo; ◆ rossore; ◆ cianosi; ◆ aumento della temperatura cutanea; ◆ crampi; ◆ aumento della circonferenza dell’arto per edema franco e sviluppo tardivo di circoli collaterali; ◆ phlegmasia alba dolens (quadro clinico in cui, oltre all’alterato deflusso venoso provocato dalla trombosi, esiste un vasospasmo arterioso con pallore, riduzione della temperatura dell’arto interessato e iposfigmia arteriosa). Le Linee Guida 2012 dell’ACCP (American College Chest Physiacians) adottano il Padua Prediction Score per la stima del rischio di TEV nel paziente ospedalizzato con patologia internistica (tabella 4).

Neoplasie maligne La propensione dei pazienti affetti da cancro a sviluppare tromboembolia venosa è stata ampiamente documentata nella letteratura medica. Virtualmente, tutti i pazienti con patologia maligna diffusa sono considerati ad alto rischio per tali complicanze, con l’implicazione che tali soggetti vengano scoagulati in previsione di eventuali interventi chirurgici. Le complicanze emorragiche del cancro, a eccezione della trombocitopenia indotta dai chemioterapici (e insufficienza midollare indotta dalla radioterapia) o le coagulopatie tipiche della leucemia promielocitica acuta sono meno comuni. I pazienti con cancro sviluppano TEV per numerose ragioni, che possono essere classificate in base ai criteri proposti da Rudolph Virchow nel 1856 per spiegare la fisiopatologia di tutte le TEV. Più recentemente tali meccanismi sono stati ripresi da Green e Silverstein come segue: stasi, danno vascolare e ipercoagulabilità. I pazienti con cancro spesso soffrono di stasi venosa come risultante di un prolungato allettamento o ostruzione del flusso ematico a causa di una compressione ab estrinseco o diretta invasione vascolare del tumore. Un danno vascolare può essere secondario a invasione diretta da parte del tumore, uso di "cateteri venosi centrali" (CVC) e, più frequentemente, uso di farmaci chemioterapici antitumorali.

Padua Prediction Score Cancro attivo

TEV precedente (no TVS)

Ipomobilità >3 giorni

Trombofilia nota

Trauma e/o chirurgia recente (<1 mese)

Età >70 anni

Insufficienza cardiaca e/o respiratoria

IMA o stroke

Infezione acuta e/o patologia reumatica

Obesità (BMI >30)

Trattamento ormonale in atto

PUNTEGGIO TOTALE

≥4 ALTO RISCHIO TEV <4 BASSO RISCHIO TEV

Tabella 4

EPIDEMIOLOGIA

TEST DI WELLS

In totale (casi intra ed extra-ospedalieri) si stima che l’incidenza del tromboembolismo venoso sia di 117 casi /100.000. Il TEV ricorre in media nel 20 per cento circa dei casi nei cinque anni successivi all’evento acuto, ma questa percentuale varia notevolmente in base alla presenza di fattori di rischio per le recidive. L’incidenza di TEV nell’ambito della medicina generale è di 745 casi per 100.000, secondo dati di letteratura internazionale, soprattutto anglosassone. Inoltre, l’incidenza del TEV risulta superiore nel sesso femminile, aumenta con l’età, passando da un minimo di 11 casi per 100.000 tra i 20 e i 29 anni, ai 263 casi per 100.000 tra gli 80 e gli 89 anni. La mortalità dell'Embolia Polmonare (EP) è elevata, raggiungendo il 15 per cento entro i tre mesi dall’evento acuto (in un quarto dei casi si manifesta come morte improvvisa).

Il Test di Wells (tabella 5) rappresenta uno strumento efficace per il calcolo di probabilità di trombosi venosa profonda: in base al punteggio finale ottenuto viene attribuita una probabilità di TVP. ◆ BASSA (≤ 0); ◆ MEDIA (1-2); ◆ ALTA (≥ 3).

PROFILASSI La trombo-profilassi nei pazienti a rischio, in campo chirurgico ha trovato ampia applicazione riducendo la mortalità, in medicina, invece, essa non è stata sempre attuata in modo sistematico, per la scarsa percezione del problema, per la mancanza di consenso sui pazienti da trattare e per l’incertezza sulla stratificazione dei soggetti a rischio (carenza di protocolli di screening). Inoltre, non vi sono linee guida che definiscano come attuare la profilassi in categorie di pazienti “difficili”. 

DIAGNOSI DI TVP Possono suggerire la presenza di TVP, i seguenti segni clinici: ◆ dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli (dolorabilità

43 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Mezzi di profilassi del TEV

Test di Wells EVIDENZE CLINICHE Cancro in fase di attività

Paralisi, paresi, o immobilizzazione recente di un arto inferiore

Recente allettamento di durata superiore a tre giorni o chirurgia maggiore nelle 4 settimane precedenti

Dolorabilità lungo il decorso del sistema venoso profondo

Gonfiore di tutto l’arto inferiore

Edema con formazione di “fovea” confinato all’arto sintomatico

Circonferenza del polpaccio, misurato 10 cm sotto la tuberosità tibiale, maggiore di almeno 3 cm rispetto al controlaterale

Evidenza di vene collaterali superficiali (non varicose) Diagnosi alternativa, altrettanto o più probabile, a quella di Tvp

Misure generali: ◆ è necessario incoraggiare la mobilizzazione precoce dei pazienti, anche attraverso esercizi per gli arti inferiori; ◆ nei pazienti immobilizzati è necessario assicurare un’adeguata idratazione (evitare l’emoconcentrazione).

SCORE

Metodi meccanici: ◆calze elastiche a compressione graduata (CCG): sono indicate per la profilassi dei pazienti chirurgici con controindicazione assoluta a profilassi farmacologica per alto rischio emorragico. Possono essere utilizzate in combinazione con la profilassi farmacologica allo scopo di ridurre l’incidenza di TVP. L’uso delle CCG è indicato anche nei pazienti ricoverati in terapia intensiva e nei pazienti classificabili ad altissimo rischio di TVP indipendentemente dalla patologia associata; ◆ compressione pneumatica intermittente (CPI): è indicata nella profilassi della TVP nei pazienti chirurgici e in quelli ricoverati in terapia intensiva;

Metodi farmacologici (sono descritti nel paragrafo “trattamento farmacologico”)

-2

TOTALE

Tabella 5

Box 3

Un interessante metodo di screening è stato attuato inserendo i fattori di rischio maggiori, insieme con altre condizioni predisponenti, in un modello di valutazione utilizzato per identificare i soggetti da sottoporre a tromboprofilassi (studio TEV ALERT). Questo modello di studio, applicato in un reparto ospedaliero, su soggetti portatori di uno o più fattori maggiori di rischio, ha permesso sia un trattamento appropriato (si stima che siano trattati adeguatamente solo il 30-58 per cento dei pazienti di medicina interna), sia la riduzione del rischio di TEV, di mortalità o di complicanze associate. Attualmente alla luce delle conoscenze acquisite, pur permanendo alcune incertezze, molte delle problematiche che hanno ostacolato un sistematico approccio preventivo a questa patologia sono state chiarite e superate, oltre a disporre di strumenti che consentono una valutazione del rischio di TEV. Inoltre, è documentata l’utilità della valutazione effettuata in tutti i pazienti al momento del ricovero ed anche durante l’ospedalizzazione, in caso di trasferimento in un reparto di terapia intensiva o di intervento chirurgico. Sono disponibili diverse Linee Guida che indicano come individuare i soggetti a rischio e come effettuare la profilassi con trattamento meccanico e/o farmacologico (box 3). Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, diversi studi hanno dimostrato l’efficacia degli anticoagulanti, quali l’eparina non frazionata, eparine a basso peso molecolare e fondaparinux, utilizzati nella profilassi del TEV in pazienti ospedalizzati per patologie acute di tipo medico ad alto rischio. I dati sui quali si basano le Linee Guida attuali, relativamente alla prevenzione del TEV in medicina, sono stati forniti in particolare da tre studi clinici [il Medenox (Profhylaxis in MedicalPatients with Enoxaparin), il Prevent (Prospective Evaluetion of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in Immobilized Patients Trial) e l’Artemis (Arixstra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indication Study)], effettuati su larga scala, randomizzati, controllati con placebo e in doppio cieco. I dati dello studio Improve e del registro Riete ci dicono che, a tutt’oggi, la profilassi del TEV nei reparti di medicina interna non viene attuata in tutti i pazienti che ne avrebbero bisogno, di certo per la complessità del paziente internistico, che spesso si presenta con multiple comorbidità, che lo rendono ben distante dal profilo che invece emerge dagli studi sulla profilassi. Inoltre, non vi sono linee

guida che definiscano come attuare la profilassi in categorie di pazienti difficili. La profilassi del TEV, per esempio, nel paziente con cirrosi epatica, associata a trombocitopenia, già in terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (ASA) o con clopidogrel o con entrambi, non è attuata adeguatamente per il timore del rischio emorragico e non vi sono linee guida specifiche per queste categorie di pazienti. Il paziente cirrotico è tendenzialmente considerato un paziente ad alto rischio emorragico, per la presenza di tempi di coagulazione allungati e per la trombocitopenia da ipersplenismo, e vi è la percezione clinica che tali pazienti soffrano di meno di episodi di TEV. Tuttavia, il decorso clinico del paziente cirrotico può essere complicato da eventi tromboembolici. Ricordiamo che quasi tutti i cirrotici producono meno proteine anticoagulanti naturali (proteina C, proteina S, antitrombina). Inoltre, studi autoptici hanno evidenziato trombosi della vena porta in circa il 54 per cento dei pazienti affetti da cirrosi epatica, mentre l’incidenza di TEV non a localizzazione splancnica non è ben conosciuta. Anche il paziente oncologico ed ematologico, a causa dell’incremento del rischio emorragico in corso di piastrinopenia indotta dai cicli chemioterapici, riceve poco la profilassi del TEV. Invece è noto che la trombosi rappresenta una comune complicanza delle neoplasie, ed è la seconda più frequente causa di morte nei pazienti oncologici. Pazienti con neoplasie rappresentano sino al 20 per cento di tutti i pazienti con TVP ed EP documentate. Il rischio tromboembolico è ulteriormente aumentato in questi pazienti dagli interventi chirurgici, dalla chemioterapia, dalla radioterapia e dall’ormonoterapia, dalla immobilizzazione protratta, nonché dalla presenza dei CVC.

TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO La trombosi arteriosa è una delle cause maggiori di mortalità e morbosità sia negli Stati uniti che nel mondo. La patologia coronarica è considerata essere la causa di una morte su cinque negli Stati Uniti. Simili come processi, la trombosi arteriosa e la trombosi venosa vengono iniziate in maniera differente, la formazione del trombo procede per vie molecolari distinte. Nel caso di stasi ematica e di ipercoagulabilità, la trombosi venosa profonda è attivata dalla cascata della coagulazione da parte dell’esposizione al fattore tis-

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ECM Appropriatezza prescrittiva

Come risultato, tuttora, la percentuale di pazienti che vengono scoagulati nella pratica clinica rimane relativamente basso, nonostante la possibilità di individualizzare al meglio il rischio/beneficio di un trattamento ipocoagulante nel singolo individuo.

sutale. Questo porta alla formazione della trombina e alla conseguente conversione del fibrinogeno in fibrina. Nelle arterie vi è comunque la formazione della trombina ma la trombosi è principalmente promossa dall’adesione delle piastrine a un vaso danneggiato e stimolata dall’esposizione della matrice extracellulare. A dispetto dei notevoli progressi nella comprensione dello stato di ipercoagulabilità nel tromboembolismo venoso, il contributo di esso nella malattia vascolare arteriosa è molto meno ben conosciuta. Mentre specifiche condizioni genetiche trombofiliche sono fattori di rischio per lo sviluppo del TEV, anche il loro contributo alla trombosi arteriosa è meno ben definita. Clinicamente, sebbene la fisiopatologia dei due processi sia distinta, le trombosi arteriose e venose condividono dei fattori di rischio come l’età (superiore ai 65 anni), l’obesità, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’iperlipidemia, e la sindrome metabolica. Varianti genetiche selezionate, che includono quelle del gene della glutatione-perossidasi, sono state associate a malattie trombo-occlusive arteriose e venose, come se entrambe venissero attivate da infiammazione e danno ossidativo. Un particolare tipo di trombosi arteriosa è quella che si associa alla Fibrillazione Atriale (FA). La FA si associa ad un aumento di morte di 1,5-1,9 volte anche in soggetti senza altre patologie cardiovascolari evidenti. La causa principale di questo incremento di mortalità, e di un ancor più elevato rischio di morbilità, è l’ictus ischemico, secondario al distacco di emboli a partenza da trombi in atrio sinistro o in auricola sinistra. Nello studio Framingham la percentuale di ictus in corso di fibrillazione atriale è stata del 14,7 per cento, aumentando dal 6,7 al di sotto dei 59 anni a oltre il 36 dopo gli 80 anni. Il rischio di ictus peraltro non è uniforme, variando dallo 0,4 al 12 per cento per anno, a seconda del profilo di rischio del paziente. L’efficacia della terapia anticoagulante orale nella prevenzione dell’ictus embolico è chiaramente dimostrata da un ampio numero di trial clinici randomizzati (tabella 6); tuttavia il timore di eventi emorragici ha portato una sottoutilizzazione della terapia antitrombotica in tali pazienti. Dall’analisi di tali studi si sono identificati dei fattori clinici e strumentali correlati ad un elevato rischio di sviluppare eventi embolici e di conseguenza sono state stilate delle tabelle di rischio, allo scopo di meglio definire l’appropriata terapia nel singolo paziente.

