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I quaderni della salute
Illustrazioni: Pierluigi Diano
LO STOMACO VA PROTETTO E C’È CHI LO PUÒ DIFENDERE CONSULENZA SCIENTIFICA professor Gabriele Bianchi Porro Direttore cattedra di Gastroenterologia, Università di Milano
dottor Marco Lazzaroni Unità di Gastroenterologia, Polo Universitario L. Sacco di Milano
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EPIDEMIOLOGIA
LA GASTROPATIA DA FANS Il danno allo stomaco (gastropatia) secondario all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è sempre più frequente. Negli anni si è diffuso per l’impiego sempre più vasto di questi farmaci, impiego, sia chiaro, nella stragrande maggioranza dei casi assolutamente giustificato. La gastropatia può essere conseguente sia ad un uso abituale che occasionale di FANS. Si possono avere vari sintomi che vanno dalla “cattiva digestione” (dispepsia) sino a intensi dolori, che fanno sospettare la comparsa di una ferita (ulcera peptica) sulla parete dello stomaco. Più raramente possono intervenire gravi complicanze, quali sanguinamento (emorragia) e perforazione della parete dello stomaco. La gastropatia può riguardare fino al 20 per cento dei consumatori di FANS. Questa percentuale corrisponde a un numero enorme se consideriamo che in tutto il mondo oltre 500 milioni di persone consumano ogni giorno farmaci antinfiammatori. Come già detto, il numero è in aumento, da quando numerosi 2
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FANS possono essere acquistati anche senza prescrizione, con ampia pubblicità su giornali, radio e televisione. In Italia si ritiene che circa il 40 per cento delle persone con età superiore a 70 anni acquisti FANS come farmaci da banco, ossia senza ricetta medica. Va infine ricordato il costante aumento dell’uso dell’acido acetilsalicilico (ASA) da quando, negli anni Novanta, è stata dimostrata la sua utilità - a basse dosi - nella prevenzione di varie patologie cardiovascolari e neurologiche. L’impiego dell’ASA per la prevenzione degli eventi trombo-embolici è, inoltre, destinato ad aumentare in quanto l’età media della popolazione, almeno nel mondo occidentale, crescerà ulteriormente e proprio tra gli anziani l’uso di questi farmaci anche come antidolorifici e antinfiammatori è molto rilevante.
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IL PROBLEMA
IL MECCANISMO DEL DANNO Le lesioni da FANS nella parete dello stomaco e nel primo tratto di intestino (duodeno) sono il risultato di una serie di eventi conseguenti a meccanismi di tossicità diretta sulla parete stessa (locale) e tramite la circolazione del sangue (sistemica). La tossicità locale riguarda alcuni FANS che dopo essere stati “trasformati” dall’acidità gastrica, hanno la capacità di intaccare le difese della parete dello stomaco. La tossicità sistemica è invece dovuta al fatto che i FANS, oltre a inibire le molecole del dolore, bloccano un particolare enzima (chiamato ciclossigenasi o COX) che aiuta a produrre alcune sostanze (chiamate prostaglandine gastriche) fondamentali per il mantenimento dell’inte4
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grità della parete dello stomaco. Questo blocco della COX favorisce indirettamente anche la produzione di altre molecole infiammatorie, dannose per lo stomaco. Il meccanismo di danno locale sembra essere più tipico per le assunzioni sporadiche di FANS; nelle assunzioni prolungate prevale probabilmente il meccanismo di danno sistemico. Questi meccanismi spiegano perché i FANS possono risultare dannosi per lo stomaco non solo se assunti per bocca, ma anche per supposta o per iniezione. Solo nel caso delle formulazioni per applicazione locale cutanea non sono stati ancora chiaramente dimostrati effetti secondari sullo stomaco, probabilmente a causa della scarsa quantità di farmaco che entra nella circolazione sanguigna. 5
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LA DIAGNOSI
OCCHIO AI SINTOMI I FANS possono determinare la comparsa di disturbi genericamente definiti come “dispepsia”. Con tale termine si intende un complesso di sintomi che include dolori di stomaco, fastidio addominale, sensazione di digestione lenta, sazietà precoce, nausea, meteorismo ed eruttazione, bruciore e rigurgito acido. Da pochi anni sono in commercio nuovi farmaci antinfiammatori (i cosiddetti “Coxib”), che causano minori disturbi rispetto ai FANS tradizionali; tale vantaggio si osserva soprattutto nelle terapie brevi ma nel lungo periodo (12 mesi) non si apprezzano differenze significative. I dati su frequenza e gravità dei disturbi avvertiti dal paziente sono probabilmente sottostimati, in quanto fanno riferimento all’assunzione 6
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di FANS sotto prescrizione medica, per periodi di 2-4 settimane; non sono invece disponibili informazioni precise per i soggetti che assumono FANS senza prescrizione medica. Ma i disturbi avvertiti dal paziente non ci dicono tutto… esiste anzi una scarsa relazione tra frequenza e gravità dei disturbi ed effettivo danno per lo stomaco. Per fortuna solo il 30-40% dei soggetti sintomatici sono portatori di lesioni. D’altra parte, tali lesioni possono essere presenti in almeno il 30% dei soggetti che non accusano alcun disturbo (probabilmente l’effetto analgesico dei FANS “tampona” anche il dolore gastrico). Questa scarsa correlazione tra sintomi e lesioni richiede quindi da parte del medico un’accurata valutazione dei fattori di rischio del paziente e dei suoi sintomi. Disturbi spesso ritenuti “banali” possono essere infatti un importante “campanello d’allarme” di un danno gastrico.
