Punto Effe n. 2/0219 by Punto Effe

Anno XX | N° 2 5 febbraio 2019 | www.puntoeffe.it

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PARLIAMONE La nuova governance

retail Strategie in vetrina

Guido Di Sciascio

galenica Opzione antifumo

UN FENOMENO

increscita

L’abuso di sostanze si diffonde soprattutto tra i giovani, tra droghe vecchie e nuove. Facciamo il punto della situazione con uno specialista del Servizio psichiatrico di diagnosi e cura della Asl di Bari

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SOMMARIO

Editoriale | Una finestra sulle dipendenze

Dalle regioni | Dentro le istituzioni

Innovazione | Piacere di conoscervi

Interventi | Un dibattito utile

Un farmacista a scuola | Dal social alla app

PARLIAMONe

SANITÀ | La governance passa per le farmacie

primo piano

ECHI DAL WEB | A tutto digital 16

INCONTRI | Guido Di Sciascio

COSMETICAMENTE | In tema di fitoceutica

RETAIL | Strategie in mostra 26

GALENICA | No smoking

NUTRIZIONE | Una difficile definizione

RUBRICHE Legale | La pianificazione sul territorio Il libro | Una nuova scientificità Farmanews | Un’arma in più Spigolature Consigli

30 Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore EDRA S.p.A. Direttore responsabile Giorgio Albonetti

Collaboratori Silvia Ambrogio, Umberto Borellini, Sergio Cattani, Stefania Cifani, Francesca Giani, Luca Guizzon, Erika Mallarini, Luigi Marafante, Federico Marzari, B. R. Nicoloso, Luca Pani Responsabile pubblicità Stefano Busconi dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294

Direttore editoriale Ludovico Baldessin

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The Blind Spot | Da Hospital a home-spital

Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Shutterstock, Thinkstock.

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di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

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editoriale

di Giuseppe Tandoi

na finestra

sulle dipendenze

Il fenomeno delle dipendenze è assai variegato. Alcune sono vecchie - alcol, droga, gioco… - altre nuove (o praticate con nuove modalità) come quelle indotte dai social e, più in generale, da tutta la sconfinata galassia digitale. Su questo numero di Punto Effe abbiamo voluto offrire ai lettori due spunti di riflessione, sul medesimo tema. Nella sua rubrica Sergio Cattani ci ricorda che app e social network servono anche ad approvvigionarsi di sostanze stupefacenti piuttosto che di farmaci cui si vuole ricorrere bypassando i canali legali. Un passo oltre e approdiamo nel deepweb, la parte più oscura e morbosa della Rete. Strumenti analoghi e analogamente in grado di alimentare un mercato già fiorente, quello della droga; il virtuale si affianca al tradizionale offrendo ai potenziali consumatori un’alternativa che si considera più sicura, meno rischiosa. Convinzione erronea ma diffusa, fa notare Cattani. Dall’uso e abuso degli smartphone passiamo alla dimensione scientifica e sociale del fenomeno, con l’intervista a Guido Di Sciascio, psichiatra della Asl di Bari. E c’è poco da stare allegri. L’abuso di sostanze è in crescita, in Italia, tra gli adolescenti (come riportato dalla Relazione parlamentare). Allo stesso tempo, l’agenzia europea Emcdda parla di 620 Nuove sostanze psicoattive

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“catalogate” nel 2016, oltre a quelle tradizionali. Tirando le somme, sul mercato è disponibile un’ampia gamma di prodotti: alcuni illeciti, altri leciti (per il momento), altri in un limbo non ben definibile. Per non parlare dell’abuso di farmaci di uso comune, come le benzodiazepine, o dei cocktail in voga tra i giovani - le cosiddette purple drank - come quelli tra medicinali a base di codeina e bibite gassate. Inutile dire che il connubio droga-alcol è nefasto, tanto più se si pensa che, secondo le statistiche, il primo approccio alle bevande alcoliche è sempre più precoce. Che contributo può dare il farmacista nel contrastare un trend simile, che ha a che fare, più che altro, con una certa deriva sociale dagli effetti non facilmente prevedibili? Non grandissimo, ammette Di Sciascio. Eppure quello di educatore sanitario, il più vicino al cittadino, è un servizio permanente effettivo, non si limita certo agli eventi sulla prevenzione, agli screening promossi a livello locale o nazionale. Educatori sanitari si è tutti i giorni e sapere qualcosa di più sugli abusi di sostanze può essere utile nel cogliere determinati segnali, nel consigliare il ricorso a strutture di supporto, di cui per fortuna la nostra sanità pubblica è ancora provvista. Alla fine, anche in questo ambito, un ruolo non secondario.

Anche di fronte all’abuso di sostanze il farmacista può dare un contributo

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dalle Regioni

di Mario Giaccone, presidente dell’Ordine dei farmacisti di Torino e consigliere regionale

entro le

istituzioni Al via in Piemonte un master triennale che ambisce a formare la nuova classe dirigente della categoria

Il percorso di formazione si strutturerà in Si chiama “Coaching x pharmacist” ed è il tre parti: il primo anno sarà nuovo master piemontese quello del professional coaper il farmacista del futuro. sapere ching, in cui verranno indiUn progetto formativo della durata di tre anni che vuole confrontarsi viduate e sviluppate le con abilità di ogni farmacista fornire gli elementi conoscitivi su scenari, regole e relazio- competenza per potenziare la capacità ni necessari ai farmacisti che con comuni, di ottenere risultati nel proprio ruolo professionale. Il intendono ricoprire incarichi regioni secondo anno si calerà in di rappresentanza della catee poteri una dimensione “micro” e goria. Lo scopo sarà di trasfesarà la volta del regional rire competenze specifiche centrali coaching, in cui verranno in ambito gestionale, politico approfondite le conoscenze relative alle ree istituzionale, tali da consentire l’affiancalazioni con la dimensione amministrativa mento agli attuali dirigenti della categoria e, locale e legislativa regionale. In particolare nel tempo, di continuarne il lavoro. Un perverranno analizzati i rapporti che il mondo corso, dunque, che permetta di far leva suldella farmacia ha con i Comuni, le Aziende le abilità dei giovani professionisti, tenendo sanitarie locali e la Regione Piemonte, nonconto della presenza di uno scenario semché le competenze e gli ambiti di azione in pre più complesso, che non ammette imciascun settore. L’ultimo anno, infine, sarà provvisazione.

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la volta dell’institutional coaching, in cui si passerà a un livello “macro” e verranno approfonditi i rapporti con le Federazioni a livello nazionale, per conoscere quali siano gli stakeholder coinvolti nei processi decisionali, quali le regole che indirizzano le politiche sanitarie del nostro Paese e quali i percorsi normativi parlamentari che inquadrano tali politiche. Si tratta di un approccio che parte dal contesto attuale, sempre più articolato e in cui si offre la possibilità di conoscere scenari, regole e interlocutori con i quali il futuro dirigente di categoria deve mettersi in relazione. Un progetto ambizioso che investe sui giovani, supportandoli, innanzitutto, nella costruzione di quelle che sono le competenze cruciali per lo sviluppo del comparto farmaceutico, in cui la formazione frontale rappresenterà solo una parte. I partecipanti, infatti, saranno coinvolti in un percorso di crescita personale, professionale e in una prospettiva di progresso, sempre più al passo con i tempi. Puntare sulla conoscenza significa qualificare la preparazione della nuova classe dirigente, guardando al futuro e investendo sulla capacità di gestione di fenomeni complessi, fornendo, al tempo stesso, una risposta a chi vuole mettersi in gioco per costruire la farmacia del domani. PER INFO: www.ordinefarmacisti.torino.it

iacere di

Innovazione

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division, Focus Management Consultant

conoscervi

È sempre successo con gli adolescenti. Fino a ieri era il tuo bambino, conoscevi la sua lingua e, sebbene con qualche eccezione, sapevi come convincerlo a fare qualcosa. Poi ti svegli una mattina e ti trovi davanti un estraneo, che parla una lingua che non conosci, che ragiona in un modo che non capisci, che reagisce ai tuoi comportamenti in maniera per te totalmente imprevedibile. Però quel momento lo aspettavi, lo sapevi che sarebbe arrivato. Sei stato adolescente anche tu, e nel caso volessi dimenticarlo tua madre sarà lì pronta a ricordartelo. E poi ti avevano avvisato amici, cognati, colleghi: «E ora è niente, vedrai a 15 anni!». Ma ben altro è la discontinuità settoriale. Non c’eri mai passato, nessuno ti ha avvisato, non ti puoi preparare. Ci troviamo da un giorno all’altro che i farmaci “campioni di vendite” si chiamano Humira (anticorpo monoclonale di Abbvie utilizzato per ridurre dolore e infiammazione nelle malattie artritiche), Revlimid di Celgene, Enbrel di Amgen/ Pfizer, quando noi siamo abituati a pen-

D’improvviso il mondo non ci è più familiare. E allora bisogna creare nuovi rapporti sare al pantroprazolo, quando parliamo modelli innovativi di gestione del farmadi grandi numeri. co, che possano integrare il percorso Stiamo ancora a discutere sulla sostituiper la gestione del paziente cronico, da bilità degli equivalenti, quando oggi il circa un anno ridefinito dal Piano regiotopic è l’alternativa dei biosimilari. nale della cronicità. Fino a ieri i nostri “conA questo scopo abbiacorrenti” erano la granmo organizzato un Lase de distribuzione o le b orat or io d i ide e, crede catene, oggi sono i Pagestito sotto forma di tient support program, hackathon (giusto per nella che molti non sanno non esimerci anche conoscenza nemmeno cosa siano. noi da nuovi strumenreciproca Ieri il Pdta (Percorso diati dal nome e signifila farmacia cato sconosciuto ai gnostico terapeutico assistenziale) era il seguente: non addetti ai lavori). di domani medico di medicina geneAl Laboratorio hanno non ha rale, specialista, laboratopartecipato i principanulla rio, specialista, medico di li stakeholder di settoda temere medicina generale, farmare: aziende operanti cia. Oggi il patient journey nelle life sciences, Psp passa per touch point differenziati a se(Patient support program), reti di farmaconda della Regione. cie, soggetti gestori ed erogatori, player Nascono figure professionali istituzionadella sanità integrativa, associazioni di lizzate come i clinical manager, i case categoria e a tutela di cittadini e pazienmanager. ti, ordini professionali. Per non parlare dei nuovi strumenti digiQuante opportunità emergono dalla cotali: intelligenza artificiale, wearable, noscenza reciproca, se ci si conosce non big data. Mentre noi siamo alle prese c’è nulla da temere per il futuro della con gestionali e strisce. farmacia. Ma sono pochi quelli interesInsomma, diciamocelo: il nostro settore sati a conoscere; pensando ad alcune non ci è più tanto familiare. mancate adesioni mi viene da pensare Il 28 gennaio la Regione Lombardia ha che sottovalutino “questi adolescenti”, dato questa opportunità alla filiera: cosenza pensare che il mondo lo faranno, noscersi per provare a costruire insieme anzi lo stanno già facendo, loro.

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interventi

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

n dibattito

utile

Il riconoscimento da parte delle forze di governo del ruolo sociale delle farmacie è motivo di soddisfazione per la categoria

Ci si ricorderà della cancellazione, dalla legge di Bilancio 2019, dell’emendamento Trizzino (M5S) che imponeva la presenza minima del 51 per cento in capo a farmacisti nel capitale sociale e nei diritti di voto, per le società di capitali proprietarie di farmacie. Emendamenti di uguale tenore sono stati presentati al Dl Semplificazione e hanno subito lo stesso destino. Al di là del risultato, quel che consola è constatare che le iniziative sono anche a firma dei partiti di Governo. C’è da spera-

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re che, prima o poi, qualcosa si ottenga. Al momento in cui scrivo, possiamo intanto incassare l’approvazione dell’emendamento che porta dal 20 al 10 per cento il numero massimo delle farmacie che, a livello regionale, possono essere di proprietà di un unico soggetto; emendamento al Dl Semplificazioni presentato dal M5S. Questa attenzione è la prova del riconoscimento, da parte della politica, dell’importante funzione svolta dalle farmacie nel campo della salute, che non può soggiacere alla logica del puro mercato, pena la perdita della loro presenza diffusa su tutto il territorio nazionale. Un concetto, espresso con altre parole, anche dal ministro della Salute, a commento della pre-

sentazione dell’emendamento Trizzino. Si riscontra, finalmente, una sensibilità di fondo verso il ruolo sanitario del farmacista che, oltretutto, nella dispensazione del farmaco e nel consiglio dovrebbe essere libero da condizionamenti o da pressioni per il raggiungimento di obiettivi puramente economici. La titolarità in capo al farmacista, come la pianta organica, il quorum, la riserva esclusiva nella dispensazione del farmaco, l’incompatibilità tra l’esercizio della professione medica e del farmacista, sono tutti strumenti posti in atto nel tempo proprio a tutela del cittadino e a garanzia di uniformità di accesso all’assistenza. Mi sento di affermare che si tratta paradossalmente di una visione tanto evoluta e valida quanto datata e che, oggi, viene messa in discussione da chi ha forti interessi economici, o da chi è stato vittima di progetti velleitari e per i quali occorrerebbe trovare soluzioni che li possano riportare in farmacia. Invece che portare da loro la fascia C. Tornando al capitale in farmacia, bisogna ammettere che potrebbe rappresentare una risposta parziale ad alcune delle note criticità economiche di settore, ma qualche regola, qualche paletto che ne limiti la portata sotto quel 20 per cento su base regionale previsto, è indispensabile. Altrimenti i danni sarebbero ben maggiori dei benefici sperati.

un farmacista a scuola

di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

al social

alla app Seconda parte dell’approfondimento sulla stretta relazione tra abuso di farmaci e droghe e strumenti digitali

sasasa

«Mi è sembrato un modo semplice e al passo con i tempi per acquistare. Con le app è super semplice, l’ho avviata e in tempo zero sono riuscito a collegarmi con estranei che non sono mai riuscito a raggiungere prima. Un sacco di spacciatori nella mia zona “esistono” solo su Snapchat, senza di essa dovrei continuare a tenere relazioni con persone che mi avvicinano per strada o che mi approcciano in discoteca». (Zach, 22 anni)