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL TEV ED ARTERIOSO ◆ EPARINA ◆ ANTAGONISTI VITAMINA K (AVK: es. WARFARIN) ◆ EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM) ◆ NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO/DOAC)

La terapia anticoagulante costituisce, in particolare, il cardine del trattamento nella prevenzione primaria e secondaria dello stroke in pazienti con Fibrillazione Atriale (FA) e dell’Embolia Polmonare (EP) in pazienti con TEV e arterioso. L’eparina, il Warfarin e gli altri antagonisti della vitamina K da oltre cinquant’anni rappresentano la terapia di riferimento, di provata efficacia, per la profilassi e la terapia di TEV. Il meccanismo d’azione consiste nell’inibizione della sintesi epatica di alcuni fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (Fattore II, VII, IX, X). Uno dei settori della ricerca farmacologica in grande fermento è sicuramente rappresentato dalla terapia anticoagulante per la quale, a ragione, è stata decretata l’inizio di una nuova era con l’introduzione di nuovi e promettenti molecole. I NAO hanno inaugurato una nuova era nella terapia anticoagulante. Gli Antagonisti della vitamina K (AVK) sono stati tradizionalmente lo standard di cura per il trattamento di pazienti con FA e TEV o a rischio di TEV, ma gravati da bassa compliance da parte dei pazienti, scarsa aderenza alla terapia e aumento dei sanguinamenti intracranici. Il meccanismo d’azione degli anticoagulanti vecchi e nuovi è schematizzato in figura 3. EPARINA L'eparina è polisaccaride appartenente alla famiglia dei glicosaminoglicani1, costituito da D-glucosammina, acido D-glucuronico e numerosi gruppi solforici.

Meccanismo d'azione degli anticoagulanti vecchi e nuovi Fattori discriminanti considerati negli schemi di stratificazione del rischio embolico Età ACC/AHA/ESC Framingham

< 65 65-75 > 75 + progressiva

Sesso Femminile Ictus

Ipertensione arteriosa

SC o DM CI FE

+ progressiva

CHADS2

> 75

7th ACCP

< 65 65-75 > 75

CI = cardiopatia ischemica; DM = diabete mellito; FE = frazione di eiezione; SC = scompenso cardiaco. Fonte: Il rischio tromboembolico della fibrillazione atriale: un tema sempre di attualità. G. Q. Villani, et al. (G Ital Cardiol 2008; 9 (Suppl 1-10): 22S-26S)

Figura 3 

Tabella 6 45 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

carbossilazione. L'antagonista della vitamina K (AVK), il warfarin, antagonizza in maniera non competitiva la subunità 1 (VKORC1) del complesso vitamina K epossido reduttasi e, a sua volta, il recupero interno della vitamina K ossidata. La vitamina K serve anche come co-fattore di altre entità contenenti Gla, come le principali proteine anticoagulanti C, S e Z. Il warfarin è una miscela racemica di R e S-enantiomeri. Il grado di anticoagulazione prodotta riflette il grado di concentrazione di warfarin nonché i livelli epatici preesistenti di vitamina K. A fronte della provata efficacia, gli antagonisti della vitamina K, e il warfarin in particolare, presentano alcune limitazioni relative alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche che ne rendono difficoltoso l’impiego nella pratica clinica: lento inizio d’azione, imprevedibilità della risposta farmacologica determinata soprattutto dalla variabilità interindividuale nel metabolismo CYP450, stretta finestra terapeutica, necessità di monitoraggio continuo dei fattori della coagulazione, necessità di frequenti aggiustamenti posologici, numerose interazioni farmacologiche ed alimentari. Nella pratica clinica ciò si traduce in una minore maneggevolezza del farmaco, anche da parte dei clinici, e una minor compliance da parte dei pazienti, che interrompono frequentemente la terapia o che non la conducono in maniera adeguata.

Allo stato natio, l’eparina ha un peso molecolare compreso tra i 3 e i 40 kDa. La presenza di eparina è riscontrabile nel fegato, nei polmoni, nel timo e nel sangue ed è prodotta nell'apparato di Golgi dei basofilociti e dei mastociti. L’eparina è una molecola dotata di attività anticoagulante naturale, la cui azione viene efficacemente antagonizzata dal cloridrato o dal solfato di protamina in caso di sanguinamento significativo. La quantità di protamina da somministrare dipende dal tasso ematico di eparina somministrata e dal tempo intercorso dall’iniezione. La somministrazione di eparina avviene per via parenterale, sotto forma di sali. L’eparina si lega all'antitrombina III (AT-III), un enzima inibitore che a seguito del legame con l'eparina stessa cambia conformazione esponendo il suo sito attivo. L’AT-III attivata, inattiva la trombina (Fattore IIa), il Fattore X, e altre proteasi coinvolte nella coagulazione del sangue. È proprio il cambiamento conformazionale di AT-III a seguito del legame con l'eparina che permette la disattivazione del fattore Xa da parte dell'antitrombina stessa (AT-III). Tale disattivazione del fattore X attivo necessita inoltre di un legame tra il pentasaccaride dell'eparina e il fattore Xa stesso. Tali interazioni sono possibili grazie all'alta densità di carica elettronegativa dell'eparina e la formazione di un complesso ternario tra AT-III, trombina ed eparina risulta quindi nella disattivazione della trombina stessa. La formazione del complesso ternario dipende quindi dalla lunghezza del polimero eparina (almeno 18 unità disaccaridiche). Al contrario l'inattivazione del fattore Xa richiede solo il pentasaccaride (fondaparinux).

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM): fondaparinux, reviparina, bemiparina e nadroparina. L’eparina a basso peso molecolare (EBPM) si ottiene tramite depolimerizzazione chimica o enzimatica controllata di quella naturale, fino a peso molecolare medio di 4-5 Kda (min/max 1-10 Kda). Le EBPM hanno meno attività sulla trombina rispetto al FXa e rispetto all’eparina non frazionata hanno migliori caratteristiche farmacocinetiche (maggiore biodisponibilità, migliore risposta dose-effetto) e minori effetti indesiderati quali tossicità epatica ed osteoporosi. L’antitrombina III è il fattore fisiologico che lega la trombina disattivandola. La velocità di legame è però bassa. Il complesso con l’eparina aumenta dalle 100 alle 1000 volte questa velocità. Oltre alla trombina, altri fattori attivati (FXIa, FIXa, FXa) vengono inattivati dalla antitrombina III e, più velocemente, dal suo complesso con l’eparina.

AVK: WARFARIN È noto da tempo che la vitamina K è la chiave per la biosintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX e X, e che un insufficiente recupero della vitamina K provoca una forte attività anticoagulante. La vitamina K agisce come cofattore molecolare nella conversione dell’aminoacido glutammato in acido -carbossiglutammico (Gla). Questo passaggio cruciale nella sintesi endogena di fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K attiva, è catalizzata dall'enzima -glutammato carbossilasi (GGCX), che si trova nel reticolo endoplasmatico di un'ampia varietà di cellule di mammifero. La vitamina K agisce come coenzima per l'enzima GGCX. È necessaria anche una bassa concentrazione di vitamina K nel fegato per attivare questa

PRINCIPALI EVENTI AVVERSI, CONTROINDICAZIONI E INTERAZIONI DELL’EPARINA Principio attivo

Effetti collaterali

Controindicazioni

Interazioni

EPARINA

Osteoporosi da disturbi del metabolismo calcico Iperaldosteronismo Necrosi cutanea nella sede di iniezione Reazioni anafilattiche (più frequentemente di ipersensibilità, con manifestazioni cutanee) Trombocitopenia in forma lieve, precoce e transitoria o grave associata a trombosi venose ed arteriose

Ipersensibilità al principio attivo Grave trombocitopenia Presenza di stato emorragico non controllato e/o associato a coagulazione intravasale disseminata (DIC) Anestesia loco-regionale; Accidenti cerebrovascolare emorragici.

Le interazioni che aumentano il rischio emorragico si verificano con: gli antiacoagulanti orali; gli antiaggreganti piastrinici; i trombolitici (destrano). Mentre, per soggetti in politerapia, le associazioni di farmaci che possono ridurre l’azione anticoagulante sono con: digitale, tetracicline, nicotina, glucocorticoidi, penicilline, fenotiazine, antistaminici.

Box 4 1 I glicosaminoglicani (GAG) sono lunghe catene polimeriche formate da unità disaccaridiche identiche unite linearmente tra loro da legami O-glicosidici. Tra questi figurano soprattutto l’acido D-glucuronico e gli amino-zuccheri glucosamina e galattosamina che possono essere acetilati o solforati. Quando nella molecola sono presenti elevate quantità di acido solforico e di acido glucuronico, i GAG sono fortemente acidi. L’eparina è un glicosaminoglicano con un contenuto di acido solforico abbastanza alto.

46 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Reviparina somministrata per via sottocutanea (s.c.) viene facilmente assorbita a livello addominale. Le concentrazioni plasmatiche di picco (Cmax) vengono raggiunte entro tre ore dalla somministrazione s.c. La biodisponibilità è pari a circa il 95 per cento. L’eliminazione avviene prevalentemente attraverso l'emuntorio renale. L'emivita dell'antitrombotico è di circa 3 ore. L'utilizzo è sovrapponibile alle altre eparine. Viene impiegata per la profilassi della TVP (associata o meno all’EP) e nella prevenzione di eventi trombotici acuti dopo interventi di angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA). La reviparina dovrebbe essere utilizzata in gravidanza solo se il terapeuta ne ha verificato l’effettiva necessità. Non è chiaro se la reviparina venga escreta immodificata nel latte materno. Inoltre l’eventuale assorbimento orale da parte del neonato è estremamente improbabile. In ogni caso, a titolo precauzionale, alle madri in trattamento con reviparina dovrebbe essere sconsigliato di allattare al seno. ◆ Bemiparina La bemiparina, inibitore del fattore Xa, è un’eparina EBPM: viene definita di seconda generazione per il suo basso peso molecolare rispetto a quello delle altre EBPM già in commercio e all’elevato rapporto anti Xa/anti IIa (8:1). Presenta un’emivita compresa tra le 5 e le 6 ore. La bemiparina è autorizzata nella profilassi delle tromboembolie venose in chirurgia generale e in chirurgia ortopedica. In entrambe le indicazioni viene somministrata per via s.c. una volta/die 2 ore prima o 6 ore dopo l’intervento, poi una volta/die. Entrambi i dosaggi sono anche impiegati, in relazione al peso corporeo del paziente, nella prevenzione della coagulazione extracorporea mediante la somministrazione di una dose singola in forma di bolo nella linea arteriosa del circuito all’inizio della seduta di emodialisi. ◆ Nadroparina La nadroparina è EBPM costituita da una frazione di frammenti di eparina di tipo polisaccaridico, ottenuti dall’eparina ricavata dalla mucosa intestinale di maiale. Agisce come inibitore dei fattori della coagulazione con una forte attività anti-fattore Xa e una debole attività anti-fattore IIa. La nadroparina calcica è la rappresentante di una nuova classe di farmaci nei quali l’attività antitrombotica e l’attività anticoagulante dell’eparina sono state dissociate: è un farmaco antitrombotico ad azione immediata e prolungata, utilizzato nella profilassi delle malattie tromboemboliche. I parametri farmacocinetici della nadroparina calcica sono stati ottenuti in funzione dell'attività inibitoria del FXa della coagulazione. Il farmaco, somministrato per via s.c., raggiunge il picco delle concentrazioni plasmatiche in circa 3 ore. L’emivita è di circa 3,5 ore e l'attività inibitoria del fattore Xa persiste per almeno 18 ore dopo l'iniezione e la biodisponibilità è praticamente totale (98 per cento). La nadroparina calcica è indicata nella profilassi delle malattie tromboemboliche, in particolare in chirurgia ortopedica e chirurgia generale. Il farmaco viene anche prescritto nel trattamento della TVP oltre che nella prevenzione della coagulazione, durante la circolazione extracorporea, in corso di emodialisi.