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FATTORI DI RISCHIO
CHI DEVE STARE ATTENTO Esistono due classi di sicuri fattori di rischio, correlati a: 1. caratteristiche del paziente: età avanzata, presenza di altre malattie (in particolare quelle cardiovascolari, l’artrite reumatoide e il diabete mellito), precedente storia di ulcera gastrica, concomitante uso di cortisone o anticoagulanti, infezione da Helicobacter pylori. 2. farmaco assunto: tipo di FANS, dosaggio, durata del trattamento e associazione con altri farmaci. Altri fattori, quali sesso, fumo, alcol, ora di assunzione del farmaco, appaiono invece poco rilevanti. In particolare, la somministrazione a stomaco pieno sembra essere utile se il FANS viene assunto occasionalmente, ma ha poca importanza nel caso di terapie a medio e lungo termine. L’età avanzata costituisce invece un chiaro fattore di rischio di complicanze da FANS; la loro incidenza aumenta infatti parallelamente con l’età del paziente. Inoltre, le complicanze negli anziani sono in genere più gravi: in essi il rischio di eventi talmen8
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te gravi da richiedere un intervento chirurgico aumenta di 10 volte rispetto all’età giovanile. Il ruolo dell’Helicobacter pylori (un batterio spesso coinvolto nelle malattie dello stomaco) è ancora in fase di studio. Il tipo di farmaco, il suo dosaggio e l’associazione di più FANS condizionano certamente la frequenza di comparsa di danno gastrico. Per quanto concerne la durata della terapia è stato documentato che il rischio di effetti collaterali inizia con l’assunzione del farmaco e rimane sostanzialmente invariato per la durata del trattamento.
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CHE FARE?
PREVENZIONE E CURA Se un paziente è “a rischio” e deve assumere FANS, anche per brevi periodi, è bene che associ sempre alla terapia un gastroprotettore. Numerose ricerche hanno confermato la scarsa utilità protettiva degli H2 antagonisti (cimetidina, ranitidina, famotidina) anche a dosaggi elevati. Risultati incoraggianti furono inizialmente ottenuti con i mucoprotettori (sucralfato e misoprostol) ma studi successivi hanno dimostrato una capacità gastro-protettiva modesta, associata per alcuni a rilevanti effetti collaterali. Attualmente i farmaci da preferire sono gli inibitori della pompa protonica (PPI) da usare quotidianamente a dosaggio pieno anche per lunghi periodi, essendo praticamente privi di effetti collaterali e conservando la loro capacità protettiva dopo mesi di assunzione. Anche nel caso in cui venga diagnosticato endoscopicamente un danno della mucosa, la terapia ideale si basa sull’impiego dei PPI che si confermano i farmaci più attivi e sicuri nella prevenzione e terapia della gastropatia da farmaci. I quaderni della salute - Anno V n.1 - 3/2009 Direzione, redazione e marketing: Punto Effe, via Boscovich 61, 20124 Milano Direttore responsabile ed editore: Ismaele Passoni Reg. Tribunale di Milano n 850 -10.11.2005.Tipografia: Modulimpianti
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Con il contributo di Takeda Italia Farmaceutici S.p.A.
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GASTROPATIA DA FANS
IL DECALOGO 1. In caso di dolori muscolo scheletrici, dolori mestruali, cefalea, meglio iniziare la terapia con antidolorifici puri (per esempio, paracetamolo). 2. Se l’uso dei FANS è necessario, farsi consigliare dal medico i farmaci meno gastrolesivi, al minimo dosaggio efficace. 3. Considerare se si è portatori di fattori di rischio per gastropatia. 4. In assenza di fattori di rischio utilizzare i FANS tradizionali.
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5. Nei pazienti senza fattori di rischio ma con problemi di stomaco da FANS, può essere utile associare inibitori di pompa protonica (PPI).
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6. In presenza di uno o più fattori di rischio, ma in assenza di problemi cardiovascolari, utilizzare i Coxib o i FANS tradizionali associati a PPI. 7. La contemporanea assunzione di acido acetilsalicilico (ASA), anche a basse dosi, annulla i benefici gastroenterici dei Coxib. 8. Per chi è in terapia con ASA e deve assumere FANS è utile associare un PPI. 9. Chi assume FANS, con ulcera pregressa o in atto, valuti con il medico se ricercare l’Helicobacter pylori ed eventualmente eradicarlo. 10. Per il trattamento delle ulcere da FANS è sempre consigliabile l’impiego di PPI.
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LO SAPEVATE CHE...
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✦Per ridurre i disturbi allo stomaco, l’assunzione di FANS dopo il pasto può essere utile nel trattamento sporadico, ma se il trattamento supera i 7 giorni questa attenzione può essere ininfluente.
✦I farmaci antinfiammatori possono causare disturbi digestivi e lesioni allo stomaco indipendentemente dalla modalità di somministrazione: per bocca, in supposte, in fiale intramuscolari o endovenose. ✦Il rischio di danno per lo stomaco dipende dalla dose del farmaco; tuttavia, anche a basse dosi, i FANS possono essere dannosi. ✦I FANS per applicazione locale (creme, gel, schiume e cerotti) non causano danni allo stomaco, probabilmente grazie alla bassa concentrazione che il farmaco riesce a raggiungere nel sangue.
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