Punto Effe n. 6/2019

Anno XX | N° 6 2 aprile 2019 | www.puntoeffe.it

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MUOVIAMOCI INSIEME

SOMMARIO

Editoriale | Rurali e piccoli Comuni

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Innovazione | Il vero ostacolo

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Interventi | Excusatio non pentita

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Un farmacista a scuola | Un giusto mezzo

PARLIAMONe

ONERI DIGITALI | La trasmissione dei corrispettivi

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primo piano

ECHI DAL WEB | Lontani dalla città 16

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INCONTRI | Serena Missori

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VETERINARIA | Occhio alla zecca

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MEDICINA | Epilessia, superare lo stigma 28

24

LA BUONA GESTIONE | Il fattore demografico

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FARMACOLOGIA | I retinoidi

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RUBRICHE Legale | Incapacità derivate

Dalle aziende | Cellulite, un disturbo comune Consigli The Blind Spot | Il valore della terapia

38 42 44 48

34 Direzione, Redazione, Marketing Via Spadolini, 7 - 20141 Milano Tel.: 02.88184.1 - Fax: 02.88184.302 www.puntoeffe.it Reg. Trib. di Milano n. 40 - 14/1/2000 ROC n. 23531 (Registro operatori comunicazione)

Editore EDRA S.p.A. Direttore responsabile Giorgio Albonetti

2

Collaboratori Alessio Arbuatti, Carla Carnovale Sergio Cattani, Stefania Cifani, Stfeano De Carli, Francesca Giani, Erika Mallarini, Luigi Marafante, B. R. Nicoloso, Luca Pani, Chiara Romeo Responsabile pubblicità Stefano Busconi dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it - Tel. 02.88184.292 Ilaria Tandoi - i.tandoi@lswr.it Tel. 02.88184.294

Direttore editoriale Ludovico Baldessin

Abbonamenti Tel. 02.88184.317 - Fax: 02.56561.173 abbonamentiedra@lswr.it

Coordinamento redazionale Giuseppe Tandoi - g.tandoi@lswr.it

Grafica e Immagine Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

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Produzione Walter Castiglione w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222 Immagini Shutterstock, Thinkstock.

I diritti di riproduzione delle immagini sono stati assolti in via preventiva. In caso di illustrazioni i cui autori non siano reperibili, l’Editore onorerà l’impegno a posteriori.

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Prezzo di una copia euro 0,70.

A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio

di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.lgs 196/03.

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione Per il periodo 1/1/2018 - 31/12/2018 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 8.720 Diffusione media: 8.482 Società di Revisione: RE.FI.MI. S.r.l.

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editoriale

U

di Ludovico Baldessin direttore editoriale di Punto Effe

n tema

europeo

Il convegno organizzato a Roma dal Sunifar - di cui parliamo nelle prime pagine di questo numero - ha il grande merito di avere messo al centro la “questione rurale” come una questione europea, tanto più nei mesi che ci avvicinano alle elezioni per il rinnovo del Parlamento di Strasburgo. E fervido è il dibattito sui destini di una Unione che sembra sfaldarsi di fronte a emergenze (crisi economica, immigrazione…) per le quali si stenta a trovare soluzioni condivise. Come ricorda la pregevole indagine presentata a Roma da Andrea Garrone (frutto della sinergia tra Sunifar e Uncem, Unione nazionale comuni comunità enti montani), le zone rurali, montane e periferiche costituiscono l’80 per cento del territorio dell’Unione, ospitano il 57 per cento della sua popolazione e generano il 46 per cento del valore aggiunto lordo. Sono fenomeni continentali il forte divario tra il reddito medio di chi vive nelle zone urbane e chi vive nelle aree non urbanizzate; come pure lo spopolamento dei Comuni rurali, abbandonati in massa dai giovani, in cerca di miglior sorte, e destinati a restare inabitati una volta che le generazioni più anziane saranno scomparse. Per una volta evitiamo di parlare soltanto in termini economici, di produttività, in pratica di denari. Lo spopolamento

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delle aree rurali è prima di tutto un dramma dal punto di vista culturale, la desertificazione delle aree interne significa automaticamente la perdita di una eredità di usi, costumi, tradizioni formatesi nel corso di secoli, se non di millenni. Che cosa si fa per porre un argine a questo trend che a tratti pare ineluttabile? Il Parlamento europeo ha sollecitato la Commissione ad attuare politiche di investimento che tengano conto della specificità di queste zone. Sul versante italiano, la “Strategia aree interne” condotta da un apposito comitato facente capo alla Presidenza del consiglio, si ripropone di veicolare risorse, nazionali e comunitarie, verso i territori più soggetti a impoverimento demografico ed economico.

I livelli sanitari delle aree interne esprimono grandi criticità: maggiore inappropriatezza delle cure, ridotto numero di prestazioni sanitarie e accresciuta incidenza di ospedalizzazioni. È evidente che l’unico presidio sanitario di questi territori - la farmacia rurale - potrebbe risultare, con opportune politiche, molto più determinante nella cura della salute dei cittadini. Come ribadito dal presidente del Sunifar Silvia Pagliacci, l’auspicio è che nei progetti di riqualificazione delle aree interne, la farmacia rurale, sussidiata o meno, venga considerata, oltre che presidio sanitario imprescindibile e laboratorio di idee per sperimentare nuovi modelli di presa in carico, anche elemento primario di coesione sociale.

La ruralità e lo spopolamento dei piccoli Comuni non sono questioni esclusivamente italiane

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ECCO IL DR. ROSSI MENTRE STA RISTRUTTURANDO LA SUA FARMACIA...

Innovazione

I

di Erika Mallarini, Sda Bocconi Professor, Government Health & Not For Profit Division, Focus Management Consultant

l vero

ostacolo Essere ignoranti della propria ignoranza è la malattia dell’ignoranza e ha come sintomo l’arroganza

Secondo il dizionario Treccani l’aggettivo “ignorante” deriva dal latino ignorans -antis, participio presente di ignorare, e ha cinque possibili significati: 1. che non conosce una determinata materia, che è in tutto o in parte digiuno di un determinato complesso di nozioni; ha senso oggettivo e spesso di modestia, se detto di se stesso, se riferito ad altri è per lo più spregiativo o offensivo; 2. che non sa o sa male ciò che dovrebbe sapere, soprattutto per ciò che riguarda la propria attività o professione; 3. che non è venuto a conoscenza di un fatto. In questa accezione è meno comune di “ignaro”; 4. che non ha nessuna istruzione e cultura. È spesso pronunciato con tono di compatimento o di spregio, ed è sempre spregiativo quando si riferisce a persona che alla mancanza di cultura accompagna presunzione; 5. privo dei principi della buona educazione, villano, pronunciato come titolo d’ingiuria.

Parlerò di tutte le accezioni del termine escluse la prima e l’ultima.

2. Oggi gran parte dei player della sanità sono ignoranti rispetto a quanto avviene intorno a loro e tale ignoranza non consente lo sviluppo di innovazioni efficaci, perché per essere efficaci le innovazioni devono essere

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coerenti e anticipatorie dei trend del contemente. Federfarma monitora i processi di listo. Fino a oggi il sistema è stato strutturato beralizzazione del canale, Farmindustria i a silos: Chc strutturata per rapportarsi al sistemi di remunerazione, eccetera. Ma ciò frammentato canale farmacia e a un consuche avviene nel mondo della sanità più ammatore “monocanale” raggiungibile solo atpio, anche se avrà una ricaduta sul loro busitraverso media tradizionali; aziende di ness, è sconosciuto. La filiera del farmaco ha equivalenti ai due canali lungo e corto della impiegato due anni a rendersi conto che il filiera; aziende di prodotti maturi per lo più Piano nazionale della cronicità avrebbe imal canale lungo, aziende pattato sul settore. Manca i player operanti nelle aree di farla conoscenza di docutendono a maci innovativi all’Aifa e almenti pubblici formali se le Regioni con una value in essi non è presente la essere proposition basata sul proinformati solo parola farmaco. Così al dotto. Oggi niente di tutto momento dell’“impatto” su ciò che questo può essere efficace: ci si ritrova in ritardo, non li riguarda i confini del settore e all’inpreparati e probabilmenterno dello stesso sono direttamente te sostituiti da altri. cambiati e sono diventati li4. Non mi riferisco alla quidi. Interdipendenze competitive, omnicamancanza di cultura o istruzione ma alla nalità, aggregazioni verticali e orizzontali, mancanza di ogni stimolo conoscitivo, che globalizzazione, sanità integrativa, soluzioni si traduce in arroganza. L’arroganza di sae processi digitali, modifica nella geografia pere cosa serve e come ottenerlo, convinti dei servizi sanitari e dei processi deliberativi che non sia necessario uscire dai propri nel sistema pubblico, decentramento delle confini cognitivi, che sia anzi una perdita di decisioni, richiedono value proposition altertempo; l’arroganza di chi è convinto di avenative o integrative a quelle tradizionali, arre tutte le risposte, di non avere nulla da imticolate per interlocutore. Ma se ignoro parare, di chi denigra gli altri perché hanno come evolvono questi elementi rischio di posizioni diverse. E nel settore di arroganza non sapere nemmeno chi siano gli interlocuce ne è parecchia, si vede anche dal poco tori, figuriamoci i loro bisogni. spazio che viene lasciato ai giovani.

3. All’ignoranza relativa al sistema complesChiudo con una citazione di Goethe: «Non so di informazioni si aggiunge l’ignoranza c’è niente di più terribile di un’ignoranza sui fatti: i player tendono a essere informati in azione». Speriamo almeno che gli ignosu quello che li ha sempre riguardati direttaranti stiano fermi.

interventi

E

di Davide Petrosillo, presidente Fenagifar

xcusatio

non petita Un titolare bresciano vende a una holding di investimenti, inneggiando alla farmacia del futuro.

Che però non è quella delle grandi catene

In questi giorni, sui social network e sulle testate di categoria ha suscitato un certo clamore la notizia della vendita di una farmacia storica di Brescia a Hippocrates Holding. In particolare quello che ha generato più malcontento è stato il comunicato congiunto tra l’ex titolare e Hippocrates con il quale, in poche parole, si elogia l’operazione, inneggiando alla farmacia del futuro.

Ovviamente, questa mossa infelice ha generato le piccate risposte delle istituzioni locali, sollecitate anche dall’insorgere dello sdegno delle farmacie bresciane, e creato anche irritazione a Cef, la cooperativa che da tempo è impegnata in progetti di acquisizione a livello nazionale, proprio per evitare che le farmacie vadano al capitale.

Il fenomeno del capitale è ormai entrato nel lessico quotidiano ed è tema al centro di un dibattito vivace per chi vive professionalmente ed economicamente di farmacia, compresi i giovani farmacisti.

Personalmente, ho sempre pensato che sarebbe stato vissuto come un boccone amaro per le farmacie in difficoltà, una forzata abdicazione in favore del creditore, ai piedi del patibolo di situazioni debitorie. Non avrei invece mai pensato che qualcuno po-

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farmacista? Lo crediamo veramente? Lo tesse avere l’arroganza e la sventatezza di vediamo anche nel mondo calcistico, presentarlo come una scelta vincente ai quando le famiglie storiche che gestiscocolleghi e alle istituzioni locali, che tanto no con passione le squadre di calcio venstanno facendo per costruire la vera farmadono a fondi esteri, alla fine anche dopo cia del futuro. Comprensibilissimo per il grandi iniezioni di capitale, non arrivano soggetto subentrante, ma assolutamente mai i risultati attesi. Ancora, che tipo di incomprensibile per chi lascia. servizio farmaceutico avremo, quello delIo sono cresciuto in farmacia, da quando le grandi catene presenti all’estero e che non arrivavo ancora con la testa al banora si affacciano nel nostro Paese con il co passavo le mie estati tra le scatolette format dei grandi supermercati, dove si del magazzino. La mia gente mi conosce vende di tutto e il da quando portavo i calzoni corti e io qualcuno crede reparto farmaci è relegato a uno conosco loro; nel davvero che sportello, in fondo mio paese, farmacile società in fondo alle corsta da dodici anni, sie? Voglio ancora ho gioito per i sucdi capitale credere che della cessi dei loro figli, si limitino farmacia prevalga conosco i loro nomi a immettere la passione persoe cognomi, conosco fondi nale e la dedizione i loro figli e nipoti. profes sionale e lasciando Ho sofferto per le non qualcosa perloro brutte malattie al farmacista cepito semplicee ho imparato sul la gestione mente come mega campo cosa signifitotale business. ca l’empatia. Sono e indipendente? Detto ciò, mi vien io che conosco i bida pensare alla sogni della mia gendeclamazione della farmacia del futuro te e sono io che scelgo come investire le nelle mani del capitale come a una sorrisorse per offrire ai miei assistiti i servizi ta di excusatio non petita, per avere di cui necessitano. Ora mi chiedo: c’è semplicemente transato alle migliori qualcuno che davvero crede che il capicondizioni per chi ha ceduto e per chi tale si limiterà a immettere fondi lascianha acquisito. Ad maiora semper. do la totale e indipendente gestione al

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un farmacista a scuola

U

n giusto

mezzo

Poco sale nelle diete alimentari?