Continuiamo con l’analisi di “#vendesidroga: un’indagine sull’uso dei social media e delle applicazioni di messaggistica criptata per distribuzione e accesso alle droghe”, pubblicato dall’International journal of drug policy a gennaio 2019. Leggendo le interviste, saltano all’occhio alcuni aspetti importanti e decisivi che spingono gli “acquirenti” a preferire le app: facilità d’utilizzo, percezione di affidabilità nei confronti del venditore (e della sostanza, di conseguenza) e sensazione di passare inosservati dalla Polizia. Ma è davvero così? Per quanto riguarda la facilità d’utilizzo, le applicazioni hanno modificato

ze acquistate si può verificare solo con drasticamente l’accessibilità di questo analisi specifiche, non bastano aspetto, mercato sommerso. Anche prima le soodore o sapore. Quindi cadere in questi trastanze d’abuso erano presenti online (e lo nelli pubblicitari è pericoloso per la salute: sono tuttora), ma soprattutto in “criptonon è possibile sapere cosa si sta realmenmercati”, ovvero siti e forum nel deepweb, te acquistando. Per quanto riguarda la senche richiedevano un minimo di capacità sazione di sicurezza data da contatti e tecniche per essere raggiunti (software, comunicazioni tramite apcollegamenti, eccetera.). plicazioni e non con i soliti Per non parlare del clasbasta Sms o telefonate, nel caso sico spacciatore di stradi Whatsapp e Telegram, da, che porta con sé la possedere grazie alla dichiarata crittopaura di ripercussioni fiuno grafia end-to-end, possiamo siche e la difficoltà nel smartphone dire che viene garantita rintracciarlo regolarmenper avere una buona sicurezza. Tuttate. La percezione di affiaccesso via, esistono app che condabilità dei venditori di sentono di rompere la sostanze tramite app viealla presunta segretezza di ne avvertita grazie ad illegalità Snapchat e Facebook Mesaspetti propri del markesenger. Inoltre, gli snap non ting, come la realizzazioaperti rimangono in un sorta di limbo sui ne di brevi filmati in cui si vede lo stesso server, a disposizione delle autorità. spacciatore e i suoi amici provare la droga Al momento la rete di conoscenze “extra esaltandone gli effetti, oppure in cui si riapp” è ancora la più utilizzata da chi cerca prende da vicino la sostanza, descrivendosostanze d’abuso, ma visto il rapido aune colore, odore, texture eccetera. Inoltre, mento degli utenti di smartphone e applivengono adottati comportamenti definibili cazioni correlate, possiamo aspettarci che come “lo spam dello spacciatore” (dealer il loro utilizzo illegale continui ad aumenspam), con messaggi di aggiornamento tare. Smontare le convinzioni secondo cui sulla disponibilità di sostanze, creazioni di le app sono protette e l’economia “visuagruppi in cui si condividono le esperienze, le” della droga favorisce pratiche d’acquiofferte speciali e così via. Ma così come il sto più sicure potrebbe rivelarsi un’arma marketing sfrutta debolezze della percezioin più nella battaglia per ridurre l’uso di sine di ognuno di noi, anche in questi casi è mili sostanze. bene essere chiari: la qualità delle sostan-

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parliamone

L Il presidente di Federfarma Cossolo: fermi restando i criteri attuali di remunerazione, rischio-chiusura per molti esercizi. Urgente slegare la remunerazione del farmacista dal valore del farmaco e agganciarla alla spesa sanitaria complessiva

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di Mauro Miserendino

a governance

passa per le farmacie Due miliardi sulla farmaceutica. Il Servizio sanitario si prefigge di risparmiarli nel 2018 insieme a un’altra ventina per disattivare le clausole di salvaguardia anti-debito che altrimenti fanno scattare l’aumento dell’Iva. Ma se non cambia il criterio di remunerazione dei farmaci sarà praticamente impossibile “grattare” quella somma. Sia sulla spesa ospedaliera e in distribuzione diretta, che crescono rapidamente, sia su quella convenzionata, dove ormai sembra raschiato il fondo del barile. Sul territorio - spiega a Punto Effe il presidente di Federfarma Marco Cossolo - ulteriori tagli inciderebbero sulla sopravvivenza delle farmacie che alla distribuzione di farmaci etici sono più legati. In un periodo di particolare fragilità della farmacia, farebbero solo danni, con chiusure di esercizi e deserto nei piccoli paesi. In questa partita il sindacato dei farmacisti sembra avere un alleato nell’industria: il documento sulla governance del ministro della Salute Giulia Grillo non convince i produttori. Che chiedono un tavolo comprensivo di tutto il mondo della prescrizione, dal medico all’industria, dai distributori alle istituzioni. Presentato a dicembre scorso, dal ministro, dal Dg Aifa Luca Li Bassi e da Silvio Garattini, il documento sulla governance farmaceutica parte da presupposti con-

Marco Cossolo, presidente di Federfarma

troversi. Intanto, l’equivalenza terapeutica di generici e biosimilari con i prodotti originator ma anche quella tra categorie terapeutiche formate da principi attivi diversi. Secondo la Delibera 818 dello scorso anno, il Ssn può pagare, a parità di efficacia, il principio dal prezzo più basso, eventuali risparmi servirebbero ad acquistare medicinali innovativi. E si parla di rivedere il Prontuario, ma anche di regole sui conflitti d’interesse, di funzionamento dell’Agenzia del farmaco.

LE REAZIONI Le reazioni non sono tardate, più che altro da parte dei produttori e dei sindacati. Come dimostrano le interviste che seguono, i produttori sono preoccupati da temi come l’equivalenza terapeutica

parliamone | febbraio 2019 11

parliamone

tra categorie farmacologiche e il risparmio coatto. Sottolineano che sulla spesa nel territorio non ci sono margini di risparmio. Assogenerici rileva che è giunto il momento di riportare sulla spesa per farmaci innovativi, magari nei fondi ad hoc, i risparmi ottenuti dal Ssn nelle farmacie. Farmindustria chiede un ripensamento del criterio di calcolo del prezzo dei farmaci, e sottolinea l’importanza del “tavolo degli stakeholder” in tal senso. Per i medici, quelli di medicina generale, il Consiglio nazionale della Fimmg ha espresso dissenso, il documento per loro non coinvolge gli «unici responsabili, i medici, dell’allineamento tra prescrizione, appropriatezza e sostenibilità nell’interesse, però, primario della salute dei pazienti». Federfarma ha chiesto un incontro al ministro Grillo, «poiché», recita un comunicato ufficiale, «il documento propone una serie di interventi che, se confermati, incideranno profondamente sul sistema di erogazione dei medicinali a carico del Ssn». L’associazione guidata da Marco Cossolo, che si prefigge di illustrare al ministro

proposte per rafforzare la collaborazione delle farmacie sul fronte del monitoraggio dell’u so dei far maci e dell’accesso ai farmaci costosi, teme «un’ulteriore riduzione della spesa convenzionata e delle opportunità terapeutiche a disposizione dei cittadini». Cossolo illustra a Punto Effe il suo pensiero nel dettaglio. Premette di aver visto da parte del Governo «una notevole sensibilità nei confronti della farmacia, non solo quando ha eliminato gli sconti in favore del Ssn posti a carico delle più piccole ma anche quando ha ribadito la necessità che le farmacie rimangano in mano ai farmacisti e non siano interamente nelle mani del capitale, pena i gravi rischi connessi a una tale situazione. Infatti, le catene, che operano con logiche e risorse ben diverse da quelle della farmacia più strettamente legata al Ssn, possono più rapidamente decidere di tagliare, o almeno marginalizzare, la quota di investimenti legata alla distribuzione del farmaco in convenzione, in quanto essa garantisce minori ritorni economici. E questo significherebbe per

la popolazione un servizio farmaceutico meno efficiente. Non comprendo, invece, con quale criterio il Governo ipotizzi di ottenere i due miliardi di euro di risparmi per il Servizio sanitario e da dove intenda ottenerli: se dalla spesa convenzionata o dall’ospedaliera. La prima è da anni pienamente sotto controllo, mentre la seconda è in continua crescita. Concordo con Farmindustria e Assogenerici nel sollecitare un tavolo di concertazione su questi temi perché credo che solo da un confronto congiunto si possa arrivare a una soluzione. Non concordo però con chi propone di riportare eventuali risparmi ottenuti dalla spesa convenzionata sul farmaco innovativo: tale proposta ipotizza margini di risparmio in un capitolo - la farmaceutica convenzionata - dove la spesa è già al minimo e ben presidiata da medici di famiglia e farmacisti». Marco Cossolo condivide l’idea di cambiare l’approccio al tema del risparmio, concentrando la valutazione sul Patient lifetime value, cioè il costo complessivo sostenuto dalla sanità pubblica per l’as-

Grafico 1 dal 2016gliacquistidirettiSSNsuperano laspesapubblicanellefarmacie

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2010

2011

2012 Distr Dir

2013 Ospedaliera

2014 Distr Dir + Osp

2015

2016

2017

Farm. territ.

Il grafico offre i trend di sviluppo nell’arco di sette anni (2010-17) per quattro tipi di spesa farmaceutica, e spiega perché non si può grattare più di tanto il “barile” della spesa convenzionata, linea grigia. Al netto della Distribuzione per conto (conteggiata con la Distribuzione diretta e indicata dalla linea azzurra) in questi anni il valore della spesa contrattata dal Ssn con le farmacie territoriali è andato scendendo a valori inferiori alla spesa sostenuta da acquisti diretti di Asl e ospedali attraverso le centrali d’acquisto, simboleggiata dalla linea grigia in continua ascesa. Anche la spesa ospedaliera (linea color arancio) è cresciuta praticamente sempre tra il 2011, anno della prima rilevazione separata, e il 2017. Fonte: elaborazione Osservatorio OsMed su dati del ministero dell’Economia

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Revisione del Prontuario: è fermo al 2005, costa al Ssn più di venti miliardi l’anno ed è pieno di farmaci fotocopia. Servono una verifica continua della presenza di farmaci equivalenti, l’integrazione del prontuario Pht, il rafforzamento della distribuzione diretta, confezioni personalizzate anti-spreco. Liste di trasparenza: i cittadini devono sapere dell’esistenza di farmaci al prezzo inferiore a quello di marca, in Italia si spende oltre un miliardo l’anno per il gap tra il prezzo di riferimento a carico Ssn e quello più alto delle medicine branded. Ci sono differenze per inibitori di pompa, antipertensivi, corticosteroidi e in fascia H per aree reumatologica ed immunologica. Biosimilari: le attuali conoscenze sono tali da garantire la sovrapponibilità in termini di efficacia e sicurezza tra i farmaci originatori e prodotti “simili”. Equivalenza terapeutica: la Determina 818 del 23 maggio 2018 consente di mettere a gara principi differenti aventi analoghe indicazioni principali, stessa via di somministrazione, profilo farmacocinetico sovrapponibile, adeguata esperienza d’uso e studi clinici alle spalle

Conflitti di interesse: deve crescere la lotta ai conflitti d’interesse, Aifa partecipa all’attività di scientific advice in Ema. Horizon scanning: monitoraggio anticipato sui farmaci in corso d’approvazione in Ema. Prezzo/Volume: meccanismo per determinare i prezzi dei farmaci innovativi, più cresce il secondo più il primo deve ridimensionarsi, serve quanto prima un position paper per capire con quali criteri utilizzarlo. Patient linkage: il ministero dello Sviluppo fa sapere in anticipo quando un brevetto sta per scadere. Valutazione farmaci innovativi: va aggiornato il documento fatto da Aifa per definirli per capire quando ammettere un prezzo superiore di rimborso, serve position paper per aprire a remunerazione in base a Quality adjusted life years. Pay-back: è stato firmato l’accordo Regioni-industria sui ripiani degli sforamenti fra 2013 e 2017, ora occorre definire il 2018. Bisogna inserire meglio nei tetti regionali la spesa sostenuta dalle strutture private accreditate per i farmaci in esse erogati.

Registri Aifa: per i farmaci a prezzo di rimborso più elevato o per i quali sono in corso ulteriori indagini rischio/beneficio (quelli dei registri Aifa) le ricette vanno registrate a parte in sistemi web dedicati. Condivisione con le Regioni dei dati dei registri Aifa: l’Agenzia fa analisi periodiche dei dati dei registri e li gira a Regioni, Asl, ospedali, incrociandoli con i registri di patologia tra cui i registri tumori. Valorizzazione della ricerca indipendente: il tema è trattato insieme alla Farmacovigilanza per capire efficacia comparativa ed effetti avversi e promuovere un uso appropriato su temi d’interesse del cittadino. Rapporti con l’industria: Aifa garantirà tempi affidabili nel rispondere con pareri e nel predisporre documenti per consultazioni aperte.

Fondi innovativi: i fondi ad hoc hanno senso solo per farmaci costosi con forti ricadute sulla spesa sanitaria. Cts-Cpr: Aifa ha in programma passaggi condivisi tra comitato tecnico scientifico e comitato prezzi e rimborso. Rapporti con le Regioni: in Aifa deve pesare di più il centro di collegamento con le Regioni e deve entrare un rappresentante dell’Economia. Rapporti con i pazienti: è stato appena istituito un tavolo in Aifa un Tavolo permanente di consultazione. Coordinamento comitati etici nazionale, deve avere sede in Aifa. Istituto superiore di sanità-Agenas: minore sovrapposizione tra Aifa e queste due istituzioni ministeriali. Cipe: aggiornamento delibera Cipe 2001 sulla individuazione dei criteri di contrattazione del prezzo dei farmaci.

sistito durante tutto l’arco della vita (farmaci, ricoveri, assistenza eccetera). Non crede però alla possibilità di comprimere ulteriormente la spesa convenzionata. «Sarebbe insostenibile e molte farmacie non sopravviverebbero», afferma. «Credo che il farmacista vada remunerato diversamente, sganciando la remunerazione dal valore del farmaco e legandola all’assistenza offerta al paziente in termini di consigli e monitoraggio dell’aderenza alla terapia. La remunerazio-

ne è un tema complesso e bisogna avere il coraggio di metterci mano il più presto possibile, altrimenti vedremo le farmacie morire per asfissia, a cominciare da quelle più deboli, collocate in aree poco coperte da altre strutture sanitarie e quindi di maggior valore per i cittadini». Rischi ulteriori? «Paradossalmente, alcune farmacie potrebbero decidere di puntare di più - in termini di servizi aggiuntivi o di consulenza sul prodotto - su altri settori più redditizi invece di inve-

parliamone

I punti del documento ministeriale

stire sul farmaco convenzionato. Le catene sarebbero le prime a andare in questa direzione. E a quel punto, con un minor interesse per il settore della spesa convenzionata, che ne sarà dei pazienti? Per evitare derive nel servizio farmaceutico chiediamo alla parte pubblica di mettere mano urgentemente al tema della remunerazione: la sopravvivenza delle farmacie è tema prioritario da trattare contestualmente alle necessità di governance del farmaco».

| febbraio 2019 13

parliamone Massimo Scaccabarozzi, presidente di Farmindustria

FARMINDUSTRIA: REMUNERAZIONE DEL FARMACO MIRATA A TUTTO IL PROCESSO DI CURA Sulla governance, da Farmindustria prima di Natale è giunta una bocciatura e a un mese di distanza le perplessità non sono cambiate come ricorda il presidente Massimo Scaccabarozzi. Sotto accusa, la battaglia del governo sull’equivalenza terapeutica tra principi diversi. «Non abbiamo nulla contro l’equivalenza ma finché non è provato scientificamente che due farmaci siano uguali non si può dire che siano equivalenti. I malati sono diversi e il medico deve scegliere il farmaco più appropriato: non si può cioè dire che il tal farmaco è buono per tutti». Quanto alla volontà del governo giallo-verde di risparmiare due miliardi secchi «sulla spesa farmaceutica convenzionata, è un’utopia: il 90 per cento dei principi attivi distribuiti nelle farmacie territoriali è a brevetto scaduto e lo Stato già rimborsa il prezzo più basso, in media 2,5 euro a pezzo. Pensare di ottenere un risparmio di due miliardi su meno di sette di spesa farmaceutica convenzionata vuol dire affidarsi a economie che non arriveranno». Sul tema del pay-back pregresso, che ha visto le industrie vincere dei ricorsi al Tar contro le Regioni colpevoli di sforamento, e queste ultime lanciare una proposta di accordo a Farmindustria poi chiusa con 2,4 miliardi per il quadriennio 2013-2017, Scaccabarozzi conferma che nell’ambito dell’accordo ci sono passi avanti. Sul tema governance «si prevede l’apertura di un tavolo di confronto sul documento mini-

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steriale e si conferma quanto anticipato dal Ministro, che il documento è di indirizzo. Riteniamo positiva la volontà di aprire un dialogo per trovare formule più adeguate a valorizzare la ricerca, il farmaco e le modalità di trattare i malati». Urge parlarsi con franchezza, «è chiaro che i miliardi non si possono recuperare nella Distribuzione diretta, quel tetto è superato dal 2013 e per il 2019 si prevede uno sforamento di due miliardi e passa; il problema è che la spesa farmaceutica italiana è sottofinanziata del 20-50 per cento rispetto al resto dei Paesi Ue e i prezzi sono già bassi. Serve una nuova modalità farmaceutica, un approccio olistico con il paziente da considerare al centro di più interventi terapeutici connessi, e tra questi la terapia farmacologica che, se somministrata a domicilio con effetti di deospedalizzazione, deve far contemplare la possibilità di togliere i giorni di ricovero risparmiati dalle voci relative alla spesa ospedaliera e dalla remunerazione. In questo cambio di visione tutti gli stakeholder devono giocare un ruolo importante per la parte di competenza. Chiediamo un tavolo da anni, perché potrebbero arrivare in quella sede indicazioni utili a garantire la sostenibilità delle cure nell’interesse dei pazienti, vero obiettivo del nostro lavoro».

