Punto effe 4 2015

manchette.indd 1

Anno XVI | N° 4 | 10 marzo 2015

18/11/14 12.07

Giampietro Brunello La farmacia è un’azienda sana

gestione Il software, questo sconosciuto

farmacovigilanza Ototossicità indotta dai farmaci

fisco Ddl concorrenza: capitali coraggiosi?

Sommario

6

Direzione, Redazione, Marketing

via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore

EDRA LSWR S.p.A.

Direzione editoriale

Ismaele Passoni, Giorgio Albonetti

Direttore responsabile

Laura Benfenati - l.benfenati@lswr.it

Redazione

Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Collaboratori

Silvia Ambrogio, Francesca Baratta, Elena Bottazzi, Claudio Buono, Attilia Burke, Carla Carnovale, Pietro Biagio Carrieri, Stefania Cifani, Rossella Gemma, Nicoletta Mattioda, Bruno Riccardo Nicoloso, Roberto Pasquinetti, Silvio Peluso, Marcello Tarabusi, Giovanni Trombetta

24

Direzione commerciale

Sergio Cirimbelli - s.cirimbelli@lswr.it - Tel. 02.88184.299

Traffico

Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it - Tel. 02.88184.294

Abbonamenti

Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.93664.151 - abbonamenti@lswr.it

26

Grafica e Immagine

Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

Produzione

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

Immagini

Editoriale 5

Farmacovigilanza

PARLIAMONE Tra noi

Omeopatia

Italiani in pillole

Ototossicità indotta dai farmaci Alternative per i piccoli

6

Nutraceutica

Benefici stupefacenti

Interventi

Concorrenza o trust multinazionale? 10

Ecm

La malattia di Parkinson

PRIMO PIANO Incontri

Giampietro Brunello

Professione

Un passo avanti

Gestione

Il software in farmacia

Medicina

Allarme cataratta

Farmacologia

26

Fotolia, Thinkstock.

I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori

Stampa

30 33 36

Tiber Spa, Via della Volta 179 - 25124 Brescia Prezzo di una copia euro 0,70.

A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

Diritto 12 16 18 22

Omega-3 e rischio cardiovascolare 24

Odissea nello spazio farmaceutico 42

Fisco

Capitali coraggiosi?

46

RUBRICHE Iniziative 51 Spigolature 53 Dalle aziende 55 Consigli per le vendite 56 Farmacinema 64

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 15.011 Diffusione media: 14.707 Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014 Società di Revisione: Metodo Testata in corso di certificazione anno 2014

Testata Associata

FITORODIOLA Difenditi da stanchezza fisica e mentale.

In campo e nella vita!

ANDREA RANOCCHIA Difensore Nazionale Italiana e Capitano dell’FC Internazionale Milano

Gli integratori non vanno intesi come sostituto di una dieta variata, equilibrata e di un sano stile di vita.

SOLGAR | It’s Your Choice.

solgar.it

Innovating and Producing Fine Quality Nutritional Supplements Since 1947.

Editoriale

Non è una vittoria

di Laura Benfenati

Se vogliamo guardare il bicchiere mezzo pieno - come spesso accade al sindacato dei titolari di farmacia - la fascia C che rimane in farmacia è una bella vittoria. Merito più del ministro della Salute che dell’incisiva azione di Federfarma, certo, ma quel che conta è il risultato.

Guardiamo invece in faccia la realtà. Sui giornali del giorno dopo il Consiglio dei ministri, si leggeva: «Scorrendo la bozza del Ddl, c’è da chiedersi come mai siano stati esclusi, per esempio, dalla liberalizzazione i farmaci di fascia C. Vale a dire quelli destinati a patologie di lieve entità, medicinali non essenziali e comunque non “salvavita”. È difficile comprendere che cosa possa distinguere un giovane farmacista che lavora in un supermercato dal suo collega impiegato presso una farmacia» (Daniele Manca sul Corriere della sera del 21 febbraio).

Non parliamo de La Stampa: «Dal 2006 i farmacisti bloccano ogni riforma: da Monti a Renzi lo stesso risultato». E sono solo alcuni esempi.

Se una montagna di bugie - e di errori gravi come quello di definire i farmaci di fascia C destinati a patologie di lieve entità - esce sui giornali, qualcosa non ha funzionato nella comunicazione dei farmacisti: alle pagine Coop si doveva contrapporre una campagna imponente per raccontare ai cittadini la verità sulle conseguenze delle liberalizzazioni.

Pur annunciata dalla presidente Racca, la campagna “pazzesca” non si è vista.

Da questa vicenda i titolari sono usciti ancora una volta identificati come una lobby che più lobby non si può. E questa è la prima sconfitta.

Ben più grave, da parte di Federfarma, è poi non aver previsto, scoperto, saputo con un certo anticipo quello che bolliva in pentola, altro che lobby. E ora, con l’entrata del capitale nella proprietà, le mani sulle farmacie le metteranno in molti, nasceranno le catene, le piccole rurali sono destinate a soccombere nel medio-lungo periodo. Su questo numero troverete autorevoli commenti al Ddl concorrenza. Quello che conta, al di là di un tentativo che dovrà essere fatto per limitare la quota dei soci di capitale nelle nuove società, è che tenga la pianta organica. Se salta anche quella - e non è escluso che le grandi catene non abbiano interesse a toglierla di mezzo - altro che bicchiere mezzo pieno.

5 marzo 2015

Parliamone Tra noi

Italiani in pillole Il Rapporto Osmed sull’uso dei farmaci nel Paese.

Consumi in lieve aumento, ancora in calo la spesa convenzionata di Rossella Gemma

N

ei primi nove mesi del 2014

più della metà della spesa. Ma la buona notizia

azione lunga e biguanidi e sulfonamidi in as-

ogni italiano ha acquistato circa

è che il consumo di antibiotici si riduce rispetto

sociazione. I farmaci per il sangue e gli organi

23 confezioni di medicinali, di

allo stesso periodo dell’anno precedente.

emopoietici sono al terzo posto per prescri-

cui 14 in regime di assistenza

zione e al quinto per spesa complessiva. Gli

Categorie più prescritte

antiaggreganti piastrinici sono i più prescritti

strare una lieve crescita dei consumi.

I farmaci per il sistema cardiovascolare si

nella distribuzione attraverso le farmacie,

Gli antidepressivi si confermano al primo po-

confermano al primo posto per consumo,

seguiti dall’acido folico e derivati, le eparine

sto per prescrizione tra i farmaci del Sistema

ma, per la prima volta, vengono preceduti per

al primo posto in termini di spesa. Gli antiag-

nervoso centrale (Snc) e gli antineoplastici e

spesa pubblica dai farmaci antineoplastici

greganti piastrinici, esclusa l’eparina, i più uti-

immunomodulatori al primo posto per spesa

e immunomodulatori. Gli Ace-inibitori sono

lizzati e gli emoderivati la categoria a maggior

pubblica. La spesa farmaceutica nazionale

i più prescritti in regime di assistenza con-

spesa, nell’ambito delle strutture sanitarie

totale è stata pari a 19,9 miliardi di euro, il 75,6

venzionata, seguiti dai sartani e dalle statine.

pubbliche.

per cento dei quali rimborsato dal Ssn. Lie-

La seconda categoria più prescritta rimane

I farmaci per il Sistema nervoso centrale sono

ve riduzione, invece, della spesa privata, che

quella dei farmaci dell’apparato gastrointe-

al quarto posto per prescrizione. In regime di

ammonta a 5,963 miliardi di euro.

stinale e metabolismo. Gli inibitori di pompa

assistenza convenzionata: gli antidepressivi

È la fotografia scattata dal Rapporto Osmed

acida rimangono saldamente al primo po-

sono la categoria più utilizzata, primi tra tutti

(Osservatorio nazionale sull’impiego dei me-

sto per quantità prescritte e spesa. Tra gli

gli Inibitori selettivi della ricaptazione della se-

dicinali), dal titolo “L’uso dei farmaci in Italia”,

antidiabetici aumenta l’erogazione da parte

rotonina (Ssri); gli altri antiepilettici diventano

presentato dall’Aifa. Secondo i dati raccolti, l’u-

delle strutture pubbliche e diminuisce quella

la prima categoria per spesa convenzionata.

tilizzo dei medicinali a brevetto scaduto costi-

dell’assistenza convenzionale per gli inibi-

Tra i farmaci antidolorifici ad azione centra-

tuisce ormai oltre il 70 per cento dei consumi e

tori della dipeptidil-peptidasi 4, le insuline ad

le cresce il consumo degli alcaloidi naturali

convenzionata, facendo regi-

6 marzo 2015

Parliamone Tra noi

consumo di antibiotici in diminuzione Da gennaio ad agosto del 2014, sono state consumate - in regime di assistenza convenzionata - 21,2 Dosi Definite Giornaliere (DDD) ogni mille abitanti di antibiotici, facendo registrare una riduzione, rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, del 4,0 per cento. Anche la spesa per questa categoria di farmaci ha fatto segnare una riduzione, rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, del -3,8 per cento. Il valore pro-capite è stato pari a 9,1 euro.

I consumi hanno continuato a mostrare un’ampia variabilità regionale e, in particolare, sono stati caratterizzati da un gradiente Nord-Sud. La Campania (31,9 dosi giornaliere per 1.000 abitanti) continua a essere la Regione con il maggior consumo di antibiotici, seguita da Puglia (29,3 dosi giornaliere per 1.000 abitanti) e Calabria (27,6 dosi giornaliere per 1.000 abitanti) mentre i consumi meno elevati sono stati registrati nella Pa di Bolzano (11,8 dosi giornaliere per 1.000 abitanti), in Liguria (13,8 dosi giornaliere per 1.000 abitanti) e in Friuli Venezia Giulia (14,6 dosi giornaliere per 1.000 abitanti). Tutte le Regioni, a eccezione di Puglia, Calabria e Molise, hanno mostrato una riduzione dei consumi rispetto al 2013 e i maggiori decrementi sono stati registrati in Liguria (-7,8 per cento), Toscana (-7,0) e nella Pa di Bolzano (-6,8). Le categorie di antibiotici maggiormente utilizzate in regime di assistenza convenzionata sono state le associazioni di penicilline, inclusi gli inibitori della beta lattamasi (8,9 DDD/1.000 ab die), seguite dai macrolidi (4,0 DDD/1.000 ab die) e dai fluorochinoloni (3,1 DDD/1.000 ab die). Tutte queste categorie hanno presentato una riduzione dei consumi rispetto all’anno precedente. I maggiori incrementi sono stati invece registrati per le cefalosporine, i derivati imidazolici e le penicilline resistenti alla beta-lattamasi.

dell’oppio e degli altri oppiacei. Nell’ambito dei farmaci per il sistema respiratorio - quinta categoria più prescritta - sul versante delle farmacie territoriali, antiasmatici adrenergici e altri antiasmatici sono i primi in termini di consumi, gli anticolinergici e i glicocorticoidi in termini di spesa. Rilevanti gli incrementi sia dei consumi sia della spesa degli altri antiasmatici per uso sistemico nell’ambito delle prescrizio-

Emilia-Romagna,Toscana e Umbria sono le Regioni con la maggiore quota di spesa per medicinali off patent, mentre la minore incidenza è stata registrata in Lombardia, Valle d’Aosta e Sardegna. Il pantoprazolo supera il lansoprazolo tra i principi attivi a brevetto scaduto a maggiore spesa

ni delle strutture sanitarie pubbliche.

A brevetto scaduto Nel nostro Paese, il 70,4 per cento delle dosi

si registra in Emilia Romagna (73,9 per cen-

registrata in Lombardia (47,7), Valle d’Aosta

consumate ogni giorno è costituita da medi-

to), Umbria (73,6) e Provincia Autonoma di

(48,6) e Sardegna (48,7).

cinali a brevetto scaduto, che rappresentano

Bolzano (73,1), mentre Lazio (67,4), Provincia

Il pantoprazolo supera il lansoprazolo tra i

oltre la metà della spesa. L’utilizzo dei medi-

Autonoma di Trento (68,1) e Calabria (68,6)

principi attivi a brevetto scaduto a maggior

cinali off patent continua a crescere: Molise

sono le Regioni con i livelli più bassi. Emilia

spesa (entrambi inibitori di pompa protonica).

(+21,9 per cento) e la Provincia Autonoma di

Romagna (56,9 per cento), Toscana e Um-

Tra i medicinali equivalenti i cosiddetti “ge-

Trento (+17,3) hanno evidenziato i maggiori

bria (55,7) sono invece quelle con la maggio-

nerici puri” hanno rappresentato il 28,8 per

incrementi rispetto al 2013. Il consumo medio

re quota di spesa per medicinali a brevetto

cento della spesa totale degli off patent i (as-

più elevato di medicinali a brevetto scaduto

scaduto, mentre la minore incidenza è stata

sistenza convenzionata).

7 marzo 2015



Parliamone Tra noi

La spesa farmaceutica

spesa convenzionata si osserva che la causa

Nei primi nove mesi del 2014, la spesa far-

della riduzione della spesa (-2,2 per cento) è

maceutica nazionale totale (territoriale più

stata la diminuzione dei prezzi (-3,2) mentre

ospedaliera) è stata pari a 19,9 miliardi di

si assiste allo spostamento di lieve entità dei

euro, il 75,6 per cento dei quali rimborsato

consumi dalle specialità più costose a quel-

La spesa privata, comprensiva di tutte le voci a carico del cittadino, ha registrato una riduzione dello 0,1 per cento rispetto allo stesso periodo del 2013

dal Servizio sanitario nazionale (tabella 1 e

le meno costose (effetto mix negativo: -0,8

grafico 1). La spesa farmaceutica territoriale

per cento) e a un aumento delle quantità di

a carico del Ssn - che comprende i farmaci

medicinali prescritti (+1,9 in termini di dosi

distribuiti attraverso le farmacie pubbliche e

giornaliere ogni 1.000 abitanti).

private e la distribuzione diretta e per conto

La spesa sostenuta dai cittadini per ogni

- ha toccato gli 8,769 miliardi (144 euro pro

compartecipazione a loro carico (ticket re-

risultando complessivamente pari a 1.121

capite circa), con una riduzione dell’1,7 per

gionali e differenza tra il prezzo del farmaco

milioni di euro, con un incremento, rispetto

cento rispetto allo stesso periodo dell’anno

acquistato dal cittadino e il prezzo di riferi-

al 2013, del +4,4 per cento. La spesa privata,

precedente.

mento dei medicinali a brevetto scaduto),

comprendente tutte le voci a carico dal cit-

Osservando le principali componenti della

ha fatto registrare una ulteriore crescita,

tadino, ha registrato una riduzione dello 0,1 per cento rispetto allo stesso periodo del 2013. Nei primi nove mesi del 2013 la spesa per i medicinali acquistati dalle strutture sa-

Composizione della spesa farmaceutica nei primi nove mesi del 2014 Spesa (milioni di euro)

%

Δ% 14/13

Spesa convenzionata lorda

8.244

41,5

-2,4

Distr. Diretta e per conto di fascia A Classe A privato Classe C con ricetta Automedicazione (Farmacie pubbliche e private) Asl, Aziende ospedaliere, RIA e penitenziari*

12.314 905 2.210

11,6 4,6 11,1

3,3 0,0 -1,8

1.727

8,7

-0,5

4.475

22,5

10,3

Totale

19.875

100,0

1,2

* Al netto della spesa per i farmaci erogati in Distribuzione diretta e per conto di fascia A

nitarie pubbliche è stata, invece, pari a 108,8 euro pro capite, in crescita del 5,6 per cento rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. In media sono state somministrate ogni giorno 159,4 dosi ogni mille abitanti, in aumento del 4,3 per cento rispetto all’anno precedente.

Differenze regionali Le tre Regioni che hanno fatto registrare la Tabella 1

spesa convenzionata (classe A Ssn) più elevata sono state: la Campania, con 168,2 euro pro capite; la Puglia 163,1 euro; e la Calabria, con 160,2 euro. Al contrario le Province Autonome di Trento e Bolzano e l’Emilia Ro-

Spesa convenzionata lorda

22,5%

magna hanno mostrato la spesa pro capite

Distr. Diretta e per conto di fascia A

e 104,1 euro; valori sensibilmente al di sotto

Classe A privato

41.5%

8,7%

della media nazionale di 135,3 euro.

In diminuzione la spesa convenzionata in

Classe C con ricetta Automedicazione (farmacie pubbliche e private)

11,1% 4,6%

11,6%

più bassa, pari rispettivamente a 108,1, 96,9

Asl, Aziende ospedaliere, RIA e penitenziari*

tutte le Regioni italiane, a eccezione della Pa di Bolzano e delle Marche. Le maggiori riduzioni si registrano in Sicilia (-12,0 per cento), in Umbria (-5,5) e in Lombardia (-5,3). In discesa in tutte le Regioni la spesa pro capite per i medicinali di classe C con ricetta. Le

Nei primi nove mesi del 2014 la spesa farmaceutica nazionale totale (pubblica e privata) è stata pari a 19,9 miliardi di euro, di cui il 75,6% è stato rimborsato dal Servizio sanitario nazionale (Ssn). In prevalenza i medicinali sono stati dispensati ai cittadini a carico del Ssn, attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private (41,5%). La spesa dei farmaci acquistati a carico del cittadino è stata pari a 4.842 milioni di euro, composta soprattutto dai farmaci di classe C con obbligo di ricetta (11,1%) Fonte: Rapporto Osmed su “L’uso dei farmaci in Italia gennaio-settembre 2014”, p. 23

Grafico 1 8 marzo 2015

maggiori riduzioni nella Pa di Bolzano (-7,2), nel Lazio (-7,0) e in Sicilia (-4,9). In diminuzione in quasi tutte le Regioni la spesa per i farmaci per automedicazione, a eccezione di Molise e Campania.

Parliamone Tra noi

formulazione effervescente e tamponata per l’osteoporosi Euro 15,37

Abiogen Pharma S.p.A. - Materiale promozionale depositato presso AIFA in data 24/ 07/ 2014

Binosto alendronato 70 mg 4 compresse effervescenti

prezzo di riferimento

Clas s e A Nota 79 - RR

9 marzo 2015

Parliamone Interventi

Concorrenza o trust multinazionale?

Distraendo la pubblica opinione con la fascia C, il Governo ha svelato il suo vero obiettivo: il capitale in farmacia di Maurizio Guerra, farmacista

I

l testo del Disegno di legge sulla concorren-

1. All’articolo 7 della legge 8 novembre 1991, n.

società di persone e a società cooperative a

za riporta - all’articolo 33, capo VII Servizi

362 sono apportate le seguenti modificazioni:

responsabilità limitata che gestiscano farma-

sanitari - quanto segue:

a) il comma 1. (La titolarità dell’esercizio della

cie anteriormente alla data di entrata in vigore

◆

Misure per incrementare la concorrenza

nella distribuzione farmaceutica

farmacia privata è riservata a persone fisi-

della presente legge) è sostituito dal seguente:

che, in conformità alle disposizioni vigenti, a

«1. Sono titolari dell’esercizio della farmacia

10 marzo 2015

Parliamone Interventi

di non più di quattro farmacie ubicate nella pro-

apparati pubblici ricavandone particolari van-

vincia dove ha sede legale) è abrogato.

taggi competitivi, che sono ancora maggiori

Questo l’unico articolo ad categoriam che ri-

se occupa una posizione dominante nel mer-

guarda le farmacie contenuto del Ddl presen-

cato di riferimento. In queste ipotesi l’impresa

tato dal governo Renzi il 20 febbraio scorso.

privata può strumentalizzare a suo vantaggio

Modificando quattro commi dell’art.1 della

le procedure amministrative, ottenendo dei

Legge 392/91 ha stravolto il mondo della far-

benefici che, non essendo basati sul merito, si

macia, senza colpo ferire. O meglio, ferendo i

trasformano in vere e proprie rendite di posi-

titolari di farmacia e uccidendo i titolari di pa-

zione» (frase di chiara ispirazione comunista).

rafarmacia. Con questa banale modifica, che

Inoltre, l’Antitrust riflette sul numero chiuso

sfugge ai cittadini italiani e agli operatori sani-

che riguarda molte professioni e afferma che il

tari per la sua minima popolarità ha riportato

criterio da considerare è «il fabbisogno di pro-

la farmacia e l’Italia cento anni indietro a prima

fessionalità del sistema sociale e produttivo»,

del 1913, alla legge Crispi, che liberalizzava

per il quale il punto non è sapere quanti laureati

le farmacie. Abolita quella legge, che causò

ci sono ma quali laureati, puntando su merito-

molti danni, i legislatori, nei decenni succes-

crazia nel sistema e selezione di chi ha merito.

sivi, cercarono di trovare una soluzione alla

Infine, Pitruzzella asserisce che il cliente deve

necessità dello Stato di raggiungere capillar-

essere messo nelle condizioni di poter cercare

mente i cittadini per assicurare loro una as-

tutte le informazioni utili e di valutare il rapporto

sistenza sanitaria farmaceutica efficiente e

qualità-prezzo delle diverse offerte (assunto di

costante, pur mantenendo il controllo diretto

di chiara ispirazione liberista).

da parte dello Stato su tutti i parametri costi-

Il governo ha trovato il modo per favorire una

tutivi, organizzativi ed economici.

lobby vera (quella dei grandi capitali) affossando una finta lobby (le farmacie) e condannando

La situazione

a morte gli ingenui colleghi che hanno creduto

La destrezza del governo è stata davvero ec-

di essere i veri portabandiera di una sinistra più

cezionale e, a mio parere, suggerita da chi ne

o meno estrema: i “parafarmacisti”.

aveva interesse: sbandierare la capote dell’abbassamento del quorum e la muleta dell’uscita

Salvare il salvabile

della classe C di farmaci dalla farmacia verso

Il ministro Guidi - che è presidente della Du-

privata le persone fisiche, in conformità alle

corner e parafarmacie, distraendo il toro (o la

cati e fa parte della Trilaterale mondiale, come

disposizioni vigenti, le società di persone, le

vaca?) Federfarma dal vero obiettivo, l’entrata

Prodi, Monti, Letta, Passera - nella sua arro-

società di capitali e le società cooperative a re-

del capitale nella proprietà della farmacie, che

ganza industriale e ignoranza della storia e

sponsabilità limitata.»;

premia sia le cooperative (colpo che non era

del ruolo della farmacia, ha affermato: «Ci

b) al comma 2. il secondo periodo (Sono so-

riuscito a Bersani ma ora può riuscire a Renzi),

sembrava moderno togliere il vincolo esi-

ci della società farmacisti iscritti all’albo della

sia le multinazionali della produzione e soprat-

stente delle quattro licenze per la titolarità di

provincia in cui ha sede la società, in possesso

tutto della distribuzione intermedia, che in altre

farmacie e anche irrobustirle dal punto di vi-

del requisito dell’idoneità previsto dall’articolo

realtà angloamericane sono potentissime e

sta patrimoniale e di mercato con la possibili-

12 della legge 2 aprile 1968, n. 475, e succes-

proprietarie di decine di migliaia di farmacie. E

tà di avere società di capitali».

sive modificazioni) è soppresso;

infine Credifarma, che vedrà notevolmente al-

C’è solo da sperare che terminati i brindisi

c) al comma 3. (La direzione della farmacia ge-

leggerirsi la situazione finanziaria, dato che altri

per aver scongiurato l’uscita della fascia C dei

stita dalla società è affidata a uno dei soci che

toglieranno le castagne dal fuoco finanziando

farmaci dalla farmacia (in compenso escono

ne è responsabile) le parole «a uno dei soci»

le farmacie in crisi con il loro acquisto.

le farmacie intere), si punti durante l’iter le-

sono sostituite dalle seguenti «a un farmaci-

Insomma, il governo ha preso a pretesto l’An-

gislativo nelle due (per fortuna sono ancora

sta in possesso del requisito dell’idoneità pre-

titrust, il cui presidente Pitruzzella è uomo

due) ali del Parlamento, a far inserire limiti ri-

visto dall’articolo 12 della legge 2 aprile 1968, n.

che dice: «L’esistenza di regimi amministra-

guardanti la percentuale dei non laureati nelle

475 e successive modificazioni»;

tivi complessi che richiedono la cooperazio-

società di capitali e l’impossibilità per i medici

d) il comma 4-bis. (Ciascuna delle società di

ne del soggetto privato danno la possibilità a

(che hanno il divieto giuridico di interagire con

cui al comma 1 può essere titolare dell’esercizio

quest’ultimo di influenzare le decisioni degli

la farmacia) di farne parte.

11 marzo 2015

Primo piano Intervista

La farmacia è un’azienda sana Nonostante le quasi 2.000 in difficoltà, 400 delle quali in sostanziale situazione di default - ci dice l’ad di Sose Giampietro Brunello - e il continuo aumento della Dpc da parte delle Regioni, i titolari che compiono corrette scelte di gestione ottengono ancora buoni risultati.

Il rischio è che tutto il sistema venga scosso da ulteriori interventi di liberalizzazione di Laura Benfenati

Al vertice della società sugli studi di settore Giampietro Brunello è nato a Venezia nel 1941. Dopo la maturità classica, si è laureato in Economia e commercio all’università Ca’ Foscari; è iscritto all’Ordine dei commercialisti e a quello dei giornalisti, come pubblicista, ed è revisore contabile.

Ha uno studio di commercialisti a Mestre e uno a Treviso e opera anche nelle province di Vicenza e Pordenone.

Dal 1971 al 1994 ha ricoperto diversi ruoli in Confcommercio, anche come segretario regionale del Friuli Venezia Giulia e vice segretario generale a Roma, con incarico di seguire in particolare i problemi tributari.

Dal 1995 ha coordinato il progetto “Studi di settore” presso il ministero delle Finanze, ora ministero della Economia e delle Finanze. Attualmente ricopre l’incarico di presidente della Commissione degli esperti per gli Studi di settore e amministratore delegato di Sose, Soluzione per il sistema economico spa (Società del Tesoro e della Banca d’Italia che elabora gli studi di settore, i fabbisogni standard, eccetera).

Tra i vari incarichi ricevuti in qualità di revisore contabile, attualmente è sindaco effettivo della Simest spa e del Gme spa; presidente del collegio sindacale di Federfarma.co spa e di Fest srl. È anche consigliere di amministrazione della Fondazione di Venezia, di Polymnia srl e di Farbanca spa - Gruppo Banca popolare di Vicenza.

12 marzo 2015

Primo piano Intervista

Q

uello di Giampietro Brunello, amministratore delegato di Sose, è di certo un osservatorio privilegiato per cogliere i continui cambiamenti dell’a-

zienda farmacia. Lo incontriamo a Milano

Sono gli stessi farmacisti che hanno eroso le ragioni di difesa dell’attuale modello di farmacia e non dimentichiamo che le società di capitale sono entrate anche in altre professioni.

L’importante è che resista la pianta organica

in occasione dell’originalissimo spettacolo, che affronta il tema del fattore tempo nella fisica, “Torno indietro e uccido il nonno”: lo ha scritto e interpretato il figlio Andrea che, lau-

Vale dunque ancora la pena di acquistare una

vale in media il 10/12 per cento del fatturato,

reato in fisica e matematica e dopo un phd a

farmacia oggi?

anche se con una marginalità elevata, si apri-

Stoney Brook, qualche anno fa ha cambiato

Qualche anno fa io non avrei comprato una

rebbe la strada per l’uscita anche della fascia

mestiere per dedicarsi, con grande soddisfa-

farmacia pagandola due volte il fatturato,

A: il pericolo più grave della fascia C fuori dal-

zione, al teatro.

oggi a 1,2 la comprerei subito perché, se ge-

la farmacia non è nella perdita di fatturato

stita bene, ha ancora una reddittività buona

quanto nell’uscita della ricetta dal canale.

Quella di suo figlio è stata una scelta corag-

e rapportata al valore. Bisogna però gestirla

giosa; i farmacisti invece, secondo lei, sa-

molto bene e, per acquistarla, non ci si de-

I sostenitori delle liberalizzazioni però elenca-

ranno costretti fra qualche anno a cambiare

ve indebitare oltre all’80 per cento dei ricavi,

no innumerevoli vantaggi: un suo commento

mestiere?

anzi meglio al 50 per cento. Certo sono ne-

sul recente studio presentato dall’economi-

Le ipotesi che circolavano sulle liberalizza-

cessari sacrifici, dedizione e, se ci si indebita

sta Nicola Salerno, in cui si illustrano i risparmi

zioni - numero minimo di farmacie oppure

all’80 per cento, il periodo di ammortamento

per i cittadini, se si abolisse la pianta organica

quorum a 1.500, sommati all’uscita dal canale

del debito sarà almeno di quindici-diciotto

e la fascia C uscisse dal canale farmacia.

farmacia della fascia C - avrebbero significa-

anni. Se però si compra una farmacia gestita

Ci troviamo di fronte a due modelli di distri-

to una svolta radicale nel modello di distribu-

male, di vecchio stampo, con l’etico ancora

buzione del farmaco molto diversi: da una

zione del farmaco in Italia. Oggi gli interventi

all’80 per cento, si ha la prospettiva di inne-

parte farmacie altamente professionaliz-

fatti negli anni precedenti, tutto sommato,

scare un processo virtuoso, incrementando

zate, che garantiscono un presidio capillare

sono stati quasi completamente assorbiti

oltre che il fatturato anche la redditività. La

al territorio con servizi che si potranno in-

anche se il danno patrimoniale rimane rile-

differenza è che una volta tutto questo ac-

tegrare sempre di più a quelli forniti dal Ssn

vante, in quanto il valore della farmacia si è

cadeva in modo facile, in una posizione di

e il cui controllo lo Stato lo esercita con le

assestato su un moltiplicatore del fatturato

rendita, ora sono indispensabili capacità im-

convenzioni e i prezzi amministrati; dall’altra

pari a 1,2-1,3, che certo non è paragonabile

prenditoriali. La farmacia però è ancora un’a-

farmacie fortemente orientate al mercato e

ai 2-2,5 di una volta. Anche se, devo dire,

zienda sana, se la si sa gestire.

quindi prima al profitto e poi al sociale.

nomico, la valutazione a 1,2-1,3. Va osserva-

Lo sarà anche con l’apertura delle nuove

Nell’atto di indirizzo della Conferenza delle

to che questo processo ha messo in crisi la

sedi messe a concorso e con l’eventuale

Regioni si parla di allungare i tempi di pa-

farmacia “vecchio stampo”, orientata prin-

uscita della fascia C dal canale o il numero

gamenti delle Asl alle farmacie e di una ta-

cipalmente al farmaco. Oggi sono sempre

minimo, di cui si parlava nella bozza sulle li-

riffa massima nazionale per la Dpc: un suo

più le farmacie che sono diventate presidio

beralizzazioni del Ministero dello sviluppo

commento.

sul territorio ad ampio spettro fornendo,

economico?