La letteratura scientifica non dice proprio così.

Un esperimento in aula

Le donne di Hong Kong, con un’aspettativa di vita media di 87,3 anni (la più alta a livello mondiale), consumano in media 8-9 grammi di sale al giorno.

Più di due volte di quanto consigliato dalla American heart association, la quale tuttavia è stata recentemente colta in fallo, dal momento che per anni ha sponsorizzato la famosa zuppa al pomodoro Campbell come heart healthy, ovvero amica del cuore, nonostante da sola contenga complessivamente quasi tutto il cloruro di sodio indicato nella soglia quotidiana dalla stessa Asssociazione.

Parlare (male) del sale nella dieta quotidiana è di moda da almeno cinquant’anni e nonostante vari studi pubblicati sul Lancet1 abbiano sconfessato le diete a basso contenuto di sodio nella popolazione generale, ancora perdura tra medici e farmacisti il consiglio di «diminuire il sale e i cibi salati per proteggere il cuore». In realtà questo consiglio legato al buon senso si dimostra utile solo quando il consumo supera i 5 grammi di sodio quotidiani, ovvero i 12,5 grammi di sale da cucina. Ben di più dei 5 consigliati dall’Oms. Si attendono ulteriori conferme da studi randomizzati, tuttavia molte linee guida probabilmente andrebbero ridisegnate.

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di Sergio Cattani, farmacista ed educatore

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E per quanto riguarda bambini e adolescenti? Uno studio osservazionale eseguito su quasi 30.000 adolescenti conclude dicendo: «Adolescenti di pelle bianca e nera che hanno consumato più potassio (abbondante in frutta e verdura, ndr) hanno una pressione sanguigna più bassa in tarda adolescenza. Al contrario, i dati non indicano complessivamente un qualche tipo di effetto del solo sodio sulla pressione e pertanto non supportano il richiamo a una riduzione globale dell’introduzione di sodio tra bambini e adolescenti»2. In questo studio i consumi analizzati superavano i 3,5 grammi di sodio al giorno (quasi 9 grammi di sale), ben oltre i 2 grammi al giorno consigliati dall’Oms. Nonostante questo, le raccomandazioni e le linee guida rimangono le stesse.

Cosa fare quindi? Nella nostra pratica quotidiana abbiamo fissato ragionevolmente a 7,5 grammi (3 grammi di sodio) la soglia da non superare e su questo abbiamo costruito un’attività didattica laboratoriale scolastica dedicata al sale. I ragazzi dovevano indovinare la percentuale di sale di otto cibi confezionati, avendo a disposizione le otto relative cifre alla rinfusa. Successivamente,

avrebbero dovuto calcolare quale quantità di ognuno dei cibi proposti sarebbe stata necessaria per eccedere la dose quotidiana di 7,5 grammi. L’attività è andata molto bene. ovvero... hanno sbagliato il 90 per cento delle percentuali da indovinare. Questo a indicare come la consapevolezza su questi temi sia molto vaga. Nei calcoli invece sono stati bravi e insieme abbiamo scoperto che, per superare la dose soglia, sono sufficienti: 30 cookies al cioccolato; meno di due confezioni di cereali per la colazione; 2,5 confezioni di patatine fritte; mezza confezione di crackers salati.

Sembrano quantità molto grandi, ma se pensiamo alla vita quotidiana e ai pasti di cui è fatta, ovvero il sale da aggiungere all’insalata, o quello presente nella pasta, nei sughi, nelle pizze e così via, vedremo come è facile raggiungere e superare la soglia. Questo perché nei cibi confezionati il sale è ben nascosto, in fondo all’elenco della tabella nutrizionale. Insieme ai ragazzi lo abbiamo saputo scovare e individuare.

Ricordiamoci di farlo tutti, prima di acquistare uno snack, dolce o salato che sia.

NOTA BIBLIOGRAFICA 1. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. “Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study”. Lancet 2018; 392: 496–506 | 2. Buendia JR, Bradlee ML, Daniels SR, et al. “Longitudinal effects of dietary sodium and potassium on blood pressure in adolescent girls”. Jama Pediatr 2015;169:560–8

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Per le farmacie con fatturati superiori ai 400.000 euro scatta dal primo luglio l’obbligo di trasmissione telematica dei corrispettivi

NEL DETTAGLIO La novità, sul piano operativo, non è certamente dirompente come lo è stata la fattura elettronica ma comporta comunque dei cambiamenti consistenti nella gestione degli incassi. Concettualmente siamo invece di fronte a una riforma epocale: la certificazione del corrispettivo non consiste più nel documento che viene consegnato al cliente ma nella memorizzazione e trasmissione del dato, che addirittura sostituisce gli obblighi di registrazione.

Ne consegue che il vecchio “scontrino fiscale” va in soffitta, sostituito da un documento che, in sé e per sé, ha valenza solo ai fini della garanzia a favore dell’acquirente e della prova dell’acquisto, tant’è che viene denominato “documento commerciale”. E che addirittura può essere emesso “in forma elettronica” intendendosi probabilmente come inviabile via mail.

Di fatto il valore probatorio della corretta contabilizzazione ai fini fiscali si sposta dall’esterno all’interno dell’apparecchio.

Con tutte le conseguenze del caso. Per esempio, l’esenzione da certificazione at-

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A un anno esatto dalle prime fatture elettroniche obbligatorie (all’inizio del secondo semestre 2018 entrava in vigore la novità per i distributori di carburanti) il prossimo primo luglio si aggiungerà un altro importante tassello nel processo di collegamento telematico dei dati contabili con l’amministrazione finanziaria. Scatterà infatti l’obbligo - ma solo per le farmacie che hanno espresso un volume d’ affari, netto Iva, nel 2018, superiore a 400.000 euro mentre dal primo gennaio 2020 sarà generalizzato - di memorizzare e trasmettere in via automatizzata, giornalmente, i corrispettivi all’Agenzia delle entrate per il tramite di registratori di cassa appositamente configurati che prendono il nome di “Registratori telematici” (Rt).

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la fiscale richiesti e garantiti dal Registratualmente prevista per le vendite on line tore telematico. Senza poi parlare di come verrebbe meno in quanto la memorizzapotrebbe essere gestita la “lotteria dei zione e la trasmissione diventano sostitucorrispettivi” di cui parleremo in un prostivi, come detto, della registrazione del simo intervento. corrispettivo, che era ovviamente obbligatoria anche nell’attuale regime mentre sembrerebbe non sanzionabile la mancaI REGISTRATORI ta emissione e consegna del “documento Se l’utilizzo del nuovo Rt non porrà problecommerciale” (ma sul punto si attendono mi, essendo sostanzialmente equiparabile chiarimenti dall’Amministrazione) perall’attuale “misuratore fiscale”, non sarà coché non viene ostacolata la verifica del sì per la sua messa in funzione, che richiecompimento dell’operazione visto che è de una procedura di censimento del tutto la “memorizzazione” che fa fede. Non desimile a quella che già molte farmacie hanvono essere più conservati le chiusure no sperimentato con i loro distributori augiornaliere né il “giornale di fondo”. È tomatici. Anzitutto bisogna dotarsi di un abrogato il “registro dei corrispettivi”, anapparecchio che risponda ai requisiti imche se in questo caso si tratta di una eliposti dal fisco: la maggior parte dei “regiminazione “virtuale”, visto che deve stratori fiscali” può essere convertito in essere riportato giornalmente l’incasso “telematico” se di fabbricazione recente per permettere la liquidazione Iva da (indicativamente dal 2016 in poi), qualora parte di chi tiene la contabilità della farciò non fosse possibile occorre acquistarmacia e la corretta contabilizzazione dei ne dei nuovi. A tal fine il legislatore ha conmovimenti ai fini delle imposte dirette. cesso a favore dei commercianti che Decadono anche i termini per riportare devono sostenere tali costi un credito d’iml’incasso della giornata sul registro, anposta pari al 50 per cento della spesa soche se si consiglia sempre di effettuare stenuta sino a 50 euro in caso di l’operazione possibilmente ogni sera su conversione, e sino a 250 in caso di acquiquello che non sarà altro che un giornale sto. Bisognerà poi accreditarsi sul sito di prima nota, non fosse altro che per fadell’Agenzia, facendo attenzione a utilizzacilitare il controllo di re i vari profili di utencassa. za per cui si consiglia da notare Le farmacie possono l’assistenza da parte che questa comunque utilizzare della società fornitridiversa un canale diverso ce. Una volta ottenuper la trasmissione to l’accreditamento, i impostazione dei dati, che è quello tecnici del fornitore rende del Sistema tessera dovranno effettuare particolarmente il censimento e la sanitaria. Opzione delicato che però viene sconmessa in servizio del sigliata per vari motiregistratore con cui il momento di vi. In primo luogo memorizzazione l’apparecchio riceveperché le software rà il certificato elettrodella house non sono in nico che permetterà distint a asl grado attualmente di di sigillare automatifornire tale nuova camente ogni invio in funzione, poi perché non è chiaro se l’alformato Xml al termine della giornata lavoternativa sia possibile per i soli dati inviati rativa e verrà abbinata la sua matricola alper la precompilata 730 (ma così non semla partita Iva dell’esercente. bra). Infine, soprattutto, perché non si Al termine della procedura l’Agenzia delle comprende come possa il programma geentrate rilascerà un QRcode, il bollino già stionale della farmacia, dal quale deve nenoto a chi possiede distributori automatici, cessariamente transitare il flusso di dati, che dovrà essere applicato sul registratore fornire quei requisiti di sicurezza e di tuteper verificare il corretto censimento e i suc-

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cessivi aggiornamenti dell’apparecchio. Si potrà accedere alle varie funzioni che permettono di monitorare lo status del registratore sul portale dell’Agenzia “Fatture e corrispettivi”, il quale sostituisce l’attuale libretto di dotazione e conserva tutti gli accadimenti che interessano l’Rt oltre a permettere di consultare il corretto invio dei file e il loro contenuto. Non è ancora disciplinato il comportamento che deve tenere l’esercente in caso di mancato funzionamento del macchinario.Pare del tutto improbabile che si debba compilare l’arcaico “registro dei corrispettivi di emergenza”, vista la differente funzione assunta dal documento commerciale. Ma, al di là delle soluzioni che verranno prospettate, il consiglio di dotarsi di un registratore di emergenza, soprattutto per le farmacie che hanno un solo punto cassa, è d’obbligo.

Non è neppure chiaro come si potrà comportare l’esercente in caso di errori nell’emissione del documento commerciale e, conseguentemente, nella memorizzazione. Probabilmente si potrà annullare l’invio e sostituirlo con uno corretto ma sul

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spensione della licenza da tre giorni a un mese, in caso di contestazione di quattro distinte violazioni in giorni diversi nel corso di un quinquennio. Come ultima annotazione, è opportuno rilevare che i corrispettivi delle vendite effettuate con i distributori automatici non dovranno essere “battuti” sul registratore telematico, salvo diverse indicazioni dell’amministrazione, perché la memorizzazione e la trasmissione telematica del dato è a sé stante e obbligatoria sin dal primo gennaio 2018, fermo restando chiaramente l’obbligo di riportare il valore degli incassi sull’ “ex registro dei corrispettivi”.