Antitrombina III

Fattore fisiologico che lega la trombina disattivandola

Figura 4

◆ Fondaparinux

Il fondaparinux (PM: 1728 daltons) è la più piccola struttura di semplificazione molecolare dell’eparina, ancora attiva, mantiene 5 residui glucosidici. Le buone caratteristiche farmacologiche, e i limitati effetti collaterali, ne hanno promosso l’uso in terapia. Il pentasaccaride di sintesi fondaparinux è il primo inibitore selettivo del fattore Xa ad aver ricevuto l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) per la prevenzione e il trattamento del TEV, in particolare in campo di chirurgia ortopedica, e appare il competitore più promettente delle EBPM . Il fondaparinux, somministrato per via sottocutanea, si lega solamente all’antitrombina, inducendo un cambio conformazionale che ne moltiplica l’affinità per il FXa di circa 300 volte. Una volta che l’antitrombina si lega al FXa, un ulteriore cambio di conformazione rilascia il pentasaccaride immutato, mentre il complesso enzima-inibitore è eliminato dalla circolazione. Uno studio su 2.726 pazienti ha dimostrato che il fondaparinux genera anticorpi anti-PF4 con percentuale 10 volte minore di quella dell’eparina non frazionata (ENF), ma paragonabile all’EBPM. Tuttavia, tali anticorpi non indurrebbero attivazione piastrinica né, quindi, trombocitopenia o trombosi. Soprattutto, il fondaparinux non cross-reagisce con gli anticorpi della Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) nei test in vitro: questa evidenza appare decisamente confermata dalla seppur limitata esperienza clinica. Il fondaparinux è controindicato per: ◆ ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti; ◆ sanguinamenti in atto, clinicamente significativi; ◆ endocardite batterica acuta; ◆ grave insufficienza renale caratterizzata da clearance della creatinina < 20 ml/min. Il rischio di sanguinamento aumenta se il fondaparinux viene somministrato con sostanze che possono incrementare il rischio di emorragia. Gli anticoagulanti orali (warfarin), gli inibitori piastrinici (acido acetilsalicilico), i FANS (per esempio piroxicam) e la digossina non interagiscono con la farmacocinetica di fondaparinux. Inoltre, il fondaparinux non influenza né l’attività INR2 del warfarin, né il tempo di sanguinamento sotto trattamento con acido acetilsalicilico o piroxicam, né la farmacocinetica della digossina allo steady state. ◆ reviparina La reviparina è una molecola dotata di attività antitrombotica, i cui effetti emorragici si sono dimostrati inferiori a quelli dell'eparina. È ottenuta tramite depolimerizzazione dell'acido nitroso, da eparina estratta dalla mucosa intestinale suina. 2 3

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO o DOAC3 ) I NAO rappresentano, per le caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche, un’alternativa farmacoterapica di notevole vantaggio nelle forme di TEV rispetto all’AVK.

INR: è l’acronimo di Rapporto Internazionale Normalizzato e misura il tempo di protrombina, che si aggira intorno ai 10-13 secondi. Il range di normalità dei valori è pari a 0,8-1,2 DOAC: Direct Oral Anti Coagulants.

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

ECM Appropriatezza prescrittiva

PRINCIPALI EVENTI AVVERSI, CONTROINDICAZIONI E INTERAZIONI DELLE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM) Principio attivo

REVIPARINA (PM: 3.900 Da)

BEMIPARINA (PM: 3.600 Da)

NADROPARINA (PM: 4.300 Da)

Effetti collaterali

Controindicazioni

Interazioni

- Emorragie

- Ipersensibilità al p.a., all’eparina e alle altre EPBM o ad uno degli eccipienti; - nei soggetti con trombocitopenia da altre EBPM; - nonché nei pazienti con storia di pregressi accidenti cerebrovascolari emorragici, con insufficienza epatica e pancreatica grave, insufficienza renale grave con clearance della creatinina < a 30 ml/minuto.

Per ovviare all’aumento del rischio di emorragia sono da evitare in terapia le associazioni della reviparina con: - gli anticoagulanti orali; - gli antiaggreganti piastrinici; - i FANS; - i glucocorticoidi.

- Ecchimosi e dolore al sito di iniezione; - emorragie

- Ipersensibilità al p.a., all’eparina; - pregressa trombocitopenia indotta da eparina immunomediata (HIT); - emorragia attiva o aumento del rischio di sanguinamento dovuto a disturbi della emostasi; - compromissione della funzionalità epatica e pancreatica; - lesioni e interventi chirurgici sul sistema nervoso centrale, apparato oculare e uditivo entro gli ultimi due mesi; - coagulazione intravascolare diffusa; - endocardite batterica acuta ed endocardite lenta; - qualsiasi lesione organica ad alto rischio di emorragia.

Inoltre non è consigliato l’impiego concomitante di bemiparina con i seguenti medicinali: - antagonisti della vitamina K e altri anticoagulanti; - acido acetilsalicilico, altri salicilati e FANS; - ticlopidina, clopidogrel e altri antiaggreganti piastrinici, glucocorticoidi sistemici e destrano. Tutti questi farmaci aumentano l’effetto farmacologico della bemiparina interferendo col suo effetto sulla coagulazione e/o sulla funzione piastrinica e aumentando il rischio di emorragia

- Comprovata reazione allergica alla molecola stessa; - trombocitopenia; - in presenza di disturbi dell’omeostasi, di lesioni organiche con rischio di emorragia, di endocarditi infettive acute, di emorragie cerebrovascolari.

Nella profilassi o nel trattamento di disturbi tromboembolici venosi e nella prevenzione della coagulazione durante l’emodialisi, non è raccomandato l’uso concomitante di nadroparina e acido acetilsalicilico, altri FANS, agenti antiaggreganti piastrinici, anti-coagulanti orali, (gluco-) corticosteroidi sistemici e destrani in quanto tali associazioni possono aumentare il rischio di emorragia. Inoltre, in caso di somministrazione contemporanea di acido ascorbico, antistaminici, digitale, penicilline e.v., tetracicline o fenotiazine si può verificare l’inibizione dell’attività del farmaco.

- Ecchimosi e dolore al sito di iniezione; - emorragie

Box 5

Nella prassi corrente della prevenzione degli eventi tromboembolici nella FA, molti pazienti ricevono anti-aggregganti piastrinici invece che anticoagulanti orali. Il programma ACTIVE ha cercato di valutare l’utilità di questa strategia, confrontando warfarin con acido acetilsalicilico(ASA) oppure con la doppia antiaggregazione (clopidrogrel e acido acetilsalicilico). In questi studi, l’anticoagulazione con warfarin è risultata significativamente migliore dell’aspirina da sola o dell’aspirina più clopidrogel. Inoltre, gli episodi di emorragia intracerebrale sono stati di poco e non significativamente più elevati in chi riceveva warfarin rispetto a chi riceveva la doppia antiaggregazione. Inoltre, si è evidenziato che nel gruppo trattato con doppia antiaggregazione rispetto a quello trattato con acido acetilsalicilico, si aveva una riduzione significativa degli eventi vascolari e dell’ictus a prezzo di un aumento significativo (57 per cento) di emorragie maggiori. Due studi randomizzati in doppio cieco condotti da Becattini e Brighton hanno valutato l’efficacia dell’ASA e dei NAO per la prevenzione di TVP ricorrenti. La riduzione del rischio associato è maggiore per il gruppo trattato con NAO, con incidenza di sanguinamento simile (studio WARFASA). La riduzione del rischio associato può essere inferiore a quella con gli anticoagulanti orali, ma eventualmente associato a un minor rischio di complicanze emorragiche. La possibilità di avere acido acetilsalicilico nell’armamentario di farmaci per la prevenzione del TEV secondaria consente ai medici di personalizzare il trattamento prolungato del paziente (rischio di recidiva, rischio di sanguinamento, comorbilità). Nel loro insieme questi studi mostrano che un farmaco con un profilo noto di sicurezza, un basso costo, e disponibilità a livello mondiale

può essere utilizzato per ridurre il tasso di tromboembolia venosa ricorrente. Lo studio Averroes ha utilizzato come anticoagulante orale un NAO, l’apixaban, in pazienti con fibrillazione atriale per i quali la terapia con VKA era inadatta. L’apixaban ha ridotto il rischio di ictus o di embolia sistemica, senza aumentare significativamente il rischio di sanguinamento maggiore o di emorragia intracranica, evidenziando una superiorità del NAO in efficacia e sicurezza sull’antiaggregazione (che sia in mono o duplice) nella prevenzione di eventi ischemici nel trattamento della FA. Uno dei vantaggi dei NAO rispetto alla terapia con warfarin è la loro estrema maneggevolezza, data l’indipendenza della posologia terapeutica dai test di laboratorio, la limitata interazione con i cibi, le limitate interazioni farmacologiche. Negli studi CONTARE e ROCKET-AF, non vi era alcuna differenza significativa nell’incidenza di sanguinamenti maggiori fra dabigatran o rivaroxaban e warfarin. Nello studio ARISTOTELE, il tasso di sanguinamento maggiore è stato inferiore del 31 per cento con apixaban rispetto warfarin, una differenza che è significativa (p <0.001). Tutti i nuovi anticoagulanti diretti sono almeno altrettanto efficaci quanto warfarin per la tromboprofilassi in FA, ma il rischio di emorragia intracranica, la complicanza più temibile della terapia anticoagulante, è almeno dimezzata. Il tasso di emorragia intracranica (ICH) era significativamente inferiore con tutti e tre gli anticoagulanti orali rispetto a warfarin in questi tre studi. L’edoxaban sembra avere un profilo migliore dal punto di vista dei sanguinamenti. In particolare, l’edoxaban è stato valutato per la prevenzione dell'ictus

48 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

ta, Fattore IXa e VIIa e aggregazione piastrinica, in risposta ad una grande quantità di stimoli. L’apixaban previene la generazione di trombina in vitro, e, similmente al rivaroxaban, inibisce il FXa indipendentemente dal fatto che sia presente come protrombinasi o legata al coagulo, o se è libero. Migliorata e moderata l’attività antitrombotica, con l’aggiunta di acido acetilsalicilico o clopidogrel si ottiene un aumento significativo del tempo di sanguinamento. ◆ Edoxaban Edoxaban è un inibitore diretto, altamente selettivo e reversibile del Fattore Xa. L’inibizione del fattore Xa nella cascata della coagulazione riduce la generazione di trombina, prolunga il tempo di coagulazione e riduce il rischio di formazione dei trombi. Somministrato per via orale una volta al giorno, inibisce selettivamente il FXa in maniera dose dipendente, e l’attività della protrombinasi. In soggetti sani, l’edoxaban viene rapidamente assorbito e raggiunge la Cmax in 1-3 ore. In volontari sani che ricevono edoxaban 60 mg, l’AUC e la Cmax non sono influenzate dall’enoxaparina (1 mg/kg), anche se somministrati contemporaneamente o a distanza di 12 ore. In soggetti sani, edoxaban ha una emivita di approssimativamente 10-14 ore è la sua biodisponibilità assoluta orale è del 62 per cento. Il legame dell’edoxaban con le proteine plasmatiche è più basso rispetto all’apixaban o al rivaroxaban. L’assunzione di cibo, l’etnia e il genere non influenzano l’assorbimento e l’eliminazione di edoxaban, la Cmax, e l’emivita.