Allungare i pagamenti di un mese comporte-

con contenuti professionali, una risposta

Le farmacie messe a concorso non apriranno

rebbe un importante aumento dell’esposizio-

a una domanda non soltanto di salute ma

tutte, alcune sono in sedi troppo piccole. Inol-

ne finanziaria per i farmacisti e ne metterebbe

anche di benessere e di efficienza fisica. I

tre, molti farmacisti hanno partecipato con

molti in seria difficoltà. Quelle più colpite

centri benessere in farmacia, per esempio,

società predisposte ad hoc per il concorso e

sarebbero senza dubbio le farmacie - circa

diventano profittevoli nel momento in cui

bisogna vedere se reggeranno dieci anni. Non

2.000, secondo le ultime analisi - che hanno

c’è tutta una complessa attività professio-

so come si potranno gestire alcune situazioni

già una situazione finanziaria tesa. Quelle poi

nale costruita intorno, un’offerta di prodotti

e prevedo che ci saranno molti ricorsi. Se poi

già in sostanziale default, che oggi sono circa

qualitativamente elevati, meglio se prodotti

si introducesse il numero minimo di farmacie,

400, scomparirebbero. Per quel che riguarda

dal farmacista, e un’estetista con grande

si smantellerebbe tutto il sistema e si apri-

invece la tariffa nazionale Dpc, prima o poi ci

professionalità.

rebbe alle catene. Se uscisse la fascia C, che

si arriverà. Tutta l’operazione costi standard

ritengo più corretta, dal punto di vista eco-

13 marzo 2015



Primo piano Intervista

Come ha in modo provocatorio sottolineato qualcuno, si pagherà per lavorare in Convenzione?

Non potrà essere così ma di certo diminuirà ancora la redditività per le vendite al Ssn e le farmacie dovranno recuperare in altre aree.

Questi processi però dimostrano che anche i produttori sono stati miopi a non favorire il cambio della remunerazione, perché oggi comunque si assiste a un aumento delle vendite dirette alle Asl, con i ritardi nei pagamenti che questo comporta rispetto a quelli del canale farmacie.

Pensa che le catene arriveranno anche nel nostro Paese, anche alla luce delle ulti-

Sono stati miopi anche i produttori a non favorire il cambio di remunerazione delle farmacie, perché avrebbero potuto evitare, per il futuro, alcuni condizionamenti che falsano il mercato del farmaco ma anche, aumentando le vendite al canale farmacie, si sarebbero garantiti tempi di pagamento molto più brevi rispetto a quelli delle Asl

me novità del Consiglio dei ministri del 20 febbraio?

Sono gli stessi farmacisti che continuano a

è infatti legata all’individuazione di benchmark

fare errori che erodono le ragioni in difesa

in altre professioni. L’importante è che resista

dell’attuale modello di farmacie. Penso, per

la pianta organica, soprattutto per garantire il

esempio, di recente al trust.

presidio delle farmacie in tutto il territorio na-

e questo vale anche per la remunerazione

zionale. è infatti nell’interesse dei cittadini che Non le è piaciuta la sentenza di Brescia sul

non deve essere eliminata la pianta organica,

non giustificate, scompariranno. Se infatti si

trust?

altrimenti difficilmente rimarranno farmacie a

analizzano i dati delle prescrizioni nelle varie

Credo che il trust sia compatibile con la far-

presidiare con i loro servizi il territorio in zone

Regioni, si può vedere che il valore medio

macia ma inopportuno: dovrebbero essere i

periferiche e con scarsa popolazione e au-

della fustella in Lombardia è tra quelli che so-

farmacisti stessi a chiedere una norma che

menterà il disagio di chi ci abita.

delle farmacie: le differenze tra Regioni, se

no diminuiti di più negli ultimi due anni (vedi

escluda esplicitamente il trust. È preferibile la

tabella 1). Bisognava riuscire a cambiare la

gestione fiduciaria, in cui c’è chiarezza e tra-

«Poteva andare peggio», sostengono alcuni

remunerazione tre anni fa.

sparenza e non c’è scissione tra gestione e

esponenti della categoria: a suo parere tra i

titolarità. Il problema è politico, il trust si può

due mali - uscita della fascia C dalla farmacia

Ci sono speranze, oggi, di riuscire a cambiarla?

costruire su misura ma è un cavallo di Troia

ed entrata del capitale nella proprietà - quale

C’è un gruppo di lavoro su questo progetto

per introdurre il capitale, la liberalizzazione e

è il minore per i farmacisti italiani?

in Federfarma, ma nella sostanza si sposta in

le catene. A mio parere Federfarma dovrebbe

L’uscita della fascia C avrebbe comportato

avanti il problema.

chiedere l’inammissibilità del trust su tutte le

per la farmacia di perdere l’esclusiva di distri-

attività in concessione.

buire farmaci per i quali è prevista la ricetta.

E la Convenzione?

Non va dimenticato però, a questo proposito,

Tutti i ritardi inducono a livello di singole Regio-

La battaglia dei farmacisti alle catene si può

che la possibilità che ciò succeda nasce dal

ni aggiustamenti a macchia di leopardo: in una

definire persa del tutto, con il Ddl concorren-

fatto che la norma che ha concesso di ven-

Regione tutti i farmaci sopra i 30 euro passano

za in cui si è deliberato che nella proprietà

dere Sop e Otc alle parafarmacie e ai corner

in Dpc, in un’altra quelli sopra i 50. Il benchmark

delle farmacie potranno entrare soci non

dei supermercati ha anche previsto l’obbli-

nazionale però sarà 30 euro e sempre più il

farmacisti? Si potrà ancora limitare, a suo

go della presenza di un farmacista abilitato.

farmacista diventerà un distributore per conto

parere, l’entrata del capitale nelle farmacie

Questa è un’anomalia della normativa italiana

della Regione. I farmacisti saranno costretti ad

nel nostro Paese e in che modo?

che impedisce, tra l’altro, la distribuzione di

accettare queste condizioni, perché la gente

Come dicevo, sono gli stessi farmacisti che

tali farmaci negli autogrill, luoghi nei quali ciò

continui a entrare in farmacia: la remunerazio-

hanno eroso le ragioni in difesa dell’attuale

sarebbe molto più utile per i cittadini, con-

ne però sarà inferiore a quella che si sarebbe

modello di farmacia e non dimentichiamo che

siderando che nelle autostrade non ci sono

ottenuta tre anni fa.

le società di capitale sono già entrate anche

farmacie. Con l’occasione di questo disegno

14 marzo 2015

Primo piano Intervista

di legge bisognerebbe quindi rivedere anche

il riparto tra le diverse aliquote (4-10-22 per

complicazione enorme. In sintesi ci sarebbe la

questa normativa, per quanto riguarda l’ob-

cento) avviene in base a un meccanismo che

beffa di andare in credito di Iva, con i problemi

bligo della presenza del farmacista.

si chiama ventilazione, che assimila le ven-

finanziari connessi, e un aumento della compli-

dite agli acquisti. In questo modo, poiché gli

cazione amministrativa-burocratica, perché si

Le nuove misure sull’Iva, previste dalla legge

acquisti vengono fatti durante tutto l’anno, la

dovrebbero tenere i corrispettivi separati per

di stabilità, che impatto avranno sul sistema

liquidazione dell’Iva è sempre provvisoria e

aliquote.

farmacia?

a titolo di acconto e si chiude soltanto a fine

Hanno introdotto la norma dello split

periodo di imposta. La composizione degli

Pensa che alla lunga la farmacia dei servizi

payment, che deve essere confermata a li-

acquisti alle diverse aliquote si modifica in-

sarà redditizia per i titolari?

vello europeo, secondo la quale, quando si

fatti continuamente: i farmacisti dunque non

Non si può pensare che tutti i servizi siano pagati

fornisce lo Stato e si fa la fattura, lo Stato paga

sono nelle condizioni di determinare perfet-

dall’Ssn. Potranno andare in Convenzione solo

al fornitore solo l’imponibile e l’Iva la versa lui

tamente l’Iva nel corso dell’anno.

quelli inerenti alla prevenzione e quelli che por-

all’erario. Il grande pericolo che avevano i far-

teranno a una riduzione, dimostrata, dei costi in

macisti non era per le fatture, che sono po-

Il rischio dunque qual è ora?

sanità. Bisognerà quindi identificare i servizi per i

che (per la Dpc, per le convenzioni regionali,

Se emettessero la fattura, i farmacisti an-

quali esiste una domanda e che potranno essere

eccetera) ma per la vendita convenzionata.

drebbero sistematicamente a credito di im-

pagati dal cittadino: solo a quel punto la farmacia

Io ho sempre sostenuto che queste cessio-

posta e poi perderebbero la possibilità di

dei servizi comincerà a essere redditizia.

ni non entrano nello split payment in quanto

fare la ventilazione, che è possibile solo se

non è prevista l’emissione di una fattura ma

le fatture complessive sono meno del 20

Qual è il peggior difetto che riscontra, nei ti-

di una distinta contabile riepilogativa con l’e-

per cento del totale vendite. Se perdesse-

tolari di farmacia, nell’ambito della gestione?

missione di uno scontrino, Iva inclusa. L’Iva

ro la possibilità della ventilazione, per ogni

Il personale è fondamentale e a maggior ra-

poi entra nella ventilazione per i farmacisti:

vendita dovrebbero tenere l’Iva separata: una

gione se andremo sempre di più verso una farmacia dei servizi: oggi spesso si tende a licenziare per ridurre i costi ma è necessario valutare bene questo intervento, perché

L’andamento della spesa farmaceutica Valori medi di fustella marzo 2012-marzo 2014 Regione Piemonte Valle D’Aosta Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Media nazionale

spesso va a incidere sul livello di servizio, inducendo disagio nella clientela. Bisogna poi

Marzo 2012

Marzo2013

Marzo 2014

∆% su 2013/2012

∆% su 2014/2013

10,34 10,53 11,71 10,28 10,28 10,54 10,66 9,28 9,00 9,32 10,02 10,82 11,03 10,31 11,10 10,49 9,94 10,71 11,45 11,99 10,67

9,77 9,79 11,05 9,44 9,70 9,72 9,96 8,60 8,56 8,86 9,59 10,23 10,45 9,63 10,35 9,82 9,44 9,74 10,82 10,39 10,01

9,41 9,67 10,54 9,31 9,55 9,34 9,80 8,17 8,34 8,64 9,46 10,04 10,29 9,36 10,15 9,63 9,36 9,59 10,32 9,98 9,71

-5,6% -7,1% -5,6% -8,2% -5,6% -7,7% -6,6% -7,3% -4,9% -4,9% -4,3% -5,4% -5,3% -6,6% -6,8% -6,4% -5,0% -9,1% -5,5% -13,3% -6,2%

-3,7% -1,2% -4,7% -1,3% -1,6% -3,9% -1,6% -5,0% -2,5% -2,5% -1,3% -1,9% -1,5% -2,8% -1,9% -1,9% -0,8% -1,5% -4,6% -3,9% -3,0%

Da un’analisi di dettaglio per singola Asl emerge che il valore medio minimo per fustella, pari a 7,67 euro, si registra per la Asl “Ravenna” mentre il valore massimo, pari a 11,24 euro, si registra per la Asl di Milano.

Fonte: Sose

Tabella 1 15 marzo 2015

allungare i tempi di apertura della farmacia: i titolari possono andare in vacanza ma devono organizzarsi per avere un collaboratore che li sostituisca. Bisogna ricordare che le ferie le fa il farmacista, non la farmacia. E poi anche gli orari di apertura durante la settimana devono essere tarati sulle esigenze dei cittadini. Infine, si deve imparare a comprare meglio, dando la giusta valutazione al servizio e alla giacenza di magazzino.

Un’ultima domanda: un suo commento sulla difficile situazione di Credifarma e sul futuro delle farmacie coinvolte.

Un istituto finanziario va gestito da esperti.

Non è corretto prendersela con i professionisti, è Credifarma che ha erogato il credito ai farmacisti. Non c’è però da preoccuparsi per le farmacie affidate, che non subiranno conseguenze perché o Credifarma sarà messa nelle condizioni di operare o saranno prese in carico da un’altra finanziaria.

Primo piano Professione

Un passo avanti Il progetto Interateneo “Farmacia di comunità” in Piemonte e il ruolo dei farmacisti nell’ambito della formazione di Francesca Baratta, dottoranda presso il dipartimento di Scienza e tecnologia del farmaco, Università di Torino e Nicoletta Mattioda, farmacista collaboratore presso una farmacia di comunità di Torino

S

econdo l’Organizzazione mon-

oggi, il Piemonte risulta a oggi l’unica Regione

delegato regionale Fofi per il Piemonte; Massi-

diale della sanità i farmacisti di co-

ad aver già realizzato in concreto la cosiddet-

mo Mana, presidente di Federfarma Piemonte.

munità sono gli operatori sanitari

ta “farmacia dei servizi”, stanziando ben tre-

In particolare il Progetto Interateneo, inizia-

più accessibili al pubblico. Essi di-

dici milioni di euro per il Progetto Interateneo

to nel 2012 e oggi in fase di svolgimento, ri-

spensano medicinali in base a una

“Farmacia di Comunità”.

guarda le quattro patologie che attualmente

prescrizione o, se legalmente consentito, senza

incidono in maniera sostanziale sulla spesa

prescrizione medica, fornendo un counselling

I contenuti

sanitaria: diabete, Bpco, dislipidemie e scom-

idoneo. Oltre a garantire una fornitura accurata

Questo articolato progetto, che prevede la col-

penso cardiaco.

di prodotti adeguati, le loro attività professionali

laborazione di Federfarma Piemonte, Ordine

Per ognuna delle patologie di interesse è

riguardano anche la partecipazione a program-

dei farmacisti e Università di Torino, è basato

prevista inizialmente una fase di formazio-

mi di promozione della salute. Mantengono

sulla considerazione che aderenza alla terapia

ne dei farmacisti piemontesi in base a pro-

inoltre collegamenti con altri operatori sanitari

e prevenzione primaria, realizzata in base a

grammi elaborati da un comitato scientifico,

coinvolti nell’assistenza sanitaria di base. Que-

protocolli validati, sono i punti cardine per di-

in seguito si procede con l’elaborazione e la

sta definizione sottolinea, a livello internaziona-

mostrare quanto il ruolo del farmacista possa

somministrazione di questionari specifici in

le, il ruolo fondamentale che la farmacia svolge

garantire risparmi al Servizio sanitario nazio-

farmacia per l’acquisizione di dati relativi allo

e deve svolgere nell’ambito della comunità.

nale a favore della salute dei cittadini. Coordi-

screening dei soggetti a rischio e la valuta-

Andando oltre la mera definizione e analiz-

natori del Progetto sono Paola Brusa, docente

zione della compliance dei pazienti affetti

zando la situazione nazionale da un punto

presso l’Università di Torino e coordinatore del

dalle patologie di interesse. Infine un epide-

di vista pratico, anche in considerazione del

Progetto Interateneo; Mario Giaccone, pre-

miologo e un farmacoeconomista procedo-

quadro normativo sviluppatosi dal 2009 a

sidente dell’Ordine della provincia di Torino e

no alla validazione dei dati.

16 marzo 2015

Primo piano Professione

Timing del Progetto Interateneo “Farmacia di Comunità”

Figura 1

Il contributo del farmacista in qualità di docente in aula è successivo a quello del medico e dunque si svolge nella fase finale del processo di formazione.

L’intervento è incentrato sul ruolo attivo del farmacista in farmacia in una determinata patologia alla luce di quanto già esposto dal medico

La parte del Progetto specifica sul Diabete è

un comitato scientifico, specifico per ognu-

cominciata nel 2013 e prosegue tuttora; quella

na delle quattro patologie. Si tratta dunque

dedicata alle altre tre patologie ha preso il via

di una formazione di alto livello, costruita

Il contributo del farmacista in qualità di docente

nel 2014.

coinvolgendo anche specialisti universitari,

in aula è successivo a quello del medico e dun-

Riguardo al Progetto Diabete, attivo già da

che certificano il percorso fatto dai farmaci-

que si svolge nella fase finale del processo di

due anni, è possibile già analizzare alcuni dati

sti e diventano promotori della farmacia di

formazione. L’intervento in aula è incentrato sul

raccolti grazie alla somministrazione presso

comunità.

ruolo attivo del farmacista in farmacia in una

le farmacie del territorio di 4.762 questionari

determinata patologia alla luce di quanto già

relativi allo screening e 3.891 relativi alla com-

I formatori

esposto dal medico. Per esempio, nell’ambito

pliance. Dall’analisi dei risultati si evince che il

Nell’ambito della formazione, in qualità di do-

dei corsi relativi al diabete, il ruolo del farma-

farmacista è in grado di individuare i sogget-

centi in aula, sono stati coinvolti finora più di

cista è stato quello di trasmettere linee guida

ti a rischio nonché di fornire un counselling

novanta medici. Il processo di formazione ha

relative all’esecuzione dei test di autodiagno-

specifico in merito a un determinato medi-

coinvolto però anche più di venti farmacisti

stica, sottolineando l’importanza dell’applica-

cinale o alle modalità di assunzione, di offrire

che, come i loro colleghi presenti in aula in

zione di procedure standard per garantire la

test autodiagnostici e di indirizzare i soggetti

qualità di discenti, esercitano la loro profes-

riproducibilità del risultato. Per fare un ulteriore

che ne abbiano la necessità al medico curante

sione nell’ambito della farmacia di comunità

esempio, nell’ambito della formazione per la

oppure allo specialista.

piemontese. I farmacisti coinvolti in qualità di

Bpco, il farmacista si è occupato di sviscerare

In questo articolato contesto la formazione

docenti sono stati selezionati in quanto han-

in aula tutte le corrette tecniche di utilizzo dei

dei farmacisti piemontesi - momento car-

no preso parte a un percorso di formazione,

dispositivi per la somministrazione di prepara-

dine affinché le fasi successive del Progetto

precedente al Progetto Interateneo, nell’am-

zioni a uso inalatorio, in particolare nel caso di

procedano in maniera univoca su tutto il ter-

bito del Master in farmacia territoriale “Chiara

preparazioni in polvere.

ritorio regionale - avviene a opera di medici

Colombo” o del Corso di perfezionamento in

Il farmacista in aula inoltre si occupa di veri-

specialisti nell’ambito della patologia oggetto

farmacia di comunità, entrambi svolti pres-

ficare l’efficacia del percorso di formazione

del corso di formazione. Il materiale didat-

so l’Università di Torino, e parte integrante di

tramite la somministrazione ai discenti di spe-

tico, univoco su tutto il territorio, è frutto di

tutto il percorso che in Piemonte si sta svilup-

cifici questionari: le stesse domande vengono

un intenso lavoro di preparazione a opera di

pando nel contesto della farmacia.

poste ai farmacisti prima e dopo la formazione in aula. La valutazione statistica delle percentuali di risposte esatte pre e post formazione permette al farmacista incaricato per quello specifico corso di valutare l’efficacia della for-

I numeri del percorso di formazione

mazione nell’aula di cui è responsabile.

Diabete 2013

900 farmacie, 1.500 farmacisti

Il ruolo del farmacista è dunque centrale in

Diabete 2014

500 farmacie, 760 farmacisti

tutto il processo: nei prossimi mesi seguiran-

Bpco 2015

Circa 600 farmacie, 736 farmacisti

no altri articoli che in dettaglio analizzeranno i

Dislipidemie 2014

Circa 600 farmacie, 776 farmacisti

diversi percorsi formativi svolti a opera dei far-

Scompenso cardiaco 2014

Circa 600 farmacie, 667 farmacisti

macisti per i loro colleghi nell’ambito del ProTabella 1 17

marzo 2015

getto Interateneo “Farmacia di comunità”.

Primo piano Gestione

Il software gestionale, questo sconosciuto Non è uno strumento ostico: cambiamo il nostro approccio nei confronti di questo alleato prezioso in farmacia, per lavorare meglio e piÚ velocemente di Roberto Pasquinetti, farmacista

18 marzo 2015

Primo piano Gestione

I

l controllo della farmacia passa attra-

che sfrutti appieno le capacità offerte da

quota d’ordine concordata), questa è una

verso il corretto uso del software ge-

ogni software gestionale di farmacia, è

pratica superficiale e dunque da evitare

stionale. L’importanza che l’informatica

possibile aumentare gli utili, ottimizzando i

perché, come detto, per aumentare i mar-

ha acquisito negli ultimi anni impone a

margini di vendita e la gestione del magaz-

gini di vendita è necessario attuare le scelte

ogni titolare un approccio moderno e

zino, innalzando anche il livello di servizio

migliori in fase di acquisto. Una volta arri-

analitico: per monitorare ogni singolo pa-

percepito dalla clientela. Proviamo ad ana-

vato l’ordine, infine, è sempre opportuno

rametro relativo all’andamento dell’impresa

lizzare i principali campi di applicazione del

controllare la corrispondenza tra la mer-

farmacia, infatti, è sempre più necessario

software gestionale, sottolineando gli er-

ce, le bolle elettroniche e le bolle cartacee,

conoscere in modo approfondito, e non

rori più comuni e gli interventi correttivi più

per caricare correttamente il magazzino e

sottovalutare, le funzioni avanzate che i vari

efficaci, validi per qualunque programma

identificare così eventuali differenze o ano-

programmi mettono a disposizione.

distribuito nelle farmacie italiane.

malie nella consegna.

Prezzi di acquisto, margini netti, offerte,

In caso di ordine alla ditta, invece, è oppor-

ordini in arrivo, giacenze: questi parametri

Gli acquisti

tuno utilizzare sempre le apposite funzio-

non possono essere empiricamente “nella

Come è noto, per vendere bene è necessa-

nalità di ordine diretto offerte dai gestionali,

testa” del titolare. Pensiamo solo al listino

rio comprare bene. Ovvero: per aumentare

caricando i dati (quantità e prezzi di ces-

che ogni farmacista deve gestire: un nume-

la resa della farmacia bisogna cercare di

sione) in presenza del rappresentante, co-

ro altissimo di referenze, che rende le po-

ottimizzare i margini di vendita per i diversi

piandoli dalla copia commissione. Questo è utile per evitare frequenti imprecisioni al momento del carico della merce (extra-

Sistematiche imprecisioni, nonché piccoli ma frequenti errori operativi, sono spesso causa di cattiva gestione d’impresa e comportano sensibili variazioni sui bilanci di fine anno

sconti, omaggi eccetera) e per avere sempre indicazioni chiare sui prodotti in arrivo, specialmente in caso di consegne differite.

Le vendite Una fonte di grattacapi per molti titolari è la chiusura di cassa a fine giornata: perché l’incasso indicato dal registratore fiscale

litiche di pricing, ovvero la determinazione

canali di approvvigionamento, anche attra-

del prezzo al pubblico, uno degli esercizi più

verso l’attuazione di precise procedure in

to dal software gestionale?

difficili di tutta l’attività. Pensiamo poi alle

fase di acquisto della merce.

Innanzitutto, per una corretta contabilizza-

proposte commerciali che quotidianamen-

Per quanto riguarda gli ordini ai grossisti,

zione è necessario registrare sempre il tipo

te il titolare è chiamato a valutare, o alla cor-

fondamentale è assicurarsi con la propria

di vendita, differenziando le mutualistiche

retta predisposizione delle offerte: seguire

software house di visualizzare corretta-

e le libere, escludendo i prodotti in doppio

queste attività risulta un compito tutt’altro

mente il costo di acquisto aggiornato di

canale e l’assistenza integrativa. Qualun-

che facile, se eseguito senza il giusto so-

ogni prodotto per ogni fornitore, disponen-

que vendita, inoltre, deve essere codificata:

stegno del software gestionale.

do le finestre in modo da poter confrontare

dalla siringa sfusa alla preparazione offici-

Quante volte i farmacisti, magari effettuan-

facilmente le offerte di tutti i grossisti, i vari

nale, è bene inserire in precedenza le voci

do la chiusura di cassa, oppure controllando

costi al netto dell’Iva e l’indicazione di quel-

non presenti in banca dati e categorizzar-

le giacenze di magazzino o le fatture degli

lo che sarebbe il margine netto di vendita.

le. Bisogna dunque evitare “forzature”, in-

ordini, si sono chiesti: «Perché i conti non

Altrettanto importante - non è superfluo

serendo manualmente i valori di vendita

tornano?». Quanta fatica, tempo e denaro

specificarlo - è dedicare il tempo necessa-

all’occorrenza (pratica ancora molto diffu-

avrebbero risparmiato se solo fossero stati

rio a valutare attentamente i dati prima di

sa), ma seguire un metodo standardizzato,

capaci di utilizzare a dovere il programma

spedire l’ordine.

registrare preventivamente le voci che pos-

gestionale? Una serie di sistematiche im-

Un errore diffuso, spesso a causa del-

sono creare problemi per poi richiamarle in

precisioni, nonché piccoli ma frequenti er-

la fretta, è quello di inviare l’intero ordine

fase di vendita.

rori operativi, sono spesso causa di cattiva

al grossista di riferimento, per girare poi i

Per eliminare ogni imprecisione, anche gli

gestione d’impresa e comportano sensibili

prodotti mancanti a un secondo fornito-

sconti e gli arrotondamenti devono essere

variazioni sui bilanci di fine anno. Attuando

re: salvo condizioni particolari (premi a fi-

sempre applicati al sistema gestionale pri-

invece un metodo di lavoro standardizzato,

ne anno in base al raggiungimento di una

ma di chiudere la vendita e non solo, come 

19 marzo 2015

non corrisponde quasi mai a quello riporta-

Primo piano Gestione

accade spesso per piccole cifre, dichiarate

sottolineato, è fondamentale aver registra-

tutte le fasi del lavoro, dall’ordine alla vendita.

a voce al cliente.

to correttamente i costi in fase di acquisto.

Una tipica imprecisione di molte farmacie

Ma una delle principali cause di errore deriva

Un errore commesso inconsapevolmente

è nella gestione degli scaduti e dei prodot-

spesso dalla gestione dei sospesi e dei buoni.

in molte farmacie è quello di variare i prez-

ti invendibili (revocati, ritiro lotti, eccetera).

Ogni farmacia è una realtà a sé, ogni cliente

zi al pubblico dei prodotti in modo perma-

Spesso il farmacista tende a scaricare dal

desidera un trattamento diverso, ma l’obiet-

nente invece di predisporre offerte ad hoc.

magazzino il prodotto invendibile, met-

tivo resta sempre lo stesso: standardizzare le

Quando si desidera variare il prezzo di un

tendolo nella cesta per lo smaltimento.

procedure, utilizzando le funzionalità specifi-

singolo prodotto, è opportuno utilizzare la

Tuttavia si tratta di un errore formale in

che offerte dal software gestionale. Seppure

funzione specifica per le offerte, predispo-

quanto il farmaco, fisicamente, si trova

nelle prime fasi le funzioni per la gestione dei

nendo la promozione o in base al numero di

ancora in farmacia. Dunque è opportuno

sospesi e dei buoni non siano di immediato

pezzi acquistati a condizioni agevolate o in

creare nel gestionale più magazzini virtuali

utilizzo, una volta assimilate semplificano no-

base a un arco temporale stabilito.

della farmacia, e spostare i prodotti da un

tevolmente il lavoro, eliminando ogni rischio

Così facendo, dunque, i prezzi torneranno ai

magazzino all’altro (magazzino principale,

di errore nella dispensazione del farmaco e nelle relative giacenze. È importante poi registrare sempre a computer il tipo di pagamento (contanti, bancomat, carta di credito eccetera) e abilitare le diverse funzioni di controllo in fase di vendita (formalismi, pezzi erogati, resto ecce-

Un errore che si commette inconsapevolmente in molte farmacie è quello di variare i prezzi al pubblico dei prodotti in modo permanente invece di predisporre offerte ad hoc

tera). Si tratta di funzionalità utili, magari un po’ macchinose, ma capaci di portare grandi vantaggi a lungo termine. loro valori normali con la vendita dell’ultimo

magazzino scaduti, magazzino revocati e

La gestione dei prezzi

dei pezzi acquistati con l’extrasconto (o al

invendibili eccetera). Questo suggerimento

Con un listino fatto da migliaia di voci, non

termine del periodo promozionale), elimi-

è particolarmente prezioso per le farmacie

è certo semplice gestire al meglio i prezzi al

nando quindi il rischio di continuare a ven-

che dispongono di un distributore auto-

pubblico. Infatti, in ogni farmacia, si rende

dere un prodotto a prezzo scontato senza

matico esterno: creare nel gestionale un

periodicamente necessaria una revisione

nemmeno ricordarselo.

magazzino a esso dedicato, inserendovi i

generale dei prezzi di vendita, per eviden-

prodotti ogni volta che vengono sposta-

ziare le anomalie che con il tempo possono

Il magazzino

essersi create.

Per un’efficiente gestione del magazzino,

analizzare nel migliore dei modi le vendite.