IN CHIAROSCURO

punto occorrono certamente delle istruzioni. Certamente non si potrà agire semplicemente correggendo, come si fa attualmente con lo scontrino, il “documento commerciale”. Che assume valenza fiscale ai fini della detraibilità degli oneri in sede di dichiarazione dei redditi e di deducibilità delle spese all’interno del reddito professionale o aziendale, alla sola condizione che diventi “parlante”, cioè che venga identificato il soggetto acquirente con l’indicazione del codice fiscale o il numero di partita Iva, e sempre che il cliente lo richieda, non oltre il momento di effettuazione dell’operazione, così come è per la fattura. Anche il contenuto del documento commerciale riflette la sua funzione marginale ai fini certificativi, tant’è che non è più prevista l’indicazione del logotipo fiscale e del numero di matricola dell’apparecchio: come detto l’attenzione è rivolta ai dati memorizzati e non a ciò che viene consegnato alla clientela.

Paradossalmente questa diversa impostazione rende particolarmente delicato il momento di memorizzazione della distinta Asl: mentre sinora la mancata o inesatta

emissione dello scontrino fiscale al momento del pagamento della Dcr era sostanzialmente impunita (oltre che inutile), dato che nessun verificatore ha mai pensato di controllare nelle memorie del registratore se lo scontrino era stato battuto nei tempi e con le modalità corrette, con la trasmissione telematica la “battitura” del documento commerciale coincide con la registrazione del corrispettivo e della messa a disposizione del dato all’Amministrazione. I farmacisti dovranno quindi porre particolare attenzione al momento in cui vengono saldati e soprattutto all’importo da registrare che, come è noto, non è del tutto semplice, dal momento che nella distinta vengono inglobate varie voci quali Dpc, ticket, Cup, trattenute che presentano ognuna una propria particolarità.

Si ricorda che la mancata memorizzazione o omissione della trasmissione - ovvero nel caso di memorizzazione o trasmissione con dati incompleti o non veritieri - viene applicata la sanzione pari al 100 per cento dell’imposta corrispondente all’importo non documentato sino ad arrivare alla so-

Più ombre che luci, quindi, per quanto riguarda il nuovo adempimento. A fronte di una relativa semplificazione sul fronte dell’archiviazione delle “strisciate” e di una minore responsabilità nella emissione e conservazione dei documenti serali, il farmacista si dovrà fare carico dell’adeguamento o dell’acquisto di nuovi apparecchi il cui costo sarà solo parzialmente compensato dal credito d’imposta concesso, dovrà attivarsi per il censimento prima della messa in funzione del registratore oltre a porre particolare attenzione al momento della “battitura”, visto che i dati immessi finiscono immediatamente nelle mani del fisco.

Ma chiudiamo con una nota positiva: la trasmissione telematica dei corrispettivi permetterà alle farmacie che effettuano la totalità dei pagamenti e degli incassi con strumenti tracciabili (tranne quelli di ammontare non superiore a 500 euro, per i quali viene consentito di usare il contante, a esclusione dell’acquisto di carburanti e del pagamento degli stipendi) di usufruire del vantaggio della riduzione di due anni del periodo in cui l’amministrazione finanziaria può verificare la farmacia, ai fini sia dell’Iva sia delle imposte dirette. Di fatto l’Agenzia delle entrate avrà a disposizione solo tre anni per non incappare nella decadenza del suo potere di accertamento, il che ragionevolmente può fare dormire sonni tranquilli a tutte la farmacie che si adegueranno a gestire la propria azienda facendo un uso limitato del contante, come d’altronde impone un moderno approccio gestionale.

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echi dal web

L

di Francesca Giani, Farmacista33

ontani

dalla città

Farmacie rurali, finanziamenti per i servizi dalla Strategia aree interne e dall’Unione europea.

Ma resta ancora molto da fare.

Un convegno a Roma

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Se, nella geografia del nostro Paese, ci sono zone in cui la distanza della popolazione rispetto ai servizi arriva a 75 minuti, con una media di 50, e dove la connessione internet non può essere data per scontata, anche la farmacia - spesso l’unico servizio rimasto può essere a rischio, tanto che «sono oltre mille quelle che hanno lanciato un grido di allarme». In questo contesto - dove è in aumento il trend dello spopolamento e della perdita dei servizi - un aiuto può arrivare dalla Strategia per le aree interne, che però deve andare verso un maggiore coinvolgimento delle farmacie nei progetti finanziati. È questa una delle riflessioni emerse dal convegno “La farmacia nelle aree interne.

Uno strumento di coesione sociale e di risposta alle disuguaglianze”, organizzato dal Sunifar a Roma, da cui è partita anche la proposta di un progetto proprio per valorizzare la partecipazione delle farmacie. «La specificità delle Aree interne», spiega Silvia Pagliacci (nella foto), presidente del Sunifar, «è la lontananza dai centri di servizi essenziali quali, in particolare, scuola, trasporti, sanità. Tali Aree coprono circa il 60 per cento del territorio nazionale e in esse risiede quasi il 22 per cento della popolazione. Nel 2012 il ministero della Coesione territoriale ha messo a punto una Strategia nazionale volta a contrastare, nel medio periodo, il declino demografico di questi territori. Ma dal primo Rapporto annuale sulla farmacia 2018, predisposto da Cittadinanzattiva in

collaborazione con Federfarma, risulta che solo in 12 delle 72 strategie elaborate dal Consiglio dei ministri sia previsto un ruolo specifico per le farmacie, spesso con un riferimento generico alla farmacia dei servizi, malgrado esse siano l’unico presidio sanitario facilmente accessibile».

FONDI EUROPEI E NAZIONALI Quella delle aree interne, però, è una importante partita anche perché, grazie all’attenzione che hanno a livello nazionale, e anche europeo, vi si concentrano diverse possibilità di finanziamenti: «In questi territori», spiega Sabrina Lucatelli, coordinatrice del

echi dal web Comitato tecnico aree interne della Presidenza del consiglio, «ci si appoggia a una strategia multi-fondo: all’interno di ogni area vengono investiti 3,7 milioni di euro che derivano dalla legge di Stabilità, in funzione dei servizi, e almeno il triplo provenienti da fondi comunitari. In generale, le 37 Strategie di area approvate contano su una copertura di 597 milioni, di cui circa il 38 per cento per i Servizi e il 62 per cento per lo Sviluppo. Per il tema salute sono previsti circa 73 milioni».

«Per essere coinvolti», continua Lucatelli «è importante partecipare agli scouting che facciamo in tutte le aree sul tema sanità, organizzati da noi, come comitato, da Regione, Comuni, territori. Le farmacie devono quindi farsi sentire. Devo dire che il tema delle farmacie emerge sempre durante gli scouting, ma perché la farmacia diventi il cuore di una soluzione, deve entrare attivamente nella co-progettazione e costruirla insieme a noi».

Un coinvolgimento, oltre tutto, che sarebbe tanto più importante anche alla luce delle criticità, in ambito salute, che emergono in questi territori, su cui la farmacia ha già competenze e ruolo: «Caratteristica di questi territori è l’eccessivo ricorso all’ospedalizzazione per condizioni trattabili dai servizi territoriali, con un alto tasso di inappropriatezza, una bassa quota di anziani che fruiscono dell’Assistenza domiciliare integrata, lunghe attese dei mezzi di soccorso territo-

riali in casi di emergenza sanitaria, lontananza dei servizi ambulatoriali per l’esecuzione di specifici trattamenti e degli ambulatori dei Medici di medicina generale/Pediatri di libera scelta, che comportano un ricorso più basso di questa popolazione alla specialistica, con una media di poco oltre le 2.000 visite per mille abitanti contro le 4.223 della media italiana». In quali aree allora le farmacie possono essere d’aiuto?

«Controllo della terapia, con presa in carico dei pazienti cronici per migliore l’aderenza alla terapia farmacologica prescritta dai medici, ma anche referti online e servizi Cup».

prima istanza, screening di prevenzione di patologie di forte impatto sociale; prenotazioni, pagamento ticket, ritiro referti; prestazioni di telemedicina - Ecg, holter cardiaco e pressorio, telespirometria; consegna di farmaci, dispositivi, materiale per medicazioni e consulenza sanitaria su interazioni, alimentazione; defibrillatori ed effettuazione di piccole medicazioni. La farmacia in questo modo può diventare una struttura polifunzionale che dà risposte a tutti i tipi di problematiche, uno sportello che indirizza il cittadino verso il percorso più adatto».

IL PROGETTO DEL SUNIFAR

LA MAPPATURA DELLE PICCOLE FARMACIE

A fronte di questa situazione dal Sunifar è partita l’idea di un progetto «per consentire ai farmacisti delle Aree interne di partecipare ai lavori portati avanti dalle associazioni dei sindaci», spiega Pagliacci. «Il progetto, che vede la collaborazione di Cittadinanzattiva e dell’Uncem (Unione nazionale dei comuni, comunità ed enti montani) è volto alla definizione di linee guida per l’erogazione di una serie di servizi, ritenuti particolarmente utili nelle Aree Interne». In particolare, sono «cinque le macro-aree di intervento per le farmacie: Prevenzione, Servizi di front-office, Diagnostica e tele-assistenza, Assistenza domiciliare, Emergenza-urgenza. All’interno di queste categorie sono stati individuati alcuni servizi di particolare utilità per le popolazioni locali, tra cui test diagnostici di

E proprio per facilitare l’interlocuzione e la comunicazione verso istituzioni, enti locali, rappresentanze di Comuni, cittadini e così via, da Andrea Garrone, segretario di Federfarma Piemonte, è stata fatta una indagine per mappare la presenza delle farmacie - rurali, sussidiate, dispensari - sul territorio, organizzata per Regione, Provincia e Comune, con relativa popolazione, andando a individuare anche come è la situazione in base all’altimetria del territorio. Si tratta di «uno strumento importante, che può essere una base per l’elaborazione di strategie nazionali, e che ha messo in luce quanto la farmacia riesca a essere capillare, rilevando al contempo quelle aree rimaste purtroppo sprovviste di assistenza farmaceutica».

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incontri

A

di Chiara Romeo

l centro

della salute

Nella stretta relazione tra benessere e alimentazione è la pancia a manifestare gli errori nella scelta dei cibi e la scarsa gestione dello stress.

Ne parla un libro di Serena Missori

Se la relazione tra salute e alimentazione fa parte della medicina fin dalle sue origini, è solo da qualche anno che la ricerca sta confermando questo legame. Nello stesso tempo sembra evidenziarsi che non esiste un’alimentazione adatta a tutti: ogni individuo infatti ha caratteristiche uniche e solo la giusta combinazione di alimenti è in grado di rendere efficiente e sano quell’organismo. Per questo anche nella pratica quotidiana in farmacia sono tante le persone che entrano cercando soluzioni a problemi di reflusso gastroesofageo, dolore e gonfiore addominale, meteorismo, ma anche stipsi e diarrea. Anche persone convinte di avere abitudini alimentari sane.

Abbiamo chiesto a Serena Missori - medico chirurgo, specialista in endocrinologia e diabetologia, medicina funzionale biotipizzata - come sia possibile sfruttare l’alimentazione per aiutare a risolvere problemi di salute legati al cibo e anche per risolvere l’eccesso di peso, e quali sono i più comuni errori nella dieta.

Perché è così importante guardare anche all’alimentazione, quando si tratta di consigliare come risolvere problemi ricorrenti di salute, in particolare quelli legati all’apparato gastro-intestinale?

Dal mio punto di vista, il cibo è un messaggio. Tutto quello che si sceglie di mangiare

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e viene ingerito invia al corpo informazioni: può essere una informazione positiva, di costruzione o di riparazione, oppure, al contrario un messaggio di infiammazione o di disfacimento delle funzioni cellulari.

Quindi nell’ottica di una buona salute è opportuno scegliere una buona quota di nutrienti in grado di consentire all’organismo di funzionare correttamente, autoripararsi, ed essere in salute e in forma.

Quindi, semplificando, il cibo parla con le nostre cellule?

