Punto effe 5 2015

manchette.indd 1

Anno XVI | N° 5 | 24 marzo 2015

18/11/14 12.07

Attilio Speciani Non esiste cibo “contro”

PROFESSIONE Dal banco alla tavola

Aggiornamento Integratori solari

Nutrizione Occhio all’onda vegana

6

Sommario Direzione, Redazione, Marketing

via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

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Redazione

16 34

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Foto di copertina

Editoriale 5

Dal banco alla tavola

Aggiornamento

PARLIAMONe Tra noi

Gli integratori solari

L’etica della responsabilità in Toscana 6

Interventi L’estate di Teresa

11

Nutrizione

Occhio all’onda veg

Ecm

La malattia di Parkinson

PRIMO PIANO Incontri Attilio Speciani

Attualità

Nuove tendenze

Diritto 12 16

Mercato

Celiachia, un settore su cui puntare 18

Gestione

Il reparto degli alimenti speciali

22

Enza Tamborra

Professione

Il capitale in farmacia

26 30 34

Stampa

Tiber Spa, Via della Volta 179 - 25124 Brescia Prezzo di una copia euro 0,70.

A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. I dati relativi agli abbonati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs del 30 giugno 2003 n.196, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare e cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo a: EDRA LSWR S.p.A, Responsabile dati, Via Spadolini n. 7 - 20141 Milano.

38 52 Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

RUBRICHE Farmanews

55

Spigolature 56 Consigli per le vendite

58

Farmacisti di carta

64

Per il periodo 1/1/2014-31/12/2014 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 13.498 Diffusione media: 13.107 Certificato CSST n. 2014-2521 del 3/3/2015 Società di Revisione: Metodo

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Editoriale

Indipendenti in catene di Laura Benfenati Ornella Barra, executive vice president di Walgreens Boots Alliance, non ha nascosto, alla recente convention Alphega, la sua approvazione per il Ddl concorrenza: «Se nel suo iter parlamentare rimarrà invariato, sarà una fortuna per la farmacia italiana». Ai giornalisti che le chiedevano come potranno convivere le due realtà, le farmacie in catena e quelle indipendenti, ha risposto che in Inghilterra ci sono 6.000 farmacie in catena e 6.000 autonome e tra queste 1.000 sono Alphega, la catena di farmacie indipendenti creata dal gruppo Alliance-Boots. A precisa domanda se Boots arriverà in Italia, Barra ha risposto che il suo gruppo valuterà a tempo debito, come ha sempre fatto anche in altri Paesi, quando c’è stata l’apertura al capitale. Se ciò accadrà è evidente che le farmacie indipendenti potranno sopravvivere soltanto aggregandosi.

Le catene di farmacisti saranno infatti l’unica soluzione, nel medio-lungo periodo, per poter gestire la propria farmacia in modo (quasi) autonomo; per gli indipendenti “puri” si preannunciano invece tempi duri. Quello che è stato sottolineato anche al recente convegno organizzato da Federfarma Palermo è che i titolari sono arrivati impreparati all’entrata dei capitali nella proprietà delle farmacie, misura che era nell’aria da anni. Ricordavamo, con Marcello Tarabusi e Giovanni Trombetta dello Studio Guandalini, un convegno a Napoli nel 2007 su catene e catenelle, sul modello Conad e sulle strategie che i farmacisti dovevano adottare - allora, non ora - per prepararsi all’arrivo dei grandi capitali. L’evoluzione dal gruppo d’acquisto al gruppo affiliato e al gruppo partners, con possibile prelazione delle farmacie, non è mai avvenuta e le catene dei farmacisti sono rimaste soltanto buoni propositi. E ora?

Tarabusi ha sottolineato che bisogna strutturarsi perché il capitale che entra nelle farmacie sia di qualità, abbia un reale interesse alla gestione dell’impresa, non speculi soltanto: «C’è una differenza enorme tra il capitale industriale, che ha quindi competenze gestionali e quello finanziario, che ha bisogno di tali competenze, tra il capitale distributivo, che realizzerebbe una fortissima integrazione verticale e quello infine convertito dai debiti dei principali creditori delle farmacie (grossisti e finanziarie)». E Trombetta - come vi racconteremo sul prossimo numero - ha lanciato a Palermo una proposta shock: «Monetizziamo il pericolo scampato con l’uscita della fascia C, che si aggira intorno al 25 per cento del valore delle farmacie, conferiamo in un’unica azienda questa quota, diamo la mancata perdita teorica al partner di rete che si è già guadagnato la fiducia del farmacista su alcune scelte commerciali di mercato. Se lo fanno 100 farmacie insieme, avranno un patrimonio tale da consentire loro di sostenere importanti investimenti e affrontare i nuovi scenari senza alcuna difficoltà». Quanti titolari avranno il coraggio di farlo?

5 marzo 2015

Parliamone Tra noi

I farmacisti Urtofar a convegno: è finito il tempo della “diretta” e serve un accordo regionale sui servizi.

Le istituzioni, per la prima volta, non sembrano sorde alle richieste dei titolari di laura benfenati

U

n confronto schietto, quello tra i titolari di farmacia toscani e gli esponenti delle istituzioni regionali, al convegno Urtofar “Il ruolo della farmacia nel Ssr, Attualità e

prospettive”: per la prima volta dopo anni si è avuta la sensazione che il vento sia cambiato e che un dialogo oggi sia possibile. Su 1.130 farmacie totali lo scorso anno ne sono fallite o andate in concordato 30, la distribuzione diretta in questa Regione è straripante e c’è necessità di un accordo quadro sui servizi che renda uniforme tutte le iniziative sul territorio.

I titolari chiedono risposte chiare alle istituzioni sul ruolo della farmacia nel Servizio sanitario regionale che è, tra l’altro, in questo momento oggetto di una radicale ristrutturazione. Come ha sottolineato il moderatore Francesco Giorgino, talvolta nella gestione della cosa pubblica all’etica delle convinzioni deve subentrare quella delle responsabilità, che consente di rivedere le proprie idee per il bene comune. È possibile che questo accada in Toscana, dove gli interlocutori si chiamano Enrico Rossi, Luigi Marroni o Loredano Giorni? Pare di sì, con le dovute cautele, visto che siamo in piena campagna elettorale.

In Toscana trionfi l’etica della responsabilità 6 marzo 2015

Parliamone Tra noi

No a privatizzazioni e ai capitali nelle farmacie

questo provvedimento ci si sta giocando la far-

«La sanità è un settore strategico per la no-

E proprio perché la farmacia è presidio del Ssn,

stra Regione sia per la spesa, sia per il contat-

dovrà fornire sempre più servizi.

to con i cittadini e gli operatori professionali»,

«La farmacia dei servizi deve diventare realtà»,

ha esordito il presidente Enrico Rossi. «Le

ha proseguito il presidente Rossi, «e la distri-

risorse però sono diminuite, con il Pil regre-

buzione diretta è coerente con gli obiettivi di

dito di 8 punti e il Governo che ci ha tagliato

risparmio che ci siamo dati, ma se la spingiamo

570 milioni, e non vogliamo aumentare le

troppo facciamo venire meno il rapporto tra cit-

tasse che porterebbero solo recessione. È

tadini e farmacie. Compriamo quindi noi i far-

indispensabile quindi una completa riorga-

maci con le gare e con l’Estav unico regionale e

nizzazione del sistema sanitario regionale:

poi li facciamo distribuire in farmacia».

macia come presidio del Ssn».

otto cardiologie interventistiche, per esempio, nell’area vasta centrale della Toscana non

Servizi remunerati

hanno alcun senso. Dobbiamo intervenire e

I problemi di sostenibilità del sistema però au-

migliorare, valutare se la casistica delle uni-

mentano ed è crescente la richiesta di com-

tà operative è adeguata, se tutti i primariati

partecipazione ai cittadini soprattutto sotto

la formazione, la tecnologia, gli aspetti ammini-

sono necessari, misurare la produttività. Una

forma di ticket. E anche ai farmacisti: «La spesa

strativi. E si deve definirne una giusta remune-

operazione di riforma della sanità regionale si

media lorda per ricetta è oggi di 18 euro, sce-

razione a livello regionale».

può e si deve fare, colpendo gli sprechi. Che

sa del 2,8 per cento tra gennaio e settembre

senso ha che a Piombino si facciano inter-

2013-2014 (dati Federfarma)», ha esordito

Situazioni scandalose

venti di cancro al seno? E 350 euro per una

Giuseppe Turchetti, ordinario presso la Scuo-

Il segretario di Urtofar, Riccardo Froli, ha ricor-

visita specialistica oncologica sono intollera-

la superiore Sant’Anna di Pisa. «Le farmacie,

dato che la media ricetta tra il 2009 e il 2014 è

bili». L’obiettivo, ha spiegato il presidente, è

sempre secondo i dati del sindacato titolari,

scesa in Toscana del 9 per cento e che i centri

riuscire a far transitare l’Ssn fuori dalla crisi, è

hanno contribuito al contenimento della spe-

di costo regionali sono ben altri, rispetto alle

un duro sforzo a cui tutti sono chiamati: «Se

sa per 800 milioni nel 2012 e 800 milioni nel

farmacie. Non parliamo poi dell’apertura delle

non lo fa la Toscana, non lo fa nessuno: siamo

2013». È un intero sistema che sta cambian-

nuove sedi con il concorso e della minaccia libe-

l’unica Regione ad affrontare il problema della

do, con la ridefinizione della struttura di offerta

ralizzazioni che mette in seria difficoltà soprat-

riorganizzazione, con l’aiuto dei professionisti

delle prestazioni sanitarie e assistenziali e la

tutto le rurali: «Il principale problema è che non

coinvolti. L’alternativa è che arrivi De Bene-

deospedalizzazione. «Rimangono fondamen-

abbiamo un unico interlocutore in Regione, che

detti - io sono uno che fa nomi e cognomi - e

tali la continuità assistenziale e l’aderenza alla

i servizi sono a macchia di leopardo, che cambia

privatizzi tutta la sanità».

terapia», ha proseguito Turchetti, «la respon-

molto tra Asl e Asl. Abbiamo bisogno di sapere

E il nuovo assetto delle farmacie che emerge

sabilizzazione del cittadino (automonitorag-

con certezza quale sarà il nostro futuro».

dal recente Ddl concorrenza?

gio) e la prevenzione (educazione). Il ruolo della

Cesare Pellini, Sandra Palandri, Roberto Giotti e

«Le società di capitali non mi sembrano una

farmacia rimane dunque essenziale come in-

Paolo Natale, presidenti delle Federfarma pro-

scelta convincente», ha spiegato Rossi. «Il

terfaccia, per la professionalità del farmacista

vinciali, hanno raccontato quello che accade

ruolo fondamentale del professionista e la

e l’uniforme distribuzione sul territorio». Ecco

a livello locale in Toscana, dalla vergogna della

sua autonomia vengono meno se i farmacisti

dunque la partecipazione dei farmacisti all’Adi

distribuzione di farmaci da parte di Corrieri e

diventano figure dipendenti di multinazionali.

e all’educazione sanitaria al cittadino: «Au-

Poste, alla mancanza, nelle farmacie, di medi-

Non scambierei mai le farmacie in catena degli

menta la domanda di questo tipo di servizi ad

cinali essenziali come le eparine a basso peso

Stati Uniti con le nostre; spero che durante l’Iter

alta qualità professionale e i benefici per l’Ssr

molecolare. E hanno sottolineato lo scandalo

parlamentare si risolva questa questione, io si-

sono molteplici perché si riducono i tempi, si

di essere obbligati a chiedere ai pazienti ticket

curamente sono contrario. Trovo sbagliato ra-

beneficia di una “rete” senza i costi di impian-

e autocertificazioni per farmaci di fascia A che

zionalizzare la filiera per ottenere risparmi che

to. Molto meno professionalizzante risulta il

poi vengono anche dispensati in diretta senza

poi si pagano con politiche sanitarie determinate

Cup ma è una preziosa occasione di contatto e

né ticket né autocertificazioni, facendo pas-

da grandi società, il cui fine è solo il profitto. A Ca-

sono molte le modalità di erogazione di questo

sare il farmacista per “ladro”. Ormai è sotto gli

praia o nei piccoli paesi ci sarebbe il servizio far-

servizio sul territorio. Non si può però prescin-

occhi di tutti che la diretta non è certo limitata

maceutico se la proprietà del 50 per cento delle

dere dalla valutazione dei costi di gestione di

a quanto indicato nell’articolo 8 della Leg-

farmacie toscane fosse di un’unica società? Con

questo servizio, per quel che riguarda gli spazi,

ge 405/2001. I presidenti provinciali hanno 

7 marzo 2015

Parliamone Tra noi

potevano fare accordi solo se si verificava un

processi sulla Convenzione e la remunerazio-

reale risparmio. Infine, dalla discussione sulla

ne. A livello regionale siamo pronti a sederci

remunerazione delle farmacie le Regioni, in

a un tavolo e a discutere», ha concluso No-

una prima fase, sono state escluse. Abbia-

centini Mungai, «non ci illudiamo che la legge

mo introdotto un sistema di Dd e Dpc per far

405 possa essere cancellata ma vorremmo

fronte all’emergenza quando i nostri interlo-

una regolamentazione della distribuzione di-

cutori a livello nazionale non consentivano

retta, un accordo quadro regionale sui servizi,

comunicazione. Ora la situazione è cambiata,

innanzitutto sul Cup, con una remunerazione

ci sono le linee di indirizzo per la nuova Con-

sostenibile per la farmacia, e una sperimen-

venzione, si può realizzare la farmacia dei

tazione regionale sulla pharmaceutical care».

servizi senza dimostrare ex ante un rispar-

Un impegno chiaro lo ha preso l’assessore

mio. Nel rispetto della legge noi finora ab-

alla Salute Luigi Marroni: «Da parte nostra c’è

ricordato i percorsi virtuosi di pharmaceutical

biamo fatto del nostro meglio, ora dobbiamo

grande disponibilità, dobbiamo capire come la

care che generano risparmi veri, le due ore

rendere il sistema farmacia compatibile con

farmacia può integrarsi con le case della salu-

di consulenza gratuita che si forniscono ogni

le risorse disponibili».

te e con il nuovo ruolo del medico di famiglia. E

giorno nelle farmacie e le sei iniziative su dieci

Il presidente di Urtofar, Marco Nocentini Mun-

anche sul Cup si può investire, il servizio deve

di prevenzione a spese dei titolari: se si conti-

gai, ha ricordato che oggi il 40 per cento dei

essere più omogeneo sul territorio. Per quel

nua a togliere risorse, non si può pretendere

farmaci rimasti in distribuzione nelle farmacie

che riguarda la legge 405, è del 2001 ed è nata

che poi si eroghino servizi. La riorganizzazione

territoriali costa tra 1 a 5 euro e il 40 per cen-

quando la spesa farmaceutica era fuori con-

della sanità sta tagliando fuori la farmacia, che

to tra 5 e 10 euro: la distribuzione diretta, che

trollo. Oggi possiamo studiare forme più inno-

è spinta da politiche malsane verso una deriva

negli anni ha continuato a crescere, non ha più

vative di Dpc e limitare la diretta alle dimissioni

commerciale. I farmacisti vogliono stare dalla

alcun senso, con i costi aggiuntivi che com-

dall’ospedale». La Toscana ha spesso precor-

parte di chi crede nella loro professionalità e,

porta per il Ssr. «A livello nazionale ci pen-

so i tempi: quello della diretta straripante è

come ha ribadito Andrea Sbandati, direttore di

seranno i vertici del sindacato ad accelerare i

davvero finito?

Cispel (farmacie comunali), il mercato è già in libera concorrenza, perché il cittadino può decidere in quale farmacia andare. Quello che la parte pubblica non fa è sfruttare meglio la rete delle farmacie.

E ora la convenzione La presidente di Federfarma Annarosa Racca ha ricordato a Firenze quanto la categoria abbia fatto risparmiare il sistema sanitario negli ultimi anni, con fatturati più bassi del 2001 e una

Un sistema compatibile con le risorse

lunga lista di trattenute e scandalosi pay back per uno sforamento di un tetto ridotto del 25

Francesco Giorgino ha chiesto a Loredano

continuiamo a fare ancora molto gratuitamente, diamo consulenze, ogni notte ci sono 3.000

Giorni se i farmacisti dovranno continuare a

farmacie di turno che per quell’attività non sono remunerate». E l’entrata dei capitali? As-

fare i donatori di sangue nel Ssr. Il respon-

solutamente negativa per il presidente della Fofi, Andrea Mandelli, che ha aggiunto: «Non si

sabile del Servizio farmaceutico regionale

può pensare di fare mercato aumentando la vendita delle benzodiazepine e non spacciamo

ha ribadito che certe misure, anche drasti-

la fascia C per un prodotto da banco. Oggi dobbiamo riportare i farmaci innovativi nel canale e

che, sono state prese in Toscana perché la

avviare finalmente la farmacia dei servizi, che si è incagliata ma per la quale le risorse devono

Convenzione è scaduta da troppi anni, la

essere trovate». I vantaggi enormi che la pubblica amministrazione può realizzare mettendo

modifica della remunerazione delle farmacie

al centro la professione del farmacista sono stati ribaditi anche da Roberto Tobia di Utifar, che

continua a essere rimandata e Federfarma

ha ricordato lo studio sul bilancio sociale realizzato dall’Unione tecnica farmacisti. Il modello

ha sempre avuto come obiettivo un’unifor-

della farmacia del futuro è molto chiaro anche per il responsabile della Sanità del Partito de-

mità nazionale di prestazioni che ormai non

mocratico, che ha avuto un ruolo importante nei giorni frenetici in cui si temeva per l’uscita

è più possibile: «La Convenzione è scaduta

della fascia C dal canale: «Non possiamo scardinare un sistema che ha come compito es-

nel 1998, dopo quella data c’è stata l’azien-

senziale tutelare la salute, diritto costituzionalmente garantito, e non si possono equiparare

dalizzazione delle Asl ed è cambiato il loro

le farmacie ad altri esercizi commerciali», ha spiegato Federico Gelli, raccontando i retroscena

rapporto con i fornitori di servizi. Poi, con la

del Consiglio dei ministri che ha partorito il Ddl concorrenza. «L’uscita della fascia C sarebbe

405/2001, è finito il monopolio del farma-

stato un elemento di grave rischio: il sistema regolatorio del farmaco non può saltare».

per cento: «Dobbiamo firmare la Convenzione, il nostro contratto di lavoro, nel 2015, perché

co in farmacia e con la legge sui servizi si 8 marzo 2015

Parliamone Tra noi

9 marzo 2015

Parliamone Interventi PARACETAMOLO PENSA RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. Paracetamolo Pensa 500 mg compresse Paracetamolo Pensa 1000 mg compresse 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Paracetamolo Pensa 500 mg compresse Ogni compressa contiene 500 mg di paracetamolo Paracetamolo Pensa 1000 mg compresse Ogni compressa contiene 1000 mg di paracetamolo Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Compressa Paracetamolo Pensa 500 mg compresse Compressa bianca, di forma allungata, con inciso “500” su un lato e liscia sull’altro lato.

(17.5 mm di lunghezza x 7.3mm di larghezza x 5.7 mm di spessore) Paracetamolo Pensa 1000 mg compresse Compressa bianca o biancastra , di forma allungata, con un’incisione tra “10” e “00” su un lato e tra “PA” e “RA” sull’altro lato.

(21.4 mm di lunghezza x 9.0mm di larghezza x 6.9 mm di spessore) La compressa può essere divisa in due metà uguali.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento sintomatico del dolore lieve e moderato e delle affezioni febbrili.

4.2 Posologia e modo di somministrazione Le dosi dipendono dal peso corporeo e dall’età; una singola dose varia da 10 a 15 mg/kg di peso corporeo ad un massimo di 60 mg/kg per dose giornaliera totale.

Lo specifico intervallo fra le dosi dipende dai sintomi e dalla massima dose giornaliera. Tuttavia, esso non deve essere inferiore alle 4 ore.

Paracetamolo Pensa 500mg compresse Peso corporeo (età) 33 kg - 43 kg (bambini da 11 a 12 anni) 44 kg - 65 kg (adulti e adolescenti oltre i 12 anni) >65 kg

Dose singola Max. dose giornaliera (24 h) (dose equivalente di paracetamolo) (dose equivalente di paracetamolo) 500 mg

2000 mg

500 mg

3000 mg

500 – 1000 mg

3000 mg

Paracetamolo Pensa 1000mg compresse (la compressa da 1000 mg può essere divisa in due metà uguali) Peso corporeo (età) 33 kg - 43 kg (bambini da 11 a 12 anni) 44 kg - 65 kg (adulti e adolescenti oltre i 12 anni) >65 kg

Dose singola

Max. dose giornaliera (24 h)

500 mg

2000 mg

500 mg

3000 mg

1000 – 500 mg

3000 mg

La massima dose giornaliera di paracetamolo non deve superare i 3000 mg.

Non somministrare Paracetamolo Pensa per più di 3 giorni consecutivi senza consultare il medico.

Popolazioni speciali.

Pazienti anziani Non è necessario ridurre il dosaggio nei pazienti anziani.

Funzione epatica o renale compromessa.

Nei pazienti con funzione epatica o renale compromessa o con sindrome di Gilbert, la dose deve essere ridotta o l’intervallo di dosaggio prolungato.

Pazienti con funzione renale compromessa Nei pazienti con insufficienza renale, la dose deve essere ridotta: Filtrazione glomerulare 10-50 ml/min < 10 ml/min

Dose 500 mg ogni 6 ore 500 mg ogni 8 ore

Per compresse da 500 mg: Bambini e adolescenti con ridotto peso corporeo Paracetamolo Pensa non è raccomandato nei bambini al di sotto di 11 anni o con un peso corporeo inferiore a 33 kg, in quanto tale dosaggio non è adatto a questa fascia di età.

Tuttavia, ci sono appropriati dosaggi e/o formulazioni disponibili per questa fascia d’età.

Per compresse da 1000 mg (divisibili): Bambini e adolescenti con ridotto peso corporeo Paracetamolo Pensa non è raccomandato nei bambini al di sotto di 11 anni o con un peso corporeo inferiore a 33 kg, in quanto tale dosaggio non è adatto a questa fascia di età.

Tuttavia, ci sono appropriati dosaggi e/o formulazioni disponibili per questa fascia d’età.

Modo di somministrazione.

Uso orale Ingerire le compresse con un bicchiere d’acqua.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al paracetamolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Non superare la dose indicata.

Se si verificano affezioni febbrili o segni di infezioni secondarie o se i sintomi persistono per più di 3 giorni, deve essere consultato un medico.

In generale, i medicinali che contengono paracetamolo devono essere presi solo per pochi giorni senza il consiglio di un medico o un dentista e non a dosaggi elevati.

Bambini al di sotto di 11 anni: non è raccomandato senza parere medico.

I pazienti devono essere informati di non assumere contemporaneamente altri medicinali contenenti paracetamolo.

Il paracetamolo deve essere usato con cautela in caso di disidratazione e malnutrizione cronica.

Si raccomanda cautela nella somministrazione di paracetamolo nei pazienti con grave compromissione renale o epatica o grave anemia emolitica. I rischi da sovradosaggio sono maggiori nei pazienti con malattia epatica alcolica non-cirrotica. Nei pazienti che fanno abuso di alcol la dose deve essere ridotta.

In tal caso, la dose giornaliera non deve superare i 2 grammi.

Deve essere prestata cautela quando il paracetamolo è utilizzato in combinazione con induttori del CYP3A4 o sostanze che inducono gli enzimi epatici, come ad esempio rifampicina, cimetidina, antiepilettici come glutetimmide, fenobarbital, carbamazepina.

In seguito ad una somministrazione a lungo termine, ad elevato dosaggio, ad un uso scorretto di analgesici, possono verificarsi mal di testa che possono non essere trattati con più alte dosi di medicinale.

In generale, l’assunzione abituale di analgesici, in particolare una combinazione di più sostanze analgesiche, può portare a danni renali permanenti con il rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici).

L’uso prolungato o frequente è sconsigliato. Assumere più dosi giornaliere in una sola somministrazione può danneggiare gravemente il fegato; in tal caso non si verifica uno stato di perdita di coscienza. Tuttavia, deve essere immediatamente richiesta assistenza medica.

L’uso prolungato se non sotto controllo medico può essere dannoso. In bambini trattati con 60mg/kg di paracetamolo al giorno, la combinazione con un altro antipiretico non è

giustificata se non in caso di inefficacia.

Una brusca interruzione dopo un utilizzo a lungo termine, ad alto dosaggio, o scorretto di analgesici può causare mal di testa, stanchezza, dolori muscolari, nervosismo e sintomi autonomici.Questi sintomi da astinenza si risolvono entro pochi giorni. Fino a questo momento, l’ulteriore assunzione di analgesici deve essere evitata e non deve essere ripresa senza consiglio medico.

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’effetto anticoagulante del warfarin e di altri cumarinici può essere incrementato da un uso giornaliero regolare e prolungato di paracetamolo, con un aumentato rischio di sanguinamento. L’interazione è dose-dipendente, ma può verificarsi già a dosi giornaliere di 1,5-2g.

Dosi occasionali non hanno un effetto significativo.

La somministrazione concomitante di paracetamolo e AZT (zidovudina) aumenta la tendenza a neutropenia. Questo medicinale deve pertanto essere somministrato in associazione con AZT solo su consiglio medico.

L’assunzione concomitante di farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide, accelera l’assorbimento e l’insorgenza degli effetti del paracetamolo.

L’assunzione concomitante di medicinali che rallentano lo svuotamento gastrico può ritardare l’assorbimento e l’insorgenza degli effetti del paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può essere aumentata da metoclopramide o domperidone, e l’assorbimento ridotto dalla colestiramina.

L’assunzione di colestiramina e paracetamolo deve essere separata da almeno un’ora.

Probenecid riduce la clearance del paracetamolo quasi del 50%. Di conseguenza, la dose di paracetamolo può essere dimezzata durante il trattamento concomitante.

L’abuso di alcol aumenta il rischio di intossicazione da paracetamolo.

I farmaci induttori enzimatici quali rifampicina, alcuni farmaci antiepilettici o l’Erba di San Giovanni possono dar luogo a ridotte concentrazioni plasmatiche e ridurre l’efficacia del paracetamolo. Inoltre, ci si attende che il rischio di danni epatici sia maggiore nei pazienti trattati contemporaneamente con induttori enzimatici e con la massima dose terapeutica di paracetamolo.

Il paracetamolo può influenzare le concentrazioni plasmatiche di cloramfenicolo. Durante il trattamento con cloramfenicolo iniettabile è consigliato il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche.

Effetti sui test di laboratorio L’assunzione di paracetamolo può influenzare i test per l’acido urico che utilizzano acido fosfotungstico e le analisi del glucosio nel sangue che utilizzano glucosio-ossidasi-perossidasi.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza I dati epidemiologici riguardanti l’uso di dosi terapeutiche orali di paracetamolo non indicano effetti indesiderati sulla gravidanza o sulla salute del feto / neonato. Dati prospettici su gravidanze esposte a dosi eccessive non hanno mostrato un aumento del rischio di malformazioni. Studi riproduttivi per via orale non hanno evidenziato alcuna malformazione o effetti fetotossici.

Di conseguenza, in condizioni normali di utilizzo, il paracetamolo può essere utilizzato per tutta la durata della gravidanza, dopo una valutazione rischiobeneficio.

Durante la gravidanza, il paracetamolo non deve essere assunto per lunghi periodi, a dosi elevate o in combinazione con altri medicinali, in quanto la sicurezza d’uso in questi casi non è stabilita.

Allattamento Dopo un uso orale, il paracetamolo viene escreto nel latte materno in piccole quantità. Non sono stati segnalati effetti indesiderati sui lattanti. Durante l’allattamento possono essere utilizzate dosi terapeutiche di questo medicinale.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Il paracetamolo non ha alcuna influenza sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non sono stati effettuati studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesiderati Molto comune (≥1/10) Comune (≥1/100 e <1/10) Non comune (≥1/1.000 e <1/100) Raro (≥1/10.000 e <1/1.000) Molto raro (<1/10.000) Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Nell’ambito di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Patologie del sistema emolinfopoietico Rari: anemia, non-emolisi e depressione del midollo, trombocitopenia.

Patologie cardiache Patologie vascolari: Raro: edema.

Patologie gastrointestinali Rare condizioni di pancreas esocrino, pancreatite acuta e cronica.

Emorragia, dolore addominale, diarrea, nausea, vomito, insufficienza epatica, necrosi epatica, ittero.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Raro: prurito, eruzioni cutanee, sudorazione, porpura, angioedema, orticaria.

Patologie renali e urinarie Raro: nefropatie, nefropatie e patologie tubulari.

Il paracetamolo è stato ampiamente utilizzato; le segnalazioni di reazioni avverse sono rare, e sono generalmente associate a sovradosaggio.

Gli effetti nefrotossici sono non comuni e non sono stati segnalati in associazione con dosi terapeutiche, se non dopo somministrazione prolungata.

4.9 Sovradosaggio C’è il rischio di avvelenamento, in particolare in soggetti anziani, in bambini piccoli, in pazienti con malattie epatiche, in casi di alcolismo cronico, in pazienti affetti da malnutrizione cronica. In questi casi il sovradosaggio può essere fatale.

Il danno epatico è possibile in adulti che hanno assunto 10g o più di paracetamolo. L’ingestione di 5g o più di paracetamolo può causare danni al fegato se il paziente ha fattori di rischio (vedi sotto).

Si ritiene che quantità eccessive di un metabolita tossico (di solito adeguatamente detossificate dal glutatione quando vengono ingerite dosi normali di paracetamolo) si legano irreversibilmente al tessuto epatico.

Fattori di rischio: Se il paziente a. È in trattamento a lungo termine con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni o altri farmaci che inducono gli enzimi epatici. o b. Consuma regolarmente etanolo in quantità eccessive o c. è probabile che abbia una deplezione di glutatione, p. es. disturbi nutrizionali, fibrosi cistica, infezione da HIV, inedia, cachessia.

Sintomi: I sintomi di sovradosaggio da paracetamolo nelle prime 24 ore sono pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il danno epatico può diventare apparente da 12 a 48 ore dopo l’ingestione. Possono verificarsi anomalie del metabolismo del glucosio e acidosi metabolica.