I prodotti il cui prezzo è a discrezione si di-

e di tutta la farmacia in generale, è fonda-

Analogamente, escluse le farmacie spe-

vidono in due categorie: quelli in cui è ripor-

mentale che le giacenze riportate a com-

cializzate nella preparazione di galenici che

tato in banca dati il prezzo consigliato dalla

puter siano sempre corrette alla singola

spesso utilizzano software ad hoc, tutte le

ditta e quelli invece che non hanno alcuna

unità. Purtroppo questo accade di rado e

altre dovrebbero poter disporre di un ma-

indicazione. Se la gestione dei primi è più

diversi titolari si trovano a dover richiedere

gazzino virtuale dedicato al laboratorio,

semplice (basta allinearsi ai prezzi consi-

sistematicamente un servizio di inventario,

dove monitorare in modo indipendente le

gliati e predisporre, all’occorrenza, offer-

con conseguente esborso economico e

giacenze delle materie prime.

te speciali), per poter definire il prezzo al

annessa perdita di tempo.

Il software gestionale, in conclusione, è il

pubblico in mancanza di indicazioni della

Gestendo sempre correttamente il carico

più importante tra gli strumenti di lavoro in

ditta i software gestionali vengono in aiuto

della merce e la fase di vendita, e utilizzan-

farmacia e le sue applicazioni non si limita-

con alcune utili funzioni: la più importante è

do le funzionalità per sospesi, prenotazioni

no a quanto sopra descritto. Le funzionalità

quella che permette di aggiornare e alline-

e resi, si riducono al minimo le possibilità

riguardano anche tanti altri campi di attivi-

are in blocco tutti i prezzi di farmacia (ove

di errore. È importante mantenere sempre

tà (come per esempio la registrazione delle

non presenti in banca dati) per garantire

allineate le giacenze di magazzino riportate

fatture, la tariffazione, le analisi dei dati di

un margine minimo, come per esempio 32

a gestionale, perché potersi fidare cieca-

vendita) e saperle padroneggiare tutte è

per cento per gli Otc e 30 per cento per il

mente delle informazioni riportate a com-

ormai un obbligo imprescindibile per ogni

parafarmaco. Proprio per questo, come già

puter velocizza e semplifica notevolmente

titolare.

20 marzo 2015

ti nel distributore, sarà utile per gestire e

Primo piano Gestione

21 marzo 2015

Primo piano Medicina

Allarme cataratta Un difetto visivo che rischia di diventare pandemia nei prossimi decenni.

Le differenti opzioni chirurgiche di Claudio Buono

T

ra venti, trent’anni la cataratta,

Cause e terapie

opaco e la sua sostituzione con uno artificiale,

il difetto che rende opaca la vi-

La cataratta consiste nella progressiva opaciz-

in materiale acrilico trasparente. «Un grande

sta, avrà una diffusione espo-

zazione del cristallino, che impedisce ai raggi lu-

progresso scientifico, se si pensa che solo fi-

nenziale, tanto da diventare una

minosi di giungere alla retina, riducendone così

no a poco più di vent’anni fa non era possibile

pandemia, soprattutto nei Paesi

la capacità visiva. Se la prima causa della pato-

sostituire funzionalmente il cristallino opaco,

industrializzati (Italia inclusa). Si prevede, in-

logia in questione è sicuramente l’età avanzata,

ma si usavano spessi, pesanti e antiestetici

fatti, un marcato anticipo temporale della sua

gli addetti ai lavori puntano il dito anche su altre

occhiali per vedere sia da lontano sia da vici-

comparsa (a oggi colpisce il 60 per cento de-

concause: un sempre più compromesso strato

no», sottolinea Cereda.

gli ultrasettantenni), con un aumento del 30-

di ozono, con conseguente overdose di raggi

40 per cento dei casi e un’incidenza fino al 90

ultravioletti nocivi per l’occhio; un’alimentazio-

Il metodo tradizionale

per cento della popolazione anziana. Tutto

ne non corretta; stili di vita disordinati. Tutti ele-

La chirurgia della cataratta ancora oggi più uti-

ciò comporterà, di riflesso, una condizione di

menti che fanno crescere i rischi.

lizzata è la “facoemulsificazione”, che prevede

grande stress per il nostro Servizio sanitario

È opportuno ricorrere all’intervento chirurgico

diversi passaggi. Il chirurgo inizia a incidere con

nazionale, considerato che già oggi si con-

di cataratta non appena si manifestano le pri-

il bisturi la cornea, in modo da raggiungere l’in-

tano più di 500.000 interventi annuali per

me difficoltà visive nella lettura, nel lavoro, nella

terno del bulbo; in seguito esegue l’apertura

questa disfunzione visiva. È questo il grido

guida. «Il classico campanello d’allarme è la vi-

dell’involucro anteriore della cataratta per arri-

d’allarme dei massimi specialisti che si sono

sta che comincia ad appannarsi», spiega Mat-

vare all’interno del nucleo opaco del cristallino,

ritrovati a Milano per il 36° Congresso interna-

teo Cereda, specialista del Centro ambrosiano

che verrà frantumato con una sottile sonda a

zionale di chirurgia della cataratta e rifrattiva,

oftalmico (Camo) di Milano, diretto da Lucio

ultrasuoni (il facoemulsificatore, appunto). La

il più importante appuntamento europeo de-

Buratto. L’intervento, che oggi fornisce ottimi

rimozione dei frammenti avviene con un si-

dicato all’argomento.

risultati, consiste nella rimozione del cristallino

stema di microaspirazione. Infine, si provvede

22 marzo 2015

Primo piano Medicina

Il laser a femtosecondi rappresenta già la tecnica di elezione per la cataratta, perché consente di semplificare e rendere più sicuro e preciso l’intervento, oltre che assicurare una guarigione più veloce e un migliore recupero funzionale dell’occhio operato

sta diffondendo sempre più nei migliori centri

maggiori rischi di lesioni delle strutture vici-

oculistici pubblici e privati, e c’è da scommet-

ne», specifica Buratto.

tere che presto soppianterà la tecnica con

«Va ricordato che allo stato attuale delle cose,

facoemulsificatore. La nuova tecnica - che in

la frantumazione della cataratta con laser a

pratica potremmo definire un “bisturi di luce” -

femtosecondi riduce ma non elimina del tutto

permette al chirurgo di non utilizzare più lame

l’utilizzo della sonda a ultrasuoni», conclude

o altri strumenti taglienti (chirurgia bladeless).

Cereda. «Potere usare il laser è comunque

L’operazione avviene in modo più soft, me-

un grande vantaggio, perché minore è la ma-

diante impulsi laser della durata del miliardesi-

nipolazione meccanica all’interno dell’occhio,

mo di secondo, che vaporizzano microporzioni

minore è il rischio che le strutture bulbari pos-

di tessuto (ciascun taglio richiede più di un mi-

sano soffrire per l’intervento».

lione di impulsi laser di circa 2-3 millesimi di millimetro o micron, per un tempo necessario di circa 45 secondi). Questa sofisticata strumentazione è controllata da uno strumento a scansione (Tomografia a coerenza ottica, Oct),

I DIFETTI VISIVI DEGLI ITALIANI

che all’inizio dell’intervento chirurgico esegue una sorta di Tac della forma e dimensioni delle a introdurre nel sacco capsulare il cristallino ar-

strutture da operare, permettendo un control-

tificiale sostitutivo, disponibile in diversi poteri

lo in tempo reale dell’azione del laser. In prati-

diottrici, tramite un’incisione molto piccola che

ca, misura immediatamente il diametro della

non richiede punti di sutura e minimizza la pos-

pupilla, la profondità della camera anteriore, lo

sibilità di astigmatismo postoperatorio. Oggi,

spessore della cataratta e la posizione della

tra l’altro, è possibile impiantare cristallini mul-

capsula anteriore del cristallino, e utilizza que-

tifocali di nuova generazione, che, utilizzando

ste informazioni durante l’intervento, consen-

alcune zone della lente per la vista da vicino e

tendo la massima precisione di esecuzione,

altre per quella da lontano, permettono di fare

dal taglio corneale iniziale a quello dell’invo-

a meno degli occhiali.

lucro anteriore (capsulotomia) per il raggiungimento della porzione centrale dura della

La nuova tecnica

cataratta (nucleo). Le incisioni sono precise al

A tre anni dalla sua presentazione, e dopo

millesimo di millimetro, nette e facilmente pro-

essere stato introdotto per la prima volta in

grammabili e riducono il rischio di complica-

Europa occidentale dal Camo, il “laser a femto-

zioni. Altro pregio del laser a femtosecondi è

secondi” rappresenta già la tecnica d’elezio-

quello di facilitare e rendere più sicura la ma-

ne per la cataratta. Questo perché consente

novra di frantumazione, prima della successiva

di semplificare e rendere più sicuro e preciso

aspirazione. «Quest’ultima fase è vantaggiosa

l’intervento, oltre che assicurare una guari-

soprattutto nelle cataratte “dure”, nelle quali la

gione più veloce e un migliore recupero fun-

procedura di emulsificazione del cristallino con

zionale dell’occhio operato. Ragione per cui si

ultrasuoni è più impegnativa e può presentare 23 marzo 2015

Non sarà solo la cataratta a registrare un’impennata vorticosa nell’immediato futuro. L’invecchiamento demografico della popolazione fa prevedere un aumento del 40-70 per cento di altre patologie oculari, quali degenerazione maculare senile e glaucoma. Ma non sono solo le malattie dell’età a mettere in allarme gli esperti. In Italia si contano quasi venti milioni di persone che hanno un problema visivo: di queste dodici milioni sono miopi, cinque ipermetropi, tre astigmatici.

Circa 150.000 sono i pazienti che si sottopongono a tecniche laser per la correzione di questi difetti visivi. Inoltre, sono circa venticinque milioni i presbiti.

E secondo recenti studi epidemiologici, i difetti rifrattivi sono in aumento, soprattutto tra i giovani, anche per l’uso intensivo di apparecchi quali computer, tablet e smartphone, che alla lunga possono peggiorare la vista.

Primo piano Farmacologia

Omega-3 e rischio cardiovascolare

I farmaci a base di omega-3 agiscono sul metabolismo lipidico e in prevenzione secondaria di Stefania Cifani

L

a riduzione del colesterolo Ldl, pur

dense. Queste alterazioni sono entrambe mol-

Farmaci, non integratori

fondamentale, non è sufficiente da

to aterogene, in quanto tali lipoproteine sono

L’ipertrigliceridemia, quando non di origine

sola a garantire una efficace prote-

più facilmente captabili dai macrofagi della pa-

familiare, è favorita da una dieta troppo ricca

zione cardiovascolare. Esiste infatti

rete arteriosa, costituendo il primo passo verso

in grassi, carboidrati o alcol. Con un’alimenta-

un rischio residuo legato all’ipertri-

la formazione, nel tempo, della placca atero-

zione corretta e ricca di acidi grassi polinsaturi

gliceridemia, evenienza molto comune spesso

sclerotica responsabile di infarto miocardico e

(Pufa) è possibile intervenire sui livelli dei trigli-

associata ad altre condizioni che comportano

ictus cerebrale. Importanti studi internazionali

ceridi poiché essi ne diminuiscono la sintesi da

un’elevata incidenza di eventi cardiovascolari:

hanno stabilito che valori di trigliceridi superiori

parte del fegato abbassando le Vldl, lipoprotei-

sindrome metabolica, diabete di tipo 2, obesità.

a 150 mg/dl, e ancora di più a 200 mg/dl, sono

ne che hanno il compito di trasportare i triglice-

«Tale rischio» afferma Roberto Volpe, ricerca-

fattori di rischio per infarto e ictus. Inoltre, l’iper-

ridi dal fegato ai tessuti.

tore del Cnr di Roma, presidente Società italia-

trigliceridemia spesso si accompagna a bassi

I Pufa omega-3, come quelli di origine ma-

na per lo studio dell’arteriosclerosi (Sisa) Lazio

livelli di lipoproteine ad alta densità (Hdl), vale a

rina Epa (acido eicosapentaenoico) e Dha

«è legato sia alla circolazione di lipoproteine

dire di quelle lipoproteine protettive che rimuo-

(acido docosaesaenoico), sono nutrienti es-

post prandiali ricche in colesterolo e trigliceridi

vono il colesterolo in eccesso trasportandolo al

senziali, cioè che l’organismo non è in grado

sia alla formazione di Ldl cosiddette piccole e

fegato dove viene eliminato».

di produrre e che devono pertanto essere

24 marzo 2015

Primo piano Farmacologia

la componente lipidica a favore di quella

Un vantaggio legato all’assunzione di omega-3 riguarda la possibilità di somministrarli, contrariamente ai fibrati, in associazione alle statine, con azione simultanea sia sul colesterolo sia sui trigliceridii

calcifica e rendendo così le placche meno soggette a disgregarsi e a generare trombi» conclude Volpe.

La rimborsabilità dei farmaci in prevenzione secondaria, purché con un contenuto minimo di Epa+Dha pari a 850mg per grammo di capsula, è regolata dalla nota 94 del dicembre 2013 “per la prevenzione della morte improvvisa dopo infarto del miocardio” per i pazienti che abbiano avuto una recente sin-

assunti attraverso l’alimentazione: pesci

di 2 o 3 grammi frazionati durante la giorna-

drome coronarica acuta, se prescritti entro i

come sardine, sgombri, salmone ne conten-

ta, riduce in modo sostanziale il livello dei tri-

primi tre mesi dall’evento.

gono grandi quantità e il consumo di almeno

gliceridi. Oltre a ciò gli acidi grassi svolgono

«I primi tre mesi del post infarto» sottoli-

due porzioni settimanali di pesce svolge un

una azione antiaterogena, antitrombotica e

nea Volpe «sono infatti la fase più instabile

ruolo protettivo.

antiaritmica, mentre hanno un effetto mini-

e pericolosa, dove gli omega-3 esercitano

Secondo le indicazioni dell’Agenzia europea

mo sul colesterolo».

un’azione antiaritmica stabilizzando la mem-

per la sicurezza alimentare (Efsa), l’apporto

brana muscolare del miocardio. La durata del

quotidiano di tali nutrienti dovrebbe essere

Le note Aifa

trattamento, alla dose di 1 grammo al giorno,

pari a 250 mg, mentre per un’efficace pre-

I farmaci a base di omega-3 sono rimborsati

è stabilita in base al danno cardiaco: 12 mesi

venzione cardiovascolare, l’American Heart

dal Ssn secondo le indicazioni previste dalle

nei pazienti che alla dimissione presentano

Association raccomanda, nei pazienti con

note 13 e 94.

una frazione di eiezione superiore al 40 per

documentato rischio cardiovascolare, l’as-

La nota 13, dopo le modifiche introdotte nel

cento, 18 mesi in quelli con frazione di eiezio-

sunzione di 1 g al giorno di Epa+Dha. «Tut-

marzo del 2014, ammette la prescrizione di

ne inferiore al 40 per cento».

tavia molto difficilmente» conclude Volpe

omega-3 a carico del Ssn nei casi di ipertri-

L’efficacia preventiva degli omega-3 è stata

«con la sola alimentazione si raggiungono

gliceridemia grave familiare (>500 mg/dl),

infine dimostrata da un altro studio inter-

e mantengono costantemente i livelli racco-

iperlipemia familiare combinata, una forma

nazionale condotto sui pazienti con scom-

mandati dall’Aha».

molto frequente caratterizzata da livelli di

penso cardiaco cronico, in crescita costante

Lo studio Gissi Prevenzione ha indagato il

colesterolo-Ldl >160mg/dl e di trigiceri-

negli ultimi decenni a causa dell’invecchia-

ruolo degli acidi grassi polinsaturi omega-3

di >200mg/dl, e infine di ipertrigliceridemia

mento della popolazione. Lo studio Gissi He-

nella prevenzione dell’infarto miocardico.

con insufficienza renale moderata-grave.

art Failure, condotto su quasi 7.000 pazienti,

Condotto su oltre 11.000 pazienti con malat-

«Le forme familiari, ove è determinante la

ha riscontrato una riduzione della mortalità

tia coronarica, il trial ha mostrato una signifi-

componente genetica, purtroppo sono po-

totale del 9 per cento e una riduzione della

cativa riduzione della mortalità. Al termine del

co sensibili alle modifiche dello stile di vita»

mortalità cardiovascolare e delle ospeda-

periodo di studio, il trattamento con omega-3

spiega Volpe. «I farmaci tradizionalmente

lizzazioni cardiovascolari dell’8 per cento in

ha comportato la riduzione del 13 per cento

impiegati per abbassare i trigliceridi, cioè fi-

pazienti ad alto rischio. A seguito di questi

della mortalità cardiovascolare e del 10 per

brati e acido nicotinico, hanno mostrato dati

risultati, il farmaco è stato incluso nelle Li-

cento di quella totale. A seguito di questi ri-

contraddittori sulla riduzione degli eventi

nee guida per lo scompenso cardiaco della

sultati, i farmaci a base di omega-3 sono stati

cardiovascolari e sulla mortalità totale e,

Società europea di cardiologia. Tuttavia, l’Ai-

inclusi tra i rimedi raccomandati dalle Linee

inoltre, sono risultati associati a effetti colla-

fa non ha ancora recepito l’indicazione degli

Guida sulla prevenzione cardiovascolare della

terali importanti come pancreatite, miopatia,

omega-3 nella prevenzione cardiovascolare

Società europea di cardiologia.

danno renale, rush cutanei».

in pazienti con scompenso cardiaco.

«È importante sottolineare» precisa Volpe

«Un vantaggio legato all’assunzione di

Da alcuni mesi è disponibile il primo farmaco

«che si tratta di farmaci, non di integratori

omega-3 riguarda la possibilità di sommini-

a base di omega-3 equivalente. Il prodotto,

i quali non sono sottoposti allo stesso iter

strarli, contrariamente ai fibrati, in associa-

con un contenuto di Epa e Dha non inferiore

registrativo: i prodotti ammessi come trat-

zione alle statine, con azione simultanea sia

all’85 per cento, è rimborsato dal Ssn se-

tamento devono avere una concentrazione

sul colesterolo sia sui trigliceridi. I Pufa, inol-

condo le disposizioni contenute nelle note

pari o superiore all’85 per cento. La sommi-

tre, esercitano un’azione di stabilizzazione

Aifa e ha un prezzo inferiore del 30 per cento

nistrazione quotidiana di omega-3, alla dose

sulla placca aterosclerotica diminuendone

rispetto ai farmaci di marca.

25 marzo 2015

Primo piano Farmacovigilanza

Ototossicità indotta dai farmaci Il panorama delle molecole ototossiche si è notevolmente ampliato negli ultimi anni: sono 635, classificate secondo i diversi effetti collaterali ototossici, acufenogeni, vertigogeni di Carla Carnovale, Unità di farmacovigilanza, Ospedale Sacco, Milano

S

eppur nota, la proprietà tossica di

generale del problema, legate all’ipotesi di una

invece difficilmente quantificabile, contribuen-

alcuni farmaci nei confronti delle

possibile e determinante predisposizione ge-

do a ostacolare una corretta diagnosi differen-

strutture dell’orecchio interno o

netica coinvolta nel danno ototossico.

ziale di patologia iatrogena.

del nervo acustico, l’ototossicità

L’ototossicità iatrogena è solitamente accom-

Grazie alla sorveglianza post marketing e ai

iatrogena, è un argomento estre-

pagnata da sintomi caratteristici quali acufeni,

numerosi studi clinici sensibili all’argomento,

mamente complesso e per molti versi ancora

vertigini, ipoacusia, iperacusia e nei casi peg-

il panorama dei farmaci ototossici si è note-

oggi oscuro.

giori dalla perdita dell’udito. Clinicamente il dan-

volmente ampliato in questi ultimi anni, spin-

Recentemente sono emerse ulteriori critici-

no della funzione cocleare si manifesta molto

gendo Cianfrone G. e colleghi a rielaborare e

tà che contribuiscono a complicare il quadro

prima di quello vestibolare, la cui reale entità è

aggiornare la Guida sugli effetti indesiderati

26 marzo 2015

Primo piano Farmacovigilanza

ancora controversi legati a questa tematica.

disturbi funzionali come perdita dell’udito, ron-

La Guida elenca le 635 molecole ototossiche,

zio e vertigini.

categorizzate secondo i diversi effetti collate-

In secondo luogo, i farmaci ototossici non do-

rali (ototossici, acufenogeni, vertigogeni) con

vrebbero essere prescritti nelle medicazioni

l’intento di facilitare un’individuazione dei segni

topiche dell’orecchio in caso di perforazione

precoci di ototossicità che consentirebbe a sua

della membrana timpanica, in quanto potreb-

volta la rapida notifica alle Agenzie regolatorie

bero essere assorbiti nei liquidi dell’orecchio

del farmaco.

interno. Nonostante ciò, le gocce auricolari, spesso contenenti antibiotici a potenzialità

Precisazioni

ototossica vengono comunemente utilizzate

Seppur la lista dei farmaci potenzialmente

nella pratica clinica quotidiana, anche in caso di

ototossici continui dunque ad ampliarsi, con-

otiti croniche con perforazione della membra-

tribuendo a rendere sempre più intricata la

na timpanica, con il rischio di esporre il paziente

matassa, esistono direttive frutto dell’espe-

a effetti indesiderati evitabili.

rienza sul campo e di studi clinici in merito che

Infine, tutti gli antibiotici ototossici devono es-

indirizzano gli operatori sanitari, coinvolti su

sere evitati in gravidanza in quanto attraversa-

più fronti, a destreggiarsi con più facilità nella

no la barriera placentare e, accumulandosi nel

gestione del paziente trattato con farmaci po-

liquido amniotico, possono danneggiare il labi-

tenzialmente ototossici.

rinto del feto. Un esempio è dato dall’ipoacusia

In primo luogo, quasi tutti i farmaci ototossi-

da ototossicità che può essere congenita nel

ci vengono eliminati attraverso i reni, per cui

caso in cui la madre si sottoponga a terapie con

l’insufficienza renale predispone al raggiungi-

farmaci ototossici durante la gravidanza.

mento dei livelli tossici. Nonostante vi sia una certa variabilità soggettiva nella sensibilità al

Nuove evidenze in merito

farmaco, l’udito viene infatti generalmente

◆ Aminoglicosidi e predisposizione genetica

conservato se non si supera il livello ematico

Molto si discute oggi su come alcune mu-

consigliato. A tal proposito recenti evidenze

tazioni di cromosomi mitocondriali possano

scientifiche hanno suggerito come i tessuti

costituire uno degli elementi genetici di vulne-

dell’orecchio interno e quelli renali siano im-

rabilità e predisposizione al danno ototossico

munologicamente, biochimicamente e fun-

da aminoglicosidi. È stata infatti scoperta una

zionalmente correlati. Farmaci dunque che

forma familiare non sindromica ereditaria as-

influenzano il trasporto di sodio e/o di potas-

sociata a una mutazione localizzata sull’Rna

sio modificano l’omeostasi ionica nella parte

mitocondriale. In Spagna, dove la mutazione

interna dell’orecchio e quindi possono indurre

è particolarmente frequente (>25 per cento)

dagli aminoglicosidi ai fans dei farmaci in campo oto-audiologico (prima edizione 2005). Tale Guida nasce dall’adattamento alla realtà italiana del British

◆ Nuove evidenze scientifiche suggeriscono che alcune mutazioni di cromosomi mitocon-

driali possono costituire uno degli elementi genetici di ipersensibilità, vulnerabilità e predisposizione al danno ototossico da aminoglicosidi;

National Formulary (prestigiosa pubblicazione

◆ farmaci utilizzati nella disfunzione erettile (sildenafil, vardenafil e tadalafil) possono causare una riduzione o una perdita dell’udito;

realizzata in Gran Bretagna ormai da molti an-

◆

ni), avvalendosi di un accordo di collaborazione scientifica tra l’Aifa, la British Medical Associa-

recenti studi clinici sottolineano la notevole frequenza con cui effetti collaterali quali vertigini e acufeni insorgono in seguito all’utilizzo di acido acetilsalicilico, paracetamolo e ibuprofene.

tion e la Royal Pharmaceutical Society of Great Box 1 

Britain con l’intento di far chiarezza su aspetti 27 marzo 2015

Primo piano Farmacovigilanza

viene eseguita la rilevazione della mutazio-

insorga perdita dell’udito durante tale tratta-

Dieci giorni dopo il trattamento, il pazien-

ne genetica in modo sistematico per evitare

mento farmacologico.

te ha manifestato una maggiore sensibili-

l’ototossicità da aminoglicosidi.

◆ Antinfiammatori non steroidei (Fans)

tà ai suoni accompagnati dalla percezione

Un recente studio sulla prevalenza di mu-

Seppur sia noto che molti Fans possano cau-

costante di fastidiosi ronzii. Questo caso,

tazioni cromosomiche in una popolazione

sare effetti collaterali quali vertigini e acufe-

giunto alla nostra attenzione nell’ambito di

giapponese specificamente selezionata in

ni, le ultime evidenze scientifiche in merito

un progetto attivo di farmacovigilanza pe-

base alla presenza di tinnitus post-strep-

lanciano un allarme sulla notevole frequen-

diatrica (Meap), ha destato particolare in-

tomicina ha evidenziato la possibilità che

za con cui tali reazioni avverse insorgono.

teresse per la scarsità dei dati in letteratura

intervenga una nuova e rara mutazione mi-

Un recente studio dell’università di Harvard

scientifica internazionale e per via del fatto

tocondriale come fattore di rischio uditivo e

pubblicato dall’American Journal of Medi-

che tali eventi clinici non sono contemplati

in particolare come fattore tinnitogeno.

cine, sancisce infatti come l’uso regolare di

nel foglietto illustrativo della clorpromazina.

Udito a rischio con gli inibitori della 5

alcuni Fans (su tutti l’acido acetilsalicilico, il

Un’attenta valutazione clinica del caso e l’a-

fosfodiesterasi

paracetamolo e l’ibuprofene) sia fortemen-

namnesi patologica del paziente non hanno

Secondo quanto riportato in una nota infor-

te legato alla perdita parziale di udito negli

suggerito nessun tipo di predisposizione a

mativa della Food and Drug Administration

uomini sotto i 60 anni, rappresentando il più

tale evento manifestato, chiamando dunque

(Fda) statunitense per gli operatori sani-

frequente disturbo sensoriale negli Usa le-

in causa la natura iatrogena dell’ototossicità

tari, sildenafil, vardenafil e tadalafil pos-

gato all’utilizzo di questa classe di farmaci.

insorta. L’impossibilità di sospendere la tera-

sono causare una riduzione o una perdita

I ricercatori americani, oltre a confermare la

pia con il farmaco sospetto ha comportato

dell’udito. Già durante i trial clinici che hanno

sospettata ototossicità di alcuni dei farmaci

inoltre un obiettivo peggioramento dei sin-

portato all’approvazione dell’immissione in

a cui si ricorre, troppo spesso in misura ec-

tomi del paziente, rappresentando il primo

commercio di questi farmaci utilizzati nella

cessiva, per alleviare dolori di diversa natura,

caso di tinnito correlato alla somministrazio-

disfunzione erettile su un totale di 59.000

hanno fornito dettagli sull’entità del rischio

ne di clorpromazina.

pazienti trattati sono stati individuati 12 casi

nelle diverse fasce d’età. In coloro che face-

Diversi sono i possibili meccanismi d’azione

di calo o perdita dell’udito. Successivamente,

vano ricorso a ciascuno di questi medicinali,

mediati dalla clorpromazina verosimilmente

grazie all’attività di sorveglianza post mar-

per due o più volte la settimana, è stato ri-

coinvolti nell’ototossicità, tra cui 1) l’anta-

keting che ha reso noti casi simili, l’Fda si è

scontrato un aumento del rischio di sordità

gonismo dopaminergico responsabile dell’

vista costretta a intervenire al fine di appor-

rispetto agli utilizzatori meno frequenti (me-

inibizione dell’effetto protettivo mediato

tare cambiamenti nelle schede tecniche dei

no di due volte la settimana).

dalla dopamina nel contrastare i traumi acu-

◆

farmaci coinvolti, riguardo al potenziale ri-

stici, l’ipossia e l’ototossicità; 2) l’inibizione

schio di improvvisa perdita dell’udito. La va-

Un recente caso clinico

lutazione di tali evidenze ha in seguito spinto

Un caso clinico estremamente interessante

guigno cocleare e protettivo contro il danno

l’Agenzia europea dei medicinali a specifica-

è quello relativo all’ototossicità manifesta-

acustico mediato dall’istamina a livello delle

re nella scheda tecnica dei farmaci sospetti

ta in un paziente pediatrico in terapia con

cellule ciliate; 3) l’inibizione dell’effetto pro-

l’eventuale seppur remota possibilità che

clorpromazina (6,25 mg/die per via orale).

tettivo contro il danno ototossico mediato

dell’effetto vaso modulante del flusso san-

dall’acetilcolina sulle cellule ciliate esterne a livello dei recettori nicotinici; 4) l’antagonismo serotoninergico che influenza negati-

Considerazioni importanti relative all’utilizzo di farmaci potenzialmente ototossici

vamente le azioni mediate dalla serotonina quali il rilevamento del suono, la posizione e l’interpretazione.

Quasi tutti i farmaci ototossici vengono eliminati attraverso i reni, per cui l’insufficienza renale predispone al raggiungimento dei livelli tossici coinvolti nel danno all’orecchio;

◆

◆ i farmaci ototossici non dovrebbero essere prescritti nelle medicazioni topiche dell’orec-

chio in caso di perforazione della membrana timpanica, in quanto potrebbero essere assorbiti nei liquidi dell’orecchio interno; gli antibiotici ototossici devono essere evitati in gravidanza perché attraversano la placenta e possono danneggiare il labirinto del feto.

◆

Sebbene di norma, un singolo caso non sia sufficiente per ipotizzare una concreta responsabilità della molecola nell’evento clinico non noto, ogni singola segnalazione riveste un ruolo cruciale, in quanto concorre quotidianamente a proporre e validare possibili ipotesi di reazioni avverse inattese che rendono più sicuro l’impiego dei farmaci nel-

Box 2 28 marzo 2015

la pratica clinica quotidiana.