nella FA, la prevenzione del TEV in pazienti sottoposti a intervento di sostituzione dell’anca, e il trattamento di TEV. ◆ Dabigatran etexilato I dati raccolti sull’ irudina, un inibitore diretto della trombina (DTI) che lega irreversibilmente e con legame non covalente il sito catalitico della trombina, sostengono che un legame reversibile contribuisce a un effetto anticoagulante più sicuro e più prevedibile. Il dabigatran etexilato è un profarmaco non attivo competitivo, sintetico, reversibile, di basso peso molecolare: somministrato oralmente ed è idrolizzato da esterasi non specifiche e ubiquitarie (intestino, fegato, plasma) nella sua forma attiva, il dabigatran. Il dabigatran lega e inibisce potentemente il sito catalitico della trombina e, in contrasto con l'eparina, inattiva sia la trombina non legata sia quella legata alla fibrina nell’innescare continuamente la formazione/estensione del trombo (ad esempio: attivazione piastrinica; amplificazione del processo di coagulazione; conversione di fibrinogeno in fibrina; cross-linking dei monomeri di fibrina, inibizione della fibrinolisi) (tabella 7). ◆ Rivaroxaban Indipendentemente dal fatto che sia libero o legato alla protrombinasi o associate ad un coagulo, il rivaroxaban è una molecola non peptidica, inibitore diretto e altamente selettivo del fattore Xa. L’inibizione del Fattore Xa interrompe le vie intrinseca ed estrinseca della cascata della coagulazione e inibisce sia la formazione di trombina, sia lo sviluppo di trombi. Il rivaroxaban non inibisce la funzione di importanti serina protesasi coagulazione- correlate, come la trombina, la tripsina, la plasmina, il fattore VIIa, IXa, o XIa, urochinasi o Proteina C attivata, né è stato dimostrato un effetto diretto sulle piastrine. Di conseguenza, rivaroxaban non influenza il tempo di sanguinamento in volontari sani ai quali sono stati co-somministrati naprossene o acido acetilsalicilico. Tuttavia non prolunga significativamente (circa 3 volte) il tempo medio di sanguinamento in coloro ai quali è stato dato clopidogrel (tabella 7). ◆ Apixaban Apixaban è un un derivato pirazolidinico, altamente selettivo e reversibile, inibitore diretto del Fattore Xa senza alcun effetto su Proteina C attiva-

MONITORAGGIO CLINICO E STRUMENTALE DEL PAZIENTE CON TVP Il monitoraggio clinico del paziente con TVP si fonda sull’osservazione e controllo dell’andamento di alcuni parametri: ◆ dolore; ◆ edema (entità e consistenza); ◆ temperatura; ◆ polsi tibiali; ◆ mobilità dell’arto; ◆ circoli collaterali superficiali. Il monitoraggio strumentale (eco color doppler) ci informerà sulle variazioni dell’ecogenicità del trombo, sulla eventuale progressione craniale, sulla sua stabilità rispetto alla parete vasale.

Principali proprietà farmacologiche di dabigatran e rivaroxaban Dabogatran Inibitore diretto Meccanismo d’azine trombina Profarmaco Sì Biodisponibilità (%) 3-7 % Legame alle proteine (%) 35 Emivita (h) 14/17 100% farmaco e Eliminazione metaboliti attivi Via d’eliminazione 80% urine 20% feci Substrato del citocromo 450 No Substrato della glicoproteina-P Sì

TEST DI LABORATORIO PER IL MONITORAGGIO DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE

Rivaroxaban

EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) ◆ Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT): Il range terapeutico dell’aPTT è di difficile definizione, data la diversità dei reagenti tra i vari laboratori. Nell’ uso comune è stato stabilito tra le 2 e le 3 volte i valori normali (v.n.= è 28-40 secondi) ◆ Livelli di anti-fattore Xa: il range terapeutico è 0.3-0.7 unità/mL. Inoltre, è utile controllare anche le piastrine (per la possibilità di insorgenza della HIT - Heparin-Induced Thrombocytopenia) e le transaminasi e la bilirubina (per la possibilità di un loro rialzo come effetto collaterale dell’uso di eparina). EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM) Nella maggior parte dei pazienti, la terapia con EBPM non richiede monitoraggio. Se il monitoraggio è necessario, possono essere valutati i livelli di anti fattore Xa, poiché le EBPM hanno un effetto modesto sull’ aPTT. Il range terapeutico è 0,5-1,2 unità/mL dopo 3-4 ore dalla somministrazione. Indicazioni 

Inibitore diretto fattore Xa No 80% >90 5-9 50% farmaco attivo e 50% metaboliti inattivi 70% urine 30% feci CYP3A4, CYP212* Sì

Interazioni farmacologiche: *maggiori (Fonte: Concept Paper AIFA, 2012)

Tabella 7 49

novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

al monitoraggio sono l’insufficienza renale cronica (con clearance della creatinina minore-uguale a 50 mL/min) e l’obesità. Il monitoraggio dovrebbe essere considerato anche in presenza di valvole meccaniche cardiache, in caso di pazienti pediatrici, e in corso di gravidanza (specialmente nell’ ultimo trimestre).

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) L’effetto anticoagulante del dabigatran etexilato, rivaroxaban e apixaban è correlato alla dose, costante e poco influenzato dalla dieta o da altri farmaci. Quindi, così come per le eparina a basso peso molecolare, i test di laboratorio non sono necessari per valutare i Nuovi Anticoagulanti

PRINCIPALI EVENTI AVVERSI, INTERAZIONI E CONTROINDICAZIONI DEI NAO Principio attivo

Effetti collaterali

Controindicazioni

Interazioni

Dabigatran etexilato Inibitore diretto della trombina (DTI)

- Calo dell’emoglobina - Emorragia - Sanguinamento - Test di funzionalità epatica alterati

- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti - Pazienti con grave compromissione renale (CLCr < 30 ml/min) Sanguinamento attivo clinicamente significativo - Lesioni organiche a elevato rischio di sanguinamento - Trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come eparina non frazionata (ENF), EBPM, anticoagulanti orali - Compromissione epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza - Trattamento concomitante con ketoconazolo ad uso sistemico, ciclosporina, itraconazolo e dronedarone - Protesi valvolari cardiache che richiedono un trattamento anticoagulante

Aumento del rischio di sanguinamento con Anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, aspirina, FANS, SSRI e gli SNRI Aumento delle concentrazioni plasmatiche di dabigatran se somministrato con inibitori della P-gp (quali amiodarone, verapamil, chinidina, ketoconazolo, dronedarone, claritromicina e ticagrelor) Riduzione concentrazioni di dabigatran se somministrato con induttori della P-gp (quale rifampicina, Hypericum perforatum, carbamazepina o fenitoina)

Rivaroxaban Inibitore diretto selettivo e reversibile del Fattore Xa

- Sanguinamento (≥ 4%) - Epistassi - Emorragia G.I. (4,2%) - Anemia - Trombocitopenia - Reazioni allergiche, dermatite - Cefalea, capogiro - Emorragia oculare - Ipotensione - Ematuria - Sanguinamento gengivale - Ecchimosi - Emorragia del tratto uro-genitale - Aumento transaminasi

- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti - Emorragie clinicamente significative in atto. - Lesioni organiche ad elevato rischio di sanguinamento - Trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come eparina non frazionata (ENF), EBPM, anticoagulanti orali - Patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo.

Aumento del rischio emorragico con antimicotici azolici per via sistemica (quali ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo) o inibitori delle proteasi del HIV (per esempio ritonavir), FANS, gli antiaggreganti piastrinici, anestetici per anestesie epidurale/spinale.

Apixaban Inibitore diretto selettivo e reversibile del Fattore Xa

- Emorragie - Epistassi - Ematomi - Contusione - Anemia - Trombopiastinopenia - Emottisi - Nausea - Emorragie gastrointestinale e rettale - Sanguinamento gengivale

- Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti - Emorragie clinicamente significative in atto. - Lesioni organiche ad elevato rischio di sanguinamento - Trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come eparina non frazionata (ENF), EBPM, anticoagulanti orali - Patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo.

Aumento del rischio di sanguinamento con anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, aspirina e FANS. Aumento delle concentrazioni plasmatiche di apixaban se somministrato con inibitori della P-gp (quali amiodarone, verapamil, chinidina, ketoconazolo, dronedarone, claritromicina e ticagrelor) Riduzione concentrazioni di apixaban se somministrato con induttori della P-gp (quale rifampicina, Hypericum perforatum, carbamazepina o fenitoina)

Edoxaban Inibitore diretto e selettivo del Fattore Xa

- Anemia - Epistassi - Emorragia gastrointestinale inferiore e superiore emorragia orale-faringea Iperbilirubinemia - Aumento della glutamil-transferasi - Nausea - Emorragia dei tessuti molli cutanei - Eruzione cutanea - Prurito - Ematuria - Emorragia vaginale - Anomalia test funzionalità epatica

- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati - Sanguinamento clinicamente significativo in atto - Malattia epatica associata a coagulopatia ed a rischio di sanguinamento clinicamente rilevante - Lesioni o condizioni tali da costituire un rischio significativo di sanguinamento maggiore - Ipertensione severa non controllata; - Trattamento concomitante con altri anticoagulanti, come le EFN, EBPM, i derivati dell’eparina (fondaparinux, eccetera), gli anticoagulanti orali (warfarin, dabigatran etexilato, rivaroxaban, apixaban) - Gravidanza e allattamento

Aumento del rischio di sanguinamento con altri anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici e FANS Aumento delle concentrazioni plasmatiche di edoxaban se somministrato in concomitanza a ciclosporina, dronedarone, eritromicina, ketoconazolo, chinidina o verapamil Riduzione concentrazioni di edoxaban se somministrato con induttori della P-gp (ad es. fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o iperico).

Box 6 50 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Orali (NAO) nei trials riguardo la trombo profilassi (tabella 8). Nel complesso, mentre PT e aPTT aiutano poco nel distinguere tra fallimenti del trattamento e mancate aderenze del paziente, questi metodi di studio della coagulazione facilmente fruibili possono essere utili a stabilire se l’effetto anticoagulante dei NAO sia più alto di quanto atteso (per esempio, un valore di aPTT superiore al doppio del limite alto della norma, ossia >80 s, 12 h dopo l’ultima somministrazione fa propendere per un accumulo del farmaco o un overdose) oppure assente (se si necessita di decidere riguardo una procedura invasiva). Attualmente sono disponibili particolari test di laboratorio come: ◆ il saggio di diluizione del PT è un sensibile metodo di quantificazione dell’attività anticoagulante del rivaroxaban o dell’apixaban;

◆ il saggio Hemoclot è una diluizione del TT ottenuta con calibratori di dabigatran. Tuttavia, così come il saggio di diluizione del PT, anche questo metodo è praticato solo da pochi centri specializzati. A ogni modo, le intrinseche variazioni inter-laboratorio, la necessità di calibratori plasmatici ad hoc e di protocolli per interpretare i risultati, le ampie variazioni tra i picchi e i valori, la mancanza di correlazione tra ogni dato livello di coagulazione e efficacia/sicurezza nell’individuo e nella popolazione, la mancanza di capacità disponibili per 24 h al giorno in un laboratorio ospedaliero, il numero limitato di pazienti che potrebbero aver bisogno di questi test e gli alti costi, ostacolano notevolmente l'uso di test specifici che misurano i NAO con precisione.

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI E WARFARIN: FARMACOLOGIA CLINICA Variabile

Warfarin

Dabigatran*

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Target

Fattori Vit. K-dipendenti

Trombina (IIa)

FattoreXa

Dosaggio

Variabile in funzione del PT INR

150 (110) mg

5 (2.5) mg

20 (15) mg

60 (30) mg

Frequenza di somministrazione

1 volta/die

2 volte/die

1 volta/die

Ore per la Cmax

72-96 h

1-3h

2-4.5h

1-2h

Emivita di eliminazione

40h

12-17h

8-15h

5-9h (giovani) 11-13h (anziani)

8-10h

Interazioni

Multiple

P-gP

CYP3A4/2J2 P-gP

Clearance non-renale/renale della dose assorbita se la funzione renale è normale

20%/80%

73%/27%

65%/35%

50%/50%

Metabolismo epatico: CYP3A4

Sì

Sì (eliminazione)

Minima (< 4% dell’ eliminazione)

Eliminazione renale****

<1%

80%

25%

33%

35%

Biodisponibilità

>95%

3-7%

50%

66% (a/o cibi) ~100% con il cibo

62%

Assorbimento con il cibo

Variabile

Nessun effetto

+39%

6-22% o più

Assunzione con il cibo

Da evitare

Obbligatorio

Non ufficialmente raccomandato

Assorbimento con H2B/PPI

Nessun effetto

Livelli plasmatici 12 a 30%

Nessun effetto

Etnicità asiatica

Nessun effetto

Livelli plasmatici +25%

Nessun effetto

Tollerabilità GI

Nessun problema

Dispepsia: 5-10%

Nessun problema

Antidoto

Vit.K

Idarucizumab**

Andexanet Alfa***

Monitoraggio anticoagulante

PT PT-INR

Hemoclot (Tempo di Trombina diluito)

Anti-Xa Necessità di calibratori del plasma

Abbreviazioni: CYP: citocromo P450; P-gP: P glicoproteina; *profarmaco; **Frammento anticorpale monoclonale murino umanizzato (Fab); *** Fattore Xa inattivo ricombinante, enzimaticamente troncato che inverte l’azione anticoagulamte degli inibitori del fattore Xa.