Esatto, il cibo che noi mangiamo è un messaggero chimico per le nostre cellule e segnala in particolare al tubo digerente - il Gut - al microbioma e al microbiota come comportarsi. Il Gut produce ormoni in risposta al cibo, ma anche in risposta allo stress. La prima domanda da porre e da porsi è: con quali informazioni ti nutri? Se scelto correttamente il cibo è in grado di aiutarci a correggere anomalie e può anche funzionare come farmaco, perché molti alimenti hanno principi attivi con funzioni farmacologiche. Al contrario, un cibo sbagliato o intriso di sostanze tossiche può fungere da veleno, da distruttore endocrino cellulare e metabolico. Per esempio, il latte e la soia contengono ormoni o sostanze ormono simili. Altri alimenti mimano il funzionamento degli ormoni - i cosiddetti interferenti o distruttori endocrini - e bloccano o intensificano

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la risposta cellulare: tra questi insetticidi, funghicidi ed erbicidi, metalli pesanti, ma anche gli ftalati presenti in molte plastiche.

La scelta degli alimenti migliori per la salute deve quindi essere quotidiana?

Certo, è importante agire ogni giorno con scelte corrette, conoscendo bene gli alimenti che è meglio consumare. Prima regola è quella di prediligere cibi non preconfezionati, contenenti conservanti o coloranti. I piatti devono essere i più semplici possibile, facili da cucinare a casa e da preparare in poco tempo, anche perché siamo sempre di corsa. Per poi concedersi quando occorre il dovuto sgarro, che fa più bene allo spirito che al corpo ma ci consente di non vivere perennemente a dieta, condizionati dal senso del sacrificio.

Perché si è concentrata sullo studio della pancia?

Prima di tutto per esperienza personale, per anni ho avuto problemi digestivi. Fin da piccola ho avuto mal di pancia - credo di esserci nata - pancia gonfia, con fastidio, dolore, grasso addominale, da qui è partita la mia ricerca e ci ho messo molti anni a capire da sola che cosa avessi, cioè una intolleranza genetica al lattosio. Così come ne soffrono sette italiani su dieci, pur ignorandolo. Poi perché dalla mia pratica clinica mi sono accorta che tutti hanno problemi di pancia: pancia gonfia, grasso addominale, colite, gastrite, disbiosi, candida intestinale, reflusso, stress, sbalzi d’umore. La pancia non è solo ciò che vediamo all’esterno, che crea problemi estetici, è il luogo dove il cibo giunge e viene processato. E poi perché rispetto ad altri organi è quella che più condiziona lo stato di salute, l’umore e la qualità di vita: prendiamo per esempio una frattura al piede, nel momento in cui gestiamo il dolore, poi torniamo efficienti sul lavoro. Se abbiamo una colica addominale, o metoris m o , s i a m o c o n d i z i o n at i a n ch e nell’umore, dormiamo male e siamo scarsamente efficienti.

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Senza dimenticare l’aspetto estetico: si cerca di dimagrire anche per avere una pancia piatta…

Certo, ma la pancia ingrassa perché ci si nutre male: sembra banale sottolinearlo, ma ci sono anche tanti preconcetti duri da scardinare, su ciò che si intende per mangiare male. Il grasso addominale però non è solo il rotolino sul girovita, e non è negativo solo esteticamente: il grasso addominale viscerale e la disbiosi per esempio causano infiammazione generale, invecchiamento precoce, dolori articolari, celluli-

il grasso addominale viscerale e la disbiosi causano infiammazione generale

te, malattie cardiovascolari, aumento della pressione arteriosa, insulino-resistenza, sbilanciamento degli ormoni. Quindi ha un grosso impatto sulla qualità della vita.

Per stabilire la corretta alimentazione per ciascun individuo lei parte dai biotipi.

Come è nata questa classificazione?

Prima di tutto dalla pratica clinica, ogni persona è diversa. Per forma, per metabolismo, per assetto ormonale e per risposta allo stress. Così come ogni pancia è diver-

sa: a punta, tonda, a pera, a rotoli a ciambella, oppure una combinazione di questi.

Partendo dalla scuola ippocratica e dalla medicina di Galeno, che invita il medico a guardare il paziente che ha davanti: questo consente di raggruppare le persone per caratteristica fisica definendo alcuni biotipi di riferimento. Con il termine “biotipo” ci si riferisce alla costituzione e alla morfologia corporea, alla psiche, all’assetto ormonale e a come tutti questi fattori siano influenzati dall’ambiente, dai familiari, dal cibo e dallo stress. Ogni biotipo ha il suo assetto metabolico e ormonale.

Sono quattro i biotipi principali: il cerebrale, il bilioso, sanguigno e linfatico.

Qual è il ruolo dello stress nella gestione dei problemi “di pancia” e nel sovrappeso?

Ricordo che in una situazione di stress viene prodotta dall’organismo adrenalina, ma se gli stimoli stressanti sono continui si ha aumento della produzione di cortisolo, che entra in gioco per supportare l’adrenalina. Il cortisolo aiuta a sentire meno la fatica e il dolore, e utilizza il catabolismo muscolare per convertire gli amminoacidi muscolari in glucosio e favorisce lo stoccaggio di grasso viscerale, sul tronco e sulle braccia, come fosse una riserva da cui attingere in caso di stress, solo che questo non succede e si ingrassa sempre di più. Contemporaneamente lo stress attira verso il cibo compensatorio, meccanismo tipico, che si innesca soprattuttto nelle donne sottoposte a multitasking.

Questo processo si riconosce dal viso paf-

futo, “a luna piena” con borse sotto gli occhi, doppio mento e grasso sul collo. Se lo stress è protratto si ha anche perdita del ritmo circadiano, con forti alterazioni del sonno. Quindi nelle persone con stress protratto la gestione dello stesso così come un buon riposo notturno sono fondamentali per la salute in generale, ma anche per perdere peso.

Lei scrive nel suo ultimo libro, La dieta della pancia, che sono ancora tanti i luoghi comuni legati all’alimentazione e alla pancia in particolare.

Ce ne può indicare qualcuno?

Il primo riguarda le calorie, nel senso di “meno mangi, più dimagrisci”. La restrizione calorica, se prolungata e non adatta al biotipo, innesca l’effetto carestia che genera un aumento della produzione di cortisolo, con effetti opposti al dimagrimento, come spiegato prima. Un secondo luogo comune è legato alla dieta “in bianco”: ancora oggi prescritta per chi ha problemi di colite, prevede cibi bianchi, come pasta condita con burro, formaggi freschi, pane.

Ma questi sono proprio i cibi da evitare in caso di colite, perché ricchi di lattosio e glutine. Meglio mangiare riso condito con olio e indagare a fondo le cause del gonfiore. Un altro luogo comune che amo ricordare è quello legato alla cottura dei cibi.

Ce ne parla?

digestione. Mentre un minestrone con troppe verdure o una verdura lessa aumentano il gonfiore e la fermentazione intestinale. Infine è da sfatare anche che “mangiare carboidrati la sera fa ingrassare”: la giusta quota di carboidrati complessi la sera, a cena, entro una certa ora e in base al biotipo, favorisce il rilassamento e il sonno, quindi il dimagrimento.

A pranzo invece inducono sonnolenza, che spesso costringe ad abusare di caffè e bevande energizzanti.

incontri

tra i luoghi comuni da sfatare quello del “meno mangi più dimagrisci”, visto che la restrizione calorica provoca l’effetto contrario

Può essere utile per il farmacista conoscere i biotipi e le diverse combinazioni di pancia? Come può applicarsi nella pratica quotidiana?

Da quello che abbiamo spiegato direi che il farmacista può trarre vantaggio dalla conoscenza della biotipizzazione. Il farmacista è quotidianamente a contatto con problemi “di pancia”: reflusso gastroesofageo, problemi digestivi e di irregolarità dell’alvo, come stipsi o diarrea. Conoscere le tipologie di pancia, per esempio la distinzione tra pancia veloce, pancia regolare, pancia lenta, può aiutare nel consiglio del giusto probiotico. Ascoltare le persone, senza tralasciare alcun sintomo, significa non solo prescrivere farmaci per spegnere il sintomo, ma andare a monte e stroncare il problema. Meglio se con una strategia nutrizionale, integrativa e di gestione dello stress.

“Per dimagrire si deve mangiare lesso o al vapore, e vanno banditi i fritti”. Io consiglio invece di saltare in padella con olio extra vergine di oliva, per non perdere le proprietà nutrizionali delle verdure, che diventano anche più digeribili; e ogni tanto friggere in olio extra vergine di oliva, che ha effetto colagogo, cioè favorisce lo svuotamento della colecisti, la pulizia del fegato e dell’intestino. Oltre a stimolare la

LA DIETA DELLA PANCIA Serena Missori, Alessandro Gelli Edizioni Lswr, 2019, pp. 320

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O veterinaria

Rubrica a cura di Associazione Nazionale Medici Veterinari Italiani

di Alessio Arbuatti, medico veterinario ANMVI

cchio

alla zecca Conoscere la borreliosi di Lyme per potersi godere in sicurezza la bella stagione

La sopravvivenza degli ectoparassiti emato, Emilia-Romagna e Trentino-Alto tofagi dipende da ospiti vertebrati che forAdige mentre nel centrosud le segnalaniscono loro il nutrimento necessario per il zioni sono più sporadiche. compimento dei complessi cicli vitali. In aggiunta alle azioni dirette (sottrattiva, inLE ZECCHE fiammatoria) esercitati sull’ospite, questi E LA BELLA STAGIONE organismi possono fungere anche da vetLe zecche dure (famiglia Ixodidae) e tori di agenti patogeni che colpiscono sia i molli (famiglia Argasidae), sono parassipet sia l’uomo (zoonosi). ti la cui ripresa del ciConoscere il vettore e il clo vitale segue la in italia ne patogeno è dunque fonsono presenti diapausa invernale e damentale per tutte le coincide con l’aumenpiù di categorie professionali to delle temperature. quaranta sanitarie al fine di una L’arrivo della primavecorretta divulgazione ra deve essere dunque specie, con il cliente, ancora di un campanello d’allardelle quali più oggi che la salute me anche per i protre-quattro animale, umana e amprietari di pet al fine di antropofile bientale sono state ricodifendere il proprio canosciute strettamente ne, gatto e anche… se legate tra loro nel più ampio concetto di stessi. L’accrescimento delle zecche One Health. passa attraverso tre stadi: larve, ninfe e adulti; affinchè questo ciclo possa compiersi l’individuo deve ogni volta fare un CONOSCIAMO LA MALATTIA nuovo pasto di sangue su un ospite verLa malattia di Lyme ha un’eziologia battetebrato. Nello specifico le zecche dure rica ed è sostenuta dal batterio Borrelia dei generi Ixodes, Dermacentor e Rhipiburgdorferi e relative genospecie veicocephalus sono quelle che colpiscono late da zecche agli animali domestici, più comunemente sia gli animali da selvatici e all’uomo. Riconosciuta per la compagnia sia l’uomo. Se l’azione pretprima volta nel 1975 nell’omonima città tamente ematofaga di un singolo individel Connecticut (Usa), in Italia il primo d uo i s ol at o non c omp or t erebb e caso è datato 1983 a Genova. Le regioni problemi, la situazione cambia analizcon una più ampia casistica registrata zando diversi aspetti dell’ecologia di sono Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Vene-

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questi Artropodi che sono resistenti, longevi, prolifici (da 1.000 a 15.000 uova ogni femmina) e potenziali vettori di alcune patologie per i pet e per l’uomo.

In Italia sono presenti più di quaranta specie, delle quali tre-quattro accertate antropofile, diffuse dal livello del mare fino a circa 1.200 metri di altitudine da nord a sud, isole comprese.

