I quaderni della salute
Illustrazioni: Pierluigi Diano
IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO UNA PERICOLOSA INVERSIONE DI MARCIA CONSULENZA SCIENTIFICA professor Gabriele Bianchi Porro Direttore cattedra di Gastroenterologia, Università di Milano
dottor Fabio Pace Ricercatore cattedra di Gastroenterologia, Università di Milano
COME SIAMO FATTI
L’ESOFAGO E IL REFLUSSO L’esofago è un breve canale, lungo circa 20-25 centimetri, che collega la bocca allo stomaco. Ha un rivestimento interno, detto epitelio squamoso, costituito da cellule piatte, stratificate come tegole, che contribuiscono a difendere l’esofago sia dal passaggio di cibo e bevande sia dal possibile reflusso di materiale dallo stomaco. Esternamente l’esofago è avvolto da una tunica muscolare che si contrae e si rilascia ritmicamente: questi movimenti si chiamano “peristalsi”. La peristalsi produce una sorta di onda che facilita lo scorrimento del cibo (che dopo aver superato la bocca si chiama “bolo”) verso lo stomaco. All’inizio e alla fine dell’esofago ci sono due valvole (sfinteri) che si rilasciano solo quando deve passare il bolo. Se la valvola inferiore si rilascia quando non dovrebbe (rilasciamenti inappropriati) si può avere reflusso gastro-esofageo, ovvero una risalita di acido o altro materiale nell’ultimo tratto dell’esofago. Un reflusso più intenso può essere favorito sia dall’abbon2
ESOFAGO CIBO
BOLO
PERISTALSI
SFINTERI
STOMACO
SUCCHI GASTRICI
danza delle secrezioni gastriche sia dall’assunzione di determinate posizioni (sdraiarsi, piegarsi in avanti): le secrezioni possono allora risalire sino alla porzione più alta dell’esofago o addirittura in gola, dando una sgradevole sensazione di acido e bruciore. Le secrezioni acide possono essere persino inalate nelle strutture respiratorie (laringe, bronchi), dando luogo alle cosiddette manifestazioni extra-esofagee del reflusso (per esempio, tosse e asma).
IL PROBLEMA
QUANDO IL FENOMENO DIVENTA MALATTIA Una piccola quota di reflusso, in particolare gassoso, avviene in condizioni normali (eruttazione) soprattutto dopo i pasti. I soggetti sani presentano una media di 1-4 episodi/ora durante le tre ore successive al pasto. Comunque, questo reflusso normale dura pochissimo tempo, massimo 30 secondi. Quando il fenomeno diventa più frequente o si accompagna a sintomi, esso diventa disturbo o malattia. In una prima fase, il problema è ben controllabile con adeguate norme igienico-dietetiche, che verranno dettagliate più avanti. In assenza di tali comportamenti virtuosi, la valvola che separa lo stomaco dall’esofago (sfintere inferiore) diviene sempre meno efficiente e la malattia si stabilizza e si aggrava. In questo caso si possono produrre lesioni erosive o ulcere a carico delle pareti dell’esofago ed eventuali complicanze ulteriori: il tessuto di rivestimento, per difendersi, da sottile può diventare spesso e rugoso, sino a somigliare a quello dell’inte4
stino (metaplasia intestinale). La metaplasia intestinale va seguita con molta attenzione, perché può essere un primo passo verso il tumore (adenocarcinoma). Per prevenire tali alterazioni è necessaria una terapia con farmaci che riducano la secrezione gastrica (inibitori della pompa protonica). Il ricorso alla terapia chirurgica è ormai un’evenienza assai meno frequente che in passato grazie all’efficacia dei farmaci antireflusso.
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LA DIAGNOSI
I SINTOMI: CLASSICI MA NON TROPPO I sintomi classici del reflusso gastroesofageo sono il bruciore a livello dello sterno (pirosi) e il rigurgito acido. Molto frequente è anche il dolore toracico (soprattutto dietro lo sterno), che talvolta può somigliare a un dolore cardiaco. Esistono poi molti sintomi extra-esofagei più o meno frequenti, come la tosse cronica, l’asma non-allergica, la raucedine, il mal di gola. Questi disturbi possono essere particolarmente importanti se compaiono di notte perché, disturbando il sonno, incidono molto sulla qualità di vita. Questa evenienza è 6
tutt’altro che rara; infatti, come già detto, il reflusso è facilitato dalla posizione distesa del corpo. Se sono presenti lesioni erosive o ulcerative esofagee, i sintomi possono essere i medesimi o aggravarsi per la contemporanea presenza di anemia o di disturbi alla deglutizione o al transito del bolo (disfagia), che, se gravi, comportano una perdita di peso corporeo. Spesso, soprattutto nei soggetti anziani, è anche presente una sintomatologia non specifica, solitamente riferita come “cattiva digestione” (dolore-fastidiotensione nella parte alta dell’addome, sazietà precoce, senso di ripienezza dopo mangiato, nausea, vomito), definita con il termine medico di dispepsia.