**** In pazienti che ricevono i nuovi anticoagulanti, il monitoraggio di laboratorio frequente è necessario se la ClCrea è 20-50 mL/min. I nuovi anticoagulanti sono controindicati se la ClCrea è < 20 mg/dl.

Box 7  51 novembre 2015

ECM Appropriatezza prescrittiva

Test di laboratorio per i NAO Motivi per cui i NAO non necessitano di stretto monitoraggio. Particolari condizioni o popolazioni in cui l’effetto anti-laboratoristico coagulante per la maggior parte dei pazienti deve essere misurato Breve emivita

Trombosi o emorragie in trattamento

Finestra terapeutica relativamente ampia

Necessità di blocco immediato della scoagulazione*

Trial clinici effettuati a dosi fisse

Insufficienza renale/epatica (severa), interazioni farmacologiche

Taglio di costi

Valori di peso corporeo estremi

Buona maneggevolezza (sia per il paziente sia per il medico)

Condizioni speciali: gravidanza, infanzia, età avanzata

Compliance

Per distinguere fallimenti da mancate aderenze al trattamento, per somministrare tPA in pazienti con eventi ischemici acuti in trattamento con NAO.

* In caso di eventi/procedure particolari (procedure invasive, sospetta overdose, sospetta/certa interazione con altri farmaci)

Tabella 8

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2015, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) ALLA BASE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO TROVIAMO:

4) IL SITO D’AZIONE SELETTIVO DEL FONDAPARINUX È:

a) b) c) d)

La triade di Virchow La triade di Whipple La triade di Charcot La triade di Beck

5) IL TEST DI LABORATORIO PER IL MONITORAGGIO DEL COUMADIN È:

2) QUALE DI QUESTE CONDIZIONI NON È COMPRESA NEI FATTORI DISCRIMINANTI CONSIDERATI NEGLI SCHEMI DI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMBOLICO a) b) c) d)

a) PT-INR b) Il dosaggio dell’emoglobina c) Il saggio Hemoclot d) La clearance della creatinina

Celiachia Ipertensione arteriosa Diabete mellito Ictus

6) TRA I VANTAGGI DELLA TERAPIA CON I NAO TROVIAMO:

3) IL GOLD STANDARD PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE È: a) b) c) d)

il Fattore Xa La Vitamina K Il recettore piastrinico IIb/IIIa Il fibrinogeno

a) b) c) d)

Angiografia polmonare Ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori Rx torace Ecografia dell’addome

52 novembre 2015

La loro estrema maneggevolezza data l’indipendenza della posologia terapeutica dai test di laboratorio, la limitata interazione con i cibi, le limitate interazioni farmacologiche La possibilità di essere somministrati per via intramuscolare La possibilità di controllare l’andamento della terapia con il PT INR Inibiscono direttamente l’aggregazione piastrinica

ECM Appropriatezza prescrittiva

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Spigolature

UTIFAR ADERISCE A FARMACISTAPIÙ Dalla prossima edizione, che si svolgerà a Firenze dal 18 al 20 marzo, FarmacistaPiù potrà contare anche sull’apporto di Utifar, che entra a pieno titolo nella compagine della manifestazione organizzata da Fofi ed Edra. «La decisione del Consiglio di Utifar parte dalla considerazione che tre manifestazioni a livello nazionale sono troppe per il mondo della farmacia, per le aziende e, soprattutto, per i colleghi, che oggi sempre di meno riescono a staccarsi dalla propria attività dovendo sopportare orari dilatati e margini ridotti» spiega il presidente dell’Unione tecnica italiana farmacisti Eugenio Leopardi. «Per questo motivo, con senso di responsabilità, abbiamo deciso di soprassedere all’organizzazione della nostra manifestazione nazionale, con la speranza e l’obiettivo di arrivare a un unico momento annuale di incontro dei farmacisti, nel quale tutte le organizzazioni di categoria possano convergere».

a cura della redazione

Studio britannico sulla farmacia ospedaliera Aegate, azienda leader nell’autenticazione dei farmaci, ha sostenuto uno studio dell’Università di Oxford volto a migliorare, all’interno delle farmacie ospedaliere, la conoscenza della Direttiva europea sui medicinali contraffatti (Fmd). David Brindley, principale ricercatore responsabile dello studio, evidenzia le peculiarità della ricerca: «L’attuazione della Fmd nelle farmacie ospedaliere è una grande opportunità per mitigare la vera minaccia di medicinali falsificati nella catena di fornitura». Lo studio dell’Università di Oxford rappresenta la prima implementazione in tutto il mondo dell’autenticazione di farmaci per cure secondarie, e ha identificato sistemi di qualità e metodi di lavoro necessari per assicurare l’eccellenza nell’autenticazione di farmaci, che forniscono importanti strumenti per i farmacisti ospedalieri in tutta Europa. «Il progetto di ricerca è la prima analisi accademica del processo di attuazione della Direttiva e ha permesso di definire la Good authentication practice (Gap)» prosegue Brindley. «Essa include dodici principi utili da applicare ai servizi di autenticazione dei farmaci e che, a mio parere, sono essenziali per l’implementazione della legge. Se correttamente applicata, la Gap porterà un reale beneficio in termini di sicurezza del paziente». In particolare, lo studio mostra quali benefici a lungo termine derivino dallo sviluppo di un network digitale medico nell’ambito delle farmacie ospedaliere, dove il nuovo sistema end-to-end di verifica dei farmaci è stato applicato. «Grazie a una migliore comprensione del comportamento dei pazienti nell’assumere medicinali e alle nuove procedure che deriveranno dalla Direttiva credo che in futuro sarà possibile continuare a migliorare il sistema. Questo risultato ponele basi per il modello sanitario del ventunesimo secolo», conclude il ricercatore.

“Sano chi sa” nelle scuole del lazio È un progetto promosso dalla Regione Lazio nell’ambito del Piano regionale della prevenzione 2014-2018, in collaborazione con la Fondazione Pfizer, per la realizzazione di un intervento di promozione dei corretti stili di vita nelle scuole. Si chiama “Sano chi sa” ed è rivolto agli studenti delle terze classi della scuola primaria e a tutte le classi della scuola secondaria di primo grado, per l’anno scolastico 2015/2016. L’iniziativa si articola in tre macro aree: la promozione di un corretto stile alimentare, la promozione dell’attività fisica e l’acquisizione di una nuova consapevolezza rispetto all’influenza che i mass media possono avere sui ragazzi. Tre giovani atleti laziali parteciperanno a incontri organizzati in ogni istituto scolastico per veicolare in modo efficace messaggi per la promozione di corretti stili di vita. Tutti i dettagli sono disponibili on line su www.sanochisa.it. 54 novembre 2015

Spigolature

Con le donne per le donne È partita la campagna #ConLeDonneXLeDonne, iniziativa promossa Eau thermale Avène (marchio dermocosmetico dei Laboratoires Pierre Fabre) insieme all’associazione Dire-Donne in rete contro la violenza, con l’obiettivo di sensibilizzare contro la cultura della violenza di genere. Nata nel 2008, conta oggi associazioni a copertura nazionale, che gestiscono 74 centri per donne vittime di violenza maschile. Eau thermale Avène invita tutti a sostenere il progetto con un gesto semplice e legato al quotidiano. È sufficiente realizzare una foto ispirata a questa tematica e “postarla” sui social insieme a un pensiero dedicato, utilizzando #ConLeDonneXLeDonne per esprimere la propria partecipazione. La campagna avrà il suo culmine il 25 novembre, Giornata mondiale contro la violenza sulle donne. Sarà possibile sostenere Eau thermale Avène in questa campagna di sensibilizzazione attraverso le farmacie che hanno aderito al progetto, nelle quali chi mostra il proprio impegno verso il tema riceverà un braccialetto realizzato appositamente. Tutte le informazioni su www.direcontrolaviolenza.it.

Cantelli Forti nuovo presidente della Sif

Una app per la glicemia Si chiama MySMS ed è il servizio di promemoria lanciato da Sanofi per le persone con diabete che utilizzano il dispositivo MyStar Extra. Per attivare il servizio basta inviare un Sms gratuito al numero 3202041772, ricevendo subito dopo un messaggio automatico di con-

Nel corso del trentasettesimo congresso nazionale, svoltosi a Napoli, la Società italiana di farmacologia ha eletto il nuovo Comitato direttivo. Giorgio Cantelli Forti (nella foto), ordinario di Farmacologia e farmacoterapia all’Università di Bologna, ha assunto la presidenza per il biennio 2015-17, mentre Alessandro Mugelli, ordinario di Farmacologia all’Università di Firenze, è stato eletto presidente della Società per il biennio 2017-19. Il Direttivo è stato in gran parte rinnovato: come rappresentante del mondo del farmaco entra, al suo primo mandato, Marco Scatigna, direttore scientifico di Sanofi.

ferma. Dal giorno successivo all’attivazione i pazienti riceveranno gli Sms che ricordano di eseguire i test di controllo della glicemia. Una forte sollecitazione all’aderenza alla terapia, punto dolente per i malati cronici.

55 novembre 2015

Sandoz, Antonelli a capo dell’Europa occidentale

Pierluigi Antonelli (nella foto) è stato nominato head of Western Europe di Sandoz, società produttrice di equivalenti e biosimilari del gruppo Novartis. Antonelli ha al suo attivo una lunga esperienza nel settore farmaceutico: ha rivestito diversi incarichi per Bristol-Myers Squibb in Italia, Stati Uniti, Portogallo, Francia e Svizzera, ricoprendo da ultimo il ruolo di senior vice president e managing director per Mds Italia e fertility lead per la regione Europa e Canada.

Iniziative

di Emanuele Rondina, biologo nutrizionista

Istruzioni per l’uso Come organizzare una giornata divulgativa a tema nutrizionale in farmacia

ell’era della farmacia dei servizi, le giornate a tema nutrizionale diventano una leva importante per rispondere in maniera esauriente alle molteplici problematiche ine-

renti la salute e il benessere della popolazione. Tali giornate possono essere organizzate in concomitanza con specifiche campagne di prevenzione; ciò permette di offrire ai clienti risposte professionali mirate e dare valore aggiunto alle problematiche espresse. Andando per gradi, vedremo i consigli pratici da mettere in atto passo dopo passo per organiz-

possono essere a tema stagionale come i

◆ alimentazione

zare nell’ambito della farmacia eventi divulga-

seguenti:

cardiovascolari;

tivi a tema nutrizionale.

◆ gennaio:

come rimettersi in forma dopo

◆ alimentazione

per prevenire le malattie per la prevenzione dei

l’abbuffata natalizia;

tumori;

Pianificazione

◆ febbraio:

◆ alimentazione

Per la gestione di un evento di successo, si con-

della stagione fredda;

bete mellito;

siglia di avvalersi di un relatore che abbia dime-

◆ marzo: alimentazione per le allergie;

◆ alimentazione

stichezza nel trattare tematiche nutrizionali: le

◆ aprile: alimentazione e sport;

malattie neurodegenerative.

figure più indicate sono un biologo, un nutrizio-

◆ maggio: alimentazione per le neo mamme;

nista o un medico. La prima azione da eseguire

◆ giugno: alimentazione per l’estate;

è di pianificare un piano di eventi a scadenza

◆ settembre: alimentazione per i bambini in

Organizzazione del calendario

periodica per un arco temporale di almeno un

età scolare;

Per la buona riuscita dell’evento, il calen-

anno. Attenzione a non effettuare eventi troppo

◆ ottobre: alimentazione per l’età matura;

dario progettuale deve tenere presente il

ravvicinati, soprattutto se si trattano argomenti

◆ novembre:

giorno e l’orario ideale, in modo da ottenere

diversi, poiché potrebbe risultare ridondante e

l’autunno;

controproducente. La situazione ideale, inoltre,

◆ dicembre:

è far coincidere, se possibile, l’evento con una

feste.

perché per molti è il giorno di riposo dal la-

campagna di prevenzione correlata, magari or-

Oppure possono trattare tematiche nutri-

voro, sia perché la mattina risulta essere la

ganizzata insieme ad altri enti istituzionali locali.

zionali di prevenzione per patologie speci-

parte della gironata più adatta per lo svol-

Alcuni spunti di argomenti per gli eventi

fiche. Per esempio:

gimento di attività legate alla propria sfera

alimenti per evitare i malanni

alimentazione per affrontare

per la prevenzione del diaper la prevenzione delle

l’affluenza migliore. Si consiglia pertanto il alimentazione per affrontare le

56 novembre 2015

sabato nella tarda mattinata (10-10.30), sia

Iniziative

Promozione del progetto

Riuscita dell’evento

Una volta delineato il piano con le relative

Nel giorno dell’evento occorre preparare la far-

date concordate con il relatore, si consiglia

macia (o un luogo adibito allo scopo) per acco-

di iniziare un’operazione capillare di infor-

gliere la clientela invitata. A ogni partecipante

mazione della propria clientela sul progetto.

consiglio di consegnare come materiale una

Questa campagna promozionale è molto

breve brochure, nella quale verranno riportati

importante per la buona riuscita dell’evento

i contenuti più importanti trattati nell’evento.

divulgativo e deve essere ripetuta a ogni

Questo servirà come promemoria per il clien-

appuntamento fissato. Un buon sistema per

te, in modo che segua al meglio la relazione e

informare e attirare la propria clientela agli

possa soffermarsi nei punti di suo interesse.

eventi è quello di creare un piccolo opuscolo

Oltre alla brochure, se l’evento è correlato a

informativo da dare al banco, in cui si elen-

una campagna di prevenzione, si consiglia

cano gli eventi previsti, con le date e gli orari

di consegnare anche il materiale informati-

ben indicati. Si consiglia anche di apporre

vo correlato a tale campagna. Infine è bene

un foglio illustrativo in vetrina nel punto più

consegnare uno o al massimo due campioni

visibile e di divulgarlo anche attraverso le

gratuiti, senza esagerare. Il cliente, infatti, de-

piattaforme informatiche che utilizza la

sidera avere prodotti omaggio ma soprattutto

farmacia (sito internet o facebook).

partecipa per imparare qualcosa di utile.