ASSOGENERICI: FARMACI A BREVETTO SCADUTO ESCANO DA DPC E “DIRETTA” C’è un ruolo per la farmacia territoriale nel contribuire ad attivare misure di efficientamento della spesa. Lo afferma Enrique Hausermann, presidente di Assogenerici.

Enrique Hausermann, presidente di Assogenerici

E ricorda «una richiesta che abbiamo avanzato più volte, anche con le farmacie, ma totalmente disattesa: far uscire dal Prontuario Pht della Distribuzione diretta e per conto farmaci scaduti di brevetto che non ha senso figurino in quella lista né ha senso ricadano nei farmaci a controllo ricorrente acquistati tramite gara dalle strutture pubbliche, pesando così sulla spesa per acquisti diretti, gravemente sottodimensionata. Sono acquisti che dovrebbero correttamente figurare al capitolo della convenzionata, da anni ampiamente sotto controllo». L’accordo con le Regioni per ripianare i pay-back fino al 2017 è «un passo importante, perché chiude un pregresso di contenziosi dannoso per i bilanci delle aziende ma sarà necessario un accordo ulteriore ad hoc per arrivare anche alla chiusura tombale del 2018 prima dell’avvento delle nuove regole, valide per l’esercizio 2019». Sul documento di governance, Assogenerici paventa che la revisione del Prontuario impoverisca le potenzialità di cura. E precisa: «Se si volessero destinare risparmi al riconoscimento dell’innovatività basterebbe prevedere il vincolo di destinazione d’uso delle risorse liberate grazie a equivalenti e biosimilari: è una misura a costo zero che abbiamo sollecitato più volte e che il Governo continua a non recepire. Il ricorso alla revisione del Prontuario e alle categorie terapeutiche con principi attivi diversi invece non realizzerebbe i risparmi ipotizzati. Anzi, probabilmente realizzerebbe uno spostamento di costi dal Ssn al cittadino. Le categorie terapeutiche impattate da questa misura sono state già ritoccate con la revisione del Prontuario nel 2015 e hanno prezzi medi molto bassi, che si tratti sia di originator sia di equivalenti: in media 5/6 euro. Appiattire ancora tutto rimborsando il prezzo più basso significherebbe superare il limite della sostenibilità per le imprese che, non potendo ridurre i listini, potrebbero scegliere di interrompere la produzione. Questo potrebbe avere un impatto assolutamente negativo. E i cittadini si troverebbero a pagare un differenziale più alto».

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di Francesca Giani, F-online

tutto

digital

Innovazione digitale e opportunità di sviluppo al centro dell’evento organizzato dal Consorzio Dafne, a Milano, il 20 febbraio

Approfondire le opportunità dell’innovazione digitale, proporre stimoli di riflessione e creare un’occasione di confronto aperto a tutti gli attori che gravitano attorno alla filiera della salute, con l’obiettivo di favorire la crescita e l’evoluzione del settore health-care. Questi temi al centro dell’evento “Salute e innovazione digitale: il valore di una filiera integrata”, organizzato dal Consorzio Dafne il 20 febbraio a Milano (auditorium Testori, palazzo Lombardia). A parlarne è il consigliere delegato del

Consorzio Dafne, Daniele Marazzi (nella foto): «Abbiamo organizzato questo evento con l’intenzione di creare una occasione di confronto aperta a tutti gli attori della sanità - dalle aziende, ai distributori intermedi, alle farmacie, alle strutture sanitarie e istituzioni pubbliche - e di poter offrire qualche stimolo di riflessione sulle opportunità di crescita e sviluppo che l’innovazione digitale apre a tutti noi. Le tematiche sono di alto livello e vanno a toccare ambiti ricchi di prospettive per il settore healthcare e pharma, come l’intelligenza artificiale e la robotica». Accanto a questi, «ci saranno argomenti dalle più immediate ricadute pratiche, per esempio l’obbligo, dal primo ottobre, di invio degli ordini elettronici verso la Pubblica Ammi-

febbraio 2019 |

Il Consorzio Dafne è un ente no profit costituito nel 1991 da aziende farmaceutiche e distributori intermedi del farmaco e oggi coinvolge oltre 700 organizzazioni: 331 aziende di produzione, 59 distributori intermedi, 41 depositari e oltre 300 strutture sanitarie collegate. Tra i principali servizi offerti l’integrazione del ciclo dell’ordine, i colli standard e la logistica collaborativa integrata; ma dal 2018 è in atto una fase di transizione verso un ampliamento dell’offerta, nella direzione di una promozione dell’innovazione digitale nella filiera estesa della salute. Rientra in questo ambito anche la nuova partnership con la piattaforma Intesa (Gruppo Ibm).

nistrazione, che permetterà di monitorare la spesa sanitaria a 360 gradi». Se il focus è l’innovazione digitale «al centro della riflessione, però, c’è il paziente e il suo rapporto con il mondo della salute». D’altra parte, «è un evento a cui crediamo molto: il punto di partenza di un nuovo ruolo che vogliamo ritagliare per il Consorzio come soggetto in grado di stimolare e supportare l’innovazione digitale nel settore. Si tratta di un percorso avviato ormai da un anno, e, con questo appuntamento, vorremmo darne evidenza pubblica, rivolgendoci a tutta la filiera». Al termine dell’incontro si terrà l’assemblea annuale del Consorzio, nella quale si procederà con l’approvazione del bilancio e del budget.

echi dal web

Dal 1991

IL PROGRAMMA 10.00 - Apertura lavori - Daniele Marazzi, Consigliere delegato Consorzio Dafne 10.10 - Saluti istituzionali - Giulio Gallera, assessore al Welfare Regione Lombardia 10.25 - Nuovi paradigmi digitali: quali impatti su scenari di mercato e business model - Alessandro Perego, direttore Dipartimento ingegneria gestionale, Politecnico di Milano 10.55 - L’evoluzione digitale nella Sanità Pubblica: il progetto eOrder Mef - Pietro Paolo Trimarchi, dirigente ministero dell’Economia e delle finanze - Ragioneria generale dello Stato 11.15 - Startup e Open Innovation - Stefano Mainetti, Ceo Polihub 11.45 - Digital (r)Evolution: tra intelligenza artificiale e robotica - Emanuele Micheli, presidente Scuola di Robotica 12.15 - Saluti conclusivi - Luciano Bodini, Presidente, e Rodolfo Caloni, Consigliere delegato emerito Consorzio Dafne

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incontri

di Stefania Cifani

n quadro

inquietante

Tra sostanze vecchie e nuove, il consumo di droghe è un fenomeno in crescita, specie tra i giovani, e dai contorni non facili da definire. Il punto della situazione con Guido Di Sciascio, psichiatra presso il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura della Asl di Bari

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mo con Guido Di Sciascio, psichiatra presL’abuso di sostanze, vecchie e nuove, è so il Servizio psichiatrico di diagnosi e un fenomeno dilagante, specie tra i giovacura della Asl di Bari. ni. I dati della “Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia per il 2017” indicano una spesa Ci può descrivere il problema annuale complessiva che supera i 14 midell’abuso di sostanze in base liardi di euro, per il 43 per cento attribuibialla sua esperienza? le al consumo di cocaina e per oltre un Nell’ambito dei pazienti psichiatrici il fequarto a derivati delnomeno dell’uso di la cannabis. Risulta sostanze può definirinoltre che l’uso di si epidemico. Nella si calcola sostanze riguarda fascia tra i 15 e 25 che un terzo quasi un terzo degli anni si raggiungono degli studenti percentuali del 65-70 studenti tra i 15 e i tra i quindici 19 anni, con un anper cento, un fenoe i diciannove meno che riscontriadamento in crescita per le ragazze. La mo quotidianamente. anni cannabis è la sostanNon sempre si tratta faccia uso za più diffusa ma si di una dipendenza di sostanze affacciano sul mervera e propria, a volcato sostanze semte è un uso che va a pre nuove. Secondo l’European drug sommarsi ai farmaci di terapia. Si tratta report dell’Emcdda (European monitoring di un fatto che interessa soprattutto le centre for drugs and drug addiction), nel patologie che rientrano nella sfera dei di2016 sono state infatti monitorate oltre 620 sturbi dell’umore, per esempio il disturbo Nuove sostanze psicoattive (Nps): cannabipolare. binoidi sintetici, stimolanti, oppiacei e benzodiazepine che non sono sottoposte Quali sono le sostanza ai controlli antidroga internazionali e, nelpiù usate? la maggior parte, dei casi sono vendute Cocaina e cannabis. Nel tempo sono camcome sostituti «legali» delle droghe illecibiate le tipologie di sostanze d’abuso. Quelte. L’abuso di sostanze riguarda in partile “classiche” come l’eroina sono oggi colar modo i pazienti psichiatrici, specie meno diffuse, anche se negli ultimi tempi al di sotto dei venticinque anni. Ne parliase ne è registrata una recrudescenza in for-

incontri

ma diversa da quella iniettiva, per esempio per via inalatoria. Va detto che il paziente psichiatrico usa queste sostanze anche come una sorta di “autoterapia”, a seconda della fase in cui si trova: tranquillanti se in una fase di super eccitazione, stimolanti in caso contrario.

Quanto è diffuso l’abbandono delle terapie? Il panorama è molto vario. L’assunzione di farmaci per terapie in quella fascia di età è complicato: i giovani, pur avendo buone risposte, non sono “complianti” anche per i noti effetti dei farmaci, che possono aumentare sedazione e interferire con la potenza sessuale. Questo non necessariamente in funzione dell’abuso di sostanze, ma che a questo si accompagna. Da qui interferenze e interazioni comportamentali: è più facile scegliere di interrompere l’assunzione di farmaci con effetto terapeutico a beneficio di impiego di sostanze di abuso che possono dare effetti vissuti come più positivi.

Quali sono altre sostanze d’abuso? Cresce il fenomeno delle smart drug e designer drug, droghe prodotte in laboratorio anche mischiando più sostanze. In genere appartengono alla categoria delle amfetamine e hanno l’obiettivo di eccitare, molto diffuse tra i giovanissimi durante le serate in discoteca. Sono difficili da individuare perché sfuggono ai test e alla possibilità di essere riconosciute. In più sono nuove, poco note, ne vengono immesse continuamente sul mercato e sono vendute sotto forma di compresse, magari con forme strane e accattivanti. Purtroppo non è difficile acquistarle tramite internet - non su canali regolari ma su siti “specifici” - a un prezzo non elevatissimo e nel totale anonimato, il che ne facilita l’utilizzo.

Quali sono gli effetti e le conseguenze? Tali sostanze hanno effetti psicotomimetici a livello del sistema nervoso centrale, variabili a seconda della vulnerabilità del soggetto: a fare la differenza è la struttura neurobiologica del cervello, specie nei gio-

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incontri

La Relazione parlamentare Secondo i dati della “Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia per il 2017, il 32,9 per cento degli studenti ha riferito di aver utilizzato almeno una sostanza psicoattiva illegale nel corso della propria vita, mentre il 14 per cento è identificabile come “policonsumatore”, avendo usato due o più sostanze illegali. La cannabis è la sostanza psicoattiva più diffusa, oltre un quarto degli studenti delle scuole superiori ne ha fatto uso nel 2016. A seguire la Spice (cannabis sintetica), la cocaina, gli stimolanti e gli allucinogeni. L’eroina è invece la sostanza meno diffusa. Per quanto riguarda le nuove droghe (Nps), esse comprendono catinoni sintetici, ketamina,

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antidolorifici. Imitano gli effetti di droghe come cannabis, ecstasy o allucinogeni e si presentano sotto forma di miscele di erbe, polveri, cristalli o pasticche. Circa 86.000 studenti, pari al 3,5 per cento di tutti gli studenti italiani nella fascia di età 15-19 anni ne ha utilizzate almeno una volta nella vita. La quota sale all’11,9 se a questi si aggiungono coloro che hanno fatto uso di Spice, cannabinoidi sintetici. Internet gioca un ruolo molto importante nell’ampia diffusione delle sostanze: nel 2013 l’Emcdda ha individuato 651 siti web (spesso nel deep web, quella parte sotterranea della Rete che non viene indicizzata dai motori di ricerca) che vendevano “droghe legali”.

vani, dove la sua completa maturazione non è ancora avvenuta, e possono dare effetti molto gravi. Spesso, inoltre, sono assunte insieme a grandi quantità di alcol, per il quale l’età di consumo si sta drammaticamente abbassando. Alla nostra osservazione, in pronto soccorso giungono, nella maggior parte dei casi, minorenni, 15-16 anni di età, in crisi acuta, specie durante il fine settimana. Oltre ai danni causati dalle droghe, c’è il rischio che proprio a questa età l’uso di sostanze faciliti l’esordio, in individui predisposti, della malattia psichiatrica.

L’abuso può riguardare anche i farmaci? Certamente, le molecole più usate in questo senso sono le benzodiazepine. Solo apparentemente sono farmaci semplici, in realtà danno in effetti dipendenza e spesso provocano effetti paradosso. Sono utilizzate per esempio dai pazienti in cura per disintossicazione, che fanno uso di metadone, come terapia coadiuvante per ridurre il craving e i sintomi astinenziali, o per avere un effetto tranquillante. Sono preferite quelle più potenti o a lunga emivita. Ne è un esempio il flunitrazepam, la cui vendita è oggi sottoposta all’iscrizione nel registro delle sostanze stupefacenti. Anche per queste sostanze esiste un mercato clandestino, al di fuori del circuito dell’acquisto in farmacia.

