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Anno XVII | N° 6 2 aprile 2016 | www.puntoeffe.it

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Una questione di volontà

MARIA CLAUDIA MATTIOLI OVIGLIO

SOMMARIO Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione) Editore EDRA S.p.A. Direzione editoriale Ismaele Passoni, Giorgio Albonetti Direttore responsabile Laura Benfenati - l.benfenati@lswr.it

5 | Editoriale

Redazione Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

PARLIAMONE

Dal mondo

6 | India, più attenzione alla qualità Tra noi

10 | FarmacistaPiù, chiusa la terza edizione Interventi

14 | Il fattore “C” le catene

Maria Claudia Mattioli 18

Mercato

Un trend in crescita

Attualità

Un fattore complesso

Marketing

Il ruolo del packaging

24 28 30

Farmacia clinica La gestione della dismenorrea

Nutrizione

Alimentazione in gravidanza

Cosmesi

Un aiuto per l’acne

Farmacologia

Epatotossicità iatrogena 34

Pubblicità Giancarlo Confalonieri Direzione commerciale dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.368 Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294

PRIMO PIANO Incontri

Collaboratori Mariasandra Aicardi, Rachele Aspesi, Claudio Buono, Attilia Burke, Carla Carnovale, Stefania Cifani, Giuliano Corti, Elena Folpini, Corrado Giua, Luigi Marafante, Bruno Riccardo Nicoloso, Roberto Romagnoli, Katia Vaiarelli

42 48

Abbonamenti Tel. 02.88184.317 Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it Tel. 02.88184.222 Immagini Fotolia, Thinkstock. I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori Stampa Tiber S.p.A., Via della Volta 179 25124 Brescia Prezzo di una copia euro 0,70. A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Per il periodo 1/1/2015 - 31/12/2015 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 11.042 Diffusione media: 10.727 Certificato CSST n. 2015-2564 del 25/2/2016 Società di Revisione: Metodo

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EDITORIALE

di LAURA BENFENATI

Non perdete l’occasione

on perdete l’occasione di diventare quello che potete essere, la professione del farmacista non è fare merchandising e prezzi»: Erika Mallarini dell’Università Bocconi ha strappato un lungo applauso a FarmacistaPiù, al convegno del sabato mattina sul Ddl Concorrenza. Molti e stimolanti gli spunti al congresso fiorentino dove, assente la consueta autocelebrazione del sindacato, si è cercato di delineare i contorni della farmacia del futuro. In uno dei 43 convegni abbiamo sentito un relatore dire che la farmacia dei prossimi anni non sarà molto diversa da quella del presente e ci siamo permessi di dissentire. Sarà diversissima in un mondo che cambia velocemente, con la popolazione che invecchia e si ammala di più, con un Ssn a rischio sostenibilità, con nuove terapie sempre più personalizzate e costose. Come si può pensare che tutto cambi e le farmacie rimangano con 2,4 vetrine, 30 metri quadrati di superficie di vendita media, aperte 24 ore su 24 solo in una percentuale del 4 per cento? (dati Ims Health). Come si può immaginare che in un sistema che ha sempre più bisogno di assistenza territoriale il farmacista possa mantenere la convenzione solo dispensando prodotti (a basso costo, tra l’altro) e non servizi? E come potranno i farmacisti organizzare e sostenere

A FarmacistaPiù,

questi servizi senza assente networking? la consueta Il numero dei titolari che ha aderito autocelebrazione a una rete virtuadel sindacato, le è raddoppiato si è cercato nell’ultimo anno, di delinerare i contorni ormai sono il 40 della farmacia per cento. del futuro Una delle poche certezze che si hanno, in questo momento di transizione, è che la farmacia del futuro sarà farmacia dei servizi in rete. A Firenze ci hanno raccontano che in altri Paesi gli indipendenti sopravvivono all’arrivo delle grandi catene, non crediamo che “sopravvivere” sia un obiettivo entusiasmante per i titolari. L’affiliazione diventa ineluttabile, oggi più che mai, per il singolo farmacista. Non basta, però. Al convegno della domenica mattina, quello toscano, qualche apertura sul fronte politico c’è stata, da parte dell’assessore Stefania Saccardi: la farmacia è stata definita strategica nella riforma della sanità toscana per la prevenzione, la comunicazione e l’educazione e ci saranno le risorse per potenziare il suo ruolo di presidio sul territorio. Senza quelle, difficile per il professionista del farmaco diventare quello che tutti vogliono che sia. La cornice della farmacia del futuro è ben delineata, ora va riempita di contenuti. 5 | aprile 2016 |

DAL MONDO

Usa

di ATTILIA BURKE

www.npr.org

Cambio piano rimborso farmaci ai medici per disincentivare la scelta dei più costosi Regno Unito www.thisislocallondon.co.uk

Nuove leggi faranno chiudere le farmacie di quartiere La direzione verso la quale sta andando la politica sanitaria in Gran Bretagna porterà a una netta frattura del network delle farmacie e alla chiusura di numerose strutture con conseguente riduzione dell’accessibilità ai farmaci e ai consigli sanitari. Situazione che si tradurrà, inevitabilmente, in un aumento della pressione da parte dei cittadini su medici di base e ospedali. Questo è ciò che pensano i farmacisti inglesi delle recenti decisioni del National health service (Nhs) che si è detto non più disposto a sovvenzionare, come aveva fatto finora, le farmacie. A lanciare la polemica, in particolare, è Lila Thakerar, direttrice di farmacia a Shaftesbury, secondo la quale la politica attuata dal governo favorirebbe il commercio di farmaci on line piuttosto che l’accesso alle farmacie territoriali, dimenticandosi del fatto che «le farmacie sotto casa non sono solo luoghi dove andare a ritirare delle scatolette e non dovrebbero essere messe a rischio. L’esperimento del governo potrebbe sfociare nella chiusura di numerosi punti di dispensazione, riducendo così l’accesso dei pazienti ai consigli che può dare lo specialista del farmaco. La proposta del governo mette a rischio una parte del sistema sanitario e i pazienti sarebbero i primi a perderci». Una politica, dunque, che sembrerebbe contrastare con la volontà di promuovere quelle che in Italia si chiama “farmacia dei servizi”, un modello di cui si è parlato molto non solo nel nostro Paese ma anche all’estero, e in Gran Bretagna in primis. «La farmacia locale», prosegue Thakerar, «fornisce una gamma di servizi del Nhs nazionale e assicura una consulenza professionale senza appuntamento. La maggior parte delle farmacie ormai hanno a disposizione delle sale a parte dove il paziente può consultarsi con il professionista del farmaco senza farsi sentire da orecchie indiscrete. Le farmacie sono parte del tessuto delle comunità locali».

Medicare, il sistema di assistenza sanitaria pubblica destinata agli over 65 e ai disabili, sta tentando di ridurre le spese legate ai medicinali. L’idea sarebbe quella di cercare un metodo di rimborso ai medici alternativo rispetto all’attuale. Fino a oggi, infatti, per ogni medicinale prescritto il medico guadagnava circa il 6 per cento del valore del farmaco; in poche parole, maggiore è il prezzo del farmaco venduto, maggiore è il guadagno. L’adozione di una politica di rimborso differente potrebbe contribuire a disincentivare la prescrizione dei medicinali più costosi. In particolare, verrà modificata la parte dell’assicurazione che copre il rimborso dei farmaci nelle cliniche e questo cambiamento coinvolgerebbe soprattutto gli oncologi. Medicare, infatti, nel 2014 avrebbe speso 7,8 miliardi di dollari, il 42 per cento della spesa annuale totale in farmaci, solo per gli oncologici. Il sistema attuale genererebbe un meccanismo perverso: «Pare che alcuni oncologi vengano messi sotto pressione dal proprio sistema sanitario, e vengano spinti a optare per l’utilizzo dei farmaci più costosi anche quando non sono i più appropriati per i pazienti», afferma Patrick Conway, chief medical officer dei centri Medicare e Medicaid Services. L’Agenzia ha studiato una formula di rimborso che prevede come rimborso il 2,5 per cento del costo del medicinale, più una “tassa” variabile di 16,80 dollari. Con il sistema attuale un farmaco da 1.000 dollari porterebbe alla struttura un guadagno di 60. La nuova formula prevede invece un rimborso di 41,80 dollari, mentre un farmaco meno costoso produrrebbe comunque un guadagno di 1.693. L’iniziativa non è stata accolta positivamente dall’American society of clinical oncology, secondo cui sarebbe scorretto da parte di Medicare “manipolare” la scelta dei farmaci.

6 | aprile 2016 |

DAL MONDO

Australia https://ajp.com.au

E-cigarette solo in farmacia?

India http://retail.economictimes.indiatimes.com

Farmaceutica, oltre alla quantità maggiore qualità Il governo indiano non prenderà alcuna decisione sul controllo dei prezzi dei medicinali senza discuterne prima con l’industria farmaceutica e gli altri stakeholder. Secondo il Ministro di Stato per i prodotti chimici e i fertilizzanti Hansraj Gangaram Ahirl, il governo vorrebbe che il prezzo dei medicinali fosse accessibile ai cittadini ma allo stesso tempo vorrebbe che l’industria prosperasse. «Dobbiamo assolutamente promuovere l’industria», afferma Ahir. Al fine di far scendere i prezzi dei farmaci, un pannello di esperti appositamente riunito ha raccomandato di fissare un limite ai margini di ricavo del 35 per cento per tutti i farmaci il cui Mrp, prezzo massimo di vendita al pubblico, superi le 50 rupie indiane. Per i farmaci che costano dalle 20 alle 50 rupie è stato proposto un margine del 40 per cento, e per i farmaci con prezzi dalle 2 alle 20 rupie un margine al 50 per cento, mentre per i medicinali con prezzi inferiori alle 2 rupie non è stato proposto alcun limite. Il margine sui ricavi è il margine che grossisti e dettaglianti guadagnano dalla vendita dei farmaci. Il comitato raccomanda, inoltre, che venga posto un limite anche ai margini dei dispositivi medici compresi gli stent e le protesi ortopediche. Il Ministro ha detto che il governo presto uscirà con nuove leggi in materia di dispositivi medici. «Vogliamo che la Api (Active pharmaceutical ingredients) e i farmaci sfusi vengano prodotti localmente, all’interno dell’India», afferma Ahir. Secondo il Ministro l’India è il «rivenditore di medicinali del mondo», con più di 10.000 grandi e piccole industrie, che producono farmaci in tutto il Paese. Tuttavia, Ahir ha espresso preoccupazione per le oltre 5.000 aziende farmaceutiche che non svolgono un’adeguata attività di ricerca e sviluppo. Proprio per questo, al fine di migliorare gli standard di produzione dei medicinali in India, il governo ha chiesto ai produttori di farmaci di utilizzare sistemi di ricerca e sviluppo che rispettino gli standard di qualità.

Invece di dare all’e-cigarette il beneficio del dubbio, l’Australia ha da tempo preferito “bannarle”, una mossa che sta rendendo difficile la lotta contro il consumo di tabacco, almeno così è secondo Stephen Jenkins, Director regulatory and medical affairs per l’Asia e il Pacifico della Nicoventures, azienda fondata dalla British American Tobacco, che si occupa di sviluppo e commercio di prodotti approvati a base di nicotina. L’esperto di salute pubblica Simon Chapman pensa che potrebbe avere senso reintrodurre in commercio questo prodotto, magari regolamentandone la vendita attraverso le farmacie territoriali. Jenkins ribadisce che le e-cigarette sono il 95 per cento meno pericolose rispetto alle sigarette e che «è stato dimostrato che rappresentano il miglior modo per smettere di fumare, essendo il 50 per cento più efficaci rispetto a chewingum e cerotti a base di nicotina». Tuttavia, secondo Chapman, spesso chi fuma la e-cigarette continua anche con il tabacco, magari riducendo la quota di sigarette tradizionali, nella convinzione che questa riduzione si traduca in un abbattimento dei rischi per la salute. Ma «gli effetti della riduzione dell’assunzione di tabacco sono quasi inesistenti secondo diversi studi di coorte», afferma Chapman. «Quello che sappiamo finora è che la gente tende a usare entrambi, e così la vera preoccupazione è che l’e-cigarette possa indurre la popolazione a mantenere il proprio vizio invece di tirarsene totalmente fuori». Secondo Chapman, una buon approccio potrebbe essere quello di regolamentare le e-cigarette come prodotti farmaceutici, accessibili attraverso le farmacie; in questo modo esse potrebbero essere dispensate, per esempio, su prescrizione medica. «Sarebbe un vero esperimento sanitario nazionale», sottolinea Chapman, «penso che i farmacisti abbiano le conoscenze e la formazione per fornire una consulenza competente, che non potrebbe essere fornita allo stesso modo in un supermarket o presso un distributore di benzina».

7 | aprile 2016 |

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PARLIAMONE TRA NOI

FarmacistaPiù terzo atto

Il taglio del nastro

Al via la terza edizione di FarmacistaPiù, a Firenze. Alla manifestazione, organizzata da Fofi ed Edra con il patrocinio di Utifar e Fondazione Cannavò, hanno partecipato 167 relatori con oltre 200 interventi ai 43 convegni. Ventidue le associazioni di categoria presenti e 4.000 i farmacisti che hanno partecipato alla tre giorni fiorentina alla Fortezza da Basso, dal 18 al 20 marzo.

Alta partecipazione ai convegni

Sale sempre piene ai convegni. In alto il senatore Luigi D’Ambrosio Lettieri, presidente del Comitato scientifico della manifestazione, con Sara Funaro, assessore al Welfare e alla Sanità del Comune di Firenze e con il senatore Andrea Mandelli, presidente della Fofi. 10 | aprile 2016 |

PARLIAMONE TRA NOI

Tre giorni di intensi lavori, a Firenze, al congresso dei farmacisti italiani

La cena di gala

La cena di gala si è svolta nello splendido Palazzo Corsini, sul Lungarno. La decorazione del Palazzo, compiuta dal 1692 al 1700, rivela uno dei momenti più felici della pittura fiorentina. Tra gli artisti che i Corsini incaricarono per decorare l’appartamento nobile del primo piano, dove sono situati la Galleria Aurora, il Salone, la Sala da Ballo e altre importanti sale, spiccano i nomi di Anton Domenico Gabbiani, Alessandro Gherardini, Pier Dandini. Anche quest’anno alla cena di gala sono stati premiati dalla Fofi alcuni farmacisti impegnati nella solidarietà. Tra loro Don Tommaso Lerario e Paola Brusa per il progetto A.P. P. A. e Chiara Ooyen che svolge attività di volontariato presso l’Assistenza Sanitaria San Fedele - Opera Padre Maino a Milano.

11 | aprile 2016 |

PARLIAMONE TRA NOI

Il ministro a FarmacistaPiù

Sabato mattina è intervenuta alla manifestazione Maria Elena Boschi, ministro per le Riforme costituzionali. «Sono cresciuta in un paese di 1.200 abitanti», ha spiegato, «e conosco il valore della farmacia, un presidio insostitubile».

Meno “diretta” in Toscana

I farmacisti toscani chiedono una limitazione alla distribuzione diretta e aperture arrivano, al convegno della domenica mattina, dall’assessore per il diritto alla Salute Stefania Saccardi, che ha già avviato una trattativa con i farmacisti in merito alla remunerazione della loro attività nell’ambito della riforma regionale.

Un presidio sul territorio

«Qualcuno sul territorio che valuti la risposta alle terapie, l’aderenza, che sia competente è indispensabile», ha detto Luca Pani, direttore generale di Aifa. Chi se non il farmacista? La sfida del farmacista di domani, secondo il senatore D’Ambrosio Lettieri, è offrire un modello virtuoso nell’integrazione fra sfera sociale e sanitaria, in un mondo in cui si deve essere pronti a cogliere tante importanti opportunità per il rilancio del ruolo professionale. 12 | aprile 2016 |

PARLIAMONE TRA NOI

Il Ddl Concorrenza

Molti i convegni dedicati al Ddl Concorrenza, con autorevoli ospiti. In alto Ornella Barra, Executive Vice President di Walgreens Boots Alliance e President and Chief Executive of Global Wholesale and International Retail; a sinistra Erika Mallarini, Università Bocconi.

Premi allo studio “Giacomo Leopardi”

Nel corso della manifestazione sono stati assegnati i premi allo studio “Giacomo Leopardi” - sponsorizzati da Bios Line e Credifarma - alle tesi di laurea di Antonella Ettorre (nella foto) e di Gilda Spremulli.

Il capitale fa paura?

Molto meno di altro, secondo l’indagine presentata da Erika Mallarini: l’entrata del capitale nella proprietà delle farmacie, con limitazioni, è meno negativo, per i farmacisti, della liberalizzazione della pianta organica, dell’uscita della fascia C dal canale e della nascita di farmacie convenzionate e non.

Il premio Oreste Pessina

Si è tenuta a Firenze la premiazione della 16° edizione del premio di laurea Oreste Pessina. Quattro i finalisti tra coloro che hanno sviluppato una tesi sulla “Evoluzione della distribuzione del farmaco e dei prodotti della salute nell’attenzione all’innovazione, ai servizi e alle disposizioni normative che regolano l’attività” e si sono distinti per innovazione, ricerca e merito.

Innovazione, un obiettivo possibile?