LA MALATTIA DI LYME NEL CANE Il cane è l’animale da compagnia colpito da questa patologia e trasmessa da zecche infette durante il pasto di sangue. Il riconoscimento clinico della malattia non è affatto semplice poiché non presenta una sintomatologia patognomonica bensì aspetti comuni a molte condizioni patologiche. Alla lesione locale da zecca, che può passare inosservata a causa del manto, seguono febbre, dolorabilità muscolare, linfoadenomegalia, anoressia e infiammazioni articolari che si traducono in poliartrite e zoppia non sempre persistente. Diviene dunque fondamentale un’attenta anamnesi e un’accurata visita clinica seguita da esami di laboratorio tra i quali l’immunofluorescenza indiretta, l’Elisa, il Western Blotting e la Pcr. La terapia farmacologia consente una guarigione completa ma è fondamentale agire per tempo al fine di anticipare il coinvolgimento di altri organi quali i reni.

veterinaria

lari dell’ospite e di conseguenze si aumentano i potenziali rischi di trasmissione di patogeni. È inoltre inutile l’utilizzo dell’alcool o altre sostanze chimiche nel tentativo di “soffocare” l’aracnide; il loro utilizzo non fornisce i risultati sperati a causa della bassissima frequenza respiratoria del parassita (12-15 atti l’ora).

PROPRIETARI, NON SOTTOVALUTATE IL PERICOLO

LA PROFILASSI STAGIONALE PER I PET È fondamentale una profilassi preventiva stagionale finalizzata alla protezione dei cani nei confronti degli ectoparassiti. Il veterinario può prescrivere il prodotto più idoneo scegliendo tra diverse efficaci molecole in relazione alle specifiche esigenze e allo stile di vita del pet. Le pipette monouso, disponibili in confezioni singole o multipack, sono di certo facili da utilizzare poiché vanno solo svuotate sulla cute nel distretto interscapolare. In fase di applicazione occorre riversare il prodotto sulla cute e non sul pelo accertandosi che il pet non si lecchi nei minuti successivi. Ogni formato è ideale per le singole taglie e di conseguenza la dose è per singolo individuo e non deve essere sotto dosato o diviso tra più esemplari. Il successo dell’attività repellente nei confronti di zecche e altri ectoparassiti può variare in relazione alla corretta somministrazione, all’infestazione ambientale, a eventuali resistenze sviluppate e al rispetto della corretta tempistica di somministrazione. In alternativa vi sono comodi collari e compresse masticabili ad attività antiparassitaria. Attenzione, poiché non tutte le molecole sono idonee sia per cani sia per gatti ed è fondamentale rispettare le indicazioni del produttore. A supporto della profilassi stagionale, ne esiste anche una vaccinale classificata dalla World small

animal veterinary association (Wsava) come “non core” (non essenziale) ma che può essere utile laddove la situazione epidemiologica della malattia lo richieda (patologia endemica). Possono essere vaccinati esemplari adulti o cuccioli a partire dalla dodicesima settimana d’età, seguendo un protocollo che richiede una doppia somministrazione a distanza di tre-cinque settimane e un richiamo annuale prima del periodo a rischio.

UNA ZECCA SUL CANE: COSA FARE? L’apparato buccale è costituito da un ipostoma centrale che funge da ancora e grazie ai bordi seghettati si infligge e si blocca nella cute. A questa struttura si affiancano i cheliceri che facilitano l’adesione all’ospite e i palpi dotati di strutture sensoriali. Per rimuovere un singolo esemplare si può procedere seguendo semplici regole che consentano un’estrazione completa senza schiacciare la zecca e senza lasciare infisso l’ipostoma. Perciò si consiglia l’utilizzo delle apposite pinzette disponibili in commercio e progettate per l’estrazione delle zecche. L’estremità di queste va posta il quanto più a contatto tra la cute e il parassita e seguendo una leggera rotazione e trazione è possibile una completa estrazione. Attenzione, mai comprimere questi parassiti quando sono infissi nella cute poiché si favorisce il rigurgito verso i capil-

Negli Stati Uniti sono identificati circa 20.000-30.000 casi annui nell’uomo sebbene si supponga un’incidenza fino a cinque volte maggiore; al contrario in Italia la conoscenza della situazione epidemiologica è frammentaria (312 casi accertati tra il 2010 e il 2014). La manifestazione clinica d’esordio più comune è rappresentata dal tipico eritema migrante che si espande dal sito di puntura della zecca e può essere seguito da, adenomegalia, febbre, artriti, neuropatie e cardiopatie. Per questo motivo durante la bella stagione è fondamentale mettere in atto una serie di semplici comportamenti al fine di evitare i morsi di zecca durante una passeggiata o un’uscita fuori porta.

I repellenti spray a uso umano disponibili in commercio sono molto utili specialmente quando durante la primavera e l’estate si passeggia in campi e boschi, ambienti ideali dove le zecche attendono il nuovo ospite per il pasto di sangue. Vestirsi con colori chiari e usare pantaloni lunghi è una scelta semplice ed efficace così come indossare la maglia infilata nei pantaloni e i pantaloni nei calzettoni. Seguire i sentieri battuti evitando di riposarsi o sedersi nelle zone con erba alta è un’ulteriore precauzione utile. Prima di risalire in macchina, controllare le zone scoperte e spazzolare e scuotere i vestiti per far cadere a terra eventuali zecche che altrimenti si ritroverebbero in macchina. Una volta a casa durante la doccia, fare un’accurata ispezione e se si dovesse trovare una zecca, estrarla da soli o presso il presidio medico più vicino utilizzando i kit appositi. È importante comunicare sempre l’accaduto al proprio medico curante affinchè qualsiasi sintomo nei giorni successivi possa consentire un intervento terapeutico tempestivo.

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medicina

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di Stefania Cifani

uperare

lo stigma Focus sull’epilessia, la piÚ diffusa tra le patologie neurologiche. Con forti ripercussioni sulla dimensione psicologica e sociale del paziente

L’epilessia, classificata dall’Organizzazione mondiale della sanità come malattia sociale, è la più diffusa tra le patologie neurologiche, e colpisce almeno un individuo su cento. Non si tratta quindi di una malattia rara, né di una patologia per la quale sono scarse le opzioni terapeutiche. Nonostante questo la sua gestione presenta alcuni bisogni insoddisfatti.

Laura Tassi, vice-presidente della Lega italiana contro l’epilessia (Lice)

medicina

Sembra incredibile, ma nel nuovo millennio vi sono persone affette da epilessia che si rivolgono a guaritori ed esorcisti per essere liberati dal malocchio. «È un dato reale che riguarda l’oggi e tutte le regioni d’Italia», afferma Laura Tassi, Centro di chirurgia per l’epilessia dell’Ospedale Niguarda di Milano e vice presidente della Lega italiana contro l’epilessia (Lice). «La patologia si accompagna a difficoltà di inserimento sociale e lavorativo enormi; a cominciare dall’integrazione nella scuola, con i problemi per la somministrazione di farmaci, fino alla ricerca di un lavoro e all’organizzazione della vita in tutti i suoi aspetti».

TRE ASPETTI CRITICI Il primo riguarda la diagnosi. Non tutti i pazienti hanno accesso a centri specializzati, il cui numero è insufficiente, ed essere quindi presi in carico da un epilettologo, ossia un neurologo che si occupi in modo prevalente di epilessia. Questo si ripercuote sulla corretta diagnosi e gestione della patologia. «Non esiste una unica forma di epilessia, per questo sarebbe più corretto parlare di “epilessie”: una diagnosi sbagliata - falsa o mancata - si traduce in una terapia inappropriata o in un non trattamento. Sintomi di malattie psichiatriche o cardiovascolari, come svenimenti o perdita di coscienza per problemi vascolari vengono talvolta trattati come se fossero epilessia», precisa Tassi.

Solo il 10 per cento delle diagnosi viene eseguita nei centri di riferimento per l’epilessia. Oltre al problema delle liste di attesa (a Milano è di circa un anno), la causa sta nella scarsa informazione. «I pazienti non sanno che rivolgersi a un centro specializzato va a loro vantaggio.

Capita poi che alcuni specialisti non inviino i pazienti ai centri di riferimento e la gestione del paziente resti in mano al medico di famiglia o a neurologi non specializzati» aggiunge Tassi. La diagnosi di epilessia è prevalentemente clinica, si basa sul racconto di quanto è accaduto da parte dei pazienti e soprattutto dei loro familiari. «Una fase fondamentale e che richiede molto tempo, dal momento che anche in presenza di malattia l’elettroencefalogramma può essere normale.

Negli ultimi anni siamo molto aiutati dalla possibilità di visionare filmati fatti con il cellulare, ma si comprende l’esigenza di avere un’esperienza specialistica in questa malattia».

Un altro aspetto critico è la farmacoresistenza: almeno il 40 per cento delle persone con epilessia non risponde al trattamento farmacologico. Per questi pazienti la vita è segnata da crisi ripetute a frequenza variabile, che non possono essere previste e prevenute. «Negli ultimi 15 anni sono stati immessi sul mercato più di dieci nuovi farmaci, risultati però efficaci solo nel 4 per cento dei pazienti, ma con il vantaggio di essere meglio tollerati dei precedenti. Per questi casi si tratta probabilmente di trovare nuove molecole con meccanismi di azione diversi».

Va detto che esiste anche una farmacoresistenza “falsa”, dovuta a una diagnosi errata, alla scelta inappropriata del farmaco, o delle sue dosi, o ancora a una scarsa regolarità di assunzione del farmaco da parte del paziente.

La terapia antiepilettica deve essere assunta per molti anni, se non per tutta la vita. Sono pochi i casi di reale guarigione.

Per definirsi guarita una persona deve essere libera da crisi per dieci anni, e non avere assunto la terapia farmacologica antiepilettica negli ultimi cinque. Oppure, nei casi di epilessia età-dipendente, avere superato l’età applicabile.

CHIRURGIA: IL TEMPO È CERVELLO La terza area critica riguarda l’intervento chirurgico, che consiste nella rimozione della regione responsabile delle crisi, la zona epilettogena. C’è un radicato orientamento, nei pazienti e negli stessi medici, nel prenderlo in considerazione solo dopo il fallimento di varie linee di

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medicina

terapie farmacologiche. Per questa ragione in Italia vengono operate ogni anno circa 300 persone, a fronte delle 7-8.000 potenzialmente candidabili all’intervento.

«Invece dovrebbe essere considerato, in casi selezionati, un trattamento di prima scelta. L’intervento è efficace per le epilessie focali, cioè limitate a una zona particolare del cervello. La percentuale di guarigione è dell’80 per cento, e anche maggiore per i più piccoli. Esiste un rischio di deficit neurologico dell’1 per cento. Si tratta, a nostro avviso, di un di un rischio affrontabile, a fronte di una soluzione radicale di un problema che altrimenti condiziona tutta l’esistenza». Ma l’operazione è tanto più efficace quanto più precocemente viene eseguita. «La durata di malattia in chirurgia riduce le possibilità di guarigione, ed è predittiva di peggiori esiti dell’intervento. Inoltre, con il passare del tempo, i bambini sono esposti agli effetti collaterali dei farmaci e al gravoso carico della malattia», sottolinea Tassi.

TERAPIE PERSONALIZZATE «La terapia deve essere personalizzata, sulla base del tipo di epilessia e in base a età e genere», spiega Tassi. «Sappiamo per esempio che ci sono forme (come le epilessie di origine genetica o associate a una lesione nel tessuto cerebrale) per le quali i farmaci sono decisamente meno efficaci».

Nella donna, in particolare, esistono delle criticità per la scelta del farmaco. Nel periodo fertile alcuni farmaci - acido valproico, carbamazepina, fenitoina - possono interferire con il ciclo mestruale, provocando amenorrea, dismenorrea e la sindrome dell’ovaio policistico, interferendo con l’ovulazione e quindi con la fertilità.

«Per via del rischio teratogeno, inoltre, la gravidanza nelle donne con epilessia deve essere programmata», precisa Tassi. «Esiste un registro mondiale delle donne in gravidanza e in trattamento con farmaci antiepilettici dove sono riportati tutti gli eventi avversi riscontrati. Anche grazie a questo è possibile individuare i farmaci a oggi considerati più sicuri, come lamotrigina e levetiracetam».

La terza età rappresenta il secondo picco di incidenza della malattia. Anche in questa

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fase la scelta della terapia può essere difficile a causa delle altre terapie eventualmente in corso per altre condizioni morbose. «I farmaci antiepilettici interferiscono, per esempio, con le terapie anticoagulanti. Inoltre c’è il rischio di sovradosaggio da farmaco perché il metabolismo dell’anziano è diverso da quello di un adulto».