Primo piano Farmacovigilanza

Ti ricarica Quattro formulazioni a base di FruttoligolisatoÂŽ da succo di Aronia e di Dattero e Germogli di Riso, ricchi in vitamine, oligoelementi e aminoacidi.

Per una pronta ricarica di energia.

Legger e le avve rtenze

riportat

e sulla

ADULTI

vita e lavoro

ELEUTEROCOCCO

NONI

vita e lavoro ELEUTEROCOCCO

JUNIOR AC TIVE

Formulazioni con succhi di frutta e miele, senz’acqua e senza alcool

biosline.com

29 marzo 2015

mente corpo

mente e corpo

AC TIVE

JUNIOR

+ Buono

NONI

sport e carica

+ Ecologico + Vantaggioso Nuova confezione: pratici stick-pack con meno 75% di materiale di confezionamento*

spo car

15 giorni di carica naturale allo stesso prezzo dei 12 flaconcini

Bios Line. Natura che funziona.

* Rispetto alla precedente confezione da 12 flaconcini

confezi

one.

ADULTI

Primo piano Omeopatia

Alternative per i piccoli Terapie omeopatiche in pediatria: un vademecum per le neomamme di Attilia Burke

30 marzo 2015

Primo piano Omeopatia

L

a metà delle patologie conosciute

specialista, la cui lunga esperienza nasce da un

nel mondo sono di natura iatroge-

reparto di oncologia pediatrica, aggiunge che

na, ovvero indotte dagli stessi far-

«il conto in banca significa ammalarsi di meno

maci. Per questo motivo, laddove

e velocizzare i tempi di guarigione».

possibile, si cerca di utilizzare un

Ecco allora il vademecum dei medicinali ome-

approccio terapeutico a “bassa aggressività”

opatici che possono tornare utili a una neo-

per l’organismo. Questo è vero soprattutto

mamma, stilato da Lovecchio.

Da un’indagine dell’Osservatorio nazionale sulla salute della donna è emerso che un numero crescente di donne utilizza come medicina complementare l’omeopatia, un approccio che non sopprime il sintomo ma mira a stimolare tutti i presidi di difesa immunitaria della persona, in modo da metterla nelle condizioni di combattere autonomamente la malattia

per i più piccoli, i quali difficilmente rapprefarmaco allopatico, e per i quali, dunque, l’ef-

Allattamento e disturbi collegati

fettiva entità degli effetti indesiderati viene

Per favorire la montata lattea è consigliabile

alla luce molto dopo l’immissione in commer-

assumere Actea racemosa 9CH anche prima

cio di una nuova molecola. A parlare dell’ar-

del travaglio, mentre quando il flusso di latte

gomento è Tommaso Lovecchio, medico

scarseggia è indicato il Ricinus 5CH 5 granuli

pediatra esperto in omeopatia, in occasione

prima di ogni poppata, ma se il seno è an-

sentano il target medio su cui viene testato il

di un incontro organizzato da Boiron a Milano

che turgido e dolente meglio usare Pulsatilla

sul tema “Omeopatia e pediatria”.

9CH. Quando il flusso deve essere riattivato

ottimale la scelta di Argentum nitricum 9 CH.

Dall’indagine dell’Osservatorio nazionale sulla

dopo essersi bloccato, l’esperto suggerisce

«Sciogliendo in un po’ d’acqua 10 granuli di

salute della donna dedicata al tema “Donne

Urtica urens 9 CH, mentre il Lac caninum 9

Argentum nitricum 9 CH e 10 di Colocynthis 9

e omeopatia” è emerso che un numero cre-

CH è utile per far scomparire il latte quando

CH il bambino smette di avere disturbi in po-

scente di donne utilizzano come medicina

si vuole concludere l’allattamento al seno.

chi giorni», spiega Lovecchio. «La composi-

complementare l’omeopatia, un approccio che

◆

Ragadi al seno. Il medicinale omeopatico

zione dei granuli, ovvero lattosio e saccarosio,

non sopprime il sintomo ma mira a stimolare

d’elezione contro tutti i tipi di ragadi è il Ni-

ripropone il gusto tipico del latte e non sarà

tutti i presidi di difesa immunitari della persona,

tricum Acidum 9CH. Se la lesione tende a

dunque difficile somministrarlo al bambino».

in modo da metterla nelle condizioni di com-

infettarsi e il dolore non permette l’allatta-

◆ Crosta lattea. Ai rimedi classici come il fri-

battere autonomamente la malattia.

mento sono utili Phytolacca 9 CH e Ratanhia

zionamento della testa con olio è possibile

Nel mondo scientifico l’omeopatia è spesso

9 CH. Se c’è secrezione di siero denso e si

associare anche un trattamento omeopa-

guardata con scetticismo, principalmente a

formano croste che rimosse con la suzione

tico: Calcarea carbonica 9 CH se il piccolo

causa della mancanza di una forte evidenza

si riformano velocemente, la Graphites 9 CH

è robusto, con fontanella ampia e tempe-

scientifica che conferisca maggiore solidità a

aiuta la cicatrizzazione; mentre la ragade che

ramento tranquillo, mentre Sulfur 9 CH se

questa disciplina. Tuttavia, negli ultimi anni ci

si manifesta con un intenso prurito va trat-

il bebè è piuttosto asciutto, con fontanella

sono state scoperte che sembrerebbero av-

tata con Ciderma unguento. Se poi il dolore

piccola e tendenzialmente irritabile.

vallare alcune delle teorie alla base di questa

durante l’allattamento dai capezzoli tende a

medicina: per esempio, ci sono recenti pub-

estendersi a tutto il corpo, il medicinale indi-

Patologie Orl

blicazioni di Luc Montagneir, premio Nobel

cato è Silicea 9 CH.

◆

per aver scoperto il virus dell’HIV nel 1983, re-

◆

Influenze e parainfluenze. In questi casi il

Coliche gassose. Tra i medicinali omeopa-

farmaco omeopatico di elezione, sia per la

lative alla presenza di virus in diluizioni estre-

tici, il primo da somministrare al neonato è il

prevenzione sia per il trattamento del pa-

me, in acqua sterile. «L’acqua che era stata a

Colocynthis 9 CH (5 granuli ogni mezz’ora

ziente, piccolo o adulto che sia, è Oscillococ-

contatto con i virus si era sensibilizzata alla

finché la colica non si esaurisce). Podophyl-

cinum. Come trattamento preventivo per i

loro presenza, ed era in grado di riproporne la

lum peltatum 5 CH è indicato in presenza di

bambini è consigliabile assumere una dose

“struttura”, anche in assoluta sterilità. L’ac-

aria con feci liquide, mentre quando il bimbo

alla settimana per tutto il periodo “a rischio”

qua sarebbe dunque veicolo di informazioni»,

arriva addirittura a vomitare e sudare freddo

influenza e sindromi simil-influenzali, ovvero

spiega Lovecchio. «Utilizzare l’omeopatia sin

meglio Aethusa cynapium 7 CH, indicato an-

da settembre a marzo. In fase di insorgenza

dalla culla permette al bambino di aprire un

che nel caso di coliche da intolleranza al latte

e con sindrome acuta è consigliabile invece

vero e proprio conto in banca per la sua salu-

e in presenza di feci verdastre e vischiose.

assumere una dose di medicinale rispet-

te, perché il farmaco omeopatico stimola una

Quando il lattante è costipato e mangia trop-

tivamente tre e due volte al giorno. Oltre a

sorta di reattività nei confronti della malattia,

po rapidamente con vomito forte e acido, il

ridurre l’intensità dei sintomi e i tempi di de-

molto più intensa rispetto a quella svilup-

medicinale giusto è Nux vomica 9 CH, men-

corso della malattia, Oscillococcinum favori-

pata dai bambini che non lo utilizzano». Lo

tre quando beve con avidità ed è aerofagico è

sce una guarigione più completa e consente 

31 marzo 2015

Primo piano Omeopatia

di ridurre l’assunzione di altri medicinali sintomatici. In caso di febbre con temperatura superiore a 38°, con esordio improvviso, è consigliabile usare Belladonna 9 CH, 5 granuli ogni due ore, eventualmente associata con antipiretici convenzionali. Nel caso di febbre con temperatura inferiore a 38°, invece, è preferibile somministrare Ferrum phosphoricum

9 CH, 5 granuli ogni sei-otto ore circa. In presenza di problemi gastro-intestinali l’esperto consiglia Arsenicum album 9 CH. Anche la specialità omeopatica Para-G, la cui formula contiene cinque medicinali omeopatici tradizionalmente usati nel trattamento della febbre, può essere una valida scelta terapeutica. ◆

Raffreddore. Spalmare con Omeoplasmi-

phosphoricum 9 CH, mentre in presenza di

mucolitiche, possono essere somministrati

avvenga una sovrapposizione batterica. Se il

febbre è preferibile Belladonna 9 CH, 5 granuli

con sicurezza anche ai bambini di età inferio-

raffreddore è in fase di esordio l’esperto con-

ogni sei ore.

re ai due anni. Inoltre, per la tosse secca che

siglia Sticta pulmonaria 7 CH e Nux vomica 7

◆

Mal di gola. Nel caso in cui l’infezione bat-

peggiora col movimento è indicata Bryonia 9

CH (5 granuli quattro volte al giorno). In fase di

terica sia causata da streptococco, la terapia

CH; mentre per quella tosse con una sensa-

stato, in presenza di rinorrea acquosa irritan-

deve essere antibiotica per evitare le possi-

zione di bruciore profondo localizzato dietro

te è indicato Allium cepa 5 CH; se la presenza

bili complicanze reumatiche, altrimenti sarà il

lo sterno è meglio usare Spongia tosta 9 CH;

di muco interessa le tube di Eustacchio con

medico a decidere se e quando utilizzare una

per la tosse grassa con accessi di secrezio-

rinorrea mucosa, è preferibile il Kalium muria-

terapia antibiotica. Per la faringite acuta con

ni e a volte vomito Ipeca 9 CH, mentre Anti-

ticum 7 CH; se invece le secrezioni nasali so-

bruciore o dolore diffuso alla gola e febbre

monium tartaricum 9 CH è indicato quando il

no piuttosto vischiose e verdastre si passa al

è indicata la Belladonna 9 CH, 5 granuli ogni

bimbo non riesce a espettorare i muchi.

Kalium bichromicum 7 CH. In fase di risoluzio-

due ore. Phytolacca decandra 9 CH è invece

na pomata le narici del bambino, evitare che

ne è indicata Pulsatilla 9 CH 5 granuli una volta

preferibile quando le tonsille del bimbo sono

La bocca

al giorno. Per i sintomi della corizza, invece, un

arrossate, dolenti, con irradiazione del dolore

Camilia è l’omeopatico indicato per placa-

confetto ogni ora di Corylia.

alle orecchie durante la deglutizione. La larin-

re i dolori della dentizione (una monodose

Sinusite. Quando la secrezione nasale sie-

gite acuta invece, che di solito si presenta con

direttamente in bocca 2-3 volte al giorno).

rosa è scarsa o nulla, il medicinale omeopatico

raucedine, dolore laringeo e tosse, è meglio

Mughetto e afte si tengono a bada rispetti-

da usare è Sticta pulmonaria 5 CH, mentre Ka-

trattarla con Aconitum napellus 9 CH in caso

vamente con Borax 6 CH e 5CH, e se la can-

lium iodatum 5 CH (entrambi 5 granuli, 4 volte

di febbre alta, mentre in presenza di raucedi-

dida colonizza anche l’intestino e i genitali,

al giorno) è indicato in caso di sinusite frontale

ne, afonia, disfonia e affaticamento delle corde

l’esperto consiglia di associare Helonias 5

con dolore alla radice del naso. Un discorso a

vocali è invece utile l’Homeox, due compres-

CH granuli e una monodose di Candida 200

parte meritano le sinusiti con secrezione mu-

se ogni ora. Per il mal di gola che spesso si ag-

CH. L’herpes labiale invece è da trattare con

copurulenta, per le quali sono consigliabili Ka-

giunge agli stati febbrili e da raffreddamento,

Rhus toxicodendron 15 CH (5 granuli per

lium bichromicum 7 CH e Hydrastis 7 CH, nella

si può dare al bambino Homéogène 9, una

quattro volte al giorno).

◆

posologia di 5 granuli tre volte al dì. ◆

Otite. Il 97 per cento delle otiti esterne è di

compressa ogni ora. ◆

Tosse. La tosse è insidiosa perché spesso

La pelle

è sintomo di altre patologie. È possibile com-

Il rimedio per la dermatite atopica varia con

i sintomi si risolvono spontaneamente entro

battere ogni tipo di tosse con Stodal scirop-

l’età: per i bimbi sotto i 12-18 mesi l’esperto

tre giorni, ma per premunirsi dalle sovrainfe-

po: un cucchiaino da caffè 3-5 volte al giorno

consiglia Viola tricolor 5 CH, mentre nel bam-

zioni i medici spesso prescrivono una terapia

aiuta a ridurre le irritazioni delle alte e basse

bino più grande e anche nell’adulto è meglio

antibiotica. Per otiti non catarrali, in assenza

vie aeree, ripristinandone la naturale struttu-

assumere Graphites 5 CH. Per la cura locale

di febbre, come terapia omeopatica è indi-

ra fisiologica. Gli sciroppi omeopatici, a diffe-

è indicato invece l’unguento Ciderma, ottimo

cato assumere 5 granuli ogni 8 ore di Ferrum

renza di quelli allopatici contenenti sostanze

anche per curare le irritazioni da pannolino.

natura virale, e nel 70 per cento circa dei casi

32 marzo 2015

Primo piano Nutraceutica

Benefici stupefacenti I funghi sono stati considerati risorsa medicinale primaria per migliaia di anni, specialmente in Oriente. Le potenzialità attuali della micoterapia di Silvia Ambrogio, biologa nutrizionista

L

a micoterapia è definita come lo

medicinale, anche in Occidente la farmacolo-

ha fornito una grande quantità di informazioni

studio dell’uso di estratti e compo-

gia deve molto ai funghi, soprattutto dopo che

sui composti bioattivi contenuti nei funghi e

sti ottenuti da funghi come farmaci

Fleming nel 1928 scoprì la penicillina da diverse

sui loro meccanismi di azione, evidenziando il

o agenti che promuovono la salu-

specie di Penicillium.

potenziale beneficio da essi offerto. Il numero

te. Fin dai tempi antichi, in Oriente,

Oggi la Farmacopea cinese documenta l’uso di

di funghi sulla Terra è stimato in 140.000, ma

i funghi medicinali sono stati tradizionalmente

oltre cento specie per molti disturbi e i principali

forse solo il 10-15 per cento di questi sono

utilizzati come alimento curativo e le loro vir-

studi scientifici arrivano dalle università di Giap-

conosciuti dalla scienza. Si prospetta quindi

tù erano sfruttate attraverso estratti acquosi,

pone, Corea e Cina; da una decina d’anni anche

un’enorme risorsa non sfruttata di prodotti

come decotti, infusi in acqua calda o minestre.

gli Stati Uniti hanno sviluppato un vivo interes-

naturali potenzialmente attivi. Anche se i da-

Oppure se ne realizzavano concentrati, liquori

se per questi composti. Gli standard terapeu-

ti di questa classe di alimenti funzionali non

o polveri, da assumere con differenti poso-

tici della medicina orientale non sono sempre

sono così forti come quelli di altri cibi, come le

logie, a seconda del sintomo da curare. Pur

condivisi dalla medicina occidentale, tuttavia

verdure crucifere - che hanno ormai convinto

non essendo parte della nostra tradizione

negli ultimi quindici anni la ricerca scientifica

scientificamente delle loro proprietà - tutti i 

33 marzo 2015

Primo piano Nutraceutica

risultati finora ottenuti stanno dimostrando la

sulle differenti capacità terapeutiche. I mec-

che già gli attribuiscono un ruolo importante

loro potenziale utilità come immunomodulanti,

canismi di azione dei glucani fungini sembrano

come modulatore del sistema immunitario,

antiossidanti, ipocolesterolemizzanti, antivirali,

collegati alla loro capacità di legarsi ai recettori

esercitando un effetto antitumorale e l’inibi-

antibatterici, antiparassitari, antimicotici, disin-

delle cellule, innescando più vie di segnale che

zione di metastasi. Un’altra caratteristica pro-

tossicanti, epatoprotettivi e antidiabetici. E la

a loro volta promuovono risposte immunitarie

prietà immunomodulante dei b-glucani fungini

ricerca oncologica guarda al mondo dei fun-

o apoptosi nelle cellule colpite. I dati scientifici

è che sono in grado di arrestare una eccessiva

ghi terapeutici con vivo interesse, poiché nu-

però non hanno ancora chiarito le caratteri-

reazione del sistema immunitario, evitando

merosi sono i composti, da loro naturalmente

stiche strutturali più efficaci di questi glucani,

risposte autoimmuni. Le risposte immunitarie

prodotti per difendersi, che hanno dimostrato

poiché se da una parte certamente ogni glu-

a seguito di trattamento con b-glucani fungini

in vitro attività antitumorale e dai quali è possi-

cano fungino ha un’affinità specifica per que-

si sono dimostrate differenti rispetto alle tera-

bile sviluppare nuove molecole di cui testare le

sto o quel recettore, e quindi un effetto finale

pie basate su supplementazione di elementi

potenzialità farmacologiche.

differente, dall’altra vi è una difficoltà oggettiva

del sistema immunitario (per esempio il trat-

nel determinare la purezza chimica dei glucani

tamento con IL-2 o interferone-g): questi b-

utilizzati in questi studi. Ecco perché gli studi

glucani possono avere un vantaggio in quanto

presenti e futuri si stanno concentrando nella

stimolano l’intero sistema immunitario. Inoltre,

La maggior parte dei funghi analizzati, e che

caratterizzazione dei singoli glucani fungini,

molti possono essere somministrati per via

vantano una qualche azione terapeutica, ap-

in modo da definire meglio l’uso razionale del

orale da soli o in combinazione con terapie

partengono alla classe dei basidiomiceti, fun-

singolo estratto. Solo una conoscenza appro-

“tradizionali”, potenziandone l’azione in modo

ghi filamentosi caratterizzati dalla presenza

fondita del meccanismo di azione e di cross-

significativo; sono molti in questo caso gli studi

di grandi basidiocarpi che sono le strutture

talk tra cellule infiammatorie, cellule epiteliali e

clinici sull’uomo presenti in letteratura, soprat-

sessuali, o corpi fruttiferi del fungo. Molti, se

tumorali e i diversi glucani fungini porterà infatti

tutto in estremo Oriente, con un effetto positi-

non tutti, i funghi basidiomiceti contengono

alla progettazione di studi clinici umani per te-

vo sulla sopravvivenza e la qualità della vita dei

polisaccaridi biologicamente attivi nei cor-

stare l’efficacia di queste molecole.

pazienti. Di certo comunque oggi la proprietà

Possibili meccanismi d’azione

pi fruttiferi, ma diversamente dalle sostanze

più documentata dei polisaccaridi derivati da

contenute nelle piante, che sono alla base

Effetti antitumorali

funghi è la capacità di ridurre in modo signi-

dell’80 per cento delle molecole utilizzate oggi

Gli effetti antitumorali dei b-glucani fungini so-

ficativo gli effetti collaterali della radioterapia

in farmacologia, i polisaccaridi fungini sono, per

no attribuiti principalmente alla loro attività im-

e della chemioterapia, senza alcuna tossicità

la loro complessità strutturale, difficilmente

munomodulante, con la regolazione del rilascio

significativa.

I meccanismi di azione dei glucani fungini sembrano collegati alla loro capacità di legarsi ai recettori delle cellule, innescando più vie di segnale che a loro volta promuovono risposte immunitarie o apoptosi nelle cellule colpite

Assorbimento e disponibilità L’assorbimento gastrointestinale di glucani e b-glucani, somministrati per via orale e il conseguente effetto biologico, è molto controverso ed è stato affrontato in un numero molto limitato di pubblicazioni. Anche se è ormai ampiamente riconosciuto che somministrati per via orale possono aumentare

sintetizzabili in laboratorio. A livello teorico so-

di citochine, ossido nitrico, acido arachidonico

l’immunità, non è ancora stabilito se queste

no moltissime le combinazioni con cui le mo-

e dei loro metaboliti. È stato dimostrato che i b-

molecole possano agire direttamente sulla

lecole di glucosio possono interagire tra loro,

glucani sopprimono le risposte infiammatorie

mucosa gastrointestinale o se per innescare

ma in realtà si trovano in natura circa trecento

in modelli animali di tumore, diminuendo i livelli

gli effetti biologici sia necessario un assor-

glucani, che differiscono nella struttura prima-

di citochine pro-infiammatorie, chemochine

bimento e l’entrata nel flusso sanguigno. La

ria (tipo di zucchero base), tipo di collegamento

e molecole di adesione cellulare, suggerendo

maggior parte degli studi effettuati in modelli

(a, b, eccetera), peso molecolare, grado di ra-

che il b-glucano fungino sia un immunomodu-

animali ha coinvolto la somministrazione via

mificazione e configurazione spaziale, con la

latore interessante. Un esempio di tali attività

endovenosa,

maggior parte appartenente al gruppo dei b-

è stata dimostrata scientificamente per i b-1,3

nea o intramuscolare, ma diversi gruppi di ri-

glucani. Tutti questi fattori determinano le pro-

glucani prodotti da un fungo, il Pleurotus, pre-

cerca hanno dimostrato che i glucani solubili

prietà dei diversi glucani fungini e influiscono

sente in tutti i trattati di micoterapia orientale,

di derivazione fungina traslocano dal tratto

34 marzo 2015

intraperitoneale,

sottocuta-

Primo piano Nutraceutica

gastrointestinale nella circolazione sistemica

componenti liposolubili - ergosterolo, terpeni

valutazione del terreno sul quale è cresciuto il

in animali normali, riportato anche l’assorbi-

e fitosteroli - per sfruttare al massimo tutte

fungo, poiché esso assorbe dal substrato nu-

mento di molecole di b-glucano dall’intestino

le molteplici proprietà terapeutiche, in parte

trimento, minerali, vitamine, ma anche metalli

mediato da macrofagi che internalizzano que-

ancora sconosciute, del fungo stesso. Studi

tossici come piombo, cadmio e mercurio. L’i-

ste particelle, le diffondono in tutto il corpo e

condotti invece utilizzando il solo micelio han-

solamento, la caratterizzazione e purificazio-

successivamente rilasciano l’attivo solubile in

no messo in luce le potenzialità terapeutiche

ne dei derivati polisaccaridici fungini a livello

circolazione. In uno studio sono stati sommi-

degli enzimi fungini, di cui il micelio è appunto

commerciale sono possibili solo grazie all’im-

nistrati per via orale in vivo b-glucani marcati

la parte più ricca. Appartengono ai funghi tre

plementazione di tecnologie biochimiche

con fluorescenza, dimostrando che i b-glucani

gruppi di enzimi: enzimi antiossidanti, come

avanzate, poiché molti studi hanno eviden-

sono stati incorporati dai macrofagi, poi rilevati

la Sod (Super ossido dismutasi) e la laccasi,

ziato una diversità significativa nel confronto

nella milza, nei linfonodi e nel midollo osseo;

che neutralizzano i

è stato inoltre provato che all’interno dei ma-

radicali liberi; enzimi

crofagi midollari i b-1,3-glucani sono stati

come le proteasi e

degradati in piccoli frammenti b-1,3-glucano

la glucosio ossida-

solubili. La somministrazione orale resta la via

si, che rallentano la

terapeutica più interessante per i micoterapici

proliferazione cellu-

nonostante le difficoltà associate alla bassa

lare; ed enzimi epatici

biodisponibilità dei loro glucani, a causa della

quali la perossidasi, la

scarsa penetrazione della barriera intestinale

citocromo P450 e il

e la degradazione gastrointestinale. Anche se

citocromo P450-re-

la somministrazione parenterale ha domina-

duttasi, che hanno proprietà disintossicante,

di molecole terapeutiche prodotte dallo stes-

to nel campo della ricerca fungina, i glucani

permettendo l’eliminazione di sostanze xe-

so fungo in diverse condizioni di crescita. Poli-

somministrati per via orale hanno mostrato

nobiotiche. Non sono descritti effetti secon-

saccaridi estratti da corpi fruttiferi di un fungo

chiaramente effetti benefici sulla salute uma-

dari importanti in seguito all’utilizzo dei funghi,

cresciuto sulla paglia sono stati confrontati

na e animale, soprattutto sull’immunità mu-

ma è certo che essi svolgono un’azione depu-

con glucani estratti da micelio prodotto in

cosale intestinale.

rativa e quindi si possono manifestare all’inizio

coltura sommersa, dimostrando una netta

della terapia sintomi come eruzioni cutanee,

discrepanza nel contenuto di carboidrati, che

emicranie, vertigini, diarrea o nausea, ricon-

potrebbe essere spiegata con le differenze di

ducibili a quest’azione di detossinante.

fonti di carbonio e condizioni di crescita.

Molecole ad azione terapeutica documentata

Non sono descritti effetti secondari importanti in seguito all’utilizzo dei funghi ma è certo che essi svolgono un’azione depurativa e quindi si possono manifestare all’inizio della terapia eruzioni cutanee, emicranie, vertigini, diarrea o nausea

Analisi scientifiche condotte su diversi fun-

Come detto in precedenza, esistono molti

nove specie di funghi dei generi Agaricus,

Produzione, qualità e azione farmacologica

Agrocybe, Auricularia, Boletus, Ganoderma,

I funghi medicinali possono essere raccolti in

principalmente polveri idrosolubili (spore) e

Hypsizygus, Inonotus, Lentinus, Morchella,

natura o coltivati, ma in quest’ultimo caso la

capsule (contenenti il fungo intero o il mice-

Pleurotus, Tremella, Termitomyces e Volva-

produzione di corpi fruttiferi richiede solita-

lio), estratti acquosi o alcolici; in Cina e Giap-

riella di molte molecole che ne dimostrano

mente diverse settimane o mesi, ed è diffici-

pone esistono anche estratti monocomposto

l’attività terapeutica, tra cui la lovastatina, l’a-

le controllare la qualità del prodotto finale. Di

(polisaccaridi, triterpeni...). L’approccio della

cido g-aminobutirrico (Gaba) e l’ergotioneina

recente si sta affermando la tecnica di colti-

medicina orientale è tale da non considerare

(Egt). I funghi che hanno provato attività me-

vazione sommersa di funghi medicinali come

il singolo sintomo, ma quest’ultimo viene uti-

dicinali includono specie commestibili e funghi

metodologia alternativa promettente e ripro-

lizzato per una diagnosi funzionale allo squi-

immangiabili a causa della loro struttura fibro-

ducibile per la produzione efficiente di micelio

librio energetico sottostante e per questo il

sa e del sapore estremamente amaro, ma da

e metaboliti. Una percentuale molto inferiore

dosaggio è minimo e spesso è utilizzato in

cui si estraggono composti ad attività tera-

di glucani fungini deriva oggi da estratti di

concomitanza con altre terapie volte al riequi-

peutica. La maggior parte di questi studi si ri-

miceli prodotti tramite fermentazione som-

librio energetico. Nella medicina occidentale

ferisce all’uso di estratti con acqua calda o con

mersa e il potenziale industriale della colti-

l’utilizzo è simile a quello dei farmaci allopatici

acqua calda e alcool ma recenti ricerche svolte

vazione sommersa di funghi è significativo,

e ai fitocoplessi: le indicazioni cliniche per ogni

nei Paesi del nord Europa, soprattutto clini-

ma il suo successo è strettamente correlato

fungo sono le stesse, ma modalità e tempi di

che, hanno dimostrato l’opportunità dell’u-

alla capacità della scienza di aumentare le

somministrazione, oltre che il dosaggio vanno

so del fungo intero, in cui sono conservati le

rese di prodotto. Inoltre è indispensabile una

adattati a seconda dell’etichetta.

ghi hanno dimostrato la presenza in dician-

35 marzo 2015

modi in cui è possibile beneficiare delle proprietà del fungo e si trovano in commercio

ECM La malattia di Parkinson

Diagnosi, indagini strumentali e scale di valutazione Abstract In questo modulo vengono affrontati i problemi relativi alla diagnosi di Malattia di Parkinson (MP) e alla diagnosi differenziale con altre patologie che possono dare una sintomatologia di tipo parkinsoniano.

Vengono poi illustrate le tecniche di imaging come Pet e Spect e la Ecografia transcranica. Nell'ultima parte del modulo vengono riportate le scale più utilizzate sia per la valutazione della gravità e della progressione della Malattia di Parkinson sia per misurare l’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente

DIAGNOSI

Giuseppe De Michele1, Silvio Peluso1, Pietro Biagio Carrieri1 Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche, Università Federico II, Napoli

1

la diagnosi di MP è invece probabile quando sono presenti 3 dei 4 segni cardinali di malattia oltre a una significativa risposta al trattamento dopaminergico.

La diagnosi di certezza di MP è una diagnosi post-mortem e richiede la dimostrazione istologica della presenza dei corpi di Lewy nei neuroni dopaminergici della substantia nigra.

Nonostante gli sforzi compiuti nel campo delle neuroimmagini e della biologia molecolare negli ultimi anni, non esistono ancora oggi indagini specifiche né marcatori inequivocabilmente associati alla Malattia di Parkinson (MP): ne risulta come la diagnosi di questa patologia resti tuttora una diagnosi clinica, basata sull’identificazione di alcune combinazioni di sintomi/ segni motori cardinali.

I primi criteri ampiamente utilizzati a scopo diagnostico appartengono alla United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank: perché il sospetto diagnostico di MP sia posto in un paziente, è necessario il riscontro della bradicinesia e di almeno uno dei restanti segni cardinali di malattia (rigidità muscolare, tremore a riposo, instabilità posturale). Allo stesso tempo, risulta essenziale l’esclusione di reperti anamnestici e segni clinici indicativi di parkinsonismo secondario o atipico e il riscontro di ulteriori indizi a favore di una diagnosi di MP (esordio unilaterale, decorso progressivo, risposta alla L-dopa, eccetera).