Nell’avvelenamento grave, l’insufficienza epatica può 10progredire in encefalopatia, emorragia, ipoglicemia, edema cerebrale e morte. L’insufficienza renale acuta con necrosi tubulare marzo 2015

acuta, fortemente indicata da dolore lombare, ematuria e proteinuria, può svilupparsi in assenza di gravi danni al fegato.

Sono state segnalate aritmie cardiache e pancreatiti.

Terapia Un trattamento immediato è essenziale nella terapia del sovradosaggio da paracetamolo.

Nonostante la mancanza di sintomi precoci significativi, i pazienti devono essere urgentemente condotti in ospedale per cure mediche immediate. I sintomi possono essere limitati a nausea o vomito e possono non riflettere la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d’organo. La terapia dovrebbe essere in accordo alle linee guida riconosciute sul trattamento (vedere la sezione sovradosaggio del BNF).

Se il sovradosaggio si è verificato entro 1 ora, si deve considerare un trattamento con carbone attivo. Le concentrazioni plasmatiche di paracetamolo dovrebbero essere misurate dopo 4 ore o più dall’ingestione (concentrazioni più precoci non sono affidabili). Il trattamento con N-acetilcisteina può essere utilizzato fino a 24 ore dopo l’ingestione di paracetamolo, comunque, il massimo effetto protettivo si ottiene fino a 8 ore dopo l’ingestione.

L’efficacia dell’ antidoto diminuisce bruscamente dopo tale tempo. Se necessario al paziente deve essere somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa, in accordo con la posologia stabilita.

Se il vomito non costituisce un problema, la somministrazione orale di metionina può essere una valida alternativa per le aree remote, lontane dall’ospedale. La terapia dei pazienti che presentano una disfunzione epatica grave dopo 24 ore dall’ingestione deve essere discussa con un centro antiveleno o una unità di epatologia. La dialisi può ridurre la concentrazione plasmatica di paracetamolo.

5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: ANALGESICI ,ALTRI ANALGESICI ED ANTIPIRETICI, Anilidi, Codice ATC: N02BE01 Il paracetamolo è un antipiretico ed analgesico. Il paracetamolo produce antipiresi attraverso l’azione sul centro di termoregolazione dell’ipotalamo e analgesia mediante l’elevazione della soglia del dolore. Il paracetamolo ha azione analgesica e antipiretica simile all’aspirina, ma non ha utili proprietà anti-infiammatorie.

Il paracetamolo produce il suo effetto analgesico inibendo la sintesi delle prostaglandine. Le prostaglandine sembrano sensibilizzare i recettori del dolore alla stimolazione meccanica o ad altri mediatori chimici. Il paracetamolo abbassa la temperatura corporea in pazienti con febbre, ma raramente abbassa la normale temperatura corporea. Ciò è ancora una volta dovuto all’inibizione della sintesi e del rilascio di prostaglandine. Il farmaco agisce anche sull’ipotalamo per produrre antipiresi; la dissipazione del calore è aumentata come conseguenza della vasodilatazione e dell’aumento del flusso sanguigno periferico.

Il paracetamolo è generalmente ben tollerato dai pazienti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico.

5.2 Proprietà farmacocinetiche Il paracetamolo viene rapidamente e quasi completamente assorbito dal tratto digerente.

Il picco delle concentrazioni plasmatiche si verifica dopo 30 minuti fino a due ore dopo la somministrazione orale. Il paracetamolo è metabolizzato nel fegato ed escreto nelle urine principalmente come glucuronide e coniugati del solfato, con circa il 10% come coniugati del glutatione. Meno del 5% viene eliminato come paracetamolo immodificato. L’emivita di eliminazione varia circa da 1 a 4 ore. Il legame alle proteine plasmatiche è trascurabile alle concentrazioni terapeutiche usuali, sebbene sia dosedipendente.

5.3 Dati preclinici di sicurezza Negli esperimenti animali riguardanti tossicità acuta, subcronica e cronica di paracetamolo in ratti e topi, sono state osservate lesioni gastro-intestinali, alterazioni dell’emocromo, degenerazione del parenchima epatico e renale fino alla necrosi. Le cause di questi cambiamenti sono attribuite da un lato al meccanismo d’azione e dall’altro al metabolismo del paracetamolo.Approfondite indagini non hanno mostrato evidenza di un rischio genotossico rilevante con paracetamolo a dosi terapeutiche, cioè dosi non tossiche.

Studi a lungo termine su ratti e topi non hanno fornito alcuna evidenza di rilevanti effetti cancerogeni a dosaggi non epatotossici di paracetamolo.

Il paracetamolo passa attraverso la placenta.

Gli studi sugli animali non hanno dato evidenza di tossicità riproduttiva.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Sodio amido glicolato Tipo A Povidone (K-30) Amido di mais pregelatinizzato Acido stearico 6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità 500 mg : 60 mesi 1000 mg : 36 mesi 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitore Blisters in PVC/alluminio Confezioni: 10/12/20/24/30/100 compresse da 500 mg 12/16/18/24/100 compresse da 1000 mg Flaconi da 200ml in HDPE bianco opaco con tappi a vite in polipropilene da 38 mm con chiusura a prova di bambino e anello a prova di manomissione.

Confezioni: 500 compresse da 500 mg È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Titolare A.I.C.: Pensa Pharma S.p.A. - Via Ippolito Rosellini, 12 - 20124 Milano 8. NUMERI DI AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO “500 mg compresse”10 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432016 “500 mg compresse” 12 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432028 “500 mg compresse” 20 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432030 “500 mg compresse”24 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432042 “500 mg compresse” 30 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432055 “500 mg compresse” 100 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432067 “500 mg compresse” 500 compresse in flacone HDPE AIC n.041432079 “1000 mg compresse” 12 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432081 “1000 mg compresse”16 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432093 “1000 mg compresse”18 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432105 “1000 mg compresse”24 compresse in blister PVC/AL AIC n.041432117 “1000 mg compresse”100 compresse in blister PVC/AL AIC n. 041432129 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 30 aprile 2012 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2014

Parliamone Interventi

L’estate di Teresa Il grande bluff della comunicazione e gli anziani alle prese con le difficoltà quotidiane di Maurizio Bisozzi, farmacista

A

gosto, strade vuote, poca gente a piedi, macchine ancora meno. D’estate tornano alla luce le facciate dei palazzi, tutto l’anno coperte dalle auto parcheggia-

te; riemergono i portoni, le panchine, le aiuole con i fiori, i giardinetti.

Sulla porta della farmacia, distratto da questi pensieri, vedo arrivare Teresa; avanza lentamente sul marciapiede, polveroso per la chiusura di tutti i negozi. Sono i negozianti a spazzarlo la mattina, davanti all’ingresso e dopo le alluvioni di luglio non piove da settimane.

Teresa ha superato gli ottanta anni, vive sola come molte coetanee, dopo che i figli l’hanno portata a Roma da un paesino dell’Umbria «perché così stiamo vicini» e abbandonata in

«Non è una moda», sorrido, «si cerca di at-

vergognare io di dirlo, ma loro di farlo. Mi scu-

un appartamentino. Avanza piano, appoggian-

tirare l’attenzione su una brutta malattia e di

si per lo sfogo, ma mi è rimasto solo questo.

dosi al bastone, gesti lenti e cauti, dettati dalla

raccogliere fondi per la ricerca. Lo fa la gente

Ora, per favore, mi dia le mie medicine, ma

prudenza dell’età. Teresa ha avuto il cedimento

di spettacolo, politici e persone comuni, si tira-

oggi quelle che non ci devo pagare la differen-

di alcune vertebre e la schiena un po’ contorta

no una secchiata d’acqua in testa e mandano

za. Lo sa, la pensione è quello che è».

come gli ulivi del suo paesello, una spalla più

soldi a un’associazione di scienziati per guari-

«Dici i farmaci generici, Teresa?».

alta, l’anca sporgente, le mani nodose come

re questa malattia».

«Eh sì, di solito non li prendo, ma oggi devo

rami, ma ha la robustezza e la dignità di quegli

«E se mandano i soldi e basta, non va bene lo

ancora passare al mercato», e qui la voce si

alberi ritorti. Sale a fatica il gradino di ingresso

stesso?»

addolcisce in un tremito impercettibile, «sta-

della farmacia, entra con il sospiro di chi final-

«Teresa, oggi non conta il saper fare le cose,

sera vengono a cena mio figlio e mia nuora,

mente raggiunge l’oasi.

ma il farle sapere. Si chiama comunicazione».

voglio preparargli la lasagna. È cara la lasagna,

«Buongiorno dottore, già finite le vacanze?».

«Sarà come dice lei, dottore, ma qua si comu-

ma a lui piace così tanto».

«Sono tempi difficili per tutti, Teresa, abbiamo

nica tanto e non si dice niente. Sarebbe bello

Le consegno il pacchetto con i farmaci.

chiuso solo una settimana, almeno mi sono

che le secchiate le tirassero in testa a quei po-

«Buona giornata, Teresa».

goduto qualche giorno i figli».

litici che in televisione fanno finta di scaldarsi

«A lei, dottore».

Un’ombra vela lo sguardo dell’anziana, ho toc-

tanto, di litigare, comunicano le loro diversità

E mentre la piccola figura si allontana, cur-

cato un argomento doloroso.

e appena finisce la trasmissione si mettono

va sul marciapiede infuocato, accantono i

«Vabbè», cerco di riprendermi, «cosa è suc-

d’accordo per sfilarci gli ultimi soldi che ci sono

“punti Paradiso” conquistati per averle con-

cesso qui mentre ero fuori?».

rimasti. Senza dirlo eh, per carità».

segnato - a volte la distrazione… - le me-

«Mah, poco e niente. Anzi, volevo chiedere a

«Teresa, ma non possiamo affermare…».

dicine originali, che lei conosce bene, e mi

lei, cosa è questa moda che ora tutti si tirano

«Dottò», mi interrompe secca, «io all’e-

godo il frescolino improvviso di un bicchiere

secchiate d’acqua in testa?».

tà mia dico quello che voglio e non mi devo

d’acqua gelata in testa.

11 marzo 2015

Primo piano Intervista

Non esiste cibo contro L’enfasi ingiustificata sulle intolleranze alimentari e i limiti dell’integralismo anche in fatto di diete.

Conversazione a 360 gradi con Attilio Speciani, immunologo ed esperto di nutrizione di Giuseppe Tandoi

© Enza Tamborra

Una visione a tutto tondo Attilio Speciani si è laureato in Medicina e chirurgia a Milano e dal 1979 è iscritto all’Odine dei medici del capoluogo lombardo. Successivamente ha conseguito una specializzazione in Allergologia e immunologia clinica e una in Anestesologia e rianimazione. Fin dalla sua formazione ha privilegiato l’integrazione degli aspetti scientifici classici con quelli delle terapie naturali conciliando, nella pratica medica, questi due ambiti che molti considerano alternativi, se non addirittura conflittuali. Dal 1997 al 2000 è stato docente presso l’Università di Siena del primo master di specializzazione di Terapie integrate in flebolinfologia. Negli anni 2009 e 2010 è stato docente del primo master universitario di Naturopatia tenuto dall’Università La Sapienza di Roma. Dal 2008 è docente di Nutrizione presso il master di Fitoterapia dell’Università di Milano e dal 2010 è docente di Nutrizione e fitoterapia in gastroenterologia nel master in Fitoterapia per medici dell’Università di Bologna. Dal 1990 è socio attivo della New York academy of science di New York e della European academy of allergy and cli-

nical immunology (Eaaci). È direttore scientifico di Eurosalus.com e di RecallerProgram.com. Lavora come medico anche in Gran Bretagna, registrato al

General Medical Council di Londra.

Autore di numerosi testi sui temi dell’alimentazione - ultimo dei quali Colazione e brunch per il benes-

sere (Lswr, 2014) - fa parte del board scientifco di Nutrizione33, portale dedicato alla nutrizione del gruppo Edra-Lswr.

12 marzo 2015

Primo piano Intervista

L

a sensazione che quando i mass

per l’epatite C, sono costosissimi e rappresen-

media parlano di alimentazione

tano un capitolo di spesa molto oneroso per lo

facciano una grande confusione

Stato. Il cibo e l’alimentazione sono invece ele-

- tra luoghi comuni, assunti pseu-

menti che l’individuo può gestire in prima per-

doscientifici e cedimenti alle mode

sona. Sta tornando dunque la consapevolezza

del momento - è forse più che una sensazio-

che bisogna concentrarsi sulle corrette abitudini

ne. Con la scusa di doversi rivolgere al grande

alimentari, sugli stili di vita salutari; che, in defi-

pubblico, giornalisti o sedicenti tali si sentono

nitiva, si è responsabili del proprio futuro, e non

autorizzati a divulgare contenuti di dubbia

esiste unicamente una medicina iperspecializ-

provenienza e credibilità. Anche ai nostri letto-

zata che ti dice cosa devi fare.

ri, allora, può essere utile ascoltare il parere di

Per sintetizzare, non può esistere un cibo cattivo: esiste semmai un cibo che, consumato in eccesso, può avere conseguenze negative sul singolo individuo

Cosa mangiare, cosa eliminare dalla nostra

uno specialista come Attilio Speciani, immu-

Un tema di grande attualità è quello delle in-

dieta. Il dibattito ferve.

nologo, nutrizionista e divulgatore. Convinto

tolleranze alimentari. Si tratta di un fenome-

Proprio qui sta il punto. Non condivido affatto

che la consulenza sui temi della nutrizione sa-

no reale o forse un po’ enfatizzato?

la filosofia del “cibo contro”. Il cibo - e qui tor-

rà sempre più prerogativa del farmacista e che

Faccio il medico da trentasei anni e quando

niamo alla visione olistica di cui sopra - è per

in questa direzione vadano estese le compe-

ho iniziato a parlare di intolleranze alimentari

me l’energia del sole che entra nella terra, nelle

tenze di chi sta dietro il banco.

nessuno ne sapeva niente. Il concetto è inte-

piante e negli animali e diventa la nostra ener-

ressante: si tratta della perdita della tolleranza

gia. Non può essere contro l’uomo. E allora,

Possiamo dire, dottore, che la sua attività di

immunologica. In sostanza si altera un fisiolo-

per sintetizzare, non può esistere il cibo cat-

medico è ispirata a una visione olistica della

gico processo di amicizia con il cibo, in segui-

tivo: esiste semmai un cibo che, consumato

salute?

to all’introduzione ripetuta di un determinato

in eccesso, può avere conseguenze negative

Faccio l’immunologo e lo studio del sistema

alimento. Un fenomeno molto serio che og-

sul singolo individuo. Solo per citare un lavo-

immunitario è trasversale a tutte le malat-

gi si tende a ridurre a burletta a causa di una

ro scientifico recente, tale studio ha preso in

tie. La cosa mi ha spinto nel corso degli anni

comunicazione poco credibile. Le intolleran-

considerazione colite ulcerativa e morbo di

a occuparmi di come funziona l’organismo di

ze alimentari per come le si intende oggi non

Crohn in ambiente mitteleuropeo e in ambien-

una persona, di come attiva i suoi meccanismi

esistono. Torniamo all’immunologia: il nostro

te cinese. Nel primo emergeva la correlazione

di difesa e di guarigione, in tutti gli ambiti: dal

scopo è capire e indentificare i livelli di infiam-

tra le patologie e un’alimentazione troppo ca-

sistema neurologico all’apparato gastroen-

mazione dell’organismo. Livelli che sono mi-

rica di latte, frumento e lieviti; nel secondo con

terico al sistema muscolare. In generale sono

surabili senza margine di dubbio: le citochine si

un’alimentazione caratterizzata da troppo ri-

abituato a praticare una medicina che consi-

innalzano molto spesso quando c’è una rispo-

so, soia e mais. A testimoniare, una volta di più,

dera la persona nella sua globalità. Possiamo

sta reattiva nei confronti di un alimento. Pos-

che il cibo diventa cattivo solo se se ne abusa.

dire che la visione olistica dell’individuo - che

siamo quindi dire al paziente: sei infiammato e

ne valuti cioè anche gli aspetti emozionali,

la cosa ha a che fare con il cibo.

psicologici, ambientali - non è appannaggio

E la carne rossa, spesso sul banco degli imputati?

soltanto degli omeopati ma anche di medici,

A proposito di intolleranze, i test in farmacia

Le faccio un esempio. La letteratura scienti-

come il sottoscritto, che hanno questo tipo di

hanno dato adito in questi anni a polemiche

fica la mette in relazione con la comparsa del

attitudine e, in più, una specializzazione che è

riguardanti la loro attendibilità. Cosa ne pensa

cancro colorettale: in Europa, negli Stati Uniti,

trasversale a tutte le altre.

della questione?

in Canada. Guarda caso in Argentina - dove

Non si può generalizzare. Io credo cha la far-

si mangia in abbondanza carne rossa - tale

Si sta diffondendo una “cultura del benesse-

macia sia un presidio sanitario di grande rilievo

correlazione non c’è. Perché gli allevamenti

re” che non può prescindere dall’attenzione

se diventa punto centrale di effettuazione di

sono condotti in un certo modo e comun-

ai corretti stili alimentari. Da cosa nasce que-

test che poi vengono analizzati da centri me-

que il consumo di carne è sempre associato

sta nuova consapevolezza?

dici di qualità. L’alternativa è quella di proporre

a un adeguato consumo di verdure, dense di

Dal fallimento di gran parte della medicina mo-

in farmacia test senza alcuna valenza scienti-

antiossidanti. Altro fattore da considerare: la

derna nello sforzo di porre rimedio in maniera

fica e poi essere smascherati da trasmissioni

stagionalità dei prodotti. Oggi non sappiamo

piena e soddisfacente ai disturbi cronici, mentre

come Striscia la notizia, che ridicolizzano il me-

più cosa sia, eppure seguire la stagionalità dei

è in grado di intervenire con successo su molte

stiere del farmacista. Quest’ultimo invece può

prodotti è un elemento importante ai fini di

patologie acute. Senza dimenticare che i nuovi

costituire un anello fondamentale nella filiera di

una corretta alimentazione. E qui, ancora una

farmaci biologici utilizzati, facciamo un esempio,

una diagnosi scientificamente attendibile.

volta, il ruolo del farmacista è fondamentale.

13 marzo 2015



Primo piano Intervista

In che senso?

Nel senso che il paziente ha con il farmacista un rapporto più paritetico rispetto a quello che ha

Il Progetto farmacia etica intitolato a marco belli

con il medico, verso il quale continua a nutrire un po’ di soggezione. Quello con il farmacista è

In occasione della seconda edizione di Farma-

un dialogo più confidenziale e, potenzialmente,

cistaPiù - la rassegna sul futuro della professione che si terrà a Milano dall’8 al 10 maggio

molto ricco in termini di educazione sanitaria:

presso la fiera Milano City - verranno premiati i vincitori del concorso “Progetto farma-

come prendersi cura del proprio corpo, come

cia etica - Secondo contest Marco Belli”. In sintonia con i contenuti dell’imminente Milano

prevenire i disturbi legati all’alimentazione o al-

Expo, si chiede quest’anno ai farmacisti di proporre/ideare/realizzare una o più ricette di

la sedentarietà. Dal canto suo il farmacista dà

piatti dedicati a un particolare disturbo di salute o patologia: celiachia, ipercolesterolemia,

valore alla propria esperienza, traendo spunto

pressione alta, diabete, sovrappeso, obesità infantile, menopausa, cardiopatie… Le migliori

dalle ultime novità scientifiche su questi temi.

ricette verranno selezionate da una giuria specializzata presieduta da Renzo Belli, dimostratosi esempio impareggiabile di farmacista etico; il concorso è dedicato alla memoria di

Un fenomeno in crescita è quello dell’alimen-

suo figlio Marco, il farmacista morto nei giorni del terremoto dell’Emilia 2012. La raccolta di

tazione vegetariana e vegana. Sono “filoso-

tutte le ricette pervenute per il contest verrà pubblicata su un volume impaginato come un

fie” del tutto immuni da controindicazioni?

vero ricettario medico. Il ricavato delle vendite sarà devoluto alla Fondazione Rava.

Sulla scelta vegetariana mi sento assolutamente tranquillo. Il vegetariano che ha un’alimentazione varia, sostituendo le proteine

per esempio, su ventuno pasti settimanali ne

in evoluzione che è in mano sì al medico - io

animali con quelle vegetali - non solo legumi,

contemplano sette liberi e quattordici control-

stesso prescrivo spesso integratori nelle mie

ma anche mandorle, nocciole, alcuni cereali

lati. Se io sono reattivo al frumento e lo elimino

terapie - ma soprattutto al farmacista. Det-

integrali - non va incontro a problemi di sorta.

dalla dieta, sostituendolo con il riso, dopo sei

to tra parentesi, la figura del medico semplice

A volte invece capita che il vegetariano elimini

mesi sarò reattivo al riso. Alla base di tutto c’è

prescrittore, burocrate, è destinata, a mio pa-

la carne e continui a mangiare latticini, dolci e

il concetto di varietà alimentare.

rere, a perdere d’importanza. E allora si aprirà

così via. A che serve allora?

uno spazio ulteriore per il titolare di farmacia In relazione alle abitudini nutrizionali tipiche

e il suo staff, con le loro competenze e la loro

E i vegani?

del nostro tempo, quale può essere il ruolo

capacità di consulenza. È importante che ci sia

I vegani puri, quelli che nemmeno inciden-

dell’integrazione alimentare?

un reparto nutraceutica in farmacia, sia perché

talmente introducono alimenti “vietati”, si

Non ho nulla contro l’integrazione alimentare,

si tratta di un settore in espansione sia per non

espongono a una carenza nutrizionale di vita-

purché la si adotti con intelligenza. Parliamo

lasciare nelle mani dell’industria alimentare il

mina B12 e di zinco, che dovrebbe essere com-

di vitamina C, parliamo di prodotti che sup-

monopolio dei prodotti “che fanno bene alla

pensata da un’adeguata integrazione. Fatte

pliscano allo scarso consumo di frutta e ver-

salute”. O presunti tali.

queste premesse, la mia esperienza e i miei

dura, fenomeno molto diffuso, in particolare

studi mi hanno spinto a dare valore alla scelta

nella stagione invernale, quando l’organismo

Per finire un accenno a FarmacistaPiù 2015.

del singolo, per la quale ho il massimo rispetto.

ne avrebbe più bisogno. Ma vorrei parlarle

Nel corso dell’evento verranno premiati, da

Altro discorso è quello dei disturbi alimentari,

della curcuma.

una giuria di cui anche lei fa parte, i farmacisti

dei quali mi occupo quotidianamente.

vincitori del concorso “Farmacia etica”.

Prego.

La novità di quest’anno è quella del nesso tra

Parliamone.

Negli ultimi quindici anni studi scientifici han-

la ricetta medica e quella di cucina. Il farma-

Svolgendo la mia professione ho a che fare con

no dimostrato che la curcuma è in possesso

cista, abituato a spedire ricette tutti i giorni,

persone dalle convinzioni alimentari molto rigo-

di proprietà antidiabetiche, antipertensive,

per una volta ne elabora una a carattere ali-

rose, che in realtà denunciano disturbi del com-

antinfiammatorie. Il farmacista, dunque, può

mentare. I farmacisti che conosco e ho invi-

portamento alimentare. Possono essere vegani

consigliarla. Stesso discorso per alcuni ome-

tato a partecipare al concorso hanno aderito

come onnivori o super mangiatori, non fa nes-

ga 3 o per altri integratori con azione an-

all’inizio perché si fidavano di me, poi si sono

suna differenza. Tornando al veganesimo, in ge-

tinfiammatoria o antistaminica, che magari

dimostrati entusiasti dell’iniziativa. E ricordia-

nerale ho qualche perplessità nei confronti delle

consentono di non assumere più determinati

mo che i proventi del libro, che verrà pubbli-

filosofie alimentari “riduzionistiche”. Allargando

farmaci. In realtà ormai il settore degli integra-

cato raccogliendo tutte le ricette pervenute,

lo sguardo, sono contrario all’integralismo an-

tori si sta ampliando, oggi siamo alle prese con

andranno a un’organizzazione degna della

che in fatto di diete. In quelle che consiglio io,

alimenti funzionali. Un mondo di conoscenze

massima stima come la Fondazione Rava.

14 marzo 2015

I N N O V A R E

P E R

WIFI

C R E S C E RPrimo E piano Intervista

la Farmacia 3.0 con il paziente al centro

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15 marzo 2015

Media Partner

Primo piano Attualità

un settore che continua a crescere, anche in farmacia, con un aumento sia di volumi (+5,5) sia di fatturato (+6,5). A trainare la crescita del comparto, nei dodici mesi, sono stati principalmente i fermenti lattici, gli integratori salini, i prodotti ginecologici, gli integratori di ferro, gli antireumatici e antidolorifici e gli integratori per il controllo del colesterolo.

In vetta Il primato va quindi ai fermenti lattici, il cui boom si può in parte attribuire alla recente “rivalutazione” del microbiota intestinale, oggetto di studi dai risultati sorprendenti. I microrganismi presenti nell’intestino, approssimativamente 100 trilioni di batteri, superiori in numero alle cellule umane di circa dieci volte, giocano un ruolo cruciale per una digestione sana, ma influenzano anche il sistema immunitario. Infatti i tessuti immunitari nel tratto gastroenterico

Nuove tendenze Mentre il mercato degli integratori si espande, la ricerca trova soluzioni in grado di favorire il bilanciamento delle funzioni metaboliche

plessa del sistema immunitario umano. In un futuro non molto lontano potremo ottenere probiotici personalizzati, fatti su misura, come il vestito cucito dal sarto. Ma da quando i ricercatori hanno stabilito un legame tra il microbiota intestinale e il peso corporeo, gli studi più interessanti in questo campo riguardano il ruolo che giocano questi abitanti dell’intestino

di Mariasandra Aicardi, farmacista

È

costituiscono la frazione più ampia e com-

nell’obesità. Sebbene questa ricerca sia ancora agli inizi, ha rivelato che le persone obese tendono ad avere una composizione diversa

proprio vero: si sta diffondendo

bilanciamento delle funzioni metaboliche, co-

dei batteri intestinali rispetto ai magri. Il che

una nuova domanda di salute,

me nel caso degli oli che si liberano nell’inte-

apre nuovi orizzonti per i prodotti dimagranti.

attiva, progettuale e mirata. Cosa

stino e non nello stomaco, per una questione

«Gli integratori, se ben dosati e inseriti in un re-

meglio degli integratori può con-

sia di gusto sia di assorbimento. E ne gode

gime dietetico equilibrato e controllato, posso-

correre, insieme a uno stile di vita

anche il mercato: quasi un italiano su due fa

no diventare utilissimi alleati per raggiungere e

appropriato, a stabilizzare il benessere e l’e-

uso di integratori.

mantenere un buono stato di salute», affer-

quilibrio fisiologico? L’offerta non perde tempo

Secondo i dati Nielsen Market Track Healthca-

ma Emanuele Rondina, biologo nutrizionista,

e risponde a questa nuova richiesta puntando

re per Federsalus, il loro fatturato ha raggiunto

esperto in nutrizione clinica e nutrigenomica.

sempre di più alla personalizzazione. Le for-

in dodici mesi un valore che supera i 2 miliar-

«Un regime alimentare squilibrato può altera-

mule si basano su ingredienti naturali, ma con

di di euro, per un totale di quasi 148 milioni di

re la flora batterica spostandola in uno stato di

soluzioni innovative, grazie alla ricerca scienti-

confezioni vendute. L’87 per cento di questo

disbiosi. Alcuni studi condotti su animali, pri-

fica che viaggia ad alta velocità.

mercato passa attraverso la farmacia, mentre

vati della flora intestinale, hanno evidenziato la

Si tratta, per esempio, di nuove tecniche di

il rimanente 13 se lo dividono la Gdo (7,1 per

presenza di villi più sottili, con una diminuzione

rilascio, con i componenti veicolati in mo-

cento) che registra la performance migliore

della profondità delle cripte e un ridotto spes-

do più mirato, in cui le formule assecondano

(+7,8 in pezzi e fatturato) e la parafarmacia (5,2

sore della mucosa, rilevando anche anomalie

i naturali processi di assorbimento. Si cerca

per cento), che invece non decolla, anzi rallen-

del sistema immunitario locale. I batteri svol-

di ottimizzare la biodisponibilità e favorire il

ta (-4,4 a volumi e -5,7 a valori). È comunque

gono, dunque, un ruolo indispensabile per un

16 marzo 2015

Primo piano Attualità

corretto sviluppo e un’adeguata funzionalità

accelerare e mantenere lo stato di salute».

del sistema immunocompetente proprio a

Qual è il ruolo delle fibre? «Le fibre solubili in

livello dell’intestino, producendo anche bat-

acqua (pectina, gomme, mucillagini, alcune

teriocine, che rendono difficile lo sviluppo dei

emicellulose) contenute in prevalenza nella

microrganismi patogeni. Sappiamo che un’a-

frutta, verdure, legumi, svolgono soprattut-

limentazione non equilibrata, ricca di grassi e

to un’azione sul controllo dell’assorbimento

carboidrati e povera di fibre, può comportare

intestinale del glucosio, con l’ottimo risultato

anche un affaticamento del tratto gastrico,

di impedire brusche variazioni della glicemia

oltre che intestinale. Per riequilibrare l’alimen-

post-prandiale. Questa azione è ottenuta

tazione è utile inserire integratori di fermenti

grazie alla formazione all’interno dell’intestino

lattici, con batteri selezionati, associati a en-

tenue di un gel, di una massa viscosa prodot-

zimi digestivi di origine vegetale come amila-

ta dall’unione delle fibre solubili con l’acqua.

si, cellulasi, proteasi, lipasi, lattasi, che aiutano

Questo gel naturale ha il potere di rallentare

ad assimilare al meglio gli alimenti, allegge-

l’assorbimento intestinale del glucosio, te-

rendo al tempo stesso l’affaticamento dell’at-

nendo sotto controllo la produzione di insu-

to digestivo e permettendo di riequilibrare la

lina da parte del pancreas (azione assai utile

oligoelementi e vitamine specifici per i capelli,

flora batterica. In questo modo le molecole

per coloro che soffrono di diabete mellito). Le

e non contengono sostanze che i capelli inve-

che arrivano ai tratti finali dell’intestino sono

fibre idrosolubili agiscono anche sulla riduzio-

ce li potrebbero fare cadere di più (per esem-

ben digerite e accompagnano fermenti lattici

ne del colesterolo totale nel sangue e sul mi-

pio la vitamina A). Si distinguono i prodotti

adatti a riportare la flora batterica intestinale

glioramento del colesterolo Hdl, il cosiddetto

che hanno lo scopo di rinforzarli e contrasta-

in uno stato di eubiosi».

colesterolo buono. La riduzione del coleste-

re la caduta, e quelli specifici per patologia:

rolo Ldl aterogeno è generato dal sequestro

fra questi, per esempio, gli integratori per

operato dalle fibre dei sali biliari escreti nell’in-

la calvizie maschile, che contengono beta-

Uno stato di sovrappeso o di obesità è uno

testino con le bile (sostanza ricca di coleste-

sitosterolo o derivati vegetali con effetto

stato infiammato, che comporta un’elevata

rolo). Le fibre rallentano anche l’assorbimento

anti-5 alfa reduttasi. Quest’ultimo gruppo

ritenzione idrica. Ecco che un’altra classe di

intestinale del colesterolo, garantendo quindi

di integratori, specifici per la patologia e con

integratori fondamentali da usare, quando

il controllo del suo livello nel sangue in modo

componenti mirati, sono pressoché costan-

si inizia un riequilibrio alimentare: i drenanti.

naturale. Ricordo infine che per la preven-

temente suggeriti dal dermatologo». E gli

«Una buona azione possiamo ottenerla ab-

zione primaria del rischio cardiovascolare

altri? «Sono invece più spesso autoprescritti:

binando piante ad azione antinfiammatoria,

in soggetti adulti sani, il livello di assunzio-

il paziente cerca da solo, in farmacia o in er-

associate a un buon prodotto drenante e di-

ne adeguato di Epa e Dha è pari a 250 mg al

boristeria, un rimedio per la caduta dei capelli.

sinfiammante», continua Rondina. «Un’ali-

giorno. Studi statistici recenti affermano però

A volte chiede consiglio al farmacista, e solo

mentazione controllata porta a un riequilibrio

che la maggior parte della popolazione non

in pochi casi chiede un integratore prescritto

dei valori di colesterolo nel sangue, ma an-

assume con l’alimentazione la razione consi-

dal dermatologo». Funzionano? «Riguardo

che in questo caso l’integrazione ci aiuta ad

gliata, ed ecco che anche in questo caso l’in-

all’efficacia, non vi sono studi scientifici che

tegrazione ci viene in aiuto».

dimostrino che gli integratori abbiano un ruo-

In tema di alimentazione

I dermatologici

Emanuele Rondina, biologo nutrizionista

Bianca Maria Piraccini, docente di Dermatologia

lo anticaduta provato. Nella pratica clinica però, sicuramente gli integratori genericamente

Per quanto concerne l’altra famiglia di inte-

“anticaduta” aiutano a contrastare la caduta

gratori, i dermatologici, abbiamo a testimo-

dei capelli in quelle situazioni “reattive”, quali

nianza l’esperienza clinica di Bianca Maria

il cambio di stagione, la caduta dopo dimagri-

Piraccini, docente di Dermatologia presso il

mento, dopo malattie o interventi chirurgici,

dipartimento di Medicina specialistica, dia-

dove la caduta dei capelli è un fenomeno co-

gnostica e sperimentale (Dimes) dell’Uni-

munque transitorio e non grave. Nelle ma-

versità di Bologna. Grande esperta di capelli,

lattie dei capelli vere e proprie», conclude

afferma: «Gli integratori alimentari specifici

l’esperta, «come la calvizie, il ruolo degli in-

per i capelli hanno caratteristiche particolari,

tegratori è invece di scarso rilievo, in quanto

che li differenziano dagli integratori alimen-

queste patologie sono controllate e curate

tari “generici”: contengono amminoacidi,

solo da farmaci specifici».