Gli eventi dovranno poi essere promossi

Per la buona riuscita dell’evento il relatore deve

singolarmente sia fornendo a tutta la clien-

essere preparato nell’affrontare l’argomento

tela al banco un invito di partecipazione sia

che si vuole trattare, deve sapere rispondere a

tramite un sms di avviso, utilizzando una li-

eventuali domande in modo chiaro e deve evi-

sta di clienti. Per creare tale lista si consiglia

tare di essere noioso; si tratta di un piacevole

di elaborare un modulo da fornire alla clien-

evento formativo e non di una lezione catte-

tela, nel quale poter inserire nome, cogno-

dratica. Altri fattori negativi da evitare sono i

me, email, numero di telefono, e il consenso

momenti di silenzio o la trattazione di argomenti

al trattamento dei dati sensibili.

poco interessanti o fuori luogo. Anche la durata

Una volta creato e stampato questo mo-

eccessivamente breve o lunga dell’evento com-

dulo, ne verrà chiesta la compilazione da

porta noia e di conseguenza un’alta percentuale

privata. Nel pomeriggio del sabato, invece, è

parte dei clienti, spiegando l’esistenza degli

di abbandono e un successivo non ritorno.

più facile che il cliente voglia organizzarsi con

eventi organizzati in farmacia e della possi-

Al relatore si consiglia di scrivere una sca-

amici o famiglia. Il calendario dovrà conside-

bilità di poterli invitare, comunicando con un

letta dettagliata da avere sempre a portata

rare anche la cadenza periodica, per esempio

semplice sms.

di mano e da seguire insieme ai partecipanti,

un sabato ogni quattro settimane. In questo

L’invito all’evento deve essere inviato circa

rendendoli in questo modo più partecipi e

modo si creerà per i clienti un appuntamento

una settimana prima, tempo utile per assi-

coinvolti. L’evento dovrebbe durare tra i 45

mensile abituale da non perdere. Distanze di

curarsi che il cliente sia libero e che si ricor-

e i 75 minuti: di meno non risulterebbe ab-

tempo più ravvicinate (per esempio ogni due

di della data; diversamente si rischia che il

bastanza approfondito, di più è difficile che i

settimane) o più distanti (sei settimane o più),

cliente non sia disponibile o se ne dimentichi.

partecipanti abbiano tempo di restare.

stimolerebbero nei clienti due diversi stati

Nel testo dell’sms da inviare bisogna sempre

La buona riuscita degli eventi e la professio-

d’animo. Nel primo caso, la vicinanza degli

ricordarsi di inserire il nome della farmacia, la

nalità nell’organizzazione hanno diversi risvolti

eventi smorza il sentimento di attesa, come

data, l’ora e l’argomento.

positivi: per prima cosa creano un maggiore

se il cliente pensasse: «Ho perso la giornata di

Oltre al messaggio e all’invito, consiglio per

interesse da parte della clientela che, se sod-

oggi, ma tanto ce ne sarà un’altra tra sole due

ogni singolo evento di creare una locandina

disfatta di ciò che ha appreso durante l’even-

settimane». Questo comporta un’affluenza

pubblicitaria e informativa da apporre molti

to, non esiterà a ritornare per ottenere altri

minore poiché la perdita di una giornata non

giorni prima al banco e “postare” anche sul

consigli. Successivamente il cliente acquisterà

verrebbe vista come grave. Nel secondo ca-

sito e facebook.

una maggior fiducia nella farmacia stessa per

so, l’eccessiva distanza tra gli eventi e la non

Ogni locandina dovrà avere ben chiari il no-

la dimostrazione di professionalità e compe-

costanza può comportare un minor senso di

me, la data e l’orario dell’evento, il nome del

tenza e alla fine questo porterà a un maggior

appuntamento da parte del cliente.

relatore e il logo della farmacia.

guadagno con la fidelizzazione del cliente.

57 novembre 2015

Intervista a...

di Giuseppe Tandoi

Un settore in salute

I farmaci equivalenti, tra presente e futuro, e le prospettive di Doc Generici nelle parole del direttore commerciale Massimo Sgrafetto

ra le aziende farmaceutiche che

mercato. Copriamo il 15,5 per cento del mer-

dei farmaci Doc. Ciò che abbiamo cambiato è

operano in Italia Doc Generici è

cato totale, arriviamo in tutte le farmacie e

la grafica: tutta l’area cardiovascolare è con-

l’ottava a volumi e tra le prime

5.500 di esse sono nostre clienti dirette».

traddistinta da un baffo rosso al quale abbia-

venti a valori. A favorirne la nasci-

mo aggiunto un baffo di un secondo colore

Novità

per rendere più immediatamente riconosci-

Zambon, Chiesi Farmaceutici e della canade-

«Oggi il successo di un’azienda “genericista”

bile l’appartenenza alla sottoclasse terapeu-

se Apotex (leader nel mercato americano dei

è legato all’ampiezza del suo listino», prose-

tica. Il logo Doc è più grande e il dosaggio è

generici); successive modifiche nell’assetto

gue Sgrafetto. «Nel nostro caso 361 refe-

meglio evidenziato perché inserito all’interno

proprietario finché, nel 2013, la società entra

renze per 133 molecole. Allo stesso tempo è

di un bollino colorato, diverso per i vari dosag-

nel portafoglio del fondo britannico Char-

importante considerare il fatto che i pazienti

gi. Abbiamo anche inserito un ampio spazio

terhouse. Spiega il direttore commerciale

politrattati sono sempre più numerosi e as-

sul retro della confezione per annotare qual-

Massimo Sgrafetto: «Siamo orgogliosi del-

sumono anche dieci farmaci al giorno, magari

siasi informazione necessaria al paziente.

la qualità dei nostri prodotti e del lavoro che

tutti dello stesso marchio. In Doc ci siamo posti

Siamo partiti dall’aerea cardiovascolare per-

svolgiamo. Ci avvaliamo di 160 collaboratori,

il problema e stiamo gradualmente mutando il

ché il progetto nasce pensando ai pazienti più

di cui 95 informatori-agenti che si rivolgono

packaging dei nostri prodotti per facilitare l’a-

fragili e più facilmente esposti all’errore: quelli

tanto alla classe medica quanto ai farmacisti.

derenza alla terapia di questi pazienti. Si tratta

anziani, politrattati e con patologie croniche.

Il mercato dei generici, per anni cresciuto a

di un’operazione progressiva che si conclude-

Il tutto è finalizzato a una migliore gestione

doppia cifra, adesso cresce del 6-7 per cento

rà tra circa un anno. Per ora la modifica inte-

della terapia da parte del paziente, in termini di

annuo. Doc viene subito dopo Mylan e Teva e

ressa i prodotti dell’area cardiovascolare, dove

aderenza. Un fattore che si trasforma in una

precede Sandoz ed Eg: la cinquina dei leader di

si concentra il 35 per cento della produzione

forma di prevenzione, riducendo i ricoveri, gli

ta, nel 1996, lo sforzo congiunto di

58 novembre 2015

Intervista a...

esami diagnostici e quindi le spese a carico del Servizio sanitario nazionale». E la pharmaceutical care, il ruolo del farmacista in questo contesto dove la parola magica resta sempre “appropriatezza”? «Di certo può essere un ruolo attivo nel sostegno al paziente

Oggi le aziende leader nel mercato dei farmaci generici sono - per qualità, dimensioni, standard produttivi - brand in tutto e per tutto equiparabili alle aziende produttrici di originator

cronico ma ho l’impressione che sia ancora da definire a livello normativo. Mi auguro che la situazione migliori con lo sviluppo della farmacia dei servizi, di pari passo con il perfezionamen-

loro diffusione determina sul sistema salute

rimborso, è abbastanza ininfluente che a

to delle cure primarie a opera dei medici».

- oltre che sulla loro qualità. Doc da sempre

vendere siano i generici puri o i branded.

però ha scelto di svolgere il compito di fare in-

Semmai è un’altra la considerazione da fare:

Abitudini consolidate

formazione e formazione sul farmaco gene-

negli ultimi anni la spesa a carico del cittadino

Secondo Sgrafetto l’annosa discussione sulla

rico presso gli operatori del settore: ci siamo

è aumentata a dismisura. Si stima che il 2015

riluttanza dei cittadini a optare per gli equi-

distinti per avere creato una rete di informatori

si chiuderà con una spesa privata, a carico di

valenti, dovuta a pregiudizi di varia natura, è

scientifici dislocati su tutto il territorio nazio-

chi decide di non assumere il generico, di 1,4

discretamente superata dagli eventi. Tanto

nale, oltre che per essere presenti ai più im-

miliardi di euro, che diventano 5 se calcoliamo

le survey che si realizzano sul tema, quanto,

portanti congressi e corsi di aggiornamento. Io

i farmaci di fascia C non rimborsabili». Per il

soprattutto, i volumi di vendita che fanno oggi

che provengo da esperienze di alto livello nelle

breve termine la parola d’ordine dovrebbe

i generici testimoniano che questa diffidenza

big pharma posso affermare con tranquillità

essere “semplificazione”: ridurre i tempi di

sta scomparendo: nell’esperienza dei pazienti

che oggi le aziende leader del settore generici

immissione sul mercato dei prodotti generi-

i farmaci generici sono percepiti come efficaci

per qualità, dimensioni, standard produttivi

cati, allentare la morsa burocratica presente

e sicuri. Senza dimenticare il fattore prezzo. «A

sono brand in tutto e per tutto equiparabili alle

in ogni campo, farmaceutica compresa. «Altra

promuovere i generici in Italia sono stati princi-

aziende produttrici di originator».

questione su cui bisognerebbe intervenire:

palmente i farmacisti, molto più dei medici. Ma

E la diatriba medici-farmacisti? «I primi con-

non esiste una lista di trasparenza aggiorna-

questo in parte è dovuto anche alle mancanze

dannano il cosiddetto “zapping farmaceuti-

ta relativa ai farmaci di fascia C. I cittadini non

dell’industria, che non ha sufficientemente

co”, la sostituzione trasversale del farmaco. È

sanno quanto potrebbero risparmiare con il

informato la classe medica sul valore sociale

imminente la pubblicazione di uno studio se-

generico in fascia C rispetto al brand, per un

degli equivalenti - per i benefici effetti che la

condo cui tale prassi non favorisce l’aderenza

problema di informazione. Non è un caso che il

terapeutica. Va pur detto che la normativa ita-

mercato della fascia C sia fermo mentre quello

liana è tra le più equilibrate, in quanto consente

della fascia A, dove il farmacista è tenuto a in-

al medico di indicare un farmaco tassativa-

formare sul gap di prezzo, cresce».

mente oppure di delegare la scelta al farmaci-

Guardando oltre il quotidiano, cosa ci aspetta

sta. In generale credo che l’obiettivo comune

negli anni a venire? «L’industria dei generici

debba essere quello di garantire la sostenibili-

oggi gode di buona salute, anche in termini di

tà di un sistema sanitario che, a livello di tutele

occupazione», conclude Sgrafetto. «Finora la

per il cittadino, rimane tra i primi al mondo».

spesa farmaceutica è in qualche modo sotto controllo grazie ai risparmi della “territoria-

Massimo Sgrafetto, direttore commerciale di Doc Generici

Istituzioni

le”, che in parte compensa gli sforamenti di

Il comparto ha di certo avuto una partenza

quella ospedaliera, il cui tetto è comunque

tardiva e al rallentatore e tuttora il confron-

inadeguato. Un sistema virtuoso che però

to con altri Paesi europei è impari. «L’Italia

rischia di arrestarsi nel 2016, anno in cui le

è ancora tra i fanalini di coda come quota di

scadenze brevettuali saranno pochissime.

mercato dei generici». E il rapporto con le

Aumenteranno poi le scadenze nel 2017 e

istituzioni? «In anni passati sono state fatte

nel 2018 per diminuire di nuovo nei due anni

scelte poco lungimiranti in fatto di prolunga-

successivi. Tuttavia i generici non possono

mento della validità dei brevetti. Per quanto

da soli risolvere il problema della sosteniblità

riguarda la situazione odierna, all’autorità

del comparto farmaceutico. Bisognerebbe

pubblica, una volta che ha deciso il prezzo di

cominciare a pensarci».