A FarmacistaPiù si è tenuto il convegno organizzato da Edra in collaborazione con Dompé sull’innovazione in farmacia. In alto Eugenio Aringhieri, ceo dell’azienda, intervistato da Laura Benfenati, direttore di Punto Effe. 13 | aprile 2016 |

INTERVENTI

di GIULIANO CORTI, filosofo

Il fattore “C” le catene

ell’era dell’ipercomunicazione, in cui viviamo, un tempo in cui l’opinione mediatica ha una circolazione veloce, caotica e non sempre corretta, è necessario soffermarsi sulle parole e sui concetti per tentare di liberare il loro significato da fraintendimenti e luoghi comuni. Proviamo per esempio a dissodare il significato della locuzione “catena di farmacie”. Cerchiamo di far emergere ciò che di buono c’è in questa metafora. Perché di metafora di marketing si tratta. In senso proprio si dovrebbe infatti parlare di brand, di franchising e di affiliazione oppure di unione, a seconda del tipo di organizzazione che viene prospettata. Fissiamo allora un punto fermo al nostro argomentare. La farmacia non è un negozio fra i tanti, ma al contrario è una tessera fondamentale del sistema sanitario. Un “presidio” della salute, della cura e del benessere che non può essere assimilato a un semplice negozio o peggio a un minimarket. Usando acriticamente la metafora della catena ci si espone a un duplice rischio. Da un lato si avalla l’idea che la farmacia possa tranquillamente far propria la logica dei brand globali, applicandola al complesso mercato dei medicinali: come avviene nel caso dei fast food, dei prodotti tecnologici o delle marche d’abbigliamento. Dall’altro si fa crede-

re al pubblico che la catena, di per sé, sia in grado di abbassare i prezzi, naturalmente a tutto vantaggio del consumatore e non dei cosiddetti category killer che, grazie agli elevati volumi d’acquisto e a una collaudata logistica, sono in grado di spuntare prezzi più vantaggiosi, alla fonte.

Virtuose e non

Cerchiamo allora di vederci più chiaro nell’idea di catena di farmacie. Come sempre accade, il senso di un concept dipende dal contesto. Una cosa è infatti la catena che incatena e impedisce libertà di movimento, perché tutto viene deciso dall’anello che sta al vertice. Altra cosa è invece la catena che rinsalda il legame fra i diversi anelli che la compongono, per garantire una tenuta e un vantaggio comuni a tutti. Questa

Si fa credere al pubblico che la catena, di per sé, sia in grado di abbassare i prezzi, naturalmente a tutto vantaggio del consumatore e non dei category killer

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seconda accezione è virtuosa. La prima invece, nel nostro caso, è svantaggiosa, perché costringe il farmacista ad abdicare alla libertà d’azione, sottraendogli capacità decisionale e premiando scelte di turbo marketing decise altrove. Per formulare una valutazione coerente rispetto al miglioramento del servizio (a tutto vantaggio anche della professione) bisogna quindi essere consapevoli del fatto che la catena, di per sé, non è la soluzione di tutti i problemi. Dipende da come la si progetta, la si realizza e la si gestisce. Se la catena è concepita in una logica da azienda di capitale, in cui le decisioni vengono prese al vertice, senza tener conto del genius loci e del fattore umano, si avrà una standardizzazione del servizio. Con il rischio che la qualità ne soffra.

INTERVENTI

Quelle che incatenano e impediscono libertà di movimento e quelle che rinsaldano il legame tra i diversi anelli che le compongono, per garantire un vantaggio comune

Se, invece, la struttura è ramificata e basata su processi decisionali e gestionali condivisi, si creeranno le condizioni per realizzare economie di scala nel rispetto dell’autonomia d’impresa e della professionalità. Una via quasi obbligata in prospettiva. In un mercato che sarà sempre più competitivo. Nel quale è prevedibile un aumento sensibile delle quote di mercato dell’e-commerce, soprattutto per i consumi abituali, da parte di un pubblico che acquisirà una sempre maggiore dimestichezza negli acquisti on line. Per la verità, intorno al concetto di catena che unisce e rafforza, e quindi in opposizione al concetto di catena che omologa la natura del servizio farmacia, si sta già lavorando da tempo. E anche in Italia si possono elencare alcune case histories che testimoniano di

come si possano realizzare concretamente catene capaci di tenere insieme sia gli interessi individuali e di ubicazione territoriale, sia le esigenze strategiche che il futuro necessariamente porterà con sé. Naturalmente l’omogeneità degli “anelli” della catena e la compatibilità territoriale giocano un ruolo importantissimo nella progettazione dell’organizzazione. Bisogna mettere al centro l’interesse comune ed evitare che fattori dimensionali o locali indeboliscano il progetto. Si deve partire dalla consapevolezza che una cosa sono le farmacie disseminate sul territorio nazionale, in località isolate o in contesti abitativi di paese o piccola città, altra cosa quelle realtà che hanno le proprie vetrine sulle vie dello shopping metropolitano. Pensando al territorio, in realtà difendiamo la natura della farmacia come presidio della salute. Ricordiamoci sempre che le logiche della Grande distribuzione organizzata hanno modificato il tessuto culturale di intere aree. Luoghi carichi di valenze storiche e culturali dove i piccoli negozi sono stati stritolati dal mito del risparmio e del super sconto. Una logica illusoria che bada principalmente al prezzo spot e non calcola tutti i fattori che concorrono alla composizione del prezzo reale: tempo impiegato per gli spostamenti, iperconsumo compulsivo e carburanti 15 | aprile 2016 |

compresi. In altre parole, il prezzo che si paga ai centri commerciali di “Bengodi” è altissimo ed è tutto da dimostrare che i prezzi civetta si traducano, a conti fatti, in veri risparmi. Oggi sappiamo che gran parte di quel risparmio percepito non è vero risparmio, perché ha alimentato la bulimia consumistica.

Logiche di vertice

Ma riprendendo il discorso della “catena virtuosa” è necessario ribadire con forza che la pluralità d’intenti e d’interessi non può appiattirsi su logiche di vertice, animate da puri criteri manageriali che premiano soltanto il fatturato e la tecnostruttura. Nell’epoca dell’economia cognitiva in cui siamo entrati con l’avvento di internet, la logica vincente premia il servizio, legato alla professionalità. In questo contesto “culturale” è vitale immaginare catene capaci di favorire l’autonomia dei farmacisti accomunati dalla ricerca del comune interesse. Ben sapendo, tra l’altro, che tutto ciò va a vantaggio non solo della singola attività, ma anche della collettività e della qualità del servizio. La catena concepita come unione di professionisti-imprenditori, consente non solo di aumentare i margini e utilizzare la leva degli sconti, ma soprattutto allevia il lavoro del farmacista liberandolo da una serie di incombenze di marketing che richiedono competenze specialisti-

INTERVENTI

che, molto spesso eterogenee rispetto alla professione. I centri di acquisto hanno non solo una maggiore capacità di contrattazione con l’industria, ma dispongono anche delle risorse necessarie per allestire piattaforme di distribuzione basate su quelle innovazioni tecnologiche di automazione che hanno modificato il concetto stesso di logistica. Inoltre, a un livello più strategico, la catena, concepita come associazione di professionisti, contrasta la preoccupante tendenza a ridurre il farmaco a pura e semplice merce; logica pericolosa, che gli oligarchi del mass market gradirebbero imporre al mercato. Nell’interesse del consumatore, dicono.

La vera questione della fascia C

Ed ecco allora che in questo quadro normativo e professionale, il tema dei farmaci di fascia C diventa cruciale. Perché non è vero che «la farmacia è semplicemente un luogo in cui opera il farmacista» come alcuni sostengono. Tanto è vero che non basta la presenza di un farmacista per trasformare il quadro legislativo del sistema. Il sistema farmacia si regge proprio sul core business del farmaco etico. Consentire alle parafarmacie di vendere i farmaci di fascia C stravolgerebbe totalmente il mercato. Perché alle farmacie resterebbe l’esclusiva

(alcuni dicono l’onere) dei farmaci di classe A che, com’è noto, costituiscono un notevole impegno gestionale a fronte di margini sempre più ristretti. Mentre le parafarmacie sarebbero sollevate da quest’obbligo. Di fatto, con la liberalizzazione della fascia C, le parafarmacie perderebbero il prefisso para, diventando a tutti gli effetti farmacie e le farmacie diventerebbero A-farmacie alle quali sarebbe riservata soltanto l’esclusiva dei farmaci di fascia A. A chi sostiene che: «con l’eventuale liberalizzazione della fascia C, il mercato del farmaco sarebbe aperto alla concorrenza solo per il 30 per cento, meno di un terzo, mentre il restante 70 per cento resterebbe comunque esclusiva delle farmacie» va ricordato che qui non sono in gioco le quote di mercato, ma la determinazione del prezzo dei farmaci di fascia C sul quale, pur essendo monitorato dall’Aifa, incombe la leva dello sconto consentito dai decreti di liberalizzazione e finora applicato solo con moderazione proprio perché la fascia C è ancora esclusiva competenza delle farmacie. E ci si rende conto che lo sconto non va d’accordo con i farmaci etici sui quali è invece doverosa una contrattazione con le case farmaceutiche sul prezzo. È in ogni caso importante sottolineare il fatto che non si sta discutendo dei 16 | aprile 2016 |

Con la liberalizzazione della fascia C, le parafarmacie perderebbero il suffisso para e le farmacie diventerebbero A-farmacie valori di mercato e degli incrementi o decrementi di fatturato delle farmacie, ma al contrario si sta sostenendo che la liberalizzazione dei farmaci di fascia C modificherebbe sensibilmente l’assetto complessivo del sistema farmacia. Anche nella percezione del consumatore, perché ciò che le distinguerebbe dalle parafarmacie sarebbe soltanto l’esclusiva dei farmaci con ricetta Ssn. In definitiva, una possibile evoluzione del sistema farmacia in Italia preservato nella sua identità, dovrebbe andare nella direzione delle catene virtuose, intese come libere associazione di professionisti imprenditori che si uniscono, da un lato per aumentare la propria capacità contrattuale e dall’altro per ottimizzare la gestione del negozio, in un mercato che sta rapidamente cambiando assetto. Si dovrebbe puntare maggiormente sul servizio e meno sul prodotto. Solo così il farmacista potrebbe riconquistare il terreno della propria arte, fatta di principi e di consigli ben dosati. Non di sconti, promozioni e orari “allungati”. Servizio vuol dire consiglio e misura. Che nel caso di psicofarmaci e antibiotici (per dirne una) fa rima con cura.

INTERVENTI | occhiello

17 | aprile 2016 |

INTERVISTA

Una questione di MARIASANDRA AICARDI

di volontà

uando si parla di eccellenze nel nostro settore, di realtà a cui ispirarsi, costruite passo dopo passo senza una famiglia di farmacisti alle spalle, viene in mente lei e la sua farmacia. Maria Claudia Mattioli Oviglio oggi gestisce con grande passione e soddisfazione la sua azienda, considerata, proprio per le innumerevoli attività concrete messe in atto, un esempio di “farmacia faro” sul territorio. Situata al centro di Calderara di Reno, è divenuta con il tempo il punto focale per la prevenzione, la salute e il benessere dei circa 13.000 abitanti del Comune, situato nell’area metropolitana di Bologna, non lontano dall’aeroporto della città. Come mai hai scelto questa carriera? Nella storia della mia famiglia sono la prima farmacista. In realtà volevo fare il medico, ma mio padre, importante primario chirurgo, mi sconsigliò quella carriera. Ripiegai quindi sulla facoltà di Biologia, dove rimasi iscritta qualche anno senza provare un vero interesse. La decisione di cambiare e dirottare il corso di studi su Farmacia fu poi la scelta migliore che potessi fare, perché così trovai la mia strada. Appena laureata mi impiegai in una farmacia di Bologna, dove ho trovato buoni maestri, dai quali ho imparato molte cose della quotidianità. In se18 | aprile 2016 |

INTERVISTA

Una grande farmacia, tutta al femminile, nei pressi di Bologna, punto di riferimento per la comunità. Maria Claudia Mattioli Oviglio, la titolare, si racconta

guito ne divenni la direttrice, con nuovi compiti e responsabilità. Dopo qualche anno, l’acquisto di un quarto di una farmacia fuori città rappresentò una nuova opportunità di crescita e cambiamento. La mia famiglia, regalandomi la quota, scommise su di me e io mi buttai nell’arena, anche se non ero ancora pienamente pronta, non mi sentivo all’altezza del mestiere di titolare. Ma era solo questione di tempo. Un bel giorno, era il 2004, capii infatti che avevo acquisito più sicurezza e le capacità per emanciparmi: ebbi un’intuizione felice, decisi di liquidare i soci e trasferire la sede. Portai così la farmacia proprio al centro del paese, passando da un ambiente con una superficie di 120 mq a una grande farmacia di 300 mq. Una scelta coraggiosa, quindi, la crisi era già all’orizzonte. In effetti le cose staUn bel giorno, vano cambiando veera il 2004, capii locemente, i budget che avevo acquisito più regionali si stavasicurezza e le capacità no riducendo perper emanciparmi: ebbi ciò il mio percorso un’intuizione felice, decisi è stato tutto in salita, ma io dovedi liquidare i soci vo e volevo divene trasferire la sede tare il punto focale del paese per la prevenzione. 19 | aprile 2016 |

INTERVISTA

dedicare al dialogo e alle attività di consulenza (anche su prenotazione) e prevenzione, agli eventi e alla loro comunicazione e reclutamento, anche attraverso i social network.

Il mio team ora è una squadra giovane costituita da undici donnne piene di energia, tutte all’altezza della situazione, professioniste formate e informate

Per gestire una farmacia grande e strategica non si può improvvisare. Parlami della tua formazione manageriale. Fu illuminante l’incontro con Nicola Posa, avvenuto nel 2007 al corso Pman di Cosmetique Active. Dopo pochi minuti che l’ascoltavo avevo capito che avrei dovuto rivoluzionare tutto nella mia farmacia. Perciò mi sono nuovamente messa in gioco e, step by step, la mia azienda, anche grazie ai suggerimenti di Nicola e dei suoi collaboratori, oggi è davvero cambiata. Abbiamo affrontato, senza fretta, un percorso evolutivo a 360 gradi, che coinvolgeva tutti e tutto (ruoli, deleghe, assortimenti, controlli, pianificazioni…) e precorreva i tempi. Stavamo infatti costruendo un modello di farmacia rivolto alle esigenze del futuro, e ne ho la riprova adesso, dai risultati che ho in tempo di crisi, felice di essermi messa

“avanti con i lavori”. Il mio team ora è una squadra giovane costituita da undici donne piene di energia, tutte all’altezza della situazione, professioniste formate (con corsi ad hoc pianificati all’inizio di ogni anno) e informate, con le quali condivido tutto, dai progetti ai risultati. Gestiscono con me le “quattro farmacie” distinte che compongono la principale: il magazzino, il banco etico, la farmacia naturale e la farmacia dermocosmetica. Il loro ruolo è quello di offrire risposte a tutte le possibili esigenze dei clienti. Il recente acquisto del robot, l’ultima rivoluzione in farmacia in ordine di tempo, consente loro di avere ancora più tempo da 20 | aprile 2016 |

Qual è oggi il ruolo sociale della tua farmacia? Oggi posso finalmente affermare che, per questa comunità, la mia farmacia è diventata il principale punto di riferimento in materia di salute. Un traguardo ottenuto grazie alle numerose campagne di prevenzione, messe in atto coinvolgendo enti e istituzioni, che hanno contribuito ad alzare enormemente la reputazione e l’immagine della mia farmacia. A partire dal reclutamento per la mappatura dei nei gratuita, in collaborazione con la Lega italiana per la lotta contro i tumori (Lilt), iniziato cinque anni fa, alla raccolta fondi per dotare il Comune di dodici defibrillatori esterni accessibili (Calderara di Reno, grazie a questa iniziativa, è “Comune Cardioprotetto”) e la formazione dei cittadini al loro utilizzo. Ultima in ordine di data la grande campagna di prevenzione sul tumore al seno che abbiamo organizzato a fine 2015, sempre in collaborazione con Lilt. Abbiamo dedicato a questa iniziativa un “mese rosa”, durante il quale abbiamo offerto l’ecografia mammaria a tutte le donne sotto i 45 anni (pertanto escluse dallo screening regionale). Per questa importantissima campagna di prevenzione sul territorio, al fine di reclutare più donne possibile, abbiamo voluto coinvolgere anche l’altra farmacia del paese, nonché ovviamente il Comune di Calderara. Oltre alle grandi iniziative sociali, come viene “educato” il cittadino nel quotidiano?

INTERVISTA

A questo proposito da giugno 2015 abbiamo stilato, sempre in collaborazione con Shackleton, un progetto pilota “Le tue scelte, la tua salute” - che ha lo scopo di responsabilizzare il cittadino nei suoi atteggiamenti quotidiani. L’idea parte dal concetto che la salute è un bene che va preservato, anche con le buone abitudini di vita, la prevenzione, l’informazione e la consapevolezza. Il farmacista ha il dovere di informare correttamente e consigliare, ma poi ogni individuo è il protagonista della propria vita, sta a lui scegliere per la propria salute. L’invito è a immaginare la propria salute come fosse una lavagna. O la si lascia vuota o ci si scrive: “Scelgo di avere cura di me. Scelgo di vivere bene”. E la campagna è impostata graficamente con una lavagna, due gessetti, uno bianco e uno rosso e due figure, un angelo e un diavoletto (le buone e le cattive abitudini), che ritroviamo un po’ dappertutto, in farmacia, a partire dalla porta di ingresso e sui materiali che distribuiamo al pubblico, per esempio il calendario che regaliamo a Natale. Mensilmente poniamo l’attenzione su un argomento, che viene trattato sul calendario, ma soprattutto nel quotidiano, in farmacia, mediante il dialogo con il pubblico.

I temi trattati erano tutti legati ad alimentazione e corretti stili di vita, ponendo di volta in volta l’attenzione o a particolari momenti e situazioni (infanzia, adolescenza, gravidanza, attività sportiva…) o a particolari patologie (sindrome dismetabolica, diabete...). Educando il pubblico alla corretta alimentazione abbiamo altresì valorizzato la nostra “farmacia naturale”, con la nutraceutica, la fitoterapia, l’omeopatia.