17 marzo 2015

Primo piano Mercato

Un settore su cui puntare Nonostante la celiachia riguardi un’ampia fascia della popolazione, solo una minima parte delle farmacie ha deciso di investire in questo comparto di Viki Nellas, New Line Ricerche di Mercato

L

a “Relazione annuale al Parlamento” (anno 2013), che il ministero della Salute ha pubblicato

Distribuzione regionale dei celiaci e quota sulla popolazione residente N° celiaci

nel 2014 sulla celiachia, può essere un buon punto di partenza

per ragionare su questo tema, rilevante e attuale anche per la farmacia.

chio alcuni indicatori forse non così scontati:

TRENTINO ALTO ADIGE

«La celiachia è una delle patologie permanenti

VENETO

più frequenti, in quanto colpisce l’1 per cento

FRIULI VENEZIA GIULIA

adulti sia quella dei bambini. A oggi nel nostro Paese risultano 164.492 celiaci, 15.830 in più rispetto al 2012. Il 46 per cento della popolazione celiaca italiana risulta residente al nord, il 22 al centro, il 19 al sud e infine il 13 nelle isole».

Nel grafico 1 si può osservare la distribuzione dei celiaci tra le Regioni italiane e la relativa quota rispetto al totale della popolazione residente.

Le Regioni con il maggior numero di celiaci diagnosticati risultano essere la Lombardia, il Lazio, la Campania e la Sicilia, mentre quelle con la maggiore incidenza percentuale sono la Sardegna, la Toscana e la Valle D’Aosta.

0,4%

10.966

0,25% 0,31%

404

VALLE D'AOSTA LOMBARDIA

le e mondiale, considerando sia la fascia degli

0,2%

PIEMONTE

Dalle pagine del report saltano subito all’oc-

della popolazione generale su scala naziona-

% sulla popolazione residente

0,0%

28.611

0,29%

2.944

0,28% 9.982

0,20%

2.860

0,23%

4.216

LIGURIA

0,26% 13.053

EMILIA ROMAGNA

0,29%

13.073

TOSCANA

0,35%

2.397

UMBRIA

0,27%

3.028

MARCHE

0,19% 16.576

LAZIO

0,28%

3.909

ABRUZZO

0,29%

779

MOLISE

0,25% 15.509

CAMPANIA

0,26%

10.005

PUGLIA

871

BASILICATA

0,25% 0,15%

4.709

CALABRIA

0,24% 0,28%

14.344

SICILIA

0,38%

6.256

SARDEGNA 0

25.000

Fonte: Relazione annuale al parlamento sulla celiachia (anno 2013) - Ministero della Salute

18 marzo 2015

50.000

Grafico 1

Primo piano Mercato

Le best performer in questa categoria so-

media italiana e le best performer. A fronte

no farmacie di grandi dimensioni, che hanno

di una sostanziale sovrapponibilità nei prez-

sviluppato fatturati elevati su tutta l’area del

zi al pubblico e nell’assortimento, guidato

commerciale, a testimonianza della dispo-

ovviamente dalla lista ministeriale dei pro-

nibilità di spazio all’interno del punto vendi-

dotti rimborsabili, i numeri del fatturato non

ta e del fatto che occorra una massa critica

sono neppure confrontabili.

sufficiente per movimentare volumi elevati,

La farmacia media italiana ha realizzato sul

indispensabili per recuperare la marginalità

totale mercato degli alimenti per celiaci un

necessaria. La maggior parte di esse si tro-

fatturato complessivo nel 2014 di circa 9.000

va in località urbane, con un bacino di uten-

euro, in lieve calo rispetto al 2013 sia a valori

za a reddito e livello di istruzione lievemente

sia a volumi (-1,9 e -1,2 per cento rispettiva-

più bassi della media. Questo dato sembra in

mente). Mentre i numeri della farmacia best

contraddizione con i risultati dell’area com-

performer sono completamente diversi:

merciale di queste farmacie, ma potrebbe

stiamo parlando di ben 77.000 euro di fattu-

leggere una significativa incidenza di pazien-

rato medio, in crescita del 23,4 per cento.

ti celiaci nella zona, con un maggior biso-

Nelle tabelle 1 e 2 i risultati a confronto, sia

gno di supporto professionale da parte del

sul totale sia sui principali segmenti. So-

farmacista.

no i prodotti per la colazione e la merenda

Abbiamo quindi analizzato i risultati ottenu-

quelli più richiesti in farmacia, con un prezzo

ti nel 2014 nei due campioni di farmacie, la

medio, uguale tra la media italiana e le best,



Se consideriamo quindi la rilevanza della patologia e il numero di pazienti, ancor più di quelli potenziali non diagnosticati, il ruolo del

Giro d’affari celiachia 2014 - Farmacia media italiana

farmacista appare subito importante, soprattutto dal punto di vista della consulenza professionale. Ma se questo aspetto è facilmente correlabile al ruolo di presidio territoriale della salute, ben diverso per la farmacia è decidere di attrezzarsi per gestire all’interno della propria offerta i prodotti destinati all’alimentazione del celiaco.

Stiamo parlando di referenze che media-

TOTALE CELIACHIA MERENDINE, BISCOTTI E FETTE BISCOTTATE

prezzo medio (euro/pezzo) 3,90 3,53

fatturato (euro) 9.010 2.550

Δ% fatturato quota % (vs 2013) (sul fatturato) -1,9% 100,0% -2,6% 28,3%

Δ% pezzi (vs 2013) -1,2% -3,4%

PANE

3,88

1.670

-4,8%

18,6%

-4,1%

SURGELATO/FRESCO PASTA ALTRI ALIMENTI SALATINI, GRISSINI E CRACKER FARINE

5,80 3,46 4,07 3,00 5,52

1.380 1.370 900 620 520

+3,2% -9,1% +5,1% +6,7% -1,7%

15,3% 15,2% 10,0% 6,9% 5,7%

+6,0% -3,5% +6,4% +1,2% +2,2%

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio-dicembre 2014

Tabella 1

mente hanno una bassa marginalità assoluta, richiedono uno spazio significativo dedicato al libero servizio, con un problema importante di definizione del prezzo al pubblico, soprattutto nelle zone in cui il paziente

Giro d’affari celiachia 2014 - Farmacie best performer prezzo medio (euro/pezzo) 3,96 3,53

fatturato (euro) 77.110 21.020

SURGELATO/FRESCO

5,89

13.960

+28,8%

18,1%

+31,3%

PANE PASTA ALTRI ALIMENTI SALATINI, GRISSINI E CRACKER FARINE

3,96 3,45 4,15 3,06 5,35

13.130 11.390 7.640 5.770 4.200

+18,8% +15,2% +32,8% +34,4% +23,7%

17,0% 14,8% 9,9% 7,5% 5,4%

+17,8% +18,8% +32,1% +25,9% +28,6%

può scegliere tra la farmacia, i negozi specializzati e il supermercato.

L’analisi All’interno del nostro campione abbiamo osservato che la maggior parte delle farmacie tratta questa categoria in modo marginale, mentre solo una piccola percentuale di esse, circa il 2 per cento, ha scelto di realizzarvi in-

TOTALE CELIACHIA MERENDINE, BISCOTTI E FETTE BISCOTTATE

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio-dicembre 2014

vestimenti importanti.

19 marzo 2015

Δ% fatturato quota % (vs 2013) (sul fatturato) +23,4% 100,0% +21,8% 27,3%

Δ% pezzi (vs 2013) +22,4% +19,2%

Tabella 2

Primo piano Mercato

pari a 3,53 euro al pezzo. Anche i risultati

presidiato dalla concorrenza fuori canale.

pressoché gli stessi anche nella graduatoria

degli altri segmenti, sia in valore assoluto sia

Nelle tabelle 3 e 4 sono riportati i risultati delle

della farmacia media italiana seppure con

nel trend, seguono l’andamento del totale

principali aziende della categoria.

posizioni diverse; qui al secondo posto, co-

della categoria. Nelle farmacie best interes-

Dr. Schar è in prima posizione, con una quota

munque distante dal leader, troviamo Nove

sante osservare la posizione in graduatoria

che raggiunge quasi il 30 per cento a valore

Alpi, seguita ancora al terzo posto da Biaglut.

degli alimenti freschi e surgelati, che hanno

in entrambi i campioni di farmacia osservati. Il

contribuito con un fatturato di quasi 14.000

fatturato nelle best ha raggiunto addirittura i

Una visione d’insieme

euro medi nell’anno, in crescita del 28,8 per

32.000 euro medi nell’anno, con una crescita

Nell’elenco del Ministero aggiornato a genna-

cento. Un segnale di crescita, seppur mo-

del 18 per cento. La seconda azienda scelta

io 2015, tra gli oltre 4.000 prodotti rimborsa-

desto (+3,2), si osserva anche nella farma-

da queste farmacie è Giuliani, seguita da Bia-

bili troviamo ormai un numero molto elevato

cia media, a indicare un ambito certamente

glut, NT Food e Molino di Ferro, con fatturati

di referenze a marchio delle principali insegne

impegnativo ma forse non ancora così ben

però notevolmente inferiori. Gli attori sono

della Grande distribuzione, a indicare quanto sia delicato il tema del prezzo e del presidio di quest’area per la farmacia. D’altra parte perdere la possibilità di intercettare una signifi-

Graduatoria aziende celiachia 2014 - Farmacia media italiana

cativa quota della popolazione, che esprime comunque un forte bisogno di salute, potreb-

fatturato (euro)

Δ% fatturato (vs 2013)

quota % (sul fatturato)

Δ% pezzi (vs 2013)

TOTALE CELIACHIA

9.010

-1,9%

100,0%

-1,2%

Allora come organizzarsi per non lasciarsi

1

DR.SCHAR

4.010

-4,6%

44,5%

-3,1%

sfuggire reali opportunità, evitando contem-

2

NOVE ALPI

1.560

-5,3%

1,7%

-10,9%

poraneamente di investire senza un ritorno

3

BIAGLUT

980

-9,9%

10,8%

-11,1%

adeguato? Occorre evidentemente pesare

4

GIULIANI

750

+5,1%

8,3%

+10,9%

ogni elemento nell’ambito della propria realtà

5

NT FOOD

390

+27,4%

4,3%

+23,2%

territoriale, valutando accuratamente la pres-

6

MOLINO DI FERRO

290

-8,5%

3,2%

-8,7%

sione della concorrenza e gli spazi disponibili,

7

EUROSPITAL

180

-11,1%

2,0%

-8,1%

8

GALBUSERA

180

-8,0%

2,0%

-6,5%

9

LINDE MEDICALE

160

+8,2%

1,8%

-6,4%

10

KI GROUP

80

+12,8%

0,9%

+7,3%

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio-dicembre 2014

oltre che le caratteristiche del proprio bacino di utenza. A conti fatti non si tratta di una scelta semplice e i dati delle farmacie che abbiamo analizzato a fondo per cercare una risposta a questo specifico problema, lo confermano.

Tabella 3

Graduatoria aziende celiachia 2014 - Farmacie best performer fatturato (euro)

Δ% fatturato (vs 2013)

quota % (sul fatturato)

Δ% pezzi (vs 2013)

TOTALE CELIACHIA

77.110

+23,4%

100,0%

+22,4%

1

DR.SCHAR

32.140

+18,2%

41,7%

+19,1%

2

GIULIANI

7.080

+30,9%

9,2%

+36,6%

3

BIAGLUT

7.030

+10,6%

9,1%

+7,8%

4

NT FOOD

3.990

+62,4%

5,2%

+54,9%

5

MOLINO DI FERRO

2.710

+17,3%

3,5%

+13,2%

6

EUROSPITAL

1.640

+9,4%

2,1%

+11,7%

7

GALBUSERA

1.630

+10,5%

2,1%

+9,4%

8

LINDE MEDICALE

1.440

+36,3%

1,9%

+15,2%

9

NOVE ALPI

1.410

+10,8%

1,8%

+2,2%

870

+71,8%

1,1%

+66,1%

10 PROBIOS

be essere un errore da non banalizzare.

Fonte: Campione New Line, dati medi per farmacia, gennaio-dicembre 2014

Tabella 4 20 marzo 2015

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 5.000 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

Primo piano Mercato

SENZA Glutine Alcool Coloranti

min i v o u In

i drink per depurare l’’organismo

Gusto CILIEGIA NERA con Sambuco

e drenare i liquidi

Gusto ARANCIO con Karkadè Gusto PESCA BIANCA con Goji Gusto LIMONE con Tè Verde

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Vi aspettiamo al Cosmofarma 21 marzo 2015

PAD 25 STAND A60-B59



Primo piano Gestione

La gestione del reparto degli alimenti speciali Ă&#x2C6; sempre piĂš evidente lâ&#x20AC;&#x2122;esigenza di formazione sanitaria in ambito alimentare da parte del farmacista e la creazione di aree dedicate ad alimenti creati per ogni esigenza nutrizionale di Rachele Aspesi, farmacista e dietista

22 marzo 2015

Primo piano Gestione

portato, dunque, negli ultimi anni, a una ne-

reparto. La zona ideale per i prodotti alimentari

cessità sempre più evidente di formazione

richiede:

sanitaria in ambito alimentare soprattutto

◆

da parte del farmacista e alla creazione di

e/o luce;

reparti dedicati ad alimenti creati per ogni

◆ scaffalatura chiara e illuminata;

esigenza nutrizionale. Già molte associazio-

◆

ni di farmacie in tutta Italia si dedicano all’a-

re o materiale informativo circa ingredienti o

esposizione non diretta a fonti di calore

spazio adatto per l’inserimento di brochu-

limentazione intelligente, creando reparti ad

ricette;

hoc con ottimo riscontro nella clientela, co-

◆

me confermano il progetto “FreeFood” delle

ferenti prodotti alimentari, senza rischio di

Farmacie comunali di Torino o “L’angolo del

confusione e/o contaminazione.

diabetico” ideato e messo in atto in una de-

Occorre fare attenta divulgazione tramite

cina di farmacie di Firenze.

volantini da consegnare a ogni cliente, spe-

Per educazione alimentare si intende l’insieme

cialmente quelli affetti da patologie (diabe-

di quei provvedimenti divulgativi atti a inse-

te, colesterolo, ipertensione, cellulite, disturbi

gnare la più sana modalità di alimentarsi per

gastrointestinali) in cui l’alimentazione svolge

il benessere dell’individuo. La dieta deve rap-

un ruolo importante. È utile sfruttare tutti gli

presentare un corretto stile di vita alimentare,

strumenti che la farmacia possiede per fare

in cui cambiare modo di nutrirsi, di fare la spesa,

pubblicità al reparto, tra cui sito internet, pagi-

di scegliere gli alimenti corretti e cucinarli con le

na facebook, schermi informativi in farmacia

modalità più adatte.

ed è sempre gradito organizzare una giornata

È compito del farmacista consigliare cibi sani

(preferibilmente di sabato) di degustazione

e pasti bilanciati a soggetti con patologie in cui

con assaggi dei prodotti e materiale informa-

l’alimentazione svolge un ruolo fondamenta-

tivo, durante la quale effettuare divulgazione

le, ma anche a chiunque voglia mantenersi in

e analisi di mercato sulle esigenze della propria

salute nelle differenti età fisiologiche della vi-

clientela. Il reparto alimentare può comprende-

ta: dall’infanzia all’adolescenza, dallo sportivo

re alimenti specifici per celiaci, diabetici, nefro-

alla futura mamma, dall’anziano alla donna in

patici, per soggetti che soffrono di intolleranze,

menopausa. Diventa, dunque, una stimolante

per chi ha necessità di nutrirsi senza grassi né

sfida quella di inserire nella farmacia un cor-

zuccheri aggiunti per mantenere il benessere

ner alimentare con i cibi più adatti e mirati per

cardiovascolare e la forma fisica.

chiara divisione tra spazi espositivi dei dif-

differenti patologie o disturbi, un angolo dove,

N

con l’aiuto del farmacista specializzato, il pa-

La scelta dei cereali

ziente possa abbinare gusto e salute, piacere

La problematica della celiachia o della sempre

del palato e cura dei propri disturbi. utrizione corretta è sinonimo

più diffusa gluten sensitivity induce a inserire in farmacia prodotti a base di cereali non con-

di salute, oggi più che mai. Pas-

Il target della farmacia

tenenti glutine. Valutando il target della clien-

sati in poco più di 50 anni dagli

L’organizzazione del reparto alimentare de-

tela con tale problematica che si rivolge alla

alimenti integrali e dai prodotti

ve iniziare analizzando le necessità dei propri

propria farmacia, si consiglia di pubblicizzare la

della terra agli zuccheri raffinati

clienti, valutando, innanzitutto, quali siano i

presenza di tali alimenti presso il proprio punto

e ai prodotti conservati dell’industria alimenta-

disturbi più comuni legati all’alimentazione e

vendita a ogni cliente: non è detto, infatti, che il

re, oggi tiriamo le somme del nostro “mangiare

quanto siano diffusi nel bacino di utenza del-

paziente che lamenta coliti o colon irritabile o

a tavola” e ritroviamo percentuali esasperanti di

la propria farmacia; questo dato può essere

emicranie frequenti non trovi beneficio a ridur-

ribellione corporea: in Italia, una persona su 120

monitorato attraverso una pura statistica par-

re la quantità di glutine presente nella propria

soffre di celiachia, oltre due milioni di persone

lando con i propri clienti o aiutandosi con un

dieta. Accanto ai prodotti delle aziende più co-

sono affette da diabete di tipo 2, il 20 per cento

questionario da proporre alla clientela per circa

nosciute, occorre proporre anche cereali che,

circa della popolazione non tollera latte e deri-

40 giorni. Una volta riconosciuto il target della

per natura, non contengono glutine, risultano

vati, poco più del 10 per cento è costretto a evi-

propria farmacia e quali siano le necessità della

più digeribili e devono essere facilmente utiliz-

tare uova e lieviti. Questi dati in crescita hanno

propria clientela, si può decidere dove inserire il

zabili: mais, miglio, quinoa, riso integrale, grano 

23 marzo 2015

Primo piano Gestione

saraceno. Un ultimo studio del 2013 svolto presso la Venderbilt University di Nashville

Intolleranze sempre più diffuse

ha confermato il miglioramento del benessere gastroenterico dei soggetti (non celiaci riconosciuti) sottoposti a una dieta povera di glutine: riduzione del gonfiore addominale, ridotti episodi di emicrania e sonnolenza post prandiale, migliore assorbimento di vitamine del gruppo B e del ferro.

Per quanto riguarda i prodotti senza glutine con certificazione della “spiga barrata”, è richiesto che la disposizione a scaffale sia visibilmente separata da altri prodotti alimentari

ORGANI O APPARATI CORRELATI

SINTOMI più COMUNI

Apparato neurologico

Cefalea, ansia e irritabilità

Apparato respiratorio

Asma, rinite, congiuntivite, tosse e raucedine frequenti

Apparato cardiocircolatorio

Palpitazioni, transitorie crisi ipertensive

Apparato gastroenterico

Nausea, afte frequenti, gastrite, colite, dolore e gonfiore addominale

Apparato uro-genitale

Infiammazioni recidivanti

Apparato cutaneo

Pruriti localizzati o generali, eczemi, dermatiti

Disturbi estetici

Cellulite, sovrappeso, ritenzione idrica

Fonte: NatrixLab, dati relativi a Food Intolerance Test svolto nelle farmacie convenzionate

che potrebbero creare confusione nella clientela o, addirittura, contaminazione. La sempre

(farro, kamut, avena, grano saraceno), panifi-

e mantengano la produzione di insulina co-

maggior concorrenza da parte delle strutture

cati senza lieviti (pane azzimo, foglie di kamut

stante, ma non necessariamente inseriti in

esterne alla farmacia (Gdo compresa) porta,

o farro senza lievito), latti vegetali di varia de-

un elenco pubblicizzato. Basta che si tratti,

inevitabilmente, a creare un servizio d’elite

rivazione per soddisfare differenti esigenze

infatti, di cibi integrali (pasta, pane, farine,

per il cliente che si rifornisce in farmacia: il

(riso, soia, mandorla, avena).

cereali da colazione), marmellate senza zuc-

consiglio specializzato del farmacista, la ri-

cheri aggiunti, biscotti e prodotti da forno

sono presenti nel mercato globale, giornate di

Reparto alimentare salutistico

degustazione per presentare nuovi prodotti,

L’arma vincente per il farmacista che vuole

Nel reparto alimentare salutistico può essere

ricettari, piccole conferenze di divulgazio-

specializzare la propria farmacia in ambito

inserito un angolo dedicato al baby food intel-

ne sono le armi vincenti della farmacia per

alimentare sta nella presa di coscienza che

ligente: omogeneizzati biologici senza l’ag-

garantirsi la sopravvivenza di tale reparto. È

innumerevoli disturbi, che la propria clientela

giunta di conservanti e zuccheri, biscotti della

buona norma iscrivere la propria farmacia ad

lamenta, sono correlati a una scorretta ali-

prima infanzia non dolcificati con la corretta

associazioni di consumatori celiaci per essere

mentazione. Basti pensare a problematiche

quantità di fibre, merendine a base di frutta

conosciuti sul territorio e poter fornire mag-

cardiovascolari, iperlipidemie, ipertensione,

e pochi grassi. Le mamme attente, opportu-

giori informazioni alla clientela (per esempio,

gastriti croniche, ma anche a patologie me-

namente consigliate dal farmacista, non po-

disponendo del prontuario Aic).

no invalidanti come stitichezza, candidosi o

tranno fare a meno di provare e di accettare il

cistiti ricorrenti e a chi vuole stare sempre

vostro aiuto per la salute del loro piccolo.

cerca di prodotti artigianali di nicchia che non

integrali poveri di dolcificanti, grassi e conservanti, ma ricchi in fibra.

Attenzione agli allergeni

in forma, allontanare cellulite e qualche chilo

Il reparto alimentare in farmacia deve esse-

Poiché l’incidenza delle intolleranze alimenta-

di troppo, facendo anche una buona attivi-

re curato con attenzione da un farmacista

ri è in costante crescita nella popolazione, la

tà fisica. Via libera, dunque, alla presenza di

specializzato che avrà il compito anche del

farmacia può attrezzarsi nell’effettuare test

cereali integrali alternativi a basso indice gli-

controllo della rotazione degli alimenti, per

con sangue capillare per valutare la risposta

cemico (farro, orzo, quinoa, miglio, avena),

non incappare in problematiche frequen-

anticorpale a specifici alimenti. Le reazioni

prodotti della soia a basso tenore di cole-

ti di scadenze o fondi di magazzino non più

più diffuse sono legate all’uso scorretto ed

sterolo (latte, tofu, seitan), condimenti ric-

utilizzabili. Il buon funzionamento di questo

eccessivo di alimenti molto comuni che si

chi in omega 3 e 6 (olio di semi di lino e semi

reparto può essere aiutato anche, come già

ritrovano spesso in molti prodotti alimenta-

oleosi) e a basso contenuto di sale (goma-

accennato, dalla creazione di schede ad hoc

ri: frumento, latte e derivati, lieviti, uova. Da

sio, brodo vegetale senza sale), prodotti da

per il cliente in base al suo disturbo, ricette

questi dati nasce la necessità di creare un

forno a basso contenuto di grassi e zuccheri

ed elenco di ingredienti o dall’acquisto di testi

reparto, pur inizialmente limitato che sia, in

per la prima colazione o gli spuntini.

di semplice consultazione che possono aiu-

cui il soggetto, che riscontra positività al test,

In questo reparto si consiglia di inserire

tare nella creazione di una dieta adatta. Una

possa trovare soluzioni alimentari adatte. Si

anche alimenti adatti a soggetti diabetici;

dieta che sarà uno stile di vita alimentare,

consiglia di scegliere prodotti da forno non

l’abilità del farmacista sta, infatti, nel sa-

grazie al quale il paziente sarà riconoscente

contenenti contemporaneamente uova, lie-

per consigliare alimenti utili per il controllo

al proprio farmacista, sempre più vicino alle

viti e latte, con farine alternative al frumento

della glicemia, che evitino il picco glicemico

necessità della clientela.

24 marzo 2015

Primo piano Gestione

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Primo piano Professione

Dal banco alla tavola

La formazione del farmacista sul tema della nutraceutica nel progetto Superfood del consorzio Coneffe di Giuseppe Tandoi

è

sempre più sentita, in farmacia,

A Roma, il Consorzio di farmacie Coneffe ha av-

Federico II di Napoli, con il direttore del dipar-

l’esigenza di formare il professio-

viato, in partnership con la Fondazione Umber-

timento di Farmacia Ettore Novellino, e della

nista che opera dietro al banco sui

to Veronesi, il progetto SuperFood. Un percorso

Sapienza di Roma, con Luca Piretta, docente

singoli ambiti dell’extrafarmaco,

di formazione rivolto, per la prima tranche, alle

presso il dipartimento di Gastroenterologia.

destinati a espandersi in termini di

farmacie e che ha come focus la nutraceutica,

giro d’affari e di interesse da parte dei cittadini.

passando per gli stili alimentari vegano e cru-

I contenuti

Perché il punto sta proprio qui: il cliente si infor-

dista, senza dimenticare intolleranze alimentari

Il corso si articola in una sezione didattico-

ma, molto spesso on line, sui temi della salute e

e celiachia. Svolto in stretta collaborazione con

scientifica, attraverso lezioni e contributi da

molto spesso entra in farmacia sapendo cosa

l’Università Campus biomedico di Roma, sotto

parte di eccellenze del mondo scientifico, e, pa-

cerca. Magari non ha in mente un prodotto in

la regia di Laura De Gara - preside della facoltà di

rallelamente, in un iter pratico sull’utilizzo degli

particolare ma la categoria cui appartiene. Poi il

Scienze dell’alimentazione e nutrizione umana

alimenti e le loro combinazioni con le dimostra-

farmacista deve fare la sua parte.