Smart e designer drugs Le nuove sostanze d’abuso vengono classificate in due categorie. Designer drugs: vengono sintetizzate modificando la struttura molecolare di altre droghe o creando sostanze con strutture chimiche del tutto differenti, per raggirare le vigenti norme di legge. Tra queste i cannabinoidi sintetici, la benzocaina (con effetti paragonabili a quelli della cocaina) e tutte le molecole a effetto allucinogeno. I cannabinoidi sintetici (noti come “Spice”) sono tra le sostanze maggiormente monitorate in Europa. Si tratta di prodotti totalmente chimici, che si presentano come misture di erbe e non contengono cannabis. Una volta fumate causano però effetti simili. Poiché non se ne conosce l’esatta composizione chimica, e dal momento che non appena uno di questi composti sta per essere messo al bando come sostanza illegale ne viene immesso sul mercato uno con una diversa composizione chimica, il loro uso è potenzialmente molto pericoloso e mette seriamente a rischio la salute di chi ne fa uso. Smart drugs: preparati di origine naturale o sintetica, che contengono principi attivi di estratti vegetali e sostanze psicotrope (caffeina, mescalina). L’uso causa gravi conseguenze psicofisiche, poiché non si hanno conoscenze certe relative alla tossicità di questi prodotti. Tra questi la Salvia divinorum, un potente allucinogeno naturale la cui assunzione provoca distorsioni delle percezioni sensoriali, perdita di contatto con la realtà e fenomeni di dissociazione talvolta irreversibili.

Quali altri casi di farmaci? Una sostanza facilmente reperibile è la codeina. Poiché si tratta di un alcaloide derivante dall’oppio, e vicina alla morfina, un uso improprio sfocia molto facilmente nell’abuso. La codeina è un ingrediente di alcuni sciroppi per la tosse, poi miscelati con bibite gassate per ottenere la cosiddetta purple drank. L’acquisto necessita di ricetta medica ma succede che tale sostanza venga reperita facilmente in modo illegale, oppure legalmente ma rivolgendosi a mercati oltre confine, come quello ticinese. E poi c’è la ketamina.

Ce ne parla? È impiegata legalmente come anestetico in farmacoterapia veterinaria, viene venduta con nomi di fantasia e usata come sostanza d’abuso. Gli effetti sono di tipo dissociativo, con quadri simili a quelli delle psicosi schizofreniche. In generale il poliabuso è molto diffuso, la “regola” è mischiare sostanze con effetti opposti tra loro, stimolanti e tranquillanti.

incontri

in età adolescenziale l’uso di droghe può favorire l’esordio, in individui predisposti, della malattia psichiatrica

In questo quadro quale è il ruolo del farmacista? Purtroppo piuttosto limitato, a causa della facilità con la quale è possibile procurarsi le sostanze via internet. Certamente il farmacista può cogliere eventuali segnali, e svolgere un ruolo di verifica e controllo sulla vendita dei farmaci per i quali è prevista la ricetta medica.

Quali sono i temi più attuali nell’ambito della ricerca? Un ambito di ricerca riguarda proprio la ketamina, che ha anche effetti terapeutici importanti. Se ne sta sperimentando l’impiego per il trattamento della depressione resistente, in pazienti che non rispondono ai trattamenti farmacologici classici. Un problema clinico abbastanza importante. Un altro filone interessante riguarda l’impiego di esketamina, una forma particolare di ketamina, nei pazienti a rischio di ideazione suicidaria. Sono in corso studi in vari Paesi, e sono emerse iniziali evidenze di un ruolo positivo di questo tipo di sostanze.

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cosmEticamente

di Umberto Borellini, farmacista cosmetologo

n tema

di fitoceutica Il cosmeceutico, quando contiene estratti vegetali standardizzati e titolati, può essere definito a pieno titolo “fitoceutico”

Mentre i fitocosmetici possono essere considerati prodotti contenenti estratti vegetali generici, si può affermare che la fitoceutica rappresenti un’evoluzione significativa, nel senso che utilizza estratti standardizzati e titolati, ma soprattutto presenti anche in Farmacopea. In questo modo vengono utilizzate molecole chimicamente ben definite, o al limite frazioni isolate omogenee. Facciamo qualche esempio prendendo in considerazione alcuni dei più significativi ingredienti botanici (tabella 1).

permeabilità capillare, riducendola. L’ipmodo corretto, senza rallentamenti e, di pocastano viene utilizzato in terapie meconseguenza, evitando la formazione di ridiche come flebotonico e in cosmetica, in stagno di liquido. modo efficace, prevalentemente nei trattamenti drenanti e anticellulite. Le sue ESPERIDINA funzioni sono: L’esperidina è un bioflavonoide che aiuta a migliorare la salute dei vasi capillari e azione vaso-costrittrice: l’escina agidei tessuti connettivi. Questa sostanza è sce come un potente vasocostrittore peutilizzata in farmacia per trattare lividi, riferico, grazie all’aumento del tono vene varicose, capillari; è importante venoso, i vasi dilatati si restringono e il perché lavora in modo sinergico con la loro percorso tende a distendersi; vitamina C per proteggere l’integrità dei azione sul microcircolo: l’escina è in gravasi sanguigni e stimolare la sintesi di do di diminuire sia il numero sia il diametro collagene. È il flavonoide predominante dei “pori” delle pareti capillari arteriose, riin limoni e arance, per questo è classifiducendo il passaggio dei liquidi dal capillacata come il bioflavonoide degli agrumi. re al tessuto (essudazione). Anche gli occhi necessitano di un’attenIl trattamento anticellulite necessita non zione particolare: oltre alle piccole rughe solo di sostanze drenanti che intervengoche, dopo una certa età iniziano a comno sul ristagno dei liquidi, ma anche di un parire, è frequente la presenza di edemi buon componente che aiuta a rinforzare i ESCINA e gonfiori. Ciò è dovuto a un ristagno di capillari sanguigni. Questo per eviL’escina è una saponina presente nei seliquidi che deve essere tare che peggiori il cedimento delmi dell’ippocastano (Aesculus hippocadrenato con sostanle pareti dei capillari e che il stanum) e svolge un’importante azione in cosmetica ze che riattivano la sangue fluisca nei vasi in anti edemigena poiché interviene sulla l’esperidina microcircolazione e favoriscono il riasè presente Tabella 1 Ingredientibotanicieproprietà sorbimento del linei prodotti quido in eccesso. ESCINA Anticellulite per il In cosmetica, queESPERIDINA Capillaro-protettivo sta preziosa sotrattamento stanza è presente perioculare MIRTILLO Capillaro-protettivo nei prodotti per il BARBABIETOLA Idratante trattamento perioculare LIQUIRIZIA Lenitivo e per la couperose.

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i prodotti contenenti betaina fanno sentire la pelle più morbida BARBABIETOLA ROSSA

ESTRATTO DI MIRTILLO Il mirtillo nero (Vaccinium mirtillus), è una frutto molto utilizzato in cosmetica, poiché l’estratto è ricco di antocianine di tannini e di flavonoidi. È noto da tempo che l’estratto secco di mirtillo svolge un’azione protettiva sui vasi venosi, dovuta alla presenza degli antocianosidi che si sono dimostrati capaci di inibire l’attività di alcuni enzimi proteolitici capaci di distruggere il collagene e il tessuto elastico, rendendo il connettivo più stabile ed elastico. Inoltre, gli antocianosidi agiscono positivamente sulla parete dei vasi sanguigni venosi, diminuendo il livello delle glicoproteine in essi accumulate e favorendo così la normalizzazione della resistenza e dell’elasticità della parete dei vasi. È forse il derivato vegetale più utilizzato per il trattamento estetico della cute sensibile e couperosica.

In origine beta vulgaris contiene una molecola particolarmente interessante: la betaina (trimetilglicina). Interagisce molto bene con l’acqua, donandole proprietà chimico-fisiche speciali e coordinando molte molecole d’acqua contemporaneamente. La betaina risulta essere un eccezionale trasportatore d’acqua, ha la capacità di proteggere le cellule dall’irritazione causata da agenti tensioattivi e migliora lo skin feel e l’effetto condizionante del prodotto. I prodotti che contengono betaina fanno sentire la pelle più morbida, setosa e si applicano più velocemente senza lasciare residui appiccicosi. La betaina svolge una azione idratante sovrapponibile a quella dell’acido ialuronico, ma la sua derivazione vegetale la rende oggi molto interessante poiché a differenza dello ialuronico che è di origine animale, si colloca molto bene nelle formulazioni’’green’’oggi tanto apprezzate.

LIQUIRIZIA L’uso della liquirizia (Glycyrrhiza glabra) in campo cosmetico sta aumentando rapidamente. Le creme con estratti della radice di liquirizia hanno un effetto calmante per la pelle e sono utili per gli eczemi, in virtù della presenza dell’acido 18 beta glicirretico, potente antinfiammatorio naturale cortisonosimile. Altre sostanze attive sono: saponine triterpeniche, flavonoidi, isoflavonoidi, derivati cumarinici, derivati idrossicumarinici e fitosteroli. L’estratto secco di liquirizia è sovente usato in preparazioni per il trattamento di dermatosi, ha un effetto lenitivo con un buon effetto cicatrizzante, pertanto viene spesso usata per la pelle couperosica, acneica e per aumentare la luminosità della cute.

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retail

S Percorrendo una qualsiasi via cittadina o di un centro commerciale, osserviamo una continua sequenza di negozi. Accostati l’uno all’altro, ma con i più diversi linguaggi, tentano in tutti i modi di attirare l’attenzione di chi passa. I nuovi sistemi d’acquisto, garantiti dalla rete, una nuova sensibilità di consumo e un cliente in continua evoluzione, sempre più infedele e smaliziato, hanno però fortemente cambiato la nostra modalità di fare shopping.

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di Federico Marzari MOODproject.it

trategie

in mostra Parlare di vetrine della farmacia non è più tabù. O almeno non dovrebbe esserlo

COME UNA SIRENA La vetrina allora, da semplice elemento scenografico, diventa fondamentale strategia di “seduzione” verso il cliente. Richiamati dalle luci, dalla musica che spesso sentiamo a malapena, dai colori, dall’arredamento, dalle persone, siamo indotti a guardare le vetrine, “sirene del cliente moderno”. È grazie a esse che scegliamo o meno di prestare attenzione, rallentare e, perché no, magari a entrare. Una vetrina fatta male o poco attraente

ci toglie la voglia di dare un’occhiata in più. È una questione di un paio di secondi. Interesse e attrazione, così come indifferenza e disapprovazione sono emozioni incredibilmente veloci e resistono giusto il tempo per farci scegliere se allontanarci e passare al prossimo negozio, alla prossima vetrina. Ma qual è la funzione e il significato di base di questa nuova attenzione nel “fare vetrina”? I concetti fondamentali per dare una risposta sono sostanzialmente

COMUNICARE E INFORMARE

due: dare informazioni e comunicare un qualcosa. Potrebbe sembrare una ripetizione, un ripetere due volte la stessa idea, ma in realtà andando a vedere più in profondità i due termini risultano per quanto simili, molto differenti. Dare informazioni consiste nell’atto di dare qualcosa, un’informazione, di solito semplice che non implica alcun tipo di pensiero ulteriore. Ne sono esempio i cartelli per la toilette o i camerini, le informazioni di servizio (dove sono gli

ascensori o le scale o le uscite di sicurezza). È una relazione univoca: si informa riguardo qualcosa e lì finisce. Comunicare vuol dire lasciare qualcosa in più, far arrivare un messaggio più profondo di una sola informazione necessaria, dare significato a una relazione biunivoca, una relazione di scambio, dare e ricevere, a due vie. Comunicare vuol dire trasmettere qualcosa, suscitare attenzione, interesse, curiosità in chi ci guarda, e trasformarla in emozione, in

Sembra dunque semplice, guardando una vetrina, definire che tipo di scelta sia stata fatta. Provate a far caso alla prossima vetrina e pensate: comunica o informa? La differenza sta nel legame emozionale che crea con le persone, con i clienti. Le abbiamo definite prima le sirene dei clienti moderni, le vetrine sono ciò che ci convince a entrare. Ma cosa vuol dire? È come se inconsciamente fossimo influenzati da quello che vediamo, come se sussurrassero impercettibilmente nelle nostre orecchie. Sono la prima cosa che vediamo di un negozio e da quelle riceviamo un’idea del marchio, del punto vendita, del prodotto e dell’immagine generale. Sono il mezzo che arriva per primo al cliente: diventano stuzzicanti e piene di curiosità, attraenti e sono al contempo il biglietto da visita e l’invito a entrare. Le vetrine anticipano il mondo di emozioni che dovrebbe essere il negozio. Serve creatività, ricerca, soluzioni innovative, serve un mix di elementi che abbiano interesse e curiosità come parole chiave: questo è ciò che una vetrina dovrebbe rappresentare. La stessa risposta, la stessa formula magica, lo stesso progetto non funziona per tutti, cambia in base all’attività, alla storia, al periodo dell’anno, alle emozioni su cui si vuole puntare, alla tipologia di negozio. È necessaria una proposta diversa, unica, non riconducibile alla concorrenza, che si stacchi dall’aspettativa, ma che al contempo rispetti il mercato a cui ci si riferisce, i clienti e il loro target, il posizionamento marketing, bisogna in poche parole trovare la propria strada di comunicazione.

retail

commozione, in qualcosa che smuova chi guarda da dentro.

NEL CASO SPECIFICO Proviamo ora a declinare tutto questo per una vetrina di farmacia, dove dobbiamo innanzitutto pensare a un “progetto”, esattamente come se fosse un qualsiasi cantiere in costruzione. Quando ci si focalizza sulla progettazione è importante tenere conto di alcuni aspetti che aiuteranno la conquista dei nostri

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retail © foto di TH.KOHL

obiettivi. Abbiamo detto che si comunica con le vetrine, ora è arrivato il momento di capire cosa voglia dire. Il messaggio che sta dietro alle nostre decisioni deve essere chiaro innanzitutto a noi, per poterlo diventare per chi ci sta attorno, senza mai dimenticare l’impatto emozionale dell’allestimento che si intrecci a un’esposizione informativa. Ancora una volta: dare informazioni e comunicare. Il visual merchandising utilizza le vetrine come strumento per qualificare il punto vendita, sfruttando l’arte di esporre come stimolo all’ingresso dei clienti, alla visione e all’acquisto dei prodotti presentati. Dobbiamo considerarla anche un’azione di marketing operativo: modifiche, aggiornamenti e adattamenti delle merci esposte migliorano le performance economiche e ottimizzano, anche in tempi brevi, la percezione d’immagine dell’intera farmacia. Quando si parla di vetrine - e soprattutto di progettazione delle vetrine - si viene introdotti in un mondo pieno di regole, tipologie, dimensioni, strutture, illuminazioni specifiche, fondali di precise forme. Tutti strumenti che possono essere usati a nostro favore per costruire l’allestimento perfetto, non in senso assoluto, in que-

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sto campo; infatti non esiste nulla di giusto o sbagliato a prescindere, ma che sia perfetto nel contesto e nell’idea di comunicazione che si vuole dare.