59 novembre 2015

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Enzimi e vitamine Enzyformula Guna è un integratore alimentare che rilascia gli attivi in modo sequenziale nel tratto gastrointestinale A “Triplo strato a rilascio differenziato gastroprotetto”, Enzyformula Guna contiene una miscela enzimatica (bromelina, papaina, lattasi, amilasi, cellulasi e lipasi), per favorire la digestione anche delle molecole più complesse. L’estratto secco di Phyllantus niruri favorisce la funzionalità delle vie urinarie. L’estratto secco di Fumaria officinalis aiuta il riequilibrio della funzionalità epato-biliare, gastrica e renale. La vitamina PP è un importante co-fattore enzimatico utile per sostenere la fisiologica funzionalità della mucosa gastrica e intestinale.

I componenti attivi dello strato più interno a rilascio lento, grazie alla particolare formulazione “gastroresistente”, transitano indenni attraverso lo stomaco e vengono rilasciati nel primo tratto dell’intestino tenue, per un’azione più efficace in situ. Sono l’ estratto secco di Curcuma longa, con proprietà antiossidanti e protettive, particolarmente utile per la protezione della funzionalità del fegato e delle vie biliari; e la superossido dismutasi (Sod), componente ottenuto dal melone, noto per le sue proprietà antiossidanti e protettive.

TOSSE GRASSA E SECCA

COLLUTORIO ANTIBATTERICO

Lisomucil di Sanofi è disponibile in diverse formulazioni. Lisomucil sciroppo con carbocisteina, con o senza zucchero, per la tosse produttiva, agisce sulla composizione qualiquantitativa del muco con un’azione mucoregolatrice e riduce l’infiammazione locale a livello della mucosa. Per la tosse secca: Lisomucil tosse sedativo con destrometorfano agisce rapidamente sul centro della tosse, inibendola. Non ha effetti analgesici, euforizzanti o narcotici ed è adatto anche ai bambini dai due anni. È disponibile anche in pastiglie. Lisomucil tosse irritante con pipazetato dà sedazione sintomatica della tosse con meccanismo centrale e periferico. La formulazione in gocce lo rende adatto anche ai bambini a partire dai due anni.

Biorepair Collutorio Antibatterico contiene microRepair e Zinco Pca dalle proprietà antibatteriche, per contrastare la formazione della placca e prendersi cura di denti e gengive. I microRepair contribuiscono a riparare lo smalto attraverso la deposizione di nuovo materiale biomimetico che protegge lo smalto naturale senza intaccarne la struttura, contrastando l’invecchiamento naturale dei denti. è inoltre costituito da una formula ad alta densità con una particolare viscosità che conferisce una maggiore aderenza al dente, aumentando l’efficacia dei microRepair e prolungando l’azione di barriera protettiva sullo smalto.

PELLE, CAPELLI E UNGHIE Per un aiuto alla salute di capelli, pelle e unghie si può consigliare Solgar Estetic Formula, integratore alimentare con metilsulfonilmetano, contenente zolfo, microelemento presente nel tessuto connettivo; l’alga rossa Lithotamnium calcareum contiene naturalmente silicio. La vitamina C contribuisce alla normale formazione del collagene e alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo; L-lisina e L-prolina sono anch’essi presenti nel tessuto connettivo. Infine lo zinco contribuisce a proteggere dallo stress ossidativo, mentre il rame aiuta a mantenere i tessuti connettivi sani e contribuisce alla normale pigmentazione di pelle e capelli. è adatto anche a vegetariani e vegani.

60 novembre2015

Consigli per le vendite

STRESS SOTTO CONTROLLO

PASTA FRESCA L’assortimento de I Freschi di Fior di Loto si amplia con la pasta fresca, proponendo sei nuove referenze, che soddisfano anche le esigenze dei consumatori vegani. Infatti la linea si arricchisce di prodotti preparati con ricette vegan, per portare in tavola una combinazione di sapore e salute: tortelloni con ceci e zenzero, ravioli con germogli di soia e tofu bio e tortelloni con miglio, spinaci, tofu e seitan bio.

NATURALE E STRUCCANTE Caudalie presenta l’Huile de Soin Démaquillante, un olio privo di siliconi, conservanti e oli minerali, che aiuta a eliminare anche il trucco waterproof. La formula è a base di olio di girasole e olio di ricino, che contribuiscono a sciogliere il trucco, mentre l’olio di vinaccioli d’uva e l’olio di mandorla dolce favoriscono la riparazione dell’epidermide. A contatto con l’acqua, l’olio si trasforma in un’emulsione lattea bianca, lasciando la pelle morbida e fresca, senza residui. è testato sotto controllo dermatologico e oftalmico.

CIOCCOLATO CHE FA BENE Dukan ha creato la linea di prodotti Extra Gourmand: leggeri snack al cioccolato, a ridotto contenuto di grassi, senza zuccheri aggiunti, ricchi di fibre e proteine di origine naturale. I Bretzles Extra Golosi Di Crusca D’avena, ricoperti di cioccolato, sono snacks a forma di mini bretzels con il 42 per cento di crusca d’avena, senza farina bianca, ricchi di fibre, ferro e magnesio. Ricoperti di cioccolato fondente sugar-free (con maltitolo), rispetto ai tradizionali bretzels al cioccolato hanno maggior quantità di proteine, ma ridotto contenuto di grassi, di zuccheri e di calorie.

Blue Brain di Named contiene la melissa Bluenesse che lavora sulle facoltà cognitive, favorendo il rilassamento; la maca facilita la glicogenesi, necessaria per il recupero nei momenti di affaticamento, grazie agli aminoacidi, utilizzati al posto degli zuccheri per reagire allo stress, mentre la vitamina B6 favorisce il metabolismo degli amminoacidi, migliorando il tono muscolare e facilitando l’incremento di energia senza provocare picchi glicemici. L’ashwagandha è un adattogeno per gestire la fatica e modulare l’ansia: efficace contro l’insonnia e il calo del tono dell’umore indotto da stress, può ridurre le concentrazioni di cortisolo e l’effetto immunosoppressivo. La vitamina C, infine, protegge le cellule dallo stress ossidativo.

SHAMPOO VEGETALE

GIALLO ANTIOSSIDANTE Il rizoma di Curcuma Longa L., concentrata in curcuminoidi, offre proprietà importanti, svolgendo un’azione antiossidante e di barriera. Se l’apparato digestivo subisce un rallentamento e la stanchezza è legata a un periodo di pesantezza al fegato, l’estratto di rizoma di curcuma è di supporto alla funzione digestiva ed epatica, oltre a svolgere azione di sostegno alla funzionalità articolare di spalle e ginocchia. Verde Curcuma è un integratore alimentare a base di estratto standardizzato di rizoma di curcuma, commercializzato da Nature’s Bounty in bottigliette da 45 capsule.

61 novembre 2015

La formulazione dello shampo Naturia René Furterer è a base di basilico, dalle proprietà risanatrici e tonificanti, menta con attività lenitiva, antirritante e rinfrescante, e olio essenziale di carvi, lenitivo sul cuoio capelluto. Inoltre la vitamina B5 aiuta a idratare il cuoio capelluto riducendo il disseccamento e la fragilizzazione dello stelo, mentre la vitamina B6 favorisce la riduzione del sebo. è ideale come relais ai trattamenti. è prodotto in tubo da 200 e 250 mL oppure in flacone da 500 ml.

Consigli per le vendite

SALUTE DEI CAPELLI

PELLI MATURE

Biomineral Unghie è un integratore alimentare a base di cistina, vitamine (C, E, B6 e betacarotene), biotina e minerali (zinco, ferro e rame). Tali nutrienti, in associazione ad altri aminoacidi, contribuiscono ad apportare le sostanze fondamentali per una corretta crescita e funzionalità dell’unghia, contribuendo ad attenuare le alterazioni quali fragilità, sfaldamento, striature e a ridonare alle unghie elasticità, forza e resistenza. è prodotto da Rottapharm in confezione da 30 capsule.

Per le esigenze della pelle matura Dr.Hauschka presenta il Coffret Trattamento Rigenerante contenente prodotti dalle proprietà idratanti, antiossidanti, rassodanti e vivificanti grazie a un pool di estratti vegetali che agiscono in sinergia: cotogna, bryophyllum, trifoglio rosso, equiseto, frutti di acerola e olio di olivello spinoso, ricco di vitamina E. La linea comprende la Crema rigenerante contorno occhi (2,5 ml), il Siero rigenerante per il giorno e per la notte (2,5 ml), Crema rigenerante per il viso (5 ml), Crema rigenerante collo e décolleté (5 ml), Balsamo rigenerante per il corpo (10 ml).

PER LA CISTITE Integra-Cist contiene D-mannosio, uno zucchero naturale che si lega ai batteri impedendogli di aderire alla vescica, così da essere eliminati con il flusso urinario. Il Cranberry contiene flavonoidi, antocianosidi, acido citrico e acido malico in grado di svolgere un’azione antibatterica e di regolare il pH dell’urina. Il ginepro ha azione drenante e antisettica. La vitamina C contribuisce alla normale funzione del sistema immunitario e a mantenere l’integrità dei tessuti, mentre la vitamina E ha azione antiossidante. è commercializzato da AbPharma in confezione da 30 compresse.

IDRATAZIONE COMPLETA Rilastil presenta la linea Aqua, con sistema idratante intensivo bifunzionale costituito da acido ialuronico ad alto peso molecolare, che favorisce la formazione di un film superficiale per evitare la perdita di acqua transepidermica, mentre l’acido ialuronico a bassissimo peso molecolare, di origine giapponese, penetra nello strato corneo, per un’idratazione profonda. L’olio di enotera, ricco in acido gammalinolenico (omega-6), aiuta a rigenerare la funzione di membrana della barriera cutanea. Sk Influx sono ceramidi di origine vegetale e biotecnologica, utili per la funzione barriera e nell’idroregolazione cutanea.

ENERGIA E CONCENTRAZIONE

ACIDO FOLICO Gynefam Folic di Effik è un nuovo integratore multiminerale e multivitaminico per la gravidanza e contiene la forma biologicamente già attiva dell’acido folico Quatrefolic® 5-Mthf (5-metiltetraidrofolato in 400 mcg). Si ha quindi una maggiore biodisponibilità nell’organismo. Gynefam Folic contiene anche le dosi raccomandate dei principali oligoelementi e vitamine necessarie: vitamine del gruppo B, vitamina D, iodio, ferro fluoro, selenio, rame, zinco, magnesio, calcio e omega 3.

62 novembre2015

Sargenor Plus è un integratore a base di arginina e vitamina C. L’arginina è utile per migliorare la concentrazione e la memoria: favorisce attivamente il recupero del benessere fisico e mentale. La vitamina C supporta la convalescenza, in particolare da raffreddori e influenze, potenziando i benefici apportati dall’arginina. è formulato da Meda Pharma in compresse effervescenti, ciascuna fornisce 2 g di arginina e 90 mg di vitamina C.

Consigli per le vendite

REGOLARITà INTESTINALE

LIFTING COSMETICO

Fave di Fuca è un integratore contenente estratti di frangula e cascara che entrano in contatto con le pareti intestinali e vanno a stimolare le cellule della mucosa, per favorire la peristalsi e il movimento verso l’esterno delle feci. La nuova formulazione di Fave di Fuca vede anche la presenza dell’estratto lenitivo di Aloe vera. è commercializzato da Euritalia Pharma in astuccio da quaranta capsule di gelatina vegetale.