- il corso vede la partecipazione dell’Università

zioni culinarie dello chef di alta cucina vegana

26 marzo 2015

Primo piano Professione

Il corso si articola in una sezione didattico-scientifica , attraverso lezioni e contributi da parte di eccellenze del mondo scientifico e, parallelamente, in un iter pratico sull’utilizzo degli alimenti e le loro combinazioni, con le dimostrazioni culinarie dello chef Simone Salvini

Simone Salvini. Accompagnate, queste ultime, dal contributo di un nutrizionista che evidenzia le proprietà degli alimenti utilizzati e la connessione con gli argomenti trattati nella sessione didattica. «Il percorso finora ha avuto un tale successo», spiega Angelo Izzo, presidente del consorzio Coneffe «che sta per entrare nell’ambito Ecm, con formazione congiunta di farmacisti e medici di base. Una collaborazione che incarna il concetto della farmacia dei servizi tanto desiderato ma difficilmente realizzato. Il percorso è aperto anche ai cittadini utenti delle farmacie». L’obiettivo infatti è duplice: formare il personale laureato in Farmacia per migliorarne la consulenza professionale; e condividere le informazioni sul “cibo che fa bene” con gli abitanti dei quartieri circostanti.

Evidenti i risvolti sociali del progetto. Mai come in questo periodo di contrazione dei consumi delle famiglie, si possono riscoprire molti casi di malnutrizione che riguardano in particolar modo anziani e bambini. Ed è su questo argomento che le farmacie possono svolgere un importantissimo ruolo di volano in relazione ai corretti stili di vita. Il percorso di formazione affronta la possibilità di lavorare sulla prevenzione attraverso la conoscenza della relazione tra cibo e molte patologie.

La prevenzione riveste un ruolo fondamentale non solo per la salute delle persone ma 

Primo piano Professione

e vegani ha registrato in Italia un aumento del 15 per cento rispetto al 2013, arrivando a circa 4,2 milioni in termini assoluti. «Un dato che evidenzia la presenza di un pubblico che vuole essere protagonista della propria alimentazione e non solo destinatario passivo», spiega Mariangela Frasca, avvocato ma soprattutto chef vegana crudista e regista dell’intero progetto. «Atteggiamento che caratterizza anche lo spirito del progetto, quello di chi non vuole più rimanere alla superficie delle cose.

Del resto le farmacie negli ultimi anni si sono evolute, interpretando i nuovi bisogni di salute, Coneffe con Mariangela Frasca e Simone Salvini al Sanit di Roma 2014

prevenzione e benessere».

Il progetto sarà racchiuso in un libro di prossima pubblicazione che comprenderà anche le

anche per la sostenibilità del nostro sistema

il regime alimentare di chi oggi chiede di es-

ricette di Simone Salvini e Mariangela Frasca,

sanitario. «Le farmacie Coneffe», ricorda Izzo,

sere informato sulle proprietà del cibo o di

con uno spazio importante per le farmacie

«espongono un attestato rilasciato dalla Fon-

chi ha detto addio alla carne e a ogni forma di

impegnate nel percorso, ripreso peraltro in un

dazione Veronesi e dal consorzio stesso che le

derivati animali. Alcuni prodotti sono già di-

video documentario.

distingue come farmacie sensibili al consiglio

sponibili in molte farmacie e sono destinati ad

Il corso riprenderà a maggio e sarà aperto oltre

in materia di nutrizione vegana, nutraceutica

aumentare, ma l’aspetto più importante è po-

che a farmacisti e medici anche, in alcune ses-

e gluten free». Nel corso si parla di antiaging;

ter contare sulla professionalità del consiglio ai

sioni, agli utenti delle farmacie, che sono poi

peso, obesità e diabete; disbiosi e patologie

cittadini in materia di alimenti». Secondo Euri-

coloro dai quali proviene la grande richiesta di

gastrointestinali; celiachia e morbo di Crohn;

spes, nell´ultimo anno il numero di vegetariani

informazioni in materia

prevenzione tumori; nutraceutici, farmaci per le persone sane. Da non dimenticare gli aggiornamenti che il corso dispensa ai partecipanti sul tema cruciale del rapporto tra alcune patologie e taluni alimenti.

Il settore Inventato anni fa dallo studioso americano

La struttura del corso Per la parte teorico-scientifica il Nobile collegio dei farmacisti di Roma ospita lezioni tenute da nutrizionisti, biologi, docenti universitari: ◆ per la Fondazione Umberto Veronesi: Elena Dogliotti;

sta a indicare una terra di mezzo tra prodot-

◆ per l’Università Campus biomedico di Roma: Laura De Gara (preside della facoltà di Scienze dell’alimentazione e nutrizione Umana) e Francesco Pantano (oncologo del Campus);

to alimentare e farmaco. Ne è scaturito un

◆ per l’Università La Sapienza di Roma: Luca Piretta (dipartimento di Gastroenterologia)

mercato, la nutraceutica, in costante svilup-

◆

Stephen L. De Felice il termine “nutraceutico”

po. In Italia registra una crescita commerciale dell’8-10 per cento l’anno e le prospettive parlano di un’ulteriore ascesa.

Nel desolante panorama della crisi dei consumi, fermi o persino in contrazione, una delle pochissime eccezioni è rappresentata dai prodotti legati agli stili alimentari emergenti: diete bio, veg, gluten free, nutraceutica e per le intolleranze alimentari sono cresciuti nel 2014 e segneranno incrementi a due cifre nel 2015. «Si tratta», sintetizza Izzo, «di un vasto

per l’Università Federico II di Napoli: Ettore Novellino (direttore del dipartimento di Farmacia e titolare della cattedra di Nutraceutica).

Per la parte pratica:

◆ la cucina che passione: all’interno del corso viene effettuata una serie di lezioni di alta cucina, tenuti dallo chef vegano Simone Salvini e Mariangela Frasca, chef vegana crudista, accompagnati da focus nutrizionali di nutrizionisti del Campus biomedico di Roma.

Il programma didattico prevede sessioni sulla definizione e storia della nutraceutica (alimenti funzionali o integratori); prevenzione nei processi di invecchiamento; peso/ obesità; prevenzione cardiovascolare; prevenzione tumori; infiammazioni gastrointestinali e disbiosi. L’intero corso di formazione si svolge attraverso una serie di incontri con i farmacisti, durante i quali medici e nutrizionisti affrontano, oltre ai vari argomenti sopra indicati, le specificità dei singoli alimenti.

Per informazioni scrivere a coneffe@gmail.com.

assortimento di prodotti, che rappresentano 28 marzo 2015

Gengive che sanguinano?

Azione astringente su due fronti.

Primo piano Professione

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Con il lancio del nuovo Dentifricio, il Trattamento Astringente Curasept, è oggi la risposta più completa e innovativa alla tendenza al sanguinamento, alle irritazioni delle gengive e delle mucose del cavo orale.

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wellcare.it

Primo piano Aggiornamento

Integratori solari Consentono di esporsi al sole più a lungo, aumentando la Med, dose minima eritematogena, e si dimostrano particolarmente utili per chi soffre di fotosensibilità o irritazioni di Mariasandra Aicardi, farmacista

I

raggi solari incidono sul nostro organismo con effetti buoni e cattivi: i benefici sono dati dall’azione sistemica dei raggi termici, luminosi e ultravioletti, caratterizzata dall’aumento della concentrazione

di serotonina e di endorfine, dalla induzione alla formazione di vitamina D e dalla funzione antibatterica. Gli effetti negativi sono conseguenti principalmente ai raggi Uv che inducono danno del Dna, immunosoppressione e invecchiamento cutaneo. Il danno del Dna, se non riparato, può indurre il processo della

melanocita stimolante) che agisce sul me-

pelle dai danni foto indotti e a ottenere un’ab-

cancerogenesi cutanea. Ecco perché la pro-

lanocita (particolare cellula, di derivazione

bronzatura omogenea. Consentono perciò

duzione di melanina ha la principale funzione

neuronale, presente a livello dello strato ba-

di esporsi al sole più a lungo, aumentando

di difendere la cute dal danno solare e, quindi,

sale dell’epidermide), attivando la sintesi dei

la Med, dose minima eritematogena, e si di-

la sua sintesi è attivata dai processi di danno

melanosomi contenenti la melanina e la ces-

mostrano particolarmente utili per chi soffre

biologico. La causa di questo danno è prin-

sione di questi alle cellule epidermiche, con il

di fotosensibilità o irritazioni da esposizione

cipalmente riferibile all’azione che i raggi Uv

risultato di renderle più scure. La deposizione

al sole, per esempio fotodermatite, orticaria

hanno sull’acido folico, che è essenziale per

della melanina non sempre è “regolare”, può

solare, dermatosi da sole o anche vitiligine.

una regolare sintesi del Dna. Infatti parteci-

essere in eccesso o disomogenea, perciò

pa al processo di biosintesi delle purine, basi

causa di inestetismi come le macchie cuta-

Carotenoidi e non solo

azotate presenti negli acidi nucleici e fonda-

nee, mentre la sua scarsa produzione, come

È stato dimostrato come la regolare as-

mentali, per l’espressione genetica di questi.

avviene nei fototipi più chiari, i più indifesi, può

sunzione di carotenoidi attraverso la dieta

Inoltre, l’acido folico è anche componente

portare all’assenza di abbronzatura e a danni

incrementi di circa il 50 per cento l’attività

strutturale dell’enzima fotoliasi che espli-

cutanei da scottature. Da qui nasce l’esigenza

fotoprotettiva dei filtri solari applicati sulla

ca la sua azione nella riparazione dei danni

per tutti di proteggere la pelle con filtri sola-

cute, aumentandone il fattore di protezione

del Dna. Il danno induce la liberazione di un

ri, coadiuvati dall’assunzione di integratori ad

e riducendo la presenza di radicali liberi nel

particolare ormone chiamato Msh (ormone

hoc, che possono contribuire a difendere la

sangue. La maggior parte delle preparazioni

30 marzo 2015

Primo piano Aggiornamento

orali solari in commercio contiene perciò almeno tre elementi antiossidanti, con lo scopo di contrastare la formazione dei radicali liberi provocati dall’esposizione solare. Questi sono i carotenoidi, quali licopene o zeaxantina, che hanno dimostrato di essere in grado di “catturare” l’ossigeno singoletto, vitamina E e/o C,

La regolare assunzione di carotenoidi attraverso la dieta incrementa di circa il 50 per cento l’attività fotoprotettiva dei filtri solari applicati sulla cute, aumentandone il fattore di protezione e riducendo la presenza di radicali liberi nel sangue

che oltre a essere antiossidante contribuisce alla normale formazione del collagene, un mix di vitamina PP (o nicotinammide) e selenio.

Recenti studi hanno fatto però destare alcuni

consumatori di rispettare scrupolosamente

di ipopigmentazioni cutanee quali la vitiligine

dubbi sul selenio: dopo 20 anni di grande en-

le dosi indicate e di non associare altri prodot-

sia nelle iperpigmentazioni da farmaci o da

fasi sul problema della carenza del metalloide,

ti contenenti la stessa sostanza. Anche il be-

estrogeni. Infatti, nella vitiligine l’assunzione

la comunità scientifica è arrivata alla conclu-

tacarotene, che ha dimostrato di possedere

di carotenoidi assieme alla contemporanea

sione che dosi supplementari di selenio pro-

una notevole attività protettiva nei confronti

esposizione di Uvb di una determinata lun-

vocano danni alla cute e ai suoi annessi e un

della foto-carcinogenesi indotta nel topo nu-

ghezza d’onda sembra in grado di stimolare i

rischio di diabete mellito di tipo II. Per il profes-

do, nel quale le manifestazioni tumorali da Uv

melanociti ad allungare i propri prolungamenti

sore Marco Vinceti dell’Università di Modena

si manifestavano in ritardo e in numero infe-

dendritici melanizzando i cheratinociti limi-

e Reggio Emilia, coautore del lavoro pubbli-

riore rispetto ai controlli, ha le sue limitazioni

trofi alle aree ipopigmentate. Mentre, in caso

cato nel 2010 su Bmc Public Health, «i 30-50

d’uso, infatti la supplementazione della dieta

di iperpigmentazioni, i carotenoidi sembrano

mcg che l’italiano ingerisce mediamente in un

con questo antiossidante è sconsigliata ai

in grado di ridurre l’iperproduzione di mela-

giorno con la dieta sono sufficienti, oltre que-

forti fumatori, quelli da venti o più sigarette

nina prodotta nelle zone a più alta intensità

sta dose si suppone un rischio di tossicità».

al giorno. Quel che è stato recentemente di-

di colore. Ma altri antiossidanti sono utilizzati

Attenzione quindi quando consigliamo un

mostrato è anche la capacità dei carotenoidi

negli integratori solari, ad esempio in Carovit

integratore contenente selenio, avvertiamo i

di modulare la melanogenesi sia in presenza

forte plus -nuova formula potenziata- oltre 

31 marzo 2015

Primo piano Aggiornamento

è stata significativamente superiore rispetto al placebo. Infine, dopo 15 giorni di esposizione, i pazienti hanno continuato il trattamento col seguente risultato: quelli del gruppo Phytobronz sono rimasti abbronzati mentre gli altri sono tornati al loro colore iniziale. Tra gli attivi, la tirosina è un altro dei componenti spesso utilizzati nelle formulazioni nutricosmetiche solari, è infatti l’aminoacido che, attraverso l’enzima tirosinasi, e in presenza di rame (Cu++), si trasforma in 5-6 idrossindolo, primo precursore della melanina. La troviamo in Carovit Melanin, con acido lipoico, vitamina E, vitamina C, vitamina D3, cisteina, riboflavina, zinco e rame; BetaSun Bronze di Biosline, con Vit. E, acido pantotenico, betacarotene e

In caso di iperpigmentazioni, i carotenoidi sembrano in grado di ridurre l’iperproduzione di melanina nelle zone a più alta intensità di colore

licopene; in Betaeffe fast di Mavi, con Luteina, Acido lipoico , vitamine C ed E. Tra gli altri prodotti in commercio ricordiamo Angstrom intensive tan melanin complex i cui principi attivi sono selenio, carotenoidi (betacarotene, licopene), vit. E, niacina ed è studiato per pelli sensibili. Defence Sun di Bionike contiene

al selenio c’è “Red orange complex”, una mi-

quantità di raggi Uv che porta a bruciarsi e

licopene, g-carotene, vitamina C ed E, acido

scela di sostanze altamente antiossidanti, an-

l’intensità dell’abbronzatura. In seguito, per

linoleico coniugato, b-glucano, l-carnosina

tocianine e flavoni, estratta dalle arance rosse

sette settimane i soggetti hanno preso due

e consente di esporsi al sole più a lungo, in-

di Sicilia che ne sono particolarmente ricche,

capsule al giorno di integratore ed esposto i

fatti promette un aumento della Med, dose

poi vitamine E, C e B2, che contribuiscono a

glutei allo stesso tipo di irradiazione. I risultati

minima eritematogena. Anche Betaeffe Plus

proteggere le cellule dallo stress ossidativo,

hanno permesso di dimostrare che, grazie al

di Mavi è efficace per la capacità anti radicali

metionina, che contribuisce al normale fun-

prodotto, la sensibilità ai raggi Uv diminuisce

liberi e protezione che il betaglucano svol-

zionamento del sistema immunitario, rame,

a partire dalla quarta settimana di trattamen-

ge a livello delle cellule. Oltre al betaglucano

che contribuisce alla normale pigmentazione

to. Sotto l’effetto dell’esposizione solare e in

contiene anche melatonina, betacarotene,

cutanea e interviene nel processo di sintesi

seguito alla settima settimana, l’abbronza-

vitamina E, riboflavina e selenio. Cromovit di

della melanina.

tura aumenta circa del 30 per cento rispetto

Pharcos colma le carenze nutrizionali di co-

alle esposizioni senza trattamento. Un altro

enzima Q10, oltre a contenere selenio, rame,

Le prove di efficacia

esperimento su volontari è stato portato a

nicotinammide, beta-carotene, vitamina E e

L’efficacia di questi integratori è stata in

termine dai laboratori Arkopharma, che han-

vitamina B12. Mentre Helioskin Pro, sempre di

qualche caso supportata da studi clinici, co-

no condotto uno studio su Phytobronz per

Pharcos, contiene carotenoidi con Lactoba-

me nel caso del capostipite Oenobiol solare,

50 giorni in doppio cieco: a un gruppo è stato

cillo BB-12 ed è utile per aumentare le difese

lanciato sul mercato francese nel 1985, che

somministrato Phytobronz e all’altro del pla-

naturali della pelle durante l’esposizione sola-

ha recentemente testato 25 soggetti con

cebo. Per i primi 20 giorni i volontari hanno

re, favorendo tempi di esposizione prolungati

fototipo II e III (ovvero biondi e castani dalla

preso tre capsule e per i 30 giorni seguenti

nei fototipi più a rischio e maggiore intensità

pelle chiara, maggiormente soggetti ai colpi

due capsule al giorno. A partire dal ventu-

dell’abbronzatura in pelli normali. Sunific di

di sole). I glutei di questi soggetti, raramen-

nesimo giorno si sono esposti ai raggi Uv,

Lierac prepara, stimola, prolunga e sublima

te esposti al sole, sono stati divisi in 4 zone,

con una seduta ogni due giorni per 15 giorni.

l’abbronzatura, migliorando l’idratazione con

ognuna soggetta a dosi più o meno forti di

Dopo le tre prime esposizioni ai raggi, il grup-

un’azione anti età, perché ricco in beta-caro-

irradiazioni. Le persone sono state osserva-

po placebo è stato vittima di più colpi di sole

tenoidi (100 per cento rda), oleoresina di po-

te senza trattamenti per 21 giorni, cosa che

rispetto all’altro gruppo. Durante i primi 15

modoro, concentrato di luteina, selenio e gli oli

ha permesso di determinare per ciascuna la

giorni l’abbronzatura del gruppo Phytobronz

di oliva e borragine.

32 marzo 2015

?

Primo piano Aggiornamento

farmacia & Nutraceutica:

Fpi첫 9-15

QUALI SVILUPPI?

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33 marzo 2015

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Primo piano Nutrizione

Occhio all’onda veg

L

a decisione di essere vegetariani

Se tutti desideriamo soluzioni che agevolino

In ogni ambito della propria vita. E quindi si re-

o vegani è strettamente perso-

la vita, preservino la salute, promuovano il be-

cano in farmacia per trovare salute e benes-

nale, ma ha ricadute in ogni am-

nessere, non danneggino il prossimo e l’am-

sere, chiedono al farmacista come utilizzare

bito della vita di chi la abbraccia. E

biente, possibilmente in modo coerente con

un farmaco e come integrare l’alimentazione,

la farmacia, luogo di salute e be-

l’etica che ci rappresenta, coloro che hanno

ma anche qualcosa in più. Che cosa, nel cata-

nessere per tutti, non sempre è preparata a

fatto una scelta “veg” non si limitano ad am-

logo della farmacia, è davvero“per loro”, ov-

rispondere ai bisogni di questi clienti.

bire, ma ne sono alla rigorosa ricerca costante.

vero rispetta la loro scelta “veg”?

34 marzo 2015

Primo piano Nutrizione

Vegetariani e vegani sono in aumento e, di conseguenza, anche in farmacia serve più competenza sull’argomento

uova, latte, prodotti caseari e miele. Secon-

necessariamente test su animali. Al di là di lo-

do l’ultimo rapporto Eurispes, i vegetariani in

ghi e slogan si può quindi parlare di integratore

Italia sono 4,2 milioni, 500.000 in più rispetto

alimentare vegan e di farmaco privo di deri-

all’anno precedente. I vegani invece, ovvero

vati animali. Queste le premesse per definire

chi sceglie di escludere completamente tutti

quindi i requisiti dei prodotti “ideali” dedicati

i derivati animali, sono oggi un popolo di qua-

a chi non mangia carne, pesce, ma solo pro-

si 500.000 persone. E questi dati sembrano

dotti di origine vegetale: essere privi di qua-

destinati a crescere costantemente, tanto

lunque derivato animale e non classificati

di Silvia Ambrogio, biologa nutrizionista

che le proiezioni parlano di 30 milioni di vege-

come farmaci. Facile, quindi? Nient’affatto. Un

tariani in Italia entro i prossimi trent’anni.

integratore che contenga lattosio, utilizzato

Cosa porta tutte queste persone a decidere di

come eccipiente, è istintivamente da esclu-

escludere ciò che è animale dalla propria ali-

dere, ma non sempre l’intuito può guidare.

mentazione? Tre le ragioni principali: l’amore e

Uno sciroppo al miele, totalmente vegetale

il rispetto verso gli animali, non più visti come

e magari biologico, non è per esempio una

fonte di cibo ma come esseri viventi con pari

soluzione per un vegano perché il miele è un

diritti e dignità; la salvaguardia della propria sa-

prodotto di un animale, l’ape, e molto proba-

lute; la tutela dell’ambiente. Ragioni che di nor-

bilmente quest’ultima è stata sottoposta a un

ma coesistono nell’etica vegana, mentre sono

trattamento poco rispettoso. Non sono quin-

meno forti nel vegetariano, che sceglie questo

di prodotti per vegani tutti quelli che tra gli

regime alimentare per scopi salutistici.

ingredienti contengono polline, pappa reale, cera e veleno d’api. Sempre dal latte deriva la

Scelte per la salute e controindicazioni

caseina, spesso presente anche nei prodotti

La letteratura scientifica supporta la scelta di

Altro ingrediente a cui prestare attenzione in

questi italiani per quanto riguarda l’impatto

etichetta è la quasi onnipresente gelatina, so-

che essa comporta sulla salute: le diete ve-

stanza appunto molto utilizzata nell’industria

getariane sono nutrizionalmente adeguate

farmaceutica. Importante infatti sapere che

e sono state riconosciute come potenzial-

può essere di origine animale perché ottenu-

mente cardio-protettive ; a questa scelta ali-

ta dalla denaturazione termica del collagene o

mentare è associata una minore prevalenza

estratta dalla pelle dei pesci.

etichettati “senza lattosio”.

di diabete mellito, ipertensione e ipercolesterolemia. Rispetto a una rigorosa dieta vega-

Fitoterapia e omeopatia

na il mondo scientifico è oggi ancora cauto

Le medicine alternative sono quasi sempre

nell’esprimersi, ma solo perché il fenomeno è

rimedi naturali, privi di sintesi chimica, quin-

talmente recente che molti studi su campioni

di rappresentano sicuramente la soluzione

numericamente significativi sono ancora da

terapeutica d’elezione, ma anche in questo

fare per estendere potenzialmente i benefici

caso bisogna prestare attenzione a ciò che

per la salute anche alle diete vegane.

si consiglia.

Uno dei punti fermi del veganesimo, inteso

L’omeopatia unicista, o hahnemanniana, ha

non solo nell’accezione alimentare, è quello

due secoli di storia e si sa che il suo fonda-

di un mondo cruelty free, senza coinvolgi-

tore - Hahnemann, appunto - scelse i singoli

mento alcuno del mondo animale. Una lettura

rimedi dopo aver effettuato migliaia di test

Un fenomeno in crescita

di questo tipo obbliga il farmacista all’onestà

sull’uomo sano per evidenziare i sintomi

Esiste una considerevole fetta della popo-

etica e quindi a ricordare a chi si ha di fronte

provocati e di conseguenza curabili. E an-

lazione italiana che ha scelto - per rispet-

che se di farmaco si tratta questo può an-

cora oggi il rimedio omeopatico si sviluppa

to nei confronti degli animali, sensibilità

che non contenere prodotti di derivazione

utilizzando test chiamati prooving, effettuati

ambientale, etica di salvaguardia del pianeta

animale, ma resta pur sempre un farmaco e

direttamente sull’uomo, per cui la risposta è

o cura della salute - di mangiare solo cibi de-

che l’iter sperimentale per poterlo far giun-

specifica e non comporta l’uso di animali. So-

rivati dalle piante, con o senza consumo di

gere in una farmacia è obbligatorio e prevede

luzione terapeutica ottimale dal punto di vista 

35 marzo 2015

Primo piano Nutrizione

della coerenza etica, ma non scevra da problemi. I granuli omeopatici contengono generalmente anch’essi lattosio e sono quindi da escludere. Ma i problemi non mancano anche se in etichetta non doveste trovare lattosio: estratti del fegato e del cuore di anatre, ragni, api e formiche, ma anche spugne di mare e ostriche, sono ingredienti molto rappresen-

Circa il 60 per cento di vegani e vegetariani assume integratori alimentari. Quello più utilizzato è l’integratore di vitamina B12, l’unica sostanza nutritiva che manca nella dieta vegana o in quella latto-ovo-vegetariana con basso consumo di alimenti di origine animale; poi i multivitaminici e i minerali come ferro e magnesio, ma anche calcio e silicio

tati nei preparati omeopatici. Branca terapeutica di più facile consiglio resta quindi la cara vecchia fitoterapia, con le sue tinture madri e i macerati glicerici, ma l’accortezza resta sem-

questa vitamina è tanto più elevata quanto

vegetariani e vegani tra gli sportivi più o me-

pre quella di una verifica dell’etichetta, magari

più vengono eliminati dalla dieta cibi animali,

no amatoriali. Molte sono in questo caso le

proprio di fronte al cliente.

ma va detto che diversi studi hanno eviden-

risposte commerciali già presenti in farmacia

ziato come dopo i 50 anni anche chi assume

per i bisogni di questi sportivi: gli integratori

Quale integrazione

regolarmente cibi animali può non essere più

pensati per chi va in palestra e, in generale,

Nella dieta vegetariana e soprattutto vegana

in grado di utilizzare totalmente questa vita-

per lo sportivo che punta a una definizione

è essenziale gestire l’alimentazione in modo

mina e andare quindi incontro a carenze.

muscolare possono essere utilizzati anche

da apportare il giusto quantitativo di nutrienti

Anche se la carne è indubbiamente una buo-

da questo tipo di consumatori. Diversi studi

essenziali, che mettano al riparo soprattutto

na fonte di ferro e zinco, gli studi scientifici

hanno recentemente mostrato che le con-

dal rischio di carenze, consumando in modo

hanno ormai da tempo dato prova del fatto

centrazioni di creatina nei vegetariani sono

bilanciato verdure, legumi, cereali, noci, semi

che sia vegetariani sia vegani assumono

inferiori a quelle presenti nei non-vegetariani,

e germogli. Se chi si approccia a questo ti-

quantità adeguate di questi nutrienti. Il calcio

ipotizzando quindi un vantaggio in termini di

po di alimentazione è stato ben informato e

si trova in abbondante quantità nei latticini, il

performance atletiche da un’integrazione. La

formato su come utilizzare al meglio ciò che

che fa sì che i vegetariani che bevono latte e

creatina per questioni di economia produtti-

porta sulla propria tavola, è possibile che non

mangiano formaggio assumano certamente

va non è la generalmente di origine animale,

abbia necessità di ricorrere a una supple-

quantità adeguate di questo minerale, mentre

ma sintetica. Il fabbisogno di proteine degli

mentazione di nutrienti, ma ciò non accade

l’assunzione media di calcio nella dieta vega-

atleti, vegetariani e non, varia a seconda del

sempre e così circa il 60 per cento di vegani

na si colloca al di sotto della Rda giornaliera

tipo di attività e del grado di allenamento, ma

e vegetariani assume integratori alimentari.

(800-1000 mg/die). Diversi studi condot-

lo sportivo che volesse integrare la propria

Quello più utilizzato è l’integratore di vitamina

ti su vegani hanno però dimostrato come a

alimentazione oggi può scegliere tra molte

B12, l’unica sostanza nutritiva che manca nella

una Rda inferiore di calcio non corrisponda

proposte di ottime fonti proteiche in polvere

dieta vegana o in quella latto-ovo-vegetaria-

l’insorgenza della sintomatologia da carenza

al 100 per cento vegetali. Canapa, soia, ave-

na con basso consumo di alimenti di origine

cosicché anche l’integrazione con questo ti-

na, riso, piselli sono oggi fonti di proteine pu-

animale; poi i multivitaminici e i minerali, come

po di minerale non sembra essere necessaria

rificate largamente utilizzate nel mondo degli

ferro e magnesio, ma anche calcio e silicio.

perché la riduzione di sodio e l’eliminazione

integratori per sportivi, soprattutto per chi

La vitamina B12 è sintetizzata solo da alcu-

di proteine animali comportano una minore

pratica body-building, perché preferite spes-

ni batteri, e si concentra principalmente nei

quantità di calcio perso dall’organismo per

so anche dai non vegetariani. La glutammina,

corpi dei predatori situati più alto nella catena

tamponare il pH urinario.

altro integratore d’elezione per lo sportivo, o è di origine sintetica o viene ricavata dal grano, e

alimentare e può essere assunta principalmente attraverso l’ingestione di carne, latte,

Esigenze speciali

può quindi essere utilizzata anche dal vegeta-

uova, pesce e crostacei; è l’unica vitamina

Nell’alimentazione sportiva il carburante

riano e dal vegano.

assente nelle fonti alimentari di origine vege-

energetico per eccellenza è rappresentato

Vale comunque sempre l’accortezza di una

tale. La dose raccomandata nella dieta (Rda)

dai carboidrati complessi, mentre le proteine

lettura attenta delle etichette, unica vera ga-

di vitamina B12 per gli adulti è fissata a 2,4

assolvono principalmente alla funzione pla-

ranzia di attenzione e rispetto di chi ha fatto

mg/die negli Stati Uniti e in Giappone, mentre

stica, di rinnovamento e accrescimento del

questa scelta, alimentare o etica che sia.

i nostri Larn ne indicano 2 mg/die come ne-

tessuto muscolare. Con queste premesse e

cessità, fabbisogno minimo, ma essenziale.

con molti testimonial tra sportivi di alto livel-

*Fonti: Associazione vegani italiani Onlus (Assove-

La probabilità di andare incontro a carenza di

lo il risultato è una elevata rappresentanza di

gan); Società scientifica di nutrizione vegetariana

36 marzo 2015

Primo piano Nutrizione

NOVITà 2015 cOME SONO FATTI I cOSMETIcI Guida pratica alla lettura dell’INCI

Giulia Penazzi ll contenuto del prodotti dermocosmetici è espresso dall’INCI (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients). I consumatori sono sempre più attenti alle reali proprietà dei prodotti dermocosmetici che acquistano e si rivolgono alla farmacia per un prodotto di qualità superiore per componenti e proprietà. Partendo dal principio che se sai cosa vendi puoi dare forza alla vendita, l’autrice tratta l’argomento non solo per informare sui componenti ma per approfondirne funzioni e funzionalità: affronta le principali forme cosmetiche e sottolinea informazioni preziose sugli elementi di base che rendono possibile la realizzazione della forma come ad esempio le varie cere impiegate per la preparazione degli stick labbra, i gelificanti per il gel e così via. Nella seconda parte affrontata le funzionalità cosmetiche e le principali sostanze attive toccando vari argomenti della cosmetica come la detersione, l’antiage, i prodotti per l’infanzia, la cosmesi maschile, i solari ed altro.