ALL’INIZIO La prima scelta da compiere riguarda il fondale: chiuso, aperto o semi-chiuso, perché sarà il punto di partenza per tutte le future scelte e soluzioni per quanto riguarda le vetrine. Parliamo di fondali chiusi quando la vetrina non ci permette di vedere all’interno del negozio. È una soluzione che ci costringe a focalizzarci sul prodotto e che permette l’effetto scenico tipico del teatro, costruendo veri e propri mondi che possono essere anche distaccati dall’idea di allestimento della farmacia per sé, ma che suscitino un forte legame emozionale. I fondali chiusi sono di solito utilizzati nei punti vendita di grandi dimensioni, lasciare tutto aperto porterebbe l’occhio a sovrapporre i diversi elementi prospettici, creando confusione e difficoltà di focalizzazione. All’opposto si parla di fondale aperto: cioè della possibilità in cui dalla vetrina si può vedere l’interno del negozio, gli alle-

stimenti e le strutture, il personale di vendita e la clientela, così come il criterio espositivo e l’assortimento. È spesso utilizzato in caso di piccole vetrine e/o farmacie di piccole dimensioni, ma comporta aspetti negativi per il prodotto esposto, perché nella confusione dei mille stimoli differenti: movimenti provenienti dall’interno, così come le luci, le colorazioni e le diverse strutture espositive, confondono l’occhio e la mente dei clienti che vengono distratti dalla sovrapposizione di immagini e semplicemente si deconcentrano. Se esistono pro e contro per entrambi i precedenti esempi esiste allo stesso modo un compromesso: il fondale semi-chiuso. È la scelta più adatta e più utilizzata per quei punti vendita che cambiano spesso l’immagine delle vetrine, a seconda del nuovo prodotto o del periodo dell’anno, poiché questa modalità di esposizione suggerisce l’utilizzo di elementi compositivi che comprendono pannelli removibili, fotografie di qualsivoglia misura, espositori particolari e oggetti sospesi, che a necessità sarebbero in grado di chiudere o aprire la visuale completa sul punto vendita, al pari dei due precedenti esempi.

Immaginate di girare per la vostra città e ritrovarvi circondati da immensi pannelli pubblicitari. Questo è ciò che dovrebbe essere l’effetto di trovarsi di fronte alle vetrine dei negozi: enormi cartelloni che comunichino non solo il marchio, ma anche che cosa ci sia dietro, la sua storia, il prodotto, cosa si vende e come esso venga venduto. Potrebbe essere utile pensare alla vetrina come un insieme di significati e contenuti relativi alla nostra attività, come visti in un’unica grande immagine, una fotografia che parli per e di noi senza bisogno di ulteriori parole. Mantenendo l’idea di vetrina come fotografia del nostro business, serviranno in questi gli stessi accorgimenti del fotografo prima di scattare. Per creare una foto d’effetto è opportuno dividere lo spazio in aree geometriche immaginarie e strutturare l’esposizione del prodotto e dell’allestimento partendo da questa suddivisione. Si chiama “regola dei terzi” e si compone di verticalità e orizzontalità, di diagonali, di zone auree e area centrale, contrasti e opposizione di figura e sfondo. Il nostro occhio è, così, immediatamente portato a comprendere il progetto comunicativo su cui è costruita la vetrina. Caldi, freddi, neutri, combinazioni innovative o l’abitudine degli abbinamenti: potrebbero sembrare una banalità o un elemento da sottovalutare, ma i colori rimangono una delle parti fondamentali per la riuscita di una composizione. Non bisogna tralasciare la “teoria del colore”, che comprende colori complementari, contrasti, intensità, elementi importanti nell’allestimento di vetrine. A questo punto, l’ultimo tassello da considerare si definisce comunicazione visiva, ossia l’utilizzo delle tecniche di assemblaggio delle merci, progetti di: triangolazione, simmetria, ritmo, equilibrio e ripetitività.

UN BIGLIETTO DA VISITA Come abbiamo già anticipato, le vetrine sono il nostro biglietto da visita, sono la stretta di mano all’inizio di una conversazione e, come si suol dire, non c’è mai una seconda occasione per fare una buona impressione. Sono un mezzo di comunicazione visiva per-

Spesso non è necessario distruggere ciò suasivo, così come uno strumento efficace che già esiste, ma è opportuno fermarsi e diretto di visual merchandising. Se prenper qualche minuto e pensare, guardando dersi cura di una vetrina significa tutto ciò ciò che abbiamo davanti, se è come lo di cui abbiamo parlato fino ad ora, trascuravorremmo. Pensiamo ai dettagli e guarre e non focalizzare l’attenzione su di essa è diamo con occhi nuovi. Ogni oggetto sintomo di disinteresse e scarso raggiungiesposto è fondamentale nel preciso mecmento degli obiettivi. canismo di comunicazione che vogliamo? L’allestimento vetrinistico, nella valutazioIl messaggio che si ricava dalla visione ne dei clienti sul nostro business e punto della nostra vetrina è lo stesso che abbiavendita, influenza per la maggior parte il mo in testa? giudizio finale. Ecco di conseguenza che la ripetitività dell’esposizione, con una struttura che non si evolve mai, con cattiLA PIANIFICAZIONE va qualità della luce, con uno spazio poco Progettare una vetrina è quindi molto imsfruttato o con soluzioni già viste, si traduportante, sia dal punto di vista di cosa ance in una mancanza di varietà che prima dremo a esporre, ma anche e soprattutto o poi porterà alla noia e al disinteressadi come e quando lo faremo. Creare un camento da parte di chi ci guarda da fuori, lendario dei diversi allestimenti è oggi cioè i nostri possibili clienti: anche se il fondamentale, aggiunge varietà e incurioprodotto è eccellente non è più d’interessisce il cliente che è sempre attratto dalle se per gli occhi. Diventiamo invisibili. novità. Una pianificazione preventiva è La ragione di esistere inoltre sempre un ridi una vetrina è di per sparmio di tempo, di per non sé quella di farsi vedecosti, di stress e di risoccombere re e a questo seguono sorse umane necessauna serie di altri aspet- all’e-commerce rie nell’allestimento. ti che nell’insieme fanIn un mondo dove semoccorre no la differenza. Una pre più clienti acquistaenfatizzare volta che ha attirato no in rete, saltando il l’unicità l’attenzione, che si è punto vendita, è necesdel punto fatta vedere, i compiti sario enfatizzare tutti a cui deve attendere gli aspetti unici e divendita sono dare informaziostintivi di una comunini, soluzioni e novità; deve stimolare, emocazione diretta svolta nel punto vendita. zionare e creare nuovi bisogni e più di tutto Dobbiamo quindi sfruttare con cura le nodeve farsi ricordare, rimanere impressa nelstre vetrine, proporre qualcosa che venga la mente e lasciare degli elementi di sé. ricordato, a garanzia del nostro passato, Non è una questione di quantità, nella della storia che rappresentiamo e delle nomaggior parte dei casi l’esagerazione ha stre innegabili capacità commerciali. l’effetto opposto, una repulsione degli ocDobbiamo cambiare e cambiare significa chi, ma è la qualità il concetto chiave, è aumentare la relazione, puntare nuovamenavere un’esposizione e una comunicazione te sull’aspetto emotivo e farlo nostro. Fondavisuale che lascino qualcosa, che trasmetli, scritte, prodotti, colori e altro, sono ciò che tano un messaggio. La vetrina ha la stessa impone il cambiamento e sono lo strumento funzione della copertina di un libro: dare primo di trasmissione di un’immagine gloun assaggio di ciò che ci sarà dentro, metbale del punto vendita. tendo in luce i pezzi forti, facilitare la lettuUnicità del messaggio, diversità dalla ra dei prodotti e invogliare all’acquisto (dei concorrenza, innovazione, emozionalità, prodotti all’interno del negozio così come attenzione alla relazione con il cliente, di un qualcosa di nuovo da leggere). nuovi suggerimenti di prodotto, sono soLa confusione è cattiva amica, un cliente lo alcuni degli aspetti che dovranno esconfuso non comprerà, ma se ne andrà sere sempre più presenti nel nostro non avendo capito il nostro intento. modo di fare commercio.

retail

UNA FOTOGRAFIA DEL BUSINESS

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galenica

di Luca Guizzon, farmacista territoriale esperto in fitoterapia, Farmacia Campedello, Vicenza

o smoking Propositi per l’anno nuovo, smettere di fumare. L’opzione citisina

Ci sono vari modi per valutare l’efficacia di una terapia antifumo. Non basta, infatti, che sia “semplicemente” efficace, deve essere anche sicura e a un costo sostenibile per il paziente. A tal proposito, si stanno moltiplicando gli studi che valutano tali parametri riguardo la citisina, un alcaloide estratto dalla pianta del maggiociondolo che svolge un azione “nicotino-simile”, aiutando a ridurre i sintomi dell’astinenza da nicotina. L’interruzione dell’uso del tabacco, e quindi dell’assunzione di nicotina, comporta una serie di sintomi da astinenza quali spossatezza, stanchezza, scarsa concentrazione e irritabilità, associati a riduzione della pressione sanguigna e dei livelli di zuccheri circolanti. La citisina, agendo sugli stessi recettori della nicotina, ne imita gli effetti su pressione e zuccheri ematici, minimizzando la sindrome da astinenza e permettendo al paziente di intraprendere un percorso di disassuefazione dall’uso del tabacco. Gli effetti della citisina sembrano essere superiori a quelli della terapia sostitutiva con nicotina e si stanno valutando anche in rapporto con un altro standard per il trattamento del tabagismo: la varenciclina. In uno studio australiano, a 1.270 fumatori desiderosi di smettere di fumare, è stata somministrata una terapia a base di citisina o di varnciclina. I risultati sono stati incoraggianti per entrambi i tratta-

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menti, con percentuali di astinenza dal fumo simili a distanza di sei mesi dal termine del trattamento. A favore della citisina sono il rapporto costo-efficacia e i minori effetti collaterali. Infatti, la citisina è generalmente ben tollerata; dosi elevate possono tuttavia provocare nausea, vomito, vertigini, tachicardia e debolezza muscolare. Questi effetti passano rapidamente riducendo la dose. Lo schema terapeutico di assunzione della citisina prevede, generalmente, un periodo iniziale con sei capsule al giorno, che poi verranno ridotte con l’avanzare della terapia. I livelli plasmatici di citisina durante il trattamento arrivano fino a un massimo di 51ng/ml, per poi calare lentamente al calare della frequenza di assunzione del farmaco. Certamente il cammino di un fumatore nella sua lotta contro l’assuefazione dal tabacco non si compone solo di un medicinale. Campagne di sensibilizzazione e leggi a livello nazionale sono un primo passo, a cui si affianca il consiglio del medico e il counseling psicomotivazionale e comportamentale. Un farmaco efficace e tollerato può completare il quadro e facilitare il successo terapeutico.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE La citisina è impiegata nella terapia contro il tabagismo.

CONTROINDICAZIONI E AVVERTENZE Benché sia un principio attivo che utilizzato a dosaggi terapeutici presenta pochi effetti collaterali, possono verificarsi le seguenti situazioni a carico dell’apparato digerente: secchezza della mucosa orale, nausea, dolori addominali o diarrea. Altri effetti collaterali possono essere mal di testa o intolleranza alla luce, difficoltà respiratorie, dolori muscolari e sudorazione. A livello dell’apparato cardiovascolare ci può essere un aumento della frequenza cardiaca con dolori toracici, palpitazioni e leggero aumento della pressione sanguinea. Si osserva cautela nel somministrare il principio attivo a pazienti con diagnosi di diabete, ulcere gastriche, ipertiroidismo, patologie renali, epatiche o cerebrovascolari, ipertensione, debolezza del muscolo cardiaco o patologie ischemiche. Il trattamento con citisina è controindicato in caso di concomitante utilizzo di medicinali per il trattamento della tubercolosi, statine, ipotensivi, galantamina e fizostigimina. In caso di gravidanza ed allattamento, la citisina è sconsigliata.

PREPARAZIONE Materiali: cilindro graduato, incapsulatrice, mortaio, pestello; citisina 1,5 mg; eccipienti qb.

galenica ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA Il farmacista conserva ordinatamente, per i sei mesi successivi alla spedizione l’originale della ricetta, dove avrà apposto timbro, data di spedizione e prezzo praticato. Nel cilindro trasferire la quantità totale di eccipiente fino ad arrivare a un volume confacente il tipo di capsule da impiegare. Per esempio, per cento capsule tipo 2 il cilindro dovrà arrivare a 30 ml. Si pesa a parte il principio attivo e quindi si leviga su mortaio in progressione geometrica con l’eccipiente precedentemente calcolato fino a omogeneità. Dopo aver preparato l’incapsulatrice si procede quindi al riempimento delle capsule.

totale interruzione dopo cinque giorni dall’inizio del trattamento, quindi otto giorni con cinque capsule a cui seguono sei giorni con quattro somministrazioni, quattro giorni con tre somministrazioni e infine qualche giorno con due o meno dosi.

CONTROLLI DI QUALITÀ

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Disponendo di una bilancia elettronica sensibile al milligrammo (terza cifra decimale), si può rapidamente effettuare il saggio dell’uniformità di massa su un campione significativo, per esempio il 10 per cento delle capsule realizzate. Si opera prendendo a caso dieci capsule, si pesano ottenendo il peso x che, diviso per dieci (cioè il numero delle capsule pesate), darà m definito peso medio. Si pesano quindi una a una le dieci capsule prescelte e nessuna deve risultare con un peso esterno al valore m ± 10%. Esempio: le dieci capsule prescelte pesano 2,5 g. Tale valore diviso per 10 dà 250 mg, cioè il peso medio m. Pesando una a una le dieci capsule nessuna deve avere un valore esterno a m ± 10%, cioè nessuna deve avere un peso maggiore di 275 mg, né minore di 227 mg, ma tutte devono essere comprese nell’intervallo 227/275.

La valutazione del rischio secondo il protocollo Sifap assegna un rischio medio alla preparazione.

MODALITÀ D’USO E POSOLOGIA Lo schema terapeutico può variare a seconda delle indicazioni del medico, ma prevede solitamente tre giorni iniziali con sei capsule al giorno (una ogni due ore), e parallela riduzione delle sigarette fumate fino alla

DATA LIMITE DI UTILIZZO Sei mesi, ma solo qualora il periodo di validità residuo di ogni componente lo consenta. Altrimenti il 25 per cento della validità.