LE SFIDE DELLA RICERCA Cosa attende quest’area terapeutica? I bisogni ancora non soddisfatti riguardano lo sviluppo di nuove e più efficaci terapie per le persone con epilessia farmacoresistente. Necessario poi abbreviare i percorsi che portano alla chirurgia, evitando anni di malattia attiva e cure inefficaci e, se possibile, prevenendo eventi acuti attraverso l’identificazione di biomarcatori

dell’epilettogenesi. E infine sviluppare terapie di precisione in base a fattori genetici e clinici.

Per aumentare la consapevolezza e il coinvolgimento delle istituzioni è stato recentemente presentato a Milano il Libro bianco dell’epilessia, un documento che vuole anche aumentare la corretta diffusione di informazioni sulla malattia e sui meccanismi di insorgenza delle crisi.

Per superare lo stigma, ancora molto presente, è necessario prima di tutto sensibilizzare la popolazione. «Non si tratta di una patologia psichiatrica, non è indice di uso o abuso di sostanze, le persone con epilessia non sono pericolose. Solo la diffusione delle corrette informazioni può favorire l’integrazione sociale di questi pazienti», conclude Tassi.

Medici e pazienti, opinioni a confronto: l’indagine Epineeds Una ricerca condotta dall’Ircss Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri e dall’Università La Sapienza di Roma, in collaborazione con la Federazione italiana epilessie, ha per la prima volta indagato i bisogni e le aspettative delle persone affette da epilessia e li ha messi a confronto con le opinioni dei medici che li seguono.

L’indagine ha coinvolto ventuno centri epilessia in tutta Italia per un totale di 787 pazienti tra 15 e 88 anni.

Non sempre le priorità di medico e paziente coincidono. Il paziente è interessato a capire le ragioni di alcuni comportamenti e chiede un focus sulle limitazioni delle attività quotidiane. I pazienti si dicono scarsamente soddisfatti delle informazioni circa gli effetti delle crisi sulle attività quotidiane e la tollerabilità dei farmaci. Alto invece il grado di soddisfazione per le prestazioni sanitarie ricevute.

Emergono poi altri aspetti: individuazione di una terapia efficace e assunzione di un farmaco privo di effetti collaterali e maneggevole: sono gli aspetti più importanti nella gestione della malattia per oltre il 90 per cento delle persone con epilessia e per l’84 dei medici; scelta del farmaco più efficace e meglio tollerato: concordanza medico-paziente pari a 82 e 84 per cento; effetti collaterali tollerati: sono considerati molto più importanti dal medico rispetto al paziente (concordanza medico-paziente pari al 53 per astenia e al 55 per cento per cefalea); nuovo farmaco antiepilettico: sia il paziente sia il medico si aspettano che questo eserciti un buon controllo delle crisi (concordanza medico-paziente pari al 94 per cento) senza aumento degli effetti collaterali (concordanza medico-paziente dell’88 per cento); informazioni circa la rapidità di azione di un farmaco: è il paziente, più del medico, a ricercarle (73 vs 57 per cento).

la buona gestione

I

di Marco Alessandrini, Amministratore Delegato di Credifarma Spa

l fattore

demografico Crisi, invecchiamento della popolazione e servizi in farmacia, il collegamento è molto stretto

Dalle Nazioni Unite apprendiamo che le L’aspettativa di vita continuerà a dipenpersone con età superiore ai sessant’anni dere dal titolo di studio oltre che dal Paenel 1980 rappresentavano l’8,5 per cento se di nascita: sarà di 52 anni in Sierra della popolazione mondiale mentre attualLeone e di oltre 84 in Giappone. mente sono il 12,7 e si prevede che nel Nel nostro Paese la prevista riduzione del2030 arriveranno a coprire il 16 per cento. le nascite si è realizzata ma in maniera suL’aumento della longevità viene accomperiore rispetto alle attese. Oggi il numero pagnato da un sostanziale declino della dei figli per donna è di 1,32 ed evidentefertilità, passata da cinque figli per donna mente non è un caso che questo dato sia nei primi anni Cinpiù elevato nelle requanta, a circa 2,5 tra gioni con un reddito occorre il 2010-15, che portano più alto. Da segnalare quasi metà della poche la flessione della individuare polazione mondiale, il mortalità ha comporun’offerta 46 per cento, a vivere differenziata tato l’aumento dell’ain Paesi in cui il tasso spettativa di vita in e qualificante di fertilità è inferiore a Italia, passata mediache tenga quello di sostituzione mente da 66,5 anni che è stato individuanel periodo 1950-55 conto, per to essere in 2,1 figli esempio, della agli attuali 83,2: si per donna. Nel 2030 è tratta di uno dei valori comorbilità previsto che questo più elevati del mondo. cluster di popolazione Gli ultrasessantacinrappresenterà il 67 per cento . quenni nel 1950 erano l’8,1 per cento della I riflessi della crisi finanziaria e della repopolazione mentre oggi rappresentano il cessione globale che ne è derivata hanno 22,8; nel contempo la classe da 0 a 14 anprovocato danni, quindi, non solo dal ni si è dimezzata passando dal 26,7 per punto di vista economico ma anche sul cento al 13,2. piano demografico. Nel mondo le persoTutto ciò ha comportato che l’indice di ne con più di 65 anni nel 2015 erano podipendenza totale, ossia il rapporto tra la co più di 500 milioni, mentre si prevede popolazione di età inferiore ai quindici che nel 2050 saranno 1,5 miliardi e supeanni e superiore ai 65 rispetto a quella in reranno i 2 miliardi nel 2075: cifre impresetà lavorativa è aumentata fino al 56,3. sionanti e inequivocabili.

Anche qui c’è una stretta correlazione

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tra la demografia e l’incidenza di questa in negativo - sulla crescita economica.

Questo mutamento demografico si riflette nella nostra farmacia in quanto, tra le altre cose, cambiano le preferenze di risparmio ma anche di consumi. Per questi ultimi c’è un cluster generazionale che, a differenza del passato, ha una maggiore possibilità e capacità di spesa, e peraltro presenta un trend in progressiva crescita. La popolazione anziana continuerà a essere prevalentemente femminile, con un’aspettativa di vita di 4,5 anni superiore a quella degli uomini.

Nel 2017 il 61 per cento degli over 80 anni erano donne.

La farmacia deve quindi individuare un’offerta differenziata e qualificante per questo fenomeno demografico, non solo perché il 50 per cento delle persone over 75 ha la compresenza di almeno tre patologie cliniche e un’aderenza alla terapia inferiore al 50 per cento. Ma anche perché proattivamente si possono individuare servizi che concorrano a elevare la qualificazione scientifica e sanitaria della farmacia stessa.

Per la farmacia sarà possibile allo stesso tempo svolgere un’attività nell’interesse della collettività e trovare nuove forme di sostenibilità. Il grande capitale rappresentato dal patrimonio delle informazioni sanitarie sui pazienti dovrà essere utilizzato con metodo per l’interesse di tutti.

farmacologia

C

di Carla Carnovale, Unit Clinical Pharmacology, Department of Biomedical and Clinical Sciences, University Hospital “Luigi Sacco”, University of Milan

on molta

Cautela Nuove evidenze sul profilo di sicurezza dei retinoidi. I rischi per il feto

La scoperta dei retinoidi, composti derivati della vitamina A, ha costituito un impor tante progresso nel trattamento terapeutico delle dermatosi come l’acne grave (varietà clinica caratterizzata dalla contemporanea presenza di papule infiammatorie, pustole e noduli), la psoriasi e i disturbi della cheratinizzazione.

L’identificazione della struttura chimica della vitamina A naturale (o retinolo) risale agli anni Trenta; poco più tardi, nel 1946, in seguito alla scoperta della struttura della vitamina A acida (o acido retinoico, forma biologicamente attiva), i ricercatori hanno a lungo indagato sulle potenzialità terapeutiche di tali composti, mettendo ben presto in luce il loro ruolo cruciale nei fenomeni della crescita e di differenziazione tessutale, in particolare al momento dell’embriogenesi.

A partire dagli anni Sessanta si è così assistito allo sviluppo dell’acido retinoico topico nel trattamento dell’acne e poco più tardi sono stati in seguito sviluppati alcu-

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ni derivati di sintesi (meno tossici rispetto alla vitamina naturale utilizzata a dosaggi terapeutici), utilizzati in diversi contesti clinici. Alla categoria dei retinoidi topici in grado di normalizzare i processi di cheratinizzazione e ridurre la risposta infiammatoria appartengono retinolo, tretinoina e isotretinoina (retinoidi di prima generazione), etretinato, acitretina e motretinide (di seconda generazione) e arotinoide, adapalene e tazarotene (di terza generazione). Tra questi, le tre molecole più ampiamente utilizzate nella terapia dell’acne sono la tretinoina, l’isotretinoina e l’adapalene, molecole con un profilo di efficacia e tollerabilità sovrapponibile e accomunate dalla capacità di ridurre le lesioni acneiche, agendo sia sulle lesioni infiammatorie, sia su quelle non infiammatorie, riducendo e prevenendo il rimaneggiamento dermico che sta alla base della formazione degli esiti cicatriziali post-acneici1. I retinoidi disponibili in commercio includono anche formulazioni farmaceutiche orali, larga-

mente utilizzate per il trattamento di varie forme di acne, eczema cronico grave delle mani che non risponde ai corticosteroidi, forme gravi di psoriasi e disturbi della cheratinizzazione. La tretinoina può anche essere usata per il trattamento della leucemia promielocitica, mentre il bexarotene nel trattamento delle manifestazioni cutanee dello stadio avanzato del linfoma cutaneo a cellule T.

EFFETTI TERATOGENI A dispetto della loro comprovata efficacia in un’ampia gamma di setting di cura, è stato dimostrato che tali farmaci sono estremamente teratogeni poiché in grado di indurre importanti malformazioni fetali e di aumentare il rischio di aborto. In particolare, l’acido retinoico e i suoi derivati possono causare la malformazione dello scheletro del cranio, della faccia e una scorretta divisione cardiaca. Inoltre, dati recenti hanno dimostrato la possibile associazione al rischio di sviluppo di distur-

FARMACOLOGIA bi neuropsichiatrici (depressione, ansia, cambiamenti d’umore) nel nascituro2.

Il profilo di sicurezza dei farmaci contenenti retinoidi è stato di recente messo in discussione e rivalutato alla luce delle nuove controindicazioni d’uso divulgate mediante una nota informativa indirizzata a tutti gli operatori sanitari a fine 2018 da parte delle autorità regolatorie europee e dall’Aifa3.

Il Comitato europeo per la valutazione dei rischi nell’ambito della farmacovigilanza (Prac, Pharmacovigilance risk assessment committee), organo responsabile della valutazione di tutti gli aspetti riguardanti la gestione del rischio dei farmaci per uso umano (che includono il riconoscimento, la valutazione, la riduzione e la comunicazione riguardo al rischio di reazioni avverse, tenendo presente l’effetto terapeutico dei farmaci), ha effettuato un’approfondita revisione di tutte le evidenze scientifiche relative al rischio della salute correlato all’uso dei farmaci contenenti retinoidi (il ri-

esame condotto si è basato sui dati presenti in letteratura e sui report post-marketing delle segnalazioni di sospetta reazione avversa), con particolare riferimento alla possibile comparsa di teratogenicità e di disturbi neuropsichiatrici, rafforzandone il grado di conformità relativo alle specifiche avvertenze d’uso previste dalle Raccomandazioni (vedi box).

PROFILO DI TOLLERABILITÀ La Nota informativa recentemente emanata dall’Aifa e destinata sia ai pazienti sia a tutti gli operatori sanitari coinvolti a più a livelli nella gestione della tutela della salute pubblica, ha messo in luce importanti aspetti di sicurezza legati all’uso di tali farmaci, ampiamente utilizzati nella pratica clinica quotidiana. Alla luce di quanto ribadito dalle agenzie regolatorie, la revisione delle evidenze disponibili ha confermato che i retinoidi orali possono danneggiare il feto e non devono essere pertanto usati durante la gravidanza.