Per il nuovo trattamento anti-età Liftiane Svr ha selezionato un resveratrolo molto puro e naturale, perché estratto da una pianta originaria dell’Asia centrale, la cui radice è una delle fonti più ricche di questo attivo. Nella formula è presente anche acido ialuronico alto e medio peso molecolare per una profonda azione anti-età. La linea si compone della crema leggera, con silice e amido di mais, che può fungere da base per il make up, della crema ricca, riempitiva e tonificante con burro di Karitè. Sono inoltre presenti il siero, con elevata concentrazione di resveratrolo, e il prodotto per ridurre le rugosità di occhi e labbra.

PRIME RUGHE Isoliss è la nuova gamma di Uriage di prodotti energizzanti e antiaging pensata per la pelle giovane. La linea si compone della Crema dalla consistenza setosa con acqua termale di Uriage, vitamina C, E, creatina, acido ialuronico reticolato ed anti-ialuronidasi, acido glicolico (2 per cento) e burro di karitè per un’azione nutriente. Il Fluido presenta in aggiunta l’estratto di frutto della rosa per contribuire a ridurre i pori e limitare la secrezione sebacea. Il Contorno Occhi, in roll-on, è arricchito con destran solfato per illuminare lo sguardo, decongestionare il contorno occhi e prevenire la comparsa delle borse. La texture è leggera senza profumo, adatta anche alla pelle più sensibile.

ENERGIA DA BERE Trocà Energy è un integratore alimentare di Laborest in bustine con sali di magnesio, potassio e zinco oltre al ginseng. Il magnesio contribuisce all’equilibrio elettrolitico, metabolismo energetico, sintesi proteica e alla riduzione di stanchezza e affaticamento. Insieme al potassio favorisce il mantenimento della normale funzionale muscolare e il normale funzionamento del sistema nervoso. Lo zinco contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo e alla fisiologica funzione del sistema immunitario. L’estratto di ginseng è adottogeno, antiossidante e tonico. La chelazione permette l’assorbimento evitando problematiche gastroenteriche.

PER I BAMBINI Nei periodi di acutizzazione della dermatite atopica nei più piccoli, soprattutto nei periodi invernali, si può consigliare il Balsamo Rilipidizzante Stelatopia che svolge un’azione emolliente e lenitiva. Indicato per viso e corpo, contiene estratti vegetali come l’oleodistillato di girasole che favorisce la rilipidizzazione attiva, ceramide 3 e fitosfingosine che aiutano a ristrutturare la barriera cutanea. è prodotto da Mustela in flacone da 200 o 400 ml.

CIOCCOLATA VEG La linea GOvegan di Probios si amplia con le Tavolette di cioccolato, per coloro che seguono una dieta priva di sostanze di origine animale. Declinati al cioccolato fondente, con bevanda di soia e al cioccolato bianco con bevanda di soia, questi snack contengono zucchero di canna, burro di cacao, granella di cacao e soia in polvere di origine biologica. 100 g di prodotto forniscono 613 kcal, 3 g di fibre e 10,5 g di proteine. Sono adatti anche per la preparazione di dolci e dessert. 63 novembre 2015

Farmacisti di carta

Elogio della omeopatia Un interessante pamphlet per comprendere le origini di una medicina complementare cui corrisponde, in Italia, un settore economico in espansione

l’opera Le medicine non convenzionali sono ormai una realtà in Italia, dove ne usufruiscono oltre dieci milioni di cittadini. Numeri ai quali corrisponde un’attività industriale in crescita, anche in tempi di crisi. Nel caso specifico l’omeopatia, fin dai tempi di Hahnemann, è stata al centro di discussioni e di forti critiche, che in Italia permangono, presso alcuni ambienti scientifici. Scopo dell’agile

dantemente recuperata nel corso del 2013,

volume di Gorga, dal taglio divulgativo,

anno che si è chiuso con un incremento del 7

è quello di far conoscere la materia,

per cento e oltre trenta milioni di confezioni di

a partire dalla sua storia e dalle sue

medicinali vendute. Nel 2014 l’incremento del

principali articolazioni: la distinzione tra

settore è stato del 4 per cento. Un vero boom.

unicisti e complessisti, la medicina an-

Non è un caso quindi che l’industria della me-

troposofica, l’omotossicologia. L’ottica

dicina biologica, possiamo definirla anche in

- l’autore non lo nega - è “di parte”, ma

questo modo, garantisca circa quattromila

l’intento primario è quello di consentire

posti di lavoro, comprendendo anche l’indotto

al lettore di formarsi un’opinione e non

che deriva dal settore.

essere vittima del pregiudizio.

Si tratta di dati di tutto rispetto, sfortunatamente sconosciuti all’opinione pubblica per difetto di informazione, il cui valore dovrebbe spingerci a riflettere soprattutto alla luce del fatto che, ancora a oggi, mancano quelle nor-

L’autore

me che consentirebbero uno sviluppo ulte-

Giovanni Gorga lavora, sin dai primi anni

riore del settore. Il ritardo che l’Italia ha accu-

Novanta, nell’ambito della farmaceuti-

mulato nella regolamentazione legislativa dei

ca, occupando posizioni prima nell’area

medicinali omeopatici, e di cui daremo ampio

scientifica e successivamente in quella

Il mercato italiano non è soltanto territo-

conto più avanti, si è tradotto e si traduce, in-

delle relazioni pubbliche e istituzionali.

rio fertile per aziende estere, ma è dotato di

fatti, in notevoli impedimenti del settore.

Attualmente riveste la carica di direttore

potenziale produttivo di grande qualità. L’in-

Per esempio, le aziende italiane che pos-

Affari istituzionali di Guna Spa. Dal 2009

tero comparto produttivo, negli ultimi venti,

siedono propri marchi e non si limitano a di-

fino al 2012 è stato membro del diretti-

trent’anni, è cresciuto in modo esponenziale,

stribuire quelli delle imprese estere trovano

vo Echamp, associazione internazionale

sia per il numero di aziende che lo compon-

difficoltà nell’esportare in altri Paesi i propri

con sede a Bruxelles che raggruppa le

gono sia per i fatturati che lo caratterizzano.

prodotti, poiché Stati come Germania, Fran-

aziende di tutta Europa e collabora con il

L’intero giro di affari supera di poco i trecento

cia, Inghilterra e altri consentono la commer-

Parlamento europeo per il miglioramen-

milioni di euro, con un trend che mediamente

cializzazione soltanto dei medicinali registrati

to legislativo della disciplina omeopatica.

cresce del 5 per cento ogni anno.

anche nel Paese da cui provengono. La si-

Nel Consiglio direttivo di Omeoimprese

Infatti, ancora oggi, nonostante la pesante

tuazione si traduce, di fatto, in una profonda

dal 2009, ne è diventato presidente al-

crisi economica che continua a investire il no-

alterazione della concorrenza all’interno dei

cuni mesi or sono.

stro Paese, il settore è in pieno sviluppo e sol-

mercati europei.

Nel 2014 ha ricevuto l’onorificenza di

tanto nel 2012 i produttori hanno riscontrato

Cavaliere dell’Ordine al Merito della Re-

una leggera flessione nella crescita media di

(Da Elogio della omeopatia, Cairo, 2015,

circa il 3 per cento, flessione peraltro abbon-

pp. 87-88). 64 novembre 2015

pubblica Italiana.

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TO T U T RE

IA L G O V IE ? G E N G IV E G O N F GUANCE RO SSE? È IRR PIA ITABILE? NG E?

L’omeopatia lo può aiutare! Dentizione fastidiosa?

L’omeopatia lo può aiutare!

Da qualche alche giorno il tuo bambino vuole mordere tutto? Le sue guance sono rosse e le gengive gonfie? E’ piagnucoloso e irritabile?

Con l’omeopatia puoi aiutare il tuo bambino a superare questa difficile fase. I medicinali omeopatici si presentano in forme orali molto adatte al bambino, pratiche da somministrare sia in casa che fuori.

Chiedi consiglio al tuo pediatra e al tuo farmacista! Sapranno prescriverti e consigliarti i medicinali omeopatici adatti.

www.boiron.it

L’omeopatia un altro modo di curarti

Leggere le avvertenze riportate sulla confezione

RODIOLA GOLD

BROMELINA 500mg

Q10 MAX

Integratore alimentare di Rodiola rosea RhodioLife™

Integratore alimentare di Bromelina ad alta attività proteolitica

Integratore alimentare di KanekaQ10®, Coenzima Q10 in forma trans, con fosfolipidi da Girasole e Bioperine®

200 mg di RhodioLife™ per capsula

Rodiola titolata all’1,8% in salidroside. 5% rosavine

2 capsule al giorno

500 mg di Bromelina per compressa

2500 GDU/g alta attività proteolitica

Compresse gastroprotette

100 mg di KanekaQ10® per capsula

Fosfolipidi da CoQ10 in forma Girasole e Bioperine® attiva, ottenuto per per maggiore fermentazione biodisponibilità

60 capsule vegetali | p.p. 29,00 euro

60 compresse gastroprotette | p.p. 23,00 euro

60 capsule vegetali | p.p. 28,00 euro

ACIDO IALURONICO SKIN 120

ACIDO IALURONICO JOINT 150

CALCIO MARINO

Integratore alimentare di Acido Ialuronico ExceptionHYAL® HLW a basso peso molecolare con Vitamina C da Acerola

Integratore alimentare di Acido Ialuronico ExceptionHYAL® HW ad alto peso molecolare con Vitamina C da Acerola

Integratore alimentare di Calcio carbonato marino, MenaQ-7® e Vitamina D3

A basso peso molecolare specifico per la pelle

150 mg di Acido Ialuronico/die

2 capsule al giorno

150 mg di Acido Ialuronico/die

Ad alto peso molecolare specifico per le articolazioni

2 capsule al giorno

300 mg di Calcio per compressa

MenaQ-7®, vitamina K2 brevettata, più biodisponibile ed efficace

4 compresse al giorno

60 capsule vegetali | p.p. 30,00 euro

60 compresse | p.p. 14,50 euro

MAGNESIO MARINO

COMPLESSO B FORTE

VITAMINA C MASTICABILE

Integratore di Magnesio: pidolato, citrato e marino con aggiunta di Actilight®

Integratore di vitamine del gruppo B ad elevato dosaggio con Fosfatidilcolina, Inositolo e PABA

Integratore di Vitamina C da Acerola e Bioflavonoidi da Agrumi

Actilight®, fibra prebiotica che favorisce l’assorbimento del magnesio

400 mg di Magnesio/die

4 compresse al giorno

Vitamine del gruppo B al massimo dosaggio

Fosfatidilcolina da Girasole per la funzionalità epatica

1 capsula al giorno

Vitamina C interamente da Acerola

Gusto amarena: indicata per i bambini

2 tavolette al giorno

90 compresse | p.p. 18,00 euro

60 capsule vegetali | p.p. 17,00 euro

60 tavolette masticabili | p.p. 16,00 euro

ESTER C 500mg

SUPER C 500mg

SUPER C 1000mg

Integratore alimentare di Ester® C a biodisponibilità prolungata con Camu Camu e frutti di Goji

Integratore alimentare di Vitamina C da Rosa Canina e Camu Camu

Integratore alimentare di Vitamina C ed estratti vegetali

500 mg di Ester® C per compressa

Rilascio graduale ed elevata biodisponibilità

Vitamina C formula brevettata 500 mg di Vitamina interamente da Rosa con buona C per compressa Canina e Camu Camu. tollerabilità gastrica

60 compresse | p.p. 19,00 euro

24 compresse | p.p. 10,00 euro

1 compressa apporta il 625% del VNR

1000 mg di Vitamina C per compressa

Con Rosa Canina, 1 compressa apporta Camu Camu il 1250% del VNR e frutti di Goji.

60 capsule vegetali | p.p. 13,50 euro

TRIGLICERIDI

PRESSIONE

FUNZIONE CARDIACA

SENZA SENZA GLUTINE LATTOSIO

EPA-3 FISH EPA+DHA

Integratore alimentare di Omega 3 ad alta concentrazione di EPA e DHA. Mini capsule facili da deglutire

Stabilizzazione Quality Silver®: prodotto più digeribile e senza ritorno di gusto

200 mg di EPA e 140 mg di DHA per capsula

Ottenuto per distillazione molecolare, purificato da pesticidi e metalli pesanti

Friends of the Sea®: da pesce pescato a scopi alimentari

90 mini capsule in gelatina di pesce | p.p. 24,50 euro

I.P.

Leggere le avvertenze riportate sulla confezione

Un’integrazione di acidi grassi EPA e DHA è utile per:

biosline.com