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37 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

Trattamento farmacologico della malattia di Parkinson Abstract Il modulo illustra i farmaci attualmente disponibili per il trattamento sintomatologico della malattia di Parkinson. La terapia si differenzia essenzialmente in orale e infusionale. Sono descritte le principali categorie terapeutiche impiegate in monoterapia e in regime di associazione e i piani terapeutici applicati nell’attuale pratica clinica

INTRODUZIONE

Ettore Novellino*, Enrica Menditto*, Daria Putignano*, Denise Fiorentino*, Pietro B. Carrieri** * Dipartimento di Farmacia, Università Federico II, Napoli ** Dipartimento Neuroscienze, Scienze riproduttive Odontostomatologiche, Università Federico II, Napoli

levodopa, sono diventati farmaci di seconda scelta. A cinquant’anni dalla sua prima apparizione, la levodopa, un precursore della dopamina capace di attraversare la barriera emato-encefalica (BEE) e impiegato in terapia in associazione agli inibitori della DOPA-decarbossilasi, resta tuttora il farmaco più efficace nella cura della MP. A seguito del trattamento continuativo e persistente con levodopa possono tuttavia verificarsi molteplici complicazioni, come la comparsa di discinesie, o la riduzione e/o fluttuazione della risposta terapeutica. Fortunatamente, negli ultimi anni sono stati individuati trattamenti alternativi basati sull’utilizzo di agonisti dopaminergici e di inibitori delle catecol-O-metil transferasi (COMT).

La malattia di Parkinson (MP) è una patologia neurodegenerativa a evoluzione lenta, ma progressiva che riguarda principalmente il controllo dei movimenti e dell’equilibrio. Tale malattia fa parte di un gruppo di patologie definite “disordini del movimento” e tra queste è la più frequente. Circa quattro milioni di persone al mondo ne sono affette e diversi studi epidemiologici europei e americani riportano un tasso d’incidenza della malattia da 1,5 a 2 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne. In Italia attualmente sono circa 220.000 le persone affette da MP e si prevede che entro il 2030 il numero dei casi raddoppierà, a causa del crescente invecchiamento della popolazione.

L’età media di esordio è tra i 58 e i 60 anni, ma oltre il 5 per cento dei pazienti può presentare un esordio giovanile tra i 21 e i 40 anni.

La MP è caratterizzata principalmente dall’insorgenza di disturbi del movimento, ma negli ultimi anni è apparso evidente come la sintomatologia motoria sia associata anche a sintomi non motori. Questi possono divenire rilevanti nelle fasi avanzate e rappresentano i determinanti della disabilità e del peggioramento della qualità della vita. È ormai accertato che la maggior parte dei sintomi della MP sia causata dalla mancanza di dopamina in alcune aree cerebrali e che tali sintomi compaiono quando la perdita neuronale supera il 60-70 per cento delle cellule nervose dopaminergiche.

A oggi non esiste un trattamento risolutivo in grado di arrestare la progressione della malattia: le strategie terapeutiche attualmente disponibili hanno infatti solo un’efficacia sintomatica, mirata al controllo dei sintomi senza capacità di interferire con il decorso della patologia. La terapia farmacologica della MP è pertanto di tipo sostitutivo: la carenza di dopamina viene corretta con diverse strategie che consistono nella somministrazione di levodopa, di farmaci dopamino-agonisti o di bloccanti della degradazione della dopamina stessa. La terapia va personalizzata ed effettuata in maniera cronica.

Gli anticolinergici hanno rappresentato la prima classe di farmaci utilizzata per la terapia della MP, ma, a seguito dell’introduzione in commercio della

GENERALITÀ SUL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Secondo le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) al sospetto di una potenziale diagnosi di MP il medico di medicina generale (MMG) deve indirizzare il paziente verso lo specialista neurologo, il quale è tenuto a valutare la presenza di eventuali specifici sintomi motori, come la bradicinesia, la rigidità e il tremore a riposo, e non motori, tra cui i disturbi disautonomici, psichiatrici e cognitivi, allo scopo di effettuare la diagnosi e impostare la terapia.

Data la complessità della patologia, lo specialista neurologo dovrà coordinarsi con altri professionisti, sia medici sia socio-sanitari, al fine di fornire e garantire la migliore assistenza possibile al paziente. Proprio per questo motivo, durante il suo percorso clinico, il paziente incontrerà numerose figure professionali, sia mediche (neurologo, medico di medicina generale, genetista, geriatra, fisiatra, neurofisiologo, neuroradiologo, psichiatra, neurochirurgo, ortopedico, urologo, nutrizionista), sia socio-sanitarie (fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, psicologo, infermiere, assistente sociale).

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, l’introduzione dei precursori della dopamina è stato il pilastro della terapia dei sintomi motori della MP e, a circa cinquant’anni dalla sua introduzione, la levodopa è tuttora il

38 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

Cenni sulla trasmissione dell’informazione cellulare più complessa. Il rilascio è un processo secretorio molto rapido, sotto il controllo di meccanismi cellulari scatenati dalla depolarizzazione della membrana presinaptica.

Durante questo processo, pacchetti di vescicole si fondono con la membrana presinaptica riversando il loro contenuto nella fessura sinaptica. La fessura è riempita di liquido extracellulare, nel quale le molecole di neurotrasmettitore diffondono con grande velocità fino a riversarsi sulla membrana postsinaptica e sui recettori che sono posti su di essa. Il legame del neurotrasmettitore con il suo recettore produce una risposta allo stimolo nervoso da parte della cellula postsinaptica, che dipende dal tipo di neurotrasmettitore, dal tipo di recettore e dal tipo di cellula postsinaptica.

Sono più di 50 le sostanze chimiche con la funzione di neurotrasmettitori a livello sinaptico e risultano suddivise in due gruppi: neurotrasmettitori a basso PM e ad azione rapida, detti anche classici; neuropeptidi di dimensioni molecolari maggiori e ad azione più lenta. I primi, sono responsabili della maggior parte delle risposte immediate del Sistema Nervoso, come la trasmissione di segnali della sensibilità all’encefalo e dei comandi motori ai muscoli. I secondi, invece, sono di solito responsabili di effetti protratti, come modificazioni prolungate del numero di recettori.

L’impulso nervoso viene trasferito da una cellula nervosa all’altra e alle cellule muscolari attraverso le sinapsi. Le sinapsi sono i punti di contatto tra due neuroni o tra un neurone e una cellula muscolare. Si riconoscono due tipi di sinapsi: elettriche e chimiche.

Nelle sinapsi elettriche il potenziale d’azione passa da una cellula alla successiva con un meccanismo del tutto simile a quello di propagazione dell’impulso all’interno della cellula stessa. Molto spesso le sinapsi elettriche possono trasmettere l’impulso nervoso in entrambe le direzioni.

La sinapsi chimica è la tipica giunzione delle cellule nervose, con la caratteristica di essere mono-direzionale nella trasmissione del segnale. L’elemento presinaptico è esclusivo dei neuroni poiché quello postsinaptico può appartenere, oltre che ad altri neuroni, anche a cellule non nervose che rappresentano le effettrici somatiche delle informazioni nervose. La trasmissione dell’informazione attraverso tale giunzione cellulare si basa sul rilascio da parte della cellula presinaptica di mediatori chimici (neurotrasmettitori), i quali si legano a recettori posti sulla membrana postsinaptica e li attivano, generando in questa cellula un potenziale d’azione e/o una risposta

Box1

Successivamente compaiono fluttuazioni della risposta con fenomeni onoff che si riscontrano sino all’80 per cento dei soggetti in trattamento con levodopa. Molto importante è anche l’età di esordio delle MP, in quanto un inizio dopo i 70 anni di età può essere gestito molto meglio nel tempo rispetto a un esordio prima dei 60 anni. è preferibile, nelle fasi iniziali di malattia, ricorrere alla monoterapia, scegliendo tra i farmaci dopamino-agonisti o inibitori delle MAO. In fase iniziale è anche possibile l’impiego della amantadina. Quando il trattamento con questi farmaci diviene meno efficace si aggiunge alla terapia la levodopa, che determina un deciso miglioramento delle performaces motorie. Tuttavia dopo un periodo variabile di alcuni anni, per la comparsa di fluttuazioni motorie e discinesie, si deve ricorrere al frazionamento della levodopa e all’impiego di inibitori delle COMT. Nonostante i benefici effetti sui deficit motori, i farmaci attualmente disponibili non sono tuttavia in grado di arrestare o di rallentare la progressione della malattia, in quanto non prevengono la perdita delle cellule nervose nigrostriatali.

farmaco di elezione della malattia, soprattutto per l’efficacia nel trattamento dei disturbi motori, specie nelle fasi iniziali di malattia. Nelle fasi più avanzate, a seguito del depauperamento delle cellule dopaminergiche, il trattamento con levodopa perde parte della sua efficacia e compaiono effetti collaterali, quali movimenti involontari, come le discinesie, o fluttuazioni motorie, in cui si alternano, nell’ambito della stessa giornata, periodi di mobilità, fase on, a periodi di relativa immobilità, fase off. Nelle fluttuazioni sono compresi anche il wearing-off, legato a un prevedibile effetto fine dose della levodopa con il passare del tempo, e il freezing, improvvisa comparsa di un blocco motorio che si manifesta nei cambiamenti di direzione della marcia o nel passaggio attraverso zone anguste o di porte. Il paziente che sperimenta la condizione di freezing riferisce la sensazione di avere i piedi incollati al pavimento.

Anche se l’introduzione degli inibitori a livello periferico delle decarbossilasi, come carbidopa o benserazide, e successivamente degli inibitori delle catecol-O-metiltransferasi (COMT), ha ridotto i tempi di dimezzamento della levodopa, resta, tuttavia, l’inconveniente della breve emivita del farmaco nel plasma. Per tale motivo nelle fasi più avanzate di malattia è necessario ricorrere al frazionamento del farmaco con assunzioni più volte al giorno: anche questo accorgimento non elimina tuttavia le fluttuazioni della sintomatologia, né previene la comparsa delle discinesie.

Nel periodo iniziale di trattamento della MP vi è una buona risposta terapeutica della durata di 5-10 anni, la cosiddetta “luna di miele terapeutica”.

LA TERAPIA ORALE DELLA MALATTIA DI PARKINSON Levodopa La levodopa (L-DOPA o 3, 4-diidrossi-l-fenilalanina) è un precursore metabolico della dopamina ed è un suo stereisomero levogiro1, capace di oltrepassare la BEE (box 1 e 3).

Stereoisomero levogiro: composto che rispetto a un altro presenta medesima formula bruta, atomi legati nello stesso ordine e sequenza, ma che differiscono per la loro disposizione spaziale. Inoltre con il termine levogiro si intende un composto capace di far ruotare verso sinistra, cioè in senso antiorario, il piano della luce polarizzata.

1

39 marzo 2015



ECM La malattia di Parkinson

CLASSIFICAZIONE DEI RECETTORI 2.3 Recettori ad attività guanilato-ciclasica a struttura semplice, formati da un’unica catena che attraversa la membrana una sola volta, attivano la guanilato-ciclasi con la formazione del secondo messaggero GMP-ciclico (cGMP) il quale a seconda del target mima una serie di effetti biologici. Anche questi recettori dimerizzano in seguito al legame con il ligando (si riconoscono ligandi selettivi come l’ossido d’azoto), ma non sono molto rappresentati nell'organismo.

2.4 Recettori per le citochine hanno struttura e meccanismo d' azione simili a quello dei recettori tirosin-chinasici; al contrario di questi, però, non hanno attività tirosinchinasica intrinseca, ma la loro attività è mediata da una chinasi cellulare. ◆ I RECETTORI INTRACELLULARI sono strutture di natura proteica che interagiscono con ligandi di natura ormonale o molecole lipofile specifiche. I recettori intracellulari, in base alla loro localizzazione, possono essere distinti in citosolici e nucleari. I recettori citosolici (recettori dei glucocorticoidi e dei mineralcorticoidi) sono localizzati a livello del citosol, accoppiati a strutture proteiche che mantengono il recettore in una forma inattiva. I recettori nucleari (recettori degli estrogeni, del progesterone, degli androgeni, degli ormoni tiroidei, della vitamina D, dell’acido retinoico) sono presenti a livello del nucleo cellulare, anch'essi in forma inattiva.

Un recettore è una molecola proteica che lega in modo specifico, definito e con un’affinità precisa uno o più ligandi e che, a seguito di tale legame, subisce una trasformazione conformazionale determinando un effetto biologico. L’interazione di neurotrasmettitori, ormoni, messaggeri intracellulari o farmaci con il proprio recettore provoca cambiamenti nella funzione cellulare. Essi vengono classificati in base alla localizzazione in Recettori di Membrana e in Recettori Intracellulari. ◆ I RECETTORI DI MEMBRANA: sono una classe di recettori che possiedono domini extracellulari, transmembrana e intracellulari. Vengono a loro volta distinti in due differenti classi, recettori ionotropi e metabotropici.

1. Recettori ionotropi o recettori canale sono costituiti da glicoproteine formate da diverse subunità che si assemblano a formare un canale idrofilico. Le subunità sono formate da singole catene polipeptidiche che attraversano la membrana cellulare da due a sei volte, a seconda del tipo di recettore, in corrispondenza di altrettante regioni ricche di aminoacidi idrofobici (denominate M1-M6). Il legame con il ligando a un sito generalmente presente nella porzione extracellulare del recettore determina modificazioni conformazionali che rendono il poro-canale intrinseco al recettore permeabile agli ioni; il canale passa così da uno stato conformazionale di riposo ad uno stato attivato. Questo passaggio di cariche induce una serie di eventi quali la modificazione del potenziale transmembrana (depolarizzazione se entrano cationi o escono anioni, iperpolarizzazione se entrano anioni o escono cationi) e/o l’attivazione di cascate enzimatiche. I recettori canale sono presenti su più tipi cellulari ma la loro concentrazione è massima a livello delle cellule nervose.

Recettori appartenenti a tale gruppo sono: il recettore colinergico nicotinico, recettore sigma (s), della glicina, del GABA (tipo A e C), del glutammato (AMPA e NMDA) ed infine quelli serotoninergici (5 HT-3).

2. Recettori metabotropici riconducibili a 4 distinte tipologie recettoriali: 2.1 Recettori accoppiati a proteina G (GPCR) mediano i loro effetti attraverso l’attivazione di una proteina G; la trasmissione è più lenta rispetto ai recettori canali a causa della lunga sequenza di eventi. Strutturalmente sono composti da un’unica catena polipeptidica. L’estremità amino-terminale è extracellulare, quella carbossi-terminale è intracellulare. Questi recettori si aggregano a formare particelle globulari nella membrana e in seguito al legame con il ligando (neurotrasmettitore o agonista in genere) dimerizzano. Fanno parte di questo gruppo: i recettori colinergici muscarinici, adrenergici, dopaminergici, serotoninergici, per i cannabinoidi e per gli oppiacei e le purine. I principali bersagli delle proteine G, attraverso i quali i GPCR controllano diversi aspetti delle funzioni cellulari, sono i seguenti: adenil ciclasi: l'enzima responsabile della formazione del cAMP; fosfolipasi C; canali ionici: in particolare i canali del calcio e del potassio.

2.2 Recettori dotati di attività tirosin-chinasica (RTK) agiscono fosforilando residui di tirosina nella proteina bersaglio. I ligandi degli RTK sono molecole solubili o più spesso ormoni peptidici tra cui numerosi fattori di crescita come l’Epidermal Growth Factor (EGF). Il legame tra il recettore e il ligando provoca la dimerizzazione dei domini recettoriali extracellulari e promuove l'attività chinasica. Di questi recettori fanno parte quelli per i fattori di crescita (EGF, IGF, NGF, PDGF, M-CSF, FGF, VEGF), per alcune citochine e per gli ormoni peptidici (insulina).

Classificazione dei recettori Recettori di membrana - Colinergico nicotinico Ionotropi

Metabotropici

- Sigma(s) - Della glicina - Del GABA (tipo A e C) - Del glutammato (AMPA e NMDA) - Serotoninergico (5 HT-3) - Accoppiati a proteina G (GPCR) - Dotati di attività tirosin chinasica (RTK) - Ad attività guanilato-ciclasica - Per le citochine

Recettori intracellulari Citosolici

Nucleari

- Dei glucocorticoidi - Dei mineralcorticoidi - Degli ormoni steroidei - Della vitamina D - Degli ormoni tiroidei - Dell’acido retinoico

Box 2 Viene somministrata per via orale ed entra nel circolo sistemico dopo assorbimento a livello intestinale da parte dei carrier per gli aminoacidi aromatici. Oltrepassata la BEE, la levodopa viene captata dalle terminazioni dopaminergiche e, penetrando nei neuroni, viene trasformata in dopamina dalla dopa-decarbossilasi2. La dopamina così prodotta, accumulata sotto forma di vescicole, viene liberata nel vallo sinaptico e, agendo sui neuroni postsinaptici a livello dei quali sono presenti i recettori specifici (D1 e D2), esplica l’effetto terapeutico (box 2 e 3).

La levodopa ha un’emivita plasmatica che varia tra 1 e 3 ore e un picco plasmatico che viene raggiunto in 1-2 ore; subisce per il 70 per cento l’effetto di primo passaggio, mentre il restante 30 per cento si distribuisce nella cir-

colazione sistemica. Della quantità assorbita nel sangue, solo il 3 per cento raggiunge il tessuto cerebrale, mentre il restante 27-29 per cento si diffonde nei tessuti periferici determinando diversi effetti avversi.

Dal momento che lo svuotamento gastrico influenza l’assorbimento della levodopa a livello intestinale, un' iperacidità gastrica e la competizione con le proteine nell’intestino tenue potrebbero comportare un rallentamento nel processo di assorbimento. Per questo motivo il farmaco, qualora assunto nelle prime ore pomeridiane, potrebbe avere scarsa efficacia. È consigliabile, pertanto, assumerlo prima dei pasti principali e prestare attenzione sia alla quantità che alla qualità del cibo ingerito, soprattutto per quanto concerne il pranzo.

Il 70-80 per cento della dose di levodopa viene eliminato per via renale in 24

2 Decarbossilasi: classe di enzimi che catalizzano la rimozione di una molecola di acido organico di uno o più gruppi carbossilici sotto forma di anidride carbonica meglio nota come reazione di decarbossilazione. Inoltre, tali enzimi prendono il nome dal substrato su cui catalizzano la decarbossilazione, per esempio la dopadecarbossilasi catalizza la decarbossilazione della L-Dopa.

40 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

ore sotto forma di dopamina e metaboliti quali acido diidrossifenilacetico (DOPAC) e acido omovanillico (HVA), che rappresentano circa il 50 per cento della dose eliminata. Solo una piccola quota della dose di levodopa somministrata (2 per cento) viene escreta con le feci in forma immodificata.

Gli effetti collaterali correlati alla levodopa possono essere così sintetizzati: ◆ Disturbi gastrointestinali: nell’80 per cento dei pazienti che seguono una terapia con levodopa si verificano anoressia, nausea e vomito. Tali disturbi possono essere ridotti somministrando la levodopa a dosi frazionate durante o dopo i pasti ed aumentando gradualmente la dose giornaliera totale. ◆ Disturbi cardiovascolari: le affezioni più comuni registrate sono ipotensione ortostatica asintomatica, talvolta associata a ipostenia e capogiri, palpitazioni e flushing accompagnati da un’aumentata sudorazione. Raramente sono presenti sincope, aritmie cardiache (specie in soggetti anziani), tachicardia sinusale, extrasistole atriale e ventricolare, flutter e fibrillazione atriale. Episodi di tachicardia ventricolare possono presentarsi in soggetti affetti da coronaropatie. ◆ Discinesie: sotto forma di movimenti coreici, balliso, atetosi, distonia, mioclono, tic che riguardano zone del corpo, quali il viso, il tronco e gli arti.

Disturbi comportamentali: quali ansia, agitazione, confusione, illusioni, incubi, turbe della personalità; possono anche essere presenti sonnolenza e alterazioni dell'umore come depressione. ◆ Fluttuazioni nella risposta clinica, note come fenomeni on-off, wearing-off e freezing, come illustrato in precedenza. Tali complicazioni possono manifestarsi con sintomi disabilitanti, ma anche come fenomeni impercettibili, e possono variare da persona a persona. Le fluttuazioni non sono solo di natura motoria, ma anche non motoria, come agitazione, sbalzi d'umore, sudorazione. ◆ Altri effetti collaterali più rari: midriasi e glaucoma acuto, discrasie ematiche, aggravamento della gotta, alterazione del gusto e dell’olfatto, priapismo, aumento delle concentrazioni ematiche di transaminasi, azotemia, fosfatasi alcalina e bilirubina.

In considerazione dei suddetti effetti collaterali e delle problematiche correlate alla biodisponibilità, attualmente in commercio sono disponibili esclusivamente associazioni precostituite di levodopa con inibitori delle dopa-decarbossilasi periferiche (DDI) e/o con catecol-O-metil transferasi (COMT). ◆

Levodopa e inibitori della dopa-decarbossilasi periferiche (DDI) La benserazide e la carbidopa sono inibitori delle DDI. Tali molecole si legano alle DDI per omologia strutturale con la levodopa. L’ingombro sterico che esse determinano blocca la reazione di decarbossilazione catalizzata dall’enzima, cui consegue un aumento della quota della levodopa disponibile a passare la BEE. La terapia combinata fa in modo che non si producano effetti dopamino-simili della levodopa e rende possibile la somministrazione di questa a dose più bassa. Si riduce infatti di circa l’80 per cento la dose di levodopa necessaria ad indurre una risposta terapeutica.

L’associazione benserazide e levodopa è disponibile in compresse dispersibili (da 25 mg/100 mg, rapporto di 1:4), da preferire nella terapia di pazienti con disfagia o che soffrono di acinesia, o in capsule rigide, indicate in soggetti con andamento oscillante nella risposta alla terapia con levodopa, e per meglio controllare la sintomatologia notturna.

L’associazione cardiodopa e levodopa (da 25 mg/100 mg, in proporzioni fisse da 1:4) prevede uno schema posologico iniziale pari a 25 mg di carbidopa e 100 mg di levodopa, 3 volte al dì, da aumentare in base alla risposta terapeutica ed alla comparsa di effetti collaterali.

RECETTORI DOPAMINERGICI La dopamina è un neurotrasmettitore secreto da neuroni localizzati nella substantia nigra. Essa, dopo essere stata rilasciata nel vallo sinaptico, può presentare affinità di legame per due famiglie di recettori metabotropici accoppiati a proteine G identificati con la sigla, D1 e D2.

Alla famiglia D1 appartengono i recettori post-sinaptici D1 e D5: i primi localizzati essenzialmente nello striato, nel talamo, nell’ipotalamo, nel sistema limbico, i secondi nell’ippocampo e nell’ipotalamo.

Attivano l’adenilato ciclasi modulando la dilatazione dei vasi sanguigni periferici, a livello renale, mesenterico, coronarico e cerebrale. Al contempo mediano l’attivazione anche della fosfolipasi provocando la mobilizzazione di ioni Ca2+.

Levodopa e inibitori delle COMT Le COMT appartengono a una classe di enzimi, localizzati nella fessura sinaptica e responsabili della degradazione delle catecolamine. Gli inibitori delle COMT prevengono la degradazione della levodopa nei tessuti periferici e ne implementano la biodisponibilità a livello cerebrale, permettendo una riduzione del dosaggio. Attualmente l’unico inibitore COMT in commercio è l’entacapone sotto forma di combinazioni precostituite con levodopa e carbidopa.

La principale indicazione d’uso riguarda pazienti che presentano fluttuazioni motorie giornaliere di “fine dose” che non sono stabilizzati con il trattamento a base di levodopa/inibitori DDI. La dose giornaliera deve essere ottimizzata preferibilmente utilizzando uno dei dosaggi disponibili per il prodotto. Le formulazioni con i tre principi attivi sempre in associazione, a dosaggi diversi, sono: levodopa da 50 mg a 200 mg; cardidopa da 12,5 mg a 50 mg; entacapone 200 mg fisso. ◆ L’entacapone, così come il tolcapone ritirato dal commercio per elevata epatotossicità, è un inibitore selettivo e reversibile. Esso agisce soprattutto sulle COMT extracerebrali, a differenza del tolcapone che inibisce anche quelle cere- 

Alla famiglia D2 appartengono i recettori pre e post-sinaptici D2, D3 e D4. I D2 si trovano principalmente nello striato, nella substantia nigra e nell’ipofisi, i D3 nel bulbo olfattorio, nello striato laterale e nell’ipotalamo, mentre quelli D4 nella corteccia frontale, nel bulbo e nel mesencefalo.

Inibiscono l’adenilato ciclasi, con conseguente riduzione del cAMP comportando l'apertura di canali del K+ e la chiusura di quelli del Ca2+ con il fine di modulare il metabolismo del fosfoinositolo.

Box3

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ministrare questi farmaci nelle fasi iniziali della MP in regime di monoterapia in quanto clinicamente efficaci nel migliorare l'invalidità dei pazienti, ritardando significativamente la necessità di iniziare la terapia con levodopa. La somministrazione può avvenire eventualmente anche in associazione a levodopa o con inibitori delle decarbossilasi.

Il trattamento con gli I-MAO in associazione a levodopa è particolarmente indicato nei pazienti che durante la terapia con dosaggi elevati di levodopa hanno presentato fenomeni on-off, discinesie e acinesia. I principali eventi avversi degli I-MAO (rasagilina e selegilina) sono riportati in tabella 4." ◆ La rasagilina ha dimostrato di essere un potente ed irreversibile inibitore selettivo delle MAO-B3 e può determinare un aumento dei livelli extracellulari di dopamina nello striato. Tale aumento e il conseguente incremento dell’attività dopaminergica sono responsabili degli effetti benefici osservati con rasagilina nei modelli di disfunzione motoria su base dopaminergica. L’1aminoindano è il maggiore metabolita attivo di rasagilina e non è un inibitore delle MAO-B. La rasagilina viene somministrata per via orale alla dose di 1 mg, una volta al giorno, associata o meno a levodopa, e può essere assunta sia a digiuno che a stomaco pieno. Viene assorbita rapidamente, raggiungendo

brali. L’entacapone viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale e raggiunge la concentrazione plasmatica di picco dopo un’ora circa. Un consistente effetto di primo passaggio epatico ne riduce la biodisponibilità media al 36 per cento. L’80-90 per cento del principio attivo viene eliminato per via biliare, mentre la restante quota subisce la glucurono-coniugazione e successiva eliminazione nelle urine. Tale composto sembra ben tollerato e le uniche problematiche registrate sono affezioni gastrointestinali minori, quale diarrea.

Inibitori delle monoamminossidasi (I-MAO ) Gli I-MAO bloccano la deaminazione ossidativa delle amine endogene catalizzata dalle monoaminossidasi mitocondriali, determinando un aumento dei livelli pre-sinaptici e sinaptici delle catecolamine e della serotonina. Il blocco blocco indotto può essere di due tipi: ◆ irreversibile (come quello causato dai tradizionali I-MAO); ◆ reversibile (come quello causato dagli inibitori reversibili delle monoaminoossidasi o RIMA).

Attualmente gli unici farmaci in commercio per la classe degli I-MAO sono la rasagilina e la selegilina. Le indicazioni d’uso prevedono la possibilità di som-

RECETTORI ADRENERGICI I recettori adrenergici appartengono al gruppo dei metabotropici accoppiati a proteine G e le catecolammine; in particolare l’adrenalina e la noradrenalina, sono deputate all'interazione con tali recettori. Degli adrenorecettori sono note due classi principali,α e β, ulteriormente suddivise in sottotipi recettoriali α1 (post-sinaptici), α2 (presinaptici) e β1, β2, β3. La noradrenalina attiva prevalentemente i recettori α, anche se possiede una minima attività sui β1, mentre l’adrenalina attiva entrambi i recettori in misura approssimativamente uguale.

α-adrenorecettori Recettore α1

α1

Secondi messageri

Gq

Gi

Effettori biochimici

↑ Fosfolipasi C ↓

Adenilato ciclasi Canali Le N del Ca 2+

Tessuti effettori

Risposte

◆ Muscolatura liscia dei vasi ed urogenitale

◆ Contrazione

◆ Muscolatura liscia intestinale

◆ Rilassamento

◆ Fegato

◆ Glicogenolisi

◆ Cuore

◆ Aumento della forza contrattile

Cellule β, del pancreas Piastrine Terminazioni nervose Muscolatura liscia dei vasi

Diminuita secrezione di insulina Aggregazione Riduzione del rilascio di NA Contrazione

Tessuti effettori

Risposte

β-adrenorecettori Recettore

Secondi messageri

Effettori biochimici

β1,

Gs

Adenilato ciclasi ↑ Canali L del Ca

β2 β3

Gs

Gs

2+

↑ Adenilato ciclasi ↑ Adenilato ciclasi

◆ Aumento della forza e frequenza,

◆ Cuore ◆ Cellule iuxtaglomerulari ◆ Muscolatura liscia (vascolare, bronchiale,

gastrointestinale, genitourinaria)

◆ Muscolo scheletrico ◆ Fegato

Tessuto adiposo

delle contrazioni e velocità di conduzione AV

◆ Aumento della secrezione di renina ◆ Rilassamento ◆ Glicogenolisi e captazione di K+ ◆ Glicogenolisi e gluconeogenesi

Lipolisi

Box 4 MAO: enzimi, legati al cofattore flavin-adenin dinucleotide (FAD), appartenenti alla classe delle ossidoreduttasi, che catalizzano la reazione di ossidazione dei gruppi amminici primari, secondari o terziari presenti sulle molecole biologiche in aldeidi, con liberazione di una molecola di ammoniaca. Esistono due isoforme delle MAO che mostrano una diversa specificità d’azione in funzione del substrato: - le MAO-A metabolizzano la noradrenalina e la serotonina; - le MAO-B metabolizzano la dopamina.