ETICHETTA Ragione sociale, indirizzo e telefono della farmacia. Nome del medico e nome del paziente (ove riportato dal medico); Prep. n. desunto dal numero attribuito alla ricetta - data... - utilizzare entro il ... Composizione quali-quantitativa completa di principio attivo ed eccipienti (se la farmacia adotta il Dm 18 novembre 2003 “Procedure semplificate”); qualiquantitativa dei principi attivi e qualitativa degli eccipienti (qualora la farmacia segua le Procedure integrali, come previsto dalle Nbp). Posologia come indicata dal medico. Prezzo di vendita scorporato in sostanze, onorario, costo del recipiente.

TIPO DI RICETTA Ricetta non ripetibile, con quantità pro dose del principio attivo scritta in tutte lettere, validità un mese.

FONTI Medicamenta | T- Thomas D, Farrell M, McRobbie H, Tutka P, Petrie D, West R, Siahpush M, Gartner C, Walker N, Mendelsohn CP, Hall W, Paul C, Zwar N, Ferguson SG, Boland VC, Richmond R, Doran CM, Shakeshaft A, Mattick RP, Courtney RJ. “The effectiveness, safety and cost-effectiveness of cytisine versus varenicline for smoking cessation in an Australian population: A study protocol for a randomised controlled non-inferiority trial”. Addiction. 2018 Dec 27. doi: 10.1111/add.14541. [Epub ahead of print] | Jeong SH, Sheridan J, Newcombe D, Tingle M. Plasma concentrations of cytisine, a commercially available plant-based alkaloid, in healthy adult smokers taking recommended doses for smoking cessation. Xenobiotica. 2018 Dec;48(12):1245-1248. doi: 10.1080/00498254.2017.1409916. Epub 2017 Dec 12. | Dogar O, Barua D, Boeckmann M, Elsey H, Fatima R, Gabe R, Huque R, Keding A, Khan A, Kotz D, Kralikova E, Newell JN, Nohavova I, Parrott S, Readshaw A, Renwick L, Sheikh A, Siddiqi K; “TB and Tobacco project consortium. The safety, effectiveness and cost-effectiveness of cytisine in achieving six-month continuous smoking abstinence in tuberculosis patients-protocol for a double-blind, placebo-controlled randomized trial”. Addiction. 2018 Apr 20. doi: 10.1111/add.14242. [Epub ahead of print] | Castaldelli-Maia JM, Martins SS, Walker N. “The effectiveness of Cytisine versus Nicotine Replacement Treatment for smoking cessation in the Russian Federation”. Int J Drug Policy. 2018 Aug;58:121-125. doi: 10.1016/j. drugpo.2018.05.012. Epub 2018 Jun 18.

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Nutrizione

di Silvia Ambrogio, biologa nutrizionista

na difficile

definizione

Se ne sente parlare sempre più spesso e negli ultimi decenni la malnutrizione è diventata un problema di assistenza generalmente riconosciuto, che colpisce il 17-25 per cento dei pazienti in contesti sanitari e moltissimi anziani. Si tratta di una condizione per la quale, nonostante gli sforzi globali, rimaniamo senza una definizione chiara, obiettiva e accettata a livello internazionale. Tutti i clinici la temono perché in grado di giocare un ruolo

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cruciale negli esiti avversi, ma per una volta vale la pena attingere dal passato per capire il presente.

UNA LUNGA STORIA Il documento del 1974 del dottor Butterworth intitolato The skeleton in the hospital closet (Lo scheletro nell’armadio dell’ospedale) è spesso considerato uno dei primi documenti che cita la malnutrizione clinica, ma il concetto generale di

malnutrizione correlata alla malattia risale all’antica Grecia. Gli scritti dell’epoca hanno stabilito una comprensione del ruolo dell’alimentazione in salute e malattia quasi 2.500 anni fa, rimasta relativamente invariata per i successivi due millenni. Il primo lavoro fondamentale che abbia trattato il tema è stato completato da Galeno, noto medico greco nell’era post-Ippocrate, il quale sembra essere stato il primo

Malnutrizione clinica, una materia complessa. Excursus sugli elementi che la caratterizzano

a usare il termine marasmus per dire “avvizzire, seccare, sprecare o decadere”. Termine che riflette il modo in cui il termine “malnutrizione” viene utilizzato clinicamente ancora oggi. Galeno ha identificato tre tipi di marasma: il primo era causa della fame ed era considerato “semplice”, mentre i due tipi complicati erano quelli associati all’invecchiamento e alla febbre. Con queste sue osservazioni quindi Galeno sembra essere il primo autore ad avere

tentato di descrivere ciò che ora considereremmo diverse forme di malnutrizione. Non solo, l’autore notò quanto segue: «Era così avvizzito e asciutto, che lui stesso presentò i tratti della morte imminente, come già descritto da Ippocrate: un naso affilato, occhi vuoti, tempie crollate». Queste caratteristiche sono ancora oggi riconosciute quando si conduce una valutazione nutrizionale per identificare la perdita muscolare e adiposa. Inoltre, sebbene non fosse a

Nutrizione

in termini scientifici si parla di deplezione patologica della massa magra corporea

conoscenza della fisiologia di questo fenomeno, sembra che Galeno avesse una comprensione rudimentale del fatto che il grasso corporeo non riflette completamente lo stato nutrizionale di un individuo, qualcosa che la medicina odierna ancora non ha chiarito. Dopo di lui altri medici, nel corso dei secoli, trattarono l’argomento e vale la pena notare che da allora permane l’ambiguità che circonda la definizione di malnutrizione, così come il problema dei diversi termini usati per definirla, per esempio sarcopenia, fragilità e cachessia. In un certo senso, definire chiaramente la malnutrizione clinica oggi è più difficile rispetto al passato, perché richiede una comprensione della condizione e del suo impatto sui risultati clinici, nonché della fisiopatologia della patologia di base, al fine di ottenere un quadro più completo dello stato nutrizionale. Per questo oggi la malnutrizione è definita la deplezione patologica della massa magra corporea (Fat free mass o Ffm), caratterizzata da un apporto calorico e proteico insufficiente rispetto alle esigenze di un organismo affetto da patologie che possano impedire o limitare l’ingestione, l’assorbimento, l’utilizzazione e il trasporto di nutrienti o aumentar ne il loro fa bbisogno e/o catabolismo o la loro escrezione. La malnutrizione, chiamata oggi anche Malnutrizione correlata alla malattia (Drm), può essere quindi il risultato di un cattivo apporto nutrizionale, di una ridotta

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Nutrizione utilizzazione o perdita di macro e/o micronutrienti o può derivare da un’infiammazione acuta o cronica.

UN’UNICA CERTEZZA: LA DIFFICOLTÀ Nel 2015 la Società europea di nutrizione e metabolismo clinico (Espen) ha presentato nuovi criteri di consenso per la diagnosi di malnutrizione. Mentre la maggior parte delle definizioni precedenti erano basate sulla perdita di peso involontaria e/o un Bmi basso, la definizione di Espen ha aggiunto l’Indice di massa grassa (Ffmi) alla serie di criteri. Perché? La risposta risiede nella sarcopenia, la perdita di massa muscolare dovuta all’invecchiamento e alla malattia, che è stata sempre più riconosciuta come parametro predittivo per i risultati clinici sfavorevoli. La sarcopenia

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può essere causata da una ridotta assunzione di energia e proteine, insulino-resistenza, cambiamenti nei livelli ormonali, diminuzione dell’attività fisica, infiammazione o malattia cronica. Il primo passo per trattare con successo la malnutrizione è la diagnosi appropriata. Ci sono due principali difficoltà legate a questo problema: il primo è, come abbiamo detto, è la definizione di malnutrizione e il secondo è la scelta di uno strumento di screening appropriato per valutare il rischio. Poiché definire la malnutrizione secondo i criteri Espen ha come prerequisito un risultato di screening positivo da uno strumento di screening, dobbiamo tenere presente che anche lo screening per la malnutrizione non è un compito semplice. Data la natura multifattoriale della malnutrizione e in assenza di una singola misura oggettiva o di

un gold standard, sono stati sviluppati diversi strumenti di screening nutrizionale specifici per la popolazione adulta. Attenzione: lo screening nutrizionale e la valutazione nutrizionale sono termini spesso usati in modo intercambiabile in letteratura e in pratica, ma non dovrebbero esserlo. L’Accademia di nutrizione e dietetica definisce lo screening nutrizionale come «il processo di identificazione di pazienti, clienti o gruppi che possono avere una diagnosi nutrizionale e beneficiare della valutazione nutrizionale e dell’intervento di un dietologo». Al contrario, il processo di valutazione nutrizionale è più lungo e dettagliato e mira a identificare un problema nutrizionale, e la sua causa, e raccomanda un intervento. Una comprensione della causa aiuta infatti a determinare l’intervento più fattibile ed efficace. Quindi lo

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NUTRIZIONE screening determina il rischio di un problema e la valutazione determina la presenza di un problema.

STRUMENTI DI SCREENING DELLA NUTRIZIONE Negli ultimi decenni sono stati introdotti e valutati numerosi strumenti, la maggior parte dei quali combina quasi le stesse variabili, come la percentuale di perdita di peso durante un determinato periodo di tempo, l’Indice di massa corporea (Bmi), la riduzione dell’assunzione di cibo e la presenza di malattia e la sua gravità. Lo screening del rischio nutrizionale 2002 (NRS-2002) è lo strumento prop o s t o d a l l e l i n e e g u id a E s p e n principalmente per l’individuazione di indicazioni per il supporto nutrizionale. Un altro strumento di screening popolare è

L’Espen raccomanda Sga come lo strumento ottimale per un’ulteriore valutazione nutrizionale, ma non è l’unico. L’Mna (Mini nutritional assessment) è stato originariamente sviluppato per fornire un modo semplice e affidabile per esaminare lo stato nutrizionale delle persone di età superiore a 65 anni e aggiungere una componente nutrizionale alla valutazione geriatrica completa. È composto da 18 domande (punteggio 0-30) che coprono la valutazione antropometrica, per esempio Bmi, circonferenza del braccio e circonferenza del polpaccio, la valutazione generale sullo stile di vita, ad esempio se si vive da soli o in casa di cura, quali farmaci si assumono, se c’è demenza e depressione, la valutazione dietetica e una autovalutazione (come valutano il loro stato di salute rispetto a persone di età simile?). Tre i risultati

possibili: normalmente nutrito, a rischio di malnutrizione, o malnutrito. È stato ben convalidato in ambito ospedaliero, comunitario e a lungo termine. Per risparmiare tempo nello screening sono state sviluppate versioni abbreviate, più veloci e pratiche, ma l’Mna resta raccomandato da Espen per lo screening degli anziani.

Nutrizione

lo strumento di screening universale noto come Must, sviluppato per rilevare il rischio di malnutrizione per tutti i pazienti adulti in tutte le strutture sanitarie. I dati pubblicati disponibili riguardanti le prestazioni dei due strumenti di screening menzionati mostrano che NRS-2002 è migliore nel predire l’outcome clinico nei pazienti ospedalizzati rispetto a Must e che le prestazioni degli strumenti sono state aumentate quando è stato combinato con la Valutazione soggettiva globale (Sga), uno strumento più articolato che include i dati della valutazione nutrizionale. Per la rilevazione dello stato nutrizionale attraverso dati anamnestici-antropometrici-clinici il metodo Sga (Subjective global assessment) rappresenta il metodo più appropriato soprattutto nei pazienti anziani poiché ha una buona riproducibilità e una buona concordanza con misure obiettive. Il questionario Snaq (Simplified nutritional appetite questionnaire) pone domande riguardanti l’appetito, la sazietà precoce, il sapore del cibo e il numero di pasti consumati quotidianamente, valutando un rischio significativo di perdita di peso di almeno il 5 per cento entro sei mesi dal test.

I MARCATORI EMATICI Devono far scattare ulteriori indagini, volte soprattutto alla perdita di peso, concentrazioni di albumina sierica inferiori a 35g/L. L’ipoalbuminemia non è specifica per la malnutrizione e può essere osservata in molti disturbi indipendentemente dallo stato nutrizionale, in particolare durante i processi infiammatori. Il risultato del dosaggio di albumina sier ica, per tanto, deve essere interpretato dopo aver preso in considerazione lo stato infiammatorio valutato mediante dosaggio della proteina C-reattiva. Inoltre, può essere usato per distinguere due forme di malnutrizione: la malnutrizione causata da una carenza isolata nell’assunzione di cibo in cui l’albumina sierica può essere normale e una malnutrizione associata a infiammazione e ipercatabolismo durante i quali si verifica un rapido calo dei livelli di questo marcatore.

BIBLIOGRAFIA “Diagnosing clinical malnutrition: Perspectives from the past and implications for the future”. Clinical Nutrition Espen, Volume 26, August 2018, Pages 13-20 | “Screening for Malnutrition in Older People”. Clinics in Geriatric Medicine, Volume 31, Issue 3, August 2015, Pages 429-437 | “Clinical application of the basic definition of malnutrition proposed by the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen): Comparison with classical tools in geriatric care”. Archives of Gerontology and Geriatrics, Volume 76, May-June 2018, Pages 210-214

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Legale

L Il Consiglio di Stato riassume le regole sulla pianificazione delle farmacie

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a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@icloud.it)

a pianificazione

sul territorio Nell’ultimo quinquennio si sono arricchiDlgs n. 1 del 2012 (convertito nella Legge ti a iosa i repertori della giurisprudenza n. 27 del 2012) nell’ottica della liberalizzaamministrativa in tema di pianificazione zione del servizio farmaceutico. delle sedi farmaceutiche sul territorio, La giurisprudenza della Sezione ha affernelle logiche della riforma normativa di mato che, sebbene la nuova legge non cui all’articolo 11 della Legge (Monti) n. faccia riferimento alla pianta organica, 27/2012, e il massimo organo di Giustizia compete comunque al Comune la formaamministrativa ha rizione di uno strumentenuto opportuno fisto pianificatorio che sare in una decisione la legge 27/2012: sostanzialmente, per nomofilattica (Consifinalità, contenuti, crinon più glio di Stato, Sezione decentramento teri ispiratori ed effetti III, 11 luglio 2018, n. corrisponde alla vecma maggiore 4231) l’interpretaziochia pianta organica e accessibilità ne uniforme che conche niente vieta di ta, secondo Kelsen, alla assistenza chiamare con lo stesso rispetto a ogni altra nome1. farmaceutica esegesi della novella Tale principio è stato normativa. riaffermato nella sucLa ricostruzione giurisprudenziale che cessiva decisione della Sezione, nella viene data merita un riferimento testuale. quale si è precisato che il Comune deve comunque individuare le zone di pertinenza delle singole sedi farmaceutiche2. L’EXCURSUS Nondimeno la stessa Sezione ha ritenuto Come è noto, la legislazione statale, con che la finalità di garantire l’accessibilità l’articolo 1 della Legge 2 aprile 1968, n. degli utenti al servizio distributivo dei 475, detta la disciplina del contingentafarmaci non può significare che occorra mento delle sedi farmaceutiche, indiviprocedere all’allocazione delle nuove seduando una specifica proporzione (una di di farmacia in zone disabitate o del farmacia ogni 3.300 abitanti) e con il tutto sprovviste (di farmacie), né può sisuccessivo articolo 2 si occupa dell’indivignificare che debba essere evitata la soduazione delle nuove sedi farmaceutiche vrapposizione geografica e demografica e della loro localizzazione, demandandone con le zone di pertinenza delle farmacie i relativi compiti ai Comuni. Detto articolo già esistenti, essendo, invece, fisiologica è stato così novellato dall’articolo 11, del