L’utilizzo di acitretina, alitretinoina e isotretinoina per il trattamento orale di diverse condizioni che interessano principalmente la pelle, devono essere assunti dalle donne in età fertile solo se in accordo alle condizioni previste dal Programma di prevenzione della gravidanza (Ppp). Anche l’utilizzo topico non deve essere utilizzato durante la gravidanza e dalle donne che pianificano di avere un bambino. Fanno eccezione il bexarotene e la tretinoina (utilizzati in ambito oncologico ospedaliero), per i quali si ritiene che le attuali misure previste siano appropriate e pertanto non risulta necessaria l’implementazione di un Ppp3.

DISTURBI NEUROPSICHIATRICI In merito alla possibile comparsa di depressione (o aggravamento della condizione psichica), ansia e alterazioni dell’umore, le evidenze scientifiche disponibili in letteratura scientifica e provenienti dalle singole segnalazioni di reazione avversa al farmaco sono contra-

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farmacologia 36

stanti e non consentono di effettuare una valutazione conclusiva. Gli studi clinici in merito a oggi condotti presentano infatti importanti limitazioni (sia nel disegno dello studio sia nelle metodologie applicate), aspetti critici che non consentono di acquisire risultati generalizzabili e attendibili, né tantomeno di confermare un aumento dell’incidenza del rischio di comparsa di tali effetti indesiderati.

Bisogna comunque considerare che sono stati notificati diversi casi di insorgenza/aggravamento di depressione psichica, ansia e alterazioni dell’umore, correlati all’uso dei retinoidi nella pratica clinica. Di conseguenza, in accordo a quanto stabilito dalle agenzie regolatorie, si raccomanda che tutti i pazienti esposti al trattamento con retinoidi siano consci della possibilità di andare incontro a inattesi cambiamenti d’umore e del comportamento (i pazienti trattati con retinoidi orali e con anamnesi positiva di depressione costituiscono pazienti particolarmente a rischio), in modo tale da agevolare un tempestivo consulto medico, qualora dovesse verificarsene la comparsa.

Depressione e malattie dermatologiche rappresentano due condizioni cliniche strettamente correlate; i pazienti affetti da gravi disturbi della pelle, per via dell’impatto psico-fisico che tali condizioni cliniche implicano, sono difatti maggiormente esposti al rischio di comparsa di affezioni psichiatriche4,5. In accordo a quanto emerge da studi europei, il 10 per cento dei pazienti con psoriasi è clinicamente depresso6 e il 16 per cento dei pazienti con dermatite atopica ha avuto ideazione suicidaria rispetto all’1 per cento dei controlli7. In seguito alle importanti considerazioni sul profilo di sicurezza dei retinoidi orali emerse in seguito alla revisione dei dati, sono state prontamente aggiornate tutte le informazioni sui prodotti oggetto dell’indagine.

L’esposizione sistemica dei retinoidi applicati topicamente (adapalene, alitretinoina, isotretinoina, tazarotene e tretinoina) è invece trascurabile ed è pertanto improbabile che possa determinare il rischio di insorgenza di disturbi psichiatrici.

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Acitretina e teratogenicità L’acitretina, largamente impiegata nel trattamento delle gravi forme di psoriasi e di alcune patologie dermatologiche, possiede marcati effetti teratogeni responsabili di malformazioni fetali e può indurre un aumento del rischio di sviluppare aborto. L’1 per cento di tutte le malformazioni fetali sono legate proprio all’esposizione di questo farmaco durante la gestazione; ragion per cui gli specialisti sconsigliano categoricamente l’utilizzo dell’acitretina in donne gravide.

Recentemente i ricercatori di uno studio francese pubblicato sulla rivista scientifica Pharmacoepidemiology & Drug Safety, hanno valutato il grado di conformità relativo alle raccomandazioni sull’acitretina fornite dal “Piano di prevenzione della gravidanza”, in accordo alle quali l’uso di retinoidi nelle donne è sconsigliato sia prima, sia durante, sia dopo la gravidanza, qualora non vengano adottati metodi contraccettivi validi. Sono stati difatti riportati casi di teratogenicità anche in donne che avevano sospeso da oltre un anno l’assunzione di retinoidi.

L’indagine è stata condotta prendendo in esame un ampio campione di 8.672 donne di età compresa tra i 15 ed i 49 anni e con un trattamento a base di acitretina tra 2007 e il 2013. Dall’analisi dei dati è emerso che solo il 12 per cento delle donne si era sottoposto al test di gravidanza prima dell’inizio della terapia farmacologica e, dato ancor più allarmante, tale percentuale subiva un calo ulteriore sia in corso di terapia sia nei due anni immediatamente successivi alla sua sospensione. Al momento del follow-up sono state registrate 470 gravidanze tra le donnecampione; di conseguenza, 27 pazienti ogni 1.000/anno sono state esposte a un rischio teratogeno acitretina-dipendente.

I ricercatori hanno sottolineato l’importanza di evitare l’esposizione all’acitretina in tutte le donne fertili che non hanno fatto uso di metodi contraccettivi nel mese precedente all’assunzione dei retinoidi, e che quindi, potenzialmente, potrebbero essere gravide.

BIBLIOGRAFIA 1. Mukherjee S, Date A, Patravale V, et al. Retinoids in the treatment of skin aging: an overview of clinical efficacy and safety. Clin Interv Aging. 2006; 1: 327–348). | 2. Panchaud A, Csajka C, Merlob P, et al. Pregnancy outcome following exposure to topical retinoids: a multicenter prospective study. J Clin Pharmacol. 2012;52:1844-51. | 3. “Nota informativa importante sui medicinali contenenti retinoidi”; disponibile al link: http://www.agenziafarmaco. gov.it/content/nota-informativa-importante-su-medicinali-contenenti-retinoidi-03092018. | 4.

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Legale

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Le conseguenze del reato ascrivibile al titolare di farmacia

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a cura dello studio dell’avvocato Bruno Riccardo Nicoloso, Firenze-Roma (b.r.nicoloso@icloud.it)

ncapacità

derivate S’è già visto da questo osservatorio come molti illeciti di rilevanza penale ascrivibili alla responsabilità del farmacista nell’esercizio della professione siano riconducibili (con buona pace degli “esperti del settore” che molto spesso censurano acriticamente il rigore riservato alla sua figura di concessionario di un servizio pubblico e sociale a tutela della salute) alla tenuità del fatto e alla non abitualità del comportamento che conducono alla non punibilità, se mai puniti con pena detentiva non sia superiore nel massimo ai cinque anni ovvero con sanzione pecuniaria, sola o congiunta a detta pena: ciò a norma dell’articolo 131 bis del Codice Penale introdotto dal Decreto legislativo 16 marzo 2015, n. 28 (Punto Effe n. 14/2015: “La leggerezza dell’offesa”). È stato peraltro sottolineato come gli indici per l’individuazione di detti reati esclusi dalla punibilità siano riconducibili alla modalità della condotta e alla esiguità del danno, che non lascino spazi per una applicazione generalizzata della novella normativa, tenuto anche conto che tale indagine appare del tutto particolare per i reati di pericolo ascrivibili al farmacista per la loro intrinseca natura, che si pone nei confronti dell’interesse generale alla tutela della salute, cui è deputata la professione farmaceutica, quale garante di un tale diritto/dovere considerato “fondamentale” (articolo 32 della Costituzione)

perché volto ad assicurare la qualità e la dignità della vita attraverso la cura della salute e la terapia del dolore.

LE CONSEGUENZE DEL REATO In questa logica si pongono, come in una prospettiva lineare che ricorda la tavoletta di Piero della Francesca sulla Flagellazione alla Galleria di Urbino, le pene accessorie per i reati ascrivibili al farmacista nell’esercizio della farmacia, se mai sottratti alla non punibilità per tenuità del fatto e non abitualità del comportamento nell’anzidetto limite di pena.

Se ne può indicare un’epitome (articoli da 28 a 36, Codice Penale), ricordando il dipinto di cui s’è detto, ma solo in riferimento alla proporzionalità delle due sue metà nella prospettiva unitaria: a) L’interdizione perpetua dai pubblici uffici, che priva il condannato di una serie di diritti, ivi compreso quello di assumere uffici o incarichi o servizi pubblici (articolo 28, comma 2, Codice Penale) e consegue alla condanna alla reclusione per un tempo non inferiore a cinque anni ovvero alla dichiarazione di abitualità o di professionalità nel delitto (articolo 29, Codice Penale): nella attività professionale del farmacista l’interdizione perpetua può essere applicata solo nel caso in cui, per le particolari funzioni svolte, egli assume la qualifica di pubblico ufficiale o di incaricato di un pubblico servizio;

Legale b) L’interdizione temporanea dai pubblici uffici, che priva il condannato degli stessi diritti per una durata non inferiore a un anno e non superiore a cinque anni (articolo 28, comma 2, Codice Penale) e consegue alla condanna per i delitti commessi con l’abuso di poteri o con la violazione dei doveri inerenti a una pubblica funzione o a un pubblico servizio o con la violazione dei doveri a essi inerenti (articolo 31, Codice Penale); se la condanna è della reclusione per un tempo non inferiore a tre anni, la interdizione dai pubblici uffici ha la durata di cinque anni (articolo 28, comma 1, Codice Penale); c) L’interdizione dalla professione, che vieta al condannato l’esercizio della pro-

fessione per una durata non inferiore a un mese né superiore a cinque anni, salvo i casi espressamente previsti dalla legge (articolo 30, Codice Penale) e consegue alla condanna per delitti commessi con l’abuso di una professione o con la violazione dei doveri a essi connessi (articolo 31, Codice Penale): essa comporta la decadenza dalla abilitazione all’esercizio della professione (in ogni posizione funzionale che richieda la iscrizione obbligatoria all’Albo professionale); d) La sospensione dall’esercizio della professione, che impedisce al condannato di esercitare la professione cui è stato abilitato per una durata non inferiore a quindici giorni e non superiore ai due anni (articolo 35, commi 1 e 2, Codice Penale) e

la sospensione dall’esercizio della professione va dai quindici giorni ai due anni consegue alla condanna per contravvenzioni commesse con abuso della professione ovvero con violazione dei doveri a essa inerenti, quando la pena inflitta non è inferiore a un anno d’arresto (articolo 35, comma 3, Codice Penale);

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Legale

e) La temporanea incapacità negoziale Commissioni tecniche e di vigilanza comcon la Pubblica amministrazione, che popetenti a pronunciarsi in merito a ogni irne al condannato il divieto di concludere regolarità e inosservanza di tale rapporto contratti con la stessa per una durata non convenzionale (articoli da 13 a 15, D.P.R. inferiore a un anno n. 94/1989); né superiore a tre f) La temporanea inla temporanea capacità negoziale anni (articolo 32 incapacità ter, Codice Penacon i terzi, che è pele), consegue alla culiare nel trasferinegoziale condanna per specon la pubblica mento per atto tra cifici delitti contro vivi del diritto d’eseramministrazione la pubblica Ammicizio di una farmacia va da un minimo e dell’azienda a quenistrazione e l’ordine pu bbl ic o o di un anno a un sto afferente in caso l’economia pubblidi condanna del cemassimo di tre ca, commessi a dente, con sentenza causa o in occasiodi primo grado e fino ne dell’esercizio di una attività imprendialla conclusione del procedimento, per il toriale (articolo 32, quater, Codice Penale): reato di truffa ai danni del Servizio saninella attività professionale del farmacista tario nazionale (1, comma 811, Legge n. può essere applicata solo al titolare del di296/2006 integrato dall’articolo 11 bis, ritto di esercizio della farmacia e della Legge n. 189/2012). azienda a questo connessa in relazione all’erogazione della assistenza farmaceutiINCAPACITÀ NEGOZIALE ca nell’ambito del Servizio sanitario nazioQuest’ultimo profilo, ancor di più del prenale e si traduce nella sospensione o nella cedente che già viene a incidere sulla carisoluzione di tale rapporto di diritto privapacità d’agire del farmacista, titolare di to a evidenza pubblica (articoli 28 e 48, farmacia, ma anche delle società speziali Legge n. 833/1979), la cui disciplina preper l’esercizio della farmacia (articolo 7, vede l’applicazione di corrispondenti sanLegge n. 362/1991 in riferimento all’artizioni interdittive da parte di speciali colo 2, Dlgs n. 231/2001) si pone in tutta

Occhiali da vedere per vedere: La flagellazione nella tavoletta di Piero Nota di più per il furto e il relativo recupero del 1975/1976, la tavoletta di Piero della Francesca al Museo di Urbino - considerata da Berenson il dipinto che amava di più «per la sua mancanza di azione drammatica» pur trattandosi di una flagellazione - rappresenta di certo l’espressione più compiuta dall’equilibrio rinascimentale nell’impostazione tridimensionale che risponde all’osservanza di precise geometrie prospettiche, ma rappresenta a un tempo un esempio di naturalezza e di rigore matematico.