Anche la sana alimentazione è alla base del corretto stile di vita: con quali strumenti informate il pubblico in questo senso? Nel corso del 2015 abbiamo organizzato dodici conferenze in farmacia, tenute dal nostro consulente biologo nutrizionista, Emanuele Rondina, esperto in nutrizione clinica. Perciò una volta al mese, il sabato mattina, abbiamo invitato il pubblico a partecipare e la risposta è stata calorosa. 21 | aprile 2016 |

Replicherete nel 2016? Sì, anche quest’anno riprendiamo gli eventi e l’attività di collaborazione con il nutrizionista, ma avranno un taglio differente. Le conferenze in programma saranno quattro, una a stagione, e condotte a tre voci: il nutrizionista sarà affiancato dalla responsabile della “farmacia naturale” e dalla responsabile della “farmacia dermocosmetica”. Tutti a parlare in sinergia dell’argomento “di stagione”.

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MERCATO

Un trend

di ELENA FOLPINI, direttore operativo di New Line Ricerche di Mercato

in crescita

L’

insieme del mercato degli integratori, ricostruito classificando i prodotti sulla base della specifica destinazione d’uso, comprende il complesso di tutte le referenze registrate come integratori, alle quali sono state aggiunte tutte le formulazioni pre-dosate per uso sistemico di origine industriale, registrate anche come dispositivi medici e assimilabili agli integratori nella modalità di utilizzo. Il mercato così definito comprende oltre 32.000 referenze di cui si è osservata almeno una vendita nell’anno. Il fatturato complessivo degli ultimi dodici mesi mobili terminanti a gennaio 2016 è stato di 2.350 milioni di euro, con un trend di crescita molto interessante, pari al +7,5 per cento.

I segmenti

Entrando nel dettaglio dei principali segmenti si osservano, in ordine di fatturato decrescente: i probiotici con una quota del 13,3 per cento; i sali minerali, con il 7,9; i tonici con il 5,1; gli ipocolesterolemizzanti, con il 4,3; gli integratori per la funzione intestinale, con il 3,8; i multivitaminici e multiminerali, con il 3,6. A seguire si collocano i venotonici (3,3 per cento), gli integratori per le articolazioni (3,2), le vitamine (3,1) e i prodotti per la tosse (3,1). L’insieme di questi segmenti rappresenta da sola la metà dell’intero

Gli integratori nel canale farmacia

mercato degli integratori (tabella 1). Tra i principali segmenti si osservano trend di particolare interesse per i sali minerali che crescono nell’anno del 22,1 per cento e i coadiuvanti nel controllo del colesterolo, con un trend positivo del 13,5. Se si guardano poi i migliori trend per fatturato, emergono alcuni segmenti dalla dimensione ancora non particolarmente elevata ma dalla crescita veramente interessante. In prima posizione troviamo i coadiuvanti nel trattamento della nausea, a seguire quelli per il trattamento della tiroide e

in terza posizione i prodotti antiacidi. Trend molto buoni anche per i coadiuvanti per le ossa, per l’herpes labiale e per le neuropatie periferiche. Dando ora uno sguardo al prezzo al pubblico dei principali segmenti, si osserva una sostanziale eterogeneità nei prezzi medi: a fronte di un valore medio del totale comparto di 15,2 euro si trovano infatti prodotti che si assestano sui 10 euro circa (come i coadiuvanti nella funzione intestinale, gli antiacidi e i prodotti antiflatulenza) così come prodotti il cui prezzo medio è superiore ai 24 euro (i coadiuvanti

Mercato integratori: i prodotti

tabella

fatturato anno mobile

+/-% fatt

quota%

2.350.811,9

+7,5

100,0%

PROBIOTICI

311.709,0

+5,9

13,3

SALI MINERALI

186.157,1

+22,1

7,9

TONICI

121.035,5

+4,4

5,1

IPOCOLESTEROLEMIZZANTI

101.797,7

+13,5

4,3

TOTALE

FUNZIONE INTESTINALE

89.258,1

-0,1

3,8

MULTIVITAMINICI - MULTIMINERALI

85.570,2

+3,3

3,6

VENOTONICI

77.981,5

+4,7

3,3

ARTICOLAZIONI

75.688,3

+6,2

3,2

VITAMINE

74.042,5

+3,2

3,1

PRODOTTI PER LA TOSSE

72.277,5

+5,1

3,1

SALUTE DEGLI OCCHI

71.820,0

-0,0

3,1

FUNZIONI IMMUNITARIE

70.700,7

+7,7

3,0

CONTROLLO DEL PESO

70.273,6

-6,0

3,0

ANTICADUTA

66.435,7

+10,8

2,8

Fonte: Campione New Line a Totale Italia | anno mobile febbraio 2015 - gennaio 2016

24 | aprile 2016 |

MERCATO

Dando uno sguardo al prezzo al pubblico dei principali segmenti, si osserva innanzitutto una sostanziale eterogeneità nei prezzi medi

delle neuropatie periferiche, gli anticellulite e i prodotti per la menopausa) per chiudere con prezzi superiori ai 30 euro (gli antietà e gli antiossidanti) (tabella 2).

Le aziende

Infine analizziamo il panorama delle principali aziende del mercato. Si osserva innanzitutto un certo grado di dispersione: le prime dieci aziende in termini di fatturato annuo rappresentano, infatti, un po’ meno di un quarto dell’intero mercato. In cima alla classifica troviamo Pfizer, con una quota del 4,4 per cento, seguita da Aboca, con il 4,1, e da Meda Pharma con il 3, anche se in calo. Alla quarta e alla quinta posizione troviamo invece Sofar e Montefarmaco. Tra le principali aziende i trend realizzati sono in generale positivi, in alcuni casi addirittura con crescita a doppia cifra, come per esempio Unifarco (+17,9 per cento), Pfizer (+13,8), Pool Pharma (+12,4) e Shedir Pharma (+10,9) o ancora Solgar (+23,9) e Giuliani (+15,3) (tabella 3).

tabella

Mercato integratori: prezzi al pubblico prezzo medio

+/-% fatt

TOTALE

15,2

+1,1

ANTIOSSIDANTI NUTRICOSMETICI

63,9

+1,6

ANTIETA'

38,2

-1,1

ALTRI DERMATOLOGICI

27,5

-1,3

MENOPAUSA

26,0

+0,1

ANTICELLULITE

25,6

-2,9

NEUROPATIE PERIFERICHE

25,0

-0,8

ANTICADUTA

24,3

-2,2

METABOLISMO GLICOLICO

23,8

-4,4

ACIDI GRASSI ESSENZIALI

23,8

+1,9

INFERTILITA'

23,6

+0,6

ANTIOSSIDANTI MULTIFUNZIONALI

23,3

-1,0

CONTROLLO DEL PESO

22,6

-1,4

ALTRI NUTRICOSMETICI

22,3

+22,1

SALUTE DEGLI OCCHI

21,0

+1,2

Fonte: Campione New Line a Totale Italia | anno mobile febbraio 2015 - gennaio 2016

25 | aprile 2016 |

MERCATO

tabella

Mercato integratori: le aziende fatturato anno mobile

+/-% fatt

quota%

2.350.811,9

+7,5

100,0%

PFIZER

103.172,6

+13,8

4,4

ABOCA

96.223,9

+5,9

4,1

MEDA PHARMA

70.046,6

-6,3

3,0

AZIENDE

SOFAR

65.823,6

+7,1

2,8

MONTEFARMACO

48.279,6

+3,1

2,1

NAMED

44.930,9

+3,9

1,9

UNIFARCO

42.266,0

+17,9

1,8

POOL PHARMA

39.516,4

+12,4

1,7

SHEDIR PHARMA

38.190,3

+10,9

1,6

LABOREST

35.371,6

+7,6

1,5

BIOFUTURA PHARMA

35.159,7

+5,0

1,5

JOHNSON & JOHNSON

34.603,4

+2,0

1,5

GIULIANI

30.664,8

+15,3

1,3

SOLGAR

28.897,6

+23,9

1,2

Fonte: Campione New Line a Totale Italia | anno mobile febbraio 2015 - gennaio 2016 tabella

Vogliamo ora tentare di analizzare più da vicino il periodo relativo all’ultimo quadrimestre mobile (ottobre, novembre, dicembre 2015 e gennaio 2016), provando ad allargare il perimetro anche ai farmaci di automedicazione e senza obbligo di prescrizione che, per finalità d’uso e per percezione del consumatore, più si avvicinano al mondo degli integratori e capire se esistono performance paragonabili. In questa visione la prima area terapeutica per fatturato è quella dei gastrointestinali, con un trend positivo del 2,6 per cento; seguono quella respiratoria, che è invece penalizzata da una inferiore incidenza di patologia rispetto allo stesso periodo dello scorso anno (-4,5 per cento), le vitamine, i sali e i tonici (-1,8), gli antidolorifici (+2,4) e il sistema car-

Mercato automedicazione: le aree terapeutiche AREA TERAPEUTICA

MAT (mil.€)

TREND

QDR (mil.€ )

TREND

1. GASTROINTESTINALI

974

+5,3%

335

+2,6%

2. SISTEMA RESPIRATORIO

964

+0,8%

432

-4,5%

3. VITAMINE, SALI E TONICI

729

+7,0%

207

-1,8%

4. ANTIDOLORIFICI

559

+3,8%

195

+2,4%

5. SISTEMA CARDIOVASCOLARE

410

+6,0%

121

+2,3%

6. OFTALMOLOGICI

341

+4,2%

105

+2,2%

7. DERMATOLOGICI

305

+1,1%

-2,1%

8. GINECOLOGICI

211

+3,0%

+0,7%

9. STOMATOLOGICI

120

+1,8%

+0,6%

10. SISTEMA NERVOSO

117

+7,8%

+6,3%

11. UROLOGICI

101

+11,3%

+16,3%

12. METABOLISMO

-4,0%

+1,8%

13. ALTRI INTEGRATORI

+19,0%

+22,6%

14. OTOLOGICI

-1,3%

-5,9%

15. ALTRO

-3,5%

-5,1%

* Ranking per fatturato sul MAT

Fonte: Campione New Line a Totale Italia | anno mobile febbraio 2015 - gennaio 2016

26 | aprile 2016 |

11. UROLOGICI 12. METABOLISMO

101

+11,3%

+16,3%

-4,0%

+1,8%

+19,0%

+22,6%

MERCATO 36

13. ALTRI INTEGRATORI 14. OTOLOGICI

-1,3%

-5,9%

15. ALTRO

-3,5%

-5,1%

* Ranking per fatturato sul MAT

tabella

QDR

Mercato automedicazione: focus categorie 432 mil. €

19,3% 964 mil. €

MAT SISTEMA RESPIRATORIO PRODOTTI PER LA TOSSE ANTIPIRETICI PRODOTTI PER LA GOLA DECONGESTIONANTI NASA SOLUZIONI SALINE FUNZIONI IMMUNITARIE [COAD. PER ...] UNGUENTI BALSAMICI BENESSERE VIE RESPIRATORIE ALTRO SISTEMA RESPIRATORIO ANTISTAMINICI ALLERGIE [COAD. PER ...]

PREZZO MEDIO € 9,82 € 6,00 € 7,68 € 8,41 € 9,05 € 15,62 € 7,88 € 12,56 € 9,26 € 6,35 € 16,21

MAT (mil.€) 259,2 241,7 155,4 128,4 85,0 70,7 8,6 7,5 3,0 2,9 1,8

TREND -3,7% -0,6% +1,2% +8,5% +0,1% +7,7% +2,6% +13,8% +16,2% +4,2% +0,9%

QDR (mil.€ ) 118,9 109,8 71,9 49,7 35,9 34,0 4,9 3,7 1,7 0,7 0,4

TREND -13,0% -5,1% -2,8% +12,0% -5,1% +4,2% +2,8% +6,4% +16,1% +0,1% +0,3%

* Ranking per fatturato sul MAT

Fonte: Campione New Line a Totale Italia | anno mobile febbraio 2015 - gennaio 2016

Sembrerebbe che, laddove l’assenza di patologia ha contribuito alla contrazione delle vendite, a soffrirne sia stata la componente di automedicazione

diovascolare (+2,3). Dobbiamo tuttavia scendere di livello per vedere più chiaramente se di correlazioni si può parlare anche se le dimensioni, in termini di fatturato, restano molto distanti. Nel sistema respiratorio i farmaci per la tosse hanno subito una perdita più significativa (-13 per cento) mentre nel mondo degli integratori la perdita si ferma a -4; i farmaci per la gola cedono un 2,8 mentre gli integratori registrano addirittura

un trend positivo (+7). Nell’area dei gastrointestinali i probiotici performano in maniera positiva (+3,9 per cento) così come il corrispettivo mondo degli integratori (+3,7) mentre gli antiacidi calano del 2,1, in controtendenza agli integratori che crescono del 18,6. Nel segmento delle vitamine la perdita è contenuta al -1,4 per cento mentre per gli integratori è in lieve crescita (+1,5 per cento). Infine, nell’area cardiovascolare i venotonici cedono il 3,3 per cento mentre per gli integratori sono stabili (+0 per cento) e tutti gli anticolesterolemizzanti continuano a crescere dell’11,6 (tabelle 4 e 5). Sembrerebbe quindi che, laddove l’assenza di patologia ha contribuito alla contrazione delle vendite, a soffrirne di più sia stata la componente di automedicazione. Più in generale, gli integratori continuano a riscuotere un buon successo di pubblico, anche considerando che il prezzo medio è tendenzialmente più alto, a riprova del 27 | aprile 2016 |

fatto che nelle categorie di prodotti ancora legati a un bisogno di salute la farmacia gioca sempre un ruolo importante in termini di consiglio e, quindi, di driver della vendita.

Elaborazioni e dati a cura di New Line Ricerche di Mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di oltre 5.400 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia. La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco è realizzata a partire dalla Banca Dati Federfarma e perfezionata attraverso uno studio continuo mirato alla costruzione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

ATTUALITÀ

Un fattore di CLAUDIO BUONO

complesso

l dolore cronico colpisce un italiano su quattro e oltre la metà dei pazienti con tumore. Indipendentemente dal fatto che sia di natura benigno-degenerativa od oncologica, quando aumenta d’intensità risulta particolarmente complesso da controllare. Dell’argomento si è parlato in un incontro a Milano: “Il dolore: stato dell’arte e nuove prospettive terapeutiche”. Presenti, come relatori, Vittorio Guardamagna, direttore dell’Unità di terapia del dolore e cure palliative dell’Istituto europeo di oncologia (Ieo) di Milano, Enrico Polati, presidente dell’Associazione italiana per lo studio del dolore (Aisd) e direttore del Dipartimento emergenza, terapie intensive e terapia del dolore presso l’Azienda ospedaliera universitaria integrata (Aoui) di Verona e Amedeo Soldi, medical director di Mundipharma Pharmaceuticals.

Nel merito

Guardamagna evidenzia come il dolore cronico sia fonte di un deterioramento globale della persona a livello fisico e psichico e nei casi più gravi possa arrivare anche a compromettere la riuscita delle terapie in corso: «Nei pazienti con tumore, per esempio, una condizione di sofferenza protratta e non controllata costringe a volte l’oncologo a interrompere la chemioterapia o il radioterapista a rinviare la seduta. È dunque fondamentale lenire il dolore, per moti-

Lenire il dolore, una questione prima di tutto etica

vi non solo etici ma anche clinici». Il problema è che, ancora troppo spesso, si ricorre a terapie poco appropriate, che pregiudicano la qualità di vita e possono causare modifiche strutturali del sistema nervoso. Un esempio per tutti è quello dell’assunzione ad alte dosi di analgesici, con gli effetti collaterali che questa comporta. Infatti, nonostante diversi warning di Aifa ed Ema, è tuttora diffuso l’impiego prolungato di Fans, che non andrebbero somministrati oltre le tre settimane, per la loro tossicità a livello gastrico, epatico, renale e cardiovascolare. La risposta individuale e l’effetto “tetto” (all’aumento della dose non corrisponde un’aumentata efficacia) li contraddistinguono negativamente. Altrettanto preoccupante è il profilo di rischio cardiovascolare dei nuovi antinfiammatori Coxib (celecoxib e rofecoxib). Dati recenti mettono in risalto un preoccupante aumento di tale rischio, a fronte, tra l’altro, di una diminuzione della gastrolesività, solo di poco inferiore a quella dei Fans tradizionali. Per questi motivi, l’Aifa ha limitato l’uso di Fans e Coxib, introducendo la Nota 66, in base alla 28 | aprile 2016 |

quale questi farmaci vanno utilizzati nel trattamento sintomatico alla dose minima efficace per il periodo più breve possibile, non essendo indicati nella terapia a lungo termine. Dal canto suo il paracetamolo, ancora largamente utilizzato sia per il trattamento del dolore osteoarticolare sia per il dolore oncologico, presenta epatotossicità riconosciuta quando si supera la dose di 4g/die. Inoltre, una recente revisione della letteratura effettuata da Gustavo Machado insieme ai colleghi del George Institute for Global Health delll’Università di Sydney, ne ha dimostrato l’inefficacia nella gestione del dolore osteoarticolare. Anche gli oppiacei deboli hanno dimostrato un’efficacia molto limitata nel tempo nonché un “effetto tetto”, raggiunto il quale occorre passare a farmaci più potenti. Recen-

ATTUALITÀ

Numerose linee guida indicano gli oppioidi forti come riferimento per la cura del dolore cronico moderato-severo

temente alcune linee guida ne hanno proposto una limitazione, soprattutto per problemi di safety. Al contrario, numerose linee guida indicano gli oppioidi forti come riferimento per la cura del dolore cronico moderato-severo e consigliano di iniziare il trattamento con bassi dosaggi di questi farmaci, anziché impiegare gli oppioidi deboli, gravati da troppi effetti collaterali, soprattutto in pazienti fragili come gli anziani.