Una più recente revisione dei criteri diagnostici di MP è stata proposta nel 1999.

Gelb et al. hanno ridefinito i segni cardinali di malattia, confermando il tremore a riposo, la bradicinesia e la rigidità come aspetti tipici di MP, ed aggiungendo a essi l’esordio asimmetrico della sintomatologia motoria. L’instabilità posturale non viene riconosciuta come sintomo cardinale perché spesso riscontrabile solo in fase avanzata e perché, qualora precoce, più suggestiva di un parkinsonismo atipico. Inoltre, viene posta particolare attenzione alla risposta al trattamento dopaminergico: la responsività alla L-dopa e ai farmaci dopaminoagonisti, seppur con sporadiche eccezioni, è presente nel 94–100 per cento dei casi di MP e costituisce dunque un requisito necessario per la diagnosi.

Secondo questi nuovi criteri, la diagnosi di MP è possibile quando si rinviene la presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia) e si documenta la risposta all’uso di L-dopa o dapamino-agonisti;

INDAGINI STRUMENTALI Come già riferito, la diagnosi di MP è una diagnosi clinica e, quando i criteri diagnostici sono opportunamente applicati, il sospetto clinico concorda con la conferma istologica di malattia in più del 90 per cento dei casi.

Accade tuttavia che in alcuni pazienti e nelle fasi precoci di malattia non sia possibile riscontrare a pieno i segni cardinali di MP. Allo stesso tempo, può accadere che alcuni sintomi, come il tremore, presentino un’asimmetria non particolarmente marcata all’inizio o che altri aspetti clinici, più caratteristici di un parkinsonismo atipico, siano manifesti all’esordio. Queste condizioni richiedono spesso l’ausilio di metodiche strutturali e funzionali di neuroimmagine, finalizzate a supportare il sospetto clinico di MP attraverso la quantificazione del grado di degenerazione neuronale del sistema dopaminergico striatale o ad assistere il neurologo nella diagnosi differenziale con altre forme di parkinsonismo secondario e/o atipico.

Tomografia computerizzata (TC) cerebrale La TC cerebrale non evidenzia reperti specifici nella MP. Viene solitamente richiesta nei pazienti che non possono sottoporsi a Risonanza Magnetica cerebrale per escludere la possibile origine secondaria del quadro clinico (idrocefalo, lesioni focali vascolari o di altra natura). La TC encefalo è particolarmente utile nella discriminazione dei disturbi extrapiramidali associati a calcificazione dei gangli della base (sindrome di Fahr).

36 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

utile nella differenziazione della MP dai parkinsonismi atipici. Il riscontro di un’atrofia olivoponto-cerebellare (segni di atrofia del ponte e del cervelletto con ampliamento del 4° ventricolo) è per esempio tipica delle forme di Atrofia MultiSistemica (Multisystem Atrophy, MSA, figura 2), l’appiattimento del tegmento mesencefalico è specifico della Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP, figura 3), una evidente asimmetria tra i due emisferi in termini di atrofia è indicativa della Degenerazione Cortico-Basale (Cortico-basal Degeneration, CBD).

Risonanza magnetica (RM) cerebrale Lo studio di RM dell’encefalo mostra reperti normali nei soggetti affetti da MP. Diversi studi di RM convenzionale hanno fallito nel tentativo di dimostrare un ridotto volume della substantia nigra nei pazienti parkinsoniani rispetto ai controlli sani, probabilmente a causa della difficoltà di identificare e selezionare i margini della substantia nigra. Moderne metodiche di RM, oggi applicate solo in ambito di ricerca, potrebbero aprire nuovi orizzonti diagnostici. Le tecniche di Inversion Recovery sembrano poter identificare alterazioni precoci della substantia nigra nei pazienti parkinsoniani; l’utilizzo dei tensori di diffusione ha già permesso di individuare un alterato livello di anisotropia frazionata nella porzione caudale della substantia nigra dei soggetti affetti da MP rispetto ai controlli sani. La sensibilità di queste metodiche non raggiunge oggi livelli tali da poterne considerare l’utilizzo nella pratica clinica, ma un ulteriore perfezionamento potrebbe a breve consentirne la diffusione in ambito diagnostico.

La RM dell’encefalo continua a essere oggi indispensabile in ambito di diagnosi differenziale e deve essere sempre richiesta nel soggetto in cui si pone il sospetto clinico di MP. La RM è in grado di rilevare formazioni neoplastiche primarie o secondarie che, infiltrando o comprimendo le strutture mesencefaliche, diencefaliche o i lobi frontali, possono produrre una sintomatologia vicina alla MP. La RM encefalo può suggerire una diagnosi di parkinsonismo vascolare quando mostra esiti lacunari o depositi emosiderinici in corrispondenza dei gangli della base o della substantia nigra o quando ancora evidenzia un accumulo di alterazioni della sostanza bianca dei lobi frontali, causa di una condizione di disconnessione tra gangli della base e corteccia encefalica (figura 1). Le sequenze T2*-pesate della RM sono particolarmente utili nell’identificazione degli accumuli di ferro nei gangli della base dei soggetti affetti da malattia di Wilson o dalle altre patologie neurodegenerative da accumulo di ferro (NBIA, Neurodegeneration with brain iron accumulation). La RM encefalo permette di discriminare la MP dalla condizione di idrocefalo normoteso, rinvenendo in quest’ultimo caso una dilatazione del terzo ventricolo e dei ventricoli laterali. La RM è ancora

Tomografia a emissione di positroni (PET)cerebrale I traccianti più comunemente utilizzati nello studio dei disordini del movimento sono il 2-deossi-2-[18F] fluoro-D-glucosio (18FDG) e la 6-[18F] fluoro-L-DOPA (18F-Dopa).

Il glucosio è il principale substrato energetico della corteccia cerebrale e dei nuclei grigi sottocorticali; la 18FDG PET cerebrale costituisce lo strumento più adatto alla valutazione del metabolismo cerebrale. Il reperto più comune nei soggetti affetti da MP iniziale è un incrementato metabolismo nei putamen e nei globi pallidi a cui può far seguito una captazione lievemente

RM encefalo, sequenze T2-pesate, sezioni sagittali

A sinistra paziente affetto da MSA con evidenza di atrofia del ponte e del cervelletto (frecce bianche); a destra individuo sano con cervelletto e ponte di normale trofismo. (da Mondal S, Chakraborty S, Chakraborty A, Sinha D, Ete T, Nag A. MRI features of multiple system atrophy.

West African Journal of Radiology, 2014; 21, 1: 35-37).

RM encefalo, sequenza T2*-pesata, sezione assiale

Figura 2

RM encefalo, sequenze T2-pesate, sezioni sagittali

Area ipointensa in corrispondenza della porzione destra del mesencefalo dei depositi emosiderinici (freccia nera) in una paziente affetta da parkinsonismo vascolare conseguente a emorragia mesencefalica (da Peluso S, De Rosa A, Antenora A, Lieto M, Criscuolo C, Barbieri F, Pappatà S, De Michele G. Efficacy of dopamine agonist treatment in delayed-onset parkinsonism due to midbrain hemorrhage. Parkinsonism Relat Disord. 2015;21(2):156-8).

A sinistra paziente affetto da PSP con evidenza di appiattimento del tegmento mesencefalico (freccia bianca); a destra individuo sano con mesencefalo di normale trofismo. (da Bohlhaltera S, Kägib G. Parkinsonism: heterogeneity of a common neurological syndrome.

Swiss Med Wkly. 2011;141:w13293)

Figura 3 

Figura 1

37 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

una differente captazione tra caudato e putamen (il putamen ha valori di captazione solitamente più bassi rispetto al caudato) (figura 5). Una riduzione della captazione, di almeno il 40 per cento rispetto ai soggetti di controllo, è riscontrabile già nelle prime fasi di malattia e addirittura in fase presintomatica.

La SPECT cerebrale con 123-I-iofluopane presenta una sensibilità del 98 per cento e una specificità del 94 per cento nella diagnosi di MP; come la PET, non rappresenta tuttavia una pratica routinaria nella diagnosi di MP e viene solitamente riservata ai casi di diagnosi differenziale più difficili. L’indicazione principale per l’utilizzo di questo esame è la diagnosi differenziale con il tremore essenziale (le immagini fornite dal DaTSCAN permettono di discriminare in circa il 90 per cento le due condizioni), con le condizioni distoniche e con i parkinsonismi su base vascolare e iatrogena. L’esame non consente la diagnosi differenziale tra MP idiopatica e parkinsonismi atipici.

ridotta del radio-farmaco nella corteccia frontale e parietale; quest’ultimo dato frequentemente si correla con le alterazioni delle funzioni esecutive (attenzione, memoria di lavoro, problem solving, eccetera) e visuo-spaziali mediate dai lobi frontali e parietali e frequentemente riscontrate nei pazienti tramite una valutazione neuropsicologica. Come per la RM, l’utilizzo più frequente della 18FDG PET cade nell’ambito della diagnosi differenziale: i diversi pattern di ipometabolismo cerebrale possono indirizzare verso le diverse forme di parkinsonismo atipico. In generale, l'ipocaptazione dei gangli della base rappresenta un marker costante e specifico dei parkinsonismi atipici. L’associazione di questo reperto all’ipometabolismo della porzione superiore del verme cerebellare depone per l'MSA; la ridotta captazione del mesencefalo e dei lobi frontali è caratteristica della PSP; una netta ipocaptazione di un emisfero rispetto all’altro (sia della corteccia sia delle strutture sottocorticali) è a favore di un sospetto diagnostico di CBD; un diffuso ipometabolismo con marcata riduzione della captazione a livello della corteccia occipitale è indicativa della Malattia a corpi di Lewy (Lewy Body Disease, LBD).

La PET con 18F-Dopa ha storicamente fornito la prima dimostrazione in vivo di danno del sistema dopaminergico in pazienti con MP. La 18F-Dopa è un analogo radiomarcato della L-Dopa. Viene captata dalle terminazioni dopaminergiche nigro-striatali e successivamente metabolizzata a 18F-dopamina dall’enzima dopa-decarbossilasi, permettendo di ottenere informazioni sulle funzioni enzimatiche residue e sulle capacità di immagazzinamento nelle vescicole neurotrasmettitoriali dei terminali presinaptici delle cellule dopaminergiche della substantia nigra. Nel paziente parkinsoniano, la PET con 18F-Dopa mostra un’asimmetria nei valori di captazione tra i gangli della base dei due lati: tale asimmetria riflette l’asimmetria clinica e i minori valori di captazione sono controlaterali al lato maggiormente affetto dal punto di vista sintomatico. Nell’ambito dei gangli della base dello stesso lato, i minori livelli di captazione si riscontrano nella parte posteriore del putamen; la testa del caudato e la porzione ventrale dello striato presentano valori di captazione solo lievemente ridotti nelle fasi iniziali di malattia (figura 4). Il grado di captazione del radiotracciante si correla strettamente con il numero di cellule residue nella substantia nigra e con la gravità del quadro motorio, in particolare con il grado di rigidità e di bradicinesia. Le prime manifestazioni cliniche di MP sembrano comparire quando la captazione di 18F-Dopa a livello striatale si è già ridotta del 50 per cento rispetto ai valori normali: ne risulta come questa metodica possa permettere l'identificazione di un parkinsonismo in fase precoce o addirittura preclinica.

L’utilizzo della PET con 18F-Dopa è oggi riservato alla diagnosi differenziale tra MP ed entità cliniche che possono condividerne alcuni aspetti clinici, come il tremore essenziale benigno e le distonie. Un altro utilizzo, in termini di diagnosi differenziale, è tra MP e parkinsonismi secondari non associati a degenerazione nigro-striatale. La PET con 18F-Dopa non è, invece, indicata nella diagnosi differenziale tra MP e parkinsonismi atipici.

Ecografia transcranica (Transcranial sonography, TCS) L’accumulo di ferro nella substantia nigra dei pazienti parkinsoniani è un marcatore precoce di malattia e può essere rilevato dalle tecniche ecografiche come segnale iperecogeno all’interno del tessuto mesencefalico (figura 6). La TCS è una metodica non invasiva che utilizza la finestra acustica temporale per esplorare le caratteristiche sonografiche della substantia nigra del paziente parkinsoniano. Recenti studi riportano come la TCS abbia una sensibilità del 91 per cento e una specificità dell’82 per cento nella diagnosi di MP. L'iperecogenicità della substantia nigra sembra una caratteristica comune sia alla MP che ai parkinsonismi atipici; il contemporaneo rilevamento della ecogenicità del nucleo lenticolare e del raphe mediano e la misurazione delle dimensioni del terzo ventricolo oggi vengono indicati come fonti di informazioni per distinguere la MP dai parkinsonismi atipici e discriminare tra di loro quest'ultimi.

Diversi limiti vengono tuttavia riconosciuti e limitano la diffusione della metodica nella pratica clinica: ◆ una iperecogenicità della substantia nigra sarebbe presente anche nel 17 per cento dei pazienti con tremore essenziale e nel 10 per cento dei pazienti sani; ◆ in circa il 10 per cento dei pazienti la finestra acustica temporale non è ottimale per l’esecuzione dell’esame;

PET con 18F-Dopa

Tomografia computerizzata ad emissioni di singoli fotoni (SPECT) cerebrale Il tracciante SPECT più comunemente utilizzato nei pazienti parkinsoniani è il 123 -I-iofluopane. Lo Ioflupane, analogo della cocaina, forma un legame ad elevata affinità con il trasportatore pre-sinaptico della dopamina (DAT) così da poter essere utilizzato come marcatore sostitutivo per esaminare l’integrità dei neuroni dopaminergici nigrostriatali.

Come per la PET con 18F-Dopa, anche la scintigrafia con 123-I-iofluopane permette di rilevare nel paziente parkinsoniano un’asimmetria tra i valori di captazione dei nuclei striati dei due lati (la minore captazione è controlaterale al lato maggiormente colpito dai sintomi di malattia) e, all’interno di ogni nucleo striato,

A sinistra individuo sano con normali livelli di captazione della 18F-Dopa; a destra individuo affetto da MP con sintomatologia prevalente all’emilato sinistro: si osserva una ridotta captazione del radiofarmaco nella parte posteriore del putamen di destra (freccia nera) (da Redgrave P, Rodriguez M, Smith Y, Rodriguez-Oroz MC, Lehericy S, Bergman H, Agid Y, DeLong MR, Obeso JA. Goal-directed and habitual control in the basal ganglia: implications for Parkinson’s disease. Nature Reviews Neuroscience. 2010; 11, 760-772).

Figura 4 38

marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

ULTERIORI STRUMENTI DIAGNOSTICI PER LA DIAGNOSI DI MP

◆ la TCS non è poi in grado di fornire correlazioni con gli aspetti clinici; le dimen-

sioni dell’iperecogenicità della substantia nigra non correlano infatti con la gravità della compromissione motoria nei campioni di pazienti finora studiati.

Negli ultimi decenni, alle tecniche diagnostiche tradizionali si sono affiancate nuove indagini. Si tratta di metodiche attualmente utilizzate prevalentemente in ambito di ricerca ma che, in un futuro non particolarmente lontano, sapranno sicuramente fornire un prezioso contributo nel campo della diagnostica differenziale. L’analisi dei marcatori liquorali è una metodica ampiamente utilizzata nello studio delle patologie demenziali; la scarsa conoscenza degli specifici marcatori ne ha limitato l’utilizzo nella diagnostica della MP e dei parkinsonismi fino a oggi.

Moderne e crescenti evidenze hanno tuttavia aperto nuovi scenari. I livelli di asinucleina liquorale sono significativamente ridotti nella MP e il dosaggio di questo marcatore presenta una sensibilità dell’88 per cento e una specificità del 40 per cento nella diagnosi di questa patologia. L’a-sinucleina appare ridotta anche nei pazienti affetti da LBD e MSA. Bassi livelli liquorali di proteina b-amiloide sono tuttavia caratteristici della LBD e consentono di discriminare questa condizione dalla MP associata a problematiche cognitive; questo stesso marcatore, qualora rinvenuto a bassi dosaggi nel liquor, permette di predire il decadimento cognitivo in un paziente con recente diagnosi di MP. L’analisi del liquido cerebrospinale risulta utile anche nella diagnostica differenziale tra MP e PSP: i pazienti affetti da quest’ultima condizione presentano solitamente un basso rapporto tra le concentrazioni dell'isoforma della proteina tau avente massa molecolare di 33 kDa e quelle dell'isoforma con massa molecolare pari a 55 kDa. La scintigrafia con 123-I-metaiodiobenzilguanidina (123I-MIBG) è una metodica tradizionalmente utilizzata per lo studio delle patologie cardiache e per la diagnosi precoce di alcuni tumori neuroendocrini. La dimostrazione di una significativa denervazione noradrenergica post-gangliare a livello cardiaco in corso di MP ne ha prodotto l’indicazione per lo studio delle patologie della sfera extrapiramidale. Il tracciante metaiodiobenzilguanidina è un analogo della noradrenalina; viene captato da uno specifico trasportatore all’interno delle terminazioni nervose ortosimpatiche post-gangliari dirette al cuore e immagazzinato all’interno di granuli. Negli individui affetti da MP, indipendentemente dalla presenza o meno di segni riconducibili a disfunzione del sistema nervoso autonomico, è possibile riscontrare una progressiva perdita dell’innervazione adrenergica diretta al cuore; ne consegue come la captazione di 123I-MIBG diminuisca in corso di patologia. La SPECT con 123I-MIBG può essere oggi utilizzata

SPECT con 123-I-Ioflupane (DaT-SCAN)

A sinistra individuo sano con normali livelli di captazione di 123-I-Ioflupane; a destra individuo affetto da MP con sintomatologia prevalente all’emilato sinistro: si osserva una ridotta captazione del radiofarmaco nella parte posteriore di entrambi i putamen, con captazione minore nel putamen di destra (da Parkinson’s Biomarkers and Rating Scales. A Train Education, http://www.atrainceu.com/course-module/2441019-143_parkinsons-module).

Figura 5

Studio di ecografia transcranica

Scala di Hoehn e Yahr (1967) Stadio Descrizione 1 Localizzazione soltanto monolaterale, con compromissione

funzionale minima o assente 2 Compromissione bilaterale, senza alterazione dell’equilibrio 3 Primi segni di compromissione dei riflessi di postura, evidenziati

da instabilità che si manifesta quando il paziente si gira o dal pull test. Il paziente è parzialmente limitato nelle sue attività, ma può

avere qualche possibilità di lavoro in rapporto al suo tipo

di professione. È in grado di condurre una vita autonoma

e la disabilità è lieve o moderata 4 Patologia gravemente disabilitante; il paziente è ancora in grado

di camminare e stare in piedi senza assistenza 5 Confinato a letto o sulla sedia a rotelle, a meno che non sia aiutato

In alto, in un paziente sano, normale ecogenicità della SN; in basso iperecogenicità della substantia nigra in un soggetto affetto da MP. (da Berg D, Siefker C, Becker G. Echogenicity of the substantia nigra in Parkinson’s disease and its relation to clinical findings. J. Neurol. 2001; 248, 684–689).

Tabella 1 

Figura 6 39 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

precoce e la presenza di una familiarità per malattia. Una trasmissione verticale della malattia (dai genitori ai figli) indirizza verso le forme autosomiche dominanti. L’analisi molecolare indicata in questo caso mira a ricercare le mutazione del gene LRRK2; è utile ricordare che, a causa del fenomeno della penetranza variabile di questo gene, la malattia spesso interessa il paziente senza che una precisa familiarità sia descritta. Laddove la malattia ricorra tra fratelli e sorelle, risparmiando le generazioni precedenti, è immaginabile una trasmissione autosomica recessiva. Il gene che per primo dovrebbe essere "screenato" in questo caso è parkin, soprattutto quando il quadro clinico si arricchisce di un

per la diagnosi differenziale con l’MSA e la PSP, essendo queste condizioni non associate a depauperamento dell’innervazione adrenergica del cuore e dunque non contraddistinte da una significativa riduzione della captazione di questo radio-tracciante. La metodica non si presenta in grado di discriminare la MP dalla LBD. Le indagini genetiche sono abitualmente praticate in quei casi in cui forte è il sospetto di parkinsonismo monogenetico; le condizioni che più comunemente suggeriscono un’eziologia geneticamente determinata sono l’esordio

Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) Ogni parametro deve essere valutato con un punteggio da 0 a 4, dove 0 è assenza del disturbo, 4 è il più alto livello di compromissione.

Ecco come viene assegnato il punteggio: 0 = Disturbo assente 1 = Disturbo lieve o infrequente; 2 = Disturbo lieve ma persistente oppure moderato ma presente in maniera intermittente.

3 = Disturbo di entità moderata presente per la maggior parte del tempo 4 = Disturbo marcato e presente per la maggior parte del tempo

Scala di Hoehn e Yahr, modificata ◆ Stadio 0 = Nessun segno di malattia ◆ Stadio 1 = Malattia unilaterale. ◆ Stadio 1.5 = Interessamento unilaterale con coinvolgimento assiale ◆ Stadio 2 = Malattia bilaterale, senza compromissione dell’equilibrio ◆ Stadio 2.5 = Malattia bilaterale lieve, con recupero al pull test.

I. CAPACITÀ COGNITIVE, COMPORTAMENTO E UMORE 1. Deterioramento Mentale 2. Disordini del Pensiero 3. Depressione 4. Motivazioni/Iniziativa Tot. Capacità cognitive, comportamento e umore da 0 a 16

◆ Stadio 3 = Malattia da lieve a moderata; alcune instabilità posturali; fisicamente

indipendente.

◆ Stadio 4 = Disabilità grave; ancora in grado di deambulare o di stare in piedi

senza assistenza

◆ Stadio 5 = Obbligato alla sedia a rotelle o costretto al letto se non assistito

II. ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA 5. Linguaggio 6. Salivazione 7. Deglutizione 8. Scrittura 9. Tagliare cibi e usare utensili 10. Vestirsi 11. Igiene 12. Girarsi nel letto e aggiustarsi le coperte 13. Cadute 14. Freezing durante la marcia 15. Marcia 16. Tremore 17. Disturbi sensoriali correlati al parkinsonismo Tot. Attività, vita quotidiana da 0 a 52

Tabella 3

Scala per le attività della vita quotidiana di Schwab e England, modificata Considera il livello di dipendenza del soggetto con malattia di Parkinson dall’ambiente familiare e fornisce una valutazione globale della disabilità e della dipendenza causate dalla malattia. ◆ 100% = Completamente indipendente; in grado di svolgere tutti i compiti, senza lentezza o difficoltà; sostanzialmente normale.

III. VALUTAZIONE MOTORIA 18. Linguaggio 19. Espressione Facciale 20.Tremore a riposo 21. Tremore alle mani 22. Rigidità 23. Destrezza digitale 24. Movimenti delle mani 25. Movimenti rapidi alternanti delle mani 26. Agilità dei piedi 27. Alzarsi da una sedia 28. Postura 29. Marcia 30.Stabilità posturale 31. Bradicinesia e Ipocinesia Tot. Valutazione motoria da 0 a 56

◆ 90% = Completamente indipendente; in grado di svolgere tutti i lavori con un certo grado di lentezza e difficoltà; il soggetto inizia a essere consapevole di alcune difficoltà. ◆ 80% = Completamente indipendente nella maggior parte dei lavori, anche se

impiega il doppio del tempo; consapevole delle difficoltà e della lentezza.

◆ 70% = Non completamente indipendente; aumentano le difficoltà in alcune attività. ◆ 60% = Può svolgere la maggior parte delle attività, ma con estrema lentezza e molti sforzi; alcuni dei compiti diventano impossibili. ◆ 50% = Sempre più dipendente; compare difficoltà per ogni attività. ◆ 40% = Molto dipendente; deve essere assistito in tutte le attività; solo pochi

compiti possono essere gestiti in autonomia.

◆ 30% = Necessita di molto aiuto; di tanto in tanto qualche attività può essere

iniziata o svolta senza aiuto.

IV. COMPLICAZIONI DELLA TERAPIA (NELL’ULTIMA SETTIMANA) A. Discinesie da 0 a 13 B. Fluttuazioni Cliniche da 0 a 7 C. Altre Complicazioni da 0 a 3 Totale Complicazioni Terapia da 0 a 23 Punteggio totale UPDRS da 0 a 147

◆ 20% = Nessuna attività può essere effettuata in autonomia; solo per alcune

attività può essere sufficiente un piccolo aiuto; è presente un notevole grado di invalidità.

◆ 10% = Totalmente dipendente e invalido. ◆ 0% = Costretto a letto; compromesse le funzioni vegetative in particolare quelle

sfinteriche e la deglutizione.

Insieme all’UPDRS si considerano anche la Scala di Hoehn e Yahr e quella per le attività della vita quotidiana di Schwab e England, modificata 100-0%.

Tabella 4

Tabella 2 40 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

esordio giovanile e della comparsa precoce di distonie o di ipercinesie indotte da L-dopa. Per una trattazione più ampia delle forme monogenetiche di parkinsonismo, si rimanda al modulo 2 già pubblicato.

di Schwab e England valuta il livello globale della disabilità e della dipendenza causate dalla malattia e, in particolare, la dipendenza del soggetto dall'ambiente familiare, fornendo una valutazione compresa tra 100 e 0 per cento.

Della UPDRS esiste una versione più recente (Goetz et al, 2003), che è attualmente lo strumento più utilizzato per valutare la gravità e la progressione della malattia ed è in particolare impiegata negli studi clinici. La nuova versione dell’UPDRS, promossa dalla Movement Disorder Society (MDS), denominata MDS-UPDRS (Movement Disorders Society-Unified Parkinson Disease Rating Scale), si compone di quattro parti. ◆ Parte I: incentrata sulle esperienze non-motorie della vita quotidiana, valuta l’impatto dei disturbi non-motori sulle attività di vita quotidiana dei pazienti; è a sua volta divisa in due sezioni, la prima più complessa compilata dal valutatore e la seconda, che comprende domande su esperienze non motorie, compilata dallo stesso paziente coadiuvato, se necessario, dal caregiver. ◆ Parte II: valuta le esperienze motorie della vita quotidiana. ◆ Parte III: è basata sulla valutazione motoria. ◆ Parte IV: si occupa delle complicanze motorie.

Vi sono infine altre scale di valutazione che indagano non solo sullo stato funzionale, ma anche sulle ricadute psicosociali della malattia e sulla sua qualità di vita del paziente. Tra queste scale sono presenti il PDQ-39 (Parkinson's Disease Questionnaire), costituito da 39 domande e il più breve PDQ-8, che valutano vari aspetti della vita del soggetto con MP, come le attività di tutti i giorni, la motilità, il benessere, gli aspetti cognitivi, il sostegno sociale e la presenza di disagi fisici.

SCALE DI VALUTAZIONE Differenti scale sono state proposte sia per la valutazione della gravità e della progressione della MP sia per misurare l’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente. Attraverso alcune di queste scale è possibile anche determinare l’eleggibilità di un soggetto affetto da MP a partecipare a una ricerca clinica.

La scala più semplice per valutare la gravità della MP è quella di Hoehn e Yahr, usata per descrivere i sintomi della progressione della MP (tabella 1).

Pubblicata nel 1967 da Melvin Yahr e Margaret Hoehn comprendeva gli stadi da 1 a 5, successivamente modificata con l'aggiunta degli stadi 1,5 e 2,5, per valutare le fasi intermedie della malattia (tabella 3). Questa scala si è dimostrata poco sensibile ai mutamenti della malattia e all’analisi dell’efficacia dei differenti interventi terapeutici.

Nel 1987 fu costituto un comitato di esperti con l’obiettivo di elaborare uno strumento di misura unificato, anche per superare la grande variabilità e la scarsa adeguatezza delle scale sino ad allora proposte (Fahn e Elton, 1987). Venne così proposta una nuova scala definita Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Questo sistema di valutazione (tabella 2) comprende quattro differenti sezioni (stato mentale, attività della vita quotidiana, segni motori, complicanze della terapia farmacologica); la scala è completata da altre due valutazioni, la Hoehn e Yahr modificata (tabella 3) e la Schwab e England (tabella 4). La scala

Test

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2015, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) COME VIENE EFFETTUATA LA DIAGNOSI DI CERTEZZA DELLA MALATTIA DI PARKINSON?

4) L’IPOCAPTAZIONE DEI GANGLI DELLA BASE RAPPRESENTA UN MARKER COSTANTE E SPECIFICO

a) b) c) d)

a) b) c) d)

Esame autoptico Risonanza magnetica encefalo SPECT cerebrale Sulla base della presenza dei quattro segni cardinali della malattia

Dei parkinsonismi atipici Della malattia di Parkinson Dell’idrocefalo triventricolare Delle patologie da accumulo di ferro (m. di Wilson, NBIA)

2) QUAL È IL TRACCIANTE SPECT PIÙ COMUNEMENTE USATO PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI PARKINSON?