Legale e del tutto rispondente alla ratio della riforma l’eventualità che le nuove zone istituite dai Comuni o dalle Regioni incidano sul bacino d’utenza di una o più sedi preesistenti3. La riforma, in altri termini, vuole realizzare l’obiettivo di assicurare un’equa distribuzione sul territorio e, solo in via aggiuntiva, introduce il criterio che occorre tener altresì conto dell’esigenza di garantire l’accessibilità del servizio farmaceutico anche a quei cittadini residenti in aree scarsamente abitate4. Come chiarito dalla Sezione, lo scopo della previsione normativa, non è quello del massimo decentramento delle sedi farmaceutiche, a rischio di istituire nuove sedi che non abbiano una zona di competenza tale da garantirne la sopravvivenza, ma di aumentare l’accessibilità

all’assistenza farmaceutica in favore del maggior numero di abitanti possibile. La finalità-esigenza di poter servire adeguatamente aree isolate e/o scarsamente abitate va, quindi, necessariamente coniugata con quella di garantire la maggiore accessibilità al servizio farmaceutico da parte della maggioranza degli abitanti del Comune, in un’ottica complessiva che considera l’intero territorio comunale, rispetto al quale, in concreto, va compiuta la valutazione sul grado di accessibilità all’assistenza farmaceutica5. Va anche ricordato che, nell’organizzazione della dislocazione territoriale del servizio farmaceutico, il Comune gode di ampia discrezionalità in quanto la scelta conclusiva si basa sul bilanciamento di interessi diversi attinenti alla popolazione, attuale e potenzialmente insediabile,

alle vie e ai mezzi di comunicazione, per cui la scelta conclusiva è sindacabile solo sotto il profilo della manifesta illogicità ovvero della inesatta acquisizione al procedimento degli elementi di fatto presupposto della decisione6. L’Amministrazione deve perseguire al riguardo l’interesse pubblico alla più funzionale collocazione delle farmacie nel territorio comunale garantendo la capillarità del servizio; inoltre le valutazioni discrezionali rese dal Comune sono sindacabili solo limitatamente da parte del Giudice amministrativo, al quale è precluso di sostituire la propria valutazione di opportunità a quella resa dall’Amministrazione comunale. La scelta del legislatore statale di attribuire ai Comuni il compito di individuare le zone in cui collocare le farmacie risponde all’esigenza

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Legale 38

Peraltro, l’interesse commerciale dei fardi assicurare un ordinato assetto del termacisti già insediati - destinato a essere ritorio, corrispondente agli effettivi bisosacrificato per effetto dell’applicazione di gni della collettività alla quale concorrono una disposizione che persegue una chiaplurimi fattori diversi dal numero dei resira finalità di stimolo denti, quali, in primo della concor renza, luogo, l’individuazionon una promuovendo l’increne delle maggiori neallocazione mento degli esercizi cessità di fruizione delle nuove farmaceutici mediandel servizio che si avfarmacie te un meno stringente vertono nelle diverse parametro demografizone del territorio, il in zone co - deve essere preso correlato esame di sipoco abitate i n c o n s id e r a z io n e tuazioni ambientali, ma un’equa dall’Amministrazione topografiche e di viadistribuzione ai fini del compimento bilità, le distanze tra le di una scelta equilidiverse farmacie, le sul brata e ragionevole, quali - come si è detto territorio fermo restando però - sono frutto di valutache, secondo i principi generalmente apzioni ampiamente discrezionali, come tali plicati, laddove venga in rilievo l’eserciinerenti all’area del merito amministratizio di un potere di matrice discrezionale, vo, rilevanti ai fini della legittimità soll’interesse patrimoniale del privato è detanto in presenza di chiare e univoche stinato a recedere, ove si dimostri che è figure sintomatiche di eccesso di potere, incompatibile con il prevalente perseguiin particolare sotto il profilo dell’illogicità mento dell’interesse pubblico8. manifesta e della contraddittorietà7. Vanno dunque riaffermati i principi già espressi dalla Sezione secondo cui non «può pretendersi che tale nuova sede Occhiali venga localizzata, necessariamente, in da vedere una zona periferica, lontana il più possiper vedere: bile dalla sede della farmacia “storica” Rio Bo del paese, al fine di ridurre al massimo lo sviamento di clientela» (che si verifica in Chi sa mai come sarà pianificata la ogni caso…..): la giurisprudenza di quepianta organica delle farmacie del sta Sezione ha avuto modo di evidenziaComune di Aldo Palazzeschi: re che la c.d. liberalizzazione delle farmacie non comporta che il Comune Tre casettine preveda l’allocazione delle nuove farmadai tetti aguzzi, cie con priorità nelle zone scarsamente un verde praticello, abitate, ma che realizzi l’obiettivo «di asun esiguo ruscello: Rio Bo, sicurare un’equa distribuzione sul terriun vigile cipresso. torio» e, solo in via aggiuntiva, introduce Microscopico paese, è vero, il criterio aggiuntivo che occorre tenere paese da nulla, ma però… «altresì conto dell’esigenza di garantire c’è sempre disopra una stella, l’accessibilità del servizio farmaceutico che a un dipresso… anche a quei cittadini residenti in aree occhieggia con la punta del cipresso scarsamente abitate»9. di Rio Bo. Come ha più volte rilevato dalla Sezione, Una stella innamorata! lo scopo della norma non è quello di gaChi sa rantire ai titolari di una sede farmaceutise nemmeno ce l’ha ca una rendita di posizione, ma quella di una grande città. garantire l’efficacia del servizio farmaceutico nei confronti della popolazione,

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la cui valutazione non può che essere riservata al potere discrezionale della competente autorità.

CONTRA Per onestà intellettuale non si può non rilevare che la stessa Sezione, con una decisione non meno convincente (Punto Effe n. 10/2018: “Coordinate cartesiane”), ha ritenuto a contrariis che l’istituzione di nuove sedi farmaceutiche miri ad aumentare la presenza “orizzontale” sul territorio del servizio farmaceutico, garantendo l’accessibilità del servizio anche ai cittadini residenti in zone scarsamente abitate, essendo invece secondario, ancorché immanente alla logica della pianificazione, il criterio distributivo “verticale”, legato cioè al rapporto tra la popolazione e il numero di sedi farmaceutiche. In questo contesto, il modo in cui realizzare e comporre tali finalità spetta alla scelta dell’Amministrazione e, in presenza di una discrezionalità amministrativa - e non tecnica - il sindacato del Giudice amministrativo è di tipo estrinseco e deve arrestarsi non solo dinanzi alle scelte equivalenti, ma anche dinanzi a quelle meno attendibili, purché non irragionevoli10.

NOTE 1. Consiglio di Stato, Sezione terza, 3 aprile 2013, n. 1858 2. Consiglio di Stato, Sezione terza, 31 dicembre 2015, n. 5884 3. Consiglio di Stato, Sezione terza, 3 novembre 2016, n. 4614 4. Consiglio di Stato, Sezione terza, 4 ottobre 2017, n. 4629 5. Consiglio di Stato, Sezione terza, 24 giugno 2018, n. 475 6. Consiglio di Stato, Sezione terza, 27 aprile 2018, n. 2562 7. Consiglio di Stato, Sezione terza, 22 marzo 2017, n. 1305 8. Consiglio di Stato, Sezione terza, 24 giugno 2018, n. 475 9. Consiglio di Stato, Sezione terza, 4 ottobre 2017, n.4629 10. Consiglio di Stato, Sezione terza, 29 maggio 2017, n.2539

a cura della redazione

il libro

Una nuova

scientificità Un’analisi moderna e innovativa sui principi della fitoterapia e dell’omeopatia per favorirne l’integrazione nella medicina ufficiale

Se la scena medica nazionale e mondiale vede scontrarsi con assiduità i sostenitori delle cure tradizionali e i fautori dell’efficacia della cosiddetta medicina alternativa in merito alla reale efficacia dei trattamenti (in particolar modo osteggiati quelli omeopatici), Valter Masci, medico e divulgatore, fonda sui presupposti della scienza ufficiale la propria ricerca. Ed è proprio il termine di medicina alternativa a stare stretto: omeopatia e fitoterapia non sono tecniche complementari, ma godono di una propria specificità che le rende adatte a entrare nel bagaglio delle opzioni di terapia a disposizione di ogni medico. Lo studio proposto in Fitoterapia e Omeopatia. Moderne terapie mediche non è solo finalizzato a sottolineare il legame tra azione farmacologica dei principi attivi presenti nelle sostanze fitoterapiche e possibili applicazioni terapeutiche (oltre a precauzioni, avvertenze e possibili interazioni con altri farmaci), ma è anche interessato a illuminare con una nuova scientificità la pratica omeopatica. Lo scopo del libro è, per l’autore, quello di «dare dignità di scienza medica alla fitoterapia (per farla passare dalla tradizione all’attualità) e di dare dignità di scienza medica all’omeopatia (finalmente con la spiegazione scientifica delle indicazioni terapeutiche dei medicinali omeopatici). Il tutto per fornire sicurezza terapeutica al paziente e al prescrittore». Il percorso di studi sulla fitoterapia parte dall’individuazione dei principi attivi nelle

piante per svilupparsi nell’analisi del meccanismo d’azione farmacologica, i cui risultati vengono rapportati ai dati ministeriali e forniti da organismi europei e mondiali. Similmente, per le sostanze omeopatiche si ricerca l’azione tossicologica dei principi attivi nelle tinture madri per poter poi individuare i valori derivanti dalla diluizione. La suddivisione in due capitoli dell’opera permette di muoversi con agilità nel testo a seconda delle necessità. Più teorica la prima sezione, contraddistinta da una breve storia di fitoterapia e omeopatia, da un riassunto sulla regolamentazione, dall’approfondimento sui principi attivi e tossicologici sino alle basi delle preparazioni (diluizioni infinitesimali di Hahnemann, principio di inversione di Ormesi e altri, spiegati con esempi chiari e appropriati). Segue quello che possiamo definire un vero e proprio tesoro per lo studio fitoterapico e omeopatico: una serie di 205 dettagliate ed esaustive monografie destinate a sostanze vegetali, animali e minerali. Ciascuna scheda presenta uno schema sinottico con tutte le caratteristiche e gli utilizzi, con informazioni sull’attività farmacologica fisiologica o tossicologica, sulle modalità d’azione, sulla posologia secondo le direttive ministeriali, sulle controindicazioni e sulle possibili interazioni. Referenze scientifiche e documentate rendono lo studio di sicuro interesse nel cercare una chiave di lettura nuova e rigorosa a pratiche spesso viste con scetticismo.

FITOTERAPIA E OMEOPATIA. MODERNE TERAPIE MEDICHE Farmacognosia e tossicologia di 200 bioterapici Valter Masci, Edra, 2018, pp. 656

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di Stefania Cifani

farmanews

Un’arma in più

Tumore al seno in stadio avanzato, una nuova opzione terapeutica

Una nuova terapia è disponibile per combattere il tumore mammario ormono sensibile in stadio avanzato. Si tratta di ribociclib, appartenente alla classe degli inibitori selettivi delle chinasi ciclina-dipendenti. Questi farmaci inibiscono gli enzimi chinasi ciclina-dipendenti 4 e 6 (CDK 4/6) che, quando iperattivati, possono consentire alle cellule tumorali di crescere e dividersi molto rapidamente. Bloccare le CDK 4/6 impedisce alle cellule tumorali di continuare a replicarsi in modo incontrollato; contribuiscono quindi a rallentare la progressione del tumore, in associazione alle terapie già utilizzate per le prime linee di trattamento. Il tumore della mammella resta la prima causa di decesso tra le malattie oncologi-

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che e fa registrare, in Italia, 50.000 nuovi casi ogni anno. Ribociclib è stato approvato come terapia in associazione a un inibitore dell’aromatasi per le donne in post-menopausa con tumore localmente avanzato o metastatico, di tipo HR+/ HER2-. «Il vantaggio di questa classe di farmaci è che, utilizzati in prima battuta quando si sviluppano metastasi da tumore mammario ormono-sensibile, sono in grado di raddoppiare l’efficacia della terapia ormonale di base, consentendo nella maggior parte delle pazienti un ottimo controllo della malattia senza ricorrere alla chemioterapia. L’associazione tra ribociclib e ormonoterapia è infatti più efficace di qualunque chemioterapia disponibile, oltre che meglio tollerata dalle

pazienti», afferma Michelino De Laurentiis, dell’Istituto nazionale tumori Irccs Fondazione G. Pascale. Il farmaco può essere somministrato per via orale ed è privo degli effetti tipici della chemioterapia; è stato testato da una serie di studi di fase III, complessivamente su oltre 2.000 pazienti, che hanno mostrato nelle donne trattate un prolungamento della sopravvivenza e una migliore qualità della vita. «Con una sola linea terapeutica a base di ormonoterapia e ribociclib, è possibile avere una mediana di tempo libero dalla progressione di circa 25 mesi: nel 50 per cento delle pazienti la malattia sarà quindi sotto controllo per più di 25 mesi» prosegue De Laurentiis. «Ovviamente ogni paziente manifesta una risposta differente alle terapie, ma abbiamo già esperienza di pazienti che sono sotto controllo di malattia per anni. Se grazie a una sola terapia è possibile oggi andare avanti per anni nel controllo della malattia, è evidente che aumenterà la possibilità di ciascuna paziente di accedere ai nuovi farmaci che verranno. Inoltre, pur senza nuovi eventuali farmaci, terapie così efficaci, consentiranno di evitare o ritardare quanto più possibile la chemioterapia, permettendo di migliorare sia la quantità che la qualità di vita delle pazienti». Attualmente il farmaco è approvato solo per il trattamento delle pazienti con tumore in stadio avanzato e in post-menopausa. Sono in corso altri studi per valutarne l’efficacia in combinazione con diverse terapie ormonali in altre categorie pazienti, anche nel contesto adiuvante e nelle donne in pre-menopausa, in assenza di precedenti terapie.

Cda Recordati Recordati comunica la composizione del Consiglio di amministrazione per il triennio 2019-2021: Flemming Ørnskov alla presidenza, Alfredo Altavilla nel ruolo di vice e Andrea Recordati amministratore delegato. Gli altri membri del Cda sono Fritz Squindo, Giampiero Mazza, Javier De Jaime Guijarro, Søren Vestergaard-Poulsen, Cathrin Petty, Jo Le Couilliard, Michaela Castelli e Silvia Candin. Il nuovo ad Recordati si dice «molto soddisfatto della nomina di un Consiglio così qualificato, che ha una ampia esperienza e doti di leadership e combina volti nuovi con la continuità di alcuni membri esecutivi e non esecuti vi già presenti. Sono lieto di lavorare insieme a Flemming e ai nuovi membri del Consiglio nell’interesse di tutti i nostri azionisti, per continuare a sviluppare il gruppo sulle linee strategiche che hanno assicurato la nostra crescita sia nell’ambito dell’area delle malattie rare sia nell’area primary and specialty care».