Una legge molto attesa

La Legge 38 del 2010 - prima al mondo a sancire ufficialmente per tutti i cittadini il diritto a non soffrire, tramite l’accesso a terapia del dolore e cure palliative - dal momento in cui è stata emanata dal Parlamento italiano ha rappresentato un passo fondamentale nello sforzo di promuovere una maggiore attenzione al problema della sofferenza inutile e una migliore appropriatezza prescrittiva. «Nonostante i cambiamenti legislativi e i grandi passi avanti compiuti», afferma Polati, «riteniamo che sussistano ancora margini di miglioramento per raggiungere l’appropriatezza nell’approccio diagnostico-terapeutico, dato che a oggi non si risponde ancora in maniera adeguata ai reali bisogni dei malati con dolore. Permangono le vecchie barriere culturali che limitano l’accesso ai farmaci oppiacei, spesso a causa di timori ingiustificati».

Dati epidemiologici Circa il 26 per cento degli italiani soffre di dolore cronico non oncologico, con una durata media del disturbo di sette anni. La condizione di maggior riscontro riguarda l’apparato muscolo-scheletrico, in particolare l’osteoartrosi, che colpisce circa quattro milioni di persone. Seguono le cefalee (inclusa l’emicrania), la nevralgia del trigemino e i dolori facciali, l’artrite reumatoide, la nevralgia postherpetica, le neuropatie (diabetica, postchemioterapica, Hiv-correlata), le sindromi miofasciali, la fibromialgia, il dolore persistente postchirurgico (cicatrice dolorosa), le sindromi dolorose complesse regionali, il dolore da arto fantasma.

Nuove terapie

Gli oppioidi introdotti di recente in commercio hanno un profilo di efficacia e sicurezza superiore ai precedenti. Nello specifico, l’associazione ossicodone/ naloxone, in rapporto 2:1, presenta un’elevata attività analgesica ben tollerata. Il naloxone è infatti in grado di antagonizzare il tipico effetto avverso dei farmaci oppioidi, vale a dire la stipsi, agendo sui recettori del tratto intestinale, senza per questo diminuire l’azione antalgica a livello sistemico dell’ossicodone. L’efficacia analgesica e il favorevole profilo di sicurezza dell’associazione sono stati dimostrati anche nell’impiego ad alti dosaggi e a lungo termine. La conferma arriva dallo studio OXN 3505, condotto su 243 pazienti con dolore severo, correlato a patologia oncologica o cronico-degenerativa. Il trial clinico, randomizzato in doppio cieco, prevedeva il confronto tra un primo gruppo di pazienti, ai quali veniva giornalmente somministrato ossicodone/naloxone a dosi elevate, con un secondo gruppo, che assumeva alte dosi del solo ossicodone. In una successiva fase di estensione in aperto, tutti i partecipanti sono passati a ossicodone/ naloxone (fino a 180/90 mg die). L’efficacia dei due trattamenti è apparsa assolutamente sovrapponibile, a fronte di una migliore funzionalità intestinale registrata nel gruppo che assumeva la formulazione oppioide/antagonista. 29 | aprile 2016 |

«Lo studio OXN 3505», commenta Guardamagna, «dimostra che il trattamento con ossicodone/naloxone fino a 180/90 mg giornalieri è ben tollerato, maneggevole ed efficace nel lungo termine. Questi risultati hanno consentito di innalzare il dosaggio massimo a 160/80 mg/die, per trattare anche le forme di dolore più severe, permettendo d’ora in poi al clinico di seguire con più flessibilità il paziente e di rispondere meglio alle esigenze antalgiche che mutano nel tempo, con l’evolvere della patologia. Grazie alla sua tollerabilità, inoltre, questa innovativa associazione è tra i pochi oppioidi forti a potersi spingere fino a dosi così elevate, assicurando al tempo stesso un’ottima aderenza alla terapia da parte del paziente». Da parte sua, Polati ha aggiunto come “proprio il fatto che l’associazione ossicodone/naloxone si sia dimostrata efficace e sicura anche ad alti dosaggi ci conforta ulteriormente sulla possibilità di impiegarla a basse dosi, come avviene, per esempio, per il dolore osteoarticolare nel paziente anziano. Non dimentichiamo, infatti, che la condizione di dolore cronico più diffusa in Italia è l’osteoartrosi, con quattro milioni di persone colpite. Di queste, gran parte sono soggetti over 65, spesso affetti da più patologie e in politerapia, per cui assolutamente bisognosi di farmaci con un elevato profilo di tollerabilità».

MARKETING

Il ruolo

del packaging

on la continua innovazione dei sistemi distributivi e delle forme di lay out espositivi, il packaging è diventato, almeno negli ultimi anni, un importante elemento distintivo nella scelta dei prodotti. L’importanza di questo elemento si sta facendo evidente già da diversi anni, anche nel comparto salute e benessere, in particolare nel settore dei prodotti classificati come integratori alimentari (per lo sport, a uso fisiologico, per il dimagrimento) e dei prodotti dermocosmetici, con un ruolo importantissimo in tutti i passaggi della filiera distributiva, inclusa l’importanza che assume nel

processo di acquisto da parte del consumatore finale. Per questi prodotti infatti il packaging diventa, se costruito con attenzione, oltre che uno strumento fondamentale per la distribuzione, uno strumento di informazione per il medico, per il farmacista e per il consumatore, di conseguenza un importante supporto per la vendita.

La quinta P

In ogni manuale di marketing si parla di marketing mix, un modello d’analisi indirizzato a scomporre le decisioni strategiche (e le relative azioni di progetto) in quattro ambiti, le quattro P: 30 | aprile 2016 |

1) creare un prodotto che abbia valore per una determinata quota del mercato potenziale (Product); 2) comunicare l’esistenza e le caratteristiche del prodotto (Promotion); 3) individuare il canale distributivo più adatto per raggiungere il segmento di mercato (consumatori) selezionato (Place); 4) fissare il prezzo su un livello che il mercato giudicherà adeguato al valore fornito e alle alternative fornite dalla concorrenza (Price). Alle quattro “P” del marketing mix, le cosiddette “leve” del marketing, qualcuno ne ha aggiunto una quinta, il Packaging. Questa aggiunta, dettata dall’esigenza

MARKETING

di ROBERTO ROMAGNOLI, professore a contratto area Comunicazione e marketing, Università di Bologna - Facoltà di farmacia

Il packaging è un sottosistema di crescente importanza che contribuisce a sostenere la catena del valore

Un importante elemento distintivo nel posizionamento e nella vendita di integratori alimentari e prodotti cosmetici di rendere più analitico il modello operativo con l’intento di dare il giusto peso alla confezione è, probabilmente, superflua. Di fatto il packaging: è certamente parte integrante del prodotto e delle sue caratteristiche; ne segnala l’esistenza e ne comunica i contenuti e l’identità; ne sostiene le modalità distributive per quanto riguarda la logistica e la gestione dello scaffale; influisce, attraverso la dimensione e le caratteristiche della confezione, sul prezzo unitario. Il packaging, piuttosto che essere la quinta P, è dunque un elemento del progetto che riassume le decisioni strategiche definite dalle quattro leve del marketing mix. Il prodotto deve essere in primo luogo qualitativamente “buono”, cioè deve essere in grado di soddisfare le promesse che verranno fatte. Dato per scontata questa condizione, uno degli impegni del marketing sarà quello di farlo “apparire buono”, ovvero trasmettere una percezione di valore; questo perché il valore creato e intrinseco del prodotto, al momento dell’acquisto, non è quantificabile. Chiaramente poi il prodotto dovrà essere reperibile attraverso una distribuzione strutturata sul mercato di riferimento e avere un prezzo adeguato al valore percepito, alle condizioni di

mercato, oltre ad avere una comunicazione mirata che informa i potenziali consumatori della sua esistenza. In questi quattro stadi progressivi di realizzazione del valore, il packaging ha, per molti prodotti, un ruolo determinante. Lo studio del prodotto (e del servizio che a esso si accompagna), il progetto per la comunicazione, il progetto per la distribuzione e lo sviluppo commerciale (con gli aspetti di servizio connessi), definiscono un “sistema prodotto” di cui il packaging costituisce un sottosistema di crescente importanza che contribuisce a sostenere la catena del valore.

Uno strumento di logistica

Il packaging è uno strumento della logistica, in quanto progettato per contenere, conservare, trasportare e consumare prodotti, e di conseguenza pensato per essere una parte della supply-chain (catena logistica) che porta il prodotto e i benefici ad esso collegati fino al cliente, ma recentemente, e in alcuni settori nello specifico, è diventato anche uno strumento per comunicare. Lo stimolo all’innovazione della catena del valore, determinato da una competizione sempre crescente e da una spinta continua alla differenziazione, è dunque anch’esso crescente nella creazione dello “strumento packaging” sia per la funzione logistica sia per quella comunicativa. 31 | aprile 2016 |

Ogni impresa migliora continuamente la propria catena del valore affinché il valore fluisca sempre meglio verso il mercato e lo fa in tre modi diversi: migliorando ogni singolo anello della catena; sviluppando un valore distintivo, unico, differenziato da quello offerto dagli altri concorrenti e riconosciuto da specifici segmenti del mercato; riconfigurando la catena del valore in maniera da fornirlo in modo completamente nuovo, come ha fatto Ikea quando ha creato un nuovo modo di soddisfare il bisogno di acquistare l’arredo per la casa. Lo strumento packaging può svolgere un ruolo determinate in tutte e tre queste strategie, come possiamo mostrare con una serie di esempi. Un packaging, come quello dei tortellini Rana, che ha introdotto nel settore caratteristiche tecnologiche innovative che consentono di contenere il prodotto

MARKETING

in atmosfera modificata, ha migliorato la conservazione del prodotto, dalla fabbricazione al consumo domestico, riducendo i costi e i vincoli logistici (per esempio quelli legati alla catena del freddo) e aumentando la qualità al consumo (consentendo minor uso di conservanti e le caratteristiche del prodotto fresco). Il successo di Rana non esisterebbe senza l’innovazione del packaging. Queste tecnologie relative alla conservazione peraltro in questi ultimi anni hanno trovato un ampio utilizzo nell’ambito degli alimenti “bio” e “vegani”, oltre naturalmente all’ambito dell’alimentazione “speciale”, un settore dove l’eccellenza e il rigore della filiera è un elemento determinante per posizionare i prodotti. Un packaging adeguatamente strutturato (come nei prodotti cosmetici più attuali che si devono riposizionare su un target di consumatori sempre più attento alle novità in tema di salute e di benessere) può soddisfare nuove esigenze e valori nella presentazione, così come nelle modalità di assunzione o di erogazione di un certo prodotto, riuscendo a conquistare nuove quote di mercato. Il gelato Solero Ice definisce, per esempio, un nuovo modo di consumare il “ghiacciolo”, consumato a palline da un erogatore. Le Pringles cercano di presentarsi come un prodotto più sofisticato delle patatine normali: il prodotto usa un packaging più complesso e costoso di quelli usuali nella categoria, ma con una notevole originalità, per raggiungere un target più adulto ed esigente, con la promessa di nuovi stimoli.

Un prodotto/servizio/packaging come quello delle pizze Nel settore congelate che si dei cosmetici la ricerca ve n d o n o d a si concentra sulle Blockbuster è un esempio di caratteristiche come sia possiespressive bile ritagliarsi ed emozionali nuove quote di del packaging consumatori e generare nuove catene di valore pensando nuovi modi per implementare il proprio business (legando quello delle pizze a quello dell’intrattenimento a domicilio). In alcuni settori, come quello alimentare, l’innovazione del contenitore procede più rapidamente di quella dei prodotti contenuti, soprattutto se teniamo conto del ruolo del packaging nella preparazione, nella conservazione, nella modalità di assunzione, nella presentazione del prodotto e nel livello di servizio offerto al consumatore finale e agli operatori logistici e commerciali. Di sicuro, il packaging crea il lusso, il brand, la modalità di erogaun “valore aggiunto” nella componen- zione, la qualità): in questo settore di te emotiva del processo decisionale dei fatto l’attenzione al packaging e al suo contributo nel processo di vendita, sta consumatori. In altri settori, come quello dei cosme- diventando sempre più rilevante anche tici in particolare, la ricerca si concen- se proposto nell’ambiente farmacia che tra soprattutto su quelle caratteristiche già da sè conferisce un valore aggiunto. espressive ed emozionali del packaging Quello che è certo è che la funzione cocapaci di evidenziare valori simbolici municativa diventa prevalente. Continua sul prossimo numero. (tra cui per esempio, la riconoscibilità, 32 | aprile 2016 |

MARKETING

PER UN RAPIDO(1) ED EFFICACE(2) SOLLIEVO Gusto Gusto Arancia Fragola

Sospensione orale 100 mg/5 ml ibuprofene senza zucchero Classe dispensazione: C SOP INDICAZIONI TERAPEUTICHE Trattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato.

Depositato presso AIFA in data 23/12/2015

con comoda siringa dosatrice

1. A D Hay et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. British Medical Journal 2008; 337-a1302. 2. D Kanabar. A pratical approach to the treatment of low-risk childhood fever. Drugs in R&D 2014; 14: 45-55.

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FARMACOLOGIA

di CARLA CARNOVALE, Servizio di Farmacovigilanza, UO Farmacologia Clinica, Ospedale Sacco-polo universitario, ASST Fatebenefratelli-Sacco, Milano

Epatotossicità iatrogena

L’

epatotossicità indotta da farmaci rappresenta una delle tematiche più care alla comunità scientifica, in quanto si configura come uno tra gli eventi avversi al trattamento farmacologico più gravi osservabili nella quotidiana pratica clinica. Inoltre, il numero sempre crescente di farmaci disponibili e utilizzati (sia previa prescrizione medica sia in seguito alla pratica dell’automedicazione), che possono influenzare negativamente la corretta funzionalità epatica, rende oggigiorno questo aspetto degno di specifici approfondimenti. Saper leggere e codificare precocemente significativi campanelli di allarme che suggeriscono una seppur labile connessione tra l’utilizzo di un dato farmaco e un sintomo indicativo di possibile danno epatico, risulta di vitale importanza per la tutela della salute pubblica. Ogni operatore sanitario (medico prescrittore e farmacista dispensatore) risulta tirato in causa, in quanto coinvolto a più livelli, direttamente e indirettamente, nella gestione farmacologica del paziente (box 1). Studi recenti in merito hanno stilato la lista dei farmaci potenzialmente coinvolti nel danno epatico, individuando un centinaio di molecole diverse. Il percorso necessario affinché una reazione avversa possa essere razionalmente collegata e associata all’utilizzo di un me-

dicinale è però attraversato da diversi ostacoli, che molto spesso disorientano gli operatori sanitari. Il quadro clinico del Danno epatico farmaco-indotto (Dili) varia infatti sensibilmente ed è in grado di simulare quasi ogni forma di malattia del fegato (epatite acuta, epatite cronica, insufficienza epatica acuta, ostruzione biliare), contribuendo a rendere difficile una chiara e definiti-

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FARMACOLOGIA

Le tempistiche con cui l’insorgenza del danno si manifesta in modo conclamato sono spesso dilatate nel tempo

va diagnosi differenziale di patologia iatrogena che possa, quindi, suggerire al clinico la diretta correlazione causale tra il farmaco somministrato e l’insorgenza del danno osservato nel paziente. Inoltre, le tempistiche con cui l’insorgenza del danno si manifesta in modo conclamato sono spesso dilatate nel tempo, contribuendo ulteriormente a depistare il clinico sulle eventuali azioni da intraprendere per arginare il problema. Ogni operatore sanitario dovrebbe rafforzare le proprie conoscenze e predisporsi mentalmente a un continuo aggiornamento sulle ultime evidenze scientifiche in merito e contribuire attivamente al sistema di notifica delle reazioni avverse, per condividere e divulgare quante più notizie possibili su tale aspetto.

Il Liver Tox e la condivisione delle informazioni

Per tenere traccia degli importanti e continui sviluppi scientifici che rendono la tematica un oggetto di studio complesso e sottoposto a continue revisioni, negli Stati Uniti è stato istituito il LiverTox, un database a cui è possibile accedere gratuitamente on line, e messo a disposizione dai National institutes of health. È il risultato di una preziosa collaborazione scientifica tra le comunità cliniche e di ricerca internazionali, il

Focus su uno dei più gravi tra gli eventi avversi al trattamento farmacologico box

Consigli per riconoscere e prevenire il danno epatico di origine iatrogena

Quando un paziente in trattamento con un farmaco lamenta sintomi anche vaghi quali nausea, anoressia, malessere, affaticamento e dolore addominale nel quadrante superiore destro è necessario consigliare di effettuare i test di funzionalità epatica. Bisogna effettuare un’anamnesi dettagliata sull’uso di farmaci da prescrizione e da banco, erbe medicinali, ottenendo precise informazioni circa le date di somministrazione e la dose. Sospendere la terapia con i prodotti sospettati, soprattutto se sono insorti sintomi o se i test di funzionalità epatica sono alterati (aumento del livello di bilirubina o del tempo di protrombina). Se necessario, consigliare di consultare un epatologo o un gastroenterologo. L’ittero, che compare in seguito a danno epatico di tipo epatocellulare, suggerisce che si è di fronte a un problema epatico grave e potenzialmente fatale. Bisogna consultare subito uno specialista. Segnalare tempestivamente il danno epatico iatrogeno alle autorità competenti, mediante la compilazione della scheda ministeriale di segnalazione (scaricabile dal portale dell’Aifa: www.agenziafarmaco.gov.it).