5) LA SCALA DI VALUTAZIONE HOEHN E YAHR HA UN MINIMO E UN MASSIMO COMPRESO TRA:

a) 123-I-iofluopane b) 18F-Dopa c) 2-deossi-2-[18F] fluoro-D-glucosio d) Carbonio-11 (C-HTP)

a) b) c) d)

3) IL TRACCIANTE SPECT PIÙ COMUNEMENTE UTILIZZATO NEI SOGGETTI CON MALATTIA DI PARKINSON SI LEGA A:

6) LA SCALA PER LE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA DI SCHWAB E ENGLAND

a) b) c) d)

a) b) c) d)

Trasportatore pre-sinaptico della dopamina Recettori post-sinaptici per la dopamina Terminazioni dopaminergiche nigro-striatali Recettori pre e post-sinaptici per la dopamina

41 marzo 2015

1e5 0e5 1 e 10 0e7

Valuta la dipendenza del soggetto con malattia di Parkinson Ha un valore di normalità pari a 0 Valuta i disturbi motori e i disturbi non motori Valuta prevalentemente la qualità di vita del soggetto con malattia di Parkinson

Primo piano Legale

Odissea nello spazio farmaceutico La marginalità dell’impresa nell’unicum di professione-struttura-servizio che opera in farmacia non consente liberalizzazioni

Q

uesto

osservatorio

legale

sta seguendo la dotta disputa che intercorre tra gli economisti di questa rivista e il direttore dell’area Finan-

za pubblica del Cerm, il quale, in uno studio

a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

sull’impatto della riforma delle farmacie “in

42 marzo 2015

Primo piano Legale

attesa del pacchetto Guidi” comparso su

imprenditoriale è collegata - come s’è detto

relativo commercio, se mai svolti nell’ambito

Reforming.it., invoca la panacea della libera-

- a una professione svolta in una struttura

di un’impresa che richieda restrizioni d’e-

lizzazione (più radicale) del sistema farma-

organizzata in forma d’impresa per garantire,

sercizio, sia in forma individuale sia in for-

cia in punto di pianificazione: no alla pianta

in forma concessoria, un servizio pubblico e

ma collettiva (articolo 3, Legge n. 148/2011;

organica delle sedi farmaceutiche e apertura

sociale (Corte Costituzionale, n. 448/2006):

articolo 10, Legge n. 183/2011; articolo 32,

della dispensazione di tutti i medicinali (non

ciò a tutela della qualità e della dignità della

Legge n. 241/2011): tale condizione sarebbe

erogabili nell’ambito del Servizio sanitario

vita attraverso la cura della salute e la terapia

riferibile, secondo il nostro autore, alle far-

nazionale) soggetti e non soggetti alla ri-

del dolore, che vengono garantite con conti-

macie pianificate sul territorio.

cetta medica (fascia C, Sop e Otc) anche nei

nuità temporale e territoriale da parte dello

Questo si scontra inequivocabilmente con la

negozi di vicinato e nei corner farmaceutici della Grande distribuzione organizzata, per non dire della apertura delle aziende per l’esercizio delle farmacie al capitale.

L’assunto non è nuovo ed è stato qui già affrontato (Punto Effe n. 14/2011: “Il grido”;

Punto Effe n. 16/2011: “Un’ipotesi sovversiva”), ma viene ripreso, senza avventurarsi nell’economia aziendale nel cui contesto

Il farmacista e la società titolare di farmacia vengono considerati come figure di tipo ibrido, in quanto e al contempo sono riconducibili a una professione intellettuale, a una concessione di un pubblico servizio e a un’impresa; meglio, costituiscono un unicum di professione, struttura, servizio in cui la natura imprenditoriale viene considerata marginale

viene svolta la disputa, ma per censurare, a monte di essa, la carenza concettuale ancor prima che normativa degli assunti del nostro

stato sociale attraverso la «rete delle far-

natura concessoria (già delineata nella cita-

autore. Questi aveva sollevato la questione

macie» (Corte Costituzionale n. 27/2003)

ta giurisprudenza) del provvedimento d’ac-

al momento dell’entrata in vigore delle Leggi

che non si pone in contrasto con le logiche

cesso all’attività svolta dalle farmacie sul

di stabilità e di crescita del 2011 (N.C. Sorren-

della libertà d’impresa, ma risponde ad una

territorio e mette al di là di ogni ragionevole

to, “Le farmacie nel diritto dell’economica”,

ragione d’interesse pubblico validata an-

dubbio l’infondatezza dei propositi di libera-

Dir. Econ. 2011, fasc. 1; id. ”Le farmacie e le

che a livello comunitario (Corte Giustizia Ue,

lizzare l’esercizio di un’attività che si ritiene

Corti, in Cerm, 2011), enfatizzando l’impren-

C-217/09 Polisseni). Di conseguenza il far-

soggetta ai vincoli di un’autorizzazione che

ditorialità dell’azienda per l’esercizio delle

macista e la società titolare di farmacia ven-

autorizzazione non è, e non può essere così

farmacie, ma denunciando a un tempo un

gono considerati come figure di tipo ibrido,

liberalizzata. Perché? Perché l’autorità sa-

vizio d’origine in tale enunciazione: una di-

in quanto e al contempo sono riconducibili a

nitaria competente non disciplina l’esercizio

menticanza sulla natura dell’impresa per l’e-

una professione intellettuale, a una conces-

farmaceutico attraverso un atto dispositivo

sercizio delle farmacie.

sione di un pubblico servizio e a una impresa

di natura autorizzatoria che rende possibi-

(Consiglio di Stato n. 6409/2004); meglio,

Una carenza concettuale

le l’esercizio di un diritto (quello di svolgere

costituiscono un unicum di professione,

il servizio farmaceutico sul territorio) che

È pacifico che sia riconducibile a un’impresa

struttura, servizio (Corte Costituzionale n.

già apparteneva al suo destinatario, ma fa

l’attività svolta da parte del titolare di farma-

27/2003) in cui la natura imprenditoriale

sorgere attraverso un atto dispositivo di

cia, sia esso un farmacista monoimpren-

viene considerata marginale - testualmente:

natura concessoria tale diritto in favore di

ditore (Galgano, Dir. Com., L’imprenditore,

«marginale» - rispetto al servizio che deve

questi: ciò con preciso riferimento alla na-

1953, 15, Nicoloso, Sanità pubblica, 1990,

garantire sul territorio (Corte Costituzionale

tura essenziale del servizio farmaceutico

1371: così nel Commentario al Codice Civile,

n. 87/2006).

come servizio pubblico e alla sua incidenza

Trabucchi-Cian, 8a edizione), sia esso una

In questo contesto, sfuggito al nostro au-

sui provvedimenti ampliativi ed equiparativi

società speziale che riguarda per sua natura

tore, deve essere letta la novella normativa

della sfera giuridica del soggetto deputa-

un’attività commerciale. Entrambi i sogget-

che, attraverso le Leggi di stabilità e di cre-

to a garantire lo svolgimento di tale servi-

ti esercitano infatti professionalmente una

scita n. 148/2011, n. 183/2011 e n. 241/2011,

zio attraverso una struttura pianificata sul

attività economica organizzata al fine della

ha postulato l’abrogazione dell’indebita

territorio nonché per la decisiva attinenza

produzione o dello scambio di beni o di ser-

restrizione all’accesso e all’esercizio del-

alla valenza pubblicistica del rapporto che

vizi: articolo 2082 del Codice Civile.

le professioni e delle attività economiche

viene instaurato a tal fine dall’autorità sani-

Qui si apre l’odissea del nostro autore, il qua-

nonché l’inopponibilità di limiti territoriali

taria che trasferisce le relative funzioni alle

le dimentica che la natura di una tale attività

di distanza e di categoria merceologica nel

farmacie che lo assicurano. In una parola: 

43 marzo 2015

Primo piano Legale

si tratta di una concessione sanitaria e non

(articolo 3, comma 11). Il che appare sufficien-

(Punto Effe n. 1/2012: “Società per azioni?”).

un’autorizzazione commerciale, con quel

te a validare l’esclusione delle farmacie dalla

c) Questo vale per la previsione dell’articolo 32

che ne consegue.

previsione di una loro liberalizzazione che

della Legge n. 241/2011, che ha aperto ai ne-

viene così dettata dalla stessa normativa che

gozi di vicinato e ai corner farmaceutici della

Un rapporto dirimente

le dovrebbe includere (Punto Effe n. 2/2012:

Grande distribuzione organizzata di cui all’arti-

A costo di sembrare fin troppo semplici (ma

“Non è una primogenitura”).

colo 5 della Legge n. 248/2006 - in possesso

non semplicistici) in una materia che può

b) Questo vale per la previsione dell’articolo

di particolari requisiti strutturali, tecnologici ed

apparire complicata - absit per il nostro au-

10 della Legge n. 183/2011, che ha ipotizzato

organizzativi fissati con il decreto del ministro

tore - si può ragionevolmente ritenere che

una riforma degli ordinamenti professiona-

della Salute 9 marzo 2012, ma sotto la respon-

il riferimento al regime concessorio in cui

li (comma I) che consenta la costituzione di

sabilità di un farmacista soggetto all’autocri-

si colloca l’attività delle farmacie pianifica-

società professionali nel contesto del sistema

nia dell’Ordine professionale di appartenenza

te sul territorio - sia per quanto riguarda lo

ordinistico (comma 3) per l’esercizio in via

e nel rispetto della farmacovigilanza e della

svolgimento del servizio farmaceutico (con-

esclusiva dell’attività professionale dei soci in

tracciabilità - la dispensazione dei medicina-

cessione-provvedimento) sia per quanto

possesso di un titolo di abilitazione (comma

li Otc e Sop ma non dei medicinali soggetti a

riguarda l’erogazione dell’assistenza farma-

4, lett. a)), aperta alla partecipazione anche di

ricetta medica per i quali permane l’obbligo

ceutica (concessione-contratto) - escluda di

altri soci per l’apporto di prestazioni tecniche

della ricetta medica (fascia A e C) e la riserva

per sé le farmacie dalla apodittica loro libera-

o per finalità d’investimento (comma 4, lett.

della loro dispensazione da parte di un farma-

lizzazione, e che ciò ricada sulla novella nor-

b)), pur nel rispetto di incompatibilità relative

cista in farmacia (comma 1 e 2). Questo è stato

mativa che viene invocata a contrariis nella

alla partecipazione societaria (commi 5 e 6)

validato dalla Consulta (Corte Costituzionale,

triade dei postulati interventi de iure condito,

e nella soggezione dei professionisti soci al

216/2014). Con il che ogni apertura si espor-

ma che incidono de jure condendo sulle pre-

codice deontologico dell’Ordine professioni

rebbe a una censura di costituzionalità della normativa che la dovesse prevedere (Punto

Effe n. 10/2012: “La Fascia C alla Consulta”).

Si può ragionevolmente ritenere che il riferimento al regime concessorio in cui si colloca l’attività delle farmacie pianificate sul territorio - sia per quanto riguarda lo svolgimento del servizio farmaceutico (concessione-provvedimento) sia per quanto riguarda l’erogazione dell’assistenza farmaceutica (concessione-contratto) - escluda di per sé le farmacie dall’apodittica loro liberalizzazione

Un sistema consolidato Sul sistema farmacia pianificato sul territorio e consolidato in termini di efficienza, efficacia ed economicità tipici sulla scorta di un appropriato regime concessorio per lo svolgimento di un servizio pubblico e sociale si sono voluti sovrapporre (come nella Notte stellata di Van Gogh che contrasta con la quiete del villaggio sottostante) i bagliori di una liberalizzazione

tese “scelte coraggiose e lungimiranti” invo-

di appartenenza (comma 7), ma che facciano

che diverge dalla stessa normativa invocata

cate dal nostro autore, ma contra tractatum

però salvi i diversi modelli societari già esi-

per farli splendere nella manichea contrap-

(articoli 3, 32, 38 41 e 97 della Costituzione).

stenti (comma 9), già validati a livello comu-

posizione tra il concetto di liberalizzazione,

a) Questo vale per la previsione dell’articolo 3

nitario (Corte di giustizia Ue, 19 maggio 2009,

sinonimo di progresso, e quello di razionaliz-

della Legge n. 148/2011, che ha postulato la

C-531/06). Ed è questo il caso delle società

zazione, sinonimo di regresso, che è tutta da

più completa liberalizzazione di ogni vinco-

per l’esercizio delle farmacie di cui all’esisten-

dimostrare sul piano ontologico prima anco-

lo all’accesso e all’esercizio delle professioni

te modello societario che è previsto sia per

ra che su quello logico e giuridico, come ben

e delle attività economiche, ma che non si

le farmacie private e collegato testualmente

sanno i venti frequentatori presbiti di questo

ponga in danno alla sicurezza, alla libertà e

all’intuitu personae dei soci farmacisti idonei

osservatorio legale.

alla dignità umana nonché alla finalizzazione

(articolo 7, Legge n. 362/1991), sia per le far-

(*) Per ogni più opportuno approfondimento

dell’attività economica (articolo 3, comma 1,

macie comunali disciplinato ex professo tra i

si veda: Nicoloso B.R. “Da un’apodittica libe-

Legge n. 148/2011), in quanto le relative re-

moduli di gestione dei servizi pubblici locali

ralizzazione a un’acritica razionalizzazione

strizioni si ritengano come indispensabili per

(articolo 10, Legge n. 362/1991 in riferimento

del sistema farmacia pianificato sul territorio

la protezione della salute umana (articolo 3,

all’articolo 10, Legge n. 362/1991). Il che non

nelle Leggi di stabilità e di crescita del bien-

comma 5, lett. a)) e siano funzionali a ragioni

consente alternative sulla scelta della stes-

nio 2011/2012”, Sanità pubblica e privata,

d’interesse pubblico e a questo proporzionate

sa normativa che le dovrebbe comprendere

2012, fasc. 5, pag. 5.

44 marzo 2015

?

Primo piano Legale

Da farmacista a consulente della salute:

Fpi첫 5-15

quALI struMeNtI?

MILANO FIERAMILANOCITY 8 | 9 | 10 | Maggio 2015 Per INfOrMAzIONI:

farmacistapiu@lswr.it

45 marzo 2015

www.farmacistapiu.it

Primo piano Fiscale

Capitali coraggiosi?

La pianta organica è salva ma la trasformazione delle farmacie in società di capitali non è immune da rischi di Marcello Tarabusi e Giovanni Trombetta, Studio Guandalini, Bologna-Modena-Parma

S

ul numero 3/2015 di Punto Effe

Prima però va detto che, fortunatamente, le

modifiche all’articolo 7 della legge 8 novembre

abbiamo esposto le ragioni per

tesi poste alla base delle ipotesi di liberalizza-

1991, n. 362 che regola la titolarità delle farma-

cui lo studio proposto da refor-

zione circolate nelle settimane scorse sem-

cie, e in particolare:

ming.it - che magnificava (ma il

brerebbero ampiamente ridimensionate, dopo

◆

termine tecnicamente corret-

il Consiglio dei ministri del 20 febbraio (licen-

segue: «Sono titolari dell’esercizio della far-

to è millantava) i presunti benefici derivanti

ziamo questo articolo a Cdm in corso, quindi

macia privata le persone fisiche, in conformità

dall’abolizione della pianta organica - è radi-

ancora non disponiamo del testo definitivo).

alle disposizioni vigenti, le società di persone,

calmente inattendibile, considerato che è pri-

il primo comma sarebbe modificato come

le società di capitali e le società cooperative a

vo di qualsiasi validità scientifica.

Il Ddl di liberalizzazione

responsabilità limitata». Tale disposizione, una

Entreremo ora nel dettaglio di alcune consi-

A quanto pare, il Disegno di legge sulla con-

volta entrata in vigore, consentirebbe alle far-

derazioni numeriche, per mostrare che, anche

correnza non avrebbe liberalizzato la fascia C,

macie l’assunzione della forma giuridica di Spa

partendo dalle errate premesse, i mirabolanti

ma prevederebbe, all’articolo 41, sotto la ru-

e di Srl, indicate generalmente come “società

risultati che vengono proposti sono del tutto

brica “Misure per incrementare la concorren-

di capitali”, che sino a oggi erano vietate;

fantasiosi e privi di qualsiasi riscontro empirico.

za nella distribuzione farmaceutica”, alcune

◆

46 marzo 2015

al comma secondo viene soppressa la

Primo piano Fiscale

limitazione della proprietà delle farmacie a

delle farmacie. La principale preoccupazione

Sino a oggi invece il farmacista che, indebi-

favore dei soli farmacisti privati. Ciò significa

dei più è che l’apertura indiscriminata al capitale

tatosi per comprare le quote di una società,

che la riforma consentirebbe a chiunque di

e alla costruzione di catene possa stravolgere

trasferiva il debito a quest’ultima si trovava

essere socio di società titolare di farmacia. Più

il mercato, facendo piazza pulita delle imprese

a realizzare un’operazione di prelievo titola-

precisamente, sarebbe possibile anche a non

di famiglia e relegando le piccole farmacie a un

re che, se nel patrimonio netto non vi erano

farmacisti, persone fisiche ma anche enti e

ruolo di marginalità.

sufficienti riserve da prelevare, generava uno

società, essere soci di società titolari di farma-

Chi è favorevole invece sottolinea che l’aboli-

sbilancio patrimoniale, con tutti i connessi e

cia, ma resterebbero in vigore le incompatibi-

zione della pianta organica e le liberalizzazione

ben noti problemi fiscali e di rating bancario (a

lità esistenti (art. 8 legge 362/91) funzionali

della fascia C sarebbero state molto più dirom-

tacer del rischio di imputazioni di bancarotta in

alla prevenzione dei conflitti di interesse per

penti. Un argomento che ricorda una vecchia

ipotesi di fallimento).

cui, per esempio, non sarebbe possibile per

battuta di Woody Allen: «La vecchiaia non è poi

Altro elemento positivo è il superamento del

un’industria farmaceutica acquistare la pro-

così male… se si considera l’alternativa».

limite provinciale, che consentirà quindi di re-

prietà di farmacie. Allo stesso modo, resta in

Certamente possono identificarsi alcuni ele-

alizzare non solo acquisizioni di farmacie “in

vigore la regola dell’oggetto esclusivo, per cui

menti positivi: nelle gestioni ereditarie sarà

trasferta”, ma anche conferimenti “transpro-

la società speziale potrà gestire esclusiva-

possibile per gli eredi non farmacisti restare

vinciali” e fusioni tra società esistenti di chi

mente farmacie e non svolgere altre attività;

soci delle farmacie. Un aspetto che richiede

oggi possiede farmacie in province diverse,

al terzo comma verrebbe eliminata la previ-

una valutazione più ponderata è che per i cre-

con annessi benefici organizzativi, economi-

sione per cui direttore deve essere necessa-

ditori delle farmacie sarà consentito conver-

co-aziendali e anche fiscali.

riamente un socio: la direzione spetterebbe

tire (con il consenso del titolare, ovviamente)

Non ultimo, sarà possibile realizzare opera-

quindi a un farmacista, anche non socio, pur-

il proprio credito in quote di capitale sociale.

zioni di conferimento con riallineamento fi-

ché in possesso del requisito dell’idoneità

Ciò non vale solo per le farmacie in bonis,

scale dell’avviamento anche per le società già

previsto dall’articolo 12 della Legge 2 aprile

ma anche per quelle in difficoltà economica:

esistenti, che potrebbero conferire la propria

1968, n. 475 e successive modificazioni. Molti

la legge fallimentare consente infatti che ai

azienda (specie se in sbilancio patrimoniale)

statuti oggi prevedono che la direzione spetti

creditori venga proposta, in sede di concor-

in una società di nuova costituzione, facendo

a un socio e poiché simili clausole sono lega-

dato preventivo, la conversione del credito in

emergere l’avviamento e così sanando lo sbi-

te all’intuitus personae, di dovrebbe ritenere

strumenti finanziari o quote di capitale. Solo il

lancio, ed eventualmente riallineando il costo

che salvo modifica dei patti sociali (o unanime

tempo ci dirà se da queste potenzialità nuove

fiscale ammortizzabile dell’avviamento con

consenso dei soci) la direzione spetti comun-

deriverà un rafforzamento patrimoniale delle

l’imposta sostitutiva di cui all’art. 176 del Tuir.

que ai soci se ciò prevede lo statuto;

farmacie, o se invece i finanziatori e i distri-

◆

viene infine abrogato il comma 4-bis, che

butori che hanno prestato denaro “a piange-

conteneva due limiti, uno numerico e l’altro

re” faranno razzia di licenze (risolvendo così i

Impatto di medio-lungo periodo

territoriale, alla titolarità di farmacie da parte

propri problemi di bilancio, che spesso sino a

A questo punto riprendiamo l’analisi della re-

delle società. Cade quindi sia il limite massimo

oggi venivano spazzati sotto il tappeto).

torica delle liberalizzazioni, secondo cui, co-

di quattro farmacie sia quello dell’ambito pro-

Un aspetto della novità da salutare con favore

me sostiene reforming.it, dalla soppressione

vinciale. Le società speziali potranno quindi

consiste nella possibilità di accedere a opera-

della pianta organica deriverebbero benefici

acquisire in futuro un numero non limitato di

zioni di ristrutturazione aziendale sino a oggi

economici mirabolanti.

farmacie su tutto il territorio nazionale; in altre

vietate alle farmacie, come il Mlbo (Merger

Anzitutto, come noto, dopo le liberalizzazioni

parole, sarà possibile la costituzione di gruppi e

leveraged buyout), operazione attraverso la

nel commercio attuate nel 1998 si sono regi-

catene di grandi dimensioni.

quale una società, che contrae un debito per

strati effetti piuttosto pesanti sul mondo dei

A quanto dichiarato dal ministro Guidi in confe-

acquistare le quote di un’altra società, può

commercianti al dettaglio (tabella 1).

renza stampa non è stata modificata l’attuale

successivamente fondersi con questa (a volte

situazione riguardante il comparto delle far-

anche con la cosiddetta fusione inversa, che

macie, con un quadro immutato per il numero

consiste nella incorporazione della società ac-

delle farmacie, per le piante organiche e per la

quirente nella società acquisita). Grazie a simili

distanza tra esercizi.

operazioni di fatto si riesce a trasferire - del tut-

Come giudicare questa ipotesi di liberalizzazione?

to legittimamente - l’onere del finanziamento

È agevole elencare una serie di pro e contro del-

per l’acquisto sulla società acquisita, renden-

Dettaglianti alimentari

la innovazione proposta, che consiste in buona

do (salve ipotesi di elusione/abuso del diritto)

Gdo/Dmo

sostanza nella liberalizzazione della proprietà

pienamente deducibili gli interessi passivi.

◆

47 marzo 2015

Numero di punti vendita nel periodo 1996-2006 1996

2000

2006

206.673

181.000

177.000

13.810

17.729

18.840

Tabella 1 

Primo piano Fiscale

La figura 1 schematizza in modo evidente

specie di assistenza farmaceutica, nel quadro

prodotti che non danno luogo a confronto

quale sia stato l’impatto negativo sul com-

delle risorse pubbliche esistenti. Secondo le

competitivo». Lo Stato non ha pertanto bi-

mercio legato alle liberalizzazioni: un numero

parole della Corte Costituzionale (sentenza

sogno di alcun regime concorrenziale per

impressionante di imprese ha chiuso i bat-

n. 209/2006) «il comparto dei farmaci di fa-

stabilire il prezzo di rimborso dei medicinali

tenti nell’arco di dieci anni (e, si badi bene, di

scia A, contraddistinto da penetranti poteri

a carico del Ssn, disponendo di un’ampia e

dieci anni di crescita, non di recessione).

di regolazione e di intervento del ministero

articolata serie di penetranti poteri regolamentari e coercitivi volti ad assicurare il contenimento della spesa pubblica.

Il secondo, ancor più ridicolo assunto sarebbe

Andamento chiusure/aperture post liberalizzazioni nell’alimentare

che, supponendo (falsamente) che nei cor-

ner e nelle parafarmacie il medicinale costi meno, in caso di liberalizzazione il minor costo si trasferirebbe interamente su tutto il mercato farmaceutico.

Questo non è possibile, perché potrebbe verificarsi solo se: ◆ fosse possibile trasferire su tutto il mercato

le scontistiche applicate sui segmenti maggiormente performanti; ◆ improvvisamente tutti i medicinali venisse-

ro trasferiti dalle farmacie al canale della Gdo. Figura 1

Entrambe le ipotesi sono assurde: è noto infatti che le politiche di prezzo percorribili sono molto diverse tra i prodotti che appartengono

Quindi prima di decantare i grandi vantaggi

della Salute, nella determinazione del prezzo

alla “testa alta” (tall head) rispetto a quelli che

della liberalizzazione bisognerebbe riflettere

e anche dei margini di utile lungo l’intera filiera

occupano la “coda lunga” (long tail), secondo

sull’impatto che deriva dalla distruzione di im-

(produttore, grossista, farmacista), non co-

la terminologia resa nota da Chris Andersen

prese (e posti di lavoro) per effetto della con-

stituisce un mercato concorrenziale. In par-

nel suo libro intitolato, appunto, La coda lunga,

centrazione economica del mercato in mano a

ticolare, almeno quanto al prezzo, si tratta di

che bene è rappresentata dalla figura 2.

pochi operatori.

Ritorniamo poi sui criteri di calcolo impiegati per arrivare ai risparmi, che l’ingegner Cane (il noto personaggio creato da Fabio De Luigi)

I prodotti secondo la classificazione di Chris Andersen

avrebbe quantificato in «millemila miliardi, cifre che fanno girare la testa!».

Vediamo altri gravissimi errori logici, che si agso. Il primo è supporre che da una prospettata liberalizzazione della pianta organica «al netto

dello sconto obbligatorio, la forchetta dei ri-

Popularity

giungono a quelli evidenziati sul numero scor-

sparmi strutturali è stimabile in 750-2.500 milioni di euro». Si tratta di un’affermazione priva di qualsiasi motivazione tecnica: come noto, infatti, il prezzo di rimborso dei medicinali di fascia A da parte del Servizio sanitario na-

Products

zionale non è determinato dal mercato, ma da una complessa regolamentazione marcatamente pubblicistica, tesa ad assicurare la mas-

The “hits”

sima estensione della tutela della salute, sub

The Long Tail - niche content Figura 2

48 marzo 2015

Primo piano Fiscale

evidenziato nello scontrino fiscale e quindi non è oggetto di rilevazione.

Se prendiamo il dato del 2013 e lo rapportiamo a una popolazione media di 3.235 a farmacia e a una spesa media pro capite di 37,8 euro (indicata proprio dal rapporto Assosalute), otteniamo un range di sconto che va dal 9 al 24 per cento.

Guarda caso non lontano dai valori posti alla base della ipotesi di liberalizzazione

Come si legge nella tabella 2, negli anni queste farmacie hanno fatto risparmiare ai propri clienti oltre 29 milioni di euro, pari a una media di 4,2 milioni di euro all’anno. Non si tratta certamente di cifre da disprezzare.

Se prendiamo il dato del 2013 e lo rapportiamo a una popolazione media di 3.235 a farmacia e a una spesa media pro capite di 37,8 euro (indicata proprio dal rapporto Assosalute), otteniamo un range di sconto che va dal 9 al 24 per cento. Guarda caso non lon-

La struttura dei mercati della Gdo è bene rap-

Rispetto ai valori teorici di vendita, ciascuna

tano dai valori posti alla base della ipotesi di

presentata dalla “testa” della curva: si concen-

farmacia applica una politica di prezzi, ricarichi

liberalizzazione.

tra infatti su un limitato numero di prodotti ad

e sconti personalizzata, per cui per giudicare la

alta rotazione e con ampi volumi di vendita,

convenienza del canale farmacia occorre di-

In conclusione

trascurando la profondità della gamma a favo-

sporre di una base informativa specifica su un

Concludiamo con due precisazioni. La pri-

re dei soli leader.

campione significativo.

ma, doverosa, è che questo non è un articolo

Se analizziamo lo studio di Assosalute sul

Nel nostro piccolo abbiamo voluto fare una

scientifico, per cui l’analisi dei dati disponi-

mercato dei Sop/Otc osserviamo infatti che il

indagine empirica, condotta su un gruppo di

bili è stata condotta con la massima cautela

numero di referenze trattato in farmacia è pari

circa 200 farmacie che dal 2007 al 2013 han-

possibile, ma ha un valore puramente indi-

a oltre cinque volte quelle disponibili nella Gdo

no rilevato sistematicamente gli sconti pra-

cativo, funzionale alla elaborazione del ra-

e nelle parafarmacie.

ticati alla clientela sulle vendite di Sop/Otc.

gionamento. La seconda riguarda il titolo:

Suggeriamo anche che qualche ente espo-

In particolare, la tabella 2 mostra l’esito delle

parlando di “capitali coraggiosi” ci riferiamo a

nenziale deferisca alla competente autorità

rilevazioni degli sconti applicati dalle farmacie

un certo tipo di imprese di grandi dimensioni

(che per ironia della sorte sarebbe proprio

del campione al momento della chiusura del-

(e che dispongono di importanti capitali), che

l’Agcm, l’authority sulla concorrenza) come

la vendita: a tali valori andrebbe poi aggiunto

cercano in tutti i modi di fare propaganda per

pubblicità ingannevole i paginoni che gran-

quello della riduzioni di listino per effetto di

la liberalizzazione con argomenti speciosi.

di catene di ipermercati hanno pubblicato sui

campagne e di promozioni, che non viene

Possiamo dire che… hanno un bel coraggio.

maggiori quotidiani sostenendo che da loro il medicinale costa il 30 per cento in meno rispetto alle farmacie: la pubblicità comparativa richiede infatti che i dati usati siano puntuali e verificabili, mentre quel 30 per cento deriva,

Sconti praticati alla clientela (valore assoluto)

come abbiamo illustrato sul numero scorso, da

ANNO

un vero e proprio falso storico.

2007

€ 2.642.483,18

€ 256.691,72

€ 2.899.174,90

2008

€ 2.508.938,83

€ 804.113,61

€ 3.313.052,44

2009

€ 2.813.027,86

€ 949.260,75

€ 3.762.288,61

2010

€ 1.939.716,93

€ 2.055.583,80

€ 3.995.300,73

2011

€ 2.103.324,66

€ 2.476.133,87

€ 4.579.458,53

2012

€ 1.883.272,26

€ 3.021.186,68

€ 4.934.068,62

2013

€ 1.988.745,36

€ 3.969.886,45

€ 5.958.631,81

Notiamo, anzitutto, che i valori sulla base dei quali è stato ricavato il differenziale del 15-30 per cento è calcolato sui dati dello studio Assosalute che indica i valori basati sui “prezzi al pubblico”, ma nulla dice su quali siano i prezzi impiegati. Il forte sospetto è che gran parte dei dati di sell-out, come spesso avviene, siano valorizzati non già al prezzo effettivo di cessione al cliente, bensì a un prezzo puramente teorico (per esempio prezzo consigliato dal produttore, oppure costo di sell-in maggiorato

OTC

ALTRO

Totale

Fonte: nostra elaborazione su dati forniti da GM System 2000 Srl (si ringrazia la d.ssa Giorgia Gabrielli per le elaborazioni)

di un mark-up).