3

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ECM La malattia di Parkinson

la concentrazione plasmatica massima in circa 30 minuti. La biodisponibilità assoluta in dose singola è di circa il 36 per cento. Il legame alle proteine plasmatiche dopo singola dose orale è circa il 60-70 per cento. Prima di essere escreta, la rasagilina subisce una biotrasformazione quasi completa a livello epatico grazie all’attività del citocromo CYP1A2. Le vie metaboliche principali sono due: N-dealchilazione e/o idrossilazione con formazione di 1-aminoindano, 3-idrossi-N-propargil-aminoindano e 3-idrossi-1-aminoindano. Dopo somministrazione orale il farmaco viene eliminato principalmente attraverso le urine (62,6 per cento) e le feci (21,8 per cento). ◆ La selegilina è un inibitore selettivo delle MAO-B, in grado di rallentare il catabolismo della dopamina e di potenziare e prolungare l’effetto della levodopa con riduzione dei fenomeni on-off . La dose consigliata giornaliera è di 5 mg a colazione e 5 mg a pranzo. La farmacocinetica della selegilina è caratterizzata da rapido assorbimento, rapida distribuzione e più lenta eliminazione. A seguito della biotrasformazione epatica e dell’elevata distribuzione, le concentrazioni plasmatiche di principio attivo immodificato sono basse. Sono stati identificati 5 metaboliti plasmatici tra cui il derivato demetilato, la (l)-metil3-fenil-2-propilamina e la (l)-3-fenil-2-propilamina.

L’eliminazione è praticamente completa nell’arco di 72 ore e avviene in massima parte con le urine (70 per cento) e, in minor misura, per via intestinale.

AGONISMO E ANTAGONISMO RECETTORIALE Si definisce agonista un sostanza che, legandosi a un recettore, aumenta la probabilità che sia presente in stato attivo generando una risposta biologica.

Si riconoscono tre tipi di agonisti: ◆ agonista allosterico: sostanza che si lega a un recettore su un sito diverso da

quello dell’agonista puro e ne aumenta l’efficacia e/o la potenza;

◆ agonista inverso: sostanza che, legandosi a un recettore, riduce la probabilità

che esso sia presente in stato attivo in assenza di ligando;

◆ agonista parziale: molecola che non riesce a esercitare effetto pari a

quello indotto dall’agonista puro ma solo in parte, seppur presente ad alte concentrazioni e medesima affinità dell’agonista puro.

Per antagonista, invece, si intende una sostanza che legandosi con alta affinità a un recettore ne impedisce l’interazione con l’agonista, riducendone così l’effetto. Si riconoscono due tipi di antagonisti:

◆ antagonista competitivo, che compete con un substrato o con un enzima,

e normalmente attaccano il substrato, interferendo con la normale attività metabolica. Tale tipo di antagonismo è di tipo reversibile;

◆ antagonista non competitivo, che si lega allo stesso sito recettoriale dell’agonista con un legame forte (covalente), oppure a un sito diverso sullo stesso recettore e quindi non può essere spiazzato dall’agonista. Tale antagonismo è di tipo irreversibile.

Agonisti dopaminergici I dopamino-agonisti (DA) costituiscono una classe di farmaci con diverse caratteristiche fisico-chimiche e affinità strutturale alla dopamina e, dal momento che stimolano direttamente i recettori dopaminergici, vengono utilizzati nella terapia della MP. Tali molecole presentano il farmacoforo della dopamina, che legandosi al recettore corrispondente ne stimola l’azione (box 5).

L’utilizzo dei dopamino-agonisti è previsto sia nelle fasi precoci di malattia in regime di monoterapia, sia nelle fasi avanzate in associazione alla levodopa.

Nelle fasi iniziali i dopamino-agonisti sono utilizzati prevalentemente in pazienti di età inferiore ai sessant’anni nel tentativo di ritardare la comparsa della sindrome da trattamento cronico con levodopa. Nelle fasi avanzate, invece, vengono aggiunti alla levodopa per ridurre le ore di blocco motorio e le discinesie.

I dopamino-agonisti sono suddivisi in due classi: ◆ ergolinici, quali bromocriptina, cabergolina, derivati dall’ergolina, alcaloide prodotto dall’ascomiceta Claviceps purpurea; ◆ non-ergolinici, come apomorfina, pramipexolo, ropinirolo e rotigotina.

I più comuni effetti avversi di questi farmaci sono: ◆ disturbi gastrointestinali, come anoressia, nausea, vomito, stipsi, dispepsia ed esofagite da reflusso, attenuati se il farmaco è assunto durante i pasti; ◆ disturbi cardiovascolari, quali aritmie, edema periferico e ipotensione posturale che si manifesta soprattutto durante la fase iniziale della terapia; ◆ disturbi psichici, come confusione, illusioni, allucinazioni, che regrediscono con l’interruzione del trattamento; ◆ discinesie.

Fonte: http://www.valeriano.altervista.org/testi/farmacodinamica.pdf

Box 5

parkinsoniana in tutte le fasi della malattia. Può essere somministrata in monoterapia o in associazione con altri farmaci antiparkinson, in particolare con levodopa: tale associazione può produrre un incremento degli effetti antiparkinson, rendendo spesso possibile la riduzione del dosaggio di levodopa, oppure migliorare la risposta terapeutica nei pazienti con scarsa risposta alla levodopa o con complicazioni quali movimenti involontari o fenomeni on-off.

Il trattamento della MP richiede dosi di bromocriptina relativamente elevate (10-20 mg/die o più). La dose massima giornaliera è di 30 mg/die, ma le dosi iniziali devono essere basse, 2.5 mg al di. L’effetto antiparkinson si osserva già a dosi giornaliere di 10-15 mg, ma l’ambito di dose ottimale, raggiunta con un lento e graduale incremento posologico, è di solito più elevato (20 mg/die o più). Se il farmaco viene somministrato in associazione con levodopa, possono essere sufficienti anche dosi minori.

Dopo somministrazione orale, la bromocriptina è ben assorbita. L'emivita di assorbimento è di 0,2-0,5 ore e i livelli plasmatici raggiungono il picco entro 1-3 h. Il legame con le proteine plasmatiche è all’incirca del 96 per cento. La bromocriptina è sottoposta a un’ampia biotrasformazione di primo passag- 

Derivati ergolinici ◆ Bromocriptina È stato dimostrato che la bromocriptina inibisce a basse dosi l’increzione della prolattina e che questa sua azione dipende probabilmente da un meccanismo dopaminergico. A dosi elevate essa mostra uno spiccato effetto dopaminostimolante a livello post-sinaptico e per queste sue proprietà è impiegata nel trattamento della MP determinando un miglioramento della sintomatologia

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I principali effetti avversi comprendono cefalea, costipazione, nausea, talora vomito, diminuzione dell'appetito e perdita di peso, disturbi psichiatrici come allucinazioni e stato confusionale, edema periferico, insonnia, ipotensione ortostatica, sensazione di instabilità, movimenti coreiformi, gioco d'azzardo e ipersessualità.

Va tenuta in considerazione la potenziale interferenza del pramipexolo con tutti quei farmaci eliminati per secrezione tubulare renale, come cimetidina, diltiazem e ranitidina, che possono aumentare sia la concentrazione plasmatica che l’emivita di tale dopamino- agonista.

Il pramipexolo, segnala l’EMA, si trova sotto forma di compresse “a rilascio immediato” (dosi da 0,088 mg ; 0,18 mg ; 0,35 mg ; 0,7 mg ; e 1,1 mg) e compresse "a rilascio prolungato" entro alcune ore (da 0,26 mg ; 0,52 mg ; 1,05 mg ; 2,1 mg e 3,15 mg). ◆ Il ropinirolo è un potente agonista non ergolinico D2 selettivo. A seguito della somministrazione per via orale, il ropirinolo è quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale e raggiunge in 1,5 ore la sua concentrazione plasmatica massima. Stabilisce un legame con le proteine plasmatiche che oscilla tra il 10 e il 40 per cento, è metabolizzato a livello epatico dal CYP 1A2 ed escreto tra il 60 e il 90 per cento per via renale in circa 6 ore.

I principali effetti collaterali osservati in monoterapia sono nausea, vomito, dispepsia, sonnolenza, allucinazioni, ipersessualità e gioco d'azzardo; quelli in associazione con levodopa sono invece discinesia, nausea, allucinazioni e confusione.

La monoterapia con ropinirolo ha lo scopo di posticipare l’inizio della terapia con levodopa; d’altro canto si ricorre al suo impiego in associazione alla levodopa, quando il suo effetto diviene instabile. Lo schema posologico del ropinirolo prevede una dose iniziale di 0,25 mg, tre volte al dì per una settimana, seguita da aumenti di 0,25 mg per le tre settimane successive (tabella 1). La dose massima di ropinirolo progressivamente raggiungibile è di 24 mg/die. ◆ La rotigotina è l’unico dopamino-agonista sotto forma farmaceutica transdermica attualmente in commercio. È indicata nel trattamento della MP, in fase iniziale in monoterapia o, nelle fasi tardive, in combinazione con levodopa. Per i pazienti con MP in fase iniziale è consigliato cominciare la terapia con una singola dose di 2 mg/24 h aumentando settimanalmente di 2 mg/24 h fino al raggiungimento della dose efficace e fino ad un massimo di 8 mg/24 h. Nella maggior parte dei pazienti la dose efficace viene raggiunta entro 3 o 4 settimane, con dosi di 6 mg/24 h o 8 mg/24 h, rispettivamente.

Nei pazienti con MP in fase avanzata con presenza di fluttuazioni è raccomandato iniziare la terapia con una singola dose di 4 mg/24 h aumentata settimanalmente di 2 mg/24 h fino al raggiungimento della dose efficace, con un massimo di 16 mg/24 h. Nella maggior parte dei pazienti la dose efficace viene raggiunta entro 3-7 settimane (tabella 2).

Il farmaco è assorbito costantemente dalla cute nell’arco delle 24 ore di applicazione e le sue concentrazioni plasmatiche sono proporzionali alla dose applica-

gio nel fegato, rispecchiata da un complesso profilo di metaboliti e dalla quasi completa assenza del farmaco immodificato nelle urine e nelle feci. Essa mostra un affinità alta per il CYP 3A. Gli inibitori e/o i potenti substrati del citocromo 3A4 possono quindi ridurre la clearance di bromocriptina e causare un incremento dei suoi livelli. L’eliminazione del farmaco immodificato e dei suoi metaboliti avviene quasi completamente attraverso il fegato, con solo il 6 per cento eliminato attraverso il rene. ◆ Cabergolina

La cabergolina, derivato dell’ergotamina, ha dimostrato un potente e prolungato effetto agonista dei recettori D2 dopaminergici, insieme all’abbassamento della prolattina sierica con dosi orali più alte esercita un effetto dopaminergico centrale per stimolazione del recettore D2. Qualora si ritenga opportuno trattare la MP con un agonista dopaminergico, la cabergolina è indicata come terapia di seconda linea in pazienti intolleranti o non responder ai farmaci non derivati dall’ergotamina, in monoterapia o in associazione alla levodopa. Il beneficio derivante da un trattamento continuato deve essere controllato periodicamente tenendo conto del rischio di reazioni fibrotiche e di valvulopatia.

La somministrazione, singola e giornaliera, è possibile per via orale durante i pasti. La dose ottimale sembra essere principalmente legata alla sensibilità individuale e deve pertanto essere determinata mediante graduali aggiustamenti. Si consiglia quindi di iniziare il trattamento con una dose giornaliera compresa tra 0.5 mg (pazienti di nuova diagnosi) e 1 mg (pazienti già in trattamento con altri dopamino-agonisti). Per la prolungata cinetica del farmaco, la dose giornaliera può eventualmente essere incrementata di 0.5-1 mg con cadenza settimanale (nelle prime settimane) o bisettimanale, fino al raggiungimento della dose ottimale. La dose massima giornaliera è di 3 mg/die. Nei pazienti già in trattamento con levodopa, il dosaggio di quest’ultimo farmaco può essere gradualmente diminuito, mentre viene aumentata la posologia di cabergolina fino al raggiungimento dell’equilibrio ottimale tra i due farmaci.

Dopo somministrazione orale, il prodotto viene rapidamente assorbito nel tratto gastrointestinale tra 0,5 e 4 ore dalla somministrazione. Il 18-20 per cento e il 55-72 per cento della dose vengono escreti rispettivamente nelle urine e nelle feci. Nelle urine è stata rilevata una quota di prodotto immodificato pari al 2-3 per cento della dose. L’emivita della cabergolina, calcolata sulle percentuali di escrezione urinaria, è lunga.

Il cibo sembra non influenzare l’assorbimento e la biodisponibilità del farmaco.

Derivati non ergolinici ◆ Il pramipexolo è un derivato non ergolinico e, quale agonista della dopamina, presenta maggiore affinità per la famiglia recettoriale D3. Dopo somministrazione orale viene assorbito rapidamente e in modo quasi completo dal tratto gastrointestinale. Si lega per circa il 20 per cento alle proteine plasmatiche raggiungendo nel giro di 3 ore la massima concentrazione plasmatica. La sua biodisponibilità è superiore al 90 per cento e l’emivita varia da 8 ore negli adulti a 12 ore nell’anziano. Il pramipexolo viene metabolizzato solo in piccola parte ed eliminato per il 90 per cento circa per via renale, in forma immodificata, e per il 2 per cento circa per via intestinale. È indicato nel trattamento sintomatologico della MP, in monoterapia o, in fase avanzata, in associazione alla levodopa, quando l’effetto di quest’ultimo farmaco si riduce e insorgono fluttuazioni on-off. Il trattamento iniziale prevede la somministrazione di una dose da 0,264 mg al dì, con incrementi di 0,54 mg ogni 5-7 giorni fino al raggiungimento della dose massima di 3,3 mg.

Schema posologico del ropinirolo Ropinirolo os

Settimana 1

2

3

4

Dose unitaria (mg)

0,25

0,50

0,75

1,0

Dose totale giornaliera (mg): dose unitaria per t.i.d

0,75

1,50

2,25

3,0

Tabella 1 44

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◆ fase successiva dapprima con un aumento del dosaggio fino a 1 compressa 3 volte al giorno e poi con una diminuzione del dosaggio fino alla ricomparsa dei sintomi.

La dose ottimale viene appunto delineata tra la dose massima raggiunta e la dose che ha determinato la ricomparsa dei sintomi. Essa varia, a seconda del caso, da mezza compressa tre volte al giorno sino a 2 compresse cinque volte al giorno. Se i pazienti non soffrono di intensa scialorrea, il preparato va somministrato dopo i pasti, altrimenti durante i pasti. ◆ Il triesifenidile è indicato nella MP e nel parkinsonismo vascolare. Il farmaco è dotato di una elevata azione anticolinergica centrale e da effetti anticolinergici periferici inferiori alla stessa atropina. La sua farmacocinetica è caratterizzata da un rapido e completo assorbimento intestinale; la massima concentrazione plasmatica è raggiunta dopo 3-4 ore dall’assunzione e l’emivita di eliminazione è di 10-12 ore circa. Solo l’1 per cento del farmaco viene escreto per via renale, mentre il 56 per cento viene escreto per via metabolica sotto forma di metaboliti idrossilati. La posologia del triesifenidile prevede la somministrazione per os di 2 mg per 2 o 3 volte al dì, fino a una dose media di 3-5 compresse al giorno, in corrispondenza dei pasti. Dosi da 6 ai 10 mg al giorno di triesifenidile sono abitualmente sufficienti a ottenere buoni risultati terapeutici. Nel trattamento della MP è necessario, in talune occasioni, somministrare dosi superiori ai 12-15 mg/die.

Schema posologico della rotigotina Rotigotina TTs - Terapia scalare ascendente MP fase iniziale

MP fase avanzata

I settimana

2 mg/24h

4 mg/24h

II settimana

4 mg/24h

6 mg/24h

III settimana

6 mg/24h

8 mg/24h

IV settimana

8 mg/24h

16 mg/24h

Tabella 2 ta. Il picco plasmatico viene raggiunto in 12-18 ore e le concentrazioni di steadystate dopo 1-2 giorni dall’applicazione del prodotto. Si lega per il 90 per cento circa alle proteine plasmatiche, subisce a livello epatico la metabolizzazione ad opera di diverse isoforme del citocromo P450, in particolare dal CYP 1A2 ed è eliminato per via renale. All’inizio del trattamento possono verificarsi reazioni avverse di tipo dopaminergico, quali ipotensione ortostatica, nausea e vomito.

Altre reazioni avverse comuni segnalate sono capogiri, sonnolenza e reazioni nel sito di applicazione del cerotto, come prurito, senso di bruciore, eritema e dermatiti. Anche per questo farmaco, come per gli altri derivati non ergolinici, sono stati riportati casi di ipersessualità e tendenze al gioco d'azzardo.

Date le caratteristiche farmacocinetiche, la rotigotina presenta diversi vantaggi rispetto agli altri dopamino-agonisti, quali migliore tollerabilità, assenza di metabolismo di primo passaggio, livelli plasmatici stabili, anche di notte, con conseguente miglioramento dei sintomi notturni e dell’acinesia mattutina.

RECETTORI COLINERGICI L’acetilcolina (Ach), liberata nel vallo sinaptico, può seguire diversi destini: 1. essere degradata dall’enzima acetilcolinesterasi (AchE) in acetato e colina e ricaptata nel terminale presinaptico; 2. legarsi ai recettori colinergici, di cui si riconoscono due famiglie: recettori muscarinici (metabotropici) e nicotinici (canale).

I recettori muscarinici, da un punto di vista funzionale, possono essere suddivisi in:

Anticolinergici Gli antagonisti dei recettori colinergici o anticolinergici, prima dell’avvento della levodopa, sono stati largamente impiegati nel trattamento della MP. Attualmente sono farmaci utilizzati nel parkinsonismo iatrogeno, indotto per lo più da farmaci neurolettici tipici (box 6).

Gli anticolinergici risultano efficaci nel controllo del tremore, molto meno della bradicinesia e della rigidità. Il loro impiego è sconsigliato in soggetti al di sopra dei 70 anni, poiché potrebbe causare disturbi della memoria, episodi confusionali e allucinazioni. Prima di iniziare il trattamento è opportuno che il paziente si sottoponga a una visita urologica e oculistica per escludere comorbidità, come ipertrofia prostatica e glaucoma ad angolo acuto che potrebbero peggiorare con la terapia anticolinergica.Gli effetti collaterali da anticolinergici sono stipsi, ritenzione idrica, tachicardia e secchezza delle fauci.

A tutt’oggi il biperidene ed il triesifenidile, sono gli unici anticolinergici impiegati in terapia. ◆ Il biperidene è somministrato per via orale, assorbito rapidamente e quasi completamente dal tratto gastrointestinale. La concentrazione plasmatica massima è raggiunta dopo mezz’ora dall’assunzione. La biodisponibilità del prodotto raggiunge il 33 per cento circa e l’emivita è compresa tra le 18 e le 24 ore. Viene metabolizzato nel fegato, tramite un processo di idrossilazione, ed eliminato per via renale. È indicato nel trattamento coadiuvante di tutte le forme di parkinsonismo: MP, sindrome parkinsoniana vascolare e sindrome extrapiramidale da neurolettici.

Sono disponibili in commercio compresse da 2 e 4 mg. Gli attuali schemi terapeutici prevedono che la definizione della dose ottimale avvenga attraverso due fasi di trattamento: ◆ fase iniziale, effettuata con 1 o 2 compresse da 2 mg 2 volte al giorno;

◆ M1, associati alla fosfolipasi C (PLC) e presenti a livello neuronale; ◆ M2, collegati mediante una proteina G inibitoria (Gi) alle adenilatociclasi; presenti a livello cardiaco, della muscolatura liscia e sul tessuto ghiandolare; ◆ M3, associati alla fosfolipasi C (PLC) e presenti a livello ghiandolare e della

muscolatura liscia.

I recettori nicotinici, invece, si differenziano a seconda della localizzazione in: ◆ NM, recettore canale permeabile al Na+ e K+ e presente al livello delle giunzioni

neuromuscolari della muscolatura scheletrica;

◆ NN, recettore permeabile al Na+ e K+ e presenti sul corpo cellulare postgangliare

e dei dendriti.

Box 6

45 marzo 2015

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ECM La malattia di Parkinson

Amantadina L’amantadina è un farmaco antivirale, ma con note proprietà antiparkinson.

Come antivirale agisce inibendo il processo di replicazione del virus influenzale A e trova indicazione nella profilassi e nel trattamento precoce dell’influenza in pazienti anziani o immuno-compromessi o in casi in cui risulta controindicata la vaccinazione anti-influenzale.

Il meccanismo d’azione, relativamente all’effetto antiparkinson dell’amantadina, non è del tutto chiaro; avrebbe tuttavia un ruolo antagonista nei confronti dei recettori glutammatergici NMDA nei gangli della base e pertanto il ruolo del glutammato nella neurotrasmissione proprio a livello dei gangli della base supporta il potenziale utilizzo dell’amantadina nella MP e nel trattamento delle discinesie (box 7).

Diversi studi scientifici (Amandysk, 2013) infatti hanno dimostrato che tale principio attivo migliora la condizione di discinesia in pazienti affetti da MP, influenzando la sintesi, il rilascio o la ricaptazione della dopamina.

Assunta per via orale, l’amantadina viene facilmente assorbita dal tratto gastrointestinale; presenta un’emivita che oscilla dalle 2 alle 4 ore ed i suoi picchi plasmatici sono raggiunti entro 1-4 ore dalla somministrazione. Viene escreta principalmente per via renale in forma immodificata. In dosi elevate può causare insufficienza epatica e prolungata tachicardia fino all’infarto del miocardio in soggetti anziani. Provoca una serie di effetti collaterali a livello centrale che regrediscono con l’interruzione della terapia, quali depressione, irritabilità, insonnia, agitazione, eccitazione, allucinazioni e confusione. Talora possono presentarsi anche: ◆ livedo reticularis4 che generalmente regredisce entro un mese dalla sospensione del trattamento; ◆ episodi di manifestazioni dermatologiche, edema periferico e disturbi gastrointestinali.

La posologia consigliata è di 100 mg per os, 2 o 3 volte al dì. Nei pazienti anziani, a causa della ridotta clearance renale, è opportuno praticare, prima dell'inizio della terapia ed a distanza di 1 e 3 settimane, un ECG di controllo per soggetti con valori basali di QTc>420 ms, oppure con un aumento di QTc> 60 ms o con intervalli QTc> 480 ms, in corso di trattamento. In questo modo è possibile evitare un effetto collaterale molto raro, ma pericoloso, la tachicardia ventricolare da torsione di punta.

In caso di associazione con altri farmaci antiparkinson, la posologia dell’amantadina deve essere modificata, ma si deve evitare di sospendere bruscamente il farmaco altrimenti si potrebbe verificare un deciso peggioramento della sintomatologia extrapiramidale, fino a crisi acinetiche o a episodi di delirio.

RECETTORI GABAERGICI E DEL GLUTAMMATO L’acido γ-aminobutirrico (GABA), è il principale trasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale (SNC). È presente a livello dei nuclei della base, dell’ipotalamo, della sostanza grigia periacqueduttale, dell’ippocampo e si lega a tre sottotipi recettoriali, convenzionalmente denominati: ◆ GABA A, recettore canale permeabile allo ione cloro, caratterizzato da

un’elevata sensibilità alla bicucullina ed al muscimolo.

◆ GABA B, recettore accoppiato alle proteine Gi attivati dall’agonista baclofen

isolato agli inizi degli anni ‘80 a livello periferico.

◆ GABA C.

Nel SNC l’azione inibitoria del GABA sull’attività neuronale è controbilancia da quella eccitatoria mediata dal glutammato. A quest’ultimo vengono associate due famiglie di recettori Ionotropi e Metabotropi ◆ Recettori Ionotropi, NMDA (N-metil-D-aspartato) e non-NMDA, a seconda dell’agonista che li attiva.

Gli NMDA vengono attivati sia dal glutammato che dall’NMDA (N-metil-Daspartato); mentre i non-NMDA vengono attivati dal glutammato, quisqualato, kainato ed AMPA (acido alfa amino-3-idrossi-5-metil-4-isoxazolpropionico).

L’NMDA lascia fluire ioni Na + e Ca2+ all'interno del neurone e ioni K + al suo esterno. È costituito da svariate subunità, le più interne delle quali costituiscono la parete del canale ionotropico che permette il flusso degli ioni attraverso la membrana plasmatica. ◆ Recettori Metabotropi attivano la via trasduzionale dei fosfoinositidi e la

protein chinasi C (PKC), che fosforila, e quindi attiva, il sito di fosforilazione del recettore NMDA.

Box 7 pamina, interagisce con i recettori dopaminergici, in particolare con il sub-tipo recettoriale D2 ed in misura minore con il recettore D1.

L’apomorfina cloridrato, potente agonista dopaminergico, viene impiegata nella MP per il trattamento degli stati di off motorio improvvisi e resistenti alla terapia con levodopa ed altri dopamino-agonisti. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea, mediante pompa di infusione continua oppure, sempre per via sottocutanea, per il trattamento “al bisogno”.

La somministrazione effettuata in maniera continua avviene attraverso l’impiego di una micropompa di infusione allo scopo di controllare sia i fenomeni off, sia le discinesie. Tale forma di terapia è indicata quando il trattamento per via orale non è più in grado di controllare in modo soddisfacente la sintomatologia e pertanto in quei soggetti con fluttuazioni motorie non controllabili che presentano periodi di blocco motorio, prolungato e/o non prevedibile, e movimenti involontari.

Viene consigliata in soggetti con MP in trattamento da tempo con levodopa, di

L’ATTUALE PRATICA CLINICA. LA TERAPIA INFUSIVA IN CORSO DI MALATTIA DI PARKINSON Per i soggetti con MP è possibile altresì ricorrere a terapie infusionali per minimizzare le complicanze motorie della MP attraverso una somministrazione dopaminergica continua.

Apomorfina L’apomorfina è un derivato semisintetico della morfina, privo di attività per i recettori degli oppiacei. Per la sua struttura chimica, simile a quella della do-

Livedo reticularis: condizione benigna della pelle dovuta ad una riduzione generalizzata del flusso sanguigno, caratterizzata da chiazze cianotiche conformate a rete che si formano attorno a zone di arti, in particolare quelli inferiori, a causa dell’abbassamento della temperatura locale.

4

46 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

sione è costituito da una pompa portatile, da un sondino trans-addominale esterno e da un sondino intestinale interno (figura 1).

Prima di effettuare la PEG, per verificare se il paziente risponda positivamente, può essere eseguito preliminarmente un test con l’ausilio di un sondino nasoduodenale/nasodigiunale provvisorio.

Lo schema posologico di tale trattamento prevede tre dosi: la dose bolo al mattino, la dose di mantenimento continua e dosi bolo extra somministrate approssimativamente per 16 ore.

La dose bolo mattutina è generalmente di 5-10 ml, corrispondenti a 100-200 mg di levodopa; non devono mai essere superati 15 ml, corrispondenti a 300 mg di levodopa.

La dose di mantenimento continua deve essere calcolata sulla base del quantitativo di levodopa assunto dal paziente il giorno precedente ed è generalmente di 2-6 ml/ora (40-120 mg levodopa /ora). La massima dose giornaliera raccomandata è di 200 ml, pari a 4,0 g di levodopa. In casi eccezionali può essere necessaria una dose maggiore.

La dose bolo extra si può somministrare durante il giorno qualora il paziente diventi ipocinetico ed è di 0,5-2,0 ml, pari a 10-40 mg di levodopa.

Dopo l’impostazione della dose iniziale, nell’arco di poche settimane devono essere effettuati aggiustamenti precisi della dose bolo mattutina, della dose di mantenimento e delle dosi bolo extra, in modo da incrementare i periodi on durante il giorno e ridurre quelli off.

età compresa tra 30 e 70 anni, mai oltre i 75 anni, in assenza di turbe psicotiche, di decadimento cognitivo e di gravi malattie sistemiche, in particolare malattie cardiovascolari, con risposta ottimale al test acuto di apomorfina.

Il trattamento infusivo va iniziato con 1 mg/ora (0,1 ml/ora) e tale dosaggio potrà essere aumentato sulla base della risposta terapeutica individuale, con incrementi posologici che non devono superare 0.5 mg/ora. Vengono di solito utilizzati dosaggi compresi tra 1 e 7 mg/ora e in genere l’infusione é limitata alle ore di veglia. Il sito di inserzione dell’ago nella parete sottocutanea addominale deve essere variato ogni 12 ore.

La dose totale giornaliera di apomorfina infusa non deve superare i 100 mg/ die (10 ml).

Per quanto riguarda invece le somministrazioni intermittenti “al bisogno”, il trattamento iniziale prevede un’iniezione sottocutanea di 1 mg (o 20 mcg/ kg); nel caso in cui tale dose iniziale risulti insufficiente, sono consigliati graduali incrementi posologici di 1 mg fino ad ottenere un’adeguata risposta terapeutica (effetto di sblocco).

La posologia dovrà essere ottimizzata nel singolo paziente in relazione alla risposta motoria. Il dosaggio comunemente utilizzato è compreso fra 3 e 30 mg al giorno da ripartirsi in varie somministrazioni giornaliere. La frequenza di somministrazione può variare da 1 a 10 iniezioni giornaliere. L’apomorfina, somministrata per iniezione singola sottocutanea, è caratterizzata da una rapida insorgenza dell’effetto farmacologico (in media 2-10 minuti) e da un’emivita media di eliminazione di 34 minuti. La durata d’azione varia tra i 45 ed i 90 minuti.

La somministrazione di domperidone, antagonista dopaminergico periferico, è utile per prevenire l’insorgenza di nausea e vomito.

Non si osservano modificazioni dei principali parametri farmacocinetici anche dopo somministrazione a lungo termine. Il farmaco è metabolizzato per coniugazione con acido glucuronico ed escreto nelle urine prevalentemente in forma glucoro-coniugata.

Effetti collaterali più importanti: alterazioni dermatologiche sul sito di iniezione come eritema, prurito, reazioni infiammatorie locali; discinesie; nausea e vomito; allucinazioni, confusione, gioco d’azzardo, ipersessualità e iperattività.