LA CURA
L’AIUTO DEI FARMACI Come già accennato, per contrastare il reflusso gastro-esofageo la terapia farmacologica mira a ridurre la secrezione acida da parte dello stomaco. Mentre una volta erano disponibili solo blandi anti-secretivi, come gli H2-antagonisti o gli antiacidi, oggi si utilizzano prevalentemente gli inibitori di pompa protonica (PPI), che riducono considerevolmente la produzione di acido gastrico e quindi la quantità di acido disponibile per il reflusso nell’esofago, alleviando i sintomi e permettendo la guarigione delle lesioni, qualora siano presenti. Poiché spesso il reflusso gastro-esofageo è un problema cronico, per la maggior parte dei pazienti è necessaria una terapia di mantenimento (anche per molti mesi) che solitamente si effettua con 8
l’uso degli stessi farmaci, i PPI a dosi dimezzate. Tuttavia, nel caso di lesioni severe, di complicanze o di sintomi extra-esofagei è opportuno utilizzare i PPI a dosi piene per lunghi periodi di tempo. Sono poco efficaci i farmaci cosiddetti procinetici, che migliorano la capacità di svuotamento dello stomaco e la peristalsi esofagea, se non quando è presente anche la sintomatologia specifica di tipo dispeptico descritta nel capitolo precedente.
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LA PREVENZIONE
I COMPORTAMENTI VIRTUOSI Come si è già accennato, alcune modifiche nell’alimentazione e nelle abitudini di vita sono soprattutto efficaci nelle fasi iniziali del disturbo da reflusso gastro-esofageo e, comunque, rientrano in quella rieducazione che il medico dovrebbe suggerire al paziente (si veda il Decalogo qui a fianco). Tuttavia, nelle fasi più avanzate di reflusso gastroesofageo, solo un’adeguata terapia anti-secretiva può consentire un efficace controllo dei sintomi e la cura delle lesioni.
I quaderni della salute - Anno IV n.1 - 10/2008 Direzione, redazione e marketing: Punto Effe, via Boscovich 61, 20124 Milano Direttore responsabile ed editore: Ismaele Passoni Reg. Tribunale di Milano n 850 -10.11.2005.Tipografia: Modulimpianti
Con il contributo di Takeda Italia Farmaceutici S.p.A.
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REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
IL DECALOGO 1. Dimagrire se si è in sovrappeso e mantenere il peso forma, privilegiando una dieta mediterranea. 2. Fare attività fisica regolare ma non troppo intensa, in particolare dopo i pasti. 3. Evitare di indossare cinture o abiti troppo stretti in vita. 4. Non fare pasti abbondanti, ridurre i cibi grassi e mangiare lentamente.
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5. Smettere di fumare.
6. Abolire i superalcolici e ridurre il vino (bianco in particolare). 7. Evitare il cioccolato. 8. Non coricarsi o sdraiarsi dopo mangiato: attendere almeno due ore. 9. Dormire con il capo e il busto un po’ elevati inserendo uno spessore (10 cm) sotto le gambe del letto. 10.Consultare il medico in presenza di “sintomi d’allarme� (anemia, emorragia digestiva, dolore toracico o disfagia, disturbi notturni, calo di peso ingiustificato).
LO SAPEVATE CHE...
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✦La menta viene spesso indicata come “da evitare” (perché sembra ridurre il tono della valvola tra stomaco ed esofago) ma in realtà non ha alcuna rilevanza nello sviluppo del reflusso. ✦Analogamente, il caffè, pur essendo un blando stimolatore della secrezione gastrica, nella quantità di 1-2 tazzine al giorno è consentito anche al paziente con reflusso.
✦Succhi d’agrumi o pomodoro sono debolmente acidi e possono dare fastidio, ma non sono dei veri nemici per lo stomaco. ✦Verdura e frutta contengono fibre indigeribili molto utili per facilitare il regolare transito intestinale. Tuttavia,lo stomaco prova ugualmente a frammentare tali fibre, rallentando così il suo svuotamento. Un pasto serale molto abbondante di fibre potrebbe quindi favorire il reflusso.
Da una ricerca in evoluzione nascono farmaci innovativi.
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