National institute of diabetes and digestive and kidney diseases (Niddk) e la National library of medicine (Nlm). Gli sviluppatori del LiverTox hanno collaborato a stretto contatto con esperti esterni in patologie epatiche indotte; il contenuto di ciascuna sezione del database viene costantemente controllato e aggiornato sia dai clinici specialisti, sia da un team competente afferente all’Fda e a diverse industrie farmaceutiche. È una fonte preziosa, che fornisce informazioni (basate sull’evidenza e sull’e35 | aprile 2016 |

sperienza), connesse ai danni epatici indotti da farmaci, fitoterapici, terapie non ufficiali e supplementi dietetici. È dunque una banca dati dinamica, in continua evoluzione, interattiva, indirizzata ai medici prescrittori, clinici, e a tutti gli operatori sanitari che sono a più livelli coinvolti nella salvaguardia della salute del paziente. L’intuizione di creare un unico e specifico canale, che renda agevolmente accessibili tutte queste informazioni caratteristiche di un unico aspetto, è una vera e propria risorsa che può ac-

FARMACOLOGIA

cendere i riflettori sul problema delle patologie epatiche iatrogene, stimolando una maggiore consapevolezza negli operatori sanitari. È auspicabile che questo genere di iniziative, incentrate su specifiche e proficue collaborazioni possano trovare spazio anche sul territorio europeo e nazionale, concorrendo a divulgare quante più informazioni possibili per garantire la tutela della salute dei pazienti sottoposti a trattamenti farmacologici potenzialmente epatotossici.

Dati epidemiologici

Il Dili ha un’incidenza annuale stimata tra il 10 e il 15 per 10.000 a 100.000 persone esposte alla prescrizione di farmaci. Rappresenta circa il 10 per cento di tutti i casi di epatite acuta e la principale causa di insufficienza epatica negli Stati Uniti. E ancora, il 13-17 per cento delle epatiti fulminanti, con una mortalità del 10 per cento, è dovuta a reazione idiosincrasiche farmaco-indotte. Seppure siano più frequentemente riscontrate nella popolazione geriatrica, a causa di una serie di molteplici fattori legati direttamente e indirettamente all’età avanzata (quali politerapia, modifiche farmacocinetiche e dinamiche), tali reazioni avverse coinvolgono indistintamente tutte le fasce della popolazione, uomini e donne e tutti i gruppi etnici. Il Dili è anche la ragione più frequentemente chiamata in causa per il ritiro dei farmaci dal mercato. Sono molti, infatti, gli effetti avversi difficilmente riscontrabili durante gli studi clinici

effettuati per testare nuovi medicinali; il numero di pazienti arruolati in questa fase pre-registrativa del farmaco si aggira intorno alle 3.000 persone. Di conseguenza, i casi di Dili che si verificano con un’incidenza di 1 su 10.000, vengono purtroppo persi, contribuendo a sottostimare il dato. Inoltre, il difficile processo diagnostico del Dili effettuato nella quotidiana pratica clinica comporta sicuramente una sottostima di tali dati. In Francia, un team di clinici adeguatamente formati e indirizzati a individuare precocemente il danno epatico iatrogeno è riuscito a riscontrare un tasso di incidenza di circa 14/100.000 abitanti/anno, un dato che risulta essere sedici volte maggiore rispetto a quello riportato spontaneamente. A oggi sono più di 1.000 i farmaci e i prodotti erboristici implicati nello sviluppo del danno epatico, e la lista continua a crescere. Il farmaco più comunemente implicato negli Stati Uniti è il paracetamolo, per overdose sia intenzionale sia non intenzionale, seguito dagli antibiotici. A livello mondiale, invece l’uso dell’associazione amoxicillinaacido clavulanico è una delle cause di Dili più comunemente riportata. A causa del loro largo impiego, i farmaci antinfiammatori non steroidei risultano la seconda classe farmacologica maggiormente implicata.

Linee guida

L’American college of gastroenterology ha recentemente emanato nuove linee guida cliniche per aiutare tutti gli altri operatori sanitari nella gestione di tale fenomeno. Infatti, la vasta gamma di presentazioni e agenti che possono generarlo e la mancanza di un obiettivo test diagnostico rendono la 36 | aprile 2016 |

sua diagnosi e gestione particolarmente complessa. Queste linee guida, destinate a essere flessibili, sono state formulate su un approccio evidencebased per la diagnosi e la gestione del danno epatico, con particolare attenzione a quello generato da erbe e integratori dietetici o che si verifica in soggetti con concomitanti malattie del fegato. L’epatotossicità generata da questi tipi di agenti e prodotti ha ricevuto infatti una crescente attenzione negli ultimi anni, in parte a causa delle ultime evidenze in merito, che hanno individuato nell’assunzione di integratori ed erbe la seconda causa di Dili più comune negli Stati Uniti. Le linee guida comprendono una tabella dei più comuni farmaci da banco, integratori a base di erbe e dietetici e dei farmaci maggiormente prescritti, ma anche degli integratori che causano Dili, e i loro caratteristici tipi di danno epatico. Gli estratti di tè verde sono in cima alla lista delle erbe e degli integratori alimentari. La facilità di reperire sul mercato un’ampia gamma di prodotti ne inducono infatti un ampio consumo come medicazione “fai da te”: alcune pillole di estratti di tè verde comunemente utilizzati per la perdita di peso, hanno livelli di catechina sopra ai 700 mg e potrebbero risultare epatotossiche, a causa di possibili interazioni con enzimi e proteine presenti nel fegato. Il farmacista, configurandosi come l’ultimo step cruciale tra la prescrizione di un dato farmaco e l’assunzione da parte del paziente, gioca dunque un ruolo fondamentale nel processo di prevenzione e di supporto nel caso si sospettino o si verifichino possibili effetti avversi connessi all’utilizzo di un agente epatotossico.

NUTRIZIONE

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FARMACIA CLINICA

di CORRADO GIUA, docente Master Clinical Pharmacy, Università di Milano e Cagliari e KATIA VAIARELLI, ricercatore Società italiana farmacia clinica (Sifac)

La gestione

della dismenorrea

a dismenorrea è il più comune sintomo ginecologico e affligge tra il 40 e il 70 per cento delle donne in età fertile. Presenta tipicamente un dolore crampiforme che colpisce la parte bassa dell’addome ed è causata dall’incremento dell’attività endometriale indotta da un’eccessiva produzione di prostaglandine. Dal punto di vista clinico, può essere classificata in due categorie: primaria e secondaria.

Due tipologie

Si parla di dismenorrea primaria quando il dolore avvertito non trova giustificazione in una patologia pelvica; si presenta in modo ricorrente, con crampi addominali che insorgono di solito entro 24 ore dall’inizio del flusso mestruale e possono protrarsi fino al terzo giorno. Il picco algico in genere è massimo al momento dell’inizio del flusso. Se la paziente si presenta con questo quadro tipico di sintomi, le linee guida indicano che la valutazione medica formale e l’esame pelvico non sono necessari per la diagnosi. Nella dismenorrea primaria il dolore si manifesta solitamente fin dal menarca o comunque entro i primi sei mesi-un anno da questo. Se la paziente, invece, si presenta con dolore dopo diversi anni di ciclo asintomatico si può supporre una dismenorrea secondaria e, di conseguenza, deve essere indirizzata dal medico per un’ulteriore valutazione.

L’incidenza di dismenorrea primaria è più alta durante l’adolescenza ed è spesso accompagnata da fatica, irritabilità, stordimento, mal di testa, mal di schiena e sintomi gastrointestinali come nausea, vomito o diarrea. Le condizioni di rischio per la dismenorrea primaria sono: menarca precoce (dagli undici anni di età in giù); sovrappeso o sottopeso; fumo (rischio maggiore del 50 per cento); alcol (nelle donne che soffrono di dismenorrea può prolungare il dolore); alti livelli di stress. La dismenorrea secondaria è legata invece alla presenza di patologie dimostrabili: ginecologiche come l’endometriosi o la sindrome dell’ovaio policistico, e non ginecologiche, come

infezioni delle vie urinarie o appendicite. A differenza di quanto accade nella dismenorrea di tipo primario, nella dismenorrea secondaria la manifestazione dolorosa, generalmente molto intensa, accompagna tutto il periodo in cui si hanno le perdite mestruali, ma può anche verificarsi durante altri periodi rispetto alla mestruazione e può essere associata a dispareunia (dolore a livello dell’area vaginale durante e/o dopo un rapporto sessuale) e a metrorragia (perdita di sangue di origine uterina che si verifica nel periodo intermestruale). La dismenorrea secondaria è più comune nelle donne tra i 30 e i 45 anni. Nel valutare il trattamento della dismenorrea in farmacia, è importante distinguere tra dismenorrea primaria e secondaria (tabella 1).

Come distinguere la dismenorrea PRIMARIA • Più comune tra i 16 e i 25 anni; • inizia al momento o subito dopo l’esordio delle mestruazioni; • il dolore è descritto come crampiforme o spasmodico; • il dolore inizia 24 ore prima dell’esordio delle mestruazioni e dura 8-72 ore; • le mestruazioni sono normali o leggere; • non sono presenti altri sintomi ginecologici; • risponde positivamente al trattamento con Fans o contraccettivi orali; • l’esame pelvico è negativo.

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SECONDARIA • Si verifica solitamente tra i 30 e 45 anni; • tende a verificarsi diversi anni dopo l’inizio delle mestruazioni; • il dolore è descritto come sordo e continuo; • il dolore può manifestarsi durante le mestruazioni oppure nel periodo intermestruale; • le mestruazioni sono molto forti; • presenza di altri sintomi ginecologici; • non risponde ai Fans o ai contraccettivi orali; • l’esame pelvico può mostrare anomalie.

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FARMACIA CLINICA

Sono molte le donne, in farmacia, alla ricerca di consigli utili su come affrontare questo disturbo

Non esiste alcuna letteratura autorevole per indicare l’efficacia superiore di una molecola su un’altra L’approccio terapeutico

Le terapie di prima linea per la dismenorrea primaria generalmente coinvolgono i Farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans) e i contraccettivi ormonali combinati (Coc). Numerosi Fans sono stati studiati per il trattamento del dolore nella dismenorrea primaria, ma non esiste nessuna letteratura autorevole per indicare l’efficacia superiore di una molecola su un’altra. Alle pazienti va consigliato

di iniziare la terapia con Fans appena prima dell’inizio del flusso mestruale e di continuare il dosaggio, in base a una pianificazione, per 2 o 3 giorni dopo l’inizio di ogni mestruazione. Sarà importante, inoltre, ricordare di assumere tali farmaci, con o dopo i pasti, per ridurre al minimo l’incidenza di disturbi gastrici. I Fans derivati dell’acido propionico (ibuprofene, naprossene, ketoprofene) sono gli agenti più utilizzati per il trattamento della dismenorrea primaria: ibuprofene (da 200 a 400 mg tre volte al giorno, quando è necessario); naproxene (500-600 mg inizialmente,

Domande utili per un primo efficace orientamento A quale età sono cominciate le mestruazioni? Quanto dura ogni ciclo?

inizia il dolore? È continuo? RedQuando Quanto è perdurato l’ultimo dolore? FlagQuali altri sintomi sono presenti?

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Quanto è intenso il dolore e in che misura influisce sulla vita quotidiana? Quale farmaco ha utilizzato in passato ed è risultato efficace? Vi è attività sessuale? Che tipo di contraccezione utilizza? Vi è una storia di malattie sessualmente trasmissibili o malattia infiammatoria pelvica?

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FARMACIA CLINICA

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Segnali di allarme (invio al medico) Se Fans e Contraccettivi ormonali combinati (Coc) non hanno migliorato i sintomi; se si sospetta dismenorrea secondaria; se le normali attività quotidiane vengono inficiate a causa dell’impossibilità di gestire efficacemente il dolore; se sono presenti perdite vaginali; se la paziente ha la febbre.

tabella

Consigli per un corretto approccio educazionale Applicazioni topiche di calore Tecniche di rilassamento Esercizio fisico regolare Sospensione del fumo Alimentazione sana ed equilibrata Riduzione dello stress

seguito in caso di necessità, da 200 mg ogni 6-8 ore); ketoprofene (25-50 mg ogni 6-8 ore quando necessario). Una volta scelto l’approccio terapeutico, risulta di particolare rilevanza: informare la paziente che il sollievo dai sintomi si avrà dopo 30-60 minuti dall’assunzione del farmaco. Se la paziente non avverte nessuna risposta dopo tre cicli, e i sintomi peggiorano, è opportuno rivolgersi al proprio medico; se i sintomi si risolvono, si può ripetere la terapia ogni mese qualora sia necessario; se i sintomi migliorano ma c’è ancora un senso di fastidio, è opportuno continuare il trattamento per tre mesi. Se il problema persiste, si può consigliare un Fans diverso oppure rinviare il paziente al medico; 40 | aprile 2016 |

se non si riscontra nessun effetto o si assiste a un peggioramento dei sintomi, rinviare il paziente a consulto medico. I farmacisti appaiono dunque ben posizionati nel setting sanitario al fine di svolgere un prezioso ruolo nella valutazione, nella gestione e nel follow-up attraverso due tipi di approccio: terapeutico ed educazionale. Troppo di frequente i dolori mestruali vengono considerati come un sintomo routinario, accettato passivamente dalle pazienti, senza quantificare l’impatto negativo che essi possono produrre sulla qualità della vita della donna e delle persone a lei più vicine. In questo contesto il farmacista può guidare le pazienti in un iter che parte da una corretta anamnesi per giungere a un vincente approccio terapeutico.

FARMACIA CLINICA

41 | aprile 2016 |

NUTRIZIONE

Alimentazione di RACHELE ASPESI, farmacista e dietista

in gravidanza

opo aver analizzato il ruolo fondamentale dell’alimentazione nell’età fertile femminile, possiamo addentrarci per comprendere quanto le scelte in tavola possano influire sul decorso di una gravidanza. Sappiamo che l’attenzione verso un’alimentazione corretta interessa tutte le fasi del-

la vita e deve soddisfare le diverse esigenze età per età: tutto ciò assume ancora più importanza durante la gravidanza e l’eventuale allattamento. La gravidanza, infatti, è una condizione fisiologica durante la quale i bisogni nutritivi aumentano poiché l’organismo della gestante, oltre a dover soddisfare le necessità nutritive proprie, deve far fronte ai fabbisogni di crescita e sviluppo del feto e delle strutture materne necessarie durante la gravidanza (placenta, feto, ghiandole mammarie, sangue). Inoltre, la madre costituisce depositi energetici in grado di soddisfare le richieste che si presenteranno sia al momento del parto che durante l’allattamento. Il farmacista ha un ruolo molto importante di accompagnamento alla consapevolezza di tale condizione, parlando alle nuove mamme di alimentazione, di integrazione alimentare e di attenzione verso il proprio stile di vita, facendo notare quanto tutto ciò influisca sulla salute del nascituro.

Numerosi cambiamenti fisiologici

Occorre conoscere gli svariati cambiamenti fisiologici che il corpo di una donna in gravidanza subisce per comprendere quanta attenzione vada posta verso l’alimentazione. Innanzitutto, si segnalano l’aumento di fame, sete e peso che deve oscillare, a termine gra42 | aprile 2016 |

NUTRIZIONE

L’attenzione verso le scelte a tavola assume ancora più importanza durante questa fase della vita e il consiglio del farmacista può essere prezioso mo dei nutrienti come conseguenza dell’aumento del loro assorbimento e/o diminuzione della loro escrezione, spiccato anabolismo con accumulo di proteine, grassi e calcio. In gravidanza si verifica una dilatazione degli ureteri come conseguenza di una compressione meccanica sul tratto intrapelvico, aumentando così sia il flusso plasmatico renale sia il filtrato glomerulare, generando spesso episodi di pollachiuria (minzione a brevi intervalli senza aumento del volume di produzione giornaliera di urina) che spesso provoca anche un’aumentata eliminazione urinaria di molte sostanze nutritive. Nell’apparato circolatorio si ha aumento del volume ematico causato principalmente dalla crescita del plasma e molto meno dallo sviluppo delle componenti corpuscolate del sangue (eritrociti, leucociti,...), generando frequentemente anemia o emodiluizione. La pressione arteriosa deve mantenersi a livelli normali, sebbene possa pro-

figura

Relazione tra la qualità dell’alimentazione pre-natale e la condizione fisica dei neonati Condizione fisica dei neonati

100 Eccellente

80 % neonati

vidanza, tra i 10 e i 12 kg, mantenendosi nell’ambito di una normale variabilità soggettiva, poiché scostamenti molto accentuati costituiscono un rischio di morbilità e mortalità soprattutto per il nascituro. L’aumento di peso, costante in tutte le donne in gravidanza, è dovuto, in parte, allo sviluppo del feto, dell’utero e degli annessi embrio-fetali (placenta, liquido amniotico) e in parte è dovuto alla ritenzione idrica e all’aumento dei depositi adip osi, indisp ensabili p er assicurare l’allattamento, rappresentando una riserva energetica in grado di coprire eventuali carenze materne e la produzione di latte che presenta una componente grassa rilevante. Inoltre, si riscontrano diminuzione della motilità gastrointestinale, rilassamento del cardias e innalzamento del diaframma, modifiche che influiscono sulla comparsa di bruciori, vomito e stipsi, molto comuni nelle gestanti e nei cui casi, sembrerebbe banale, ma non mai scontato, è consigliabile una adeguata lenta masticazione e di evitare di coricarsi dopo poco tempo aver consumato il pasto. Nella donna in gravidanza si manifestano anche importanti cambiamenti metabolici, tra cui l’aumento del metabolismo basale, talvolta alterazioni della tolleranza al glucosio (diabete gestazionale), difficoltà nel metabolismo dell’acido folico, maggior consu-

2,5 2,5

Buona

Fonte: Mataix e Carazo, 2002

dursi la sindrome da ipotensione supina, dovuta alla pressione che realizza l’utero sulla vena cava provocando un rallentamento del ritorno venoso. A livello metabolico, la madre e il feto presentano nette differenze durante tutta la gravidanza (tabella1).