Questo appare evidente nella composizione in forma di “rettangolo aureo” in cui sono proporzionati da due metà del dipinto, quella in primo piano dei tre saggi e quella del pretorio in cui si svolge il supplizio. Per chi non se lo ricordasse la base del rettangolo è la sezione aurea dell’altezza e l’intera linea di base è divisa in due parti diseguali, ma quella più corta sta alla più lunga come questa sta all’intero segmento, secondo un rapporto universalmente riconosciuto come ideale di bellezza e armonia: si pensi al Partenone.

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la sua rilevanza, molto spesso ignota ai molti ancorché di tanto in tanto si configuri in forme più che episodiche sul territorio nazionale, merita una riflessione proprio in riferimento alla valenza della funzione ascritta al “sistema farmacia” di cui s’è detto.

Vale a riguardo, ben al di là di ogni esegesi, il riferimento testuale all’articolo 11 bis della Legge “Balduzzi” 8 novembre 2012, n. 189 recante modifica al comma 811 dell’articolo 1 della Legge 27 dicembre 2006, n. 296 in materia di truffa ai danni del Servizio sanitario nazionale, che, così modificato, dispone: «Qualora il farmacista titolare di farmacia privata o direttore di una farmacia gestita da una società di farmacisti ai sensi dell’articolo 7 della legge 8 novembre 1991, n. 362, e successive modificazioni, sia condannato con sentenza passata in giudicato, per il reato di truffa ai danni del Servizio sanitario nazionale, l’autorità competente può dichiarare la decadenza dall’autorizzazione all’esercizio della farmacia, anche in mancanza delle condizioni previste dall’articolo 113, primo comma, lettera e), del testo unico delle leggi sanitarie, di cui al regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265. La decadenza è comunque dichiarata quando la sentenza abbia accertato un danno superiore a 50.000 euro, anche nell’ipotesi di mancata costituzione in giudizio della parte civile.

L’autorizzazione sanitaria all’esercizio della farmacia, in caso di condanna con sentenza in primo grado per i fatti disciplinati dal presente comma, non può essere trasferita per atto tra vivi fino alla conclusione del procedimento penale a seguito di sentenza definitiva».

Non rimane che ricondurre anche le incapacità derivate dal reato alla funzione del farmacista in farmacia, quale incaricato di un pubblico servizio garantito a tutela della salute che prevale su quella dell’esercizio dell’imprese in cui viene svolta la professione.

PER UN APPROFONDIMENTO: B.R. Nicoloso, L. Giordani, M. Jommi, Le responsabilità del farmacista nel sistema farmacia, Milano, 2018

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Cellulite,titolo un disturbo titolo comune

Patogenesi, trattamenti topici sommario e rassicurazioni sulla loro sicurezza La cellulite (detta anche panniculopatia fibrosclerotica o lipodistrofia localizzata) è un disturbo estetico molto comune, soprattutto nelle donne. La caratteristica principale è la comparsa iniziale del cosiddetto fenomeno della pelle “a buccia d’arancia” che compare nelle aree interessate 1,2 consequenziale a una alterazione del microcircolo sia arterioso sia linfatico nel sottocute, che successivamente porta a un accumulo di materiale adiposo e ad alterazioni fibro-sclerosanti a carico dello stesso sottocutaneo e del derma. Le alterazioni cliniche osservabili nella cellulite, quindi, sono largamente dovute alla fibrosi del tessuto connettivo sia nel derma che nel tessuto sottocutaneo3.

Le aree interessate sono principalmente i glutei le cosce, l’addome, le anche e la parte superiore delle gambe in genere, ovvero tutte quelle zone già ricche di tessuto adiposo.

Mentre negli stadi più avanzati l’intervento per migliorare il quadro clinico, ormai in parte irreversibile, dovrà essere più invasivo, negli stadi iniziali si può attuare con successo un approccio multifattoriale che

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si basa su semplici regole che tendano a migliorare gli scambi microcircolatori e a ridurre l’edema, ovvero l’accumulo di liquidi cutanei. A tale scopo è importante adottare uno stile di vita sano, con corrette abitudini alimentari, attività fisica regolare e terapie topiche da effettuare ciclicamente nel corso dell’anno.

Per quanto riguarda i prodotti topici, la sfida è formulare prodotti che siano attivi sulle par ti profonde della cute (derma e ipoderma), che siano in grado di penetrare la barriera cutanea e possano essere metabolizzati in loco dopo essere stati applicati senza avere assorbimento e/o effetti sistemici su organi o strutture a distanza.

Nell’ambito dei principi attivi più utilizzati con documentata attività lipolitica vi sono sostanze cosmetiche (caffeina eccetera) e ormoni tiroidei.

Le prime sono utilizzate princi-

palmente nei prodotti cosmetici e la loro attività è limitata dagli aspetti formulativi e regolatori propri di questo settore merceologico. In ambito più propriamente farmacologico, gli ormoni tiroidei, e in particolare la levotiroxina, sono conosciuti per avere un ruolo fondamentale nel metabolismo lipidico ed essere in grado di esercitare una importante attività lipolitica sia dopo applicazione topica sia dopo somministrazione sistemica. Spesso il fattore limitante all’impiego è legato al timore che la via transdermica porti a una distribuzione a livello circolatorio della levotiroxina, con effetti indesiderati a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide. In realtà è noto come la pelle sia un organo centrale nel controllo metabolico degli ormoni tiroidei e che abbia una funzionalità specifica in grado di fare da “barriera metabolica” per gli ormoni applicati topicamente. Nella

pelle esistono infatti recettori per il TSH, recettori per gli ormoni tiroidei (T4 e T3) e un sistema complesso di regolazione della quantità di atomi di iodio legati al T4 e al T3 noto come deiodinasi. Tale sistema controlla il catabolismo del T4 e del T3 ed è quindi responsabile del mancato passaggio transcutaneo in circolo del T4 e del T3 applicati per via epicutanea 6.La cinetica transcutanea della levotiroxina è stata verificata in vitro su espianti di pelle in seguito ad applicazione epicutanea di una crema contenente levotiroxina marcata. I dati raccolti sulla biodisponibilità di levotiroxina, dopo applicazione cutanea della crema, mostrano che la somministrazione topica determina una concentrazione del farmaco prolungata e sostenuta nella pelle, senza evidenze di distribuzione sistemica con alterazioni sieriche degli ormoni tiroidei.

BIBLIOGRAFIA 1. Curri S.B. and Ryan T.J. “Panniculopathy and fibrosclerosis of the female breast and thigh”. In: Cutaneous adipose tissue (Ryan T.J., Curri S.B., eds), pp. 107–119. Lippincott, Philadelphia, PA (1989).

2. Di Salvo R.M. “Controlling the appearance of cellulite”. Cosmet. Toilet. 110, 50-59 (1995).

3. Hexsel DM, Gobbato D, Mazzuco R, Hexsel CL. “Lipodistrofia gynoide”. In: Kede MPV, Sabatovich O, editors. Dermatologia Estética. Sao Paulo: Atheneu; 2003 4. Seidenari, S. A., Bassoli, S. A., Flori, M. L. B., Rigano, L. C., Sparavigna, A. D., Vesnaver, R. E., & Berardesca, E. F. (2013). “Methods for the assessment of the efficacy of products and slimming treatments for cellulite according to the Italian Interdisciplinary Group for the standardization of efficacy tests on cosmetic products”.

Giornale italiano di dermatologia e venereologia, 148(2), 217-223.

5. Safer JD: “Thyroid hormone action on skin”. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012; 19: 38.

6. Santini F. Et al. “Role of inner ring deiodination preventing transcutaneous passage of thyroxine”; J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2825-2830.

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The Blind Spot

di Luca Pani, @Luca__Pani, Università di Modena e Reggio Emilia, Università di Miami

Il valore

della terapia La valutazione dell’impatto farmacoeconomico di un nuovo farmaco può avvalersi anche del contributo dei farmacisti. Se adeguatamente formati

La maggior parte dei contratti che cambieranno il prossimo futuro della farmaceutica saranno basati anche su importanti prove di valore economico. Alcuni ritengono che questo fatto sia ineluttabile tanto da pensare di inserire da subito la valutazione sui costi evitabili, a cui abbiamo accennato nel precedente numero di questa rubrica, nei piani di ricerca e sviluppo di un nuovo prodotto.

Questa di per sé non sarebbe una grande novità. In effetti potrebbe essere stato lo stesso motivo per cui negli ultimi decenni non sono mai state sviluppate terapie alternative alla loperamide per il trattamento sintomatico della diarrea acuta o alle benzodiazepine per quello dell’ansia o dell’insonnia, giusto per fare degli esempi. Ma mentre allineare il prezzo e il valore è una cosa certamente positiva e forse persino relativamente facile, una volta che ci si è messi d’accordo sui parametri da usare, determinare con un buon grado di approssimazione il reale valore di un prodotto terapeutico è molto più dibattuto, al punto che istituti come quello per la Clinical and

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Economic Review e iniziative come quella appunto su Innovation and Value cercano di esaminarlo da tempo.

Il consenso emergente è quello di dover valutare l’impatto farmacoeconomico di qualunque nuova terapia su una scala più ampia, ricomprendendo e calcolando in modo obiettivo e numerico i benefici per i pazienti, le loro famiglie e la comunità in cui vivono, producendo o utilizzando valore in modo diretto o indiretto in relazione all’assistenza sanitaria erogata. In questo senso il ruolo dei farmacisti e di una rete di farmacie parte dello stesso servizio nazionale che autorizza e rimborsa le cure, proprio come accade in Italia, può rivestire un ruolo cruciale. Le negoziazioni che sono state trattate ultimamente, in tutto il mondo, sono riconducibili a tre grandi aree terapeutiche: cardiovascolare, oncologica e

infettivologica. Mentre concetti come eventi evitati e costi relativi sono stati piuttosto semplici da definire, il fatto che il costo dei farmaci non appartenga alla stessa voce di bilancio, per esempio, della chirurgia su cui la mancata terapia incide, rende praticamente impossibile avere una valutazione oggettiva del valore. A meno che non si introduca nel concetto di “farmacia dei servizi” la capacità, altamente professionale, di essere formati per seguire nel tempo non solo l’adesione alla terapia prescritta che è un concetto potenzialmente desueto grazie a tutte le tecnologie e alle App che se ne stanno occupando - ma il rispetto degli obiettivi concordati, pena la segnalazione di mancato risultato, come previsto da possibili studi post-autorizzativi sia di efficacia (Paes) sia di sicurezza (Pass).

In effetti questa ipotesi è meno avveniristica di quanto si potrebbe pensare, poggiando su solide basi normative. Quelle della Direttiva 2010/84/EU, che appunto regolamenta i Paes e i Pass, che hanno l’esplicito obiettivo di valutare e confermare, rispettivamente, l’efficacia e la sicurezza, in tutti quei casi in cui i dati non siano completamente chiari al momento della prima Autorizzazione all’immissione in commercio di certi medicinali e prima del loro utilizzo su larga scala nella pratica clinica.

Aggiungere il valore economico a questi principi già ben codificati sarebbe certamente auspicabile, visti gli scenari che si stanno presentando.

PER APPROFONDIRE: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_ listing/document_listing_000199.jsp&mid=WC0b01ac05800250b3

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