Spigolature

Il nuovo

Diabete, novità

nelle farmacie lombarde Sono disponibili nelle farmacie lombarde, a partire dal primo febbraio, i nuovi prodotti per il trattamento e controllo del dia bete. Aghi, sir inghe, lancette pungidito, strisce e glucometri acquistati direttamente dalla Regione e forniti alle farmacie per consentire una diffusione uniforme sul territorio regionale dei presidi utili al cittadino affetto da diabete e per l’autocontrollo nei soggetti a rischio. Non solo nuovi strumenti, ma anche formazione e assistenza ai cittadini in farmacia, in particolare quelli più anziani.

«Per esempio», si legge in una nota, «per insegnare anche ai pazienti più anziani a utilizzare i nuovi glucometri messi a disposizione dalla Regione, per illustrare i nuovi prodotti e per rispondere alle varie domande che arriveranno dai pazienti». Nell’ottica della farmacia come presidio del Sistema sanitario regionale a più stretto contatto con i cittadini. «Le farmacie sono sempre a disposizione degli utenti», conferma Annarosa Racca, presidente di Federfarma Lombardia, «lo sono ogni volta che si attua un

cambiamento nel sistema sanitario e lo s a ra n no a nche i n q ue s t i g ior n i rispondendo alle richieste di tutti i pazienti con malattia diabetica. La farmacia è il primo presidio sul territorio del Servizio sanitario regionale e collabora attivamente con Regione Lombardia per accordi che siano virtuosi per il sistema e vantaggiosi per il paziente».

Le nomine del Consiglio superiore di sanità

«Abbiamo scelto il top assoluto per esclusivi meriti scientifici e in trasparenza. Il merito deve essere finalmente la bussola che orienta le nomine in questo Paese. La selezione, laboriosa e meticolosa, ha privilegiato personalità di chiara fama, inseriti tra i Top Italian Scientists con alta reputazione internazionale sulla base dei contributi scientifici pubblicati, del numero di citazioni e dell’impatto che questi lavori hanno avuto nel progresso clinico-scientifico mondiale. Orientamento politico, religioso, preferenze personali non rientrano in questi sistemi di valutazione». Così il ministro Giulia Grillo all’indomani della nomina dei trenta membri del Consiglio superiore di

sanità, che sono i seguenti: Sergio Abrignani (Università di Milano), Adriano Aguzzi (Istituto di neuropatologia di Zurigo), Mario Barbagallo ( Università di Palermo), Mario Alberto Battaglia (Università di Siena), Luca Benci (Università di Firenze), Renato Bernardini (Università di Catania), Giuseppe Campanile (Federico II di Napoli), Claudio Cobelli (Università di Padova), Giulio Cossu (Università di Manchester), Giuseppe Curigliano (Università di Milano), Bruno Dallapiccola (Ospedale Pediatrico Bambino Gesù), Domenico De Leo (Università di Verona), Paola Di Giulio (Università di Torino), Marco Ferrari (Università di Siena), Carlo Foresta (Università di Padova),

Silvia Giordano (Università di Torino), Andrea Giustina (Università S. Raffaele di Milano), Andrea Laghi (La Sapienza di Roma), Franco Locatelli (Ospedale Bambino Gesù), Francesco Longo (Università Bocconi), Vito Martella ( Università di Bari), Maria G. Masucci (Karolinska Institute di Stoccolma), Marco Montorsi (Università Humanitas), Paolo Pederzoli (Università di Padova), Giuseppe Remuzzi (Istituto Mario Negri), Camillo Ricordi (Università di Miami), Massimo Rugge (Università di Padova), Giovanni Scambia (Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli), Fabrizio Starace (Ausl di Modena), Paolo Vineis (Imperial College di Londra).

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Spigolature

Fondazione Cannavò

Pani guida comitato scientifico Il Cda della Fondazione Cannavò ha nominato Luca Pani A coordinatore del Comitato scientifico. Pani, già direttore generale dell’Aifa, insegna Psichiatria all’Università di Miami ed è ordinario di Farmacologia presso l’Università di Modena. Faranno parte del Comitato scientifico il presidente di Federfarma Marco Cossolo e i presidenti delle società scienti-

fiche riconosciute, operanti nell’ambito della professione: Eugenio Leopardi (Utifar), Paola Minghetti (Sifap), Simona Creazzola (Sifo), Corrado Giua Marassi (Sifac). Il Comitato scientifico sarà composto, inoltre, da tre presidenti di Ordine, unitamente a personalità del mondo scientifico, professionale e della cittadinanza attiva, che saranno nominate dopo le

modifiche apportate al vigente statuto. «Sono onorato e consapevole della sfida che attende la Fondazione Cannavò e il suo comitato scientifico, nei suoi compiti consultivi e propositivi», dichiara Pani. «Come più volte sottolineato dal presidente della Fondazione Luigi D’Ambrosio Lettieri, la sopravvivenza e il rilancio della professione del farmacista ri-

siedono nella consapevolezza della rilevanza del ruolo accompagnata a una vera e propria “riconversione culturale” oltre che tecnica e scientifica». A lui, collaboratore fisso di Punto Effe, gli auguri di buon lavoro da parte della redazione.

Rita Cataldo

general manager di Takeda Italia Takeda Italia comunica, al termine della conclusione del processo di acquisizione di Shire, di avere confermato Rita Cataldo come general manager della consociata italiana, carica che ricopre dal primo ottobre 2016. «Cataldo ha accompagnato l’azienda sin dall’inizio del suo percorso di trasformazione con una sempre maggiore focalizzazione verso le cure specialistiche», si legge in una nota ufficiale, «in modo da poter così offrire risposte terapeutiche all’avanguardia nelle aree in cui sono ancora molti i bisogni insoddisfatti. Il nuovo assetto consentirà a Takeda di rafforzare la sua presenza nello scenario farmaceutico e di consolidare il suo ruolo di partner per gli interlocutori del sistema sanitario e per la collettività intera».

Convention delle benefit corporation in Cile

Oltre mille delegati - imprenditori, leader della società civile, accademici, avvocati e rappresentanti di organizzazioni civili - in rappresentanza di trenta Paesi sudamericani e ospiti da tutto il mondo si sono riuniti in Cile a Puerto Montt, Puerto Varas e Frutillar (Los Lagos), in occasione dell’incontro annuale delle imprese che fanno parte della galassia B.Corp e Benefit Corporation. Al centro il tema della ricerca e attuazione di una crescita sostenibile che sia generatrice di benessere. In Italia le B Corp sono oltre 300, in America Latina circa 430, per un fatturato di 5,3 miliardi di dollari. A livello globale esistono invece 2.700 B. Corp operanti in 60 Paesi e 150 settori. Tra i relatori Massimo Mercati (nella foto), amministratore delegato di Aboca, che ha presentato il “modello Apoteca Natura”: «Ogni impresa per essere riconosciuta come tale dovrebbe qualificarsi come Impresa Benefit. Nella nostra visione fare impresa non può prescindere dallo svolgimento di una funzione economico-sociale e dal perseguimento del bene comune; questi valori sono già nel nostro Dna e oggi possiamo dimostrare che questo approccio è a sua volta un fattore di successo. Creare valore per la società è la prima condizione che consente a imprese come la nostra di affermarsi sul mercato».

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di Federsalus

Dopo averla guidata dal 2013 al 2016, Marco Fiorani (nella foto) torna ai vertici di Federsalus, associazione di produttori di integratori alimentari. Attualmente Fiorani è HQ Business Development Nutraceuticals & Food Supplements di Angelini. Confermata alla vice presidenza Cristina Tosi (Pegaso Srl), che assume anche la funzione di tesoriere. Gli altri componenti del Consiglio direttivo sono Maria Elena Carrabetta (Carbet Medica Sas), Francesco Nicotra (Epo Srl), Cinzia Pranzoni (Equilibra Srl), Alessandro Sertorio (Farmaceutici Procemsa Spa), Carlo Terruzzi (Giellepi Spa), Ruggero Martignoni (Labomar Srl), Lorenzo Secondini (Laborest Italia Spa), Davide Mazza (S.i.i.t. Srl), Antonio Seneci (Truffini&Reggè Srl). «FederSalus ha raddoppiato in questi anni la propria base associativa», sottolinea Fiorani, «qualificandosi come interlocutore di riferimento in Italia ed Europa. Una identità chiara e una visione condivisa del progetto associativo sono a mio avviso gli elementi necessari al processo di sviluppo dell’associazione, che rappresenta una compagine industriale e distributiva molto articolata in un contesto di rapida e profonda trasformazione economica, sociale e culturale».

Spigolature

Fiorani torna al vertice

Emergenza rapine in farmacia

Boom di rapine e furti nelle farmacie di tutta Italia nel primo mese del 2019. Oltre al denaro vengono rubati anche i farmaci: colpi eseguiti su commissione. A denunciarlo una nota di Federfarma in cui Vittorio Contarina, vice presidente del sindacato titolari e presidente di Federfarma Roma afferma: «Siamo veramente esasperati e amareggiati. Non si può più andare avanti così. Viviamo in un incubo continuo con il terrore, ogni mattina, di tirare su la saracinesca della farmacia e trovar-

la vuota. Anche stamattina sono stato svegliato dall’ennesima telefonata di una collega disperata perché vittima della banda del buco: della sua farmacia ha trovato solo le mura, il resto era stato rubato. È un vero incubo. Nel 2018 le farmacie romane hanno subito 53 furti con scasso a farmacia chiusa, durante i quali sono stati rubati farmaci e casse automatiche. Ora il fenomeno ha una escalation: solo nei primi venti giorni di gennaio sono stati messi a segno cinque colpi, con danni

enormi per i colleghi. Mentre il fenomeno delle rapine risulta abbastanza sotto controllo, i furti esplodono. Si tratta di colpi eseguiti su commissione, in cui vengono sottratti farmaci. Servirebbe una squadra investigativa apposita per braccare questi malviventi». Ma il fenomeno non riguarda solo la capitale, è nazionale. «Le telecamere collegate direttamente alle stazioni delle Forze dell’Ordine non sono un deterrente sufficiente», sottolinea il presidente di Fedarfarma Marco Cossolo. «Chiediamo

a gran voce maggiori controlli e la certezza della pena e della sua applicazione per questi delinquenti».

Zentiva investe

nel sito di Praga Zentiva ha annunciato investimenti pari a trenta milioni di euro destinati al sito produttivo di Praga. L’operazione risponde all’ambizione più ampia del gruppo di diventa-

re leader europeo nel settore dei farmaci generici. «L’investimento si concentrerà sull’espansione della nostra attuale capacità di produzione», commenta Thomas Koene, Head of

Industrial Operations. «A Praga, in questo momento, produciamo fino a 120 milioni di confezioni l’anno, che poi distribuiamo in tutta Europa. Il sito produttivo di Praga è

una pietra miliare della nostra azienda. Ci impegniamo a continuare su questa strada nel 2019 con un ulteriore investimento di otto milioni di euro».

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consigli

di Luigi Marafante

Supporto contro

l’influenza PER I DISTURBI DA RAFFREDDAMENTO Influepid Plus Effervescente è un integratore specifico da utilizzare in caso di manifestazioni associate a disturbi da raffreddamento come: raffreddore, influenza, infezioni recidivanti delle vie aeree, dolori muscolari e articolari in corso di influenza. Influepid Plus Effervescente è

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The Blind Spot

di Luca Pani, @Luca__Pani, Università di Modena e Reggio Emilia, Università di Miami

Da Hospital

a Home-spital L’assistenza sanitaria tra un decennio? In gran parte a casa. Con l’aiuto della tecnologia

Potrebbe essere solamente una provocazione, oppure l’intuizione di una visionaria come Melanie Walker, neurologa, vice presidente del World Economic Forum’s Future Council e consulente della Banca Mondiale, che sostiene come, a partire dal 2030, la maggior parte delle cure che in precedenza si somministravano in ospedale saranno effettuate direttamente a casa. Tra poco più di un decennio la prevenzione sarà la base del mondo della medicina; l’aumento della sicurezza a ogni livello permetterà la riduzione della percentuale di traumi, le fabbriche e parecchie case saranno popolate dai robot e il numero di incidenti crollerà vertiginosamente grazie ad auto che si guidano da sole e, di conseguenza, ci saranno meno braccia e gambe rotte. Resterà invece molto problematico il trattamento di patologie di origine cardiovascolare. A causa dell’epidemia della sindrome metabolica in corso negli ultimi decenni, gli infarti e gli ictus rimarranno la prima causa di decesso nelle società avanzate e non solo. Eppure, anche in questi casi, la prevenzione avrà un ruolo principale ma non sarà solo tecnologica quanto piuttosto culturale.

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Massive campagne di informazione ed educazione dirette alla popolazione generale e ancora più dedicate e intense per quella speciale a basso tasso di scolarizzazione, dove è stata evidenziata una relazione inversa tra gli anni di studio e il peso corporeo richiederanno investimenti importanti e dedicati. Le farmacie dovranno essere un presidio fondamentale e irrinunciabile per una simile strategia. Per dimostrare, se ce ne fosse ancora bisogno, l’importanza dell’azione preventiva, basti pensare ai dati Eurostat, che riportano come un decesso su cinque nell’Unione Europea sia dovuto a infarto o ictus. Nello specifico, nel 2016 circa 644.000 decessi sono stati causati da infarto e circa 433.000 da ictus. La tecnologia, anche se da sola non basterà, sarà di grande aiuto, i dispositivi di moni-

toraggio indossabili, che sono già una realtà, comunicheranno i nostri dati su ritmo cardiaco e pressione arteriosa in tempo reale ai medici curanti, mentre altri sensori anche impiantati in altre parti del corpo potranno diagnosticare in modo rapido e sicuro potenziali disturbi in arrivo. Per le patologie di minor rilievo e con meno impatto sull’organismo si potrà dialogare a distanza con gli operatori sanitari del futuro (medici, farmacisti, tecnici specializzati in telemedicina), mentre per disturbi più gravi sarà possibile recarsi in piccole strutture altamente competenti in specifiche terapie, che progressivamente sostituiranno gli ospedali più grandi e dispendiosi. La scansione del paziente con tecnologie che permetteranno la combinazione di radiologia, risonanza magnetica e spettrografia - senza dover fare più quasi ricorso alle biopsie, che comunque verranno analizzate non in modo ottico o elettronico ma spettroscopico - fornirà ai medici tutti i dettagli sulle funzioni metaboliche dei pazienti. Non ci saranno più attese per la donazione di organi, perché questi verranno prodotti da stampanti biologiche 3D di ultima generazione, on demand, personalizzati ovviamente su misura del singolo paziente. Sembra una visione delirante della medicina del futuro ma in realtà molte di queste cose, come abbiamo raccontato nei Blindspot del 2018, sono già presenti.

PER APPROFONDIRE: https://www.weforum.org/agenda/2016/11/healthcare-in-2030-goodbye-hospitalhello-home-spital/ e http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/ Causes_of_death_statistics

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