2° META’ DELLA GRAVIDANZA

ELEVATO ANABOLISMO: • acidosi metabolica • possibile iperfagia • iperinsulinemia • litogenesi • utilizzo di glucosio • immagazzinamento di azoto

ELEVATO CATABOLISMO: • anabolismo dopo i pasti • catabolismo a digiuno • utilizzo riserve lipidiche • risparmio di glucosio

LIMITATO ANABOLISMO

ELEVATO ANABOLISMO

43 | aprile 2016 |

Scadente

Qualità dell’alimentazione pre-parto della madre

1° META’ DELLA GRAVIDANZA

FETO

Corretta

Differenze tra madre e feto durante la gravidanza

MADRE

Pessima

20 0

Discreta

60 40

Buona

tabella

NUTRIZIONE

La copertura del fabbisogno energetico

Nelle tabelle 2 e 3 sono indicati i livelli di assunzione giornalieri raccomandati per una donna di 20-50 anni, una gestante e una donna durante l’allattamento (peso di riferimento 56 kg) secondo quanto stabilito con le RDA per la popolazione italiana (S.I.N.U. revisione 2012). tabella

tabella

crescita ponderale che deve rispondere alle caratteristiche di una gestazione normale. La donna in gravidanza ha un maggiore fabbisogno proteico, necessario per sostenere la sintesi dei tessuti materni e fetali. Bisogna considerare, comunque, che in genere la dieta occidentale, compresa quella italiana, fornisce una quantità e qualità di proteine che evita

Livelli di assunzione giornalieri raccomandati (I) Kcal

PROTEINE g

CALCIO mg

FERRO mg

DONNA 18-29 ANNI

2500

1000

DONNA 30-49 ANNI

2300

800

GESTANTE

+310

1200

NUTRICE

+ 450/565

1200

Livelli di assunzione giornalieri raccomandati (II) IODIO

VIT D

ACIDO FOLICO

VIT B12

DONNA 18-29 ANNI

150

0-10

200

DONNA 30-49 ANNI

150

0-10

200

GESTANTE

175

400

2,5

NUTRICE

200

300

2,8

La gestante presenta un aumento delle necessità energetiche, necessarie a sostenere il fabbisogno metabolico della gravidanza (accrescimento materno e fetale) e lo sforzo fisico aggiuntivo che è richiesto dal mantenere un’attività fisica normale in queste condizioni. La copertura del fabbisogno energetico è raggiunta spontaneamente con l’aumento razionale dell’assunzione di alimenti durante la gravidanza, che deve però riguardare solo circa 300 Kcal: la certezza del raggiunto equilibrio energetico si ottiene dal monitoraggio della

un’attenzione speciale verso questo nutriente. Solo alcuni casi particolari di malnutrizione o di diete particolari non correttamente seguite (vegetariana, vegana) necessitano di un’attenzione più specifica nell’analisi dell’assunzione giornaliera di proteine di origine animale o vegetale. Poiché il lattante ha un fabbisogno di lipidi elevato, durante la gestazione è opportuno prestare attenzione a questo aspetto. Tra i grassi essenziali fondamentali per lo sviluppo corretto del nascituro si segnala l’acido docosaesa44 | aprile 2016 |

enoico Dha: durante la gestazione, il grande sviluppo del sistema nervoso esige un importante apporto di questo acido che viene sintetizzato soprattutto nel fegato e nella placenta e, attraverso quest’ultima, viene reso disponibile al feto. Nonostante la biosintesi, l’apporto di Dha è così indispensabile da richiederne una fonte addizionale dall’alimentazione (pesce azzurro, pesce grasso, olio di semi di lino, uova) o, se necessario, da un’integrazione alimentare di sintesi.

La supplementazione

La supplementazione vitaminica con prodotti farmaceutici da banco, consigliabili dal farmacista, è molto comune, sebbene non necessaria nel caso in cui l’alimentazione possa coprire tutti i fabbisogni. Tuttavia, la dieta tipica delle nostre società, frenetica, non sempre salutare, talvolta contaminata o conservata dall’industria, ci impedisce di ricavarne tutte le concentrazioni necessarie per il fabbisogno durante la gravidanza e, in tal caso, l’utilizzo di un integratore alimentare, dal momento della ricerca di una gravidanza fino all’allattamento, può risultare indispensabile. Eccetto poche vitamine - tra cui la A e la K - tutte le altre presentano una aumentato fabbisogno durante la gestazione e, per i valori molto più elevati, meritano una speciale attenzione l’acido folico e la vitamina D. L’elevato fabbisogno di acido folico, più del doppio rispetto alla non-gestante, è dovuto al suo coinvolgimento diretto nella fase iniziale della sintesi degli acidi nucleici che è particolarmente aumentata a causa dell’elevato ritmo di replicazione cellulare e per l’aumentata escrezione urinaria della madre. Un de-

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NUTRIZIONE

ficit nell’apporto di acido folico è causa di anemia megaloblastica nelle gestanti e può provocare malformazione del tubo neurale del feto. Considerata l’essenzialità dell’acido folico, la dieta della gestante deve contenere alimenti ricchi in questa vitamina: cibi specialmente di origine vegetale, come spinaci, broccoli, lattuga, frutta secca, legumi non decorticati e cereali integrali. Il consiglio è quello di aggiungere a ogni pasto un cucchiaio di lievito disidratato in scaglie, ottima fonte di vitamine del gruppo B, senza potere fermentativo. La vitamina D è altrettanto importante durante la gravidanza e ha un ruolo chiave nel corretto assorbimento del calcio; la ritroviamo principalmente nei pesci (merluzzo, pesce azzurro, scampi) in alcuni oli di origine vegetale (olio di semi di lino) e la produciamo per feedback dallo stimolo della luce solare, alla quale ci si può esporre negli orari adatti (primo mattino e tardo pomeriggio) con leggera protezione solare. Le assunzioni raccomandate di minerali, come si vede dalla tabella riportata in precedenza, indicano principalmente valori elevati di calcio, ferro e iodio. L’aumentato fabbisogno di calcio è conseguenza della calcificazione ossea fetale che raggiunge i 25 g durante l’ultimo trimestre di gravidanza, durante il quale avviene la maggior parte della fissazione di questo minerale (circa 450 mg/die). Gli alimenti ricchi di calcio devono essere presenti nell’abituale alimentazione della gestante, senza eccedere, come sp esso accade p er consuetudine scorretta, nel consumo di latticini. In ambito alimentare sono da sfruttare diversificate fonti di assunzione di calcio, indipendentemente da latte, formaggi e yogurt: frutta secca ed

essiccata, latte di mandorle senza zuccheri, legumi, spinaci, semi di sesaConsiderata mo. Se l’apporto di l’essenzialità calcio con la dieta dovesse non essedell’acido folico, re sufficiente, la dieta non sempre indella gestante duce disturbi nel deve contenere feto, ma può tutalimenti ricchi tavia provocare in vitamina D un’eccessiva demineralizzazione ossea nella madre. sunzione di iodio, non tanto perché Il ferro, insieme alla vitamina D, è il nutriente che presenta un maggior durante la gestazione siano richiesti incremento nel fabbisogno della gestan- livelli di assunzione particolarmente te, dovuto, anche in questo caso, alla elevati, bensì perché un deficit di quesomma delle necessità materne e fetali, sto minerale può provocare problemasoprattutto in seguito all’aumentata tiche al feto, soprattutto a carico del produzione di eritrociti. Nel feto, il fer- sistema nervoso, in seguito all’inadero è richiesto non solo nella formazione guata sintesi di ormoni tiroidei. Quedi molecole come l’emoglobina e la sti casi sono maggiormente registrati mioglobina, ma anche per formare un in zone dove gli alimenti e l’acqua podeposito epatico di ferro che sarà mo- tabile sono particolarmente poveri di bilizzato durante la vita neonatale per iodio ed è presente il gozzo endemico. compensare la bassa concentrazione di La semplice utilizzazione di sale iodaquesto elemento nel latte materno. L’e- to può essere una buona abitudine levato fabbisogno di ferro consiglia un per la prevenzione, affiancata al conconsumo di alimenti ricchi di questo sumo regolare di pesce di mare, uova, nutriente, non presente solo in carne cereali integrali, latte intero, legumi rossa e derivati, ma anche in crostacei non decorticati. e molluschi, lievito disidratato, frutta Il ruolo del farmacista quale consigliesecca, legumi non decorticati, cereali re di salute risulta ancora più apprezintegrali, ortaggi verdi a foglia larga. zato in una fase tanto delicata della Per assorbire al meglio il ferro intro- donna quale la gravidanza. È compito dotto con la dieta, è buona abitudine del buon farmacista consigliare semconsigliare l’aggiunta di vitamina C pre un’attenzione verso gli alimenti contenuta in frutta e verdura (agrumi, sopra elencati, giustificare in maniera frutti di bosco, kiwi, prezzemolo, ruco- semplice e chiara il perché di questi la) o in macerati glicerici di rosa cani- suggerimenti e capire quando, per cana, direttamente sull’alimento ricco di renze nutrizionali o per necessità aumentate in specifiche condizioni, sia ferro che si è scelto per quel pasto. Infine, durante la gravidanza bisogna necessaria un’integrazione alimentare dedicare una speciale attenzione all’as- mirata e completa. 46 | aprile 2016 |

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COSMESI

Un aiuto di MARIASANDRA AICARDI, farmacista

per l’acne

i stima che l’acne colpisca tra il 30 e il 40 per cento dei giovani italiani tra i 15 e i 20 anni. Il volto è la sede più colpita, seguono il collo, il dorso, la superficie anteriore del torace, le spalle e le braccia. Nel 50 per cento dei casi ha origine ereditaria e non è soltanto una spiacevole prerogativa degli adolescenti. In realtà compare spesso in età adulta e colpisce anche chi non ne ha mai sofferto. Per esempio, nelle donne in età compresa tra i trenta e i quarant’anni, otto casi su dieci sono recidive dell’adolescenza, mentre i restanti due sono a esordio cosiddetto “tardivo”. La causa? Nello sviluppo della patologia si possono distinguere quattro fasi, che sono consecutive tra loro. Si parte da un’alterazione ormonale- recettoriale, cui segue un’increzione, che nei maschi è normale e ha nel testosterone l’attore, mentre nelle donne sono gli aumentati livelli androgenici da parte surrenale o estrogenici da parte ovarica (e questi ultimi possono essere commutati a livello del follicolo), che possono agire sullo stesso follicolo pilo-sebaceo aumentando il ritmo di produzione dei cheratinociti. Segue quindi la produzione del “tappo” costituito da cellule cheratiniche a livello della porzione infundibolare della ghiandola pilo-sebacea (per i motivi elencati sopra) a cui consegue l’infiammazione e poi l’infezione a causa del Propionibacterium Acnes. Pur avendo

tra i vari fattori eziopatogenetici anche questo batterio, l’acne non è una malattia infettiva, bensì una dermatite infiammatoria, pertanto l’uso degli antibiotici topici o sistemici probabilmente non è sempre giustificato. Lo precisa un documento reso disponibile dall’Agenzia italiana del farmaco e firmato da rappresentanti dell’Associazione dermatologi ospedalieri italiani (Adoi), della Società italiana di dermatologia e malattie a trasmissione sessuale (Sidemast), dell’Associazione italiana dermatologi ambulatoriali (Aida), della Società italiana di dermatologia plastica (Isplad), dell’Italian acne board (Iab), delle Donne dermatologhe italiane (Ddi) e dell’Aifa stessa. Il documento afferma che è bene seguire precise norme prescrittive “per ottenere dalla terapia antimicrobica gli effetti clinici più soddisfacenti e ridurre al minimo il rischio di effetti indesiderati”.

Alterazione nella produzione sebacea

I dermatologi italiani prendono dunque una posizione importante nell’ottica della promozione di un uso ragionato degli antibiotici, fondata sulle ricerche più recenti, che confermano come l’acne sia legata all’alterazione della produzione di sebo, mentre l’intervento del batterio P.acnes è un fenomeno secondario. Gli autori riconoscono che, tra le opzioni terapeutiche dell’acne rientrano an48 | aprile 2016 |

che gli antibiotici, ma ricordano le norme prescrittive suggerite dalle linee guida internazionali. Intanto l’uso dell’antibiotico in monoterapia deve essere evitato; meglio combinarlo con un retinoide topico, base della terapia antiacne, ed è opportuno associare anche il benzoilperossido per il suo effetto antimicrobico e per la capacità di non favorire l’antibiotico-resistenza. «La terapia dell’acne volgare si basa solitamente sulla associazione di due o più principi attivi che agiscono in modo diverso sui meccanismi patogenetici della malattia» afferma Bianca Maria Piraccini, docente in dermatologia all’università di Bologna. «In particolare, le cure per l’acne hanno quattro obiettivi distinti: diminuire la produzione di sebo, correggere l’alterata cheratinizzazione dei follicoli, diminuire la popolazione batterica follicolare e ridurre l’infiammazione. Si usano pertanto retinoidi e antibiotici, sia topici sia sistemici, antisettici topici, come per esempio il benzoilperossido, e altre molecole a uso locale. Le donne possono a volte beneficiare anche del trattamento con antiandrogeni sistemici». La durata del trattamento con l’antibiotico non dovrebbe superare i tre mesi e si sconsiglia l’uso combinato di antibiotico topico e

COSMESI

L’apporto glicemico determina un aumento della secrezione delle ghiandole sebacee, e quindi di sebo, causa scatenante delle lesioni acneiche

Non solo terapie dermatologiche: per chi è affetto dagli odiati brufoli è molto importante il consiglio del farmacista su prodotti specifici e corretti stili di vita

sistemico. I dermatologi raccomandano di valutare l’andamento clinico dopo sei-otto settimane di terapia e, in caso di assenza di risposta clinica sospendere l’antibiotico e passare a un altro trattamento. Infine, nel caso in cui si fosse già ottenuta la scomparsa dell’acne, si consiglia il passaggio alla terapia di mantenimento, per la quale va considerato il retinoide topico associando eventualmente il benzoilperossido ed evitando invece l’antibiotico.

Consigli preziosi

Se la comparsa dell’acne è dovuta a una maggiore sensibilità delle ghiandole sebacee allo stimolo degli ormoni androgeni, lo stress e il nervosismo costituiscono però importanti concause, in quanto inducono un aumento della seborrea, e quindi in alcuni casi peggiorano la situazione. È però un circolo vizioso, in quanto l’acne stessa è fonte di un nuovo stress, che a sua volta alza il livello degli ormoni che stimolano le ghiandole sebacee. Viene perciò incentivato per la sua validità quasi “terapeutica”, il trucco correttivo, o camouflage. Migliorare il proprio aspetto, coprendo brufoli e cicatrici, può servire ad alzare il livello di autostima, perciò ad abbassare notevolmente insicurezza e stress, e quindi le recidive. Inoltre, il trucco nasconde i brufoli anche agli occhi di chi ne è colpito, che evita di andare a schiacciarli, facendo ulteriori danni alla pelle. La

scelta dei prodotti da consigliare per camuffarli deve cadere su quelli specifici. Spesso si cerca di mascherare una pelle grassa a tendenza acneica sovrapponendo più prodotti: base, correttore, fondotinta, cipria. Oggi non è più necessario, poiché è disponibile un prodotto unico, disponibile in più tonalità di colore, che corregge con la massima copertura, ma senza effetto maschera. Una volta applicato lascia la sensazione di pelle “nuda”, e al tempo stesso la rende liscia, levigata. Per ottenere una copertura elevata ne basta poco, è sufficiente un unico strato sottile. E tutti gli effetti di una perfetta finitura in più strati (base, correttore, fondotinta e cipria) sono invece ottenuti con un solo prodotto. Va applicato sulle imperfezioni, con le dita o con l’aiuto di un pennello per maquillage, fino a coprirle bene e picchiettato fino a farle sparire alla vista, poi, utilizzando un grande pennello va steso in strato sottile su tutto il viso. Il prodotto, che ha una texture gel-anidro, contiene, oltre ai pigmenti naturali, anche acido salicilico, noto attivo cheratolitico, e eperulina, attivo lenitivo e anti-rossore, perciò aiuta nel tempo anche a ridurre le imperfezioni e i segni della pelle grassa a tendenza acneica. Mentre questa routine aiuta la pelle e il tono dell’umore, ci sono invece atteggiamenti errati che alimentano la patologia, come l’uso di cosmetici inappropriati (comedogeneci), una detersione errata o aggressiva, 49 | aprile 2016 |

Bianca Maria Piraccini, docente in dermatologia all’università di Bologna

l’esposizione ai raggi UV (sole o lampade) e lo stress psicofisico con liberazione dei neuromediatori dello stress. C’entra anche il tipo di alimentazione quotidiana. Contro l’acne la dieta mediterranea può fare la differenza. È quanto emerge da uno studio condotto da un team di ricerca dell’Università Sapienza di Roma. L’apporto glicemico determina un aumento della secrezione delle ghiandole sebacee, e quindi di sebo, causa scatenante delle lesioni acneiche. La dieta mediterranea, caratterizzata principalmente da alimenti a basso indice glicemico, da un elevato consumo di olio d’oliva, ortaggi, legumi, prodotti integrali, frutta e noci, possiede un consistente fattore protettivo nei confronti dell’acne. L’assunzione di grassi animali saturi, inoltre, è relativamente bassa e un moderato consumo di pesce fornisce un apporto sufficiente di grassi polinsaturi, che contribuiscono a ridurre il colesterolo Ldl e ad aumentare quello Hdl. È stato dimostrato, infatti, che esiste una forte associazione tra l’acne e l’assunzione di latte vaccino (lo yogurt invece è concesso) e alimenti ad alto indice glicemico, mentre al contrario, lo studio dimostra l’effetto protettivo della dieta tipicamente mediterranea sullo sviluppo dell’acne.