L’apomorfina cloridrato viene preparata in soluzione iniettabile all’1 per cento ( 1 ml = 10 mg di p.a.) ed è attualmente in commercio sotto forma di: ◆ particolari penne pre-riempite che permettono l’auto-somministrazione di apomorfina per via sottocutanea (classe A, Prontuario farmaceutico del SSN); ◆ fiale, da utilizzarsi per via sottocutanea mediante pompa di infusione (microinfusori portatili programmati, classe H).

REGIMI DI RIMBORSABILITÀ I farmaci levodopa, carbidopa, entacapone, rasagilina e cabergolina sono presenti nel Prontuario Ospedale Territorio (PHT) (Determinazione AIFA 29.10.2004). Solo i farmaci destinati alla terapia di patologie, che necessitano di diagnosi differenziale e controllo periodico del paziente da parte della struttura specialistica, possono essere inseriti nel suddetto prontuario. Le varie modalità di dispensazione dei medicinali inclusi nel PHT devono conciliare con l’esigenza di mantenere un controllo centralizzato a livello ospedaliero della patologia e la possibilità per il paziente di accedere, senza particolari disagi, all’erogazione dei farmaci. La dispensazione può avvenire sia attraverso le farmacie ospedaliere e/o distrettuali tramite distribuzione diretta (DD), sia presso la rete capillare delle farmacie territoriali, tramite la distribuzione per conto (DPC) in base agli accordi stipulati a livello regionale.

Sistema di infusione intraduodenale continua di L-Dopa

Infusione intraduodenale continua di L-Dopa Nel trattamento della MP in stadio avanzato, in soggetti responder a levodopa, ma con gravi fluttuazioni motorie e discinesie, si può effettuare un trattamento a base di levodopa e carbidopa (in rapporto fisso di 4:1), disponibile sotto forma di soluzione gelificata: in 1 ml di gel devono essere contenuti 20 mg di levodopa e 5 mg di carbidopa. Tale prodotto, indicato per la terapia a lungo termine, è contenuto in cassette, intese come sacche di PVC con copertura protettiva di plastica rigida.

La cassetta è connessa ad una pompa portatile inserita direttamente nel duodeno o nel primo tratto del digiuno tramite un sondino permanente attraverso gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Il sistema di infu-

Figura 1 47

marzo 2015

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ECM La malattia di Parkinson

PROSPETTIVE FUTURE

azione antiossidante, antiapoptotica e antiinfiammatoria. Altra molecola con funzione neuroprotettiva è la caffeina, che secondo uno studio condotto dal Canadian Institute of Health Research e dalla Fondazione Webster e pubblicato su Neurology (Ronald Postuma et al, 2012) aiuta il paziente nel controllo del movimento. Tuttavia il ruolo di questi composti non è ancora stato definito e attualmente non esiste un’indicazione terapeutica riconosciuta.

Risultati soddisfacenti sono stati pubblicati anche sulla istradefillina, il primo farmaco appartenente agli antagonisti dei recettori A2 dell’adenosina. In particolare è stato evidenziato che gli antagonisti di tali recettori potrebbero of-

Negli ultimi anni l’attenzione della comunità scientifica è stata rivolta sia allo sviluppo di nuovi principi attivi sia alla progettazione di innovative tecniche chirurgiche.

Sebbene l’eziologia e la patogenesi della MP non siano completamente note, sono stati studiati gli effetti neuroprotettori di alcune molecole in relazione al rischio di insorgenza della MP. Nel 2011, infatti, uno studio pubblicato su Brain Research (Annadurai Anandhan et al, 2012) individuò nella teoflavina, polifenolo del tè nero, un fattore protettivo per la MP in virtù della sua potente

Farmaci impiegati per la terapia della Malattia di Parkinson Terapia orale Categoria terapeutica

Principio attivo

Indicazione terapeutica

Posologia

Levodopa + Benserazide (DDI) (4:1)

MP e Parkinsonismo sintomatico, vascolare e tossico, escluso quello di origine medicamentosa

Dose di inizio terapia da aumentare in base alla risposta del paziente: 100 mg Levodopa e 25 mg Benserazide/die

Levodopa + Carbidopa (DDI) (4:1)

MP e Parkinsonismo sintomatico, vascolare e tossico, escluso quello di origine medicamentosa

Dose di inizio terapia da aumentare in base alla risposta del paziente: 100 mg Levodopa e 25 mg di Carbidopa t.i.d.

Levodopa + Carbidopa (DDI) + Entacapone (Inibitori delle COMT)

MP con fluttuazioni motorie giornaliere di “fine dose” che non sono stabilizzati con il trattamento a base di levodopa/DDI

La dose giornaliera deve essere ottimizzata secondo i dosaggi disponibili: - da 50 mg a 200 mg di Levodopa - da 12,5 mg a 50 mg di Carbidopa - 200 mg di Entacapone fisso.

Rasagilina

MP, trattamento sia in monoterapia (senza levodopa) che in associazione con levodopa nei pazienti con fluttuazioni di fine dose

1 mg/die

Selegilina

MP e parkinsonismi sintomatici

10 mg/die (2 somministrazioni)

Bromocriptina

MP idiopatico, vascolare in pazienti la cui risposta terapeutica alla levodopa va esaurendosi, e nei casi in cui la comparsa del fenomeno “on-off” limita il successo della terapia con levodopa

Dose iniziale: 2.5 mg/die Dose massima: 30 mg /die

Cabergolina

Terapia di seconda linea in pazienti intolleranti ai farmaci non derivati dall’ergotamina o che non abbiano risposto a tale terapia, sia in monoterapia che in associazione alla levodopa in combinazione con DDI

Dose iniziale: da 0,5 mg a 1 mg/die Dose massima: 3 mg/die

Pramipexolo

MP, in monoterapia o in associazione con levodopa, in pazienti la cui risposta terapeutica alla levodopa va esaurendosi, e nei casi in cui la comparsa del fenomeno “on-off” limita il successo della terapia con levodopa

da 0,264 mg a 3,3 mg /die

Ropinirolo

MP, in monoterapia o in associazione con levodopa, in pazienti la cui risposta terapeutica alla levodopa va esaurendosi, e nei casi in cui la comparsa del fenomeno “on-off” limita il successo della terapia con levodopa

da 0,75 mg a 3,0 mg/die

Rotigotina

MP, in monoterapia o in associazione con levodopa, in pazienti la cui risposta terapeutica alla levodopa va esaurendosi, e nei casi in cui la comparsa del fenomeno “on-off” limita il successo della terapia con levodopa

- Fase iniziale: da 2 mg/24 h a 8 mg/24 h - fase avanzata: da 4 mg/24 h a 16 mg/24 h

Biperidene

Trattamento coadiuvante di tutte le forme di parkinsonismo

- Fase iniziale: 4 mg/die (2 somministrazioni) - fase successiva: 6 mg/die (3 somministrazioni) seguito da una diminuzione del dosaggio

Triesifenidile

Parkinsonismo

Da 6 mg /die a 12-15 mg/die

Amantadina

MP, parkinsonismi, bradipsichismi dell’età involutiva, anche su base vascolare, con o senza segni di interessamento extrapiramidale

200- 300 mg/ die

Agonisti dopaminergici (ATC: N04BC)

Apomorfina

Trattamento infusionale continuo e trattamento “al bisogno” delle fluttuazioni motorie resistenti alla terapia con levodopa e altri dopaminoagonisti, in pazienti affetti da MP

- Trattamento infusivo: da 1mg/h a 7 mg/h - trattamento “al bisogno”: 1mg fino ad ottenere un’adeguata risposta terapeutica

Dopamina e derivati (ATC: N04BA)

Levodopa + Carbidopa (4:1) (soluzione gelificata)

MP in stadio avanzato rispondente a levodopa, con gravi fluttuazioni motorie e iper/discinesia, quando le combinazioni disponibili di medicinali antiparkinson non hanno dato risultati soddisfacenti.

Dose massima: 200 ml/die

Dopamina e derivati (ATC: N04BA)

Inibitori delle MAO- B (ATC: N04BD)

Agonisti dopaminergici (ATC: N04BC)

Anticolinergici (ATC: N04AA) Derivati dell’amantadina (ATC: N04BB) Terapia infusionale

Tabella 3 48 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

Principali eventi avversi dei farmaci impiegati nella MP Principi attivi

Eventi avversi

Levopoda e Inibitori della Dopa decarbossilasi (DDI)

Levodopa e Benserazide

Cardiovascolari: ipotensione ortostatica; discinesie: atetosi e corea (in trattamenti prolungati) g.i.: nausea e vomito; psichici: disturbi dell’alimentazione, gioco d’azzardo, ipersessualità, sonnolenza diurna; disturbi del sistema connettivo e muscolo-scheletrico e sindrome delle gambe senza riposo.

Levodopa e Carbidopa

Discinesie: spasmi muscolari, tic e tremori; g.i.: nausea; psichici: degenerazione cognitiva, depressione, ipereattività, paranoia, tendenze suicide; sindrome neurolettica maligna (sudorazione, aumento del battito cardiaco, febbre, muscolatura rigida e coma).

Levodopa, DDI e inibitori delle Catecol-O-metil transferasi (COMT)

Levodopa e Carbidopa e Entacapone

Cardiovascolari: aumento o diminuzione della pressione sanguigna, cardiopatie o dolore toracico, irregolarità del ritmo e della frequenza cardiaca; discinesie; g.i.: bruciore di stomaco, diarrea, fastidio addominale, nausea, secchezza della bocca e stitichezza; psichici: ansia, allucinazioni, capogiri, disturbi del sonno e problemi di memoria; ulteriori effetti: anemia, aumento della frequenza di cadute e della sudorazione, disturbi dell’alimentazione, eruzione cutanea, infezioni alle vie urinarie, offuscamento della vista.

Inibitori MAO

Rasagilina

Cardiovascolari: angina pectoris, ipotensione ortostatica; Discinesie; g.i.: costipazione, dolori addominali, nausea e vomito; psichici: cefalea, depressione, vertigini; ulteriori effetti: artralgia, leucopenia, congiuntivite, diminuzione dell’appetito, perdita di peso, rinite, sindrome del tunnel carpale e sindrome influenzale.

Selegilina

Cardiovascolari: diminuzione della frequenza cardiaca; g.i.: nausea; psichici: capogiro, cefalea, disturbi del sonno, vertigini; ulteriori effetti: lieve aumento delle transaminasi.

Dopamino-agonisti ergolinici Bromocriptina

G.i.: nausea, stipsi, vomito; psichici: cefalea, iperattività, vertigini, torpore; allucinazioni e confusione mentale ulteriori effetti: congestione nasale, disturbi dell’alimentazione, incremento della libido e ipersessualità., ipotensione ortostatica

Cabergolina

Cardiovascolari: pericardite e valvulopatie; g.i.: dispepsia, dolore addominale, gastrite, nausea, stipsi e vomito; psichici: depressione e sonnolenza; ulteriori effetti: astenia e dispnea.

Dopamino-agonisti non ergolinici

Apomorfina

Alterazioni dermatologiche sul sito di iniezione: eritema, prurito, reazioni infiammatorie locali; discinesie; Cardiovascolari: ipotensione; g.i.: nausea e vomito; psichici: allucinazioni, confusione, ipersessualità, iperattività, sonnolenza..

Pramipexolo

Discinesie: movimenti coreiformi; g.i.: costipazione, nausea e talora vomito; psichici: allucinazioni, cefalea, confusione, insonnia, sensazione di instabilità, gioco d’azzardo e ipersessualità ulteriori effetti: alterazione delle vista, diminuzione dell’appetito, edema periferico ed ipotensione ortostatica.

Ropinirolo

G.i.: dolore addominale, nausea e vomito; psichici: allucinazioni, confusione, sonnolenza, ipersessualitàe gioco d'azzardo; ulteriori effetti: edema periferico.

Rotigotina

Alterazioni dermatologiche sulla zona di applicazione: bruciore, dermatite, eritema e prurito; g.i.: bruciore di stomaco, nausea e vomito; psichici: capogiri, disturbi del sonno; ulteriori effetti: ipersessualità, aumento della pressione sanguigna.

Anticolinergici Biperidene Triesifenidile

Cardiovascolari: tachicardia; g.i., ritenzione idrica, secchezza delle fauci e stipsi; psichici: allucinazioni, confusione e disturbi della memoria.

Antivirale con proprietà parkinsoniane Amantadina

Cardiovascolari: edema periferico, ipotensione arteriosa o tachicardia ventricolare da torsione di punta; g.i.:, nausea, secchezza delle fauci e vomito; livedo reticularis; psichici: agitazione, allucinazioni, confusione, depressione, eccitazione, insonnia, irrequietezza, irritabilità.

Levodopa (Infusione intraduodenale continua) Cardiovascolari: battito irregolare ed alterazione della pressione sanguigna; discinesie; g.i: costipazione, diarrea, dispepsia, nausea, secchezza delle fauci; psichici: allucinazione, confusione, disturbi del sonno, comportamento impulsivo; ulteriori effetti: disturbi dell’alimentazione, aumento dei livelli di amminoacidi, carenza di vitamina B6 e B12, aumento dell’omocisteina.

Levodopa (Infusione intraduodenale continua)

Disturbi relativi all’inserimento del dispositivo infusionale: dolore ed irritazione alla bocca e alla gola; gonfiore e lesioni dello stomaco; infezione della ferita dopo l’intervento chirurgico; ispessimento della cicatrice; rossore nel sito di incisione e secrezione post-procedura; sanguinamento interno; ostruzione del sondino.

Tabella 4 49 marzo 2015

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ECM La malattia di Parkinson

frire un beneficio sintomatico della MP, estendendo i periodi on oltre le ore di veglia senza provocare discinesie. È attualmente all’esame anche un antagonista del glutammato che influisce sui recettori mGluR5 e che potrebbe essere in grado di sopprimere le discinesie nella MP. L’obiettivo primario consiste nel diminuire i movimenti anomali senza però peggiorare la mobilità. Nel caso specifico, si mira a indebolire gli effetti del glutammato, un neurotrasmettitore di tipo eccitatorio: si ipotizza infatti che all’origine dei movimenti anomali dei pazienti parkinsoniani vi sia anche un’iperattività del sistema glutammatergico. I risultati scaturiti finora dallo studio di fase II sono incoraggianti poiché la suddetta sostanza agirebbe senza provocare gli effetti collaterali che finora hanno sempre impedito l’approvazione di altri antagonisti del glutammato testati in precedenza.

In pazienti con malattia avanzata, scarsamente responsiva alla farmacoterapia, sono state sperimentate diverse tecniche chirurgiche che non sono in grado di frenare la progressione della malattia, ma possono determinare una attenuazione dei sintomi. Le procedure di ablazione chirurgica includono strategie di lesione, soprattutto talamotomia e la pallidotomia. Tali procedure sono state sostituite con tecniche funzionali, in cui le lesioni sono reversibili e indotte da stimolazioni encefaliche profonde.

La Deep Brain Stimulation (DBS), ovvero Stimolazione Cerebrale Profonda, di cui si discuterà più diffusamente in altro modulo, prevede l’inserimento di un elettrodo in un punto definito del cervello. L’elettrodo viene poi collegato

Test

a un generatore d’impulsi (pace-maker) collocato sottocute nella regione antero-superiore del torace. Tuttavia solo il 5-10 per cento di tutti i pazienti affetti da MP si rivela idoneo a questo trattamento. I fattori decisivi per stabilire l’idoneità o meno all’intervento sono il decorso della malattia, il quadro sintomatico, l’età e l’ambiente di vita del paziente. Risultati promettenti sono stati ottenuti con l’installazione dello stimolatore elettrico nel talamo per attenuare il tremore, nel pallido per le discinesie e nel nucleo subtalamico per tutti i sintomi parkinsoniani.

Altre eventuali strategie terapeutiche promettenti riguardano la terapia genica che ha l’obiettivo di «riprogrammare» le cellule malate, utilizzando dei vettori virali codificati per la tirosina-idrossilasi o per fattori neurotrofici, e cellule secernenti dopamina incapsulate da biopolimeri. Un recente gruppo di ricercatori dell’Oxford BioMedica ha testato su quindici pazienti, trattati in un trial di fase 1-2, una miscela di tirosina-idrossilasi, ciclo-idrolasi 1 e L-aminodecarbossilasi, inseriti in un vettore virale. La terapia viene somministrata per iniezione diretta nel putamen, un’area cerebrale contenente neuroni dopaminergici, che vanno incontro a distruzione in corso di MP. Il risultato sarebbe quello di stabilizzare i livelli di dopamina, assicurandone una produzione, locale e continua, nei pazienti in fase avanzata di malattia. L’uso di tale miscela a distanza di dodici mesi dal trattamento ha determinato in tutti i pazienti un miglioramento delle funzioni motorie. Il principale vantaggio di questo metodo è che utilizzando cellule ottenute dallo stesso paziente non sussiste alcun rischio di rigetto.

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2015, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) IN CHE RAPPORTO SONO CARBIDOPA E LEVODOPA NELLE ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE? a) b) c) d)

4) L’APOMORFINA È: a) Agonista dopaminergico D1 e D2 selettivo b) Antagonista dopaminergico c) Anticolinergico d) Inibitore delle MAO-B

1:10 o 1:4 1:8 o 1:3 1:4 o 1:2 1:3 o 1:6

5) LA LEVODOPA È ESCRETA PER VIA:

2) LA DOSE GIORNALIERA RACCOMANDATA DELLA SELEGILINA RISULTA PARI A: a) b) c) d)

a) Renale e fecale b) Biliare c) Inalatoria d) Epatica

5mg a colazione e 5 mg a pranzo 2 mg al dì 4 mg a pranzo e 2 mg a cena 7 mg al dì

3) LA PRINCIPALI ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DI LEVODOPA SONO:

6) LA ROTIGOTINA È L’UNICO DOPAMINO-AGONISTA:

a) b) c) d)

a) Somministrato per via transdermica b) Impiegato nella malattia di Parkinson iatrogena c) Eliminato per via biliare d) D3 selettivo

DDI, COMT Solo con MAO Solo con COMT Solo con DDI e MAO

50 marzo 2015

ECM La malattia di Parkinson

Fpiù 8-2015

noi andiamo a

MASSIMO MANA presidente Federfarma Piemonte

MILANO FIERAMILANOCITY 8 | 9 | 10 | Maggio 2015 PER INFORMAZIONI:

farmacistapiu@lswr.it

MARIO GIACCONE delegato regionale Fofi per il Piemonte

51 marzo 2015

PAOLA BRUSA coordinatore del Progetto Interateneo “Farmacia di comunità”

www.farmacistapiu.it

Primo piano Legale

Il capitale in farmacia Le modificazioni apportate dall’articolo 33 del Ddl concorrenza alla Legge n. 362/1991 aprono un nuovo capitolo in tema di titolarità a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

C

ome ben noto a i venti frequentatori presbiti di questo osservatorio legale (Punto Effe n.

1/2012: “Società per azioni?”;

Punto Effe n. 4/2015: “Odis-

sea nello spazio farmaceutico”) la manovra di stabilizzazione di cui alla Legge n. 183/2011 aveva già ipotizzato un’apertura al capitale delle società speziali per l’esercizio delle farmacie, se pure a tale momento fatta salva per il riferimento ai modelli societari già esistenti (articolo 10, comma 9, Legge n. 183/2011) in quanto riferibili solo a quelli disciplinati all’articolo 7 della Legge n. 362/199, ma era stato loro aggiunto che «tale postulato normativo potrebbe però subire un’evoluzione alla luce di un’enfatizzazione delle logiche che hanno già inciso sui moduli previsti per la gestione delle farmacie comunali (le quali svolgono in modo analogo alle farmacie private il medesimo servizio pubblico e sociale d’interesse generale) del cui diritto d’esercizio sono (e rimangono) titolari i Comuni, ma possono essere gestite da parte di società di capitali, pur sempre sotto la direzione professionale di un farmacista (articolo 9, comma 1, seconda parte, Legge n. 475/1968 modificato dall’articolo 10, Legge n. 362/1991): tale dicotomia, tipica delle farmacie comunali, potrebbe costituire una pietra di paragone per aprire un’analoga dicotomia (per così dire) interna

termini di compatibilità e di osservanza, a nor-

la concorrenza nella distribuzione farma-

al modello d’esercizio delle farmacie private

ma dell’articolo 117 della Costituzione». Heri

ceutica” di cui all’articolo 33 del Disegno di

nelle logiche che disciplinano questo settore

dicebamus.

legge in questione, attraverso la semplice modificazione dell’articolo 7 della Legge n.

strategico dell’economia d’impresa, nei cui confronti anche la professione farmaceutica

La dicotomia

362/1991. L’evoluzione normativa è visibile

(svolta appunto attraverso un’azienda orga-

Questo si è puntualmente verificato attraver-

nel box a pag. 51. Ne è conseguita, per quan-

nizzata in forma d’impresa), si deve porre in

so l’adozione delle “Misure per incrementare

to riguarda il modulo societario dell’impresa

52 marzo 2015

Primo piano Legale

per il relativo esercizio, ben più di un’equipa-

Le logiche comunitarie

razione delle farmacie private alle farmacie

Di contro un tale ventaglio di possibilità of-

comunali, rimanendo ascritta alle società per

ferte dall’apertura delle farmacie al capitale

l’esercizio delle une la titolarità di un illimita-

si pone peraltro la riflessione già data dalla

to numero di farmacie pianificato sull’intero

giurisprudenza comunitaria che si è già for-

territorio nazionale e alle società per l’eser-

mata in materia. La Corte di Giustizia euro-

cizio delle altre la sola gestione di un limitato

pea si è infatti pronunciata con due decisioni

numero di farmacie pianificate nel solo ter-

sulla riserva della titolarità delle farmacie ai

ritorio comunale. In una parola una società

soli farmacisti nelle normative italiana e tede-

di capitali costituita da soggetti non laureati

sca: la sentenza 19 maggio 2009, C-531/06

in Farmacia potrà acquisire la titolarità di un

Commissione Europea/Repubblica Italiana

numero indeterminato di farmacie private in

e la sentenza 19 maggio 2009, C-171/07 e 

Una società di capitali costituita da soggetti non laureati in Farmacia potrà acquisire la titolarità di un numero indeterminato di farmacie private in tutta Italia, con il solo vincolo dell’assunzione a libro paga di un farmacista direttore

tutt’Italia, con il solo vincolo della assunzione a libro paga di un farmacista direttore, quale responsabile tecnico-professionale della

Articolo 7, Legge n. 362/1991

conduzione di ciascuna farmacia.

La ricaduta sul sistema Non è questa la sede per esprimere un giudizio su tale scelta se non per evidenziare come la stessa - tradotta in legge - potrebbe avere degli aspetti positivi nel porre rimedio, per esempio, alla situazione delle farmacie cadute in successione, consentendo l’acquisizione del relativo diritto d’esercizio da parte di una società di capitali costituita tra gli eredi (farmacisti e non) e ancora ai fini di una riregolamentazione delle associazioni in partecipazione e delle imprese familiari per l’esercizio della farmacia attraverso la costituzione di altrettante società di capitali.

Tali opzioni non sarebbero però prevalenti rispetto a quelle che si potrebbero verificare attraverso l’acquisizione, da parte di una società di capitali interessata al “mercato”

1. La titolarità dell’esercizio delle farmacie private è riservata a persone fisiche, in conformità alle disposizioni vigenti, a società di persone e a società cooperative a responsabilità limitata.

1.

2. La società di cui al comma 1 hanno come oggetto esclusivo la gestione di una farmacia. Sono soci della società farmacisti iscritti all’Albo in possesso del requisito dell’idoneità previsto dall’articolo 12 della Legge 2 aprile 1968 n. 475 e successive modificazioni.

2. (soppresso)

3. La direzione della farmacia gestita dalle società è affidata a uno dei soci che ne è responsabile.

3. La direzione della farmacia è affidata a un farmacista in possesso del requisito dell’idoneità previsto dall’articolo 12 della Legge 2 aprile 1968 n.475 e successive modificazioni.

4. Il direttore, qualora si verifichino a suo carico le condizioni previste dal comma 2 dell’articolo 11 della Legge 2 aprile 1968 n. 475, come sostituito dall’articolo 11 della precedente legge, è sostituito temporaneamente da un altro socio.

4. (?)

4bis. Ciascuna delle società di cui al comma 1 può essere titolare dell’esercizio di non più di quattro farmacie ubicate nella provincia in cui ne ha la sede legale.

4bis. (soppresso)

delle farmacie, che ne potrebbe approfittare a iosa, tenuto anche conto della recessione economica che ha coinvolto anche le aziende per l’esercizio delle farmacie (Pun-

to Effe n. 16/2014: “La bolla farmaceutica”; Punto Effe n. 1/2015: “Il costruttivismo in farmacia”) e potrebbe del pari consigliare a un qualche loro creditore di trasformare il proprio diritto di credito in un conferimento societario. Ipotesi soggette al solo filtro della incompatibilità di cui all’articolo 8 della Legge n. 362/1991 pur estensibile alle società controllate o collegate o fiduciarie:

(Testo emendato)

(Testo vigente)

Hannibal ad portas.

53 marzo 2015

Sono titolari dell’esercizio delle farmacie private le persone fisiche, in conformità alle disposizioni vigenti, le società di persone, le società di capitali e le società cooperative a responsabilità limitata.

Primo piano Legale

C-172/07 Apothekerkammer. In entrambi i

una violazione alla libertà di stabilimen-

casi la Corte Europea ha rilevato che l’esclu-

to e alla libera circolazione dei capitali di cui

sione dei soggetti non laureati in Farmacia

agli articoli 43 e 56 del Trattato CE, ma ha

dalla possibilità di essere titolari di una far-

aggiunto che una tale restrizione può es-

macia o di assumere partecipazioni in una

sere nondimeno giustificata dall’obiettivo

società che ne sia titolare non costituisce

di garantire la tutela della salute attraverso

La Corte europea ha rilevato che l’esclusione dei soggetti non laureati in Farmacia dalla possibilità di essere titolari di una farmacia o di assumere partecipazioni in una società che ne sia titolare non costituisce una violazione della libertà di stabilimento e alla libera circolazione dei capitali prevista dal Trattato Ce

una dispensazione appropriata (in termini di sicurezza e di qualità) dei medicinali, che si distinguono da ogni altra merce di comune commercio per i loro effetti terapeutici. Di tal che ciascuno Stato membro della Unione Europea può paventare un tale rischio riservando la titolarità delle farmacie solo ai farmacisti idonei a garantire in termini appropriati il relativo servizio, perché dotati di un’effettiva indipendenza professionale, che non può essere invece assicurata da parte di soggetti non farmacisti, i quali non possono (potrebbero) garantire, per definizione, un’equivalente formazione, esperienza e responsabilità che temperi (tempererebbe) sul piano deontologico l’interesse a una acritica realizzazione dell’utile imprenditoriale.

Rimane però da dire che, se viene riconosciuto in ambito comunitario che la libertà d’impresa può essere condizionata da una normativa

Il Gran Delfino

nazionale che, per ragioni d’interesse pubbli-

Viene segnalato che il decreto Milleproroghe, già all’esame del Re Sole, sia stato convertito nella Legge 27 febbraio 2015 n. 11, che, tra l’altro, recepisce un emendamento formulato dai due relatori (Jacques Benigne Bossuet et Pierre Daniel Huet) secondo il quale rimane temporaneamente sospeso, fino al 31 dicembre 2016, l’articolo 12 della Legge n. 475/1968 che condiziona il trasferimento inter vivos et mortis causa del diritto d’esercizio di una farmacia e dell’azienda a questo connessa all’avvenuto conseguimento della idoneità professionale dell’acquirente. Vincolo censurabile, ma non certo sospendibile nel tempo, per poi essere resuscitato, una volta utilizzato da Luigi, il Gran Delfino di Francia, che evidentemente ha in animo di acquistare nel frattempo una farmacia senza avere i requisiti di idoneità.

co, impedisca a soggetti non laureati in Farmacia di essere titolari di una farmacia ovvero di assumere una partecipazione in una società titolare di farmacia, questo lascia pur sempre un margine di discrezionalità a ciascun Stato membro, e può anche succedere che - salvo pentimenti operosi - nella patria del diritto si possa lasciar prevalere le ragioni dell’impresa su quelle della professione, scambiando il sillogismo comunitario per un sofisma: I told you

I was right about capitalism.

54 marzo 2015

Farmanews

di Stefania Cifani

Un approccio meno invasivo Novità nella terapia dei fibromi uterini

è

in commercio anche in Italia il primo trattamento orale per la terapia preoperatoria dei fibromi uterini sintomatici: si tratta di ulpristal acetato, un Modulatore se-

lettivo del recettore del progesterone (Sprm) erogato con ricetta medica e piano terapeutico. Ulpristal acetato agisce come antagonista parziale del recettore del progesterone, ormone individuato come uno dei fattori di crescita

rendeva il trattamento mal accettato dalle don-

il sanguinamento e ridurre le dimensioni dei

chiave nella patogenesi dei miomi, intervenen-

ne limitandone di fatto l’impiego.

fibromi. Nel 90 per cento delle pazienti trat-

do a livello dei tessuti bersaglio: ipofisi, endo-

Fino a oggi quindi la terapia chirurgica, molto

tate, ulpristal ha controllato il sanguinamento

metrio e tessuto fibromatoso.

spesso con la completa asportazione dell’utero

in tempi molto più rapidi rispetto a leuprolide

La terapia, da iniziarsi nella prima settimana del

anche in donne di giovane età, ha rappresenta-

(sette giorni verso ventuno). Le dimensioni del

ciclo mestruale, prevede la somministrazione

to il gold standard. Secondo i clinici la disponi-

fibroma si sono ridotte e mantenute tali fino a

di una compressa da 5 mg una volta al giorno

bilità di un farmaco maneggevole, ben tollerato

sei mesi dopo la sospensione della terapia.

per un periodo massimo di tre mesi. Dopo un

e adatto a trattamenti prolungati, consentendo

Il trattamento a lungo termine è stato poi og-

intervallo pari a due mestruazioni il trattamento

interventi più conservativi e programmabili nel

getto dello studio Pearl 3 dove, dopo una fase

può essere ripetuto per altri tre mesi.

tempo ed evitando lo stato anemico preopera-

iniziale al dosaggio di 10 mg al giorno, un sot-

I fibromi sono i più diffusi tumori benigni dell’ap-

torio, potrà modificare l’approccio alla cura dei

togruppo di pazienti ha ricevuto altri tre cicli

parato riproduttivo femminile, e colpiscono il

fibromi con vantaggi sia per le donne sia per la

di trattamento. L’efficacia sulla riduzione della

30-40 per cento delle donne tra i 35 e i 55 anni.

sostenibilità del Servizio sanitario. In prospet-

dimensione del fibroma è stata confermata,

Emorragie mestruali, spesso causa di anemia,

tiva a tale processo dovrà accompagnarsi la

anche dopo la sospensione. Si sono registrati

e dolore addominale sono i sintomi più impor-

realizzazione di nuove linee guida da parte delle

inoltre sensibili miglioramenti nei livelli di dolo-

tanti ma possono comparire anche dispareu-

società scientifiche.

re, ansia, depressione e qualità di vita. Anche il profilo di tollerabilità è risultato soddisfacente:

nia, incontinenza urinaria e compromissione della fertilità.