Tabella 2 49 marzo 2015

Iniziative

Crescere è un percorso continuo

Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

puntoeffe scegli la qualità oggi per la tua farmacia di domani

18/11/14 12.07 manchette.indd

1

John Chave Uno sguardo oltre

confine

FITOTERAPIA

MERCATO Catene Una distribuzione zata sempre più organiz

Punto effecover

def n.1.indd 10

Consiglio L’automedicazione con inibitori di pompa

FISCO

diritto Il costruttivismo in farmacia 07/01/15 14.04

GALENICA

EVENTI

ATTUALITÀ E-COMMERCE

STRATEGIE DI MARKETING

FORMAZIONE ECM OMEOPATIA

50 marzo 2015

FARMACOLOGIA

COSMESI

NUTRIZIONE

DIRITTO

Iniziative

di giuseppe tandoi

A difesa della professione Federfarma e Aiipa insieme per Farmintegra, progetto di formazione sugli integratori rivolto a titolari e collaboratori

I

n tempi di liberalizzazioni incomben-

Biotecnologie mediche dell’Università di Mila-

e le 147 milioni di confezioni vendute. In forte

ti - come se non bastassero quelle de-

no) per le principali classi di integratori. E di due

crescita i prodotti dell’area analgesia e dolo-

gli ultimi dieci anni - Annarosa Racca lo

aziende autorevoli come Ims Health e Shac-

re muscolare, con un +12 per cento a valori e

dice chiaro e tondo: l’aggiornamento è

kleton Consulting per le parti, rispettivamente,

un +7,7 a volumi. Sul versante delle attitudini

lo strumento principe per difendere la

sul mercato degli integratori e sulle tecniche di

al consumo dei cittadini italiani Isabella Cec-

professione dagli attacchi di chi vuole ridurla

gestione e di comunicazione del reparto in far-

chini, Healthcare Department Director di Gfk

a puro commercio. In questa ottica Feder-

macia. Quattro i moduli previsti per il 2015, due

Eurisko, sottolinea che dai periodici sondaggi

farma e Associazione italiana industrie pro-

per il 2016, 20 i crediti Ecm complessivi.

effettuati dall’istituto demoscopico si ricava una crescente attenzione da parte degli ita-

dotti alimentari (Aiipa) hanno unito le forze per dare origine a Farmintegra, progetto di

Un mercato in salute

liani riguardo agli stili di vita salutari, alimenta-

formazione e informazione sugli integrato-

In fatto di integratori l’Italia gioca un ruolo di

zione e movimento. Ambivalente il ricorso agli

ri alimentari riservato a farmacisti titolari e

primo piano. «Siamo il primo mercato euro-

integratori: per prevenire problemi di salute e

collaboratori. Un corso Fad da effettuare nel

peo», conferma Alessandro Colombo, vice

per gestire i piccoli disturbi. Negli ultimi quin-

il biennio 2015-2016 e accessibile gratuita-

presidente del gruppo Alimentari e prodotti

dici anni, in particolare, è raddoppiato l’utilizzo

mente attraverso l’apposita sezione del sito

salutistici di Aiipa, «e sul nostro territorio

di multivitaminici/sali. Sempre forte il binomio

www.federfarma.it.

ci sono 1.600 aziende e 54.000 integratori

farmacia-farmacista nella considerazione pub-

Nell’elaborare i contenuti del corso le due as-

certificati. L’80 per cento degli integrato-

blica: come luogo d’acquisto e come punto di ri-

sociazioni si sono avvalse di contributi quali-

ri viene venduto in farmacia». Tirando le

ferimento per ricevere consigli e informazioni.

ficati. Quelli di Paola Minghetti (dipartimento

somme del 2014, Sergio Liberatore, general

Gli integratori costano? Forse sì ma il 40 per

Scienze farmaceutiche Università di Milano)

manager di Ims Health, ricorda che il mer-

cento delle famiglie, rimarca Cecchini, quando

per la parte di legislazione, italiana ed eu-

cato degli integratori ha toccato i 2,2 miliardi

si tratta di salute privilegia, nonostante la crisi,

ropea; di Michele Carruba (dipartimento di

di fatturato (+7,3 per cento rispetto al 2013)

la qualità sulla convenienza.

51 marzo 2015

Spigolature

a cura della redazione

ABBONAMENTI 2015 Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

scegli la qualità oggi per la tua farmacia di domani

18/11/14 12.07 manchette.indd

1

John Chave Uno sguardo oltre

confine

I CORSO FAD 2015 LA MALATTIA DI PARKINSON 12 Crediti ECM

DA GENNAIO 2015

DA APRILE 2015 II CORSO FAD 2015 LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA – BPCO 12 Crediti ECM

Catene Una distribuzione zata sempre più organiz

Punto effecover

Consiglio L’automedicazione con inibitori di pompa

DA SETTEMBRE 2015 III CORSO FAD 2015 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA, ADERENZA ALLA TERAPIA E GESTIONE DEI FARMACI 13,5 Crediti ECM

diritto Il costruttivismo in farmacia 07/01/15 14.04

def n.1.indd 10

NON PERDERE QUESTA OCCASIONE ATTIVA SUBITO IL TUO ABBONAMENTO Codice campagna 15042

IN OMAGGIO* STORIA DELLA FARMACIA

➜ ABBONAMENTO ANNUALE (19 numeri)

Il volume, frutto di un’attenta ricerca storica e scientifica, descrive con originalità l’evoluzione dell’Arte Farmaceutica dalla Preistoria ai giorni nostri.

➜ + 3 CORSI FAD per complessivi 37,5 crediti ECM ➜ + VOLUME in omaggio* A SOLI

140 €

37,5

* Fino a esaurimento scorte

Desidero sottoscrivere il seguente abbonamento 2015: ❏ (Codice campagna 15042) Abbonamento annuale a PuntoEffe (19 numeri) + 3 corsi FAD - Riceverò in omaggio il volume “Storia della farmacia”

Nome e Cognome

Azienda

PAGAMENTO ❏ Bonifico Bancario IBAN IT22V0306909502100000001613

Indirizzo

Cap

Per maggiori informazioni: www.edizioniedra.it

CREDITI ECM

(allegare fotocopia del bonifico con indicazione di causale di pagamento e codice campagna)

Città

❏

Telefono

Addebito su carta di credito ❏ Visa Carta Sì ❏ Mastercard n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| scadenza |_|_| / |_|_| CVC |_|_|_| (CVC: ultime 3 cifre del numero che si trova sul retro, nello spazio della firma)

Firma

Codice fiscale (obbligatorio) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

La informiamo che tutti i dati da lei forniti saranno trattati sia manualmente sia mediante strumenti informatici. Le modalità di trattamento dei dati saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.Lgs. 196/03. I dati potranno eventualmente essere comunicati a soggetti con i quali EDRA LSWR intrattiene rapporti contrattuali necessari all’espletamento delle attività di cui alle finalità descritte. Il titolare del trattamento dei dati è EDRA LSWR SpA, via Spadolini 7, 20141 Milano, al quale lei si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

❏ Esprimo il mio consenso al trattamento in base all’informativa di cui sopra Partita IVA |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Data

Firma

Per la corretta evasione dell’ordine si consiglia di indicare sempre, in tutta la corrispondenza, il codice campagna specificato accanto all’offerta

Compila questa pagina e inviala via fax al n. 02 9366 4151

524151 - eMail: abbonamenti@lswr.it EDRA LSWR SpA - Via Spadolini, 7 - 20141 Milano - Customer Service Tel. 02 88184.317 - Fax. 02 9366 marzo 2015

P14/2015

eMail (obbligatoria per l’attivazione dei codici FAD)

Spigolature

a cura della redazione

Dompé sbarca su youtube Azienda leader nel settore della biofarmaceutica, Dompé ha deciso di aprire un proprio canale su youtube, che va ad affiancarsi ai portali www.dompe.com e www.dompetrials.com. «In un mondo che cambia rapidamente la concezione stessa di significati quali spazio geografico e possibilità di interconnessione, la comunicazione non può non trovare soluzioni all’avanguardia. Con il lancio del nostro canale su youtube abbiamo voluto dare un altro segnale forte della nostra presenza sul campo dell’innovazione digitale, a livello globale», spiega Eugenio Aringhieri (foto in basso), amministratore delegato di Dompé. Sul canale una se-

La fusione Cef-Sinfarma Prosegue la strategia di rafforzamento sul mercato della Cooperativa esercenti farmacia di Brescia (Cef). È stato infatti definito il progetto di fusione per incorporazione della cooperativa laziale Sinfarma.

Una volta ultimata l’operazione, il gruppo della distribuzione che fa capo a Cef potrà vantare un fatturato di un miliardo di euro, 780 dipendenti, 1.400 soci e un patrimonio netto di 84.000.000 di euro. Nove i magazzini, distribuiti tra nord, centro e sud, quattro i network in portafoglio: FarmaciaINsieme, Farmondo, Farmapiù e Piùbene. «È strategico per le farmacie», commenta Vittorino Losio, presidente di Cef, «governare una parte importante della distribuzione, che deve crescere sempre di più per non retrocedere di fronte a competitor di grandi dimensioni. Ci proponiamo anche alle altre cooperative come polo di aggregazione forte, per portare avanti i nostri valori: eticità, rispetto del capitale umano, rispetto dell’ambiente e valorizzazione del ruolo sociale della farmacia».

rie di playlist hanno il compito di guidare l’utente garantendo l’estrema fruibilità dei contenuti video, suddivisi in base ai

Giornata mondiale della medicina omeopatica

diversi ambiti di attività. Si parte dall’attività di ricerca svolta dal gruppo, con

focus su aree quali oftalmologia, oncologia, diabetologia e trapianti d’organo, con tanto di interviste a margine di congressi ed eventi stampa; e si prosegue con video dedicati alle iniziative corporate fino ad arrivare ai progetti di responsabilità sociale d’impresa.

brandicourt nuovo ceo di sanofi Il 2 aprile prossimo Olivier Brandicourt (nella foto) assumerà ufficialmente la carica di amministratore delegato di Sanofi.

Medico per formazione, Brandicourt ha alle spalle ventotto anni di esperienza nell’industria farmaceutica, all’interno della quale ha rivestito incarichi di prestigio in Europa, Canada e Stati Uniti.

La carica ricoperta pù recentemente è stata quella di chairman del Board of management di Bayer HealthCare AG. 53 marzo 2015

Venerdì 10 aprile si svolgerà “Stiamo bene… naturalmente!”, iniziativa promossa dall’Associazione medica Italiana di omotossicologia (Amiot) su tutto il territorio nazionale, nell’ambito della Giornata internazionale della medicina omeopatica. Per tutta la giornata gli studi medici e veterinari convenzionati offriranno al pubblico visite gratuite per sensibilizzare sull’importanza di un corretto stile di vita, illustrare le basi di una corretta prevenzione dei mali di stagione, delle allergie, delle intossicazioni dell’organismo, dei dolori cronici o di altri malesseri, e sulle terapie d’avanguardia per prendersi cura di sé e prevenire i disagi e le malattie, oltre a un aggiornamento sulle ultime novità in ambito terapeutico. Per conoscere i dettagli dell’iniziativa e sapere quali studi medici vi partecipano contattare il numero verde gratuito 800.385014, inviare un’email a partecipa@giornataomeopatia.it o visitare il sito www.giornataomeopatia.it.

dalle aziende

Il più grande network italiano per i professionisti della salute

medikey ® è un’unica chiave di accesso per: • accedere al network di siti web dedicati alla medicina; • scambiare e condividere file, informazioni e messaggi con altri colleghi medici; • partecipare a forum, creare gruppi di discussione dei canali tematici di Doctor33 e rispondere ai quesiti della rubrica “L’Esperto risponde” di Dica33; • ricevere promozioni con sconti vantaggiosi.

www.medikey.it medikey è un marchio registrato di Edra ©

medikey - comunità certificata Certiquality - Certificato di ispezione n° 20335 54 marzo 2015

MK1/2015

Non sei ancora iscritto?

Fallo subito, è gratuito!

dalle aziende

Stress sotto controllo Positivi i risultati di uno studio sull’efficacia di alcuni integratori alimentari contro la sindrome da stanchezza cronica

P

reso a prestito dall’ingegneria e

◆

psichici: depressione, ansia, apatia, stan-

cronica dell’asse HPA con riduzione apprez-

adattato alla biologia da Hans

chezza cronica, difficoltà di concentrazione…;

zabile dei sintomi di natura sia fisica sia psico-

Seyle, negli anni Trenta, il con-

◆

turbe comportamentali: parlata conci-

fisica». Quanto al Test delle quindici parole di

cetto di stress non ha sempre

tata, fame eccessiva, irritabilità, insonnia,

Rey - finalizzato a valutare le capacità mne-

un’accezione negativa. Defi-

iperattività…

monico-cognitive – anch’esso ha messo in

nisce semmai uno stato inscindibile dalla

luce, nei soggetti considerati, «un lieve mi-

condizione umana: più che difendersene oc-

La ricerca

glioramento, ma statisticamente significativo,

corre - come suggerito dagli studi scientifici

Realizzato tra marzo e giugno 2013, lo studio

di tale funzione».

post Seyle - saperlo sfruttare, metterlo al

osservazionale Tonicobserv* ha coinvolto 12

In definitiva gli esiti dello studio testimoniano

servizio delle nostre attività quotidiane.

centri distribuiti sul territorio nazionale per un

che estratti vegentali, vitamine, sali minerali e

Alla base dello stress si trovano agenti (stres-

campione complessivo di 70 soggetti.

oligoelementi presenti nei due prodotti sono

sor) di varia natura - fisici, metabolici, piscolo-

Lo scopo: valutare il miglioramento clinico di

in grado di ripristinare l’omeostasi alterata da

gici, sociali… - che, causati da fattori ambientali

un gruppo di pazienti affetti da sintomato-

agenti esterni, svolgendo un’attività che «si

diversi, operano sull’individuo suscitandone

logia riconducibile a disregolazione dell’asse

traduce in una riduzione significativa degli stati

una determinata risposta. In particolare, a su-

HPA in trattamento con Tonico Guna e Vit

di malessere associati a Sindrome da affati-

bire le conseguenze di questo “attacco” è l’asse

Formula. Il nucleo dello studio consisteva nel

camento cronico e in un miglioramento delle

ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), la cui attiva-

consegnare ai soggetti arruolati un “diario del

funzioni mnenomico-cognitive compromesse

zione cronica dà origine a Sindrome da stress

paziente” sul quale riportare frequenza e gra-

dal perdurare delle condizioni di stress».

cronico e perdita di efficienza dell’asse PNEI

do di severità della sintomatologia occorsa

(Asse Psico-Neuroendocrino-Immunitario).

nel periodo in questione, secondo una scala

* Brazioli D., Calderone R.M., Chierici S., Chimenti G.,

Quello che viene comunemente definito stress

che va da un + a quattro +. Successivamen-

Spagnul P., Tartaglia A., Turco L., “Desincronizzazione

cronico presenta un’ampia sintomatologia:

te i dati raccolti sono stati elaborati in base a

dell’asse HPA, stress e Sindrome da Stanchezza Cro-

fisica: tachicardia, senso di oppressio-

determinati parametri: ne è risultato, si legge

ne al petto, vertigini, dolori muscolari, colon

sullo studio Tonicobserv, «un significativo

irritabile...;

miglioramento della sindrome da attivazione

◆

55 marzo 2015

Diodati F., Lucarelli M., Mannino V., Primo M.L., Righi O.,

nica. Studio osservazionale multicentrico sull’attività di Tonicoguna e Vit Formula™ nel sostegno della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene”, Terapia

d’avanguardia, n. 4/2014.

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Più fermenti Lactoflorene, integratore alimentare di probiotici e vitamine di Montefarmaco Otc, si rinnova migliorando ulteriormente la formulazione Lactoflorene Plus è la nuova formulazione di Lactoflorene con un dosaggio maggiore di probiotici per ciascuna somministrazione. Contiene anch’esso la miscela Florene, brevettata dall’azienda danese Christian Hansen, che presenta sia bifidobatteri (Bifidobacterium Bb12) sia lactobacilli (Lactobacillus acidophilus La5 e Lactobacillus Paracasei Crl431). A questi sono stati aggiunti anche ceppi di transito (Bacillus coagulans Bc513) che ne garantiscono la completezza formulativa per una maggiore efficacia nel riequilibrio della flora batterica intestinale.

Le fibre prebiotiche, oligosaccaridi, favoriscono la crescita e l’attività dei normali componenti

della flora batterica. La presenza delle vitamine del gruppo B, normalmente prodotte dalla flora batterica intestinale, consente un’integrazione in caso di alterazione. Inoltre, il sistema tamponante integrato aiuta a proteggere le cellule vive dei fermenti limitando l’azione dei succhi gastrici e lo zinco aiuta il buon funzionamento del sistema immunitario. Lactoflorene Plus è presente sotto forma di flaconcini, capsule, buste orosolubili, tavolette masticabili e gocce, con specifiche formulazioni dai lattanti agli adulti.

Il prodotto non contiene i più comuni allergeni come glutine e lattosio, può quindi essere assunto da persone celiache o intolleranti.

PER DONNE “SENZA ETà”

CREMA CORRETTIVA

La nuova linea Exquisâge di Darphin, ispirata alle donne “senza età”, rivitalizza l’energia cellulare per ottimizzare il processo di rinnovamento cutaneo e contrastare la comparsa dei segni di fatica tipici della pelle matura. Le due formulazioni della linea sono arricchite con l’esclusivo “Complesso Celluvie”, una ricarica di energia per la pelle. Nel Siero rivelatore di bellezza sono stati aggiunti ingredienti mirati al processo di rinnovamento cutaneo, come l’estratto di artemia e l’estratto delle foglie di carciofo. Nella Crema rivelatrice di bellezza ci sono ingredienti mirati al rafforzamento e alla protezione della pellle come il fermento di Lactobacillus e mix di estratti di orzo, pomodoro, girasole e cetriolo.

Contro gli inestetismi causati dalle smagliature si può consigliare Body Firming Cream di Codigen, trattamento tensore in crema. Contiene estratto di germe di grano che aiuta ad idratare e tonificare la pelle e la ninfea bianca limita la comparsa dei segni di invecchiamento cutaneo. Lo ialuronato di sodio, idratante e protettivo, conferisce morbidezza e tonicità; gli acidi della frutta effettuano una delicata e continua azione esfoliante. L’estratto di camomilla, calmante e idratante, aiuta a riparare i tessuti; l’estratto di malva ha proprietà addolcenti e rinfrescanti.

ANTI-STRESS Contro la stanchezza fisica e mentale Solgar propone Fitorodiola, integratore alimentare in capsule a base di estratto standardizzato di radice di Rhodiola rosea L. (al 3 per cento in rosavina e all’1 per cento in salidroside) in associazione alla radice polverizzata. Si tratta di un’antica pianta alpina dalle proprietà tonico-adattogene in grado di contribuire al mantenimento del normale tono dell’umore.

Contiene inoltre PhytoX2System, miscela di antiossidanti (beta-carotene e vitamina C) che contribuisce a preservare dall’ossidazione l’estratto erbale.

56 marzo 2015

Consigli per le vendite

CONTRO LA PSORIASI

DOCCIA IN DELICATEZZA

Isdin ha sviluppato Iralfaris per la pelle psoriasica, con quattro referenze di uso quotidiano.

Iralfaris Lozione Corpo, con urea al 10 per cento, contribuisce a ridurre l’iperproliferazione epidermica; Iralfaris Igiene Corpo, studiata per la pulizia quotidiana della pelle psoriasica, consente una detergenza delicata grazie agli oli emollienti che preparano la pelle all’assorbimento dei trattamenti topici. Lo Shampoo aiuta a ridurre segni e sintomi della psoriasi del cuoio capelluto come prurito, desquamazione ed eritema. La Crema zone specifiche può integrare la terapia farmacologica topica in quanto idrata e normalizza la pelle grazie al 20 per cento di urea, riducendo eritema e prurito.

I prodotti Sebamed mantengono il pH 5.5 del film idrolipidico che contribuisce a rinforzare le naturali difese cutanee. Sebamed Spa Shower è un detergente adatto per essere usato sotto la doccia; contiene l’estratto di ninfea, dall’effetto idratante e rilassante (grazie all’aromaterapia). L’allantoina ha azione idratante ed elasticizzante, per rendere il prodotto adatto anche alle pelli secche e sensibili. La formulazione di Sebamed Spa Shower è priva di sapone e sostanze alcaline.

IL TRUCCO C’è Per fornire un aiuto a coloro che sono affetti da presbiopia si può consigliare l’occhiale da trucco Utilissimi di Aurigane, composto da un’unica lente in grado di ruotare sul perno centrale, consentendo quindi una più comoda applicazione del trucco. Le aste sono dotate di cerniera flex e le lenti sono disponibili in gradazione da +1,00 a +3,50. Ogni occhiale è corredato da astuccio, panno in microfibra per la pulizia della lente e cordoncino da collo.

VITAMINA C La formula di Super Arancia 1000 contiene 1000 mg di vitamina C, equivalente alla massima dose giornaliera consentita dalla Comunità Europea, proveniente anche da fonti naturali quali acerola e rosa canina fino al 100 per cento della Rda. Per offrire una protezione immunitaria ancora più significativa è arricchito con zinco e Tr3chinacea, contenente tre varietà di echinacea (Echinacea Angustifolia, Echinacea Pallida Britton ed Echinacea Purpurea Moench). Super Arancia 1000 non contiene zuccheri aggiunti, coloranti, glutine o ogm.

Fa parte della linea Functional Food Zuccari, ed è commercializzata in comodi stick-pack.

DRENAGGIO E MICROCIRCOLO

IMPARARE A DIFENDERSI Bios Line ha messo a punto Immulene, linea d’integratori alimentari che sfrutta le proprietà del Cistus incanus, con elevata percentuale di polifenoli utili per contrastare i disturbi tipici della stagione invernale. Il succo di Echinacea purpurea è ricco di polisaccaridi che favoriscono la risposta immunitaria. Immulene Forte capsule per adulti abbina all’estratto di cisto ed echinacea lo zinco gluconato che, facilmente assorbito a livello intestinale, contribuisce a rafforzare le difese immunitarie, e fermenti lattici tindalizzati. Immulene Junior, sciroppo per bambini dai 3 anni in poi, oltre a cisto ed echinacea, contiene succo di sambuco che protegge le vie aeree. Prodotti privi di glutine.

57 marzo 2015

Fortilase Cell compresse è un integratore alimentare costituito da bromelina che esercita un effetto drenante ed estratto di caffè verde, indicato per attivare il metabolismo. L’estratto di meliloto è in grado di favorire la funzionalità del microcircolo e di migliorare il drenaggio dei liquidi corporei, così come l’estratto di ippocastano contribuisce a favorire la funzionalità del microcircolo. L’Estratto di equiseto ha un effetto drenante. è commercializzato da Rottapharm in confezione da 30 compresse.

Consigli per le vendite

SNACK LEGGERO

SUPER CHIOMA

Le Fette Biscottate Giusto Giuliani sono prive di zuccheri aggiunti, sostituiti da edulcoranti che comunque assicurano un gusto dolce.

Possono essere quindi consigliate per coloro che necessitano di una dieta povera di zuccheri, per assicurare comunque una colazione senza particolari privazioni. 100 g di prodotto apportano 4,4 g di fibre, meno di 1 g di sale e 12 g di proteine. Sono commercializzate in confezione da 300 g.

Concentrato di olii essenziali di arancia dolce e lavanda, Complexe 5 è un trattamento coadiuvante il rafforzamento della struttura capillare.

Grazie ad un’azione purificante e stimolante del cuoio capelluto, aiuta a prepararlo per i trattamenti successivi, contribuendo ad aumentare l’efficacia di questi ultimi. La profumazione particolare esercita anche un effetto aromaterapico. Commercializzato in flacone da 50 ml o fiale da 12 ml, è prodotto da Rene Furterer.

STICK LABBRA Neutrogena, utilizzando le virtù antiossidanti e protettive della bacca polare di lampone nordico (Nordic berry), ricca di vitamine e minerali, ha ideato la linea Nordic Berry. Lo Stick Labbra Nutriente aiuta a trasformare le labbra secche e screpolate in morbide e idratate. La presenza di emollienti, che creano un film protettivo riducendo la perdita d’acqua e di glicerina, permette di mantenere costante l’idratazione. La profumazione gradevole e leggera è indicata in tutti i periodi dell’anno.

GRANDE PULIZIA Grazie alla testina ad ampia superficie pulente più grande e più adattabile al profilo gengivale, tau-marin Magnum permette una corretta pulizia delle superfici dentali e un massaggio gengivale esteso. Le setole sono in fibra antibatterica tynex e presentano una punta arrotondata per evitare traumi a denti e gengive.

Magnum offre inoltre la possibilità di sostituire le testine, grazie alla pratica confezione da 2 ricambi. Anatomicamente studiato per una corretta impugnatura, il manico ergonomico e con gomma antiscivolo presenta un’inclinazione di 10° per una pressione costante e un’immediata trasmissione dei gesti di spazzolamento. è disponibile in versione medio e morbido.

INTESTINO PIGRO

GOLA PROTETTA Lo Spray Lenitivo Gola con acido ialuronico di Halykoo costituisce una barriera difensiva sulla mucosa arrossata dei bambini, isolandola e proteggendola, grazie alla presenza di acido ialuronico ad alto peso molecolare e del polivinil pirrolidone (pvp). Le foglie di malva, ricche di mucillagini, a contatto con la saliva della bocca formano una protezione che si stratifica sulla mucosa, isolandola dagli agenti irritanti e aiutando a lenire il bruciore. La betaina lega a sé molecole di acqua che rilascia in caso d’irritazione, alleviando così il fastidio dato dalla secchezza. Il gradevole gusto al miele aumenta la compliance bambino.

58 marzo 2015

Carré Transit di Dukan è un integratore alimentare in tavolette contenente un complesso vegetale che aiuta a favorire una maggiore regolarità intestinale. Il fico deve le benefiche proprietà alla ricchezza di fibre solubili e insolubili. Il tamarindo è ampiamente utilizzato nella medicina tradizionale, poichè la polpa è ricca di acido tartarico e di bitartrato di potassio, rinomati per il delicato potere lassativo; il dattero è molto ricco di fibre. Con un gusto simile alle gelatine di frutta, ma privo delle calorie di queste ultime, Carré Transit è facilmente utilizzabile anche da parte di chi è restìo ad assumere integratori masticabili.

Consigli per le vendite

io vado a

Fpi첫 7-2015

PAOLO VINTANI farmacista

MILANO FIERAMILANOCITY 8 | 9 | 10 | Maggio 2015 PER INFORMAZIONI:

farmacistapiu@lswr.it

59 marzo 2015

www.farmacistapiu.it

089/00

BINOSTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Binosto 70 mg compresse effervescenti

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ogni compressa effervescente contiene 70 mg di acido alendronico come 91,37 mg di alendronato triidrato sodico.

Eccipienti: Ogni compressa effervescente contiene 602,54 mg di sodio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Compressa effervescente Compresse effervescenti di colore bianco-biancastro, piatte, rotonde con un diametro di 25 mm e con bordi smussati.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche

Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale.

Binosto riduce il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia La dose raccomandata è di una compressa effervescente da 70 mg in monosomministrazione settimanale. I pazienti devono essere informati che in caso di mancata assunzione della dose di Binosto 70 mg, devono assumere una compressa effervescente al mattino successivo al giorno in cui se ne sono accorti.

Non si devono prendere due compresse effervescenti lo stesso giorno ma si deve ricominciare ad assumere una compressa effervescente una volta a settimana, nel giorno prescelto come stabilito in precedenza.

Non è stata stabilita la durata ottimale del trattamento con bisfosfonati per l’osteoporosi. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata in ogni singolo paziente periodicamente in funzione dei benefici e rischi potenziali di Binosto, in particolare dopo 5 o più anni d’uso.

Modo di somministrazione Per ottenere un adeguato assorbimento dell’alendronato: Binosto 70 mg deve essere assunto almeno 30 minuti prima di qualsiasi alimento, bevanda o medicinale della giornata, solamente con acqua di rubinetto.

E’ probabile che altre bevande (inclusa l’acqua minerale), alimenti ed alcuni medicinali riducano l’assorbimento dell’alendronato (vedere paragrafo 4.5).

Per facilitare il raggiungimento dello stomaco e di conseguenza minimizzare il rischio di irritazione locale ed esofagea e delle reazioni avverse correlate (vedere paragrafo 4.4): • Binosto 70 mg deve essere assunto solo dopo essersi alzati dal letto per iniziare la giornata, sciolto in mezzo bicchiere di acqua di rubinetto (non meno di 120 ml). La soluzione deve essere bevuta quando ha terminato di frizzare e la compressa effervescente si è completamente sciolta dando origine ad una soluzione limpida ed incolore, seguita da almeno 30 ml di acqua di rubinetto (un sesto di bicchiere). Può essere assunta ulteriore acqua di rubinetto.

• I pazienti non devono deglutire la compressa effervescente non dissolta, non devono masticare la compressa effervescente o lasciare che la compressa effervescente si dissolva nella loro bocca perché può causare irritazione orofaringea.

• Se la compressa non si dissolve completamente, la soluzione può essere mescolata finché non sia limpida ed incolore.

• I pazienti non si devono distendere fintanto che non abbiano mangiato qualcosa, il che deve avvenire almeno 30 minuti dopo aver assunto la compressa effervescente.

• I pazienti non devono distendersi per almeno 30 minuti dopo aver assunto Binosto 70 mg.