LEGALE

a cura dello studio dell’avvocato BRUNO RICCARDO NICOLOSO Firenze-Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

Il soccorso istruttorio

elle logiche della trasparenza degli atti amministrativi e del buon andamento dell’azione amministrativa postulati dall’articolo 97 della Costituzione si pone il ricorso al soccorso istruttorio di cui all’articolo 6, primo comma, lettera b) della Legge n. 241/1990, che impone all’Amministrazione ogni misura per l’adeguato e sollecito svolgimento del procedimento anche attraverso la rettifica di dichiarazioni o istanze erronee o incomplete, utile alla più completa istruttoria procedimentale. Un tale dovere non è sempre di casa nell’ambito dell’istruttoria dei procedimenti amministrativi ove molto spesso ci si limita ad addurre l’incompletezza dei documenti posti a supporto delle istanze pretensive rivolte alla Amministrazione, per concludere con l’adozione di un provvedimento negativo, da parte sua, senza aver prima messo i soggetti istanti in condizione di completare tali istanze. Detto modus procedendi viene censurato dalla giurisprudenza, che riconosce una portata generale alla regolarizzazione documentale, se mai gli atti tempestivamente prodotti contribuiscano a fornire ragionevoli indizi circa il possesso del requisito di partecipazione degli interessati al procedimento ancorché non compiutamente documentate (Consiglio di Stato, 5 dicembre 2012, n. 6248) ma trova un limite se riguarda invece la integrazione documentale che si può risol-

vere in uno svantaggio competitivo a carico di altri aspiranti alla medesima utilitas finale (Consiglio di Stato, 6 settembre 2010, n. 6463). L’assunto di valenza costituzionale ha recentemente trovato campo nella procedura concorsuale per l’assegnazione delle sedi farmaceutiche istituite mediante la pianificazione straordinaria di cui all’articolo 11 della Legge n. 27/2012, ma in senso non uniforme.

I fatti e la giurisprudenza

L’una e l’altra fattispecie (regolarizzazione/integrazione documentate) nelle procedure concorsuali in questione sono state (tra l’altro) collegate alla determinazione del punteggio da assegnare a un candidato in relazione alla “idoneità in un precedente concorso” (che attribuisce di regola un punto nella graduatoria) di cui erano stati indicati la data e il numero del provvedimento dirigenziale relativo a tale idoneità, ma era stata omessa l’indicazione dell’ente di appartenenza del funzionario responsabile del procedimento (la Regione ovvero la Provincia autonoma) ciò è avvenuto per un difetto di specificazione nella comunicazione telematica della domanda di partecipazione alla selezione concorsuale. A questo è conseguita la mancata attribuzione del relativo punteggio nella graduatoria concorsuale poi impugnata avanti il Giudice amministrativo, che ha dato una diversa interpretazione 50 | aprile 2016 |

giurisprudenziale del soccorso istruttorio nel relativo procedimento. Il Tar del Piemonte, con la sentenza 27 marzo 2015, n. 550 ha respinto il ricorso ritenendo (tra l’altro) che l’omessa specificazione del nominativo dell’Amministrazione che aveva dichiarato il conseguimento della idoneità in questione rappresentasse una «omissione imputabile a mera negligenza non sanabile con integrazione in corso di procedura» e in tal senso si è espresso in analoga fattispecie il Tar del Veneto con la sentenza 13 novembre 2015 n. 1198, e il Tar dell’Emilia Romagna con l’ordinanza 29 maggio 2015 n.165. Il Tar della Toscana, con la sentenza 26 ottobre 2015, n. 1414, ha invece accolto il ricorso ritenendo che la dichiarazione resa dai concorrenti relativa al riconoscimento del punteggio per la idoneità in questione contenesse già tutti gli elementi indispensabili per l’individuazione del nominativo della Amministrazione ove era stata conseguita. Ciò anche in considerazione della insufficienza nella predisposizione dei moduli della domanda da trasmettere in modalità informatica che avrebbe addirittura potuto costituire oggetto di regolarizzazione da parte della stessa Amministrazione. Per la sua valenza di principio appare opportuno un riferimento alla massima di tale decisione secondo cui: «In una logica non formalistica (oggi destinata a

LEGALE

La forma prevale sulla sostanza nel concorso per l’assegnazione di farmacie

p r e va lere a ogni livello dell’attività amministrativa) appare difficile non ravvisare nella domanda di partecipazione al concorso (per l’assegnazione delle sedi farmaceutiche di nuova istituzione di cui all’articolo 11 della Legge n. 27/2012) tutti gli elementi indispensabili per il riconoscimento del punteggio relativo alla “idoneità in un precedente concorso” costituiti dalla precisa indicazione degli estremi del relativo provvedimento di approvazione della graduatoria del tutto sufficienti a individuare la Regione che aveva indetto il concorso, bandito e portato a termine della stessa Amministrazione e dello stesso funzionario regionale (responsabile in entrambi i procedimenti concorsuali): ciò tenuto anche conto che il modulo della domanda di partecipazione non recava spazi specificamente destinati all’indicazione della Regione che aveva indetto il precedente concorso e che, in ogni caso, la dichiarazione avrebbe dovuto costituire oggetto di regolarizzazione da parte dell’Amministrazione a norma dell’articolo 6 della Legge n. 241/1990 sul dovere del “soccorso istruttorio”, secondo l’orientamento giurisprudenziale che ha già rilevato come tale intervento possa sussistere senza incorre-

re nella violazione del principio di parità di trattamento e del dovere di imparzialità di cui all’articolo 97 della Costituzione, quando di tratti di una mera regolarizzazione di elementi di contorno in presenza di atti o documenti già completi negli elementi costitutivi, e non di completare la domanda nei suoi elementi essenziali, ritenuti nella fattispecie plasticamente sussistenti». Il Consiglio di Stato, in sede d’impugnativa della decisione toscana, è stato di diverso avviso e, con la sentenza 26 febbraio 2016 n. 796, ha ritenuto «astrattamente condivisibile la interpretazione antiformalista» che era stata data dal Tar della Toscana al thema decidendum, ma non l’ha seguita nelle sue conclusioni, riconducendo la regolarizzazione documentale a un’integrazione documentale e, facendo prevalere il formalismo sul realismo, ha negato nella fattispecie l’applicazione del soccorso istruttorio. Il che si è tradotto in un fondamentalismo contrastante con l’insegnamento della sua stessa Adunanza plenaria, secondo cui nelle selezioni a evidenza pubblica il potere di soccorso si pone per l’Amministrazione come un dovere, se si tratta di regolarizzare i documenti o le dichiarazioni relativi ai requisiti soggettivi di partecipazione, ma non di integrarli (Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, 25 febbraio 2014, n. 9), che viene richiamato a contrariis, quando nella fattispecie non s’era trattato - così come puntualmente accertato e 51 | aprile 2016 |

motivato nel primo grado del giudizio - di una integrazione documentale: tutto ciò per sostenere una supremazia della forma sulla sostanza già disattesa nelle sue più recenti decisioni (Consiglio di Stato, Sezione sesta, 30 aprile 2015, n. 2203).

Il principio di lealtà

Rimane così “astrattamente condivisibile”, in sede di ragione pratica l’affermazione, poi disattesa in sede di ragion pura, secondo cui il soccorso istruttorio che è riferibile ai concorsi pubblici (anche per l’assegnazione di sedi farmaceutiche vacanti o di nuova istituzione) sia un atto dovuto desumibile dall’articolo 6 della Legge n. 241/1990 e sussista in termini generali senza violazione alcuna del principio della parità di trattamento e quindi del dovere di imparzialità fissato dall’articolo 97 della Costituzione. In questo modo viene messo in discussione il principio di lealtà imposto all’Amministrazione per una completa istruttoria procedimentale, che non avrebbe dovuto richiedere il soccorso di Minerva al centauro per far intendere all’Amministrazione che il cittadino non è una controparte nelle logiche della trasparenza e della partecipazione al buon andamento dell’azione amministrativa volute dalla Costituzione che rifugge dal vuoto formalismo giuridico, tanto ostico allo Jhering, se mai assunto, come nel caso de quo, al rango della sezione aurea di Luca Pacioli.

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FARMANEWS

Stop alle punture Diabete nei bambini, un nuovo sistema per tenere sotto controllo la glicemia

di STEFANIA CIFANI

pprovato anche per uso pediatrico l’innovativo sistema di monitoraggio glicemico flash Freestyle Libre, che ha recentemente ricevuto il marchio CE, Conformité Européenne, per pazienti tra 4 e 17 anni di età. Il sistema permette di tenere sotto controllo i livelli di glicemia senza dover ricorrere alle rilevazioni tramite punture sul dito. Un’operazione che le persone colpite da diabete di tipo 1 devono eseguire da due a sei volte al giorno, invisa in particolare a bambini e adolescenti che, non di rado, finiscono per tralasciarla mettendo a rischio il controllo glucidico e l’osservazione di un’adeguata terapia insulinica.

La novità

Un sensore delle dimensioni di una moneta da due euro posizionato sulla parte posteriore del braccio rileva i livelli di glucosio sottocutaneo, correlato con i valori di glicemia di 10-15 minuti prima. Il dispositivo è progettato per poter rimanere in sede fino a un massimo di

quattordici giorni, resiste all’acqua e funziona anche attraverso i vestiti avvicinando un lettore digitale touch. Sullo schermo appaiono, quindi, i valori di glucosio e il suo andamento nelle ultime otto ore, oltre a una indicazione di tendenza per le ore successive. «Un netto miglioramento per la qualità di vita dei bambini diabetici che presto devono imparare a gestire la propria malattia», afferma Dario Iafusco, ricercatore confermato del Centro regionale di diabetologia “G. Stoppoloni” della Seconda Università degli Studi di Napoli. «In Italia sono circa 20.000 i bambini sotto i quattordici anni colpiti da diabete di tipo 1. Negli ultimi anni l’età media della diagnosi si sta abbassando, per ragioni che sono ancora in fase di studio, e interessa bambini al di sotto dei tre anni o lattanti. E le micro punture sui polpastrelli sono comunque cruente e possono progressivamente attutire il senso del tatto. Se non praticate in luogo adatto o appartato, con estrema pulizia e disinfettanti adeguati,

possono inoltre dar luogo a infezioni». L’automonitoraggio della glicemia, che con questo sistema è possibile a scuola come durante le attività sportive, prevede continui controlli. Le linee guida Smd-Sid 2014 li raccomandano prima e dopo i pasti principali - ma talvolta anche prima degli spuntini - prima del sonno e a volte anche la notte. Tra i 6 e i 18 anni si consigliano sei-otto misurazioni al giorno, pari a 250 strisce al mese, che aumentano per i bambini di età inferiore ai sei anni.

In letteratura

Gli studi effettuati hanno dimostrato che il dispositivo è preciso, stabile e affidabile e, in più, non richiede calibrazione attraverso puntura del dito. Il test tradizionale è tuttavia necessario quando

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i livelli di gluc o s i o va r i a n o rapidamente, laddove i livelli di glucosio nel fluido interstiziale possono non riflettere accuratamente i livelli glicemici, oppure se il sistema rileva un’ipoglicemia presente o imminente, o quando i sintomi non corrispondono alle letture del sistema. Il dispositivo al momento non è rimborsato dal Ssn.

SPIGOLATURE

Formazione su misura con Unico-IscomEr Unico e IscomEr, ente formazione di Confcommercio, organizzano per la primavera 2016 numerosi corsi di formazione, anche in più appuntamenti, dedicati a giovani farmacisti così come a titolari e direttori di farmacia. Gli argomenti: alimenti e integratori in prevenzione e cura; reparto dermocosmetico, guida al consiglio personalizzato: schemi di trattamento e formule galeniche; percorso giovani

talenti (“Incontri Aperitivo”); formazione per executive; sviluppo delle abilità personali; eventi di conoscenza prodotti in collaborazione con aziende. Per informazioni più dettagliate consultare il sito www. iscomer.it, sezione formazione farmacisti; o scrivere a Valentina Tomasi, progettista di formazione per Unico Spa e responsabile formazione in sanità di Iscom Er: vtomasi@ iscomer.it, 347-5306902.

Chiesi Farmaceutici lancia For You Chiesi Farmaceutici rafforza la sua presenza in farmacia e sceglie il digital per implementare un canale di comunicazione diretta azienda-clienti. Si tratta della piattaforma on line “For You”, realizzata da Edra e attiva dal marzo scorso, che supporterà il farmacista, le cooperative e i grossisti semplificando la gestione degli aspetti logistici e amministrativi e lo svolgimento delle attività di routine come la gestione degli ordini e la fatturazione. Iscrivendosi alla piattaforma (https://foryou.chiesi.it/), i clienti potranno accedere a strumenti e servizi a loro dedicati e riepilogativi del rapporto commerciale con Chiesi Farmaceutici oltre che visualizzare le attività di merchandising disponibili per il punto vendita, le comunicazioni di prodotto e conoscere le ultime novità del mondo farmaceutico, attraverso un’apposita rassegna stampa.

Farmacisti fuori dal banco Il 6 e 8 marzo scorsi Federfarma Roma è scesa nelle piazze accanto ai volontari dell’Associazione italiana sclerosi multipla per raccogliere fondi per la ricerca sulla malattia. I farmacisti, in camice, hanno affiancato i volontari Aism spiegando al cittadino l’importanza e l’incidenza di questa patologia. La presenza del farmacista è stata molto gradita dal cittadino, al quale ha spiegato non solo le caratteristiche della sclerosi multipla, ma la nuova possibilità terapeutica offerta dall’utilizzo della Cannabis per controllare dolori e spasmi causati dalla malattia. Con eventi come questi Federfarma Roma vuole tracciare un nuovo corso, finalizzato a restituire mediaticamente al farmacista il rilievo sociale e quindi politico che merita e che il malato gli riconosce da sempre.

Specchiasol, al via i corsi in tutta Italia Sono partiti in marzo i corsi di formazione Specchiasol, rivolti a farmacisti ed erboristi e tenuti da Bruno Brigo, Antonio Scialpi e Luigi D’Orsi. I temi affrontati riguardano: oligoterapia catalitica, aminoacidi essenziali, controllo dell’indice glicemico e tricologia cromatica. Il calendario di aprile e maggio: 4 aprile, Torino; 10 aprile, Lecce; 11 aprile, Bari; 13 aprile, Cagliari; 14 aprile, Alghero; 18 aprile, Padova; 21 aprile, Cesena; 2 maggio, Milano; 8 maggio, Palermo; 9 maggio, Catania; 15 maggio, Viareggio; 23 maggio, Roma; 30 maggio, Firenze.

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Omega-3 anche in fascia C Un farmaco equivalente a base di omega-3, già autorizzato in fascia A per la prevenzione nel periodo post-infarto e per l’ipertrigliceridemia familiare e regolato dalle note Aifa 13 e 94, ha ottenuto l’autorizzazione per la dispensazione in fascia C. Per l’azione antinfiammatoria, antiaritmica e antiaggregante l’impiego di acidi grassi polinsaturi (Pufa) omega-3 è utile anche nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, in sinergia con la terapia consolidata e in totale sicurezza. Lo studio Gissi Heart Failure ha infatti evidenziato che la somministrazione a lungo termine di 1 grammo al giorno di Pufa n-3, in concentrazione superiore all’85 per cento, si è mostrato efficace nel ridurre sia la mortalità totale sia la frequenza di ricovero per cause cardiovascolari. Nonostante questi risultati, Aifa non si è ancora pronunciata sull’uso di omega-3 nella prevenzione cardiovascolare in pazienti con scompenso cardiaco. Ma la prevenzione del rischio cardiovascolare passa prima di tutto attraverso una dieta basata su frutta, verdura, legumi, frutta a guscio, latticini magri, cereali integrali e, secondo indicazioni Oms, almeno due porzioni di pesce alla settimana, in grado di fornire l’apporto di acidi grassi che l’organismo non è in grado di produrre. Uno studio condotto su 20.000 uomini senza preesistenti malattie cardiovascolari e seguiti per undici anni ha mostrato che la “dieta a basso rischio” insieme ad altre misure - astensione dal fumo, consumo moderato di alcol, regolare attività fisica e assenza di adiposità addominale - si associa a una riduzione dell’incidenza di infarto fino al 79 per cento. A oggi non esistono invece studi che dimostrino un’efficacia degli integratori a base di omega-3, nel ridurre il rischio cardiovascolare. Questi si propongono come alternativa a una dieta bilanciata, senza però poterla sostituire. (Stefania Cifani)

Farmacie solidali Si chiama “Ogni fiore è un segno d’amore” ed è un progetto per sostenere gli enti benefici nell’assistenza a famiglie e a persone bisognose, mediante la donazione di prodotti in scadenza o inutilizzati presenti nelle farmacie di Roma e provincia. Cedendo gratuitamente tali prodotti la farmacia potrà contribuire alle necessità degli enti di beneficenza impegnati a fronteggiare situazioni di indigenza. Il ricavato dell’iniziativa, sostenuta da Federfarma Roma, verrà devoluto alla Caritas diocesana VelletriSegni e all’associazione di volontariato Nuovi Orizzonti onlus.