Efficacia e sicurezza

la maggior parte degli eventi avversi registrati

La poco diffusa terapia medica è stata fino-

Il farmaco è stato valutato attraverso quattro

è stato di grado lieve-moderato, a prescindere

ra basata sugli analoghi del GnRH, gli unici

studi clinici di fase III, gli studi Pearl, pubblicati tra

dalla ripetizione dei cicli. Il fastidio più frequen-

approvati per il trattamento preoperatorio e

2012 e il 2013 e condotti su donne in età fertile

temente riportato è stato il mal di testa, che

sull’impiego off label di progestinici ed estro-

affette da fibromi sintomatici che presentas-

non ha causato la sospensione della terapia se

progestinici per il controllo delle emorragie

sero sanguinamento abbondante e Obiettivo

non in cinque casi .

ma privi di effetti sulle dimensioni del fibroma.

dei primi due studi, valutare l’efficacia di ulpri-

È attualmente in corso un quarto studio per

Lo stato pseudo-menopausale indotto dagli

stal acetato come trattamento preoperatorio

valutare l’efficacia e la sicurezza del farmaco

analoghi del GnRH, inoltre, con la comparsa di

in confronto alla somministrazione di ferro

alle dosi di 5 mg e 10 mg nel trattamento pro-

vampate, secchezza vaginale e calo della libido

(Pearl 1) e di leuprolide (Pearl 2) nel bloccare

lungato intermittente.

55 marzo 2015

Spigolature

a cura della redazione

Il Successo del Banco Farmaceutico Un comunicato ufficiale di Federfarma Verona sottolinea il buon esito della quindicesima edizione del Banco Farmaceutico: «Sono state consegnate a ventisei enti socio-assistenziali (foto sotto) le 10.178 confezioni di medicinali donate dai cittadini nella Giornata di raccolta d el farmaco svoltasi il 14 febbraio in 113 farmacie di Verona e Provincia. Lo straordinario risultato, che ha superato del 8,9 per cento quello del 2014, quando i farmaci raccolti furono 9.338, consentirà alle associazioni no profit del territorio veronese di curare decine di migliaia di persone bisognose».

Allargando lo sguardo a tutta la Regione, va ricordato che in Veneto sono stati raccolti 30.200 farmaci con un lieve incremento rispetto all’anno scorso e in linea con la media della raccolta nazionale. Le farmacie aderenti sono state 372 con un aumento del 5 per cento sul 2014. In Italia, nel complesso, sono stati donati 360.000 farmaci in 3.673 farmacie aderenti alla Fondazione Banco Farmaceutico, dislocate in 97 Province e oltre 1.200 Comuni.

Raro ma visibile È stata diffusa via web la campagna #Icareaboutrare, voluta da Dompé con il patrocinio della Federazione italiana malattie rare Uniamo Fimr Onlus, e presentata il 28 febbraio scorso in occasione della Giornata mondiale delle malattie rare. Nel video The rarest one, dal forte impatto emotivo e il sapore cinematografico, si vuole far luce sulle malattie rare con un parallelismo tra animale raro e uomo “raro” in quanto affetto da malattie ignorate, difficili da diagnosticare e per le quali spesso non esistono standard terapeutici e omogeneità di accesso alle cure.

Il video è stato girato in ambienti naturali suggestivi, dall’Abruzzo alle Canarie, e nelle più svariate condizioni ambientali. Protagonista, oltre che testimonial della campagna è Tommaso Galluppi, ventiduenne veneziano affetto da iperfenilalaninemia. A causa della carenza di un enzima, la fenilalanina si accumula negli organi soprattutto a livello cerebrale e muscolare, causando sintomi fisici come astenia e debolezza muscolare, fino al danno neurologico. Per la malattia di Tommaso esiste oggi la diagnosi precoce, resa possibile dallo screening metabolico neonatale. Ma così non è per le oltre 7.000 le malattie rare attualmente conosciute, il 75 per cento delle quali esordisce in età pediatrica.

Il video è visualizzabile, e disponibile per la condivisione in rete, al link: youtube.com/watch?v=Tmv2LKNeEoI.

(Stefania Cifani)

Farmacia vegana a Milano La storica farmacia Boccaccio di Milano apre il primo polo specialistico per i clienti vegani. Uno staff dedicato, che ha già conseguito il primo livello del master Pharmavegana, è in grado di rispondere ai bisogni etico-salutistici dei vegani con prodotti, consigli e competenze adeguati. Nel nuovo reparto vegano si possono trovare ingredienti, alimenti, piatti pronti freschi, integratori, prodotti per il benessere e medicinali rigorosamente vegani, realizzati senza utilizzo di animali né derivati. Qualche esempio: frutti disidratati come la pitaya gialla e l’alchechengio o le carrube; pasti pronti freschi da frigo come lo spezzatino di seitan, il gulash di tofu e gli arancini alle erbe, che tutti possono utilizzare per un nutrimento più sano.

56 marzo 2015

Spigolature

Master in Health coaching a Camerino

un Centro di cultura e storia della farmacia a Piacenza L’Antica farmacia Antonio Corvi di Piacenza ha compiuto trecento anni. Il nome del giovane speziale appare infatti tra i rappresentanti di categoria in un documento ufficiale datato 1715. Da allora la farmacia ha cambiato sede e dieci titolari, tutti discendenti della famiglia.

Parte il 3 aprile prossimo la prima edizione del master universitario di I livello dedicato all’Health coaching organizzato presso il Polo di alta formazione dell’Università degli Studi di Camerino, con il patrocinio dell’Ordine nazionale dei biologi. Il corso, progetto pilota sul territorio nazionale, è aperto a iscritti provenienti da ogni Regione e rivolto ai laureati in Biologia, Farmacia, Medicina e, in generale, agli specialisti in discipline chimico-farmaceutiche, Scienze dell’alimentazione e Dietologia, interessati ad approfondire gli aspetti legati al rapporto tra stili di vita, salute e comunicazione.

«Scegliere questo master», sottolinea Letizia Saturni, ideatrice e responsabile scientifico e didattico del progetto, «significa avere l’attenzione focalizzata sul paziente; occuparsi delle sue potenzialità e svilupparle; sostenere i suoi punti di forza per permettere il raggiungimento di obiettivi di salute di miglioramento e/o cambiamento». Il corso è a numero chiuso, da un minimo di 18 a un massimo di 24 partecipanti, e si concluderà nell’aprile del 2016. Nelle attività previste sono compresi stage presso centri convenzionati, con l’obiettivo di valorizzare le conoscenze acquisite. Per ulteriori informazioni consultare il sito http://www.unicam.it/laureati/formazione/master/ Master_2014_2015/Bando_HealthCoaching.pdf.

Ultimo di essi, Antonio Corvi è stato presidente per venticinque anni dell’Accademia italiana di storia della farmacia. Ha ceduto la direzione alla figlia Maria Giovanna e ora si dedicherà al nuovo Centro di cultura e storia “L’officina farmaceutica”, annesso alla farmacia. Il centro dispone di una raccolta museale relativa in particolare alla ricostruzione del laboratorio preindustriale dell’Ottocento e alla collezione dei prodotti galenici e delle prime specialità del secolo successivo. È presente inoltre una biblioteca di oltre trecento volumi tra farmacopee, ricettari privati e ospedalieri, opere di chimica e farmacologia, botanica medicinale e storia della sanità.

Freddo e disturbi femminili: i consigli di Aiipa Il freddo può portare a un indebolimento delle difese immunitarie dell’organismo, causando malessere e infiammazioni.

Soprattutto in questo periodo la serenità quotidiana di molte donne viene compromessa da fastidiose infezioni che colpiscono le vie urinarie (Ivu). La terapia principale utilizzata per risolvere questo genere di disturbi prevede l’assunzione di antibiotici. L’Osservatorio Aiipa (Associazione italiana industrie prodotti alimentari, Area Integratori Alimentari) segnala alcuni suggerimenti indicati da Giovanni Scapagnini (nella foto), biochimico clinico e docente presso l’Università del Molise, da affiancare ai trattamenti medici. L’utilizzo dei probiotici, in particolare, sembra essere una preziosa risorsa sia per la capacità di ripristinare la normale flora batterica vaginale, sia per la capacità di produrre metaboliti in grado di contenere la carica batterica patogena.

Un’altra opzione è rappresentata dal D-mannosio, uno zucchero semplice, in grado di prevenire l’adesione di alcuni ceppi batterici alle cellule dell’uroepitelio, mentre nel mirtillo americano sono presenti due composti in grado di ostacolare la colonizzazione di batteri uro patogeni. Per saperne di più consultare il sito http://www.integratoriebenessere.it/ integratori-per-benessere-delle-vie-uro-genitali-dellarte/ 57 marzo 2015

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

A forma di donna Pesoforma, tenendo conto delle differenze morfologiche e dietetiche delle donne, ha ideato una nuova linea d’integratori nutrizionali in capsule a base di estratti vegetali Pesoforma Triangolo, ideato per le donne che tendono ad accumulare grassi sui glutei e sulle gambe, contiene estratto di guaranà che stimola il metabolismo dei grassi e favorisce l’equilibrio del peso corporeo; il rusco favorisce la funzionalità del microcircolo e della circolazione venosa, mentre la vitamina c e la riboflavina contribuiscono al normale metabolismo energetico, alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo e aiutano a mantenere la salute della pelle. Pesoforma Cerchio, per le donne che accumulano peso su seno, pancia, braccia e fianchi, presenta estratto di mango africano che aiuta la

funzione digestiva ed epatica e interviene sul metabolismo dei carboidrati; l’estratto di noce di cola favorisce l’equilibrio del peso corporeo mentre la niacina contribuisce al normale metabolismo energetico, aiutando nel mantenimento di una pelle normale. In Pesoforma Rettangolo (contro l’accumulo di peso su addome e vita) è presente l’estratto di matè che aiuta il drenaggio dei liquidi, favorisce l’equilibrio del peso corporeo e stimola il metabolismo dei grassi; il finocchio favorisce la funzione digestiva, regola la motilità gastrointestinale e l’eliminazione dei gas. Completano la formula 14 tipi di fermenti lattici.

SUPER PESCE

PRONTA RICARICA

Un numero crescente di studi suggerisce che i livelli di omega-3 (Epa e Dha) sono correlati alla reattività e alla sensibilità individuale del soggetto agli stress psicofisici.

Neuro Pesce Solgar è un integratore alimentare a base di olio di pesce concentrato ottenuto attraverso un processo di distillazione molecolare che garantisce assenza di metalli pesanti.

Ciascuna perla contiene 504 mg di Epa e 378 mg di Dha: entrambi contribuiscono alla normale funzione cardiaca e al mantenimento di livelli normali di trigliceridi nel sangue. Il Dha inoltre contribuisce a conservare la fisiologica funzione cerebrale e al mantenimento della capacità visiva normale.

DaiGo Enerday è il nuovo prodotto della linea DaiGo di Bouty S.p.a., un integratore alimentare a base di creatina e L-arginina arricchito con magnesio e vitamina C, studiato per contribuire a fornire all’organismo l’energia corretta per affrontare preparazioni atletiche, periodi intensi, stressanti o convalescenze. Il magnesio contribuisce al normale metabolismo energetico, favorendo la funzione muscolare e riducendo stanchezza e affaticamento. La vitamina C, grazie all’azione antiossidante, aiuta il corretto funzionamento del sistema immunitario, proteggendo le cellule dallo stress ossidativo. La creatina migliora le prestazioni motorie in caso di attività fisica ripetitiva intensa e di breve durata. Privo di glutine, è commercializzato in bustine.

PASTA SPECIALE La quinoa, i cui semi forniscono una farina antica e priva di glutine originaria dell’America Latina, viene utilizzata per la produzione della pasta Linea Zer% Glutine di Fior di Loto, con il 20 per cento di quinoa. Questo grano costituisce una buona fonte di proteine nobili, fibre alimentari, grassi polinsaturi e minerali.

Presenta un sapore delicato che ben si sposa con molte preparazioni e può essere consumato sia dagli adulti sia dai bambini. La pasta della linea Zer% Glutine di Fior di Loto contiene anche altri cereali importanti come mais giallo, bianco e riso ed è rimborsabile per gli aventi diritto secondo il Servizio sanitario nazionale.

58 marzo 2015

Consigli per le vendite

SALI DI COCCO

CONCENTRATO DI ENERGIA

Il liquido contenuto naturalmente nella noce verde di cocco, oltre ad avere un gusto dissetante, rappresenta una preziosa fonte di sali minerali, per contrastare l’affaticamento derivante dallo sforzo fisico o da un’aumentata sudorazione. Super Acqua di Cocco apporta pro dose 375 mg di magnesio per favorire l’equilibrio salino e ridurre l’affaticamento, 1.000mg di potassio per normalizzare la funzionalità muscolare e 500 mg di creatina per supportare il movimento fisico quotidiano. è commercializzata da Zuccari in pratici stick-pack, ideali per essere diluiti in una bottiglia da 500ml.

Super Acqua di Cocco inoltre ha un ridotto contenuto calorico ed è priva di zuccheri, coloranti, glutine e senza ogm.

Natura Mix Vitalità è un prodotto naturale di Aboca indicato per supportare la memoria e le funzioni cognitive grazie alla presenza dell’estratto liofilizzato di Ginkgo biloba. Svolge inoltre un’azione tonico-adattogena grazie agli estratti di rodiola e schisandra; la formulazione è arricchita anche dall’estratto liofilizzato di semi d’uva ad attività antiossidante. Per queste caratteristiche Natura MixVitalità può essere consigliato nei periodi d’intenso studio e lavoro e in tutti i casi in cui è necessario supportare la memoria e le funzioni cognitive. è disponibile in flaconcini da bere o opercoli.

DEPURARSI E SGONFIARSI Primum Dren l’Acquaretico è una formulazione a base di succhi concentrati ed estratti vegetali di pilosella, betulla, tè di Giava, tarassaco, tè verde, solidago e meliloto, ingredienti funzionali utili per combattere naturalmente la ritenzione idrica, stimolando l’eliminazione dei liquidi in eccesso.

Il prodotto quindi risulta utile in particolare nei gonfiori femminili dovuti a ritenzione idrica da ciclo mestruale, da contraccettivo orale o da menopausa, per contrastare gambe gonfie e pesanti o nei casi di pancia gonfia, così come in presenza di inestetismi cutanei (cellulite). è prodotto da Specchiasol in flacone e in minidrink tascabili.

ENERGIA IN GIOCO Le Choco drops multivitaminiche sono studiate per contribuire a fornire ai bambini dai 4 anni le energie necessarie per affrontare le attività quotidiane. Sono formulate con le vitamine del gruppo B (in particolare la tiamina e la riboflavina) che giocano un ruolo chiave nel favorire i processi di trasformazione del cibo in energia, aiutando a contrastare la stanchezza e l’affaticamento. L’estratto di sambuco, che grazie a una speciale tecnologia estrattiva è particolarmente ricco di antocianosidi, lavora insieme all’echinacea per favorire il ripristino delle naturali difese dell’organismo. Completa la formula l’estratto di arancia rossa. Sono prodotte da Halykoo e commercializzate in confetti al gusto cioccolato.

OMEGA 3 per gli sportivi

PROBIOTICI VIVI E VITALI SymbioLact Plus Guna è un integratore alimentare con un’associazione sinergica di 6 fermenti lattici probiotici (bifidobatteri e lattobacilli in quantità superiore a 2 miliardi per bustina). La presenza del Lactobacillus salivarius SS-258 aiuta l’adesione degli altri probiotici alle pareti intestinali. La biotina favorisce la fisiologica funzionalità della mucosa intestinale, il metabolismo energetico, la salute di pelle e capelli e le funzioni del sistema nervoso. Questa sinergia contribuisce alla ricostituzione della microflora intestinale, sostenendo la salute della mucosa e aiutando l’integrazione e la produzione di vitamine. SymbioLact Plus non contiene glutine, lattosio, coloranti, aromatizzanti e conservanti.

Confezioni da 10 e da 30 bustine.

59 marzo 2015

Gli acidi grassi omega 3 sono utili per gli sportivi perché contribuiscono ad accelerare il metabolismo e a sostenere la crescita muscolare, riducendo il catabolismo proteico. Favoriscono inoltre il miglioramento dell’azione dell’insulina, contrastando eventuali infiammazioni e contribuendo alla rigenerazione dei tessuti danneggiati; facilitano la perdita di grasso corporeo in eccesso e la riduzione del colesterolo e proteggono l’apparato cardiocircolatorio. L’integratore in capsule molli Omega 3 NamedSport costituisce una fonte di acidi grassi omega 3 con elevato tenore in Epa e Dha. Il processo di purificazione rende il prodotto facilmente digeribile e di elevata purezza.

Consigli per le vendite

ANTI STRESS

CARAMELLE BALSAMICHE

In caso di stanchezza, stress e mancanza di energia si può consigliare Magnesium 300+, il nuovo integratore di Boiron. La formula apporta l’80 per cento della quantità di magnesio raccomandata quotidianamente (300 mg al giorno) oltre alle vitamine del gruppo B, alla vitamina Pp, alla vitamina E e al selenio che hanno importanti proprietà antiossidanti.

Combinando i sali di glicerofosfato e carbonato, Magnesium 300+ consente un miglior assorbimento e un’elevata tollerabilità. è commercializzato in confezione da 160 compresse ed è adatto anche agli adolescenti.

Combinando le virtù del miele con estratti vegetali nascono le Caramelle al miele con virtuose erbe officinali Leone; presentano il 12 per cento di miele, alimento naturale energetico, sedativo per la tosse e anche efficace antiossidante, (perché ricco in polifenoli).

Presentano inoltre echinacea, con proprietà antinfiammatorie e immunostimolanti, olio essenziale di melissa, dall’azione lenitiva e rilassante. Il timo bianco caratterizza la terza caramella della linea, realizzata utilizzandone l’olio essenziale, dalle proprietà antisettiche.

Le Caramelle al miele con virtuose erbe officinali sono vegetariane e prive di coloranti, di latte e frutta a guscio e di glutine.

LINFA PURIFICANTE Le proprietà tradizionali della linfa di betulla sono ben note, così come l’azione di eliminazione delle scorie attraverso il fegato e i reni che è in grado di esercitare; si parla infatti di coleresi a livello epatico, per il contributo alla neutralizzazione dei rifiuti tossici, e di diuresi renale, grazie al drenaggio e filtraggio tramite le urine. In questo modo l’organismo può eliminare più agilmente gli scarti derivanti da grassi saturi, trigliceridi, coloranti, additivi, farmaci, pesticidi e residui dell’alimentazione industriale. La Linfa di Betulla Bio Dieta Dukan consente la detossificazione in dell’organismo facilitando e accelerando la perdita di peso. Può essere quindi consigliato anche a coloro che che, dopo aver iniziato a dimagrire con successo, sono costipati, e a coloro che sono affetti da ritenzione idrica.

CONTRO IL GONFIORE Lactoflorene Pancia Piatta aiuta a risolvere le principali cause del gonfiore addominale (cattive abitudini alimentari, carenza di enzimi, squilibrio della flora batterica intestinale e stress). Contiene fermenti lattici vivi ad azione probiotica che contribuiscono a ristabilire l’equilibrio della flora batterica intestinale; gli enzimi, come la lattasi, favoriscono i processi digestivi. La presenza dell’estratto secco di zenzero supporta ulteriormente la digestione.

Il prodotto si presenta in buste accoppiate: i fermenti lattici vivi e gli enzimi rimangono separati sino all’assunzione per evitare alterazioni. In confezione da 10+10 buste e da 20+20 buste è prodotto da Montefarmaco Otc.

BUONA DIGESTIONE

FEMMINILE REGOLARITà Sinopol Compresse Fast-Slow è un nuovo integratore alimentare di Laborest a base di acido a-lipoico, mioinositolo, vitamine del gruppo B, betaina e acido folico, quest’ultimo particolarmente indicato per donne con desiderio di gravidanza o per contrastare eventuali deficit di nutrienti che possono portare ad alterazione dei regolari cicli fisiologici, rendendo difficili i rapporti di vita quotidiana. Le compresse si avvalgono della nuova tecnologia fast-slow che consente il rilascio graduale dei componenti aumentandone l’efficacia e permette la copertura di 24 ore.

60 marzo 2015

Per favorire il processo digestivo si può consigliare Eudigest Enzim-Active tavolette di Bios Line. Contiene bromelina, ricavata dal frutto dell’ananas, che aiuta la digestione e potenzia l’attività enzimatica dell’amido di riso fermentato. L’alfa-galattosidasi aiuta a digerire legumi e verdure riducendo la formazione di gas. Il finocchio aiuta a regolare la motilità gastrointestinale e a contrastare un’eccessiva azione fermentativa nell’intestino. Lo zenzero stimola la secrezione di succhi gastrici e bile e aiuta a ridurre la nausea. Infine la melissa, con l’acido rosmarinico che si ricava dalle foglie, ha un effetto rilassante sulla funzionalità digestiva.

Consigli per le vendite

Crescere è un percorso continuo

Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

puntoeffe scegli la qualità oggi per la tua farmacia di domani

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John Chave Uno sguardo oltre

confine

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diritto Il costruttivismo in farmacia 07/01/15 14.04

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61 marzo 2015

FARMACOLOGIA

COSMESI

NUTRIZIONE

DIRITTO

Consigli per le vendite

ZERO CADUTA

GIORNO E NOTTE

Biomineral One con Lactocapil è un integratore alimentare, con brevetto depositato, a base di Lactocapil (composto da proteine del latte, metionina e vitamina E), in grado di contribuire a rinforzare la struttura del capello, di prolungarne la fase di crescita e ritardare la caduta. La taurina e gli aminoacidi leucina, prolina, glicina contribuiscono alla sintesi delle cheratine del capello mentre l’olio di semi di lino completa l’azione agendo sulla 5-alfa reduttasi, l’enzima responsabile delle alterazioni del capello. è commercializzato in confezione da 30 compresse ed è prodotto da Rottapharm.

Lipofusion capsule day contengono estratto del frutto di fico d’India, ad attività detosifficante, per favorire l’eliminazione dei liquidi in eccesso; le alghe brune favoriscono la rimozione dell’eccesso di sodio, la riduzione della stasi linfatica e la ritenzione idrica. Gli omega 3 hanno azione antiossidante e riattivante del microcircolo. Questi ultimi sono presenti anche in Lipofusion capsule night, oltre all’alga rossa che diminuisce la litogenesi, aiutando l’inibizione dell’accumulo di grassi.

L’estratto di foglie di Tè verde decaffeinato ha un’azione lipolitica ed elevato potere antiossidante.

SENZA GLUTINE Schär dedica a tutti coloro che amano il cioccolato ma che seguono un regime dietetico privo di glutine Chocolix, un nuovo snack: una barretta al caramello con cioccolato al latte. è preparato con materie prive di glutine e frumento, con un cuore di caramello ricoperto di cioccolato, per consentire anche a chi deve rispettare rigide regole alimentari di non perdere il gusto e la piacevolezza di uno snack dolce, ma nutrizionalmente bilanciato. Chocolix infatti non contiene grassi idrogenati, coloranti, conservanti o aromi; è disponibile nella confezione da 110g.

SPUNTINO SPECIALE I Brownies senza glutine Céréal sono ideali per un break gustoso, pensati per chi soffre d’intolleranza al glutine, o per rispondere in modo specifico alle esigenze nutrizionali di chi intende seguire una dieta priva di glutine, senza rinunciare al gusto. Sono a base di croccanti nocciole e farina di riso dal sapore al cioccolato. Presentati nella pratica confezione singola salvafragranza, i Brownies senza glutine presentano pochi acidi grassi saturi, una quantità limitata di zuccheri e un corretto apporto di fibre.

Un aiuto nelle cistiti

PAUSA LEGGERA I biscotti Digestive di Giusto Giuliani sono uno snack dolce per la prima colazione o per una breve pausa, in particolar modo per coloro che seguono una dieta a ridotto contenuto di carboidrati. Contengono infatti, oltre al frumento e alla farina integrale, fiocchi d’orzo e avena, caratterizzati da un basso indice glicemico. I biscotti Digestive presentano inoltre 7,4 g di fibre per 100 g di prodotto e un ridotto contenuto di grassi saturi. Possono contenere tracce di frutta a guscio e soia; sono presenti in confezioni salva-fragranza.

62 marzo 2015

Cistox di Medical srl è una soluzione orale a base di macerato glicerico standardizzato di germogli di Vaccinium vitis idea L.. Ha un’azione antibatterica nei confronti di Proteus ed Echerichia Coli, perché impedisce l’adesione di batteri alla membrana delle cellule epiteliali e ne ostacola l’annidamento e un’azione acidificante delle urine, che crea un ambiente sfavorevole allo sviluppo delle infezioni batteriche.

Per gli adulti è consigliabile un misurino grande due volte al giorno e per i bambini un misurino piccolo due volte al giorno.

Consigli per le vendite

ABBONAMENTI 2015 Anno XVI | N° 1 | 22

gennaio 2015

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DA APRILE 2015 II CORSO FAD 2015 LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA – BPCO 12 Crediti ECM

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DA SETTEMBRE 2015 III CORSO FAD 2015 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA, ADERENZA ALLA TERAPIA E GESTIONE DEI FARMACI 13,5 Crediti ECM

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P14/2015

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Farmacisti di carta

L’omeopatia nelle malattie acute Un manuale per farmacisti e medici: storia, metodologia e terapie specifiche.

In appendice il dizionario dei medicinali più utilizzati PhospHorus

emozioni, o con il temporale, con il cambiamen-

Descrizione

to di temperatura e in solitudine. Miglioramento

Il fosforo bianco si presenta sotto forma di

con il calore e dopo aver mangiato e dormito.

cristalli incolori o bianco-giallastri insolubili in

Principali indicazioni cliniche Emorragie (anche nella prevenzione delle

acqua, poco solubili in alcol, o solubili nel ben-

◆

zene e nel solfuro di carbonio.

emorragie chirurgiche). Porpora.

Azione generale

◆

◆ Sangue.

rosi epatica. Gastroenterite acuta del lattante,

◆

Parenchimi: epatico, polmonare, renale,

Epatite acuta (virale). Epatite cronica. Cir-

con sete di acqua fredda subito vomitata. Vo-

cardiaco.

mito acetonemico. Rettocolite ulcerosa. Pan-

l’opera

◆ Sistema nervoso.

creatite subacuta e cronica.

Sempre più si avverte l’esigenza, nel

Generalità

◆

Causalità: epatite virale; pneumopatie; car-

bercolosi polmonare (in terapia integrata).

integrata, che sappia conciliare i diversi

diopatie; intossicazioni; stress; senescenza;

◆ Ematuria da sforzo. Insufficienza renale cro-

saperi senza metterne all’indice alcu-

sindromi infettive gravi.

nica lieve (in terapia integrata).

no, in base a semplici pregiudizi. Senza

Sensazione di bruciore interscapolare e ai

◆

Insufficienza cardiaca (in terapia integrata).

dimenticare che le medicine non con-

palmi delle mani; sensazione di vertigine negli

Ipertensione arteriosa labile. Arteriosclerosi

venzionali non hanno certo la pretesa

anziani; raucedine con sensazione di escoria-

(prevenzione degli accidenti cerebrovascolari).

di sostituirsi a quella “ufficiale”, bensì

zione della mucosa laringea.

Vertigini degli anziani.

di svolgere una funzione comple-

Iperestesia sensoriale. Fame notturna. De-

◆

siderio di alimenti e bevande freddi e di cibi

del diabete.

Laringite. Pneumopatie acute atipiche. Tu-

Prevenzione delle complicanze vascolari

◆

zuccherini. Agitazione notturna con iperpro-

pressione.

mentare. Da parte sua l’omeopatia ha due secoli di vita, nonostante in alcuni

Alternanza di stati di eccitazione e di de-

salati. Avversione per le bevande calde e i cibi

mondo occidentale, di una medicina

Paesi, compreso il nostro, fatichi ancora ad affermarsi, non tanto presso

duzione onirica.

il pubblico, che se ne avvale in misura

Aggravamento con il freddo, al crepuscolo, in

(Da L’omeopatia nelle malattie acute, Edra,

crescente, quanto nel gradimento di

decubito laterale sinistro, con lo sforzo, con le

2015, p. 248).

alcuni addetti ai lavori, difensori strenui dell’ortodossia. Questo volume di Turinese, assai esauriente, si compone di due ampie parti sulla metodologia e

l’autore

sulle applicazioni cliniche e di una terza,

Luigi Turinese, medico omeopata, vive e lavora a Roma. Psicoterapeuta, è membro didatta

finale, dedicata alle “Schede di mate-

del Centro italiano di psicologia analitica (Cipa) e dell’International association for analytical

ria medica”, consistente nella sintetica

psychology (Iaap). Tra i volumi di cui è autore dedicati all’omeopatia ricordiamo Il farmacista

descrizione di tutti i medicinali chiamati

omeopata (2002) e Hahnemann. Vita del padre dell’omeopatia. Sonata in cinque movi-

in causa nella sezione clinica. In ordine

menti (2007). È autore del blog www.luigiturinese.blogspot.com.

alfabetico: da Abies nigra a Vipera redii.

64 marzo 2015