• Binosto 70 mg non deve essere assunto al momento di coricarsi o prima di alzarsi dal letto all’inizio della giornata.

I pazienti devono assumere integratori di calcio e vitamina D se l’assunzione con la dieta non è adeguata (vedere paragrafo 4.4).

Popolazione anziana: Negli studi clinici non è stata dimostrata nessuna differenza legata all’età nei profili di efficacia o di sicurezza dell’alendronato. Non è pertanto necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani.

Compromissione della funzione renale: Non è necessario aggiustare il dosaggio nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (VFG) maggiore di 35 ml/min. L’alendronato non è raccomandato in pazienti con funzione renale compromessa quando la VFG è minore di 35 ml/min, in quanto non vi sono esperienze in proposito.

Popolazione pediatrica: L’aledronato sodico non è raccomandato per l’uso nei bambini di età inferiore a 18 anni in quanto i dati sulla sicurezza e l’efficacia in condizioni associate con l’osteoporosi pediatrica non sono sufficienti (vedere anche paragrafo 5.1).

Binosto 70 mg non è stato studiato per il trattamento di osteoporosi indotta da glucocorticoidi.

4.3 Controindicazioni

•

Ipersensibilità all’alendronato o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

• • • •

Patologie dell’esofago e altri fattori che ritardano lo svuotamento esofageo, come stenosi o acalasia.

Impossibilità a stare in piedi o seduti con il busto eretto per almeno 30 minuti.

Ipocalcemia.

Vedere anche sezione 4.4

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

L’alendronato può causare irritazione locale della mucosa del tratto gastrointestinale superiore. A causa del potenziale peggioramento della patologia di base, si deve agire con cautela nel somministrare l’alendronato a pazienti con patologie attive a livello del tratto gastrointestinale superiore, quali disfagia, patologie esofagee, gastrite, duodenite, ulcere o con storia recente (entro l’anno precedente) di patologie gastrointestinali importanti quali ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale attivo o chirurgia del tratto gastrointestinale superiore esclusa la piloroplastica (vedere paragrafo 4.3). In pazienti con esofago di Barrett già noto, i medici prescrittori devono valutare i benefici ed i rischi potenziali dell’alendronato su base individuale.

In pazienti in trattamento con l’alendronato sono state riportate reazioni a carico dell’esofago (alcune gravi e con necessità di ospedalizzazione) quali esofagite, erosioni esofagee ed ulcere esofagee, raramente seguite da stenosi esofagee o perforazioni. Il medico deve, pertanto, fare attenzione alla comparsa di qualsiasi segno o sintomo che indichi una possibile reazione esofagea ed avvisare il paziente di interrompere l’alendronato e rivolgersi ad un medico nel caso si verifichino sintomi di irritazione esofagea quali disfagia, dolore o gonfiore o dolore retrosternale, insorgenza o peggioramento di pirosi.

Il rischio di esperienze avverse gravi a livello esofageo sembra essere maggiore nei pazienti che non assumono l’alendronato in maniera appropriata e/o che continuano ad assumere l’alendronato dopo lo sviluppo di sintomi riferibili ad irritazione esofagea. E’ molto importante che il paziente conosca e comprenda bene le modalità di assunzione del farmaco (vedere paragrafo 4.2). Il paziente deve essere informato che se non vengono seguite queste precauzioni, può aumentare il rischio di problemi esofagei. Mentre in ampi studi clinici non è stato osservato un aumento del rischio, sono stati segnalati (dopo l’entrata in commercio del farmaco) rari casi di ulcere gastriche e duodenali, alcuni dei quali gravi ed associati a complicanze.

L’osteonecrosi della mandibola/mascella, generalmente associata ad estrazione dentale e/o ad infezione locale (inclusa l’osteomielite) è stata riportata in pazienti oncologici in trattamento con regimi comprendenti i bifosfonati somministrati principalmente per via endovenosa. Molti di questi pazienti erano trattati anche con chemioterapia e corticosteroidi. L’osteonecrosi della mandibola/mascella è stata anche riportata in pazienti con osteoporosi in trattamento con i bifosfonati orali.

Quando si valuta il rischio dell’individuo di sviluppare osteonecrosi della mandibola/mascella devono essere presi in considerazione i seguenti fattori di rischio: • potenza del bifosfonato (la più alta per l’acido zoledronico), via di somministrazione (vedere sopra) e dose cumulativa • cancro, chemioterapia, radioterapia, corticosteroidi, fumo • un’anamnesi di malattia odontoiatrica, scarsa igiene orale, malattia periodontale, procedure odontoiatriche invasive e protesi dentarie con scarsa aderenza.

Prima di iniziare il trattamento con i bifosfonati in pazienti in condizione di salute dentale scadente deve essere presa in considerazione la necessità di un esame odontoiatrico con le appropriate procedure odontoiatriche preventive.

Durante il trattamento, questi pazienti devono, se possibile, evitare procedure odontoiatriche invasive. Nei pazienti che hanno sviluppato un’osteonecrosi della mandibola/mascella durante la terapia con i bifosfonati, la chirurgia odontoiatrica può esacerbare la condizione. Per i pazienti che necessitano di procedure odontoiatriche, non ci sono dati disponibili per suggerire che l’interruzione del trattamento con i bifosfonati riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola/mascella. Il giudizio clinico del medico deve guidare il programma di gestione di ciascun paziente, sulla base della valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio.

Durante il trattamento con i bifosfonati, tutti i pazienti devono essere incoraggiati a mantenere una buona igiene orale, a sottoporsi a periodici controlli odontoiatrici, e a segnalare qualsiasi tipo di sintomo orale quale mobilità dentale, dolore, o gonfiore.

Nei pazienti trattati con bifosfonati sono stati segnalati dolori ossei, articolari e/o muscolari. Nella esperienza post-marketing questi sintomi sono stati raramente gravi e/o hanno causato disabilità (vedere paragrafo 4.8). I tempi di esordio dei sintomi sono risultati variabili da un giorno a diversi mesi dall’inizio del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti l’interruzione ha dato luogo ad un sollievo dai sintomi. A seguito di una nuova somministrazione dello stesso farmaco o di un altro bisfosfonato, un sottogruppo di pazienti è andato incontro ad una ricaduta dei sintomi.

Fratture atipiche del femore Sono state segnalate fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore, principalmente in pazienti in terapia da lungo tempo con bisfosfonati per l’osteoporosi. Queste fratture trasversali o oblique corte, possono verificarsi in qualsiasi parte del femore a partire da appena sotto il piccolo trocantere fino a sopra la linea sovracondiloidea. Queste fratture si verificano spontaneamente o dopo un trauma minimo e alcuni pazienti manifestano dolore alla coscia o all’inguine, spesso associato a evidenze di diagnostica per immagini

089/00

di fratture da stress, settimane o mesi prima del verificarsi di una frattura femorale completa. Le fratture sono spesso bilaterali; pertanto nei pazienti trattati con i bisfosfonati che hanno subito una frattura della diafisi femorale deve essere esaminato il femore controlaterale. E’ stata segnalata anche una limitata guarigione di queste fratture. Nei pazienti con sospetta frattura atipica femorale si deve prendere in considerazione l’interruzione della terapia con bisfosfonati in attesa di una valutazione del paziente basata sul rapporto beneficio rischio individuale.

Durante il trattamento con i bisfosfonati i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi dolore alla coscia, all’anca o all’inguine e qualsiasi paziente che manifesti tali sintomi deve essere valutato per la presenza di un’incompleta frattura del femore.

Non si raccomanda l’uso dell’alendronato in pazienti con compromissione della funzione renale quando la VFG è minore di 35 ml/min (vedere paragrafo 4.2).

Si devono considerare con attenzione cause di osteoporosi diverse dalla carenza di estrogeni e dall’età o dall’uso dei glucocorticoidi.

L’ipocalcemia deve essere corretta prima di iniziare la terapia con l’alendronato (vedere paragrafo 4.3). Anche altri disordini del metabolismo minerale (come una carenza di vitamina D e ipoparatiroidismo) devono essere trattati adeguatamente prima di iniziare il trattamento con Binosto. In pazienti affetti da queste condizioni cliniche deve essere effettuato il monitoraggio dei livelli del calcio sierico e dei sintomi di ipocalcemia nel corso della terapia con Binosto 70 mg.

A causa dell’effetto positivo dell’alendronato sull’incremento della mineralizzazione dell’osso, possono verificarsi diminuzioni dei livelli sierici del calcio e dei fosfati specialmente nei pazienti che assumono glucocorticoidi nei quali l’assorbimento del calcio può essere ridotto. Tali diminuzioni sono usualmente limitate ed asintomatiche. Vi sono state tuttavia rare segnalazioni di ipocalcemia sintomatica, occasionalmente gravi e spesso a carico di pazienti con condizioni predisponenti (es.: ipoparatiroidismo, deficit di vitamina D e malassorbimento del calcio).

Nei pazienti che ricevono glucocorticoidi è particolarmente importante garantire un adeguato apporto di calcio e vitamina D. Eccipienti Questo farmaco contiene 26,2 mmol (o 602,54 mg) di sodio per dose. Da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

E’ probabile che cibo e bevande (inclusa l’acqua minerale), integratori di calcio, antiacidi e altri farmaci per somministrazione orale, se assunti contemporaneamente all’alendronato, interferiscano con l’assorbimento di quest’ultimo. Di conseguenza, i pazienti devono lasciare trascorrere almeno 30 minuti dall’assunzione dell’alendronato prima dell’assunzione di qualsiasi altro farmaco orale (vedere i paragrafi 4.2 e 5.2).

Non ci si aspetta nessuna altra interazione di rilevanza clinica con medicinali.

Durante gli studi clinici un certo numero di pazienti hanno assunto estrogeni (per via intravaginale, transdermica o orale) mentre assumevano l’alendronato. Non sono state identificate reazioni avverse attribuibili al loro uso concomitante.

Poiché l’uso dei Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS) è associato con irritazione gastrointestinale, si deve usare cautela durante il trattamento concomitante con l’alendronato.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione, l’alendronato è stato utilizzato in studi clinici in concomitanza con un’ampia gamma di medicinali senza evidenza di interazioni cliniche avverse.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza L’alendronato non deve essere usato durante la gravidanza. Non vi sono dati adeguati sull’uso dell’alendronato in donne in gravidanza. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrio/fetale o lo sviluppo postnatale. L’alendronato ha causato distocia dovuta all’ipocalcemia nei ratti in gravidanza (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento Non è noto se l’alendronato viene escreto nel latte umano. Considerate le indicazioni, l’alendronato non deve essere usato da donne che allattano.

Fertilità I bifosfonati sono incorporati nella matrice dell’osso, dalla quale sono gradualmente rilasciati nell’arco di anni. Il quantitativo di bifosfonati incorporati nell’osso dell’adulto, e quindi, il quantitativo disponibile per il rilascio nella circolazione sistemica, è direttamente correlato alla dose e alla durata dell’uso di bifosfonati (vedere paragrafo 5.2). Non ci sono dati sul rischio fetale nell’uomo. Tuttavia, vi è un rischio teorico di danno fetale, principalmente scheletrico, se una donna rimane incinta dopo aver completato un ciclo di terapia con i bifosfonati. Non è stato studiato l’impatto sul rischio di variabili quali il tempo che intercorre tra la cessazione della terapia con i bifosfonati e il concepimento, il tipo di bifosfonato usato, e la via di somministrazione (via endovenosa nei confronti della via orale).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Non sono stati condotti studi relativi agli effetti sulla capacità di guidare e usare macchinari. Comunque alcune reazioni avverse che sono state segnalate con l’alendronato possono aver effetti in alcuni pazienti sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari. Le risposte individuali all’alendronato possono variare (vedere paragrafo 4.8).

4.8 Effetti indesiderati

In uno studio di un anno in donne in post-menopausa con osteoporosi, il profilo globale di sicurezza dell’alendronato 70 mg una volta alla settimana (n = 519) e dell’alendronato 10 mg/die (n = 370) sono risultati simili.

In due studi di 3 anni con pressappoco lo stesso disegno, in donne in post-menopausa (alendronato 10 mg: n = 196, placebo: n = 397), il profilo di sicurezza totale dell’alendronato 10 mg e quello del gruppo placebo sono risultati simili.

Le reazioni avverse riportate dagli sperimentatori quali di correlazione al farmaco possibile, probabile o certa sono presentate di seguito se avvenivano in >1% in uno dei gruppi trattati nello studio di un anno, o in >1% dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die e con un’incidenza maggiore rispetto ai pazienti trattati con placebo negli studi di tre anni.

STUDIO DI 1 ANNO

STUDIO DI 3 ANNI

alendronato 70 mg una volta alla settimana

alendronato 10 mg/die

alendronato 10mg/die

placebo

(n=519) %

(n=370) %

(n=196) %

(n=397) %

Gastro-intestinali dolore addominale

3.7

3.0

6.6

4.8

dispepsia

2.7

2.2

3.6

3.5

rigurgito acido

1.9

2.4

2.0

4.3

nausea

1.9

2.4

3.6

4.0

distensione addominale

1.0

1.4

1.0

0.8

costipazione

0.8

1.6

3.1

1.8

diarrea

0.6

0.5

3.1

1.8

disfagia

0.4

0.5

1.0

0.0

flatulenza

0.4

1.6

2.6

0.5

gastrite

0.2

1.1

0.5

1.3

ulcera gastrica

0.0

1.1

0.0

0.0

ulcera esofagea

0.0

0.0

1.5

0.0

Dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o articolare)

2.9

3.2

4.1

2.5

Crampi muscolari

0.2

1.1

0.0

1.0

0.4

0.3

2.6

1.5

Musculoscheletriche

Neurologici Cefalea

Le seguenti reazioni avverse sono state segnalate durante gli studi clinici e/o l’uso post-marketing: Reazioni avverse Molto comune (>1/10)

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Non comune (≥1/1000, <1/100)

Disturbi del sistema immunitario Disturbi del metabolismo e della nutrizione: Patologie del sistema nervoso:

cefalea, capogiro§

Patologie dell'occhio

Raro (≥1/10.000, <1/1000) reazioni di ipersensibilità incluse orticaria e angioedema ipocalcemia sintomatica, spesso in associazione con condizioni predisponenti#.

disgeusia§ infiammazione dell'occhio (uveite, sclerite, o episclerite)

Patologie dell'orecchio e del labirinto

vertigine§

Patologie gastrointestinali

dolore addominale, dispepsia, costipazione, diarrea, flatulenza, ulcera esofagea*, disfagia*, distensione addominale, rigurgito acido

nausea, vomito, gastrite, esofagite*, erosioni esofagee*, melena§

alopecia§, prurito§

eruzione cutanea con fotosensibilità, reazioni cutanee gravi inclusa eruzione cutanea, la sindrome di eritema Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica+

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

stenosi esofagea*, ulcerazione orofaringea*, SUP (Sanguinamento, Ulcere, Perforazione) del tratto gastrointestinale superiore#

089/00

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

dolore muscoloscheletrico (osseo, muscolare o gonfiore delle articolare) articolazioni § che talvolta è grave #§

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

astenia§, edema periferico§

sintomi transitori come da risposta della fase acuta (mialgia, malessere e raramente febbre), tipicamente associati all’inizio del trattamento §.

fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore (reazione avversa di classe dei bisfosfonati)#, osteonecrosi della mandibola/mascella§+, fratture da stress della diafisi prossimale del femore§+

Vedere paragrafo 4.4 La frequenza negli studi clinici è stata simile sia nel gruppo trattato con farmaco che in quello trattato con placebo. * Vedere paragrafi 4.2 e 4.4 + Questa reazione avversa è stata identificata tramite il monitoraggio post-marketing. La frequenza di “raro” è stata stimata in base a studi clinici rilevanti # §

4.9 Sovradosaggio

L’ipocalcemia, l’ipofosfatemia ed eventi avversi del tratto gastrointestinale superiore, quali disturbi gastrici, pirosi gastrica, esofagite, gastrite o ulcera, possono essere la conseguenza di un sovradosaggio orale. Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento di un sovradosaggio con l’alendronato. Si devono somministrare latte o antiacidi che si legano all’alendronato.

A causa del rischio di irritazione esofagea, non indurre il vomito e il paziente deve rimanere rigorosamente con il busto eretto.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Farmaci che agiscono su struttura ossea e mineralizzazione, bifosfonati Codice ATC: M05BA04 Il principio attivo di Binosto 70 mg è l’alendronato triidrato sodico.

E’ un bisfosfonato che agisce come un inibitore del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti senza effetto diretto sulla formazione dell’osso. Studi preclinici hanno mostrato che l’alendronato si localizza in maniera preferenziale nei siti di riassorbimento attivo. Viene inibita l’attività, ma il reclutamento e l’adesione degli osteoclasti non sono alterati. Il tessuto osseo formatosi durante il trattamento con l’alendronato è qualitativamente normale.

Trattamento dell’osteoporosi in post-menopausa L’osteoporosi è definita come una densità minerale ossea (DMO) della colonna o dell’anca 2,5 DS (deviazioni standard) al di sotto del valore medio di una popolazione giovane normale o come una precedente frattura da fragilità, indipendente dalla DMO. L’equivalenza terapeutica dell’alendronato 70 mg in monosomministrazione settimanale (n=519) e l’alendronato 10 mg/die (n=370) è stata dimostrata in uno studio multicentrico di un anno su donne in post-menopausa con osteoporosi. Gli aumenti medi di DMO dal basale a livello del tratto lombare ad un anno sono stati del 5,1 % (95 % IC 4,8, 5,4 %) nel gruppo trattato con 70 mg in monosomministrazione settimanale e del 5,4 % (95 % IC 5,0, 5,8 %) nel gruppo trattato con 10 mg/die. Gli aumenti medi della DMO sono stati del 2,3 % e del 2,9 % a livello del collo del femore e del 2,9 % e 3,1 % in tutta l’anca, rispettivamente per i gruppi trattati con 70 mg in monosomministrazione settimanale e 10 mg una volta al giorno. I due gruppi di trattamento sono risultati simili anche riguardo agli incrementi di DMO in altri distretti ossei.

Gli effetti dell’alendronato sulla massa ossea e sull’incidenza di fratture nelle donne in post- menopausa sono stati esaminati in due studi iniziali sull’efficacia, di disegno identico (n=994) e nel Fracture Intervention Trial (FIT: n=6.459).

Negli studi iniziali sull’efficacia, gli aumenti medi della densità minerale ossea (DMO) con l’alendronato 10 mg/die confrontati con il placebo a tre anni sono stati dell’8,8 %, 5,9 % e 7,8 % a livello rispettivamente della colonna vertebrale, del collo del femore e del trocantere. Anche la DMO dell’organismo in toto è aumentata in maniera significativa. C’è stata una riduzione del 48 % (alendronato 3,2 % vs placebo 6,2 %) nella proporzione di pazienti trattati con l’alendronato con una o più fratture vertebrali rispetto a quelli trattati con il placebo. Nell’estensione a due anni di questi studi, la DMO ha continuato ad aumentare a livello della colonna vertebrale e del trocantere e si è mantenuta stabile a livello del collo del femore e dell’organismo in toto.

Il FIT è costituito da due studi controllati con placebo su alendronato una volta al giorno (5 mg al giorno per due anni e 10 mg al giorno per uno o due ulteriori anni): • FIT 1: uno studio di tre anni su 2.027 pazienti con almeno una frattura vertebrale (da compressione) al basale. In questo studio, l’assunzione giornaliera dell’alendronato ha ridotto l’incidenza di ≥1 nuova frattura vertebrale del 47 % (alendronato 7,9 % vs placebo 15,0 %). È stata inoltre rilevata una riduzione statisticamente significativa nell’incidenza di fratture dell’anca (1,1 % vs 2,2 %, una riduzione del 51 %).

•

FIT 2: uno studio di quattro anni su 4.432 pazienti con ridotta massa ossea ma senza fratture vertebrali al basale. In questo studio è stata osservata una differenza significativa nell’analisi del sottogruppo di donne osteoporotiche (37 % della popolazione globale dello studio, con osteoporosi secondo la definizione di cui sopra) nell’incidenza di ≥1 frattura vertebrale (2,9 % vs 5,8 %, una riduzione del 50 %) e nell’incidenza di fratture dell’anca (alendronato 1,0 % vs placebo 2,2 %, una riduzione del 56 %).

Dati di laboratorio Negli studi clinici, sono state osservate riduzioni asintomatiche, lievi e transitorie del calcio e del fosfato sierici rispettivamente nel 18 % e nel 10 % circa dei pazienti trattati con l’alendronato 10 mg/die rispetto a 12 % e 3 % circa di quelli trattati con placebo. Tuttavia, le incidenze delle riduzioni del calcio sierico fino a valori < 8,0 mg/dl (2,0 mmol/l) e del fosfato sierico fino a valori di ≤ 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) rilevate nei due gruppi di trattamento sono risultate simili.

Popolazione pediatrica L’alendronato sodico è stato studiato in un ristretto numero di pazienti al di sotto dei 18 anni di età, con osteogenesi imperfetta. I risultati sono insufficienti per supportare l’uso di alendronato sodico in pazienti pediatrici con osteogenesi imperfetta.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento Rispetto a una dose endovenosa di riferimento, la biodisponibilità orale media dell’alendronato nelle donne è stata dello 0,64% per dosi da 5 a 70 mg somministrate dopo una notte a digiuno e 2 ore prima di una colazione standard. Similmente la biodisponibilità si è ridotta a un valore stimato del 0,46% e del 0,39% quando l’alendronato è stato somministrato un’ora o mezz’ora prima di una colazione standard. Negli studi sull’osteoporosi, l’alendronato è risultato efficace quando somministrato almeno 30 minuti prima del primo alimento o bevanda della giornata. La biodisponibilità è risultata trascurabile quando l’alendronato è stato assunto assieme a una colazione standard o fino a 2 ore dopo. La somministrazione concomitante dell’alendronato con caffè o succo d’arancia hanno ridotto la biodisponibilità di circa il 60%. In volontari sani, il prednisone somministrato per via orale (20 mg tre volte al giorno per 5 giorni) non ha modificato significativamente la biodisponibilità orale dell’alendronato (aumento medio dal 20% al 44%).

Distribuzione Studi nel ratto mostrano che l’alendronato si distribuisce temporaneamente nei tessuti molli dopo somministrazione endovenosa di 1 mg/kg, ma poi viene rapidamente ridistribuito nelle ossa o escreto nelle urine. Il volume medio di distribuzione allo steady state, escludendo le ossa, è di almeno 28 litri nell’uomo.

Le concentrazioni plasmatiche del farmaco, dopo somministrazione orale di dosi terapeutiche, sono troppo basse per una valutazione analitica (<5 ng/ ml). Il legame alle proteine plasmatiche nell’uomo è di circa il 78%.

Biotrasformazione Non vi è evidenza di metabolizzazione dell’alendronato negli animali o nell’uomo.

Eliminazione Dopo una singola dose per via endovenosa dell’alendronato radiomarcato con il 14C, circa il 50% della radioattività viene escreta con le urine entro 72 ore e la radioattività riscontrata nelle feci è molto scarsa o nulla. La clearance renale dell’alendronato è di 71 ml/min dopo una dose endovenosa singola di 10 mg e la clearance sistemica non supera i 200 ml/min. Entro 6 ore dopo somministrazione endovenosa la concentrazione plasmatica diminuisce fino a oltre il 95%. A causa del rilascio dell’alendronato dallo scheletro, si stima che l’emivita terminale nell’uomo sia superiore ai 10 anni. Nei ratti l’alendronato non viene escreto attraverso il sistema di trasporto acido-base dei reni e pertanto non ci si aspetta che interferisca con l’escrezione di altri medicinali attraverso questi sistemi nell’uomo.

Caratteristiche dei pazienti Studi pre-clinici mostrano che il farmaco che non viene depositato nell’osso viene escreto rapidamente nelle urine. Non è stata dimostrata evidenza di saturazione dell’assorbimento da parte dell’osso dopo somministrazione cronica di dosi cumulative endovena fino a 35 mg/kg in animali. Sebbene non vi siano dati clinici disponibili, è probabile che, come negli animali, l’eliminazione dell’alendronato per via renale sia ridotta in pazienti con compromissione renale. Di conseguenza, un maggior accumulo di alendronato nelle ossa è prevedibile in soggetti con funzione renale compromessa (vedere paragrafo 4.2).

5.3 Dati preclinici di sicurezza

I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno. Studi nei ratti hanno dimostrato che il trattamento con l’alendronato durante la gravidanza era associato alla distocia delle femmine durante il parto, correlata all’ipocalcemia. Nelle sperimentazioni, i ratti che hanno ricevuto dosi elevate hanno mostrato un’aumentata incidenza di incompleta ossificazione fetale. Si ignora se ciò sia rilevante per l’uomo.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio citrato diidrato Acido citrico anidro

089/00

Sodio idrogeno carbonato Sodio carbonato anidro Aroma fragola [maltodestrine (mais), gomma arabica, glicole propilenico (E 1520), sostanze aromatizzanti natura-identiche] Acesulfame potassico Sucralosio

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità 4 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione.

Conservare nel confezionamento originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Le compresse effervescenti sono fornite in strip di fogli compositi (carta/polietilene/alluminio/ionomero di zinco), con 2 compresse effervescenti confezionate in strip unitari.

Confezioni da 4, 12 o 24 compresse effervescenti.

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Nessuna istruzione particolare.

L’aspetto del medicinale dopo la dissoluzione è una soluzione limpida ed incolore.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Abiogen Pharma S.p.A. Via Meucci, 36 - Ospedaletto - Pisa

8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 040246011 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246023 “70 mg compresse effervescenti” AIC n. 040246035 “70 mg compresse effervescenti”

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Febbraio 2013

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2014

70 mg 4 CPR Effervescenti Classe A - NOTA 79 – RR

15,37€

Farmacinema

di elena bottazzi

Due giorni, una notte Una pellicola quanto mai attuale dei fratelli Dardenne.

Sul lavoro che manca e la solidarietà tra colleghi

S

tanding ovation e lunghi ap-

gentilmente o meno, invitato a farsi da parte.

plausi all’ultimo Festival di

È il tratteggio preciso di una parte del mondo,

Cannes per l’ultima pellicola

in cui la qualità del lavoratore viene misurata

dei fratelli Dardenne, belgi dal

quasi esclusivamente in base alla presunta

curriculum già prestigioso.

produttività senza contare più di tanto le va-

La trama è più che mai attuale: Sandra (Ma-

riabili che la natura stessa dell’essere umano

rion Cotillard), da poco rientrata in azienda

inevitabilmente comporta. È la descrizione di

dopo una crisi depressiva, è sul punto di per-

che cosa possa essere la depressione, che

dere il lavoro perché ritenuta poco produttiva

può colpire giovani e anziani, persone appa-

dai dirigenti, i quali decidono di sottoporre gli

rentemente prive di validi motivi per chiudersi

altri dipendenti alla scelta di accettare un au-

nel buio e nella tristezza, al punto di perdere

mento in busta paga in cambio del voto a fa-

quasi il contatto con la realtà e il mondo cir-

vore del licenziamento della collega. Durante

costante. È la società degli antidepressivi,

i fatidici “due giorni, una notte” che compon-

“farmaci delle persone troppo sensibili”, co-

gono il weekend precedente la votazione lo

me qualcuno li ha definiti; non solo “banali”

spettatore si sente in scena con i protagonisti,

rimedi contro il male di vivere, ma soprattut-

per esempio in auto con Sandra e l’amorevole

to, dal punto di vista scientifico, inibitori della

marito Manu (Fabrizio Rongione) nel dispera-

ricaptazione della serotonina e di altri neu-

to tentativo di raggiungere e convincere uno

rotrasmettitori che a volte, per i più disparati

a uno i colleghi a votare affinché lei non ven-

motivi, sono carenti e portano con sé la ca-

ga mandata via, rinunciando al bonus in busta

scata di danni che più o meno si conoscono.

paga in favore del suo posto di lavoro.

Forse la pellicola serve a portare maggior-

Le quarantotto ore trascorrono tra la solida-

mente alla luce queste situazioni. Di certo

rietà di alcuni e le discussioni di chi afferma

rimane la straordinaria interpretazione di

che, seppur in qualche modo dispiaciuto, non

Marion Cotillard, in nomination ai prossimi

può proprio fare a meno dell’aumento pro-

Oscar; così come rimane, accanto a tanto

postogli. Gli spettatori vivono così il dramma

apparente pessimismo, una scia di speran-

di Sandra, che, seppur madre di due bambi-

za e di fiducia nella solidarietà che gli uomini

ni, arriva persino al punto di meditare il sui-

sanno esprimere. Nonostante i tentativi di

cidio, finendo in ospedale per aver cercato

mobbing, di ricatto e sfruttamento da parte

di ingoiare una confezione di sedativi, forse

di chi crede che sia solo la paura di perdere

strascico di quella crisi depressiva che l’aveva

il posto di lavoro a farla da padrone, i fratel-

colta mesi prima. Anche in questo particolare

li Dardenne hanno saputo mettere in scena

i Dardenne non fanno altro che tratteggiare

anche la celebrazione dei buoni sentimenti, di

quello che è accaduto e sta ancora accaden-

ciò che, sempre, in qualunque epoca, è dav-

do: è la legge del più forte e chi non è in grado

vero importante e accompagna gli uomini nei

di reggere i ritmi e resistere alla crisi viene,

momenti positivi e non.

64 marzo 2015

REGIA E SCENEGGIATURA: Luc e Jean Pierre Dardenne CAST: Marion Cotillard, Fabrizio Rongione, Pili Groyne, Simon Caudry FOTOGRAFIA: Alain Marcoen

eglab.it

Anche i farmaci generici hanno un nome.

EG ®

Anche i farmaci generici equivalenti hanno un nome: EG®, da sempre, garanzia di sicurezza e qualità.

Stesso principio attivo, stessa efficacia dei farmaci di marca e più attenzione al prezzo.

Quando scelgo un generico, chiedo EG ®