INTERVISTA A...

di GIUSEPPE TANDOI

Globale e locale

siste un “caso Italia” per l’omeopatia? Se guardiamo la cronologia degli ultimi vent’anni forse bisognerebbe rispondere di sì. A dispetto di una costante crescita del numero di cittadini che si avvicinano alla terapia, il mercato, in termini di offerta, è praticamente fermo al 1995, anno in cui gli omeopatici sono stati riconosciuti, per legge, come medicinali. Eppure qualcosa si muove. «Con la legge finanziaria del 2015», commenta Silvia Nencioni, amministratore delegato e presidente di Boiron Italia, «è stata formalizzata la procedura necessaria per registrare ex novo i vecchi farmaci ed eventualmente nuovi prodotti da immettere sul mercato. Una svolta che attendevamo da anni e che faticosamente sta realizzandosi».

Un’impresa familiare

Boiron, società fondata in Francia nel 1932 dall’omonima famiglia, è oggi presente, a livello commerciale, in 60 Paesi;

le filiali sono 20 e il fatturato globale ammonta a 630 milioni di euro. «Siamo minuscoli, quanto a fatturato, rispetto alle big pharma, ma, in ogni caso, quella italiana è la prima filiale per giro d’affari», sottolinea Nencioni, toscana, una laurea in Farmacia non utilizzata dietro il banco (a parte una breve esperienza iniziale) ma per lavorare da subito nel gruppo francese, fino ad approdare ai vertici della filiale italiana. «Sono numerosi i laureati in Farmacia in Boiron Italia, è un corso di studi che, lavorando in questo settore, rappresenta un valore aggiunto anche per un manager». Il segreto di Boiron? Preservare, per prima cosa, lo spirito delle origini. L’azienda, che ha il suo centro nevralgico a Lione, è tuttora controllata dalla famiglia. I fratelli Christian (direttore generale), Thierry (presidente), e Michelle Boiron (consigliere del Cda) ne occupano le maggiori cariche, tutori di una “filosofia” aziendale secondo cui i profitti vanno reinvestiti, con l’obiettivo di integrare 56 | aprile 2016 |

sempre più l’omeopatia con la medicina allopatica (anche se Nencioni non ama molto simili distinzioni e preferisce parlare di «strumenti terapeutici differenti»). Comunque sia, l’universalità dei principi trova poi espressione nei diversi Paesi. E qui torniamo all’“anomalia italiana”: «A caratterizzare il nostro Paese è la questione normativa. La legislazione europea è quella del 2001 e riguarda il farmaco nel suo complesso». E invece da noi permane tuttora il divieto di pubblicizzare le specialità omeopatiche, oltre a quello di riportarne indicazioni terapeutiche e posologia sulla confezione e nel foglietto illustrativo. «Non solo», prosegue Nencioni, «le procedure di registrazione sono ferme al 1995, di proroga in proroga siamo andati avanti per vent’anni. E molti cittadini ancora non sono al corrente delle restrizioni alle quali sono stati sottoposti i farmaci omeopatici. La Finanziaria 2015 ha stabilito finalmente le tariffe e le caratteristiche per la registrazione e ha definito i termini di deposito dei dossier, per le aziende, entro giugno 2017; entro dicembre 2018 l’Aifa dovrà invece provvedere all’Autorizzazione all’immissione in commercio. Questo per i prodotti in vendita dal 1995, ma si potranno anche registrare nuovi farmaci, che per noi sono quelli che in questi anni abbiamo lanciato negli altri Paesi europei». Detto per inciso, le imprese del

INTERVISTA A...

Un gruppo dal respiro internazionale ma con declinazioni diverse nei vari Paesi. A colloquio con Silvia Nencioni, amministratore delegato e presidente di Boiron Italia settore hanno negoziato con le istituzioni al fine di abbassare le tariffe di registrazione, che, nella versione originale, erano considerate, ed erano, troppo esose. Oggi sono necessari 800 euro per la registrazione di unitari, 1.200 per le specialità complesse.

La farmacia

«Per noi il farmacista è fondamentale», ricorda Nencioni, «anche perché i pazienti si rivolgono a lui ai primi sintomi. In Italia l’approccio al farmaco sarà sempre mediato dal farmacista, il quale può contribuire, eccome, alla diffusione delle conoscenze sull’omeopatia. A fare la differenza sono la competenza, la relazione, il consiglio, compreso quello di rivolgersi, in determinati casi, a un medico omeopata. L’università italiana non fa formazione sull’omeopatia, a parte gli accenni nel corso di Tecnica e legislazione farmaceutica. Boiron, da parte sua, organizza centinaia di incontri all’anno con i farmacisti. Anche attraverso di loro deve passare il messaggio che si tratta di una terapia efficace, senza effetti collaterali, adatta ai bambini, alle donne in gravidanza, ai malati cronici. Si parla del diffondersi dell’antibioticoresistenza e allora perché ricorrere agli antibiotici quando non è acclarata la componente batterica? Anche in termini di educazione sanitaria il farmacista può dire la sua. L’omeopatia non è come la fitote-

rapia, che può avere effetti collaterali non indifferenti, interazioni con altri farmaci. Idem per gli integratori. Nel calderone della medicina naturale ci finiscono cose completamente diverse tra loro». C’è poi la questione dei prezzi. Non sono troppo cari gli omeopatici? «Questa è una leggenda: il farmaco Boiron più costoso è sui 30 euro, ma comprende 30 monodosi - una cura per tutta la famiglia - mentre il meno caro costa tre euro».

Collaborazioni e dibattito culturale

Non è facile, ammette l’Ad, avviare collaborazioni con atenei o strutture sanitarie, le resistenze si trovano ancora. Eppure, negli anni, si sono consolidati i rapporti con l’Università di Verona (laboratori di Biologia), la facoltà di Agraria di Bologna, il dipartimento di Chimica dell’Università di Firenze. Quanto agli ospedali, al Sacco di Milano è attivo l’ambulatorio di Terapie omeopatiche a supporto dei trattamenti oncologici: «L’omeopatia di certo non cura il cancro ma aiuta quando si tratta di ridurre gli effetti collaterali, per esempio, della chemioterapia». Non mancano le sinergie con altri ospedali come il Santa Chiara di Pisa, l’ospedale di Trento oppure quello di Pitigliano (Grosseto), «a quanto ne so, l’unico nel quale ci sono i farmaci omeopatici in reparto». E poi c’è da fronteggiare una 57 | aprile 2016 |

Silvia Nencioni, amministratore delegato e presidente di Boiron Italia

corrente tuttora molto forte, nella comunità scientifica, di detrattori dell’omeopatia. Di recente Christian Boiron ha replicato duramente, proprio dalla sede di Boiron Italia, al “nemico storico” Silvio Garattini, autore di un volume dal titolo esplicativo: Acqua fresca. Forse è arrivato il momento che in Italia si superi, discutendo di omeopatia, l’annosa questione del metodo per concentrarsi solo su quella dell’efficacia? «È un dibattito sterile, che non apporta un gran contributo alla medicina. Non è neanche questione di metodo, ci sono molti studi su PubMed realizzati in base ai criteri della Evidence based medicine. Fare ricerca, a mio parere, significa credere nel valore della scienza, nella possibilità che ci sia qualcosa di nuovo, di non dimostrato. I grandi scettici molto spesso non hanno mai provato direttamente l’omeopatia». Di qui la necessità, conclude Nencioni, di «continuare a lavorare con le istituzioni per uniformare le nostre norme a quelle europee. Se sono medicinali devono avere come gli altri le indicazioni terapeutiche, non si può parlare di “credenze” in relazione a questi prodotti».

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

Dopo l’uso avvitare il tappo per chiudere il flacone e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.

1-DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero

4.3-Controindicazioni • Ipersensibilità all’ibuprofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 kg. • Ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale o epatica. • Severa insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Uso concomitante di FANS, compresi gli inibitori specifici della COX-2. • Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6).

2-COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene: Principio attivo: ibuprofene 20 mg. Eccipienti: sciroppo di maltitolo 753,30 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3-FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4-INFORMAZIONI CLINICHE 4.1-Indicazioni terapeutiche Trattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato. 4.2-Posologia e modo di somministrazione La dose giornaliera è strutturata in base al peso ed all’età del paziente. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Nei bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi limitare la somministrazione a quelli di peso superiore ai 5,6 kg. La somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni dovrebbe avvenire mediante siringa dosatrice fornita con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i diversi dosaggi; in particolare la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. La dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore, può essere somministrata sulla base dello schema che segue.

PESO

ETÀ

DOSE SINGOLA IN ML

5,6 -7 Kg 7 -10 Kg 10 - 15 Kg 15 - 20 Kg 20 - 28 Kg 28 - 43 Kg

3 - 6 mesi 6 - 12 mesi 1 - 3 anni 4 - 6 anni 7 - 9 anni 10 - 12 anni

2,5 ml 2,5 ml 5 ml 7,5 ml (5 ml + 2,5 ml) 10 ml 15 ml

N° MASSIMO DI SOMMINISTRAZONI/ GIORNO

3 nelle 24 ore

Nel caso di febbre post-vaccinazione riferirsi al dosaggio sopra indicato, somministrando una dose singola seguita, se necessario, da un’altra dose dopo 6 ore. Non somministrare più di due dosi nelle 24 ore. Consultare il medico se la febbre non diminuisce. Il prodotto è inteso per trattamenti di breve durata. Nel caso l’uso del medicinale sia necessario per più di 3 giorni nei lattanti e bambini di età superiore ai 6 mesi e negli adolescenti, o nel caso di peggioramento della sintomatologia deve essere consultato il medico. Nei lattanti di età compresa tra 3 e 5 mesi deve essere consultato il medico qualora i sintomi persistano per un periodo superiore alle 24 ore o nel caso di peggioramento della sintomatologia. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 – Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione.

4.4-Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Dopo tre giorni di trattamento senza risultati apprezzabili consultare il medico. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di FLUIBRON FEBBRE E DOLORE deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.8 ). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti ed anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono FLUIBRON FEBBRE E DOLORE, il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Cautela è richiesta prima di iniziare il trattamento nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associati ad un aumento del rischio di infarto del miocardio.

I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità; • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); Nei bambini e negli adolescenti disidratati esiste il rischio di alterazione della funzionalità renale. Le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati: • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Poiché FLUIBRON FEBBRE E DOLORE contiene maltitolo, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE non contiene zucchero ed è pertanto indicato per quei pazienti che devono controllare l’apporto di zuccheri e calorie. Ogni dose da 2,5 ml di sospensione contiene 4,51 mg (0,20 mmol) di sodio; ciò deve essere tenuto in considerazione nei casi sia raccomandata una dieta povera di sodio. 4.5-Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4) • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree • antivirali: ritonavir, possibile aumento della concentrazione dei FANS • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità • citotossici: metotressato, riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità • uricosurici: probenecid, rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche) • metotrexato: potenziale aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato. • Zidovudina: rischio aumentato di emartrosi ed ematomi in emofilici HIV (+) se trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene. • diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono FLUIBRON FEBBRE E DOLORE in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse

dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo 5.1). 4.6- Fertilità, gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7-Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8-Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (orticaria con o senza angioedema), dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock, sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Patologie gastrointestinali Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo 4.4). Dopo somministrazione di FLUIBRON FEBBRE E DOLORE sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Patologie del sistema nervoso e degli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica, convulsioni, disturbi uditivi e visivi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Raramente: broncospasmo, dispnea, apnea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Patologie del sistema emolinfopoietico Molto raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina ed ematocrito, pancitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Riduzione dell’appetito.

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Patologie cardiache e vascolari Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento). Molto raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Patologie renali ed urinarie Molto raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale, necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Disturbi del sistema immunitario In pazienti con malattie auto-immuni preesistenti (ad esempio: lupus eritematoso sistemico, malattie del sistema connettivo) sono stati segnalati casi singoli di sintomi di meningite asettica come tensione nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre, disorientamento (vedere paragrafo 4.4). Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. “Segnalazione delle reazioni avverse sospette.” La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili”. 4.9-Sovradosaggio I sintomi di sovradosaggio si possono manifestare in bambini che abbiano assunto più di 400 mg/ kg. L’emivita del farmaco in caso di sovradosaggio è 1.5-3 ore. Sintomi La maggior parte dei pazienti che ingeriscono accidentalmente quantitativi clinicamente rilevanti di FANS sviluppano al più nausea, vomito, dolore epigastrico o raramente diarrea. Sono possibili anche tinnito, cefalea e sanguinamento gastrointestinale. In caso di ingestioni di quantitativi più importanti, si osserva tossicità del sistema nervoso centrale che si manifesta con sonnolenza, occasionalmente eccitazione e disorientamento o coma, convulsioni. Nei casi più seri si può verificare acidosi metabolica, prolungamento del tempo di protrombina (INR). Si possono manifestare anche insufficienza renale e danni epatici. Nei soggetti asmatici si può verificare un’esacerbazione dei sintomi della malattia. Trattamento Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento è sintomatico e consiste negli idonei interventi di supporto. Mantenimento della pervietà delle vie aeree e monitoraggio di funzione cardiaca e segni vitali. Particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco.

minuti. Quando assunto in concomitanza a cibo, i livelli massimi nel sangue si raggiungono tra un’ora e mezzo e 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. L’ibuprofene viene escreto nel latte in concentrazioni molto basse. 5.3-Dati preclinici di sicurezza Non vi sono ulteriori informazioni su dati preclinici oltre a quelle già riportate in altre parti di questo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (vedere paragrafo 4.6). 6-INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1-Elenco degli eccipienti FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Acido citrico monoidrato, sodio citrato, acesulfame di potassio, gomma xantana, sodio benzoato, aroma fragola, sciroppo di maltitolo, glicerina, acqua depurata FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Acido citrico monoidrato, sodio citrato, acesulfame di potassio, gomma xantana, sodio benzoato, aroma arancia, sciroppo di maltitolo, glicerina, acqua depurata 6.2-Incompatibilità Non pertinente. 6.3-Periodo di validità FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero 36 mesi Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero 36 mesi Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4-Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna particolare. 6.5-Natura e contenuto del contenitore FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo e stantuffo in polietilene. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo e stantuffo in polietilene.

5-PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 6.6-Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione 5.1-Proprietà farmacodinamiche Nessuna istruzione particolare. Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 7-TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. ChiTitolare A.I.C.: Chiesi Farmaceutici S.p.A. – Via Palermo, 26/A – 43122 Parma (PR) micamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone 8-NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO la sintesi perifericamente. FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucDati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse chero - flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 043188010 CLASSE C SOP dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. In uno FLUIBRON FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucstudio, dopo la somministrazione di una singola dose di 400 mg di ibuprofene, assunto entro 8 chero - flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 043188022 CLASSE C SOP ore prima o dopo 30 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico (81 mg), si è verificata una diminuzione dell’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla formazione di trombossano e sull’ag9-DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE gregazione piastrinica. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla Prima Autorizzazione: 26/08/2014 situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibu10-DATA DI REVISIONE DEL TESTO profene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene. Maggio 2015 5.2-Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale ed è distribuito in tutto l’organismo rapidamente. Se assunto a stomaco vuoto, i livelli serici massimi sono raggiunti dopo circa 4560 | aprile 2016 |

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IL LIBRO

Reparto dermocosmetico Una guida al cross-selling in farmacia

di GIUSEPPE TANDOI

critto a sei mani, il volume si propone come una vera e propria enciclopedia della dermocosmesi in farmacia, andando a completare il discorso avviato, un anno fa, con Reparto dermocomestico. Guida al l’uso, edito anch’esso da Edra. A firmarlo Maria Teresa Ascioti, farmacista e cosmetologa, ed Elena Penazzi, farmacista e giornalista scientifica, già autrici del precedente volu-

me. A loro si aggiunge, nell’occasione, Federica Osti, medico chirurgo, specializzata in Dermatologia e venereologia nonché in Chirurgia dermatologica. Competenze diverse, diversi gli ambiti di approfondimento, ma un’uguale attitudine alla divulgazione.

Il marketing, questo sconosciuto

«Il consumatore non si riconosce più in un messaggio

MARIA TERESA ASCIOTI, FEDERICA OSTI, ELENA PENAZZI Reparto dermocosmetico. Guida al cross-selling

Edra, 2016, pp. 232

Presentazione di Stefano Manfredini

pubblicitario massificato», scrive Ascioti nell’introduzione, «piuttosto cerca una relazione referenziale in cui ascolto e consiglio vengano anteposti alle logiche del profitto tout court, a vantaggio di un rapporto che garantisca nel temp o la sostenibilità delle promesse». Trascurato del tutto dalla formazione universitaria, il marketing è ancora oggi un oggetto misterioso per la gran parte dei titolari di farmacia, molti dei quali continuano a ritenerlo una forma di persuasione occulta. E invece mai come ora la capacità di maneggiare tale strumento - da intendersi come insieme di conoscenze trasversali, commerciali sì, ma anche scientifiche e umanistiche - è discriminante per una gestione della farmacia in chiave imprenditoriale. In quest’ottica il cross-sel ling, sottolinea Ascioti, «può essere una tecnica molto valida di marketing che, coniugata con le competenze e la deontologia professionale, consente di

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mettere in sinergia i reparti della farmacia proprio partendo dal trattamento di un problema estetico». Nella seconda parte del libro Federica Osti si sofferma su alcune delle problematiche estetiche con le quali il farmacista deve più spesso confrontarsi, approfondendo, per ognuna, aspetto clinico, terapia medica, trattamento dermocosmetico e consigli nutrizionali. Di “Cabina estetica e crossselling” si occupa invece Penazzi nella terza parte del volume. Quella della cabina estetica è una novità per certi rivoluzionaria, consentita dalla normativa sulla farmacia dei servizi. «La persona che entra nella cabina estetica di una farmacia», scrive Penazzi, «deve percepire questa differenza: non sta facendo un trattamento in una spa o in un centro estetico, ma in un luogo in cui può trovare le soluzioni per il suo benessere a 360 gradi». Un valore aggiunto da non trascurare.

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